close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

2499

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВОПРОСЫ
ДИАГНОСТИКИ
В ПЕДИАТРИИ
Научнопрактический журнал Союза педиатров России
Издается с 2009 г.
Выходит один раз в два месяца
Главный редактор
Маянский Н.А., д.м.н., проф.
Научные редакторы
Таточенко В.К., д.м.н., проф.,
Куличенко Т.В., к.м.н.
Секретариат редакции
Сурнина Л.В.
Выпускающий редактор
Пугачева У.Г.
Отдел рекламы
Иваничкина Н.Ю., rek@nczd.ru
Сенюхина А.Б., rek1@nczd.ru
Телефон: 8 (499) 132>30>43
Адрес редакции
119991, Москва,
Ломоносовский проспект, д. 2/62
Телефон 8 (499) 132>72>04
Факс 8 (499) 132>30>43
е>mail: vdp@nczd.ru
www.spr-journal.ru
Журнал входит в Перечень ведущих
научных журналов и изданий ВАК,
в которых должны быть
опубликованы основные результаты
диссертаций на соискание ученой
степени кандидата и доктора наук
Издатель
Союз педиатров России
119991, г. Москва,
Ломоносовский проспект, 2/62
Тел./факс: 8 (499) 132>72>04
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 1
Редакционный совет
Алексеева Е.И. (Москва), д.м.н., проф.
Аникин А.В. (Москва), к.м.н.
Балабанов А.С. (Москва), к.с.н.
Баканов М.И. (Москва), д.м.н., проф.
Бакрадзе М.Д. (Москва), д.м.н.
Балаболкин И.И. (Москва), д.м.н., проф., член>корр. РАМН
Баранов А.А. (Москва), д.м.н., проф., академик РАН и РАМН
Ботвиньева В.В. (Москва), д.м.н., проф.
Геворкян А.К. (Москва), к.м.н.
Дворяковский И.В. (Москва), д.м.н., проф.
Зеликович Е.И. (Москва), д.м.н.
Кайперс Т. (Нидерланды), проф.
Кожевникова О.В. (Москва), к.м.н.
Кузнецова А.В. (Казань), д.м.н., проф.
Лукушкина Е.Ф. (Нижний Новгород), д.м.н., проф.
Маргиева Т.В. (Москва), к.м.н.
Намазова>Баранова Л.С. (Москва), д.м.н., проф., член-корр. РАМН
Пикуза О.И. (Казань), д.м.н., проф.
Пинегин Б.В. (Москва), д.м.н., проф.
Пинелис В.Г. (Москва), д.м.н., проф.
Полякова С.И. (Москва), д.м.н.
1
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 5/ № 2
Учредитель
Союз педиатров России
Семикина Е.Л. (Москва), д.м.н.
Симонова О.И. (Москва), д.м.н., проф.
Смирнов И.Е. (Москва), д.м.н., проф.
Сурков А.Н. (Москва), к.м.н.
Тимофеева А.Г. (Москва), к.м.н., доцент
Уварова Е.В. (Москва), д.м.н., проф.
Шабунина Е.И. (Нижний Новгород), д.м.н., проф.
Шавров А.А. (Москва), д.м.н.
Цыгин А.Н. (Москва), д.м.н., проф.
Журнал «Вопросы диагностики в педиатрии»
зарегистрирован в Федеральной службе по
надзору в сфере связи и массовых коммуникаций 07.11.2008 г. Регистрационный номер
ПИ № ФС77>33928.
Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Воспроизведение
или использование другим способом любой части
издания без согласия редакции является неза-
конным и влечет ответственность, установленную
действующим законодательством РФ.
Отпечатано ООО «Ларго»,
117342, Москва, Севастопольский проспект,
д. 56/40.
Тираж 5000 экземпляров.
Подписные индексы в каталоге «Роспечать»
Для физических лиц — 45696
Для юридических лиц — 45697
14.05.2013 11:10:14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ ТОМ 5/ № 2/ 2013
СОДЕРЖАНИЕ
ОБЗОРЫ
5
С.В. Бочанцев, Е.А. Потрохова, Н.В. Соботюк
ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МИКРОРНК ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ
ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА–БАРР И РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
ЛЕКЦИИ
10
Д.А. Чистяков
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УНИФИКАЦИИ ИНТЕРПРЕТАЦИИ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В ПЕДИАТРИИ
16
2
22
28
А.Ю. Пищальников, Д.К. Волосников, Т.В. Шилова, Т.А. Суслова, Е.Б. Хромова
АССОЦИАТИВНАЯ СВЯЗЬ ГЕНОВ И ГАПЛОТИПОВ СИСТЕМЫ HLA I И II КЛАССА С РАЗВИТИЕМ
ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ РУССКОЙ ПОПУЛЯЦИИ ЧЕЛЯБИНСКОЙ
ОБЛАСТИ
А.В. Антонец, О.С. Оксенюк, С.С. Амелина, С.И. Куцев
РЕФЕРЕНСНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ АМИНОКИСЛОТ И АЦИЛКАРНИТИНОВ
ДЛЯ МАССОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ НА НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ
ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ МЕТОДОМ ТАНДЕМНОЙ МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ
Г.Г. Ломинадзе, Е.А. Семенова, О.В. Мотузова, А.Н. Калакуцкая, А.С. Балабанов, А.В. Лазарева, О.А.
Крыжановская, Л.К. Катосова, Н.А. Маянский
ПРИМЕНЕНИЕ MALDI-TOF МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ ДЛЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ МИКРООРГАНИЗМОВ
В ГЕМОКУЛЬТУРАХ ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА СЕПСИС
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ПЕДИАТРИИ
34
Т.А. Ахадов, Н.А. Семенова, А.В. Комфорт, И.А. Мельников, С.В. Сидорин
РОЛЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЭПИЛЕПСИИ
ОПЫТ И МНЕНИЯ
41
Д.Ю. Овсянников, Л.В. Пушко, Ш.А. Гитинов, А.В. Горбунов, Я.В. Марченков, О.В. Шаляпина,
И.Е. Колтунов
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ В ИСХОДЕ КОРЕВОЙ ПНЕВМОНИИ У РЕБЕНКА РАННЕГО
ВОЗРАСТА
ОБРАЗ БОЛЕЗНИ — ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ВЫЗОВ
47
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 2
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА №34 РЕБЕНОК В ВОЗРАСТЕ 5 МЕСЯЦЕВ С ПОЛИМОРФНОЙ СЫПЬЮ
14.05.2013 11:10:14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Pediatric
Diagnostics
The Union of Pediatricians of Russia Scientific Practical Journal
Published since 2009
Issued once in two months
Editorinchief
Mayanskiy N.A. MD, PhD, Prof.
Scientific editors
Tatochenko V.K. MD, PhD, Prof.,
Kulichenko T.V., MD, PhD
Secretarygeneral
Surnina L.V.
Publishing editor
Pugacheva U.G.
Advertising department
Ivanichkina N.Yu., rek@nczd.ru
Senyuhina A.B., rek1@nczd.ru
Phone: 8 (499) 132>30>43
Correspondence address
2/62, Lomonosov avenue,
Moscow, 119991
Phone: 8 (499) 132>72>04
Fax: 8 (499) 132>30>43
e>mail: vdp@nczd.ru
www.spr-journal.ru
The Journal is in the List
of the leading scientific journals
and publications of the Supreme
Examination Board (VAK),
which are to publish the results
of doctorate theses
Publishing group
The Union of Pediatricians of Russia
2/62, Lomonosov avenue,
Moscow, 119991
tel./fax: 8 (499) 132>72>04
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 3
Editorial board
Alekseeva E.I. (Moscow), MD, PhD, Prof.
Anikin A.V. (Moscow), MD, PhD
Balabanov A.S. (Moscow), PhD
Bakanov M.I. (Moscow), MD, PhD, Prof.
Bakradse M.D. (Moscow), MD, PhD
Balabolkin I.I. (Moscow), MD, PhD, Prof., RAMS cor. member
Baranov A.A. (Moscow), MD, PhD, Prof., RAS and RAMS academician
Botvinieva V.V. (Moscow), MD, PhD, Prof.
Dvoryakovskiy I.V. (Moscow), MD, PhD, Prof.
Gevorkyan A.K. (Moscow), MD, PhD
Kozhevnikova O.V. (Moscow), MD, PhD
Kuijpers T.W. (Netherlands), MD, PhD, Prof.
Kuznetsova A.V. (Kazan), MD, PhD, Prof.
Lukushkina E.F. (Nizhniy Novgorod), MD, PhD, Prof.
Margieva T.V. (Moscow), MD, PhD
Namazova>Baranova L.S. (Moscow), MD, PhD, Prof., RAMS cor. member
Pikuza O.I. (Kazan), PhD, professor
Pinegin B.V. (Moscow), MD, PhD, Prof.
Pinelis V.G. (Moscow), MD, PhD, Prof.
Polyakova S.I. (Moscow) MD, PhD
Semikina E.L. (Moscow), MD, PhD, Prof.
Shabunina E.I. (Nizhniy Novgorod), MD, PhD, Prof.
Shavrov A.A. (Moscow), MD, PhD
Simonova O.I. (Moscow), MD, PhD, Prof.
Smirnov I.E. (Moscow), MD, PhD, Prof.
Surkov A.N. (Moscow), MD, PhD
Timofeeva A.G. (Moscow), MD, PhD
Tsygin A.N. (Moscow), MD, PhD, Prof.
Uvarova E.V. (Moskow), MD, PhD, Prof.
Zelikovich E.I. (Moscow), MD, PhD
Mass media registration certificate dated
November 07 2008. Series ПИ № ФС77>33928
Federal service for surveillance over non>violation
of the legislation in the sphere of mass communications and protection of cultural heritage.
Editorial office takes no responsibility for the contents of advertising material.
No part of this issue may be reproduced without
permission from the publisher.
3
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 5/ № 2
Founder
The Union of Pediatricians of Russia
While reprinting publications one must make
reference to the journal «Pediatric Diagnostics»
Printed in the printing-office «Largo»,
56/40, Sevastopolsky prospect, Moscow,
117342
Circulation 5000 copies.
Subscription indices are in catalogue «Rospechat»
For natural persons — 45696
For juridical persons — 45697
14.05.2013 11:10:14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
PEDIATRIC DIAGNOSTICS 2013 volume 5 № 2
CONTENT
REVIEWS
5
S.V. Bochantsev, E.A. Potrokhova, N.V. Sobotyuk
PROSPECTS OF MICRORNA ANALYSIS IN EPSTEIN-BARR VIRUS INFECTION AND RHEUMATOID
ARTHRITIS
LECTURE
10
D.A. Chistyakov
RECOMMENDATIONS ON UNIFICATION OF MOLECULAR-GENETIC TESTS INTERPRETATION AND
RESULTS PRESENTATION
LABORATORY DIAGNOSTICS IN PEDIATRICS
16
4
22
28
A.Yu. Pishchalnikov, D.K. Volosnikov, T.V. Shilova, T.A. Suslova, E.B. Khromova
ASSOCIATIVE RELATIONSHIP OF GENES AND HAPLOTYPES OF HLA I AND CLASS II
WITH THE DEVELOPMENT OF JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS IN CHILDREN IN RUSSIAN
POPULATION OF CHELYABINSK REGION
А. Antonets, O. Oxenjuk, S. Amelina, S. Kutsev
REFERENCE VALUES OF AMINOACIDS AND ACYLCARNITINES BLOOD CONCENTRATIONS
FOR NEWBORN NEONATAL SCREENING ON INHERITED METABOLIC DISORDERS BY TANDEM MASS
SPECTROMETRY
G.G. Lominadze, E.A. Semenova, O.V. Motuzova, A.N. Kalakutskaya, A.S. Balabanov, A.V. Lazareva,
O.A. Krizhanovskaya, L.K. Katosova, N.A. Mayanskiy
APPLICATION OF MALDI-TOF MASS SPECTROMETRY FOR THE IDENTIFICATION OF MICROBIAL
AGENTS IN BLOOD CULTURES FROM PATIENTS WITH SUSPECTED SEPSIS
RADIOLOGIC DIAGNOSTICS IN PЕDIATRICS
34
T.A. Akhadov, N.A. Semenova, A.V. Komfort, I.A. Mel’nikov, S.V. Sidorin
THE ROLE OF MRI IN EPILEPSY DIAGNOSIS
EXPERIENCE AND REASONS
41
D.Yu. Ovsyannikov, L.V. Pushko, Sh.A. Gitinov, A.V. Gorbunov, J.V. Marchenkov, O.V. Shaliapina,
I.E. Koltunov
OBLITERATING BRONCHIOLITIS AS AN OUTCOME OF EARLY MEASLES PNEUMONIA IN A MALE
INFANT
CLINICAL IMAGE — DIAGNOSTIC CHALLENGE
47
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 4
CLINICAL CASE №34. А 5-MONTH OLD INFANT WITH POLYMORPHIC RASH
14.05.2013 11:10:14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзоры
С.В. Бочанцев, Е.А. Потрохова, Н.В. Соботюк
Омская государственная медицинская академия Минздрава России
Перспективы диагностического
исследования микроРНК
при инфицировании вирусом
Эпштейна–Барр и ревматоидном
артрите
Контактная информация:
Бочанцев Сергей Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская
академия» Минздрава России
Адрес: 644043, Омск, ул. Ленина, д. 12, тел.: (3812) 23-01-84, e-mail: bochantsev@mail.ru
Статья поступила: 15.02.2013, принята к печати: 20.03.2013.
МикроРНК — небольшие, некодирующие, посттранскрипционные регуляторы экспрессии генов, которые контролируют основные биологические функции организма. МикроРНК принимают участие в развитии клеток иммунной системы и играют важную роль в регуляции иммунного ответа. Вирус Эпштейна–Барр кодирует собственные микроРНК,
которые способны модулировать работу иммунной системы и обеспечивают стратегию выживания вируса в организме хозяина. Кроме того, вирус Эпштейна–Барр активирует клеточные микроРНК-146 и микроРНК-155, что может
способствовать развитию аутоиммунной патологии, в том числе ревматоидного артрита. В настоящее время активно
изучается роль микроРНК в патогенезе различных заболеваний, в том числе и аутоиммунных. Выявлено изменение
уровня микроРНК у пациентов с ревматоидным артритом и другими аутоиммунными заболеваниями.
Ключевые слова: микроРНК, иммунорегуляция, аутоиммунные заболевания, ревматоидный артрит, вирус Эпштейна–
Барр.
(Вопросы диагностики в педиатрии. 2013; 5(2): 5-9)
Интенсивное изучение тонких механизмов регуляции биологических процессов организма при участии
микроРНК раскрывает новые возможности в создании и
внедрении в клиническую практику эффективных лекарственных средств при многих заболеваниях. Менее чем
за 20 лет, прошедших со времени открытия микроРНК
[1, 2], изучены и продолжают интенсивно изучаться
5
основные биологические функции нового класса регуляторных молекул [3], ведется активная работа по созданию диагностических методов [4] и лекарственных препаратов на их основе [5]. В литературе имеются данные
о возможности использования микроРНК в качестве
маркера при таких аутоиммунных заболеваниях у детей,
как сахарный диабет 1-го типа [6] и болезнь Крона [7].
S.V. Bochantsev, E.A. Potrokhova, N.V. Sobotyuk
Omsk State Medical Academy of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Prospects of MicroRNA Analysis in Epstein-Barr Virus Infection
and Rheumatoid Arthritis
MicroRNAs are small non-coding post-transcriptional regulators of gene expression, which control the main biological functions
of the organism. MicroRNAs take part in development of immune cells and play significant role in regulation of the immune response.
Epstein-Barr virus encodes its own microRNAs, which can modulate functioning of the immune system and ensure the strategy of virus
survival in the host organism. Furthermore Epstein-Barr virus activates cellular microRNA-146 and microRNA-155, which can contribute
to development of autoimmune disorders, among them – rheumatoid arthritis. At present time the role of microRNA in pathogenesis
of various diseases, including autoimmune ones, is actively studied. It was found, that in patients with rheumatoid arthritis and other
autoimmune diseases there are changes of microRNA levels.
Key words: microRNA, immunoregulation, autoimmune disorders, rheumatoid arthritis, Epstein-Barr virus.
(Pediatric Diagnostics – Voprosy diagnostiki v pediatrii. 2013; 5(2): 5-9)
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 5
14.05.2013 11:10:14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзоры
6
МИКРОРНК
МикроРНК — класс небольших (около 22 нуклеотидов), эволюционно консервативных некодирующих рибонуклеиновых кислот (РНК), которые функционируют как
посттранскрипционные репрессоры экспрессии генов [8].
МикроРНК впервые были обнаружены в 1993 году [1].
В 1998 году Эндрю Файер и Крейг Мелло описали эффект
сайленсинга (выключения) генов после введения двухцепочечной РНК в организм круглого червя Caenorhabditis
elegans [2]. Результатом этих работ стало появление
термина «РНК-интерференция», под которым понимают
биологический механизм управления активностью генов
посредством коротких двухцепочечных РНК и специальных белковых комплексов, приводящий к селективной
деградации определенных матричных РНК или ингибированию трансляции матричных РНК в клетке. В 2006 году
за исследования в области РНК-интерференции Э. Файер
и К. Мелло получили Нобелевскую премию в области
физиологии и медицины. В настоящее время микроРНК
выявлены во всех многоклеточных организмах, включая
растения, червей, насекомых и позвоночных, что свидетельствует о раннем эволюционном происхождении этого
механизма регуляции генной экспрессии.
Предшественник микроРНК транскрибируется с обеих цепей геномной ДНК РНК-полимеразой II, в результате чего появляется промежуточная форма микроРНК.
Затем при участии рибонуклеаз Dicer и Drosha происходит процессинг и образуется зрелая микроРНК, которая
в цитоплазме клетки соединяется с эндонуклеазным
комплексом RISC (RNA-induced silencing complex). Далее
одноцепочечная РНК в составе комплекса RISC с высокой специфичностью связывается с комплементарным
участком матричной РНК-мишени, что приводит к расщеплению матричной РНК. В результате не происходит синтеза белка, то есть выключается функция гена
на посттранскрипционном этапе. Одна микроРНК способна связывать множество матричных РНК, участвуя
в регуляции нескольких генов. МикроРНК составляет
3% генома человека и регулирует около 30% белоккодирующих генов [9]. Идентифицированы более
1000 микроРНК, кодируемых в геноме человека
(http://microrna.sanger.ac.uk/). МикроРНК контролируют
основные биологические функции: эмбриогенез, органогенез, пролиферацию, апоптоз, противовирусные реакции [3]. МикроРНК играют важную роль в иммунорегуляции, участвуют в патогенезе различных заболеваний.
МИКРОРНК ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ ВИРУСОМ
ЭПШТЕЙНА–БАРР
Вирусы могут выступать в качестве триггеров при развитии аутоиммунных заболеваний, в том числе ревматоидного артрита.
В настоящее время обнаружено, что некоторые вирусы экспрессируют собственные микроРНК, в частности
герпесвирусы: вирус герпеса 1-го типа (6 микроРНК),
2-го типа (3 микроРНК), цитомегаловирус (11 микроРНК),
вирус Эпштейна–Барр (25 микроРНК). Использование
вирусами микроРНК способствует подавлению противовирусного иммунного ответа, а также может играть ключевую роль в регулировании жизненного цикла вируса.
Большинство клеточных мишеней вирусных микроРНК
относятся к регуляторам апоптоза или иммуномодуляторам. Участвуя в регуляции апоптоза и способствуя уклонению от иммунного ответа, вирусы продлевают жизнь
инфицированных клеток и усиливают свой потенциал
репликации [10]. Кроме этого, вирусы могут активировать и подавлять экспрессию специфической клеточной
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 6
микроРНК и способствовать клеточной трансформации
в культуре [11].
Вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ) кодирует 25 микроРНК.
Модуляция врожденного иммунного ответа хозяина —
ключевое направление в жизненном цикле ВЭБ. ВЭБ
по сравнению с другими вирусами группы герпеса
имеет более сложные и успешные стратегии для достижения этой цели, так как кодирует меньше продуктов,
но заражает 90% населения. Важную роль в этих стратегиях играют микроРНК вируса. Большинство микроРНК
ВЭБ экспрессируются в стадии латенции. МикроРНКBART уменьшают продукцию латентного мембранного
белка (latent membrane protein, LMP) ВЭБ и защищают
от апоптотических стимулов [12]. МикроРНК-BART2 ВЭБ
приводят к снижению уровня BALF5 белка (ДНК полимераза), уменьшая количество вирусных частиц, высвобождающихся из ВЭБ-инфицированных клеток, тормозят
переход из латентной в литическую стадию репликации
вируса [13]. МикроРНК-BART5 ВЭБ способствуют уменьшению активности PUMA (p53-зависимый модулятор
апоптоза, который блокирует действие маркера выживаемости клеток Bcl-2), защищая ВЭБ-инфицированные
клетки от апоптоза [14]. ВЭБ микроРНК-BART1-5р, 16-5р,
17-5р способствуют уменьшению продукции вирусных
белков LMP1 (latent membrane protein 1 — трансмембранный белок, связанный с ВЭБ-ассоциированным
ростом и трансформацией клеток), также защищая инфицированные клетки от апоптотических стимулов [15].
ВЭБ микроРНК-BHRF1-3 приводят к уменьшению выработки хемокина CXCL-11 (хемоаттрактант Т лимфоцитов),
сокращению ВЭБ инфицированными клетками контакта
и уничтожению Т лимфоцитами [10].
В процессе ВЭБ инфицирования происходит активация клеточных микроРНК хозяина, в частности
микроРНК-146 и микроРНК-155. LMP1 ВЭБ активизирует
промоутер микроРНК-146 клетки хозяина, увеличивая
экспрессиию микроРНК-146, что приводит к уменьшению
активности генов интерферонового ответа и увеличивает
репликацию ВЭБ [12]. ВЭБ активирует и микроРНК-155
клетки хозяина через LMP1 сигнальный путь и транскрипционный фактор (NF-kb), что способствует ослаблению
NF-kb сигнализации в ВЭБ-позитивных В лимфоцитах,
стабилизируя геном ВЭБ во время латентной инфекции,
и может приводить к развитию В-клеточной лимфомы
[10, 14, 16, 17].
МикроРНК-146 и микроРНК-155 играют важную роль
в иммунорегуляции. В организме человека индукция
микроРНК-146 происходит в ответ на липополисахариды
и провоспалительные медиаторы и регулируется NF-κB.
Были обнаружены две мишени микроРНК-146, являющихся ключевым компонентом Toll-подобных рецепторов-4
(Toll-like receptor, TLR) сигнального пути: TRAF6 (TNF receptor-associated factor 6 — цитозольный адаптерный белок,
относящийся к семейству факторов, связанных с рецептором фактора некроза опухоли альфа [ФНО], важный
компонент нескольких сигнальных путей, регулирующих
воспаление и иммунитет) и IRAK1 (interleukin-1 receptorassociated kinase 1 — цитозольная киназа, относящаяся
к группе IRAK, участвующая в передаче сигнала от рецептора интерлейкина [ИЛ]-1 и некоторых Toll-подобных
рецепторов). Экспрессия микроРНК-146 индуцируется
Toll-рецепторами клеточной поверхности (TLR2, TLR4,
TLR5), но не внутриклеточными Toll-рецепторами (TLR3,
TLR7, TLR9), что свидетельствует о роли микроРНК-146
в регуляции антибактериального врожденного иммунитета, а не противовирусного, возможно, по механизму
отрицательной обратной связи, способствующему умень-
14.05.2013 11:10:14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МИКРОРНК ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
МикроРНК, принимая участие в регуляции иммунного
ответа, могут быть связаны с развитием аутоиммунных
реакций и аутоиммунных заболеваний [23]. МикроРНК
играют важную роль в регуляции основных патогенных
молекул при ревматоидном артрите, таких как ФНО α,
белки сигнальных путей для интерферона, способствуют образованию Т-регуляторных лимфоцитов. У животных при блокировании микроРНК путем повреждения
ферментов Dicer или Drosha изменялась экспрессия
микроРНК-146а и кластера микроРНК-17-92, что приводило к развитию аутоиммунных заболеваний [24].
Резидентные клетки суставной поверхности, фибробластоподобные синовиоциты (ФС) играют важную роль
в ревматоидном артрите [25, 26]. ФС вовлечены в воспалительный ответ, осуществляя синтез цитокинов, хемокинов, простагландинов, оксида азота, проангиогенных
факторов. ФС играют ключевую роль в костно-суставной
деструкции и принимают участие в дифференцировке
и активации остеокластов по пути RANK (Receptor activator of nuclear factor kappa-B) — RANK-лиганд взаимодействия, а также через выработку простагландина Е-2
и провоспалительных цитокинов [27, 28].
Экспрессия микроРНК-146а и микроРНК-155 в синовиальных фибробластах выше у пациентов с ревматоидным артритом, чем у пациентов с остеоартрозом [29, 30].
Гибридизация in situ показала повышенную экспрессию
микроРНК-146 у пациентов с ревматоидным артритом
в клетках поверхностного слоя и подлежащих слоев синовиальной ткани. Клетки, экспрессирующие микроРНК146а, были преимущественно макрофагами CD68+,
но также включали в себя CD3+ подклассы Т клеток
и CD79а+ В клеток. Экспрессия микроРНК-146а
повышалась в культуре клеток человеческих фибробластов, полученных от пациентов с ревматоидным
артритом, после стимуляции ФНО α и ИЛ-1β [29]. Экспрессия микроРНК-155 может быть индуцировна ФНО
α, ИЛ-1β, липополисахаридом. Усиление экспрессии
микроРНК-155 в синовиальных фибробластах приводит
к подавлению уровня матричной металлопротеиназы-3,
уменьшению индукции матричных металлопротеиназ-3
и -1, лигандов Toll-подобных рецепторов и цитокинов.
При ревматоидном артрите в моноцитах синовиальной жидкости по сравнению с моноцитами периферической крови обнаруживается более высокий уровень
микроРНК-155 [30].
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 7
При ревматоидном артрите в мононуклеарных
клетках периферической крови обнаружено увеличение микроРНК-146а, микроРНК-155. Две мишени микроРНК-146а — TRAF6 и IRAK1 — обнаружены
в одинаковом количестве у пациентов с ревматоидным артритом и в контрольной группе, несмотря на
повышенное содержание микроРНК-146а при ревматоидном артрите. Репрессия TRAF6 и/или IRAK1 в THP1
клеточной линии (Human acute monocytic leukemia cell
line) приводит к уменьшению выработки ФНО α до 86%,
что свидетельствует о ведущей роли микроРНК-146а
в регуляции выработки ФНО α в норме. Возможно, при
ревматоидном артрите существует механизм, нарушающий нормальное функционирование микроРНК-146а,
тогда даже повышенное содержание микроРНК-146а
не уменьшает продукцию ФНО α. Высокий уровень
микроРНК-146а коррелирует с активной формой ревматоидного артрита (повышение скорости оседания
эритроцитов [СОЭ], С-реактивного белка [СРБ]), тогда
как низкий уровень коррелирует с неактивной формой (нормальные СОЭ, СРБ). Уровень микроРНК-146а
может быть маркером активности заболевания. Было
показано, что стимуляция ФНО α индуцирует экспрессию микроРНК-146а и микроРНК-155 в моноцитах
и макрофагах [31, 32]. У пациентов с ревматоидным
артритом уровень микроРНК-146а положительно коррелирует с ФНО α, СОЭ и индексом активности болезни DAS28. Экспрессия микроРНК-146а не отличается
у пациентов с ревматоидным артритом, получающих
анти-ФНО α или стандартную терапию [33].
Экспрессия микроРНК-155 повышена в синовиальной оболочке и макрофагах синовиальной жидкости у пациентов с ревматоидным артритом. Ингибиция
микроРНК-155 в синовиальных CD14+ лимфоцитах
при ревматоидном артрите уменьшает продукцию
ФНО α. МикроРНК-155 дефицитные мыши резистентны
к коллаген-индуцированному артриту в результате супрессии антигенспецифичных Th17 лимфоцитов, продукции
аутоантител и уменьшения воспаления суставов [34].
ИЛ 17 — провоспалительный цитокин, который продуцируется Тh17 лимфоцитами и индуцирует выработку
таких цитокинов, как ФНО α, ИЛ-1β, ИЛ 6, ИЛ 23. Кроме
того, ИЛ 17 играет важную роль в стимуляции остеокластов через активацию RANKL (Receptor activator
of nuclear factor kappa-B ligand), вызывая разрушение
кости в воспаленных суставах. Выявлено, что уровни
микроРНК-146а/b, микроРНК-155 значительно повышены в Т лимфоцитах, продуцирующих ИЛ 17. МикроРНК-146
интенсивно экспрессировались в гиперплазированной синовиальной оболочке в сочетании с экспрессией
ИЛ 17 у пациентов с высокой активностью заболевания. Двойное окрашивание выявило, что микроРНК-146
экспрессируется в клетках, вырабатывающих ИЛ 17.
МикроРНК-146 ассоциированы с экспрессией ИЛ 17
в мононуклеарах периферической крови и синовиальной
ткани у пациентов с ревматоидным артритом; возможно, микроРНК-146 участвуют в регуляции экспрессии
ИЛ 17 [35].
Определение микроРНК-146а и микроРНК-155
в мононуклеарных клетках периферической крови является неинвазивным и перспективным методом диагностики ревматоидного артрита и определения степени
активности воспалительного процесса [36].
Недавние исследования выявили важную роль
микроРНК в контроле функции Т-регуляторных лимфоцитов для предотвращения аутоиммунных заболеваний,
таких как системная красная волчанка (СКВ), болезнь
7
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 5/ № 2
шению активности TRAF6 и IRAK1 генов [18]. В альвеолярных эпителиальных клетках легких человека повышение экспрессии микроРНК-146 приводило к снижению
выработки провоспалительного цитокина ИЛ 8 и RANTES (regulated and normal T-cell expressed and secreted),
что может свидетельствовать об участии микроРНК-146
в уменьшении воспалительного ответа на бактериальные
агенты [19].
Выявлена роль микроРНК-155 в регуляции выработки
иммуноглобулинов плазматическими клетками [20] и участие в переключении синтеза иммуноглобулинов с класса
M на класс G [21]. МикроРНК-155 играют важную роль
в регуляции врожденного иммунитета, повышая выработку интерферона b, и существенную роль в активации
адаптивного иммунитета, активируя В лимфоциты, Т лимфоциты [22] и макрофаги [18].
Таким образом, ВЭБ благодаря активности собственных микроРНК и активации микроРНК клеток хозяина
может приводить к нарушениям в функционировании
иммунной системы человека.
14.05.2013 11:10:14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Крона, язвенный колит и аутоиммунный диабет [37].
СКВ — системное воспалительное аутоиммунное заболевание, которое характеризуется выработкой аутоантител против различных аутоантигенов, в том числе
к хроматину, рибонуклеопротеидам, фосфолипидам. Для
СКВ характерно снижение толерантности к собственным антигенам и активация аутореактивных Т лимфоцитов и Т-регуляторных лимфоцитов, играющих важную
роль в управлении активацией аутореактивных Т лимфоцитов. Выявлено повышение уровня микроРНК-146а
и микроРНК-155 в моче у пациентов с СКВ. Уровень
микроРНК-146 в моче обратно коррелировал с уровнем
ФНО а в моче. Уровень микроРНК-155 в моче коррелировал с протеинурией и активностью СКВ, что позволяет использовать определение уровней микроРНК-146а
и микроРНК-155 как потенциальные диагностические
маркеры СКВ, активности заболевания и эффективности терапии [38]. Также выявлено повышение уровня
микроРНК-146b и микроРНК-155 при воспалительных
миопатиях: дерматомиозите и полимиозите [39].
ВЭБ, активируя клеточные микроРНК-146 и микроРНК-155, способствует модуляции работы иммунной
системы, чем обеспечивает собственную стратегию
выживания в организме хозяина. Однако увеличение
клеточных микроРНК, в частности микроРНК-155, способно приводить к чрезмерной активации В лимфоцитов
[31], что может становиться одним из механизмов развития аутоиммунной патологии.
Таким образом, изучение микроРНК является одним
из направлений развития трансляционной медицины,
позволяя совершенствовать методы диагностики и лечения различных заболевания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Обзоры
8
1. Lee R.C., Feinbaum R.L., Ambros V. The C. elegans heterochronic gene lin-4 encodes small RNAs with antisense complementarity to lin-14. Cell. 1993; 75 (5): 843–54.
2. Fire A., Xu S., Montgomery M.K. Potent and specific genetic
interference by double-stranded RNA in Caenorhabditis elegans. Nature. 1998; 391 (6669): 806–11.
3. Kloosterman W.P., Plasterk R.H. The diverse functions
of microRNAs in animal development and disease.
Dev Cell. 2006; 11: 441–50.
4. Cortez M.A., Calin G.A. MicroRNA identification in plasma
and serum: a new tool to diagnose and monitor diseases.
Expert Opin Biol Ther. 2009; 9 (6): 703–711.
5. Elmеn J., Thonberg H., Ljungberg K. Locked nucleic acid
(LNA) mediated improvements in siRNA stability and functionality. Nucleic Acids Res. 2005; 33 (1): 439–447.
6. Nielsen L.B., Wang C., Sоrensen K., Bang-Berthelsen C.H.
Circulating levels of MicroRNA from children with newly diagnosed type 1 diabetes and healthy controls: evidence that
miR-25 associates to residual beta-cell function and glycaemic control during disease progression. experimental diabetes research. Exp Diabetes Res. 2012; Article ID 896362.
7. Zahm A.M., Thayu M., Hand N.J., Horner A., Leonard
M.B., Friedman J.R. Circulating microRNA is a biomarker
of pediatric Crohn disease. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2011; 53 (1): 26–33.
8. Bartel D.P. MicroRNAs: genomics, biogenesis, mechanism,
and function. Cell. 2004; 116: 281–97.
9. Rajewsky N. MicroRNA target predictions in animals.
Nat Genet. 2006; 38 (Suppl.): S8–13.
10. Umbach J.L., Cullen B.R. The role of RNAi and microRNAs
in animal virus replication and antiviral immunity. Genes
& Dev. 2009; 23: 1151–1164.
11. Cullen B.R. Viruses and microRNAs: RISCy interactions with
serious consequences. Genes &Dev. 2011; 25: 1881–
1894.
12. Robertson E.S. Epstein–Barr virus: latency and transformation. Horizon Scientific Press. 2010. 200 р.
13. Barth S., Pfuhl T., Mamiani A. Epstein–Barr virus-encoded
microRNA miR-BART2 down-regulates the viral DNA polymerase BALF5. Nucl Acids Res. 2008; 36 (2): 666–675.
14. Ning S. Innate immune modulation in EBV infection.
Herpesviridae. 2011, 2: 1. Doi: 10.1186/2042.
15. Amoroso R., Fitzsimmons L., Thomas W.A., Kelly G.L., Rowe
M., Bell A.I. Quantitative studies of Epstein–Barr virusencoded microRNAs provide novel insights into their regulation. J Virol. 2011; 85 (2): 996–1010.
16. Cameron J.E., Fewell C., Yin Q., McBride J., Wang X., Lin Z.,
Flemington E.K. Epstein–Barr virus growth/latency III program alters cellular microRNA expression. Virology. 2008;
382 (2): 257–266.
17. Lu F., Weidmer A., Liu C.-G., Volinia S., Lieberman P.M.
Epstein–Barr virus-induced miR-155 attenuates NF-κB
signaling and stabilizes latent virus persistence. J Virol.
2008; 82 (21): 10436–10443.
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 8
18. Taganov K.D., Boldin M.P., Chang K.-J., Baltimore D. NF-κBdependent induction of microRNA miR-146, an inhibitor
targeted to signaling proteins of innate immune responses.
Proc Natl Acad Sci USA. 2006; 103 (33): 12481–12486.
19. Perry M.M., Moschos S.A., Williams A.E., Shepherd N.J.,
Larner-Svensson H.M., Lindsay M.A. Rapid changes
in microRNA-146a expression negatively regulate the
IL-1beta-induced inflammatory response in human
lung alveolar epithelial cells. J Immunol. 2008; 180 (8):
5689–98.
20. Vigorito E., Perks K.L., Abreu-Goodger C., Bunting S.,
Xiang Z., Kohlhaas S., Das P.P., Miska E.A., Rodriguez A.,
Bradley A., Smith K.G., Rada C., Enright A.J., Toellner K.M.,
Maclennan I.C., Turner M. MicroRNA-155 regulates
the generation of immunoglobulin class-switched plasma
cells. Immunity. 2007; 27 (6): 847–59.
21. Tsitsiou E., Lindsay M.A. MicroRNAs and the immune
response. Curr Opin Pharmacol. 2009; 9 (4): 514–520.
22. Haasch D., Chen Y.W., Reilly R.M., Chiou X.G., Koterski S.,
Smith M.L., Kroeger P., McWeeny K., Halbert D.N.,
Mollison K.W., Djuric S.W., Trevillyan J.M. T cell activation induces a noncoding RNA transcript sensitive
to inhibition by immunosuppressant drugs and encoded
by the proto-oncogene, BIC. Cell Immunol. 2002; 217
(1–2): 78–86.
23. Kaleb M.P., Seunghee Ch., Edward K.L., Chan E.K. MicroRNA
in autoimmunity and autoimmune diseases. J Autoimmun.
2009; 32 (3–4): 189–194.
24. Luo X., Tsai L.M., Shen N., Yu D. Evidence for microRNAmediated regulation in rheumatic diseases. Ann Rheum
Dis. 2010; 69 (Suppl. 1): i30–36.
25. Muller-Ladner U., Ospelt C., Gay S., Distler O., Pap T. Cells
of the synovium in rheumatoid arthritis. Synovial fibroblasts.
Arthritis Res Ther. 2007; 9 (6): 223.
26. Bartok B., Firestein G.S. Fibroblast-like synoviocytes: key
effector cells in rheumatoid arthritis. Immunol Rev. 2010;
233 (1): 233–55.
27. Tolboom T.C., Pieterman E., van der Laan W.H., Toes R.E.,
Huidekoper A.L., Nelissen R.G., Breedveld F.C., Huizinga T.W.
Invasive properties of fibroblast-like synoviocytes: correlation with growth characteristics and expression
of MMP-1, MMP-3, and MMP-10. Ann Rheum Dis. 2002;
61 (11): 975–80.
28. Harashima S.I., Tsukamoto H., Horiuchi T. Osteoprotegerin
and receptor activator of nuclear factor kappaB ligand
expression in fibroblast-like synoviocytes from rheumatoid
arthritis and osteoarthritis patients. Rheumatology (Oxford).
2004; 43 (3): 396–7.
29. Nakasa T., Miyaki S., Okubo A., Hashimoto M., Nishida K.,
Ochi M., Asahara H. Expression of microRNA-146 in rheumatoid arthritis synovial tissue. Arthritis Rheum. 2008;
58 (5): 1284–92.
30. Stanczyk J., Pedrioli D.M., Brentano F., Sanchez-Pernaute O.,
Kolling C., Gay R.E., Detmar M., Gay S., Kyburz D. Altered
14.05.2013 11:10:14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
expression of MicroRNA in synovial fibroblasts and synovial tissue in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2008;
58 (4): 1001–9.
31. O’Connell R.M., Taganov K.D., Boldin M.P., Genhong C.,
Baltimore D. MicroRNA-155 is induced during the macrophage inflammatory response. Proc Natl Acad Sci USA.
2007; 104 (5): 1604–1609.
32. Bazzoni F., Rossato M., Fabbri M., Gaudiosi D., Mirolo M.,
Mori L., Tamassia N., Mantovani A., Cassatella M.A.,
Locati M. Induction and regulatory function of miR-9
in human monocytes and neutrophils exposed to proinflammatory signals. Proc Natl Acad Sci USA. 2009; 106 (13):
5282–5287.
33. Abou-Zeid A., Saad M., Soliman E. MicroRNA 146a expression in rheumatoid arthritis: association with tumor necrosis factor-alpha and disease activity. Genet Test Mol
Biomarkers. 2011; 15 (11): 807–12.
34. Kurowska-Stolarska M., Alivernini S., Ballantine L.E.
MicroRNA-155 as a proinflammatory regulator in clinical
and experimental arthritis. Proc Natl Acad Sci USA. 2011;
108 (27): 11193–11198.
35. Takuya N., Tomoyuki N., Masakazu I., Atsushi O., Bunichiro I.,
Masataka D., Osami S., Nobuo A., Mitsuo O. MicroRNA-146a
expresses in interleukin-17 producing T cells in rheumatoid
arthritis patients. BMC Musculoskelet Disord. 2010; 11: 209.
36. Kaleb M.P., Minoru S., Annie L. Chan. Upregulated miR-146a
expression in peripheral blood mononuclear cells from rheumatoid arthritis patients. Arthritis Res Ther. 2008; 10 (4): R101.
37. Tai-You H. MicroRNAs in human diseases: from autoimmune
diseases to skin, psychiatric and neurodegenerative diseases. Immune Netw. 2011; 11 (5): 227–244.
38. Wang G., Tam L.S., Kwan B.C., Li E.K., Chow K.M., Luk C.C.,
Li P.K., Szeto C.C. Expression of miR-146a and miR-155
in the urinary sediment of systemic lupus erythematosus.
Clin Rheumatol. 2012; 31 (3): 435–40.
39. Eisenberg I., Eran A., Nishino I., Moggio M. Distinctive patterns of microRNA expression in primary muscular disorders.
Proc Natl Acad Sci USA. 2007; 104 (43): 17016–21.
Информация для педиатров
Конкурс Союза педиатров России
«Лучший художественно-исторический очерк по истории
российской педиатрии»
Для участия в Конкурсе приглашаются детские врачи, научные
и социальные работники, преподаватели медицинских вузов,
организаторы детского здравоохранения, журналисты.
Оригинальный очерк может быть посвящен:
1. Истории создания педиатрического учреждения, педиатрической кафедры.
2. Значимому историческому событию в отечественной педиатрии.
3. Выдающимся педиатрам, учителям и основоположникам
педиатрических школ, настоящим Личностям российской
педиатрии.
К конкурсной работе должна прилагаться следующая
информация:
1. Фамилия, имя, отчество автора, краткая биография.
2. Контактная информация автора: почтовый адрес, телефон,
электронный адрес.
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 9
Прием конкурсных работ осуществляется до 1 августа
2013 года
Очерки принимаются по электронной почте orgkomitet@nczd.ru
в виде файла формата Microsoft Word или RTF (шрифт Times
New Roman, размер шрифта 12, интервал между строками 1,5;
объем – не более 10 страниц). Фотографии, рисунки и другие
иллюстративные материалы должны быть высланы отдельными файлами в форматах jpeg или tif. Подписи к иллюстрациям
должны быть присланы в отдельном файле в формате Microsoft
Word или RTF.
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 5/ № 2
9
Лучшие работы будут отмечены премиями и памятными призами и опубликованы в журналах Союза педиатров России
Награждение лауреатов Конкурса состоится 27 сентября
2013 года на Торжественной церемонии открытия
Конференции, посвященной 250-летию государственной
системы охраны здоровья детей в России по адресу:
Москва, ул. Волхонка, 15
Зал Церковных соборов Храма Христа Спасителя
Дополнительную информацию можно получить по телефону
+7 499 134 13 08
Комарова Ольга Викторовна
14.05.2013 11:10:14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
Д.А. Чистяков
Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация
Рекомендации по унификации
интерпретации и представления
результатов молекулярно-генетических
исследований
Контактная информация:
Чистяков Дмитрий Александрович, доктор биологических наук, главный научный сотрудник лаборатории молекулярно-генетической диагностики
НЦЗД РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: 8 (499) 134-02-18, e-mail: genlab@nczd.ru
Статья поступила: 04.03.2013, принята к печати: 20.03.2013.
10
В лекции представлены шесть различных категорий интерпретации обнаруженных полиморфных вариантов
(мутаций) ДНК:
1) данный полиморфизм ДНК был ранее описан и охарактеризован как этиологическая мутация, приводящая к генетическому заболеванию;
2) полиморфизм не был ранее описан и является изменением в последовательности ДНК, который, как ожидается,
может вызвать заболевание;
3) полиморфизм не был ранее описан и является изменением в последовательности ДНК, который либо может, либо
не может вызвать заболевание;
4) полиморфизм не был ранее описан и является изменением в последовательности ДНК, которое вряд ли может
вызвать заболевание;
5) полиморфизм не был ранее описан и является этиологически нейтральным генетическим вариантом;
6) полиморфизм не был ранее описан или охарактеризован как этиологическая мутация, но для него показана ассоциация с каким-либо клиническим проявлением.
Необходимо правильно интерпретировать данные секвенирования ДНК пациентов с уже диагностированным или
предполагаемым генетическим заболеванием с применением стандартизированной терминологии и общепризнанных баз данных мутаций, ясно излагая возможные ограничения использованной технологии определения нуклеотидной последовательности ДНК. Для того чтобы повысить практическую (клиническую) значимость интерпретации
результатов секвенирования, крайне полезно привлекать дополнительные стратегии анализа результатов, такие
как предикторные программы для предсказания возможных эффектов мутаций, что должно помочь в последующей
классификации (категоризации) обнаруженного полиморфного варианта. По мере накопления и увеличения доступности информации, необходимой для интерпретации нового, ранее не описанного полиморфного варианта ДНК,
рекомендуется не только сохранять предыдущие отчеты по его интерпретации, но и сообщать врачам о появлении
обновленной версии результатов. Американский колледж медицинской генетики назидательно рекомендует, чтобы клиническая и техническая валидация какого-либо нового обнаруженного полиморфизма ДНК была проведена
в лаборатории, сертифицированной CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments), а результаты представлены
и интерпретированы молекулярным (медицинским) генетиком, имеющим соответствующий сертификат.
Ключевые слова: медико-генетическое исследование, практические рекомендации, АКМГ-полиморфные варианты,
ДНК-интерпретация результатов.
(Вопросы диагностики в педиатрии. 2013; 5(2): 10-14)
Рекомендации, разработанные в 2007 г. Американским колледжем медицинской генетики (АКМГ) по стандартизации интерпретации результатов медико-генетических исследований, стали публично доступными
в 2008 г. [1]. Данные рекомендации представляют собой
обновленную версию практического руководства АКМГ
по принципам изложения результатов медико-генетических исследований, разработанного в 2000 г. [2].
Новые рекомендации направлены на разработку базовых стандартных принципов по интерпретации и изложению результатов медико-генетических исследований
и предназначены для обучения медицинских служащих,
работающих в сфере медицинской генетики, с целью
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 10
повышения качества изложения и адекватного объяснения результатов медико-генетической экспертизы
непосредственно больным и членам их семей.
I. КАТЕГОРИИ ИНТЕРПРЕТАЦИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ПОЛИМОРФНЫХ ВАРИАНТОВ ДНК
Количество полиморфных вариантов ДНК, обнаруженных в результате медико-генетического анализа
образцов ДНК пациентов, постоянно растет. Клиническая
важность данных вариантов ДНК лежит в пределах интерпретационного интервала: определенно клинически значимые — отсутствие какого-либо клинического значения.
Рабочая группа по стандартам интерпретации результа-
14.05.2013 11:10:14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тов секвенирования полиморфных последовательностей
ДНК при Комиссии по контролю качества лабораторных
исследований АОМГ рекомендует следующие интерпретационные категории полиморфных участков ДНК.
1. Данный полиморфизм ДНК был ранее описан
и охарактеризован как этиологическая мутация,
приводящая к генетическому заболеванию
Для интерпретации результатов следует обращаться
к соответствующей медико-биологической литературе,
центральным базам данных мутаций (например, базе
данных генетических мутаций человека «Human Gene
Mutation Database» [3]) либо к соответствующим локусспецифичным базам. Это поможет достичь степени определенности, необходимой для утверждения, что данный
полиморфный вариант является этиологической мутацией, способной вызвать генетическое заболевание.
2. Полиморфизм не был ранее описан и является
изменением в последовательности ДНК, который,
как ожидается, может вызвать заболевание
Примерами таких вариантов ДНК являются изменения в нуклеотидной последовательности, выражающиеся
образованием стоп-кодона (нонсенс-мутация) или миссенс-мутации нормального стоп-кодона, мутации стартового кодона ATG, изменением в участках сплайсинга,
особенно в инвариантной последовательности AG/GT,
либо в делеции одного или нескольких нуклеотидов или
экзонов, что приводит к сдвигу рамки считывания мРНК.
3. Полиморфизм не был ранее описан и является
изменением в последовательности ДНК, который
либо может, либо не может вызвать заболевание
В качестве примера можно привести изменения
в последовательности ДНК, лежащие внутри консенсусного участка сплайсинга и способные привести к образованию скрытого участка сращения, нарушив тем самым
транскрипцию, а также любые миссенс-мутации, приводящие к делециям/вставкам аминокислот без нарушения рамки считывания либо к делеции экзона без сбоя
рамки считывания. Миссенс-мутация, которая приводит к
замене эволюционно консервативной аминокислоты на
неконсервативную, будет наиболее вероятной этологической мутацией, чем та, которая вызывает замену одной
консервативной аминокислоты на другую или затрагивает аминокислоту, не являющуюся эволюционно консервативной. Семейные исследования и структурный анализ
белка помогут вскрыть патологическую или доброкачественную природу таких миссенс-мутаций.
4. Полиморфизм не был ранее описан и является
изменением в последовательности ДНК, которое
вряд ли может вызвать заболевание
К данному типу относятся изменения в нуклеотидной
последовательности, которые не приводят к аминокислотным заменам и образованию скрытых участков сплайсинга; полиморфные варианты, расположенные глубоко
в интронах и далеко от границ между интронами и экзонами. К данному типу относятся также сцепленные друг
с другом мутации, например нонсенс-мутации и мутации,
приводящие к сдвигу рамки считывания, нивелирующие
негативные эффекты друг друга, а также вариации последовательности, часто встречающиеся в ДНК пациентов
и здоровых людей.
11
5. Полиморфизм не был ранее описан
и является этиологически нейтральным
генетическим вариантом
Для интерпретации результатов следует обращаться
к соответствующей медико-биологической литературе,
центральным базам данных мутаций (например, базе
данных генетических мутаций человека «Human Gene
Mutation Database» [3], базе данных мононуклеотидных
полиморфизмов «dbSNP» [4]) либо к соответствующим
D.A. Chistyakov
Scientific Centre of Children Health, Moscow, Russian Federation
Recommendations on Unification of Molecular-Genetic Tests
Interpretation and Results Presentation
The lecture contains six different categories of interpretation of revealed polymorphic variants (mutations) of DNA::
1) given polymorphism of DNA was previously described and characterized as etiologic mutation leading to genetic disorder;
2) polymorphism has not been previously described and represent a change in DNA sequence, which can be expected to cause disease;
3) polymorphism has not been previously described and represent a change in DNA sequence, which can or cannot cause disease;
4) polymorphism has not been previously described and represent a change in DNA sequence, which is unlikely to cause disease;
5) polymorphism has not been previously described and is etiologically inert genetic variant;
6) polymorphism has not been previously described or characterized as etiologic mutation, but there is established association with
certain clinical manifestation.
It is necessary to interpret correctly the results of DNA sequencing in patients with previously diagnosed or suggested genetic disorder
with the help of standardized terminology and generally acknowledged mutation databases, clearly stating possible limitations of the
used method of establishment of DNA nucleotide sequence. In order to increase practical (clinical) significance of interpretation of
sequencing results, it is extremely helpful o use additional strategies of results analysis, such as predictive programs for prognosis of
possible mutation effects, which must help in subsequent classification (categorization) of the revealed polymorphic variant. As information needed for interpretation of new previously non-described polymorphic DNA variant is accumulated and becomes more available, it is recommended not only to save preceding data, but to inform clinicians about updated version of results. American College
of Medical Genetics strongly recommends that clinical and technical validation of some new determined DNA polymorphism should be
performed in laboratory, sertificated by CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments), and results should be represented and
interpreted by molecular (medical) genetic with appropriate certificate.
Key words: medico-genetic research, practical recommendations, ACMG-polymorphic variants. DNA-interpretation of results.
(Pediatric Diagnostics – Voprosy diagnostiki v pediatrii. 2013; 5(2): 10-14)
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 11
14.05.2013 11:10:14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
локус-специфичным базам. Это поможет достичь степени определенности, необходимой для утверждения, что
данный полиморфный вариант является этиологически
нейтральным генетическим вариантом.
Лекции
12
6. Полиморфизм не был ранее описан
или охарактеризован как этиологическая
мутация, но для него показана ассоциация
с каким-либо клиническим проявлением
Если присутствуют серьезные доводы в пользу того,
что данный полиморфизм функционально значим, а также использован во многих клинико-генетических исследованиях, следует привести краткую аннотацию его возможной связи с заболеванием. В качестве примера такой
категории могут служить редкие аллели, представляющие собой «молчащие» нуклеотидные замены (например,
Ala45Ala или Leu769Leu), для которых показана ассоциация с болезнью Гиршпрунга в отсутствие этиологической
мутации [5]. Не каждый аллель в данном случае может
предрасполагать к болезни Гиршпрунга сложным, редконаследуемым способом и воздействовать на степень
клинического проявления болезни. Следует отметить, что
такие варианты ДНК сами по себе не представляют ярко
выраженные мутации, и данные об их клиническом значении получены на основе популяционных исследований,
поэтому эти варианты ДНК имеют очень ограниченное
значение для медицинского мониторинга и планирования семьи. Степень, в которой полиморфизм ДНК может
быть рассмотрен в качестве этиологической мутации,
зависит от ряда факторов, включая клиническое проявление, семейную историю, ассоциацию данного полиморфизма со встречаемостью данного заболевания среди
родственников больного и в ряду поколений и т.д.
II. СОСТАВЛЕНИЕ МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ
ОТЧЕТОВ ПО ПОЛИМОРФНЫМ ВАРИАНТАМ
Главная задача медико-генетических отчетов — показать наличие любого изменения в проанализированной
последовательности ДНК, которое отличается от консенсусной последовательности дикого типа и может иметь
клинические особенности. Часто встречающиеся полиморфные варианты, которые признаны доброкачественными, не следует принимать во внимание и включать
в отчет, сделав в нем соответствующую ссылку. Варианты, для которых клиническая значимость не известна
или не ясна, должны быть упомянуты в отчете с последующей интерпретацией их возможного клинического
значения. В Руководстве АКМГ для клинико-генетических лабораторий [6] и Перечне Колледжа американских
патологов по молекулярной патологии [7] прямо указано,
что в отчете обязательно должна присутствовать интерпретация результатов, и наилучшим образом представлено объяснение о клинической значимости обнаруженного
полиморфного варианта. Отчеты должны быть написаны
в стиле, понятном и информативном для врача и не требующем наличия глубоких молекулярно-биологических
знаний. Рекомендации по составлению отчета представлены ниже.
1. В отчете должны присутствовать название исследованного гена, указание на наличие/отсутствие изменений в исследованной последовательности по сравнению
с консенсусной последовательностью, приведена нуклеотидная позиция обнаруженного изменения, кодон, который это изменение затрагивает, аминокислотная замена
и указание, приводит ли это к замене консервативной
аминокислоты на неконсервативную. Также следует упомянуть, все ли экзоны данного гена или только отдельные
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 12
экзоны были отсеквенированы; были ли отсеквенированы границы экзон–интрон.
2. В отчете должна быть дана интерпретация обнаруженным полиморфизмам с указанием категории
от 1-й до 6-й. При обнаружении новой миссенс-мутации с неясной клинической значимостью следует указать, является ли эта мутация патогенной или доброкачественной (если для этого имеются достаточные
доказательства).
3. В отчете должны быть указаны соответствующие
источники, использованные для интерпретации полученных результатов и описания клинической значимости
обнаруженной мутации.
4. В отчете должен быть указан использованный
метод анализа и его аналитическая чувствительность.
5. Если обнаружена уже известная мутация, то желательно представить данные о ее наследуемости, фенотипической выраженности и т.д., либо указать, что подобные данные отсутствуют.
6. В тех случаях, когда найдена новая мутация, для
которой неизвестна ее клиническая значимость, следует
описать возможные стратегии для оценки этой клинической значимости: например, рекомендовать обследовать
других членов семьи больного для изучения картины
сегрегации данной мутации с фенотипом внутри этой
семьи.
A. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАНДАРТНОЙ
ТЕРМИНОЛОГИИ И ОБЩЕПРИНЯТЫХ
БАЗ ДАННЫХ ПРИ СОСТАВЛЕНИИ ОТЧЕТА
1. Номенклатура
Необходимо использовать общепринятую номенклатуру при обозначении мутаций. Стандартная номенклатура обозначения мутаций разработана [8], однако она
описывает не все типы мутаций (например, сложные
мутации). Тем не менее, возможные обозначения таких
сложных мутаций приведены [9]. В отчете латинскими буквами необходимо указывать, на каком уровне
присутствует мутация: «g» — для обозначения геномных, «с» — кДНК, «р» — белковых последовательностей
(http://www.hgvs.org/mutnomen/) [10].
2. Референсная последовательность
Для описания мутаций должна быть использована
и стандартная референсная последовательность гена.
В отчете необходимо дать ссылку на нее. Данная последовательность должна быть полной и может быть взята из референсной базы данных последовательностей
«NCBI refseq database» [11]. Геномная последовательность
должна охватывать весь ген, включая 3’- и 5’-нетранслируемые области. Для описания мутаций внутри кодирующих областей должна быть использована последовательность соответствующего транскрипта (мРНК),
и положение мутации обязано быть указано начиная
от нуклеотида +1 (в качестве такого нуклеотида принят
аденин «A» в стартовом кодоне ATG). Также должен быть
указан тип транскрипта (изоформы на уровне мРНК),
например наибольший известный транскрипт, тканеспецифичный транскрипт и т.д.
3. Базы данных
К настоящему времени создано множество баз данных на основе структурных данных, последовательностей
ДНК и т.д. Базы данных последовательностей должны
быть обязательно использованы для выбора референтной последовательности гена и идентификации обнару-
14.05.2013 11:10:14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
B. ОГРАНИЧЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАННОГО МЕТОДА
АНАЛИЗА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ДНК ДОЛЖНЫ
БЫТЬ УКАЗАНЫ В ОТЧЕТЕ
1. Присутствие обычных полиморфных нуклеотидных
замен в геноме может влиять на результаты медикогенетической экспертизы. Например, наличие полиморфного сайта на участке связывания ПЦР-праймера может
влиять на результаты амплификации и, следовательно,
на результаты секвенирования. Хотя следует подбирать
праймеры в невариабельных областях, не исключается
возможность присутствия в этих областях полиморфизмов, которые еще не найдены. Поэтому в тех случаях, когда найден лишь один аллель, тогда как ожидается присутствие двух (при аутосомно-рецессивных заболеваниях),
в отчете необходимо указывать, что присутствие обычных
полиморфизмов может интерферировать с результатами
анализа мутации.
2. Большие делеции, затрагивающие выпадение одного или нескольких экзонов, нальзя обнаружить с помощью секвенирования. Поэтому в тех случаях, когда найден лишь один нормальный аллель, тогда как ожидается
присутствие двух (мутантного и нормального), в отчете
необходимо указывать, что определенные типы мутаций
(такие как крупные делеции) не всегда могут быть обнаружены с помощью секвенирования, основанного на
методе полимеразной цепной реакции (ПЦР).
3. Наличие редкого полиморфизма или мутации
в гетерозиготном состоянии может привести к необнаружению одного аллеля. В таком случае следует варьировать наборами ПЦР-праймеров или провести деле-
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 13
ционный анализ ДНК родителей, чтобы обнаружить
недостающий аллель.
4. В отчете необходимо указать чувствительность
(разрешающую способность) использованной методики
идентификации мутаций. Например, обычное секвенирование имеет 99% чувствительность для детекции замен,
небольших делеций и вставок, но неэффективно для
идентификации больших делеций.
5. Отчет должен содержать информацию, какие участки гена были отсеквенированы, поскольку мутации,
лежащие за пределами данных участков, не могут быть
обнаружены. Например, если проанализированы лишь
кодирующие области и стыки между интронами и экзонами, мутации, приводящие к образованию новых участков
сплайсинга или изменениям в промоторной области,
не могут быть найдены.
III. ПОСЛЕДУЮЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ
МУТАЦИЙ
Отнесение обнаруженного варианта ДНК с категории
вариантов высокого либо низкого риска является критичным моментом для присуждения ему статуса этиологической мутации. В тех случаях, когда вариант ДНК трудно
отнести к какому-либо классу по клинической значимости, могут помочь следующие подходы.
1. Для определения клинической значимости мутаций
полезно провести анализ других членов семьи, включая
родителей, братьев/сестер, дедушек/бабушек и более
отдаленных родственников. Это позволит исследовать
сегрегацию обнаруженной мутации с фенотипом заболевания в данной семье.
2. В том случае, если заболевание встречается впервые в семье, необходимо исследовать ДНК родителей на
наличие/отсутствие мутантного варианта, найденного
у пробанда. При синдромах, сцепленных с Х-хромосомой,
отсутствие такого варианта у кого-либо из родителей
существенно увеличивает шансы на то, что у их ребенка
возникла новая мутация, которая ответственна за данный фенотип заболевания. Однако присутствие мутантного аллеля у обоих родителей и у больного ребенка делает
какие-либо выводы о клинической значимости обнаруженной мутации неопределенными. В этом случае следует
рассмотреть возраст возникновения заболевания и его
фенотипическую вариабельность.
3. Все обнаруженные мутации независимо от их статуса — этиологического или неэтиологического — могут
быть использованы для анализа сцепления. При наличии
семейной истории заболевания все члены семьи могут
быть исследованы, чтобы определить, сцеплен ли данный
маркер с заболеванием или нет.
4. Для определения эволюционной консервативности заменяемой аминокислоты полезно использовать
анализ Грэнтема [13]. Программы, такие как «SIFT» [14],
«Polyphen» [15] и «Conseq» [16], помогут в предсказании
эффекта мутации на структуру белка. Ныне доступно
много программ для предсказания возможной потери
или появления участка сплайсинга, включая «Splice Site
Prediction for Neural Network» [17] и «ESEFinder» [18].
5. Для получения данных о функциональной значимости мутации необходимо привлекать сведения, полученные с помощью таких методов анализа, как гистопатология, иммунохимия, анализ белковой функции,
структурный анализ (моделирование), анализ потери
гетерозиготности и анализ РНК (в случае, если мутантный
аллель ведет к экспрессии аберрантного транскрипта).
13
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 5/ № 2
женных мутаций. При использовании ген- или локус-специфичных мутаций следует обращать внимание:
— на любое нестандартное использование номенклатуры и положение при обозначении полиморфизма
(мутации);
— частоту, с которой данная база проверяется и пополняется;
— какое число раз полиморфный вариант ДНК был
опубликован;
— популяции, в которых данный вариант был найден.
Главная цель Проекта вариомы человека (Human
Variome Project) [12] — сбор и анализ всех вариантов
генов (нормальных и патогенных), встречающихся у человечества. Медико-генетические лаборатории приглашены участвовать в пополнении мутационных баз данных.
С целью усиления эффективности отправляемых сведений и перед внесением их в базы данных лабораториям
рекомендовано тесно взаимодействовать с врачами:
получить от них более полную клиническую информацию
о мутациях и понять, как генотип влияет на клинически
выраженный фенотип. Клинические мутационные базы
данных должны быть стандартизированы, и работа над
этим начата.
Медико-генетическая лаборатория должна иметь собственную базу данных и систему мониторинга для отслеживания всех полиморфных вариантов, обнаруженных
внутри какого-либо гена. Это необходимо для трекинга
(специальная технология, лежащая в основе взаимодействия человека с виртуальным миром) корреляций
генотип–фенотип и частоты вариантов среди больных
и здоровых людей. Дополнительная информация, которая
может быть полезна для включения во внутреннюю базу
данных — это номер экзона (интрона), где обнаружена
мутация, клинический фенотип, и национальная принадлежность обследованного.
14.05.2013 11:10:14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Каждый из вышеперечисленных инструментов может
быть использован в качестве независимого предсказателя риска. Однако, конечно, лучше использовать
комплексный подход с привлечением разных мето-
дов экспериментального анализа и мультифакторных
регрессионных моделей для того, чтобы точнее определиться с клинической значимостью обнаруженных
мутаций.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Лекции
14
1. Richards C.S., Bale S., Bellissimo D.B., Das S., Grody W.W.,
Hedge M.R., Lyon E., Ward B.E. Molecular Subcommittee
of the ACMG Laboratory Quality Assurance Committee. ACMG
recommendations for standards for interpretation and reporting
of sequence variations: Revisions-2007. Genet Med. 2008;
10: 294–300.
2. Kazazian H.H., Boehm C.D., Seltzer W.K. ACMG recommendation
for standards for interpretation of sequence variations. Genet
Med. 2000; 2: 302–303.
3. Human Genome Mutation Database at the Institute of Medical
Genetics in Cardiff, Wales, UK: Cardiff University, 2004.
URL: http://archive.uwcm.ac.uk/uwcm/mg/hgmd0.html
4. dbSNP at the National Center for Biotechnology Information
in Bethesda, MD, USA. 1988. URL: www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/
entrez?db=snp
5. Fitze G., Schreiber M., Kunlisch E., Schankert H.K., Roesner D.
Association of RET protooncogene codon 45 with Hirschsprung
Disease. Am J Hum Genet. 1999; 65: 1469–1473.
6. American College of Medical Genetics standards and guidelines
for clinical genetics laboratories, 2007 edition. URL: www.acmg.
net/Pages/ACMG_Activities/stds-2002/stdsmenu-n.htm
7. College of American Pathologists molecular pathology checklist.
URL:
http://capstaging.cap.org/apps/docs/laboratory_
accreditation/checklists/molecular_pathology_sep07.pdf
8. den Dunnen J.T., Antorakis S.E. Nomenclature for the
description of human sequence variations. Hum Genet. 2001;
109: 121–124.
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 14
9. den Dunnen J.T., Antorakis S.E. Mutation nomenclature
extensions and suggestions to describe complex mutations:
a discussion. Hum Mutat. 2000; 15: 7–12.
10. den Dunnen J.T. Nomenclature for description of sequence
variations. Revised October, 2007, on the Human Genome
Variation Society (HGVS). URL: http://www.hgvs.org/mutnomen
11. NCBI refseq database at the National Center for Biotechnology
Information in Bethesda, MD, USA. URL: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/RefSeq/
12. Human Variome Project. 2007. URL: http://www.humanvariomep-roject.org
13. Grantham R. Amino acid difference formula to help explain
protein evolution. Science. 1974; 185: 862–864.
14. Ng P.C., Henikoff S. SIFT: predicting amino acid changes
that affect protein function. Nucleic Acids Res. 2003;
31: 3812–3914. URL: http://blocks.fhcrc.org/sift/SIFT.html
15. Polyphen (polymorphism, phenotyping) at EMBL, Heidelberg,
Germany. 2002. URL: http://coot.embl.de/PolyPhen/
16. Berezin C., Glaser F., Rosenberg Y., Raz I. ConSeq:
the identification of functionally and structurally important
residues in protein sequences. Bioinformatics. 2004;
20: 1322–1324. URL: http://conseq.bioinfo.tau.ac.il/
17. Splice Site Prediction for Neural Network at the University
of California, Berkeley, CA, USA. 1997. URL: http://www.fruitfly.
org/seq_tools/splice.html
18. ESEfinder: Exonic Splicing Finder at Cold Spring Harbor
Laboratory, Cold Spring Harbor, USA. 2001.
14.05.2013 11:10:14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 15
14.05.2013 11:10:14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лабораторная диагностика в педиатрии
А.Ю. Пищальников1, Д.К. Волосников1, Т.В. Шилова1, Т.А. Суслова2, Е.Б. Хромова2
1
2
Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ
Челябинский государственный университет, Российская Федерация
Ассоциативная связь генов
и гаплотипов системы
HLA I и II класса с развитием
ювенильного идиопатического
артрита у детей русской
популяции Челябинской области
16
Контактная информация:
Пищальников Александр Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и
аллергологии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия МЗ России»
Адрес: 454092, Челябинск, ул. Воровского, д. 64, тел.: 8 (351) 260-74-57, e-mail: PAU6277@yandex.ru
Статья поступила: 30.01.2013, принята к печати: 29.03.2013.
Работа выполнена в рамках научного направления «HLA и болезни» и может иметь значение в оценке генетической предрасположенности к развитию ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) в семьях русской популяции
Челябинской области. Представлены результаты изучения особенностей распределения генов и гаплотипов HLA I
и II класса у детей русской популяции, страдающих ЮИА. Показана ассоциативная связь генов HLA-В*27, DRB1*08,
DQA1*04:01, DQB1*04:02, двух- и трехлокусных гаплотипов А*02-В*27, DRB1*08-DQA1*04:01, DRB1*08DQB1*04:01/2, DQA*04:01-DQB*04:02, DRВ1*08-DQA1*04:01-DQB1*04:01/2 с развитием ЮИА в популяции русских детей Челябинской области. Определены гены HLA I и II класса, ассоциирующиеся с развитием определенных
клинических вариантов ЮИА, а именно: HLA-DRB1*08 и DQA1*04:01 — при олигоартикулярном, HLA- DRB1*11
и DQA1*06:01 — при системном, HLA-В*27, DQA1*04:01, DQВ1*04:01/2 — при полиартикулярном варианте течения болезни.
Ключевые слова: ювенильный идиопатический артрит, гены и гаплотипы HLA I и II класса.
(Вопросы диагностики в педиатрии. 2013; 5(2): 16-20)
A.Yu. Pishchalnikov1, D.K. Volosnikov1, T.V. Shilova1, T.A. Suslova2, E.B. Khromova2
1
2
Chelyabinsk State Medical Academy, Russia
Chelyabinsk State University, Russia
Associative Relationship of Genes and Haplotypes of HLA I
and Class II with the Development of Juvenile Idiopathic Arthritis
in Children in Russian Population of Chelyabinsk Region
This study was performed under the scientific direction «HLA and disease» and may be of value in assessing the genetic prediction
of juvenile idiopathic arthritis (JIA) in families of Russian population of Chelyabinsk region. The article presents the results of the study
of features of genes and haplotypes of HLA I and II class distribution in Russian children population suffering from JIA. The study
shows associative role of genes HLA-B*27, DRB1*08, DQA1*04:01, DQB1*04:02, two-locus and three-locus haplotypes A*02-B*27,
DRB1*08-DQA1*04:01, DRB1*08-DQB1*04:01/2, DQA1*04:01-DQB1*04:02, DRВ1*08-DQA*04:01-DQB1*04:01/2 with the
development of JIA in children of Chelyabinsk region. Identified genes HLA I and class II, which are associated with the development
of certain clinical variants of the JIA, namely HLA-DRB1* 08 and DQA1* 04:01 with oligoarticular course of the disease, DRB1*11 and
DQA1*06:01 systemically and HLA-B*27, DQA1*04:01, DQВ1*04:01/2 with polyarticular form of the disease.
Keywords: juvenile idiopathic arthritis, genes and haplotypes of HLA I and II class.
(Pediatric Diagnostics – Voprosy diagnostiki v pediatrii. 2013; 5(2): 16-20)
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 16
14.05.2013 11:10:15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Настоящая работа выполнена на базе специализированного отделения кардиологии и ревматологии
Областной детской клинической больницы г. Челябинска. Исследование проводилось сплошным методом
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 17
по мере поступления пациентов в отделение. Обследовано 67 больных русской популяции с установленным
диагнозом ЮИА, проживающих на территории Челябинской области, из которых 22 пациента мужского пола
и 45 — женского в возрасте от 1 года до 17 лет. Длительность заболевания составила от 2 мес до 14 лет,
а средний возраст манифестации первых клинических
проявлений приходился на 5,7±4,6 лет. В контрольную
группу вошли 207 практически здоровых человек русской
популяции Челябинской области. Этническая принадлежность обследованных лиц основной и контрольной группы
определялась по официальным документам и данным
генеалогического анамнеза в трех поколениях (согласно рекомендациям 8-го Международного Уоркшопа
в 1980 г., Лос-Анджелес, США).
Все больные были обследованы по общепринятой
в клинике схеме, включающей сбор анамнеза, в том
числе генеалогического (особенно по заболеваниям
ревматической природы), оценку объективного статуса, клинико-лабораторные и инструментальные методы
исследования. Исследование иммуногенетического статуса больных ЮИА и группы контроля проводили двумя
методами — серологического типирования в стандартном лимфоцитотоксическом тесте (HLA I класса [локусы А
и В]) с помощью гистотипирующей панели антилейкоцитарных сывороток HLA-AB72 производства ЗАО МЦИиГР
«Гисанс» и методом мультипраймерной полимеразной
цепной реакции сиквенс-специфическими праймерами
(SSP) с применением коммерческих наборов для HLAтипирования (HLA II класса [локусы DRB1, DQA1 и DQB1]).
Статистический анализ полученных результатов включал определение частоты встречаемости антигена (Ах),
частоты гена, кодирующего каждый антиген HLA (Рх),
рассчитываемой по закону Харди–Вайнберга. Достоверность различий в частоте встречаемости генов в группах
больных и здоровых лиц рассчитывалась согласно критерию Пирсона (2) с использованием поправки Йетса
на непрерывность с учетом небольшой выборки. Уровень значимости р определяли по таблице распределения 2. Оценивался показатель отношения шансов
(Odds ratio, OR) по формуле: OR=a/b:c/d. Для показателей OR рассчитывали 95% доверительный интервал
(Сonfidence interval, CI) по методу Woolf [10]. При определении частоты аллелей двух- и трехлокусных гаплотипов методом максимального правдоподобия использовали компьютерную программу «Арлекин», версия 3.1
(URL: http://anthro.unige.ch/arlequin).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Формирование исследуемой группы проводилось
согласно критериям классификации ЮИА (Durban, 1997;
Edmonton, 2001). На основании этих критериев пациенты
были разделены на 3 основные группы в зависимости
от варианта течения болезни: I группа — 22 ребенка
с системным течением ЮИА; II группа — 25 детей с олигоартритом; III группа — 20 больных с полиартикулярным
вариантом течения заболевания. При этом следует отметить, что серопозитивными по ревматоидному фактору из
всех обследованных нами детей были лишь 10 человек.
Степень активности болезни оценивали с учетом таких
параметров, как число болезненных, припухших суставов; количество системных проявлений; продолжительность утренней скованности; лабораторные показатели
(СОЭ, СРБ); активность заболевания по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), оцениваемая пациентом или его
родителями, а также врачом; оценка функциональной
17
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 5/ № 2
В 1994 г. под эгидой Всемирной организации здравоохранения и Международной лиги ассоциаций ревматологов предложены новые терминологические и классификационные критерии относительно гомогенных, взаимно
исключающих хронических воспалительных заболеваний
суставов у детей [1]. Именно тогда на смену устаревшим терминам «ювенильный ревматоидный артрит»
и «ювенильный хронический артрит» введен новый —
«ювенильный идиопатический артрит» (ЮИА). Сегодня
ЮИА рассматривается как артрит неустановленной этиологии, присутствующий в течение 6 нед, возникший
до 16-летнего возраста, при исключении других заболеваний [2]. Общим в классификации сохранилось деление
ЮИА на 3 варианта дебюта: системный, полиартикулярный и олигоартикулярный. Возникновение патологического процесса при ЮИА связывают с участием множества наследственных (внутренних) и средовых (внешних)
факторов в сложном их взаимодействии [3]. К наследственным факторам, вовлеченным в процесс развития
ЮИА, традиционно относят генетическую предрасположенность, гормональный фон, расовую/этническую принадлежность, а к средовым — разнообразные внешние
воздействия: вирусную и бактериальную инфекцию, травму сустава, переохлаждение организма, инсоляцию, прием лекарственных препаратов и др.
Роль наследственных факторов в развитии заболевания подтверждают различные иммуногенетические
исследования [4, 5], при этом, по данным S. Prachalad
и D.N. Glass, примерно 17% всей генетической составляющей принадлежит главному комплексу гистосовместимости человека — системе HLA (Human leukocyte antigen)
[6]. Детальный анализ ассоциаций ЮИА с системой HLA
демонстрирует, что HLA аллели ассоциируются не только
с чувствительностью, но и с протекцией (устойчивостью)
к развитию заболевания [7]. K. Murray и соавт. в своей
работе показали, что, во-первых, отдельные гены HLA
связаны с развитием определенных клинических вариантов ЮИА, во-вторых, в разные возрастные периоды жизни одни и те же гены HLA I и II класса могут оказывать или
протективный или предрасполагающий эффекты к развитию заболевания [8]. Кроме этого, поиск генов предрасположенности, как и устойчивости к ЮИА, проводимый
во всем мире, привел к пониманию наличия межпопуляционных и межэтнических особенностей аллельного
полиморфизма системы HLA, отражающих своеобразие
условий проживания и образа жизни популяций в различных регионах мира [5]. Так, по данным Y. Shapira и соавт.,
заболеваемость и распространенность ЮИА существенно
варьирует среди этнически и географически различных
популяций во всем мире. Известны регионы как с высокой (Англия, Швеция, Финляндия, Норвегия, Австралия),
так и с низкой (Африка, Индия, Корея, Япония) частотой
заболеваемости. При этом даже в пределах одной страны заболеваемость ЮИА отличается между различными
этническими группами [9].
Вышеизложенное определило цель нашего исследования: изучение особенностей распределения генов
и гаплотипов HLA I (локусы А и В) и II (локусы DRB1, DQA1
и DQB1) класса у детей русской популяции, проживающих
на территории Челябинской области и страдающих ЮИА.
14.05.2013 11:10:15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лабораторная диагностика в педиатрии
18
способности с помощью опросника CHAQ. В большинстве случаев активность заболевания соответствовала
I (55%) и II (34%) стадиям. Функциональные изменения
суставов в соответствии с критериями Штейнброккера
у 94% больных находились в пределах первых 2 степеней
(I степень — 25,4%, II степень — 68,7%), а у 6% детей
с ЮИА соответствовали III степени. Рентгенологические
изменения в суставах у 55,2% больных характеризовались умеренно выраженным эпифизарным остеопорозом, что соответствовало I рентгенологической стадии,
в 34,3% случаев определена II стадия, в 9% — III рентгенологическая стадия. У 1 больного отмечалось формирование фиброзного анкилоза, что соответствует IV рентгенологической стадии.
Изучение семейного анамнеза показало наличие
у 27% больных детей отягощенной наследственности
по ревматическим заболеваниям (ревматоидный артрит,
болезнь Бехтерева, ревматизм).
В 42% случаев (28 больных) были определены возможные триггерные факторы к развитию ЮИА. Так,
у 15 человек (54%) болезни предшествовали острые
инфекционные заболевания различной этиологии
(острая респираторная инфекция, ангина, ветряная оспа),
у 11 (39%) — травматическое повреждение суставов,
у 2 (7%), по мнению родителей, — переохлаждение.
У остальных 39 больных (58%) возможных провоцирующих факторов определить не удалось.
Данные о распределении генов HLA I (локусы А и В)
и II (локусы DRB1, DQA1, DQB1) класса в группах больных
ЮИА и контрольной представлены в табл. 1 и 2.
Как видно из табл. 1, частота встречаемости гена
В*27 значительно повышена у больных ЮИА по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Относительный риск
развития заболевания при этом составил 2,7 при 95%
CI=1,3−5,6. Следовательно, шанс развития ЮИА достоверно выше у носителей данного гена, что определяет его
предрасполагающую роль в развитии ЮИА. Ассоциации
между HLA-В*27 с воспалительными артритами, такими
как спондилоартропатии, реактивные артриты, суставные
варианты ЮИА, особенно сопровождающиеся энтезитом,
в различных популяциях мира известны уже более 30 лет
[11]. Существует несколько гипотез, объясняющих механизмы ассоциации HLA-В*27 с развитием заболевания.
Согласно «артритогенной» гипотезе, антиген HLA-В*27
является антигенпрезентирующей молекулой, представляющей пептидные антигены цитотоксическим (CD8+)
лимфоцитам. Аминокислотная последовательность
пептидсвязывающего кармана аллелей HLA-В*27:02
и 27:05 имеет сходство с аминокислотной последовательностью стенки некоторых микроорганизмов, запуская
тем самым перекрестный иммунный ответ к собственным
аутоантигенам. Суть следующей гипотезы заключается
в том, что под воздействием антигенов микроорганизмов нарушается «сборка» тяжелых цепей HLA-B*27
в эндоплазматическом ретикулуме. В результате происходит накопление молекул HLA-B*27, приводящее в итоге
к активации клеточных реакций стресса [12].
При изучении генов HLA II класса (см. табл. 2)
в группе больных ЮИА нами определено статистически
достоверное повышение частоты встречаемости гена
DRB1*08 (р<0,05; OR=3,2; 95%CI=1,4−6,8). Сравнительный анализ распределения вариантов генов в локусе
DQA1 показал, что в данной группе пациентов выявлено
повышение частоты аллеля DQA1*04:01 (р<0,05; OR=3,3;
95%CI=1,4−7,5) относительно контроля. В локусе DQB1
у детей с ЮИА повышена частота встречаемости аллеля
DQB1*04:02 (р<0,05; OR=3,2; 95%CI=1,3−7,6). Результаты расчетов критерия отношения шансов и значение 95%
доверительного интервала свидетельствуют об ассоциативной роли этих генов в развитии ЮИА в популяции русских, проживающих на территории Челябинской области.
При этом следует отметить, что наши данные согласуются
с исследованиями, проведенными в различных европейских популяциях, например в Греции, Германии, Норвегии, Дании, Польше [13]. Точные механизмы ассоциации
HLA-DRB1*08, DQA1*04:01, DQB1*04:02 еще не выяснены. По данным A.J. Czaja, HLA- DRB1*08 находится
в неравновесном сцеплении с геном ТАР1В, который
кодирует мембранные белки-переносчики, отвечающие
за движение эндогенных антигенных пептидов по эндоплазматической сети и погрузку их на молекулы HLA I
и II класса. Таким образом, аберрации в ТАР генах могут
Таблица 1. Распределение генов HLA I класса (локусы А и В) у больных ЮИА и в контрольной группе
Ген
А*01
А*02
А*03
А*11
n
16
42
23
7
В*07
В*08
В*27
В*35
В*38
В*39
В*44
20
10
15
14
4
2
14
Пациенты с ЮИА
n=67
Ах (%)
Рх
23,88
0,128
62,69
0,389
34,33
0,189
10,45
0,054
29,85
14,93
22,39
20,90
5,97
2,99
20,90
0,162
0,078
0,119
0,111
0,030
0,015
0,111
Контрольная группа
n=207
n
Ах (%)
Рх
66
31,88
0,175
107
51,69
0,305
60
28,99
0,157
18
8,70
0,045
51
32
20
36
16
10
46
24,64
15,46
9,66
17,39
7,73
4,83
22,22
0,132
0,081
0,049
0,091
0,039
0,025
0,118
χ2
р
OR
Cl95%
1,19
2,04
0,45
0,04
0,67
1,57
1,28
1,23
0,36–1,27
0,89–2,76
0,71–2,30
0,49–3,08
0,47
0,01
6,26
0,21
0,04
0,09
0,003
1,30
0,96
2,69
1,25
0,76
0,61
0,92
0,71–2,40
0,44–2,07
1,29–5,64
0,63–2,50
0,24–2,35
0,13–2,84
0,47–1,81
<0,05
Примечание.
Здесь и в табл. 2–4: ЮИА — ювенильный идиопатический артрит, Ах — частота встречаемости антигена, Рх — частота
гена, кодирующего каждый антиген HLA, OR — отношение шансов, Cl95% — 95% доверительный интервал.
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 18
14.05.2013 11:10:15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 2. Распределение генов HLA II класса (локусы DRB1, DQA1 и DQB1) у больных ЮИА и в контрольной группе
Пациенты с ЮИА
n=67
Ах (%)
Рх
31,34
0,171
23,88
0,128
14,93
0,078
16,42
0,086
20,90
0,111
26,87
0,145
χ2
Контрольная группа
n=207
n
Ах (%)
Рх
59
28,50
0,154
38
18,36
0,096
41
19,81
0,104
55
26,57
0,143
16
7,73
0,039
39
18,84
0,099
0,08
0,66
0,51
2,32
7,70
1,52
DRB1*01
DRB1*03
DRB1*04
DRB1*07
DRB1*08
DRB1*11
n
21
16
10
11
14
18
DQA1*01:01
DQA1*02:01
DQA1*03:01
DQA1*04:01
DQA1*05:01
21
11
13
12
35
31,34
16,42
19,40
17,91
52,24
0,171
0,086
0,102
0,094
0,309
71
54
48
13
91
34,30
26,09
23,19
6,28
43,96
0,189
0,140
0,124
0,032
0,251
0,09
2,11
0,23
6,91
1,08
DQB1*02:01
DQB1*03:01
DQB1*03:03
DQB1*04:02
DQB1*05:01
24
28
4
11
21
35,82
41,79
5,97
16,42
31,34
0,199
0,237
0,030
0,086
0,171
76
69
18
12
67
36,71
33,33
8,70
5,80
32,37
0,204
0,184
0,044
0,029
0,178
0,00
1,24
0,21
6,11
0,00
нарушать процесс доставки антигенных, в том числе
и эндогенных, пептидов к молекулам HLA. Однако следует
отметить, что именно молекулы HLA-DRB1 играют ведущую роль в изменении процесса презентации антигенов
иммунокомпетентным клеткам. В результате происходит
стимуляция выработки провоспалительных цитокинов
Т лимфоцитами, в том числе фактора некроза опухоли α,
которые в свою очередь стимулируют пролиферацию
и дифференцировку В лимфоцитов и продукцию аутоантител [14, 15].
На следующем этапе нашей работы мы провели сравнительный анализ распределения двух- и трехлокусных
гаплотипов HLA I и II класса, поскольку считается, что
гены, находящиеся на близком расстоянии друг от друга, наследуются и проявляют свое действие корпоративно. Так, по данным W. Thomson и соавт., ассоциация заболевания с определенным гаплотипом является
более достоверной, чем с отдельными генами, входящими в этот гаплотип [7]. Нами установлено (табл. 3),
что в группе обследованных больных ЮИА достоверно больше носителей двухлокусных гаплотипов:
А*02-В*27 (OR=2,4; р<0,05), DRB1*08-DQA1*04:01
(OR=3,19; р<0,05), DR*08-DQB1*04:01/2 (OR=2,9;
р<0,05) и DQA1*04:01-DQB1*04:02 (OR=3,19; р<0,05),
а также трехлокусного гаплотипа DRВ1*08-DQA1*04:01DQB1*04:01/2 (OR=2,85; р<0,05) по сравнению с группой контроля. Следует отметить, что А. Smerdel и соавт.
при иммуногенетическом обследовании двух популяций
детей (585 норвежцев и 47 поляков), страдающих ЮИА,
также показали предрасполагающую роль трехлокусного
DRВ1*08-DQA1*04:01-DQB1*04:01/2 гаплотипа в развитии заболевания, но при этом ученые сделали вывод,
что в данном гаплотипе именно наличие гена DRВ1*08
имеет первостепенное значение [16].
В литературе имеются многочисленные данные о наличии ассоциаций между определенными генами системы
HLA и развитием того или иного клинического варианта
течения ЮИА в различных популяциях мира. При этом,
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 19
р
<0,05
<0,05
<0,05
OR
Cl95%
1,15
1,40
0,71
0,54
3,15
1,58
0,63–2,08
0,72–2,71
0,33–1,51
0,27–1,11
1,45–6,88
0,83–3,01
0,87
0,56
0,80
3,26
1,39
0,48–1,58
0,27–1,14
0,40–1,58
1,41–7,55
0,80–2,42
0,96
1,44
0,67
3,19
0,95
0,54–1,71
0,82–2,53
0,22–2,04
1,34–7,63
0,53–1,73
например, W. Thomson и соавт., изучая эту проблему
у детей, страдающих ЮИА в Великобритании, показали,
что такие ассоциации наиболее очевидны для олигоартикулярного варианта заболевания и серопозитивного
полиартрита, тогда как для серонегативной формы полиартрита и системного варианта течения болезни они более
полиморфны [17]. Мы в нашей исследуемой группе также
провели анализ сравнения частот встречаемости генов
HLA I и II класса в зависимости от клинического варианта заболевания по сравнению с контрольной группой
(табл. 4). Как видно из таблицы, наличие генов HLADRB1*08
(р<0,05;
OR=3,77;
95%CI=1,3−10,8)
и DQA1*04:01 (р<0,05; OR=3,7; 95%CI=1,2−11,6)
ассоциируется с развитием олигоартикулярного течения заболевания, HLA-DRB1*11 (р<0,05; OR=2,98;
95%CI=1,2−7,5) и DQA1*06:01 (р<0,05; OR=20,6;
95%CI=1,7−238,1) — системного и HLA-В*27 (р<0,05;
OR=4,01; 95%CI=1,4−11,6), DQA1*04:01 (р<0,05;
OR=4,97; 95%CI=1,6−15,9), DQВ1*04:01/2 (р<0,05;
OR=5,42; 95%CI=1,7−17,4) — полиартикулярного варианта ЮИА.
Таким образом, у детей русской популяции, проживающих на территории Челябинской области, установлены следующие положительно ассоциированные с развитием ЮИА гены системы HLA I и II класса: В*27,
DRB1*08, DQA1*04:01, DQB1*04:02, а также двухлокусные: А*02-В*27, DRB1*08-DQA1*04:01, DRB1*08DQB1*04:01/2, DQA*04:01-DQB*04:02 и трехлокусный
DRВ1*08-DQA1*04:01-DQB1*04:01/2 гаплотипы. Кроме
того, определены гены HLA I и II класса, предрасполагающие к развитию отдельных вариантов ЮИА: носительство
HLA-DRB1*08 и DQA1*04:01 положительно ассоциируется с олигоартикулярным, HLA-DRB1*11 и DQA1*06:01 —
с системным и HLA-В*27, DQA1*04:01, DQВ1*04:01/2 —
с полиартикулярным течением артрита. У детей русской
популяции Челябинской области, страдающих ЮИА, нами
не установлены протективные к развитию заболевания
гены и гаплотипы системы HLA I и II класса.
19
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 5/ № 2
Ген
14.05.2013 11:10:15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 3. Гаплотипы, положительно ассоциированные с развитием ЮИА у детей русской популяции в Челябинской
области
Гаплотип
Пациенты
с ЮИА, n=67
n
Рх
12
0,09
11
0,08
10
0,08
11
0,09
10
0,08
А*02-В*27
DRB1*08-DQA1*04:01
DRВ1*08-DQB1*04:01/2
DQA1*04:01-DQB1*04:02
DRВ1*08-DQA1*04:01- DQB1*04:01/2
Контрольная
группа, n=207
n
Рх
17
0,04
11
0,03
12
0,03
12
0,03
12
0,03
р
OR
Cl95%
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,05
2,44
3,19
2,9
3,19
2,85
1,09–5,42
1,34–7,63
1,17–6,94
1,34–7,63
1,17–6,95
Таблица 4. Сравнительный анализ распределения генов HLA I и II класса в зависимости от варианта течения ЮИА
Ген
20
I
χ2
II
χ2
III
χ2
IV
В*27
n
20
Рх
0,05
n
5
Рх
0,11
1,52
n
6
Рх
0,16
5,6**
n
4
Рх
0,1
DRB1*08
16
0,04
6
0,13
5,11*
4
0,11
2,07
4
0,1
1,57
DRB1*11
DQA1*04:01
39
13
0,10
0,03
5
5
0,11
0,11
0,02
4,11*
4
5
0,11
0,13
0,03
6,41**
9
2
0,23
0,05
4,59***
0,003
DQA1*06:01
1
0,002
0
0
1,61
0
0
2,19
2
0,05
5,71***
DQВ1*04:01/2
12
0,03
4
0,08
2,2
5
0,13
7,18**
2
0,05
0,02
0,76
Лабораторная диагностика в педиатрии
Примечание.
I — контрольная группа, II — олигоартикулярное течение ЮИА, III — полиартикулярное течение ЮИА, IV — системный вариант ЮИА; * — достоверность различий между I и II группой (р<0,05), ** — достоверность различий между I
и III группой (р<0,05), *** — достоверность различий между I и IV группой (р<0,05).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Petty R.E., Southwood T.R., Baum J., Bhetty E., Glass D.N.,
Manners P., Maldonado-Cocco J., Suarez-Almazor M., OrozcoAlcala J., Prieur A.-M. Revision of the Proposed Classification
Criteria for juvenile idiopathic arthritis. Durban 1997.
J Rheumatology. 1998; 25 (10): 1991–1994.
2. Hofer M.F., Southwood T. Evaluation of the ILAR classification
for juvenile idiopathic arthritis: a metaanalysis. EULAR. 2002.
SAT 0224.
3. Cassidi J.T., Petty R.E. Textbook of Pediatric Rheumatology.
Toronto: W.B. Saunders Company. 2002. 819 р.
4. Glass D.N., Gianini E.H. JRA as a complex genetic trait. Arthritis
Rheum. 1999; 42: 2261–2268.
5. Thomson W., Donn R. Genetic Epidemiology: Juvenile Idiopathic
arthritis genetics — What/s new? What/s next? Arthritis
Res. 2002; 4: 302–306.
6. Prahalad S., Glass D.N. A comprehensive review of the genetics
of juvenile idiopathic arthritis. Pediatric Rheumatology.
2008. URL: http://www.ped-rheum.com/content/6/1/11
7. Hollenbach J.A., Thompson S.D., Bugawan T.L., Ryan M.,
Sudman M., Marion М., Langefeld C.D., Thomson G.,
Erlich H. A., Glass D.N. Juvenile Idiopathic Arthritis and
HLA Class I and Class II Interactions and Age-at-Onset
Effects. Arthritis and Rheumatism. 2010; 62 (6): 1781–
1791.
8. Murray K.J., Moroldo M.B., Donnelly P., Prahalad S.,
Passo M.H., Giannini E. H., Glass D.N. Age-specific effects
of juvenile rheumatoid arthritis-associated HLA alleles.
Arthritis and Rheumatism. 1999; 42 (9): 1843–1853.
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 20
9. Shapira Y., Agmon-Levin N., Shoenfeld Y. Geoepidemioligy
of autoimmune rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol. 2010;
6: 468–476.
10. Зарецкая Ю.М., Леднев Ю.А. HLA 50 лет. Тверь: ООО
«Издательство «Триада». 2008. 152 с.
11. Stanevicha V., Eglite J., Zavadska D., Sochnevs A., Lasareva A.,
Guseinova D., Shantere R., Gardovska D. HLA B27 allele types
in homogeneous groups of juvenile idiopathic arthritis patients
in Latvia. Pediatric Rheumatology. 2010; 8 (26): 1–9.
12. Caillat-Zucman S. Molecular mechanisms of HLA association
with autoimmune diseases. Tissue Antigens. 2008; 73: 1–8.
13. Fernandez-Vina M.A. Alleles at four HLA class II loci determined
by oligonucleotide hybridization and their associations in five
ethnic groups. Immunogenetics. 1991; 34: 299–312.
14. King R., Rotter J., Motulsky G. The genetic basis of common
diseases. New York: Oxford University Press, Inc. 2002.
15. Runstadler J.A., Saila H., Savolainen A., Leirisalo-Repo M.,
Aho K., Tuomilehto-Wolf E., Tuomilehto J., Seldin M.F. HLADRB1, TAP2/TAP1, and HLA-DPB1 haplotypes in Finnish juvenile
idiopathic arthritis: more complexity within the MHC. Genes and
Immunity. 2004; 5: 562–571.
16. Smerdel A., Ploski R., Flato B. et al. Juvenile idiopathic arthritis
(JIA) is primarily associated with HLA-DR8, but not DQ4 on the
DR8-DQ4 haplotype. Ann Rheum Dis. 2002; 61: 354–357.
17. Thomson W., Barrett J.H., Donn R., Pepper L., Kennedy L.J.,
Ollier W.E.R., Silman A.J.S. Juvenile idiopathic arthritis
classified by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients.
Rheumatology. 2002; 41: 1183–1189.
14.05.2013 11:10:15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 21
14.05.2013 11:10:15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лабораторная диагностика в педиатрии
А.В. Антонец1, О.С. Оксенюк1, С.С. Амелина1, С.И. Куцев2, 3
Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, Ростов-на-Дону,
Российская Федерация
2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Минздрава России, Москва, Российская Федерация
3 Медико-генетический научный центр РАМН, Москва, Российская Федерация
1
Референсные значения концентрации
аминокислот и ацилкарнитинов
для массового обследования
новорожденных на наследственные
болезни обмена веществ методом
тандемной масс-спектрометрии
22
Контактная информация:
Антонец Анна Валерьевна, аспирант курса генетики и лабораторной генетики кафедры гематологии и трансфузиологии с курсами клинической
лабораторной диагностики, генетики и лабораторной генетики ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета
Адрес: 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29, e-mail: antnts@mail.ru
Статья поступила: 19.03.2013, принята к печати: 19.04.2013.
Технология тандемной масс-спектрометрии (МС/МС) существенно расширила возможности массового обследования
новорожденных на наследственные болезни обмена (НБО) веществ. Представляем пилотное исследование
физиологических концентраций аминокислот и ацилкарнитинов в крови клинически здоровых новорожденных юга
России с целью разработки рефреренсных значений концентраций метаболитов, имеющих значение для диагностики
НБО. Показана гетерогенность новорожденных по исследуемым показателям и необходимость разработки региональных норм для внедрения неонатального скрининга на НБО методом МС/МС.
Ключевые слова: наследственные болезни обмена веществ, тандемная масс-спектрометрия, концентрация
аминокислот и ацилкарнитинов.
(Вопросы диагностики в педиатрии. 2013; 5(2): 22-27)
А. Antonets1, O. Oxenjuk1, S. Amelina1, S. Kutsev2, 3
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation
Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow, Russian Federation
3 Research Center of Medical genetics of RAMS, Moscow, Russian Federation
1
2
Reference Values of Aminoacids and Acylcarnitines Blood
Concentrations for Newborn Neonatal Screening on Inherited
Metabolic Disorders by Tandem Mass Spectrometry
The development of tandem mass spectrometry (MS/MS) technology makes it possible to screen newborns for wide range of inherited
metabolic disorders. The blood concentrations of aminoacides and acylcarnitines of healthy newborns were determined in this study
for estimation of reference values of clinically significant metabolites. Heterogeneity of studied parameters in newborns was revealed.
The development of regional reference values of metabolites for MS/MS screening was suggested.
Key words: inherited metabolic disorders, tandem mass spectrometry, aminoacides and acylcarnitines concentrations.
(Pediatric Diagnostics – Voprosy diagnostiki v pediatrii. 2013; 5(2): 22-27)
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 22
14.05.2013 11:10:15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом для исследования явились сухие пятна
капиллярной крови новорожденных на стандартных фильтровальных бумажных бланках типа «Schleicher & Schuell
2992», полученные на 3–8-е сут после рождения для
неонатального скрининга. Лабораторные исследования
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 23
методом высокоэффективной жидкостной хроматографии МС/МС производились на базе лаборатории медицинской генетики ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.
В соответствии с поставленной целью исследование
методом МС/МС выполнялось у клинически здоровых
новорожденных (n=438) для определения референсных
значений физиологических концентраций аминокислот
и ацилкарнитинов в периферической крови.
Для определения концентраций аминокислот и ацилкарнитинов в сухих пятнах крови с помощью тандемной масс-спектрометрии использовали набор реагентов
«Chromsystems» (сертифицированная методика компании
«Chromsystems» № VI 07 05 57136 001) и квадрупольный тандемный масс-спектрометр «Agilent 6410» (Agilent
Technologies, США). Полученные в исследовании данные
сравнивали с референсными значениями, определенными на выборке клинически здоровых новорожденных
(n=1500) в странах Западной Европы и рекомендованными производителем набора реагентов «Chromsystems»
в качестве ориентировочных физиологических норм.
Параметры прибора в используемом методе: объем вводимой пробы — 10 μл, температура осушающего
газа — 280°С, скорость потока газа — 5 л/мин, небулайзер — 16 Psi, напряжение на капилляре — 3500 V, напряжение на фрагменторе — от 10 до 160 V (в зависимости
от определяемого аналита), энергия соударения ионов —
от 1 до 35 V. Общее время сканирования одной
пробы — 1,7 мин. Расчет концентраций аминокислот
и ацилкарнитинов осуществлялся c помощью программного обеспечения «Mass Hunter».
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6,0» и электронных таблиц «Excel 2007».
С целью проверки соответствия характера распределения полученных данных по концентрациям аминокислот
и ацилкарнитинов нормальному закону распределения
был проведен первоначальный статистический анализ
с помощью критериев Колмогорова–Смирнова и Лиллиефорса, который выявил несоответствие нормальному
закону распределения. В связи с этим в работе использовались непараметрические методы статистического
анализа (О.Ю. Реброва, 2002; С. Гланц, 1998). В исследовании определяли 0,5 и 99,5 перцентили, медиану,
минимальное и максимальное значение исследуемых
аминокислот и ацилкарнитинов, а также частоты интервалов концентрации для каждого аналита.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
С целью определения референсных значений физиологических концентраций аминокислот и ацилкарнитинов в периферической крови нами было обследовано
438 клинически здоровых новорожденных, родившихся
в срок 38–40 нед гестации. Средняя масса тела новорожденных составила 3546,5±487 г. Число девочек —
227, мальчиков — 211. Референсные значения концентраций аминокислот и ацилкарнитинов в крови новорожденных, определенные как 0,5 и 99,5 перцентили,
а также медианы, минимальные и максимальные значения представлены в табл. 1.
Сравнение полученных нами данных по концентрациям аминокислот и ацилкарнитинов с референсными
значениями, рекомендуемыми производителем набора
реагентов «Chromsystem» в качестве ориентировочных
физиологических норм, показало совпадение по большинству анализируемых аналитов (рис. 1). Тем не менее,
были выявлены определенные различия. В частности,
23
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 5/ № 2
Появление технологии тандемной масс-спектрометрии
(МС/МС) стало настоящим прорывом в лабораторной
диагностике ряда наследственных болезней обмена
веществ (НБО) [1]. С помощью метода МС/МС оказалось
возможным одновременно, быстро и довольно точно
определить концентрацию десятков различных метаболитов в минимальном количестве биологического материала. Применение метода МС/МС для неонатального
скрининга впервые описано в 1990 г. D.S. Millington
с соавт. [2]. В настоящее время в мировой практике
помимо диагностики таких групп заболеваний, как аминоацидопатии, органические ацидурии и дефекты митохондриального -окисления жирных кислот, тандемная
масс-спектрометрия используется и для диагностики
адреногенитального синдрома, лизосомных болезней
накопления [3–5].
Мировой опыт использования технологии МС/МС для
массового обследования новорожденных на НБО свидетельствует об эффективности, экономической рентабельности использования этого метода не только для
селективного скрининга на НБО новорожденных по определенным показаниям, но и для массового, безотборного
обследования таких детей [6–8]. Ввиду того, что выявление НБО на доклиническом этапе несоизмеримо важнее,
чем констатация диагноза при некурабельном состоянии
пациента, основной акцент в применении тандемной
масс-спектрометрии как метода диагностики в настоящее
время делается именно на массовом неонатальном скрининге [9, 10]. Одной из ключевых проблем диагностики
НБО методом тандемной масс-спектрометрии является
определение референсных значений физиологических
концентраций исследуемых метаболитов.
Несмотря на многолетний мировой опыт неонатального скрининга НБО методом тандемной массспектрометрии, остается нерешенным вопрос о необходимости массового обследования новорожденных на
НБО с помощью данной технологии в Российской Федерации. Без проведения пилотных исследований на региональном уровне невозможно оценить груз той наследственной патологии обмена веществ, которая может быть
диагностирована в период новорожденности. В то же
время необходима разработка региональных референсных значений для популяции, для которой организуется
скрининг. Определение референсных значений — это
всегда достижение компромисса между совершенной
чувствительностью (определение всех случаев заболевания) и низким коэффициентом ложнонегативных результатов. Без знания возможных факторов, влияющих на
результаты тестов, концепция диагностики методом тандемной масс-спектрометрии остается неполной.
Целью настоящего исследования явилось пилотное
исследование значений физиологических концентраций
аминокислот и ацилкарнитинов в крови у здоровых новорожденных, а также определение возможности использования полученных референсных значений при проведении массового безотборного обследования таких
детей на аминоацидопатии, органические ацидурии и
дефекты митохондриального β-окисления жирных кислот
на определенной административной территории (Ростовская область).
14.05.2013 11:10:15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 1. Референсные значения физиологических концентраций аминокислот и ацилкарнитинов (0,5 и 99,5
перцентили) в периферической крови у новорожденных Ростовской области
Метаболит
Лабораторная диагностика в педиатрии
24
Аланин
Аргинин
Аспарагиновая кислота
Цитруллин
Глутаминовая кислота
Глицин
Метионин
Орнитин
Фенилаланин
Тирозин
Валин
Лейцин+изолейцин
Свободный карнитин
Ацетилкарнитин
Пропионилкарнитин
Бутирилкарнитин
Ala
Arg
Asp
Cit
Glu
Gly
Met
Orn
Phe
Tyr
Val
Xle
С0
С2
С3
С4
0,5 перцентиль концентрации
(μмоль/л)
63,6
4,93
25,7
4,75
262,2
179,3
7,02
39,2
23,09
20,8
41,5
55,4
7,5
6,1
0,4
0,06
Изовалерилкарнитин
Гексаноилкарнитин
С5
С6
0,05
0,008
0,39
0,1
0,11
0,04
0,049
0
0,46
0,13
Октаноилкарнитин
Деканоилкарнитин
Додеканоилкарнитин
Миристилкарнитин
Пальмитоилкарнитин
Стеароилкарнитин
Малонилкарнитин
Метилмалонилкарнитин
С8
С10
С12
С14
С16
С18
С3DC
C4DC
0,016
0,024
0,098
0,05
0,72
0,24
0,023
0,091
0,14
0,21
1,06
0,42
6,41
1,51
0,16
0,56
0,045
0,07
0,306
0,177
2,7
0,69
0,074
0,22
0,012
0,016
0,07
0,04
0,61
0,15
0,016
0,07
0,169
0,24
2,16
0,52
6,63
1,69
0,17
0,66
Глутарилкарнитин
C5DC
0,003
0,24
0,09
0
0,35
Гидроксипальмитоилкарнитин
3-гидроксиизовалерилкарнитин
3-метилкротонилкарнитин
Октеноилкарнитин
Деценоилкарнитин
Тетрадеценоилкарнитин
C16OH
C5OH
C5:1
C8:1
C10:1
C14:1
0,01
0,047
0
0,019
0,01
0,04
0,05
0,27
0,03
0,12
0,07
0,34
0,023
0,124
0,011
0,048
0,3
0,117
0,01
0,035
0
0,016
0,004
0,031
0,054
0,623
0,048
0,157
0,084
0,804
Тетрадециноилкарнитин
C14:2
0,007
0,04
0,02
0,006
0,054
Гидроксимиристилкарнитин
Гексадеценилкарнитин
C140H
C16:1
0,003
0,031
0,05
0,35
0,025
0,14
0,002
0,028
0,057
0,382
C16:1OH
C18:1
C18:1OH
C18:2OH
C18OH
0,011
0,29
0,006
0
0,005
0,07
2,34
0,03
0,01
0,02
0,034
1,031
0,016
0,003
0,011
0,008
0,251
0,003
0
0,002
0,108
2,683
0,033
0,016
0,024
Гидроскигексадеценилкарнитин
Олеикарнитин
Гидроксиолеилкарнитин
Гидроксилиноилкарнитин
Гидроксистеароилкарнитин
Условное
обозначение
по нашим данным, концентрации аминокислот глицина
и глютаминовой кислоты в обследованной нами когорте клинически здоровых доношенных новорожденных
Ростовской области были выше, чем рекомендуемые
производителем тест-систем референсные значения (см.
рис. 1 а, б). Аналогичное наблюдение сделано и относительно концентраций свободного карнитина и ацетилкарнитина (см. рис. 1 в, г). В связи с отсутствием
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 24
99,5 перцентиль концентрации
(μмоль/л)
667,8
37,7
226,2
33,5
1310,8
979,02
28,9
354,5
94,9
171,4
196,8
266,9
69,9
63,9
4,4
0,7
Медиана
266,3
12,4
67,9
12,7
622,8
388,4
14,6
125,9
49,8
50,3
41,5
138,9
23,4
23,4
1,5
0,18
Минимальное
значение,
μмоль
19,8
3,8
23,7
4,3
206,8
128,5
6,0
20,98
20,96
16,3
31,3
47,4
5,9
5,1
0,2
0,05
Максимальное
значение,
μмоль/л
755,9
47,9
241,3
53,1
1507,8
1208,9
30,2
374,1
104,5
264,2
210,9
337,9
84,1
71,2
5,3
0,72
первичных данных о концентрации аминокислот и ацилкарнитинов в крови новорожденных, по которым осуществлялся расчет референсных значений производителем набора реагентов «Chromsystem», не представляется
возможным определить статистическую достоверность
выявленных различий. Тем не менее, обнаруженные
тенденции к повышению нормальных показателей концентрации глицина, глютаминовой кислоты, свободного
14.05.2013 11:10:16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 1. Сравнение референсных значений 99,5 перцентиля концентраций аминокислот (а, б) и ацилкарнитинов (в, г)
в периферической крови новорожденных Ростовской области с референсными значениями производителя реагентов
«Chromsystem»
Примечания. Все сокращения приведены в табл. 1.
Ala
80
Val
60
40
20
Phe
0
Cit
Tyr
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Asp
Glu
Orn
Met
Gly
Xle
а
С0
С4
80
60
С18
40
20
С16
С12
С2
0
б
25
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
С5
С5DC
С12
С3
в
С6
С10
С8
г
значения 99,5 перцентиля обследованной когорты детей
референcные значения 99,5 перцентиля «Chromsystem»
карнитина и ацетилкарнитина требуют дополнительного
анализа.
Анализ распределения концентрации глицина
показал его наибольшее скопление (30,6% случаев)
в промежутке 300–400 μмоль/л (рис. 2 а). Весьма ощутимым был удельный вес значений концентрации в следующих интервалах: 200–300 μмоль/л — у 84 (19,1%),
400–500 μмоль/л — у 99 (22,6%), 500–600 μмоль/л —
у 50 (11,4%) детей. 99,5 перцентиль концентрации глицина, как обозначено выше, равен 979,0 μмоль/л.
На рис. 2 отражены случаи (0,68%) превышения этой
границы, причем отсутствие наблюдаемых концентраций
в диапазоне 1100–1200 μмоль/л подтверждает факт
несоответствия распределения нормальному закону распределения и, безусловно, привлекает внимание. Повышение концентрации глицина в крови (как правило, кратное физиологическим концентрациям) — лабораторный
показатель некетотической гиперглицинемии. Однако
в отмеченных нами случаях клиническое обследование
новорожденных не выявило симптомов, характерных для
данного НБО. Такое некратное верхней физиологической
границе повышение, вероятнее всего, связано с осо-
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 25
бенностями вскармливании (повышенное содержание
аминокислот в грудном молоке вследствие приема белковой пищи матерью), но может быть и артефактом. Тем
не менее, достаточно высокий процент новорожденных
с концентрацией глицина в крови более 700 μмоль/л обусловливает более высокий показатель 99,5 перцентиля
концентрации глицина в обследованной нами когорте
новорожденных по сравнению с референсными значениями «Chromsystem».
Высокий уровень глютаминовой кислоты, по нашим
данным, обусловлен тем обстоятельством, что ее концентрация в когорте обследованных нами новорожденных
чаще всего (81% случаев) определялась в диапазоне
400–800 μмоль/л (рис. 2 б); в промежутках 200–400
и 800–1000 μмоль/л — у 20 (4,56%) и 44 (10,04%) детей,
соответственно, свыше 1000 μмоль/л — только в 4,4%
случаев.
Пик концентрации свободного карнитина приходится
на интервал 20–30 μмоль/л (39,7%), частоты последующих интервалов постепенно снижаются (рис. 2 в).
Предыдущий пиковому интервал 10–20 μмоль/л наблюдался у 131 ребенка (29,9%). Более низкая концентрация
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 5/ № 2
Arg
100
14.05.2013 11:10:16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Рис. 2. Распределение значений концентрации глицина,
интервал 100 μмоль/л (а); глутаминовой кислоты, интервал 200 μмоль/л (б); свободного карнитина, интервал
10 μмоль/л (в); ацетилкарнитина, интервал 10 μмоль/л (г);
додеканоилкарнитина, интервал 0,2 μмоль/л (д), в периферической крови у новорожденных Ростовской области
100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400
Gly, μмоль/л
а
200
26
180
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Лабораторная диагностика в педиатрии
0
200
400
600
800
1000
1200
1400 1600
Glu, μмоль/л
0
10
20
30
40
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
50
60
70
80
90
C0, μмоль/л
б
100
в
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
C2, μмоль/л
50
60
70
80
г
зафиксирована в 18 случаях (4,1%). В пределах 99,5 перцентиля в обследованной группе новорожденных было
выявлено несколько случаев с концентрацией более
60 μмоль/л, что и обусловило повышение верхней границы референсной концентрации свободного карнитина.
Частоты интервалов концентрации ацетилкарнитина распределились таким образом (рис. 2 г), что наибольшие частоты приходились на интервалы 10–20
и 20–30 μмоль/л (33,3 и 32,6%). Несколько меньше
результатов было на отрезке 30–40 μмоль/л (21,7%).
Интервал, соответствующий нижнему перцентилю, встретился у 17 детей (3,9%). Тем не менее, в некоторых случаях
концентрация ацетилкарнитина была более 60 μмоль/л,
что привело к повышению уровня верхней границы
референсного значения ацетилкарнитина по сравнению
с референсными значениями «Chromsystem».
По нашим данным, 0,5 и 99,5% для концентрации
додеканоилкарнитина составили 0,098 и 1,06 μмоль/л,
соответственно. Верхняя граница нормы (99,5 перцентиль) также была выше референсного значения. Наибольше количество случаев приходится на интервал
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 26
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
C12, μмоль/л
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
д
0,2–0,4 μмоль/л (рис. 2 д). Однако немало результатов
оказалось в диапазонах более 0,6 μмоль/л. Именно
это обстоятельство обусловливает более высокий уровень верхней границы концентрации додеканоилкарнитина.
В настоящем пилотном исследовании мы определили референсные значения концентраций аминокислот
и ацилкарнитинов в пределах 0,5–99,5 перцентилей
в крови у клинически здоровых доношенных новорожденных юга России. Выбор референсного интервала физиологической концентрации метаболита — это копромиссное
решение. При сужении диапазона физиологических концентраций наблюдается рост ложнопозитивных результатов, при расширении могут появляться ложнонегативные
и, как следствие, пропущенные случаи наследственных
нарушений обмена веществ, если данные референсные значения используются в качестве физиологических норм при массовом обследовании новорожденных
на НБО.
В нашем исследовании на основе анализа распределения интервалов значений аминокислот и ацилкар-
14.05.2013 11:10:16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нитинов в периферической крови у новорожденных
юга России показана гетерогенность обследованного
контингента детей. При сравнении полученных нами
данных по концентрациям аминокислот и ацилкарнитинов с референсными значениями, рекомендуемыми производителем набора реагентов «Chromsystem»
в качестве ориентировочных физиологических норм,
очевидно, что существуют определенные различия.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости
определения региональных норм при проведении массового или селективного скрининга методом тандемной
масс-спектрометрии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Chace D.H., DiPerna J.C., Mitchell B.L., Sgroi B., Hofman L.F.,
Naylor E.W. Clinical Chemistry. 2001; 47 (1): 1166–82.
2. Millington D.S., Kodo N., Norwood D.L., Roe C.R. J Inherit Metab
Dis. 1990; 13 (3): 321–4.
3. Janzen N., Peter M., Sander S., Steuerwald U., Terhardt M.,
Holtkamp U., Sander J. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92 (7):
2581–9.
4. Zhang X.K., Elbin C.S., Chuang W.L., Cooper S.K., Marashio C.A.,
Beauregard C., Keutzer J.M. Clin Chem. 2008; 54 (10): 1725–8.
5. Dajnoki A., Muhl A., Fekete G., Keutzer J., Orsini J., Dejesus V.,
Zhang X.K., Bodamer O.A., Zytkovicz T.H. Clin Chem. 2008;
54 (10): 1624–9.
6. Zytkovicz T.H., Fitzgerald E.F., Marsden D., Larson C.A., Shih V.E.,
Johnson D.M., Strauss A.W., Comeau A.M., Eaton R.B.,
Grady G.F., Wilcken B. Clin Chem. 2001; 47 (11): 1945–55.
7. Wilcken B., Wiley V., Hammond J., Carpenter K.N. Engl J Med.
2003; 348 (23): 2304–12.
8. Pandor A., Eastham J., Beverley C., Chilcott J., Paisley S. Health
Technol Assess. 2004 Mar; 8 (12): 1–121.
9. Baumgartner C., Bohm C., Baumgartner D., Marini G., Weinberger K., Olgemoller B., Liebl B., Roscher A.A. Bioinformatics. 2004;
20 (17): 2985–96.
10. Jones P.M. Lab Medicine. 2008; 39 (12): 737–41.
Информация для педиатров
•
•
•
•
•
•
МРТ
Исследование проводится на современном томографе 1,5 Тесла с высоким разрешением (8 каналов).
Для детей и взрослых пациентов:
• МРТ головного мозга.
• МРТ спинного мозга и позвоночника с возможностью визуализации сосудов шеи.
• МР ангиография головного мозга (как с контрастным усилением, так и без введения контрастного препарата).
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 27
МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства.
МРТ малого таза.
МРХПГ — неинвазивная бесконтрастная визуализация
билиарной системы.
МР урография — неинвазивная бесконтрастная визуализация чашечно>лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря.
МРТ суставов.
МРТ детям раннего возраста с анестезиологическим пособием (применение масочного наркоза для медикаментозного сна).
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 5/ № 2
27
Кроме того, проводятся исследования минеральной плотности
костной ткани на современном денситометре Lunar Prodigy:
• Денситометрия поясничного отдела позвоночника.
• Денситометрия тазобедренных суставов.
• Денситометрия предплечья.
• Денситометрия по программе Total Body.
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.
Отдел лучевой диагностики КДЦ НИИ профилактической
педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН
Тел.: 8 (499) 134>10>65.
14.05.2013 11:10:16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лабораторная диагностика в педиатрии
Г.Г. Ломинадзе, Е.А. Семенова, О.В. Мотузова, А.Н. Калакуцкая, А.С. Балабанов, А.В. Лазарева,
О.А. Крыжановская, Л.К. Катосова, Н.А. Маянский
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва, Российская Федерация
Применение MALDI-TOF
масс-спектрометрии
для идентификации микроорганизмов
в гемокультурах пациентов
с подозрением на сепсис
Контактная информация:
Ломинадзе Георгий Гелович, клинический ординатор лабораторного отдела НИИ педиатрии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, тел.: 8 (499) 134-23-96, e-mail: lominadzegg@gmail.com
Статья поступила: 26.02.2013, принята к печати: 29.03.2013.
28
Сепсис — одна из актуальных проблем современной медицины — занимает важное место в структуре заболеваемости и смертности населения. Ключевую роль в лечении сепсиса играет антимикробная терапия, назначение которой требует идентификации возбудителя и определения спектра его чувствительности к антибиотикам. Основным
методом определения этиологического агента при сепсисе считается культуральный метод. Существенная проблема
бактериологического исследования — его продолжительность, которая в общей сложности занимает не менее 96 ч.
Целью настоящей работы было определение возможности применения MALDI-TOF масс-спектрометрии для ускорения идентификации микроорганизмов в гемокультурах. В исследование вошли образцы положительных гемокультур, полученных от пациентов, находящихся на лечении в ФГБУ «НЦЗД» РАМН. Для 62 исследованных клинических
образцов результаты идентификации методом MALDI-TOF масс-спектрометрии полностью совпали с результатами
идентификации референсными методами в 53 случаях. Значение каппы Коэна при определении степени согласия двух методов составило 0,94; p<0,001; ДИ 95% 0,89–0,98, что говорит о высокой степени согласия методов.
Время, необходимое для проведения масс-спектрометрического исследования, не превышало 1–2 ч в зависимости
от количества проб. Учитывая необходимость раннего получения данных о видовой принадлежности микроорганизма
для последующей коррекции эмпирической антимикробной терапии, можно рекомендовать предложенный метод
к использованию в рутинной работе с гемокультурами.
Ключевые слова: сепсис, диагностика сепсиса, бактериемия, MALDI-TOF масс-спектрометрия, гемокультуры, идентификация микроорганизмов.
(Вопросы диагностики в педиатрии. 2013; 5(2): 28-32)
G.G. Lominadze, E.A. Semenova, O.V. Motuzova, A.N. Kalakutskaya, A.S. Balabanov, A.V. Lazareva,
O.A. Krizhanovskaya, L.K. Katosova, N.A. Mayanskiy
Scientific Centre of Children Health, Moscow, Russian Federation
Application OF Maldi-Tof Mass Spectrometry
for the Identification of Microbial Agents in Blood
Cultures from Patients with Suspected Sepsis
Being one of the frequent causes of morbidity and mortality, sepsis is one of the instant problems of contemporary medicine. Blood culturing is the main method used for identification of etiological agent in septic patients. The essential problem of this method is its duration —
test can take up to 96 hours. As the result it is important to develop new accurate and more rapid methods for identification of infectious
agents in blood cultures. The goal of present study was to elucidate potential of MALDI-TOF mass-spectrometry in rapid identification
of microbial agents in blood cultures. Рositive blood cultures were subjected to standard microbiological methods and identification with
automatic bacterial analyzer that were used as reference, and in parallel to MALDI-TOF MS. For 62 examined cultures in 53 cases results
of identification by MALDI-TOF MS were in total compliance with identification by the reference methods. Cohen's kappa was 0,94,
p<0,001, CI 95% 0,89; 0,98 that suggests very high level of compliance between methods. Duration of test was from 1 to 2 hours, depending on number of samples. Due to necessity for rapid identification of microbial agents for correction of antimicrobial therapy, studied
method can be recommended for practical use in everyday work of microbiological laboratory.
Key words: sepsis, sepsis diagnostics, bacteremia, MALDI-TOF mass-spectrometry, blood culture, microbial identification.
(Pediatric Diagnostics – Voprosy diagnostiki v pediatrii. 2013; 5(2): 28-32)
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 28
14.05.2013 11:10:16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВВЕДЕНИЕ
Сепсис является одной из актуальных проблем
современной медицины, занимая важное место
в структуре заболеваемости и смертности. Детская
смертность, связанная с сепсисом, несмотря на тенденцию к снижению, остается
весьма высокой,
а заболеваемость продолжает расти [1]. Только
в США среди детей ежегодно регистрируется в среднем
4400 смертей, вызванных сепсисом, что позволяет считать сепсис одной из основных причин детской смертности
[2]; в развивающихся странах ситуация отличается большей тяжестью [3]. Согласно определению Международной
согласительной конференции по педиатрическому сепсису (International pediatric sepsis consensus conference),
сепсис — это системная воспалительная реакция,
вызванная обнаруженной или подозреваемой инфекцией [4]. Этиологические агенты сепсиса отличаются
большим разнообразием: частыми возбудителями являются Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,
Stenotrophomonas maltophilia, грибы рода Candida [5].
Ключевую роль в лечении сепсиса играет антимикробная
терапия, назначение которой требует идентификации
возбудителя и определения спектра его чувствительности
к антибиотикам.
Основным методом определения этиологического
агента при сепсисе является культуральный метод —
выделение из крови пациента живых возбудителей
инфекции [6]. Исследование включает в себя несколько этапов. На первом этапе образец крови пациента
помещается в специальный флакон, содержащий жидкую
питательную среду, и инкубируется в бактериологическом
анализаторе для регистрации бактериального роста. При
регистрации бактериального роста в гемокультуре производится высев на твердые питательные среды для
получения чистой культуры возбудителя, его дальнейшей
идентификации и определения спектра чувствительности
к антимикробным препаратам.
Существенной проблемой бактериологического
исследования является его продолжительность, которая
в общей сложности занимает около 96 ч. В то же время
известно, что раннее назначение адекватной антимикробной терапии положительно сказывается на прогнозе
[7]. Таким образом, актуальной проблемой бактериальной диагностики является поиск новых, более быстрых
методов идентификации возбудителей сепсиса, которые
не уступали бы существующим.
В последние годы MALDI-TOF масс-спектрометрия
зарекомендовала себя как высоконадежный метод идентификации микроорганизмов [8, 9]. В основе метода
лежит получение масс-спектра рибосомальных белков
исследуемого микроорганизма, являющихся высококонсервативными и видоспецифичными, и сравнение
его с масс-спектрами, содержащимися в базе данных.
Выраженная в относительных единицах (Score) степень
сходства позволяет сделать вывод о принадлежности
микроорганизма к тому или иному виду. Обычно объектом масс-спектрометрического исследования становится
материал чистой культуры микроорганизма, выращенного на твердой питательной среде, однако возможна
идентификация микробного агента в жидких питательных
средах, а также в биологических жидкостях [10, 11].
Целью настоящей работы было определение возможности применения MALDI-TOF масс-спектрометрии
для ускорения идентификации микроорганизмов в гемокультурах и создание оптимального протокола массспектрометрического исследования.
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 29
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование вошли образцы положительных
гемокультур, полученных от пациентов, находящихся
на лечении в Научном центре здоровья детей РАМН.
Образцы крови для исследования собирали во флаконы для гемокультивирования Bactec Peds Plus инкубировали в анализаторе гемокультур Bactec 9050
(Becton Dickinson, США). При регистрации бактериального роста в гемокультуре производили высев материала из жидкой питательной среды на твердые среды
для получения чистой культуры возбудителя. В качестве референтных методов идентификации использовали стандартные микробиологические методы
(микроскопия мазка, посев на селективные питательные среды, серологические и биохимические методы)
и идентификацию с помощью автоматического бактериологического анализатора «Vitek 2 Compact» (BioMerieux,
Франция).
Предварительно было проведено модельное исследование с целью отработки протокола и определения
его пригодности для дальнейшей работы. Для модельного
исследования во флакон для Bactec Peds Plus вводили
3 мл венозной крови здорового донора, после чего во
флакон инокулировали 1 мл суспензии одного из 6 видов микроорганизмов (E. coli, P. aeruginosa, S. aureus,
S. epidermidis, Candida albicans, Candida parapsilosis).
Культура микроорганизма суспендировалась в 1 мл
физиологического раствора до оптической плотности
1,0 McF. Затем методом последовательных разведений
готовилась суспензия для инокулирования с конечной
концентрацией 15 КОЕ/мл. Два флакона использовали
в качестве отрицательного контроля. Все флаконы инкубировали до регистрации бактериального роста, после
чего проводили масс-спектрометрическое исследование
согласно протоколу, описанному ниже.
Для масс-спектрометрического исследования
из флакона с положительной гемокультурой стерильным шприцем в асептических условиях отбирали две
аликвоты по 1 мл и переносили их в пробирки типа
эппендорф. Отобранные образцы центрифугировали
в течение 2 мин при 10000 об./мин. Супернатант удаляли аспиратором, осадок ресуспендировали в 500
мкл деионизированной воды, и оба образца каждой
пробы концентрировали в одном эппендорфе. Суспензию снова центрифугировали при тех же параметрах.
Супернатант удаляли, а осадок ресуспендировали
в 0,1% растворе додецилсульфата натрия для лучшего разрушения клеточных стенок. Образец центрифугировали, полученный осадок дважды отмывали деионизированной водой. Затем белки экстрагировали
из осадка 70% этанолом, суспензию вновь центрифугировали. Супернант удаляли, осадок ресуспендировали
в 50 мкл 70% муравьиной кислоты и инкубировали
3 мин. Затем в суспензию добавляли 50 мкл ацетонитрила и вновь центрифугировали. 1 мкл супернатанта
наносили на мишень масс-спектрометра. После высыхания образца на него наслаивали 1 мкл матрицы
(-циано-4-гидроксикоричная кислота). Масс-спектрометрическую идентификацию микроорганизмов в гемокультурах производили на масс-спектрометре
«MicroFlex» (Bruker, Германия). Каждый образец тестировали в 4 повторах. Снятие спектров проводили
в автоматическом режиме. Режим детекции стандартный — MBT_FC. Диапазон спектра — от 2–20 kDa.
С каждого образца получали 240 спектров. Идентификацию производили с помощью базы данных «Biotyper 3»
(Bruker, Германия).
29
14.05.2013 11:10:16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для определения степени согласия предложенного
метода с референтными была использована статистика
каппа Коэна — мера согласия, которая имеет максимум 1
при полном согласии, и равна 0 в том случае, если согласие между оценками (тестами) наблюдается не чаще,
чем можно было бы ожидать при случайном совпадении. Значения >0,75 считаются очень хорошей степенью
согласия [12].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В модельном эксперименте было исследовано 14 гемокультур, в которые были инокулированы суспензии
микроорганизмов 6 видов; 2 гемокультуры использовались в качестве отрицательного контроля. Бактериальный рост регистрировался в баканализаторе в течение 12–18 ч для всех культур. Рост в гемокультурах,
зараженных C. albicans и C. parapsilosis, регистрировался несколько позже — через 20–24 ч. Результаты
идентификации возбудителя методом MALDI-TOF массспектрометрии полностью совпали с результатами идентификации референтными методами. Вид микроорганизма, определенный как референтными методами, так
и масс-спектрометрией, совпал с видом инокулированного микроорганизма во всех исследованных образцах. Полученные результаты подтвердили возможность
Лабораторная диагностика в педиатрии
30
Таблица 1. Спектр микроорганизмов, идентифицированных методом MALDI-TOF масс-спектрометрии, в положительных гемокультурах
Вид
микроорганизма
n
S. epidermidis
Видовая идентификация
методом MALDI-TOF
масс-спектрометрии
(верно идентифицированы /
всего)
14
14/14
C. parapsilosis
7
7/7
K. pneumoniae
6
6/6
S. hominis
5
5/5
E. faecalis
5
5/5
S. haemolyticus
5
5/5
S. maltophilia
3
3/3
A. baumannii
3
2/3*
E. coli
2
2/2
E. cloacae
2
2/2
S. aureus
2
1/2*
Leuconostoc lactis
2
2/2
C. indologenes
1
1/1
S. warneri
1
1/1
N. meningitidis
1
1/1
C. tropicalis
1
1/1
S. salivarius
1
1/1
A. genomospecies
1
1/1
Всего:
62
Примечание.
* — верная идентификация до уровня рода во всех случаях.
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 30
использования выбранного протокола для применения
в дальнейшем исследовании.
Для 62 исследованных клинических образцов
результаты идентификации методом MALDI-TOF массспектрометрии полностью совпали с результатами
идентификации референтными методами в 53 случаях.
В 7 случаях референтными методами было определено наличие более 1 вида микроорганизмов, тем не
менее, масс-спектрометрическим методом возбудитель,
присутствовавший в большем количестве, определялся верно. В четырех из 7 случаев выявления смешанной микрофлоры вторым патогеном, идентифицированным стандартными методами, выступал S. epidermidis
или Staphylococcus haemolyticus. Данные виды относятся
к нормальной микрофлоре кожи, что позволяет предположить контаминацию на преаналитическом этапе.
В двух случаях масс-спектрометрически не удалось произвести верную видовую идентификацию (в одном случае
Acinetobacter baumannii был определен как Acinetobacter
genomospecies, в другом — S. aureus как S. haemolyticus),
однако точно определен род возбудителя. Спектр микроорганизмов, идентифицированных методом MALDI-TOF
масс-спектрометрии, представлен в табл. 1.
Значение каппы Коэна при определении степени согласия двух методов составило 0,94; p<0,001;
(ДИ 95% 0,89–0,98), что говорит об очень высокой степени согласия методов. Средний Score составил 2,14
(ДИ 95% 2,09–2,18), что свидетельствует о высоком
качестве полученных спектров и о надежной видовой
идентификации [9]. Качество идентификации не зависело
от видовой принадлежности бактерий и грибов.
Время, необходимое для видовой идентификации
микроорганизма из положительной гемокультуры методом MALDI-TOF масс-спектрометрии, занимал 1–2 ч
в зависимости от количества исследованных проб, тогда
как идентификация референтными методами занимала
в среднем до 48 ч. Сравнение временных затрат приведено на рис. 1.
Полученные результаты хорошо соотносятся с результатами, описанными в других исследованиях [10]. Перед
нами стояла задача определить возможность применения
данной методики в рутинной практике лаборатории клинической микробиологии. На основании полученных результатов можно с уверенностью сказать, что точность данной
методики, оцененная по степени согласия со стандартными методами, достаточна для того, чтобы рекомендовать
ее к применению для диагностических исследований в
клинической практике микробиологической лаборатории.
К преимуществам метода стоит отнести простоту выполнения методики, что позволяет передать ее исполнение лаборанту, а также низкую стоимость исследования, связанную
с отсутствием дорогостоящих реактивов.
Необходимо отметить, что предложенный метод
не может рассматриваться как альтернатива существующим методам, т.к. для определения спектра чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам
необходимо получение чистой культуры возбудителя на
твердой среде. Однако он может служить экспресс-методом видовой идентификации возбудителей, позволяющим сократить необходимое для этого время на 24–48 ч.
В связи с тем, что основой лечения сепсиса является
адекватная антимикробная терапия, раннее получение
результатов идентификации вида патогенного микроорганизма позволяет скорректировать эмпирическую антимикробную терапию, основываясь на данных о природ-
14.05.2013 11:10:16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 1. Временные затраты на идентификацию микроорганизма в положительной гемокультуре методом MALD-TOF масс-спектрометрии и с помощью автоматического баканализатора «VITEK 2 Compact»
Идентификация микроорганизма
в гемокультуре методом MALDITOF
массспектрометрии
Результаты идентификации
получены приблизительно
на 48 ч раньше
t, ч
Регистрация
роста
2
24
Высев на твердую питательную
среду и получение чистой
культуры микроорганизма
ной резистентности различных видов микроорганизмов,
результатах предыдущих микробиологических исследований пациента, а также локальной эпидемиологической
обстановки в стационаре. Так, среди идентифицированных в гемокультурах микроорганизмов встречались
S. maltophilia — вид грамотрицательных микроорганизмов, обладающий природной устойчивостью к бета-лактамным антибиотикам, включая антибиотики группы
карбапенемов [13]; Leuconostoc lactis — вид грамположительных кокков, обладающий природной устойчивостью
к ванкомицину [14] и Candida tropicalis — дрожжевые
грибы, не чувствительные к триазолам [15]. Необходимо заметить, что указанные антимикробные препараты
являются основными в эмпирической терапии сепсиса
[16]. В качестве примера ориентирования на эпидемиологическую обстановку в отделении следует отметить
устойчивость к триазолам у C. parapsilosis, выделенных от
пациентов в отделении реанимации.
К ограничениям предложенного метода относится
сложность идентификации копатогенов в культурах более
чем с одним микроорганизмом. Также, несмотря на то
что в данной работе не наблюдалось случаев бактериемии, вызванной S. pneumoniae, необходимо отметить,
что в связи с высоким сходством белкового профиля различных видов -гемолитических стрептококков
разделение данных видов методом масс-спектрометрии
затруднено.
48
Инкубация чистой культуры
в баканализаторе
«VITEK 2 Compact»
Идентификация
микроорганизма
в баканализаторе
«VITEK 2 Compact»
Несмотря на указанные ограничения метода, представленные данные свидетельствуют о его высокой
диагностической ценности. Учитывая необходимость
раннего получения данных о видовой принадлежности
микроорганизма для последующей коррекции эмпирической антимикробной терапии, можно рекомендовать
предложенный метод к использованию в рутинной работе
с гемокультурами.
Таким образом, метод MALDI-TOF масс-спектрометрии
может быть использован для прямой идентификации
микроорганизмов в положительных гемокультурах без
культивирования на твердых питательных средах. Результаты идентификации микроорганизма, полученные данным методом, находятся в согласии с результатами,
полученными при использовании классических методов
идентификации и автоматического баканализатора. Применение метода MALDI-TOF масс-спектрометрии может
способствовать совершенствованию антибактериальной
терапии за счет более раннего начала адекватного этиологического лечения. Данный метод может быть рекомендован как экспресс-метод для исследования гемокультур
в клинических микробиологических лабораториях. Применение описанного метода не приводит к увеличению
стоимости исследований. Идентификация микроорганизмов в положительных гемокультурах методом MALDI-TOF
масс-спектрометрии внедрена в рутинную практику лаборатории микробиологии НЦЗД РАМН.
31
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 5/ № 2
0
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1
2
3
4
El-Wiher N., Cornell T.T., Kissoon N., Shanley T.P. Management
and treatment guidelines for sepsis in pediatric patients. Open
Inflamm J. 2011; 4 (Suppl. 1-M11): 101–109.
Watson R.S., Linde-Zwirble W.T., Lidicker J., Carcillo J.A.,
Angus D.C. The increasing burden of severe sepsis in U.S.
children. Crit Care Med. 2002; 29: A8.
Matthew O. Wiens, Elias Kumbakumba, Niranjan Kissoon,
J. Mark Ansermino, Andrew Ndamira, Charles P. Larson. Pediatric
sepsis in the developing world: challenges in defining sepsis and
issues in post-discharge mortality. Clinical Epidemiology. 2012;
4: 319–325.
Goldstein B., Giroir B., Randolph A. International pediatric
sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ
dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6 (1):
2–8.
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 31
5
6
7
Dolin R., Mandell G.L., Douglas R.G., Bennett J.E. Mandell, Douglas,
and Bennett’s: Principles and practice of infectious diseases.
Churchill Livingstone, Philadelphia, PA. 2000. P. 2781–2795.
ISBN: 0443068399.
Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M., Bion J., Parker M.M.,
Jaeschke R., Reinhart K., Angus D.C., Brun-Buisson C., Beale R.,
Calandra T., Dhainaut J.F., Gerlach H., Harvey M., Marini J.J.,
Marshall J., Ranieri M., Ramsay G., Sevransky J., Thompson B.T.,
Townsend S., Vender J.S., Zimmerman J.L., Vincent J.L. Surviving
Sepsis Campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Medicine.
2008; 34 (1): 17–60.
Bryan C.S., Reynolds K.L., Brenner E.R. Review Analysis of
1,186 episodes of gram-negative bacteremia in non-university
14.05.2013 11:10:16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
hospitals: the effects of antimicrobial therapy. Rev Infect Dis.
1983; 5 (4): 629–38.
8 Murray P.R. What is new in clinical microbiology-microbial
identification by MALDI-TOF mass spectrometry: a paper from
the 2011 William Beaumont Hospital Symposium on molecular
pathology. J Mol Diagn. 2012; 14 (5): 419–23.
9. Маянский Н.А., Калакуцкая А.Н., Мотузова О.В., Ломинадзе Г.Г., Крыжановская О.А., Катосова Л.К. Вопросы диагностики в педиатрии. 2011; 3 (5): 20–25.
10. Prod’hom G., Bizzini A., Durussel C., Bille J., Greub G. Matrixassisted laser desorption ionization-time of flight mass
spectrometry for direct bacterial identification from positive
blood culture pellets. J Clin Microbiol. 2010; 48 (4): 1481–3.
11. Ferreira L., Sanchez-Juanes F., Gonzalez-Avila M., CembreroFucinos D., Herrero-Hernandez A. Direct identification of urinary
tract pathogens from urine samples by matrix-assisted laser
12.
13.
14.
15.
16.
desorption ionization-time of flight mass spectrometry. J Clin
Microbiol. 2010; 48 (6): 2110–5.
Fleiss J.L. Statistical methods for rates and proportions (2nd
ed.). New York: John Wiley. 1981.
Miles Denton, Kevin G. Kerr microbiological and clinical aspects
of infection associated with stenotrophomonas maltophilia. Clin
Microbiol Rev. 1998; 11 (1): 57–80.
Golan Y., Poutsiaka D.D., Tozzi S., Hadley S., Hadley D.R.
Snydman Daptomycin for line-related Leuconostoc bacteraemia.
J Antimicrob Chemother. 2001; 47 (3): 364–365.
Kothavade R.J., Kura M.M., Valand A.G., Panthaki M.H.
Candida tropicalis: its prevalence, pathogenicity and increasing
resistance to fluconazole. J Med Microbiol. 2010; 59 (8):
873–880.
Яковлев С.В., Сидоренко С.В., Белобородов В.Б. Алгоритм
антимикробной терапии сепсиса. Калуга: РАСХИ. 2004.
Лабораторная диагностика в педиатрии
32
Информация для педиатров
В Научном центре здоровья детей РАМН открылось новое
отделение восстановительного лечения детей с болезнями
ЛОР-органов и челюстно-лицевой области. Отделение работает по типу стационара дневного пребывания. Амбулаторный
прием ведут оториноларингологи, сурдологи, сурдопедагог,
невролог, челюстно-лицевой хирург и генетик. Отделение оснащено современным диагностическим оборудованием, которое
позволяет проводить диагностику состояния слуха у детей,
начиная с первых дней жизни. Уникальная кабина с повышенной звукоизоляцией, построенная по современным технологиям, обеспечивает условия тестирования слуха по мировым
стандартам. В отделении проводится диагностика слуха и реабилитация детей с нарушениями слуха, аномалиями развития
и дефектами околоушной и челюстно-лицевой области, обследование и лечение детей с задержкой развития речи, острыми
и хроническими болезнями ЛОР-органов.
Телефон отделения: (499) 134-08-41;
регистратура: (495) 967-14-20
Подробная информация на сайте http://www.kdcenter.ru
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 32
14.05.2013 11:10:16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 33
14.05.2013 11:10:16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лучевая диагностика в педиатрии
Т.А. Ахадов, Н.А. Семенова, А.В. Комфорт, И.А. Мельников, С.В. Сидорин
НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва, Российская Федерация
Роль магнитно-резонансной
томографии в диагностике эпилепсии
Контактная информация:
Ахадов Толиб Абдуллаевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела лучевых методов диагностики Научно-исследовательского
института неотложной детской хирургии и травматологии (НИИ НДХиТ)
Адрес: 119180, Москва, ул. Большая Полянка, д. 22, тел.: 8 (495) 633-58-03, e-mail: akhadov@mail.ru
Статья поступила: 30.07.2012, принята к печати: 20.03.2013.
Современные методы нейровизуализации позволяют значительно повысить качество, скорость и точность диагностики. Роль структурной визуализации состоит не только в выявлении патологического субстрата — причины развития
эпилепсии, но и в обнаружении связей очага повреждения с зонами патологической активности. В статье в качестве
основного метода визуализации для выявления патологического субстрата эпилепсии рассматривается магнитнорезонансная томография.
Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, эпилепсия.
(Вопросы диагностики в педиатрии. 2013; 5(2): 34-40)
34
ВВЕДЕНИЕ
Термин «эпилепсия» используется специалистами
при наличии неспровоцированных периодических приступов. Нередко судороги развиваются в раннем детстве. Частота эпилепсии в общей популяции составляет
0,3–2%, а среди детей — 0,7–1% [1–13]. У 40% пациентов имеется фармакорезистентная форма с неконтролируемыми припадками [1, 4, 5, 7, 12, 14–17].
По степени визуализации деталей анатомии головного мозга при эпилепсии такой надежный способ
лучевой диагностики, как магнитно-резонансная томография (МРТ), потеснил компьютерные методы исследования. МРТ превосходит компьютерную томографию
по чувствительности и специфичности и обнаруживает
причину эпилептических проявлений в 80% случаев
[1, 6–8, 10, 11, 16–28]. МРТ — стандарт в диагностике
эпилепсии, особенно при фармакорезистентной форме
[22–24, 29]. Рассмотрим алгоритм МРТ и основные
признаки ассоциированных с эпилепсией заболеваний
[9, 22–24, 29, 30].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
МРТ проводилась на магнитно-резонансном томографе «Phillips Achieva» с напряженностью магнитного
поля 3 Тл и получением T1- и T2-взвешенных изображений (ВИ) в трех перпендикулярных плоскостях, в том
числе Т1ВИ с контрастным усилением препаратами
гадолиния [1, 2, 8–10, 13, 14, 18–20, 22–24].
Протокол МРТ был следующим: аксиальная проекция
Т2ВИ SE, FLAIR, Т2*ВИ GE и DTI, толщина среза 3–4 мм,
сагиттальная проекция Т2ВИ FLAIR, МР-ангиография —
3D PC, 3D Т1ВИ GE, которая использовалась для получения изображений с контрастным усилением в исходной
коронарной проекции.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Нами проанализировали данные МРТ у 205 детей
в возрасте от 1 мес до 3 лет, поступивших в НИИ НДХиТ
в 2007–2012 гг. в связи с первым судорожным припадком. Из 205 детей у 49 (23,9%) приступ был спровоцирован лихорадкой, обезвоживанием, поэтому их данные
не включены в анализ. По данным МРТ, у 156 детей
с судорожными приступами обнаружены такие заболевания, как склероз гиппокампа, фокальная кортикальная дисплазия, гетеротопия серого вещества и другие
аномалии коры или других структур головного мозга,
вторичный корковый склероз, сосудистые аномалии
T.A. Akhadov, N.A. Semenova, A.V. Komfort, I.A. Mel’nikov, S.V. Sidorin
Children’s Clinical and Research Institute of Emergency Surgery and Trauma, Moscow, Russian Federation
The Role of MRI in Epilepsy Diagnosis
Contemporary neuroimaging methods allow the rise of quality and accuracy of diagnosis to a new higher level. The role of structural
imaging is to identify the pathological substrate responsible for epilepsy and to demonstrate the relation of lesion to eloquent areas
of the brain. The main imaging modality for detecting the pathological substrate responsible for epilepsy is MRI.
This article highlights the role of MRI as the main imaging modality for detecting the pathological substrate responsible for epilepsy
in children.
Keywords: magnetic resonance imaging, epilepsy.
(Pediatric Diagnostics – Voprosy diagnostiki v pediatrii. 2013; 5(2): 34-40)
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 34
14.05.2013 11:10:17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 35
Таблица 1. Повреждения головного мозга, обнаруженные у пациентов с судорожными приступами (n=156)
Рубцово-склеротические изменения, n=30
Склероз гиппокампа (n=8)
Вторичный склероз коры (n=22)
Аномалии развития, n=74
Фокальная кортикальная дисплазия (n=9)
Гетеротопия (n=7)
Лиссэнцефалия и пахигирия (n=28)
Полимикрогирия (n=16)
Гемимегалоэнцефалия (n=7)
Шизэнцефалия (n=7)
Сосудистые мальформации, n=31
Каверномы (n=19)
Синдром Штурге–Вебера (n=4)
Аномальные вены (n=8)
Нейрокожные синдромы, n=5
Туберозный склероз
(кортикальные узловые поражения), n=3
Туберозный склероз (субэпендимальные узелки), n=1
Туберозный склероз (гигантоклеточная астроцитома +
субэпендимальные узелки), n=1
Ассоциированные опухоли, n=16
Ганглиома (n=7)
Гипоталамическая гамартома (n=4)
Дисэмбриопластические
нейроэпителиальные опухоли (n=5)
Рис. 1. Коронарные T2ВИ SE (a) и FLAIR (b) показывают
склероз левого гиппокампа — гиперинтенсивный сигнал
(стрелка). Имеется его атрофия и вторичное расширение
височного рога бокового желудочка
а
b
Рис. 2. Улегирия. Аксиальные Т2ВИ TSE (a) и Т1ВИ TSE
(b). Имеется двустороннее, но больше справа, усиление
МР-сигнала (стрелка). Справа на фоне глиоза отмечен
небольшой кистозный компонент (треугольник)
а
35
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 5/ № 2
и ассоциированные с эпилепсией опухоли (табл. 1). Ряд из
них при анализе изображений обычной МРТ легко идентифицировать, другие, как склероз гиппокампа и фокальная кортикальная дисплазия, хотя и являются наиболее
частыми причинами, могут быть идентифицированы только с помощью изображений, полученных по специальным
протоколам [1, 7–10, 12, 14, 15, 18, 20, 21, 24, 25, 29].
Склероз гиппокампа, обнаруженный у 8 детей, возникает в результате гибели нейронов, обусловливающей
глиоз и атрофию [1, 4, 5, 7, 8, 11, 14, 18, 20, 24, 28, 31].
Причина неизвестна, но существует связь между склерозом гиппокампа и длительными осложненными родами
[4, 5, 7, 8, 11, 14, 18, 20, 24, 28, 31].
МРТ-картина склероза гиппокампа базируется в основном на двух симптомах: уменьшении объема (атрофия)
гиппокампа и усилении интенсивности сигнала от него
на Т2ВИ (рис. 1). Атрофии и усиление сигнала на Т2ВИ
обычно распределяются по длине гиппокампа неравномерно: чаще последовательно поражаются тело, хвост,
а затем голова. Атрофии также подвержены миндалины,
ипсилатеральный свод и мамиллярные тела. Изменение
внутренней структуры гиппокампа и снижение интенсивности сигнала на T1ВИ бывают реже.
Коронарные T2ВИ и FLAIR изображения наиболее чувствительны в выявлении склероза гиппокампа. На аксиальных срезах склероз гиппокампа обычно пропускается.
Двусторонний склероз гиппокампа трудно обнаружить
из-за невозможности сравнения с неизменным контралатеральным гиппокампом.
Вторичный склероз коры (улегирия) диагностирован
у 22 детей как следствие родовой травмы или перинатальной ишемии, в результате которых возникли небольшие радиальные рубцовые изменения коры в глубине
борозд. Чаще они располагались в парасагиттальных
корковых бороздах теменных и затылочных долей, обычно затрагивая глубокие отделы извилины, не повреждая
вершину. Борозды в коре головного мозга становятся
шире и глубже, формируются так называемые «грибовидные» извилины, характерные для улегирии [8, 9, 14, 15,
17, 19, 26, 30].
МРТ выявляет глиоз под уменьшенной в объеме корой
головного мозга (рис. 2). Сморщивание коры лучшие
оценивать на 3D T1ВИ из-за их высокой разрешающей
способности дифференцировать белое и серое вещество. Т2ВИ лучше FLAIR визуализируют гиперинтенсивный сигнал, связанный с глиозом. Именно поэтому
у детей с эпилептическими проявлениями следует вначале использовать Т2ВИ FLAIR для поиска гиперинтенсивных очаговых изменений головного мозга, а затем
соотнести эти данные с состоянием коры головного мозга
на T1ВИ высокого разрешения, где четко видны «грибовидные» извилины. Другим МРТ-признаком улегирии
является расширение субарахноидального пространства.
Фокальные корковые дисплазии — это врожденные
аномалии, при которых нейроны в период внутриутробного развития не смогли мигрировать в соответствующее
место коры головного мозга. Срезы при МРТ должны
быть очень тонкими, чтобы не только визуализировать,
но и оценить слабый гиперинтенсивный МР-сигнал
и нечеткость дифференциации на белое и серое вещество, так как патологическая зона часто расположена на
дне борозды. Более информативными являются проекции Т2ВИ FLAIR и T1ВИ (рис. 3). На T1ВИ визуализируется
утолщение коры и нечеткость перехода/границы между
серым и белым веществом головного мозга, а на T2ВИ
FLAIR — гиперинтенсивный сигнал. Иногда гиперинтенсивный сигнал распространяется от стенок желудочков
b
14.05.2013 11:10:17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 3. Фокусная корковая дисплазия левой лобной коры
(белые стрелки). Аксиальные Т2ВИ FLAIR (a) и T1ВИ SE (b).
Утолщение серого вещества коры и размытость перехода
серого в белое вещество, а также гиперинтенсивный сигнал лучше видны на Т2ВИ FLAIR
а
Лучевая диагностика в педиатрии
36
b
Рис. 4. Фокусная корковая дисплазия левой лобной коры
(стрелка). Аксиальные T2ВИ TSE (a) и IR T1ВИ (b), сагиттальное FLAIR T2ВИ (c), коронарные T2 ВИ TSE (d), FLAIR
T2 ВИ (e) и T1ВИ IR (f). Левая парамедианная лобная кора
утолщена, имеется нечеткость границы с белым веществом (стрелки). Гиперинтенсивный сигнал в белом веществе — трансмантийный знак (стрелка), расширяющийся
в сторону желудочка, лучше виден на FLAIR (e)
а
b
d
c
e
f
Рис. 5. Гетеротопия перивентрикулярная. Аксиальные
T2ВИ TSE (a), T1ВИ TSE (b) и Т2ВИ FLAIR (c). Визуализируются рядом и в стенках боковых желудочков множественные узелки с интенсивностью сигнала, идентичного
серому веществу (стрелки)
а
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 36
b
c
мозга до кортекса, что называют трансмантийным знаком (рис. 4), указывающим на нарушенный путь миграции
нейронов [4, 7, 11, 12, 14, 15, 20]. У 15% пациентов
может быть найдена и другая аномалия развития, чаще
склероз гиппокампа, который называется двойным поражением [11, 12, 14, 15, 17, 25, 28, 31–33].
Гетеротопия — тип корковой дисплазии, при котором
скопление нейронов серого вещества находится не в соответствующем месте головного мозга [1, 4, 5, 8, 11, 14,
17, 19, 25, 31, 33]; выявлена у 7 детей. Описаны следующие варианты гетеротопии: субэпендимальная нодулярная (узелковая), ленточная (слоистая, ламинарная),
изолированная (одиночная), синдром «двойной коры»
[4, 5, 8, 18, 19, 25, 28, 33]. В анализе представлены
изолированный (n=4) и нодулярный (n=3) варианты. Гетеротопия чаще всего встречалась в перивентрикулярном
или подкорковом белом веществе [1, 4, 5, 8, 11, 12, 14,
18, 19, 25, 31, 33].
В типичных случаях узелковой гетеротопии МРТ выявляет узелки серого вещества, расположенные рядом
или в стенках боковых желудочков. В последних случаях
узелки часто выступают в просвет боковых желудочков. Интенсивность сигнала идентична сигналу коркового
серого вещества. Узелки могут быть единичными или
множественными, одно- или двусторонними, большими
или маленькими, симметричными или асимметричными
(рис. 5, 6), непрерывными или разделенными, напоминая нитку жемчуга. Узелки одиночной гетеротопии
отличаются от таковых субэпендимальной нодулярной
гетеротопии тем, что они, как правило, меньше по размеру, неоднороднее по составу и более кальцинированы
(обызвествлены).
Лиссэнцефалия (агирия) и пахигирия — тотальное или
очаговое недоразвитие корковой пластинки и мозговых
извилин [1, 4–6, 8, 9, 12, 16, 30]. Данная патология —
самое частое повреждение головного мозга — была
обнаружена у 28 детей из 156 (рис. 7).
МРТ хорошо визуализирует независимо от импульсной последовательности и ВИ слаборазвитые сильвиевые и роландические борозды, расширенные боковые
желудочки, утолщение коры и другие сочетанные нарушения, включающие отсутствие ограды и наружной капсулы,
аномалии мозолистого тела, реже мозжечка. Лиссэнцефалию разделяют на I и II типы [16].
При I типе (классический) лиссэнцефалии извилины
могут иметь вид «песочных часов», или цифры «8», а также
иметь несколько слабо сформированных извилин (пахигирия) и гладкую поверхность. Классическая лиссэнцефалия обычно ассоциируется с группой гетеротопии.
Микрополигирия — заболевание, при котором мозг
представляет собой множество мелких, коротких, неглубоких борозд с нарушением дифференциации серого
и белого вещества [1, 4, 9, 15, 19, 30–33]. Патология диагностирована у 16 детей. Судороги дебютируют,
как правило, на первом году жизни. Чаще встречается
локализованная микрогирия: есть предрасположенность
к региону вокруг сильвиевой извилины (до 80% случаев).
Различают 4 подтипа заболевания: перисильвиевый
(до 60%), общий (до 13%), лобный (до 5%), парасагиттальный теменно-затылочный (до 3% случаев) [1, 4, 9, 15,
19, 30–33].
МРТ — метод выбора для оценки микрополигирии
(рис. 8), так как она хорошо визуализирует многочисленные небольшие борозды. Кора часто бывает утолщена
(5–7 мм). Обычно характеристика сигнала коры идентична сигналу нормального серого вещества. Нечеткий
переход серого вещества в белое. Нижележащее белое
14.05.2013 11:10:17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 37
Рис. 6. Гетеротопия корковая. Коронарные Т2ВИ SE (a)
и аксиальные T1ВИ SE (b). Узел с интенсивностью сигнала, идентичного серому веществу (белая стрелка), располагается в коре левой лобной доли
а
b
Рис. 7. Лиссэнцефалия и пахигирия. Аксиальные Т2ВИ SE
(a) и Т1ВИ IR (b), коронарные Т2ВИ FLAIR (c) и парасагиттальные T1ВИ SE (d) проекции. Четко видно уменьшение
числа борозд и утолщение извилин
37
а
b
c
d
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 5/ № 2
вещество на Т2ВИ (20–27%) имеет гиперинтенсивный
сигнал, обусловленный расширенными периваскулярными пространствами или аномальным венозным оттоком
[9, 30, 32].
Гемимегалоэнцефалия — гигантская форма координационной корковой дисплазии, характеризующаяся увеличением диспластического полушария головного мозга;
диагностирована у 7 детей. Контралатеральное полушарие мозга обычно бывает нормальным либо уменьшенным в размерах [1, 4, 5, 9, 11, 12, 19, 33].
При МРТ визуализируется увеличение одного полушария (см. рис. 8). Как на Т2ВИ FLAIR, так на Т1ВИ можно
выявить признаки корковой дисплазии, гипертрофию
белого вещества, асимметричное расширение и дисморфизм бокового желудочка, часто с расширением заднего
рога бокового желудочка по срединной линии. Корковое
серое вещество по всему объему ненормальное за счет
участков гипертрофии и атрофии. Белое вещество, как
правило, заметно увеличенное в объеме, часто содержит
очаги изоинтенсивные с корковым серым веществом
(гетеротопия серого вещества) или гиперинтенсивные
очаги (дисмиелинизация). В обоих случаях переход серого
вещества в белое нечеткий. Возможно расширение ипсилатерального полушария мозжечка и ствола мозга.
Шизэнцефалия — представляет собой расщелину
в мозге, которая соединяет боковой желудочек и субарахноидальное пространство. Расщелина выстлана
гетеротопным серым веществом. Различают шизэнцефалию с открытой (рис. 9) и закрытой расщелиной
[1, 4, 5, 9, 26], которая диагностирована у 4 и 3 детей,
соответственно. При закрытой форме шизэнцефалии
стенки расщелины плотно сомкнуты, а при открытой
форме — нет.
Кавернома, или кавернозные ангиомы, чаще одиночные (до 70%), реже — это множественные поражения (10–30%) [7–11, 19, 33]. В нашем исследовании зарегистрирована противоположная статистика:
из 19 детей с каверномами у 12 они были множественными
(рис. 10). Кавернома состоит из «гнезда» переменного
размера, которое содержит продукты крови на разных
стадиях эволюции: для кавернозных ангиом характерна склонность к кровоизлияниям. Безконтрастная КТ
в 50% случаев может выявить сверхплотный очаг или
кальцификацию.
При МРТ на T2ВИ SE и T2*ВИ GE кавернома визуально определяется как ячеистая структура с неоднородным
МР-сигналом и выраженным гипоинтенсивным ободком
за счет отложения гемосидерина. Исключение — «свежее» кровоизлияние. В выявлении малых каверном
T2*ВИ более информативны, чем T2ВИ SE. Каверномы
часто связаны с пороками развития вен, которые выявлены у 8 детей как самостоятельное заболевание. Они
на T2ВИ визуализируются как криволинейные структуры
с выпадением сигнала потока.
Синдром Штурге–Вебера — это ангиоматоз (сосудистая мальформация), обусловленный аномалией менингеальных капилляров и мелких вен [4, 5, 19, 33]; диагностирован у 4 детей. Лептоменингеальный ангиоматоз
локализуется преимущественно в затылочных долях.
КТ эффективна при синдроме Штурге–Вебера для визуализации корковых кальцификатов. В то же время МРТ
более чувствительна в визуализации сосудисто-тканевого субстрата ангиомы (рис. 11). Обычно используются
Т2ВИ, Т2*ВИ, FLAIR и Т1ВИ GE с контрастным усилением.
На T2ВИ имеется гиперинтенсивный сигнал, обусловленный глиозом. Арахноидальные и менингеальные сосуды
особенно четко видны при контрастном усилении. Чаще
Рис. 8. Гемимегаэнцефалия и микрополигирия. Т2ВИ
FLAIR аксиальная (a), сагиттальная (b) и коронарная (c)
проекции. Четко видна асимметрия полушарий — правое
больше левого, расширение гомолатерального желудочка. В периостровковой зоне имеются изменения, соответствующие микрополигирии (стрелки)
а
b
c
14.05.2013 11:10:17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 9. Открытая шизэнцефалия. Аксиальные T1ВИ (а)
и T2ВИ SE (b), коронарные T2ВИ SE (с). Стенки расщелины
далеко отстоят друг от друга (стрелки)
Лучевая диагностика в педиатрии
38
а
b
c
Рис. 10. Множественные каверномы (стрелки). Аксиальные T2ВИ SE (а) T2ВИ FLAIR (b), T2*ВИ GE (e, f, g, i),
сагиттальные T2ВИ FLAIR — правый парасагиттальный (c)
и левый конвекситальный (d). Визуализированы несколько каверном, располагающихся от правого полушария
мозжечка до конвекситальных отделов теменных долей.
Самая большая кавернома — в правом зрительном
бугре с признаками подострого кровоизлияния (a, b, c, g).
Структура двух больших каверном ячеистая с отложением
по краям гемосидерина (а). T2*ВИ GE — оптимальный
вариант, так как позволили выявить мелкие каверномы
в мозжечке и теменных долях
а
b
c
d
e
f
g
i
Рис. 11. Штурге–Вебера синдром (лептоменингеальный
ангиоматоз). Аксиальные (a, b), коронарное (c) и сагиттальное T1ВИ + Gd (d)
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 38
а
b
c
d
усиливаются мягкая и твердая мозговые оболочки теменных и затылочных долей. В перивентрикулярной области
вследствие усиленного венозного оттока можно увидеть
расширение сосудистых структур. Окклюзия вен и ишемия
при ангиоматозе приводит к корковым отложениям кальция и атрофии, четко визуализируемых на Т2*ВИ.
Туберозный склероз диагностирован у 5 детей. Это
мультисистемный синдром, характеризующийся наличием гамартом в нескольких органах и системах. Мозг является наиболее часто поражаемым органом, но и другие
органы, включая кожу, глаза, сердце и почки, могут быть
вовлечены в процесс [1, 4, 5, 22, 25, 29]. Изменения
в центральной нервной системе проявляются аномальной пролиферацией нейронов и клеток глии. Различают
3 типа проявления туберозного склероза: кортикальные
узловые (очаговые) поражения, субэпендимальные узелки (рис. 12) и гигантоклеточную астроцитому. У 3 детей
был узловой тип, у одного выявлены субэпендимальные
узелки и еще у одного — сочетание гигантоклеточной
астроцитомы с субэпендимальными узелками.
При МРТ корковые очаги, как правило, треугольной формы, с вершиной, направленной на желудочки,
представляющие собой очаги аномальной миграции
нейронов. Корковые очаги туберозного склероза могут
быть неотличимы от фокальной корковой дисплазии. На
Т2ВИ SE и FLAIR очаги обычно выявляются в корковых
и подкорковых областях с гиперинтенсивным сигналом.
До 95% очагов — множественные, редко (до 5%) —
одиночные. В 3–4% случаев очаги при введении парамагнетиков «копят» препарат (усиливаются). Для очагов
характерен гиперинтенсивный сигнал на T1ВИ, в менее
половины случаев очаги на Т2ВИ имеют гипоинтенсивный сигнал. Соответственно, T1ВИ информативнее Т2ВИ
FLAIR [22, 26, 29].
Субэпендимальные узелки локализуются на стенах
боковых желудочков, чаще в области отверстия Монро.
МР-сигнал субэпендимальных узелков всегда гиперинтенсивный на T1ВИ и изо/гиперинтенсивный на T2ВИ.
Узелки часто со временем обызвествляются. Обычно
доброкачественные субэпендимальные узелки в 5–10%
случаев могут перерождаться в субэпендимальные гигантоклеточные астроцитомы. Подобно субэпендимальным
астроцитомам узелки интенсивно «усиливаются» на контрастных Т1ВИ.
Субэпендимальные гигантоклеточные астроцитомы
медленно растут, но в конечном итоге возникает гидроцефалия, обусловленная нарушением ликвородинамики
и окклюзией отверстия Монро.
При туберозном склерозе на МРТ практически
у всех детей обнаруживаются повреждения белого вещества в виде прямо- или криволинейных радиальных или
клиновидных полос. Повреждения белого вещества
у детей раннего возраста выявляются лучше. На Т1ВИ
они гиперинтенсивные по сравнению с сохранным белым
веществом. У детей старшего возраста, как правило,
они изоинтенсивные или гипоинтенсивные на T1ВИ по
сравнению с сохранным белым веществом. На Т2ВИ эти
повреждения гиперинтенсивные по сравнению с серым
веществом и сохранным белым веществом.
Все опухоли головного мозга могут проявляться эпилепсией, но есть, как правило, ассоциированные с эпилепсией опухоли, характеризующиеся возникновением
в детском возрасте, корковым расположением, чаще
в височной доле, обычно отсутствием перитуморозного
отека, связью с пороками развития [2, 3, 10–12].
Ганглиоглиома (рис. 13) — наиболее распространенная опухоль, ассоциированная с височной эпилепсией.
14.05.2013 11:10:17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
b
c
В нашем исследовании она диагностирована у 7 детей.
При полушарной топике опухоль имеет тканевую структуру и четкую границу, может прорастать в твердую мозговую оболочку. При базально-височной и мозжечковой
локализации опухоль может быть кистозной с эксцентрично расположенным опухолевым узлом [2, 3, 10–12].
МРТ-признаки кистозных изменений, некроза, кровоизлияний и обызвествления типичны в зависимости
от ВИ. Опухоли хорошо видны при МРТ на всех типах изображений. На Т1ВИ солидная часть опухоли дает гипоинтенсивный МР-сигнал, четко отграниченный от мозговой
ткани, а на T2ВИ — сигнал гомогенный гиперинтенсивный. При регрессивных изменениях и обызвествлении
сигнал на T2ВИ становится неоднородным. В 50% случаев
имеются кальцификаты, что и является отличительной
чертой ганглиоглиомы [10–12]. При контрастном усилении тканевая часть опухоли интенсивно «копит» препарат
[2, 10–12].
Интракраниальные гамартомы — редкие опухоли,
являются разновидностью ганглиоцитомы, могут быть
разделены на две отличные друг от друга категории: гипоталамические и множественные [2, 3, 6, 28].
Гипоталамическая гамартома возникает чаще у мальчиков [2, 3, 6, 10, 11]; в представленном анализе
выявлена у 4 детей. Она лучше всего визуализируется
в сагиттальной проекции. На T1ВИ опухоль имеет гиперинтенсивный сигнал из-за большого содержания жировой ткани. Поверхностные корковые гамартомы проявляются глиозом и клеточной атипией, на T2ВИ — сигнал
их гиперинтенсивный. Для субэпендимальных гамартом,
ассоциированных с туберозным склерозом, типично
менее выраженное усиление сигнала и обызвествление.
Они часто диагностируются на основании пролабирования в полость желудочков по неровному контуру ликвора. Когда гамартома располагается у отверстия Монро, возникает окклюзионная гидроцефалия. Опухоль же
на T2ВИ имеет гиперинтенсивный сигнал со значительным центральным объемным эффектом и выраженным
перифокальным отеком.
Дисэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли (DNET) — редкие опухоли [2, 3, 6, 10, 11], встречающиеся у детей и характеризующиеся длительными,
некупируемыми сложными припадками. Нами DNET диагностированы у 5 детей.
DNET имеют характерную МРТ-картину: многоузловая
и поликистозная структура (рис. 14), встречается клиновидная форма, «указывающая» на желудочек; усиленный
сигнал на Т2ВИ, в меньшей степени в импульсной последовательности FLAIR; гиповаскуляризация, сглаженность
и отек извилин, узурация прилежащих костных структур,
наличие сопутствующей корковой дисплазии.
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 39
Рис. 13. Ганглиоглиома (стрелка). Коронарные T1ВИ (a)
и T1ВИ + Gd (b)
а
b
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
МРТ является мощным средством для диагностики
причин фармакорезистентной эпилепсии у детей. МРТ
у детей требует особого внимания с учетом техники ее
выполнения (использование соответствующих катушек,
импульсных последовательностей и взвешенности изображения, т.е. подбора адекватного алгоритма). Точная
интерпретация результатов зависит от знания нормальной анатомии, миелинизации, миграции клеток и формирования борозд и извилин.
МРТ-признаки пороков развития коры и различного рода аномалии должны быть тщательно проанализированы. Визуальная картина корковых синдромов
и пороков развития в настоящее время четко определена. Ее сопоставление с клиническими данными позволяет точно установить причину эпилептических припадков
и выбрать, соответственно, наиболее подходящие вариРис. 14. DNET правой теменной доли. Аксиальные T2ВИ
SE (a), FLAIR (b), T1ВИ SE (c) и T1ВИ + Gd (d). Многоузловое
и поликистозное образование (стрелка) с очень слабым
перитуморозным отеком и разрушением внутренней костной пластинки (узурация), слабой реакцией на введение
контрастного препарата
анты лечения.
а
b
c
d
39
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 5/ № 2
Рис. 12. Туберозный склероз. Аксиальное (a) и сагиттальное (b) Т2ВИ FLAIR: кортикальные узловые (очаговые)
поражения. Аксиальное T1ВИ + Gd (c): субэпендимальные
узелки (стрелки) с выраженным скоплением препарата
14.05.2013 11:10:18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Лучевая диагностика в педиатрии
40
1. Алиханов А.А. Нейрорадиологическая модель различных
вариантов нарушения нейронной миграции. Журнал неврологии и психиатрии. 2004; 10: 81–85.
2. Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография головного
мозга при опухолях. М.: Наука. 2003. С. 98–107.
3. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опухолей центральной нервной системы. СПб. 1998. 217 с.
4. Студеникин В.М., Шелковский В.И., Маслова О.И., Балканская С.В. Эпилепсия у детей: диагностика и лечение.
Лечащий врач. 2003; 2: 60–64.
5. Abuelo D. Microcephaly syndromes. Semin Pediatr Neurol. 2007;
14: 118–127.
6. Avoli M., Louvel J., Mattia D., Olivier A., Esposito V., Pumain R.,
D’Antuono M. Epileptiform synchronization in the human dysplastic cortex. Epileptic Disord. 2003; 5 (Suppl. 2): 45–50.
7. Barkovich A.J., Kuzniecky R.I., Jackson G.D., Guerrini R.,
Dobyns W.B. A developmental and genetic classification
for malformations of cortical development. Neurology. 2005;
65: 1873–1887.
8. Demaerel Ph. Conventional MRI of epilepsy in children. JBRBTR. 2008; 91 (6): 254–7.
9. Guibaud L. Contribution of fetal cerebral MRI for diagnosis
of structural anomalies. Prenat Diagn. 2009; 29: 420–433.
10. Huppertz H.J., Wellmer J., Staack A.M., Altenmuller D.M.,
Urbach H., Kroll J. Voxel-based 3D MRI analysis helps
to detect subtle forms of subcortical band heterotopia. Epilepsia.
2008; 49 (5): 772–785.
11. Montenegro M.A., Cendes F., Saito H. et al. Intrapartum
Complications Associated With Malformations of Cortical
Development. Arch Neurol. 2002; 59: 1147–1153.
12. Radhakrishnan R., Verma S. Clinically Relevant Imaging
in Tuberous Sclerosis. J Clin Imaging Sci. 2011; 1: 39 (27 July
2011): 168–175.
13. Toi A., Chitayat D., Blaser S. Abnormalities of the foetal cerebral
cortex. Prenat Diagn. 2009; 29: 355–371.
14. Barkovich A.J., Raybaud C.A. Malformations of cortical development. Neuroimaging Clin N Am. 2004; 14: 401–423.
15. Guerrini R., Dobyns W.B., Barkovich A.J. Abnormal development of the human cerebral cortex: genetics, functional
consequences and treatment options. Trends Neurosci. 2008;
31: 154–162.
16. Kwiatkowski D.J. Manning Tuberous sclerosis: a GAP at the
crossroads of multiple signaling pathways. Hum Mol Genet.
2005; 14 (2): 251–258.
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 40
17. Oh K.Y., Kennedy A.M., Frias A.E., Byrne J.L.B. Fetal schizencephaly: pre- and postnatal imaging with a review of the clinical
manifestations. Radiographics. 2005; 25: 647–657.
18. Barkovich A.J. MRI analysis of sulcation morphology in polymicrogyria. Epilepsia. 2010; 51 (1): 17–22.
19. Castillo M., Chung C., Mukherjis K. et al. Intracranial ganglioglioma: MR, CT and clinical findings in 18 patients. Am
J Neuroradiol. 1990; 11: 109–114.
20. De Cocker L., D’Arco F., Demaerel Ph., Smithuis R. Role of MRI in
Epilepsy. Radiol Assistant. 2012. Р. 4–11, 55–65.
21. Flores-Sarnat L. Hemimegalencephaly, part 1: genetic, clinical,
and imaging aspects. J Child Neurol. 2002; 17: 373–384.
22. Fogliarini C., Chaumoitre K., Chapon F., Fernandez C., Levrier O.,
Figarella-Branger D., Girard N. Assessment of cortical maturation with prenatal MRI, part II: abnormalities of cortical maturation. Eur Radiol. 2005; 15: 1781–1789.
23. Garel C. New advances in fetal MR neuroimaging. Pediatr
Radiol. 2006; 36: 621–25.
24. Ghai S., Fong K.W., Toi A., Chitayat A, Pantazi S., Blaser S.
Prenatal US and MR imaging findings of lissencephaly: review
of fetal cerebral sulcal development. Radiographics. 2006;
26: 389–405.
25. Leventer R.J., Jansen A., Pilz D.T. et al. Clinical and imaging
heterogeneity of polymicrogyria: a study of 328 patients. Brain.
2010; 133 (Pt.): 1415–27.
26. Miyata H., Chiang A.C., Vinters H.V. Insulin signaling pathways
in cortical dysplasia and TSC-tubers: tissue microarray analysis.
Ann Neurol. 2004; 56: 510–519.
27. Olney A.H. Macrocephaly syndromes. Semin Pediatr
Neurol. 2007; 14: 128–135.
28. Urbach H., Perez-Bouza A., von Oertzen J. Focal polymicrogyria:
planar-surface MRI. J Neurology. 2004; 62 (7): 1227–1238.
29. Wagner J., Urbach H., Niehusmann P., von Lehe M., Elger C.E.,
Wellmer J. Epilepsia. 2011; 52 (8): 1418–24.
30. Pugash D., Krssak M., Kulemann V. et al. Magnetic resonance spectroscopy of the fetal brain. Prenat Diagn. 2009; 29:
434–441.
31. Hevner R.F. The cerebral cortex malformation in thanatophoric dysplasia: neuropathology and pathogenesis. Acta
Neuropathol. 2005; 110: 208–221.
32. Golden J.A., Harding J.A. Cortical malformations: Unfolding polymicrogyria. Nature Reviews Neurology. 2010; 6: 471–472.
33. Tarrant A., Garel C., Germanaud D. et al. Microcephaly: a radiological review. Pediatr Radiol. 2009; 39: 772–780.
14.05.2013 11:10:18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Опыт и мнения
Д.Ю. Овсянников1, 2, Л.В. Пушко1, Ш.А. Гитинов1, А.В. Горбунов2, 3, Я.В. Марченков4,
О.В. Шаляпина2, И.Е. Колтунов1, 2
1 Российский
университет дружбы народов, Москва, Российская Федерация
детская городская клиническая больница, Москва, Российская Федерация
3 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва,
Российская Федерация
4 Клиника МЕДСИ, Москва, Российская Федерация
2 Морозовская
Облитерирующий бронхиолит в исходе
коревой пневмонии у ребенка раннего
возраста
Контактная информация:
Овсянников Дмитрий Юрьевич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой педиатрии Российского университета дружбы народов
Адрес: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6, тел.: (499) 154-44-59, e-mail: mdovsyannikov@yahoo.com
Статья поступила: 12.03.2013, принята к печати: 29.03.2013.
В статье представлено клиническое наблюдение рецидивирующей пневмонии и развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита в исходе ранней коревой пневмонии у мальчика в возрасте 1 года 1 мес. Диагноз был установлен на основании клинико-анамнестических, рентгенологических и компьютерно-томографических признаков.
Ключевые слова: корь, пневмония, облитерирующий бронхиолит, дети.
(Вопросы диагностики в педиатрии. 2013; 5(2): 41-45)
ПРЕДСТАВЛЯЕМ НАБЛЮДЕНИЕ
Мальчик И. поступил в стационар в возрасте 13 мес
с направляющим диагнозом «Острый обструктивный
бронхит, дыхательная недостаточность II степени».
Из анамнеза известно, что ребенок родился в многодетной семье, роды на 36-й нед гестации, масса тела
при рождении 3416 г. Неонатальный период протекал
благополучно. Скрининг на муковисцидоз отрицательный. В возрасте одного мес перенес острую респираторную вирусную инфекцию, в 8 мес заболел корью,
осложнившейся ранней коревой пневмонией (рис. 1 а),
по поводу чего получал лечение в условиях реанимационного отделения, находился на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в течение 14 ч. Также получал антибактериальную (имипенем+циластатин, цефтриаксон)
и симптоматическую терапию. После выписки у ребенка
41
периодически отмечались одышка, дистанционные хрипы, субфебрильная температура тела. В возрасте 11 мес
повторно госпитализирован с диагнозом «Правосторонняя полисегментарная пневмония, затяжное течение»
(рис. 1 б). За время пребывания в стационаре получал
цефтриаксон, амикацин, имипенем+циластатин. Несмотря на это лечение, у ребенка сохранялись одышка
при физической нагрузке, редкий малопродуктивный
кашель, субфебрилитет, в связи с чем мальчик был снова направлен в стационар.
При поступлении состояние расценивалось как среднетяжелое за счет симптомов дыхательной недостаточности, катаральных явлений. При осмотре: цианоз носогубного треугольника, дистанционные хрипы, дыхание
с втяжением межреберных промежутков, умеренная
одышка экспираторного типа, частота дыхания в бодр-
D.Yu. Ovsyannikov1, 2, L.V. Pushko1, Sh.A. Gitinov1, A.V. Gorbunov2, 3, J.V. Marchenkov4, O.V. Shaliapina2,
I.E. Koltunov1,2
People’s Friendship University of Russia, Moscow, Russian Federation
Morosovskaya children’s clinical hospital, Moscow, Russian Federation
3 The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow, Russian Federation
4 Clinic «MEDSI», Moscow, Russian Federation
1
2
Obliterating Bronchiolitis as an Outcome of Early Measles
Pneumonia in a Male Infant
Clinical observation of recurrent pneumonia and development of post-infectious obliterating bronchiolitis as an outcome of early measles pneumonia in a male patient aged 13 months is shown in the article. The diagnosis was established based on historical, clinical
and radiological signs (X-ray and computer tomography).
Key words: measles, pneumonia, obliterating bronchiolitis, children.
(Pediatric Diagnostics – Voprosy diagnostiki v pediatrii. 2013; 5(2): 41-45)
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 41
14.05.2013 11:10:18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 1. Рентгенограммы органов грудной клетки пациента И.: корь, осложненная ранней коревой пневмонией в возрасте 8 мес (а); правосторонняя полисегментарная пневмония, затяжное течение в возрасте 11 мес (б)
а
Опыт и мнения
42
б
Рис. 2. На рентгенограмме органов грудной клетки пациента И. убедительных данных за очагово-инфильтративные
изменения нет, легочный рисунок обогащен и сгущен в прикорневых отделах, больше справа (а); на компьютерной томографии органов грудной клетки — картина диффузного уплотнения легочной ткани по типу «матовое стекло», внутригрудная лимфаденопатия, перибронхиальная и перибронхиолярная инфильтрация, местами сливная, пневмония (б, в)
б
а
ствовании до 50 в мин. Аускультативно: дыхание жесткое,
сухие и влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы с двух
сторон, преобладают справа.
При обследовании в стационаре в лабораторных анализах без особенностей, за исключением повышенной до
50 мм/ч СОЭ. Проба Манту и Диаскинтест отрицательные.
Антитела к вирусу иммунодефицита человека не обнаружены. Показатели гуморального иммунитета в норме.
При исследовании иммунофенотипа лейкоцитов выяв-
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 42
в
лено небольшое снижение В лимфоцитов, CD4-клеток.
Уровень общего иммуноглобулина Е 8,12 МЕ/мл, специфической сенсибилизации к респираторным и пищевым аллергенам не выявлено.
На рентгенограмме органов грудной клетки убедительных данных за очагово-инфильтративные изменения
нет, легочный рисунок обогащен и сгущен в прикорневых
отделах, больше справа (рис. 2 а). При компьютерной
томографии (КТ) органов грудной клетки — картина диф-
14.05.2013 11:10:18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 3. Повторная компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки пациента И.: усиление распространенности
и выраженности инфильтрации, появление признаков неоднородности легочной ткани, центрилобулярных узелков
и внутригрудной лимфаденопатии (а, б); контрольная КТ легких через 1 мес: уменьшение инфильтрации по протяженности и интенсивности на фоне приема линезолида, сохраняется неоднородность легочной ткани и лимфаденопатия (в, г)
б
а
в
г
фузного уплотнения легочной ткани по типу «матовое
стекло», внутригрудная лимфаденопатия, перибронхиальная и перибронхиолярная инфильтрация, местами
сливная, диагностирована пневмония, что в совокупности с клиническими данными позволило предположить
облитерирующий бронхиолит (рис. 2 б, в). Проведена
трахеобронхоскопия, исключены инородное тело и врожденный порок развития бронхов, выявлен катаральный
эндобронхит 2-й степени.
В последующем на фоне антибактериальной терапии макролидами, аминогликозидами, линкозамидами
состояние ребенка без существенной положительной
динамики, субфебрилитет сохранялся. Через 10 дней
от поступления в стационар у ребенка отмечалось повышение температуры тела до 38,50С, нарастание физикальных изменений в легких с увеличением количества
влажных, крепитирующих хрипов, появлением единичных сухих свистящих хрипов, нейтрофильный лекоцитоз
(лейкоциты 17,4 тыс./мкл, нейтрофилы 13,8 тыс./мкл).
На повторной КТ органов грудной клетки отмечалась
отрицательная динамика в виде усиления распространенности и выраженности инфильтрации, появления признаков неоднородности легочной ткани (симптом «мозаичной
перфузии»), а также центрилобулярных узелков и внутригрудной лимфаденопатии (рис. 3 а, б). Был назначен линезолид (Зивокс), на фоне которого на 2-й день лечения
температура нормализовалась. На контрольной КТ легких
через 1 мес (рис. 3 в, г) была отмечена выраженная положительная динамика в виде уменьшения инфильтрации
по протяженности и интенсивности, однако сохранялись
неоднородность легочной ткани (симптом «мозаичной
перфузии») и лимфаденопатия.
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 43
ДИАГНОЗ И ОБСУЖДЕНИЕ
На основании клинико-анамнестических данных
и результатов КТ органов грудной клетки был установлен
диагноз: «Посткоревой облитерирующий бронхиолит, двусторонний очаговый вариант».
Облитерирующий бронхиолит (ОБ) — воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол
в виде их облитерации. Облитерирующий бронхиолит
(синоним — констриктивный бронхиолит) был впервые
описан W. Lange в 1901 г. [1]. Гистологическая картина
ОБ характеризуется концентрическим сужением преимущественно терминальных бронхиол, которые частично
или полностью облитерированы грубой рубцовой соединительной тканью, располагающейся в подслизистом
слое и/или адвентиции. Важной особенностью морфологической картины являются наличие бронхиолярного
или перибронхиолярного хронического воспалительного
инфильтрата различной плотности.
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 5/ № 2
43
14.05.2013 11:10:18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Опыт и мнения
44
Согласно современным представлениям об этиологии ОБ, выделяют 3 основные группы факторов,
приводящих к развитию заболевания: респираторные
инфекции (как правило, вирусные); токсические ингаляционные поражения, включая хроническую аспирацию; системные проблемы (ОБ при диффузных болезнях
соединительной ткани, после трансплантации). Постинфекционный ОБ является наиболее распространенной формой хронической бронхолегочной патологии у
детей из развивающихся стран Азии и Южной Америки.
Серьезная медицинская проблема в этих регионах объясняется особой агрессивностью инфекционных агентов
и быстрым распространением инфекции из-за скученности проживания, а также возможным влиянием конституционально-генетических особенностей и факторов
внешней среды [2].
В начале XX века ОБ был описан как осложнение
таких детских инфекций, как корь и коклюш [3]. Начиная
с 1960-х годов появились публикации, в которых сообщалось о связи между респираторными вирусными инфекциями и ОБ. Были описаны эпидемии аденовирусной
инфекции, вызванной 7-м и 21-м типом аденовирусов
[4, 5], когда у многих детей развились хронические болезни легких и ОБ. Дальнейшие исследования подтвердили
возможность развития ОБ после гриппа и кори [6, 7].
Признается роль коинфекции аденовируса и вируса кори
в формировании ОБ [8].
Патогенез и морфологические изменения при бронхиолите после коревой инфекции были подробно описаны первым патологоанатомом Морозовской детской
больницы, профессором М.А. Скворцовым в монографии «Патологическая анатомия важнейших заболеваний детского возраста» [3]. По мнению автора,
в основе патогенеза ОБ лежит задержка выздоровления
от острого бронхиолита, когда острое воспаление, сопровождающееся некрозом эпителия, спазмом, отеком,
мононуклеарной инфильтрацией, слизистыми пробками
в просвете бронхов и бронхиол, сменяется инфильтрацией фибробластами, организацией экссудата, распространением воспаления на интерстициальную ткань
с развитием необратимых морфологических изменений
в виде облитерации бронхиол и артериол, локального
пневмосклероза.
Заболевание в остром периоде характеризуется
крайне тяжелым течением, лихорадкой, интоксикацией, одышкой, дыхательной недостаточностью, асимметрией физикальных данных. Аускультативно отмечается
ослабление дыхания, рентгенографически — картина
«ватного легкого». Характерно усиление дыхательной
недостаточности после короткого улучшения. Через
3–4 нед определяются хрипы, свистящий выдох, бронхиальная обструкция носит волнообразный, затяжной и упорный характер, ее продолжительность может
составлять от 1 до 36 мес, в среднем 7 мес. Сохранение симптомов бронхиальной обструкции, локализация
хрипов после нормализации температуры указывают на хронизацию процесса, развитие бронхиолита
с облитерацией [9–12]. Для установления диагноза
«Облитерирующий бронхиолит» необходимо наличие
ряда характерных признаков болезни. Обобщая диагностические критерии данного заболевания, предлагаемые отдельными исследователями, наблюдавшими
небольшие группы больных детей [2, 10–12], их можно
суммировать следующим образом:
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 44
• клинико-анамнестические критерии: тяжелая
респираторная вирусная инфекция с признаками
бронхиальной обструкции, пневмония в раннем
возрасте; респираторные симптомы с рождения,
аспирация, ингаляция токсичных веществ; постоянный кашель, свистящее дыхание, обструкция
дыхательных путей, одышка, сохраняющиеся
в течение более 6 нед после острого эпизода; длительно сохраняющаяся непереносимость
физической нагрузки после легочных повреждений; рецидивирующий бронхообструктивный
синдром; постоянные влажные мелкопузырчатые
хрипы над пораженными зонами (чаще с одной
стороны);
• рентгенологические критерии: вздутие, повышение прозрачности легкого, одностороннее сверхпрозрачное легкое, обеднение легочного сосудистого
рисунка, негомогенность вентиляции, локальные
фиброзно-склеротические изменения;
• КТ-критерии (компьютерная томография высокого
разрешения): неоднородность вентиляции и перфузии — симптом «мозаичной перфузии» (при сканировании на вдохе), симптом «воздушной ловушки» (при
сканировании на выдохе), бронхиолярная и перибронхиолярная воспалительная реакция — симптом
«дерево в почках»;
• эндоскопические критерии: преимущественно
катаральный эндобронхит со скудным секретом
в бронхах пораженного легкого;
• бронхографические критерии: заполнение бронхов контрастным веществом до уровня бронхиол
при бронхографии (при умеренной деформации их
проксимальных отделов);
• сцинтипневмографические критерии: значительное снижение легочной перфузии в зонах облитерации;
• спирометрические критерии: преобладание
обструктивного типа вентиляционных нарушений
и их частичная или полная необратимость;
• исключение других хронических обструктивных
болезней легких (муковисцидоза, аспирации инородных тел, врожденных пороков развития бронхов,
туберкулеза, иммунодефицитных состояний).
В представленном клиническом наблюдении характерно наличие в анамнезе ранней посткоревой пневмонии, протекавшей тяжело, потребовавшей проведения
ИВЛ. В последующем отмечались персистирующие симптомы поражения нижних дыхательных путей (одышка,
свистящие хрипы) и повторные пневмонии, в том числе
во время госпитализации, вероятно, в результате вторичного иммунодефицита, вызванного вирусом кори.
Выявленные изменения в иммунограмме (снижение
Т-клеточного иммунитета) могут соответствовать посткоревой анергии. Известно, что вирус кори обладает
выраженным имуносупрессорным действием, может
вызвать вторичный иммунодефицит за счет замедления
созревания дендритных клеток и других механизмов
[13]. При обследовании были исключены другие хронические обструктивные болезни легких (бронхиальная
астма, муковисцидоз, аспирация инородных тел, врожденный порок развития бронхов), а также туберкулез,
ВИЧ-инфекция, первичный иммунодефицит, и диагностировано редкое позднее респираторное осложнение
кори — облитерирующий бронхиолит.
14.05.2013 11:10:18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Lang W. Uber eine eigentumliche Erkrankung der kleinen
Bronchien und Bronchiolen (bronchitis et bronchiolitis
obliterans). Deutsch Arch Klin Med. 1901; 70: 342–
364.
2. Jones M.H., Pitresz P.M., Stein R.T. Post-inections bronhiolitis
obliterans. Pediatric Pulmonology. 2004; 26: 64–65.
3. Скворцов М.А. Патологическая анатомия важнейших
заболеваний детского возраста. М.: Медгиз. 1946. С. 89–
121.
4. Simila L., Lunna O., Laning P. et al. Chronic lung damage caused
by adenovirus type 7. A ten year follow-up study. Chest. 1981;
80: 127–131.
5. Lang W.R., Howden C.W., Laws J., Burton J.F. Bronchopneumonia
with serious sequel in children with evidence of adenovirus typ
21 infection. Brit Med J. 1969; 1: 73–79.
6. Reid L., Simon G., Zorab P.A., Seideline R. The development
of unilateral hypertransradiancy of the lung. Brit J Dis Chest.
1967; 61: 190–192.
7. Nasuhara Y., Yamazaki K., Takaoka K. et al. A case of SwyerJames syndrome with bilateral lesions. Japanese Journal
of Thoracic Diseases. 1992; 30 (3): 495–499.
8. Wiebicke W., Seidenberg J. Obliterating bronchiolitis following
measles. Pneumologie. 1990; 44: 1220–1222.
9. Овсянников Д.Ю. Острый бронхиолит у детей. Вопросы практической педиатрии. 2010; 5 (2): 75–84.
10. Спичак Т.В. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит
у детей. М.: Научный мир. 2005. 80 с.
11. Бойцова Е.В. Облитерирующий бронхиолит у детей. В кн.:
Хроническая обструктивная патология легких у взрослых
и детей. Руководство для врачей. Под редакцией профессора А.Н. Кокосова. СПб.: СпецЛит. 2004. С. 285– 302.
12. Hardy K.A. Childhood bronchilitis obliterans. In: Epler G.D.,
ed. Diseases of the bronchioles. New York, Raven Press Ltd.
1994. Р. 415–426.
13. Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю., Киселева Н.М. Детские
инфекционные болезни. М.: Академия. 2009. С. 57–61.
Информация для педиатров
Консультативно>диагностический центр (КДЦ) для детей и подростков Научного центра здоровья детей РАМН оказывает полный спектр консультативных и лабораторно>инструментальных
медицинских услуг для жителей Москвы, Московской области,
России, стран ближнего и дальнего зарубежья.
Обследование и лечение детей и подростков в КДЦ осуществляют врачи 28 специальностей (аллергологи>иммунологи, дерматологи, неонатологи, гастроэнтерологи, кардиологи, ревматологи,
нефрологи, урологи, гинекологи, психоневрологи, ЛОР>врачи,
хирурги, стоматологи и др.).
В КДЦ проводится широкий спектр функциональных методов
обследования у детей с рождения до 18 лет. Отделение инструментальных и лабораторных методов исследований располагает
новейшей аппаратурой для проведения магнитно>резонансной
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 45
томографии (МРТ), денситометрии, ультразвуковых исследований всех видов, электроэнцефалографии (в том числе с длительным видеонаблюдением), суточного мониторинга артериального
давления, определения функции внешнего дыхания и др.
На базе Консультативно>диагностического центра успешно функционирует отделение стационарозамещающих технологий,
в составе которого открыт Центр семейной вакцинопрофилактики.
Отделение стационарозомещающих технологий — уникальное
многопрофильное отделение дневного пребывания пациентов.
Именно здесь дети с различными социально>значимыми болезнями могут получить высококвалифицированную консультативную и лечебную помощь и в сжатые сроки пройти полное общеклиническое и специализированное обследование, не разлучаясь с родителями и не нарушая повседневного графика своей
жизни. А родителям детей без выраженных отклонений в состоянии здоровья, особенно младшего возраста, помогут правильно
подобрать питание, составить индивидуальные программы
наблюдения специалистов, проведения вакцинаций, психологического тренинга. Индивидуально подобранная терапия, возможность регулярного наблюдения специалистами отделения,
образовательные программы для родителей, — все это является
залогом успешного лечения детей и подростков, обеспечения им
и их семьям высокого качества жизни.
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62,
тел: регистратура — (499) 967>14>20, 134>03>64, 798>26>51,
кабинет МРТ — (499) 134>10>65, ОСЗТ — (499) 134>03>92,
Центр вакцинопрофилактики — (499) 134>20>92
Интернетсайт: www.kdcenter.ru, www.nczd.ru
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 5/ № 2
45
14.05.2013 11:10:18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Электронная подписка
Предлагаем электронную подписку на официальные издания Союза педиатров России. Все журналы
входят в Перечень ВАК. Периодичность выхода журналов 6 раз в год (1 раз в два месяца).
Адрес редакции: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.
Телефон/факс: 8 (499) 1327204, email: sales@nczd.ru
Редакционная подписка это:
ООО Издательство «ПедиатрЪ»
7728798571
40702810738110016525
В Сбербанке России ОАО, г. Москва
к/с 30101810400000000225
БИК 044525225
Журнал № __ 20__ г. Журнал № __ 20__ г. Журнал № __ 20__ г.
ФИО, электронная почта, телефон
ООО Издательство «ПедиатрЪ»
7728798571
40702810738110016525
В Сбербанке России ОАО, г. Москва
к/с 30101810400000000225
БИК 044525225
Журнал № __ 20__ г. Журнал № __ 20__ г. Журнал № __ 20__ г.
ФИО, электронная почта, телефон
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 46
Преимущества
Вы можете получать свежие номера
изданий или отдельно статью
в день выхода их электронной
версии, даже если вы находитесь
за границей или в регионах, где
доставка почты осуществляется
нерегулярно. Также Вы можете
оформить подписку, как на текущий
период, так и на уже вышедшие
номера (с 2010 года).
Оплаты и заполнение квитанции
По квитанции в любом отделении
Сбербанка РФ. Разборчивым
почерком впишите в квитанцию
свои личные данные: ФИО
получателя, электронный адрес,
контактный телефон. Отметьте
нужный журнал и период подписки
или отдельно выбранный номер
журнала и укажите стоимость.
Подтвердите оплату по факсу
8 (499)132-72-04 или по
электронной почте sales@nczd.ru
Сервис обслуживания
подписчиков
В случае возникновения вопросов,
касающихся Вашей подписки,
позвоните нам по телефону
8 (499)132-72-04. Мы ответим
на все Ваши вопросы.
Обратная связь
Вы можете сообщить свои
пожелания относительно
тематического наполнения
журнала. Мы обязательно учтем
Ваши пожелания при подготовке
будущих номеров. Ваше мнение
очень важно для нас.
Стоимость
За текущий год:
полгода (3 номера) — 750 рублей;
год (6 номеров) — 1500 рублей
За предыдущий текущему год:
полгода (3 номера) — 700 рублей;
год (6 номеров) — 1400 рублей
За один номер — 150 рублей
За одну статью — 70 рублей
14.05.2013 11:10:18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Образ болезни — диагностический вызов
Клиническая задача №34
Ребенок в возрасте 5 месяцев
с полиморфной сыпью
Девочка, 5 месяцев, на приеме у дерматолога в связи с прогрессирующей полиморфной сыпью на туловище и волосистой части головы. Первые высыпания появились в возрасте 3 месяцев в области паха. Лечения
не получала. Патологический процесс локализуется преимущественно на волосистой части головы, на спине
и в паховой области (рис. 1–3). Высыпания представлены множественными папулами, в том числе с пупковидным вдавлением в центре, папуло-сквамозными элементами, пузырьками, вскрывшимися пузырьками, мелкими эрозивными очагами. На волосистой части головы и за ушными раковинами большое количество папул с
наслоением себорейных корочек. Видимая часть слизистой оболочки чистая от сыпи. По внутренним органам
без особенностей. Лабораторные анализы в норме.
Ваш диагноз?
1. Себорейный дерматит
2. Атопический дерматит
3. Герпетическая экзема
4. Гистиоцитоз Х
5. Вульгарный псориаз
Рис. 1
Рис. 2
47
Рис. 3
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 47
14.05.2013 11:10:18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Образ болезни — диагностический вызов
48
Правильный ответ 4. Гистиоцитоз Х.
При себорейном дерматите трещины, эрозии отсутствуют. Высыпания, как правило, ограничиваются волосистой
частью головы и себорейными зонами, в интертригинозных очагах представлены желтоватыми эритемами и корками,
а не папулами.
Атопический дерматит имеет характерную клиническую картину у детей раннего возраста. Высыпания обычно представлены эритематозно-сквамозными очагами, присутствует зуд. Заболевание носит волнообразный характер.
При инфицировании вирусом простого герпеса и Herpes zoster, а также при ряде других вирусных инфекций кожи
высыпания могут иметь пупковидное вдавление в центре, однако отсутствует полиморфизм высыпаний. Для подтверждения диагноза герпетической инфекции может использоваться ПЦР-диагностика (исследование содержимого пузырьков) или серологическое исследование (выявление антител класса M к вирусу простого герпеса или Herpes zoster).
При вульгарном псориазе локализация патологического процесса может быть такой, как у нашей пациентки, однако высыпания представлены папуло-сквамозными элементами, бляшками, присутствует псориатическая триада, поражение ногтей, нередко отягощен семейный анамнез.
Гистиоцитозы — группа заболеваний, которые характеризуются диффузной или очаговой пролиферацией клеток
Лангерганса (гистиоцитов или внутриэпидермальных макрофагов) в различных тканях. Клетки Лангерганса сливаются в гигантские многоядерные клетки и вместе с эозинофилами образуют гранулемы. Характерно поражение костей
(остеолитические очаги) и кожи (от отека и сыпи до изъязвления и некроза). Опухолевидное скопление клеток Лангерганса возможно также на слизистой оболочке и внутренних органах. Буква «Х» была добавлена к названию болезни
из-за неизвестной этиологии.
Чаще болеют дети. Ежегодная заболеваемость составляет 405 случаев на 1 млн детей. Кожа поражается в 50–80%
случаев, у 10% — это единственное проявление заболевания.
Типичными морфологическими элементами являются желтоватые и красные плотные папулы и узлы, которые обычно располагаются на волосистой части головы, в подмышечных и паховой областях. У 20% поражается
слизистая оболочка полости рта. Выделяют 2 формы заболевания: острую диссеминированную болезнь клеток
Лангерганса и хроническую многоочаговую болезнь клеток Лангерганса. При врожденном кожном гистиоцитозе
(синдром Хашимото–Притцкера) заболевание может проявиться в неонатальном периоде, высыпания представлены
везикулами, пустулами и корками, похожими на таковые при ветряной оспе.
Диагноз подтверждается гистологическим исследованием. При гистологическом исследовании биоптата кожи
нашей пациентки толщина эпидермиса не изменена; субэпидермально обнаруживаются умеренные инфильтраты полосовидной конфигурации. При дополнительной окраске толуидиновым синим выявляются единичные тканевые базофилы. При иммунофенотипировании с моноклональными антителами выявлено преобладание в составе инфильтратов
CD1a-позитивных клеток Лангерганса и CD68-позитивных гистиоцитов. Отмечается позитивность клеток при окраске
с антителами к белку S100, выявляется небольшая доля CD3-лимфоцитов. В отдельных срезах обнаруживаются единичные многоядерные гистиоциты, инфильтрат распространяется по ходу волосяного фолликула. Поражения костей
и внутренних органов у нашей пациентки не выявлено.
Прогноз очагового гистиоцитоза обычно благоприятный. Возможны ремиссии и при диссеминированном гистиоцитозе. При системном поражении кожи, костей, внутренних органов — прогноз неблагоприятный. Кроме того, чем
младше пациент, тем хуже у него прогноз. У детей, как правило, процесс носит системный характер, у взрослых процесс
может ограничиваться поражением костной системы и кожи.
В лечении кожных проявлений гистиоцитоза используются топические глюкокортикостероиды второго и третьего
класса активности. При диссеминированном гистиоцитозе назначаются системные глюкокортикостероиды, проводится
химиотерапия (винбластин, меркаптопурин, метотрексат). Остеолитические очаги облучают высокими дозами. Иногда
показано хирургическое лечение.
Л.К. Асламазян, Т.В. Куличенко, Ю.С. Патрушева, Э.И. Пильгуй
Научный центр здоровья детей РАМН
Список используемой литературы
1. Мартин Рекен, Мартин Шеллер. Атлас по дерматологии. Издательство: ООО «МЕДпресс-информ». 2012. С. 264–266.
2. Петер Г. Хегер. Детская дерматология. Издательство: Панфилова, Бином. 2013. С. 476–487.
блок_ВДП_2_2013_правка.indd 48
14.05.2013 11:10:19
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
59
Размер файла
1 553 Кб
Теги
2499
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа