close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

553.Аспекты-7

код для вставкиСкачать
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ
Выпуск VII
Под редакцией
профессора В.И. Витера
Ижевск
Издательство ?Экспертиза?
2001
Редакционная коллегия:
Редактор ? профессор В.И. Витер.
Зам. редактора ? В.И. Жихорев.
Ответственный секретарь ? А.Ю. Вавилов.
Т.Р. Закиров, А.В. Пермяков, В.Л. Прошутин.
Актуальные аспекты судебной медицины. ? Выпуск VII.
Сборник научных работ (под редакцией профессора
В.И. Витера). ? Ижевск: Экспертиза, 2001. ? 146 с.
В сборнике представлены материалы, освещающие
достижения судебнах медиков Удмуртии за 75 лет со дня
организации службы Республики. Публикуются так же работы
известных научных школ России и прочих учреждений.
Издательская лицензия
ЛУ № 022
Без объявл.
© Издательство ?Экспертиза?
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.3
Организационные и процессуальные вопросы
К 75-ЛЕТИЮ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
СЛУЖБЫ УДМУРТИИ.
В.И. Жихорев, Е.П. Тюлькин
Ижевск
Судебно-медицинской службе Удмуртской Республики 75 лет. Развитие судебной медицины как науки и судебномедицинской экспертизы как практики тесно связано с историей становления здравоохранения. Архивыне данные по этому
вопросу весьма немногочисленны и не дают целостного/полного/ представления о состоянии судебно-медицинской экспертизы на территории Удмуртии в первые десятилетия Советской власти. Судя по выявленным в последние годы архивным документам, судебно-медицинская служба начала формироваться с конца 20-х годов. По воспоминаниям старейших судебных медиков, работников практического здравоохранения и правоохранительных органов можно заключить, что
вплоть до 30-х годов какой-либо системы в проведении судебно-медицинских экспертиз не было, экспертные исследования выполнялись случайными врачами. Известно, что в это
время функционировала самостоятельно финансируемые городская судебно-медицинская экспертиза и судебномедицинская лаборатория. В сентябре 1927 г. в лаборатории
начала работу Мамаева Клавдия Николаевна, получившая специальное образование по окончании в 1925 г. Казанского
университета. С 1 января 1937 г. на протяжении почти 35 лет
здесь работала высококвалифицированный специалист Г.Ф.
Соколова, много сделавшая для становления экспертных исследований. Имея специальное образование, Соколова Г.Ф.
на первых этапах помимо чисто химических занималась также
исследованием вещественных доказательств /простейшие
исследования крови, определение дополнительных факторов
выстрела, исследование пороха, красок, лака и т.д./.
С сентября 1937 г. на протяжении почти 45 лет санитаркой морга работала Н.И. Кузнецова. По её информации, су-
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.4
дебно-медицинские исследования трупов первоначально проводились в деревянной сторожке, расположенной на территории кладбища, а позднее в специальном помещении открывшегося в 1933 году Ижевского медицинского института. Кто
конкретно занимался исследованием трупов в это время установить, к сожалению, не представилось возможным.
По сохранившимся с июля 1941 г. ведомостям оплаты, в
городской судебно-медицинской экспертизе в это время работали П.Л. Тебеньков, заведовавший кафедрой судебной
медицины, и А.И. Соковнин. К концу 1941 г. вместо них в документах значатся фамилии В.П. Ципковского, Л.И. Либерман,
М.В. Портнова. В начале 1942 г. по платежным спискам В.П.
Ципковский проходит как заведующий городской судебномедицинской экспертизой. В декабре 1942 г. он назначается
наркомом здравоохранения Удмуртской АССР, а заведующим
экспертизой становится П.Л. Тебеньков. На протяжении последующих лет стабильных штатов судебно-медицинских экспертов нет. Временно в этом качестве принимаются специалисты различного профиля, в том числе и студенты старших
курсов ИГМИ. Постоянный состав экспертов начинает формироваться к концу 40-х годов. В 1946 г. после окончания
ИГМИ судебно-медицинским экспертом принимается С.Е.
Савич /Чуракова/, которая много сделала для становления и
развития судебно-медицинской службы в республике, отдав
ей более 35 лет. Два года спустя приступила к работе в качестве судебно-медицинского эксперта в г. Воткинске приступила выпускница ИГМИ А.Т. Ситникова.
В марте 1949 г. введена должность республиканского
судебно-медицинского эксперта, на которую назначен А.И.
Соковнин, ранее работавший первым главным врачом областной больницы. Он вместе с пятью межрайонными судебномедицинскими экспертами и одним лаборантом вошли в
состав судебно-медицинской лаборатории. С этого времени
число районных экспертов постепенно увеличивается, главным образом за счет совместителей. К концу 40-х годов стало достаточно ясно, что состояние судебно-медицинской службы в стране перестало соответствовать развивающемуся законодательству и правоохранительной практике и требует
обновления и реорганизации.
В начале 50-х Минздравом СССР издается ряд приказов,
послуживших основой для нового этапа развития судебномедицинской службы.
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.5
Так, в соответствии с приказом № 643 от 14.07.51 г. региональные судебно-медицинские экспертизы реорганизуются
в бюро судебно-медицинской экспертизы. Руководители экспертных учреждений стали именоваться начальниками бюро.
Бюро судебно-медицинской экспертизы в Удмуртии организовано в соответствии с приказом № 667 МЗ УАССР от 3.09.51
г., А.И. Соковнин стал первым его начальником. В состав бюро
вошла судебно-медицинская лаборатория и городская
судебно-медицинская экспертиза. Помимо начальника
бюро к этому времени имелось 4 судмедэксперта в г. Ижевске, 11 районных экспертов, в основном совместителей, 6 человек среднего медицинского персонала, санитары.
В 60-70 годы проводилась работа по постепенному
формированию структурных подразделений, прежде всего
районных и лабораторных, без которых немыслимы качественное проведение экспертных исследований, организация работы. В 1957 г. в штате бюро вместе с районными числятся
33 сотрудника. Четкой структуры службы не было. Судебномедицинская лаборатория в это время была представлена
двумя экспертами-химиками /Мамаева К.Н. и Соколова Г.Ф./
и экспертом по исследованию вещественных доказательств
А.Т. Ситниковой, переведенной в 1953 г. из г. Воткинска. Так
называемые эксперты общего профиля в Республиканском
бюро вели амбулаторный прием потерпевших и занимались
исследованием трупов в порядке графика. Прием потерпевших осуществлялся в различных поликлинических учреждениях г. Ижевска. Первая штатная медсестра в кабинет принята в 1958 г. В целях более чёткой организации работы приказом по Республиканскому бюро от 23. 04, 64 г. назначаются
ответственными за организацию и проведение биологических /А.Т. Ситникова/, химический /Г.Ф. Соколова/, гистологических /А.В. Пермяков/ исследований, исследование трупов /
С.Е. Чуракова/ и освидетельствование потерпевших /Е. П.
Тюлькин/. Этим было положено начало формированию службы в том виде, какой она является в настоящее время.
Из экспертов общего профиля постепенно сформировались два подразделения- исследования трупов и освидетельствования потерпевших, которые в дальнейшем на основании
?Положения о бюро судебно-медицинской экспертизы?, утвержденного приказом № 694 МЗ СССР от 21.07.78 г., получили
официальный статус соответствующих отделов. В 1964-1966
г.г. они были представлены С.Е. Чураковой, А.В. Пермяковым,
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.6
Е.П. Тюлькиным, В.Я. Останиным, Л.Н. Пушиным, Ю.Л. Исаевым. Последний вскоре перевелся в Краснодарский край. В 1965
г. судебно-медицинским экспертом в г. Воткинске начала работать А.Б. Мичков, через 3 года переведенный в республиканское бюро. В последующие годы принимаются на работу В. А.
Лисаковский /1969 г./, Р.В. Неклюдова /1970 г./, Г.Г. Папп и Э.С.
Гордон /1974 г./, А.А. Быданов /1977 г./, В.П. Фейгин /1978 г./,
С.Е. Шкляева /1980 г./, С.А. Бухлова /1981 г./, В.А. Буторин /1982
г./, Н.В. Сумин /1983 г./. Именно из числа названных специалистов постепенно сформировались два отдела.
Отвечавшая за исследование трупов С.Е. Чуракова в 1971
г. была назначена заведующей отделением по освидетельствованию потерпевших. В связи с этим в 1972 г. заведующим танатологическим отделом назначен А.Б. Мичков, проработавший в этой должности более 20 лет и много сделавший
для организации работы. Работа в названных структурных
подразделениях первоначально проводилась по графику6со
сменой через 1 и 3 месяца. Такой порядок работы сохранялся до получения в 1982 году специального помещения для
амбулаторного приема потерпевших. С этого времени штаты
отделов становятся постоянными, сменный график работы
отменяется, однако специалисты по ряду причин периодически переводятся из одного отдела в другой. Заведующим отделом экспертизы потерпевших с 1975 г. по 1978 г. работал
В.Я. Останин, в последующие годы эту должность занимали
Э.С. Гордон /1979-1981 г.г./, В.А. Лисаковский /1981-1987 г.г./
. Г.М. Пояркин /1987-2000 г.г./, С.Е. Шкляева /с октября 2000
г./. Длительное время в отделе работал В.П. Фейгин, в 1998 г.
принят выпускник ИГМА И.А. Якимов.
Из работавших ранее экспертами общего профиля некоторые ушли на преподавательскую работу /А.В. Пермяков, Л.Н.
Пушин, Э.С. Гордон/, ряд из них вообще оставили судебную
медицину/Г.Г. Папп, Р.В. Неклюдова/. Е.П. Тюлькин назначен
начальником бюро.
В.А. Буторин переведен в гистологическое отделение. Остальные составили костяк танатологического отдела. После переезда
в Татарстан в 1994 г. в течение года отдел по совместительству
возглавлял зав. оргметодкабюинетом Л.Н. Пушин, в 1995 г. на эту
должность назначен Д.Ю. Кошкин, пришедший в судебную медицину после окончания ИГМА в 1993 г. Одновременно с ним в отделе
начал работать А.В. Балдыков. В 1994 г. из Краснодарского края
вернулся Л.В. Коробейников, из Республики Коми переехал Т.Р.
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.7
Закиров, в январе 1998 г. назначенный заместителем начальника
бюро по экспертной работе. В 1998 г. в отдел принят С.Г. Пояркин,
в 2000 г. - выпускник ИГМА В. Малков.
В связи с организацией бюро судебно-медицинской экспертизы судебно-медицинская лаборатория стала именоваться
судебно-химической, а затем судебно-химическим отделением. Заведующей отделением до 1973 г. была Г.Ф. Соколова,
одна из немногих ветеранов судебно-медицинской службы. С
1957 по 1968 г. г. экспертом химиком работала Р.И. Цвеленьева, уволенная в связи с болезнью. С улучшением материально-технической базы и всё увеличивающимся объемом работы расширялись и штаты отделения. Экспертами принимаются Н.П. Сметанина /1967-1992 г.г./, К.И. Кислухина /19691987г.г./, Г.Н. Повышева /1972-1976 г.г./, М.С. Хананова /19731989 г.г./, Л.С. Петухова /с 1976 г./, Н.А. Ивайкина /с 1977 г./,
В.Н. Сульдина /с 1980 г./, В.В. Семьянов /с 1983 г./, Г.Н. Харитонова /с 1987 г./, О.Ю. Сумина /с 1989 г./, А.В. Середа /1993-1995
г.г./, Е.В. Пономарева /с 2001 г./. Следует отметить, что О.Ю.
Сумина и Е.В. Пономарева первоначально работали в отделении лаборантами, экспертами переведены после окончания
Пермского фарминститута. После ухода на пенсию Г.Ф. Соколовой, с 1973 г. по 1987 г. отделением заведовала Н.П. Сметанина, с 1987 г. по настоящее время - В.В. Семьянов.
Как уж отмечалось, первым специально подготовленным
специалистом по исследованию вещественных доказательств
была А.Т. Ситникова, переведенная в Республиканское бюро
из г. Воткинска в 1953 г. Она была организатором этого раздела экспертной работы, а после реорганизации службы в
1972 г. стала первой заведующей биологическим отделением. Будучи высококвалифицированным специалист ом, она со
свойственной ей энергией активно внедряла в практику новые научные разработки. Судебной медицине Апполинария
Трофимовна отдала более 45 лет. Все эксперты биологического отделения, принятые за время работы А.Т. Ситниковой
являются её учениками. Объём исследований вещественных
доказательств постепенно увеличивался, запросы судебноследственной практики всё возрастали, в 1965 г. вторым экспертом принимается Т.С. Каташук.
В конце 50-х годов начинают проводиться гистологические исследования. В 1959 г. первым штатным сотрудником
становится лаборант А.В. Зяблицев, проработавший здесь до
выхода на пенсию в 1983 г. С 1959 г. по 1963 г. судебно-
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.8
гистологические исследования проводил ассистент курса судебной медицины ИГМИ к.м.н. В.А. Шакуль, с 1963 г. по 1974
г. - начальник бюро судебно-медицинской экспертизы, а затем зав. курсом судебной медицины к.м.н. А.В. Пермяков.
Первым штатным судебно-медицинским экспертом-гистологом в 1968 г. была принята Г.П. Ломаева, которая по существу и
стала организатором гистологического отделения, которое возглавляла до 1992 г Она продолжает трудиться до настоящего
времени. В 1975 г. к работе экспертом-гистологом притупил
В.А. Осьминкин, до этого работавший в одном из районных отделений Мордовии. В дальнейшем он заменил Г.П. Ломаеву на
посту заведующего отделением. По мере увеличения объема
работы увеличивалась и потребность в проведении гистологических исследований. В 1986 г. гистологом из
танатологического отдела переводится В.А. Буторин, в 1995 г. в
отделение принимается Е.М. Колударова, в 1999 г. Е.О. Белоголовкина, в2000 г. А.В. Кузнецова. В настоящее время по совместительству в отделении работают преподаватели ФУВ ИГМА
профессор А.В. Пермяков и доцент В.В. Кунгурова.
В 1971 г. предпринимается попытка организации в составе республиканского бюро физико-технического /позднее медикокриминалистическое/ отделения /В.Я. Останин/, которая, однако
ограничилась созданием фотолаборатории. Как самостоятельное
структурное подразделение ФТО создано в конце 1973 г. Организатором его, а затем и заведующим до настоящего времени с
небольшим перерывом является О.Б. Овчинников. Как и во всех
других отделениях, объём работы постепенно увеличивался, что
потребовало подготовки новых специалистов. С 1977 по 1992 г. г.
в отделении работал С.Г. Волков, с 1981 по 1995 г.г. О.Т. Невоструев. В связи с увольнением двух экспертов временно в отделении совмещал заместитель начальника бюро по экспертной работе В.И. Жихорев. Одновременно велась подготовка молодых специалистов. В 1994 г. принимаются на работу выпускники ИГМА
С.С. Япаров и С.А. Пойлов. В 1997 г., так же после окончания ИГМА,
в отделении начинает работать А.В. Фейгин.
В 1992 г. организуется организационно-методический
кабинет, руководителем которого назначается один из опытнейших экспертов Л.Н. Пушин. С января 2001 г. он преобразуется в отдел, возглавлять который поручено В.П. Фейгину.
В 1993 г. вводится должность заместителя начальника бюро по
экспертной работе, на которую назначается В.И. Жихорев, до этого
работавший ассистентом на кафедре судебной медицины.
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.9
В 1996 г. в соответствии с действующими нормативными документами в штатное расписание вводится отдел сложных экспертиз, в 1997 г. - отделение дежурной службы. С января 1998 г. они объединяются в отдел сложных экспертиз и
дежурной службы. Первыми штатными сотрудниками в 1997
г. становятся Е.П. Тюлькин и А.В. Коковихин. В 1998 г. в отдел принимается М.А. Васева, в 1999 г. М.Ю. Девятков.
В структурных подразделениях осуществляется преемственность поколений в плане подготовки специалистов, оказания консультативной помощи, наставничества. Многими
специалистами бюро практическая работа сочетается с научной. Специалисты практически всех структурных подразделений имеют большое число публикаций. Особенно активно в этом отношении проявляют себя сотрудники гистологического отделения. Так, В.А. Осьминкин защитил вначале
кандидатскую, а затем и докторскую диссертации, Е.М. Колударова - кандидатскую, готовится к защите кандидатской диссертации В.А. Буторин. Параллельно готовились кадры для
городов и районов республики. Ко времени выхода приказа
№ 407 МЗ СССР от 8.06.71 г. существовало 7 районных и
межрайонных отделений: Сарапульское /Л.А. Сюзева/, Можгинское /А.В. Журавлев/, Глазовское /З.А. Кайгородова/, Воткинское /А.В. Бахарев/, Малопургинское /К.С. Бадаева/, Кезское /Г.М. Пояркин/, Игринское /А.М. Вахрушев/ Позднее на
базе трех из них организованы 3 межрайонных отделения.
После ухода на пенсию первого начальника бюро судебномедицинской экспертизы А.И. Соковнина судебно-медицинскую
службу Удмуртии возглавляли М.А. Шакуль /1960-1963 г.г. /,
А.В. Пермяков /1963-1965 г.г./, Е.П. Тюлькин /1965-1997 г.г./. С
октября 1997 г. на эту должность назначен В.И. Жихорев.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ КАФЕДРЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ
ИГМА И БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ МЗ УР В
ИСТОРИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ
А.В. Пермяков, В.И. Витер
Ижевск
История отечественной судебной медицины складывается из истории отдельных кафедр судебной медицины и бюро
судебно-медицинской службы регионов страны. В этом ас-
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.10
пекте наша кафедра не является исключением из общих положений. Объективность исторических фактов заключается в
том, что без прошлого нет настоящего, без настоящего - будущего. Осознание места дисциплины среди других медицинских
специальностей, ее достижений на современном этапе возможно лишь в сопоставлении и при условии знания истории развития предмета. Это не только дань патриотизму, но и четкое
понимание и оценка кропотливого напряженного труда поколений, преодолевших многие организационные, методические, психологические и другие проблемы становления.
Формирование кафедры судебной медицины Ижевской
государственной медицинской академии происходило следующим образом: вначале был организован курс судебной
медицины при кафедре нормальной анатомии в 1938 году
профессором Н.Г. Стадницким спустя 5 лет после основания
Ижевского государственного медицинского института (1933
год). Курс располагался в морфологическом корпусе института совместно с моргом бюро судебно-медицинской экспертизы Удмуртской республики. И в дальнейшем работа ВУЗовского подразделения (курса, а затем кафедры) и Бюро СМЭ
проводилась в тесном контакте и была направлена на решение одной цели ? создание прочной основы современной
судебно-медицинской службы в России.
В 1958 году после выделения для бюро СМЭ приспособленного помещения на Карлутской площади, курс работал
на его базе, имея одну учебную комнату (24 кв.м.), кабинет
преподавателей (10 кв.м.) и лаборантская (4,5 кв.м). Это
способствовало выделению его в самостоятельное подразделение (курс) института в 1961 году. С 1975 по 1979 гг.
курс временно дислоцировался в помещении лабораторного корпуса института. При этом его сотрудники совместно с начальником бюро СМЭ активно занимались проектированием и строительством нового здания. В 1979 году была
освоена новая база на территории республиканского кардиологического центра, на которой и работает кафедра совместно с БСМЭ, по настоящее время. Кафедра располагает двумя учебными комнатами, кабинетом заведующего кафедрой, ассистентской, лаборантской. В учебном процессе
со студентами используются амбулатория и секционный
зал. При работе с субординаторами, клиническими интернами, ординаторами используются вое подразделения бюро
судебно-медицинской экспертизы.
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.11
В настоящее время кафедра располагает следующим оборудованием: 6 персональных компьютеров, 20 микроскопов,
кинопроекционная установка для изучения микропрепаратов,
МШ-15, 2 стереомикроскопа, 3 пишущих машинки, термостат,
проекционная аппаратура.
Кафедра судебной медицины и бюро СМЭ не только территориально располагались и располагаются на совместных
площадях, но и в кадровом вопросе на протяжении всей истории развития эти подразделения взаимодействуют. Так, С.Е.
Чуракова и А.Т. Ситникова, судебно-медицинские эксперты
бюро, на протяжении длительного периода времени по совместительству работали ассистентами курса судебной медицины. Судебно-медицинский эксперт И.О. Поздеев в период 1962-1967 года работал ассистентом курса судебной медицины. Ассистенты Л.Н. Пушин и С.А. Бухлова перешли на
работу в бюро судебно-медицинской экспертизы на должности экспертов соответственно в 1983 и 1982 годах и работают по настоящее время.
Ассистент кафедры судебной медицины ИГМИ В.И. Жихорев с 1993 года работал судебно-медицинским экспертом
бюро, а с конца 1997 года назначен начальником этого подразделения. К.м.н. А.В. Пермяков в 1965 году одновременно
был начальником БСМЭ МЗ УР и заведующим курсом судебной медицины ИГМИ, в 1965 году по конкурсу был избран на
должность заведующего курсом судебной медицины ИГМИ.
Доктор мед. наук В.А. Осьминкин, зав. гистологическим отделом БСМЭ МЗ УР, совмещает на курсе последипломной
переподготовки врачей кафедры судебной медицины ИЖА в
должности профессора.
Учебный процесс на курсе судебной медицины до 1965
года был построен по цикловому принципу. Лекции читались
зав. курсом один раз в неделю без демонстраций иллюстративного материала. Практические занятия проводились в секционном зале, за исключением первого и последнего, на первом занятии студентам рассказывалось о требованиях,
предъявляемым к ним, о значении судебной медицины; на
последнем занятии принимались зачеты до пройденному материалу. Все студенты писали акты судебно-медицинского
исследования трупов.
В настоящее время лекции для студентов 3-х факультетов (лечебный, педиатрический, стоматологический, читают
профессор В.И. Витер и доцент В.Л. Прошутин. Практичес-
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.12
кие занятия включают в себя семинары, в том числе занятия
по экспертизе потерпевших, подозреваемых и других лиц.
Четыре занятия отводится для работы в секционном заде.
Практическое занятие по осмотру труда на месте его обнаружения проходит в учебной комнате по макетам.
По всем практическим занятиям типографским способом
изданы учебные пособия для студентов.
В 1992 году на кафедре судебной медицины организована
субординатура, за четыре года существования ее было подготовлено 33 субординатора, некоторые из них в настоящее
время работают судебно-медицинскими экспертами бюро
СМЭ МЗ УР. На кафедре судебной медицины И1МА с 1995
года введена клиническая интернатура. Многие врачи после
клинической интернатуры трудятся в БСМЭ МЗ УР (А.Ф. Иванов, С.Г. Пояркин, А.В. Фейгин, И.А. Якимов и др.)
Судебно-медицинские эксперты БСМЭ МЗ УР обучались и
обучаются в заочной аспирантуре нашей кафедры. Успешно
защитили кандидатские диссертации под руководством проф.
В.И. Витера судебно-медицинские эксперты В.А. Осьминкин, Е.М.
Колударова. Зав. гистологическим отделом бюро кандидат мед.
наук В.А. Осьминкин под руководством профессора В.И. Витера выполнил и защитил докторскую диссертацию.
В 1992 году для последипломной подготовки организован
курс повышения квалификации врачей танатологов по проблемам судебно-медицинской гистологии. Переподготовку на этом
курсе прошли все судебно-медицинские эксперты Удмуртии.
Все врачи бюро СМЭ МЗ УР сертифицированы. Кроме того, для
танатологов по просьбе руководства БСМЭ были проведены
узко тематические цикли по вопросам онкологии, туберкулеза,
отравления этиловым алкоголем, скоропостижной смерти.
Таким образом, в вопросах подготовки кадров для работы
в бюро имеется полное взаимопонимание между начальником БСМЭ МЗ УР и сотрудниками кафедры судебной медицины ИГМА.
В настоящее время подавляющее большинство сотрудников кафедры являются совместителями в бюро суд. мед. экспертизы, выполняя значительный объем работы. Зав. кафедрой судебной медицины профессор В.И. Витер является консультантом бюро. Консультации судебно-медицинским
экспертам проводятся всеми преподавателями кафедры.
Таким образом, взаимодействие бюро и кафедры осуществляется по различным направлениям работы: осмотр места
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.13
происшествия и труда на месте его обнаружения, исследование трупов, работа в амбулатории, экспертизы по материалам
следственных и судебных дел, подготовка кадров, научные
исследования, консультации и др. Такое взаимодействие обогащает знания экспертов и преподавателей и положительно
сказывается на качестве проводимых экспертиз.
ОРГАНИЗАЦИЯ КУРСА ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ
ПОДГОТОВКИ ? ПЕРСПЕКТИВА ПОВЫШЕНИЯ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КВАЛИФИКАЦИИ ЭКСПЕРТОВ
В.И. Витер, А.В. Пермяков, В.В. Кунгурова
Ижевск
Работа по повышению профессиональной подготовки судебно-медицинских экспертов, как и врачей любой другой
специальности, одно из важнейших направлений, способствующих и определяющих уровень работы учреждения, его эффективность, степень квалификации, а, следовательно, и меру
доверия к его сотрудникам.
Плановость и научно-методический уровень подготовки,
соответственно достижениям науки и практики, осуществляют специальные подразделения ВУЗов.
Для последипломной подготовки судебных медиков России в январе 1992 года организован курс повышения квалификации врачей танатологов по проблемам судебно-медицинской гистологии.
За два года сотрудники курса выполнили всю методическую работу: написаны методические указания по 24 темам,
изготовлены микропрепараты (всего 10212, по каждой теме,
таблицы, слайды). Заведовать курсом был приглашен проф.
А.В. Пермяков. Лаборантом работала Л.М. Юркова. Через
несколько месяцев после организации курса ассистентом
назначен В.Ю. Толстолуцкий, который после защиты докторской диссертации перешел работать в другое учреждение. С
сентября месяца 1994 года по сей день работает доцент В.В.
Кунгурова. С 1997 года по совместительству на должности
профессора работает доктор медицинских наук, заведующий
гистологическим отделением БСМЭ МЗ УР В.А. Осьминкин.
Работа на этом курсе является многоплановой: основное
направление ? переподготовка судебно-медицинских экспертов ? танатологов по основам судебно-медицинской гисто-
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.14
логии. В настоящее время на курсе для преподавания используются данные, представленные в современной литературе.
Перечень обязательной и дополнительной учебной и методической литературы приведен для каждой темы цикла в изданиях, подготовленных сотрудниками кафедры (таблица 1).
Таблица 1
Издания, подготовленные сотрудниками курса
?
????????
1 ?????? ?????????????????? ??????????.
2 ??????????????????
??????????.
3 ??????????????????
???????
?????????????? ??????.
4 ??????????????????
???????
?????????????? ??????.
????????????,
?????
??????
???, ?????
800
?.?.????????,
???????
???????.
??????:
?.?.?????,
??????????, 1994
?.?.????????????
?. ? 197 ??.
.
??????????? ???
600
?.?.????????,
??????. ??????:
?.?.?????.
??????????, 1998
?. ? 208 ??.
??????????.
?.?.?????,
??????: ???????.?.????????
????, 1999 ?. ?
119 ??.
?.?. ?????,
??????????.
?.?. ????????.
??????: ??????????, 2000 ?. ?
152 ??., ???????
??????, ??????????????.
Циклом предусмотрено 24 рабочих дня по 6 часов. Ежедневно читаются лекции, затем проводятся практические занятия и изучение учебных микропрепаратов. На лекциях демонстрируются слайды ( на каждой от 15 до 30) и таблицы. Цикл
начинается с усвоения нормального гистологического строения тканей и органов ( 2 рабочих дня), затем изучаются общепатологические процессы, компенсаторно-приспособительные
явления, посмертные изменения тканей и органов, осваиваются основные разделы судебной медицины. Особое внимание уделяется забору материала для гистологического исследования, трактовке результатов исследования, гистоморфологическим изменениям в тканях и органах при различных видах смерти. Не обойден молчанием вопрос об ошибках, до-
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.15
пускаемых экспертами при заборе, вырезке и исследовании
материала. Цикл заканчивается собеседованием и выдачей
удостоверения установленного образца.
Второе направление курса последипломной подготовки
врачей ? проведение и организация заочно - очных циклов
по основам судебно-медицинской гистологии для врачей танатологов. Таких выездных циклов было проведено 5 ? в Тюмени, Уфе, Кирове, Перми, Екатеринбурге. В общей сложности
переподготовку прошли 132 врача. Целесообразность проведения таких циклов заключается в огромной материальной
выгоде для здравоохранения региона и в том, что врачи проходят цикл без отрыва от производства.
Третьим направлением является проведение сертификационных циклов по «Современным вопросам теории и практики судебной медицины». Циклы заочно ? очные продолжительностью 1 месяц. При заочном обучении врачи изучают
основные разделы судебной медицины, предусмотренные планом заочного обучения. Кроме того, курсанты пишут рефераты по одной из тем заочного обучения и представляют акты
судебно-медицинского исследования трупа (танатологи) или
судебно-гистологического исследования (врачи-гистологи).
Рефераты и акты проверяются преподавателями с оценкой
их по пяти-бальной системе. Это позволяет судить о квалификации эксперта и знании им судебно-медицинской литературы по указанной теме, изданной в последние годы. В период очного обучения на протяжении 12 рабочих дней читаются лекции (по 2-3 ежедневно), проводятся семинарские занятия, обсуждаются реферативные доклады курсантов. Экзамен
по сертификационному циклу проводится в три этапа: компьютерный контроль, оценка практических знаний (совместно с руководителем учреждения и его заместителями) и собеседование членов экзаменационной комиссии с курсантами. Сертификационные циклы проведены в г. Ижевске (2 цикла), Казани,
Набережных-Челнах, Альметьевске, Перми, Сыктывкаре, Твери,
Чебоксарах (2 цикла), Ростове-на-Дону, (с участием врачей Северной Осетии), Москве, Туле, Владимире, Екатеринбурге. Сертификаты получили 791 судебно-медицинский эксперт.
На кафедре судебной медицины по просьбе руководства БСМЭ
МЗ УР проведены тематические циклы по вопросам онкологии, туберкулеза, отравления этиловым алкоголем, скоропостижной смерти,
судебно-медицинским аспектам патоморфологии детского возраста. Всего 5 циклов. Следует отметить, что на базе кафедры судеб-
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.16
ной медицины ИГМА за 9 лет обучено 283 врача. Основную
массу составили танатологи (70%) и анатомы различных регионов России. Всего за указанный период времени обучено 1106
врачей. Проведено 74 цикла, из них на местной базе 56, 13 заочно ? очных выездных и 5 заочно ? очных тематических циклов.
Распределение циклов по годам приведено в таблице 2.
Таблица 2.
???
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
?????
?????????? ??????
7
7
9
6+1 ????????????
6+1 ?????? ? ????? + 1 ???
5+2 ?????? ? ?????
5+6 ?????? ? ?????
7+4 ?????? ? ????? + 2 ???
4+1 ???
56+13 ?????? ? ????? + 5 ???
?????
7
7
9
7
8
7
11
13
5
74
Под руководством зав. кафедрой судебной медицины ИГМА
проф. В.И. Витера подготовлены 2 доктора медицинских наук, сотрудников курса «Основы судебно-медицинской гистологии для
врачей танатологов» (В.Ю. Толстолуцкий и В.А. Осьминкин).
Основными сотрудниками курса опубликовано за указанный период времени следующее количество работ А.В. Пермяков ? 67, В.В. Кунгурова ? 16, В.А. Осьминкин ? 8.
Сотрудники курса занимались разработкой методических
пособий для студентов:
1. В.И. Витер, А.В. Пермяков, В.Л. Прошутин. Осмотр места
происшествия и трупа на месте его обнаружения. Учебнометодическое пособие для студентов. Ижевск: Экспертиза,
1995 г. ? 21 с.
2. В.И. Витер, А.В. Пермяков. Судебно-медицинская экспертиза трупа. Учебно-методическое пособие для студентов.
Ижевск: Экспертиза, 1995 г. ? 52 с.
3. В.И. Витер, В.В. Кунгурова. Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии. Ижевск: Экспертиза, 1997 г. ? 42 с.
4. В.И. Витер, А.В. Пермяков. Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений. Учебно-методическое
пособие для студентов. Ижевск, 1996. ? 86 с.; 1997. ? 106 с.
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.17
В перспективе сотрудники курса под руководством зав.
кафедрой В.И. Витера планируют проведение тематических
циклов по отдельным вопросам судебно-медицинской гистологии, подготовку и проведение заочно ? очных циклов по «Современным вопросам теории и практики судебной медицины»,
проведение повторных сертификационных циклов по общим
вопросам судебной медицины для экспертов бюро судебномедицинской экспертизы МЗ УР. Кроме того, по просьбе начальника РБСМЭ МЗ УР В.И. Жихорева разрабатывается вопрос о переподготовке лаборантского состава бюро.
Работа курса по повышению квалификации судебно-медицинских экспертов получила высокую оценку руководителей соответствующих учреждений России. География регионов (Якутия, Сахалин, Благовещенск, Кемерово, Курган, Екатеринбург и, конечно же, вся европейская часть РФ) подтверждают и целесообразность его создания и необходимость укрепления, совершенствуя все формы работы ? методическую,
организационную, научно-исследовательскую. Обстановка и
микроклимат среди сотрудников кафедры является привлекательными для курсантов, что позволило нам не только приобрести единомышленников во всех уголках России, но, и это
очень важно, привлечь практических врачей к научно-исследовательской работе. Так из Татарстана защищено 3 кандидатских диссертаций (В.А. Спиридонов, А.М. Хромова, А.А. Евстафьев), из Коми Республики одна защищена в 2000 г. (Э.С.
Наумовым) и одна апробирована к защите в 2001 (Е.Ю. Наумова). Эта работа, способствующая повышению профессионализма врачей, продолжается и в других регионах РФ. Ее
эффективность является не только одним из показателей работы кафедры, но и стимулом для ее сотрудников.
К ВОПРОСУ О КОМПЕТЕНЦИИ ЭКСПЕРТА
В.П. Фейгин
Ижевск
Компетенция, от латинского «competere» - добиваться, соответствовать, подходить; от английского, «competence» - круг
полномочий предоставленный законом, уставом или иным
актом конкретному органу или должностному липу, а так же
знания и опыт в той или иной области науки.
Среди наиболее актуальных вопросов судебной экспертизы особое место занимает понятие ?компетенция экспер-
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.18
та?. Значение этого понятия возрастает с каждым годом, так
как увеличивается применение специальных знаний в уголовном и гражданском процессах, а специализация экспертов становится более узкой. Анализ судебной, следственной и экспертной практики показывает, что не всеми процессуалистами и экспертами правильно трактуется это понятие. Некоторые следователи и судьи не понимают, каюк общие и специальные вопросы относятся к компетенции экспертов различных специальностей. Одной из причин такого непонимания
является отсутствие однозначного взгляда на понятие ?компетенция эксперта?, которое следует рассматривать как совокупность специальных познаний, прав и обязанностей лица,
которому поручено проведение экспертизы.
Структурное понятие ?компетенция эксперта? состоит из
2-х частей:
1. Специальные познания эксперта - эта часть понятия
может быть обозначена термином ?научная компетенция эксперта?.
2. Права и обязанности эксперта - эта часть понятия может быть обозначена термином ?полномочия эксперта?.
А.Я. Полиашвили рассматривает понятие ?компетенция
эксперта? как обязанность дать свое заключение основываясь на применении лишь своих специальных познаний. Нарушение судом, следователем или самим экспертом пределов
его компетенции в любой его части влечет отмену приговора или направление дала для производства дополнительного
расследования. Причиной отмены приговора в практике Верховного суда являлись как представление заключения лицом,
которое не обладало необходимыми познаниями, так и выход эксперта за пределы предоставленных ему прав, препятствующий в дальнейшем выполнении им функции эксперта.
В научной и методической литературе, а так же у практических работников имеются различные взгляды на то, что мы понимаем под ?компетенцией эксперта? в связи с этим вопросы перед экспертом ставятся неправильно. Такая неправильная постановка вопросов вызывается ошибочным представлением о структуре и составных частях, из которых складывается научная компетенция эксперта, С точки зрения элементного состава научная компетенция эксперта включает в себя
познание в технике или определенной науке. Для обозначения
этого элемента научной компетенции эксперта иногда используется термин ?специальные познания эксперта?. Наряду со
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.19
специальными познаниями научную компетенцию эксперта
определяют и такие элементы:
а/ опыт в проведении определенных исследований и в
оказании профессиональной помощи участникам процесса.
б/ знания специальной /научной/ методической литературы, в которой освещен накопленный опыт экспертной работы,
в/ знания и владение различными методиками исследований. Этот перечень элементов научной компетенции не является полным. Структура научной компетенции каждого эксперта может быть представлена в виде 3-х уровней:
а/ общеэкспертная научная компетенция,
б/ научная компетенция определенной специальности,
в/ личная научная к??мпетенция эксперта.
Под общеэкспертной научной компетенцией понимается
совокупность всех специальных познаний в области теории
и техники. В общенаучную экспертную научную компетенцию
входит весь накопленный экспертами опыт проведения исследований, всеобщей методики экспертных исследований и
теоретические основы судебной экспертизы.
Под научной компетенцией той иди иной экспертной специальности понимается компетенция экспертов в пределах
знаний теории и практики данной отрасли науки и техники.
Научная компетенция конкретной экспертной специальности
определяется прежде всего сферой применения соответствующей отрасли науки или техники. На расширение научной
компетенции определенной экспертной специальности влияет и накопленный опыт проведения исследований.
Под личной научной компетенцией эксперта следует понимать прежде всего его специальные познания в определенной отрасти науки или техники. Кроме того в нее входят также элементы, как опыт проведения экспертных исследований,
знания специальной литературы, знания и владения различными методиками исследований, аппаратурой и др. Личная
научная компетенция каждого эксперта состоит из всех названных выше элементов, но объем ее не у всех экспертов
одинаков. Зависит он от содержания каждого из составных
элементов и прежде всего, от объема познаний эксперта в
своей области науки и техники. Следует заметить, что быстрые темпы развития всех областей науки не позволяет одному лицу иметь исчерпывающие знания во всех вопросах данной науки. Личная научная компетенция эксперта зависит в
основном от его теоретической и экспертной подготовки, зна-
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.20
ния литературы, эрудиции, экспертного опыта, культурного уровня. Научная компетенция любого эксперта не может выходить
за пределы вопросов, разрешаемых конкретной областью судебной экспертизы. Вопросы относящиеся к компетенции
эксперта регламентируются законом и для их разрешения
необходимо применять специальные познания в науке, технике, искусстве или ремесле /ст. 78 УПК РФ/. Ни при каких
условиях эксперт не должен решать вопросы иной экспертной специальности, а так же те, которые вообще не относятся
к его компетенции.
Вопрос о правах и обязанностях эксперта в процессуальной литературе нашел широкое освещение. Совокупность прав
и обязанностей составляет содержание полномочий эксперта. Каждый эксперт наделен одинаковыми правами и обязанностями. Круг полномочий эксперта не меняется ни от его
должностного положения, ни от его специальности, ни от его
потенциала научной компетенции. Равные полномочия экспертов исключают различный подход к одному вопросу. Выход эксперта за пределы его полномочий влечет за собой
невозможность дальнейшего участия этого лица в уголовном
процессе в качестве эксперта. Ответы на вопросы выходящие
за пределы компетенции эксперта обычно не имеют творческого научно обоснованного подхода, вероятные выводы при этом
экспертами не мотивируются, да и не могут быть мотивированы, как это требует ст. 191 УПК РФ, Такой прием формулирования выводов специальных познаний не требует и, следовательно, вывод основанный на этом, экспертным не является.
ДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ ОТДЕЛА
ЭКСПЕРТИЗЫ ПОТЕРПЕВШИХ ОБВИНЯЕМЫХ И
ДРУГИХ ЛИЦ ГУЗ Бюро СМЭ УР
С.Е. Шкляева
Ижевск
Судебно-медицинская экспертиза потерпевших, обвиняемых и других лиц, имея важное значение при расследовании
преступлений против жизни, здоровья, свободы и достоинства личности, дает очень ценный для установления истины
доказательственный материал.
В последние годы появились новые аспекты, которые влияют на работу отдела, в частности, введение платных услуг.
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.21
Помимо проведения экспертиз и освидетельствований по
постановлениям и направлениям прокуратуры и милиции, в
настоящее время проводятся освидетельствования по заявлениям граждан ( по личной инициативе), что составило 18-20
% освидетельствований в год. Эти показатели у нас в два
раза ниже чем в некоторых районах России.
Проанализирован объем работы в амбулатории г. Ижевска за 1995 -2000 г.г. И, как видно из рисунка 1, отмечен постоянный рост общего количества всех экспертиз и освидетельствований.
???-?? ?????????
10500
10154
10088
10000
10300
9734
9500
9000
9051
9001
8500
8000
1995
1996
1997
1998
1999
2000
????
Рисунок 1. Общее количество освидетельствований и
экспертиз по отделению экспертизы потерпевших,
обвиняемых и других лиц за 1995-2000 года
Если сравнивать общее количество экспертиз и освидетельствования то согласно таблицы № 1 имеется рост количества освидетельствований за последние два года и это
связано с проведением освидетельствований по личной инициативе граждан.
Таблица № 1
????
??????
??????????
?????-?
?????
1995
4916
3844
8760
1996
4725
4678
9403
1997
4447
4223
8670
1998
4841
4911
9752
1999
4334
5268
9622
2000
3615
5644
9259
Анализ архивных материалов за эти годы показал что
обстоятельства получения повреждений не изменились - чаще
всего они причинялись в бытовых конфликтных ситуациях. Но
в то же время отмечается незначительное снижение повреж-
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.22
дений полученных при дорожно-транспортных происшествиях (1995 г.- 916; в 2000 г. -679).
Данные в таблице № 2 наглядно показывают, что имеется
тенденция к снижению показателей по так называемым ?половым экспертизам?
Таблица № 2
?????.
???????.
??????
??????
1995
1996
1997
1998
1999
2000
?????
266
296
320
324
319
284
1809
72
194
77
219
75
245
96
228
68
244
62
219
450
1349
Проведение некоторых видов экспертиз и освидетельствований отмечается повышенной сложностью, что требует обязательного изучения медицинских документов, рентгенограмм,
консультации специалистов.
Следовательно, правильное и качественное оформление
медицинской документации имеет существенное значение
при составлении судебно-медицинского заключения.
На протяжении многих лет в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц систематически осуществляется рецензия медицинских документов ( амбулаторных карт,
историй болезни), за пять анализируемых лет прорецензировано более 1500 медицинских документов. Регулярно подводятся итоги рецензирования, выводы и предложения собираются начальником, зам. начальника бюро СМЭ и руководителем лечебно- профилактических учреждений.
Кроме изучения медицинских документов проводятся проверки копии актов. Это, наиболее действенный и трудоемкий метод контроля. Проверка осуществляется путем изучения всего акта. Обращается внимание на правильность его
оформления, заполнение всех его граф, выявляются ошибки.
Ежеквартально проводятся итоги этих проверок на производственных собраниях врачей амбулатории.
Таким образом, краткий анализ работы судебно-медицинской амбулатории РБСМЭ за последние 5 лет позволяет прийти к следующим выводам:
1. Из анализа основных видов повреждений у живых лиц
г. Ижевска виде постоянный количественный рост числа травм,
полученных в бытовых ситуациях и незначительное снижение
экспертиз при дорожно-транспортных происшествиях.
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.23
2. Введение платных услуг населению при освидетельствовании заметно не повлияло на структуру исполняемой
работы, но является удобным для обращающихся в амбулаторию граждан и создает хотя и незначительный, но постоянный приток внебюджетных средств в бюро.
3. Очевидно целесообразно вновь проводить семинары и научно-практические конференции по вопросам экспертиз живых лиц.
4. Для повышения качества судебно-медицинских экспертиз
потерпевших, обвиняемых и других лиц по поводу тяжести повреждений необходимо усилить разработку аппаратуры и методик
специально для исследований повреждений у живых лиц.
5.Анализ работы в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц позволил выявить определенные трудности в выработке единой экспертной позиции в трактовке
некоторых положений Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью.
ПРИЧИНЫ ДЕФЕКТОВ ОПИСАНИЯ НЕКОТОРЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ В МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
П.А. Мачинский, В.К. Цыкалов
Саранск
Цель настоящей работы - выяснить причины дефектов описания некоторых повреждений в медицинской документации.
Нами были проанализированы 1251 медицинских документа с дефектами описания (подгруппа Б), поступивших в
отдел экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых
и других лиц РБСМЭ МЗ РМ в 1999 и 2000 годах из различных районов Республики Мордовия. Учитывая, что количество
наблюдений по каждой отдельно взятой нозологии в подгруппе Б было разным, мы рассчитали не только количественные,
но и качественные показатели (соотношение документов с
дефектами и без дефектов описания), чтобы иметь возможность сравнивать различные нозологии друг с другом. Кроме
того следует отметить, что суммарное количество различных
причин диагностических ошибок оказалось значительно большим, чем общее число дефектных медицинских документов
(100%), поскольку в одном и том же из них встречалось от 1
до 5 нозологий с теми или иными дефектами описания.
Изучая причины по которым судмедэксперты относили
медицинскую документацию к дефектной (см. таблицу № 1),
мы установили следующее:
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.24
1)Количественные показатели выявили, что из 1251 дефектных медицинских документов судебно-медицинские эксперты в 65% сняли клинический диагноз, как не подтвержденный
объективными данными.
Судя по качественным показателям (т.е. рассчитанным
внутри каждой нозологии от 100% всех медицинских документов подгруппы АиБ) прежде всего это касалось сотрясений головного мозга (61%) и ушибов мягких тканей (37%).
Реже снимались такие диагнозы, как ушибы головного мозга
(26%), повреждения внутренних органов (16%), гематомы (13%),
переломы (8%) и кровоподтеки (всего 0,5%).
К основным причинам плохой диагностики этих нозологий относились недостаточно полное описание объективных
симптомов, отсутствие или некачественное проведение дополнительных методов исследования, отсутствие динамики
клинико-морфологических проявлений в медицинской документации и др. Нередко (особенно в медицинских справках
и выписках) врачи отмечали только диагноз без указания
каких-либо субъективных и объективных признаков.
Например, в случаях с клиническими диагнозами сотрясение и ушибы головного мозга лечащие врачи описывали в
медицинской документации преимущественно субъективные
признаки (боль, головокружение, тошноту и др.) и мало внимания уделяли объективным признакам (нистагм, оживление сухожильных рефлексов, нарушение конвергенции, наличие патологических рефлексов, результаты координаторных проб и др.).
Реже этот диагноз снимался тогда, когда врачи описывали у
потерпевших при обращении в лечебные учреждения признаки
алкогольного опьянения, сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз, вегето-сосудистая дистония, остеохондроз шейного отдела позвоночника и др.) или устанавливали
в анамнезе ранее перенесенную черепно-мозговую травму с неблагоприятными последствиями. Известно, что эти состояния имеют сходную клиническую картину (неврологическую симптоматику) с сотрясениями и ушибами головного мозга, тогда как дифференциальная диагностика в представленной медицинской документации отсутствовала или проводилась поверхностно.
Многие врачи выставляли клинический диагноз ушиб мягких тканей на основании только болезненности в соответствующих анатомических зонах, забывая указывать такие
объективные симптомы, как припухлость, отек, гиперемия и
др. Нередко в медицинской документации описывались только
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.25
Таблица № 1
Дефекты описания по причине неподтвержденности
клинических диагнозов, механизма и давности
образования различных повреждений.
????? (?????.? ? ?)
?????.? (?????????.)
?????.? (???????.)
1.???? (?????. ? ? ?)
?????.? (?????????.)
?????.? (???????.)
2. ????????????
?????.? (?????????.)
?????.? (???????.)
3.?????????? ???.?????
?????.? (?????????.)
?????.? (???????.)
4. ???????
?????.? (?????????.)
?????.? (???????.)
5. ????? ????.??????
?????.? (?????????.)
?????.? (???????.)
6. ????????
?????.? (?????????.)
?????.? (???????.)
7.????.?????.???????
?????.? (?????????.)
?????.? (???????.)
8. ????????
?????.? (?????????.)
?????.? (???????.)
9. ????? ???.?????
?????.? (?????????.)
?????.? (???????.)
?????
3038 (100%)
1251 (100%)
( 41%)
1008 (100%)
377 (100%)
( 37%)
842 (100%)
188 (100%)
( 22%)
789 (100%)
486 (100%)
( 62%)
613 (100%)
251 (100%)
( 41%)
580 (100%)
233 (100%)
( 40%)
585 (100%)
86 (100%)
( 15%)
135 (100%)
28 (100%)
( 21%)
115 (100%)
34 (100%)
( 30%)
69 (100%)
18 (100%)
( 26%)
???????
3038(100%)
820 ( 65%)
( 27%)
1008 (100%)
( 0%)
( 0%)
842 (100%)
4 ( 2%)
( 0,5%)
789 (100%)
483 ( 99%)
( 61%)
613 (100%)
( 0%)
( 0%)
580 (100%)
215 ( 92%)
( 37%)
585 (100%)
47 ( 55%)
( 8%)
135 (100%)
21 ( 75%)
( 16%)
115 (100%)
15 ( 44%)
( 13%)
69 (100%)
18 (100%)
( 26%)
????????
3038 (100%)
375 ( 30%)
( 12%)
1008 (100%)
341 ( 90%)
( 34%)
842 (100%)
( 0%)
( 0%)
789 (100%)
( 0%)
( 0%)
613 (100%)
6 ( 2%)
( 1%)
580 (100%)
( 0%)
( 0%)
585 (100%)
8 ( 9%)
( 1%)
135 (100%)
6 ( 21%)
( 4%)
115 (100%)
5 ( 15%)
( 4%)
69 (100%)
( 0%)
( 0%)
????????
3038(100%)
701 ( 56%)
( 23%)
1008(100%)
141( 37%)
( 14%)
842(100%)
188(100%)
( 22%)
789(100%)
3 (0,6%)
(0,4%)
613(100%)
249( 99%)
( 41%)
580(100%)
40( 17%)
( 7%)
585(100%)
37( 43%)
( 6%)
135(100%)
5( 18%)
( 4%)
115(100%)
19( 56%)
( 17%)
69(100%)
( 0%)
( 0%)
Условные обозначения:
Количеств. - количественные показатели, выраженные в
процентах. Они представляют собой удельный вес различных причин дефектов описания внутри различных нозологий
подгруппы Б(100%)
Качеств. ? качественные показатели, выраженные в процентах. Они представляют собой соотношение документов с
дефектами и без дефектов описания по отношению к общему числу наблюдений (подгр. А и Б) по каждой отдельно взятой нозологии (100%)
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.26
ссадины и кровоподтеки, тогда как в клинических диагнозах
стояла запись ?ушиб мягких тканей? (т.е. ссадины и кровоподтеки отождествлялись с другой нозологической единицей). Реже этот диагноз снимался по другим причинам, когда
не проводилась дифференциальная диагностика с патологическими процессам (состояниями) в виде опухолевидных образований, артритов и артрозов, хронических заболеваний
зубочелюстной системы, варикозного расширения кровеносных сосудов, местными проявлениями аллергии и др.
Сомнения в наличии закрытых переломов костей чаще
всего возникали в случаях отсутствия или некачественно
проведенного рентгенологического исследования. Причем в
отдельных медицинских документах имелась примерно такая
запись: ?Больной отказался от рентгенологического исследования в связи с отсутствием денег на оплату?. Открытый характер переломов не был подтвержден объективными данными, когда врачи не описывали наличие костных фрагментов на дне раны или не указывали, что рана на коже сообщается с местом перелома посредством раневого канала (т.е.
не проводилась дифференциальная диагностика с закрытыми переломами при одновременном наличии раны на коже
не связанной с переломом).
В отдельных случаях был снят клинический диагноз кровоподтеки (0,5%), когда в медицинских документах была зафиксирована только окраска кожи (синюшная, зеленоватая,
желтая и др.). При этом слово ?кровоподтек? не использовалось, а также не отмечались размеры, форма и другие объективные признаки. Известно, что локальное изменение окраски кожных покровов может быть не только при кровоподтеках, но и при некоторых других состояниях (например, после
обработки кожи зеленкой, йодом, красителями и др.; пигментации участков кожи, местных застойных процессах на
фоне нарушения лимфо- или кровообращения и др.).
Во всех вышеперечисленных ситуациях эксперты не определяли причиненный вред здоровью в соответствии с п.26 ?Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью?,
утвержденных приказом МЗ РФ № 407 от 10.12.96 г.
Кроме того, в отдельных случаях эксперты не смогли оценить причиненный вред здоровью, когда по записям врачей
нельзя было установить размеры и глубину ран, проникающий или не проникающий характер ранений, провести дифференциальную диагностику между травматическим и нетрав-
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.27
матическим (спонтанным) разрывом внутренних органов, определить связь между имевшимися на теле повреждениями
и неблагоприятными последствиями с учетом индивидуальных особенностей организма и др.
2). Механизм образования повреждений судебно-медицинские эксперты не смогли определить на основании записей
врачей в 30% от всех наблюдений в подгруппе Б.
Судя по качественным показателям, основная масса этой разновидности дефектов приходилась на раны (34%). Причина данного явления заключалась в том, что врачи не описывали такие важные элементы ран, как края, углы, раневой канал, дефект тканей с
поясками осаднения и загрязнения и др. Поэтому их клинические
диагнозы (колотые, резаные, колото-резаные, огнестрельные раны
и др.) не были подтверждены объективными данными.
Очень редко механизм образования повреждений не был
определен в связи с недостаточно полным описанием повреждений внутренних органов (4%), гематом (4%), переломов (1%), ссадин (1%) и др.
К основным причинам дефектов описания данных нозологий
относилось: отсутствие соответствующей клинико-морфологической симптоматики и дополнительных методов исследования, а также противоречивые записи в медицинской документации, явное
несоответствие характера повреждений обстоятельствам травмы
(например, при повреждениях острыми орудиями описывались не
надрезы кожи, а ?ссадины? без описания их краев и других элементов). Подобным образом обстояло дело с переломами и гематомами, когда не представлялось возможным установить характер травмирующего предмета (острые орудия, тупые твердые предметы или
заряд огнестрельного оружия).
3). Давность образования повреждений не была определена судмедэкспертами в 56% от всех дефектных медицинских документов (т.е. чаще, чем механизм образования).
Как показал качественный анализ, особенно это касалось
ссадин (41%) и кровоподтеков (22%). Доля остальных нозологий была значительно меньше: гематомы (17%), раны (14%),
ушибы мягких тканей (7%), переломы (6%), повреждения внутренних органов (4%),сотрясения головного мозга (всего 0,4%).
Основные причины этого были следующие: не указывался характер корочки на ссадинах (ниже, выше или на уровне
окружающей кожи), цвет кровоподтеков; характер содержимого гематом при пункциях или других хирургических вмешательствах и цвет кожных покровов в области гематом;
Организационные и процессуальные вопросы
Стр.28
степень выраженности признаков сращения краев переломов
при рентгенологическом исследовании; наличие или отсутствие кровотечения и признаков заживления при описании
ран; отсутствие четкой динамики функциональных расстройств,
морфологических проявлений и лабораторных методов исследования при описании повреждений внутренних органов;
особенности изменений степени выраженности признаков
воспаления в динамике (например, в области ушибов мягких
тканей и на тканях вокруг различных повреждений).
Выводы
1). Количественные показатели выявили, что судебно-медицинские эксперты в 64% снимали соответствующие клинические диагнозы, как не подтвержденные объективными данными. Судя по качественным показателям, прежде всего это касалось сотрясений головного мозга (61%) и ушибов мягких тканей (37%), поскольку лечащие врачи описывали в медицинской
документации преимущественно субъективные симптомы этих
нозологий и мало внимания уделяли объективным признакам.
Реже снимались такие диагнозы, как ушибы головного мозга (26%),
повреждения внутренних органов (16%), гематомы (13%), переломы (8%) и кровоподтеки (всего 0,5%).
2). Механизм образования повреждений эксперты не смогли определить по описанию врачей в 31% наблюдений подгруппы Б. Основная масса этой разновидности дефектов приходилась на раны (34%), когда не описывались их края, углы,
раневой канал и др. Очень редко механизм образования повреждений не был определен в связи с недостаточно полным описанием повреждений внутренних органов (4%), гематом (4%), переломов (1%), ссадин (1%) и др.
3). Давность образования повреждений не удавалось определить чаще (56%), чем механизм их образования. Особенно это касалось ссадин, когда не указывался характер корочки (41%) и кровоподтеков, когда не описывался их цвет (22%).
Доля остальных нозологий была значительно меньше: гематомы (17%), раны (14%), ушибы мягких тканей (7%), переломы
(6%), повреждения внутренних органов (4%), сотрясения головного мозга (всего 0,4%).
4). Установленные нами закономерности могут помочь лечащим врачам различных звеньев (уровней) лечебно-профилактических учреждений Республики Мордовия сосредоточить свое внимание на определенных нозологиях, чтобы избежать дефектов их
описания в соответствующей медицинской документации.
Проблемы танатологии
Стр.29
Проблемы танатологии
К ЕДИНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ
МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
П.А. Мачинский, В.К. Цыкалов
Саранск
До настоящего времени еще не разработана единая классификация механических повреждений (состояний), которая
была бы признана, как лечащими врача ми, так и судебномедицинскими экспертами. Это вызывает определенные затруднения у судмедэкспертов при работе с медицинской документацией, а также в процессе освидетельствования потерпевших, обвиняемых и других лиц.
Нередко при телесных повреждениях одновременно нарушается и анатомическая структура, и физиологическая функция органов и тканей. Поэтому правильнее говорить о преимущественно анатомических (ссадины, раны, кровоподтеки,
вывихи, переломы и т.д.) или преимущественно функциональных (сотрясение внутренних органов, нарушение функции
дыхания, центральной нервной системы, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем организма) проявлениях телесных повреждений. В целом же клиническая картина различных повреждений весьма вариабельна и индивидуальна в
каждом конкретном случае. Как показывает практика, в заключительных клинических диагнозах и выводах экспертов не
всегда полно и правильно отражается вся клинико-морфологическая специфика различных повреждений (опасность для
жизни, осложнения инфекционного и неинфекционного характера, степень необратимого нарушения функции того или
иного органа или системы и др.). Неправильная или неполная формулировка клинического и судебно-медицинского
диагнозов об имеющихся на теле телесных повреждениях, их
осложнениях и последствиях может привести к ошибочной
оценке причиненного вреда здоровью.
Мы предлагаем различать следующие телесные повреждения (состояния):
Проблемы танатологии
Стр.30
1.Ссадины - нарушения целости кожных покровов или
слизистых оболочек, захватывающие преимущественно эпидермис и сосочковый слой дермы (т.е. не глубже подкожножировой клетчатки). Небольшая глубина ссадин обуславливает их заживление без рубцов. Отдельные клиницисты ошибочно принимают за рубцы депигментированные участки кожи,
которые сохраняются некоторое время в местах бывших ссадин после отпадения их корочек.
2.Раны - повреждения более глубокие, чем ссадины. Они
часто нарушают не только целость всей толщины кожи или
слизистых оболочек, но и захватывают подлежащие ткани
(подкожно-жировую клетчатку, мышцы, кровеносные сосуды,
нервы, внутренние органы и т.д.). Различают раны от действия острых орудий (резаные, рубленые, колотые, колото-резаные и др.); тупых твердых предметов (ушибленные, рваные,
ушибленно-рваные, укушенные, рассеченные и др.); огнестрельные раны (пулевые, дробовые, осколочные) и т.д. Раны,
как правило, заживают с образованием более или менее выраженных рубцов, причем правильное и подробное описание
последних позволяет в большинстве случаев решить вопрос
о механизме образования повреждений.
3.Кровоподтеки, кровоизлияния и гематомы. Данная
группа повреждений образуется в результате кровотечения,
т.е. в процессе выхода крови из кровеносных сосудов. В основе кровотечения могут лежать следующие три механизма:
1) Разрыв (per rhexin) нормального или патологически
измененного сосуда (сосудов). Нарушение целости здоровых сосудов обычно бывает только при травматическом воздействии. Разрывы патологически измененных сосудов (аневризмы, атеросклероз, гипертоническая болезнь и др.) следует
дифференцировать с травмой;
2) Кровотечение путем диапедеза (per diapedesin) через
неповрежденную стенку сосудов (обычно венул и капилляров) вследствие их повышенной проницаемости и ломкости.
Такой характер кровотечения может быть как при механических повреждениях или состояниях (черепно-мозговой травме,
асфиксии и др.), так и на фоне патологических процессов, не
связанных с травмой (заболевания крови и др.). Дифференциальная диагностика этой разновидности кровотечений пока
тоже еще остается недостаточно разработанной;
3) Разъедание стенки сосуда (per diabrosin). Это может
иметь место в области гнойных очагов, при массивных рас-
Проблемы танатологии
Стр.31
падах некротизированных участков тканей и при действии
любых других сред организма, содержащих большое количество ферментов и биологически активных веществ. Кровотечение путем разъедания стенки сосудов может быть обусловлено различными заболеваниями или состоять в причинно-следственной связи с механической травмой. Установить
прямую связь данной разновидности кровотечения с заболеванием или имевшейся травмой порой весьма сложно.
Кровоподтеки - небольшие скопления крови непосредственно в толще кожи и /или/ подкожно-жировой клетчатке,
которые за счет поверхностного расположения всегда хорошо видны при наружном осмотре освидетельствуемых лиц и
трупов.
Кровоизлияния - представляют собой относительно небольшие скопления крови в толще различных мягких тканей
(за исключением кожи). Некоторые из них видны уже при наружном осмотре (кровоизлияния под слизистыми оболочками глаз, губ, десен, наружных половых органов). Другие выявляются только при внутреннем исследовании (кровоизлияния под слизистые или серозные оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, плевру, брюшину и др.; кровоизлияния под
наружную оболочку и в толщу внутренних органов, а также
скопления крови под кожей в толще мягких тканей, которые в
отличие от кровоподтеков располагаются более глубоко и
поэтому не просвечивают через кожу). Последние могут постепенно проявиться на коже в виде кровоподтеков спустя
некоторое время после травмы (порой весьма продолжительное), в том числе и на трупах (чаще всего через 1-2 суток
после наступления смерти).
Гематомы - относительно большие (объемные) скопления
жидкой или свернувшейся крови в различных тканях, органах и
полостях тела. По своей сути гематомы являются разновидность кровоизлияний и отличаются от них только объемом излившейся крови, которая под давлением относительно быстро
вытекает из поврежденных сосудов или их ветвей и поэтому
нередко образует собственные полости за счет расслоения
более рыхлых тканей (между мышцами, фасциями, оболочками
и другими слоями тканей с различной плотностью).
Гематомы мягких тканей клинически проявляются в виде
выраженной припухлости мягкой на ощупь (возможно с признаками флюктуации и др.). Клиника гематом внутренних
Проблемы танатологии
Стр.32
органов различна в зависимости от пораженного органа и
степени нарушения его функции. Нередко гематомы нагнаиваются, что дополняет клинику соответствующими местными
и общими проявлениями.
В зависимости от локализации различают гематомы:
1). В полости черепа (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, (внутрижелудочковые и внутримозговые); и
других естественных полостях тела (плевральной - гемоторакс; брюшной - гемоперитонеум; в полости суставов - гемартроз; сердечной сумки - гемоперикардиум и т.д.).
2). В жировой клетчатке (забрюшинная, предпузырная, околопочечная, окологлазничная гематомы) или других рыхлых
тканях (подкожные, межмышечные, поднадкостничные, подкапсульные гематомы и т.д.).
4. Ушибы мягких тканей - клинически выражаются в виде
их припухлости (травматического отека), гиперемии (покраснении), болезненности при пальпации и других признаков
асептического воспаления. Для ушибов характерна преимущественная травматизация именно подкожных мягких тканей,
тогда как на самой коже в данной области ссадины и кровоподтеки отсутствуют совсем или выражены незначительно.
В некоторых случаях в зону ушиба вовлекаются сосудистонервные пучки, сухожилия мышц и др. (ушиб нервов, сосудов,
сухожилий и др.), что дополняет клиническую картину ушиба
соответствующими функциональными проявлениями. Следует
отметить, что зона ушиба всегда располагается в месте непосредственного воздействия силы. Эта особенность в какой-то мере отличает ушибы от некоторых разновидностей
кровоподтеков и кровоизлияний, когда излившаяся кровь по
тем или иным причинам перемещается от места поврежденного сосуда и скапливается в других тканях данной анатомической области вблизи зоны травматического воздействия.
На разрезе (при оперативных вмешательствах или исследовании трупов) зона ушиба выглядит в виде выраженной припухлости студневидной консистенции, в толще которой местами могут встречаться диффузные и очаговые кровоизлияния. В целом же клинико-морфологическая картина ушибов
весьма сходна с таковой при кровоизлияниях. Иногда клиницисты и некоторые судебно-медицинские эксперты ушибы
мягких тканей отождествляют с кровоизлияниями, ссадинами и кровоподтеками, что на наш взгляд представляется не
вполне оправданным.
Проблемы танатологии
Стр.33
5. Растяжения и разрывы тканей опорно-двигательного аппарата - представляют собой закрытые повреждения
преимущественно сумочно-связочного аппарата различных
суставов, реже сухожилий скелетной мускулатуры и других
подкожных мягкотканных образований, когда напряжение той
или иной ткани превышает предел их физиологической эластичности и прочности. Подобные повреждения, в отличие от
ушибов, обычно возникают на некотором удалении от места
приложения силы или при рефлекторном резком сокращении тканей. Лишь в отдельных случаях разрывы могут быть
следствием прямого воздействия силы (например, при ударах по напряженному сухожилию или мышце), а также при
незначительном напряжении тех тканей, которые потеряли
свою эластичность в результате различных дегенеративнодистрофических процессов.
Растяжения характеризуются надрывами отдельных волокон с кровоизлиянием в толщу тканей, но без нарушения их
анатомической непрерывности. На первый план выступают
такие клинические проявления растяжений, как боль в суставе
(или на протяжении сухожилий мышц, периферических нервов, сосудов и др.), которая усиливается при движении и
пальпации; припухлость и т.д.
Разрывы в морфологическом плане представляют собой
частичное или полное нарушение анатомической целости
тканей с образованием кровоизлияний различной степени
выраженности как в поврежденные, так и окружающие ткани.
Они могут располагаться на различных уровнях: в месте перехода мышцы в сухожилие, на протяжении сухожилия или
мышечного брюшка, в месте прикрепления сухожилия к кости,
на суставной сумке, в полости сустава и т.д. Непосредственно в момент травмы больные ощущают резкую боль, а нередко и характерный ?треск? в зоне повреждения. В дальнейшем
нарастает отек мягких тканей и происходит ограничение движений в суставах. В остром периоде отмечается выраженный
болевой синдром, расширение суставной щели на стороне
повреждения, патологическая подвижность, дефект в месте
разрыва, частичное или полное выпадение функции поврежденной мышцы, симптомы ущемления (блокады) при повреждении менисков, травматический синовит и гемартроз при
разрывах околосуставных или внутрисуставных образований
и т.д. Нередко брюшко поврежденной мышцы теряет свой
обычный тонус, а при напряжении образует полушаровидное
Проблемы танатологии
Стр.34
выпячивание тестоватой консистенции. Для полного разрыва
сухожилия характерен изъян (западение) тканей, который лучше пальпируется при спадении отека.
Иногда лечащие врачи вместо терминов ?растяжение? или
?разрыв? связочного аппарата какого-либо сустава, ошибочно
используют совершенно другой термин - ?ушиб мягких тканей?
в области данного сустава. В этой связи следует заметить, что
растяжения и разрывы связочного аппарата суставов существенно отличаются от простых травматических ушибов мягких тканей в этой же области прежде всего по продолжительности
лечения. Хорошо известно, что для полного заживления и сращения поврежденных связок (или сухожилий мышц), а также для
восстановления функции суставов требуется гораздо большее
время, чем для банального ушиба мягких тканей.
6.Вывихи - в той или иной степени выраженное стойкое
смещение относительно друг друга соприкасающихся в норме суставных поверхностей костей, причем кожные покровы
при этом, как правило, не повреждаются. Различают полные и
неполные вывихи. В первом случае суставные поверхности
костей расходятся настолько, что вообще перестают контактировать друг с другом, а во втором - сохраняется их частичное соприкосновение. Неполные вывихи большинство клиницистов называют подвывихами. Однако некоторые клиницисты под этим диагнозом почему-то подразумевают совершенно другие повреждения. Поэтому вместо термина ?подвывих? в судебно-медицинских диагнозах, на наш взгляд, лучше использовать термин ?неполный вывих?, чтобы не вносить
путаницу и в без того несовершенную терминологию.
Вывихи относительно редко возникают в результате непосредственного (прямого) воздействия силы на сустав. Чаще
имеет место непрямой механизм, когда травмирующая внешняя сила действует на периферический отдел конечности.
Сначала суставные поверхности костей доходят до предела
своей функциональной подвижности, а затем уже нарушается
их физиологический контакт друг с другом. Вывихи всегда
сочетаются с растяжениями или разрывами связок и суставной капсулы, а нередко и с повреждениями мышц и их
сухожилий(начиная от растяжения отдельных волокон и кончая разрывами целых мышц). Из сосудов поврежденных тканей вытекает кровь, которая в том или ином количестве всегда поступает в полость сустава и пропитывает околосуставные ткани. Иногда повреждаются относительно крупные кро-
Проблемы танатологии
Стр.35
веносные сосуды и нервные стволы. Это может происходить
как за счет их растяжения и ушиба в момент выхождения головок трубчатых костей за пределы краев суставных поверхностей, так и в результате последующего длительного сдавления или натяжения сосудисто-нервных пучков. Подобная
травма сопровождается соответствующими клиническими
проявлениями (нарушения кровоснабжения, двигательные и
чувствительные расстройства). Сочетание вывихов с переломами носит название переломо-вывихов.
7.Переломы костей (хрящей) - частичное или полное
нарушение анатомической целости костей (хрящей). В связи
с этим различают полные и неполные переломы.
Классификация переломов различается по ряду признаков
(локализации, сообщению с внешней средой, характеру, осложнениям и т.д.), что важно отметить в заключительном клиническом или судебно-медицинском диагнозах. Часто в области перелома образуется гематома, которая может инфицироваться и
осложнить клиническое течение. Особенно быстро инфицируются открытые переломы, когда имеется сообщение с внешней
средой. Иногда в возникновении переломов решающее значение имеет не травма, а различные заболевания и состояния
организма (резкие нарушения обмена веществ, приводящие к
повышенной ломкости костей; опухоли и др.). Такие патологические переломы следует отличать от травматических.
8.Ушибы и сотрясения внутренних органов - представляют собой такие самостоятельные разновидности повреждений, при которых на первый план выступают преимущественно функциональные проявления поврежденных тканей и органов. Относительно хорошо изучена и описана в литературе
клиническая картина сотрясений и ушибов головного мозга,
тогда как клинико-морфологические проявления подобных
повреждений других внутренних органов (почек, легких, сердца, печени и др.) изучены еще недостаточно полно. Следует
отметить, что при сотрясении внутренних органов специфическая макроскопическая картина на вскрытии практически
отсутствует. Ушибы внутренних органов тоже проявляются
преимущественно клиническими симптомами, но при этом на
вскрытии (или во время операции) уже отмечаются различной степени выраженности кровоизлияния в органах при
отсутствии макроскопических разрывов их капсулы или стенок. Ушибы внутренних органов могут сочетаться с гематомами, переломами и другими повреждениями.
Проблемы танатологии
Стр.36
Следует отметить, что клиницисты часто выставляют диагноз в виде ушиба или сотрясения различных внутренних о??ганов (в том числе сотрясение головного мозга и др.) только
на основании субъективных признаков (жалоб на боль в данной области, головокружение, тошноту и др.). Такие клинические диагнозы снимаются судмедэкспертами как не подтвержденные объективными данными (соответствующей неврологической симптоматикой, результатами анализов и лабораторными методами исследования).
9.Разрывы и отрывы внутренних органов. Разрывы характеризуются нарушением анатомической целости оболочки (капсулы) паренхиматозных органов или целости стенки
полых органов. Эта особенность отличает их от ушибов внутренних органов. Такие повреждения обычно требуют экстренного хирургического вмешательства и поэтому, как правило,
относительно хорошо и своевременно диагностируются клиницистами. Отрывы внутренних органов проявляются в отделении их от укрепляющего аппарата (связок, ворот, корней и
т.д.) с частым одновременным смещением этих органов с
места обычного анатомического расположения. Обычно отрыв внутренних органов происходит на фоне их разрывов и в
чистом виде встречается крайне редко. Говоря о механических повреждениях этой группы, следует упомянуть такую их
разновидность, как двухэтапные разрывы внутренних органов,
которые иногда возникают через довольно длительный промежуток времени от момента травмы (на фоне подкапсульных кровоизлияний, травматических аневризм стенок полых
органов и др.).
Кроме того, травматические разрывы внутренних органов
следует отличать от спонтанных, когда решающая роль принадлежит какой-то патологии, имевшейся до травмы. К их числу
относятся разрывы органов на фоне распадающихся опухолей, врожденных или приобретенных каверн, кист или какойто другой явно выраженной патологии (т.е. спровоцированные незначительным травматическим воздействием, физическим напряжением, стрессовым состоянием и др.). Диагностическо-лечебная тактика, а также судебно-медицинский подход к оценке причиненного вреда здоровью в этих случаях
должны иметь свою специфику, с учетом всех индивидуальных особенностей организма и характера травматического
воздействия. Следует признать тот факт, что объективные
дифференциально-диагностические критерии травматических
Проблемы танатологии
Стр.37
и не травматических разрывов внутренних органов еще недостаточно полно разработаны как клиницистами, так и судебно-медицинскими экспертами (особенно при освидетельствовании живых лиц).
10.Размятие (размозжение) тканей и органов - представляет собой грубое и обширное травматическое разрушение мягких тканей и /или/ внутренних органов в месте
непосредственного воздействия силы. Размятие отдельных
частей или всего тела возникает при их сдавлении с очень
большой силой (например, при транспортной травме с переездом, при попадании в движущиеся механизмы, массивных
обвалах и пр.). Кожные покровы при этом, как и при простых
ушибах мягких тканей, могут иметь минимальные видимые
изменения. Поврежденные ткани и внутренние органы на
вскрытии с обширными гематомами и резко нарушенным
анатомическим рисунком строения. Размятие тканей и органов чаще всего сочетается с оскольчатыми переломами костей, отрывами внутренних органов и расчленением различных частей тела.
11.Травматическая ампутация (удаление) тканей и
расчленение тела. Травматическая ампутация (удавление)
тканей - частичное или полное отделение относительно мелких частей тела (половых органов, ушной раковины, носа, глаз,
зубов, волос, ногтей, пальцев и др.) от туловища. Полную травматическую ампутацию различных частей тела клиницисты
иногда называют отрывом. На наш взгляд термин ?отрыв? является более узким понятием, чем термин ?травматическая
ампутация?. Диагноз ?отрыв? правомочен только при действии
тупых твердых предметов или взрывной травме, но не может
быть использован при действии острых орудий, когда правильнее пользоваться термином ?ампутация?.
Расчленение тела - проявляется в виде частичного или
полного отделения относительно крупных частей тела (головы, верхних и нижних конечностей) от туловища и разделения самого туловища на отдельные фрагменты на уровне грудной клетки или живота. Эта разновидность повреждений
встречается при сильном сдавлении тела между тупыми твердыми предметами (например, при действии частей рельсового транспорта), авиационных катастрофах, взрывной травме,
многократных воздействиях рубящих орудий и пр. Иногда
встречаются случаи расчленения при падении с большой
высоты, автодорожной травме, в процессе перемещения тела
Проблемы танатологии
Стр.38
по каменистому руслу реки с быстрым течением и др. Термин ?расчленение? лишь в отдельных случаях может быть заменен термином ?травматическая ампутация?. Обычно же при
расчленении тела количество и объем повреждений бывают
значительно большими, чем при травматической ампутации.
12.Состояние от (после) механического сдавления
тканей и органов - комплекс преимущественно функциональных расстройств различных органов и тканей, который
развивается после механического сдавления мягких тканей,
кровеносных сосудов, нервов и т.д. в результате действия
различных внешних или внутренних факторов.
Наиболее хорошо изучен синдром длительного позиционного сдавления тканей (синдром травматического токсикоза),
в меньшей степени изучены другие разновидности сдавления. Обычно подвергнутые сдавлению мягкие ткани резко
отечны, частично некротизированы, пропитаны кровью и т.д.
Часто возникает интоксикация продуктами распада тканей,
которая ведет к развитию острой почечной недостаточности
за счет закупорки просвета извитых канальцев почек миоглобином и рефлекторного спазма кровеносных сосудов коркового слоя почек.
При сдавлении грудной клетки и живота тупыми твердыми предметами, или при сдавлении органов шеи петлей,
руками и т.д. развивается механическая асфиксия. У потерпевших с нарушениями мозгового кровообращения выявляются различные по степени выраженности признаки расстройства центральной нервной системы (энцефалопатия, вегето-сосудистые расстройства, и др.).
Приведенные выше состояния, а также ущемление головки полового члена при фимозе, длительное сдавление нервных стволов, сосудов и других тканей (например, костями
при вывихах или костными осколками при переломах, инородными телами, гематомами и др.), на наш взгляд можно
объединить в одну группу (нозологию) под термином ?состояния от (после) механического сдавления тканей?. Пока еще
эта нозологическая единица не нашла своего должного места
в классификации механических повреждений (состояний).
13.Состояние от (после) механического закрытия просветов тканей и органов - комплекс функциональных расстройств, который возникает вслед за частичным или полным
механическим закрытием естественных отверстий или просвета полых органов (дыхательных путей, кровеносных сосу-
Проблемы танатологии
Стр.39
дов, пищевода, кишечника, заднепроходного отверстия, полости матки, мочеиспускательного канала, ушных ходов, различных протоков и т.д.). Среди них наиболее хорошо изучены
механическая асфиксия от закрытия дыхательных отверстий
и путей, инородные тела в полостях.
Другие случаи от закрытия естественных просветов органов и тканей изучены в меньшей степени. К их числу можно
отнести различные эмболии (жировая, воздушная, тканевая,
тромбоэмболии и др.); закрытие просвета лоханок или крупных лимфатических сосудов свертками крови и др. Эти случаи от закрытия в настоящее время принято рассматривать
не как самостоятельные нозологические единицы, а как последствия или осложнения различных повреждений. Действительно, состояния от закрытия чаще всего сочетаются с другими повреждениями или состояниями, что не исключает существования самостоятельных форм этих нозологий (например, введение воздуха или масляного раствора непосредственно в вену, закупорка кровеносных сосудов или просвета желудочно-кишечного тракта плохо фиксированными катетерами или зондами и т.д.).
Принимая во внимание различные способы причинения
механических повреждений (состояний), мы считаем рациональным все приведенные выше состояния объединить в одну
группу (нозологию) под термином ?состояния от (после) закрытия?. Данная нозологическая единица (как и предыдущая
группа) пока еще тоже не нашла своего должного места в
классификации механических повреждений (состояний) и
обычно рассматривается как осложнения или последствия
различных механических воздействий.
14.Другие механические повреждения (состояния)
преимущественно функционального характера. В эту группу на наш взгляд можно отнести следующие повреждения
(состояния):
- местные скоропреходящие нарушения кровоснабжения
тканей при побоях. Например, покраснение при ударе по лицу
ладонью (?пощечина?), гиперемия на шее полосовидной формы и синюшность лица при попытке удавления петлей и др.;
- общие скоропреходящие нарушения дыхания и сердечной деятельности. Например, развитие шоковых состояний при
ударах в рефлексогенные зоны и др.;
- общие функциональные расстройства других органов и
систем (зрения, слуха, речи, центральной нервной системы,
Проблемы танатологии
Стр.40
желез внутренней секреции, почек, печени и др.). Например,
заикание и другие расстройства речи; различные нарушения
зрения и слуха; чувствительные или двигательные расстройства органов и тканей после механических повреждений (состояний) по центральному и периферическому типам; энцефалопатии, эмфизема легких, пневмония, расстройства функции кишечника, печени, почек, мочевого пузыря и другие патологические состояния как последствия травм или механической асфиксии; посттравматическая недостаточность функции надпочечников, гипофиза, поджелудочной и других желез внутренней секреции, а также другие общие посттравматические нарушения обмена веществ и нормального развития организма; нарушения течения беременности и дальнейшего развития плода после перенесенной женщиной травмы
или механической асфиксии во время беременности и др.
Эти повреждения (состояния), а также их исход и последствия клиницистами изучены весьма недостаточно. Поэтому
судебно-медицинским экспертам и клиницистам, привлекаемым к производству комиссионных экспертиз, бывает очень
трудно ответить на вопросы, поставленные судебно-следственными органами в постановлении. Главная трудность - установить прямую причинно следственную связь между травмой
и развившимся после нее патологическим функциональным
состоянием организма.
В заключении хотелось бы отметить, что предлагаемая
нами классификация механических повреждений (состояний)
не лишена определенных недостатков. В частности, не проведена четкая грань между отдельными нозологиями, их осложнениями и последствиями. Вместе с тем, мы надеемся, что
несмотря на отдельные недостатки и спорные положения, в
данной статье все же имеются рациональные зерна, которые
помогут судебно-медицинским экспертам и клиницистам
прийти к единой точке зрения.
К ВОПРОСУ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА ИНЕРЦИИ
ГОЛОВЫ ОТНОСИТЕЛЬНО VII ШЕЙНОГО ПОЗВОНКА
П.О. Ромодановский
Москва
Биомеханика черепно-мозговой травмы являются одной
из важных проблем судебно-медицинской травматологии. Это
связано с тем, что именно физические (кинематические и
Проблемы танатологии
Стр.41
динамические) параметры головы и травмирующего предмета («внешнего повреждающего фактора»), характеризующие
разные условия и обстоятельства причинения травмы, определяют особенности морфологических проявлений повреждений черепа и головного мозга.
Вопросам биомеханики травмы головы посвящено большое количество исследований. Однако рассмотрение некоторых аспектов данной проблемы в этих работах не нашло
полного отражения. В определенной степени это относится к
оценке механизма так называемых «хлыстовых» травм головы,
которые, как известно, лежат в основе диффузных форм повреждений мозга.
«Хлыстовая» (импульсивная) травма связана с внезапным изменением вектора скорости движения головы (черепа), что возможно без прямого физического контакта ее с травмирующим
предметом. Характеризуется динамической центробежной нагрузкой, длительность которой находится в пределах 50-200 мс.
Одним из проявлений «хлыстовой» травмы (наряду с поступательным и изгибательным) является ротационное движение (смещение) головы (черепа). Последнее происходит,
когда направление действия «внешнего повреждающего фактора» не совпадает с проекцией общего центра масс головы.
При этом головной мозг смещается относительно внутренней поверхности полости черепа, совершая вращательное
движение вокруг горизонтальной оси, проходящей через нижние шейные позвонки.
Вариантом такого ротационного смещения является вращательное движение головы (черепа и мозга) в сагиттальной
плоскости, что обычно бывает при фронтальном направлении действия «внешнего повреждающего фактора». Данный
вид ротационного смещения наиболее полно исследован в
эксперименте, и его физико-математический анализ представляется наиболее простым. В этом плане в качестве аналитической модели может быть рассмотрена система, состоящая
из двух «шарнирно» сочлененных тел «туловище + голова» с
осью вращения, проходящей через VII шейный позвонок.
Описание движения данной системы возможно на основе
определения момента инерции головы относительно VII шейного позвонка. Физическая сущность момента инерции тела
определяется как сумма произведений массы каждой материальной частицы тела на квадрат расстояния этой частицы
от оси вращения. С учетом этого величина момента инерции
Проблемы танатологии
Стр.42
головы может быть использована для последующего расчета
количественного показателя биомеханических параметров (нагрузок) «хлыстовых» повреждений мозга (например, диффузного аксонального повреждения) при сравнении последних
с тяжестью клинико-морфологических проявлений травмы
головы.
Для оценки (вычисления) величины момента инерции головы были использованы данные 25 экспериментов О.А. Ромодановского (1969), проведенных с целью установления центров масс и величин моментов инерции тела человека и его
частей относительно оси вращения, проходящей в области
пяток, а также ряда других показателей.
Некоторые результаты этих экспериментов в определенной степени нашли отражение в литературе (Ромодановский
О.А. с соавт., 1972 и др.), однако целиком они не публиковались. В связи с этим, нам представляется целесообразным
привести их хотя бы в частичном виде в настоящей статье
(таблица № 1). На наш взгляд, эти данные будут полезные
специалистам, занимающимся вопросами биомеханики, в частности, биомеханики черепно-мозговой травмы.
Проведение экспериментов предполагало ряд этапов. На
первом этапе определялась величина момента инерции тела
трупа ( I zt ). На втором этапе проводилась декапитация трупа
(на уровне атланто-окципитального сочленения), повторялся
эксперимент, и устанавливалась величина момента инерции
обезглавленного трупа ( I zd ). По полученным в ходе экспериментов данным рассчитывалась величина момента инерции
головы, как разность установленных величин моментов инерции целого и обезглавленного трупа ( I zg
= I zt - I zd ).
Далее на основании теоремы о моментах инерции тела
относительно параллельных осей (с учетом ряда антропометрических характеристик: масса головы ( M g ), проекция расстояния от центра тяжести головы до подошвенной поверхности стоп ( l1 ), проекция расстояния от центра тяжести головы до остистого отростка VII шейного позвонка ( l2 ) и др.)
вычислялся момент инерции головы относительно VII шейно-
Проблемы танатологии
Стр.43
Таблица № 1
Данные экспериментов для расчета эмпирической
формулы вычисления момента инерции головы
относительно VII шейного позвонка по массе
и длине тела
?
?/?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
S
X
m
L
M
Mg
I
I cg7
g
z
(?)
(??)
(??)
(??·? 2)
1,53
1,54
1,55
1,57
1,58
1,58
1,60
1,62
1,63
1,64
1,67
1,67
1,67
1,67
1,68
1,69
1,69
1,69
1,70
1,72
1,73
1,74
1,75
1,75
1,82
41,48
1,66
0,015
65
51
67
68
54
69
60
49
54
56
61
62
69
76
57
55
61
62
65
58
79
60
71
85
71
1585
63,4
1,8
4,5
3,6
4,5
4,6
3,8
4,6
4,1
3,6
3,8
4,0
4,1
4,3
4,5
5,2
4,0
4,0
4,1
4,5
4,5
4,0
5,1
4,1
4,5
5,4
4,5
107,9
4,3
0,1
7,9
8,0
8,3
8,6
8,7
8,7
8,9
8,9
8,9
9,0
9,1
9,1
9,1
9,1
9,1
11,5
11,4
11,6
9,6
11,7
10,4
12,7
13,2
13,2
12,8
249,5
10,0
0,35
(??·? 2 )
??????.
0,093
0,094
0,121
0,144
0,131
0,115
0,099
0,111
0,131
0,132
0,130
0,130
0,110
0,105
0,128
0,111
0,180
0,167
0,166
0,110
0,214
0,165
0,133
0,150
0,156
3,326
0,133
0,006
????.
0,114
0,091
0,121
0,126
0,101
0,129
0,115
0,096
0,108
0,113
0,128
0,130
0,144
0,159
0,121
0,118
0,131
0,133
0,141
0,129
0,177
0,136
0,163
0,195
0,176
3,294
0,132
0,005
Проблемы танатологии
Стр.44
g
го позвонка ( I c 7 ), который варьировал от 0, 093 до 0, 214 кг?м2
и в среднем составил 0, 133±0, 019 кг?м2 (p < 0, 001).
Очевидно, что проведение подобных экспериментов сопряжено с очень большими сложностями и практически нереально в настоящих условиях. Поэтому нами предпринята попытка расчета формулы для более простого определения величины момента инерции головы относительного VII шейного
позвонка.
Принимая во внимание смысл физической сущности момента инерции тела (см. выше), ее величина может быть определена как функция от массы и длины тела, тем более, что
с учетом известных антропометрических соотношений (Болонкин Г.С. с соавт., 1973; Зациорский В.М. с соавт., 1981 и
др.) масса головы может быть выражена через массу тела ( M ),
а проекция расстояния от центра тяжести головы до остистого отростка VII шейного позвонка - через рост ( L ).
Таким образом, искомая формула может иметь следующий вид:
I ctg = n Ч ML2,
что также подтверждается анализом размерностей (Хантли Г., 1970), где n - соответствующий коэффициент. Если
представить вышеприведенную формулу в виде уравнения
функциональной зависимости типа:
y = n Ч x,
то величину коэффициента « n » можно определить способом наименьших квадратов (Гуттер Р.С., Овчинский Б.В., 1970).
Способ наименьших квадратов позволяет утверждать, что
вероятнейшими значениями параметров будут такие, при
которых сумма квадратов отклонений будет наименьшей. Т.е.
коэффициент « n » может быть рассчитан по формуле:
n= е
xy
еx
где е xy
2
,
- сумма произведений зависимой и независи-
мой переменных,
менной.
еx
2
- сумма квадратов независимой пере-
Проблемы танатологии
Стр.45
Проведя соответствующие расчеты, определяем, что коэффициент « n » равен 0, 00075.
Одновременно была рассчитана величина коэффициента
« n » обычным статистическим анализом (методом «средней»).
Величина его имела некоторое отличие ? 0, 00077 (±0, 00003;
p<0, 001). В связи с этим за коэффициент « n » был принят
средний показатель, который определен как 0, 00076.
Для оценки достоверности результатов исследования
предпринят расчет теоретического значения момента инерции головы относительно VII шейного позвонка (с помощью
вычисленного коэффициента « n ») для каждого наблюдения,
и проведено сравнение средних величин, полученных экспериментальным и аналитическим путями. При этом установлено, что t = 0,13.
Таким образом, значения величины коэффициента « n », установленные двумя способами, практически совпали, что позволяет предложить эмпирическую формулу для расчета момента инерции головы относительно VII шейного позвонка по
массе и длине тела:
icg7 = 0,00076 Ч M Ч L2 .
Полученные при проведении данного исследования результаты носят предварительный характер. Вместе с тем, использование их в дальнейших расчетах позволит дать положительные
ответы на ряд вопросов, имеющих принципиальное значение при
оценке кинематических и динамических параметров черепа и
головного мозга при «хлыстовых» травмах головы.
ОПЫТ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ ОЦЕНКИ
ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПРИ
ОПРЕДЕЛЕНИИ ДАВНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Л.Р. Бибишева, А.М. Хромова
Казань
При судебно-медицинской экспертизе механической травмы в большинстве случаев эксперт должен ответить на вопрос о давности возникновения повреждений (ссадин, ран, кровоподтеков и др.). При этом чаще всего эксперт не располагает достоверными обстоятельствами дела, и поэтому ре-
Проблемы танатологии
Стр.46
шение этого вопроса представляет определенные трудности.
В частности, это обусловлено тем, что не имеется достаточно
четких морфологических критериев для оценки реактивных изменений, поскольку степень их выраженности зависит от очень
многих факторов и индивидуальна как для каждого организма в
целом, так и для каждого органа и для каждого вида тканей.
Анализ причин назначения и частота расхождений выводов дополнительных и повторных экспертиз показал на необходимость обобщения имеющихся литературных данных по
вариантам и выраженности морфологических изменений посттравматического процесса, так как в первичных экспертизах при оценке давности приводятся ссылки на разные литературные источники.
В судебно-гистологическом отделении Республиканского бюро
судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ г. Казани была предпринята попытка такого обобщения и составлены сводные таблицы
для оценки реактивных изменений при определении давности
повреждений в мягких тканях (в частности в коже) отдельно для
ссадин, кровоподтеков и ран. Составлен литературный обзор по
данному вопросу (начиная с 1971 г. и до 1999 г.).
Предложен алгоритм для описания микрокартины, включающий в себя конкретный признак, его наличие (либо отсутствие) и степень его выраженности.
Также, исходя из возможностей гистолога в плане определения временных промежутков в течение посттравматического
процесса, и в соответствии со сводными таблицами, мы предлагаем следующие формулировки этапов его развития (в основе лежат формулировки, предложенные для закрытой травмы
мозга, указанные в методическом письме областного бюро судебно-медицинской экспертизы г. Санкт-Петербурга в 1996 г.).
1. «Кровоизлияния с минимальными реактивными изменениями» (основание ? артериолоспазм, полнокровие венул
и капилляров, краевое стояние лейкоцитов в сосудах, отек).
Вероятно, переживание до 1 часа, возможно до 3-х часов.
2. «Кровоизлияния с начальными реактивными изменениями» (основание ? выраженное венулярно-капиллярное полнокровие, большое количество лейкоцитов в сосудах, периваскулярные скопления полиморфно-ядерных лейкоцитов
(ПМЯЛ), скопления ПМЯЛ по периферии кровоизлияния, выраженный отек, некроз в мышечной ткани, частичный гемолиз
эритроцитов, начинающийся распад лейкоцитов). Вероятно,
переживание более 3-х часов.
Проблемы танатологии
Стр.47
3. «Кровоизлияния с выраженными реактивными изменениями и воспалительной реакцией» (основание ? формирование лейковала, максимальная диффузная лейкоцитарная
инфильтрация, распад лейкоцитов, наличие макрофагов, появление фибробластов, признаки регенерации эпителия). Могут соответствовать сроку давности более 12 часов.
4. «Кровоизлияния с признаками резорбции» (основание ?
большое количество макрофагов, их преобладание над лейкоцитами, пролиферация фибробластов, лимфоидные инфильтраты, гистиоциты, новообразование капилляров, многослойный эпителиальный регенерат, появление липофагов, эритрофагов). Могут
соответствовать сроку давности более 1 суток.
5. «Кровоизлияния в стадии организации» (основание ? обнаружение гемосидерофагов, грануляционная ткань, эпителизация).
Могут соответствовать сроку давности не менее 4-5 суток.
Таким образом, мы попытались собрать имеющиеся в нашем распоряжении литературные данные в удобной для ежедневной работы гистолога и танатолога форме, выделив основные описываемые признаки в виде протокола, с последующим установлением ориентировочного этапа развития посттравматических изменений.
Составленные сводные таблицы мобильны; в дальнейшем
мы планируем их усовершенствование на основании внесения дополнительных данных, а также накопления собственного материала и сопоставления выявленных нами изменений
с табличными показателями.
К ВОПРОСУ О ВОЗМОЖНОСТИ ИДЕНТИФИКАЦИИ
ОРУДИЯ ТРАВМЫ.
А.В. Фейгин, О.Б. Овчинников,
С.С. Япаров, С.А. Пойлов
Ижевск
Поводом для данного экспериментального исследования
и написания статьи явился случай из практики экспертов
медико-криминалистического отделения.
24 февраля 1998 года в подвале дома был обнаружен труп
гр-на А.
Выписка из акта медико-криминалистического исследования кожных лоскутов от трупа А: Кожный лоскут с области
правого плеча.
Проблемы танатологии
Стр.48
Повреждение №1 линейно-дуговидной формы длиной по
хорде 0,9 см. Концы остроугольные. Края неровные. Вокруг
повреждения участок осаднения овальной формы, размерами
1,2х0,7 см.
Повреждение №2 линейной формы, длиной 0,6см. Концы
остроугольные. Края неровные. Вокруг повреждения участок
осаднения неправильной прямоугольной формы, размерами
1,1х0,7 см.
Повреждение №3 У-образной формы, длиной участков АБ
1, 6 см и ВГ 0, 9 см. Концы остроугольные. Края неровные.
Вокруг повреждения участок осаднения неправильной прямоугольной формы, размерами 3,5х1,4 см.
Повреждение №4 У-образной формы, с длиной участков
АБ 2,2 см и ВГ 0,5 см. Концы остроугольные. Края неровные.
Вокруг повреждения участок осаднения овальной формы, размерами 2,5х1,7 см.
Таким образом, данные раны являются ушибленными и
были причинены твердым тупым предметом. Идентификация
действующего орудия по групповым признакам была возможна только после его предоставления.
После повторного восстановления и исследования кожного лоскута с ранами, при сохранившихся вышеописанных
признаках в них, обращает на себя внимание следующее: форма ран №№ 1,2 на кожном лоскуте с области правого плеча
и характер осаднений вокруг них с четкими контурами неправильно-шестиугольной формы с длиной сторон 0,5-0,6 см.
Отступя от раны № 1 - 4,8 см расположена рана № 3 и 6,7 см
рана № 4. Отступя от раны № 2 - 3,7 см расположена рана №
3 и 6 см рана № 4.
В дальнейшем был представлен плотницкий топор, с топорищем из неокрашенной древесины, серо-коричневого цвета,
длиной 38,5 см. В области переднего торца топорища продольная трещина с образованием отломка, скрепленного с
топорищем при помощи металлического болта и гайки. Гайка шестигранная, длина граней 0,5-0,6 см. Расстояние между
гайкой и нижним ребром обуха 3,4 см. В передний торец
топорища вбита металлическая пластина-клин. Кроме того, в
проушине собственно топора, между топорищем и обухом
расположена пластина из белого металла. Верхний конец
пластины загнут кзади и нависает над обухом, ширина его
2,3 см. Обух топора в виде прямоугольной площадки, размерами 5,9х3,2 см.
Проблемы танатологии
Стр.49
Было проведено экспериментальное исследование, в ходе
которого путем отвесных ударов обухом топора и прилегающего к нему топорища с гайкой, был получен след-отпечаток
на пластилине. При этом наряду с отобразившимися конструктивными особенностями обуха, также отобразился следотпечаток гайки, расположенной на топорище на расстоянии
3,4 см от нижнего ребра обуха.
Полученные экспериментальные следы-отпечатки достаточно полно отобразили групповые свойства обуха, что позволило признать экспериментальные повреждения пригодными как сравнительный материал для групповой идентификации. След-отпечаток от действия гайки, расположенной на
топорище, с учетом ее локализации относительно обуха и
отобразившихся ее формы и размеров, было расценено как
частный признак.
При сравнительном исследовании ран на кожном лоскуте с области правого плеча с экспериментальными следами-отпечатками, по отобразившимся в них признакам было
установлено наличие:
- сходств - по форме и размерам ран, а также осаднений
вокруг них, взаиморасположению края обуха и гайки, размеров по отдаленности гайки от обуха;
- различий - в некоторой разнице в размерах, что могло
зависеть от условий и механизма следообразования, от
анатомического строения плеча. Следовательно, не исключается возможность образования ушибленных ран на кожном
лоскуте с области правого плеча от действия гайки, расположенной на топорище и обуха топора, представленного на экспертизу.
Для подтверждения полученных сходств экспериментальных повреждений и ушибленных ран на кожном лоскуте с
области правого плеча был применен метод фотоналожения
на прозрачной позитивной пленке и фотобумаге с повреждениями. Снимки повреждений были сделаны одномасштабно. При их совмещении выявлено сходство в их расположении.
Таким образом, проведение экспериментального и
сравнительного исследования позволило идентифицировать
орудие травмы по его групповым и частным признакам, что
облегчило раскрытие преступления.
Проблемы танатологии
Стр.50
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕГКИХ ФОРМ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
И.Е. Колесникова, О.Ю. Зайцева,
Е.П. Тарасова, Е.П. Тюлькин
Ижевск
По современным представлениям, черепно-мозговые травмы принято подразделять на сотрясение головного мозга и
три степени его ушиба. Как с судебно-медицинской, так и
клинической точек зрения, затруднения возникают при оценке легких форм, прежде всего сотрясения головного мозга.
Поскольку установление тяжести вреда здоровью данного вида
травмы базируется на её клинических проявлениях, предпринята попытка проанализировать клиническое обоснование этого
диагноза. Прежде всего это объясняется тем, что не обоснованный объективными данными диагноз сотрясения головного
мозга судебно-медицинскими экспертами во внимание не принимается и по степени тяжести, в соответствии с действующими нормативными документами, не оценивается.
Задачей данной работы является определение наиболее
характерных для лёгкой ЧМТ клинических признаков, а также
данных инструментальных исследований, позволяющих провести адекватную диагностику.
По литературным данным (Е.С. Бондаренко, В.И. Фрейдков),
сотрясение головного мозга отмечается в 60-70 процентах случаев
всех черепно-мозговых травм и представляет собой сложный
симптомокомплекс общемозговых нарушений без выраженных
локальных проявлений выпадения со стороны церебральных структур. Патогенез сотрясения головного мозга рассматривается как
сложный комплекс взаимодействия биомеханических, ликвородинамических, биохимических и других факторов. При этом максимальному повреждению /но без грубых морфологических дефектов/ подвергаются гипоталамо-стволовые структуры мозга, а также
стенки Ш и 1У желудочков мозга вследствие ликворного удара. В
связи с этим в первую очередь страдают ретикулярная формация
ствола и вегетативные центры промежуточного мозга, блокируется активирующая ретикуло-кортикальная система, возникают вторичные ангиодистонические и дисциркуляторные нарушения. Из
сказанного следует, что при лёгкой черепно-мозговой травме, как
правило, преобладают микросимптоматика, вегетативные дисфункции, а патология, выявленная инструментальными методами исследования, минимальная.
Проблемы танатологии
Стр.51
В ходе выполнения поставленной задачи изучено 150 историй болезни пострадавших с легкой черепно-мозговой
травмой, пролеченных в неврологическом отделении БП МВД
УР за период с 1995 по 2000 г.г.
Среди пострадавших преобладали лица в возрасте 20-30
лет /53,9%/ и 30-40 лет /26,3%/, тогда как лица моложе 20 лет
составили лишь 8,7%, а старше 40 лет - 11,1% .Эти данные
существенно не отличаются от литературных (Намаконов А.И.).
В связи со специфичностью контингента /сотрудники милиции/ подавляющее большинство среди пациентов составили мужчины /94,6%/. По данным других авторов (А.Р. Галимов, А.В. Орловская, Н.В. Чернов), соотношение мужчин и женщин с черепно-мозговыми травмами не столь существенно
- соответственно 58,02% и 42,98%.
При поступлении в стационар пациенты предъявляли
следующие жалобы: головная боль- 62%, головокружение 15%, слабость-8%, нарушения сна- 6%, сонливость- 4%, шум в
ушах- 3%, незначительное повышение температуры тела и
дискомфорт-2%. По анамнестическим данным, потеря сознания отмечалась у 70,3 % пострадавших, из них у 4,5%-длительная /до 30 минут/. Тошнота и рвота непосредственно после
травмы или в течение ближайших 12 часов были у 46,8%
больных, из них многократная рвота у 6,3%. Лишь у 2 пациентов отмечалась ретроградная амнезия. Следует отметить, что
факт утраты сознания остаётся достаточно субъективно оцененным у 84% пострадавших, так как в большинстве случаев
конфликтные ситуации и бытовые травмы протекали в отсутствие свидетелей происшествия.
Оценка неврологического статуса является одним из наиболее достоверных критериев диагностики лёгкой ЧМТ. По
данным историй болезни, имели место следующие симптомы: слабость конвергенции-19,8%, асимметрия носогубных
складок-36%, девиация языка-29,7%, болезненность глазных
яблок-33,3%, нистагм или установочный нистагмойд - 18%,
торпидность сухожильных рефлексов-4,5%, анизорефлексия /
неочаговая/ - 8,1%, атаксия, координаторные нарушения-30,6%,
вегетативная дисфункция /потливость, тремор, патологические
виды дермографизма, субфебрилитет невоспалительного
характера, лабильность пульса и артериального давления/ 32,5%. Неврологический статус без отчётливых отклонений
от нормы наблюдался у 13,5% пациентов. При выписке /средний койко-день 15,2/ лишь у 6,3% пациентов сохранялась лёг-
Проблемы танатологии
Стр.52
кая микросимптоматика, у остальных неврологический статус
полностью восстановился.
При проведении инструментальных исследований наиболее показательными оказались изменения на глазном дне:
венозное полнокровие и нарушение тонуса вен наблюдались
у 62,2% пострадавших; стушеванность границ - у 18,2%, пастозность сетчатки - у 7,6%, гиперемия дисков - у 0,9% ангиоспазм - 3,6%, побледнение дисков - 1,8%. Не наблюдалось
патологических изменений со стороны глазного дна у 14,4%
пациентов.
Рентгенологически патологии не выявлено ни у одного
из обследуемых. Электроэнцефалография лишь в 30% случаев указывала на легкие ирритативные изменения биоэлектрической активности головного мозга. При эхоэнцефалографии только у 2 пострадавших в первые дни наблюдались
косвенные признаки внутричерепной гипертензии, причем у
одного из них имела место повторная ЧМТ.
К концу лечения имевшиеся незначительные изменения на
глазном дне и гипертензионные указания ЭхоЭГ редуцировались практически у всех наблюдавшихся пациентов.
Таким образом, при лёгкой черепно-мозговой травме ведущими объективными критериями диагностики являются
анализ неврологического статуса и состояние глазного дна.
В неврологическом статусе максимальным изменениям подвержены УП, Х, Ш пары черепно-мозговых нервов, координаторная и вегетативная системы, что соответствует патогенетическим представлениям о преимущественном поражении в
данном случае глубинно-стволовых и базальных отделов головного мозга, ретикулярной формации. Ангиодистонические
и дисциркуляторные нарушения также достоверно иллюстрируются сосудистыми изменениями на глазном дне. Обращает на себя внимание, что все отмеченные выше патологические изменения выражены достаточно легко, нет грубых
органических дефектов, что, однако, не является основанием
для гиподиагностики.
Результаты проведенного анализа дают основание считать,
что в подавляющем большинстве случаев сотрясение головного мозга, помимо субъективных данных, имеет вполне определенную объективно документируемую симптоматику. Важно, чтобы она находила свое отражение в медицинской документации, оформляемой лечащими врачами.
Проблемы танатологии
Стр.53
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И
ПАТОМОРФОЛОГИИ ОБЩЕГО ДЕЙСТВИЯ
ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА
Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский,
Е.В. Беляева, Е.Х. Баринов
Москва
Как известно, общее (биологические) действие электрического тока (ЭТ) на организм заключается в изменении калий-натриевого градиента клеток и мембранного потенциала
и выражается непосредственным нарушением тех электрических процессов, с которыми теснейшим образом связаны
жизненные явления. Обычно общее действие ЭТ проявляется
развитием фибрилляции желудочков, асфиксии, электрического шока и сосудистыми поражениями.
Электрическая фибрилляция сердца
Механизмы патогенеза обусловлены: 1) непосредственным
действием ЭТ на кардиомиоциты, вызывающим изменение
электрических потенциалов в сердце («самоэлектротравма»);
2) поражением коронарных артерий (сосудистый компонент);
3) раздражением интракардиального нервного аппарата с
развитием неугасающего кругового движения волны возбуждения по сердцу («псевдосиндром» Вольфа-Паркинсона-Уайта); 4) развитием «шоковых реакций» с централизацией
кровообращения при длительном воздействии тока на организм приводит к иррадиации его к сердцу.
Централизация и последующая децентрализация кровообращения при действии ЭТ приводит к тканевой и системной гипоксии, гиперкапнии с вторичным поражением сердечно-сосудистого центра мозгового ствола, и, как следствие, - к
коронароспазму.
Чем больше сила тока, тем быстрее наступает фибрилляция желудочков сердца. С увеличением напряжения ЭТ от 200
В до 800 В фибриллирующий ток достоверно растет независимо от длительности воздействия. Наиболее сильным фибриллирующим действием обладает ЭТ с частотой 50 Гц. С
повышением частоты тока его фибриллирующее действие
уменьшается, что объясняется снижением сопротивления сердца, даже при повышении напряжения.
Сердце более уязвимо для ЭТ в том случае, если его действие совпадает с той фазой сердечного цикла, которая на
электрокардиограмме отображается восходящей частью вол-
Проблемы танатологии
Стр.54
ны Т (диастола). Соответственно с увеличением длительности импульса, при условии, что поражающий ток перекрывает
весь кардиоцикл, величина порога фибрилляции снижается.
Этим объясняется, что тахикардия быстродвижущегося человека повышает возможность смертельного поражения при электротравме за счет увеличения вероятности «первой встречи» поражающего импульса с «уязвимой» фазой кардиоцикла.
Патоморфологические данные довольно скудные и неспецифические, однако они могут объяснить резкие функциональные расстройства, наблюдающиеся при электротравме. При
микроскопии сердца могут обнаруживаться дистрофические
изменения ганглиозных клеток в интра - и экстрамуральных
нервных узлах сердца и одновременно резкие расстройства
кровообращения, повышенная проницаемость капилляров. В
мышце сердца наблюдаются отек межуточной ткани, очаговые кровоизлияния, неравномерные сокращения мышечных волокон, их штопорообразное скручивание, фрагментация и глыбчатый распад. Редко определяются разрывы с кровоизлияниями, некрозы, приводящие впоследствии к мелким рубцам.
Асфиксия
Механизмы патогенеза: 1) клонические судороги дыхательной мускулатуры с нарушением адекватных дыхательных движении; 2) спазм голосовой щели с развитием механической
асфиксии; 3) развивающиеся гипоксия и гиперкапния приводят
к вторичному поражению дыхательного центра; 4) парабиотическое торможение дыхательного центра мозгового ствола.
Наиболее эффективной частотой ЭТ, приводящей к остановке дыхания, является частота 200 Гц.
Микроскопия в участках прохождения петли ЭТ может
демонстрировать разрывы легочной ткани, очаги некрозов,
нарушения целости стенок сосудов и бронхов на фоне обширных кровоизлияний. Обнаруживаются спазматические
сокращения бронхов с набуханием эпителия, отек межуточной ткани легкого, редко - эозинофильные инфильтраты.
Электрический шок
Пусковой причиной электрошока является нервно-болевой фактор - чрезмерное раздражение рецепторов и проводников генерализованного характера. Цепь последующих
последовательных патологических процессов при электрошоке не отличается от других видов шока. Однако ЭТ, воздействуя на большое количество рецепторов, а также непосредственно на ЦНС, вызывает скорейшую активацию гипотала-
Проблемы танатологии
Стр.55
мо-гипофизарной и симпатико-адреналовой систем, что является дополнительной (усиливающей) причиной изменения
тонуса сосудов при шоке. Резкий и стойкий спазм сосудов
и повышение проницаемости сосудистых стенок может привести к стазу и даже тромбозу сосудов.
С другой стороны, значительная роль в патологическом
депонировании крови в капиллярах отводится расстройствам
микроциркуляции с развитием ДВС-синдрома, что в определенной степени связано с непосредственным действием ЭТ
на сосуды.
Пролонгированное действие поражающего фактора приводит к накоплению в поврежденных тканях продуктов тканевого распада с развитием гипоксии и неэффективной микроциркуляции. Процессы возбуждения ЦНС сменяются превентивным, а впоследствии парабиотическим торможением
(преимущественно сосудисто-двигательного и дыхательного
центров) с развитием децентрализации кровообращения,
депонирования крови и микроциркуляторной ишемии органов. Последующие системные изменения (гиповентиляция, гемоконцентрация, снижение обмена веществ) вызывают в дальнейшем токсемию, агрегацию эритроцитов, капиллярный стаз.
Парабиотическое торможение переходит в запредельное торможение с развитием стадии истощения или декомпенсации.
Патоморфологические признаки электрического шока не
отличаются специфичностью и схожи с проявлениями других видов шока (ДВС с геморрагическим синдромом, циркуляторно-гипоксические повреждения органов и др.).
Сосудистые поражения
ЭТ, как правило, повреждает мелкие мышечные артерии,
артериолы и капилляры, хотя не исключается возможность
поражения крупных артериальных стволов и сопровождающих их вен. Механизмы поражения отчасти связаны тепловым и механическим действием на мышечную ткань сосудов
и нервные волокна, идущие к стенкам сосудов или залегающие в них.
Сосудистая реакция при электротравме практически не
отличается от таковой при других этиологических факторах
и проявляется спазмом, который сменяется расширением и
вазопараличем. Однако спазм сосудов при электротравме
настолько значителен, что может привести к некрозу и отслойке интимы, разрыву эластических мембран с последующим образованием тромбоза, кровотечения (поражение лег-
Проблемы танатологии
Стр.56
ких, гнездные некрозы желудочно-кишечного тракта, печени,
желчного пузыря с последующими отсроченными кровотечениями, ишемия конечностей и миоренальный синдром, тяжелые септические осложнения).
Как следствие сосудистых изменений можно рассматривать появление после электротравмы симптомокомплекса
болезни Рейно и развитие симптомов стенокардии. Тяжелые структурные изменения в стенках могут приводить к развитию аневризм и склеротическим изменениям, катарактам.
При микроскопическом исследовании обнаруживаются
значительные изменения сосудов как в областях входа и
выхода тока, так и на отдалении. При наступлении быстрой смерти эндотелий приобретает шарообразную структуру и выпячивается в просвет сосуда, отмечаются изменения всех слоев стенки, особенно мышечного. Мышечные
волокна и их ядра преимущественно в сосудах центральной нервной системы становятся спиралевидно скрученными. Могут обнаруживаться разрывы капилляров с петехиальными кровоизлияниями. При отсроченной смерти наблюдается тромбоз сосудов.
Приведенные данные не раскрывают всего многообразия
патогенетических вариантов и морфологических проявлений
поражения ЭТ. Однако их дальнейшая разработка и комплексная оценка может способствовать установлению базисных
принципов судебно-медицинской диагностики данного вида
смерти, нередко вызывающей у эксперта сложные, подчас трудно разрешаемые вопросы, особенно в тех случаях, когда местные патоморфологические проявления электротравмы не определяются.
Судебно-медицинская токсикология
Стр.57
Судебно-медицинская токсикология
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ПРАКТИКЕ
П.А. Акимов
Пермь
Современная судебно-медицинская диагностика носит
комплексный характер и базируется на совокупности результатов секционных, инструментальных, лабораторных исследований и данных медицинских документов.
В последнее десятилетие, в связи с развитием судебномедицинской науки и практики, важное значение приобретают методы биохимической диагностики. Это нашло отражение и в официальных документах (Приказ № 407 МЗ РФ от
10.12.1996) о создании и работе биохимических отделений в
структуре бюро судебно-медицинской экспертизы.
Одной из основных задач судебно-медицинской науки
является разработка диагностических методов, которые давали бы точную информацию о патологических сдвигах в организме и позволили бы проводить дифференциальную диагностику между различными видами смерти, базирующуюся
на достоверных признаках. Внедрение данных научных достижений в практику резко повышает уровень танатологических исследований.
Биохимия является интенсивно развивающейся областью
современной науки. Она на всем протяжении своего развития была и остается на сегодняшний день экспериментальной наукой. Биохимические исследования очень разнообразны. Проводятся они не только в сравнительном аспекте при
рассмотрении отдельных явлений, но и их взаимосвязи. Перечень биохимических показателей, которые приобретают
диагностическое значение, непрерывно увеличивается с каждым годом - на сегодняшний день их несколько сотен. Известно достаточно большое количество заболеваний, при которых данные биохимического анализа превратились из вспо-
Судебно-медицинская токсикология
Стр.58
могательных в главные при постановке диагноза. Особенно
перспективным представляется использование результатов
комплексной оценки сочетаний биохимических показателей.
Основная цель написания данной статьи ? обратить внимание руководителей службы на необходимость развития и
внедрения биохимических методов в судебно-медицинскую
практику; дать основные представления о диагностических возможностях.
Поиск дифференциально-диагностических критериев для
судебно-медицинской практики является весьма актуальным.
Решение этого вопроса предполагает широкое использование результатов лабораторных исследований, в частности,
биохимических методов, которые дают возможность получить
количественную информацию обмена веществ. Биохимические методы позволяют определить изменения обмена веществ
на различных уровнях - органно-тканевом, клеточном, субклеточном, молекулярном. Достоинство этих методов в том, что
они требуют минимального количества исследуемого вещества, исследования проводятся за короткий промежуток времени, применяемые методики в основном унифицированы.
Данные биохимических исследований отражают различные
патологические состояния, развивающиеся за короткий временной интервал, когда еще не успевают развиться какие-либо
выраженные гистологические и морфологические изменения.
Условно можно выделить несколько видов обмена веществ,
нарушение которых связано с той или патологией (с указанием наиболее характерных показателей): белковый (фибриноген, продукты деградации фибриногена, комплексы мономерфибрина, молекулы ?средней массы?), ферментный (холинэстераза, лактатдегидрогеназа и другие), пигментный (гемоглобины -карбоксигемоглобин, метгемоглобин, сульфгемоглобин, гликогемоглобин; билирубины, миоглобин, гемин), азотный (креатинин, мочевина), углеводный (гликоген, глюкоза, пировиноградная и молочная кислоты), липидный (общие липиды и их фракции), минеральный (прежде всего калий и натрий, другие макро- и микроэлементы), гормонально-медиаторный (биогенные амины - серотонин, гистамин; гормоны).
Выбор метода исследования обоснован многими факторами и обусловлен организационными, аналитическими и
диагностическими критериями. Все это необходимо учитывать при разработке и выборе метода. К организационным
критериям относится приобретение оборудования и реактивов
Судебно-медицинская токсикология
Стр.59
(стоимость), затраты на оплату труда, возможности транспортировки и хранения биоматериала, обеспечение безопасности метода. К аналитическим критериям относятся чувствительность и специфичность, точность и воспроизводимость, наличие стандартных образцов, стабильность реактивов и т.д. Диагностические критерии включают в себя
функциональную специфичность и однозначность параметра, диапазон временной устойчивости и др.. При выборе
метода возникают противоречия между этими критериями,
поэтому всегда приходится выбирать компромиссное решение.
Многие актуальные задачи судебно-медицинской экспертизы (диагностика отравлений, определение прижизненности и сроков причинения телесных повреждений, определение давности наступления смерти, живо- и мертворожденности младенцев, выявление ряда заболеваний и
патологических состояний и другое) могут быть успешно
решены только за счет расширения комплекса применяемых лабораторных методов исследования -химических, гистологических, медико-криминалистических и обязательно
биохимических.
Выводы: Биохимические исследования открывают значительные потенциальные возможности в решении практических задач судебной медицины, являются перспективным направлением в развитии диагностических возможностей службы.
На современном этапе развития биохимии данные методы исследования в судебной медицине являются одними
из самых дешевых видов исследований и, что немаловажно,
могут проводиться в кратчайшие сроки.
Несмотря на комплексный подход в решении задач судебной медицины биохимические методы в ряде случаев
являются предпочтительными в сравнении с другими методами лабораторных исследований, а в отдельных случаях
незаменимыми.
Большое количество методов и методик требует более
критично относиться к поиску и внедрению новых исследований в судебной медицине, проведение межлабораторного обмена опытом, более плодотворной работы координационного совета по биохимическим методам исследования
при бюро Главной судебно-медицинской экспертизы.
Судебно-медицинская токсикология
Стр.60
ОТРАВЛЕНИЕ ГЕРОИНОМ И ОПИАТАМИ
ПО УДМУРТИИ ЗА 1998-2000 гг
В.В. Семьянов
Ижевск
Злоупотребление наркотиками и другими одурманивающими средствами весьма распространенно, несмотря на меры,
принимаемые мировым сообществом.
Аналитическая служба, осуществляющая химико-токсикологический анализ средств, вызывающий одурманивание, является одним из инструментов государства в борьбе с наркоманией, поскольку хорошо налаженная и оснащенная аналитическая служба позволяет контролировать все вышеперечисленные уголовно наказуемые деяния и способствует эффективной диагностике и лечению больных наркоманией.
За многолетний стаж работы в судебно-медицинской экспертизе мы впервые столкнулись с отравлением героином в
1998 году. В судебно-химическое отделение поступило вещественное доказательство - порошок кремового цвета. Данный порошок был исследован методом тонкослойной хроматографии - при исследовании с проявляющим реагентом реактивом Марки наблюдалось проявление пятна краснофиолетового цвета. В то время мы не знали, что это за вещество, и поэтому сняли спектр этого неизвестного вещества
на спектрофотометре СФ-46 - наблюдался максимум при
длине волны 300 нм. При просмотре ультрафиолетовых спектров мы определили вещество - героин. При исследовании
на газовом хроматографе Кристалл-2000 нами были получены времена удерживания героина на колонке длиной 1 м, насадка хроматон N-AW-DMCS +5% SE-30. В последствии был
построен калибровочный график для героина. Ввиду того, что
героин - короткоживущий и быстродействующий наркотический анальгетик, то в судебно-химической практике находили
преимущественно продукты метаболизма героина - ацетилморфин и морфин. В настоящее время имеются литература, в
которой отражены токсические и смертельные концентрации
морфина в биологических жидкостях человека. За 1999-2000
года по Удмуртии скопилась информация по отравлению опиатами. При исследовании методом ТСХ отмечается следующая динамика исследований.
В 13 случая во внутренних органах обнаружен героин из
них в 2 случаях - обнаружено в почке и в 11случаях в желч-
Судебно-медицинская токсикология
Стр.61
ном пузыре, что свидетельствует о быстром, скоротечном, остром отравлении героином.
Таблица 1
?????
91
148
1999 ???.
2000 ???.
???????. ?????????
20
54
Ввиду того, что период полувыведения героина составляет 3 минуты, в своих исследованиях мы часто находили продукты его метаболизма - морфин и 6-0-моноацетилморфин.
По данным нашего судебно-химического отделения в 12
случаях было проведено количественное определение смертельных доз во внутренних органах. Данные отражены в таблице 2:
Таблица 2
????????
???-??
???????
??????-12
??????????? ???????????? ? ??%
?
0,0060,14 ??
???.
?/??????
0,00140,0088-2 ??
1,6 ??
???.
????
0,0090,8 ??
0,16 ??
Сведения о смертельных дозах лекарственных веществ и
их концентрациях в органах человека имеют большое значение для диагностики отравлений. Однако эти сведения либо
отсутствуют в литературе, либо рассредоточены по разным
источникам. Отрицательно сказывается также отсутствие соответствующих методик для определения лекарственных веществ в биологических объектах.
Выводы
1. На основании данных исследований можно рекомендовать, при остром отравлении героином присылать для
судебно-химического анализа как желчь, (биологическая
жидкость, в которой идет накапливание-концентрация опиатов), так и мочу (биологическая жидкость удаляющая ядовитое начало из организма).
2. При оценке концентрации морфина, выявленного при
судебно-химическом исследовании в биологических средах, целесообразно сопоставлять их с данными наших результатов.
Судебно-медицинская токсикология
Стр.62
ИММУНОХРОМАТОГРАФИЧЕСКИЙ ТЕСТ МОЧИ,
КАК ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ОБНАРУЖЕНИЯ
АЛКАЛОИДОВ ГРУППЫ ОПИЯ
С.С. Катаев, В.П. Гаранин, И.Ю. Смирнова
Пермь
Анализ мочи от живых лиц на алкалоиды группы опия, либо
на наркотические вещества становится все более частым предметом судебно-химического исследования. При этом в качестве предварительного испытания требуется простой, чувствительный, специфичный и быстрый метод, позволяющий решить вопрос наличия, либо отсутствия определенной группы
веществ и направленности дальнейшего исследования образца. Нами проведена сравнительная оценка использования методов иммунохроматографического анализа (ИХА) и
тонкослойной хроматографии (ТСХ), как предварительного
метода анализа мочи на наличие алкалоидов группы опия. В
качестве подтверждающего метода использовали хроматомасс-спектрометрию (ГХ/МС).
Метод ИХА является одностадийным иммуноферментным
тестом и основан на конкурентном связывании исследуемого вещества на мембране иммунохроматографического абсорбционного устройства.
Исследование проводилось в сравнении с традиционным
анализом на алкалоиды группы опия - методом ТСХ после кислотного гидролиза мочи и жидкость-жидкостной экстракции.
Материалы и оборудование. Реактивы и растворители
градации хч. Реактивы Марки и Фреде свежеприготовленные. В качестве метчиков для ТСХ использовали 1% спиртовые растворы морфина гидрохлорида (ФС 413 ГФ X) и кодеина основания (ФС 170 ГФ X). Пластинки для ТСХ - ?СорбфилПТСХ-В-УФ? (ЗАО ?Сорбполимер?, Россия). Иммуноферментные тесты для качественного экспресс-определения опиатов
в моче DRuG Screen OPIATES Test (DRG International Ink, США)
- регистрационное удостоверение МЗРФ № 98/1415 от
27.10.98 на диагностический набор реагентов для экспрессдиагностики содержания наркотических веществ в моче. Термоблок ПЭ-4030 (ОАО ?Экрос?, Россия). Газовый хроматограф
НР5890 серии II с масс-селективным детектором НР5972А
(Hewlett-Packard, США).
Процедуры и методы. ИХА исследование. Исследование проводили в соответствии с прилагаемой инструкцией.
Судебно-медицинская токсикология
Стр.63
Во флакон помещали 2 мл мочи, контролировали рН по универсальной индикаторной бумаге, доводили температуру до
комнатной. В мочу помещали тестовую пластинку, через 30
секунд пластинку вынимали и помещали на ровную горизонтальную поверхность. Результат определяли в интервале
5-10 минут. При наличии одной окрашенной полосы в контрольной зоне фиксировали положительный результат. При
наличии двух полос в контрольной и тестовой зонах фиксировали отрицательный результат.
Извлечение. К 10 мл мочи прибавляли 2 мл концентрированной соляной кислоты, флакон плотно закрывали и выдерживали 20 минут на кипящей водяной бане. После охлаждения гидролизат фильтровали через бумажный фильтр. К фильтрату прибавляли 25% водный раствор аммиака до рН9-10 и
дважды экстрагировали смесью хлороформ-н-бутанол (9:1)
порциями по 10 мл. Органические фазы отделяли, объединяли и фильтровали через бумажный фильтр с безводным сульфатом натрия. Фильтрат упаривали до объема 8-9 мл, доводили до 10 мл хлороформом и разделяли на две аликвоты,
соответствующие 8 и 2 мл мочи. Аликвоты экстракта упаривали досуха в токе теплого воздуха (60оС).
ТСХ исследование. Сухой остаток аликвоты извлечения из
8 мл мочи растворяли в 100 мкл этанола и наносили поровну в стартовые зоны 1 двух хроматографических пластин, в
зоны 2 наносили спиртовые растворы метчиков морфина и
кодеина. После высыхания пятен, пластинки элюировали в
системе растворителей этилацетат-метанол-25% раствор
аммиака (17:2:1). Предварительное насыщение камеры 30
минут. Длина пробега элюента 8 см. Хроматограммы высушивали. Первую пластинку проявляли реактивом Марки (капельно). Вторую - реактивом Фреде (капельно). При наличии окрашенных зон на уровне пятен метчиков морфина (краснофиолетовое пятно с hRf 24±2) и/или кодеина (синее пятно с
hRf 33±3) фиксировали положительный результат.
ГХ/МС исследование. Сухой остаток аликвоты извлечения
из 2 мл мочи растворяли в 1 мл хлороформа и реэкстрагировали 1 мл 0.1 н раствора соляной кислоты в течение 5 минут. Хлороформный слой отбирали и отбрасывали. К водной
фазе прибавляли 0,5 г сульфата аммония и 25% водный раствор аммиака до рН 9-10, затем экстрагировали 2 мл смеси
хлороформ-н-бутанол (9:1). Органическую фазу отбирали, переносили во флакон и упаривали досуха. К сухому остатку
Судебно-медицинская токсикология
Стр.64
прибавляли 100 мкл безводного пиридина и 100 мкл уксусного ангидрида. Флакон герметично укупоривали и нагревали
в термоблоке 20 минут при 60оС. После охлаждения, флакон
вскрывали и упаривали растворитель досуха. Сухой остаток
растворяли в 100-200 мкл метиленхлорида и 1 мкл вводили
в инжектор хроматографа. Температура инжектора 250оС. Капиллярная кварцевая колонка НР-5MS 25 м Х 0,25 мм. Скорость потока газа носителя - гелия 1,5 мл/мин, без деления
потока. Температура колонки программируемая: 2 минуты при
70оС с дальнейшим повышением до 270оС со скоростью 20оС/
мин, общее время анализа 20 минут. Температура интерфейса
МСД 280оС. Ионизация электронным ударом с энергией электронов 70 эВ. Режим работы МСД - полное сканирование ионов
от 45 до 450 атомных масс. Положительный результат фиксировали при наличии в хроматограмме ацетилированных производных морфина и/или кодеина. Время удерживания ацетилкодеина 12,74 минуты (RI 2610), диацетилморфина 13,46
минуты (RI 2738). Чувствительность для морфина и кодеина
не хуже 50 нг/мл мочи, для каждого.
Обсуждение результатов.
Общее число исследованных образцов мочи составило 73
пробы. Результаты исследования представлены в таблице 1:
Таблица 1
???-??
????????
30
1
3
1
38
?????????
????? ???
+
+
+
+
-
????????? ???
?-? ????? ?-? ?????
+
-
+
+
-
??????????
??/??
+
+
+
-
% ?? ??????
??????????
41,10
1,37
4,11
1,37
54,05
?+? - положительный результат;
?-? - отрицательный результат.
Как видно из таблицы, методом ИХА получено 34 из 34
положительных (чувствительность -100%) и 38 из 39 отрицательных (специфичность - 97,4%), при одном ложноположительном результате. Методом ТСХ, при исследовании тех же
73 проб мочи, определено 31 из 34 положительных (чувствительность - 91,2%) и 39 из 39 отрицательных (специфичность
- 100%), при 3 ложноотрицательных результатах. Исследованием всех образцов методом ГХ/МС определено 34 положительных и 39 отрицательных результата.
Судебно-медицинская токсикология
Стр.65
В качестве проявителей в методе ТСХ использовали реактивы Марки и Фреде, хотя применение реактива Драгендорфа дает значительное увеличение чувствительности, в то
же время, ввиду его низкой специфичности резко растет и
количество ложноположительных результатов. При проявлении реактивом Марки чувствительность составила 500 нг/мл
для морфина и кодеина. При проявлении реактивом Фреде
- порядка 300-400 нг/мл для морфина и 400-500 нг/мл для
кодеина. При этом чувствительность данного метода может
варьировать, как по объективным, так и субъективным факторам, например: наличие и количества балластных и/или других веществ, качество процедур экстракции, нанесения проб,
подогревание пластинки перед проявлением и др.
Заявленная пороговая чувствительность тестов ИХА для
морфина - 300 нг/мл мочи, что соответствует рекомендациям Администрации по наркологии и психическому здоровью (SAMSHA, США). При этом так же детектируются производные и родственные морфину соединения: морфина
глюкоуронид (300 нг/мл), героин (300 нг/мл), дионин (350 нг/
мл), кодеин (300 нг/мл), налорфин (500 нг/мл), налоксон (400
нг/мл), тебаин (600 нг/мл). Таким образом, тесты ИХА обладая фиксированной высокой чувствительностью, имеют низкую селективность в групповом отношении, что требует для
проведения подтверждающего исследования высокочувствительного и более селективного метода анализа (ВЭЖХ, ГХ,
ГХ/МС).
Исследование образца мочи, давшего ложноположительный результат при анализе методом ИХА, не выявил наличия
каннабиноидов, веществ кислого, нейтрального и основного
характера выделяемых методом жидкость-жидкостной экстракции. В образцах с отрицательными результатами методом ГХ/МС были обнаружены: никотин и котинин (в 27 образцах), кофеин (14), этанол 1,4-2,1 %о (3), эфедрин (2), димедрол (1), продукты метаболизма анальгина (2), лидокаин (1), ношпа (1), фенобарбитал (1), преднизалон (1), каннабидиол и
тетрагидроканнабиноловая кислота (1). То есть тест ИХА показал индифферентность к найденным соединениям.
Исходя из системы учета выполняемой экспертом работы в полных анализах (ПА) на схеме представлены расчеты
для отрицательных и положительных предварительных исследований выполненных методами ИХА и ТСХ (по реактиву Фреде):
Судебно-медицинская токсикология
???
Стр.66
???
38 -
35 +
42 -
31 +
0,05 ??
0,05 ??
???????? 0,3 ??
??? "-" 0,05 ??
???????? 0,3 ??
??? "+" 0,15 ??
S=(38+35)Х0,05=3,65ПА
S=42Х0,35+31Х0,45=28,65ПА
Как видно из схемы, трудозатраты при исследовании методом ТСХ составляют 28,65 ПА, методом ИХА - 3,65 ПА (т.е.
почти в 8 раз меньше). Это указывает на определенное преимущество метода ИХА.
Заключение.
Таким образом, метод ИХА, уступая методу ТСХ в селективности, значительно выигрывает по чувствительности, унификации и простоте выполнения исследования, а так же имеет ряд несомненных достоинств:
- быстрота проведения исследования (5-10 минут);
- отсутствует необходимость длительной пробоподготовки
объекта, дополнительного оборудования, реактивов, значительного расхода экспертного материала и специальных навыков;
- в отличие от других иммуноферментных методов не требует серийности проводимых исследований, подготовки планшетов для исследования, не имеет привязки к оборудованию
и расходным материалам;
- экономически выгоден в плане организации и проведения исследования.
Несмотря на то, что исследование проведено на ограниченном количестве экспертного материала, уже эти результаты показали возможность применения метода ИХА в рутинной работе по анализу наркотических средств в моче живых
лиц, в целях выявления алкалоидов группы опия. Экспресстесты ИХА имеют судебно-отрицательное значение, позволяют отсеивать отрицательные пробы мочи и ограничить круг
объектов для дальнейшего инструментального анализа (подтверждающего исследования) только пробами с положительными результатами.
Важно отметить, что при использовании метода ИХА только на основании результатов подтверждающего исследования можно сделать заключение о наличии веществ группы
алкалоидов опия.
Судебно-медицинская токсикология
Стр.67
АСПЕКТЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ОПИАТАМИ.
Е.Ю. Павленко, Л.Н. Зимина
Москва
В настоящее время основным критерием диагностики острых и хронических отравлений наркотическими веществами (ОНВ) является положительный результат судебно-химического исследования тканей и биологических сред трупа.
Однако, возникают ситуации, когда подозрение на ОНВ или на
смерть от осложнений наркомании (при явных катамнестических сведениях об употреблении НВ) не подкрепляется
результатами судебно-химического исследования и тогда
особое значение приобретают результаты комплексных (не
дорогостоящих) лабораторных методов, позволяющих обнаружить патологические изменения в органах, патогномоничных для употребления наркотических веществ и изменения
гомеостаза (так называемых маркеров острого и хронического ОНВ - опиатами).
Цель исследования.
Изучить характер повреждений органов и тканей при острых отравлениях опиатами в комплексе с иммунологическими, биохимическими, судебно-химическими и морфологическими методами исследования.
Материалы и методы исследования.
На базе танатологического отделения № 3 и лабораторного отдела Бюро СМЭ КЗ г. Москвы проведено судебно-медицинское, судебно-гистологическое, биохимическое и иммунологическое исследование 122 наблюдений острого и хронического ОНВ (опиатами). Причем в 21 случае смерть наступила в ЦЛОО НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в различные
сроки после поступления в стационар. Остальные 101 случай
касались исследования так называемой контрольной группы
(смерть на месте обнаружения, без оказания медицинской помощи). Погибшими явились 111 мужчин и 11 женщин в возрасте от 16 до 45 лет. Большинство наблюдений касалось смерти
наркоманов, применяющих внутривенное введение наркотиков,
т.е. категории наркоманов с наиболее частыми инфекционные
осложнениями и высоким уровнем смертности.
В связи с тем, что острые состояния при наркоманиях
могут быть обусловлены следующими причинами: случайная
или преднамеренная передозировка, прием фальсифициро-
Судебно-медицинская токсикология
Стр.68
ванного вещества, действие токсических примесей, непредсказуемая реакция организма, а в терминальной стадии отравлений возможно развитие синдрома позиционного сдавления, переохлаждения, нами во всех случаях проводились
биохимическое (на миоглобин, гликоген и глюкозу), иммунологическое (на ВИЧ, гепатит и сифилис), гистологическое, в
ряде случаев (60 наблюдений) гистохимическое и бактериоскопическое исследования.
Исследованный материал (контрольная группа) по результатам судебно-химического исследования был разделен на
пять групп:
1 группа (42 наблюдения) - при судебно-химическом исследовании выявлена токсическая концентрация морфина и
других алкалоидов опия (кодеин) в тканях и биологических
средах трупов, из них в 14 случаях - в сочетании с этанолом
(легкая - средняя степень);
2-ая группа (20 наблюдений) - выявлены следовые количества морфина (из них в 16 случаях сочетание с алкогольным
опьянением от легкой до сильной степени);
3-я группа (6 наблюдений) - положительный результат
(тест-полоски) при отрицательном результате судебно-химического исследования (в 3-х случаях на фоне алкогольного
опьянения легкой - средней степени);
4-ая группа (30 наблюдений) - морфин и другие алкалоиды опия не обнаружены (из них в 19 случаях наличие этанола
в различных концентрациях).
5-ая группа (3 наблюдения) - выявлены токсические концентрации психотропных препаратов и алкоголя у лиц с
морфологическими проявлениями наркомании (ВИЧ, гепатит,
флебиты).
В 21 наблюдении смерти в стационаре только в 4-х случаях обнаружены токсические концентрации морфина в крови, в 3-х случаях - трамадол и лидокаин; в 4-х случаях токсические концентрации психотропных препаратов, в 1-ом - ДХЭ.
Результаты исследования.
Анализируя полученные результаты комплексных исследований, мы попытались выявить закономерность патологических изменений во всех группах.
При наружном и внутреннем исследовании в большом
проценте случаев были обнаружен следы уколов медицинской иглой (от единичных до множественных), нередко различной давности, которые располагались в локтевой области, на
Судебно-медицинская токсикология
Стр.69
коже кистей, бедер, голеней, паховых областей. В небольшом
проценте случаев подкожные вены прощупывались в виде
плотных жгутов, по их ходу наблюдались пигментированные
«дорожки», рубцы.
Гистологически в месте введения обнаружены: склероз
стенок вен и окружающей клетчатки, воспалительная инфильтрация вплоть до флегмон с развитием флебитов и тромбофлебитов, гранулемы инородных тел.
В 18 случаях обнаружены проявления СПС в виде трофических нарушений на коже туловища и конечностей, ишемических некрозов скелетных мышц и миоглобинурийного нефроза, причем эти изменения чаще наблюдались в четвертой
группе (при отрицательном результате судебно-химического
исследования).
Морфологическая картина острого отравления наркотическими средствами не отличалась большим разнообразием и
в основном была представлена циркуляторными нарушениями в органах.
В 93% случаев выявлены морфологические признаки, свидетельствующие о хронической интоксикации наркотически
действующими веществами (энцефалопатия, миокардиодистрофия, эндокринопатия, гепатит, бактериальные пневмонии
и др. осложнения внутривенного введения НВ).
Так, в головном мозге - зоны выпадения нейронов с формированием глиальных узелков, сморщивание нейронов, набухание нейронов, васкулиты, фиброз сосудов, периваскулярный отек и периваскулярные кровоизлияния, тромбоз интракраниальных сосудов, очаговые некрозы и кровоизлияния в
различные отделы головного мозга;
Наиболее разнообразные изменения обнаруживались в
легких - резкое полнокровие, отек, дистелектазы, эмфизема,
аспирация желудочного содержимого, бронхиолиты, пневмонии от мелкоочаговой до субтотальной, гранулемы инородных тел с гигантскими клетками, актиномикоз, туберкулез.
В миокарде обнаруживались изменения, обусловленные, на
наш взгляд, как хронической интоксикацией, так и инфекционными осложнениями при внутривенном способе введения
наркотического вещества - фиброз эндокарда, кардиосклероз, жировая дистрофия, миокардиты (лимфоклеточная реакция), септический тромбоэндокардит.
В печени - хронический агрессивный гепатит; гипертрофия регионарных лимфоузлов.
Судебно-медицинская токсикология
Стр.70
Обращает на себя внимание патология эндокринной системы: не характерный для инволюции вилочковой железы
кальциноз телец Гассаля; атрофия коры надпочечников, тиреоидиты.
Маркеры внутривенного употребления наркотических веществ: HBs-антиген, антитела к HCy, антитела к ВИЧ - встретились соответственно в 72% и 15% случаев.
Обращает на себя внимание большой процент случаев с
положительной реакцией мочи на миоглобин во всех группах.
В анализируемом материале встретились случаи выраженной и значительной гипергликемии (от 8,3 до 23,3 ммоль/л)
и глюкозурии (от 1,3 до 70,1 ммоль/л). В связи с тем, что
согласно литературным данным, гипергликемия является осложнением морфинного наркоза, результаты данного исследования, на наш взгляд, могут является достоверным диагностическим признаком острого отравления опиатами.
Выводы:
Таким образом, мы полагаем, что только результаты комплексных исследований позволяют выявить закономерность
патологических процессов в органах и способствуют оптимизации диагностики острого и хронического ОНВ.
ГНОСЕОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИЗУЧЕНИЯ
СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ СМЕРТИ ОТ
НАРКОМАНИИ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ПРАКТИКЕ
Д.В. Богомолов, И.Н. Богомолова,
М.Я. Баранова, Ю.М. Оздамирова
Москва
Растущая смертность от наркомании (Н) вызывает повышенный интерес судебных медиков самого различного профиля (W.U. Spitz, 1993., R.S. Cotran и соавт., 1994 и мн. др.).
Нами была проведена большая работа по выяснению морфологических эквивалентов хронической Н (Д.В. Богомолов и
соавт., 1999-2001). Получены данные, характеризующие соматическую патологию при хронической Н. Однако, перед нами
встал ряд серьезных гносеологических проблем, связанных с
правомочностью использования наших результатов в практике экспертизы отравлений. Этим проблемам посвящено настоящее сообщение.
Судебно-медицинская токсикология
Стр.71
В ходе наших исследований были выполнены работы по
моделированию патологии Н (184 наблюдения) по сравнению с иными отравлениями (группа сравнения ? 100 наблюдений). Учитывались наблюдения несомненной хронической
наркотической интоксикации (ХНИ). Шифровка признаков
производится согласно разработанной нами системе признаков (Д.В. Богомолов, 2000).
Ниже указан критерий Стьюдента (t) по группе сравнения
и опытной группе.
Сравнительная частота признаков в опытной группе и группе сравнения выглядела так.
1. Р4 ? наличие следов от инъекций (1 ? есть, 2 ? нет) при
ХНИ 46,4% в группе сравнения 0% (t= 2,4)
2. Р10 кровоизлияния в ткань легких (1-есть, 2- нет) при
ХНИ - 57%, в группе сравнения - 38% (t= 3,1)
3. Р11 отек легких (1-есть, 2- нет) при ХНИ ? 85%, в группе
сравнения - 63% (t= 3,9)
4. Р12 расширение камер сердца (1-есть, 2- нет). При ХНИ
?32,4%, в группе сравнения - 58% (t= 3,9)
5. Р13 вес сердца ? граммы. При ХНИ ?273,5±38 г, в группе сравнения - 367 ± 16 (t= 4,5)
6. Р15 стенозирующий склероз коронарных артерий (1-есть,
2- нет). При ХНИ ? 20,1%, в группе сравнения ? 35% (t= 2,67)
7. Р20 ? наличие гепатомегалии (1 ? есть, 2 ? нет) При
ХНИ ? 48,6%, в группе сравнения ? 78% (t= 5,2).
8. Р21дистрофия печени (1-есть, 2- нет). При ХНИ ? 58,1%,
в группе сравнения ? 78% (t= 3,6).
9. Р23 уплотнение поджелудочной железы (1-есть, 2- нет).
При ХНИ ?16,2%, в группе сравнения ? 72% (t= 9,6).
10. Р33 гистологически определяемый отек головного
мозга (1-есть, 2- нет). При ХНИ ? 86,3%, в группе сравнения ?
99% (t= 3).
11. Р35 фиброз мягкой мозговой оболочки (1-есть, 2- нет).
При ХНИ ? 81,25%, в группе сравнения ? 50% (t= 4,4).
12. Р38 наличие гистологически выявляемого отека легких (1 ? есть, 2 ? нет) При ХНИ ? 75,42%, в группе сравнения
? 94% (t= 4,6).
13. Р46 дистрофия кардиомиоцитов (1-есть, 2- нет). При
ХНИ ? 59,2%, в группе сравнения ? 99% (t= 10).
14. Р47 бронхопневмония. При ХНИ ? 17,2%, в группе сравнения ? 6% (t= 4,9).
15. Р48 кардиосклероз (1-диффузный, 2-мелкоочаговый, 3
Судебно-медицинская токсикология
Стр.72
- постинфарктный, 4- нет). При ХНИ ? 19,55 %, в группе сравнения ? 63% (t= 7,2).
16. Р49 артериосклероз (1-есть, 2- нет). При ХНИ ? 9,4 %,
в группе сравнения ? 47% (t= 6,1).
17. Р51 жировая дистрофия печени (1- очаговая, 2- диффузная, 3- нет). При ХНИ ? 37,43%, в группе сравнения ? 79%
(t= 7,7).
18. Р53 фиброз портальных трактов (1-есть, 2- нет). При
ХНИ ? 84,4%, в группе сравнения ? 44% (t= 5,9).
19. Р56 липоматоз поджелудочной железы (1-есть, 2- нет).
При ХНИ ? 35,9%, в группе сравнения ? 72,5% (t= 4,95).
20. Р57 фиброз поджелудочной железы (1-есть, 2- нет).
При ХНИ ? 19%, в группе сравнения ? 76,7% (t= 11).
21. Р59 инфильтрация портальных трактов При ХНИ ? 99,%,
в группе сравнения ? 9% (t= 14).
22. Р71 перестройка коры надпочечников (1-есть, 2- нет).
При ХНИ ? 95,2%, в группе сравнения ? 3% (t= 24,4).
23. Р75 перестройка структуры щитовидной железы (1-есть,
2- нет). При ХНИ ? 35,3%, в группе сравнения ? 2% (t= 2,8).
Т.о., проведенное исследование позволило выявить некоторые особенности протекания патологических процессов на
фоне Н. Отмеченные особенности могут способствовать лучшей диагностике ОНВ по данным секционного и судебно-гистологического исследования. Мы считаем, что тем самым
проблема диагностики ОНВ на судебно-медицинском материале рутинными методами может быть признана решенной
в фактологическом плане.
Анализируя вышеприведенные данные, можно сказать, что
имеет место совокупность морфологических признаков, достоверно отличающих опытную группу от группы сравнения и
контрольной группы. Это позволяет говорить о возможности
создания интеллектуальной модели патологии ХНИ, которая
может служить инструментом дифференциальной диагностики данного вида интоксикаций в спектре судебно-медицинской летальности. В виду необходимости создания такой модели, можно рекомендовать следующий алгоритм экспертных
действий при подозрении на наличие отравления наркотиками и/или ХНИ.
1. Подозрение в отношении ОНВ возникает при наружном осмотре трупа в случае обнаружения ряда признаков, среди которых по-прежнему решающими остаются множественные инъекционные повреждения различной давности, т.н. об-
Судебно-медицинская токсикология
Стр.73
щеасфиктические признаки (полнокровие внутренних органов, жидкая кровь в полостях сердца и сосудов, множество
кровоизлияний в серозные оболочки и т.п., а также картины
отека головного мозга. Эти ориентирующие признаки могут
сопровождаться соответствующими фактами из обстоятельств дела и важным негативным признаком, состоящим в
том, что не должно быть иных тяжелых повреждений и признаков отравлений, не связанных с ОНВ. Если эти признаки
налицо, то см.2.
2. Если при секционном макроскопическом исследовании
обнаружены признаки выраженного отека мозга, фиброз и
отек оболочек мозга расстройства микроциркуляции с кровоизлияниями в субкортикальные структуры мозга, гепато- и
спленомегалия, признаки хронического фиброза и панникулита в зоне инъекционных повреждений, картина фолликулярного глоссита и иные вышеперечисленные макроскопические признаки острого отравления наркотиками, то см. 3. Если
признаки иные, - см. 5. Сходные рекомендации по макроскопической диагностике ОНВ приведены в работе С.В. Шигеева
и И.Е.Панова (2000г.).
3. Если при гистологическом исследовании выявлены
признаки, характерные для микроскопической картины ХНИ
(преимущественное поражение нейронов подкорковых ядер,
ишемические изменения нейронов коры мозга, портальный
гепатит с перестройкой гистоархитектоники, фолликулярная
гиперплазия лимфоидных органов, угнетение сперматогенеза
в сочетании с пролиферацией лейдиговых клеток и др.), то
вывод о наличии ХНИ достоверен и можно перейти к 4.
4. Если по данным судебно-химического исследования в
биологических средах и жидкостях трупа обнаружены токсические концентрации НС , то можно сделать вывод о наличии
острого отравления установленной природы на фоне ХНИ, если
этого нет, то можно говорить о ХНИ без острого отравления.
5. Вывод об ОНВ и ХНИ маловероятен (ложен).
С логической точки зрения заключение о наличии ХНИ
можно представить в виде операции логического следования,
т.к. суть такого заключения состоит в том, что если один набор пропозициональных формул (ПФ) имеет модель, то иная
формула (следствие) также имеет модель (В.С. Меськов, О.В.
Карпинская, Я.В. Ляшенко и соавт., 1992; В.Н. Переверзев, 1995),
при этом под моделью ПФ имеется в виду такая ПФ, которая
может иметь истинную конкретизацию (Ibid.) по схеме
Судебно-медицинская токсикология
Стр.74
P1,P2......Pn Ю ХНИ (ОНВ на фоне ХНИ, ОНВ без ХНИ)., где
P1,P2......Pn ? ПФ признаков того или иного вида интоксикации ПС, а Ю - символ оператора логического следования. При
этом под признаками, входящими в соответствующую ПФ
можно полагать вышеперечисленные морфологические и иные
проявления разных вариантов Н.
В связи с вышеизложенным возникает вопрос о возможности соответствующей дедуктивной формализации содержательной теории (ДФСТ), полученной в ходе нашего исследования (здесь и далее до конца главы терминология по M.
Ruse, 1973, В.Н. Переверзеву, 1995 и П.К. Анохину, 1998). Мы
вынуждены на данном этапе наших исследований остановиться
на естественноязыкой формализации с привлечением научной формализации в разделе, посвященном общезначимым
формулам ДФСТ, что связано с использованием именно естественноязыковых терминов в практической работе врачатанатолога. Т.е. при обнаружении соответствующего вышеизложенному набора признаков можно заключить с достоверность о факте Н. Конечно, было бы желательно достичь
более совершенной формализации процедуры заключения о
факте ХНИ. Возможно, при достижении практической судебной медициной нового технического и методического уровня
станут возможны иные виды ДФСТ.
ПАТОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПРИ
КАННАБИНОИДНОЙ И ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИИ.
Ю.И. Пиголкин, Ю.Е. Морозов, Д.В. Богомолов,
Г.Д. Габададзе, И.Н. Богомолова, Ю.М. Оздамирова
Москва
Проблема диагностики хронической наркотической интоксикации (ХНИ) и острого отравления наркотическими веществами (ОНВ) по морфологическим данным остро стоит как
перед судебными медиками, так и перед патологами (В.Ф.
Егоров, Е.А. Кошкина, Г.А. Корчагина и соавт., 1998; W.U.
Spitz,1993; R.S. Cotran и соавт., 1994 и мн. др.). По данным
литературы лишь единичные работы посвящены выяснению
морфологических эквивалентов ХНИ и ОНВ (Ю.В. Солодун,
Т.Д. Лелюх, Л.С. Маслаускане и соавт. 1998; Б.В. Шерстюк,
Ю.И. Пиголкин, 1999). При этом в экспертной практике нередко возникают ситуации, когда подозрение на ОНВ и ХНИ
Судебно-медицинская токсикология
Стр.75
не подкрепляется результатами судебно-химического исследования и тогда особое значение приобретает обнаружение
соматических патологических состояний, отражающих факт
употребления наркотических веществ (Е.Х. Баринов, 1995, Ю.И.
Пиголкин, Д.В. Богомолов, О.В. Должанский и соавт., 1999).
Актуальным и недостаточно изученным остается вопрос о
разработке простых и доступных методов диагностики ХНИ
и ОНВ судебно-медицинским экспертом по данным секционного и гистологического исследования.
Особое значение в диагностике ХНИ по соматическим
повреждениям имеет вопрос о патологии нейроэндокринной
системы (НЭС) при остром ОНВ и ХНИ. НЭС является центральной гомеостатической системой организма, изучение патологии которой способствует уточнению типа и темпа танатогенеза (В.И. Алисиевич, 1997; В.И. Алисиевич, Д.М. Коршенко, 1999). Лишь единичные исследования посвященны изменениям надпочечников при интоксикациях. (В.И. Шишов и
др., 1976).
Цель исследования. Исследование морфологических
характеристик изменений надпочечников при ОНВ на фоне
ХНИ при опийной наркомании и при комбинированных отравлениях наркотиками с участием каннабиноидов.
Материалы и методы исследования. Нами проведено
аутопсийное и последующее гистологическое исследование
14 наблюдений хронического ОНВ. Материал был получен на
базе одного из танатологических отделений г.Москвы. Погибшими являлись 13 мужчин и одна женщина в возрасте от
15 до 29 лет. В 14 наблюдениях при судебно-химическом исследовании выявлено наличие в тканях и биологических средах трупов морфина и его производных, причем в 4 случаях в
сочетании с этанолом, концентрация которого соответствовала средней степени алкогольного опьянения, в одном случае в сочетании с димедролом, в одном наблюдении имело
место сочетание морфина с кодеином. Изучены также 12 наблюдений смерти молодых мужчин от острых комбинированных отравлений наркотиками с участием каннабиноидов.
Вскрытия производились в первые 1,5 суток после смерти.
Макроскопическое исследование проводилось на основании
традиционных секционных методик. Фрагменты надпочечников размерами не более чем 1х1х1 см фиксировали в 4%
растворе нейтрального формалина и подвергали стандартной парафиновой проводке (З.П. Милованова, Л.В. Лысенко,
Судебно-медицинская токсикология
Стр.76
1996). Приготовленные с помощью микротома парафиновые
срезы толщиной 5-8 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, ставили ПАС-реакцию и
реакцию на гемосидерин по Перлсу. Проводилась также обработка препаратов надпочечников с помщью замораживающего микротома с последующей окраской препаратов смесью суданов 3 и 4, а также суданом черным по Мак Манусу и
нильским голубым (В.И. Алисиевич,- 1995) Препараты просматривались с помощью микроскопа CETI (Бельгия).
Результаты исследования. При морфологическом исследовании выявлены следующие изменения надпочечников
в случае острого отравления морфином на фоне опийной ХНИ.
Отмечался очаговый фиброз капсулы надпочечников. Местами фиброзные тяжи внедрялись в паренхиму коры, разделяя
её на относительно выделенные поля. Отмечалось выраженное венозное полнокровие с признаками пареза сосудов
микроциркуляции. Толщина коры составила в среднем была
не велика. При этом нередко встречались узелковая перестройка коркового вещества и дополнительные дольки. При
оценке степени делипоидизации коркового вещества надпочечников обнаружено, что наблюдения заметно варьируют по
этому признаку, но в целом он максимально выражен в сетчатой зоне. Поля цитолиза встречались, будучи максимально
выражены в сетчатой зоне.
При отравлениях с участием каннабиноидов на фоне ХНИ
имели место следующие изменения: превращение светлых
спонгиоцитов, богатых липидами, в темные адренокортикоциты, формирование мелких очагов делипоидизации на границе сетчатой и пучковой зон, небольшие очаги цитолиза. В
случаях, когда по данным обстоятельств дела было известно,
что агональный период длился долгое время, в надпочечниках
отмечена картина распространенной делипоидизации коры
надпочечников со снижением содержания суданофильных
липидов, холестерина и его эфиров, увеличением содержания
липофусцина и фосфолипидов.
Обсуждение результатов. Полученные результаты морфологического изучения надпочечников при ОНВ на фоне ХНИ
демонстрируют возможность различных вариантов танатогенеза при данном виде смерти. Нельзя исключить, что в части
наших наблюдений речь идет о фазе истощения общего адаптационного синдрома (делипоидизация клеток коры надпочечников, цитолиз в отдельных наблюдениях, - по Г.Селье, 1960).
Судебно-медицинская токсикология
Стр.77
Это особенно важно при отравлении с участием каннабиноидов, т.к. злоупотребление ими нередко ведет к истощению
симпато-адреналовой системы (С. Ниждам,- 1990).
В части наблюдений (там, где темп смерти был достаточно быстрым) делипоидизация и цитолиз были менее выражены, однако толщина коры и в этих случаях была уменьшена,
что может свидетельствовать о наличии системного поражения НЭС типа токсической эндокринопатии.
Особый интерес представляют данные о высокой частоте
узелковой перестройки коры надпочников при опийной ХНИ.
Такой феномен, на наш взгляд, характеризует частые неупорядоченные неадекватные условиям среды эпизоды гипоталамо-гипофизарной активации соподчиненных звеньев НЭС
(А.С. Иванова, 1998). Нельзя исключить также роль модулирующего действия опиоидов на иммунную и эндокринную систему. В финале подобных процессов может развиваться картина токсигенной прогерической полиэндокринопатии, что
соответствует высказанным нами прежде предположениям
(Ю.И.Пиголкин, Д.В. Богомолов и соавт., 1999, Ю.М. Оздамирова, Д.В. Богомолов и соавт., - 2000).
Особый интерес представляют наши данные, позволяющие выявить ряд отличий морфологической картины надпочечников при опийной и каннабиноидной ХНИ. Так при опийной ХНИ более выражены процессы перестройки и атрофии
коры надпочечников, в то время как каннабиноидная ХНИ сопровождается морфологическими признаками декомпенсации общего адаптационного синдрома. Это вполне может быть
объяснено свойствами соответствующих наркотических
средств, т.к. опиоиды в отличие от каннабиноидов реже вызывают психотические состояния с активизацией адреналовой системы. Такое отличие может быть полезно при морфологической дифференциальной диагностике отравлений опиатами и каннабиноидами.
К ВОПРОСУ ОБ ОТРАВЛЕНИИ НО-ШПОЙ
А.И. Намаконов, З.Д. Бекоев, Т.Х. Вергейчик
Ессентуки, Пятигорск
Но-шпа - препарат тетрагидроизохинолинового ряда (синонимы: дротаверин, дротаверина гидрохлорид, депролен, дигидроэтаверин, ношпан, тетраспазмин) относится к спазмолитикам миотропного действия, широко использующимся в ме-
Судебно-медицинская токсикология
Стр.78
дицине, и по химическому строению и механизму действия
очень близок к папаверину. Представляет собой коронарорасширяющее средство миотропного действия, понижает тонус гладких мышц, снижает их сократительную активность, в
связи с чем оказывает сосудорасширяющее и спазмолитическое действие. Не проникает в ЦНС и не влияет на вегетативную нервную систему. К побочным действиям но-шпы относятся - головокружение, сердцебиение, чувство жара, потливость. При внутривенном введении отмечены случаи падения артериального давления, появление аритмий, угнетение
дыхательного центра.
Не смотря на то, что в специальной литературе нет указаний на возможность токсического действия но-шпы и данных
о ее токсической дозе, случаи отравления этим препаратом
встречаются в судебно-медицинской практике (Т.В. Азарова
и др., 1982; Л.Г. Воронкова и др., 1983; Б.Ф. Яременко, 1996).
Анализ случаев отравления но-шпой авторами проводится с
позиций описания макроскопической картины, результатов
гистологического исследования и методик судебно-химического обнаружения.
В нашей практике встретилось два случая отравления ношпой молодых женщин. Мы попытались объяснить токсическое действие но-шпы с точки зрения комплексной оценки ее
фармакологического действия, данных исследования трупа и
лабораторных методов исследования.
Случай № 1. Гр-ка А. С возраста 7 лет состояла на учете в
психоневрологическом диспансере, неоднократно лечилась в
стационаре. Постоянно по назначению врача принимала лекарственные препараты дома. В течение 2 дней перед смертью находила, спрятанные родственниками, лекарства и употребляла их бесконтрольно. При наружном исследовании трупа
обращали на себя внимание интенсивные, разлитые синюшно-багровые трупные пятна, розовато-синюшный цвет слизистых оболочек. При внутреннем исследовании выявлено отек веществ головного мозга и ткани легких, набухание сосудистых сплетений желудочков мозга, кровоизлияния под
легочную плевру и слизистую лоханок, очаговые кровоизлияния под истинными голосовыми связками размерами до 1х0,5
см. В желудке, слизистая которого была окрашена в розовый
цвет, обнаружено около 50 мл серовато-розового кашицеобразного содержимого. Складки слизистой оболочки разглажены. Имелись единичные подслизистые темно-красные кро-
Судебно-медицинская токсикология
Стр.79
воизлияния. Гистологически: нарушение циркуляции и реологических свойств крови, увеличение проницаемости сосудов, дистрофические изменения внутренних органов. В ткани
легких и головного мозга периваскулярные диапедезные кровоизлияния. Ткань легких с очагами резко выраженного
отека и венозно-капиллярного полнокровия, чередующимися
с участками эмфиземы; просветы бронхов расширены. В веществе головного мозга резко выраженный отек ткани, вплоть
до очагов деструкции, не равномерное расширение просвета
капилляров, утолщение стенок артериол за счет плазматического пропитывания. Сосуды мягкой мозговой оболочки и
миокарда расширены. Мышечные волокна миокарда с резко
выраженными признаками фрагментации, миокардиоциты в
состоянии выраженной зернистой дистрофии. Судебно-химическим исследованием в частях внутренних органов обнаружена но-шпа: в крови 1,48 мг%, в моче 4,55 мг%, в стенке
желудка 4,15 мг%, в печени 4,92 мг%, в почке 5,54 мг%, в тонкой кишке 4,46 мг%.
Случай № 2. Из представленных сведений следовало что
гр-ке С. стало плохо, до приезда скорой помощи потеряла
сознание, отмечалась судорожная готовность, за короткий промежуток времени она скончалась. При наружном исследовании трупа каких-либо особенностей не имелось. При внутреннем исследовании было обнаружено - отек вещества головного мозга и ткани легких; розоватая мелкопенистая жидкость в просвете трахеи и крупных бронхов; кровоизлияния
под легочную плевру и слизистую желудка; венозное полнокровие внутренних органов и тканей, жидкое состояние темной крови. Гистологически: легкие - венозное полнокровие,
бронхоспазм, участки острой эмфиземы, ателектазов и дистелектазов; сердце - отек стромы, полнокровие сосудов, рыхлые очаговые периваскулярные кровоизлияния, фрагментация
волокон миокарда, вакуольная дистрофия миоцитов; головной мозг - полнокровие сосудов и капилляров, плазматическое пропитывание стенок сосудов, резкий деструктивный отек,
некроз нервных клеток. Судебно-химическое исследование найдена но-шпа в количестве: в печени 275 мкг, в почке 95
мкг, в головном мозге 825 мкг, в желудочно-кишечном тракте
938 мкг в пересчете на 100 г. объектов.
Таким образом, гистологическим исследованием установлено, что в данных случаях имелось нарушение макро- и микроциркуляции, нарушение проницаемости сосудов и острая
Судебно-медицинская токсикология
Стр.80
ишемия миокарда в виде плазматического пропитывания стенок сосудов, диапедезных кровоизлияний, дистрофических
изменений миокардиоцитов.
Суммируя полученные результаты, можно предположить, что
в описанных случаях, токсическое действие но-шпы было связано с ее опосредованном воздействием на сердце. Понижение тонуса сосудов внутренних органов привело к перераспределению крови, за счет чего произошло снижение уровня
кровообращения в сердце и развилась острая ишемия миокарда. Согласно литературным данным (Вихерт A.M. и др.,
1979) очаги острой ишемии миокарда могут привести к возникновению желудочковой фибриляции, что также было документировано, в наших случаях, обнаружением фрагментации
волокон миокарда.
Таким образом, каких-либо специфических макроскопических признаков, которые могли бы помочь предположить возможность наступления смерти от отравления но-шпой, при
исследовании трупа не обнаруживается. Определяются признаки быстро наступившей смерти.
Микроскопически выявляются признаки нарушения микроциркуляцни, расширение и нарушение проницаемости сосудов, очаги острой ишемии миокарда.
Мы полагаем, что при отравлении но-шпой, основным в
механизме наступления смерти является фибриляция желудочков, развивающаяся в результате острой ишемии миокарда. Последнее является следствием нарушения кровообращения в мышце сердца, связанное с фармакологическим действием но-шпы - снижением тонуса гладких мышц и расширением коронарных сосудов.
В случаях отравления но-шпой основное значение приобретают катамнестические данные и результат судебно-химического анализа внутренних органов.
Избранные вопросы теории и практики
Стр.81
Избранные вопросы теории и практики
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ НЕКОТОРЫХ ДЕФЕКТОВ
ОПИСАНИЯ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ
МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ
П.А. Мачинский, В.К. Цыкалов
Саранск
Медицинская документация довольно часто является
объектом судебно-медицинского исследования при освидетельствовании потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и
других лиц. Правильность и полнота выводов эксперта существенно зависит от того, насколько тщательно и подробно
лечащие врачи опишут клинико-морфологическую картину
различных повреждений в оформляемой ими описательной
части.
Цель настоящей работы - изучить частоту встречаемости
дефектов описания в различных группах медицинских документов по количественным и качественным показателям.
Нами выборочно были проанализированы 3038 медицинских документа, поступивших в отдел экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц РБСМЭ
МЗ РМ в 1999 и 2000 годах из различных районов Республики Мордовия. Условно они были разбиты на 3 группы
(таблица 1):
1 группа - 1789 историй болезней;
2 группа - 758 амбулаторных карт;
3 группа - 491 мед. справок и выписок(консультации врачей-специалистов).
Судя по количественным показателям, судебно-медицинские эксперты чаще всего проводили экспертизы (исследования) по историям болезней - 58,9% (т.е. более, чем в половине случаев от всех мед. документов вместе взятых). Одну четвертую часть составили амбулаторные карты (25,0%), а каждая 6-7 экспертиза проводилась по медицинским справкам и
выпискам (15,7%).
Учитывая, что количество наблюдений во всех трех группах было разным, мы на следующем этапе исследования ус-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.82
ловно разбили все медицинские документы на 3 подгруппы:
Подгруппа А и Б - 3038 сумма подгрупп А и Б;
Подгруппа А - 1787 без дефектов описания;
Подгруппа Б - 1251 с дефектами описания.
Таблица 1
Число наблюдений в каждой группе медицинских
документов по количественным и качественным
показателям (подгруппы А и Б).
?????
????? (?????.? ? ?)
?????????.
???????.
????????? ?
?????????.
???????.
????????? ?
?????????.
???????.
3038
100,0%
(100%)
1787
100,0%
59%
1251
100,0%
41%
1-?
??????
1789
58,9%
(100%)
1102
61,7%
62%
687
55,0%
38%
2-?
??????
758
25,0%
(100%)
476
26,6%
63%
282
22,5%
37%
3-?
??????
491
16,1%
(100%)
209
11,7%
43%
282
22,5%
57%
Условные обозначения:
Всего (подгр. А и Б) - общее число наблюдений в данной
подгруппе, представляющее собой сумму медицинских документов с дефектами (А) и без дефектов (Б) описания в каждой отдельно взятой группе.
Количеств.- удельный вес наблюдений в различных группах
мед. документов внутри подгрупп А, Б, А и Б (100%)
Качеств. - качественные показатели, выраженные в процентах. Они представляют собой соотношение документов с
дефектами и без дефектов описания по отношению к общему числу наблюдений (подгруппа А и Б) в каждой отдельно
взятой группе (100%)
Это было сделано для того, чтобы в каждой отдельно взятой группе мед. документации рассчитать качественные показатели, т.е. соотношение числа документов с дефектами
(подгруппа Б) и без дефектов (подгруппа А) описания относительно всех наблюдений (подгруппа А и Б).
Установлено, что документы с дефектами описания (41%)
встречались реже, чем без дефектов (59%). Причем в разных
Избранные вопросы теории и практики
Стр.83
группах медицинских документов качественные показатели
были различными. Чаще всего диагностические ошибки врачи
допускали в 3-ей группе (57%), тогда как в историях болезней (38%) и амбулаторных картах (37%) это отмечалось реже.
Аналогичным образом мы провели качественный анализ
дефектов описания отдельно по каждой нозологии (таблица
2). Было установлено следующее:
1-е место (т.е. 40-50% и более) заняли дефекты описания сотрясений головного мозга (62%), ссадины (41%) и ушибы мягких тканей (40%);
На 2-ом месте (т.е. менее 40 до 20%) оказались такие нозологии, как и раны (37%), гематомы (30%), ушибы головного
мозга (26%), кровоподтеки (22%), повреждения внутренних
органов (21%);
На 3-ем месте (т.е. менее 20%) - переломы (15%). Остальные нозологии встречались в медицинских документах относительно редко, поэтому из за небольшого количества наблюдений мы не стали их принимать во внимание.
Истории болезней:
1-е место - сотрясения головного мозга (59%);
2-е место - ссадины (39%), раны (31%), ушибы мягких тканей (30%), ушибы головного мозга (25%), кровоподтеки (25%),
гематомы (23%);
3-е место - повреждения внутренних органов (16%), переломы (15%) и др.
Амбулаторные карты:
1-е место - сотрясения головного мозга (61%) и раны
(46%);
2-е место - ушибы мягких тканей (37%), ссадины (33%),
кровоподтеки (25%);
3-е место - переломы (10%). Остальные нозологии в амбулаторных картах встречались редко, поэтому из-за небольшого количества наблюдений мы не стали их принимать во
внимание.
Медицинские справки и выписки:
1-е место - сотрясения головного мозга (100%), ушибы
мягких тканей (69%), ссадины (60%), раны (53%);
2-е место - переломы (29%). Остальные нозологии в медицинских справках и выписках встречались редко, поэтому
из-за небольшого количества наблюдений мы не стали их
принимать во внимание.
Избранные вопросы теории и практики
Стр.84
Таблица 2
Соотношение частоты встречаемости различных
нозологий в медицинских документах без дефектов
(подгруппа А) и с дефектами описания (подгруппа Б)
по качественным показателям.
????? (?????. ? ? ?)
?????.? (???????.)
?????.? (???????.)
1. ????
?????.? (???????.)
?????.? (???????.)
2. ????????????
?????.? (???????.)
?????.? (???????.)
3.?????????? ???.?????
?????.? (???????.)
?????.? (???????.)
4. ???????
?????.? (???????.)
?????.? (???????.)
5. ????? ????.??????
?????.? (???????.)
?????.? (???????.)
6. ????????
?????.? (???????.)
?????.? (???????.)
7. ????.?????.???????
?????.? (???????.)
?????.? (???????.)
8. ????????
?????.? (???????.)
?????.? (???????.)
9. ????? ???.?????
?????.? (???????.)
?????.? (???????.)
?????
3038 (100%)
1787 ( 59%)
1251 ( 41%)
1008 (100%)
631 ( 63%)
377 ( 37%)
842 (100%)
654 ( 78%)
188 ( 22%)
789 (100%)
303 ( 38%)
486 ( 62%)
613 (100%)
362 ( 59%)
251 ( 41%)
580 (100%)
347 ( 60%)
233 ( 40%)
585 (100%)
499 ( 85%)
86 ( 15%)
135 (100%)
107 ( 76%)
28 ( 21%)
115 (100%)
81 ( 70%)
34 ( 30%)
69 (100%)
51 ( 74%)
18 ( 26%)
1-? ??????
1789(100%)
1102 ( 62%)
687 ( 38%)
666 (100%)
461 ( 69%)
205 ( 31%)
404 (100%)
303 ( 75%)
101 ( 25%)
602 (100%)
249 ( 31%)
353 ( 59%)
326 (100%)
199 ( 61%)
127 ( 39%)
292 (100%)
205 ( 70%)
87 ( 30%)
434 (100%)
371 ( 85%)
63 ( 15%)
120 (100%)
101 ( 84%)
19 ( 16%)
78 (100%)
60 ( 77%)
18 ( 23%)
68 (100%)
51 ( 75%)
17 ( 25%)
2-? ??????
758 (100%)
476 ( 63%)
282 ( 37%)
140 (100%)
76 ( 54%)
64 ( 46%)
323 (100%)
282 ( 87%)
41 ( 13%)
137 (100%)
54 ( 39%)
83 ( 61%)
177 (100%)
119 ( 67%)
58 ( 33%)
165 (100%)
104 ( 63%)
61 ( 27%)
109 (100%)
98 ( 90%)
11 ( 10%)
12 (100%)
6 ( 50%)
6 ( 50%)
24 (100%)
20 ( 83%)
4 ( 17%)
1 (100%)
0 ( 0%)
1 (100%)
3-? ??????
491 (100%)
209 ( 43%)
282 ( 57%)
202 (100%)
94 ( 47%)
108 ( 53%)
115 (100%)
69 ( 60%)
46 ( 40%)
50 (100%)
0 ( 0%)
50 (100%)
110 (100%)
44 ( 40%)
66 ( 60%)
123 (100%)
38 ( 31%)
85 ( 69%)
42 (100%)
30 ( 71%)
12 ( 29%)
3 (100%)
0 ( 0%)
3 (100%)
13 (100%)
1 ( 8%)
12 ( 92%)
0 ( 0%)
0 ( 0%)
0 ( 0%)
Условные обозначения:
Всего (подгр. А и Б) - общее число наблюдений в данной
подгруппе, представляющее собой сумму мед. документов с
дефектами (А) и без дефектов (Б) описания в каждой отдельно взятой группе
Качеств. ? качественные показатели, выраженные в процентах.
Они представляют собой соотношение документов с дефектами и без дефектов описания по отношению к общему числу
наблюдений по каждой отдельной взятой нозологии (100%).
Избранные вопросы теории и практики
Стр.85
Выводы
1) Судя по количественным показателям, работниками судебно-следственных органов Республики Мордовия предоставлялись на судебно-медицинские экспертизы (исследования) более, чем в половине случаев истории болезней (58,9%),
реже амбулаторные карты (25,0%), медицинские справки и
выписки (16,1%).
2) Качественные показатели свидетельствуют о том, что
судебно-медицинские эксперты обнаружили более чем в 1/3
(41%) медицинских документов различные диагностические
ошибки лечащих врачей. Особенно страдало качество описания повреждений (состояний) в медицинских справках и
выписках (57%), а в амбулаторных картах (37%) и историях
болезней (38%) это наблюдалось значительно реже.
3) Качественный анализ по различным нозологиям показал, что: 1-е место (т.е. 40-50% и более) заняли дефекты
описания сотрясений головного мозга (62%), ссадины (41%),
ушибы мягких тканей (40%); на 2-ом месте (т.е. менее 40 до
20%) оказались такие нозологии как и раны (37%), гематомы
(30%), ушибы головного мозга (26%), кровоподтеки (22%), повреждения внутренних органов (21%); на 3-ем месте (т.е. менее 20%) - переломы (15%).
4) В медицинских справках и выписках чаще, чем в других
группах мед. документов встречались дефекты описания практически по всем нозологиям: сотрясения головного мозга
(100%), гематомы (92%), ушибы мягких тканей (69%), ссадины
(60%), раны (53%), кровоподтеки (40%) и др.
Среди дефектов, обнаруженных в историях болезней, 1-е
место заняли сотрясения головного мозга (59%), а в амбулаторных картах - сотрясения головного мозга (61%) и раны (46%).
5) Проведенный анализ позволяет правильнее сориентироваться работникам судебно-следственных органов Республики Мордовия в выборе объектов исследования при назначении судебно-медицинских экспертиз (исследований), отдавая предпочтение таким медицинским документам, как истории болезней и амбулаторные карты.
Кроме того, лечащим врачам необходимо указать на довольно часто встречающиеся дефекты описания сотрясений
головного мозга и других нозологий, что существенно затрудняет работу судебно-медицинских экспертов при написании выводов.
Избранные вопросы теории и практики
Стр.86
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЭФФИЦИЕНТА
ТЕПЛОПРОВОДНОСТИ КРОВОПОДТЕКОВ ТРУПА
ЧЕЛОВЕКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПРИЧИНАХ СМЕРТИ
В.А. Акбашев, А.В. Малинин
Казань-Ижевск
Одним из наиболее распространенных видов повреждений от действия твердых тупых предметов являются кровоподтеки (Ципковский В.П., 1956; Смолянинов В.М., 1975; Попов В.Л., 1984). Значимость их для оценки обстоятельств происшествия настолько велика, что упоминание об исследовании кровоподтеков встречается в старейших трактатах по
судебной медицине (Бокариус Н.С., 1911, 1930; Хохлов В.В.,
Кузнецов Л.Е., 1998). Многочисленные данные по исследованию кровоподтеков свидетельствует о разнообразии мнений
при их оценке в случаях экспертизы трупов.
При исследовании кровоподтеков основным является
метод клинического наблюдения, основанный на визуальной
оценке повреждений. Исследователями оцениваются такие
параметры, как цвет, размеры, контуры, особенности границы
кровоподтека с неповрежденными тканями (Осипова-Райская А.П., 1936; Можай О.И., 1953; Ципковский В.П., 1956; Гамбург А.М., 1973).
Следует обратить внимание на то, что при некоторых болезнях крови кровоподтеки образуются самопроизвольно или
при незначительном внешнем воздействии и могут ошибочно приниматься за результат травмы (Акопов В.И., 1978). Кровоподтеки могут возникать посмертно и, в отличие от прижизненных, в них нет признаков воспаления, отсутствуют пигменты крови, тромбы, гиперемия, пустые кровеносные сосуды
не чередуются с кровенаполненными. По данным (Шишкин
И.П., 1895; Куликов В.А., 1994) прижизненные кровоподтеки
занимают всю толщу кожи, а посмертные почти всегда располагаются в подкожно-жировой клетчатке. В большинстве случаев прижизненные кровоподтеки расслаивают ткани и содержат свертки крови, тогда как посмертные представляют
собой пропитывание травмированных тканей жидкой не свернувшейся кровью (Чарный В.И., 1985). Но несмотря на имеющиеся критерии отличить прижизненно возникший кровоподтек от развившегося на трупе не всегда возможно даже при
использовании гистологических методов исследования (Акопов В.И., 1978).
Избранные вопросы теории и практики
Стр.87
Частота алкогольной интоксикации при механической
травме привела к необходимости исследования ее влияния
на сроки развития реактивных изменений в области кровоподтеков. Установлено, что тяжелая степень алкогольной интоксикации замедляет процессы клеточной реакции в 2 и
более раза, и указанный факт должен приниматься во внимание при решении вопроса о сроках посттравматического периода (Гребеньков А.Б., Лунева З.М. и др., 2000).
Таким образом, исследование закономерностей различных
процессов в судебной медицине вообще и оценка термодинамических параметров человеческого организма в частности возможны только при использовании современных и
перспективных количественных методов, к которым относится и метод математического моделирования (Витер В.И., Толстолуцкий В.Ю., 1991, 1994).
Методам термометрии и математическому моделированию в практике судебной медицины отдается все большее
предпочтение. Оно основано на оценке термодинамических
параметров человеческого организма в постмортальном периоде. В рамках дипломной работы целью исследования явилось: определить коэффициент теплопроводности кровоподтеков трупа человека, ее зависимость от различных причин
смерти с использованием методики, основанной на применении оригинального программно-аппаратного комплекса.
Работа выполнена на практическом судебно-медицинском
материале с применением комплекса общепринятых и специальных методов исследования по оригинальной методике.
Формирование баз данных и статистическая обработка показателей произведены с помощью программы Microsoft Excel.
Приведены данные исследования 20 трупов поступивших
в Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы.
Для анализа, материал был сгруппирован по нозологическому принципу: первую группу составляли трупы лиц, умерших в результате механической асфиксии (3 случая); вторая
группа - черепно-мозговая травма (3 случая); третья - отравления алкоголем (9 случаев); четвертая - сочетанные травмы
головы груди и живота (5 случаев) (Таблица № 1).
Определялся коэффициент теплопроводности кровоподтеков различной давности и локализации. В качестве контроля применялся кожный лоскут симметричного участка кожи.
Кроме того, исследовалась кожа из области трупного пятна.
Скорость наступления смерти при анализе не учитывалась.
Избранные вопросы теории и практики
Стр.88
Таблица № 1
Материал исследования
????????
?????????.
???????
?????????
????. ????.
???????
?????????
????. ????.
0,69
0,47
0,58
0,024
??. ?????
0,505
0,011
0,015
???. ???.
?????????.
??. ?????
0,73
0,47
0,4
0,5
0,73
0,73
0,95
0,644
0,038
0,72
0,58
0,66
0,47
0,69
0,68
0,46
0,609
0,011
0,029
???
???????? ?????????.
0,49
0,63
0,56
0,001
0,68
0,49
0,585
0,018
0,68
0,005
0,009
????? ??????
???????? ?????????.
0,45
0,63
0,38
0,49
0,25
0,47
0,87
0,506
0,039
??. ?????
????????
0,62
0,49
0,555
0,008
?????
?????.
0,42
0,65
0,43
0,52
0,65
0,53
0,46
0,53
0,53
0,5
0,017
0,567
0,005
0,008
0,507
0,002
Сравнение групп производилось на основании расчета
критерия Ньюмена-Кейлса (Таблицы №№ 2, 3, 4):
Таблица № 2
Сравнение коэффициентов теплопроводности
кожных лоскутов из области кровоподтеков
????????? ?????????????
????????
???
???.
?????.
??????
???.
???
S2 ?????.
????. ????.
0,796
0,846
-0,725
-0,045
-0,669
1,900
0,024
3,877
В итоге работы получены значения коэффициентов теплопроводности кровоподтеков при различных причинах
смерти.
Избранные вопросы теории и практики
Стр.89
Таблица № 3
Сравнение коэффициентов теплопроводности
кожных лоскутов из области трупных пятен
????????? ??????? ?????
???
???.
????????
?????.
?????.
???.
???
S2 ?????.
????. ????.
-1,141
2,10
-2,171
-2,958
1,518
1,014
0,007
3,877
Таблица № 4
Сравнение коэффициентов теплопроводности
неповрежденных кожных лоскутов из свободной области
????????? ?????????
??????.
???
?????.
??????
???.
???
S2 ?????.
????. ????.
0,690
0,626
0,800
0,058
0,727
???.
-0,017
0,015
3,877
При сравнении полученных значений коэффициентов теплопроводности кровоподтеков, трупных пятен и контрольных
лоскутов кожи, определенные значения критерии НьюменаКейлса ниже их критических значений из таблицы Harter H.L.
(Гланц С., 1999), что свидетельствует об отсутствии значимых
отличий сравниваемых данных изученных рядов.
Анализ таблицы теплопроводности обозначает тенденцию
к ее увеличению при алкогольном отравлении в области кровоподтеков и трупных пятен, что связано с повышением содержания жидкости в ткани и выходом крови из сосудистого русла в отличие от такового в неповрежденной области.
При сочетанной травме теплопроводность уменьшается в
Избранные вопросы теории и практики
Стр.90
области кровоподтеков и возрастает в области трупного
пятна что, по всей видимости, связано с обильной кровопотерей и запустеванием сосудов артериального русла.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости расширения баз данных в каждой исследуемой группе и
применения более разнообразных методов статистической
обработки материала.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
КРОВОПОДТЕКОВ И ТРУПНЫХ ПЯТЕН
МЕТОДОМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОЭФФИЦИЕНТА
ИХ ТЕПЛОПРОВОДНОСТИ.
В.А. Акбашев, И.А. Ледянкина.
Казань-Ижевск
Важным аспектом исследования кровоподтеков, имеющим
доказательное значение является применение инструментальных методов. Среди них следует отметить ультразвуковой
метод, впервые примененный Б.В. Лозовским (1971-73), исследование в инфракрасных лучах (Пашкова В.И., 1949), рентгенография (Винтергальтер С.Ф., 1962), а так же фотографирование в отраженном ультрафиолетовом облучении (Ратневский А.Н., 1968), что, учитывая техническое оснащение бюро
СМЭ, не во всех случаях применимо на практике.
Сотрудники кафедры судебной медицины ИГМА, исследуя
особенности и различные варианты пато-, танатогенеза хронического алкоголизма проанализировали современные сведения о характере пато-, морфогенеза указанной патологии,
что позволяет составить ее обобщенную картину.
Из литературы известно, что первым и немедленным ответом на повреждения являются вазомоторные реакции (Науменко В.Г., Митяева Н.А., 1977), что может привести к выявлению кровоподтеков и дифференцировать их от трупных
пятен. Как показано (Вавилов А.Ю., 2000) на примере исследования трупов лиц, погибших на фоне алкогольной интоксикации, увеличение содержания жидкости в ткани сопровождается повышением коэффициента теплопроводности. М.З.
Дымкина (1981) указывает на изменение стенок сосудов в виде
склероза. Наиболее постоянным патоморфологическим признаком при смерти от острого отравления этиловым алкоголем считается резкое повышение проницаемости стенок со-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.91
судов (Мазикова О.Б., 1954; Шиян И.В., 1961; Яковлев Г.И., 1974)
в стенке сосудов накапливаются белки с последующим развитием дистрофических и деструктивных процессов, переходящих в склероз. (Гукасян А.Г., 1968; Мазикова О.Б., 1954).
Таким образом, исследование закономерностей и оценка
термодинамических параметров человеческого организма
возможны только при использовании современных количественных методов, к которым относится и метод математического моделирования (Куликов В.А., Витер В.И., Толстолуцкий В.Ю., 1994; Рамишвили А.Д., 1997).
Целью исследования явилось определение коэффициента
теплопроводности кровоподтеков и трупных пятен трупа человека с целью использования полученных данных для дифференциальной диагностики.
Работа выполнена на практическом судебно-медицинском
материале с применением комплекса общепринятых и специальных методов исследования по оригинальной методике.
Было проведено 60 экспериментов с тканями кожи с различных участков трупа, поступивших в Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы. Определялся коэффициент
теплопроводности кровоподтеков различной давности и локализации. В качестве контроля применялся кожный лоскут
симметричного участка кожи. Кроме того, исследовалась кожа
из области трупного пятна.
При анализе материала использовали метод математической обработки с вычислением- средних по группам , дисперсии по группам, внутригрупповой дисперсии. Результаты
рассчитывались по известной формуле Ньюмена-Кейлса. В
последующем производили сравнение вычисленных критериев Ньюмена-Кейлса с критическим значением из таблицы
Harter H.L. (Гланц С., 1999).
Как следует из данной таблицы, обнаружены значимые отличия между коэффициентом теплопроводности кровоподтеков и трупных пятен от такового контрольного образца тканей. В тоже время значения теплопроводности исследуемых
кровоподтеков, трупных пятен и контрольных лоскутов кожи
выше критических значений в таблице. При сравнении полученных значений коэффициентов теплопроводности кровоподтеков, трупных пятен и контрольных лоскутов кожи, определенные значения критерии Ньюмена-Кейлса выше их критических значений из таблицы Harter H.L. (Гланц С., 1999), что
свидетельствует о достоверном различии их.
Избранные вопросы теории и практики
Стр.92
Таблица 1
Коэффициент теплопроводности неповрежденной кожи,
из области трупного пятна и области кровоподтека.
? ?/?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
???????
?????????
?
????
1918
2278
2757
2015
296
1903
2853
529
1968
625
643
1899
???????????
l
0,500
0,730
0,490
0,430
0,730
0,690
0,650
0,470
0,730
0,400
0,420
0,680
0,567
t°C
23,2
20,9
19,4
22,7
18,2
20,0
19,2
21,5
23,0
22,0
22,7
23,5
0,018
???????
?????
l
t°C
0,470
24,3
0,690
21,8
0,680
19,1
0,570
19,2
0,720
19,7
0,430
21,4
0,650
19,3
0,580
22,1
0.680
24,0
0,660
23,6
0,520
22,0
0,600
l
0,490
0,250
0,490
0,530
0,450
0,490
0,530
0,630
0,470
0,38
0,460
0,620
0,482
0,009
0.010
????????
t°C
23,3
19,6
20,9
22,9
21,5
19,9
18,8
18,9
24,1
22,2
24,23
22,4
Таблица 2
Сравнение средних по критерию Ньюмена-Кейлса
?????? ?????????
??????????? - ????????
??????? ????? - ????????
??????????? - ??????? ?????
??????????? ?????
??????????? ???????? t
2,885
3,548
-0,726
2,580
Таким образом, на основании анализа полученных экспериментальных данных, можно сделать вывод о перспективности
предлагаемого способа объективизации оценки таких телесных
повреждений как кровоподтеки. Особое значение это может
иметь в случаях затрудняющее их визуальное обнаружение- при
развитии гнилостных процессов, наличии выраженной пигментации кожи, в том числе у негроидов и т.д.
Избранные вопросы теории и практики
Стр.93
О ГИСТОСТРУКТУРНЫХ АСПЕКТАХ РАЗВИТИЯ
ЗАЩИТНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЛЕГКИХ И ВИЛОЧКОВОЙ
ЖЕЛЕЗЕ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ФАКТОРОВ
ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ В УСЛОВИЯХ
КРУПНОГО ГОРОДА
Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский, С.В. Мальцев
Москва - Кемерово
Состояние окружающей среды оказывает на организм человека свое влияние. При неблагоприятном воздействии возникает целый комплекс неспецифических защитных реакций организма, так называемый ?аварийный синдром неспецифической
адаптации?. Он возникает при чрезвычайных состояниях и является острым проявлением адаптационного синдрома.
Ведущая роль в сохранении антигенного гомеостаза принадлежит органам иммунной системы.
Определяющее значение в ограничении поступления во внутреннюю среду организма биологических агентов и химических
веществ атмосферного воздуха имеют органы, находящиеся в
постоянном контакте с факторами внешней среды и выполняющие функции биологических барьеров (Баринов Е.Х., 1993, 1996;
Коськина Е.В., Баринов Е.Х., 1996).
В цепи клеточных процессов, направленных на сохранение антигенного постоянства внутренней среды важное место принадлежит фагоцитирующим элементам - эволюционно наиболее древнему звену неспецифической защиты. При длительном интермитирующем воздействии измененного качественного состава атмосферного воздуха промышленного города наблюдается достоверное нарастание в вилочковой железе числа молодых форм гранулоцитов (миелобластов, промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов), наиболее выраженное в мозговом веществе органа, где
их количество превышает уровень нормы в 4,5 раза. В то же время
содержание зрелых форм гранулоцитов в вилочковой железе уменьшается. Исключение составляют базофильные гранулоциты, уровень которых увеличивается в 3 раза.
При антигенной стимуляции целостного организма наблюдается уменьшение количества молодых форм гранулоцитов в
субкапсулярной зоне и незначительное нарастание в мозгом
веществе. Морфологической особенностью процесса сенсибилизации является повышение уровня эозинофильных лейкоцитов в вилочковой железе.
При длительном воздействии атмосферных загрязнений и
комплекса метеофакторов промышленного города в легких, в
Избранные вопросы теории и практики
Стр.94
отличие от вилочковой железы, нарастает число зрелых форм
псевдоэозинофильных лейкоцитов. Последние представляют
эффективное звено защитных процессов на уровне респираторного отдела. Местом проявления функциональной активности, гибели и элиминации из организма для псевдоэозинофильных лейкоцитов являются легкие.
Неспецифические факторы поддержания и сохранения органного гомеостаза наиболее эффективны в период адаптации
организма к воздействию измененного качественного состава
атмосферного воздуха. На фоне неспецифических клеточных
реакций в легких развиваются специфические процессы защиты, морфологическим эквивалентом которых является формирование периваскулярных лимфоидных инфильтратов, плазмоцитов и эозинофильных лейкоцитов.
Проведенный анализ данных о гистоструктурных особенностях
неспецифических факторов защиты в легких и вилочковой железе
позволяет определить взаимодействие органов иммуногенеза и
органов с выраженной барьерной функцией. Морфо-функциональное состояние местных факторов неспецифической и специфической защиты в легких обеспечивается, вероятно, регулирующим
и контролирующим влиянием центральных органов иммуногенеза,
представляя в целом единую функциональную систему.
Проникновение компонентов атмосферных загрязнений через воздушно-кровяной барьер в сосудистое русло оказывает
влияние на гранулоцитопоэз в вилочковой железе и, возможно,
на миграцию гранулоцитов за пределы органа. Гранулоциты, по
всей видимости, обеспечивают процессы дифференцировки
тимоцитов и принимают участие в развитии межклеточных взаимодействий в периферических органах иммуногенеза и эффекторых органах -мишенях.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛА ПО ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
А.Н. Акишин, А.В. Светлаков
Пермь
В судебной медицине, к концу XX столетия, накоплен значительный материал по определению пола, возраста и длины
тела по целостным костям скелета человека (С.Т. Джигора, 1962;
В.И. Добряк, 1962; Ю.А. Неклюдов, 1965; Л.А. Кошелев, 1971; З.Л.
Лаптев, 1977; И.-В.И. Найнис, 1972, 1979; G. Ponc, 1959; Sh. Singer,
S.P. Singer, 1972; Y. Yleger, 1958 и др.).
Избранные вопросы теории и практики
Стр.95
Однако при определении половой принадлежности, возраста и длины тела по фрагментированным костям, в том числе и
черепа, судебно-медицинский эксперт встречается с большими трудностями. В литературе по этому вопросу имеются отдельные работы, большинство из которых посвящены реконструкции параметров костей по размерам их фрагментов (Н.Н.
Мамонова, 1968; Ю.А. Неклюдов, А.Д. Елисеев, К.Н. Асафьев, 1979;
D.Y. Steele; I. W. MсKern, 1969 и др.); половую принадлежность и
длину тела в подобных случаях рекомендуют устанавливать по общепринятым методам. Установление пола, возраста, длины тела по
отдельным костным фрагментам и разрозненным костям освещалось в работах Суворова В.В (1983), А.В. Ковалева (1996), Звягина
В.Н. (1995), Быковой О.А. (1995), Чемекова Р.Д. (1999).
Тяжкие преступления, совершаемые в настоящее время, нередко связанны с сожжением трупов, разрушением лицевого
скелета, отчленением кистей. По нашим наблюдениям в зольных останках, при механическом разрушении черепа достаточно хорошо сохраняется анатомическое строение верхней челюсти. В тоже время литературных данных об определении пола
по верхней челюсти нам не встретилось.
С целью определения полового диморфизма верхней челюсти
были исследованы верхние челюсти от 18 черепов (9 мужского
пола, 9 ? женского) ? установлены общее строение, длина, ширина,
высота костей, толщина правых и левых половин; всего избрано 12
параметров, информативных для решения поставленной задачи.
Полученные в ходе исследования данные были использованы при проведении двух экспертиз по определению пола,
результаты которых в последствии были подтверждены следственным путем.
Таким образом, изучение верхней челюсти, как объекта судебно-медицинской экспертизы установления пола является
перспективным.
НЕВОСТРЕБОВАННЫЕ И НЕОПОЗНАННЫЕ ТРУПЫ
ПО г. ПЕРМИ ЗА 1999 Г.
В.Н. Коротун, В.И. Перминов, О.В. Коротун
Пермь
Данные Республиканского Центра судебно-медицинской
экспертизы МЗ РФ свидетельствуют, что с начала 90-х годов в
Российской Федерации наметился ежегодный прирост количе-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.96
ства неопознанных и невостребованных трупов (ННТ), число
которых за последнюю пятилетку ежегодно составляет порядка
30 ? 40 тысяч, или 7 ? 8% от общего числа экспертиз трупов.
С целью изучения сложившейся ситуации был проведен
анализ группы ННТ по г. Перми. Всего за 1999 г. в судебномедицинском морге города было проведено 4768 экспертиз
трупов, из них ННТ составили 633 случая, или 13,3% (в целом
по области ? порядка 8%). Таким образом, каждый 7 ? 8 умерший в городе являлся неопознанным или невостребованным.
В 1994 г. в Перми была создана городская специализированная служба (ГСС) по перевозке тел умерших и захоронению ННТ, финансирование которой осуществляется из средств
местного бюджета. Затраты ГСС за 1999 г. год составили 380
тыс. рублей на погребение ННТ. Кроме того, следует учесть
затраты бюро СМЭ, связанные с подготовкой трупов к захоронению. Данная работа, выполняемая санитарами морга, не
входит в основную их нагрузку и финансируется за счет выделения дополнительных ставок (6 ? 9 санитарских ставок
ежегодно). Время пребывания ННТ в морге, как правило, не
превышает нормативно установленных сроков ? 14 дней.
Доля мужчин среди ННТ составила 77,7%, женщин ? 22,3%
(соответственно 492 и 141 случай). В числе ННТ доля невостребованных трупов (НвТ) составила 80%, неопознанных трупов - 20% (за этот же год по России - соответственно 60 и
40%). Основную группу НвТ составили умершие, родственники которых отказывались от погребения вследствие низкого
жизненного уровня и материальных затруднений, или вели
асоциальный образ жизни. Другую группу НвТ составили умершие, при жизни бывшие одинокими или потерявшие связи
с семьей и/или родственниками.
Исследование по возрастному цензу ННТ показало существенное преобладание НвТ во всех возрастных группах, при
этом максимальное их число отмечается в группе 41 ? 50 лет
и несколько меньше ? в группе 51 ? 60 лет (таблица 1).
В таком возрасте при возможном достижении определенного уровня социального положения и соответствующем
развитии семейных отношений, как правило, погребение умершего осуществляют супруг, дети или родственники.
Существование большого числа НвТ в группе 41 ? 60 лет
(319 случаев, или 63,1%) может свидетельствовать о недостаточно благоприятном социально - экономическом состоянии
населения этой возрастной группы. Если наличие НвТ в груп-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.97
пе 61 ? 90 лет (107 случаев, или 21,1%) может объясняться
возрастными причинами (одинокие или потерявшие семейные/родственные связи), то наличие фактов НвТ в группах 21
? 40 лет (78 случаев, или 15,4%) вызывает тревогу и недоумение и нуждается в дальнейшем углубленном изучении.
Таблица 1.
Возрастные группы ННТ.
??
20
???????.
2
21- 31- 41- 51- 61- 71- 81?????
30
40
50
60
70
80
90
6
16
51
42
9
1
0
127
?????????.
2
16
62
190
129
81
19
7
506
?????
4
22
78
241
171
90
20
7
633
??????????
Данные анализа случаев ННТ по месяцам приведены в таблице 2, откуда следует, что максимальное число ННТ отмечалось в осенний период (наибольшее ? 77 случаев в октябре).
Каждый месяц превалировала доля НвТ: максимальная ? в
феврале 96,6%, и минимальная ? в декабре 75%.
Таблица 2.
Распределение ННТ по месяцам.
???????.
?????????.
?????
1
2
38
40
2
1
29
30
3
3
37
40
4
7
32
39
5
6
44
50
6
11
36
47
7
11
41
52
8
15
47
62
9
18
49
67
10 11 12
16 17 20
61 47 45
77 64 65
Исследованием по причине смерти ННТ установлено, что
доля насильственной смерти составила 46,7%, ненасильственной ? 42,2% и в 11,1% случаев причина смерти не была установлена вследствие выраженных гнилостных изменений или
скелетирования трупов (таблица 3). Как следует из таблицы,
основной причиной при ненасильственной смерти НвТ явились заболевания сердечно-сосудистой системы (73,25), при
насильственной ? механическая травма (50,4%). Местом смерти ННТ явились: жилые и общественные помещения - 32,9%
случаев, лечебные учреждения ? 19,6%, подвалы ? 7,2% и в
40,3% случаев смерть наступила в условиях внешней среды
(улица, лес, овраг и т.д.).
Избранные вопросы теории и практики
Стр.98
Таблица 3.
Причина и место смерти ННТ
?
I.
1.1
1.2
1.3
II.
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
III.
1.
2.
3.
4.
??????????
??????? ??????
????????????????, ? ?.?.:
- ???-? ????.-?????. ???????
- ???-? ?????. ???????
- ???????????????
??????????????, ? ?.?.:
- ???????????? ??????
- ?????????? ????????
- ??????????????
- ???????????? ????????
- ??????
??????? ?? ???????????
????? ??????
??????? ?????, ?????
????? ? ???????. ?????????
???????
???????? ??????????
???????. ?????????.
?????
36
29
7
0
54
29
7
14
2
2
35
231
169
53
9
242
122
48
34
16
22
35
267
198
60
9
296
151
55
48
18
24
70
83
14
16
14
172
194
30
110
255
208
46
124
Таким образом, если ранее вопросы ННТ были незначительными и затрагивали в основном деятельность судебномедицинских учреждений и правоохранительных органов, то
с 90-х годов они приобрели тревожные очертания уже социальной проблемы.
Проведенный анализ только по г. Перми показал серьезность ситуации с ННТ, требующей дальнейшего углубленного
изучения с поиском возможных путей и механизмов ее решения. Любое явление требует его изучения в развитии. Замалчивание этой проблемы не может быть способом ее устранения. Силами только судебно-медицинских учреждений
проблему ННТ не решить, необходимы адекватные социально-экономические преобразования на федеральном уровне.
Мы считаем, что судебные медики могут инициативно выполнять определенную работу по изучению структуры и ряда
причин роста ННТ с предоставлением полученных результатов анализа в соответствующие органы (законодательные,
исполнительные, правоохранительные и т.п.) для принятия
соответствующих решений, направленных как на устранение
причин роста ННТ в целом, так и в части случаев отказа от
погребения умерших родственниками.
Избранные вопросы теории и практики
Стр.99
ОПЫТ РАБОТЫ РЕНТГЕНОЛОГА
В БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Б.Н. Сапранов
Ижевск
Значение рентгенологических методов исследования в
судебной медицине хорошо известно. Ни один случай травматического повреждения не обходится без рентгенодиагностического исследования (РДИ), и данные этого исследования являются основополагающими для определения степени
тяжести повреждений. Но на достоверность рентгенологических данных влияют два основополагающих момента: а) методически правильное проведенное РДИ, и б) квалификационная интерпретация данных РДИ (здесь возможны две ошибки по С.А. Рейнбергу ? от не видения и от не ведения).
Как видно из практики работы республиканского бюро
судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) эксперт получает
рентгенологические протоколы из различных ЛПУ, в которых
преимущественно работают рентгенологи общего профиля, а
значит не каждый из них владеет тонкостями рентгенологического обследования травматологических больных. В других
случаях снимки поступают к эксперту без описания их рентгенологами, так как нередко они интерпретируются хирургами и травматологами. В первом случае ошибки могут быть
обусловлены неправильным проведением РДИ и не знаниями рентгенологами особенностей рентгеновской семиотики
травматических повреждений костей и суставов, во втором
случае возникают ошибки от не знания рентгеновской скиалогии и физико-технических факторов построения рентгеновского изображения.
Проанализированы результаты экспертной оценки рентгенограмм и рентгенологических заключений 300 пациентов с
травматическими повреждениями костей и суставов из городских и районных ЛПУ республики, направленных в БСМЭ. Анализ проведен с целью выявления типичных рентгенологических
ошибок как на 1-м этапе РДИ ? рентгенографии, так и на 2-м ?
интерпретации рентгенограмм. Мы сочли нужным разобрать
выявленные ошибки по анатомическому принципу.
Череп. В подавляющем большинстве случаев о переломах
костей черепа судят по стандартным снимкам в прямой и
боковой проекции. Если для костей мозгового черепа этих
снимков бывает вполне достаточно, то для диагностики пере-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.100
ломов костей основания и лицевого черепа такого объема
исследования обычно недостаточно. Это необходимо учитывать,
и при соответствующих клинических данных применять дополнительные укладки и методики, которых достаточно много, но
применяются они, к сожалению, весьма редко. Это контактная
рентгенография (для костей мозгового черепа), прицельная рентгенография (кости лицевого черепа, пирамидка височной кости), рентгенография по Альтшуллеру (укладка для затылочной
кости), передняя полуаксиальная рентгенография (для костей лицевого черепа), задняя аксиальная рентгенография (средняя и
задняя черепные ямки, БЗО), линейная томография (изолированное изображение отдельных костей черепа). Отсутствие таких
снимков не всегда позволяет с достаточной четкостью выявить
или исключить перелом костей черепа.
Частой ошибкой при интерпретации костей черепа является гипердиагностика перелома костей носа. За несуществующую линию перелома принимают или шов костей коса с
носовым отростком лобной кости, или полоску просветления
между костями носа и очагом петрификации хрящевых структур носа. В этом случае следует тщательно оценивать состояние компактных пластинок на сочленяющихся костных фрагментах, которые сохранены при отсутствии перелома и отсутствуют при его наличии.
Грудная клетка. Переломы ребер являются довольно распространенной травмой. Однако, несмотря на простоту выполнения рентгенограмм грудной клетки, диагностики переломов ребер остается довольно сложной проблемой и нередко приводит к спорным ситуациям. Особенна сложна диагностика переломов боковых отделов ребер. Объясняется
это несколькими факторами: наложением различных отделов
ребер друг на друга, что создает непростую теневую картину;
ограничение РДИ выполнением снимка в одной прямой проекции; стремлением получить изображение всех ребер одной
половины грудной клетки на одном снимке (в этом случае или
?перебиваются? верхние ребра, или не ?прорабатываются? нижние ребра). Для исключения этих ошибок необходимо использовать косые и полукосые снимки (диагностика переломов по
аксиальным линиям), снимки ребер по Финкельштейну, то есть в
момент вдоха (эффективны при отсутствии смещения отломков), раздельную рентгенография верхних и нижних ребер,
Позвоночник. Типичной ошибкой здесь является гипердиагностика компрессионных переломов тел позвонков. Дело в
Избранные вопросы теории и практики
Стр.101
том, что клиновидная деформация позвонка на снимке позвоночника после травмы не всегда является ее последствием,
т.к. причин, приводящих к такой деформации, достаточно много: гипоплазия, дисплазия, остеопороз, остеомаляция, атипичные (юношеские) грыжи диска, синдром Кюммеля и др. Поэтому в сомнительных случаях снимки необходимо дополнять боковой томограммой в срединном срезе, на которой
обычно легко выявляется линия перелома.
У детей нередко единственным рентгеновским симптомом
компрессионного перелома позвонка является не клиновидная деформация, а уплощение его краниальной площадки (в
норме она всегда выпуклая). Этот симптом может нивелироваться на обзорном снимке, когда он позвонок попадает в
косой рентгеновский луч, поэтому для его выявления необходим прицельный снимок, или же опять линейная томография.
И также как и при рентгенографии ребер, боковые снимки
грудного отдела позвоночника лучше выполнять по Финкельштейну, что значительно улучшает четкость изображения краниальной и каудальной замыкательных площадок и губчатого вещества тела позвонка.
Достаточно частым видом травмы является повреждение
копчика. Здесь одинаково часто наблюдается как гипо-, так и
гипердиагностика переломов копчика, а точнее разрыва крестцово-копчикового сочленения. Это объясняется большой
анатомической вариабельностью строения концевого отдела
и сложностью рентгенологического обследования его. Прежде всего необходимо помнить, что прямой снимок крестца и
копчика должен выполняться обязательно с согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, что иногда забывается рентгенолаборантами. Такая укладка сглаживает лордотическое искривление крестца и приближает копчик к рентгеновской пленке, давая более отчетливое его изображение
на пленке. При неудачном боковом снимке повторное РДИ
лучше провести по методике линейной томографии при поперечном размазывании изображения. Боковая проекция при
травмах копчика обязательна, так как при разрыве крестцово-копчикового сочленения смещение его происходит обычно вперед, что по прямому снимку определить невозможно.
Кисть и стопа. Травматические повреждения крупных суставов и длинных трубчатых костей редко являются объектами диагностических ошибок. Другое дело повреждения кисти и стопы. Тесное расположение большого числа костей и
Избранные вопросы теории и практики
Стр.102
частые варианты количества и локализации дополнительных
сесамовидных косточек и несросшихся апофизов создают
определенные трудности при интерпретации снимков и создают разночтения одних и тех же снимков разными специалистами. Для стандартизации получаемой информации необходимо не забывать о наличии косых тыльных и ладонных,
ульнарных и радиальных снимков лучезапястного сустава для
верификации переломов костей запястья, аксиальных снимков пяточных костей при травмах проксимальных отделов
стоп. Весьма эффективен и забытый метод макрографии (увеличенная рентгенография) для выявления поднакостничных и
авульсионных переломов у детей.
В заключение необходимо обратить внимание еще на один
момент. Почему-то и рентгенологи, и травматологи иногда
выносят свои вердикты по плохим в качественном отношении снимкам (резкость, жесткость). Это всегда чревато ошибочными заключениями, поэтому судмедэкспертам необходимо критично подходить к рентгенологическим заключениям,
сделанным по некачественным рентгенограммам.
Выводы. 1. Судмедэксперт, знакомясь с делом, должен
иметь ввиду кем были описаны рентгенограммы ? врачом-рентгенологом или врачом другой специальности. Возможность
ошибочного заключения всегда больше во втором случае.
2. При неясных и спорных случаях назначать дополнительные методики РДИ, которые лучше выполнять в специализированных ЛПУ.
3. Направляя рентгенограммы на консультацию, необходимо ориентироваться на рентгенологов, имеющих опыт работы
с травматологическими пациентами.
4. Никогда не выносить свои вердикты по некачественным рентгенограммам.
АНАЛИЗ СУИЦИДОВ ПО ЮКАМЕНСКОМУ РАЙОНУ
УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ЗА 1987-2000 ГОДЫ
А.Г. Якимов, Л.И. Якимова, И.А. Якимов
Ижевск
Проблема самоубийств приобретает все большую актуальность в различных регионах России. Наибольший интерес
уделяют этой проблеме в тех регионах России, где количество суицидов имеет наибольшие показатели в структуре
Избранные вопросы теории и практики
Стр.103
насильственной смерти. Это такие республики как: Марий
Эл, Мордовия, Коми, Удмуртия. В мировой практике, если показатели суицидов 20 на 100 тыс. населения и выше, то эта
территория считается неблагополучной. В нашей республике
за последние годы отмечается резкий рост суицидов, особенно среди коренного населения. Этот рост отмечается в основном среди мужчин трудоспособного возраста, где он составляет 107,6 на 100 тыс. в сравнении с женщинами 20,1.
По республике показатели смертности от травм, отравлений и суицидов находятся на втором месте после причин
смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
Суицид ? это определенное поведение человека, бегство
от жизни, когда понимается осознание смерти и принимаются решение о смерти.
Нами проведен анализ завершенных суицидов в Юкаменском районе Удмуртской Республики за 14 лет (1987-2000 гг.).
Для исследования были взяты следующие документы: материалы дел по суицидам в милиции и прокуратуре, протоколы
судебно-медицинского исследования трупов лиц, умерших от
этого вида насильственной смерти в Юкаменском отделении республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы, журналы регистрации завершенных суицидов в психиатрическом кабинете поликлиники Юкаменской ЦРБ.
Были рассмотрены следующие социологические показатели: пол, возраст, национальность, сфера производственной
деятельности, семейное положение, образование, состояние
здоровья, наличие или отсутствие алкогольного опьянения в
момент суицида, наличие в анамнезе предшествующих суицидов, временные показатели (время суток, дни недели, месяц, время года), наличие оставленных суицидентом записок,
место и способ суицида, вероятные причины суицида.
Юкаменский район находится на северо-западе Удмуртской Республики. Он граничит с Красногорским, Глазовским,
Ярским районами Удмуртии и Кировской областью. В районе проживают 12 661 человек: взрослых ? 9303, подростков ?
570, детей ? 2788. Район является одним из самых отдаленных и труднодоступных в республике. Единственным видом
транспорта является автомобильный. Инфраструктура слаборазвита. Основная сфера производственной деятельности ?
сельское хозяйство. Имеются предприятия по переработке
сельхозпродукции. Основное трудоспособное население района составляют рабочие агропромышленных предприятий,
Избранные вопросы теории и практики
Стр.104
фермеры. Безработные в районе составляют до 14 % населения. 33 % населения ? люди пенсионного возраста. Экономическая ситуация в районе продолжает оставаться сложной: на 76 % - район дотационный.
Демографические показатели таковы: рождаемость- 8,7,
смертность - 13,4, естественный прирост ? «? 4,7». Все это
составляет отрицательный естественный прирост. Демографические показатели Юкаменского района значительно хуже,
чем по республике. Мужчин до 50 лет больше, чем женщин, а
после 50 - в структуре населения превалируют женщины. Трудоспособных мужчин - 3687, женщин - 3109, всего - 6796. Старше трудоспособного возраста: 835 мужчин и 2001 женщина,
всего - 2836. Мужчин старше 70 лет ? 310, женщин - 1049, всего - 1359.
В структуре насильственной смерти по Юкаменскому району суициды составляют 35 %. За исследуемый период на территории Юкаменского района покончили жизнь самоубийством
149 человек, в том числе 110 мужчин (73,8 %) и 39 женщин
(27,2 %). Распространенность самоубийств по годам представлена в таблице № 1.
Таблица № 1
Распространенность самоубийств по годам
в Юкаменском районе
???
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
??????????
?????????
??????
13016
12326
12661
12851
13237
13172
13286
13140
13219
13140
13039
12892
12823
12661
????????
?? 100 ???. ???.
?????????? ???????? ?? ?????? ??
100
48
55
47
38
32
83
129
122
106
99
93
70
134
??????????
??????????
38
40
37
42
52
48
48
70
70
61
68
60
Избранные вопросы теории и практики
Стр.105
Вывод: количество суицидов на 100 тыс. населения среди
жителей Юкаменского района остается высоким по сравнению со статистикой Удмуртской Республики, а в 2000 году он в
два с лишним раза превышает среднестатистические данные.
По национальному составу население Юкаменского района выглядит следующим образом: удмуртов-61,9 %, татар ?
21,8 %, русских ? 16,3 % по данным 2000 года.
Среди удмуртского населения района уровень суицидов
составил 191 на 100 тыс. населения, среди татар ? 72,46, среди русских ? суицидов за 2000 год не было. Эти данные по
национальному составу суицидентов соответствуют данным
исследователей этой проблемы в Удмуртской республике (Витер В.И., Прошутин В.Л., 1997; Прошутин В.Л., 2000).
По возрастному составу вся совокупность материала была
рассмотрена по возрастным группам (см. рисунок № 1).
???-?? ???????
40
35
30
25
20
15
10
5
0
15-18
19-29
30-39
40-49
50-59
?????????? ??????
60-69 ?????
70
Рисунок № 1. Характеристика суицидов
по возрастному составу
Как видно из рисунка № 1 наибольшее количество суицидентов составляют две возрастные группы ? 30-39 лет, 40-49
лет, а также 60-69 лет. Количество суицидов среди лиц молодого трудоспособного возраста составляет 66 %. В возрастной группе 60-69 лет также отмечается резкий подъем, что
составляет 22,8 % от общего количества суицидентов.
При анализе суицидентов по профессиональному признаку
выявлено, что 77% составляют неквалифицированные работники, пенсионеры по возрасту, инвалидности и безработные
и только 23 % квалифицированные рабочие и служащие.
Избранные вопросы теории и практики
Стр.106
52% были женаты или замужем, 48% - не состояли в браке,
находились в разводе, оставались вдовами или брак не был
зарегистрирован. 70 % от общего количества суицидентов
имели детей.
51% суицидентов имели начальное образование или окончили вспомогательную школу, а также имели среднее образование и 49 % - среднее и средне-специальное образование.
Среди всей совокупности лиц, покончивших жизнь самоубийством 20 % людей имели различные соматические заболевания, среди которых заболевания сердечно-сосудистой
системы, легких; 24,8% - психические расстройства: шизофрению, эпилепсию, олигофрению, депрессивные психозы.
Таблица № 2
Характеристика суицидов по способу производства
?????? ???????
??????????
?????????????
?????????????
???????????
??????? ????
????????????
??????? ?????????
?????:
??????????
?????????? (???.)
19
123
??????????
??????????? (%)
12,7
82,5
2
2
1
2
149
1,38
1,38
0,67
1,38
100
Преобладающее большинство суицидов в нашем районе
совершается от механической асфиксии при повешении, 12,7
% - смерть наступила от отравлений техническими жидкостями,
едкими кислотами и щелочами. Нужно подчеркнуть, что два
самоубийства было совершено в разные годы, когда суицидент
бросался под свой движущийся гусеничный трактор.
78,5% суицидентов в момент совершения суицида находились в состоянии алкогольного опьянения и у 21,5% этанола в крови выявлено не было. Из всего количества в состоянии алкогольного опьянения находилось 95 % мужчин.
При анализе установлено, что у 13% суицидентов в прошлом уже были попытки покончить с жизнью, а у двух человек это уже третья попытка.
В момент совершения суицида 140 (94%) находились один
на один с собой, а 9 (6%) ? были в окружении людей, которые
не смогли помешать самоубийству.
Избранные вопросы теории и практики
Стр.107
63% суицидов совершались в весенний и летний период
и 37% - осенью и зимой. По дням недели наибольшее количество суицидов совершается в понедельник и вторник ? 46%.
Из времени суток - это время от 12.00 до 24.00 часов (63%),
причем на время от 12.00 до 18.00 часов приходится 34% от
общего количества суицидов.
Основное место, которое выбирали люди из исследуемой
нами группы, для совершения суицида была своя квартира, дом
или территория около него ? 84,6%; вдали от людей свели
счеты с жизнью 11%, причем 5 случаев (3,3%) ? на кладбище.
10% от всего количества суицидентов оставили письменное сообщение для родственников или тех, кто найдет их после
смерти.
Выводы:
1. Анализ суицидов по Юкаменскому району демонстрирует неуклонную тенденцию к их росту, в том числе и по сравнению с республиканскими показателями, так в 2000 году это
увеличение составило более чем 2 раза.
2. Наиболее часто уходят из жизни по собственной воле
мужчины трудоспособных возрастов не имеющие работы или
занимающиеся неквалифицированным трудом, злоупотребляющие спиртными напитками.
3. По национальному составу в Юкаменском районе основная масса лиц, совершивших суициды ѕ это лица коренной
национальности.
4. По нашему мнению, эффективным элементом оздоровления ситуации может явиться создание социальной программы, направленной на улучшение состояния жизни жителей
района и создающей тем самым предпосылки к снижению
риска самоубийств.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И КРИТЕРИИ
ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ
ПАНКРЕАТИТОВ
(Отдельные аспекты применения литературного обзора
в экспертной практике)
Л.Г. Александрова, Л.Р. Бибишева
Казань
Воспалительные процессы нередкое явление в поджелудочной железе. Панкреатит, воспаление поджелудочной железы, имеет острое или хроническое течение.
Избранные вопросы теории и практики
Стр.108
Острый панкреатит развивается при дискинезии протоков с нарушением оттока панкреатического сока, отравлении
алкоголем, алиментарных нарушениях. Хронический панкреатит может быть следствием рецидивов острого панкреатита.
Нередко нарушения функций поджелудочной железы сочетаются с нарушениями функций печени и почек.
Морфологические изменения железы при остром панкреатите сводятся к отеку, появлению очагов жирового и/или
геморрагического некроза и фокусов нагноения, ложных кист.
В клинико-морфологической классификации выделяют следующие морфологические формы острого панкреатита: интерстициальный (серозный, серозно-геморрагический), некротический (смешанный, преимущественно геморрагический или
преимущественно жировой), инфильтративно-некротический
и, наконец, гнойно-некротический острый панкреатит. Своеобразной морфологической формой является рецидивирующий острый панкреатит, особенно рецидивирующий панкреонекроз, при котором острые патоморфологические изменения в поджелудочной железе возникают на фоне предсуществующих хронических (склероз, поликистоз, рубцовый стеноз
панкреатического протока и др.). При хроническом панкреатите преобладают не деструктивно-воспалительные, а склеротические и атрофические процессы с уменьшением объема и уплотнением железы в сочетании с регенерацией клеток и образованием регенераторных аденом. Исходя из окончательного результата развития патоморфологических изменений в поджелудочной железе выделяют: обструктивный,
кальцифицирующий и воспалительный (паренхиматозный)
типы хронического панкреатита с поражением различных
структур органа (паренхимы, протоковой системы, сосудов и
нервов); склеротическую, калькулезную и поликистозную формы хронического панкреатита.
Смерть больных острым панкреатитом наступает от шока,
гипо- или гипергликемической комы, перитонита.
Деятельность внутренних органов в условиях патологии
существенно изменяет взаимосоотношение веществ в биологических жидкостях. При этом результаты биохимических
исследований отражают лишь часть сведений об исследуемом организме, дополняя их. Однако, тесная связь биохимических п??раметров с наиболее существенными процессами
метаболизма позволяет выявить биохимическими методами
ранние и скрытые формы патологии, что может существенно
Избранные вопросы теории и практики
Стр.109
расширить возможности диагностики, в том числе диагностики формы панкреатитов.
Панкреатиты сопровождаются повышением активности
ферментов в сыворотке крови. К повышению активности ферментов при обострении приводит ряд причин. Важнейшим
фактором гиперферментемии является так называемый «феномен уклонения ферментов» ? ретроградное поступление
ферментов из протоков железы в межклеточное пространство и лимфатическую систему при повышении внутрипротокового давления. К повышению уровня ферментов в крови
приводят и некроз клеток, а также нарушение проницаемости клеточных мембран при дистрофии клеток. Указанные
причины приводят к повышению активности в крови практически всех ферментов, выделяемых ацинарными клетками.
При хроническом обструктивном панкреатите обострение
сопровождается повышением активности ферментов в крови, в 1,5-3 раза превышающим норму. При рецидивирующем
и остром панкреатите наблюдается 5-10-крат-ное повышение активности.
Поступив в кровоток ферменты поджелудочной железы
достигают почек и выделяются мочой. Колебания уровня ферментов в крови находят свое отражение в активности ферментов в моче.
Важным является «консервирующий» эффект мочи в мочевом пузыре. Этим объясняются имеющиеся «расхождения»
величин ферментов в моче и в крови, когда активность ферментов в моче выше нормы, а в крови ? в пределах нормы.
Обратное явление наблюдается при нарушении фильтрационной способности почек и неправильном сборе мочи для
исследования. Длительная доставка и охлаждение приводят
к «ложно отрицательному» результату.
Активность ферментов в крови и моче не характеризует
внешнесекреторную функцию железы. Высокая активность
свидетельствует о том, что имеется «феномен уклонения ферментов» и «цитолитический синдром».
В литературе до сих пор дискутируется вопрос о преимуществах исследования активности того или иного фермента
в крови и моче. В лабораторной практике преимущество отдается исследованию амилазы. Применяемые методики определяют не панкреатическую, а общую амилолитическую активность в крови. При этом в качестве субстрата используется крахмал. Фермент катализирует гидролиз крахмала, глико-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.110
гена и родственных поли- и олигосахаридов с использованием мальтозы, короткоцепочечных декстринов и некоторого
количества глюкозы. Секретируется фермент помимо поджелудочной железы также слюнными железами, обнаруживаясь
в печени, легких, кишечнике.
При отсутствии других причин высокой амилолитической
активности, таких, как заболевания слюнных желез, печеночный
цитолиз, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии, эти доступные и простые методики определения
амилазы успешно используются в диагностике панкреатитов.
Привлекательность для судебно-медицинской практики обуславливает независимость активности альфа-амилазы от гемолиза крови. При этом максимальный уровень активности амилазы определяется в крови к концу первых суток заболевания, а
затем наступает быстрое снижение и нормализация активности фермента на 2-6 день. Повышенная же активность альфаамилазы в моче наблюдается длительное время.
Липаза катализирует гидролиз триглицеридов с образованием ди- и моноглицеридов. При остром пакреатите активность фермента возрастает многократно, с максимумом в
первые 12-24 часа от начала заболевания (т.е. несколько ранее, чем повышается активность альфа-амилазы), с нормализацией после 10-12 дней.
Гиперлипаземия, по мнению большинства авторов, более
специфична, чем гиперамилаземия, несмотря на неспецифичность
используемых субстратов, гидролизируемых не только панкреатической липазой, но и эстеразами другого происхождения:
трибутирин, твин, оливковое масло и пр. Для судебной медицины непригодность определения этого фермента в повседневной практике связана с невозможностью исследования активности фермента в крови даже со следами гемолиза.
Высокочувствительным тестом, свидетельствующим об
обострении хронического панкреатита, является повышение
в сыворотке крови уровня трипсина и уменьшение ингибитора трипсина. Трипсин катализирует расщепление полипептидных молекул в области пептидных связей лизина и аргинина, секретируясь железой в виде неактивного предшественника. Резкое повышение активности фермента также сопровождает острый панкреатит.
При прогрессировании хронического панкреатита, с распространением процесса деструкции на островковый аппарат поджелудочной железы, появляются признаки инкретор-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.111
ной недостаточности органа. Замещение ткани островков
Лангерганса соединительной тканью, жировое перерождение,
образование кист приводит к инсулиновой недостаточности
и возникновению сахарного диабета. Диабет, развивающийся при хроническом панкреатите, имеет ряд особенностей,
обусловленных тем, что поражение островкового аппарата
сопровождается гибелью альфа-, бета-, дельта-клеток, что приводит к снижению инкреции инсулина, глюкагона, соматостатина. К особенностям сахарного диабета при хроническом
панкреатите относятся склонность к гипогликемии, редкое
развитие кетоацидоза, невысокий уровень холестерина и триглицеридов, редкое развитие микроангиопатии.
Об остроте процесса свидетельствует и нарушение фильтрационной функции почек с повышением уровня креатинина и мочевины в крови, снижением содержания в крови кальция, калия, натрия, обнаружением белка в моче. Для панкреатитов характерны проявления цитолиза в виде повышенного
содержания билирубина в крови, прежде всего за счет прямой фракции.
Обобщая все вышеизложенное, можно сказать, что для
биохимической картины острого панкреатита характерна выраженная ферментемия, ферментурия, иногда (в 20% случаев)
сочетающаяся с гипергликемией, глю-козурией, в сочетании
с повышенным содержанием мочевины и креатинина в крови, сниженным содержанием кальция, калия и натрия в крови,
повышением белка в моче и билирубинемией.
Для хронического панкреатита характерна менее выраженная гиперферментемия, нередко сопровождающаяся гипергликемией и билирубинемией.
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ СМЕРТИ ОТ НАРКОМАНИИ В
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
Д.В. Богомолов, Ю.И. Пиголкин,
М.Я. Баранова, И.Н. Богомолова
Москва
Наркомания несомненно является одной из ведущих медико-социальных проблем современности (W.U. Spitz, 1993,
R.S. Cotran и соавт., 1994 и мн. др.). Доля летальных исходов,
связанных с употреблением наркотических средств (НС) не-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.112
уклонно растет. Зачастую в судебно-медицинской практике
возникают ситуации, когда подозрение на отравление НС не
подкрепляется результатами судебно-химического исследования и тогда особое значение приобретает обнаружение
висцеральных патологических состояний, отражающих факт
длительного злоупотребления НС (Ю.И. Пиголкин, Д.В. Богомолов, О.В. Должанский и соавт., 1999). Вопрос о разработке
простых и действенных методов диагностики хронической
наркотической интоксикации судебно-медицинским экспертом по данным секционного и гистологического исследования остается актуальным и недостаточно изученными.
Цель исследования. В целях совершенствования судебно-медицинской диагностики отравлений НС целью нашего
исследования явилось выяснение морфологических маркеров,
которые могли бы служить критериями хронической наркотической интоксикации (ХНИ).
Материалы и методы исследования. Нами проведено
аутопсийное и последующее гистологическое исследование
50 наблюдений ХНИ. Погибшими являлись 37 мужчин и 13
женщин в возрасте от 15 до 46 лет (около 74 % лица моложе
30 лет). В 25 наблюдениях при судебно-химическом исследовании выявлено наличие в тканях и биологических средах
трупов морфина и его производных, а в 10 наблюдения найден эфедрон. Остальные наблюдения приходятся на случаи
смерти от соматических осложнений ХНИ.
Результаты исследования. При секционном исследовании вывялены следующие морфологические признаки хронического отравления НС.
При наружном исследовании нередко отмечалось пониженное питание погибших и наличие множественных инъекционных повреждений, которые чаще располагались в кубитальной
области. Гистологически в коже отмечен фиброз дермы и хронический панникулит с признаками обострения, а также острые
кровоизлияния в дерму и подкожно-жировую клетчатку.
При внутреннем исследовании трупов помимо некоторых
общеасфиктических признаков выявлен ряд органных особенностей.
При исследовании головного мозга отмечены признаки
отека и набухания его существа, включая оболочки, а гистологически помимо отека и набухания диапедезные кровоизлияния в субкортикальных отделах и в стволе, ишемические
изменения нейронов коры и тяжелые изменения нейронов
Избранные вопросы теории и практики
Стр.113
подкорковых ядер и ствола с явлениями сателлитоза и нейронофагии.
В легких выявлены признаки стромального и интерстициального отека, субсегментарных острых кровоизлияний и
очагового гемосидероза. Нередко наблюдался очаговый пневмосклероз и явления ацинарной бронхопневмонии, в одном
из наблюдений аспирационной природы. Встречались гранулемы с гигантскими клетками типа инородных тел.
Со стороны сердечно-сосудистой системы встречались
черты фибрилляции желудочков сердца в виде фрагментации контрактурно поврежденных кардиомиоцитов, пареза
микроциркуляции и очаговых острых кровоизлияний. При
окраске по Рего отмечено неравномерное восприятие красителя, что говорит о метаболических повреждениях миокарда
ишемического или иного генеза. Пораженность атеросклерозом была низка во всех наблюдениях. В микроциркуляторном звене сосудистого русла отмечались отчетливые признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Со стороны органов пищеварения отмечены признаки острого эрозирования слизистой оболочки желудка. В четырех
наблюдениях выявлена картина т.н. фолликулярного глоссита,
гистологически отмечены признаки фолликулярной гиперплазии лимфоидного аппарата языка в сочетании с эрозированием ретикулированного эпителия. Печень при макроскопическом исследовании была увеличена (от 1500 до 2400г.), ткань органа плотновата, поверхность гладкая, с закругленным краем, на
разрезе красно-желтого цвета. При визуальном осмотре грубых нарушений гистоархитектоники выявлено не было. Макроскопические данные более всего соответствовали т.н. «большой красной печени» (А.И. Струков, В.В. Серов, 1998). Гистологически во всех случаях обнаружена картина хронического гепатита. Тип воспалительного процесса трактовался как портальный гепатит, т.к. портальные тракты были инфильтрированы
макрофагами и лимфоцитами (в некоторых случаях с формированием воспалительных «лимфом»), местами в инфильтрате
присутствовали сегментоядерные лейкоциты и эозинофилы. В
части наблюдений отмечено наличие распространения инфильтрации за пределы пограничной пластинки. В двух наблюдениях гепатит носил гранулематозный характер. А в двух других лобулярный с наличием центролобулярных лимфо-макрофагальных инфильтратов. Практически во всех наблюдениях отмечались признаки портального, а местами порто-портального и
Избранные вопросы теории и практики
Стр.114
порто-центрального фиброза. Повсеместно выявлялись признаки капилляризации синусоидов. В ретикулоэндотелиальных
клетках очагово отмечено скопление гемосидерина. Гепатоциты с признаками очаговой средне- и мелкокапельной жировой
дистрофии. В отдельных наблюдениях отмечено наличие т.н.
«стекловидных гепатоцитов» (по А.С. Логинову и Л.И. Аруину,
1985). Постоянно встречался очаговый липофусциноз гепатоцитов. Маркеры вирусных поражений печени с достоверностью определялись лишь в 4-х наблюдениях (по В.В. Серову и К.
Лапишу, 1989). Практически во всех наблюдениях отмечены начальные явления перестройки гистоархитектоники печени с
формированием аннулярного цирроза печени.
По мочеполовой системе в части наблюдений выявлены
признаки мезангиокапиллярного гломерулонефрита, который
может быть связан с иммунным ответом на циркуляцию в крови инородного материала. В тестикулах нередко отмечалось
угнетение сперматогенеза с пролиферацией лейдиговых клеток. Это может быть связано как с прямым гонадотоксическим действием НС, так и с интеркуррентными инфекциями,
характеризующими т.н. «стиль жизни наркоманов».
Со стороны кроветворных и иммунопоэтических органов
отмечено увеличение селезенки (от 150 до 350 г) и портальных лимфатических узлов. Гистологически выявлена значительная фолликулярная гиперплазия с формированием светлых центров, реже встречалась картина делимфатизации. Отмечен гемосидероз литоральных макрофагаов селезенки и
лимфатических желез.
В щитовидной железе отмечена перестройка гистоархитектоники с формированием макро-микрофолликулярного
зоба, строма нередко грубо фиброзирована с множеством
втянутых рубцов. Для надпочечников характерна атрофия коры
на фоне её узелковой перестройки. Отмечена делипоидизация клеток коры, коррелирующия с темпом смерти и соответствующая фазе истощения генерализованного адаптационного синдрома.
Заключение. В статье описана соматическая патология,
встречающася прозектору при судебно-медицинском исследовании трупов лиц, длительное время употреблявших наркотики. Диагностическое значение описанных изменений состоит в возможности заподозрить ХНИ тогда, когда данные
судебно-химического исследования не могут дать полезной
диагностической информации.
Избранные вопросы теории и практики
Стр.115
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЧНОСТИ ПО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМУ СТАТУСУ У ДЕТЕЙ
З. П. Чернявская, Г. М. Мельникова, Е. В. Беляева
Москва
В связи с обострением криминогенной обстановки в стране, значительным ростом преступлений, в т.ч. в отношении
детей, в судебно-медицинской практике приходиться устанавливать их личность и возраст. При решении этого вопроса
важное значение принадлежит стоматологическому статусу,
особенно при исследовании неопознанных, резко измененных, а также расчлененных трупов.
У детей первых лет жизни наиболее надежным показателем для определения возраста является временный молочный прикус, включающий закладку, формирование, минерализацию и прорезывание молочных (временных зубов). Было
отмечено, что при наличии в полости рта всех зубов, уже на
третьем году жизни появляются выраженные фасетки стираемости, на появление которых оказывает влияние закладывающийся вид прикуса.
На интенсивность снашиваемости зубов влияет форма прикуса, аномалии развития, дефекты зубного ряда, протезирование полости рта и действие на зубной аппарат неблагоприятных условий внешней среды, а также закономерности и особенности стирания зубов при эндокринных заболеваниях.
Изучена динамика снашиваемости режущих краев и жевательной поверхности всех зубов обеих челюстей у детей
(как живых лиц, так и трупов) в возрасте от 3 лет и старше
при ортогнатическом (нормальном) и других наиболее часто
встречающихся физиологических и патологических формах
прикуса. Например, для глубокого прикуса характерно обтирание эмали на губной поверхности нижних резцов (когда
верхние зубы перекрывают нижние). При прогеническом прикусе происходит обратное действие, т. е. стираются губные
поверхности верхних резцов, а иногда и клыков.
Для целей идентификации личности в судебно-медицинской практике необходимо использование рентгенологических исследований у детей, которые позволят уточнить возраст
по степени формирования корней молочных (временных) зубов, уровню их минерализации, а также закладке уже постоянных зубов, расположению фолликулов постоянных зубов по
отношению к корням молочных (временных зубов), которые
Избранные вопросы теории и практики
Стр.116
уже начинают рассасываться. Также необходимо учитывать все
имеющиеся последствия лечения зубочелюстного аппарата.
Сравнительно недавно в судебной медицине появились
данные о возможности идентификации личности по особенностям строения рельефа твердого неба (Йорданов И., Газеева Л., 1979; Посельская В. Н., 1979 и др.), а также этих тестов
в процессе гнилостной трансформации трупа (Беляева Е.В.,
1993). Но работ, которые бы учитывали особенности строения рельефа твердого неба после хирургических вмешательств
по поводу незаращения твердого неба, нет. В связи с этим
были обследованы больные дети, прооперированные в МГМСУ
по данному заболеванию, до и после операции (сразу после
операции, затем повторно и в более поздние сроки). Полученные результаты свидетельствуют, что у детей и после операции
остаются типичные элементы рельефа твердого неба, которые
сохраняются на протяжении всей жизни, что необходимо учитывать при установлении (отождествлении) личности.
При осмотре трупа неизвестного ребенка и проведении
судебно-медицинской экспертизы трупов и живых лиц детского возраста, наряду с составлением словесного портрета,
чрезвычайно большое значение имеет подробное описание
стоматологического статуса для сравнения полученных данных с прижизненным статусом, а также установления личности и возраста по стоматологическому статусу.
ПРИЧИНЕНИЕ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ
ОКАЗАНИИ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
В СЛУЧАЕ АСФИКСИИ ПИЩЕВЫМИ МАССАМИ
А.В. Чувашов, Л.А. Бердышева
Якшур-Бодьинское отделение ГУЗ Бюро СМЭ УР
Согласно рубрификации ятрогений профессора В.В. Некачалова (1990) для задач статистической обработки материала выделяются следующие ятрогений:
1. Медикаментозные.
2. Инструментально - диагностические.
3. Хирургические.
4. Наркозно - анестезиологические.
5. Связанные с неисправностью технических средств.
6. Трансфузионно-инфузионные.
7. Септические.
8. Лучевые.
Избранные вопросы теории и практики
Стр.117
9. Реанимационные.
10. Профилактические.
11. Прочие.
При этом сами ятрогенные заболевания - это патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения
диагностических или профилактических процедур. Целесообразно выделение трех категорий ятрогений:
Первая категория: это патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими
воздействиями, явившимися непосредственной причиной
смерти. Они по классификации трактуются как основное заболевание. А патологические процессы, по поводу которых
было предпринято это медицинское воздействие, приводится
в диагнозе в виде одного из вариантов комбинированного
или сопутствующего заболевания.
Ятрогении второй категории: это патологические процессы, реакции, осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненные правильно. Они не всегда могут быть четко ограничены от осложнений, связанных с индивидуальными особенностями и состоянием больного (осложнения обусловленные высоким риском или технической сложностью оперативного вмешательства, наличием тяжелой сопутствующей патологии, возрастные изменения, тяжелый имммунодефицит и так далее.)
Ятрогении третьей категории: это патологические процессы, реакции, патологически несвязанные с основным заболеванием или его осложнениями и не имеющие существенной
роли в обшей оценке случая.
При всех случаях ятрогений согласно приказа МЗ УР от
16.04.99 г. № 96 отмена вскрытия не допускается.
В связи с изложенным, представляется случай смерти гр.
3-ва Ф.В., 1946 г.р., который был доставлен в морг Якшур-Бодьинского отделения СМЭ из лечебного учреждения. В сопроводительной документации сообщалось, что его смерть наступила
в результате асфиксии пищевыми массами, конкретно хлебом.
При вскрытии трупа был выявлен ряд морфологических
признаков, получивших в судебной медицине название «общеасфиксических» или «признаки быстро наступившей смерти». Таковыми при исследовании трупа 3-ва Ф. В. были: ци-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.118
аноз лица, разлитые темно фиолетовые трупные пятна, точечные кровоизлияния в конъюнктиву век, темный оттенок крови
при вскрытии, венозное полнокровие внутренних органов, переполнение правой половины сердца кровью, мелкоточечные
кровоизлияния под эпикард и висцеральную плевру, эмфизема легких. Также отмечалось непроизвольное мочеиспускание
в виде промокание одежды в области таза. Наряду с «общеасфиксическими» признаками в дыхательных путях были обнаружены инородные тела: кусочки хлебных крошек, пережеванный хлеб, который также находился в просвете пищевода
и желудке. Пищевые массы заполняли просвет крупных и
сегментарных бронхов. Наличие данной секционной картины
говорило в пользу смерти от механической асфиксии при
закрытии дыхательных путей инородным предметом.
Но общую «радужную» картину портили кровоизлияния в
мышцы шеи, подкожно жировую клетчатку и сосудисто-нервные
пучки пятнистого характера, красного цвета, расположенные
преимущественно в средней трети шеи. Кроме того, были обнаружены подслизистые кровоизлияния в области гортани.
Так как данное лечебное учреждение является закрытым,
и в нем в короткий промежуток времени было совершено
два убийства путем удушения руками и полотенцем, для выяснения обстоятельств дела и исключения механической асфиксии от удушения руками с последующей регургитации
пищевых масс в дыхательные пути, о данном случае были
поставлены в известность следственные органы, день вскрытия на место происшествия выехала следственная бригада.
Из протокола допроса медицинской сестры выяснилось,
что больной ел хлеб, поперхнулся и стал задыхаться. Она для
оказания ему помощи била руками между лопаток, обследовала полость рта, и одновременно послала за дежурным врачом.
Дежурный врач в протоколе допроса пояснил: что 26 ноября 2000 года в воскресный день он находился дома. Примерно в 19.20 ко мне домой прибежал гособеспечиваемый Пов и постучал в окно, сказал, что меня вызывают в третье отделение, где в плохом состоянии находился 3-в Ф. В. Я быстро оделся и пришел в третье отделение. В красном уголке
на полу лежал на животе 3-в Ф. В. без признаков дыхания. Я
перевернул его на спину, цвет лица был лилово-серый, признаков дыхания не было, зрачковых рефлексов не было, сердцебиение отсутствовало. Мною была произведена ревизия ротовой полости двумя пальцами, обернутыми бинтом. Я ввел
Избранные вопросы теории и практики
Стр.119
их в ротовую полость, пытаясь найти предмет в виде разжеванной пищи. Пальцы вводились на всю глубину в глотку и
делались вращательные движения. Другой рукой я от туловища к голове делал поступательные движения, пытаясь вытолкнуть предмет, если бы он там находился. Повреждения в области шеи снаружи и внутри глотки в виде кровоподтеков
и ссадин мог причинить я во время оказания помощи.
Таким образом был выявлен механизм возникновения
кровоизлияний в области шеи и глотки, и диагноз механической асфиксии от попадания в просвет трахеи и дыхательных путей инородного тела стал очевиден, который нашел
подтверждение и при гистологическом исследовании.
Данный случай следует рассматривать как ятрогенную патологию при оказании реанимационных мероприятий третьей
категории, когда медицинское вмешательство не повлияло на
основное заболевание, так как больной 3-в Ф. В. к моменту
начала реанимационных мероприятий находился в состоянии
клинической, а возможно и биологической смерти (учитывая
время, пока ходили за врачом из корпуса до дома и обратно).
Образование же кровоподтеков в ближайшее время после смерти не противоречит условиям переживаемости ткани после нее.
В случае если бы подобные «реанимационные мероприятия»
были оказаны в непосредственной близости после асфиксии, то
они сами по себе могли вызвать асфиксию от сдавления шеи
руками и вызвать ятрогенную патологию первой категории.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
ГНИЛОСТНОИЗМЕНЕННЫХ ТРУПОВ ПО
СОДЕРЖАНИЮ УШНЫХ РАКОВИН
(УШНОЙ СЕРЕ)
Я.C. Вишнякова, Ю.И. Бураго,
Е.К. Сосенкова, Е.Е. Мотро
Кемерово
Общеизвестно, какие большие трудности возникают при установлении групповой принадлежности трупов, подвергшихся значительным гнилостным изменениям. Практика показывает, что
предлагаемые методы устранения неспецифического влияния продуктов гнилостного распада на сывороточные диагностические реагенты (Л.И. Биочинская, 1987) не всегда позволяют добиться четких результатов при констатации групповой принадлежности гнилостно измененных органов и тканей человека.
Избранные вопросы теории и практики
Стр.120
Разработанные методики определения антигенов системы АВО в костях и волосах гнилостно измененных трупов
также не всегда дают четкие, убедительные результаты. Поэтому наиболее рациональным считается комплексное определение антигенов системы АВО в различных органах и тканях организма человека.
Нами была проведена экспериментальная работа, посвященная установлению искомых антигенов в ушной сере. Суть
эксперимента заключалась в следующем:
а) сначала исследовали ушную серу от свежих трупов с
различной группой крови по системе АВО. Материал брали
от пяти трупов;
б) затем изучали с этой же целью ушную серу от пяти
гнилостно измененных трупов.
Ушную серу брали на марлевые тампоны, материал фиксировали 50 минут этанолом, высушивали и заливали стандартными моноклинальными сыворотками анти-А, анти-В и
анти-Н в титре 1:128. Фаза абсорбции протекала в течение
18-20 часов при температуре +4 градуса. Несвязанные антитела отмывали охлажденным физиологическим раствором
методом отстаивания. Фаза элюции протекала в пробирках, в
0,1% взвеси стандартных тест-эритроцитов групп А, В и 0,
приготовленных на 1% человеческом альбумине, 30 минут при
температуре +52 градуса. Затем пробирки центрифугировали и результат изучали под микроскопом. Во всех случаях
наблюдали четкие результаты как в пробках ушной серы от
свежих трупов, так и гнилостно измененных. В дальнейшем
планируется изучение ряда субстратов организма человека
на различных стадиях гнилостных процессов с целью получения наиболее достоверных результатов при установлении
групповой принадлежности.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ
ГРУПП КРОВИ НА ТЕРРИТОРИИ УДМУРТСКОЙ
РЕСПУБЛИКИ В ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЕ
М.Л. Морева
Ижевск
Ссылка на частоту встречаемости групповых антигенов и
вероятность случайного совпадения групп крови у разных лиц
позволяет в большей степени конкретизировать выводы в
Избранные вопросы теории и практики
Стр.121
экспертизе происхождения следов крови и выделений на
вещественных доказательствах. Известно, что частота встречаемости групповых антигенов различных систем крови не
одинакова в популяциях, проживающих на разных территориях Земного шара и России в частности. Поэтому сотрудниками биологического отделения ГУЗ БСМЭ г. Ижевска было
произведено статистическое исследование по частоте встречаемости различных групп крови по системам АВО, МNSs, Рр,
Gm среди населения Удмуртской республики.
Исследованию подвергалась трупная кровь, поступившая
как из судебного морга г. Ижевска, так и от судебно-медицинских экспертов из районов республики, а также кровь живых лиц, проходивших по уголовным делам.
За период с 1994 по 1999 г.г. было исследовано 8275 образцов крови по системе АВО, по системе MNSs исследовано
2278 образцов крови, по системе Рр - 1575 образцов. Данные о
групповой принадлежности крови по системе Gm (фактор G1m1)
брали из результатов экспертиз вещественных доказательств
за тот же период времени - исследовано 1816 образцов.
Полученные данные (Таблица № 1) сравнивались с результатами исследований, проведенных на территории Удмуртии в 30-х годах Б.В. Париным и в 64 ? 71 г.г. Т.С. Каташук, а также с опубликованными в литературе показателями
частоты встречаемости указанных групп крови в Москве, Ленинграде, Казани.
Таблица № 1
Частота встречаемости различных групп крови
по Удмуртской Республике
???????
???
? - 33 %
? ? 31,75 %
? ? 26,6 %
?? ? 8,65 %
???????
MNSs
MN ? 46,88 %
? ? 35,87 %
N ? 17.25 %
??????? ??
??????? Gm
?1(+) - 63,24 %
?1 (-) ? 36,76 %
G1m(+)1 ? 59,03%
G1m(-)1 ? 36,76%
Было установлено, что в Удмуртской республике группа
крови О встречается чуть реже (33%) и этот показатель относительно стабилен в исследованном периоде. Группа АВ встречается чаще (8,65%) и также относительно стабильно. Группа А
наблюдалась в 31,75% случаев, что ниже показателей, характер-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.122
ных, для европейской части страны, и наблюдается тенденция
снижения ее частоты. Группа В напротив встречается чаще
(26,6%) и этот показатель за последние годы увеличивается.
Распределение групп крови по системе МNSs существенно
не отличается по процентному соотношению от показателей,
характерных для других территорий европейской части страны.
Антиген Р1 системы Рр встречается в Удмуртии реже
(63,24%) чем, например, в Москве (73,5%) и просматривается
тенденция снижения частоты встречаемости этого группового свойства.
Антиген G1m1 системы Gm определялся в среднем в
59,03% случаев. По данным литературы это групповое свойство встречается у европеоидов в 20 ? 30 % случаев, а у монголоидов ? до 100%. В Москве частота встречаемости антигена G1m1 составляет около 41,7%.
Предварительные результаты проведенного исследования
опубликованы в сборнике «Актуальные аспекты судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. Выпуск VI»,
Ижевск, Издательство «Экспертиза», 2000 г., стр. 157?162.
На основании полученных данных разработана и внедрена
в практическую работу компьютерная программа, позволяющая
определять вероятность случайного совпадения групп крови в
экспертизах происхождения следов крови и выделений на вещественных доказательствах, что позволяет конкретизировать
выводы и более достоверно решать задачи, которые ставят перед судебными медиками правоохранительные органы.
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К РАННЕМУ
ПРОГНОЗИРОВАНИЮ СКОРОПОСТИЖНОЙ
СМЕРТИ ОТ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
С.В. Мальцев, А.И. Намаконов
Кемерово
Разработка мероприятий первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и выбор основных направлений по предупреждению смертности от них невозможно без
разработки методов прогнозирования.
На кафедре пропедевтики внутренних болезней КГМА в
течение нескольких лет проводится изучение проблемы качества поликлинической помощи и ее влияние на уровень за-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.123
болеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на проводимые мероприятия по выявлению ранних форм заболеваний, рост скоропостижной смертности городского населения от болезней системы кровообращения, в сравнении с 1998 г., составил +1,6% в 2000 г. и
76,1% от всей ненасильственной смертности.
Целью работы явилось прогнозирование степени риска
внезапной смерти от острого нарушения мозгового кровообращения у лиц с артериальной гипертензией. Была разработана программа, которая предусматривала формирование двух
групп объектов исследования. Группа 2 была сформирована
методом случайной выборки, путем отбора каждой третьей
амбулаторной карты больного артериальной гипертензией в
возрасте от 30 до 65 лет. Для формирования группы 1 был
проведен ретроспективный анализ актов судебно-медицинского исследования трупов лиц, умерших скоропостижно от
гипертонической болезни с явлениями сосудистых поражений головного мозга. Все диагнозы были верифицированы
гистологически. Кроме того, были изучены амбулаторные карты на данную группу лиц, которые так же были включены в
группу 1. Параллельно были проанализированы, ранее разработанные 80 анкет родственников умерших скоропостижно.
Контрольную группу составили трупы лиц, погибших в результате механической травмы и не имевших данной патологии.
Квалифицированный экспертный анализ амбулаторных карт
проводился врачами-кардиологами, при этом учитывалось
качество лечения, наличие факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний, своевременность диспансеризации, а
так же косвенной оценки состояния больного. Оценка факторов риска в группе 1 была весьма затруднительна, не смотря
на то, что данные анкет значительно дополняли недостаток
информации. В последующем все показатели, кроме возраста обследуемого замерялись по шкале наименований (Пфанцагль И., 1976) и с позиций прикладной статистики, представляя собой категоризированные, не ранжированные данные,
принимающие несовпадающее число значений (двузначные,
трехзначные, четырехзначные признаки). Для оценки информативности отдельных показателей использовался статистический анализ сопряженности. Для построения систем прогноза повышенного риска внезапной смерти у обследуемых
больных, использовались комбинаторно-логические методы
распознавания образов. С помощью программы MONA LISA
Избранные вопросы теории и практики
Стр.124
найдено 32 комплекса из 5 признаков (факторов). Для осуществления прогноза скоропостижной смерти на каждого обследуемого была определена мера близости объектов 2-ой
группы к 1-ой группе. Кроме того, были определены информативные комплексы и контрастность их распределения в
группах. Остальные выполненные факторы имеют дополняющее значение. Данные анкет родственников и амбулаторных
карт, свидетельствующие о наиболее распространенных факторах риска (курение, злоупотребление алкоголем, ожирение
и др.) не вносят никакого вклада в формирование информационных комплексов, т.е. и в 1-ой, и во 2-ой группе они встречались практически с одной частотой, являясь достаточно стабильным показателем. Определенная мера близости групп,
может быть расценена как уровень риска для каждого конкретного больного.
Таким образом, раннее прогнозирование степени риска
скоропостижной смерти на поликлиническом этапе предусматривает тесное взаимодействие судебно-медицинской и
терапевтической служб.
МОДИФИЦИРОВАННЫЙ МЕТОД
ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА
А.И. Намаконов
Кемерово
Среди причин ненасильственной смерти, первое место
традиционно занимают летальные исходы от сердечно-сосудистых заболеваний (Осьминкин В.А. и др., 2000), которые по
данным различных авторов составляют от 45,9% до 89% всех
умерших скоропостижно. В связи с высокой смертностью от
сердечно-сосудистых заболеваний большое значение имеет
унифицирование методов качественной и количественной
оценки патологических процессов (Автандилов Г.Г., Тюков А.И.,
1972) при упрощении и доступности методики исследования сердца с сохранением топографо-анатомических взаимоотношений между его отделами.
Для исследования сердца предложен ряд методов (Абрикосов А.И., 1948; Хрущелевски Э., Шперль-Зейфридова Г., 1962;
Свадковский Б.С., Наддачина Т.А., 1963; Автандилов Г.Г., Тюков А.И., 1972). Основной методикой, до настоящего времени,
применяемой в судебно-медицинской практике, остается способ вскрытия сердца по току крови, предложенный Абрикосо-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.125
вым А.И. При исследовании сердца по способам различных
авторов основными недостатками являются нарушение топографического взаиморасположения отделов сердца (сердце после разрезов имеет вид трех «фрагментов»), пересечение коронарных артерий и их крупных ветвей. При применении метода Автандилова Г.Г. коронарные артерии не пересекаются, однако разделение сердца на три части сохраняется.
Предлагаемый модифицированный метод прост и лишен указанных недостатков, при проведении разрезов нет необходимости переворачивать его на переднюю и заднюю поверхности, снаружи делается всего два разреза, которые не затрагивают сосуды.
Исследование проводят в несколько этапов. Сердце можно
исследовать как на месте, так и после его выделения из органокомплекса. На первом этапе сердце укладывают на секционный
стол задней поверхностью, верхушка обращена к прозектору.
На 1 - 1,5 см выше верхушки производят горизонтальный разрез, параллельный основанию сердца, передних стенок обоих
желудочков, без рассечения их задних стенок. На втором этапе
вводят браншу ножниц в «открытый» правый желудочек, и прижимая бранши к межжелудочковой перегородке разрезают передние стенки правого желудочка и легочного ствола. Межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, таким образом, не
повреждается и остается справа от разреза. На третьем этапе
правая бранша ножниц, расположенных в горизонтальной плоскости, вводится в «открытый» левый желудочек. Горизонтальным разрезом, приподнимая ножницы, отсекают межжелудочковую перегородку до уровня фиброзного кольца аортального
клапана. Далее, располагая ножницы в вертикальной плоскости,
разрезают переднюю стенку дуги аорты так чтобы, разрез прошел между левой и правой створками клапана. После этого
разреза устья коронарных артерий и створки всех клапанов
доступны для осмотра и измерений. Также на этом этапе можно провести пробу Фингерланда, на полноту смыкаемости предсердно-желудочковых клапанов. На четвертом этапе проводят
разрез створок митрального клапана. Вводят бранши ножниц в
отверстие клапана, в области соединения его передней и задней створок справа, и направляют разрез по левой боковой стенке аорты, между левой и задней створками аортального клапана, так, чтобы нижняя бранша ножниц проходила через одно из
отверстий легочной вены. Пятый этап заключается в рассечении трехстворчатого клапана и правой стенки аорты между
задней и правой створками ее клапана.
Избранные вопросы теории и практики
Стр.126
Нижняя бранша ножниц должна проходить через отверстие верхней полой вены правого предсердия.
После проведения всех разрезов сердце по своей форме
напоминает перевернутую букву «Т», где вертикальная часть
представлена межжелудочковой и межпредсердной перегородками с задней створкой аортального клапана, а горизонтальная часть всеми стенками желудочков и предсердий.
Правым и левым отделам сердца соответствуют одноименные створки клапана аорты с расположенными у их оснований устьями коронарных артерий. Артерии сердца можно
вскрывать продольно, рассекая их сосудистыми ножницами,
либо поперечно через каждые 0,5 см. Миокард исследуют как
поперечно, проводя разрезы на одном уровне через стенки
обоих желудочков и межжелудочковую перегородку, так и
рассекая его во фронтальной плоскости.
Исследуя сердце, предложенным методом в течение нескольких лет, помимо простоты и доступности, были отмечены и другие положительные стороны данной методики - сохранение топографических взаимоотношений между отделами сердца после исследования, которое не препятствует повторному исследованию; сохранение целостности коронарных артерий и их ветвей в связи с зонами кровоснабжения;
более точное определение уровня поражения сосудистой системы сердца и взаимоотношение его с местом и объемом
поражения миокарда; доступность и наглядность при осмотре перегородок на наличие в них дефектов; возможность прослеживания раневых каналов до выделения органов из полостей. Данный метод не препятствует измерению приносящих
и выносящих трактов сердца, раздельному взвешиванию отделов сердца, проведению пробы Фингерланда.
ЛАБИЛЬНОСТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ
ЭНДОКРИННЫХ ОРГАНОВ ПЛОДОВ И
НОВОРОЖДЕННЫХ.
М.Я. Баранова
Москва
Многочисленными морфологическими исследованиями показана способность эндокринных органов плодов и новорожденных участвовать в общем адаптационном синдроме в ответ
на те или иные раздражители внешней и внутренней среды.
Избранные вопросы теории и практики
Стр.127
Известны определенные функционально-морфологические
признаки, характеризующие их функциональную активность,
напряжение, истощение, атипичную реакцию.
В процессе изучения признаков повышения функциональной активности эндокринных органов у живорожденных по
сравнению с мертворожденными нами была предпринята
попытка уменьшить количество влияющих раздражителей, в
связи с чем исследуемый материал был разделен на три
группы: с особенностями течения родов, поздним токсикозом беременных, соматическими заболеваниями беременных.
Получены дифференциально-диагностические признаки
этих изменений у живорожденных по сравнению с мертворожденными только в группе при тех или иных отклонениях
в родах (Баранова М.Я., 1977).
Тем не менее эти признаки в ряде случаев имели особенности и не одинаковую выраженность в различных эндокринных органах, в частности такие отклонения наблюдались при тазовом предлежании плода (ТПП).
Частота ТПП много лет сохраняется в пределах 4-6%. Не
полностью изучены причины этого предлежания, но они имеют многофакторный характер. При исключении таких бесспорных причин ТПП, как анатомическая патология таза и матки,
частота этого предлежания составляет 4-5%. У детей, рожденных в тазовом предлежании, имеет место нарушение периода адаптации, повышенная заболеваемость в раннем неонатальном периоде. Основными осложнениями для новорожденных при ТПП являются гипоксически-травматические повреждения центральной и периферической нервной системы
а также повреждения спинного мозга, которые чаще всего
происходят в родах (Чернуха Е.Г., 1984; Кобозева Н.В., 1992,
Яновская Н.Н., 1992 и др.).
До окончательного формирования ТПП 34-36 недель беременности) не выявлено каких-либо различий в гистоструктуре клеток продолговатого мозга плода, сохраняющего тазовое предлежание, нервные элементы головного и спинного
мозга характеризуются незрелостью, чаще отмечаются их дистрофические изменения, что по-видимому снижает устойчивость плода к механическим воздействиям в родах (Кобозева
Н.В., Рассохин А.В. и др., 1982).
В фетальных яичниках и яичках при ТПП нередко обнаруживаются расстройства гемодинамики (венозный стаз, мелкоточечные кровоизлияния, отек, гибель значительной части
Избранные вопросы теории и практики
Стр.128
герминогенных клеток), что в дальнейшем нередко проявляется патологией репродуктивной системы; гипогонадизм, олиго-азоспермия и др.
При этом виде предлежания крупным считается плод с
массой 3500,0 и расширены показания к родоразрешению
кесаревым сечением.
С использованием методов кардиоинтервалографии получены данные о снижении уровня адаптационно-компенсаторных возможностей плода при тазовом предлежании (Эдокова А.Б., 1997, Макаров И.О., 1998).
Наличие смешанного ягодичного и ножного предлежания
(т.е. разгибательных положений плода) характеризуется более выраженными отклонениями от нормального течения
беременности, если эта патология наблюдалась с ранних сроков беременности, а также более значительными нарушениями развития плода (Савельева Г.М., 1987,Чернуха Е.А., 1992,
Демидов В.Н., 1992 и др.).
Изучив на большом материале (обследовано 263 роженицы с ТПП) Папарина Е.Н. (1999) обнаружила определенные
изменения фетоплацентарной системы и пришла к выводам
о снижении компенсаторно-адаптационных возможностей
плода при этом виде предлежания.
Перинатальная потеря детей при ТПП в 5-8 раз выше, чем при
головном предлежании (Hofman 1990, Пучко Т.К., 1995 и др.).
Эти сведения объяснили наблюдаемые нами отклонения
в проявлениях реакции плодов на родоразрешение в случаях
тазового предлежания, а также дают повод для поиска и других факторов, способных влиять на типичность выраженности
признаков живорожденности, поскольку указывают на чрезвычайную чувствительность эндокринных органов плодов и
новорожденных к действию различных факторов.
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИРОДЫ
ТКАНИ, ПРИЛИПШЕЙ К РАБОЧЕЙ ПОВЕРХНОСТИ
ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО УТЮГА.
А.Б. Файзуллин
Набережные Челны
В практике исследования вещественных доказательств судебно-медицинскому эксперту иногда приходится сталкиваться с предоставленными на экспертизу необычными объектами. Нами было произведено гистологическое исследова-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.129
ние частиц - наложений на рабочей поверхности электрического утюга. Работа судебно-медицинского эксперта - гистолога нацелена, главным образом, на исследование трупного
материала, и в случаях, подобных произведенного нами, судебно-гистологическая экспертиза не назначается из-за необычных мест изъятия материала и минимальных размеров кусочков. В доступной судебно-медицинской литературе нам не
встретилось описание исследования, которое проводилось нами.
Предприниматель А. был задержан группой лиц с целью
выбивания денег и помещен в гараж, где подвергся пыткам и
одним из орудий пыток был электрический утюг, которым
неоднократно прижигали кожу живота, включая утюг к электрической сети. А. удалось убежать. При обыске данного гаража, как вещественное доказательство, был изъят электрический утюг. На рабочей поверхности электрического утюга
отечественного производства с металлической рабочей поверхностью определялись плотные, прилипшие, высохшие, ломкие, местами пленчатые, частицы наложения серого и серобурого цвета. Следователем была назначена судебно-гистологическая экспертиза для определения природы этих частиц,
возможности установления происхождения их от человека.
Утюг был фиксирован с горизонтальной рабочей поверхностью. Поверхность с частицами-наложениями смачивалась
марлевыми салфетками 3% раствором формалина на физиологическом растворе в течении 24 часов, температура раствора в пределах 18 - 22 градуса. Утюг покрывали полиэтиленовым пакетом для исключения испарения. Набухшие ткани были сняты лезвием и завязанные в двух слоях марли,
узлах дополнительно фиксированы в 10% растворе формалина в течении 2 часов в термостате 37 градусов. Промывка
в водопроводной воде комнатной температуры. Проведена
проводка спирт - хлороформ - парафин. Заливка исследуемого материала в парафин, по возможности отделяя слипшиеся частички, пленчатые образования друг от друга препаровальной иглой. Приготовлены серийные, последовательные с
пленчатых образований - поперечные, срезы. Окраска гематоксилин - эозином. При гистологическом исследовании
обнаружено наличие многослойного плоского эпителия с сохранением на отдельных фрагментах тонкого слоя ороговения, элементов волос не обнаружено. Обнаружение в прилипших частицах - наложениях на рабочей поверхности электрического утюга многослойного плоского ороговевающего
Избранные вопросы теории и практики
Стр.130
эпителия позволило дать заключение о возможности их происхождения от кожных покровов человека, и дало возможность следствию полностью опровергнуть версию подозреваемых о происхождении этих частиц на рабочей поверхности
утюга при глажении одежды из синтетических тканей.
Таким образом, наше исследование показывает, что в подобных случаях, ни минимальные размеры кусочков, ни
воздействие температурного фактора с ломкостью тканей, ни
изъятия гистологического материала не от трупа не должно
служить препятствием для назначения и проведения судебно-гистологической экспертизы.
СМЕРТЕЛЬНАЯ ГИПОКАЛИЕМИЯ НА ФОНЕ
ХРОНИЧЕСКОГО АЛКОГОЛИЗМА
(наблюдение из практики)
И.А. Пешкова, Д.В. Богомолов, Ю.И. Пиголкин,
С.Ю. Касумова, И.Н. Богомолова, А.Б. Шорников
Москва
Осложнение хронических заболеваний метаболическими
расстройствами нередко ведёт к смерти. Почти всякая такая
смерть обыкновенно нуждается в судебно-медицинской оценке
на предмет выяснения адекватности лечебных мероприятий
и установления возможной ятрогении (И.В. Тимофеев, 1999).
Приводим наблюдение смертельной гипокалиемии у больной хроническим алкоголизмом.
Материалы и методы исследования. Наше исследование выполнено на материалах анализа истории болезни и
результатов патологоанатомического исследования трупа
больной К, 45 лет, скончавшейся в одной из московских клиник. Секционное и последующее гистологическое исследование выполнено с использованием традиционных методик, включая нейроморфологические (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996).
Результаты исследования. Больная К, 45 лет, страдавшая в прошлом хроническим алкоголизмом, но последние
месяцы воздерживавшаяся от приема этанола, поступила в
реанимационное отделение с клинической картиной метаболического гипокалиемического паралича. Из анамнеза известно, что больная заболела остро, возникла слабость в конечностях, расстройства поверхностной чувствительности по типу
«носков и перчаток». Госпитализирована через сутки. За ме-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.131
сяц до поступления перенсла ОРВИ. Семейный анамнез не
отягощен. Через несколько часов после поступления прекратилось самостоятельное дыхание. В анализах крови: анемия
(гемоглобин 74 г/л), гипокалиемия (1,3 мэкв/л) и гипергликемия (до 11 ммоль/л). Проводимое лечение (инфузии калийсодержащих растворов, дезинтоксикационная и кардиотоническая терапия, ИВЛ) оказалась безуспешным и на 3 сутки
после поступления наступила смерть.
На секции выявлены признаки хронического алкоголизма в
печеночно-панкреатической форме (по В.С. Паукову, А.И. Угрюмову, 1997), т.е. жировой гепатоз с мезенхимальной реакцией и
индуративный процесс в поджелудочной железе. В органах нервной системы (НС) обнаружены дистрофические и дисциркуляторные неспецифические изменения, носящие хронический
характер, а также острые ишемические повреждения нейронов.
Признаков демиелинизации и вирусного поражения головного
и спинного мозга не выявлено. Препараты органов НС консультированы в НИИ нейрохирургии имени Н.А. Бурденко. При
анализе препаратов периферических нервов и скелетных мышц
патологии не выявлено. Из сопутствующих заболеваний обнаружены признаки хронического катарального бронхита и диффузной обструктивной эмфиземы легких.
Т.о. установлен патологоанатомический диагноз хронического алкоголизма, осложнившегося гипокалиемией с развитием метаболического гипокалиемического паралича, гипергликемией и анемией.
Обсуждение полученных результатов. Как известно из
научной литературы, гипокалиемический паралич (ГП) чаще
протекает в качестве наследственной пароксизмальной миоплегии, но встречаются и т.н. симптоматические формы, чаще
всего связанные с эндокринными нарушениями, заболеваниями почек, различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сопровождающимися нарушением всасывания и с
приемом ряда лекарственных препаратов (Д.Р. Штульман, А.Ю.
Лавров, 1998). Однако, в нашем наблюдении подобные формы ГП могут быть исключены, исходя из данных клиники и
результатов морфологического исследования.
В исследовании Н.Д. Кислого и М.Л. Авшарова (1998)
приводятся факты, свидетельствующие о возможности развития гипокалиемической энцефалопатии у больных алкогольным циррозом печени. В нашем наблюдении имела место лишь
жировая дистрофия печени, но без цирротической перестройки
Избранные вопросы теории и практики
Стр.132
гистоархитектоники органа. Наличие признаков гипергликемии может быть связано с индуративным процессом в поджелудочной железе, нередко наблюдаемом при хроническом
алкоголизме (R. Cotran, V. Kumar, S. Robbins , 1994).
Т.о. в нашем наблюдении наиболее вероятна связь ГП именно
с проявлениями хронического алкоголизма, вызывающего изменения метаболических показателей, и в т.ч. явления гипогликемии.
Большой интерес представляет рассмотрение танатогенеза при ГП. Клетки нервной и мышечной систем быстро
реагируют на изменения уровня калия в плазме притекающей
крови, что находит свое клиническое выражение в картине ГП,
развивающегося в дальнейшем рабдомиолиза и атонии гладкой мускулатуры внутренних органов. Миокард менее чувствителен к повреждающему действию гипогликемии нежели скелетные мышцы (В.Н. Титов, 1996). Морфологически рабдомиолиз завершает картину т.н. вакуолярной миопатии. В нервной
системе ГП проявляется неспецифическими изменениями
нейронов, отеком дренажной глии на фоне распространенных нарушений микроциркуляции (Д.Р. Штульман, А.Ю. Лавров, 1998). Т.о. смерть может наступить как от паралича дыхательного центра, так и от периферического рабдомиолиза с
вовлечением дыхательных мышц. На поздних сроках возможно
развитие картины миоглобинурийного нефроза с признаками
острой почечной недостаточности по причине циркуляции в
крови большого количества миоглобина, образующегося в результате рабдомиолиза. В нашем случае вероятно имел место
паралич дыхательного центра как одно из проявлений ГП.
Закономерно возникает вопрос о достаточности объема
терапевтического пособия и о причинах неудачного исхода
лечения ГП в нашем наблюдении. Мы можем предположить,
что помимо альтеративного действия гопокалиемии на центральную нервную систему, имело значение наличие гипергликемии и анемии, которые явились осложнениями хронического алкоголизма при явлениях абстиненции. Роль перенесенной ОРВИ может сводиться лишь к провокации обострния
метаболических расстройств. Такой кондициональный генез
смерти вполне укладывается в предложенную одним из автором концепцию радикального кондиционализма в трактовке танатогенеза (Д.В. Богомолов и соавт., 1998-1999).
Заключение. Приведено клинико-анатомическое наблюдение смертельной гипокалиемии, осложнившей течение хронического алкоголизма с абстинентным синдромом.
Избранные вопросы теории и практики
Стр.133
СЛУЧАЙ СМЕРТИ ОТ УШИБА СЕРДЦА РОДИЛЬНИЦЫ
С ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ В PAHHEM
ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
А.А. Евстафьев
Альметьевск
29 декабря 1997 г. в бюро судебно-медицинской экспертизы г. Альметьевска поступил труп гр-ки М. 1965 г. рождения. По данным подлинников медицинских документов, предоставленных эксперту, видно, что гр. М. встала на учет в женскую консультацию 21 мая 1997 г. по поводу второй беременности. В анамнезе: первая беременность закончилась выкидышем с последующим воспалением. Последние месячные
были с 26 февраля 1997 г. по 03 марта 1997 г. Беременность
протекала спокойно, без осложнений. На врачебный прием
являлась 17 раз в течение беременности, обследования проводились. С 26 июня 1997 г. по 11 июля 1997 г. находилась на
стационарном лечении в ОПБ АРО по поводу угрозы прерывания беременности, бессимптомной бактериоурии. В течение беременности артериальное давление колебалось от 120/
80 до 140/90мм. рт. ст.
16 декабря 1997 г. гр-ка М. поступила в АРО с жалобами
на небольшие боли в низу живота с диагнозом: ?Беременность 41-42 недели по менструации, 2-ая беременность, 1-ые
роды, угроза прерывания беременности, вегетососудистая
дистония по гипертоническому типу?. Учитывая отягощенный
анамнез, возраст /32года/, отсутствие детей /в браке 4 года/,
перенашивание? - врачами АРО было предложено родоразрешение путем операции - Кесарева сечения. Беременная
согласия на операцию не дала, ее муж так же был категорически против операции, однако, на КЭК было высказано мнение, что в случае осложнений, своевременно решить в пользу
Кесарева сечения. 21 декабря 1997 г. в 10 часов 45 минут на
вершине одной из потуг гр-ка М. родила здорового доношенного ребенка мужского пола весом 3380 гр., длиной тела 52 см.
с оценкой по шкале Апгар 7 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделился и выделился послед со всеми дольками и
оболочками. Матка сократилась, плотная, не кровоточит. Продолжительность родов - 6 часов 55 минут. Роды срочные, первые. Произведена эпизиотомия. Обезболивание мезатоном.
В 18 часов 00 минут 21 декабря 1997 г. у гр-ки М. появились острые боли в области эпигастрия, однократная рвота
Избранные вопросы теории и практики
Стр.134
содержимым желудка после приема пищи /конфета/. Общее
состояние удовлетворительное, АД - 120/80 мм. рт. ст. Пульс
- 82 удара в минуту. В 14 часов 00 минут состояние резко
ухудшилось, после того, как родильница резко встала с кровати почувствовала резкую боль в эпигастрии, потемнение в
глазах, головокружение, сердцебиение. Артериальное давление измерить не удается, пульс на периферических артериях
не определяется. В сознании. При аускультации тоны сердца резко приглушены, учащение сердечных сокращений, ?хлюпающий? шум на верхушке.
Из АРО на машине ?скорой помощи? гр-ка М. переведена
в АЦРБ с диагнозом: ?Беременность 40 недель. Вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Дородовое излитие околоплодных вод. 1-ые срочные роды. Левосторонниий
пневмоторакс? Плеврит? ?. В 16 часов 40минут 22 декабря
1997г. в рентгенкабинете АЦРБ во время рентгенографии
органов грудной клетки больная внезапно упала; произошла
остановка сердечной и дыхательной деятельности - состояние клинической смерти. Через 20 минут после начала реанимационных мероприятий /ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция/ сердечная деятельность восстановилась. После восстановления сердечной деятельности хирургом в рентгенкабинете произведена пункция плевральной полости ничего не обнаружено. На рентгенограмме органов грудной
клетки от 23. 12. 1997г. - органы средостения смещены вправо, левое легочное поле расширено с горизонтальном уровнем жидкости, доходящим до 3 ребра с газовым пузырем над
ним. Свод данного пузыря доходит до 1-го межреберья. Больная на каталке, с продолжающимся ИВЛ, переведена в реанимационное отделение АЦРБ. В 17 часов 00 минут был установлен назогастральный зонд, желудок промыт; содержимое
грязно-геморрагическое. Произведена пункция плевральной
полости слева по задне-подмышечной линии в 6-ом межреберье - выделилась грязно-геморрагическая жидкость около
1200 мл., после чего сердечная деятельность улучшилась.
22 декабря 1997 г. в 21 час 30 минут произведена операция: лапа-ротомия, пластика диафрагмальной грыжи, дренирование брюшной полости. При вскрытии брюшной полости
выделился воздух. В брюшной полости обнаружено 250 мл.
застойного темного выпота. При ревизии брюшной полости
обнаружен дефект диафрагмы размерами 12х8 см. с омозолелыми краями, расположенный левее сухожильного центра,
Избранные вопросы теории и практики
Стр.135
через который в плевральную полость уходят 2/3 желудка /
кроме антрального отдела/, селезенка, хвост поджелудочной
железы и большой сальник. Желудок селезенка, большой сальник и поджелудочная железа низведены в брюшную полость.
Дефект диафрагмы ушит одним рядом ?П?-образных швов и
2мя рядами узловых швов. 23 декабря 1997г. произведена
пункция плевральной полости по лопаточной линии в 8ом
межреберье - удалено 250 мл. геморрагической жидкости. ЭХО
КГ от 23.12.97 г. - обнаружено большое ЭХО-негативное пространство кзади от левого желудочка, это может быть патологическим выпотом в полость перикарда, левое предсердие
и левый желудочек уменьшены. Обнаружена патологическая
регургитация над легочной артерией, возможно обусловленная легочной гипертонией. ЭКГ от 23.12.97 г. косвенные признаки острого легочного сердца. Синусовая тахикардия. Электрическая ось сердца отклонена резко влево. Блокада левой
передней ветви пучка Гисса. Перегрузка правого предсердия. Возможно перегрузка правого желудочка.
24 декабря 1997 г. - у основания мечевидного отростка
грудины сделана пункция перикарда - выделено около 0,7-1,0
мл желтоватого цвета содержимого.
В дальнейшем, до 28 декабря 1997 г., общее состояние
больной стабильно тяжелое, без положительной динамики.
Гемодинамические показатели стабильны. Находится на ИВЛ,
спонтанное дыхание не адекватное. Дыхание в легких жесткое, слева резко ослабленное, в нижних отделах не выслушивается. Тоны сердца глухие. По желудочному зонду выделяется темная застойная кровь со слизью. Стул жидкий, с темной кровью.
28 декабря 1997 г. в 11 часов 20 минут произошла остановка сердечной деятельности, после проведенных, в течение
7 минут реанимационных мероприятий, сердечная деятельность
восстановилась. В 12 часов 35 минут - повторная остановка
сердца, однако, реанимационные мероприятия безуспешны. В
12 часов 40 минут 28 декабря 1997 г. - констатирована смерть.
Заключительный клинический диагноз; ?Ущемленная диафрагмальная грыжа. Состояние после клинической смерти,
операции: лапаротомия, пластика диафрагмальной грыжи, дренирование брюшной полости. Постреанимационная болезнь.
Экссудативный плеврит. Острая двусторонняя пневмония. Отек
мозга. ЛВС-синдром. Желудочно-кишечное кровотечение.
Острая легочно-дыхательная, печеночно-почечная, сердечно-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.136
сосудистая недостаточность. Отек легких? Гипертоническая
кардиомиопатия. Ранний послеродовый период?.
29 декабря 1997г. в морге Альметьевского бюро судебномедицинской экспертизы по постановлению следователя прокуратуры г. Альметьевска была произведена судебно-медицинская экспертизы трупа гр-ки М. 1965г. р.
При наружном исследовании трупа из повреждений обнаружены лишь следы проведенных медицинских манипуляции: ушитый хирургический разрез на передней брюшной стенке, следы пункций и инъекций в виде точечных ран.
При внутреннем исследовании трупа в плевральных полостях обнаружено по 300 мл, в брюшной ? 250 мл полупрозрачной
жидкости желтовато-красноватого цвета. В полости сердечной
сорочки около 350 мл жидкой темно-красной крови с рыхлыми
неоформленными темно-красного цвета свертками крови. Проба на воздушную эмболию отрицательная. Каких-либо повреждений на сердечной сорочке и окружающих мягких тканях не
обнаружено. Сердце размерами 11х10х5см., массой 340 гр. На
передней стенке правого желудочка имеется веретенообразной формы повреждение размерами 1,5x0,3 см., ориентированное продольно оси сердца, с неровными, мягкими на ощупь,
пропитанными кровью краями, остроугольными концами. Мышцы
сердца на ощупь упругие, на разрезе красно-коричневого цвета
с неоднородностью окраски. На передней стенке правого желудочка сердца с переходом на межжелудочковую перегородку
и боковую стенку левого желудочка, в области верхушки, имеется кровоизлияние темно-красного цвета, проходящее через
всю толщу сердечной мышцы, общими размерами 3,0x4,0 см.
Толщина мышечной стенки левого желудочка 1,6 см., правого 0,5 см. Венечные артерии при перерезке на 1/3 перекрыты
атеросклеротическими бляшками, проходимы, тромбов в них не
обнаружено. Периметр правого венозного отверстия над клапанами 9,6 см, левого - 8,7 см. Левый купол диафрагмы, в области позвоночно-реберного угла слева ушит узловыми швами.
Края ушитого повреждения серо-красного цвета с синюшным
оттенком. В этой области имеются мелкоочаговые кровоизлияния темно-красного цвета, расположенные группой на участке
неопределенной формы, размером 3х6 см. Так же имеются мелкоочаговые темно-красные кровоизлияния в брюшину, под висцеральную плевру легких, в серозную оболочку передней стенки желудка. При ревизии костной системы грудной клетки
обнаружены переломы 4-6 ребер справа на границе перехода
Избранные вопросы теории и практики
Стр.137
хрящевой части в костную, периферические концы которых отклонены кнутри. Имеются полные поперечные сгибательные
переломы 3-7 ребер слева по средне-ключичной линии. Пристеночная плевра в области переломов ребер не повреждена,
мягкие ткани незначительно пропитаны кровью.
При судебно-гистологическом исследовании /?Заключение
эксперта? № 11-а от 27.01.98 г. Шамсутдинов Н. Ш., ДМН, профессор, ВВК; Забусов Ю.Г., доцент, КМН, ВВК/ препаратов сердца, окрашенных гематоксилин-эозином, Суданом Ш, по Рего: совокупность изменений, а именно - наличие субэпикардиальных
кровоизлияний с гемолизом, макрофагами, ?мозаично? расположенные некрозы отдельных кардиомиоцитов и др., не дает
оснований для подтверждения диагноза ?инфаркт миокарда? или
?острая коронарная недостаточность?, т. к. отсутствуют характерные изменения сосудов и т. п. Более вероятно, что имеет
место ушиб сердца в динамике, переживаемость которого не
менее 3-х суток. В серийных гистосрезах диафрагмы, окрашенных гематоксилин-эозином, по Маллори и по Ван-Гизону, обнаружены диссеминированно расположенные группы миоцитов в
состоянии некроза, сократительных изменений, наличие недифференцированных тканевых эмболов и микротромбов в сосудах, очагово-инфильтрирующие кровоизлияния с признаками
переживания /примесь элементов белой крови, фибрина, гемолиз эритроцитов и т. д. /. Так же при гистологическом исследовании обнаружены морфологические признаки ДВС-синдрома с выраженными некродистрофическими изменениями внутренних органов /печени, почек и др./.
После ретроспективного анализа медицинских документов, данных судебно-медицинского исследования трупа, патогистологических и гистохимических исследований паренхиматозных органов, катамнестической динамики прижизненного
повреждения диафрагмы, ребер и сердца, проч. Шамсутдинов
Н. Ш. высказал следующее мнение: ?Повреждение диафрагмы, по гистологическим признаками, на фоне релаксации, тканевой эмболии сосудов, ишемическому некрозу отдельных мышечных групп, повлекло образование грыжи с дислокацией
желудка с воздушным пузырем в левую плевральную полость.
Последнее обстоятельство повлекло за собой смещение органов средостения вправо. Указанные изменения явились причиной остановки дыхания и сердечной деятельности. В постреанимационном периоде /на фоне закрытого перелома ребер/ довольно длительная тупая травма /трение о грудину и
Избранные вопросы теории и практики
Стр.138
выступающие концы ребер в области перелома/ могла привести к повреждению стенки правого желудочка по продольной оси сердца размером 1,5x0,3 см. Повреждение не носило трансмуральный характер, т. к. не описан дефект пристеночного эндокарда, изменения состояния сердечной сорочки.
Морфологическим субстратом того, что повреждение сердца
носит травматический характер, является множественность очагов субэпикардиагьных кровоизлияний на передней стенке
правого желудочка с переходом на межжелудочковую перегородку и боковую стенку левого желудочка в области верхушки сердца с признаками переживания вплоть до гемосидер0на без повреждения эпикарда и локального поражения
миокардиоцитов. В результате тупой травмы были повреждены интрамуральные ветви правой коронарной артерии, что
послужило причиной относительно длительного паренхиматозного кровотечения?.
На основании судебно-медицинской экспертизы трупа,
данных лабораторных методов исследования, учитывая данные медицинских документов, выставлен судебно-медицинский диагноз:
1. Ушиб сердца: разрыв миокарда передней стенки правого желудочка сердца, кровоизлияние в ткань передней стенки правого желудочка сердца с переходом на межжелудочковую перегородку и боковую стенку левого желудочка в области верхушки сердца, гетерогенность миокарда, ?мозаично? расположенные некрозы отдельных миокардиоцитов, исчезновение поперечной исчерченности и фрагментирование
миокардиоцитов. Гемоперикард /350 мл крови в полости сердечной сорочки/. Полные поперечные конструкционные переломы 4-6 ребер справа в месте перехода костной части в
хрящевую и 3-7 ребер слева по среднеключичной линии без
повреждения пристеночной плевры.
2. Кардиогенный шок: малокровие коры почек, некроз извитых канальцев с тубулорексисом; баллонная дистрофия
гепатоцитов, набухание и округление Купферовских клеток;
альвеолярные макрофаги, агрегация и сладж эритроцитов, кровенаполнение и расширение капилляров и мелких вен, отек
головного мозга, отек легких. ДВС-синдром с выраженными
некродистрофическими изменениями внутренних органов.
Нарушение микрогемодинамики в миокарде: межуточный отек,
капиллярно-венулярная гиперемия, стазы капилляров, спазм
мелких артерий, малокровие сосудов, положительная реакция
Избранные вопросы теории и практики
Стр.139
при окраске по Рего. Асцит /250мл. жидкости в брюшной
полости/. Двусторонний гидроторакс /по З00 мл. жидкости в
плевральных полостях/.
3. Диафрагмальная грыжа в области позвоночно-реберного угла слева с дислокацией 2/3 желудка, селезенки, большого сальника и хвоста поджелудочной железы в левую плевральную полость /по медицинским документам/. Ранний послеродовый период. Состояние после операции от 22*12.
1997г. - лапаротомия, пластика диафрагмальной грыжи, дренирование брюшной полости.
Исходя из вышеизложенного видно, что смерть гр-ки М.
1965 г.р. наступила от ушиба сердца с разрывом миокарда
передней стенки правого желудочка сердца, кровоизлиянием
в ткань передней стенки правого желудочка с переходом на
межжелудочковую перегородку и боковую стенку левого желудочка в области верхушки сердца, сопровождавшегося гемоперикардом, осложнившегося кардиогенным шоком, нарушением микрогемодинамики в миокарде, ДВС-синдромом с
выраженными некродистрофическими изменениями внутренних органов.
Таким образом, ушиб сердца образовался в результате
довольно длительной тупой травмы /сроком не менее 3-х суток до наступления смерти/: трение сердца о грудину и выступающие концы ребер в области переломов в постреанимационном периоде при смешении органов средостения вправо, вследствие образования диафрагмальной грыжи в области позвоночно-реберного угла слева с дислокацией желудка
с газовым пузырем, селезенки, большого сальника и хвоста
поджелудочной железы в левую плевральную полость на фоне
релаксации, тканевой эмболии сосудов, ишемического некроза отдельных мышечных групп диафрагмы.
СМЕРТЬ ОТ ВНУТРИБРЮШНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
ПРИ РАЗРЫВЕ АНЕВРИЗМЫ РЕДКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
В.В. Рычков, С.В. Мальцев, А.И. Намаконов
Кемерово
Артериальные аневризмы - одна из частых причин опасных для жизни состояний, при которых развиваются смертельные внутричерепные и внутриполостные кровоизлияния.
В специальной литературе подробно освещены вопросы этиологии, патогенеза, морфологии, диагностики и лечения анев-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.140
ризм сосудов головного мозга и аорты. Ранняя выявляемость
таких аневризм, связана со сдавлением ими нервов и внутренних органов, что приводит к появлению, иногда грубой, симптоматики «заставляющей» больных обращаться за медицинской помощью. Аневризмы других ветвей аорты выявляются
гораздо реже, что связано с их бессимптомным течением.
Однако они так же могут обусловить наступление смерти.
В нашей практике встретился случай аневризмы селезеночной артерии, развивавшейся длительное время и сопровождавшейся расслаиванием стенки и разрывами.
Гр-ка Б., 29 лет при жизни страдала эпилепсией, злоупотребляла алкоголем. 16.11.00. г в 00-10 один из родственников
услышал в ее комнате шум и стон, а когда вошел в комнату
обнаружил ее лежащей на полу в судорожном припадке. Затем
наступила смерть. Со слов родственников никакими заболеваниями, кроме эпилепсии, при жизни покойная не болела. Исследование трупа произведено через 11 часов. При наружном
исследовании каких-либо повреждении обнаружено не было.
Трупные пятна разлитые, синюшно-багровые. В мышцах шеи,
груди и живота кровоизлияний нет. В брюшной полости обнаружено 1100 мл жидкой светло-красной крови и 900 г. рыхлых
эластичных, темно-красных свертков крови. При осмотре брюшной полости на передней поверхности брыжейки селезенки, в
проекции хвоста поджелудочной железы и кардиального отдела желудка найдено линейное вертикальное повреждение 1,5х0,5
см с неровными слабо кровоподтечными краями и острыми
концами. При рассечении краев данного повреждения в жировой ткани брыжейки обнаружена округлая полость 6х7 см, с
эластичной сероватой капсулой толщиной до 0,2 см. С внутренней поверхности капсула имела желтовато-коричневый цвет, с
наложениями плотно удерживающихся крошащихся красно-бурых свертков, и слизеобразный вид. На задней стенке полости
полусферическое «выпячивание» эластичной консистенции
2х0,7х0,5см. При его рассечении, в центре обнаружена полость
с буроватыми крошащимися массами, которая узким ходом
диаметром до 0,2 см, была соединена с селезеночной артерией,
имевшей диаметр 0,6 см. Стенка выпячивания артерии неоднородная, местами истончена, местами уплотнена, в ней имелись
щелевидные пустоты, с плотными темно-красными свертками
крови. Под эндокардом сосочковых мышц левого желудочка полосчатые, светло-красные кровоизлияния. Интима коронарных
артерий и аорты светло-желтая, гладкая, блестящая, без атерос-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.141
клеротических изменений. По внутренним органам умеренное
полнокровие. При микроскопическом исследовании стенка
аневризмы представлена сосудом эластического типа с неровной интимой, слой эластических мембран неравномерно истончен. В окружающих тканях разрастание соединительной ткани,
кровоизлияния из неизмененных и лизированных эритроцитов,
на отдельных участках с отложением глыбок гемосидерина, с
разрастанием макрофагов, фибробластов, на других с неравномерной лейкоцитарной инфильтрацией. В капсуле хвоста поджелудочной железы поля разрастания соединительной ткани с
глыбками гемосидерина, неравномерной инфильтрацией макрофагами, фибробластами, на отдельных участках с мелкоочаговыми кровоизлияниями из неизмененных и лизированных
эритроцитов, с кучным скоплением лейкоцитов. Мягкая мозговая оболочка неравномерно утолщена за счет склероза, с разрастанием клеток продуктивного ряда. Эндотелий желудочков
с участками пролиферации. При судебно-химическом исследовании крови этиловый спирт не обнаружен.
Таким образом, смерть гр. Б. наступила от острой кровопотери, развившейся в результате разрыва аневризмы селезеночной артерии. При этом нельзя исключить возможности
возникновения разрыва на фоне судорожного припадка, которые, как правило, сопровождаются тонико-клоническими судорогами, напряжением мышц туловища, повышением внутрибрюшного давления.
Представленный случай интересен редкой локализацией
патологического процесса и повторными кровотечениями из
аневризмы с образованием вокруг нее капсулы. Несомненно,
что такой вариант локализации и течения аневризмы, необходимо иметь в виду клиницистам при дифференциальной
диагностике диагноза: «острый» живот.
СЛУЧАЙ ПОВЕШЕНИЯ С ПОСЛЕДУЮЩИМ
НАНЕСЕНИЕМ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДРУГИМ ЛИЦОМ
Н.В. Сумин
Ижевск
В судебно-медицинской практике случаи, когда наместе
происшествия обнаруживается труп с комбинированными
повреждениями (тупая травма и асфиксия, ножевые ранения
и асфиксия и т.п.) встречаются достаточно не редко. Пред-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.142
ставляемый же нами случай интересен тем, что потерпевший
закончил жизнь самоубийством через повешение, а затем ему
были нанесены колото-резаные раны.
В квартире обнаружен труп гр-на М-ва, лежащий на животе
поперек порога в ванную комнату, с множественными колото-резаными ранами туловища при наличии в тоже время
странгуляционной борозды на шее. Кроме того, найдены петля, закрепленная на трубе; предсмертная записка М-ва: «Если
я умру, Л-ва будет виновата»; следов крови, за исключением
обильного пропитывания одежды, не установлено.
При наружном исследовании установлено: «?кожные покровы бледные. Трупные пятна светло-синие. Язык прикушен.
На передней поверхности шеи одиночная, косовосходящая
снизу вверх и спереди назад странгуляционная борозда, с
желобовидным дном темно-коричневого цвета. В правой плевральной полости 150 мл и в брюшной ? 300 мл жидкой крови.
В аорте и полостях сердца следы жидкой крови. В просвете
бронхов белесоватая мелкопузырчатая пена. Под плеврой
мелкоточечные кровоизлияния. В полости перикарда следы
жидкой крови?». Обнаружены 34 раны передней и задней
поверхности туловища, шеи с ранениями мягких тканей, легких, сердца, печени, селезенки, желудка.
При судебно-химическом исследовании выявлен алкоголь
в концентрации в крови ? 1,0?, в моче ? 1,3?.
При гистологическом исследовании ? крупноочаговые
кровоизлияния в кивательную мышцу, очаговые кровоизлияния в сосудисто-нервные пучки; эмфизема легких, кровоизлияния в респираторную паренхиму с наличием сосудистых реакций (спазм и полнокровие) без лейкоцитарной инфильтрации; полнокровие органов при малокровии селезенки. В
мышцах из ран ? кровоизлияния, дистония сосудистых стенок,
малокровие.
Из материалов дела известно, что в процессе употребления спиртных напитков, между гр-ном М и гр-кой Л возникла
ссора. Через несколько десятков минут Л-ва обнаружила Мва в туалете, висящим в петле, срезала веревку ножом и нанесла им раны М-ву. Показания Л-й относительно самоубийства М-ва через повешение полностью подтвердились результатами судебно-медицинской экспертизы.
Таким образом, множественные колото-резаные раны, смертельные на первый взгляд, были причинены после асфиксии
через повешение, которая явилась причиной смерти.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Раздел I
Организационные и процессуальные вопросы
В.И. Жихорев, Е.П. Тюлькин
К 75-ЛЕТИЮ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ УДМУРТИИ......................................................................3 Стр.
А.В. Пермяков, В.И. Витер
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ КАФЕДРЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ ИГМА
И БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ МЗ УР В
ИСТОРИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ......................................9 Стр.
В.И. Витер, А.В. Пермяков, В.В. Кунгурова
ОРГАНИЗАЦИЯ КУРСА ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ ПОДГОТОВКИ ?
ПЕРСПЕКТИВА ПОВЫШЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КВАЛИФИКАЦИИ ЭКСПЕРТОВ.........................................13 Стр.
В.П. Фейгин
К ВОПРОСУ О КОМПЕТЕНЦИИ ЭКСПЕРТА................17 Стр.
С.Е. Шкляева
ДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ ОТДЕЛА ЭКСПЕРТИЗЫ ПОТЕРПЕВШИХ ОБВИНЯЕМЫХ И ДРУГИХ ЛИЦ ГУЗ
Бюро СМЭ УР......................................................20 Стр.
П.А. Мачинский, В.К. Цыкалов
ПРИЧИНЫ ДЕФЕКТОВ ОПИСАНИЯ НЕКОТОРЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ В МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ.................23 Стр.
Раздел II
Проблемы танатологии
П.А. Мачинский, В.К. Цыкалов
К ЕДИНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ....................................................................29 Стр.
П.О. Ромодановский
К ВОПРОСУ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА ИНЕРЦИИ ГОЛОВЫ
ОТНОСИТЕЛЬНО VII ШЕЙНОГО ПОЗВОНКА...............40 Стр.
Л.Р. Бибишева, А.М. Хромова
ОПЫТ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ ОЦЕНКИ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ
ДАННЫХ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ДАВНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ...................................................45 Стр.
А.В. Фейгин, О.Б. Овчинников, С.С. Япаров, С.А. Пойлов
К ВОПРОСУ О ВОЗМОЖНОСТИ ИДЕНТИФИКАЦИИ ОРУДИЯ
ТРАВМЫ..............................................................47 Стр.
И.Е. Колесникова, О.Ю. Зайцева,
Е.П. Тарасова, Е.П. Тюлькин
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕГКИХ ФОРМ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ.............................................50 Стр.
Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский,
Е.В. Беляева, Е.Х. Баринов
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И ПАТОМОРФОЛОГИИ
ОБЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА НА ОРГАНИЗМ
ЧЕЛОВЕКА...........................................................53 Стр.
Раздел III
Судебно-медицинская токсикология
П.А. Акимов
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ............57 Стр.
В.В. Семьянов
ОТРАВЛЕНИЕ ГЕРОИНОМ И ОПИАТАМИ ПО УДМУРТИИ ЗА
1998-2000 гг.........................................................60 Стр.
С.С. Катаев, В.П. Гаранин, И.Ю. Смирнова
ИММУНОХРОМАТОГРАФИЧЕСКИЙ ТЕСТ МОЧИ, КАК ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ОБНАРУЖЕНИЯ АЛКАЛОИДОВ ГРУППЫ ОПИЯ.............................................................62 Стр.
Е.Ю. Павленко, Л.Н. Зимина
АСПЕКТЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ОПИАТАМИ...............................67 Стр.
Д.В. Богомолов, И.Н. Богомолова,
М.Я. Баранова, Ю.М. Оздамирова
ГНОСЕОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИЗУЧЕНИЯ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ СМЕРТИ ОТ НАРКОМАНИИ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ...............................70 Стр.
Ю.И. Пиголкин, Ю.Е. Морозов, Д.В. Богомолов,
Г.Д. Габададзе, И.Н. Богомолова, Ю.М. Оздамирова
ПАТОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПРИ КАННАБИНОИДНОЙ И
ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИИ.......................................74 Стр.
А.И. Намаконов, З.Д. Бекоев, Т.Х. Вергейчик
К ВОПРОСУ ОБ ОТРАВЛЕНИИ НО-ШПОЙ....................77 Стр.
Раздел IV
Избранные вопросы теории и практики
П.А. Мачинский, В.К. Цыкалов
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ НЕКОТОРЫХ ДЕФЕКТОВ ОПИСАНИЯ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ.....................................................................81 Стр.
В.А. Акбашев, А.В. Малинин
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЭФФИЦИЕНТА ТЕПЛОПРОВОДНОСТИ
КРОВОПОДТЕКОВ ТРУПА ЧЕЛОВЕКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПРИЧИНАХ СМЕРТИ.....................................................86 Стр.
В.А. Акбашев, И.А. Ледянкина.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРОВОПОДТЕКОВ И
ТРУПНЫХ ПЯТЕН МЕТОДОМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОЭФФИЦИЕНТА ИХ ТЕПЛОПРОВОДНОСТИ...................................90 Стр.
Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский, С.В. Мальцев
О ГИСТОСТРУКТУРНЫХ АСПЕКТАХ РАЗВИТИЯ ЗАЩИТНЫХ
ПРОЦЕССОВ В ЛЕГКИХ И ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЕ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА...........................................93 Стр.
А.Н. Акишин, А.В. Светлаков
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛА ПО ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ............94 Стр.
В.Н. Коротун, В.И. Перминов, О.В. Коротун
НЕВОСТРЕБОВАННЫЕ И НЕОПОЗНАННЫЕ ТРУПЫ ПО г. ПЕРМИ ЗА 1999 Г. .....................................................95 Стр.
Б.Н. Сапранов
ОПЫТ РАБОТЫ РЕНТГЕНОЛОГА В БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ........................................99 Стр.
А.Г. Якимов, Л.И. Якимова, И.А. Якимов
АНАЛИЗ СУИЦИДОВ ПО ЮКАМЕНСКОМУ РАЙОНУ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ЗА 1987-2000 ГОДЫ.................102 Стр.
Л.Г. Александрова, Л.Р. Бибишева
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ПАНКРЕАТИТОВ....107 Стр.
Д.В. Богомолов, Ю.И. Пиголкин,
М.Я. Баранова, И.Н. Богомолова
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ СОМАТИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИИ ПРИ СМЕРТИ ОТ НАРКОМАНИИ В СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ...................................111 Стр.
З. П. Чернявская, Г. М. Мельникова, Е. В. Беляева
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЧНОСТИ ПО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМУ
СТАТУСУ У ДЕТЕЙ...............................................115 Стр.
А.В. Чувашов, Л.А. Бердышева
ПРИЧИНЕНИЕ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ
РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В СЛУЧАЕ АСФИКСИИ
ПИЩЕВЫМИ МАССАМИ........................................116 Стр.
Я.C. Вишнякова, Ю.И. Бураго, Е.К. Сосенкова, Е.Е. Мотро
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ГНИЛОСТНОИЗМЕНЕННЫХ ТРУПОВ ПО СОДЕРЖАНИЮ УШНЫХ РАКОВИН (УШНОЙ СЕРЕ)..........................................119 Стр.
М.Л. Морева
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ ГРУПП КРОВИ НА ТЕРРИТОРИИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ В ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЕ......................................................120 Стр.
С.В. Мальцев, А.И. Намаконов
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К РАННЕМУ ПРОГНОЗИРОВАНИЮ
СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ ОТ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ....................................................122 Стр.
А.И. Намаконов
МОДИФИЦИРОВАННЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА.......................................................................124 Стр.
М.Я. Баранова
ЛАБИЛЬНОСТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ
ИЗМЕНЕНИЙ ЭНДОКРИННЫХ ОРГАНОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ.......................................................126 Стр.
А.Б. Файзуллин
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИРОДЫ ТКАНИ, ПРИЛИПШЕЙ К РАБОЧЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО
УТЮГА................................................................128 Стр.
И.А. Пешкова, Д.В. Богомолов, Ю.И. Пиголкин,
С.Ю. Касумова, И.Н. Богомолова, А.Б. Шорников
СМЕРТЕЛЬНАЯ ГИПОКАЛИЕМИЯ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО
АЛКОГОЛИЗМА (наблюдение из практики)..............130 Стр.
А.А. Евстафьев
СЛУЧАЙ СМЕРТИ ОТ УШИБА СЕРДЦА РОДИЛЬНИЦЫ С ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ В PAHHEM ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.................................................................133 Стр.
В.В. Рычков, С.В. Мальцев, А.И. Намаконов
СМЕРТЬ ОТ ВНУТРИБРЮШНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ РАЗРЫВЕ АНЕВРИЗМЫ РЕДКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ..........139 Стр.
Н.В. Сумин
СЛУЧАЙ ПОВЕШЕНИЯ С ПОСЛЕДУЮЩИМ НАНЕСЕНИЕМ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ДРУГИМ ЛИЦОМ..........................141 Стр.
??????????
????????? ???????!
??? ??????????, ?????????????? ??? ????????????? ? ????????? ??????? ??????, ?????????? ????????????? ???????????? ???????? ????????????? ????????? ??????????:
- ????? ?????? ? ????? ?????????? (????????), ???????????
? ???????????? ? ???????????? ?????????? ????????.
- ??????? (3.5 ?????) ? ??????? ??????, ????????? ? ????? ?? ????????????????? ???????: Microsoft Word 6.0 ? ????,
Lexicon; Exel 4.0 ? ????. ?? ??????? ?????? ???? ???????:
# ??? ? ????? ??????;
# ???????? ??????;
# ???????????? ?????????.
- ? ?????? ??????? ? ?????? ??????????? ??????????? (????,
????????, ???????? ? ??.) ??????? ???????????? ?? ???? ? ??????????? ????, ???? ?? ???????? ???????? ? ???????????? ??????????. ???????? ? ????? ?? ???????????. ? ?????? ????????????? ?????????????? ?????????? ?? ????????????? ?????????
???????????? ??????????????? ?? ?????.
NB!
????????? ????? ??????????????? ????????????
????????? ?????? ??? ??????????
????????????? ???????
?начения и проведения судебно-гистологической экспертизы.
СМЕРТЕЛЬНАЯ ГИПОКАЛИЕМИЯ НА ФОНЕ
ХРОНИЧЕСКОГО АЛКОГОЛИЗМА
(наблюдение из практики)
И.А. Пешкова, Д.В. Богомолов, Ю.И. Пиголкин,
С.Ю. Касумова, И.Н. Богомолова, А.Б. Шорников
Москва
Осложнение хронических заболеваний метаболическими
расстройствами нередко ведёт к смерти. Почти всякая такая
смерть обыкновенно нуждается в судебно-медицинской оценке
на предмет выяснения адекватности лечебных мероприятий
и установления возможной ятрогении (И.В. Тимофеев, 1999).
Приводим наблюдение смертельной гипокалиемии у больной хроническим алкоголизмом.
Материалы и методы исследования. Наше исследование выполнено на материалах анализа истории болезни и
результатов патологоанатомического исследования трупа
больной К, 45 лет, скончавшейся в одной из московских клиник. Секционное и последующее гистологическое исследование выполнено с использованием традиционных методик, включая нейроморфологические (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996).
Результаты исследования. Больная К, 45 лет, страдавшая в прошлом хроническим алкоголизмом, но последние
месяцы воздерживавшаяся от приема этанола, поступила в
реанимационное отделение с клинической картиной метаболического гипокалиемического паралича. Из анамнеза известно, что больная заболела остро, возникла слабость в конечностях, расстройства поверхностной чувствительности по типу
«носков и перчаток». Госпитализирована через сутки. За ме-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.131
сяц до поступления перенсла ОРВИ. Семейный анамнез не
отягощен. Через несколько часов после поступления прекратилось самостоятельное дыхание. В анализах крови: анемия
(гемоглобин 74 г/л), гипокалиемия (1,3 мэкв/л) и гипергликемия (до 11 ммоль/л). Проводимое лечение (инфузии калийсодержащих растворов, дезинтоксикационная и кардиотоническая терапия, ИВЛ) оказалась безуспешным и на 3 сутки
после поступления наступила смерть.
На секции выявлены признаки хронического алкоголизма в
печеночно-панкреатической форме (по В.С. Паукову, А.И. Угрюмову, 1997), т.е. жировой гепатоз с мезенхимальной реакцией и
индуративный процесс в поджелудочной железе. В органах нервной системы (НС) обнаружены дистрофические и дисциркуляторные неспецифические изменения, носящие хронический
характер, а также острые ишемические повреждения нейронов.
Признаков демиелинизации и вирусного поражения головного
и спинного мозга не выявлено. Препараты органов НС консультированы в НИИ нейрохирургии имени Н.А. Бурденко. При
анализе препаратов периферических нервов и скелетных мышц
патологии не выявлено. Из сопутствующих заболеваний обнаружены признаки хронического катарального бронхита и диффузной обструктивной эмфиземы легких.
Т.о. установлен патологоанатомический диагноз хронического алкоголизма, осложнившегося гипокалиемией с развитием метаболического гипокалиемического паралича, гипергликемией и анемией.
Обсуждение полученных результатов. Как известно из
научной литературы, гипокалиемический паралич (ГП) чаще
протекает в качестве наследственной пароксизмальной миоплегии, но встречаются и т.н. симптоматические формы, чаще
всего связанные с эндокринными нарушениями, заболеваниями почек, различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сопровождающимися нарушением всасывания и с
приемом ряда лекарственных препаратов (Д.Р. Штульман, А.Ю.
Лавров, 1998). Однако, в нашем наблюдении подобные формы ГП могут быть исключены, исходя из данных клиники и
результатов морфологического исследования.
В исследовании Н.Д. Кислого и М.Л. Авшарова (1998)
приводятся факты, свидетельствующие о возможности развития гипокалиемической энцефалопатии у больных алкогольным циррозом печени. В нашем наблюдении имела место лишь
жировая дистрофия печени, но без цирротической перестройки
Избранные вопросы теории и практики
Стр.132
гистоархитектоники органа. Наличие признаков гипергликемии может быть связано с индуративным процессом в поджелудочной железе, нередко наблюдаемом при хроническом
алкоголизме (R. Cotran, V. Kumar, S. Robbins , 1994).
Т.о. в нашем наблюдении наиболее вероятна связь ГП именно
с проявлениями хронического алкоголизма, вызывающего изменения метаболических показателей, и в т.ч. явления гипогликемии.
Большой интерес представляет рассмотрение танатогенеза при ГП. Клетки нервной и мышечной систем быстро
реагируют на изменения уровня калия в плазме притекающей
крови, что находит свое клиническое выражение в картине ГП,
развивающегося в дальнейшем рабдомиолиза и атонии гладкой мускулатуры внутренних органов. Миокард менее чувствителен к повреждающему действию гипогликемии нежели скелетные мышцы (В.Н. Титов, 1996). Морфологически рабдомиолиз завершает картину т.н. вакуолярной миопатии. В нервной
системе ГП проявляется неспецифическими изменениями
нейронов, отеком дренажной глии на фоне распространенных нарушений микроциркуляции (Д.Р. Штульман, А.Ю. Лавров, 1998). Т.о. смерть может наступить как от паралича дыхательного центра, так и от периферического рабдомиолиза с
вовлечением дыхательных мышц. На поздних сроках возможно
развитие картины миоглобинурийного нефроза с признаками
острой почечной недостаточности по причине циркуляции в
крови большого количества миоглобина, образующегося в результате рабдомиолиза. В нашем случае вероятно имел место
паралич дыхательного центра как одно из проявлений ГП.
Закономерно возникает вопрос о достаточности объема
терапевтического пособия и о причинах неудачного исхода
лечения ГП в нашем наблюдении. Мы можем предположить,
что помимо альтеративного действия гопокалиемии на центральную нервную систему, имело значение наличие гипергликемии и анемии, которые явились осложнениями хронического алкоголизма при явлениях абстиненции. Роль перенесенной ОРВИ может сводиться лишь к провокации обострния
метаболических расстройств. Такой кондициональный генез
смерти вполне укладывается в предложенную одним из автором концепцию радикального кондиционализма в трактовке танатогенеза (Д.В. Богомолов и соавт., 1998-1999).
Заключение. Приведено клинико-анатомическое наблюдение смертельной гипокалиемии, осложнившей течение хронического алкоголизма с абстинентным синдромом.
Избранные вопросы теории и практики
Стр.133
СЛУЧАЙ СМЕРТИ ОТ УШИБА СЕРДЦА РОДИЛЬНИЦЫ
С ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ В PAHHEM
ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
А.А. Евстафьев
Альметьевск
29 декабря 1997 г. в бюро судебно-медицинской экспертизы г. Альметьевска поступил труп гр-ки М. 1965 г. рождения. По данным подлинников медицинских документов, предоставленных эксперту, видно, что гр. М. встала на учет в женскую консультацию 21 мая 1997 г. по поводу второй беременности. В анамнезе: первая беременность закончилась выкидышем с последующим воспалением. Последние месячные
были с 26 февраля 1997 г. по 03 марта 1997 г. Беременность
протекала спокойно, без осложнений. На врачебный прием
являлась 17 раз в течение беременности, обследования проводились. С 26 июня 1997 г. по 11 июля 1997 г. находилась на
стационарном лечении в ОПБ АРО по поводу угрозы прерывания беременности, бессимптомной бактериоурии. В течение беременности артериальное давление колебалось от 120/
80 до 140/90мм. рт. ст.
16 декабря 1997 г. гр-ка М. поступила в АРО с жалобами
на небольшие боли в низу живота с диагнозом: ?Беременность 41-42 недели по менструации, 2-ая беременность, 1-ые
роды, угроза прерывания беременности, вегетососудистая
дистония по гипертоническому типу?. Учитывая отягощенный
анамнез, возраст /32года/, отсутствие детей /в браке 4 года/,
перенашивание? - врачами АРО было предложено родоразрешение путем операции - Кесарева сечения. Беременная
согласия на операцию не дала, ее муж так же был категорически против операции, однако, на КЭК было высказано мнение, что в случае осложнений, своевременно решить в пользу
Кесарева сечения. 21 декабря 1997 г. в 10 часов 45 минут на
вершине одной из потуг гр-ка М. родила здорового доношенного ребенка мужского пола весом 3380 гр., длиной тела 52 см.
с оценкой по шкале Апгар 7 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделился и выделился послед со всеми дольками и
оболочками. Матка сократилась, плотная, не кровоточит. Продолжительность родов - 6 часов 55 минут. Роды срочные, первые. Произведена эпизиотомия. Обезболивание мезатоном.
В 18 часов 00 минут 21 декабря 1997 г. у гр-ки М. появились острые боли в области эпигастрия, однократная рвота
Избранные вопросы теории и практики
Стр.134
содержимым желудка после приема пищи /конфета/. Общее
состояние удовлетворительное, АД - 120/80 мм. рт. ст. Пульс
- 82 удара в минуту. В 14 часов 00 минут состояние резко
ухудшилось, после того, как родильница резко встала с кровати почувствовала резкую боль в эпигастрии, потемнение в
глазах, головокружение, сердцебиение. Артериальное давление измерить не удается, пульс на периферических артериях
не определяется. В сознании. При аускультации тоны сердца резко приглушены, учащение сердечных сокращений, ?хлюпающий? шум на верхушке.
Из АРО на машине ?скорой помощи? гр-ка М. переведена
в АЦРБ с диагнозом: ?Беременность 40 недель. Вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Дородовое излитие околоплодных вод. 1-ые срочные роды. Левосторонниий
пневмоторакс? Плеврит? ?. В 16 часов 40минут 22 декабря
1997г. в рентгенкабинете АЦРБ во время рентгенографии
органов грудной клетки больная внезапно упала; произошла
остановка сердечной и дыхательной деятельности - состояние клинической смерти. Через 20 минут после начала реанимационных мероприятий /ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция/ сердечная деятельность восстановилась. После восстановления сердечной деятельности хирургом в рентгенкабинете произведена пункция плевральной полости ничего не обнаружено. На рентгенограмме органов грудной
клетки от 23. 12. 1997г. - органы средостения смещены вправо, левое легочное поле расширено с горизонтальном уровнем жидкости, доходящим до 3 ребра с газовым пузырем над
ним. Свод данного пузыря доходит до 1-го межреберья. Больная на каталке, с продолжающимся ИВЛ, переведена в реанимационное отделение АЦРБ. В 17 часов 00 минут был установлен назогастральный зонд, желудок промыт; содержимое
грязно-геморрагическое. Произведена пункция плевральной
полости слева по задне-подмышечной линии в 6-ом межреберье - выделилась грязно-геморрагическая жидкость около
1200 мл., после чего сердечная деятельность улучшилась.
22 декабря 1997 г. в 21 час 30 минут произведена операция: лапа-ротомия, пластика диафрагмальной грыжи, дренирование брюшной полости. При вскрытии брюшной полости
выделился воздух. В брюшной полости обнаружено 250 мл.
застойного темного выпота. При ревизии брюшной полости
обнаружен дефект диафрагмы размерами 12х8 см. с омозолелыми краями, расположенный левее сухожильного центра,
Избранные вопросы теории и практики
Стр.135
через который в плевральную полость уходят 2/3 желудка /
кроме антрального отдела/, селезенка, хвост поджелудочной
железы и большой сальник. Желудок селезенка, большой сальник и поджелудочная железа низведены в брюшную полость.
Дефект диафрагмы ушит одним рядом ?П?-образных швов и
2мя рядами узловых швов. 23 декабря 1997г. произведена
пункция плевральной полости по лопаточной линии в 8ом
межреберье - удалено 250 мл. геморрагической жидкости. ЭХО
КГ от 23.12.97 г. - обнаружено большое ЭХО-негативное пространство кзади от левого желудочка, это может быть патологическим выпотом в полость перикарда, левое предсердие
и левый желудочек уменьшены. Обнаружена патологическая
регургитация над легочной артерией, возможно обусловленная легочной гипертонией. ЭКГ от 23.12.97 г. косвенные признаки острого легочного сердца. Синусовая тахикардия. Электрическая ось сердца отклонена резко влево. Блокада левой
передней ветви пучка Гисса. Перегрузка правого предсердия. Возможно перегрузка правого желудочка.
24 декабря 1997 г. - у основания мечевидного отростка
грудины сделана пункция перикарда - выделено около 0,7-1,0
мл желтоватого цвета содержимого.
В дальнейшем, до 28 декабря 1997 г., общее состояние
больной стабильно тяжелое, без положительной динамики.
Гемодинамические показатели стабильны. Находится на ИВЛ,
спонтанное дыхание не адекватное. Дыхание в легких жесткое, слева резко ослабленное, в нижних отделах не выслушивается. Тоны сердца глухие. По желудочному зонду выделяется темная застойная кровь со слизью. Стул жидкий, с темной кровью.
28 декабря 1997 г. в 11 часов 20 минут произошла остановка сердечной деятельности, после проведенных, в течение
7 минут реанимационных мероприятий, сердечная деятельность
восстановилась. В 12 часов 35 минут - повторная остановка
сердца, однако, реанимационные мероприятия безуспешны. В
12 часов 40 минут 28 декабря 1997 г. - констатирована смерть.
Заключительный клинический диагноз; ?Ущемленная диафрагмальная грыжа. Состояние после клинической смерти,
операции: лапаротомия, пластика диафрагмальной грыжи, дренирование брюшной полости. Постреанимационная болезнь.
Экссудативный плеврит. Острая двусторонняя пневмония. Отек
мозга. ЛВС-синдром. Желудочно-кишечное кровотечение.
Острая легочно-дыхательная, печеночно-почечная, сердечно-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.136
сосудистая недостаточность. Отек легких? Гипертоническая
кардиомиопатия. Ранний послеродовый период?.
29 декабря 1997г. в морге Альметьевского бюро судебномедицинской экспертизы по постановлению следователя прокуратуры г. Альметьевска была произведена судебно-медицинская экспертизы трупа гр-ки М. 1965г. р.
При наружном исследовании трупа из повреждений обнаружены лишь следы проведенных медицинских манипуляции: ушитый хирургический разрез на передней брюшной стенке, следы пункций и инъекций в виде точечных ран.
При внутреннем исследовании трупа в плевральных полостях обнаружено по 300 мл, в брюшной ? 250 мл полупрозрачной
жидкости желтовато-красноватого цвета. В полости сердечной
сорочки около 350 мл жидкой темно-красной крови с рыхлыми
неоформленными темно-красного цвета свертками крови. Проба на воздушную эмболию отрицательная. Каких-либо повреждений на сердечной сорочке и окружающих мягких тканях не
обнаружено. Сердце размерами 11х10х5см., массой 340 гр. На
передней стенке правого желудочка имеется веретенообразной формы повреждение размерами 1,5x0,3 см., ориентированное продольно оси сердца, с неровными, мягкими на ощупь,
пропитанными кровью краями, остроугольными концами. Мышцы
сердца на ощупь упругие, на разрезе красно-коричневого цвета
с неоднородностью окраски. На передней стенке правого желудочка сердца с переходом на межжелудочковую перегородку
и боковую стенку левого желудочка, в области верхушки, имеется кровоизлияние темно-красного цвета, проходящее через
всю толщу сердечной мышцы, общими размерами 3,0x4,0 см.
Толщина мышечной стенки левого желудочка 1,6 см., правого 0,5 см. Венечные артерии при перерезке на 1/3 перекрыты
атеросклеротическими бляшками, проходимы, тромбов в них не
обнаружено. Периметр правого венозного отверстия над клапанами 9,6 см, левого - 8,7 см. Левый купол диафрагмы, в области позвоночно-реберного угла слева ушит узловыми швами.
Края ушитого повреждения серо-красного цвета с синюшным
оттенком. В этой области имеются мелкоочаговые кровоизлияния темно-красного цвета, расположенные группой на участке
неопределенной формы, размером 3х6 см. Так же имеются мелкоочаговые темно-красные кровоизлияния в брюшину, под висцеральную плевру легких, в серозную оболочку передней стенки желудка. При ревизии костной системы грудной клетки
обнаружены переломы 4-6 ребер справа на границе перехода
Избранные вопросы теории и практики
Стр.137
хрящевой части в костную, периферические концы которых отклонены кнутри. Имеются полные поперечные сгибательные
переломы 3-7 ребер слева по средне-ключичной линии. Пристеночная плевра в области переломов ребер не повреждена,
мягкие ткани незначительно пропитаны кровью.
При судебно-гистологическом исследовании /?Заключение
эксперта? № 11-а от 27.01.98 г. Шамсутдинов Н. Ш., ДМН, профессор, ВВК; Забусов Ю.Г., доцент, КМН, ВВК/ препаратов сердца, окрашенных гематоксилин-эозином, Суданом Ш, по Рего: совокупность изменений, а именно - наличие субэпикардиальных
кровоизлияний с гемолизом, макрофагами, ?мозаично? расположенные некрозы отдельных кардиомиоцитов и др., не дает
оснований для подтверждения диагноза ?инфаркт миокарда? или
?острая коронарная недостаточность?, т. к. отсутствуют характерные изменения сосудов и т. п. Более вероятно, что имеет
место ушиб сердца в динамике, переживаемость которого не
менее 3-х суток. В серийных гистосрезах диафрагмы, окрашенных гематоксилин-эозином, по Маллори и по Ван-Гизону, обнаружены диссеминированно расположенные группы миоцитов в
состоянии некроза, сократительных изменений, наличие недифференцированных тканевых эмболов и микротромбов в сосудах, очагово-инфильтрирующие кровоизлияния с признаками
переживания /примесь элементов белой крови, фибрина, гемолиз эритроцитов и т. д. /. Так же при гистологическом исследовании обнаружены морфологические признаки ДВС-синдрома с выраженными некродистрофическими изменениями внутренних органов /печени, почек и др./.
После ретроспективного анализа медицинских документов, данных судебно-медицинского исследования трупа, патогистологических и гистохимических исследований паренхиматозных органов, катамнестической динамики прижизненного
повреждения диафрагмы, ребер и сердца, проч. Шамсутдинов
Н. Ш. высказал следующее мнение: ?Повреждение диафрагмы, по гистологическим признаками, на фоне релаксации, тканевой эмболии сосудов, ишемическому некрозу отдельных мышечных групп, повлекло образование грыжи с дислокацией
желудка с воздушным пузырем в левую плевральную полость.
Последнее обстоятельство повлекло за собой смещение органов средостения вправо. Указанные изменения явились причиной остановки дыхания и сердечной деятельности. В постреанимационном периоде /на фоне закрытого перелома ребер/ довольно длительная тупая травма /трение о грудину и
Избранные вопросы теории и практики
Стр.138
выступающие концы ребер в области перелома/ могла привести к повреждению стенки правого желудочка по продольной оси сердца размером 1,5x0,3 см. Повреждение не носило трансмуральный характер, т. к. не описан дефект пристеночного эндокарда, изменения состояния сердечной сорочки.
Морфологическим субстратом того, что повреждение сердца
носит травматический характер, является множественность очагов субэпикардиагьных кровоизлияний на передней стенке
правого желудочка с переходом на межжелудочковую перегородку и боковую стенку левого желудочка в области верхушки сердца с признаками переживания вплоть до гемосидер0на без повреждения эпикарда и локального поражения
миокардиоцитов. В результате тупой травмы были повреждены интрамуральные ветви правой коронарной артерии, что
послужило причиной относительно длительного паренхиматозного кровотечения?.
На основании судебно-медицинской экспертизы трупа,
данных лабораторных методов исследования, учитывая данные медицинских документов, выставлен судебно-медицинский диагноз:
1. Ушиб сердца: разрыв миокарда передней стенки правого желудочка сердца, кровоизлияние в ткань передней стенки правого желудочка сердца с переходом на межжелудочковую перегородку и боковую стенку левого желудочка в области верхушки сердца, гетерогенность миокарда, ?мозаично? расположенные некрозы отдельных миокардиоцитов, исчезновение поперечной исчерченности и фрагментирование
миокардиоцитов. Гемоперикард /350 мл крови в полости сердечной сорочки/. Полные поперечные конструкционные переломы 4-6 ребер справа в месте перехода костной части в
хрящевую и 3-7 ребер слева по среднеключичной линии без
повреждения пристеночной плевры.
2. Кардиогенный шок: малокровие коры почек, некроз извитых канальцев с тубулорексисом; баллонная дистрофия
гепатоцитов, набухание и округление Купферовских клеток;
альвеолярные макрофаги, агрегация и сладж эритроцитов, кровенаполнение и расширение капилляров и мелких вен, отек
головного мозга, отек легких. ДВС-синдром с выраженными
некродистрофическими изменениями внутренних органов.
Нарушение микрогемодинамики в миокарде: межуточный отек,
капиллярно-венулярная гиперемия, стазы капилляров, спазм
мелких артерий, малокровие сосудов, положительная реакция
Избранные вопросы теории и практики
Стр.139
при окраске по Рего. Асцит /250мл. жидкости в брюшной
полости/. Двусторонний гидроторакс /по З00 мл. жидкости в
плевральных полостях/.
3. Диафрагмальная грыжа в области позвоночно-реберного угла слева с дислокацией 2/3 желудка, селезенки, большого сальника и хвоста поджелудочной железы в левую плевральную полость /по медицинским документам/. Ранний послеродовый период. Состояние после операции от 22*12.
1997г. - лапаротомия, пластика диафрагмальной грыжи, дренирование брюшной полости.
Исходя из вышеизложенного видно, что смерть гр-ки М.
1965 г.р. наступила от ушиба сердца с разрывом миокарда
передней стенки правого желудочка сердца, кровоизлиянием
в ткань передней стенки правого желудочка с переходом на
межжелудочковую перегородку и боковую стенку левого желудочка в области верхушки сердца, сопровождавшегося гемоперикардом, осложнившегося кардиогенным шоком, нарушением микрогемодинамики в миокарде, ДВС-синдромом с
выраженными некродистрофическими изменениями внутренних органов.
Таким образом, ушиб сердца образовался в результате
довольно длительной тупой травмы /сроком не менее 3-х суток до наступления смерти/: трение сердца о грудину и выступающие концы ребер в области переломов в постреанимационном периоде при смешении органов средостения вправо, вследствие образования диафрагмальной грыжи в области позвоночно-реберного угла слева с дислокацией желудка
с газовым пузырем, селезенки, большого сальника и хвоста
поджелудочной железы в левую плевральную полость на фоне
релаксации, тканевой эмболии сосудов, ишемического некроза отдельных мышечных групп диафрагмы.
СМЕРТЬ ОТ ВНУТРИБРЮШНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
ПРИ РАЗРЫВЕ АНЕВРИЗМЫ РЕДКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
В.В. Рычков, С.В. Мальцев, А.И. Намаконов
Кемерово
Артериальные аневризмы - одна из частых причин опасных для жизни состояний, при которых развиваются смертельные внутричерепные и внутриполостные кровоизлияния.
В специальной литературе подробно освещены вопросы этиологии, патогенеза, морфологии, диагностики и лечения анев-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.140
ризм сосудов головного мозга и аорты. Ранняя выявляемость
таких аневризм, связана со сдавлением ими нервов и внутренних органов, что приводит к появлению, иногда грубой, симптоматики «заставляющей» больных обращаться за медицинской помощью. Аневризмы других ветвей аорты выявляются
гораздо реже, что связано с их бессимптомным течением.
Однако они так же могут обусловить наступление смерти.
В нашей практике встретился случай аневризмы селезеночной артерии, развивавшейся длительное время и сопровождавшейся расслаиванием стенки и разрывами.
Гр-ка Б., 29 лет при жизни страдала эпилепсией, злоупотребляла алкоголем. 16.11.00. г в 00-10 один из родственников
услышал в ее комнате шум и стон, а когда вошел в комнату
обнаружил ее лежащей на полу в судорожном припадке. Затем
наступила смерть. Со слов родственников никакими заболеваниями, кроме эпилепсии, при жизни покойная не болела. Исследование трупа произведено через 11 часов. При наружном
исследовании каких-либо повреждении обнаружено не было.
Трупные пятна разлитые, синюшно-багровые. В мышцах шеи,
груди и живота кровоизлияний нет. В брюшной полости обнаружено 1100 мл жидкой светло-красной крови и 900 г. рыхлых
эластичных, темно-красных свертков крови. При осмотре брюшной полости на передней поверхности брыжейки селезенки, в
проекции хвоста поджелудочной железы и кардиального отдела желудка найдено линейное вертикальное повреждение 1,5х0,5
см с неровными слабо кровоподтечными краями и острыми
концами. При рассечении краев данного повреждения в жировой ткани брыжейки обнаружена округлая полость 6х7 см, с
эластичной сероватой капсулой толщиной до 0,2 см. С внутренней поверхности капсула имела желтовато-коричневый цвет, с
наложениями плотно удерживающихся крошащихся красно-бурых свертков, и слизеобразный вид. На задней стенке полости
полусферическое «выпячивание» эластичной консистенции
2х0,7х0,5см. При его рассечении, в центре обнаружена полость
с буроватыми крошащимися массами, которая узким ходом
диаметром до 0,2 см, была соединена с селезеночной артерией,
имевшей диаметр 0,6 см. Стенка выпячивания артерии неоднородная, местами истончена, местами уплотнена, в ней имелись
щелевидные пустоты, с плотными темно-красными свертками
крови. Под эндокардом сосочковых мышц левого желудочка полосчатые, светло-красные кровоизлияния. Интима коронарных
артерий и аорты светло-желтая, гладкая, блестящая, без атерос-
Избранные вопросы теории и практики
Стр.141
клеротических изменений. По внутренним органам умеренное
полнокровие. При микроскопическом исследовании стенка
аневризмы представлена сосудом эластического типа с неровной интимой, слой эластических мембран неравномерно истончен. В окружающих тканях разрастание соединительной ткани,
кровоизлияния из неизмененных и лизированных эритроцитов,
на отдельных участках с отложением глыбок гемосидерина, с
разрастанием макрофагов, фибробластов, на других с неравномерной лейкоцитарной инфильтрацией. В капсуле хвоста поджелудочной железы поля разрастания соединительной ткани с
глыбками гемосидерина, неравномерной инфильтрацией макрофагами, фибробластами, на отдельных участках с мелкоочаговыми кровоизлияниями из неизмененных и лизированных
эритроцитов, с кучным скоплением лейкоцитов. Мягкая мозговая оболочка неравномерно утолщена за счет склероза, с разрастанием клеток продуктивного ряда. Эндотелий желудочков
с участками пролиферации. При судебно-химическом исследовании крови этиловый спирт не обнаружен.
Таким образом, смерть гр. Б. наступила от острой кровопотери, развившейся в результате разрыва аневризмы селезеночной артерии. При этом нельзя исключить возможности
возникновен
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
107
Размер файла
892 Кб
Теги
аспекты, 553
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа