close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

488.Судебно-медицинские аспекты травмы от падения с высоты

код для вставкиСкачать
Судебно-медицинские аспекты травмы от падения с высоты
Солохин А.А. — д-р мед. наук, проф., зав. каф. суд. мед. ЦИУВ,
Солохин Ю.А, — к.м.н., ассистент каф. суд. мед. РГМУ
ОГЛАВЛЕНИЕ
Общие данные
Определение и классификация падений с высоты
Механогенез падения с высоты
Механизм образования повреждений
Локализация повреждений
Морфологические особенности повреждений
Падение на голову
Падение на стопы
Падение на колени
Падение на ягодичную область
Падение на туловище
Выявление повреждений при травме от падения с высоты, порядок и
последовательность их описания
Примеры выводов
Список литературы
Работа посвящена одному из наиболее актуальных, сложных и наименее
разработанных вопросов теории и практики судебной медицины. Она написана на
основании изучения большого судебно-медицинского материала, а также
практического и педагогического опыта авторов я этой области с учетом данных
литературы.
В работе изложены общие и частные вопросы травмы от падения человеке с
высоты.
Рассмотрены современные классификации падений человека с высоты и
предложена собственная классификация этой травмы, дано определение понятия
травмы от падения с высоты. Подробно изложен механогенез паления с высоты с
учетом видов падения и способов приземления, а также механизм и локализация
образующихся повреждений.
Большое внимание уделено морфологической характеристике повреждений,
представленной раздельно для каждого вида падения (на стопы, колени, ягодицы,
голову, туловище).
Значительное место в работе отведено вопросам выявления повреждений
при производстве судебно-медицинской экспертизы трупа, порядку и
последовательности их описания. Материалы изложены в последовательности, в
определенной степени, соответствующей этапам проведения судебно-медицинской
экспертизы по такому раду дел.
В работе дано описание впервые разработанной авторами программной
системы для ПЭВМ по дифференциальной диагностике видов падения с высоты.
Иллюстративный материал в работе является оригинальным и взят из
экспертной практики авторов.
Работа облегчает труд судебно-медицинских экспертов при производстве
экспертиз по делам, связанным с падением с высоты. Она предназначена для
практических судебно-медицинских экспертов, ординаторов, студентов и
преподавателей кафедр судебной медицины, а также для врачей других
специальностей. Она может быть также полезной в практической деятельности
следователей, прокуроров, судей и адвокатов.
В книге 8 таблиц и 21 рисунок. Библиографический указатель содержит 51
наименование.
А.А. Солохин, Ю.А. Солохин, 1993
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Падение с высоты в судебно-медицинском отношении один из наиболее
сложных и трудно диагностируемых видов травмы. Обусловлено это, прежде
всего, большим разнообразием видов падений, механизмов и обстоятельств их
происхождения, приводящих к образованию многочисленных и полиморфных
повреждений.
В недавнем прошлом падения с высоты были редкостью и в общем, объеме
судебно-медицинской работы не превышали 4,6-6,4% от общего числа
смертельных случаев от механических факторов воздействия (Л.Н. Наместникова,
1968; Е.Я.Соколов, 1967 и др.). Прошло немногим более 20 лет. За этот
относительно небольшой период времени в связи с бурным ростом городов и
увеличением этажности зданий количество травм от падения с высоты значительно
возросло. В Москве, например, 39,9% смертельной травмы от механических
факторов воздействия приходится на травму от падения с высоты. Последняя
прочно занимает 2-ое место после автомобильной травмы (Л.С. Велишева, И.М.
Серебренников, 1981). Данные, близкие к указанным, приводит А.А. Матышев по
г.Ленинграду. В зарубежных странах в результате падений с высоты также
погибает значительное количество людей. В одних лишь Соединенных Штатах от
этой травмы ежегодно гибнет 19000 человек W.S. Lewis, 1965 Цит. по Р.А.Балаян,
1976). Среди погибших от падения с высоты почти 70% составляют мужчины и
30% - женщины (А.Х. Хаддат, 1984). В возрастных группах с 11 до 50 лет страдают
преимущественно мужчины (в 1,5 раза чаще женщин), в то время как в более
старших возрастных группах - с 51 года до 90 лет женщины погибают в 4 раза чаще
мужчин (диаграмма 1).
Обстоятельства падений с высоты разнообразны. Подавляющее большинство
лиц (90%) падают из функционирующих зданий (окно, балкон, крыша, карниз,
лестничная клетка), реже (7%) из строящихся сооружений (перекрытие, стена,
крыша, стропила и др.) и крайне редко с гор и в замкнутые пространства (колодец,
шахта).
Падение с высоты, как правило, несчастный случай, иногда результат
самоубийства, в отдельных случаях они связаны с криминальным событием —
убийством (сбрасывание человека с высоты).
Диаграмма 1.
Распределение числа погибших от падений
с высоты по полу и возрасту (в %) (по Хаддату).
1-10
10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70
____ Мужчины - - - Женщины
7180 81-90
В судебно-медицинском аспекте травма от падения с высоты, по сравнению
с другими видами травмы, изучена недостаточно. Многие вопросы этой сложной
проблемы по сей день остаются нераскрытыми и неисследованными. Причиной
тому является то, что на протяжении многих лет судебные медики не проявляли к
этой проблеме должного внимания и интереса. В результате - крайне малое число
публикации. Так, за последние 90 лет у нас в стране было защищено всего пять
кандидатских диссертаций (В.П. Кушелев, 1954; Р.А. Балаян, 1976; А.Х. Хаддат,
1984; А.Н. Лебедев, 1985; А.И. Авдеев. 1988) и опубликовано в периодической
печати около 80 статей. Из диссертационных работ определенный интерес
представляют диссертации А.Х. Хаддата и А.Н. Лебедева. А.Х. Хаддат попытался
установить зависимость между характером повреждений, возникающих при
прямом свободном падении, с высотой падения. В зависимости от высоты падения
он выделил 5 групп повреждений, а именно: для падения с высоты роста, с высоты
4-5 метров, 5-13 метров, 13-24 метров и более 24-х метров. С точки зрения автора, с
увеличением высоты падения возрастает число поврежденных частей тела, при
этом количество травм головы уменьшается, а груди и живота возрастает.
Локализация, характер и объем повреждений зависит от высоты падения и
положения тела в момент приземления. С увеличением высоты падения, по
мнению автора, значение положения тела при приземлении постепенно
уменьшается. А.Н. Лебедев изучал процесс падения с высоты методом
экспериментального моделирования. Он выявил факторы, влияющие на
особенности повреждений при падениях с высоты, попытался установить
критерии, позволяющие решать вопрос о возможности падения с предшествующим
ускорением или без такового, уточнил механизм повреждений, возникающих при
падении на различные части тела. Сведения, приводимые в других диссертациях,
статьях, учебниках и руководствах по судебной медицине в отношении этого вида
травмы, далеко не исчерпывают вопроса, зачастую изложены поверхностно,
непоследовательно, не всегда на должном научно-методическом уровне. Все это
определяет необходимость дальнейшего продолжения изучения судебномедицинских аспектов травмы от падения с высоты не только с точки зрения
экспертной практики, но, главным образом, с позиции теории судебной медицины
и биомеханики.
Цель настоящего исследования рассмотреть некоторые терминологические
вопросы, касающиеся травмы от падения с высоты,допытаться дать определение
этому понятию, предложить классификацию падений и способов приземления тела,
разработать фазы и механизмы травмирования при различных способах
приземления, выявить комплексы местных и отдаленных повреждений при
конкретных вариантах приземления и на их базе создать экспертную
дифференциально- диагностическую систему этого вида травмы для персональных
электронно-вычислительных машин (ПЭВМ).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПАДЕНИЙ С ВЫСОТЫ
Понимание процесса падения с высоты, объяснение механизма
травмирования и возникновения повреждений тканей и органов невозможно без
единой терминологии, чёткой классификации падений с высоты, научного
обоснования механизма травмы, рассматриваемого в зависимости от конкретного
варианта падения и способа приземления. В этом отношении в литературе
отсутствуют
унифицированные
терминологические
понятия
и
четкие
классификации, а в ряде вопросов имеется изрядная путаница. Употребление таких
терминов, как «прямое падение», «последовательное (ступенчатое) падение»,
«свободное» падение и др., применяемые некоторыми авторами (В.И. Чарный,
1964; Г.А. Савостин, 1974, 1977; А.А. Матышев, 1980) без точного определения
содержания этих понятий и раскрытия сути происходящих при этом процессов не
способствует правильному и надлежащему их применению. Что же касается
классификации видов падения, способов приземления и последовательности
травмирования при них, то и здесь нет четкости и единообразия. Поэтому, прежде
всего, и следует вначале остановиться на классификации падений с высоты.
Под травмой от падения с высоты следует понимать процесс
последовательного воздействия на тело падающего человека, находящегося в
движении, предметов, расположенных на пути его полета и в месте приземления.
В зависимости от того, было ли придано человеку перед падением (отрывом)
ускорение или нет, все случаи падения можно разделить на две группы:
- падение с высоты с предварительным ускорением (активное падение) и
падение с высоты без предварительного ускорения (пассивное падение).
Потерпевший может сам себе придать ускорение - путем разбега и прыжка,
отталкивания от края поверхности отрыва и т.д., но ускорение телу может быть
сообщено и посторонней силой — человеком, движущимся предметом и т/д. От
места отрыва и до места приземления тело падающего человека проходит
определенный путь. Линия, соединяющая начало и конец пути, называется
траекторией полета. В том случае, если тело человека в процессе полёта не
встречает на своем пути до приземления каких-либо препятствий, и повреждения
образуются только в момент соударения о поверхность приземления, падение
следует назвать свободным. Когда же на пути движения тела имеются какие-либо
препятствия (карнизы, козырьки, балки, балконы и пр.), о которые человек
ударяется до момента приземления, то такое падение следует назвать
ступенчатым. Случаи свободного падения встречаются значительно чаще, чем
ступенчатого (90% и 10% соответственно). Сообщение телу ускорения всегда
предшествует собственно падению (моменту отрыва) и может иметь место как при
свободном, так и при ступенчатом падении. Во время полета части тела могут
перемещаться относительно друг друга хаотично, в этом случае можно говорить о
некоординированном падении; или же человек может сгруппироваться, тогда это
координированное падение. И то, и другое возможно при свободном, ступенчатом,
активном и пассивном падениях (таблица 1).
Таблица I Классификация падений с высоты
Процесс отрыва и полета тела при падении с высоты явление исключительно
сложное, протекающее в несколько этапов в зависимости от вида падения.
Рассмотрим некоторые из них. При пассивном падении из положения виса на руках
- отрыв тела происходит бея предварительных перемещений. Траектория полета
при этом представляет собой прямую, соединяющую точку отрыва и точку
приземления, Если данная прямая перпендикулярна поверхности приземления - ее
называют перпендикуляром падения. В случае пассивного падения из положения
стоя первоначально происходит поворот тела относительно точки опоры без
проскальзывания, далее поворот тела одновременно с проскальзыванием на опоре,
а затем отрыв тела от опоры и полет его с вращением или без него. Траектория
полета при этом варианте падения представляет собой не прямую линию, а
параболу, поэтому место приземления тела всегда находится дальше точки
перпендикуляра падения.
В случае свободного падения тело соударяется непосредственно с
поверхностью приземления (таблица 2).
Таблица 2 Фазы падения с высоты
1. Поворот тела относительно точки опоры без проскальзывания
2. Вращение тела и проскальзывание ног или др. частей тела по поверхности,
на которой они находятся
3. Отрыв тела от поверхности, на которой оно находится
4. Полет тела — свободный или ступенчатый, с вращением или без него
5. Приземление тела в вертикальном или горизонтальном положении
6. Перемещение (вращение) тела вокруг точки первичного соприкосновения
его с поверхностью приземления - вперед, назад, в сторону.
При ступенчатом падении тело сначала соударяется с поверхностью
выступающих предметов (однократно или многократно), расположенных на пути
от точки отрыва до точки приземления, а лишь затем происходит соударение тела с
поверхностью приземления. В данном случае траектория полета будет
представлять собой несколько параболических линий, началом каждой
последующей параболы будет являться место промежуточного соударения, при
этом также изменится и расположение места приземления относительно
перпендикуляра падения. В случаях активного падения — при сообщении телу
предварительного ускорения, этапность падения может изменяться. Зависит это от
направления и величины силы толчка, места приложения силы (на уровне центра
тяжести или на удалении от него), а также от способа придания телу ускорения.
Человек, начавший свое движение в одном положении, в процессе полета может
изменить это положение за счет взаимного перемещения отдельных частей тела,
имеющих разную массу и объем, вследствие вращения в различных плоскостях
вокруг центра тяжести, а также в результате соударения с препятствиями. Это в
значительной степени сказывается на траектории полета, месте приземления, а так
же характере и локализации возникающих повреждений.
Таким образом, траектория полета, длина пройденного пути и место
приземления зависят от множества условий: места нахождения человека до
падения и его позы в момент отрыва; способа отрыва от поверхности, на которой
он находился; положения тела в полете и в момент приземления; величины
сообщенного телу ускорения и места приложения силы при этом; вида падения
(свободное, ступенчатое); координированное™ или некоординированное™
падения; массы отдельных частей тела; аэродинамических сил; характера
поверхности приземления и др. Некоторыми судебно-медицинскими экспертами
совместно со специалистами в области физики, математики, баллистики и др. были
предприняты специальные исследования для решения вопроса о характере
траектории падения тела, величины ускорения и месте его приземления по
отношению к перпендикуляру падения в случаях придания телу горизонтально
направленного ускорения. А.Н. Лебедев, моделируя процесс падения с высоты с
предварительно приданным телу ускорением, использовал антропометрически
сбалансированный манекен и установил, что траектория падения и место
нахождения манекена относительно плоскости перпендикуляра падения зависит от
места приложения по телу силы. Чем ближе к центру тяжести действует сила, тем
дальше тело оказывается от места перпендикуляра падения. Приложение силы
значительно выше или ниже центра тяжести может обусловливать нахождение тела
на линии перпендикуляра падения или даже перед ней. В процессе падения
манекен вращается вокруг центра тяжести во фронтальной плоскости. Количество
оборотов зависит от высоты падения. Между тем, В.А. Богданов, Б.А. Прутковский
и В.А. Воронов (1972) отмечают, что если к телу в момент разгона было приложено
несколько отдельных сил вне центра его тяжести, то по законам механики твердого
тела эти силы могут вызвать вращение тела в различных плоскостях, но не могут
изменить существенно траекторию полета, а следовательно и места приземления.
Для определения возможной траектории полета и установления придавалось
ли телу горизонтально направленное ускорение необходимы данные о положении
тела на месте его приземления, о локализации местных первичных и местных
вторичных повреждений, а также сведения о расстоянии от плоскости
перпендикуляра падения до теменной области головы, до центра тяжести тела и до
подошвенной поверхности стоп. По мнению указанных авторов на основании
анализа этих данных и математических расчетов в отдельных случаях возможно
устанавливать траекторию полета тела и наличие или отсутствие ускорение, Мы
полагаем, что этот вопрос далек еще от своего разрешения и требует проведения
дальнейших экспериментальных исследований и проверку получаемых результатов
на практическом секционном материале. С момента отрыва тела и до приземления
человек условно может принять вертикальное, горизонтальное или близкое к ним
наложение. При вертикальном положении тела в полете человек обращен к
поверхности приземления головой или ногами, при горизонтальном – одной из
своих поверхностей: передней, задней, боковой, передне-боковой или заднебоковой. Угол, образованный осью тела и поверхностью соударения при
вертикальном положении тела во время полета составляет 70-750 а при
горизонтальном 125-1800. Способ приземления и область тела, соударяющаяся с
поверхностью приземления, могут быть различными (таблица 3)
Таблица 3 Варианты положения тела человека в процессе полета
приземления при падении с высоты
Полет
в
Полет
в
горизонтальном
вертикальном
положении
положении
Стопы
Переднюю
поверхность
Колени
туловища.
Ягодичную
Переднюю
поверхность
область
туловища,
верхние
и
нижние
Призем
Теменную
конечности.
ление на:
область
Переднюю
поверхность
Лобно-теменную туловища, верхние, нижние конечности
область
и голову
ТеменноЗаднюю поверхность туловища
затылочную область
Боковую поверхность туловища
При вертикальном положении тела во время полета человек может
приземлиться на стопы, коленные суставы, ягодичную область или голову; при
горизонтальном — на переднюю, заднюю или боковую поверхности тела всей
своей плоскостью или какими-либо двумя областями, например, на руки и колени
одновременно. Наиболее часто тело человека падающего с высоты приземляется на
туловище и голову (таблица 4).
Таблица 4 Распределение погибших при травме от падения с высоты в
зависимости от варианта приземления (в %)
Вариант приземления По данным Солохина А.А. Матышева А.А. и Лебедева
А. Н. Лебедева А.Н.
На стопы и колени
27,5 20,0 21,73
На ягодицы 11,25 5,0 4,18
На голову 28,75
25,0 23,95
На туловище
32,5 50,0 50,14
100,0 100,0
100,0
После приземления на стопы, колени, ягодицы или голову тело человека, в
связи с еще сохранившимся движением, перемещается вокруг точки соударения.
Так,
при соударении стопами, или головой оно может перемещаться вперед, назад
или в стороны (рис. 1,2);
при соударении коленями - вперед или в стороны; при соударении ягодицами
- назад или в стороны.
При приземлении на туловище перемещения тела не происходит (рис. 3,4).
Рис 1
Рис 2
Рис 3
Рис 4
МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Интенсивность повреждений возникающих при падении с высоты, то есть
количество поврежденных органов и тканей и степень их травматизации
определяется многими моментами: величиной кинетической энергии тела в момент
его соударения с поверхностью предметов во время полета и при приземлении;
площадью тела, вступающей в соприкосновение с предметами; характером
поверхности этих предметов, характером поверхности приземления; углом
соударения; особенностями поражаемых органов и тканей и их сопротивляемостью
внешним воздействиям и др. Кинетическая энергия, или сила удара в момент
соударения тела человека с поверхностью приземления является производной
массы тела и квадрата скорости:
E=m*V2/2
Из формулы следует, что при постоянной массе энергия тем больше, чем
больше скорость. Скорость падения может быть определена по формуле:
V=
где g - ускорение свободного падения, равное 9,8 м/сек2, h - высота. Таким
образом, можно заключить, что при постоянном ускорении свободного падения
cкорость (V) будет прямо пропорционально зависеть от высоты. Все
вышесказанное позволяет констатировать, что с точки зрения физики
интенсивность повреждений, обусловленная в основном кинетической энергией
тела в момент приземления, зависит от высоты падения и массы тела - чем больше
высота и масса, тем выше интенсивность повреждений.
Математические расчеты и эксперименты показали, что человек, падающий
с большой высоты, на 12 секунде полета приобретает практически постоянную
скорость, равную 65 м/сек или 216 км/час (А.Г.Караванов, Г.Р.Грайфер, 1946).
По данным Володина (1980) самая высокая скорость падения в
немеханизированных видах спорта достигается парашютистами при свободном
падении с задержкой раскрытия парашюта. В низких слоях атмосферы спортсмен
достигает скорости 298 км/час (82,7 м/сек), а в более высоких, а, следовательно,
разряженных, и того больше - 988 км/час (274 м/сек). Процесс формирования
повреждений при падении с высоты не полностью подчиняется законам физики (А.
И. Муха нов, 1974). Обусловлено это тем, что ткани человеческого организма
обладают определенной прочностью и упругостью, позволяющими противостоять
внешним нагрузкам. Уменьшение силы удара может быть достигнуто за счет
амортизации тканей, в частности, упругого сгибания различных частей тела в
суставах, за счет группировки, а также при одновременном приземлении на две и
более области тела. В последнем случае кинетическая энергия распределяется на
большую площадь, вызывая тем самым менее значительные повреждения.
Возникновение повреждений и их интенсивность в значительной степени могут
быть определены свойствами поверхности приземления я предметов, находящихся
на пути падающего человека. Известны случаи, когда человек падает со
значительном высоты и не получает при этом сколько-нибудь серьезных
повреждении. Так, например, в 1944 г. английский пилот Н.С.Элкимейд 21 года
выпрыгнул из горящего бомбардировщика на высоте 5485 м. Его падение вниз
головой было смягчено елью, и он упал в сугроб глубиной 45 см без единого
перелома {книга рекордов Гиннеса, 1988). При падении с высоты повреждения
образуются в результате двух видов травматического воздействия — удара и
трения. При ударном воздействии повреждения возникают от непосредственного
действия травмирующей силы в месте ее приложения — местные (локальные)
повреждения, и в результате опосредованного действия силы вследствие явлений,
сопровождающих удар сгибания, разгибания, кручения, сжатия, смещения
(сотрясения). Это не самостоятельные виды травматического воздействия. Они
являются результатом удара, непосредственно с ним связаны, образуются в
определенной последовательности, в направлении действия силы и, главное, в
отдалении от места ее приложения. Повреждения, возникающие в результате
вышеназванных явлений, называются отдаленными. Их образование объясняется
тем, что после первичного соударения той или иной областью тела о поверхность,
дальнейшее продвижение этой области прекращается. Однако другие части тела и
внутренние органы, ввиду их подвижности и вследствие полученного
инерционного движения, продолжают некоторое время перемещаться. Трение
приводит к формированию только местных повреждений (таблица 5).
Таблица 5
Таким образом, при падении с высоты, независимо от его вида и способа
приземления, можно выделить две/группы повреждений — местные и отдаленные.
Местные повреждения образуются в месте непосредственного приложения
травмирующей силы в момент соударения тела с поверхностью предметов во
время полета или с поверхностью приземления. Отдаленные повреждения
образуются на некотором удалении от места приложения силы. Местные
повреждения, в зависимости от того, на каком этапе падения они образуются,
целесообразно подразделять на местные первичные, местные вторичные и т.д. При
свободном падении местные первичные повреждения возникают в момент
соударения тела с поверхностью приземления; местные вторичные — при
последующих соударениях тела после перехода его, из вертикального положения в
горизонтальное. Местным первичным повреждениям всегда сопутствуют
отдаленные повреждения. Последние располагаются по оси тела и образуются
одновременно с первыми, но в отдалении от них и по другому механизму.
Отдаленные повреждения при местных вторичных воздействиях наблюдаются
редко. Происходит это потому, что достаточной энергии для их образования не
остается, ибо большая ее часть гасится в момент первичного соударения тела.
При ступенчатом падении местные повреждения, возникающие при
соударении о поверхностью приземления будут относиться не к.•первичным, как
при свободном падении, а ко вторичным (третичным и т.д., в зависимости от
количества соударений о выступающие предметы во время полета). Повреждения
же, возникающие вследствие соударения тела о выступающие предметы во время
полета, следует отнести к местным первичным (при однократном соударении),
местным вторичным (при двукратном соударении) и т.д. При ступенчатом падении
местные первичные повреждения, как правило, не сопровождаются образованием
отдаленных повреждений, и напротив — местные вторичные повреждения влекут
за собой образование отдаленных повреждении (отдаленные вторичные
повреждения). При ступенчатом падении, также как при свободном, после
соударения о поверхность приземления тело потерпевшего может перемещаться,
получая при этом дополнительные повреждения. Их можно отнести к третичным
местным повреждениям. Области тела, вторично соударяющиеся с поверхностью
приземления, при разных способах приземления различны. Это обстоятельство
существенно отражается на характере и локализации повреждений, и может быть
использовано судебно-медицинскими экспертами для аргументированного
доказательства травмы от падения с высоты, а также для дифференциальной
диагностики различных видов падения. Каждой фазе падения с высоты
соответствуют определенные механизмы образования повреждений, причем
последние зависят от вида падения (таблица 6).
Таблица 6
Характер и локализация местных (первичных, вторичных, третичных) и
отдаленных повреждений зависят от вида падения, способа приземления и
направления перемещения тела после приземления, поэтому изучать эти
повреждения необходимо в строгой зависимости от этих условий.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
При падении с высоты и приземлении на голову в области ее соударения с
поверхностью возникают местные первичные повреждения. Голова в момент
контактирования может находиться в разных положениях, а, следовательно,
соударяться с поверхностью приземления различными своими отделами - лицом,
лобной, теменной, затылочной, лобно-теменной, теменно-затылочной или теменновисочной областями. Одновременно с головой нередко повреждаются и руки,
которые пострадавший выставляет с целью самозащиты. Голова и руки после
соударения с поверхностью приземления прекращают свое движение, в то время,
как туловище и нижние конечности продолжают перемещаться вокруг точки
опоры, в результате чего тело переходит из вертикального положения в
горизонтальное. Этот переход завершается вторичным соударением тела с
поверхностью. Когда после первичного соударения головой тело падает вперед,
местные вторичные повреждения образуются на передней поверхности — в
области груди, живота, коленных суставов и тыльной поверхности стоп (рис. 5).
Рис 5.
Иное расположение имеют местные вторичные повреждения при
приземлении на голову с последующим перемещением тела назад. В этом случае
повреждения локализуются на задней поверхности тела. Они последовательно
образуются вначале на спине, далее на задней поверхности локтевых суставов, а
затем в ягодичной области, на задней поверхности бедер, голеней и стоп (рис. 6).
При перемещении тела в сторону местные вторичные повреждения располагаются
на одной из боковых поверхностей тела – в области плечевого пояса, наружной
поверхности верхней конечности, боковой поверхности туловища, области таза и
нижней конечности (рис. 7).
Рис. 7.
При приземлении на стопы местные первичные повреждения возникают в
области последних. Локализация местных вторичных повреждений, как и в
предыдущем варианте приземления, зависит от направления перемещения тела
после первичного соударения. Если тело перемещается вперед, то местные
вторичные повреждения последовательно возникают в области коленных суставов,
передней поверхности грудной клетки, кистей и лица (рис. 8).
Рис. 8.
Когда же тело после первичного соударения стопами перемещается назад,
местные вторичные повреждения располагаются в ягодичных областях, на спине,
задних поверхностях локтевых суставов, а также в затылочной области (рис.9).
Рис 9. Перемещение тела в сторону ведет к образованию односторонних
повреждений в области наружной поверхности верхней конечности и плечевого
пояса, на боковой стороне грудной клетки и в теменно-височной области (рис. 10).
Рис 10.
При приземлении на коленные суставы местные первичные повреждения
локализуются на коленях, а местные вторичные - на передней либо боковой
поверхности тела в зависимости от того, в каком направлении после приземления
оно перемещается. В первом случае повреждения располагаются на кистях,
передней поверхности грудной клетки, животе и лице; во втором - на одной из
боковых поверхностей туловища и головы (рис. 11).
Рис 11.
При падении с высоты на ягодицы в месте их соударения с поверхностью
приземления образуются местные первичные повреждения. В процессе
дальнейшего перемещения тела назад могут возникнуть местные вторичные
повреждения на задней поверхности тела (спина, локтевые суставы, затылочная
область) (рис. 12), Рис 12. а при перемещении тела в сторону – на боковой его
поверхности (плечевой пояс, наружная поверхность верхней конечности,
туловище, голова).
Падение с высоты с приземлением в горизонтальном положении и
соударением всей плоскостью тела приводит, как правило, к образованию только
местных первичных повреждений, расположенных одновременно в нескольких
смежных анатомических областях на той его поверхности, которая соприкасалась с
поверхностью приземления. Это может быть передняя, задняя или боковая
поверхности тела. Возможность возникновения местных вторичных повреждений
при этом способе приземления крайне ограничена. Лишь в отдельных случаях
наблюдается образование местных вторичных повреждений головы (рис. 13,14).
Рис 13
Рис 14
Сравнительный анализ локализации местных первичных, местных
вторичных и отдаленных повреждений при различных способах приземления,
областям расположения, так и по последовательности образования (таблица 7, 8).
Это может быть использовано судебно-медицинскими экспертами в качестве
дифференциально-диагностических
признаков
для
определения
способа
приземления и дальнейшего перемещения тела.
Таблица 7
Локализация местных первичных и отдаленных повреждений при свободном
падении с высоты в зависимости от варианта приземления
Призем
ление на
1
Голову
Стопы
Колени
Ягодиц
ы
Таблица 8
Первичные
повреждения
2
Голова
Стопы,
голеностопные
суставы
Коленный
сустав
Ягодицы
Отдаленные повреждения
3
1-Основание черепа
2-Позвоночник
3-Грудная клетка и
полости
4-Органы живота
5-Таз
1-Голень
2-Бедро
3-Таз
4-Органы живота
5-Грудная клетка и
полости
6-Позвоночник
7-Основание черепа
1-Бедро
2-Таз
3-Органы живота
4-Грудная клетка и
полости
5-Позвоночник
6-Основание черепа
1-Органы живота
2-Грудная клетка и
полости
3-Позвоночник
4-Основание черепа
органы грудной
органы грудной
органы грудной
органы грудной
Локализация местных вторичных повреждений при свободном падении с
высоты в зависимости от варианта приземления и направления перемещения тела.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Повреждения, образующиеся при падении с высоты многочисленны и
крайне многообразны, и, что особенно обращает на себя внимания - это
количественное и качественное несоответствие наружных и внутренних
повреждений. Изучение и анализ механизма образования повреждений, их
морфологических особенностей, локализации и сочетания позволило выделить
достаточно четкие комплексы (группы) местных (первичных, вторичных) и
отдаленных повреждений, характерных для того или иного вида падения, способа
приземления и последующего перемещения тела. Знание этих комплексов и
использование их в практической работе не только способствует
аргументированному доказательству, что имело место именно падение с высоты,
но позволяет устанавливать вид падения и способ приземления. Каковы же
основные комплексы повреждений при различных видах падения и способах
приземления?
Падение на голову
При соударении головой с поверхностью приземления в результате
непосредственного действия силы возникают местные первичные повреждения
мягких покровов, костей свода и основания черепа, а также оболочек и вещества
головного мозга. Повреждения мягких покровов проявляются в виде кожных и
подкожных кровоизлияний, ушибленно-рваных ран и ссадин. Кровоизлияния
овальной или круглой формы располагаются на площади чуть больше участка
соударения. Образование ран обусловлено либо непосредственным действием силы
снаружи, либо действием на кожу изнутри краев отломков поврежденных костей.
Возможно и сочетание этих механизмов. В первом случае раны единичные,
ушибленно-рваные, древовидной или лучистой формы. Во втором случае — раны
множественные, линейной, волнистой, дугообразной и даже углообразной формы.
Раны, образованные действием костных отломков, располагаются, как правило, на
участке в виде овала или круга, соответственно внешней границе зоны соударения
и линиям концентрического перелома костей свода черепа. Количество таких ран
на внутренней поверхности кожно-мышечного лоскута всегда больше, чем на коже
головы, так как не все раны достигают наружной ее поверхности. Наряду с
повреждениями мягких покровов возникают переломы костей свода и снования
черепа, как в месте непосредственного приложения силы, так и в отдалении от
него. В месте воздействия силы вследствие местной и общей деформации черепа в
результате изгиба и растяжения кости образуются несколько линейных
радиальных переломов, исходящих из одной точки. По мере прогибания кости
внутрь (в области контакта головы с поверхностью приземления) между
радиальными переломами возникают концентрические переломы. Они соединяют
дистальные отделы радиальных линий по всей окружности зоны контакта головы с
поверхностью приземления, либо частично. Дальнейшее прогибание кости
приводит к образованию второго, иногда третьего ряда концентрических
переломов. Все они идут почти параллельно, в 2-3 см друг от друга. Крайний от
центра вдавления концентрический перелом обычно соответствует границе зоны
соударения головы с поверхностью приземления. Одновременно с радиальными и
концентрическими переломами образуются меридианальные переломы от
растяжения кости. Они являются либо продолжением радиальных переломов,
либо берут начало от концентрических переломов. Меридианальные переломы
больше распространяются в ту сторону, в которую направлено действие силы. Они
в большинстве случаев переходят на кости основания черепа, где слепо
заканчиваются, либо соединяются с аналогичными линиями, идущими с
противоположной стороны. Между радиальными и концентрическими переломами
формируется множество свободно лежащих костных отломков разной величины и
формы, чаще треугольной и трапециевидной. Отломки легко смещаются,
повреждая мягкие покровы, оболочки и вещество головного мозга. Таким образом,
переломы костей черепа, образующиеся при первичном соударении головой с
поверхностью приземления, носят характер вдавлено-многооскольчатых на своде и
линейных на его основании. Локализация вдавленно-оскольчатых переломов
костей свода черепа при падении с высоты на голову зависит от положения головы
в момент ее соударения с поверхностью приземления. При прямом положении
головы переломы располагаются преимущественно в теменных областях; при
наклоне головы вперед — в теменно-затылочной области; при запрокинутой назад
голове наиболее типичным местом расположения переломов является лобнотеменная область, (рис. 15).
Рис 15
Повреждения оболочек головного мозга проявляются в виде одиночных или
множественных разрывов, расположенных соответственно переломам костей. В
результате повреждения кровеносных сосудов. оболочек и вещества головного
мозга могут возникать эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные
кровоизлияния, локализующиеся в месте воздействия силы. Нередко такие
кровоизлияния образуются и на противоположной от места воздействия силы
стороне головного мозга. Среди повреждений головного мозга превалируют его
локальные ушибы и размозжения, а также противоударные повреждения, особенно
при соударении теменно-затылочной областью. В отдельных случаях наблюдается
разрушение головного мозга и выпадение его из полости черепа через раны
наружу. В случае соударения с поверхностью приземления лобно-лицевой
областью наряду с многочисленными повреждениями мягких покровов лица
возникают локальные, многооскольчатые переломы верхней и нижней челюстей и
костей носа, нередко приводящие к деформации лица - уплощению его в переднезаднем направлении. При этом же варианте соударения иногда наблюдаются
повреждения на передней поверхности шеи, проявляющиеся в виде кровоизлияний
в мягкие ткани, надрывов мышц, разрывов гортани, пищевода и хрящей трахеи, а
также переломов щитовидного и перстневидного хрящей. В момент соударения
головой с поверхностью приземления, одновременно с местными первичными
повреждениями последовательно, в направлении противоположном движению тела
(от головы к нижним конечностям), возникают многочисленные отдаленные
повреждения. Формирование последних обусловлено опосредованным действием
удара, приводящим к сгибанию, разгибанию, кручению, сжатию отдельных
областей тела, а также смещению (сотрясению) внутренних органов. Отдаленные
повреждения при этом виде приземления локализуются в области основания
черепа, шейного и верхне-грудного отделов позвоночника, костного остова
грудной клетки, внутренних органов грудной и брюшной полостей и реже в
области таза (рис. 16).
Рис 16
Наиболее характерными отдаленными повреждениями при падении с
высоты на голову являются переломы костей основания черепа в виде замкнутого и
незамкнутого овала или круга вокруг большого затылочного отверстия с
проникновением в полость черепа части шейного отдела позвоночника. Они
возникают от деформации сдвига и изгиба. Форма и локализация переломов костей
основания черепа, зависит от положения головы в момент соударения с
поверхностью приземления. Когда голова находится по отношению к шейному
отделу позвоночника в прямом положении возникает кольцевидный перелом в
задней черепной ямке, равномерно окаймляющий большое затылочное отверстие
(рис. 17а). Если в момент соударения голова согнута, образуется перелом в виде
вытянутого кпереди овала, расположенного в задней и средней черепных ямках. Он
начинается у боковых сторон большого затылочного отверстия, идет кпереди вдоль
блюменбахова ската по направлению к турецкому седлу, где обе линии перелома
обычно соединяются (рис. 176). В случаях разогнутого положения головы линии
перелома также берут начало у боковых поверхностей большого затылочного
отверстия, однако направляются кзади к чешуе затылочной кости, где соединяются
и образуют овальной формы фигуру, вытянутую кзади (рис. 17в)
Рис 17.
Переломы костей основания черепа, как правило, сопровождаются
повреждениями оболочек и вещества головного мозга на его основании, в т.ч. и
мозжечка, а также разрывами связок атлантно-окципитального сочленения.
Последние, в зависимости от положения головы в момент ее соударения, могут
располагаться в переднем, заднем или боковых отделах атланто-окципитального
сочленения. Разрывы бывают сегментарные, полуциркулярные и циркулярные —
на всем протяжении сочленения. Наиболее часто наблюдаются первые два вида
разрывов. При падении с высоты на голову нередки компрессионно-оскольчатые
переломы тел шейных и верхнегрудных позвонков. Они возникают вследствие
изгиба позвоночного столба и обусловлены деформациями сжатия и изгиба, иногда
в сочетании с кручением. Переломы могут сопровождаться повреждением
оболочек и вещества спинного мозга. Локализация клиновидной компрессии тел
позвонков определяется направлением изгиба шейного отдела позвоночника, а это
в свою очередь зависит от положения головы в момент соударения с поверхностью
приземления и от направления последующего перемещения туловища.
Клиновидная компрессия в передних отделах тел позвонков наблюдается при,
чрезмерном сгибании позвоночника; в задних отделах – при чрезмерном
разгибании; в боковых отделах - при боковом наклоне позвоночника.
Одновременно с переломами тел позвонков могут возникать переломы остистых
отростков (при разгибании позвоночника) и поперечных отростков с одной
стороны (при боковом наклоне позвоночника) (рис.18).
Рис 18
Среди других отдаленных повреждений, встречающихся при падении с
высоты на голову, необходимо отметить следующие: разрывы мышц и органов шеи
на передней поверхности; множественные двухсторонние косые и спиралевидные
переломы ребер верхних и средних отделов грудной клетки, располагающиеся в
месте их прикрепления к грудине и позвоночнику, возникающие вследствие
деформации изгиба и кручения; разрывы межреберных мышц и пристеночной
плевры (или кровоизлияния в мышцы) в результате их ущемления между краями
ребер при смещении последних кверху; надрывы и разрывы бронхов, кровеносных
сосудов и связочного аппарата внутренних органов с массивными
околопортальными кровоизлияниями; разрывы и надрывы паренхимы внутренних
органов в области прикрепления к ним связок и в области сосудистой ножки,
возникающие от натяжения ткани при смещении органов вверх. Образованием
отдаленных повреждений дело не ограничивается. Возникает еще третья группа
повреждений — местных вторичных. Местные вторичные повреждения, по
сравнению с местными первичными и отдаленными повреждениями, менее
обширны и более локализованы. Когда тело, после первичного соударения головой
с поверхностью приземления перемещается вперед, местные вторичные
повреждения возникают в 4-5-ти областях: на груди и животе, передней
поверхности бедер, коленных суставов и стоп. Это в основном повреждения
мягких покровов — ссадины и различной величины поверхностные и глубокие
кровоизлияния, редко — ушибленные раны. В отдельных случаях наблюдаются
местные единичные локальные переломы ребер, грудины, надколенника, а также
надрывы и поверхностные разрывы внутренних органов, которые располагаются
преимущественно на передней их поверхности. Все указанные повреждения —
результат местного действия силы. В случаях перемещения тела после
первичного соударения головой назад местные вторичные повреждения
локализуются на задней поверхности туловища и конечностей — на спине, в
области задних поверхностей локтевых суставов, ягодиц, пяток. И в этом случае
превалируют повреждения мягких покровов. Однако не исключено образование
локальных переломов нескольких остистых отростков грудных позвонков, лопаток,
ребер по задней поверхности, а также крестца и задних отделов крыльев
подвздошных костей. Перемещение тела после соударения головой в сторону
приводит к вторичному соударению с поверхностью приземления одной из
боковых его поверхностей. В этом случае повреждения располагаются
ассиметрично в области плечевого сустава и наружной поверхности - верхней
конечности, боковой поверхности туловища, таза и нижней конечности. В
основном это малозначительные ссадины и кровоизлияния, редко — локальные
или конструкционные переломы костей верхних конечностей, таза.
Падение на стопы
Комплекс местных первичных, отдаленных и местных вторичных
повреждений, возникающих при падении с высоты и приземлении на стопы в
значительной степени отличается от таковых при приземлении на голову. Отличия
заключаются в различной локализации повреждений, их морфологических
проявлениях, а также в сочетании групп повреждений. При приземлении на стопы,
в результате ударного и компрессионного действия силы, в области соударения
возникают местные первичные повреждения.
Это, прежде всего, значительные; по величине поверхностные и глубокие
кровоизлияния (в кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, суставную
сумку), расположенные на подошвенных поверхностях стоп, а иногда переходящие
на боковые и тыльные их поверхности. Одновременно с кровоизлияниями на
различных поверхностях стоп могут возникать различные по величине и форме
ушибленно-рваные раны. Кроме повреждений мягких покровов почти всегда
формируются переломы костей стоп — пяточной, таранной, кубовидной,
ладьевидной, плюсневых и др. Они образуются от деформации сжатия и изгиба, и
представляют собой оскольчатые, многооскольчатые, а иногда и компрессионные
переломы. К местным первичным повреждениям можно также отнести и переломы
большой и малой берцовых костей в области их лодыжек и нижней трети
диафизов. Механизм их образования аналогичен механизму образования
переломов костей стопы. По характеру это оскольчатые, реже вколоченные,
переломы. Смещение отломков поврежденных костей стопы и голени приводит к
разрывам связок и суставных капсул и, как следствие, к уплощению стопы и
увеличению ее длины и ширины. Сила, приложенная на стопы передается по оси
тела в направлении снизу вверх, поэтому одновременно с местными первичными
повреждениями стоп образуются отдаленные повреждения последовательно в
области средней и верхней трети голеней, бедер, таза, позвоночника, грудной
клетки, внутренних органов и кровеносных сосудов, а также черепа (рис. 19).
Рис 19
Отдаленные повреждения мягких покровов образуются в результате
перерастяжения тканей; переломы костей — от деформации изгиба, сдвига,
кручения, сжатия и их сочетаний; повреждения внутренних органов - от их
смещения и общего сотрясения; повреждения кровеносных сосудов — от
растяжения и перекручивания.
При приземлении на стопы встречаются следующие отдаленные
повреждения: закрытые и открытые косо-оскольчатые, винтообразные, реже
продольные, вколоченные переломы костей голени в средней и верхней трети, а
также бедренных костей в нижней и средней трети; закрытые, реже открытые,
переломы шейки бедра; кровоизлияния в вещество костного мозга бедренных
костей при их целости; разрывы суставной капсулы тазобедренного сустава с
задне-верхним вывихом головки бедренной кости вследствие разрыва ее круглой
связки; краевые и центральные переломы вертлужных впадин и различные по
характеру переломы костей переднего и заднего отделов таза; разрывы связок
крестцово-подвздошных суставов; рваные раны промежности и половых органов
(влагалища, мошонки) от действия отломков поврежденных тазовых костей;
широкие «лампасовидные» разрывы кожи и подкожной жировой клетчатки на
боковых поверхностях бедер; иногда — голеней; поперечные, реже 8-образные,
надрывы и разрывы магистральных кровеносных сосудов нижних конечностей;
надрывы и разрывы кожи в паховых областях и поперечные разрывы прямых
мышц живота от чрезмерного растягивания тканей в момент переразгибания тела
при перемещении его назад; множественные поперечные надрывы и разрывы
связочного аппарата и магистральных сосудов внутренних органов со
значительными кровоизлияниями в области их ворот; поперечные и косопоперечные надрывы и разрывы внутренних органов ниже сосудистой ножки и
мест прикрепления связок (вследствие смещения органов вниз); полные и
неполные разрывы бронхов; разрывы легких в прикорневой зоне и на междолевых
поверхностях; поперечные надрывы и разрывы аорты в нисходящей части с
массивными кровоизлияниями в клетчатку средостения и забрюшинного
пространства; множественные двухсторонние переломы ребер, располагающиеся
преимущественно по околопозвоночным и подмышечным линиям (вследствие
смещения ребер вниз); поперечные надрывы и разрывы пристеночной плевры и
межреберных мышц соответственно средним и нижним отделам грудной клетки от
ущемления их между краями сместившихся книзу ребер; переломы грудины от
воздействия нижней челюсти (при сгибании головы) или в результате разгибания
туловища; косо-оскольчатые и компрессионные переломы тел поясничных и
нижне-грудных позвонков; компрессионные, клиновидной формы, переломы
шейных позвонков в результате запредельного сгибания или разгибания шейного
отдела позвоночника, с повреждениями оболочек и вещества спинного мозга;
полные и частичные разрывы связок атланто-окципитального сочленения в
результате значительного сгибания или разгибания шеи; конструкционные
переломы костей основания черепа в задней и средней черепных ямках с типичной
локализацией линий переломов для вертикального, согнутого и разогнутого
положения шейного отдела позвоночника; разрывы оболочек и повреждение
головного мозга на базальной поверхности соответственно переломам костей
основания черепа. Из вышеизложенного видно, что при приземлении на стопы
отдаленные повреждения более многочисленны, распространеннее, разнообразнее
и тяжелее, чем при приземлении на голову.
Наряду с местными первичными и отдаленными повреждениями при
приземлении на стопы возникают ряд местных вторичных повреждений.
Локализация и характер последних зависит от направления перемещения тела
после первичного соударения стопами. В случае перемещения тела вперед оно
вторично соударяется с поверхностью приземления передней своей поверхностью
– коленными суставами, руками, грудной клеткой, лицом и головой. В этих
областях образуются ссадины различной формы и величины, кровоизлияния, а
также разной формы и размеров ушибленные или ушибленно-рваные раны.
Последние локализуются преимущественно на передних поверхностях коленных
суставов и на лице. Вместе с повреждениями мягких покровов иногда возникают
закрытые линейные или оскольчатые локальные переломы надколенника,
переломы мыщелков
большеберцовых
костей; продольные
локальноконструкционные переломы бедренных костей, оскольчатые локальные переломы
костей кистей, а также линейные, реже оскольчатые локально-конструкционные
переломы костей лицевого черепа. Внутренние органы при этом повреждаются
редко, что объясняется отсутствием при вторичном соударении достаточной для
этого энергии. Исключение составляет лишь головной мозг, локальные
повреждения которого в виде ушибов в области лобных долей, наблюдаются
относительно часто. При перемещении тела назад и соударении задней
поверхностью местные вторичные повреждения более выражены, по сравнению с
таковыми в случае повторного соударения передней поверхностью тела. Наряду с
повреждениями мягких тканей ягодичных областей, спины, задней поверхности
локтевых суставов и затылочной области в виде поверхностных и глубоких
кровоизлияний, а на голове и локтевых суставах в виде ушибленных ран, нередки
поперечные локально-конструкционные переломы крестца, линейные локальные
переломы задних отделов крыльев подвздошных костей, переломы остистых
отростков и дужек поясничных и грудных позвонков, переломы ребер по
лопаточным или околопозвоночным линиям, а также линейные, реже оскольчатые,
переломы затылочной и задних отделов теменных костей. Одновременно с
переломами могут возникать местные повреждения внутренних органов —
разрывы легких, печени, почек и др., расположенные на задней их поверхности.
Кроме того, образуются ударные и противоударные повреждения головного мозга
в виде очагов ушиба в области затылочных, лобных и височных долей. В случаях
перемещения тела после первичного соударения стопами, в сторону местные
вторичные повреждения образуются на одной из боковых сторон тела — в области
верхней конечности, груди, живота, таза и нижней конечности. На наружной
поверхности верхней конечности и плечевого пояса возникают кровоизлияния в
мягкие ткани, иногда ссадины, реже ушибленные и ушибленно-рваные раны.
Локализация переломов зависит от положения руки в момент соударения
(вытянутое, согнутое, приведенное, отведенное). При приведенной руке чаще
возникают диафизарные переломы костей предплечья и плечевой кости вследствие
их изгиба (поперечно-косые или оскольчатые). Наряду с этим нередко образуются
переломы головки плечевой кости, лопатки, ключицы. При приземлении на
вытянутую руку возникают локальные (вторичные) переломы костей кисти,
локально-конструкционные повреждения лучезапястного сустава (разрывы связок,
переломы шиловидных отростков) и конструкционные переломы костей
предплечья и плеча. При вторичном соударении областью локтевого сустава
образуются локальные повреждения — внутрисуставные переломы плечевой,
локтевой и лучевой костей, разрывы связок и суставной капсулы, повреждения
мягких
тканей
отломками
костей.
Одновременно
могут
возникать
конструкционные переломы плечевой кости, лопатки, ключицы от деформации
изгиба в сочетании со сжатием и кручением. Одновременно с повреждениями
верхней конечности образуются локальные повреждения на боковой поверхности
грудной клетки и живота. Это повреждения мягких тканей в виде ссадин и
кровоизлияний, локальные, иногда множественные, переломы ребер по
подмышечным линиям, местные разрывы внутренних органов на боковой их
поверхности, повреждения мягких покровов головы на боковой ее поверхности в
сочетании с линейными локальными переломами височной и теменной костей, а
также повреждением одноименных долей головного мозга.
Падение на колени
При приземлении на колени местные первичные повреждения чаще
локализуются симметрично в области коленных суставов. Здесь возникают
ссадины, поверхностные и глубокие кровоизлияния (в кожу, подкожную жировую
клетчатку, полость сустава, связки), а также разных размеров и формы ушибленные
и рваные раны (древовидной, линейной, углообразной и др.) Последние
располагаются поперечно или косо не только на передней поверхности коленных
суставов, но и в верхней трети голеней. При указанном способе приземления
всегда формируются локальные переломы костей, образующих коленные суставы.
Это, прежде всего, оскольчатые переломы надколенника (-ов), оскольчатые и
продольные переломы мыщелков и нижней трети бедренных костей, а также
оскольчатые переломы мыщелков большеберцовых костей. Все эти переломы
образуются от деформации сжатия в сочетании с изгибом. В результате
растяжения тканей в области коленных суставов, а также вследствие
непосредственного действия на них отломков поврежденных костей изнутри
нередки разрывы связочного аппарата, суставной капсулы, кровеносных сосудов и
нервов, а также подкожной жировой клетчатки и мышц. Это приводит к
значительным кровоизлияниям в ткани в области коленных суставов и
подколенных ямок. При падении с высоты и приземлении на колени, точно также
как и при приземлении на стопы, возникают отдаленные повреждения,
располагающиеся по оси тела выше уровня области первичного соударения – в
области бедер, таза, позвоночника, груди и живота, а также основания черепа (рис.
20).
Рис 20
По своему характеру и локализации эти отдаленные повреждения сходны с
отдаленными повреждениями, возникающими при падении на стопы.
Исключением является отсутствие повреждений на протяжении голеней. Местные
вторичные повреждения в случае приземления на колени могут располагаться либо
на передней поверхности туловища и головы, либо на боковой и крайне редко на
задней поверхности. Как правило, они слабо выражены и проявляются в виде
ссадин, кровоизлияний, редко ушибленных ран и переломов костей.
Падение на ягодичную область
Первичное соударение с поверхностью приземления ягодичной областью,
прежде всего, приводит к образованию значительных местных повреждений
мягких покровов — ссадин, кровоизлияний, ран. Если ссадины не достигают
больших размеров, то кровоизлияния всегда располагаются на большой площади и
достигают значительной глубины. Они располагаются не только в коже и
подкожной жировой клетчатке, но и в мышечных слоях, в межмышечных
пространствах, под фасциями и под надкостницей. Источниками кровоизлияний
являются поврежденные кровеносные сосуды костей, мышц, а также
непосредственно магистральные сосуды. Мышцы и подкожная жировая клетчатка
ягодиц всегда с множеством разрывов, иногда размозжены, размяты и пропитаны
кровью. Возникают эти повреждения от сдавления мягких покровов между
поверхностью соударения и тазовыми костями. Рваные раны промежности,
достигающие больших размеров, нередко причиняются отломками костей таза
изнутри. По этой же причине образуются местные разрывы, размозжения и
частичные отрывы органов таза - перепончатой части уретры, мочевого пузыря,
прямой кишки, влагалища, матки, а также крупных кровеносных сосудов.
Последние приводят к обширным кровоизлияниям в стенки органов, жировую
клетчатку, мышцы малого и большого таза, а также клетчатку забрюшинного
пространства. Переломы таза, возникающие вследствие ударного воздействия на
область крестца и седалищных бугров, носят множественный характер,
располагаются с обеих сторон, нередко сопровождаются разрывами лобкового
сочленения и связок крестцово-подвздошных суставов. В области крестца это
поперечные, иногда вертикальные и многооскольчатые переломы; в области
тазовых костей - переломы подвздошно-лобковых возвышений и тел лобковых
костей, ветвей седалищных костей, подвздошных костей в задней их части. При
падении с высоты и приземлении на ягодичную область, как и при приземлении на
стопы, возникают отдаленные повреждения, располагающиеся по оси тела, выше
уровня области первичного соударения (рис. 21),
Рис 21
а также местные вторичные повреждения на задней или боковой сторонах
тела.
По своему характеру отдаленные и местные вторичные повреждения при
этом способе приземления сходны с аналогичными повреждениями,
возникающими при падении с высоты и приземлении на стопы. Различие лишь в
уровне их расположения и меньшей степени выраженности.
Падение на туловище
Приземление падающего с высоты человека в горизонтальном положении на
переднюю, заднюю или боковую поверхности тела ведет к формированию
большего числа повреждений, чем при приземлении тела в вертикальном
положении. При этом повреждения многообразнее и тяжелее. Их характер и
локализация во многом зависит от того, какой поверхностью туловища произошло
соударение, всей его плоскостью или только какой-либо одной или двумя
областями. Наиболее значительные повреждения возникают при соударении
передней или задней поверхностями туловища и менее выраженные - при
соударении боковой его поверхностью. Повреждения мягких покровов
располагаются на значительной площади и проникают на значительную глубину.
Проявляются они в виде подкожных и внутримышечных кровоизлияний, разрывов
и размозжений мышц груди или спины и реже в виде ссадин и ран. Кроме этого
образуются множественные двухсторонние локальные и конструкционные
переломы ребер по нескольким анатомическим линиям от деформации изгиба. При
соударении спиной они локализуются преимущественно в заднем отделе реберной
дуги и сбоку, а при соударении передней поверхностью туловища - сбоку и
спереди. В результате соударения спиной формируются также линейные и
оскольчатые локальные переломы лопаток, остистых отростков и задних дужек
позвонков, а иногда косо-оскольчатые переломы тел грудных позвонков.
Поперечные и диагональные локально-конструкционные переломы грудины
возникают при соударении передней поверхностью тела. Повреждения внутренних
органов грудной и брюшной полостей при соударении туловищем значительны и
полиморфны, возникают от местного приложения силы на большой площади.
Среди них преобладают множественные разрывы, размозжения, а в отдельных
случаях частичные или полные отрывы. Повреждения располагаются
преимущественно на той стороне органа, которая была обращена к поверхности
соударения. Повреждения внутренних органов сопровождаются значительными
подкапсулярными и внутриорганными кровоизлияниями, а также кровоизлияниями
в полости. Обращает на себя внимание то, что при данном способе приземления
повреждений внутренних органов от сотрясения тела почти не наблюдается.
Одновременно с туловищем соударяются голова, область таза, верхние и нижние
конечности. В области головы, кроме малозначительных местных повреждений
мягких покровов образуются локальные и конструкционные переломы костей
свода, иногда и основания черепа, а также повреждения головного мозга.
Переломы могут быть линейными и оскольчатыми с характерными радиальными,
концентрическими и меридианальными линиями. Локализация их зависит от места
приложения силы: при воздействии силы сзади они располагаются в затылочнотеменной области; при ударе спереди - в лобно-лицевой; при ударе сбоку - в
височно-теменной области. Аналогичную локализацию имеют и местные, так
называемые ударные повреждения головного мозга, проявляющиеся в виде
ушибов. При воздействии силы по затылочной области, кроме ударных могут
образовываться и противоударные повреждения головного мозга в лобно-височных
его долях в виде субарахноидальных кровоизлияний, редко в виде ушибов.
Повреждения мягких тканей и костей таза могут быть значительными, особенно
при соударении задней или боковой его поверхностью. Кроме поверхностных и
глубоких кровоизлияний в мягкие ткани ягодичных областей, разрывов и
размозжений мышц, рваных ран промежности наблюдаются множественные
двухсторонние локально-конструкционные переломы переднего и заднего отделов
тазового кольца. При соударении задней поверхностью образуются вертикальные,
реже поперечные переломы крестца, разрывы связок крестцово-подвздошных
суставов (чаще передних, реже и передних и задних), переломы подвздошнолобковых возвышений и вертлужных впадин, ветвей седалищных костей, разрывы
лобкового симфиза. Аналогичная локализация переломов встречается и при
соударении боковой поверхностью таза. Однако, вследствие различного механизма
образования повреждений: в первом случае в результате локального воздействия на
заднюю поверхность таза и уплощения тазового кольца в передне-заднем
направлении; во втором - от локального воздействия на боковую поверхность таза
и уплощения тазового кольца в боковом направлении, - характер переломов
различен. На конечностях в основном возникают повреждения мягких покровов. В
отдельных случаях могут образовываться переломы бедренных, плечевых и др.
костей вследствие их изгиба. При приземлении тела в горизонтальном положении,
в отличие от приземления в вертикальном положении, отдаленные повреждения
крайне редки (могут быть в области-головы и верхних конечностей). Местные
вторичные повреждения не образуются, так как тело после первичного соударения
с поверхностью приземления не меняет в дальнейшем своего положения.
Несмотря на сложность судебно-медицинской экспертиза травмы от падения
с высоты, комплекс морфологических изменений, обнаруживаемых при
исследовании трупа, типичная локализация местных первичных и вторичных, а
также отдаленных повреждений, своеобразный механизм повреждений при каждом
варианте приземления, делают диагностику падения с высоты не только
возможной, но и убедительной. Подтверждение или исключение травмы от
падения с высоты не может основываться на одном каком-либо повреждении или
признаке, а должно базироваться на комплексе повреждений, с учетом их
механизма, локализации и морфологических проявлений. При этом необходимо
принимать во внимание результаты исследования одежды и осмотра места
происшествия. Сложность диагностики травмы от падения с высоты и его видов, а
также высокие требования, предъявляемые правоохранительными органами при
расследовании подобных происшествий, определило необходимость разработки
нестандартных методов диагностики, в частности, автоматизированной экспертной
дифференциально-диагностической программной системы для персональных
электронно-вычислительных машин (ПЭВМ). Мы, совместно с инженерамипрограммистами создали экспертную дифференциально-диагностическую систему
(ЭДДС) под условным названием «Виды падений с высоты». ЭДДС надежная и
удобная система, позволяющая по любому набору из имеющихся диагностических
признаков, обнаруженных при судебно-медицинском исследовании трупа, с
высокой степенью достоверности (95 и более процентов) определять наличие
травмы от падения с высоты, вид приземления (стопы, колени, ягодицы, голова,
туловище), место первичного соударения тела с поверхностью приземления, а
также направление последующего инерционного перемещения тела и вторичного
соударения его с поверхностью приземления. При разработке ЭДДС
проанализировано значительное количество наблюдений из экспертной
секционной практики, выявлены наиболее информативные диагностические
признаки (191) для каждого вида падения, проведена статистическая обработка и
установлены диагностические коэффициенты каждого из них. Теоретической
основой ЭДДС является разработанная авторами оригинальная методика логикостатистического анализа. ЭДДС включает следующие основные элементы:
машину логического вывода; базу знаний о возможностях диагностических
признаков с видами и особенностями падений с высоты; пользовательский
интерфейс. Результатом работы ЭДДС является подготовленный отчет,
содержащий выводы судебно-медицинского эксперта о виде падения с высоты,
месте первичного соударения тела с поверхностью приземления и направлении
последующего инерционного перемещения тела. Достоинства ЭДДС в том, что она
решает проблему диагностики видов падений с высоты с высокой точностью,
затрачивая на это минимальное время с выдачей информации на печать.
Программа
снабжена
«дружелюбным
интерфейсом»,
позволяющим
неподготовленному в области программирования пользователю сразу приступить к
работе.
Экспериментальный контроль программы на секционном материале
подтвердил высокую ее эффективность. ЭДДС предназначена для судебномедицинских экспертов бюро судебно-медицинской экспертизы при проведении
экспертиз в случаях падения с высоты, руководителей судебно-медицинской
службы в целях контроля заключений экспертов, а также при их обучении и
аттестации, преподавателей кафедр судебной медицины медицинских институтов и
институтов усовершенствования врачей для использования в учебном процессе.
ВЫЯВЛЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ТРАВМЕ ОТ ПАДЕНИЯ
С ВЫСОТЫ, ПОРЯДОК И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИХ
ОПИСАНИЯ
При судебно-медицинской экспертизе трупов лиц, погибших от воздействия
механических факторов, в том числе и травмы от падения с высоты, основной
задачей судебно-медицинского эксперта является научно обоснованное и
мотивированное разрешение вопросов, поставленных правоохранительными
органами. Для этого особенно важным является полное выявление и правильное,
детальное описание повреждений и изменений тканей и органов, а также одежды
пострадавших. Анализ «Актов судебно-медицинского исследования трупов» и
«Заключений экспертов» в случаях механической травмы показал, что эксперты не
всегда и не в полном объёме выявляют следы и повреждения на коже, органах,
костях и одежде погибших, недостаточно четко и последовательно описывают
локализацию и морфологические особенности выявленных повреждений и
изменений, недопустимо кратко
и небрежно делают записи в исследовательской части «Акта» («Заключения»), не исследуют должным образом одежду и не подвергают ее
специальным лабораторным исследованиям и др. Выводы формулируют чрезмерно кратко, неполно, неадекватно описанию повреждений,
без достаточной научной аргументации. Они не отличаются последовательностью, стройностью, нередко противоречивы, а порою и ошибоч-
ны. В связи с этим, мы приводим наиболее целесообразный порядок и
последовательность описания следов и повреждений на одежде и теле погибших от
травм, в том числе от падения с высоты, а также вопросы, на которые судебномедицинский эксперт обязан дать исчерпывающие ответы. Соблюдение
предлагаемых рекомендаций позволит эксперту описывать повреждения и
изменения тканей, органов и одежды полно, последовательно, единообразно,
исключит возможные упущения и ошибки при формулировании выводов, облегчит
последующую работу с первичным экспертным материалом при научных анализах
и обобщениях, повысит доказательную ценность «Заключения эксперта», что в
конечном итоге улучшит качество судебно-медицинской экспертизы.
При судебно-медицинском исследовании (экспертизе) трупа осмотру
наружных покровов тела предшествует осмотр одежды потерпевшего. До того как
одежда будет снята, ее осматривают непосредственно на трупе, фиксируя что
было надето, а что было доставлено вместе с трупом; исследуют содержимое
карманов, осматривают переднюю поверхность; после переворачивания трупа заднюю поверхность. Затем одежду аккуратно снимают, чтобы не уничтожить
следы и повреждения, не испачкать кровью, и повторно осматривают с наружной
стороны и с изнанки, используя для этого манекен. При исследовании и описании
одежды придерживаются правила, согласно которому описание ведется сверху вниз
(от головы к ногам); вначале описывают верхнюю, затем нижнюю одежду, в конце
обувь и вещи доставленные с трупом. Каждому предмету одежды дается
характеристика: наименование; вид одежды; фасон; материал, из которого она
изготовлена (качество, цвет); размер; степень изношенности; материал и цвет
подкладки, пуговиц и других ее деталей. Судебно-медицинский эксперт должен
выявить следы и повреждения на всех предметах одежды, используя для этого
имеющиеся оптические средства — лупу, операционный, бинокулярный
стереоскопический микроскопы.
В исследовательской части «Заключения» эксперт должен описать
следующее:
— предметы одежды и её часть, на которой имеется повреждение (следы);
— место расположения и ориентация повреждения (следа);
— высоту от нижнего края одежды и расстояние от ближайшего шва
(измерения производят в двух взаимно перпендикулярных направлениях);
— вид повреждения (-ий), их количество;
— форму и размеры повреждения (-й);
— характер краев, стенок (плоскостей), концов, дна повреждений;
— наличие посторонних включений (инородных частиц) в области
повреждения и вокруг него;
— состояние прилегающих к повреждению (-ям) тканей одежды
(уплощение, наложение, пропитывание, стирание);
— взаимное расположение повреждений, расстояние между ними.
При описании повреждений (следов) следует обратить внимание на
правильное их обозначение. Фотографирование следов и повреждений одежды
следует признать обязательным и делать это нужно по правилам
исследовательской (в том числе масштабной) фотографии. Описание повреждений
одежды в морге не заменяет и не исключает последующего трасологического ее
исследования (экспертизы).
Выявление повреждений при судебно-медицинском исследовании трупа
возможно лишь при систематичном последовательном и внимательном осмотре
наружных покровов тела, отдельных его частей, а также внутренних органов и
костей. При наружном исследовании трупа для выявления повреждений
необходимо осматривать вначале переднюю поверхность тела (от головы до
нижних конечностей), а после переворачивания трупа — заднюю его поверхность в
той же последовательности. Особое внимание следует уделить осмотру волосистой
части головы и так называемых скрытых мест, к которым можно отнести
доступные наружному осмотру отделы (части) полости рта и носа, область за
ушными раковинами, наружные слуховые проходы, складки шеи, подмышечные
впадины, молочные железы, промежность, паховые складки, кисти рук.
Повреждения внутренних органов выявляются при внутреннем исследовании
путем детального осмотра и исследования полостей тела, забрюшинного
пространства и самих органов на месте, когда они находятся еще в едином
топографо-анатомическом комплексе. В процессе извлечения органов и
последующего их исследования на секционном столике уточняются данные о
характере и локализации обнаруженных повреждений и выявляются новые. Нужно
обращать внимание на естественные складки и углубления на поверхности
органов, где могут быть повреждения. Переломы костей устанавливаются после
удаления покрывающих их мягких тканей и надкостницы, т.е. когда эксперт
обеспечивает себе полный обзор. Для уточнения особенностей перелома кость
может быть взята, обработана и подвергнута дополнительному исследованию. Для
выявления переломов костей стоп и кистей целесообразно производить
рентгенологическое исследование. При исследовании повреждений тканей и
органов необходимо установить и описать следующее:
- локализацию повреждения (анатомическую область и ее поверхность);
- ориентацию повреждения относительно продольной оси тела (органа,
кости);
- высоту повреждения от уровня подошвенной поверхности стопы
(измерение производится до нижнего края повреждения);
- вид повреждения и его особенности (кровоподтек, ссадина, кровоизлияние,
рана, перелом и т.д.);
-форму повреждения (сравнивают с геометрическими фигурами, когда
форма не может быть определена указывают, что повреждение неопределенной
формы);
- размеры повреждения (длина, ширина, глубина, высота) в см;
- цвет повреждения и области вокруг него;
- рельеф повреждения (при кровоизлияниях, вывихах, переломах)
припухлость и деформация тканей в области повреждения;
- характер краев, стенок, концов, дна повреждения и области вокруг него;
- наличие посторонних включений (инородных частиц) в самом
повреждении и в тканях вокруг него;
- свойства тканей вокруг повреждения;
- наличие или отсутствие кровотечения из повреждения;
- наличие или отсутствие признаков и стадии заживления повреждения.
Кроме этого, судебно-медицинский эксперт должен установить и описать
морфологические особенности и признаки, указывающие на прижизненность и
давность происхождения повреждения, а также указать на признаки, позволяющие
определить по повреждениям особенности следообразующей поверхности
предмета (орудия травмы) и механизм его действия. Описывать повреждения
необходимо по ходу осмотра и исследования поочередно и последовательно. При
отсутствии повреждений в той или иной области тела в «Акте» («Заключении
эксперта») необходимо это подчеркнуть.
Повреждения одежды, наружных покровов, мягких тканей, органов и костей
целесообразно фотографировать с масштабной линейкой, изображать на
схематических
рисунках
с
указанием
характера
повреждений,
их
'взаиморасположения и высоты от подошвенной поверхности стоп. Кроме того,
следы и повреждения на одежде и коже могут быть скопированы на прозрачную
полиэтиленовую или отмытую рентгеновскую пленку с целью получения графикаразвертки. Таким же образом можно получить изображение повреждения
внутренних органов и костей. Современные достижения судебно-медицинской
науки и практики в общих и частных вопросах травматологии позволяют судебномедицинскому эксперту во многих случаях утвердительно решать вопросы,
которые ставят перед ним представители правоохранительных органов.
Выводы — научно обоснованное мнение судебно-медицинского эксперта,
сформулированное на основании результатов, проведенных им исследований. Они
базируются на объективном экспертном анализе и оценке всех фактических
данных, полученных в процессе экспертизы, Выводы излагаются доступно, ясно,
чётко, должны быть объективными, аргументированными, научно обоснованными
и не должны выходить за пределы компетенции судебно-медицинского эксперта.
По форме изложения они могут быть утвердительными (положительными и
отрицательными) и предположительными (вероятными). В случаях травмы от
падения с высоты судебно-медицинский эксперт в своих выводах обязан осветить и
решить следующие общие вопросы:
- характер, локализация, ориентация и уровень расположения повреждений,
выявленных в процессе экспертизы (исследования) трупа;
- прижизненно или посмертно образовались повреждения, давность их
причинения;
- механизм образования каждого повреждения в отдельности и групп
повреждений в целом, в том числе:
- вид травматического воздействия, приведшего к образованию
повреждений;
- вид деформации (для переломов костей);количество травмирующих
воздействий и места приложения силы;
- направление действия силы;
- угол соударения области тела пострадавшего с поверхностью предмета;
- площадь соударения поверхности предмета и тела;
- характер следообразующей поверхности предмета по её особенностям,
отобразившимся в повреждении (при наличии таковых);
- взаимное расположение тела (области его) и воздействовавшей
поверхности предмета;
- степень тяжести телесных повреждений;
- причину смерти и ее давность;
- причинно-следственную связь между причиненными повреждениями и
наступившим неблагоприятным исходом;
- наличие предшествующих патологических состояний и их влияние на
исход травмы;
- групповую принадлежность крови;
- наличие и концентрацию этилового алкоголя в трупном материале.
При обнаружении на одежде и теле пострадавшего характерных следов и
повреждений, свидетельствующих об имевшем место падении с высоты, судебномедицинский эксперт может решать и некоторые частные вопросы, относящиеся к
установлению вида травмы и механизма ее образования, а именно:
- наличие травмы от падения с высоты;
- вид падения (свободное, ступенчатое);
- фазы падения;
- механизм травмы на отдельных фазах падения;
- локализацию местных первичных и связанных с ними отдаленных
повреждений;
- наличие и локализацию местных вторичных повреждений;
- положение-тела пострадавшего в момент приземления (вариант
приземления);
- направление последующего перемещения тела после приземления (вперед,
назад, в сторону - вправо или влево);
- механизм травмы от падения с высоты в целом.
ПРИМЕРЫ ВЫВОДОВ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА
О МЕХАНИЗМЕ ОБРАЗХВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
В СЛУЧАЯХ ПАДЕНИЯ С ВЫСОТЫ
Пример: 28 августа 1992 г. в 22 часа М. выбросилась с балкона 4 -го
этажа жилого дома. Высота балкона 13 метров.
ВЫВОДЫ
1. При судебно-медицинском исследовании трупа М. 76 лет обнаружены:
1.1. В области нижних конечностей:
- закрытый многооскольчатый перелом правой большой и малой берцовых
костей в верхней трети с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани и
размозжением последних;
- рвано-ушибленная, вертикально расположенная рана (12 см) на внутренней
поверхности левой голени в нижней трети в области лодыжки;
- открытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети
с кровоизлияниями и размозжениями окружающих мягких тканей;
- множественные мелкие кровоподтеки на наружной поверхности правого
бедра в средней трети.
1.2. В области груди и живота:
- полный поперечный разрыв нисходящей части грудного отдела аорты на
уровне главного бронха;
- обильное кровоизлияние в клетчатку заднего и переднего средостения;
- кровоизлияния в ткань легких в области ворот и по основанию венечной
связки печени;
- двойной закрытый поперечный перелом грудины на уровне 2-3-го
реберных хрящей;
- множественные закрытые переломы ребер: справа - со 2-го по 8-е по
передней и задней подмышечными линиями и слева - со 2-го по 9-е по среднеключичной и средне-подмышечной линиям с кровоизлияниями в мягкие ткани
вокруг без повреждения плевры;
- кровоизлияние в правую плевральную полость (1800 мл).
1-3. В области головы и шеи:
- кровоподтеки на лице - в области наружного угла правого глаза, на спинке
носа, на нижнем веке левого глаза, на коже и слизистой верхней и нижней губ
слева;
- мелкие ссадины на коже подглазничной области, губ, подбородка, нижней
челюсти слева;
- ограниченные кровоизлияния в мягкие ткани лобной и теменных областей;
- две поверхностные полосчатые ссадины на коже шеи: справа (4 и 9 см) и
группа мелких ссадин соответственно заднему краю грудинно-ключичной линии;
- кровоизлияние в клетчатку шеи по ходу левого сосудисто-нервного пучка в
верхней трети.
1.4. В области верхних конечностей:
- кровоподтеки на тыльной поверхности правой кисти, передней
поверхности правого лучезапястного сустава, тыльной поверхности левой кисти, на
задней поверхности левого локтевого сустава.
2. Все повреждения, установленные у М. образовались прижизненно от
непосредственного и опосредованного ударного травматического воздействия
твердых тупых предметов с преобладающей поверхностью и со значительной
силой.
3. Повреждения в области нижних конечностей, в виде переломов обеих
костей правой и левой голеней, судя по их характеру и расположению, возникли от
опосредованного ударного воздействия, приложенного на область стоп вдоль оси
тела в направлении снизу вверх. Переломы костей обусловлены деформацией
изгиба в сочетании с деформацией продольного сжатия.
4. Характер и расположение большинства повреждений в области груди и
живота также возникли от опосредованного действия удара, приведшего к
сотрясению внутренних органов, их смещению книзу, растяжению и
последующему их повреждению. Переломы ребер и грудины образовались от
общей деформации грудной клетки, наступившей в результате непосредственного
ударного воздействия, приложенного по левой передней поверхности груди в
направлении спереди назад. При этом, наряду с локальными переломами ребер
слева по средне-ключичной линии, образовались отдаленные (конструкционные)
переломы по боковым поверхностям грудной клетки, а также переломы грудины.
5. Повреждения в области лица, шеи и верхних конечностей, в виде ссадин и
кровоподтеков, являются результатом локальных воздействий твердых тупых
предметов с относительно ограниченной поверхностью соударения, действующих
в разных направлениях, преимущественно спереди назад. Эти повреждения не
являются опасными для жизни,, а могли лишь привести к кратковременному
расстройству здоровью. У живых лиц они обычно квалифицируются как легкие. В
причинной связи со смертью М. перечисленные выше повреждения мягких тканей
лица, шей и верхних конечностей, не находятся.
6. Комплекс повреждений, установленный у М. в области нижних
конечностей, груди и живота, судя по их характеру, локализации и механизму
образования, возник при свободном падении ее с высоты и соударении с
поверхностью приземления стопами. Вследствие первичного соударения стопами и
передачи силы вдоль оси тела возникли конструкционные переломы костей правой
и левой голеней, а также отдаленные повреждения внутренних органов. Ввиду еще
сохранившейся инерции тело М. после приземления на стопы стало перемещаться
вперед, в результате чего вторично соударилось с поверхностью приземления
грудью и лицом. Это привело к возникновению локальных и конструкционных
переломов ребер и отдельных повреждений мягких тканей лица и верхних
конечностей.
7. Определение величины начальной горизонтально-вертикальной скорости
падения М. не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы, равно как
и установление от чего (кого) она - эта скорость могла образоваться. Медицинских
данных для определения положения М. перед падением с высоты не имеется.
Судебно-медицинский эксперт/ Иванов /
Пример: 6 ноября 1992 г. в 21 час К. был сброшен с балкона 13-го
этажа жилого дома через перила. Высота балкона 42 метра.
ВЫВОДЫ
1. При судебно-медицинском исследовании трупа К. 13 лет установлены
следующие повреждения:
1.1. В области таза и нижних конечностей:
- разрыв связок крестцово-подвздошного сочленения слева и полный разрыв
лобкового сочленения с его полным расхождением;
- закрытые переломы диафизов левой большой и малоберцовой костей в
средней трети с продольным растрескиванием и кровоизлияниями в окружающие
мягкие ткани;
- массивные кровоизлияния в мягкие ткани ягодиц и клетчатку таза.
1.2. В области груди и живота;
- массивные студенистые кровоизлияния в мягкие ткани спины, поясницы и
левой боковой поверхности груди;
- массивное кровоизлияние в околопочечную клетчатку с расслоением
надпочечников;
- множественные поперечно-расположенные разрывы на диафрагмальных
поверхностях правой и левой долях печени;
- кровоизлияние в клетчатку вокруг поджелудочной железы;
- щелевидные разрывы и области нижнего полюса селезенки и левого купола
диафрагмы;
- циркулярный разрыв грудного отдела аорты на уровне 3-4 грудных
позвонков с массивным кровоизлиянием в клетчатку заднего средостения;
- полный циркулярный разрыв правого главного бронха вблизи бифуркации;
- продольный разрыв сердечной сорочки, идущей от основания крупных
сосудов до верхушки;
- разрыв стенки левого желудочка сердца по наружной поверхности и
смещение сердца в левую плевральную полость;
- кровоизлияния под плевру задне-боковых поверхностей легких;
- щелевидные разрывы межреберных мышц и простеночной плевры нижних
отделов грудной клетки, начиная от 4 ребра и ниже с кровоизлияниями вокруг;
- множественные закрытые неполные конструкционные переломы 1 -10-го
ребер справа по средне-подмышечной линии;
- кровь в плевральных и брюшной полостях (1100 мл)
1.3. В области головы и шеи:
- кровоизлияние в мягкие ткани затылочной области (6х6х0,3);
- очаговые субарахноидальные кровоизлияния на выпуклой поверхности
большого полушария справа;
- полукольцевидный перелом чешуи затылочной кости, начинающийся от
основания пирамид височных костей и окаймляющий большое затылочное
отверстие;
- разрыв связок атланто-окципитального сочленения с кровоизлияниями в
окружающие мягкие ткани, оскольчатый перелом зубовидного отростка второго
шейного позвонка с разрушением спинного мозга на этом уровне.
2. Все повреждения, установленные у К. возникли прижизненно от ударного
травматического воздействия твердого тупого предмета с преобладающей
поверхностью, действовавшего со значительной силой.
3. Характер и локализация повреждений в области таза и левой голени
свидетельствуют о том, что они произошли от непосредственного ударного
воздействия, приложенного на ягодицы и задне-наружную поверхность левой
голени в направлении сзади наперед. Травмирующая сила, приложенная на
ягодицы, опосредованно привела к сотрясению тела, смещению внутренних
органов, а также чрезмерному разгибанию шейного отдела позвоночника. В
результате этих явлений возникли отдаленные повреждения внутренних органов
живота и груди, а также переломы шейного отдела позвоночника и основания
черепа в задней черепной ямке.
4. Таким образом, комплекс повреждений, установленных у К., судя по
характеру, локализации, механизму образования и сочетанию, возникли при
свободном падении с высоты. Первичное соударение с поверхностью приземления
произошло ягодичными областями и задней поверхностью левой голени, в
результате чего возникли местные первичные повреждения в области таза и левой
голени. Одновременно, вследствие передачи силы вдоль оси тела образовались
отдаленные повреждения в области живота, груди, шейного отдела позвоночника и
основания черепа. В последующем, ввиду еще сохранившейся инерции, тело К.
стало перемещаться назад, в результате вторично соударилось спиной и
затылочной областью о поверхность соударения, что привело к возникновению
местных вторичных повреждений в виде массивных кровоизлияний в мягкие ткани
спины и затылочной-области и конструкционных неполных переломов ребер.
5. Научно-обоснованных морфологических данных для решения вопроса о
том, придавалось ли телу человека перед падением горизонтальное ускорение, в
настоящее время не разработано. Этот вопрос должен решаться экспертами в
области физики и математики.
Судебно-медицинский эксперт /Иванов/
Пример: 20 сентября 1992 г. в 18 часов К. выпрыгнула из окна 5-го
этажа жилого дома. Высота окна 17 метров.
ВЫВОДЫ:
1. При судебно-медицинском исследовании трупа К., 20 лет установлены
следующие повреждения:
1.1. В области головы:
- множественные ссадины кожи лица - на лбу справа, спинке носа, в левой
скуловой и щечной областях, на губах и подбородке слева;
- сплошное кровоизлияние в мягкие ткани лица - в левой лоб ной, щечной и
скуловой областях и спинке носа;
- четыре ушибленные раны лица, ресположенные параллельно верхнему
краю левой глазницы, в области верхнего века левого глаза, верхней губе слева, на
слизистой переходной каймы нижней губы с кровоизлияниями и подлежащие
мягкие ткани;
- кровоподтек в области левого глаза;
- закрытый перелом костей носа и верхней челюсти;
- перелом коронок первых зубов справ;» и слева на верхней челюсти;
- кровоизлияние под мягкую мозговую оболочку правой теменной доли
головного мозга вдоль сагиттального шва (8х6см);
- кровоизлияние в поверхностные отделы коры правой лобной доли на
базальной поверхности (3х3 см) и на наружной поверхности правой затылочной
доли головного мозга на участке 4х3 см;
- кровоизлияние в желудочки головного мозга.
1.2. В области груди и живота:
- ссадины кожи груди справа на уровне 8 межреберья по
среднеподмышечной линии;
- кровоизлияние в подкожную жировую клетчатку левой боковой
поверхности живота на участке 15х15 см;
- кровоизлияние в брюшную (300 мл) и в обе плевральные полости (700 мл);
- крупно-пятнистые кровоизлияния под легочной плеврой;
- множественные линейные разрывы на нижней поверхности нижних долей
обоих легких длиной от 1,5 до 3 см и глубиной 1,5 см с кровоизлияниями в
окружающую их легочную ткань
- большое количество полостей на нижних поверхностях нижних долей
обоих легких (от 0,5 до 1,5 см), заполненные рыхлыми кровенистыми свертками;
- кровоизлияние в печеночно-двенадцатиперстную связку
1.3. В области нижних конечностей:
- ссадины кожи на передней поверхности левого колена (4х4 см);
- кровоизлияние в мягкие ткани передней поверхности левого колена (9х6
см);
- кровоизлияние в собственную связку надколенника, боковые связки
коленного сустава и в полость сустава;
- кровоподтек на передней поверхности правого колена с кровоизлиянием в
подкожную жировую клетчатку.
1.4. В области верхних конечностей:
- ссадина кожи ладонной поверхности левой кисти, соответственно
возвышению первого пальца
- закрытый поперечно-косой перелом левой лучевой кости в нижей трети с
кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани и в полость левого лучезапястного
сустава.
2. Все установленные у К. повреждения возникли прижизненно от ударных
воздействий твердого тупого предмета с преобладающей поверхностью,
действовавшего со значительной силой.
3. Характер и локализация повреждений в области головы свидетельствуют о
том, что они произошли от ударного воздействия твердого тупого предмета с
преобладающей поверхностью. Местом приложения силы была лобно-лицевая
область головы, а направление ее действия спереди назад, несколько слева направо.
4. Особенности повреждений в области груди и живота указывают на их
происхождения от ударного воздействия твердого тупого предмета с
преобладающей поверхностью. Травмирующая сила была приложена по передней
и левой боковой поверхности груди и живота в направлении спереди назад и слева
направо.
5. Повреждения в области коленных суставов, судя по их характеру и
локализации, возникли от ударного воздействия твердого тупого предмета,
приложенного по передней поверхности колен в направлении спереди назад.
6. Характер и локализация повреждений мягких тканей ладонной
поверхности левой кисти и закрытый перелом левой лучевой кости в нижней трети
образовались от воздействия твердого тупого предмета. Травмирующая сила
действовала на ладонную поверхность левой кисти вдоль оси предплечья (снизу
вверх).
7..Таким образом, комплекс повреждений, установленных у К., судя по их
характеру, локализации, механизму образования, возник от соударения левой
кистью, коленными суставами, передней левой боковой поверхностями груди,
живота и лица с поверхностью приземления в результате свободного падения с
высоты. Каких-либо повреждений, образовавшихся от других воздействий (ударов
ногой, рукой и др.) при исследовании трупа К. не установлено.
Судебно-медицинский эксперт/ Иванов/
Пример: 24 августа 1992 г. в 19 часов Б. упала с крыши 12- и этажного
дома, высотой 36 метров.
I. При судебно-медицинском исследовании трупа Б., 31 года, обнаружены
следующие повреждения:
1.1. В области головы:
- закрытый поперечный перелом костей основания черепа в обеих средних
черепных ямках и в задней черепной ямке справа;
- кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку;
- неполный разрыв мозолистого тела головного мозга;,
- кровоизлияние в желудочки головного мозга.
1.2. В области грудной клетки и шеи:
- ссадины кожи на задне-боковой поверхности грудной клетки слева;
- множественные закрытые переломы ребер слева с 1 по 11 внутри от
лопаточной линии с повреждением пристеночной плевры и кровоизлияниями
вокруг, а также переломы 2-4 ребер справа по околопозвоночной линии;
- повреждение межпозвоночного диска между 7-м шейным и 1-м грудным
позвонками с разрывом спинного мозга на этом уровне;
- разрывы левого легкого на внутренней поверхности в области корня и
поверхностные разрывььобоих легких на этой же поверхности;
- подплевральные и внутрилегочные кровоизлияния на задней поверхности
нижней доли правого легкого и множественные кровоизлияния на задней
поверхности левого легкого;
- кровоизлияния в плевральные полости - справа 2400 мл, слева 300 мл.
1.3. В области живота и таза:
- множественные разрывы (продольные и поперечные) на нижней
поверхности печени длиной 8 см и глубиной 2 см;
- разрыв серповидной связки печени, длиной 6 см;
- разрыв задней стенки желудка, длиной 4 см;
- размятие селезенки;
- размятие нижней части левой почки и поверхностный разрыв на
внутренней поверхности правой почки с кровоизлиянием под капсулу обеих почек;
- кровоизлияние на задней поверхности полой вены;
- закрытый перелом тела и верхней ветви левой лобковой кости, ветви левой
седалищной кости и верхней ветви правой лобковой кости;
- разрыв связок подвздошно-крестцового сочленения слева;.
1.4. В области верхних конечностей:
- кровоподтек на внутренней поверхности левого локтевого сустава;
- кровоизлияния в мягкие ткани левого локтевого сустава и разрыв его
суставной сумки;
- закрытый поперечный перелом левой плечевой кости в нижней трети с
раздроблением ее мыщелков;
- ссадины кожи задней поверхности правого локтевого сустава.
2. Повреждения, установленные у Б. имеют признаки прижизненного
происхождения и образовались они в результате непосредственного и
опосредованного ударного травматического воздействия твердого тупого предмета
с преобладающей.поверхностью, действовавшего со значительной силой.
3. Характер и локализация повреждений в области головы указывают на то,
что они возникли от опосредованного действия удара, направленного вдоль оси
позвоночника снизу вверх. При этом, вследствие чрезмерного сгибания шейного
отдела позвоночника, образовались разрыв межпозвоночного диска между 7-м
шейным и 1-м грудным позвонками и повреждение спинного мозга на этом уровне.
4. Особенности повреждений в области таза, груди и живота
свидетельствуют о том, что большинство из них произошло от непосредственного
ударного воздействия. Травмирующая сила прилагалась: не левую половину таза в
направлении снизу вверх и несколько сзади наперед и на левую задне-боковую
поверхность живота и груди в направлении сзади наперед и слева направо.
Надрывы и кровоизлияния в области связочного аппарата внутренних органов
обусловлены опосредованным действием силы и возникли от растяжения при
сотрясении тела.
5. Характер повреждений в области левого локтевого сустава указывает на
то, что они возникли от непосредственного ударного воздействия, при этом
травмирующая сила была приложена на задне-внутреннюю его поверхность в
направлении снизу вверх, т.е. по оси плеча.
6. Таким образом, комплекс повреждений, установленный у Б., судя по их
характеру, локализации и механизму образования, возник при свободном ее
падении с высоты и соударении с поверхностью приземления левой ягодичной,
областью, левой задне-боковой поверхностью груди и живота, а также задней
поверхностью левого локтевого сустава. В механизме падения Б. имели место 3
фазы: фаза отрыва от поверхности, на которой она находилась, фаза свободного
полёта и фаза соударения с поверхностью приземления. Каких-либо повреждений,
свидетельствующих о том, что в данном случае имело место ступенчатое падение
Б., т.е. соударение ее тела с какими-либо преградами в процессе полета, не
обнаружено.
7. Вопросы о том, придавалось ли телу Б. перед падением горизонтальное
ускорение и с какой силой это ускорение было ей придано, по морфологическим
особенностям повреждений не могут быть решены из-за отсутствия разработанных
научных данных. Решение этих вопросов является прероготивой экспертов в
области физики и математики.
Не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы и установление
кем - посторонним человеком или самой Б. Придало ускорение, если таковое имело
место.
Судебно-медицинский эксперт/ Иванов /
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Авдеев М.И. Повреждения от падения с высоты // Авдеев М.И. Курс
судебной медицины. - М.: Госюриздат, 1959. - С.129-133.
Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. -М.: Медицина, 1976.
Гл.17. -С.158-162.
Авдеев А.И. Судебно-медицинская оценка повреждений, возникающих при
падении тела человека навзничь на лестничном марше: Автореф. дис. канд. мед.
наук / М.,1988.
Бачу Г.С. Характер повреждений грудной клетки в случаях падения с высоты
// Бачу Г.С. Современные методы диагностики и лечения травм опорнодвигательного аппарата. — Кишинев, 1974. - С.58-60.
Богданов А.П., Прутковскш В.А., Воронов В.А. К физико-технической
экспертизе падения с высоты // Моделирование повреждений головы, грудной
клетки и позвоночника. - М., 1972. - С.16-28.
Балаян Р.А. Смертельная травма в связи с падением с высоты: Автореф. дис.
канд. мед. наук / Л.; Ереван, 1976.
Володин О. Самая высокая скорость в спорте? // Правда. 1980 г. 26 мая.
Громов А.П., Ромадановский О.А., Савоаччн Г.А. и др. О возможностях
комплексной экспертизы в случаях падения с высоты // Моделирование
повреждений головы, грудной клетки и позвоночника. - М., 1972. - С.155-162.
Громов А.П. Повреждения при падении на плоскости // Громов А.П.,
Науменко В.Г. Судебно-медицинская травматология. - М., 1977. - С.319-330.
Зорин Б.Н. Судебно-медицинская экспертиза смертельной травмы,
обусловленной падением в шахтный ствол // Проблемы криминалистики и
суд.экспертизы. - Алма-Ата, 1965. -С.346-347.
Исаев Ю.Л. О кольцевидных переломах основания черепа при падении с
высоты и транспортной травме // Суд.мед. и реаниматология. - Казань, 1969. - С.5961.
Исаев Ю.Л. К вопросу о диагностике и механизме смертельной черепномозговой травмы, полученной при падении // Суд.мед. и реаниматология. - Казань,
1969. - С.57-58.
Исаев Ю.Л. К вопросу о механизме закрытых разрывов сердца при падении с
высоты //
Сб.тр. по суд.мед. и суд. химии. - Пермь, 1969. - Вып. 3. - С.191-192.
Книга рекордов Гиннеса (перевод с английского). М.: Сов. Россия, 1989. С.189-190.
Караванов А.Г., Граифер Г. Р. Счастливые исходы падения с
нераскрывшимся парашютом с больших высот // Врачебное дело. - 1946. - № 6. С.361.
Кондратов М.Г. Характер повреждений, возникающих при свободном
падении с большой высоты // Вопросы суд.-мед. травматологии. - Киев, 1969. Вып. 2. - С.31-33.
Коновалов А. И. Особенности переломов грудного отдела позвоночника при
падении человека с высоты на спину и плечи // Сб. материалов 2-го Всесоюзного
съезда судебных медиков. - Минск, 1982. - С.250-252.
Кушечев В.П. О повреждениях при падении с высоты в судебномедицинском отношении: Автореф. дис. канд. мед. наук / Л., 1954.
Ланцман Ю.В., Григорьев М.В., Кузнецов В.А., Запрягаев В.П., Титов С.П. К
анализу повреждений при падении с высоты // Актуальные вопр. суд.-мед.
травматологии. -М., 1975.-С.110-113.
Легеза В.В. О характере повреждений почек при падении с высоты // Суд.мед. экспертиза и крим. на службе следствия. - Ставрополь, 1971. - Вып. 6. - С.275276.
Лебедев А.Н. Материалы к судебно-медицинской экспертизе повреждений
при падении с высоты: Автореф. дне. канд. мед. наук / Л., 1985.
Матышев А. А. Повреждения таза при падении с высоты на ноги // Сб. раб.
Научной конф. судебных медиков. - Л., 1973. - С. 44-46.
Матышев А.А. Повреждения таза при падении с высоты на бок //
Актуальные вопр. суд.-мед. и танатологии. - Таллин, 1976. - С.210-213.
Матышев А.А. Механизм образования повреждений при прямом свободном
падении с высоты // Сб. материалов 2-го Всесоюзного съезда судебных медиков. Минск, 1982. -С.246-248.
Матышев А.А. О терминологии и классификации повреждений при падении
с высоты // Суд.-мед. экспертиза. - М., 1980. —№ 3. - С.15-17.
Матышев А.А. Судебно-медицинская экспертиза повреждений при падениях
с высоты // Сб. метариалов 2-ого Всесоюзного съезда судебных медиков. - Минск,
1982. - С.243-246.
Муртазаев Х.М. О судебно-медицинской диагностике падения с высоты по
особенностям повреждений крупных сосудов нижних конечностей // Вопр. суд.
мед. и экспертной практики. - Чита, 1973. - Вып.5. - С.108-110.
Муханов А.И. Свойства повреждений, возникающих при падении с высоты в диафильме // Тр. Горьковского госмединститута. - Горький, 1968. - Т.27. - С. 163169.
Муханов А.И. Повреждения возникающие при падении // Муханов А.И.
Судебно медицинская диагностика повреждений тупыми предметами. - Тернополь,
1974. - С.263- 284.
НаместниковаЛ.Н.
Характеристика
смертельных
повреждений,
образующихся при падении с различной высоты // Материалы судебных медиков
Казахстана. - Алма-Ата, 1968. - С.228-230.
Плаксчн В.О., Жуков В.Ф. Оценка повреждений черепа и позвоночника при
падении с высоты // Вопр. суд.-мед.'и экспертной практики. - Чита, 1973. - Вып.5. С. 111- 112...
Попов Н.В. Судебная медицина. - М., 1946. - С. 182-186.
Райский М.И. Судебная медицина. - М., 1953. - С.333-335.
Савоспшн Г.А. Постановка судебно-медицинской экспертизы в случаях
падения.с высоты // Актуальные вопр. суд.-мед. травматологии. - М., 1975. - С.107110.
Савоспчт Г.А. Повреждения при падении с высоты // Громов А.П., Науменко
В.Г. Судебно-медицинская травматология. -.М., 1977. - С.310-318.
Соколов Е.Я. Характеристика повреждений, возникающих при падении с
высоты // Суд.-мед. экспертиза и криминалистика на службе следствия. Ставрополь, 1967. - Вып.5.-С.116-119.
Солохин А.А. Судебно-медицинская экспертиза повреждений при падении с
высоты: (лекция). М., ЦОЛИУВ, 1983. - 30с.
Солохин А.А. Особенности повреждений при падении с высоты // Суд.-мед.
экспертиза. -М.. 1984.-№4.-С. 18-23.
Солохин А.А. Актуальные вопросы механогенеза повреждений при падении с
высоты //Суд.-мед. экспертиза. -1984. - №3. - С.7-10.
Солохин А.А., Бедрчн Л.М. Повреждения от падения с высоты и воздействия
частей транспорта: Таблицы и схемы по судебной медицине. - М.; Ярославль, 1985.
- 60с.
Солохин Ю.А. Судебно-медицинская диагностика переломов костей таза у
подростков и юношей при действии тупых твердых предметов: Антореф. дне. канд.
мед. наук / М., 1985.
Судебно-медицинская экспертиза повреждений от падения г высоты //
Письмо
Гл.суд.мед.эксперта МЗ РСФСР № 01 -04 от 04.05.90 г. - М.. 1990. - 25с.
Ткачев О.В. К вопросу о судебно-медицинской диагностике падения в
стволы угольных шахт // Материалы суд.мед. Казахстана. - Алма-Ата, 1968. - Вып.
7. - С.230-232.
Федченко Т.В. Повреждения почек при падении с высоты // Материалы 1-ой
Дальневосточной конференции урологов. - Владивосток, 1969. - С.37-38.
Федченко Т.В. О повреждениях кишечника при падении с высоты //*Сб.
трудов по суд.мед. и суд. химии. - Пермь, 1969. - Вып. 3. -С.469-470.
Хаддат А.Х. Смертельные повреждения при прямом свободном падении с
различной высоты: Автореф.дис.канд.мед. наук / Л., 1984.
Цветаева Н.А. Травма головы и позвоночника при падении // Суд.-мед.
экспертиза на службе следствия. - Ставрополь, 1967. - Вып. 5. - С.526-528.
Чучко В.А. К морфологической характеристике общего сотрясения тела при
падении с высоты // Вопр. суд.-мед. экспертизы и криминалистики. - Горький,
1975. - Вып. 5. - С.128-130.
Чучко В.А., Савич В.И., Гусаков Ю.А. Некоторые вопросы
совершенствования судебно-медицинских исследований при падении с высоты //
Сб. материалов 2-го Всесоюзного съезда судебных медиков. - Минск, 1982. - С.252253.
Щеголеа П.П. К механизму и морфологии повреждений, возникающих при
падении // Сб.тр. научного общества судебных медиков Литовской ССР. - Каунас,
1965. - Вып. 2. - С.150-152.
Щеголев П.П., Чучко В.А. К характеристике повреждений органов брюшной
полости при падении с высоты // Вопр. суд.-мед. и экспертной практики. - Чита,
1973. - Вып. 5.-С.117-119.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
299
Размер файла
652 Кб
Теги
488, судебное, аспекты, падение, травма, высота, медицинских
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа