close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

541.Аспекты-6

код для вставкиСкачать
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
И ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ
Выпуск VI
Ижевск
Издательство «Экспертиза»
2000
2
Редакционная коллегия:
Главный редактор - В.И.Витер
А.Ю.Вавилов, В.В.Кунгурова, А.В.Пермяков,
В.Л.Прошутин (зам. главного редактора),
А.Д.Рамишвили (ответственный секретарь)
О.В.Щепочкин
Актуальные аспекты судебной медицины. Выпуск VI.
Сборник научных работ (под ред. проф. В.И.Витера). Ижевск: Экспертиза, 2000. - 166 с.
Сборник представляет комплекс работ, определяющих основные направления деятельности кафедры судебной медицины
Ижевской медицинской академии и ряда экспертных и научных
коллективов России, выполненных в 1999-2000 г.г.
Предназначен для специалистов в области судебной медицины, врачей, студентов и следственных работников.
Лицензия на издательсую деятельность
ЛУ № 066 от 5 апреля 1999 г.
Без объявл.
© «Экспертиза», 2000
3
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДАННЫХ ИСТОРИИ СУДЕБНОЙ
МЕДИЦИНЫ ДЛЯ ВОСПИТАНИЯ НРАВСТВЕННОСТИ
МОЛОДЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТОВ
Г.А. Пашинян, Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский
Москва
Обращение к прошлому отечественной медицины диктуется
сегодня общественной потребностью. Важны правдивые, объективные, а не конъюнктурные оценки всех этапов развития медицины в
России. Историко-медицинская наука не может стоять на месте;
как и всякая наука, она призвана развиваться и обновляться.
К великому сожалению истории развития отечественной судебной медицины посвящено очень мало работ. Недостаточно
изучены вопросы о создании научных школ судебных медиков,
организации в первые годы советской власти судебно-медицинской службы, как и ее развитие в настоящее время.
Однако данные о прошлом нашей профессии крайне необходимы в вопросах подготовки молодых специалистов ? судебномедицинских экспертов. Подобные сведения не только обогащают молодых людей знаниями об избранной ими специальности,
но и помогают им формировать для себя нравственные ценности.
В последние годы стало модно говорить о морали и нравственности, особенно применительно к профессиям людей. Правда о нравственности судебных медиков говорилось крайне мало
(Поркшеян О.Х., 1988).
Существующая мораль впитала в себя как общечеловеческие
нравственные ценности, так и нормы поведения людей и отношений между ними, которые рождены в ходе длительной эволюции
человека.
Право, мораль, нравственность, этика - категории неразрывные. Каждый, кто стоит на службе права, обязан обладать высокими морально-нравственными качествами. Это в полной мере относится и к судебно-медицинским экспертам, участвующим в
деятельности правоохранительных органов. Любые сомнения в
высоких морально-нравственных качествах судебно-медицинского эксперта являются поводом для постановки вопроса о право-
4
мочности использования его на этой работе (Поркшеян О.Х., 1988).
Для формирования мировоззрения молодого специалиста крайне важны не только наглядные примеры со стороны коллег, но и
примеры отношения к своей профессии, взаимоотношений с коллегами основоположников отечественной судебно-медицинской
науки. С этой целью была подготовлена монография "Очерки истории судебной медицины России (XVI-XIX в.в.)" (Пашинян Г.А.,
Баринов Е.Х., Фадеев С.П., Ромодановский П.О., 1999). В собранных очерках в полной мере отражен творческий путь многих отечественных ученых, создавших славу российской судебной медицине, таких как Ф.Ф. Керестури, И.Ф. Венсович, Е.О. Мухин, С.А.
Громов, С.Ф. Хотовицкий, И.В. Буяльский, Н.И. Пирогов, Ф.П. Гааз,
Д.Е. Мин и др.
Для сравнения преемственности поколений молодые специалисты могут ознакомиться с биографиями профессора В.М.Смольянинова (Пашинян Г.А., Баринов Е.Х., 1998), профессора О.Х.
Поркшеяна (Пашинян Г.А., Баринов Е.Х., 1997). Полученные сведения позволяют в полной мере оценить высокие моральные принципы, которыми руководствовались в своей работе выдающиеся
отечественные ученые, так как все основные требования, предъявляемые к судебно-медицинскому эксперту, предусмотрены процессуальными нормами, обусловленными принципами морали.
Важно, чтобы каждый эксперт был воспитан в духе глубокого уважения к ним. В то же время следует иметь в виду, что одно формальное соблюдение законов, воплощающих в себе морально-этические нормы общества, еще не означает, что судебный медик
полностью отвечает высоким требованиям, предъявляемым к нему
как к участнику предварительного и судебного следствия.
Независимо от характера уголовного или гражданского дела,
личности подсудимых, потерпевших и других лиц в действиях
судебно-медицинского эксперта недопустимы даже малейшие
проявления заинтересованности в исходе дела. Заключение его
должно способствовать только одному - установлению следствием и судом истины. Именно в этом состоит высокое назначение
судебно-медицинского эксперта.
Личность судебно-медицинского эксперта во все времена (с
тех пор, как врачи стали привлекаться к участию в предварительном и судебном следствии) всегда вызывала внимание участников процесса, публики, прессы. Состав суда, представители обвинения и защиты ожидают от судебно-медицинского эксперта
научного, объективного и аргументированного заключения. К большому сожалению, в наше время остается в како-то мере действен-
5
ной классификация судебных экспертов, предложенная еще до
революции видным юристом П. Сергеичем (Поркшеян О.Х., 1988).
В ней имелись в виду эксперты:" а) сведущие и добросовестные;
б) добросовестные и несведущие; в) сведущие и недобросовестные; г) недобросовестные и несведущие".
Мы далеки от мысли делать в настоящее время какие-либо
обобщения на основании классификации П. Сергеича. Однако
нельзя забывать о том, что "сведущие и недобросовестные", "несведущие и недобросовестные" судебно-медицинские эксперты
встречаются и в наше время. Такие специалисты подрывают авторитет судебно-медицинской экспертной службы, поэтому одной
из важнейших задач подготовки молодых специалистов является
формирование в них морально-нравственного облика.
Морально-нравственный облик судебно-медицинского эксперта требует постоянного совершенствования. Подготовка современного эксперта начинается еще в период изучения основ судебной медицины в студенческие годы. Именно в это время
необходимо глубоко и заинтересованно разъяснить будущим врачам ту высокую функцию, которую призваны выполнять судебномедицинские эксперты. Велика роль в подготовке судебных медиков и коллектива Бюро судебно-медицинской экспертизы, в
котором происходит становление молодых специалистов. Здоровый морально-нравственный климат в судебно-медицинских коллективах нередко определяется правильными деловыми отношениями и связями их с кафедрами судебной медицины вузов,
взаимным использованием возможностей их в совершенствовании теории и практики судебной медицины.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТЯЖЕСТИ
ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ В РОССИИ В XIX ВЕКЕ
Г.А. Пашинян, Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский,
Е.В. Беляева
Москва
Уголовное законодательство России прошлого столетия в отношении юридической классификации повреждений, как и законодательство других стран, не отличалось ясностью позиций и
положений соответствующих статей, в связи с чем судебно-медицинская оценка повреждений (увечий) представлялась более
6
сложной, а по некоторым вопросам даже запутанной.
Согласно большинства отечественных учебников судебной
медицины (Игнатовский С.А., 1910; Косоротов Д.П., 1914; Бокариус Н.С., 1915), основы формальной части экспертного исследования и оценки повреждений определялись тремя основными документами: Уложением о наказании Уголовном и Исправительном
(1866 г.), Уставом Уголовного Судопроизводства (1892 г.) и Уставом Судебной медицины (1982 г.).
Приведем некоторые статьи Уложения о наказании 1866 года,
взятые из учебника судебной медицины (курс лекций) А.С.Игнатовского (1910).
«... 1477. Кто, с обдуманным заранее намерением или умыслом, нанесет кому-либо тяжкое увечье, или иное важное в здоровье и телесных способностях повреждение, лишив его зрения, языка,
слуха или руки, ноги или детородных частей, или ... произведет
неизгладимое на лице его обезображение, тот за сие ... , а равно
по мере опасности жизни и страданий подвергшегося тому увечью или повреждению, наконец и по важности последствий оного для его существования и средств пропитания в будущем ...
Ежели нанесение тяжкого увечья или повреждения здоровья
или неизгладимое на лице обезображение были сопровождаемы
еще истязаниями или иными мучениями ...
1478. За причинение кому-либо, с обдуманным заранее намерением или умыслом, другого менее тяжкого увечья ... по мере
причиненного сим страдания, по происходящей от того более или
менее продолжительной неспособности подвергшегося тому к
своим обычным занятиям и работам...
1479. Если нанесение ... не столь тяжкого увечья было сопровождаемо истязаниями или иными мучениями ...
1481. Кто, с обдуманным заранее намерением или умыслом,
нанесет кому-либо тяжелую рану, тот смотря по роду сей раны и
орудия, для нанесения оной употребленного, а равно по важности
части тела подвергшейся ране, и по бывшей последствием того,
более или менее продолжавшейся болезни раненого, или по неспособности его к обычным занятиям и работам ...
1482. Кто, также с обдуманным заранее намерением или умыслом, нанесет кому-либо рану, или несколько ран, но легких, тот ...
по роду сих ран и орудия, коим они нанесены, а равно и по важности подвергшейся оным части тела ...
1486. Кто, с обдуманным заранее намерением причинить комулибо расстройство в здоровье, примешивает ядовитые или другие
вредные вещества ... тот смотря по роду и важности происшедших
7
от сего болезни или расстройства телесного или умственного ...
1487. Определенный в предшествующей (1486) ст. наказаниям и на том же основании подвергаются и те, которые ... с намерением причинят кому-либо расстройство в умственных способностях ...
1489. За причинение кому-либо с умыслом тяжких, подвергших жизнь его опасности, побоев или иных истязаний или мучений ...».
Комментируя вышеприведенные статьи Уложения о наказаниях, А.С.Игнатовский (1910) отмечает, что цель экспертизы - помочь суду восстановить картину преступного действия и определить степень вреда, нанесенного потерпевшему субъекту. Вместе
с тем, при экспертизе повреждений человеческого организма
происходят наиболее частые столкновения врачей и юристов и
взаимное непонимание ими друг друга. Причина этого лежит «...
как в несовершенном законодательстве, так и в том, что как врачи,
так и юристы часто игнорируют здесь прямые цели судебно-медицинской экспертизы и вторгаются в чуждые им области другой
специальности ...». Чтобы избежать этого, А.С.Игнатовский приводит объяснение ряда позиций и положений законодательства,
и прежде всего такого термина как «повреждение».
По определению Врачебного Устава от 1828 года (ст. 166),
«Повреждениями (laesiones) называются те болезненные явления
или перемены, кои происходят в теле от наносимых ему снаружи
насилий как механических, так и химических». Это определение
впоследствии перешло в статью закона и оставалось официальным вплоть до начала ХХ столетия. Его цитируют практически все
учебники судебной медицины того времени. Вместе с тем, у некоторых авторов встречаются и изменения формулировки. Так,
вместо термина «болезненные явления и перемены в теле», встречаем «вред строению и составу организма» (Гвоздев И.М., 1885)
или «нарушение анатомической целости и физиологических отправлений» (Штольц В., 1891). Происходит уточнение и расширение понятия «повреждения». К ним относят болезненные
последствия в «теле» не только от механических и химических,
но и от других «... внешних, посторонних причин, какого бы характера они не были...».
Устав Уголовного Судопроизводства (ст. 349) устанавливает следующие задачи судебного врача: «... При исследовании ран, побоев, увечья, членовредительства, оскопления, изнас илования , п о в р е жде ния зд о ро в ью , п ре жд е в р е м е нно г о
разрешения от бремени вследствие изгнания плода или на-
8
силия, и тому подобных последствий преступных деяний, судебный врач определяет по возможности: 1) свойство повреждения и влияние его на здоровье освидетельствуемого лица; 2)
средства, употребляемые при насилии или повреждении; 3) давно ли произведено повреждение или в недавнее время...» (цитировано по Косоротову Д.П., 1914).
Комментируя данные позиции Д.П.Косоротов (1914), отмечает, что первым из этих пунктов требуется определение того,
что кратко именуется тяжестью повреждения; причем судья
далеко не всегда довольствуется чисто медицинской характеристикой свойств повреждения, а предлагает судебному врачу
оценить его теми понятиями, которые установлены законодательством. Второй пункт подразумевает орудие, которым причинено повреждение, и «способ употребления этого орудия»
(вероятно речь идет о механизме). Третий пункт говорит о давности или сроке повреждения.
В соответствии с Уставом Уголовного судопроизводства и
Уставом Судебной медицины А.С.Игнатовский (1910) определяет
главную задачу эксперта при оценке «несмертельных повреждений» - установить степень того вреда, который причинило повреждение потерпевшему, для этого необходимо установить: 1) излечимо ли повреждение, 2) не угрожает ли оно опасностью для жизни
и 3) как велик вред и ущерб, причиненный им здоровью и благосостоянию потерпевшего.
Примерно также определяет главную задачу экспертной оценки
«несмертельных повреждений» Д.П.Косоротов (1914). Прежде всего необходимо установить - излечимо ли повреждение или неизлечимо; если неизлечимо, то как велик причиненный повреждением ущерб и не угрожает ли оно опасностью для жизни. Однако
Д.П.Косоротов (1914) далее добавляет, что смыслу приведенной
ст. 349 Устава Уголовного судопроизводства, ущерб здоровью от
повреждения, оценивается всегда, независимо от того - излечимо
ли повреждение или нет.
Отвечая на вопрос о том, излечимо ли повреждение, А.С.Игнатовский (1910) имеет в виду и исход повреждения, когда определяется ущерб здоровью и благосостоянию потерпевшего; препятствует ли повреждение обычным занятиям и добыванию
пропитания потерпевшего.
Как и зарубежные судебные медики, А.С.Игнатовский (1910)
очень осторожно относится к понятию «опасность повреждения
для жизни». Несмотря на то, что в статье 1858 Врачебного устава
приводится определение «опасных для жизни повреждений» -
9
повреждения, которые касаются внутренних, а особливо необходимо нужных для продолжения жизни частей, или хотя ограничиваются и наружными частями, но весьма обширны, многочисленны
и сопряжены с великим расстройством или потерею оных, А.С.Игнатовский пишет: «Трудно также иногда дать ответ и на
вопрос о том, опасно ли для жизни известное повреждение, а
потому никогда не следует спешить давать очень определенные
заключения до тех пор, пока не наступит излечение ... Вообще
следует помнить, что заключение врача об исходе повреждения,
пока не наступило излечение, всегда будет более или менее гадательным...».
Любопытно, что такое же негативное отношению к понятию
«опасное для жизни повреждение» прослеживается у большинства видных отечественных судебных медиков прошлого столетия. Так И.Чацкин в комментариях к переводу «Руководства к изучению судебной медицины» А.Шауэнштейна (1870) пишет: «По
какой-то странной непоследовательности наше законодательство
упоминает об опасности для жизни только в этих двух статьях, в
которых дело идет о тяжких увечьях и тяжких побоях ... . Было бы
вполне рационально, если бы ... было вычеркнуто это требование,
тем более, что для каждого рода повреждений закон на случай
смертельного исхода определяет наказание особо, и таким образом представляет ходу событий, а не гадательным предсказаниям
врача - решить вопрос об опасности данного повреждения для
жизни...».
Далее А.С.Игнатовский (1910) отмечает, что невозможность дать
точную оценку повреждений привела к тому, что юристы с давних
пор пытались разделить повреждения на множество категорий; в
настоящее время имеется разделение повреждений на тяжкие и
легкие ? «выражения весьма сбивчивые и самим законом, к несчастью, точно не определенные».
Замечания о несовершенстве такого деления имеются у Д.П.Косоротова (1914). Несмотря на то, что некоторые виды повреждений подразделяются по признаку тяжести; принцип этот однако не
отличается безупречностью: большинство повреждений по степени тяжести подразделяются на легкие и тяжелые; вместе с тем,
побои имеют три степени, некоторые же виды упоминаются без
различения степеней (как бы одна степень).
Д.П.Косоротов (1914), определяя тяжесть повреждения для
жизни и «отправлений организма», предлагает принимать во внимание совокупность следующих факторов:
1) свойства поврежденных частей и значение их для жизни
10
организма (например, повреждение легкого или мышцы бедра);
2) обширность повреждения;
3) орудие и способ, которыми причинено повреждение;
4) вероятные или установленные последствия - болезнь или
неспособность к труду.
С медицинской точки зрения, по мнению Д.П.Косоротова (1914)
по отношению к жизни и здоровью, наибольшее значение имеют
первые два фактора.
Уложение о наказаниях, совершенно игнорируя медицинские
названия различных повреждений, имеет специальную терминологию и устанавливает свои виды, не определяя, что следует понимать под каждым названием. В соответствии с Уложением о
наказаниях А.С.Игнатовский (1910) и Д.П.Косоротов (1914) выделяют следующие виды повреждений:
1) увечья (тяжкие и легкие);
2) раны (тяжелые и легкие);
3) побои легкие, побои тяжелые, не угрожающие жизни опасностью, и побои тяжелые, угрожающие жизни опасностью;
4) обезображение лица;
5) расстройство здоровья и умственных способностей;
6) истязания и мучения.
Чацкин И.в комментариях к переводу «Руководства к изучению судебной медицины» А.Шауэнштейна (1870) к увечьям относит повреждения, связанные с лишением зрения, языка, слуха, или
руки, ноги или детородных частей. Игнатовский А.С. (1910) под
увечьем понимает лишение функции того или другого члена, равно как и самого члена. Легким увечье считается в том случае,
если орган не отторгнут или прекращение его функции временное; тяжелым, если член отторгнут, или навсегда нарушена его
функция. К увечьям А.С.Игнатовский (1910) также относил обезображение лица, если оно было неизгладимо (особенно если
нанесено девушке) и повреждение девственной плевы пальцем;
при этом оба вида повреждений считал тяжкими увечьями.
Косоротов Д.П. (1914) к увечью относил лишение каких-либо
частей тела или приведение органа в состояние большей или
меньшей функциональной неспособности. Комментируя Уложение
о наказаниях, он отметил, что хотя в ст. 1478 есть упоминание о
менее тяжких увечьях, однако, по разъяснению Сената, увечье менее тяжкое или легкое равнозначны, т.е. существует только подразделение на тяжкие и легкие.
Далее Д.П.Косоротов (1914) замечает, что с медицинской точки зрения, увечьями следовало бы считать именно исходы по-
11
вреждений, а не сами повреждения. При этом в основе их оценки
должен лежать анатомо-физиологический принцип. В Уложении
не указано признаков деления увечий на тяжкие и легкие. Основа
деления тяжких и легкий увечий в зависимости расстройства «в
отправлении какого-либо органа» временного или постоянного
характера неприемлема в судебно-медицинской практике во многих случаях. Поэтому этот вопрос фактически подлежит разрешению суда и присяжных.
Чацкин И. (1870), комментируя понятие «раны», пишет ? «...Русский закон употребляет слово рана в более тесном смысле, разумея под ним только нарушения целости тела, которые не влекут
за собой ни одного из последствий, признаваемых законом за
тяжкие увечья...». Игнатовский А.С. (1910) и Д.П.Косоротов (1915)
под раной в смысле законодательства предлагали считать то, что
понимается под этим словом в общежитии и в медицине - нарушение целости наружных покровов тела, по крайней мере, всей
толщи кожи или слизистой оболочки. Они могут рассматриваются как самостоятельный вид повреждений, или как последствие
побоев Раны разделены законом на тяжелые, которые связаны с
повреждением важных органов, сопровождаются длительным заболеванием или делают пострадавшего неспособным к его обычным
занятиям, и легкие раны, которые таких последствий не имеют.
Если А.С.Игнатовский (1910) дает очень краткую характеристику понятию «обезображение лица», относя его к категории увечий, то наиболее развернутую экспертную трактовку этого понятия находим у Д.П.Косоротова (1914).
Неизгладимое обезображение лица, в своей основе есть понятие весьма условное, характеризующееся не значением данного
повреждения для здоровья и жизни, а тем неприятным отталкивающим впечатлением, которое оно производит. Однако одно и то
же повреждение на лице мужчины или женщины производит уже
неодинаковое впечатление и даже лицо молодого человека, украшенное рубцами, например в Германии, не считается таким некрасивым как в России. Для определения эстетических понятий не
требуется медицинских познаний и эта часть вопроса по существу, принадлежит оценке юриста, а не врача. Но в обязанности
врача входит определение того, что действительно ли данное повреждение неизгладимо, так как с течением времени обезображение, заключающееся чаще всего в образовании рубцов, может
или уменьшиться, или наоборот увеличиться.
Расстройство умственных способностей Д.П.Косоротов (1914)
подразделяет на излечимое и неизлечимое; по степени наказуе-
12
мости оно приравнивается к увечью и подразделяется также на
тяжкое и менее тяжкое. Определение этого болезненного состояния производится по общим правилам психиатрической экспертизы, если представляется необходимым, - наблюдением в специальном лечебном учреждении.
Другие виды насилия, упоминаемые русским законом, как «истязания», «мучения» и «побои» имеют юридическое значение, ничем не отличающееся от общепринятого (Чацкий И., 1870). Истязания и мучения представляют собой такие насилия, которые
характеризуются особо тягостными и мучительными ощущениями, безотносительно к тому, насколько влияют они на жизнь и здоровье потерпевшего.
Под мучением понимается лишение человека условий необходимых для жизни, т.е. причинение мучительных ощущений в виде
голода, жажды, страха, лишения сна и т.п. (Д.П.Косоротов, 1914).
Истязание - есть нанесение человеку мелких повреждений, которые хотя и незначительны, но многочисленные, или же наносятся
в течение продолжительного времени (А.С.Игнатовский, 1910).
Косоротов Д.П. (1914) истязаниями называет такие насилия, которые сопряжены с причинением физической боли.
По разъяснению Правительственного Сената, названные понятия являются чисто юридическими, а не медицинскими и врач не
обязан в данном случае определять соответствующие действия
обвиняемого как мучения и истязания (Д.П.Косоротов, 1914).
В соответствии с Уставом Уголовного судопроизводства врачу не должны быть предложены вопросы о том, имели ли насильственные действия характер истязания или иного преступления
(мучения)? Однако, по мнению Д.П.Косоротова (1914), врачи не
освобождаются от установления (с медицинской точки зрения)
тех обстоятельств, из которых слагаются понятия об истязаниях и
мучениях.
Всякое повреждение сопровождается ощущением боли, но
возникают вопросы: не было ли в данном случае особо мучительных болевых ощущений («законом предполагается высшая степень мучительности») и не зависят ли эти ощущения от особого
способа применения повреждающих средств, «свидетельствующего
об умысле причинить особо острые и тягостные ощущения»? Не
имеется ли в организме потерпевшего болезненных мест и не
были ли направлены насильственные действия на эти наиболее
чувствительные части организма? Не имеется ли указаний на то,
что насильственные действия были особо продолжительными?
Или не носят ли повреждения многочисленный и неоднократный
характер их причинения через известные промежутки времени
13
(Косоротов Д.П., 1914)?
Косоротов Д.П. (1914) рассматривает побои ? как многократные ушибы, наносимые тупыми орудиями. В соответствии с Уложением о наказаниях, побои подразделяются на три категории:
легкие, тяжкие, не подвергающие жизнь опасности, и тяжкие,
подвергающие жизнь опасности. К легким побоям Д.П.Косоротов
(1914) относит повреждения, которые наносятся чаще всего неопасными орудиями, например невооруженной рукой, легкими палками и т.п.; вследствие чего могут быть причинены ссадины и
кровоподтеки, не имеющие значения для здоровья данного лица
и носящие характер в большей степени насилий над личностью
вообще, чем повреждений. Отличием следующих двух групп побоев является указание на опасность их для жизни потерпевшего.
Такое определение побоев дается А.С.Игнатовским (1910), который под ними понимает нанесение ударов тупыми орудиями,
или кулаком, рукой, ногой. При этом А.С.Игнатовский (1910) к повреждениям относит только побои, подвергшие жизнь пострадавшего опасности. Не опасные для жизни побои закон рассматривает в отделе личных оскорблений; а легкие побои подлежат
рассмотрению Мировых судей.
Игнатовский А.С. (1910) неоднократно отмечает, что определение «тяжести или легкости» различных повреждений часто представляет большие трудности для врача, ибо эти термины юридические, а не медицинские, закон же не дает никакого критерия для
суждения об этом. Вместе с тем, он ссылается на определение
Сената, что установление тяжести повреждений не обязательно
для врача эксперта и он может отказаться от этого определения.
На это также указывает и Д.П.Косоротов в комментариях к «Учебнику судебной медицины» Э.Гофмана (1912), где отмечает, что, хотя
судебному врачу и предъявляются нередко требования дать оценку
повреждения в смысле законодательства, т.е. применительно к
статьям Уложения о наказаниях, «...однако нигде в русском законодательстве не имеется указаний на то, что врач обязан определять «тяжесть» повреждений. Наоборот, по разъяснению Сената,
он часто не должен этого делать; вопрос о свойстве ран или увечий подлежит разрешению суда или присяжных; вопрос о тяжести побоев подлежит разрешению присяжных ...».
Но такой отказ от экспертной оценки тяжести повреждений,
по мнению А.С.Игнатовского (1910), может причинить «...существенный вред делу, подсудимому и потерпевшему, ибо суду, не имея
руководящих указаний медицинской науки, еще труднее, чем медику разобраться в тяжести или легкости влияния повреждения
14
на здоровье и жизнь потерпевшего».
С другой стороны, отсутствие точных указаний закона по этому
вопросу легко ведет к неодинаковой оценке юридического значения даже одного и того же повреждения. Чтобы устранить эту
случайность Пеликаном и Снегиревым в 1866 (цитировано по Игнатовскому А.С., 1910) году была предложена схема деления повреждений по их тяжести.
Основой для своего деления названные авторы приняли: 1)
опасность повреждений для жизни; 2 ) продолжительность излечения и 3) ущерб здоровью, препятствующий обычной профессии. Впоследствии И.М.Гвоздев (1897) несколько видоизменил
эту схему и дал такое разделение повреждений:
Тяжким телесным повреждением будет:
1) или такое, которое ежеминутно угрожает смертью и врач
не может ручаться за один или несколько дней жизни потерпевшего;
2) или такое, относительно которого врач не может предположить, чтобы выздоровление пострадавшего свершилось ранее
шестинедельного срока;
3) или такое, которое влечет за собой совершенную утрату
того, или другого из жизненных отправлений, необходимых, как для
полноты жизни, так и для выполнения привычной профессии.
Менее тяжким телесным повреждением будет:
1) или такое, где опасность для жизни хотя и присутствует, но
не вытекает непосредственно из свойства самого повреждения, а
зависит от индивидуальных особенностей поврежденного организма;
2) или такое, которое требует не менее месяца для своего
исцеления;
3) или такое, которое, хотя и влечет за собой утрату одного из
жизненных отправлений, но несовершенную или хотя и совершенную, но проходящую.
Легким телесным повреждением будет:
1) или такое, которое во время нанесения не представляет ни
малейшей опасности для жизни потерпевшего;
2) или такое, которое при нанесении допускает возможность
излечения ранее двухнедельного срока;
3) или такое, которое не нарушает заметным образом как жизненных отправлений, так и привычной профессии.
В 1903 года в России было издано новое Уложение о наказаниях. В связи этим интересен тот факт, что в начале XX века экспертиза степени тяжести повреждений столкнулась с рядом труд-
15
ностей законодательного характера. Вслед за изменением уголовного законодательства в 1905 году введен в действие новый
Устав судебной медицины, в котором глава «Об исследовании
повреждении» вообще оказалась совершенно выпущенной. Предполагалось издать особые правила исследования повреждений в
соответствии с новым Уложением о наказаниях. Однако инструкции не были составлены, что привело к определенным затруднениям при экспертной оценке повреждений. Вследствие этого
Медицинским Советом журнальным постановлением (от 7 июля
1909 г. № 694) было дано разъяснение, что правила исследования
повреждений пока остаются прежние, так как «... изменение их
приостановлено до введения в действие нового Уголовного Уложения. Поэтому врачебные отделения и врачи эксперты при судебно-медицинской оценке повреждений должны по прежнему
руководствоваться статьями старого Устава Судебной Медицины
1892 г. издания ...» (Косоротов Д.П., 1914).
Что касается нового Уложения о наказаниях, то в нем юридическая классификация повреждений на отдельные виды была значительно упрощена. Повреждения (без подразделения на смертельные и несмертельные) по новому Уложению были разделены
на три категории: 1) весьма тяжкие телесные повреждения, 2) тяжкие и 3) легкие. При установке такого разделения принималось
во внимание: опасность для жизни и здоровья, а также значение
поврежденного органа для организма (Игнатовский А.С., 1910).
Приведем основные положения статей нового Уложения о наказаниях относительно юридической квалификации повреждений
с комментариями А.С.Игнатовского (1910).
Согласно статье 467 нового Уложения о наказаниях, весьма
тяжким повреждением считается, которое грозит опасностью для
жизни потерпевшего; следствием которого является душевная
болезнь (все равно произошла ли она от повреждений головы
или других органов); или которое лишает организм важного для
жизни органа или функции, как то: потеря глаза, или зрения (на
один и оба глаза); «окончательная» потеря слуха; потеря языка
или способности речи; потеря ноги или руки; потеря детородных частей, или же полная потеря способности к совокуплению и
оплодотворению (зачатию и рождению); а также сильное и «остающееся навсегда» обезображение лица.
Тяжким (менее тяжким) повреждением (ст. 468) является такое, которое хотя и не угрожает непосредственно опасностью для
жизни, но вызывает хроническое и постоянное расстройство здоровья физического, или которое вызывает временное прекраще-
16
ние важных для жизни функций или ослабляет их навсегда (как
например, ослабление и затруднение речи, потеря слуха на одно
ухо); или при котором уничтожаются части важных органов (как
например, потеря пальцев на руке, отрезывание клитора и срамных губ, потеря ушной раковины)
Легкое повреждение может быть характеризовано также, как
по схеме И.М.Гвоздева (1897).
Под общее понятие телесного повреждения подводятся также
«удары по телу, побои, пинки», оставившие или не оставившие следы
на теле жертвы; а также причинение физического страдания, какими бы не было средствами, как например, «таскание за волосы»,
«опускание в прорубь» и т.д. Относительно нанесения повреждений сопровождающихся сильными физическими страданиями в
новом Уложении упоминается только «причинение способом особенно мучительным смерти (ст. 455), или повреждения (ст. 475)
есть обстоятельство, увеличивающее наказание виновного». Задача врача при экспертизе подобных случаев та же, что и при
экспертизе случаев «мучений» и «истязаний» старого Уложения.
Нанесение легких ударов карается по статье 475, как насилие над
личностью.
С начала нынешнего века судебные медики России стали
сталкиваться с необходимостью экспертной оценки повреждений, связанных не только с уголовными преступлениями, но и
повреждений, полученных вследствие несчастных случаев, которые все чаще стали встречаться по мере развития и усовершенствования технических средств производства. Основой для этого
послужил Закон (от 2 июня 1903 г.) о вознаграждении увечных
рабочих, обязавший владельцев предприятий фабрично-заводской и горной промышленности «вознаграждать рабочих за утрату
более, чем на три дня, трудоспособности от телесного повреждения, причиненного им работами».
Задачи врача при исследовании повреждений, полученных
при различных несчастных случаях приводятся в «Правилах для
определения ослабления и утраты трудоспособности», изданных
Министерством Внутренних Дел в 1904 году. Согласно этим правилам, медицинское свидетельство об утрате и ослаблении трудоспособности от несчастных случаев может давать каждый врач.
При этом во мнении он должен указать: 1) связь между повреждением и несчастным случаем; 2) сопровождается ли повреждение «ослаблением» или полной утратой трудоспособности; 3) временная или постоянная утрата трудоспособности; 4) степень утраты
трудоспособности, которая указывалась в процентах по приложен-
17
ным к правилам таблицам.
Следует отметить, что в соответствии таблицами степень утраты трудоспособности при потере большого пальца ноги оценивалась в 10%; потеря стопы - 70%; сотрясение мозга, следствием которого явились головные боли, головокружение и т.д. - 85%.
При наличии нескольких повреждений оценка их суммировалась,
однако она не могла превысить 100%.
Давая общую оценку приведенных данных, следует отметить,
что при экспертизе тяжести телесных повреждений (вреда здоровью) отечественные судебные медики сталкивались со значительными трудностями, что безусловно, в первую очередь, было
связано с несовершенным уголовным законодательством России
прошлого века. Значительные сложности вызывала трактовка большинства юридических понятий и позиций. Тем не менее были
определены общие подходы и принципы их судебно-медицинской оценки, которые в целом были сходными с экспертной оценкой повреждений в западноевропейских государствах.
Безусловно, большим достижением отечественной судебной
медицины прошлого века в решении вопросов экспертизы степени тяжести повреждений явились схемы экспертной оценки
повреждений Пеликана и Снегирева (1866) и И.М.Гвоздева (1897),
которые нашли отражение в ряде соответствующих статей уголовных законодательств дореволюционной, послереволюционной
и современной России. Их общие принципы лежат в основе ныне
действующих «Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью».
НЕКОТОРЫЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТЯЖЕСТИ
ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ В ЗАПАДНОЙ ЕВРОПЕ В XIX ВЕКЕ
Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский,
Е.Х. Баринов, Е.В. Беляева
Москва
Судебно-медицинская экспертиза в случаях причинения телесных повреждений и экспертная оценка их степени тяжести (степени вреда здоровью) является самой частой в практике судебного медика. Но вместе с тем, вопросы, разрешаемые ею, подчас
принадлежат к числу самых запутанных вопросов судебной медицины; и на почве их происходят наиболее частые столкновения и
18
взаимное непонимание друг друга не только между судебными
медиками, но и врачами других специальностей, юристами, представителями правоохранительных органов.
Следует отметить, что проблема имеет значительную историю,
и корни ее уходят ко времени становления судебной медицины
как отдельной медицинской дисциплины. На нерешенные вопросы проблемы указывали в своих работах практически все видные судебные медики прошлого века (как зарубежные, так и отечественные); и связы вали сложнос ть экспертной оценки
повреждений с несовершенством законодательства ряда европейских государств и несоответствием юридических понятий медицинским (Шауэнштейн А., 1870; Гофман Э., 1912, и многие другие). Но даже в настоящее время, несмотря на исторический опыт,
развитие медицины и юриспруденции, экспертная трактовка некоторых спорных вопросов судебно-медицинской оценки степени тяжести вреда здоровью не отличается четкостью сформулированных положений и понятий, не имеет однозначного смысла;
нередко является поводом для юридических ошибок и повторных
экспертиз.
В связи с этим, мы предприняли попытку в историческом плане
рассмотреть этапы становления уголовного законодательства ряда
европейских государств (основн??х положений некоторых статей,
непосредственно касающихся преступлений против жизни и здоровья). Как в настоящее время, так и в прошлом веке судебномедицинская экспертиза тяжести вреда здоровью проводилась в
соответствии с уголовным законодательством, что придавало
судебно-медицинской экспертной оценке повреждений совершенно особый специфический характер, существенно отличающий эту
оценку от клинической (Гофман Э., 1912).
Принцип, лежащий в основе юридической классификации повреждений разных стан, был не везде одинаков. Поэтому мы посчитали целесообразным привести выдержки уголовного законодательства ряда европейских государств в редакции Э.Гофмана
(1912).
Французское уголовное законодательство «таксирует» повреждения на основании продолжительности расстройства здоровья
и неспособности к труду: «... Art. 296. Кто умышленно нанес комулибо раны или побои, которые повлекли за собой болезнь или
неспособность к работе более чем на 20 дней ? . ? Art. 311. Когда
раны или побои не причинили ... ни болезни, ни неспособности
к работе, продолжавшейся более 20 дней ...» (Шауэнштейн А., 1870).
Прусский закон берет исходной точкой преимущественно послед-
19
ствия повреждения: «... Ст. 192. Если нанесенное с умыслом повлекло за собой важные последствия для здоровья поврежденного, или лишило его употребления одной из конечностей, или другим образом сделало на долго не способным к работе ... . Ст. 193.
Если причиненные с умыслом повреждения или насилия повлекли за собой безобразие или потерю языка, зрения, слуха или производительной способности или, наконец, причинили умственное
расстройство ...». Повреждения, упоминаемые в 192 ст., называются значительными, в отличие от упоминаемых в 193 ст., которые
называются тяжелые (Шауэнштейн А., 1870)..
В австрийском уголовном праве сливаются оба принципа, при
этом принимаются в расчет не только оказавшиеся последствия,
но и те, которые могли бы произойти: «... Ст. 152. Кто, хотя не с
намерением убить человека, но все же каким-нибудь враждебным
намерением, действует в отношении к этому человеку так, что от
этого происходит расстройство его здоровья или неспособность
предаваться своим обычным занятиям, продолжающаяся по крайней мере 20 дней, или умственное расстройство, или тяжелое повреждение какой-нибудь части тела, тот виновен в преступлении
тяжкого телесного повреждения.
Ст. 155. Если, однако, а) повреждение, хотя само по себе легкое, было нанесено таким орудием, с которыми обыкновенно связана опасность для жизни ..., б) если повреждение причинило
поврежденному расстройство здоровья или неспособность к обычным занятиям, продолжавшаяся по крайней мере 30 дней ..., с) если
действия виновного соединены были с особенными страданиями ..., е) если нанесенное жертве нападения тяжелое повреждение сделалось опасным для жизни ... .
Ст. 156. Но если преступление а) имело для жертвы следствием потерю или навсегда остающуюся слабость языка, зрения
или слуха, потерю производительной способности, или потерю
глаза, целой руки или ручной кисти, или какое-либо другое явное
увечье, или обезображение ..., б) причинило постоянную хилость
или какую-либо неизлечимую болезнь или умственное расстройство без вероятности выздоровления..., с) сделало жертву навсегда
неспособную к выполнению работы, требуемой ее званием ...».
О большой сложности судебно-медицинской трактовки повреждений в соответствии с приведенным законодательством
высказывались многие видные судебные медики того времени.
Так Э.Гофман (1912) замечает, что «При судебно-медицинской
оценке повреждений, не закончившихся смертью, задача судебного врача была бы относительно легкую, если бы оказалось доста-
20
точным выяснить с судебно-медицинской точки зрения только
последствия данного повреждения. К сожалению, этим дело не
ограничивается. Так как сообразно с видом и последствиями, закон устанавливает виды повреждений с целями юридическими,
то от судебного врача требуется, чтобы он оценил данное повреждение не только с врачебной точки зрения, но и подвел его под
известную рубрику». А.Шауэнштейн (1870) в связи с этим пишет
«Закон принуждает нас принять деление повреждений на легкие,
тяжелые..., деление, которого основа чужда медицинской науке, да
и в самом законе не объяснена. Это деление до такой степени
путает все наши понятия, что мы не видим более возможности
провести какую-либо границу между вопросами, касающимися
врача, и теми, которые касаются судьи».
Австрийское уголовное законодательство принимало деление
телесных повреждений на легкие и тяжкие, а также приводило
отягчающие обстоятельства повреждений в смысле статей 155 и
156 (Гофман Э., 1912). Повреждение признавалось тяжким в тех
случаях, когда последствием повреждения было:
1) расстройство здоровья, продолжавшееся по крайней мере
20 дней;
2) неспособность к работе, продолжавшаяся по крайней мере
20 дней;
3) умственное расстройство (без учета продолжительности и
степени излечимости);
4) тяжкое повреждение какой-нибудь части тела.
Если повреждение не вызывало перечисленных последствий,
оно считалось легким.
Вместе с тем, австрийское законодательство, как и законодательства других стран, не только не давало определения этих понятий, но также не давало определения понятию «повреждения».
Впервые определение повреждения - как нарушение целости
или отправлений известных органов или тканей, причиняемое
механическими средствами - приводится Э.Гофманом (1912).
Более широкое определение повреждения, содержащего как правовую, так и медицинскую часть, было дано А.Шауэнштейном (1870).
«Повреждение (в соответствии с законам) - всякое действие, способное подвергнуть опасности чью-либо жизнь или здоровье, всякое действие, которое может быть рассмотрено, как повреждение
физиологического состояния какого-либо человека. ... Всякое действие или упущение, проистекающее из враждебного намерения,
т.е. совершаемое с умыслом нанести кому-либо вред - когда этот
вред заключается в расстройстве здоровья или, точнее, в расстрой-
21
стве того физиологического состояния, в каком находилось данное лицо, когда оно подверглось упомянутому действию - называется телесным повреждением».
А. Шауэнштейн (1870) относительно понятия «расстройство
здоровья» отмечает, что «...закон не дал точного определения того,
что здесь должно разуметь, под этим выражением. Такое определение впрочем и не было необходимо, так как нет никакого сомнения, что закон под словом здоровье здесь мог разуметь только состояние, в котором находился организм поврежденного в то
время, когда нанесено повреждение. Если бы мы хотели принимать здесь слово «здоровье» в его обыкновенном смысле, т.е. в
смысле противоположного болезни, то мы пришли бы к неправильному заключению, что, по смыслу закона, совершить преступление тяжелого телесного повреждения над больным человеком
невозможно».
Очень важное замечание дается Э.Гофманом (1912). Юридическое понятие «расстройство здоровья» совсем не совпадает с
понятием «продолжительность лечения». Расстройство здоровья
обозначает болезнь с нарушением общего самочувствия. Иначе
пришлось бы рассматривать как расстройство здоровья, например, простой кровоподтек, исчезающий нередко более, чем через
20 дней. С другой стороны, возможно, что относительно небольшое
повреждение, не вызывая общего заболевания, обуславливает неспособность к занятиям.
Комментируя понятие «неспособность к работе», А.Шауэнштейн (1870) предлагает понимать только неспособность к тому
роду занятий, которому посвящал себя «поврежденный» до своего повреждения и к которому он был с юности приготовлен;
при этом все равно, способен ли еще он после нанесенного
ему повреждения добывать себе пропитание каким-либо другим занятием, или нет. Примерно такое же определение дает
и Э.Гофман (1912) - под неспособностью к обычным занятиям
следует понимать неспособность к такой работе, к которой известное лицо привыкло к которой занималось для приобретения средств к жизни; это не есть способность к работе вообще,
а только к известному специальному виду работы, различному
для различных лиц.
При установлении 20-ти дневного срока болезни или неспособности имелись в виду с одной стороны юридические
соображения для отличия тяжких повреждений от легких; с
другой стороны, хирургический опыт показывает, что более значительные повреждения требуют обыкновенно около трех недель для излечения или восстановления способности к заня-
22
тиям (Гофман Э., 1912).
По мнению А.Шауэнштейна (1870), определение срока - 20 дней
для болезни и неспособности к работе, конечно, может подвергнуться упреку в произвольности; «... но такого произвольного назначения сроков нельзя избежать, если мы не хотим предоставить
истолкование закона произволу судьи, довольствующегося такими неопределенными выражениями, как «продолжительная» болезнь и т.д. ...».
Под «умственным расстройством» Э.Гофман (1912) понимает
душевное расстройство, душевную болезнь, исключая из этого проявления травмы. Он предостерегает, что «... под этим термином
нельзя разуметь временную потерю сознания, обморок и т.п., наступающие после многих повреждений, даже немозговых; здесь
разумеется душевная болезнь в тесном смысле, развивающаяся
или непосредственно после исчезновения острых симптомов повреждения, или только впоследствии...».
Наибольшие споры в оценке юридической трактовки тяжести повреждений вызвало понятие «тяжкое повреждение». Это
выражение представляло «...наибольшие затруднения для судебного врача и с давних пор служило поводом к самым различным толкованиям...» (Гофман Э., 1912). При этом, как А.
Шауэнштейн (1870), так и Э.Гофман (1912) замечают, что врач
не в состоянии определить границу между легким и тяжким
повреждением, такое подразделение в сущности чуждо медицинским знаниям.
В связи с этим, Э.Гофман (1912) к тяжким повреждениям относит такие, которые, с чисто врачебной точки зрения, вызвали
важное, хотя бы и кратковременное расстройство здоровья, или
повлекли за собой важные последствия, временные или постоянные. Кроме того, он замечает, что при определении тяжести повреждения следует принимать во внимание не только явления,
непосредственно связанные с повреждением, ... но и вторичные
припадки и даже хирургическое вмешательство, если таковое
окажется необходимым.
Далее Э.Гофман (1912) и А.Шауэнштейн (1870) приводят комментарии медицинских понятий отягчающих обстоятельств повреждений, соответственно некоторым положениям статей 155 и 156.
Когда «... повреждение сделалось опасным для жизни ...».
Определение такого состояния представляет для судебного врача много затруднений. А.Шауэнштейн (1870) пишет - проблема в
том, что «...законодательство заботилось не столько о том, чтобы
была доказана причинная связь между повреждением и последствиями (болезненными явлениями или смертью), сколько о том,
23
какие могли иметь последствия повреждения, при этом точкой
исхода была «степень смертельности ...». По его мнению, законодательство пытается принудить врача к отвлеченной оценке степени важности повреждения и навязывают ему свое деление
повреждений без всякого объяснения. Разделение повреждений
на легкие и тяжелые есть попытка не более как предсказать исход
повреждения. «... Только фактические последствия преступного
действия или упущения могут определить значение повреждение
для «поврежденного», показать степень вреда, ему причиненного, а
из этого неоспоримо следует, что врач может руководствоваться
при оценке повреждений только свойством данного случая, во всей
его конкретности ... Требовать, чтобы мы определили, опасно ли
данное повреждения для жизни, значит заставить нас вернуться в
область шатких предсказаний, в хаос всяких вероятностей и возможностей. ... И все это для того, чтобы неожиданная смерть или
неожиданное выздоровление поврежденного сразу опрокинуло
воздвигнутое с таким трудом прогностическое здание ...
Тщательным описанием и истолкованием данного случая врач
поможет судье истолковать - подвергалась ли жизнь поврежденного опасности от данного повреждения. Но принять общее деление
повреждений на смертельные и несмертельные, значило бы возвратиться ко всем нелепостям прежнего учения о различных степенях смертельности повреждений. ...» (Шауэнштейн А., 1870).
Практически такого же мнения придерживается и Э.Гофман
(1912). «... Считать опасными для жизни только такие повреждения, последствием которых действительно была опасность для
жизни, т.е. развитие таких симптомов, которые заставляли опасаться за жизнь потерпевшего. Если таких симптомов не было, то
нет оснований считать повреждение за опасное для жизни, хотя
бы при этом был поврежден орган, безусловно необходимый для
жизни. Опасное для жизни повреждение без опасных для жизни
симптомов было бы логическим противоречием». При оценке опасности для жизни, эксперт должен руководствоваться одним, много
раз проверенным правилом ? «... рассматривать каждый случай
во всей его индивидуальности, со всеми его подробностями и
особенностями и не хлопотать о подведении его под искусственные категории, не стараться о втеснении до бесконечности
разнообразных явлений действительного мира в известные произвольно установленные рубрики».
Под потерей или стойким расстройством речи, по мнению
Э.Гофмана (1912), закон предполагает не такие незначительные и,
кроме того, устранимые расстройства речи, а только более важные
24
ее расстройства, какие можно понимать - полной потерей речи.
Расстройства речи могут происходить прежде всего вследствие непосредственного повреждения звукообразовательных
органов; при повреждениях нервов, участвующих в образовании
речи. Афазия может развиться после повреждения головного мозга,
особенно его левой лобной доли. Потеря и расстройства речи
могут быть причинены внезапным испугом и т.п. влияниями. Во
всех случаях такого рода, а также при заболеваниях другого происхождения не следует торопиться с мнением о стойкости (необратимости) расстройства речи.
Гофман Э. отмечает, что по поводу определения закона «потеря или стойкое расстройство зрения» встречаются разногласия,
потому что одни подразумевают расстройства зрения на оба глаза, а другие даже на один глаз. Потеря зрения или тяжкое расстройство «зрительной способности» в одном глазу следует считать вообще «расстройство зрения». При этом под расстройством
зрения подразумевается высшая степень расстройства, приравниваемая к слепоте.
Хотя несомненно, что потеря или значительное ослабление
слуха на одно ухо обуславливает расстройство слуха вообще, однако такой недостаток не имеет такого значения, как потеря зрения на один глаз.
Комментируя понятие «потеря производительной способности», Э.Гофман (1912) отмечает, что закон говорит о потере, а не об
ослаблении названной способности. Далее не различается потеря способности к совокуплению и к оплодотворению, или к зачатию; однако не подлежит сомнению, что уже потеря одной из этих
способностей равносильна потери производительной способности вообще.
Под увечьем в широком смысле подразумевается потеря некоторой части тела. Однако в смысле ст. 156 (потеря руки или
кисти ее, или другое очевидное увечье и обезображение) под
увечьем следует понимать только потерю значительных и более
важных частей тела, в особенности целых конечностей, а не потерю, например пальца; причем речь идет о безвозвратной потери.
При этом под потерей следует разуметь не только совершенное
отделение члена от тела, но и привидение его в состояние полной
недеятельности, так как невладение рукой потерпевшего в сущности равносильно полному ее лишению.
При определении обезображения речь идет об оценке явления, понятного не только врачу, но и лицам немедицинского сословия; поэтому обсуждение причиненного обезображения сле-
25
довало бы предоставить присяжным.
Чтобы обезображение соответствовало статье 156, оно должны быть явным. Следует осматривать потерпевшего в одежде, и
принимать в расчет эти недостатки, обращающие на себя внимание, несмотря на прикрытие платьем. Обезображение - не предполагает потери какой-нибудь части тела; оно состоит только в
изменении наружного вида известной части тела.
Несколько иначе дается схема экспертной оценке тяжести
повреждений К.Эммертом (1901). Рассматривая уголовное законодательство ряда западноевропейских стран, он не приводит трактовку встречающихся понятий, имеющих отношение к судебномед ицинской оце нке поврежде ний, а в зав исим ости от
существенных последствий повреждений подразделяет их на четыре категории:
К первой категории относятся тяжкие повреждения, угрожающие жизни и потому опасные для жизни.
Ко второй категории относятся повреждения, которые не опасные для жизни, но оставляют после себя необратимые (стойкие)
расстройства здоровья.
К третьей категории относятся повреждения, вызывающие
более или менее значительное, но временное расстройство здоровья.
Четвертую категорию образуют легкие повреждения, не имеющие никаких вышеуказанных последствий.
Что касается опасных для жизни повреждений, К.Эммерт (1901)
как А. Шауэнштейн (1870) и Э.Гофман (1912), предостерегает от
возможного ошибочного суждения эксперта и предлагает в затруднительных случаях при оценке повреждений требовать у судебного следователя повторного освидетельствования. Далее
К.Эммерт (1901) не просто комментирует понятие «опасные для
жизни повреждения», но и приводит перечень возможных повреждений, которые, по мнению автора, следует отнести к категории
опасных для жизни. К таким повреждения он относит: травмы головы, сопровождавшиеся переломами черепа (или по крайней
мере обнажением костей черепа), сотрясением и «размозжением» мозга; ушибы стенок грудной и брюшной полостей с повреждением внутренних органов; повреждения кровеносных сосудов;
проникающие раны груди и живота (даже без повреждения внутренних органов); открытые переломы костей.
Комментируя вторую категорию повреждений - повреждений
с остающимися последствиями, К.Эммерт отмечает, что, судя по
тексту законоположений, понятие о тяжком повреждении всегда
26
предполагает «расстройство или уничтожение отправлений, существенно необходимых для жизни организма или стойкое изуродование органа».
Телесные повреждения с временными расстройствами (третья категория) предполагают полное излечение без каких-либо
последствий. Единственным принципом юридической квалификации таких повреждений может быть только временной срок, необходимый на излечение данного повреждения. Исходной точкой для
оценки продолжительности временного расстройства здоровья
К. Эммерт (1901) предлагает установить срок в 20 дней (излечение в срок до 20 дней, или в срок более 20 дней).
К легким телесным повреждениям К. Эммерт (1901) относил
те, которые были нанесены ?не представляющим опасности инструментом? и не сопровождались последствиями, упомянутыми
в предшествующих разделах, а также влекли за собой ?неспособность к работе менее, чем на 5 дней?.
Таким образом, вопросы экспертной оценки тяжести телесных
повреждений (вреда здоровью) в западноевропейских государствах в конце прошлого столетия представляли большие трудности и в решении их не было единого подхода даже у судебных
медиков одной страны.
ПРИНЦИПЫ УПРАВЛЕНИЯ ПЕРСОНАЛОМ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТНОГО
УЧРЕЖДЕНИЯ
В.С. Мельников
Киров
Управление персоналом мы понимали как систему кадровых,
социально-экономических, научно-практических и организационно-методических мероприятий, направленных на достижение учреждением целей посредством подбора и подготовки кадров,
регулированием профессионального роста и деловой карьеры в
совокупности с другими формами и методами деятельности.
Изначально, в сложившейся структуре СМС, работа с кадрами
проводилась руководителем учреждения и главной медицинской
сестрой с решением вопросов приема, увольнения, контроля за своевременностью подготовки и аттестации (использование трудовых ресурсов). Но оставались вне сферы деятельности вопросы
именно по управлению и работе с персоналом, прежде всего, такие
27
как, социально - психологический подбор, анализ и регулирование
взаимоотношений в структурных подразделениях и в учреждении
в целом, управление производственными и социальными конфликтами, информационное обеспечение системы управления кадрами, управление занятостью, оценка и подбор резерва, анализ кадрового потенциала и потребностей в персонале, планирование и
контроль деловой карьеры, управление трудовой мотивацией, правовые аспекты трудовых отношений, эстетика труда.
В соответствии с Уставом Государственного учреждения управление деятельностью осуществляется на принципе единоначалия, которое является организационно-правовой формой, делающей руководителя ответственным за результаты работы
вверенного ему учреждения.
В период кризисного развития судебно-медицинской службы
значение единоначалия резко возросло по ряду причин, среди
которых, как основные, нами выделены следующие:
- усложнение связей с вышестоящими организациями, аналогичными службами в других субъектах Федерации;
- усложнение взаимодействия с органами управления субъектом Федерации, с органами местного самоуправления, с правоохранительными органами и учреждениями системы здравоохранения;
- трудности выполнения стандарта исследований (технологической цепочки);
- рост требований к качеству проводимых экспертиз и исследований при ослаблении материальной и приборной базы
государственных учреждений (ГУ) "Бюро судебно-медицинской
экспертизы" .
Работу по управлению персоналом мы начали с определения
задач, считая важнейшими следующие:
- анализ кадрового потенциала и потребности в персонале;
правовые вопросы трудовых отношений; управление системой
подготовки кадров;
- информационное обеспечение управления кадрами; управление занятостью; оценка и подбор кадров на должности линейных руководителей (работа с резервом); планирование и контроль деловой карьеры; эргономика и эстетика труда;
- профессиональная и социально-психологическая адаптация
в коллективе; анализ и регулирование групповых и личностных
отношений; регулирование отношений "руководитель-подчиненный", управление производственными и социальными конфликтами и стрессами.
Объединив данные задачи, мы определили три основных на-
28
правления в проведении кадровой политики в государственном
судебно-медицинском экспертном учреждении (СМЭУ):
1. Правовое и организационное обеспечение работы по подбору, подготовке, расстановке и профессиональному обучению
кадров.
2. Управление профессиональной деятельностью персонала.
3. Управление трудовой мотивацией и социально-психологическим климатом в учреждении.
В условиях нового экономического развития, когда у СМЭУ
появилась возможность вступать (ограниченно) в рыночные отношения, возникла потребность переоценки приоритетов. Внутри
учреждения главным остается работник, за его пределами ? потребитель продукции.
Работа координируется руководителем . Его профессиональные качества включают совокупность характеристик, обозначенную нами как индивидуальная управленческая концепция руководителя (ИУ К), кото рая базируе тся на о бщей концепции
управленческой деятельности и есть способ понимания и трактовки проблем управления, есть принцип управленческой деятельности, направленный на выполнение конкретных задач стратегического и тактического характера.
Как составляющие ИУК нами определены сверхзадача, проблемное наполнение и управленческие замыслы.
Сверхзадача ? это мотивационно-целевое образование, определяющее социальную активность руководителя на этапах развития судебно-медицинского экспертного учреждения (СМЭУ).
Проблемное наполнение есть эмоционально-интеллектуальное
образование, определяющее набор проблем, на которых руководитель сосредотачивает свою активность.
Управленческие замыслы - это система частных концепций
решения отдельных проблем, определяющая приемлемые и предпочтительные способы и средства деятельности.
Индивидуальная управленческая концепция представляет собой ряд взаимосвязанных функций, основные из них следующие:
интегративно-системообразующая, селективная, функция целеобразования, мотивационная, объяснительная, прогностическая, эвристическая, нормативная, программирующая, регулятивная.
Данные функции как характерные для руководителя определили 91,03 % респондентов, процент давших положительную оценку распределился от 89,7 % (эвристическая функция) до абсолютного (мотивационная).
Кроме функций, нами выделены следующие элементы, составляющие индивидуальную управленческую концепцию ру-
29
ководителя государственного судебно-медицинского экспертного учреждения:
1. Модель руководителя .
2. Профессиональные черты руководителя.
3. Стиль, способы и методы руководства.
4. Методология принятия управленческого решения.
5. Система управления персоналом.
6. Методика работы с резервом.
7. Информационно-техническое обеспечение управленческой
деятельности.
Модель руководителя ? это система требований к личности,
соответствующая определенной должности, определяется степенью соответствия предъявляемым требованиям.
Наше видение модели руководителя основано на следующих
положениях и принципах, выделенных в 4 группы:
1. Соответствие концепции развития.
2. Наличие управленческих навыков.
3. Видение перспективы.
4. Проведение кадровой политики учреждения.
Руководитель характеризуется своим стилем руководства
(либеральный, демократичный, авторитарный, смешанный), который определяется способом принятия решения и методом
управления, респондентами предпочтение отдано демократичному (75,3 %)
Каждому стилю присущ свой метод и соответствующие ему
формы принятия управленческих решений и их реализации.
Авторитарному стилю руководства присущи гипертрофированное единоначалие, самовластное решение вопросов, при хорошем
или высоком уровне компетентности.
Для демократичного стиля руководства СМЭУ характерна коллегиальность при принятии решения, разумная децентрализация
с делегированием полномочий и предоставлением самостоятельности подчиненным при реализации принятого решения, высокий уровень компетентности.
Либеральный стиль руководства отличает от демократичного
и авторитарного формальное единоначалие, обусловленное работой по команде сверху с уклонением от принятия самостоятельного решения, что воспринимается как низкий уровень компетентности, но не всегда соответствует действительности.
Управление персоналом как система кадровых, социально-экономических, научно-практических и организационно-методических мероприятий полагает наличие системы управления персона-
30
лом (СУП). СУП имеет свою организационно-функциональную модель с подсистемами, объединенными нами в 4 блока: блок регулирования трудовых отношений, блок управления структурой кадров, блок развития, блок услуг.
ИУК руководителя СМЭУ как принцип управленческой деятельности по выполнению стратегических и тактических задач - основа управленческой деятельности руководителя, основа дальнейшего развития учреждения, основа реализации творческого
потенциала персонала учреждения.
Разработанная нами методология принятия управленческого
решения, сформулированная индивидуальная управленческая концепция руководителя государственного судебно-медицинского
экспертного учреждения могут быть применены в деятельности
руководителя судебно-медицинской службы субъекта Российской
Федерации с учетом местных условий, практически не требует
адаптации.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ
ФОРМИРОВАНИЙ ? СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ
ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФ
Е.С. Тучик
Москва
При ликвидации последствий крупномасштабных технологических катастроф с массовой гибелью людей, наряду с другими медицинскими формированиями, принимает активное
участие и судебно-медицинская служба, деятельность которой
направлена на установление причины смерти, характера и степени тяжести телесных повреждений и идентификацию трупов неизвестных лиц.
Наш опыт работы в условиях аварий как на водном и железнодорожном транспорте, так и при ликвидации последствий после взрывов жилых домов в г. Москве (октябрь, 1999 г), показал, что
эффективность деятельности судебно-медицинских формирований находится в прямой зависимости от состояния здоровья личного состава, так как под воздействием стресса в сочетании с
физиологическим и физическим напряжением, связанного с
одновременным выполнением нескольких видов работы, быстрым и точным восприятием информации, дефицитом времени
для выполнения большого количества экспертных исследова-
31
ний, у персонала наблюдалось развитие неблагоприятных реакций в виде аффектно-реактивных состояний, острой сердечно-сосудистой недостаточности, гипертонических кризов и друг и х к р и т и ч е с ких п ро я в л е ний, т р е б о в а в ших не о т л о ж н ы х
медицинских мероприятий.
Поэтому при разработке программы деятельности службы
экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях
следует уделять внимание подбору кадров с учетом их состояния
здоровья и способности работать в экстремальных условиях.
В период возникшей чрезвычайной ситуации уже с первых
часов работы судебно-медицинских формирований должны приниматься меры по сохранению их работоспособности. Это может
быть достигнуто организацией правильного режима работы и отдыха персонала, а также проведением медико-психологической
коррекции, осуществляемой бригадами терапевтов и психотерапевтов. привлеченных для выполнения этих задач пострадавшим
в районе бедствия.
В период после чрезвычайной ситуации руководитель судебно-меди-цинской службы совместно с лечебно-профилактическими учреждениями должен в обязательном порядке обеспечить
личному составу судебно-медицинских формирований в условиях
стационара, поликлиники или санатория-профилактория медикопсихологическую реабилитацию и другие лечебно-оздоровительные мероприятия, объем выполнения которых решается в индивидуальном порядке.
Проведение такого комплекса мер персоналу с нарушенными функциями вследствие болезней, травм и пр. позволит более
раннему восстановлению его здоровья и возвращению к нормальной трудовой и общественной жизни.
По нашему мнению, такой подход должен рассматриваться как
обязательный компонент при разработке программы деятельности судебно-медицинской службы при чрезвычайных ситуациях
и распространен на другие медицинские формирования, участвующие в ликвидации последствий аварий и катастроф.
СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПУБЛИКАЦИЙ
ПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ ЗА 1996-1999 ГОДЫ
А.В. Пермяков, В.И. Витер
Ижевск
На протяжении ряда лет сотрудники кафедры судебной меди-
32
цины (А.В. Пермяков, В.И. Витер) Ижевской государственной медицинской академии систематизировали отечественную литературу
по судебной медицине нашей страны. Было издано 8 томов
библиографического указателя. В настоящее время подготовлен к изданию 9-том библиографического указателя работ по
судебной медицине (1996-99 г.г.), включающий 2361 источник
(см. табл. 1).
При подготовке этого тома мы провели статистический анализ всех публикаций за период 1996-99 г.г. Анализ показал,
что наибольшее количество работ было по механической травме (28,04 %). Причем, наиболее часто освещались повреждения от твердых тупых предметов (26,59 % от общего количества механических повреждений), огнестрельной травме (20,54
%), черепно-мозговой травме (16,31 %). Реже публиковались
статьи по автомобильной травме (6,49 %) и по повреждениям
от колющих и колюще-режущих предметов (6,04 % от механических повреждений). Довольно значительный удельный вес в
этой группе занимали публикации о причинении вреда здоровью (11,03 % от общего количества механических травм).
Второе место по частоте публикаций занимали общие вопросы судебной медицины (22,74 % от всех публикаций 1996-99
гг.). В этой группе основное место было отведено организационным вопросам (46,47 %), истории судебной медицины (17,10
%), подготовке кадров (7,80 % всех публикаций этой группы).
Значительное количество (8,92 % от всех вопросов этого раздела) в 1996-99 гг. было опубликовано учебников, руководств,
монографий, перечень которых представлен в таблице 2.
По вопросам судебной химии и токсикологии опубликовано 11,18 % статей от общего количества анализируемого материала. Следует отметить, что вопросам экспертизы алкогольной интоксикации посвящено 26,14 % статей этого раздела.
Четвертое место (9,44 %) занимали публикации по танатологии, основная масса их посвящена скоропостижной смерти
(49,33 %), затем шли по убывающей публикации по давности
наступления смерти (21,08 %), посмертным явлениям (18,39
%) и насильственной смерти (11,21 % от всех работ этого
раздела).
По разделу судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств опубликовано 9,10 % статей от общего количества публикаций 1996-99 гг. В этом разделе основная масса
статей освещала экспертизу крови (42,39 %), волос (19,82 %)
33
и молекулярно-генетические исследования (14,75 % всех работ этого раздела).
?.?.????????,
?.?.?????
?.?.????????,
?.?.?????
??????,
2000
1
496
8826
2
294
3411
3
118
1788
109
500
194
1500
199
2359
106
1000
212
2000
5
204
1821
6
415
6094
594
7
25
111
8
206
515
4
9
586 ???.
??????????
3164
2361
32880
??????????
??????
??????
????????????
19961999
??????????
??????????
?.?.????????,
?.?.?????
19531972
19531974
19171952
19531974
19531974
19751977
19531974
19531974
19781980
19811992.
??????,
??????.
1995
19931995
??????,
18051996
1916
??
??????, ??????
1997
??
????
??????????
???????
?.?.????????,
?.?.?????
??????,
1973
??????,
1975
??????,
1976
??????,
1977
??????,
1977
??????,
1978
??????,
1979
??????,
1979
??????,
1983
? ????
?.?.????????,
?.?.?????
?.?.????????,
?.?.?????
?.?.????????,
?.?.?????
?.?.????????,
?.?.?????
?.?.????????,
?.?.?????
?.?.????????,
?.?.?????
?.?.????????,
?.?.?????
?.?.????????,
?.?.?????
?.?.????????,
?.?.?????
????? ? ?????
???????
?.?.?. ??????
Таблица 1.
Сведения о библиографических указателях работ по
судебной медицине, изданных кафедрой отдельными томами
???????
?? ???. ??.
???????
?? ???. ??.
???????
?? ???. ??.
???????
?? ???. ??.
??????????? ?
??????
34
Таблица 2.
Перечень учебников, руководств, монографий,
изданных
в 1996-1999 г.г.????? ? ??? ?-??
?.?.?.
????????
???.
1
2
3
4
??????,
1998
255
?????? ?.?.
?????????? ????? ????????.
???????? ??????? ?????????????????? ????????
?????? ?.?.
???????? ???????? ? ????????
? ???????. ??????????-???????
??? ??????? ? ??????
??????-??????, 1998
446
??????? ?.?.,
??????? ?.?.,
???????? ?.?.
?????????? ????????? ?????.
??????????? ? ?????????????????? ???????
?????????????,
1998
111
???????????? ?????????? ?
?????????? ????????? ???
????? ?????? ???????
???????????, ???
1, 1996
165
?????? ? ???????? ????????
????. 1996
223
????????? ?.?.,
?????? ?.?.,
????????? ?.?.,
???????? ?.?.,
????????? ?.?.
???????? ?.?.,
???????? ?.?.
????? ?.?.,
???????? ?.?.
???????-??????????? ???????
?????????????? ??????
??????,
1999
119
???????? ?.?.
?????????? ?????? ???????????
??????? ? ?????????????
????????
??????,
1997
80
????????? ?.?.
???????-???????????
?????????? ??? ?????????????
????????????? ? ???????
?????????? ???????????.
(??????????? ? ????????)
??????,
1999
215
?????? ?.?.,
???????? ?.?.,
????????? ?.?.,
???????? ?.?.,
??????? ?.?.
???????????? ?????????? ?
?????????? ????????? ???
????? ?????? ???????. ??? 2.
????????? ? ??????????
??????????? ????
???????????, 1997
175
?????? ?.?.
???????? ????????
??????,
1998. ???. 4
462
????????? ?.?.
??????? ?????? ??????????
???????-???????????? ????????
?????, 1997
147
35
1
2
3
4
???????? ?.?.,
?????? ?.?.,
?????? ?.?.,
?????? ?.?.
??????????????? ? ???????????
?????. ???????????
????????,
1999
480
????? ?.?.
???????-???????????
?????????? ?????????
??????????????,
1996
333
????? ?.?.
????? ?????? ????????
??????????????,
1999
383
????????? ?.?.
??????????????? ??????????
??????????????? ??
????????????????
??????????????
???????????, 1998
231
????????? ?.?.,
???????? ?.?.
?????? ???????? ?????????????
??????? ?????????? ?????????????
?????, 1999
???????? ? ???????? ???????
136
??????? ?.?.,
??????? ?.?.
????, ????, ??????, ???????
??????,
1997
48
??????? ?.?.,
??????? ?.?.
????????????? ??????
???????????? ? ????????
????????
??????,
1999
178
???????? ?.?.,
????? ?.?.
???????-???????????
??????????. ??????????? ???
??????
??????,
1998
208
???????? ?.?.,
?????? ?.?.
???????????? ??????? ????????
?????? ? ??????? ??????
??????,
1999
130
?????????????
?.?.
??????????? ?????? ???
???????????????? ???????
???????? ???????? (????????
???????-???????????
???????????)
??????.
1998
152
????????? ?.?.
???????? ????????. ???????
??? ??????????? ?????
??????.
1996
??????? ?.?.,
??????? ?.?.
??????????? ?? ?????????????????? ?????????? ?????
??????.
1997
263
??????? ?.?.
????????? ?????? ??? ??????
?????????????? ??? ????
??????.
1996
121
?????? ?.?.,
??????? ?.?.
????? ????
??????.
1998
95
36
2
3
4
??????? ?.?.,
???????? ?.?.
???????? ???????? ???????????
? ???????????? ???????
???????-???????????? ????????
? ??????? ???????????? ??????
??????.
1999
71
??? ???.
?????????? ?.?.,
????????? ?.?.,
?????????? ?.?.
???????? ???????? ?????? ?
???????? ???????
??????????
?, 1998
136
??? ???.
???????? ?.?.
???????? ????????.
??????????? ??? ??????
??????????????,
1996
544
?????? ?.?.
??????????? ??????? ??????
?????? ??????????
(???????????, ???????????,
??????????)
????????,
1996
191
?????? ?.?.,
???????? ?.?.
???????? ????????
????????,
1996
796
?????? ?.?.
???????? ???????? (?????????
????????????? ? ??????.
??????????? ?????? ?????? ??
????????,
???-10 ? ???????????? ??????
1999
???????-???????????? ????????.
????????? ???????-????????????
???????? ? ???????
116
?????? ?.?.,
??????? ?.?.
??????? ?? ??????????. 150 ???
????????????? ????? ??????
??????
62
1
??????.
1998
Количество опубликованных работ по идентификации личности за 1996-99 гг. составило 6,22 % от всего анализируемого материала. Публикаций по механической асфиксии было 2,20
%, по действию крайних температур ? 2,04 %, по самоубийствам 1,69 %, по вопросам судебно-медицинской деонтологии 1,57
% от общего объема публикуемых статей в 1996-99 гг.
По экспертизе трупов плодов и новорожденных детей, экспертизе половых состояний и при половых преступлениях, по осмотру места происшествия и трупа на месте его обнаружения в
1996-99 г.г. было незначительное количество публикаций.
Нам хотелось бы обратить внимание на список учебников, ру-
37
ководств и монографий изданных в 1996-99 гг., т.к. зачастую эксперты мало знакомы с этими изданиями в силу ограниченного
Таблица 3.
Источники, использованные при составлении
библиографического указателя работ по судебной
????? ?
медицине (1996-1999 г.г.)
? ???.,
?
???????? ???????
?????
???????
???
1
2
3
4
??????, 1999
???. 5
1. ?????????? ??????? ???????? ????????
2.
?????????? ??????? ????????????
????????
??????, 1999
3.
?????????? ??????? ?????? ? ????????
???????? ????????
??????, 1998
4.
?????????? ??????? ?????? ? ????????
???????? ????????
??????????????,
1996
5.
?????????? ??????? ???????? ????????
? ?????????? ????????
???????????,
1995-1999
6.
?????????? ??????? ?????? ? ????????
???????-??????????? ??????????
????????????,
1998
7.
?????????? ??????? ????????
??????????
???????, 1998
8.
?????????? ???????? ????? ? ???????
?????????
??????, 1998
9.
??????? ???????? ???????? ?
?????????? ????????
??????, 1997
10.
??????? ????????????? ? ????????????
??????????
???????, 1997
?????????????? ??????????????????
??????? ? ?????????? ???????? ???
????????????? ?????? ????????????.
11. ???????-??????????? ??????????.
????????? ???????????????? ?
??????????????? ??????-????????????
??????????? 20-21 ?????? 1997 ????
??????????????,
1997
12. ???? ????????. ??????? ??????? ?????
??????, 1995
??????????????, ???????????? ?
???????? ?????????? ? ????? ????????13.
??????????????? ???????. ?????????????????? ???????
??????, 1999
???. 1-4
???. 5
???. 2
38
1
2
3
4
????????? XIII ??????? ??????????????
???????? ???????? ???????. (21-22 ???
1998 ?.). ? 100-????? ?? ??? ????????
14.
??????, 1998
???????????? ??????? ????? ???????
??????????? ???? ?????????? ?????????
??????????? ????????????
????????? XIV ??????? ??????????????
15. ???????? ???????? ??????? (17-18 ????
1999 ?.)
??????, 1999
????? ????? ? ???????? ?????????.
??????? ?????????? ???????
16.
?????????????? ?????????, ?????? 26-30,
1998 ???
??????, 1998
?????????? ?????????????? ??????? ?
17. ????????????? ????????. ????????????
???????
??????, 1997
??????????????????? ???????? ????????
18. ???????????? ?????? ? ?????????
?????????????? ?????????
??????????????,
1996
???????? ????????????? ? ?????? ?
???????? ???????? ????????. ?????????
19.
IV ?????????????? ?????? ????????
???????
??????????????,
1996
20.
???????? ?????? ? ???????? ????????
????????
??????, 1997
???. 1
21.
???????? ?????? ? ???????? ????????
????????
??????, 1998
???. 2
22. ?????????? ??????????????? ?????????
??????, 19961999
??????? ???????????? ?????????? ??
23. ???????-?????????????? ????????????
???????????? ?????????????
??????, 1998
24. 74-? ???????????? ??????? ???????????
??????, 1996
25. 76-? ???????????? ??????? ???????????
??????, 1998
??????????? ??????? ????????
26.
???????? ? ?????????? ????????
??????, 19961999
??????? ??????? ?????? ?? ????????
???????? (?? ???????? «???????27.
??????????? ??????????» ? ?????????
??????? ??????)
??????, 1999
???. 8-10
39
1
2
3
4
??????????? ? ???????? ???????????????
??????, 1996
28.
?????????? ??????????
29.
??????????? ??????? ? ????????????
?????????? ???????? ??????? ????????
30. ???????-??????????? ??????????
???????, 1998
??????, 19961999
???????? ???????? ?????-??????????
(??????? ? ???????????)
??????????????,
1999
?????? ? ???????? ???????? ????????.
32. ????? ?????????????? ???????? ????????
???????? ???????
??????????????,
1997, 1998
???. 1, 2
??????, 1997,
1998
?. 35-37
31.
33.
????? ???????? ???????????????
??????????? ????????
34. ????? ??????? ?????? ????
??????, 1999
???????? ???????? ???????? ???????????.
?????? ???????? ??????-????????????
??????, 1998
35.
???????????. ??????, 26-27 ?????, 1998
?.
??????? ??????????? ???????? ???????? ?
36. ????? ????????? ???????? ????????.
??????, 1997
??????-???????????? ???????????.
тиража и тех обстоятельств, что некоторые из них изданы в странах Ближнего Зарубежья (Армения, Казахстан, Украина).
При составлении 9 тома библиографического указателя работ по судебной медицине (1996-99 гг.) мы использовали издания, вышедшие не только в России, но и за ее пределами (Харьков, Донецк, Акмола, Астана) (таблица 3).
Таким образом, основная масса публикаций по судебной медицине в 1996-99 годах была посвящена вопросам механической травмы (28,04 %), общим вопросам судебной медицины
(22,74 %), судебной химии и токсикологии (11,18 %), танатологии (9,44 %), судебно-медицинской экспертизе вещественных доказательств (9,10 %). Остальные 19,5 % публикаций каса лис ь разл ичных не менее в ажный раздел ов суд ебной
медицины.
В 1996-99 гг. было защищено 19 докторских и 34 канди-
40
датских диссертации по актуальным вопросам судебной медицины.
ХАРАКТЕРИСТИКА НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ
ПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ ЗА ПЕРИОД
МЕЖДУ IV И V ВСЕРОССИЙСКИМИ СЪЕЗДАМИ
В.И. Витер, А.В. Пермяков, Ю.Д. Гурочкин
Ижевск ? Москва
Исследования в области библиографии имеют, по нашему
представлению, существенное значение для любых научных дисциплин и направлений с целью полного и глубокого понимания истории и путей их развития, состояния и достижения на
конкретный период времени. Эти положения, в свою очередь,
обозначают ориентацию основных усилий и необходимость
решения наиболее актуальных научных исследований не только в тактическом, но и стратегическом плане. Созданная отечественная библиография по судебною медицине за период с
Х по XX век (В.И. Витер, А.В. Пермяков) представляет наиболее полный массив публикаций в IX томах (32880 первоисточников) и позволяет решать указанные выше задачи. Одним из принципиальных аспектов в этом плане является
возможность для начинающих исследователей определиться с выбором научной тематики, в соответствии с потребностями практики, руководителям коллективов ориентироваться в отс тавании и недо стато чности ра зрабо ток
отдельных разделов специальности.
Для четкого и ясного понимания ситуации нам представилось
интересным проанализировать число и тематику публикаций в
период между 4 и 5 всероссийскими съездами, сравнив их с
предыдущим аналогичным исследованием, доложенным на 4 съезде
(Суздаль, 1996) автором настоящей статьи.
Число опубликованных работ за 1986 - 99 гг представлено в абсолютных числах и в % по 15 разделам с подразделением их на более мелкие рубрики (см. табл.). доступные
нам материалы показали, что число публикаций за интересующий нас период составило 2361 против 570 , выполненных
в срок от 3 до 4 съезда ВОСМ. Это однозначно свидетельствует о том, что период застоя в судебно-медицинской науке сменился некоторой активизацией. В два раза (33 и 16)
увеличилось число фундаментальных изданий ? монографий,
учебников, руководств. В этом плане следует отметить кол-
41
лективы ученых Смоленска, Санкт-Петербурга, Москвы, Новосибирска, Кирова.
Таблица 1.
Количественные и процентные показатели тематики
%
????????
??????????
???-?? г.г.
публикаций
но судебной
медицине за 1996-99
2
3
?????? 1. ????? ??????? ???????? ????????
1
538
22,74
1.1. ??????????????? ???????
250
46,47
1.2. ??????? ???????? ????????
92
17,10
1.3. ????????????? ??????
35
6,50
1.4. ?????????, ??????, ???????????, ?????????
10
1,86
1.5. ?????????? ??????
42
7,80
1.6. ????????, ???????????, ??????????
48
8,92
1.7. ??????-???????????? ??????????
19
3,53
1.8. ????????????????? ?????????
5
0,93
1.9. ???????? ????????????
35
6,50
1.10. ????????
2
0,37
?????? 2. ???????????? ??????
662
28,04
2.1. ??????????? ?? ??????? ????? ?????????
176
26,59
2.2. ???????-???????? ??????
108
16,31
2.3. ??????????? ?? ???????, ??????-???????
?????????
40
6,04
2.4. ??????????? ?? ??????? ?????????
3
0,45
2.5. ????? ??????? ?????????????
1
0,15
2.6. ??????????????? (?????????) ??????
3
0,45
2.7. ????????????? ??????
43
6,49
2.8. ????????????? ??????
2
0,30
2.9. ??????????? ??????
1
0,15
2.10. ?????????? ??????
3
0,45
2.11. ???????????????? ??????
1
0,15
2.12. ???????????????????? ??????
1
0,15
2.13. ??????? ? ??????
10
1,51
2.14. ??????? ?? ????????? (? ?????? ????????????
?????)
6
0,91
136
20,54
2.15. ????????????? ??????
42
Сравнительный анализ работ показал, что незначительно
уменьшилось число публикаций по общим Вопросам судебной медицины (с 26,3 % до 22,7 %). Подавляющее их количество посвящено организационным проблемам (46,47 %
против 26,6 %).
Как и ранее больше всего исследований касается различных аспектов механической травмы (28,04 % и 23,8 %). При
этом акцент сместился в сторону увеличения публикаций по
огнестрельной травме (20,54 % и 11,7 % в предыдущий период). Еще более уменьшилось количество публикаций по несмертельным повреждениям (11,3% и 17,6%), проблемам танатологии (9,44% и 14,8%), асфиксии (2,04% и 3%), действию
крайних температур (2% и 3%), химии и токсикологии (11,8 %
и 12,4 %), идентификации личности (6,1 % и 11,4 %). Отчетливо видна тенденция к снижению активности выполнения исследований по проблемам вещественных доказательств. Относительно высокий процент общего числа публикаций (9,1 %)
следует отнести за счет издания материалов под редакцией
С.В. Гуртовой, обобщающих ранее опубликованные работы.
Крайне незначительно увеличились публикации по осмотру
трупа на месте его обнаружения (0,6 % и 0,2 %), вопросам
половых состояния и половых преступления (0,9 % и 0,7 %),
экспертизе плодов и новорожденных (0,9 % и 0,3 %).
Таким образом, есть основание полагать, что изложенный краткий обзор научных публикаций за период между 4 и 5 съездами
ВОСМ может оказать определенное содействие заинтересованным специалистам в области судебной медицины в плане ориентировки и планирования НИР.
ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ
РАЗРАБОТОК МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
В.И. Витер, О.В. Щепочкин
Ижевск
Активна работа сотрудников кафедры ИГМА по различным
аспектам судебно-медицинской науки является важным фактором, привлекающим внимание молодых ученых и студентов. По
нашему представлению она обуславливает мотивацию в опреде-
43
лении профессиональных интересов на перспективу и позволяет
создать необходимый кадровый потенциал для любого научного
коллектива. Итоги такой деятельности очевидны при проведении совещаний и конференций различного уровня ? от региональных, до международных.
26-29 апреля 1999 года состоялась 3 международная конференция молодых ученых под эгидой ассоциации студентов медиков г. Ижевска. Впервые в отдельную секцию, из 9 программных,
выделены проблемы судебной медицины. Здесь было представлено семь докладов молодых преподавателей кафедры и практических врачей Бюро СМЭ.
На секции рассмотрены проблемы определения давности
наступления смерти (ОДНС), выявления критериев давности образования ран, диагностики механизма образования переломов
хрящей ребер, диагностики смерти от переохлаждения, использования «электронной карты города» в судебной медицине.
Для уточнения некоторых вопросов ОДНС в работе Аль-Хассан М.А. предложена методика использования информационно-измерительного комплекса основанная на последних научных положениях теории теплопроводности, что значительно
уменьшает погрешность ОДНС по сравнению с традиционными способами. С.В. Хохловым и А.Ю. Вавиловым затрагиваются некоторые вопросы возникающие перед исследователем
на этапе моделирования процесса охлаждения трупа. Щепочкиным О.В. и Вавиловым А.Ю разработана и предложена оригинальная методика термометрии головного мозга, что позвол яе т об ъе кт ив изиро ва ть и у прос тить проб ле му О ДН С в
ближайшие часы постмортального периода.
Результаты работы Хасаняновой С.В. посвященные исследованию краев резанных ран различной локализации показали, что реактивные изменения тканей в ответ на травму развиваются, прежде всего, в глубоких слоях дермы в течении первых
50 минут, при этом степень выраженности патологических изменений тканей значительнее на участках при жизни покрытых элементами одежды.
Для диагностики механизма образования хрящей ребер
Светлаковым А.В. и Бородулиным Д.В. (г. Пермь), разработаны методологические принципы и алгоритмы. Предложенная
ими регистрационная карта дифференциально-диагностических макро- и микроскопических признаков позволяет конкретизировать «локальный» либо «конструкционный» характер разрушения хрящевой ткани.
Выявленные Е.М. Колударовой комплексы дифференциально-
44
диагностических критериев смерти от переохлаждения позволяют
верифицировать причину данного вида смерти, в том числе и при
наличии фоновой соматической патологии внутренних органов.
Для проведения углубленных целенаправленных исследований
в области судебной медицины Коковихиным А.В. предложено создание электронной карты города путем компьютерного картографирования, в частности, как вариант, всех случаев смерти в конкре тном
нас еленном
пункте
либо
в
е го
административно-территориальных единицах, что создает предпосылки проведения всестороннего анализа наблюдений по совокупности любых параметров и признаков, предусматриваемых
целью и задачами планируемой работы.
Лучшими признаны работы О.В. Щепочкина и А.Ю. Вавилова,
А.В. Светлакова, Д.В. Бородулина, Е.М. Колударовой. Работа секции прошла плодотворно с активным обсуждением докладов, которые внесли определенный вклад в решение ряда проблем судебной медицины.
МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РЕЗУЛЬТАТОВ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В.А. Осьминкин, Д.Ю. Кошкин, М.В. Крохмалева,
С.В. Осьминкин
Ижевск
Исторический опыт изучения смертности населения свидетельствует о том, что особенности летальных исходов преломляются через призму социальных условий жизни. Уровень скоропостижной смерти является важной характеристикой общественного
здоровья, которое эксперты ООН считают одним из основных критериев качества жизни населения.
Статистика летальных исходов от болезней сердечно-сосудистой системы и злокачественных опухолей ("Болезни цивилизации") говорит об их высоких показателях, возрастающем интересе и всесторонней разработке различных аспектов этой актуальной
проблемы клиницистами и морфологами.
Так в научных исследованиях судебных медиков за последнее 10-летие отражены структура, динамика, этиология, патогенез, патоморфология скоропостижной смерти (Витер В.И., 1991;
Пермяков А.В., 1993, 1999; Пиголкин Ю.И. с соавт., 1999; Капустин А.В., 2000).
45
Пермяков А.В. (1994) изучил структуру скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по г. Ижевску за 1993 и
показал, что она составила 18,9% от общего количества трупов,
исследованных в судебно-медицинском морге. Наиболее часто
диагностировались ОИБС (49%), ХИБС (25%), реже ? атеросклероз (19%) и гипертоническая болезнь (5%).
Сопутствующие заболевания у лиц, страдающих сердечно-сосудистой патологией, выявлены в 37%. Наиболее часто наблюдались бронхиты (12%),реже ? пневмосклероз (7%), гепатит (5%),цирроз печени (2%) и др.
В последующем авторами ( Пермяков А.В. с соавт., 1999) опубликована структура насильственной и ненасильственной смерти
по г. Ижевску за 1993-98 г.г. Были выявлены важные показатели
соотношения насильственной и ненасильственной смерти свидетельствующие об ухудшении криминогенной обстановки, жизненных условий, алкоголизации населения, различие в распределении умерших по нозологическим формам заболеваний. При
насильственной смерти 66,9% умерших были в состоянии алкогольного опьянения, при ненасильственной ?в 48,4% . Чаще скоропостижно умирали от сердечно-сосудистых заболеваний- 57,5%
(средний показатель за исследуемый период).В 1995 году этот
показатель равнялся 34,3%, а в 1993г. ? 64,4% от ненасильственной смерти. Болезни печени в 1996 году в группе скоропостижной смерти составили 3,5%.
Удельный вес скоропостижной смерти всех возрастов в различных регионах колеблется от 17 до 45,5% (Намаконов А.И., 1999).
Среди причин ненасильственной смерти первое место занимали летальные исходы от сердечно-сосудистых заболеваний:
45,9% ? г.Ессентуки (Намаконов А.И., 1999); 56,02% ? г.Ижевск
(Пермяков В.А. с соавт., 1998); 69,02% ? г.Самарканд (Индиаминов
С. с соавт., 1989); 78-89% ? г.Уфа (Чернов Н.В. Кондашова С.Р.,
1998).При этом авторами констатировано частое алкогольное опьянение скоропостижно умерших: А.И.Намаконов - 17%; С.Индиаминов с соавт.-21,58%; А.В.Пермяков - 47%;А.И.Хромова - 64%.
Из заболеваний желудочно-кишечного тракта скоропостижно
умерших ведущей нозологической единицей авторы отмечали
цирроз печени (от 0,75 до 2,6%).
Количество мужчин умерших насильственной смертью в среднем в 2-3,3 раза больше, чем женщин.
С целью выяснения возможности наступления скоропостижной смерти от заболеваний печени, почек, установления пато- и
танатогенеза этих заболеваний А.В.Пермяков (1993г.) провел ана-
46
лиз 112 актов судебно-медицинского исследования в которых
имела место выраженная патология указанных органов. Патология печени была оценена как самостоятельное (токсическая дистрофия, цирроз печени) и как сопутствующее заболевание (жировая дистрофия, гепатиты, холангиогепатиты). Патология печени
в анализируемом материале при остром отравлении алкоголем
составляла 48,5%, ишемической болезни сердца-16,8%, травмах10,7%, отравлениях-9,8%. Автор отмечает,что при наличии выраженной патологии печени необходимо выяснить ее роль в патои танатогенезе основной причины смерти.
Практика показывает,что основным источником информации
для построения заключения,являются морфологические изменения,выявленные при исследовании трупа,а также результаты гистологического,судебно-химического и других лабораторных методов исследования (Вабель Г.М.,1989).В тоже время все
возрастающие требования к объектам здравоохранения заставляют подходить к проблемам сопутствующей патологии при насильственной и ненасильственной смерти как интегральному показателю здоровья населения (с учетом стремительного роста
заболеваемости от ВИЧ и других инфекционных агентов).
Только всестороннее, комплексное изучение летальных исходов от различных зкзо- и эндогенных причин, в том числе и на
судебно-медицинском материале, позволит установить истинные
причинные тенденции, структуру, причины надвигающейся медико-социальной проблемы.
Это побудило нас расширить вопрос и заняться углубленным
изучением патологических изменений печени на судебно-медицинском материале т.к. патология этого органа (в сравнении с данными, приведенными в обзоре литературы последних лет) все чаще
выявляется нами при проведении судебно-гистологических исследований летальных исходов от различных нозологических причин.
В основу наших изысканий положен анализ актов судебно-гистологических исследований и экспертиз соответствующего отделения РБСМЭ МЗ УР за 1999 г.
За данный период в гистологическом отделении проведено
4808 судебно-гистологических исследований и экспертиз.
Групповая характеристика материала осуществлялась с учетом этиологии, патогенеза, классификации, патологической анатомии (Струков А.И.,Серов В.В, 1995) болезненных процессов печени, а также с учетом пола, возраста и других параметров.
Процент судебно-гистологических исследований и экспертиз к
общему количеству вскрытий за 1999 год составил 80,3%, при насильственной смерти - 80,8%, при ненасильственной смерти - 80,2%.
Из общего числа (4808) судебно-гистологических исследова-
47
ний и экспертиз нами установлены патологические процессы в
печени в 2272 случаях ( по г.Ижевску ? 1186, по другим административным районам Удмуртии и крупным промышленным центрам ? 1086). При насильственной смерти заболевания печени
выявлены в 1234 случаях, при ненасильственной смерти этот показатель равен 1038. В анализируемом материале мужчин- 1693,
женщин-579.Преобладающее число наблюдений (1463) соответствовало возрасту 30-50 лет (таблица 1).
???
???????
?????1.
Таблица
30-49
50-65 регионам
>66
?
?
0-14
15-29
Распределение материала по полу,
возрасту,
?. ??????
894
292
8
56
438
453
231
1186
????????
?????????
799
287
12
89
418
354
213
1086
При судебно-гистологическом исследовании установлены
следующие болезненные процессы в печени: жировая дистрофия
печени разной степени выраженности в 741 случае, гепатит (алкогольный - 435, вирусный - 506, вторичный - 505); цирроз печени - 85
(таблица 2).
Следовательно вирусный гепатит составляет 10,5% от общего числа исследований и экспертиз, проведенных в гистологическом отделении за 1999 год и 22,2% от случаев насильственной и
ненасильственной смерти с наличием патологических процессов
в печени.
Принимая во внимание то, что среди основных причин ведущих к развитию цирроза печени отмечают инфекционную (вирусную) и токсическую (алкогольную),следует полагать, что процент
вирусного гепатита в проведенных исследованиях несколько выше
указанных чисел.
?????????????? ???????? Таблица 2.
Характеристика
в печени
??????? патологических
?????????- процессов
??????- ??????
на
исследованном
материале
??????- ???????
???
???
??????
?????
???
???????
???????
???????
?. ??????
366
246
250
281
43
1186
????????
?????????
375
189
256
224
42
1086
Таким образом, результаты наших исследований определили
48
тенденцию значительного роста заболеваний печени ( в том числе вирусного гепатита) при летальных исходах от различных нозологических причин на судебно-медицинском материале.
Определенную проблему следует считать значимой для выработки соответствующих мер медицинской и социальной профилактики. Не менее актуальным является решение этих вопросов для
судебно-медицинской практики (при исследовании трупного материала в секционном зале, гистологической, химической, и биологической лабораториях; амбулаторном приеме потерпевших, исследовании жидких образцов крови и мочи по направлениям ГИБДД).
Так как с кровью и другими жидкими средами организма
могут передаваться ВИЧ, вирусный гепатит и другие инфекционные агенты, медицинский персонал должен всегда относится к
данному материалу как к потенциально зараженному.
Не вызывает сомнения необходимость проведения дальнейшего пролонгированного научного исследования по изучению
структуры, динамики, особенностей сопутствующих и скрыто протекающих патологических процессов на судебно-медицинском
материале и мер медико-социальной профилактики.
ПОДГОТОВКА СЛУШАТЕЛЕЙ ОВД УР И РФ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ
А.Р. Поздеев, В.Н. Бутченко, А.В. Якимов
Ижевск
В настоящее время в системе повышения квалификации и
переподготовки сотрудников ОВД УР и РФ наблюдается устойчивая тенденция сокращения учебного плана, отводимого
на преподавание медицинских дисциплин, в частности судебно-медицинской экспертизы. Однако круг основных вопросов,
освещаемых преподавателем, остается прежним: как правило,
судебно-медицинская экспертиза трупа, живых лиц, вещественных доказательств, экспертизы по материалам уголовных и
гражданских дел и др.
Пути выхода из этой сложной ситуации с позиции преподавателя нам представляются следующими. Во-первых, отказаться от занятий, проводимых в специально не оборудованной наглядными пособиями аудитории. Занятия, на наш взгляд,
следует осуществлять с привлечением ведущих специалистовэкспертов на базе учреждения, где проводятся такого рода экспертизы. Во-вторых, традиционная форма обучения: академические лекции, практические занятия, ? из-за дефицита учеб-
49
ных часов мало приемлемы при обучении сотрудников ОВД
УР И РФ. Использование интенсивных методик обучения, как
ролевые игры, контрольно-обучающие программы реально позволяют увеличивать усвоение специфичного медицинского
предмета, и сотруднику ОВД лучше понимать суть проводимой
специалистами судебно-медицинской экспертизы. В третьих,
издание специально подготовленной для сотрудников ОВД
учебно-методической литературы по изучаемой тематике. Поэтому нами занятия со слушателями повышения квалификации и переподготовки ОВД УР И РФ проводятся на базе кафедры судебной медицины ИГМА и БСМЭ УР с привлечением
ведущих специалистов ? судебно-медицинских экспертов.
С целью наглядности нами подготовлен учебный видеофильм
«Лекари», посвященный осмотру места происшествия и трупа, судебно-медицинскому исследованию трупа при различных причинах смерти. Использование видеоматериалов позволяет сделать
занятия со слушателями наглядными, демонстрировать и объяснять редкие моменты, либо этапы в которых работники правоохранительных органов обычно не участвуют.
Учитывая большое значение медицинской информации в случаях преступлений, направленных против жизни и здоровья граждан, нами подготовлены к изданию материалы, призванные сформировать у слушателей адекватное представление не только о
специальных криминологических вопросах, но и о некоторых аспектах, непосредственно касающихся здоровья и жизни потерпевших.
Особое место среди них занимает, на наш взгляд, информационное письмо для сотрудников правоохранительных органов «Юридическая и экспертная оценка тяжести вреда здоровью от повреждений, повлекших психические расстройства», как документ в
наибольшей степени отвечающий современным представлениям
о защите прав человека.
В учебном пособии «Первоначальный осмотр и судебно-медицинская экспертиза трупа с огнестрельными повреждениями»
рассматриваются особенности первоначального осмотра и последующей судебно-медицинской экспертизы лица, умершего от
огнестрельных повреждений, с позиции сотрудника правоохранительных органов. Это позволяет адаптировать отдельные специальные медицинские данные для работы следователя, криминалиста, оперуполномоченного уголовного розыска и др.
В таком же ключе нами был подготовлен раздел «Вещественные доказательства», вошедший в «Учебное пособие для сотрудников следственных подразделений».
Таким образом, нами осуществляется работа, направленная на
50
О
В
И
И
ЗНАЧИМОСТИ НЕКОТОРЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ СУИЦИДЕНТОВ МУЖЧИН
ЖЕНЩИН РУССКОЙ
УДМУРТСКОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ
В.Л. Прошутин
Ижевск
С целью оценки значимости некоторых социальных факторов
в возрастных группах суицидентов мы решили провести компьютерный интеллектуальный анализ, предусматривающий многофакторный анализ учитываемых нами социальных факторов у мужчин и женщин учетом возрастных групп 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49
лет, 50-59 лет, 60 лет и старше и национальной принадлежности
суицидентов. Группа 10-19лет была исключена в связи с некоторой неадекватностью анализируемых нами социальных признаков (социальное положение; образование; семейно-брачные отношения и употребление этанола) социальным особенностям этой
возрастной группы.
Для анализа нами учитывались четыре группы социальных
факторов в каждой возрастной группе мужчин и женщин русской
и удмуртской национальности. Первая ? социальное положение
(СП) предусматривало выделение следующих групп: рабочих, служащих, учащихся, безработных, пенсионеров, военнослужащих и
осужденных. Вторая ? уровень полученного образования (О): высшее, средне-специальное, среднее, незаконченное среднее, начальное. Третья ? семейно-брачные отношения (СБО) подразделялась на: состоящих в браке и не состоящих в браке. Четвертая
группа учитывала наличие алкоголя (А) в крови умершего либо
факт отсутствия такового.
Интеллектуальный анализ проводился с применением современной компьютерной программы «PolyAnalist». Сравнение осуществлялось по каждой возрастной группе у мужчин и женщин,
русских и удмуртов, покончивших жизнь самоубийством (основная группа), в качестве контрольных были сформированы группы
мужчин и женщин русской и удмуртской национальностей умерших от других родов насильственной смерти (убийство и несчастный случай). При этом, компьютерная программа «PolyAnalist»
автоматически анализировала социальные признаки, производила их взаимооценку и графически устанавливала значимость каждого социального фактора в основной и контрольной группах.
В результате проведенного анализа социальных признаков в
возрастных группах русских мужчин (женщин) и удмуртов мужчин
51
(женщин), умерших от самоубийств (в отличие от контроля) установлены наиболее характерные социальные факторы для групп:
а) мужчин русских:
? 20-29 лет и 40-49 лет - состояние семейно-брачных отношений;
? 20-29 лет, 30-39 лет, 50-59 лет и і60 лет ? фактор употребления алкоголя.
б) мужчин удмуртов:
? 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет и 50-59 лет ? состояние семейно-брачных отношений;
? 30-39 лет ? уровень полученного образования.
в) женщин русских:
? 20-29 лет и і60 лет и старше ? состояние семейно-брачных
отношений.
г) женщин удмурток:
? 20-29 лет и і60 лет ? состояние семейно-брачных отношений;
? 40-49 лет и 50-59 лет ? уровень полученного образования;
? 30-39 лет ? фактор употребления алкоголя.
ВОЗРАСТНО-ПОЛОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ СУИЦИДОВ
В КРУПНЫХ ПРОМЫШЛЕННЫХ ЦЕНТРАХ УДМУРТИИ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЦИОНАЛЬНОЙ
ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
В.Л. Прошутин
Ижевск
В связи с тем, что работы некоторых исследователей (Соболева Л.Ф., 1985; Ежова Н.Н., 1991; Девяткова Г.И., 1992) указывают
на высокий уровень самоубийств у лиц угро-финской этнической
группы, нами предпринято изучение завершенных суицидов на
территории Удмурии с учетом национальной принадлежности
населения, проживающего в 4-х крупных промышленных центрах
республики ѕ Ижевске, Сарапуле, Воткинске, и Глазове за период
1992-1995 годы.
Учитывая результаты переписи населения (1989) было установлено, что в национальной структуре республики 97 % приходится на три национальности удельный вес которых составил:
русские ѕ 62 % (771518); удмурты ѕ 31 % (391381); татары ѕ 7 %
(90371).
52
Анализ показателей самоубийств с учетом национальности
осуществлялся в 3-х возрастных группах у мужчин и женщин группа 10-19 лет ? подростковый и юношеский возраст; группа
20-59 лет обозначается термином «рабочий возраст»; группа 60
лет и старше. Подобную группировку возрастных групп использовали многие авторы (Птуха М.В., 1955; Мерков А.М., Поляков Л.Е.,
1974), также рекомендуется ее выделение и при анализе медикодемографических показателей (Бедный М.С., 1979).
Расчет показателей суицидов по национальностям в каждой
возрастной группе производили по 4-м городам республики, что
и представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Показатели самоубийств в национально-возрастно-половых
группах населения от 10 лет крупных промышленных центров
Удмуртии (на 100.000 населения каждой группы)
??????? ???????
?????? ???????
10-19
???????
??????
?
?
14,0
4,4
??????? 21,0
??????
15,2
??????? 28,5
??????? ??????? -
?
?
?
?
?????
??????????
?
?
94,5 15,1 139,3 40,0 81,8
17,3
3,0 172,0 23,0 166,0 77,6 139,8 28,8
-
134,9 14,3 192,1 10,2
-
-
3,6 120,1 16,3 177,5 28,3 107,2 17,0
-
179,5 39,4
-
115,7 122,0 49,0
-
-
-
??????
64,9 32,6 159,5 8,8 373,1
???????
28,8
7,9
-
-
165,1 15,4 226,2 47,9 134,1 19,5
??????
-
-
46,3
???????
10,6
-
53,6 15,6 45,1 39,0 43,5
17,4
??????? 16,2
-
74,7 18,9
26,6
-
36,8
???????? ???????
??????
і 60
20-59
??????
-
104
22,8 166,6 19,3 94,2
-
-
138
-
-
-
74,5 68,0
-
-
19,6
-
-
Оценивая полученные показатели, прежде всего, необходимо
отметить, что в отдельных возрастных группах отсутствуют случаи
самоубийств среди татарского населения г. Воткинска и г. Глазова, за исключением суицидов у лиц «рабочего возраста», как самой
большой по количеству населения данной возрастной группы.
53
Этот факт можно только объяснить численностью всего татарского населения конкретных населенных пунктов, составляющего
в каждом из них 3,9 % (4015 человек) и 4,6 % (4754) соответственно по сравнению с г. Ижевском ? 9,6 % (61117) и г. Сарапулом ? 9 % (9828), а также религиозными особенностями данной
этнической группы.
Подобная ситуация складывается по лицам удмуртской национальности только по г. Сарапулу, где удельный вес популяции
составляет лишь 4,2 % (4649 человек). Отсутствие же случаев, а
соответственно и показателя суицидов у лиц удмуртской национальности в возрастной группе 10-19 лет в г. Воткинске и г. Глазове объясняются не недостатком общего населения, составляющим не менее 11 % (г. Воткинск), а тем, что в конкретной возрастной группе случаи самоубийств встречаются редко, особенно
среди женщин. Принимая во внимание указанные факты, мы все
же решили проанализировать общие тенденции возрастно-половой динамики самоубийств в каждом из 4-х городов с учетом
национального признака. При этом с целью исключения возникновения ошибочных выводов мы не производили сопоставление
тенденций суицидов у лиц мужского пола татарской национальности по городам Воткинску и Глазову по упомянутым выше объективным причинам.
На рисунке 1 приведены линейные тренды динамики повозрастных показателей суицидов среди мужчин определенной национальности в каждом из рассматриваемых городов, построенные с учетом величин соответствующих показателей суицидов для
каждой национальности по городам республики.
Оценивая полученные данные можно констатировать, что уровни динамики интенсивных показателей самоубийств среди мужчин русской национальности, удмуртов и татар в рассматриваемых городах имеют общие тенденции. В связи с этим можно говорить об однотипности повозрастной динамики показателей
суицидов среди мужчин 3-х национальностей в 4-х городах Удмуртии.
Далее, аналогичным образом, нами произведено сопоставление динамики показателей суицидов среди женщин с учетом
национального признака по каждому городу с построением соответствующих трендов, что и представлено на рисунке 2.
Анализируя динамику показателя суицидов и их тренды у лиц
женского пола различных национальностей по 4-м городам Удмуртии можно видеть о практически полном их совпадении по
всем городам у русских и удмуртов между 4-мя городами республики вне зависимости от их величин.
54
Рис. 1. Тенденции показателей самоубийств среди мужчин
в городах Удмуртии а) русские, б) удмурты, в) татары.
При сопоставлении динамики тенденций, что показано на рис.
2 (в), отмечается обратная динамика тенденций между интенсивными показателями самоубийств среди женщин татарской национальности в г. Ижевске и г. Сарапуле. Оценивая эти данные
можно констатировать, что в возрастных периодах ѕ «рабочий возраст» и старше 60 лет имеется полное совпадение тенденций. По
нашему мнению, такую картину обуславливают диаметрально противоположные уровни показателей суицидов в возрастной группе 10-19 лет и причины, объясняющие таковой факт, требуют отдельного целенаправленного исследования.
55
Рис. 2. Тенденции показателей самоубийств среди женщин
в городах Удмуртии а) русские, б) удмурты, в) татары.
Таким образом, проведенное сопоставление трендов динамики показателей самоубийств среди мужчин и женщин 3-х национальностей в городах ? Ижевске, Сарапуле, Воткинске и Глазове
позволяет говорить об однотипности тенденций показателей суицидов у лиц сравниваемых национальностей и половой принадлежности, проживающих в 4-х городах республики.
56
ТЕНДЕНЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ САМОУБИЙСТВ
В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ УДМУРТИИ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
В.Л. Прошутин
Ижевск
В предыдущих работах, касающихся изучения особенностей
тенденций показателей самоубийств в крупных промышленных
центрах Удмуртии, нами установлена однотипность повозрастной
динамики указанных показателей по всем городам республики
вне зависимости от пола и национальной принадлежности суицидентов.
Следующим этапом наших исследований, как неотъемлемой
составляющей работы в целом, явилось изучение динамики показателей завершенных суицидов в 24-х сельских районах Удмуртии с учетом пола и национальной принадлежности субъектов.
Первоначально для этого было произведено сравнение населения районов по национальной структуре, что выявило ее неоднородность. На основании этого, мы сочли целесообразным объединение всех районов в три группы по признаку преобладания
населения одной из национальностей. Принимая во внимание, что
из 3- х групп районов в первой преобладали удмурты, во второй
русские, в третьей доля русских и удмуртов была равной, мы решили сравнить динамику показателей самоубийств в 3-х группах
сельских районов. Производя учет случаев суицидов было определено, что из 3-х основных национальностей лиц, проживающих в
районах Удмуртии случаи завершенных суицидов среди татарского населения встречаются исключительно редко. В связи с этим
была проанализирована динамика показателя суицидов только
среди русскоязычного и удмуртского населения.
В таблице 1 приводятся интенсивные показатели самоубийств
сельского населения по 3-м группам с учетом национальности и
возрастно-полового деления.
Для выявления закономерностей и возможной однотипности
динамики показателя самоубийств среди мужчин русской и удмуртской национальности произвели их сопоставление в каждой
группе с построением линейных трендов (см. рисунок 1).
Оценивая полученные данные можно констатировать, что динамика интенсивных показателей самоубийств среди мужчин русской национальности и удмуртов в рассматриваемых 3-х группах
районов имеет общие тенденции. В связи с этим можно говорить
об однотипности повозрастной динамики интенсивных показателей суицидов среди мужчин указанных национальностей в сельских районах Удмуртии.
57
Таблица 1.
Показатели завершенных суицидов в «районах» Удмуртии
в возрасте от 10 лет с учетом национального, полового
и возрастного признаков (на 100.000 населения каждой группы)
??????? ? ????????????
?????? ??? ??????????????
???????
10-19 ???
20-59 ???
?
?
?
?
I ??????
II ??????
III ??????
?
?
??? ??
??????????
і 60 ???
???. ???. ???. ???. ???. ???.
???.
???.
25,7
18,3
23,7
8,3
18,2
14,9
72,4
12,0
149,8
17,9
107,7
11,7
133,0
22,6
176,4
16,2
177,2
37,4
49,9 87,7 146,7 86,4 202,0
3,8 10,6 19,0 12,6 42,0
29,8 180,0 232,0 196,7 118,8
14,0 18,1 33,4 21,9
40,1 127,0 207,0 146,5 236,1
11,9 9,5 32,3 15,0 65,8
Рис. 1. Тенденции показателей самоубийств
среди мужчин I, II и III групп районов Удмуртии
а) русские, б) удмурты
58
Аналогичное сопоставление было произведено у лиц женского пола по каждой национальности (см. рисунок 2).
Рис. 2. Тенденции показателей самоубийств
среди женщин I, II и III групп районов Удмуртии
а) русские, б) удмурты
Оценивая полученные результаты можно констатировать, что
уровни динамики интенсивных показателей самоубийств среди
женщин русской национальности и удмуртов в рассматриваемых
3-х группах районов имеют определенной сходство вне зависимости от величин показателей самоубийств.
Таким образом, результаты исследования выявили сходство
повозрастной динамики интенсивных показателей суицидов среди мужчин и женщин указанных национальностей в районах Удмуртии несмотря на принципиальные их отличия по национальной структуре населения.
59
повышение качества подготовки слушателей, расширение и углубление их познаний.
ОПЫТ СТРУКТУРИРОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННОЙ КАРТЫ
НА ОСНОВЕ ФОРМАЛИЗАЦИИ КАТАМНЕЗА СУИЦИДЕНТОВ
Л.Ю. Андрианова, С.Б. Пономарев
Ижевск
В последнее время все большее внимание общественности
и научных кругов привлечено к проблеме изучения самоубийств
на территории УР (Андрианов А.А. с соавт., 1998а), которая, как
известно, отличается повышенной суицидальной активностью, так
как уровень завершенных суицидов в данном регионе превышает
20 человек на 100 тыс. населения (Андрианов А.А. с соавт., 1998б).
При этом значительную заинтересованность к исследованию данного психосоциального феномена, кроме психиатров (Васильев В.В.,
Коробейникова О.Р., Юминов Д.В., 1998), проявили и другие медицинские работники, в том числе ? судебные медики (Андрианов А.А. с соавт., 1998а).
Как выяснилось из исследований, проводимых в рамках долгосрочной многоплановой программы изучения самоубийств под
руководством заслуженного деятеля науки УР профессора В.И.
Витера (Андрианов А.А. с соавт., 1998б), суициденты характеризуются значительным спектром соматической патологии, влияние
которой явно неоднозначно на организм в целом, что, в свою очередь требует дальнейшего тщательного изучения вопросов, связанных с опосредованным либо прямым влиянием органной патологии на факт совершения суицида.
В связи с тем, что роль заболеваний в развитии суицидальных тенденций исследована недостаточно, работы по изучению
соматической патологии у лиц с реализованным суицидом проводятся совместно с кафедрой госпитальной терапии ИГМА (зав.
каф. ? профессор Л.А. Лещинский).
Другой немаловажной проблемой, возникшей в ходе выполнения работ явилась проблема формализации и структуризации
имеющейся в распоряжении исследователей информации с целью дальнейшей машинной обработки и качественного математического анализа внутренней структуры суицидов, важность которого общеизвестна (Бородулин Д.В. с соавт., 1998). Данная
проблема является достаточно трудной как с точки зрения судебного эксперта, так и с точки зрения математика-программис-
60
та. Ее решение связано с интеграцией специальных знаний и по
существу переводит проблему в разряд междисциплинарных.
Целью работы было создание компьютерной карты катамнеза
суицидентов, проживающих на территории Завьяловского района
и г. Ижевска Удмуртской Республики. Работы по созданию карты
проводились на базе кафедры математического моделирования
процессов и технологий (зав. каф. ? профессор И.Г. Русяк) Ижевского государственного технического университета с привлечением специалистов Ижевской медицинской академии. В качестве
теоретической основы исследований использовалась теория планирования эксперимента (Гельфанд И.М., Розенфельд Б.И., Шифрин М.А., 1989).
В ходе ретроспективного анализа были оценены данные 654
вскрытий лиц, окончивших жизнь самоубийством. При этом по известным методикам (Гельфанд И.М., Розенфельд Б.И., Шифрин М.А.,
1989) были выделены, формализованы и структурированы наиболее значимые характеристики катамнеза. Материалом конкретного исследования явились данные Республиканского бюро судебномедицинской экспертизы МЗ УР за 1995-1996 гг. Особое внимание
при анализе актов исследования трупов, результатов гистологического изучения тканей и в случаях наличия иной имеющейся медицинской документации уделялось выявлению патоморфологических признаков изменений внутренних органов и их заболеваний.
Итогом работы стало создание компьютерной карты, применение которой позволяет адаптировать формализованные катамнестические данные для математической обработки в известных
информационных оболочках с целью создания адекватных математических моделей. Уже первые шаги в этом направлении позволяют судить о плодотворности избранного методического подхода и принципиальной возможности применения высоких
информационных технологий в практической суицидологии.
61
ПРАВО В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ
НАРУШЕНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ОБ ОХРАНЕ
ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН КАК ПРИЗНАК
НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ВРАЧЕВАНИЯ
В.И. Акопов
Ростов-на-Дону
Участившиеся в последние годы конфликты между медиками
и пациентами связаны не только с объективными трудностями,
снижением сдвинутых на второй план этико-деонтологических
недостатков, но всё больше с незнанием или недооценкой юридических основ деятельности врача, прав граждан в области охраны здоровья. В настоящее время принято столько новых законодательных актов в области охраны здоровья, что создана
предпосылка для формирования медицинского права. Вместе с
тем, для правового регулирования работы ЛПУ и работников здравоохранения необходимо принять меры по воспитанию правосознания и распространению правовых знаний врача. Эта обеспокоенность выражена в « Концепции развития здравоохранения и
медицинской науки в РФ», одобренной специальным постановлением Правительства РФ (1997), в котором приоритетное значение придается совершенствованию правового регулирования
деятельности в сфере здравоохранения.
Большинство поводов для возбуждения гражданских и уголовных дел против медработников связана с ненадлежащим врачеванием. Интересно, что впервые УК РФ (1997) вводит понятие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей
в связи с причинением вреда здоровью, имея в виду и специальный субъект преступления ? медицинского работника. Официальный Комментарий к УК РФ(1998) под этим определением понимает
деяние полностью или частично не отвечающее официальным требованиям, предписаниям, правилам, в результате чего причиняется
вред здоровью. На этом основании мы считаем, что под ненадлежащим врачеванием следует понимать действие или бездействие
62
медицинского работника, не отвечающие общепризнанным современным требованиям медицинской науки и практики, установленным нормам медицинской этики и медицинского права, а также
официальным Инструкциям и Правилам. Ненадлежащее врачевание не означает наличие или отсутствие неправомерных действий
со стороны медицинского работника и характеризуется любыми
дефектами в его профессиональной деятельности.
Сергеев Ю.Д. (1988) выделяет в профессиональной деятельности врачей организационные, диагностические, лечебно-тактические недостатки, а также дефекты в хирургической, акушерскогинекологической, педиатрической практике, при оказании скорой
и неотложной медицинской помощи.
В последнее десятилетие в связи с реальным созданием правовой базы в области охраны здоровья граждан и формированием медицинского права актуальность приобрели недостатки, привод ящие к наруш ению пра вовы х но рм. Допу скае мые
организаторами здравоохранения, лечащими врачами и другими медицинскими работниками, они мало известны широкому
кругу медиков и связаны с ненадлежащим знанием или несоблюдением ими основных положений федерального законодательства о здравоохранении, приказов МЗ РФ, включающих Правила,
Инструкции по специальностям, официальные документы территориального органа управления, регламентирующие деятельность
медицинских работников. Есть основания полагать, что эта группа
недостатков со временем станет основной причиной возникновения конфликтов со всё более грамотным в правовом отношении
пациентом. Наиболее важные из них те, которые обеспечивают
соблюдение принципа автономности пациента, ограждение его от
медицинской агрессии и, как это не парадоксально, тем самым
защиту врача от возможных правонарушений. Эти дефекты медицинской деятельности наиболее часто в той или иной степени
связаны с соблюдением Конституционного права гражданина на
предоставление ему достоверной информации о факторах, влияющих на его здоровье ( ст.42), обеспечением каждого возможностью знакомиться с документами и материалами, затрагивающими его права и не распространения сведений о его частной жизни
без личного согласия (ст. 24). Эти положения находятся в соответствии с международными актами и, в частности, в области
охраны здоровья. Так, в декларациях ООН (1994), ВМА (1995), в
резолюции Европейского совещания ВОЗ (1994), в Конвенции по
биоэтике (1996), а также в Этическом кодексе Российского врача,
принятом Ассоциацией врачей России (1994) особое внимание
63
уделяется неукоснительному соблюдению прав пациента на информацию. Право пациента или его законного представителя в
доступной форме получить информацию о состоянии своего здоровья, если это не противоречит его желанию записано в статьях
30 и 31 основ законодательства РФ «об охране здоровья граждан»
(1993). Информирование пациента в доступной и деликатной форме является обязательным условием получения согласия на медицинское вмешательство или отказе от него, оно предшествует
искусственному оплодотворению и медицинской стерилизации,
трансплантации органов и тканей от живых доноров. Отказ в предоставлении информации является признаком ненадлежащего
врачевания, а сокрытие или искажение информации об обстоятельствах создающих опасность для жизни и здоровья людей или
разглашение тайны усыновления ? признаком уголовного преступления по статьям 237 и 155 УК РФ.
Особое значение имеет информация, составляющая врачебную тайну. Гарантия конфиденциальности передаваемых в этом
случае сведений столь серьёзна, что упомянута в Указе президента « Об утверждении перечня сведений конфиденциального характера» (1997), причем первой среди сведений, связанных с профессиональной деятельностью. Порядок и адресность передачи
сведений, составляющих врачебную тайну с согласия больного,
перечень такой информации, разглашение которой допускается без
его согласия изложены в статье 61 Основ законодательства РФ
об охране здоровья граждан.
Обязательность информации в области охраны здоровья предусмотрена также в гражданском и семейном Кодексах РФ, в федеральных законах «Об охране окружающей природной среды», «О
психиатрической помощи и гарантиях при её оказании», «О трансплантации органов и тканей», «О защите прав потребителей».
Приведём выделенные нами основные недостатки деятельности медицинских работников, связанные с нарушением прав
граждан в области охраны здоровья:
1) несоблюдение или неправильное понимание медперсоналом своих профессиональных и должностных обязанностей, пределов своей компетенции и прав;
2) нарушение прав на занятие медицинской, фармацевтической деятельностью, в том числе на занятие частной медицинской
практикой и целительством;
3) отсутствие, недостаточная или неправильная информация
граждан о факторах, влияющих на их здоровье, порядке и степени
информации пациента о состоянии его здоровья;
64
4) несоблюдение санитарных норм, гигиенических нормативов
и противоэпидемических правил;
5) нарушение прав семьи, беременной женщины и матери, несовершеннолетнего, военнослужащего, граждан пожилого возраста;
6) инвалидов, задержанных и заключенных под стражу, а также
прав граждан при чрезвычайных ситуациях и в экологически неблагоприятных ситуациях;
7) несоблюдение оснований применения принудительных мер
медицинского характера, в том числе относительно лиц страдающих психическими расстройствами;
8) нарушение прав пациента, приведенных в статье 30 основ
законодательства об охране прав граждан;
9) неправомерное разглашение сведений, составляющих врачебную тайну;
10) несоблюдение порядка получения согласия на медицинское вмешательство, отказа от него или вмешательства, осуществляемого без согласия больного, а также неполное документирование полученных от больного сведений;
11) нарушение правовых и нормативных документов по регулированию репродуктивной деятельности человека (искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона, искусственное прерывание беременности и медицинская стерилизация);
12) нарушение порядка применения новых методов диагностики и лечения, лекарственных средств и иммунобиологических
препаратов;
13) нарушение правил обеспечения населения лекарственными средствами;
14) медицинскими изделиями, несоблюдение прав граждан на
получение их на льготных основаниях;
15) продажа или иная сделка, связанная с изъятием или трансплантацией органов и тканей человека;
16) осуществление или содействие больному в эвтаназии;
17) несоблюдение порядка определения биологической смерти и прекращение реанимационных мероприятий без соблюдения требований соответствующей Инструкции.
Приведенный перечень дефектов нарушений правовых положений чаще других может встретиться в практике расследования дел при ненадлежащем врачевании, но не является исчерпывающим.
Исходя из выше приведенной группы недостатков классификация дефектов профессиональной медицинской деятельности,
помимо умышленных преступлений, неосторожных действий, врачебных ошибок и несчастных случаев, по нашему мнению, должна
65
быть дополнена пятой группой: нарушения прав граждан (пациентов) и законодательства в области охраны здоровья. Это будет
способствовать уделению большего внимания этой актуальной
проблеме со стороны медицинских работников и выработке мер
профилактики таких правонарушений.
К ВОПРОСУ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВЫХ ОТНОШЕНИЙ
ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ
Г.А. Пашинян, Е.С. Тучик, Т.Н. Суворова
Москва
Одной из важнейших задач современной организации стоматологической службы на современном этапе является государственные гарантии обеспечения доступности и качества в этом
виде помощи. Начавшая в настоящее правовая реформа, привела
к созданию законов, регулирующих взаимоотношения субъектов
общества и государства между собой, в том числе и с учреждениями здравоохранения, результаты профессиональной деятельности которых стала рассматриваться как продукт. С точки зрения правоотношений реализация его в свободном гражданском
обороте позволила современному российскому законодательству
рассматривать медицинскую деятельность как услугу, оказываемую на основе свободы воли и возмездности, что закреплено в
гл.39 Гражданского кодекса РФ. Возмездный характер медицинской услуги был обозначен рядом подзаконных нормативных актов,
которые предусматривали оказание платных медицинских услуг
и бесплатных для населения, но возмездных для медицинских
организаций, их осуществляющих, где плательщиком за пациента
выступают выделяемые органам здравоохранения бюджетные
средства государства, и внебюджетные фонды (система обязательного или добровольного медицинского страхования, спонсорство и пр.).
Исходя из содержания ст. 779 ГК РФ, под ?услугой? понимается совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности, а применительно к медицинской практике, в выполнении профессиональных диагностических и
лечебных действий в потребительских целях по охране здоровья
граждан, ориентированной на особое нематериальное благо ? здоровье и жизнь человека.
Так как услуга с экономической точки зрения представляет
собой отношение медицинского учреждения (производителя) и
пациента (потребителя), то на регулирование вопросов имущественной ответственности, связанной с качеством оказания меди-
66
цинской услуги, распространяется Закон о защите прав потребителей, а также соответствующие статьи ГК РФ.
Поскольку медицинские услуги при их оказании не имеют
материального выражения, поэтому в соответствии с гражданским законодательством, как правило, не могут быть применены
положения о сроках обнаружения недостатков (ст. 724 ГК). Однако исполнитель может нести ответственность лишь за недостатки, которые были допущены в процессе оказания услуги, но не по
ее завершении, и в соответствии с действием общих правил,
закрепленных в ст. 41 ГК.
Применительно к вышеназванной статье предполагается, что,
оказывая профессиональную услугу, производитель при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требуется по
характеру обязательства и условиям оборота, принял все необходимые меры для надлежащего ее исполнения. С профессиональной точки зрения интерпретация этого юридического положения находит свое отражение в общеизвестном выражении lege
artis и предполагает соответствие в первую очередь обязательным требованиям государственных стандартов, которые в настоящее время еще не разработаны и для их разработки потребуется значительное время..
Проблемными остаются вопросы установления степени вины
врача, так как в ряде случаев отсутствие ожидаемого результата
оказания медицинской услуги не влечет ответственности врача,
поскольку он может зависеть либо от характера и тяжести патологического процесса или заболевания либо от индивидуальных
особенностей организма.
В случаях причинения существенного вреда здоровью пациенту
виновные обязаны возместить потерпевшему ущерб в объеме и
порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
При этом имеется в виду, что возмещение ущерба не освобождает
медицинских работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности.
Актуальность обособления этой категории медицинской услуги в ряду профессиональных услуг, обусловлена особенностями клинического течения патологического процесса, диагностики и лечения в зависимости от формы, локализации, стадии
активности воспаления и пр. Поэтому оказываемая стоматологическая услуга будет различаться не только по содержанию и
по объему, но и по соотношению степени их соответствия. Очевидно, что объем услуги и ее качество будут соизмеряться не
только корректностью осуществления лечебно-диагностических
67
мероприятий, но и проведением ряда мероприятий, направленных на их улучшение путем: разработки стандартов оказания стоматологической помощи; обязательной сертификация на соответствие требованиям по безопасности оказываемых услуг, полной
и достоверной информативности пациента о его состоянии здоровья, включая сведения о результатах обследования, прогнозе,
методах лечения и связанного с ним риска, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях, соблюдения
принципов добровольного согласия граждан на такую информацию и сохранение врачебной тайны. Несомненно, решение этих
проблем будет повышать уровень стоматологических услуг и положительно влиять на качество жизни, характеризующейся интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования пациента, основанной
на его субъективном восприятии и являющейся ведущим критерием, на основании которого выносится суждение об эффективности специализированной помощи.
ПРОЦЕДУРА ВОЗБУЖДЕНИЯ УГОЛОВНОГО ДЕЛА
В СЛУЧАЯХ МЕДИЦИНСКИХ ПРАВОНАРУШЕНИЙ
И ПРОБЛЕМА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ
А.Д. Рамишвили
Ижевск
Право в объективном смысле его понимания, выступающее
как совокупность общеобязательных для всех правил поведения
(норм), установленных или санкционированных государством и
охраняемых его силой, наряду с нравственностью, без всякого
сомнения, является важнейшим столпом, на котором зиждется сама
возможность существования государства и жизни общества.
Соответственно, качество последней находится в прямой зависимости от степени совершенства норм права, различных его отраслей и правовой системы в целом.
В последние годы в России активно идет процесс реформирования системы права, который в той или иной степени затрагивает все его отрасли и, прежде всего, фундаментальные. Необходимость изменений очевидна, поскольку нормы права,
установленные ранее, по сути, в другом государстве, продолжают
действовать до сих пор, порой при этом, совершенно не соответствуя реальному положению дел и, естественно, не имея возмож-
68
ности должным образом регулировать те или иные общественные отношения. К сожалению, и вновь принимаемые правовые
нормы не избавлены от различного рода недостатков.
В частности, вступивший в действие с 1997 года новый Уголовный кодекс Российской Федерации (УК), имеющий целый ряд
принципиальных отличий от предыдущего, содержит в себе статьи,
вызывающие серьезные сомнения. Поскольку речь идет о медицинских аспектах права, то и приводимые ниже материалы будут
иметь отношение к здравоохранению.
Так, А.Н. Красиков (1999), анализируя уголовно-правовые
средства борьбы с «медицинскими» преступлениями, указывает, в частности, на статьи 109 УК и 124 УК. Действительно, даже
при поверхностном знакомстве с ними, сразу же обращает на
себя внимание явное несоответствие их гарантированному Конституцией принципу равенства всех граждан перед законом.
Сравнение ч. 2 ст. 109 УК и ч. 2 ст. 124 УК, показывает, что
практически при полном их содержательном равенстве они,
тем не менее, предусматривают различную ответственность ?
соответственно, до 5-ти и до 3-х лет лишения свободы. Мы
полностью солидарны с автором, говорящим, что более низкие
санкции, предусмотренные ст. 124 УК за преступления, совершенные медиками, на которых лежат, кроме всего прочего, этические, клятвенные и юридические обязательства перед больными,
вызывают недоумение и протест.
Очень интересный пример прямого противоречия, содержащегося в федеральном законе, приводят В.И. Акопов и А.А. Бова
(1999). Авторы сопоставили две статьи «Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан» ? ст. 45 и
ст. 33. Так, ст. 45, имеющая название «Запрещение эвтаназии», категорически, без каких-либо условий, запрещает последнюю. Статья же 33 «Основ ?» («Отказ от медицинского вмешательства»)
гласит, что «гражданин или его законный представитель имеет
право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения». Реализация данной формулировки при
целом ряде ситуаций чревата летальным исходом. А это, по сути,
есть ни что иное, как пассивная эвтаназия.
Излагаемые далее материалы касаются одного, весьма важного на наш взгляд, момента, регламентируемого ныне действующим
Уголовно-процессуальным кодексом (УПК).
В Государственной Думе уже давно идет работа над подготовкой
нового УПК, который должен отразить в себе происходящие в стране
перемены и стать надежной преградой для произвола, беззакония, по-
69
вседневного нарушения прав человека (Савицкий В.М., 1999).
Действующий УПК, со всеми многочисленными поправками,
превратившими его в эклектическую, внутренне противоречивую
систему правил, полную несогласованностей, пробелов, структурных, терминологических и стилистических погрешностей, сохранил свою изначальную неоинквизиционную сущность (Савицкий
В.М., 1999). Приведенные в адрес УПК определения, по всей видимости, далеко не лишены оснований, поскольку даны человеком,
являющимся выдающимся ученым, признанным авторитетом в науке уголовно-процессуального права.
Нами была проанализированы ст. 108-109 главы 8 УПК «Возбуждение уголовного дела», в части, касающейся проверочных действий, предпринимаемых согласно ст. 109 УПК. При этом мы опирались на научно-практический Комментарий к УПК РСФСР,
изданный под ред. В.М. Савицкого с соавт. (1999).
В ст. 108 сказано, что «Дело может быть возбуждено только в
тех случаях, когда имеются достаточные данные, указывающие на
признаки преступления».
В п. 2 Комментария сказано что, «? Здесь еще нет свидетелей,
потерпевших, подозреваемых, обвиняемых, экспертов, понятых, переводчиков и т.д. и т.п., а основное правоотношение образуется и
развивается между заявителем ? и органом дознания ? В стадии
возбуждения уголовного дела еще не производятся следственные
действия по собиранию, проверке и оценке доказательств ?».
В п. 18 Комментария говорится о том, что «? основания к возбуждению уголовного дела образуют фактические данные, относящиеся к объекту и объективной стороне состава.»
В п. 20 Комментария указывается на то, что «Для констатации
наличия оснований к возбуждению уголовного дела не требуется
достоверного знания о том, что, событие преступления имело место. Закон говорит не о факте преступления, а о его признаках. ?
Уголовное дело возбуждается не тогда, когда событие преступления установлено, а для того, чтобы установить, имело ли оно
место.» И далее п. 21 Комментария ? «? Уголовный процесс
не может быть начат раньше, чем обнаружены признаки преступления ?».
В ст. 109 УПК говорится следующее: «? могут быть истребованы необходимые материалы и получены объяснения, однако без
производства следственных действий, предусмотренных настоящим Кодексом».
В п. 4 Комментария сказано, что «Истребование материалов,
как проверочное процессуальное доследственное действие вы-
70
ражается в официальном ? предписании ? представить определенные письменные документы ? или же предмет ?».
П. 5 Комментария ? «Получение объяснения от гражданина
или должностного лица выражается в том, что сотрудник милиции или другого органа дознания ? предлагает заявителю о преступлении либо другому частному или должностному лицу ? изложить изве стны е ему об стоя тель с тва пре ступ ления,
сконцентрировав внимание на том, что имеет особое значение для
решения вопроса о возбуждении уголовного дела».
П. 6 Комментария ? «При решении вопроса о возбуждении
уголовного дела важную роль играют документально оформленные мнения (заключения) специалистов по различным вопросам в
самых различных областях знаний, которыми не владеют сотрудник милиции, следователь и прокурор. По своей природе такие
носители информации близки к заключению эксперта, однако
полученные в совершенно иных процедурных условиях, чем назначение и производство экспертизы по уголовному делу, они
таковыми все же не являются ?»
Возможно, такое, достаточно подробное и объемное цитирование доступного всем документа, может показаться излишним,
однако мы сочли это целесообразным, дабы иметь возможность в
пределах одного текста (настоящей статьи) аргументировано изложить свое мнение по вопросу возбуждения уголовного дела в
случаях медицинских правонарушений.
В представленных выше данных нами было обращено внимание на следующие ключевые, на наш взгляд, моменты:
? уголовное дело может быть возбуждено при наличии данных, указывающих не на событие, а на признаки преступления;
? в стадии возбуждения уголовного дела следственные действия не проводятся;
? при решении вопроса о возбуждении уголовного дела сотрудники правоохранительных органов могут сталкиваться с проблемами, в которых они не компетентны (в плане профессиональных особенностей) и при этом важную роль играют документально
оформленные мнения специалистов.
Иными словами, в случае обращения гражданина в правоохранительные органы по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи, в результате чего, к примеру, по его мнению, наступил летальный исход, следователь для возбуждения уголовного
дела должен обнаружить в обстоятельствах произошедшего, т.е. в
действиях медицинских работников, признаки преступлений, предусмотренных, к примеру, следующими статьями УК РФ: 109, 118,
71
122, 123, 124 и рядом других статей.
Вероятность того, что следователь окажется компетентным в
профессиональных медицинских вопросах крайне низка, следовательно, для составления объективной картины и формирования
собственного мнения о произошедшем он должен, в рамках производства доследственных действий, получить мнение компетентных специалистов, т.е. медиков. После этого представляется возможным решать вопрос о возбуждении уголовного дела, либо
отказе от такового.
И вот именно на этом этапе развивается конфликтная ситуация, в которой на одной стороне находятся представители здравоохранения, а на другой ? потребители медицинских услуг. Данная конфликтная ситуация весьма многопланова и имеет целый
ряд нюансов, порой весьма неоднозначных.
Говорить о проблеме не пришлось, если бы УПК имел четко
расписанную процедуру, в соответствии с которой следователь
мог бы проводить доследственные действия. Однако таковой нет
и поэтому практическая реализация ст. 108 и 109 УПК может иметь
весьма широкие пределы.
Перечислим факторы, которые имеют самое прямое влияние
на течение процесса возбуждения уголовного дела:
? некомпетентность потребителей медицинских услуг в медицинских и правовых вопросах;
? отсутствие структур, которые могли бы на доследственном
этапе полноценно представлять и защищать интересы потребителей медицинских услуг;
? практически монопольное владение и широкие возможности манипулирования всей объективной информацией, касающейся
произошедшего случая одной из заинтересованных сторон ? представителями системы здравоохранения;
? отсутствие механизма, обязывающего в процессуальных рамках привлекать к рассмотрению вопросов, связанных с оказанием
медицинской помощи, компетентной и независимой стороны ? судебно-медицинской службы, не состоящей в ведомственном подчинении ни от правоохранительных органов, ни от органов управления здравоохранением при решении специальных вопросов.
Вследствие приведенных выше недостатков в реальной обстановке типичная процедура решения вопроса о возбуждении
уголовного дела проистекает в явном противоречии со здравым
смыслом и представлениями о справедливости, но в полном согласии с соответствующими положениями УПК.
Как показал проведенный нами анализ 28 постановлений об
72
отказе в возбуждении уголовного дела по заявлениям граждан, 19
из которых (67,86 %) были поданы по поводу летальных исходов,
в более чем 85 % случаев мотивом для отказа служили результаты проверок, имеющих сугубо ведомственный характер, проведенных в рамках доследственных действий. Проверки и их результирующие заключения даже в откровенно «вызывающих» случаях
были более чем мягкими и вполне достаточными для того, чтобы
на их основании принять постановление об отказе в возбуждении уголовного дела.
В этой ситуации в достаточно интересное и неоднозначное
положение попадает судебно-медицинская служба, поскольку пока
уголовное дело не возбуждено ее сотрудники еще не могут применить свои специальные познания, а когда в возбуждении отказано ? уже не могут. При этом следует учесть, что судебно-медицинская служба обладает реальными возможностями и правами
для производства экспертных, оценочных действий, однако процессуально оказывается оттесненной от них.
Подобное положение вещей ни коим образом не способствует защите прав граждан, укреплению авторитета здравоохранения
и органов правопорядка в обществе. Мы полагаем, что новый УПК,
над которым сегодня трудятся законодатели, должен отвечать требованиям справедливости, выступать надежным гарантом права
человека на охрану жизни и здоровья и не допускать возможностей для вольной трактовки своих положений.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ,
КАК МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ЖЕНЩИНАМ,
ПОСТРАДАВШИМ ОТ НАСИЛИЯ
Л.В. Романова
Москва
Работу судебно-медицинского эксперта при проведении
освидетельствования или экспертизы в случаях сексуальных
преступлений можно рассматривать как оказание медицинской помощи жертвам насилия. Но помощи, не связанной с восстановлением утраченного в результате насилия здоровья, а
помощи, направленной на защиту прав потерпевшей. Ее следует считать связующим звеном между оказанием правовой и
медицинской помощи.
По данным ВОЗ в Мире, как минимум 1 из 5 женщин подверга-
73
лась изнасилованию или попытке изнасилования хотя бы 1 раз в
жизни. От 16 до 52 % женщин подвергались физическому насилию со стороны своих сожителей. К сожалению, масштабы насилия велики, оно распространено повсеместно, затрагивает людей
всех возрастов, обоих полов, все слои общества, жителей любого
континенте, любой страны.
Последствиями насилия могут быть утрата физического и
даже психического здоровья потерпевшей, причем эти последствий не всегда появляются в ближайшее время после преступления, могут проявиться спустя годы. Если телесные повреждения исчезают через какое-то время (дни или недели)
то пережитый стресс нередко приводит к развитию неврозов
и даже длительным психически расстройствам спустя годы.
Последствия насилия самым неблагоприятным образом отражаются на всех сферах жизнедеятельности не только самой
«жертвы», но и общества в целом. Так меняется отношение женщин, переживших насилие к вопросам семьи и брака, к вопросам воспитания детей. Невротические расстройства влекут за
собой изменения во взаимоотношениях с окружающими и даже
сказываются на профессиональной деятельности «жертвы».
Другими словами ее личная трагедия перестает быть частным
случаем и отражается на обществе в целом.
На 46 Всемирной ассамблее по Здравоохранению в 1996 г.
страны-участницы пришли к мнению, что насилие является приоритетным вопросом общественного здоровья.
О том как сложно вести уголовные расследования в случаях сексуальных преступлений, как сложно вообще бороться с
таким видом преступлений может сказать каждый юрист. Количество подобных преступлений не уменьшается. Эти преступления не порождение цивилизации, они пришли к нам из
глубины веков, осуждались и тогда. Наказания за половые преступления известны еще со времен Киевской Руси. Для доказательства преступлений использовались судебно-медицинское акушерско-гинекологические исследования, начало которым
в Москве положил профессор медицины Иоган Эразмус. Для
проведения «врачебно-судных изысканий» привлекались повивальные бабки (1754) (Пашинян Г.А., Баринов Е.Х., 1998; Пашинян Г.А. с соавт, 1999).
В Московском городском бюро СМЭ, в отделении экспертизы
половых состояний проводится порядка 600-700 экспертиз и освидетельствований в год. Из них около 80 % ? экспертизы и освидетельствования в случаях сексуальных преступлений. Эти ос-
74
видетельствования позволяют пролить свет на совершенное преступление, получить необходимые доказательства его совершения.
И, чем меньше времени с момента совершения преступления до
судебно-медицинского освидете??ьствования, тем больше возможности у эксперта ответить на интересующие следствие вопросы.
К сожалению, по различным причинам, это время затягивается,
иногда на столько, что ни на один вопрос следствия ответить эксперту не удается.
Одна из причин, на которой хотелось бы остановиться заключается в том, что сотрудники правоохранительных органов, даже
назначив судебно-медицинское освидетельствование везут потерпевшую в травмпункт, в приемное отделение больницы, в женскую
консультации или роддом и в последнюю очередь на проведение судебно-медицинской экспертизы.
При проведении освидетельствования или экспертизы эксперт запрашивает все подлинные медицинское документы,
имеющие отношение к осмотрам в медицинских учреждениях
после преступления. Эксперты знают на сколько может затянуться экспертиза, сколько раз иногда необходимо напомнить
следователю о необходимости представить запрошенные медицинское документы. После получения требуемых медицинских документов сложностей у эксперта становится еще больше: небрежные, неразборчивые записи, вольные сокращения,
очень скудные описания телесных повреждений, их локализации и т.д. Нередко, если не сказать часто, отсутствует четкое
определение характера телесного повреждения. В амбулаторных картах из травмпунктов приходится читать такие записи,
как; телесные повреждения как правило называют «ушибами»,
«следами ушибов», «следами пальцев рук», «следами от веревок», «следами от наручников» и т.д. Встречаются медицинское документы, где описание объективного статуса сведено до
минимума или вовсе отсутствует, есть только диагноз: «Множественные ушибы тела». Если речь в меддокументе идет о
черепно-мозговой травме, то описание клинической картины
дается неполное, не развернута клиническая картины в динамике. Все это не позволяет эксперту полноценно ответить на
поставленные вопросы.
В том случае, когда эксперт проводит освидетельствование в
ближайшие дни после преступления и сам описывает повреждения, следствие получает ответы на свои вопросы. Намного хуже
обстоит дело, когда освидетельствование эксперт проводит спустя длительное время после преступления и его заключение дол-
75
жно основываться только на данных осмотра (осмотров) в лечебных учреждениях.
Еще хуже обстоит дело с гинекологическими осмотрами.
Чаще всего, когда «жертву насилия» доставляют в женскую консультацию или роддом гинекологи отказываются осматривать
потерпевшую, ссылаются на то, что это должен делать судебномедицинский эксперт. В нашей экспертной практике встречавшись экспертизы, когда до судебно-медицинского освидетельствова ния потерп евшая была осмотрена гинеколог ом. К
сожалению эти осмотры не соответствуют требованиям судебно-медицинского освидетельствования, повреждения в области половых органов, которые видят эксперты либо не описываются вовсе, либо описываются не квалифицированно, что создает
дополнительные сложности при даче заключения или составлении выводов экспертизы. За редким исключением гинекологи описывают экстрагенитальные повреждения, которые имеют очень большое значение при рассмотрении уголовных дел
в связи с сексуальным преступлением. И еще два важных момента: потерпевшим от сексуального насилия не осматривают
области заднепроходного отверстия, видимо забывая, что половые акты совершаются и в извращенной формы (причем в
последние года, почти в каждом случае сексуального насилия);
не проводится правильно, грамотно и в полном объеме сбор
вещественных доказательств, которые утрачиваются с течением времени.
Это не все трудности , которые встречаются экспертам при
проведении освидетельствовании потерпевших от насилия, в
том числе и сексуального. Но даже решение отмеченных проблем может существенно улучшить качество заключений и предоставить следствию больше возможностей для ведения уголовного дела.
На взгляд необходим ряд мер, направленных на повышение
качества медицинских освидетельствовании:
1. Организация в Москве службы дежурных экспертов, специально подготовленных для работы с жертвами сексуального насилия.
2. Специальная подготовка гинекологов больниц, роддомов и
женских консультаций для работы с жертвами сексуального насилия.
3. Разъяснительная работа с сотрудниками правоохранительных органов о необходимости своевременного проведения су-
76
дебно-медицинских освидетельствований потерпевших от сексуального насилия.
4. Использование опыта западных стран в проведении освидетельствований потерпевших от насилия применительно к российским законам.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
СЛУЧАЕВ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ
КАК ФАКТОР ПРАВОВОЙ ЗАЩИТЫ ДЕТЕЙ
С.Е. Шкляева, А.Д. Рамишвили, М.Э. Хассан
Ижевск
Дети являются наиболее незащищенной категорией граждан,
поскольку, сами они не в состоянии представлять свои юридические интересы, а говорить о выполнении этой функции другими лицами, достаточно проблематично. К сожалению, в число тех,
кто нарушает права детей, помимо людей посторонних, входят и
их родители и другие ближайшие родственники.
Проблема жестокого обращения с детьми известна давно. Еще
Ч. Диккенс описал в своих романах жестокое обращение с детьми в мастерских, приютах, частных школах Англии. В 50-х годах ХХ
века этот вопрос впервые был поднят в США. В последние годы
российская печать забила тревогу по поводу жестокого обращения с детьми.
В силу несовершенства правовой базы и социальных институтов, призванных защищать интересы подрастающего поколения,
предпринимаемые для этого в нашей стране меры можно расценивать, как недостаточные. В частности в отечественной судебномедицинской литературе нами не было обнаружено сведений, касающихся данной проблемы.
В связи с этим нами было сочтено целесообразным произвести предварительный анализ случаев жестокого обращения с
детьми по г. Ижевску за период с 1998 по 2000 г. Всего за указанный период в отделении экспертизы потерпевших обвиняемых и
других лиц ГУЗ БСМЭ УР было проведено освидетельствование
220 детей по различным поводам. Из них 81 ребенок (36,8 %) осмотрен по поводу телесных повреждений, причиненных при жестоком обращении.
Во всех случаях жестокого обращения телесные повреждения
причинялись родителями, старшими детьми в семье, дедушками,
дядями, а также сожителями матерей. Было осмотрено 40 мальчиков и 41 девочка в возрасте от 1 года до 17 лет. Данные о распределении по полу и возрасту приведены в таблице.
77
Наиболее частыми признаками жестокого обращения были
механические повреждения - кровоподтеки, ссадины, раны, переломы, травмы головы. В результате полученных повреждений 6 детей находились на стационарном лечении, 7 на амбулаторном.
Все повреждения по степени тяжести причиненного здоровью вреда были распределены следующим образом: не причинившие вреда здоровью - 66 случаев; повреждения, причинившие
легкий вред здоровью с кратковременным расстройством здоровья сроком не свыше 3-х недель - 10 случаев; причинившие вред
здоровью средней степени тяжести по признаку длительности
расстройства здоровья сроком свыше 3-х недель - 4 случая; по???????
вреждения причинившие тяжкий
вред здоровью по признаку
опас?????
???для жизни
0-7 -???
8-13 ???
14-17 ???
ности
1 случай.
???????
???.
%
???.
%
???.
%
???.
Распределение детей по полу и возрасту
6
7,4
25
30,86
10
12,35
41
????????
3
3,7
30
37,04
7
8,65
?????
9
11,1
55
67,9
17
21,0
40
%
50,6
49,4
В случаях обращения детей за медицинской помощью в лечебные учреждения, экспертами изучались медицинские документы
- медицинские справки, амбулаторные карты, истории болезни.
Не останавливаясь на деталях следует указать на то, что часто в
медицинских документах неполно, не объективно были отражены
локализация и характер повреждений, этапы развития состояния
потерпевшего, обоснованность назначений. Необходимо отметить,
что подобное некачественное оформление медицинской документации значительно затрудняло проведение судебно-медицинских
исследований, увеличивало сроки, снижало достоверность экспертных выводов и, соответственно, усложняло процесс установление истины по делу.
Естественно, что представленный здесь 81 случай - это лишь
те случаи, по поводу которых имелись обращения в правоохранительные органы. Вполне вероятно, что в значительно большем количестве случаев обращений за данного рода помощью - защитой прав - попросту не было. К сожалению, количество таких детей,
78
подвергающихся жестокому обращению, даже приблизительно,
определить не представляется возможным. Составить представление о реальном положении возможно только в ходе проведения глубокого специального исследования, охватывающего самые
различные аспекты.
Из всего изложенного выше мы можем сделать выводы о том,
что такая форма насилия, как жестокое обращение с детьми существует и занимает значительное место - более 1/3 (36,8 %) от
всех "детских" случаев, прошедших через судебно-медицинское
исследование. Тем более удручает эта цифра в связи с тем, что, к
сожалению, детей избивают самые близкие им люди. Этот факт
имеет далеко идущие последствия, связанные с глубокими изменениями, происходящими в структуре личности травмированного
ребенка, поскольку, как известно, телесные раны имеют свойство
заживать в определенные и часто достаточно короткие сроки, а
душевные, порой, не заживают никогда. Данный вопрос по нашему мнению должен занимать значительно большее место в работе
всех компетентных и заинтересованных инстанций. Права детей
должны быть надежно защищены от любых посягательств.
79
ВОПРОСЫ ТАНАТОГЕНЕЗА В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ
К ВОПРОСУ О СКОРОПОСТИЖНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ
В СТАЦИОНАРЕ
Д.В. Богомолов, И.А. Пешкова, И.Н. Богомолова,
Ю.Г. Таборов, М.И. Дзивина
Москва
Проблема скоропостижной сердечной смерти (ССС) традиционно рассматривается в аспекте определения ССС как смерть,
наступившая вне стационара в сроки до 24 часов от появления
острых симптомов заболевания у человека, который не страдал
каким-либо тяжелым заболеванием и более 6 месяцев не обращался за медицинской помощью в связи с острыми проявлениями ишемической болезни сердца (Frideman G. и др., 1980). Существуют и альтернативные определения внезапной смерти, но
все они указывают на критерий остроты развития симптомов заболевания и краткости его течения от первых видимых признаков до наступления смерти. ССС остается весьма высокой, ? так,
например, в США в среднем за год внезапно умирает от 300 до 400
тысяч человек (Schoen F., 1994). Патология и эпидемиология различных вариантов ССС подробно описана во многих работах отечественных и зарубежных авторов (Касьянов М.И., 1956; Вихерт
А.М. и соавт., 1980; Пермяков А.В. и Витер В.И., 1998; Frideman G.
и соавт, 1980; .Lie J., 1983 и мн. др.). Разрабатываются новые
оригинальные методы секционной диагностики ССС (Таборов Ю.Г.,
1999г). Однако, многие аспекты танатогенеза при различных вариантах ССС и достоверные критерии её диагностики остаются
мало разработанными, в то время как в судебно-медицинской практике сохраняется острая потребность в разработке достоверных
диагностических критериев ВС с целью их возможного использования (Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., Оздамирова Ю.М., 1998, Hirsch
C.S., Adams V., 1993).
Материалы и методы исследования. Наше внимание при-
80
влекли наблюдения ССС компенсированных стационарных больных, умерших без предвестников смерти с коротким агональным
периодом. Клинически в таких случаях лечащий врач ставит диагноз острой коронарной недостаточности, обыкновенно, обнаружив труп больного, считавшегося до последнего времени находящимся вне опасности. Мы провели анализ 8 таких наблюдений в
различных отделениях ГКБ № 50 за 1999г, что составило примерно
О, 75 "/о всех летальных исходов за это же время. Проводился
анализ историй болезни, а также секционное и последующее гистологическое исследование с применением стандартных методик (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).
Результаты исследования. Умершими явились 8 человек в
возрасте от 51 до 86 лет (4 мужчины и 4 женщины ). Клинически
во всех случаях диагностирована острая коронарная недостаточность (ОКН) по факту внезапной остановки сердца с безуспешными реанимационными мероприятиями на фоне относительно
компенсированного течения основного заболевания. В 5 наблюдениях диагноз ОКН фигурировал в качестве основного заболевания. В 1 наблюдении больной находился в стационаре по поводу неоперабельного рака толстого кишечника, а диагноз ОКН был
выставлен по факту его внезапной смерти. В 2 наблюдениях больные пребывали в стационаре по поводу инфаркта миокарда, причем состояние их было компенсировано, однако неожиданно наступила смерть и был выставлен диагноз ОКН.
При морфологическом исследовании диагноз ОКН подтвержден лишь в 3 случаях (причем в одном из них диагностирован
рецидив инфаркта миокарда), т.е. в 5 наблюдениях ( 62 %) отмечено расхождение диагнозов. В этих 5 наблюдениях морфологически диагностированы различные формы кардиосклероза (в 1
случае ? постинфарктный и в 3-х ? мелкоочаговый и диффузный), и рак толстого кишечника (1). Из числа смертельных осложнений морфологически выявлены следующие: хроническое венозное полнокровие (3), тромбоэмболия в системе легочной
артерии (2), раковая интоксикация, гиперазотемия и метаболические повреждения миокарда (соответственно по 1).
При ретроспективном анализе гистологических препаратов по
описанным наблюдениям выявлены микроскопические признаки
фибрилляции желудочков сердца (Касьянов М.И., 1956г; Hirsch C.S.,
Adams V., 1993), а в случаях морфологического диагноза ОКН ?
признаки очагового повреждения миокарда ишемического типа.
Обсуждение. Т.о. наши данные демонстрируют прискорбный факт несостоятельности клинических методов диагности-
81
ки ОКН в случае наступления ССС в условиях среднего городского стационара. Использование этого диагноза клиницистами противоречит вышеприведенному определению. Поэтому
авторы считают эту практику для стационарных больных неудовлетворительной.
Диагноз ССС и ОКН на нашем материале служит «диагнозом
отчаяния» в случае быстрого наступления смерти компенсированного больного, находящегося в стационаре, т.к. клинического обоснования такого диагноза получить в условиях отсутствия мониторирования состояния больных получит невозможно. Известно, что
острая фибрилляция сердца, дающая картину ССС, алеко не всегда связана с ОКН (Myerburg R.J., 1987). Это подтверждается и
нашими наблюдениями, где только в 38% случаев наблюдалось
сочетание признаков фибрилляция и ОКН. Непонимание этого
факта клиницистами ведет к завышению частоты диагностики ССС
и ОКН и к высокому проценту расхождения клинического и морфологического диагноза.
Очевидно, что клиницисты недостаточно осведомлены о других возможных механизмах развития фибрилляции, что ведет к
небезобидным диагностическим ошибкам. У этих ошибок есть и
другие источники: недостаточная техническая оснащенность (отсутствие систем мониторирования состояния больных) и несовершенная организация наблюдения за состоянием пациентов. Эти
проблемы могут быть разрешены путем лучшего финансирования
здравоохранения и усилением внимания врачей к возможностях
некоронарогенных фибрилляции сердца в сочетании с повышением деонтологического уровня медицинского персонала. Эти
меры могут привести с сокращению нагрузки на судебно-медицинских экспертов, занятых т.н. врачебными делами.
ПОЛИЭНДОКРИНОПАТИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
НАРКОТИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
М.Я. Баранова, Д.В. Богомолов, Ю.И. Пиголкин,
Ю.М. Оздамирова, И.Н. Богомолова
Москва
Наркомания является одной из ведущих медико-социальных
проблем современности (Spitz W.U., 1993, Соtran R.S. et al., 1994).
Нередко передозировка наркотических веществ служит причиной
смерти наркоманов (Ostor A.G., 1977). Морфологическая судеб-
82
но-медицинская диагностика такого тяжелого осложнения наркомании нередко встречает немалые трудности. Ещё большая трудность связана с диагностикой хронической наркотической интоксикации (ХНИ) по морфологическим данным. В связи с этим
приводим собственное наблюдение смерти наркомана с большим стажем наркотизации от острого отравления морфином.
Материалы и методы исследования. Были проанализированы документы судебно-медицинской экспертизы (акт судебно-медицинского исследования трупа, результаты судебно-химического
исследования и др.) и гистологически исследованы фрагменты
тканей умершего К., 22 лет. Фрагменты тканей фиксировались в 4%
нейтральном формалине, заливались в парафин, после чего на микротоме производились срезы толщиной 4-5 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону,
по Граму-Вейгерту, ставилась реакция Шифф-йодной кислотой.
Препараты ткани головного мозга окрашивались методами Ниссля
и Шпильмейера. Фрагменты ткани надпочечников не фиксировались, блоки резали на замораживающем микротоме и окрашивали Суданом III (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).
Результаты исследования. По материалам дела известно, что
труп гражданина К., известного, 22 лет обнаружен 6 апреля 1997г в
21 час в подъезде одного из многоэтажных домов г Москвы. При
осмотре трупа на месте его обнаружения отмечено, что в левой
руке трупа зажат шприц с прозрачной бесцветной жидкостью.
Труп одет, трупное окоченение выражено умеренно во всех группах мышц, трупные пятна в области спины, ягодиц и задней поверхности голеней, синюшные, разлитые в стадии гипостаза. При
судебно-медицинском вскрытии трупа молодого мужчины, пониженного питания, правильного атлетического телосложения отмечено отсутствие повреждений. Кожные покровы бледные, со следами от инъекций в области правого локтевого сгиба, в области
лучезапястных суставов и выше на предплечьях старые белесоватые рубцы от 2 до 5 см неподвижные, спаянные с подлежащими тканям. При внутреннем исследовании обнаружено следующее. Субплеврально и субэпикардиально мелкоточечные
кровоизлияния. Головной мозг 1450 г, склероз субарахноидально,
с картиной отека и набухания его вещества, полнокровия сосудов
оболочек и вещества мозга. Легкие плотноваты, тестоватой консистенции, с разреза стекает розоватая пенистая жидкость, на
разрезе тяжистая розоватая ткань с пятнистыми темно-красными кровоизлияниями размерами от 0,1 до 1 см Сердце 11х13х5
см, 400 г, дряблое, камеры расширены, содержат жидкую кровь, ми-
83
окард на разрезе дряблый, серо-коричневого цвета тяжистый. При
исследовании органов желудочно-кишечного тракта отмечены
следующие особенности. Слизистая языка красно-вишневого цвета,
с множеством кратерообразных выбуханий размерами до 0,6 см,
нормальный сосочковый рисунок стерт. Печень 2400г, 28х20х15х9
см, край острый, поверхность мелкозернистая, красно-коричневая,
на разрезе плотная мелкозернистая ткань темно-красного цвета, в
желчном пузыре 30 мл густой темно-зелёной желчи. Отмечена несколько плотноватая консистенция поджелудочной железы. В остальном по пищеварительным органам картина венозного полнокровия. Почки равновелики, полнокровны, поверхность гладкая, на
разрезе структура слоев сохранена, обе 300 г, каждая 9х6х3 см
Чашечно-лоханочная система интактна, в мочевом пузыре 150 мл
прозрачной желтой мочи, предстательная железа интактна, яички
оба 40г, 4х3х1,5 см правое и 4,5х2х1,7 левое. На разрезе структура сохранена, попытка получить «спермальные нити» не удалась.
Селезенка 15х12х3 см, 350 г, плотная, капсула серая, матовая, на
разрезе плотная темно-вишневая ткань без соскоба. Щитовидная
железа размерами 4х3х2 см каждая доля, весом 35 г, на разрезе
неравномерно дольчатая коричневая ткань с белесоватым тяжистым рисунком. Надпочечники равновелики, суммарным весом 8 г,
размерами 5х3х0,4 для правого и 4,3х2,5х0,3 см для левого. На
разрезе структура сохранена, кора истончена до 1 мм. Гипофиз
весом 0,7 г, размерами 0,8х1х0,6 см На разрезе граница долей
четкая, ткань сероватая, несколько набухшая. Зобная железа не
прослеживается в жировой клетчатке средостения.
При гистологическом исследовании в ткани головного мозга
обнаружена картина пареза и полнокровия сосудов микроциркуляции, наличия гиалиновых тромбов в капиллярах подкорковых ядер,
отека пирикапиллярных и перицеллюлярных отростков дренажных глиоцитов, набухания и очаговых тяжелых изменений нейронов коры и подкорковых структур с умеренно выраженной глиальной реакцией. Отмечались пикнотические изменения нейронов
ствола, липофусциноз нейронов подкорковых ядер. При окраске
по Шпильмейеру очаги демиелинизации в стволовых отделах
мозга. В ткани легких - полнокровие, дистелектазы, интраальвеолярный отек, очаговые острые кровоизлияния. Очаговый гемосидероз. В некоторых сосудах эритроцитарно-фибринозные тромбы. В миокарде неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов,
очаговый периваскулярный липоматоз стромы, ШИК-положительный материал распределялся неравномерно. Язык. Резко выраженная фолликулярная гиперплазия лимфоидной ткани под эпи-
84
телием. Последний с явлениями неравномерной атрофии, местами создается впечатление щелевидных эрозий в межфолликулярном пространстве. В ткани печени гистологическая картина персистирующего гепатита с исходом в микронодулярный цирроз.
Разнокалиберная жировая дистрофия гепатоцитов. Распределение ШИК-положительного материала в гепатоцитах неравномерно.
В ткани селезенки хроническое венозное полнокровие, очаговые
кровоизлияния, фиброз синусов, фолликулярная гиперплазия лимфоидной ткани. В почках острое венозное полнокровие, очаговая
лимфоидная инфильтрация интерстиция пирамид. В ткани аденогипофиза полнокровие, отек стромы, диссоциация клеток, преобладание ацидофилов. В тестикулах сперматогенез угнетен (до
сперматоцитов 1-го-2-го порядка), дефицит сертолиевых клеток, в
строме скопления лейдиговых клеток, местами с липофусцинозом, В щитовидной железе микрофолликулярный узловой зоб без
признаков пролиферации и значительной функциональной активности. Склероз стромы. Очаговая лимфоидная инфильтрация. В
надпочечниках отмечена атрофия коры с очагами узелковой гиперплазии. При анализе препаратов, окрашенных Суданом III, выявлены очаги делипоидизации в корковом веществе. В ткани
зобной железы выраженная возрастная инволюция с замещением паренхимы жировой тканью, единичные тельца Гассаля.
При судебно-химическом исследовании обнаружено в моче
0,003 мг/% морфина и 1,7 ? алкоголя , в крови ? признаки
гидроморфина и 1,2 ? алкоголя. Других токсических веществ
крови и моче не обнаружено. Вынесено экспертное заключение
о том, что смерть гр. К., 22 лет, наступила от комбинированного
отравления морфином и этанолом.
Обсуждение полученных результатов. Наши данные демонстрируют наличие при ХНИ, помимо признаков острого отравления ряда поражений внутренних органов, которые не лишены своео бразных черт , ко торы е мо гут быт ь ис поль зова ны п ри
судебно-медицинской диагностике ХНИ. В первую очередь привлекает внимание поражение нейроэндокринной системы (НЭС).
Формирование спорадического зоба в молодом возрасте может
быть связано с серией перегрузочных эксцессов в отношении
функционирования НЭС (Бомаш Н.Ю., 1981 г). Обычно перестройка гистоархитектоники внутренних органов (и, в частности, щитовидной железы) наступает позже в связи с накоплением перенесенных стрессорных повреждений, обусловливающих т.н. старение
организма (Давыдовский И.В., 1999). У наркомана часты стрессорные воздействия и разумно предположить, что это ведет к ран-
85
ней прогерической перестройке НЭС.
Атрофия коры надпочечников в совокупности с узелковой их
перестройкой свидетельствует о длительной высокой функциональной нагрузке на эти органы, которая ведет к истощению их
функции (Селье Г., 1967). Об этом же свидетельствуют аберрации клеточного строения гипофиза.
Поражение тестикул в виде пролиферации лейдиговых клеток
и угнетения сперматогенеза может быть связано как с частыми у
наркоманов инфекционными поражениями гениталий, так и с
общими явлениями полиэндокринопатии и иммунодефицита,
сопровождающих ХНИ.
Заключение. Т.о. в представленном наблюдении имеет место полиэндокринопатия, связанная с ХНИ. Описанные морфологические признаки поражения НЭС могут быть использованы экспертами-гистологами при диагностике ХНИ.
ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
НАРКОТИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Д.В. Богомолов, Ю.И. Пиголкин, М. Я. Баранова,
И.Н. Богомолова
Москва
Судебно-медицинская диагностика острых и хронических отравлений наркотическими веществами (ОНВ) базируется главным образом на результатах судебно-химического исследования
тканей и биологических сред трупа (Spitz W.U., 1993, Соtran R.S. et
al., 1994). Лишь единичные работы посвящены выяснению морфологических эквивалентов ОНВ (Солодун Ю.В., Лелюх Т.Д., Маслаускане Л.С. и соавт., 1998г; Шерстюк Б.В. и Пиголкин Ю.И., 1999).
При этом нередко возникают ситуации, когда подозрение на ОНВ
не подкрепляется результатами судебно-химического исследования, и тогда особое значение приобретает обнаружение соматических патологических состояний, отражающих факт употребления наркотических веществ (Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В.,
Должанский О.В. и соавт., 1999). Актуальным и недостаточно разработанным остается вопрос о разработке простых и действенных методов диагностики хронической наркотической интоксикации судебно-медицинским экспертом по данным секционного и
гистологического исследования.
По данным литературы, нередко у наркоманов (особенно при
86
внутривенном введении наркотических веществ) на секции выявляются признаки хронического гепатита вирусной этиологии. Серологически в 47% определяется наличие вирусного гепатита типа
D и в 35% ? 3-й серотип вируса гепатита С (Рillot J., 1996).
В отечественной литературе существует мнение, что особенностью клинического течения вирусного гепатита у наркоманов
является тяжесть и частота фулминантных форм, в отдельных случаях с признаками печеночной недостаточности и энцефалопатией (Татьяненко Н.В., Громашевская Л.Л., Вовк А.Д. и соавт., 1996).
Однако S.C.Gordon и соавт. (1993), сравнивая на большом клинико-морфологическом материале активность течения вирусного
гепатита С по данным изучения печеночных биоптатов у больных
с хронической наркотической интоксикацией и без неё, обнаружили, что активность гепатита была достоверно ниже в первой группе больных. Pott G. и соавторы (1998) указывают на возможность
развития внутрипеченочного холестаза при употреблении ПС
опиоидного ряда, что, несомненно, накладывает отпечаток на протекание заболеваний печени, придавая им нередко холестатический характер (1998г). Так, А.J. Вrea Hernando и соавт. (1993г) описали
гистол огич ески
под твержденное
набл юдение
склерозирующего холангита у наркомана с приобретенным иммунодефицитом. Не являются редкостью также находки других
воспалительных и дистрофических процессов в печени при ОНВ,
не связанных напрямую с вирусным гепатитом (неспецифический
реактивный гепатит, алкогольный жировой гепатоз, циррозы печени). Например, L.А. Osick и соавторы (1993) описали наблюдение
амилоидоза печени при хроническом ОНВ с внутривенным механизмом введения. Гистологически в печени нередко обнаруживают инородные тела в виде кристаллов с той или иной степенью реакции местных макрофагов (Chossegros P. и соавт., 1989).
Приведенные данные показывают актуальность изучения патологии печени при ОНВ.
Материалы и методы исследования. Нами изучены секционные и гистологические данные в 17 наблюдениях ОНВ. Возраст погибших от 15 до 29 лет, 15 мужчин и две женщины. В 14
наблюдениях при судебно-химическом исследовании выявлено
наличие в тканях и биологических средах трупов морфина и его
производных, причем в 4 случаях в сочетании с этанолом, концентрация которого соответствовала средней степени алкогольного
опьянения, в одном случае в сочетании с димедролом, в одном
наблюдении имело место сочетание морфина с кодеином, в двух
случаях отмечено отравление эфедроном и лишь одно наблюде-
87
ние представлено комбинированным отравлением циклобарбиталом и диазепамом. Вскрытия производились в первые 1,5 суток
после смерти. Печень исследовалась макроскопически на основании традиционных секционных методик. Фрагменты ткани печени из правой и левой долей размерами 1х1х1 см фиксировали в 4 % растворе нейтрального формалина и подвергали затем
стандартной парафиновой проводке (Милованова З.П., Лысенко
Л.В., 1996г). Приготовленные с помощью микротома парафиновые срезы толщиной 5-8 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, орсеином, пикрофуксином по Ван Гизону, по Маллори, ставили ПАС-реакцию и реакцию на гемосидерин по Перлсу. Препараты
просматривались с помощью микроскопа СЕТI (Бельгия).
Результаты. При секционном исследовании вывялено увеличение печени (от 1500 до 2400 г), ткань органа плотновата, поверхность гладкая, с закругленным краем, на разрезе красно-желтог о цв е та. При визуаль ном о смот ре г рубы х на руше ний
гистоархитектоники выявлено не было. Макроскопические данные более всего соответствовали т.н. «большой красной печени»
(Струков А.И., Серов В.В., 1998).
Гистологически во всех случаях обнаружена картина хронического гепатита. Тип воспалительного процесса трактовался как портальный гепатит, т.к. портальные тракты были инфильтрированы
макрофагами и лимфоцитами (в некоторых случаях с формированием воспалительных «лимфом»), местами в инфильтрате присутствовали сегментоядерные лейкоциты и эозинофилы. В части наблюдений отмечено наличие распространения инфильтрации за
пределы пограничной пластинки, однако, некрозы не обнаружены. В
одном из наблюдений гепатит носил лобулярный характер с наличием центролобулярных лимфо-макрофагальных инфильтратов.
Практически во всех наблюдениях отмечались признаки портального, а местами порто-портального и порто-центрального фиброза. Повсеместно выявлялись признаки капилляризации синусоидов. В ретикулоэндотелиальных клетках очагово отмечено скопление
гемосидерина. Гепатоциты с признаками очаговой средне- мелкокапельной жировой дистрофии. В отдельных наблюдениях отмечено наличие т.н. «стекловидных гепатоцитов» (Логинов А.С., Аруин Л.И., 1985).
Постоянно встречался очаговый липофусциноз гепатоцитов. Маркеры
специфических поражений печени с достоверностью не определялись (Серов В.В., Лапиш К., 1989). Практически во всех наблюдениях
отмечены начальные явления перестройки гистоархитектоники печени с формированием монолобулярного микронодулярного цирроза
печени. В случаях хронического отравления эфедроном, которые ос-
88
ложнились септическим эндокардитом, отмечалась примесь сегментоядерных нейтрофилов к портальным инфильтратам.
Описанные особенности поражения печени при ОНВ могут
найти свое объяснение в протекании хронического гепатита на
фоне иммунодефицита (общеизвестно иммуно-супрессивное действие алкалоидов опия, (Thomas Р.Т. и соавт., 1995). При эфедроновой наркомании иммуно-супрессивное действие септического
состояния не вызывает сомнений. Это, на наш взгляд, объясняет
отсутствие классической картины хронического активного (агрессивного) гепатита. Вызывает удивление при этом цирротическая
перестройка гистоархитектоники печени при относительно низкой активности гепатита и молодом возрасте пациентов, природа
которой нуждается в дальнейшем изучении.
Заключение. Т.о., проведенное исследование позволило выявить некоторые особенности протекания поражения печени при
ОНВ. Такими особенностями явились:
1. Наличие в 100% наблюдений картины портального гепатита
с очаговым разрушением пограничной пластинки, капилляризацией синусоидов и различными видами фиброза.
2. Ранняя перестройка гистоархитектоники печени по типу
монолобулярного микронодулярного цирроза.
Надеемся, что отмеченные особенности поражения печени
будут способствовать лучшей диагностике отравлений наркотическим веществами по данным судебно-гистологического исследования печени.
ВАРИАНТЫ И ЧАСТОТА ПОТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ
ИЗМЕНЕНИЙ ПОЧЕК ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НАРКОМАНИИ
Ю.И. Пиголкин, Б.В. Шерстюк, Д.В. Богомолов,
И.А. Павель, Ю.М. Оздамирова
Москва
Постоянный рост потребления наркотических и токсических
средств во всем мире, создание на базе новейших достижений
науки новых препаратов, способных вызывать определенную патологическую зависимость человеческого организма, продолжают
привлекать внимание специалистов самого различного профиля:
юристов, врачей, социологов и т.п.
Неблагоприятные тенденции в росте употребления наркотических средств продолжают нарастать и в нашей стране, что обус-
89
ловлено сложившимися социально-экономическими условиями
жизни общества, с резким падением жизненного уровня населения, обесцениванием человеческой жизни, отсутствием реальных
перспектив и т.д. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев пристрастие к наркотикам развивается в молодом (подростковом) возрасте.
На сегодняшний день установлено, что ряд наркотических
средств, выделяясь с мочой, непосредственно влияет на ткань почек; кроме этого, значимая роль в поражении внутренних органов
отводится выявляемой у наркоманов иммунопатологии ? при этом
аллергические иммунные реакции ведут к рабдомиолизу. У наркоманов обнаруживаются антитела к гладким мышцам (Jaubert D.,
1987). Присутствие белка обычно в моче наркоманов всех форм
(Sommer G., 1985). Азотемия, гиперкалиемия, высокая креатинфосфокиназа наблюдаются во всех случаях почечной патологии.
Поражение паренхиматозных органов у наркоманов вызывается и нарушениями общего обмена (Пятницкая И.Н., 1994; Пиголкин Ю.И. и соавт., 1999). Milicua J. с соавт. (1984) при аутопсии у 7 из 150 умерших наркоманов выявили амилоидоз почек.
Neugarten J. и соавт. (1986) обнаружили амилоидоз у героинистов в различных выборках с частотой 25-67%. По своим химическим параметрам амилоид у наркоманов не отличался от амилоида,
который обнаруживается при хронических воспалительных процессах. Ряд исследователей отмечает, что длительный прием героина, опиатов, барбитуратов, кодеина в молодом возрасте может
привести к поражению клубочков и канальцев почек с развитием
нефротического синдрома (Thierman-Duffend D., 1984).
Применение наркотических анальгетиков (опий, морфин, промедол и др.) вызывает у наркоманов острую задержку мочи и
при исследовании состояния ткани почек выявляются признаки
нефропатии, гломерулонефрита и гломерулосклероза; при употреблении кокаина наблюдаются миоглобинурия, гломерулонефрит, острый тубулярный некроз, инфаркт почки и др. (Golfrank L.,
1994).
Уровень потребления наркотиков в Приморском крае РФ в
несколько раз превышает среднероссийский. Во многом это связано со значительными поступлениями на внутренний рынок препарата эфедрина китайского производства и широком распространением одной из самых злокачественных разновидностей
наркомании ? эфедроновой наркомании, что обусловлено прежде всего простотой изготовления наркотика и его относительной
«доступностью».
90
Эфедрон ? кетонная форма эфедрина (синонимы ? джеф, марцефаль, мурцовка, мулька) ? препарат, приготавливаемый в домашних условиях путем кислотного гидролиза его 5% раствора; обладает психостимулирующим действием, близким к фенамину
(амфетамину), первитину (метамфетамин, винт), и широко распространенному на Западе кокаину, крэку ? препаратам с выраженным адреномиметическим действием (Mison E., Switzer R.C., 1993).
Эфедрон характеризуется быстрым к нему привыканием, необходимостью частого (до 15 раз) внутривенного введения в быстро
прогрессирующих дозах (от 2 до 80 мл/сут.). Клиника острого отравления эфедроном проявляется выраженным делирием, который по своим проявлениям (психопатологической гиперпродукции,
со матическ им
наруш ения м)
п рево сход ит
«антихолинергический» синдром, вызываемый димедролом и циклодолом. Интоксикация эфедроном проявляется тахикардией, синусовой аритмией, экстрасистолией, повышением артериального
давления, тремором конечностей, потливостью, резким расширением зрачков, стойким красным дермографизмом, задержкой мочи
(Найденова Н.Г., 1988).
Применение эфедрона сопровождается образованием в организме реакционно-способных метаболитов, аутоантител; примесям
марганца, участвующего в процессе приготовления наркотика, отводится роль в развитии паркинсонизма (Лукачер Г.Я., Врублевский
А.Г., Ласкова Н.Б. и соавт, 1987; Мягкова М.А., Лушникова М.В., Полевая О.Ю. и соавт., 1991). В клинике эфедроновой наркомании
встречаются гепатопатии, синдром рассеянного энцефаломиелита,
мочевой синдром (Михалев И.В., 1994; Zimmerman Е.F., 1994).
Данные литературы наглядно иллюстрируют тот факт, что группа
препаратов, к которым относится эфедрон, практически сопоставима по летальности с другим широко известным наркотиком,
которым является героин, однако для производства последнего
требуется специальное оборудование, лаборатории и т.п., а эфедрон изготовляется в условиях, не требующих как высокого качества, так и значительных финансовых средств (Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., 1989).
Можно прогнозировать в ближайшее время значительный рост
числа эфедроновых наркоманов и, соответственно, увеличение судебно-медицинской летальности данном виде наркомании.
Вместе с тем сведения о морфологических изменениях внутренних органов у таких наркоманов в настоящее время практически отсутствуют. Проведенными исследованиями (Ю.И. Пиголкин, Б.В. Шерстюк, 1996) установлено, что при эфедроновой
91
наркомании обнаруживаются системные поражения резистентного
и обменного звена сосудистого русла внутренних органов и кожи
в виде сочетающихся между собой процессов дегенерации и
реактивной пролиферация элементов сосудистой стенки, продуктивных васкулитов. Наиболее выраженные изменения при этом
наблюдались в тканях органов с интенсивным обменом веществ
и кровообращением (почках, сердце, головном мозге). Настоящее
исследование предпринято с целью расширения возможностей
судебно-медицинской диагностики хронической наркомании.
Исследованию подвергались почки от 27 трупов лиц, длительное время (от 3 месяцев до 4 лет) употреблявших эфедрой. Изучались органы от 15 трупов лиц мужского пола в возрасте от 18
до 43 лет и почки 12 трупов женского пола в возрасте от 17 до
42 лет. В 6-ти наблюдениях при судебно-химическом исследовании крови, мочи и ткани внутренних органов умерших были выявлены следы эфедрина и его производных. Причиной смерти
были: острая сердечно-сосудистая недостаточность (6), передозировка наркотика (1) и различные инфекционно-токсические
осложнения ? абсцедирующие пневмонии, эндокардиты и др. (20).
Для сравнения изучены гистологические препараты почек хронических наркоманов, погибших от острого отравления морфином. В
данную группу входили мужчины от 19 до 28 лет. Исследовано 8
наблюдений.
В подавляющем большинстве случаев в обеих группах макроскопически почки умерших выглядели несколько набухшими, капсула при этом снималась легко. Наблюдались признаки выраженного полнокровия почек, на разрезах границы между корковым и
мозговым веществом были выражены отчетливо, слизистая лоханок имела цвет от белесовато-синего до серовато-красного.
Фиксация кусочков ткани проводилась 4% раствором нейтрального формалина, парафиновые срезы окрашивали общегистологическими методами.
При микроскопическом исследовании ткани почек наркоманов, употреблявших эфедрон, обнаруживаются закономерно повторяющиеся структурные изменения, среди которых в 66,6% случаев отмечена дистрофия эпителия канальцев, в 29,6% - полнокровие
сосудов, в 29,0% - явления гидронефроза, в 18,5% - некротические изменения клубочков, в 14,8% выявлены явления нефросклероза, периваскулярного склероза, очагового пиелонефрита, некробиоза эпителия канальцев и бактериальные эмболы, а в 11,1% признаки гломерулита и наличие амилоидных включений.
Микроскопическая картина характеризовалась преобладающей
92
белковой дистрофией эпителия проксимальных и, особенно, извитых канальцев с увеличением размера клеток - они расширены,
эпителий частью атрофичный, частью набухший, с явлениями зернистой, гиалиново-капельной, вакуольной дистрофии (гидропический нефроз); в ряде случаев до 50% клеток эпителия извитых
канальцев с явлениями некротических изменений. Ткань почек
умеренно полнокровна, отмечаются дистрофические изменения
стенок артериол.
Изменения в клубочках представляли собой сочетание продуктивных и экссудативных процессов, протекающих частью внутри просвета сосудистых петель, частью вне их, в полости капсул
Шумлянского-Боумена. При этом в просвете капилляров клубочков, в мелких сосудах встречались скопления темно-синих мелкоглыбчатых масс (колонии микробов) с явлениями тромбозов отдельных капиллярных петель и некрозом их. Изредка встречались
характерные «полулуния» в полости клубочковой капсулы. В ряде
случаев отмечаются атрофические изменения канальцев с разрастанием соединительной ткани. В 2-х случаях наблюдались незначительно выраженные отложения глыбок амилоида в капиллярах клубочков, сдавливающие просветы петель; в 1-ом случае были
выявлены отложения кальция в сосочках.
В группе сравнения, помимо дистрофических и дисциркуляторных расстройств, отмечена высокая частота гломерулопатий
(37,5%). Такое отличие, на наш взгляд, можно объяснить выраженным иммуномодулирующим действием опиатов (Тhomas P.T. еt а1,
1995).
Обобщая результаты проведенных исследований можно говорить о том, что при эфедроновой наркомании обнаруживаются
системные поражения резистентного и сосудистого звена сосудистого русла почек в виде сочетающихся между собой процессов дегенерации и реактивной пролиферации сосудистой стенки, которые, несомненно, оказывают повреждающее действие на
структурные компоненты ткани органа.
Вероятными причинами развития данных изменений, наряду
с инфекционно-токсическими осложнениями, часто наблюдающимися у данной группы наркоманов, могут быть катехоламиновые
повреждения и действия антител к эфедрину и его производным
(Мягкова М.А. и соавт., 1991). Для хронической опийной наркомании более характерны иммунологические нарушения, нежели дисциркуляторные, что находит свое отражение в патологии почек.
Выявленные особенности морфологических изменений ткани почек у эфедроновых и опийных наркоманов следует учиты-
93
вать в судебно-медицинской практике при проведении дифференциальной диагностики случаев наступления смерти от алкогольной интоксикации и иных видов токсического поражения почек (от равл е ния этиленг лико лем, пре пара тами рту ти,
гемолитическими ядами), а также атипичных форм генерализованных инфекций.
МОРФОЛОГИЯ ЭПИФИЗА У СУИЦИДЕНТОВ
В.В. Кунгурова, В.Л. Прошутин
Ижевск
Одной из причин суицидальных действий считается социально-психологическая дезадаптация личности, проявляющаяся в депрессивных состояниях различного генеза (Амбрумова А.Г., 1983;
Горинов В.В., 1994).
В основе депрессии лежат процессы, происходящие в нейроэндокринной системе, среди различных звеньев которой особого
внимания заслуживает эпифиз, поскольку известно, что психоэмоциональное состояние человека находится в зависимости от количества вырабатываемого им серотонина.
Наряду с известными работами, посвященными изучению
структурных изменений в различных звеньях нейроэндокринной
системы (гипоталамус, гипофиз, надпочечники) при общем адаптационном синдроме и при .различных видах насильственной н
ненасильственной смерти (Алисиевич В.М., 1974, 1977, 1995; Подымов В.К., 1967 и др.), морфология эпифиза представлена в небольшом количестве работ. На морфологические изменения в
щитовидной железе при секционной диагностике психических
заболеваний указывает М.Я. Баранова (1990), не относя их к специфическим. В ряде публикаций Н.Н.Бровиной с соавт. (1990, 1991)
приведена морфология эпифиза при завершенных суицидах и
при хроническом алкоголизме, который часто является фоном при
суицидальных действиях.
В связи с вышеизложенным, нами были изучены эпифизы на
судебно-медицинском секционном материале. В первую группу
вошли 10 суицидентов мужчин в возрасте от 20 до 50 лет; во вторую ? 10 мужчин того же возраста, погибших ненасильственной
смертью.
Тип строения шишковидной железы в большинстве изученного материала трудно отнести к одному из предложенных Ф.А. Агейченко. Паренхима железы взрослого человека представлена в основном смешанным типом, что отмечают и другие авторы. В первой
группе наблюдений преобладал трабекулярно-альвеолярный тип,
во второй ? альвеолярно-трабекулярный. По-видимому, это свя-
94
зано с тем, что средний возраст в 1 группе наблюдений составил
34 года, а во 2 ? 44.
Пинеалоциты располагаются в дольках большей частью неравномерно, преимущественно светлые с небольшим объемом
вакуолизированной цитоплазмы. Встречается небольшое количество и клеток с темным ядром. Характер распределения пинеалоцитов в дольках одной я той же железы неодинаков, что отражает закон перемежающейся активности функционирующих структур
и квантованности биологических процессов любого дольчатого
(полимерного) органа. За счет этого железа имеет достаточный
резерв надежности и в ней осуществляются компенсаторно-приспособительные процессы.
Вместе с тем, нужно отметить, что в 1 группе наблюдений (у
суицидентов) в большинстве случаев встречалась так называемая
«тающая паренхима» ? признак повышенной функциональной активности иI некоторого истощения резервных возможностей железы (Хелимский А.М., 1969; Баранова М.Я., 1990).
Во всех случаях наблюдений 1 группы в шишковидной железе
располагалось значительное количество мозговых песчинок: часть
из них ? крупные, сложные, слоистые с кольцами Лизенганга, что
также является проявлением активной деятельности железы. Кроме того. в железах суицидентов наблюдались образования, стоящие
на грани патологических: участки глиоза, псевдокисты. В части
случаев ткань железы содержала множественные псевдокисты, заполненные гомогенным розовым содержимым. Иногда в последнем
располагались десквамированные клетки. В некоторых железах кисты имели глиальную стенку с располагающимися в ней каплями
коллоида и мозговыми песчинками ? рамолиционные кисты.
В группе сравнения превалировали процессы нарушения кровообращения: венозное и капиллярное полнокровие, небольшие
кровоизлияния; кисты и глиозы ?единичные случаи.
Таким образом, результаты изучения морфологии эпифиза показали что у суицидентов выявляются морфологические проявления высокого уровня функциональной активности железы ?
признаки голокриновой секреции. По-видимому, эпифиз наряду
с другими звеньями нейроэндокринной системы оказывается
вовлеченным в формирование особой поведенческой реакции у
суицидентов.
АСПЕКТЫ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЭНДОКРИННЫХ
ОРГАНОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ
95
М.Я. Баранова
Москва
Гистоструктура эндокринных органов плодов и новорожденных отличается большим разнообразием и может быть правильно
интерпретирована с учетом физиологических особенностей.
Параллельно увеличению гестационного возраста происходит
рост и развитие различных систем, в том числе и эндокринной.
По гестационному (внутриутробному) возрасту, соответствующему продолжительности беременности в неделях, определяется степень недоношенности. Выделяет следующие степени недоношенности: I степень ? от 36 до 37 нед., II степень ?
от 32 до 34 нед., III степень ? от 29 до 31 нед., IV степень ? до
29 нед..
В соответствующих методических рекомендациях приведены
таблицы основных параметров физического развития детей при
рождении в зависимости от гестационного возраста и для оценки зрелости.
Научные исследования практического материала показали, что
не всегда гестационный возраст соответствует данным физического развития.
Давыдовский И.В. (1958) среди патологии желез внутренней
секреции выделяет и недостаточность их развития.
Смоличева Е.П. (1962) в надпочечниках жизнеспособных плодов нашла резко выраженные индивидуальные особенности клеточного состава, функционального состояния клеток коры, сосудистого и аргирофильного каркаса. Эта вариабельность по мнению
автора полностью стирает разницу в строении надпочечников
доношенных и недоношенных жизнеспособных плодов.
В эндокринных органах плодов и новорожденных наблюдаются также изменения гистоструктуры соответственно фазам общего адаптационного синдрома: напряжения (тревоги, адаптации,
повышения функциональной активности), истощения.
Учитывая, что роды являются своеобразным физиологическим
стрессом, логично предположить, что структуры эндокринных органов живорожденных и мертворожденных будут иметь различия.
При смерти в первые часы жизни новорожденных Е.П. Смоличева (1964) описывает в надпочечниках неравномерное окрашивание коры с чередованием серых, красных и желтовато-серых участков, сменяющееся его однородно желтым окрашиванием
при более длительном сроке жизни. Отмечались также резко выраженные расстройства кровообращения (неравномерное полнокровие, кровоизлияния в капсулу, апоплексии с образованием
96
кровяных кист).
У мертворожденных М.П. Кравцов (1971) наблюдал спавшееся состояние синусоидов (клубочковой и пучковой зон надпочечников у живорожденных различной степени их полнокровие. Рубинштей С.Я. (1971) обращает внимание на резкое венозное
полнокровие в надпочечниках мертворожденных.
В настоящее время проблема врожденной эндокринной патологии (ВЭП) как и пороков развития других органов и систем
организма весьма актуальна.
Частота этой патологии неуклонно возрастает. На секционном материале кафедры патологической анатомии Первого Московского медицинского института имени И.М. Сеченова (ныне
Московская медицинская академия) с 1931 по 1940 г.г. диспластические болезни встретились в 1,8 % случаев всех секций трупов детей до одного года, включая мертворожденных. За период
с 1950 по 1960 г.г. этот показатель значительно возрос и составил 9,2 % (Бадмаева В.В., Болховитинова Л.М, 1962).
За последнее десятилетие все больше появляется статистической и научной информации об уменьшении числа здоровых
детей в частности в связи с возрастанием числа пороков развития, что связано со стремительным увеличением факторов риска,
влияющих на гомеостатические показатели, рост и развитие, медико-биологического, социального и экологического характера.
Происхождение пороков развития в основном зависит от состояния материнского организма. Пагубное влияние многочисленных факторов риска, напряжение жизненно важных систем организма в процессах приспособления к сложным условиям жизни
ухудшает здоровье и оказывая неблагоприятное действие на развитие потомства со стадии зиготы, эмбрионального периода и
дальнейшего роста плода.
Дыбан А.П.(1958, 1959) отметил особенности реактивных явлений в раннем эмбриогенезе, когда при действии вредных факторов на ранних стадиях у зародыша особенно часто возникают
необратимые изменения. Происходит торможение или остановка
развития, беспорядочная пролиферация одних и дистрофия других клеток и зачатков. Происходит дезинтеграция зародыша, превращение его в бесформенное скопление клеток, возникают пороки развития. В зависимости от характера повреждения
беременность может закончиться самопроизвольным выкидышем.
В настоящее время невынашивание беременности, угроза прерывания беременности, требующая для ее сохранения условие стационара, значительно участились.
97
Увеличилось также количество рождающихся младенцев недоношенных, в состоянии гипотрофии, с признаками физиологической незрелости и с пороками развития. Известны следующие пороки развития эндокринных органов.
Тур А.Ф. (1955), Б.Ф. Шагай (1959) основой этиопатогенеза
ряда заболеваний: болезнь Лангдон-Дауна, несовершенный остеогенез, атиреоидный кретинизм, хондродистрофию, множественный
дизостоз, гипертрихоз, эктодермальную дисплазию, ихтиоз и определенных страданий, связанных о нарушением обмена, роста и
развития ? считают врожденную патологию фикции желез внутренней секреции.
Гаврилов К.П. (1981) относит к такого характера патологии
гипертрофию, зоб, тератомы, атиреоз, гипотиреоз щитовидной железы; карликовый рост как следствие недостаточности передней
доли гипофиз, болезнь Дауна, в этиопатогенезе которой придает
больное значение дисфункции эндокринных органов.
Смоличева Е.П. (1964) различает следующие аномалии надпочечников: недоразвитие, неправильное формирование, одно- или
двусторонняя аплазия. При этом автор подчеркивает существование и других аномалий надпочечников, которые выявляется лишь
при микроскопическом исследовании, описание которого приводится. В то же время определенные особенности гистоструктуры
надпочечников отнесены автором не к порокам развития, а своеобразным вариантом развития надпочечников.
При атипичности структур эндокринных органов плодов и
новорожденных встречаются и иные термины.
Демидова В.К. (1961) обозначает изменения гистоструктуры
вилочковой железы у новорожденных с эмбриопатиями как дисфункцию.
Потапова И.Н. ( 1971), наблюдая нетипичные гистоструктуры
гипофиза надпочечников, щитовидной и вилочковой желез при
различных причинах смерти, связанных с определенными заболеваниями, прибегает к термину гипофункция.
Отмечая необычность гистоструктуры эндокринных органов
плодов и новорожденных при отягощении материнского организма поздним токсикозом беременных в сочетании с соматическими заболеваниями М.Я. Баранова (1996) употребляет название несостоятельность функции.
Надо полагать, что для морфологов неприемлемы вышеуказанные обозначения. И в случаях нетипичности гистоструктур
эндокринных органов плодов и новорожденных правильнее прибегать к термину эндокринопатии (Баранова М.Я., 1999).
98
Своеобразные варианты отклонений гистоструктур эндокринных
органов от обычного их строения дает основание предположить их
глубокие функциональные нарушения, которые имели значение для
танатогенеза, а возможно и сами явились причиной смерти.
Данная проблема заслуживает внимания, дальнейшей разработки и анализа каждого конкретного случая.
СОВРЕМЕННЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ И ТЕНДЕНЦИИ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОБЛЕМЫ АЛКОГОЛЬНОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ
В.И. Витер, А.В. Пермяков
Ижевск
В судебной медицине, как и в любой области медицинских
наук, имеется ряд важнейших проблем, решение которых требует
рассмотрения с различных позиций. Достаточно полное представление о состоянии нерешенных научных проблем может дать
исследование разнообразных точек зрения и всего спектра конкретных аспектов изучаемых объектов и процессов. В этом смысле представляется целесообразным проанализировать современные достижения судебною медицины в области исследования
экспертизы алкогольной интоксикации, проблемы многоплановой
и неоднозначной. Этот интерес подкреплен достаточно большим числом публикаций по рассматриваемому вопросу за последние два десятилетия.
Анализ судебно-медицинской литературы за 19 лет (1981-99
г.г.) показал высокий процент публикаций по отравлениям (12,68
% от общего количества судебно-медицинских публикаций ?
9049). Из 1148 работ по отравлениям вопросам алкогольной интоксикации судебными медиками посвящено 265 работ (23,17
% от общего количества публикаций по отравлениям или 2,92 %
от всех публикаций по судебной медицине за 19 лет). По годам
наибольший пик публикаций по судебно-медицинской экспертизе алкогольной интоксикации падает на 1987 (11,34 %), 1998 (9,83
%), 1981 и 1985 г.г. (по 8,33 %) от общего количества публикаций
по разделу отравлений, что показано в таблице 1.
Спектр публикаций по судебно-медицинской экспертизе алкогольной интоксикации довольно широк (таблица 2).
Из таблицы видно, что наибольшее количество публикаций
посвящено вопросам метаболизма алкоголя в органах и тканях
трупа человека (30,18 % от всех публикаций по судебно-медицинской экспертизе алкогольных интоксикаций). Так, Ю.И. Авдеев, Л.А. Цыбин (1981) при острых отравлениях этиловым алкого-
99
лем находили изменение фосфолипидной активности и гликогена в миокарде и печени. На нарушения водно-электролитного
обмена в ликворе указывал В.Н. Алексеев (1999). Алиев М.Н., М.О.
Гиголян (1990) отмечали извращение сосудистой реакции под
влиянием алкоголя. Баринов Е.Х., С.В. Мальцев (1996) выявляли
жировую эмболию при острых отравлениях алкоголем. На изменение липидного обмена, вызванного алкоголем, указывали Д.М.
Бельченко с соавтор. (1983). Показателем состояния неспецифической иммунной резистентности И.В. Быков с соавтор. (1990)
считали активность каталазы эритроцитов. Витер В.И., В.Ю. Тол???? (1995) при??????????
%
столуцкий
остром алкогольном отравлении
изучали
метаболизм
железа.
1981
22
8,33
Таблица 1.
1982
10
3,79
Распределение судебно-медицинских публикаций
1983
11
по проблеме алкогольной
интоксикации4,17
по годам
за
период
с
1981
по 1999 г.г.2,66
1984
7
1985
22
8,33
1986
15
5,68
1987
30
11,34
1988
17
6,44
1989
11
4,17
1990
16
6,06
1991
9
3,41
1992
8
3,04
1993
4
1,53
1995
7
2,66
1996
14
5,29
1997
16
6,06
1998
26
9,83
1999
13
4,93
?????
265
100,00
100
На сдвиги углеводного обмена при смертельных отравлениях этиловым спиртом указывали Т.И. Гаваева с соавт. (1998). Галицкий Ф.А. с соавт. (1983-99 гг.) установили образование этилового алкоголя в крови и моче трупов лиц,????умерших
% от
????
?
??????
ишемической болезни сердца, при сахарном диабете,
у беременных
женщин
и у детей.
1. ?????
(???????????????)
???????
19
7,14
Таблица 2.
2. ??????????????
12
4,53
Тематическое??????
распределение судебно-медицинских
публикаций
по проблеме
алкогольной
интоксикации
3. ??????
???????????????
???????????
????????
16
6,04
4.
????????????? ???????? ? ??????? ? ??????
21
7,92
5.
??????????? ??????????? ????????????
8
3,02
6.
?????????? ??????? ?????????? ????????
?????????
61
23,01
7.
?????????? ???????? ? ?????????
80
30,18
8.
???????????????? ??????????? ???????
?????????? ????????? ? ??????? ?????? ??????
8
3,02
9.
??????? ???????? ?? ?????????????? ????????
9
3,42
10. ??????????? ??????? ????????? ? ????? ???
15
5,66
11. ??????????? ??????????
16
6,04
Об изменении белков и липопротеидов крови и миокарда при
остром отравлении этанолом писали Г.А. Грибанов с соавт. (1985),
общего белка и мочевины крови В.А. Зазулин (1990). Об особенностях ферментативного метаболизма алкоголя заостряли внимание А.С. Гладких, В.В. Томилин (1982). Зомбовская Л.С. (1988-1991)
изучала содержание углеводов в крови и печени трупов при остром отравлении этиловым алкоголем. О влиянии острой алкогольной интоксикации на динамику посмертного содержания цитохрома Р-450 указывали В.А. Золотарев с соавт. (1982). Показателем
дифференциальной диагностики скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и острого отравления этиловым алкого-
101
лем А.Ф. Кинле (1981), Т.М. Уткина с соавт. (1987, 1988, 1991) считали различную активность лактатдегидрогеназы и ее изоферментов. О влиянии этилового алкоголя на активность алкогольдегидрогеназы указывал Е.А. Литвак (1981), а И.В. Лупенко (1986-89) считал,
что эти показатели позволяют дифференцировать смерть бв результате острого отравления этиловым алкоголем от скоропостижной смерти при ИБС. Активность алкогольдегидрогеназы и катахоламинов Т.П. Перова (1985, 1986) считала одним из
диагностических признаков смерти от острого отравления этиловым алкоголем. Диагностическим показателем смертельного отравления алкоголем по мнению В.А. Породенко с соавт. (1987-1999)
являются гистохимические исследования на выявление каталазы, перокиидазы, моноаминооксидазы в печени трупов. Активность каталазно-пероксидазной системы по мнению А.Ю. Резникова с соавт.
(1987-1990) является одним из критериев в диагностике смертельных алкогольных интоксикации. О влиянии алкоголя на содержание
кальция и белка в субклеточных фракциях миокарда человека указывал Н.В. Сопка с соавт. (1987). При остром отравлении этиловым алкоголем изменяется состояние моноаминооксидаз печени
человека (Травенко Е.Н., 1988, 1994, 1996,1997).
Диагностика смерти от острого отравления этиловым алкоголем по морфологическим признакам в тканях и органах разрабатывалась многими авторами. На публикации этого раздела алкогольных интоксикаций приходится 23,01 % от общего количества
работ по алкогольной интоксикации. Так, В.И. Адкин (1986) изучал
морфологию жирового обмена в легких; патоморфологию легких
исследовали А.А. Лейтин (1984), В.Г. Науменко, Н.А. Митяева (1984),
В.А. Шакуль, В.С. Головин (1987). Витер В.И. с соавт. (1987) исследовал морфологию периферических нервных структур; интрамуральную нервную систему сердца В.И. Жихорев (1992, 1993).
Изменения миокарда при острой алкогольной интоксикации
изучали К.Л. Даукша с соавтор. (1981), Краснопевцева И.Л. (1983),
Колударова Е.М., Витер В.И. (1999); Нечени ? Чвалун А.В. (198289), Джаманкулов 3.Т. (1987), Митин К.С. о соавтор. (1990); морфофункциональные изменения в ней ? Коршенко Д.М., Алисиевич
В.И. (1998), Уткина Т.М. с соавтор (1983). Патологии надпочечников при остром отравлении алкоголем посвящена работа Цыбина Л.А., Маренко В.Ф. (1986).
Значительное количество работ по изменениям головного мозга при остром отравлении этиловым алкоголем освещает эту
проблему с разных позиций. Например, изменения сосудистых
сплетений головного мозга описали Науменко В.Г., Митяева Н.А.
102
(1984); морфохимические изменения коры головного мозга Лютикова Т.М., с соавтор. (1981, 1985), Уткина Т.М. с соавтор. (198896); гипоталамо-гипофизарную нейросекреторную систему Москвина И.В. (1981, 1986); патоморфологию головного мозга Галеева
Л.Ш. (1985-89), Митяева Н.А. (1995).
Вопросы распределения этилового алкоголя в тканях и органах
(7,92 % от всех публикаций по экспертизе алкогольной интоксикации) в многочисленных работах Гурочкина Ю.Д. с соавт. (198290), Лаврешина А.Н. с соавтор. (1983). Деркач А.В. с соавтор.
(1997, 1998) исследовали влияние реанимационных мероприятий на изменение концентрации этилового алкоголя в организме человека.
По дифференциальной диагностике смерти от острого отравления этиловым алкоголем и ишемической болезни сердца (3,02^
от общего количества публикаций по судебно-медицинской экспертизе алкогольной интоксикации) имеются: работы Осипова А.И.
с соавтор. (1981), Зомбовской Л.С. 1988), Хромовой А.М. (1997),
Чистовой Т.И. (1989, 1992). Морфологические признаки дифференциальной диагностики острого отравления этиловым алкоголем и общего переохлаждения; организма указаны в работе Кириловой 3.Д. (1986).
Танатогенез острого отравления этиловым алкоголем (3,02%
от всех судебно-медицинских публикаций по алкогольной интоксикации) освещен в работах Витера В.И., Толстолуцкого В.Ю.
(1995), Витера В.И., Пермякова А.В. (1996, 1999), Зороастрова О.М.
(1997), Осипова А.И. с соавтор. (1993, 1995), Панова И.Е., Чернявского В.М. (1989).
По методам количественного определения этилового алкоголя за 19 лет опубликовано 16 работ различными авторами, что
составило 6,04 % от общего количества публикаций по проблеме
алкогольной интоксикации; по экспертизе алкогольного опьянения живых лиц ? 15 работ (5,66 %).
Довольно значительный, удельный вес занимают публикации
по общим (организационным ) вопросам судебно-медицинской
экспертизы острого отравления этиловым алкоголем (7,14 %) и
статистическим данным (4,53 % от общего количества публикаций по проблеме алкогольной интоксикации).
Небольшой процент публикаций освещает вопросы влияния
этилового алкоголя на патологические процессы организма человека и этих процессов на содержание этанола в органах и тканях
трупа (5,66 % от общего количество публикаций по судебно-медицинской экспертизе отравления этиловым алкоголем).
103
Вопросам хронического алкоголизма (6,04 % от всех публикации по алкогольным интоксикациям) судебные медики уделяли
небольшое внимание.
По некоторым аспектам судебно-медицинской экспертизы алкогольной интоксикации период 1981-99 г.г. выполнены докторские (Гурочкин Ю.Д. 1987; Галицкии Ф,А., 1995; Породенко В.Л.,
1997) и кандидатские (Кинле А.Ф., 1981; Галицкий Ф.А., 1985; Краснопевцева, 1985; Перова Т.П., 1986; Джаманкулов 3. Т. 1987; Зомбовская Л.С., 1989; Лупенко И.В., 1989; Травенко Е.Н., 1996; Хромова А.М., 1997 и др.) диссертации.
Таким образом, анализ судебно-медицинской литературы за
19 лет (1981-99 г.г.) по проблеме алкогольной интоксикации показал, что судебные медики основное внимание уделяли изучению метаболизма алкоголя в органах и тканях человека, патоморфологическим процессам в различных органах и тканях в
целях диагностики острого смертельного отравления этиловым
алкоголем; распределению алкоголя в органах и тканях. Недостаточное внимание уделялось дифференциально-диагностическим признакам острого смертельного отравления этиловым алкоголем с другими причинами смерти, а также патогенезу
алкогольной интоксикации.
Нам представляется, что наиболее перспективными направлениями в изучении проблемы алкогольной интоксикации судебные
медики должны считать разработку вопросов танатогенеза, дифференциальной диагностики, а также вопросы патоморфологии острого отравления этиловым алкоголем, особенно микроморфологии, для
целей диагностики причины смерти при этом виде отравлений.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
ПРИ СМЕРТИ ОТ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ
ЭТИЛОВЫМ АЛКОГОЛЕМ
А. В. Пермяков. В.И. Витер
Ижевск
По мнению ряда авторов (Томилин В.В., Ширинский П.П., Капустин А.В., 1982) судебно-медицинская диагностика острого смертельного отравления этиловым алкоголем продолжает оставаться
еще недостаточно обоснованной, а макро- и микроскопические
изменения во внутренних органах неспецифичны и мало патогномоничны (Велишева Л.С., Голдина Б.Г., Богуславский В.Д., Сереб-
104
ренникова И.М., 1982).
Анализ литературных данных за 1981-1999 г.г. показал, что из
общего количества публикаций по судебной медицине (9049 ?
100,0 %) на долю всех отравлений (1148) приходится 12,68 %, а из
них по острой алкогольной интоксикации (ОАИ) 265, что составляет 23,17 % от всего количества публикаций по отравлениям или
2,92 % от публикаций по судебной медицине.
Диагностика смерти от острого отравления этиловым алкоголем по морфологическим признакам в тканях и органах разрабатывалась многими авторами. На публикации этого раздела алкогольных интоксикаций приходится 23,01 % от общего количества
судебно-медицинских работ по алкогольной интоксикации.
В практике судебной медицины диагноз острого отравления
этиловым спиртом базируется преимущественно на выявлении
высоких концентраций этанола в крови и моче трупа, данных судебно-гистологического и макроскопического исследований с
учетом обстоятельств наступления, смерти. Высокая концентрация алкоголя в крови трупа не всегда является доказательной, т.к.
в ряде случаев причиной смерти может быть механическая асфиксия, механическая травма, общее переохлаждение организма
и т.п. при наличии высокой концентрации алкоголя в крови и
моче (более 5,0 ?). В других наблюдениях содержание этилового
спирта в крови бывает ниже условно-смертельной дозы, во внутренних органах не обнаруживается грубых патоморфологических
процессов, могущих обусловить летальный исход. В таких случаях
эксперты выставляют диагноз алкогольной кардиомиопатии
(АКМП) иногда не имея достаточно веских и обоснованных клинических и морфологических данных. В связи с этим в диагностике смерти от острого отравления, этиловым алкоголем существенное значение придается патоморфологии, в частности
микроморфологии, внутренних органов и тканей.
Наиболее постоянным патоморфологическим признаком при
смерти от острого отравления этиловым алкоголем считается
резкое повышение проницаемости стенок сосудов (Мазикова О.Б.,
1954; Шиян И.В., 1961; Яковлев Г.И., 1974). В стенке сосудов накапливаются белки с последующим развитием дистрофических
и деструктивных процессов, переходящих в склероз (Гукасян А.Г.,
1968; Мазикова О.Б., 1954).^
В подавляющем большинстве случаев при смерти от острого
отравления этиловым спиртом выявляются нарушения кровообращения в различных органах и тканях в виде полнокровия сосудов, диапедезных кровоизлияний (Науменко В.Г., Митяева Н.А., 1984;
Галеева Л.Ш., 1985-89; Лапиня Б.3., 1987 и др.). Например Лапиня
105
Б.Э. (1987) указывал, что при острой интоксикации алкоголем отмечается неравномерность кровенаполнения органов в виде артериального малокровия и венозного застоя, повышение проницаемости стенок сосудов, диапедезные кровоизлияния, разрыв
сосудов в веществе головного мозга, в легких, слизистых оболочках дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, под эпикардом, плеврой, надпочечниках, поджелудочной железе.
В судебно-медицинской литературе имеется значительное количество работ по изменениям головного мозга при остром отравлении этиловым алкоголем, которые освещают эту проблему с разных позиций. Так, изменения сосудистых сплетений
головного мозга описали Науменко В.Г., Митяева Н.А. (1984) в
виде набухания межклеточного вещества капилляров, подэпителиальных мембран и стромы ворсин. По мнению Митяевой Н.А.
(1995) при остром отравлении алкоголем в веществе головного
мозга нарушается кровообращение. Этот процесс первичный и
относится к проявлениям общебиологических закономерностей.
Лютикова с соавт. (1981, 1985), Уткина Т.М. с соавт. (1988-96),
Конев В.П. с соавт. (1998) описали морфохимические изменения
коры головного мозга. В частности они указывают, что в коре
мозжечка при смерти от острого алкогольного отравления наблюдалось достоверное снижение количества нормохромных клеток за счет увеличения числа гиперхромный нейронов. Среди грушевидных нейронов ганглиозного слоя также отмечено снижение
числа нормохромных клеток со сморщиванием их (гиперхроматоз,
уменьшение размеров).
Галиева Л.Ш. (1985-89) исследовала трупы лиц, умерших от
острого отравления этиловым алкоголем и выявила пролиферацию клеточных элементов сосудистой стенки, периваскулярный отек,
наличие гемосидерина в стенках сосудов, диапедезные кровоизлияния. По ее мнению этот процесс диффузный, захватывает кору
головного мозга, полосатое тело, зрительные бугры, ножки мозга.
Кроме того, автором выявлена разряженность нервных клеток коры
больших полушарий, острое набухание нервных клеток. Во внутренних органах отмечено венозное полнокровие, точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках.
Патоморфология гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной
системы при острой алкогольной интоксикации изучена И.В.
Москвиной (1991).
Витер В.И. с соавт. (1987) исследовал морфологию периферической нервной системы при остром отравлении, этанолом и
выявил реактивные и дистрофические процессы в ней в виде
аргирофилии нервных элементов, хроматолиза, вакуолизации ней-
106
роплазмы, извитости тонких и деформации толстых мякотных
нервных волокон.
Жихорев В.И. (1994) при смерти от острого отравления этиловым алкоголем в интрамуральной нервной системе сердца выявил реактивные и дистрофические процессы, носящие диффузный характер (во всех отделах сердца) с нарушением метаболизма
фосфолипидов, жирных кислот и мукополисахаридов.
Даукша с соавт. (1981) при остром отравлении этанолом в
мышце сердца находил широкие вставочные диски, расслабленные и сокращенные миоциты, умеренно выраженный отек.
Колударова Е.М., Витер В.И. (1999) при смертельном остром
отравлении этиловым алкоголем выявили полнокровие всех отделов сердца, венозный застой, диффузные диапедезные кровоизлияния, резко выраженный межуточный отек; многие кардиомиоциты были в состоянии релаксации, обнаружена диффузная
метахромазия при окраске препаратов по Селье и Генденгайму.
Уткина Т.М. с соавт. (1987) при остром отравлении этанолом
в сердечной мышце нашли нарушения гемодинамики, белковую
дистрофию, утилизацию гликогена.
Митин К.С., Науменко В.Г. (1990) при острых отравлениях этиловым спиртом в сердце выявили умеренную атрофию, чередующуюся с участками (слоями) гипертрофии миоцитов, резкий отек,
гидратацию периваскулярной ткани, гомогенизацию стенок сосудов, набухание интимы и эндотелиальных клеток.
Шакуль В.А. (1972) указывал, что при отравлении алкоголем
наблюдается жировая эмболия, которая имеет венозный характер
с преимущественной локализацией в сердце и легких.
Патоморфологии легких при смерти от острой алкогольной
интоксикации исследовали А.Л. Лейтин (1984), В.Г. Науменко, Н.А.
Митяева (1984), В.А. Шакуль, В.С. Головин (1987) и др. Адкин В.И.
(1986) изучал морфологию жирового обмена в легких. По данным
А.Л. Лейтина (1984) микроскопическая картина легких характеризуется выраженным венозным полнокровием, наличием отечной
жидкости в альвеолах и отеком межальвеолярных перегородок.
По данным В.Г. Науменко и Н.А. Митяевой (1984) в легких морфологическими признаками острой алкогольной интоксикации являются расстройства кровообращения микроциркуляторного уровня, набухание межклеточных веществ и повышение проницаемости
сосудистых стенок; расстройство кровообращения наиболее резко выражено в микроциркуляторном русле малого круга кровообращения; набухание межклеточного вещества достаточно отчетливо выявляюсь в межальвеолярных перегородках, внутренней
107
оболочке мелких и средних внутри- и междольковых артерии.
Патоморфологию печени при остром отравлении этиловым
алкоголем исследовали В.А. Чвалун (1982-89), 3.Т. Джаманкулов
(1987), К.С. Митин с соавт. (1990), Т.Н. Уткина с соавт. (1987), О.М.
Зороастров (1993) и др.
Так, А.В. Чвалун пишет, что признаки истинной печеночно-клеточной недостаточности легкой степени отмечены только при
высоких концентрациях этанола в крови, а синтетическая функция
гепатоцитов у этих лиц полностыо сохранена при легкой и средней степеня опьянения.
По данным 3.Т. Джаманкулова (1987) наиболее характерными
ультраструк-турными признаками острого токсического воздействия на печень при смертельной алкогольной интоксикации являются резкая гидратация цитоплазмы гепатоцитов, набухание и
деструкция митохондрий, наличие мелких липидных включений в
сочетании с гиперплазией и деструкцией эндоплазматического
ретикулума, некробиоз и некроз клеток.
Зороастров О.М. (1393) отмечает, что при алкогольной интоксикации снижается, уровень сахара почти в два раза в печени и
скелетных мышцах. По его данным в печени снижено содержание
свободного холестерина, в два раза увеличено содержание триглицеридов.
Породенко В.А. (1997) полагает, что изучение качественных и
количественных показателей ферментов печени позволяет раскрыть и уточнить разнообразные варианты танатогенеза при ОАИ,
ИБС и АКМП.
Осипов А.И. с соавт. (1988, 1999) при остром смертельном
отравлении алкоголем из 109 случаев в 60 выявляли геморрагический панкреонекроз. При микроскопических исследованиях
данного автора в очагах панкреонекроза найдены отек, очаговые
кровоизлияния в строму и паренхим в 22,5 % с гемолизом эритроцитов, некроз паренхимы и стромы иногда о макрофагальной и
лейкоцитарной реакцией в очаге некроза; в сердце обнаружено
полнокровие капилляров и вен, микрокровоизлияния и отек стромы; в легких ? полнокровие, отек, кровоизлияния.
По нашим данным (Пермяков А.В., Витер В.И., Пирогов Ю.С., 1993)
полнокровие и кровоизлияния в поджелудочную железу при остром отравлении этиловым алкоголем, хроническом алкоголизме и
алкогольной кардиомиопатии, как осложнение, составили 23,5 %.
Янковский В.Э. с соавт. (1987) одним из признаков тяжелой
алкогольной интоксикации считают отек фатерова соска.
Морфофункциональные изменения надпочечников человека
108
при смерти от острой алкогольной интоксикации характеризуются делипидизацией коры, что проявляется сплошным «вымыванием» холестерина и его эстеров из сетчатой и пучковой зон, при
этом граница перехода между участками коры, лишенными липидов и содержащими их, отчетливо выражена в виде относительно
ровной горизонтальной линии; в цитоплазме темных адренокортикоцитов отмечалось скопление гранул фосфолипидов;
в
коре ? уменьшение содержания аскорбиновой кислоты (Коршенко Д.М., Алисиевич В.И., 1998). По данным Т.М. Уткиной с соавт.
(1987) при остром отравлении алкоголем в надпочечниках отмечался феномен вымывания липидов из коры, мобилизация нейросекрета из нейрогипофиза, нарушения углеводного обмена в печени и миокарде (утилизация гликогена).
Результаты наших исследований (Пермяков А.В., 1994; Витер
В.И., Пермяков А.В., 1997, 1999) практического материала БСМЭ
МЗ УР показали значительное изменение структуры насильственной и ненасильственной смерти в последние 10 лет. При этом
подавляющее большинство погибших лиц находились в состоянии алкогольного опьянения (соответственно 71,3 % и 50,5 %).
Увеличилось количество умерших от хронического алкоголизма в
УР до 14,5 %, по г. Ижевску до 23,4 %.
Анализ показал, что острое смертельное отравление этиловым
алкоголем составляет 68,7 % от всех отравлении и 11,3 % от
общего количества судебно-медицинских вскрытий. По данным
Р.В. Бережного, Я.С. Смусина, В.В. Томилина, П.П. Ширинского
(1980) острое отравление этиловым спиртом стоит на первом месте
(около 60 %) среди смертельных отравлений, исследуемых в судебно-медицинской практике.
По нашим данным мужчины погибали несколько чаще (56,0 %),
чем женщины (34,0 %) Наибольшее количество летальных исходов
среди мужчин падает на возраст 31-60 лет, среди женщин ? 41-60
лет. Смерть чаще наступала дома (65,0 %). Анализ гистологических данных при смерти от острой алкогольной интоксикации показал наличие диапедезных кровоизлияний в сердечной мышце в
17 %, в мозговых оболочках ? 1 %, в ткани головного мозга ? 21
%, в легких ? 35 %, в поджелудочной железе ? 9,0 %. Кроме того,
при микроскопическом исследовании выявлено большое количество инородных частиц в легочной ткани (3 %), геморрагический панкреонекроз (4 %), некро-нефроз (23 %), жировая дистрофия печени (65 %). Сочетание этих патологических процессов
было различным.
На наш взгляд танатогенез острой алкогольной интоксикации
109
представляется. довольно сложным процессом, зависящим от многих факторов, и в каждом конкретном случае должен рассматриваться на основании комплекса экспертных факторов, включающих данные исследования трупа, результаты гистологического
исследования кусочков внутренних органов от трупа, судебно-химических результатов с учетом обстоятельств наступления смерти Определение непосредственной причины смерти вытекает из
последовательной и целенаправленной оценки макро- и гистоморфологической картины.
Учет танатогенеза острой смертельной интоксикации этиловым алкоголем дает возможность установить наиболее характерные морфологические признаю в каждом конкретном случае. Например, диагноз алкогольной кардиомиопатии ставится на
основании исключения воспалительных и коронарных процессов
с учетом клинических данных и четко выраженной картиной макро- и гистоморфологии, характеризующей эту нозологию, морфологическими признаками которой являются кардиомегалия, обусловленная ожирением, дистрофия: миокарда, связанная с
микроциркуляторными расстройствами, застоем крови, сладж-феноменом, а так же снижение активности окислительно-восстановительных ферментов. Непосредственной причиной смерти служит острая сердечно-сосудистая недостаточность. Естественно, все
вышеописанные морфологические признаки в тканях и органах,
характеризующих острое отравление этанолом должны учитываться, хотя они отходят на второй план по сравнению с изменениями в сердечной мышце.
При блокаде проводящей системы сердца, обусловленной
выраженным отеком и кровоизлияниями в сердечную мышцу в
области проводящей системы, в связи с повышением проницаемости стенок сосудов всех калибров сердца, наблюдаются описанные выше патоморфологические изменения головного мозга,
легких, печени, почек и др. органов, которые отходят на второй
план по сравнении с изменениями в сердечной мышце. Непосредственной причиной смерти служит остановка сердца.
При смерти от геморрагического панкреонекроза на первый
план наряду с патологией других органов, выступают изменения
поджелудочной железы, связанные с повышенной проницаемостью стенок сосудов с последующим отеком, образованием очаговых кровоизлияний и некрозом паренхимы и стромы железы с
предыдущими дистрофическими изменениями клеток паренхимы. Непосредственной причиной смерти является недостаточность
110
органа и интоксикация продуктами распада ткани поджелудочной железы (некроз ткани органа).
При смерти от гепаторенального синдрома при острой алкогольной интоксикации на фоне изменений в ткани головного мозга,
сердца, легких, эндокринной системы, ведущими морфологическими признаками будут изменения в печени в виде жировой дистрофии и почек в виде некронефроза.
Смерть от жирового гепатоза печени развивается в результате гепатотоксического действия этанола, которое приводит к печеночной недостаточности. Морфологические признаки острого
отравления алкоголем выявляются и в других органах и тканях
При смерти в результате паралича и угнетения дыхательного
центра с отеком, плазморрагией и кровоизлияниями, обусловленными микроциркуляторными расстройствами, кроме изменений
других органов, основная патология выявляется в веществе головного мозга.
В отношении пигментного нефроза при остром смертельном
отравлении этиловым алкоголем мнения авторов не однозначны.
О нарушениях пигментного обмена и синтетической функции печени в 1965 году писала В.И. Полякова. Шакуль В.А. (1972) отмечал, что молекулярный алкоголь и продукты его окисления вызывают миолиз скелетной мускулатуры. Миолиз и пигментный нефроз
? взаимообусловленные патогенетические варианты при алкогольной интоксикации. По мнению автора ведущими морфологическими признаками поражения почек являются гемодинамические расстройства, некробиотические изменения нефронов и
наличие патологической мочи, компонентом которой является миоглобин. По данным В.А. Шакуля пигментный нефроз развивается
при хронической и острой интоксикации этиловым алкоголем.
Свадковский Б.С. (1974) считал, что механизм острого пигментного нефроза представляется сложным сочетанием и взаимодействием патологических факторов, роль и место которых при
отдельных нозологиях остается мало изученным. Среди нозологических форм пигментного нефроза автор не указывал на отравление алкоголем.
Несколько иная трактовка изменений почек при остром смертельном отравлении этиловым алкоголем дана В.Ю. Толстолуцким
и В.И. Витером (1993, 1994), которые считают, что происходит стаз
крови в клубочках почек, в капиллярных петлях клубочков образуются фибриновые тромбы, возникают некротические изменения эндотелия капилляров, в далеко зашедших случаях ? фибриноидный некроз части капиллярных петель. Повышенная проницаемость мембраны
111
эритроцитов сопровождается вымыванием из них гемоглобинового
пигмента, обнаруживаемого в виде зерен в петлях капилляров и в просвете капсул Шумлянского-Боумена (БИН-синдром).
Сафрай А.Е. с соавт. (1996) связывают наличие пигмента в
области базальных мембран нефротелия проксимальных канальцев почек с цитолизом гепатоцитов, обусловленным травматическим действием содержащихся в этиловом алкоголе примесей.
На наш взгляд, пигментный нефроз при острой алкогольной
интоксикации имеет многовариантный патогенез и до конца еще
не изучен.
Новиков П.И. (1967) указывал, что при остром отравлении этиловым алкоголем одновременно в той или иной степени поражаются все органы и системы человеческого организма, а наиболее
характерные изменения наблюдаются в поджелудочной железе,
ткани головного мозга, мозговых оболочках, пищеварительной тракте, печени, почках сердце, легких в виде отека, полнокровия, диапедезных кровоизлияний, дистрофии, но эти изменения не специфичны.
Мы вполне солидарны с П.И. Новиковым в том, что патоморфология внутренних органов при остром смертельном отравлении этиловым алкоголе: весьма вариабельна.
На наш взгляд она зависит от танатогенеза и при различных
вариантах его течения на первый план выступают те или иные
морфологические признаки со стороны тканей или органов человеческого организма.
Таким образом, острая алкогольная интоксикация проявляется
полиморфной макроскопической и гистоморфологической картиной в различных органах и тканях погибшего человека, по которой
в каждом конкретном случае ставится судебно-медицинский диагноз с учетом танатогенеза и непосредственной причины смерти, при учете результатов исследования трупа, судебно-химических данных и обстоятельств наступления смерти.
ОБЩАЯ СМЕРТНОСТЬ В ГЕОФИЗИЧЕСКИ
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ДНИ
Ю.В. Сержантов, В.А. Симонов, В.К. Цыкалов,
П.А. Мачинский
Саранск
Основатель отечественной гелиобиологии ? профессор А.
112
Чижевский ? один из первых начал изучение влияния Солнца на
жизнедеятельность организмов и обнаружил множество явлений,
зависящий от колебаний его активности: эпидемии, галлюцинации, учащение эпилептический припадков, частота несчастный случаев, внезапны» смертей, обострений болезни. Однако доказав
зависимость всего живого от изменений солнечной активности, он
не смог объяснить ее механизм. По его собственной гипотезе, наряду с электромагнитными и корпускулярными излучениями
Солнце в период усиления своей деятельности испускает еще
какие-то нерегистрируемые физическими приборами лучи, обладающие специфической биологической активностью. В своих работах ученый не отрицал также прямого действия общеизвестных
излучений, усиливающихся в период возрастания активности Солнца, и их опосредованного влияния на организм через геофизические и метеорологические факторы.
Статистический материал последователей А. Чижевского подтвердил связь заболеваемости и летальных исходов с изменениями солнечной активности, климата и погоды. Опубликовано
более 700 статей и монографий, защищено около 70 диссертаций,
в которых сконцентрировали огромные материал, подтверждающий связь заболеваемости и летальных исходов с изменениями
солнечной активности, климата и погоды. Для обозначения реакций организма на воздействия окружающей среды был введен
специальный термин - "магнитные реакции". Влияние солнечной
активности изучалось учеными Сибирского отделения АМН СССР,
которые метеотропные реакции стали называть гелиометеотропными и провели глобальные синхронные эксперименты в год
активного (Глобэкс-80) и в год спокойного Солнца (Глобэкс-85).
В результате появился термин «феномен гелиогеофизического импринтирования», означающий, что живые организмы во время
внутриутробного развития запечатлевают воздействия факторов
солнечной активности 11-летнего цикла. Благодаря этому, они
рождаются с уже сформированными типами реагирования на
внешние факторы, что позволяет прогнозировать их адаптационные возможности.
В рамках программ «Глобэкс» дни солнечной активности, характеризуемые изменениями гравитации, магнитными возмущениями, перепадами атмосферного давления, стали вычислять по
колебаниями земного притяжения с учетом взаиморасположению Земли, Луны и Солнца.
Статистические данные показали, что у людей с ишемической
болезнью сердца (ИБО на неблагоприятные по геофизическим
113
факторам дни приходилось 40-45% всех приступов стенокардии,
причем около 1/4 приступов возникало накануне таких дней. Число ухудшений состояния здоровья страдающих ИБС в критические дни на 45-55% больше, чем в обычные дни. Почти половина
всех обращений к врачу с обострением заболеваний сердечнососудистой системы, органов дыхания и травмами, приходится на
прогнозируемые неблагоприятные дни: 17,4% зарегистрировано
в день, предшествующий «критическому», а 23,5% ? в последующий день. Также была отмечена определенная зависимость между ДТП и «магнитными бурями».
Мы проанализировали данные Республиканского БСМЭ МЗ
Республики Мордовия за последние три года с учетом неблагоприятных дней. При этом учитывались как «критический», так предшествующий ему и последующий за ним дни. Результаты исследования сформированы из числа летальных исходов от
сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в результате ДТП (в частности ? автомобильная и мотоциклетная травма ) и завершенных суицидов (повешение) с учетом половой принадлежности трупов.
За указанный период было проведено 7966 аутопсий, из них
число умерших и погибших вследствие вышеперечисленных причин, применительно к "критическим" дням, составило 1379, т.е.
17,3%. Около 73% ? это были мужчины, а 27% ? женщины работоспособного возраста. Летальный исход от ССЗ зафиксирован в
45%, в случаях самоубийств через повешение ? 36%, в результате
ДТП ? 19%. При этом отмечено, что число наступления смерти
увеличивалось в предшествующий и последующий за геофизически неблагоприятными днями.
Одновременно было обращено внимание, что смерть от ССЗ
чаще наступала в январе, феврале и ноябре, реже ? в апреле,
июле и сентябре каждого года. Наиболее часто суицидальная
летальность отмечалась в апреле, июне и августе, редко ? в январе, сентябре и декабре. Определенная «сезонность» прослеживается и среди погибших в результате ДТП: больше ? в августе,
сентябре и ноябре, меньше ? в январе, апреле и июне. На наш
взгляд, такая «сезонность», помимо геофизического возмущения,
имеет и другие достаточно обоснованные внешние и внутренние
причины:
? ослабление иммуно-защитных свойств организма, недостаточно витаминизированный рацион питания, малоподвижный образ жизни в холодное время года приводят к обострению хронических заболеваний, в том числе и органов сердечно-сосудистой
системы:
114
? нестабильная социальная обстановка в обществе, различные стрессовые (конфликтные, экстремальные) ситуации, злоупотребление спиртными напитками и т.п. в определенной степени
способствуют увеличению числа ДТП, обострению ССЗ и развитию суицидов:
? рост интенсивности дорожного движения во время посевной и уборочной страды, завершения отпускного сезона и т.д., а
также весенне-осенняя распутица способствуют возрастанию числа
так называемых «смертельных» ДТП в указанные периоды. Следует учитывать, что зачастую из-за одного водителя, испытывающего
в этот период влияние гелиометеотропных факторов, страдают и
пассажиры этого же транспортного средства передвижения.
Таким образом, анализ показал состоятельность теории А.
Чижевского даже применительно к колебаниям числа смертности,
что позволяет рекомендовать практическому здравоохранению
прогнозирование обострения хронических заболеваний накануне
гелиометеотропных возмущений с целью их интенсивного купирования лекарственными средствами, а службам ГИБДД МВД в
определенной степени активизирование своей деятельности с
учетом «магнитных бурь», получая сведения о них из средств массовой информации.
К ВЫБОРУ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЗОНЫ ПРИ ИЗМЕРЕНИИ
ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ
ПО ТЕПЛОВОМУ МЕТОДУ
В.А. Куликов, Е.В. Корепанов, В.И. Витер
Ижевск
Развитие теплового метода исследования человека в судебной медицине в последние годы характеризуется принципиально
новыми результатами, которые вывели метод на качественно новый уровень. Всесторонний анализ аспектов проведения судмедэкспертизы (Витер В.И., Куликов В.А., 1998) позволил сформулировать новый подход к оценке проблемы определения давности
наступления смерти (ДНС) как процедурно относящейся к категории задач измерительной техники. Суть нововведений состоит в
том, что предложена и реализована методика измерения ДНС косвенным способом, основанная на термометрировании и расчете
температурного поля трупа путем решения краевой задачи нестационарной теплопроводности (Благодатских А.В., Корепанов
115
Е.В., Куликов В.А. и др., 1996).
Создана компьютерная программа, позволяющая вести расчет изменений температурного поля трупа в перпендикулярном
сечении грудной клетки. Кроме расчета ДНС по результатам термометрирования программа позволяет исследовать тепловые процессы в теле, что, в свою очередь, открывает возможности для
оптимизации математической формулировки задачи, а также процедуры проведения экспертизы трупа.
В развитие метода нами исследовался вопрос о выборе диагностической зоны в трупе для одноточечного термометрирования при проведении экспертизы ДНС. При этом в качестве метода исследования было избрано компьютерное моделирование.
Ранее экспериментальному изучению этого вопроса были посвящены работы П.И. Новикова (1986) и ряда других авторов. П.И.
Новиковым, в частности, использовался термометр с шестью датчиками, позволявший снимать температурный профиль трупа. Однако автор не приводит данных по распределению температур.
Возможно причинами послужили недостатки, присущие контактным методам термометрирования. Среди них, в первую очередь
следует отметить, что, во-первых, при глубоком термометрировании такого объекта, как труп, невозможно точно измерить координаты расположения датчика в пространстве относительно какойлибо опорной точки (начала координат), во-вторых, при введении
датчика происходит искажение температурного поля трупа в зоне
его расположения, так как датчик имеет отличающуюся теплофизику и разрушает целостность биоткани (при этом чем большее
количество точек мы хотим промерить ? тем сильнее искажаем
температурное поле трупа), в-третьих, датчик температуры усредняет в пределах своих геометрических размеров (или размеров
чувствительного элемента) температуру трупа. Кроме того, при экспериментальном способе исследования возникает проблема построения изотермических линий по малому числу экспериментальных точек, что вносит дополнительные искажения в истинную картину
распределения температур. Таким образом, способ компьютерного
моделирования представился нам более перспективным.
Для моделирования было выбрано сечение тела на уровне
второго поясничного позвонка. В программе была учтена стереометрия основных внутренних органов (печени, почек, селезенки).
При этом использовались значения теплофизических констант
тканей органов (теплоемкости, теплопроводности и плотности), а
также коэффициенты теплоотдачи трупа со стороны поверхности конвективного теплообмена со средой, измеренные экспери-
116
ментально (Благодатских А.В., Корепанов Е.В., Куликов В.А., 1998).
Расчеты температурного поля выполнялись для ДНС 8 часов
при температуре среды 20°С в различных положениях трупа. Начальное значение температуры тела принято одинаковым для всех
органов +37,5°С.
Как следует из расчета, тело, находящееся в чисто конвективном взаимодействии с окружающей средой, имеет достаточно
симметричную структуру внутреннего температурного поля. При
этом отличия теплофизических параметров тканей внутренних
органов не создают существенных локальных искажений. По-видимому, имеет место некоторое выравнивание внутренней температуры одеждой и жировой прослойкой, создающими для внутре ннег о те плов ого пото ка д опо лнит е льное т е рмическ ое
сопротивление. Наблюдается также увеличение градиента температуры от геометрической середины тела к периферии. Последнее является принципиальным при выборе диагностической зоны.
В методе измерения ДНС, который нами разрабатывается в
качестве исходных данных в программу вводятся координаты датчика температуры. Допустимая погрешность введения координат
определяется допустимой погрешностью фиксации внутренней
температуры в процессе проведения экспертизы. С этих позиций
меньший пространственный градиент температуры будет соответствовать большим допустимым погрешностям определения (задания) координат (смещениям датчика относительно заданной
точки). Следовательно, для более точного определения ДНС целесообразно диагностическую зону выбирать в центре тела. Не допустимо вследствие больших градиентов использовать в качестве
показателя температуры тела значения поверхностной температуры, что, в частности, применяется в некоторых зарубежных странах. Можно ожидать, что локальные неоднородности одежды, например, складки будут приводить к еще большим искажениям
симметричности поверхностной температурной картины. По мере
же удаления от поверхности влияние физических и геометрических неоднородностей смазывается за счет перераспределения
тепла, в частности, вдоль трупа.
Нами выделено два вида подлежащей поверхности. В первом
случае со стороны поверхности по отношению к телу наблюдается эффект теплоизоляции (препятствия остыванию). При этом
наиболее горячая зона тела относительно симметричного распределения в предыдущем эксперименте смещена в ее сторону.
При другом виде подлежащей поверхности температура поверхности тела с ее стороны оказывается ниже температуры со
117
стороны конвективной поверхности, а центр «горячей» зоны трупа
смещен в сторону конвективной поверхности. Как и в предыдущих случаях, наименьший пространственный градиент температуры расположен вблизи центра тела.
Таким образом, проведенные исследования доказывают целесообразность измерения внутренней температуры при проведении осмотра на месте обнаружения трупа в геометрическом центре туловища тела, например, в левой доле печени в области
эпигастрия. Это обеспечивает минимум погрешности ДНС, обусловленной неточностью установки датчика температуры.
В работе приводятся рассчитанные с помощью моделирующей программы температурные поля трупа в сечении грудной
клетки при остывании в подвешенном состоянии и на различных подлежащих поверхностях. Установлено влияние подлежащей
поверхности на расположение зоны с наименьшим пространственным температурным градиентом. Предлагается использовать геометрический центр грудной клетки в качестве диагностической
зоны для термометрирования трупа при проведении экспертизы
ДНС. Это обеспечивает минимум погрешности, обусловленной
смещением положения датчика в трупе.
118
ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ
К ВОПРОСУ ОБ ОЦЕНКЕ ВЛИЯНИЯ НЕКОТОРЫХ
ОСОБЕННОСТЕЙ ПЕРЕЛОМА ЧЕРЕПА НА ТЯЖЕСТЬ
СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМОЙ ГОЛОВЫ
П.О. Ромодановский
Москва
Как известно, наличие перелома мозгового черепа при экспертной судебно-медицинской оценке травмы головы позволяет
по признаку опасности для жизни отнести ее к разряду повреждений, квалифицируемых как причинивших тяжкий вред здоровью.
В то же время Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ - 10 пересмотра), в случаях
травм головы, сопровождавшихся как переломом черепа, так и
внутричерепными повреждениями, отдает приоритет последним
(«Правила и инструкции по кодированию данных о смертности и
заболеваемости»).
Примерно такой же подход предусмотрен и в клинической
классификации черепно-мозговой травмы (ЧМТ), принятой в Российской Федерации. В связи с этим, мы посчитали целесообразным с помощью дисперсионного анализа оценить значение и
долевое участие влияния перелома черепа (с учетом его некоторых особенностей) на тяжесть состояния пострадавших с ЧМТ.
Статистический дисперсионный анализ позволяет установить
влияние на исследуемый признак (конечный результат) одного или
нескольких факторов, определить роль каждого из них и сравнить
их действие между собой. Использование метода дисперсионного анализа предполагает количественное выражение наблюдаемых признаков, изучаемые же факторы и их подразделение могут
представляться как в количественном, так и в качественном виде.
В основу метода дисперсионного анализа положено выделение
119
из общей дисперсии всех наблюдаемых значений факториальной
дисперсии, являющейся следствием влияния изучаемых факторов,
и дисперсии, являющейся следствием случайных причин, так называемой остаточной или случайной дисперсии. Сравнивая факториальную и случайную дисперсию, можно с определенной степенью
вероятности установить, насколько существенно влияние изучаемого фактора на величину анализируемого признака.
Проведение двухфакторного дисперсионного анализа проходит через следующие этапы:
1. Вычисление общей дисперсии.
2. Вычисление случайной дисперсии.
3. Вычисление групповых факториальных дисперсий (по каждому фактору).
4. Степень влияния факторов.
5. Определение достоверности влияний факторов (в сравнении величины установленного коэффициента Fф. с величиной
табличного коэффициента Fт. при Р > 0,95 и выше).
Материалом для настоящего исследования послужили данные 181 случая летальной ЧМТ у лиц, находившихся на лечении в
НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН практически за 10летний период. Пострадавшими в этих наблюдениях были мужчины (152) и женщины (29) в возрасте от 11 месяцев до 88 лет со
сроком переживания травмы от нескольких часов до нескольких
месяцев и даже лет.
Оценка тяжести состояния пострадавшего проводилась на
основании изучения медицинских документов (сопроводительный
лист скорой помощи, медицинская карта стационарного больного). При этом учитывались сроки поступления пострадавших в
лечебное учреждение, время, характер и объем лечебных мероп??? на догоспитальном этапе
?? (???????)
риятий, проведенных
и раннем (дооперационном) госпитальном
этапе.
Количественная
15 ??????
0оценка тяжести
состояния больного (ТСБ) оценивалась в соответствии с обще? 13 ??????по шкале комы Глазго (ШКГ)
1
принятыми14подходами
в баллах в
12 ?на11индексы
?????? формализованного протокола
2
перерасчете
(ФП) исследования10
трупов
лиц,
умерших
вследствие
ЧМТ:
? 8 ??????
3
7 ? 6 ??????
4
5 ? 4 ?????
5
3 ?????
6
120
На первом этапе статистического анализа нами изучалось влияние наличия перелома (без его особенностей) на тяжесть состояния пострадавших. Из общего количества случаев летальной ЧМТ
перелом черепа (в т.ч. и лицевого скелета) был обнаружен в 138
случаях (76,2%). В наблюдениях без перелома черепа индексы
ТСБ варьировали от 0 до 5 (в среднем их показатель составил
3,3±0,4). В наблюдениях с переломом черепа индексы ТСБ изменялись от 0 до 6 (в среднем их показатель был равен 3,4±0,2).
F?.
F?.
Дисперсионный
анализ ?????????
показал следующие результаты:
1. Общая
0,20 дисперсия - 328,70.
<
3,89
2. Случайная дисперсия - 328,33.
3. Факториальная дисперсия - 0,37.
4. Степень влияния фактора ? 0,12%.
5. Достоверность влияния фактора:
На втором этапе исследования нами анализировалось влияние особенностей перелома на тяжесть состояния пострадавших,
??????????
(???????)
у которых
имелся ????????
перелом черепа. Случаи??
без
перелома черепа
были исключены.
При этом было изучено влияние
следующих
??????? ??????
1
факторов: топография перелома, вид перелома, распространение
??????перелома.
2
перелома и????
характер
?????????
?????? оценивалась в соответствии
3
Топография
перелома
с индексами ????
ФП исследования
трупов лиц, умерших вследствие
ЧМТ:
? ????????? ??????
4
Переломы лицевого скелета (в группу были включены случаи
перелома лицевого скелета с переходом на свод черепа и на
основании черепа) встретились в 14 случаях (10,1%), свода черепа ? в 15 случаях (10,9%), основания черепа ? в 6 случаях (4,4%),
121
свода и основания ? в 103 случаях (74,6%). Индексы ТСБ в случаях с переломом лицевого скелета варьировали от 0 до 5 (в среднем их показатель составил 3,7±0,7), в случаях с переломом свода черепа ? от 1 до 6 (в среднем ? 2,7±0,6), в случаях с переломом
основания черепа ? от 2 до 5 (в среднем ? 3,5±0,8), в случаях с
переломом свода и основания черепа от 0 до 6 (в среднем ?
3,45±0,3).
F?.
?????????
F?.
При дисперсионном анализе получены следующие результаты:
1,77
<
2,67
1. Общая дисперсия - 231,62.
2. Случайная дисперсия ? 222,57.
3. Факториальная дисперсия ? 9,05.
4. Степень влияния фактора ? 0,78%.
5. Достоверность влияния фактора:
??? ????????
?? (???????)
????????
1
В зависимости от вида в соответствии с индексами ФП ис???????-???????????
2
следования трупов лиц, умерших вследствие ЧМТ, переломы были
??????????
???????-???????????
3
классифицированы: на линейные, линейно-оскольчатые
и вдавленные линейно-оскольчатые:
Линейные переломы имели место в 95 случаях (68,9%), линейно-оскольчатые ? в 22 случаях (15,9%), вдавленные линейнооскольчатые ? в 21 случаях (15,2%). Индексы ТСБ в случаях линейных переломов изменялись от 0 до 6 (в среднем их показатель
был равен 3,4±0,3), в случаях линейно-оскольчатых переломов ?
от 0 до 5 (в среднем ? 3,5±0,6), в случаях вдавленных линейнооскольчатых переломов ? от 1 до 6 (в среднем ? 3,7±0,5).
F?.
?????????
F?.
Дисперсионный анализ дал следующие результаты:
0,56 дисперсия ? 231,62.
<
3,06
1. Общая
2. Случайная дисперсия ? 229,70.
3. Факториальная дисперсия - 1,92.
4. Степень влияния фактора ? 0,83%.
5. Достоверность влияния фактора:
122
Для количественной оценки протяженности перелома и степени (объема) поражения черепа был применен принцип унифицированных кодовых индексов. Перелом в пределах одной анатомической области свода черепа или одной черепной ямки
основания черепа определялся индексом 1; перелом в пределах
двух анатомических областей свода черепа или одной анатомической области свода черепа с переходом на одну черепную ямку
обозначался индексом 2 и т.д.
Перелом черепа с индексом 1 отмечен в 18 случаях (13,0%), с
индексом 2 ? в 34 случаях (24,6%), с индексом 3 ? в 29 случаях
(21,0%), с индексом 4 ? в 18 случаях (13,0%), с индексом 5 ? в 23
случаях (16,7%), с индексом 6 ? в 12 случаях (8,7%), с индексом 7
? в 2 случаях, с индексами 8 и 9 ? по одному случаю. В связи с
крайне малым числом наблюдений переломы с индексами 7 ? 9
были объединены в одну группу и составили 2,9%.
Индексы ТСБ в случаях переломов с индексом 1 изменялись от 1
до 5 (в среднем их показатель составил 3,2±0,5), случаях переломов с
индексом 2 изменялись от 0 до 6 (в среднем - 3,2±0,5), случаях переломов с индексом 3 изменялись от 0 до 5 (в среднем - 3,5±0,5), случаях
переломов с индексом 4 изменялись от 0 до 5 (в среднем - 3,0±0,6),
случаях переломов с индексом 5 изменялись от 2 до 6 (в среднем ?
4,0±0,4), случаях переломов с индексом 6 изменялись от 1 до 5 (в
среднем - 3,5±0,6). В объединенной группе переломов с индексами
7-9 во всех случаях индекс ТСБ был равен 4.
F?.
?????????
F?.
При дисперсионном
анализе
выявлены следующие результаты:
1. Общая
1,58 дисперсия ? 231,62.
<
2,17
2. Случайная дисперсия ? 216,03.
3. Факториальная дисперсия - 15,59.
4. Степень влияния фактора ? 6,73%.
5. Достоверность влияния фактора:
???????? ????????
?? (???????)
????????
1
В зависимости
от
характера
в
соответствии
с
???????? ?????????????
2 индексами ФП
исследования трупов лиц, умерших вследствие ЧМТ, переломы
???????? ???????????
3
были разделены:
на закрытые, открытые непроникающие
и открытые проникающие.
123
Закрытые переломы встретились в 74 случаях (53,6%), открытые непроникающие ? в 38 случаях (27,5%), открытые проникающие ? в 26 случаях (18,8%). Индексы ТСБ в случаях закрытых переломов варьировали от 0 до 5 (в среднем их показатель был
равен 3,1±0,3), в случаях открытых непроникающих переломов ?
от 0 до 6 (в среднем ? 3,5±0,6), в случаях открытых проникающих
переломов ? от 1 до 6 (в среднем ? 3,7±0,5).
F?.
F?.
Дисперсионный
анализ ?????????
дал следующие результаты:
1. Общая
5,23 дисперсия ? 231,62.
>
3,06
2. Случайная дисперсия ? 214,97.
3. Факториальная дисперсия - 16,65.
4. Степень влияния фактора ? 7,2%.
5. Достоверность влияния фактора:
Выводы:
1. Проведенным статистическим анализом установлено, что
перелом черепа (как самостоятельный фактор) практически не
оказывает существенного влияния на тяжесть состояния пострадавших с травмой головы. Долевое участие данного фактора (среди всех возможных факторов) составило 0,12%, причем его влияние не является статистически достоверным (Р < 0,95).
2. Среди факторов, определяющих особенности перелома,
наибольшее значение в отношении тяжести состояния пострадавших (в группе с переломом черепа) имеют два из них: распространенность и характер перелома. Долевое участие данных факторов (среди всех возможных факторов) составило, соответственно,
6,7% и 7,2%. Достоверность влияния первого из них статистически не подтверждена (Р < 0,95), тогда как влияние второго фактора является статистически достоверным (0,95 < Р < 0,999).
Влияние остальных двух факторов (топография и вид перелома) является несущественным и статистически недостоверным
(Р < 0,95).
К ВОПРОСУ О «ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ»
И ЕЕ КРИТЕРИЯХ
124
П.А. Мачинский, В.К. Цыкалов, В.В. Цыкалов
Саранск
Под термином «легкая черепно-мозговая травма» (ЛЧМТ) следует понимать поражения головного мозга, клинические проявления которого обусловлены изменениями преимущественно функционального характера. К ним, по нашему мнению, относятся две
основные нозологические формы: сотрясение головного мозга и
ушиб головного мозга легкой степени, что перекликается с литературными данными (Хаес Л.Б., Чепров А.Г., 1998). Указанные
авторы, помимо ЛЧМТ, выделяют среднетяжелую и тяжелую формы черепно-мозговой травмы (ЧМТ).
Анализ данных РБСМЭ МЗ РМ показывает, что число судебномедицинских экспертиз, связанных с ЛЧМТ, прогрессивно увеличивается и составляет до 16% от всех проводимых экспертиз.
Недостаточно четкие критерии ЛЧМТ создают затруднения в повседневной работе экспертов и лечащих врачей, что приводит к
разночтениям клинических проявлений и, в конечном итоге, сказывается на определении причиненного вреда здоровью и объективной диагностике указанных форм в лечебно-профилактических учреждениях. Именно это подтолкнуло нас к разработке
критериев ЛЧМТ с целью выработки единого подхода к ней на
основе собственных наблюдений и обзора литературных данных.
Принимая во внимание вариабельность объективной симптоматики ЛЧМТ в зависимости от индивидуальных особенностей
организма потерпевших и ряда других фоновых состояний и заболеваний (возраст, алкогольное опьянение, вегето-сосудистая дистония, астено-невротический синдром и пр. ), следует учитывать и ее
динамичность в остром периоде после причинения травмы.
Проведенный нами анализ показал, что в ряде случаев лечащие врачи выставляют диагноз ЛЧМТ только на основании таких
субъективных признаков, как: жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, общую слабость, быструю утомляемость, указание на кратковременную потерю сознания, рвоту и т.п. При проведении судебно-медицинской экспертизы по медицинским
документам (истории болезни, амбулаторные карты) данный диагноз снимался экспертами как неподтвержденный объективными данными. Следует заметить, что потеря сознания является
объективным признаком ЛЧМТ лишь в том случае, когда она достоверно подтверждена материалами дела (показаниями врачей
скорой медицинской помощи, сотрудниками ГИБДД, милиции и
другими лицами, незаинтересованными в исходе следствия).
125
В настоящей статье рассматриваются только объективные клинические симптомы ЛЧМТ и сделана попытка выделить из них
наиболее часто встречающиеся. Именно они должны особенно
тщательно описываться врачами в медицинских документах и
использоваться судебно-медицинскими экспертами при написании выводов.
В целом сотрясение проявлялось рассеянной, быстро проходящей церебральной микросимптоматикой, а ушиб легкой степени ? очаговыми, негрубыми, но стойкими признаками органического поражения головного мозга.
По нашему глубокому убеждению на первое место следует
поставить такие объективные признаки, как:
1.мелкоразмашистый нистагм;
2. слабость конвергенции;
3. оживление (реже ? угнетение) сухожильных, периостальных
и кожных рефлексов;
4. патологические рефлексы (ладонно-подбородочный рефлекс
Маринеску-Радовича, хоботковый рефлекс Бехтерева, симптомы
Гордона и Оппенгейма);
5. незначительные оболочечные симптомы (исчезающие в течение 3-7 суток): ригидность затылочный мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, общая гиперестезия, субфебрилитет и т.д.;
6. лабильность (бради- или тахикардия) пульса;
7. нестабильность (перепады) артериального давления.
Относительно реже констатируются следующие симптомы:
легкая асимметрия иннервации лица: легкая девиация языка: анизорефлексия: неустойчивость в позе Ромберга.
Немаловажную роль (кроме вышеперечисленных и в обязательном сочетании с ними) играют и такие проявления как:
- положительная ортоклиностатическая проба;
- бледность или гиперемия кожных покровов;
- повышенная потливость;
- стойкий красный дермографизм;
- психическая заторможенность;
- оглушенность;
- сонливость;
- ретро-, кон- и антеградная амнезия;
- затрудненная концентрация внимания;
- ослабление процесса запоминания.
Нередко при освидетельствовании обнаруживаются повреждения на лице. Следует также принимать во внимание результаты
126
инструментальных методов обследования потерпевших. В подобных случаях для констатации отсутствия изменений при ЭХО-ЭС
и краниографии; ЭЭГ также не информативно.
Наличие вышеперечисленного комплекса объективной симптоматики позволяет с высокой достоверностью установить обоснованный клинический диагноз ЛЧМТ. На наш взгляд, достаточно
аргументированным диагнозом ЛЧМТ является тот, который обоснован на не менее 5-7 симптомах, изложенных выше.
В случаях даже небольшого сомнения судебно-медицинский
эксперт, равно как и лечащий врач, должен использовать возможность повторного обследования потерпевшего с целью прослеживания динамического течения ЛЧМТ и профилактики возможных последствий.
Нами выборочно было проанализировано 338 заключений судебно-медицинских экспертов из 9 районов Мордовии (Ковылкинского, Темниковского, Ардатовского, Ромодановского, ЗубовоПолянского, Рузаевского, Торбеевского, Инсарского и Чамзинского)
с целью обобщения основных ошибок, допускаемых врачами при
оформления медицинской документации в случаях сотрясения
головного мозга. Все эти заключения были представлены на проверку из районов в 1998 году в Республиканское бюро судебномедицинской экспертизы. Установлено, что многие лечащие врачи выставляют диагноз «сотрясение головного мозга» на
основании совокупности следующих признаков:
- головная боль (90% всех случаев);
- головокружение (61%);
- тошнота (50%);
- кратковременная потеря сознания и общая слабость со слов
потерпевший (около 20%);
- рвота (17%);
- жалоб на: шум в голове, расстройство сна, амнезию ? т.е.
нарушение памяти на события об обстоятельствах травмы (не
более, чем в 5%).
Одновременно с этим более чем у 80% больных были описаны различные повреждения на голове (ссадины, кровоподтеки, раны,
переломы костей носа, нижней челюсти и др.). Создается впечатление, что именно эти повреждения в сочетании с вышеперечисленными субъективными жалобами больных привели к ошибочному диагнозу врачей.
Только у 1/3 больных (от 30 до 35%) были зафиксированы
такие объективные признаки сотрясения головного мозга, как:
мелкоразмашистый нистагм, оживление сухожильных и периос-
127
тальных рефлексов, неустойчивость в позе Ромберга. Установлено,
что почти в половине историй болезни и амбулаторных картах
эти важные признаки вообще не описывались (т.е. из медицинской документации нельзя было понять были они у больного или
нет). Кроме того, врачи очень редко выявляли:
- тремор пальцев рук (21%) и век (6,%);
- легкую асимметрию лица (15,9%);
- анизорефлексию (11,5%);
- нарушения при выполнении пальце-носовой координаторной проб (9,8%);
- бледность кожных покровов (8,9%);
- заторможенность и оглушенность (7,7%);
- слабость конвергенции (7,4%);
- легкую девиацию языка (6,8%);
- ригидность затылочных мышц (3,6%);
- лабильность пульса (2,4%);
- астено-вегетативные нарушения в виде повышенной потливости и стойкого красного дермографизма (2,1%);
- угнетение сухожильных и периостальных рефлексов (2,1%);
- ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Родовичи
(2,1%);
- симптом Бабинского (1,8%);
- анизокория (1,5%);
- лабильность артериального давления (0,9%);
- затрудненная концентрация внимания (0,6%);
- ослабление процессов запоминания (0,3%);
- гиперемия кожных покровов (0,3%);
- хоботковый рефлекс Бехтерева (0,3%);
- симптом Брудзинского (0,3%);
- общая гиперестезия (0,3%).
Недостаточное клиническое обследование потерпевших и
дефекты оформления медицинской документации существенно
затруднили работу судебно-медицинских экспертов, которые только в 40% согласились с лечащими врачами об имевшемся у больных сотрясении головного мозга. В остальных случаях этот диагноз был снят, как не подтвержденный объективными клиническими
данными. Это в свою очередь приводило к незаслуженным нареканиям и жалобам со стороны потерпевший и их родственников
в адрес судебно-медицинской службы, а у работников судебноследственных органов нередко возникала необходимость в получении дополнительных сведений путем допроса лечащий врачей
и заслушивания ин показаний в коде судебного разбирательства.
128
Таким образом, проведенный нами анализ свидетельствует о
явной гипердиагностике сотрясения головного мозга врачами
районного звена Республики Мордовия. Они описывали преимущественно субъективные признаки и мало внимания уделяли
объективным симптомам этой разновидности черепно-мозговой
травмы.
АНАЛИЗ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ НЕКОТОРЫХ КОНСТРУКЦИОННЫХ
ОСОБЕННОСТЕЙ ЧЕРЕПА
П.О. Ромодановский, Е.В. Беляева, Е.Х. Баринов,
А.И. Намаконов
Москва
Несмотря на то, что каждый случай черепно-мозговой травмы
(ЧМТ) представляет собой нейропатологическую индивидуальность,
тем не менее, в своей совокупности особенности повреждений
черепа и мозга связаны с биомеханикой травмы головы и определяются конкретными условиями и обстоятельствами ее причинения.
Очевидно, что при травме головы повреждения мозга непосредственно или косвенно связаны с переломами черепа. Вместе
с тем, известно, что одним из параметров, характеризующих прочностные свойства черепа, является его поперечно-продольный
индекс, определяющий форму черепа (Крюков В.Н., 1986). При этом
установлено, что при прочих равных условиях наибольшими резистентными свойствами в отношении механической нагрузки
обладают черепа пострадавших с брахицефалической формой
головы, чем черепа пострадавших с долихо- и мезоцефалической
формами головы. В связи с этим, возникает вопрос, распространяется ли это правило и на характер повреждений головного
мозга? То есть, будет ли меньшим объем повреждений мозга у
пострадавших с брахицефалической формой головы (по сравнению с пострадавшими с другими формами), или при этом будет
отмечаться иная зависимость?
Определение этой зависимости и явилось целью нашего исследования, в основе которого предпринята попытка определения
взаимосвязи особенностей некоторых клинико-морфологических
проявлений повреждений головного мозга с формой и толщиной
костей черепа (с учетом некоторых условий причинения травмы
головы).
Материалом для исследования послужили данные 61 случая
129
летальной ЧМТ. Исследования черепа и мозга проводилось по
трехмоментной методике (Пашинян Г.А. с соавт., 1994). Повреждениям черепа и головного мозга давалась количественная оценка посредством специальных индексов (Ромодановский П.О., 1996).
Во всех случаях определялся поперечно-продольный индекс черепа (процентным отношением поперечного размера к продольному), на основании которого исследуемый материал был разделен на три группы: 1) пострадавшие с долихоцефалической
формой головы (долихокраны; индекс меньше 75); 2) пострадавшие с мезоцефалической формой (мезокраны; индекс в пределах 75 - 79,9) и пострадавшие с брахицефалической формой головы (брахиокраны; индекс 80 и более). Для оценки полученных
данных были проведен корреляционный анализ нескольким по описательным признакам (Сепетлиев Д., 1968).
Пострадавшими были лица мужского (48) и женского (13) пола
в возрасте от 6 до 82 лет. Повреждения головы ими преимущественно были получены в результате травмы от столкновения двигавшегося автомобиля с пешеходом (18), падения на плоскости
(16), удара твердым тупым предметом (14). В зависимости от области приложения травмирующего предмета к голове в 16 наблюдениях отмечен I тип удара (затылочный удар), в 9 - II (лобный)
тип удара, в 16 наблюдениях отмечены III и IV (боковые) типы удара. В 6 случаях установлено «хлыстовое воздействие» (без непосредственного контакта травмирующего предмета с головой). В
остальных случаях имело место сочетание типов удара.
В зависимости от формы головы пострадавшие распределились следующим образом: долихокраны ? 7 случаев, мезокраны ?
24 случая и брахиокраны ? 30 случаев. Соотношение мужчин и
женщин в каждой группе было примерно одинаковым (в среднем
составляло 4:1).
Длительность посттравматического периода во всех наблюдениях варьировала от нескольких часов до двух и более месяцев.
При этом пострадавшие с долихоцефалической формой головы
имели более короткий посттравматический период; никто из них,
в отличие от пострадавших двух других групп, не пережил более
одного месяца после травмы. Кроме того, если наибольшая частота смертельных исходов при ЧМТ у долихокранов отмечена на
4-7 сутки после травмы (42,9%), то у мезокранов ? в конце второй
недели (37,5%), а у брахиокранов ? во второй половине первого
месяца после травмы (26,7%). Коэффициент корреляции между
данными признаками составил 0,52.
«Светлый промежуток» (развернутый и стертый) после трав-
130
мы во всех анализируемых случаях встретился в 20 случаях (32,8%).
У долихокранов он отмечен в 2 наблюдениях (28,6%), у мезокранов - в 5 (20,8%), у брахиокранов ? в 13 наблюдениях (43,3%).
Коэффициент корреляции равен 0,35.
Расстройства сознания у пострадавших в остром периоде ЧМТ
в той или иной степени имели место в 59 случаях (96,7%); и
только в 2 наблюдениях было отмечено ясное сознание (у пострадавших с брахиоцефалической формой головы). Запредельная
кома встретилась только в 1 случае (у долихокрана); глубокая кома
? в 15 случаях (у долихокранов ? в 2 (28,6%) наблюдениях, у мезокранов ? в 6 (25,0%), у брахиокранов ? в 7 (25,0%) наблюдениях); умеренная кома ? в 26 случаях (у долихокранов ? в 2 (28,6%)
наблюдениях, у мезокранов ? в 11 (45,8%), у брахиокранов ? в 13
(46,4%) наблюдениях); сопор ? в 8 (у мезокранов ? в 3 наблюдениях (12,5%), у брахиокранов ? в 5 (17,9%) наблюдениях); глубокое оглушение ? в 4 (у мезокранов ? в 3 наблюдениях (12,5%), у
брахиокранов ? в 1 (3,6%) наблюдениях); умеренное оглушение ?
5 (у долихокранов ? в 2 (28,6%) наблюдениях, у мезокранов ? в 1
(4,2%), у брахиокранов ? в 2 (7,2%) наблюдениях). Оценка тяжести состояния пострадавших по шкале ком Глазго (ШКГ) составила в среднем для долихокранов 7,8±3,7 балла, для мезокранов
7,1±2,6 балла, для брахикранов 8,8±2,4 балла. Коэффициент корреляции между анализируемыми признаками был равен 0,53.
Изменение объема и плотности ткани мозга по данным компьютерной томографии (КТ) во всем анализируемом материале
встретились в 43 случаях (70,5%). Увеличение объема мозга чаще
наблюдалось у пострадавших с долихоцефалической (80,0%) и
брахиоцефалической (83,3%) формами головы, тогда как у мезокранов почти в половине случаев КТ демонстрировала нормальную величину объема головного мозга пострадавших. Коэффициент корреляции составил 0,45.
Увеличение плотности мозговой ткани чаще демонстрировали
пострадавшие с долихоцефалической формы головы (75,0%). У
мезокранов и брахиокранов КТ-признаки увеличения плотности
ткани мозга встречались примерно с такой же частотой, как и КТпризнаки уменьшения плотности. Коэффициент корреляции ? 0,27.
Переломы черепа встретились у 50 пострадавших, что составило (82,0%). По характеру они были разделены на: линейные, линейно-оскольчатые и вдавленные линейно-оскольчатые. Среди
этих групп переломов намного чаще встречались линейные (64,0%),
особенно у пострадавших с долихоцефалической формой головы
(71,4%). Линейно-оскольчатые переломы наиболее часто встре-
131
чались у пострадавших с брахиоцефалической формой головы
(28,0%), тогда как вдавленные линейно-оскольчатые переломы
чаще других отмечены у мезокранов (33,3%). Коэффициент корреляции в данной группе признаков составил 0,43.
Для количественной оценки протяженности перелома и степени (объема) поражения черепа применили принцип унифицированных кодовых индексов, предложенный С.А.Корсаковым (1992),
несколько видоизменив его. Отсутствие перелома обозначалось
индексом 0; перелом в пределах одной анатомической области
свода черепа или одной черепной ямки основания черепа определялся индексом 1; перелом в пределах двух анатомических областей свода черепа, или одной анатомической области свода черепа
с переходом на одну черепную ямку обозначался индексом 2 и т.д.
Распределение частоты случаев переломов, обозначенных от
минимального индекса 1 до максимального 9, на первый взгляд,
представлялось практически равномерным (за исключением некоторого преобладания мезо- и брахиокранов в группе переломов с индексом 2), однако при оценке корреляции был установлен коэффициент 0,57.
Эпидуральные гематомы отмечены в 17 наблюдениях, что составило 27,9%, причем примерно равномерно у пострадавших всех
трех групп. Наиболее частая их локализация (в независимости от
типа удара) теменно-височная область головы (82,4%).
Что касается объема эпидуральной гематомы, то у пострадавших с долихоцефалической формой головы он не превышал 30-60
мл (в среднем 30,0±11,1 мл), тогда как у мезокранов достигал 90120 мл (в среднем 55,0±23,1 мл), а у брахиокранов - мог превышать и 150 мл (в среднем 56,7±24,5 мл). Коэффициент корреляции между данными признаками составил 0,69.
Субдуральные гематомы встретились в анализируемом материале почти в 2 раза чаще, чем эпидуральные (в 33 случаях, что
составило 54,1%). При этом они чаще наблюдались у долихокранов (71,4%), чем у мезокранов (54,2%) и брахиокранов (50%).
Локализовались они наиболее часто в теменно-височной области головы (69,7%).
Объем субдуральной гематомы у долихокранов не превышал
30 мл (в среднем составил 15,0±11,1 мл), тогда как у мезокранов
мог достигать 90-120 мл (в среднем составил 42,5±23,1 мл), а у
брахиокранов - превышал и 150 мл (в среднем составил 51,9±29,3
мл). Коэффициент корреляции составил 0,46.
Очаги ушиба мозга были выявлены в 51 наблюдении (83,6%).
У пострадавших с долихоцефалической формой головы они встре-
132
тились в 100% случаях, тогда как у мезо- и брахиокранов ? в 83,3%.
Преимущественная локализация их отмечена в лобных и височных долях (29 наблюдений, или 56,9%).
Анализ количественной оценки показал, суммарный контузионный индекс у долихокранов не превышал 21-25 баллов (в среднем составил 9,4±6,3 балла), у мезокранов ? мог достигать 26-30
баллов (в среднем составил 11,5±7,1 балла), а у брахиокранов ?
36-40 баллов (в среднем составил 14,1±8,8). Коэффициент корреляции между данными признаками равен 0,54.
Внутримозговые паренхиматозные кровоизлияния отмечены в
44 случаях, что составило 72,1%. Распределялись они примерно
равномерно у пострадавших всех трех групп. Наиболее частая их
локализация ? семиовальный центр (51,4%), мозолистое тело
(21,4%) и базальные ядра с наружными и внутренними капсулами (11,4%).
При анализе количественной оценки внутримозговых кровоизлияний в зависимости от формы черепа, отмечено, что суммарный индекс внутримозгового кровоизлияния у долихокранов не
превышал 7-8 баллов (в среднем составил 3,8±4,4 балла), у мезои брахиокранов достигал 11-12 баллов (в среднем составил
4,9±2,1 и 4,8±2,4балла, соответственно). Коэффициент корреляции был равен 0,60.
Внутрижелудочковые кровоизлияния были определены в 6
случаях (9,8%), причем только у пострадавших с мезоцефалической (3) и брахиоцефалической (3) формами головы. Количественная оценка внутрижелудочкового кровоизлияния свидетельствовала, что максимальный суммарный индекс внутрижелудочкового
кровоизлияния «9» отмечен у 3 пострадавших, причем 2 из них
были брахиокранами(в среднем 7,0±1,5 балла). При анализе корреляционной связи между данными признаками установлен коэффициент 0,91.
Диффузное аксональное повреждение мозга встретилось в 18
наблюдениях (29,5%), причем чаще отмечалось у пострадавших с
долихоцефалической формой головы (42,9%). При количественной
оценке суммарного индекса аксонального повреждения распределение частоты анализируемых случаев по трем группам представлялось равномерным (в среднем 31,3±3,7 балла, 29,3±3,8 балла и
28,7±3,7 балла, соответственно). Вместе с тем, коэффициент корреляции между анализируемыми признаками был установлен 0,42.
Таким образом, проведенными исследованиями установлено,
что между формой черепа и некоторыми клинико-морфологическими проявлениями ЧМТ определяется некоторая зависимость,
133
которая по большинству параметров может быть охарактеризована
как средняя (умеренная) прямая связь. Пострадавшие с наиболее
низким черепным индексом, т.е. с долихоцефалической формой
головы имели более высокие показатели встречаемости некоторых травматических субстратов (переломы черепа, очаги ушиба
мозга, диффузное аксональное повреждение мозга и др., исключая
внутрижелудочковые кровоизлияния), тогда как пострадавшие высоким черепным индексом, т.е. с брахиоцефалической формой головы, по ряду анализируемых признаков имеют более высокие количественные индексы внутримозговых повреждений (контузионный
индекс, индекс внутримозгового и внутрижелудочкового кровоизлияния и др.). Последнее, в свою очередь, отражается и на более
тяжелых клинических проявлений ЧМТ у таких больных.
Безусловно, данное исследование нельзя считать исчерпывающим. Однако оно раскрывает некоторые вопросы патогенетических механизмов травмы головы и позволяет наметить подходы к их экспертной оценке, что, бесспорно, возможно при
всестороннем анализе большего количества материала с учетом
необходимого числа параметров, отражающих механизм и обстоятельства причинения ЧМТ.
СТРУКТУРА ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ И ВЗРЫВНОЙ ТРАВМЫ
В МОСКВЕ ЗА 1998 ГОД
В.Б. Шигеев
Москва
В 1998 году в Бюро судебно-медицинской экспертизы Москвы
исследованы 350 трупов лиц, погибших от огнестрельных повреждений (331 ? 95%) и взрывной травмы (19 ? 5 %), что составило 2,8 %
от всей насильственной смерти и 4,09 ? на 100 тыс. населения (в
1997 г. ? соответственно 3,5% и 4,88; в 1996 ? 4,5% и 7,34). Аналогичный показатель за тот же период в целом по Российской Федерации составил 3,1 % (1997 г. ? 3,2% ; 1996 ? 3,5 %).
По полу материал распределился следующим образом : мужчины 315 случаев (90 %), женщины ? 35 (10 %); по возрасту : до 14
лет ? 4 (1,1 %), 15-20 лет ? 16 ( 4,6 %), 21-30 лет ? 114 (32,6 %), 3140 лет ? 119 (34 %), 41-50 лет ? 57 (16,3 %), 51 год и старше ?
40(11,4%). Таким образом, наибольшая смертность от огнестрельной и взрывной травмы приходится на самый активный и трудоспособный возраст 21-40 лет (66,6 %).
134
В 298 (85 %) случаях смерть пострадавших наступила на месте
происшествия, в 52 (15 %) ? в стационарах Москвы в различные
сроки после госпитализации.
Анализ распределения случаев по временам года, дням недели
и времени суток показал, что огнестрельные и взрывные повреждения чаще причинялись в зимне-весенний период ? 58%; в основном в рабочие дни недели (понедельник ? четверг) ? 68 %; наиболее криминогенной была вторая половина суток (12-24 ч.) ? 60 %.
Наиболее часто местом происшествия являлись: квартира (37%)
или улица (23 %), реже - транспортные средства (6 %), подъезды
жилых домов (12 %), рабочие (7 %) или общественные (5 %) места.
На основании судебно-медицинских классификаций огнестрельных повреждений и взрывных устройств целесообразно
подразделить все изученные случаи огнестрельной и взрывной
травмы на следующие виды : 1) пулевые повреждения ? 266 ( 76
%), 2) дробовые ? 43(12,3 °/о), 3) атипичные («огнестрельные устройства») ? 22 (6,3 %), 4) типичные взрывные повреждения, имеющие признаки «огнестрельности» ? 7 (2 °/о), 5) повреждения без
признаков «огнестрельности» (взрывные «беззарядные» устройства) ? 12 (3,4 %).
По роду насильственной смерти случаи распределились так:
1) убийства ? 221 (63,1 %, мужчин ? 195, женщин ? 26), 2) самоубийства ? 103 (29,4 %, мужчин ? 99, женщин ? 4); 3) несчастные
случаи вне производства ? 19 (5,4 %, мужчин ? 15, женщин ? 4); 4)
несчастные случаи на производстве ? 4 (1,2%; мужчин ? 4); 5) не
установлено ? 3 (0,9 %).
Подавляющее большинство убийств совершено с применением боевого оружия : пистолета (револьвера) ? 171 случай, преимущественно отечественного производства, в подавляющем большинстве калибра 9 мм, реже ? калибров 7,62 и 5,45 мм, значительно
реже ? импортного производства калибра 6,35 мм; автоматического оружия ? в 18 случаях. Охотничье оружие, в основном 12 и 16
калибров (пули), применялось для этих целей в 16 случаях, огнестрельное и взрывное устройства ? по 1; в 14 случаях установить
вид оружия не удалось из-за деформации огнестрельного снаряда или изменения характера повреждений при оперативном вмешательстве. В 8 случаях (3,6 %) на трупах установлены признаки
выстрелов из двух систем оружия. С одинаковой частотой обнаруживались слепые и сквозные ранения или их комбинация, в
единичных случаях наблюдались касательные и опоясывающие
раневые каналы.
По локализации наиболее частыми были ранения в голову и ту-
135
ловище, значительно реже имела место другая локализация или сочетанные ранения. С одинаковой частотой выявлялись признаки близкой и неблизкой дистанций или их сочетание. Единичные повреждения обнаружены в 97 случаях убийств, множественные ? в 124 (56%).
«Контрольный выстрел» установлен у 29 жертв (8%). В 42 случаях (12%)
убийства были «групповыми» (2 и более пострадавших).
При исполнении служебных обязанностей (2,5%) погибли
сотрудники правоохранительных органов (5),охранной службы (3)
и один военнослужащий, а при задержании сотрудниками милиции погибло 13 (3,7%) правонарушителей мужского пола.
В случаях самоубийств каждый второй пострадавший находился в состоянии опьянения различной степени. С целью самопричинения огнестрельных повреждений применялось боевое оружие : пистолет ? 46 (из них 6 сотрудников правоохранительных
органов, используя табельное оружие), в основном калибра 9 мм;
автоматическое оружие ? в 1 случае ; охотничье оружие, преимущественно 12 калибра, использовалось в 33 случаях; огнестрельные устройства (газо-дробовое и пневматическое оружие, СМП,
ракетница) ? 21. Выстрелы были одиночные, как правило, в голову
или грудь, в упор или с близкой дистанции. Взрывное устройство
использовалось в 2 случаях.
При несчастных случаях погибли 19 человек, включая 3-х детей 12 лет мужского пола, получивших смертельные ранения при
неосторожном обращении с взрывными устройствами и огнестрельным оружием.
Группу несчастных случаев на производстве составили 4 трупа лиц мужского пола, погибших на рабочем месте при несоблюдении техники безопасности труда при обращении с оборудованием, содержащим жидкости и газы под высоким давлением
или легко воспламеняющиеся («взрывные устройства, не имеющие специального заряда»).
Приведенные данные, основанные на изучении секционного
материала Бюро судебно-медицинской экспертизы Москвы, показывают наличие ряда закономерностей в распределении его по
анализируемым группам и требуют дальнейшей разработки.
ИЗМЕНЕНИЯ В МЯГКИХ ТКАНЯХ
ПРИ ПОСМЕРТНЫХ ПЕРЕЛОМАХ РЕБЕР
А.В. Саенко, Ю.И. Пиголкин, Т.К. Осипенкова
136
Москва
Морфологические изменения, развивающиеся при переломах костей в окружающих мягких тканях, описаны в литературе
недостаточно полно. Между тем знание этих изменений необходимо для определения прижизненности и давности механической травмы, особенно в ранние сроки после ее возникновения, так как они выявляются в мягких тканях раньше, чем в
костных структурах.
Одними из ранних признаков прижизненности переломов считаются кровоизлияния, полнокровие сосудов, реактивные изменения, проявляющиеся в виде набухания тканевых элементов, потеря поперечно-полосатой исчерченности в мышцах и т.д. (Науменко В.Г.,
Митяева Н.А., 1980; Пермяков А.В? Витер В.И? 1998 и др.).
Однако, как справедливо указывали многие авторы, часть этих
признаков, в частности кровоизлияния, не позволяют четко дифференцировать прижизненные это повреждения или посмертные.
Причинами могут быть как недостаточное знание морфогенеза
переломов, особенно в ранние сроки после травмы, так и отсутствие четкого методического подхода к процессу дифференциальной диагностики прижизненности и давности повреждений.
Исходя из этого, была поставлена задача, изучить морфологические изменения в мягких тканях, возникающие при посмертных
переломах.
Объектом исследования послужили переломы ребер, которые
моделировали на биоманекенах человека путем нанесения их в
разные сроки после смерти тупыми твердыми предметами. Материал для исследования был получен при судебно-медицинских
вскрытиях трупов лиц обоего пола, основных возрастных групп,
умерших от соматических заболеваний.
После макроскопического описания, материал фиксировался
нейтральным, в ряде случаев ? кислым формалином и заливался
в парафин по общепринятым методикам. Срезы окрашивались
гематоксилином и эозином, ОКГ, по Ван Гизону, на эластику.
Проведенным исследованием установлено, что морфологическая картина посмертных переломов ребер имеет ряд общих отличий и зависит, в частности, от механизма их причинения. Различия
касались локальных и конструкционных переломов.
Макроскопически, при локальных переломах, более чем в половине случаев, кровоизлияния были выражен, значительнее, занимали большую площадь, имели расслаивающий мягкие ткани
характер и не удалялись механически. При конструкционных переломах кровоизлияния локализовались преимущественно по внут-
137
ренней поверхности ребра и имели характер пассивного истечения крови. После механического удаления жидкой части крови
оставались едва заметные участки прокрашивания мягких тканей,
главным образом жировой клетчатки.
Микроскопически, при локальных переломах, в каждом четвертом случае отмечены изменения поперечно-полосатых мышечных
волокон. Эти изменения выражались в неравномерном набухании отдельных волокон, потере поперечной исчерченности, неравномерном восприятии окраски. Отмечались также отек и разволок нение ко ллаг енов ых в олок он. Подо бные изм е нения
обнаруживались при переломах, причиненных в срок до 5 часов
после наступления смерти, и были тем более выражены, чем меньше проходило времени между наступлением смерти и образованием перелома. При конструкционных переломах аналогичные
изменения не наблюдались.
Выявленные признаки, более свойственные прижизненным
переломам, являются следствием реакции переживающих тканей в ответ на непосредственное воздействие травмирующего
предмета.
Такие изменения, без учета всей совокупности признаков, могут быть ошибочно интерпретированы как следствие прижизненного повреждения.
Правильная диагностика будет затруднена, если при этом будет выявлено полнокровие сосудов, что может быть расценено как
местная сосудистая реакция в зоне перелома. В наших наблюдениях полнокровие сосудов с расширением их просветов, плотно
заполненных тесно прилежащими эритроцитами, которые местами напоминали стазы, наблюдалось в большинстве случаев, как
при локальных, как и конструкционных переломах. Однако изучение контрольных препаратов, взятых как из симметричных участков, так и из иных отдаленных от переломов участков, показало,
что это не локальное изменение сосудистого тонуса в ответ на
перелом, а общая реакция, связанная или с основным заболеванием или с наличием алкогольной интоксикации.
Таким образом, избежать ошибок, можно учитывая всю совокупность имеющихся признаков при обязательном исследовании
контрольных препаратов.
Приведенные данные свидетельствуют, что реакция переживающих тканей в ответ на травму может возникать и через несколько часов после смерти.
Для правильной дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений необходимо придерживаться стан-
138
дартизированной методики, основанной на строгом алгоритме.
Такая методика должна предусматривать принципы взятия материала для исследования, включать анализ определенных признаков, исследование контрольных образцов тканей, а также учет дополнительных факторов, например выявленных на вскрытии
заболеваний и данных о концентрации алкоголя в крови.
О ПОВРЕЖДЕНИЯХ, ПРИЧИНЕННЫХ СЛОНОМ
Б.М. Семенов
Москва
В судебно-медицинской практике встречаются случаи травмирования людей дикими и домашними животными. Характеристика повреждений, возникающих при контакте с ними бывает
самой разнообразной. Уже накоплено ряд данных, отражающих
особенности травмирования людей домашними животными. По
нашему мнению представляет интерес особенности повреждений, причиненных слоном, к тому же рожденному вне воли. В нашей экспертной практике мы столкнулись с необходимостью оценки степени вреда здоровью и определения механизма травмы у
служителя МТКЦ "Страна Чудес дедушки Дурова". 19 декабря
1998 года около 17 часов, во время уборки вольера слон обхватил
хоботом за ногу служителя С., что было потом С. не помнит, очнулся он только в больнице. При поступлении состояние С. было
тяжелое, но в сознании. Кожные покровы бледные. Дыхание самостоятельное, проводилось во все отделы. АД 120/80 мм.рт.ст. Местно: пальпация грудной клетки болезненна, больше справа. Множественные ссадины правой половины грудной клетки, правой руки
и ноги. Рваная рана правой подколенной области, деформация и
отек правого бедра. Болезненность и деформация левого плеча.
Рваная рана на задней поверхности левой ушной раковины. При
ЭХО-локации брюшной полости - признаков свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Минимальное количество
жидкости в левой плевральной полости. Осмотрен нейрохирургом: в невростатусе отмечен горизонтальный нистагм. Пальпация
грудной клетки и позвоночника безболезненная. Множественные
ссадины на правой половине грудной клетки, правой ноге, правой
руке и ноге. Рваная рана подколенной области. Боль при пальпации левого плеча. ПХО раны на задней поверхности левой ушной
раковины. Дно подкожно-жировая клетчатка.
На рентгенограммах шейных позвонков без костно-травматических изменений; грудной клетки: переломы 4-го ребра по сред-
139
не-подмышечной линии и 5-го по передне-подмышечной линии
справа, хотя первоначально было подозрение на перелом еще и
6.7,8,9,1О ребер. Газа и жидкости не выявлено, средостение не
смещено; брюшной полости - определяется гематома. Костей таза:
перелом крыла подвздошной кости справа; левого плеча - нижне-медиальный вывих головки левого плеча,отрыв большого бугорка; оскольчатый перелом со смещением в средней трети правого бедра. За время пребывания в больнице состояние больного
было с положительной динамикой. Было произведено вправление вывиха, наладывалось скелетное вытяжение, оперативное лечение перелома бедра. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение травматолога поликлиники.
Таким образом у С. имела место сочетанная травма в виде:
крупно-оскольчатого перелома правой бедренной кости с рваной раной в правой подколенной ямке; вывиха головки левой плечевой кости в плечевом суставе с отрывом большого бугорка
плечевой кости; закрытого перелома 4-го ребра по средне-подмышечной линии; 5-го по передне-подмышечной линии. Множественных ссадин правой половины грудной клетки; рваной раны
задней поверхности левой ушной раковины.
Хотя слоны являются миролюбивыми животными, были приручены человеком, к тому же родились и росли вне воли; подвергались дрессировке, все же могут быть агрессивными. Для С. дело
закончилось благополучно, он остался жив. О возвращении его к
работе с животными пока речь не идет. Вряд ли он сам этого
пожелает. В в числе возможных причин необычного поведения
животного в данной ситуации могло быть и то, что во время уборки помещения С. был в нетрезвом состоянии. Многие животные,
общающиеся с человеком, негативно воспринимают запах алкоголя даже от дрессировщиков.
Механизм травмы можно представить себя так: слон хоботом
захватил С. за грудную клетку, видимо хотел удалить из вольеры.
При этом хобот продвигался от подколенной ямки, через грудную
клетку, шею, задев ушную раковину, пока С. не оказался на земле.
При этом произошел вывих плеча, перелом крыла подвздошной
кости и бедра.
Возможно, что повреждения у С. были бы больше, если бы
слон не был дрессированным и был бы старше по возрасту.
140
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ
МЕТОД АВТОМАТИЗИРОВАННОГО ПОИСКА ОБЪЕКТОВ
СРАВНЕНИЯ В БОЛЬШИХ МАССИВАХ ЧЕРЕПОВ
НЕОПОЗНАННЫХ ТРУПОВ И ПРИЖИЗНЕННЫХ
ФОТОГРАФИЙ ПРОПАВШИХ БЕЗ ВЕСТИ
В.А. Ляненко
Ростов-на-Дону
Установление личности ? сложное комплексное, многоэтапное исследование разнообразных по происхождению, состоянию
и информативности объектов с применением многочисленных
трудоемких и различных по принципиальным основам методов.
1. Наиболее стойкими к воздействию различных факторов
внешней среды и наиболее информативными для идентификации личности объектами являются костные останки и, прежде
всего, череп. Череп, как известно, несет в себе информацию, как об
общих, так и о частных признаках личности и вместе с прижизненной фотографией является одним из главных объектов медико-криминалистического и антрополого-криминалистического
идентификационного исследования. Как показывает практика, краниофациальные исследования чаще всего являются решающим
этапом в процессе отождествления личности по костным останкам. Для проведения портретно-черепной экспертизы разработан ряд специализированных методов, основными из которых являются: построение и сравнение описаний антропологических
свойств черепа и лица на фотографии (метод «словесного портрета») (Федосюткин Б.А., Коровянский О.П., Усачева Л.Л. и др., 1994),
сравнение абсолютных значений координат точек и пропорциональности соотношений расстояний между ними (координатный
репераж) (Звягин В.Н. 1996), метод фотосовмещения или компьютерного наложения изображения черепа на фотографию (Абра-
141
мов С.С., 1998), скульптурная реконструкция лица по черепу и графическое восстановление изображения лица (Герасимов М.М., 1949,
1955; Лебединская Г.В., Балуева Т.С., 1991). Однако, при потоковой обработке больших массивов сравниваемого материала все
перечисленные методы не могут быть использованы напрямую.
Скульптурная и графическая реконструкция в силу трудоемкости
и временных затрат, как правило, используется исключительно для
индивидуального сравнения. Метод «словесного портрета» весьма субъективен и требует высокой специализации и квалификации эксперта. Метод координатного репеража предъявляет достаточно жесткие требования к ракурсу изображения лица на
прижизненной фотографии. Наиболее доступным и распространенным является метод компьютерного фотосовмещения. Однако
возможность его применения при большом объеме сравниваемых объектов также ограничены. В отличие от обычных идентификационных экспертиз первая задача, возникающая перед экспертом в данном случае ? выделение наиболее вероятных пар
«пропавший без вести ? неопознанный труп» с тем, чтобы в дальнейшем с минимальными трудозатратами применить традиционные методы индивидуального сравнения.
В связи с этим, нами предлагается метод портретно-черепной идентификации, ориентированный на применении современных вычислительных средств и предназначенный для потоковой
обработки сравниваемых объектов с целью их классификации
по мере близости для каждой пары портрет-череп, с тем, чтобы в
дальнейшем с минимальными трудозатратами применить вышеперечисленные методы индивидуального сравнения. В качестве
объектов сравнения используются прижизненная фотография лица
и череп. Основной задачей предлагаемого метода является первичная классификация материала, т. е. группировка множества
фотографий и черепов по мере сходства. Такие данные в совокупности с другой идентификационно значимой информацией
существенно облегчают работу экспертов при использовании
более сложных и точных методов идентификации.
Метод заключается в построении и сравнении точечных трехмерных моделей черепов с точечн??ми двухмерными моделями
прижизненных фотографий лица. При этом за основу взят алгоритм построения преобразования трехмерных моделей черепов в
точечные модели фотографий с учетом и анализом преобразований вращения, масштабирования и проекции. Метод, прежде
всего, ориентирован на установление степени близости сравниваемых объектов (фотографий и черепов), а, следовательно, на
142
сокращение группы вероятно тождественных объектов.
Алгоритм программы разбит на следующие этапы: построение двухмерной точечной модели лица на фотографии, построение трехмерной точечной модели черепа, преобразование трехмерных моделей черепов в точечные модели фотографий с учетом
и анализом преобразований вращения, масштабирования и проекции, построение меры близости точечных моделей лица на фотографии и черепа.
2. В качестве признакового описания была выбрана модель на
основе устойчивых анатомических точек черепа и лица на фотографии. Совокупность таких точек представляет собой многогранную фигуру и может рассматриваться как приближенное описание
антропологических свойств черепа и лица (их признаковое поле).
На основании работ по кранифациональной идентификации (Абрамов С.С., 1998; Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964; Зинин А.М. Кирсанова Л.З., 1991), с учетом результатов собственных экспериментов, для построения геометрической модели лица и черепа
предложен шаблон из наиболее объективных и идентификационно
значимых пар точек, размечаемых на черепе и фотографии лица.
При этом предусмотрена возможность произвольного экспертного
формирования признакового поля без ограничений на локализацию и последовательность расставляемых точек.
Построение точечно-признакового описания фотографии можно разбить на два этапа: получение электронной копии фотографии и разметка изображения фотографии.
Цифровое изображение получаем, вводя изображение через
сканирующее устройство, видеокамеру или видеомагнитофон.
Главный критерий пригодности фото- или видеоматериалов ?
различимость анатомических образований на изображении лица,
являющихся областями проекции соответствующих «реперных»
точек на черепе.
Задача разметки состоит в обозначении на изображении лица
«реперной» точки, соответствующей аналогичной точке на черепе.
Очевидно, что абсолютно точно определить на плоскостном изображении лица проекцию анатомического образования черепа и,
соответственно, локализацию «реперной» точки невозможно. Экспериментально установлено, что оценка положения признака весьма субъективна, особенно, когда признак не имеет четких геометрических очертаний, на размытых или имеющих необычный ракурс
изображениях. Таким образом, возникает необходимость описывать местоположение признака не точкой, а некоторой областью,
задаваемой экспертом в процессе разметки. В результате полу-
143
чается "размытое" описание, скрадывающее погрешности разметки, которые могут весьма существенно сказаться при сравнении.
Между тем множество точечных признаков можно представить в
виде эллипсовидных окрестностей вокруг задаваемых точек, ориентированных в зависимости от основного направления допустимого разброса разметки (вертикально или горизонтально). Размеры окрестностей устанавливаются либо по шаблону, либо
экспертом самостоятельно ? в зависимости от четкости анатомических ориентиров, определяющих местоположение точки на
изображении лица, а также с учетом индивидуальных, этнических,
половых и возрастных особенностей лица.
Для получения трехмерной модели черепа нами предложен
следующий алгоритм:
1. Ручная разметка признаков на черепе (пластилиновыми точками и т.п.).
2. Установка черепа на штативе в ракурсе, при котором в объективе видеокамеры видны все размеченные на черепе точки.
3. Видео-ввод черепа.
4.Поворот штатива с установленным на нем черепом относительно собственной вертикальной оси на известный угол a.
5. Видео-ввод черепа, повернутого на угол a.
6. Возврат штатива в исходное положение.
7. Поворот штатива вокруг вертикальной оси на угол -a.
8. Видео-ввод черепа, повернутого на угол -a.
9. Возврат штатива в исходное положение.
10. Поворот штатива вокруг горизонтальной оси на известный угол b.
11. Видео-ввод черепа, повернутого на угол b. Это изображение будет использоваться в качестве контрольного для проверки
правильности построения трехмерной точечной модели черепа.
12. Разметка введенного в 4-х проекциях изображения черепа
с использованием специализированного программного обеспечения.
Точность постановки констант на изображениях черепа, в основном зависит от величины разметки. Для контроля точности
разметки используется изображение в известном дополнительном ракурсе (например, вращение относительно горизонтальной
оси на заданный угол b), которая размечается как фотография с
некоторой задаваемой допустимой погрешностью для каждой точки. Затем находится соответствие точек по алгоритму сравнения.
Если соответствующие точки совпадают, а известные масштаб и
угол вращения равны полученным в результате вычислений, то
144
описание (модель) черепа признается удовлетворительным. В противном случае череп необходимо переразметить, а возможно и
переснять. Не рекомендуется размечать точки на изображении
черепа без предварительной разметки самого черепа. Как показали наши эксперименты, ошибка при определении положения
такой точки на трех проекциях может быть весьма велика. Это
связано, как правило, с неверной оценкой геометрии объекта и
изменением освещенности отдельных деталей.
Разработанная для данного метода система сравнения черепов и прижизненных фотографий представляет собой комплекс,
состоящий из следующих программ:
A. Создание примеров (шаблонов) точек используемых для
разметки фотографий и черепов.
Каждая точка получает уникальное имя, системный идентификатор и пример местоположения на лице и черепе, необходимые
для стандартизации разметки. Пример положения точки устанавливается на шести изображениях: фотография анфас, фотография вид слева, фотография вид справа, череп анфас, череп вид слева, череп вид справа. Это позволяет оператору во время разметки
более точно определять положение признака на разноракурсных
изображениях.
B. Разметка фотографии в соответствии с созданными шаблонами точек.
Программа предназначена для разметки фотоматериалов, при
этом оператору доступны изображения с примерами (шаблонами) местоположения признаков на лице, а также увеличенное изображение размечаемого фрагмента.
C. Разметка черепа в четырех заданных ракурсах в соответствии с созданными шаблонами точек и построение трехмерной точечной модели черепа.
Программа предназначена для разметки изображений черепов, при этом оператору доступны изображения с примерами
(шаблонами) местоположения признаков на черепе, а также увеличенное изображение размечаемого фрагмента. Кроме того, по
окончании разметки анализируется пригодность построенной
модели для сравнения.
D. Визуализация результатов и анализ сравнения.
Итогом является группировка всех сравниваемых объектов
(черепов и фотографий с изображением лица) по мере сходства.
Пользователю предоставляется возможность просмотреть разметку
черепа, фотографии, наложение преобразованной разметки черепа на фотографию, если такое преобразование найдено, а также
145
таблицу с анализом сравнения и элементами преобразования
(градусные меры углов поворота черепа и коэфициент масштабирования), необходимыми для преобразования точек черепа в
точки на фотографии для каждой пары «портрет ? череп».
Признаковые описания предлагаемого нами метода отражают антропологические свойства лица и черепа, просты в построении и минимально субъективны. Метод не накладывает ограничения на масштаб и ракурс на фотографии и, что важно, в конечном
итоге исследователь получает достоверные результаты меры сходства лица на фотографии и черепа. Результаты экспериментов,
проведенных на стадии апробации программного продукта, показывают, что использование данного метода позволяет сократить
выборку фотографий и черепов, по крайней мере, вдвое. Причем
мера сравнения данного черепа с прижизненной фотографией
погибшего имеет, как правило, максимальное значение.
Предлагаемый метод не является универсальным инструментом идентификационного краниофациального исследования. Для
этого необходимо применять более точные методы индивидуального сравнения. Однако, заложенный в его основу алгоритм, общий для любых реальных объектов, которые могут быть представлены в виде точечных моделей, позволяет определять соответствие
упрощенных геометрических свойств черепа и лица уже на начальном этапе экспертизы, независимо от ракурса и масштаба,
что придает методу самостоятельную ценность. Кроме того, полученное преобразование можно использовать в других методах. В
частности знание углов поворота и масштабного коэффициента
позволяет легко позиционировать череп при идентификации по
методу фотосовмещения. Основной областью применения метода в судебно-медицинской практике может стать задача первичной идентификации личности при массовом поступлении визуально не опознаваемых погибших во время стихийных бедствий
и катастроф.
ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ СОСТАВЛЕНИЯ «СЛОВЕСНОГО
ПОРТРЕТА» ПО ЧЕРЕПУ НЕОПОЗНАННОГО ТРУПА
Б.В. Школьников
Ростов-на-Дону
В публикациях ряда авторов придается большое значение составлению «словесного портрета» по черепу неопознанного трупа
146
(Абрамов С.С., 1997; Буров С.А., 1961; Звягин В.Н., 1981 и др.)
По сравнению с другими исследованиями, используемыми при
идентификации по черепу, метод обладает определенными преимуществами, к которым относятся: использование большого комплекса сравниваемых признаков, отсутствие необходимости в
сложной и дорогостоящей аппаратуре (кроме стандартного набора краниометрических инструментов), возможность использовать
для сравнения прижизненные фотографии снятые в различных
ракурсах. Кроме вышеперечисленных важными особенностями
являются:
а) возможность применения, как при наличии версии о предполагаемой личности, так и при ее отсутствии;
б) возможность формирования баз данных для последующей
компьютерной обработки.
Вместе с тем в результате анализа большого количества исследований (172 случая), проведенных в 124 ЦЛМКИ МО РФ, а
также доступной нам литературы, выявлены и присущие методу
недостатки:
а) высокая степень субъективности;
б) необходимость высокой квалификации и большого опыта
эксперта,
в) отсутствие четкой градации признаков по их идентификационной значимости, учета их взаимосвязи между собой и корреляции с признаками на сравниваемых объектах; влияния на идентификационную значимость каждого признака возрастных, расовых,
половых, этнических и конституциональных факторов;
г) расплывчатость и отсутствие четких границ у категорий
целого ряда признаков (в первую очередь определяемых измерительным путем). Например в описании целого ряда признаков
используется алгоритмы типа: категория признака считается большой (длинный, широкий и др.), если его значение больше 1/3;
средней, если его значение около 1/3; малой (коротким, узким и
др.), если его значение меньше 1/3. Естественно, что такой алгоритм определения значительно снижает идентификационную значимость признака;
д) не решен вопрос о применимости определения признаков
на прижизненной фотографии путем измерений по методологии
фотопортретного исследования. Несмотря на то, что при проведении фотопортретных исследований антропологами и криминалистами накоплен огромный опыт оценки признаков и разработаны границы их градаций (Бунак В.В., 1959; Звягин В.Н., Зинин
А.М., 1987; Зинин А.М., Кирсанова Л З., 1991;
Степин В.С., Са-
147
вушкин А.В., Зотов А.Б., 1994; Снетков В.А., 1968; Снетков В.А., Зинин А.М., Виниченко И.Ф., 1970; Снетков В.А., Зинин А.М., Виниченко И.Ф., 1972 и др.), в литературе по данной теме не обнаружено
данных о применении этих методик в идентификации по черепу.
Таким образом, несмотря на то, что метод «словесного портрета» использует большое признаковое поле и позволяет решать
идентификационные задачи, как в случае наличия версии о предполагаемой личности, так и при ее отсутствии, он обладает большой субъективностью, имеет большое количество нерешенных
вопросов, и в настоящее время наиболее эффективен лишь, как
дополняющий к другим методам идентификации, за исключением
случаев наличия выраженных индивидуальных особенностей или
идентифицирующих признаков (Абрамов С.С., 1997).
С целью объективизации установления признаков и их категорий, определяемых путем измерений, при прогнозировании «словесного портрета» по черепу была проведена оценка степени их
соответствия аналогичным признакам и их категориям, определяемых по прижизненным фотографиям согласно методологии, принятой при фотопортретных исследованиях. (В антропологии и судебной медицине хорошо разработаны и установлены методы и
критерии определения признаков по черепу, и связь между мягкими тканями лица и костной основой (Герасимов М.М., 1949,1955;
Звягин В.Н., 1996; Кисин М.В., Снетков В.А., Финн Э.А., 1973; Л е бединская Г.В., Балуева Т.С.,1991; Петров В.П., 1972; Пяткевич М.М.,
1974; Федосюткин Б.А., Коровянский О.П., Усачева Л.Л. с соавт.,
1994). Однако на наш взгляд недостаточно установлена их связь с
признаками определяемыми по прижизненной фотографии, если
те определяются по правилам фотопортретных исследований).
Для этого был выбран перечень исследуемых признаков на
черепе, составленный и адаптированный к перечню признаков,
определяемых путем измерений при фотопортретных экспертизах. Признаки определялись на черепах тремя различными способами: краниометрически, путем измерения между антропометрическими точками на фотографиях черепов, сфотографированных
в положении анфас в проекции немецкой (франкфуртской) горизонтали и в плоскости (горизонтали) естественного (вестибулярного) положения головы. Фотографирование проводилось по
правилам судебной фотографии и согласно рекомендациям В.А.
Алексеева и Г.Ф. Дебеца (1964). Кроме того проводилось определение признаков и их категорий по черепу по методике предложенной нами совместно с С.С. Абрамовым, при которой учитывалась усредненная толщина мягких тканей. Признаки на черепе
148
при этом измерялись также по фотографии сделанной в положении черепа в немецкой горизонтали. Всего было исследовано 66
скелетированных черепов неустановленных трупов гражданских
и военнослужащих, погибших во время вооруженного конфликта
в Чеченской Республике в период 1994-1996 г.г. В дальнейшем,
по мере установления всеми способами личностей погибших, устанавливалась мера близости признаков, на черепе с аналогичными признаками на прижизненной фотографии.
Статистической обработке подлежали только случаи, достоверно идентифицированных тел (в том числе и судебно-генетическим исследованием).
Особенности выборки определили справедливость проведенных исследований для лиц европеоидной расы, мужского соматического типа, русской национальности проживающих в Европейской части России, в возрасте от 18 до 40 лет.
Установление личности 48 из исследовавшихся тел и проведенный статистический анализ позволил прийти к следующим
выводам:
1. Применение фотопортретной методологии установления
признаков по прижизненной фотографии, определяемых путем
измерений при составлении словесного портрета для дальнейшего сравнения с признаками определенными по черепу, допустимо и позволяет объективизировать исследование.
2. Наиболее приемлемым вариантом измерения признаков
на черепе, является их определение по фотографии черепа.
Для сравнительного идентификационного исследования с прижизненной фотографией определение их краниометрически нецелесообразно.
3. Методология измерения признака на черепе (по фотографии или краниометрическим путем) более значима при определении вертикальных (высота лба, длина носа и др.) размеров.
4. Учитывание толщины мягких тканей при составлении словесного портрета по черепу значительно повышает достоверность
определения категорий признаков.
Продолжение исследований на большем статистическом материале позволит в перспективе решить следующие вопросы:
1. Стандартизировать методологию измерения признаков на
черепе неопознанного трупа и на фотографии предполагаемой
личности.
2. Установить четкие границы градаций этих признаков на черепе (узкий, средний, широкий; короткий, средний, длинный).
149
3. Разработать дополнительные варианты отношений, которые используются для определения категории признака на
черепе, что позволит производить измерения на частично разрушенных черепах.
Решение вышеперечисленных задач позволит объективизировать составление словесного портрета» по черепу неопознанного
трупа, повысит самостоятельность и дискретность, а следовательно и идентификационную значимость метода.
АНАЛИЗ ПРИГОДНОСТИ И ВОЗМОЖНОСТЬ
ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ
ДЛЯ ДЕРМАТОГЛИФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
О.М. Юнусова
Ростов-на-Дону
Угроза стихийных бедствий и военных конфликтов, бурное
развитие научно-технического прогресса конца ХХ века могут в
любое время привести к внезапному возникновению массовых
потерь. Для каждого бедствия характерно наличие присущих ему
поражающих факторов, неблагоприятно воздействующих на состояние здоровья человека, что определяется механизмом, характером, а также масштабом возникновения поражающих факторов (5).
Массовое поступление трупов, среди которых большой процент
неопознанных тел, создало необходимость разработки новых и
совершенствования традиционных методов идентификации личности. Одним из таких новых методов является дерматоглифика.
Сравнительное исследование проводится между дерматоглифическими отпечатками неопознанного трупа и предполагаемыми
родственниками. Во время работы с родственниками погибшего
или пропавшего без вести, заполняется специально разработанная анкета, в которой, в числе прочих, есть вопросы о судимости
или задержании правоохранительными органами. При наличии
дактокарты высылается запрос на нее, но таких наблюдений отмечается небольшое количество (12 дактокарт).
Нами проведен анализ 816 трупов военнослужащих и гражданских лиц, погибших в ходе военных действий в Чеченской республике. Из них 458 оказались непригодны для подобных исследований. Целью нашей работы было установление причины,
препятствующей проведению дерматоглифического исследования,
выявление основных групп непригодности и определение возможностей сокращения количества непригодных для дерматоглифики трупов.
150
В подавляющем большинстве случаев трупы осматривались
сразу по прибытии. При осмотре нами проводилось разделение
тел на три основные категории: пригодные для дерматоглифического исследования, непригодные и пригодные, но требующие
специальной предварительной обработки.
Невозможность снятия отпечатков с 458 непригодных для дерматоглифического исследования тел была обусловлена:
1) скелетированием ? в 150 случаях;
2) выраженными гнилостными изменениями ? в 125 случаях;
3) термическими ожогами, нередко до обугливания ? в 72-х
случаях;
4) отсутствием конечностей ? в 54-х случаях;
5) мумификацией ? в 16 случаях;
6) повреждением животными ? в 2-х случаях;
7) комбинирование повреждений в различных сочетаниях ? в
39 случаях.
Как видно из вышеуказанного ? большую часть непригодных
тел составляют скелетированные (32,7%) и гнилостно измененные (27%). Скелетированные трупы поступали в основном после
проведения эксгумационных работ; тела с далеко зашедшими
гнилостными изменениями доставлялись после длительного нахождения в неудовлетворительных условиях (пребывание на открытом воздухе при высокой температуре воздуха в летний период). Взрывная травма часто сопровождалась отрывом конечностей
(11,8%), а также в сочетании с термической травмой обусловила
наличие обугленных тел и костно-мышечных конгломератов
(15,7%). В небольшом числе наблюдений выявлены случаи мумификации (3,5%) и повреждения животными (0,4%).
Следует отметить, что не всегда гнилостные изменения и мумификация трупов приводили к непригодности трупов для дерматоглифического исследования. Были случаи, когда после применения специальных методик подготовки кистей рук и стоп,
удавалось получить отпечатки удовлетворительного качества.
Мы заметили, что при развитии гнилостных процессов кожные покровы пропитываются просачивающейся в ткани гнилостной жидкостью, и происходит постепенное отслоение эпидермиса с образованием пузырей наполненных грязно-бурой жидкостью.
В пузырях, кроме жидкости, накапливаются гнилостные газы. При
этом кожные покровы вначале натягиваются, уплотняются, а затем
лопаются. На кистях и стопах пузыри чаще не образуются, эпидермис легко отделяется, обнажая собственно дермальную поверхность. При этом эпидермис легко снимается большими лос-
151
кутами (на кистях ? в виде «перчатки» с ногтями, на стопах ? в
виде «чулок»). На поверхности отделяющегося эпидермиса кожный узор обычно не повреждается и хорошо различим.
Методика снятия отпечатков находилась в прямой зависимости от состояния кожи.
В начальных стадиях разложения, когда целостность эпидермиса еще не была нарушена, а образовавшиеся на нем складки
мешали получению оттисков кожных узоров обычным способом,
для расправления складок под кожу в область подушечек пальцев
при помощи шприца вводилось вазелиновое масло, или глицерин, или водно-глицериновая смесь, или теплая вода. Инъекцию
производили шприцем с резервуаром не менее 10 см кубических
и большой (с широким сечением) иглой, которая вводилась под
кожу второй (на большом пальце первой) фаланги пальца в направлении ногтевой фаланги. Перед введением глицерина или
вазелинового масла кисть руки помещалась в теплую воду (3040°) на 15-20 минут. Лучшие результаты получались, когда кисть
находилась в теплой воде в течение всего процесса введения
жидкости. Дактилоскопирование производилось тотчас после введения веществ и высушивания поверхности кожи.
При отслоении эпидермиса от дермы (при целостности наружной поверхности) его подрезали несколько ниже флексорной
складки и снимали в виде «чулка». Отделенный эпидермис промывался в эфире или 2% растворе формалина, после чего его
подсушивали, натягивали на свой палец, наносили краску и прокатывали по листу белой бумаги (Берзин Р.Ф., Сегай М.Я., Ципенюк С.С., 1962). Если эпидермис с подушек пальцев целиком снять
не удавалось, срезали тонкий слой кожи с подлежащими мягкими тканями, накладывали на сферический предмет (лучше всего
на резиновую перчатку, надетую на палец), окрашивали и прокатывали обычным способом. Таким образом, были получены отпечатки с 230 трупов.
Например, следующее наблюдение наглядно иллюстрирует
вышеизложенное: труп № 506 поступил с гнилостными изменениями, не позволяющими снять отпечатки обычным способом.
Поэтому был изъят эпидермис и, после предварительной обработки, получены отпечатки с правой руки (5 пальцев и ладонь) и
левой ноги (5 пальцев и подошва) вышеописанным способом.
При проведении планового исследования родственников разыскиваемого гр-на К., были сделаны отпечатки рук и ног его братаблизнеца. При сравнении с дерматоглифами трупа № 506 отметили значительное их сходство с предполагаемым братом, что в
152
комплексе с другими идентификационными методами исследования позволило опознать гр-на К.
При значительном разрыхлении или повреждении наружной
поверхности эпидермиса, получали отпечаток внутренней стороны снятого эпидермиса. Для этого отделенную надкожицу выворачивали наизнанку, промывали, обезжиривали, а затем надевали
на палец в перчатке, наносили краску, прокатывали и получали
оттиск. При этом получалось зеркальное отображение папиллярного рисунка.
Если тело погибшего находилось в условиях высокой температуры при свободном доступе воздуха и пр., то происходила
быстрая потеря тканями влаги и высыхание трупа вплоть до полной мумификации трупа. При этом обезвоживание захватывало
не только поверхностные, но и глубокие слои мягких тканей и
органов. В некоторых случаях мумификации подвергались лишь
конечности, а другие части тела разрушались гниением или подвергались мацерации. Кожа при мумификации сморщивалась,
твердела, принимала темно-бурый цвет.
Для дактилоскопирования мумифицированных папиллярных
узоров применялись различные методы (Быстров С.С., Караваев
В.М., 1977; Кисин М.В., 1960; Костылев И.В., Попов И.В., 1974). В
ряде наблюдений из-за невозможности получить пригодные для
работы отпечатки с мумифицированных пальцев без их специальной обработки, проводилось визуальное изучение узора непосредственно на пальцах.
В других случаях, для размягчения и расправления складок
кожи на подушках пальцев, применялся метод Ратневского (Р а т невский А.Н., 1975). В начале проводили предварительное размягчение складок и разрыхление наиболее измененного поверхностного слоя эпидермиса. Поскольку изъятие кистей рук по
этическим соображениям не проводилось, для работы брались отделенные мягкие ткани с ладонной поверхности ногтевых фаланг пальцев, очищались от грязи, промывались в проточной воде
и помещались на 2-2,5 часа в баню с мыльной водой при температуре 50-60°. Разрыхленный поверхностный слой эпидермиса с
подушек осторожно соскабливали. Для этого, чтобы вызвать набухание мягких тканей и окончательное размягчение складок, их
помещали на 3 часа в дисцилированную воду, нагретую до 25300. После этого обсушивали, обезжиривали в эфире в течение
трех суток и помещали в 30% раствор уксусной кислоты на 3-5
суток. После разбухания подушечки пальцев на несколько часов
помещали в 5% раствор таннина. Для избежания чрезмерного
153
разбухания мягких тканей, которое может привести к разрывам
кожи, проводилось тщательное наблюдение за тем, чтобы размеры
разбухших подушечек не превысили естественных, затем подсушивались, обтирались, и производилось дактилоскопирование.
В некоторых случаях отделенные подушечки пальцев в течение 20-30 минут промывались в проточной воде, затем помещались на 60-70 часов в сосуд с водой комнатной температуры. Остатки разрыхленного эпидермиса удалялись щеткой. После этого
пальцы поочередно погружались в нагретый до 115-130° технический жир или костное смазочное масло до окончательного разбухания мягких тканей и усиления рельефа папиллярных линий
(Кисин М.В., 1960). Далее обработка, как и получение отпечатков
дермального слоя, проводилась по обычной схеме.
Пример: труп № 575 был доставлен со значительными гнилостными изменениями и требовал предварительной обработки.
Был изъят отслоенный эпидермис с правой и левой стопы, а также подушечки с мягкими тканями двух пальцев руки. В этом наблюдении получить отпечатки обычным способом с пальцев рук
не удалось, однако после обработки в техническом жире и получены отпечатки вышеописанным методом. При сравнении отпечатков пальцев с имеющимися дактокартами, было выявлено значительное сходство с одной из них. При проверке другими
методами было установлено, что исследованный труп принадлежит
гр-ну П. При жизни он был задержан милицией и на него была
заведена дактокарта, которая и позволила опознать труп №575.
Из 358 трупов, пригодных для дерматоглифического исследования, эпидермис был изъят в 230 случаях, что составляет 64,2%.
Из 380 гнилостно измененных трупов удалось получить дерматоглифы (применяя вышеописанные методики) в 230 случаях (39,4%).
Основываясь на всем вышесказанном, можно сделать следующие выводы:
1. Основными причинами непригодности тел для дерматоглифического исследования помимо механической травмы с отделением и повреждением конечностей, термической травмы - являются гнилостные изменения и скелетирование трупов,
составляющими 32,7% и 33,9% соответственно от общего числа
непригодных.
2. Поскольку на первом месте по количеству непригодных для
дерматоглифики объектов исследования стоит не вид травмы, а
поздние трупные изменения, то при соответствующей организации транспортировки и хранения трупов процент пригодных для
дерматоглифического исследования объектов значительно воз-
154
растет, что расширит круг идентификационных исследований при
массовом поступлении тел.
3. Несмотря на то, что значительное число трупов прибывало в
стадии поздних трупных изменений, в большом количестве наблюдений удавалось снять отпечатки удовлетворительного качества, позволяющие проводить идентификационные исследования.
Традиционные методы исследования (остеометрический, краниологический, стоматологический) ? не должны сужать круг идентификационных работ, поскольку бывают случаи, когда они не могут
быть применимы (отсутствие головы, расчлененные тела). Таким
образом, метод может быть рекомендован к применению в практической медико-криминалистической идентификации неопознанных трупов.
К ВОЗМОЖНЫМ СРОКАМ ДАВНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ
МЕДИКО-БАЛЛИСТИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ
А.В. Маслов
Москва
В ряде случаев медико-баллистические экспертизы не назначаются ввиду давности происшествия, возможной термической и
химической обработки вещественных доказательств (стирка с
применением химических реагентов и пр.) Опровержением этого
довольно распространенного мнения является комплексная медико-баллистическая экспертиза рубашки из шелкового полотна,
которая была одета на поэте В.В. Маяковском в момент его гибели. Экспертное исследование было выполнено спустя более 60
лет после происшествия.
Следует подчеркнуть, что экспертиза с подобным сроком давности в нашей стране проводилась впервые. Исследование осложнялось еще и тем, что в цепях сохранности рубашка оказалась
пропитанной химическими веществами-консервантами.
Прежде всего, необходимо было идентифицировать представленную на исследование рубашку с той, которая запечатлена на
посмертных фотографиях поэта. Установление тождества было
выполнено методом фотосовмещения. Визуальное исследование
позволило установить, что на левой стороне передней полы рубашки имеется одно сквозное повреждение округлой формы размерами 6х8 мм. Таким образом, сразу же отпала бытовавшая версия о наличии на исследуемом объекте следов двух выстрелов.
155
Результаты микроскопического исследования, форма и размер повреждения, состояние его краев , наличие дефекта ткани
давали возможность сделать вывод об огнестрельном характере
отверстия, возникновении его от выстрела единичным снарядом.
Следующей задачей было установление дистанции выстрела.
Повреждения крестообразной формы в области входного отверстия свидетельствовали, что выстрел был сделан в упор. Именно
крестообразные разрывы возникают от действия отражаемых от
преграды газов в момент разрушения ткани снарядом. Следов
же не полностью сгоревшего пороха, копоти и опаления как в
самом повреждении, так и на участке ткани, прилегающем к нему,
обнаружено не было. Это также характерно дня выстрела в упор.
Далее было необходимо выявить ряд устойчивых признаков,
характеризующих огнестрельное повреждение. По предложению
ведущего эксперта Российского федерального центра судебной
экспертизы Минюста РФ, заслуженного юриста РФ Э.Г. Сафронского использовался диффузно-контактный метод, не разрушающий объект, что являлось немаловажным условием исследования.
Для доказательности и наглядности результатов, в ходе проведения исследования были изготовлены оттиски ? контактограммы, на которых проявляется распределение продуктов выстрела ,
в частности, металла, вокруг повреждения. При выстреле из канала ствола вылетает раскаленная струя, которая сопровождает пулю,
окутывает ее. На некотором расстоянии они летят вместе, затем
пуля опережает струю и улетает дальше, а струя тормозится. Если
расстояние между преградой ? в данном случае рубашкой ? и
оружием было небольшим, газо-пороховая струя оседает на объекте. В этих случаях подлежат исследованию комплекс металлов,
входящих в состав оболочки пули предполагаемого патрона.
Полученные оттиски показали, что свинца (он появляется в виде
темно-коричневых следов) в области повреждения было незначительное количество. Следов меди также практически не имелось. Благодаря диффузно-контактному методу определения сурьмы ? одного из компонентов капсульного состава в продуктах
выстрела, удалось установить, что вокруг повреждения располагается очень обширная зона ее диаметром 9-10 см Причем отложение сурьмы носило секторальный характер, а это служит признаком прижатия дульного среза ствола к преграде (рубашке) под
углом. Интенсивная металлизация в левой части свидетельствовала , что выстрел произведен справа налево, почти в горизонтальной плоскости.
Было сделано заключение, что повреждение на рубашке Мая-
156
ковского является входным огнестрельным, образованным при
выстреле в положении «боковой упор» и направлении спереди
назад и несколько справа налево, почти в горизонтальной плоскости. Судя по особенностям повреждения, было использовано
короткоствольное оружие (например, пистолет) и маломощный
патрон. Небольшие размеры пропитанного кровью участка рубашки вокруг входного отверстия огнестрельного повреждения свидетельствовали об его образовании вследствие одномоментного выброса крови из раны. Форма и малые размеры помарок
крови, расположенных ниже повреждения и не связанных с ним,
особенность их расположения по дуге, полное совпадение локализации капель крови и расположения следов сурьмы говорили о
том , что они возникли в результате падения мелких капель крови
с небольшой высоты на рубашку в процессе перемещения вниз
правой руки, обрызганной кровью, или же оружия, находившегося
в той же руке. Именно картина расположения сурьмы и капель
крови позволили ответить на самые сложные вопросы.
Таким образом, ни давность производства выстрела, ни воздействие ряда химических реагентов не должны служить препятствием для назначения и проведения комплексных медико-баллистических экспертиз.
К ВОПРОСУ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РЕАКЦИИ
СМЕШАННОЙ АГГЛЮТИНАЦИИ (РСА) ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ
ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ГНИЛОСТНО
ИЗМЕНЕННЫХ ТРУПОВ
Ю.И. Бураго, Е.Н. Сосенкова, Е.Б. Мотро,
Я.С. Вишнякова, Н.Б. Брескун
Кемерово
Изучение возможностей определения группоспецифических
антигенов системы АВ0 в гнилостно измененных органах и тканях
человека остается актуальным для судебно-медицинской практики. Рекомендуемые в настоящее время по данной проблеме методики имеют ряд существенных недостатков. Основным недостатком является отсутствие гарантии ликвидации влияния
гнилостней микрофлоры на диагностические сывороточные реагенты, что может привести к получению ложноположительных результатов.
Для решения проблемы мы поставили перед собой следую-
157
щие задачи: подобрать такую ткань человека, которая наименее
подвержена гнилостным изменениям в трупе; установить наиболее оптимальный режим предварительной обработки биосубстрата с целью получения определенного количества клеточных
элементов, необходимого для групповой идентификации их с помощью РСА. Работу вели как с материалом от 5-ти свежих трупов с заведомо известной группой, так и с материалом от 5-ти
гнилостно измененных трупов неизвестной группы и, в этом случае, в качестве образцов устанавливали групповую принадлежность волос с головы этих трупов.
Для решения поставленных задач, исследованию подвергали
фрагменты сонных артерий, т.к. эти сосуды в силу анатомической
локализации и своей структуры наименее подвержены гнилостному влиянию. Кусочки сонных артерий от каждого трупа тщательно измельчали ножницами и переносили в центрифужные
пробирки, заливали 10 % раствором уксусной кислоты, затем экстрагировали 24 часа при комнатной температуре. После чего, установили, что является достаточным однократное отмывание осадка
10 % раствором уксусной кислоты» Полученный осадок переносили на пять предметных стекол, высушивали и фиксировали метанолом 20 минут. Затем заливали моноклональными сыворотками анти-А, анти-В и анти-Н в титре 1:128 на 18 часов при
температуре + 4°С. Дальнейшее отмывание проводили охлажденным раствором хлорида натрия два раза по 10 минут; препараты высушивали, добавляли соответственно 0,2 % взвесь стандартных тест-эритроцитов групп А, В и 0 и помещали во влажные
камеры. Экспозиция 1,5 часа при комнатной температуре. Учёт
результатов под микроскопом.
Во всех случаях РСА по описанной выше методике были четко диагностированы антигены системы АВО как в материале от
свежих, так и загнивших трупов.
Вышеизложенное свидетельствует о том, что применение РСА
дает более четкие убедительные результаты при исследовании
сосудов гнилостно измененных трупов, в частности, фрагментов
сонных артерий при констатации антигенов системы АВО в загнивших трупах. При этом влияние гнилостной микрофлоры нивелируется практически полностью.
АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ ГРУПП КРОВИ
ПО НЕКОТОРЫМ СИСТЕМАМ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ
158
УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ЗА 1994-1999 Г.Г.
О.Л.Горбунова, М.Л.Морева, А.В.Широбоков
Ижевск
Ссылка на частоту встречаемости групповых антигенов и вероятность случайного совпадения групп крови у разных лиц позволяет в большей степени конкретизировать выводы в экспертизе происхождения следов крови и выделений на вещественных
доказательствах. Известно, что частота встречаемости групповых
антигенов различных систем крови не одинакова в популяциях,
проживающих на разных территориях Земного шара и России в
частности. Поэтому сотрудниками биологического отделения ГУЗ
БСМЭ г. Ижевска было произведено статистическое исследование по частоте встречаемости различных групп крови по системам АВО, МNSs, Рр, Gm среди населения Удмуртской республики.
Методика исследования. Исследованию подвергалась трупная кровь, поступившая как из судебного морга г. Ижевска, так и
от судебно-медицинских экспертов из районов республики, а также кровь живых лиц, проходивших по уголовным делам.
За период с 1994 по 1999 г.г. было исследовано 8275 образцов крови по системе АВО, в том числе 4636 образцов трупной
крови и 3639 образцов от живых лиц. По системе MNSs исследовано 2278 образцов крови, в том числе трупной крови - 817, живых
лиц - 1461образец. По системе Рр исследовано 1575 образцов, в
том числе трупной крови ? 567 образцов, от живых лиц ? 1008.
Данные о групповой принадлежности крови по системе Gm
(фактор G1m1) брали из результатов экспертиз вещественных
доказательств за тот же период времени. Исследовано 1816 образцов.
Результаты исследования.
Система АВО.
Частота встречаемости группы Оab в разные годы колебалась
от 31,37 до 34,64% и составила в среднем 33%. Группа Аb составила в среднем 31,75 % при колебаниях от 29,05 до 33,8 %. Группа Вa составила 26,6 % при колебаниях частоты встречаемости
от 24,94 до 29,28 %. Группа АВ - средний показатель ? 8,65% при
колебаниях от 8,26 до 9,5 %.
По данным литературы (исследование Б.В.Парина) в 30-х годах
в популяции удмуртов частота встречаемости групп крови была
следующей: О ? 33,55 %, А ? 28,55 % , В ? 29,68% , АВ ? 8,22%.
Средняя встречаемость групп крови по результатам исследования эксперта нашего отделения Каташук Т.С. за 1964 ? 1971 г.г.
159
составила: О ? 34,4 %, А ? 28,9 %, В ? 27,6 % , АВ ? 9,7 %. Средняя
встречаемость групп крови на территории России в 30-90-х годах отражена в таблице 1.?????? (%)
????
????? следует отметить чуть меньшую ?????????????
Таким образом,
и относитель0
?
?
??
????????
но стабильную
встречаемость в Удмуртии группы 0 и большую
30-? ????
частоту
встречаемости
группы28,55
АВ по 29,68
сравнению
реги620
33,55
8,22 с другими
?.?. ?????
??Группа А встречается реже, чем в Европейской части страонами.
ны, 1947?.
и обращает на себя внимание тенденция к снижению частоты
10116за последние
33,7
37,5
?.?. ????????
ее?.??????
встречаемости
годы.20,9
Группа7,9
В напротив
встречается чаще и процент лиц с этой группой за последние годы
?.?. ???????
1961?.,?.???
увеличивается.6445
41,67 28,16 22,52
6,88
???
Таблица 1.
?.?. ?????????
1964?,?.
54447
35,02 36,85 20,23
7,9
?????????
1964 ? 1971
?.?. ??
3330
34,4
28,9
27,6
9,1
?.?. ???????
1994 ?. ??
1536
34,64
31,25
25,85
8,26
???????????
????????????
1995 ?. ??
1728
31,37.
33,8
26,47
8,36
?? ??
1996 ?. ??
1537
33,64
31,95
25,76
8,65
?? ??
1997 ?. ??
1308
33,33
29,05
29,28
8,34
?? ??
1998 ?. ??
1019
32,97
30,26
27,67
9,1
?? ??
1999 ?. ??
1147
32,08
33,48.
24,94
9,5
?? ??
?????
??????????? ????????
????? ? ?.?.
8275
33
31,75
26,6
8,65
?? ??
??????
4636
33,43
30,91
26,98
8,68
?? ??
????? ???
3639
32,46
32,81
26,1
8,63
?? ??
160
Система MNSs.
???? исследованы
????? антигены
MN, ? %
? % системы.
N, ? %
Были
M и N M,
этой
Установлена
следующая частота 47,44
встречаемости
групп крови:
??????, 1964
35,88
16,5 MN46,88%
( колебания
годы от 42,13
до 49,72 18,23
% ) , М1994
450в разные47,33
34,44
35,87 % ( от 33,71 до 38,09 %), N-17,25% (от 13,17 до 20,49 %)
356
48,88MN в среднем
33,71
17,41
.1995
По данным литературы
группа
встречается
в
50%
в 28 %, N ? 22%,
? MN ?
1996 случаев, М ? 357
48,74 в том числе
38,09 в Москве
13,17
48,2
1997 %, М ? 35,7 %,
354N ? 16,1 %.
49,72
37,01
13,27
1998
356
42,13
37,64
20,33 2.
Таблица
20,49
1999
405
44,69
34,82
?????
???????????
????????
????? ? ?.?.:
2278
46,88
35,87
17,25
??????
1461
46,54
35,18
18,28
????? ???
817
47,49
30,09
15,42
Можно отметить, что распределение групп крови по системе
MNSs cущественно не отличается по процентному соотношению
от показателей,характерных для других территорий Европейской
части страны.
Система Рр
Проводили исследование на наличие антигена Р1 данной системы. Его встречаемость составила в среднем 63,24 % при колебаниях в разные годы от 59,03 до 62,42 %. Указанный групповой антиген встречается в Удмуртии реже, чем, например, в Москве
(73,5 %) и кроме того просматривается тенденция снижения частоты встречаемости этого антигена.
161
Система Gm.
Исследовали антиген G1m1 cистемы Gm. Средняя частота его
????
(+), ? % 59,03
?1 (-),%
?%
????? от
встречаемости
в ?????
Удмуртии ?1
составила
( колебания
58,57
до
60,79
%
).
По
данным
литературы
встречаемость
антиге??????, 1964
73,5
26,5
на G1m1 у европеоидов составляет 20 ? 30 % , у монголоидов ? до
1994
437
68,42
31,58
437
100 %. В Москве этот антиген встречается у 41,7 % населения.
1995
61,07 Удмуртии
38,93
226 анКак
можно заметить226
на территории
этот групповой
тиген
встречается
значительно
чаще
и
частота
его
встречаемос1996
275
66,91
33,09
275
ти относительно стабильна за исследованный промежуток вре1997
274
58,03
41,97
274
мени.
1998
144
59,03
40,97
144 3.
Таблица
1999
183
59,56
40,44
183
?????
???????????
????????
????? ? ?.?.:
1575
63,24
36,76
1575
??????
1008
63,79
36,21
1008
????? ???
567
62,26
37,74
567
????
?????
G1m(+1), ? %
G1m(-1), ? %
1994
280
58,57
41,43
1995
356
58,71
41,29
1996
313
57,19
42,81
1997
324
59,88
40,12
1998
138
60,74
30,21
1999
316
59,49
?????
1816
59,03
40,51
Таблица
4.
40,97
162
Таким образом, исходя из результатов нашего статистического исследования, мы рекомендуем для определения вероятности
случайного совпадения групп крови в экспертизах происхожде???????
ния
следов крови
и выделений
на???????
вещественных
доказательствах
???????
MNSs
??
??????? Gm
??0
использовать
в Удмуртии данные, приведенные в таблице 5.
Например, в исследованном образце крови установлена
групG1m (+) 1 ?
? ? 33%
MN ? 46,88%
?1 (+) ? 63,24%
59,03%
повая принадлежность В, N, P1(-), G1m(+1). Вероятность
сочетания
группы
выявленных
обозначим
P(G).
A ? 31,75
%
M ? признаков
35,87 %
P1(-) ? 36,76
% Поскольку
G1m (-1)?признаки
36,76 %
независимы друг от друга, то P(G) вычисляется по формуле:
B
?
26,6
%
N
?
17,25
%
P(G)=P(B)xP(P1-)xP(N)xP(G1m+1)=0,266x0,1725x0,3676x0,5903
=0,0099
AB ? 8,65 %
Таблица 5.
То есть такой набор признаков может встретиться у 99 человек из 10000 случайно выбранных, либо примерно у 1 из 100, тогда
как противоположное событие (любой другой набор признаков),
встретится у 99 человек из этих 100
Вывод
Проведенное исследование выявило особенности в частоте
встречаемости различных групп крови среди населения Удмуртской республики. С учетом их появилась возможность более достоверно решать задачи, которые ставят перед судебными медиками правоохранительные органы.
ЗНАЧЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ПРИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
НЕКОТОРЫХ ПРИЧИН СМЕРТИ
П.А. Мачинский, В.К. Цыкалов, Т.И. Гаваева,
М.В. Жаткина
163
Саранск
В последние годы результаты биохимических методов исследования трупного материала все чаще стали применяться судебно-медицинскими экспертами для объективизации выводов при
установлении причин смерти от различных заболеваний и внешний воздействий. В целом же биохимические сдвиги, происходящие в организме в процессе умирания от различных видов скороп остижной и насил ьств е нно й смерти, ос тают с я е ще
малоизученными, поэтому необходимо проводить дальнейшие
исследования с целью выработки критериев для дифференциальной диагностики различных причин смерти.
Известно, что ткани организма на поддержание энергозатрат
относительно легко используют углеводы из органов. Следовательно, при различных экстремальных воздействиях и критических состояниях организма, приводящих в дальнейшем к смертельному исходу, прежде всего следует ожидать изменений в
количественном содержании углеводов в различных органах и
тканях. Причем быстрота и степень истощения запасов углеводов в организме, по-видимому, зависит как от характера внешнего
воздействия (или патологического состояния), так и от продолжительности этого воздействия (или заболевания). Учитывая вышеизложенное, мы решили остановить свой выбор именно на изучении углеводного обмена.
Объектами настоящего исследования явились: кровь из синусов головного мозга, кусочки из правой доли печени, кусочки
миокарда из стенки левого желудочка сердца и скелетной мышцы из большой грудной мышцы. Материал изымался от трупов не
позднее 1-2 суток от момента наступления смерти. Забор крови
и кусочков тканей проводился в пенициллиновые флаконы, которые запечатывались резиновой пробкой и с соответствующей
маркировкой направлялись в судебно-биохимическое отделение
для проведения анализов.
Для определения гликогена и глюкозы в тканях использовался колориметрический метод Кемпа и Китца, основанный на образовании 5-гидроксиметилфурфурола. Все биохимические исследования проводились в учетом существующих методических
рекомендаций.
Нами было проанализировано 175 случаев смертельных исходов от ишемической болезни сердца (ИБС, 47 случаев смерти
от общего переохлаждения организма (ОПО) вследствие действия
низкой температуры, 24 случая острого отравления этиловым спиртом (ООЭС). и 21 случай смерти от алкогольной кардиомиопа-
164
тии (АКМП).
В случаях смертельных исходов от ИБС было установлено следующее:
1. концентрация гликогена в сердце составляла от 0 до 100
мг% ? 49,7%, от 100 до 200 ? 26,9%, от 200 до 300 мг% ? 16 % и
более 300 мг% ? всего 7,4%. Данные цифровые показатели свидетельствуют о явной тенденции к снижению гликогена в сердечной мышце при ИБС, что можно объяснить повышенной нагрузкой
на миокард с интенсивным расходом углеводов на сократительную деятельность мышц сердца;
2. иная закономерность выявлена для гликогена скелетной
мускулатуры: высокие показатели (более 300 мг%) зафиксированы почти в 50% наблюдений, а относительно низкие (от 0 до 200
мг%) только в 32,6% случаях. По нашему мнению, это связано с
нарушением обменный процессов в поперечно-полосатой мускулатуре в ответ на изменение общего и периферического кровообращения при ИБС;
3. в печени нормальная концентрация гликогена (более 2000
мг%) зарегистрирована в 18,9Х, крайне низкие показатели (от 0
до 500 мг%) были зафиксированы в 20,7%, и существенное снижение гликогена (от 500 до 1000 мг%) выявлено в 25,1 %, что расходится с общепринятыми представлениями о том, что при ИБС
концентрация гликогена в печени соответствует норме;
4. глюкоза крови при ИБС в 50,3% случаев соответствовало
физиологической норме (4-7 ммоль/л). Легкая гипогликемия (менее 4 ммоль/л) констатирована в 16,6% тогда как гипергликемия
наблюдалась в 33,1%. Полученные данные свидетельствуют о выраженной тенденции повышения глюкозы в крови при ИБС.
Следует заметить, что изучаемый материал представлен данными исследования трупов лиц мужского (84,6%) и женского
(15,4%) пола. Из них по возрасту: свыше 60 лет ? 35%, 50-60 лет ?
50%, менее 50 лет ? 15%. Наличие алкогольного опьянения отмечено в 36 % наблюдений. В ряде случаев зафиксирована сопутствующая патология внутренних органов в виде плеврита, пневмонии, цирроза печени, иронического пиелонефрита, поликистоза
почек, фибромиомы матки и пр. Вышеперечисленные факторы
(пол, возраст, сопутствующие заболевания и состояния) могли в
определенной степени повлиять на вариабельность показателей
гликогена в печени и скелетной мускулатуре. Концентрация гликогена в миокарде и уровень глюкозы в крови, по нашему мнению,
в меньшей степени зависит от вышеуказанных причин и в первую очередь определяется нозологической формой (ИБО, повлекшей за собой смертельный исход.
165
Смерть от ОПО сопровождалась:
1. резким снижением концентрации гликогена в миокарде
(93,6%), причем в 61,7% наблюдений ее вариации были в пределам от 0 до 100 мг% и ни в одном анализе показатели не превышали 300 мг%;
2. подобные закономерности получены для скелетной мускулатуры, где при данной патологии в 72,4% гликоген не превышал
200 мг%. Причем в 51,1% он был в пределах от 0 до 100 мг% и
лишь в 8,5% случаев концентрация гликогена в скелетной мышце
была более 300 мг%. Во всех случаях гликоген в печени был ниже
нормы, причем в 68,1 % он определялся в пределах от 0 до 500
мг%, а в 19,1 % от 500 до 1000 мг%;
3. ни в одном случае концентрация глюкозы в крови не превышала 6 ммоль/л, и только в 42,6% соответствовала норме. Основная масса анализов (57,4% выявили гипогликемию, причем в 8,5%
из ник концентрация глюкозы в крови была ниже 3 ммоль/л;
4. смерть обычно наступала на фоне алкогольного опьянения,
когда концентрация этанола в крови составляла в среднем 1,53,5 ?, а в моче 2,5-5 ?.
Результаты исследований при ООЭС и АКМП показали:
1. диагноз ООЭС выставлялся преимущественно тогда, когда:
концентрация этанола в крови была более 5 ?. Лишь в четырех
случаях он был поставлен при концентрации алкоголя в крови от
4 до 5 ?. При диагнозе АКМП концентрация этилового спирта в
крови составляла в среднем 2,5-4 ? (колебания показателей
происходило в пределах от 0,35 до 4,93 ?);
2. биохимические анализы на гликоген при этих патологиях
редко оказывались в пределах нормы, чаще всего отмечалось его
снижение, что особенно характерно было для миокарда и печени. Количественные различия между группами были незначительными;
3. крайне низкие концентрации гликогена в миокарде (от 0 до
100 мг/%) и в печени (от 0 до 1000 мг/%), как при ООЭС, так и при
АКМП составляли около половины веек наблюдений (57-58%).
Некоторые различия между группами выявились только при изучении гликогена скелетной мышцы и концентрации глюкозы в
крови. Удельный вес результатов с нормальными значениями
гликогена в (от 300 мг% и более) при ООЭС составил 54,2% против 61,9% при АКМП, а крайне низкие показатели (от 0 до 100
мг%) отмечены соответственно в 20,8% против 4,8%;
4. концентрация глюкозы в крови была в пределах условной
нормы (от 4 до 7 ммоль/л) при ООЭС в 54,2% случаев против
71,4% при АКМП, ниже данной нормы в 45,8% против 19,1%, а
выше нормы только при АКМП в 5,6% от веек наблюдений.
166
Выводы:
1. Биохимическими критериями ИБС могут служить низкие
концентрации гликогена в миокарде на фоне относительной гипергликемии.
2. При ОПО особенно резко нарушается углеводный обмен со
снижением концентрации гликогена в печени, миокарде и скелетной мышце до критического уровня, а гомеостаз глюкозы в крови нарушается в сторону четко выраженной гипогликемии, что,
очевидно, связано с повышенным расколом углеводов на энергетические нужды по обеспечению процессов теплопродукции.
3. Вариабельность биохимических показателей содержания
глюкозы в крови в сочетании с оценкой уровня гликогена во внутренний органах трупа может быть положена в основу дифференциального подкода при формировании судебно-медицинского
диагноза, в частности - основной причины наступления смерти
при ИБС и от ОПО с учетом так называемого «алкогольного фона»;
4. При ООЭС почти в половине всех наблюдений отмечается
четко выраженная тенденция к гипогликемии. В отличие от этого
при АКМП основная масса анализов по исследованию глюкозы в
крови не выходят за пределы контрольных цифр (причем возможна слабая тенденция как к гипергликемии, так и к гипогликемии).
Кроме того, именно при ООЭС чаще встречаются случаи с резко
сниженной концентрацией гликогена в скелетной мышце и реже,
чем при АКМП, выявляются нормальные показатели гликогена в
скелетной мышце. Видимо, при АКМП компенсаторные возможности организма по поддержанию гомеостаза глюкозы в крови и
гликогена в скелетной мышце еще срабатывают или нарушены
не в такой мере, как при ООЭС.
5. Мы считаем, что стереотипный подход к обязательному гистологическому исследованию при ИБС (производимому обычно в
течение 1 месяца) может быть кардинально пересмотрен в пользу
биохимического исследования (выполняемого в течение 1-2 суток после вскрытия трупа в морге). Это в конечном итоге позволит значительно сократить сроки производства экспертиз при
скоропостижной смерти от ИБС.
6. Незамедлительное проведение судебно-химического исследования крови и мочи на наличие алкоголя в сочетании с судебно-биохимическими исследованиями на гликоген и глюкозу,
на наш взгляд, помогут экспертам значительно сократить число
ошибочных предварительных диагнозов при ООЭС и АКМП.
167
КАЗУИСТИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОБНАРУЖЕНИЯ
ЦЕЛЫХ СПЕРМАТОЗОИДОВ ВЫСОХШЕЙ СПЕРМЫ
2-х ЛЕТНЕЙ ДАВНОСТИ
М.В. Лапина
Саранск
По данным А.К. Туманова (1961), Л.О. Барсегянц и Б.Д. Левченко (1978), С.В. Гуртовой (1995) сперма, чаще всего, служит объектом судебно-медицинских экспертиз при раскрытии уголовных
дел, связанных с совершение половых преступлений.
По данным С.В. Гуртовой, второй по частоте экспертизой (после исследования крови), проводимой, экспертами судебно-биологических отделений, является исследование спермы. Как она отмечает, «особую трудность в данного вида экспертизах составляют
поиски спермы, т.к. ее форменные элементы ? сперматозоиды ?
довольно быстро разрушается под влиянием различных внешних
условий (действие влагалищного секрета, влажность, высокая температура, микроорганизмы и др.).
Часто в процессе следствия стоит вопрос, насколько долго
сохраняются сперматозоиды в окружающей, среде. Этот вопрос
можно разделить на 2 части: как долго сохраняется жизнеспособность сперматозоидов и в течение какого времени определяется
структура сперматозоидов.
По литературным данным, в условиях эксперимента, сперматозоиды сохраняются во влагалищном содержимом, помещенном в
пробирку, при комнатной температуре без консерванта 26 суток.
В другом случае, имел место случай обнаружения подвижных сперматозоидов в кристеллеровской пробке в трупе, находившемся в
течение 17 суток в проточной воде при температуре +5єС, удавалось находить и наблюдать как через 170 суток, так и 574. О большем сроке давности обнаружения сперматозоидов сообщений не
имеется.
Учитывая сложность поисков спермы, существует много методик её обнаружения. Однако, как указывают А.К. Туманов (1961),
Л.О. Барсегянц и Б.Д. Левченко (1978), обнаружение, хотя бы одного целого сперматозоида является бесспорным доказательством
семенного происхождения пятна.
Настоящее сообщение имеет цель информировать о казуистическом случае обнаружения спермы двухгодичной давности с
целым сперматозоидом.
В 1997 году с 26.05 по 04.06 была выполнена экспертиза по
168
материалам уголовного дела № 1994, судебно-медицинский эксперт М.В. Лапина. Из постановления известно, что гр-ка Р. была
изнасилована тремя мужчинами, одного из которых (с фамилией
Г.), она опознала. В качестве вещественных доказательств были
представлены два махровых полотенца, изъятых с места происшествия. На одном из них была выявлена сперма, без примеси
крови, слюны, пота, мочи, установлена групповая принадлежность.
Путём сравнения образцов крови и слюны потерпевшей Р. и
подозреваемого Г. определена возможность происхождения спермы от указанного лица.
В связи с обнаружением относящегося к делу другого вещественного доказательства и привлечением к ответственности второго преступника с фамилией М. по факту изнасилования гр-ки
Р. в мае 1997 года (первичная экспертиза № 381, 1997 г. 26.054.06.1997 г., СМЭ М.В. Лапина) постановлением от 2 июня 1999
года была назначена дополнительная экспертиза. (произведена
4.06-11.06.1999, СМЭ М.В. Лапина).
Как указано в постановлении, «По результатам следствия обвиняемый Г. был осужден и отбывает наказание. Однако обвиняемые М. и Ж. скрывались от следствий и суда и находились в
розыске.
При первоначальном осмотре места происшествия, из указанной квартиры был изъят презерватив с содержимым. Данный презерватив, как показала потерпевшая Р. в ходе её изнасилования использовал М., при этом презерватив порвался.
М. после насильственного полового акта так же вытер половой
член полотенцем, которое уже было исследовано экспертом
Лапиной М.В. ранее.
Таким образом следствие располагало до настоящего времени вещественным доказательством (презервативом), который использовал М., и в настоящем имеется необходимость в его исследовании., т.к. М. задержан.
Обращает на себя внимание, что с момента изнасилования
до момента исследования, вещественного доказательства, в частности спермы на разорванном презервативе, прошло 2 года.
Вещественное доказательство ? презерватив доставлено следствием соответствующим образом упакованное и опечатанное
в почтовом конверте, опечатан печатью «Для пакетов». Надпись,
на конверте: «Один презерватив со сл. спермы изнасилование
Р. (указан домашний адрес). Подписи понятых, следователя».
В конверте находился презерватив длиной 11,5 см, разорванный у верхушки. Презерватив завернут в кусочек марли. На
169
внутренней, поверхности презервативаимеются наложения белесоватого цвета, которые размочены физраствором, сделны
мазки-отпечатки на предметных стеклах, которые исследованы на наличие сперматозоидов морфологическим способом.
Окраска 1 % соляно-кислым фуксином, исследование произведено с помощью эммерсии под увеличением окуляра х40. При
исследовании найден целый сперматозоид: с головой, шейкой и хвостом. В подготовке материала по обнаружению сперматозоидов принимала участие лаборант с высшей квалификационной категорией Р.Н. Касимкина.
Таким образом, случай из практики обратил внимание на возможность обнаружения целых сперматозоидов в высохшем пятне спермы, находящейся на вещественном доказательстве ? презервативе, который хранился до момента исследования в
течение 2-х лет.
170
СОДЕРЖАНИЕ
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ........................................................3
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДАННЫХ ИСТОРИИ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ
ДЛЯ ВОСПИТАНИЯ НРАВСТВЕННОСТИ
МОЛОДЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТОВ
Г.А. Пашинян, Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский ......................... 3
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТЯЖЕСТИ
ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ В РОССИИ В XIX ВЕКЕ
Г.А. Пашинян, Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский, Е.В. Беляева ... 5
НЕКОТОРЫЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТЯЖЕСТИ
ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ В ЗАПАДНОЙ ЕВРОПЕ В XIX ВЕКЕ
Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский, Е.Х. Баринов, Е.В. Беляева . 17
ПРИНЦИПЫ УПРАВЛЕНИЯ ПЕРСОНАЛОМ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
В.С. Мельников ............................................................................ 26
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ
ФОРМИРОВАНИЙ ? СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ
ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФ
Е.С. Тучик ..................................................................................... 30
СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПУБЛИКАЦИЙ
ПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ ЗА 1996-1999 ГОДЫ
А.В. Пермяков, В.И. Витер ........................................................... 31
ХАРАКТЕРИСТИКА НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ
ПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ ЗА ПЕРИОД
МЕЖДУ IV И V ВСЕРОССИЙСКИМИ СЪЕЗДАМИ
В.И. Витер, А.В. Пермяков, Ю.Д. Гурочкин ................................... 40
ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ
РАЗРАБОТОК МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
В.И. Витер, О.В. Щепочкин .......................................................... 42
МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
РЕЗУЛЬТАТОВ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В.А. Осьминкин, Д.Ю. Кошкин, М.В. Крохмалева,
С.В. Осьминкин ........................................................................... 44
ПОДГОТОВКА СЛУШАТЕЛЕЙ ОВД УР И РФ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ
А.Р. Поздеев, В.Н. Бутченко, А.В. Якимов .................................... 48
171
О ЗНАЧИМОСТИ НЕКОТОРЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
В ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ СУИЦИДЕНТОВ МУЖЧИН
И ЖЕНЩИН РУССКОЙ И УДМУРТСКОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ
В.Л. Прошутин .......................................................................... 50
ВОЗРАСТНО-ПОЛОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ СУИЦИДОВ
В КРУПНЫХ ПРОМЫШЛЕННЫХ ЦЕНТРАХ УДМУРТИИ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
В.Л. Прошутин .......................................................................... 51
ТЕНДЕНЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ САМОУБИЙСТВ
В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ УДМУРТИИ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
В.Л. Прошутин .......................................................................... 56
ОПЫТ СТРУКТУРИРОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННОЙ КАРТЫ
НА ОСНОВЕ ФОРМАЛИЗАЦИИ
КАТАМНЕЗА СУИЦИДЕНТОВ
Л.Ю. Андрианова, С.Б. Пономарев .............................................. 59
ПРАВО В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ .................................. 61
НАРУШЕНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ
ГРАЖДАН КАК ПРИЗНАК НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ВРАЧЕВАНИЯ
В.И. Акопов .................................................................................. 61
К ВОПРОСУ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВЫХ ОТНОШЕНИЙ
ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ
Г.А. Пашинян, Е.С. Тучик, Т.Н. Суворова ...................................... 65
ПРОЦЕДУРА ВОЗБУЖДЕНИЯ УГОЛОВНОГО ДЕЛА
В СЛУЧАЯХ МЕДИЦИНСКИХ ПРАВОНАРУШЕНИЙ
И ПРОБЛЕМА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ
А.Д. Рамишвили ........................................................................... 67
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ,
КАК МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ЖЕНЩИНАМ,
ПОСТРАДАВШИМ ОТ НАСИЛИЯ
Л.В. Романова .............................................................................. 72
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
СЛУЧАЕВ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ
КАК ФАКТОР ПРАВОВОЙ
ЗАЩИТЫ ДЕТЕЙ
С.Е. Шкляева, А.Д. Рамишвили, М.Э. Хассан ............................... 76
172
ВОПРОСЫ ТАНАТОГЕНЕЗА В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ ...... 79
К ВОПРОСУ О СКОРОПОСТИЖНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ
В СТАЦИОНАРЕ
Д.В. Богомолов, И.А. Пешкова, И.Н. Богомолова,
Ю.Г. Таборов, М.И. Дзивина ........................................................ 79
ПОЛИЭНДОКРИНОПАТИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
НАРКОТИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
М.Я. Баранова, Д.В. Богомолов, Ю.И. Пиголкин,
Ю.М. Оздамирова, И.Н. Богомолова ........................................... 81
ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
НАРКОТИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Д.В. Богомолов, Ю.И. Пиголкин, М. Я. Баранова,
И.Н. Богомолова .......................................................................... 85
ВАРИАНТЫ И ЧАСТОТА ПОТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ
ИЗМЕНЕНИЙ ПОЧЕК ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НАРКОМАНИИ
Ю.И. Пиголкин, Б.В. Шерстюк, Д.В. Богомолов,
И.А. Павель, Ю.М. Оздамирова ..................................................88
МОРФОЛОГИЯ ЭПИФИЗА У СУИЦИДЕНТОВ
В.В. Кунгурова, В.Л. Прошутин .................................................... 93
АСПЕКТЫ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ ОЦЕНКИ
ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ
ЭНДОКРИННЫХ ОРГАНОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ
М.Я. Баранова .............................................................................. 94
СОВРЕМЕННЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ И ТЕНДЕНЦИИ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОБЛЕМЫ АЛКОГОЛЬНОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ
В.И. Витер, А.В. Пермяков ........................................................... 98
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
ПРИ СМЕРТИ ОТ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ
ЭТИЛОВЫМ АЛКОГОЛЕМ
А. В. Пермяков. В.И. Витер ....................................................... 103
ОБЩАЯ СМЕРТНОСТЬ В ГЕОФИЗИЧЕСКИ
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ДНИ
Ю.В. Сержантов, В.А. Симонов, В.К. Цыкалов, П.А. Мачинский . 111
К ВЫБОРУ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЗОНЫ ПРИ ИЗМЕРЕНИИ
ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ
ПО ТЕПЛОВОМУ МЕТОДУ
В.А. Куликов, Е.В. Корепанов, В.И. Витер .................................. 114
173
ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ . 118
К ВОПРОСУ ОБ ОЦЕНКЕ ВЛИЯНИЯ НЕКОТОРЫХ
ОСОБЕННОСТЕЙ ПЕРЕЛОМА ЧЕРЕПА НА ТЯЖЕСТЬ
СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМОЙ ГОЛОВЫ
П.О. Ромодановский .................................................................. 118
К ВОПРОСУ О «ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ»
И ЕЕ КРИТЕРИЯХ
П.А. Мачинский, В.К. Цыкалов, В.В. Цыкалов ............................. 123
АНАЛИЗ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ НЕКОТОРЫХ КОНСТРУКЦИОННЫХ
ОСОБЕННОСТЕЙ ЧЕРЕПА
П.О. Ромодановский, Е.В. Беляева,
Е.Х. Баринов, А.И. Намаконов .................................................... 128
СТРУКТУРА ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ И ВЗРЫВНОЙ ТРАВМЫ
В МОСКВЕ ЗА 1998 ГОД
В.Б. Шигеев ............................................................................... 133
ИЗМЕНЕНИЯ В МЯГКИХ ТКАНЯХ
ПРИ ПОСМЕРТНЫХ ПЕРЕЛОМАХ РЕБЕР
А.В. Саенко, Ю.И. Пиголкин, Т.К. Осипенкова ............................ 135
О ПОВРЕЖДЕНИЯХ, ПРИЧИНЕННЫХ СЛОНОМ
Б.М. Семенов ............................................................................. 138
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ ...... 140
МЕТОД АВТОМАТИЗИРОВАННОГО ПОИСКА ОБЪЕКТОВ
СРАВНЕНИЯ В БОЛЬШИХ МАССИВАХ ЧЕРЕПОВ
НЕОПОЗНАННЫХ ТРУПОВ И ПРИЖИЗНЕННЫХ
ФОТОГРАФИЙ ПРОПАВШИХ БЕЗ ВЕСТИ
В.А. Ляненко .............................................................................. 140
ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ СОСТАВЛЕНИЯ «СЛОВЕСНОГО
ПОРТРЕТА» ПО ЧЕРЕПУ НЕОПОЗНАННОГО ТРУПА
Б.В. Школьников ........................................................................ 145
АНАЛИЗ ПРИГОДНОСТИ И ВОЗМОЖНОСТЬ
ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ
ДЛЯ ДЕРМАТОГЛИФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
О.М. Юнусова ............................................................................ 149
К ВОЗМОЖНЫМ СРОКАМ ДАВНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ
МЕДИКО-БАЛЛИСТИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ
А.В. Маслов ............................................................................... 154
174
К ВОПРОСУ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РЕАКЦИИ
СМЕШАННОЙ АГГЛЮТИНАЦИИ (РСА) ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ
ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ГНИЛОСТНО
ИЗМЕНЕННЫХ ТРУПОВ
Ю.И. Бураго, Е.Н. Сосенкова, Е.Б. Мотро,
Я.С. Вишнякова, Н.Б. Брескун .................................................... 156
АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ ГРУПП КРОВИ
ПО НЕКОТОРЫМ СИСТЕМАМ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ
УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ЗА 1994-1999 Г.Г.
О.Л.Горбунова, М.Л.Морева, А.В.Широбоков ............................. 157
ЗНАЧЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ПРИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
НЕКОТОРЫХ ПРИЧИН СМЕРТИ
П.А. Мачинский, В.К. Цыкалов, Т.И. Гаваева, М.В. Жаткина ....... 162
КАЗУИСТИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОБНАРУЖЕНИЯ
ЦЕЛЫХ СПЕРМАТОЗОИДОВ ВЫСОХШЕЙ СПЕРМЫ
2-х ЛЕТНЕЙ ДАВНОСТИ
М.В. Лапина .............................................................................166
Актуальные аспекты судебной медицины
Выпуск VI
(Научное издание)
Под редакцией профессора В.И.Витера
Отпечатано в типографии ОАО «Буммаш» с оригинал-макета,
подготовленного издательством «Экспертиза»,
лицензия на издательскую деятельность
ЛУ № 066 от 05.04.1999, тираж 300 экз.
426009, Ижевск, ул. Ленина, 87-а, тел. 75-24-93,
cайт в Internet - www.Izhsite.ru\Sudmed,
электронный адрес - viki@udmnet.ru
КИХ ЭКСПЕРТИЗ
А.В. Маслов
Москва
В ряде случаев медико-баллистические экспертизы не назначаются ввиду давности происшествия, возможной термической и
химической обработки вещественных доказательств (стирка с
применением химических реагентов и пр.) Опровержением этого
довольно распространенного мнения является комплексная медико-баллистическая экспертиза рубашки из шелкового полотна,
которая была одета на поэте В.В. Маяковском в момент его гибели. Экспертное исследование было выполнено спустя более 60
лет после происшествия.
Следует подчеркнуть, что экспертиза с подобным сроком давности в нашей стране проводилась впервые. Исследование осложнялось еще и тем, что в цепях сохранности рубашка оказалась
пропитанной химическими веществами-консервантами.
Прежде всего, необходимо было идентифицировать представленную на исследование рубашку с той, которая запечатлена на
посмертных фотографиях поэта. Установление тождества было
выполнено методом фотосовмещения. Визуальное исследование
позволило установить, что на левой стороне передней полы рубашки имеется одно сквозное повреждение округлой формы размерами 6х8 мм. Таким образом, сразу же отпала бытовавшая версия о наличии на исследуемом объекте следов двух выстрелов.
155
Результаты микроскопического исследования, форма и размер повреждения, состояние его краев , наличие дефекта ткани
давали возможность сделать вывод об огнестрельном характере
отверстия, возникновении его от выстрела единичным снарядом.
Следующей задачей было установление дистанции выстрела.
Повреждения крестообразной формы в области входного отверстия свидетельствовали, что выстрел был сделан в упор. Именно
крестообразные разрывы возникают от действия отражаемых от
преграды газов в момент разрушения ткани снарядом. Следов
же не полностью сгоревшего пороха, копоти и опаления как в
самом повреждении, так и на участке ткани, прилегающем к нему,
обнаружено не было. Это также характерно дня выстрела в упор.
Далее было необходимо выявить ряд устойчивых признаков,
характеризующих огнестрельное повреждение. По предложению
ведущего эксперта Российского федерального центра судебной
экспертизы Минюста РФ, заслуженного юриста РФ Э.Г. Сафронского использовался диффузно-контактный метод, не разрушающий объект, что являлось немаловажным условием исследования.
Для доказательности и наглядности результатов, в ходе проведения исследования были изготовлены оттиски ? контактограммы, на которых проявляется распределение продуктов выстрела ,
в частности, металла, вокруг повреждения. При выстреле из канала ствола вылетает раскаленная струя, которая сопровождает пулю,
окутывает ее. На некотором расстоянии они летят вместе, затем
пуля опережает струю и улетает дальше, а струя тормозится. Если
расстояние между преградой ? в данном случае рубашкой ? и
оружием было небольшим, газо-пороховая струя оседает на объекте. В этих случаях подлежат исследованию комплекс металлов,
входящих в состав оболочки пули предполагаемого патрона.
Полученные оттиски показали, что свинца (он появляется в виде
темно-коричневых следов) в области повреждения было незначительное количество. Следов меди также практически не имелось. Благодаря диффузно-контактному методу определения сурьмы ? одного из компонентов капсульного состава в продуктах
выстрела, удалось установить, что вокруг повреждения располагается очень обширная зона ее диаметром 9-10 см Причем отложение сурьмы носило секторальный характер, а это служит признаком прижатия дульного среза ствола к преграде (рубашке) под
углом. Интенсивная металлизация в левой части свидетельствовала , что выстрел произведен справа налево, почти в горизонтальной плоскости.
Было сделано заключение, что повреждение на рубашке Мая-
156
ковского является входным огнестрельным, образованным при
выстреле в положении «боковой упор» и направлении спереди
назад и несколько справа налево, почти в горизонтальной плоскости. Судя по особенностям повреждения, было использовано
короткоствольное оружие (например, пистолет) и маломощный
патрон. Небольшие размеры пропитанного кровью участка рубашки вокруг входного отверстия огнестрельного повреждения свидетельствовали об его образовании вследствие одномоментного выброса крови из раны. Форма и малые размеры помарок
крови, расположенных ниже повреждения и не связанных с ним,
особенность их расположения по дуге, полное совпадение локализации капель крови и расположения следов сурьмы говорили о
том , что они возникли в результате падения мелких капель крови
с небольшой высоты на рубашку в процессе перемещения вниз
правой руки, обрызганной кровью, или же оружия, находившегося
в той же руке. Именно картина расположения сурьмы и капель
крови позволили ответить на самые сложные вопросы.
Таким образом, ни давность производства выстрела, ни воздействие ряда химических реагентов не должны служить препятствием для назначения и проведения комплексных медико-баллистических экспертиз.
К ВОПРОСУ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РЕАКЦИИ
СМЕШАННОЙ АГГЛЮТИНАЦИИ (РСА) ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ
ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ГНИЛОСТНО
ИЗМЕНЕННЫХ ТРУПОВ
Ю.И. Бураго, Е.Н. Сосенкова, Е.Б. Мотро,
Я.С. Вишнякова, Н.Б. Брескун
Кемерово
Изучение возможностей определения группоспецифических
антигенов системы АВ0 в гнилостно измененных органах и тканях
человека остается актуальным для судебно-медицинской практики. Рекомендуемые в настоящее время по данной проблеме методики имеют ряд существенных недостатков. Основным недостатком является отсутствие гарантии ликвидации влияния
гнилостней микрофлоры на диагностические сывороточные реагенты, что может привести к получению ложноположительных результатов.
Для решения проблемы мы поставили перед собой следую-
157
щие задачи: подобрать такую ткань человека, которая наименее
подвержена гнилостным изменениям в трупе; установить наиболее оптимальный режим предварительной обработки биосубстрата с целью получения определенного количества клеточных
элементов, необходимого для групповой идентификации их с помощью РСА. Работу вели как с материалом от 5-ти свежих трупов с заведомо известной группой, так и с материалом от 5-ти
гнилостно измененных трупов неизвестной группы и, в этом случае, в качестве образцов устанавливали групповую принадлежность волос с головы этих трупов.
Для решения поставленных задач, исследованию подвергали
фрагменты сонных артерий, т.к. эти сосуды в силу анатомической
локализации и своей структуры наименее подвержены гнилостному влиянию. Кусочки сонных артерий от каждого трупа тщательно измельчали ножницами и переносили в центрифужные
пробирки, заливали 10 % раствором уксусной кислоты, затем экстрагировали 24 часа при комнатной температуре. После чего, установили, что является достаточным однократное отмывание осадка
10 % раствором уксусной кислоты» Полученный осадок переносили на пять предметных стекол, высушивали и фиксировали метанолом 20 минут. Затем заливали моноклональными сыворотками анти-А, анти-В и анти-Н в титре 1:128 на 18 часов при
температуре + 4°С. Дальнейшее отмывание проводили охлажденным раствором хлорида натрия два раза по 10 минут; препараты высушивали, добавляли соответственно 0,2 % взвесь стандартных тест-эритроцитов групп А, В и 0 и помещали во влажные
камеры. Экспозиция 1,5 часа при комнатной температуре. Учёт
результатов под микроскопом.
Во всех случаях РСА по описанной выше методике были четко диагностированы антигены системы АВО как в материале от
свежих, так и загнивших трупов.
Вышеизложенное свидетельствует о том, что применение РСА
дает более четкие убедительные результаты при исследовании
сосудов гнилостно
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
238
Размер файла
853 Кб
Теги
541, аспекты
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа