close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

1016

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ФГБУ «Научный центр
сердечно-сосудистой хирургии
им. А. Н. Бакулева» Российской
академии медицинских наук
ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
ãˈÂÌÁËfl ̇ ËÁ‰‡ÚÂθÒÍÛ˛
‰ÂflÚÂθÌÓÒÚ¸
àÑ ‹ 03847 ÓÚ 25.01.01
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸
˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂ̇
‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl.
ë‚ˉÂÚÂθÒÚ‚Ó Ó „ËÒÚ‡ˆËË
èà ‹ îë77-45323 ÓÚ 10.06.2011
ÜÛ̇ΠË̉ÂÍÒËÛÂÚÒfl:
ХИРУРГИЯ
Biological Abstracts;
Excerpta Medica;
Index Medicus;
Ulrich’s International Periodicals Directory
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
èÓ˜ÚÓ‚˚È ‡‰ÂÒ ‰‡ÍˆËË:
119049, MÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., ‰. 8, Í. 18
ËÁ‰‡ÚÂθÒÚ‚Ó îÉÅì «çñëëï
ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡» êÄåç
E-mail: izdinsob@yandex.ru
1. 2013
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ ë. É. å‡Ú‡ÌˆÂ‚‡
íÂÎÂÙÓÌ 8-499-236-92-87
ç‡Û˜Ì˚È ‰‡ÍÚÓ
Å. ç. 뇷ËÓ‚
Научно-практический журнал
Выходит 1 раз в два месяца
Основан в 1959 г.
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых
научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации,
в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук по медицине
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Ю. В. БЕЛОВ, Ю. В. БИРЮКОВ, Л. А. БОКЕРИЯ (редактор),
С. Г. ГАВРИЛОВ (ответственный секретарь),
С. В. ДЗЕМЕШКЕВИЧ, В. С. ЖДАНОВ, И. И. ЗАТЕВАХИН,
А. И. КИРИЕНКО, А. Ш. РЕВИШВИЛИ (ответственный
секретарь), В. С. САВЕЛЬЕВ (редактор), А. Ф. ЧЕРНОУСОВ
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
Ю. Е. ВЫРЕНКОВ, Н. С. КОРОЛЕВА, Н. О. МИЛАНОВ,
В. Г. ЦУМАН
ãËÚ. ‰‡ÍÚÓ Ë ÍÓÂÍÚÓ
í. ç. óÂχ¯Â̈‚‡
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇,
Ó·‡·ÓÚ͇ „‡Ù˘ÂÒÍÓ„Ó Ï‡ÚÂˇ·
Ö. ç. å‡Ú‚‚‡
뉇ÌÓ ‚ ̇·Ó 11.03.2013
èÓ‰ÔËÒ‡ÌÓ ‚ Ô˜‡Ú¸ 18.03.2013
îÓÏ‡Ú 60ı88 1/8
è˜. Î. 7,5
ì˜.-ËÁ‰. Î. 6,7
ìÒÎ. Ô˜. Î. 7,2
蘇ڸ ÓÙÒÂÚ̇fl
íË‡Ê 321 ˝ÍÁ.
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ
‚ îÉÅì «çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡»
êÄåç, 119049, åÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., 8, Í. 18
íÂÎ. (499) 237-8861
èÓ‰ÔËÒÌÓÈ Ë̉ÂÍÒ 71432
ISSN 0236-2791 Éۉ̇fl Ë ÒÂ‰.-ÒÓÒÛ‰.
ıË. 2013. ‹ 1. 1–60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
ëéÑÖêÜÄçàÖ
CONTENTS
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Шаталов К.В.,
Харькин А.В., Махалин М.В., Назарова Е.И. Кротенко Н.П. Постоянная гемофильтрация у пациентов детского возраста с бивентрикулярной недостаточностью,
находящихся на экстракорпоральной мембранной оксигенации, после кардиохирургических операций
ORIGINAL ARTICLES
Yarustovsky M.B., Abramyan M.V., Shatalov K.V.,
Khar’kin A.V., Makhalin M.V., Nazarova E.I., Krotenko N.P.
The continuous hemofiltration applied to children patients
with biventricular failure and who have been placed under
extracorporeal membrane oxygenation after cardiac surgery
3
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мерзляков В.Ю., Олофинская И.Е., Гончарук Ю.В. Хирургическое лечение сочетанного поражения аортального клапана и коронарных
артерий у пациента 78 лет с высоким хирургическим риском: результаты лечения, качество жизни
Аракелян В.С., Гамзаев Н.Р., Гидаспов Н.А., Колесников Я.Г., Рахимов А.А., Макаренко В.Н. Случай успешной хирургической коррекции полного сосудистого
кольца у взрослой пациентки
Подзолков В.П., Самсонов В.Б., Кокшенев И.В., Густелев Ю.Н. Протезирование артериального атриовентрикулярного клапана при инфекционном эндокардите у пациентки с корригированной транспозицией магистральных сосудов, декстрокардией и situs inversus
Рахмонов К.Х.. Кольцов Ю.А., Мажидов У.А., Муйдинов Ж.И. Случай успешной коррекции дефекта аортолегочной перегородки с высокой легочной гипертензией и
сложными сопутствующими нарушениями эмбриогенеза
Аракелян В.С., Гамзаев Н.Р., Гидаспов Н.А., Колесников Я.Г., Барыкин Ю.С., Шумилина М.В., Колесник Д.И., Серов Р.А. Аневризма экстракраниального отдела внутренней сонной артерии. Фокус патологической
извитости?
Сокольская Н.О. , Сливнева И.В. , Копылова Н.С., Толстихина А.А. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиографическая диагностика ложной аневризмы
левого желудочка
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Итоги научных исследований
по проблеме сердечно-сосудистой хирургии в 2012 г.
BRIEF REPORTS
9
Bockeria L.A., Skopin I.I., Merslyakov V.Yu., Olofinskaya I.E., Goncharuk Yu.V. Surgical treatment of the combined lesions of the aortic valve and coronary arteries in
patient 78 years old with high surgical risk: outcome of treatment, quality of life
14
Arakelyan V.S, Gamzayev N.R., Gidaspov N.A., Kolesnikov Ya.G., Rakhimov A.A., Makarenko V.N. A case of
successful surgical repair of complete vascular ring in an
adult patient
20
Podzolkov V.P., Samsonov V.B., Kokshenev I.V., Gustelev Yu.N. Replacement of the arterial atrioventricular valve
under the infective endocarditis in a female patient with corrected transposition of the great vessels, dextrocardia and
situs inversus
24
Rakhmonov K.H., Koltsov Yu.A., Mazhidov U.A., Muidinov Zh.I. The case of the successful correction of the aortopulmonary septal defect with high pulmonary hypertension
and complicated concomitant embryogenesis deficiency
27
Arakelyan V.S., Gamzayev N.R., Gidaspov N.A., Kolesnikov Ya.G., Barykin Yu.S., Shumilina M.V., Kolesnik D.I.,
Serov R.A. Extracranial internal carotid artery aneurysm.
A trick of abnormal tortuosity?
32
Sokolskaya N.O., Slivneva I.V., Kopylova N.S., Tolstikhina A.A. Intraoperative transesophageal echocardiography diagnostics of false aneurysm of the left ventricle
35
Bockeria L.A., Gudkova R.G. Outcomes of scientific studies on problem of cardiovascular surgery in 2012
ãÖäñàà
LECTURES
Бокерия Л.А. Современные тенденции развития сердечно-сосудистой хирургии
45
Bockeria L.A. Modern tendencies in the development of cardiovascular surgery
Указатель статей, опубликованных в журнале
«Грудная и сердечно-сосудистая хирургия» в 2012 г.
52
Index of articles, published in «Thoracic and cardiovascular surgery» journal in 2012
Новые правила для авторов
55
The new requirements for the authors
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
é ê à É à ç Ä ã ú ç õ Ö ë íÄí ú à
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.15-083.18:616.2-008.46-053.2:615.835.32]-089.168.1
М. Б. Ярустовский, М. В. Абрамян*, К. В. Шаталов, А. В. Харькин,
М. В. Махалин, Е. И. Назарова, Н. П. Кротенко
èéëíéüççÄü ÉÖåéîàãúíêÄñàü ì èÄñàÖçíéÇ
ÑÖíëäéÉé ÇéáêÄëíÄ ë ÅàÇÖçíêàäìãüêçéâ çÖÑéëíÄíéóçéëíúû,
çÄïéÑüôàïëü çÄ ùäëíêÄäéêèéêÄãúçéâ åÖåÅêÄççéâ éäëàÉÖçÄñàà,
èéëãÖ äÄêÑàéïàêìêÉàóÖëäàï éèÖêÄñàâ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Цель. Оценка безопасности и эффективности применения постоянной гемофильтрации (ГФ) в сочетании
с экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО) у пациентов детского возраста с бивентрикулярной недостаточностью и острым почечным повреждением (ОПП) после кардиохирургических
операций.
Введение. Применение ЭКМО связано с развитием бивентрикулярной и/или дыхательной недостаточности. Нередко у этой категории больных диагностируется острое почечное повреждение. Возникновение
тяжелых метаболических расстройств и нарушений водно-электролитного баланса требует применения параллельно с ЭКМО заместительной почечной терапии.
Материал и методы. Под нашим наблюдением за период с января 2010 по ноябрь 2012 г. находился 51 пациент после кардиохирургических операций по поводу врожденных заболеваний сердца. Возраст пациентов
был от 8 дней и до 14 лет. У всех пациентов ближайший послеоперационный период осложнился развитием бивентрикулярной недостаточности. Для поддержания кровообращения и коррекции респираторных
нарушений подключали систему ЭКМО. Уровень нарушения функции почек по критериям классификации
RIFLE расценивался как Failure: олигоанурия, грубые нарушения водно-электролитного и азотистого
баланса, прогрессирующие выраженные метаболические расстройства, что послужило основными показаниями для проведения заместительной почечной терапии. Главными критериями оценки явились показатели водно-электролитного баланса, уровень азотемии, состояние метаболических нарушений.
Результаты. Длительность заместительной почечной терапии (ЗПТ) составляла от 3 до 15 сут. На ее
фоне отмечены снижение ЦВД и давления в левом предсердии, концентрации калия и лактата, уровня азотемии. Осложнений, обусловленных проведением ГФ в контуре ЭКМО, не отмечено.
Заключение. Сочетанная экстракорпоральная терапия (ЭКМО + постоянная ГФ) направлена на повышение качества интенсивной терапии пациентов, находящихся в критическом состоянии, коррекцию нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, метаболических расстройств;
позволяет осуществить профилактику синдрома системной воспалительной реакции и адекватно выполнить инфузионно-трансфузионную программу.
К л ю ч е в ы е с л о в а : кардиохирургические операции, дети, экстракорпоральная мембранная оксигенация,
заместительная почечная терапия, гемофильтрация, острое почечное повреждение.
M.B. Yarustovsky, M.V. Abramyan, K.V. Shatalov, A.V. Khar’kin, M.V. Makhalin, E.I. Nazarova, N.P. Krotenko
The continuous hemofiltration applied to children patients with biventricular failure and who have been placed under
extracorporeal membrane oxygenation after cardiac surgery
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Objective. To evaluate the safety and efficacy of applying the continuous hemofiltration (HF) combined with extracorporeal membrane oxygenation in children with biventricular insufficiency and acute renal failure after cardiac surgery.
Preface. The use of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) depended on the development of biventricular
insufficiency and/or respiratory insufficiency. The acute renal failure is often diagnosed in this category of patients.
Appearance of severe metabolic disorders and body fluid balance deficiency require the use of replacing renal treatment simultaneously with the extracorporeal membrane oxygenation.
Material and methods. Within the period from January 2010 to November 2012 we studied 51 patients after cardiac
surgery performed to treat congenital heart defects. Patients aged 8 days to 14 years. In the early postoperative period
* Абрамян Марина Владимировна, канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник. E-mail: mar-abr@rambler.ru
121552, Москва, Рублевское ш., д. 135.
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
the biventricular insufficiency developed in all patients. In order to support the circulation and correct respiratory dysfunction the extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) was used. Renal failure was assessed as failure according
to RIFLE: oligoanuria, severe body fluid and nitrogen balance deficiency, progressive metabolic dysfunction. All these
served as a main indication for using renal replacement therapy. The principal criteria for evaluation were: body fluid
balance records, nitremia level, state of metabolic deficiency.
Outcome. Renal replacement therapy lasted 3 to 15 days. On the basis of it the central venous pressure and left atrial
pressure have lowered, concentration of potassium and lactate have lessened, nitremia level has lowered. No complications related to the use of HF within the contour of ECMO have been noted.
Resolution. Combined extracorporeal therapy (ECMO + continuous HF) aim at improving intensive care therapy for
patients being in dangerous condition. Correcting metabolic deficiency, body fluid balance and acid-alkali balance
allow preventing systemic inflammatory response syndrome and perform the appropriate infusion-transfusion program.
K e y w o r d s : cardiac surgery, children, extracorporeal membrane oxygenation, renal replacement therapy,
hemofiltration, acute renal failure.
ǂ‰ÂÌËÂ
В связи со значительным расширением возможностей кардиохирургической помощи и утяжелением контингента пациентов, нуждающихся
в коррекции сложных врожденных и приобретенных заболеваний сердца и магистральных сосудов,
существенно возросло количество случаев применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в ближайшем послеоперационном
периоде. Чаще всего необходимость применения
ЭКМО связана с развитием бивентрикулярной
и/или дыхательной недостаточности. Нередко
у этой категории больных диагностируется функциональная недостаточность почек, в первую очередь выражающаяся в неспособности поддерживать гомеостаз. Это отражается в нарушениях водного баланса, в частности в задержке жидкости
и патологическом распределении воды в организме,
электролитных расстройствах (гиперкалиемия, гипокальциемия, гипонатриемия), накоплении азотистых шлаков, активизации катаболических процессов, метаболических нарушениях. Жидкостная перегрузка при отсутствии адекватного ответа на
медикаментозную стимуляцию диуреза высокими
дозами диуретиков влечет за собой повреждения
паренхиматозных органов, в патогенезе которых
ведущее место отводится нарушению доставки
и потребления кислорода тканями. Таким образом,
с одной стороны, тяжелая сердечная и/или дыхательная недостаточность, требующие подключения
ЭКМО, сопровождаются гипоксией и кардиогенным шоком, что является этиопатогенетическим
звеном острого почечного повреждения (ОПП)
и отечного синдрома. С другой стороны, при проведении ЭКМО, особенно у детей, следует обратить
внимание на большую площадь контакта крови
с неэндотелизированной чужеродной поверхностью экстракорпорального контура. Уже при первом
контакте крови ребенка с неэндотелизированной
поверхностью запускается цепь различных патологических реакций в организме (активируются ферментативные процессы, свертывающая система,
система комплемента, нейтрофиллы и тромбоциты,
запускается воспалительный каскад с появлением
в русле большого количества вазоактивных медиаторов), что сопровождается нарушением гомеостаза и стимуляцией неспецифических реакций [1, 3].
Взаимодействия всего комплекса воспалительных
факторов и медиаторов способствуют запуску
4
синдрома системной воспалительной реакции, характеризующегося повышенной капиллярной проницаемостью с накоплением жидкости в интерстициальном пространстве и дальнейшим развитием
нарушений функций жизненно важных органов на
фоне развившегося отечного синдрома.
К вышеописанным патогенетическим механизмам развития отечного синдрома у этой тяжелой категории пациентов следует добавить увеличение
проницаемости капилляров не только для водной
составляющей крови, но и для выхода в экстравазальное пространство более крупных молекул,
в частности альбумина. На этом фоне отмечается
тенденция к снижению артериального давления
вследствие потери объема внутрисосудистой жидкости и онкотического компонента. С одной стороны, данная клиническая ситуация требует восполнения объема циркулирующей крови ребенка за
счет проведения адекватной инфузионной и трансфузионной терапии у больных с ОПП, а с другой –
синдром низкого сердечного выброса и гипергидратация обусловливают ухудшение тканевой перфузии и оксигенации, приводя в итоге к развитию
и прогрессированию синдрома полиорганной недостаточности. Этот комплекс причин лежит в основе
развития тяжелых метаболических расстройств
и нарушений водно-электролитного баланса, что
часто требует параллельно с проводимой ЭКМО
применения методов постоянной заместительной
почечной терапии (ЗПТ), обеспечивающих, в первую очередь, ультрафильтрацию пациента. По данным многоцентрового международного исследования KIDMO, основными показаниями для подключения ЗПТ в контур ЭКМО была либо терапия острого
почечного повреждения (43 %), либо профилактика
жидкостной перегрузки (16 %) [10].
Цель настоящего исследования – оценка безопасности и эффективности применения постоянной гемофильтрации (ГФ) в сочетании с ЭКМО
у пациентов детского возраста с бивентрикулярной
недостаточностью и ОПП после кардиохирургических операций.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Проводимое исследование – проспективное
нерандомизированное. Выполнение данного исследования было одобрено локальным этическим
комитетом.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
Оксигенатор
Пациент
Ультрафильтрат
Замещающий раствор
Гемофильтр
Насос
Теплообменник
êËÒ. 1. ëıÂχ Ôӂ‰ÂÌËfl ÔÓÒÚÓflÌÌÓÈ „ÂÏÓÙËθÚ‡ˆËË ‚ ÍÓÌÚÛ ùäåé [7]
Характеристика пациентов. Под нашим наблюдением за период с января 2010 по ноябрь
2012 г. находился 51 больной, перенесший коррекцию врожденного порока сердца. Возраст исследуемых пациентов был в пределах от 8 дней до 14 лет.
Половину исследуемых пациентов составили дети
первого года жизни (n = 25), в возрасте от 1 года до
3 лет было 12 пациентов, старше 3 лет – 14.
У всех пациентов ближайший послеоперационный период осложнился развитием бивентрикулярной недостаточности, сопровождающейся снижением ФВ ЛЖ в среднем до 14,5 (13–18) %, повышением ДЛП до 25 (22–27) мм рт. ст. и ЦВД до 22
(20–25) мм рт. ст. Для поддержания кровообращения и коррекции респираторных нарушений применяли подключение системы ЭКМО.
ЭКМО проводили на аппарате «Biopump» с использованием оксигенатора «Medtronic». Объемная
скорость перфузии поддерживалась на уровне 100 %
от расчетной с постепенным снижением в дальнейшем до 50 % при восстановлении сократительной
функции левого желудочка.
У всех пациентов наблюдалось развитие полиорганной недостаточности, в том числе острое
почечное повреждение. Уровень нарушения функции почек по критериям классификации RIFLE [5,
14] расценивался как Failure (недостаточность):
олигоанурия, грубые нарушения водно-электролитного и азотистого баланса, прогрессирующие
выраженные метаболические расстройства, что
послужило основными показаниями для рассмотрения вопроса о начале проведении заместительной
почечной терапии.
У новорожденных и детей первого года жизни
в ближайшем послеоперационном периоде чаще
развивался отечный синдром, характеризующийся
интерстициальным отеком легких (РО2/FiО2< 200),
выраженными периферическими отеками, пастозностью мягких тканей, олигоанурия у пациентов
этой группы сопровождалась нарастанием гиперволемии (ЦВД > 25 мм рт. ст., ДЛП > 22 мм рт. ст.).
Методика постоянной заместительной почечной терапии в контуре ЭКМО. Для проведения гемофильтрации в экстракорпоральный контур
ЭКМО подключается контур для заместительной
почечной терапии (рис. 1). Во избежание обкрадывания оксигенированной крови и для снижения
процента рециркуляции подключение системы
постоянной ЗПТ производится через тройники на
венозной магистрали до оксигенатора (до и после
центрифужного насоса аппарата ЭКМО) по возможности в максимально удаленных точках до флоуметра. Примерная скорость кровотока через контур постоянной ЗПТ составляет 10–12 % от объемной скорости пперфузии.
ГФ проводится с использованием высокопроницаемых гемофильтров с мембраной из полисульфона AVpaed, AV400 (Fresenius, Германия) (табл. 1).
퇷Îˈ‡ 1
ï‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ „ÂÏÓÙËθÚÓ‚
Характеристика
Мембрана
Объем заполнения, мл
Эффективная площадь
поверхности, м 2
Коэффициент
ультрафильтрации, мл/мин
Ultraflux AVpaed Ultraflux AV400S
Polysulfone
18
Polysulfone
52
0,2
0,75
5–15
21,5–24,0
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
퇷Îˈ‡ 2
ï‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Á‡Ï¢‡˛˘Ëı ‡ÒÚ‚ÓÓ‚
Показатель
Na+, ммоль/л
K+, ммоль/л
Ca++, ммоль/л
Mg++, ммоль/л
Cl–, ммоль/л
HCO3–, ммоль/л
D-глюкоза, ммоль/л
Осмолярность, мосм/л
рН
Duosol 4
Duosol 2
140
4
1,5
0,5
113
35
5,5
300
7,0–8,0
140
2
1,5
0,5
111
35
5,5
296
7,0–8,0
Выбор площади мембраны фильтра осуществляется на основании антропометрических параметров
пациента, а также уровня нарушений метаболизма
и гомеостаза. До подключения в систему ЭКМО
контур для проведения ЗПТ (магистрали и гемофильтр) промывается гепаринизированным раствором (1000 мл 0,9 % NaCl и 5000 ЕД гепарина) с обязательной полной деаэрацией.
Замещающий раствор вводился в центральную
вену (v. femoralis, v. subclavia, v. jugularis). В качестве замещающего компонента нами применялся
бикарбонатный раствор Duosol с содержанием калия 2 или 4 ммоль/л (B/BRAUN, Германия) (табл. 2).
Поскольку при постоянной ГФ ежедневно происходит обмен значительных объемов жидкости,
во избежание возможных ошибок и для соблюдения четкого жидкостного баланса используются автоматизированные устройства подачи растворов
(инфузоматы). Применение устройств волюметрического контроля вводимых жидкостей является необходимым условием для эффективного и точного
соблюдения баланса жидкости во время проведения
процедур постоянной ЗПТ в сочетании с ЭКМО.
Выбор типа раствора для замещения определяется
непосредственно в каждом конкретном случае в зависимости от показателей уровня электролитов
в крови, в первую очередь, калия. Доза гемофильтрации устанавливается из расчета 20–50 мл/кг/ч
для обеспечения адекватного качества процедуры.
На ультрафильтрационную магистраль также
устанавливается инфузомат для четкого контроля
скорости и объема ультрафильтрации. Необходимый объем ультрафильтрации рассчитывается
и программируется по уровню волемии в каждом конкретном случае. Определяющими факторами для этого являются такие показатели, как
центральное венозное давление (ЦВД), давление
в левом предсердии (ДЛП), давление в легочной
артерии, конечные диастолические объемы желудочков, объем необходимой инфузионной
и трансфузионной терапии, а также нутритивной
поддержки. Следует отметить, что проведение
гемофильтрации в режиме пассивной (без инфузоматов) ультрафильтрации всегда сопряжено с неточным расчетом жидкостного баланса и опасно,
особенно для пациентов детского возраста с массой тела до 10 кг.
6
Время «жизни» контура ЗПТ не должно превышать 48 ч, с последующей заменой фильтра и экстракорпорального контура.
Антикоагуляция проводилась для единого сочетанного контура ЭКМО и ГФ с применением нефракционированного гепарина с поддержанием активированного времени свертывания крови в пределах 180–220 с.
Данное наблюдение осуществлялось первые 7 сут
после подключения контура ЗПТ в систему ЭКМО.
Основными критериями оценки явились показатели
водно-электролитного баланса (ЦВД, ДЛП, К+,
Na+), уровень азотемии (креатинин, мочевина), состояние метаболических нарушений (рН, лактат).
Статистика. Статистическая обработка данных
заключалась в расчете медианы и межквартильных
интервалов (25 и 75 процентили). Статистическая
значимость различия определялась с помощью теста Уилкоксона. При р < 0,05 статистическое различие данных считалось достоверным.
êÂÁÛθڇÚ˚
Длительность ЗПТ составляла от 3 до 15 сут
в зависимости от клинического состояния пациентов и лабораторных параметров ребенка.
С момента начала ГФ первоочередной задачей
было восстановление водно-электролитных нарушений. Для восстановления водного гомеостаза
процедуру ГФ проводили в отрицательном балансе,
ориентируясь на динамику уровней ЦВД и ДЛП.
Уже через сутки после подключения ЗПТ в контур
ЭКМО нами было отмечено достоверное (р<0,05)
снижение уровней ЦВД и ДЛП до 15 (14–17) и 16,5
(14,00–18,75) мм рт. ст. соответственно (рис. 2).
При достижении значений ЦВД 8–12 мм рт. ст.
и ДЛП 10–14 мм рт. ст. процедуру ЗПТ переводили
в режим изоволемической ультрафильтрации.
мм рт. ст.
30
24
18
12
6
0
1
2
3
ЦВД
4
Сутки
5
6
7
ДЛП
êËÒ. 2. ÑË̇ÏË͇ ‰‡‚ÎÂÌËfl ‚ ΂ÓÏ Ô‰ÒÂ‰ËË (Ñãè) Ë ˆÂÌÚ‡Î¸ÌÓ„Ó ‚ÂÌÓÁÌÓ„Ó ‰‡‚ÎÂÌËfl (ñÇÑ) ÔË Ôӂ‰ÂÌËË ÔÓÒÚÓflÌÌÓÈ „ÂÏÓÙËθÚ‡ˆËË
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
Натрий, ммоль/л
Калий, ммоль/л
6
165
Креатинин, мкмоль/л
Мочевина, ммоль/л
35
250
30
5
200
150
25
150
20
4
135
100
3
120
1
2
3
Натрий
4
Сутки
5
6
7
Калий
15
10
50
1
2
3
4
5
Сутки
Креатинин
6
7
Мочевина
êËÒ. 3. ÑË̇ÏË͇ ÛÓ‚ÌÂÈ ˝ÎÂÍÚÓÎËÚÌÓ„Ó ·‡Î‡ÌÒ‡ ÔË Ôӂ‰ÂÌËË ÔÓÒÚÓflÌÌÓÈ „ÂÏÓÙËθÚ‡ˆËË
êËÒ. 4. ÑË̇ÏË͇ ÏӘ‚ËÌ˚ Ë Í‡ÚËÌË̇ ÔË Ôӂ‰ÂÌËË
ÔÓÒÚÓflÌÌÓÈ „ÂÏÓÙËθÚ‡ˆËË
Среди требующих коррекции нарушений электролитного обмена следует отметить гиперкалиемию
и гипо- или гипернатриемию (рис. 3). Исходя из
этого, нами выбирался тип замещающего раствора.
Физиологичный уровень натрия в предлагаемых
растворах способствует коррекции гипернатриемии, а в случае гипонатриемии – после выполнения
адекватной ультрафильтрации и повторной оценки
динамики этого показателя. Возможно рассмотрение вопроса о применении растворов с более высоким содержанием натрия (4 или 5 % раствор бикарбоната, гипертонический 10 % раствор NaCl),ограничивая суточное колебание натрия в пределах
до 10 ммоль/л. При проведении процедуры ЗПТ
уже в течение первых суток достигалось достоверное снижение уровня калия с 5,85 (5,125–6,15)
до 4,95 (4,625–5,175) ммоль/л (р < 0,05), что сохранялось и в дальнейшем, поддерживая уровень
калия в пределах допустимых физиологических
границ (см. рис. 3).
На фоне полиорганной недостаточности у детей
наблюдались метаболические нарушения с расстройством кислотно-основного равновесия, в частности развитие лактат-ацидоза. Данное нарушение
гомеостаза было корригировано благодаря проводимой комплексной интенсивной терапии в сочетании с экстракорпоральными методами поддержки,
а также возможности удаления низкомолекулярного лактата при проведении ГФ (с 8 (6,5–9,25) до 4,1
(3,25–4,95) ммоль/л (р < 0,05)), применению в качестве субституата замещающих растворов на основании бикарбонатного буфера, нивелированию
гипергидратационного синдрома.
Уровень азотемии не являлся определяющим к началу заместительной почечной терапии
у данной категории больных, хотя нами был зафиксирован исходно высокий уровень креатинина – 260 (230–353) мкмоль/л, мочевины – 26
(18,0–32,5) ммоль/л. С началом проведения ГФ ко
2-м сут терапии наблюдалась тенденция к снижению уровня азотемии. Медленная динамика азотемии была обусловлена высоким уровнем катабо-
лизма у детей с ПОН, а также отсутствием диффузионного компонента в методике проводимой ЗПТ.
Так, к первым суткам проведения ГФ была отмечена
лишь тенденция снижения показателей креатинина
до 225 (200–310) мкмоль/л (р > 0,05) и мочевины до
21 (15,0–28,5) ммоль/л (р > 0,05). К 7-м сут проведения ГФ наблюдалось достоверное снижение
уровня показателей азотемии: уровень креатинина
снизился вдвое – до 130 (110,5–148,0) мкмоль/л,
мочевины – до 17 (14,0–21,5) ммоль/л (рис. 4).
Осложнений, возникших в результате проведения ГФ в контуре ЭКМО, не наблюдалось. Сопутствующие осложнения были в основном у пациентов,
длительно находящихся на ЭКМО, и чаще всего они
были обусловлены механическим гемолизом, нарушениями свертывающей системы (кровотечение,
внутричерепное кровоизлияние, ДВС-синдром,
тромбоз) или развитием инфекционно-септических
состояний. У наблюдаемых нами пациентов выживаемость составила 19,6 % (n = 10). Как описывают
в своих исследованиях другие авторы, основным
фактором риска морбидности и летальности у детей с рефрактерной сердечной и дыхательной недостаточностью является длительность нахождения на ЭКМО [11, 17].
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Вопрос о начале постоянной ЗПТ при развитии
острого почечного повреждения, тем более в составе синдрома полиорганной недостаточности,
не должен быть связан с появлением признаков
развития тяжелой уремии, выраженных водно-электролитных и метаболических нарушений, поскольку известно, что любое дополнительное осложнение оказывает существенное влияние на конечный результат лечения.
При проведении постоянной ЗПТ в контуре ЭКМО
с первых суток появляется возможность контролировать грубые водно-электролитные нарушения,
уровень азотемии, корригировать сопутствующие
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
метаболические нарушения [4, 6, 16]. У пациентов,
нуждающихся в ЭКМО, развитие тяжелого ацидоза
нельзя связать с обычной скоростью генерации водородных ионов (1 мЭкв/кг/сут). Чаще всего подобное состояние обусловлено выраженным катаболизмом. Кроме того, лактат-ацидоз развивается
при переходе на анаэробный метаболизм вследствие перенесенной тканевой гипоксии [3]. В случае
коррекции ацидоза с помощью инфузии бикарбоната натрия возникает риск гиперволемии и/или
гипернатриемии, в связи с чем эта терапия редко
имеет значимый клинический успех. Важно отметить, что при проведении большинства современных экстракорпоральных методик в замещающих
растворах в качестве буфера применяется бикарбонат, что позволяет контролировать метаболический ацидоз за счет фильтрации органических кислот и добавления щелочных растворов с замещающими жидкостям.
Показания для ЗПТ, выбор метода и протокол
проведения процедуры ЗПТ при ЭКМО четко не
определены и являются вариабельными для каждого медицинского учреждения. С этой целью было
начато и продолжается многоцентровое исследование с участием 65 медицинских центров США и Канады, использующих методику ЭКМО. Известно,
что некоторые медицинские центры применяют
медленную постоянную ультрафильтрацию или постоянную гемофильтрацию [13]. Большинство исследователей останавливают свой выбор на ГФ как
методе, способном не только предотвратить развитие и прогрессирование синдрома ПОН (в том числе острого почечного повреждения) и его клинических проявлений, но и уменьшить активность синдрома системного воспалительного ответа за счет
возможности удаления среднемолекулярного спектра медиаторов воспаления [9, 15, 17]. Достоверный биологический эффект высокообъемной ГФ
достигается без какого-либо резкого снижения
уровня цитокинов в плазме, потому что уровень цитокинов или медиаторов снижается на тканевом
уровне, где эти субстанции и показывают наибольшее отрицательное влияние [12]. Кроме того, применение высоких объемов замещающих жидкостей
может иметь большое значение не только с точки
зрения экстракции, но и с точки зрения усиления
лимфатического транспорта между межклеточным
пространством и тканями, с одной стороны, и кровью с другой, что также способствует снижению
активности каскада воспалительных реакций [2, 9].
Проанализировав результаты лечения и затраты,
многие исследователи пришли к заключению, что
подключение постоянной ЗПТ в контур ЭКМО является относительно простым и более экономичным
методом при проведении комплекса интенсивной
терапии этих пациентов [4, 6].
Экстракорпоральная заместительная почечная
терапия должна рассматриваться как промежуточное лечение, позволяющее пациенту пережить период до момента восстановления функции почек.
Наряду с очевидной необходимостью контроля за
электролитным, кислотно-основным и водным балансами у пациентов с ОПП можно рассматривать
8
ЗПТ и как метод поддержки функции почек, также
как искусственную вентиляцию легких для поддержки дыхания и ЭКМО при сердечной и респираторной недостаточности [8, 13]. Главной задачей
ЗПТ является максимально возможное предотвращение нежелательных дополнительных эффектов
за счет снижения уремической интоксикации
и поддержания внутренней среды в состоянии,
максимально приближенном к физиологическому,
без отрицательного воздействия на функции жизненно важных органов и систем пациента [2].
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Сочетанная
экстракорпоральная
терапия
(ЭКМО + постоянная ГФ):
– повышает качество интенсивной терапии пациентов, находящихся в критическом состоянии,
корригируя нарушения водного-электролитного
баланса, кислотно-щелочного равновесия, метаболические расстройства;
– позволяет осуществить профилактику синдрома системной воспалительной реакции и адекватно выполнить инфузионно-трансфузионную
программу;
– применима при широком спектре критических поражений различных органов и систем
и должна быть нацелена на восстановление гомеостаза организма.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Абрамян М. В. Модифицированная ультрафильтрация в
ближайшем постперфузионном периоде у новорожденных
и грудных детей: дис. … канд. мед. наук. М., 2000. 242 с.
Бокерия Л. А., Ярустовский, М. Б. Руководство по экстракорпоральному очищению крови в интенсивной терапии.
М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009. 468 с.
Харькин А. В. Комплексная интенсивная терапия у новорожденных после кардиохирургических вмешательств:
дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. 261 с.
Ярустовский М. Б., Абрамян М. В., Шаталов К. В. и др.
Гемофильтрация (ГФ) в сочетании с экстракорпоральной
мембранной оксигенацией (ЭКМО) у больных со СПОН
после кардиохирургических операций // Бюллетень
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2012. Т. 13, № 6 (Приложение). С. 213.
Bellomo R., Ronco C., Kellum J. A. et al. ADQI workgroup:
Acute renal failure – definition, outcome measures, animal
models, fluid therapy and information technology needs: the
Second International Consensus Conference of the Acute
Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group // Crit. Care. 2004.
Vol. 8. P. 204–212.
Blijdorp K., Cransberg K., Wildschut E. D. et al. Haemofiltration in newborns treated with extracorporeal membrane
oxygenation: a case-comparison study // Crit. Care. 2009.
Vol. 13, № 2. P. 48.
Bunchman T. E. ECLS and the kidney, in ECMO Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care // Eds
K. van Meurs, K. P. Lally, G. Peek, J. B. Zwischenberger, 3rd
ed. Ann Arbor, Michigan: Extracorporeal Life Support Organization, 2005. P. 485–492.
Cavagnaro F., Kattan J., Godoy L. et al. Continuous renal
replacement therapy in neonates and young infants during
extracorporeal membrane oxygenation // Int. J. Artif. Organs.
2007. Vol. 30, № 3. P. 220–226.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
9.
10.
11.
12.
13.
Di Carlo J. V., Alexander S. R. Hemofiltration for cytokinedriven illness: the mediator delivery hypothesis. Review // Int.
J. Artif. Organs. 2005. Vol. 28. P. 777–786.
Fleming G. M., Askenazi D. J., Bridges B. C. et al.
A Multicenter international survey of renal supportive therapy
during ecmo: the kidney intervention during extracorporeal
membrane oxygenation (kidmo) group // ASAIO J. 2012.
Vol. 58, № 4. P. 407–414.
Gupta P., VcDonald R., Chipman C. W. et al. 20-year
experience of prolonged extracorporeal membrane oxygenation in critically ill children with cardiac or pulmonary
failure // Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 93, № 5.
P. 1584–1590.
Honore P. M., Joannes-Boyau O., Gressens B. Blood and plasma treatments: high-volume hemofiltration – a global view //
Contrib. Nephrol. 2007. Vol. 156. P. 371–386.
Hoover N. G., Heard M., Reid C. et al. Enhanced fluid management with continuous venovenous hemofiltration in pediatric
14.
15.
16.
17.
respiratory failure patients receiving extracorporeal membrane oxygenation support // Int. Care Med. 2008. Vol. 34,
№ 12. P. 2241–2247.
Hoste E. A., Clermont G., Kersten A. et al. RIFLE criteria for
acute kidney injury are associated with hospital mortality in
critically ill patients: a cohort analysis // Crit.. Care. 2006.
Vol. 10. P. 73.
Ronco C., Ricci Z., Bellomo R. et al. Management of fluid balance in CRRT: a technical approach // Int. J. Artif. Organs.
2005. Vol. 28, № 8. P. 765–776.
Santiago M. J., Sanchez A., Lopez-Herce J. et al. The use of
continuous renal replacement therapy in series with extracorporeal membrane oxygenation // Kidney International. 2009.
Vol. 76. P. 1289–1292.
Shaheen I. S., Harvey B., Watson A. R. et al. Continuous venovenous hemofiltration with or without extracorporeal membrane oxygenation in children // Pediatr. Crit. Care Med. 2007.
Vol. 8, № 4. P. 362–365.
Поступила 29.01.2013
ä êÄí ä à Ö ë é é Å ô Ö ç à ü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК [616.126.52+616.132.2]-007.272-053.9-089.168-036.8
Л. А. Бокерия, И. И. Скопин*, В. Ю. Мерзляков, И. Е. Олофинская, Ю. В. Гончарук
ïàêìêÉàóÖëäéÖ ãÖóÖçàÖ ëéóÖíÄççéÉé èéêÄÜÖçàü ÄéêíÄãúçéÉé
äãÄèÄçÄ à äéêéçÄêçõï ÄêíÖêàâ ì èÄñàÖçíÄ 78 ãÖí ë Çõëéäàå
ïàêìêÉàóÖëäàå êàëäéå: êÖáìãúíÄíõ ãÖóÖçàü, äÄóÖëíÇé Üàáçà
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В статье затрагивается вопрос, касающийся хирургического лечения сочетанного поражения аортального клапана и коронарных артерий у пожилых больных. Проведено исследование качества жизни возрастных пациентов как до, так и после хирургического вмешательства на сердце. В настоящее время данная
проблема является актуальной, поскольку отмечается увеличение количества операций на сердце в группе возрастных больных. У возрастных пациентов основное заболевание часто сопровождается множественной тяжелой сопутствующей патологией, что в совокупности является противопоказанием к проведению операций на сердце с использованием искусственного кровообращения. Методика миниинвазивной
реваскуляризации миокарда при проведении операции на сердце у возрастной группы пациентов по поводу
поражения клапанного аппарата в сочетании с коронарным шунтированием позволяет уменьшить время
искусственного кровообращения, с тем чтобы снизить риск послеоперационных осложнений, заметно
ускоряет восстановительный период, улучшает прогноз и положительно влияет на качество жизни
пациентов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : аортальный стеноз, миниинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ), пожилой
больной, качество жизни.
* Скопин Иван Иванович, д-р мед. наук, профессор. E-mail: scopinivan@yahoo.com
119049, Москва, Ленинский пр-т, д. 8.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
L.A. Bockeria, I.I. Skopin, V.Yu. Merslyakov, I.E. Olofinskaya, Yu.V. Goncharuk
Surgical treatment of the combined lesions of the aortic valve and coronary arteries in patient 78 years old with high
surgical risk: outcome of treatment, quality of life.
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The article features the issue concerning the surgical treatment of the combined aortic valve and coronary heart
disease in elderly patients as well as the study of the life quality in elderly patients both before and after cardiac
surgery. This issue is urgent because at present the number of cardiac surgery in a group of age-related patients
is increasing. In elderly patients the main disease is often associated with multiple severe pathology which all
together are the contraindication for the on-pump cardiac surgery. Method of the minimally invasive myocardium
revascularization at the cardiac surgery in the elderly patients with valvular heart disease combined with the coronary artery bypass grafting allow to lessen the on-pump period in order to reduce the risk of postoperative complications. All this favor the recovery period noticeably, improve the prognosis and positively influence the life quality
of patients.
K e y w o r d s : aortic stenosis, minimally invasive myocardium revascularization, elderly patient, quality of life.
В последние десятилетия отмечается увеличение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у людей пожилого возраста,
что приводит к стремительному росту количества
операций на сердце у данной группы больных [4].
Средний возраст пациентов, которые имеют клапанные пороки, значительно увеличился за последние десятилетия [3], в связи с чем протезирование
клапанов аорты является частой причиной хирургического вмешательства у пожилых больных [9]. Поражение коронарных артерий у больных с приобретенными пороками сердца встречается в 25 %
случаев в возрасте до 60 лет и увеличивается до
50 % случаев у пациентов старше 60 лет [6]. Основными факторами риска, позволяющими предсказать
увеличение ранней послеоперационной летальности и осложнений, являются: преклонный возраст,
низкая фракция выброса (ФВ) левого желудочка
(ЛЖ) и тяжесть состояния согласно функциональному классу по NYHA [8]. Наличие тяжелой сопутствующей патологии ставит данную категорию больных в группу максимального риска при операциях
с искусственным кровообращением (ИК) и пережатием аорты. Воздействие ИК на организм в целом при проведении коронарного шунтирования
с использованием экстракорпорального кровообращения, а также сложность сочетанных вмешательств и определяют высокие показатели госпитальной летальности, которая колеблется от 5 до
24 % [1, 6, 10]. Несмотря на значительное увеличение количества операций на сердце у пожилых, выбор тактики лечения в группе больных повышенного хирургического риска необходимо принимать
индивидуально в каждом конкретном случае, учитывая риски, пользу и улучшение качества жизни
(КЖ) [2, 7]. Применение метода малоинвазивной
реваскуляризации миокарда (МИРМ) позволяет избежать нежелательных последствий, вызванных
использованием ИК. Реваскуляризация миокарда
по методике МИРМ обеспечивает лучшую защиту
миокарда вследствие сохранения коронарной перфузии во время операции. Использование МИРМ
предпочтительно у пациентов с ограничениями или
противопоказаниями к ИК: пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология [5].
П а ц и е н т , 78 лет, поступил в клинику 24 января
2012 г. в состоянии средней тяжести. Тяжесть со10
стояния была обусловлена критическим аортальным стенозом, стенокардией напряжения и покоя
IV ФК. Предъявлял жалобы на давящую боль в области сердца при незначительной физической нагрузке и в покое, с иррадиацией под левую лопатку;
на одышку при минимальной физической нагрузке;
на учащенное сердцебиение, возникающее как при
физической нагрузке, так и в покое; слабость
и утомляемость.
Из анамнеза известно, что в 1953 г. больной
перенес суставную ревмоатаку, после чего был
поставлен диагноз «ревматизм». Длительное время
не обследовался и не наблюдался у врача. В сентябре 2011 г. впервые отметил появление интенсивных болей в грудной клетке при физической
нагрузке. При обследовании выявлены перенесенный инфаркт миокарда и сочетанный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза. В октябре 2011 г. по результатам проведенных исследований обнаружено многососудистое поражение
коронарных артерий, критический аортальный
стеноз, недостаточность митрального клапана.
Пациенту было рекомендовано хирургическое
лечение – коррекция порока и реваскуляризация
миокарда.
Данные инструментальных и клинических
исследований при поступлении. ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси
сердца; признаки увеличения левого предсердия
и гипертрофии левого желудочка, вторичных изменений миокарда; нельзя исключить ишемические
изменения по заднебоковой стенке левого желудочка.
По результатам эхокардиографического обследования (рис. 1) выявлено увеличение размеров левого предсердия до 4,5 см (4,9 ×6,0 см). Размеры
восходящей аорты – 39–40 мм, стенки плотные.
Левый желудочек: КСР – 4,2 см, КДР – 5,2 см.
КСО – 78 мл, КДО – 130 мл, ФВ – 40 %. По Симпсону: КСО – 69 мл, КДО – 114 мл, ФВ – 40 %. Митральный клапан: диаметр ФК – 37 мм, движение
створок разнонаправленное, обе втянуты в левый
желудочек и ограничены в подвижности (больше
задняя митральная створка – ЗМС). ЗМС малоподвижна, определяются вкрапления кальция в тело
передней митральной створки и основание ЗМС,
регургитация до 3-й ст. Аортальный клапан: диа-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Ао
ЛЖ
ЛП
‡
·
‚
êËÒ. 1. ä‡Î¸ˆËÌËÓ‚‡ÌÌ˚È ÒÚÂÌÓÁ ‡ÓڇθÌÓ„Ó Í·ԇ̇. ùıÓ͇‰ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍÓ ËÒÒΉӂ‡ÌË ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË. è‡‡ÒÚÂ̇θ̇fl ÔÓÁˈËfl ÔÓ ÍÓÓÚÍÓÈ (‡) Ë ‰ÎËÌÌÓÈ ÓÒË (·); ‰ÓÔÔÎÂ-ùıÓäÉ ‡ÓڇθÌÓ„Ó Í·ԇ̇ (‚)
метр фиброзного кольца – 20–21 мм, тотальный
стеноз створок с переходом на фиброзное кольцо,
митрально-аортальный контакт и базальную часть
межжелудочковой перегородки, систолическое
расхождение резко снижено. Пиковый градиент
давления составил 80 мм рт. ст. Средний диастолический градиент – 36 мм рт. ст. Регургитация 1-й ст.
Правые отделы умеренно расширены, расчетное
давление в правом желудочке составило 50 мм рт. ст.
Межжелудочковая перегородка S-образного типа.
Толщина межжелудочковой перегородки в базальной трети – 16–17 мм, толщина задней стенки левого желудочка – 10–11 мм. Трикуспидальный клапан: створки тонкие, подвижные. Отмечаются уплотнение, интрамуральные включения в миокард,
гипокинез задней и заднебоковой стенок левого
желудочка. Заключение: кальцинированный аортальный порок с преобладанием стеноза, недостаточность митрального клапана, легочная гипертензия, дилатация левого предсердия, снижение глобальной и локальной сократительной функции
миокарда левого желудочка.
По данным ультразвуковой допплерографии
брахиоцефальных сосудов и артерий нижних ко-
нечностей выявлены атеросклеротические изменения артерий без гемодинамически значимого стенозирования.
Магнитно-резонансная томография головного
мозга: признаки очаговых изменений вещества головного мозга, вероятно, сосудистого генеза.
Селективная коронароангиография. Левая коронарная артерия: ствол без видимых гемодинамически значимых сужений, передняя межжелудочковая ветвь хорошо развита, огибает верхушку ЛЖ,
диффузно изменена на протяжении проксимальной
и средней трети, в области отхождения ДВ2 стенозирована до 70 % с переходом в устье ДВ2, на границе средней и дистальной трети стенозирована до
50 %. Диагональная ветвь: ДВ1 слабо развита,
без видимых гемодинамически значимых сужений
на всем протяжении; ДВ2 развита, в проксимальной трети делится на две равнозначные ветви, одна
из которых стенозирована от устья на протяжении проксимальной трети до 70–80 %. Огибающая
ветвь: развита, без видимых гемодинамически значимых сужений. Ветвь тупого края: окклюзирована в средней трети на протяжении с заполнением
постокклюзионных отделов.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
Через 10 мес
после операции
До операции
‡
0
20
40
60
80
100
Баллы
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
·
PF
RP
BP
GH
До операции
VT
SF
После операции
RE
MH
êËÒ. 2. ÑË̇ÏË͇ ÔÓ͇Á‡ÚÂÎÂÈ Í‡˜ÂÒÚ‚‡ ÊËÁÌË Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ‰Ó Ë ÔÓÒΠÓÔÂ‡ÚË‚ÌÓ„Ó Î˜ÂÌËfl:
‡ – ÔÓ ‰‡ÌÌ˚Ï åËÌÌÂÒÓÚÒÍÓ„Ó ÓÔÓÒÌË͇; · – ÔÓ ‰‡ÌÌ˚Ï ÓÔÓÒÌË͇ SF-36
Таким образом, при оценке хирургического риска у данного больного был выявлен ряд сопутствующих заболеваний, а также факторов риска хирургического вмешательства: возраст, IV ФК по NYHA,
сниженная фракция выброса левого желудочка
(40 %), перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, легочная гипертензия, мерцательная аритмия,
поражение магистральных и периферических артерий. У больного также выявлен стенозирующий
атеросклероз коронарных артерий, требующий хирургической коррекции. Артериальная гипертония.
EuroSCORE составил 21 %.
Пациенту 25 января 2012 г. было произведено
сочетанное хирургическое лечение – МИРМ маммарно-коронарного шунтирования ПМЖВ и ДВ на
работающем сердце с наложением анастомоза
snake; МИРМ аортокоронарного шунтирования
ПКА и протезирование аортального клапана биологическим протезом «C-E PERIMOUNT» № 23
с репозицией головок заднемедиальной папиллярной мышцы в условиях ИК.
12
Послеоперационный период осложнился явлениями дыхательной, сердечно-легочной недостаточности, развитием постперфузионного синдрома
на фоне церебрального атеросклероза и дисциркуляторной энцефалопатии II степени (наблюдался
неврологом отделения реанимации и интенсивной
терапии, получал соответствующее лечение с положительной динамикой), нарушением ритма сердца
(пароксизмальная форма фибрилляции предсердий), в связи с чем проводилось насыщение кордароном, на фоне которого приступы не повторялись.
Заживление раны проходило первичным натяжением.
Ко дню выписки состояние удовлетворительное,
гемодинамика стабильная без кардиотонической поддержки. Артериальное давление – 140/80 мм рт. ст.
При аускультации сердца шумов не выявлено. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный во
всех отделах, печень не увеличена. Отеков нет.
На ЭКГ регистрировался синусовый ритм, ЧСС –
96 уд/мин. Без отрицательной ишемической дина-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
мики. По результатам рентгенографии органов
грудной клетки легкие расправлены, легочный рисунок усилен за счет смешанного компонента.
Без инфильтративных изменений. Плевральные полости свободны. Экскурсия правого купола диафрагмы снижена, нельзя исключить локальную релаксацию, слева – без особенностей. Коагулограмма: МНО – 2,36, ПТИ – 28 %.
Ультразвуковое исследование показало удовлетворительную сократительную функцию миокарда
и сохранную функцию имплантированного протеза: пиковый градиент давления – 17 мм рт. ст.,
регургитация отсутствует.
Уже через месяц отмечалось статистически значимое улучшение гемодинамических параметров.
Полость левого предсердия сократилась до 4,1 см.
Левый желудочек: КСР – 4,0 см, КДР – 4,7 см.
КСО – 70 мл, КДО – 120 мл, ФВ – 54 %. О нормальной функции имплантируемого протеза свидетельствует значительное снижение градиентов – среднего до 8,9 и пикового до 17,0 мм рт. ст., которое
произошло непосредственно после оперативного
вмешательства и сохранялось весь срок наблюдения. Также отмечалось улучшение сократительной
функции левого желудочка, что проявилось в достоверном улучшении насосной функции (прирост
фракции выброса к 10-му месяцу наблюдения составил 14 %). Данные трансторакального эхокардиографического исследования через 10-му мес
наблюдения показали устойчивое улучшение показателей гемодинамики: левое предсердие несколько увеличено – 4,0 см; левый желудочек: КСР –
3,8 см, КДР – 5,3 см, КСО – 62 мл, КДО – 135 мл,
ФВ – 53 %. Пиковый градиент давления на аортальном протезе составил 13,2 мм рт. ст. Средний диастолический градиент – 6,0 мм рт. ст.
Тяжесть состояния больного до оперативного
лечения также сказывалась на таком параметре,
как качество жизни. Улучшение физических показателей шкал произошло через 6–8 мес после оперативного лечения, что характерно для пациентов
пожилого возраста, так как процессы реабилитации в данной возрастной группе протекают более
длительно, чем в молодом возрасте. К 10-му мес
отмечалось значительное улучшение показателей
шкал опросника, связанного с физическим и эмоциональным состоянием пациента. На рисунке 2
представлены динамические данные показателей
по Миннесотскому опроснику (0 баллов соответствует полному здоровью, 105 – критическому, абсолютному нездоровью) и опроснику SF-36, которые
свидетельствуют об улучшении физического и психоэмоционального состояния больного. Пациент
ведет активный образ жизни и в целом удовлетворен результатами проведенного лечения.
Данный клинический случай демонстрирует успешную коррекцию аортального стеноза в сочетании с малоинвазивной реваскуляризацией миокарда у пациента пожилого возраста с многочисленными сопутствующими заболеваниями. Несмотря на
возраст, наличие сопутствующей патологии, ос-
ложненное течение послеоперационного периода,
наблюдение в течение 10 мес показало хороший
результат проведенного оперативного лечения,
улучшение показателей качества жизни. В настоящий момент пациент себя чувствует удовлетворительно.
Стоит отметить, что наши данные согласуются
с результатами исследований качества жизни пожилых пациентов после сочетанной операции на
клапанах и МИРМ, проводимых в ведущих клиниках
мира.
У пожилых пациентов основное заболевание часто сопровождается множественной тяжелой сопутствующей патологией, что в совокупности является противопоказанием к проведению операций
на сердце с использованием искусственного кровообращения. Методика миниинвазивной реваскуляризации миокарда при проведении операции на
сердце у возрастной группы пациентов по поводу
поражения клапанного аппарата в сочетании с коронарным шунтированием позволяет уменьшить
время ИК и тем самым снизить риск послеоперационных осложнений, заметно ускоряет восстановительный период, улучшает прогноз и положительно
влияет на качество жизни пациентов. Необходимо
продолжить изучение и развитие этого направления хирургического лечения в группе возрастных
пациентов, а также исследование качества жизни
в этой группе больных после сочетанных вмешательств на сердце.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Бокерия Л. А., Керен М. А., Енокян Л. Г. и др. Отдаленные
результаты аортокоронарного шунтирования у больных
ишемической болезнью сердца пожилого и старческого
возраста // Анналы хир. 2012. № 2. С. 15–21.
Бокерия Л. А., Малашенков А. И., Скопин И. И. и др.
Пороки клапанов сердца, осложненные сопутствующей
ишемической болезнью сердца // Анналы хир. 2009. № 6.
С. 32–43.
Гендлин Г. Е., Тронина О. А., Мурсалимова А. И. Аортальный стеноз и артериальная гипертензия // Медицинский
вестник. 2011. № 10. С. 9–10.
Иванова А. Е., Павлов Н. Б., Михайлов А. Ю. Тенденции и
региональные особенности здоровья взрослого населения
России // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». 2011. № 3 (19).
Мерзляков В. Ю. Миниинвазивная реваскуляризация миокарда на современном этапе: дис. … д-ра мед. наук. М.,
2009. 224 с.
Мерзляков В. Ю., Скопин И. И., Фарулова И. Ю. и др. Гибридные операции в хирургии сочетанных поражений
клапанов сердца и коронарных артерий // Грудная и серд.сосуд. хир. 2009. № 4. С. 63–66.
Олофинская И. Е. Динамика показателей качества жизни
больных старше 65 лет после хирургического лечения приобретенных пороков сердца // Клиническая физиология
кровообращения. 2008. № 3. С. 27–31.
Folliguet T. A., Laborde F, Zannis К. et al. Sutureless perceval
aortic valve replacement // Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 93,
№ 5. P. 1483–1488.
Lung B. Epidemiology of valvular heart diseases in the adult //
Rev. Prat. 2009. Vol. 59, № 2. P. 173–177.
Wu Y., Gao C. Q., Li B. J. et al. Early and midterm outcomes of
coronary artery bypass grafting in octogenarians // Zhonghua
Wai Ke Za Zhi. 2012. Vol. 50. P. 28–30.
Поступила 07.02.2013
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.13/14-089
В. С. Аракелян*, Н. Р. Гамзаев, Н. А. Гидаспов, Я. Г. Колесников,
А. А. Рахимов, В. Н. Макаренко
ëãìóÄâ ìëèÖòçéâ ïàêìêÉàóÖëäéâ äéêêÖäñàà
èéãçéÉé ëéëìÑàëíéÉé äéãúñÄ ì Çáêéëãéâ èÄñàÖçíäà
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В статье описывается клинический случай успешного хирургического устранения симптомов компрессии
трахеобронхиального дерева у взрослой пациентки с правой дугой и нисходящей грудной аортой с левой
артериальной связкой и аберрантной левой подключичной артерией, отходящей от аневризматически
измененного аортального дивертикула. Проанализирваны литературные источники за последние три
года.
К л ю ч е в ы е с л о в а : сосудистое кольцо, правая дуга аорты, аортальный дивертикул.
V. S. Arakelyan, N. R. Gamzaev, N. A. Gidaspov, Ya. G. Kolesnikov, A. A. Rakhimov, V. N. Makarenko
A case of successful surgical repair of complete vascular ring in an adult patient
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
A clinical case of successful surgical relief of tracheobronchial compression in an adult female, who had right aortic
arch and right-sided descending thoracic aorta with left ligamentum arteriosum and aberrant left subclavian artery
arising from an aortic diverticulum which was aneurysmally dilated, is reported. An analysis of the literature over the
past three years is also presented.
K e y w o r d s : vascular ring, right aortic arch, aortic diverticulum.
Аномалии развития дуги аорты с формированием полного сосудистого кольца – редкая врожденная патология, составляющая не более 1 % всех
аномалий развития сердечно-сосудистой системы,
опыт лечения которых имеет ограниченное количество клиник в мире. По данным различных авторов,
20–50 % патологии с формированием полного сосудистого кольца выпадает на долю правой дуги
аорты с левой артериальной связкой [7].
Диагностику и оперативное лечение сосудистого кольца в детском возрасте на сегодняшний день
можно считать отработанными, результаты лечения стабильны и удовлетворяют и пациента, и врача. В случае запоздалой диагностики и оперативного лечения в зрелом возрасте хирург встречается
с техническими трудностями, связанными с атипичной сосудистой анатомией, развитием осложнений,
а также склеротически измененной, хрупкой стенкой аорты и отходящих от нее ветвей. Более того,
выполнив сложную операцию успешно, симптомы
у пациента часто регрессируют не полностью или
вообще не регрессируют. И при полном удовлетворении со стороны хирурга качество жизни пациента может снизиться по сравнению с дооперационным, учитывая болевой синдром и возможность
развития осложнений.
Приведем клинический случай с успешными
результатами проведенной реконструктивной операции.
П а ц и е н т к а О., 53 лет, поступила в клинику
с жалобами на одышку и шумное дыхание (стридор)
при умеренных физических нагрузках, дискомфорт
и давящие боли в грудной клетке без четкой связи
с физической нагрузкой, периодическое ощущение
сердцебиения и перебои в работе сердца.
Из анамнеза известно, что одышку при физических нагрузках пациентка отмечала с детства, с возрастом клинические симптомы прогрессировали.
Пациентка на протяжении многих лет наблюдалась
у пульмонологов с разнообразными диагнозами
(хронический бронхит, бронхиальная астма,
ХОБЛ) и получала консервативное лечение без
значимого эффекта. Патология грудной аорты
впервые заподозрена в 1997 г., когда после стационарного лечения левосторонней нижнедолевой
пневмонии, осложнившейся экссудативным плевритом, выполнена компьютерная томография органов грудной клетки. В том же году диагноз верифицирован с помощью ангиографии: выявлена врожденная аномалия дуги аорты с компрессией трахеи
и пищевода. Ухудшение состояния пациентка отмечает с марта 2012 г., когда появились перебои в работе сердца, дискомфорт, давящие боли за грудиной. Пациентка дообследована по месту жительства: выявлен пароксизм фибрилляции предсердий
(купирован с помощью электроимпульсной терапии), по данным мультиспиральной компьютерной
томоангиографии (МСКТ-АГ) подтверждена врож-
* Аракелян Валерий Сергеевич, д-р мед. наук, профессор. E-mail: valeryarakelyan@hotmail.com
119049, Москва, Ленинский проспект, д. 8.
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
*
‡
*
·
*
‚
„
êËÒ. 1. åëäí-‡ÓÚÓ„‡ÙËfl:
‡ – 3D-ÂÍÓÌÒÚÛ͈Ëfl: ‰Û„‡ Ë ÌËÒıÓ‰fl˘‡fl ‡ÓÚ‡ ÒÔ‡‚‡ ÓÚ ÔÓÁ‚ÓÌÓ˜ÌÓ„Ó ÒÚÓη‡, ‚ËÁÛ‡ÎËÁËÛÂÚÒfl Ô‡ÚÚÂÌ ÓÚıÓʉÂÌËfl ‚ÂÚ‚ÂÈ ÓÚ ‰Û„Ë ‡ÓÚ˚: ΂‡fl Ë Ô‡‚‡fl
éëÄ, Ô‡‚‡fl Ë Î‚‡fl èäÄ, ‡·Â‡ÌÚÌÓ ÓÚıÓ‰fl˘‡fl ÓÚ ‡ÓڇθÌÓ„Ó ‰Ë‚ÂÚËÍÛ· (Á‚ÂÁ‰Ó˜Í‡); ‚ˉÌ˚ ‡Óڇθ̇fl (‚ ÓÒÌÓ‚‡ÌËË Î‚ÓÈ èäÄ) Ë Î„Ә̇fl (‚ ÔÓÂ͈ËË ·ËÙÛ͇ˆËË Î„ӘÌÓ„Ó ÒÚ‚Ó·) «‚ÓÓÌÍË» ÌÂÔÓÎÌÓˆÂÌÌÓ Ó·ÎËÚÂËÓ‚‡‚¯Â„Ó ‡ÚÂˇθÌÓ„Ó ÔÓÚÓ͇; · – 3D-ÂÍÓÌÒÚÛ͈Ëfl: Ó·‡˘‡ÂÚ Ì‡ Ò·fl ‚ÌËχÌË ‡ÓڇθÌ˚È ‰Ë‚ÂÚËÍÛÎ (Á‚ÂÁ‰Ó˜Í‡),‰‚‡ Á‡ıÓ‰fl˘ËÈ Á‡ Ò‰ËÌÌÛ˛ ÎËÌ˲ Ú· Ë ÓÚıÓ‰fl˘‡fl ÓÚ ÌÂ„Ó ‡·Â‡ÌÚ̇fl ΂‡fl èäÄ, ÍÓÚÓ‡fl ÔËÎÂÊËÚ Í ÔÓÁ‚ÓÌÓ˜ÌËÍÛ (ÔÓÁ‡‰ËÔˢ‚ӉÌ˚È ıÓ‰); Ú‡ÍÊ ‚ˉÌ˚ ‡ÒÔÓ·„‡˛˘ËÂÒfl ‰Û„ ÔÓÚË‚ ‰Û„‡ «‚ÓÓÌÍË» ‡ÚÂˇθÌÓ„Ó ÔÓÚÓ͇; ‚ – ÙÓÌڇθÌ˚È ÒÂÁ: ‡ÓڇθÌ˚È
‰Ë‚ÂÚËÍÛÎ ÔÓϘÂÌ Á‚ÂÁ‰Ó˜ÍÓÈ; „ – ÙÓÌڇθÌ˚È ÒÂÁ: ÓÔ‰ÂÎflÂÚÒfl ‰ÂÙÓχˆËfl Ò ‚˚‡ÊÂÌÌ˚Ï ÒÛÊÂÌËÂÏ ‚ ÌËÊÌÂÈ ÚÂÚË Ú‡ıÂË, ÏÂÊ‰Û Ô‡‚ÓÈ ‰Û„ÓÈ ‡ÓÚ˚ Ë ‡ÓڇθÌ˚Ï ‰Ë‚ÂÚËÍÛÎÓÏ
денная аномалии дуги аорты. Пациентка направлена в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН для планового хирургического лечения.
На момент поступления пациентка принимала
лекарственные препараты следующих групп: ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, диуретики и нестероидные противовоспалительные препараты.
В отделении пациентка прошла стандартную,
принятую в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН программу обследования пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Обследование не выявило
противопоказаний к операции.
Ход оперативного вмешательства планировался
по результатам компьютерной томоангиографии
(КТ-АГ) грудной аорты. Заключение КТ-АГ грудной аорты: дуга и нисходящая часть грудной аорты
расположены справа от позвоночника, дуга аорты
проходит позади пищевода и трахеи, несколько
смещает их влево и кпереди, оказывая давление
на правую и заднюю стенки. Просвет трахеи в зад-
них отделах компремирован до 5 мм, в передних
отделах ширина просвета до 9 мм. Дуга аорты
деформирована, в средней трети спереди назад
круто изогнута, за изгибом нижняя треть дуги,
в сегменте между левой общей сонной артерией
(ОСА) и левой подключичной артерией (ПКА) аневризматически изменена, диаметр до 4,0 см. Диаметр аорты на уровне фиброзного кольца аортального клапана и в восходящем отделе до 30 мм,
нисходящая аорта до 24 мм в диаметре. Ветви дуги
аорты отходят самостоятельными стволами в последовательности: левая общая сонная (устье до
10 мм в диаметре), правая общая сонная (7 мм),
правая подключичная артерия (7 мм) – эти сосуды
отходят от дуги до изгиба, справа от трахеи и пищевода, а левая ПКА (диаметр в устье 9 мм) отходит
отдельным стволом от расширенного до 43 мм аортального дивертикула, слева и позади пищевода.
Расстояние между устьями левой ОСА и левой ПКА
увеличено (рис. 1).
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
Клинический диагноз до операции: врожденная
аномалия дуги аорты, правая дуга аорты с праворасположенной нисходящей грудной аортой и аберрантным отхождением от аортального дивертикула
ретроэзофагеальной левой подключичной артерии
и левой артериальной связкой; аневризма грудной
аорты и аортального дивертикула; сосудистое
кольцо аорты; синдром компрессии трахеи и пищевода; атеросклероз коронарных артерий; пароксизмальная форма фибрилляции предсердий; артериальная гипертензия 3-й степени.
Таким образом, показаниями к плановой хирургической операции у данной пациентки явились
симптомная компрессия органов средостения (трахеи и пищевода) и наличие аневризмы аортального
дивертикула и прилежащих отделов дуги аорты
с высоким риском его разрыва.
Операция проведена 14 сентября 2012 г. После
катетеризации одной периферической и двух центральных вен и интубации пациентки – канюляции
правой лучевой артерии для мониторирования показателей центральной гемодинамики. Катетер установлен в субарахноидальном пространстве на уровне
LIV–LV для мониторирования давления спинно-мозговой жидкости и ее дренирования при показателях
выше 10 мм рт. ст. Имплантирована система временных электродов для мониторинга вызванных
соматосенсорных и двигательных потенциалов.
Пациентка уложена на правый бок: грудная
клетка под углом 30°, таз – под углом 60°. По принятой в клинике методике обработано и драпировано
операционное поле (боковая поверхность грудной
клетки, область верхней трети левого бедра).
В верхней трети левого бедра выделены и подготовлены для канюляции левые общие бедренные артерия и вена.
Торакотомия по четвертому межреберью слева.
Спаечный процесс в левой плевральной полости.
Мобилизовано левое легкое. Визуализирован расширенный аортальный дивертикул с отходящей от
него левой ПКА. Вскрыта медиастинальная плевра.
Выделены дуга аорты, аортальный дивертикул в области перешейка, левая ПКА в начальном отделе,
область артериальной связки, нисходящая грудная
аорта в проксимальной трети (рис. 2). С целью мобилизации прошиты, перевязаны и пересечены 3 пары межреберных артерий. Артериальная связка
прошита и перевязана – аортальное кольцо разомкнуто. Пищевод по передней стенке аортального дивертикула. После введения гепарина осуществлена
канюляция бедренных сосудов: правое предсердие
канюлировано через общую бедренную вену, артериальная канюля введена в общую бедренную артерию. Пережаты дуга аорты, левая ПКА и нисходящая аорта. Начато вспомогательное искусственное кровообращение по методике дистальной
аортальной перфузии. Аортальный дивертикул
клиновидно иссечен в зоне максимального расширения и компрессии пищевода, левая ПКА отсечена
от устья. Аортальная стенка достаточно мобильна.
Наложен анастомоз по типу конец в конец между
проксимальным и дистальным концами резецированной аорты непрерывным обвивным швом нитью
16
*
êËÒ. 2. Çˉ ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ÔÓÎfl. ょfl ÚÓ‡ÍÓÚÓÏËfl. ã„ÍÓÂ
ÓÚÚÂÒÌÂÌÓ, ‚ÒÍ˚Ú‡ ωˇÒÚË̇θ̇fl Ô΂‡, ‚˚‰ÂÎÂÌ˚
Ë ‚ÁflÚ˚ ̇ ‰ÂʇÎÍË ‡ÓڇθÌ˚È ‰Ë‚ÂÚËÍÛÎ (Á‚ÂÁ‰Ó˜Í‡)
Ë Î‚‡fl èäÄ
пролен 5/0. Пущен кровоток по аорте. Остановлено искусственное кровообращение. Деканюлированы бедренная вена и бедренная артерия. Гепарин
инактивирован раствором протамина. Проверка
анастомоза на герметичность. Пульсация нисходящей аорты отчетливая. Из-за имеющихся анатомических особенностей (отхождение левой ОСА от
восходящей аорты) выделение ствола левой ОСА
из левостороннего торакотомного доступа оказалось технически невозможным. Дистальные отделы
1-го сегмента левой ПКА перевязаны в куполе
левой плевральной полости проксимальнее отхождения внутренней грудной артерии. Культя резецирована и сохранена для ее последующего использования в качестве сонноподключичного шунта.
Анастомоз укрыт гемостатическим материалом.
Ушита медиастинальная плевра. Раны ушиты послойно наглухо с оставлением активного дренажа
в левой плевральной полости (см. рис. 2).
Для проведения 2-го этапа операции пациентка
уложена на спину. После обработки операционного поля надключичным доступом слева выделены
левая ОСА и левая ПКА в области отхождения позвоночной и внутренней грудной артерии. Пережатие левой ОСА (интраоперационное мониторирование кровоснабжения головного мозга методом
транскраниальной оксиметрии показало высокую
толерантность к пережатию внутренней сонной артерии). Продольная артериотомия левой ОСА. Наложен проксимальный анастомоз аутоартериального шунта из предварительно резецированного
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
ствола левой ПКА с левой ОСА по типу конец в бок
непрерывным обвивным швом нитью пролен 6/0.
Пуск кровотока. Анастомоз герметичен. Пережата
левая ПКА. Продольная артериотомия. Наложен
дистальный анастомоз аутоартериального шунта
с левой ПКА по типу конец в бок непрерывным обвивным швом. Пущен кровоток по шунту. Пульсация шунта, ветвей и дистального фрагмента левой
ПКА отчетливая. Аппликация гемостатического материала. Наложена асептическая повязка.
Послеоперационный период неосложненный,
пациентка выписана на 14-е сут после операции.
Контрольная послеоперационная МСКТ-АГ (заключение): картина правой дуги и праворасположенной нисходящей грудной аорты; область резецированного аортального дивертикула и артериального переключения подключичной артерии без
особенностей; имеет место парез левого купола диафрагмы (рис. 3).
На 2-е сут после операции пациентка отметила
клиническое улучшение – исчезли признаки компрессии трахеи и пищевода. Комплексная консервативная респираторная терапия (отхаркивающие
препараты, муколитики, регулярные дыхательные
упражнения и физиотерапия) дала положительный
результат. На 8-е сут после операции пациентка
могла подняться на 4-й этаж без одышки. Градиент
систолического давления между руками составил
10 мм рт. ст.
Правая дуга аорты с аберрантным отхождением
левой ПКА и левой артериальной связкой – редкая
сосудистая аномалия с формированием полного сосудистого кольца. По данным различных авторов,
ее частота в общей популяции взрослых людей составляет около 0,01 %, колеблется от 0,05 до 0,1 %
в рентгенологических сериях и от 0,04 до 0,1% в сериях аутопсий [5] и составляет менее 1 % всех пороков сердца и крупных сосудов, устраняемых
с помощью хирургического вмешательства [7].
В связи с редкостью наблюдения было решено
провести анализ доступных источников литературы (PubMed, MedLine, Scopus, Web of knowlredge)
за последние 3 года. Было найдено 58 статей с описанием 178 случаев правой дуги аорты (возрастные
категории – от плода до 86 лет), из которых только
27 случаев приходилось на пациентов старше
30 лет (из них 16 случаев в сочетании с левой артериальной связкой и аберрантной левой ПКА).
Данная патология возникает на 4–5-й неделях
эмбриогенеза (рис. 4, 5). Несколько ранее у человеческого эмбриона имеются закладки правой и левой аортальных дуг (4-я пара жаберных дуг) и правая и левая спинные аорты. При недоразвитии (гипоплазия, атрезия, перерыв) проксимального
отдела левой 4-й жаберной дуги не претерпевают
обратного развития дистальные отделы правой
4-й жаберной дуги, которые впоследствии дадут
начало правой дуге арты и нисходящей грудной
аорте. Левая подключичная артерия может оказаться связанной с правой грудной аортой в двух
различных вариантах: с формированием левого
брахиоцефального ствола с аберрантным отхождением левой ПКА от грудной аорты или, если тот
2
1
êËÒ. 3. èÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌ̇fl åëäí-‡ÓÚÓ„‡ÙËfl, 3D-ÂÍÓÌÒÚÛ͈Ëfl. ÇËÁÛ‡ÎËÁËÛ˛ÚÒfl ÓÒÚ˚È Û„ÓÎ, Ó·‡ÁÓ‚‡ÌÌ˚È ‚ÓÒıÓ‰fl˘ËÏ Ë ÌËÒıÓ‰fl˘ËÏ Óډ·ÏË „Û‰ÌÓÈ ‡ÓÚ˚, Ë Î‚˚È
·‡ıËÓˆÂهθÌ˚È ÒÚ‚ÓÎ, ÒÓÁ‰‡ÌÌ˚È de novo. åÂÒÚÓ ÒÛ˘ÂÒÚ‚Ó‚‡‚¯Â„Ó ‡ÓڇθÌÓ„Ó ‰Ë‚ÂÚËÍÛ· (1) ÓÔ‰ÂÎËÚ¸ Á‡ÚÛ‰ÌËÚÂθÌÓ; 2 – ‡ÛÚÓ‡ÚÂˇθÌ˚È ¯ÛÌÚ ÏÂÊ‰Û Î‚ÓÈ èäÄ
Ë Î‚ÓÈ éëÄ
1
2
3
4
5
6
‡
·
êËÒ. 4. ëıÂχ ̇˷ÓΠ˜‡ÒÚÓ„Ó ‡Á‚ËÚËfl ‡ÚÂˇθÌÓÈ ÒËÒÚÂÏ˚ ‡ÓڇθÌ˚ı ‰Û„ Û ˜ÂÎÓ‚Â͇:
‡ – 4-fl ΂‡fl ‰Û„‡ ÒÚ‡ÌÓ‚ËÚÒfl ‰Û„ÓÈ ‡ÓÚ˚, ‰ËÒڇθÌ˚ ÓÚ‰ÂÎ˚ 4-È Ô‡‚ÓÈ
ÔÓ‰‚Â„‡˛ÚÒfl ‡ÚÂÁËË; ËÁ 6-È Ô‡˚ ‡ÓڇθÌ˚ı ‰Û„ ÙÓÏËÛ˛ÚÒfl ΄ӘÌ˚ ‡ÚÂËË Ë ‡ÚÂˇθÌ˚ ÔÓÚÓÍË; ‡ÚÂˇθÌ˚È ÔÓÚÓÍ ÒÔ‡‚‡ Ó·ÎËÚÂËÛÂÚ, Ò΂‡ ÔÂÒËÒÚËÛÂÚ ‚ Ú˜ÂÌË ÔÂ‚˚ı ÒÛÚÓÍ ÔÓÒΠÓ‰Ó‚; · –
‡ÚÂÁËË ÔÓ‰‚Â„ÎËÒ¸ ÔÓÍÒËχθÌ˚ ÓÚ‰ÂÎ˚ ΂ÓÈ 4-È ‰Û„Ë. è‡‚‡fl ÊÂ
4-fl ‡Óڇθ̇fl ‰Û„‡ ÔÂÒËÒÚËÛÂÚ; ÒÙÓÏËÓ‚‡Î‡Ò¸ Ô‡‚‡fl ‰Û„‡ ‡ÓÚ˚
Ò ‡·Â‡ÌÚÌ˚Ï ÓÚıÓʉÂÌËÂÏ Î‚ÓÈ èäÄ ÓÚ ‡ÓڇθÌÓ„Ó ‰Ë‚ÂÚËÍÛ· –
‰ËÒڇθÌ˚ı ÓÚ‰ÂÎÓ‚ ΂ÓÈ 4-È ‰Û„Ë, ÒÓı‡ÌË‚¯Ëı Ò‚flÁ¸ ÒÓ ÒÔËÌÌÓÈ ‡ÓÚÓÈ
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
5
6
7
4
8
9
1
3
2
êËÒ. 5. ëıÂχ ÒÙÓÏËÓ‚‡‚¯ÂÈÒfl ‡ÌÓχÎËË:
1 – ΂‡fl ΄Ә̇fl ‡ÚÂËfl; 2 – ΄Ә̇fl ‡ÚÂËfl; 3 – ‚ÓÒıÓ‰fl˘‡fl ‡ÓÚ‡; 4 – Ô‡‚‡fl ÔÓ‰Íβ˜Ë˜Ì‡fl ‡ÚÂËfl; 5 – Ô‡‚‡fl Ó·˘‡fl ÒÓÌ̇fl ‡ÚÂËfl;
6 – ΂‡fl Ó·˘‡fl ÒÓÌ̇fl ‡ÚÂËfl; 7 – ΂‡fl ÔÓ‰Íβ˜Ë˜Ì‡fl ‡ÚÂËfl; 8 –
‡ÓڇθÌ˚È ‰Ë‚ÂÚËÍÛÎ; 9 –‡ÚÂˇθ̇fl Ò‚flÁ͇
не регрессировал, деривата левой дуги аорты
(аортального дивертикула). Аберрантная левая
ПКА также может быть связана с системой легочной артерии через открытый артериальный проток или артериальную связку (изолированная левая ПКА). Ход аберрантной левой ПКА может быть
различным: либо она проходит позади пищевода,
между пищеводом и трахеей, либо кпереди от трахеи [5].
В настоящее время имеются несколько подходов
к классификации аномалий дуги аорты с правой дугой аорты. Их суть сводится к регистрации симптомов компрессии органов средостения, а также раздельному описанию:
– положения дуги аорты и стороны нисходящей
грудной аорты;
– порядка отходящих от дуги аорты сосудов;
– стороны артериального протока/связки;
– наличия/отсутствия аортального дивертикула.
Известны сочетания правой дуги аорты с аномалиями развития других систем органов [6]. Исходя из возможной генетической ассоциации с
CATCH 22 [14], синдромом Дауна [10], правая дуга
аорты может также ассоциироваться с другими пороками сердца (особенно конотрункуса) и крупных сосудов. Но правая дуга аорты может быть изолированной аномалией развития [11] и вызывать
компрессию органов средостения примерно в 35 %
случаев [13].
Симптомы болезни имеют определенную динамику в течение жизни пациента. Это связано с несколькими причинами: увеличением ригидности
стенки трахеи и пищевода и удлинением аорты
18
с возрастом и присоединением артериальной гипертензии, формированием аневризмы грудной
аорты/дивертикула [13].
Со временем возможно развитие грозных осложнений: трахеобронхомаляции, аневризмы грудной аорты с ее расслоением или разрывом. Гораздо
реже встречается кахексия вследствие дисфагии.
Описаны случаи внезапной смерти, возникшей на
фоне бронхоконстрикции, и кровотечения из аортоэзофагеальной фистулы [4].
Из 27 пациентов старше 30 лет с правой дугой
аорты у 2 наблюдался разрыв аневризмы аортального дивертикула, в одном случае приведший к летальному исходу, у 3 – аневризма грудной аорты
и аортального дивертикула, у 5 – расслоение аорты. По данным C. S. Cina и соавт. [5], расслоение
происходит у 41 % пациентов с правой дугой аорты. E. H. Austin и W. G. Wolfe [1] в своем обзоре
отметили, что частота разрывов аорты составляет
около 20 % со 100 % летальностью. Есть мнение,
что анатомическая конфигурация дуги (острый
угол меду восходящим и нисходящим отделами
грудной аорты), а также наличие дивертикула в фокусе данной деформации предрасполагают как
к расслоению, так и к разрыву аорты.
Лечение сосудистых колец аорты исключительно хирургическое. Еще Y. Langlois и cоавт. [8] подчеркивали, что в случае полного сосудистого кольца, сформированного правой дугой аорты, левой
артериальной связкой и аберрантной левой подключичной артерией, отходящей от аортального
дивертикула, необходимо всегда иссекать последний в дополнение к выделению и реимплантации
аберрантной левой подключичной артерии.
C. L. Backer и соавт. [2] доложили об устранении
рецидивирующих симптомов обструкции органов
средостения у 8 детей, которым первично была мобилизована и рассечена артериальная связка или
проток, а после второго вмешательства выполнена
резекция аортального дивертикула и реимплантация аберрантной левой подключичной артерии.
На данный момент они называют операцией выбора
одномоментное вмешательство на артериальной
связке, аортальном дивертикуле и аберрантной левой подключичной артерии [3]. T. Ota и соавт. [12]
считают показанием к резекции аортального дивертикула его размеры – более 50 мм у симптоматичных пациентов. На наш взгляд, более оптимальной
является точка зрения C. S. Cinа̀ и соавт. [5], которые считают показанием к резекции аортального
дивертикула его размеры, превышающие 30 мм
в любом измерении, так как число осложнений увеличивается пропорционально диаметру аневризмы
дивертикула. В литературных источниках имеются
данные о хороших результатах методики, предлагаемой C. L. Backer [3], при первичном вмешательстве у пациентов моложе 30 лет.
Летальность при плановых операциях по устранению сосудистого кольца, по данным C. S. Cinа̀
и соавт. [5], составляет 8,3 %, по данным E. H. Austin и W. G. Wolfe [1] – 16,6 %, при расслоении аорты, по данным C. S. Cinа̀ и соавт. [5], летальность
достигает 18 %.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Риск осложнений после операций с сосудистыми кольцами не превышает 7 %. Основными осложнениями являются: легочные (длительный кашель,
диспноэ, пневмонии, ателектазы), неврологические
(интраторакальное повреждение нервных стволов), возможна лимфорея. Постторакотомный болевой синдром зачастую продолжителен и затрудняет дыхательную реабилитацию. Число осложнений увеличивается пропорционально объему
оперативного вмешательства, с большинством из
них удается справиться консервативными методами лечения [9].
При удовлетворительных результатах выполненной операции с точки зрения удаления патологических образований и восстановления нормальной гемодинамики дуги и нисходящей грудной
аорты пациенты зачастую оказываются недовольными. Эффект операции уменьшается пропорционально возрасту пациента, в большинстве случаев
улучшение происходит крайне медленно. По данным литературы [4], до 50 % пациентов имеют
симптомы трахеобронхиального стеноза на протяжении 7–8 лет после оперативного вмешательства.
В течение многих лет диагноз сосудистого кольца устанавливался на основании атипичной тени
аорты при рентгенографии органов грудной клетки
и данных контрастного исследования пищевода.
Для уточняющей диагностики использовалась аортография. В настоящее время компьютерное томоангиографическое исследование с внутривенным
контрастированием может дать всю необходимую
сосудистому хирургу информацию для диагностики
и планирования хода оперативного вмешательства.
Оперативное пособие при правой дуге аорты
с левой артериальной связкой у взрослых мало отличается от подобных операций, проводимых в детском возрасте. Операция выполняется в один этап,
пересекается артериальная связка, резецируется
аортальный дивертикул и реимплантируется аберрантная подключичная артерия.
После операции дисфагия, как правило, регрессирует. У взрослых пациентов симптомы компрессии трахеи регрессируют не полностью или не регрессируют вовсе из-за обычно имеющейся деформация трахеи, обусловленной развитием последней
в условиях узкого кольца аорты. По поводу стеноза
трахеи некоторые пациенты вынуждены обратить-
ся за помощью к торакальным хирургам, но встречаются и случаи полной компенсации дыхательной
функции, как это произошло в нашем случае.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Аustin E. H., Wolfe W. G. Aneurysm of aberrant subclavian
artery with a review of the literature // J. Vasc. Surg. 1985.
Vol. 2. P. 571–577.
Backer C. L., Hillman N., Mavroudis C., Holinger L. D.
Resection of Kommerell’s diverticulum and left subclavian
artery transfer for recurrent symptoms after vascular ring division // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. Vol. 22. P. 64–69.
Backer C. L., Russell H. M., Wurlitzer K. C. et al. Primary
Resection of Kommerell Diverticulum and Left Subclavian
Artery Transfer // Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 94.
P. 1612–1617.
Bhimji S. Right Aortic Arch in Vascular Ring Defects. URL:
http://emedicine.medscape.com/article/899745.
Cinà C. S., Althani H., Pasenau J. Kommerell’s diverticulum
and right-sided aortic arch: a cohort study and review of the literature // J. Vasc. Surg. 2004. Vol. 39. P. 131–139.
Escobar M. A., Jr, Welke K. F., Holland R. M., Caty M. G.
Esophageal atresia associated with a rare vascular ring and
esophageal duplication diverticulum: A case report and review
of the literature // J. Pediatr. Surg. 2012. Vol. 47, № 10.
P. 1926–1929.
Kimura-Hayama E. T., Meléndez G., Mendizábal A. L. et al.
Uncommon congenital and acquired aortic diseases: role of
multidetector CT angiography // Radiographics. 2010.
Vol. 30, № 1. P. 79–98.
Langlois J., Binet J.-P., DeBrux J.-L. et al. Aortic arch anomalies // Pediatric thoracic surgery / Eds J. C. Fallis, R. M. Filler,
G, Lemoine. New York: Elsevier, 1991. P. 172–188.
McElhinney D. B., Wernovsky G. Vascular Rings. URL:
http://emedicine.medscape.com/article/426233
Morales-Roselló J., Lázaro-Santander R. Prenatal diagnosis of
Down syndrome associated with right aortic arch and dilated
septum cavi pellucidi // Case Rep. Obstet. Gynecol.
2012;2012:329547.
Nakada T., Sakao Y., Gorai A., Uehara H. et al. Two patients
of left lung cancer with right aortic arch: review of eight
patients // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. Vol. 60,
№ 8. P. 537–541.
Ota T., Okada K., Takanashi S. Surgical treatment for Kommerell’s diverticulum // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006.
Vol. 131. P. 574–578.
Rogers A. D., Nel M., Eloff E. P., Naidoo N. G. Dysphagia lusoria: a case of an aberrant right subclavian artery and a bicarotid
trunk // ISRN Surg. 2011;2011:819295.
Uppu S. C., Shinkawa T., Imamura M. Single institution experience with a right-sided interrupted aortic arch // Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012. Vol. 15, № 4. P. 802–804.
Поступила 12.02.2013
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.126-089-77:616.126-022.7:616.12-007-053.1
В. П. Подзолков*, В. Б. Самсонов, И. В. Кокшенев, Ю. Н. Густелев
èêéíÖáàêéÇÄçàÖ ÄêíÖêàÄãúçéÉé ÄíêàéÇÖçíêàäìãüêçéÉé äãÄèÄçÄ
èêà àçîÖäñàéççéå ùçÑéäÄêÑàíÖ ì èÄñàÖçíäà
ë äéêêàÉàêéÇÄççéâ íêÄçëèéáàñàÖâ åÄÉàëíêÄãúçõï ëéëìÑéÇ,
ÑÖäëíêéäÄêÑàÖâ à SITUS INVERSUS
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Корригированная транспозиция магистральных сосудов (КТМС) относится к редким врожденным порокам
сердца (ВПС), особенно в сочетании с аномалией внутригрудного расположения сердца. В статье
приводится описание этого редкого ВПС, течение которого осложнилось инфекционным эндокардитом,
который привел к выраженной недостаточности артериального атриовентрикулярного клапана с
прогрессирующим ухудшением состояния. Правильно выбранная тактика лечения позволила получить
хороший результат.
К л ю ч е в ы е с л о в а : корригированная транспозиция магистральных сосудов, инфекционный эндокардит,
недостаточность артериального атриовентрикулярного клапана, протезирование.
V.P. Podzolkov, V.B. Samsonov, I.V. Kokshenev, Yu.N. Gustelev
Replacement of the arterial atrioventricular valve under the infective endocarditis in a female patient with corrected
transposition of the great vessels, dextrocardia and situs inversus
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The corrected transposition of the great vessels refers to the rare congenital heart defects (CHD) especially combined
with the anomalous position of the heart in the thoracic cavity. The work describes this rare CHD complicated by infective endocarditis. All this resulted in developing strong arterial atrioventricular valve insufficiency with progressive
worsening state of health. The appropriate tactics have allowed getting a good outcome.
K e y w o r d s : corrected transposition of the great vessels, infective endocarditis, arterial atrioventricular valve insufficiency, valve replacement.
Врожденные пороки при левосформированном
праворасположенном сердце встречаются редко
и составляют от 4 до 8 % случаев [4]. Корригированная транспозиция магистральных сосудов
(КТМС) при данной аномалии встречается еще реже, около 0,4 % случаев [4]. У данной категории
больных существует высокий риск развития инфекционного эндокардита, что связано с наличием
недостаточности артериального атриовентрикулярного клапана и ее прогрессированием со временем, а также с сопутствующей внутрисердечной
аномалией [1]. По данным литературы, частота инфекционного эндокардита составляет до 11 % случаев, при этом в некоторых из них он может быть
причиной летального исхода [5]. Поскольку каждый клинический случай при такой аномалии является чрезвычайно редким, целесообразно представить его описание.
Цель настоящего сообщения – представить клинический случай протезирования артериального
атриовентрикулярного клапана при инфекционном
эндокардите у пациентки с КТМС, декстрокардией
и situs inversus.
Б о л ь н а я , 19 лет, экстренно переведена из стационара по месту жительства на искусственной
вентиляции легких и с кардиотонической поддержкой (добутамин 5 мкг/кг/мин) в отделение реанимации и интенсивной терапии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Из анамнеза заболевания известно, что
диагноз «зеркальная декстропозиция органов грудной и брюшной полости» установлен с детства.
До 6 лет пациентка находилась на диспансерном
учете в поликлинике по месту жительства, далее
в связи с отсутствием жалоб была снята с учета.
Росла и развивалась соответственно возрасту.
Ухудшение наступило за три месяца до госпитализации, когда внезапно развился надсадный сухой
кашель, который продолжался около недели, а затем появилась примесь крови в мокроте и одышка.
При обследовании установлен диагноз аномалии
Эбштейна левого атриовентрикулярного клапана
с выраженной его недостаточностью. Больная
была госпитализирована в кардиохирургическое
отделение.
В дальнейшем, в течение месяца, у больной появляется отечность мягких тканей лица, верхних
и нижних конечностей, нарастает одышка и диагностируется двухсторонний гидроторакс, в связи
с чем усилена терапия мочегонными препаратами,
неоднократно проводились плевральные пункции.
* Подзолков Владимир Петрович, д-р мед. наук, профессор, академик РАМН. E-mail: vppodzolkov@heart-house.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
В это же время отмечался подъем температуры до
38 °С, что явилось поводом для назначения антибиотиков. На рентгенограмме выявлена пневмония
слева, которая на фоне проводимого лечения купировалась, но далее течение заболевания осложнилось пневмотораксом, по поводу которого выполнено дренирование плевральной полости по Бюлау. В таком состоянии на фоне прогрессирования
недостаточности левого атриовентрикулярного
клапана до 4-й степени пациентка переведена
в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
При осмотре кожные покровы были иктеричны.
По данным биохимического анализа крови отмечалась гипербилирубинемия до 105 мкмоль/мл. Определялась эмфизема подкожно-жировой клетчатки
левой половины грудной клетки с переходом на
шею. При перкуссии живота желудочный тимпанит
выявлялся справа, печень – слева. Прекардиальная
область не изменена. Верхушечный толчок разлитой, справа от правой средней ключичной линии.
При аускультации сердца выслушивался систолический шум на верхушке сердца, который проводился в правую подмышечную область, II тон был
усилен над легочной артерией. Артериальное давление составило 110/60 мм рт. ст. На ЭКГ регистрировался синусовый ритм, электрическая ось
сердца отклонена влево, отмечались признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенографии
органов грудной клетки выявлялось значительное
увеличение размеров сердца в поперечнике (КТИ –
68 %), легочный рисунок усилен по венозному типу
(рис. 1). При ЭхоКГ-исследовании обнаружена тотальная недостаточность левого атриовентрикулярного клапана за счет отрыва хорд передней
створки и дилатация фиброзного кольца до 46 мм.
Отмечалось расширение ствола легочной артерии
(ЛА) до 6 см, а также увеличение левого предсердия (ЛП) до 8 см. Линейные размеры левого желудочка: конечный диастолический размер – 6,6 см,
конечный систолический размер – 4,6 см. Общая
фракция выброса составляла 68 %. По данным ангиокардиографического исследования установлен
диагноз: левосформированное праворасположенное сердце (зеркальная декстрокардия), корригированная транспозиция магистральных сосудов,
недостаточность артериального атриовентрикулярного клапана 4-й степени (рис. 2), а также определялось резкое расширение ствола ЛА и увеличение ЛП. Давление по данным катетеризации полостей сердца было следующим: ЛЖ – 120/70, Ао –
120/70, ПЖ – 70/6, ЛА – 65/10 мм рт. ст.
Больной проведена операция. После выполнения срединной стернотомии обращало на себя внимание резкое расширение ствола ЛА и напряжение
его стенки (рис. 3, а). Восходящая аорта располагалась справа и спереди от ствола ЛА. Подключение аппарата искусственного кровообращения было следующим: артериальная канюля введена в восходящую аорту, венозные – в верхнюю полую вену
пристеночно и в нижнюю полую вену через стенку
правого предсердия (ПП). Дренирование левых отделов сердца осуществлялось через левые легочные вены. Операция проводилась в условиях ИК
êËÒ. 1. êÂÌÚ„ÂÌÓ„‡Ïχ „Û‰ÌÓÈ ÍÎÂÚÍË ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË
(179 мин), гипотермии (trec – 28 °C) и фармакохолодовой кардиоплегии («Custodiol»). Время пережатия восходящей аорты составило 91 мин. После
вскрытия ПП и эвакуации кардиоплегического раствора выполнено рассечение межпредсердной перегородки. При ревизии артериального атриовентрикулярного клапана обнаружено, что клапан трехстворчатый, створки клапана резко утолщены,
отмечается отрыв хорд от септальной створки, дефект в теле последней до 4 мм в диаметре, а также
вегетации (рис. 3, б). Передняя створка короткими
хордами крепилась к свободной стенке артериального желудочка. Фиброзное кольцо клапана дилатировано до 50 мм. Реконструктивное вмешательство было признано невозможным. Произведено
иссечение створок клапана. Имплантирован протез
«ATS-29» на 18 П-образных швах (рис. 3, в). Восстановлена целостность межпредсердной перегородки, ушит разрез ПП. После согревания больной
окончено ИК.
В раннем послеоперационном периоде отмечались явления умеренной сердечной недостаточности. Поддержка гемодинамики обеспечивалась
адреналином (0,05 мкг/кг/мин) и добутамином
(8 мкг/кг/мин). При этом системное АД составляло
135/70 мм рт. ст., центральное венозное давление –
9 мм рт. ст. По данным ЭхоКГ-исследования, выполненного после операции, функция протеза была
удовлетворительной: движения запирательных
элементов в полном объеме, пиковый диастолический градиент – 7,0 мм рт. ст., средний – 4 мм рт. ст.,
фракция выброса левого желудочка – 30 %. На
ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 90 в мин. По данным
биохимического анализа крови обращала на себя
внимание гипербилирубинемия (до 275 мкмоль/мл),
в связи с чем больной был проведен сеанс экстракорпоральной очистки крови с положительным эффектом. Учитывая дооперационные положительные посевы крови (Klebsiella pneumoniae) и лихорадку, больная получала антибиотикотерапию
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
‡
·
‚
„
êËÒ. 2. ÄÌ„ËÓ„‡ÏÏ˚:
‡ – ÍÓÌÚ‡ÒÚËÛ˛ÚÒfl ‚ÂıÌflfl (ÇèÇ) Ë ÌËÊÌflfl (çèÇ) ÔÓÎ˚ ‚ÂÌ˚, Ô‡‚Ó Ô‰ÒÂ‰Ë (èè) Ò΂‡ ÓÚ ÔÓÁ‚ÓÌÓ˜ÌË͇; · – ‚ËÁÛ‡ÎËÁËÛÂÚÒfl ‚ÂÌÓÁÌ˚È (‡Ì‡ÚÓÏ˘ÂÒÍË Î‚˚È) ÊÂÎÛ‰Ó˜ÂÍ (ÇÜ) Ë ÓÚıÓ‰fl˘ËÈ ÓÚ ÌÂ„Ó ‡Ò¯ËÂÌÌ˚È ÒÚ‚ÓΠ΄ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË (ãÄ); ‚ – ‚ˉÂÌ ‡ÚÂˇθÌ˚È (‡Ì‡ÚÓÏ˘ÂÒÍË Ô‡‚˚È) ÊÂÎÛ‰Ó˜ÂÍ (ÄÜ)
Ë ÓÚıÓ‰fl˘‡fl ÓÚ ÌÂ„Ó ‚ÓÒıÓ‰fl˘‡fl ‡ÓÚ‡ (ÄÓ); ÍÓÌÚ‡ÒÚÌÓ ‚¢ÂÒÚ‚Ó Á‡ÔÓÎÌflÂÚ ‚Ò˛ ÔÓÎÓÒÚ¸ ÎÂ‚Ó„Ó Ô‰ÒÂ‰Ëfl (ÚÓڇθ̇fl ̉ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ ‡ÚÂˇθÌÓ„Ó
‡ÚËÓ‚ÂÌÚËÍÛÎflÌÓ„Ó Í·ԇ̇); „ – ·ÓÍÓ‚‡fl ÔÓÂ͈Ëfl: ‚ ÒËÒÚÓÎÛ ÍÓÌÚ‡ÒÚËÛÂÚÒfl ΂ӠÔ‰ÒÂ‰Ë (ãè)
‡
·
‚
êËÒ. 3. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ÙÓÚÓ„‡ÙËË:
‡ – ÂÁÍÓ ‡Ò¯ËÂÌÌ˚È ÒÚ‚ÓΠ΄ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË (ãÄ); · – ˜ÂÂÁ ‡ÁÂÁ ÏÂÊÔ‰ÒÂ‰ÌÓÈ ÔÂ„ÓÓ‰ÍË ‚ˉÂÌ ‡ÚÂˇθÌ˚È ‡ÚËÓ‚ÂÌÚËÍÛÎflÌ˚È Í·ԇÌ
Ò ‚„ÂÚ‡ˆËflÏË (ÒÚÂÎÍË); ‚ – ËÏÔ·ÌÚËÓ‚‡Ì ÔÓÚÂÁ «ATS-29»
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
согласно чувствительности возбудителя. На фоне
проводимого лечения состояние больной улучшилось, что в дальнейшем позволило ее активизировать и экстубировать на 6-е сут после операции
и перевести в хирургическое отделение.
После проведения консервативного лечения,
включающего кардиотоники, массивную антибиотикотерапию, прием препаратов калия и мочегонных,
а также антикоагулянтную терапию, плевральные
пункции и пункцию полости перикарда, пациентка
была выписана в удовлетворительном состоянии на
56-е сут. Рентгенографическое исследование перед
выпиской из клиники (рис. 4) показало уменьшение
размеров тени сердца (КТИ – 62 %). При ЭхоКГ-исследовании фракция выброса левого желудочка
была равна 50 %, отмечались нормальные показатели транспротезной гемодинамики (пиковый градиент – 8, средний диастолический – 4 мм рт. ст.).
При изолированной КТМС отсутствуют расстройства гемодинамики и лишь с возникновением
осложнений, таких как недостаточность артериального атриовентрикулярного клапана, нарушения ритма или инфекционный эндокардит, выявляются клинические признаки, свойственные тому
или иному заболеванию. Этим объясняется тот
факт, что в нашем случае больная была снята с диспансерного учета ввиду отсутствия жалоб. Со временем недостаточность клапана у данной больной
прогрессировала, что привело к гемодинамическим
изменениям, а именно к увеличению скорости и появлению турбулентности трансклапанного потока
с механическим повреждением эндотелия створок
клапана, что стало предпосылкой для развития
инфекционного эндокардита.
Согласно данным литературы, инфекционный
эндокардит до настоящего времени является тяжелым заболеванием, сопровождающимся высокой
смертностью несмотря на современные антибактериальные препараты [3, 7]. Это говорит о том, что
подобные пациенты должны наблюдаться постоянно и им своевременно должна быть оказана хирургическая помощь.
Основной причиной недостаточности артериального атриовентрикулярного клапана является
его дисплазия, а также прогрессирование дисфункции артериального желудочка с расширением фиброзного кольца клапана [2, 6 ,8]. В нашем случае
выраженная недостаточность клапана была обусловлена повреждением створок и подклапанного
аппарата инфекционным процессом, а также дилатацией фиброзного кольца, что было выявлено при
эхокардиографии.
Показаниями к операции обычно являются: наличие множественных жалоб, резистентная к консервативной терапии сердечная недостаточность, увеличение, по данным ЭхоКГ-исследования, размеров
ЛП, а также наличие недостаточности клапана более
2-й степени [4]. В данном случае основным показанием к хирургическому вмешательству послужила
тотальная недостаточность артериального атриовентрикулярного клапана на фоне острого инфек-
êËÒ. 4. êÂÌÚ„ÂÌÓ„‡Ïχ „Û‰ÌÓÈ ÍÎÂÚÍË ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË
ционного эндокардита. Адекватное восстановление
функции клапана при его недостаточности в данной
ситуации было возможно лишь при помощи замены
пораженного клапана искусственным протезом.
В заключение следует отметить, что нам не удалось встретить в литературе описания случая
коррекции недостаточности артериального атриовентрикулярного клапана у больных с КТМС, декстрокардией и situs inversus на фоне острого инфекционного эндокардита, а хороший результат операции является отражением правильно выбранной
тактики лечения.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Бухарин В. А., Подзолков В. П. Аномалии внутригрудного
расположения сердца. М.: Медицина, 1979.
Подзолков В. П., Хассан Али, Ваулина Т. Н. Атриовентрикулярная дискордантность: выбор хирургической тактики
// Грудная и серд.-сосуд. хир. 1999. № 6. С. 30–36.
Подзолков В. П., Гаджиев А. А., Рознерица Ю. В. Хирургия
при клапанном инфекционном эндокардите у больных с
врожденными пороками сердца // Грудная и серд.-сосуд.
хир. 2008. № 2. С. 4–8.
Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство / Под ред.
В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. М., 1989.
Connelly M. S., Liu P. P., Williams W. G. et al. Congenitally corrected transposition of the great arteries in the adult:
Functional status and complications //J. Am. Coll. Cardiol.
1996. Vol. 27. P. 1238–1243.
Hraska V., Duncan B. W., Mayer J. E. et al. Long-term outcome of surgically treated patients with corrected transposition of the great arteries // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005.
Vol. 129. P. 182–191.
Manne M. B., Shrestha N. K., Lytle B. W. et al. Outcomes after
Surgical Treatment of Native and Prosthetic Valve Infective
Endocarditis // Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 93. P. 489–493.
Scherptong R. W., Vliegen H. W., Winter M. M. et al. Tricuspid
valve surgery in adults with a dysfunctional systemic right ventricle: repair or replace? // Circulation. 2009. Vol. 119.
P. 1467–1472.
Поступила 29.01.2013
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК [616.131/132-007.21:616.131-008.331.1]-089
К. Х. Рахмонов*, Ю. А. Кольцов, У. А. Мажидов, Ж. И. Муйдинов
ëãìóÄâ ìëèÖòçéâ äéêêÖäñàà ÑÖîÖäíÄ ÄéêíéãÖÉéóçéâ èÖêÖÉéêéÑäà
ë Çõëéäéâ ãÖÉéóçéâ ÉàèÖêíÖçáàÖâ à ëãéÜçõåà ëéèìíëíÇìûôàåà
çÄêìòÖçàüåà ùåÅêàéÉÖçÖáÄ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В статье продемонстрирована возможность успешной коррекции дефекта аортолегочной перегородки с
высокой легочной гипертензией и сложными сопутствующими аномалиями развития. Учитывая
тяжелую сопутствующую патологию (двусторонний гидронефроз и гипоплазия правого легкого), была
выбрана щадящая тактика оперативного вмешательства: перевязка дефекта аортолегочной
перегородки.
К л ю ч е в ы е с л о в а : дефект аортолегочной перегородки, высокая легочная гипертензия, дети.
K.H. Rakhmonov, Yu.A. Koltsov, U.A. Mazhidov, Zh.I. Muidinov
The case of the successful correction of the aortopulmonary septal defect with high pulmonary hypertension and
complicated concomitant embryogenesis deficiency.
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The article demonstrates the possibility of the successful correction of the aortopulmonary septal defect accompanied
by the high pulmonary hypertension and complicated concomitant anomalies. Considering the severe concomitant
pathology (double hydronephrosis and right pulmo hypoplasia) the spare tactics have been chosen for the surgical
intervention: banding of aortopulmonary septal defect.
K e y w o r d s : aortopulmonary septal defect, high pulmonary hypertension, children.
Дефект аортолегочной перегородки (ДАЛП) –
довольно редкий врожденный порок сердца,
при котором имеется сообщение между восходящей аортой и стволом легочной артерии (ЛА) при
обязательном наличии двух полулунных клапанов. Впервые порок описан F. B. Ellioston в 1830 г.
По секционным данным Abbott, он составляет лишь
1 % случаев, по литературным данным, – около
0,2 % [2, 4, 6].
Первая успешная операция перевязки дефекта
выполнена R. Gross в 1951 г. из боковой торакотомии, первая в России операция закрытия дефекта
с помощью синтетической заплаты в условиях искусственного кровообращения – В. И. Бураковским в 1965 г.
Течение порока, как правило, очень тяжелое,
особенно в раннем детском возрасте, и сопровождается развитием высокой легочной гипертензии
(ВЛГ), стойкой недостаточностью кровообращения, повторными пневмониями. При больших сообщениях между аортой и легочной артерией болезнь
протекает злокачественно, и 25–30 % больных погибают в течение первых 6 мес жизни. Тяжелое течение заболевания и высокая летальность в первые
годы жизни заставляют прибегать к раннему хирургическому лечению. При естественном течении порока продолжительность жизни больных с дефектом аортолегочной перегородки колеблется от нескольких месяцев до 52 лет [1, 6].
* Рахмонов К. Х., аспирант.
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
24
Летальность при коррекции этого порока у маленьких детей без выраженной легочной гипертензии (ЛГ) в настоящее время составляет 9–15 % [1,
5, 9]. При наличии ВЛГ летальность возрастает
и может достигать 37 % [3, 4, 10]. Поэтому большинство авторов рекомендуют как можно более
раннюю коррекцию порока до развития необратимой легочной гипертензии [3, 7].
Цель данного сообщения – показать возможность успешной коррекции дефекта аортолегочной
перегородки с высокой легочной гипертензией
и сложными сопутствующими нарушениями эмбриогенеза.
Д е в о ч к а , двух лет, поступила в стационар с жалобами (со слов родителей) на одышку, утомляемость, акроцианоз при плаче, снижение аппетита,
отставание в развитии. Из анамнеза известно, что
порок выявлен с рождения и сопровождался недостаточностью кровообращения. В возрасте 1 года
девочка обследована по месту жительства, где после выполнения катетеризации полостей сердца
был поставлен диагноз: дефект аортолегочной перегородки с высокой легочной гипертензией. В связи
с высокой легочной гипертензией и выраженной
сопутствующей патологией в оперативном лечении
было отказано. Пациентка постоянно принимала верошпирон, капотен, дигоксин.
Среди сопутствующих заболеваний необходимо отметить атрезию ануса и влагалища с ректо-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
вагинальным свищом, гипоплазию пальцев левой
кисти, двусторонний гидронефроз. Ранее ребенок
перенес наложение колостомы и пластику заднего
прохода.
При поступлении состояние тяжелое, окраска
кожных покровов бледно-розовая, гипотрофия
1–2 ст. Насыщение крови кислородом – 88 %.
На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС – 114 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца,
признаки гипертрофии левого желудочка. По данным рентгенографии, легочный рисунок усилен,
сердце умеренно расширенное за счет левых отделов, кардиоторакальный индекс – 59 %. Результаты
эхокардиографии: конечный систолический размер левого желудочка – 1,6 см, конечный диастолический размер левого желудочка – 2,8 см, фракция выброса левого желудочка – 68 %. В области
левого коронарного синуса между восходящей
аортой и стволом легочной артерией имеется сообщение 16 мм.
Для уточнения анатомии правой легочной артерии и ствола легочной артерии была проведена
компьютерная томография (КТ), на которой выявлен ДАЛП диаметром 15 мм на 7–8 мм выше левой
коронарной артерии, гипоплазия правого легкого
и аплазия среднедолевого бронха правого легкого
(рис. 1).
Чтобы оценить степень ЛГ, больной выполнены
ангиокардиография и катетеризация легочной артерии с проведением мониторинга. Во время исследования давление в легочной артерии составляло
71/43 (52) мм рт. ст., в аорте – 78/50 (59) мм рт. ст.
Было принято решение оставить катетер для проведения инвазивного мониторинга давления в легочной артерии (ИМДЛА) с помощью лекарственных
проб в условиях блока интенсивной терапии.
Анализ газового состава крови в процессе
проведения лекарственных проб (см. таблицу) характерен для ВЛГ с сохраненными резервными
возможностями малого круга кровообращения
(МКК), что позволило осуществить радикальную
коррекцию порока.
Девочке выполнена перевязка дефекта аортолегочной перегородки в условиях эпидуральной анестезии на фоне искусственной вентиляции легких
(хирург – проф. С. В. Горбачевский). Доступ
к сердцу осуществлен через срединную стернотомию. Сердце срединнорасположенное, право-
ВАо
ДАЛП
ПЛА
êËÒ. 1. äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÚÓÏÓ„‡ÙËfl Ò ÚÂıÏÂÌÓÈ ÂÍÓÌÒÚÛ͈ËÂÈ. ÇˉÌ˚ ÑÄãè Ë „ËÔÓÔ·ÁËÓ‚‡Ì̇fl Ô‡‚‡fl ΄Ә̇fl
‡ÚÂËfl
сформированное. ДАЛП находится на 6–7 мм выше
устья левой коронарной артерии размером 16 мм.
Острым и тупым путем выделен и обойден ДАЛП
(рис. 2, а). Выполнено пробное пережатие сообщения турникетом (рис. 2, б). Нарушений гемодинамики и изменений в данных ЭКГ не отмечено. Интраоперационное измерение давления: исходно в аорте – 91/52 (61) мм рт. ст., в ЛА – 71/32 (49) мм рт. ст.
Дефект аортолегочной перегородки перевязан.
После коррекции давление в аорте – 123/69
(81) мм рт. ст., в ЛА – 43/23 (31) мм рт. ст.
Ранний послеоперационный период неосложненный. Больная переведена на самостоятельное
дыхание на операционном столе, выписана из клиники на 7-е сут после операции. На момент выписки состояние удовлетворительное, жалоб нет,
шум над областью сердца отсутствует. Среднее
расчетное давление в правом желудочке составило
34 мм рт. ст. Терапия при выписке: каптоприл,
дигоксин, спиронолактон. Учитывая наличие остаточной легочной гипертензии, больной назначен
бозентан.
Отдаленные результаты показывают, что у больных без легочной гипертензии оперативное вмеша-
чÌÌ˚ ËÌ‚‡ÁË‚ÌÓ„Ó ÏÓÌËÚÓËÌ„‡ ‰‡‚ÎÂÌËfl ‚ ΄ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË
Показатель
АД, мм рт. ст
ДЛА, мм рт. ст.
ЧСС, уд/мин
SatO2, %:
капиллярная кровь
аорта
ЛА
рО2, мм рт. ст.:
аорта
ЛА
Исходные данные
Ингаляция О2
в течение 5 мин
Ингаляция О2+NO
в течение 5 мин
Эуфуллин 1,0 мл
Окончание
исследования
101/41 (59)
82/50 (64)
118
102/43 (64)
77/42 (58)
113
103/44 (69)
82/42 (60)
111
105/51 (72)
73/33 (53)
121
88/55 (39)
88/31 (54)
109
90,0
93,0
81,1
99,0
–
–
99,0
–
–
99,0
–
–
99,0
99,0
98,7
91
52
–
–
–
–
–
–
198
92
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
Ао
ЛА
Ао
ЛА
‡
·
êËÒ.2. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ÙÓÚÓ:
‡ – Ó·˘ËÈ ‚ˉ ÒÂ‰ˆ‡ (ÒÚÂÎÍÓÈ ÔÓ͇Á‡Ì ÑÄãè, Ó·ÓȉÂÌ ‰‚ÓÈÌ˚Ï Î‡‚Ò‡ÌÓÏ); · – ÑÄãè ÔÂÂÊ‡Ú ÚÛÌËÍÂÚÓÏ
тельство во всех случаях приводит к хорошим
результатам. При наличии легочной гипертензии
исход и прогноз после операции определяются
состоянием сосудистого русла легких. Нормализация или значительное улучшение внутрилегочной гемодинамики (снижение давления в легочной
артерии на 50 % и более от системного уровня,
уменьшение общего легочного сопротивления) наступает у больных с общим легочным сопротивлением, не превышающим 10 ед. Уровень общего
легочного сопротивления более 10 ед. обычно связан со склеротическими изменениями в сосудах
легких. У этих пациентов после операции принципиального улучшения гемодинамических показателей не происходит, и летальность может превышать 30 % [3, 7, 8].
Результаты оперативного лечения пациентов
с ДАЛП, осложненным высокой легочной гипертензией, зависят от возраста, индивидуальной подготовки больного к операции, совокупности диагностических данных, совершенствования методик
анестезиологического пособия и вариантов хирургической коррекции, сбалансированного терапевтического лечения легочной гипертензии в послеоперационном периоде.
В качестве одного из эффективных методов воздействия на МКК с целью интра- и послеоперационной защиты пациента с врожденным пороком
сердца, осложненным высокой легочной гипертензией, является высокая грудная эпидуральная
анестезия.
Таким образом, необходим индивидуальный
подход к больным с врожденным пороком сердца
и высокой легочной гипертензией. Комплексная
оценка состояния МКК, анализ данных диагностики
до операции позволяют решить вопрос об опера-
бельности пациента и методе коррекции порока,
в том числе и у детей с различной сопутствующей
врожденной патологией.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Бокерия Л. А., Ким А. И., Метлин С. Н. Непосредственные
и отдаленные результаты хирургического лечения дефекта
аортолегочной перегородки, изолированного и в сочетании с другими врожденными пороками сердца, у детей первого года жизни // Детские болезни сердца и сосудов.
2011. № 3. С. 4–14.
Бураковский В. И., Подзолков В. П., Рагимов Ф. Р. Дефект
аортолегочной перегородки. М.: Медицина, 1987. 143 с.
Горбачевский С. В., Шмальц А. А., Бродский А. Г. и др.
Случай успешной коррекции дефекта аортолегочной перегородки с высокой легочной гипертензией у ребенка 9 лет //
Детские болезни сердца и сосудов. 2009. № 4. С. 44–46.
Backer C. L., Mavroudis C. Surgical management of aortopulmonary window: a 40-year experience // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2002. Vol. 21. P. 773–779.
Bhan A., Gupta M., Abraham S. et al. Surgical experience of
aortopulmonary window repair in infants // Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2007. Vol. 6. P. 200–203.
Deverall P. B., LincolnJ. C., Aberdeen E. et al. Aortopulmonary window // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1969. Vol. 57.
P. 479–486.
Erez E., Dagan O., Georghiou G. P. et al. Surgical management
of aortopulmonary window and associated lesions // Ann.
Thorac. Surg. 2004. Vol. 77. P. 484–487.
Jansen C., Hruda J., Rammeloo L. et al. Surgical repair of aortopulmonary window: Thirty seven years of experience //
Pediatr. Cardiol. 2006. Vol. 27. P. 552–556.
Tkebuchava T., Segesser L. K., Vogt P. R. et al. Congenital aortopulmonary window: diagnosis, surgical technique and long-term
results // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. Vol. 11. Р. 293–297.
Van Son J. A., Puga F. J., Danielson G. K. et al. Aortopulmonary window: factors associated with early and late success
after surgical treatment //Mayo Clin. Proc. 1993. Vol. 68.
P. 128–133.
Поступила 07.02.2013
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.133.3-007.64-07
В. С. Аракелян*, Н. Р. Гамзаев, Н. А. Гидаспов, Я. Г. Колесников,
Ю. С. Барыкин, М. В. Шумилина, Д. И. Колесник, Р. А. Серов
ÄçÖÇêàáåÄ ùäëíêÄäêÄçàÄãúçéÉé éíÑÖãÄ ÇçìíêÖççÖâ ëéççéâ ÄêíÖêàà.
îéäìë èÄíéãéÉàóÖëäéâ àáÇàíéëíà?
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В статье описан случай хирургического лечения аневризмы экстракраниального отдела внутренней
сонной артерии у 65-летней пациентки с длительным анамнезом артериальной гипертензии. Диагностический алгоритм состоял из дуплексного сканирования и ангиографии. Пациентка успешно перенесла
протезирование внутренней сонной артерии синтетическим конусным графтом. Послеоперационный
период был неосложненным. Патогистологическое исследование показало, что расширение является
истинной аневризмой, причиной развития которой послужил атеросклероз и патологическая извитость
внутренней сонной артерии. Также в статье приведен краткий обзор литературы, рассмотрены вопросы диагностики и лечения данной патологии за последние 5 лет.
К л ю ч е в ы е с л о в а : патологическая извитость, аневризма сонной артерии, протезирование.
V. S. Arakelyan, N. R. Gamzaev, N. A. Gidaspov, Ya. G. Kolesnikov, Yu. S. Barykin, M. V. Shumilina,
D. I. Kolesnik, R. A. Serov
Extracranial internal carotid artery aneurysm. A trick of abnormal tortuosity?
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences
A case of successful surgical treatment of extracranial internal carotid artery aneurysm in a 65-year-old female with
a long history of arterial hypertension is reported. A diagnostic algorithm consisted of duplex scanning and angiography. The patient underwent successful replacement of a segment of the internal carotid artery with a cone-shaped
Teflon graft; a postoperative period was uneventful. A pathological examination showed that the case was a true
aneurysm caused by atherosclerosis and abnormal tortuosity of the internal carotid artery. A brief review of the literature is also presented and issues of diagnosis and treatment as of the last five years are considered.
K e y w o r d s : abnormal tortuosity, carotid artery aneurysm, prosthetic repair.
Аневризмы сонных артерий – редкое патологическое состояние, которое составляет по различным данным 0,4–4 % всех аневризм периферических артерий [6]. Хирургическое вмешательство на
сонных артериях – одна из самых распространенных операций в практике сосудистого хирурга,
но только 0,1–2 % вмешательств выполняются по
поводу аневризм [4]. Естественное течение аневризм сонной артерии может быть асимптомным при
малых размерах и отсутствии осложнений, а может
быть драматически пестрым и быстро приводить
к летальному исходу. В связи с редкостью данной
патологии и необычным сочетанием с патологической извитостью внутренней сонной артерии (ВСА)
приводим клинический случай.
П а ц и е н т к а Р., 65 лет, поступила в отделение
хирургии артериальной патологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с жалобами на затруднение дыхания
без связи с физической нагрузкой в течение года,
наличие пульсирующего объемного образования,
онемение и периодическое ощущение жжения
в поднижнечелюстной области слева, периодические приступы учащенного сердцебиения. Анамнез:
около 5 мес назад на наличие пульсирующего объемного образования обратили внимание родственники пациентки. В течение последующих 5 мес она
отмечала незначительное увеличение объемного
образования в размерах. Онемение и периодические жгучие боли в левой половине шеи присоединились в последние 2 мес, после чего пациентка обратилась к врачу.
В анамнезе у пациентки артериальная гипертензия 3-й степени в течение последних 20 лет,
лечение которой было эпизодическим, показатели
артериального давления контролировались крайне редко. При объективном обследовании пациентки обращали на себя внимание: ожирение
(BMI = 35,94), болезненность, а также снижение
объема активных и пассивных движений во многих суставах, узелки Bouchard и Heberden, контрактура проксимального межфалангового сустава 3-го
пальца правой кисти.
Status localis: в поднижнечелюстной области
слева визуализируется пульсирующее объемное
образование, его размеры при пальпации – 5 × 3 см,
форма – округлая, поверхность – гладкая, консистенция – плотноэластическая, образование малоподвижно, локализуется по передней поверхности
левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Данные лабораторно-инструментального обследования без особенностей, за исключением
С-реактивного белка, уровень которого был значительно выше нормы.
* Аракелян Валерий Сергеевич, д-р мед. наук, профессор. E-mail: valeryarakelyan@hotmail.com
119049, Москва, Ленинский проспект, д. 8.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
‡
·
‚
êËÒ. 1. ÑÛÔÎÂÍÒÌÓ Ò͇ÌËÓ‚‡ÌË ÇëÄ:
‡ – ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË, ‚ËÁÛ‡ÎËÁËÛ˛ÚÒfl S-Ó·‡Á̇fl ËÁ‚ËÚÓÒÚ¸ ÔÓÍÒËχθÌÓÈ ÚÂÚË ÇëÄ Ë ÔÓÎÓÒÚ¸ ‡Ì‚ËÁÏ˚ (Û͇Á‡Ì‡ ÒÚÂÎÍÓÈ); · – ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË (ӷ·ÒÚ¸
‰ËÒڇθÌÓ„Ó ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ‡), ÔÓÚÂÁ Ò‚Ó·Ó‰ÌÓ ÔÓıÓ‰ËÏ, ÔÓÚÂÁ Ë ÇëÄ ‰ËÒڇθÌ ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ‡ ͇ÚËÛ˛ÚÒfl ÔÓÎÌÓÒÚ¸˛; ‚ – ÒıÂχ
Диагностический поиск начался с ультразвукового исследования сонных артерий. Была выявлена
S-образная извитость левой внутренней сонной артерии слева с фокусом деформации на расстоянии
2,7 см дистальнее устья. В колене деформации
определялась мешковидная аневризма диаметром
4 см. (рис. 1). Для уточнения тактики ведения пациентки с несколькими факторами риска атеросклероза выполнены коронаро- и ангиография брахиоцефальных артерий. Выявлены выраженная извитость коронарных артерий без гемодинамически
значимых стенозов и аневризма проксимальной
трети левой ВСА с внутренними размерами 33,9 ×
× 26,4 мм, из которой отсроченно и скудно заполняются интракраниальные сегменты ВСА (рис. 2).
Диагноз до операции: патологическая S-образная извитость и мешковидная аневризма экстракраниального отдела левой внутренней сонной артерии, сосудисто-мозговая недостаточность 1-й степени, артериальная гипертензия 3-й степени, 3-й
стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений
очень высокий; ожирение 2-й степени смешанного
генеза; состояние после субтотальной резекции
щитовидной железы, эутиреоз; хроническая ве28
нозная недостаточность нижних конечностей
(3-й класс клинических проявлений); деформирующий полиостеоартроз крупных и мелких суставов
конечностей.
17 октября 2012 г. была выполнена операция:
резекция аневризмы левой внутренней сонной
артерии с протезированием 6-миллиметровым
ПТФЭ-эксплантатом. Доступом по переднему краю
левой кивательной мышцы выделены левая общая
сонная артерия (ОСА) и начальный отдел наружной сонной артерии (НСА). Аневризма больших
размеров тотчас дистальнее бифуркации с компрессией внутренней яремной вены (ВЯВ) и НСА
со смещением бифуркации в каудальном направлении. Аневризма мобилизована, ВСА взята под контроль дистальнее аневризмы. Введена расчетная
доза гепарина. Пережатие ОСА. Пункционное измерение ретроградного давления в ВСА, АД составило 65 % от исходного. Раздельно пережаты сонные артерии. Вскрыт аневризматический мешок.
Просвет свободен от тромботических масс. Аневризма иссечена вместе с измененным сегментом
ВСА – сформированы зоны анастомозов. Наложены
дистальный, а также проксимальный анастомозы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
êËÒ. 2. ëÂÎÂÍÚ˂̇fl ‡Ì„ËÓ„‡ÙËfl ΂ÓÈ Ó·˘ÂÈ ÒÓÌÌÓÈ
‡ÚÂËË:
‡
‡
‡ – ÒËÒÚÂχ ̇ÛÊÌÓÈ ÒÓÌÌÓÈ ‡ÚÂËË Á‡ÔÓÎÌflÂÚÒfl ‡‰ÂÍ‚‡ÚÌÓ, ÓÔ‰ÂÎflÂÚÒfl S-Ó·‡Á̇fl ËÁ‚ËÚÓÒÚ¸
ÔÓÍÒËχθÌÓÈ ÚÂÚË ‚ÌÛÚÂÌÌÂÈ
ÒÓÌÌÓÈ ‡ÚÂËË, ‡ÌÌflfl Ù‡Á‡ ÍÓÌÚ‡ÒÚËÓ‚‡ÌËfl ‡Ì‚ËÁχÚ˘ÂÒÍÓ„Ó Ï¯͇; · – ‡Ì‚ËÁχÚ˘ÂÒÍËÈ
ϯÓÍ ÍÓÌÚ‡ÒÚËÓ‚‡Ì ÔÓÎÌÓÒÚ¸˛,
Á‡ÏÂÚÌÓ ÓÚÒÓ˜ÂÌÌÓ ÒÍÛ‰ÌÓ Á‡ÔÓÎÌÂÌË ‰ËÒڇθÌ˚ı ÓÚ‰ÂÎÓ‚ ΂ÓÈ ÇëÄ
·
·
‚
êËÒ. 3. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ÙÓÚÓ:
‡ – ‡Ì‚ËÁχ ΂ÓÈ ÇëÄ, ÔÓ‰ éëÄ, çëÄ Ë ‚ÂıÌ˛˛ ˘ËÚӂˉÌÛ˛ ‡ÚÂ˲ ÔÓ‰‚‰ÂÌ˚ ‰ÂʇÎÍË; · – ‡Ì‚ËÁχÚ˘ÂÒÍËÈ Ï¯ÓÍ ‚ÒÍ˚Ú, ‚ËÁÛ‡ÎËÁËÛÂÚÒfl ÛÒڸ ÓÚ‚Ó‰fl˘Â„Ó ÍÓÎÂ̇ ÇëÄ; ‚ – ÍÓ̘Ì˚È ‚ˉ ‡ÚÂˇθÌÓÈ ÂÍÓÌÒÚÛ͈ËË, ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ˚ „ÂÏÂÚ˘Ì˚
с 6 мм конусным ПТФЭ-эксплантатом конец в конец обвивным швом. Пущен кровоток с профилактикой воздушной эмболии. Пульсация ВСА дистальнее реконструкции отчетливая. Анастомозы
проклеены и укрыты гемостатическим материалом.
Рана ушита послойно наглухо с оставлением активного дренажа. Асептическая повязка (рис. 3).
Послеоперационный период был неосложненным. Отмечалась транзиторная нейропатия подъязычного нерва в виде девиации языка, самостоятельно купировавшаяся в течение 7 дней. Контрольное дуплексное сканирование показало
полностью проходимый протез с ламинарным кровотоком на всем протяжении ОСА и ВСА до входа
в череп. По левой поверхности шеи организующаяся гематома 7 × 40 мм (см. рис. 1).
По данным патогистологического исследования,
удаленная аневризма истинная, причина ее развития – атеросклероз (рис. 4).
Пациентка выписана на 7-е сут после операции
в удовлетворительном состоянии под наблюдение
кардиолога по месту жительства на терапии статинами, низкомолекулярными гепаринами в течение
10 дней, антиагрегантами, а также на комбинированной низкодозовой гипотензивной терапии.
Аневризмой внутренней сонной артерии называется увеличение диаметра ее поперечного сечения более чем на 50 % по сравнению с нормальным.
Нормальными являются следующие размеры ВСА
дистальнее ее луковицы: 5,5 ± 0,6 для мужчин
и 4,9 ± 0,7 мм для женщин [7]. Аневризмы ВСА –
большая редкость. D. C. Schechter в своем обзоре
насчитал 853 случая аневризмы ВСА у 820 пациентов, представленных в мировой литературе за период с 1687 по 1977 г. Из-за редкости данной патологии мы исследовали базу данных PubMed на
предмет публикаций о случаях аневризм экстракраниального отдела ВСА у лиц старше 45 лет за
последние 5 лет. Было найдено 27 работ, включая
систематический обзор [8] и отчет государственного регистра США [13], в которых имелись данные
более чем о 500 случаях заболевания.
Причинами аневризм данной локализации в большинстве случаев были атеросклероз, фиброзномышечная дисплазия, травмы, ятрогенные повреждения, включая послеоперационные (в основном
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
‡
·
‚
êËÒ. 4. åËÍÓÙÓÚÓ„‡ÙËË, ÓÍ‡Ò͇ „ÂχÚÓÍÒËÎËÌÓÏ Ë ˝ÓÁËÌÓÏ, Û‚. Ó·. 20, ÓÍ. 106:
‡ – ÒÚÂÌÍË ÇëÄ ‰ËÒڇθÌ ‡Ì‚ËÁÏ˚: ÒÚÂÌ͇ ‡ÚÂËË ËÒÚÓ̘Â̇, ËÌÚËχ ÌÂÒÍÓθÍÓ ÛÚÓ΢Â̇, ÙË·ÓÁ ωËË, ‚ÌÛÚÂÌÌflfl Ë Ì‡ÛÊ̇fl ˝Î‡ÒÚ˘ÂÒÍË ÏÂÏ·‡Ì˚
ÔÂ˚‚ËÒÚ˚Â; · – ÒÚÂÌÍË ÇëÄ ÔÓÍÒËχθÌ ‡Ì‚ËÁÏ˚: ËÒÚÓ̘ÂÌË ÒÚÂÌÍË ‡ÚÂËË, ‚˚‡ÊÂÌÌ˚È ÙË·ÓÁ ‚ÒÂı Ó·ÓÎÓ˜ÂÍ, ÓÚÒÛÚÒÚ‚Ë ‚ÌÛÚÂÌÌÂÈ Ë Ì‡ÛÊÌÓÈ
˝Î‡ÒÚ˘ÂÒÍËı ÏÂÏ·‡Ì; ‚ – ÒÚÂÌÍË ‡Ì‚ËÁχÚ˘ÂÒÍÓ„Ó Ï¯͇: ËÌÚËχ ‡ÚÂËË ÛÚÓ΢Â̇, ‚ ·‡ÁÓÙËθÌÓÏ Ï‡ÚËÍÒ ‡ÒÔÓ·„‡˛ÚÒfl Á‚ÂÁ‰˜‡Ú˚ ÍÎÂÚÍË, ÍÎÂÚÍË
ÙË·ӷ·ÒÚ˘ÂÒÍÓ„Ó fl‰‡, ‚ÌÛÚÂÌÌflfl ˝Î‡ÒÚ˘ÂÒ͇fl ÏÂÏ·‡Ì‡ Ì ÔÓÒÎÂÊË‚‡ÂÚÒfl
возникшие после каротидной эндартерэктомии),
реже – расслоение и инфекция. Известны и более
редкие причины, такие как артериит Такаясу, последствия радиотерапии злокачественных новообразований шеи, кистозный некроз медии. Заболеванию больше подвержены мужчины [2, 3, 8],
за исключением случаев фиброзно-мышечной дисплазии [13].
Естественное течение заболевания характеризуется прогрессирующим увеличением размеров
аневризмы как в поперечном направлении, так и по
оси сосуда, приводя к истончению стенки с возможностью разрыва артерии. Симптомы аневризмы ВСА могут быть местными и отдаленными.
Местные симптомы возникают вследствие massэффекта и включают боли в области шеи, преимущественно в проекции образования, самого
разнообразного характера, дисфагию, дисфонию,
дизартрию, нарушения дыхания, синдром Бернара–Горнера. К симптомам на отдалении прежде
всего относят повреждения ЦНС вследствие нарушения ламинарности потока по ВСА, тромбоза,
разрыва артерии, тромбоэмболии из полости аневризматического мешка при формировании пристеночного тромбоза. Симптомы поражения ЦНС
могут быть очаговыми (гемисферальными и офтальмологическими, например amaurosis fugax)
и неочаговыми (синкопе, хроническая сосудистомозговая недостаточность). Вероятность осложнений повышается с увеличением размеров аневризмы в геометрической прогрессии.
За последние 5 лет появились 3 публикации, содержащие информацию о разрыве аневризмы и 4
случаях инфекционной аневризмы сонной артерии.
В указанных статьях летальных случаев не зарегистрировано, хотя инфицирование аневризмы –
ургентное, потенциально летальное осложнение
с высочайшим риском разрыва, тромбо- и септикоэмболии, развития ангиогенного сепсиса и прогрессирования процесса даже после успешной реконструкции.
Анализ публикаций выявил разногласия между
авторами в определении понятия «симптомный
пациент». Одни относят к симптомным любых пациентов, имеющих какие-либо проявления забо30
левания, включая наличие объемного образования
и дисфункцию черепно-мозговых нервов (ЧМН)
в области шеи [10], другие считают симптомными
лишь пациентов с постоянным или преходящим поражением ЦНС [2]. Первичная диагностика в большинстве случаев осуществлялась с помощью ультразвуковых методик и дополнялась неинвазивными
(МСКТ-ангиография, МРТ-ангиография с контрастом и без) или инвазивными методами исследования (ангиография).
История хирургического лечения аневризм экстракраниального отдела внутренней сонной артерии началась в 1808 г., когда А. Cooper впервые успешно лигировал внутреннюю сонную артерию.
В течение последующих 150 лет лигирование было
основным методом лечения с риском смерти и инсульта в 25 и 20 % случаев соответственно [12].
В 1956 г. А. Dimtza первым резецировал аневризму
и реконструировал сонную артерию. С тех пор данный вид лечения является «золотым стандартом» [9].
С 2000 г. после выхода статьи R. El-Sabrout и
D. Cooley [4] консервативное лечение аневризм
сонной артерии с помощью антиагрегантов и антикоагулянтов практически оставлено. Лечение всех
аневризм в опубликованных за последние 5 лет работах было хирургическим.
В настоящее время возможности сосудистого
хирурга при лечении данной патологии ограничены: лигирование ВСА, шунтирование от НСА
и БЦС, резекция аневризмы с анастомозом конец
в конец или протезирование аутовеной/синтетическим протезом и редко – в случае мешковидной
аневризмы – ангиопластика с применением или
без применения заплаты. В распоряжении специалиста по рентгеноэндоваскулярным методам лечения имеются эмболизация аневризмы и эндопротезирование ВСА стент-графтом.
Описания случаев применения лигирования,
шунтирования и бокового шва артерии встречались
редко. Перед операцией лигирования и эмболизации ВСА (4 публикации) всем пациентам для исследования адекватности коллатерального кровотока
выполнялись тест с окклюзией ВСА баллоном
и проба Матаса под контролем транскраниальной
допплерографии. Открытая ангиопластика описана
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
в 4 сообщениях у 25 пациентов, причем без использования заплаты у 1 пациента, шунтирование по
схеме БЦС–ВСА применено у 1 пациента.
На наш взгляд, интерес представляет редчайший
случай эпителиоидной гемангиоэндотелиомы, развившейся в эмболизированной 14 лет назад спиралями аневризме ВСА. Диагноз был установлен при
патогистологическом исследовании иссеченной
аневризмы. Так как до операции авторы не знали
о наличии злокачественного новообразования, операция не отвечала принципам онкологической радикальности, и пациент погиб от прогрессирования
онкологического заболевания.
Анализ современных публикаций не выявил
преимущества какой-либо методики над другой,
более того, один и тот же автор зачастую использует в своей деятельности все указанные методики,
что говорит об отсутствии общепринятого мнения
о выборе метода реконструкции. Из очевидных
трендов можно отметить тот факт, что во всех случаях инфекционных аневризм был избран единственный метод лечения – расширенная резекция
аневризмы с протезированием ВСА аутовеной с последующей длительной комбинированной антибактериальной терапией. Также во всех случаях
дистальных аневризм, распространяющихся до основания черепа и выше, было произведено эндопротезирование ВСА.
Наиболее интересными являются работы с числом включенных в исследование пациентов больше
30 [1–3, 8], а также работы, имеющие данные о наблюдении за пациентами в течение более чем
12 мес [2, 3, 5, 8, 10]. Основной причиной летальных исходов в отдаленном послеоперационном периоде были кардиальные осложнения (ОИМ).
Стоит упомянуть о вышедшем в 2010 г. систематическом обзоре Z. Li и соавт. [8], в котором проанализированы 113 исследований с общим числом пациентов, равным 224. Все пациенты перенесли стентирование по поводу аневризм экстракраниального
отдела ВСА стент-графтами различных производителей. Успех процедуры составил 92,8 % при приемлемом количестве осложнений (эндолики зарегистрированы в 8,1 % случаев, инсульт – в 1,8 %, повреждение ЧМН – в 0,5 % случаев, госпитальная летальность
составила 4,1 %). При сроке наблюдения в среднем
15,4 ± 15,3 мес имплантированные устройства были
проходимы в 93,2 % случаев. По мнению авторов,
эндопротезирование можно считать технически
оправданным методом лечения аневризм ВСА, учитывая высокую частоту успешных процедур и относительно низкую частоту осложнений.
В качестве достойного компромисса между открытым хирургическим и эндоваскулярным методами лечения аневризм ВСА следует упомянуть статью, в которой описан случай этапного лечения
63-летней пациентки с двусторонней аневризмой
ВСА [11]. Сначала была произведена резекция аневризмы справа с анастомозом конец в конец (неосложненный послеоперационный период), а через 6 мес выполнено успешное эндопротезирование аневризмы левой ВСА покрытым стентом.
На наш взгляд, отдаленные результаты этого и подобных ему сравнительных наблюдений должны
быть многообещающими.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Гавриленко А. В., Синявин Г. Б. Хирургическое лечение
больных с аневризмами сонных артерий // Хирургия. 2012.
№ 1. С. 15–18.
Attigah N., Külkens S., Zausig N. et al. Surgical therapy of
extracranial carotid artery aneurysms: long-term results over a
24-year period // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2009. Vol. 37,
№ 2. P. 127–133.
Donas K. P., Schulte S., Pitoulias G. A. et al. Surgical outcome
of degenerative versus postreconstructive extracranial carotid
artery aneurysms // J. Vasc. Surg. 2009. Vol. 49, № 1.
P. 93–98.
El-Sabrout R., Cooley D. A. Extracranial carotid artery
aneurysms: Texas Heart Institute experience // J. Vasc. Surg.
2000. Vol. 31, № 4. P. 702–712.
Garg K., Rockman C. B., Lee V. et al. Presentation and management of carotid artery aneurysms and pseudoaneurysms
// J. Vasc. Surg. 2012. Vol. 55, № 6. P. 1618–1622.
Goldstone J. Aneurysms of the extracranial carotid artery //
Vascular surgery / Ed. R. B. Rutherford. 6th ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders, 2005. P. 2052–2064.
Johnston K. W., Rutherford R. B., Tilson M. D. et al. Suggested
standards for reporting on arterial aneurysms // J. Vasc. Surg.
1991. Vol. 13. P. 444–450.
Li Z., Chang G., Yao C. et al. Endovascular stenting of extracranial carotid artery aneurysm: a systematic review // Eur. J.
Vasc. Endovasc. Surg. 2011. Vol. 42, № 4. P. 419–426.
Longo G. M., Kibbe M. R. Aneurysms of the carotid artery //
Semin Vasc. Surg. 2005. Vol. 18. P. 178–183.
Lucas M., Pereira L., Bonamigo T. Surgical management of
extracranial internal carotid aneurysms (Article in Portuguese) // Rev. Port. Cir. Cardiotorac. Vasc. 2008. Vol. 15, № 2.
P. 97–102.
Macina A. S., Vidjak V., Erdelez L. et al. Open surgical and
endovascular treatment of extracranial internal carotid artery
aneurysms // Perspect. Vasc. Surg. Endovasc. Ther. 2009.
Vol. 21, № 3. P. 181–185.
McCann R. L. Basic data related to peripheral artery
aneurysms // Ann. Vasc. Surg. 1990. Vol. 4. P. 411–414.
Olin J. W., Froehlich J., Gu X. et al. The United States Registry
for Fibromuscular Dysplasia: results in the first 447 patients //
Circulation. 2012. Vol. 125, № 25. P. 3182–3190.
Поступила 12.02.2013
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.124.2:616.13.002.2-007.649]-073.432.19-089.16
Н.О. Сокольская, И.В. Сливнева, Н.С. Копылова, А.А. Толстихина*
àçíêÄéèÖêÄñàéççÄü óêÖëèàôÖÇéÑçÄü ùïéäÄêÑàéÉêÄîàóÖëäÄü
ÑàÄÉçéëíàäÄ ãéÜçéâ ÄçÖÇêàáåõ ãÖÇéÉé ÜÖãìÑéóäÄ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Известно, что аневризма левого желудочка является одним из частых и грозных осложнений инфаркта
миокарда. Постинфарктная аневризма представляет собой трансмуральный фиброзный рубец, при этом
ложная аневризма – это разрыв стенки левого желудочка, заключенный в окружающий перикард.
Развитие псевдоаневризмы вызвано медленным разрывом миокарда в течение 5–10 дней после инфаркта
миокарда. Своевременная диагностика этого осложнения имеет важное клиническое значение, поскольку
эти аневризмы продолжают разрываться, вызывая внезапную смерть. Проведение эхокардиографии
способно диагностировать аневризму левого желудочка, а чреспищеводное эхокардиографическое
исследование также может быть полезно для мониторинга внутрисердечной гемодинамики в условиях
операционной. Единственным методом лечения является хирургическая коррекция, включающая
пластику стенки ЛЖ с помощью заплаты. В большинстве литературных источников за последние два
десятилетия отмечается, что сократимость левого желудочка улучшается в основном у пациентов,
перенесших операцию аневризмэктомии. Операция повышает насосную сократимость миокарда левого
желудочка, а также значительно улучшает качество жизни у пациентов данной категории. После
проведения оперативного вмешательства выживаемость через 5 лет составляет 90 %.
К л ю ч е в ы е с л о в а : чреспищеводная эхокардиография, ложная аневризма левого желудочка.
N.O. Sokolskaya, I.V. Slivneva, N.S. Kopylova, A.A. Tolstikhina
Intraoperative transesophageal echocardiography diagnostics of false aneurysm of the left ventricle
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
As is known the left ventricle aneurysm is one of the frequent and dangerous complications of myocardium infarction.
Postinfarction aneurysm is a transmural fibroid scar while the false aneurysm is a rupture of the left ventricle wall that
is enclosed in the surrounding pericardium. The false aneurysm development is caused by the slow rupture of
myocardium within 5 to 10 days after myocardial infarction. The modern diagnostics of this complication is of great
clinical importance because the aneurysm continue to rupture causing the sudden death. The use of echocardiography
allows diagnosing left ventricle aneurysm and the transesophageal echocardiography may also be helpful to monitor
intracardiac hemodynamics in the operating-theatre conditions. The surgical correction is the only treatment. It
includes the left ventricle wall patching. The vast majority of literary sources for the last two decades have reported the
left ventricle contractility being improved on the whole in patients undergoing aneurysmectomy. The operation
advance pumping contractility of the left ventricle as well as meaningfully improve the life quality of patients in this
category. The number of patients survived the surgery make up 90 percent 5 years later.
K e y w o r d s : transesophageal echocardiography, false aneurysm of the left ventricle.
Аневризма левого желудочка (ЛЖ) является одним из осложнений инфаркта миокарда. По данным
отечественных и зарубежных коллег, частота развития постинфарктной аневризмы колеблется от 5
до 15 % [2,5].
Согласно классификации Л.А Бокерия и Г.Г. Федорова, по морфологии стенки различают фиброзную, фиброзно-мышечную и ложную аневризму.
При формировании фиброзной или фиброзно-мышечной аневризмы наблюдается истончение стенки ЛЖ и ее выбухание. При этом перешеек полости
так же широк, как и верхушка ЛЖ [3, 10]. Ложная
аневризма возникает в результате разрыва стенки
ЛЖ и представляет собой полость, ограниченную
перикардом и участками разорвавшейся стенки [1,
4, 9]. Псевдоаневризма чаще локализуется в области заднебоковой стенки ЛЖ в зоне кровоснабжения ветвей огибающей артерии [8, 10]. Образование ложной аневризмы происходит за счет пери-
кардиальных сращений и формирования внутрижелудочковых сгустков, которые препятствуют
развитию гемоперикарда. С формированием ложной аневризмы происходит ремоделирование ЛЖ
и развитие митральной недостаточности [6]. Риск
разрыва стенки псевдоаневризмы очень велик, что
определяет крайне неблагоприятный прогноз заболевания. Единственным методом лечения является
хирургическая коррекция, включающая пластику
стенки ЛЖ с помощью заплаты [5].
Диагностировать ложную аневризму ЛЖ позволяет метод эхокардиографии. Эхокардиографическими критериями диагностики ложной аневризмы
ЛЖ [3, 7] являются:
– прерывистость эхосигнала в области эндои миокарда ЛЖ;
– наличие тонкого перешейка аневризмы
и сложная форма полости;
– возможно наличие перикардиального выпота.
* Толстихина Александра Александровна, младший научный сотрудник. E-mail: alexsasha2000@mail.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Ложная
аневризма
ЛЖ
ЛП
Митральный
клапан
ЛП
1
ЛЖ
3
ЛЖ
2
‡
·
ЛП
ЛЖ
‚
êËÒ. 1. óÂÒÔˢ‚ӉÌÓ ˝ıÓ͇‰ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍÓ ËÒÒΉӂ‡ÌË ‰Ó ÓÒÌÓ‚ÌÓ„Ó ˝Ú‡Ô‡ ÓÔÂ‡ˆËË. èÒ‚‰Ó‡Ì‚ËÁχ ÎÂ‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇:
‡ – ‚ËÒˆÂ‡Î¸Ì˚È ÎËÒÚÓÍ ÔÂË͇‰‡ ‚ ӷ·ÒÚË ÔÂ¯ÂÈ͇ ÎÓÊÌÓÈ ‡Ì‚ËÁÏ˚ ÎÂ‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇ (Û͇Á‡Ì ÒÚÂÎÍÓÈ); · – ‡ÁÏÂ˚ ÔÓÎÓÒÚË Ë ‰Ë‡ÏÂÚ‡ ÒÓ‰ËÌÂÌËfl Ò Î‚˚Ï ÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓÏ (1– ‰Ë‡ÏÂÚ ÔÂ¯ÂÈ͇; 2 – ‰Ë‡ÏÂÚ ‰ÎËÌÌË͇ ÔÓÎÓÒÚË ‡Ì‚ËÁÏ˚; 3 – ‰Ë‡ÏÂÚ ÔÓÔÂ˜ÌË͇ ÔÓÎÓÒÚË ‡Ì‚ËÁÏ˚); ‚ – Ó·˙ÂÏ ÔÓÎÓÒÚË ÎÓÊÌÓÈ ‡Ì‚ËÁÏ˚ – 432 ÏÎ (ÒÚÂÎ͇); ãÜ – ΂˚È ÊÂÎÛ‰Ó˜ÂÍ; ãè – ΂ӠÔ‰ÒÂ‰ËÂ
Б о л ь н о й , 51 года, перенес острый инфаркт
миокарда с развитием аневризмы задней стенки
ЛЖ и через полгода поступил для хирургического
лечения.
Данные трансторакальной эхокардиографии:
КДО ЛЖ – 341 мл, КСО ЛЖ – 222 мл, УО ЛЖ –119 мл,
ФВ ЛЖ – 37 %. Дилатация левого и правого предсердий. Недостаточность митрального клапана
II степени, трехстворчатого – I–II степени. Дискинез задней стенки левого желудочка. Также был
отмечен дефект задней и заднеперегородочной стенок левого желудочка с формированием псевдоаневризмы. Объем аневризмы левого желудочка
составил 400 мл.
По данным коронароангиографии выявлен субтотальный стеноз передней межжелудочковой
и окклюзия правой коронарных артерий.
На основании данных клинических и инструментальных методов обследования поставлен диагноз:
ИБС, стенокардия напряжения III ФК, постинфаркный кардиосклероз (2012 г.), аневризма задней
стенки левого желудочка, пароксизмальная форма
фибрилляции предсердии, ХСН II ФК, поверхностный гастрит.
Пациенту выполнена вентрикулопластика по
Дору в сочетании с маммарно-коронарным анастомозом с ПМЖВ в условиях искусственного кровообращения и гипотермии.
Перед основным этапом операции больному потребовалась интраоперационная чреспищеводная
эхокардиография для уточнения объемов аневризмы и оценки клапанной патологии.
Данные интраоперационной чреспищеводной
эхокардиографии: КДО ЛЖ – 270 мл, КСО ЛЖ –
173 мл, УО ЛЖ – 97 мл, ФВ ЛЖ – 36 %. Имеется дефект задней и заднеперегородочной стенок левого
желудочка с формированием ложной аневризмы
объемом 430 мл (рис. 1). При использовании цветной допплерографии в полости псевдоаневризмы
выявлено частичное тромбирование полости аневризмы. В области перешейка аневризмы визуализировался эхопозитивный висцеральный листок
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
кардиографии, который необходим для операционного мониторинга внутрисердечной гемодинамики
и оценки эффективности выполнения хирургического вмешательства.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
êËÒ. 2. óÂÒÔˢ‚ӉÌÓ ˝ıÓ͇‰ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍÓ ËÒÒΉӂ‡ÌË ÔÓÒΠÓÒÌÓ‚ÌÓ„Ó ˝Ú‡Ô‡ ÓÔÂ‡ˆËË, ˆ‚ÂÚÌÓ ‰ÓÔÔÎÂÓ‚ÒÍÓÂ
͇ÚËÓ‚‡ÌËÂ. åËÚ‡Î¸Ì‡fl ̉ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ II ÒÚÂÔÂÌË
перикарда, который как клапан перекрывал перешеек аневризмы в систолу. Диаметр перешейка
аневризмы – 33 мм. Длинник и поперечник полости
псевдоаневризмы ЛЖ были равными 89 и 55 мм соответственно.
Митральный клапан: створки тонкие, подвижные, ФК МК – 42 мм, регургитация III степени. Трикуспидальный клапан: створки тонкие, подвижные,
ФК ТК – 37 мм, регургитация II степени.
После завершения основного этапа операции
проведено контрольное чреспищеводное исследование (рис. 2). Четко визуализируется заплата в области дефекта стенки левого желудочка; КДО ЛЖ –
200 мл, ФВ ЛЖ – 36 %, недостаточность МК II степени, недостаточность ТК I–II степени.
Послеоперационный период протекал гладко,
пациент на 2-е сут переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии в профильное отделение. На 23-и сут после операции в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.
В представленном случае для уточнения диагностики ложной аневризмы ЛЖ и выполнения адекватной хирургической коррекции был использован
метод интраоперационной чреспищеводной эхо-
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Алшибая М.М., Бусленко Н.С., Дорофеев А.В., Ракитина Т.В.
Влияние реваскуляризации миокарда в сочетании с
операциями геометрической реконструкции ЛЖ у больных
ишемической кардиомиопатией и с постинфарктными
аневризмами сердца на недостаточность митрального
клапана // Бюл. НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН. 2008. Т. 9,
№ 3. С. 171.
Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Коваленко О.А. и др.
Геометрическая реконструкция левого желудочка в сочетании с чрезжелудочковой митральной аннулопластикой
и АКШ у пациентов с ишемической дилатационной
кардиомиопатией // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
2010. Т. 11, № 3. С. 33.
Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В. и др.
Ишемическое ремоделирование левого желудочка. М.:
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002.
Клиническая кардиология: диагностика и лечение / Под
ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2011.
Орехова Е.Н. Хроническая постинфарктная аневризма левого желудочка и митральная недостаточность: оптимизация диагностики и лечения: дис. … д-ра мед.наук. М., 2008.
Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Лутай Я.М. и др. Диагностика и лечение псевдоаневризмы левого желудочка
при остром инфаркте миокарда // Здоровье Украины.
2010. С. 38–39.
Dickstein K., Cohen-Solal A., Fillipatos G. et al. Task force for
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2008 of European Society of Cardiology; ESC Committee for
practice guidelines. ESC guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2008: The task
force for diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed
in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC
(HFA) and endorsed by the European Society of Intensive
Care Medicine (ESICM) // Eur Heart J. 2008. Vol. 29, № 19.
P. 2388–2442.
Duan L., Ye P., Zheng Y. et al. Clinicopathologic analysis of
myocardial infarction with or without left ventricular aneurysm
formation in the elderly patients // Ann. Thorac. Surg. 2011.
Vol. 39. № 11. P. 1021–1023.
Fedakar A., Bugra O., Onk A. et al. Repair of left ventricular
pseudoaneurysms // Asian. Cardiovasc. Thorac. Ann. 2010.
Vol. 18. P. 39–43.
Grimaldi A. Castiglioni A., De Bonis M. et al. Large left ventricular aneurysm // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. Vol. 142.
P. 940–941.
Поступила 07.03.2013
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Л. А. БОКЕРИЯ, Р. Г. ГУДКОВА, 2013
УДК 616.1-089:001.8
Л. А. Бокерия*, Р. Г. Гудкова
àíéÉà çÄìóçõï àëëãÖÑéÇÄçàâ
èé èêéÅãÖåÖ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíéâ ïàêìêÉàà Ç 2012 „.
Научный совет по сердечно-сосудистой хирургии РАМН, ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии
им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Представленные материалы включают сведения
из 41 НИИ и вуза (более 66 % всех учреждений, куда был направлен запрос информации). Согласно
полученным данным, в 2012 г. проходила разработка 293 научных тем, посвященных различным вопросам сердечно-сосудистой и рентгеноэндоваскулярной хирургии. Доля завершенных составила
22.2 % (65), из них к фундаментальным отнесены
13.8 %, остальные (56) можно отнести к прикладным,
часть которых имеет фундаментально-прикладной
характер (23.1 %). Охраноспособные НИР, по результатам которых получены патенты на изобретение или полезную модель, составили 64.6 %, значительно больше, чем в предыдущие годы (26.7 % –
в 2011 г., 32.0 % – в 2010 г., 36.4 % – в 2009 г.)
Финансирование завершенных исследований
шло преимущественно из бюджета РАМН – 53.9 %
(53.3 % – в 2011 г., 44.3 % – в 2010 г.), бюджет МЗ
РФ финансировал всего 21.5 % завершенных научных тем (36.7 % – в 2011 г., 33.0 % – в 2010 г.,
32.7 % – в 2009 г.). Дополнительно 22.4 % этих разработок получали средства из других источников,
еще 7.7 % НИР финансировались только за счет отраслевых федеральных и региональных программ,
других фондов. В то же время 16.9 % исследований
выполнены без получения каких-либо средств на
их проведение, что в 2 с лишним раза больше, чем
в 2011 г. (8.3 %), больше, чем в 2010 г. (11.4 %) или
в 2009 г. (около 11.0 %).
В разработке различных направлений проблемы
участвовали 1560 исполнителей, что на 9.4 % больше, чем в 2011–2010 гг.), из них доктора наук
составили 27.7 %, кандидаты наук – 44.1 %. Итоги
завершенных в 2012 г. научных исследований и отдельные наиболее значимые результаты выполняющихся НИР изложены ниже.
ïËÛ„˘ÂÒÍӠΘÂÌËÂ
‚ÓʉÂÌÌ˚ı ÔÓÓÍÓ‚
ÒËÒÚÂÏ˚ ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl
Как и в предыдущие годы, результаты исследований по проблеме коррекции врожденных пороков сердца (ВПС) приведены ограниченным числом
учреждений. На основе анализа результатов хирургического лечения ВПС у 1407 новорожденных
определены основные факторы, влияющие на эффективность вмешательства, созданы персонифицированные программы ведения новорожденных,
сформулированы подходы к ведению недоношенных детей с ВПС в зависимости от гестационного
возраста. Разработан комплекс «гибридных» кардиохирургических вмешательств у новорожденных
и детей грудного возраста с критическими ВПС,
изучены отдаленные результаты лечения фетальных нарушений сердечного ритма в постнатальном
периоде. Впервые сформулированы четкие показания и противопоказания к эндоваскулярным вмешательствам, разработаны методика и тактика применения окклюзирующих устройств при патологических сообщениях сердца и сосудов, выполнения
баллонной вальвулопластики критических клапанных стенозов аорты и легочной артерии у новорожденных. Обоснована целесообразность применения стентирования у пациентов с высоким хирургическим риском после многоэтапных коррекций
сложных ВПС, стентирования легочной артерии,
коарктации и рекоарктации аорты у детей первого
года жизни, выявлены особенности системы гемостаза и причины тромбоза у детей первого года
жизни, предложены способы лечения. Доказана
эффективность и безопасность использования ингибиторов АПФ и фосфодиэстеразы для оценки
степени легочной гипертензии, определены показания к радикальной коррекции больных с посткапиллярной легочной гипертензией. Установлено,
что хирургическое лечение больных с атрезией легочной артерии (АЛА) и дефектом межжелудочковой перегородки должно быть многоэтапным, разработаны показания, тактика хирургического лечения, ведения ближайшего послеоперационного
периода и изучены отдаленные результаты одножелудочковой коррекции сложных ВПС (НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН).
При эхокардиографической оценке типа ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) после коррекции коарктации аорты у 46 % пациентов со сниженной фракцией выброса выявлена эксцентрическая
гипертрофия, отмечено, что функциональные показатели ЛЖ возвращались к норме раньше, чем геометрические, при этом у детей старше 6 мес жизни
эхокардиографические показатели нормализова-
* Бокерия Лео Антонович, д-р мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН. E-mail: leoan@heart-house.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
лись медленнее, чем у пациентов, оперированных
в более раннем возрасте. Сделан предварительный
вывод, что летальность после формирования системно-легочного анастомоза у больных с АЛА связана с дисбалансом между легочным и системным
кровотоком, а после реконструкции путей оттока из
правого желудочка (ПЖ) обусловлена нарастанием
полиорганной недостаточности в связи с проведением искусственного кровообращения (ИК) в условиях мультифокального легочного кровотока. В то
же время данная процедура в большей степени
способствует росту гипоплазированных главных
ветвей легочных артерий и повышению насыщения
крови пациента кислородом. Разработан алгоритм
выполнения оригинальной хирургической технологии коррекции порока трикуспидального клапана (ТК), позволяющей устранить клапанную недостаточность, исключить развитие атриовентрикулярной блокады и образование параклапанных
фистул, что определило высокую эффективность
вмешательства в ближайшем и отдаленном периодах после операции (ННИИПК им. Е. Н. Мешалкина МЗ РФ).
Определены клинико-анамнестические характеристики сердечно-сосудистой системы у беременных, перенесших коррекцию ВПС, и с пороками
бледного типа, не подвергавшихся хирургическому
лечению (Уральская ГМА).
ïËÛ„˘ÂÒÍӠΘÂÌËÂ
ÔËÓ·ÂÚÂÌÌ˚ı ÔÓÓÍÓ‚ ÒÂ‰ˆ‡
В 2012 г. освоено создание биодеградируемых
матриц методом электроспининга из поликапролактона, в том числе с включением в их состав сосудистого эндотелиального ростового фактора (VEGF),
разработан алгоритм их тестирования. Материал
планируется использовать в качестве основы и каркаса для создания собственного сосуда в организме
пациента. Проведена оценка изменения минерального обмена у больных с биологическими протезами клапанов сердца, оперированных в связи
с ревматическими пороками; определены наиболее
значимые факторы, потенциально влияющие на
риск возникновения кальцификации: дисбаланс во
фракциях кальция, снижение уровня белка и альбумина, витамина D, концентрации остеокальцина
и увеличение уровня остеопротегерина. Разработаны конструкции каркасов биопротезов для
бесшовной имплантации в аортальную позицию;
установлено, что для изготовления створчатой
части биопротеза адекватным представляется
перикард свиньи, консервированный диглицидиловым эфиром этиленгликоля с осмолярностью,
аналогичной плазме человека. Разработанная технология позволяет получить биоматериал с оптимальной толщиной и удовлетворительными физико-механическими свойствами, устойчивый к кальцификации и тромбообразованию (НИИКПССЗ
СО РАМН).
Отмечено, что криосохраненные легочные аллографты в позиции выводного отдела ПЖ при операции Росса обеспечивают адекватную функцию
36
сердца в отдаленные (более 8 лет) сроки после операции. Разработаны методики анатомо-физиологической реконструкции митрального клапана (МК)
при его недостаточности миксоматозного генеза;
доказана высокая эффективность пластической
коррекции относительной митральной недостаточности, оптимальным методом которой является
аннулопластика на опорном кольце. Отмечены
снижение летальности и стабильность отдаленных
результатов при коррекции пороков аортального
клапана (АК) с одновременной пластикой митрального; разработаны методика создания множественных неохорд из нитей ePTFE для реконструкции
подклапанных структур, способ воздействия на дилатированный ЛЖ у больных с пороками клапанов
сердца и сердечной недостаточностью путем сближения папиллярных мышц петлей из политетрафторэтилена. Предложенные методы позволяют выполнять коррекцию сложных вариантов порока МК
без имплантации протеза. Создан алгоритм одномоментного и этапного хирургического лечения сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных
артерий, при этапности вмешательства отмечено
снижение госпитальной летальности почти в 3 раза; установлено, что протезирование АК с реваскуляризацией миокарда приводит к значительному
улучшению гемодинамических параметров и клинического статуса больных в ближайшие и отдаленные (до 14 лет) сроки после операции (НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН).
Установлено, что наиболее частой причиной поражения клапанов у пациентов в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, является инфекционный
эндокардит (ИЭ), доказано, что и у таких больных
возможно успешное хирургическое лечение;
при выполнении протезирования клапанов сердца
после предварительной (за 7–14 дней) транслюминальной ангиопластики (ТЛАП) коронарных артерий интраоперационные осложнения отсутствовали (ФНЦТиИО им. В. И. Шумакова МЗ РФ).
Изучен процесс ремоделирования ЛЖ у пациентов с митральной недостаточностью до и после коррекции порока клапана, дополненной различными
способами геометрической реконструкции ЛЖ,
и предложен новый безопасный способ хирургического лечения этой патологии при сниженной сократительной способности миокарда. Выявлена
бóльшая гемодинамическая значимость и эффективность папиллопластики с сохранением аннулопапиллярной непрерывности задней створки и имплантацией механического протеза оптимального
размера по сравнению с традиционным протезированием МК с полным иссечением его хордального
аппарата (РНЦХ им. Б. В. Петровского РАМН).
Установлено существование атипичных форм
ИЭ, протекающих под маской ревматизма, сочетания указанных заболеваний, присоединения инфекционного воспаления у пациентов с соединительнотканными дисплазиями сердца. По данным
комплексного изучения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
больных с пороками сердца с разрушениями
экстравальвулярных структур, унивариационного
и мультивариационного анализа факторов риска
летальности и развития специфических осложнений определены показания и оптимальные методы
вмешательства. Разработанные методы коррекции
такой формы клапанной патологии позволяют восстановить основную функцию фиброзного скелета
сердца, разрушенного распространением инфекции на паравальвулярные структуры, разделение
предсердий и желудочковой мускулатуры, фиксацию атриовентрикулярных клапанов к желудочкам.
Показано, что использование механических протезов при ИЭ дает хорошие результаты – они
долговечны и достаточно устойчивы к повторному
инфицированию, при этом основным условием
успешности операции является радикальная резекция инфекционного очага, невзирая на возможность нарушения вентрикулоаортальной целостности, межжелудочковой перегородки и других
околоклапанных структур (МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского).
Проведенное изучение результатов хирургического лечения 976 больных с заменой клапанов
сердца разными моделями биологических протезов
позволило оценить функцию последних в отдаленном периоде. Доказана эффективность имплантации ксенобиологических протезов «КемКор» и
«ПериКор» в атриовентрикулярные позиции больным с активным ИЭ; протез «Кемерово-АБ-Нео»
продемонстрировал хорошую подвижность своих
структур в процессе сердечного цикла с изменением площадей поперечных срезов аортального корня до 84 %, что позволило получить хорошие результаты уже в ранние сроки после операции, причем техника имплантации free hand является
предпочтительной, а сохранение подвижности
структур аортального корня обеспечило сохранение его динамики. Доказана клиническая и гемодинамическая эффективность каркасных биопротезов «БиоЛАБ КА/ПТ» при коррекции порока
АК у больных старше 60 лет; каркасных биопротезов в трикуспидальной позиции; протезы типа
«ПериКор» позволяют надежно герметизировать
очаги деструкции тканей фиброзного кольца, изолировать от кровотока и могут быть протезами
выбора при замещении ТК у взрослых пациентов
при невозможности выполнения клапаносохраняющей операции. Подтверждены выводы кардиохирургов ФНЦТиИО им. В. И. Шумакова, НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, что биологический протез в правых отделах сердца всегда предпочтительней механического, что тактика сохранения
подклапанных структур повышает эффективность
вмешательства. Показано, что у пациентов с клапанными пороками и фибрилляцией предсердий
выполнение процедуры аблации эффективно и
безопасно, а биполярное устройство имеет преимущество на всех этапах оценки отдаленных результатов лечения – в 78.6 % случаев через 3 года.
Разработаны методологические основы реабилитации больных с биопротезами клапанов сердца
(ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина МЗ РФ). Отме-
чено, что сочетание коррекции клапанной патологии сердца и наджелудочковых аритмий (у отдельных пациентов и левой атриопластики) уменьшает
выраженность патологического ремоделирования
левых отделов сердца (НИИК СО РАМН). Установлено, что у больных с митральной недостаточностью ишемического генеза при площади отверстия
более 4,9 см2 в отдаленные сроки после аннулопластики достоверно чаще возникали рецидивы недостаточности клапана, чем при меньшем расширении фиброзного кольца. При объеме ЛЖ свыше
210 мм3 изолированная аннулопластика сопровождалась последующим прогрессированием дилатации ЛЖ и рецидивом клапанной недостаточности.
Пластика папиллярных мышц в сочетании с пластической реконструкцией фиброзного кольца МК
позволила почти в 2 раза уменьшить частоту рецидивов, при этом была доказана целесообразность использования полоски из политетрафторэтилена отечественного производства (С-ЗГМУ
им. И. И. Мечникова МЗ РФ).
Экспериментально и клинически обосновано
выполнение клапаносохраняющих реконструктивных вмешательств на МК при его дегенеративном поражении. Впервые в России исследованы
деформационно-прочностные свойства створок
и хорд митрального клапана при различных заболеваниях дегенеративной природы. Впервые
доказано, что изменения не носят критического
характера и структуры митрального клапана могут выполнять свою функцию после различных
реконструктивных вмешательств. Впервые показана необходимость комплексной реконструкции
митрального клапана с равномерным распределением нагрузки на хорды при их протезировании.
Определены предикторы послеоперационной митральной недостаточности после реконструкции
митрального клапана с дегенеративными изменениями (УГМА). Впервые проведен сравнительный
анализ результатов хирургического лечения больных с экссудативным перикардитом, который показал, что торакоскопическая фенестрация перикарда у пациентов без грубых морфологических
изменений перикарда воспалительного или опухолевого генеза является высокоэффективным
и малотравматичным способом лечения, сопровождается низкой госпитальной летальностью
и хорошими отдаленными результатами; разработан диагностический алгоритм, позволяющий
в максимально короткие сроки верифицировать
заболевание и определить критерии отбора больных для оперативного лечения (Красноярский ГМУ
им. В. Ф. Войно-Ясенецкого).
Доказана бóльшая диагностическая информативность перикардиоскопии внеплевральным доступом, чем чресплевральным; разработаны показания к субтотальной резекции перикарда, новый
алгоритм хирургического лечения экссудативного
перикардита с синдромом сдавления сердца с широким использованием малоинвазивных операций,
предложена видеоассистированная санация полости перикарда подмечевидным доступом у больных
с гнойным перикардитом (НижГМА).
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
ïËÛ„˘ÂÒÍӠΘÂÌËÂ
˯ÂÏ˘ÂÒÍÓÈ ·ÓÎÂÁÌË ÒÂ‰ˆ‡
Доказано, что непосредственные и ближайшие
результаты первичной транслюминальной коронарной ангиопластики (ТЛАП) у больных с острым
инфарктом миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента
ST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом (МФА) по числу основных неблагоприятных
событий сопоставимы с таковыми у пациентов
с изолированным поражением коронарного русла,
но отдаленные результаты первичного вмешательства у больных первой группы характеризуются
достоверным увеличением числа таких событий
в основном за счет более частого развития повторного инфаркта миокарда. Показано, что в течение
года после операции коронарного шунтирования
(КШ) показатели смертности (3,8 %) не различались у больных разных возрастных групп. Определены факторы, связанные с сердечно-сосудистой
смертностью в течение года: прием β-блокаторов,
уровень липопротеидов низкой плотности, индекс
атерогенности, снижение насосной функции ЛЖ,
длительность операции, исходный риск и развитие
острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде. На частоту других сердечно-сосудистых событий влияли распространенность поражения коронарных и экстракардиальных артерий,
уровень дислипидемии, периоперационые осложнения, последующий прием статинов (НИИКПССЗ
СО РАМН).
Показано, что атеросклеротический процесс
приводит к нарушению коронарной микроциркуляции и функции эндотелия, что проявляется снижением степени эндотелийзависимой вазодилатации.
Установлены этиопатогенетические факторы ишемической митральной регургитации и предикторы
ее прогрессирования у больных после изолированного КШ и в сочетании с хирургической реконструкцией ЛЖ; разработана тактика хирургического
лечения больных с ишемической кардиомиопатией
(ИКМП) с учетом степени митральной недостаточности. Отмечено, что использование уникальной
двухлепестковой заплаты при устранении постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки
значительно улучшает результаты лечения данной
категории пациентов. Доказано, что «гибридный»
метод позволяет выполнять одномоментные операции на различных сосудистых бассейнах у пациентов с МФА и обеспечивает высокую эффективность реваскуляризации миокарда. Установлена
эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения различных форм многососудистого поражения
коронарных артерий и научно обосновано преимущество стентов с антипролиферативным покрытием в аспекте стабильности результатов. Определены показания и противопоказания к проведению
первичных коронарных вмешательств при остром
коронарном синдроме (ОКС), механической реперфузии и тромболитической терапии, разработана тактика хирургического лечения больных ИБС
с рецидивом стенокардии после стентирования
коронарных артерий. Отмечен более выражен38
ный клинический эффект комбинированного лечения (клеточная терапия + ТЛАП) больных ИБС
по сравнению с изолированной клеточной терапией (НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН).
Исследования перфузии миокарда и его метаболизма методами однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и позитронно-эмиссионной
томографии у больных ИБС и дилатационной кардиомиопатией после интракоронарной инфузии аутологичных мононуклеаров костного мозга (АМКМ)
доказали эффективность метода в течение ближайших месяцев наряду с клиническим улучшением состояния пациентов (СПбГМУ им. И. П. Павлова).
В клиническую практику внедрен «гибридный»
метод вмешательства у больных со стенозирующим
атеросклерозом коронарных и брахиоцефальных
артерий – ангиопластика подключичной артерии +
аортокоронарное шунтирование (Воронежская
ГМА). Не выявлено достоверных различий в частоте летальных исходов при операциях реваскуляризации миокарда у больных разного возраста. Это
позволило сделать вывод о том, что вмешательства
у лиц пожилого возраста являются эффективным
методом лечения и могут быть произведены с хорошими непосредственными результатами с учетом
обеспечения мер профилактики и лечения послеоперационных осложнений. Улучшение результатов КШ у пациентов старше 70 лет связано с активным выявлением и оценкой факторов риска до
операции, целенаправленной предоперационной
подготовкой (РНЦХ им. Б. В. Петровского РАМН,
НИИКПССЗ СО РАМН).
Предложена методика изучения взаиморасположения ветвей бифуркации коронарных артерий,
основанная на анализе ангиографического изображения, выявлены особенности взаиморасположения сегментов главной и боковой ветвей в области
коронарных бифуркаций, их влияние на возможность использования эндоваскулярных методик;
определено деформирующее влияние одностентовой и двухстентовой коррекции на взаиморасположение ветвей бифуркации. На основе сопоставления геометрических характеристик бифуркации до
и после вмешательства обоснован выбор методики
коррекции, показано влияние типа бифуркационного поражения, технических особенностей вмешательства и морфофункциональных характеристик поражения на результат эндоваскулярного лечения (НижГМА).
Установлено, что у женщин в постменопаузе
имеет место более выраженная степень эндотелиальной дисфункции, что делает этот период фактором риска развития различных форм цереброваскулярной патологии и нарушений ритма сердца после выполнения КШ, доказывает целесообразность
включения в лечебные и реабилитационные программы церебральных протекторов ноотропного
действия, антиоксидантов, статинов, гипотензивных, кардиометаболических и антиаритмических
препаратов. Выявлено, что проведение одномоментной операции КШ и эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных
сплетений обеспечивает восстановление синусового
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ритма у 91,1 % пациентов на момент выписки из
стационара. Изучение вариантов непрямой лазерной реваскуляризации (ТМЛР) в эксперименте
показало, что наиболее эффективным является
сочетание ТМЛР с имплантацией стволовых клеток, потенцирующее эффект стимулированного
ангио- и васкулогенеза. Отмечено достоверное
улучшение клинического статуса пациентов (в основном с диффузным поражением дистального коронарного русла), сократимости и перфузии миокарда в отдаленном периоде выполнения ТМЛР
с имплантацией АМКМ. Применение покрытых баллонных катетеров для ангиопластики рестеноза
ранее стентированного сегмента достоверно снижало частоту повторного рестенозирования по
сравнению с непокрытыми баллонными катетерами
(17,3 и 46,2 % соответственно), при этом отмечено
преимущество стента «Cypher». У большинства пациентов имело место достоверное снижение функционального класса стенокардии и хронической
сердечной недостаточности (ННИИПК им. Е.Н. Мешалкина МЗ РФ).
Установлено, что при операциях КШ миокардиальных мостиков передней межжелудочковой артерии кондуитом выбора является большая подкожная вена (ФЦССХ МЗ РФ, Пермь).
Научно обоснован и внедрен алгоритм диагностики и лечения пациентов с ИБС, перенесших АКШ
и страдающих стенокардией напряжения с высоким исходным уровнем ХС ЛНП >4,0 ммоль/л
и Ли(а) >60 мг/дл, рефрактерными к гиполипидемической терапии; установлено, что у больных с метаболическим синдромом, перенесших ОИМ после
ТЛБАП и стентирования коронарных артерий, более выражены морфофункциональные изменения
ЛЖ со снижением систолической и лузитропной
функции (СамГМУ).
Установлена эффективность и безопасность
КШ без ИК у пациентов с дисфункцией ЛЖ; показано, что повторное ремоделирование ЛЖ и прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) в отдаленном послеоперационном
периоде у больных ИКМП можно достоверно прогнозировать на дооперационном этапе на основании анализа показателей морфологического
и функционального состояния миокарда. Доказано,
что для профилактики приступов желудочковой тахикардии при хирургическом лечении постинфарктных аневризм сердца необходима резекция
ранее картированного эндокарда рубцовой и переходной зон ЛЖ, выявление потенциальных зон возникновения re-entry возможно методами МРТ и эндокардиального ЭФИ. Разработаны и внедрены
в клиническую практику методы профилактики
острых нарушений мозгового кровообращения
(ОНМК) при операциях прямой реваскуляризации
миокарда (МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского).
Разработан алгоритм хирургического лечения
пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий, учитывающий степень поражения сосудов, тяжесть клинической картины, функциональные резервы перфузии миокарда и головного мозга. В серии
экспериментов на лабораторных животных впервые показана результативность отечественного
полупроводникового лазера «Лазон 10П» при выполнении ТМЛР с фиксацией эффекта неоангиогенеза; эффективность операции доказана и при
клиническом применении лазера у больных ИБС
(НИИК СО РАМН).
На основе сведений о распространенности и заболеваемости ИБС в Дальневосточном федеральном округе определена потребность в диагностических исследованиях (коронарографии) и количестве необходимых операций у этой категории
больных по отдельным видам высокотехнологичной
медицинской помощи (Дальневосточный ГМУ).
ïËÛ„˘ÂÒ͇fl Ë ËÌÚÂ‚Â̈ËÓÌ̇fl
‡ËÚÏÓÎÓ„Ëfl
У 613 пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий (ФП),
которым выполнена катетерная аблация с имплантацией аппарата для непрерывного мониторинга
сердечного ритма, определено пороговое значение
процента ФП, равное 4,5 в течение 2 мес после
оперативного вмешательства, свидетельствующее
о высоком риске у таких пациентов рецидива ФП
в отдаленном периоде. Установлено, что у пациентов с длительно персистирующей формой ФП сочетание изоляции устьев легочных вен и аблации ганглионарных сплетений отличается статистически
значимой более высокой эффективностью в отдаленном периоде наблюдения по сравнению с методикой изоляции устьев легочных вен в сочетании
с линейными воздействиями. При коррекции порока МК у больных с проведением левопредсердной
модификации процедуры maze происходит менее
выраженное снижение секреции натрийуретического пептида (proANP) и ниже уровень маркеров
повреждения миокарда, чем у пациентов с биатриальной аблацией. Отдаленные результаты изолированной ресинхронизирующей терапии или в сочетании с операцией прямой реваскуляризации
у больных с ишемической сердечной недостаточностью и диссинхронией ЛЖ показали, что сочетанные вмешательства приводят к более значимому
обратному ремоделированию ЛЖ по сравнению
с изолированной ресинхронизирующей терапией
(ННИИПК им. Е. Н. Мешалкина МЗ РФ).
Для коррекции трепетания предсердий, атриовентрикулярных узловых реципрокных тахикардий
и инцизионных тахикардий после операции с ИК
внедрена катетерная аблация при помощи навигационных систем. Разработаны и внедрены в клиническую практику методика спектрального анализа
ФП у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП, «гибридные» операции, включающие имплантацию трехкамерных электрокардиостимуляторов для лечения ХСН у детей. Внедрены
методики хирургического лечения ФП (операция
«Криомодификация „лабиринт-III“») и биполярной
эпикардиальной РЧА «лабиринт-V»), установлены
наиболее значимые предикторы развития жизнеугрожающих аритмий после операций реваскуля39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
ризации миокарда. Создан первый отечественный комплекс «Амикард ПК-1» для клинического
изучения механизмов аритмий, топической локализации аритмогенных зон в сердце (НЦССХ
им. А.Н. Бакулева).
Впервые в России проведено детальное исследование генетического полиморфизма генов, кодирующих основные и дополнительные субъединицы
калиевых, кальциевых и натриевых каналов. Оценена частота известных в мире мутаций и полиморфизмов в различных этнических группах, проведен
детальный анализ новых генетических вариантов,
создан пополняемый банк образцов биологического материала больных с нарушениями ритма сердца
и в ряде случаев их родственников, разработаны
алгоритмы полного (скринингового) и выборочного
(селективного) молекулярно-генетического обследования пациентов с первичными нарушениями
сердечного ритма, уточнены показания к интервенционному лечению пациентов с различными клинико-генетическими вариантами наследственного
синдрома Бругада, удлиненного интервала Q–T
и другими наследственно обусловленными аритмиями (РНЦХ им. Б. В. Петровского, НЦССХ
им. А. Н. Бакулева). Проведен анализ результатов
левопредсердных операций «лабиринт-III» при хирургическом лечении ФП в сочетании с коррекцией
различных форм структурной патологии сердца
(ФЦССХ, Пермь).
ïËÛ„˘ÂÒÍӠΘÂÌË ·ÓÎÂÁÌÂÈ ÒÓÒÛ‰Ó‚
Поражения аорты
Анализ отдаленных результатов экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты показал, что метод дает хороший клинический эффект и у части больных является альтернативой операции Бенталла–Де Боно (ННИИПК
им. Е. Н. Мешалкина). В результате комплексного
исследования доказано, что главный фактор, определяющий в настоящее время стратегию лечения
больного с аневризмой восходящего отдела аорты, – ее размер, не должен быть основным критерием при определении показаний к профилактическому хирургическому лечению патологии; ведение
пациентов с предрасполагающими факторами или
уже имеющимся расширением аорты должно базироваться на суммарной оценке клинических, инструментальных и молекулярно-генетических аспектов его заболевания (ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова МЗ
РФ). Благодаря проведенным исследованиям, в клиническую практику внедрены критерии отбора пациентов с аневризмами грудной и брюшной аорты
для проведения эндопротезирования сосуда, доказана возможность безопасного и эффективного
применения у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в том числе с использованием
стент-графта AORFIX при сложной сосудистой
патологии (НЦССХ им. А. Н. Бакулева, С-ЗГМУ
им. И. И. Мечникова, РНЦРиХТ).
Разработана и внедрена в практику операция
унифокализации брюшной аорты при ее расслое40
нии, доказано, что вмешательство является эффективным методом лечения синдрома мальперфузии
внутренних органов, вызванных расслоением сосуда (НЦССХ им. А. Н. Бакулева).
Предложена технология операции при хронических аневризмах инфраренального отдела аорты,
позволившая независимо от диаметра аневризмы
упростить технику вмешательства, снизить его
травматичность, значительно сократить интраоперационную кровопотерю, количество послеоперационных осложнений и уменьшить летальность
(СамГМУ).
В эксперименте доказана важность сохранения
кровотока по внутренним подвздошным артериям
при резекции инфраренальной аневризмы брюшной аорты для предупреждения ишемических осложнений, поскольку эти сосуды занимают второе
место после нижней брыжеечной артерии в кровоснабжении дистальной части нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки (ННИИПК
им. Е. Н. Мешалкина).
Апробированы и внедрены различные варианты
«гибридных» операций у больных с мультифокальным атеросклерозом артериальной системы: резекция инфраренальной аневризмы с протезированием аорты + ангиопластика со стентированием
верхнебрыжеечной артерии + ангиопластика со
стентированием подключичной артерии, бедренноподколенное шунтирование + ангиопластика со
стентированием подвздошной артерии (Воронежская ГМА).
Поражения ветвей дуги аорты
Установлено, что наиболее важными клиникоанамнестическими и морфофункциональными
факторами прогнозирования сердечно-сосудистых
событий в течение одного года у пациентов после
каротидной эндартерэктомии являются: лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9 и дислипидемия
в предоперационном периоде, размер атеросклеротической бляшки более 2,0 см, наличие кровоизлияния в ней (оцениваемые интраоперационно).
Отмечено, что у больных с развитием различных
сердечно-сосудистых расстройств имел место высокий предоперационный уровень биологических
маркеров, отражающих активность неспецифического субклинического воспаления. Показано, что
применение баллонного катетера с лекарственным
покрытием в лечении пациентов с МФА позволяет
в максимально ранние сроки выполнить второй
этап операции на сосудистом бассейне, избавляя
больного от дополнительных рисков, связанных
с острым нарушением мозгового кровообращения
(ОНМК), критической ишемией нижних конечностей, острой сердечной недостаточностью в связи
с клапанной патологией (НИИКПССЗ СО РАМН).
Изучена структура нарушений когнитивных
функций и психоэмоциональной сферы у пациентов, перенесших реконструктивные операции на
дуге аорты. Доказано, что нейрокогнитивное и нейропсихологическое тестирование является необходимым компонентом обследования пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
на восходящем отделе и дуге аорты, предложена
научно обоснованная схема поэтапного тестирования в раннем периоперационном периоде. Доказано, что каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) является эффективным методом профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения
у пациентов старше 60 лет, перенесших ранее ишемический инсульт на фоне атеросклеротического
поражения сонных артерий. Операция улучшает
у них неврологический статус, качество жизни
и когнитивные функции (РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН).
Установлено, что наиболее значимыми факторами риска развития нарушений, в том числе
и «немых» церебральных очагов, после открытых
и эндоваскулярных вмешательств являются наличие исходно повышенной вариабельности систолического АД, увеличение частоты эпизодов артериальной гипотонии, избыточное ночное снижение
АД, повышение уровня триглицеридов. Ишемические нарушения мозгового кровообращения на стороне вмешательства обусловлены в основном гемодинамическим (вазоспазм) или атеротромботическим (артерио-артериальная эмболия) факторами
и развиваются в 2,9 и 6,2 % случаев соответственно
после КЭАЭ и ангиопластики со стентированием.
Развитие клинически «немых» очагов ишемии головного мозга при операциях на внутренних сонных
артериях (ВСА) отмечено в 18 % случаев при каротидной эндартерэктомии и в 34 % случаев при стентировании. Впервые на основании интраоперационного мониторирования показателей кровотока
в глазной артерии проведена оценка изменений гемодинамики и развития микроэмболических событий при проведении КЭАЭ (НЦ неврологии РАМН.
Разработана и обоснована схема выбора метода реваскуляризации каротидного бассейна при
атеросклеротических стенозах экстракраниального отдела сонных артерий, учитывающая факторы высокого риска не только КЭАЭ, но и ангиопластики, и стентирования (ПМГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ).
Сравнение отдаленных результатов стентирования и эверсионной эндартерэктомии из ВСА по частоте «большого» или «малого» инсульта, ОИМ,
смерти вследствие инсульта, смерти вследствие инфаркта миокарда показало, что данные вмешательства одинаково высокоэффективны в профилактике ОНМК в отдаленном периоде наблюдения у пациентов высокого и низкого рисков хирургического
вмешательства. Определены структурно-функциональные особенности состояния артериальной
стенки у больных с патологической деформацией
ВСА, разработаны показания и алгоритм ультразвукового исследования, показания к хирургическому лечению с учетом гемодинамической значимости нарушений, их формы и состояния резерва
мозгового кровотока. Отдаленные результаты реконструктивных операций при данной патологии
подтвердили высокую эффективность хирургической профилактики нарушений мозгового кровообращения и лечения сосудисто-мозговой недостаточности, обосновали применение резекции с ред-
рессацией и реимплантацией ВСА в старое устье
в качестве операции выбора (ИХ им. А. В. Вишневского МЗ РФ).
Ретроспективный анализ результатов реконструкций бифуркации общей сонной артерии (ОСА)
у 363 пациентов с гемодинамически значимыми поражениями сонных артерий показал, что клиническая эффективность КЭАЭ в профилактике ишемического инсульта в отдаленные сроки операции
(6–48 мес) составила 97,4 %; КЭАЭ, эверсионная
и с аутоартериальным ремоделированием бифуркации ОСА, имеет достоверно более низкую частоту развития рестенозов (р < 0,01) по сравнению
с КЭАЭ с пластикой заплатой из ксеноперикарда
и ПТФЭ в отдаленные сроки (ННИИПК МЗ РФ).
Впервые показано, что электроимпедансная томография при функциональной нагрузочной пробе
с дозированной гипоксией позволяет объективно
оценить резерв перфузии головного мозга. Установлено, что 47 % пациентов с клинически асимптомным гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением сонных артерий имеют
сниженный функциональный резерв перфузии головного мозга (НИИК СО РАМН). На основании
анализа линейной скорости кровотока до и при
КЭАЭ показано, что проба Матаса является моделью состояния мозгового кровотока при пережатии
сонных артерий. Впервые по результатам компрессионной пробы выделена группа лиц с низкой толерантностью головного мозга к ишемии. Доказано,
что 92 % таких больных могут быть оперированы
без применения временного внутрипросветного
шунта при постоянном контроле неврологического
статуса в условиях регионарной анестезии. Установлено, что больные с гемодинамически значимым
стенозом ВСА и хронической коронарной недостаточностью (ХКН) III ФК составляют группу высокого риска развития ОКС в периоперационном периоде. Установлена прогностическая ценность динамики уровня тропонина I и фактора Виллебранда
как предикторов ОКС. Разработан алгоритм хирургической тактики у таких больных, позволивший
улучшить результаты лечения, достоверно уменьшив количество периоперационных осложнений
(Тверская ГМА).
Артериальная система
нижних конечностей
Доказана высокая эффективность аортобедренных реконструкций с сохранением конечности, включая больных сахарным диабетом II типа, выявлено
нарушение плазменного и тромбоцитарного звеньев
гемостаза у больных атеросклерозом и определены
пути его коррекции (ИХ им. Вишневского МЗ РФ).
Оценены непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярных и «гибридных» оперативных вмешательств при окклюзионных поражениях аортоподвздошного сегмента атеросклеротического генеза, установлена их безопасность
и высокая эффективность (ННИИПК им. акад.
Е. Н. Мешалкина).
Проведена комплексная оценка показателей
окислительно-нитрозилирующего стресса, эндо41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
генной интоксикации и воспаления у больных с
МФА, установлены корреляционные связи между
указанными процессами исходно и в раннем послеоперационном периоде у пациентов с аортоподвздошными реконструкциями, выявлены нарушения
структурно-функциональных свойств эритроцитов
и тромбоцитов, их корреляция с окислительным
стрессом, показана патогенетическая роль высокодозовой терапии аторвастатином в профилактике
ранних периоперационных кардиальных осложнений, определены эффективные режим и дозы статинотерапии (СамГМУ).
Выявлена прямая высокозначимая корреляционная связь между уровнем провоспалительных медиаторов (высокочувствительного С-реактивного
белка, интерлейкина-6) и маркеров повреждения
эндотелия (эндотелина-1 и фактора Виллебранда)
и степенью ишемии нижних конечностей. Определены предикторы формирования рестенозов после
ангиопластики артерий нижних конечностей, установлено, что их частота зависит от концентрации
в сыворотке крови пациентов гомоцистеина и провоспалительных медиаторов. Впервые доказано
влияние баллонной ангиопластики на показатели
интенсивности сосудистого воспаления; показано,
что временные внутрипросветные баллонные окклюзии у пациентов с поражением поверхностной
бедренной артерии достоверно снижают частоту
рестенозов в отдаленном периоде по сравнению
с классическим доступом (ННИИПК МЗ РФ). Разработана тактика лечения больных с критической
ишемией нижних конечностей в стадии язвенно-некротических осложнений с использованием методик прямой и непрямой реваскуляризации. Оптимальным представляется последовательное выполнение сосудистой реконструкции и санации
гнойно-некротического очага. Определен спектр
микробной флоры в трофических ранах, его изменения, влияние на ближайшие и отдаленные результаты хирургической реваскуляризации, состояние дистального русла нижних конечностей
(ПМГМУ им. И. М. Сеченова).
Доказано, что у большинства пациентов с периферическим атеросклерозом имеют место поражения верхних отделов пищеварительного тракта,
представляющие потенциальную опасность развития кровотечений из слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в послеоперационном периоде, установлено, что превентивная терапия, основанная на рекомендациях 3-го Маастрихтского
соглашения и включающая ингибиторы протонной помпы, позволяет уменьшить частоту осложнений у данной категории пациентов (С-ЗГМУ
им. И. И. Мечникова).
Показано, что методы индукции ангиогенеза, основанные на использовании самоэкспрессирующихся генно-инженерных конструкций с генами,
кодирующими синтез белков-факторов ангиогенеза (фактора роста эндотелия сосудов, ангиогенина,
фактора роста фибробластов и др.) обеспечивают
длительный синтез ростовых факторов, ведут к развитию дополнительной сосудистой сети в ишемизированной зоне, увеличению перфузии тканей
42
и снижению степени ишемии нижних конечностей,
при сочетании с реконструктивными сосудистыми
операциями улучшают отдаленные результаты последних (РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН).
Изучение особенностей клинического течения
при тромбозе артерий нижних конечностей у пациентов с периферическим атеросклерозом, ассоциированным с кальцинозом аорто-артериального русла и без него, показало, что у больных с атерокальцинозом инициирующей причиной тромбоза была
дестабилизация атеросклеротических бляшек, быстрое прогрессирование ишемии, выраженные
явлениями гиперкоагуляции. При отсутствии кальциноза основой тромбоза, вероятно, послужили
нарушения гемодинамики вследствие выраженного стеноза аорто-артериального русла (С-ЗГМУ
им. И. И. Мечникова). Предложены способы оптимизации полузакрытых петлевых эндартерэктомий
из артерий нижних конечностей (РНЦРиХТ МЗ РФ).
Поражения венозной системы
Проведен анализ данных обсервационного эпидемиологического исследования СПЕКТР: создан
регистр пациентов с хроническими заболеваниями
вен нижних конечностей; показана целесообразность периоперационной флебопротекции при
стандартной флебэктомии и эндовазальной лазерной склерооблитерации большой подкожной вены;
определены возможные тактические ошибки при
хирургических вмешательствах на венах. Изучены
возможности медикаментозной терапии как способа улучшения результатов хирургического лечения
варикозной болезни; предложен алгоритм профилактики, диагностики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений, особенно в группах
риска; внедрены в клиническую практику «Российские клинические рекомендации по профилактике
венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» (РНИМУ им. Н. И. Пирогова).
Отмечена высокая эффективность катетерной
фрагментации и тромболизиса в раннем и отдаленном послеоперационных периодах у большинства
пациентов с массивной тромбоэмболией легочной
артерии – отсутствие рецидивов, повышение толерантности к физической нагрузке (выживаемость
к 1-му году после операции составила 93 %, к 3-му
году – 83 %). Показано, что эндоваскулярные вмешательства улучшают отдаленный прогноз и качество жизни больных и позволяют предотвратить
формирование хронической постэмболической легочной гипертензии, дают возможность избежать
последующего возможного открытого оперативного вмешательства (ННИИПК им. Е. Н. Мешалкина).
Разработан алгоритм диагностики нарушений
оттока крови по глубоким венам нижних конечностей и малого таза и их последующей патогенетической коррекции методами эндоваскулярной хирургии и открытых реконструктивных операций.
Обоснованы показания к коррекции венозных клапанов в зависимости от характеристик ретроградного кровотока, предложены новые способы вмешательств коррекции клапанной недостаточности
глубоких вен на основе морфофункциональных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
исследований венозных клапанов с использованием математического моделирования. С помощью
ультразвукового дуплексного ангиосканирования
проведена оценка эффективности эндоваскулярных методов в отдаленном периоде; создан алгоритм диагностики флотирующих тромбов в нижней
полой вене (КазГМУ).
Предложена тактика лечения синдрома переполнения кровью тазовых органов: при низкоинтенсивном рефлюксе по гонадным венам – консервативное лечение, среднеинтенсивном – склеротерапия, высокоинтенсивном – эндоскопическая
диссекция гонадных вен. В эксперименте доказана
эффективность иммуномодулятора «Миелопид» при
лечении ишемии конечностей, что позволяет рекомендовать этот препарат для клинической апробации (Курский ГМУ).
Разработан алгоритм применения эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных
вен в лечении осложненных форм хронической венозной недостаточности (ИХ им. А. В. Вишневского). Установлено, что проведение эндовазальной
лазерной облитерации перфорантных вен в сочетании с эхосклеротерапией позволяет эффективно
устранять горизонтальный патологический веновенозный сброс и уменьшать проявления хронической венозной недостаточности (ННИИПК им. акад.
Е. Н. Мешалкина).
Внедрена методика микропенной склеротерапии при перфорантной недостаточности, для стволовой облитерации, при рецидивах варикозной болезни (Воронежская ГМА).
ÄÌÂÒÚÂÁËÓÎÓ„Ëfl, ËÌÚÂÌÒ˂̇fl ÚÂ‡ÔËfl
Ë ËÒÍÛÒÒÚ‚ÂÌÌÓ ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËÂ
‚ ÒÂ‰Â˜ÌÓ-ÒÓÒÛ‰ËÒÚÓÈ ıËÛ„ËË
Согласно показателям кислородного баланса
и баланса высокочувствительных биохимических
маркеров миокардиальной ишемии, анестезиологическое пособие с использованием ингаляционного
анестетика севофлюрана обладает бóльшим кардиопротективным эффектом, чем анестезия на основе пропофола и показано пациентам с высоким
ФК стенокардии, для которых особенно важно
сохранение килородного баланса (НИИКПССЗ СО
РАМН).
Разработана и внедрена в клиническую практику методика комбинированной двухсегментарной
регионарной анестезии при одномоментных двухуровневых артериальных реконструкциях у больных
со стенозом ВСА, ХКН II ФК, критической ишемией
нижних конечностей и выраженным болевым синдромом; обоснована целесообразность применения
у них продленной эпидуральной аналгезии, уменьшающей риск развития кардиальных осложнений
с сохранением ауторегуляции мозгового кровотока
и снижением частоты применения внутрипросветных шунтов с 88 до 21 %. Показана возможность
определения коэффициента нефротоксичности
различных видов анестезиологического обеспечения по уровню содержания креатинина и активности гаммаглютаминтранспептидазы мочи до и после
операции (ТГМА). Разработан капилляроспектрометрический метод оценки микроциркуляции,
на основе которого определены факторы анестезиологического и перфузионного обеспечения, негативно влияющие на тканевую перфузию во время
ИК, обоснован оптимальный способ их медикаментозной коррекции. Доказана хорошая кардиопротективная эффективность созданного кардиоплегического раствора Бокерия–Болдырева при коррекции врожденной и приобретенной патологии
сердца. Разработаны и внедрены алгоритм респираторной терапии в постперфузионном периоде
у новорожденных, метод транспульмональной гемодилюции для определения сердечного выброса,
пред- и постнагрузки и содержания внутрисосудистой жидкости в легких в раннем послеоперационном периоде в детской кардиохирургии, доказано
положительное влияние инодилататоров на гемодинамику у детей первого года жизни с ВПС и у взрослых пациентов с клапанной патологией с низким
сердечным выбросом в ранние сроки после операции. Внедрены сорбционные и фильтрационные
методы этиопатогенетической терапии сепсиса,
методы экстракорпорального замещения функций
печени и почек при полиорганной недостаточности
(НЦССХ им. А. Н. Бакулева).
Оптимизирован протокол предварительной медикаментозной подготовки больных с пороками
клапанов сердца и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса менее 40 %)
с применением нового кардиотонического препарата левосимендана, что способствовало положительному непосредственному результату операции
в условиях ИК. Определены факторы риска – предоперационные (ведущими являются сердечная
недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, почечная дисфункция, патология
нервной системы, мультифокальная локализация
атеросклероза) и интраоперационные (способ
защиты миокарда, длительность ИК и ишемии миокарда), существенно влияющие на непосредственные результаты операции. Разработанный алгоритм подготовки к операции и широкое использование методов заместительной почечной терапии
в послеоперационном периоде позволили улучшить
клинические результаты хирургического лечения
и снизить госпитальную летальность (ФНЦТиИО
им. В. И. Шумакова).
Оценка использования внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) и левосимендана
у пациентов с низкой фракцией выброса ЛЖ, оперированных в условиях ИК, выявила, что применение левосимендана у пациентов высокого риска
эффективно и обеспечивает результаты, сопоставимые с использованием ВАБК, в том числе по количеству послеоперационных осложнений. Однако
динамика маркеров повреждения миокарда показала, что препарат имеет бóльший кардиопротективный эффект, установлена также эффективность
периоперационного введения N(2)-L-аланин-Lглутамина в течение первых 24 ч у оперированных
пациентов с ИБС (ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина МЗ РФ).
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
На модели изолированного перфузируемого
сердца изучены кардиопротективный эффект ингибиторов программируемой клеточной гибели некростатинов-1 и -5 и результат включения их в кардиоплегические растворы. Разработан ряд кристаллоидных растворов на основе буферного раствора
Кребса–Хенселейта, обеспечивающих в условиях
отсутствия сопутствующей глубокой гипотермии
высокую степень защиты миокарда от тотальной
ишемии и превосходящих по своей эффективности
известные кристаллоидные растворы (раствор госпиталя Св. Томаса № 2 и раствор «Кустодиол»)
(ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова МЗ РФ).
Предложен новый способ гипоксического прекондиционирования, повышающий толерантность
мозга к повреждающим факторам (гипоксия, операционный стресс), доказано, что анестезия ксеноном обеспечивает более благоприятную динамику
психометрических параметров и более быстрое
восстановление физической активности после операции, чем варианты пособия на основе других современных анестезиологических препаратов. Показано, что степень метаболической и кардиореспираторной адаптации к гипоксии является важным
фактором в выборе рациональной гемотрансфузионной терапии при операциях на сердце. Предложена схема гемотрансфузий в периоперационном
периоде у пациентов с ИБС, основанная на выявлении индивидуальной чувствительности к гипоксии,
позволившая снизить количество аллотрансфузий.
Оптимизированы пути вторичной профилактики
кардиальных осложнений при высокотехнологичных инвазивных методах лечения ИБС, в том числе
больных с ОИМ (НИИК СО РАМН). Доказано, что
изолированное определение цистатина С у кардиохирургических больных не может служить тестом
нарушения гломерулярной функции, хотя этот показатель является прогностическим критерием развития почечной дисфункции в послеоперационном
периоде. Предложен новый расчетный показатель – индекс повреждения клубочка, определяемый как отношение скорости клубочковой фильт-
рации по креатинину к скорости клубочковой
фильтрации по цистатину С, лишенный недостатков раздельной оценки ренальной функции по этим
двум параметрам (РНЦХ им. Б. В. Петровского
РАМН).
Установлено, что своевременная и качественная
диспансеризация на амбулаторном, постгоспитальном этапе способствует повышению эффективности кардиохирургических вмешательств, улучшению
качества жизни этого контингента. Например, основной причиной клапаносвязанных осложнений
в первые 3 года после протезирования является неадекватная антикоагулянтная терапия (ФНЦТиИО
им. В. И. Шумакова, НИИК СО РАМН, НИИКПССЗ
СО РАМН).
Следует отметить, что распределение полученной информации по основным направлениям проблемы хирургического лечения больных с поражениями системы кровообращения в основном
определяется тематикой завершенных научных исследований, спектр которых может ежегодно меняться. В 2012 г. в бóльшем объеме были представлены результаты разработок вопросов коррекции приобретенных пороков клапанов сердца
и методов оперативного лечения ИБС. В сосудистой хирургии наибольшее внимание было уделено патологии экстракраниальных отделов сонных
артерий.
Повышение доли охраноспособных НИР отражено в количестве зарегистрированых 47 патентов
(35 – на изобретения и 12 – на полезные модели),
а также 20 положительных решений на их получение (соответственно 18 и 2). Более 25 % патентов посвящены разработке и модификации имплантируемых материалов и различных технических
приспособлений для выполнения операционного
процесса.
Эффективность выполненных исследований определялась снижением послеоперационной летальности, уменьшением количества осложнений
и возможностью внедрения в широкую практику
наиболее успешных разработанных методик.
Поступила 27.02.2013
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ãÖäñàà
ãÖäñàà
© Л. А. БОКЕРИЯ, 2013
УДК 616.1-089
Л. А. БОКЕРИЯ
ëéÇêÖåÖççõÖ íÖçÑÖçñàà êÄáÇàíàü ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíéâ ïàêìêÉàà*
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
За истекшие 20 лет появились новые методы
и улучшились результаты лечения в сердечно-сосудистой хирургии. По-прежнему в этой специальности можно выделить следующие крупные разделы:
общие вопросы; врожденные пороки сердца; приобретенные пороки сердца; ишемическая болезнь
сердца; аритмии сердца; сердечная недостаточность; патология аорты; патология сосудов, питающих жизненно важные органы (головной мозг, почки, систему пищеварения, нижние конечности); сочетанная патология сердца и сосудов, а также
интерактивная патология.
鷢ˠ‚ÓÔÓÒ˚
ÒÂ‰Â˜ÌÓ-ÒÓÒÛ‰ËÒÚÓÈ ıËÛ„ËË
К этому разделу относятся анестезиологическое
пособие, искусственное кровообращение, реанимационный период, теоретическое и экспериментальное обоснование новых методов диагностики,
лечения и профилактики, математическое моделирование, электрофизиология.
При выполнении операции на сердце и сосудах
необходимо обеспечить полноценную защиту всего организма (открытые операции) или отдельного
органа, на котором выполняется эта операция.
В этом аспекте анестезиологическое пособие
играет ключевую роль. Достаточно вспомнить, что
на начальном этапе развития операций на открытом
сердце предлагалось множество методов, повышающих безопасность организма. В частности, своеобразным жестом отчаяния для хирургической бригады было выполнение операций в условиях гипербарической оксигенации под давлением 3 АТА
(атмосфера абсолютная), поскольку в тот период
адекватного обеспечения кислородного снабжения
у критических больных, особенно у новорожденных с цианотическими пороками сердца, не существовало. Сегодня в практике сердечно-сосудистой
хирургии имеется широкий арсенал средств и методов, обеспечивающих безопасность организма. Используемые препараты, как правило, имеют короткий период действия и, таким образом, позволяют
быстро пробудить пациента после операции или
контролируемо пролонгировать период анестезии.
Существенным подспорьем в лечении пациентов со
сниженной сократительной функцией миокарда является эпидуральная анестезия, которая позволяет
сократить время искусственной вентиляции легких,
а после пробуждения пациента быстро его активизировать.
По-прежнему основным методом защиты организма при операциях на открытом сердце остается
искусственное кровообращение. Техника его проведения стандартизирована до мельчайших подробностей и является универсальной для всей мировой практики. Глобальная забота оперирующих
хирургов – адекватная кардиоплегия. Большинство
операций может выполняться с применением кровяной кардиоплегии. В НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН последние 15 лет основным пособием для
защиты миокарда при операциях на остановленном
сердце является «Кустодиол» – внутриклеточный
кардиоплегический раствор Бредшнайдера. Этот
раствор хорошо зарекомендовал себя не только
при операциях in citu, но и для сохранения донорского сердца на период его транспортировки и имплантации реципиенту. Новым шагом в улучшении
результатов применения кардиоплегического раствора должен явиться раствор Бокерия–Болдырева
с использованием карнозина. Этот раствор в настоящее время проходит клинические испытания.
Большие достижения имеются в выхаживании
больных после тяжелейших операций. В первую
очередь, это связано с современными возможностями диагностики эффективности выполненной
операции, сократительного статуса миокарда,
а также наличием широкого спектра препаратов,
активно влияющих на пред- и постнагрузку. Помимо щадящей и рациональной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде широко применяются санация трахеобронхиального
дерева, заместительная функция печени и почек,
лечебный сон.
Ситуация, когда больной мог «остаться на операционном столе», сегодня практически не встречает-
* В этом номере журнала начинаем публикацию лекций из книги «Лекции по сердечно-сосудистой хирургии», вышедшей под редакцией
Л. А. Бокерия (3-е изд., перераб. и доп. М., 2013).
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
ся в ведущих клиниках мира. Это стало возможным
благодаря применению внутриаортальной контрпульсации, а также вспомогательных методов кровообращения, из которых наибольшее распространение получил метод экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН был и остается
одним из немногих учреждений, где были разработаны уникальные методы математического моделирования состояния больного («слабое» звено), которые нашли отражение в рекомендациях по лечению сердечной недостаточности большого и/или
малого круга кровообращения. Эти исследования
намного опередили активно внедряемые ныне
в клиническую практику представления о систолической и диастолической дисфункциях сердца,
а возможно, в известной степени способствовали
их появлению. Понимание функционального состояния преднагрузки, постнагрузки и сократимости
миокарда позволяет безошибочно решить проблему сердечной недостаточности, если она не носит
необратимого характера.
ÇÓʉÂÌÌ˚ ÔÓÓÍË ÒÂ‰ˆ‡
Из 100 детей, родившихся с врожденным пороком сердца, 36 умирают в течение первого месяца
жизни, а еще 35 – в течение последующих 11 месяцев, если им не оказать необходимой помощи. Так
называемые критические пороки сердца периода
новорожденности (синдром гипоплазии левого
сердца, транспозиция крупных сосудов, общий
артериальный ствол, тотальный аномальный дренаж легочных вен, единственный желудочек в сочетании со стенозом легочной артерии, тяжелая
форма коарктации аорты) ныне могут быть успешно пролечены в один, два, а иногда в три этапа
операций.
При лечении новорожденных и детей первого
года жизни в случаях высокого риска радикальной
коррекции следует применять паллиативные операции. К паллиативным операциям, обеспечивающим
безопасность радикальных вмешательств на следующем этапе, относятся атриосептостомия, операция сужения легочной артерии или ее ветвей, системно-легочные анастомозы, баллонирование клапанов при стенозах аортального или легочного
клапанов, стентирование открытого артериального
протока в первые дни жизни при отсутствии возможности выполнения системно-легочного анастомоза и т. д.
Крайне актуальной является проблема легочной
гипертензии. Пациенты с такими заболеваниями,
как общий артериальный ствол, большие дефекты
межжелудочковой перегородки, сочетающиеся
с открытым артериальным протоком и дефектом
межпредсердной перегородки, уже в первые месяцы жизни из-за тяжелых изменений в легочной ткани становятся неоперабельными. Вот почему
в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН почти 15 лет назад было создано отделение легочной гипертензии,
которое позволило в корне изменить подходы
к диагностике и времени выполнения операций при
46
врожденных пороках сердца со сбросом крови слева направо.
Другим важным направлением в сфере врожденных пороков сердца является лечение взрослых
пациентов, не прооперированных своевременно
и нуждающихся в операции или ранее перенесших
операцию по поводу врожденных пороков сердца,
когда ввиду естественного роста человека необходима коррекция возникших нарушений внутрисердечной гемодинамики. Например, при коррекции
тетрады Фалло в раннем возрасте клапан легочной
артерии не может быть полноценно корригирован,
и с возрастом развивается его недостаточность,
в ряде случаев приводящая к необходимости его
протезирования. Современные технологии позволяют не прибегать к операции с искусственным
кровообращением, а установить в позицию клапана
легочной артерии биологический стент-клапан эндоваскулярным способом.
Частым осложнением дефекта межпредсердной
перегородки, непрооперированным своевременно,
является развитие фибрилляции предсердий. После
того как установилась устойчивая фибрилляция предсердий, простое закрытие дефекта межпредсердной перегородки не улучшит самочувствия пациента. Поэтому взрослым больным с наличием фибрилляции предсердий одномоментно с устранением
дефекта межпредсердной перегородки в большинстве случаев требуется коррекция выраженной неорганической (расширение кольца) трикуспидальной недостаточности, а главное – операция «лабиринт» по устранению фибрилляции предсердий.
Фибрилляция предсердий – очень грозное приобретенное заболевание, поскольку довольно часто является источником тромбоэмболии сосудов головного мозга и периферических сосудов. В настоящее время адекватным поиском профилактики
тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий заняты крупнейшие специалисты
во всем мире. Понятно, что назначение антикоагулянтной терапии у этого контингента больных нередко приводит к обратному эффекту – повышенной кровоточивости и геморрагическому инсульту
(с учетом возраста пациентов).
èËÓ·ÂÚÂÌÌ˚ ÔÓÓÍË ÒÂ‰ˆ‡
В последние 20 лет в этой проблеме наблюдается явный сдвиг интереса и расширение показаний
к применению биологических клапанов сердца. Это
связано с рядом гемодинамических особенностей
как у взрослых, в основном у женщин, так и у детей.
Общеизвестно, что механические протезы клапанов сердца весьма долговечны, и в нашей практике был случай, когда больной через 40 лет после
имплантации механического протеза поступил на
операцию для лечения другого клапана.
Недостатком механических протезов является
пожизненный прием пациентом антикоагулянтов.
При этом должен соблюдаться допустимый предел колебания показателей свертывающей системы крови. Для лиц, проживающих в отдаленных районах, особенно в деревенских условиях,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ãÖäñàà
для пожилых людей, страдающих забывчивостью,
а также для женщин детородного возраста соблюдение всех этих условий является непростым делом. Далее. Из-за анатомических особенностей не
всегда удается имплантировать клапан такого размера (особенно в аортальную позицию), который
бы обеспечивал беспрепятственное опорожнение
левого желудочка при несоответствии объема этого желудочка и размера клапанного кольца. Например, в аортальной позиции применение протезов
17–21 мм при массе тела человека более 80 кг создает высокий левожелудочково-аортальный градиент, который приводит в дальнейшем к перегрузкам в системе большого круга кровообращения
и развитию гипертрофии миокарда.
Если же говорить о детях раннего возраста,
у которых, хотя и нечасто, но приходится иногда
применять клапаны, ситуация еще более сложная
по вышеназванным причинам.
Биологические клапаны сердца давно существуют в практике, но преимущественно использовались для протезирования трехстворчатого клапана.
В последние годы их начали применять у женщин
детородного возраста, а также у пациентов, проживающих вдали от клинических центров, и у людей
старше 70 лет. Существующие бескаркасные протезы в аортальной позиции практически не создают
градиента и, таким образом, отличаются превосходными гемодинамическими характеристиками.
Итак, механические протезы по-прежнему гораздо
чаще используются в клинической практике, поскольку биологические протезы деградируют через
8–15 лет, их створки кальцифицируются, и клапаны
подлежат замене. Все это привело к возникновению обширного пласта реконструктивных операций на митральном и трехстворчатом клапанах,
а в последние годы и на аортальном клапане. В руках опытного хирурга реконструктивные операции
на митральном и трехстворчатом клапанах дают
сопоставимые результаты с использованием механических протезов, но не требуют применения
антикоагулянтной терапии.
Результаты реконструктивной хирургии существенно улучшились в связи с новыми методами неинвазивной визуализации всего клапанного аппарата. К самостоятельным разделам реконструктивной хирургии митрального клапана относятся
болезнь митрального клапана у детей, дегенеративный митральный клапан, ревматический митральный клапан, переднее систолическое движение при
гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, ишемическая митральная недостаточность.
Выполнено огромное количество исследований по
коррекции пролапса задней створки митрального
клапана, например применение «Гор-Текс» без резекции, треугольные виды резекции, способы аннулопластики, субаннулярная техника и т. д. Для передней створки рассматриваются также техника
использования петли из нити «Гор-Текс», хордальные манипуляции, техника конец в конец, методы
коррекции папиллярных мышц и комиссур. Обилие
технических подходов к коррекции митрального
клапана говорит не только о том, что нет единого
пособия для коррекции клапана, но и о многообразии патологии этого образования. Не зря же эту обсуждаемую нами проблему называют «митральным
конклавом».
Непрерывное совершенствование техники реконструкции митрального клапана привело к серии
работ по реконструкции аортального клапана. Однако для достоверного ответа относительно эффективности реконструкции этого клапана необходимо
время. Только отдаленные результаты дадут ответ
на вопрос, насколько правомерна реконструкция
аортального клапана. И тем не менее новые технологии расширили показания для операции на
аортальном клапане у ранее неоперабельных больных. Речь идет, в первую очередь, о людях старше
80 лет, у которых имеет место кальциноз створок
этого клапана. После успешного применения стентклапана в позиции легочной артерии [3] были начаты интенсивные исследования, а сегодня это стало
реальной практикой применения такого клапана
в аортальной позиции. Таким образом, стент-клапан в аортальной позиции предлагается использовать у лиц, которые, скорее всего, не переживут
операции с искусственным кровообращением,
или имеют очень высокий риск летального исхода.
В нескольких рандомизированных исследованиях,
проведенных к настоящему времени, речь идет об
отказе хирургов выполнить пациенту стандартное
хирургическое лечение на открытом сердце. Стентклапаны для аортальной позиции могут устанавливаться миниинвазивным доступом через верхушку
левого желудочка (трансапикальный доступ) или
эндоваскулярным способом (трансфеморальный
доступ). В последнее время появились работы с использованием мини-доступа к восходящей аорте
для имплантации такого клапана. Сама по себе процедура имплантации аортального стент-клапана является сложной, требует строжайшего соблюдения
последовательности действий, использования коронарографии перед имплантацией клапана и сразу после нее (для исключения возможной обструкции коронарных артерий) и выполняется в рентгенооперационной.
Результаты, полученные в рандомизированном
исследовании под названием «Партнер», говорят
о следующем. В 21 центре по единой методике
и оговоренной схеме последующего лечения было
прооперировано 358 пациентов с аортальным стенозом, когда из-за высокого риска невозможно было выполнить операцию в условиях искусственного
кровообращения. Контрольной группой были пациенты с аналогичной характеристикой, которым
тем не менее выполнялась операция с применением
искусственного кровообращения. Через год после
операции с применением стент-клапана умерли
30,7 % пациентов, а при использовании стандартной техники – 50,7 %. Меньшим был и процент кардиальных симптомов у пациентов со стент-графтом
(25,2 и 58 % соответственно). Однако в первые
30 дней при использовании стент-клапана частота
инсульта была выше – 5 % по сравнению с 1,1 % при
стандартных операциях, равно как и сосудистых
осложнений – 16,2 и 1,1 % соответственно. Вывод
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
этого исследования состоял в том, что у больных,
которые не являются кандидатами для стандартной
хирургии, применение стент-клапанов уменьшает
летальность от любой причины, частоту повторных
госпитализаций и кардиальных симптомов, но дает
более высокий процент инсультов и сосудистых
осложнений.
Первые операции в нашей стране с использованием стент-клапанов были проведены в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. Высокая стоимость самого клапана (около 42 тыс. евро) на данном этапе не
позволяет широко применять его в нашей стране,
и совершенно очевидно, что без создания отечественной модели такого клапана дальнейший прогресс с использованием стент-клапанов весьма
ограничен.
à¯ÂÏ˘ÂÒ͇fl ·ÓÎÂÁ̸ ÒÂ‰ˆ‡
Наибольшие изменения в сердечно-сосудистой
хирургии коснулись именно этого раздела. Ранее
75 % всех операций сердечно-сосудистого профиля приходилось на долю коронарной хирургии.
Летальность при неосложненных формах этого заболевания в ведущих клиниках мира снизилась до
1–1,5 %. Все операции выполнялись с искусственным кровообращением в условиях кардиоплегической защиты.
Первые работы по изменению структуры вмешательств начались с операций на сокращающемся
сердце без искусственного кровообращения.
На эти операции брали пациентов с сохраненной
фракцией выброса, что позволяло, используя стабилизатор, выполнить эффективное шунтирование. Тема оказалась настолько привлекательной,
что возникло множество вариаций миниинвазивной
хирургии, включая роботохирургию. В НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН были выполнены первые
в мире полностью торакоскопические операции
с использованием робота. Последующее развитие
событий отодвинуло эту область хирургии на второй план, и все операции в рамках миниинвазивной
хирургии начали выполнять на сокращающемся
сердце с полной торакотомией (они получили название «off pump» – без искусственного кровообращения).
Однако в арсенале стремительно нарождавшейся интервенционной кардиологии, которая на начальном этапе для снятия стенокардии использовала баллонную дилатацию коронарных сосудов,
появились стенты. Первый массовый опыт использования механических стентов (без покрытия) сменился всеобщим разочарованием из-за очень высокого процента рестенозов внутри стента. В результате объемных и дорогостоящих поисков были
созданы так называемые стенты с покрытием, которые в настоящее время получили повсеместное
распространение.
Объем кардиохирургической помощи при болезни коронарных сосудов стал стремительно сокращаться, на смену пришел метод стентирования
коронарных артерий. Эта тема подробно обсуждается в лекциях по лечению коронарной патологии.
48
Поясним лишь, что по мере накопления опыта стало
очевидным, как это часто бывает при повальном
увлечении каким-то методом диагностики или лечения, что и это пособие не может быть единственным в лечении ишемической болезни сердца.
Прежде всего, применение стента с покрытием
имеет тот негативный элемент, который проявляется в случае, если больному после стентирования
необходимо выполнить какую-то другую операцию, для чего отменяют прием антикоагулянтов.
Описаны многочисленные случаи развития тромбоза стента вплоть до 3 лет после операции стентирования при отмене антикоагулянтов. Были также
выявлены и другие отрицательные элементы стентирования по сравнению с операцией аортокоронарного шунтирования. По результатам совместных исследований американских и европейских
кардиологов со своими коллегами кардиохирургами
было установлено: хирургическое лечение рекомендуется при поражении ствола левой коронарной артерии, при наличии у больного диабета,
при поражении трех и более сосудов коронарных
артерий.
Несмотря на эти рекомендации, агрессивное
продвижение эндоваскулярного пособия у больных ишемической болезнью сердца продолжается.
Нужно время для переориентации ситуации. В активе кардиохирургов остается лечение таких осложнений инфаркта миокарда, как аневризма левого желудочка, разрыв межжелудочковой перегородки, ишемическая митральная недостаточность.
Использование тромболизиса и ангиопластики
в первые часы после развития инфаркта миокарда
в значительной степени предупреждает развитие
этих осложнений. Тем не менее они существуют и,
как правило, возникают у больных с низкой фракцией выброса и многососудистым поражением.
В этой связи хирургия механических осложнений
инфаркта миокарда становится еще более трудоемкой и нередко требует применения в послеоперационном периоде внутриаортального баллонирования (контрпульсации) или использования вспомогательных устройств кровообращения.
ÄËÚÏËË ÒÂ‰ˆ‡
Вплоть до 1985 г. для лечения жизнеугрожающих аритмий использовались только хирургические методы. В середине 1980-х годов случайно
было выявлено, что электрическое воздействие на
область атриовентрикулярного узла приводит к развитию полной поперечной блокады. Это натолкнуло на мысль о том, что такое воздействие (фульгурация) может быть эффективным при наличии
у больного дополнительных аномальных путей проведения возбуждения (синдромы предвозбуждения
желудочков), при эктопических и других видах
наджелудочковых и желудочковых тахикардий.
Возникла даже гипотеза, что при устранении, например, дополнительных аномальных путей проведения возбуждения достаточно изменить рефрактерность этого пути проведения или очага аритмии,
чтобы приступы прекратились. Нелогичным во всей
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ãÖäñàà
этой ситуации выглядело то, что в предшествующие
годы электрофизиолог выполнял детальное эндоваскулярное электрофизиологическое исследование,
а затем «передавал» пациента хирургу, который, используя интраоперационное эпикардиальное картирование, устранял очаг аритмии. С осознанием
возможности прямого воздействия сразу после
эндокардиального электрофизиологического исследования на очаг аритмии пришло понимание
и внедрение в клиническую практику нового метода
воздействия – радиочастотной аблации (РЧА).
В настоящее время с помощью радиочастотной аблации эффективно устраняются синдромы предвозбуждения желудочков, другие виды риентри тахикардии, эктопические тахикардии.
Были проведены обширные исследования, накоплен большой клинический опыт по эндоваскулярному устранению фибрилляции предсердий.
Основы эффективного лечения фибрилляции предсердий, разработанные P. Alesie и соавт. (электрофизиология) и J. L. Cox (операция «лабиринт»),
явились эталоном при эндокардиальных методах
устранения фибрилляции предсердий.
Согласно фундаментальной работе P. Alesie
и соавт., при фибрилляции предсердий имеет место
механизм макрориентри, включающий возможность формирования круга повторного входа возбуждения (reentry) вокруг ушка левого и правого
предсердий, митрального и трикуспидального клапанов, легочных вен. Согласно разработанной операции J. L. Cox (операция «лабиринт» – maze procedure) все эти круги должны были быть изолированы, а также устранялись все три межузловых пути
проведения за исключением передней ветви левого
межузлового пути. Отдаленные результаты операции «лабиринт» показывают высокий уровень свободы от этого заболевания и колеблются от 94 %
при изолированной (идиопатической) фибрилляции предсердий до 97–98 % при сочетании с пороком митрального клапана в течение 15 лет.
Эндоваскулярное пособие для лечения фибрилляции предсердий оказалось менее эффективным.
В настоящее время разработаны варианты эндоваскулярных операций, которые по аналогии с хирургической операцией называют «лабиринт-4» и «лабиринт-5». Результаты лечения существенно лучше
при пароксизмальной форме заболевания (более
40 % положительных результатов после первого
воздействия) и хуже при хронической форме (29 %
положительных результатов после первого воздействия). Ряд обстоятельств свидетельствует о том,
что хирургическая операция «лабиринт» сохранится в клинической практике в достаточно большом
объеме. Ведь основной причиной отказа было то,
что она сложна технически, требует продолжительного искусственного кровообращения, а с учетом того, что многие больные – это люди пожилого
возраста, эти обстоятельства серьезно повлияли на
желание хирургов выполнять такие операции.
С другой стороны, эндоваскулярное пособие осуществляется под рентгеновским контролем, пациентам нередко требуется выполнение нескольких
фаз воздействия (несколько операций), что не
только является крайне нежелательным с точки
зрения рентгеновского облучения и пациента,
и врачебного персонала, но и приводит к поражению миокарда левого предсердия фиброзом.
Как показывают наши исследования, у пациентов
с длительно существующей пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и у всех пациентов
с хронической формой развивается аритмогенная
кардиопатия с существенным расширением митрального и трикуспидального клапанов с различной
степенью их недостаточности и увеличением полостей желудочков. Таким образом, эндоваскулярное
воздействие без коррекции атриовентрикулярных
клапанов не может приводить к стойкому антиаритмогенному эффекту. В этой связи в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН разработана весьма простая новая модель операции «лабиринт», полностью
повторяющая изоляцию образований, вокруг которых может формироваться круг риентри, и межузловых путей с использованием современных методов
криоизоляции и обязательным дополнением пластики митрального и трикуспидального клапанов. Операцию может выполнить любой хирург, хорошо владеющий методами искусственного кровообращения,
кардиоплегии, пластики митрального и трикуспидального клапанов и элементами электрофизиологии. Не претендуя на точный прогноз и на то, что
не будут предложены еще более упрощенные модели операции с одновременной коррекцией запирательной функции атриовентрикулярных клапанов,
полагаем, что операция «лабиринт» вернется в практику в широком объеме, особенно у пациентов
с хронической формой фибрилляции предсердий
и при длительно существующей пароксизмальной
форме с наличием признаков кардиомиопатии.
ëÂ‰Â˜Ì‡fl ̉ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸
Для лечения критической сердечной недостаточности «золотым стандартом» остается трансплантация сердца. Первая успешная операция в нашей стране была выполнена ровно через 20 лет
(в 1987 г. В. И. Шумаковым) после успешной
трансплантации 3 декабря 1967 г. в Кейптауне
Кристианом Барнардом. За прошедшие 25 лет
в стране выполнено не более 300 таких операций.
Основной причиной отставания отечественной
трансплантологии в проблеме сердечной недостаточности является отсутствие правового регулирования, включая детский возраст; крайне негативное
отношение населения, в том числе «благодаря»
активному формированию в средствах массовой
информации представления о возможности насильственного донирования, и, наконец, отсутствие
единого российского центра мультиорганного донорства. Именно по этим причинам крайне медленно внедряются различные способы, удлиняющие
период ожидания для реципиентов, каковыми являются вспомогательные устройства, включая
искусственные желудочки сердца и полностью имплантируемое механическое сердце; ресинхронизирующая терапия; хирургические операции
реконструкции левого желудочка с пластикой ат49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
риовентрикулярных клапанов при дилатационной
кардиомиопатии и при ишемической кардиомиопатии с большой аневризмой и резким снижением
фракции выброса.
Отсутствие достаточного количества донорских
сердец характерно не только для нашей страны.
Даже в США, где в год выполняется более
2000 трансплантаций сердца, проблема донорских
сердец стоит очень остро. Однако грань между терминальной сердечной недостаточностью и предшествующей ей стадией и по клиническим проявлениям, и по продолжительности жизни не всегда может
быть отчетливой. В этой связи была сформулирована концепция об использовании миниатюрных
вспомогательных устройств, производительность
которых может составлять 2,0–2,5 л/мин. Подключение такого устройства не требует применения
аппарата искусственного кровообращения и достигается введением одной канюли из мини-торакотомного доступа в межкавальном промежутке (забор крови из левого предсердия) и соединением артериальной магистрали такого насоса с любой
крупной артерией в пределах грудной клетки. Таким образом, у больного, у которого сердечный выброс составляет 5 л/мин, такое вспомогательное
устройство роторного типа позволяет облегчить
работу левого желудочка на 40–60 % и, возможно,
в будущем окажется хорошей альтернативой пере-
садке сердца. В настоящее время существуют несколько вариантов таких насосов, самый маленький из которых имеет размер батарейки АА.
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, имеющий позитивный опыт трансплантации сердца, имплантации
искусственных желудочков сердца разных типов
и полностью имплантируемого механического
сердца «СинКардия», а также оперативных пособий
у больных с дилатационной кардиомиопатией
и аритмогенной кардиопатией, продолжает активно
работать в этом направлении.
ëÓ˜ÂÚ‡Ì̇fl Ô‡ÚÓÎÓ„Ëfl
ÒÂ‰Â˜ÌÓ-ÒÓÒÛ‰ËÒÚÓÈ ÒËÒÚÂÏ˚
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН разработаны
алгоритмы одномоментного или последовательного
лечения сочетанных заболеваний сердца и брахиоцефальных сосудов, сердца и подвздошных артерий, сочетанного поражения названных органов.
Этот алгоритм не является догмой и нередко выполняется в режиме «гибридной» операции.
àÌÚÂ‡ÍÚ˂̇fl Ô‡ÚÓÎÓ„Ëfl
Это случаи, когда наряду с заболеванием сердца
в стадии неотложного лечения существует и заболевание другого органа. Наиболее частым таким со-
тыс.
60
50
40
30
20
10
0
1999 г.
2005 г.
2010 г.
10 211
23 257
42 071
956
17 290
52 893
Электрокардиостимуляция
13 047
17 290
28 508
Лечение тахиаритмий
1 745
5 046
14 745
348
1 405
3 065
Искусственное кровообращение
Транслюминальная баллонная
ангиопластика коронарных
артерий
Операции с ИК у детей до 1 года
с ВПС
é·˙ÂÏ˚ ÒÔˆˇÎËÁËÓ‚‡ÌÌÓÈ ÔÓÏÓ˘Ë ÔË ·ÓÎÂÁÌflı ÒÂ‰ˆ‡ ‚ êî (‰‡ÌÌ˚ çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç)
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ãÖäñàà
четанием является ишемическая болезнь сердца
(ИБС) и диабет, а наиболее угрожающим – поражение сердца и онкологическое заболевание. Сочетание ИБС с диабетом – весьма распространенное заболевание. Работы, выполненные в отделениях НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН показали,
что непрерывный мониторинг гликолитической активности и его коррекция в дооперационном, интраоперационном и раннем послеоперационном
периодах существенно улучшают результаты лечения и, таким образом, являются обязательными для
применения на практике. Относительно небольшой, но позитивный опыт лечения интерактивной
патологии сердца и злокачественных новообразований свидетельствуют о том, что оптимальные результаты достигаются в том случае, если операция
выполняется в профильном учреждении с высоким
уровнем кардиореанимации.
стороны, и ангиохирургов и кардиохирургов, с другой, до сегодняшнего дня не предложен медицинскому сообществу.
Изменяющиеся функциональные параметры
кардиохирургии, широкое внедрение интервенционных пособий привели к существенному улучшению результатов в целом. Что касается сердечнососудистой хирургии, то прогресс ее очевиден (см.
рисунок). В качестве одного из доказательств можно привести такие цифры: в 1999 г. в стране выполнялось немногим более 10 тыс. операций с искусственным кровообращением, а в 2010 г. – более
42 тыс. За этот же период количество операций на
открытом сердце у детей в возрасте до года выросло с 348 до 3065. Подтверждением спроса на эндоваскулярную хирургию является тот факт, что
в 1999 г. в стране выполнялось менее 1000 ангиопластик, а в 2010 г. – почти 53 тыс.
ëÓÒÛ‰ËÒÚ‡fl ıËÛ„Ëfl
Л И Т Е РА Т У РА
Нынешний этап сосудистой хирургии характеризуется интенсивным внедрением эндоваскулярного пособия для лечения всех отделов аорты и периферических артерий. Преимуществом эндоваскулярного пособия является возможность
получения немедленного результата при установке
стент-графта или стента, поскольку операция выполняется под рентгеновским контролем. Однако
есть очень много дискутабельных вопросов и совершенно очевидно, что решение находится в достижении консенсуса, который в виде совместных
рекомендаций кардиологов и ангиологов, с одной
1.
2.
3.
Бокерия, Л. А. Первый опыт трансапикальной и трансфеморальной имплантации аортального клапана «Edwards
Sapien» у пожилых больных с кальцинированными аортальными стенозами / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян,
М. Г. Пурсанов и др. // Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. – 2009. – Т. 10, № 6 (Приложение).
Бокерия, Л. А. Кардиопротективный эффект гистидинсодержащих дипептидов при фармакохолодовой кардиоплегии / Л. А. Бокерия, А. А. Болдырев, Р. Р. Мовсесян //
Бюлл. экспер. биол. и мед. – 2008. – № 3.
Bonhoeffer, P. Percutaneous replacement of pulmonary valve
in a right ventricle to pulmonary artery prosthetic conduit with
valve disfunction / P. Bonhoeffer, Y. Boujemline, Z. Saliba
et al. // Lancet. – 2000, – Vol. 356. – P. 1403–1405.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
ì ä Ä á Äí Ö ã ú ë íÄí Ö â , é è ì Å ã à äé Ç Ä ç ç õ ï Ç Ü ì ê ç Ä ã Ö
« É ê ìÑ ç Ä ü à ë Ö êÑ Ö ó ç é - ë é ë ìÑ à ë íÄ ü ï à ê ì ê É à ü » Ç 2 0 1 2 „. *
éÅáéêõ
Абрамзон О. М., Каган И. И., Залошков А. В.
Роль мини-торакотомных доступов в грудной
хирургии
1, 46
Бокерия Л. А., Салагай О. О., Самородская И. В., Сокольская Н. О., Сон И. М., Волкова И. И., Крупянко С. М. Стандарты медицинской помощи в соблюдении баланса качества
и стоимости в сердечно-сосудистой хирургии:
правовой и организационный аспекты
4, 4
Бокерия Л. А., Самородская И. В. Актуальные вопросы оценки и компенсации затрат медицинским учреждениям, выполняющим кардиохирургические операции
3, 4
Нураев Н. А. Митральная недостаточность у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка
2, 4
Сулейманов Б. Р., Муратов Р. М. Современные
подходы к хирургическому лечению инфекционного эндокардита аортального клапана, осложненного деструкцией корня аорты
2, 7
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Результаты научных исследований по проблеме сердечно-сосудистой хирургии в 2011 г.
1, 50
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
Барбараш Л. С., Рогулина Н. В., Одаренко Ю. Н., Журавлева И. Ю. К вопросу о тактике выбора протеза для митральной позиции:
сравнительная оценка 16-летних результатов
применения механического протеза «МИКС» и
2, 12
биологического протеза «КемКор»
Барбухатти К. О., Белаш С. А., Болдырев С. Ю., Якуба И. И., Тышкевич С. Н., Логвинова В. И., Богдан А. П., Порханов В. А.
Эндартерэктомия из передней межжелудочко1, 17
вой артерии
Бокерия Л. А., Аракелян В. С., Гидаспов Н. А.
Врожденные аномалии дуги аорты. Диагнос4, 14
тика, тактика лечения
Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Сабиров Б. Н.,
Тетвадзе И. В., Александрова М. Л., Черногривов И. Е., Мурзагалиев М. У. Современный
подход и результаты одномоментной коррекции аномалии Эбштейна и синдрома Воль1, 4
фа–Паркинсона–Уайта
Бокерия Л. А., Суханов С. Г., Орехова Е. Н.,
Шатахян М. П., Коротаев Д. А., Стерник Л.
Сравнительный анализ результатов хирургического и медикаментозного методов лечения миокардиальных мостиков передней межжелудочко3, 22
вой артерии
Вишневский А. А., Печетов А. А., Даньков Д. В. Асимметричная стернотомия как
фактор риска в развитии послеоперационно2, 19
го стерномедиастинита
Казанчян П. О., Сотников П. Г., Козорин М. Г.,
Ларьков Р. Н. Аутоартериальная реваскуляризация миокарда на работающем сердце
при множественных поражениях коронарных
3, 41
артерий
Лукин О. П., Андриевских И. А. Этапность
хирургических вмешательств при окклюзионностенотических мультивазальных поражениях
3, 30
артериального русла
Лысенко А. В., Стоногин А. В., Черноусов А. Ф. Сравнение результатов множественного маммарно-коронарного шунтирования
на работающем сердце и в условиях искусст1, 11
венного кровообращения
Майтесян Д. А., Папоян С. А., Абрамов И. С.,
Вериго А. В., Еременко А. Г., Балдин В. Л.,
Кирсанов Ю. К. «Гибридные» вмешательства
при лечении хронической ишемии нижних ко3, 52
нечностей
Бокерия Л. А., Абдулгасанов Р. А., Аракелян В. С., Рахимов А. А. Результаты 3000 операций с использованием эксплантатов и заплат
«БАСЭКС» в сердечно-сосудистой хирургии
3, 47
Мусаев К. К., Абдуллаев Ф. З., Шихиева Л. С., Алиев Р. А., Мусаев О. Г. Предикторы риска традиционного коронарного шунтирования при нестабильной стенокардии
4, 20
и остром инфаркте миокарда
Бокерия Л. А., Алшибая М. М., Вищипанов А. С., Амрахов С. З., Шерипова Э. К., Вищипанов С. А. Отдаленные результаты хирургического лечения ишемической болезни серд5,3
ца у больных 70 лет и старше
Мусаев К. К., Абдуллаев Ф. З., Шихиева Л. С.,
Алиев Р. А., Мусаев О. Г. Реваскуляризация миокарда с искусственным кровообращением и
на работающем сердце при остром инфаркте
3,14
миокарда
*
Первая цифра указывает номер журнала, вторая – страницу.
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ìäÄáÄíÖãú ëíÄíÖâ
Мусаев К. К., Абдуллаев Ф. З., Шихиева Л. С.,
Алиев Р. А., Мусаев О. Г. Сравнительная оценка результатов коронарного шунтирования на
работающем сердце при нестабильной стено6, 14
кардии и остром инфаркте миокарда
Эфрос Л. А., Самородская И. В. Госпитальная летальность и отдаленная выживаемость
после коронарного шунтирования в зависимости от использования разных типов шунтов
4, 34
за период с 2000 по 2009 г.
Новикова С. П., Салохединова Р. Р., Лосева С. В., Николашина Л. Н., Левкина А. Ю.
Анализ физико-механических и структурных
характеристик протезов кровеносных сосудов 4, 27
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Подзолков В. П., Зеленикин М. М., Сабиров Б. Н., Донцова В. И., Орозматов Т. Т.
Современные подходы к хирургическому лечению прорыва аневризмы синуса Вальсальвы 4, 9
Абдулгасанов Р. А., Гамзаев Н. Р., Букацелло Р. Г., Рахимов А. А. Случай успешной ликвидации большой аденомы надпочечника и кисты почки при экстравазальной компрессии
2, 30
нижней полой вены
Подзолков В. П., Самсонов В. Б., Чиаурели М. Р., Чебан В. Н., Данилов Т. Ю., Донцова В. И., Медведева О. И., Гамзатов Ш. П.
Показания и непосредственные результаты репротезирования аортального клапана при
5, 7
врожденных пороках сердца
Бабенко С. И., Муратов Р. М., Амирагов Р. И., Сачков А. С. Случай ушивания парапротезной фистулы и супракоронарного протезирования восходящей аорты через 27 лет
после имплантации шарового протеза в аор4, 48
тальную позицию
Рустамов Б. Е., Алшибая М. М., Кокшенева И. В., Голубев Е. П., Ибрагимов Р. М., Мацкеплишвили С. Т., Бузиашвили Ю. И. Принципы
оптимизации хирургических подходов к лечению больных ишемической болезнью сердца с
постинфарктным разрывом межжелудочковой
3, 34
перегородки
Бокерия Л. А., Свободов А. А., Серов Р. А.,
Юрпольская Л. А., Адкин Д. В., Малиновский А. В. Случай успешного удаления рабдомиомы выводного отдела левого желудочка
3, 56
у ребенка двух месяцев жизни
Сажин А. В., Тягунов А. Е., Мурман М. В. Лечение гнойных осложнений, возникающих на
1, 31
фоне постоянной электрокардиостимуляции
Сергуладзе Т. Н., Валиева Р. Р., Двалишвили
Э. Р. Оценка качества жизни больных до реконструктивных операций на артериях, кровоснабжающих головной мозг, и в отдаленном по1, 25
слеоперационном периоде
Слободенюк И. Ф., Полежаев А. А. Хирургическое лечение бронхиальных свищей после
1, 42
пульмонэктомии
Черногривов А. Е., Горностаев А. А., Базылев В. В., Карчевская К. В., Невважай Т. И.
Артериальное переключение при транспозиции магистральных артерий: гипо- или нормо6, 3
термия?
Чернявский А. М., Альсов С. А., Ляшенко М. М., Сирота Д. А., Хван Д. С. Применение «гибридного» протеза в реконструкции дуги и проксимального отдела грудной аорты при
5, 11
расслоении аорты I типа по ДеБейки
Чернявский А. М., Альсов С. А., Сирота Д. А.,
Хван Д. С., Ляшенко М. М. Результаты применения протеза с искусственными синусами
Вальсальвы у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и недостаточностью аорталь3, 9
ного клапана
Шойхет Я. Н., Рощев И. П., Сыздыкбаев М. К., Заремба С. В., Устинов В. Г. Лечение острого абсцесса легкого с секвестрацией 1, 37
Бокерия Л. А., Шаталов К. В., Мерзляков В. Ю., Лобачева Г. В., Колоскова Н. Н.,
Махалин М. В. Применение искусственного
правого желудочка сердца «Berlin Heart
ECXOR» у пациента с аритмогенной дисплази2, 24
ей правого желудочка
Зеленикин М. А., Волков С. С., Гущин Д. К.,
Мартинес О.М. Оригинальный способ улучшения косметического результата срединной
4, 41
стернотомии у детей
Кахкцян П. В., Бедин В. В., Асатрян Т. В.,
Агаджанян Р. С. Симультантная операция реконструкции митрального клапана и спленэктомии при активном инфекционном эндокарди6, 22
те с эмболическим синдромом
Нечаев Е. В., Травников А. И., Карасев В. П.,
Бахир С. С., Серебренникова Т. Ю. Этапное
лечение протяженного рецидивирующего сте2, 33
ноза трахеи
Подзолков В. П., Чебан В. Н., Кокшенев И. В.,
Кацадзе Н. Г., Серов Р. А. Врожденная гигант4, 44
ская аневризма правого предсердия
Скопин И. И., Дарвиш Н. А., Кахкцян П. В.,
Асатрян Т. В. Одномоментная коррекция критического стеноза левой внутренней сонной артерии, критического стеноза аортального клапана в сочетании с ишемической болезнью сердца 5, 16
Скопин И. И., Цискаридзе И. М., Асатрян Т. В., Спирин Л. В. Операция Бенталла–
Де Боно при вторичном активном инфекционном эндокардите аортального клапана, осложненном поражением восходящей аорты, парааортальными и паравальвулярными абсцессами 2, 28
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
Чернявский А. М., Альсов С. А., Сирота Д. А., Ломиворотов В. В., Хван Д. С.,
Попова И. В. Клапаносохраняющее экзопротезирование корня аорты протезом «Cardioroot
woven Valsalva»
2, 36
Шаталов К. В., Арнаутова И. В., Коблов Д. В., Купряшов А. А. Коррекция недостаточности атриовентрикулярных клапанов
у ребенка с синдромом вялой кожи
4, 50
ëíÄíàëíàäÄ
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2011. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения
(начало)
5, 19
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2011. Болезни и врожденные
аномалии системы кровообращения (окончание) 6, 24
ûÅàãÖà
К 65-летию со дня рождения Александра
3, 60
Ивановича Кириенко
54
ëíÄíúà èé åÄíÖêàÄãÄå
XVII ÇëÖêéëëàâëäéÉé ëöÖáÑÄ
ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
é·ÁÓ˚
Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Полякова У. А.
Наружная контрпульсация в лечении больных
ишемической болезнью сердца: от механизмов
действия до клинических результатов
2, 47
éË„Ë̇θÌ˚ ÒÚ‡Ú¸Ë
Беленькова Ю. А., Кашталап В. В., Каретникова В. Н., Барбараш О. Л. Оценка отдаленного прогноза у больных с инфарктом миокарда, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам, в зависимости от
наличия сахарного диабета II типа
2, 40
àÒÚÓËfl
ÒÂ‰Â˜ÌÓ-ÒÓÒÛ‰ËÒÚÓÈ ıËÛ„ËË
Подзолков В. П., Горбачевский С. В., Глянцев С. П. Людмила Рафаэлевна Плотникова и
2, 55
разработка проблемы легочной гипертензии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
НОВЫЕ ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ*
Уважаемые авторы!
Обращаем ваше внимание на то, что журнал входит в рекомендованный ВАК перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы значимые результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, а также в
международные информационные системы и базы данных, для соответствия требованиям которых авторы должны строго соблюдать следующие правила.
1. РЕДАКЦИОННАЯ ЭТИКА. Статья должна иметь визу руководителя и сопровождаться
официальным направлением от учреждения, из которого выходит статья (с круглой печатью),
в необходимых случаях – экспертным заключением. В направлении следует указать, является
ли статья диссертационной.
Статья должна быть подписана всеми авторами.
Нельзя направлять в редакцию работы, напечатанные в иных изданиях или отправленные
в иные издания.
Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать принятые работы. Датой
поступления статьи считается время поступления окончательного (переработанного) варианта статьи.
2. Статья присылается в редакцию в распечатке с обязательным приложением электронной
версии. По электронной почте статьи не принимаются.
3. Статья должна быть напечатана шрифтом Times New Roman или Arial, размер шрифта
12, с двойным интервалом между строками, поля шириной 3 см.
4. ОБЪЕМ передовых, обзорных и дискуссионных статей не должен превышать 15 с.
(включая иллюстрации, таблицы и список литературы), оригинальных исследований – 12 с.,
рецензий – 3 с.
5. На ТИТУЛЬНОМ ЛИСТЕ должны быть указаны фамилия и инициалы автора; название статьи; полное наименование учреждения, в котором работает автор, в именительном падеже с обязательным указанием ведомственной принадлежности; почтовый индекс учреждения, город, страна. Если авторов несколько, у каждой фамилии и соответствующего учреждения проставляется цифровой индекс. Если все авторы статьи работают в одном учреждении,
указывать место работы каждого автора отдельно не нужно.
Данный блок информации должен быть представлен как на русском, так и на английском
языках. Фамилии авторов рекомендуется транслитерировать так же, как в предыдущих публикациях или по системе BGN (Board of Geographic Names), см. сайт http://www.translit.ru. В отношении организации(ий) важно, чтобы был указан официально принятый английский вариант наименования.
Ниже указываются дополнительные сведения о каждом авторе, необходимые для обработки журнала в Российском индексе научного цитирования: ФИО полностью на русском языке
и в транслитерации, е-mail, почтовый адрес организации для контактов с авторами статьи
(можно один на всех авторов).
Образец титульного листа:
Л. А. Эфрос 1, И. В. Самородская 2*
ÉéëèàíÄãúçÄü ãÖíÄãúçéëíú à éíÑÄãÖççÄü ÇõÜàÇÄÖåéëíú èéëãÖ
äéêéçÄêçéÉé òìçíàêéÇÄçàü Ç áÄÇàëàåéëíà éí àëèéãúáéÇÄçàü
êÄáçõï íàèéÇ òìçíéÇ áÄ èÖêàéÑ ë 2000 èé 2009 „.
* Новые правила для авторов вводятся со второго полугодия 2013 г.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
1ГБОУ
ВПО «Челябинская городская медицинская академия» Минздрава России; 2ФГБУ «Научный центр сердечнососудстой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
L. A. Efros1, I. V. Samorodskaya2
Hospital mortality and long-term survival after coronary artery bypass grafting
depending on application on different types of grafts between 2000 and 2009
1Chelyabinsk
State Medical Academy Ministry of Health of the Russian Federation;
N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of
Medical Sciences, Moscow
2A.
Эфрос Лидия Александровна (Efros Lidia Alexandrovna),
Самородская Ирина Владимировна (Samorodskaya Irina Vladimirovna);
samor2000@yandex.ru
6. Дальнейший ПЛАН ПОСТРОЕНИЯ оригинальных статей должен быть следующим:
резюме; ключевые слова; краткое введение, отражающее состояние вопроса к моменту написания статьи и задачи настоящего исследования; материал и методы; результаты и обсуждение; выводы по пунктам или заключение; список цитированной литературы.
Методика исследований должна быть описана очень четко, так чтобы ее легко можно было воспроизвести.
При подготовке к печати экспериментальных работ следует руководствоваться «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных». Помимо вида, пола и
количества использованных животных, авторы обязательно должны указывать применявшиеся при проведении болезненных процедур методы обезболивания и методы умерщвления
животных.
Изложение статьи должно быть ясным, сжатым, без длинных исторических введений и
повторений. Предпочтение следует отдавать новым и проверенным фактам, результатам длительных исследований, важных для решения практических вопросов.
Нужно указать, являются ли приводимые числовые значения первичными или производными, привести пределы точности, надёжности, интервалы достоверности, оценки, рекомендации, принятые или отвергнутые гипотезы, обсуждаемые в статье.
7. СТАНДАРТЫ. Все термины и определения должны быть научно достоверны, их написание (как русское, так и латинское) должно соответствовать «Энциклопедическому словарю
медицинских терминов» (в 3 томах, под ред. акад. Б.В. Петровского).
Лекарственные препараты должны быть приведены только в международных непатентованных названиях, которые употребляются первыми, затем в случае необходимости приводится несколько торговых названий препаратов, зарегистрированных в России (в соответствии с информационно-поисковой системой «Клифар-Госреестр» [Государственный реестр лекарственных средств]).
Желательно, чтобы написание ферментов соответствовало стандарту Enzyme Classification.
Желательно, чтобы наследуемые или семейные заболевания соответствовали международной классификации наследуемых состояний у человека (Mendelian Inheritance in Men
[http://ncbi.nlm.nih.gov/Omim]).
Названия микроорганизмов должны быть выверены в соответствии с «Энциклопедическим словарём медицинских терминов» (в 3 томах, под ред. акад. Б.В. Петровского) или по
изданию «Медицинская микробиология» (под ред. В.И. Покровского).
Написание ФИО, упоминаемых в тексте, должно соответствовать списку литературы.
Рукопись может сопровождать словарь терминов (неясных, способных вызвать у читателя
затруднения при прочтении).
Помимо общепринятых сокращений единиц измерения, физических, химических и математических величин и терминов (например, ДНК), допускаются аббревиатуры словосочетаний, часто повторяющихся в тексте. Все вводимые автором буквенные обозначения и аббревиатуры должны быть расшифрованы в тексте при их первом упоминании. Не допускаются
сокращения простых слов, даже если они часто повторяются.
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
Дозы лекарственных средств, единицы измерения и другие численные величины должны
быть указаны в системе СИ.
8. АВТОРСКИЕ РЕЗЮМЕ (аннотации)
Авторское резюме к статье является основным источником информации в отечественных и зарубежных информационных системах и базах данных, индексирующих журнал. Авторское резюме доступно на страничке издательства на сайтах НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН и издательства «Медицина» для всеобщего обозрения в сети Интернет и индексируется сетевыми поисковыми системами. Авторское резюме представляется на русском и английском языках.
По аннотации к статье читателю должна быть понятна суть исследования. По аннотации
читатель должен определить, стоит ли обращаться к полному тексту статьи для получения более подробной интересующей его информации.
Авторское резюме должно излагать только существенные факты работы. Для оригинальных статей приветствуется структура аннотации, повторяющая структуру статьи и включающая введение, цели и задачи, методы, результаты, заключение (выводы). Однако предмет, тема, цель работы указываются в том случае, если они не ясны из заглавия статьи; метод или методологию проведения работы целесообразно описывать в том случае, если они отличаются
новизной или представляют интерес с точки зрения данной работы.
Приводятся основные теоретические и экспериментальные результаты. Предпочтение отдается новым результатам и данным долгосрочного значения, важным открытиям, выводам,
которые опровергают существующие теории, а также данным, которые, по мнению автора,
имеют практическое значение.
В тексте авторского резюме не должны повторяться сведения, содержащиеся в заглавии.
Следует применять значимые слова из текста статьи, текст авторского резюме должен быть лаконичен и четок, свободен от второстепенной информации, лишних вводных слов, общих и
незначащих формулировок.
В тексте авторского резюме следует избегать сложных грамматических конструкций, при
переводе необходимо использовать активный, а не пассивный залог.
Сокращения и условные обозначения, кроме общеупотребительных, применяют в исключительных случаях или дают их расшифровку и определения при первом употреблении в авторском резюме.
Объем текста авторского резюме определяется содержанием публикации (объемом сведений, их научной ценностью и/или практическим значением), но не должен быть менее
100–250 слов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА даются через точку с запятой и не должны дублировать текст резюме, являясь дополнительным инструментом для поиска статьи в сети.
9. ТРЕБОВАНИЯ К РИСУНКАМ, представленным на электронных носителях. Чернобелые штриховые рисунки: формат файла – TIFF (расширение *.tiff), любая программа,
поддерживающая этот формат (Adobe PhotoShop, Adobe Illustrator и т. п.); режим – bitmap
(битовая карта); разрешение 600 dpi (пиксели на дюйм); рисунок должен быть обрезан по
краям изображения и очищен от «пыли» и «царапин»; ширина рисунка – не более 180 мм;
высота – не более 230 мм (с учетом запаса на подрисуночную подпись); размер шрифта
подписей на рисунке – не менее 7 pt (7 пунктов); возможно использование сжатия LZW или
другого; носители – CD-ROM, CD-R, CD-RW; обязательно наличие распечатки, причем
каждая иллюстрация должна быть распечатана на отдельном листе. Текст на иллюстрациях
должен быть четким.
10. ПОДПИСИ К РИСУНКАМ И ФОТОГРАФИЯМ даются на отдельном листе. Каждый
рисунок должен иметь общий заголовок и расшифровку всех сокращений. В подписях к графикам указываются обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы измерения, приводятся пояснения по каждой кривой. В подписях к микрофотографиям указываются метод окраски и увеличение.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
11. ОФОРМЛЕНИЕ ТАБЛИЦ: сверху справа необходимо обозначить номер таблицы, ниже
дается ее название. Сокращения слов в таблицах не допускаются. Все цифры в таблицах должны
соответствовать цифрам в тексте и обязательно обработаны статистически.
12. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ СПИСКИ составляются с учетом «Единых требований к
рукописям, представляемым в биомедицинские журналы» Международного комитета редакторов медицинских журналов (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals). Правильное описание используемых источников в списках литературы является залогом того, что цитируемая публикация будет учтена при оценке научной деятельности ее авторов и организаций, где они работают.
В оригинальных статьях допускается цитировать не более 25 источников, в обзорах литературы – не более 50, в лекциях и других материалах – до 15. Библиография должна содержать помимо основополагающих работ публикации за последние 5 лет.
В списке литературы все работы перечисляются в порядке цитирования. Библиографические ссылки в тексте статьи даются в квадратных скобках номерами.
Ссылки на неопубликованные работы не допускаются.
Библиографическое описание книги: автор(ы), название, город (где издана), после двоеточия – название издательства; после точки с запятой – год издания. Если ссылка дается на
главу из книги: авторы, название главы, после точки ставится «В кн.:» или «In:» и фамилия(и)
автора(ов) или редактора(ов), затем название книги и выходные данные.
Библиографическое описание статьи из журнала: автор(ы); название статьи; название
журнала; год; том, в скобках номер журнала, после двоеточия цифры первой и последней
страниц.
При авторском коллективе до 6 человек включительно упоминаются все, при больших авторских коллективах 6 первых авторов «и др.», в иностранных – «et al.»; если в качестве авторов книг выступают редакторы, после фамилии следует ставить «ред.», в иностранных – «ed.».
По новым правилам, учитывающим требования таких международных систем цитирования,
как Web of Science и Scopus, библиографические списки (References) входят в англоязычный блок
статьи и соответственно должны даваться не только на языке оригинала, но и в латинице (романским алфавитом). Поэтому авторы статей должны давать список литературы в двух вариантах:
один на языке оригинала (русскоязычные источники кириллицей, англоязычные– латиницей), как было принято ранее, и отдельным блоком тот же список литературы (References)
в романском алфавите для Scopus и других зарубежных баз данных, повторяя в нем все источники литературы, независимо от того, имеются ли среди них иностранные. Если в списке есть
ссылки на иностранные публикации, они полностью повторяются в списке, готовящемся
в романском алфавите.
В романском алфавите для русскоязычных источников требуется следующая структура
библиографической ссылки: автор(ы) (транслитерация), перевод названия книги или статьи
на английский язык, название источника (транслитерация), выходные данные в цифровом
формате, указание на язык статьи в скобках (in Russian).
ТЕХНОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ ССЫЛОК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ
АВТОМАТИЧЕСКОЙ ТРАНСЛИТЕРАЦИИ И ПЕРЕВОДЧИКА
На сайте http://www.translit.ru можно бесплатно воспользоваться программой транслитерации русского текста в латиницу. Программа очень простая.
1. Входим в программу Translit.ru. Выбираем систему транслитерации BGN (Board of
Geographic Names). Вставляем в специальное поле весь текст библиографии, кроме названия
книги или статьи, на русском языке и нажимаем кнопку «в транслит».
2. Копируем транслитерированный текст в готовящийся список References.
3. Переводим с помощью переводчика Google все описание источника, кроме авторов
(название книги, статьи, постановления и т. д.) на английский язык, переносим его в готовящийся список. Перевод, безусловно, требует редактирования, поэтому данную часть необходимо готовить человеку, понимающему английский язык.
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
4. Объединяем описания в транслите и переводное, оформляя в соответствии с принятыми правилами. При этом необходимо раскрыть место издания (Moscow) и, возможно, внести
небольшие технические поправки.
5. В конце ссылки в круглых скобках указывается (in Russian). Ссылка готова.
Примеры транслитерации русскоязычных источников литературы
для англоязычного блока статьи
Статья из журнала:
Belushkina N.N., Khomyakova T.N., Khomyakov Yu.N. Diseases associated with dysregulation of
programmed cell death. Molekulyarnaya meditsina. 2012; 2: 3–10 (in Russian).
Zagurenko A.G., Korotovskikh V.A., Kolesnikov A.A., Timonov A.V., Kardymon D.V. Technical and
economic optimization of hydrofracturing design. Neftyanoe khozyaistvo. 2008; 11: 54–7 (in Russian).
Статья из электронного журнала:
Swaminathan V., Lepkoswka-White E., Rao B.P. Browsers or buyers in cyberspace? An investigation of electronic factors influencing electronic exchange. Journal of Computer-Mediated
Communication. 1999; 5 (2). Available at: http://www. ascusc.org/jcmc/vol5/issue2/ (Accessed 28
April 2011).
Книга (монография, сборник):
Kanevskaya R.D. Mathematical modeling of hydrodynamic processes of hydrocarbon deposit
development. Izhevsk; 2002 (in Russian).
From disaster to rebirth: the causes and consequences of the destruction of the Soviet Union.
Moscow: HSE Publ.; 1999 (in Russian).
Latyshev V.N. Tribology of cutting, vol. 1: Frictional processes in metal cutting. Ivanovo:
Ivanovskii Gos. Univ.; 2009 (in Russian).
Материалы конференций:
Usmanov T.S., Gusmanov A.A., Mullagalin I.Z., Muhametshina R.Ju., Chervyakova A.N.,
Sveshnikov A.V. Features of the design of field development with the use of hydraulic fracturing. In:
New energy saving subsoil technologies and the increasing of the oil and gas impact" Proc. 6th Int.
Symp. Moscow, 2007; 267–72 (in Russian).
Интернет-ресурс:
АРА Style (2011). Available at: http://www.apastyle.org/apa-style-help.aspx (accessed 5 February
2011).
Автореферат диссертации:
Semenov V.I. Mathematical modeling of the plasma in the compact torus. Dr. phys. and math. sci.
Diss. Moscow; 2003 (in Russian).
Grigoryev Iu. A. Development of scientific bases of architectural design of distributed data processing systems. Dr. tech. sci. Diss. Moscow: Bauman MSTU Publ.; 1996 (in Russian).
ГОСТ:
State Standard 8.586.5-2005. Method of measurement. Measurement of flow rate and volume of
liquids and gases by means of orifice devices. Moscow: Standartinform Publ.; 2007.
Патент:
Palkin M.V. et al. The way to orient on the roll of aircraft with optical homing he; d. Patent RF,
№ 2280590; 2006 (in Russian).
Примеры оформления ссылок на литературу
для русскоязычной части статьи
Статья из журнала:
Веркина Л.М., Телесманич Н.Р., Мишин Д.В., Ботиков А.Г., Ломов Ю.М., Дерябин П.Г. и др.
Конструирование полимерного препарата для серологической диагностики гепатита С. Вопросы вирусологии. 2012; 1: 45–8.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2013
Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты). Пульмонология. 2010; Прил. 1:
3–8.
Aiuti A., Cattaneo F., Galimberti S., Benninghoff U., Cassani В., Callegaro L. et al. Gene therapy for
immunodeficiency due to adenosine deaminas deficiency. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (5): 447–58.
Glauser T.A. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58 (12, Suppl. 7):
6–12.
Книга:
Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология
изучения. М.: Медицина; 2003.
Воробьев А.И. (ред.) Руководство по гематологии. 3-е изд. т. 3. М.: Ньюдиамед; 2005.
Радзинский В. Е. (ред.) Перионеология: Учебное пособие. М.: РУДН; 2008.
Beck S., Klobes F., Scherrer C. Surviving globalization? Perspective for the German economic
model. Berlin: Springer; 2005.
Michelson A.D. (ed.) Platelets. 2nd ed. San Diego: Elsevier Academic Press; 2007.
Mestecky J., Lamm M.E., Strober W. (eds.) Mucosal immunology. 3rd ed. New York: Academic
Press; 2005.
Глава из книги:
Иванова А.Е. Тенденции и причины смерти населения России. В кн.: Осипов В.Г., Рыбаковский Л.Л. (ред.) Демографическое развитие России в XXI веке. М.: Экон-Информ; 2009:
110–31.
Silver R.M., Peltier M.R., Branch D.W. The immunology of pregnancy. In: Creasey R.K.,
Resnik R. (eds). Maternal-fetal medicine: Principles and practices. 5th ed. Philadelphia: W.B.
Saunders; 2004: 89–109.
Материалы научных конференций, автореферат:
Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы научно-практической
конференции. 8 июля 2009 г. Санкт-Петербург. СПб.; 2009.
Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода.
В кн.: Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М.; 2000; ч. 1: 516–9.
European meeting on hypertension. Milan, Jine 15–19, 2007. Milan; 2007.
Harnden P., Joffe J.K., Jones W.G., eds. Germ cell tumours V: Proceedings of the 5th Germ cell
tumour conference. 2001, sept. 13–15; Leeds; UK. New York: Springer; 2001.
Мельникова К.В. Клинико-биохимические и морфологические изменения печени у больных с атерогенной дислипидемией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2008.
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans: diss. Mount
Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.
Электронный источник:
Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Республики Коми в 2009 году».
Available at: http://www.minzdrav.rkomi.ru/left/doc/docminzdr
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am.
J. Nurs. 2002; 102 (6). Available at: http.Vwww psvedu.ru/joumal/201l/4/2560.phtml
Автор несет ответственность за правильность библиографических данных.
13. Статьи направляются заказным письмом по адресу: 119049, Москва, Ленинский
просп., д. 8, корп. 18, издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, редакция журнала
«Грудная и сердечно-сосудистая хирургия».
При нарушении указанных правил статьи рассматриваться не будут.
Плата за публикацию рукописей не взимается.
60
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
19
Размер файла
1 423 Кб
Теги
1016
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа