close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

262

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ФГБНУ «Научный центр
сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н. Бакулева»
ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
ХИРУРГИЯ
ì˜‰ËÚÂθ Ë ËÁ‰‡ÚÂθ
îÉÅçì «çñëëï ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡»
ãˈÂÌÁËfl ̇ ËÁ‰‡ÚÂθÒÍÛ˛
‰ÂflÚÂθÌÓÒÚ¸
àÑ ‹ 03847 ÓÚ 25.01.01
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸
˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂ̇
‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl.
ë‚ˉÂÚÂθÒÚ‚Ó Ó „ËÒÚ‡ˆËË
èà ‹ îë77-45323 ÓÚ 10.06.2011
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
5. 2014
èÓ˜ÚÓ‚˚È ‡‰ÂÒ ‰‡ÍˆËË:
119049, MÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., ‰. 8, Í. 18
ËÁ‰‡ÚÂθÒÚ‚Ó îÉÅçì «çñëëï
ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡»
E-mail: izdinsob@yandex.ru
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ Ç.û. ꇉËÓÌÓ‚‡
íÂÎÂÙÓÌ 8-499-236-92-87
ç‡Û˜Ì˚È ‰‡ÍÚÓ
Å.ç. 뇷ËÓ‚
ãËÚ. ‰‡ÍÚÓ
ù.Ç. ò˯ÍÓ‚‡
Рецензируемый научно-практический журнал
Выходит 1 раз в два месяца
Основан в 1959 г.
Главный редактор
академик РАН и РАМН Л.А. БОКЕРИЯ
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Ю.В. БЕЛОВ, Ю.В. БИРЮКОВ,
С.Г. ГАВРИЛОВ (ответственный секретарь),
С.В. ДЗЕМЕШКЕВИЧ, В.С. ЖДАНОВ,
И.И. ЗАТЕВАХИН, А.И. КИРИЕНКО,
А.Ш. РЕВИШВИЛИ (ответственный секретарь),
А.Ф. ЧЕРНОУСОВ
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
Ю.Е. ВЫРЕНКОВ, Н.С. КОРОЛЕВА, Н.О. МИЛАНОВ,
В.Г. ЦУМАН
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых
научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации,
в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук по медицине
äÓÂÍÚÓ˚
Ö.Ç. ÉÓÎÓ‚Ë̇, ù.Ç. ò˯ÍÓ‚‡
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇,
Ó·‡·ÓÚ͇ „‡Ù˘ÂÒÍÓ„Ó Ï‡ÚÂˇ·
å.Ç. çÂÔÓ„Ó‰Ë̇
뉇ÌÓ ‚ ̇·Ó 06.10.2014
èÓ‰ÔËÒ‡ÌÓ ‚ Ô˜‡Ú¸ 29.10.2014
îÓÏ‡Ú 60ı88 1/8
è˜. Î. 8,0
ìÒÎ. Ô˜. Î. 7,84
ì˜.-ËÁ‰. Î. 7,01
蘇ڸ ÓÙÒÂÚ̇fl
íË‡Ê 500 ˝ÍÁ.
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ
‚ îÉÅçì «çñëëï ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡»,
119049, åÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., 8, Í. 18
íÂÎ. (499) 237-8861
èÓ‰ÔËÒÌÓÈ Ë̉ÂÍÒ 71432
ISSN 0236-2791 Éۉ̇fl Ë ÒÂ‰.-ÒÓÒÛ‰.
ıË. 2014. ‹ 5. 1–64.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Founder and publisher
A.N. Bakoulev Scientific Center for
Cardiovascular Surgery
A.N. Bakoulev Scientific Center
for Cardiovascular Surgery
GRUDNAYA I SERDECHNO-SOSUDISTAYA
KHIRURGIYA
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
5. 2014
Peer Reviewed Scientific Practical Journal
Published once in two months
Founded in 1959
EDITOR-IN-CHIEF
academician of RAS and RAMS L.A. BOCKERIA
EDITORIAL BOARD:
ÜÛ̇ΠË̉ÂÍÒËÛÂÚÒfl
‚ ÒÎÂ‰Û˛˘Ëı ·‡Á‡ı ‰‡ÌÌ˚ı:
Biological Abstracts;
Excerpta Medica;
Index Medicus;
Ulrich’s International Periodicals Directory
êÓÒÒËÈÒÍËÈ Ë̉ÂÍÒ Ì‡Û˜ÌÓ„Ó ˆËÚËÓ‚‡ÌËfl
YU.V. BELOV, YU.V. BIRYUKOV,
S.G. GAVRILOV (Executive Secretary), S.V. DZEMESHKEVICH,
V.S. ZHDANOV, I.I. ZATEVAKHIN, A.I. KIRIENKO,
A.SH. REVISHVILI (Executive Secretary),
A.F. CHERNOUSOV
EDITORIAL COUNCIL:
YU.E. VYRENKOV, N.S. KOROLEVA, N.O. MILANOV,
V.G. TSUMAN
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ëéÑÖêÜÄçàÖ
ëéÑÖêÜÄçàÖ
CONTENTS
éÅáéêõ
Хрипун А.И., Прямиков А.Д., Миронков А.Б., Асратян С.А., Михайленко В.П., Абашин М.В. Ранняя
хирургическая профилактика повторных ишемических
инсультов у пациентов с симптомными стенозами внутренних сонных артерий
REVIEWS
Khripun A.I., Pryamikov A.D., Mironkov A.B., Asratyan S.A., Mikhaylenko V.P., Abashin M.V. Early surgical
prevention of repeated ischemic stroke in patients with
symptomatic internal carotid arteries stenosis
4
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Базылев В.В., Немченко Е.В., Павлов А.А., Микуляк А.И. Сравнительные результаты реваскуляризации
бассейна правой коронарной артерии с использованием
бимаммарного Y-графта и аутовены
Варламов А.Г., Джорджикия Р.К., Садыков А.Р., Агеева Г.Ш., Губайдуллина А.Ф., Рыбаков С.А., Хакимова Р.Р. Отдаленные результаты эндоскопического выделения большой подкожной вены для аортокоронарного
шунтирования: долгосрочная безопасность метода
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Пурсанов М.Г., Карапетян Н.Г., Бураковская М.Г. Ротационная ангиокардиография и 3D-моделирование при диагностике и лечении
патологии выводного отдела правого желудочка
Аракелян В.С., Букацелло Р.Г. Непосредственные и отдаленные результаты применения сосудистых протезов
«Polythese®» из полиэтилентерефталата в хирургии различных форм патологии аорты
Чернявский А.М., Альсов С.А., Хван Д.С., Сирота Д.А., Ляшенко М.М. Хирургическая техника реимплантации корня аорты в протез
Суханов С.Г., Марченко А.В., Кадыралиев Б.К. Результаты имплантации венозных аллографтов при операциях
коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде
ORIGINAL RESEARCH
11
Bazylev V.V., Nemchenko E.V., Pavlov A.A., Mikulyak A.I.
The comparative results of revascularization of the right
coronary artery using bilateral internal mammary artery
Y-graft and vein
18
Varlamov А.G., Dzhordzhikhiya R.K., Sadykov A.R.,
Ageeva G.Sh., Gubaydullina A.F., Rybakov S.A.,
Hakimova R.R. Afterhistory of endoscopic saphenous vein
harvesting for coronary artery bypass grafting: long-term
safety of the method
23
Boсkeria L.A., Alekyan B.G., Pursanov M.G., Karapetyan N.G., Burakovskaya M.G. 3D rotational angiography
in right ventricle outflow tract pathology diagnostics and
treatment
Arakelyan V.S., Bukatsello R.G. Short- and long-term
results of polyethylene terephthalate vascular grafts
«Polythese®» in surgery of various forms of aortic pathology
35
41
Chernyavskiy A.M., Al’sov S.A., Khvan D.S., Sirota D.A.,
Lyashenko M.M. Surgical technique of aortic root reimplantation
Sukhanov S.G., Marchenko A.V., Kadyraliyev B.K. Results
of venous allograft implantation during coronary bypass surgery in early postoperative period
48
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Муратов Р.М., Бабенко С.И., Мидинов А.Ш., Серов Р.А., Александрова С.А. Успешное хирургическое
лечение саркомы левого предсердия (описание случая)
BRIEF REPORTS
55
Muratov R.M., Babenko S.I., Midinov A.Sh., Serov R.A.,
Aleksandrova S.A. The case of successful surgical treatment of left atrium sarcoma (case report)
ûÅàãÖà
ANNYVERSARIES
Белов Юрий Владимирович (к 60-летию со дня
рождения)
60
Belov Yuriy Vladimirovich (to the 60 anniversary from
birhtday)
Правила для авторов
62
Rules for authors
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
éÅáéêõ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.133.3-007.271:616.831-005.1-005.4-089-084
А.И. Хрипун1, А.Д. Прямиков1,2, А.Б. Миронков1,2, С.А. Асратян2,
В.П. Михайленко2, М.В. Абашин2
êÄççüü ïàêìêÉàóÖëäÄü èêéîàãÄäíàäÄ èéÇíéêçõï
àòÖåàóÖëäàï àçëìãúíéÇ ì èÄñàÖçíéÇ ë ëàåèíéåçõåà
ëíÖçéáÄåà ÇçìíêÖççàï ëéççõï ÄêíÖêàâ
1 ГБОУ
ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»
Минздрава России, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997, Российская Федерация;
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 12» Департамента здравоохранения г. Москвы, ул. Бакинская, 26,
Москва, 115516, Российская Федерация
Хрипун Алексей Иванович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой;
Прямиков Александр Дмитриевич, канд. мед. наук, доцент, заведующий отделением; e-mail: pryamikov80@rambler.ru;
Миронков Алексей Борисович, канд. мед. наук, доцент, заведующий отделением;
Асратян Саркис Альбертович, канд. мед. наук, заведующий отделением;
Михайленко Виталий Павлович, сосудистый хирург;
Абашин Максим Викторович, хирург
Обзор посвящен результатам ранней хирургической профилактики повторных ишемических инсультов у пациентов с симптомными стенозами внутренних сонных артерий. Если сроки выполнения ранней каротидной эндартерэктомии (от 2 недель
и более от момента инсульта) указаны в отечественных и иностранных рекомендациях, то работы по реваскуляризации брахиоцефальных артерий в более ранние сроки носят единичный характер. Проведено сравнение результатов операций каротидной эндартерэктомии, выполненных в различные (от 6 ч до 30 сут) сроки от момента развития ишемических событий.
Ключевые слова: ранняя каротидная эндатерэктомия; транзиторная ишемическая атака; ишемический инсульт.
A.I. Khripun1, A.D. Pryamikov1,2, A.B. Mironkov1,2, S.A. Asratyan2,
V.P. Mikhaylenko2, M.V. Abashin2
EARLY SURGICAL PREVENTION OF REPEATED ISCHEMIC STROKE IN PATIENTS
WITH SYMPTOMATIC INTERNAL CAROTID ARTERIES STENOSIS
1 N.I.
Pirogov’s Russian National Research Medical University of Ministry of Healthcare of Russian Federation,
ul. Ostrovityanova, 1, Moscow, 117997, Russian Federation;
2 Municipal Clinical Hospital № 12, the Department of Healthcare of Moscow, ul. Bakinskaya,
Moscow, 115516, Russian Federation
Khripun Aleksey Ivanovich, MD, DM, Professor, Chief of Chair;
Pryamikov Aleksandr Dmitrievich, MD, PhD, Associate Professor, Chief of Department; e-mail: pryamikov80@rambler.ru;
Mironkov Aleksey Borisovich, MD, PhD, Associate Professor, Chief of Department;
Asatryan Sarkis Al’bertovich, MD, PhD, Chief of Department;
Mikhaylenko Vitaliy Pavlovich, Vascular Surgeon;
Abashin Maksim Viktorovich, Surgeon.
This review is devoted to results of early surgical prevention of repeated ischemic strokes at patients with symptomatic internal carotid
arteries stenosis. If terms of performance early carotid endarterectomy (2 weeks or more from the stroke moment) are specified in
domestic and foreign recommendations, data on carotid artery revascularization in earlier terms have single character. Comparison of
results of the carotid endarterectomy executed in various (from 6 hours to 30 days) terms from the moment of development of
ischemic events is carried out.
Key words: early carotid endarterectomy; transient ischaemic attacks; ischemic stroke.
Эффективность и целесообразность каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) в профилактике повторных инсультов у пациентов с симптомными
стенозами внутренних сонных артерий (ВСА) до4
казаны в многочисленных рандомизированных исследованиях [1, 2].
Спорным вопросом остаются сроки выполнения
КЭЭ после перенесенного ишемического инсульта.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
С одной стороны, ранняя реваскуляризация каротидного бассейна может приводить к геморрагической трансформации ишемического очага, с другой – задержка оперативного лечения создает риск
развития повторных острых нарушений мозгового
кровообращения (ОНМК) [3–6].
В ранних работах, посвященных хирургии брахиоцефальных артерий, отмечено, что общепринятыми безопасными сроками выполнения КЭЭ у
симптомных пациентов являлись 4–8 недель от момента возникновения инсульта [3, 6]. Данный временной промежуток во многом обусловлен опытом
1960-х годов, когда геморрагическая трансформация ишемического очага, периоперационные инсульты и высокая летальность были частыми осложнениями после КЭЭ. В рандомизированном исследовании The Joint Study of Extracranial Artery
Occlusion (1969 г.) сравнили результаты хирургического лечения двух групп пациентов с окклюзиями сонных артерий: в 1-й группе выполняли КЭЭ в
течение 2 недель от момента инсульта, во 2-й – в
сроки более 14 сут. Операционная летальность была почти в 2,5 раза выше в 1-й группе: 42 против
17%, что во многом повлияло на смещение сроков
выполнения КЭЭ на 6–8-ю неделю после любого
инсульта [7]. Высокие показатели летальности в
другом исследовании (до 18%) были обусловлены
во многом экстренным и срочным характером вмешательства на сонных артериях и выраженным неврологическим дефицитом [8]. J.M. Giordano и соавт. привели следующие данные: у 18,5% пациентов, прооперированных в течение первых 5 недель
от момента инсульта, развился периоперационный
инсульт, и ни у одного больного, прооперированного в срок после 5 недель, острых ишемических событий не отмечено [9].
Неудовлетворительные результаты проведения
КЭЭ были обусловлены рядом причин: в первую
очередь, выполнением операций в острейшей стадии заболевания на фоне скомпрометированных
цереброваскулярной ауторегуляции и гематоэнцефалического барьера, отсутствием адекватного
контроля за артериальным давлением, несовершенным анестезиологическим пособием, отсутствием
инструментального контроля (компьютерная томография (КТ) головного мозга) за размерами и динамикой ишемического очага [3, 6, 10, 11].
В течение 30 сут от момента инсульта риск повторного нарушения мозгового кровообращения
составляет 5–21%, причем 30% этих больных умирают от повторного инсульта [11–14]. Максимальный риск повторного ОНМК сохраняется в течение
первых месяцев от момента первого инсульта [15].
Риск повторных ишемических событий после транзиторной ишемической атаки (ТИА) составляет 8%
в течение первых 7 сут, 11,5% в течение 1 мес и
17,3% в течение 3 мес, а риск инсульта в те же сроки – 11,5, 15 и 18,5% соответственно [16]. В ряде
популяционных исследований подтверждена высокая частота повторных ишемических событий
у пациентов, перенесших инсульт. Так, J.K. Lovett и
соавт. сообщили о частоте инсульта 8,6% в течение
7 сут от момента ТИА и 2% в последующий месяц [5].
J.F. Fairhaed и соавт. выявили, что в случае отсроченного выполнения каротидной эндартерэктомии
(медиана 100 сут) у 1 из 3 пациентов развивается
повторный инсульт [4]. По данным B. Rantner и соавт., за 4 недели повторный ишемический инсульт у
пациентов, ожидающих операцию, отмечен в 12%
случаев [17]. T. Blaser и соавт. выявили 10% частоту
инсультов у больных, ожидающих эндартерэктомию [18]. D.B. Dosick и соавт. сообщили о 9,5% частоте повторного инсульта в течение 6 недель от начала заболевания, при этом у 1,4% пациентов ишемический инсульт носил инвалидизирующий
характер [12]. У 11% пациентов с ранее перенесенными ТИА или малым инсультом в средние сроки
около 9 сут, по данным T. Merlini и соавт., отмечены
новые ишемические события [19]. За средний срок
51 сут (от 2 до 360 сут) повторные ТИА, инсульт и
amaurosis fugax развились у 34 (29%) из 118 пациентов после первого ишемического события [20].
В связи с этим КЭЭ в срок от 2 до 4 недель от момента инсульта рекомендуется выполнять и пациентам с неинвалидизирующим/малым инсультом
(от 0 до 3 баллов по модифицированной шкале
Rankin, которая отражает неврологический статус
после перенесенного острого нарушения мозгового
кровообращения).
Шкала Rankin:
0 – отсутствие неврологического дефицита и
значительных симптомов двигательных нарушений
(пациент способен выполнять обычные обязанности и участвовать в повседневной деятельности);
1 – минимальный неврологический дефицит и
легкая степень двигательных нарушений (пациент
способен выполнять все обычные обязанности и
участвовать в повседневной деятельности);
2 – малый неврологический дефицит и легкая
степень двигательных нарушений (пациент неспособен выполнять некоторые обычные и прежние
обязанности, но может осуществлять повседневную деятельность без посторонней помощи и способен полностью обслуживать себя);
3 – умеренный неврологический дефицит и умеренная степень двигательных расстройств (пациент нуждается в некоторой посторонней помощи и
передвигается без помощи посторонних лиц);
4 – выраженный неврологический дефицит и
умеренно тяжелая степень двигательных расстройств (пациент передвигается с помощью посторонних лиц);
5 – ивалидизирующий инсульт и тяжелая степень двигательных расстройств (пациент прикован
к кровати, нуждается в постоянной помощи в связи
c нарушением функции тазовых органов);
6 – летальный исход.
Функциональный неврологический статус нашел
отражение в Национальных рекомендациях по ведению пациентов с поражением брахиоцефальных
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
артерий, где указано, что выполнять КЭЭ при
малых инсультах (не более 3 баллов по модифицированной шкале Rankin) целесообразно в сроки до
2 недель от начала последнего эпизода ишемического инсульта, в то время как при полных инсультах – в сроки от 6 до 8 недель (уровень доказательности В) [21].
Кроме того, по мнению ряда зарубежных авторов, ранняя КЭЭ может и должна выполняться «неврологически нестабильным пациентам», то есть
больным с множественными и рецидивирующими
ТИА (crescendo ТИА), а также лицам с ишемическим инсультом с прогрессирующим или «колеблющимся», но до конца не исчезающим неврологическим дефицитом («fluctuating» stroke) [22–24].
Основными фактами, доказывающими необходимость выполнения ранней КЭЭ, авторы называют
возможность уменьшения объема поражения вещества мозга путем восстановления кровотока в
ишемизированной пенумбре, предупреждение повторного инсульта или окклюзии симптомной сонной артерии [22, 25]. Эти же сроки – 2 недели –
указаны в американских и европейских рекомендациях по лечению пациентов с поражением экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий [26–28]. По данным Датского регистра по сосудистой хирургии и инсульту, число пациентов,
перенесших КЭЭ в течение первых 2 недель, увеличилось с 13% в 2007 г. до 47% в 2010 г., срок выполнения КЭЭ сократился в среднем с 31 дня до 16 сут
[29]. C 2004 по 2006 г. в Швеции сроки задержки
выполнения КЭЭ уменьшились с 11,7 до 6,9 недели
[30]. Однако в ряде европейских стран (Финляндия, Великобритания, Швеция) ранняя (до 2 недель) КЭЭ выполняется лишь 7–20% пациентов с
ишемическим инсультом [30–32].
Тридцатидневные показатели летальности/периоперационного инсульта в зависимости от сроков выполнения КЭЭ после инсульта, по данным
мировой литературы, колеблются: в течение 30 сут
от момента инсульта или ТИА от 0 до 4,8% [13, 33],
в срок 2 недели от 0 до 7,4% [33–37], до 10 сут – от
2,5 до 6,0% [19, 37–39], в пределах первых 48–72 ч
от 0 до 27,3% [23, 36, 40, 41], в первые сутки – от 0
до 14% [22, 42, 43].
Однако сложности в интерпретации результатов
раннего хирургического лечения симптомных стенозов ВСА обусловлены разнообразной и неоднозначной трактовкой таких понятий, как прогрессирующие ТИА (crescendo ТИА) и инсульт в развитии
(stroke in evolution). C.D. Karkos и соавт. привели
множество определений прогрессирующих ТИА,
используя 12 различных источников [24].
A.P. Gasecki и соавт. провели ретроспективный
анализ результатов лечения двух сопоставимых групп
пациентов с 70–99% стенозами ВСА в зависимости от
сроков выполнения КЭЭ из рандомизированного исследования NASCET. Больным 1-й группы реваскуляризация выполнена в срок от 3 до 30 сут от момента инсульта, 2-й группы – в период после 30 сут от
6
ишемического события (33 дня–117 сут). Послеоперационный инсульт (30 дней после КЭЭ) развился у
4,8% пациентов 1-й группы и у 5,2% – 2-й группы
(p = 1,00). Летальных исходов в обеих группах отмечено не было. По мнению авторов, пациентам с неинвалидизирующим инсультом ранняя КЭЭ (до 30 сут)
может быть успешно и безопасно выполнена с сопоставимыми показателями периоперационного инсульта и летальности по сравнению с поздней КЭЭ
(более 30 сут) [13]. B. Rantner и соавт. также не отметили достоверной разницы между значимыми осложнениями в группе ранней КЭЭ (до 28 сут) и поздней
КЭЭ [17].
В работе E. Ballotta и соавт. проанализированы
результаты выполнения ранней эверсионной КЭЭ
(2 недели от момента ОНМК, средние сроки составили 8 сут) у пациентов с малым инсультом (3 балла и менее по шкале Rankin). Периоперационных и
геморрагических инсультов и летальных исходов у
102 пациентов, перенесших эверсионную КЭЭ, не
зафиксировано; у 3 (2,9%) из 102 больных развилась ТИА, все они имели контралатеральную окклюзию ВСА. Данный факт, по мнению авторов,
обусловливает необходимость выполнения ранней
КЭЭ в качестве профилактики повторных инсультов [35]. W. Brinjikji и соавт. не отметили достоверной разницы между показателями инсульт/инфаркт
миокарда/летальность в группе ранней (до 2 недель) и поздней (более 2 недель) КЭЭ: 4,2 против
1,0% (p = 0,24). Несмотря на более высокую частоту данного показателя в группе ранней КЭЭ, по
мнению авторов, при правильном отборе пациентов
оперативное лечение в сроки до 2 недель от момента ишемического события может быть выполнено с
приемлемыми риском и результатами [44].
L. Koraen-Smith и соавт. проанализировали результаты проведения ранней каротидной реваскуляризации у пациентов с ишемическим инсультом
после тромболизиса. Авторами были сформированы две группы: больным 1-й группы (n = 79) каротидную реваскуляризацию выполняли в средние
сроки 10 сут между тромболизисом и операцией;
больным 2-й группы (n = 3919) – на 9-е сут от начала появления симптомов, с реваскуляризацией сонных артерий без тромболитической терапии. Показатели 30-дневной летальности и инсульта в обеих
группах были сопоставимы: 2,5% в 1-й группе
против 3,8% во 2-й группе (p = 0,55). Также не
отмечено достоверной разницы в частоте послеоперационных кровотечений, потребовавших повторного обследования. Срочная каротидная реваскуляризация после тромболизиса (КЭЭ или
стентирование), по мнению авторов, является безопасной процедурой без увеличения риска осложнений [38]. B. Barroso и соавт. изучили опыт выполнения КЭЭ в течение 14 сут после проведения
тромболитической терапии у пациентов с острым
инсультом, при этом периоперационных осложнений не отмечено. Критериями включения больных в
исследование являлись проведение тромболизиса,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
объем инсульта менее трети зоны кровоснабжения
средней мозговой артерии, стеноз ипсилатеральной ВСА 70% и более, реканализация по данным
МР-ангиографии ранее окклюзированной средней
мозговой артерии и улучшение клинического состояния по шкале NIHSS после проведения тромболизиса [36].
S. Annambhotea и соавт. проанализировали результаты КЭЭ в четырех группах пациентов, перенесших ТИА или инсульт: больным 1-й группы КЭЭ
выполняли в течение первых 7 сут от момента первичного ишемического события; 2-й группы – в
срок от 8 до 14 сут; 3-й – от 15 сут до 3 недель и
в 4-й группе – от 22 до 30 сут. Анализ результатов
по группам ранней КЭЭ не показал достоверных
различий в частоте развития инсульта, инфаркта
миокарда и летального исхода. В общей группе
ранних КЭЭ (до 30 сут) частота летального исхода,
инсульта, ТИА и инфаркта миокарда составила 0;
1,4; 0 и 0%, в то время как у пациентов после поздней (более 30 сут от момента ТИА или инсульта)
КЭЭ – 1,6; 1,6; 0,8 и 0,8% соответственно
(p > 0,05). По мнению авторов, в случае отсутствия
геморрагического компонента инсульта, окклюзии
ВСА и «грубого» неврологического дефицита ранняя КЭЭ может быть более безопасной и предпочтительной операцией по сравнению с отсроченной
КЭЭ [10]. Похожее исследование провели P.S. Paty
и соавт.: периоперационный инсульт после КЭЭ на
1, 2, 3 и 4-й неделях развился у 2,8; 3,4; 3,4 и 2,6%
больных соответственно [45]. Сравнивая результаты КЭЭ в четырех группах пациентов с симптомными стенозами ВСА, авторы получили следующие
результаты: показатель периоперационный инсульт плюс летальность в группах больных, которым КЭЭ выполнили в срок от 0 до 2 сут – 11,5%, от
3 до 7 сут – 3,6%, от 8 до 15 сут – 4% и от 15 до 180
сут – 5,2%. Временной промежуток от момента
ишемического события до операции, по данным авторов, является независимым предиктором периоперационных осложнений. Рекомендуемые авторами сроки выполнения КЭЭ от момента ишемического события – более 3 сут [46].
В работе G. Leseche и соавт., отмечено отсутствие осложнений в течение 30 сут (летальный исход, инсульт, кардиальные проблемы) у прооперированных пациентов со стенозами ВСА более 70%
и множественными ТИА (2 и более). Все оперативные пособия выполнялись в течение первых 2 недель (средние сроки 5 сут) [47].
В период между 2001 и 2010 гг. E. Ferrero и соавт. оценили эффективность ранней КЭЭ (от 48 ч с
момента ТИА или инсульта) у 176 пациентов. Авторами были сформированы три клинические группы:
1-я группа (n = 55) – больные c единичной ТИА,
2-я (n = 55) – с множественными ТИА и 3-я (n = 66) –
c инсультом (2, 3 или 4 балла по модифицированной шкале Rankin). Общий показатель ТИА/инсульт, инфаркт миокарда/летальный исход в течение 30 сут составил 3,9% (7 из 176 пациентов). Ча-
стота инсульта в группах составила 1,8; 0 и 7,6%
соответственно, разница между всеми группами недостоверна. Авторы указывают, что КЭЭ в сроки
48 ч от момента ишемического события может быть
выполнена с приемлемым риском при тщательном
отборе пациентов.
Основной целью выполнения ранней КЭЭ является предупреждение повторного инсульта [23].
По мнению S. Bruls и соавт., срочная КЭЭ (от 48 до
72 ч) должна выполняться у неврологически «нестабильных» пациентов, несмотря на то, что показатель периоперационный инсульт/летальный исход
в данной группе незначительно превышает таковой
у больных, которым КЭЭ проводилась в стандартные сроки от момента инсульта [48]. W. Dorigo и соавт. проанализировали опыт выполнения срочной
КЭЭ у 75 пациентов с ТИА/множественными ТИА
(2 и более за 24 ч) и ишемическим инсультом. Сроки выполнения КЭЭ в группе больных с ТИА составили в среднем 22,6 ч, в то время как в группе больных с инсультом – 52,5 ч от момента появления
симптомов заболевания до операции. Критериями
исключения были нарушение сознания, окклюзия
ипсилатеральной средней мозговой артерии, количество баллов по шкале NIHSS более 15 и размер
ишемического очага более 1 см по данным КТ головного мозга. Общая 30-дневная летальность составила 2,7% (умерли 2 пациента из группы больных с инсультом; причины смерти – ишемический
инсульт и дыхательная недостаточность). Летальность после срочной КЭЭ была достоверно выше у
пациентов с ишемическим инсультом в отличие от
больных с ТИА: 8,3 против 0% (p < 0,03). Один
большой инсульт развился в группе больных с ТИА,
общий 30-дневный показатель инсульт плюс летальность составил 1,9% [49].
Успех ранних КЭЭ, по данным S. Shahidi и соавт., во многом зависит от наличия или отсутствия
«агрессивной» медикаментозной терапии (аспирин/клопидогрель или двойная антиагрегантная терапия плюс статины) [49, 50]. Повторные неврологические события в группе больных, получавших
«агрессивную» медикаментозную терапию, отмечались значимо реже: 2,5 против 29% (p < 0,00001).
По основным результатам в группе срочной КЭЭ
(до 14 сут), отсроченной (от 14 до 30 сут) и поздней КЭЭ авторами достоверных различий не отмечено [50].
В проспективном одноцентровом исследовании оценены результаты хирургического лечения
48 неврологически «нестабильных» пациентов с
ТИА и ишемическим инсультом, которым КЭЭ выполнена в течение первых 24 ч (от 1 до 24 ч, медиана 10,16 ± 7,75 ч) от момента начала заболевания.
В группе было 26 больных с ишемическим инсультом и нарастающим неврологическим дефицитом
по шкале NIHSS и 22 пациента с 3 ТИА и более
(NIHSS 0 баллов). Летальность составила 2% (умер
1 пациент с инсультом вследствие геморрагической
трансформации ранее невыявленного ишемического
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
очага головного мозга). По мнению авторов, срочная КЭЭ может рассматриваться как вариант хирургического лечения именно у неврологически
«нестабильных» пациентов после осуществления
быстрого протокола дообследования (КТ головного мозга и ультразвуковое дуплексное ангиосканирование) [22]. I. Barbetta и соавт. сравнили результаты лечения пациентов с ТИА и острым инсультом в среднем через 24 ч (13–117 ч).
Авторами были сформированы три группы больных: 1-я группа – с ТИА, 2-я – с малым инсультом
и 3-я – с инсультом в развитии. Послеоперационный инсульт развился в 0; 5,8 и 27,3% случаев соответственно. Общая послеоперационная летальность после срочной КЭЭ составила 4,4%: причинами смерти стали геморрагический инсульт
(n = 1), острый инфаркт миокарда (n = 1) и тромбоэмболический инсульт (n = 2). В связи с худшими результатами операций у пациентов с инсультом в развитии у данной категории больных хирургическое лечение, по мнению авторов, должно
применяться только при тщательном их отборе
[51]. По данным C.D. Karkos и соавт., показатель
инсульт плюс летальный исход выше у пациентов
с множественными ТИА в отличие от больных, перенесших одну ишемическую атаку [24].
Еще более ранние сроки выполнения КЭЭ – до
6 ч – отметили P. Gajin и соавт. у 58 пациентов
(46 с рецидивирующими ТИА и 12 с инсультом в
развитии). В группе больных с ТИА не было повторных ишемических событий, в то время как в
группе пациентов с инсультом у 3 (25%) больных
по данным КТ головного мозга диагностировано повторное ишемическое повреждение головного мозга. Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не было. По мнению авторов, срочная
КЭЭ (до 6 ч) безопасна и позволяет добиться удовлетворительных показателей послеоперационных
осложнений [52].
Возможность выполнения и безопасность ранней КЭЭ подтверждают и отдаленные результаты
этих вмешательств: частота инсультов (ипси- или
контралатеральных), кардиальных событий и летальных исходов значимо не различается в группах
больных после ранней и поздней КЭЭ. Так, по данным S. Annambhotea и соавт., за 10-летний период
наблюдения показатели летальности, инсульта, инфаркта миокарда между группами ранней и поздней КЭЭ достоверно не отличались [10]. В работе
A.P. Gasecki и соавт. отмечено, что за 18-месячный
период наблюдения в группе ранней (до 30 сут) и
поздней (более 30 сут) КЭЭ показатель инсульт/летальный исход составил 11,9 и 10,3% соответственно [13].
Таким образом, с учетом данных мировой литературы отмечается очевидная тенденция к сокращению сроков выполнения каротидной реваскуляризации у пациентов с ишемическими событиями в
данном бассейне. Если эффективность и безопасность ранней КЭЭ (в течение 2 недель) убедительно
8
доказаны и она становится стандартным подходом к
лечению большинства пациентов с ТИА, то целесообразность этого вмешательства при остром инсульте требует изучения. Несмотря на обнадеживающие
результаты ранней (от 24 ч до 2 недель) КЭЭ во вторичной профилактике ишемического инсульта, требуется провести исследование для выявления роли и
места данного оперативного пособия в лечении неврологически «нестабильных» пациентов с симптомными стенозами внутренних сонных артерий.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
European Carotid Surgery Trialists’s Collaborative Group.
MRC European Surgery Trial: interim results for symptomatic
patients with severe (70–99%) or with mild (0–29%) carotid
stenosis. Lancet. 1991; 337: 1235–43.
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in
symptomatic patients with high-grade carotid stenosis.
N. Engl. J. Med. 1991; 325: 445–53.
Bruetman M.E., Fields W.S., Crawford E.S., Deakey M.E.
Cerebral hemorrage in carotid artery surgery. Arch. Neurol.
1963; 9: 458–67.
Fairhead J.F., Mehna Z., Rothwell P.M. Population-based
study of delays in carotid imaging and surgery and the risk of
recurrent stroke. Neurology. 2005; 65: 371–5.
Lovett J.K., Dennis M., Sandercock P.A.G. et al. The very early
risk of stroke after a first transient ischaemic attack. Stroke.
2004; 34: 138–40.
Wylie E.J., Hein M.F., Adams J.E. Intracranial hemorrhage following surgical revascularization for treatment of acute
strokes. J. Neurosurg. 1964; 21: 212–5.
Blaisdell W.F., Clauss R.H., Gailbrath J.G. et al. Joint study of
extracranial artery occlusion: a review of surgical considerations. J. Am. Med. Ass. 1969; 209: 1889–95.
Mead G.E., O’Neill P.A., McCollum C.N. et al. Is there a role for
carotid surgery in acute stroke? Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.
1997; 13: 112–21.
Giordano J.M., Trout H.H., Kozloff L. et al. Timing of carotid
artery endarterectomy after stroke. J. Vasc. Surg. 1985; 2 (2):
250–5.
Annambhotea S., Park M.S., Keldahl M.L. et al. Early versus
delayed carotid endarterectomy in symptomatic patients.
J. Vasc. Surg. 2012; 56 (5): 1296–302.
Naylor A.R., Mackey W.C. Carotid artery surgery. A problem
based approach. London: W.B. Saunders; 2000: 408.
Dosick D.B., Whalen R.C., Gale S.S. et al. Carotid endarterectomy in the stroke patient: computerized axial tomography to
determine timing. J. Vasc. Surg. 1985; 2: 214–9.
Gasecki A.P., Ferguson G.G., Eliasziw M. et al. Early
endarterectomy for severe carotid artery stenosis after a nondisabling stroke: results from the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. J. Vasc. Surg. 1994; 20:
288–95.
Hier D.B., Foulkes M.A., Swiontoniowski M. et al. Stroke
recurrence within 2 years after ischaemic infarction. Stroke.
1991; 22: 155–61.
Burn J., Dennis M., Bamford J. et al. Long-term risk of recurrent stroke after a first-ever stroke. The Oxfordshire
Community Stroke Project. Stroke. 1991; 25: 333–7.
Coull A., Lovett J.K., Rothwell P.M. Oxford Vascular Study.
Early risk of stroke after a TIA or minor stroke in a populationbased study. BMJ. 2004; 328: 326–8.
Rantner B., Pavelka M., Posch L. et al. Carotid endarterectomy
after ischemic stroke – is there a justtification for delayd surgery. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2005; 30: 36–40.
Blaser T., Hofmann K., Buerger T. et al. Risk of stroke, transient ischemic attack and vessel occlusion before endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis.
Stroke. 2002; 33: 1057–62.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Merlini T., Péret M., Lhommet P. et al. Is early surgical
revascularization of symptomatic carotid stenoses safe?
Ann. Vasc. Surg. 2014; Available at: www.pubmed.com/
j.avsg.2014.01.025.
Kulkarni S.R., Gohel M.S., Bulbulia R.A. et al. The importance
of early carotid endarterectomy in symptomatic patients. Ann.
R. Coll. Surg. Engl. 2009; 91: 210–3.
Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19: 2: 4–70.
Capoccia L., Sbarigia E., Speziale F. et al. The need for emergency surgical treatment in carotid-related stroke in evolution
and crescendo transient ischemic attack. J. Vasc. Surg. 2012;
55 (6): 1611–7.
Ferrero E., Ferri M., Viazzo A. et al. A retrospective study on
early carotid endarterectomy within 48 hours after transient
ischemic attack and stroke in evolution. Ann. Vasc. Surg.
2014; 28 (1): 227–38.
Karkos C.D., Hernandez-Lahoz I., Naylor A.R. Urgent carotid
surgery in patients with crescendo transient ischaemic attacks
and stroke-in-evolution: a systematic review. Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. 2009; 37: 279–88.
Astrup J., Siesjo B.K., Symon L. Thresholds in cerebral
ischemia – the ischemic penumbra. Stroke. 1981; 12: 723–5.
Brott T. G., Halperin J. L., Abbara S., Bacharach J. M. et al.
ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SC
AI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of
patients with extracranial carotid and vertebral artery disease:
executive summary: a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines, and the American Stroke
Association, American Association of Neuroscience Nurses,
American Association of Neurological Surgeons, American
College of Radiology, American Society of Neuroradiology,
Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, Society of Interventional
Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for
Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. J. Am.
Coll. Cardiol. 2011; 57 (8): 1002–44.
Goldstein L.B., Bushnell C.D., Adams R.J. et al.; American
Heart Association Stroke council; council on cardiovascular
nursing; council on epidemiology and prevention; council for
high blood pressure research, council on peripheral vascular
disease, and interdisciplinary council on quality of care and
outcomes research. Guidelines for the primary prevention of
stroke: a guideline for healthcare professionals from the
American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. 2011; 42: 517–84.
Liapis C., Mackey W.C., Perler B. et al. Comparison of SVS and
ESVS carotid disease management guidelines. Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. 2009; 38: 243–5.
Witt A.H., Johnsen S.P., Jensen L.P. et al. Reducing delay of
carotid endarterectomy in acute ischemic stroke patients: a
nationwide initiative. Stroke. 2013; 44 (3): 686–90.
Johansson E.P., Wester P. Delay from symptoms to carotid
endarterectomy. J. Intern. Med. 2008; 263 (4): 404–11.
Halliday A.W., Lees T., Kamugasha D. et al. Carotid endarterectomy steering group; clinical effectiveness and evaluation
unit, royal college of physicians; Vascular Society of Great
Britain and Ireland. Waiting times for carotid endarterectomy
in UK: observational study. BMJ. 2009; 338: b1847.
Vikatmaa P., Sairanen T., Lindholm J.M. et al. Structure of
delay in carotid surgery – an observational study. Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. 2011; 42: 273–9.
Faggioli G., Pini R., Mauro R. et al. Perioperative outcome of
carotid endarterectomy according to type and timing of neurologic symptoms and computed tomography findings. Ann.
Vasc. Surg. 2013; 27 (7): 874–82.
Чечулов П.В., Вознюк И.А., Сорока В.В. и др. Каротидная
эндартерэктомия в первые дни после ишемического инсульта безопасна и оправдана. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 3: 24–9.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
Ballotta E., Meneghetti G., Da Giau G. et al. Carotid
endarterectomy within 2 weeks of minor ischemic stroke: a
prospective study. J. Vasc. Surg. 2008; 48 (3): 595–600.
Barroso B., Laurens B., Demasles S. et al. Early carotid artery
endarterectomy after intravenous thrombolysis therapy. Int. J.
Stroke. 2013; 8 (6): E28.
Rantner B., Goebel G., Bonati L.H. et al. Carotid Stenting
Trialists’ Collaboration. The risk of carotid artery stenting
compared with carotid endarterectomy is greatest in patients
treated within 7 days of symptoms. J. Vasc. Surg. 2013; 57
(3): 619–26.
Koraen-Smith L., Troeng T., Bjorck M. et al. Urgent carotid surgery and stenting may be safe after systemic thrombolysis for
stroke. Stroke. 2014; 45 (3): 776–80.
Nehler M.R., Moneta G.L., McConnell D.B. Anticoagulation
followed by elective carotid surgery in patients with repetitive
transient ischemic attacks and high-grade carotid stenosis.
Arch. Surg. 1993; 128 (10): 1117–21.
Kobayashi M., Ogasawara K., Inoue T. et al. Urgent
endarterectomy using pretreatment with free radical scavenger, edaravone, and early clamping of the parent arteries
for cervical carotid artery stenosis with crescendo transient
ischemic attacks caused by mobile thrombus and hemodynamic cerebral ischemia. Case report. Neurol. Med. Chir. (Tokyo).
2007; 47 (3): 121–5.
Karkos C.D., McMahon G., McCarthy M.J. et al. The value of
urgent carotid surgery for crescendo transient ischemic
attacks. J. Vasc. Surg. 2007; 45 (6): 1148–54.
Brandl R., Brauer R.B., Maurer P.C. Urgent carotid endarterectomy for stroke in evolution. Vasa. 2001; 30 (2): 115–21.
Paterson H.M., Holdsworth R.J. Extracranial arterial
aneurysms: a cause of crescendo transient ischaemic attacks.
Int. J. Clin. Pract. 2000; 54 (10): 675–6.
Brinjikji W., Rabinstein A.A., Meyer F.B. et al. Risk of early
carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis.
Stroke. 2010; 41 (10): 2186–90.
Paty P.S., Darling R.C., Feustel P.J. et al. Early carotid
endarterectomy after acute stroke. J. Vasc. Surg. 2004; 39:
148–54.
Stromberg S., Gelin J., Osterberg T. et al. Very urgent carotid
endarterectomy confers increased procedural risk. Stroke.
2012; 43 (5): 1331–5.
Leseche G., Alsac J.M., Castier Y. et al. Carotid endarterectomy in the acute phase of crescendo cerebral transient
ischemic attacks is safe and effective. J. Vasc. Surg. 2011; 53
(3): 637–42.
Bruls S., Van Damme H., Defraigne J.O. Timing of carotid
endarterectomy: a comprehensive review. Acta Chir. Belg.
2012; 112 (1): 3–7.
Dorigo W., Pulli R., Nesi M. et al. Urgent carotid endarterectomy in patients with recent/crescendo transient ischaemic
attacks or acute stroke. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2011;
41 (3): 351–7.
Shahidi S., Owen-Falkenberg A., Hjerpsted U. et al. Urgent
best medical therapy may obviate the need for urgent surgery
in patients with symptomatic carotid stenosis. Stroke. 2013;
44 (8): 2220–5.
Barbetta I., Carmo M., Mercandelli G. et al. Outcomes of
urgent carotid endarectomy for stable and unstable acute neurologic deficits. J. Vasc. Surg. 2014; 59 (2): 440–6.
Gajin P., Radak D., Tanaskovic S. et al. Urgent carotid
endarterectomy in patients with acute neurological ischemic
events within six hours after symptoms onset. Vascular. 2014;
22 (3): 167–73.
References
1.
2.
European Carotid Surgery Trialists’s Collaborative Group.
MRC European Surgery Trial: interim results for symptomatic
patients with severe (70–99%) or with mild (0–29%) carotid
stenosis. Lancet. 1991; 337: 1235–43.
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
10
symptomatic patients with high-grade carotid stenosis.
N. Engl. J. Med. 1991; 325: 445–53.
Bruetman M.E., Fields W.S., Crawford E.S., Deakey M.E.
Cerebral hemorrage in carotid artery surgery. Arch. Neurol.
1963; 9: 458–67.
Fairhead J.F., Mehna Z., Rothwell P.M. Population-based
study of delays in carotid imaging and surgery and the risk of
recurrent stroke. Neurology. 2005; 65: 371–5.
Lovett J.K., Dennis M., Sandercock P.A.G. et al. The very early
risk of stroke after a first transient ischaemic attack. Stroke.
2004; 34: 138–40.
Wylie E.J., Hein M.F., Adams J.E. Intracranial hemorrhage following surgical revascularization for treatment of acute
strokes. J. Neurosurg. 1964; 21: 212–5.
Blaisdell W.F., Clauss R.H., Gailbrath J.G. et al. Joint study of
extracranial artery occlusion: a review of surgical considerations. J. Am. Med. Ass. 1969; 209: 1889–95.
Mead G.E., O’Neill P.A., McCollum C.N. et al. Is there a role for
carotid surgery in acute stroke? Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.
1997; 13: 112–21.
Giordano J.M., Trout H.H., Kozloff L. et al. Timing of carotid artery
endarterectomy after stroke. J. Vasc. Surg. 1985; 2 (2): 250–5.
Annambhotea S., Park M.S., Keldahl M.L. et al. Early versus
delayed carotid endarterectomy in symptomatic patients.
J. Vasc. Surg. 2012; 56 (5): 1296–302.
Naylor A.R., Mackey W.C. Carotid artery surgery. A problem
based approach. London: W.B. Saunders; 2000: 408.
Dosick D.B., Whalen R.C., Gale S.S. et al. Carotid endarterectomy in the stroke patient: computerized axial tomography to
determine timing. J. Vasc. Surg. 1985; 2: 214–9.
Gasecki A.P., Ferguson G.G., Eliasziw M. et al. Early
endarterectomy for severe carotid artery stenosis after a nondisabling stroke: results from the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. J. Vasc. Surg. 1994; 20:
288–95.
Hier D.B., Foulkes M.A., Swiontoniowski M. et al. Stroke
recurrence within 2 years after ischaemic infarction. Stroke.
1991; 22: 155–61.
Burn J., Dennis M., Bamford J. et al. Long-term risk of recurrent stroke after a first-ever stroke. The Oxfordshire
Community Stroke Project. Stroke. 1991; 25: 333–7.
Coull A., Lovett J.K., Rothwell P.M. Oxford Vascular Study.
Early risk of stroke after a TIA or minor stroke in a populationbased study. BMJ. 2004; 328: 326–8.
Rantner B., Pavelka M., Posch L. et al. Carotid endarterectomy
after ischemic stroke – is there a justtification for delayd surgery. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2005; 30: 36–40.
Blaser T., Hofmann K., Buerger T. et al. Risk of stroke, transient ischemic attack and vessel occlusion before endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis.
Stroke. 2002; 33: 1057–62.
Merlini T., Péret M., Lhommet P. et al. Is early surgical
revascularization of symptomatic carotid stenoses safe?
Ann. Vasc. Surg. 2014; Available at: www.pubmed.com/
j.avsg.2014.01.025.
Kulkarni S.R., Gohel M.S., Bulbulia R.A. et al. The importance
of early carotid endarterectomy in symptomatic patients. Ann.
R. Coll. Surg. Engl. 2009; 91: 210–3.
National guidelines for the management of patients with
diseases of brachiocephalic arteries. Angiologiya i
Sosudistaya Khirurgiya. 2013; 19: 2: 4–70 (in Russian).
Capoccia L., Sbarigia E., Speziale F. et al. The need for emergency surgical treatment in carotid-related stroke in evolution
and crescendo transient ischemic attack. J. Vasc. Surg. 2012;
55 (6): 1611–7.
Ferrero E., Ferri M., Viazzo A. et al. A retrospective study on
early carotid endarterectomy within 48 hours after transient
ischemic attack and stroke in evolution. Ann. Vasc. Surg.
2014; 28 (1): 227–38.
Karkos C.D., Hernandez-Lahoz I., Naylor A.R. Urgent carotid
surgery in patients with crescendo transient ischaemic attacks
and stroke-in-evolution: a systematic review. Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. 2009; 37: 279–88.
25.
Astrup J., Siesjo B.K., Symon L. Thresholds in cerebral
ischemia – the ischemic penumbra. Stroke. 1981; 12: 723–5.
26. Brott T. G., Halperin J. L., Abbara S., Bacharach J. M. et al.
ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/S
CAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of
patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary: a report of the American College
of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines, and the American Stroke
Association, American Association of Neuroscience
Nurses, American Association of Neurological Surgeons,
American College of Radiology, American Society of
Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons,
Society of Atheroscle-rosis Imaging and Prevention, Society
for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society
of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional
Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for
Vascular Surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 57 (8):
1002–44.
27. Goldstein L.B., Bushnell C.D., Adams R.J. et al.; American
Heart Association Stroke council; council on cardiovascular
nursing; council on epidemiology and prevention; council for
high blood pressure research, council on peripheral vascular
disease, and interdisciplinary council on quality of care and
outcomes research. Guidelines for the primary prevention of
stroke: a guideline for healthcare professionals from the
American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. 2011; 42: 517–84.
28. Liapis C., Mackey W.C., Perler B. et al. Comparison of SVS and
ESVS carotid disease management guidelines. Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. 2009; 38: 243–5.
29. Witt A.H., Johnsen S.P., Jensen L.P. et al. Reducing delay of
carotid endarterectomy in acute ischemic stroke patients: a
nationwide initiative. Stroke. 2013; 44 (3): 686–90.
30. Johansson E.P., Wester P. Delay from symptoms to carotid
endarterectomy. J. Intern. Med. 2008; 263 (4): 404–11.
31. Halliday A.W., Lees T., Kamugasha D. et al. Carotid endarterectomy steering group; clinical effectiveness and evaluation
unit, royal college of physicians; Vascular Society of Great
Britain and Ireland. Waiting times for carotid endarterectomy
in UK: observational study. BMJ. 2009; 338: b1847.
32. Vikatmaa P., Sairanen T., Lindholm J.M. et al. Structure of
delay in carotid surgery – an observational study. Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. 2011; 42: 273–9.
33. Faggioli G., Pini R., Mauro R. et al. Perioperative outcome of
carotid endarterectomy according to type and timing of neurologic symptoms and computed tomography findings. Ann.
Vasc. Surg. 2013; 27 (7): 874–82.
34. Chechulov P.V., Voznyuk I.A., Soroka V.V. et al. Carotid
endarterectomy is safe and justified at the first days after
ishemic stroke. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya
Khirurgiya. 2013; 3: 24–9 (in Russian).
35. Ballotta E., Meneghetti G., Da Giau G. et al. Carotid
endarterectomy within 2 weeks of minor ischemic stroke:
a prospective study. J. Vasc. Surg. 2008; 48 (3): 595–600.
36. Barroso B., Laurens B., Demasles S. et al. Early carotid artery
endarterectomy after intravenous thrombolysis therapy. Int. J.
Stroke. 2013; 8 (6): E28.
37. Rantner B., Goebel G., Bonati L.H. et al. Carotid Stenting
Trialists’ Collaboration. The risk of carotid artery stenting
compared with carotid endarterectomy is greatest in patients
treated within 7 days of symptoms. J. Vasc. Surg. 2013; 57
(3): 619–26.
38. Koraen-Smith L., Troeng T., Bjorck M. et al. Urgent carotid surgery and stenting may be safe after systemic thrombolysis for
stroke. Stroke. 2014; 45 (3): 776–80.
39. Nehler M.R., Moneta G.L., McConnell D.B. Anticoagulation
followed by elective carotid surgery in patients with repetitive
transient ischemic attacks and high-grade carotid stenosis.
Arch. Surg. 1993; 128 (10): 1117–21.
40. Kobayashi M., Ogasawara K., Inoue T. et al. Urgent
endarterectomy using pretreatment with free radical
scavenger, edaravone, and early clamping of the parent arte-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
41.
42.
43.
44.
45.
46.
ries for cervical carotid artery stenosis with crescendo transient ischemic attacks caused by mobile thrombus and hemodynamic cerebral ischemia. Case report. Neurol. Med. Chir.
(Tokyo). 2007; 47 (3): 121–5.
Karkos C.D., McMahon G., McCarthy M.J. et al. The value of
urgent carotid surgery for crescendo transient ischemic
attacks. J. Vasc. Surg. 2007; 45 (6): 1148–54.
Brandl R., Brauer R.B., Maurer P.C. Urgent carotid endarterectomy for stroke in evolution. Vasa. 2001; 30 (2): 115–21.
Paterson H.M., Holdsworth R.J. Extracranial arterial
aneurysms: a cause of crescendo transient ischaemic attacks.
Int. J. Clin. Pract. 2000; 54 (10): 675–6.
Brinjikji W., Rabinstein A.A., Meyer F.B. et al. Risk of early
carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis.
Stroke. 2010; 41 (10): 2186–90.
Paty P.S., Darling R.C., Feustel P.J. et al. Early carotid
endarterectomy after acute stroke. J. Vasc. Surg. 2004; 39:
148–54.
Stromberg S., Gelin J., Osterberg T. et al. Very urgent carotid
endarterectomy confers increased procedural risk. Stroke.
2012; 43 (5): 1331–5.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
Leseche G., Alsac J.M., Castier Y. et al. Carotid endarterectomy in
the acute phase of crescendo cerebral transient ischemic attacks
is safe and effective. J. Vasc. Surg. 2011; 53 (3): 637–42.
Bruls S., Van Damme H., Defraigne J.O. Timing of carotid
endarterectomy: a comprehensive review. Acta Chir. Belg.
2012; 112 (1): 3–7.
Dorigo W., Pulli R., Nesi M. et al. Urgent carotid endarterectomy in patients with recent/crescendo transient ischaemic
attacks or acute stroke. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2011;
41 (3): 351–7.
Shahidi S., Owen-Falkenberg A., Hjerpsted U. et al. Urgent
best medical therapy may obviate the need for urgent surgery
in patients with symptomatic carotid stenosis. Stroke. 2013;
44 (8): 2220–5.
Barbetta I., Carmo M., Mercandelli G. et al. Outcomes of
urgent carotid endarectomy for stable and unstable acute neurologic deficits. J. Vasc. Surg. 2014; 59 (2): 440–6.
Gajin P., Radak D., Tanaskovic S. et al. Urgent carotid
endarterectomy in patients with acute neurological ischemic
events within six hours after symptoms onset. Vascular. 2014;
22 (3): 167–73.
Поступила 14.09.2014
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.132.2-089.844.168
В.В. Базылев, Е.В. Немченко, А.А. Павлов, А.И. Микуляк
ëêÄÇçàíÖãúçõÖ êÖáìãúíÄíõ êÖÇÄëäìãüêàáÄñàà ÅÄëëÖâçÄ
èêÄÇéâ äéêéçÄêçéâ ÄêíÖêàà ë àëèéãúáéÇÄçàÖå
ÅàåÄååÄêçéÉé Y-ÉêÄîíÄ à ÄìíéÇÖçõ
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, ул. Стасова, 6, Пенза, 440071,
Российская Федерация
Базылев Владлен Владленович, доктор мед. наук, главный врач;
Немченко Евгений Владимирович, доктор мед. наук, заведующий отделением;
Павлов Александр Анатольевич, сердечно-сосудистый хирург, е-mail: manfromsurariver@mail.ru;
Микуляк Артур Иванович, сердечно-сосудистый хирург
Введение. Одной из основных причин рецидива ишемической болезни сердца (ИБС) принято считать стенозы и окклюзии
шунтов. Многоцентровые рандомизированные исследования показывают большую долговечность аутоартериальных трансплантатов по сравнению с венозными. Установлено, что через 10 лет после коронарного шунтирования функционируют 50%
аутовенозных шунтов, тогда как аутоартериальные кондуиты сохраняют свою функциональность в 95% случаев. Публикации
последних лет демонстрируют преимущество использования правой внутренней грудной артерии (ВГА) для реваскуляризации бассейна правой коронарной артерии (ПКА). Однако некоторые авторы отмечают сопоставимые и даже лучшие результаты применения аутовенозного шунта, связывая это с современным медикаментозным лечением атеросклероза и более избирательным подходом к шунтированию бассейна ПКА.
Сложность выбора кондуита для шунтирования ПКА обусловлена диффузным атеросклеротическим поражением и отдаленным анатомическим расположением коронарной артерии. Недооценка собственного кровотока по ПКА часто ведет к ранней
окклюзии аутоартериальных шунтов. Таким образом, проблема выбора оптимального трансплантата для шунтирования ПКА
и/или ее ветвей остается актуальной в современной коронарной хирургии.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
Материал и методы. С января 2009 по ноябрь 2010 г. в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии Минздрава России (г. Пенза) выполнено 1259 изолированных операций коронарного шунтирования (КШ). Для оценки результатов случайно выбраны 104 пациента, которые разделены на две группы. В 1-ю группу включены 50 (48%) пациентов, у которых бассейн
ПКА был шунтирован браншей композитного бимаммарного Y-графта; во 2-ю группу – 54 (52%) пациента, которым было выполнено аутовенозное аортокоронарное шунтирование бассейна ПКА. По основным клинико-демографическим, интраоперационным показателям группы были статистически однородны (р > 0,05). Оценка отдаленных результатов основывалась на
данных контрольной коронарошунтографии (КШГ).
Результаты. По данным КШГ в отдаленные сроки до 35,1 ± 3,93 мес в 1-й группе были проходимы 44 (88%) маммарных шунта, 6 (12%) шунтов были окклюзированы. Во 2-й группе в сроки до 37,7 ± 2,71 мес 48 (88,8%) аутовенозных шунтов были проходимы, 6 (11,2%) – окклюзированы. По данным унивариантного регрессионного анализа факторов риска окклюзии шунтов
установлено, что наиболее значимой причиной непроходимости маммарных шунтов является умеренная степень (< 70%) проксимального стеноза КА (р = 0,001, отношение шансов 12,67). Свобода от окклюзий шунтов в 1-й группе составила 68 ± 2,4%,
во 2-й группе – 45 ± 3,2% и по группам достоверно не различалась (р = 0,4).
Заключение. Бимаммарные композитные Y-графты и аутовенозные шунты, применявшиеся для реваскуляризации КА бассейна ПКА, показали сходные результаты проходимости в сроки наблюдения до 3 лет. При реваскуляризации бассейна ПКА
важна тщательная оценка степени стеноза, диаметра и состояния дистального русла шунтируемой коронарной артерии;
именно от этого зависит выбор графта. Аутовенозные трансплантаты предпочтительнее использовать при реваскуляризации
КА с умеренными стенозами (< 70%).
Ключевые слова: правая коронарная артерия; маммарный композитный Y-графт; аутовенозный шунт; конкурентный кровоток.
V.V. Bazylev, E.V. Nemchenko, A.A. Pavlov, A.I. Mikulyak
THE COMPARATIVE RESULTS OF REVASCULARIZATION OF THE RIGHT CORONARY ARTERY
USING BILATERAL INTERNAL MAMMARY ARTERY Y-GRAFT AND VEIN
Federal Center for Cardiovascular Surgery, Ministry of Healthcare of the Russian Federation,
ul. Stasova, 6, Penza, 440071, Russian Federation
Bazylev Vladlen Vladlenovich, MD, DM, Head Physician;
Nemchenko Evgeniy Vladimirovich, MD, DM, Chief of Department;
Pavlov Aleksandr Anatol’evich, Cardiovascular Surgeon, е-mail: manfromsurariver@mail.ru;
Mikulyak Artur Ivanovich, Cardiovascular Surgeon
Introduction. Stenosis and occlusions of the coronary shunts are the main reason for recurrence of coronary heart disease (CHD).
Multicenter randomized trials have shown greater durability of autoarterial grafts compared to vein grafts. It was found that 50% of
autovenous grafts save functionality in 10 years after surgery, while autoarterial conduits retain their functionality in 95% of cases.
Recent publications demonstrate the advantage of using the right internal thoracic artery (RITA) for revascularization of the right
coronary artery (RCA). However, some authors have noted comparable or even better results of use of autovenous grafts, linking it
with modern medical treatment of atherosclerosis and more selective approach in RCA shunting.
The complexity of selecting of conduit for shunting RCA is associated to diffuse atherosclerotic lesion and its anatomical remote location. Underestimating of bloodflow of RCA often leads to early occlusion of autoarterial shunts. Thus, the problem of choosing the
optimal graft for RCA shunting or its branches remains relevant in modern coronary surgery.
Materials and methods. 1259 isolated coronary artery bypass grafting are performed from January 2009 to November 2010 in
Federal Center for Cardiovascular Surgery (Penza). 104 patients were randomly selected and divided into two groups. The first group
includes 50 (48%) patients. Right coronary artery in these patients is shunted with branch of composite Y-graft. The second group
includes 54 (52%) patients. In this group right coronary artery is shunted with autovein. Groups were statistically homogeneous for
the main clinical-demographic and intraoperative parameters (p > 0.05). Evaluation of long-term results based on the data of control
angiography.
Results. According to the control angiography in the first group in 35.1 ± 3.93 months 44 (88%) mammary grafts were functioned.
In the second group in 37.7±2.71 months 48 (88.8%) autovenous grafts were patent, 6 (11.2%) – occluded. Аccording conducted
univariate regression analysis of risk factors found that the most significant cause of mammary graft occlusion is a moderate degree
stenosis (< 70%) of the shunted coronary artery (p = 0.001, OR 12.67). Freedom from occlusion of shunts for group 1 was 68 ± 2.4%,
group 2 – 45 ± 3.2%. No significant differences between groups were found (p = 0.4).
Сonclusion. Composite Y-grafts and autovenous shunts showed similar results in terms of monitoring up to 3 years. Assessment of
the degree of stenosis, the diameter and condition of distal bloodstream of shunted right coronary artery are important because these
factors affect the choice of conduit. Autovenous transplants preferable for coronary artery revascularization with moderate stenosis
(< 70%).
Key words: right coronary artery; mammary composite Y-graft; venous shunt; competitive bloodstream.
ǂ‰ÂÌËÂ
Одной из основных причин рецидива ишемической болезни сердца (ИБС) являются стеноз и окклюзия шунтов. Крупные исследования показывают большую долговечность аутоартериальных
трансплантатов по сравнению с венозными [1–5].
Выявлено, что через 10 лет после операции функционируют около 50% аутовенозных шунтов, тогда
как шунты из внутренней грудной артерии (ВГА)
12
сохраняли проходимость в 95% случаев [6–9]. Тем
не менее, существует проблема выбора трансплантата для реваскуляризации бассейна правой коронарной артерии (ПКА). Сложность выбора обусловлена ее отдаленным месторасположением, как
правило, диффузным атеросклеротическим поражением, недооценкой кровотока по этой относительно крупной коронарной артерии, что часто ведет к ранней окклюзии аутоартериальных шунтов
[10–13].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
В доступной литературе существуют работы,
показывающие преимущество использования правой внутренней грудной артерии (ВГА) для реваскуляризации бассейна ПКА [14, 15]. Однако авторы ряда публикаций указывают на сопоставимые и
даже лучшие показатели использования аутовены в
качестве шунта, связывая это с современным медикаментозным лечением атеросклероза и более избирательным подходом к шунтированию бассейна
ПКА [7, 16, 17].
Таким образом, в современной коронарной хирургии проблема выбора оптимального трансплантата для шунтирования КА бассейна ПКА остается
актуальной.
Цель исследования: сравнительная оценка
среднеотдаленных результатов реваскуляризации
артерий бассейна правой коронарной артерии
(ПКА) с использованием композитного бимаммарного Y-графта и аутовены.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Исследование носило ретроспективный характер. В период с января 2011 по ноябрь 2012 г. в
ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Пенза) было
выполнено 1259 изолированных операций коронарного шунтирования (КШ), в том числе КШ ПКА
у 993 больных (аутовеной у 457 пациентов, маммарной артерией в составе Y-графта – у 536). Из
числа больных с реваскуляризированной ПКА случайно выбраны 104 пациента с доступными данными контрольной коронарошунтографии (КШГ), которые были разделены на две группы. В 1-ю группу
включены 50 пациентов, у которых ПКА шунтирована браншей композитного бимаммарного Y-граф-
та, анастомоз к ветвям ПКА выполнен конец в бок.
Во 2-ю группу включили 54 (52%) пациента, которым проведено аутовенозное аортокоронарное
шунтирование бассейна ПКА, анастомоз к ветвям
ПКА также осуществлялся конец в бок. У больных
этой группы способ шунтирования и характер кондуита для бассейна левой КА не имел значения. У
больных обеих групп операция носила первичный,
плановый и изолированный характер (исключались
сочетанные операции). В 1-й группе 44 (88%) пациентам шунтировали в основном заднюю межжелудочковую ветвь (ЗМЖВ), 6 (12%) – левожелудочковую ветвь (ЛЖВ) ПКА. Во 2-й группе 52 (96,2%)
пациентам реваскуляризирована ЗМЖВ, двум
(3,8%) шунтирована собственно ПКА. Основные
клинико-демографические характеристики пациентов до операции представлены в таблице 1.
По основным клинико-демографическим показателям (возраст, ИМТ, тяжесть клинического течения заболевания, степень поражения ПКА, сократительная функция миокарда) группы были однородны. Выявлены различия между группами по
половому признаку (р = 0,03).
Оперативные вмешательства осуществлялись
стернотомным доступом в условиях искусственного
кровообращения (ИК) и нормотермии. Мобилизация обеих ВГА выполнялась методом скелетирования с использованием низковольтной электрокоагуляции (Valleylab) и гемоклипс. После выделения
обеих ВГА больным проводили системную гепаринизацию; левую ВГА отсекали дистально, правую
ВГА – и дистально, и проксимально. Шунты орошали 1% раствором папаверина. У больных 2-й группы
одновременно с выделением обеих ВГА осуществляли забор аутовены с голени открытым способом,
퇷Îˈ‡ 1
äÎËÌËÍÓ-‰ÂÏÓ„‡Ù˘ÂÒ͇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË
1-я группа (n = 50)
2-я группа (n = 54)
Параметр
Возраст, годы (M ± σ)
ИМТ, M ± σ
Мужчины, абс. (%)
Женщины, абс. (%)
ФК по CCS, абс. (%)
I
II
III
IV
Степень поражения ПКА или ЗМЖВ, абс. (%)
50–69%
70–94%
95–100%
Поражение 3 КА и более
Фракция выброса, % (M ± σ)
Фракция выброса <40%, абс. (%)
р
Значение
95% ДИ
Значение
95% ДИ
59,15 ± 7,03
29,23 ± 3,81
48 (96)
2 (4)
56–62
28–31
80–99
0–19
59,41 ± 2,35
30,11 ± 3,89
40 (74)
14 (26)
56–66
28–32
55–86
13–44
0,79
0,24
0,03
0,03
0
16 (32)
32 (64)
2 (4)
0–7
17–51
44–79
0–19
2 (3,7)
18 (33,3)
24 (44,4)
10 (18,5)
0–18
18–52
27–62
8–36
0,30
0,92
0,16
0,1
8 (16)
16 (32)
26 (52)
48 (96)
55,35 ± 10,13
6 (12)
8–28
20–45
38–65
80–99
52–61
4–29
14 (26)
12 (22)
28 (52)
48 (88,8)
57,25 ± 9,3
2 (3,7)
35–61
13–35
38–64
71–96
54–62
0–18
0,21
0,26
0,98
0,34
0,62
0,26
П р и м е ч а н и е. ИМТ – индекс массы тела; ФК – функциональный класс; CCS – классификация ФК стенокардии Канадского общества
кардиологов; ДИ – доверительный интервал.
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
퇷Îˈ‡ 2
àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË Û ·ÓθÌ˚ı
1-я группа (n = 50)
2-я группа (n = 54)
Параметр
Длительность операции, мин (M ± σ)
Время ИК, мин (M ± σ)
Продолжительность ишемии, мин (M ± σ)
Количество анастомозов, M ± σ
Забор ВГА, абс. (%)
одна
две
ДсршКА, мм (M ± σ)
р
Значение
95% ДИ
Значение
95% ДИ
226,12 ± 42,3
75,28 ± 24,71
48,34 ± 21,46
3,44 ± 0,54
207–242
63–85
39–56
3–7
224,5 ± 44,6
71,43 ± 22,71
44,7 ± 16,45
3,51 ± 0,76
208–243
64–80
36–52
3–4
0,9
0,76
0,47
0,93
0
50 (100)
1,85 ± 0,76
0–7
86–100
1,6–2,0
42 (78)
12 (22)
1,90 ± 0,65
27–53
4–23
1,7–2,0
0,01
0,01
0,71
П р и м е ч а н и е . ДсршКА – средний диаметр шунтируемой коронарной артерии.
которую после взятия помещали в раствор гепарина. После начала ИК при параллельном кровообращении оценивали шунты с учетом их длины, диаметра и возможности проведения реваскуляризации
целевой артерии. В качестве кардиоплегического
раствора использовали Кустодиол®. На этапе проведения кардиоплегии выполняли анастомоз конец
в бок между левой ВГА in situ в средней трети и свободной правой ВГА (Y-графт) проленовой нитью
9/0. Коронарные анастомозы формировали проленовой нитью 8/0. Большое внимание уделяли расположению Y-графта, во избежание перегибов
бранши подшивали к эпикарду в оптимальном положении. Проксимальный анастомоз аутовены с восходящим отделом аорты выполняли проленовой
нитью 6/0 при параллельном ИК. Интраоперационные показатели больных представлены в таблице 2.
По основным интраоперационным показателям
(длительность операции, время ИК, продолжительность ишемии миокарда, количество анастомозов,
средний диаметр шунтируемой КА) достоверной
разницы между группами не выявлено. В 1-й группе проводили исключительно бимаммарное шунтирование, во 2-й группе обе ВГА забирали у
12 (22%) пациентов (р = 0,01).
Проходимость шунтов в отдаленном периоде
оценивали по данным КШГ, которая всем больным
выполнена в сроки от 16 до 49 мес: в 1-й группе в
среднем через 25,4 ± 13,6 мес (от 16 до 43 мес), во
2-й группе – через 32,1 ± 11,4 мес (от 23 до 49 мес).
Период наблюдения за больными 1-й группы составил в среднем 35,1 ± 3,93 мес, 2-й группы –
37,7 ± 2,71 мес.
Для оценки степени стеноза КА использована
классификация, согласно которой стеноз менее 50%
считался гемодинамически незначимым, 50–69% –
умеренным, 70–94% – гемодинамически значимым,
стеноз 95–100% означал окклюзию сосуда [18].
Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программного обеспечения SPSS версии 21 (SPSS, Chicago, IL, USA).
Средние величины представлены в виде М ± SD. Достоверность между сравниваемыми группами определялась с помощью t-теста для независимых групп
14
с определением величины эффекта (доля вариабельности зависимой переменной, которая может
объясняться независимой) и теста Манна–Уитни,
критический уровень значимости p был взят за
0,05. Данные, имеющие категориальное выражение, сравнивали при помощи теста χ2 (критерий
χ2). Отсутствие клинически значимого события
(окклюзия шунта и возврат стенокардии) оценивали после вмешательств методом Каплана–Мейера
в отдаленные сроки наблюдения. Влияние различных факторов на проходимость шунтов в отдаленном периоде оценивали с помощью мультивариантной логистической регрессии.
êÂÁÛθڇÚ˚
По данным КШГ получены следующие результаты: в 1-й группе проходимыми оставались 44 (88%)
маммарных шунта, окклюзированы 6 (12%) трансплантатов. Во 2-й группе проходимыми оказались
48 (88,8%) аутовенозных шунтов, окклюзированы
6 (11,2%). Послеоперационная характеристика
больных по группам представлена в таблице 3.
Проведена сравнительная оценка по группам таких показателей, как степень ФК стенокардии
(CCS), фракция выброса и окклюзия шунтов в отдаленном послеоперационном периоде. Разницы в
показателях не выявлено (р ≥ 0,05).
Анализ причин окклюзий шунтов выявил сочетание предикторов непроходимости аутоартериальных
трансплантатов у пациентов 1-й группы. У 6 больных
проксимальный стеноз шунтируемых КА менее 70%
был при относительно широком их диаметре
(1,96 ± 0,15 мм). У 44 пациентов все маммарные
шунты оставались проходимы, проксимальнее шунта отмечались выраженные стенозы и окклюзии ПКА
и ее ветвей (70–100%), диаметр просвета КА составлял 1,8 ± 0,21 мм. У 5 больных с окклюзированными
шунтами в отдаленном периоде отсутствовали признаки стенокардии; у 1 пациента развился рецидив
стенокардии III ФК через 23 мес после операции, что
потребовало повторного хирургического вмешательства (ангиопластика ПКА со стентированием). Во 2-й
группе у пациентов с окклюзированными шунтами
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
퇷Îˈ‡ 3
èÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌ̇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ ·ÓθÌ˚ı ‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌÓÏ ÔÂËÓ‰Â
1-я группа (n = 50)
2-я группа (n = 54)
Параметр
р
ФК по CCS, абс. (%)
I
II
III
Фракция выброса, % (M ± σ)
Состояние шунтов, абс. (%)
проходимы
окклюзированы
Значение
95% ДИ
Значение
95% ДИ
26 (52)
22 (44)
2 (4)
59,05 ± 8,1
38–65
31–58
1–13
57–61
32 (59)
20 (37)
2 (4)
58,6 ±7,1
46–71
25–50
1–12
57–61
0,45
0,47
0,94
0,76
44 (88)
6 (12)
76–94
5–24
48 (88,8)
6 (11,2)
78–95
5–22
0,89
0,89
퇷Îˈ‡ 4
ó‡ÒÚÓÚ‡ ÓÍÍβÁËÈ ¯ÛÌÚÓ‚ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ÒÚÂÔÂÌË ‚˚‡ÊÂÌÌÓÒÚË ÔÓÍÒËχθÌÓ„Ó ÒÚÂÌÓÁ‡ äÄ
1-я группа (n = 50)
Степень
стеноза, %
Число больных,
абс. (%)
2-я группа (n = 54)
р
Количествово
окклюзий шунтов, n
Число больных,
абс. (%)
95% ДИ
Количествово
окклюзий шунтов, n
8–28
6
14 (26)
35–61
0
0,21
95% ДИ
50–69
8 (16)
70–94
16 (32)
20–45
0
12 (22)
13–35
2
0,26
95–100
26 (52)
38–65
0
28 (52)
38–64
4
0,98
диаметр целевых КА составлял 1,3 ± 0,19 мм; у
2 больных проксимальный стеноз составил 90%, у
4 была полная окклюзия КА. Средний диаметр шунтируемой КА у пациентов с проходимыми трансплантатами составил 1,9 ± 0,55 мм; у 26 пациентов
проксимальный стеноз КА составил 90–100%, у
16 больных – 70–90%, у 6 – менее 70%. У всех 6 пациентов с окклюзией трансплантатов в отдаленном
периоде симптомы стенокардии отсутствовали.
Данные о частоте окклюзий шунтов в зависимости
от степени стеноза КА представлены в таблице 4.
Заверш.
Кумулятивная вероятность отсутствия окклюзии
шунтов у больных 1-й группы составила 68 ± 2,4%,
2-й группы – 45 ± 3,2%, что свидетельствует о некотором преимуществе аутоартериальных шунтов
перед аутовенозными. Тем не менее, достоверной
разницы в свободе от окклюзий шунтов между
аутоартериальными и аутовенозными шунтами
бассейна ПКА в течение 3 лет наблюдения не выявлено (р = 0,4).
Проходимость маммарных и венозных шунтов
представлена на рисунке.
Цензурир.
100
90
Свобода от окклюзий, %
80
68 ± 2,4%
70
p = 0,4
60
50
1-я группа
2-я группа
45 ± 3,2%
40
30
20
10
0
200
400
600
800
1000
Время, сут п/о
1200
1400
1600
Кумулятивная вероятность отсутствия окклюзий шунтов по группам в период наблюдения 3 года
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
퇷Îˈ‡ 5
чÌÌ˚ ÏÛθÚË‚‡ˇÌÚÌÓ„Ó „ÂÒÒËÓÌÌÓ„Ó ‡Ì‡ÎËÁ‡ Ù‡ÍÚÓÓ‚ ËÒ͇ ÓÍÍβÁËÈ ¯ÛÌÚÓ‚ ÔÓ „ÛÔÔ‡Ï
1-я группа (n = 50)
2-я группа (n = 54)
Факторы
OР
95% ДИ
p
OР
95% ДИ
p
Пол
0,001
0,001
0,999
1,2
0,3–3,9
0,72
Курение
0,72
0,2–2,5
Сахарный диабет
0,001
0,001
0,16
2,1
0,82–5,6
0,12
0,998
2,1
0,8–5,7
Диаметр КА <1,5 мм
0,44
1,12–1,6
0,12
0,23
0,85
0,26–4,5
0,27
50–69
12,67
3,3–48,6
0,0001
0,81
0,2–2,6
0,73
70–94
1,7
0,46–6,2
0,4
0,81
0,2–2,6
0,72
0,997
1,3
0,5–3,4
0,55
Стеноз КА, %
95–100
Примечание.
0,001
R2
Кокса и Снелла 0,51;
0,001
R2
Нэйджелкерка 0,78. Модель объясняет 88% результатов.
На основании отдаленных результатов был проведен мультивариантный регрессионный анализ.
По данным анализа, наиболее значимой причиной
непроходимости маммарных шунтов в отдаленном
периоде является умеренный (< 70%) проксимальный стеноз КА (р = 0,001, отношение шансов (ОР)
12,67); наличие у пациента стеноза КА 50–69%
приводит к увеличению риска окклюзии маммарного шунта в отдаленном периоде в 12,7 раза. Шунтирование КА с более выраженным стенозом не оказывает влияния на вероятность окклюзии шунта
(табл. 5).
Такие общепринятые критерии, как диаметр
шунтируемой артерии, пол пациента, наличие сахарного диабета, курение, по результатам исследования, не оказывают влияния на отдаленную проходимость шунтов.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Первые сообщения об удачном применении
правой ВГА в составе кондуита с левой ВГА (Yграфт) для реваскуляризации миокарда появились в
1990-е гг. [16, 19–21]. Действительно, на фоне снижения использования аутовенозных трансплантатов
при их доказанной относительно ранней подверженности к тромбозам эта методика позволила создать новое направление в коронарной хирургии –
возможность полной реваскуляризации миокарда с
помощью обеих ВГА. Стремление хирургов использовать именно эти артерии обусловлено тем, что ВГА
имеют абсолютно сходные анатомические и гистологические данные, а также сравнимые между собой
непосредственные и отдаленные показатели проходимости в качестве коронарных шунтов [17, 20].
Однако во многих исследованиях показано, что
аутоартериальные шунты подвержены спазму, а
затем и окклюзии («string-sigh» phenomenon) при
наличии конкурентного кровотока в шунтируемой
КА [23–26].
Так, J. Sabik и соавт. изучили результаты 4333
шунтографий у 50 278 больных, прооперирован16
ных с 1972 по 1999 годы. Они представили данные
о проходимости ВГА и аутовенозных шунтов в зависимости от параметров шунтированной КА. Через 1, 5 и 10 лет проходимость ВГА составила 93,
88, 90%, а аутовены – 78, 65 и 51% соответственно
для КА бассейна ЛКА. Существенное снижение
проходимости ВГА – до 82,5% (через 5 лет) – было
отмечено при шунтировании ПКА. В течение 5 лет
после операции проходимость аутовены была лучше, чем ВГА при шунтировании ПКА с умеренными
стенозами. В эти же сроки проходимость ВГА и
аутовены была схожей при шунтировании ПКА со
стенозами более 70%, однако в дальнейшем окклюзия венозных шунтов происходила быстрее, чем
ВГА, которая через 10 лет по функциональным
свойствам превосходила вену. Оказалось, что
уменьшение проксимального стеноза КА (до 70%)
только умеренно снижает проходимость шунта ВГА
к передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), но
значительно уменьшает проходимость аутоартериального шунта к ПКА. Авторы видят этому только
одно объяснение – различие в диаметрах коронарных артерий. Умеренный стеноз в крупном стволе
ПКА приводит к большему резидуальному просвету, чем в некрупной по размеру ПМЖВ, поэтому нативный конкурентный кровоток в ПКА существенно больше, чем в ПМЖВ, и выше вероятность спазма ВГА и последующей окклюзии [27].
Помимо прогрессирующих атеросклеротических изменений существенное негативное воздействие на проходимость аутовенозных трансплантатов
оказывают малый диаметр шунтируемых КА и сниженная проходимость их дистального русла, однако степень проксимального стеноза шунтируемой
КА не влияет на проходимость аутовенозного шунта. Аутовена обладает резистентностью к конкурентному кровотоку в целевой КА вследствие отсутствия автоматической регуляции шунта и меньшей подверженности спазмам из-за слабого
развития мышечного слоя [14, 28, 29].
Результаты нашего исследования коррелируют с
этими выводами. Анализ данных по методу Каплана–
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Мейера показал отсутствие разницы в вероятности
окклюзии между аутоартериальными и аутовенозными шунтами бассейна ПКА в течение 3 лет наблюдения (р = 0,4), хотя выявлено некоторое преимущество аутоартериальных шунтов (свобода от
окклюзий 68 ± 2,4% против 45 ± 3,2%).
Наличие умеренного проксимального стеноза
шунтируемой КА (50–70%) при относительно широком ее диаметре (1,8–2,0 мм) у 6 (12%) пациентов 1-й группы, по-видимому, создало условия для
формирования конкурентного кровотока в шунтируемой КА, который стал причиной их окклюзии
[27, 28]. Это подтверждается результатами регрессионного анализа, показавшего достоверное увеличение риска окклюзии шунтов в 1-й группе и умеренный проксимальный стеноз ПКА. Отсутствие
клинических признаков стенокардии у 5 пациентов с окклюзированными шунтами можно объяснить наличием достаточного кровотока по собственной КА. У 44 (84%) больных этой группы были
выраженные стенозы и окклюзии ПКА и ее ветвей
(70–100%); все маммарные шунты оставались проходимыми. Напротив, во 2-й группе неблагоприятные исходы были связаны с небольшим средним
диаметром (1,3 ± 0,19 мм) шунтируемых КА; у
больных с проходимыми трансплантатами средний
диаметр целевой КА был больше (1,9 ± 0,55 мм). У
всех 6 больных с окклюзированными шунтами отсутствовали симптомы стенокардии, что можно
объяснить выраженным проксимальным стенозом
шунтированных КА.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Бимаммарные композитные Y-графты и аутовенозные шунты, применявшиеся для реваскуляризации КА бассейна ПКА, обладают сходной проходимостью в период наблюдения до 3 лет.
2. При реваскуляризации бассейна ПКА важна
тщательная оценка степени стеноза, диаметра и
дистального русла целевой КА: именно от этого зависит выбор графта.
3. Аутовенозные трансплантаты предпочтительнее использовать при реваскуляризации КА с умеренными стенозами (менее 70%), поскольку вероятность окклюзии маммарного шунта в условиях
конкурентного кровотока в отдаленный период достоверно возрастает.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡/References
1.
2.
Cho W.C., Yoo D.G., Kim J.B. et al. Left internal thoracic artery
composite grafting with the right internal thoracic versus radial artery in coronary artery bypass grafting. J. Cardiol. Surg.
2011; 26: 6: 579–85.
Glineur D., Dhoore W., de Kerchove L. et al. Angiographic predictors of 3-year patency of bypass grafts implanted on the
right соronary artery system: a prospective randomized comparison of gastroepiploic artery, saphenous vein, and right
internal thoracic artery grafts. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2011; 142:5: 980–8.
19.
20.
21.
Harthik S., Fabri B.M. Left internal mammary artery usage in
coronary artery bypass grafting: a measure of quality control.
Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2006; 88: 367–9.
Hlatky M.A. Shilane D., Boothroyd D.B. et al. The effect of
internal thoracic artery grafts on long-term clinical outcomes
after coronary bypass surgery J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2011; 142: 829–35.
Stulak J.M., Dearani J.A., Burkhart H.M. et al. Coronary
artery disease in adult congenital heart disease: outcome after
coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2012; 93:
1: 116–22.
Barner H.B., Standeven J.W., Reese J. et al. Twelve-year experience with internal mammary artery for coronary artery
bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985; 90: 5: 668–75.
Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. Influence of the
internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other
cardiac events. N. Engl. J. Med. 1986; 2: 1–6.
Mukherjee D., Cheriyan J., Kourliouros A. et al. How does the
right gastroepiploic artery compare with the saphenous vein
for revascularization of the right coronary artery? Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012; 15:5: 888–92.
Paz Y., Lev-Ran O., Locker C. et al. Right coronary artery
revascularization in patients undergoing bilateral internal thoracic artery grafting: comparison of the free internal thoracic
artery with saphenous vein grafts. Interact. Cardiovasc.
Thorac. Surg. 2002; 1: 2: 93–8.
Chow M.S., Sim E., Orszulak T.A. et al. Patency of internal
thoracic artery grafts: comparison of right versus left and
importance of vessel grafted. Circulation. 1994; 90: 129–32.
Dietl C.A., Benoit C.H., Gilbert C.L. et al. Which is the graft of
choice for the right coronary and posterior descending arteries? Comparison of the right internal mammary artery and the
right gastroepiploic artery. Circulation. 1995; 92: 92–7.
Fukui T., Tabata M., Manabe S. et al. Graft selections one –
year patency rates in patients undergoing coronary artery
bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2010; 89:6: 1901–5.
Lytle B.W., Blackstone E.H., Loop F.B. et al. Two internal thoracic artery grafts are better than one. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1999; 117: 855–72.
Shah P.J., Bui K., Blackmore S. et al. Has the in situ right internal thoracic artery been overlooked? An angiographic study of
the radial artery, internal thoracic artery, and saphenous vein
graft potencies in symptomatic patients. Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2005; 27: 5: 870–5.
Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A. The right internal thoracic
artery: the forgotten conduit – 5,766 patients and 991
angiograms. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92: 1: 9–15.
Barra J.A., Bezon E., Mansourati J. et al. Reimplantation of the
right internal thoracic artery as a free graft into the left in situ
internal thoracic artery (Y procedure). One-year angiographic
results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 109: 1042–7.
Lytle B.W., Blackstone E.H., Sabic J.H. et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. Ann. Thorac. Surg. 2004; 78: 2005–14.
Manesh R.P., Smith P.K., Spertus J.A. et al. ACCF/SCAI/STS/
AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for
Coronary Revascularization. A report of the American College
of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task
Force, Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions, Society of Thoracic Surgeon, American
Association for Thoracic Surgery, American Heart
Association, American Society of Nuclear Cardiology. J. Am.
Coll. Cardiol. 2009; 53: 530–3.
Chocron S., Etievent J.P., Schiele F. et al. The Y graft:
Myocardial revascularization with both internal thoracic arteries: Evaluation of eighty cases with coronary angiographic
assessment. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; 108:
736–40.
Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A. et al. Total arterial coronary revascularization: Techniques and results in 3,220
patients. Ann. Thorac. Surg. 1999; 68: 2093–9.
Tector A.J., Amundsen S., Schmahl T.M. et al. Total revascularization with T grafts. Ann. Thorac. Surg. 1994; 57: 33–8.
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
22.
23.
24.
25.
Ribeiro M.F. Kneubil M.,C., Aquino M.S. et al. Histomorphometric differences between the left and right internal thoracic
artery in humans. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. 2008; 23:1: 1–6.
Glineur D., Hanet C., Poncelet A. et al. Comparison of saphenous vein graft versus right gastroepiploic artery to revascularize the right coronary artery: a prospective randomized clinical, functional, and angiographic midterm evaluation. J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 136: 482–8.
Maniar H.S., Sundt T.M., Barner H.B. et al. Effect of target
stenosis and location on radial artery graft patency. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2002; 123: 45–52.
Pagni S., Storey J., Ballen J. et al. Factors affecting internal
mammary artery graft survival: how is competitive flow from a
patent native coronary vessel a risk factor? J. Surg. Res. 1997;
1: 172–8.
26.
27.
28.
29.
Shimizu T., Ito S., Ishimaru S. et al. Effect of flow competition
on internal thoracic artery graft: postoperative velocimetric
and angiographic study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000;
120: 459–65.
Sabik J.F., Lytle B.W., Blackstone E.H. et al. Comparison of
saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by
coronary system. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79: 2: 544–51.
Redzek A., Mihajlović B., Kovacević P. et al. Patency of internal thoracic artery and vein grafts according to revascularized
coronary artery properties. Med. Pregl. 2011; 64: 3–4:
137–42.
Shah P.J., Gordon I., Fuller J. et al. Factors affecting saphenous vein graft patency: clinical and angiographic study in
1402 symptomatic patients operated on between 1977 and
1999. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 126: 6: 1972–7.
Поступила 17.10.2014
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.14-089.168:616.132.2-089.819.5
А.Г. Варламов1, 2, Р.К. Джорджикия1, 2, А.Р. Садыков2, Г.Ш. Агеева2,
А.Ф. Губайдуллина2, С.А. Рыбаков2, Р.Р. Хакимова2
éíÑÄãÖççõÖ êÖáìãúíÄíõ ùçÑéëäéèàóÖëäéÉé ÇõÑÖãÖçàü
Åéãúòéâ èéÑäéÜçéâ ÇÖçõ Ñãü ÄéêíéäéêéçÄêçéÉé
òìçíàêéÇÄçàü: ÑéãÉéëêéóçÄü ÅÖáéèÄëçéëíú åÖíéÑÄ
1 ГБОУ
ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Бутлерова, 49,
Казань, 420012, Российская Федерация;
2 ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Минздрава Республики Татарстан, ул. Карбышева, 12а,
Казань, 420101, Российская Федерация
Варламов Александр Геннадьевич, аспирант, врач-сердечно-сосудистый хирург, e-mail: alex-kazan@yandex.ru;
Джорджикия Роин Кондратьевич, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой, руководитель кардиохирургического направления;
Садыков Анвар Рафаэльевич, заведующий отделением;
Агеева Гузель Шамильевна, врач-кардиолог;
Губайдуллина Алсу Фоатовна, врач-кардиолог;
Рыбаков Сергей Александрович, врач-кардиолог;
Хакимова Рушания Радифовна, врач-кардиолог
Большинство исследований, посвященных изучению отдаленных результатов эндоскопического выделения большой подкожной вены, направлены на оценку неблагоприятных кардиальных событий: летального исхода, частоты инфаркта миокарда,
необходимости реинтервенций. Эти неспецифичные показатели дают лишь приблизительную картину и не могут рассматриваться как достоверные критерии состоятельности шунтов. Исследований, в которых проводился ангиографический контроль проходимости шунтов, существует немного. Основная их часть была проведена в годы становления эндоскопического
метода и охватывала непродолжительный период наблюдения.
Цель – определение долгосрочной безопасности эндоскопического выделения вены на основе обязательного ангиографического контроля проходимости аортокоронарных шунтов и оценки показателей неблагоприятных кардиальных событий (летальный исход, частота послеоперационных инфарктов миокарда, экстренных госпитализаций и повторных вмешательств).
Материал и методы. Сто пациентов перед плановой операцией изолированного коронарного шунтирования были проспективно разделены на две равные группы: у больных 1-й группы применялось эндоскопическое выделение вены (ЭВВ), у больных 2-й группы – открытое выделение вены (ОВВ). Ангиографический контроль после ЭВВ выполнялся в среднем через
32 ± 11,6 мес, после ОВВ – через 31 ± 19,5 мес; им были охвачены все пациенты, включенные в исследование. Проходимость
шунтов оценивалась во время мультиспиральной компьютерной томографии с контрастным усилением или традиционной
шунтографии. Проанализировано состояние 197 аортокоронарных шунтов (99 после ЭВВ и 98 после ОВВ).
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Результаты. Большинство окклюзий аортокоронарных шунтов были асимптомными. Между эндоскопическим и открытым
способами выделения вены отсутствовала достоверная разница в ангиографических показателях проходимости шунтов
(р = 0,929). Частота окклюзий после ЭВВ составила 21,2%, после ОВВ – 23,5%. В обеих группах стенозированными оказалось по 3% шунтов. После ЭВВ полную проходимость сохранили 75,8% шунтов, после ОВВ – 73,5%. Показатели неблагоприятных кардиальных событий в обеих группах статистически не отличались (р = 0,720).
Выводы. Эндоскопическое выделение большой подкожной вены является эффективной и безопасной альтернативой традиционному (открытому) выделению вены. В отдаленном послеоперационном периоде эндоскопический метод обеспечивает
удовлетворительное функционирование аортокоронарных шунтов и приемлемые показатели свободы от неблагоприятных
кардиальных событий.
Ключевые слова: эндоскопическое выделение вены; аортокоронарное шунтирование; проходимость шунтов; отдаленные результаты.
А.G. Varlamov1, 2, R.K. Dzhordzhikiya1, 2, A.R. Sadykov2, G.Sh. Ageeva2,
A.F. Gubaydullina2, S.A. Rybakov2, R.R. Khakimova2
AFTERHISTORY OF ENDOSCOPIC SAPHENOUS VEIN HARVESTING
FOR CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING: LONG-TERM SAFETY OF THE METHOD
1 Kazan’
State Medical University, ulitsa Butlerova, 49, Kazan’, 420012, Russian Federation;
Clinical Diagnostic Center, ulitsa Karbysheva, 12a, Kazan’, 420101, Russian Federation
2 Interregional
Varlamov Aleksandr Gennad’evich, Postgraduate, Physician-Cardiovascular Surgeon, e-mail: alex-kazan@yandex.ru;
Dzhordzhikiya Roin Kondrat’evich, MD, DM, Professor, Chief of Chair, Head of Cardiovascular Direction;
Sadykov Anvar Rafael’evich, Chief of Department;
Ageeva Guzel' Shamil'evna, Physician-Cardilogist;
Gubaydullina Alsu Foatovna, Physician-Cardilogist;
Rybakov Sergey Aleksandrovich, Physician-Cardilogist;
Khakimova Rushaniya Radifovna, Physician-Cardilogist
Most studies focused on long-term results of endoscopic saphenous vein harvesting were designed to evaluate adverse cardiac
events: mortality, myocardial infarction, need for reintervention. These non-specific indicators give only an approximate picture of
cardiac well-being and can not be considered as reliable criteria of graft viability. There are only a few studies with angiographic patency follow-up. Most of them were carried out during the introduction period of endoscopic technique and cover a short period of observation.
The aim of this study was to define long-term safety of endoscopic vein harvesting through obligatory angiographic control of graft
patency and evaluation of adverse cardiac events (mortality, myocardial infarction, emergency readmissions and repeat revascularizations).
Material and methods. 100 patients before elective isolated coronary artery bypass surgery were prospectively divided in 2 equal
volume groups: endoscopic vein harvesting (EVH) and open vein harvesting (OVH). The angiographic control was perfomed on the
average of 32 ± 11.6 months after EVH and on the average of 31 ± 19.5 months – after OVH; the follow-up covered all patients included in the study. Graft patency was assessed by contrast enhanced multislice computed tomography or by conventional angiography. A total of 197 aortocoronary bypass grafts were analyzed (99 after EVH and 98 after OVH).
Results. Most occlusions of aortocoronary bypass grafts occurred asymptomatic. There was no significant difference in late angiographic graft patency between endoscopic and open approaches (р = 0.929). The occlusion rate for EVH was 21.2% and for OVH –
23.5%. In each group there were 3% stenotic grafts. The patency rate for EVH was 75.8% and for OVH – 73.5%. Adverse cardiac
events were not statistically different in both groups (р = 0.720).
Conclusions. Endoscopic saphenous vein harvesting is effective and safe alternative to conventional (open) vein harvesting. In longterm period endoscopic method provides satisfactory patency of aortocoronary grafts and acceptable rates of freedom from adverse
cardiac events.
Key words: endoscopic vein harvesting; coronary artery bypass grafting; graft patency; long-term outcomes.
Технология эндоскопического выделения большой подкожной вены (БПВ) была разработана как
минимально инвазивная альтернатива традиционному (открытому) выделению вены. Метод позволил добиться гладкого и безболезненного раневого
заживления, сократить количество перевязок и повторных госпитализаций, достичь превосходных
косметических результатов и улучшить качество
жизни пациентов [1, 2].
О влиянии эндоскопического метода на отдаленные результаты операции коронарного шунтирования высказываются различные мнения. При
сравнении применения двух методов в долгосрочном периоде отмечены как сопоставимые [3–6],
так и худшие [7, 8] результаты эндоскопического
способа. Большинство исследований с ангиографическим контролем проходимости шунтов проведено в период становления эндоскопического
метода и охватывает период наблюдения до 1 года
[8–10].
Цель работы – определение долгосрочной безопасности эндоскопического выделения вены на
основе обязательного ангиографического контроля
проходимости шунтов и оценки показателей неблагоприятных кардиальных событий (летальный исход, частота послеоперационных инфарктов миокарда, экстренных госпитализаций и повторных
вмешательств).
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
퇷Îˈ‡ 2
àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌ̇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Проанализированы результаты лечения 100 пациентов, которым в 2010–2012 гг. в кардиохирургическом отделении № 1 Межрегионального клинико-диагностического центра (г. Казань) выполняли
плановое изолированное шунтирование двух коронарных артерий и более. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Казанского
государственного медицинского университета. После получения письменного согласия на участие в
научном исследовании пациентов включали в одну
из сравниваемых групп: основную (эндоскопическое выделение вены – ЭВВ) или контрольную (открытое выделение вены – ОВВ). Распределение пациентов по группам происходило случайным образом в день операции. Каждая группа состояла из
50 пациентов. Перед операцией обе группы были
сопоставимы по демографическим и клиническим
характеристикам, сердечно-сосудистым и операционным факторам риска (табл. 1).
Группы были сравнимы и по большинству операционных параметров (табл. 2). Подавляющее число
операций в обеих группах проводили в условиях
искусственного кровообращения (ИК) и с использованием линейного типа венозного шунтирования
(1 венозный шунт для реваскуляризации 1 коронарной артерии). Статистически значимые различия были выявлены лишь в общей продолжительности операции (эндоскопическое выделение вены
퇷Îˈ‡ 1
è‰ÓÔÂ‡ˆËÓÌ̇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
Параметр
Возраст, годы
Женщины/мужчины, n
Риск по шкале
Euroscore, баллы
Нарушения обмена
глюкозы, %
Дислипидемия, %
Курение, %
Инфаркт миокарда
в анамнезе, %
Функциональный
класс стенокардии, %
II
III
IV
ХСН (NYHA), %
II
III
ФВ ЛЖ, %
КДО ЛЖ, мл
Митральная
недостаточность, %
0–I ст.
I–II ст.
1-я группа
2-я группа
р
57,5 (44; 76)
11/39
57 (44; 77)
11/39
0,782
0,809
4 (1; 9)
4 (1; 8)
0,740
40
78
28
34
78
22
0,679
0,880
0,599
84
68
0,101
6
84
10
6
88
6
0,761
62
74
0,284
38
26
52 (33; 66)
56 (33; 65)
0,100
106 (57; 196) 91,5 (50; 168) 0,090
76
22
82
18
0,623
П р и м е ч а н и е . ХСН – хроническая сердечная недостаточность;
ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; КДО ЛЖ – конечный диастолический объем левого желудочка.
20
Параметр
1-я группа
2-я группа
р
Время операции, мин
215 (145; 285) 190 (120; 320) 0,002
Операции в условиях
ОРСАВ/ИК
9/41
11/39
0,803
Время ИК, мин
65 (37; 93)
64 (28; 101) 0,838
Длительность ишемии
миокарда, мин
37 (22; 60)
38 (0; 65)
0,555
Индекс венозной
реваскуляризации
2 (1; 3)
2 (1; 4)
0,782
Тип венозного шунта:
линейный
95
93
секвенциальный
2
3
0,898
Y-образный
2
2
Принадлежность шунта
анатомическому
сегменту БПВ:
бедро
38
7
средняя треть
20
26
< 0,001
голень
41
65
в среднем проходило почти в 1,2 раза медленнее) и
частоте использования различных анатомических
сегментов большой подкожной вены (БПВ).
Внутренняя грудная артерия всегда использовалась для шунтирования передней межжелудочковой артерии, а большая подкожная вена – для шунтирования остальных целевых сосудов. Проксимальные концы всех венозных шунтов пришивали к
восходящей аорте на работающем сердце с использованием краевого зажима или устройства
HeartString®.
Для эндоскопического выделения БПВ использовали систему Vasoview® 6.0. Все эндоскопические вмешательства выполнял один хирург, прошедший специальное обучение. Эндоскопическое препарирование вены производилось как на бедре, так
и на голени из подколенного доступа. Традиционное (открытое) выделение вены выполнялось либо
через 1 непрерывный кожный разрез, либо с использованием техники «кожных мостиков» (в среднем длина разреза составила 70% от длины выделенной вены).
Контроль проходимости аортокоронарных и коронарных шунтов был запланирован не ранее чем
через 1 год после операции. При наличии показаний шунтография проводилась и на более ранних
сроках. Ангиографическим контролем были охвачены все пациенты, включенные в исследование. У
асимптомных пациентов (n = 81) для оценки состоятельности шунтов использовалась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением, которая проводилась на 64-срезовом томографе «Aquillon 64» («Toshiba», Япония).
Для контрастирования применялся йогексол (омнипак 350) или йоверсол (оптирей 350) со скоростью
введения 5–5,5 мл/с. При ишемической симптоматике или противопоказаниях к проведению МСКТ
выполняли традиционную шунтографию (n = 19).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Статистическая обработка результатов осуществлялась в программе Biostat (США). Для описания
выборочной совокупности применялись медиана,
минимальное и максимальное значения признака.
Для определения достоверности различий сравниваемых групп использовались непараметрические
критерии Манна–Уитни (количественные признаки) и χ2 (качественные признаки). Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.
퇷Îˈ‡ 4
ëÓÒÚÓflÌË ‡ÓÚÓÍÓÓ̇Ì˚ı ¯ÛÌÚÓ‚
ÔÓÒΠ˝Ì‰ÓÒÍÓÔ˘ÂÒÍÓ„Ó Ë ÓÚÍ˚ÚÓ„Ó
‚˚‰ÂÎÂÌËfl ÅèÇ, n (%), p = 0,929
Параметр
Окклюзия
Стеноз
Проходимость
1-я группа
2-я группа
21 (21,2)
3 (3)
75 (75,8)
23 (23,5)
3 (3)
72 (73,5)
êÂÁÛθڇÚ˚
Через 31,5 ± 16 мес после операции исследуемые группы статистически не отличались по частоте дислипидемии, динамике сегмента ST (суточный
мониторинг ЭКГ), функциональному классу стенокардии и ХСН, ультразвуковым параметрам левого
желудочка и митрального клапана (табл. 3).
Ангиографический контроль в 1-й группе выполняли в среднем через 32 ± 11,6 мес после операции, во 2-й группе – через 31 ± 19,5 мес (р = 0,565).
Состояние шунтов оценивали по трем критериям:
окклюзия, стеноз, сохранение полной проходимости (табл. 4).
Сравнение проходимости аортокоронарных
шунтов в отдаленном периоде после эндоскопического и открытого выделения вены не выявило статистически значимых различий (р = 0,929). Частота окклюзий шунтов после ЭВВ составила 21,2%, после
ОВВ – 23,5%. Полную проходимость сохранили соответственно 75,8 и 73,5% шунтов. Результаты ангиографического контроля представлены на рисунке.
퇷Îˈ‡ 3
ï‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌÓÏ ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÏ ÔÂËÓ‰Â
Параметр
Дислипидемия, %
Индекс атерогенности
Динамика
сегмента ST, мм
Функциональный класс
стенокардии, %:
0
I
II
III
ХСН (NYHA), %:
I
II
III
ФВ ЛЖ, %
Индекс
сократимости ЛЖ
КДО ЛЖ, мл
Митральная
недостаточность, %
0–I ст.
I–II ст.
II–III ст.
1-я группа
2-я группа
р
70
60
0,402
4,8 (2,6; 7,8) 4,6 (2,9; 12,5) 0,674
0 (0; 1,8)
0 (0; 1,5)
0,420
28
14
54
4
18
8
60
14
0,245
4
64
32
51,5 (35; 66)
4
60
36
56,5 (23; 65)
0,060
1,3 (1,1; 2,1)
96 (55; 200)
1,4 (1,1; 2,4)
92 (49; 156)
0,830
0,697
74
24
2
68
28
4
0,913
0,736
АКШ–ЗМЖА
АКШ–АИ
МКШ–ПМЖА
Магнитно-спиральная КТ-шунтография через 3 года после эндоскопического выделения вены
АКШ–ЗМЖА – аортокоронарный шунт к задней межжелудочковой
артерии; МКШ–ПМЖА – митрально-коронарный шунт к передней
межжелудочковой артерии; АКШ–АИ – аортокоронарный шунт к
артерии intermedia
Распределение окклюзий шунтов в зависимости
от вида шунтированной артерии было схожим
(табл. 5).
Группы статистически не отличались и по частоте
неблагоприятных кардиальных событий (табл. 6).
Летальных исходов не было. Как правило, окклюзии аортокоронарных шунтов в обеих группах происходили асимптомно и выявлялись ретроспективно во время плановой шунтографии. В 1-й группе
퇷Îˈ‡ 5
ó‡ÒÚÓÚ‡ ÓÍÍβÁËÈ ‡ÓÚÓÍÓÓ̇Ì˚ı ¯ÛÌÚÓ‚
‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ÒÔÓÒÓ·‡ ‚˚‰ÂÎÂÌËfl ‚ÂÌ˚
Ë ÍÓÓ̇ÌÓ„Ó ·‡ÒÒÂÈ̇, p = 1,000
Коронарная артерия
Диагональная
Промежуточная
Огибающая
Правая
1-я группа
4
1
10
6
2-я группа
5
2
8
8
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
퇷Îˈ‡ 6
ç··„ÓÔËflÚÌ˚ ͇‰Ë‡Î¸Ì˚ ÒÓ·˚ÚËfl ÔÓÒΠ‚˚ÔËÒÍË
ËÁ ͇‰ËÓıËÛ„˘ÂÒÍÓ„Ó ÒÚ‡ˆËÓ̇‡, p = 0,720
Параметр
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда
Экстренная госпитализация
Экстренное стентирование
Плановое стентирование
1-я группа
2-я группа
2
0
2
1
1
2
3
5
2
2
симптомные окклюзии шунтов наблюдались в
2 случаях через 3 и 5 мес после операции. Они привели к нестабильной стенокардии и потребовали
экстренной госпитализации. В первом случае выполнено экстренное стентирование шунта, во втором – экстренная коронарография не проводилась,
окклюзия венозного шунта была обнаружена лишь
при плановом контрольном обследовании. Инфаркт
миокарда не развился ни у 1 больного. Во 2-й группе нестабильная стенокардия также возникла у
2 пациентов. В 1 случае она была связана с прогрессированием стеноза в нативной коронарной
артерии, во втором случае – с окклюзией венозного
шунта. Инфаркт миокарда зафиксирован у 3 пациентов через 1, 3 и 49 мес после операции. Все они
были обусловлены окклюзиями венозных шунтов.
В первом случае интервенционное вмешательство
не проводилось, поскольку инфаркт миокарда произошел в раннем послеоперационном периоде и
был обусловлен окклюзией шунта к ветви острого
края на фоне окклюзии проксимального и среднего
сегментов правой КА. В двух других случаях выполнено экстренное стентирование шунтов.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Положительное влияние эндоскопического выделения вены на процесс раневого заживления и
качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде не вызывает сомнений. Продолжается дискуссия о главном – отдаленных результатах
коронарного шунтирования. Большинство исследований по изучению отдаленных результатов
эндоскопического метода направлены на оценку
неспецифических показателей состоятельности
шунтов: летального исхода, частоты инфаркта миокарда, возврата стенокардии, необходимости реинтервенций. Крупные многоцентровые исследования последних лет показали, что эндоскопический
метод не увеличил частоту этих неблагоприятных
кардиальных событий [4, 5]. Исследований с контролем проходимости шунтов существует немного
[6–10]. Однако именно ангиографическое подтверждение проходимости шунтов является решающим в оценке отдаленных результатов эндоскопического способа. О важности ангиографического
контроля свидетельствует асимптоматичность
большинства венозных окклюзий, выявленная в на22
шем исследовании. Полученные нами данные показывают, что эндоскопическое выделение вены не
увеличивает риск окклюзии шунтов и обеспечивает
их удовлетворительное функционирование в течение длительного периода.
В большинстве исследований с ангиографическим контролем также не выявлено преимуществ какого-либо из методов [6, 9, 10]. Так, в исследовании
L. Perrault и соавт. [9] состоятельность шунтов через 3 мес после ЭВВ составила 85,2%, после ОВВ –
84,4%. K. Yun и соавт. [10] показали, что через 6 мес
после проведения ЭВВ проходимость сохранили
78,3% шунтов, после ОВВ – 82,4%, при этом гемодинамически значимые стенозы выявлены соответственно в 10,2 и 12,4% шунтов. Как и в нашей работе, в обоих исследованиях использовались закрытая эндоскопическая система и линейный тип
венозного шунтирования. Благодаря применению
секвенциального шунтирования состоятельность
аортокоронарных шунтов после выполнения ЭВВ
может достигать 95,4% [5].
Некоторые авторы делают выводы о худших отдаленных результатах эндоскопического способа.
Так, в исследовании P. Lopes и соавт. [7] частота окклюзий шунтов через 12–18 мес после ЭВВ составила 57,4%, после ОВВ – 66,8%. Кроме того, у больных, которые перенесли ЭВВ, выявлена более высокая частота инфарктов миокарда, повторных
реваскуляризаций и летальных исходов. Похожие
данные приводятся и в работе M. Zenati и соавт. [8],
в которой годичная состоятельность шунтов после
ЭВВ составила 74,5%, после ОВВ – 85,2%. Обе
публикации представляют собой ретроспективный
метаанализ исследований, в которых не было цели
сравнить результаты применения эндоскопического и традиционного методов выделения вены, поэтому в них существуют методологические ограничения, которые могли оказать влияние на полученные результаты.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Эндоскопическое выделение вены не влияет на
показатели отдаленной проходимости аортокоронарных шунтов и не увеличивает риск их окклюзий.
2. Эндоскопическое выделение вены в отдаленном послеоперационном периоде не увеличивает
частоту развития неблагоприятных кардиальных
событий (летальный исход, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, повторная коронарная
реваскуляризация).
3. Отсутствие негативного влияния эндоскопического метода на проходимость шунтов и частоту
неблагоприятных кардиальных событий свидетельствует об эффективности и безопасности метода в
отдаленном периоде.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡ / References
1.
Cheng D., Allen K., Cohn W., Connolly M., Edgerton J., Falk V.
et al. Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
2.
3.
4.
5.
6.
grafting surgery: a meta-analysis of randomized trials and controlled trials. Innovations. 2005; 1 (2): 61–74.
Rao C., Aziz O., Deeba S., Chow A., Jones C., Ni Z. et al. Is
minimally invasive harvesting of the great saphenous vein for
coronary artery bypass surgery a cost-effective technique?
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 135 (4): 809–15.
Kirmani B.H., Barnard J.B., Mourad F., Blakeman N.,
Chetcuti K., Zacharias J. Mid-term outcomes for endoscopic
versus open vein harvest: a case control study. J. Cardiothorac. Surg. 2010; 5:44. Available at: http://www.cardiothoracicsurgery.org/content/5/1/44.
Dacey L.J., Braxton J.H., Kramer R.S., Schmoker J.D.,
Charlesworth D.C., Helm R.E. et al. Long-term outcomes of
endoscopic vein harvesting after coronary artery bypass grafting. Circulation. 2011; 123: 147–53.
Williams J.B., Peterson E.D., Brennan J.M., Sedrakyan A.,
Tavris D., Alexander J.H. et al. Association between endoscopic vs open vein-graft harvesting and mortality, wound
complications, and cardiovascular events in patients undergoing CABG surgery. JAMA. 2012; 308 (5): 475–84.
Davis Z., Garber D., Clark S., Roth G., Bufalino V., Budoff M.J.
et al. Long-term patency of coronary grafts with endoscopically harvested saphenous veins determined by contrast-
7.
8.
9.
10.
enhanced electron beam computed tomography. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2004; 127 (3): 823–8.
Lopes R.D., Hafley G.E., Allen K.B., Ferguson T.B., Peterson E.D., Harrington R.A. et al. Endoscopic versus open veingraft harvesting in coronary-artery bypass surgery. N. Engl. J.
Med. 2009; 361: 235–44.
Zenati M.A., Shroyer A.L., Collins J.F., Hattler B., Ota T.,
Almassi G.H. et al. Impact of endoscopic versus open saphenous vein harvest technique on late coronary artery bypass
grafting patient outcomes in the ROOBY (Randomized On/Off
BYpass) Trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 141 (2):
338–44.
Perrault L.P., Jeanmart H., Bilodeau L., Lespèrance J.,
Tanguay J.-F., Bouchard D. et al. Early quantitative coronary
angiography of saphenous vein grafts for coronary artery
bypass grafting harvested by means of open versus endoscopic saphenectomy: a prospective randomized trial. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2004; 127 (5): 1402–7.
Yun K.L., Wu Y.X., Aharonian V., Mansukhani P., Pfeffer T.A.,
Sintec C.F. et al. Randomized trial of endoscopic versus open
vein harvest for coronary artery bypass grafting: six-month
patency. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 129 (3):
496–503.
Поступила 19.09.2014
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.124.3-07-08:616.13/14-07
Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, М.Г. Пурсанов, Н.Г. Карапетян, М.Г. Бураковская
êéíÄñàéççÄü ÄçÉàéäÄêÑàéÉêÄîàü à 3D-åéÑÖãàêéÇÄçàÖ
èêà ÑàÄÉçéëíàäÖ à ãÖóÖçàà èÄíéãéÉàà ÇõÇéÑçéÉé éíÑÖãÄ
èêÄÇéÉé ÜÖãìÑéóäÄ
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия); Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор;
Алекян Баграт Гегамович, академик РАН, заведующий отделением;
Пурсанов Манолис Георгиевич, доктор мед. наук, главный науч. сотр.;
Карапетян Нарек Григорьевич, мл. науч. сотр., e-mail: ngkarapetyan@gmail.com;
Бураковская Мария Глебовна, врач функциональной диагностики
3D-ротационная ангиокардиография (3D-РА) и трехмерное моделирование – это новый метод, обладающий значительными потенциальными преимуществами перед стандартной ангиокардиографией (АКГ) в диагностике и лечении различных ВПС.
Цель – изучить состояние выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ) с помощью 3D-РА и сравнить эту методику со стандартной АКГ.
Методы. С апреля 2012 г. по август 2014 г. 50 пациентам в возрасте от 1 года до 33 лет (в среднем 7,2 ± 3,8 года) были выполнены стандартная АКГ и 3D-РА при исследовании выводного отдела правого желудочка. Критериями сравнения методик были качество визуализации, доза ионизирующего излучения, объем контрастного вещества и наличие дополнительной информации.
Результаты. Качество визуализации 3D-РА при исследовании аневризм выводного отдела правого желудочка, стенозов дистальной части кондуитов со сложной анатомией и оценке анатомии легочных артерий было выше, чем при АКГ. В 31,3% случаев получена дополнительная информация. При 3D-РА доза ионизирующего излучения колебалась от 70 до 1560 сГр/см2
(в среднем 349,2 ± 240,9 сГр/см2), в то время как при стандартной АКГ – от 150 до 2130 сГр/см2 (в среднем
793,1 ± 435 сГр/см2). Количество контрастного вещества в расчете на единицу массы тела при двухмерной АКГ составило
2,79 мл/кг, в то время как при 3D-РА – 3,1 мл/кг. Время исследования при 3D-РА составило в среднем 13,4 ± 2,6 мин, при выполнении 2D-АКГ – 15,8 ± 2,4 мин.
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
Заключение. 3D-РА является качественным методом визуализации ВОПЖ по сравнению с АКГ, особенно при исследовании
аневризм выводного отдела правого желудочка, стенозов дистальной части кондуитов, анатомии легочных артерий. 3D-РА
позволяет получить важную дополнительную информацию, а также значительно снизить дозу ионизирующего излучения.
Ключевые слова: ротационная ангиокардиография; трехмерное моделирование; выводной отдел правого желудочка; сужение легочных артерий.
L.A. Boсkeria, B.G. Alekyan, M.G. Pursanov, N.G. Karapetyan, M.G. Burakovskaya
3D-ROTATIONAL ANGIOGRAPHY IN RIGHT VENTRICLE OUTFLOW TRACT
PATHOLOGY DIAGNOSTICS AND TREATMENT
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery; Rublevskoe shosse, 135, Moscow,121552, Russian Federation
Bockeria Leo Antonovich, Academician of Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical Sciences, Director;
Alekyan Bagrat Gegamovich, Academician of Russian Academy of Sciences, Chief of Department;
Pursanov Manolis Georgievich, MD, DM, Chief Research Associate;
Karapetyan Narek Grigor’evich, Junior Research Associate, e-mail: ngkarapetyan@gmail.com;
Burakovskaya Mariya Glebovna, Functional Diagnostics Physician
3D rotational angiography (3D RA) and 3D modeling is a new visualization tool, which has potential advantages to conventional
angiocardiography in congenital heart diseases diagnostics and treatment.
Aim – investigation of right ventricle outflow tract (RVOT) using 3D RA and comparision with conventional angiocardiography
(ACG).
Methods. From April 2012 to August 2014 in 50 patients with age 1 to 33 years (mean age 7.2 ± 3.8 years), were performed 3D RA
and conventional ACG for RVOT examination. Comparison criteria were visualization quality, radiation dose, contrast dye volume and
additional anatomical information.
Results. 3D RA imaging quality was superior to conventional angiocardiography in patients with RVOT aneurisms, conduits stenosis with complex anatomy and pulmonary arteries examination. Additional information was obtained in 31.3% cases using 3D RA.
Significant reduction of radiation dose using 3D RA was noted. During 3D RA radiation dose was from 70 to 1560 сGr/sm2 (mean
349.2 ± 240.9 сGr/sm2). During ACG radiation dose was from 150 to 2130 сGr/sm2 (mean 793.1 ± 435 сGr/sm2). Contrast
dye volme in terms of body weight was 3.1 ml/kg after 3D RA, and 2.79 ml/kg after ACG. 3D RA procedure mean duration was
13.4 ± 2.6 min, meanwhile ACG duration – 15.8±2.4 min.
Conclusion. 3D RA in patients with RVOT aneurisms, conduits stenosis with complex anatomy and pulmonary arteries examination
has higher imaging quality in comparison with conventional angiocardiography. 3D RA provides important additional information of
interest area, which is not visualized at the ACS study, as well as significantly reduce radiation dose.
Key words: rotational angiography; 3D modeling; right ventricle outflow tract; pulmonary artery stenosis.
Конец XX и начало XXI столетия ознаменовались значительными успехами в области хирургического лечения врожденных пороков сердца
(ВПС). Коррекция большинства ВПС стала выполняться пациентам в возрасте до 1 года, в том числе
в периоде новорожденности. В связи с увеличением количества операций при сложных ВПС возросли требования, предъявляемые к их дооперационной диагностике. Стала необходимой точная информация об анатомических деталях каждого
порока, в том числе и выводного отдела правого
желудочка (ВОПЖ), имеющих важное хирургическое значение, особенно у пациентов с патологией
конотрункуса. Такие пороки конотрункуса, как
тетрада Фалло (ТФ), атрезия легочной артерии с
дефектом межжелудочковой перегородки (АЛА с
ДМЖП), двойное отхождение ствола аорты и легочной артерии от правого желудочка (ДОС от
ПЖ) со стенозом легочной артерии и ряд других
сопровождаются передневерхним смещением конусной перегородки, приводящим к сужению инфундибулярного отдела ПЖ различной степени,
вплоть до его атрезии.
Спектр ВПС, требующих реконструкции выводного отдела правого желудочка (инфундибулэктомия, вальвулопластика, использование заплат и
кондуитов) широк и разнообразен. Хирургическая
тактика в отношении таких больных зависит от типа
24
порока, состояния легочного артериального дерева, выводного отдела правого желудочка, а также
от общего клинического состояния ребенка [1–4].
Операция хирургической реконструкции ВОПЖ
является одним из основных этапов коррекции пороков конотрункуса. При гипоплазии системы легочной артерии проводится паллиативная реконструкция ВОПЖ без закрытия ДМЖП. Хирургическая
коррекция некоторых ВПС невозможна без использования различных кондуитов между ПЖ и ЛА.
Кондуиты широко применяются при коррекции общего артериального ствола (ОАС), транспозиции
магистральных артерий (ТМС) (операция Растелли), АЛА и ряда других ВПС [5–7]. Использование
кондуитов также необходимо при аномальном пересечении выводного отдела ПЖ крупной коронарной артерией. К сожалению, в отдаленном периоде
достаточно часто выявляются дисфункции кондуитов (стеноз, кальциноз, легочная регургитация),
требующие повторных хирургических или эндоваскулярных вмешательств.
Несмотря на совершенствование новых методов
исследования, ангиокардиография по-прежнему
остается основным методом диагностики, удовлетворяющим потребности современной кардиохирургии.
Ротационная ангиокардиография и трехмерное
моделирование стали следующим логическим этапом
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
развития инвазивной диагностики ВПС. 3D-РА –
новый метод, обладающий значительными потенциальными преимуществами при диагностике различных ВПС, возможности которых до конца еще не
оценены.
Основной задачей данного исследования было
изучить состояние выводного отдела правого желудочка с помощью трехмерной ротационной ангиокардиографии (3D-РА). В работе представлен первый в России опыт использования ротационной ангиокардиографии и трехмерного моделирования
при диагностике и лечении больных с патологией
выводного отдела правого желудочка при различных ВПС и оценена информативность метода по
сравнению со стандартной АКГ.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В НЦССХ им А.Н. Бакулева за период с апреля
2012 по март 2014 г. ротационная ангиокардиография с последующим 3D-моделированием была выполнена 50 пациентам с патологией конотрункуса в
возрасте от 1 года до 33 лет (в среднем 7,2 ± 3,8 года) с целью визуализации ВОПЖ при различных
ВПС, в том числе пациентам, перенесшим различные корригирующие вмешательства. Среди больных 14 были в возрасте от 1 года до 3 лет, 11 – от 3
до 5 лет, 11 – от 5 до 8 лет, 7 – от 8 до 11 лет, 7 – от
11 до 33 лет. Распределение пациентов по полу было одинаковым. Масса тела пациентов колебалась
от 5,8 до 53 кг (в среднем 23,9 ± 12,3 кг).
Для подробного анализа результатов 3D-РА все
пациенты были разделены в зависимости от состояния ВОПЖ на три группы: 1-я группа – с патологией
конотрункуса без коррекции ВОПЖ (n = 15); 2-я
группа – после реконструкции ВОПЖ без закрытия
ДМЖП (n = 15); 3-я группа – после радикальной
коррекции пороков (n = 20). В 1-й группе тетрада
Фалло была у 10 (20%), единственный желудочек –
у 1 (2%), двойное отхождение сосудов от правого
желудочка – у 4 (8%) больных. Во 2-й группе отмечены тетрада Фалло у 7 (14%) и атрезия легочной
артерии – у 8 (16%) пациентов. В 3-й группе после
радикальной коррекции ВПС с использованием
кондуитов (n=11) общий артериальный ствол был
зафиксирован у 6 (12%) пациентов, транспозиция
магистральных сосудов (операция Растелли) – у 3
(6%), атрезия легочной артерии – у 1 (2%), тетрада
Фалло – у 1 (2%), аортальный порок (операция
Росса) – у 1 (2%); после коррекции ВПС без использования кондуитов (n = 9) тетрада Фалло – у 6
(12%), двойное отхождение сосудов от правого желудочка – у 1 (2%), транспозиция магистральных
сосудов (switch) – у 1 (2%) пациента.
3D-РА выполнялась на специализированной ангиокардиографической установке Innova 3100 («GE
Healthcare»).
Методика проведения 3D-РА при исследовании
ВОПЖ была аналогична таковой при исследовании
легочных артерий [8]. 3D-РА выполняли у детей
в возрасте от 0,5 до 15 лет под общим обезболиванием, у взрослых – под местной анестезией, в условиях высокочастотной электрокардиостимуляции (ЭКС) ритма от 160 до 200 уд/мин, с целью
снижения АД, уменьшения амплитуды движений
сердца и получения относительно ламинарного
кровотока на момент введения контрастной смеси
(смесь контрастного вещества, разведенного физиологическим раствором). В качестве контрастного
вещества использовали препараты «Визипак-320» и
«Омнипак-350» («NYCOMED», Норвегия), которые
разводили физиологическим раствором в пропорции 50:50 для детей и 70:30 для взрослых (в среднем 60:40).
У 7 (14%) пациентов после проведения 3D-РА
выполнялись различные эндоваскулярные вмешательства: у 3 транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) кондуита, у 3 – стентирование кондуита и у одного – транслюминальная баллонная ангиопластика стеноза легочной артерии
при ТФ.
Проведено сравнение 3-мерных моделей со
стандартной АКГ. План АКГ-исследования у всех
пациентов включал проведение правой вентрикулографии в двух проекциях, ангиографии легочной
артерии и аортографии больным с патологией конотрункуса и после реконструкции путей оттока
ПЖ без закрытия ДМЖП. Также пациентам с кондуитами выполнялась селективная ангиография из
ВОПЖ. Таким образом, каждому пациенту при программном исследовании осуществляли как минимум
4 введения контрастного вещества. Для построения
же 3-мерных моделей во всех случаях выполнялась
только правая вентрикулография.
Для оценки качества визуализации результаты
3D-РА сравнивали с результатами стандартной
АКГ. Оценивались как 3-мерные модели, так и ротационные ангиокардиограммы. Критериями сравнения двух методов визуализации являлись:
– качество визуализации выводного отдела правого желудочка и легочного ствола;
– наличие дополнительной информации (состояние ЛА, аорты и т. д.);
– время исследования;
– количество использованного контрастного вещества;
– доза ионизирующего излучения;
– преимущества 3D-РА при эндоваскулярных
вмешательствах.
Качество визуализации АКГ и 3D-РА оценивали по ранее разработанной нами 5-балльной шкале количественной оценки, где баллу 5 соответствовала наиболее качественная визуализация области интереса, а баллу 1 – отсутствие визуализации
[8]. К группе А относились пациенты, у которых
качество визуализации 3D-РА было выше, чем при
стандартной АКГ. В группе В качество визуализации 3D-РА было сопоставимо со стандартной
АКГ, в группе С – уступало таковому при стандартной АКГ.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
Статистическая обработка полученного материала выполнялась с использованием программного
пакета STATA ver. 10 (StataCorpLP, College Station,
США).
êÂÁÛθڇÚ˚
Проведение 3D-РА у 50 больных с различными
ВПС позволяло оценить состояние ВОПЖ, анатомию ЛА и аорты, взаиморасположение магистральных сосудов и наличие коммуникаций между ними.
В 1-й группе пациентов были обследованы
10 больных с ТФ, 4 пациента с двойным отхождением сосудов от правого желудочка (ДОС от ПЖ)
и 1 – с единственным желудочком (ЕЖ).
При РА и на 3-мерных моделях у всех больных
хорошо визуализировалась гипертрофированная
конусная перегородка со смещением кпереди и
вправо, приводящая к стенозу ЛА при ТФ и ДОС от
ПЖ, а у больного с ЕЖ после операции Мюллера
она была отклонена кзади и влево, что вызвало субаортальную обструкцию (рис. 1). В 2 случаях из 10
отмечен резко выраженный инфундибулярный стеноз выводного отдела правого желудочка, создающий риск атрезии легочной артерии (рис. 2).
Во 2-й группе 3D-РА выполняли по поводу ТФ
(n = 7) и АЛА (n = 8). При РА и 3D-моделировании у
4 больных выявлена аневризма выводного отдела
правого желудочка (рис. 3), у 5 – стенозы ВОПЖ
различной степени и у 6 пациентов с ТФ – стеноз на
уровне клапана ЛА.
В 3-й группе у 11 больных были использованы
различные кондуиты между правым желудочком и
ЛА (у 9 кондуиты не использовались). У всех
11 больных были выявлены стенозы кондуитов различной локализации, а у 4 из них – кальциноз. Наи-
а
более часто стенозы располагались в области клапана кондуита (n = 4), в области дистального отдела
кондуита (n = 3) и проксимального отдела (n = 2).
У 2 больных отмечен стеноз как в области клапана,
так и в дистальной части кондуита. Кроме того, у
2 пациентов были выявлены аневризматические изменения ВОПЖ (рис. 4, в).
При 2-мерной АКГ не всегда удается визуализировать анастомоз кондуитов с легочной артерией, в
отличие от 3D-РА, которая позволяет исследовать
модель во всех плоскостях. У 2 пациентов удалось
на 3-мерных моделях визуализировать дистальный
анастомоз и точное место его соединения с легочной артерией с наличием стенозов. Так, у 1 больного анастомоз был наложен к передней поверхности
левой ЛА, а у другого (с ТФ и сохраненным антеградным кровотоком) – под бифуркацией ствола
ЛА (рис. 5, а–в).
При построении 3-мерных моделей отмечено,
что кальциноз кондуита приводит к снижению качества визуализации, а наличие стентов – к появлению артефактов в виде 3-мерных бликов.
У 4 пациентов с кальцинозом кондуитов на 3-мерных моделях за счет наложения кальцинированных
элементов оценить внутренний просвет кондуита не
удалось, в отличие от ротационных ангиокардиограмм, по которым получена полная оценка состояния кондуита. У 3 пациентов, которым ранее выполнялось стентирование, были исследованы кондуиты. На 3-мерных моделях визуализировался
имплантированный ранее стент (рис. 6). В этих случаях ротационные ангиокардиограммы давали возможность исследовать как стенты, так и просвет кондуитов. У 1 пациента перелом ранее имплантированного стента в ВОПЖ был выявлен как на 3-мерной
модели, так и на ротационной ангиокардиограмме.
б
Рис. 1. Трехмерная модель (а) и АКГ (латеральная проекция) (б) сердца пациента с единственным желудочком. На модели и
АКГ хорошо визуализируются сужение ствола ЛА, конусная перегородка, вызывающая субаортальную обструкцию (указана
стрелкой) и D-транспозицию магистральных артерий
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
а
б
в
г
Рис. 2. Трехмерные модели (а, в) и АКГ (б, г) сердец пациентов с тетрадой Фалло. На модели и АКГ визуализируется подклапанный стеноз ЛА различной степени за счет смещения конусной перегородки. Хорошо видны аорта и легочные артерии
а
б
Рис. 3. Трехмерная модель (а) и АКГ (б) сердца пациента с тетрадой Фалло после РПОПЖ без пластики ДМЖП. Выявлены
аневризма ВОПЖ, стеноз и гипоплазия легочного ствола и стеноз устья левой ЛА
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
а
б
в
г
д
е
Рис. 4. 3D-РА (а, в, д) и АКГ (б, г, е) сердец пациентов с аневризмой выводного отдела правого желудочка. На модели ВОПЖ
в отличие от АКГ хорошо визуализируются локализация, размеры, форма аневризмы
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
а
б
в
г
Рис. 5. Трехмерные модели (а, в) и АКГ (б, г) сердец пациентов после радикальной коррекции ТМС и ТФ. Дистальный анастомоз кондуита наложен с левой ЛА, виден стеноз в месте анастомоза (а). Кондуит наложен над стволом ЛА в области бифуркации с сохранением антеградного кровотока по стволу ЛА (в)
а
б
Рис. 6. 3D-модель (а) и флюорография (б) сердца пациента с переломом стента, имплантированного в кондуит. 3D-модель
и флюорография позволяют визуализировать перелом стента
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
В 2 случаях стенты были имплантированы в области дистального отдела кондуитов с переходом в
ПЛА, что также визуализировано на 3D-РА.
Проведен анализ состояния легочного артериального русла. У 1 больного 1-й группы выявлены
умеренная гипоплазия и стеноз устья левой ЛА,
у 2 – умеренная гипоплазия системы ЛА, у 2 – стеноз ЛА в области дистального отдела ствола и бифуркации ЛА, у 2 – состояние легочных артерий
было удовлетворительным. Во 2-й группе на трехмерных моделях отмечены бифуркационный стеноз
ЛА у 1 пациента, гипоплазия системы ЛА с сужением устья левой ЛА у 1, стеноз левой ЛА у 1 и ранее
имплантированный стент в левой ЛА у 1 пациента.
Модель сердца пациента с единственным желудочком позволяла качественно визуализировать
транспозиционное расположение магистральных
сосудов и их отхождение от желудочка, ранее наложенную манжету на ствол ЛА, подаортальную
обструкцию (рис. 7). В 3-й группе при оценке состояния легочного артериального дерева у больных
после радикальной коррекции ВПС без использования кондуитов были выявлены комбинированный
стеноз ЛА с умеренной гипоплазией ствола ЛА у
2 пациентов, надклапанный стеноз ствола ЛА – у
1 пациента, стенозы левой и правой ЛА – у 1 и гипоплазия ствола и левой ЛА – у 1 пациента. У больных, которым ранее была выполнена радикальная
коррекция с использованием кондуитов, отмечены:
устьевой стеноз левой ЛА у 2 пациентов, умеренная гипоплазия ЛА – у 1, критический стеноз правой ЛА – у 1 пациента.
У пациентов 1-й и 2-й групп при правой вентрикулографии удавалось оптимально контрастировать аорту и получить 3-мерную модель, позволяющую оценить ее анатомию. При исследовании состояния аорты на 3D-модели, в отличие от РА, было
невозможно определить степень смещения аорты в
а
сторону правого желудочка, так как не удавалось
визуализировать ДМЖП, однако 3D-модель позволяла точно оценить тип дуги аорты и порядок отхождения брахиоцефальных сосудов. Кроме того,
3D-модели давали возможность исследовать сообщения между магистральными сосудами и их пространственное взаиморасположение. Из 12 пациентов 1-й и 2-й групп у 3 имелась праворасположенная дуга аорты с зеркальным типом отхождения
брахиоцефальных сосудов. У остальных больных
дуга аорты была обычная – левая. У всех пациентов
с ТФ отмечено нормальное расположение магистральных артерий. У 2 пациентов с ЕЖ и 4 с ДОС от
ПЖ имелось транспозиционное расположение
аорты и ЛА.
При анализе коммуникаций между магистральными артериями в 3 случаях на 3D-РА визуализировалась культя общего аортального протока (ОАП),
в 1 случае определен функционирующий системно-легочный анастомоз слева и в области дистального анастомоза выявлено сужение (рис. 8). У 2 пациентов с АЛА на 3D-моделях было возможно
определить наличие больших аортолегочных коллатеральных артерий.
При изучении 3-мерных моделей и ротационных
ангиокардиограмм во всех группах 3D-РА были
оценены в 5 баллов. АКГ тех же пациентов были
оценены в 1-й группе в 8 случаях в 5 баллов и в
7 случаях – в 4 балла, во 2-й группе в 9 случаях в
5 баллов, в 6 случаях – в 4 балла, в 3-й группе в
15 случаях были оценены в 5 баллов, и в 5 случаях – в 4 балла.
При сравнении 3D-модели с АКГ при различных
патологических изменениях ВОПЖ установлено,
что 3D-РА имела преимущества перед стандартной
АКГ, особенно при исследовании аневризм ВОПЖ
(см. рис. 4), визуализации дистального отдела ранее имплантированных кондуитов и при оценке ле-
б
Рис. 7. Трехмерная модель (а) и АКГ сердца пациента с единственным желудочком (б). На модели и АКГ визуализируется сужение ствола ЛА – операция Мюллера
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
а
б
Рис. 8. Трехмерная модель (а) и АКГ (б) сердца пациента с ТФ. На модели определяются гипертрофия конусной перегородки, легочные артерии и аорта с правой дугой (зеркальный тип) с отходящими от дуги брахиоцефальными артериями, ранее
наложенный функционирующий подключично-легочный анастомоз (указан стрелкой)
гочных артерий (см. рис. 8), в то время как при наличии стенозов ВОПЖ качество двух методик визуализации было одинаковым.
Все 3D-модели, на которых были выявлены аневризмы ВОПЖ (n = 8), были отнесены к группе А. У
9 (81,8%) из 11 пациентов со стенозом ВОПЖ модели относились к группе сравнения В, и ни у одного модель не была отнесена к группе С, то есть уступала по качеству визуализации 2-мерным ангиограммам. Однако необходимо отметить, что при
исследовании стенозов дистальной части кондуитов во всех случаях качество 3D-моделей было выше (рис. 9).
Возможность исследования 3D-модели во всех
плоскостях привела к получению в 10 (20%) случаях важной дополнительной информации, которая
не выявлялась при АКГ-исследовании. Во всех случаях можно было оценить состояние легочного артериального русла, определить тип дуги аорты и
порядок отхождения брахиоцефальных сосудов,
выявить наличие крупных аортолегочных коммуникаций.
В обследовании пациентов после ранее выполненных оперативных вмешательств на ВОПЖ с осложнением – формированием аневризм – важным
преимуществом были 3-мерные модели, которые
позволили полностью исследовать аневризмы во
всех плоскостях и точно определить их форму, в то
время как на 2-мерной АКГ этого сделать не удавалось (см. рис. 4). У всех пациентов с тетрадой Фалло были точно визуализированы пространственные
взаимоотношения аорты и основных ветвей легочных артерий, что при 2-мерной АКГ не представляется возможным за одно введение контрастного вещества (см. рис. 2). У 1 пациента с тетрадой Фалло
и ранее выполненным системно-легочным анастомозом после 3D-моделирования имелась возмож-
ность исследования как полной анатомии самого
порока, так и легочных артерий, аорты и самого
анастомоза, в котором были выявлены стенотические изменения (см. рис. 8). Также у 2 пациентов
3-мерные модели в отличие от 2-мерных АКГ
позволяли точно визуализировать место дистального анастомоза кондуитов с легочной артерией (см.
рис. 7).
3D-модель уступала АКГ по качеству визуализации при наличии кальциноза и стентов в кондуитах,
что необходимо иметь в виду при возможных включениях кальция.
3D-РА не увеличивала время исследования по
сравнению со стандартной АКГ, а в ряде случаев
имела преимущество, так как давала возможность
при одном введении контрастной смеси полностью
изучить анатомию порока. Так, время исследования
при выполнении 3-мерной ангиокардиографии с
последующим моделированием составило в среднем 13,4 ± 26 мин (от 7 до 23 мин), при проведении 2-мерной ангиокардиографии – в среднем
15,8 ± 2,4 мин (от 12 до 24 мин).
Количество использованного контрастного вещества было несколько больше при 3D-РА по сравнению с АКГ. Так, при выполнении 3D-РА ЛА
было использовано от 30 до 60 мл (в среднем
45,2 ± 5,9 мл) контрастного вещества без учета
объема физиологического раствора, при 2-мерной
ангиокардиографии – от 30 до 82 мл (в среднем
48,9 ± 11,4 мл). Однако не следует забывать, что
построение 3D-модели давало возможность определения анатомии не только ВОПЖ, но и легочных
артерий, что является значительным преимуществом, так как зачастую для точной визуализации ЛА
при 2-мерной АКГ требуются дополнительные селективные введения контрастного вещества. Поэтому, если учитывать количество контрастного
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
а
б
в
г
Рис. 9. Трехмерные модели (а, в) и АКГ (г, д) сердец пациентов после радикальной коррекции различных врожденных пороков сердца. На модели четко определяются в отличие от АКГ стеноз дистальной части кондуита с выраженным стенозом устья левой ЛА (а) и стеноз кондуита в проксимальной части (в)
вещества в целом для исследования ВОПЖ и ЛА, то
при 3D-РА его используется меньше при полной визуализации.
Количество контрастного вещества в расчете на
единицу массы тела при 2-мерной АКГ составило
в среднем 2,79 мл/кг, в то время как при 3D-РА
3,1 мл/кг. Однако при исследовании ВОПЖ 3-мерное моделирование показало преимущество, так
как при 3D-РА для визуализации выводного отдела
правого желудочка, легочных артерий и магистральных сосудов (при некорригированной патологии конотрункуса) требуется 1 введение контрастной смеси, а при 2-мерной АКГ – 2 введения (прямая и боковая проекции).
Следующим важным преимуществом 3D-моделирования перед АКГ является доза излучения, которая влияет как на пациентов, так и на медицинский
персонал. Доза излучения при 3D-РА была значительно меньше, чем при стандартной АКГ. Во время
выполнения 3D-РА доза излучения колебалась от 70
32
до 1560 сГр/см2 (в среднем 349,2 ± 240,9 сГр/см2),
в то время как при 2-мерной АКГ – от 150 до
2130 сГр/см2 (в среднем 793,1 ± 435 сГр/см2).
Еще одно неоспоримое преимущество 3D-моделей перед 2-мерными АКГ – возможность планирования открытых и эндоваскулярных операций при
полной оценке анатомии порока и исследовании области интереса во всех плоскостях. Модель позволяет кардиохирургам выбрать наиболее оптимальный подход к тактике операции за счет планирования объема резекции конусной перегородки,
тактики реконструкции ВОПЖ и вмешательства на
легочных артериях. У пациентов с патологией конотрункуса, находящихся в тяжелом клиническом состоянии, при проведении 3D-РА получают достаточную информацию для выполнения системно-легочных анастомозов. Модель позволяет выбрать
оптимальные ангиографические проекции, в которых
хорошо визуализируются ВОПЖ, кондуит, место
дистального анастомоза кондуита с ЛА и устья ЛА.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
За счет правильной оценки анатомии порока успешно выполнены эндоваскулярные вмешательства у
7 пациентов: у 4 транслюминальная баллонная ангиопластика кондуита и у 3 – стентирование кондуита. Все операции прошли без осложнений, с хорошим ангиографическим и техническим результатом.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
В нашем исследовании 3D-РА показала себя качественным инструментом 3-мерной визуализации
у больных с патологией конотрункуса и после реконструктивных вмешательств на ВОПЖ. В доступной нам мировой литературе работ, посвященных
оценке ВОПЖ, не обнаружено. Имеются работы,
указывающие на положительный опыт использования 3D-РА при визуализации ВОПЖ [9, 10].
Исходя из нашего опыта, для безопасного и качественного выполнения 3D-ротационного исследования необходимо точно соблюдать пропорции
контрастной смеси в зависимости от возраста пациента, правильно выбрать задержку флюорографии и скорость введения контрастной смеси, использовать катетеры, не содержащие металлические компоненты, а также высокочастотную
электрокардиостимуляцию. Нарушение одного из
этапов подготовки и получения ротационных ангиокардиограмм приводит к снижению качества
3-мерных моделей и появлению артефактов, что
также отмечено в иностранных источниках [11, 12].
3D-РА позволяла за 1 введение контрастной
смеси оценить уровень и характер обструкции
ВОПЖ и ЛА, состояние системы легочной артерии
(гипоплазия и стеноз) и аорты (тип дуги аорты, порядок отхождения брахиоцефальных артерий) их
пространственное взаиморасположение, а также
наличие коммуникаций между магистральными артериями (ОАП, анастомоз Блелока).
У пациентов с патологией конотрункуса 3D-модель не имела явных преимуществ в качестве визуализации и была одинаково оценена со стандартной АКГ. Но если при 3D-РА для визуализации всей
анатомии ВОПЖ, оценки состояния конусной перегородки, анатомии легочных артерий, взаиморасположения магистральных сосудов и наличия коммуникаций между ними требуется только 1 введение контрастной смеси, то при стандартной АКГ
необходимы выполнение множества введений контрастного вещества, увеличение времени исследования, а также дозы излучения.
У больных после реконструкции путей оттока
правого желудочка, а также у пациентов после радикальной коррекции пороков конотрункуса качество 3D-визуализации было значительно выше
по сравнению с АКГ, а получение значительной дополнительной информации позволяет считать этот
метод наиболее предпочтительным при таких патологических изменениях, как аневризма ВОПЖ, стенозы дистального отдела кондуита и ЛА. Наличие
кальциноза и ранее имплантированных стентов
не дает возможности правильно оценить внутренний просвет кондуита на 3-мерных моделях, однако
наравне с АКГ ротационная ангиокардиография
также позволяла выявить кальциноз в области интереса.
Отмечено, что объем использованного контрастного вещества был полностью сопоставим с таковым при АКГ, а в случаях сложной анатомии и необходимости выделения той или иной области интереса АКГ уступала по количеству использованного
контрастного вещества, так как приходилось прибегать к дополнительным полипроекционным ангиографиям. Нами также было выявлено преимущество
3D-РА перед АКГ при анализе дозы излучения (влияющей на пациента и медицинский персонал). Так,
при 3D-РА ее удается снизить практически в 2 раза
вне зависимости от возраста и массы тела пациента.
C нашей точки зрения, очень перспективна возможность создания объемных моделей выводного
отдела правого желудочка и ЛА при помощи 3-мерных принтеров, на основе 3D-РА. В настоящее время уже имеется ряд сообщений, указывающих на
попытки использования 3-мерных принтеров в различных областях медицины [13].
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
3D-РА является новым и высококачественным
методом инвазивной трехмерной визуализации выводного отдела правого желудочка, особенно при
исследовании аневризм ВОПЖ, стенозов кондуитов, использованных при различных хирургических
операциях на ВОПЖ. В 31,3% случаев при помощи
3D-РА выявляется дополнительная информация об
исследуемой области. 3D-моделирование по сравнению с АКГ позволяет снизить дозу излучения при
изучении области интереса, не увеличивает время
исследования, а также количество используемого
контрастного вещества. Кальциноз и наличие стентов в ВОПЖ приводят к снижению качества 3-мерных моделей по сравнению с АКГ, хотя ротационные
ангиокардиограммы не уступают таковым при АКГ.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
Bockeria L.A., Makhachev O.A., Khiriev T.K., Podzolkov V.P.,
Zelenikin M.A., Kim A.I. et al. Repair of congenital heart
defects associated with single pulmonary artery. Asian
Cardiovasc. Thorac. Ann. 2015; 23 (2): 157–63.
Marcelletti C., McGoon D.C., Mair D.D. The natural history of
truncus arteriosus. Circulation. 1976; 54 (1): 108–11.
Бокерия Л.А., Зеленикин М.А., Бокерия Г.Д., Шаталов К.В. Причины и результаты повторных операций после
ранее выполненной радикальной коррекции врожденных
пороков сердца у детей раннего возраста. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004; 5: 4–10.
Зеленикин М.А., Просолов С.В. Реконструкция путей оттока из правого желудочка без использования традиционного кондуита. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.
1993; 5: 77–80.
Dearani J.A., Danielson G.K., Puga F.J., Mair D.D.,
Schleck C.D. Late results of the Rastelli operation for transposition of the great arteries. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.
Pediatr. Cardiac Surg. Ann. 2000; 4: 3–15.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
6.
Горбачевский С.В., Шмальц А.А., Косенко А.И., Кольцов Ю.А., Карчевская К.В., Квасников Б.Б. и др. Радикальная коррекция общего артериального ствола в сочетании с
расширением фиброзного кольца и протезированием неоаортального клапана. Детские болезни сердца и сосудов.
2008; 1: 67–8.
7.
Бокерия Л.А., Ким А.И., Мовсесян Р.Р., Абдувохидов Б.У.,
Болтабаев И.И., Рогова Т.В. Одномоментная радикальная
коррекция общего артериального ствола с протезированием митрального клапана у пациента в возрасте 1 года 6 месяцев. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009;
4: 59–62.
8.
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Пурсанов М.Г., Карапетян Н.Г.
Ротационная ангиография и трехмерное моделирование в
диагностике и лечении обструктивной патологии легочных
артерий. Анналы хирургии. 2014; 6: 15–23.
9.
Kapins C., Coutinho R., Barbosa F. Uso da Angiografia
Rotacional 3D (3D-RA) em Portadores de Cardiopatias
Conge^ nitas: Experie^ ncia de 53 Casos. Rev. Bras. Cardiol.
Invasiva. 2010; 18 (2): 199–203.
10. Glatz A.C., Zhu X., Gillespie M.J., Hanna B.D., Rome J.J. Use
of angiographic CT imaging in the cardiac catheterization laboratory for congenital heart disease. JACC Cardiovasc.
Imaging. 2010; 3 (11): 1149–57.
11. Molenschot M., Freund M., Breur H., Krings G. Vizualization
of post-surgical right ventricular outflow tract aneurism by
3-dimensional rotational angiography (3D RA). Catheter.
Cardiovasc. Interv. 2013; 81 (1): 200–1.
12. Aldoss O., Fagan T., Darst J. et al. Diagnostic utility of threedimensional rotational angiography in pediatric cardiac
catheterization. Catheter Cardiovasc. Interv. 2013; 81 (1):
180.
13. Leukers B., Gülkan H., Irsen S.H., Milz S., Tille C., Schieker M.
et al. Hydroxyapatite scaffolds for bone tissue engineering
made by 3D printing. J. Mater. Sci: Mater. Med. 2005; 16 (12):
1121–4.
References
1.
2.
Bockeria L.A., Makhachev O.A., Khiriev T.K., Podzolkov V.P.,
Zelenikin M.A., Kim A.I. et al. Repair of congenital heart
defects associated with single pulmonary artery. Asian
Cardiovasc. Thorac. Ann. 2015; 23 (2): 157–63.
Marcelletti C., McGoon D.C., Mair D.D. The natural history of
truncus arteriosus. Circulation. 1976; 54 (1): 108–11.
3.
Bockeria L.A., Zelenikin М.А., Bockeria G.D., Shatalov К.V.
Causes and results of repeat operations after radisal correction
of CHD in young children. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya
Khirurgiya. 2004; 5: 4–10 (in Russian).
4.
Zelenikin M.A., Prosolov S.V. RVOT reconstruction without
use of traditional conduit. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya
Khirurgiya. 1993; 5: 77–80 (in Russian).
5.
Dearani J.A., Danielson G.K., Puga F.J., Mair D.D.,
Schleck C.D. Late results of the Rastelli operation for transposition of the great arteries. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.
Pediatr. Cardiac Surg. Ann. 2000; 4: 3–15.
6.
Gorbachevskiy S.V., Shmal’ts A.A., Kosenko A.I., Kol’tsov Yu.A., Karchevskaya K.V., Kvasnikov B.B. et al. Radical
correction of common arterial trunc with fibrotic ring dilatation
and neoaortic valve replasement. Detskie Bolezni Serdtsa i
Sosudov. 2008; 1: 67–8 (in Russian).
7.
Bockeria L.A., Kim A.I., Movsesyan R.R., Abduvokhidov B.U., Boltabaev I.I., Rogova Т.V. Simultaneous repair of
common arterial trunc with mitral valve replasement in 1yr 6
mnth patient. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya.
2009; 4: 59–62 (in Russian).
8.
Bockeria L.A., Alekyan B.G., Pursanov M.G., Karapetyan N.G. 3D rotational angiography in pulmonary arteries
obstructive pathology: diagnostics and treatment. Annaly
Khirurgii. 2014; 5: 15–23 (in Russian).
9.
Kapins C., Coutinho R., Barbosa F. Uso da Angiografia
Rotacional 3D (3D-RA) em Portadores de Cardiopatias
Conge^ nitas: Experie^ ncia de 53 Casos. Rev. Bras. Cardiol.
Invasiva. 2010; 18 (2): 199–203.
10. Glatz A.C., Zhu X., Gillespie M.J., Hanna B.D., Rome J.J. Use
of angiographic CT imaging in the cardiac catheterization laboratory for congenital heart disease. JACC Cardiovasc.
Imaging. 2010; 3 (11): 1149–57.
11. Molenschot M., Freund M., Breur H., Krings G. Vizualization
of post-surgical right ventricular outflow tract aneurism by
3-dimensional rotational angiography (3D RA). Catheter.
Cardiovasc. Interv. 2013; 81 (1): 200–1.
12. Aldoss O., Fagan T., Darst J. et al. Diagnostic utility of threedimensional rotational angiography in pediatric cardiac
catheterization. Catheter Cardiovasc. Interv. 2013; 81 (1):
180.
13. Leukers B., Gülkan H., Irsen S.H., Milz S., Tille C., Schieker M.
et al. Hydroxyapatite scaffolds for bone tissue engineering
made by 3D printing. J. Mater. Sci: Mater. Med. 2005; 16 (12):
1121–4.
Поступила 06.09.2014
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
© В.С. АРАКЕЛЯН, Р.Г. БУКАЦЕЛЛО, 2014
УДК 616.13/14-089.168-77:616.132-089
В.С. Аракелян1, Р.Г. Букацелло1,2
çÖèéëêÖÑëíÇÖççõÖ à éíÑÄãÖççõÖ êÖáìãúíÄíõ èêàåÖçÖçàü
ëéëìÑàëíõï èêéíÖáéÇ «POLYTHESE®» àá èéãàùíàãÖçíÖêÖîíÄãÄíÄ
Ç ïàêìêÉàà êÄáãàóçõï îéêå èÄíéãéÉàà Äéêíõ
1 ФГБНУ
«Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
2 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, ул. Пироговская, 6, стр. 1, Москва,
119992, Российская Федерация
Аракелян Валерий Сергеевич, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением;
Букацелло Роман Геннадьевич, канд. мед. наук, младший науч. сотр., e-mail: dr_roman@pochta.ru
Введение. Целью исследования явился ретроспективый анализ непосредственных и отдаленных результатов применения
протезов из полиэтилентерефталата в хирургии аорты.
Материал и методы. В исследование включены 115 пациентов, которые были прооперированы в период с 2006 по 2010 г.
с использованием синтетических эксплантатов из полиэтилентерефталата. Патологией, по поводу которой производилось
вмешательство, в 55 (47,8%) случаях была аневризма брюшной аорты и артерий подвздошного сегмента, в 44 (38,3%) – синдром Лериша и окклюзионно-стенозирующее поражение артерий аортоподвздошно-бедренного сегмента, в 10 (8,7%) – коарктация и рекоарктация аорты, в 6 (5,2%) – аневризма грудного отдела аорты.
Результаты. Частота использования дополнительных средств на этапе гемостаза составила 15,6% для гемостатических губок,
4,3% – тефлоновых или ксеноперикардиальных прокладок, 2,6% – хирургического биологического клея. Ранние послеоперационные госпитальные осложнения были отмечены в 4 (3,5%) случаях, послеоперационная летальность составила 0,9%. Отдаленная 5-летняя выживаемость равнялась 95,2%. Первичная 5-летняя проходимость аортоподвздошных и аортобедренных
реконструкций составила 92,4%.
Заключение. Как показали результаты исследования и анализ литературы, протезы из ПЭТФ по целому ряду критериев не уступают своим аналогам и протезам из других синтетических материалов, а по таким критериям, как необходимость использования дополнительного гемостатического материала, частота развития инфекционных и аневризматических изменений реконструкций, отдаленная проходимость в абсолютных цифрах превосходят их.
Ключевые слова: сосудистые протезы; полиэтилентерефталат; дакрон; аортобедренное шунтирование.
V.S. Arakelyan1, R.G. Bukatsello1,2
SHORT- AND LONG-TERM RESULTS OF POLYETHYLENE TEREPHTHALATE VASCULAR GRAFTS
«POLYTHESE®» IN SURGERY OF VARIOUS FORMS OF AORTIC PATHOLOGY
1 A.N.
Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Roublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation;
Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russian Federation, ulitsa Pirogovskaya, 6, bld. 1,
Moscow, 119992, Russian Federation
2 I.M.
Arakelyan Valeriy Sergeevich, MD, DM, Professor, Chief of Department;
Bukatsello Roman Gennad’evich, MD, PhD, Junior Research Associate, e-mail: dr_roman@pochta.ru
Objective – retrospective analysis of the short- and long-term results of the use of polyethylene terephthalate prosthesis in aortic surgery.
Material and methods. Presents an analysis of results of operations using synthetic grafts of polyethylene terephthalate in 115
patients operated on from 2006 to 2010. Etiology about which produces interference in 55 (47.8%) cases had an aneurysm of the
abdominal aorta and iliac artery segment, 44 (38.3%) patients underwent surgery with a diagnosis of Leriche syndrome, 10 (8.7%)
patients with coarctation and recoarctation of the aorta, 6 (5.2%) – an aneurysm of the thoracic aorta.
Results. Frequency of additional funds for the stage of hemostasis was 15.6% for hemostatic sponges, 4.3% – or xenopericardial or
Teflon patch, 2.6% – biological surgical glue. Early postoperative complications were noted in 4 cases (3.5%), postoperative mortality
was 0.9%. Remote 5-year survival rate was 95.2%. 5-year primary patency was evaluated for aortoiliac and aortofemoral reconstructions
and composed 92.4%.
Conclusion. The results of the study and analysis of the literature of PET prostheses (Polythese®) on a number of criteria are not inferior to their counterparts from other prostheses and synthetic materials, and criteria such as the need for additional hemostatic material, the incidence of infectious and aneurysmal changes renovations remote patency in absolute figures surpass them.
Key words: vascular grafts; polyethylene terephthalate; dacron; aortofemoral bypass.
ǂ‰ÂÌËÂ
Пожалуй, самым важным и сохраняющим свою
актуальность в сосудистой хирургии остается вопрос выбора оптимального, соответствующего всем
современным требованиям сосудистого эксплантата. В последние 50 лет создание трансплантатов на
основе полиэфирных материалов и тканей сыграло
решающую роль в достижении успехов в реконструктивной сосудистой хирургии. Негативные
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
последствия имплантации сосудистых протезов в
основном связаны с особенностями взаимодействия системы организм человека – инородное тело,
способных вызвать структурные изменения реконструкций и увеличить восприимчивость к инфекции. Результатом нарушения этого взаимодействия
является целый ряд специфических осложнений,
таких как гиперплазия интимы, тромбозы, аневризмы анастомозов, расширение эксплантатов и инфекция, которые продолжают отмечаться в раннем
и отдаленном послеоперационном периодах и нередко становятся причиной повторных реконструктивных вмешательств. Таким образом, основным
направлением технических разработок в сосудистой хирургии является поиск оптимальных биосовместимых материалов, которые минимально взаимодействуют с кровью и тканями. Согласно предъявляемым современным требованиям, идеальный
трансплантат должен быть прочным, устойчивым к
инфекции, вариабельным по диапазону производимых размеров, легким и атромбогенным с минимальной порозностью. Этим условиям в настоящее
время больше всего соответствуют протезы из полиэтилентерефталата (ПЭТФ, Dacron®) и расширенного политетрафторэтилена (ПТФЭ).
Как показали большинство проведенных сравнительных исследований, протезы из ПЭТФ по отдаленной проходимости [1–4], риску инфицирования в отдаленном периоде [5–6] и другим ключевым
критериям не уступают протезам из ПТФЭ. В своей
работе мы стали активно применять эксплантаты из
ПЭТФ в связи с доказанной высокой прочностью,
долговечностью и низкой пористостью материала и
ткани [7–8], из которых они изготовлены, а также
из-за особой важности этих качеств синтетических
материалов в хирургии торакоабдоминального отдела аорты. Значительный опыт лечения различных
нозологических форм сосудистой патологии послужил основанием для проведения анализа первых
результатов использования сосудистых протезов
из полиэтилентерефталата (Polythese®).
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
С декабря 2006 по август 2010 г. 115 пациентов
(106 (92,2%) – мужчины, 9 (7,8%) – женщины) прооперированы с использованием синтетических эксплантатов из ПЭТФ (Polythese®). Средний возраст
больных составил 57,3 ± 10,1 года (14–82 года).
Патологией, по поводу которой производилось вмешательство, в 55 (47,8%) случаях была аневризма
брюшной аорты и артерий подвздошного сегмента,
в 44 (38,3%) – синдром Лериша и окклюзионностенозирующие поражения артерий аортоподвздошно-бедренного сегмента, в 10 (8,7%) – коарктация и рекоарктация аорты, в 6 (5,2%) – аневризма грудного отдела аорты.
Перед поступлением в стационар для оперативного лечения всем пациентам было проведено детальное инструментальное обследование для выяв36
ления основных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, таких как артериальная гипертензия (71,3%), сахарный диабет (9,1%), гиперхолестеринемия (13,0%), курение (41,7%), сопутствующая кардиальная (43,5%), цереброваскулярная
(7,8%) и легочная (67,8%) патология. Более 1/4 пациентов ранее перенесли хирургические вмешательства по поводу сочетанной сердечно-сосудистой патологии: 28 (24,3%) пациентам выполнено
аортокоронарное шунтирование/стентирование
коронарных артерий, 17 (14,8%) пациентам – каротидная эндартерэктомия. Поскольку такие патологии, как аневризма и синдром Лериша, имеют прямую причинно-следственную связь с атеросклерозом, частота его основных клинических проявлений
была существенно выше у этой категории пациентов. На госпитальном этапе риск сердечно-сосудистых осложнений был оценен кардиологом и в качестве предоперационной подготовки проведена их
медикаментозная коррекция.
При определении показаний к хирургическому
лечению большинство пациентов были проконсультированы специалистом по интервенционной
радиологии, благодаря чему исключена возможность использования эндоваскулярного варианта
вмешательства и принято решение о выполнении
открытых реконструктивных операций.
При выполнении операций на грудном отделе
аорты использовался стандартный доступ по четвертому межреберью слева. В случае аорто-аортального шунтирования оптимальным доступом к
восходящему и нисходящему отделам грудной аорты была торакотомия по четвертому межреберью
справа. При наличии технической возможности зону протезирования укрывали остатками аневризматического мешка и/или париетальной плеврой. Для
реконструктивных вмешательств на брюшном отделе аорты в большинстве случаев был применен
забрюшинный доступ, при распространенном характере поражения и вовлечении в патологический
процесс висцеральных ветвей выполнялась торакофренолюмботомия по девятому-десятому межреберью. Все операции проведены одной хирургической бригадой по отработанной ранее в отделении
методологии. При аневризмах брюшной аорты в 26
(22,6%) случаях выполнено линейное протезирование, в 16 (13,9%) и в 13 (11,3%) случаях – аортоподвздошное и аортобедренное бифуркационное
протезирование соответственно. Доминирующим
вариантом вмешательства при синдроме Лериша
было аортобедренное бифуркационное шунтирование, выполненное 38 (33,0%) пациентам, а протезирование пораженного сегмента артерий проведено 6 (5,2%) пациентам. В 14 (12,2%) случаях патологии грудной аорты осуществлено линейное
протезирование, в 2 (1,7%) случаях гипоплазии дуги аорты – аорто-аортальное шунтирование.
В раннем послеоперационном периоде всем пациентам в течение 3–5 сут проводилась превентивная антибактериальная терапия, по показаниям
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
дополнительно подобрана дезагрегантная и антикоагулянтная терапия.
После выписки из стационара контроль состояния пациентов, их динамическое наблюдение и инструментальный контроль осуществлялись в ангиологическом кабинете поликлиники. Отдаленные
результаты лечения оценивали при помощи ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) зоны
реконструкции через 1, 3, 6, 12 мес при контрольном обращении, далее ежегодно пациентам проводилась диагностика (УЗДС и/или мультиспиральная компьютерная томография – МСКТ).
Проходимость шунтов и выживаемость оценивали с использованием анализа по методу Каплана–Мейера.
êÂÁÛθڇÚ˚
Увеличение среднего времени операции происходило по нескольким причинам. При выполнении
операций на грудном отделе аорты основным фактором увеличения продолжительности вмешательства было время, требуемое для осуществления дополнительного доступа к бедренным сосудам и
подключения вспомогательного искусственного
кровообращения по технике дистальной аортальной перфузии бедренная вена – бедренная артерия. Редко возникали сложности при выделении
проксимальной шейки грудных аневризм и сегмента нисходящей грудной аорты для аорто-аортального шунтирования, что также отражалось на времени хирургического этапа операции (см. таблицу). Этап наложения анастомозов с аортой,
подвздошными и бедренными артериями выполнялся по стандартной методике и не оказывал существенного влияния на продолжительность операций.
Основными причинами пролонгации операций
по поводу аневризм брюшной аорты и синдрома Лериша были распространение аневризматического
расширения выше почечных артерий (14,5% случаев), короткая шейка аневризмы (7,3%), необходимость выполнения трансаортальной эндартерэктомии (7,9%), дистальных реконструкций бедренных
артерий (26,8%). Самой распространенной причиной была эндартерэктомия с профундопластикой у
пациентов, прооперированных по поводу синдрома
Лериша.
На этапе хирургического гемостаза дополнительные средства в виде гемостатических губок
(15,6% случаев), тефлоновых или ксеноперикардиальных прокладок (4,3%), хирургического биологического клея (2,6%) использовались редко, преимущественно в ходе наложения анастомозов при протезировании грудной аорты, проксимального
анастомоза с брюшной аортой и после продольной
аортотомии при высокой окклюзии аорты.
Ранние послеоперационные госпитальные осложнения были отмечены в 4 (3,5%) случаях, послеоперационная летальность составила 0,9%. Во
всех случаях осложнений исходной патологией, по
поводу которой проводилось хирургическое вмешательство, были синдром Лериша и хроническая
ишемия нижних конечностей. Один пациент умер в
результате выраженного реперфузионного синдрома и рефрактерной к афферентной терапии прогрессирующей почечной недостаточности на фоне
исходной патологии почек и критической ишемии
нижних конечностей. В 3 (2,6%) случаях причиной
осложнений стало забрюшинное кровотечение, потребовавшее повторного хирургического лечения –
ревизии и устранения источника кровотечения. Необходимо отметить, что во всех случаях при повторной ревизии была исключена хирургическая
причина кровотечения (отсутствие прорезывания
швов, структурных повреждений аорты и ее ветвей, функциональная состоятельность анастомозов
и т. д.). Ретроспективно в качестве основной причины прогрессирования забрюшинного кровотечения признаны нарушения коагуляции и интраоперационного гидробаланса. В ближайшем послеоперационном периоде наблюдения (до 30 сут) не
зарегистрировано ни одного случая тромбоза зоны
реконструкции, затяжной гипертермической реакции и инфицирования эксплантатов.
Отдаленные результаты хирургического лечения оценены у 94 (81,7%) пациентов на протяжении 58,5 ± 2,9 мес. Два (2,1%) пациента умерли от
прогрессирования проявлений системного атеросклероза: 1 от острого инфаркта миокарда и 1 –
в результате острого нарушения мозгового кровообращения, на 3-м и 4-м году динамического наблюдения соответственно. Поздние осложнения
были зарегистрированы у 3 (3,2%) из 92 выживших
пациентов. Причинами отдаленных осложнений,
потребовавших повторных вмешательств, стали:
ÇÂÏfl ÓÔÂ‡ˆËÈ Ë Ó·˙ÂÏ ËÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÈ ÍÓ‚ÓÔÓÚÂË
Вариант типичных операций
Линейное протезирование
Аортобедренное бифуркационное протезирование
Аортоподвздошное бифуркационное протезирование
Аортобедренное бифуркационное шунтирование
Время операции, мин1
Объем кровопотери, мл
227,6 ± 55,7 (288 ± 40,42)
259,2 ± 47,3
220,5 ± 28,8
221,6 ± 30,7 (306,0 ± 46,43)
342,4 ± 56,7 (371 ± 77,42)
399,2 ± 84,2
383,6 ± 51,2
314,7 ± 61,8 (322,0 ± 62,43)
1 Время
указано с учетом анестезиологического пособия.
аневризмы.
3 Дистальные реконструкции бедренных артерий.
2 Грудные
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
в 2 случаях стенозирование эксплантата в области
дистального анастомоза с бедренными артериями и
в 1 случае тромбоз одной бранши аортобедренного
эксплантата. Ретроспективный анализ этих осложнений показал, что основной причиной неудовлетворительных результатов стали наличие «плохих»
путей оттока при наложении дистальных анастомозов, отказ от дезоблитерирующих или шунтирующих реконструкций и прогрессирование атеросклеротического процесса. Интраоперационно при
повторных вмешательствах в связи с рестенозами
признаков гиперплазии интимы не отмечено. За 5-летний период наблюдения не зарегистрировано ни одного случая инфицирования протезов, формирования
ложных аневризм анастамозов и связанных с этим осложнений. Также не было отдаленных осложнений в
группе пациентов, прооперированных по поводу патологии грудной аорты.
Отдаленная выживаемость к 5-му году наблюдения составила 95,2%. Первичная 5-летняя проходимость аортоподвздошных и аортобедренных реконструкций составила 92,4% (рис. 1, 2). Наиболее
объективная информация о состоянии выполненной реконструкции и отдаленных результатах операции была получена при использовании МСКТ
(рис. 3) и УЗДС-диагностики.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
На современном этапе развития медицинской
науки и технологий в основе идеи создания оптимального синтетического эксплантата лежит не
просто изобретение ареактивных кондуитов, а придание им таких свойств, при которых они могут
стать подходящим матриксом для стимуляции и
врастания в протез окружающих местных и импрег-
1,02
Кумулятивная выживаемость, ед.
1,01
1,00
0,99
0,98
0,97
0,96
0,95
20
30
40
Время, мес
50
60
70
Рис. 1. Выживаемость больных,
перенесших сосудистые реконструкции с применением протезов
из полиэтилентерефталата
20
30
40
Время, мес
50
60
70
Рис. 2. Отдаленная проходимость
аортоподвздошных (бедренных)
эксплантатов
0,94
10
1,00
Кумулятивная проходимость, ед.
0,99
0,98
0,97
0,96
0,95
0,94
0,93
0,92
0,91
10
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томограмма
грудной аорты через 4 года после аорто-аортального
шунтирования с использованием 20 мм эксплантата
«Polythese IC/ICT» у больного с гипоплазией дуги аорты
нированных генно-инженерных тканей. Это позволяет в максимальной степени имитировать некоторые функциональные свойства кровеносного сосуда, например податливость пропульсивному потоку
крови и избирательное накопление фенотипически
соответствующих сосудистой стенке клеток.
В настоящее время этим условиям больше всего
соответствуют протезы из полиэтилентерефталата
и политетрафлюороэтилена [9], которые подвергают различной обработке для достижения вышеуказанных свойств. Однако, как показывает анализ литературы, при операциях на крупных сосудах
(грудной и брюшной аорте, подключичных, подвздошных и проксимальных сегментах бедренных
артерий) хирурги отдают предпочтение протезам
из ПЭФТ в связи с их более эффективной каркасной функцией и проходимостью в отдаленном периоде [10, 11]. Так, при аортобедренном шунтировании 5- и 10-летняя проходимость таких реконструкций составляет не менее 90% [12, 13], причем в
ряде сравнительных исследований у протезов из
ПЭТФ оказалась более высокая проходимость (до
96,6%) по сравнению с протезами из ПТФЕ [14,
15], даже в случаях повторной коррекции и оценки
проходимости в дальнейшем [5].
Прежде всего, это связано с высокой прочностью, эффективной каркасной функцией и долговечностью полиэтилентерефталата в качестве кондуита
для реконструкций. Как показали микроскопические исследования, ПЭТФ отличает низкий риск разрушения и дегенеративных изменений, которые потенциально могут привести к таким осложнениям,
как аневризмы анастомозов, разрывы, протезокишечные фистулы, и непрогнозируемым тяжелым
последствиям [16]. Этим обусловлен один положительный момент их использования – сравнительно
низкая частота аневризматического перерождения
и отдаленной дилатации имплантированных протезов [17], со средним показателем за 6-летний период наблюдения не более 23% от исходного диаметра [18].
Анализ собственного материала показал, что непосредственные результаты сопоставимы с выводами в большинстве похожих работ, а основными
причинами проблем стали осложнения, ассоциированные с вмешательством, такие как послеоперационные кровотечения вследствие гепарин- и аспирин-индуцированных коагулопатий и прогрессирование полиорганной недостаточности [19–21]. По
сравнению с другими исследованиями [22] удалось
уменьшить объем интра- и послеоперационной
кровопотери, что, вероятно, связано с техническим
обеспечением и разработанным протоколом операций (подготовка зон анастомозирования с аортой с
полным пересечением ее стенок, использованием
нитей большего диаметра, систем аутодонации и
быстрого возврата крови, расчетная гепаринизация
и т. д.). Немаловажными следует признать наличие
удовлетворительных коаптационных свойств протезов из полиэтилентерефталата и их низкую порозность за счет импрегнации коллагеном, что подтверждается низкой частотой использования местного гемостатического материала.
В отдаленном послеоперационном периоде отмечены осложнения, связанные с прогрессированием системного атеросклероза и являющиеся
основной причиной снижения отдаленной выживаемости [4, 23]. Так же как и в большинстве проанализированных работ, отдаленная проходимость имплантированных протезов при прямом замещении
аорты и подвздошных артерий достигла 100% [24,
25]. Хорошие результаты отчасти зависят от технических особенностей вмешательств, связанных с
замещением сосудов именно большего диаметра
(возможность наложения анастомозов конец в конец, нивелирование этим турбулентности кровотока, снижение нагрузки на анастомозы и т. д.).
При выполнении аортобедренных реконструкций по поводу синдрома Лериша частота поздних
окклюзионных и тромботических поражений составляет 2,6–3% при прямом протезировании [26,
27], достигая 5,3% при шунтирующем характере
вмешательств [28]. В нашем исследовании причиной отдаленных рестенозов/окклюзий стало прогрессирование локального атеросклероза, что подтверждается данными других исследований, в которых на долю таких осложнений приходится 83%
случаев [29]. Как показывает анализ литературы,
немаловажную роль в этом играют наложение гемодинамически малофизиологичных анастомозов конец в бок и отказ от дезоблитерирующих
и/или дистальных шунтирующих операций либо
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
невозможность их выполнения [30, 31]. Сама техника вмешательств и вид используемого эксплантата, как показывает практика, в меньшей степени
влияют на возникновение подобных осложнений и
отдаленную проходимость реконструкций.
Таким образом, результаты исследования и анализ литературы показали, что протезы из ПЭТФ по
целому ряду критериев (необходимость использования дополнительного гемостатического материала,
частота развития инфекционных осложнений, аневризматических изменений реконструкций, отдаленная проходимость) не уступают своим аналогам
и протезам из других синтетических материалов.
Неудовлетворительные результаты в отдаленном
периоде связаны с ошибками периоперационного
ведения пациентов и недооценкой состояния периферического артериального русла у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡/References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Ktenidis K., Albrecht-Früh J., Reifenhüuser W. et al. The aortic
stretch PTFE graft versus uncoated and coated Dacron graft:
a prospective non randomized study. Cardiovasc. Surg. 1997;
5 (1): 126.
Mamode N., Scott R. Graft type for femoro-popliteal
bypass surgery. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; 2:
CD001487.
Eiberg J. Fluoropolymer-coated dacron versus PTFE grafts for
femorofemoral crossover bypass: randomised trial. Eur. J.
Vasc. Endovasc. Surg. 2006; 32 (4): 431–8.
Lee G., Yang S., Park K., Park Y., Kim Y., Park K. Bo et al. Ten year
outcomes after bypass surgery in aortoiliac occlusive disease.
J. Korean. Surg. Soc. 2012; 82: 365–9.
Prager M., Hoblaj T., Nanobashvili J., Sporn E., Polterauer P.,
Wagner O. et al. Collagen-versus gelatine-coated Dacron versus
stretch PTFE bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease:
long-term results of a prospective, randomized multicenter
trial. Surgery. 2003; 134: 80–5.
Roll S., Müller-Nordhorn J., Keil T., Scholz H., Eidt D., Greiner W. et al. Dacron® vs. PTFE as bypass materials in peripheral
vascular surgery – systematic review and meta-analysis. BMC
Surg. 2008; 8: 22–9.
Chakfé N., Dieval F., Thaveau F., Rinckenbach S., Hassani O.,
Camelot G. et al. Groupe européen de recherche sur les prothПses appliquОes И la chirurgie vasculaire. Ann. Chir. 2004;
129 (5): 301–9.
Chakfé N., Dieval F., Thaveau F., Taghavi I., Le Magnen J.,
Laroche G. et al. Aneurysm of an expanded polytetrafluoroethylene vascular graft: an ultrastructural evaluation. Eur. J.
Vasc. Endovasc. Surg. 2003; 25 (4): 360–6.
Ratner B., Hoffman A., Schoen F. et al. Biomaterials science:
an introduction to materials in medicine. 2nd ed. San Diego,
CA: Academic Press; 2004.
Higuchi K., Takamoto S. Graft anastomosis technique in the
fragile aorta. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2013; 9; 1–3.
Byrom M., Ng M., Bannon P. Biomechanics and biocompatibility of the perfect conduit – can we build one? Ann.
Cardiothorac. Surg. 2013; 2 (4): 435–43.
Friedman S., Lazzaro R., Spier L., Moccio C., Tortolani A.
A prospective randomized comparison of Dacron and polytetrafluoroethylene aortic bifurcation grafts. Surgery. 1995; 117 (1):
7–10.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Padera R., Schoen F. Cardiovascular medical devices. In:
Biomaterials science: an introduction to materials in medicine.
2nd ed. San Diego, CA: Academic Press, 2004: 470–93.
Prager M., Polterauer P., Böhmig H., Wagner O., Fügl A.,
Kretschmer G. et al. Collagen versus gelatin-coated Dacron
versus stretch polytetrafluoroethylene in abdominal aortic
bifurcation graft surgery: results of a seven-year prospective,
randomized multicenter trial. Surgery. 2001; 130 (3): 408–14.
Davidović L., Lotina S., Kostić D., Cinara I., Cvetković S.,
Stojanović P. et al. Dacron and polytetrafluoroethylene aortobifemoral grafts. Srp. Arh. Celok. Lek. 1997; 125 (3–4):
75–83.
Van Damme H., Deprez M., Creemers E., Limet R. Intrinsic structural failure of polyester (Dacron) vascular grafts. A general
review. Acta Chir. Belg. 2005; 105: 249–55.
Nunn D., Freeman M., Hudgins P. Postoperative alterations in
size of Dacron aortic grafts. Ann. Surg. 1979; 189: 741–5.
Stollwerck P., Kozlowski B., Sandmann W., Grabitz K.,
Pfeiffer T. Long-term dilatation of polyester and expanded
polytetrafluoroethylene tube grafts after open repair of
infrarenal abdominal aortic aneurysms. J. Vasc. Surg. 2011;
53 (6): 1506–13.
Hewitt C., Marra S., Kann B. et al. BioGlue surgical adhesive
for thoracic aortic repair during coagulopathy: efficacy and
histopathology. Ann. Thorac. Surg. 2001; 71 (5): 1609–12.
Bajardi G., Pecoraro F., Mirabella D. Efficacy of TachoSil®
patches in controlling Dacron suture-hole bleeding after
abdominal aortic aneurysm open repair. J. Cardiothorac.
Surg. 2009; 4: 60–4.
Morris-Stiff G., Ogunbiyi1 S., Winter R., Brown R., Lewis M.
Aortic replacement in aorto-occlusive disease: an observational study. BMC Surg. 2008; 8: 19–24.
Kalko Y., Ugurlucan M., Basaran M., Nargileci E., Banach M.,
Alpagut U. et al. Comparison of transperitoneal and retroperitoneal approaches in abdominal aortic surgery. Acta Chir.
Belg. 2008; 108: 557–62.
Van der Akker P., van Schilfgaarde R., Brand R., van Bockel J.,
Terpstra J. Long term success of aortoiliac operation for arteriosclerotic obstructive disease. Surg. Gynecol. Obstet. 1992;
174: 485–96.
Moll F., Powell J., Fraedrich G., Verzini F., Haulon S., Waltham M. et al. Management of abdominal aortic aneurysms
clinical practice guidelines of the European Society for Vascular
Surgery. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2011; 41: 1–58.
Creager M., Beckman J., Loscalzo J. Vascular medicine: A
companion to Braunwald’s heart disease. Philadelphia:
Saunders; 2013: 880.
Hallett Jr J., Marshall D., Petterson T., Gray D., Bower T.,
Cherry K. et al. Graft-related complications after abdominal
aortic aneurysm repair: reassurance from a 36-year population-based experience. J. Vasc. Surg. 1997; 25: 277–84.
Beck A., Goodney P., Nolan B., Likosky D., Eldrup-Jorgensen J., Cronenwett J. Predicting 1-year mortality after elective
abdominal aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg. 2009; 49:
838–43.
Biancari F., Ylonen K., Anttila V., Juvonen J., Romsi P., Satta J.
Durability of open repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm: a 15-year follow-up study. J. Vasc. Surg. 2002; 35: 87–93.
Vasić N., Davidović L., Marković D., Sladojević M. Long-term
graft occlusion in aortobifemoral position. Vojnosanit. Pregl.
2013; 70 (8): 740–6.
LeGrand D., Vermilion B., Hayes J., Evans W. Management of
the occluded aortomeroral graft limb. Surgery. 1983; 93 (6):
818–21.
Davidović L., Vasić D., Maksimović R., Kostić D., Marković D., Marković M. Aorto-bifemoral grafting: factors influencing
long-term results. Vascular. 2004; 12 (3): 171–8.
Поступила 15.02.2014
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.132.1-089.844
А.М. Чернявский, С.А. Альсов, Д.С. Хван, Д.А. Сирота, М.М. Ляшенко
ïàêìêÉàóÖëäÄü íÖïçàäÄ êÖàåèãÄçíÄñàà äéêçü Äéêíõ Ç èêéíÖá
ФГБУ «ННИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава РФ, Центр хирургии аорты, коронарных
и периферических артерий, ул. Речкуновская, 15, г. Новосибирск, 630055, Российская Федерация
Чернявский Александр Михайлович, доктор мед. наук, профессор, руководитель Центра хирургии аорты, коронарных
и периферических артерий;
Альсов Сергей Анатольевич, канд. мед. наук, заведующий отделением;
Хван Дмитрий Сергеевич, врач сердечно-сосудистый хирург, e-mail: dmhvan@mail.ru;
Сирота Дмитрий Андреевич, врач сердечно-сосудистый хирург;
Ляшенко Максим Михайлович, врач сердечно-сосудистый хирург
Введение. Цель данной работы – оценка результатов использования модифицированной техники «Florida Sleeve» при хирургической коррекции аневризм восходящего отдела аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью.
Материал и методы. В рамках проспективного слепого рандомизированного исследования с 2011 по 2014 г. 47 пациентам
была выполнена клапаносохраняющая операция на восходящем отделе аорты. Пациенты были разделены на две группы:
больные 1-й группы перенесли операцию реимплантации корня аорты в протез по модифицированной методике «Florida
Sleeve» (n = 23), 2-й группы – операцию реимплантации аортального клапана в протез по методике David (n = 24). Период наблюдения составил в среднем 26,5 ± 9,6 сут. Средний возраст больных составил 57 ± 14 лет в 1-й группе и 55 ± 12 лет во 2-й
группе (p = 0,54). Доля мужчин в обеих группах составила по 75%. По клинико-функциональной характеристике группы статистически достоверно сопоставимы.
Результаты. Время искусственного кровообращения и окклюзии аорты было достоверно меньше в 1-й группе: 173 ± 43 и
126 ± 26 мин против 202 ± 50 и 159 ± 38 мин во 2-й группе (p = 0,02; p = 0,001). На основании данных обследования методом
ЭхоКГ в послеоперационном периоде степень аортальной регургитации снизилась с 2,5 ± 0,8 до 1,0 ± 0,7 (p = 0,0003) в 1-й
группе и с 3 ± 0,7 до 1,0 ± 0,6 (p = 0,0004) во 2-й группе. Отмечено по одному случаю не клапан-ассоциированной госпитальной летальности в каждой из групп (по 4%). При анализе осложнений статистически достоверной разницы не выявлено.
Заключение. Применение техники реимплантации корня аорты в протез показывает стабильно хорошие клинические результаты в раннем послеоперационном периоде. Методика позволяет упростить операцию и сократить время окклюзии аорты и
искусственного кровообращения. По своему функциональному результату эта хирургическая технология не уступает общепринятой операции David.
Ключевые слова: аневризма; корень аорты; недостаточность аортального клапана; клапаносохраняющие операции.
A.M. Chernyavskiy, S.A. Al’sov, D.S. Khvan, D.A. Sirota, M.M. Lyashenko
SURGICAL TECHNIQUE OF AORTIC ROOT REIMPLANTATION
E.N. Meshalkin State Research Institute of Circulation Pathology, Center of Surgery of Aorta, Coronary and Peripheral Arterias;
ultsa Rechkunovskaya, 15, Novosibirsk, 630055, Russian Federation
Chernyavskiy Aleksandr Mikhaylovich, MD, DM, Professor, Chief of the Center of Surgery of Aorta, Coronary and Peripheral Arterias;
Al’sov Sergey Anatol’evich, MD, DM, Chief of the Department;
Khvan Dmitriy Sergeevich, Phisycian Cardiovascular Surgeon, e-mail: dmhvan@mail.ru;
Sirota Dmitriy Andreevich, Phisycian Cardiovascular Surgeon;
Lyashenko Maksim Mikhaylovich, Phisycian Cardiovascular Surgeon
Introduction. The objective of this paper is evaluation and presentation of the modified "Florida Sleeve" technique in the surgical correction of aneurysm of the ascending aorta with associated aortic insufficiency.
Material and methods. From 2011 to 2014, 47 patients underwent aortic valve-sparing surgery during single blind prospective randomized trial: group 1 – aortic root reimplantation procedure (modified "Florida Sleeve" technique; n = 23), group 2 – aortic valve reimplantation procedure (David procedure; n = 24). Average follow-up was 26.5 ± 9.6 days. The average age of the patients was
57 ± 14 years in the "Florida Sleeve" group and 55 ± 12 years in the David group (p = 0.54). 75% in both groups were male patients.
Clinical and functional profile of the patients was statistically identical.
Results. Cardio-pulmonary bypass time and aortic clamping time were significantly lower in the "Florida Sleeve" group 173 ± 43 min
and 126 ± 26 min vs. 202 ± 50 min and 159 ± 38 min in the David group (p = 0.02; p = 0.001). The degree of aortic regurgitation
decreased from 2.5 ± 0.8 to 1.0 ± 0.7 (p = 0.0003) in the "Florida Sleeve" group and 3 ± 0.7 to 1.0 ± 0.6 (p = 0.0004) in the David
group. Intergroup preoperative and immediate results comparison did not differ significantly. There was one case (4%) of in-hospital
non valve related mortality in each group.
Conclusion. Aortic root reimplantation technique demonstrates consistently good clinical results in the early follow-up. It allows to
simplify the operation and reduce the time of occlusion of the aorta and cardiopulmonary bypass. This technique is comparable to
the conventional David procedure by its functional result in early postoperative period.
Key words: aneurysm; aortic root; aortic valve insufficiency; valve-sparing operation.
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
ǂ‰ÂÌËÂ
На сегодняшний день методика реимплантации
аортального клапана является «золотым стандартом» клапаносохраняющих операций на корне аорты, которые выполняются во многих кардиохирургических центрах с хорошими отдаленными результатами. Тем не менее для выполнения операции
требуется достаточный опыт с учетом сложности и
длительности, а также неопределенного прогноза
[1–4].
В 2005 г. P. Hess предложил методику «Florida
Sleeve», которая позволила по-новому взглянуть на
сохранение аортального клапана [5]. Технология
предполагает реимплантацию всего корня аорты в
дакроновый протез соответствующего размера для
достижения адекватной компетентности клапана
аорты, без необходимости реимплантации устьев
коронарных артерий. Такой подход позволяет сократить время операции, снизить количество осложнений и избежать ряда ошибок, характерных
для клапаносохраняющих методик с реимплантацией коронарных артерий, и является хорошей альтернативой классическим методикам [5, 6].
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
С марта 2011 по сентябрь 2014 г. в рамках
проспективного слепого рандомизированного исследования 47 пациентам с аневризмой восходящего отдела аорты и аортальной недостаточностью было выполнено клапаносохраняющее вмешательство.
Критерием включения пациентов в исследование был диаметр восходящего отдела аорты более
4,5 см с сопутствующей аортальной недостаточностью [3]. Критериями исключения служили общие
противопоказания для клапаносохраняющих операций: аннулоаортальная эктазия (диаметр кольца
аортального клапана (АК) > 30 мм), выраженные
морфологические изменения створок аортального
клапана (грубый фиброз, кальциноз с переходом на
фиброзное кольцо аортального клапана, синусы
Вальсальвы) и распространение расслоения на корень аорты.
Таким образом, путем слепой рандомизации
пациенты были разделены на две группы: больным
1-й группы проведена операция «Florida Sleeve» –
реимплантация корня аорты в протез (n = 23), больным 2-й группы – операция David (n = 24). Рандомизация проводилась интраоперационно после решения оперирующего хирурга о возможности выполнения клапаносохраняющей операции методом
конвертов. Решение основывалось на визуальной
оценке состояния структурных элементов корня
аорты и створок аортального клапана.
Подробная клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Группы были схожи по клиническим характеристикам, статистически достоверной разницы между
группами не выявлено.
С целью уточнения анатомии и наличия поражения коронарных артерий всем пациентам до операции выполнялась коронарография. Хирургически
значимое поражение коронарного русла являлось
показанием к сочетанному проведению коронарного шунтирования.
Всем пациентам для оценки размеров, состояния
корня аорты и аортального клапана, а также с целью уточнения тактики перед вмешательством обязательно выполнялась эхокардиография (ЭхоКГ).
Степень аортальной недостаточности оценивали
полуколичественно по шкале от 0+ до 4+, где 0+ –
отсутствие аортальной регургитации, 1+ – незначительная регургитация, 2+ – умеренная, 3+/4+ – выраженная [7]. Данные ЭхоКГ представлены в таблице 2.
В ближайшем периоде наблюдения обследованы 100% пациентов. Период наблюдения составил в
среднем 26,5 ± 9,6 сут.
Техника экстравальвулярного
экзопротезирования корня аорты
Все операции выполнялись через стандартный
хирургический доступ – срединную стернотомию.
Подключение аппарата искусственного кровообра퇷Îˈ‡ 1
äÎËÌ˘ÂÒ͇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
Параметр
Возраст, лет (М ± σ)
Мужчины, n (%)
Площадь поверхности тела, м2 (М ± σ)
Синдром Марфана, n (%)
Расслоение аорты типа А, n (%)
АГ, ст. (М ± σ)
ФК по NYHA, ст. (М ± σ)
МН, ст., n (%)
Значимое поражение КА, n (%)
EuroSCORE II, % (М ± σ)
1-я группа (n = 23)
2-я группа (n = 24)
p
57 ± 14
17 (74)
1,95 ± 0,2
2 (9)
3 (13)
2,3 ± 1,2
2,4 ± 0,7
0 (0)
5 (22)
2,3 ± 1,2
55 ± 12
18 (75)
1,96 ± 0,2
2 (8)
1 (4)
2 ± 1,3
2,6 ± 0,6
2 (8)
5 (21)
2,7 ± 1,8
0,54
0,96
0,57
0,99
0,61
0,27
0,28
0,63
0,97
0,46
П р и м е ч а н и е . АГ – артериальная гипертензия; ФК – функциональный класс; МН – митральная недостаточность; КА – коронарные артерии.
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
àÒıÓ‰Ì˚ ˝ıÓ͇‰ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍË ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË (å ± σ)
Параметр
Аортальная регургитация, ст. (+)
Диаметр кольца АК, мм
Диаметр восходящего отдела аорты, мм
ФВ ЛЖ, %
Конечный диастолический размер ЛЖ, см
Конечный диастолический объем ЛЖ, мл
퇷Îˈ‡ 2
1-я группа (n = 23)
2-я группа (n = 24)
p
2,5 ± 0,8
27 ± 2,5
55 ± 16
63 ± 8
5,5 ± 1
162 ± 60
3 ± 0,7
27 ± 2,7
56 ± 17
58 ± 10
6±1
213 ± 88
0,06
0,81
0,68
0,1
0,12
0,06
П р и м е ч а н и е . ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка.
щения проводили по схеме: правое предсердие –
восходящий отдел аорты, при необходимости вмешательства на дуге аорты и осуществлении циркуляторного ареста – по схеме: правое предсердие –
правая подключичная артерия с унилатеральной
перфузией головного мозга в условиях умеренной
гипотермии (25 °С). Дренирование левых отделов
сердца осуществлялось через правую верхнюю легочную вену. После начала искусственного кровообращения выполняли окклюзию аорты. Восходящий отдел аорты пересекали на 1 см выше синотубулярного соединения, после чего проводили
селективную антеградную фармакохолодовую кардиоплегию раствором «Кустодиол» (20 мл/кг) в устья коронарных артерий.
Больным выполнялась ревизия корня аорты и
аортального клапана. Особое внимание при визуальной оценке уделяли состоянию створок (грубый
фиброз, кальциноз, перфорация, пролапс), соотношению элементов корня аорты и отсутствию их
расслоения (рис. 1). После принятия решения о
возможности выполнения клапаносохраняющей
операции необходимо осуществить выделение корня аорты по окружности до уровня аортожелудочкового контакта. Особой осторожности требуют
мобилизация проксимальной части коронарных ар-
Рис. 1. Ревизия аортального клапана перед выполнением
клапаносохраняющей операции
терий и выделение корня аорты под ними. Оригинальная методика «Florida Sleeve» предполагает
сшивание протеза под коронарными артериями для
предотвращения дилатации фиброзного кольца.
При выполнении первых операций придерживались оригинальной методики P. Hess. Однако в одном случае наблюдалось развитие острой коронарной недостаточности после начала транспортировки больного из операционной в палату ОРИТ. Была
выполнена коронарография, по результатам которой отмечен перегиб ствола левой коронарной артерии. Предположительно он возник после расправления корня аорты, в результате недостаточного размера отверстий в протезе, что вызвало
деформацию устья коронарной артерии. Пациенту
проведено стентирование данного сегмента с хорошим ангиографическим результатом. Пациент выписан.
В последующем было решено модифицировать
методику: не выделять корень аорты под коронарными артериями, не сшивать протез под ними, а при
его подготовке использовать широкие лампасные
прорези. Это позволило в дальнейшем не только избежать возможных проблем с коронарным кровотоком, но также сократить время выполнения операции. Что касается непрерывности аннулопластического кольца, то стоит отметить, что бóльшая
часть его окружности фиксирована к протезу и
только 3–5 мм под коронарными артериями остаются интактными. По нашему мнению, это не может
привести к отдаленной дилатации фиброзного
кольца, хотя это предмет дальнейшего изучения.
После визуальной оценки корня аорты измеряют
диаметр фиброзного кольца аортального клапана с
помощью калибраторов стандартного диаметра.
Также измеряют расстояние от основания корня
аорты до устьев коронарных артерий и до синотубулярного гребня (СТГ) по каждой комиссуре, что
необходимо для подготовки протеза.
Выбор диаметра протеза зависит от измеренного диаметра кольца. Выбранный размер должен
обеспечить эффективную коаптацию створок и
функцию аортального клапана. При этом размер
протеза должен быть достаточным для того, чтобы в
него можно было поместить дилатированный корень аорты. Для этих целей целесообразно использовать протезы с искусственными синусами
Вальсальвы, принимая во внимание, что на уровне
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
синусов диаметр протезов больше, чем основная
часть. Использовали два вида протезов – Vascutek
Valsalva и Maquet Cardioroot.
Следующим этапом подготавливают протез.
Высота юбки протеза должна соответствовать измеренной высоте по каждой из комиссур, при этом
все комиссуры должны находиться на уровне
синотубулярного гребня протеза. На протезе отмечают расположение коронарных артерий, изготавливают вертикальные прорези по обозначенным позициям в виде «замочной скважины»
(рис. 2). Длина щелей соответствует измеренному
расстоянию от основания корня аорты до нижней
части коронарных артерий. В месте расположения устьев коронарных артерий выполняют округлые отверстия.
Следующим этапом накладывают субаннулярные П-образные швы плетеной нитью 3/0 или 2/0
на тефлоновых прокладках, располагая их горизонтально по кругу на несколько миллиметров ниже
створок аортального клапана изнутри наружу, так,
чтобы прокладки не касались створок. В месте
между некоронарным и правым коронарным синусами швы необходимо располагать по контуру
створок, чтобы избежать осложнений со стороны
проводящей системы и мембранозной перегородки.
Непосредственно под коронарными артериями
швы не накладывают. Швы используются лишь для
фиксации протеза к выводному отделу левого желудочка и не являются гемостатическими. Подготовленный протез фиксируют к выводному отделу
наложенными швами, проведенными через его основание. Протез отрезают на уровне синотубулярного соединения. Каждую комиссуру фиксируют к
протезу мононитью 5/0. Створки проверяют на
предмет коаптации. При удовлетворительной гидравлической пробе верхушку протеза и синотубулярное соединение сшивают вместе непрерывным
швом нитями, ранее наложенными на комиссуры.
Рис. 2. Подготовка протеза для имплантации корня
44
На этом этап реимплантации корня аорты заканчивается (рис. 3).
Если отмечалась значительная дилатация некоронарного синуса и/или синотубулярного гребня,
то выполнялась линейная пликационная пластика
синуса П-образными швами на тефлоновых прокладках с фиксацией к протезу снаружи (рис. 4).
Последним этапом выполняли дистальный анастомоз между синотубулярным гребнем и протезом
восходящего отдела аорты либо между корнем и
восходящим отделом аорты. Операция заканчивалась по стандартному протоколу.
Всем пациентам выполнялась интраоперационная чреспищеводная ЭхоКГ для контроля коррекции аортальной недостаточности и функции аортального клапана.
Ограничения
Основным ограничением в данном исследовании
выступает малый объем выборки, что сказывается
на достоверности полученных статистических данных. Короткий период наблюдения не дает представления об отдаленных результатах.
êÂÁÛθڇÚ˚
Отмечено по одному случаю госпитальной летальности в каждой из групп, что составило по
4% в каждой из них. В 1-й группе причиной летального исхода явилось ОНМК по ишемическому типу на 3-и сутки, во 2-й группе – периоперационный инфаркт миокарда у пациента с трехсосудистым критическим поражением коронарных
артерий.
Данные пери- и послеоперационного периода
представлены в таблице 3.
Реопераций, связанных с аортальной недостаточностью, не было. Отмечено нелетальное ОНМК
в 1-й группе у пациента с реконструкцией дуги по
Рис. 3. Конечный вид этапа экстравальвулярного экзопротезирования корня аорты
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
а
б
Рис. 4. Пликационная пластика СТГ и некоронарного синуса на прокладках:
а – пликация и гофрирование некоронарного синуса на уровне синотубулярного соединения; б – пластика некоронарного синуса на прокладках, конечный вид
èÓ͇Á‡ÚÂÎË ÔÂË- Ë ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ÔÂËÓ‰Ó‚, n (%)
Параметр
АВ-блокада, требующая имлантации постоянного ЭКС
Кровотечение
Инфекционные осложнения
Реоперация
ОНМК
Периоперационный ИМ
30-дневная летальность
Инотропная поддержка (> 48 ч)
Нарушения ритма, ТИА
Продленная ИВЛ (> 48 ч)
Длительность нахождения в ПИТ, сут
퇷Îˈ‡ 3
1-я группа (n = 23)
2-я группа (n = 24)
p
3 (13)
1 (4)
0 (0)
0 (0)
2 (9)
1 (4)
1 (4)
2 (9)
11 (48)
2 (9)
9,8 ± 9,9
1 (4)
2 (8)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
2 (8)
1 (4)
3 (13)
11 (46)
2 (8)
4,6 ± 2,3
0,61
0,82
1
1
0,79
0,82
1
0,83
0,92
0,99
0,61
П р и м е ч а н и е . АВ-блокада – атриовентрикулярная блокада; ЭКС – электрокардиостимулятор; ТИА – транзиторные ишемические атаки; ИВЛ – искусственная вентиляция легких; ПИТ – палата интенсивной терапии.
типу hemiarch, в дальнейшем неврологический дефицит регрессировал и пациент выписан без неврологического дефицита.
Были проанализированы основные интраоперационные данные: длительность ИК, окклюзии аорты и циркуляторного ареста (ЦА), объем интраоперационной кровопотери у всех больных и больных,
у которых применена изолированная техника
(табл. 4, 5).
Выявлена статистически достоверная разница
по времени окклюзии аорты и искусственного кровообращения в пользу методики реимплантации
корня аорты в протез. Для исключения влияния сопутствующих процедур также были проанализированы данные, полученные при изолированном выполнении данных методик, также была отмечена
статистически достоверная разница. Анализ интраоперационной кровопотери не выявил статистически достоверной разницы.
Были проанализированы до- и послеоперационные ЭхоКГ-данные (табл. 6).
В послеоперационном периоде статистически
достоверной разницы между группами по эхокардиографическим показателям не отмечено. Степень
аортальной регургитации снизилась с 2,5 ± 0,8 до
1,0 ± 0,6 (p = 0,0003) в 1-й группе и с 3 ± 0,7 до
1,0 ± 0,6 (p = 0,0004) во 2-й группе (см. табл. 5).
Значимой аортальной недостаточности (более
2+ ст.), которая потребовала бы выполнения протезирования аортального клапана, не выявлено. При
межгрупповом сравнении непосредственных результатов степень аортальной недостаточности
достоверно не различалась (p = 0,7). Также отмечено обратное ремоделирование левого желудочка
уже в раннем послеоперационном периоде: снижение КДО со 162 ± 60 до 120 ± 42 мл (p = 0,008) в
1-й группе и с 213 ± 88 до 158 ± 61 мл (p = 0,0002)
во 2-й группе.
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
퇷Îˈ‡ 4
àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ‰‡ÌÌ˚ (å ± σ)
Параметр
ИК, мин
Окклюзия Ао, мин
ЦА, мин
Кровопотеря, мл
1-я группа
(n = 23)
2-я группа
(n = 24)
p
173±43
126±26
27±9
426±194
202±50
159±38
29±11
571±453
0,02
0,001
0,52
0,14
퇷Îˈ‡ 5
àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ‰‡ÌÌ˚ ÔË ‚˚·ÓÂ
ËÁÓÎËÓ‚‡ÌÌÓÈ ÚÂıÌËÍË (å ± σ)
Параметр
ИК, мин
Окклюзия Ао, мин
Кровопотеря, мл
1-я группа
(n = 23)
2-я группа
(n = 24)
p
147±22
107±11
436±169
168±19
134±17
450±177
0,02
0,0007
0,85
ÑÓ- Ë ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ˝ıÓ͇‰ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍË ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË ·ÓθÌ˚ı (å ± σ)
1-я группа (n = 23)
퇷Îˈ‡ 6
2-я группа (n = 24)
Параметр
Аортальная регургитация, ст. (+)
ФВ ЛЖ, %
Конечный диастолический объем ЛЖ, мл
д/о
п/о
д/о
п/о
2,5 ± 0,8
63 ± 8
162 ± 60
1,0 ± 0,7
59 ± 9
120 ± 42
3 ± 0,7
58 ± 10
213 ± 88
1,0 ± 0,6
54 ± 10
158 ± 61
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Строение корня аорты обеспечивает значительное снижение нагрузки, испытываемой аортальным
клапаном [8–10]. Методика реимплантации корня
аорты позволяет выполнить ремоделирование корня аорты, сохранив синусы Вальсальвы, что является одним из предикторов долгосрочного функционирования АК, а отсутствие травмирования створок о стенки протеза снижает риск развития
вальвулита и эндокардита аортального клапана
[11]. Благодаря методике реимплантации корня
аорты, как и при операции David, достигается стабилизация фиброзного кольца аортального клапана, что позволяет избежать возвратной аортальной
регургитации в отдаленном периоде [12, 13]. Укрепление стенки корня аорты предотвращает дальнейшее расширение его элементов, в том числе у пациентов с синдромом Марфана.
К преимуществам новой методики также стоит
отнести отсутствие необходимости в реимплантации коронарных артерий, выкраивании синусов и
фиксации комиссуральных стоек, что, в свою очередь, снижает риск как кровотечения, так и деформации коронарных артерий при реимплантации.
Следует отметить, что при изолированном вмешательстве на корне аорты данная методика позволяет
полностью изолировать протез от сосудистого русла и исключить контакт створок со стенкой протеза.
Более простая и технически менее насыщенная
реимплантация корня аорты уменьшает время окклюзии аорты и длительность искусственного кровообращения по сравнению с операцией David, что
должно снизить риск развития осложнений, связанных с ИК и общей анестезией [14].
2. Методика реимплантации корня аорты является безопасной, о чем свидетельствует отсутствие
клапан-ассоциированных осложнений и летальных
исходов в раннем послеоперационном периоде.
3. Методика реимплантации корня аорты в протез позволяет сократить время выполнения операции с использованием аппарата искусственного
кровообращения, а также длительность ишемии
миокарда.
4. Данная хирургическая технология по своему
функциональному результату сопоставима с общепринятой операцией David и может применяться в
кардиохирургической практике у пациентов с аневризмой корня аорты и сопутствующей аортальной
недостаточностью.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
Ç˚‚Ó‰˚
6.
1. Методика реимплантации корня аорты эффективна и дает хорошие клинико-функциональные результаты.
7.
46
David T.E., Feindel C.M. An aortic valve-sparing operation for
patients with aortic incompetence and aneurysm of the
ascending aorta. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992; 103:
617–21.
David T.E., Feindel C.M., Webb G.D., Colman J.M., Arm-strong
S., Maganti M. Long-term results of aortic valve-sparing operations for aortic root aneurysm. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2006; 132 (2): 347–54.
Hiratzka L.F., Bakris G.L., Beckman J.A., Bersin R.M.,
Carr V.F., Casey D.E. Jr et al. 2010 ACCF/ AHA/ AATS/ ACR/
ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis
and management of patients with thoracic aortic disease.
Circulation. 2010; 121: e266–369; DOI: 10.1161 /CIR.ObO
1 ЗеЗ 181 d4739e.
Чернявский А.М., Сирота Д.А., Альсов С.А., Хван Д.С.,
Ляшенко М.М. Качество жизни после экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с
синусами Вальсальвы. Патология кровообращения и
кардиохирургия. 2012; 2: 35–8.
Hess P.J. Jr, Klodell C.T., Beaver T.M., Martin T.D. The Florida
Sleeve: A new technique for aortic root remodeling with
preservation of the aortic valve and sinuses. Ann. Thorac.
Surg. 2005: 80; 748–50.
Hess P.J. Jr, Harman P.K., Klodell C.T., Beaver T.M., Bologna M.T., Mikhail P. et al. Early outcomes using the Florida
sleeve repair for correction of aortic insufficiency due to root
aneurysms. Ann. Thorac. Surg. 2009; 87 (4): 1161–8.
Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K., de Leon A.C. Jr,
Faxon D.P., Freed M.D. et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
the management of patients with valvular heart disease: a
report of the American College of Cardiology/American Heart
Association task force on practice Guidelines (Writing
Committee to Revise the 1998 Guidelines for the management
of patients with valvular heart disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists:
endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions and the Society of Thoracic Surgeons.
Circulation. 2006; 114: e84–2310.
Hopkins R.A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery:
evolution of techniques for aortic root reconstruction. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2003; 24 (6): 886–97.
Чернявский А.М., Альсов С.А., Сирота Д.А., Хван Д.С. Хирургическая техника экстравальвулярного протезирования
восходящего отдела аорты с использованием протеза с синусами Вальсальвы. Кардиология и сердечно-сосудистая
хирургия. 2012; 5 (3): 41–3.
David T.E., Feindel C.M. An aortic valve-sparing operation for
patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992; 103: 617–21.
Чернявский А.М., Альсов С.А., Сирота Д.А., Ломиворотов В.В., Хван Д.С., Попова И.В. Клапаносохраняющее экзопротезирование корня аорты протезом «Cardioroot woven
Valsalva». Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.
2012; 2: 36–9.
Чернявский А.М., Альсов С.А., Сирота Д.А., Хван Д.С.,
Ляшенко М.М. Результаты применения протеза с искусственными синусами Вальсальвы у пациентов с аневризмой
восходящего отдела аорты и недостаточностью аортального клапана. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.
2012; 3: 9–14.
Patel N.D., Weiss E.S., Alejo D.E., Nwakanma L.U., Williams J.A., Dietz H.C. et al. Aortic root operations for Marfan
syndrome: a comparison of the Bentall and valve-sparing procedures. Ann. Thorac. Surg. 2008; 85 (6): 2003–10; discussion 2010–1.
Wesselink R.M.1, de Boer A., Morshuis W.J., Leusink J.A.
Cardio-pulmonary-bypass time has important independent
influence on mortality and morbidity. Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 1997; 11 (6): 1141–5.
References
1.
2.
3.
David T.E., Feindel C.M. An aortic valve-sparing operation for
patients with aortic incompetence and aneurysm of the
ascending aorta. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992; 103:
617–21.
David T.E., Feindel C.M., Webb G.D., Colman J.M., Arm-strong
S., Maganti M. Long-term results of aortic valve-sparing operations for aortic root aneurysm. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2006; 132 (2): 347–54.
Hiratzka L.F., Bakris G.L., Beckman J.A., Bersin R.M.,
Carr V.F., Casey D.E. Jr et al. 2010 ACCF/ AHA/ AATS/ ACR/
ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis
and management of patients with thoracic aortic disease.
Circulation. 2010; 121: e266–369; DOI: 10.1161 /CIR.ObO
1 ЗеЗ 181 d4739e.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Chernyavskiy A.M., Sirota D.A., Al’sov S.A., Khvan D.S.,
Lyashenko M.M. Quality of life after extravalvular ascending
aorta replacement using the prosthesis with artificial Valsalva
sinuses. Patologiya Krovoobrashcheniya i Kardiokhirurgiya.
2012; 2: 35–8 (in Russian).
Hess P.J. Jr, Klodell C.T., Beaver T.M., Martin T.D. The Florida
Sleeve: A new technique for aortic root remodeling with
preservation of the aortic valve and sinuses. Ann. Thorac.
Surg. 2005: 80; 748–50.
Hess P.J. Jr, Harman P.K., Klodell C.T., Beaver T.M.,
Bologna M.T., Mikhail P. et al. Early outcomes using the
Florida sleeve repair for correction of aortic insufficiency
due to root aneurysms. Ann. Thorac. Surg. 2009; 87 (4):
1161–8.
Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K., de Leon A.C. Jr,
Faxon D.P., Freed M.D. et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for
the management of patients with valvular heart disease: a
report of the American College of Cardiology/American Heart
Association task force on practice Guidelines (Writing
Committee to Revise the 1998 Guidelines for the management
of patients with valvular heart disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists:
endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions and the Society of Thoracic Surgeons.
Circulation. 2006; 114: e84–231.
Hopkins R.A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery:
evolution of techniques for aortic root reconstruction. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2003; 24 (6): 886–97.
Chernyavskiy A.M., Al’sov S.A., Sirota D.A., Khvan D.S.
Surgical technique of extravalvular ascending aorta replacement using the prosthesis with artificial Valsalva sinuses.
Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;
5 (3): 41–3 (in Russian).
David T.E., Feindel C.M. An aortic valve-sparing operation for
patients with aortic incompetence and aneurysm of the
ascending aorta. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992; 103:
617–21.
Chernyavskiy A.M., Al’sov S.A., Sirota D.A., Lomivorotov V.V., Khvan D.S., Popova I.V. Valve-sparing aortic root
exoprosthesis using «Cardioroot woven Valsalva». Grudnaya i
Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012; 2: 36–9 (in
Russian).
Chernyavskiy A.M., Al’sov S.A., Sirota D.A., Khvan D.S.,
Lyashenko M.M. The results of the application of the prosthesis with artificial sinuses in patients with aneurysm of the
ascending aorta and aortic valve regurgitation. Grudnaya i
Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012; 3: 9–14 (in
Russian).
Patel N.D., Weiss E.S., Alejo D.E., Nwakanma L.U., Williams J.A., Dietz H.C. et al. Aortic root operations for Marfan
syndrome: a comparison of the Bentall and valve-sparing procedures. Ann. Thorac. Surg. 2008; 85 (6): 2003–10; discussion 2010–1.
Wesselink R.M.1, de Boer A., Morshuis W.J., Leusink J.A.
Cardio-pulmonary-bypass time has important independent
influence on mortality and morbidity. Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 1997; 11 (6): 1141–5.
Поступила 17.08.2014
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.132.2-089.844.168:616.14:615.36
С.Г. Суханов, А.В. Марченко, Б.К. Кадыралиев
êÖáìãúíÄíõ àåèãÄçíÄñàà ÇÖçéáçõï ÄããéÉêÄîíéÇ
èêà éèÖêÄñàüï äéêéçÄêçéÉé òìçíàêéÇÄçàü
Ç êÄççÖå èéëãÖéèÖêÄñàéççéå èÖêàéÑÖ
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (г. Пермь),
ул. М. Жукова, 35, Пермь, 614013, Российская Федерация
Суханов Сергей Германович, доктор мед. наук, профессор, главный врач;
Марченко Андрей Викторович, доктор мед. наук, заместитель главного врача;
Кадыралиев Бакытбек Кайыпбекович, врач сердечно-сосудистой хирург, e-mail: Levsha.kg@mail.ru
Введение. Проблема наличия альтернативных кондуитов малого диаметра в коронарной хирургии становится все более актуальной в свете изменения профиля оперируемых пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). В данной статье анализируются результаты имплантации «свежих» аллографтов из большой подкожной вены при шунтировании коронарных артерий в раннем послеоперационном периоде.
Материал и методы. За период с сентября 2010 по май 2013 г. 111 пациентам были имплантированы 213 кондуитов из аутовен и 140 аллографтов. Показанием к использованию свежезаготовленных аллографтов являлись отсутствие аутовенозного
материала по причине наличия выраженной варикозной патологии вен нижних конечностей или неадекватного диаметра
(< 3 мм или > 10 мм), флебэктомии или ампутации обеих конечностей; нецелесообразность использования внутренней грудной артерии при ее малом диаметре (менее 2 мм по результатам ангиографии или визуального осмотра), редкое применение
билатеральных грудных артерий с целью профилактики послеоперационных инфекционных поражений грудины, а также
вследствие неудовлетворительных результатов использования лучевой артерии. При контрольной шунтографии критерием
нормального функционирования кондуита являлось отсутствие стеноза >50% от диаметра кондуита в любом из участков (тело кондуита, проксимальный и дистальный анастомозы) и наличие антеградного кровотока в обе фазы сердечного цикла с
адекватным заполнением дистального сосудистого русла коронарной артерии. За умеренную дисфункцию кондуита принимали наличие стеноза 50–75% от диаметра кондуита в любом из его участков, а также отдельно учитывали все случаи слабого заполнения кровотоком дистального сосудистого русла; стеноз от 75 до 99% квалифицировался как выраженная дисфункция и окклюзия (тромбоз или любая другая причина незаполнения дистального сосудистого русла) шунта.
Результаты. Во внутрибольничном периоде умерли 9 (8,1%) пациентов; 11 (9,9%) пациентам проводилась контрольная коронарошунтография: у 2 пациентов кондуиты функционировали нормально, у оставшихся 9 пациентов наблюдались дисфункции кондуитов по причине тромбозов и дефектов наложения: аллографты из БПВ – 6 случаев (4 – тромбоза и 2 – дефекта наложения), аутографты – 3 случая (2 – тромбоза и 1 – дефект наложения). Таким образом, не было выявлено статистически
достоверной разницы между частотой дисфункции алло- и аутографтов (р = 0,326), а также частотой тромбозов (р = 0,683).
Выводы. При недостатке, отсутствии аутопластичного материала, а также невозможности выполнения стентирования свежезаготовленные аллографты из большой подкожной вены можно использовать в коронарной хирургии для наложения одинарных шунтов (избегать секвенциальных) на артериях, второстепенных по значимости (диагональная, заднелатеральная, задняя межжелудочковая). Пациенты с аллографтами нуждаются в динамическом наблюдении с проведением контрольных
шунтографий для выявления результатов их долгосрочного функционирования.
Ключевые слова: аллографты; большая подкожная вена; коронарное шунтирование.
S.G. Sukhanov, A.V. Marchenko, B.K. Kadyraliyev
RESULTS OF VENOUS ALLOGRAFT IMPLANTATIONS DURING
CORONARY BYPASS SURGERY IN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD
Federal Center for Cardiovascular Surgery, Ministry of Healthcare of Russian Federation (city of Perm’);
ulitsa M. Zhukova, 35, city of Perm’, 614013, Russian Federation
Sukhanov Sergey Germanovich, MD, DM, Professor, Head Physician;
Marchenko Andrey Viktorovich, MD, DM, Deputy Head Physician;
Kadyraliev Bakytbek Kayypbekovich, Physician Cardiovascular Surgeon, e-mail: Levsha.kg@mail.ru
Background. Searching for alternative conduits of small diameters for peripheral arterias and bypass surgery was carried out started
in the beginning of 60-ies of the last century. In this article we researched the performance quality of fresh allografts from GSV in early
postoperative period.
Material and methods. Within period from September 2010 to May 2013 in total 140 great saphenous vein (GSV) allografts were
implanted to 111 patients and 213 conduits made from autoveins. Indication of fresh allografts application was lack of autovenous
substance by reason of severe varicose vein disease of lower extremities or inappropriate diameter (< 3 or > 10 mm), phlebectomy
or ablation of extremities; futility of internal thoracic artery (ITA) application due to their small diameter (less than 2 mm according
to results of angiography or visual inspection), exceptionally rare application of bilateral ITA for BS aiming to implement preventive
treatment of infectious affects of sternum, as well as refusal to use radial artery in our center owning to its unsatisfactory results. In
case of bypass angiography the criterion of conduit orthergasia was lack of stenosis of > 50% conduit diameter at any its section
(conduit body, proximal and distal anastomoses) and presence of antegrade blood flow during both phases of cardiac cycle with correct filling of distal bloodstream of coronary artery. The moderate conduit dysfunction was in case of presence of stenosis of 50
to 75% conduit diameter at any its section, as well as cases of unsound filling of distal bloodstream during bypass angiography, such
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
as in case of major nonconformity of coronary artery and conduit diameters; stenosis of 75% up to 99% was assessed as extreme
dysfunction and occlusion (thrombosis or any other reason of non filling of distal bloodstream) bypass.
Results. 9 (8.1%) patients died during in-hospital period. 11 of them (9.9%) were subjected to planned coronary bypass angiography. According to coronary bypass angiography data conduits of 2 patients functioned in a normal way, the rest 9 patients were registered with conduits dysfunction due to thrombosis and saturation defects: allografts from GSV – 6 cases (4 – thromboses and 2 –
saturation defects), autografs – 3 cases (2 – thromboses and 1 – saturation defect). Thus statistical significant difference between
dysfunction frequenct of allo- and autografts (р = 0.326) was not revealed, as well as frequimcy of trombises (р = 0.683).
Conclusions. Despite quite satisfactory data on GSV allografts performance quality based on results of early post operative period of
observation we would recommend the following: 1) use internal mammary artery to maximal possible extent as bypass for anterior
interventricular artery; 2) avoid using allografts for sequential bypass saturation; 3) application of allografts during single bypass surgery of coronary arteries having secondary meaning and small distal coronary bloodstream is possible. Results of long-term case follow-up only by means of planned bypass angiography will assist in defining the performance quality of fresh bypasses made of allografts of great saphenous vein.
Key words: allografts; vena safena magna; coronary artery bypass grafting.
ǂ‰ÂÌËÂ
Операция коронарного шунтирования (КШ) остается основным методом реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарных артерий [1, 2]. Однако тенденция к увеличению
числа пожилых пациентов, резкое возрастание частоты повторных операций на сердце, числа больных с варикозной патологией, после флебэктомий и
ампутаций нижних конечностей приводит к ограничению, а порой и полному отсутствию пригодных
аутокондуитов для коронарного шунтирования. По
различным данным, у 20–30% пациентов, перенесших операцию КШ, большая подкожная вена
(БПВ) непригодна для формирования кондуитов по
причине ее варикозной болезни, лигирования или
флебэктомии [3, 4].
Поиски альтернативных кондуитов малых диаметров для периферических артерий и КШ проводились с начала 60-х годов прошлого века. Однако
данные работы немногочисленны, обследовали небольшое число пациентов, а результаты были весьма противоречивы. За весь период становления коронарной хирургии с субоптимальными результатами имплантировали как биологические (гомографты
из большой подкожной вены, телячьи внутренние
грудные артерии), так и синтетические (из политетрафлюроэтилена и дакрона) кондуиты [5, 6]. Для
преодоления проблемы тромбогенности синтетических кондуитов малого диаметра начали имплантировать синтетические протезы с вживленными клетками аутоэндотелия [7].
Целью данной работы является исследование
качества функционирования в раннем послеоперационном периоде «свежих» аллографтов из БПВ,
имплантированных при различных кардиохирургических вмешательствах в ГБУЗ ПККБ № 2 «Институт сердца» (г. Пермь) и ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава
РФ (г. Пермь).
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
За период с сентября 2010 по май 2013 г. 111 пациентам были имплантированы кондуиты из свежезаготовленных аллографтов БПВ. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического
лечения данных пациентов. В обоих центрах благодаря внедрению автоматизированной системы ведения истории болезни стало возможным качественное исследование документации пациентов.
Проведение данной работы было одобрено локальными этическими комитетами двух центров.
Показаниями к использованию свежезаготовленных аллографтов являлись отсутствие аутовенозного материала из-за выраженной варикозной
патологии вен нижних конечностей или неадекватного диаметра (менее 3 или более 10 мм), флебэктомия или ампутация обеих конечностей; нецелесообразность использования внутренней грудной артерии (ВГА) при ее малом диаметре (менее 2 мм по
результатам ангиографии или визуального осмотра), крайне редкое использование билатеральных
ВГА для КШ с целью профилактики послеоперационных инфекционных поражений грудины, а также
отказ от использования лучевой артерии в нашем
Центре вследствие неудовлетворительных результатов.
Донорами кондуитов являлись пациенты, добровольно и письменно подтвердившие свое согласие
на забор одного дополнительного кондуита для
трансплантации нуждающимся больным. Также использовался остаток БПВ от кондуитов, не использованных при первичной операции.
Перед имплантацией все кондуиты из аллографтов БПВ хранились в среде 199 («Предприятие
ПанЭко») с солями Эрла и с глутамином 450 мл кат.
№ С210, с добавлением антибиотиков (ципрофлоксацин 100 мг, амикацин 0,5 мг, метронидазол
5 мг, ванкомицин – 0,5 г), а также противогрибкового препарата флуконазола 2 мг. Максимальный
срок хранения до имплантации составлял 2 недели
(при +4°С) с момента забора аллографта. При имплантации аллографтов не учитывали совместимость группы крови донора и реципиента.
Все пациенты были прооперированы стандартно через срединную стернотомию, в условиях искусственного кровообращения, с пережатием аорты и проведением фармакохолодовой (у пациентов
с фракцией выброса левого желудочка более 35%)
или кровяной (с фракцией выброса левого желудочка менее 35%) кардиоплегии антеградно в корень аорты.
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
Показаниями для проведения послеоперационной коронарошунтографии являлось наличие
характерных изменений на линии ЭКГ при круглосуточном мониторировании пациента или при контрольных ЭКГ в 12 отведениях в палате интенсивной терапии; одновременно проводились тесты
на тропонин (качественный или количественный)
и изофермент креатинкиназы (КФК-МВ); трансторакальное ЭхоКГ-исследование с целью выявления сегментов с нарушенной локальной сократимостью, которые идентифицировались при
сравнении с движением других сегментов. При
подтверждении изменений по результатам хотя бы
2 клинико-инструментальных исследований пациенту выполняли на контрольную коронарошунтографию.
При шунтографии критериями нормального
функционирования кондуита являлись отсутствие
стеноза более 50% от диаметра кондуита в любом
из его участков (тело кондуита, проксимальный и
дистальный анастомозы) и наличие антеградного
кровотока в обе фазы сердечного цикла с адекватным заполнением дистального сосудистого русла
коронарной артерии. За умеренную дисфункцию
кондуита принимали наличие стеноза от 50 до 75%
от диаметра кондуита в любом из его участков. Отдельно учитывались все случаи слабого заполнения
кровотоком дистального сосудистого русла при
шунтографии, как, например, при значительном несоответствии диаметров коронарной артерии и
кондуита; стеноз 75–99% квалифицировался как
выраженная дисфункция и окклюзия (тромбоз или
любая другая причина незаполнения дистального
сосудистого русла) шунта (см. рисунок).
Конечными точками исследования служили наличие дисфункции кондуитов, летальный исход,
случаи повторных оперативных вмешательств за
внутрибольничный период.
а
б
в
г
Образцы шунтов из аллографтов БПВ:
а – нормальное функционирование секвенциально наложенного шунта на переднюю межжелудочковую артерию и ветвь тупого края; б – умеренная дисфункция (50–75%) секвенциально наложенного шунта на первую и вторые ветви тупого края в участке тела кондуита, отходящего к дистальному анастомозу; в – выраженная дисфункция (75–99%) шунта аорта – промежуточная артерия; г – окклюзия шунта аорта – ствол
правой коронарной артерии
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
ежедневно. Во внутрибольничном периоде умерли
9 (8,1%) пациентов. Причины летального исхода
приведены в таблице 2.
Таким образом, во внутрибольничном периоде
лишь в 3 случаях пусковым механизмом летальных
исходов могли стать вновь наложенные кондуиты.
У 1 пациента наблюдался тромбоз аутографта, данный шунт был сформирован заново; у 1 пациента
отмечался дефект наложения анастомоза с аллографтом (плохо контрастировалось дистальное сосудистое русло вследствие неадекватно маленького по размерам анастомоза – переналожение шунта); у 1 пациента, по всей вероятности, причиной
являлся проскочивший и затем закупоренный воздух в аутовенозном кондуите на ПМЖА, после экстренного разведения грудины в ОРИТ все шунты
были мягкие и при прокалывании иглой у анастомозов был получен кровоток.
За внутрибольничный период у 18 (16,2%) пациентов наблюдались изменения на ЭКГ и/или
ЭхоКГ, увеличение содержания фракции КФК-МB
и тропонина различной степени выраженности, из
которых 11 (9,9%) пациентам была проведена контрольная коронарошунтография (табл. 3).
У 2 пациентов по данным коронарошунтографии
кондуиты функционировали нормально, у оставшихся 9 пациентов наблюдались дисфункции кондуитов по причине тромбозов и дефектов наложения: у 6 – аллографты из БПВ (4 – тромбоза и 2 –
дефекта наложения), аутографты – 3 случая (2 –
тромбоза и 1 – дефект наложения). У аллографтов
в 1 случае наблюдался тромбоз секвенциального
шунта на ВТК2–ВТК1, а также 3 одинарных шунтов
к ДА, ДОА и ЗБВ. Таким образом, не было выявлено статистически достоверной разницы между частотой дисфункции алло- и аутографтов (р = 0,326),
а также частотой тромбозов (р = 0,683).
Статистическая обработка
Все расчеты средних, минимальных и максимальных величин, а также стандартных отклонений
осуществлялись на основе пакета программ
Statistica 6,0 для Windows. Сравнительный анализ
категориальных переменных проводился с помощью χ2-теста (при наличии более 5 исследуемых
ячеек) или теста Фишера (при наличии менее 5 исследуемых ячеек). Данные во всех случаях считались достоверными, если уровень значимости соответствовал условию p < 0,05.
êÂÁÛθڇÚ˚
Средний возраст 111 прооперированных пациентов составил 65,7 ± 8,8 года (37–87 лет), 60
(54%) пациентов были женщины. Для 107 (96,4%)
пациентов операция на сердце являлась первичной,
для 4 (3,6%) – вторичной (имплантация электрокардиостимулятора, стентирование правой коронарной артерии, КШ и реконструкция ЛЖ по Дору).
Причинами использования для коронарной реваскуляризации аллографтов из БПВ были флебэктомия обеих нижних конечностей у 8 (7,2%) пациентов, флебэктомия одной нижней конечности – у 7
(6,3%), ампутация обеих нижних конечностей – у 3
(2,7%), варикозная болезнь вен нижних конечностей – у 93 (84%).
Всего 111 пациентам было имплантировано 140
аллографтов БПВ, что составило в среднем 1,3 анастомоза на пациента, и 213 кондуитов из аутовен,
что составило 1,9 анастомоза на пациента. Количество, вид и локализация дистальных анастомозов
в зависимости от вида использованного кондуита
приведены в таблице 1.
Время полного пережатия аорты и искусственного кровообращения составило в среднем
44,8 ± 18,2 (9–97) и 79,2 ± 37,7 (20–317) мин соответственно. При отключении от аппарата ИК 18
(16,3%) пациентам понадобилась инотропная поддержка, 1 (0,9%) пациенту был подключен аортальный баллон-контрпульсатор и впоследствии – аппарат обхода левого желудочка. Всем пациентам по
прибытии из операционной в палату интенсивной
терапии был назначен аспирин в дозировке 325 мг
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Наиболее раннее клиническое использование
«свежих» гомографтов из БПВ относится к середине прошлого века [8]. «Свежие» гомографты использовались в качестве пластического материала для
реконструкций артерий нижних конечностей, но
уже тогда результаты их функционирования были
퇷Îˈ‡ 1
äÓ΢ÂÒÚ‚Ó Ë ÎÓ͇ÎËÁ‡ˆËfl ‰ËÒڇθÌ˚ı ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁÓ‚ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ‚ˉ‡ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌÌÓ„Ó ÍÓ̉ÛËÚ‡
Тип
кондуита
Аллографт
Аутовена
ЛВГА
ПВГА
ЛА
Шунты к дистальным анастомозам (одинарный / секвенциальный), n
ПМЖА
ДА
ВТК1
ВТК2
ДОА
ПКА
ЗМЖВ
ЗЛА
26 (23/3)
49 (44/5)
36 (36/0)
0
0
16 (12/4)
44 (24/20)
0
0
0
28 (24/4)
60 (32/28)
0
0
0
7 (5/2)
28 (15/13)
0
0
0
0
1 (0/1)
0
0
0
29 (28/1)
14 (13/1)
0
0
0
28 (25/3)
13 (11/2)
0
1 (1/0)
1 (1/0)
6 (6/0)
4 (3/1)
0
0
0
П р и м е ч а н и е. ЛВГА – левая внутренняя грудная артерия; ПВГА – правая внутренняя грудная артерия; ЛА – легочная артерия; ПМЖА –
передняя межжелудочковая артерия; ДА – диагональная артерия; ВТК – ветвь тупого края; ДОА – дистальная огибающая артерия; ПКА –
правая коронарная артерия; ЗМЖВ – задняя межжелудочковая артерия; ЗЛА – задняя латеральная артерия; ЛА – лучевая артерия.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
è˘ËÌ˚ ÎÂڇθÌ˚ı ËÒıÓ‰Ó‚ ‚Ó ‚ÌÛÚË·ÓθÌ˘ÌÓÏ ÔÂËÓ‰Â
№
Диагноз
Операция
Осложнения
퇷Îˈ‡ 2
Результаты аутопсии
1
ИБС. СН III ФК. ПИКС. ФП,
ГБ III ст., риск 4. ХНМК IV ст.
По жизненным показаниям
ОНМК, кома
КШ × 5 (ЛВГА – ПМЖА, алло –
ДА, ЗМЖВ секвенциально
ВТК1 – ВТК2)
Обширный ишемический
инсульт в левом полушарии.
По данным аутопсии все
шунты проходимы.
2
Постоянная форма ФП. Аннулоэктазия МК. Mp II ст. ИБС.
СН II ФК. ГБ III ст., риск 4. СН
IIA/III ФК (NYHA)
Левопредсердная процедура
Maze, ринговая аннулопластика МК, КШ × 1 (аллографт –
ПМЖА)
ОСН. Разрыв миокарда
правого желудочка.
Наложение ИАБК и ЛЖ-обход.
СПОН
Многочисленные очаги
некроза сердечной мышцы.
По данным аутопсии шунт
проходим
3
ИБС. СН III ФК. ОИМ. ПИКС.
Недостаточность МК и ТК 2+
КШ × 3 (ЛВГА – ПМЖА;
алло – ПКА, ауто – ВТК)
ОСН. СПОН
Многочисленные очаги
некроза сердечной мышцы.
По данным аутопсии
все шунты проходимы
4
ИБС. СН III ФК. ДКМП,
ФП (постоянная форма)
КШ × 2 (ЛВГА – ПМЖА,
алло –ДА). Аннулопластика
МК, пластика ТК по Де Вега.
Парааннулярная резекция ЛП.
Резекция ушка ЛП и ПП
ОПН (гемодиализ). СПОН.
По данным шунтографии
все шунты проходимы
Аутопсии не проводилось
5
ИБС. СН III ФК. ГБ III ст.,
риск 4. ХНМК IV ст.
КШ × 4 (ауто – ПМЖА,
ауто –ДВ, ауто – ВТК,
алло – ЗМЖВ)
ОНМК, кома
Инфаркт ствола мозга.
По данным аутопсии все
шунты проходимы
6
ИБС. СН III ФК. ГБ III ст.,
КШ × 4 (ЛВГА –ПМЖА,
риск 4. ФП (постоянная форма) ауто – секв. – ВТК1-ВТК2,
алло – ЗМЖВ)
Двухсторонняя пневмония.
Сепсис. СПОН
По данным аутопсии
все шунты проходимы
7
ИБС. СН III ФК. Стеноз МК.
ФП (постоянная форма)
Протезирование МК. КШ × 4
(алло – ПМЖА, ауто – ВТК,
ПКА, ЗМЖВ)
ОИМ в бассейне ВТК. ОСН,
Очаги некроза сердечной
пневмония, СПОН.
мышцы, двухсторонняя
На шунтографии тромбоз
пневмония
шунта к ВТК, остальные шунты
проходимы. Переложение
шунта ВТК в операционной
8
ИБС. Нестабильная стенокардия. ОИМ в бассейне ПМЖА.
Критический стеноз ствола
ЛКА
КШ × 4 (ауто – ПМЖА, ВТК1,
алло – ВТК2, ЗМЖВ)
ОИМ в бассейне ВТК2. ОСН,
СПОН, наложение ИАБК.
По шунтографии дефект
наполнения анастомоза
аллографта с ВТК2.
Остальные шунты проходимы.
Переложение шунта на ВТК
Очаги некроза сердечной
мышцы
9
ИБС. Нестабильная
стенокардия. ГБ III ст., риск 4
КШ × 4 (ауто – ПМЖА, ауто –
ВТК, алло – ДОА, ЗМЖВ)
ОСН. По всей вероятности
наличие воздуха в шунте.
Экстренное разведение
грудины в ОРИТ. Визуально
шунты проходимы
Аутопсии не проводилось
П р и м е ч а н и е . ИБС – ишемическая болезнь сердца; СН – стенокардия напряжения; ФК – функциональный класс; ПИКС – постинфарктный кардиосклероз; ФП – фибрилляция предсердий; ГБ – гипертоническая болезнь; ХНМК – хроническая недостаточность мозгового
кровообращения; МК – митральный клапан; ТК – трикуспидальный клапан; ОСН – острая сердечная недостаточность; ИАБК – интрааортальный баллон-контрпульсатор; ОИМ – острый инфаркт миокарда; ДКМП – дилатационная кардиомиопатия; ауто – аутовены; алло – аллографты; ЛП – левое предсердие; ПП – правое предсердие
хуже по сравнению с аутографтами из БПВ [9]. В
исследовании J. Oshnera и соавт. краткосрочная
проходимость шунтов из гомографтов БПВ при артериальных реконструкциях нижних конечностей
не превышала 50% [10].
D.A. Tice и соавт. впервые опубликовали данные
относительно большого количества имплантаций
криосохраненных гомографтов в аортокоронарную
позицию (8 гомографтов) и для шунтирования артерий нижних конечностей (24 гомографта). Суммарная проходимость шунтов составила 72%, причем у
14 гомографтов в сроки более 2 лет [11]. Параллельно проводился поиск кондуитов из синтетического и биологического материалов для коронарной
позиции. Так, с противоречивыми результатами бы52
ли использованы внутренние грудные артерии
телят и синтетические кондуиты из ПТФЕ малого
диаметра [12, 13].
Первые данные относились в основном к имплантации «свежих» и криосохраненных гомографтов, краткосрочные результаты функционирования
которых были весьма обнадеживающими [14, 15].
Так, O. Bical и соавт. в своем исследовании на начальных этапах даже отдавали предпочтение криосохраненным гомографтам БПВ перед аутовенами
и ЛВГА вследствие доступности и хороших результатов. Авторы подчеркивают, что после операций
коронарного шунтирования гомологичными БПВ по
долгосрочным результатам более 80% пациентов
оставались бессимптомными [16]. Однако в другом
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
퇷Îˈ‡ 3
è˘ËÌ˚ ÍÓÌÚÓθÌ˚ı ÍÓÓ̇Ó¯ÛÌÚÓ„‡ÙËÈ (Á‡ ËÒÍβ˜ÂÌËÂÏ ÎÂڇθÌ˚ı ÒÎÛ˜‡Â‚),
ÔÓËÁ‚‰ÂÌÌ˚ı ‚Ó ‚ÌÛÚË·ÓθÌ˘ÌÓÏ ÔÂËÓ‰Â
№
Операция
Коронарошунтография
Терапия
1
КШ × 4 (ЛВГА – ПМЖА, алло – ВТК2 –
ВТК1, ЗМЖВ)
Тромбоз секвенциального шунта
Наложение новых одинарных шунтов
из аллографта БПВ к ВТК2 – ВТК1
из аллографтов БПВ
(сразу после проксимального анастомоза)
2
КШ × 3 (ЛВГА – ПМЖА, ауто – ВТК,
алло – ЗМЖВ)
Все шунты проходимы
Медикаментозная
3
КШ × 6 (ЛВГА – ПМЖА, ауто – ВТК2 –
ВТК1, ДА, алло – ЗМЖВ – ВОК)
Дефект наложения аутовенозного шунта
на анастомоз с ВТК1
Переналожение анастомозов на ВТК1
и ВТК2 раздельными аллографтами БПВ
4
КШ × 2 (ЛВГА – ПМЖА, алло – ЗБВ).
Аннулопластика МК, пластика ТК
по Де Вега
Тромбоз шунта из аллографта БПВ к ЗБВ Медикаментозная
5
КШ × 5 (ауто – ПМЖА, ДА, ВТК2 – ВТК1, Тромбоз аутовенозного секвенциального
алло – ЗМЖВ)
шунта на ВТК2 – ВТК1 (сразу после
анастомоза с ВТК1)
Переналожение анастомоза на ВТК2
аллографтом из БПВ
6
КШ × 4 (ЛВГА – ПМЖВ, ауто – ВТК, ДОА, Тромбоз шунта из аллографта БПВ к ДА
алло ДА). Пластика и аннулопластика МК
Медикаментозная
7
КШ × 6 (ауто – ПМЖА, ВТК2 – ВТК1,
ДОА, ЗМЖВ, алло – ДА)
Дефект наложения шунта из аллографта
БПВ на ДА (слабое контрастирование
дистального русла)
Медикаментозная
8
КШ × 4 (ЛВГА – ПМЖА, ауто – ВТК2,
ЗМЖВ, алло – ДА)
Тромбоз аутовенозного шунта к ЗМЖВ
Переложение анастомоза на ЗМЖВ
аллографтом из БПВ
9
КШ × 4 (ауто – ПМЖА, ВТК, алло – ДА,
ДОА)
Тромбоз шунта из аллографта БПВ к ДОА Медикаментозная
10
КШ × 5 (ЛВГА – ПМЖА, ауто – ДА, ВТК,
ЗМЖВ, алло – ДОА). Аннулопластика МК
Дефект наложения шунта из аллографта
БПВ на ДОА (слабое контрастирование
дистального русла)
Медикаментозная
11
КШ × 4 (ЛВГА – ПМЖА, алло – ВТК2,
ауто –ВТК1, ЗМЖВ). Левопредсердная
процедура Maze.
Все шунты проходимы
Медикаментозная
П р и м е ч а н и е . ЗБВ – заднебоковая ветвь; ВОК – ветвь острого края.
исследовании в долгосрочной перспективе имплантация криосохраненных гомографтов отличалась субоптимальными результатами, связанными в основном как с проблемами техники презервации, иммунологической реакцией, так и
неудовлетворительным состоянием коронарных
артерий [17].
В нашем исследовании по результатам внутрибольничного периода также не выявлено статистически достоверных различий в качестве функционирования свежезаготовленных аллографтов БПВ
и венозных аутографтов. Влияния аллографтов
БПВ на летальный исход во внутрибольничном периоде не отмечено.
Поскольку из 2 наложенных секвенциальных
шунтов с аллографтами БПВ в позицию ветвей тупого края один затромбировался, решили в дальнейшем отказаться от использования аллографтов в
секвенциальных шунтах. Причины дисфункций кондуитов в коронарной позиции, в том числе тромбозов, многообразны, ванейшими могут являться наличие выраженного конкурентного кровотока, разница в диаметрах венозного кондуита и нативной
артерии, неудовлетворительное состояние дистального от анастомоза русла шунтируемой артерии, дефекты наложения анастомоза и т. д. Все вышеперечисленные варианты недостаточности, частота которых выше именно в ранний период после
имплантации, могут и не быть связаны с типом имплантируемого кондуита. Для того чтобы определить причину дисфункции аллографтов, нужно
провести комплекс клинико-инструментальных исследований (контрольные шунтографии, определение функционального резерва кровотока, гистологические исследования как аутопсийного материала, так и биоптата, взятого in vivo и т. д.). Поиски
альтернативных аутовенам кондуитов малого диаметра с переменным успехом продолжаются. Так,
G. Soldani и соавт. представили экспериментальную работу с долгосрочными результатами функционирования новых синтетических кондуитов из
полиуретана-полидиметилсилоксана [18]. P. Dohmen и соавт. для преодоления проблемы тромбогенности имплантировали кондуит из телячьей внутренней грудной артерии с вживленными клетками
эндотелия хозяина для полной реваскуляризации
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
миокарда [19]. Аналогичную операцию провели
M. Desai и соавт. с вживлением аутоэндотелиальных клеток в просвет синтетического кондуита из
ПТФЕ, который использовали при коронарном
шунтировании. Протез был проходим через 9 лет
после имплантации [20].
Отметим, что в нашем исследовании не выявлено
влияния аллографтов БПВ на летальные исходы, а
также выраженной дисфункции по сравнению с аутографтами за внутрибольничный период. Однако
для верификации качества функционирования аллографтов БПВ нужно провести исследования с
долгосрочными результатами, подтвержденными
данными контрольных коронарошунтографий.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Несмотря на относительно удовлетворительное
качество функционирования аллографтов БПВ, по
результатам раннего послеоперационного периода
наблюдения, рекомендуем: 1) по мере возможности
максимально использовать внутреннюю грудную
артерию в качестве шунта на переднюю межжелудочковую артерию; 2) избегать применения аллографтов для секвенциального наложения шунтов;
3) можно использовать аллографты при одинарном
шунтировании коронарных артерий, второстепенных по значимости и с небольшим дистальным коронарным руслом. Только результаты долгосрочного динамического наблюдения посредством контрольных шунтографий помогут установить
качество функционирования свежезаготовленных
шунтов из аллографтов большой подкожной вены.
17.
18.
19.
20.
References
1.
2.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
54
Бокерия Л.А., Работников В.С., Глянцев С.Г., Алшибая М.Д. Очерки истории коронарной хирургии. М.; 2014.
Guilmet D., Sisteron A., Gandjbakhch I. Traitement chirurgical de l’insuffisance coronarienne chronique. Arch. Mal.
Coeur. 1973; 66: 603.
Kleisli T., Cheng W., Jacobs M., Mirocha J., Derobertis M.,
Kass R. et al. In the current era, complete revascularization
improves survival after coronary artery bypass surgery.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 129 (6): 1283–91.
Islam M., Zikria E., Sullivan M., Koimattur A., Ford W.,
Samadani S. et al. Aortocoronary Gore-Tex graft: 18-month
patency. Ann. Thorac. Surg. 1981; 31: 569–73.
Mitchell I., Essop A., Scott P., Martin P., Gupta N., Saunders N.
et al. Bovine internal mammary artery as a conduit for coronary revascularization: Long-term. Ann. Thorac. Surg. 1993;
55: 120–2.
Sauvage L., Harkins H. Experimental vascular grafts: an evaluation relating to types, means of preservation, and methods of
suture in the growing pig. Surgery. 1953; 33: 587–635.
Laube H., Duwe J., Rutsch W., Konertz W. Clinical experience
with autologous endothelial cell-seeded polytetrafluorethylene
coronary artery bypass grafts. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2000: 120: 134–41.
Tice D., Zerbino V. Clinical experience with preserved human
allografts for vascular reconstitution. Surgery. 1972; 72:
260–3.
Boren C., Roon A., Moore W. Maintenance of viable arterial
allografts by cryopreservation. Surgery. 1978; 83: 382.
Ochsner J., Decamp P., Leonard G. Experience with fresh allografts as an arterial substitute. Ann. Surg. 1971; 173: 933.
Tice D., Zerbino V., Isom O., Cunningham J., Engelman R.
Coronary artery bypass with freeze-preserved saphenous vein
allografts. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1976; 173: 378–82.
Englberger L., Noti J., Immer F., Salder M. The shelhigh noreact bovine internal mammary artery: a questionable alternative conduit in coronary bypass surgery? Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2008; 33: 222–4.
Wang X., Lin P., Yao Q., Chen C. Development of small-diameter vascular grafts. World J. Surg. 2007; 31(4): 682–9.
Dye W., Grove W., Olwin J., Julian O. Two-to-four-year
behavior of vein grafts in the lower extremities. Arch. Surg.
1956; 72: 64–6.
Gabbieri D., Dohmen P., Koch C., Lembcke A., Rutsch W.,
Konertz W. Aortocoronary endothelial cell-seeded polytetrafluoroethylene graft: 9-year patency. Ann. Thorac. Surg.
2007; 83: 1166–8.
Bical O., Bachet J., Laurian C., Camilleri J.P., Goudot B.,
Menu P. et al. Aortocoronary bypass with homologous saphenous vein: long-term results. Ann. Thorac. Surg. 1980; 30:
550–7.
Tiwari A., Salacinski H., Hamilton G., Seifalian A. Tissue
engineering of vascular bypass grafts: role of endothelial cell
extraction. Eur. J. Vasc. Endovasс. Surg. 2001; 21: 193–201.
Soldani G., Losi P., Bernabei M., Burchielli S., Chiappino D.,
Kull S. et al. Long term performance of small-diameter vascular grafts made of a poly(ether)urethane – polydimethylsiloxane semi-interpenetrating polymeric network. Biomaterials.
2010; 31(9): 2592–605.
Dohmen P., Gabbieri D., Lembcke A., Konertz W. Endothelial
cell-seeded bovine internal mammary artery for complete
revascularization. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83: 1168–9.
Desai M., Seifalian A., Hamilton G. Role of prosthetic conduits
in coronary artery bypass grafting. Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2011; 40: 394–8.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Bokeria L.A., Rabotnikov V.S., Glyantsev S.G., Alshibaya M.D. Sketches of history of coronary surgery. Moscow;
2014 (in Russian).
Guilmet D., Sisteron A., Gandjbakhch I. Traitement chirurgical de l’insuffisance coronarienne chronique. Arch. Mal.
Coeur. 1973; 66: 603.
Kleisli T., Cheng W., Jacobs M., Mirocha J., Derobertis M.,
Kass R. et al. In the current era, complete revascularization
improves survival after coronary artery bypass surgery.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 129 (6): 1283–91.
Islam M., Zikria E., Sullivan M., Koimattur A., Ford W.,
Samadani S. et al. Aortocoronary Gore-Tex graft: 18-month
patency. Ann. Thorac. Surg. 1981; 31: 569–73.
Mitchell I., Essop A., Scott P., Martin P., Gupta N., Saunders N.
et al. Bovine internal mammary artery as a conduit for coronary revascularization: Long-term. Ann. Thorac. Surg. 1993;
55: 120–2.
Sauvage L., Harkins H. Experimental vascular grafts: an
evaluation relating to types, means of preservation, and methods of suture in the growing pig. Surgery. 1953; 33: 587–635.
Laube H., Duwe J., Rutsch W., Konertz W. Clinical experience
with autologous endothelial cell-seeded polytetrafluorethylene
coronary artery bypass grafts. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2000: 120: 134–41.
Tice D., Zerbino V. Clinical experience with preserved human
allografts for vascular reconstitution. Surgery. 1972; 72:
260–3.
Boren C., Roon A., Moore W. Maintenance of viable arterial
allografts by cryopreservation. Surgery. 1978; 83: 382.
Ochsner J., Decamp P., Leonard G. Experience with fresh allografts as an arterial substitute. Ann. Surg. 1971; 173: 933.
Tice D., Zerbino V., Isom O., Cunningham J., Engelman R.
Coronary artery bypass with freeze-preserved saphenous vein
allografts. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1976; 173: 378–82.
Englberger L., Noti J., Immer F., Salder M. The shelhigh noreact bovine internal mammary artery: a questionable alterna-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
13.
14.
15.
16.
tive conduit in coronary bypass surgery? Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2008; 33: 222–4.
Wang X., Lin P., Yao Q., Chen C. Development of small-diameter vascular grafts. World J. Surg. 2007; 31(4): 682–9.
Dye W., Grove W., Olwin J., Julian O. Two-to-four-year
behavior of vein grafts in the lower extremities. Arch. Surg.
1956; 72: 64–6.
Gabbieri D., Dohmen P., Koch C., Lembcke A., Rutsch W.,
Konertz W. Aortocoronary endothelial cell-seeded polytetrafluoroethylene graft: 9-year patency. Ann. Thorac. Surg.
2007; 83: 1166–8.
Bical O., Bachet J., Laurian C., Camilleri J.P., Goudot B., Menu P.
et al. Aortocoronary bypass with homologous saphenous vein:
long-term results. Ann. Thorac. Surg. 1980; 30: 550–7.
17.
18.
19.
20.
Tiwari A., Salacinski H., Hamilton G., Seifalian A. Tissue
engineering of vascular bypass grafts: role of endothelial cell
extraction. Eur. J. Vasc. Endovasс. Surg. 2001; 21: 193–201.
Soldani G., Losi P., Bernabei M., Burchielli S., Chiappino D.,
Kull S. et al. Long term performance of small-diameter vascular grafts made of a poly(ether)urethane – polydimethylsiloxane semi-interpenetrating polymeric network. Biomaterials.
2010; 31(9): 2592–605.
Dohmen P., Gabbieri D., Lembcke A., Konertz W. Endothelial
cell-seeded bovine internal mammary artery for complete
revascularization. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83: 1168–9.
Desai M., Seifalian A., Hamilton G. Role of prosthetic conduits
in coronary artery bypass grafting. Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2011; 40: 394–8.
Поступила 12.09.2014
ä êÄí ä à Ö ë é é Å ô Ö ç à ü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.125.2-006.03.4-089
Р.М. Муратов, С.И. Бабенко, А.Ш. Мидинов, Р.А. Серов, С.А. Александрова
ìëèÖòçéÖ ïàêìêÉàóÖëäéÖ ãÖóÖçàÖ ëÄêäéåõ ãÖÇéÉé èêÖÑëÖêÑàü
(éèàëÄçàÖ ëãìóÄü)
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия); Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Муратов Равиль Муратович, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением;
Бабенко Светлана Ивановна, канд. мед. наук, ведущий науч. сотр.;
Мидинов Амирбек Шамшидинович, аспирант, e-mail: rima104@mail.ru;
Серов Роман Андреевич, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением;
Александрова Светлана Александровна, науч. сотр.
Первичные злокачественные опухоли сердца встречаются крайне редко, и 75% из них оказываются саркомами. Выживаемость больных зависит прежде всего от полноты резекции опухоли, определяющей риск развития рецидива с образованием
метастазов. Представлен случай радикального удаления лейомиосаркомы левого предсердия у пациентки 62 лет с использованием заплат из ауто- и ксеноперикарда. Через 3 мес после операции по данным обследования рецидива опухоли нет.
Ключевые слова: опухоли сердца; лейомиосаркома; аутоперикард; ксеноперикард.
R.M. Muratov, S.I. Babenko, A.Sh. Midinov, R.A. Serov, S.A. Aleksandrova
THE CASE OF SUCCESSFUL SURGICAL TREATMENT OF LEFT ATRIUM SARCOMA (CASE REPORT)
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery; Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Muratov Ravil’ Muratovich, MD, DM, Professor, Chief of Department;
Babenko Svetlana Ivanovna, MD, PhD, Leading Research Associate;
Midinov Amirbek Shamshidinovich, Postgraduate, e-mail: rima104@mail.ru;
Serov Roman Andreevich, MD, DM, Professor, Chief of Department;
Aleksandrova Svetlana Aleksandrovna, Research Associate
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
Primary malignant tumors of the heart are extremely rare and 75% of them are sarcomas. The long-term survival depends primary on
the completeness of resection of the tumor because of the high risk of recurrence with formation of metastases. We present a case of
resection of leiomyosarcoma of the left atrium in a 62 years old female patient with autologous a xenopericardium patches. According
to clinical data there was no tumor recurrence in 3 months late surgery.
Key words: heart tumors; leiomyosarcoma; auotologous pericardium; xenopericardium.
Первичные сердечные опухоли встречаются
редко и составляют примерно от 0,001 до 0,03%
случаев при вскрытии [1, 2]. Из всех опухолей 25%
оказываются злокачественными, из них 75% являются саркомами. Данные M. Hamidi и соавт. [2] показали, что, в отличие от несердечных сарком, саркомы сердца, как правило, возникают у молодых пациентов и, к сожалению, диагностируются на более
поздних стадиях заболевания.
В настоящем обзоре описан случай успешного
лечения саркомы левого предсердия (ЛП).
П а ц и е н т к а С., 62 лет, поступила в отделение
неотложной хирургии приобретенных пороков
сердца с жалобами на одышку при минимальной
физической нагрузке, кашель, удушье в горизонтальном положении, слабость, отеки нижних конечностей. Считает себя больной в течение 5 мес,
когда впервые появилась одышка при физической
нагрузке. Пациентка была госпитализирована, проводились неоднократные плевральные пункции.
При эхокардиографическом обследовании было
выявлено новообразование левого предсердия и
рекомендовано хирургическое лечение.
При поступлении состояние средней тяжести.
Вес 47 кг, рост 157 см, индекс массы тела 20,34.
Кожные покровы обычной окраски, умеренно
влажные. Отеки нижних конечностей I ст. В легких
дыхание жесткое, хрипов нет, ослаблено в нижних
отделах с двух сторон. Сердечные тоны ритмичные,
диастолический шум на верхушке. ЧСС 80; АД
120/80. Печень выступает из-под края реберной
дуги на 3 см, безболезненна при пальпации.
При проведении эхокардиографии в полости левого предсердия выявлено объемное образование
размером 6×4 см. Створки митрального клапана уплотнены, пиковый градиент составлял 23 мм рт. ст.,
средний – 16 мм рт. ст., регургитация соответствовала I ст. Давление в правом желудочке было равно
80 мм рт. ст.
Наличие объемного образования в левом предсердии было подтверждено магнитно-резонансной томографией. Оно имело четкие неровные контуры,
размеры составляли 46 × 22 × 30 мм. По сравнению с
миокардом МР-сигнал от новообразования на Т1-последовательности имел неоднородный, преимущественно изоинтенсивный характер, на Т2-взвешенных
изображениях и на Т2 с подавлением жира – неоднородно-гиперинтенсивный. При введении контрастного вещества в процессе динамического сканирования
отмечаются участки его неравномерного накопления
в новобразовании в одну фазу с миокардом. В раннюю и позднюю отсроченные фазы контрастирования образование интенсивно накапливает контрастное вещество преимущественно по периферии, четко
56
не дифференцируется от нижней стенки левого
предсердия в области фиброзного кольца митрального клапана (рис. 1), в диастолу отмечается пролабирование образования в полость левого желудочка на
18 мм. Задняя створка митрального клапана уплотнена, подвижность ее ограничена. Также визуализируется жидкость в обеих плевральных полостях.
Больной проведена резекция опухоли. Операция
выполнялась через срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения (215 мин), гипотермии (28 °С) и кардиоплегии («Кустодиол», 156
мин). Из плевральных полостей удалено по 400 мл
серозного отделяемого. Осуществлен доступ к левому предсердию по Г. Гирадону. В полости ЛП выявлено плотное новообразование на ножке, имеющее
вид «цветной капусты» (рис. 2, а) и исходящее из задней стенки левого предсердия выше фиброзного
кольца митрального клапана. Стенка ЛП интактна.
Задняя створка митрального клапана уплотнена, с
наложениями фибрина, видимо травматического генеза. Новообразование удалили со стенкой левого
предсердия, отступив на 0,5 см по окружности от основания ножки. После удаления образовались дефект стенки левого предсердия 4,5 × 4 см и коронарного синуса длиной 4 см. Выполнена пластика коронарного синуса заплатой из аутоперикарда,
фиксированного в 0,6% глютаровом альдегиде в течение 10 мин полипропиленовой нитью 6-0. Дефект
задней стенки левого предсердия закрыт заплатой из
ксеноперикарда размером 4 × 4,5 см двурядным об-
1
2
3
Рис. 1. МРТ-картина объемного образования левого предсердия. После введения контрастное вещество интенсивно накапливается преимущественно по периферии, четко
не дифференцируется от нижней стенки левого предсердия в области фиброзного кольца митрального клапана, в
диастолу отмечается пролабирование образования в полость левого желудочка (1 – левый желудочек, 2 – объемное образование, 3 – левое предсердие)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
а
б
Рис. 2. Внешний вид опухоли, интраоперационный материал (а) и микроскопическое строение новообразования, атипический митоз в клетке опухоли, расположенной в миксоидном очаге (б)
вивным швом с применением нити 4-0. При гидравлической пробе митрального клапана обнаружена
регургитация за счет укорочения задней митральной
створки и деформации фиброзного кольца заплатой,
наложенной на заднюю стенку левого предсердия.
На 7 П-образных швах по основанию задней митральной створки имплантирована полоска из политетрафторэтилена длиной 5 см. При гидравлической
нагрузке регургитации нет. После стабилизации гемодинамики в операционной выполнена чреспищеводная эхокардиография, подтвердившая состоятельность пластики митрального клапана.
Ранний послеоперационный период протекал
гладко.
Гистологическое исследование опухоли показало,
что она построена из хаотично расположенных пучков клеток вытянутой формы с веретенообразными
ядрами (рис. 2, б). В опухоли нередко встречаются
участки с выраженным клеточным полиморфизмом,
состоящие из низкодифференцированных клеток,
нередко с уродливыми ядрами, в ней имеются фокусы
миксоидных изменений, некрозы и атипичные митозы. Иммуногистохимическое исследование выявило
гладкомышечную дифференцировку вытянутых клеток с веретенообразными ядрами (по выраженной
экспрессии гладкомышечного альфа-актина в их цитоплазме), виментин обнаружен в большинстве клеток опухоли, в ядрах более чем в трети клеток выявляется маркер Ki-67, что свидетельствует о высокой
пролиферативной активности опухоли. Микроскопическая картина соответствовала лейомиосаркоме левого предсердия низкой степени дифференцировки.
На 9-е сутки после операции пациентка выписана из отделения в удовлетворительном состоянии.
При контрольном исследовании через 3 мес пациентка жалоб не предъявляла. При выполнении
МРТ-исследования дополнительных образований в
полости левого предсердия не выявлено.
Первичная сердечная саркома – редкое заболевание, и лейомиосаркома встречается крайне редко
в сердечно-сосудистой хирургии [3]. Более половины сердечных лейомиосарком расположены в
левом предсердии.
Среди первичных сарком сердца по гистологическому строению выделяют ангиосаркомы, недифференцированные саркомы, остеосаркомы,
фибросаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы, лейомиосаркомы, миксосаркомы, синовиальные саркомы, нейрофибросаркомы [4].
L. Simpson и соавт. [5] проанализировали опыт
клиники Мейо, где за 32 года прооперировано
34 пациента по поводу первичной саркомы сердца.
Средний возраст пациентов составил 44 года.
Средняя продолжительность симптомов на момент
постановки диагноза была равна 3,6 мес. В основном это были ангиосаркомы (41%). Средний период
наблюдения для всей группы – 12 мес (0–61 мес).
Выживаемость пациентов с метастазированием
опухоли составила 5 мес, без метастазов – 15 мес.
У пациентов с ангиосаркомами отметили более низкую выживаемость в отличие от других типов гистологии (5 против 17 мес, р=0,01).
В нескольких крупных исследованиях [6, 7]
наиболее распространенным типом сарком сердца оказалась ангиосаркома, в то время как недифференцированная плеоморфная саркома
встречалась относительно редко (всего 6–7%).
Недифференцированные плеоморфные саркомы
чаще всего находятся в левом предсердии, плеоморфная саркома с двусторонним вовлечением
наблюдается крайне редко. Злокачественные
сердечные опухоли быстро распространяются,
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
при прорастании в перикард могут вызывать экссудативный перикардит или нарушения ритма,
такие как фибрилляция предсердий, блокада
сердца или рецидивирующие желудочковые тахикардии.
S.H. Blackmon и соавт. [8, 9] классифицируют
первичную саркому сердца не по типу клеток, а по
анатомическому расположению. Это саркома правых отделов, левых отделов сердца и саркома легочной артерии. По мнению авторов, саркомы правых
отделов большие, подвержены инфильтративному
росту за пределы сердца и быстро приводят к метастазированию. Они редко вызывают обструкцию
атриовентрикулярного отверстия и развитие правожелудочковой недостаточности, за исключением
случаев очень поздней диагностики. Для этих больных очень важна химиотерапия на предоперационном этапе, чтобы снизить риск инфильтрации опухолью прилежащих тканей. Авторы прооперировали 22 пациента, у 15 из них были ангиосаркомы.
Госпитальная летальность равнялась 9% (2 из 22).
Средняя выживаемость составила 27 мес, максимальная – 9,5 года, пациентов продолжают наблюдать в динамике.
Мнения относительно результатов лечения и
тактики ведения больных не всегда однозначны.
В связи с крайней редкостью этого заболевания нет сравнения отдаленных результатов хирургического и комплексного лечения с использованием лучевых и химиотерапевтических методов.
Саркомы левых отделов сердца более плотные,
меньше подвержены инфильтративному росту и
метастазированию, но чаще приводят к развитию
сердечной недостаточности. Как правило, они выглядят как миксомы, и диагноз саркомы ставится
только по результатам биопсии после операции.
Этой категории больных, как правило, не выполняется дооперационная химиотерапия, их оперируют
с признаками тяжелой сердечной недостаточности,
но в раннем послеоперационном периоде опухоли
дают очень быстрый рецидив. Целью лечения может быть только радикальное удаление опухоли.
При выполнении полной реконструкции авторы
использовали методику сердечной аутотрансплантации для лечения сложных опухолей левого предсердия. Из 24 операций 18 были сердечные аутотрансплантации и 6 аутотрансплантаций в сочетании с пневмэктомией, однако 3 (50%) пациента
умерли [9].
Саркомы легочной артерии, чаще всего ангиосаркомы, вызывают ее обструкцию с развитием тяжелой правожелудочковой недостаточности, что не
позволяет в большинстве случаев провести предоперационную химиотерапию. Опухоли возникают
рядом с клапаном легочной артерии и в трети случаев вовлекают непосредственно клапан. Они чаще
всего растут дистально вдоль легочной артерии, не
прорастают в ее стенки, что позволяет выполнить
операцию радикально. Агрессивный подход к ре58
зекции позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость до 72,9% [9].
F.G. Bakaeen и соавт. [10] проанализировали
27 случаев хирургического лечения первичных
сарком сердца в двух специализированных центрах. У 26 пациентов была выполнена полная резекция и у 1 – паллиативное уменьшение размеров
опухоли. Сердечная эксплантация было необходима в 8 случаях из-за расположения опухоли. Сопутствующая пластика или протезирование клапана
или аортокоронарное шунтирование было выполнено у 9 больных в центре и у 3 больных в другом
центре. Резекция легочной ткани, связанная с прорастанием или метастазированием, проведена у 6 и
2 пациентов соответственно. Госпитальная летальность составила 7,4% (2/27). Предоперационная
или послеоперационная химиотерапия проводилась у 16 и 19 больных соответственно. У пациентов, перенесших хирургическое вмешательство в
сочетании с радиочастотной аблацией опухоли или
лучевой терапией, медиана выживаемости составила 47 мес (16–119 мес), в то время как у пациентов
без дальнейшего вмешательства с целью предотвращения рецидива заболевания (n = 7) медиана
выживаемости была 25 мес (8–34 мес). Авторы делают выводы о необходимости комплексного лечения сарком для увеличения продолжительности
жизни этой группы пациентов.
A. Nakahira и соавт. [11] описали опыт комплексного лечения саркомы легочной артерии с распространением на выводной отдел правого желудочка и ветви легочной артерии. Опухоль была
полностью удалена с заменой клапана легочной
артерии криосохраненным легочным аллографтом.
В дальнейшем пациентка прошла курс химио- и
лучевой терапии. Через 56 мес после операции она
хорошо себя чувствует, признаков рецидива опухоли нет.
Неполная резекция опухоли приводит к ее рецидиву. Для достижения полной резекции большой
саркомы левого предсердия M.J. Reardon и соавт.
[12] также использовали технику сердечной эксплантации, экстракорпоральной резекции опухоли
с сердечной реконструкцией и сердечной аутотрансплантацией.
J.E. Morin и соавт. [13] описывают случай, когда
53-летняя женщина с симптомами митрального
стеноза и легочной гипертензии поступила в отделение. Ангиография и ЭхоКГ выявили образование
в левом предсердии, которое было интерпретировано как миксома. Опухоль, в том числе широкая
ножка, были удалены с прижиганием межпредсердной перегородки. Гистологическое исследование неожиданно показало, что опухоль не была
миксомой, а оказалась первичной лейомиосаркомой. Иммуногистохимическая и электронная микроскопия подтвердила диагноз. Лучевая терапия
не была показана пациентке из-за высокой легочной гипертензии. Через 2 мес после удаления повторная ЭхоКГ показала рецидив опухоли в левом
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
предсердии, через несколько дней пациентка
умерла. При неполной начальной резекции, рецидиве и отсутствии метастазов трансплантация
сердца может быть допустимым вариантом хирургического лечения.
Выживаемость в отдаленном периоде зависит
прежде всего от полноты резекции опухоли из-за
высокого риска рецидива с образованием метастазов [8–11]. Средняя продолжительность жизни
после удаления опухоли, по данным литературы,
составляет в среднем 9–10 мес. Предиктором ранней летальности в отдаленном периоде считают
III–IV функциональные классы по классификации
NYHA на момент операции. Влияние химиотерапии и лучевой терапии достоверно неизвестно,
так как рандомизированных исследований по проблеме нет.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Бокерия Л.А., Малашенков А.И., Серов Р.А. Кардиоонкология. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2003.
Hamidi M., Moody S., Weidel T., Kozak K. Primary cardiac
sarcoma. Ann. Thorac. Surg. 2010; 90: 176–80.
Malyshev M., Safuanov A., Gladyshev I. Primary left atrial
leiomyosarcoma: literature review and lessons of a case.
Asian cardiovasc. Thorac. Ann. 2006; 14 (5): 435–40.
Allen P., Burke A.P., David C. Primary sarcomas of the heart.
Canсer. 2006; 69 (2): 387–95.
Simpson L., Kumar S.K., Okuno S.H. et al. Malignant primary
cardiac tumors: review of a single institution experience.
Cancer. 2008; 112 (11): 2440–6.
Silverman N.A. Primary cardiac tumors. Ann. Thorac. Surg.
1980; 191 (2): 127–38.
Blondeau P. Primary cardiac tumors – French studies of 533
cases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990; 38 (2): 192–95.
Blackmon S.H., Reardon M.J. Surgical treatment of primary
cardiac sarcomas. Texas Heart Inst. J. 2009; 38 (5): 451–2.
Blackmon S.H., Patel A., Reardon M.J. Management of primary cardiac sarcomas. Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2008;
6 (9): 1217–22.
Bakaeen F.G., Jaroszewski D.E., Rice D.C. Outcomes after
surgical resection of cardiac sarcoma in the multimodality
treatment era. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 137 (6):
1454–60.
11.
12.
13.
Nakahira A., Ogino H., Sasaki H. Long-term survival of a pulmonary artery sarcoma produced by aggressive surgical
resection and adjuvant chemoradiotherapy. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2007; 32 (2): 388–90.
Reardon M.J., DeFelice C.A., Sheinbaum R. Cardiac autotransplant for surgical treatment of a malignant neoplasm.
Ann. Thorac. Surg. 1999; 67 (6): 1793–5.
Morin J.E., Rahal D.P., Hüttner I. Myxoid leiomyosarcoma of
the left atrium: a rare malignancy of the heart and its comparison with atrial myxoma. Can. J. Cardiol. 2001; 17 (3): 331–6.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Boсkeria L.A., Malashenkov A.I., Serov R.A. Сardioonсology.
Moscow: A.N. Bakulev Center for Cardiovascular Surgery
RAMS; 2003 (in Russian).
Hamidi M., Moody S., Weidel T., Kozak K. Primary cardiac
sarcoma. Ann. Thorac. Surg. 2010; 90: 176–80.
Malyshev M., Safuanov A., Gladyshev I. Primary left atrial
leiomyosarcoma: literature review and lessons of a case.
Asian cardiovasc. Thorac. Ann. 2006; 14 (5): 435–40.
Allen P., Burke A.P., David C. Primary sarcomas of the heart.
Canсer. 2006; 69 (2): 387–95.
Simpson L., Kumar S.K., Okuno S.H. et al. Malignant primary
cardiac tumors: review of a single institution experience.
Cancer. 2008; 112 (11): 2440–6.
Silverman N.A. Primary cardiac tumors. Ann. Thorac. Surg.
1980; 191 (2): 127–38.
Blondeau P. Primary cardiac tumors – French studies of 533
cases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990; 38 (2): 192–95.
Blackmon S.H., Reardon M.J. Surgical treatment of primary
cardiac sarcomas. Texas Heart Inst. J. 2009; 38 (5): 451–2.
Blackmon S.H., Patel A., Reardon M.J. Management of primary cardiac sarcomas. Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2008;
6 (9): 1217–22.
Bakaeen F.G., Jaroszewski D.E., Rice D.C. Outcomes after surgical resection of cardiac sarcoma in the multimodality treatment
era. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 137 (6): 1454–60.
Nakahira A., Ogino H., Sasaki H. Long-term survival of a pulmonary artery sarcoma produced by aggressive surgical
resection and adjuvant chemoradiotherapy. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2007; 32 (2): 388–90.
Reardon M.J., DeFelice C.A., Sheinbaum R. Cardiac autotransplant for surgical treatment of a malignant neoplasm.
Ann. Thorac. Surg. 1999; 67 (6): 1793–5.
Morin J.E., Rahal D.P., Hüttner I. Myxoid leiomyosarcoma of the
left atrium: a rare malignancy of the heart and its comparison
with atrial myxoma. Can. J. Cardiol. 2001; 17 (3): 331–6.
Поступила 24.09.2014
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
ûÅàãÖà
УДК 616.1-089:92Белов
ûêàâ ÇãÄÑàåàêéÇàó ÅÖãéÇ: ä 60-ãÖíàû ëé Ñçü êéÜÑÖçàü
5 сентября 2014 г. исполнилось 60 лет со дня
рождения и 37 лет научной, лечебной и педагогической деятельности директора университетской
клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, заведующего кафедрой сердечно-сосудистой
хирургии и инвазивной кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, академика РАН Юрия
Владимировича Белова.
Юрий Владимирович с отличием окончил Куйбышевский (Самарский) медицинский институт
(1977 г.), клиническую ординатуру по общей и торакальной хирургии (1979 г.). В 1980 г. защитил
кандидатскую диссертацию, а в 1987 г. – докторскую диссертацию на тему «Реконструктивная хирургия при ишемической болезни сердца».
Свою кардиохирургическую практику Ю.В. Белов начал в 1980 г. в отделении ишемической болезни сердца ВНЦХ АМН СССР, успешно оперируя самых тяжелых пациентов с множественным поражением коронарных артерий. Активно работая над
проблемой совершенствования хирургического лечения ИБС, он был одним из пропагандистов полной реваскуляризации миокарда и выполнял множественное (до семи артерий) аортокоронарное
шунтирование.
В 1990 г. Ю.В. Белов возглавил отделение сосудистой и коронарной хирургии РНЦХ РАМН, в котором начал проводить хирургическое лечение сложной сосудистой патологии (реконструктивные операции на всех сосудистых бассейнах, включая
одномоментные операции на двух и трех сосудистых регионах, в сочетании с лечением коронарной
патологии, с использованием искусственного
и вспомогательного кровообращения).
С 1993 по 2012 г. профессор Ю.В. Белов руководил отделением хирургии аорты и ее ветвей
РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, где
разработал и внедрил новейшие концепции в лечении больных с самой тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы – аневризмами грудной
и торакоабдоминальной аорты. В это время
Ю.В. Беловым впервые в России выполнены операции по протезированию восходящего отдела и дуги
аорты в условиях глубокой гипотермии и остановки
кровообращения с ретроградной перфузией (и без
60
нее) головного мозга через его венозную систему,
в условиях умеренной гипотермии и антеградной
моно- и бигемисферальной перфузии головного
мозга.
Также впервые в Российской Федерации
Ю.В. Белов осуществил операцию протезирования аортального клапана, восходящей аорты и ее
дуги с созданием «хобота слона», протезирование
всей торакоабдоминальной аорты в условиях левопредсердно-бедренного обхода, сочетанные операции по протезированию восходящего отдела
и дуги аорты с атипичным аортокоронарным шунтированием, замену всей аорты человека с аортальным клапаном.
Академик РАН Ю.В. Белов не только прекрасный хирург-новатор, но и талантливый ученый
и педагог, создатель школы сердечно-сосудистых
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ûÅàãÖà
и аортальных хирургов. Обладая огромным профессиональным опытом, Ю.В. Белов воспитывает
молодые кадры в духе времени, с учетом требований современных инноваций. Школу профессора
Ю.В. Белова представляют 17 докторов и 42 кандидата медицинских наук, многие из которых
руководят кардиохирургическими центрами и отделениями в различных регионах нашей страны и за
рубежом.
Основными направлениями научных исследований Ю.В. Белова являются: операции при аневризмах восходящего отдела аорты, дуги аорты
и торакоабдоминальной аорты; реконструктивная
хирургия корня аорты при синдромах Марфана
и Эрдгейма; защита головного и спинного мозга при
операциях на дуге и торакоабдоминальной аорте,
на сосудах головного мозга; одномоментные операции на сосудах сердца, аорте, сосудах головного
мозга, почек и нижних конечностей; операции на
брюшном отделе аорты и при синдроме Лериша
(в том числе из мини-доступа); множественное
шунтирование сосудов сердца при лечении больных с тяжелыми и осложненными формами ишемической болезни сердца. Доктор Белов – один из немногих хирургов, успешно оперирующих пациентов с опухолями грудной и брюшной полостей,
проросшими в магистральные сосуды.
В 2004 г. Ю.В. Белов избран членом-корреспондентом РАМН, в 2011 г. – действительным членом РАМН по специальности «сердечно-сосудистая
хирургия».
За разработку основных положений проблемы
хирургического лечения аневризм восходящего отдела и дуги аорты Ю.В. Белов в 2003 г. удостоен
звания лауреата Государственной премии РФ,
а в 2004 г. – заслуженного деятеля науки РФ.
Ю.В. Белов – лауреат премий РАМН им, В.И. Спасокукоцкого и Н.И.Пирогова, премий и двух медалей
Б.В. Петровского, премий и медалей им. В.И. Бураковского и Е.Н. Мешалкина, премии «Пурпурное
сердце».
Ю.В. Белов – автор «Руководства по сосудистой
хирургии с атласом оперативной техники» (1-е и
2-е издания) и 11 монографий, а также более 900 публикаций в российских и зарубежных изданиях.
Юрий Владимирович пользуется заслуженным авторитетом в нашей стране и за рубежом. Он является
главным редактором журнала «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия», заместителем главного редактора журнала «Хирургия», членом редколлегий
журналов «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия», «Ангиология и сосудистая хирургия», «Сердце
и сосуды» (Украина), «Российский кардиологический
журнал», а также членом редакционных советов журналов «Кардиология», «Патология кровообращения
и кардиохирургия» и «Международный журнал интервенционной кардиоангиологии», членом правления обществ хирургов России, сердечно-сосудистых
хирургов, ангиологов и сосудистых хирургов, членом
Ассоциации торакальных хирургов США, Ученого
совета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, специализированных докторских советов РНЦХ им. академика
Б.В. Петровского РАН и Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Под руководством Ю.В. Белова проведены пять всесоюзных
и всероссийских научных конференций.
Юрия Владимировича отличает огромная работоспособность, целеустремленность, разносторонность интересов, новаторство, инициативность
и широкая эрудиция. Его человечность, порядочность и природная доброта, доброжелательное отношение и внимание к больным, ученикам и коллегам
вызывают глубокое уважение и благодарность окружающих. Свое 60-летие он встречает в расцвете сил,
энергии и в постоянном научном поиске.
Редакционная коллегия и редакционный
совет журнала «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия» поздравляют Юрия Владимировича Белова с Юбилеем и желают ему крепкого
здоровья, бодрости, успехов в его благородном
деле и счастья.
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
Уважаемые авторы!
Обращаем ваше внимание на то, что журнал входит в рекомендованный ВАК перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий,
в которых должны быть опубликованы значимые результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, а также в международные информационные системы и базы данных, для соответствия требованиям которых авторы должны строго соблюдать следующие правила.
1. РЕДАКЦИОННАЯ ЭТИКА. Статья должна иметь визу руководителя и сопровождаться официальным направлением от учреждения,
из которого выходит статья (с круглой печатью), в необходимых случаях – экспертным заключением. В направлении следует указать, является ли статья диссертационной.
Статья должна быть подписана всеми авторами.
Нельзя направлять в редакцию работы, напечатанные в иных изданиях или отправленные в иные издания.
Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать принятые работы. Датой поступления статьи считается время поступления окончательного (переработанного) варианта статьи.
2. Статья присылается в редакцию распечатанной с обязательным приложением электронной версии. По электронной почте статьи не
принимаются.
3. Статья должна быть напечатана шрифтом Times New Roman или Arial, размер шрифта 12, с двойным интервалом между строками, поля шириной 3 см.
4. ОБЪЕМ передовых, обзорных и дискуссионных статей не должен превышать 15 страниц (включая иллюстрации, таблицы и список
литературы), оригинальных исследований – 12, рецензий – 3 страниц.
5. На ТИТУЛЬНОМ ЛИСТЕ должны быть указаны инициалы и фамилия автора; название статьи; полное наименование учреждения,
в котором работает автор, в именительном падеже с обязательным указанием ведомственной принадлежности; адрес учреждения с почтовым
индексом, город, страна. Если авторов несколько, у каждой фамилии и соответствующего учреждения проставляется цифровой индекс. Если все авторы статьи работают в одном учреждении, указывать место работы каждого автора отдельно не нужно.
Данный блок информации должен быть представлен как на русском, так и на английском языках. Фамилии авторов рекомендуется
транслитерировать так же, как в предыдущих публикациях или по системе BGN (Board of Geographic Names), см. сайт http://www.translit.ru. В
отношении организации(ий) важно, чтобы был указан официально принятый английский вариант наименования.
Ниже указываются дополнительные сведения о каждом авторе, необходимые для обработки журнала в Российском индексе научного
цитирования: ФИО полностью на русском языке и в транслитерации, ученая степень, ученое звание, должность, е-mail.
Образец титульного листа:
Л.А. Эфрос1, И.В. Самородская2
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ОТДАЛЕННАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ
ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
РАЗНЫХ ТИПОВ ШУНТОВ ЗА ПЕРИОД С 2000 ПО 2009 г.
1ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России; ул. Воровского, 64, Челябинск, 454048,
Российская Федерация;
2ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Эфрос Лидия Александровна, канд. мед. наук, доцент;
Самородская Ирина Владимировна, доктор мед. наук, профессор, гл. врач; samor2000@yandex.ru
L.A. Efros1, I.V. Samorodskaya2
HOSPITAL MORTALITY AND LONG-TERM SURVIVAL AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING
DEPENDING ON APPLICATION ON DIFFERENT TYPES OF GRAFTS BETWEEN 2000 AND 2009
1Chelyabinsk State Medical Academy Ministry of Healthcare of the Russian Federation, ul. Vorovskogo, 64, Cheluabinsk, 454048, Russian
Federation;
2A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Efros Lidiya Aleksandrovna, MD, PhD, Associate Professor;
Samorodskaya Irina Vladimirovna, MD, DM, Professor, Head Phisician
6. Дальнейший ПЛАН ПОСТРОЕНИЯ оригинальных статей должен быть следующим: резюме; ключевые слова; краткое введение, отражающее состояние вопроса к моменту написания статьи и задачи настоящего исследования; материал и методы; результаты и обсуждение;
выводы по пунктам или заключение; список цитированной литературы.
Методика исследований должна быть описана очень четко, так чтобы ее легко можно было воспроизвести.
При подготовке к печати экспериментальных работ следует руководствоваться «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных». Помимо вида, пола и количества использованных животных, авторы обязательно должны указывать применявшиеся
при проведении болезненных процедур методы обезболивания и методы умерщвления животных.
Изложение статьи должно быть ясным, сжатым, без длинных исторических введений и повторений. Предпочтение следует отдавать новым
и проверенным фактам, результатам длительных исследований, важных для решения практических вопросов.
Нужно указать, являются ли приводимые числовые значения первичными или производными, привести пределы точности, надёжности, интервалы достоверности, дать оценку, рекомендации, обсудить принятые или отвергнутые гипотезы.
7. СТАНДАРТЫ. Все термины и определения должны быть научно достоверны, их написание (как русское, так и латинское) должно соответствовать «Энциклопедическому словарю медицинских терминов» (в 3 томах, под ред. акад. Б.В. Петровского).
Лекарственные препараты должны быть приведены только в международных непатентованных названиях, которые употребляются
первыми, затем в случае необходимости приводится несколько торговых названий препаратов, зарегистрированных в России (в соответствии с информационно-поисковой системой «Клифар-Госреестр» [Государственный реестр лекарственных средств]).
Желательно, чтобы написание ферментов соответствовало стандарту Enzyme Classification, наследуемые или семейные заболевания –
Международной классификации наследуемых состояний у человека (Mendelian Inheritance in Man [http://ncbi.nlm.nih.gov/Omim]).
Названия микроорганизмов должны быть выверены в соответствии с «Энциклопедическим словарём медицинских терминов» (в 3 томах, под ред. акад. Б.В. Петровского) или по изданию «Медицинская микробиология» (под ред. В.И. Покровского).
ФИО авторов, упоминаемых в тексте, должно соответствовать списку литературы.
Рукопись может сопровождать словарь терминов (неясных, способных вызвать у читателя затруднения при прочтении).
Помимо общепринятых сокращений единиц измерения, физических, химических и математических величин и терминов (например, ДНК),
допускаются аббревиатуры словосочетаний, часто повторяющихся в тексте. Все вводимые автором буквенные обозначения и аббревиатуры должны быть расшифрованы в тексте при их первом упоминании. Не допускаются сокращения простых слов, даже если они часто повторяются.
Дозы лекарственных средств, единицы измерения и другие численные величины должны быть указаны в системе СИ.
62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
8. АВТОРСКОЕ РЕЗЮМЕ (аннотация)
Авторское резюме к статье является основным источником информации в отечественных и зарубежных информационных системах и базах данных, индексирующих журнал. Авторское резюме доступно на страничке издательства на сайте НЦССХ им. А.Н. Бакулева для всеобщего обозрения в сети Интернет и индексируется сетевыми поисковыми системами. Авторское резюме представляется на русском и английском языках.
По аннотации к статье читателю должна быть понятна суть исследования. По аннотации читатель должен определить, стоит ли обращаться к полному тексту статьи для получения более подробной интересующей его информации.
Авторское резюме должно излагать только существенные факты работы. Для оригинальных статей приветствуется структура аннотации, повторяющая структуру статьи и включающая введение, цели и задачи, методы, результаты, заключение (выводы). Однако предмет, тема, цель работы указываются в том случае, если они не ясны из заглавия статьи; метод или методологию проведения работы целесообразно
описывать в том случае, если они отличаются новизной или представляют интерес с точки зрения данной работы.
Приводятся основные теоретические и экспериментальные результаты. Предпочтение отдается новым результатам и данным долгосрочного значения, важным открытиям, выводам, которые опровергают существующие теории, а также данным, которые, по мнению автора, имеют практическое значение.
В тексте авторского резюме не должны повторяться сведения, содержащиеся в заглавии. Следует применять значимые слова из текста
статьи, текст авторского резюме должен быть лаконичен и четок, свободен от второстепенной информации, лишних вводных слов, общих
и незначащих формулировок.
В тексте авторского резюме следует избегать сложных грамматических конструкций, при переводе необходимо использовать активный,
а не пассивный залог.
Сокращения и условные обозначения, кроме общеупотребительных, применяют в исключительных случаях или дают их расшифровку
и определения при первом употреблении.
Объем текста авторского резюме определяется содержанием публикации (объемом сведений, их научной ценностью и/или практическим
значением), но не должен быть менее 100–250 слов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА даются через точку с запятой и не должны дублировать текст резюме, являясь дополнительным инструментом
для поиска статьи в сети.
9. ТРЕБОВАНИЯ К РИСУНКАМ. В тексте все иллюстрации (фотографии, схемы, диаграммы, графики и т. д.) именуются рисунками.
На все рисунки в тексте должны быть даны ссылки. Рисунки должны располагаться непосредственно после текста, в котором они
упоминаются впервые. Оригиналы изображений прилагаются к статье в виде отдельных файлов в формате tif или jpg, за исключением схем,
диаграмм или графиков, чтобы обеспечить возможность внесения в них изменений.
Если на диаграмме (графике) представлено не более 5 параметров, то для каждого из столбцов (линий) необходимо использовать не
цветную заливку, а черно-белую с различными видами штриховок или фактур, если более 5 – цветную. Целесообразно использовать
двухмерные диаграммы.
Графические материалы должны быть очень высокого качества. Рисунок должен быть обрезан по краям изображения. Надписи на
иллюстрациях должны быть четкими, обязательно на русском языке.
Подписи к рисункам должны содержать исчерпывающий комментарий к изображению, в том числе указание на использованный
способ визуализации и представленную проекцию при демонстрации результатов инструментальных диагностических методик, все
условные обозначения и аббревиатуры раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать метод окраски препарата и
увеличение окуляра и объектива. В подписях к графикам указываются обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы измерения,
приводятся пояснения по каждой кривой.
Рисунки, не соответствующие требованиям, будут исключены из статей, поскольку их достойное воспроизведение типографским
способом невозможно.
При заимствовании таблицы или рисунка из какого-либо источника оформляется сноска на источник в соответствии с
требованиями к оформлению сносок.
10. ОФОРМЛЕНИЕ ТАБЛИЦ: сверху справа необходимо обозначить номер таблицы, ниже дается ее название. Сокращения слов в таблицах не допускаются. Все цифры в таблицах должны соответствовать цифрам в тексте и обязательно обработаны статистически.
11. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ СПИСКИ составляются с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские
журналы» Международного комитета редакторов медицинских журналов (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals). Правильное описание используемых источников в списках литературы является залогом того, что цитируемая публикация будет учтена при оценке научной деятельности ее авторов и организаций, где они работают.
В оригинальных статьях допускается цитировать не более 25 источников, в обзорах литературы – не более 50, в лекциях и других материалах –
до 15. Библиография должна содержать, помимо основополагающих работ, публикации за последние 5 лет.
В списке литературы все работы перечисляются в порядке цитирования. Библиографические ссылки в тексте статьи приводятся в квадратных скобках арабскими цифрами.
Ссылки на неопубликованные работы не допускаются.
Библиографическое описание книги: автор(ы), название, город (где издана), после двоеточия – название издательства; после точки
с запятой – год издания. Если ссылка дается на главу из книги: авторы, название главы, после точки ставится «В кн.:» или «In:» и фамилия(и)
автора(ов) или редактора(ов), затем название книги и выходные данные.
Библиографическое описание статьи из журнала: автор(ы); название статьи; название журнала; год; том, в скобках номер журнала, после двоеточия цифры первой и последней страниц.
При авторском коллективе до 6 человек включительно упоминаются все, при больших авторских коллективах 6 первых авторов «и др.»,
в иностранных – «et al.»; если в качестве авторов книг выступают редакторы, после фамилии следует ставить «ред.», в иностранных – «ed.».
По новым правилам, учитывающим требования таких международных систем цитирования, как Web of Science и Scopus, библиографические
списки (References) входят в англоязычный блок статьи и соответственно должны даваться не только на языке оригинала, но и в латинице (романским алфавитом). Поэтому авторы статей должны давать список литературы в двух вариантах: один на языке оригинала (русскоязычные источники кириллицей, англоязычные– латиницей), как было принято ранее, и отдельным блоком тот же список литературы (References) в романском алфавите для Scopus и других зарубежных баз данных, повторяя в нем все источники литературы, независимо от того, имеются ли
среди них иностранные. Если в списке есть ссылки на иностранные публикации, они полностью повторяются в списке, готовящемся в романском алфавите.
В романском алфавите для русскоязычных источников требуется следующая структура библиографической ссылки: автор(ы) (транслитерация), перевод названия книги или статьи на английский язык, название источника (транслитерация), выходные данные в цифровом
формате, указание на язык статьи в скобках (in Russian).
ТЕХНОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ ССЫЛОК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ АВТОМАТИЧЕСКОЙ ТРАНСЛИТЕРАЦИИ И ПЕРЕВОДЧИКА
На сайте http://www.translit.ru можно бесплатно воспользоваться программой транслитерации русского текста в латиницу. Программа
очень простая.
1. Входим в программу Translit.ru. Выбираем систему транслитерации BGN (Board of Geographic Names). Вставляем в специальное поле
весь текст библиографии, кроме названия книги или статьи, на русском языке и нажимаем кнопку «в транслит».
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2014
2. Копируем транслитерированный текст в готовящийся список References.
3. Переводим с помощью переводчика Google все описание источника, кроме авторов (название книги, статьи, постановления и т. д.)
на английский язык, переносим его в готовящийся список. Перевод, безусловно, требует редактирования, поэтому данную часть необходимо готовить человеку, понимающему английский язык.
4. Объединяем описания в транслите и переводное, оформляя в соответствии с принятыми правилами. При этом необходимо раскрыть
место издания (Moscow) и, возможно, внести небольшие технические поправки.
5. В конце ссылки в круглых скобках указывается (in Russian). Ссылка готова.
Примеры транслитерации русскоязычных источников литературы для англоязычного блока статьи
Статья из журнала:
Belushkina N.N., Khomyakova T.N., Khomyakov Yu.N. Diseases associated with dysregulation of programmed cell death. Molekulyarnaya meditsina. 2012; 2: 3–10 (in Russian).
Zagurenko A.G., Korotovskikh V.A., Kolesnikov A.A., Timonov A.V., Kardymon D.V. Technical and economic optimization of hydrofracturing design.
Neftyanoe khozyaistvo. 2008; 11: 54–7 (in Russian).
Статья из электронного журнала:
Swaminathan V., Lepkoswka-White E., Rao B.P. Browsers or buyers in cyberspace? An investigation of electronic factors influencing electronic
exchange. Journal of Computer-Mediated Communication. 1999; 5 (2). Available at: http://www. ascusc.org/jcmc/vol5/issue2/ (Accessed 28 April 2011).
Книга (монография, сборник):
Kanevskaya R.D. Mathematical modeling of hydrodynamic processes of hydrocarbon deposit development. Izhevsk; 2002 (in Russian).
From disaster to rebirth: the causes and consequences of the destruction of the Soviet Union. Moscow: HSE Publ.; 1999 (in Russian).
Latyshev V.N. Tribology of cutting, vol. 1: Frictional processes in metal cutting. Ivanovo: Ivanovskiy Gos. Univ.; 2009 (in Russian).
Материалы конференций:
Usmanov T.S., Gusmanov A.A., Mullagalin I.Z., Muhametshina R.Ju., Chervyakova A.N., Sveshnikov A.V. Features of the design of field development
with the use of hydraulic fracturing. In: New energy saving subsoil technologies and the increasing of the oil and gas impact" Proc. 6th Int. Symp. Moscow,
2007; 267–72 (in Russian).
Интернет-ресурс:
АРА Style (2011). Available at: http://www.apastyle.org/apa-style-help.aspx (accessed 5 February 2011).
Автореферат диссертации:
Semenov V.I. Mathematical modeling of the plasma in the compact torus. Dr. phys. and math. sci. Diss. Moscow; 2003 (in Russian).
Grigoryev Iu. A. Development of scientific bases of architectural design of distributed data processing systems. Dr. tech. sci. Diss. Moscow: Bauman
MSTU Publ.; 1996 (in Russian).
ГОСТ:
State Standard 8.586.5-2005. Method of measurement. Measurement of flow rate and volume of liquids and gases by means of orifice devices.
Moscow: Standartinform Publ.; 2007.
Патент:
Palkin M.V. et al. The way to orient on the roll of aircraft with optical homing hea; d. Patent RF, № 2280590; 2006 (in Russian).
Примеры оформления ссылок на литературу для русскоязычной части статьи
Статья из журнала:
Веркина Л.М., Телесманич Н.Р., Мишин Д.В., Ботиков А.Г., Ломов Ю.М., Дерябин П.Г. и др. Конструирование полимерного препарата для
серологической диагностики гепатита С. Вопросы вирусологии. 2012; 1: 45–8.
Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты). Пульмонология. 2010; Прил. 1: 3–8.
Aiuti A., Cattaneo F., Galimberti S., Benninghoff U., Cassani В., Callegaro L. et al. Gene therapy for immunodeficiency due to adenosine deaminas
deficiency. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (5): 447–58.
Glauser T.A. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58 (12, Suppl. 7): 6–12.
Книга:
Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина; 2003.
Воробьев А.И. (ред.) Руководство по гематологии. 3-е изд. T. 3. М.: Ньюдиамед; 2005.
Радзинский В. Е. (ред.) Перионеология: Учебное пособие. М.: РУДН; 2008.
Beck S., Klobes F., Scherrer C. Surviving globalization? Perspective for the German economic model. Berlin: Springer; 2005.
Michelson A.D. (ed.) Platelets. 2nd ed. San Diego: Elsevier Academic Press; 2007.
Mestecky J., Lamm M.E., Strober W. (eds.) Mucosal immunology. 3rd ed. New York: Academic Press; 2005.
Глава из книги:
Иванова А.Е. Тенденции и причины смерти населения России. В кн.: Осипов В.Г., Рыбаковский Л.Л. (ред.) Демографическое развитие
России в XXI веке. М.: Экон-Информ; 2009: 110–31.
Silver R.M., Peltier M.R., Branch D.W. The immunology of pregnancy. In: Creasey R.K., Resnik R. (eds). Maternal-fetal medicine: Principles and
practices. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2004: 89–109.
Материалы научных конференций, автореферат:
Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы научно-практической конференции. 8 июля 2009 г. Санкт-Петербург.
СПб.; 2009.
Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода. В кн.: Материалы IV Российского форума «Мать
и дитя». М.; 2000; ч. 1: 516–9.
European meeting on hypertension. Milan, June 15–19, 2007. Milan; 2007.
Harnden P., Joffe J.K., Jones W.G., eds. Germ cell tumours V: Proceedings of the 5th Germ cell tumour conference. 2001, sept. 13–15; Leeds; UK.
New York: Springer; 2001.
Мельникова К.В. Клинико-биохимические и морфологические изменения печени у больных с атерогенной дислипидемией: Автореф.
дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2008.
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans: diss. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.
Электронный источник:
Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Республики Коми в 2009 году». Available at:
http://www.minzdrav.rkomi.ru/left/doc/docminzdr
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am. J. Nurs. 2002; 102 (6). Available at: http.Vwww
psvedu.ru/joumal/201l/4/2560.phtml
Автор несет ответственность за правильность библиографических данных.
12. Статьи направляются заказным письмом по адресу: 119049, Москва, Ленинский просп., д. 8, корп. 18, издательство НЦССХ
им. А.Н. Бакулева, редакция журнала «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия».
При нарушении указанных правил статьи рассматриваться не будут.
Плата за публикацию рукописей не взимается.
64
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
34
Размер файла
1 367 Кб
Теги
262
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа