close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

149.Диагностика наркотических хронических интоксикаций в судебно-медицинской практике

код для вставкиСкачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКИЙ ЦЕНТР СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Методические рекомендации
Диагностика наркотических хронических
интоксикаций в судебно-медицинской
практике
МОСКВА – 2000
Краткая аннотация.
В Методических рекомендациях предлагается комплекс критериев судебномедицинской диагностики хронической наркотической интоксикации, на основании
морфологических изменений внутренних органов, независимо от результатов судебнохимического исследования. Согласно разработанным критериям, рекомендуется обязательное использование секционного и гистологического исследования полного набора
внутренних органов.
Методические рекомендации предназначены для судебно-медицинских экспертов
Бюро судебно-медицинской экспертизы при проведении исследований трупов в случаях
отравления наркотическими веществами и подозрения на хроническую наркотическую
интоксикацию (ХНИ).
Методические рекомендации подготовлены сотрудниками танатологического отдела Российского центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ: заместителем директора РЦСМЭ по научной работе профессором Ю.И. Пиголкиным, заведующим танатологическим отделом РЦСМЭ Д.В. Богомоловым, судебно-медицинским экспертом Б.В.
Шерстюком, старшим научным сотрудником М.Я. Барановой, научным сотрудником
И.Н. Богомоловой, младшим научным сотрудником Ю.М. Оздамировой, врачом – патологоанатомом Волгоградского областного патологоанатомического бюро О.В. Должанским (нейроморфологические исследования).
ВВЕДЕНИЕ
В связи с ростом наркомании в современном обществе, в современной судебномедицинской практике все чаще встречаются случаи острых и хронических отравлений
наркотическими веществами (ОНВ). В настоящее время их судебно-медицинская диагностика основывается главным образом на результатах судебно-химического исследования
тканей и биологических сред трупа. Между тем нередко возникают ситуации, когда подозрение на ОНВ не подкрепляется результатами судебно-химического исследования, и
тогда особое значение приобретает обнаружение патологических состояний внутренних
органов, отражающих факт употребления наркотических веществ. В то же время смерть
страдающих хронической наркотической интоксикацией (ХНИ) нередко связана не с передозировкой наркотических веществ, а с соматическими осложнениями ХНИ. Возможна
также их смерть в результате самоубийства, убийства или несчастного случая, к которым
наркоманы особенно предрасположены ввиду социальной дезадаптации и психических
расстройств. Поэтому актуальным и недостаточно изученным является вопрос о разработке простых и действенных методов диагностики ХНИ судебно-медицинским экспертом по данным секционного и последующего гистологического исследования. Результаты этой работы могут иметь важное значение при расследовании уголовных дел, связанных с незаконным производством, хранением и сбытом наркотиков.
Предлагаемая методика включает всесторонний анализ обстоятельств дела и/или
медицинской документации, тщательное секционное и гистологичеcкое исследование и
описание изменений внутренних органов в ходе судебно-медицинского исследования
трупов. Особое внимание обращено на правильное взятие материала для последующего
гистологического исследования, подробно изложена методика его проведения, выявления диагностических признаков, формулирования и обоснования выводов.
Практические учреждения, в которых рекомендуется осуществить реализацию
данных методических рекомендаций – Бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации.
ФОРМУЛА МЕТОДА
Предлагается комплекс критериев судебно-медицинской диагностики хронической наркотической интоксикации, впервые позволяющих устанавливать факт длительного внутривенного введения наркотических веществ вне зависимости от результатов
судебно-химического исследования на основе данных секционного и гистологического
исследования внутренних органов трупов. Разработанные критерии диагностики отличаются от применявшихся прежде использованием морфологических методов исследования, ранее для диагностики хронической наркотической интоксикации не применявшимися.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
Методические рекомендации могут быть использованы в случаях подозрения на
острую и/или хроническую наркотическую интоксикацию.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
Не выявлены.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
Стандартный набор оборудования и реактивов для танатологических отделений и
гистологических лабораторий.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
Ознакомившись с обстоятельствами дела, эксперту необходимо затребовать и
внимательно изучить всю имеющуюся документацию в отношении умершего. При анализе документации следует обратить особое внимание на катамнестические данные об
употреблении наркотиков и о заболеваниях, часто встречающихся у наркоманов (острый
и хронический гепатит, тромбофлебит, характерные психические заболевания), а также
на факт обнаружения при осмотре места происшествия и при осмотре трупа наркотических препаратов, шприцов, ложек и иных аксессуаров.
Заподозрить возможность ХНИ эксперт обязан при выявлении следующих признаков:
-
молодой возраст погибшего,
-
пониженное питание,
-
общеасфиктические признаки (жидкая кровь в полостях сердца и сосудов, острое венозное полнокровие и мелкие кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки),
-
отсутствие признаков смерти от иных причин,
-
отсутствие морфологических проявлений, специфичных для острого отравления каким-либо конкретным ядом,
-
точечные ранки на коже в проекции крупных вен, особенно множественные и нетипичной локализации (например, на кистях, половых органах, шее, в языке), следы от
жгута на плече, воспалительные и рубцовые изменения стенок вен и окружающих
тканей,
-
сплено- и гепатомегалия с увеличением лимфатических узлов ворот печени.
Обнаружив вероятные признаки ХНИ при вскрытии трупа, эксперт осматривает и
подробно описывает кожные покровы; головной мозг, включая оболочки; легкие с трахеей и бронхами; сердце и крупные сосуды; слизистую оболочку языка, пищевода, желудка
и кишечника; печень и желчный пузырь; поджелудочную железу; аноректальную область; почки; тестикулы или яичники; тимус, селезенку, лимфатические узлы, особенно в
портальной области; щитовидную железу; надпочечники.
Описание проводится по следующим позициям:
для кожи- следы инъекций: их количество, локализация, наличие воспалительных
и рубцовых изменений стенок вен и окружающих тканей,
для внутренних органов:
-
вес и размеры;
-
состояние поверхности и вид на разрезе;
-
цвет (наличие или отсутствие гиперемии, в т. ч. слизистых трахеи и брон-
хов, и жировой дистрофии печени);
-
консистенция (на ощупь, обращая особое внимание на наличие или отсут-
ствие очаговых изменений, их размеры и локализацию);
-
наличие кровоизлияний; их размеры и локализацию;
-
иные очаговые поражения (дефекты тканей, кисты, абсцессы и др.).
Особое внимание следует уделить состоянию мягкой мозговой оболочки (уплотнена
или нет), наличию отека легких (стекание обильной пенистой розовой жидкости с ножа
при разрезе ткани), состоянию мелких бронхов (отделяемое, уплотнение, деформация),
оценить степень выраженности атеросклероза и состояние клапанов сердца, при наличии
кардиосклероза указать его вид и выраженность, отметить наличие в аноректальной области свищей, признаков парапроктита и др. патологических изменений, описать состояние края и поверхности печени, описать нарушения гистоархитектоники щитовидной железы и надпочечников, измерить толщину коры последних.
Для гистологического исследования необходимо использовать полный набор перечисленных выше органов с обязательной окраской по Рего, ван Гизону, Маллори, Перлсу и
по Нисслю.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Морфологическая характеристика хронической наркотической интоксикации, критерии гистологической диагностики.
ХНИ морфологически характеризуется четырьмя группами данных, получаемых
при внутреннем судебно-медицинском исследовании трупа и последующем гистологическом исследовании. Во-первых, поражения, специфические для данного вида интоксикации. Во-вторых, патологические изменения, связанные с фактом регулярного введением
в организм различных инородных веществ, которые нередко входят в состав употребляемых субстанций в качестве наполнителей или растворителей. В-третьих, связанные с
ХНИ инфекционные заболевания. И, в-четвертых, поражения, ассоциированные со стилем жизни наркоманов. Наиболее распространенные и доступные для обнаружения признаки образуют характерный для ХНИ комплекс, выявление которого имеет решающее
значение для диагностики ХНИ.
Из первой группы поражений удается отметить лишь немногие специфические
маркеры действия различных наркотиков, преимущественно по обстоятельствам дела.
Так важно выяснить, имело ли место в предшествующий смерти период психоэмоциональное возбуждение, либо же пострадавший был психически угнетен, какова была реакция на свет и диаметр зрачков и др. В целом данная группа признаков представляет лишь
ориентировочный практический интерес для эксперта-танатолога.
Наибольшие возможности предоставляются эксперту-танатологу по второй и
третьей группам поражений, т.е. по выявлению признаков регулярного введения в организм наркотических средств с различными инородными субстанциями и возбудителями
инфекционных заболеваний. Определенное диагностическое значение имеют также признаки, относящиеся к четвертой группе.
Основными критериями макроскопической диагностики ХНИ являются:
1. Точечные ранки на коже в проекции крупных вен локтевых сгибов, особенно множественные и нетипичной локализации (например, на кистях, половых органах, шее, в
языке), следы от жгута на плече, воспалительные и рубцовые изменения стенок вен и
окружающих тканей.
2. Венозное полнокровие, отек и набухание головного мозга, мелкие кровоизлияния в
его ткань и оболочки, фиброз мягкой мозговой оболочки.
3. Венозное полнокровие легких, стекание обильной пенистой розовой жидкости с ножа
при разрезе этих органов, кровоизлияния в ткань легких- субплевральные или в глубокие отделы органов, гиперемия слизистой трахеи и бронхов, наличие отделяемого в
их просвете, уплотнение и деформация мелких бронхов, пневмонические очаги, локализующиеся перибронхиально в субплевральных отделах, данные за наличие вторичного туберкулеза легких (кавернозные и абсцетические полости в верхних отделах
органов с фиброзом и деформацией окружающей ткани, мелкие милиарные отсевы на
периферии легких), признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
4. Жидкая кровь в полостях сердца и в сосудах, макроскопически выявляемые прослойки соединительной ткани в миокарде, расширение камер сердца, слабая выраженность или отсутствие атеросклероза, что свидетельствует о значимости некоронарогенных механизмов возникновения фиброза сердечной мышцы, масса сердца в пределах от 230 до 460г, изменения клапанов по типу бактериального эндокардита.
5. Картина т.н. фолликулярного глоссита, т.е. гиперплазии лимфоидного аппарата языка
(слизистая представляется бугристой с множеством выбухающих синюшных узелков
размерами от 2 до 5мм, частично эрозированных), свидетельствующая о тяжелом расстройстве функций иммунной системы.
6. Признаки острого и подострого эрозирования слизистой оболочки желудка и 12перстной кишки (темно-красные или черные поверхностные дефекты слизистой обо-
лочки, расположенные по преимуществу по малой кривизне желудка), имеющие, по
всей видимости, стрессорную природу.
7. Наличие в аноректальной области свищей, признаков парапроктита и др. патологических изменений в случае гомосексуальных половых контактов, характерных для стиля жизни наркоманов.
8. Картина т.н. «большой красной печени» (увеличение органа с гладкой поверхностью
и острым краем, некоторое уплотнение его ткани, имеющей на разрезе краснокоричневый цвет, иногда с желтоватым).
9. Признаки стромального фиброза и липоматоза поджелудочной железы, а также кровоизлияния в ее ткань, связанные, очевидно, с асфиктическими явлениями.
10. Полнокровие почек, нередко с преимущественным вовлечением пирамид, на разрезе
желтоватая дряблая паренхима органов.
11. Уменьшение тестикул в размерах.
12. Кисты яичников, особенно множественные небольшого размера с прозрачной серозной жидкостью в просвете.
13. Персистенция тимуса.
14. Увеличение селезенки (особенно более 200г), ее уплотнение, ткань на разрезе сочная,
темно-вишневая с подчеркнутым фолликулярным рисунком и со слабым соскобом.
15. Увеличение лимфатических узлов, особенно в портальной области, узлы серорозового цвета, мягкие с сочным выбухающим разрезом не спаяны между собой.
16. Неравномерность гистоархитектоники щитовидной железы в виде выбухания коллоидных узлов и западающих белесоватых рубцов, кровоизлияния в ткань органа.
17. Атрофия коры надпочечников и множество узелков до 1мм диаметром в ней.
Предположительный диагноз ХНИ устанавливается на основании всей совокупности описанных признаков, однако в отдельных случаях некоторые из них могут отсутст-
вовать. Так, признаки асфиксии (жидкая кровь в полостях сердца и сосудов, острое венозное полнокровие и кровоизлияния в ткани, особенно в серозные и слизистые оболочки) могут не выявляться, если смерть страдающего ХНИ наступила не от острого отравления наркотическим средством, а от другой причины (убийство, самоубийство, несчастный случай, соматические осложнения ХНИ, заболевания, не связанные с ХНИ). Воспалительные процессы в местах введения наркотиков и в печени не выражены в случае использования стерильных шприцов. Пневмония, эрозии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшение в размерах тестикул и персистенция тимуса встречаются у
многих, но не у всех наркоманов. Картина фолликулярного глоссита характерна в основном для вводящих наркотические препараты в язык. Кардиомиопатия и перестройка гистоархитектоники эндокринных органов не успевают развиться при небольшой давности
употребления наркотиков. Воспалительные процессы в аноректальной области отсутствуют, если употребление наркотиков не сопровождалось гомосексуализмом. Поэтому
важна комплексная оценка всех выявляемых признаков, их сопоставление с обстоятельствами дела и гистологическое подтверждение.
Основными критериями гистологической диагностики ХНИ являются:
1. Инфильтрация субэпидермальных отделов дермы в зоне инъекционных повреждений
за счет лимфоидных и макрофагальных клеточных элементов с небольшой примесью
нейтрофильных и особенно эозинофильных лейкоцитов в сочетании с ее уплотнением
и фиброзом, иногда грубым, с потерей придатков кожи, что говорит о большой давности воспалительно-склеротического процесса.
2. Признаки кровоизлияний в кожу: острых - в виде скоплений негемолизированных
эритроцитов, старых - в виде внутриклеточно и внеклеточно расположенных глыбок
гемосидерина.
3. Признаки хронического панникулита в стадии обострения, т.е. поля фиброза и грануляционной ткани в подкожной жировой клетчатке, густо инфильтрированные лимфоидными и макрофагальными клеточными элементами со значительной примесью
нейтрофильных, а иногда и эозинофильных лейкоцитов.
4. Отек дренажной глии головного мозга, проявляющийся микроскопически периваскулярным и перицеллюлярным отеком, в сочетании с разнообразными нарушениями
микроциркуляции в виде стаза эритроцитов в капиллярах, общего венозного полнокровия, пареза резистивного звена микроциркуляции, сладжа эритроцитов, иногда
образования фибриново-эритроцитарных тромбов со множественными мелкими диапедезными кровоизлияниями в субкортикальных отделах и в стволе, изредка в мягкой
мозговой оболочке.
5. При окраске по методу Ниссля набухание, ишемические изменения нейронов коры и
тяжелые изменения набухших нейронов подкорковых ядер и ствола с умеренными
явлениями сателлитоза. Такая картина отражает первичное поражение субкортикальных структур головного мозга с последующей ишемизацией коры, наступающей в
силу поражения вегетативных ядер головного мозга.
6. Признаки хронического поражения головного мозга- скопления липофусцина в нейронах подкорковых ядер, глиальные пролифераты, представленные скоплениями
микро- и олигодендроглии в подкорковых ядрах (т.н. «глиальные узелки»), признаки
демиелинизации в стволовых отделах головного мозга при окраске по Шпильмайеру.
7. Васкулиты различного типа, макро- и микроабсцессы в веществе головного мозга.
8. Фиброз мягкой мозговой оболочки.
9. В легких полнокровие, картина стромального и интерстициального отека, интраальвеолярные субсегментарные острые кровоизлияния, картина тромбоэмболии системы
легочной артерии, явления стаза и сладжирования эритроцитов в сосудах микроцир-
куляции и признаки очагового гемосидероза, причем железосодержащая природа
пигмента, расположенного как в клетках, так и вне их в строме фиброзированных перегородок, подтверждается реакцией Перлса.
10. Явления дистелектазов и иррегулярной эмфиземы, очаговый пневмосклероз и явления очаговой разнокалиберной бронхопневмонии (от ацинарной до субсегментарной),
гранулемы типа инородных тел, причем макрофагальная реакция отмечается вокруг
бледных кристалловидных масс.
11. Со стороны сердечно-сосудистой системы признаки фибрилляции желудочков сердца
в виде фрагментации контрактурно поврежденных кардиомиоцитов, пареза микроциркуляции и очаговых острых кровоизлияний, дистрофические изменения кардиомиоцитов, неравномерное восприятие красителя при окраске по Рего, что говорит о
метаболических повреждениях миокарда ишемического или иного генеза, микроабсцессы в сердечной мышце на фоне диффузного продуктивного миокардита и деструктивных васкулитов, признаки пареза, стаза эритроцитов, диссеминированного внутрисосудистого свертывания в виде сладжа эритроцитов, формирования фибриноволейкоцитарных тромбов в микроциркуляторном звене сосудистого русла, при применении окрасок пикрофуксином по ван Гизону и по Маллори признаки диффузного
кардиосклероза в виде прослоек соединительной ткани различной степени зрелости,
разделяющих пучки кардиомиоцитов или же оплетающие отдельные волокна.
12. В случаях бактериального эндокардита на клапанах в зоне бородавчатых тромботических наложений густая смешанная лейкоцитарная инфильтрация, зоны грануляционной ткани, поля дистрофического обызвествления и колонии микроорганизмов, клапан при этом фиброзирован и в значительной мере деформирован.
13. Гистологические признаки фолликулярной гиперплазии лимфоидного аппарата языка
в сочетании с эрозированием ретикулированного эпителия, что свидетельствует о тяжелом расстройстве функций иммунной системы.
14. Дно язв желудка и 12-перстной кишки выстлано фибринозно-геморрагическим экссудатом с примесью лейкоцитов с начальными явлениями формирования незрелой грануляционной ткани и слабо выраженной регенераторной пролиферацией маргинального эпителия.
15. Картина хронического портального гепатита, т.е. портальные тракты инфильтрированы макрофагами и лимфоцитами (особенно с формированием лимфоидных фолликулов), в инфильтрате возможна примесь нейтрофилов и эозинофилов. Характерны
также мелкие очаги разрушения пограничной пластинки с распространением инфильтрации вглубь долек.
16. Картина
лобулярного
гепатита
с
наличием
центролобулярных
лимфо-
макрофагальных инфильтратов.
17. Признаки портального, а местами порто-портального и порто-центрального фиброза
печени с признаками капилляризации синусоидов при окраске по Маллори.
18. Очаговые скопления гемосидерина в ретикулоэндотелиальных клетках печени.
19. Сочетание умеренно или слабо выраженной жировой дистрофии гепатоцитов (особенно очаговой средне- и мелкокапельной) с гиалиново-капельной, гидропической и
очаговым липофусцинозом.
20. Начальные явления перестройки гистоархитектоники печени с формированием монолобулярного микронодулярного цирроза печени или картина сформированного аннулярного цирроза органа.
21. Эпителиоидноклеточные гранулемы в ткани печени.
22. В почках признаки полнокровия, стаза и сладжа эритроцитов в капиллярах, явления
артерио- и гломерулосклероза, картина мембранозной гломерулопатии, которая может быть связана с иммунным ответом на циркуляцию в крови инородного материала.
23. В тестикулах- угнетение сперматогенеза с наличием в канальцах лишь сперматогониев и сперматоцитов 1-го, реже 2-го порядка без более зрелых форм, гиалиноз базальных мембран семенных канальцев, обнаружение крупных комплексов лейдиговых
клеток в интерканаликулярной строме, многие из них с признаками липофусциноза.
24. Типичные множественные фолликулярные кисты яичников.
25. В селезенке полнокровие, значительная фолликулярная гиперплазия с формированием светлых центров в сочетании с делимфатизацией красной пульпы или (в случае
сепсиса)- с диффузным миелозом; гемосидероз, подтвержденный реакцией Перлса, и
пролиферация литоральных макрофагов селезенки. Такая картина характерна для иммунопатологических состояний, закономерно сопровождающих хроническое отравление НС, в особенности протекающее на фоне хронического вирусного гепатита.
Гемосидероз селезенки можно связать с начальными явлениями портальной гипертензии или/и с эксцессами общего подострого венозного полнокровия церебрального
генеза, нередкими у наркоманов.
26. В ткани лимфатических узлов фолликулярная гиперплазия и синус-гистиоцитоз.
27. Признаки акцидентальной трансформации тимуса с опустошением лимфоидной ткани
и стиранием границы коры и мозгового вещества, а также явления тимической персистенции.
28. В щитовидной железе — перестройка гистоархитектоники по типу анизофолликулоза
с формированием макро-микрофолликулярного зоба, грубый фиброз стромы с множеством втянутых рубцов и очагов гемосидероза, гистологические признаки низкой
функциональной активности органа (эпителий уплощен, коллоид при приготовлении
препаратов растрескивается, интенсивно воспринимая кислые красители).
29. Узелковая перестройка коры надпочечников, особенно с дополнительными экстра- и
интракапсулярными дольками, атрофия и делипоидизация клеток коры, коррелирующая с темпом смерти и соответствующая фазе истощения генерализованного адаптационного синдрома.
Окончательный диагноз ХНИ, как и предварительный, ставится на основании всего комплекса перечисленных критериев. Как и при макроскопической диагностике, в
случае отсутствия какого-либо признака следует искать пато- или танатогенетическое
объяснение этого факта (например, отсутствие гиперплазии лимфоидной ткани и даже ее атрофия могут наблюдаться в связи с ее истощением при большой длительности
ХНИ). Необходимо также обращать внимание на наличие или отсутствие возможности объяснить выявляемые изменения иными причинами, чем употребление наркотических средств. В этом отношении важно, что некоторые признаки, хотя и встречаются далеко не у всех наркоманов, однако имеют высокую диагностическую ценность
ввиду их высокой специфичности именно для ХНИ. Таковы, в частности, бактериальный эндокардит трехстворчатого клапана, гранулемы типа инородных тел в легких и
печени, микроабсцессы миокарда и другие признаки сепсиса, развившегося в молодом возрасте при отсутствии иных причин его возникновения, кроме употребления
наркотических средств.
Диагноз ХНИ, установленный на основании предложенных критериев с соблюдением указанных требований, можно считать достоверным.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Рекомендуемый метод позволяет диагностировать ХНИ в 95 % случаев, тогда как
употреблявшиеся ранее способы (диагностика на основании наличия следов инъекций и
по данным катамнеза), по нашим данным, давали достоверный результат не более чем в
72% случаев. Это дает возможность устанавливать и реконструировать обстоятельства
вовлечения в употребление наркотиков и их незаконного приобретения и отвечать на
многие другие вопросы, интересующие судебно-следственные органы при расследовании
уголовных дел.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
9
Размер файла
165 Кб
Теги
интоксикации, судебное, практике, хроническим, диагностика, медицинских, наркотических, 149
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа