close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

936

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН
Министерство здравоохранения
и социального развития РФ
éÄé «àÁ‰‡ÚÂθÒÚ‚Ó
"å‰ˈË̇"»
E-mail: meditsina @ mtu-net.ru
W W W ÒÚ‡Ìˈ‡: www.medlit.ru
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸
˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂ̇
‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl.
ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
ХИРУРГИЯ
éÚ‰ÂÎ ÂÍ·Ï˚
íÂÎ. 8-499-271-30-10*44-20
éÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚ¸ Á‡ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸
ËÌÙÓχˆËË, ÒÓ‰Âʇ˘ÂÈÒfl
‚ ÂÍ·ÏÌ˚ı χÚÂˇ·ı, ÌÂÒÛÚ
ÂÍ·ÏÓ‰‡ÚÂÎË
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
6. 2010
ÜÛ̇ΠË̉ÂÍÒËÛÂÚÒfl:
Biological Abstracts;
Excerpta Medica;
Index Medicus;
Ulrich’s International Periodicals Directory
èÓ˜ÚÓ‚˚È ‡‰ÂÒ ‰‡ÍˆËË:
115088, MÓÒÍ‚‡,
çÓ‚ÓÓÒÚ‡ÔÓ‚Ò͇fl ÛÎ., ‰. 5, ÒÚ. 14
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ à‚‡ÌÓ‚‡ í. Ç.
íÂÎÂÙÓÌ 8-499-271-30-10*44-46
Научно-практический журнал
Выходит 1 раз в два месяца
Основан в 1959 г.
Журнал входит в перечень периодических научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в котором рекомендуется
публикация основных результатов диссертаций на соискание
ученой степени кандидата и доктора медицинских наук
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Ю. В. БИРЮКОВ, Л. А. БОКЕРИЯ (редактор),
Ю. Е. ВЫРЕНКОВ, С. Г. ГАВРИЛОВ (ответственный секретарь),
В. С. ЖДАНОВ, И. И. ЗАТЕВАХИН, Б. А. КОНСТАНТИНОВ,
Н. С. КОРОЛЕВА, Г. С. КРОТОВСКИЙ, Н. О. МИЛАНОВ,
А. Ш. РЕВИШВИЛИ (ответственный секретарь),
В. С. САВЕЛЬЕВ (редактор),
В. Г. ЦУМАН, А. Ф. ЧЕРНОУСОВ
ç‡Û˜Ì˚È ‰‡ÍÚÓ
Å. ç. 뇷ËÓ‚
ãËÚ. ‰‡ÍÚÓ Ë ÍÓÂÍÚÓ
óÂχ¯Â̈‚‡ í. ç.
èÂ‚Ӊ˜ËÍ ó˜ÂÚÍË̇ í. Ä.
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇,
Ó·‡·ÓÚ͇ „‡Ù˘ÂÒÍÓ„Ó Ï‡ÚÂˇ·
å‡Ú‚‚‡ Ö. ç.
뉇ÌÓ ‚ ̇·Ó 05.05.2011
èÓ‰ÔËÒ‡ÌÓ ‚ Ô˜‡Ú¸ 26.07.2011
îÓÏ‡Ú 60ı88 1/8
è˜. Î. 9,0
ì˜.-ËÁ‰. Î. 7,83
ìÒÎ. Ô˜. Î. 8,82
蘇ڸ ÓÙÒÂÚ̇fl
íË‡Ê 319
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ ‚ çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡
êÄåç, 119049, åÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., 8
íÂÎ. (499) 237-8861, izdinsob@yandex.ru
à̉ÂÍÒ 71432
‰Îfl Ë̉˂ˉۇθÌ˚ı ÔÓ‰ÔËÒ˜ËÍÓ‚
à̉ÂÍÒ 72756
‰Îfl Ô‰ÔËflÚËÈ Ë Ó„‡ÌËÁ‡ˆËÈ
ISSN 0236-2791 Éۉ̇fl Ë ÒÂ‰.-ÒÓÒÛ‰.
ıË. 2010. ‹ 6. 1–72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
ëéÑÖêÜÄçàÖ
CONTENTS
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Бокерия Л. А., Подзолков В. П., Каграманов И. И. ,
Кокшенев И. В., Астраханцева Т. О., Юрлов И. А.,
Донцова В. И., Ковалев Д. В., Данилов Т. Ю., Кацадзе Н. Г., Аскерова Р. И. Сравнительная оценка результатов использования ксеноперикардиальных бескаркасных трехстворчатых кондуитов при коррекции сложных
врожденных пороков сердца
Подзолков В. П., Ковалёв Д. В., Зеленикин М. М., Юрлов И. А., Бабаев Г. К., Мавлютов М. Ш., Соболев А. В.,
Неджепов М. Б., Плахова В. В., Шинкарева Т. В.
Гемодинамическая коррекция врожденных пороков сердца с одножелудочковой гемодинамикой в сочетании с
синдромом висцеральной гетеротаксии
Бранд Я. Б., Долгов И. М., Сагиров М. А., Мазанов М. Х.,
Поплавский И. В., Чумаков М. В., Маланьин Д. В.,
Чаплыгин А. В, Чернышев Д. В. Сравнение ранних
результатов выполнения экстренной и экстренно-отсроченной прямой реваскуляризации миокарда у пациентов
с острым коронарным синдромом
Бокерия Л. А., Самородская И. В., Скопин И. И.,
Мироненко В. А., Мырзакулов Е. С., Урмамбетов К. С.
Гендерные особенности клинических показателей и летальности при коррекции митрального порока
Алекян Б. Г., Стаферов А. В., Закарян Н. В., Фозилов Х. Г. Виды осложнений чрескожных коронарных
вмешательств у больных ишемической болезнью сердца
Лищук А. Н., Шамес А. Б., Корниенко А. Н. Результаты хирургической реваскуляризации больных с инфарктом миокарда высокого риска кардиальных осложнений
Караськов А. М., Левичева Е. Н., Логинова И. Ю.,
Каменская О. В., Карпенко А. А., Стародубцев В. Б.,
Кужугет Р. А. Возможности церебральной оксиметрии
в оценке эффективности коллатерального кровообращения головного мозга при проведении каротидной эндартерэктомии
SURGERY OF THE HEART AND VESSELS
4
Bockeria L. A., Podzolkov V. P., Kagramanov I. I. ,
Kokshenev I. V., Astrakhantseva T. O., Yurlov I. A.,
Dontsova V. I., Kovalev D. V., Danilov T. Yu., Katsadze N. G., Askerova R. I. Comparative assessment of the
results of using frameless xenopericardial tri-leaflet conduits in the correction of complex congenital heart
diseases
10
Podzolkov V. P., Kovalev D. V., Zelenikin M. M., Yurlov I. A.,
Babayev G. K., Mavlyutov M. Sh., Sobolev A. V.,
Nedzhepov M. B., Plakhova V. V., Shinkareva T. V.
Hemodynamic correction of congenital heart diseases with
univentricular hemodynamics concurrent with visceral
heterotaxy syndrome
17
Brand Ya. B., Dolgov I. M., Sagirov M. A., Mazanov M. Kh.,
Poplavsky I. V., Chumakov M. V., Malanyin D. V.,
Chaplygin A. V., Chernyshev D. V. Comparison of the early
results of emergency and emergency-delayed direct
myocardial revascularization in patients with acute coronary
syndrome
Bockeria L. A., Samorodskaya I. V., Skopin I. I.,
Mironenko V. A., Myrzakulov E. S., Urmambetov K. S.
Gender features during mitral valve correction
22
27
Lishchuk A. N., Shames A. B., Korniyenko A. N. Results
of surgical revascularization in patients with myocardial
infarction at high risk of cardiac complications
34
Karaskov A. M., Levicheva E. N., Loginova I. Yu.,
Kamenskaya O. V., Karpenko A. A., Starodubtsev V. B.,
Kuzhuget R. A. Capabilities of cerebral oximetry in evaluating the efficiency of collateral circulation of the brain
during carotid endarterectomy
37
ïàêìêÉàü èàôÖÇéÑÄ à äÄêÑàÄãúçéÉé
éíÑÖãÄ ÜÖãìÑäÄ
Аллахвердян А. С., Мазурин В. С., Саркисов М. В.,
Титов А. Г. Анализ факторов, способствующих рецидиву стенозов после бужирования послеожоговых стриктур пищевода
2
Alekyan B. G., Staferov A. V., Zakaryan N. V., Fozilov Kh. G.
Types of complications due to percutaneous coronary
interventions in patients with coronary heart disease
SURGERY OF THE ESOPHAGUS
AND CARDIAC STOMACH
Allakhverdyan A. S., Mazurin V. S., Sarkisov M. V.,
Titov A. G. Analysis of factors contributing to restenoses
after bougienage of postburn esophageal strictures
42
© ОАО «Издательство "Медицина"», 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ëéÑÖêÜÄçàÖ
éÅáéêõ
REVIEWS
Мусаев К. К., Абдуллаев Ф. З., Алиев Р. А. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных высокого риска
47
Musayev K. K., Abdullayev F. Z., Aliyev R. A. Myocardial revascularization of the beating heart in high-risk
patients
Жаворонкова И. А. Когнитивные способности кардиохирургических больных
53
Zhavoronkova I. A. Cognitive capacities in cardiac surgical
patients
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
BRIEF COMMUNICATIONS
Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Мироненко В. А., Пурсанов М. Г., Бокерия О. Л., Базарсадаева Т. С., Косенко А. И.,
Захарченко А. Г., Донаканян С. А., Биниашвили М. Б.
Первый опыт трансапикальной имплантации аортального
клапана на работающем сердце
Мерзляков В. Ю., Ключников И. В., Скопин А. И.,
Светлова Н. Ю., Мамедова С. К., Меликулов А. А.
Повторная реваскуляризация миокарда на работающем
сердце после маммарно-коронарного шунтирования через левостороннюю мини-торакотомию
Мовсесян Р. Р., Болтабаев И. И., Абдувохидов Б. У.,
Рогова Т. В., Харитонова С. С., Ерохина О. В., Ким А. И.
Способ пластики гипоплазированной левой легочной артерии при выполнении двунаправленного кавопульмонального анастомоза
Бокерия Л. А., Мироненко В. А., Бокерия О. Л., Антоненко Д. В., Гордеев С. Л., Трофимова Е. А., Донаканян С. А., Биниашвили М. Б. Устранение травматического аортолегочного свища после проникающего ножевого ранения грудной клетки
Бокерия Л. А., Скопин И. И., Ступаков И. Н., Гудкова Р. Г. Повторные операции на клапанах сердца у больных с приобретенной патологией
59
Bockeria L. A., Alekyan B. G., Mironenko V. A., Pursanov M. G., Bockeria O. L., Bazarsadayeva T. S., Kosenko A. I., Zakharchenko A. G., Donakanyan S. A., Biniashvili M. B. First experience with transapical aortic valve
implantation under the beating heart
62
Merzlyakov V. Yu., Klyuchnikov I. V., Skopin A. I.,
Svetlova N. Yu., Mamedova S. K., Melikulov A. A. Repeat
myocardial revascularization under the working heart after
mammary coronary artery bypass surgery through left-sided
minithoracotomy
65
Movsesyan R. R., Boltabayev I. I., Abduvokhidov B. U.,
Rogova T. V., Kharitonova S. S., Erokhina O. V., Kim A. I.
A procedure for plastic repair of the hypoplasic left pulmonary artery when creating a bidirectional cavopulmonary
anastomosis
67
Bockeria L. A., Mironenko V. A., Bockeria O. L.,
Antonenko D.V., Gordeyev S. L., Trofimova E. A.,
Donakanyan S. A., Biniashvili M. B. Removal of traumatic
aortopulmonary fistula after knife penetrating chest
wound
69
Bockeria L. A., Skopin I. I., Stupakov I. N., Gudkova R. G.
Repeat operations on the valves in patients with acquired
pathology
Уважаемые читатели!
Приглашаем вас посетить сайт ОАО «Издательства “Медицина”» в интернете
Наш адрес: www.medlit.ru
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
ï à ê ì ê É à ü ë Ö êÑ ñ Ä à ë é ë ìÑ é Ç
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.12-007.2-053.1-089
Л. А. Бокерия*, В. П. Подзолков, И. И. Каграманов , И. В. Кокшенев,
Т. О. Астраханцева, И. А. Юрлов, В. И. Донцова, Д. В. Ковалев, Т. Ю. Данилов,
Н. Г. Кацадзе, Р. И. Аскерова
ëêÄÇçàíÖãúçÄü éñÖçäÄ êÖáìãúíÄíéÇ àëèéãúáéÇÄçàü
äëÖçéèÖêàäÄêÑàÄãúçõï ÅÖëäÄêäÄëçõï íêÖïëíÇéêóÄíõï äéçÑìàíéÇ
èêà äéêêÖäñàà ëãéÜçõï ÇêéÜÑÖççõï èéêéäéÇ ëÖêÑñÄ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
(дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Хирургическая коррекция некоторых врожденных пороков сердца, отличающихся исключительной
сложностью, невозможна без применения кондуитов для создания искусственного ствола легочной
артерии. Обследованы 39 пациентов, которым с 2003 по 2009 г. в отделении хирургии детей старшего
возраста с ВПС была выполнена коррекция сложных врожденных пороков сердца при помощи кондуитов.
Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения сложных врожденных
пороков сердца при помощи ксеноперикардиальных бескаркасных трехстворчатых кондуитов
различного типа (со створками из глиссоновой капсулы печени и ксеноперикарда). Показаны преимущества клапаносодержащего кондуита со створками из глиссоновой капсулы печени.
К л ю ч е в ы е с л о в а : кондуит, глиссонова капсула печени, сложный врожденный порок сердца.
L. A. Bockeria, V. P. Podzolkov, I. I. Kagramanov, I. V. Kokshenev, T. O. Astrakhantseva, I. A. Yurlov, V. I. Dontsova,
D. V. Kovalev, T. Yu. Danilov, N. G. Katsadze, R. I. Askerova
Comparative assessment of the results of using frameless xenopericardial tri-leaflet conduits in the correction of
complex congenital heart diseases
A. N. Bakulev Research Center of Cardiovascular Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Some congenital heart diseases (CHD) characterized by extraordinary complexity cannot be surgically corrected without using conduits to create an artificial pulmonary artery trunk. Thirty-nine patients who had undergone conduit correction of complex CHD at the Department for Surgery of Old Children with CHD in 2003 to 2009 were examined.
The long-term results of surgical treatment for complex CHD with different types of frameless xenopericardial tri-leaflet
conduits (with leaflets from the hepatic Glisson’s capsule or those from the xenopericardium) were comparatively
analyzed. The valve-containing conduit with leaflets from the hepatic Glisson’s capsule was shown to be of benefit.
K e y w o r d s : conduit, hepatic Glisson’s capsule, complex congenital heart disease.
На современном этапе развития кардиохирургии
существует множество методик коррекции сложных врожденных пороков сердца с применением
различных биологических тканей. Экспериментальные и клинические разработки направлены на
поиск биологического материала, наиболее приближенного к естественным тканям, применение
которого свело бы к минимуму специфические осложнения, возникающие после операции (кальцификация биоткани, из которой формируется биопротез, ее недолговечность) и улучшило качество
лечения этой категории больных.
При коррекции сложных цианотических врожденных пороков сердца (тетрада Фалло, атрезия
легочной артерии с ДМЖП, отхождение аорты и легочной артерии от одного из желудочков сердца,
общий артериальный ствол) необходимо создание
выводного отдела правого желудочка, что достигается использованием различных типов кондуитов
(биологических или синтетических, клапанных или
бесклапанных, алло- или ксенографтов) [6, 8]. Биологические кондуиты имеют высокую стоимость,
они трудоемки в заборе, обработке, хранении, приготовлении к использованию, имеют ограниченную
длину (обусловленную анатомией органа). Синтетические протезы с биологическим клапаном подвергаются быстрой кальцификации и стенозированию, что часто приводит к необходимости
реоперации – замене кондуита [3, 8, 12]. У большинства протезов этой группы отсутствует клапан,
что создает тотальную легочную регургитацию
и определяет тяжелое течение послеоперационно-
*Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН. E-mail: leoan@online.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
го периода. Использование глиссоновой капсулы
печени для формирования створок биологического
клапана, заплат, содержащих створку, и клапаносодержащих протезов дает вышеперечисленным
изделиям ряд преимуществ: створки, сформированные из нее, тонкие, легкие, более устойчивые к механическим повреждениям, гораздо менее подвержены кальцинозу [4, 7, 8]. Все эти качества
создают предпосылки для их длительной работы
в организме.
Цель cообщения – дать сравнительную оценку
отдаленных результатов хирургического лечения
сложных врожденных пороков сердца при помощи
ксеноперикардиального бескаркасного клапаносодержащего кондуита со створками из глисоновой
капсулы печени крупного рогатого скота и других
типов кондуитов.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В отдаленном периоде обследованы 20 пациентов, которым с 2003 по 2009 г. в отделении хирургии детей старшего возраста с ВПС НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН выполнена радикальная
коррекция сложного ВПС при помощи ксеноперикардиального бескаркасного клапаносодержащего кондуита со створками из глиссоновой капсулы печени (основная группа). В этой группе
было 9 (45%) пациентов мужского пола и 11 (55%)
женского. Возраст больных на момент выполнения
операции составил от 7 мес до 33 лет (в среднем
10,4±8,3 года). У всех пациентов, подвергнутых
оперативному лечению, диагностированы сложные сочетанные ВПС: транспозиция магистральных сосудов с ДМЖП и стенозом ЛА (n = 11),
атриовентрикулярная и вентрикулоартериальная
дискордантность (n = 5), отхождение аорты и легочной артерии от одного из желудочков (n = 1),
АЛА с ДМЖП (n = 2), тетрада Фалло с аномальным
отхождением коронарных артерий (n = 1). В 4 (20%)
случаях выявлена аномалия расположения сердца,
недостаточность артиовентрикулярных клапанов.
В основной группе 5 (25%) пациентам предварительно выполнено 10 операций. У 4 пациентов лечение было многоэтапным. Большинство пациентов
данной группы (n = 19, или 95%) относились к III
и IV ФК по NYHA.
Контрольную группу составили 19 пациентов,
которым радикальная коррекция сложного ВПС выполнялась при помощи ксеноперикардиального
клапаносодержащего кондуита со створками из
ксеноперикарда, среди них 8 (42 %) пациентов
мужского пола и 11 (58 %) – женского в возрасте от
2,5 до 33 лет (в среднем 11,7±6,1 года). У всех пациентов диагностированы сложные сочетанные
ВПС: транспозиция магистральных сосудов
с ДМЖП и стенозом ЛА (n = 12), атриовентрикулярная и вентрикулоартериальная дискордантность
(n = 5), отхождение аорты и легочной артерии от
одного из желудочков (n = 2), АЛА с ДМЖП (n = 1).
В 7 (36,4%) случаях выявлена аномалия положения
сердца, в 4 (22,9%) – недостаточность артиовентрикулярных клапанов. Девяти (47%) пациентам
предварительно выполнено 12 операций (у 4 хи-
рургическое лечение было многоэтапным). Все пациенты имели признаки НК 1–2А степени. К III и IV
ФК относились 17 (89%) пациентов.
êÂÁÛθڇÚ˚
Период наблюдения за пациентами основной
группы составил в среднем 5,3±1,8 года (от 1 года
до 7 лет).
В течение первого года после операции обследованы все 20 пациентов. В период от 2 до 9 мес
умерли 3 пациента (10% выписаных из стационара). В первом случае смерть пациентки после коррекции КТМС наступила через 2 мес от пневмонии.
Вторая пациентка с аномалией положения сердца,
после радикальной коррекции атриовентрикулярной и вентрикулоартериальной дискордантности,
ДМЖП, стеноза легочной артерии поступили повторно в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН через
6 мес с явлениями НК 3 степени. Ухудшение ее состояния было связано с прогрессированием недостаточности атриовентрикулярных клапанов и развитием высокой легочной гипертензии. Градиент
систолического давления между венозным желудочком и ЛА составил на дистальном анастомозе
25 мм рт. ст., на клапане – 12 мм рт. ст, на проксимальном анастомозе – 18 мм рт. ст. Регургитация на
клапане кондуита, обусловленная неполным смыканием створок, была 3 степени. После получения
результатов катетеризации полостей сердца и АКГисследования предполагаемая операция протезирования атриовентрикулярных клапанов признана
нецелесообразной из-за высокой легочной гипертензии. В данном случае результат операции можно
признать неудовлетворительным. В третьем случае
смерть пациентки после коррекции АЛА с ДМЖП
наступила через 5 мес на фоне декомпенсации состояния, связанной с нарушением лечебного режима (неконтролируемый прием жидкости и прекращение приема всех назначенных медикаментов ребенком из асоциальной семьи).
По данным ЭхоКГ, давление в ПЖ колебалось от
25 до 90 мм рт. ст., в среднем 53,3±1,8 мм рт. ст.),
давление в ЛА – от 15 до 35 мм рт. ст. (в среднем
25,4±1,8 мм рт. ст.), градиент систолического давления ПЖ–ЛА – от 13 до 55 мм рт. ст. (в среднем
28,5±2,4 мм рт. ст.) (табл. 1).
В течение первого года после операции в основной группе на всех уровнях отмечались умеренные
пиковые градиенты давления. Пиковый ГСД на клапане протеза достаточно низкий; при визуализации
клапана во всех случаях створки подвижные,
вкрапления кальция не визуализировались, регургитация на клапане отсутствовала в 18 случаях
и была выраженной в 1 у погибшей впоследствии
пациентки (табл. 2).
В первый год после операции в основной группе
к I ФК относились 9 (52,9%) пациентов, ко II ФК –
7 (41,2%) – хороший результат операции, к III –
1 (5,9%) пациент – удовлетворительный результат операции. Выживших пациентов, отнесенных
к IV ФК, не было.
В сроки от 1 года до 3 лет после операции обследованы 15 пациентов. Давление в ПЖ колебалось
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
퇷Îˈ‡ 1
èÓ͇Á‡ÚÂÎË „ÂÏÓ‰Ë̇ÏËÍË Ï‡ÎÓ„Ó ÍÛ„‡ ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl ‚Ó ‚ÂÏÂÌÌóÏ ‡ÒÔÂÍÚÂ
Период после операции
до 1 года
Показатель, мм рт. ст.
1–3 года
Осн.
группа
Контр.
группа
Давление в ПЖ
53,3±1,8
Давление в ЛА
25,4±1,8
ГСД ПЖ–ЛА
28,5±2,4
более 3 лет
Осн.
группа
Контр.
группа
Осн.
группа
Контр.
группа
58,1±1,6
43,3±1,1
60,8±2,1
60,1±1,8
69,0±3,2
25,1±2,3
28,1±1,6
25,5±2,2
23,4±2,4
21,2±2,7
33,2±1,6
32,5±2,9
36,3±1,6
40,1±2,4
48,8±4,2
퇷Îˈ‡ 2
ÑË̇ÏË͇ „‡‰ËÂÌÚÓ‚ ÒËÒÚÓ΢ÂÒÍÓ„Ó ‰‡‚ÎÂÌËfl ̇ ÍÓ̉ÛËÚ ‚Ó ‚ÂÏÂÌÌóÏ ‡ÒÔÂÍÚÂ, ÏÏ Ú. ÒÚ.
Период после операции
до 1 года
Показатель
1–3 года
Осн.
группа
Контр.
группа
Проксимальный анастомоз
5,5±2,7
Уровень клапана
6,5±3,7
Дистальный анастомоз
19,3±6,4
Осн.
группа
Контр.
группа
15,5±3,8
10,5±5,2
6,5±3,4
11,0±4,5
19,7±4,9
24,4±5,2
от 20 до 60 мм рт. ст. (в среднем 43,3±1,1 мм рт.
ст.), давление в ЛА – от 12 до 30 мм рт. ст. (в среднем 28,1±1,6 мм рт. ст., ГСД ПЖ–ЛА – от 20 до
72 мм рт. ст. (в среднем 32,5±2,9 мм рт. ст.). При
исследовании функции кондуита выявлена тенденция к нарастанию градиентов на всех уровнях. Так,
градиент на проксимальном анастомозе составил от
9 до 12 мм рт. ст. (в среднем 10,5±5,2 мм рт. ст.),
градиент на уровне клапана – в среднем 11±4,5 мм
рт. ст., на дистальном уровне анастомоза градиент
колебался от 6 до 41 мм рт. ст. (в среднем 24,4±5,2
мм рт. ст.). Во всех случаях створки клапана были
подвижными, без вкрапления кальция. У одного пациента после полуторажелудочковой коррекции
выявлен стеноз нижней полой вены. Ему было выполнено стентирование кавопульмонального анастомоза (КПА).
Через 1–3 года после операции в основной группе к I ФК относились 8 (53,3%) пациентов, ко II –
мм рт. ст.
50
30
33,2
Осн.
группа
Контр.
группа
35,6±7,2
9,75±2,4
30,5±11,1
9,1±3,1
17,6±5,8
20,1±3,4
9,3± 3,1
40,6±5,0
25,4±4,2
6 (40%) – это пациенты с хорошим результатом операции, к III ФК – 1 (6,7%) пациент, которому выполнено оперативное лечение – стентирование КПА.
В период от 4 до 7 лет после операции обследованы 14 пациентов. Давление в ПЖ колебалось от
38 до 80 мм рт. ст. (в среднем 60,13 ±1,8 мм рт. ст.),
давление в ЛА – от 17 до 42 мм рт. ст. (в среднем 23,4±2,4 мм рт. ст.), ГСД ПЖ–ЛА – от 21 до
73 мм рт. ст. (в среднем 40,1±2,4 мм рт. ст.) (см. рисунок).
При исследовании функции кондуита подтверждается тенденция к нарастанию градиентов на всех
уровнях. Градиент на проксимальном анастомозе
составил в среднем 9,75±2,4 мм рт. ст., на уровне
клапана – 17,6±5,8 мм рт. ст., на дистальном уровне анастомоза – от 6 до 100 мм рт. ст (в среднем
40,6±5,0 мм рт. ст.). Во всех случаях створки клапана кондуита были подвижными, несколько уплотнены, без вкрапления кальция.
мм рт. ст.
25
48,8
36,3
40
более 3 лет
20,1
40,1
20
32,5
28,5
17,6
15
11,0
20
10
10
9,1
6,5
5
0
‡
6,5
0
До 1 года
1–3 года
Более 3 лет
Годы после операции
Основная группа
·
До 1 года
1–3 года
Более 3 лет
Годы после операции
Контрольная группа
èÓ͇Á‡ÚÂÎË „‡‰ËÂÌÚ‡ ÒËÒÚÓ΢ÂÒÍÓ„Ó ‰‡‚ÎÂÌËfl: ‡ – ÏÂÊ‰Û Ô‡‚˚Ï ÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓÏ Ë Î„ӘÌÓÈ ‡ÚÂËÂÈ; · – ̇ Í·ԇÌ ÍÓ̉ÛËÚ‡
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Одному пациенту через 3 и 4 года после радикальной коррекции выполнены повторные операции – стентирование правой и левой легочных артерий, ТЛБАП стеноза кондуита (табл. 3).
В основной группе к I ФК относились 6 (42,9%)
пациентов, ко II – 6 (42,9%) – пациенты с хорошим
результатом операции, к III ФК – 2 (14,2%) пациентки, у одной из которых наблюдалась выраженная (3-4 степени) недостаточность левого атриовентрикулярного клапана, у другой – стеноз кондуита на протяжении с градиентом на проксимальном
анастомозе 75 мм рт. ст.
В контрольной группе срок наблюдения составил от 1 года до 7 лет (в среднем 5,1±1,1 года).
В отдаленные сроки после операции умер 1 пациент, что составило 5,3% из выписаных из стационара. Смерть наступила через 11 мес после операции
от декомпенсации состояния на фоне инфекционного процесса и гепатита.
Давление в ПЖ колебалось от 22 до 70 мм рт. ст.
(в среднем 58,1±1,6 мм рт. ст.), давление в ЛА – от
12 до 38 мм рт.ст. (в среднем 25,1± 2,3 мм рт. ст.).
ГСД ПЖ–ЛА – от 8 до 60 мм рт. ст. (в среднем
33,2 ±1,6 мм рт. ст.).
В течение первого года после операции в контрольной группе на всех уровнях отмечаются умеренные пиковые градиенты давления (15,5±3,8 мм
рт. ст. на проксимальном анастомозе, 6,5±3,4 мм
рт. ст. на уровне клапана и 19,75±4,9 мм рт.ст. – на
дистальном анастомозе). Пиковый ГСД на клапане
протеза был достаточно низкий; при визуализации клапана во всех случаях створки были подвижными, регургитация на клапане отсутствовала
в 10 случаях, в 9 была не более 1 степени.
В первый год после операции в контрольной
группе из 18 выживших пациентов к I ФК относились 7 (38,9%) пациентов, ко II ФК – 8 (44,4%),
к III ФК – 3 (16,7%) пациента. У трех пациентов выявлена реканализация ДМЖП, потребовавшая в одном случае повторной фиксации заплаты. У одной
пациентки наряду с реканализацией на межжелудочковой перегородке отмечено нарастание ГСД
на проксимальном анастомозе с 19 до 75 мм рт. ст.
В более отдаленный срок пациентка на обследование не являлась.
В период от 1 до 3 лет после операции обследованы 14 пациентов. Одну пациентку периодически беспокоили приступы наджелудочковой тахикардии, в связи с чем она получала кордарон в поддерживающей дозировке.
Давление в ПЖ колебалось от 20 до 70 мм рт. ст.,
(в среднем 60,8±2,1 мм рт. ст.), давление в ЛА – от
14 до 35 мм рт.ст. (в среднем 25,5±2,2 мм рт. ст.),
ГСД ПЖ–ЛА – от 20 до 80 мм рт. ст. (в среднем
36,3±1,6 мм рт. ст.). Выявлена тенденция к нарастанию градиентов на всех уровнях кондуита. Градиент на проксимальном анастомозе колебался от 7
до 42 мм рт.ст., в среднем – 35,6±7,2 мм рт.ст. Градиент на уровне клапана составил в среднем
9,1±3,1 мм рт. ст., на дистальном уровне анастомоза –
от 6 до 121 мм рт. ст. (в среднем 9,3±3,1 мм рт. ст.).
Во всех случаях створки клапана были подвижными,
несколько уплотненными, без вкрапления кальция.
퇷Îˈ‡ 3
èÓ‚ÚÓÌ˚ ÓÔÂ‡ˆËË, ‚˚ÔÓÎÌÂÌÌ˚ ԇˆËÂÌÚ‡Ï ÔÓÒÎÂ
ÍÓÂ͈ËË ÒÎÓÊÌ˚ı Çèë Ò ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËÂÏ
ÍÒÂÌÓÔÂË͇‰Ë‡Î¸Ì˚ı ·ÂÒ͇͇ÒÌ˚ı
ÚÂıÒÚ‚Ó˜‡Ú˚ı ÍÓ̉ÛËÚÓ‚
Операция
Повторная фиксация
заплаты на МЖП
ТЛБАП устьев правой и
левой легочных артерий
Стентирование кавопульмонального анастомоза
Стентирование кондуита,
ТЛБАП ПЛА
ТЛБАП правой и левой
легочных артерий
ТЛБАП стеноза кондуита
Стентирование кондуита
Имплантация клапана ЛА
Всего...
Срок после
радикальной
коррекции,
годы
Основная
группа
Контрольная
группа
1
–
1
1,5
–
1
2
1
–
2
–
1
3
4
7
7,5
1
1
-
–
–
1
1
3
5*
* 5 операций выполнено 4 пациентам. Одному пациенту выполнено 2 эндоваскулярные операции с интервалом в 6 мес.
В период от 4 до 7 лет после операции обследованы 7 пациентов. По данным ЭКГ, во всех случаях регистрировался синусовый ритм, нарушений
ритма в этот период наблюдения не выявлено.
По данным рентгенологического метода исследования, размеры сердца увеличились в одном
случае.
Давление в ПЖ колебалось от 35 до 82 мм рт. ст.
(в среднем 69±3,2 мм рт. ст.), давление в ЛА – от 14
до 45 мм рт. ст. (в среднем 21,2±2,7 мм рт. ст.), градиент систолического давления ПЖ–ЛА – от 20 до
71 мм рт. ст. (в среднем 48,8±4,2 мм рт. ст.).
При исследовании функции кондуита выявлено, что
градиент на проксимальном анастомозе составил
в среднем 30,5±11,1 мм рт. ст., градиент на уровне
клапана – 20,1±3,4 мм рт.ст., на дистальном уровне
анастомоза – 25,4±4,2 мм рт. ст. Во всех случаях
створки клапана кондуита были подвижными, уплотненными.
Через 3 и 4 года после коррекции порока выполнены повторные операции: стентирование правой
и левой легочных артерий в одном случае, ТЛБАП
стеноза кондуита – в другом. У пациента с ТМС уже
через 2 года ГСД между ПЖ и ЛА на дистальном
анастомозе возрос с 30 до 50 мм рт. ст., в дальнейшем происходило прогрессирование стеноза, и через 7 лет после радикальной операции выполнено
стентирование кондуита, что привело к развитию
тотальной легочной регургитации, а вторым этапом
эндоваскулярного лечения была выполнена имплантация клапана ЛА .
Число пациентов с хорошим результатом операции в основной группе достоверно больше, чем
в контрольной (65 и 57,15% соответственно),
а число пациентов, оперированных повторно, – достоверно меньше (15 и 35,7% соответственно)
(табл. 4).
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
퇷Îˈ‡ 4
ë‡‚ÌËÚÂθ̇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Ú˜ÂÌËfl ÓÚ‰‡ÎÂÌÌÓ„Ó
ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ÔÂËÓ‰‡ Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
ÔÓÒΠ‡‰Ë͇θÌÓÈ ÍÓÂ͈ËË ÒÎÓÊÌ˚ı Çèë
Ò ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËÂÏ ÍÒÂÌÓÔÂË͇‰Ë‡Î¸Ì˚ı
·ÂÒ͇͇ÒÌ˚ı ÚÂıÒÚ‚Ó˜‡Ú˚ı ÍÓ̉ÛËÚÓ‚
Основная
группа
Контрольная
группа
p
Отдаленная летальность
3 (10%)
1 (5,3%)
>0,05
Количество хороших
результатов операции
(I-II ФК)
13 (65%)
8 (57,15%)
>0,05
Количество выполненных
повторных операций
3 (15%)
5 (35,7%)
<0,05
Показатель
В отдаленном периоде 13 (65%) пациентов основной группы относились к I–II ФК (NYHA), в контрольной – 5 (57,15%); к III ФК в основной группе
относились 6 (30%) пациентов, в контрольной –
5 (35,7%); к IV ФК в основной группе отнесен 1 (5%)
пациент, в контрольной –1 (7,15%).
При анализе функции кондуита в более отдаленные сроки отмечается тенденция к нарастанию
градиентов на всех уровнях протеза, более выраженная у пациентов в контрольной группе. Так,
ГСД на проксимальном анастомозе в основной
группе увеличился за период наблюдения вдвое –
с 5,5 ± 2,75 мм рт. ст. через 1 год после операции
до 10,5 ± 5,2–9,75 ± 2,4 мм рт. ст. в дальнейшем.
На уровне клапана градиент систолического давления увеличился с 6,5 ± 3,7 за период до 1 года после
операции до 11,0 ± 4,5 мм рт. ст. за период 1–3 года
и 17,6 ± 5,8 мм рт. ст. через 3–7 лет). ГСД на уровне
клапана в отдаленном периоде у пациентов контрольной группы выше, чем у пациентов основной
группы. Так, в сроки более 3 лет ГСД на уровне
клапана в основной группе составил 17,6 ± 5,8,
в контрольной группе – 20,1± 3,4 мм рт. ст.
Отдаленная летальность в основной группе
составила 10% (n = 3), что вдвое больше, чем в контрольной группе – 5% (n = 1), однако только 1 пациентка из 3 в основной группе умерла от сердечной
недостаточности, обусловленной нарастающей
недостаточностью системных атриовентрикулярных клапанов и прогрессирующей легочной гипертензией.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Таким образом, полученные данные комплексного обследования в отдаленном периоде не противоречат данным ранее выполненных исследований
[6–8, 15], в которых также отмечено постепенное
нарастание со временем градиента систолического
давления на всех уровнях кондуита.
Проблема коррекции сложных врожденных пороков сердца с использованием различных типов
кондуитов ни в коей мере не теряет своей актуальности, а модели применяемых кондуитов постоянно
совершенствуются. Наиболее признанными комбинированными протезами являются протезы
«Hancoсk», представляющие собой дакроновую
трубку с имплантированным внутрь ксеноаорталь8
ным клапаном, стерилизованные методом кондиционирования. При этом ряд авторов в качестве клапана использовали клапан из аутовены (CastelloOliwarez J. и соавт., 1971), аллолегочный клапан
(Imamura Е. С. и соавт., 1971), ксеноаортальный
клапан (Чеканов В.С. и др., 1977; Красиков Л.И.,
1978).
Первые сообщения о хороших отдаленных результатах использования аллоаортальных кондуитов, стерилизованных в растворе антибиотиков,
появились в 1984 г. (Fontan F. и соавт., 1984), кондуитов, дополнительно подвергшихся криообработке, – в 1987 г. [23]. Позднее сообщали об этом
и другие авторы [25]. Это ознаменовало новую
эру использования аллоаортальных кондуитов.
Однако в ряде публикаций ставятся под сомнение
положительные отдаленные результаты их применения. Так, K. Brando и соавт. [13] отмечают, что
47% оперированных больных требуется замена
кондуита, причем у 85% из них срок имплантации
был менее 4 лет.
Все типы протезов с той или иной частотой подвержены развитию обструкции и ухудшению запирательных свойств содержащихся в них клапанов.
По данным ряда исследователей, аллопульмональный кондуит по сравнению с аллоаортальным протезом в меньшей степени подвержен кальцинозу
в отдаленные сроки после операции из-за меньшего содержания коллагена и собственно кальция
в стенке ЛА [1, 14, 18, 21, 22, 26, 27].
Стандартные кондуиты не во всех случаях удовлетворяют хирургов. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН располагает опытом применения клапаносодержащих
кондуитов и створчатых заплат из нативного аутоперикарда у детей до 1 года. Состояние всех пациентов, обследованных в отдаленные сроки после
операции, соответствует I и II функциональным
классам по NYHA.
Имеется опыт формирования кондуита из двух
ксеноперикардиальных заплат [5], апробирован
метод формирования кондуита из двух ксеноперикардиальных заплат, одна из которых с моностворкой [5]. Преимуществом данного метода является
максимальная адаптация кондуита к конкретным
анатомическим особенностям пациента. При этом
заднюю стенку соустья между ПЖ и ЛА создают
при помощи одной ксеноперикардиальной заплаты,
а поверх нее имплантируют вторую. Отдаленные
результаты применения данных кондуитов достаточно обнадеживающие.
M. Vrandecic в 1998 г. имплантировал 33 ксеноперикардиальных кондуита с ксеноаортальным
клапаном «Биокор». За шестилетний период наблюдения в стенке кондуита и в самом клапане не отмечалось патологических изменений. Свобода от реопераций составила 82%. F. Lacour–Gayet и соавт.
(1996 г.) использовали аутоперикардиальный клапаносодержащий кондуит и не отмечали повторных
операций в течение 7 лет. М. П. Шатахян и др. [10,
11], анализируя результаты (в сроки до 2 лет) имплантации комбинированного кондуита из телячьего перикарда и ксеноперикардиального кондуита
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
малых размеров, делают вывод о полученных хороших результатах и, опираясь на отсутствие признаков стенозирования и дегенерации, рекомендует
данные типы кондуитов для широкого применения.
Однако, учитывая относительно небольшой срок
наблюдения, данная точка зрения кажется излишне
оптимистичной, а рекомендации к широкому применению недостаточно обоснованными.
Самыми распространенными осложнениями,
связанными с имплантацией кондуита, являются:
1) стеноз кондуита в области дистального, проксимального анастомозов, центрального отдела, его
клапана; 2) недостаточность клапана кондуита;
3) истинная или ложная аневризма кондуита и желудочка; 4) кальциноз кондуита [5, 8 13, 15, 19].
Причинами обструкции синтетических кондуитов обычно являются разрастание неоинтимы на
внутренней поверхности протеза и кальциноз ксеноклапана для клапанных синтетических протезов.
Недостаточность кондуита развивается в результате дегенерации клапана, инфекции или его деформации. С. Вull и соавт. [16] наблюдали двух пациентов с недостаточностью кондуита из 72 выживших. Если недостаточность не сочетается со
стенозом кондуита, остаточным ДМЖП или другими значимыми осложнениями, реоперация не
требуется. Несмотря на то, что в ряде публикаций
ставятся под сомнение положительные отдаленные
результаты применения криосохраняемых аллотрансплантантов по сравнению с ксеноклапанными
кондуитами, некоторые авторы [17, 18, 24] подтверждают выводы D. Ross о том, что использование аллокондуитов произвело революцию в хирургическом лечении сложных врожденных пороков сердца.
Анализируя опыт применения ксеноперикардиальных кондуитов, очень важно выявить причины
дисфункций кондуитов в отдаленные сроки. Существенным недостатком данного типа протезов является его подверженность с течением времени, как
и других протезов, дегенеративным изменениям
(фиброз, кальциноз), а также невозможность их
роста после имплантации.
Рост градиента отмечается и на уровне анастомозов кондуита с ЛА и венозным желудочком.
По данным ряда авторов, стеноз дистального отдела
кондуита встречается в 20–95% случаев, а проксимального – в 12% случаев [8, 20]. В нашем наблюдении стеноз дистального или проксимального
анастомоза наблюдался в 8% случаев. Увеличение
градиента давления на кондуите обусловлено техническими погрешностями во время операции при
наложении анастомозов.
В нашем наблюдении мы ни в одном случае не
выявили признаков тканевой дегенерации и кальциноза створок клапана кондуита, их неподвижности,
а также кальциноза стенок кондуита, что, возможно, обусловлено относительно небольшим средним
сроком наблюдения (5,3±1,8 года в основной группе и 5,1±1,1 года в контрольной). Створки клапана
кондуита, изготовленные из глиссоновой капсулы
печени, находятся в лучшем функциональном состоянии, чем створки из ксеноперикарда: они более
тонкие, подвижные, что обусловлено их упругопрочностными свойствами [4]. В отдаленном периоде достоверно большее число пациентов этой
группы относится к I–II ФК по NYHA.
Итак, достоверно большее число пациентов
с хорошим результатом операции наблюдается
в группе после имплантации кондуита со створками
из глиссоновой капсулы печени. Можно предположить, что увеличение среднего срока наблюдения
до 7–10 лет выявит еще большие преимущества
этого типа кондуитов.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Сравнительный анализ отдаленных результатов (в среднем 5,3 ±1,8 года) после радикальной
коррекции сложных ВПС с использованием ксеноперикардиальных бескаркасных трехстворчатых
кондуитов выявил, что в отдаленном периоде к I – II
ФК по NYHA отнесены 65% пациентов основной
группы и 57,15% контрольной.
2. При анализе функции кондуита в отдаленные
сроки отмечается тенденция к нарастанию градиентов на всех уровнях протеза в обеих группах, более
выраженная у пациентов контрольной. При проведении сравнительного анализа повторных оперативных вмешательств выявлено, что у пациентов
после радикальной коррекции сложных ВПС с использованием ксеноперикардиальных бескаркасных трехстворчатых кондуитов со створкой из
глиссоновой капсулы печени их достоверно меньше (15 и 35,7% соответственно).
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Амато, Д. Д. Криообработанные аллопротезы: применение и осложнения / Д. Д. Амато, К. Андерсон, А. Куадри
и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1993. – № 5. –
С. 27–30.
Астраханцева, Т. О. Результаты использования глиссоновой капсулы печени при коррекции сложных врожденных
пороков сердца: дис. ... д-ра мед. наук / Т. О. Астраханцева. – М., 2009.
Бокерия, Л. А. Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии. Современное состояние проблемы / Л. А. Бокерия,
В. П. Подзолков, А. И. Малашенков и др. // Грудная и серд.сосуд. хир. – 2002. – № 1. – С. 4–11.
Бокерия, Л. А. Новые биологические материалы и методы
лечения в кардиохирургии / Л. А. Бокерия, И. И. Каграманов, И. В. Кокшенев. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН, 2002.
Зеленикин, М. А. Протезирование легочного ствола в хирургии врожденных пороков сердца: дис. ... д-ра мед. наук
/ М. А. Зеленикин. – М., 1991.
Ковалев, Д. В. Реконструкция путей оттока правого желудочка с помощью ксеноперикардиального кондуита с бескаркасным трехстворчатым клапаном при коррекции ВПС:
дис. ... канд. мед. наук / Д. В. Ковалев. – М., 2003.
Подзолков, В. П. Хирургические подходы при коррекции
различных вариантов дисфункции кондуитов, имплантированных по поводу сложных врожденных пороков сердца /
В. П. Подзолков, А. А. Гаджиев, А. Ю. Барчуков и др. //
Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1997. – № 5. – С. 19.
Подзолков, В. П. Хирургическая тактика при обструкции
кондуитов, имплантированных по поводу врожденных пороков сердца / В. П. Подзолков, А. Ю. Барчуков, В. Н. Чебан и др. //Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2000. – № 4. –
С. 4–9.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Трусов, И. А. Успешное применение легочного аллографта
при репротезировании ствола легочной артерии / И. А. Трусов, С. В. Горбачевский, Т. И. Мусатова и др. // Грудная и
серд.-сосуд. хир. – 1995. – № 3. – С. 69.
Шатахян, М. П. Реконструкция выводного отдела правого
желудочка юникомплексными кондуитами из телячьего перикарда (анализ ближайших результатов имплантаций) /
М. П. Шатахян, В. Л. Мигранян и др. // Грудная и серд.сосуд. хир. – 2007. – № 3. – С. 23–26.
Шатахян, М. П. Тотально-ксеноперикардиальные кондуиты малого диаметра для реконструкции выводного отдела
правого желудочка при радикальной коррекции сложных
форм врожденных пороков сердца (анализ ближайших результатов имплантаций) / М. П. Шатахян, А. С Овакимян,
Г. О. Баласанян и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2007. –
№ 1– С. 16–20.
Albert, J. D. Conduit reconstruction of the right ventricular
out- flow tract / J. D. Albert, D. A. Bishop, D. A Fullerton еt al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1993. – Vol. 106, № 2. –
P. 228–236.
Brando, K. Outcome of pulmonary and aortic homografts
for right ventricular outflow tract reconstruction / К. Bando,
G. K. Danielson, I. V. Schaff et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. — 1995. – Vol. 109, №3. – P. 509–518.
Barbero-Marcial, M. Surgical management of the anomalies of
the pulmonary arteries in the tetralogy of Fallot with pulmonary atresia / М. Barbero-Marcial, A. D. Jatene // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1990. – Vol. 4. – P. 93–107.
Bielefeld, M. R. Reoperative homograft right ventricular outflow tract reconstruction / M. R. Bielefeld., А. В. Deborah,
D. N. Campbell еt al. // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71. –
P. 482–488.
Bull, K. Evaluation of long-term results of homograftand hetero-graft valve in extracardiac conduits / К. Bull, F. J. Macartney, Р. Horvaih еt al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –1987. –
Vol. 94. – P. 12–19.
Fontan, F. Aortic valve gomografts in the surgical treatment of
complex cardiac malformations / F. Fontan, А. Choussat,
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
С. Deville et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1984. –
Vol. 87. – P. 649–657.
Forbes, J. M. Cryopreserved homografts in the pulmonary
position: determinants of durability / J. M Forbes, A. S. Shah,
J. D. Louis et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71. –
P. 54–59.
Hoffann, M. Reconstruction of the RVOT with valved biological
conduits: 25 years experience with allografts and xenografts /
М. Hoffann, J. C, Haehnei, N. Mendler et al // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. — 2000. – Vol. 17. – P. 624–630.
Kirklin, J. Cardiac Surgery / J. Kirklin, B. G. Barratt-Boyes. –
Mosby, 2003.
Livi, U. Viability and morfology of aortic and pulmonary homografts: a comparative stady /U. Livi, А. Abdula, R. Parker et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1987. – Vol. 93. – P. 755–760.
Niwaya, K. Cryopreserved homograft valves in the pulmonary
position: risk analisis for intermediate-term failure / К. Niwaya,
Ch. J. Knott-Craig, М. М. Lane et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1999. – Vol. 117. – P. 141–147.
O'Brien, T. K. A comparison of aortic valve replacement with
viable cryopreserved and fresh allograft valves with a note on
chromosomal studies / Т. К. O'Brien, E. G. Stafford, P. G. Gardner et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1987. – Vol. 94. –
P. 812–823.
Perron, J. Valved homograft conduit repair of the right heart in
early infancy / J. Perron, А. М. Moran, К. Gauvreau еt al. //
Ann. Thorac. Surg. – !999. – Vol. 68. – P. 542–548.
Ross, D. N. Application of homograft in clinical surgery /
D. N. Ross // J. Cardiovasc. Surg. – 1987. – Vol. 2 (Suppl. 1). –
P. 175–182.
Shaddy, R. E. Effects of homograft blood type and anatomic type on stenosis, regurgitation and calcium in homografts in the pulmonary position / R. E Shaddy, L. Y. Tani,
J. E. Sturtevant et al. // Amer. J. Cardiol. – 1992. –Vol. 70. –
P. 392–393.
Stark, J. The use of valved conduits in pediatric cardiac surgery / J. Stark // Pediatr. Cardiol. – 1998. – Vol. 19. –
P. 282–288.
Поступила 11.06.2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.12-007.2-053.1-06:616-007.45-021.1]-089
В. П. Подзолков*, Д. В. Ковалёв, М. М. Зеленикин, И. А. Юрлов, Г. К. Бабаев,
М. Ш. Мавлютов, А. В. Соболев, М. Б. Неджепов, В. В. Плахова, Т. В. Шинкарева
ÉÖåéÑàçÄåàóÖëäÄü äéêêÖäñàü ÇêéÜÑÖççõï èéêéäéÇ ëÖêÑñÄ
ë éÑçéÜÖãìÑéóäéÇéâ ÉÖåéÑàçÄåàäéâ
Ç ëéóÖíÄçàà ë ëàçÑêéåéå ÇàëñÖêÄãúçéâ ÉÖíÖêéíÄäëàà
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
(дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Представлены результаты гемодинамической коррекции сложных форм ВПС с одножелудочковой гемодинамикой в сочетании с синдромом висцеральной гетеротаксии. Показано, что гемодинамическая коррекция при синдроме висцеральной гетеротаксии является эффективной процедурой. Отмечено, что наиболее частые осложнения ближайшего и отдаленного периодов – нарушения ритма и проводимости.
Наиболее частая причина летальности и развития осложнений, как в госпитальном периоде, так
и в отдаленные сроки – прогрессирование недостаточности общего АВ-клапана, своевременная и эффективная коррекция которой позволит улучшить результаты хирургического лечения.
К л ю ч е в ы е с л о в а : синдром висцеральной гетеротаксии, гемодинамическая коррекция.
*Подзолков Владимир Петрович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН. E-mail: vppodzolkov@heart-hous.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
V. P. Podzolkov, D. V. Kovalev, M. M. Zelenikin, I. A. Yurlov, G. K. Babayev, M. Sh. Mavlyutov, A. V. Sobolev,
M. B. Nedzhepov, V. V. Plakhova, T. V. Shinkareva
Hemodynamic correction of congenital heart diseases with univentricular hemodynamics concurrent with visceral
heterotaxy syndrome
A. N. Bakulev Research Center of Cardiovascular Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The paper gives the results of hemodynamic correction of complex forms of congenital heart diseases (CHD) with univentricular hemodynamics concurrent with visceral heterotaxy syndrome. Hemodynamic correction in visceral heterotaxy syndrome is shown to be an effective procedure. Cardiac rhythm and conduction disturbances are noted to be
the most common early and late complications. The most frequent cause of death and complications in the in-hospital
and late postoperative periods is progressive common atrioventricular valve insufficiency, the timely and effective correction of which will improve the results of surgical treatment.
K e y w o r d s : visceral heterotaxy syndrome, hemodynamic correction.
В структуре врожденных пороков сердца (ВПС)
синдром висцеральной гетеротаксии составляет
около 3% [19], а частота висцеральной гетеротаксии среди всех аномалий внутригрудного расположения сердца – 11 % [1]. Прогноз без операции неблагоприятный, поскольку смертность в течение
1 года достигает 85% [18, 22]. Это определяется не
только наличием аномалий предсердного уровня,
но и часто сопутствующими висцеральной гетеротаксии пороками развития и других сегментов сердца, а также их соединений. С этим же связана
слабая перспектива двужелудочковой коррекции,
летальность при которой доходит до 40% [14].
Сложная внутрисердечная патология в большинстве случаев препятствует выполнению радикальной
двужелудочковой коррекции порока, поэтому более предпочтительной в такой ситуации является
унивентрикулярная коррекция.
Цель данного исследования – представить результаты гемодинамической коррекции сложных
форм ВПС с одножелудочковой гемодинамикой
в сочетании с синдромом висцеральной гетеротаксии.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В отделении хирургии детей старшего возраста
с ВПС НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с 1989 по
2009 г. 39 больным с синдромом висцеральной гетеротаксии выполнен частичный или полный обход
сердца. Возраст больных на момент операции составил в среднем 10,8±7,04 года (от 3 до 24 лет),
20 больных были мужского пола, 19 – женского.
Правопредсердный изомеризм отмечен у 19 пациентов, левопредсердный – у 20. Аномалия расположения сердца выявлена у 64% больных и представлена в виде декстрокардии в 22 случаях, мезокардии – в 3. У 41% больных встретилось общее
предсердие. Общий атриовентрикулярный (АВ)
клапан обнаружен у 31 (80%) больного, в 8 (20%)
случаях было два АВ-клапана. Унивентрикулярное
сердце с морфологией левого желудочка (ЛЖ)
встретилось у 3 больных, с морфологией правого
желудочка (ПЖ) – у 6 пациентов. У 30 больных отмечен несбалансированный тип желудочковой камеры (функционально единственный желудочек):
с доминантным ЛЖ было 15 больных и столько же
с доминантным ПЖ.
У всех больных выявлен стеноз легочной артерии (ЛА) и отмечалась вентрикулоартериальная
дискордантность, заключающаяся в двойном отхождении магистральных сосудов от желудочка
в 70% случаев и в транспозиционном положении
аорты и ЛА у 30% больных. Характерная для данной патологии аномалия системных вен встретилась у большинства больных. Добавочная верхняя
полая вена (ВПВ) обнаружена у 23 (56%) больных,
отсутствие печеночного сегмента нижней полой вены (НПВ) с azygos- или hemiazygos-продолжением – у 15. Также характерное сочетание аномалий
легочных вен при синдроме гетеротаксии (особенно при правом изомеризме) встретилось у каждого
четвертого больного. Частичный аномальный дренаж легочных вен (ЧАДЛВ) обнаружен у 6 больных (4 больных с интракардиальной и 2 больных
с супракардиальной формой), у 4 пациентов обнаружен тотальный аномальный дренаж легочных
вен (ТАДЛВ) (2 больных с интракардиальной
и 2 больных с супракардиальной формой). У 15
больных отмечено впадение печеночных вен
в предсердие единым коллектором, а у 4 больных
печеночные вены дренировались отдельными устьями. Анатомическая характеристика больных представлена в таблице 1.
퇷Îˈ‡ 1
Ä̇ÚÓÏ˘ÂÒ͇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ ·ÓθÌ˚ı (n = 39)
Характеристика
Левый
изомеризм
(n = 20)
Декстрокардия
12
Мезокардия
1
Общее предсердие
9
Общий АВ-клапан
14
Два АВ-клапана
6
Унивентрикулярное сердце:
ЛЖ
2
ПЖ
5
Бивентрикулярное сердце:
доминантный ЛЖ
3
доминантный ПЖ
10
ВА-дискордантность
ТМС ДОС
L-Ao
5
9
D-Ao
1
2
А-Ао
1
2
Билатеральная ВПВ
10
Отсутствие печеночного
сегмента НПВ
15
АДЛВ:
частичный
1
тотальный
1
Печеночный дренаж:
единым коллектором
14
отдельными устьями
2
Правый
изомеризм
(n = 19)
10
2
7
17
12
1
1
Всего,
n , ( %)
22 (56)
3 (7)
16 (41)
31 (80)
8 (20)
3 (7,7)
6 (15,3)
12
15 (38,5)
5
15 (38,5)
ТМС ДОС
1
10 25 (64)
3
3 9 (23)
1
1 5 (13)
12
22 (56)
0
15 (38)
5
3
6 (15)
4 (10)
1
1
15 (38)
3 (7%)
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
Исходное общее состояние всех больных оценивалось как тяжелое и соответствовало III–IV ФК
по NYHA. У 11 больных ранее были выполнены
паллиативные вмешательства: системно-легочный
анастомоз Блелока–Тауссиг (n = 7), анастомоз
Вишневского–Донецкого (n = 2), баллонная ангиопластика стеноза ветвей ЛА (n = 2) и стентирование
ПЛА (n = 1).
Из 39 больных 24 был выполнен двунаправленный кавопульмональный анастомоз (ДКПА), после
которого 4 больным – операция Фонтена. Одному
больному с отсутствием печеночного сегмента НПВ
одномоментно с наложением ДКПА проведена операция Фонтена и 14 больным с отсутствием печеночного сегмента НПВ – операция Kawashima,
из них в последующем 3 пациентам выполнена операция Фонтена (перемещение коллектора печеночных вен в систему ЛА). Все больные разделены на
3 группы: 1-я группа – пациенты после наложения
ДКПА (n = 24), 2-я группа – больные после операции Kawashima (n = 14) и 3-я группа – пациенты после операции Фонтена (n = 8). Клинико-гемодинамическая характеристика больных представлена
в таблице 2. Из общеизвестных факторов риска для
выполнения гемодинамической коррекции обращает на себя внимание высокий процент пациентов
в каждой группе с системным ПЖ (37, 71 и 50% соответственно), а также наличие выраженной недостаточности системного АВ-клапана (регургитация
3 и 4 степени), которая встретилась в 29, в 28 и 50%
случаев соответственно.
Все операции проводились в условиях искусственного кровообращения (ИК) (табл. 3).
В 1-й группе больных во время выполнения ДКПА
недостаточность АВ-клапана 3-4 степени корригирована у 5 из 7 пациентов. Все больные были с общим
АВ-клапаном. У 12 пациентов с регургитацией
1–2 степени пластика клапана не выполнялась,
у ряда этих больных проводилась ревизия клапана.
Во 2-й группе больных недостаточность АВклапана 3–4 степени была корригирована у 3 из 4
пациентов. У 7 пациентов с регургитацией 1–2 степени пластика клапана также не выполнялась.
Операция Фонтена заключалась в одновременном перемещении НПВ и печеночных вен в систему
ЛА, а в случае отсутствия печеночного сегмента
НПВ перемещался только коллектор печеночных
вен. Операция выполнялась при помощи экстракардиального кондуита PTFE в 7 случаях, в 1 случае – в модификации тотального кавопульмонального анастомоза при помощи внутрипредсердного
дакронового протеза. При выполнении операции
Фонтена вмешательство на клапане было предпринято у всех 4 больных, у которых имелась выраженная регургитация. Коррекция недостаточности
на системном клапане заключалась в протезировании клапана механическим протезом «МИКС»
№ 29 в 1 случае и в 3 случаях выполнялось реконструктивное вмешательство. Важно отметить, что
во всех случаях коррекция недостаточности проводилась на общем АВ-клапане.
Непосредственные результаты. Общая госпитальная летальность составила 15% (умерли
12
퇷Îˈ‡ 2
äÎËÌËÍÓ-„ÂÏÓ‰Ë̇Ï˘ÂÒ͇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ ·ÓθÌ˚ı
Показатель
Возраст, лет
Насыщение О2, %
Давление в ЛА, мм. рт.ст.
ОЛС, ед/м2
Выраженная недостаточность АВ-клапана, n
ФВ сердца, %
Системный ПЖ, n (%)
ДКПА*
(n = 24)
Oперация
Операция
Kawashimа** Фонтена
(n = 14)
(n = 8)
8,9 ± 5,8
70,0 ± 8,1
13,8 ± 4,2
3,2 ± 2,0
9,1 ± 5,7
75,1 ± 5,9
13,7 ± 3,3
3,0 ± 1,1
13,6 ± 7,6
75 ± 6,1
15,4 ± 5,3
3,0 ± 0,8
7
57,4 ± 9,7
9 (37)
4
68,2 ± 4,9
10 (71)
4
60 ±1,8
4 (50)
* Двусторонний ДКПА выполнен в 13 случаях, ** то же в 6 случаях
퇷Îˈ‡ 3
ìÒÎÓ‚Ëfl ‚˚ÔÓÎÌÂÌËfl ÓÔÂ‡ˆËÈ
Показатель
Время ИК, мин
Остановка кровообращения, мин
Время пережатия
аорты, мин
Гипотермия, °С
Коррекция недостаточности АВ-клапанов, n
ДКПА
(n = 24)
Oперация
Kawashimа
(n = 14)
Операция
Фонтена
(n = 8)
118,5 ± 47,2
115± 28,7
211± 53,6
38,8 ± 7,8
31,7± 10,1
–
46,8 ± 18,2
25,4± 5,1
39,5± 7,9
26,9± 6,1
92,0± 36,2
27,7± 4,7
5
3
4
6 больных). С 1989 по 1999 гг. летальность составляла 22% (5 больных), а с 1999 по 2009 г. – 5%
(1 больной).
В группе пациентов, которым выполнялся ДКПА,
умерли 4 (16%) больных. Причины летальности
в 1-й группе – острая сердечная недостаточность
у 2 больных с некорригированной недостаточностью общего АВ-клапана 3–4 степени в сочетании с умеренной гипоплазией ветвей ЛА. Нарушения ритма были причиной смерти у 1 больного,
и 1 больной умер от тромбоэмболии ЛА. После
операции Kawashima умер 1 (7%) больной вследствие нарушений ритма на 15-е сут после операции.
В группе больных после операции Фонтена умер
1 (12%) больной после протезирования общего
АВ-клапана, у которого в раннем послеоперационном периоде отмечался синдром низкого сердечного выброса (ФВ ПЖ меньше 25%) с последующим
развитием полиорганной недостаточности.
Осложненный послеоперационный период в 1-й
группе наблюдался у 2 (8%) пациентов: у одного
больного возникли нарушения ритма в виде пароксизмов наджелудочковой тахикардии, у второго
отмечена дыхательная недостаточность, обусловленная пневмонией.
В группе больных после операции Kawashima
нелетальные осложнения встретились у 4 (28%)
пациентов. Нарушения ритма и проводимости отмечены у 2: АВ-блокада 3 степени – в одном случае
и пароксизмы наджелудочковой тахикардии (НЖТ) –
в другом. У 2 пациентов с некорригированной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Степень
3,5
3,4±0,5
3,5±0,5
3,2±0,5
p < 0,05
3,0
2,5
2,0
1,3±0,5
1,5±0,5
1,2±0,5
1,5
1,0
êËÒ. 1. ÑË̇ÏË͇ ̉ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚË
ÒËÒÚÂÏÌÓ„Ó ÄÇ-Í·ԇ̇ ‰Ó Ë ÔÓÒÎÂ
 ÍÓÂ͈ËË Ì‡ ÏÓÏÂÌÚ ‚˚ÔËÒÍË
ËÁ ÒÚ‡ˆËÓ̇‡
0
ДКПА
Oперация Kawashimа
Oперация Фонтена
До коррекции
После коррекции
недостаточностью общего АВ-клапана отмечались
признаки недостаточности кровообращения, проявляющиеся длительным хило- и гидротораксом.
Послеоперационный период в группе операции
Фонтена осложнился у 6 (75%) больных: в 3 случаях – нарушения ритма и проводимости (АВ-блокада
в 2 случаях, пароксизмы НЖТ в 1 случае), в 2 случаях – дыхательная недостаточность, обусловленная у одной больной обострением хронической
обструктивной болезни легких (ХОБЛ), у другого
больного – артериальной гипоксемией вследствие
имевшихся легочных артериовенозных (ЛАВ) фистул. У одной больной со стенозом левой ЛА отмечалась недостаточность кровообращения (НК), проявляющаяся в виде длительной хилезной плевральной транссудации. Этой пациентке на 6-е сут после
операции выполнено успешное стентирование левой ветви ЛА.
Наиболее частым нелетальным осложнением
госпитального послеоперационного периода явились нарушения ритма и проводимости, встретившиеся у 6 из 33 выживших больных (18%), в 2 случаях потребовалась имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС). Эффективность операций
можно оценить по увеличению степени насыщения
артериальной крови кислородом, показатели которого по группам составили 79–86% (в среднем 84),
86–93% (в среднем 91), 89–96% (в среднем 95) соответственно.
Степень недостаточности АВ-клапанов у больных, которым не выполнялось вмешательство на
клапане, оставалась неизменной. Отмечалась положительная динамика степени атриовентрикулярной
недостаточности после ее коррекции во всех группах. Динамика выраженной недостаточности до и
после вмешательства представлена на рисунке 1.
Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии, период пребывания в стационаре составил в среднем 17,0 ± 8,1 дня.
Отдаленные результаты. Отдаленный период
наблюдения по всем группам составил от 6 мес до
13 лет (в среднем 5,2 ± 4,1 года). В 1-й группе в сроки от 1 года до 13 лет (в среднем 5,7 ± 4,1 года) обследованы 13 пациентов, во 2-й группе в сроки от
1 года до 12 лет (6,2 ± 3,2 года) – 11 пациентов,
в 3-й группе в сроки от 6 мес до 2 лет (1,7 ± 0,9 года) – все 7 пациентов. Средний возраст на момент обследования в группах составил 14,0 ± 6,0;
18,0 ± 6,3 и 16,2 ± 10,5 года соответственно. Операция Фонтена в отдаленном периоде выполнена
у 4 больных 1-й группы и у 3 больных 2-й группы.
В первых двух группах отдаленная летальность
отсутствовала. В 3-й группе умерли 3 пациента.
В одном случае через 6 мес после выполнения тотального кавопульмонального анастомоза при помощи дакронового протеза умер 1 больной, у которого обнаружен тромбоз внутрипредсердного кондуита. (Впоследствии дакроновые протезы нами не
использовались.) В другом случае причиной смерти
через 1 год явилась белково-дефицитная энтеропатия, связанная с нарастанием недостаточности общего АВ-клапана. Третья пациентка умерла через
3 года после операции в возрасте 32 лет от прогрессирующей дыхательной недостаточности,
обусловленной хронической обструктивной болезнью легких. Таким образом, из 39 пациентов с гетеротаксией выжили 30 человек и выживаемость
к 13 годам наблюдения после гемодинамической
коррекции составила 77% (рис. 2). Насыщения
артериальной крови кислородом по группам соответственно было 74–87% (в среднем 83), 80–86%
(в среднем 83), 93–96% (в среднем 94). Обращает
внимание достоверное снижение насыщение артериальной крови кислородом у пациентов 2-й группы со среднего показателя 91% сразу после выполнения операции Kawashima до 83% в отдаленные
сроки, связанное с развитием ЛАВ-фистул.
Отдаленные осложнения в группе ДКПА наблюдались у 6 (46%) из 13 пациентов. В 3 (23%) случаях отмечены различного рода наджелудочковые
аритмии, причем у 2 больных с увеличенными размерами сердца и выраженной регургитацией на системном клапане. Одному больному с синдромом
%
100
80
80
60
80
77
n=1
n=8
40
20
0
1
2
3
4 5
6
7 8
9
Годы после операции
10 11 12 13
êËÒ. 2. Ç˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚ¸ ·ÓθÌ˚ı Ò ÒË̉ÓÏÓÏ ‚ËÒˆÂ‡Î¸ÌÓÈ
„ÂÚÂÓÚ‡ÍÒËË ÔÓÒΠ‚˚ÔÓÎÌÂÌËfl „ÂÏÓ‰Ë̇Ï˘ÂÒÍÓÈ ÍÓÂ͈ËË (n – ˜ËÒÎÓ ÛÏÂ¯Ëı)
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
WPW выполнена успешная радиочастотная аблация дополнительного предсердно-желудочкового
соединения передневерхней локализации. У 3 (23%)
больных отмечалась НК, обусловленная в одном
случае выраженной регургитацией на общем АВклапане, возникшей через 3 года после его пластики и развившейся легочной гипертензией. В двух
других случаях обнаружились стенозы ДКПА
и ветвей ЛА, что потребовало транслюминальной
баллонной ангиопластики (ТЛБАП) стенозов в одном случае и стентирования ЛЛА и закрытия окклюдером v. azygos – в другом. Все пациенты были
отнесены к I–II ФК по NYHA.
В группе пациентов после операции Kawashima
у 9 (81%) из 11 обследованных имелись нелетальные осложнения. Недостаточность кровообращения встретилась у 6 (55%) пациентов с выраженной
регургитацией на общем АВ-клапане, причем
у всех этих больных она сочеталась с наджелудочковыми нарушения ритма и в 1 случае – с нарушением проводимости, что потребовало у этой больной имплантации ЭКС. У 3 (27%) больных обнаружена дыхательная недостаточность, связанная
с нарастанием гипоксемии вследствие развития
ЛАВ-фистул. Распределение пациентов по функциональным классам в соответствии с NYHA было
следующим: к I ФК относился 1 (9%) пациент,
ко II ФК – 6 (55%), к III ФК – 2 (18%) и к IV ФК –
2 (18%) пациента.
У 4 пациентов, выживших после операции Фонтена, в отдаленные сроки осложнений не отмечено.
Все больные относились к I и II ФК (NYHA). Регургитация на системном АВ-клапане не превышала
2 степени. У двух пациентов после перемещения
коллектора печеночных вен отмечено повышение
насыщения крови кислородом: у одного уже через
6 мес, у другого через год после операции. Пациенты принимали только варфарин для профилактики
развития тромбоза синтетического протеза.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Летальность и выживаемость. В последние
годы в мире появилось большое количество работ,
свидетельствующих об улучшении результатов
гемодинамической коррекции при синдроме висцеральной гетеротаксии. По мнению A. Hashmi и
соавт. [9], 93% пациентов с синдромом висцеральной
гетеротаксии и правым изомеризмом являются кандидатами на гемодинамическую коррекцию. Однако завершающий этап – операцию Фонтена, в силу
анатомических особенностей можно выполнить
только 22% больным, при этом летальность составляет 21%. F. Cetta и соавт. (1996 г.) из клиники
Мейо сообщают о снижении летальности при выполнении гемодинамической коррекции у пациентов с 61% в 1980-х годах до 15% в последние годы.
P. J. Bartz и соавт. [2] представили результаты
142 операций Фонтена. По их данным, летальность
при выполнении операции Фонтена в середине
1980-х годов доходила до 50% и лишь в 2004 г.
составила 9,5%. Актуарная выживаемость к 5, 10
и 15 годам была 64, 57 и 53% соответственно. Тем
не менее летальность при синдроме висцеральной
14
гетеротаксии остается выше, чем при двуприточном ЛЖ (ДПЛЖ) и атрезии ТК, при которых она
равняется 2–3%, но при этом выживаемость в этих
группах сопоставима [6, 16]. По данным C. Stamm
и соавт. [21], выживаемость после операции Фонтена в течение 1 года – 90%, через 10 лет – 87%,
при этом до 1991 г. летальность составляла 19%,
а после 1991 г. – 3%. S. J. Kim и соавт. [12] сравнивали результаты выполнения операции Фонтена
в модификации экстракардиального кондуита у пациентов с синдромом висцеральной гетеротаксии
и без него. Летальность в 1-й группе составила
4,8%, а во 2-й в 2 раза меньше – 2,4%. Выживаемость больных в сроки до 8 лет в обеих группах
была почти одинаковой – 89 и 92% соответственно.
В целом летальность при выполнении ДКПА колеблется от 2 до 38%, а при выполнении операции
Фонтена – от 0 до 69% [7–9, 20, 21].
Выживаемость больных после радикальной
(двужелудочковой) коррекции порока в сроки до
20 лет составляет около 35–60% [8, 9]. В качестве
альтернативы двужелудочковой и гемодинамической коррекции в ряде случаев может выполняться
трансплантация сердца, 5-летняя выживаемость
при которой, по данным из клиники Loma Linda
(США), составляет 65% [15].
Наш хирургической опыт одножелудочковой
коррекции у пациентов с синдромом висцеральной
гетеротаксии также свидетельствует о снижении
госпитальной летальности с 22 до 5% за последние
годы.
Факторы риска. P. J. Bartz и соавт. [2] выявили
в своем исследовании предикторы ранней летальности. Кардиоторакальный индекс сердца больше
0,6 и конечное диастолическое давление в желудочке больше 10 мм рт. ст. значительно ухудшают
непосредственные результаты при висцеральной
гетеротаксии. По мнению авторов, выполнение реконструктивной операции на системном АВ-клапане или его протезирование не являются предикторами госпитальной летальности, как это считалось
ранее F. Cetta и соавт. [4], а, наоборот, позволяют улучшить непосредственные результаты. Предикторами поздней смертности, по данным авторов, явились ИК больше 120 мин и протезирование
АВ-клапана.
Согласно данным C. B. Culbertson и соавт. [5],
основными факторами риска перед выполнением
операции Фонтена считаются: выраженная АВ-регургитация, гипоплазия ЛА, среднее давление в ЛА
больше 15 мм рт. ст. и ЛАВ-фистулы. По мнению
ряда авторов, в список факторов риска следует
отнести аномалии системных и легочных вен
(особенно ТАДЛВ), повышенное ОЛС, недостаточность общего АВ-клапана, морфологически
ПЖ. [5, 10, 21]. Наиболее частыми причинами отдаленной летальности явились сепсис (все больные
были с аспленией), внезапная смерть вследствие
нарушений ритма, легочное кровотечение и прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность [2].
В нашей работе факторами риска госпитальной
летальности явились АВ-недостаточность, морфо-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
логически ПЖ и нарушения ритма, в отдаленные же
сроки – АВ-недостаточность.
Аритмии. По данным S. J. Kim и соавт. [12],
различные нарушения ритма у больных с синдромом висцеральной гетеротаксии наблюдаются как
в раннем, так и в отдаленном периоде – в 29 и 25%
случаев соответственно. В группе больных без
гетеротаксии нарушения ритма в раннем и в отдаленном периоде встретились реже – в 15 и 11% случаев соответственно. Из всех нарушений ритма, наблюдаемых при синдроме висцеральной гетеротаксии, 86% составляют брадиаритмии, при которых
в большинстве случаев требуется имплантация
ЭКС, особенно у больных с левопредсердным изомеризмом. M. G. Earing и соавт. [6] приводят данные встречаемости аритмий в раннем послеоперационном периоде у больных с висцеральной гетеротаксией (46%) и ДПЛЖ (57%).
C. Stamm и соавт. [21] отмечают, что и до операции Фонтена у 24% больных встречаются нарушения ритма. Можно сказать, что частота нарушений ритма при данной патологии остается достаточно высокой и составляет, по данным разных
авторов, около 47%. По мнению С. Stamm и соавт.
[21], этот факт обусловлен аномалией развития синусного узла (гипоплазией) и проводящей системы
сердца, имеющейся практически у всех пациентов.
В исследовании С. Stamm и соавт. [21] в раннем
послеоперационном периоде нарушения ритма наблюдались у 47% больных, в 17% случаев потребовалась имплантация ЭКС. Свобода от брадиаритмий к 5 годам составляла 83%, к 10 годам – 78%,
при этом встречаемость брадиаритмии при левопредсердном изомеризме оказалась выше по сравнению с правопредсердным: 34 и 17% соответственно. Свобода от тахиаритмий составляла
82 и 70% к 5 и 10 годам соответственно. Факторами риска возникновения аритмий в отдаленные
сроки авторы считают взрослый контингент больных на момент выполнения операции Фонтена,
аритмии в раннем послеоперационном периоде,
ТАДЛВ, отсутствие печеночного сегмента НПВ,
дооперационную имплантацию ЭКС, исходные стенозы ЛА.
В нашем исследовании нарушения ритма также
являлись частым осложнением и причиной летальных исходов в ранние и отдаленные сроки после
операции. Хотелось бы отметить, что у всех больных с исходным синусовым ритмом после вмешательств на АВ-клапане он сохранился при выписке.
Недостаточность АВ-клапана и сократительная функция сердца. Частота встречаемости
АВ-регургитации при синдроме висцеральной гетеротаксии в 2 раза выше, чем без него, и, по данным
Y. Imai и соавт. [11], составляет 69 и 29,2% соответственно. S. J. Kim и соавт. [12] в своей работе
отмечают, что и в отдаленные сроки после операции Фонтена выраженная АВ-регургитация выше
в группе больных с висцеральной гетеротаксией –
34%, в то время как в группе больных без гетеротаксии – 19%. Многие авторы объясняют этот факт
наличием общего AВ-клапана, что при данной патологии встречается в 55–80% случаев.
C. Stamm и соавт. [21] изучали результаты операции Фонтена у 135 пациентов с висцеральной гетеротаксией, средний возраст которых составил
5,1 года (1,3–39,0 года). Период наблюдения
в среднем равнялся 5,8±3,9 года (0,2–17,2 года).
У 64% больных наблюдался ОАВК, у 27% – выраженная недостаточность системного АВ-клапана,
у 7% больных значимая регургитация была корригирована к моменту проведения операции Фонтена. По результатам исследования оказалось, что
выживаемость пациентов с исходной АВ-недостаточностью и без нее без значимой разницы –
81 и 88% соответственно, а вот возникшая или прогрессирующая регургитация в отдаленные сроки
является серьезным фактором риска.
Наш опыт коррекции недостаточности АВ-клапанов свидетельствует об эффективности выполняемых вмешательств – достоверное снижение степени регургитации после операции. Следует также
сказать, что ни в одном случае не отмечено «самостоятельного» уменьшения степени выраженности
недостаточности АВ-клапанов после ДКПА и операции Фонтена. Летальность в группе больных, которым выполнялась коррекция недостаточности
АВ-клапанов, не превышала летальности в группе
без вмешательства. Факт невмешательства на клапане у части больных с выраженной регургитацией
на ранних этапах изучения этой проблемы можно
объяснить первоначальным ожиданием снижения
степени недостаточности после выполнения одножелудочковой коррекции, а также многообразием
пластических операций на общем АВ-клапане
и сложностью выбора оптимального метода коррекции. Практически все эти больные с некорригированной выраженной недостаточностью имели
осложненное послеоперационное течение и летальный исход. В группе пациентов, которым проводилась операция Фонтена, выраженная регургитация корригировалась во всех случаях и, несмотря
на небольшой опыт таких операций, наблюдалось
отсутствие осложнений в отдаленном периоде.
Снижение систолической функции единственного желудочка сердца у больных с гетеротаксией
после операции Фонтена отмечается у 2–9% пациентов [12, 21]. В нашем исследовании резкое снижение сократительной функции сердца отмечалось
у пациента с морфологически правым желудочком
после протезирования общего АВ-клапана. По данным литературы, прогрессирование недостаточности системного АВ-клапана и дисфункция единственного желудочка связаны с общим АВ-клапаном, ТК и морфологически ПЖ, неспособными
длительно функционировать в условиях системного кровотока.
Легочные артериовенозные фистулы. У ряда
больных после операций обхода правых отделов
сердца развиваются сообщения между системой
верхней полой вены и легочными венами или коронарным синусом, что может привести к артериальной гипоксемии [3, 17]. ЛАВ-фистулы после КПА
встречаются, по различным данным, примерно в 70%
случаев, и у большинства больных они исчезают
после операции Фонтена. Развитие ЛАВ-фистул
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
особенно характерно для больных с отсутствием
печеночного сегмента НПВ и azygos-продолжением. В группе больных после операции Kawashima
в нашем исследовании у 27% больных была артериальная гипоксемия, обусловленная диагностированными ЛАВ-фистулами. Как показывает мировой
и наш опыт, наиболее эффективным методом лечения, позволяющим устранить явления артериальной гипоксемии после операции Kawashima, является перемещение потока крови печеночных вен
в легочную артерию.
Большинство авторов связывают свои успехи
и достижения в лечении больных с синдромом висцеральной гетеротаксии с рядом факторов, улучшивших результаты гемодинамической коррекции:
– агрессивным хирургическим подходом, заключавшимся в ранней коррекции выраженной АВрегургитации, аномалий развития или обструкции
легочных вен, проведении эндоваскулярных процедур, направленных на устранение стенозов КПА
и ветвей ЛА;
– этапностью выполнения гемодинамической
коррекции (однако интервал между ДКПА и операцией Фонтена не должен быть длительным, особенно у больных с левопредсердным изомеризмом);
– частым использованием фенестрации в кондуите (у 73% больных, по данным P. J. Bartz [2] была выполнена фенестрация).
– выполнением операции в раннем возрасте
(средний возраст пациентов около 4 лет) [2, 12].
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Гемодинамическая коррекция при синдроме висцеральной гетеротаксии является эффективной
процедурой, сопровождающейся, по нашим данным, 15% госпитальной летальностью. Наиболее
частым осложнением ближайшего и отдаленного
периода явились нарушения ритма и проводимости,
встретившиеся в 13 и 29% случаев соответственно.
Наиболее частой причиной летальности и развития
осложнений как в госпитальном, так и в отдаленном
периоде является прогрессирование недостаточности общего АВ-клапана, своевременная и эффективная коррекция которой позволит улучшить
результаты хирургического лечения.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
16
Бухарин, В. А. Аномалии внутригрудного расположения
сердца / В. А. Бухарин, В. П. Подзолков. – М.: Медицина,
1979.
Bartz, P. J. Early and late results of the modified Fontan operation for heterotaxy syndrome: 30 years of E\experience in
142 patients / P. J. Bartz, D. J. Driscoll, J. A Dearani // J. Am.
Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 48. – P. 2301–2305.
Brown, J. Pulmonary arteriovenous malformations in children
after the Kawashima operation / J. Brown, M. Ruzmetov, P. Vijay
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 80. – P. 1592–1596.
Cetta, F. Improved early morbidity and mortality after Fontan
operation: the Mayo Clinic experience, 1987 to 1992 / F. Cetta, R. H. Feldt, P. W. O’Leary et al. // J. Am. Coll. Cardiol. –
1996. – Vol. 28. – P. 480–486.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Culbertson, C. B. Factors influencing survival of patients with
heterotaxy syndrome undergoing theFontan procedure /
C. B. Culbertson, B. L. George, R. W. Day et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. – 1992. – Vol. 20. – P. 678–684.
Earing, M. G. Long-term results of the Fontan operation for
double-inlet left ventricle / M. G. Earing, F. Cetta, D. J. Driscoll
et al. // Am. J. Cardiol. - 2005. – Vol. 96. – P. 291–298.
Gaynor, J. W. Long-term outcome of infants with single ventricle and total anomalous pulmonary venous connection / J.
W. Gaynor, M. H. Collins, R. Rychik et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1999. – Vol. 117. – P. 506 –514.
Gilljam, T. Outcomes of left atrial isomerism over a 28-year
period at a single institution / T. Gilljam, B. W. McCrindle,
J. F. Smallhorn et al. // J. Am. Col. l Cardiol. – 2000. – Vol. 36. –
P. 908 –916.
Hashmi A. Management and outcomes of right atrial isomerism: a 26-year experience / A. Hashmi, R. Abu-Sulaiman,
B. W. McCrindle et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 1998. –
Vol. 31. – P. 1120–1126.
Humes, R. A. The modified Fontan operation for asplenia and
polysplenia syndromes / R. A . Humes, R. H. Feldt, C. J. Porter
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1988. – Vol. 96. –
P. 212–218.
Imai, Y. Valvular repair for atrioventricular regurgitation in
complex anomalies in modified Fontan procedure with reference to a single ventricle associated with a common atrioventricular valve / Y. Imai, K. Seo, M. Terada et al. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. Pediatr. Card. Surg. Annu. – 1999. –
Vol. 2. – P. 5–19.
Kim, Soo-Jin Improving results of the Fontan procedure in
patients with heterotaxy syndrome / Soo-Jin Kim, WoongHan Kim, H. G. Lim еt al. // Ann. Thorac. Surg. – 2006. –
Vol. 82. – P. 1245–1251.
Kirklin, J. W. Cardiac Surgery / J. W. Kirklin, B. G. BarrattBoyes. – New York, 2003.
Koh, M. Biventricular Repair for Right Atrial Isomerism /
M. Koh, T. Yagihara, H. Uemura et al. // Ann. Thorac. Surg. –
2006. – Vol. 81. – P. 1808–1816.
Larsen, R. Heart transplantation in children with visceral heterotaxy and complex congenital heart disease / R. Larsen,
J. Eguchi, L. Vander Dussen et al. // J. Am. Coll. Cardiol. –
1997. – Vol. 29 (Suppl. A). – P. 105.
Mair, D. D. The Fontan procedure for tricuspid atresia: early
and late results of a 25-year experience with 216 patients /
D. D. Mair, F. J. Puga, G. K. Danielson // J. Am. Coll. Cardiol. –
2001. – Vol. 37. – P. 933–939.
McElhinney, D. Incorporation of the hepatic veins into the
cavopulmonary circulation in patients with heterotaxy and pulmonary arteriovenous malformations after a Kawashima procedure / D. McElhinney, J. Kreutzer, P. Lang et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 80. – P. 1597–1603.
Peoples, W. M. Polysplenia: a rewiew of 146 cases / W. M. Peoples, J. N. Moller, J. E. Edwards // Pediatr. Cardiol. – 1983. –
Vol. 4. – P. 129–137.
Rubino, M. Systemic and pulmonary venous connections in
visceral heterotaxy with asplenia: Diagnostic and surgical
considerations based on seventy-two autopsied cases /
M. Rubino, S. Van Praagh, K. Kadoba еt al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1995. – Vol. 110. – Р. 641–650
Sadiq, M. Management and outcome of infants and children
with right atrial isomerism / M. Sadiq, O. Stumper, J. V. De
Giovanni et al. // Heart. – 1996. – Vol. 75. – P. 314–319.
Stamm, C. Improving results of the modified Fontan operation
in patients with heterotaxy syndrome / C. Stamm, I. Friehs,
L. F. Duebener // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 74. –
P. 1967–1978.
Van Mierop, L. N. Asplenia and polysplenia syndrome /
L. N. Van Mierop, I. H. Gessner, G. L. Schiebler // Birth
Defects. – 1972. – Vol. 8. – P. 74–78.
Поступила 30.07.2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.12-009.72-06:616.127-005.8]-008.6-036.11-089-07
Я. Б. Бранд, И. М. Долгов, М. А. Сагиров, М. Х. Мазанов, И. В. Поплавский,
М. В. Чумаков, Д. В. Маланьин, А. В. Чаплыгин*, Д. В. Чернышев
ëêÄÇçÖçàÖ êÄççàï êÖáìãúíÄíéÇ ÇõèéãçÖçàü ùäëíêÖççéâ
à ùäëíêÖççé-éíëêéóÖççéâ èêüåéâ êÖÇÄëäìãüêàáÄñàà åàéäÄêÑÄ
ì èÄñàÖçíéÇ ë éëíêõå äéêéçÄêçõå ëàçÑêéåéå
Отделение неотложной коронарной хирургии НИИ СП им. Н. В.Склифосовского, (дир. – д-р мед. наук,
проф. М. Ш. Хубутия), Москва
Оценено влияние срока выполнения операции коронарного шунтирования на ранние результаты лечения
пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) при многососудистом поражении коронарного русла.
За период с марта 2002 по декабрь 2009 г. 149 пациентам выполнена операция прямой реваскуляризации
миокарда в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Срок
выполнения операции определялся в зависимости от состояния пациента. Экстренное коронарное
шунтирование (24 ч с момента появления симптомов ОКС) выполнено 61 пациенту (группа А), экстренноотсроченное (через 24–72 ч с момента появления симптомов ОКС) – 88 пациентам (группа Б). Исходно
группы значительно отличались по тяжести клинического состояния, что отразилось на разнице
показателей операционного риска EuroSCORE.
Отмечено, что ранние результаты выполнения операции коронарного шунтирования для пациентов
обеих групп отличались незначительно, кроме длительности искусственной вентиляции легких после
операции. Сделан вывод о том, что операция прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с острым
коронарным синдромом при многососудистом поражении коронарного русла является эффективным
методом лечения.
К л ю ч е в ы е с л о в а : острый коронарный синдром, прямая реваскуляризация миокарда, коронарное
шунтирование.
Ya. B. Brand, I. M. Dolgov, M. A. Sagirov, M. Kh. Mazanov, I. V. Poplavsky, M. V. Chumakov, D. V. Malanyin,
A. V. Chaplygin, D. V. Chernyshev
Comparison of the early results of emergency and emergency-delayed direct myocardial revascularization in patients
with acute coronary syndrome
N. V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow
The impact of coronary bypass surgery timing on the early results of treatment was evaluated in patients with acute
coronary syndrome (ACS). In the period of March 2002 through December 2009, 149 patients with ACS underwent
direct myocardial revascularization under extracorporeal circulation and pharmacological cold cardioplegia. The time
for surgery performance was determined according to the patient status. Emergency coronary bypass surgery was performed within 24 hours after the onset of symptoms of ACS in 61 patients (Group A). Emergency delayed intervention
was made within 24 to 72 hours in 88 patients (Group B). The groups were considerably different in their clinical condition, which affected the difference in Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) values.
The early results of coronary bypass surgery other than postoperative mechanical ventilation duration differed slightly
in both groups. Direct myocardial revascularization was concluded to be an effective treatment mode in ACS patients
with multivessel lesion of the coronary bed.
K e y w o r d s : acute coronary syndrome, direct myocardial revascularization, coronary bypass surgery.
Понятие «острый коронарный синдром» (ОКС)
охватывает широкий спектр патологических состояний, начиная от нестабильной стенокардии и заканчивая инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом
сегмента ST [1, 2, 6, 14, 22].
Показания к выполнению прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКС мало отличаются от таковых для пациентов со стабильной стенокардией [2, 5, 6, 9, 15, 16]. Вместе с тем в литературе существуют разногласия относительно сроков
выполнения операции коронарного шунтирования
у пациентов данной группы. Многим пациентам
с ОКС, которым показана прямая реваскуляризация миокарда, большинство хирургов советуют
максимально отложить выполнение операции для
снижения риска [18, 19, 24]. В связи с этим в настоящее время сложилось мнение о необходимости
выполнения операции прямой реваскуляризации
миокарда только при невозможности стабилизировать коронарный статус пациента консервативно и в случае развития таких осложнений инфаркта миокарда [23], как острая недостаточность
*Чаплыгин Александр Владимирович, врач сердечно-сосудистый хирург. E-mail: chaplyginalvl@yandex.ru
107045, Москва, Б. Сухаревская площадь, д. 3, к. 6 «А».
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
митрального клапана, разрыв левого желудочка
и постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки.
Чтобы оценить влияние срока выполнения операции коронарного шунтирования на ранние результаты лечения пациентов с ОКС при наличии
многососудистого поражения коронарного русла,
мы решили сравнить две группы пациентов, которым хирургическое пособие выполнялось в различные сроки с момента появления признаков острого
коронарного синдрома.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
За период с марта 2002 г. по декабрь 2009 г.
в отделении неотложной коронарной хирургии
НИИ скорой помощи им Н. В. Склифосовского
149 пациентам (26 женщин) с диагнозом ОКС выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда.
Все пациенты были доставлены бригадами скорой помощи с направительным диагнозом «острый
коронарный синдром» и обследовались по стандартному протоколу, включающему общеклиническое обследование, электрокардиографию (ЭКГ)
в покое в 12 отведениях, эхокардиографию (ЭхоКГ),
исследование лабораторных показателей крови
(клинический и биохимический анализ крови, маркеры повреждения сердечной мышцы – КФК МВ,
тропонин I).
Диагноз инфаркта миокарда ставился на основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного
обследования, изменений на ЭКГ и исследования
концентраций миокардиальных ферментов.
Показаниями для выполнения аортокоронарографии являлись:
– подъем сегмента ST по данным ЭКГ;
– отсутствие подъема сегмента ST по данным
электрокардиограммы, если пациенты относились
к группе высокого риска развития инфаркта миокарда и летального исхода; это пациенты с возвратной ишемией (как с возвратной ангинозной болью,
так и с повторными изменениями сегмента ST);
с постинфарктной нестабильной стенокардией;
повышенным уровнем тропонина; нестабильной
гемодинамикой; жизнеугрожающими аритмиями
(повторяющаяся желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков); пациенты с сопутствующим
сахарным диабетом, а также пациенты, у которых
по данным электрокардиограммы трудно оценить
сегмент ST.
При наличии вышеизложенных показаний пациенту незамедлительно проводилось рентгеноконтрастное исследование коронарного русла и выполнялось транслюминальное вмешательство. При многососудистом поражении коронарного русла,
стенозе ствола левой коронарной артерии (более
50%) и его эквивалентах ставился вопрос о прямой
реваскуляризации миокарда.
Порядок выполнения операции определялся в зависимости от стабилизации состояния пациента.
При неэффективности максимальной консервативной терапии, включающей многокомпонентную антиишемическую, антикоагулянтную терапию
18
и применение внутриаортальной баллонной контрпульсации, при развитии ранней постинфарктной
нестабильной стенокардии и при наличии признаков нестабильной гемодинамики оперативное вмешательство выполнялось в экстренном порядке
(в течение 24 ч с момента развития острой ишемии
миокарда). Минимальный протокол предоперационного обследования включал: эхокардиографическое и ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов, обзорную рентгенограмму органов грудной клетки, развернутые клинический
и биохимический анализы крови, коагулограмму.
Экстренное коронарное шунтирование выполнено
61 пациенту (группа А).
В случае успеха консервативной терапии и стабилизации состояния пациента с целью предоперационной подготовки (отмена антиагрегантных препаратов) и дообследования операция откладывалась и выполнялась в экстренно-отсроченном
порядке (через 24–72 ч с момента развития симптомов ОКС). К критериям стабилизации состояния
относилось отсутствие дискомфорта в грудной
клетке, положительная динамика показателей на
ЭКГ [9]. Протокол предоперационного обследования дополнялся ультразвуковой допплерографией
сосудов нижних конечностей, исследованием
функции внешнего дыхания, общим анализом мочи,
ультразвуковым исследованием органов брюшной
полости и забрюшинного пространства, эзофагогастродуоденоскопией (в зависимости от тяжести
состояния пациента), сцинтиграфией миокарда.
Экстренно-отсроченное вмешательство выполнено
88 пациентам (группа Б).
Ранняя постинфарктная стенокардия (РПС) определялась развитием приступов стенокардии покоя или при незначительных физических нагрузках
в первые две недели наблюдения, но не ранее, чем
спустя 24 ч с момента госпитализации. При РПС
срок операции коронарного шунтирования считался с момента развития симптомов повторной ишемии миокарда.
У 29 (19, 4%) из 149 пациентов, вошедших в исследование, с целью улучшения коронарного кровотока, уменьшения постнагрузки на левый желудочек применялась внутриаортальная баллонная
контрпульсация (ВАБК): в 22 (14, 7%) случаях –
в различные сроки до выполнения операции, в остальных – в интра- и послеоперационном периодах.
Пациенты с сопутствующей клапанной патологией, постинфарктным дефектом межжелудочковой перегородки не вошли в исследование.
Предоперационная характеристика пациентов
приведена в таблицах 1 и 2.
Как видно из таблиц, статистически значимые
различия между группами были обнаружены при
сравнении показателя операционного риска
EuroSCORE (p < 0,001), что обусловлено экстренностью операции, фракцией выброса левого желудочка и различием пациентов в группах по выраженности сопутствующей патологии (поражение
артерий других бассейнов, наличие сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких,
артериальной гипертензии).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
퇷Îˈ‡ 1
è‰ÓÔÂ‡ˆËÓÌ̇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
Группа А
(n = 61)
Группа Б
(n = 88)
57,5 ± 9,6
58,84 ± 8,9
0,363
11 (18)
15 (17)
0,949
29, 46 ± 4,4
28,15 ± 7,1
0,203
1,52 ± 0,74
1,34 ± 0,58
0,099
Частота
применения ВАБК, n (%)
14 (22,9)
15 (17)
0,493
Кардиогенный шок, n (%)
3 (4,9)
–
0,131
Артериальная
гипертензия, n (%)
47 (77)
55 (62,5)
0,069
ИМ в анамнезе, n (%)
56 (91,8)
84 (95,5)
0,568
Сахарный
диабет II типа, n (%)
23 (37,7)
23 (26,1)
0,186
33 (54)
38 (43,2)
0,252
Частота поражения артерий
других бассейнов, n (%)
23 (37,7)
26 (29,5)
0,387
Фракция выброса левого
желудочка, %
39,8 ± 9,1
53 ± 13,3
<0,05
14,83 ± 7,03
5, 97 ± 3,48
<0,05
51 (57,9)
0,573
Параметр
Возраст, лет
Женский пол, n (%)
Индекс массы тела,
кг/м2
Класс по Killip
Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%)
EuroSCORE, %
Стеноз ствола левой коронарной артерии (более 50%)
и/или его эквиваленты
по данным АКГ, n (%)
39 (63,9)
p
퇷Îˈ‡ 2
ê‡ÒÔ‰ÂÎÂÌË ԇˆËÂÌÚÓ‚ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ÚËÔ‡ éäë, n (%)
Тип ОКС
Нестабильная стенокардия
(тип 3Б по E. Braunwald)
4 (6,5)
ИМ без подъема сегмента ST 16 (26,2)
ИМ с подъемом сегмента ST
9 (14,7)
Ранняя постинфарктная
стенокардия, включая
повторный ИМ (тип 3С по
E. Braunwald)
32 (52, 4)
Трансмуральный характер
первичного ИМ при РПС
9 (28)
êÂÁÛθڇÚ˚
Всем прооперированным пациентам выполнена
полная реваскуляризация миокарда.
Левая внутригрудная артерия использовалась
у всех пациентов: в 147 случаях для шунтирования
передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и в 2 –
Группа Б
(n = 88)
p
13 (14,8)
19 (21,6)
6 (6,8)
0,197
0,645
0,191
51 (57,9)
0,171
9 (17,6)
0,393
퇷Îˈ‡ 3
àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ‰‡ÌÌ˚Â
Параметр
Всем пациентам выполнена операция аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения в режиме нормо- и гипотермии, фармакохолодовой кардиоплегии. Искусственное кровообращение осуществлялось по
контуру: правое предсердие (через двухуровневую
канюлю) – восходящая аорта. Кардиоплегия достигалась местным охлаждением ледяной крошкой
и антеградным введением кристаллоидного кардиоплегического раствора («Консол»). Дополнительное введение кардиоплегического раствора осуществлялось каждые 30 мин.
Непосредственные результаты операций оценивались по частоте развития послеоперационной
сердечной недостаточности, длительности искусственной вентиляции легких после операции, пребывания больного в палате интенсивной терапии
после операции, количеству койкодней, госпитальной летальности и развитию осложнений в госпитальном послеоперационном периоде.
Все данные обработаны статистически. Исследуемые группы сравнивались между собой с помощью критерия Стьюдента (для сравнения количественных характеристик) и χ-квадрат (для качественных значений) с обязательным расчетом критерия
значимости р. Результаты считались статистически
значимыми при p < 0,05.
Группа А
(n = 61)
Группа А
(n = 61)
Группа Б
(n = 88)
p
Количество дистальных
анастомозов
3,92±1,13
4,26±1,22 0,067
Длительность искусственного кровообращения, мин 120,8±59,9 101,7±20,4 <0,05
Длительность пережатия
аорты, мин
46,92±19,68 50,74±15,51 0,188
Мультиартериальное
шунтирование, n (%)
8 (13,1)
19 (21,5)
0,269
Эндартерэктомия из коронарных артерий, n (%)
13 (21,3)
15 (17)
0,658
Эндовентрикулопластика, n (%)
3 (4,9)
4 (4,5)
0,773
Пликация аневризмы
левого желудочка, n (%)
2 (3,27)
1 (1,1)
0,747
Ушивание разрыва
левого желудочка, n (%)
–
1 (1,1)
0,853
для секвенциального шунтирования ПМЖВ и диагональной артерии.
Данные об объемах и особенностях операций
приведены в таблице 3.
Достоверные различия наблюдались во времени
искусственного кровообращения (ИК). Время ИК
оказалось больше в группе экстренных операций,
что обусловлено более длительным временем перфузии после снятия поперечного зажима с аорты.
Частота выполнения мультиартериальной реваскуляризации была заметно ниже в группе А, что
можно объяснить экономией времени, необходимого для забора лучевой артерии, правой внутригрудной артерии и создания артериальных конструкций при выполнении экстренных операций.
В группе А два пациента умерли во время операции. Причиной смерти послужила острая сердечная недостаточность, резистентная к массивной
инотропной терапии и вспомогательному кровообращению в течение длительного времени.
Непосредственные и ранние результаты выполнения операции продемонстрированы в таблице 4.
В целом ранние результаты выполнения операции коронарного шунтирования для пациентов обеих групп были сопоставимы и не имели статистически значимых различий.
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
퇷Îˈ‡ 4
çÂÔÓÒ‰ÒÚ‚ÂÌÌ˚Â Ë ‡ÌÌË ÂÁÛθڇÚ˚ ˝ÍÒÚÂÌÌ˚ı
Ë ˝ÍÒÚÂÌÌÓ-ÓÚÒÓ˜ÂÌÌ˚ı ÓÔÂ‡ˆËÈ
Параметр
Группа А
(n = 61)
Группа Б
(n = 88)
Интраоперационая
летальность, n (%)
2 (3,2)
–
Послеоперационная сердечная недостаточность*, n (%)
5 (8,5)
6 (6,8)
Синдром полиорганной
недостаточности, n (%)
2 (3,4)
1 (1,1)
Длительность послеоперационной ИВЛ, ч
14,3 ± 21,33
9,9 ± 7,3
Длительность нахождения в ОРИТ, ч
83,3 ± 37,0 102,7 ± 193,6
Частота развития послеоперационных кровотечений,
потребовавших выполнения рестернотомии, n (%)
3 (5,08)
2 (2,27)
Госпитальная летальность, n (%)
5 (8,1)
5 (5,6)
Количество койкодней
после операции
15,56 ± 3,89
15,8 ± 6,89
p
0,328
0,957
0,725
0,075
0,441
0,647
0,887
0,806
*Послеоперационная сердечная недостаточность, потребовавшая
введение инотропных препаратов в дозах (адреналин –
0,05 мкг/кг/мин и более, добутамин – 5 мкг/кг/мин и более,
допамин – 5мкг/кг/мин и более.
Госпитальная летальность и развитие послеоперационной сердечной недостаточности оказались
выше среди пациентов, прооперированных в течение 24 ч с момента начала развития симптомов
ОКС, хотя это оказалось статистически недостоверно.
Следует отметить, что в нашем исследовании
госпитальная летальность оказалась выше среди
пациентов с ранней постинфарктной стенокардией, прооперированных в течение 24–72 ч с момента начала развития симптомов РПС (0 – в группе А,
5 (9,8%) – в группе Б, р = 0,207). Другими словами,
все умершие пациенты, прооперированные в экстренно-отсроченном порядке, имели раннюю постинфарктную стенокардию. Ни один пациент с РПС,
прооперированный в течение 24 ч, не умер.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
При лечении пациентов с ОКС без подъема сегмента ST в большинстве случаев рекомендуются
несколько стратегий в зависимости от степени риска развития инфаркта миокарда и госпитальной летальности [2, 5, 6]. При высоком риске развития ИМ
и связанной с ним смерти предлагается использование инвазивного подхода, предусматривающего
выполнение коронарографии и скорейшего восстановления коронарного кровотока. Пациентам
с ОКС с подъемом сегмента ST в большинстве публикаций авторы рекомендуют применять максимально ранний инвазивный подход, подразумевающий выполнение неотложного ангиографического
исследования и реваскуляризации миокарда [9, 15,
17, 20, 23].
В настоящее время определены показания для
выполнения прямой реваскуляризации миокарда
у пациентов с ОКС [1, 2, 5, 6, 10, 20, 23]:
20
– стеноз ствола ЛКА, его эквиваленты (проксимальные гемодинамически значимые стенозы
ПМЖВ и огибающей ветви ЛКА);
– продолжающаяся ишемия, рефрактерная
к максимальной нехирургической терапии;
– неэффективное чрескожное вмешательство
при продолжающихся болях, нестабильной гемодинамике, анатомических сложностях;
– постоянная или возвратная ишемия, резистентная к медикаментозной терапии у пациентов
с высоким риском развития некроза на значительном участке;
– развитие межжелудочкового дефекта и выраженной митральной регургитации;
– кардиогенный шок у пациентов моложе
75 лет, имеющих подъем сегмента ST, блокаду
левой ножки пучка Гиса или задний инфаркт миокарда менее 18 ч давности.
Вместе с тем вопрос о выборе оптимального
срока выполнения хирургической реваскуляризации у пациентов с ОКС в мировой литературе остается нерешенным.
D. C. Lee и соавт. [18] г. на основании ретроспективного мультицентрового исследования, проведенного среди более чем 32 000 пациентов, пришли к выводу о возможности оперативного лечения
на 4-е сут после развития трансмурального инфаркта миокарда с приемлемым уровнем периоперационной летальности. Но оговаривается, что данное условие неприменимо в случае абсолютных показаний к коронарному шунтированию, среди
которых упоминается продолжающаяся и ранняя
постинфарктная ишемия, резистентная ко всем
другим способам лечения. По данным тех же авторов, в случае выполнения операции у пациентов
с острым нетрансмуральным инфарктом миокарда
операционная летальность в первые сутки достигает 11,8% [19].
В то же время ранняя реваскуляризация имеет преимущества в ограничении распространения
зоны инфаркта и ремоделирования левого желудочка, которое может прогрессировать в виде
формирования аневризмы или разрыва свободной
стенки желудочков [11, 16, 17]. Это особенно
актуально для пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, у которых патогенез
развития ИМ дополняется таким неблагоприятным фактором, как обеднение коллатерального
кровотока.
Результаты исследования TACTICS в 2001 г.
подтвердили преимущество ранней инвазивной
стратегии у пациентов с ИМ без подъема сегмента
ST [10]. Исследование CRUSADE наглядно продемонстрировало преимущество раннего инвазивного подхода в лечении пациентов с ОКС перед консервативной стратегией независимо от вида ОКС
[7]. Результаты этого исследования подтверждаются результатами исследования GUSTO IV-ACS,
в котором также сравнивали результаты ранней инвазивной и консервативной стратегии [22].
Данные нашего исследования показали оправданность раннего выполнения операции прямой
реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКС.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Пациенты обеих групп исходно находились в тяжелом клиническом состоянии, что было обусловлено наличием острого коронарного синдрома
и выраженностью сопутствующей патологии (см.
табл. 1).
Исследуемые группы отличались друг от друга
не только эффективностью консервативной терапии острого коронарного синдрома, тяжестью исходного состояния и величиной операционного риска EuroSCORE (р < 0,05). Отличие степени операционного риска было обусловлено экстренностью
операции, наличием сниженной фракции изгнания
левого желудочка и выраженностью сопутствующей патологии (поражение артерий других бассейнов, наличие сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, артериальной гипертензии).
Мы получили удовлетворительные ранние результаты выполнения операций коронарного шунтирования у пациентов с ОКС, оперированных как
в экстренном (в пределах 24 ч), так и в экстренноотсроченном (в пределах 24–72 ч) порядке. Длительность искусственной вентиляции легких, пребывания больного в палате интенсивной терапии
и в стационаре отличались в обеих группах незначительно.
Госпитальная летальность в группе А была выше
аналогичного показателя в группе Б, однако учитывая значительные различия степени операционного
риска между группами, можно утверждать, что экстренное выполнение коронарного шунтирования
было успешным у пациентов обеих групп.
Ввиду того, что все пациенты имели многососудистое поражение коронарного русла, полученные
нами результаты еще раз подтверждают необходимость выполнения АКШ в экстренном порядке таким пациентам при развитии ОКС.
Отдельно хотелось бы остановиться на результатах хирургического лечения РПС.
Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия – возникновение приступов стенокардии
через 24 ч и до 2 недель (по критериям NYHA) от
начала развития инфаркта миокарда. Частота развития постинфарктной стенокардии колеблется от
20 до 60% у пациентов различных групп [8, 11, 20,
21]. В нашем исследовании частота развития РПС
составила 55,7%, что можно объяснить распространенностью атеросклеротического поражения коронарного русла у пациентов, включенных в исследование (например, стеноз ствола ЛКА у больных
обеих групп – 60,4%).
При наличии ранней постинфарктной стенокардии летальность больных, перенесших ИМ, в течение 1 года повышается с 2 до 17–50% [8, 11, 12],
что объясняется декомпенсацией коллатерального
коронарного кровоснабжения и приводит к увеличению площади поражения сердечной мышцы,
обусловливает высокую частоту развития кардиогенного шока и, как следствие, высокую смертность
пациентов [3, 11].
В ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary
Artery Bypass Graft Surgery ранняя постинфарктная
стенокардия является одним из основных показа-
ний для выполнения экстренного АКШ в остром периоде ИМ [5].
В нашем исследовании летальность среди пациентов с РПС, прооперированных в экстренно-отсроченном порядке, составила 9,8%. Среди пациентов с РПС, прооперированных в течение 24 ч, летальных исходов не наблюдалось.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Операция прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКС при многососудистом поражении коронарного русла является эффективным методом лечения пациентов и профилактики развития
неблагоприятных последствий инфаркта миокарда.
2. По результатам нашего исследования, ОКС
у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла является показанием для экстренного выполнения операции прямой реваскуляризации
миокарда.
3. Ранняя постинфарктная стенокардия у пациентов с многососудистым поражением коронарного
русла является показанием для экстренного выполнения операции прямой реваскуляризации миокарда.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Бранд, Я. Б. Хирургическое лечение острых расстройств
коронарного кровообращения / Я. Б. Бранд, И. М. Долгов. – M.: ГЭОТАР-Медиa, 2007. – 224c.
Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома
без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ // Кардиология. – 2004. – Т. 44, № 4 (Приложение).
Соловьев, Г. М. Хирургическое лечение нестабильной
и ранней постинфарктной стенокардии / Г. М. Соловьев,
А. А. Михеев, А. А. Клембовский // Кардиология. – 1990. –
Т. 30, № 10. – C. 5–8.
Чернов, С. А. Нестабильная стенокардия (клиника, диагностика, лечение) / С. А. Чернов, А. П. Чернов // Российский
кардиологический журнал. – 1998, № 4.
ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass
graft surgery: a report of the American College of Cardiology /
K. A. Eagle, R. A. Guyton, R. Davidoff et al. // Circulation. –
2004. – Vol. 110, № 14. – P. 340–437.
Bassand, J. P. Guidelines for the diagnosis and treatment of
non-ST-segment elevation acute coronary syndromes /
J. P. Bassand, C. W. Hamm, D. Ardissino et al. // Eur. Heart
J. – 2007. – Vol. 28, №13. – P. 1598–1660.
Bhatt, D. L. Utilization of early invasive management strategies for high-risk patients with non-ST-segment elevation
acute coronary syndromes: results from the CRUSADE
Quality Improvement Initiative / D. L. Bhatt, M. T. Roe, E. D. Peterson et al. // JAMA. – 2004. – Vol. 292. – P. 2096–2104.
Bosch, X. Early postinfarction ischemia: clinical, angiographic,
and prognostic significance / X. Bosch, P. Theroux, D. D. Waters et al. // Circulation. – 1987. – Vol. 75. – P. 988–995.
Brown, M. L. Indications for Revascularization / M. L. Brown,
T. S. Sundt, B. J. Gersh // Cardiac. Surgery in the Adult / Ed.
L. Cohn. – New York: McGraw-Hill, 2008. – P. 551–572.
Cannon, C. P. Comparison of early invasive and conservative
strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban /
C. P. Cannon, W. S. Wientraub, L. A. Demopoous et al. //
N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 1879–1887.
DiSesa, V. J. Aggressive Surgical Management of PostInfarction Angina: Results of Myocardial Revascularization
Early after Transmural Infarction / V. J. DiSesa, A. C. O’Neil,
S. D. Bitran et al. // Texas Heart Institute J. – 1985. – Vol. 12,
№ 4. – P. 333–337.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Gibson, R. S. Non-Q-Wave Myocardial Infarction: Diagnosis,
Prognosis, and Management. / R. S. Gibson // Curr. Probl.
Cardiol. – 1988. – Vol. 13. – P. 9–72.
Hagl, C. Acute Treatment of ST-Segment-Elevation
Myocardial Infarction: Is There a Role for the Cardiac Surgeon? / C. Hagl, N. Khaladj, S. Peterss et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2009. – Vol. 88. – P. 1786–1792.
Hamm, C. W. A Classification of Unstable Angina Revisited /
C. W. Hamm, E. Braunwald // Circulation. – 2000. – Vol. 102. –
Vol. 118–122.
Hirose, H. Surgical Management of Unstable Patients in the
Evolving Phase of Acute Myocardial Infarction / H. Hirose,
A. Amano, S. Yoshida et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2000. –
Vol. 69. – P. 425–428.
Isaac, G. Myocardial Revascularization after Acute Myocardial
Infarction / G. Isaac, M. Oz // Cardiac Surgery in the Adult. Ed.
L. Cohn. – New York: McGraw-Hill, 2008. – P. 669–696.
Kaul, T. K. Coronary Artery Bypass Grafting Within 30 Days of
an Acute Myocardial Infarction / T. K. Kaul, B. L. Fields,
S. L. Riggins et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 59. –
P. 1169–1176.
Lee, D. C. Appropriate timing of surgical intervention after
transmural acute myocardial infarction / D. C. Lee, M. C. Oz,
A. D. Weinberg et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001. –
Vol. 125, №1. – P. 115–120.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Lee, D. C. Optimal timing of revascularization: transmural versus nontransmural acute myocardial infarction / D. C. Lee,
M. C. Oz, A. D. Weinberg et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2001. –
Vol. 71. – P. 1198–1204.
Livesay, J. J. Surgical intervention in acute ischemia /
J. J. Livesay, M. R. Ross // Surg. Coronary Artery Disease /
Ed. D. Wheatley. – 2nd ed. – London: Arnold, 2003. – P. 270–278.
Lo, Y. S. Postinfarction angina. Progr. / Y. S. Lo, M. Lesch,
K. Kaplan // Cardiovasc. Dis. – 1987. – Vol. 30. – P. 111–138.
Ottervanger, J. P. Association of revascularisation with low
mortality in non-ST elevation acute coronary syndrome,
a report from GUSTO IV-ACS/ J. P. Ottervanger, P. Armstrong, E. S. Barnathan et al. // Eur. Heart J. – 2004. – Vol. 25. –
P. 1494–1501.
Van de Werf, F. Management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation. The Task
Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of
the European Society of Cardiology / F. Van de Werf,
D. Ardissimo, A. Betriu et al. // Eur. Heart J. – 2003. – Vol.
24, №1. – P. 28–66.
Voisine, P. Influence of time elapsed between myocardial
infarction and coronary artery bypass grafting surgery on
operative mortality / P. Voisine, P. Mathieu, D. Doyle et al. //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006. – Vol. 29, №3. –
P. 319–323.
Поступила 10.08.2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.126.42-007.2-089.844-053-055-07
Л. А. Бокерия, И. В. Самородская, И. И. Скопин, В. А. Мироненко,
Е. С. Мырзакулов*, К. С. Урмамбетов
ÉÖçÑÖêçõÖ éëéÅÖççéëíà äãàçàóÖëäàï èéäÄáÄíÖãÖâ à ãÖíÄãúçéëíà
èêà äéêêÖäñàà åàíêÄãúçéÉé èéêéäÄ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
(дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В ретроспективное исследование включены 673 взрослых пациента (старше 18 лет), которым в 2009 г.
выполнены в течение одной госпитализации операции на митральном клапане, а в ряде случаев – в сочетании с другими операциями (коронарное шунтирование, операция «лабиринт», радиочастотная аблация, имплантация ЭКС и др.). У женщин по сравнению с мужчинами значительно чаще регистрировалась
фибрилляция или трепетание предсердий, наличие в анамнезе операции на сердце с использованием искусственного кровообращения, реже – инфекционный эндокардит и инфаркт миокарда. У мужчин показатель ФВ ЛЖ и время пережатия аорты больше, чем у женщин; период лечения после операции более
продолжительный. По таким параметрам, как возраст, градиент давления на аортальном клапане, давление в легочной артерии, конечный диастолический размер левого желудочка, наличие артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, инфекционного эндокардита и т. д., достоверных различий между мужчинами и женщинами не выявлено. В структуре операций и в показателях
госпитальной летальности в разных возрастных группах среди мужчин и женщин статистически
достоверных различий также не отмечено.
К л ю ч е в ы е с л о в а : возраст, пол, митральный клапан, сердечно-сосудистая хирургия.
L. A. Bockeria, I. V. Samorodskaya, I. I. Skopin, V. A. Mironenko, E. S. Myrzakulov, K. S. Urmambetov
Gender features during mitral valve correction
A. N. Bakulev Research Center of Cardiovascular Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The retrospective study included 673 adult patients over 18 years of age, who had undergone mitral valve operations
during one hospitalization and, in a number of cases, with other operations (coronary bypass surgery, Labyrinth operation, radiofrequency ablation, pacemaker implantation, etc.). As compared to the men, the women were recorded
*Мырзакулов Ернар Слайович, ординатор. E-mail: ernar-mirza@mail.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
much more frequently to have atrial fibrillation or flutter and a history of cardiac surgery under extracorporeal circulation and more rarely to have infective endocarditis and a history of myocardial infarction. In the men, left ventricular
ejection fraction was higher than that in the women. In the men, aortic ligation time was significantly higher than that
in the women; postoperative treatment was longer. The men and the women were found to have significant differences
in parameters, such as age, aortic valve pressure gradient, pulmonary artery pressure, left ventricular end-diastolic
dimension, the presence of arterial hypertension, coronary heart disease, diabetes mellitus, infective endocarditis, etc.
There were no statistically significant gender differences in surgical designs and hospital mortality rates in different age
groups either.
K e y w o r d s : age, gender, mitral valve, cardiovascular surgery.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти у мужчин и женщин во всем мире. Гендерные различия клинических особенностей при инсульте, сердечной
недостаточности, разных формах ИБС хорошо изучены [2]. Имеются данные о более позднем развитии у женщин по сравнению с мужчинами сердечно-сосудистой патологии [1].
Женский пол является фактором риска летального исхода при выполнении коронарного шунтирования [4]. В то же время работ, оценивающих
влияние пола на течение болезни и результаты хирургического лечения клапанных пороков сердца,
не так много. H. K. Song и соавт. указывают на различия в показателях летальности при операциях на
митральном клапане, ассоциированные с возрастом и полом [3]. Учитывая вышесказанное, целью
данного исследования было изучение гендерных
особенностей взрослых пациентов, оперированных на митральном клапане (в качестве единственного или одного из компонентов операции на сердце) и оценка гендерных различий, как фактора, возможно, влияющего на госпитальную летальность.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Из базы данных автоматизированной истории
болезни (АИБ) НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
методом сплошной бесповторной выборки отобрано 673 пациента старше 18 лет, которым в 2009 г.
выполнены в течение одной госпитализации операции на митральном клапане, в том числе в сочетании с другими операциями (коронарное шунтирование, операция «лабиринт», радиочастотная
аблация, имплантация ЭКС, закрытие дефекта перегородки). В анализ включены следующие параметры: возраст, градиент давления на аортальном
клапане (АК), давление в легочной артерии (ЛА),
фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечный диастолический размер левого желудочка
(КДР ЛЖ), время искусственного кровообращения
(ИК), время пережатия аорты, продолжительность
лечения после операции; наличие артериальной гипертензии (АГ), ИБС, сахарного диабета (СД), нарушений ритма (трепетание предсердий, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада
II–III ст.), инфекционного эндокардита, имплантированного ранее ЭКС, проведенные вмешательства
на митральном (МК), аортальном (АК) и трикуспидальном клапанах (ТК). Проанализированы показатели госпитальной летальности в зависимости от
вида операции, пола пациента и возраста, для чего
были выделены 4 возрастные группы: 1-я группа –
мужчины и женщины в возрасте до 40 лет, 2-я группа – мужчины и женщины в возрасте от 41 до
50 лет, 3-я группа – мужчины и женщины в возрасте от 51 до 60 лет и 4-я группа – мужчины и женщины в возрасте от 60 лет и старше. Учитывая, что
в АИБ предусмотрен формализованный ввод данных не для всех тестируемых в исследовании показателей, необходимые данные взяты из текстовой
части, закодированы и введены в таблицы Excel
и затем обработаны с помощью программы SPSS
(версия 13).
При анализе материала рассчитывались средние
величины (М), стандартные отклонения (SD) и 95%
доверительный интервал. Сравнение показателей
в группах выживших и умерших выполнено с помощью критерия Стьюдента для количественных, χ2 –
для качественных и Kruskall-Wallis – для порядковых показателей. Отношение шансов (ОШ) рассчитывалось по формуле: A/B : C/D, где А – наличие изучаемого показателя в 1-й группе, С – наличие изучаемого показателя во 2-й группе, В –
отсутствие изучаемого показателя в 1-й группе, D –
отсутствие изучаемого показателя во 2-й группе.
Статистически достоверными различия считались
при p < 0,05. Влияние пола как фактора риска летального исхода оценивалось с помощью бинарной
логистической регрессии.
êÂÁÛθڇÚ˚
Ревматическая этиология митрального порока
зарегистрирована у 224 (66,3%) женщин и у 90
(26,9%) мужчин; ишемическая болезнь сердца –
у 34 (10,1%) женщин и у 80 (23,9%) мужчин.
У некоторых пациентов встречалась смешанная
этиология в различных сочетаниях (ревматизм,
ВПС, инфекционный эндокардит, ИБС).
В таблице 1 представлены исходные клинические и демографические данные пациентов.
Как видно из таблицы, по ряду показателей выявлены статистически достоверные гендерные различия. У женщин чаще по сравнению с мужчинами
зарегистрированы фибрилляция или трепетание
предсердий (ОШ = 1,9; 95% ДИ 1,4–2,6; р = 0,000),
чаще отмечалась в анамнезе операция на сердце
с использованием искусственного кровообращения (ОШ = 1,9; 95% ДИ 1,2–3; р = 0,007), но у женщин реже, чем у мужчин регистрировались инфекционный эндокардит (ОШ = 0,3; 95% ДИ 0,1–0,5;
р = 0,000) и инфаркт миокарда в анамнезе
(ОШ = 0,2; 95% ДИ 0,1–0,4; р = 0,001). У мужчин
чаще встречались гемодинамически значимые стенозы по данным коронарографии.
На рисунке представлено распределенин женщин и мужчин по функциональным классам (ФК)
сердечной недостаточности.
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
퇷Îˈ‡ 1
àÒıÓ‰Ì˚ ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÂ Ë ‰ÂÏÓ„‡Ù˘ÂÒÍË ‰‡ÌÌ˚ ԇˆËÂÌÚÓ‚
Число пациентов
(n = 61)
Показатель
Возраст, лет
ФВ ЛЖ, %
КДР ЛЖ, см
Давление в ЛА, мм рт. ст.
Градиент давления на АК
Нарушения ритма, n(%):
МА, ТП,
АВ-блокада II-III ст.
Гемодинамически незначимый стеноз, n (%)
Гемодинамически значимый стеноз, n (%)
Инфекционный эндокардит, n (%)
Сахарный диабет, n (%)
Артериальная гипертензия, n (%)
ИК в анамнезе, n (%)
ЭКС в анамнезе, n (%)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, n (%)
52,11±11,5
72,6±259
5,6±1,0
22,9±20,3
18,0±23,2
287 (42,6)
5 (0,7)
108 (16,0)
109 (16,2)
81 (12,0)
28 (4,2)
168 (25)
87 (12,9)
11 (1,6)
44 (6,5)
33 (4,9)
Мужчины
(n = 335)
Женщины
(n = 338)
51,46±11,75
82,7±368,1
5,7±1,0
22,2±19,2
19,0±24,9
52,76±11,3
63,2±8,9
5,45±0,9
23,7±21,0
16,86±21,3
0,1
0,03
0,012
0,3
0,1
171 (50,6)
2 (0,6)
60 (17,8)
31 (9,2)
20 (5,9)
16 (4,7)
70 (20,7)
55 (16,3)
5 (1,5)
8 (2,4)
15 (4,4)
0,000
0,6
0,000
0,000
0,000
0,4
0,01
0,009
0,7
0,000
0,5
116 (34,6)
3 (0,9)
48 (14,3)
78 (23,3)
61 (18,2)
12 (3,6)
98 (29,3)
32 (9,6)
6 (1,8)
36 (10,7)
18 (5,4)
p
%
60
Женщины
50
Мужчины
40
30
20
10
ê‡ÒÔ‰ÂÎÂÌË ÊÂÌ˘ËÌ
Ë ÏÛʘËÌ ÔÓ îä ÒÂ‰Â˜ÌÓÈ Ì‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚË
0
I ФК
II ФК
III ФК
VI ФК
ФК отсутствует
퇷Îˈ‡ 2
Çˉ˚ ÓÔÂ‡ˆËÈ Ë ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË „ÓÒÔËڇθÌÓÈ ÎÂڇθÌÓÒÚË, n (%)
Женщины
Мужчины
Виды и число операций
p
Летальность
Число
оперированных, n
Летальность
Число
оперированных, n
Летальность
МК (n = 143)
МК+АК (n = 70)
МК+ТК (n = 233)
МК+АК+ТК (n = 118)
МК+АКШ (n = 44)
МК+АК+АКШ (n = 10)
МК+ТК+АКШ (n = 37)
МК+АК+ТК+АКШ (n = 18)
12 (8,4)
3 (4,3)
7 (3)
5 (4,2)
6 (13,6)
2 (20)
4 (10,8)
3 (16,7)
66
41
86
64
30
9
27
12
2 (3)
2 (4,9)
2 (2,3)
4 (6,3)
3 (10)
2 (22,2)
2 (7,4)
2 (16,7)
77
29
147
54
14
1
10
6
10 (13)
1 (3,4)
5 (3,4)
1 (1,9)
3 (21,4)
–
2 (20)
1 (16,7)
0,03
0,7
0,6
0,2
0,3
0,5
0,2
1,0
Всего...
42 (6,2)
335
338
23 (6,8)
0,5
К I ФК относились 2 (0,6%) женщины и 4 (1,2%)
мужчины, ко II ФК – 97 (28,7%) женщин и 93
(27,8%) мужчины, к III ФК – 175 (51,8%) женщин
и 189 (56,4%) мужчин, к IV ФК – 45 (13,3%) женщин и 34 (10,1%) мужчин, отсутствие сердечной
недостаточности наблюдалось у 19 (5,6%) женщин
и у 15 (4,5%) мужчин.
Общая летальность составила 6,2%. В таблице 2
перечислены виды операций, в которые включено
выполнение коррекции митрального, аортального,
трикуспидального порока с АКШ или без АКШ,
24
19 (5,7)
но не учтены вмешательства на перегородках сердца, коррекции аритмий и др. В этой же таблице
представлены данные госпитальной летальности
с учетом пола пациента.
Кроме указанных в таблице видов операций,
9 (1,3%) пациентам выполнена имплантация ЭКС,
8(1,2%) – другие виды коррекции аритмий, 12 (1,8%)–
коррекция аортального порока одновременно
с вмешательством на восходящей аорте, 7 (1%) –
вентрикулопластика, 10 (1,5%) – миоэктомия по методу Морроу, 2 (0,3%) – по методу Л. А. Бокерия,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
퇷Îˈ‡ 3
ëÚÛÍÚÛ‡ ÓÔÂ‡ˆËÈ Ë ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË „ÓÒÔËڇθÌÓÈ ÎÂڇθÌÓÒÚË, n (%)
Женщины
Мужчины
Вид и число операций
Летальность
Число
оперированных
1-я группа – до 40 лет (n = 117)
МК (n = 45)
МК+АК (n = 19)
МК+ТК (n = 30)
МК+АК+ТК (n = 21)
МК+АКШ (n = 1)
МК+ТК+АКШ (n = 1)
1 (2,2)
1 (5,3)
–
–
–
–
Всего...
p
Летальность
Число
оперированных
Летальность
21
12
16
14
1
–
–
1 (8,3)
–
–
–
–
24
7
14
7
–
1
1 (4,2)
–
–
–
–
–
0,3
0,4
–
–
–
–
2 (1,7)
65
1 (1,5)
53
1 (1,9)
0,7
2-я группа – от 41 года до 50 лет (n = 143)
МК (n = 34)
3 (8,8)
МК+АК (n = 12)
–
МК+ТК (n = 51)
2 (3,9)
МК+АК+ТК (n = 33)
–
МК+АКШ (n = 7)
–
МК+АК+АКШ (n = 1)
–
МК+ТК+АКШ (n = 3)
–
МК+АК+ТК+АКШ (n = 2)
–
16
8
25
18
5
1
3
2
1 (6,3)
–
1 (4)
–
–
–
–
–
18
4
26
15
2
–
–
–
2 (11,1)
–
1 (3,8)
–
–
–
–
–
0,6
–
0,9
–
–
–
–
–
Всего...
78
2 (2,6)
65
3 (4,6)
0,4
20
16
29
22
11
3
12
6
1 (5)
1 (6,3)
1 (3,7)
1 (4,5)
–
–
–
1 (16,7)
27
10
68
23
4
–
4
3
3 (11,1)
–
1 (1,5)
–
–
–
1 (25)
–
0,4
0,4
0,5
0,3
–
–
0,07
0,4
5 (3,5)
3-я группа – от 51 года до 60 лет (n = 258)
МК (n = 47)
4 (8,5)
МК+АК (n = 26)
1 (3,8)
МК+ТК (n = 97)
2 (2,1)
МК+АК+ТК (n = 45)
1 (2,2)
МК+АКШ (n = 15)
–
МК+АК+АКШ (n = 3)
–
МК+ТК+АКШ (n = 16)
1 (6,3)
МК+АК+ТК+АКШ (n = 9)
1 (11,1)
Всего...
119
5 (4,2)
139
5 (3,6)
0,5
4-я группа – от 60 лет и старше (n = 154)
МК (n = 17)
4 (23,5)
МК+АК (n = 13)
1 (7,7)
МК+ТК (n = 55)
3 (5,5)
МК+АК+ТК (n = 18)
4 (22,2)
МК+АКШ (n = 21)
6 (28,6)
МК+АК+АКШ (n = 6)
2 (33,3)
МК+ТК+АКШ (n = 17)
3 (17,6)
МК+АК+ТК+АКШ (n = 7)
2 (28,6)
10 (3,9)
9
5
16
9
13
5
12
4
–
–
–
3 (33,3)
3 (23,1)
2 (40)
2 (16,7)
1 (25)
8
8
39
9
8
1
5
3
4 (50)
1 (12,5)
3 (7,7)
1 (11,1)
3 (37,5)
–
1 (20)
1 (33,3)
0,01
0,4
0,2
0,2
0,4
0,4
0,8
0,8
Всего...
73
11 (15,1)
81
14 (17,3)
0,4
25 (16,2)
24(3,6%) – коррекция ВПС, не обусловленного клапанным поражением . Как видно из таблицы 2, статистически достоверных различий в показателях
госпитальной летальности среди мужчин и женщин
при оперативных вмешательствах не выявлено.
В таблице 3 представлена структура операций
и госпитальная летальность в разных возрастных
группах среди мужчин и женщин. Выявлены статистически достоверные различия в госпитальной
летальности между возрастными группами: минимальная летальность в 1-й группе, максимальная –
в 4-й группе. Однако внутри этих групп статистически достоверных различий в показателях госпитальной летальности между женщинами и мужчинами не выявлено.
В таблице 4 представлены продолжительность
послеоперационного лечения и время ИК с учетом
гендерных особенностей.
Из данных таблицы мы видим, что у мужчин
больше время искусственного кровообращения на
17,7 ± 4,1 мин (95% ДИ 9,6–25,8), время пережатия
аорты – на 15,1± 2,4 мин (95% ДИ 10,4–19,9;
р = 0,000); длительность лечения после операции
на 1,5 ± 0,6 дня (95% ДИ 0,3–2,5; р = 0,008). По такому показателю, как длительность пребывания
в реанимационном отделении, достоверных различий не наблюдалось.
При оценке значимости факторов риска госпитальной летальности методом бинарной логистической регрессии (пошаговая селекция LR)
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
퇷Îˈ‡ 4
àÌÚ‡- Ë ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ԇ‡ÏÂÚ˚
Показатель
Число пациентов
(n = 61)
Продолжительность лечения после перевода из ОРИТ, сут
Пребывание в ОРИТ, койкодень
Время ИК, мин
Время пережатия аорты (M±SD)
и включении в анализ таких факторов, как пол, возрастная группа, наличие ИЭ, инфаркта миокарда
и/или ОНМК и/или операции с ИК в анамнезе,
функциональный класс сердечной недостаточности, недостаточность кровообращения, которая требовала применения фуросемида на дооперационной стадии коррекции порока, мерцание (трепетание) предсердий, сахарный диабет, артериальная
гипертензия, наличие при коронарографии гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии, фракция выброса левого желудочка, единственным статистически достоверным и клинически
значимым фактором риска летального исхода был
возраст (β-коэффициент регрессии равен 0,08 на
каждый год (критерий Вальда 18,8; ОШ = 1,08; 95%
ДИ 1,04–1,12; р < 0,001).
При включении дополнительно таких факторов,
как выполнение одновременно с коррекцией митрального порока операции на АК, ТК, АКШ, миоэктомии, вентрикулопластики, закрытие ДМЖП или
ДМПП выявлено, что женский пол не оказывает
статистически значимого влияния на летальность;
статистически достоверным и клинически значимым фактором риска летального исхода оказался
возраст (β-коэффициент регрессии равен 0,08
на каждый год у пациента старше 18 лет, критерий Вальда 19, ОШ = 1,09; 95% ДИ 1,05–1,13,
р < 0,001) и время ИК (β-коэффициент регрессии
равен 0,008 на каждую минуту ИК, критерий Вальда 12; ОШ=1,01; 95% ДИ 1,004–1,01, р < 0,001).
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Результаты нашего исследования свидетельствуют о наличии определенных гендерных особенностей среди пациентов, которым была выполнена
операция по коррекции митрального порока (в качестве монооперации или в сочетании с другими
операциями), и неоднозначном влиянии пола и возраста на исход операции. Полученные нами результаты по ряду показателей не совпадают с результатами исследования H. K. Song и соавт [3],
которые проанализировали госпитальную летальность 24 977 пациентов (49% женщин), зарегистрированных в национальной базе данных Общества торакальных хирургов (Society of Thoracic
Surgeons National Database). Этим пациентам были
выполнены операции протезирования митрального
клапана. У женщин чаще встречались сахарный
диабет (ОШ = 1,51 (95% ДИ 1,28–1,79; р < 0,0001),
почечная недостаточность (креатинин сыворотки
более 2 мг/дл) (ОШ = 1,92; 95% ДИ 1,51–2,44)
р < 0,0001), IV ФК по NYHA (ОШ = 1,84; 95% ДИ
26
12,3±7,1
3,12±5,4
157,4±54,5
94,7±32,1
Мужчины
(n = 335)
Женщины
(n = 338)
p
11,5±6,4
3,1±5,5
148,5±47,1
87,1±28,3
13,1±7,7
3,2±5,3
166,3±60
102,4±33,9
0,008
0,7
0,000
0,000
1,54–2,2; р < 0,0001), ХНЗЛ (ОШ =1,38; 95%
ДИ 1,17–1,61; р < 0,0001), почечная недостаточность с необходимостью проведения гемодиализа
(ОШ = 2,84; 95% ДИ 2,02–3,99; р < 0,0001) активная
фаза инфекционного эндокардита (ОШ = 2,35; 95%
ДИ 1,75–3,14) р < 0,0001. По таким показателям,
как артериальная гипертензия, нарушения мозгового кровобращения, давление в легочной артерий
более 30 мм рт. ст., инфаркт миокарда (до 21 дня)
и инотропная поддержка с помощью внутриаортальной баллонной контрпульсации, статистически
достоверных различий не отмечено. Выявлено, что
в возрастной группе до 30 лет различий в данных
госпитальной летальности между мужчинами и
женщинами нет – 1,3%. В возрасте от 40 до 49 лет
и от 50 до 59 лет госпитальная летальность у женщин была значительно выше, чем у мужчин
(ОШ = 2,57; 95% ДИ 1,31–5,01; р = 0,0058 и
ОШ = 1,95; 95% ДИ 1,32–2,89; р = 0,0009 соответственно). В возрастных группах от 60 до 69, от 70
до 79 и от 80 лет и старше эта разница уменьшалась
(3,3% у женщин и 2,1% у мужчин; 5,6 и 4,7% и 8,1
и 8,5% соответственно). Авторы предполагают,
что вариабельность госпитальной летальности связана с изменениями функции яичников у женщин
в перименопаузальном периоде [3]. В нашем исследовании не было пациентов с почечной недостаточностью, находившихся на гемодиализе до операции; инфекционный эндокардит почти в 3 раза
чаще регистрировался у мужчин, что могло быть
одной из причин того, что женский пол не был
связан с госпитальной летальностью ни в одной из
возрастных групп пациентов. Доля женщин среди
пациентов, относящихся к IV ФК (n = 79), была
выше – 57%.
Таким образом, и в нашем исследовании, и в исследовании, выполненном на основании базы данных Society of Thoracic Surgeons, имеются определенные различия в клинических показателях,
структуре операций, продолжительности послеоперационного лечения между группами мужчин
и женщин. В обоих исследованиях летальность
среди женщин в целом была выше, различия в летальности по возрастным группам в нашем и сравниваемом исследовании могут быть обусловлены
различиями в исходных клинических характеристиках пациентов и в структуре операций. В нашем исследовании женский пол не являлся статистически
и клинически значимым фактором риска госпитальной летальности, более значимыми факторами риска были возраст и время искусственного кровообращения. На показатели госпитальной летальности
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
оказывают влияние многочисленные клинические
и гендерно-возрастные факторы, статистическая
значимость которых часто становится очевидной
только в более крупных по объему выборки исследованиях.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
Bhupathy, P. Influence of sex hormones and phytoestrogens
on heart disease in men and women (review) / P. Bhupathy,
Chr. D. Haines , L. A. Leinwand // Women's Health. – 2010. –
Vol. 6, № 1. – P. 77–95.
2.
3.
4.
Giuseppe, M. Gender determinants of cardiovascular risk
factors and diseases/ P. Alessandra, Ch.Cadeddu et al. //
J. Cardiovasc. Med. – 2010. – Vol. 11. – Р. 207–220 (Issue 3).
Song, H. K. Gender Differences in Mortality After Mitral Valve
Operation: Evidence for Higher Mortality in Perimenopausal
Women / H. K. Song, J. D. Grab et al. // Ann. Thorac. Surg. –
2008. – Vol. 85. – Р. 2040–2045.
Wendt, D. Society of Thoracic Surgeons Score Is Superior to
the EuroSCORE Determining Mortality in High Risk Patients
Undergoing Isolated Aortic Valve Replacement / D. Wendt,
B. R. Osswald et al.// Ann. Thorac. Surg. – 2009. – Vol. 88,
№2. – Р. 468–475.
Поступила 11.06.2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.132.2-089.819.5-06-07
Б. Г. Алекян, А. В. Стаферов, Н. В. Закарян, Х. Г. Фозилов*
ÇàÑõ éëãéÜçÖçàâ óêÖëäéÜçõï äéêéçÄêçõï ÇåÖòÄíÖãúëíÇ
ì Åéãúçõï àòÖåàóÖëäéâ ÅéãÖáçúû ëÖêÑñÄ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
(дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
За период с 1999 по 2008 г. чрескожные коронарные вмешательства выполнены 3236 пациентам с различными формами ишемической болезни сердца, при этом у 131 (4,1%) пациента развились осложнения
различного вида. Общая частота осложнений при выполнении чрескожных коронарных вмешательств составила 142 (4,35%) случая. У 9 (0,28%) пациентов возникли сочетанные осложнения. В изучаемую группу
включены пациенты с острым коронарным синдромом и хронической ишемической болезнью сердца,
с интра- и послеоперационными госпитальными осложнениями чрескожных коронарных вмешательств.
Необходимость в экстренной операции АКШ возникла в 2 (0,06%) случаях, острый инфаркт миокарда
развился в 20 (0,62%). Летальность составила 0,74% (24 больных). Отмечено, что чрескожное коронарное
вмешательство является достаточно безопасным методом прямой реваскуляризации миокарда.
К л ю ч е в ы е с л о в а : чрескожное коронарное вмешательство, ишемическая болезнь сердца, осложнения,
стент.
B. G. Alekyan, A. V. Staferov, N. V. Zakaryan, Kh. G. Fozilov
Types of complications due to percutaneous coronary interventions in patients with coronary heart disease
A. N. Bakulev Research Center of Cardiovascular Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
In 1999 to 2008, percutaneous coronary interventions were made in 3236 patients with different forms of coronary heart
disease, varying complications occurring in 131 (4.1%) patients. The total frequency of complications during percutaneous coronary interventions was 142 (4.35%) cases. Nine (0.28%) patients developed concomitant complications.
A study group enrolled patients with acute coronary syndrome and chronic coronary heart disease with intra- and
in- hospital postoperative complications of percutaneous coronary interventions. Emergency aortocoronary bypass
surgery was required in 2 (0.06%) cases; acute myocardial infection developed in 20 (0.62%). Deaths occurred in 24
(0.74%) patients. Percutaneous coronary intervention is a rather safe technique of direct myocardial revascularization.
K e y w o r d s : percutaneous coronary intervention, coronary heart disease, complications, stent.
Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ)
являются одними из самых технически сложных
и наиболее ответственных рентгеноэндоваскулярных вмешательств [3]. В последние годы в развитых
странах мира соотношение чрескожных коронарных
вмешательств и операций коронарного шунтирования составляет 5:1. В Российской Федерации
в 2008 г. количество случаев эндоваскулярной ангио-
пластики коронарных артерий по сравнению с 2007 г.
выросло на 28,4%, доля больных с имплантированными стентами увеличилась на 25,0% и составила
88,9% среди всех пациентов с эндоваскулярной пластикой коронарных артерий [5]. Следует подчеркнуть, что в Российской Федерации ЧКВ у больных
ишемической болезнью сердца занимает первое
место в спектре всех рентгеноэндоваскулярных
*Фозилов Хуршид Гайратович, аспирант. E-mail: Hurshid.uzb.1976@rambler.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
лечебных вмешательств – 41 425 (65,7%) из 63 047
процедур, проведенных в 2009 г. [4].
Если в период становления транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и позднее
стентирование выполнялись в основном у пациентов с однососудистым поражением и морфологически несложными (типа А-В по классификации
АСС/АНА) стенозами, то в настоящее время большинство больных имеют множественное поражение коронарных артерий, рентгеноэндоваскулярные процедуры проводятся при наличии протяженных и кальцинированных стенозов, хронических
тотальных окклюзий, при поражениях артериальных и венозных шунтов, то есть при морфологически неблагоприятных стенозах типа С (по классификации АСС/АНА) [7, 9, 13, 14]. Кроме того,
на сегодняшний день ЧКВ выполняются у пациентов с исходно тяжелым клиническим состоянием
(острый коронарный синдром, дисфункция левого
желудочка, сопутствующая кардиальная и экстракардиальная патология), что, в свою очередь, является одним из факторов риска развития осложнений [11, 15].
Несмотря на объективное «утяжеление» контингента подвергаемых рентгеноэндоваскулярному лечению пациентов, обусловленное как морфологией
стенозирующего поражения, так и более часто
встречающейся по сравнению с начальным этапом
развития метода выраженной сопутствующей
кардиальной и внекардиальной патологией, многие
авторы отмечают значительное снижение частоты
осложнений при выполнении коронарной ангиопластики с 3–11% в 1977–1985 гг. до 1,7–5,0% в настоящее время [1, 8, 10, 17].
Цель исследования – выявить наиболее распространенные виды осложнений и определить частоту их развития у больных ИБС, подвергнутых чрескожным коронарным вмешательствам.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В данное исследование был включен 131 (4,1%)
пациент с ИБС с различного вида осложнениями
при выполнении рентгеноэндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях за период с 1999
по 2008 г. в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
За этот период чрескожные коронарные вмешательства произведены у 3236 пациентов. В эту
группу включены пациенты с острыми и хроническими формами ИБС. В группе обследованных больных преобладали мужчины (n = 103, или 78,6%).
Возраст пациентов колебался от 35 до 85 лет
(в среднем 57,6 ±10,1 года).
Из общепринятых факторов риска наиболее часто встречались следующие: курение – у 67,9% пациентов, гиперлипидемия – у 54,2%, артериальная
гипертензия – у 45,1%, ожирение – у 23,7% и сахарный диабет – у 12,9% больных. У 19,8% (n = 26)
пациентов имело место мультифокальное атеросклеротическое поражение артериальной системы,
из них у 50,0% (n = 13) отмечалось поражение артерий нижних конечностей, у 38,5% (n = 10) – поражение брахиоцефальных артерий, у 11,5% (n = 3) –
поражение почечных артерий. У 64,9% (n = 85) па28
циентов вмешательства выполнялись при стабильной стенокардии напряжения II–IV ФК, у 14,5%
(n = 19) пациентов – на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ), у 13,7% (n = 18) – при нестабильной
стенокардии, а у 6,9% (n = 9) пациентов – при безболевой ишемии миокарда. Инфаркт миокарда различного срока давности в анамнезе диагностирован
у 60,3% (n = 79) больных. По данным ЭхоКГ, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) колебалась от 21 до 81% (в среднем 51,6±10,1%). Фракция
выброса ЛЖ менее 40% отмечалась у 12,9% (n = 17)
пациентов. У 22,9% (n = 30) пациентов в анамнезе
имелась операция АКШ или коронарная ангиопластика. По данным селективной коронарографии,
у 18,3% (n = 24) пациентов имелось однососудистое поражение, а у 81,7% (n = 107) – многососудистое. Поражение ствола левой коронарной артерии
отмечено в 8,4% (n = 11) случаев.
êÂÁÛθڇÚ˚ Ë Ó·ÒÛʉÂÌËÂ
В настоящее время в литературе представлено
достаточно большое количество классификаций
осложнений, развивающихся при выполнении
рентгеноэндоваскулярных вмешательств на венечных артериях: большие и малые, ишемические и не
ишемические, кардиальные и экстракардиальные,
центральные и периферические [2, 3, 10, 17].
В НЦССХ им. А. Н.Бакулева РАМН осложнения
ЧКВ систематизированы по группам с учетом вида
осложнений (см. таблицу).
ó‡ÒÚÓÚ‡ ÓÒÎÓÊÌÂÌËÈ
Осложнения ЧКВ
Специфические:
острая или угрожающая окклюзия
перфорация коронарных артерий
подострый тромбоз стента
дислокация/миграция стентов
феномен «no-reflow»
диссекция синуса Вальсальвы
перелом коронарного проводника
гемотампонада сердца
Нарушения ритма:
фибрилляция желудочков
брадикардия
желудочковая тахикардия
Связанные с местом доступа и гемостазом:
кровотечение из артерии доступа
пульсирующая гематома
забрюшинная гематома
инфекция мягких тканей в области
доступа к артерии
спазм лучевой артерии
артериовенозная фистула
Связанные с поражением других органов
и систем:
острое нарушение мозгового
кровообращения
внутреннее кровотечение на фоне дезагрегантной и антикоагулянтной терапии
почечная недостаточность
Всего...
n
%
98
47
20
14
6
4
3
2
2
23
19
3
1
17
7
4
2
3,00
1,45
0,61
0,43
0,18
0,12
0,09
0,06
0,06
0,71
0,59
0,09
0,03
0,52
0,22
0,12
0,06
2
1
1
0,06
0,03
0,03
4
0,12
2
0,06
1
1
0,03
0,03
142
4,35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Специфические осложнения ЧКВ
Острая и/или угрожающая окклюзия после
ЧКВ имела место у 1,45% (n = 47) пациентов. Острой окклюзией считали снижение кровотока по артерии, подвергнутой вмешательству, до 0 степени
по классификации TIMI (вследствие диссекции,
острого тромбоза или спазма артерии, острого
тромбоза стента, окклюзии боковой ветви, либо
при сочетании этих причин). Анализ кровотока по
стенозированной коронарной артерии осуществлялся в соответствии с классификацией, предложенной исследовательской группой рандомизированного исследования «Тромболизис при инфаркте миокарда» (TIMI), которая широко известна
всем специалистам [6,16,17] и представлена ниже:
1. Кровоток степени TIMI-0. Отсутствие перфузии: дистальнее места сужения или окклюзии
нет антеградного кровотока.
2. Кровоток степени TIMI-I. Проникновение
без перфузии: контрастное вещество проникает за
область сужения, но «смывается» и не может адекватно заполнить дистальное коронарное русло за
время выполнения ангиографии.
3. Кровоток степени TIMI-II. Слабая перфузия:
контрастное вещество проникает за зону сужения
и заполняет дистальное русло артерии, однако скорость проникновения и скорость вымывания контраста значительно замедлены по сравнению с аналогичными показателями в кровоснабжаемых нестенозированными
сосудами
сопоставимых
областях миокарда.
4. Кровоток степени TIMI-III. Полная перфузия: антеградный кровоток дистальнее стеноза,
контрастирование сопоставимо по скорости заполнения и вымывания с контрастированием сравнимых участков коронарного русла, кровоснабжаемых несужеными венечными артериями.
В структуре причин, вызывающих острую или
угрожающую окклюзию, развитие диссекции коронарной артерии занимает первое место. У 42,5%
(n = 20) пациентов с острой или угрожающей ок-
‡
·
клюзией причиной ее развития являлась диссекция
коронарной артерии. Острый тромбоз стентов
имел место у 27,7% (n = 13) пациентов с острой окклюзией коронарной артерии (рис. 1). У 21,3%
(n = 10) пациентов причиной острой окклюзии коронарных артерий явился острый тромбоз коронарной артерии, у 6,4% (n = 3) – спазм коронарной
артерии, а еще у 2,1% (n = 1) – окклюзия боковой
ветви.
У 51,1% (n = 24) больных с острой и/или угрожающей окклюзией была выполнена баллонная ангиопластика с последующим стентированием. Баллонная дилатация без последующего стентирования
выполнена у 29,8% (n = 14) пациентов – в 50%
(n = 7) случаев имплантацию стента не удалось провести вследствие развития летального исхода,
в 35,8% (n = 5) случаев достигнут оптимальный
ангиографический результат, а в 14,2% (n = 2) случаев от стентирования решено было воздержаться
вследствие малого диаметра артерии. Проведением
консервативной терапии ограничились у 19,1%
(n = 9) пациентов.
При лечении острой и/или угрожающей окклюзии в 53,2% (n = 25) случаев удалось достичь полного восстановления кровотока, причем наибольшее
значение имели рентгеноэндоваскулярные методы,
которые выполнялись в 84,0% (n = 21) случаев.
Экстренная операция АКШ ввиду неэффективности консервативной терапии и коронарной ангиопластики выполнена в 4,3% (n = 2) случаев. У 19,1%
(n = 9) больных, несмотря на предпринятые лечебные мероприятия, данный вид осложнения привел
к летальному исходу. Причинами летальных исходов в 4 случаях явилось развитие острого тромбоза
коронарной артерии, в 4 случаях – острого тромбоза стентов и в 1 случае – выраженный спазм коронарной артерии.
Летальность, таким образом, составила 19,1%
(n = 9), развитие острого инфаркта миокарда наблюдалось у 23,4% (n = 11) больных, у 4,3% (n = 2) пациентов выполнена экстренная операция АКШ. В одном случае причиной выполнения хирургического
‚
êËÒ. 1. 臈ËÂÌÚ, 72 ÎÂÚ.: àÅë, éàå ÓÚ 16.07.2006, ÒÚÂÌÓ͇‰Ëfl ̇ÔflÊÂÌËfl III îä, ‡ÚÂˇθ̇fl „ËÔÂÚÂÌÁËfl 4 ÒÚ. éÔÂ‡ˆËfl –
ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌË Ô/3 èåÜÇ, ÛÒÚ¸fl èåÜÇ Ë éÇ ÒÚÂÌÚÓÏ «Cypher». éÒÎÓÊÌÂÌË – ÓÒÚ˚È ÚÓÏ·ÓÁ ÒÚÂÌÚ‡ ‚ èåÜÇ. Ç˚ÔËÒ‡Ì ‚ Û‰Ó‚ÎÂÚ‚ÓËÚÂθÌÓÏ ÒÓÒÚÓflÌËË. äÓÓ̇Ó„‡ÏÏ˚:
‡ – ãäÄ ÔÓÒΠÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl èåÜÇ; · – ÓÒÚ˚È ÚÓÏ·ÓÁ ÒÚÂÌÚ‡ ‚ èåÜÇ; ‚ – ÔÓÒΠÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl èåÜÇ Ë éÇ
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
‡
„
·
‚
‰
êËÒ. 2. 臈ËÂÌÚ, 54 ÎÂÚ: àÅë, ÔÓÒÚËÌÙ‡ÍÚÌ˚È Í‡‰ËÓÒÍÎÂÓÁ (1991 „.) ëÚÂÌÓ͇‰Ëfl III îä. éÔÂ‡ˆËfl – Â͇̇ÎËÁ‡ˆËfl
éÇ. éÒÎÓÊÌÂÌË – ÔÂÙÓ‡ˆËfl éÇ ãäÄ
III ÚËÔ‡. ëÚÂÌÚËÓ‚‡ÌË ÒÚ‚Ó· èåÜÇ
ÒÚÂÌÚ-„‡ÙÚÓÏ «Jomed», ÔÛÌ͈Ëfl ÔÓÎÓÒÚË
ÔÂË͇‰‡ – 1500 ÏÎ ÍÓ‚Ë. Ç˚ÔËÒ‡Ì ‚
Û‰Ó‚ÎÂÚ‚ÓËÚÂθÌÓÏ ÒÓÒÚÓflÌËË. äÓÓ̇Ó„‡ÏÏ˚:
‡ – ãäÄ; · – íãÅÄè éÇ; ‚ – ÔÂÙÓ‡ˆËfl
éÇ ãäÄ III ÚËÔ‡; „ – Ú‡ÏÔÓ̇‰‡ ÒÂ‰ˆ‡;
‰ – ÔÓÒΠËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË ÒÚÂÌÚ-„‡Ù‡
вмешательства являлась перфорация ПМЖВ после
предилатации стеноза ствола ЛКА с переходом на
ПМЖВ, предпринятой вследствие развития у пациента острой окклюзии ствола ЛКА. Внутриаортальная баллонная контрпульсация применялась
в 23,4% (n = 11) случаев, ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (Интегрилин, РеоПро, Монафрам) применялись в 19,1%
(n = 9) случаев, в 14,9% (n = 7) случаев в качестве
тромболитической терапии использовали стрептокиназу и в 2,1% (n = 1) случаев применяли устройство для тромбэкстракции «AngioJet» (Possis Medical, Inc).
Перфорация коронарных артерий – редкое,
но потенциально катастрофическое осложнение
коронарной ангиопластики. Перфорация коронарных артерий и венозных шунтов произошла в 0,61%
(n = 20) случаев. По классификации G. Ellis и соавт.
[12], перфорация I типа (экстралюминальный затек
без экстравазации) имела место у 70% (n = 14) пациентов, II типа (имбибиция перикарда или миокарда без экстравазации контраста) – у 5% (n = 1) пациентов и III типа (экстравазация через явную,
более 1 мм, перфорацию коронарных артерий) –
у 25% (n = 5) пациентов (рис. 2).
В 50% (n = 10) случаев причиной, вызвавшей
перфорацию коронарных артерий и шунтов, явилась механическая проводниковая реканализация,
в 30% (n = 6) случаев – баллонная дилатация, а при
имплантации стента перфорация произошла в 20%
30
(n = 4) случаев. Следует отметить, что у 1 пациента
при выполнении ЧКВ развилась острая окклюзия
ствола, дальнейшее вмешательство на нем привело
к перфорации ПМЖВ ЛКА.
Гемоперикард вследствие перфорации коронарных артерий имел место в 50% (n= 10) случаев.
Пункция перикарда выполнена в 60% (n= 6) случаев,
пункция перикарда и имплантация стент-графта –
в 40% (n= 4) случаев. У больных без гемоперикарда
в 60% (n= 6) случаев предпринята длительная баллонная дилатация, в 40% (n= 4) случаев пациентам
была назначена консервативная терапия и динамическое наблюдение в течение 24 ч. Летальность при
данном виде осложнений составила 10% (n= 2).
Подострый тромбоз стента, развившийся
у 0,43% (n = 14) пациентов через 2–14 сут после
имплантации, в 64,4% (n = 9) случаев завершился
развитием инфаркта миокарда, еще в 7,1% (n = 1)
случаев процесс протекал асимптомно, и данное
осложнение было выявлено при проведении контрольной коронарографии. В 14,3% (n = 2) случаев
подострый тромбоз стентов закончился летальным
исходом вследствие молниеносного развития острой сердечной недостаточности, что не позволило
выполнить экстренное эндоваскулярное вмешательство. В 7,1% случаев (1 больной) попытка
реканализации по поводу подострого тромбоза
стента в ПМЖВ закончилась летальным исходом
вследствие развития восходящего тромбоза ОВ
с переходом на ствол ЛКА. Еще у 1 (7,1%) больного
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
‡
·
‚
êËÒ. 3. 臈ËÂÌÚ, 43 ÎÂÚ: àÅë, ÓÒÚ˚È ÔÂ‚˘Ì˚È Q-‚ÓÎÌÓ‚ÓÈ Ú‡ÌÒÏÛ‡Î¸Ì˚È àå Á‡‰ÌÂÈ ÒÚÂÌÍË ãÜ ÓÚ 13.03.2007. êˆˉ˂ àå
Á‡‰ÌÂÈ ÒÚÂÌÍË ãÜ ÓÚ 15.03.2007. ê‡ÌÌflfl ÔÓÒÚËÌÙ‡ÍÚ̇fl ÒÚÂÌÓ͇‰Ëfl. éÔÂ‡ˆËfl – Â͇̇ÎËÁ‡ˆËfl èäÄ. éÒÎÓÊÌÂÌË – ‰ËÒÒÂ͈Ëfl
èäÄ Ë ‡ÓÚ˚. ãÂڇθÌ˚È ËÒıÓ‰. äÓÓ̇Ó„‡ÏÏ˚:
‡ – èäÄ; · – Â͇̇ÎËÁ‡ˆËfl èäÄ; ‚ – ÔÓÒΠÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl èäÄ
с подострым тромбозом стентов в ПКА не удалось
восстановить просвет коронарной артерии, что
и привело в послеоперационном периоде к летальному исходу вследствие развития острой сердечной недостаточности.
В 21,4% (n = 3) случаев выявлена связь между
развитием подострого тромбоза стента и нарушением режима дезагрегантной терапии в послеоперационном периоде. У 71,4% (n = 10) пациентов
удалось восстановить просвет артерии эндоваскулярными методами. Летальность составила 21,4%
(n = 3), частота развития острого инфаркта миокарда – 64,3% (n = 9), а необходимость экстренного
АКШ отсутствовала.
Феномен «no-reflow», как осложнение чрескожного коронарного вмешательства, развился у 4 больных. По нашему мнению, причиной развития феномена «no-reflow» был спазм микроциркуляторного
русла и микроэмболизация дистального коронарного русла частицами атеросклеротической бляшки и тромба. Консервативная терапия проведена
в 2 случаях, причем в 1 случае с использованием интракоронарного тромболизиса стрептазой.
В одном случае выполнена баллонная дилатация,
в другом – баллонная дилатация и стентирование.
Несмотря на проведение ТЛБАП и стентирования,
в 1 случае имел место летальный исход (процедура
выполнялась у пациента с острым инфарктом миокарда на фоне кардиогенного шока).
Диссекция синуса Вальсальвы при выполнении
коронарной ангиопластики произошла у 3 пациентов, из них в 2 случаях вследствие антеградной диссекции в устье правой коронарной артерии с ретроградным распространением в синус Вальсальвы
и в 1 случае при манипуляции проводниковым катетером в правом синусе Вальсальвы. У 1 пациента
успешно выполнено стентирование ПКА от устья,
1 больной после стентирование устья правой коронарной артерии умер (рис. 3), а еще 1 пациент находился под динамическим контролем с назначением консервативной терапии ввиду развития локального гемоперикарда.
Осложнения, связанные с используемыми устройствами (дислокация и миграция стентов,
фрагментация коронарных проводников и катетеров) развились в 0,24% (n = 8) случаев. Дислокация
и миграция стентов имели место у 0,18% (n = 6) пациентов. В 1 случае смещение полураскрытого
стента произошло при удалении баллонного катетера, который разорвался во время имплантации
стента; в 5 случаях смещение стента с баллона было обусловлено критическими кальцинированными
стенозами, на которых выполнялись вмешательства. Во всех случаях у больных предпринималась
попытка удаления стента, в 5 случаях она была
успешной. В 4 случаях для удаления стента использовали ловушку, а в 2 случаях применялась методика двух проводников. В 1 случае после смещения
стента в ОВ ЛКА в результате разрыва баллона попытка удаления при помощи методики двух проводников оказалась безуспешной. В данном случае через стент был проведен коронарный баллон и смещен к стенозу, после чего была выполнена
имплантация стента в ОВ ЛКА.
Перелом коронарного проводника произошел
у 2 (0,06%) пациентов. В одном случае фрагмент
коронарного проводника был удален с помощью
устройства для удаления инородных тел, в другом –
произошла фрагментация коронарного проводника
в с/3 ПКА на уровне дистального конца ранее имплантированного стента. Попытки удаления фрагмента коронарного проводника оказались безуспешными, в связи с чем было выполнено стентирование с/3 ПКА стентом с антипролиферативным
покрытием.
Гемотампонада сердца в результате повреждения стенки сердца во время выполнения ЧКВ развилась в 2 (0,06%) случаях. У 1 пациента гемотампонада произошла в результате повреждения стенки
сердца при установке электрода для временной
электрокардиостимуляции в полость ПЖ (больному
успешно выполнена пункция перикарда), а еще у 1
пациента – в результате разрыва задней стенки ЛЖ
в зоне некроза миокарда во время отсроченной
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
‡
·
êËÒ. 4. 臈ËÂÌÚ, 55 ÎÂÚ: ÏÛθÚËÙÓ͇θÌ˚È ‡ÚÂÓÒÍÎÂÓÁ, àÅë, ÒÚÂÌÓ͇‰Ëfl III îä, ˯ÂÏ˘ÂÒ͇fl ͇‰ËÓÏËÓÔ‡ÚËfl (îÇ – 21%),
ÒÓÒÚÓflÌË ÔÓÒΠÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl èåÜÇ, èäÄ, éÇ ÓÚ 22.01.2007, ÒÓÒÚÓflÌË ÔÓÒΠÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl Ô‡‚ÓÈ ÔӘ˜ÌÓÈ ‡ÚÂËË ÓÚ
22.01.2007, ÒË̉ÓÏ ãÂ˯‡, ˯ÂÏËfl Ì/Í 2Å ÒÚ., Ô‡ÓÍÒËÁχθ̇fl ÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚‡fl Ú‡ıË͇‰Ëfl, ‡ÚÂˇθ̇fl „ËÔÂÚÂÌÁËfl.
éÒÎÓÊÌÂÌË – ‡ÚÂËÓ‚ÂÌÓÁ̇fl ÙËÒÚÛ· ÒÔ‡‚‡ (‡). àÏÔ·ÌÚ‡ˆËfl ÒÚÂÌÚ-„‡ÙÚ‡ (·)
ТЛБАП (7-е сут после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда задней локализации и системного тромболизиса), что и привело к летальному исходу.
из них у 40% (n = 2) имела место брадикардия, еще
у 40% (n = 2) – фибрилляция желудочков, а у 20%
(n = 1) больных - желудочковая тахикардия.
Нарушения ритма сердца
Осложнения, связанные
с местом доступа и гемостазом
Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, выраженная
брадикардия) в нашем исследовании имели место
в 23 (0,71%) случаях. У 80,9% (n = 17) пациентов
имела место фибрилляция желудочков. Сочетание
выраженной брадикардии, потребовавшей проведения временной электрокардиостимуляции, и фибрилляции желудочков имело место у 9,5% (n = 2)
больных. Желудочковая тахикардия наблюдалась
у 4,8% (n = 1) пациентов, а брадикардия – у 4,8%
(n = 1).
В структуре причин, вызвавших нарушения ритма сердца, самой частой было реперфузионное повреждение миокарда – 34,8% (n = 8) случаев; еще
в 30,4% (n = 7) случаев нарушения ритма сердца
развились при проведении проводниковой реканализации окклюзионных поражений венечных артерий, в 26,1% (n = 6) случаев – при контрастировании коронарной артерии и в 8,7% (n = 2) случаев
причиной нарушений ритма сердца стало стентирование коронарных артерий.
В лечении нарушений ритма сердца наиболее
часто применялась электроимпульсная терапия
в сочетании с медикаментозной – в 86,9% (n = 20)
случаев, из них в 95,0% (n = 19) случаев при фибрилляции желудочков и в 5,0% (n = 1) случаев при
желудочковой тахикардии. Выраженная брадикардия, потребовавшая временной электрокардиостимуляции, развилась в 13,1% (n = 3) случаев. У 23,8%
(n = 5) пациентов нарушения ритма закончились летальным исходом ввиду исходно тяжелого клинического состояния и нестабильности гемодинамики,
Осложнения, связанные с местом доступа и гемостазом (кровотечение из пункционного отверстия, пульсирующая гематома, инфекция мягких
тканей в области доступа к артерии, спазм лучевой
артерии, забрюшинная гематома) имели место
в 0,52% (n = 17) случаев.
Наиболее частыми видами сосудистых осложнений в нашем исследовании были кровотечение из
артерии доступа, вызванное гипокоагуляцией, –
0,22% (n = 7) случаев; пульсирующая гематома –
в 0,12% (n = 4) случаев; забрюшинная гематома
в результате перфорации или повреждения подвздошных магистральных сосудов – в 0,06% (n = 2)
случаев; инфекция мягких тканей в области доступа
к артерии – у 0,06% (n = 2) пациентов; спазм лучевой артерии – в 0,03% (n = 1) случаев; артериовенозная фистула – в 0,03% (n = 1) случаев (рис. 4).
При развитии сосудистых осложнений в 58,8%
(n = 10) случаев применялась консервативная терапия, которая включала в себя мануальную компрессию бедренной артерии, гемотрансфузию при снижении уровня гемоглобина более чем на 30 г/л и гематокрита более чем на 15% от исходного уровня,
а также симптоматическую и патогенетическую терапию. Хирургическое вмешательство потребовалось в 29,4% (n = 5) случаев, а в 11,8% (n = 2) случаев применялись рентгеноэндоваскулярные методы
лечения: в одном случае при пульсирующей гематоме выполнялась длительная окклюзия общей бедренной артерии баллоном, во втором случае у больного с артериовенозной фистулой был имплантирован стент-графт в глубокую бедренную артерию.
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Летальный исход при развитии осложнений, связанных с местом доступа и гемостазом, имел место
в 1 (5,9%) случае, причиной такого исхода явилась
забрюшинная гематома, развившаяся вследствие
повреждения правой обшей подвздошной артерии.
Осложнения, связанные
с поражением других органов и систем
Наиболее редкими являются осложнения, связанные с поражением других органов и систем (почечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), кровотечение на
фоне массивной антикоагулянтной терапии). В нашем исследовании ОНМК наблюдалось у 2 (0,06%)
пациентов: в одном случае ОНМК развилась по
ишемическому типу в правой гемисфере мозжечка,
а во втором случае имела место транзиторная ишемическая атака. Во всех случаях применялась консервативная терапия. Летальность составила 0%.
Летальный исход в результате геморрагического
шока на фоне массивной антикоагулянтной и дезагрегантной терапии произошел у 1 (0,03%) пациента. Следует отметить, что массивная антикоагулянтная и дезагрегантная терапия проводилась данному
пациенту в связи с подозрением на развитие острого тромбоза стентов. Почечная недостаточность
развилась у 1 (0,03%) пациента. В данном случае
восстановить функцию почек удалось с помощью
проведения гемодиализа.
Сочетанные осложнения
Сочетанные осложнения развились у 0,28%
(n = 9) пациентов. Следует отметить, что у 9 пациентов наблюдались 20 случаев осложнений. У 2 пациентов с острой окклюзией ствола ЛКА в одном
случае при проведении реканализации, ТЛБАП
и стентирования произошла перфорация ПМЖВ,
которая была выявлена при выполнении экстренной операции АКШ, а в другом случае произошла
перфорация правой общей подвздошной артерии,
которая привела к забрюшинной гематоме. Оба
случая закончились летальным исходом. Сочетание
фрагментации коронарного проводника и диссекции венечной артерии имело место у 1 пациента.
У 2 пациентов с выраженной брадикардией, потребовавшей временной электростимуляции, в последующем интраоперационно развилась фибрилляция желудочков, ставшая причиной летального
исхода, несмотря на все предпринятые реанимационные мероприятия. У 1 пациента подострый тромбоз стента в ПМЖВ, просвет которой удалось восстановить рентгеноэндоваскулярными методами,
сочетался с перфорацией ПКА, которая развилась
при проведении 2-го этапа коронарной ангиопластики. Еще у 1 больного перфорация коронарной
артерии сочеталась с инфекцией мягких тканей
в области пункции общей бедренной артерии.
У 1 пациента нарушения ритма сердца (фибрилляция желудочков) при коронарной ангиопластике
сочетались с развитием в послеоперационном периоде подострого тромбоза стентов в ПМЖВ,
при проведении реканализации данной артерии
у больного развился восходящий тромбоз ОВ с пе-
реходом на ствол ЛКА, что, несмотря на все предпринятые лечебные мероприятия, привело к летальному исходу. Выраженное кровотечение из общей бедренной артерии в сочетании с острой почечной недостаточностью и инфекцией мягких
тканей в области доступа имело место у 1 пациента.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Таким образом, анализ нашего опыта показывает, что чрескожные коронарные вмешательства
являются достаточно безопасным и эффективным
методом реваскуляризации миокарда. Частота осложнений при выполнении ЧКВ у больных атеросклеротическим поражением коронарного русла за
10-летний период в среднем составила 4,35%,
при этом острый инфаркт миокарда развился
в 0,62% (n = 20) случаев, экстренная операция
АКШ выполнена в 0,06% (n = 2) случаев, летальный
исход имел место в 0,74% (n = 24) случаев.
Наиболее часто встречающимися осложнениями ЧКВ были: специфические осложнения – 3,0%
(n = 98); нарушения ритма сердца – 0,71% (n = 23);
осложнения, связанные с местом доступа и гемостазом – 0,52% (n = 17); осложнения, связанные
с поражением других органов и систем – 0,12%
(n = 4) случаев.
Метод лечения осложнений, возникающих при
чрескожных коронарных вмешательствах у больных с атеросклеротическим поражением коронарного русла, зависит от их вида, времени развития, клинического состояния пациентов и должен
быть определен при непосредственном участии
специалистов по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению, кардиологов, анестезиологов, а в некоторых случаях и сердечно-сосудистых
хирургов.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Албиеро, Р. Осложнения при чрескожных коронарных
вмешательствах: от прогноза к предупреждению и лечению / Р. Албиеро // Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов / Под ред. Л. А. Бокерия,
Б. Г. Алекяна. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2008.–
Т. 3. – С. 157–174.
Бабунашвили, А. М. Коронарная ангиопластика / А. М. Бабунашвили, И. Х. Рабкин, В. А. Иванов. – М.: Изд-во АСВ,
1996. – С. 188–223.
Бокерия, Л. А. Осложнения, возникающие при выполнении эндоваскулярных вмешательств. Профилактика и лечение. Интервенционные методы лечения ишемической
болезни сердца / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, А. Коломбо,
Ю. И. Бузиашвили. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
2002. – С. 322.
Бокерия, Л. А. Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации – 2009 г. / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян. – М.: НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, 2010. – С. 44–45.
Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия – 2008. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения /
Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009. – С. 30–41.
Braunwald, E. Coronary artery patency in patients with
myocardial infarction / E. Braunwald // J. Am. Coll. Cardiol.,
1990. – Vol. 16. – P. 1550–1552.
Danchin, N. Balloon angioplasty versus rotational angioplasty
in chronic coronary occlusions (BAROCCO Study) / N.
Danchin, J. Cassagnes, Y., Juilliere et al. // Amer. J. Cardiol. –
1995. – Vol. 75. – P. 330–334.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
8.
9.
10.
11.
12.
Danchin, N. Changes in immediate outcome of PTCA in multivessel coronaryartery disease: Implications for the interpretation of randomized trials of PTCA versus CABG / N. Danchin,
R. Cador, O. Dibon et al. // Circulation. – 1995. – Vol. 92. –
P. I475.
Delacretaz, E. Use of coronary angioplasty, bypass surgery,
and conservative therapy for treatment of coronary artery disease over the past decade / E. Delacretaz, B. Meier // Eur.
Heart J. – 1998. –Vol. 19, №7. – P. 1042–1046.
Ellis, S. G. A highly significant 40% reduction in ischemic complications of percutaneous coronary intervention in 1995:
Beginning a new era? / S. G. Ellis, P. L. Whitlow, V. Guetta et
al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1996. – Vol. 27. – P. 253 A.
Ellis, S. G. Coronary morphologic and clinical determinants of
procedural outcome with angioplasty for multivessel disease /
S. G. Ellis, M. J. Cowley, G. Di Sciascio et al. // Circulation. –
1990. – Vol. 82. – P. 1193–1202.
Ellis, S. G. Increased coronary perforation in the new device
era. Incidence, classification, management, and outcome /
13.
14.
15.
16.
17.
S. G. Ellis, S. Ajluni, A. Z. Arnold et al. // Circulation. – 1994.
– Vol. 90, № 6. – P. 2725–2730.
Gruentzig, A. Transluminal dilatation of coronary – artery
stenosis / A. Gruentzig // Lancet. – 1978. – Vol. 1. – P. 263.
Hartman, J. R. Recanalization of chronically occluded aortocorоnary saphenous vein bypass grafts by extended infusion
of urocinase: Initial results and short – term clinical follow-up /
J. R. Hartman, L. S. McKeever, N. J. Stamato et al. // J. Amer.
Coll. Cardiol. –1991. – Vol. 18. – P. 1517–1523.
Kastrati, A. ACC/AHA stenosis morphology classification is a
strong predictive factor of procedural success and late angiographic and clinical outcome after coronary stent implantation
/ A. Kastrati, J. Dirschinger, J. Mehilli et al. // Eur. Heart. J. –
1999. – Vol. 20. – P. 151.
Stone, G. W. Primary stenting in acute myocardial infarction:
the promise and the proof. / G. W. Stone // Circulation. –
2004. – Vol. 97. – P. 2482–2485.
Topol, E. J. Textbook of interventional cardiology / E. J. Topol;
3rd ed. – Philadelphia, 1999. – P. 147–163.
Поступила 16.09.2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.13-089.843-031:611.127
А. Н. Лищук*, А. Б. Шамес, А. Н. Корниенко
êÖáìãúíÄíõ ïàêìêÉàóÖëäéâ êÖÇÄëäìãüêàáÄñàà Åéãúçõï ë
àçîÄêäíéå åàéäÄêÑÄ ÇõëéäéÉé êàëäÄ äÄêÑàÄãúçõï éëãéÜçÖçàâ
3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского Минобороны России
Изучены результаты коронарного шунтирования у 101 больного c острым инфарктом миокарда высокого риска кардиальных осложнений. Аутовенозное коронарное шунтирование выполнено у 38 (37,6%)
больных, аутовенозное коронарное шунтирование в сочетании с маммарно-коронарным анастомозом
передней межжелудочковой артерии – у 49 (48,5%), сочетанные операции (АКШ + операции на клапанах
сердца или аорте) – у 14 (13,9%) пациентов. После выполнения коронарного шунтирования умерли 6 (5,9%)
человек. Коронарное шунтирование при остром инфаркте миокарда является операцией выбора после
безуспешной коронарной ангиопластики, постинфарктном разрыве межжелудочковой перегородки,
отрыве папиллярной мышцы и острой митральной регургитации, а также при сохраняющейся ишемии
миокарда с нестабильной гемодинамикой, несмотря на проведение полноценного консервативного
лечения и коронарной анатомии, невозможной для выполнения коронарной ангиопластики.
К л ю ч е в ы е с л о в а : острый инфаркт миокарда, коронарное шунтирование
A. N. Lishchuk, A. B. Shames, A. N. Korniyenko
Results of surgical revascularization in patients with myocardial infarction at high risk of cardiac complications
A. A. Vishnevsky Third Central Military Clinical Hospital
The results of coronary bypass surgery were studied in 101 patients with acute myocardial infarction at high risk of cardiac complications. Autovenous coronary artery bypass grafting was made in 38 (37.6%) patients; autovenous coronary bypass grafting in combination with mammary-coronary artery anastomosis of the anterior interventricular artery
was performed in 49 (48.5%), and combined operations (ACBG + operations on the heart valves or aorta) were conducted in 14 (13.9%). Six (5.9%) patients died after coronary bypass surgery. The latter is the operation of choice for
acute myocardial infarction after unsuccessful coronary angioplasty, for postinfarction intraventricular septal rupture,
papillary muscle detachment, and acute mitral regurgitation, as well as for persistent myocardial ischemia with unstable hemodynamics despite adequate medical treatment and coronary anatomy that is impossible for coronary angioplasty.
K e y w o r d s : acute myocardial infarction, coronary bypass surgery.
В настоящее время выбор метода лечения больных c острым инфарктом миокарда (ОИМ) базируется на оценке риска кардиальных осложнений. В национальных (ВНОК – 2006, 2007) [2, 3] и международных (ESC – 2007); (ACC/AHA – 2004, 2007) [5,
6, 9] рекомендациях по лечению ОИМ при расчете
степени риска предлагается использовать стратификационные модели TIMI [7], GRACE [8] для больных с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST
на ЭКГ (ИМБПST) и модели TIMI II [10] для больных
*Лищук Александр Николаевич, доктор мед. наук, начальник Центра кардиохирургии госпиталя. E-mail: ashames@yandex.ru
143420, Московская область, Красногорский р-н, п/о «Архангельское», поселок Новый.
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на
ЭКГ (ИМПST), позволяющие выделить пациентов
высокого, среднего и низкого риска кардиальных
осложнений. Согласно рекомендациям, основной
метод лечения при низком риске кардиальных осложнений – консервативный, при высоком – хирургический: коронарное шунтирование (КШ) или
чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).
Основным методом хирургической реваскуляризации миокарда является ЧКВ. Тем не менее при
невозможности проведения срочной реваскуляризации миокарда в силу особенностей поражения коронарных артерий (КА), при механических осложнениях ОИМ (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв папиллярной мышцы, острая митральная
регургитация), а также при осложнениях ЧКВ
(окклюзия КА вследствие отслойки интимы, тромбоз стента и др.) операцией выбора является КШ.
Цель работы – изучить эффективность КШ
у больных с ОИМ высокого риска кардиальных осложнений.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В исследование вошел 101 больной с ОИМ
(88 – мужчин, 13 – женщин; средний возраст
58,6 ± 1,4 года). По расчетам стратификационных
моделей TIMI, GRACE, TIMI II эти больные имели
высокий риск кардиальных осложнений. У 26 пациентов диагностирован ИМБПST (первичный – у 19,
повторный – у 7), у 75 – ИМПST (первичный – у 61,
повторный – у 14). Артериальной гипертонией
страдали 72,7% пациентов, сахарным диабетом –
18,1%; ранее переносили ИМ – 7,4%, подвергались
хирургической реваскуляризации миокарда 9,3% пациентов. Всем пациентам с ОИМ при поступлении
выполнен комплекс современных лабораторно-инструментальных исследований, включающих исследование системного гемостаза, углеводного и липидного обменов, функции почек, ЭКГ, эхокардиографию (ЭхоКГ), коронарную ангиографию (КАГ).
Аутовенозное коронарное шунтирование
(АКШ) выполнено 38 (37,6%) больным, АКШ в сочетании с маммарно-коронарным анастомозом
(МКА) передней межжелудочковой артерии
(ПМЖА) – у 49 (48,5%), сочетанные операции
(АКШ + операции на клапанах сердца или аорте) –
14 (13,9%) пациентам. Все операции выполнены
в условиях искусственного кровообращения при
нормотермии с использованием кровяной кардиоплегии для защиты миокарда и многокомпонентной
общей анестезии в сочетании с высокой эпидуральной блокадой.
Виды выполненных оперативных вмешательств
по реваскуляризации миокарда представлены
в таблице 1.
В среднем количество шунтированных КА на одгого больного составило 2,4 ± 0,7.
Распределение больных по количеству шунтированных КА представлено в таблице 2.
В течение первых суток с момента развития ОИМ
КШ проведено у 4 (3,9%) пациентов, на 2–7-е сут –
у 21 (20,8%), на 8–14-е сут – у 31 (30,7%), на
15–22-е сут – у 21 (20,8%), 23–28 суток – у 24 (23,7%).
퇷Îˈ‡ 1
Çˉ˚ ‚˚ÔÓÎÌÂÌÌ˚ı ÓÔÂ‡ÚË‚Ì˚ı ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚
ÔÓ ‚‡ÒÍÛÎflËÁ‡ˆËË ÏËÓ͇‰‡
‚ „ÛÔÔ ·ÓθÌ˚ı Ò éàå (n = 101)
Число больных
Вид вмешательства
АКШ 1 КА
АКШ 2 КА
АКШ 3 КА
АКШ 1 КА + МКА ПМЖА
АКШ 2 КА+ МКА ПМЖА
АКШ 3 КА+ МКА ПМЖА
АКШ 1 КА + МКА ПМЖА + пластика
аневризмы левого желудочка
АКШ 2 КА+ МКА ПМЖА + пластика
аневризмы левого желудочка
АКШ 3 КА+ МКА ПМЖА + пластика
аневризмы левого желудочка
АКШ 3 КА+ пластика аневризмы
левого желудочка
АКШ 1 КА + пластика аневризмы
левого желудочка + пластика
межжелудочковой перегородки
МКА ПМЖА + пластика аневризмы
левого желудочка
АКШ 3 КА+ протезирование
митрального клапана
АКШ 1 КА + протезирование восходящего отдела аорты
Всего...
абс.
%
4
17
17
19
27
3
3,9
16,8
16,8
18,8
26,7
3,0
3
3,0
1
1,0
1
1,0
1
1,0
1
1,0
3
3,0
1
1,0
3
3,0
101
100,0
퇷Îˈ‡ 2
ê‡ÒÔ‰ÂÎÂÌË ·ÓθÌ˚ı ÔÓ ÍÓ΢ÂÒÚ‚Û ¯ÛÌÚËÓ‚‡ÌÌ˚ı äÄ
Количество шунтированных
коронарных артерий
Одна
Две
Три
Четыре и более
Всего...
Число больных
абс.
%
11
39
47
4
10,9
38,6
46,5
4,0
101
100,0
Причинами неотложных операций в первые сутки
развития ОИМ в 3 случаях были ятрогенные повреждения КА при выполнении ЧКВ: в одном случае –
сочетание ОИМ с расслаивающей аневризмой восходящего отдела аорты, в остальных – многососудистое поражение КА или изолированный гемодинамически значимый стеноз ствола левой коронарной
артерии (ЛКА) при неустойчивой гемодинамике.
Статистическая обработка материала проводилась методами вариационной статистики с использованием STATGRAPHICS (Statistical Graphics
System; Version: 2.6; Serial Number: 710240) на
IBM/AT. Существенность различий изучаемых показателей определялась при помощи t-критерия
Стъюдента. Различия между сравниваемыми величинами считались достоверными при р < 0,05.
êÂÁÛθڇÚ˚ Ë Ó·ÒÛʉÂÌËÂ
Изменения в системном гемостазе у исследованных пациентов характеризовались уменьшением активированного времени рекальцификации,
гематокрита, числа тромбоцитов и повышением
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
퇷Îˈ‡ 3
ê‡ÒÔ‰ÂÎÂÌË ÛÏÂ¯Ëı ·ÓθÌ˚ı ÔÓÒΠäò
‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ÙÓÏ˚ éàå
Число больных
Форма ОИМ
Летальность,
%
абс.
%
ИМБПST:
первичный
повторный
26
19
7
1
–
1
3,8
–
14,3
ИМПST:
первичный
повторный
75
61
14
5
4
1
6,7
6,6
7,1
101
6
5,9
Всего…
содержания фибриногена, что косвенно свидетельствует о хроническом синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания. По данным
ЭхоКГ, у 8 пациентов выявлена острая аневризма
левого желудочка (ЛЖ), у 4 – хроническая аневризма ЛЖ, в одном случае обнаружен разрыв межжелудочковой перегородки; у 44 (43,5%) больных
фракция выброса ЛЖ составляла менее 50%.
По результатам магнитно-резонансного томографического исследования, у 3 больных диагностирована расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты. При проведениии КАГ у 62,4% больных
обнаружено гемодинамически значимое поражение трех КА, у 21,2% больных – 2-сосудистое поражение, у 3,5% больных – однососудистое, у 12,9%
больных – поражение ствола ЛКА. Гемодинамически значимое поражение ПМЖА составило 39,4% от
числа всех пораженных КА, правой коронарной
артерии (ПКА) – 22,5%, огибающей артерии (ОА) –
21,6%, задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА) –
8,7%, ветви тупого края (ВТК) – 6%, промежуточной артерии – 1,8%.
В соответствии с расчетами стратификационной
модели TIMI у больных с ИМБПST высокого риска
(n = 26) прогнозируемая 30-дневная смерть или рецидив ИМ составляли 8,1%; по оценочной шкале
GRACE – 11,2%, у больных с ИМПST (n = 75) по
шкале TIMI II – 7,5%. После выполнения КШ при
ОИМ умерли 6 (5,9%) человек.
Распределение умерших больных в зависимости
от формы ОИМ представлено в таблице 3.
Фактическая летальность при ИМБПST ниже
прогнозируемого 30-дневного риска смерти по
оценочным шкалам TIMI, GRACE в 2,1 и 2,9 раза соответственно; при ИМПST – ниже прогнозируемой
смертности по оценочной шкале TIMI II в 1,2 раза.
У больных с первичным ОИМ (n=80) после КШ летальность составила 5%, с повторным (n=21) – 9,5%.
Ниже представлено распределение умерших
больных после КШ в зависимости от вида оперативного вмешательства, n :
АКШ 3 КА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
АКШ 1 КА+ МКА ПМЖА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
АКШ 2 КА+ МКА ПМЖА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
МКА ПМЖА + пластика
аневризмы левого желудочка . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
АКШ 1 КА + протезирование
восходящего отдела аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
36
Причины смерти у больных после выполненной
реваскуляризации миокарда:
– острая сердечная недостаточность в первый
час после операции АКШ 1 КА + протезирование
восходящего отдела аорты (n = 1);
– геморрагический инсульт в стволе головного
мозга на 3-и сут после операций АКШ 2 КА + МКА
ПМЖА и МКА ПМЖА + пластика аневризмы левого
желудочка (n = 2);
– прогрессирующая сердечная недостаточность на 9-е сут после операции АКШ 3 КА (n=2);
– повторный (третий) ИМ на 10-е сут после
АКШ 1 КА+ МКА ПМЖА (n = 1).
У 2 пациентов после КШ развились геморрагические осложнения в виде гемоперикарда. Выполнена пункция перикарда, в заместительной гемотрансфузионной терапии больные не нуждались.
В Обновленных рекомендациях по коронарному
шунтированию Американской ассоциации сердца
и Американского кардиологического колледжа [11]
основными показаниями к проведению КШ с позиций доказательной медицины у больных ИМБПST являются: гемодинамически значимый стеноз ствола
ЛКА и эквивалент стволового поражения; значимый
(70% и выше) проксимальный стеноз ПМЖА и проксимальный стеноз ОА (класс обоснованности рекомендаций – I, уровень доказательности – А); сохраняющаяся ишемия миокарда, рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии (IВ). У больных
с ИМПST при I классе обоснованности рекомендаций уровень доказательности А отсутствует. Показания к экстренному КШ при ИМПST следующие:
а) после безуспешной коронарной ангиопластики
с сохраняющейся ангинозной болью и нестабильной
гемодинамикой (IВ); б) сохраняющаяся ишемия миокарда, рефрактерная к максимальной консервативной терапии при наличии патологии КА, не подходящей для ЧКВ (IВ); в) постинфарктный разрыв
межжелудочковой перегородки, отрыв папиллярной мышцы, острая митральная регургитация (IВ).
По мнению отечественных кардиохирургов и кардиологов, при принятии решения о необходимости
КШ у больного с ОИМ должны быть сопоставлены
предполагаемая польза и риск вмешательства [1, 4].
Ç˚‚Ó‰˚
1. Коронарное шунтирование позволяет снизить
риск смерти у больных с ОИМ высокого риска.
2. Коронарное шунтирование при ОИМ является
операцией выбора после безуспешного ЧКВ, при
постинфарктном разрыве межжелудочковой перегородки, отрыве папиллярной мышцы и острой митральной регургитации, а также при сохраняющейся
ишемии миокарда с нестабильной гемодинамикой,
несмотря на проведение полноценной консервативной терапии и коронарной анатомии, невозможной для выполнения коронарной ангиопластики.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
Акчурин, Р. С. Показания к операции коронарного шунтирования у больных с различным течением ИБС / Р. С. Акчурин, А. А. Ширяев, Д. М. Галяутдинов // РМЖ. – 2002. –
Т. 10, № 19. – С. 13–15.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
2.
3.
4.
5.
6.
Диагностика и лечение больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ: Российские рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваск. терап. и профилакт. – 2007. – № 8. –
66 с. (Приложение).
Лечение острого коронарного синдрома без стойкого
подъема сегмента ST на ЭКГ: Российские рекомендации
Всероссийского научного общества кардиологов. – М.,
2006. – 32 с.
Работников, В. С. Хирургическое лечение острых расстройств коронарного кровообращения / В. С. Работников // Лекции по сердечно-сосудистой хирургии / Под ред.
Л. А. Бокерия. – Т. 2. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН, 2001. – С. 126–127.
ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients
With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial
Infarction. A Report of the American College of Cardiology /
American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines // JACC. – 2007. – Vol. 50. – Р. 1–157.
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With
ST–Elevation Myocardial Infarction // Circulation. – 2004. –
Vol. 110. – Р. 82–292.
7.
8.
9.
10.
11.
Antman, E. M. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST
elevation MI: A method for prognostication and therapeutic
decision making / E. M. Antman et al. // JAMA. – 2000. –
Vol. 284, № 7. – P. 835–842.
Fox, K. A. A. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary
syndrome: prospective multinational observational study
(GRACE) / K. A. A. Fox, O. H. Dabbous, R. J. Goldberg et al. //
BMJ. – 2006. – Vol. 333. – P. 1091–1094.
Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The task
forse on management of acute coronary syndromes of the
European society of cardiology // Eur. Heart. J. – 2002. –
Vol. 23. – 1809–1840.
Morrow, D. A. TIMI risk score for ST-elevation myocardial
infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of
infarcting myocardium early II trial substudy / D. A. Morrow et
al. // Circulation. – 2000. – Vol. 102, № 17. – P. 2031–2037.
The following article was adapted from the ACC/AHA
Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery //
Circulation. – 2004. – Vol. 110. – Р. 1168–1176.
Поступила 16.09.2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.133.3-089.166-07
А. М. Караськов, Е. Н. Левичева*, И. Ю. Логинова, О. В. Каменская,
А. А. Карпенко, В. Б. Стародубцев, Р. А. Кужугет
ÇéáåéÜçéëíà ñÖêÖÅêÄãúçéâ éäëàåÖíêàà Ç éñÖçäÖ ùîîÖäíàÇçéëíà
äéããÄíÖêÄãúçéÉé äêéÇééÅêÄôÖçàü ÉéãéÇçéÉé åéáÉÄ
èêà èêéÇÖÑÖçàà äÄêéíàÑçéâ ùçÑÄêíÖêùäíéåàà
ННИИПК им. академика Е. Н. Мешалкина (дир. – член-корр. РАМН А. М. Караськов) Росмедтехнологий
Изучено состояние кислородного обеспечения головного мозга во время окклюзии внутренней сонной
артерии при проведении каротидной эндартерэктомии у 90 пациентов с атеросклерозом брахиоцефальных артерий. Показано, что степень выраженности церебральной оксигенации на окклюзию внутренней
сонной артерии имеет диагностическое и прогностическое значение. Снижение церебральной оксигенации на 20% и выше на этапе окклюзии свидетельствует о неэффективности коллатерального кровотока головного мозга и является более значимым диагностическим критерием при определении тактики
хирургического лечения по сравнению с абсолютными показателями кислородного обеспечения головного
мозга.
К л ю ч е в ы е с л о в а : церебральная оксиметрия, церебральная ишемия, каротидная эндартерэктомия.
A. M. Karaskov, E. N. Levicheva, I. Yu. Loginova, O. V. Kamenskaya, A. A. Karpenko, V. B. Starodubtsev,
R. A. Kuzhuget
Capabilities of cerebral oximetry in evaluating the efficiency of collateral circulation of the brain during carotid
endarterectomy
Academician E. N. Meshalkin Research Institute of Circulatory Pathology, Novosibirsk
The brain oxygen supply in the presence of internal carotid artery occlusion was studied in 90 patients with brachiocephalic artery atherosclerosis during carotid endarterectomy. The magnitude of cerebral oxygenation in response to
internal carotid artery occlusion was shown to be of diagnostic and prognostic value. A 20% or higher reduction in cerebral oxygenation at the occlusion stage suggests the inefficiency of collateral circulation of the brain and is a more
important diagnostic criterion for determining a surgical treatment policy as compared to the absolute values of brain
oxygen supply.
K e y w o r d s : cerebral oximetry, cerebral ischemia, carotid endarterectomy.
Одной из особенностей реконструктивной хирургии сонных артерий является необходимость
временного выключения магистральной артерии из
кровотока, что влечет за собой глубокое изменение
церебральной гемодинамики в виде перераспределения основных путей кровоснабжения головного
мозга посредством естественных коллатералей.
Неадекватность коллатерального кровообращения
*Левичева Елена Николаевна, канд. биол. наук, старший научный сотрудник. E-mail: physiolog@ngs.ru
630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15.
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
приводит к критическому снижению кровоснабжения в бассейне выключенной артерии и развитию
ишемических изменений в ткани головного мозга
[2]. При выполнении оперативных вмешательств на
артериях каротидного бассейна риск ишемического поражения головного мозга в результате церебральной гипоперфузии достигает, по данным разных авторов, 1,5–13% от числа оперированных
больных [9, 10, 13].
В настоящее время нет единой точки зрения
о наиболее информативных показателях, отражающих состояние головного мозга в период пережатия
внутренней сонной артерии (ВСА) [3]. В качестве
основного критерия оценки защиты мозга при каротидной эндартерэктомии остается измерение ретроградного давления в сонной артерии дистальнее
места окклюзии. Однако снижение ретроградного
давления в ВСА не считается достаточно информативным в связи с высокой частотой ложнонегативных и ложнопозитивных результатов. Более информативным представляется индекс ретроградного давления, то есть отношение ретроградного
давления к системному. Одни авторы нормативные
значения этого индекса определяют в границах
30–40% [14], другие считают, что допустимый и безопасный уровень составляет 40–50% [6]. При этом
отмечается, что критерий ретроградного давления,
приемлемый для непродолжительной окклюзии, может быть недостаточным при длительном пережатии ВСА [5].
Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей церебральной оксиметрии
в оценке эффективности коллатерального кровообращения головного мозга при проведении каротидной эндартерэктомии.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Обследованы 90 пациентов с атеросклерозом
брахиоцефальных артерий (БЦА), которым проводилось хирургическое лечение в объеме каротидной эндартерэктомии в условиях нормотермии.
Среди них 70% – мужчины, 30% – женщины, средний возраст обследованных – 63 ± 1,1 года.
Всем пациентам до операции проводились
дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий на аппарате «Acuson Sequoia» и мультиспиральная компьютерная ангиография ветвей дуги аорты
на компьютерном томографе «Toshiba Aquilion
One». Степень стеноза внутренней сонной артерии
оценивалась согласно рекомендациям NASCET
и ECST [12, 13]. При выборе показаний к операции
учитывали гемодинамическую значимость стеноза
артерии (более 60%) и степень эмбологенности
бляшки (наличие изъязвлений, транзиторных ишемических атак).
Структурно-функциональные параметры левого
желудочка (ЛЖ) оценивали по данным эхокардиографии. Анализировали конечный диастолический
размер (КДР), конечный систолический (КСО)
и конечный диастолический объемы (КДО), фракцию выброса (ФВ), массу миокарда (ММ) ЛЖ.
Интраоперационно регистрировали артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений
38
(ЧСС). Во время окклюзии ВСА измерялось ретроградное давление (РД), рассчитывался индекс ретроградного давления (ИРД).
Оценка кислородного обеспечения головного
мозга проводилась с помощью транскраниальной инфракрасной спектроскопии прибором «INVOS-5100»
(«Somanetics», США) в режиме мониторинга с билатеральным измерением церебральной оксигенации (rSO2) в лобно-височных областях головного
мозга одновременно на оперируемой и контралатеральной стороне. На основе измеренных показателей рассчитывали индекс гемодинамического
соответствия по полушариям (ИГС), индекс постокклюзионного восстановления (ИПОВ), индекс
потребления кислорода тканями мозга (иПО2), коэффициент экстракции кислорода.
Полученные результаты обрабатывали с помощью пакета программ Statistica 6.0 методом вариационной статистики с использованием критерия
Стъюдента и корреляционного анализа. Достоверными считали отличия при p < 0,05.
êÂÁÛθڇÚ˚
Состояние церебральной гемодинамики зависит
от центральной гемодинамики, о чем свидетельствует прямая корреляционная связь между rSO2
и показателями ЧСС и АД. Однако при пережатии
сонной артерии на этапе окклюзии ВСА во время
проведения каротидной эндартерэктомии гемодинамика оперируемого полушария зависит от коллатерального кровотока, что подтверждает корреляционная связь между ИРД и rSO2 (r = 0,54, p < 0,05).
Этап окклюзии при проведении каротидной эндартерэктомии является очень значимым для кислородного статуса мозга, однако однозначных общепринятых критериев для оценки компенсации
нарушения мозговой гемодинамики на данном операционном этапе нет. В качестве оценки эффективности коллатерального кровотока нами была выбрана степень выраженности снижения rSO2 на
окклюзию.
В зависимости от выраженности снижения rSO2
на оперируемой стороне на этапе окклюзии пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу
вошли больные со снижением rSO2 менее 10%
от исходного уровня, во 2-ю – со снижением rSO2
от 10 до 20%, в 3-ю – со снижением более 20%.
По возрасту, индексу массы тела группы достоверных отличий не имели. Анализ внутрисердечной гемодинамики показал, что вклад данного
фактора в эффективность гемодинамики большого
круга кровообращения во всех трех группах одинаков (табл. 1).
퇷Îˈ‡ 1
ëÚÛÍÚÛÌÓ-ÙÛÌ͈ËÓ̇θÌ˚ ԇ‡ÏÂÚ˚ ΂ӄÓ
ÊÂÎۉӘ͇ Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‡Ì‡ÎËÁËÛÂÏ˚ı „ÛÔÔ
Группа
КДР ЛЖ,
см
1-я
2-я
3-я
4,7 ± 0,07
4,6 ± 0,10
4,7 ± 0,11
КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ,
мл
мл
%
100 ± 3,9
102 ± 4,7
98 ± 6,2
36 ± 3,0
37 ± 3,2
36 ± 3,3
ММ ЛЖ,
г
63 ± 2,3 275 ± 1 1,9
64 ± 2,6 248 ± 16,1
64 ± 1,5 278 ± 13,7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
퇷Îˈ‡ 2
ìÓ‚Â̸ ÂÚÓ„‡‰ÌÓ„Ó ‰‡‚ÎÂÌËfl
‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ‡͈ËË ˆÂ·‡Î¸ÌÓÈ ÓÍÒË„Â̇ˆËË
̇ ÓÍÍβÁ˲ ‚ÌÛÚÂÌÌÂÈ ÒÓÌÌÓÈ ‡ÚÂËË
퇷Îˈ‡ 3
ÄÌ„ËÓÎӄ˘ÂÒ͇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Ó·ÒΉÛÂÏ˚ı
Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
Характеристика
5±0,40
1±0,6
3-я группа
14±0,48*1) 29±1,21*1), *2)
4±0,8*1)
7 ±1,8*1), *2)
68±3,4
61±3,8
44 ± 4,1*1), *2)
47±1,9
40±2,2
28 ± 2,1*1), *2)
* 1) Достоверность различий с 1-й группой (p < 0,05), * 2) – достоверность различий со 2-й группой (p < 0,05).
Различия в значениях церебральной оксигенации оперируемого полушария на пережатие ВСА
по группам объясняются состоянием коллатерального кровотока, о чем свидетельствуют и значения
уровня среднего ретроградного давления и ИРД
(табл. 2).
Ангиологическая характеристика свидетельствует о более выраженном атеросклеротическом
поражении сосудов каротидного бассейна у пациентов 2-й и особенно 3-й групп по сравнению
с 1-й (табл. 3). Кроме того, у большинства обследованных пациентов по данным мультиспиральной компьютерной ангиографии были выявлены
признаки разомкнутого Виллизиева круга – в 1-й
и 2-й группах у 86% больных, в 3-й группе у 96%
больных.
Во время окклюзии ВСА при проведении каротидной эндартерэктомии используется метод искусственной гипертензии, в результате чего повышается доставка кислорода к тканям мозга. Несмотря на то, что у пациентов 3-й группы отмечалась
более выраженная гипертензия (среднее АД на
10–12% выше, чем в 1-й и 2-й группах), адекватность кислородного обеспечения мозга в 3-й группе пациентов по данным ИГС оставалась статистически значимо сниженной для обоих полушарий
(рис. 1).
Компенсацией гемодинамического несоответствия кислородного обеспечения мозга является повышенное потребление кислорода мозгом. По сравнению с 1-й группой пациентов со стороны оперируемого полушария иПО2 во 2-й группе повышен
на 37% (p < 0,05), а в 3-й группе – на 55% (p < 0,05).
Неэффективность коллатерального кровообращения у пациентов проявлялась и в перераспределении кровотока между полушариями. Компенсаторное повышение иПО2 в полушарии оперируемой стороны во время окклюзии происходит за счет
обкрадывания неоперируемой стороны, поэтому
иПО2 контралатеральной стороны на этапе окклюзии составляет в 1-й группе пациентов 94%,
во 2-й – 85% и в 3-й – всего 62% по сравнению
с оперируемой стороной.
Поддержание кислородного статуса головного
мозга происходит за счет высокой экстракции кислорода из крови (рис. 2), в результате чего веноз-
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Контралатеральный
стеноз ВСА (>60%), %
Контралатеральная
окклюзия ВСА, %
Замкнутый Виллизиев круг, %
Степень сосудисто-мозговой недостаточности
по А. В. Покровскому, %:
1-я степень
2-я степень
3-я степень
4-я степень
Индекс гемодинамического
соответствия, у. е.
Снижение rSO2 оперируемой стороны, %
Снижение rSO2 контралатеральной стороны, %
Ретроградное давление,
мм рт. ст.
Индекс ретроградного
давления, %
1-я группа 2-я группа
47
53
61
3
7
14
6
28
–
–
15
71
15
–
17
64
19
–
11
61
28
0,75
0,70
0,65
0,60
*
*
0,55
0,50
0,45
* **
0,40
0,35
0,30
Оперируемая
сторона
1-я группа
Контралатеральная
сторона
2-я группа
3-я группа
êËÒ. 1. à̉ÂÍÒ „ÂÏÓ‰Ë̇Ï˘ÂÒÍÓ„Ó ÒÓÓÚ‚ÂÚÒÚ‚Ëfl ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ‡͈ËË ˆÂ·‡Î¸ÌÓÈ ÓÍÒË„Â̇ˆËË Ì‡ ÓÍÍβÁ˲ ‚ÌÛÚÂÌÌÂÈ ÒÓÌÌÓÈ ‡ÚÂËË:
* – ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸ ‡Á΢ËÈ Ò 1-È „ÛÔÔÓÈ (p < 0,05), ** – ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸
‡Á΢ËÈ ÒÓ 2-È „ÛÔÔÓÈ (p < 0,05)
Коэффициент экстракции
кислорода, %
Показатель
150
* **
130
110
90
*
70
50
30
Оперируемая
сторона
1-я группа
Контралатеральная
сторона
2-я группа
3-я группа
êËÒ. 2. ùÍÒÚ‡ÍˆËfl ÍËÒÎÓÓ‰‡ Ú͇ÌflÏË „ÓÎÓ‚ÌÓ„Ó ÏÓÁ„‡ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ‡͈ËË ˆÂ·‡Î¸ÌÓÈ ÓÍÒË„Â̇ˆËË Ì‡ ÓÍÍβÁ˲ ‚ÌÛÚÂÌÌÂÈ ÒÓÌÌÓÈ ‡ÚÂËË:
* – ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸ ‡Á΢ËÈ Ò 1-È „ÛÔÔÓÈ (p < 0,05), ** – ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸
‡Á΢ËÈ ÒÓ 2-È „ÛÔÔÓÈ (p < 0,05)
ная оксигенация снижается (норма – 63–70%)
и в 1-й группе пациентов на оперируемой стороне
rSO2 составляет 62 ± 1,9%, во 2-й – 56 ± 1,6%, в 3-й –
всего 46 ± 2,9%.
Анализ церебральной оксигенации на этапе реперфузии показал, что по мере выраженности степени
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Индекс постокклюзионного
восстановления, у. е.
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
1,05
перенесенного инфаркта миокарда (67% больных).
У пациентов данной группы во время основного
этапа каротидной эндартерэктомии ИРД составил
менее 30%, в результате чего в 33% случаев был
применен внутрисосудистый шунт.
1,00
0,95
0,90
*
é·ÒÛʉÂÌËÂ
0,85
* **
0,80
0,75
0,70
Оперируемая
сторона
1-я группа
Контралатеральная
сторона
2-я группа
3-я группа
êËÒ. 3. à̉ÂÍÒ ÔÓÒÚÓÍÍβÁËÓÌÌÓ„Ó ‚ÓÒÒÚ‡ÌÓ‚ÎÂÌËfl ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ‡͈ËË ˆÂ·‡Î¸ÌÓÈ ÓÍÒË„Â̇ˆËË Ì‡ ÓÍÍβÁ˲
‚ÌÛÚÂÌÌÂÈ ÒÓÌÌÓÈ ‡ÚÂËË:
* – ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸ ‡Á΢ËÈ Ò 1-È „ÛÔÔÓÈ (p < 0,05), ** – ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸
‡Á΢ËÈ ÒÓ 2-È „ÛÔÔÓÈ (p < 0,05)
снижения rSO2 индекс постокклюзионного восстановления также снижался, что может способствовать возникновению неврологического дефицита
в раннем послеоперационном периоде. Наиболее
низкую эффективность восстановления мозгового
кровотока после окклюзии имели больные в 3-й
группе (рис. 3).
Таким образом, степень выраженности снижения rSO2 на этапе окклюзии ВСА является не только диагностически, но и прогностически значимым
фактором. В 1-й группе пациентов, когда снижение rSO2 на окклюзию не превышает 10%, можно
говорить об эффективном коллатеральном кровоснабжении головного мозга. В этом случае окклюзия ВСА у пациентов не вызывает снижения эффективности кислородного обеспечения контралатеральной стороны, увеличение экстракции
кислорода обеспечивает наиболее адекватный
уровень метаболизма обоих полушарий. Высокий
уровень ИРД не требует установки дополнительного пути кровотока в виде внутрисосудистого
шунта.
Кислородное обеспечение головного мозга пациентов 2-й группы (со снижением rSO2 на окклюзию ВСА от 10 до 20%) характеризуется снижением оксигенации как на оперируемой, так и контралатеральной стороне. В данной группе больных
отмечается высокая экстракция кислорода из крови, а ретроградное давление имеет тенденцию к более низким значениям по сравнению с 1-й группой,
что потребовало применения в 6% случаев внутрипросветного шунта.
Снижение rSO2 более 20% сопровождается выраженным кислородным дефицитом обоих полушарий мозга. Кислородный статус головного мозга
поддерживается крайне высокой степенью экстракции кислорода из крови за счет снижения мозгового кровотока, о чем свидетельствуют очень
низкие значения rSO2. Для пациентов 3-й группы
характерна стадия декомпенсации микроциркуляторного коллатерального кровотока в целом, что
подтверждается и тем, что в анамнезе пациентов
3-й группы достоверно чаще отмечалось наличие
40
Наибольшая вероятность ишемического повреждения головного мозга существует во время
пережатия сонных артерий на основном этапе каротидной эндартерэктомии. Чаще всего именно
в этот период доставка кислорода тканям мозга не
соответствует его метаболическим потребностям,
что приводит к накоплению недоокисленных продуктов метаболизма, которые усугубляют ишемическое повреждение клеток мозга [4].
Компенсация кислородного дефицита в тканях
головного мозга может происходить за счет увеличения кровотока по непораженным сосудам благодаря естественным коллатералям (артериальный
круг большого мозга, анастомозы поверхности мозга и внутримозговые коллатерали) и путем ауторегуляции мозгового кровотока. По данным мультиспиральной компьютерной ангиографии, у большинства обследованных нами пациентов выявлены
признаки разомкнутого Виллизиева круга. Кроме
того, атеросклероз в силу системности процесса
крайне редко сопровождается изолированным поражением сосуда. У обследованных нами пациентов в большинстве случаев отмечается двустороннее поражение артерий каротидного бассейна, что
свидетельствует о далеко зашедшем атеросклерозе
артерий, несущих кровь к головному мозгу, возможном наличии умеренных и гемодинамически
значимых поражений интракраниальных сосудов
каротидного и вертебробазилярного бассейнов [1].
Также известно, что при атеросклерозе имеются
достоверные нарушения ауторегуляции мозгового
кровотока [8].
Таким образом, у обследованных нами пациентов с атеросклерозом БЦА скомпрометированы все
пути компенсации церебрального кислородного
дефицита.
Церебральная оксиметрия при проведении каротидной эндартерэктомии позволяет оценить кислородный статус головного мозга и соответственно
прогнозировать возможность развития периоперационных и ранних послеоперационных неврологических осложнений. Некоторыми авторами установлена прямая корреляция (r=0,84, p<0,05) между
уровнем депрессии сознания и показателями церебральной оксиметрии. Углубление расстройств сознания коррелирует с более низкими значениями
rSO2 и ИГС [7].
Снижение rSO2 на оперируемой стороне на этапе окклюзии ВСА связано с повышением экстракции кислорода за счет увеличения его потребления
тканями головного мозга. Известно, что повышение
экстракции кислорода из притекающей крови со
снижением насыщения гемоглобина кислородом
в оттекающей от мозга венозной крови является
признаком развивающейся тканевой ишемии и гипоксии [11]. В то же время ишемические и гипокси-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
ческие церебральные процессы напрямую связаны
с состоянием коллатерального кровотока головного
мозга. В зависимости от степени выраженности
снижения rSO2 на окклюзию возможно прогнозировать выраженность ишемии мозга. Так, у пациентов 1-й группы проявления ишемии мозга должны
быть менее выражены по сравнению с больными
2-й и 3-й групп, а наиболее выраженные ишемические проявления должны отмечаться у пациентов
3-й группы. Действительно, еще до операционного
вмешательства в 1-й группе 21% пациентов имели
в анамнезе инсульты, во 2-й и в 3-й группах – по
29%. После каротидной эндартерэктомии неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены только у пациентов 3-й
группы (15% случаев).
Увеличение степени снижения rSO2 при окклюзии ВСА сопровождается снижением эффективности метаболического обеспечения головного мозга.
У пациентов с дефицитом коллатерального кровообращения (2-я и 3-я группы) при пережатии ВСА
происходит обеднение кровотока контралатерального полушария, что подтверждается динамикой
иПО2.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Снижение rSO2 на окклюзию менее 10% свидетельствует об эффективном коллатеральном кровоснабжении головного мозга, что позволяет поддерживать адекватный уровень метаболизма обоих
полушарий.
2. Снижение rSO2 на окклюзию ВСА от 10 до
20% свидетельствует об ограниченных возможностях коллатерального кровотока мозга, в результате
чего снижается адекватность кислородного обеспечения не только оперируемой стороны, но и контралатеральной.
3. Снижение rSO2 более чем на 20% свидетельствует о декомпенсации микроциркуляторного коллатерального мозгового кровотока, в результате чего кислородный статус головного мозга поддерживается в основном за счет резервных возможностей
газотранспортной функции крови.
4. Степень выраженности снижения церебральной оксигенации на этапе пробного пережатия
ВСА при каротидной эндартерэктомии является более значимым диагностическим и прогностическим
критерием в оценке церебральной ишемии пациента по сравнению с абсолютными показателями церебральной оксиметрии и позволяет прогнозировать возможность ранних послеоперационных неврологических осложнений.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Валиева, О. А. Распределение атеросклеротических изменений и обходное кровообращение в головном мозге у больных с критическим поражением обеих внутренних сонных
артерий / О. А. Валиева, В. Н. Вавилов, В. А. Крейль и др. //
Регионарное кровообращение и микроциркуляция. –
2006. – Т. 5. – С. 13–24.
Верещагин, Н. В. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии /
Н. В. Верещагин, В. В. Борисенко, А. Г. Власенко. – М.:
Интер-Весы, 1993. – 98 c.
Гулешов, В. А. Анестезиологическое обеспечение операций
на брахиоцефальных артериях / В. А. Гулешов, Ю. В. Белов,
М. Н. Селезнев // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2008. – № 4. – С. 69–74.
Караваев, Б. И. Метаболизм в головном мозге при каротидной эндартерэктомии (оксигенация, электролитный баланс, потребление глюкозы) / Б. И. Караваев, А. В. Гавриленко, С. И. Скрылев и др. // Ангиология и сосудистая
хирургия. – 2006. – Т. 12, № 4. – С. 43–47.
Покровский, А. В. Клиническая ангиология / А. В. Покровский. – М.: Медицина, 2004. – Т. 1. – 808 с.
Порфирьев, В. Е. Особенности обезболивания при операциях на аорте и ее ветвях. / В. Е. Порфирьев. – М.: Медицина, 1972. – 96 с.
Таранова, И. И. Церебральная оксиметрия в практике анестезиолога-реаниматолога нейрохирургического профиля /
И. И. Таранова, В. Н. Кохно // Анестезиология и реаниматология. – 2008. – № 2. – С. 64–67.
Федин, А. И. Коррекция нарушений ауторегуляции мозгового кровотока при атеросклерозе / А. И. Федин, М. Р. Кузнецов, Н. Ф. Берестень и др. // Ангиология и сосудистая
хирургия. – 2008. – Т. 15, № 3. – С. 21–26.
Cunningham, E. J. The European Carotid Surgery Trialists’
Collaborative Group. Long-term durability of carotid
endarterectomy for symptomatic stenosis and risk factors for
late postoperative stroke / E. J. Cunningham, R. Bond,
Z. Mehta // Stroke. – 2002. – № 33. – P. 2658–2663.
Del Sette, M. Internal borderzone infarction: a marker for severe
stenosis in patients with symptomatic internal carotid artery disease. For the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy (NASCET) Group / M. Del Sette, M. Eliasziw, J. Y. Streifler et al. // Stroke. – 2000. – Vol. 31, Issue 3. – P. 631–636.
Edmonds, H. L. New neurophysiology and central nervous system dysfunction / H. L. Edmonds, Y. P. Zhang, C. B. Shields //
Curr. Opin Crit Care. – 2003. – Vol. 9 (Issue 2). – P. 98–105.
European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid
stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial
(ECST) // Lancet. – 1998. – Vol. 35, № 1. – P. 1379–1387.
Henderson, R. D. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. Angiographically-defined
collateral circulation and the risk of stroke in patients with severe
carotid artery stenosis / R. D. Henderson, M. Eliasziw, A. J. Fox
et al. // Stroke. – 2000. – Vol. 31 (Issue 1). – P. 128–132.
Menotti, A. Twenty-five-year prediction of stroke deaths in the
seven countries study: the role of blood pressure and its
changes / A. Menotti, D. R. Jacobs, H. Blackburn et al. //
Stroke. – 1996. – Vol. 27 (Issue 3). – P. 381–387.
Поступила 16.09.2010
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
ïàêìêÉàü èàôÖÇéÑÄ
à ä Ä êÑ à Ä ã ú ç é É é é í Ñ Ö ã Ä Ü Ö ã ìÑ ä Ä
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.329-007.271-02:617-001.17]-089.819.5-036.87.-02
А. С. Аллахвердян, В. С. Мазурин, М. В. Саркисов, А. Г. Титов
ÄçÄãàá îÄäíéêéÇ, ëèéëéÅëíÇìûôàï êÖñàÑàÇì ëíÖçéáéÇ
èéëãÖ ÅìÜàêéÇÄçàü èéëãÖéÜéÉéÇõï ëíêàäíìê èàôÖÇéÑÄ
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского
(дир. – член-кор. РАМН Г. А. Оноприенко)
Проведен многофакторный анализ результатов обследования и лечения 113 больных с послежоговыми
стриктурами пищевода. Выявлены негативные факторы прогноза возникновения ранних рестенозов
после бужирования стриктур пищевода: молодой больных; локализация стриктуры в нижнегрудном
отделе пищевода; протяженность стриктуры 5 см и более; сужение пищевода в зоне стриктуры
III–IV степени, сочетанные рубцовые стриктуры пищевода и желудка, эрозивный эзофагит, начало
бужирования позднее 4 мес с момента ожога, отсутствие адекватной антисекреторной терапии,
гастроэзофагеальный рефлюкс. Выявлено, что комбинация двух негативных факторов прогноза
увеличивает вероятность рестеноза в 1,4 раза, трех – в 2,3 раза, четырех – в 5 раз. Cочетание 4 и более
негативных факторов прогноза является показанием для отказа от бужирования в пользу эзофагопластики.
К л ю ч е в ы е с л о в а : послеожоговые стриктуры пищевода, бужирование, рестеноз.
A. S. Allakhverdyan, V. S. Mazurin, M. V. Sarkisov, A. G. Titov
Analysis of factors contributing to restenoses after bougienage of postburn esophageal strictures
M. F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical Research Institute
Multifactorial analysis was made to study the results of examination and treatment in 113 patients with postburn
esophageal strictures. The authors identified negative prognostic factors for the occurrence of early restenoses after
bougienage of esophageal strictures; these were young age; strictures in the lower thoracic esophagus; a stricture 5 cm
or more in length; esophageal stenosis in the Grades III-IV stricture area; concomitant scar strictures of the esophagus
and stomach; erosive esophagitis; bougienage made 4 months after burn; no adequate antisecretory therapy; and gastroesophageal reflux. A combination of 2, 3, and 4 negative prognostic factors was ascertained to increase the likelihood of restenosis by 1.4, 2.3, and 5 times, respectively. That of 4 negative prognostic factors or more is an indication
for refusal of bougienage in favor of esophagoplasty.
K e y w o r d s : postburn esophageal strictures, bougienage, restenosis.
Рубцовые послеожоговые стриктуры являются наиболее широко распространенной в России патологией пищевода и остаются в центре
внимания специалистов всего мира [1–3, 6, 7].
Основным методом лечения послеожоговых
стриктур долгие годы является бужирование
пищевода. По данным большинства авторов,
непосредственная эффективность бужирования
у этих больных достаточно высока и достигает
95% [1, 3, 6, 9, 10].
При бужировании послеожоговых стриктур
пищевода одной из основных причин изменения
тактики лечения в пользу выбора резекции или экстирпации пищевода в качестве основного метода
являются ранние рестенозы [4, 6, 8–10]. Они возникают у 25–40% больных в первый год после
начала бужирования.
Большинство исследователей считают одной из
причин рестенозов развитие вторичного укорочения пищевода и возникновение гастроэзофагеального рефлюкса. E. Blesa и соавт. [5] приводят данные о развитии несостоятельности кардии с возникновением гастроэзофагеального рефлюкса
у 50% больных с послеожоговыми стриктурами пищевода в течение первого года.
Цель исследования – статистический анализ
факторов, влияющих на частоту возникновения
ранних рестенозов (РР) после эффективного бужирования послеожоговых стриктур пищевода.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В отделении торакальной хирургии МОНИКИ
им. М. Ф. Владимирского в период с 1994 по 2009 г.
проведено обследование и лечение 241 больного
*Аллахвердян Александр Сергеевич, доктор мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник торакального отделения.
E-mail: allakhverdyan@front. ru
129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2.
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü èàôÖÇéÑÄ à äÄêÑàÄãúçéÉé éíÑÖãÄ ÜÖãìÑäÄ
с послежоговыми стриктурами пищевода, в том
ром [1]. Отличные непосредственные результаты
числе 76 (31,5%) с сочетанными послеожоговыми
бужирования рубцовых стриктур пищевода постриктурами пищевода и желудка. Средний возраст
лучены у 78 (37,5%) из 208 больных, хорошие –
больных составил 49 ± 13,6 года (от 16 до 79 лет).
у 56 (26,9%), удовлетворительные – у 40 (19,2%),
Мужчин было 72,6%, женщин – 27,4%.
плохие – у 34 (16,3%) больных.
Бужирование пищевода проводилось у 90,8%
Из 113 больных, включенных в исследование,
(n = 219) больных с послеожоговыми стриктурами
в повторном курсовом бужировании в течение
пищевода. У 9,2% (n = 22) больных провести стру1 года нуждались 28 (24,8%)больных. Поддерну-направитель через канал стриктуры не удалось.
живающее бужирование с интервалом в 1 месяц
У 9 из 219 больных от дальнейшего проведения
проводилось всем остальным больным в течение
бужирования пришлось отказаться из-за выражен6–12 мес.
ного стеноза, ригидности или значительной протяВ зависимости от агента, вызвавшего ожог
женности стриктуры и высокого риска развития
пищевода, число РР распределилось следуюосложнений. Двое больных находятся в процессе
щим образом: щелочь – 28,6% (8/28), кислота –
лечения. Таким образом, курсовое бужирование
24,3% (9/37), суррогаты алкоголя – 27,3% (6/22),
проведено 208 больным с послеожоговыми рубцонеизвестный агент – 19,2% (5/26) ( χ2 = 0,72;
выми стриктурами пищевода.
р = 0,87).
В итоге в связи с неэффективностью бужироваРанние рестенозы выявлены у 20% (7/35) женния эзофагопластика была выполнена 26% (n = 57)
щин и у 27% мужчин (21/78) (χ2 = 0,62; р = 0,43).
больных. У 73% (n = 160) больных бужирование
При раннем начале бужирования (1–4 мес) ранбыло признано эффективным.
ние рестенозы наблюдались у 8,2% (5/61) больных
Были проанализированы результаты обследова(табл. 1), при начале бужирования в сроки 5 мес
ния и лечения 113 больных, перенесших эффективи более с момента ожога – у 44,2% (23/52)
(χ2 = 13,8; p<0,001).
ное бужирование и наблюдавшихся от 12 до 34 мес
На рис. 1 хорошо видно, что оптимальными для
(в среднем – 16 мес) после окончания лечения.
начала бужирования являются сроки до 4 мес с моДля статистического анализа выделены 11 наимента ожога. При позднем начале бужирования чаболее значимых факторов, влияющих на частоту
стота рестенозов возрастает в 8,9 раза (ОШ= 8,88;
возникновения ранних рестенозов после бужиро95% ДИ: 3,06–25,79).
вания пищевода:
Установлена также достоверная зависимость
– возраст;
между частотой ранних рестенозов и возрастом
– пол;
– химический агент, вызвавший ожог;
– период времени между моментом ожога
퇷Îˈ‡ 1
и началом бужирования;
ê‡ÒÔ‰ÂÎÂÌËÂ
·ÓθÌ˚ı
Ò
‡ÌÌËÏË
ÂÒÚÂÌÓÁ‡ÏË
ÔÓ ‚ÂÏÂÌË
– исходный диаметр стриктуры;
‰Ó ̇˜‡Î‡ ·ÛÊËÓ‚‡ÌËfl, n (%)
– исходная протяженность стриктуры;
– локализация стриктуры;
Период времени между моментом ожога
Ранние
– сочетание стриктуры пищевода со стрики началом бужирования, мес
Итого
рестенозы
турой желудка;
1–2
3–4
5–6
7–8
9 и более
– характер проводимой антисекреторной
Есть
2 (1,8)
3 (2,7)
8 (7,1)
7 (6,2)
8 (7,1)
28 (24,8)
терапии;
Нет
39 (34,5) 17 (15,0) 14 (12,4) 9 (7,9)
6 (5,3)
85 (75,2)
– наличие эрозий в пищеводе перед началом
В с е г о … 41 (36,3) 20 (17,7) 22 (19,5) 16 (14,1) 14 (12,4) 113 (100)
бужирования;
– наличие рефлюкса по данным рН-метрии.
Статистическая обработка данных прово%
100
дилась с использованием программного обеспечения StatXact 8.0 (Cytel Inc., Cambridge,
90
2007, USA) и AtteStat 12.0.5 (разработчик
80
6
И. П. Гайдышев, 2010, Россия).
9
14
70
Для определения прогностически значимых
60
17
39
признаков проводили анализ таблиц сопряжен50
ности, рассчитывали критерий согласия Пирсона
40
(χ2), за уровень статистической значимости при8
нимали значение р<0,05. Вероятность развития
30
7
ранних рестенозов под влиянием прогностически
20
8
значимых факторов оценивалась на основании
10
3
отношения шансов (ОШ), для которого рассчи2
0
тывали 95% доверительный интервал (ДИ).
1–2
3–4
5–6
7–8
9 и более
êÂÁÛθڇÚ˚
Для оценки непосредственных результатов
бужирования использовали критерии, разработанные Э. А. Годжелло и Ю. И. Галлинге-
Время до начала бужирования, мес
Отсутствие рестенозов
Ранние рестенозы
êËÒ. 1. ᇂËÒËÏÓÒÚ¸ ˜‡ÒÚÓÚ˚ ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËfl ‡ÌÌËı ÂÒÚÂÌÓÁÓ‚ ÓÚ ‚ÂÏÂÌË Ì‡˜‡Î‡ ·ÛÊËÓ‚‡ÌËfl Ò ÏÓÏÂÌÚ‡ ÓÊÓ„‡ Ôˢ‚Ӊ‡
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
퇷Îˈ‡ 2
ê‡ÌÌË ÂÒÚÂÌÓÁ˚
‚ ‡Á΢Ì˚ı ‚ÓÁ‡ÒÚÌ˚ı „ÛÔÔ‡ı, n (%)
Ранние
рестенозы
Есть
Возраст пациентов, лет
18–29
30–39
40–49
50–59
60 и
старше
4
(3,5)
6
(5,3)
13
(11,5)
3
(2,7)
2
(1,8)
Итого
28
(24,8)
Нет
12
(10,6)
11
(9,7)
19
(16,8)
22
(19,5)
21
(18,6)
85
(75,2)
Всего…
16
(14,1)
17
(15,0)
32
(28,3)
25
(22,2)
23
(20,4)
113
(100)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
18–29
30–39
21
3
2
60 и старше
13
6
4
22
40–49
50–59
Возраст, лет
Ранние рестенозы
êËÒ. 2. ᇂËÒËÏÓÒÚ¸ ˜‡ÒÚÓÚ˚ ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËfl ‡ÌÌËı ÂÒÚÂÌÓÁÓ‚ ÓÚ ‚ÓÁ‡ÒÚ‡ ·ÓθÌ˚ı
퇷Îˈ‡ 3
ÇÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌË ‡ÌÌËı ÂÒÚÂÌÓÁÓ‚ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË
ÓÚ ÔÓÚflÊÂÌÌÓÒÚË ÒÚËÍÚÛ˚ Ôˢ‚Ӊ‡, n (%)
13
17
55
Стриктуры пищевода
Ранние
рестенозы
короткие
(до 5 см)
18 (16)
Есть
15
5
протяженные
(более 5 см)
10(8,8)
Нет
79 (69,8)
6 (5,4)
Всего …
97 (85,8)
16 (14,2)
Итого
28 (24,8)
85 (75,2)
113 (100)
8
Верхняя треть
Средняя треть
Нижняя треть
Локализация стриктуры пищевода
Отсутствие рестенозов
Ранние рестенозы
êËÒ. 3. ᇂËÒËÏÓÒÚ¸ ˜‡ÒÚÓÚ˚ ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËfl ‡ÌÌËı ÂÒÚÂÌÓÁÓ‚ ÓÚ ÎÓ͇ÎËÁ‡ˆËË ÒÚËÍÚÛ
(χ2 = 10,7; р = 0,03) больных (табл. 2). Наибольшая
вероятность развития РР (55%) отмечена у пациентов
в возрасте до 50 лет (ОШ = 4,7; 95% ДИ: 1,64–13,55).
Зависимость частоты ранних рестенозов от возраста показана на рис. 2.
Наиболее часто ранние рестенозы возникали
у больных с локализацией стриктур в нижнегрудном
отделе пищевода – 53,6% (15/28) (ОШ = 6,39; 95%
ДИ: 2,47–16,51). Установлена статистически значимая связь между локализацией стриктур в нижнегрудном отделе пищевода и частотой ранних рестенозов (χ2 = 14,57; р < 0,001) (рис. 3).
Ранние рестенозы чаще встречались (табл. 3)
у больных с протяженными стриктурами (χ2 = 1 4,23;
р < 0,001) – 62,5% (10/16). Вероятность развития
ранних рестенозов после эффективного бужирования у больных со стриктурами протяженностью более 5 см в 7,3 раза выше, чем у больных с короткими стриктурами (ОШ = 7,31; 95% ДИ: 2,35–22,7)
(рис. 4).
Выявлена статистически значимая связь между
степенью рубцового сужения пищевода (табл. 4)
и частотой ранних рестенозов (χ2=21,86;
р < 0,001). Вероятность развития РР в 8 раз выше
у больных с III и IV степенью сужения пищевода
(ОШ = 7,94; 95% ДИ: 1,64–13,54) (рис. 5).
Безусловным фактором, способствующим возникновению раннего рестеноза, является соче44
19
11
12
Отсутствие рестенозов
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
6
79
10
18
До 5
Более 5
Протяженность стриктуры пищевода, см
Отсутствие рестенозов
Ранние рестенозы
êËÒ. 4. ᇂËÒËÏÓÒÚ¸ ˜‡ÒÚÓÚ˚ ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËfl ‡ÌÌËı ÂÒÚÂÌÓÁÓ‚ ÓÚ ÔÓÚflÊÂÌÌÓÒÚË ÒÚËÍÚÛ˚
퇷Îˈ‡ 4
ÇÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌË ‡ÌÌËı ÂÒÚÂÌÓÁÓ‚ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË
ÓÚ ÒÚÂÔÂÌË Û·ˆÓ‚Ó„Ó ÒÛÊÂÌËfl Ôˢ‚Ӊ‡, n (%)
Ранние
рестенозы
Степень сужения (мм)
I (9–11)
Итого
II (6–8)
III (3–5)
IV (0–2)
4 (3,5)
Есть
1 (0,8)
15 (13,3)
8 (7,1)
28 (24,8)
Нет
8 (7,1)
35 (31,0) 40 (35,4)
2 (1,8)
85 (75,2)
В с е г о ...
9 (7,9)
39 (34,5) 55 (48,7) 10 (8,9) 113 (100)
танное рубцовое сужение пищевода и желудка
(χ2= 24,48; р < 0,001).
При сочетанных стриктурах пищевода и желудка ранние рестенозы наблюдались у 61,5% (16/26)
больных, а в группе больных с изолированным
поражением пищевода – у 13,8% (12/87) (рис. 6).
Вероятность развития ранних рестенозов при послеожоговых сочетанных стриктурах пищевода
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü èàôÖÇéÑÄ à äÄêÑàÄãúçéÉé éíÑÖãÄ ÜÖãìÑäÄ
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2
35
8
40
8
1
I
4
15
75
16
12
II
III
IV
Степень рубцового сужения пищевода
Отсутствие рестенозов
Сочетанное (с желудком)
Изолированное
Поражение пищевода
Ранние рестенозы
êËÒ. 5. ᇂËÒËÏÓÒÚ¸ ˜‡ÒÚÓÚ˚ ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËfl ‡ÌÌËı ÂÒÚÂÌÓÁÓ‚
ÓÚ ÒÚÂÔÂÌË ‚˚‡ÊÂÌÌÓÒÚË Û·ˆÓ‚Ó„Ó ÒÛÊÂÌËfl Ôˢ‚Ӊ‡
Отсутствие рестенозов
Ранние рестенозы
êËÒ. 6. ᇂËÒËÏÓÒÚ¸ ˜‡ÒÚÓÚ˚ ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËfl ‡ÌÌËı ÂÒÚÂÌÓÁÓ‚ ÓÚ ı‡‡ÍÚÂ‡ Û·ˆÓ‚Ó„Ó ÔÓ‡ÊÂÌËfl Ôˢ‚Ӊ‡ (Ë ÊÂÎۉ͇)
%
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
10
6
34
26
19
9
10
Ранитидин
6
3
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
11
74
12
16
Есть
Омепразол Эзомепразол Терапия не
проводилась
Отсутствие рестенозов
Нет
Эрозивный эзофагит
Ранние рестенозы
Отсутствие рестенозов
Ранние рестенозы
êËÒ. 7. ᇂËÒËÏÓÒÚ¸ ˜‡ÒÚÓÚ˚ ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËfl ‡ÌÌËı ÂÒÚÂÌÓÁÓ‚ ÓÚ ÒÓÔÛÚÒÚ‚Û˛˘ÂÈ ‡ÌÚËÒÂÍÂÚÓÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË
êËÒ. 8. ᇂËÒËÏÓÒÚ¸ ˜‡ÒÚÓÚ˚ ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËfl ‡ÌÌËı ÂÒÚÂÌÓÁÓ‚ ÓÚ Ì‡Î˘Ëfl ˝ÓÁË‚ÌÓ„Ó ˝ÁÓÙ‡„ËÚ‡ ‰Ó ΘÂÌËfl
и антрального отдела желудка в 10 раз выше, чем
при изолированных (ОШ=10; 95% ДИ: 3,68–27,12).
Мы также изучили влияние характера сопутствующей антисекреторной терапии на частоту возникновения РР после бужирования пищевода.
Терапия проводилась 98 (86,7%) больным из 113.
В группе больных, которым проводилась терапия
ранитидином, РР были отмечены у 22,7% (10/44)
больных, омепразолом – у 18,8% (6/32), эзомепразолом – у 13,6% (3/22). В группе больных, которым
не проводилась антисекреторная терапия, ранние
рестенозы наблюдались в 60% (9/15) случаев.
При анализе установлено, что прием ранитидина
снижает частоту развития рестенозов в 5 раз
(χ2=5,51; р = 0,038; ОШ=5,1; 95% ДИ: 1,46–17,81);
прием омепразола – в 6,5 раза (χ2=6,21; р = 0,025;
ОШ=6,5; 95% ДИ: 1,66–25,38); прием эзомепразола – в 9,5 раза (χ2=6,76; р = 0,018; ОШ=9,5; 95% ДИ:
1,92–46,9). Таким образом, проведение сопутствующей антисекреторной терапии значимо снижает
частоту возникновения ранних стенозов (χ2=9,44;
р = 0,004) после бужирования (рис. 7).
Поскольку эндоскопическая оценка выраженности воспалительных изменений слизистой носит
во многом субъективный характер, мы решили критерием выраженного эзофагита считать наличие
эрозий до начала бужирования.
Таких больных в нашем исследовании оказалось
23 (20,4%), из них у 12 (52,2%) был ранний ресте-
ноз (рис. 8). В группе больных без рестеноза эрозии наблюдались лишь в 16 случаях из 90 (17,8%).
Установлена статистически значимая связь между эрозивным эзофагитом и частотой ранних рестенозов (χ2=9,86; р = 0,003). При этом риск развития
РР при наличии эрозивного эзофагита в 5 раз выше
(ОШ=5,05; 95% ДИ: 1,89–13,45), чем при отсутствии эрозий.
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) по данным
суточной рН-метрии был выявлен у 22 (19,5%) из
113 больных.
Ранние рестенозы выявлены у 68,2% (15/22) пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом (рис. 9).
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
7
78
15
13
Есть
Нет
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Отсутствие рестенозов
Ранние рестенозы
êËÒ. 9. ᇂËÒËÏÓÒÚ¸ ˜‡ÒÚÓÚ˚ ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËfl ‡ÌÌËı ÂÒÚÂÌÓÁÓ‚ ÔÓÒΠ·ÛÊËÓ‚‡ÌËfl Ôˢ‚Ӊ‡ ÓÚ Ì‡Î˘Ëfl „‡ÒÚÓ˝ÁÓÙ‡„‡θÌÓ„Ó ÂÙβÍÒ‡
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
Достоверно установлено, что ГЭР является прогностически неблагоприятным фактором в отношении
развития ранних рестенозов (χ2=24,8; р < 0,001).
При наличии ГЭР вероятность развития ранних рестенозов выше в 12,9 раза (ОШ=2,85; 95% ДИ:
4,4–37,57).
Более высокая частота ранних рестенозов
в молодом возрасте (до 50 лет) обусловлена сочетанным влиянием нескольких факторов. В молодом возрасте выше кислотообразующая активность слизистой желудка. Сочетание этого фактора с поражением нижнегрудного отдела пищевода,
приводящим к нарушению клапанной функции
кардии, способствует развитию ГЭР и, по-видимому, является причиной возникновения ранних
рестенозов.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Таким образом, негативными факторами прогноза возникновения ранних рестенозов являются:
– молодой возраст больных; наибольшая вероятность возникновения ранних рестенозов –
у больных в возрасте до 50 лет;
– локализация стриктур в нижнегрудном отделе
пищевода (частота рестенозов – 53,6%);
– протяженность стриктур 5 см и более;
– сужение пищевода в зоне стриктуры
III–IV степени;
– сочетанные рубцовые стриктуры пищевода
и желудка;
– эрозивный эзофагит;
– начало бужирования позднее 4 мес с момента
ожога;
– отсутствие антисекреторной терапии;
– гастроэзофагеальный рефлюкс.
Выявлено, что комбинация двух негативных факторов прогноза увеличивает вероятность рестеноза
в 1,4 раза, трех – в 2,3 раза, четырех – в 5 раз.
На наш взгляд, сочетание 4 и более негативных
факторов прогноза является показанием для отказа
от бужирования послеожоговых стриктур, как от
основного метода лечения, в пользу резекционной
операции с эзофагопластикой.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Годжелло, Э. А. Современная тактика и результаты
20-летнего опыта эндоскопического лечения рубцовых
стенозов пищевода / Э. А. Годжелло, Ю. И. Галлингер //
Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2007. –
№ 1. – С. 5–9.
Исаков, В. А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства
и применение в гастроэнтерологии / В. А. Исаков. – М.:
Академкнига, 2001. – 304 с.
Мяукина, Л. М. Рубцовые сужения пищевода после химических ожогов – диагностика, тактика, лечение, профилактика: методические рекомендации / Л. М. Мяукина,
Е. П. Рыбин. – Санкт-Петербург, 1999. – С. 55.
Черноусов, А. Ф. Лечебная тактика и выбор способа хирургического лечения больных с протяженными ожоговыми стриктурами пищевода / А. Ф. Черноусов, А. И. Чернооков, Д. В. Ручкин // Хирургия. – 2002. – № 4. – С. 11–16.
Blesa, E. Severe caustic injuries of the esophagus: when to
replace the esophagus / E. Blesa, C. Moreno, M. Alaminos et
al. // Cir. Pediatr. – 2001. – Vol. 14, № 1. – P. 34–37.
Han, Y. Surgical management of esophageal strictures after
caustic burns: a 30 years of experience / Y. Han, Q. S. Cheng,
X. F. Li, X. P. Wang // World J. Gastroenterol. – 2004. –
Vol. 10. – P. 2846.
Keh, S. M. Corrosive injury to upper gastrointestinal tract: Still
a major surgical dilemma / S. M. Keh, N. Onyekwelu,
K. McManus, J. McGuigan // World J. Gastroenterol. – 2006. –
Vol. 12. – P. 5223.
Munoz-Bongrand, N. Extensive digestive caustic burns: what
are the limits for resection? A series of 12 patients / N. MunozBongrand, P. Cattan, C. de Chaisemartin et al. // Ann. Chir. –
2003. – Vol. 128, № 6. – P. 373–378.
Said, A. Prediction of early recurrence of benign esophageal
strictures / A. Said, D. J. Brust, E. A. Gaumnitz, M. Reicheldefer // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98, № 6. –
P. 1252–1256.
Siersema, P. D. Dilation of refractory benign esophageal
strictures / P. D. Siersema, L. R. H. de Wijkerslooth //
Gastrointestinal Endoscopy. – 2009. – Vol. 70 (Issue 5). –
P. 1000–1012.
Поступила 19.05.2010
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
éÅáéêõ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.13-089.843-031:611.127]-089.152
К. К. Мусаев 2*, Ф. З. Абдуллаев 1 , Р. А. Алиев 2
êÖÇÄëäìãüêàáÄñàü åàéäÄêÑÄ çÄ êÄÅéíÄûôÖå ëÖêÑñÖ
ì Åéãúçõï ÇõëéäéÉé êàëäÄ
1Научный
центр хирургии им. М. А. Топчибашева (дир. – акад. Б. А. Агаев) МЗ Азербайджанской Республики;
клиническая больница, Баку
2Центральная
Снижение летальности при традиционном коронарном шунтировании (КШ) в группах высокого
и крайне высокого риска (EuroSCORE ≥6) хирургической популяции ИБС достигается ценой высокой
частоты осложнений и повышенной утилизации
госпитальных ресурсов. Если у больных низкого
риска КШ с ИК сопровождается летальностью
1–2% и менее с частотой осложнений до 10%,
то в группах высокого и крайне высокого риска эти
показатели составляют 3–11% и 35–40% соответственно [1–3, 9, 11, 14, 19, 26, 27, 31, 43, 50, 55, 59].
Альтернативой КШ с ИК является реваскуляризация миокарда на работающем сердце без ИК,
впервые проведенная В. И. Колесовым в 1964 г.
и получившая второе рождение в начале 1990-х годов [13, 18, 70]. Тактика, продиктованная экономическими мотивациями [13, 18] и необходимостью
малоагрессивного повторного вмешательства при
остром коронарном синдроме (ОКС) [70], неожиданно выявила значительное преимущество по
сравнению с традиционным КШ, обусловив бум увлечения КШ без ИК (OPCAB).
Концепция OPCAB базируется на трех постулатах: 1) исключение патофизиологии ИК, обусловленной синдромом реактивного системного воспаления и малопульсирующим кровотоком, что приводит к полиорганной дисфункции; 2) исключение
манипуляций на аорте воизбежание аэро- и атероэмболии, особенно при тяжелом атероматозе
и кальцинозе восходящей аорты; 3) исключение
индуцированной глобальной ишемии миокарда,
особенно при тяжелой дисфункции левого желудочка [10, 16, 17, 45, 62, 67, 68, 75].
Двадцатилетний опыт OPCAB породил как энтузиастов, так и скептиков. Энтузиазм хирургов основан на достоверном снижении 30-дневной летальности и частоты синдрома малого выброса,
уменьшении числа случаев периоперационного инфаркта миокарда (ИМ), острой почечной недостаточности (ОПН), инсультов, кровопотери, длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
и сроков госпитального пребывания [1–5, 7, 8, 28,
29, 32, 33, 37, 38, 41, 52, 58]. Скептицизм хирургов
основан на отсутствии различия летальности и основного спектра осложнений при OPCAB, достоверно выделяя лишь значительно меньшую частоту
инотропной поддержки, пароксизмов мерцательных
аритмий, объемов кровопотери, сроков ИВЛ и госпитального пребывания, утилизации ресурсов. Высокая частота конверсии на ИК и часто возникающая необходимость повторной реваскуляризации
в отдаленные сроки – все это ставило под сомнение
целесообразность OPCAB, исходя из априорности
неадекватного объема реваскуляризации и качества
дистальных анастомозов [12, 20, 34, 42, 50, 51, 75].
Противоречивость суждений о перспективах
OPCAB оставляют дискутабельными вопросы
о критериях отбора больных на OPCAB, обеспечивающие идентичную КШ с ИК результативность,
меньшую частоту осложнений и летальность; полноценности реваскуляризации и качества дистальных анастомозов; эффективности отдаленных
результатов КШ на работающем сердце.
До настоящего времени OPCAB не превышает
20–25% в США, 19% в Великобритании, 5% в Канаде, достигая 60–75% в практике отдельных хирургов [17, 24, 29, 33, 40, 49, 58, 60, 67, 71]. Сдержанное отношение определяется противоречивыми
данными о снижении летальности и уменьшении
числа осложнений при проведении OPCAB по сравнению с традиционным КШ; априорностью мнений о неадекватном объеме реваскуляризации и
качестве анастомозов при OPCAB, что приводит,
по мнению скептиков, в большинстве случаев к повторной реваскуляризации; отсутствием рандомизированных программ, сопоставляющих в отдаленные сроки функциональную сохранность шунтов и качество жизни оперированных после обоих
вариантов КШ.
Противоречивость суждений о преимуществе
OPCAB в ряде метаанализов обусловлена обобщением серий исследований с малым числом наблюдений,
*Мусаев Камран Кязим-оглу, канд. мед. наук, кардиохирург, гл. врач ЦКБ. E-mail: kamrancan@yahoo.com
AZ 1023, Баку, Парламентский пр., д. 76.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
неоднородных по демографии, предикторам риска,
критериям верификации полноты реваскуляризации и опыту хирургов [6]. Сравнение госпитальных
исходов КШ с ИК и без него в популяциях, идентичных по демографии и преморбидности, показало
высокую эффективность OPCAB у больных высокого и крайне высокого риска, достоверно связав
30-дневную летальность и спектр осложнений
с тактикой операции и опытом хирурга, адекватно
владеющего техникой обоих вариантов КШ [14, 21,
27, 58, 59, 62, 67, 69]. Наглядным является рандомизированный анализ 14 776 операций (ИК – 52%,
OPCAB – 48%), выполненных 17 хирургами со средним числом КШ с ИК/OPCAB на хирурга 443/93.
В двух группах низкого риска летальность при КШ
с ИК и при OPCAB была идентична – 0,3 и 0,9%, тогда как у больных высокого (3-я группа) и крайне высокого риска (4-я группа) летальность в 3-й группе
составила 1,8 и 1,1%; в 4-й – 6,7 и 3,2% соответственно [59]. При анализе индивидуальных результатов хирургов, предпочитающих ИК в 97,1% случаев
или OPCAB в 96,9% случаев, 30-дневная летальность при OPCAB составила 7,1 и 2,1%, частота осложнений – 47,1 и 35,1% соответственно [14].
В крупных рандомизированных исследованиях последних лет, регламентированных больными высокого и крайне высокого риска, оперированных хирургами с опытом проведения 100–120 OPCAB
и более, отчетливо прослеживается снижение летальности и числа осложнений [7, 26, 29, 30, 40, 41,
43, 44, 46, 47, 54, 61, 64, 67, 76, 79]. Так, при КШ
с ИК и без него летальность составляет 1–15 и 0–6%
соответственно; частота инсультов – 1,5–6,4
и 0–4%, ОПН – 2,0–6,6 и 0–5,5%, ИМ – 0,5–9,2
и 0,5–5,1%, агрессивной инотропной поддержки
более 12 ч – 13–46 и 8–38%, применения контрпульсатора – 1,0–16,8 и 0,3–3,3% случаев; ИВЛ более 24 ч – 13–17 и 7–11%, повышенные объемы гемотрансфузии – 13–62 и 3–45%, ревизии по поводу
кровотечения 2,0–6,4 и 1,0–3,7% случаев соответственно. Большинство последних при OPCAB связано с неприменением протамина [51]. Конверсия на
ИК, достигая 12,4–13,0%, при регламентированном
отборе больных составляет 0,7–3,5% [21, 22, 27, 31,
36, 56, 58, 66, 67]. Тридцатидневная летальность
при конверсии достигает 2,9–9,7%, что говорит
о необходимости отбора больных на OPCAB [31,
59]. Утилизация госпитальных ресурсов при OPCAB
на 14–35% экономнее, чем при КШ с ИК [10, 58, 62].
В группе низкого риска частота 30-дневной летальности и основных осложнений КШ с ИК и без
ИК идентичны. У этих больных преимущество
OPCAB представлено меньшей частотой инотропной поддержки, пароксизмов мерцательной аритмии, кровопотери, меньшими сроками ИВЛ, госпитального пребывания и утилизации госпитальных
ресурсов [10, 20, 24, 34, 50, 51, 58, 62, 75].
К принципиальным недостаткам OPCAB относят
неадекватность объема и качества реваскуляризации, считая их основными предикторами повторной
реваскуляризации в отдаленные сроки [22, 25, 29,
31, 35, 37, 46, 47, 54, 62, 76]. Меньшая сохранность проходимости шунтов после OPCAB, прово48
дившихся до 2003 г., обусловлена этапом освоения
(learning curve) и использованием в основном венозных кондуитов. Накопление опыта и эволюция
стабилизаторных платформ, обеспечивающих
адекватную экспозицию всех коронарных бассейнов, включая заднюю поверхность сердца, без значимых нарушений гемодинамики, позволили проводить шунтирование 3 и более коронарных артерий
с числом анастомозов и сохранной проходимостью
кондуитов, идентичной КШ с ИК, решая дилемму
адекватности объема и качества реваскуляризации
[9, 41, 53, 56, 59, 61, 67, 69, 71, 73]. Среднее число
анастомозов при OPCAB, составляя менее 2,3–2,8
до 2003 г., достигло 3,3–4,1 к 2006–2009 гг. с шунтированием 3 и более коронарных артерий
в 57–87% случаев и шунтированием 4 и более артерий в 75% случаев. При этом полнота реваскуляризации достигает 97% из срединного доступа и 78%
при MIDCAB [3, 9, 26, 37, 41, 61, 67–74]. Мультицентровое исследование PREVENT IV выявило, по
данным 107 клиник США, что венозные кондуиты
через год после КШ с ИК и после OPCAB находятся
в идентичном функциональном состоянии: при
числе анастомозов 3,5/3,3(ИК/OPCAB) отличное
качество шунтов отмечено в 81,5 и 85% случаев,
удовлетворительное – в 15,9 и 12,9%, плохое – в 2,6
и 2,1% случаев соответственно [47]. Внедрение
флоуметрического контроля, артериальных кондуитов и полной артериальной реваскуляризации
(ПАР) при многобраншевом КШ без ИК способствовали сохранению проходимости кондуитов в отдаленные сроки после OPCAB. Однако эти серии
операций проводились хирургами, владеющими
техникой обоих вариантов КШ и ПАР [3, 9, 26, 37,
38, 41, 53–56, 61, 62, 67, 72–74]. Общая тенденция
OPCAB регламентирована шунтированием 3 и более коронарных артерий, а ПАР – прерогативой хирурга, определяемой опытом, статусом гемодинамики и сохранностью нативных кондуитов.
Технически ограничивают OPCAB: малый (1мм и
менее) калибр и интрамуральное исследование шунтируемого сосуда, высокая степень поражения кальцинозом и диффузное поражение коронарных артерий, дилатация камер сердца, агенезия перикарда.
Летальность до 1 года после OPCAB cоставляет
2,5%, до 2 лет – 6,9%, до 3 лет – 4,9%. Выживаемость после КШ с ИК и без него до 3 лет составляет 90–95,2 и 89,4–94,6%, к 4-му году – 91,2–96,7
и 87,5–93,3%, к 5-му году– 85 и 83%, соответственно [8, 29, 31, 37, 41, 46, 47, 54, 67]. Анализ исходов
КШ с ИК/OPCAB через 1, 3, 5 и 10 лет в группах
с числом анастомозов 1–3 и 4–7 выявил идентичную выживаемость при обоих вариантах с равным
количеством шунтов [41]. Сохранность хороших
результатов после КШ с ИК/OPCAB до 18 мес
составила 90,8 и 87,3%, до 3 лет – 88–93,6
и 84–89,9% соответственно; до 5 лет – 83,8% [22,
29, 35, 37, 46, 54, 67]. При ФВ ≤30% выживаемость
до 2 лет после КШ с ИК и без него составила
68,2 и 66,2% с сохранностью хороших результатов
к концу первого года в 85% случаев, к 3-му году –
в 72 и 71% случаев соответственно [45, 75]. Проходимость артериальных кондуитов через 2 недели
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
после OPCAB составила 97,3–98,9%, венозных –
88,2–92,2%, с лучшими исходами при флоуметрическом контроле наложения шунтов [38, 53]. Через
год после КШ с ИК/OPCAB проходимость шунтов
составила 95,8 и 93,6% соответственно независимо
от варианта кондуита и бассейна реваскуляризации [58]. Меньшая проходимость шунтов после
OPCAB обусловлена опытом хирургов, практикующих OPCAB менее чем в 15% популяции КШ, и малыми дозами гепаринизации. Рецидивы ангинозных
атак до 2 лет после OPCAB достигают 14,7%,
с бóльшей частотой повторных реваскуляризаций,
чем после КШ с ИК: 0,7–7,0 и 0,5–4,7% соответственно [22, 29, 33, 37, 46, 74].
Отдаленные результаты OPCAB и качество жизни оперированных пациентов изучены недостаточно. Предварительные данные свидетельствуют
о нивелировании хороших ближайших результатов
OPCAB к двум–трем годам после операции [45–47,
69]. Окончательная оценка отдаленной эффективности OPCAB требует проведения проспективных
рандомизированных исследований.
Большинство исследований обобщают результаты OPCAB в группах высокого и крайне высокого
риска per se, не дифференцируя больных по категориям ОКС, возрасту и сопутствующим заболеваниям. Немногочисленность работ, детализирующих
исходы OPCAB по группам риска, оправдывает целесообразность анализа некоторых конкретных
критических популяций больных.
OPCAB при ОКС составляет 6,7–30% общей популяции OPCAB, с бóльшей частотой летальности
и осложнений, чем в общей группе, но лучшими
госпитальными исходами, нежели при КШ с ИК.
Тридцатидневная летальность достигает 4,9–9,1%,
составляя 1–3% в общей группе OPCAB [27, 28, 32,
56, 63, 66, 74, 77]. При OPCAB у больных со стабильной стенокардией и ОКС частота синдрома малого выброса составляет 6,7 и 16,7–17,4% с необходимостью инотропной поддержки более 12 ч
в 18,2 и 28% случаев и контрпульсатора в 3,5
и 20,9% случаев соответственно; частота инсультов – 2% и менее и 3,1–6,7%; ИМ – менее 2 и 3,3%;
пароксизмов мерцательных аритмий – 1,7 и 16,7%
[3, 14, 36]. Тридцатидневная летальность после КШ
с ИК и без него при ОКС составляет 3,9–17
и 0–9,1% со средней частотой осложнений 8
и 12,8% соответственно. Последнее обусловлено
бóльшей морбидностью больных в группе OPCAB
и ургентными операциями в 22,4–45,4% случаев [14, 27]. Так, при анализе 314 КШ при ОКС
(48,7% – с ИК, 51,3% – OPCAB) превентивная инотропная поддержка требовалась в 7,2 и 10,6% случаев, контрпульсация – в 1,3 и 4,3% случаев соответственно; частота исходных желудочковых аритмий составила 6,5 и 11,2%; ургентность операций –
14,4 и 22,4% соответственно. Тем не менее
30-дневная летальность составила 3,9% при КШ с
ИК и 1,9% – при КШ без ИК с недостоверным отличием частоты инсультов 2,6 и 3,1%; ревизий по поводу кровотечения – 6,5 и 4,3%; ОПН, требующей
диализа в 2,6 и 3,1% случаев соответственно.
При частоте синдрома малого выброса 13,1 и 17,4%
необходимость в инотропной поддержке более
12 ч была в 30,1 и 26,7% случаев, в контрпульсаторе – в 3,3 и 3,7% случаев соответственно [14].
Обнадеживающие результаты способствовали
расширению показаний к OPCAB при нестабильной
стенокардии и неосложненном ИМ. Составляя
22,8–34,9% общей популяции OPCAB к 2003 г., частота OPCAB при ОКС возросла до 63% к 2008 г. [14].
При OPCAB, проведенной в течение 24 ч, у больных с нестабильной стенокардией и ИМ, дебютировавшим до 6 дней, летальность составила 3,9 и 6,1%
соответственно; необходимость в инотропной поддержке возникла в 26 и 30,3% случаев, контрпульсаторе – в 22,1 и 19,7% случаев; частота периоперационного ИМ составила 1,3 и 3%; конверсия на
ИК – 2,6 и 3,0% соответственно [36]. В последние
годы летальность при нестабильной стенокардии
и неосложненном ИМ – нулевая, с конверсией на
ИК 3,5% и менее [36, 74, 77, 78]. Неотложность
OPCAB считают более целесообразной при нестабильной стенокардии и неосложненном ИМ; отсроченность – при кардиогенном шоке [33, 74, 78]. Последний довод объяснялся летальностью 33–38%
при ургентных OPCAB на фоне кардиогенного
шока при операциях, проведенных до 2003 г. [66,
74, 78]. Однако результаты исследований последних лет показывают целесообразность OPCAB при
осложненном ИМ, дебютировавшем до 24 ч. В критической группе пациентов OPCAB выполнимо при
условии большого опыта и стабилизации гемодинамики инотропной поддержкой/контрпульсатором
с конверсией на ИК до 9,1–9,5% и летальностью
менее 7% [27, 28, 36, 66, 77, 78].
Артериальные кондуиты при OPCAB у больных с ОКС применяют в 66–72,7% случаев, однако
ПАР составляет 16% и менее при экстренных
вмешательствах и 50% при отсроченных операциях [27, 36].
Выживаемость больных c ОКС, оперированных
с ИК и без ИК, в течение одного года составляет
94,1 и 95,4%; до 4 лет – 89,7 и 88% соответственно [14].
OPCAB у септа- и октогенариев. Частота КШ
с ИК и без ИК составляет 65–69% и 31–35% соответственно [11, 15, 16, 33, 52, 81]. Однако
у 56–58% пациентов в возрасте 75–79 лет и старше
превалирует OPCAB (в 8–34% случаев – MIDCAB)
с относительно меньшим объемом реваскуляризации, но лучшими показателями 30-дневной летальности, меньшими частотой осложнений и сроками
госпитализации [11, 15, 33, 43, 48, 52, 57, 65].
Среднее число анастомозов при КШ с ИК и без него
у септагенариев – 3,7 и 2,8, у октогенариев – 2,7
и 1,9 соответственно [5, 8, 58, 68]. Полнота реваскуляризации у «пожилых» септагенариев и октогенариев достигает 86 и 73%, число анастомозов –
3,1 ± 1,2 и 2,7 ± 1,1 соответственно (p < 0,05) [33].
В общей популяции пациентов 70 лет и старше
летальность при КШ с ИК и без ИК составляет
0–15,8 и 0–4,8%, в среднем 4,4 и 2,9% соответственно; частота инсультов – 0–13 и 0–4%, в среднем
5 и 3% соответственно; ОПН – в среднем 7 и 3%; ОПН,
требующая диализа – в 2 и 0,9% соответственно;
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
раневая инфекция – 7,1 и 3,2%; пароксизмы мерцательных аритмий – 15,7–30 и 7,3–20,6% соответственно; необходимость инотропной поддержки – 12
и 1% случаев соответственно [15, 33, 37, 43, 44, 48,
52, 65, 81]. Отличие этих показателей в возрастных
подгруппах определяет тенденцию OPCAB у «пожилых» септа- и октогенариев. Если у «молодых» септагенариев (70–74 г.) показатели летальности при
КШ с ИК и при ОPCAB одинаковы (3,3%), то у «пожилых» септагенариев они составляют 7,4 и 2,3%,
достигая 8,7 и 2,6% у октогенариев. Частота инсультов при КШ с ИК и при OPCAB у «пожилых»
септагенариев – 3,9 и 0,9%, у октогенариев – 7,9
и 1,3% соответственно. ОПН у «молодых» септагенариев – 5,5%, у «пожилых» септа- и октогенариев –
9,4%. Частота послеоперационных пароксизмов мерцательной аритмии в группах пациентов 70–75 лет
и старше – 14,3 и 12,4% соответственно [11, 33,
57]. Отмечая лучшие госпитальные исходы у больных 75 лет и старше при OPCAB, чем при КШ с ИК,
в ряде метаанализов противоречиво интерпретируют частоту летальных исходов, инсультов, ОПН
и мерцательных аритмий [57, 64, 79]. Это обусловлено: обобщением серий, больше представляющих
общую популяцию ИБС, чем группу пациентов
старше 70 лет; более сохранным соматическим
статусом больных, оперированных с меньшей совокупностью предикторов риска. Тем не менее
результаты OPCAB у больных моложе 70 лет не
следует однозначно переносить на популяцию
больных старше 70 лет [43, 44, 57]. Сдерживающие
факторы: конверсия на ИК у 2,5–13% больных
и рецидивы ангинозных атак в течение двух лет
у 13–18% пациентов [11, 43, 57, 64, 79].
OPCAB у повторных больных: 800 000 первичных КШ, ежегодно проводимых в мире, обусловливают возрастающий поток пациентов, нуждающихся
в повторной операции. Уже к 2002 г. частота повторных КШ составляла 8% с летальностью 7,3–12% [23,
25, 76, 80]. Несмотря на снижение летальности
при повторных КШ (4,0–5,5%), частота осложнений остается высокой. Факторами риска являются:
– возраст и высокая морбидность больных; как
правило, это пациенты 5–6-й декад жизни с дисфункцией левого желудочка, диабетом, ХПН (в ряде случаев диализзависимой), кальцинозом аорты,
перенесенными или потенциальными инсультами,
хроническим респираторным дефицитом, онкологическим статусом;
– ургентность операций у поступающих для повторных вмешательств пациентов с ОКС;
– технические факторы: риск рестернотомии
и повреждения подлежащих шунтов, травма сердца
при мобилизации спаек для подключения ИК, атероэмболия коронарных артерий при ревизии исходных кондуитов, неадекватная защита миокарда [35, 46, 49, 55, 76, 80].
В этой группе при высоком риске ИК и неприемлемости стентирования целесообразно OPCAB по
принципу «no-touch» [16, 22, 23, 33, 34, 37, 46, 55]
или MIDCAB в 12–21% случаев [35, 49, 68, 70, 76].
Результаты повторных КШ с ИК и без ИК у больных
с идентичной демографией и факторами риска вы50
явили существенное снижение 30-дневной летальности и осложнений в группе OPCAB. Летальность
при повторных КШ с ИК и при OPCAB составила
4,2–10 и 1,0–3,3%, частота ИМ – 2,0–5,4 и 1–2,7%,
из них NSTEMI – 15 и 8%, частота инсультов –
4,6–12 и 2–2,3%; ОПН – 6–10 и 4–5% с частотой
диализа – 3,0–4,6 и 0–1% случаев соответственно.
При идентичной частоте ОПН необходимость диализа после OPCAB была в 4 раза ниже, чем при КШ
с ИК [76]. Пароксизмы мерцательной аритмии при
повторных КШ с ИК и без ИК составляют 27,9–34,6
и 13,8–14,0%, необходимость в инотропной поддержке более 12 ч – 24 и 12%, в контрпульсаторе –
21 и 2,3%, ИВЛ более 24 ч – 17 и 4%; повышенные
объемы гемотрансфузии – 58 и 27% соответственно [22–25, 34, 35, 46, 49, 55, 68, 70, 76, 80].
Обнадеживающие госпитальные результаты
способствовали расширению показаний к OPCAB
у повторных больных. Частота повторных КШ без
ИК до 2002 г. составляла 4%, после 2003 г. она возросла до 14,6–37,3%, достигая в отдельных сериях
52–54,5% [22–25, 34, 46, 68, 76, 80]. В канадских
центрах OPCAB при повторных операциях составляет 4% и менее, отражая сдержанное отношение
к этой тактике как таковой [24, 34].
Целесообразность OPCAB обусловлена также
сохранной проходимостью исходных маммарно-коронарных шунтов у более чем 50% больных, позволяющей ограничиться повторным одно- или двухбраншевым КШ в 80 и 20% случаев соответственно, с числом анастомозов от 1,3±0,5 до 2±0,6 [22,
55, 76]. Однако отдаленные результаты повторного
КШ 3 и более сосудов выявили бóльшую частоту
рецидивов ангинозных атак и приема нитратов после OPCAB, особенно у больных моложе 70 лет [22,
34, 35, 55, 76]. При повторных КШ с ИК и без ИК
рецидивы ангинозных атак в период до 3–4 лет составляют 13,2 и 24,2%, отличаясь в группах до
75 лет и старше 75 лет. На идентичных сроках
после повторных КШ с ИК и при OPCAB у больных
до 75 лет рецидивы ангинозных атак составляют 10
и 33,2%, необходимость в приеме нитратов – 8,9
и 29,6% соответственно, тогда как в группе
пациентов стврше 75 лет рецидивы ангинозных
атак составляют 16 и 13,3%, необходимость в приеме нитратов – 8,7 и 14,3% соответственно [22].
Меньшую сохранность хороших результатов после
повторных OPCAB, особенно у больных до 70 лет
объясняют объемом шунтирования и применением
венозных кондуитов. Полнота повторной реваскуляризации с ИК и без ИК составляет 92,0–93,6%
и ≤75%, число анастомозов – 3,0 ± 0,8 и 2,0 ± 0,6 соответственно ввиду большего числа пораженных
сосудов, чем числа шунтов [25, 49, 76]. В то же время концепция OPCAB направлена на адекватность
шунтирования наиболее пораженных жизнеобеспечивающих коронарных бассейнов, не ставя самоцелью максимальную реваскуляризацию всех
компрометированных артерий.
После повторных OPCAB летальность в период до 3 лет достигает 5,4–6,0%, выживаемость в течение 3, 5 и 7 лет: 89,0–94,6; 74,8–78,0 и 67% соответственно. Сохранность хороших результатов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
до 4–5 лет у 78–81% оперированных с проходимостью новых шунтов у 76% вполне приемлема благодаря адекватному качеству анастомозов и артериальным кондуитам [22, 25, 34, 35, 55, 61, 76].
2.
3.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
OPCAB наиболее результативно у больных
с высоким и крайне высоким риском ИК, нуждающихся в шунтировании 3 и более коронарных
артерий. В этих группах OPCAB осуществляется не
с целью увеличения объема реваскуляризации, а
с целью шунтирования наиболее пораженных
жизнеобеспечивающих коронарных бассейнов.
При этом отмечается меньшая частота 30-дневной
летальности, осложнений и экономия госпитальных ресурсов на 14,1–35,0%.
Большой опыт OPCAB и эволюция стабилизаторных платформ позволяют провести шунтирование 3
и более коронарных артерий с числом анастомозов
и функциональной сохранностью кондуитов как и
при КШ с ИК. Однако общая тенденция OPCAB регламентирована реваскуляризацией не более чем
3 артерий, а ПАР – прерогативой хирурга, статусом
гемодинамики и сохранностью кондуитов.
У больных с ОКС, дебютировавшим менее 24 ч,
OPCAB более целесообразно применять при нестабильной стенокардии и неосложненном ИМ с конверсией на ИК 3,5% и менее. В критической группе
OPCAB регламентировано опытом хирурга и стабилизацией гемодинамики инотропной поддержкой/контрпульсатором, сопровождаясь конверсией на ИК до 9,5%.
У пациентов 70 лет и старше OPCAB по принципу «no-touch» с уни- и бимаммарным шунтированием, дополненным конструкцией композитных шунтов, обеспечивает адекватный объем реваскуляризации, снижая частоту инсультов до 0–2,5%
и летальность до 0–6%.
При повторных операциях в случае неприемлемости стентирования целесообразно OPCAB по
принципу «no-touch», либo MIDCAB, ограниченные
реваскуляризацией не более чем 2 сосудов.
Чтобы проанализировать отдаленные результаты и качество жизни после OPCAB, необходимы
проспективные рандомизированные исследования,
включающие данные хирургов с большим опытом
выполнения обоих вариантов КШ. При очевидных
доказательствах отдаленной неэффективности
OPCAB хирурги, практикующие эти операции,
должны прекратить их ввиду снижения качества
лечения тысяч больных по всему миру, не жертвуя
отдаленной эффективностью операций ради достижения хороших ближайших результатов. При убедительных доказательствах отдаленной результативности OPCAB следует расширить программу
обучения хирургов КШ на работающем сердце [10].
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
Акчурин, Р. С. Многососудистое коронарное шунтирование на работающем сердце у больных с ишемической дисфункцией миокарда левого желудочка / Р. С. Акчурин,
А. А. Ширяев, М. Г. Лепилин и др. // Грудная и серд.-сосуд.
хир. – 2007. – № 5. – С. 24–27.
20.
Бокерия, Л. А. Интракоронарные шунты при малоинвазивной реваскуляризации миокарда / Л. А. Бокерия,
В. Ю. Мерзляков, Г. Г. Каландадзе и др. // Анналы хир. –
2009. – № 3. – С. 5–9.
Бокерия, Л. А. Результаты миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с ишемической дисфункцией
левого желудочка / Л. А. Бокерия, В. Ю. Мерзляков,
И. В. Ключников и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. –
2009. – № 4. – C. 10–19.
Михеев, А. А. Опыт 139 операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без использования аппарата искусственного кровообращения / А. А. Михеев,
В. Е. Залесов, А. А. Пайвин и др. // Грудная и серд.-сосуд.
хир. – 1997. – № 4. – С. 12–14.
Шнейдер, Ю. А. Аутоартериальное шунтирование сосудов
сердца без искусственного кровообращения / Ю. А. Шнейдер // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2001. – № 2. – С. 31–34.
Abu-Omar, Y. The present status of off-pump coronary artery
bypass grafting / Y. Abu-Omar, D. P. Taggart // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2009. – Vol. 36. – № 2. – P. 312–321.
Al-Ruzzeh, S. Effect of off-pump coronary artery bypass surgery on clinical, angiographic, neurocognitive, and quality of
life outcomes: randomized controlled trials / S. Al-Ruzzeh,
S. George, M. Bustami et al. // BMJ. – 2006. – Vol. 332. –
P. 1365.
Amano, A. Off-pump coronary artery bypass. Mid-term
results / A. Amano, H. Hirose, A. Takahashi et al. // Jpn J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 49. – . P. 67–78.
Arom, K. V. OPCAB surgery: a critical review of two different
categories of preoperative ejection fraction / K. V. Arom,
R. W. Emery, T. F. Flavin et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –
2001. – Vol. 20. – P. 533–537.
Ascione, R. Off-pump coronary artery bypass surgery: the implications of the evidence / R. Ascione, G. Angelini D. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 125. – P. 779–781.
Asacione, R. Coronary artery bypass grafting in patients over
70 years old: the influence of age and surgical technique on
early and mid-term clinical outcomes / R. Asacione, K. Rees,
K. Santo et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2002. – Vol. 22. –
№ 1. – P. 124–128.
Bainbridge, D. Does off-pump or minimally invasive coronary
artery bypass reduce mortality, morbidity, and resource utilization when compared with percutaneous coronary intervention? A meta-analysis of randomized trials / D. Bainbridge,
D. Cheng, J. Martin et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2007. – Vol. 133. – P. 623–631.
Benetti, F. J. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients / F. J. Benetti,
G. Naselli, M. Wood et al. // Chest. – 1991. – Vol. 100. – P. 312–316.
Biancari, F. Immediate and interimmediate outcome after offpump and on-pump coronary artery bypass surgery in patients with unstable angina pectoris / F. Biancari, M. A. Mahar,
M. Mosorin et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 86. –
P. 1147–1152.
Bicer, M. Postoperative results of off-pump coronary bypass
grafting in elderly patients: a single center experience /
M. Bicer, B. Özdemir, R. Iscimen et al. // Open Cardiovasc.
Med. J. – 2009. – Vol. 3. – P. 15–20.
Bolotin, G. The potential advantage of «no-touch» aortic technique in off-pump complete arterial revascularization / G. Bolotin, Y. Shapira, Y. Gotler, et al. // Int. J. Cardiol. – 2007. –
Vol. 114, № 1. – P. 11–15.
Briffa, N. Off-pump coronary artery bypass: a passing fad or
ready for prime time / N. Briffa // Eur. Heart J. – 2008. – Vol. 29,
№ 11. – P. 1346–1349.
Buffolo, E. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass / E. Buffolo, C. S. de Andrade, J. N. Branco
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1996. – Vol. 61. – P. 63–66.
Calafiore, A. M. Realy and late outcome of myocardial revascularization with and without cardiopulmonary bypass in highrisk patients (EuroScore>or=6) / A. M. Calafiore, M. M. Di,
C. Canosa et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2003. – Vol.
23. – P. 360–367.
Сheng, D. C. Does off-pump coronary artery bypass reduce
mortality, morbidity, and resource utilization when compared
with conventional coronary artery bypass? / D. C. Сheng,
D. Bainbridge, J. E. Martin et al. // Anesthesiology. – 2005. –
Vol. 102. – P. 188–203.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
52
Czerny, M. Complete revascularization in coronary artery
bypass grafting with and without cardiopulmonary bypass /
M. Czerny, H. Baumer, J. Kilo et al. // Ann. Thorac. Surg. –
2001. – Vol. 71. – P. 165–169.
Czerny, M. Coronary reoperations: recurrency of angina and
clinical outcome with and without cardiopulmonary bypass /
M. Czerny, D. Zimpfer, J. Kilo et al. // Ann. Thorac. Surg. –
2003. – Vol. 75. – P. 847–852.
De Jaegere, P. P. Th. Off-pump coronary artery bypass surgery
/ P. P. Th. De Jaegere, W. J. L. Suyker // Heart. – 2002. –
Vol. 88. – P. 313–318.
Desai, N. Why is off-pump coronary surgery uncommon in
Canada? Results of a population-based survey of Canadian
heart surgeons / N. Desai, M. Pellerier, H. Mallidi et al. //
Circulation. – 2004. – Vol. 110 (11 Suppl. 1). – P. 117–120.
Di Mauro, M. Reoperative coronary artery bypass grafting:
Analysis of early and late outcomes / M. Di Mauro, A. L. Iaco,
M. Contini et al. // Ann. Thorac. Surg. -2005. – Vol. 79. –
P. 81–87.
Emmert, M. Y. Routine off-pump coronary artery bypass grafting is safe and feasible in high-risk patients with left main disease / M. Y. Emmert, S. P. Salzberg, B. Seifert et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2010. – Vol. 89. – P. 1125–1130.
Etienne, P. E. Reduced mortality in high-risk coronary patients
operated off-pump with preoperative intraaortic ballon counterpulsation / P. E. Etienne, S. Papadatos, D. Glineur et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 84. – P. 498–502.
Fukui, T. Early and mid-term outcome of off-pump coronary
artery bypass grafting in patients with acute myocardial infarction / T. Fukui, T. Shimokawa, S. Manabe et al. // Kyobu
Geka. – 2009. – Vol. 62, № 1. – P. 36–40.
Gurbuz, A. T. Predictors of mid-term symptom recurrence,
adverse cardiac events and mortality in 591 unselected offpump coronary artery bypass graft patients / A. T. Gurbuz,
A. A. Zia, H. Cui et al. //J. Cardiac Surg. – 2006. – Vol. 21. –
P. 28–34.
Halkos, M. E. Off-pump versus on-pump coronary artery
bypass grafting / M. E. Halkos, J. D. Puskas // Surg. Clin.
North Am. – 2009. – Vol. 89, № 4. – P. 913–922.
Hannan, E. L. Off-pump versus on-pump coronary artery
bypass graft surgery: differences in short-term outcomes and
in long-term mortality and need for subsequent revascularization / E. L. Hannan, Ch. Wu, C. R. Smith et al. // Circulation. –
2007. – Vol. 116. – P. 1145–1152.
Hirose, H. Urgent off-pump coronary artery bypass grafting /
H. Hirose, A. Amano, A. Takahashi et al. // Jpn J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 50. – P. 330–337.
Hirose, H. Coronary artery bypass grafting for оctogenarians:
experience in a private hospital and review of the literature /
H. Hirose, A. Amano, A. Takahashi // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 7, № 5. – P. 282–291.
Ivanov, J. Mid-term outcomes of off-pump versuson-pump
coronary artery bypass graft surgery / J. Ivanov, M. A. Borger, J. V. Tu et al. // Can. J. Cardiol. – 2008. – Vol. 24. –
P. 279–284.
Jacobs, S. Redo minimally invasive direct coronary artery
bypass grafting / S. Jacobs, D. Holzhey, Th. Walther et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 80. – P. 1336–1339.
Jasinski, M. J. Primary OPCAB as a strategy for acute coronary syndrome and acute myocardial infarction / M. J. Jasinski, S. Wos, P. Olszowska et al. // Heart Surg. Forum. – 2003. –
Vol. 6, № 5. – P. 331–335.
Kim, W. S. Total arterial revascularization in triplevessel disease with off-pump and aortic no-touch technique / W. S. Kim,
J. Lee, Y. T. Lee et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 86,
№ 6. – P. 1861–1865.
Kim, Ki-Bong Ten years experience with off-pump coronary
artery bypassgrafting: Lessons learned from early postoperative angiography / Ki-Bong Kim, J. S. Kim, H. J. Hang et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2010. – Vol. 139. – P. 256–262.
Kolesov, V. I. Mammary artery-coronary artery anastomoses
as a method of treatment for angina pectoris / V. I. Kolesov //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1967. – Vol. 54. – P. 535–544.
Konety, S. H. Surgical volume and outcomes of off-pump
coronary artery bypass graft surgery: Does it matter? / S. H. Konety, G. E. Rosenthal, M. S. Vaughan-Sarrazin //J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2009. – Vol. 137. – P. 1116–1123.
41. Lattouf, O. M. Influence of on-pump versus off-pump techniques
and completeness of revascularization on long-term survival after
coronary artery bypass / O. M. Lattouf,V. H. Thourani, P. D. Kilgo
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 86. – P. 797–805.
42. Legare, J. F. Coronary bypass surgery performed off pump does
not result in lower in-hospital morbidity than coronary artery
bypass grafting performed on pump / J. F. Legare, K. J. Duth,
Sh. King et al. // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 887–892.
43. Li, Y. Early and long-term outcomes in the elderly: comparison
between off-pump and on-pump techniques in 1191 patients undergoing coronary artery bypass grafting / Y. Li, Zh. Zheng, Sh. Hu //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2008. – Vol. 136, № 3. – P. 657–664.
44. Luqman, Z. Is urgent coronary artery bypass grafting a safe
option in octogenarians? A developing country perspective /
Z. Luqman, J. Ansari, F. Siddiqui et al. // ICVTS. – 2009. –
Vol. 9, № 3. – P. 441–445.
45. Lycops, A. Midterm follow-up after off-pump versus on-pump
coronary artery bypass grafting. Results from a case-matched
study / A. Lycops, C. Wever, J. Vandekerkhof et al. // Acta
Cardiol. – 2005. – Vol. 6, № 3. – P. 311–317.
46. Mack, M. J. Current clinical outcomes of percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting /
M. J. Mack, S. L. Prince, M. Herbert et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2008. – Vol. 86. – P. 496–503.
47. Magee, M. J. Coronary artery bypass graft failure after onpump and off-pump coronary artery bypass: Findings from
PREVENT IV / M. J. Magee, J. H. Alexander, G. Hafley et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 85. – P. 494–500.
48. Matsuura, K. Off-pump coronary artery bypass grafting using
only arterial grafts in elderly patients / K. Matsuura, J. Kobayashi,
O. Tagusari et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 80,
№ 1. – P. 144–148.
49. Mishra, Y. K. Ten-year experience with single-vessel and multivessel reoperative off-pump coronary artery bypass grafting /
Y. K. Mishra, S. P. Collison, R. Malhotra et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2008. – Vol. 135. – P. 527–532.
50. Moller, Ch. H. Clinical outcomes in randomized trials of off- vs.
on-pump coronary artery bypass surgery: systematic review
with meta-analyses and trial sequential analyses / Ch. H. Moller, L. Penninga, J. Wetterslev et al. // Eur. Heart J. – 2008. –
Vol. 29. – P. 2601–2616.
51. Moller, Ch. H. No major differences in 30-day out-comes in
high-risk patients randomized to off-pump versus on-pump
coronary by-pass surgery: the best bypass surgery trial /
Ch. H. Moller, M. J. Perko, J. T. Lund et al. // Circulation. –
2010. – Vol. 121. – P. 498–504.
52. Nagpal, A. D. Early outcomes of coronary artery bypass
with and without cardiopulmonary bypass in octogenarians /
A. D. Nagpal, G. Bhatnagar, C. A. Cutrara et. al. // Can. J.
Cardiol. – 2006. – Vol. 22, № 10. – P. 849–853.
53. Nakajima, H. Safety and efficacy of sequential and composite
arterial grafting to more than five coronary branches in offpump coronary revascularization: assessment of intraoperative and angiographic bypass flow / H. Nakajima, J. Kobayashi, K. Toda et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2010. –
Vol. 37. – P. 94–99.
54. Navia, D. Total Arterial Off-pump Coronary Revascularisation
Using Bilateral Internal Thoracic Arteries in Triple-Vessel
Disease: Surgical Technique and Clinical Outcome / D. Navia,
M. Vrancic, G. Vaccarino et. al. // Ann. Thorac. Surg. – 2008. –
Vol. 86. – P. 524–530.
55. Ngaage, D. L. Off-pump strategy in high-risk coronary artery bypass reoperations / D. L. Ngaage, K. J. Zehr, R. C. Daly et al. //
Mayo Clinic Proceed. – 2007. – Vol. 82, № 5. – P. 567–571.
56. Ochi, M. Application of off-pump coronary artery bypass
grafting for patients with acute coronary syndrome requiring
emergency surgery / M. Ochi, N. Hatori, Y. Saji et. al. // Ann.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 9. – P. 29–35.
57. Panesar, S. S. Early outcomes in the elderly: a meta-analysis
of 4921 patients undergoing coronary artery bypass graftingcomparison between off-pump and on-pump techniques. /
S. S. Panesar, T. Athanasiou, S. Nair et al. // Heart. – 2006. –
Vol. 92. – P. 1808–1816.
58. Puskas, J. D. Off-pump vs conventional coronary artery
bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost and quality-of-life outcomes / J. D. Puskas, W. H. Williams, E. M.
Mahoney et al. // JAMA. – 2004. – Vol. 291. – P. 1841–1849.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
Puskas, J. D. Off-pump coronary artery bypass disproportionately benefits high-risk patients / J. D. Puskas, V. H. Thourani,
P. Kilgo et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2009. – Vol. 88. –
P. 1142–1147.
Raja, Sh. G. Current status of off-pump coronary artery
bypass surgery / Sh. G. Raja, G. D. Dreyfus // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. – 2008. Vol. 16. – P. 164–178.
Raja, Sh. G. In-Hospital outcomes of off-pump multivessel
total arterial and conventional coronary artery bypass grafting:
single surgeon, single center experience / Sh. G. Raja,
H. Siddiqui, Ch. D. Ilsley et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2009. –
Vol. 88. – P. 47–53.
Ramadan, A. S. Five years follow-up after Y-graft arterial
revascularization: on pump versus off pump; prospective
clinical trial / A. S. Ramadan, C. Stefanidis, W. N’Gatchon
et al. // ICVTS. – 2010. – Vol. 10. – P. 423–427.
Rastan, A. J. Emergency coronary artery by-pass graft surgery for acute coronary syndrome: beating heart versus conventional cardioplegic cardiac arrest strategies / A. J. Rastan,
J. I. Eckenstein, B. Hentschel et al. // Circulation. – 2006. –
Vol. 4, № 114 (1 Suppl.). – P. 1477–1485.
Reston, J. T. Meta-analysis of short-term and mid-term outcomes following off-pump coronary artery bypass grafting /
J. T. Reston, S. J. Tregear, C. M. Turkelson // Ann. Thorac.
Surg. – 2003. – Vol. 76, № 5. – P. 1510–1515.
Rohde, S. L. Preoperative and intraoperative factors associated with long-term survival in octogenarian cardiac surgery
patients / S. L. Rohde, R. A. Baker, Ph. J. Tully et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2010. – Vol. 89. – P. 105–111.
Sakon, M. Beating heart coronary artery bypass grafting for
acute myocardial infarction / M. Sakon, K. Yanagi, T. Doi et al. //
Kyobu Geka. – 2004. – Vol. 57. №12. – P. 1085–1087.
Shroyer, A. L. On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery / A. L. Shroyer, F. L. Grover, B. Hattler et al. // N.
Engl. J. Med. – 2009. – Vol. 361, № 19. – P. 1827–1837.
Stamou, S. C. Beating heart versus conventional single-vessel
reoperative coronary artery bypass / S. C. Stamou, A. J. Pfister, G. Dangas et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 69. –
P. 1383–1387.
Stamou, S. C. Coronary revascularization without cardiopulmonary bypass versus the conventional approach in high-risk
patients. / S. C. Stamou, K. A. Jablonsky, P. C. Hill et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 79. – P. 552–557.
Subramanian, V. A. Clinical experience with minimally invasive reoperative coronary artery bypass grafting (CABG) /
V. A. Subramanian, P. Stelzer // 9th EACTS Annual Meeting,
Paris, Sept. 24–27, 1995: Abstr. book. – P. 258.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
Sun, X. Current practice and outcomes of off-pump multivessel coronary artery bypass / X. Sun, R. M. Lim, P. C. Hill
et al. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. – 2009. – Vol. 17. –
P. 362–367.
Tagusari, O. Total arterial off-pump coronary artery bypass
grafting for revascularization of the total coronary system: clinical outcome and angiographic evaluation / O. Tagusari, J. Kobayashi, Ko Bando et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2004. –
Vol. 78. – P. 1304–1311.
Takemura, H. Beating heart coronary artery bypass grafting:
results from 402 patients and the usefulness of gastroepiploic
artery composite grafting / H. Takemura, G. Watanabe,
M. Takahashi et al. // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2003. – Vol. 51. – P. 173–177.
Takemura, T. Clinical outcome of emergency off-pump coronary artery bypass grafting / T. Takemura, Y. Shimamura,
Y. Tsuda et al. // Kyobu Geka. – 2003. – Vol. 56 (8 Suppl.) –
P. 672–677.
Toumpoulis, I. K. Early and midterm outcome after off-pump
coronary artery bypass grafting in patients with left ventricular
dysfunction. / I. K. Toumpoulis, C. E. Anagnostopoulos,
J. J. De Rose et al. // Heart Surg. Forum. – 2004. – Vol. 7,
№ 6. – P. 539–545.
Vohra, H. A. Propensity score analysis of early and late outcome after redo off-pump and on-pump coronary artery
bypass grafting / H. A. Vohra, T. Bahram, Sh. Farid et al. //
Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 33. – P. 209–214.
Watanabe, Y. A trial to improve operative results of coronary
artery bypass grafting(CABG); off-pump CABG(OPCAB) as
standart procedure / Y. Watanabe // Kyobu Geka. – 2009. –
Vol. 62. – P. 24–27.
Watanabe Y. Off-pump coronary artery bypass grafting for
severe acute coronary syndrome / Y. Watanabe, N. Koyama,
N. Shiono et al. // Kyobu Geka. – 2003. – Vol. 56. (8 Suppl). –
P. 678–681.
Wijeysundera, D. N. Off-pump coronary artery surgery for
reducing mortality and morbidity. Meta-analysis of randomized
and observational studies. / D. N. Wijeysundera, W. S. Beattie,
G. Djanini et al. // JACC. – 2005. – Vol. 46, № 5. –
P. 872–882.
Yap, Ch. H. Contemporary results show repeat coronary artery
bypass grafting remains a risk factor for operative mortality /
Ch. H. Yap, L. Sposato, E. Akowuah et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2009. – Vol. 87. – P. 1386–1391.
Zingone, B. Early and late outcomes of cardiac surgery in
octogenarians / B. Zingone, G. Gatti, E. Rauber et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2009. – Vol. 87, № 1. – P. 71–78.
Поступила 14.05.2010
© И. А. ЖАВОРОНКОВА , 2010
УДК 616.12-089.168-06:616.831
И. А. Жаворонкова*
äéÉçàíàÇçõÖ ëèéëéÅçéëíà äÄêÑàéïàêìêÉàóÖëäàï Åéãúçõï
Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского (дир. – акад. РАМН Б. А. Константинов) РАМН,
Москва
В настоящее время повысился интерес к физиологии мозга. Появилось множество данных, свидетельствующих о том, что разного рода нарушения
в процессе формирования мозга и дифференцировки клеточных элементов могут играть существенную роль не только при органически обусловлен-
ных задержках психического развития, но и при эндогенных психозах (шизофрения, аффективный
психоз) [7]. Осложнения, обусловленные поражением центральной нервной системы (ЦНС), до сих
пор занимают значительное место у кардиохирургических больных, оперированных в условиях
*Жаворонкова Ирина Александровна, научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации. E-mail: lycopodium@mail.ru.
119991, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
искусственного кровообращения [22]. Функциональные сдвиги в организме обусловливаются непосредственно влиянием медикаментов, а также совокупностью и последовательностью применения
всех режимов, элементов и методов, входящих в современное комплексное анестезиологическое пособие [14]. Имеется обширный материал об изменении углеводного, белкового, липидного и водного
обмена ЦНС при наркозе. Еще до широкого внедрения в хирургическую практику метода искусственного кровообращения (ИК) было показано, что закрытые операции на сердце могут отрицательно
сказываться на состоянии психики больных [22].
В ряде работ обсуждается вопрос о степени поражения ЦНС при использовании разных методов
аортокоронарного шунтирования (АКШ) [17, 27,
31, 32, 45, 47, 49]. Одним из важнейших факторов
риска развития сердечно-сосудистой патологии
после операции считаются острые кратковременные и чаще длительные эмоционально-стрессовые
воздействия, превышающие возможности адаптационных механизмов и провоцирующие глубокие,
напряженные и продолжительные переживания
психотравмирующих ситуаций [37, 46].
èÓÙË·ÍÚË͇ ̇Û¯ÂÌËÈ ÏÓÁ„Ó‚ÓÈ ÔÂÙÛÁËË
Ë ÌÂÈÓÍÓ„ÌËÚË‚ÌÓÈ ‰ËÒÙÛÌ͈ËË
Û ·ÓθÌ˚ı ˯ÂÏ˘ÂÒÍÓÈ ·ÓÎÂÁ̸˛ ÒÂ‰ˆ‡,
ÔÂÂÌÂÒ¯Ëı Ääò
Н. Ю. Ефимовой и др. [11] дана оценка состояния мозгового кровотока и когнитивной функции
у больных ишемической болезнью сердца (ИБС)
после АКШ, выполненного в условиях ИК или на
работающем сердце, а также изучены возможности
медикаментозной коррекции нарушений церебральной перфузии и нейрокогнитивного дефицита.
Из 40 больных ИБС (36 мужчин и 4 женщины)
у 30 хирургическая реваскуляризация миокарда
выполнялась с использованием ИК. В 11 случаях
пациентам этой группы для профилактики церебральных осложнений назначался инстенон (фирма
«Nycomed»), обладающий способностью улучшать
кровоток и метаболизм головного мозга. У 10 пациентов другой группы АКШ выполняли без остановки сердца с применением стабилизатора миокарда
«Octopus». Всем больным проводили перфузионную
томосцинтиграфию головного мозга и нейропсихологическое тестирование до и через 10–15 дней
после АКШ. У пациентов, перенесших АКШ с применением ИК, но без профилактического применения инстенона, имело место послеоперационное
снижение продуктивности запоминания, а также
кратковременной и долговременной памяти. У пациентов, получавших инстенон, и у лиц, оперированных без остановки сердца, достоверного негативного влияния АКШ на перфузию головного мозга в целом по группе не отмечалось. При этом
у больных ИБС, у которых АКШ выполняли на работающем сердце, наблюдалось улучшение церебральной перфузии в правой затылочной и задних
отделах теменных долей. АКШ с применением экстракорпорального кровообращения может осложняться когнитивной дисфункцией и ухудшением
54
перфузии головного мозга, в то время как профилактическое введение инстенона, а также проведение операции на работающем сердце позволяют
предупредить или значительно снизить указанные
нарушения церебральной гемодинамики и нейропсихологического состояния пациентов.
çÂÈÓÔÒËıÓÎӄ˘ÂÒÍË ÒË̉ÓÏ˚
ÔÓÒΠ‰ÎËÚÂθÌ˚ı „ËÔÓÚÂÏ˘ÂÒÍËı ÔÂÙÛÁËÈ
Систематизирована малоизученнуя феноменология церебральных нарушений, развивающаяся
в раннем послеоперационном периоде (7–14 сут)
у больных после АКШ и/или МКШ в условиях
длительных гипотермических (33–32 °С) перфузий.
Нейропсихологическим методом А. Р. Лурия обследованы 20 больных (18 мужчин и 2 женщины)
в возрасте от 40 до 60 лет (52,1 ± 1,8 года), перенесших АКШ и/или МКШ в условиях ИК с гипотермией 33–32 °С на основном этапе операции [28].
Продолжительность перфузии составила в среднем
170,0 ± 11,0 мин. Все больные обследовались на
7–14-е сут после операции. Выявлены четыре группы нейропсихологических синдромов, объединяемых
анатомическим и патофизиологическим генезом.
Первая группа – нейропсихологические дисфункции
субкортикального и орально-стволового генеза.
Вторая группа – синдромы, указывающие на «заинтересованность» структур и блоков правого полушария мозга. Третья группа – синдромы, отражающие
легкие нарушения, но достаточно широко представленные от различных отделов лобных долей мозга.
ÇÎËflÌË àä ̇ ÒÓÒÚÓflÌËÂ
ÍÓ„ÌËÚË‚Ì˚ı ÙÛÌ͈ËÈ Û ·ÓθÌ˚ı
˯ÂÏ˘ÂÒÍÓÈ ·ÓÎÂÁ̸˛ ÒÂ‰ˆ‡
Ю. И. Бузиашвили и др. [6] обследованы 40 пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергшихся операции аортокоронарного шунтирования
в условиях искусственного кровообращения. Цель
исследования состояла в оценке наличия и выраженности когнитивного дефицита, развивающегося
после операций в условиях искусственного кровообращения, и оценке влияния интраоперационного
использования трасилола на степень его развития.
Показано, что когнитивный дефицит на 9-е сут после
КШ в условиях искусственного кровообращения
проявляется нарушением внимания, слухоречевой
и зрительной памяти, динамического праксиса. Трасилол оказывает выраженное нейропротективное
действие, подавляя системный воспалительный ответ. Пациенты, получавшие интраоперационно трасилол, не имели клинически значимого когнитивного
дефицита в раннем послеоперационном периоде.
ëÚÛÍÚÛ‡ Ë ‰Ë̇ÏË͇
ÔÒËı˘ÂÒÍËı ‡ÒÒÚÓÈÒÚ‚ Û ·ÓθÌ˚ı
‚ ‰Ó- Ë ‡ÌÌÂÏ ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÏ ÔÂËÓ‰‡ı
ÔË ÓÔÂ‡ˆËflı ̇ ÒÂ‰ˆÂ
Г. Л. Кренкель [18] наблюдал 106 мужчин
(средний возраст 60,2 ± 8,7 года), которым проводил операции на открытом сердце (аортокоронарное шунтирование) с применением ИК (74 больных) в условиях нормотермии (n = 38) или гипотер-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
мии (n = 36). В контрольную группу вошли 32 больных, у которых операция осуществлялась на работающем сердце без применения ИК. Пациентов
обследовали перед операцией, а также на 5-й
и 14-й дни после операции. В дооперационном периоде психическая патология обнаружена более
чем у половины больных. В клинической картине
превалировала симптоматика невротического
уровня, встречались аффективные расстройства,
а также психоорганический синдром. В раннем послеоперационном периоде произошло увеличение
числа случаев психических расстройств во всех
группах и усложнение симптоматики. Результаты
исследования позволяют предположить, что нормотермический метод ИК по сравнению с гипотермическим является более благоприятным для послеоперационного психического состояния больных.
àÒÒΉӂ‡ÌË ҇ÏÓÓˆÂÌÍË
΢ÌÓÒÚÌ˚ı ÓÒÓ·ÂÌÌÓÒÚÂÈ ·ÓθÌ˚ı
Ò ÔËÓ·ÂÚÂÌÌ˚ÏË ÔÓÓ͇ÏË ÒÂ‰ˆ‡
ÔÓÒΠÍ·ԇÌÌÓ„Ó ÔÓÚÂÁËÓ‚‡ÌËfl
С целью количественной оценки качества жизни
(КЖ) больных с сердечной недостаточностью
(СН), сопоставления его с КЖ здоровых лиц, изучения КЖ в динамике на протяжении непродолжительного периода стационарного лечения, а также
определения роли и выраженности механизмов
психологической защиты в психологическом статусе больных с СН обследованы 75 человек [10]:
45 больных с СН (II–IV функциональные классы по
NYHA) и 30 здоровых лиц. Качество жизни больных с СН значительно снижено и тем больше, чем
выше функциональный класс СН и ниже толерантность к физической нагрузке. Психологический
статус и возраст значимо влияли на величину показателей КЖ. Методика SF-36 позволяет зарегистрировать и количественно оценить изменения КЖ
у больных с СН на протяжении 4-недельного периода стационарного лечения, а также выделить составляющие, вносящие наиболее весомый вклад
в обусловленные лечением изменения КЖ. Больные с СН характеризуются выраженной напряженностью и индивидуальным разнообразием механизмов психологической защиты.
ëÓ˜ÂÚ‡ÌË ͇‰ËÓÔ΄ËË Ë ‡ÍÚË‚‡ˆËË
ÉÄåä-˝„˘ÂÒÍÓÈ ÒËÒÚÂÏ˚ ÔË ÓÔÂ‡ˆËflı
‚ ÛÒÎÓ‚Ëflı ËÒÍÛÒÒÚ‚ÂÌÌÓ„Ó ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl
Интраоперационная защита миокарда остается
актуальной проблемой современной кардиохирургии. Несмотря на отработанные методики кардиоплегии в постокклюзионном периоде, наблюдаются
тяжелые формы аритмий и острая сердечная недостаточность. В то же время в эксперименте доказано антиаритмогенное, антифибрилляторное свойство гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК), развивающееся при введении ее в мозговой кровоток, что
ранее в клинике не применялось. Вместе с тем не
используются методы защиты структур головного
мозга от патогенной афферентной импульсации,
исходящей от тотально ишемизированного миокарда. Возможность использования метода защиты
ишемизированного миокарда с одновременной защитой подкорковых структур, как наиболее надежной и эффективной превентивной профилактики
послеоперационных осложнений, является целью
данного исследования. И. А. Каретниковым и др.
[15] разработан и внедрен в клиническую практику
метод комплексной защиты миокарда (КЗМ) при
коррекции клапанных пороков сердца и реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Предложенный
способ предполагает сочетание фармакохолодовой
кардиоплегии (ФХКП) с активацией ГАМК-эргической тормозной системы, которую проводили
путем введения натрия оксибутирата (НО) в артериальную магистраль аппарата ИК до пережатия
аорты. Натрия оксибутират применяли в дозировке
70–100 мг/кг после начала ИК в течение 10–12 мин.
Было зарегистрировано существенное увеличение
частоты самостоятельного восстановления сердечной деятельности, снижение частоты транзиторных нарушений ритма после снятия зажима с аорты, отсутствие транзиторной поперечной блокады
у пациентов, которым проводилась активация
ГАМК-эргической системы. Дозы симпатомиметиков и время их применения также были достоверно
ниже. При мониторинге центральной гемодинамики
большая сохранность сократительной функции миокарда отмечена у пациентов после применения
комплексной защиты.
äÓÂ͈Ëfl ÌÂÈÓÔÒËıÓÎӄ˘ÂÒÍËı ‡ÒÒÚÓÈÒÚ‚
ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËÈ ‚ ÛÒÎÓ‚Ëflı ËÒÍÛÒÒÚ‚ÂÌÌÓ„Ó
ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl
Осложнения со стороны ЦНС (2–80%) после
операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения и в настоящее время
остаются серьезной клинической проблемой. Продолжается поиск адекватной терапии направленной на профилактику и лечение подобных расстройств. А. Н. Корниенко и др. [17] была оценена
эффективность неулептила в профилактике ранней
послеоперационной когнитивной дисфункции
(ПОКД) у пациентов после операций с ИК. Исследованы 36 кардиохирургических больных, оперированных в условиях ИК по поводу ИБС. Больные
страдали дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ)
I–II степени. В 1-й группе (n = 20) пациенты
в раннем послеоперационном периоде на фоне
стандартной терапии превентивно получали неулептил энтерально в дозе 26 ± 5 мг (10–40 мг/сут).
Во 2-й (контрольной) группе (n = 16) терапия
неулептилом не проводилась. Группы достоверно
не отличались по клиническим и соматическим показателям. Средний возраст составил 57 ± 4 года.
Оценивали самочувствие больных. Проведено нейропсихологическое исследование с количественной оценкой результатов. Были применены следующие методики: шкалы MMSE , FAB и шкала общего ухудшения. У пациентов 1-й группы по
результатам динамики нейропсихологических показателей отмечалось уменьшение общей тяжести
когнитивных расстройств, улучшение психомоторных функций по сравнению с пациентами 2-й группы. Неулептил хорошо переносится больными
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
и оказывает благоприятное влияние на когнитивные функции. Препарат обеспечивает психоэмоциональный покой без выраженного отрицательного
влияния на показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
ÑÂÎËËÈ ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË ‚‡ÒÍÛÎflËÁ‡ˆËË
ÏËÓ͇‰‡ ‚ ÛÒÎÓ‚Ëflı àä
А. А. Киряев и др. [16] уточняли причины делирия – специфического психоневрологического осложнения после операций с применением ИК. Был
проведен ретроспективный анализ 110 историй
болезни пациентов, перенесших операцию реваскуляризации миокарда в 2005 г. Делирий как осложнение раннего послеоперационного периода
отмечен у 11 (10,9%) пациентов исследуемой группы (10 мужчин и 1 женщина). Средний возраст пациентов – 59,3 года. Группу сравнения сформировали путем случайной выборки 35 историй болезни
пациентов из 99, у которых не было делирия. Средний возраст пациентов в группе сравнения составил 58,7 года (30 мужчин и 5 женщин). При анализе не выявлено достоверных различий между двумя
группами по таким показателям, как общая длительность операции – 315,2 ± 26,7 мин в исследуемой
группе и 314,5 ± 71,5 мин в группе сравнения; общее время ИК – 134,4 ± 14,4 и 139,9 ± 35,9 мин; время пережатия аорты – 73,8 ± 10,8 и 79,9 ± 24,1 мин
соответственно. Не отмечено связи делирия и сопутствующего поражения брахиоцефальных артерий. Делирий, как правило, не был связан с острой
сердечной и/или дыхательной недостаточностью,
из 11 пациентов у одного диагностирован послеоперационный инфаркт миокарда и еще у одного –
респираторный дистресс-синдром. Анализ уровня
С-реактивного белка (С-РБ), как маркера системного воспалительного ответа, показал его значительный рост в обеих группах. По сравнению с исходным уровнем С-РБ в исследуемой группе увеличился в 60 раз, в группе сравнения – в 22,5 раза.
Таким образом, можно сделать вывод, что делирий
после операции реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения является
одним из клинических проявлений системного воспалительного ответа.
ñÂ·‡Î¸Ì˚ ÙÛÌ͈ËË Û ·ÓθÌ˚ı, ÔÂÂÌÂÒ¯Ëı àä ‰ÎËÚÂθÌÓÒÚ¸˛ ·ÓΠ180 ÏËÌ
Известно, что продолжительность искусственного кровообращения более 120 мин рассматривается как клиническая модель острой глобальной
ишемии мозга. В. Г. Постнов и др. [29] обследовали
6 пациентов, перенесших операцию коронарного
шунтирования – аортокоронарного, маммарно-коронарного, а также резекцию постинфарктной
аневризмы левого желудочка (у 2 больных), длительность перфузии у которых существенно превышала 120 мин – от 209 до 413 мин. Целью исследования было оценить характерные изменения
церебральных функций у больных, перенесших
продолжительное искусственное кровообращение.
Были использованы традиционные неврологические методики, а также нейропсихологический ме56
тод А. Р. Лурия. Следует обратить внимание на относительно небольшое число субъективных жалоб
пациентов, а также отклонений в неврологическом
статусе. Лишь в 2 случаях отмечены жалобы церебрастенического характера. При анализе типичных
отклонений у всех пациентов выявлены умеренно
выраженный амиостатический синдром, синдром
билатеральной рефлекторной пирамидальной
недостаточности, синдром транзиторных эфферентных дисфазических нарушений, умеренно выраженный синдром билатеральной мозжечковой
недостаточности. При повторном обследовании
спустя две недели неврологических расстройств не
отмечено. При нейропсихологическом тестировании выявлены умеренно выраженные нарушения
нейродинамической составляющей в организации
движений, действий, выполнении любых заданий,
развернутых во времени: умеренно выраженный
синдром нарушения регуляции программирования
и контроля деятельности, транзиторный синдром
эмоционально–личностных расстройств, синдром
поражения «внеядерных» конвекситальных отделов
височной доли и синдром нарушения пространственных синтезов с левополушарной акцентуацией.
Таким образом, по результатам данного обследования можно говорить о преобладающем вовлечении
в патологический процесс глубинных заднелобных
структур преимущественно левого полушария,
«внеядерных» левополушарных височных структур
и структур мозжечка.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Первые кардиохирургические операции в условиях ИК сопровождались 30% развитием полиорганной недостаточности, при этом отсутствие
теоретических и практических знаний затрудняло
определение причин и механизмов развития осложнений. По мере накопления опыта клиницисты стали обращать внимание на многочисленные (до 39%)
неврологические и психиатрические осложнения
после операций, выполнявшихся в условиях ИК.
В литературе имеются описания наблюдений таких
глубоких поражений ЦНС, как кома, отек мозга,
морфологические изменения структур мозговой
ткани. Это подтолкнуло исследователей к изучению
распространенности, выяснению механизмов возникновения неврологической и психиатрической
патологии после кардиохирургических операций
[27, 32, 45, 47, 49]. К успехам кардиохирургии в настоящее время можно отнести увеличение количества оперативных вмешательств и расширение возрастной категории оперируемых [3/4]. Нет сомнений в том, что операция, вследствие которой был
устранен дефицит кровотока из-за стеноза коронарной артерии или заменен пораженный клапан
сердца, не может быть оценена как успешная, если
у больного во время нее происходит церебральное
повреждение, вызывающее изменение его личностных особенностей, сопровождающееся стойким
неврологическим дефицитом [1–3/4]. Патофизиология мозгового повреждения укладывается в концепцию общепатологической неспецифической реакции организма [23] и включает в себя действие
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
различных этиологических факторов, которые
вызывают локальное несоответствие доставки кислорода потребностям клеток мозга и запускают
последующие изменения химических процессов,
ведущих к повреждению нейронов, гематоэнцефалического барьера. Одним из основных этиологических факторов повреждения ЦНС считают тромбоэмболию. Операция на открытом сердце может
сама по себе стать причиной эмболии [21, 28]. Наиболее частой причиной воздушной эмболии признают несовершенство аппарата ИК [21]. Возможность интраоперационного мониторинга церебральной перфузии методом транскраниальной
допплерографии (ТКДГ) позволила выявить эмболические интраоперационные события [33, 34].
Важным остается клиническое значение обнаруженных микроэмболических сигналов. В настоящее время сложилось представление, что микроэмболы, лоцируемые с помощью ТКДГ, не вызывают
клинические симптомы, но являются маркерами
опасной для головного мозга макроэмболизации
[38, 43]. Другим фактором неврологических расстройств у кардиохирургических пациентов, оперируемых в условиях ИК, является расстройство перфузии головного мозга [11, 19, 24, 28]. Существует
и анестезиологический аспект повреждения ЦНС.
Одним из пусковых механизмов стресс-реакции
может стать боль [14]. Боль активирует вегетативную нервную систему и вызывает ряд серьезных
расстройств функционирования внутренних органов и систем, это относится в полной мере и к ЦНС
[25]. В настоящее время поднимается вопрос о повреждающем влиянии на головной мозг средних терапевтических доз анестетиков и наркотических
анальгетиков, в том числе морфина, фентанила,
галотана, гексенала, кетамина, пропофола [25].
Сохранность высших психических функций после
общей анестезии является одним из важнейших
показателей адекватности современного анестезиологического пособия. В данном обзоре была предпринята попытка обратить внимание на неврологические осложнения при проведении кардиохирургических операций с оценкой психики больного
в пред- и послеоперационном периодах с учетом
конституционального (исходного) состояния нервной системы. Рассмотренные данные зарубежных
и отечественных авторов свидетельствуют о высокой распространенности психической патологии
в кардиохирургической практике. Еще один важный аспект, нашедший отражение в цитируемых
публикациях, – широкий спектр психических нарушений, включающих невротические и аффективные расстройства.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
Бокерия, Л. А. Когнитивные нарушения у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения / Л. А. Бокерия, Ю. И. Бузиашвили, Н. Н. Яхно //
Анналы хир. – 2004. – № 1. – С. 23–27.
Бокерия, Л. А. Методы оценки неврологических исходов в
кардиохирургии / Л. А. Бокерия., Е. З. Голухова, А. Г. Полунин, Н. Ю. Брескина // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2005. –
№ 2. – С. 8–14.
3/4. Бокерия, Л. А. Коронарное шунтирование у пациентов
с инсультами в анамнезе / Л. А. Бокерия, В. Ю. Мерзляков,
З. К. Пирцхалаишвили // Грудная и серд.-сосуд. хир. –
2007. – № 2. – С. 46–50.
5.
Бузиашвили, Ю. И. Использование когнитивных вызванных потенциалов Р300 в диагностике нарушений высших психических функций после кардиохирургических
операций в условиях искусственного кровообращения /
Ю. И. Бузиашвили, Ю. А. Алексахина, С. Г. Амбатьелло,
С. Т. Мацкеплишвили // Журнал неврологии и психиатрии
им. С. С. Корсакова. – 2005. – Т. 105, № 2. – С. 51–54.
6.
Бузиашвили, Ю. И. Влияние ИК на состояние когнитивных
функций у больных ишемической болезнью сердца /
Ю. И. Бузиашвили, С. Г. Амбатьелло, Ю. А. Алексихина,
М. В. Пащенков // Журнал неврологии и психиатрии
им. С. С. Корсакова. – 2005. – Т. 105, № 1. – С. 30–35.
7.
Высшие психические функции в норме и в патологии. Общая психиатрия / Под. ред. А. С. Тиганова. – М., 2001.
8.
Гнездицкий, В. В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая
электроэнцефалография / В. В. Гнездицкий. – Таганрог:
Изд-во ТРТУ, 2000. – 680 с.
9.
Дамулин, И. В. Когнитивные нарушения сосудистого генеза: клинические и терапевтические аспекты / И. В. Дамулин // Трудный пациент. – 2006. – № 7.
10. Ермакова, Л. А. Материалы Сибирского психологического
форума, 16–18 сентября 2004 г. / Л. А. Ермакова. – Томск:
Томский государственный университет, 2004. – С. 383.
11. Ефимова, Н. Ю. Профилактика нарушений мозговой перфузии и нейрокогнитивной дисфункции у больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное
шунтирование / Н. Ю. Ефимова, В. И. Чернов, И. Ю. Ефимова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2002. – № 3.
12. Замотаев, Ю. Н. Клинические и психодинамические
аспекты реабилитации больных после АКШ: автореф.
дис. … д-ра мед. наук / Ю. Н. Замотаев. – М., 2000.
13. Зенков, Л. Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии) / Л. Р. Зенков. – Таганрог: Изд-во
ТРТУ, 2004. – 358 с.
14. Искусственное кровообращение. Вспомогательное кровообращение: руководство по анестезиологии / Под ред.
А. А. Бунятяна. – М.: Медицина, 2002.
15. Каретников, И. А. Сочетание кардиоплегии и активации
ГАМК-эргической системы при операциях в условиях
искусственного кровообращения / И. А. Каретников,
З. З. Надирадзе, В. А. Подкаменный и др. // Материалы
III съезда РосЭКТ – Суздаль, 2001.
16. Киряев А. А. Делирий после операции реваскуляризации
миокарда в условиях искусственного кровообращения /
А. А. Киряев, И. В. Исаева, И. С. Арабаджян и др. // Материалы V съезда РосЭКТ – М., 2006.
17. Корниенко А. Н. Коррекция нейропсихологических расстройств после операций в условиях искусственного кровообращения / А. Н. Корниенко, М. В. Кецкало, С. В. Шахмаева, А. А. Мильцын // Материалы V съезда РосЭКТ . –
М., 2006.
18. Кренкель, Г. Л. Структура и динамика психических расстройств у больных в дооперационном и раннем послеоперационном периодах при операциях на сердце / Г. Л. Кренкель // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2007. – Т. 107, № 10. – С. 18–25.
19. Кузнецов, А. Л. Ишемический инсульт: риск церебральной
эмболии при различных формах кардиальной патологии:
автореф. дис. … канд. мед. наук / А. Л. Кузнецов. – М.,
2002.
20. Либис, Р. А. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью /
Р. А. Либис, Я. И. Коц, Ф. Т. Агеев, В. Ю. Мареев // Рус. мед.
журн. – 2000. – № 2. – С. 84–87.
21. Локшин, Л. С. Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии / Л. С. Локшин, Г. О. Лурье, И. И. Дементьева. – . М., 1998.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
22.
Лурье, Г. О. Влияние операций с ИК на психику и интеллект
больных / Г. О. Лурье // Анестезиология и реаниматология.
– 1979. – № 5. – С. 53.
23. Мороз, В. В. Реаниматология- настоящее и будущее /
В. В. Мороз // Общая реаниматология. – 2005. – Т. 1, № 1. –
С. 6–8.
24. Никитин, К. Б. Влияние температурного режима искусственного кровообращения на мозговой кровоток при операциях реваскуляризации миокарда / К. Б. Никитин, А. А. Белкин, А. Л. Левит, Т. Л. Булдакова // Материалы III съезда
РосЭКТ. – Суздаль, 2001. – С. 15–16.
25. Овечкин, А. М. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое
применение: автореф. дис. … д-ра мед. наук / А. М. Овечкин. – М., 2000.
26. Петросян, Т. Г. Возможности использования лидокаина
в анестезиологическом обеспечении кардиохирургических операций с целью коррекции ранних послеоперационных когнитивных и аффективных нарушений /
Т. Г. Петросян, В. А. Мазурок, Т. В. Решетова // IV заседание РОСЭКТ «Защита головного мозга и проблемы психоневрологических осложнений в кардиохирургии». –
М., 2008. – С. 44–45.
27. Пограничная психическая патология в общемедицинской
практике / Под ред. А. Б. Смулевича. – М.: Издательский
дом «Русский врач», 2000.
28. Постнов, В. Г. Нейропсихологические синдромы после
длительных гипотермических перфузий / В. Г. Постнов,
А. М. Караськов, В. В. Ломиворотов // Неврология в кардиохирургии. – Новосибирск, 2007.
29. Постнов В. Г. Церебральные функции у больных, перенесших искусственное кровообращение длительностью
более 180 минут / В. Г. Постнов, С. Г. Сидельников,
М. В. Агеева // Материалы V съезда РосЭКТ. – М., 2006. –
С. 47–48.
30. Сидельников С. Г. Воспалительный ответ и маркеры цереброваскулярных нарушений при операциях коронарного
шунтирования в условиях искусственного кровообращения / С. Г. Сидельников, Л. Г. Князькова, Г. И. Сергеева
и др. // Материалы V съезда РосЭКТ. – М., 2006.
31. Сидельников, С. Г. Опыт применения краткой шкалы оценки психического статуса при обследовании пациентов,
оперированных в условиях экстракорпорального кровообращения / С. Г. Сидельников, М. В. Агеева, В. Г. Постнов /
Материалы V съезда РосЭКТ. – М., 2006.
32. Смулевич, А. Б. Расстройства личности и соматическая
болезнь (к проблеме нажитых ипохондрических психопатий) / А. Б. Смулевич // Психиатрия. – 2005. – № 5. –
С. 13–21.
33. Федулова, С. В. Автоматическая детекция эмболии при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения / С. В. Федулова, Е. Ф. Дутикова, В. А. Сандриков //
V заседание РОСЭКТ «Защита головного мозга и проблемы
психоневрологических осложнений в кардиохирургии». –
М., 2008. – С. 52–53.
34. Федулова, С. В. Мониторинг мозгового кровотока при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С. В. Федулова. –
М., 2007.
58
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
Ascione, R. Обходное коронарное шунтирование с ИК
и без ИК. Опыт Бристольского института сердца /
R. Ascione, F. Ciulli, G. D. Angelini // Материалы V съезда
РосЭКТ . – М., 2006.
Baker, R. A. Preoperative depression and mortality in coronary
artery bypass surgery: Preliminary findings / R. A. Baker,
M. J. Andrew, G. Schrader, J. L. Knight // Austral New Zealand J. Surg. – 2001. – Vol. 71, № 3. – P. 139–142.
Carney, R. M. Depression, heart rate variability and acute
myocardial infarction / R. M. Carney, J. A. Blumenthal,
P. K. Stein et al. // Circulation. – 2001. – Vol. 104. –
P. 2024–2028.
Censori, B. Doppler microembolic signals predict ischemic
recurrences in symptomatic carotid stenosis / B. Censori,
T. Partziguian, Z. Casto et al. // Acta Neurol. Scand. – 2000. –
Vol. 101. – P. 327–331.
Fitzsimons, D. Patient anxiety while on a waiting list for coronary artery bypass surgery: A qualitative and quantitative
analysis / D. Fitzsimons, K. Parahoo et al. // Heart Lung. –
2003. – Vol. 32, № 1. – P. 23–28.
Guyatt, G. H. Measurement of health-related quality of life in
heart failure / G. H. Guyatt // J. Am. Coll. Cardiol. – 2001. –
Vol. 4 (Suppl. A). – P. 185A–191A.
Koivula, M. Fear and anxiety in patients awaiting coronary
artery bypass grafting / M. Koivula, M. Paunonen-Ilmonen,
M. T. Tarkka et al. // Heart Lung. – 2001. – Vol. 30, № 4. –
P. 302–311.
Pignay-Demaria, V. Depression and Anxiety and Outcomes of
Coronary Artery Bypass Surgery / V. Pignay-Demaria,
F. Lesperance, R. G. Demaria et al. // Ann. Thorac. Surg. –
2003. – Vol. 75. – P. 314–321.
Rapp, J. H. Atheroemboli to the brain: Size threshold for causing acute neuronal cell death / J. H. Rapp, X. M. Pan, F. R. Sharp
et al. // J. Vasc. Surg. – 2000. – Vol. 32. – P. 68–76.
Rector, T. S. Measurement of clinical efficacy in studies of heart
failure [letter; comment] / T. S. Rector // Circulation. – 2000. –
Vol. 97. – P. 707.
Silbert, B. S. Early extubation after cardiac surgery: emotional
status in the early postoperative period / B. S. Silbert,
J. D. Santamaria, W. J. Kelly et al. // J. Cardiothorac. Vasc.
Anesth. – 2001. – Vol. 15, № 4. – P. 439–444.
Troxler, R. G. The assotiation of elevated plasma cortizol and
early atherosclerosis as demonstrated by coronary angiography / R. G. Troxler, E. A. Sprague, R. A. Albannese et al. //
Atherosclerosis. – 1977. – Vol. 26. – P. 151–162.
Vingerhoets, G. Subjective complaints versus neuropsychological test performance after cardiopulmonary bypass /
G. Vingerhoets, G. De Soete, C. Jannes // J. Psychosom. Res. –
1995. – Vol. 39. – P. 843–853.
Von Wachter, M. Psychosocial stress and utilization of medical
services after coronary bypass operation. Klinik. fur Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin, Universitatsklinikum der RWTH Aachen / M. Von Wachter, S. Junger et al. //
Gesundheitswesen. – 2000. – Vol. 62, № 8–9. – P. 451–456.
Ziegelstein, R. C. Depression after myocardial infarction /
R. C. Ziegelstein // Cardiol. Rev. – 2001. – Vol. 9, № 1. –
P. 45–51.
Поступила после переработки 15.12.2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
ä êÄí ä à Ö ë é é Å ô Ö ç à ü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.12-007.2-053.1-089
Л. А. Бокерия*, Б. Г. Алекян, В. А. Мироненко, М. Г. Пурсанов, О. Л. Бокерия,
Т. С. Базарсадаева, А. И. Косенко, А. Г. Захарченко, С. А. Донаканян, М. Б. Биниашвили
èÖêÇõâ éèõí íêÄçëÄèàäÄãúçéâ àåèãÄçíÄñàà
ÄéêíÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ çÄ êÄÅéíÄûôÖå ëÖêÑñÖ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Аортальный стеноз, встречающийся в старшей
возрастной группе пациентов, – один из самых распространенных приобретенных пороков сердца
(Шостак Н. А. и др., 2003). В настоящее время «золотым стандартом» лечения данной патологии является протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии (Бокерия Л. А. и др., 2008; Banbury M. K.
и соавт., 2002; Blackstone E. H. и соавт., 2003;
Bonow R. O. и соавт., 2006; Borger M. A. и соавт.,
2006; Crocott-Mason R. M. и соавт., 2000; Gummert J. F. и соавт., 2007; Myken P. S. и соавт., 2005;
Walther T. и соавт., 2006; Webb J. G. и соавт.,
2007). Несмотря на отработанную технику оперативного лечения, смертность среди пациентов
старше 80 лет, даже в ведущих клиниках мира,
находится в пределах 9–10% (Chukwuemeka A.
и соавт., 2006; Kolh P. и соавт., 2007; Melby S. J.
и соавт., 2007; Roberts W. C. и соавт., 2007).
Для России этот показатель существенно больше,
а риск оперативного лечения значительно повышается у больных старше 65 лет, что объясняется неблагоприятной демографической ситуацией, увеличением числа случаев тяжелой сопутствующей
экстракардиальной патологии. Наиболее уязвимыми с точки зрения периоперационного риска являются больные с избыточной массой тела, сахарным
диабетом, хроническими заболеваниями легких,
хронической почечной недостаточностью.
Крайне высокий риск операции в условиях искусственного кровообращения заставляет в таких
случаях отказываться от хирургического лечения
(Iung B. и соавт., 2003). С другой стороны, нехирургические методы лечения таких больных показывают также неудовлетворительные результаты с плохим прогнозом – выживаемость пациентов с критическим аортальным стенозом не превышает 50%
в течение одного года (Шостак Н. А. и др., 2003;
Grocott-Mason R. M., Vasadarajan P. и соавт., 2006).
Основными факторами, отягощающими состояние больных, являются следующие элементы традиционного оперативного лечения:
– стернотомия – нарушение механизма дыхания;
– искусственное кровообращение, кардиоплегическая остановка сердца;
– трансфузионная терапия препаратов крови;
– длительность операции, искусственной вентиляции легких, периода послеоперационного восстановления.
Устранение или минимизация указанных факторов существенно улучшают результаты оперативного лечения. Поэтому сегодня активно развиваются минимально инвазивные методики лечения больных с выраженным аортальным стенозом.
Наиболее радикального снижения хирургической травмы в настоящее время можно достигнуть
путем выполнения имплантации аортального клапана на работающем сердце без искусственного кровообращения. Совсем недавно в клиническую
практику были внедрены трансфеморальные
и трансапикальные методики имплантации в аортальную позицию раскрывающихся биологических
протезов «Sapien» (Edwards Lifesciences Inc., Irvine,
CA, USA) (рис. 1) и «CoreValve» (CoreValve, Paris,
France) (Cribier A. и соавт., 2006; Grube E. и соавт.,
2007; Walther T. и соавт., 2007; Webb J. G. и соавт.,
2007).
Подобных вмешательств до настоящего времени
в России не проводилось. Мы представляем первый
êËÒ. 1. ê‡ÒÍ˚‚‡˛˘ËÂÒfl ·ËÓÎӄ˘ÂÒÍË ÔÓÚÂÁ˚ «Sapien» ‰Îfl
ÏËÌËχθÌÓ ËÌ‚‡ÁË‚ÌÓÈ Ú‡ÌÒ‡ÔË͇θÌÓÈ Ë Ú‡ÌÒÙÂÏÓ‡Î¸ÌÓÈ ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË ‚ ‡ÓڇθÌÛ˛ ÔÓÁËˆË˛
*Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН. E-mail: leoan@online.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
опыт в России успешной трансапикальной имплантации аортального клапана на работающем сердце.
Операции были выполнены двум пациентам
с критическим кальцинированным аортальным стенозом. Основными критериями отбора больных
в группу был возраст старше 70 лет и крайне высокий риск оперативного вмешательства с искусственным кровообращением (более 20% по шкале
EuroSCORE). В дополнение к этому учитывались
«технологические» критерии включения: размер
фиброзного кольца аортального клапана менее
24 мм, выраженный (III степени) симметричный
кальциноз аортального клапана. В зависимости от
состояния бедренно-подвздошного сегмента аорты
больные разделены на группу трансапикального
и группу трансфеморального способа доставки
протеза в сердце.
Операции проводились в специально оснащенной «гибридной» рентгенооперационной, что позволяло выполнять торакотомию, а в случае возникновения осложнений – использовать искусственное
кровообращение.
Для операции были отобраны две пациентки.
Б о л ь н а я П., 77 лет, поступила в отделение хирургического лечения интерактивной патологии
с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, быструю утомляемость, общую слабость. В 2000 г. установлен диагноз: порок
аортального клапана сердца (стеноз). Оперативное
лечение не предлагалось. В течение последних
двух лет отмечает ухудшение состояния, что проявляется в прогрессировании одышки и снижении
толерантности к нагрузке. Последние два месяца
беспокоит выраженная одышка, приступы головокружения.
В момент поступления общее состояние тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена критическим
аортальным стенозом. Сознание ясное. Активность
резко снижена. Строение тела правильное (рост
150 см, вес 60 кг). Кожные покровы бледные.
Дыхание жёсткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 21 в мин,
ЧСС – 88 уд/мин, АД – 105/70 мм рт. ст. При аускультации выслушивается грубый систолический
шум во всех точках, проводится на сосуды шеи.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Диурез адекватный. Периферических
отеков нет.
ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 88 уд/мин, блокада
передней ветви левой ножки пучка Гиса, гипертрофия миокарда левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки: легкие без инфильтративных изменений, лёгочный рисунок усилен, типичное расположение и формирование сердца, сердце умеренно увеличено, КТИ –
50%, сосудистый пучок расширен, левый тип дуги
аорты, аорта расширена.
Эхокардиография: левое предсердие – 44 мм,
левый желудочек: КСР – 31 мм, КДР – 42 мм, КСО –
39 мл, КДО – 78 мл, ФВ – 50%.
Митральный клапан: створки уплотнены, кальций в основании задней митральной створки. Движение створок разнонаправленное. Регургитация
60
до 2 степени. Аортальный клапан: трехстворчатый,
стеноз по комиссурам. Выраженный кальциноз
створок с переходом на фиброзное кольцо, стенки
аорты, минимально – на межжелудочковую перегородку. Диаметр фиброзного кольца – 19–20 мм.
Пиковый градиент давления – 130 мм рт. ст., средний – 60 мм рт. ст. Регургитация минимальная.
Восходящая аорта – 28 мм, на уровне синусов
Вальсальвы – 24 мм, стенки утолщены. Трикуспидальный клапан: не изменен, расчетное давление
в правом желудочке – 60 мм рт. ст., гипертрофия
миокарда левого желудочка, преимущественно
межжелудочковой перегородки (13–14 мм).
Коронарография, аортография: правый тип
кровоснабжения миокарда, левая и правая коронарные артерии без гемодинамически значимых изменений. Восходящий отдел аорты не расширен,
контуры ровные. Расчетные размеры восходящего
отдела аорты: диаметр фиброзного кольца – 22 мм;
расстояние от фиброзного кольца до устья ствола
левой коронарной артерии – 13 мм; расстояние от
фиброзного кольца до устья правой коронарной
артерии – 11 мм; диаметр синотубулярной зоны –
23 мм; наибольший диаметр восходящего отдела –
29 мм, диаметр дуги – 21 мм. В наружной подвздошной артерии справа отмечается сужение 40%. Расчетные размеры подвздошно-бедренного сегмента:
слева – диаметр общей подвздошной артерии 8 мм;
диаметр наружной подвздошной артерии 7 мм; диаметр общей бедренной артерии 7,7 мм; справа – диаметр общей подвздошной артерии 7,7 мм; диаметр
в области стеноза наружной подвздошной артерии
4 мм; диаметр общей бедренной артерии 7 мм.
Поставлен клинический диагноз: критический
кальцинированный аортальный порок с преобладанием стеноза (кальциноз III степени); относительная недостаточность митрального клапана; легочная гипертензия; пароксизмальная форма фибрилляции предсердий; атеросклероз наружной
подвздошной артерии; дислипидемия; НК 2А ст.;
IV ФК (NYHA). Оценка риска по EuroSCORE –
21,82%.
Вторая б о л ь н а я M ., 67 лет, также поступила
с выраженными жалобами на сжимающие, давящие
боли в грудной клетке, возникающие независимо от
каких-либо причин и сопровождающиеся нехваткой воздуха, слабостью и дискомфортом. Больная
отмечала одышку при любой физической нагрузке,
пастозность голеней, перебои в работе сердца.
Указанные жалобы наблюдает в течение 5 лет.
При поступлении общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Активность сохранена.
Строение тела правильное (рост 162 см, вес 78 кг).
Развитие подкожной клетчатки повышено. Окраска
кожных покровов обычная. Дыхание жёсткое,
проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений – 18 в мин.
При аускультации выслушивается грубый систолический шум во всех точках, проводящийся на сосуды шеи. ЧСС – 73 уд/мин, АД – 130/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Диурез адекватный. Отмечается пастозность
голеней.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС – 70 уд/мин, электрическая ось сердца отклонена влево, признаки
гипертрофии миокарда левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки: легкие без инфильтративных изменений, отмечается
усиление легочного рисунка, типичные расположение и формирование сердца, КТИ – 52%, сосудистый пучок расширен, левый тип дуги аорты, аорта
расширена.
Эхокардиография: левое предсердие – 55 мм,
левый желудочек: КСР – 29 мм, КДР – 48 мм, КСО –
39 мл, КДО – 108 мл, ФВ – 68%.
Митральный клапан: задняя митральная створка
несколько ограничена в подвижности и подтянута
в полость левого желудочка, очаг фиброза в основании задней митральной створки. Регургитация
I степени. Аортальный клапан трехстворчатый.
Участки кальциноза по свободному краю и основанию створок с переходом на фиброзное кольцо
и стенку аорты. Диаметр фиброзного кольца – 20 мм.
Пиковый градиент давления – 90 мм рт. ст. Регургитация I степени. Восходящая аорта – 30 мм,
на уровне синусов Вальсальвы – 34 мм. Трикуспидальный клапан не изменен. Расчетное давление
в правом желудочке – 45 мм рт. ст. Гипертрофия
миокарда левого желудочка, преимущественно
межжелудочковой перегородки (15–18 мм).
Коронарография, аортография: правый тип
кровоснабжения миокарда, левая и правая коронарные артерии без гемодинамически значимых
изменений.
Восходящий отдел аорты не расширен, контуры
ровные. Расчетные размеры восходящего отдела
аорты: диаметр фиброзного кольца – 25 мм; расстояние от фиброзного кольца до устья ствола левой коронарной артерии – 11 мм; расстояние от
фиброзного кольца до устья правой коронарной
артерии – 10 мм; диаметр синотубулярной зоны –
21 мм; наибольший диаметр восходящего отдела –
30 мм, диаметр дуги – 20 мм. В наружной подвздошной артерии справа отмечается сужение 55%. Расчетные размеры подвздошно-бедренного сегмента:
слева – диаметр общей подвздошной артерии 7 мм;
диаметр наружной подвздошной артерии 6 мм; диаметр общей бедренной артерии 6,5 мм; справа – диаметр общей подвздошной артерии 7,5 мм; диаметр
в области стеноза наружной подвздошной артерии
4 мм; диаметр общей бедренной артерии 6,5 мм.
Поставлен клинический диагноз: кальцинированный аортальный стеноз, кальциноз III степени,
относительная недостаточность митрального клапана, легочная гипертензия, атеросклероз наружной подвздошной артерии, НК 2А ст. III ФК по
NYHA; оценка риска по EuroSCORE – 22,2%.
Таким образом, основным показанием к выполнению трансапикального протезирования стенозированного аортального клапана в первом случае
служил преклонный возраст и высокий риск искусственного кровообращения, во втором случае –
возраст, избыточная масса тела, узкое фиброзное
кольцо аортального клапана.
Следует отметить, что в обоих случаях состояние бедренно-подвздошного сегмента не позволяло
использовать транслюминальный способ доставки
протеза.
Обе операции выполнены 26 мая 2009 г. Название операций: трансапикальная имплантация аортального протеза – стент-графт Edwards № 23
(хирург – академик РАМН Л. А. Бокерия). Продолжительность вмешательства составила 2 ч 50 мин
и 2 ч 05 мин соответственно.
Описание операции. Выделены, обойдены и взяты на турникеты общая бедренная артерия и вена
слева. Выполнена переднебоковая миниторакотомия слева в пятом межреберье. Вскрыт и взят на
держалки перикард. Подшиты миокардиальный
и кожный электроды, налажена электрокардиостимуляция. На верхушку левого желудочка наложены
два кисетных шва на прокладках. Одновременно
через пункцию общей бедренной артерии справа
установлен катетер в восходящую аорту, выполнена аортография и произведено позиционирование
операционного стола. Трансапикально введен проводник в аорту и на фоне сверхчастой временной
ЭКС выполнена предилатация аортального клапана
баллоном 20 мм. Трансапикально введена и позиционирована система доставки, а затем в аортальную
позицию установлен стент-графт «Edwards» № 23.
Выполнена чреспищеводная эхокардиография:
функция клапана удовлетворительная, регургитации нет. Выполнена контрольная аортография:
коронарные артерии проходимы, система доставки
удалена, затянуты кисеты, гемостаз, послойное
ушивание ран с оставлением дренажа в левой плевральной полости, асептическая повязка.
Вторая операция протекала аналогично первой.
В аортальную позицию был установлен стентграфт «Edwards» № 21.
Осложнений в ходе операционного и послеоперационного периода не было. Первая больная была
экстубирована через 4 ч после операции, вторая –
через 5,5 ч. Обе пациентки на 2-е сут переведены
в отделение. По результатам эхокардиографии
жидкости в полости перикарда нет. Сократительная функция левого желудочка удовлетворительная. Пиковый градиент давления на аортальном
протезе в первом случае составил 19, во втором –
25 мм рт. ст. Регургитации нет. Раны
зажили первичным
натяжением и на
5-е сут после операции обе пациентки
êËÒ. 2. ëıÂχ Ú‡ÌÒ‡ÔË͇θÌÓÈ ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË ·ËÓÎӄ˘ÂÒÍÓ„Ó ÔÓÚÂÁ‡ «Sapien»
‚ ‡ÓڇθÌÛ˛ ÔÓÁËˆË˛
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.
Контрольный осмотр проведен через 2 мес после операции. Обе пациентки отмечают существенное улучшение самочувствия. Жалоб на боль в области сердца и одышку нет. Значительно увеличилась переносимость физической нагрузки.
Таким образом, были успешно выполнены первые в России операции по трансапикальной имплантации аортальных протезов на работающем
сердце под рентгеновским и эхокардиографическим контролем (рис. 2). Преимущества данного
способа протезирования очевидны и заключаются
в значительном снижении операционной травмы,
что, в свою очередь, расширяет возможности хирургического лечения больных с критическим аортальным стенозом. Очевидно, что по мере накопления клинического материала будет дана оценка
особенностям функционирования стент-биопротеза в аортальной позиции, уточнены, а возможно,
и расширены показания к выполнению подобных
вмешательств. Несомненно, разрабатываемая проблема имеет важное клиническое значение в кардиохирургии.
Поступила 16.09.2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.13-089.843-031:611.127]-089.193.4
В. Ю. Мерзляков, И. В. Ключников, А. И. Скопин*, Н. Ю. Светлова,
С. К. Мамедова, А. А. Меликулов
èéÇíéêçÄü êÖÇÄëäìãüêàáÄñàü åàéäÄêÑÄ çÄ êÄÅéíÄûôÖå ëÖêÑñÖ
èéëãÖ åÄååÄêçé-äéêéçÄêçéÉé òìçíàêéÇÄçàü óÖêÖá
ãÖÇéëíéêéççûû åàçà-íéêÄäéíéåàû
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
Повторная реваскуляризация миокарда является
актуальной проблемой. В настоящее время в развитых странах мира выполняется от 300 до 1500 операций прямой реваскуляризации миокарда на 1 млн
населения. С учеличением числа пациентов с отдаленными сроками после операций увеличивается
и количество повторных вмешательств. Основными
причинами повторных коронарных шунтирований (КШ) являются прогрессирующий атеросклероз нативных коронарных артерий (КА), атеросклероз венозных шунтов (склонность к эмболизации и тромбозу), технические особенности
выполнения первичных операций, в том числе
дефекты наложения дистальных анастомозов и забора кондуитов.
Одним из методов выполнения КШ является минимально инвазивная реваскуляризация миокарда
(МИРМ). Преимущество данной методики заключается в отсутствии осложнений, характерных при
использовании искусственного кровообращения
(ИК) при сравнимых отдаленных результатах. Один
из видов МИРМ – операция, выполняемая на работающем сердце через боковую торакотомию. Общепринятое ее название в литературе – MIDCABG
(Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass
Grafting). К положительным аспектам данной методики относятся отсутствие ИК и меньшая хирурги-
ческая травма. Однако следует отметить достаточно большие ограничения для выполнения данного
вмешательства – многососудистое поражение КА,
ряд анатомических особенностей грудной клетки.
При необходимости шунтирования передней межжелудочковой артерии предпочтительно использование левой внутренней грудной артерии (ЛВГА)
в качестве кондуита. Ее подготовка является технически более сложной по сравнению со стандартным доступом через срединную стернотомию
и должна обеспечивать необходимую длину, качество и функциональную активность шунта в последующем.
Традиционный доступ позволяет выполнять
шунтирование артерий всех коронарных бассейнов с полноценными техническими возможностями,
не уступающими технике операций классического
аортокоронарного шунтирования (АКШ), выполняемых в условиях ИК.
В настоящем сообщении описывается случай
повторной прямой реваскуляризации миокарда,
выполненной на работающем сердце после маммарно-коронарного шунтирования (МКШ) через
левостороннюю миниторакотомию.
Б о л ь н о й Т., 50 лет, поступил в отделение хирургического лечения ишемической болезни сердца и миниинвазивной коронарной хирургии с жа-
*Скопин Антон Иванович, канд. мед. наук, зам. заведующего отделением хирургического лечения ИБС и миниинвазивной коронарной
хирургии по лечебной работе. E-mail: a_skopin@mail.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
лобами на давящие боли за грудиной, возникающие при повороте на левый бок или независимо
от физической нагрузки, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха и купирующиеся нитроглицерином или самостоятельно. Из анамнеза известно, что болен в течение 2 лет, когда перенес
трансмуральный инфаркт миокарда передней локализации. Терапия включала в себя системный тромболизис стрептокиназой. Через 3 мес – повторный
интенсивный приступ стенокардии, по поводу чего
пациент был госпитализирован. Выполнена коронарография. Выявлен стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) 90%, в связи с чем была
выполнена операция – МКШ ПМЖВ на работающем сердце без искусственного кровообращения
через левостороннюю мини-торакотомию. Через
4 мес приступы стенокардии возобновились. При
контрольной коронарошунтографии выявлен критический стеноз ПМЖВ дистальнее уровня маммарно-коронарного анастомоза, гемодинамически значимый перегиб ЛВГА, стеноз огибающей ветви левой коронарной артерии (ЛКА).
При обследовании в отделении: общее состояние средней степени тяжести. Телосложение нормостеническое. Отёки обеих голеней. Дыхание везикулярное, ослаблено слева в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота
сердечных сокращений – 55 уд/мин. Артериальное
давление – 110/70 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях сохранена, D=S. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий,
безболезненный. Диурез адекватный.
Электрокардиография: правильный синусовый
ритм с частотой сердечных сокращений – 47 в мин,
электрическая ось сердца отклонена влево, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, рубцовые изменения по передней септально-верхушечной области левого желудочка (ЛЖ).
Рентгенография: спондилез грудного отдела
позвоночника, эмфизема легких, венозный застой
по малому кругу кровообращения, легочный рисунок усилен, гипертрофия ЛЖ, кардиоторакальный
индекс – 46%.
Эхокардиография: левое предсердие – 43 мм;
левый желудочек: конечный систолический размер – 33 мм, конечный диастолический размер –
53 мм, конечный систолический объем – 60 мл, конечный диастолический объем – 137 мл, фракция
выброса – 56%. Митральный клапан: движение
створок разнонаправленное, пиковый градиент –
3,5 мм рт. ст., регургитация I ст. Диаметр восходящей аорты – 36 мм, стенки плотные, с включениями
кальция. Аортальный клапан: трехстворчатый,
створки уплотнены, раскрытие створок – 19 мм,
регургитации нет. Пиковый градиент – 6,1 мм рт. ст.
Правое предсердие – 40 мм, правый желудочек –
37 мм. Расчетное давление в правом желудочке –
35 мм рт. ст. Трикуспидальный клапан: регургитация I ст. Зоны асинергии миокарда: умеренный
гипокинез верхушечной области ЛЖ с переходом на заднюю стенку ЛЖ. Гиперэхогенные интрамуральные включения в межжелудочковую перегородку.
êËÒ. 1. ëÂÎÂÍÚË‚ÌÓ ÍÓÌÚ‡ÒÚËÓ‚‡ÌË ¯ÛÌÚ‡ ΂ÓÈ ‚ÌÛÚÂÌÌÂÈ „Û‰ÌÓÈ ‡ÚÂËË Í ÔÂ‰ÌÂÈ ÏÂÊÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ ‚ÂÚ‚Ë Î‚ÓÈ ÍÓÓ̇ÌÓÈ ‡ÚÂËË. ëÚÂÎ͇ÏË Û͇Á‡Ì˚ ÏÂÒÚÓ ÒÚÂÌÓÁ‡
‰ËÒڇθÌÓ„Ó ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ‡ Ò èåÜÇ Ë ÍËÚ˘ÂÒÍÓ„Ó ÒÚÂÌÓÁ‡
ÒÓ·ÒÚ‚ÂÌÌÓ èåÜÇ, ‡ Ú‡ÍÊ ÏÂÒÚÓ ÔÂ„˷‡ ‚˚‰ÂÎÂÌÌÓÈ ÔË
ÔÂ‚˘ÌÓÈ ÓÔÂ‡ˆËË Î‚ÓÈ ‚ÌÛÚÂÌÌÂÈ „Û‰ÌÓÈ ‡ÚÂËË
Селективная коронарография, шунтография:
сбалансированный тип кровоснабжения миокарда.
Ствол ЛКА короткий, не изменен. ПМЖВ ЛКА окклюзирована в проксимальной трети, постокклюзионные сегменты контрастируются по функционирующему маммарно-коронарному шунту (МКШ).
ПМЖВ стенозирована в зоне дистального анастомоза на 60%, субокклюзирована дистальнее уровня
анастомоза (рис. 1). При селективном контрастировании ЛВГА выявляется шунт к ПМЖВ, проходимый на всем протяжении.
Отмечается гемодинамически значимый перегиб
ЛВГА в проекции четвертого межреберья, усугубляющийся при глубоком вдохе. А. intermedia стенозирована в проксимальной трети на 60%.
Огибающая ветвь ЛКА эксцентрично стенозирована в проксимальной трети на 60%.
Правая коронарная артерия без гемодинамически значимых стенозов.
На основании данных обследования поставлен
диагноз.
1. Основной: ишемическая болезнь сердца,
атеросклероз коронарных артерий, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения
III ФК, cостояние после операции – миниинвазивной реваскуляризации миокарда через левостороннюю мини-торакотомию – МКШ ПМЖВ от
08.02.2007 г.
2. Осложнения: НК 2 ст., III ФК (NYHA).
3. Сопутствующий: атрофический гастрит.
Больному выполнено маммарно-коронарное
шунтирование ПМЖВ в средней и дистальной третях с наложением анастомоза по типу снейк, аортокоронарное шунтирование ветви тупого края
(ВТК) на работающем сердце.
Срединная стернотомия. Одновременно произведен забор v. saphena magna с левой нижней
конечности из расчета на 2 шунта. ЛВГА выделена
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
‡
·
от подключичной вены до дистальной трети. Перикард вскрыт, взят на держалки. Сформирован канал для проведения ЛВГА в полость перикарда.
Кардиолиз. Произведена проба с пережатием
ЛВГА. Дополнительное выделение дистальной части ЛВГА из рубцовых сращений (отдел длиной 3 см,
выделенный и использованный на первичной
операции). ЛВГА клиппирована и отсечена в области анастомоза с ПМЖВ. Артерия дилатирована
раствором папаверина. С целью позиционирования
сердца и стабилизации миокарда использовалась
вакуумная система фирмы «Guidant Corporation»
(США). Экспозиция ПМЖВ в средней трети. Артериотомия проксимальнее (2 см) ранее наложенного анастомоза. Буж диаметром 2 мм свободно
проходит в дистальном направлении до ранее
наложенного анастомоза. Наложен дистальный
анастомоз бок в бок с ЛВГА нитью пролен 8/0. Экспозиция ПМЖВ в дистальной трети. Артериотомия
дистальнее (2 см) ранее наложенного анастомоза.
Буж диаметром 1,5 мм свободно проходит в дистальном направлении. Наложен дистальный анастомоз конец в бок нитью пролен 8/0. Пущен кровоток по ЛВГА. Экспозиция ВТК. Артериотомия. Буж
диаметром 1,5 мм свободно проходит в дистальном
направлении. Наложен дистальный анастомоз конец в бок с аутовеной нитью пролен 7/0. Пристеночно отжата восходящая аорта. Сформирован
проксимальный анастомоз с аутовеной нитью пролен 6/0. Пущен кровоток по шунту. Стабильное
окончание операции.
Пациент вывезен в отделение реанимации без
кардиотонической поддержки. Экстубирован через
5 ч после операции. Через 19 ч после операции
переведен в отделение.
êËÒ. 2. èÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌ̇fl ¯ÛÌÚÓ„‡ÙËfl:
‡ – ¯ÛÌÚËÓ‚‡ÌË èåÜÇ ‚ Ò‰ÌÂÈ Ë ‰ËÒڇθÌÓÈ ÚÂÚË (‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ ÔÓ ÚËÔÛ ÒÌÂÈÍ): · – ‰ËÒڇθÌ˚È ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ ‡ÛÚÓ‚ÂÌ˚
Ò ‚ÂÚ‚¸˛ ÚÛÔÓ„Ó Í‡fl ΂ÓÈ ÍÓÓ̇ÌÓÈ ‡ÚÂËË
Послеоперационный период гладкий. Заживление ран первичным натяжением.
Объективно: состояние удовлетворительное,
артериальное давление – 120/70 мм рт. ст., частота
сердечных сокращений – 68 уд/мин, дыхание везикулярное с жестким оттенком, печень не увеличена.
Трансторакальная эхокардиография: левый
желудочек: конечный систолический объем –
56 мл, конечный диастолический объем – 127 мл,
фракция выброса – 57%.
Рентгенография: легкие расправлены, без свежих инфильтративных изменений, свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено, размеры сердца не увеличены.
Послеоперационная селективная коронарография, шунтография (8-е сут после операции):
шунты к ПМЖВ, ВТК проходимы, дисфункции
и тромбоза шунтов не выявлено (рис. 2).
При обследовании через 1 год после операции
жалоб нет. При контрольной стресс-ЭхоКГ с велоэргометрией: порог толерантности к физической
нагрузке – 100 Вт, проба отрицательная, прекращена по достижении субмаксимальной ЧСС –
130 уд/мин, признаков ишемии миокарда не выявлено.
Приведенный клинический случай подтверждает необходимость строгого соблюдения протокола отбора больных для проведения операции КШ
через боковую мини-торакотомию, учета технических особенностей данного вида вмешательств и демонстрирует возможность выполнения повторных
операций прямой реваскуляризации миокарда на
работающем сердце через срединную стернотомию, позволяющих восстанавливать кровоток во
всех пораженных коронарных бассейнах.
Поступила 24.08.2010
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.131-007.21-089.844
Р. Р. Мовсесян, И. И. Болтабаев, Б. У. Абдувохидов,
Т. В. Рогова, С. С. Харитонова, О. В. Ерохина, А. И. Ким
ëèéëéÅ èãÄëíàäà ÉàèéèãÄáàêéÇÄççéâ ãÖÇéâ ãÖÉéóçéâ ÄêíÖêàà
èêà ÇõèéãçÖçàà ÑÇìçÄèêÄÇãÖççéÉé äÄÇéèìãúåéçÄãúçéÉé
ÄçÄëíéåéáÄ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
Одним из основных критериев, обеспечивающих успех выполнения операции двунаправленного кавопульмонального анастомоза (ДКПА), является достаточный размер сосудов малого круга
кровообращения. В ряде случаев при хирургическом лечении проводится устранение локальных
стенозов легочных артерий, обеспечивающих адекватное кровоснабжение легких в условиях ламинарного кровотока под низким давлением. В первую очередь методика устранения обструкции
должна обеспечивать будущий рост сосудов и позволить в дальнейшем беспрепятственно выполнить
следующий этап хирургического лечения (операция Фонтена). Максимальный эффект роста наблюдается при использовании в виде пластического материала аутотканей.
В представленной работе мы описываем методику использования лоскута ствола легочной артерии
для выполнения пластики левой легочной артерии.
Б о л ь н о й С ., 6 мес 24 дней, поступил в отделение реконструктивной хирургии новорожденных
и детей первого года жизни с врожденными пороками сердца.
Из анамнеза известно, что врожденный порок
сердца диагностирован при рождении. До госпитализации пациент медикаментозную терапию не получал. При поступлении отмечается выраженный
цианоз, одышка, значительное отставание в физическом и психомоторном развитии. Масса тела
больного при поступлении – 7,2 кг, площадь поверхности тела – 0,37 м2. При обследовании, дыхание пуэрильное без хрипов, проводится во все
отделы. Частота дыхания – 50 в мин. Тоны сердца
ритмичные, частота сердечных сокращений –
135 в мин. Отмечается грубый систолический шум
преимущественно слева от грудины. Пульсация на
верхних и нижних конечностях отчетливая. Артериальное давление – 90/50 мм рт.ст. Печень расположена справа, пальпируется на два сантиметра
ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Живот мягкий безболезненный. Диурез самостоятельный.
Эхокардиографическое обследование: функционально единственный желудочек сердца (ДМЖП
более 25 мм), D-аорта, комбинированный стеноз
легочной артерии, верхомсидящий трехстворчатый
клапан. Нарушение пространственного расположения камер сердца (верхненижнее расположение, межжелудочковая перегородка расположена
горизонтально). Размеры камер сердца нормальные, фракция выброса – 60%, регургитации на
атриовентрикулярных клапанах не выявлено. Резкий клапанный и подклапанный стеноз легочной
артерии c диаметром ствола 7 мм. Гипоплазия левой легочной артерии. Открытый артериальный
проток диаметром 3 мм. Интактная межпредсердная перегородка.
Ангиографическое исследование с катетеризацией камер сердца (рис. 1): верхненижнее расположение желудочков сердца, функционально единственный желудочек сердца, верхомсидящий
трехстворчатый клапан, D-транспозиция магистральных сосудов, резкий клапанный и подклапанный стеноз легочной артерии, стеноз левой легочной артерии на протяжении, открытый артериальный проток со стенозом в области легочной
Ао
ОАП
ЛА
ЛЛА
êËÒ. 1. è‰ÓÔÂ‡ˆËÓÌ̇fl ‡Ì„ËÓ„‡Ïχ:
ÄÓ – ‡ÓÚ‡; ãÄ – ΄Ә̇fl ‡ÚÂËfl; ããÄ – ΂‡fl ΄Ә̇fl ‡ÚÂËfl;
éÄè – ÓÚÍ˚Ú˚È ‡ÚÂˇθÌ˚È ÔÓÚÓÍ
*Мовсесян Рубен Рудольфович, доктор мед. наук, зав. лабораторией кардиоплегии. E-mail: movses@bk.ru
410012, Саратов, ул. Большая казачья, 112.
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
ОАП
ОАП
ВПВ
ЛЛА
ПЛА
ЛЛА
ПЛА
СЛА
СЛА
‡
·
êËÒ. 2. ëıÂχ ‚˚ÔÓÎÌÂÌËfl ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡:
ВПВ
ЛЛА
ПЛА
‚
АПЗ
СЛА
артерии. Легочно-артериальный индекс (ЛАИ) –
270 мм/м2 (90% от нормы). Диаметр ствола легочной
артерии – 6 мм (80% от нормы). Диаметр левой
легочной артерии на протяжении 3,5 мм (65% от
нормы), на уровне долевых ветвей расширение до
6 мм. Диаметр правой легочной артерии – 11 мм
(120% от нормы).
Пациенту выполнен кавопульмональный анастомоз с пластикой левой легочной артерии в условиях
искусственного кровообращения и умеренной гипотермии. Срединным стернотомным доступом широко вскрыт перикард и разведен на держалках.
Восходящая аорта диаметром 22 мм, расположена
справа и спереди. Легочный ствол сзади и слева от
аорты диаметром 6 мм с сужением у фиброзного
кольца до 4 мм. Основным продолжением ствола
легочной артерии является правая легочная артерия, расширяющаяся до 12 мм. Левая легочная артерия отходит от ствола легочной артерии узким
устьем 2 мм. Гипоплазия легочной артерии на протяжении 30 мм с диаметром около 3 мм. В месте деления на долевые ветви левая легочная артерия
расширяется до 6–7 мм. Открытый артериальный
проток диаметром 4 мм направлен в основание левой легочной артерии (рис. 2, а). Наложены кисеты
на аорту, верхнюю полую вену (ВПВ) и ушко правого предсердия. Выделена на всем протяжении
ВПВ диаметром 15 мм. Также выделена легочная
артерия и ее основные ветви. Канюлированы аорта, ВПВ и ушко правого предсердия. Начато искусственное кровообращение с охлаждением больного до 34,5 °С в прямой кишке. Открытый артериальный проток клиппирован и отсечен. Пересечена
ВПВ выше устья на 15 мм. Выделена правая легочная артерия на всем протяжении, пережата в проксимальном и дистальном сегментах. Произведен
‡ – ËÒıÓ‰ÌÓ ÒÓÓÚÌÓ¯ÂÌË ‡ÁÏÂÓ‚ ΄ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË Ë Â ‚ÂÚ‚ÂÈ; · –
ÙÓÏËÓ‚‡ÌË ÎÓÒÍÛÚ‡ ËÁ ÒÚ‚Ó· ΄ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË ‰Îfl Ôӂ‰ÂÌËfl ÔÓÒÎÂ‰Û˛˘ÂÈ Ô·ÒÚËÍË Î‚ÓÈ Î„ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË; ‚ – ‚˚ÔÓÎÌÂÌË ͇‚ÓÔÛθÏÓ̇θÌÓ„Ó ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ‡ Ò ÍÓÏ·ËÌËÓ‚‡ÌÌÓÈ Ô·ÒÚËÍÓÈ Î‚ÓÈ Î„ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË; ëãÄ – ÒÚ‚ÓΠ΄ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË, èãÄ – Ô‡‚‡fl ΄Ә̇fl ‡ÚÂËfl,
ããÄ – ΂‡fl ΄Ә̇fl ‡ÚÂËfl, éÄè – ÓÚÍ˚Ú˚È ‡ÚÂˇθÌ˚È ÔÓÚÓÍ,
ÇèÇ – ‚ÂıÌflfl ÔÓ·fl ‚Â̇; Äèá – ‡ÛÚÓÔÂË͇‰Ë‡Î¸Ì‡fl Á‡Ô·ڇ
разрез по верхнему полюсу правой легочной артерии соразмерно размеру ВПВ. Наложен кавопульмональный анастомоз непрерывным швом PDS 7/0.
Восходящая аорта деликатно отведена на держалках вправо от ствола легочной артерии. Ствол легочной артерии отсечен косым разрезом выше фиброзного кольца примерно на 4 мм. Проксимальный
разрез у правого желудочка ушит двойным обвивным швом (см. рис. 2, а). По нижней кривизне от
верхнего угла разреза на стволе легочной артерии
разрез продолжен до основания нижнедолевой левой легочной артерии (рис. 2, б). С помощью лоскута рассеченного ствола легочной артерии произведена пластика левой легочной артерии до места
впадения открытого артериального протока. Оставшийся дефект до долевой легочной артерии закрыт с использованием лоскута аутоперикарда
(рис. 2, в). Окончено искусственное кровообращение (61 мин).
Ранний послеоперационный период протекал
гладко, гемодинамика стабильная (без использования кардиотоников), давление в ВПВ составило от
12 до 17 мм рт.ст. Насыщение артериальной крови
кислородом колебалось в пределах 70–85%.
Продолжительность искусственной вентиляции
легких составила 6 ч. Пациент выписан на одиннадцатые сутки после операции. На момент выписки
насыщение артериальной крови кислородом составило 85%.
Описанный нами клинический пример показывает возможность использования предложенной
техники у пациентов с различными формами стенозов в области устьев ветвей легочной артерии во
время выполнения операции кавопульмонального
анастомоза с изолированием антеградного кровотока из легочной артерии.
Поступила 11.06.2010
66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.132-007.253-031:611.24]=02:617.54-001.4]-089
Л. А. Бокерия, В. А. Мироненко, О. Л. Бокерия, Д. В. Антоненко, С. Л. Гордеев,
Е. А. Трофимова, С. А. Донаканян, М. Б. Биниашвили
ìëíêÄçÖçàÖ íêÄÇåÄíàóÖëäéÉé ÄéêíéãÖÉéóçéÉé ëÇàôÄ
èéëãÖ èêéçàäÄûôÖÉé çéÜÖÇéÉé êÄçÖçàü ÉêìÑçéâ äãÖíäà
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются высокой летальностью во всем мире,
несмотря на улучшение работы экстренных медицинских служб, внедрению новых методов диагностики и лечения (Beall A. C. Jr. и соавт., 1972;
Evans J. и соавт., 1979; Lindenbaum G. и соавт.,
1987; Symbas P. N., Gott J. P., 1989; Symbas P. N.
и соавт., 1974; Symbas P. N., 1974; Whisennand H. H.
и соавт., 1979). Как правило, целью экстренного
хирургического вмешательства является остановка
наружного или внутриполостного кровотечения,
устранение пневмоторакса. Вмешательство часто
осуществляется в условиях нестабильной гемодинамики, а устранение внутрисердечных повреждений не представляется возможным, что может
приводить к декомпенсации состояния больного в
послеоперационном периоде (Fallahnejad M. и соавт.,
1980). Внутрисердечные повреждения весьма
вариабельны и могут касаться практически любых
структур сердца. В литературе описаны лишь случаи успешного лечения вторичных осложнений,
возникших после первой операции (Abbott J. A.
и соавт., 1978; Asfaw I. и соавт., 1975; Beall A. C. Jr.
и соавт. 1974; Demetriades D. и соавт., 1990;
Fallahnejad M. и соавт., 1980; Symbas P. N., Gott J. P.,
1989; Symbas P. N., 1974). Мы располагаем достаточно редким клиническим наблюдением больного,
у которого после экстренной операции переднебоковой торакотомии слева и остановки кровотечения
по поводу проникающего ножевого ранения грудной клетки с ранением легкого и сердца сформировался посттравматический аортолегочный свищ.
Б о л ь н о й Т., 29 лет, поступил в отделение хирургического лечения интерактивной патологии на
искусственной вентиляции легких с диагнозом: колото-резаное проникающее ранение грудной клетки слева. Состояние после ушивания раны левого
легкого и остановки кровотечения из раны сердца.
Пациент перенес ножевое ранение груди слева.
Госпитализирован в областную больницу скорой
медицинской помощи, где при поступлении была
выполнена экстренная переднебоковая торакотомия слева, остановлено кровотечение из сердца,
ушита рана легкого, дренирована плевральная
полость. Послеоперационный период протекал
с явлениями сердечной и дыхательной недостаточности, активизировать пациента не удавалось,
на 5-е сут после операции наложена трахеостома.
При эхокардиографии обнаружен патологический
сброс из аорты в легочную артерию. Была проведена аортовентрикулография, подтвердившая патологический сброс. Пациент доставлен в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН.
В момент поступления общее состояние крайне
тяжелое. Больной в сознании, находится на ИВЛ
в режиме SIMV. Дыхание жесткое, резко ослаблено
в левых нижних отделах. При аускультации выслушиваются сухие проводные хрипы по всем легочным полям. Над сердцем выслушивается систолодиастолический шум с максимумом в третьем межреберье слева от грудины, ЧСС – 120 уд/мин,
склонность к гипотонии, АД – 100/40 мм рт. ст.,
ЦВД – 16 мм рт. ст. Печень плотная, болезненная,
выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Живот мягкий. Имеется выраженная тканевая гипергидратация, проявляющаяся диффузной отечностью подкожной клетчатки, отеками конечностей.
На передней поверхности грудной клетки в области третьего ребра, между среднеключичной и парастернальной линиями линейная рана, образовавшаяся после ножевого ранения (входное отверстие),
размером до 6 см, ушитая 5 узловыми швами (см. рисунок). Имеется ушитая рана после левой переднебоковой торакотомии в четвертом межреберье
слева, левая плевральная полость дренирована, отделяемого по дренажу нет.
Пациенту выполнено срочное обследование.
ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 120 уд/мин,
признаки перикардита.
Входное
отверстие
Направление
удара
ëıÂχ ̇ÌÂÒÂÌËfl
ÌÓÊÂ‚Ó„Ó ‡ÌÂÌËfl
*Биниашвили Михаил Борисович, канд. мед. наук, младший научный сотрудник. E-mail: Epicard@mail.ru
121552, Москва, Рублевское ш., 135.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
Рентгенография органов грудной клетки: парез левого купола диафрагмы, под ним раздутые газом петли кишечника, в синусе слева массивные
плевральные наложения, повреждение третьего
ребра (передней окружности), выраженное усиление и деформация легочного бронхососудистого
рисунка слева, справа в синусе немного жидкости,
легочные поля воздушны.
Эхокардиография: левое предсердие – 30 мм;
левый желудочек: КСР – 29 мм, КДР – 50 мм, КСО –
34 мл, КДО – 118 мл, УО – 84 мл, ФВ – 71%. Клапанный аппарат сердца без особенностей. Правое
предсердие и правый желудочек не расширены, расчетное давление в правом желудочке – 45 мм рт. ст.
В проекции правого синуса Вальсальвы – полость
8 мм по типу ложной аневризмы, дренирующаяся
в легочную артерию над створками клапана легочной артерии.
Коронарография: правый тип коронарного кровоснабжения миокарда, коронарные артерии проходимы, без гемодинамически значимых сужений.
Вентрикулография: сократительная способность левого желудочка удовлетворительная, зон
гипокинеза, акинеза, дискинеза, дефектов межжелудочковой перегородки не выявлено.
Аортография: выше устья правой коронарной
артерии примерно на 3–4 мм определяется свищевой
ход, через который контрастируется легочная артерия (ствол). Данных, свидетельствующих о наличии
открытого артериального протока не получено.
Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием: от передней стенки
аорты на 6 мм выше устья правой коронарной
артерии определяется сообщение, идущее к правой
стенке легочной артерии, ствол легочной артерии
в этом месте деформирован. Дефект стенки легочной артерии сразу над клапаном – 4 мм, диаметр
свищевого хода – 9 мм, дефект стенки аорты – 6 мм.
Легочный рисунок усилен, деформирован, особенно слева в верхней доле. Задние отделы обоих
легких поджаты, имеют мягкотканую плотность
с прослеживаемым бронхиальным рисунком (компрессионный ателектаз). Слева от костальной к медиастинальной плевре определяется тяжистое мягкотканое уплотнение (раневой канал). В обеих
плевральных полостях определяется жидкостное
содержимое, поступления туда контрастного вещества не выявлено. Справа сепарация листков плевры до 20 мм, отмечается распространение в междолевую плевру, общий объем – 490 мл. Слева плевральная полость деформирована, наблюдается
частично осумкованная жидкость с сепарацией листков от 13 до 27 мм, общий объем – 450 мл.
Поставлен клинический диагноз: состояние после проникающего ножевого ранения грудной
клетки с ранением легкого и сердца, состояние после экстренной операции переднебоковой торакотомии слева, остановки кровотечения, состояние
после трахеостомии, посттравматический аортолегочный свищ, НК 2Б ст., IV ФК по NYHA.
В условиях искусственного кровообращения
выполнена операция: устранение посттравматического аортолегочного свища (пластика аорты и ле68
гочной артерии заплатами из ксеноперикарда) (хирург – академик РАМН Л. А. Бокерия).
Срединная стернотомия. Широко вскрыта правая плевральная полость, из которой удалено 500 мл
лизированной крови. Вскрыт перикард. Корень
аорты и легочной артерии в плотных спайках. Поверхность сердца покрыта фибрином, в полости
перикарда прозрачная жидкость. Над корнем аорты
пальпаторно определяется систолодиастолическое
дрожание. Канюлированы аорта и полые вены. Начато искусственное кровообращение с гипотермией 28 °С. Из спаек выделена легочная артерия
и задняя поверхность сердца. Через отверстие в перикарде санирована левая плевральная полость –
удалено до 400 мл прозрачной жидкости. Нижняя
доля левого легкого в плотных сращениях. Шов легкого со стороны сердца герметичен. Вскрыто правое предсердие, на коронарный синус наложен кисетный шов. При ревизии межпредсердной перегородки обнаружено открытое овальное окно,
которое ушито. Пережата и вскрыта аорта. Кардиоплегия ретроградно 2 л кустодиола. Вскрыта легочная артерия. Определено, что в результате ножевого ранения произошел линейный надрез «аортального» синуса клапана легочной артерии, далее
ранящий предмет проник в толщу клетчатки между
легочной артерией и аортой и нанес линейный разрез стенке аорты на расстоянии около 4 мм от устья
правой коронарной артерии. Во время первой операции швами на прокладках был ушит наружный
источник кровотечения над клапаном легочной артерии, но сообщение между аортой и легочной артерией устранено не было. При этом швами травмирован синус легочной артерии. Вскрыт канал фистулы, диаметр отверстия в аорте – 4 мм, диаметр
канала фистулы – 6–8 мм, отверстие в легочной артерии – 8 мм, с неровными краями. Стенка легочной
артерии в «аортальном» синусе иссечена. Заплатой
из ксеноперикарда диаметром 5 мм выполнена пластика отверстия в аорте, заплатой 8х10 мм – пластика синуса легочной артерии. Клапаны аорты
и легочной артерии не повреждены. Ушиты раны
легочной артерии, аорты и правого предсердия.
Отпущены полые вены. Заполнение камер сердца
с профилактикой воздушной эмболии. Отпущена
аорта. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности. Подшиты электроды для временной электрокардиостимуляции к миокарду правого
желудочка. Стабилизация гемодинамики. Прекращено искусственное кровообращение. Гемостаз.
Установлены дренажи в правую плевральную полость, в канал левой плевральной полости, в полость перикарда и переднего средостения. Послойное ушивание раны грудной клетки. Асептическая
повязка. Время пережатия аорты составило 93 мин,
искусственного кровообращения – 161 мин.
Послеоперационный период протекал относительно гладко, с явлениями умеренной сердечной
и дыхательной недостаточности. Особенностью послеоперационного периода является проведение
плавной дегидратации – масса тела больного уменьшалась в течение 5 дней на 10 кг за счет выведения
тканевой жидкости. На 4-е сут после операции боль-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ной переведен в отделение. Дальнейшее лечение
было направлено на преодоление астенизации и постепенный отход от кардиотонической поддержки.
По результатам эхокардиографии отмечено отсутствие свищевой полости и сброса крови в проекции правого синуса Вальсальвы и легочной артерии. Жидкости в полости перикарда нет. ФВ левого
желудочка – 65%, правого желудочка – 40%.
На 6-е сут после операции удалена трахеостомическая канюля. Рана зажила первичным натяжением. На 12-е сут после операции пациент выписан
в удовлетворительном состоянии под наблюдение
кардиолога по месту жительства.
Посттравматические внутрисердечные дефекты, коронароправожелудочковые фистулы встречаются относительно часто как при проникающих
ранениях, так и при тупой травме грудной клетки
(Бокерия Л. А. и др., 2009; Мироненко В. А. и др.,
1999; Beall A. C. Jr. и соавт., 1972; Evans J. и соавт.,
1979; Symbas P. N. и соавт., 1976; Symbas P. N.,
1974; Whisennand H. H. и соавт., 1979). Выживаемости больного после получения ранения или травмы способствует возможность прекращения кровотечения в полость перикарда в период гипотонии
и тампонады, а также относительно высокая вероятность хирургической остановки кровотечения
при экстренной торакотомии. Внутрисердечный
сброс сохраняется и в зависимости от гемодинамического значения может быть основанием для повторного хирургического лечения. Посттравматическое аортолегочное сообщение встречается
крайне редко, и описанный случай демонстрирует
возможный патогенез такого состояния.
В целом после проведения любой экстренной
операции по поводу ранения сердца необходимо
проведение полного обследования в специализированном стационаре для диагностики возможных сопутствующих нарушений внутрисердечных структур. Раннее выявление подобных нарушений способствует наиболее эффективному их устранению.
Поступила 16.09.2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.126-089.193.4
Л. А. Бокерия*, И. И. Скопин, И. Н. Ступаков, Р. Г. Гудкова
èéÇíéêçõÖ éèÖêÄñàà çÄ äãÄèÄçÄï ëÖêÑñÄ
ì Åéãúçõï ë èêàéÅêÖíÖççéâ èÄíéãéÉàÖâ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Повторные вмешательства на сердце являются
актуальной проблемой кардиохирургии, что обусловлено ее сложностью как в аспекте обеспечения
безопасности операции, так и рядом сугубо хирургических моментов. Решение связанных с этой
ситуацией вопросов приобретает все большее значение по мере увеличения числа оперированных
больных в связи с врожденной патологией сердца,
приобретенными пороками клапанов, поражением
коронарного русла миокарда.
Однако термин «повторная операция» можно
трактовать в нескольких вариантах. Во-первых, это
любое второе вмешательство у больного, независимо от его сути и места проведения; во-вторых, вмешательство, являющееся запланированным этапом
коррекции определенной патологии, как правило,
сложной; в-третьих, это вмешательство, произведенное в связи с неэффективностью ранее выполненной операции или при развитии патологического процесса в других структурах сердца, ранее интактных. В большинстве случаев обе операции
разделены относительно большим временны’ м периодом. Причины проведения повторных операций
и факторы, оказывающие влияние на их частоту, несколько отличаются у пациентов разных групп.
Однако общим остается определенная зависимость
количества повторных операций от всего количества операций, проведенных по тем или иным показаниям. В представленном материале изложены данные о повторных операциях на клапанах сердца
у больных с приобретенными пороками. Использованы сведения, поступившие в Научный совет по
сердечно-сосудистой хирургии РАМН и МЗСР из отделений и учреждений страны, оказывающих хирургическую помощь этому контингенту пациентов.
Согласно данным карт учета, в течение 5 лет
(с 2004 по 2008 г.) число больных с коррекцией
приобретенной клапанной патологии увеличилось
на 68,6%, относительно 2007 г. – на 19,7% (табл. 1).
Следует отметить, что число пациентов при раздельном учете у них случаев использования разных
методов коррекции в среднем почти на треть превышает фактическое число оперированных. Это обусловлено значительным числом больных, у которых
выполнены одновременные вмешательства на нескольких клапанах с использованием разных способов восстановления (нормализации) их гемодинамической функции. Как видно из таблицы, доля
таких случаев несколько меняется, что зависит от
особенностей оперируемого контингента. Частота
*Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН. E-mail: leoan@online.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
퇷Îˈ‡ 1
éÔÂ‡ÚË‚ÌӠΘÂÌË ÔÓÓÍÓ‚ Í·ԇÌÓ‚ ÒÂ‰ˆ‡
Показатель
Всего пациентов*
В том числе с операцией на 2-3 клапанах, %
Число больных с протезом клапана (ов)
Число больных с реконструкцией клапана (ов)
Число больных с комиссуротомией клапана (ов)
Число больных с баллонной вальвулопластикой клапана
2004 г.
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
6465
31.5
5705
1637
310
24
6853
32.1
6208
1716
238
28
7859
32.1
7005
2160
127
10
9105
32.6
7955
2815
175
25
10901
29.5
9373
3500
132
30
*По данным МЗСР, в этом контингенте лиц моложе 18 лет было менее 1%.
퇷Îˈ‡ 2
èÓÚÂÁËÓ‚‡ÌË Í·ԇÌÓ‚ ÒÂ‰ˆ‡ ‚ êî
Количество случаев
В том числе биопротезирование
Клапан
2004 г.
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2004 г.
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
Митральный
Аортальный
Трикуспидальный
3573
2758
210
3821
3135
267
4251
3649
318
4682
4328
370
5189
5167
386
126
122
132
169
98
166
161
116
250
250
138
231
269
325
208
Всего протезов
6541
7223
8218
9380
10742
380
433
527
619
802
протезирования разных клапанов в рассматриваемый период представлена в таблице 2.
Таким образом, количество замещенных клапанов за данный отрезок времени выросло на 64,2%,
по сравнению с 2007 г. – на 14,5%. За этот период
биопротезов использовано в 2 с лишним раза больше, относительно 2007 г. – больше на 29,6%.
При этом их доля во всем количестве имплантированных протезов увеличилась только с 5,8% в 2004
до 7,5% – в 2008 г. Из приведенных в таблице данных видно, что наиболее часто биопротезирование
применяли при необходимости замены трикуспидального клапана (ТК): максимально в 2006 г. –
78,6% случаев имплантации, минимально в 2008 г. –
53,9% случаев. Следует отметить, что использование
биологических протезов в отечественной кардиохирургии существенно отстает от мирового уровня.
Вероятно, в определенной степени это обусловлено относительно молодым возрастом оперированных в России (и в настоящее время преобладают
пациенты с ревматическими и инфекционными
пороками клапанов), тогда как в наиболее развитых
странах основными причинами протезирования являются атеросклеротические, диспластические
процессы в клапанах у лиц пожилого возраста. По
данным ЕАСТS (2003 г.), наибольшее число случаев коррекции порока клапана приходится на возраст больных 71–75 лет, значительно варьируя в отдельных странах, при этом пациенты с вмешательствами на митральном клапане в среднем на 2–4 года
моложе. В ряде случаев при выборе имплантируемого протеза имеет значение позиция кардиохирурга.
Если в 2004 г. превалировало замещение митрального клапана (МК) (соотношение позиций
54,6%; 42,2%; 3,2%), то к 2008 г. в результате постепенного увеличения числа случаев замены аортального клапана частота протезирования митрального и аортального клапанов (АК) стала практически равной – 48,3 и 48,1%, при этом доля протезов
в трикуспидальной позиции увеличилась до 3,6%.
Общее число протезов, имплантированных в митральную позицию, увеличилось на 45,2%, в аортальную – на 87,3%, трикуспидальную – на 83,8%.
Рост этого показателя относительно 2007 г. составил 10,8; 19,4; 4,3% соответственно.
При коррекции пороков атриовентрикулярных
клапанов кардиохирурги более широко стали использовать клапаносохраняющие методики (табл. 3).
Наибольший рост количества реконструкций
в течение 2004–2008 гг. имел место у больных с пороком МК – в 3,4 раза, в то время как при пороке
АК – в 2,4 раза, ТК – на 50,7%. Количество пластических операций на всех клапанах выросло почти
в 2,3 раза, по сравнению с 2007 г. – на 34,7%. Распределение вмешательств по позициям в 2008 г.
было следующим: 39,3% в митральной, 5,2% – в аортальной, 55,5% – в трикуспидальной. В 2004 г. оно
составило 25,9; 4,8 и 69,2% соответственно.
За этот же период значительно сократилось число
комиссуротомий клапанов – в 2,4 раза, при этом
퇷Îˈ‡ 3
êÂÍÓÌÒÚÛÍÚË‚Ì˚ ÓÔÂ‡ˆËË Ì‡ Í·ԇ̇ı
Реконструкция
Комиссуротомия
Клапан
2004 г.
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2004 г.
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
Митральный
Аортальный
Трикуспидальный
461
86
1230
434
63
1353
662
68
1614
1048
98
1854
1589
210
2241
262
20
36
216
7
15
218
21
7
142
22
29
110
15
7
Всего клапанов
1777
1850
2344
3000
4040
318
238
246
193
132
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
퇷Îˈ‡ 4
èÓÚÂÁËÓ‚‡ÌË Í·ԇÌÓ‚ ÒÂ‰ˆ‡ ÔË ÔÓ‚ÚÓÌ˚ı ÓÔÂ‡ˆËflı
Год
Всего случаев
протезирования
Летальность,
%
После
комиссуротомии
После
реконструкции
После
протезирования
2004
2005
2006
2007
2008
642 (11,3*)
744 (12,0*)
747 (10,7*)
845 (10,7*)
959 (11,4*)
7,5
7,1
7,8
8,2
9,1
377 (58,7**)
436 (58,6**)
450 (60,2**)
508 (60,8**)
562 (58,6**)
54 (8,4**)
50 (6,7**)
33 (4,4**)
53 (6,3**)
56 (5,8**)
211 (32,9**)
258 (34,7**)
264 (35,4**)
284 (32,9**)
341 (35,5**)
Из них случаев
после биопротезирования
22 (10,4**)
19 (7,4**)
15 (5,7**)
42 (14,8**)
57 (16,7**)
В связи
с протезным
эндокардитом
Из них случаев
эндокардита
биопротеза
41 (19,4**)
55 (21,3**)
61 (23,1**)
75 (26,4**)
111 (32,5**)
4 (9,8***)
6 (10,9***)
10 (16,4***)
19 (25,3***)
18 (16,2***)
*Доля от всех случаев протезирования в стране; ** доля от всех случаев протезирования при повторных операциях; *** доля от всех
случаев протезного эндокардита.
доля случаев использования искусственного кровообращения варьировала от 39,3% в 2004 г. до 62,3%
в 2007 г. Однако в 2008 г. этот показатель снизился
до 49,2%. Как видно из таблицы, методику комиссуротомии применяли в основном при стенозе МК.
На основании приведенных выше данных установлено, что в 2008 г. выполнено 14 914 коррекций
клапанов: в 72% случаев использовалось протезирование, в 27,1% случаев – реконструктивные методики, в 0,9% случаев – комиссуротомия. Для митрального клапана соотношение составило 75,3;
23,1; 1,6%, для аортального – 95,8; 3,9; 0,3%,
для трикуспидального – 14,6; 85,1; 0,3% соответственно. Согласно сведениям в картах учета, развитие гемодинамической несостоятельности клапанов у оперированных в связи с этим больных было
обусловлено ревматическим, инфекционным, миксоматозным, атеросклеротическим, дегенеративным или апластическим (в том числе при поражениях восходящей аорты) процессами, поражением
миокарда при ишемической болезни сердца. Существенно реже клапанная патология являлась результатом травмы и опухолевого процесса.
Развитие хирургии нарушений функции клапанов сердца различного генеза привело к существенному увеличению числа пациентов с корригированными пороками. Однако вследствие целого ряда
причин (например, неэффективность использованного способа вмешательства, несовершенство моделей имплантированных протезов, дальнейшее
развитие патологического процесса на нативных
и механических клапанах сердца и др.) у определенной части пациентов с выполненной коррекций
порока клапана возникла необходимость в повторных операциях. В таблице 4 приведены данные
о больных с протезированием клапана как наиболее распространенным способом вмешательства
после ранее проведенной операции на этой структуре в клиниках страны.
Таким образом, при постоянном увеличении
числа случаев протезирования клапанов в связи
с повторно развившейся их несостоятельностью
доля повторных вмешательств во всем объеме коррекции приобретенных пороков сердца с помощью
имплантации протеза в наблюдаемый период достаточно стабильна (10,7–11,4%). Как видно из данных таблицы, наиболее часто протезированию подвергались больные с выполненной в разные сроки
комиссуротомией МК – в большинстве случаев
(86,7%) закрытой. Средний уровень послеопераци-
онной летальности у этого контингента варьировал
от 3,2% в 2005 до 6,9% в 2006 г. Эти показатели
у пациентов с ранее выполненной пластикой клапанов мало отличались от приведенных выше: от 3,3%
в 2006 до 7,5% в 2007 г. Репротезирование клапанов сопровождалось более высокой летальностью:
минимальная – 10,2% (2006 г.), максимальная –
17,2% (2008 г.), что в определенной степени обусловлено случаями протезного эндокардита у данной группы пациентов. Среди больных с таким осложнением первичной операции доля умерших после замены пораженного протеза в отдельных
клиниках достигала 50%.
В повторные вмешательства включены также
случаи тромбэктомий из протеза клапана и ушивания его фистулы (не связанные с заменой имплантата), а также рекомиссуротомии, однако число таких больных невелико: в 2004 г. они составили
3,6%, в 2005 г. – 2,4%, в 2006 г. – 4,1%, в 2007 г. –
3,4%, в 2008 г. – 3,1%. Следует отметить, что в целом имеет место сокращение в стране числа случаев рекомиссуротомии до единичных (по-прежнему
преимущественно по закрытой методике), а основным фактором формирования фистул является инфекционный.
Всего по данным карт учета за 2008 г. количество повторных вмешательств на клапанах сердца по
сравнению с 2004 г. выросло на 48,6%, а послеоперационная летальность составила 9,3%, несколько
больше, чем в предыдущие годы. Количество учреждений, предоставивших такие данные, практически не менялось – 50–51.
Из 51 клиники более 100 повторных операций
у больных с приобретенной клапанной патологией
проведено в трех: НЦСС им. А.Н. Бакулева РАМН,
ННИИПК им. Е. Н. Мешалкина, Свердловской ОКБ.
Не менее 50 случаев отмечено в Пермской ККБ № 2
(«Институт сердца», филиал НЦССХ) и РКД Республики Башкортостан. Эти 5 учреждений выполнили почти половину повторных вмешательств в стране с летальностью менее 8,0%. Доля реопераций во всем
объеме этого вида помощи, оказанной данными клиниками, варьировала от 12% в НЦССХ до 29% в Свердловской ОКБ. В 26 клиниках проведено менее
10 повторных вмешательств, только в четырех они
составили более 10% всех случаев коррекции ППС.
Более детальному анализу причин повторных
операций может способствовать рассмотрение
данных НЦСС им. А. Н. Бакулева РАМН за 2008 г.
о составе взрослых больных, поступивших для
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 6, 2010
повторных вмешательств на клапанах сердца. Основную группу составили пациенты, перенесшие
закрытую (52 случая) или открытую (8 случаев)
митральную комиссуротомию, ТЛБВП митрального
клапана – у 4 больных. Рекомиссуротомия в анамнезе была у 3 пациентов (1971 и 1975 г., 1986 и
1993 г., 1987 и 1993 г.). Отмечены также 3 случая
комиссуротомии АК (1991 и 1995 г.) с последующим протезированием клапана.
До 1980 г. (учтены годы выполнения повторных
комиссуротомий) митральная комиссуротомия была
проведена у 13 больных, до 1990 г. – у 19, до 2000 г. –
у 23, после 2000 г. – у 10. Самая отдаленная операция выполнена в 1960 г. Баллонная вальвулопластика произведена в 1993, 1999, 2001, 2002 г. Таким
образом, из 64 пациентов у 20,6% сроки между
первой и второй операциями превысили 25 лет.
Наиболее частой причиной развития рестеноза
и/или недостаточности клапана указан ревматизм
и только в двух случаях – инфекционный эндокардит.
Изолированное протезирование МК после комиссуротомии или баллонной вальвулопластики
произведено у 10 (15,9%) больных, в сочетании
с протезированием АК – у 4. В одновременной коррекции недостаточности ТК нуждались 49 пациентов из 63 (77,8%), при этом в основном проведена
реконструкция клапана, в двух случаях – протезирование. В это число вошли больные (n =13) с вмешательствами на трех клапанах – 26,5% случаев.
Такое расширение объема операции свидетельствует о развитии того или иного патологического
процесса с поражением новых структур сердца.
Большая частота использования пластических методик при вмешательстве на ТК, вероятно, обусловлена формированием относительной недостаточности клапана вследствие увеличения правых
отделов сердца при длительной несостоятельности
МК. Приведенные сроки выполнения митральных
комиссуротомий полностью подтверждают этот
вывод. Пациенты, имевшие в анамнезе комиссуротомию или баллонную вальвулопластику, составили
48,8% от числа всех пациентов, подвергшихся повторным вмешательствам.
Во вторую по численности группу (n = 46) вошли
больные, перенесшие в разные годы протезирование клапана (ов) сердца. Распределение пациентов
по срокам выполненных вмешательств значительно
отличалось от указанного в первой группе: операция до 1980 г. была у одного больного, до 1990 г. –
у 7, до 2000 г. – у 11, позже 2000 г. – у 27 (58,7% по
сравнению с 15,9%). Однако из всех случаев повторных операций с использованием метода протезирования замена ранее имплантированного протеза имела место только в 35 случаях, то есть у 76%
пациентов данной группы. Из них 9 пациентам одновременно с репротезированием одного клапана
выполняли протезирование или пластику другого
(других) в связи с их гемодинамической несостоятельностью. Еще в 9 случаях при нормальной функции протеза клапана коррекции подвергались другие клапаны. Причинами повторных вмешательств
были эндокардит искусственного клапана или нативного, не подвергшегося вмешательству при пер72
вой операции (30,4% случаев), дисфункция протеза в связи с тромбозом, фистулой, паннусом
(19,6%). В 50% случаев больным этой группы наряду с операцией на митральном и/или аортальном
клапане выполняли реконструкцию ТК, в 15,2% –
протезирование (изолированное). Больные с протезированием одного или двух клапанов в анамнезе
составили во всех случаях повторных операций
37,4%.
Число больных с протезированием клапана после ранее проведенной реконструктивной операции в 2008 г. было весьма небольшим – 10. Первая
операция у большинства из них была выполнена
после 2000 г., у трех – до 2000 г.; наиболее отдаленный срок – 1967 г. Две трети случаев составила
пластика МК, у двух пациентов была пластика АК.
Причиной повторного вмешательства стала недостаточность клапанов, в двух случаях вследствие
инфекционного эндокардита.
Из 123 больных с повторными операциями на клапанах, прошедших лечение в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в 2008 г., у 64,2% выполнена коррекция
несостоятельности двух или трех клапанов. Летальность у этого контингента составила в среднем
7.3% (у всех больных с ППС – 6.2%). Необходимо
отметить, что в Центре с 2003 г. разрабатывалась
целевая исследовательская программа «Повторные
операции на сердце», включающая раздел о повторных вмешательствах у пациентов с приобретенными пороками клапанов (ответственный исполнитель
проф. И.И. Скопин). Анализ полученных данных
позволил определить следующую структуру причин повторных операций у этого контингента.
Тромбоз, паннус вызывали дисфункцию механических протезов в 16.6% случаев, парапротезные
фистулы имели место в 21.3% случаев, протезный
эндокардит – в 19% случаев. Дисфункция биопротезов, обусловленная в основном дегенеративными
процессами в их ткани, отмечена в 7,1% случаев.
Изучение состава пациентов с повторными вмешательствами на клапанах сердца позволило сделать несколько выводов.
1. Закрытая комиссуротомия митрального клапана может быть использована только в случаях необходимости экстренного вмешательства при невозможности проведения корригирующей операции другими методами.
2. Реконструкция клапана должна сопровождаться интраоперационным контролем полного устранения его дисфункции.
3. Пациенты с протезами клапанов должны находиться под адекватным диспансерным наблюдением, включающим контроль эффективности антикоагулянтной терапии, профилактику инфекционных осложнений и активизации ревматического
процесса, периодическое исследование гемодинамической состоятельности протеза клапана. К сожалению, в большинстве регионов сложившаяся
ситуация в этом разделе медицинской помощи требует кардинальных изменений.
4. Необходимо дальнейшее совершенствование
моделей механических и биологических протезов
клапанов сердца.
Поступила 16.12.2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К сведению авторов
Правила оформления статей, направляемых для опубликования
в журналe «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия»
1. Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу научного руководителя и сопроводительное письмо
руководства учреждения в редакцию журнала.
2. Статья должна быть напечатана на компьютере с лазерным принтером на одной стороне листа через два интервала (на странице 30 строк, 60 знаков в строке). Статья представляется в двух экземплярах, к ней прикладывается
электронный носитель. Запись на электронном носителе должна быть идентична оригиналу на бумаге.
3. Объем статьи не должен превышать 10–12 страниц, отдельные казуистические сообщения и заметки должны
быть не более 3–4 страниц.
4. В начале 1-й страницы указываются инициалы и фамилии авторов, название статьи, учреждение, из которого
вышла работа, инициалы и фамилия руководителя учреждения. Каждая оригинальная статья должна сопровождаться резюме и перечнем ключевых слов (на русском и английском языках). Объем резюме не должен превышать
1/2 страницы. В статье должны быть разделы: материал и методы, результаты и обсуждение, заключение или
выводы по пунктам (для оригинальных статей). В конце статьи должны стоять подписи всех авторов с указанием полностью (для размещения на сайте журнала) имени, отчества, должности, точного адреса с почтовым
индексом организации. Для размещения в журнале необходимо представить E-mail первого автора. Для связи
должны быть указаны номера телефонов (служебного и мобильного).
5. Рисунки могут быть представлены в виде оригиналов или на электронном носителе, при этом обязательно должна быть приложена распечатка рисунков. Рисунки и фотографии (изображения) могут быть представлены
в форматах TIF (*.tif) либо EPS (*.eps). Разрешение изображений должно быть не менее: 1) 300 точек на дюйм
для цветных и черно-белых полутоновых изображений; 2) 1200 точек на дюйм для черно-белых штриховых
рисунков. Изображения должны быть «обрезаны» по краям и очищены от «пыли» и «царапин».
6. Количество графического материала должно быть минимальным. Фотографии должны быть контрастными,
рисунки четкими.
7. Подписи к рисункам, названия таблиц и ссылки на них в тексте обязательны, все условные обозначения должны
быть раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать увеличение окуляра и объектива, метод
окраски (или импрегнации срезов).
8. Фамилии отечественных авторов в тексте статьи даются обязательно с инициалами, фамилии зарубежных
авторов – также с инициалами, но в иностранной транскрипции. Библиографические ссылки в тексте приводятся
в квадратных скобках с указанием соответствующего номера по списку литературы.
9. Сокращения слов, имен, названий (кроме общепринятых сокращений мер, физических, химических и математических величин и терминов) не допускаются.
10. Специальные термины следует приводить в тексте в русской транскрипции.
11. В конце статьи дается список литературы в строгом соответствии со следующими требованиями: его объем
в оригинальных статьях не должен превышать 25, в обзорах – 50 источников. Сначала в алфавитном порядке
(фамилия, затем инициалы) приводятся отечественные авторы, потом зарубежные. При оформлении списка
литературы должны соблюдаться правила библиографического описания (ГОСТ 7.1-2003).
Примеры:
Константинов, Б. А. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты / Б. А. Константинов, Ю. В. Белов, Ф. В. Кузнечевский. – М.: Астрель, 2006. – 335 с. (описание книги); Бокерия, Л. А. Выбор метода хирургического лечения
расслаивающей аневризмы восходящей аорты и дуги / Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, Н. И. Русанов и др. //
Анналы хир. – 2001. – № 4. – С. 39–44 (описание журнала).
Robotin, M. C. Unusual forms of tracheobronchial compression in infant with congenital heart disease /
M. C. Robotin, J. Bruniaux, A. Serraf et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112, № 5. – P. 415–423
(Suppl. 2) (описание иностранного источника).
Гаприндашвили, Т. В. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты: дис. … д-ра мед.
наук / Т. В. Гаприндашвили. – М., 1989. – 278 с. (описание диссертации).
12. Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять присланные статьи.
13. На статьях, принятых к печати без переработки, ставится дата первоначального поступления в редакцию,
на статьях, принятых в печать после переработки, – дата поступления после переработки.
14. Плата за опубликование для всех категорий авторов отсутствует.
15. Направление в редакцию работ, которые уже были опубликованы или же готовятся к публикации в других
изданиях, не допускается.
16. Статьи направлять по адресу: 115088, Москва, Новоостаповская ул., д. 5, стр. 14. Не принятые к печати
рукописи авторам не возвращаются, авторам направляется мотивированный отказ.
17. С правилами, всеми изменениями и дополнениями можно ознакомиться на сайте ОАО «Издательство
”Медицина”»: www.medlit.ru.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
33
Размер файла
1 210 Кб
Теги
936
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа