close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

557.Секционная техника в практике судебно-медицинской экспертизы трупа

код для вставкиСкачать
В.А. Сундуков, Г.П. Джуваляков
Секционная техника
в практике судебно-медицинской
экспертизы трупа
Учебно-методическое пособие
Астрахань, АГМА — 1996 г.
В пособии изложены не только классические секционные методы, но и широко
представлены многочисленные модификации секционных методов появившихся в последние
годы.
Структура пособия и характер изложения фактических материалов не ограничивает
эксперта в выборе методики, технического приема или модификации секционного метода в
зависимости от конкретного экспертного исследования.
Пособие предназначено для судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов, врачейинтернов, ординаторов, студентов медицинских и юридических вузов, а также для работников
судебно-следственных органов.
Рецензенты:
Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии АГМА, профессор С.А.
Зурнаджан.
Доцент кафедры судебной медицины Российского государственного медицинского
университета В.О. Плаксин.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Общее и закономерное увлечение инструментальными методами проведения экспертных
исследований привело к ослаблению внимания со стороны судебно-медицинских экспертов к
секционной технике и секционной диагностике и незаслуженно отодвинуло эти методы
секционного исследования трупа на второй план.
Однако, нельзя не заметить огромной потребности, испытываемой судебно-медицинскими
экспертами, и не только начинающими, в практическом пособии по секционной технике. А между
тем на книжном рынке фактически исчезли пособия подобного рода.
Авторы поставили задачу обобщить и систематизировать материалы судебно-медицинской
литературы с учетом собственно го опыта с тем, чтобы дать наиболее полные и современные
справочные материалы по технике судебно-медицинского исследования трупов.
Наряду с основными (классическими) методами вскрытия трупов в Пособие включены
появившиеся за последние годы многочисленные приемы, методы и модификации классических
методов вскрытия, с которыми должен быть знаком каждый эксперт. Авторы попутно старались
внести некоторые элементы судебно-медицинской диагностики.
Не существует какого-либо одного метода вскрытия, способного удовлетворить исследователя.
Каждый метод в одних условиях может быть хорош, а в других - малопригоден. Выбор метода
зависит всецело от эксперта, учитывающего особенности каждого случая исследования.
Совершенно справедливо указывают многие авторы, что шаблон в методике вскрытия вреден для
дела. Это, однако, не означает, что можно вскрывать без плана, неметодично, бессистемно. Чем
совершеннее и качественнее будет проведено вскрытие, тем полнее и достовернее будет
диагностика, а поэтому каждое вскрытие должно быть индивидуализировано и методы должны
комбинироваться, изменяться, модифицироваться.
Избранная структура Пособия и характер изложения фактических материалов не ограничивает
эксперта в выборе методики, приема или модификации секционного метода в зависимости от
конкретного экспертного исследования при различных видах насильственной и ненасильственно
смерти.
Считаем необходимым обратить внимание судебно-медицинских экспертов, особенно
начинающих, на то, что данное Пособие только тогда принесет пользу, когда эксперт сам, своими
руками использует и не один раз, все описанные в Пособии способы и приемы Только
приобретений опыт, знания и сноровка позволят ему в каждом конкретном случае экспертизы
использовать наиболее рациональный технический прием или метод не испортив при этом органы
и ткани, предназначенные для полного судебно-медицинского и биологического исследования.
судебно-медицинского и биологического исследования.
Пособие предназначено для судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов, врачейинтернов, ординаторов морфологических кафедр и работников судебно-следственных органов.
Оно может быть полезно в качестве учебно-методического пособия для студентов медицинских и
юридических институтов, академии и университетов
Все критические замечания, направленные на улучшение Пособия, будут приняты нами с
большой, признательностью.
Авторы
РАЗДЕЛ 1. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ВСКРЫТИЯ ПОЛОСТЕЙ ТЕЛА И
ИСЛЕДОВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Полное судебно-медицинское исследование трупа предусматривает вскрытие минимум трех
полостей: черепно-мозговой, грудной и брюшной. Всегда исследуются, кроме того, полость рта,
области шеи, мышцы, кости. В необходимых случаях вскрываются спинно-мозговой канал,
придаточные полости черепа, суставы.
Порядок вскрытия избирается судебно-медицинским экспертом в зависимости от особенностей
конкретного случая.
Существует несколько методов извлечения органов из трупа: Метод Вирхова. Каждый орган
извлекается отдельно и затем исследуется соответствующими разрезами.
Метод Киари-Мареша. Внутренние органы вскрывают на месте в трупе и только после этого
извлекаются для более детального осмотра, взвешивания, измерения.
Метод Лютелю. После эвисцерации каждый орган отрезается от комплекса и исследуется
отдельно.
Метод Абрикосова А.И. Внутренние органы извлекаются и исследуются в виде пяти анатомотопографических комплексов: а) органы шеи с органами грудной клетки; б) кишечник (тонкий и
толстый); в) селезенка; г) печень с желудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной
железой; д) почки с надпочечниками, мочеточниками и органами малого таза.
Метод Шора Г. В. Внутренние органы извлекаются из трупа в едином органе-комплексе и
исследуются разрезами в определенной последовательности, без отделения органов от комплекса
Для судебно-медицинских исследований большинством авторов рекомендуются методы Шора и
Абрикосова, как обеспечивающие достаточную полноту и всесторонность исследования каждого
органа.
Метод Попова Н. В. Внутренние органы выделяются в 4-х комплексах:
1. Органы полости рта, шеи и груди;
2. Тонкий и толстый кишечник без прямой кишки;
3. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, желудок, 12-перстная кишка;
4. Надпочечники, почки, мочеточники, мочевой пузырь, половые органы, прямая кишка.
МЕТОД ШОРА Г.В.
Для внутреннего исследования труп укладывается на спину и под его лопатки подкладывается
подставка. Вследствие этого голова трупа запрокидывается, делая переднюю поверхность шеи
доступной для манипуляций. Эксперт во время вскрытия стоит справа от трупа (левше удобнее
находиться слева), а присутствующие при исследовании располагаются с другой стороны, чтобы
не мешать свободе действий вскрывающего.
Основной разрез кожи трупа для вскрытия грудной и брюшной полостей обычно производится от
подбородка до лобка по срединной линий, обходя пупок слева. Применяемый при этом разрезе
реберный нож держится всей ладонью горизонтально, а разрез делается брюшком, но не концом.
Разрез производится одним движением и должен проникать сквозь жировую клетчатку, на груди
до кости, а на животе - до мышц. Если имеются раны, рубцы, следы хирургических операций, то
разрез должен обходить их (рис. 1).
Рис. 1. Основной разрез стенки туловища.
После производства разреза кожи вскрывается брюшная полость. Для этого чуть ниже
мечевидного отростка оттягивается кверху край кожного лоскута. Производится разрез мышц и
осторожно брюшины так, чтобы в ней получилось окно длиной 4-5 см. В него вводятся
расставленные в направлении к лону 2-3 пальца левой руки, обращенной ладонью кверху.
Пальцами приподнимается разрез ее вниз. Введение пальцев и продвижение их за ножом делается
во избежание повреждений кишечника. Если при вскрытии брюшной полости из разреза начинает
выделяться кровь или жидкость, то они сразу вычерпываются и собираются в градуированный
цилиндр (рис. 2).
Кожно-мышечные лоскуты на груди после вскрытия брюшной полости отсепаровываются в обе
стороны до передне-
Рис. 2. а- разрезы для извлечения языка, глотки, гортани; б - линии рассечения реберных хрящей и
грудино-ключичных сочленений.
подмышечных линий так, чтобы обнажались ребра. Лоскуты откидываются в стороны. На трупах
женщин глубокими разрезами изнутри исследуются молочные железы, Прямые мышцы живота
чуть выше или ниже пупка перерезаются поперечным разрезом до кожи, что расширяет доступ в
брюшную полость.
После всех перечисленных манипуляций брюшная полость тщательно осматривается сверху вниз.
Если имеются опухоли, ранения, посторонние наложения, то отмечается их локализация, размеры,
форма, характер раневого канала. Осматривается поверхность печени, желчный пузырь, желудок,
селезенка. Затем сальник откидывается кверху, осматриваются петли тонкого кишечника, толстой
кишки, а также червеобразный отросток. При этом обращается внимание на наличие, характер и
запах выпота, осматриваются органы малого таза. Устанавливается, нет ли наложений,
кровоизлияний, туберкулезных или опухолевых бугорков на брюшине и кишечнике, одинаков ли
цвет всех петель кишок, нет ли узлов (заворота), как выглядит брыжейка,
У женщин осматривается матка и придатки ее, но описываются они позднее. Наконец,
проверяется уровень стояния диафрагмы пальцами из брюшной полости справа и слева по
отношению к ребрам. Обычно справа купол диафрагмы расположен на уровне 4-го и слева 5-го
ребра.
При подозрении на перфорацию какой-либо части желудочно-кишечного тракта, она
разыскивается до эвисцерации. Если расположение органов обычное и никаких повреждений и
болезненных изменений нет, то это отмечается фразой: "расположение органов брюшной полости
правильное".
Указанный порядок несколько изменяется, если в брюшной полости произведено оперативное
вмешательство. В таких случаях после осмотра органов тщательно исследуется оперативное поле.
Проверяется качество наложенных швов, количество их и точное расположение. Проверить
состоятельность швов на кишке или желудке можно перевязав орган ниже швов и налив его водой
- при несостоятельности вода выделяется между швами. К осмотру нужно привлекать
оперирующего хирурга и выслушать его пояснения о проведенном вмешательстве.
После осмотра брюшной полости вскрывается грудная. Для этого реберным ножом вскрываются
грудино-ключичные сочленения. Если сразу трудно найти место сочленения, то надо подвигать
плечом трупа и сустав легко обнаруживается. После вскрытия сочленений реберный нож
вводится около грудины в первое межреберье лезвием так, чтобы кончик ножа был направлен на
мочку ушной раковины с той же стороны. Нажимом на рукоятку ножа как на рычаг, имеющий
точку опоры на втором ребре, перерезают первое ребре с одной стороны и с другой. Затем нож
вынимается, поворачивается лезвием книзу и перерезаются реберные хрящи на границе с костной
частью ребер с обеих сторон. Для этого нож держится так, чтобы клинок ножа располагался почти
горизонтально. Разрез проводится одним движением сначала с одной, а затем с другой стороны.
Горизонтальное положение клинка позволяет вскрыть грудную клетку, не повреждая легких и
перикарда. Для увеличения усилия можно надавливать левой рукой на тыльную поверхность
правой руки. У стариков иногда приходится распиливать окостеневшие реберные хрящи.
После перерезки всех реберных хрящей, реберный нож меняется на малый и большой
секционный. Вскрывающий берет левой рукой за левый нижний край вычлененной грудины,
оттягивает его и ножом начинает подсекать мягкие ткани так, чтобы клинок шел по внутренней
поверхности ребер и грудины. Это гарантирует целость перикардиальной сумки. Извлеченная
грудина осматривается с внутренней стороны, распиливается вдоль для определения состояния
костного мозга и откладывается в сторону. По удалению грудины с хрящевыми частями ребер
открывается доступ в грудную полость.
Отступления от подобного порядка вскрытия грудной полости бывают при подозрении на
пневмоторакс или воздушную эмболию. При подозрении же на пневмоторакс производится проба
с водой. Сразу после отсепаровки кожно-мышечного лоскута на груди в образовавшийся карман
наливается вода. Затем ножом прокалываются межреберные мышцы и пристеночная плевра. Если
в плевральных полостях имеется воздух, то наблюдается выделение его пузырьков. Более
современный и, кстати, оставляющий документ, метод установления пневмоторакса рентгенография, поэтому проведенную пробу производят лишь при отсутствии рентгеновской
установки. После пробы на пневмоторакс грудина вычленяется как указано выше.
Плевральные полости сначала осматриваются, отмечается степень выполнения их легкими. Затем
по очереди приподнимается каждое легкое и осматриваются целиком плевральные полости.
Определятся наличие в них выпота, крови, спаек и плотность последних. Кровь или другое
жидкое содержимое вычерпывается и измеряется с указанием цвета, прозрачности и запаха,
После осмотра легких и плевральных полостей можно на месте вскрыть околосердечную сумку и
сердце для определения количества и характера размещения в нем крови, например, при
асфиксии. Способы вскрытия сердца приводятся ниже.
После осмотра органов грудной полости более широко отсепаровывается и просматривается, а
при наличии странгуляционной борозды подробно исследуется кожа шеи. Перерезаются грудиноключично-сосцевидные мышцы вблизи прикрепления к ключице для установления, нет ли в их
головках кровоизлияний. Исследуются отсепарированные сосудисто-нервные пучки. Продольным
разрезом вскрываются сонные артерии, исследуется целость интимы, надрывы которой
встречаются иногда при повешении.
По окончании осмотра начинается эвисцерация органокомплекса. Малый или большой
секционный нож под кожей шеи вводится за левый угол челюсти изнутри лезвием вверх пилящим
движением нож проводится по внутренней стороне челюсти До противоположного угла ее и
дальше к позвоночнику. Этим разрезом открывается доступ в полость рта. При другом варианте
разрезов нож вводится ближе к подбородочному возвышению и Разрезы проводятся с обеих
сторон к позвоночнику. Затем эти два разреза соединяются у подбородка.
Эксперт вводит указательный палец левой руки в произведенный разрез, заходит им над языком в
глотку и оттягивает язык на себя. В это время перерезается задняя стенка глотки и движениями
ножа вниз по позвоночнику отсепаровывается весь комплекс органов шеи. Миндалины и мягкое
небо должны быть отделены вместе с комплексом. На месте устанавливается состояние входа в
гортань - нет ли в нем инородных тел, пищи, слизи. С обеих сторон перерезаются подключичные
сосуды.
Затем эксперт берется правой рукой за органы шеи и с силой оттягивает весь комплекс органов
труди и шеи вниз. При этом комплекс, если нет плевральных спаек, свободно отделяется до
диафрагмы. Лишь иногда приходится подрезать ножом ткани заднего средостения.
Для извлечения комплекса перечисленных органов брюшной полости нужно, оттягивая левой
рукой купол диафрагмы вправо и кпереди, рассечь большим ампутационным ножом диафрагму у
места прикрепления ее к левым ребрам. Затем рассекают ножом боковую часть париетального
листка брюшины, разъединяют забрюшинную клетчатку, а левой рукой одновременно отводят
весь комплекс вправо (на себя). Левая почка с надпочечником, окруженные околопочечной
клетчаткой, отходят при этом к общему комплексу. По-прежнему отводя левой рукой все органы
на себя, перерезают у позвоночника левую ножку диафрагмы, проходят ножом позади аорты и
нижней полой вены, присоединяя их к извлекаемому комплексу.
Затем выделяется правая половина комплекса органов. Отодвинув ладонью левой руки печень
влево т.е. от себя, ампутационным ножом отделяют диафрагму от правых ребер, а затем таким же
способом, как и слева, рассекают забрюшинную клетчатку. При этом правую почку с ее жировой
клетчаткой отодвигают левой рукой к средней линии и они остаются в связи с комплексом. Для
полного отделения комплекса необходимо правый разрез соединить с левым, а брюшная аорта и
нижняя полая вена должны быть полностью отделены от позвоночника.
После осмотра мочевого пузыря со стороны брюшины его захватывают левой рукой и оттягивают
вверх. Ампутационным ножом делают надрез брюшины по задней поверхности лобковых костей,
а затем тупым путем, разъединяя предпузырную клетчатку, отслаивают переднюю поверхность
мочевого пузыря от лонных костей. Продолжая оттягивать мочевой пузырь, ампутационным
ножом перерезают мочеиспускательный канал (в трупах мужчин ниже предстательной железы).
Потом продолжают разрез брюшины вдоль безымянных линий обеих подвздошный костей и
производят разрезы клетчатки в стороны по боковым поверхностям малого таза, ножом отделяя
от крестца оставшуюся часть прямой кишки.
В женских трупах вместе с мочевым пузырем и прямой кишкой выделяется также матка с
придатками. Если матка находится во второй половине беременности, то стенка ее разрезается и
удаляется плод. Отмечается его положение в матке, а сам он описывается в конце протокольной
части заключения. Для окончательного извлечения комплекса органов малого таза необходимо
захватить его рукой, и подтянув кверху в поперечном направлении на дне таза, перерезать
прямую кишку, влагалище, неразрезанную клетчатку и крупные сосуды.
При смертях от аборта или после оперативного вмешательства на органах малого таза, после
родов и в некоторых других случаях желательно исследовать наружные и внутренние половые
органы по взаимной связи с остальным органокомплексом. Для этого под таз подкладывается
валик и ноги трупа разводятся в стороны. Наружные половые органы выделяются овальным
разрезом, проходящим по промежности вокруг них. Рассекается симфиз и этот разрез соединяется
с местом тупого отделения органов малого таза. У мужчин при подобном выделении органов
удобно исследовать мочеиспускательный канал, не отделенный от мочевого пузыря. Более
детальное исследование женских половых органов разработано К.И.Хижняковой (1959) и метод
ее приводится в дальнейшем изложении. Разрезы промежности при туалете трупа тщательно
зашиваются, а таз заполняется ветошью, чтобы не просачивалась жидкость.
Иследование внутренних органов. Органокомплекс извлечен и для дальнейшего исследования
помещается на препаровальный столик дорзальной стороной вверх. Далее избирается путь
исследования на разрезах по одному из ниже приведенных методов или комбинаций их, в
зависимости от особенностей случая.
Метод А (основной). Вскрывающий ведет свое исследование с поверхности лежащих органов,
постепенно подходя к глубжележащим органам. Обычно исследование ведется в следующем
порядке (всегда возможны отклонения в зависимости от особенностей случая): Продольным
разрезом ножницами вскрываются полые вены, аорта и отходящие от нее крупные артерии.
Отмечается наличие крови или свертков, цвет внутренней поверхности аорты, наличие
склеротических бляшек, рубцов, нет ли расширения дуги аорты. Сделав поперечный разрез аорты,
до некоторой степени можно судить об ее эластичности по расхождению краев.
Отсепаровываются, осматриваются и измеряются доли щитовидной железы. На разрезе изучается
ее внутреннее строение. При необходимости исследуются паращитовидные железы.
Осматривается язык, состояние его кончика, на котором могут быть следы прикуса, сосочки.
Миндалины измеряются и разрезаются вдоль. Ножницами продольно по задней стенке
вскрывается пищевод от глотки до желудка. Отмечается цвет и состояние слизистой,
выраженность продольной складчатости, наличие пищевых масс. При значительных гнилостных
изменениях от давления газов в брюшной полости пищевые массы могут не только заполнять
пищевод, но и проникать в дыхательные пути. Посмертное проникновение пищевой кашицы в
дыхательные пути обычно ограничивается крупными бронхами в отличие от прижизненной
аспирации, когда частицы пищи обнаруживаются в мельчайших бронхах. Отсепаровкой
проверяется целость рожков подъязычной кости и хрящей гортани. Осматривается вход в гортань
(инородное тело, опухоли), надгортанник и состояние голосовых связок. Трахея разрезается
ножницами вдоль, причем внизу разрез У-образно разветвляется в крупные бронхи. Разрез левого
бронха можно производить не повреждая, предварительно отсепарованные и отведенные влево,
пищевод и аорту, но можно и перерезать их. Из крупных бронхов разрезы продолжаются
древовидно во внутрилегочные бронхи. Отмечается вид слизистой, наличие и характер
содержимого. Ножом Отсепаровываются и рассекаются прикорневые лимфатические узлы.
Отмечается степень расширения легких и заполнение ими плевральных полостей. При утоплении
с острым вздутием легких на поверхности их могут быть ясно видимые вдавления - отпечатки
ребер. Легкие ощупываются и определяется их консистенция, наличие затвердений и зон
уплотнения. Под плеврой, особенно между долями, отмечаются наличие и характер
кровоизлияний (пятна Тардье, Пальтауфа-Рассказова-Лукомского). При сотрясениях тела могут
быть кровоизлияния в прикорневых зонах. Для исследования на разрезе эксперт левой рукой
прижимает легкое к столу и большим секционным ножом производит один-два разреза вдоль всех
долей органа через всю толщину его сверху вниз. При этом на разрезе изучаются одновременно
задняя и передняя часть легких. Можно проводить и горизонтальные разрезы по направлению от
боковой поверхности к корню легкого. Г.В.Шор вскрывал отдельно каждую долю, придерживая
ее за нижний край пинцетом. Разрезы органов нужно делать поменьше, если нет необходимости в
многочисленных разрезах, но сам разрез должен быть глубоким, вскрывающим архитектуру
органа. Нужно не надрезать, а разворачивать его как книгу. При осмотре разрезанных легких
отмечается окраска их и равномерность ее, наличие очагов, выступающих над поверхностью
разреза, состояние бронхов и сосудов, наличие и характер отделяющейся жидкости.
Вслед за легкими отсепаровываются и разрезаются одним разрезом надпочечники,
расположенные несколько кнутри от верхних полюсов почек, в жировой клетчатке, отмечается
форма, размер их и строение на разрезе. Из жировой капсулы тупо выделяются почки. На них
измеряются три размера: продольный, поперечный и толщина. Почка рассекается фронтально
одним разрезом по боковому краю через центр к воротам. При этом лучше ее держать в левой
луке, в тряпке во избежание соскальзывания ножа и ранения рук эксперта. Можно разрезать
почку, держа ее пинцетом Шора за боковые поверхности и делая разрез ножом между ножками
пинцета. Почка разделяется на две равные части, лоханки при этом тоже разрезаются пополам.
Определяется кровенаполнение почек, четкость границ между корковым слоем и пирамидами,
состояние лоханок. Отмечается наличие кист, камней в лоханках. Пинцетом Шора снимается
фиброзная капсула, в норме поверхность почки под ней должна быть гладкая. При необходимости
исследуются артерии почек. Маленькими остроконечными ножницами вдоль вскрываются оба
мочеточника от лоханок до мочевого пузыря. Затем вскрывается ножницами мочевой пузырь,
определяется количество мочи в нем и состояние ее, отмечается цвет и особенности слизистой.
Исследование половых органов у мужчин начинается с осмотра и разреза предстательной железы,
которая разрезается поперек с пересечением мочеиспускательного канала. Разрез производится
посредине органа, отмечаются его размеры и структура. Путем рассечения клетчатки обнажаются,
осматриваются и разрезаются семенные пузырьки. Затем извлекают яички, подойдя к ним тупо из
брюшной полости, через паховые кольца, то есть вынуть их, не вскрывая мошонку. Яички
осматриваются, измеряются, а затем разрезаются вдоль. Отмечается цвет их с поверхности и на
разрезе, состояние кровеносных сосудов, наличие тонких беловатых нитей, тянущихся за ножом,
описывается состояние придатков, семенных канатиков. Продольным разрезом ножницами
вскрывается мочеиспускательный канал, отмечается состояние слизистой и при обнаружении
воспалительных изменений обязательно берутся мазки.
У женщин сначала исследуется выделенная вместе с комплексом часть влагалища. Для этого
вскрытый мочевой пузырь отсепаровывается в сторону, открывая для осмотра матку и влагалище.
Влагалище разрезается вдоль до передней стенке. Осматриваются своды и шейка матки,
состояние наружного зева: у нерожавших он круглый, у рожавших - щелевидный. После осмотра
придатков, измерения и пальпации матки, производятся их разрезы. Матку можно разрезать
ножом или ножницами крестообразно. Разрезы должны проходить через ее полость и канал
шейки, а также рассекать вдоль места отхождения труб. Можно, введя ножницы в шейку, сделать
разрез до дна и дальше,У-образно разветвить его в сторону труб. Отмечается характер слизистой,
нет ли следа прикрепления плаценты, размеры полости матки и наличие в ней содержимого.
Описываются толщина и цвет мышечной стенки. Фаллопиевы трубы вскрываются поперечными
разрезами, а затем ножницами по длине. Осматривается состояние слизистой, и наличие
содержимого в трубах. Яичники измеряются в трех плоскостях, разрезаются вдоль от выпуклой
поверхности до ворот и исследуются на разрезе.
После, исследования мочеполовых органов органокомплекс переворачивается вентральной
стороной кверху. Перикард вскрывается ножницами Т-образно или У-образно. Осматривается
полость околосердечной сумки, отмечается наличие в ней жидкости и характер ее, какова
внутренняя поверхность сумки, нет ли на ней фибринозных наложений. Сердце вскрывается по
току крови. Правое ушко оттягивается пинцетом Шора и делается надрез ножницами верхней
полой вены. Из этого надреза продольно вскрывается верхняя, а затем нижняя полая вена. После
этого ножницами по боковой стенке вскрывается правое предсердие, рассекается фиброзное
кольцо и разрез продолжается по боковой стенке правого желудочка до верхушки сердца.
Определяется наличие в предсердии и желудочке крови и ее свертков. От центра первого разреза
вверх и влево в легочную артерию производится второй разрез. Артерия разрезается до корня
левого легкого, осматриваются ее клапаны. Правая ветвь артерии вскрывается под аортой или
после исследования аорты, причем пересекается стенка последней. Затем пинцетом берется левое
ушко, надрезается ножницами и отсюда.разрезом, параллельным поперечной борозде сердца,
вскрывается стенка левого предсердия. Из этого разреза осматривается венозное отверстие и
двухстворчатый клапан. Здесь же вскрывается левое ушко и легочные вены на максимально
возможном протяжении. После этого одно брюшко ножниц вставляется в левое венозное
отверстие и по боковой стенке до верхушки вскрывается и осматривается левый желудочек. Под
эндокардом могут быть кровоизлияния - пятна Минакова. От средней трети сделанного разреза
движением ножниц вверх и вправо вскрывается устье аорты с продолжением разрезов до ее дуги.
Осматриваются аортальные клапаны и устья венечных артерий. При указанном разрезе
происходит пересечение передней нисходящей ветви левой венечной артерии. В тех случаях,
когда это нежелательно, Ю.Н.Даршкевич (1963) предлагает производить разрез для входа в аорту
от верхушки сердца вверх по левому краю межжелудочковой перегородки. При этом, разрез,
идущий вверх у устья аорты, поворачивается под углом 45° влево на середину ее передней стенки.
Измеряется толщина мышечного слоя желудочков. В норме она равна 1,1 - 1,3 см для левого
желудочка и 0,2 см - для правого. В измерение толщины мышцы не должны входить жировые
наложения и трабекулы. Ножом вдоль, приблизительно по середине, одним движением,
разрезается мышца левого желудочка. Отмечается цвет, равномерность окраски, нет ли
кровоизлияний, белесоватых прожилок соединительной ткани, рубцовых изменений. Подобным
же образом исследуется межжелудочковая перегородка. Указывается состояние трабекулярного
аппарата. Венечные сосуды сердца вскрываются поперечными надрезами ножом через каждые
полсантиметра. Продольное вскрытие ножницами нежелательно, так как, если имеется свежий
тромб, то его легко можно сдвинуть с места. Кроме того, при продольном вскрытии неотчетливо
видна степень сужения венечных артерий склеротическими бляшками. Поперечные разрезы
делаются от устий до самой верхушки, при желании их потом можно соединить продольным
разрезом. На них просматривается не только состояние венечных сосудов (гладкость стенки,
сужение просвета бляшками, тромбы), но отчасти и еще раз мышца сердца. Печень измеряется в
четырех направлениях: справа налево, поперек посреди большой доли, поперек посреди малой
доли и толщина большой доли. Толщина измеряется путем прорезания печени ножом и
последующего измерения длины погруженной части клинка. Осмотрев печень снаружи и отметив
состояние ее края, проводят 2-3 продольных разреза сквозь всю толщину органа. Отмечается цвет
печеночной ткани, рисунок ее и кровенаполнение. Желчный пузырь можно осмотреть и вскрыть
сразу после исследования печени. Предварительно на него нужно сильно надавить, чтобы вывести
часть желчи в 12-перстную кишку и, увидев там желчь, при дальнейшем вскрытии сделать вывод
о проходимости общего желчного протока. Но чаще желчный пузырь вскрывают позже, при
исследовании 12-перстной кишки. Слизистая пузыря обычно сетчатая или сходна по строению с
бархатом (бархатистая).Обращается внимание на отечность стенки пузыря и спаянность его с
окружающими тканями. Отмечается количество, цвет и густота желчи, наличие и характер
желчных камней.
Селезенка измеряется в трех плоскостях, а затем разрезается вдоль. Отмечается цвет ее (обычно
фиолетовый или сиреневый), плотность, кровенаполнение, По разрезу без нажима проводят
обушком ножа и смотрят, не остается ли на ноже соскоба. Соскоб, наблюдаемый при развитии
гнилостных изменений, не должен давать эксперту повода для установления обычного диагноза
"септическая селезенка". Тупым путем разделяется малый сальник между дном желудка и
поперечно-ободочной кишкой, через образовавшееся окно осматривается поджелудочная железа.
На разрезах определяется ее строение, равномерность окраски, наличие кровоизлияний, степень
плотности ткани. Желудок вскрывается ножницами вдоль по большой кривизне или между малой
и большой кривизной. Определяется количество пищевых масс, их консистенция, запах, если
возможно, указываются составные части их. Исследуется выраженность рельефа слизистой, нет
ли кровоизлияний, каков ее общий цвет, нет ли язв, рубцов, опухолей - особенно в кардиальном и
пилорическом отделах. Далее вскрывается кишечник, начиная с 12-перстной кишки, где
проверяется наличие желчи, предварительно выделенной из желчного пузыря, или надавливанием
на не вскрытый пузырь определяется проходимость желчных путей. Отсюда же по вставленному
в фатеров сосочек тонкому зонду малыми ножницами рассекаются и осматриваются желчные
протоки на всем протяжении. Тонкий кишечник вскрывается кишечными ножницами, которые
вводятся в него тупым концом и держатся приподнятыми кверху. В это время петли кишечника
пинцетом как бы надеваются на ножницы и разрезаются. Описывается содержимое и
определяется состояние слизистой, для этого содержимое или смывается или удаляется тупым
путем. Обращается внимание на состояние пейеровых бляшек в нижнем отделе подвздошной
кишки, баугиниевой заслонки, червеобразного отростка. Тщательно осматривается слизистая
сигмовидной и прямой кишки, на ней могут наблюдаться эрозии и язвы. При исследовании
слизистой желудка и кишечника надо помнить о возможности аутолитических процессов как в
результате развития гнилостных изменений, так и от наблюдаемого иногда явления
самопереваривания. Исследование органокомплекса закончено.
МЕТОД АБРИКОСОВА А.И.
Техника в начале вскрытия ничем не отличается от техники описанного выше метода Шора.
Вскрытие черепа и позвоночника, как и извлечение головного и спинного мозга проводят так же.
Разрезы для извлечения внутренних органов проводят так же. Наконец, и выделение органов шеи,
груди и живота проводят так же, но при этом все органы формируют в ряде самостоятельных
анатомо-топографических органокомплексов. Порядок извлечения органокомплексов следующий:
сначала извлекают в отдельности кишечник и селезенку. Затем извлекают органы шеи и грудной
клетки - все вместе. Далее печень и желудок с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной
железой и брыжейкой - все вместе. Наконец, извлекают почки с надпочечниками, мочеточники,
все органы малого таза с брюшной аортой и нижней полой веной. Таким образом, получается три
комплекса органов и два органа отдельно - кишечник и селезенка. Извлечение органов начинают с
удаления кишечника. Для этого отодвигают поперечно-ободочную кишку с ее брыжейкой кверху,
а петли тонкой кишки - в правую сторону и с левой стороны тела II поясничного позвонка
захватывают левой рукой начальную часть тощей кишки. Эту часть кишки оттягивают кпереди,
прорезают около кишки брыжейку, перевязывают двумя лигатурами кишку и между ними
поперечным разрезом рассекают ее. Захватив и оттянув кпереди нижний отрезок тощей кишки,
отделяют кишечник от брыжейки. Отделив всю тонкую кишку до слепой, пересекают ее
брыжейку и, захватив восходящую ободочную кишку, отделяют ее от задней стенки брюшной
полости. Дойдя до печеночного угла толстой кишки, оттягивают ее книзу, перерезают желудочноободочную связку, входят в сальниковую сумку и перерезают брыжейку поперечно-ободочной
кишки. Затем продолжая оттягивать левой рукой кпереди другие части толстой кишки, отделяют
их, следуя сверху вниз - нисходящую, ободочную и сигмовидную. Последнюю следует перерезать
на уровне перехода ее в прямую кишку. После удаления кишечника приступают к извлечению
органов шеи.
Извлечение органов шеи и груди. Взяв правой рукой малый секционный нож, как писчее перо, а
левой рукой фиксируя и
отклоняя голову, прокалывают лезвием ножа диафрагму рта в подбородочной части справа и
короткими пилящими движениями, держась вплотную к внутренней поверхности горизонтальной
части нижней челюсти, отсекают диафрагму рта с правой, а затем и с левой стороны. Затем
пересекают оставшийся мышечный мостик у подбородка • подбородочно-подъязычную мышцу и
уздечку языка. Через образовавшееся отверстие в дне рта вытягивают кончик языка и, захватив
его пальцами левой руки, оттягивают к себе. Теперь можно видеть мягкое небо и его дужки.
Введя лезвие ножа в рот над языком через образовавшееся отверстие, поперечным разрезом
отделяют мягкое небо от твердого с одной и с другой сторон. Продолжая эти разрезы в сторону до
углов нижней челюсти, их соединяют с разрезами, проведенными для отсечения мышц от
горизонтальной части челюсти. Все эти разрезы, таким образом, охватывают снаружи и
миндалины, и дужки мягкого неба, и язычок. Затем как можно выше, примерно на уровне атланта,
делают поперечный разрез задней стенки глотки. Резать нужно до позвоночника. Продолжая
оттягивать язык к себе, отсепаровывают все органы шеи от позвоночника. Дойдя до грудной
клетки, захватывают теперь все органы шеи в левую руку и, отклоняя их сначала в левую сторону
трупа, перерезают ножом под правой ключицей правые подключичные артерию, вену и нервы;
затем органы шеи отклоняют в правую сторону трупа и перерезают левый сосудисто-нервный
пучок под левой ключицей. Взяв органы шеи в правую руку и потянув по направлению к ногам
трупа, можно без большого усилия разорвать клетчатку заднего средостения и тем самым
выделить все органы из полости грудной клетки. При прочных сращениях лучше поступить
следующим образом. Правое легкое нужно вывести из плевральной полости на левую сторону
грудной клетки и ножом сделать разрез плевры и межреберных сосудов вдоль позвоночника,
между ним и Непарной веной. Теперь правое легкое нужно уложить на место, вывести левое
легкое на правую половину грудной клетки и сделать разрез плевры и сосудов между
позвоночником и полунепарной веной. После этого органы уже легко отделяются. Отделив
органы груди от заднего средостения, их выводят из трупа и перекидывают через правый край
грудной клетки. При этом становятся видны аорта, нижняя полая вена и пищевод, проходящие
через диафрагму. Все они рассекаются поперечным разрезом вне трупа у самого края ребер.
Извлечение селезенки производят обычно отдельно от других органов. Для этого правой рукой
отклоняют в правую сторону
трупа дно желудка, а левой рукой захватывают селезенку и оттягивают ее к себе; при этом можно
осмотреть ворота селезенки, сосуды и ее связки - связки рассекают ножом, а отделенную
селезенку укладывают на столе слева от трупа.
Печень и желудок с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и брыжейкой
извлекают все вместе в виде одного органокомплекса. Прежде всего рассекают диафрагму. Для
этого левой рукой отклоняют печень в левую сторону трупа, отчего правая половина диафрагмы
натягивается. При этом ее достаточно удобно отсечь от ребер обычным движением
ампутационного ножа слева направо. Дойдя до правой почки и продолжая отклонять печень
дальше, осторожно отсепаровывают правый надпочечник от печени под контролем глаз. Затем
пересекают в поперечном направлении нижнюю полую вену, оставляя ее часть, связанную с
печенью; с печенью же отделяют и вертикальную часть двенадцатиперстной кишки с головкой
поджелудочной железы. После этого печень возвращают в прежнее положение. Теперь, захватив
левой рукой левую часть диафрагмы и оттягивая ее к себе, отсекают ее от ребер. Далее
отодвигается левой рукой в правую сторону трупа желудок и, захватив пальцами хвост
поджелудочной железы, отсепаровывают органокомплекс от левого надпочечника и задней
брюшной стенки под контролем глаз.
Далее, приближаясь к позвоночнику, отсепаровывают органокомплекс от аорты и нижней полой
вены, оставляя их на позвоночнике и перерезая чревную и брыжеечную артерии; отсепаровывают
поджелудочную железу и нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Потом,
захватив левой рукой нижнюю часть брыжейки, осторожно отсепаровывают ее кверху. Теперь
весь органокомплекс выводят из трупа, перекидывают на правую его сторону и рассекают
натянувшиеся соединения пищевода с аортой вне трупа. Извлеченный таким образом
органокомплекс укладывают на секционный стол слева от трупа.
Извлечение мочеполовых органов. Сначала необходимо внимательно осмотреть положение всех
органов, лежащих в задней части брюшной полости - почек и надпочечников, отметить их
взаимоотношение, осмотреть мочеточники, полулунные узлы чревного или солнечного
симпатического сплетения, лежащего на передней поверхности, брюшной аорты на уровне
отхождения от нее чревной артерии. Наконец, приступают к извлечению почек, надпочечников,
мочеточников и органов малого таза. Для этого левой рукой отклоняют правую почку к
позвоночнику и параллельно наружному краю ее, отступая на 1-2 см кнаружи, проводят разрез
забрюшинной клетчатки большим ампутационным ножом, взятым в кулак так, чтобы лезвие
располагалось у большого пальца. Продолжая отклонять правую почку к позвоночнику,
отсепаровывают ее до самого позвоночника. Положив правую почку на свое место, левой рукой
захватывают левую почку и, отклоняя ее к позвоночнику ампутационным ножом отсепаровывают
ее так же, как и правую, вплоть до позвоночника, Захватив теперь левой рукой о6e почки с
надпочечниками и приподнимая их, окончательно отделяют от позвоночника вместе с аортой и
нижней полой веной. Далее захватив аорту и нижнюю полую вену ниже почек вместе с
мочеточниками и клетчаткой в кулак левой руки и оттягивая их к себе, отсепаровывают от
позвоночника, постепенно подходя к бифуркации аорты. Не выпуская органокомплекса из левой
руки, рукоятку ампутационного ножа берут в кулак правой руки так, что лезвие ножа
располагается у мизинца, и, держа нож вертикально острием книзу, отсепаровывают
подвздошные артерии и вены вместе с клетчаткой. Продолжая оттягивать к себе и отклонять весь
органокомплекс в ту и в другую cторону, держа его в левой руке, как сказано, отсепаровывают
органы малого таза от крестца и боковых стенок малого таза, придерживая лезвие ножа как можно
ближе к костям. Отделив органы малого таза сзади и с боков, весь органокомплекс укладывают в
труп на свое место и в дальнейшем поступают различно, в зависимости от пола трупа. У мужчин
сначала извлекают из мошонки яички. Для этого с внутренней стороны правого пахового каналa
рассекают брюшную и подбрюшинную клетчатку, доходят до семенного канатика и
отсепаровывают его. Затем левой рукой подводят правое яичко к наружному отверстию пахового
канала и прочно его там фиксируют. При этом у внутреннего отверстия пахового канала
показывается выпуклость, соответствующая яичку. Разрезают ножом ткани, покрывающие яичко
и влагалищную оболочку его, а пальцами левой руки выталкивают яичко, берут его в левую руку
и, оттягивая, отсепаровывают с частью влагалищной оболочки с семенным канатиком. Так же
поступают и с левым яичком. Выделив яички, извлекают органы малого таза. Для этого делают
разрез брюшины вплотную под лобковыми костями. Затем тупым путем или ножом отделяют
шейку мочевого пузыря и уретру с предстательной железой от окружающих тканей, отклоняя их в
ту и в другую сторону и тем самым создавая доступ ножу. Обойдя таким образом кругом все
органы малого таза, захватывают их левой рукой и с силой тянут к себе. Ампутационным ножом,
взятым в кулак, производят поперечный разрез мочеиспускательного канала ниже предстательной
железы и, наконец, отсекают прямую кишку. У женщин после отсепаровки органов малого таза
сзади и с боков отделяют преимущественно тупым путем (пальцами) шейку мочевого пузыря с
уретрой и влагалищем. Сильно вытягивая все половые органы левой рукой и подводя нож под
лобковые кости, прорезают уретру, влагалище и прямую кишку.
ВСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Вскрытие трупа (вне зависимости от того, какой метод избрал эксперт), как правило, начинается с
головы, за исключением отдельных случаев (например, при подозрении на смерть от воздушной
эмболии, когда необходимо провести "воздушную пробу"). Для вскрытия полости черепа под его
затылочную область подкладывается деревянный брусок трехгранной формы, высотой 20 см,
шириной по основанию 15 см с вырезом посередине, предназначенным для размещения головы.
Проводят разрез кожи волосистой части головы от левого сосцевидного отростка к правому. Если
волос на голове мало, то разрез кожи проводят как можно дальше кзади, чтобы после зашивания
он был незаметен. У женщин с длинными волосами, прежде чем разрезать кожу, по будущей
линии разреза делают пробор. Впоследствии зашитый разрез закрывают волосами. Разрезанную
кожу отсепаровывают; спереди - до надбровных дуг, сзади -ниже затылочного бугра. Кожу можно
отсепаровывать не только скальпелем, но и отделить руками, если ее захватить и сильным
рвущим движением оттянуть передний лоскут к надбровным дугам, а задний - к затылочному
бугру. Обнажив кости черепа, рассекают височные мышцы и отделяют их ножом книзу. Затем,
обернув левую руку полотенцем, чтобы она не скользила, фиксируют ею череп и начинают его
распил. Последний производится по окружности на расстоянии 1-1,5 см от надбровных дуг с
таким расчетом, чтобы линия распила прошла через чешуйчатую часть височных костей и через
затылочный бугор. Затем долотом откалывают свод черепа и, вставив долото между распилами,
расширяют отверстие, куда вводят крючок молотка. Рвущим движением молотка на себя
отделяют свод черепа. Осмотрев его внутреннюю поверхность, толщину, выраженность
пальцевидных вдавлений, вид распила, переходят к осмотру твердой мозговой оболочки.
Определяют степень ее напряжения и кровенаполнения, а затем разрезают продольный синус на
всем протяжении. Захватив оболочку пинцетом в области левой лобной доли, надрезают ее,
вводят нож между ней и тканью мозга, держа острием кверху. Оболочку разрезают таким образом
до затылочного бугра, придерживаясь ближе к краю распиленных костей черепа. Точно так же
рассекают и правую половину твердой мозговой оболочки. Откидывая отрезанное части ее
кверху, осматривают поверхности полушарий головного мозга и мозговую оболочку. Затем,
приподняв ее пинцетом в области серповидного отростка, вводят параллельно ему скальпель
между слегка раздвинутыми полушариями и, поворачивая нож на 90° в сторону твердой мозговой
оболочки, перерезают ее и Оттягивают кзади. При этом полностью обнажаются полушария
большого мозга. Осматривают мягкую мозговую оболочку, ее Кровенаполнение, прозрачность, а
также состояние извилин, щелей и борозд большого мозга. Последние могут быть сглажены,
набухшие или атрофичные. Обращают внимание на их цвет, он может зависеть от особенностей
экссудата, покрывающего оболочки при их воспалении: серозного, гнойного, геморрагического.
Затем приступают к извлечению головного мозга. Для этого ладонь с несколько расставленными
пальцами вводят между лобной костью и лобными долями мозга, отдавливая их несколько кзади.
При этом обнажается нерв и зрительный перекрест, их перерезают. Рассекают также
глазодвигательные нервы и сонные артерии. Шишковидное тело с перерезанной ножкой остается
лежать в турецком седле, прикрытое твердой мозговой оболочкой. Отведя мозг еще больше кзади,
перерезают намет мозжечка по самому краю пирамидки височной кости с одной и с другой
стороны. После этого левую pyку подводят под полушария большого мозга и поддерживают их, а
правую, в которой находится большой анатомический нож, вводят между основанием черепа и
головного мозга. При этом перерезают лицевой, слуховой, языкоглоточный, блуждающий и
подъязычные нервы. Затем нож вводят в большое затылочное отверстие, в котором располагается
продолговатый мозг, перерезают его. Таким образом, головной мозг оказывается свободно
лежащим основанием кверху на левой ладони. В таксам виде его и в переносят на
препаровальный столик. Осмотрев мягкую мозговую оболочку на основании мозга и сосуды,
расположенные здесь же, определяют ее вид, прозрачность, наличие наложений, жидкостей,
бугорков, что наблюдается иногда при туберкулезном менингите или при менингитах другой
этиологии. Затем исследуют твердую мозговую оболочку, оставшуюся на основании черепа,
вскрывают ее синусы: поперечные, каменистые, в которых при воспалительных процессах в
полостях среднего и внутреннего уха могут оказаться расплавленные тромбы и гной. Захватив
пинцетом Шора выступающие края твердой мозговой оболочки, сильными рвущими движениями
отделяют ее от костей и осматривают основание черепа. В случае необходимости вскрывают и
фронтальные пазухи, глазницы, хоаны, верхнечелюстную (гайморову пазуху) полость. Для этого
существуют специальные приемы, которые в общих чертах сводятся к следующему. Кожный
разрез, проделанный при вскрытии черепа, продолжается позади ушной раковины на стороне,
подлежащей обследованию. Он проводится через сосцевидный отросток на верхнюю часть шеи и
дальше соединяется с обычным секционным разрезом. Затем отсепаровывают кожу, перерезая
при этом перепончатую часть слухового прохода, стараясь ее не повредить, сохранив
расположенные сосуды, нервы, околоушную железу и ее протоки. В верхней части лица при этом
обнажаются лоб, глазничное отверстие, область носа. В нижней части лица кожа отделяется от
подбородка и весь кожный лоскут отворачивается, обнажая околоушную железу с ее протоками,
При этом могут быть обнаружены поражения глазницы или пещеристой пазухи. Иногда
встречаются абсцессы в височных областях, если в них локализовался нагноительный процесс.
При более глубоком поражении перепиливают пирамиду височной кости, отделяют
прикрепленные к ней жевательные мышцы. Иногда при этом выявляются тромбированные вены.
Здесь можно обследовать и крылонебную ямку. При этом осматривают ветви тройничного нерва.
Отсюда можно подойти к верхней челюсти и вскрыть ее полость. В верхнечелюстную полость
можно проникнуть, разрушив ее боковую и заднюю стенки, и получить представление о ее форме,
размерах. При этом в полости иногда обнаруживают гной. Отсюда можно проникнуть в средний
носовой ход. При этом удается обследовать состояние зубов и альвеолярного отростка верхней
челюсти. С целью получения широкого доступа к коренным зубам проводят разрез от угла рта до
ветви нижней челюсти, рассекая при этом щечную мышцу. Отведя в стороны края разреза,
обнажают верхний и нижний ряд зубов. Обнаружив кариозные зубы, долотом вскрывают
соответствующие луночки. Для исследования полости среднего и внутреннего уха при
подозрении на их поражение обычно долотом скалывают крышку барабанной полости пирамиды
височной кости и осматривают барабанную полость, выясняя ее состояние. Однако, иногда этого
недостаточно и требуется более тщательное исследование состояния слухового аппарата. На
передней стенке пирамиды височной кости намечают две взаимно перекрещивающиеся под
прямым углом линии. Одна из них пересекает пирамиду в поперечном направлении и проводится
от внутреннего слухового отверстия кнаружи через расщелину канала лицевого нерва, другая
линия проводится вдоль пирамиды на уровне того же отверстия. Кпереди от поперечной линии, в
передне внутреннем участке, расположен сонный канал и улитка, в передне-наружном участке
мышечно-трубный канал. Кзади от поперечной линии, в задне-внутреннем участке, находятся
преддверие и полукружные каналы, в задне-наружном участке лежит барабанная полость: В
случае подозрения на поражение сосцевидного отростка последний скалывают позади ушной
раковины и исследуют ячейки отростка. На третьем году жизни они обычно уже хорошо
выражены, а у новорожденных имеется лишь одна воздухоносная полость.
Наиболее распространенным способом вскрытия головного мозга является способ
горизонтального разреза по Буяльскому-Флексигу. Мозг укладывают на середину
препаровального столика основанием вниз; его лобные доли должны быть обращены вправо от
вскрывающего. Левой рукой охватывают полушария и таким образом фиксируют мозг, а правой,
в которой находится большой анатомический или специальный мозговой нож, проводят разрез
через оба полушария одновременно. Разрезать начинают на расстоянии около 2 см над
основанием лобных долей по направлению к височным. Здесь разрез должен пройти таким
образом, чтобы не повредить мозжечок. В связи с этим на границе между височными и
затылочными долями несколько изменяют направление ножа: его острие слегка приподнимают с
таким расчетом, чтобы разрез прошел несколько выше мозжечка, не задевая последний. При
разрезании мозга нож слегка смочить и вести плавно, чтобы конец его приблизительно на
протяжении 1см выстоял наружу. Осматривают поверхность разреза головного мозга, определяют
взаимоотношения между белым и серым веществом, структуру подкорковых узлов, цвет
мозгового вещества, степень кровенаполнения, влажность, состояние мозговых желудочков,
консистенцию ткани. В этих областях мозга могут быть кровоизлияния, размягчения, опухоли,
отек, водянка и другие изменения (рис. 3). Для вскрытия IV желудочка приподнимают мозжечок
левой рукой червем кверху, так чтобы весь он лежал на ладони, а соединенная с ним часть
головного мозга находилась на столе. Большим ампутационным ножом осторожно проводят
разрез по червю, стараясь не повредить дно 1У желудочка. Вскрыв ромбовидную ямку,
описывают ее вид, кровенаполнение, цвет, эпендимальную оболочку, а также кровоизлияния, если
они имеются. Затем разрезают полушария мозжечка: сначала разрез проводят по "древу жизни"
через все полушария с каждой стороны, а затем каждое из полушарий мозжечка рассекают на
несколько перпендикулярных пластинок, которые изучают. Затем рассекают мост мозга и
продолговатый мозг на несколько параллельных пластинок, перпендикулярных оси головного
мозга.
Рис, З.Вид поверхности нижней части мозга Рис. 4. Вскрытие головного мозга по
при разрезе по методу Флексига. Вирхову (начало).
Второй способ исследования головного мозга по Громову» Вирхову (рис. 4). Мозг укладывают на
препаровальный столик основанием вниз и лобными долями вперед. Большим пальцем левой
руки слегка раздвигают полушария, при этом обнажается мозолистое тело. Поддерживая левой
рукой соответствующее полушарие мозга, отодвигают его кнаружи и острием анатомического
ножа проводят S -образный разрез, начиная от лобной доли, по краю мозолистого тела к
затылочной доле, то же проделывают с правым полушарием. При этом открываются передний и
задний рога боковых желудочков. Осмотрев их состояние, эпендимальную оболочку, сосудистые
сплетения, отметив наличие и количество в них жидкости или экссудата и его особенности,
переходят к вскрытию полушарий большого мозга. Для этого проводят ряд параллельных
разрезов в каждом полушарии по острому наружному краю боковых желудочков, углубляя
разрезы спереди и сзади в области лобной и затылочной долей. При этом стараются не повредить
подлежащих узлов основания мозга. Разрезая полушария, нож ставят под углом 40-50°, причем
глубину разреза доводят до мягкой мозговой оболочки. Отрезанные части полушарий откидывают
ножом в стороны и изучают взаимоотношения белого и серого вещества, рисунок, консистенцию,
цвет, кровенаполнение (рис. 5). Для вскрытия III мозгового желудочка осторожно приподнимают
пинцетом мозолистое тело и перерезают его ножом в области межжелудочкового отверстия.
Перерезанные части откидывают вперед и назад. Осматривают сосудистые сплетения,
шишковидное тело и полость III желудочка, описывая состояние водопровода большого мозга,
эпендимальную оболочку, кровенаполнение, влажность и т.д. После рассечения мозолистого тела
Рис. 5. Вскрытие головного мозга по Вирхову (последующий разрез).
обнажают подкорковые узлы основания головного мозга и верхние и нижние холмики
(четверохолмие). Определяют их форму, вид, влажность, наличие кровоизлияний, размягчений,
которые нередко встречаются в этих областях. Для вскрытия подкорковых узлов проводят ряд
параллельных разрезов таким образов, чтобы разрез проходил одновременно через оба
полушария, рассекают подкорковые узлы на поперечные ломти толщиной не более 0,5 см. Для
большего удобства вскрытия серых узлов основания рекомендуется под основания полушарий
подвести левую ладонь и, поддерживая головной мозг, рассекать серые узлы.
ВСКРЫТИЕ СПИННОГО МОЗГА
Для вскрытия спинного мозга труп укладывают на живот, под грудную клетку подкладывают
брусок, а под лицо свернутое полотенце, во избежание деформаций. Прозектор становится в ту же
позицию, что и при рассечении кожных покровов передней поверхности и производит срединный
разрез над остистыми отростками от затылочного бугра до крестца. Кожно-мышечные лоскуты отсепаровываются в обе стороны. Дуговой пилой Люэра или листовой пилой производится
распил дужек позвонков с обеих сторон, начиная со II шейного позвонка (недопиленные участки
откалываются долотом). Дужки атланта скусываются кусачками. Ножом рассекаются сочленения
между II и III поясничными и I и II шейными позвонками; рвущим движением отделяется задняя
стенка позвоночного канала, после чего производится его осмотр. Держа в правой руке нож
вертикально острием книзу захватывают пинцетом в верхнем шейном отделе дуральный мешок и
поперечным разрезом отсекают его вместе со спинным мозгом. Захватив пинцетом край
перерезанного дурального мешка в верхнем отделе и оттягивая его влево, поперечными разрезами
перерезают боковые корешки спинного мозга справа, а затем, перенеся пинцет на левую сторону,
перерезают корешки слева, после чего поперечным разрезом перерезают корешки конского
хвоста. При перерезке боковых корешков следует пинцет постепенно переносить книзу, не
производя при этом перегибов спинного мозга. После извлечения спинного мозга производят
осмотр позвоночного канала. Спинной мозг укладывается на полотенце и ножницами вскрывается
твердая мозговая оболочка продольно по средней линии на задней поверхности, после чего
разворачивается в стороны и осматривается внутренняя ее поверхность. Затем осматривается
мягкая мозговая оболочка и осторожно пальцами ощупывается спинной мозг на всем протяжении.
Для вскрытия спинного мозга левая рука подводится под полотенце с уложенным на нем спинным
мозгом и производится ряд поперечных сечений, при этом осматривается поверхность разрезов,
Г.В.Шор нередко применял извлечение спинного мозга из позвоночного канала спереди. После
извлечения органокомплекса из полости тела для этой цели дужки каждого позвонка, начиная с III
поясничного, перекусываются костными щипцами с обеих сторон. Затем отделяют III поясничный
позвонок от IV и, отсекая мягкие ткани, отделяют все тела позвонков вместе. Спинной мозг
становится доступным осмотру на месте со спинномозговыми ганглиями. При помощи этого
способа легко произвести осмотр и извлечение небольшого сегмента спинного мозга, перекусывая
дужки нужных позвонков и отделяя их тела от соседних. Извлечение мозга и исследование его
проводится так же, как только что указано.
РАЗДЕЛ 2. МОДИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ВСКРЫТИЯ ВНУТРЕННИХ
ОРГАНОВ, ГОЛОВНОГО МОЗГА, КОЖИ, КОСТЕЙ
В целях лучшей ориентации эксперта в многочисленных способах и модификациях методов
вскрытия внутренних органов, костей, кожи, головного мозга мы сконцентрировали их в одной
главе и распределили по органам. Это позволит эксперту при исследовании трупа при различных
видах смерти выбрать тот или иной способ или модификацию для вскрытия органов.
1.Техника разрезов кожи туловища
1.1. Метод Лешке. Этот метод применяют в тех случаях, когда хотят сохранить кожу шеи целой.
Он состоит в том, что сначала проводят поперечный разрез кожи груди, начиная его слева на три
пальца ниже акромиона лопатки, и заканчивают симметрично на правой стороне. Разрез проводят
дугообразный, вогнутостью обращенный к шее и проходящий через срединную линию на уровне
вторых межреберных промежутков. От середины этого разреза проводят обычный основной
разрез до лобка. Начиная от середины разреза по методу Лешке, отсепаровывают кожу шеи с
подкожной клетчаткой, оттягивая ее кверху. При этом обнажается верхняя часть грудины,
ключицы и все органы шеи до нижней челюсти. При извлечении органов шеи работать
приходится под кожным лоскутом, оттягивая его, чтобы случайно не прорезать кожу изнутри.
Преимущество этого способа состоит в том, что при нем открывается широкий доступ к
подмышечным впадинам и плечевым суставам. Недостатком является некоторая трудность
манипуляций под лоскутом (рис. 6).
1.2. Метод Мек-Коллума и Меллори. Предлагаются такие же разрезы с той лишь разницей, что
разрез проводится несколько выше - на уровне ключиц.
1.3. Метод Фишера. Для сохранения в целости кожи передней поверхности шеи рекомендуется
разрез проводить сбоку: от сосцевидного отростка левой и правой височной кости вниз и наискось
до рукоятки грудины и далее, продолжая основной разрез. Разрез этот неудобен, так как кожа шеи
все же повреждается и спереди и сбоку, а органы ее открываются недостаточно. Для исследования
паховых областей рекомендуется основной разрез заканчивать тотчас ниже пупка и далее вести
два разреза вправо и влево в паховые области. Треугольный кожно-мышечный лоскут нижней
части живота отбрасывается книзу (рис. 8).
1-4 Метод Абрикосова А.И. Рекомендуется делать разрезы с каждой стороны шеи от
сосцевидных отростков до рукояти грудины. Отсепарированный до нижней челюсти треугольный
кожный лоскут отбрасывают на лицо трупа, а органы шеи широко открываются. Для детального
исследования надключичных, подмышечных и паховых областей А.И.Абрикосов рекомендует
комбинированный разрез. При этом разрез до средней линии ниже пупка разделяют на два
разреза, идущие в паховые области, и делают поперечно-полукружный разрез через грудную
клетку по методу Лешке(рис.9)
Рис. 6. Разрез по методу Лешке Рис. 7. Линии разрезов по Мек-Колуму и Меллори.
Рис. 8. Разрез по методу Фишера. Рис. 9. Комбинированный разрез по методу Абрикосова.
1.5. Метод Медведева. Разрезы проводят от сосцевидного отростка височной кости с каждой
стороны до акромиона лопаток по задне-боковым склонам шеи. Затем проводят поперечный
разрез от акромиона одной лопатки до акромиона другой, чем он и отличается от разреза по
методу Лешке. Далее проводится основной разрез. Этот метод с успехом может быть применен
для сохранения в целости кожи передней поверхности шеи и широкого доступа к ее органам,
подмышечным и надключичным областям, плечевым суставам и особенно для детального
вскрытия челюстей и лица. Образовавшийся лоскут кожи отсепаровывают от шеи до нижней
челюсти или от лица до корня носа, в зависимости от цели, и отбрасывают кверху. Способ этот
легко выполним, разрезы по зашиванию легко могут быть скрыты, и вместе с тем он открывает
широкий доступ для исследования всех органов шеи и лица, не обезображивая труп. Особенно его
можно рекомендовать для вскрытия трупов лиц, погибших от ранений сосудов, их аневризм,
ранений органов шеи, челюстей, лица, глаз и пр (рис. 10).
Рис. 10. Разрезы по методу Медведева.
1.6. Метод Винтгольца. Этот метод применяется для широкого открытия грудной клетки и
сравнения анатомических данных с рентгенограммами и особенно для выяснения проекции
изменений в легких. Сначала делают поперечный разрез кожи от одного акромиона к другому,
проводя его над ключицами, чем он и отличается от разреза Лешке. Затем от акромиона правой
лопатки ведут разрез к середине правой подмышки, для чего отводят правую руку трупа в сторону
и далее по средней аксиллярной линии до верхней передней подвздошной ости тазовой кости. В
подмышечной области и на груди разрез проникает до кости, а в области живота разрезают только
кожу. Далее от верхней передней подвздошной ости разрез направляют к середине лобка несколько выше пупартовой связки.
Теперь вскрывают брюшную полость по боковому разрезу кожи. Далее костными ножницами
перекусывают по боковому разрезу все ребра, идя по направлению к подмышечной впадине.
Разрезают все мягкие ткани. Помощник, стоя с левой стороны трупа, захватывает обеими руками
край реберно-кожного лоскута, предварительно покрыв его полотенцем, чтобы не поранить руки
о сломанные ребра, и приподнимает его кверху и к себе. Затем отделяют ножом диафрагму от
ребер и грудины, круглую спайку, спайки плевр, средостение, мышцы шеи, вычленяют обе
ключицы в грудино-ключичном сочленении, оставляя их в связи с акромионами. Далее, не
повреждая кожи, перекусывают ребра с левой стороны также по аксиллярной линии, но изнутри.
После этого переднюю стенку грудины и живота, как крышку, откидывают на левую сторону. Для
сохранения в легких воздуха следует предварительно перевязать трахею, чтобы легкие не
спались.
1.7. Методика Е.А.Соколова. Для обеспечения свободного обзора задней поверхности скелета
туловища мы применяем комбинированный разрез мягких тканей, который следует начинать от
плечевого отростка левой лопатки, и ведем его до левого сосцевидного отростка, где он переходит
в разрез на голове, обычно применяемый для вскрытия черепа. От правого сосцевидного отростка
разрез идет к плечевому отростку правой лопатки, а затем по задней подмышечной линии до
передневерхней ости правой подвздошной кости, где переходит в разрез, используемый для
вскрытия костей таза. Глубокие разрезы кожи и подлежащих тканей для вскрытия таза производят
от передневерхних остей подвздошных костей в направлении вниз и кзади по ягодичным
складкам к заднепроходному отверстию, обойдя которое, оба разреза соединяют. Последующая
послойная сепаровка мягких тканей позволяет устанавливать наличие, локализацию и другие
особенности кровоизлияний (или других изменений), нередко встречающихся при травмах. Таким
путем открывается широкий доступ для осмотра и исследования затылочной кости, всех отделов
позвоночника, лопаток, заднебоковых частей ребер, костей и соединений таза, плечевых и
тазобедренных суставов (рис. 11).
1.8. Методика В.Я.Карякина. После извлечения внутренних органов труп помещается спиной
вверх, под тазовую часть подкладывают деревянный валик, затем секционным ножом
производится глубокий (до костей) разрез кожи и подлежащих мягких тканей в направлении от
переднее верхних остей подвздошных костей вниз и назад, далее по ягодичным складкам к
заднепроходному отверстию; обойдя последнее, оба разреза (правый и левый) соединяются.
После этого мягкие ткани отсепаровываются, до костей в направлении снизу вверх. Откинув
кверху кожно-мышечный лоскут и очистив кости от оставшихся мягких тканей дополнительными
движениями ножа, исследователь получает возможность осмотреть и ощупать седалищные кости
и крестец.
абв
Рис. 11. Разрезы мягких тканей задней поверхности тела для доступа к глубоким мышцам,
лопаткам, позвоночнику, плечевым суставам, ребрам, костям таза и конечностям: а - по
А.А.Солохину; б, в - по Е.Я.Соколову.
2. Техника разреза кожи головы.
2.1. Способ В.А.Самсонова. Сначала, как обычно, готовится поперечный пробор в волосах трупа,
затем - разрез мягких тканей от сосцевидного отростка одной височной кости через темя до
другой. Однако разрез этот проводится в положении лезвия ножа не вниз, как это делается
обычно, а вверх. Для этого позади наружного слухового прохода в мягкие ткани головы наклонно
вкалывается нож (лучше узкий остроконечный), направленный концом к темени в положении
острием кверху. Далее нож непрерывно продвигают вперед по намеченной линии разреза под
мягкими тканями волосистой части головы при одновременном периодическом приподнимании
рукоятки. При этом мягкие ткани разрезаются от глубоких слоев к поверхностным. Преимущества
такого приема разреза: 1) для подготовки к нему не требуется тщательно делать пробор в волосах;
2) не рассекаются волосы (чего трудно избежать при обычном способе разреза, при котором
рассеченные волосы пристают к тканям и перчаткам вскрывающего; 3) не тупится нож о кости.
2.2. Методика Ж.Д.Мищенко. К исследованию лицевого отдела черепа желательно приступить
по завершении вскрытия трупа и разделить его на 2 этапа: подготовительный и
исследовательский. Такое деление диктуется косметическими соображениями и некоторыми
анатомическими особенностями кожных покровов лицевой области. Кожа лица человека обладает
большой растяжимостью и способна изменять свои размеры после отсепаровки ее на трупе. Для
исключения перерастяжения ее в процессе вскрытия и предупреждения изменения внешнего вида
лица в наиболее податливых (легко подвижных) участках кожа должна быть предварительно
уплотнена путем фиксации дубильными веществами. В качестве такого средства может быть
использован раствор этанолформалиновой смеси в соотношении: 1 часть 96° этанола, 1 часть 40%
раствора формалина, 2 части воды. За 2-3 суток до исследования лицевого скелета, в клетчатку
глазницы, в подкожную клетчатку орбитальных краев в области переносья при помощи шприца и
длинной инъекционной иглы вводится свежеприготовленная фиксирующая смесь. К области
переносья и внутренних углов глаз раствор вводится через отверстия носа путем прокалывания
иглой хрящевых частей крыльев носа. Со стороны преддверия полости рта он может быть введен
под кожу нижнеорбитальных краев, а через конъюнктивальный мешок - в орбитальную клетчатку.
Для обеспечения дубления кожи наружных и верхних глазничных краев следует воспользоваться
уколами в участках кожи с ростом волос, в частности, на коже височных областей и надбровных
дуг. Фиксирующая смесь вводится до придания коже в указанных участках напряженного
состояния (при последующем вскрытии избытки ее изливаются и кожа приобретает обычный
вид). После этого на область орбит и переносья плотно укладывается ватный тампон, обильно
смоченный фиксирующим раствором, на тот же промежуток времени. Это обеспечивает
некоторое проникновение фиксирующей смеси в толщу кожи и вызывает дополнительное ее
уплотнение. Исследование лицевого скелета из косметических соображений и удобства доступа к
костям лица следует выполнять при использовании воротникообразного разреза Лешке. В
остальном исследовательский этап предлагаемой нами методики вскрытия отличается от
вышеуказанных методик тем, что кожно-мышечный лоскут лицевой области вместе с глазными
яблоками, хрящами носа полностью отсепаровывается от лицевого скелета. Реставрация лица
трупа начинается с наложения отсепарованного кожно-мышечного слоя на область лица.
Благодаря предварительной фиксации кожа легко совмещается с костями лицевого скелета без
существенного изменения внешнего вида лица. Чтобы обеспечить сохранность формы лица при
перемещениях трупа или его транспортировке желательно прикрепить кожу к костным выступам.
Наиболее удобным для этой цели является использование биологического клея "Циакрин",
который быстро полимеризуется и твердеет при склеивании влажных биологических тканей.
Достаточно использовать несколько капель клея, чтобы приклеить кожу в области переносья и
наружных орбитальных краев и тем самым полностью исключить ее перемещение. Для этого клей
следует наносить на поверхность кости непосредственно перед скреплением (он быстро твердеет).
Отверстие рта также следует склеить, что исключит расхождение губ. Изложенная методика
позволяет не только осмотреть все отделы лицевого скелета и обнаружить имеющиеся
повреждения, но и выполнить необходимые метрические исследования без ущерба для внешнего
вида трупа.
2.3. Способ А.И.Кузьмина. Фронтальный разрез мягких тканей головы, продленный через
сосцевидные отростки височных костей на боковые поверхности шеи, соединяют в области
плечевых концов ключиц с воротникообразным разрезом кожи и подкожной клетчатки грудной
клетки. Переднюю половину кожно-мышечного лоскута со свода черепа отделяют вниз и
выделяют глазные яблоки, сохраняя их связь с кожно-мышечным лоскутом. Кожу шеи
отсепаровывают вверх - латерально до скуловых дуг, медиально до подбородочного выступа
нижней челюсти. Пересекают мышцы дна полости рта и наружные слуховые проходы,
отсепаровывают кожно-мышечый лоскут в медиальном направлении вместе с окружающими
слюнными железами и выделенными глазными яблоками до хрящей носа. Выпиливают скуловые
дуги, вскрывают височно- нижнечелюстные суставы. Затем выводят нижнюю челюсть с кожномышечным лоскутом и освобождают височные, подвисочные, крылонебные ямки до остатков
мышц и связок. При необходимости производят отслоение слизистой оболочки и надкостницы от
нижней поверхности небного отростка верхней челюсти и горизонтальных пластинок небной
кости. В результате кости лица, освобожденные от мягких тканей, становятся доступными для
исследования без изъятия и замещения. При последующем туалете трупа связь кожно-мышечного
лоскута с верхней и нижней челюстями в области хрящей носа и подбородочного выступа не
требует дополнительной фиксации мягких тканей с костями. Для лучшей фиксации мягких тканей
из кожи теменной области можно выкроить участок длиной 8-10 см и шириной 2-3 см
(В.С.Житков).
2.4. Метод В.И.Витушинского. Из методов, предложенных для исследования висцерального
черепа, лучше других задачам экспертизы отвечает данный метод (рис. 12).
Рис. 12. Методика разрезов мягких покровов головы и шеи для доступа к костям лицевого скелета
по В.И.Витушинскому: а -вид спереди; б - вид сбоку (схема).
Он состоит в продолжении обычного секционного разреза кожи головы позади ушных раковин
через сосцевидные отростки на верхнюю часть шеи и далее в косом направлении к средней линии
тела, переходя в обычный секционный разрез. Далее следует перерезка перепончатой части
слуховых проходов и препаровка кожи в слое подкожной клетчатки. Отделение кожи при этом
возможно в широких пределах (до окружности глазничных отверстий и крыльев носа). Этот метод
позволяет детально исследовать кости и глубокие мягкие ткани лица, осмотреть и описать
гематомы, кровоизлияния в мышцы и т.д. Он требует известного навыка. Особенно осторожно
следует препаровывать места локализации ссадин, так как истонченная кожа легко рвется. Мы
считаем, что в косметических целях разрез от сосцевидного отростка целесообразно продолжать
по боковым сторонам шеи до надплечий, переходя затем в обычный воротниковый разрез.
З.Техника распила костей черепа.
3.1. Способ В.А.Самсонова. Распил черепа начинается также несколько выше надбровных дуг и
проходит до чешуи височных костей включительно обычным путем. Далее же, немного позади
уровня наружного слухового прохода распил продолжается под углом около 30-35° к
первоначальному направлению пилы, проходя на 4-6 см выше бугра затылочной кости.
Преимущества такого вида распила, по сравнению с обычным, циркулярным: 1) отсепаровка
заднего лоскута мягких тканей головы может быть произведена на меньшем протяжении; 2)
пилить значительно легче и удобнее, так как для этого не требуется столь значительных усилий
для поворота головы трупа, как при обычном направлении распила; 3) после укладывания
черепной крышки на место (по окончании вскрытия) и зашивания разреза мягких тканей головы
черепная крышка, благодаря наличию упора в задней полуокружности ее распила, не сползает
назад, а также не поддается и вперед. Благодаря этому исключается деформация мягких покровов
головы по линии распила черепа.
3.2. Методика В.Г.Науменко. Исследование черепа при механической травме имеет некоторые
особенности. После наружного осмотра и препаровки мягких покровов головы осматривают свод
черепа, в котором можно обнаружить переломы (вдавленные, линейные со смещением костей,
оскольчатые), трещины (несквозные и сквозные на ограниченном протяжении без смещения
костей), расхождения швов. Характер, локализацию, форму и размеры костных повреждений,
направление и протяженность трещин сопоставляют с характером и локализацией повреждений в
мягких покровах головы. Следует осматривать место максимального зияния трещины (при тупой
травме оно располагается вблизи места воздействия травмирующей силы). Важно указать не
только место расположения, но и преимущественное направление трещин, так как при
механических травмах! оно отражает основное направление удара. Свод отделяют циркулярным
распилом с таким расчетом, чтобы обойти переломы, трещины и послеоперационные костные
дефекты. Если провести! распил выше или ниже повреждений технически невозможно,]
рекомендуется места костных повреждений распиливать в последнюю очередь. Применяемый
обычно распил травмированного! черепа не гарантирует от возможного причинения артефактов.
Воизбежание их следует проводить полный распил костей, однако это известное требование не
всегда выполняется. Наибольшую опасность представляют недопиленные участки на боковых
сторонах свода в местах сочленения лобной, теменной и височной костей (так называемый
ptorion) и затылочной, теменной и височной костей (так называемый asterion). В таких случаях в
момент насильственного воздействия долотом через распилы в лобной или затылочной костях
могут возникать расхождения венечного и ламбдовидного швов, особенно у молодых субъектов, у
которых по швам кости соединены относительно непрочно. Отделение свода бывает затруднено
прочными спайками твердой мозговой оболочки с костью. В таких случаях во избежание
травматизации мозга при манипуляциях шпателем свод снимают вместе с твердой оболочкой,
постригая ее ножницами по ходу распила и перерезая отросток, идущий к петушьему гребню.
Важно исследовать свод изнутри. Нужно помнить, что внутренняя костная пластинка
(стекловидная) нередко повреждается на большем протяжении, чем наружная. Наблюдаются
случаи, когда внутренняя пластинка сломана, а наружная не повреждена. Даже небольшие
изолированные переломы внутренней пластинки могут явиться причиной смертельных
кровотечений, вследствие ранения венозных синусов или ветвей. Обнаружить оскольчатые и
изолированные переломы этой пластинки нетрудно. Однако неполные вдавленные переломы при
сохранности наружной пластинки легко могут быть просмотрены; в диагностике таких переломов
не помогает и исследование на звук "разбитого горшка". Лучшим методом остается тщательный
осмотр с помощью лупы, позволяющий обнаружить в этих участках мельчайшие трещины. После
извлечения мозга осматривают основание черепа. Прежде всего проверяют целость твердой
мозговой оболочки в местах переломов и трещин, где из-за плотного сращения она рвется чаще,
чем на своде. Лицевой отдел черепа при вскрытии трупа, как известно, обследуют редко, даже в
тех случаях, где по характеру травмы это исследование необходимо. Зачастую вскрывающий
ограничивается наружным осмотром и исследованием костей на ощупь. Понятно, что такого
исследования недостаточно. В лицевом отделе черепа особое значение имеют орбиты. При
травмах головы они нередко повреждаются, в них часто образуются трещины. Фактически же
исследование орбит нередко ограничивают осмотром верхних стенок (при изучении передней
черепной ямки), а медиальная, латеральная и нижняя стенки выпадают из поля зрения эксперта,
поскольку осмотр их затруднен топографией глазного яблока. Мы неоднократно убеждались в
необходимости детального осмотра всех стенок, особенно при отсутствии других повреждений в
костях черепа. Для обнаружения и исследования орбит мы придерживаемся общих методических
принципов, лежащих в основе экзентерации орбиты, которые кратко сводятся к следующему:
наружную стенку глазницы рассекают до костного края. Разрез проводят через слизистую
оболочку по нижнеорбитальному краю и обнажают его костный край. Затем его ведут по
верхнезорби-тальному краю. Оба разреза соединяют у внутренней стайки. Сделав по краю орбиты
надрез надкостницы, ее осторожно отслаивают распатором. Длинными энуклеационными
ножницами перерезают зрительный нерв с прилегающими тканями у верхушки орбиты. После
исследования стенок глазниц яблоко помещают в орбиту. При аккуратном проведении
экзентерации косметический эффект бывает удовлетворительным.
3.3. Метод К.И.Татиева, Ш.Г.Артемьевой При обычном горизонтальном распиле черепной
крышки доступ к большому затылочному отверстию, из-за отдаленности его от края расшила,
весьма затрудняется и при манипуляциях в области отверстия приходится подчас действовать
вслепую, рискуя повредить продолговатый мозг и начальную часть спинного мозга.
А. После отделения мягких покровов головы проводится косой распил черепной крышки,
который спереди ведется на 4-5 см выше лобных бугров, а сзади ниже наружного затылочного
бугра на 1-2 см. Такой распил позволяет: во-первых, приблизиться к большому затылочному
отверстию настолько, что все действия, связанные с выделением через это отверстие в черепную
полость спинного мозга, проводятся под контролем глаз; во-вторых, полностью исследовать
вместе с продольной пазухой также прямую и поперечную пазухи твердой мозговой оболочки и
оболочки мозжечка, так как они, при этом распиле, делаются видимыми на месте.
Б. После того, как произведен распил черепной крышки на передней и боковых поверхностях,
труп переворачивается спиной вверх и заканчивается распил черепной крышки сзади. При
помощи долота проверяется, хорошо ли сделан распил, но черепная крышка не снимается до тех
пор, пока не вскрыт спинномозговой канал; в противном случае при распиливании дужек
позвонков и отделении их долотом (особенно 1 и 2 шейных) головной: мозг может оторваться от
основания черепа и под влиянием тяжести даже выпасть.
3.4. Методика В.Т.Бачинского, Ж.Д.Мищенко. В судебно-медицинской литературе немало раб
от посвящено изучению структурных различий костной ткани того или иного отдела
человеческого скелета. Знание структурно-морфологических особенностей строения костей
используется в экспертной практике для решения вопросов об идентификации личности по
костным останкам, оценке прочностных свойств костной ткани, установления механизмов
возникновения костных повреждений при механической травме. Несмотря на практическую
значимость этого вопроса, в литературе отсутствуют систематизированные сведения о
структурно-морфологических свойствах костей, образующих свод черепа. Мы считаем наиболее
рациональной методику, заключающуюся в разделении свода на сегменты в радиальном
направлении. Предлагаемый способ дает возможность создать геометрически четкую систему,
позволяющую сравнивать изучаемые свойства костной ткани на аналогичных участках сводов,
независимо от их формы и размеров. При этом каждый распил всегда проходит перпендикулярно
поверхности кости, а его направление наиболее соответствует распространению усилий,
действующих на свод черепа за счёт прикрепляющихся к нему мышечных групп. Центральной
точкой свода избирается вертекс - точка, наиболее возвышающаяся над линией основания (инионглабелла). В этой точке просверливается отверстие, посредством которого свод одевается на
стержень, который под углом 90 соединен с плоскостью разметочного круга. По краю распила на
своде соответственно радиальным линиям, идущим к центру разметочного круга, наносятся метки
через равное количество градусов. В последующем на фрезерном станке производится
радиальный распил костей, образующих свод черепа. При нанесении концентрических
окружностей через равные промежутки от центральной точки свода разделяется своеобразной
системой координат. Она обеспечивает идентичность участков, забираемых на исследование со
сводов черепов, имеющих неодинаковую форму и разные размеры и позволяет без затруднений
производить выбор анатомически однозначных участков, а также дает наиболее статистически
достоверные результаты исследования.
3.5. Методика вскрытия придаточных полостей черепа (по А.И.Абрикосову). К придаточным
полостям черепа принято относить полость глазницы, полости внутреннего уха, пазухи лобной,
решетчатой и основной костей; вместе с вскрытием этих полостей рассматривают производимое
обычно из полости черепа вскрытие полости носа, носоглотки и гайморовых полостей. Полость
глазницы вскрывают следующим образом. По снятии с основания черепа твердой мозговой
оболочки рассекают при помощи долота верхнюю стенку глазницы, кусочки рассеченной кости
снимают пинцетом. Исследуют открывающуюся при этом жировую клетчатку глазницы и затем
удаляют ее вместе с глазодвигательными мышцами. После этого следует извлечение глазного
яблока. Полости внутреннего уха вскрывают из полости черепа при помощи долота. Для вскрытия
барабанной полости скалывают долотом с передней поверхности пирамиды височной кости так
называемую верхнюю стенку барабанной полости, осматривают состояние слуховых косточек,
внутренней поверхности полости и окружающей костной ткани. Точно так же со стороны полости
черепа при помощи долота можно вскрыть полости лабиринта и внутренней слуховой проход.
Клетки сосцевидного отростка височной кости вскрывают снаружи; для этого разрез кожи,
сделанный для вскрытия черепа, продолжают немного вниз на боковую поверхность шеи,
отделяют мягкие ткани с сосцевидного отростка и долотом скалывают с него поверхностную
пластинку кости. Это дает возможность осмотреть состояние клеток отростка и выяснить их
содержимое (рис. 13).
" " ^'
Рис. 13. Вскрытие костей основания черепа, а, б, в - место вскрытия глазницы; г, д - клетки
решетчатой кости; е, ж - пазухи основной кости; и, к - барабанной полости уха.
Наружный слуховой проход исследуют следующим образом. Направляясь из разреза кожи,
сделанного для вскрытия черепа, отделяют от височной кости по направлению кпереди и вниз
кожу с остатками височной мышцы, и пересекая близ кости слуховой проход, откидывают ушную
раковину вниз. Этим дается возможность осмотреть внешнюю (перепончатую) часть наружного
слухового прохода, остающуюся в связи с ушной раковиной, и выяснить состояние начала его
костного отдела. Для полного вскрытия части слухового прохода и осмотра барабанной
перепонки удаляют при помощи костных ножниц, долота и пинцета переднюю стенку костного
прохода; при этом, подходя к барабанной перепонке, чтобы не повредить ее, действуют с большой
осторожностью, удаляя кость мелкими кусочками. Пазухи основной кости вскрывают, снимая
долотом верхнюю поверхность тела ее. Для этого ставят широкое долото во фронтальном
направлении на тело основной кости немного кпереди от зрительных отверстий и сильным
ударом погружают долото в кость на глубину 1 см. Второе рассечение долотом с правой стороны
турецкого седла, причем, поставив долото в сагиттальном направлении и наклонив его как можно
горизонтальнее, отсекают справа все турецкое седло. Лобные пазухи часто оказываются уже
вскрытыми при распиле черепа; если этого нет, их вскрывают, действуя долотом. Ввиду больших
индивидуальных различий в их размерах и положении вскрытие их не всегда удается сразу.
Клетки решетчатой кости открывают, удаляя долотом костные части между верхней частью
решетчатой кости и внутренними стенками глазниц. Гайморова полость хорошо доступна для
исследования после вскрытия глазницы и удаления задней части глазного яблока. Отделив мягкие
части от нижней стенки глазницы, оттягивают их пинцетом или крючком кпереди и вверх
(удобнее, если это делает помощник), после чего выдалбливают в дне глазницы отверстие около
1,5-2 см в диаметре, которое и открывает гайморову полость. Для большого удобства можно при
этой операции удалить часть крыла основной кости.
3.6.Способ Харке. Полости носа и носоглотки можно вскрывать по способу Харке, основой
которого является сагиттальный распил всего основания черепа. Для того, чтобы сделать распил
Харке, кладут под череп высокий брусок и сначала несколько удлиняют вниз на боковые стороны
шеи разрезы кожи, сделанные для вскрытия черепа. Отделяют передний кожный лоскут от лобной
кости до краев глазниц и до корня носа, оттягивают как можно дальше на лицо; задний кожный
лоскут отделяют вместе с мышцами от всей затылочной кости задней поверхности шейных
позвонков. После этого ставят полотно листовой пилы в сагиттальном направлении по ходу
средней линии основания черепа и распиливают сначала лобную кость до корня носа (осторожно,
чтобы не повредить кожу), затем затылочную кость до затылочного отверстия; поставив теперь
полотно пилы в оба указанных распила, перепиливают решетчатую, основную, оставшуюся часть
затылочной кости и шейные позвонки также в сагиттальном направлении по средней линии.
Такой распил разделяет основание черепа на две половины - правую и левую. После этого
захватывают руками края этих двух половин и с силой отводят их друг от друга; при этом обычно
происходит разъединение носовых костей и верхних челюстей, и обе половины отходят друг от
друга. Если руками произвести такое разъединение двух половин основания черепа не удается,
производят разъединение при помощи широкого долота, которое вставляют в распил лобной
кости. Точно также, если не происходит легкого разъединения верхнечелюстных костей и
твердого неба, их рассекают долотом из основного распила. Мостики неразделенной слизистой
оболочки в полости носа и носоглотки рассекают ножницами. На раздвинутых половинах
основания черепа хорошо видна одна из полостей носа (правая или левая, в зависимости от того, с
какой стороны от перегородки носа прошел распил); для вскрытия противоположных носовых
ходов перерезают ножницами перегородку у ее основания. В носовых ходах осматривают
содержимое, состояние слизистой оболочки, положение перегородки и носовых раковин; удаляя
ножницами носовые раковины, можно видеть и выяснить состояние слизистой оболочки под
ними, а также отверстий (например, отверстие слезного канала под нижней раковиной);
рассечением боковой стенки носового хода дается широкий доступ к осмотру гайморовой
полости. Далее видна разделенная вдоль носоглотка, в которой рассматривают слизистую
оболочку, отверстия хоан, а в верхнем куполе - отверстия евстахиевых труб, глоточную
миндалину; ниже можно видеть мягкое небо, отверстие зева, корень языка и вход в гортань.
Кроме того, на распила костей оказываются открытыми лобные пазухи, клетки решетчатой кости
и пазухи основной кости, которые осматривают и описывают (скопления в них, состояние
внутренней поверхности). При способе Харке неминуемо подвергается повреждению шейный
отдел спинного мозга. Поэтому, если имеется в виду его исследовать, лучше произвести вскрытие
позвоночника и извлечение спинного мозга до распила по Харке.
4. Техника исследования позвоночника
4.1. Метод А.А.Солохина. Сущность предполагаемого метода исследования позвоночного столба
и спинного мозга заключается в следующем. После удаления всех внутренних органов из грудной
и брюшной полостей труп переворачивается на живот. Для выравнивания имеющихся изгибов
позвоночника под шейный и поясничный его отделы подкладываются деревянные валики. Далее
производится рассечение мягких тканей задней поверхности шеи, спины и поясничной области,
начиная от уровня затылочного бугра до крестца (рис. 11). После рассечения кожных покровов
тщательно отсепаровываются от остистых отростков поверхностные и глубокие мышцы спины,
сначала с одной, а затем с другой стороны, таким образом, чтобы остистые и поперечные
отростки, а также корень дужек позвонков были полностью доступны исследованию. Вслед за
отсепаровкой мягких тканей приступают к распиливанию позвонков. Распиливание производится
обыкновенной листовой пилой, лучше меньших размеров. Начинают распил с 5-7 шейных
позвонков или 1-3 грудных и продолжают его в сагиттальном направлении сзади наперед вниз до
4-го поясничного позвонка и кверху до 1-2 шейных позвонков. Линия распила должна проходить
по краю дужки позвонка между остистым и поперечным отростками и через все тело позвонка в
продольном и несколько в косом направлении слева направо так, чтобы распил проходил и
захватывал только боковую стенку позвоночного канала. В шейном и поясничном отделе в связи с
тем, что позвоночный канал здесь шире, чем в грудном отделе, распил производят ближе к
поперечным отросткам, в грудном же отделе, ближе к остистым. После того, как все позвонки
распилены, на стороне, по которой производится распил, рассекаются связки и разъединяются
межпозвоночные хрящи в шейном отделе, между 2 и 3 шейными позвонками, а в поясничном
отделе - между 4 и 5 поясничными. Распилом позвонков и разъединением межпозвонковых
хрящей позвоночный столб делится в сагиттальном направлении на две неравные части: левую •
меньшую, где части позвонков лишены остистых отростков, и правую - большую, где полностью
сохранены остистые отростки, оболочки и вещество спинного мозга, а также отходящие от него
спинно-мозговые корешки. Отпиленная левая часть позвонка оттягивается влево и опускается
книзу, правая же остается неподвижной, она при этом хорошо доступна обозрению и
исследованию (рис. 14). После предварительного осмотра состояния оболочек спинного мозга и
позвонков приступают к извлечению спинного мозга. Извлечение производится обычным
способом, то есть пересекаются все нервные корешки на правой стороне на всем протяжении, а
затем пинцетом мозг выделяется и на уровне 2-3 шейных позвонков пересекается. В случае
необходимости комплексного извлечения головного и спинного мозга после вскрытия черепной
полости головной мозг выделяется не полностью, а только до разреза мозжечкового намета с тем,
чтобы после отделения спинного мозга от всех корешков пересечь ос тавшиеся черепно-мозговые
нервы и твердую мозговую оболочку в области затылочного отверстия и далее осторожно вынуть
головной мозг и через затылочное отверстие вытянуть спинной мозг. Следует отметить, что
предложенный распил можно применять и на ограниченной части позвоночника в месте
подозрите-
Рис. 14. Линии распила позвоночника по Рис. 15. Линии рааспилов репа и позвоночника
методу А.А.Солохина. а -положение распила по методу В.А.Свешникова, а-способ распила
(вид сзади); б -направление линии распила черепа и шейного отдела позвоночника; б(вид сверху); в - вид распиленного линия распила костей основания черепа; в позвоночника линия распила позвонков.
.льном на перелом. Для этой цели после распила межпозвоночные] хрящи пересекаются на 2-3
позвонка выше и ниже предполагаемого перелома. Для удобства вместе с межпозвоночными
хрящами рассекаются и межреберные мышцы, прикрепляющиеся к этим позвонкам. Распиленная
левая часть позвоночника оттягивается в сторону и книзу, правая же остается неподвижной, она
хорошо доступна исследованию.
4.2. Метод В.А.Свешникова. Для вскрытия шейного и верхнегрудного отделов позвоночника,
после кругового распила] черепа, извлечения головного мозга, затылочная кость выпиливается
так, чтобы остались неповрежденными 1 и 2 шейные позвонки и атлантоокципитальное
сочленение. Для этого справа и слева, несколько кнаружи от линии затылочно-височных швов,
делают распилы, соединяющиеся между собой на скате Блюменбаха. Затем справа и слева от
позвоночника распиливают 1 и 2 ребра, на 1-2 см отступя от их сочленений. После этого
позвоночник со спинным мозгом пересекают по хрящу между 2 и 3 грудным позвонком и
извлекают верхний отдел позвоночника. Выделенную часть позвоночника желательно, если есть
возможность, предварительно рентгенологически исследовать в двух общепринятых проекциях.
Часть затылочной кости отделяют по сочленению только после проверки ее целости. Далее
производят распил дуг и тел позвонков с одной стороны с расчетом, чтобы линия распила
проходила примерно через центр тела позвонка (рис. 15). Выбор стороны, с которой
целесообразнее произвести распил, делает сам эксперт в зависимости от локализации
повреждений дуг. При таком распиле легко обнаруживаются повреждения тел позвонков
(продольные, компрессионные и компрессионно-оскольчатые), причем спинной мозг и оболочки
остаются неповрежденными и извлекаются целиком. Связочный аппарат и межпозвонковые диски
становятся доступными для осмотра.
4.3. Способ В.И.Лабзина. Для извлечения шейного отдела позвоночника разработан способ,
состоящий из 7 этапов: 1) под плечи вскрытого по методу Шора трупа подкладывают высокий
валик, что в последующем обеспечивает возможность максимального разгибания и
запрокидывания головы; 2) отсепаровывают окружающие шейный отдел позвоночника ткани; 3)
разъединяют сочленения между 7 шейным и 1 грудным позвонками; 4) выводят кпереди
дистальный конец шейного отдела позвоночника и одновременно отделяют по задней его
поверхности от кожи; 5) рассекают заднюю атлантоокципитальную мембрану и по возможности
максимально отводят дистальный конец шейного отдела позвоночника в краниальную сторону; 6)
через образовавшийся разрез скальпелем или малым секционным ножом вскрывают капсулы
обоих атлантоокципитальных суставов и разъединяют их суставные поверхности; 7) производят
окончательное разъединение связочного аппарата по передней полуокружности позвоночного
канала. После этой манипуляции шейный отдел позвоночника легко извлекают из трупа.
4.4. Методика А.И.Борисевича. После удаления всех внутренних органов грудной, брюшной и
тазовой полостей, малым секционным ножом перерезают реберно-ключичные связки. На
расстоянии 4-5 см от позвоночного столба справа и слева от него разрезают пристеночную
плевру, внутреннюю грудную фасцию, внутренние и наружные межреберные мышцы. Реберными
шипцами перекусывают ребра; перерезают большие поясничные мышцы, листовой пилой
перепиливают тазовые кости латеральнее крестцово-подвздошных сочленений. После вскрытия
черепа и удаления головного мозга скальпелем разрезают твердую мозговую оболочку по
окружности большого затылочного отверстия. На шее разрезают справа и слева предпозвоночную
фасцию, длинный и передний прямой мускулы головы, а также боковой прямой мускул головы у
места прикрепления их к затылочной кости.Дал ее перерезают переднюю продольную связку
позвоночника и переднюю перепонку между затылочной костью и передней дугой атланта. В
образовавшийся разрез вставляют долото и вычленяют мыщелки затылочной кости из верхних
суставных ямок 1 шейного позвонка. Затем разрушают заднюю перепонку между затылочной
костью и атлантом и, наконец покровную мембрану. В дальнейшем помощник, стоя с правой
стороны от трупа, захватывает двумя руками позвоночник за шейный отдел и приподнимает его, а
эксперт малым секционным ножом отсепаровывает кожу позади позвоночного столба на всем его
протяжении и подрезает крестцово-подвздошные связки. После извлечения позвоночного столба
на его место устанавливается деревянный стержень, узкий конец которого через большое
затылочное отверстие вставляется в полость черепа. В отдельных случаях нижний и верхний
концы стержня укрепляются поперечными перекладинами.
4.5. Методика В.И.Бучинского. После извлечения внутренних органов труп не переворачивать
на живот для дополнительных разрезов кожи спины и распилов позвоночника, а продолжать
исследование при обычном положении трупа на спине. Стоя у головного конца трупа, нужно
сделать только один распил на уровне средней линии позвоночника, или отступая от нее кнаружи
на несколько миллиметров в сагиттальной плоскости. Полотно пилы располагается таким
образом, чтобы режущая часть была направлена косо кнаружи и рассекала дужки позвонков. •
Таким распилом можно вскрыть спинно-мозговой канал на участке от 4 шейного до 3 грудного
позвонков. После выполнения распила мягкие ткани между телами и другими частями позвонков
(хрящи, мышцы, связки) рассекаются ножом (между 3-4 шейным и 2-3 грудным) и выделенный
участок позвоночника легко отделяется. Оболочки спинного мозга, сагиттальные распилы тел
позвонков, межпозвоночные щели становятся хорошо доступны]дальнейшему исследованию.
Техника выполнения этого распила проста.
5 Техника исследования грудной клетки
5.1. Методика С.И.Христофорова. После первого обычного разреза - от подбородка до лобка производится отсепаровка мягких тканей грудной клетки с обеих сторон, подходя при этом как
можно ближе к позвоночнику. Затем подготовляются к выделению органы малого таза и
брюшной полости, тупым путем забрюшинно обнажается диафрагма. В диафрагме у передней
стенки грудной клетки справа и слева проделываются два отверстия, через которые наощупь
проводится ревизия плевральных полостей, имеющиеся спайки разрушаются, жидкая кровь
вычерпывается с учетом ее количества. Далее под контролем зрения осторожно, не повреждая
сердечной сорочки, от грудины отделяются органы средостения; диафрагма подрезается с обеих
сторон до позвоночника. Выделенные как обычно органы шеи вводятся через верхнее отверстие
грудной клетки, после чего извлекаются из ее полости через нижнее отверстие. Для извлечения
грудной клетки ключицы перекусываются по средней линии, межпозвоночные хрящи выше
первого и ниже последнего грудных позвонков перерезаются ножом отделяются мягкие ткани у
позвоночника. После этого грудная клетка легко вынимается из трупа. На выделенной таким
образом грудной клетке хорошо видна ее деформация (если таковая имеется), по характеру
которой можно установить направление травмирующей силы. Затем эксперт приступает к
исследованию внутренней стенки грудной клетки, изучая разрывы пристеночной плевры,
подплевральные кровоизлияния. Лишь после этого можно приступить к удалению мягких тканей
из межреберных промежутков. При отсепаровке ребер хорошо видна локализация переломов и их
свойства. Очень важно отметить, куда обращены отломки ребер в местах переломов -внутрь
грудной полости или кнаружи от нее, проследить направление трещин, определить, какая костная
пластинка ребра повреждена больше - внутренняя или наружная. На целом костном остове
грудной клетки эти особенности выявляются весьма наглядно. В дальнейшем, после окончания
исследования, грудная клетка помещается на прежнее место. Если же возникает необходимость
оставить ее для дополнительного исследования, то в труп вкладывается каркас ( деревянный
стержень, равный по длине грудному отделу позвоночника с 2-3 проволочными кольцами).
5.2. Методика Ю.С. Исаева. Методика исследования грудной клетки при множественных
повреждениях ее, включает три этапа. Первый этап заключается во вскрытии грудной полости и
эвисцерации органов путем типичного срединного секционного разреза с последующим распилом
грудины по средней линии. При этом облегчается техника выделения внутренних органов,
сохраняется единая взаимность комплекса грудина - ребра - позвоночник и прослеживаются
структурные изменения грудины. Второй этап связан с исследованием позвоночника и спинного
мозга и представляет из себя методику двухмоментного исследования позвоночника,
включающую вскрытие спинно-мозгового канала и выделение спинного мозга из задней позиции
согласно общепринятой методике. Затем из передней позиции (после эвисцерации внутренних
органов) листовой секционный пилой проводят распил тел позвонков по средней линии
сагиттально до спинно-мозгового канала. Тела позвонков разделяются на две равные половины,
что позволяет тщательно изучать структуру, срединной части тел позвонков. Третий этап
включает выделение необходимой части грудной клетки путем пересечения на нужных уровнях
межпозвоночных дисков. Фрагмент позвоночного столба (вместе с ребрами и частью грудины
легко извлекается и может быть использован как на секционном столе, так и в лаборатории с
использованием дополнительных методов. При этом четко заметны все структурные элементы в
единой взаимосвязи, их изменения и повреждения. После исследования выделенный фрагмент
легко может быть фиксирован на прежнем месте.
5.3. Метод В.А.Свешникова. После обычного разреза по Лешке кожно-мышечные лоскуты
отсепаровываются до задней подмышечной линии. Вскрывают ключично-акромиальный сустав и
освобождают ключицу от дельтовидной и трапецевидной мышц. Надсекают грудно-ключичный
сустав и ключицу акромиальным концом смещают кверху. В направлении сверху и изнутри
кнаружи одновременно перепиливают 1- 3 ребра (они оказываются разделенными: 1 - на уровне
срединно-ключичной линии, 2 - по передней подмышечной и 3 - по средней подмышечной
линиям). После этого перепиливают оставшиеся ребра с каждой стороны по средней
подмышечной линии. Освобождают реберную дугу от диафрагмы, грудину • от диафрагмы и
средостения. Грудину вместе с прикрепленными к ней полудугами ребер отворачивают кверху,
получая доступ к комплексу органов грудной клетки. Помимо широты доступа к органам грудной
клетки, способ хорош тем, что позволяет сопоставлять повреждения на внутренней поверхности
стенки грудной полости с повреждениями на внутренних органах, что особенно важно при оценке
последовательности причинения повреждений.
6. Техника вскрытия головного мозга.
6.1. Метод Фишера. Можно исследовать мозг, производя одни вертикальные фронтальные
разрезы (без горизонтального). Для этого рекомендуется делать семь фронтальных разрезов со
стороны основания мозга: 1) непосредственно у задних частей обонятельных луковиц; 2)
непосредственно впереди перекреста зрительных нервов; 3) через титечные тела; 4)
непосредственно у варолиева моста, впереди его, направляя нож несколько назад; 5) через
середину варолиева моста; 6) через переднюю часть продолговатого мозга; 7) через середину олив
(рис. 16).
6.2 Метод Питре. Нужно предварительно отделить стволовую часть мозга вместе с мозжечком.
Для этого укладывают мозг на препаровальном столике основанием кверху. Левой рукой слегка
приподнимают стволовую часть мозга с мозжечком и проводят разрез через обе ножки мозга.
Отделив стволовую часть, укладывают мозг основанием книзу так, чтобы затылочные доли были
обращены влево, а лобные - вправо, и проводят шесть параллельных фронтальных разрезов через
оба полушария: 1) параллельно роландовой борозде на 5 см впереди нее; 2) через задние концы
лобных извилин; 3) через передние центральные извилины; 4) через задние центральные
извилины; 5) через обе теменные доли; 6) впереди затылочно-теменной борозды. Стволовую часть
мозга исследуют при этом вместе с мозжечком попе-(речными разрезами со стороны варолиева
моста и продолговатого мозга (рис. 17).
6.3. Метод В.Г.Науменко - В.В.Грехова. Мозг кладется Основанием вверх, левой рукой
захватывается и приподнимается стволовая часть с мозжечком. Первый главный разрез, которым
стволовая часть мозга отделяется от больших полушарий, проводится на уровне ножек мозга. При
этом выявляется состояние среднего мозга, водопровода среднего мозга и ножек мозга, что при
черепно-мозговой травме имеет большое значение, поскольку стволовые кровоизлияния, быстро
заканчивающиеся смертельным исходом, чаще располагаются в среднем мозге. Отсюда даже
незначительные по размерам кровоизлияния должны быть тщательно измерены и зафиксированы
в " Заключении эксперта". Второй главный разрез проводится перпендикулярно к продольной
Рис. 16. Фронтальные разрезы мозга по методу Рис. 17. Разрезы головного мозга во
Фишера фронтальной плоскости со стороны полушарий
мозга по Питрэ (схема)
оси больших полушарий на уровне его воронки. Мозг кладется на стол основанием кверху и
рассекаются оба полушария. Данный разрез позволяет определить состояние больших полушарий,
желудочков, подкорковых узлов, гипоталамической области. Параллельно второму главному
разрезу делается четыре дополнительных разреза большого мозга: а) через середину прямых
извилин лобных долей; б) у переднего края перекреста зрительных нервов; в) тот час кзади от
мамиллярных тел; г) тотчас позади четверохолмия, т.е. через затылочные доли. Эти разрезы дают
возможность определить состояние белого вещества полушарий мозга, мозолистого тела, головки
хвостатого тела, передней спайки мозга, всех ядер зрительных бугров и других важных
образований головного мозга. Третий главный разрез производится через стволовой отдел мозга,
который фиксируется в левой руке полушариями мозжечка книзу, а варолиевым мостом и
продолговатым мозгом кверху. Разрез проводится через середину моста и мозжечок поперечно
оси стволового отдела мозга, при этом разрезе обозревают переднюю половину полости IV
желудочка и, особенно, его дно (ромбовидная ямка) поскольку в последнем лежат ядра многих
черепных нервов и ядра нижнего дыхательного и сосудо-двигательного центров. Здесь же по
средней линии в покрышке варолиева моста на границе с проводниковыми системами моста
располагаются ядерные группы сетчатой субстанции. Параллельно третьему главному разрезу
целесообразно произвести два дополнительных разреза, проходящих через середину бульварной
части (оливы) и через нижний уровень продолговатого мозга. Разрезы мозга и взятие материала
для исследования желательно проводить после фиксации в 5*6 % растворе формалина (3-5 дней).
Некоторые авторы рекомендуют до вскрытия черепа наливать сосуды мозга формалином через
сонные артерии. В случаях обнаружения субарахноидального кровоизлияния на основании мозга,
извлечение мозга должно производиться с максимальной осторожностью, с сохранением сосудов
основания мозга и возможно более низкой перерезкой продолговатого мозга и позвоночных
артерий. Затем, отметив отсутствие или наличие крови под твердой оболочкой и ее количество,
следует сныть свободную кровь с поверхности извлеченного мозга, осмотреть и подробно описать
локализацию субарахноидального кровоизлияния с указанием его толщины, области
максимальной выраженности, распространения на выпуклую поверхность полушарий мозга,
цвета кровоизлияния, в частности, отметить наличие ржавого оттенка. Необходимо внимательно
осмотреть части позвоночных артерий и внутренней сонной артерии, оставшиеся после перерезки
в глубине позвоночного канала и на основании черепа. После этого производят исследование
сосудов основания мозга, осторожно удаляя пинцетом мягкую мозговую оболочку и смывая
свертки крови слабой струей воды. Нередко сосуды основания мозга бывают с тонкими
спавшимися стенками и мелкую аневризму бывает трудной заметить. Хорошим подсобным
методом может явиться очень осторожное введение жидкости под небольшим давлением в
сосудистое русло. Для этого пользуются большим шприцем с толстой иглой, через которую
жидкость под давлением вводится в просвет того или иного сосуда, например, в позвоночную или
основную, при аневризме основной или задней соединительной артерии. Участки артерии,
заполненные жидкостью, хорошо расправляются, четко выступает заполнившаяся жидкостью
аневризма, а из мест разрыва струйкой выделяется жидкость. Эту процедуру можно повторить
несколько раз, вводя иглу в, разные отделы сосудистого пучка, и проверить таким образом все
сосуды основания мозга. Если из-за массивности субарахноидального кровоизлияния трудно
произвести осмотр сосудов основания мозга, рекомендуется поместить весь мозг с сосудами в таз
с водой и осторожно отмыть свертки крови так, чтобы совершенно очистить от них сосудистый
пучок, после чего приступить к осмотру и описанию сосудов. При невозможности про вести
тщательное и квалифицированное исследование сосудов основания тут же у секционного стола,
можно после предварительного смывания крови с освобождением сосудистого пучка и
первоначального осмотра сосудов поместить мозг, завернутый в марлю, основанием вверх, в
сосуд с 10% раствором формалина так, чтобы весь мозг был покрыт формалином. Для этой цели
можно воспользоваться лишь нижней половиной мозга после разреза его по Флексигу. После
фиксации мозга в течение 4-7 дней производится выделение сосудистого пучка, исследование
сосудов и поиски аневризмы. Однако обнаружение аневризмы на фиксированном мозге
значительно труднее, чем на свежем. Исследование мозга производится после исследования
сосудов основания мозга. Разрез мозга рекомендуется Делать по Флексигу, этот разрез дает
хороший обзор состояния желудочковой системы. Следует обязательно отмечать отсутствие или
наличие крови в желудочках мозга и ее количество.
Уровни фронтальных разрезов мозга
По Питре (6 разрезов со стороны полушарий мозга):
1. На 5 см кпереди и параллельно роландовой борозде.
2. Через задние концы лобных извилин.
3. Через передние центральные извилины.
4. Через задние центральные извилины.
5. Через теменные доли.
6. На I см кпереди от затылочно-теменной борозды.
По Фишеру (7 разрезов со стороны основания мозга):
1. Непосредственно кзади от обонятельных луковиц.
2. Непосредственно кпереди от хиазмы.
3. Через мамиллярные тела.
4. У переднего края варолиева моста.
5. Через середину варолиева моста.
6. Через самую переднюю часть продолговатого мозга.
7. На уровне середины олив продолговатого мозга.
По П.Е.Снесареву (3 разреза со стороны основания| мозга):
1. Впереди полюсов височных долей.
2. Через мамиллярные тела.
3. Позади задней спайки мозолистого тела.
По Курвилю (7 разрезов) - почти аналогично методу Фишера.
Такие же разрезы рекомендуют Тесарж и Надворник.
По В.Г.Науменко и В.В.Грехову.
1. На уровне ножек мозга отделяют ствол мозга с мозжечком.
2. Фронтальный разрез на уровне воронки.
3. Через середину варолиева моста и мозжечка.
7. Техника вскрытия сердца
7.1. Методика Б.С.Свадковского, Т.А.Наддачиной. Целесообразно использовать следующую
методику исследования сердца: 1. В грудном комплексе проводится вскрытие легочной артерии,
(тромбоэмболия и другие патологические процессы) и восходящей части дуги аорты
(расслаивающаяся, травматическая, сифилитическая, артериосклеротическая аневризмы и другие
патологические процессы); после чего сердце отделяется от комплекса и проводится его
измерение. 2. На невскрытом сердце проводится исследование правой и левой венечных артерий
путем последовательных поперечных разрезов их стенок с установлением обнаруженной
патологии и типа кровоснабжения сердца. Для уточнения характера найденных изменений могут
быть дополнительно проведены продольные разрезы артерий. 3. Исследование полостей сердца и
миокарда проводится путем поперечных разрезов от верхушки до середины расстояния между
верхушкой и основанием сердца через все стенки левого и правого сердца. При этом проводится
достаточно полный осмотр стенок левого и правого желудочков, а также межжелудочковой
перегородки с выявлением топографо-анатомической локализации патологических процессов
(переход на соседнюю стенку трансмуральное, эпикардиальное, эндокаридальное расположение и
т.д.). Затем секционным ножом, введенным в правое и левое сердце, вскрываются клапаны
(предварительно проверяется их проходимость пальцем и инструментами), левое и правое
предсердие и невскрытые части левого и правого желудочков. После осмотра клапанов
поперечными разрезами проводится исследование ранее невскрытых частей сердечной стенки и
исследование устьев венечных артерий. А-В. Смольянников и Т.А.Наддачина выделили пять
типов кровоснабжения сердца: 1) левый тип - когда правая венечная артерия образует артерию
острого края и не распространяется на заднюю стенку, а задняя нисходящая артерия образуется за
счет левой огибающей артерии; 2) правый тип - когда левая огибающая артерия доходит до
тупого края, образуя артерию этого края, а правая венечная артерия проходит по задней
коронарной борозде вплоть до тупого края; 3) средний тип - когда правая венечная артерия
образует заднюю нисходящую артерию, а левая огибающая артерия распространяется до задней
продольной борозды, где и заканчивается; 4) средне-правый тип - когда правая венечная артерия
доходит до середины задней стенки левого желудочка, а левая огибающая артерия соответственно
обеспечивает кровоснабжение другой половины задней стенки левого желудочка; 5) средне-левый
тип - когда образуются две задних нисходящих ветви, одна от правой, другая от левой венечных
артерий.
7.2. Методика Ю.Н.Даркшевича. Мы изменили линию разреза при вскрытии полости левого
желудочка. Последний разрез от верхушки сердца по направлению к аорте в таких случаях мы
производим без повреждения передней нисходящей ветви левой венечной артерии, что
достигается следующим приемом. При вскрытии левого желудочка нижнюю браншу ножниц
широкой плоскостью плотно прижимают к межжелудочковой перегородке. Верхняя бранша
ложится слева от венечной борозды почти по верхнему левому краю межжелудочковой
перегородки. Ведя разрез при такой позиции браншей прямо вверх до устья аорты, перед входом в
которую бранши ножниц поворачивают по углом 45 влево, на середину передней стенки аорты,
рассекают аорту и входят в просвет ее. В результате при вскрытии аорты обнаруживаются устья
правой и левой артерий, от которых отходят неповрежденные сосуды. После этого нижнюю
браншу мелких сосудистых ножниц вставляют в просвет левой венечной артерии, а верхнюю
слегка запрокидывают влево (в сторону корня легкого). Прямым разрезом по верхне-левой стенке
первой вскрывают опаясывающую ветвь левой венечной артерии с ее разветвлениями. Затем с
помощью пинцета Шора левой рукой захватывают дистальный конец передней стенки левого
желудочка ( в области верхушки сердца) и весь мышечный лоскут слегка натягивают, в результате
чего примерно на расстоянии 1-2 см от устья артерии без всяких затруднений обнаруживается
просвет передней нисходящей ветви левой артерии, в который и вставляют нижнюю браншу
ножниц. При натянутом мышечном лоскуте сердца весь основной ствол артерии и его ветвь
можно легко вскрыть на всем протяжении. Вскрытие правой артерии начинают от устья, и обычно
это труда не представляет. При описанном вскрытии
артерий сердца лучше пользоваться глазными ножницами (рис. 18).
7.3. Метод А.И.Абрикосова. Вскрытие сердца ведут, как правило, по направлению тока крови.
Сначала вскрывают правое предсердие и правый желудочек, затем левое предсердие и левый
желудочек, далее - легочную артерию и аорту. Сердце кладут так, чтобы его основание было
обращено к прозектору. Затем вводят длинную браншу ножниц в правое предсердие через
перерезанную нижнюю полую вену, ведут ее к месту впадения верхней полой вены и по этой
линии рассекают стенку правого предсердия. Осматривают полость его и содержимое (жидкая
кровь, свертки, тромбы и пр.). Затем вводят браншу ножниц из предсердия через
атриовентрикулярное отверстие в полость правого желудочка и рассекают его стенку по наружнобоковому краю сердца до верхушки. Левое предсердие вскрывают после отделения легких, вводят
бранши ножниц в отверстие перерезанной передней из левой пары легочных вен, и отсюда
рассекают книзу внешнюю стенку левого предсердия до его основания, но не доходя и не
перерезая венечных сосудов, проходящих в поперечной борозде. Затем вводят браншу ножниц из
верхнего конца этого разреза в направлении к правым легочным венам и рассекают верхнюю
стенку предсердия. При неотделенных легких и при вскрытии сердца такие же разрезы делают
скальпелем. Введя браншу ножниц через атриовентрикулярное отверстие в левый желудочек,
рассекают его стенку по внешнему краю до верхушки сердца. Для вскрытия легочной артерии и
аорты сердце поворачивают верхушкой к себе. Сначала вскрывают легочную артерию. Взяв
указательным и большим пальцами левой руки передний край разреза стенки правого желудочка
и приподняв его, вводят браншу ножниц в конус артерии приблизительно на середине
упомянутого разреза. Бранша ножниц должна пройти между передней сосочковой мышцей и
внутренней поверхностью собственной передней стенки желудочка. Сделав рассечение передней
стенки правого желудочка и начала легочной артерии в указанном направлении, получают
возможность широко открыть и осмотреть этот конус, клапанный аппарат легочной артерии, а
также ствол и основание ветви легочной артерии, в которые можно продолжить разрезы. Для
вскрытия аорты приподнимают пальцами левой руки передний край разреза стенки левого
желудочка и вводят браншу ножниц у самого нижнего конца его, т.е. у верхушки сердца. Отсюда
направляют разрез вверх и рассекают переднюю стенку левого желудочка, следуя как можно
ближе к межжелудочковой перегородке по направлению к конусу аорты. Сделав такое рассечение
передней стенки левого желудочка, извлекают ножницы и указательным пальцем правой руки
осторожно определяют проходимость аортального отверстия. После этого вновь вводят браншу
ножниц через аортальное отверстие внутрь аорты и, оттягивая пальцами левой руки легочную
артерию вправо, рассекают клапанное кольцо аорты посередине между устьем легочной артерии и
верхушкой ушка левого предсердия. Далее, направляя ножницы в восходящую аорту, рассекают
ее легочную стенку. В области дуги аорты ножницы поворачивают несколько влево и разрезают
ее переднюю стенку. Затем рассекают нисходящую аорту, для чего нужно приподнять сердце за
взятые в левую руку органы средостения. При таком порядке вскрытия рассекают левую заслонку
аортального клапана. Чтобы избежать этого, А.И.Абрикосов рекомендует отрепарировать аорту
от ствола легочной артерии и, оттягивая его вправо, сделать разрез правее от указанного выше
места. При рассечении восходящей аорты волей-неволей приходится пересекать легочную
артерию, уже вскрытую и осмотренную. Избежать этого можно только при предварительной
отрепаровке легочной артерии и ее ветвей от аорты и оттягиванием их вправо при вскрытии
аорты. Если при вскрытии легочной артерии обнаруживают незакрытый боталлов проток и хотят
сохранить его на всем протяжении, то рассекают лишь переднюю стенку левого желудочка, конус
аорты и клапанное кольцо ее. Оставив часть восходящей аорты не вскрытой, надсекают
скальпелем переднюю стенку аорты выше указанного места и отсюда ножницами ведут разрез
дуги аорты как можно ближе к выпуклой поверхности ее. При аневризмах аорты ее рассекают по
возможности так, чтобы аневризма осталась в стороне и не была бы повреждена. После разреза
для вскрытия аорты на передней стенке левого желудочка образуется треугольный лоскут с
верхушкой, обращенной вниз. Этот лоскут откидывают влево и тогда открывают конус аорты, ее
клапаны и полость восходящей аорты. Здесь рекомендуется обратить специальное внимание на
вальсаль-евы синусы, места отхождения венечных артерий и крупных сосудов, место впадения
боталлова протока и место перешейка аорты. Проведенные четыре разреза, т.е. два по внешним
краям правого и левого желудочков и два по передней поверхности для вскрытия легочной
артерии и аорты, полностью вскрывают полости сердца (рис. 19).
Рис. 18. Способ вскрытия сердца по Ю.Н.Даркшевичу. Рис. 19. Вскрытие сердца Абрикосову.
7.4. Метод Н.М.Дементьевой. Предлагается более быстрый метод полного исследования
артериальной системы сердца, легко осуществляемый непосредственно на секционном столе.
Основное требование этого метода сводится к тому, что первичным должно быть исследование
артерий сердца. Вскрытие же его полостей и миокарда производится только после исследования
артериальной системы. Вторым требованием является исследование не только главных стволов
венечных артерий (правой венечной артерии, нисходящего и огибающего стволов левой венечной
артерии), но и всех крупных ветвей их. Исследование артерий производится поперечными
разрезами скальпелем на расстоянии 3-5 мм друг от друга. Вскрытие начинается с главного ствола
правой венечной артерии в области правой венечной борозды. Более доступной для вскрытия эта
часть главного ствола становится при оттянутом кверху правом ушке сердца. Наиболее крупные
ветви правой венечной артерии на передней поверхности сердца располагаются спереди от
острого края сердца или по нему. Поэтому нужно дополнительно производить разрезы по острому
краю сердца и кпереди от него в направлении от венечной борозды сердца к его верхушке. На
задней поверхности сердца вначале разрезы ведутся по поперечной борозде сердца в направлении
справа налево. Если главный ствол правой венечной артерии заходит за заднюю продольную
борозду сердца, то, следовательно, имеется правовенечный вариант кровоснабжения сердца. В
этом случае крупные ветви правой венечной артерии чаще располагаются у острого и тупого края
сердца и в области задней продольной борозды сердца, где и следует делать дополнительный
разрез по направлению от поперечной борозды сердца к верхушке. Если главный ствол
левовенечной артерии заканчивается у продольной борозды сердца, а за продольной бороздой
сердца начинается огибающий ствол левой венечной артерии, тогда имеется равномерный
вариант кровоснабжения сердца. При этом варианте справа от продольной борозды сердца
располагаются крупные ветви правой венечной артерии, а слева - крупные ветви левой венечной
артерии, именно ее огибающей ветви. Поэтому разрезы опять-таки следует производить в области
продольной борозды или несколько отступя от нее и в области тупого и острого ребер сердца.
При левовенечном варианте строения артерий главный ствол правой артерии прерывается либо
сразу же за острым краем сердца, либо в области его. Несколько отступя от- главного ствола
влево начинается ствол огибающей ветви левой венечной артерии. При этом варианте
кровоснабжения сердца нисходящий отдел огибающего ствола лежит вправо от продольной
борозды сердца, а крупные ветви его - в области продольной борозды и у тупого края сердца.
Следовательно, вскрытие главных стволов артерий сердца на задней поверхности его дает
возможность установить варианты строения коронарных артерий, которые помогают понять
значение гемодинамических расстройств в той или иной артерии при разрешении вопросов о
генезе смерти. На передней поверхности сердца огибающий ствол отыскивают в левой венечной
борозде при оттянутом кверху левом желудочке сердца, нередко огибающий ствол не
обнаруживается в левой венечной борозде (при правовенечном варианте строения коронарных
артерий), так как он косо спускается вниз сразу же от места деления левой венечной артерии на
основные ветви. В этом случае главный ствол огибающей ветви с крупными разветвлениями его
лежит на передней стенке левого желудочка. Нисходящий ствол проходит по передней
продольной борозде сердца, а его крупные ветви идут на переднюю поверхность сердца. Здесь же
располагается и диагональная ветвь левой венечной артерии, которая выходит из-за угла,
образованного ветвями огибающего и нисходящего стволов. Если учесть все сказанное, то на
передней поверхности сердца нужно производить как можно больше разрезов в направлении от
основания сердца к верхушке.
Таким образом, оказываются исследованными все артерии сердца на всем их протяжении. После
вскрытия артерий производится исследование полостей сердца и миокарда по любому методу
(Шора, Абрикосова, Медведева и др.).
7.5. Метод Г.Г.Автандилова. Это метод комплексного вскрытия аорты и сердца без пересечения
венечных артерий предложен Г.Г.Автандиловым (1962). Сердце откидывают верхушкой кверху
так, чтобы задняя поверхность его была обращена к прозектору. Вскрывают правое предсердие,
затем входят браншей ножниц в полость правого желудочка. Прижав браншу ножниц к
межжелудочковой перегородке и сильно отклонив свободную браншу вправо, производят разрез
задней стенки правого желудочка до верхушки по линии, идущей вдоль хорошо заметной средней
вены сердца и задней продольной борозды. Этот разрез пересекает стенку желудочка над
межжелудочковой перегородкой примерно под углом 45°. Затем сердце поворачивают передней
поверхностью к вскрывающему и продолжают разрез по передней стенке правого желудочка так,
чтобы он проходил на 0,5 левее передней продольной борозды, Разрез заканчивают введением
бранши ножниц в легочной ствол и вскрытием его. Затем сердце снова поворачивают задней
поверхностью к исследующему. Вводя браншу ножниц в полость левого предсердия, его
вскрывают горизонтальным разрезом, направленным к межпредсердной перегородке. Затем
вводят браншу ножниц в полость левого желудочка, и плотно прижимая ее к межжелудочковой
перегородке, наклонив верхнюю браншу несколько влево, производят разрез задней стенки
сердца до верхушки. Линия разреза должна точно проходить по первоначальному сделанному при
вскрытии правого желудочка разрезу. После этого сердце кладут верхушкой к прозектору и
вскрытие продолжают по его передней стенке точно по первоначальному разрезу, для чего одну
браншу ножниц прижимают к межжелудочковой перегородке, а другую наклоняют влево. Не
доходя 2 см до венечной борозды, линию разреза отклоняют влево, она должна перейти на
переднюю стенку аорты по ее средней линии. Вскрытие аорты продолжают через устья
безымянной и левой сонной артерии до первого разреза аорты. Далее осматривают левую
половину сердца и целиком выделенную благодаря описанным разрезам межжелудочковую
перегородку. Венечные артерии сердца можно вскрывать, как указывалось выше, а также
поперечными разрезами сосудов через каждые 5 мм, после чего каждый сегмент вскрывают
продольно. Однако более Удобно продольное вскрытие артерий, производимое от устьев
тупоконечными глазными ножницами. В случаях обызвествления венечные сосуды осматривают
целиком без предварительного вскрытия и изучают путем поперечных надрезов. Вначале
вскрывают правую венечную артерию. Огибающую ветвь левой венечной артерии вскрывают
таким же образом, вводя браншу ножниц в устье левой венечной артерии, и, слегка отклоняя
браншу влево, далее вскрывают нисходящую ветвь этой артерии, на все протяжении. Все три
отрезка осторожно отсепаровывают и вместе с аортой удаляют. Аорту отсекают на уровне краев
полулунных клапанов ( рис. 20).
Рис. 20. Способ вскрытия сердца по Г.ГАвтандилову.
Представляет интерес измерение артериального и венечного конусов сердца. Длина венечного
конуса определяется путем измерения расстояния от фиброзных колец двустворчатого клапана до
верхушки правого желудочка. Выносящий тракт измеряют от верхушки левого и правого
желудочков до основания клапанов аорты или легочного ствола. Сопоставление длины
приносящих трактов с учетом формы полостей желудочков сердца позволяет более определенно
судить о наличии тоногенной и миогенной дилатации отделов сердца.
8. Техника вскрытия желудочно-кишечного тракта
8.1. Методика К.И.Хижняковой. После вскрытия брюшной полости и осмотра органов,
необходимо наложить двойные лигатуры у входа и выхода из желудка, верхнего конца тощей
кишки, по одной лигатуре в области печеночного, селезеночного изгибов толстой и прямой
кишки. Расположение этих лигатур соответствует установленным физиологией пищеварения
средним данным (в часах) скорости передвижения пищи в желудочно-кишечном тракте. После
извлечения из трупа кишечника и желудка следует начать вскрытие с последнего. Его разрезают
по срединной линии передней стенки от входа до выхода из него.
Исследуется содержимое желудка; причем отмечается количество, цвет, запах, консистенция,
наличие плотных частиц, их форма, цвет, степень переваренности и др. Если остатки пищи в
желудке плохо различимы, то следует часть его содержимого промыть водопроводной водой.
После осмотра их, для уточнения качества пищи производится исследование ее под микроскопом.
Двенадцатиперстную кишку разрезают по передней и наружной стенкам, определяют ее
содержимое и состояние слизистой оболочки, исследуют устье желчного протока, его
проходимость, с последующим вскрытием его. Тонкие кишки вскрываются по месту
прикрепления брыжейки и отмечают наличие в них химуса на всем протяжении или в отдельных
местах (на каком расстоянии от их начала): его цвет, количество и имеются ли в нем
непереваренные остатки пищи, нет ли примеси крови и на какое расстояние от выхода из желудка
она проникла. При обнаружении непереваренных кусочков пищи необходимо отделить их от
химуса, промыть водопроводной водой, описать морфологические признаки и указать
расположение в тонких кишках. Затем вскрываются толстые кишки и одновременно после
определения цвета, количества, консистенции, формы каловых масс часть их (величиной с
грецкий орех) из области наложения лигатуры у печеночного и селезеночного изгибов, слепой и
прямой кишок помещают в стеклянные банки и заливают водопроводной водой до размягчения.
Затем их промывают, растирают до консистенции жидкой кашицы, помещают в чашку Петри,
поставленную на черную, а затем на белую бумагу и в таком слое выявляют остатки
непереваренной пищи (кусочки мяса, жира, в основном, растительной пищи). В жидком кале они
выявляются без предварительной его обработки. Следует учесть, что состояние пищи, принятой
пострадавшим в последний раз, зависит не только от степени ее переваренности, но и от
выраженности трупных явлений. Обычно в первые сутки после смерти (при температуре 18-20°С
окружающего воздуха) пища еще четко сохраняет присущие ей признаки; с развитием поздних
трупных явлений пища подергается значительным изменениям.
9. Техника вскрытия женских половых органов.
9.1. Методика К.И.Хижнякова (при подозрении на аборт)(рис. 21). После извлечения органов
из брюшной полости необходимо нижнюю половину трупа несколько приподнять (подложить
валик под поясницу). Срединный разрез передней стенки брюшной полости нужно продолжить
через лобок на 1 см до половой щели, затем сделать обычный разрез тканей основания, больших
половых губ, приблизительно на расстоянии 1 см от половой щели,;и далее вокруг заднего,
прохода. Мягкие ткани лобка отделяют в обе стороны до паховых областей,,при этом обнажаются
лонные кости и их сочленение. Далее необходимо подложить валик под ягодицы на уровне
вертлужных впадин и перепилить лонные кости на уровне запирательных отверстий.
Выпиленный участок лонных костей удаляют путем отделения мягких тканей со стороны полости
малого таза, при этом открывается свободный доступ к мочеиспускательному каналу, мочевому
пузырю, влагалищу и влагалищной части шейки матки, которые целесообразно вскрыть и
осмотреть на месте. Мочеиспускательный канал разрезают ножницами по передней его стенке,
затем разрез продолжают на левой боковой стороне пузыря по дну его, до противоположной
боковой стенки. Этот полукруглый разрез дозволяет отвести переднюю стенку пузыря вправо и
обнажить слизистую его. После исследования пузыря ( содержимое, цвет слизистой и др.)
производят разрез стенки влагалища слева па боковой стенке до левого бокового свода, откуда
разрез продолжают, через передний свод до правого свода и переднюю стенку влагалища отводят
вправо. Отмечают состояние влагалищной части шейки матки: ее размеры, форму, цвет слизистой
оболочки, повреждения и др., размеры и форму наружного зева, особенности его краев, наличие
выделений и их характер, свисает ли из наружного зева слизистая оболочка, кристеллеровскую
пробку - в каком она находится состоянии (размеры, цвет, примесь крови или какой-нибудь
цветной жидкости и т.п.). После этого следует извлечь общим комплексом внутренние и
наружные половые органы, прямую кишку и мочевой пузырь и уложить их на столик. Производят
измерение матки, шейки, определяют ее форму, консистенцию, состояние серозного покрова.
Шейку матки берут справа левой рукой, слегка приподнимают над уровнем столика и разрезают
острым ножом (лучше бритвой) по боковой стенке. Осматривают содержимое шейки, слизистую
оболочку ее, наложения, повреждения и др. Следует подробно описывать слизистую оболочку,
кристеллеровскую пробку: локализацию, цвет ее, примеси крови, цветных жидкостей и др. Левую
боковую стенку тела разрезают ножницами со стороны разреза шейки и продолжают его до левой
трубы, затем разрез ведут в области дна матки до правой трубы. После такого разреза тела матки
переднюю стенку ее отводят вправо и обнажают внутреннюю поверхность.
Содержимое матки для бактериологического исследования берут стерильным ватным тампоном
или петлей в области устья правой трубы. Для судебно-химического исследования содержимое
матки следует собрать в отдельную посуду и направить в лабораторию отдельно от частей матки.
Описывают количество, цвет, характер содержимого матки, состояние слизистой оболочки ее
(цвет, повреждения и др.). Далее осматривают плодный пузырь, его оболочки (цвет, наложения,
повреждения и др.); особое внимание следует уделить осмотру краевого синуса плаценты на всем
протяжении, где обычно происходят отслойка его. Нужно уточнить наличие и расположение
отслойки плаценты, размеры, форму и характер краев и окружающих ее участков ткани; наличие
или отсутствие кровоизлияния в области отслойки. Если при осмотре не удается найти места
отслойки плаценты, следует надавить рукой (правой) на свободную поверхность плодного пузыря
с силой, примерно в 3-4 кг. При этом в местах отслойки будет выделяться жидкая кровь,
количество которой зависит от степени кровенаполнения стенки матки. Если этот прием не
поможет выявить место отслойки, то необходимо вскрыть плодный пузырь, собрать
околоплодные воды в чистую посуду для судебно-химического исследования, а затем через
отверстие (длиной 4-6 см) ввести 4 сложенных пальца правой руки в полость плодного пузыря и
последовательно надавливать концами пальцев по краю плаценты. В местах даже небольшой
отслойки плаценты при надавливании будет выделяться кровь. Определяют состояние
околоплодных вод, плодных оболочек, с плодной поверхности и плода (длина, пол, цвет покровов
и др.). Описывают обнаруженные в матке части плодного яйца, а затем плацентарную площадку:
размеры ее, цвет, состояние поверхности тканей, наложения и др. Делают параллельнопродольные разрезы стенки матки в области расположения плацентарной площадки для осмотра
состояния сосудов, их содержимого и др. Далее исследуют мышечную оболочку матки: цвет,
консистенцию, толщину ее стенки, состояние ее сосудов - на разрезе (расширены ли они или
спавшиеся, содержимое их; жидкая, рыхлая, свернувшаяся кровь или гноевидные массы и т.д.).
Для этого следует произвести поперечные разрезы (на расстоянии 0,2 - 0.3 см друг от друга)
шейки матки и боковых стенок ее до труб: слева - по месту продольного разреза стенки матки,
справа - со стороны серозного покрова. Затем исследуют трубы (разрез поперечный или
продольный); отмечают их Длину, состояние серозного покрова, абдоминального конца,
содержимое их, состояние слизистой оболочки. Измеряют яичники, определяют их форму,
Рис. 21. Схема вскрытия половых органов по поводу аборта.
I - разрез мягких тканей половых органов; II - выпиливание частей лонных костей; III - вскрытие
мочеиспускательного канала и мочевого пузыря; IV - вскрытие влагалища; V • вскрытие шей-ки,
тела матки и надавливание рукой на плодный пузырь; VI -надавливание концами пальцев на
краевой синус плаценты; VII -разрезы широкой связки и стенки матки; VIII - разрезы плацентарной площадки.
консистенцию и цвет тканей. Описывают подробно желтое тело; расположение его, размеры, цвет
и др. Затем исследуют широкие связки и околоматочную клетчатку. Вначале широкие связки и
клетчатку пальпируют для определения консистенции, затем производят поперечные разрезы (на
расстоянии 0,3 - 0,5 см один от другого) от боковых поверхностей матки по направлению к
абдоминальным концам труб. Для гистологического исследования следует вырезать кусочки
поврежденных тканей: из стенки влагалища, шейки матки в области наружного зева, боковой
стенки матки (на границе с шейкой), дна, места отслойки плаценты, кусочек тканей трубы,
яичника с желтым телом, плодных оболочек, плаценты или плода. На химическое исследование
направляют часть матки (половину), другую часть с плодным пузырем или имеющими значение
изменениями, повреждениями оставляют в качестве вещественного доказательства.
Последовательность секционного исследования женских половых органов при аборте (по
К.И.Хижняковой).
1. Извлечение внутренних органов шеи, груди и живота.
2. Продолжение разреза мягких тканей ниже лобка и проведение разреза тканей у основания
больших половых губ и заднего прохода.
3. Обнажение лонных костей, распил последних на уровне середины запирательных отверстий,
освобождение от мягких тканей и удаление их
4. Рассечение мочеиспускательного канала по передней поверхности мочевого пузыря по левой
боковой стенке и дну до противоположной стенки
5. Рассечение влагалища слева до левого бокового свода, далее переднего свода до правого свода
и отведение передней стенки влагалища вправо.
6. Извлечение внутренних и наружных половых органов, прямой кишки и мочевого пузыря в
комплексе
7. Рассечение шейки матки сбоку левой боковой стенки те-ла до левой трубы, затем дна матки до
правой трубы. Отведение вредней стенки матки вправо и обнажение внутренней ее поверхности.
8. Осмотр плодного пузыря и плаценты, их вскрытие.
9. Производство продольных разрезов матки и поперечных разрезов шейки и боковых стенок ее.
10. Исследование труб, яичников, широких связок, околоматочной клетчатки.
9.2. Методика К.И.Хижняковой (в случаях нарушения девственной плевы) с целью
детального изучения морфологических особенностей девственной плевы по задней поверхности,
особенно характера и расположение разрывов, естественных выемок, складчатости слизистой
влагалища (поперечный и продольный), так называемых столбов влагалища и др. После
извлечения комплексов малого таза необходимо положить их на секционный столик (передней
поверхностью вверх) и повторно тщательно осмотреть девственную плеву по наружной
поверхности со стороны преддверия влагалища. Затем отделить мочевой пузырь и тупую браншу
ножниц ввести в отверстие девственной плевы у отверстия мочеиспускательного канала и сделать
продольный разрез., стежки влагалища до переднего свода. Этот разрез продолжить в области
переднего свода до правого, левого боковых сводов и отвести в сторону части передней стенки
влагалища. В этих условиях представляется возможным детально осмотреть складчатость
слизистой оболочки влагалища; поперечные и особенно важно, продольные складки его,
отношение последних (столбов влагалища) к основанию девственной плевы: соответствуют ли
они расположению естественных выемок, утолщениям девственной плевы (гладкие ли они,
складчатые, имеются ли наложения, отличаются ли они по цвету и другим каким-нибудь
особенностям от структуры девственной плевы, на остальном протяжении); кроме того, при этом
создаются определенные удобства изъятия материала из заднего свода для последующего
лабораторного исследования на выявление спермы. Детально осматриваются и описываются
наружная и внутренняя поверхности девственной плевы: локализация разрывов, цвет их, свойства
раневой поверхности, наложений, состояние краев плевы в области естественных выемок,
разрывов и др. После макроскопического исследования влагалище с девственной плевой от
области зад него свода фиксируется в растворе формалина (10 - 12 %). B дальнейшем вырезаются
кусочки девственной плевы из области разрывов ее для выявления воспалительных изменений
тканей Разрезы плевы производятся в косом направлении с таким расчетом, чтобы свободный
край ее (где располагается разрыв) был более широким, по сравнению с основанием, где
отделяется вырезанный кусочек. Для сравнения вырезается кусочек плевы и из
области естественной выемки, путем двух перпендикулярных разрезов на расстоянии 1-1,5 см,
при котором разрезы у свободного края и основания плевы одинаковые. В дальнейшем кусочки из
области разрывов и естественных выемок подвергаются гистологическому исследованию.
РАЗДЕЛ 3. ОСОБЕННОСТИ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ
Своеобразие объекта экспертизы (труп новорожденного младенца) и тех вопросов, которые при
этом разрешаются, обусловливает необходимость применения специальных приемов и методов.
Эти особенности имеют место и при наружном и при внутреннем исследовании трупов
новорожденных.
3.1. Наружное исследование.
Оно начинается с осмотра и описания всех тех предметов (вещественных доказательств), в
которые завернут труп и которые доставлены с ним. Обращается! внимание на их повреждения,
пятна, помарки, наложения, похожие на кровь, сыровидную смазку, меконий. Определяются пол
новорожденного, вес, длина тела и другие размеры. Вес устанавливается после отсечения
пупочного кольца (у доношенных он в среднем равен 3000 - 3200 г). Если с трупом доставлен
послед, то взвешивается и он.
Для измерения длины тела труп младенца укладывается спиной на мягкую сантиметровую ленту,
его бедра и голени распрямляются легким надавливанием на область надколенников, а стопам
придается положение под прямым углом к голеням. Фиксируется расстояние от наиболее
выступающей части темени до подошвенной поверхности стоп (пяток). Далее измеряются: а)
мягкой сантиметровой лентой - окружность головки на уровне надбровных дуг и наружного
затылочного бугра; б) кронциркулем большой косой размер от подбородка до затылочного бугра;
малый косой - от центра большого родничка до подзатылочной ямки; прямой - от переносицы до
затылочного бугра; большой поперечный - между теменными буграми; малый поперечный между самыми отдаленными концами венечного шва.
Измерению подлежат также ширина между плечиками, окружность груди на уровне соскою,
окружность живота, плеча, бедра, расстояние между большими вертелами бедренных костей, от
мечевидного отростка и от лобка до основания пуповины (пупочного кольца).
Затем производится осмотр и описание кожных покровов: их состояние, цвет, наличие
загрязнений, помарок (кровью, сыровидной смазкой, меконием, землей и т.д.), а также • наличие,
локализация и степень выраженности пушковых волос. Обращается внимание на возможное
наличие точечных внутрикожных кровоизлияний, их локализацию, протяженность. Определяется
эластичность кожи и выраженность подкожно-жирового слоя.
После этого устанавливается наличие и степень выраженности трупных изменений. На трупах
новорожденных отчетливо выявляется высыхание, особенно в области красной каймы губ.
Трупные пятна у них обычно бывают выражены слабо, перемещаются только в пределах первых
5-6 часов после смерти. У недоношенных они иногда отсутствуют или бывают едва заметными.
Трупное окоченение у доношенных новорожденных развивается очень быстро, иногда уже через
20-30 минут после смерти, а через 3 часа оно охватывает все мышечные группы. Сам период
окоченения мышц представляется значительно более коротким, чем на трупах взрослых людей.
На трупах недоношенных младенцев окоченение мышц выражено слабее, разрешение происходит
в еще более ранние сроки.
Далее производится осмотр конфигурации головки, ее формы, длины и густоты волос,
оценивается наличие и локализация родовой опухоли (в месте ее расположения кожа, взятая
между большим и указательным пальцами, образует толстую складку).
Глазная щель раздвигается при помощи пинцета, отмечаются состояние роговицы (помутнение,
высыхание), форма зрачков, цвет радужной оболочки, а также наличие (отсутствие) мигательной
перепонки, которая сохраняется до УП лунного месяца внутриутробной жизни. Обращается
внимание на прозрачность, влажность, другие особенности конъюнктив, обязательно - наличие
или отсутствие в них мелкоточечных кровоизлияний. При описании ушных раковин обращается
внимание на их форму, эластичность и степень развития хрящей. Отмечается также состояние
отверстий наружных слуховых проходов и выделения из них, особенности последних.
Эластичность хрящей носа и ушных раковин определяется на ощупь.
Описывается состояние красной каймы губ - цвет, влажность, плотность, наличие кровоизлияний,
других повреждений на ней и на слизистой преддверия рта. Тщательно исследуются области
вокруг отверстий рта и носа, а также кожные покровы шеи, где могут выявляться повреждения
типа кровоподтеков, ссадин (в том числе - полулунных от ногтей пальцев рук человека), а иногда
раны. На шее, помимо этого, может быть выявлена странгуляционная борозда.
При осмотре грудной клетки оценивается ее форма, симметричность, отмечаются повреждения, в
том числе - ребер (на ощупь), а также состояние сосков (набухание), наличие или отсутствие
выделений из них, их характер.
Осмотр живота начинается с определения уровня расположения передней брюшной стенки по
отношению к грудной (возвышается, западает) и степени ее напряженности. Отмечается цвет
кожных покровов. При осмотре зоны основания пуповины обращается внимание на наличие
воспалительного демаркационного кольца - кольцеобразного покраснения, отека, его ширину и
плотность. При этом необходимо иметь в виду, что иногда может выявляться незамкнутое,
полулунное кольцо, по виду сходное с демаркационным, но образующееся вследствие
посмертных изменений.
Большое значение имеет осмотр самой пуповины и ее остатка - вид, консистенция, блеск,
сочность, влажность или сухость, гладкость, наличие узлов, перекрученность. Обязательно
отмечается состояние свободного конца пуповины - ровно отрезан или лоскутообразно оборван,
перевязан или не перевязан, особенности материала и узла. Если пуповина или ее свободный
конец представляются засохшими, то их помещают в сосуд с обычной водопроводной водой и
после "размачивания" исследуют (рис.22)
Рис. 22. Исследование периферического конца пуповины (Симонен).
При осмотре спины обращается внимание на возможное наличие расщепления позвоночника с
образованием спинномозговой грыжи.
У мальчиков отмечают правильность или пороки развития наружных половых органов, не отечна
ли мошонка, не располагается ли в этой области родовая опухоль. На ощупь устанавливается, оба
ли яичка опущены в мошонку. У девочек осматриваются половые губы: у зрелых - малые половые
губы должны прикрываться большими. Необходимо отразить форму действенной плевы, а при
наличии выделений из половой щели - их количество, цвет, консистенцию, другие особенности.
Осматривается также область заднепроходного отверстия: степень его зияния, выделение
мекония, наличие помарок последним окружающих кожных покровов.
При исследовании верхних и нижних конечностей обращается внимание на правильность их
развития, наличие повреждений Целость костей проверяется на ощупь. Обязательно отмечается
наличие ногтей и их длина. Осмотру и измерению диаметров подлежат ядра окостенения в
нижних эпифизах бедер (ядра Бекляра), а также в пяточных и таранных костях. Для выявления
ядра окостенения в нижнем эпифизе бедра делается разрез кожи по боковым поверхностям
нижнего отдела бедра и ниже надколенника, в совокупности представляющийся в виде
полулуния. Далee вскрывается коленный сустав снизу таким образом, чтобы надколенник вместе
с мягкими тканями оказался откинутым кверху. При этом обнажается 'нижний эпифиз бедра.
После этого перпендикулярно к длиннику бедренной кости делаются тонкие параллельные срезы
(рис. 23).
Рис. 23. Исследование ядер окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости (Пашкевич) (схема).
Ядро окостенения, если оно имеется, на молочно-белом опалесцирующем фоне хряща выделяется
своим красноватым цветом. Оно бывает круглым (округлым) или овальным. Для выявления ядра
окостенения в пяточной кости необходимо сделать разрез от пяточного бугра до уровня середины
стопы, параллельно подошве, а в таранной - подобный же разрез, но несколько выше первого.
Если доставлено и детское место, оно также подлежит обязательному тщательному
исследованию. Обращается внимание на его форму, измеряется диаметр, вес, толщина,
отмечается цвет, Дольчатость со стороны материнской поверхности, а также целость всех долек
или отсутствие отдельных из них, наличие и особенности плодных оболочек по краям детского
места. Нормальная плацента доношенного новорожденного представляется круглой или овальной,
диаметром 15-20 см, весом около 500 г, толщиной 2 см.
Иногда объектом, судебно-медицинской экспертизы! может быть не полный, а расчлененный или
подвергшийся сожжению труп новорожденного. На исследование могут поступать также части
трупа; отдельные органы или их кусочки. Тщательное их исследование даже в этих случаях может
позволить, разрешить ряд важных вопросов: иногда; могут быть установлены внутриутробный
возраст (доношенность), зрелость, живо- или мертворожденность, жизнеспособность, причина
смерти, другие вопросы, представляющие интерес для следствия., Поэтому во всех случаях
следует подвергать части трупа подробному исследованию. Весьма полезными при этом могут
оказаться и дополнительные, лабораторные методы исследования, например, гистологический,
которые также целесообразно использовать при проведении экспертизы.
3.2. Внутреннее исследование.
Внутреннее исследование трупов новорожденных всегда начинается с грудной и брюшной
полостей, что обусловливается необходимостью проведения плавательных проб на
живорожденность - легочной Галена-Шрейера и желудочно-кишечной Бреслау. Для этого
делается разрез кожи по срединной линии тела через нижнюю губу (рис. 24).
Рис. 24. Разрез кожи при судебно-медицинском исследовании трупа (схема).
Вся толща последней и мягкие ткани подбородка рассекаются до кости. На шее разрез проходит
только через толщу колеи, а в области грудной клетки - до грудины. Кожные покровы шеи
осторожно отпсепаровываются от срединной линии в стороны, при этом обращается внимание на
возможное наличие кровоизлияний. Мягкие ткани рассеченной нижней губы отсепаровываются
от подлежащих горизонтальных ветвей до углов нижней челюсти. Последняя по средней линии
рассекается реберным ножом или ножницами. Мышцы диафрагмы рта отделяются острым ножом
от внутренней поверхности нижней челюсти. После этого язык оттягивается за кончик вперед, а
горизонтальные ветви нижней челюсти разводятся в стороны, что создает возможность осмотра
полости рта и входа в гортань, где могут быть обнаружены комки ваты, бумаги, марли и т.д. Затем
рассекается мягкое небо, выде-ляютсяя органы шеи, под хрящами гортани на отсепарованную
трахею вместе пищеводом накладывается первая обязательная лигатура.
Мягкие ткани передней грудной стенки от ранее сделанного разреза по срединной линии
отсепаровываются в обе стороны. вскрытия брюшной полости осторожно делается надрез прокол)
ее передней стенки в эпигастральной области, ниже мечевидного отростка, в него вводятся
пинцет или два пальца левой руки, и ими приподнимается передняя брюшная стенка. Между
раскрытыми браншами пинцета или разведенными в стороны пальцами, медленно и осторожно,
перемещай их в сторону лонного сочленения, осуществляется разрез по срединной линии,
который прерывается на 2 см выше основания пуповины. От этого места делается два разреза
вниз и в стороны, к серединам паховых складок, что обеспечивает сохранность целости пупочных
сосудов, которые подлежат обязательному макро- и микроскопнческому исследованию.
Большое значение придается осмотру пупочного кольца со стороны брюшины. Для исследования
пупочных сосудов треугольный мышечный лоскут внизу живота приподнимается кверху При
этом пупочная вена, идущая к печени, натягивается, делается ее продольный разрез ножницами и
тщательный осмотр, послe которого она пересекается поперечно у пупочного кольца.
Треугольный кожный лоскут внизу живота откидывается на область лонного сочленения, и
производится осмотр пупочных артерий. Они располагаются на внутренней поверхности этого
лоскута и идут от пупочного кольца к подчревным артериям таза между ними расположен
мочевой пузырь). Пупочные артерии рассекаются ножом поперечно. Если в пупочных сосудах
(вене и артериях) выявляется гнойное содержимое, с соблюдением соответствующих правил
берётся материал для бактериологического и бактериоскопического исследований.
Далее отмечается правильность расположения органов брюшной полости, наличие в ней
содержимого, характер и количество его, цвет и блеск брюшины, серозных покровов кишечника.
С обеих сторон определяется высота стояния диафрагмы. Грудиноключичные сочленения и 1-ые
ребра не разрезаются во избежание повреждений подключичных сосудов. Вскрытие грудной
полости осуществляется рассечением ребер, начиная со 2-го, вниз до реберной дуги, по
среднеключичным линиям. Грудина за нижний конец приподнимается кверху, для чего
отсепаровываются мягкие ткани у ее внутренней поверхности. Производится осмотр переднего
средостения: отмечается положение легких в плевральных полостях, вилочковой железы,
состояние плевры, содержимое плевральных полостей (количество, его особенности). Затем
следует рассечение с обеих сторон 1-х ребер, связок грудиноключичных сочленений и извлечение
грудины. Для выявления ядер окостенения она по средней линии разрезается продольно по всей
длине. Далее вскрывается сердечная сорочка, описываются ее особенности, содержимое, вид
эпикарда. Отмечаются положение сердца и отходящих от него крупных сосудов.
Для извлечения органов полости рта, шеи и грудной клетки язык оттягивается вниз. Полулунным
разрезом позади язычно-небных дужек до основания языка рассекается небная занавеска. После
отделения твердого неба от мягкого и миндалин язык оттягивается кпереди, на предельно
возможном высоком уровне пересекается задняя стенка глотки, и с помощью ножа она отделяется
от позвоночника. На пищевод в нижнем отделе (над диафрагмой) накладывается вторая
обязательная лигатура, третья обязательная лигатура накладывается на вход в желудок под
диафрагмой. Далее комплекс органов полости рта, шеи и грудной клетки захватывается левой
рукой и оттягивается кверху, а находящимся в правой руке ножом разрезаются между второй и
третьей лигатурами пищевод и аорта.
После этого проводится плавательная проба Галена-Шрейера. Она осуществляется в несколько
этапов. Извлеченный органокомплекс, включающий органы полости рта, шеи и грудной клетки
погружается в стеклянный сосуд с прохладной водой. Обращается внимание, плавают ли при этом
легкие на поверхности воды или тонут. В последнем случае отмечается, как они тонут - быстро
или медленно. Это создает представление о полной безвоздушности или частичном заполнении
ткани воздухом. Проба считается положительной, если комплекс плавает. Если комплекс тонет, то
от него отрезают легкие у корней, и каждое из них в отдельности опускают в чистую, только что
смененную воду. Все получаемые результаты фиксируются в протокольной части документа.
Отмечается, плавают легкие или тонут, не плавают ли они в толще слоев воды, не погружаясь на
дно и не всплывая на поверхность.
Далее каждое легкое разрезается на доли, и с ними тоже проводится плавательная проба. Если и
доли легких тонут, то из наиболее светлых участков их вырезаются маленькие кусочки, которые
тоже опускают в воду. Такие кусочки сдавливают пальцами под водой и наблюдается, не
поднимаются ли на ее поверхность пузырьки воздуха. Если эти кусочки легочной ткани хорошо
заполнены воздухом, то после сдавливания их пальцами под водой они всплывают на ее
поверхность.
После этого производится исследование комплекса органов полости рта, шеи и грудной клетки.
Оно начинается с осмотра языка - его размеров, состояния слизистой оболочки, развития
сосочкового аппарата, вида мышц на разрезе. Несомненно, обращается внимание на возможное
наличие кровоизлияний как на его поверхности, так и в толще. При описании миндалин
отмечается их плотность (тургор), размеры, цвет и другие особенности ткани на разрезе. Далее
осматривается вход в гортань. Вскрытие пищевода производится по задней стенке. Отмечается
его содержимое, состояние слизистой оболочки, патологические изменения и дефекты развития.
Далее проверяется целость подъязычной кости и хрящей гортани. Отсепаровыванием
окружающих их мягких тканей проверяется наличие кровоизлияний. При вскрытии гортани,
трахеи и бронхов описывается их содержимое, состояние слизистой оболочки. Измеряются
размеры долей щитовидной и вилочковой желез, отмечается плотность их ткани на ощупь, цвет
на разрезе. Далее обращается внимание на величину легких, особенности их краев, цвет и рисунок
поверхности, а также на консистенцию ткани в различных отделах. Разрез легочной ткани
производится ножом. Он проходит от верхушки к основанию по реберной поверхности в
наиболее выпуклой ее части. Отмечается кровенаполнение легочной ткани, ее цвет на
поверхности разреза.
Исследование сердца производится в определенной последовательности. Прежде всего,
измеряются его размеры: длина, ширина и толщина, а затем производится взвешивание (у
доношенных младенцев вес сердца составляет 23-24 г). Характерная особенность: правая
половина сердца новорожденного больше левой. Ножницами вскрываются правое предсердие,
правый желудочек и, наконец, легочная артерия.
После вскрытия правой половины сердца осматривается его клапанный аппарат: трехстворчатый
и полулунные клапаны легочной артерии. Далее над клапанами измеряется ширина легочной
артерии. По этому же принципу и в соответствующей последовательности осуществляется
вскрытие левой половины сердца и аорты. При осмотре межпредсердной перегородки обращается
внимание на состояние овального окна (заращено или не заращено). С этой целью перегородка
несколько растягивается и рассматривается на свет. Весьма часть овальное окно оказывается
незарященным, однако в этом не следует искать причину смерти новорожденного. Состояние
(проходимость) боталлова протока проверяется введением в него пуговчатого зонда из легочной
артерии до аорты. Далее вскрываются боталлов проток и овальное окно.
Для подготовки проведения желудочно-кишечной плавательной пробы Бреслау накладываются
две лигатуры у выхода из желудка на расстоянии 1-2 см друг от друга. Лигатурами №6 №7
отделяется тонкий кишечник от толстого и №8 перетягивается нижний отдел прямой кишки. Если
выявляется, что часть кишечника расправлена, вздута, а другая находится в спавшемся состоянии,
то между ними накладывается дополнительная лигатура (а иногда несколько лигатур в разных
местах) (рис. 25). С целью облегчения наложения лигатур диафрагма подрезается у реберных
краев, а печень отводится кверху.
Рис. 25. Желудочно-кишечная плавательная проба Бреслау.
Затем кишечник перерезается ниже 8-й лигатуры и осторожно отделяется и вместе с желудком и
помещается в стеклянный сосуд с водой. Обращается внимание, плавают они или тонут. Могут
плавать только желудок или желудок с прилежащей частью тонкого кишечника большей или
меньшей протяженности, а нижележащий отдел тонуть. Могут плавать желудок и тонкий
кишечник, а толстый, заполненный меконием, лежит на дне сосуда.
В случае, когда кишечник тонет, а желудок проявляет тенденцию к всплытию на поверхность
воды, делается разрез между 4-й и 5-й лигатурами у выхода из желудка. После отделения от
кишечника, при наличии воздуха в желудке, последний поднимается со дна сосуда на
поверхность воды. Если желудок и кишечник тонут, следует под водой сделать разрез стенки
желудка на небольшом протяжении и сдавить его. При этом могут выделяться пузырьки воздуха.
Затем производится обычное исследование сначала желудка, потом кишечника.
Далее измеряется и взвешивается селезенка, обращается внимание на состояние ее капсулы. На
ощупь определяется плотность ткани органа, производится разрез по длиннику и описывается
цвет, характер ткани его поверхности.
Исследуются брюшная аорта и нижняя полая вена. После этого описываются надпочечники, их
размеры, консистенция, кровенаполнение и цвет, а также толщина коркового и характер
мозгового вещества.
Почки новорожденного имеют дольчатое строение. После отделения их измеряют и взвешивают.
Далее делаются разрезы, с почек снимается капсула, описываются вид и цвет как с наружи, так и
поверхностней разрезов, кровенаполнение, выраженность границ между корковым и мозговым
слоями. Наконец, вскрываются лоханки и мочеточники, обращается внимание на состояние их
слизистых оболочек, а также проверяется проходимость мочеточников.
Для исследования печени она отсекается и укладывается на столе на металлическую линейку
выпуклой поверхностью вверх и измеряется ее поперечный размер, длина правой и левой долей,
толщина (высота) в области наиболее выпуклой части. Орган взвешивается, производится
описание его поверхности, отмечаются особенности краев. На поверхностях производимых
разрезов устанавливается цвет и кровенаполнение ткани, рисунок ее строения. По общепринятым
правилам подвергается исследованию и описанию желчный пузырь - его содержимое,
особенности слизистой оболочки.
Далее измеряется поджелудочная железа, определяется на ощупь ее плотность, описываются цвет
и строение ткани на разрезе.
Методика исследования органов малого таза не отличается от применяемой при экспертизе
трупов взрослых людей.
Вскрытие полости черепа производится по методу Фишера. Реберным ножом разрезаются мягкие
ткани от одного еосдевид-ного отростка к другому через теменную область. От линии разреза
мягкие покровы отсепаровываются в виде двух лоскутов: один кпереди до половины лобной
кости, а второй кзади до затылочного бугра. Обращается внимание на правильность строения или
наличие деформаций головки (захождение теменных костей друг за друга, краев височных или
затылочных под теменные), положение, размеры и топографическую протяженность, толщину
родовой опухоли и кефалогематомы. С помощью линейки измеряются по диагонали размеры
большого и малого родничков. Тщательно осматривается целость костей черепа, при наличии
повреждений подробно описываются их локализация, характер, другие особенности. Проверяется
также подвижность черепных костей. Для вскрытия полости черепа острой браншей ножниц
производится прокол в области ламбдовидного шва с одной стороны. В образовавшееся отверстие
вводится тупая бранша ножниц, и делается горизонтальный разрез теменной и лобной костей
почти до лобного шва. Затем разрез продолжается кзади, параллельно лобному и стреловидному
швам, на расстоянии 1 см от них. В затылочной области он делает поворот к исходной точке, где
и замыкается. Пользуясь этой методикой, вырезается "окошечко", через которое обнажается
соответствующее полушарие головного мозга (твердая мозговая оболочка у новорожденных
плотно соединена с костями черепа и рассекается вместе с ними). Далее проделывается такое же
"окошко" соответственно второму полушарию головного мозга. Таким образом, неповрежденной
остается только полоска костной ткани по ходу стреловидного шва шириной, примерно, 2 см, как
бы замыкающая собой сверху продольный синус (рис. 26, 27).
Вначале мозг и оболочки осматриваются на месте. При выявлении кровоизлияний указывается их
локализация, площадь, количество и характер излившейся крови. Рекомендуется взвесить
кровяные сгустки, если это возможно. Далее полушария мозга осторожно отдавливаются от
серповидного отростка в стороны, что позволяет сделать ревизию его целости и впадающих в
продольный синус мозговых вен. Контроль целости мозжечкового намета и больших вен мозга
(вены Галена) осуществляется путем осторожного приподнимания вверх затылочных долей мозга
указательным и средним пальцами левой руки.
Рис. 26. Способ разреза костей свода черепа(а) Рис. 27.Вскрытие черепа черепа новорожденных образование «корзиночки* (б). «Схема» по методу Фишера (схема)
Разрывы серповидного отростка чаще возникают в заднем отделе и влекут за собой скопление
крови между внутренними поверхностями полушарий. В случаях разрывов верхних мозговых вен
формируются субдуральные кровоизлияния, локализующиеся соответственно местам
повреждений. Если возникает разрыв (надрыв) верхнего листка мозжечкового намета, он
покрывается кровоизлиянием. При его перфорации кровоизлияния распространяются на обе
стороны намета. Разрывы по свободному краю влекут скопление крови в средней черепной ямке
соответствующей стороны. Повреждения вен Галена обусловливают окутывание мозжечка
кровоизлиянием со всех сторон.
Извлечение из полости черепа каждого полушария головного мозга осуществляется раздельно
пересечением ножек и ствола мозга. После этого еще раз (более тщательно) осматриваются
серповидный отросток и мозжечковый намет, извлекаются мозжечок и стволовая часть мозга. Для
этого мозжечковый намет рассекается у верхнего ребра пирамид височных костей, от их
внутреннего до наружного край. Далее мозжечок приподнимается пальцами левой руки и
извлекается1 вместе с продолговатым мозгом после перерезки последнего в глубине через
большое затылочное отверстие. Осуществляется осмотр черепных ямок, особенно задней, для
выявления в них крови.
После всего этого извлеченный мозг подвергается взвешиванию и исследуется по обычным
правилам. Однако нужно иметь в виду, что ткань мозга новорожденого имеет желеобразную
консистенцию. Поэтому еще до взвешивания и дальнейшего исследования целесообразно
поместить его в 10% р-р формалина для фиксации. Техника исследования мозга новорожденных
особенностей не имеет.
При исследовании трупов новорожденных младенцев обязательным является вскрытие
позвоночного канала. Его производят после извлечения органов грудной и брюшной полостей.
Для этого существуют два способа. Первый из них, более удобный, предусматривает вскрытие
сзади, путем рассечения дужек позвонков. Второй, применяемый в практике значительно реже,
имеет в виду вскрытие позвоночного канала спереди, путем отсечения тел позвонков.
Для вскрытия первым способом труп укладывается спиной вверх, а под живот подкладывается
деревянный валик. Кожа от затылочного бугра до крестца разрезается по срединной линии
соответственно расположению остистых отростков позвонков. Ножницами пересекаются их
дужки в шейном, грудном и поясничном отделах, и позвонки отделяются. Перерезаются нервные
корешки с обеих сторон. В шейном отделе пересекаются спинной мозг вместе с твердой мозговой
оболочкой, и они извлекаются из позвоночного канала для исследования. Осматривается, прежде
всего, позвоночный канал. Затем вскрывается твердая, осматриваются мягкие мозговые оболочки
и спинной мозг. Последний подвергается исследованию путем поперечных разрезов на всем
протяжении.
При вскрытии вторым способом спереди рассекается межпозвоночный диск между III и IV
поясничным позвонками. Производится поперечный разрез передней дуги атланта и разрезы
дужек поперечных отростков позвонков справа и слева у места ИХ соединения с телами.
Отделенное тело III поясничного позвонка захватывается пинцетом и поднимается кверху. Вслед
за ниш отделяются от позвоночного столба в направлении от поясничного отдела к шейному тела
других позвонков, вплоть до атланта, которые своей совокупностью образуют как бы
своеобразную ленту.
Далее для осмотра линии эпихондрального соединения (соединения эпифизов с диафизами)
бедренных, плечевых и других костей производится их продольными распил. В норме эта линия
тонкая, ровная, в виде полоски, при сифилитическом остео-1 хондрите она широкая,
зигзагообразная, а ближе к диафизу проглядывает вторая беловато-желтая полоса.
РАЗДЕЛ 4. МОДИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ВСКРЫТИЯ ВНУТРЕННИХ
ОРГАНОВ И ГОЛОВНОГО МОЗГА ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ
4.1. Методика Е.П.Смоличевой
Труп укладывают лицом вниз, чтобы голова, поддерживаемая левой рукой эксперта, свисала с
края стола. Мягкие ткани головы вскрывают так, как описано выше. Затем вскрывают
продольный синус на всем его протяжении. Раздвигают теменные кости и осматривают
продольный синус. Кровь из него удаляют марлей, и одну из стенок синуса на границе с теменной
костью рассекают скальпелем. Далее ножницами последовательно рассекают венечный и
ламдовидный швы вместе с твердой мозговой оболочкой по направлению к основанию черепа;
задний разрез продолжают по височной кости кпереди до основного родничка, После этого
теменную кость и часть чешуи височной кости легко отвернуть кнаружи. Осмотрев мягкую
мозговую оболочку, голову поворачивают набок. При этом соответствующее полушарие вместе с
подвижным костным фрагментом, поддерживаемый левой рукой, в силу тяжести, отходит от
серповидного отростка, что дает возможность его осмотреть; доступными для осмотра
оказываются также часть полушария, сосуды мягкой мозговой оболочки. Затем рассекают вторую
стенку продольного синуса и точно также исследуют другую сторону. Для лучшего осмотра
мозжечкового намета голову сгибают кпереди. При этом обе затылочные доли в силу тяжести
отходят от намета мозжечка. Затем труп кладут на спину. Серповидный отросток спереди
пересекают, голову отгибают кзади, при этом большие полушария отходят от основания черепа.
Под контролем глаза пересекают внутренние сонные артерии, черепно-мозговые нервы, ножки
мозга. Извлекают оба полушария, соединенные мозолистым телом; затем удаляют мозжечковый
намет, ствол мозга вместе с мозжечком.
4.2. Методика Т.Т.Шишкова
Мозг взвешивают и помещают для фиксации в 10% р-р нейтрального формалина на 7-10 дней.
Фиксированный мозг хорошо сохраняет свою форму, топографии и локализацию очагов
повреждений, отечность оболочек и мозговой ткани и не деформируется при последующем
исследовании. Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем мозга не менее чем в 5
раз.
Особенность секционного исследования головного мозга заключается в необходимости
производить частые разрезы больших полушарий, стволового отдела и мозжечка (через 0,5-0,7 см
каждый). Это обусловлено тем, что у детей очаги ушиба и внутри-мозговые кровоизлияния, как
правило, мелкие, множественные и легко могут быть не обнаружены.
Мозг кладут основанием вверх так, чтобы полюса лобных долей были направлены вправо.
Острым скальпелем перпендикулярно продольной оси стволового отдела отсекают средний мозг
на уровне красных ядер и черной субстанции, а затем, начиная от полюсов лобных долей
мозговым ножом производят строго вертикальные серийные фронтальные разрезы больших
полушарий, перпендикулярно продольной щели мозга. Этим достигается билатеральная
симметричность поверхности разрезов, обеспечивается хороший обзор и возможность для
сравнения имеющихся повреждений. Мозжечок с варолиевым мостом и продолговатым мозгом
берут в левую руку основанием вверх так, чтобы мост был направлен влево и делают
дополнительные разрезы, параллельные имеющейся плоскости разреза и строго
перпендикулярные продольной оси.
Полученные таким образом срезы мозга последовательно раскладывают на секционном столе,
ориентируя их так, чтобы правое полушарие мозга и правая сторона стволового отдела
располагались справа, а левая - слева. Повреждения тщательно описывают, заносят на схемы и,
при необходимости, фотографируют.
Для микроскопического исследования берут кусочки толщиной не более 0,4-0,5 см.
Обязательному исследованию подлежат край очага повреждения и центральная его часть,
симметричный участок коры с подлежащим белым веществом интактного полушария, а также
стенки III и IV желудочков. Другие отделы мозга исследуют в зависимости от наличия в них
повреждений и задач экспертизы. Важно сохранить в объектах мягкие мозговые оболочки.
4.3. Методика М.Г.Жолнеровского
Данная методика проводится для установления наличия или отсутствия вклинений миндалин
мозжечка в затылочно-дуральную воронку у доношенных мертворожденных и умерших вскоре
после родов младенцев. При положении трупа лицом вниз мягкие ткани, начиная от затылочного
бугра рассекаются над остистыми отростками позвонков и отсепаровываются так, чтобы дужки
позвонков оказались обнаженными. Связки между дужками VI и VII шейных позвонков
рассекаются, дужки VI-VII шейных позвонков удаляются. После вскрытия твердой мозговой
оболочки и удаления излившейся крови взаиморасположение миндалин мозжечка с
продолговатым мозгом становится отчетливо видно. Вклиненные миндалины мозжечка прилежат
к продолговатому мозгу, вытянуты, опускаются ниже края большого затылочного отверстия,
зачастую ниже дужки 1 и даже иногда ниже дужки П шейного позвонка.
4.4. Методика Г.К.Герсамия
Для определения объема и массы легких мы рекомендуем простой и надежный способ. После
вскрытия грудной клетки легкие осторожно извлекают, а затем отделяют от трахеи. Осушив
марлей орган, раздельно взвешивают правое и левое легкое на аптечных весах. После этого легкие
помещают в пустой сосуд с точно установленным объемом. Через пластмассовую крышку,
имеющую в центре отверстие, сосуд заполняют водой из бюретки. По добавленному количеству
воды определяют объем легких. Согласно имеющимся в литературе данным масса легких у
недышавшего новорожденного соответствует 1/55 (1/50 - 1/60) веса тела, у дышавшего - 1/50
(1/46-1/54) (А.Андронеску, 1970).
При микроскопическом исследовании многие рекомендуют изготовление гистотопографических
срезов. Мы считаем вполне достоточной следующую методику. После определения массы, объема
нефиксированных легких, их разделяют на доли и фиксируют в течение 24 часов. На следующий
день из каждой доли в радиальном направлении от ворот по вертикальной плоскости вырезают
три пласта. Всего получают 15 объектов. После дополнительной фиксации их заливают в парафин
или целлоидин. Полученные срезы позволяют исследовать все основные сегменты легких и
провести морфометрическое исследование в объеме, позволяющем оценить соотношение
структурных элементов ткани с патологическим содержанием.
Превышение численного показателя массы над показателем объема при условии, когда масса
соответствует средним значениям, указывает на ателектатическое состояние легких. Превышение
численного показателя массы над показателем объема при УСЛОВИИ, когда масса превышает
средние значения, указывает на безвоздушность легкого и наличие патологического содержимого
в альвеолярных полостях. Превышение численного показателя объема над показателем массы при
условии, когда масса превышает средние значения указывает на то, что увеличение объема
зависит от наличия воздуха и патологического содержимого в альвеолярных полостях.
4.5. Метод А.Д.Джагаряна и Л.Д.Крымского.
Авторы разработали и предложили свой метод вскрытия сердца при врожденных пороках его,
состоящий в следующем. Грудную клетку вскрывают широко, грудину отделяют не по реберным
хрящам, а пересечением ребер реберными ножницами по передним подмышечным линиям. Этим
создается более свободный доступ к сердцу, которое рекомендуется вскрывать на месте, не
отделяя его от сосудов. Сняв грудину, нужно осмотреть заднюю поверхность ее, где внутренняя
грудная артерия может быть расширена и извита. Это наблюдается при сужении аорты и
закрытом боталловом протоке. Если же боталлов проток открыто внутренняя грудная артерия не
изменяется. Теперь вскрывают сердечную сорочку и осматривают сердце. Нужно иметь в виду,
что спереди будет лежать тот отдел сердца, который несет основную нагрузку при данном пороке.
Указательный палец левой руки подводят в поперечный синус перикарда и прижимают к нему
большой палец, при этом между пальцами окажутся зажатыми внутриперикардиальные части
аорты и легочной артерии. Прием этот весьма удобен для исследования. Правой рукой отделяют
пинцетом перикард и без труда выясняют, есть ли между аортой и легочной артерией сообщение боталлов проток. Нужно внимательно рассмотреть взаимное расположение аорты и легочной
артерии: установить, нет ли декстропозиции сердца - первичной, зависящей от аномалии его
развития, или вторичной, зависящей от аномалии или болезней соседних органов. Может
встретиться транспозиция сосудов - аорта отходит из правого желудочка, а легочная артерия из
левого, атрезия легочной артерии, аорты и др. Артериальный трункус (ствол) иногда не
разделяется на аорту и легочную артерию. Этот порок всегда сочетается с отсутствиен
межжелудочковой перегородки. Артериальный ствол отходит от левого желудочка с
ответвлениями легочной артерии и аорты. Правый желудочек недоразвит, легочная артерия от
него не отходит. Овальное окно в межжелудочковой перегородке открыто. Этот порок, как и
отсутствие перегородки между предсердиями и желудочками, является причиной
нежизнеспособности ребенка. Сердце вскрывают по току крови. Осмотрев аорту и артерию,
переходят к исследованию верхней и нижней полых вен. Для этого отрезают ножницами
верхушку ушка правого предсердия и через образовавшееся отверстие вводят пуговчатую браншу
ножниц в верхнюю полую вену и вскрывают ее. Здесь иногда наблюдается сохраняющаяся
зародышевая вена (левая верхняя полая вена) в виде крупного венозного ствола (протока Кювье),
впадающего в правое предсердие. Продолжая этот разрез книзу, вскрывают правое предсердие и
нижнюю полую вену. Расширив крючками этот разрез, осматривают устья полых вен, овальное
окно и правое атриовентрикулярное отверстие. Введя пуговчатую браншу ножниц через правое
атриовентрикулярное отверстие в правый желудочек, рассекают его и переднюю стенку
желудочка, начиная от середины предыдущего разреза. Этот второй разрез ведут справа налево и
сверху вниз до верхушки сердца. От конца второго разреза под острым к нему углом проводят
третий разрез снизу вверх, идущий по передней же стенке правого желудочка, через
пульмональный конус и легочную артерию. И здесь можно вскрыть легочную артерию, не
повреждая ее клапанов. Теперь можно осмотреть межжелудочковую перегородку, трехстворчатый
клапан, пульмональный конус и клапаны легочной артерии. Далее отрезают верхушку ушка
левого предсердия, вводят в отверстие тупую браншу ножниц и вскрывают по передней
поверхности предсердие и левый желудочек, ведя разрез сверху вниз по левому краю сердца.
Раздвинув края разреза крючками, осматривают шесть отверстий: устья четырех легочных вен,
левое атриовентрикулярное отверстие и овальное окно. От конца предыдущего разреза под
острым углом к нему слева направо и вверх, также по передней поверхности сердца, вскрывают
левый желудочек, левое атриовентрикулярное отверстие, устье аорты и аорту. Осматривают
полость левого желудочка, двухстворчатый клапан, устье аорты и положение луковицы аорты по
отношению к межжелудочковой перегородке.
4.6. Секционная методика исследования эндокринных органов у новорожденных по
М.Я.Барановой
Исследование эндокринных желез рекомендуется проводить До производства проб - легочной и
желудочно-кишечной.
Щитовидная железа располагается по боковым поверхностям гортани. Верхние полюса долей
достигают уровня верхнего края щитовидного хряща, а нижние - 8-10-го колец трахеи. Капсула
тонкая, хорошо определяется. Перешеек железы соприкасается с трахеей на сравнительно
большом протяжении и занимает более высокое положение, чем боковые доли. Форма железы
неправильно подковообразная или Н-образная. Боковые доли прикрывают общие сонные артерии
и простираются к пищеводу. Правая доля обычно больше левой. Ее величина по длиннику 0,130,21; поперечник - 0,8- 0,12 см; толщина - 0,5-0,9 см; размеры левой доли, соответственно, 0,110,21 - 0,8-0,11 см и 0,5-0,8 см. Часто встречается тонкий пирамидальный отросток, который
располагается вблизи средней линии. Вершина его может доходить до подъязычной кости. В
большинстве случаев отросток отходит от перешейка железы, реже от левой или правой доли.
Длина его 0,8-0,16 см, ширина 0,2-0,4 см. Масса щитовидной железы равна 1,6 г.
Паращитовидные железы чаще бывают в виде четырех образований округлой формы,
непостоянных размеров и локализации. Верхние образования чаще располагаются по задней
поверхности боковых долей щитовидной железы между верхней и средней ее третями. Нижние - у
нижних полюсов щитовидной железы, иногда по задней поверхности нижней их трети.
Паращитовидные железы следует дифференцировать с добавочными дольками вилочковой,
щитовидной желез, а также с лимфатическими узлами. В практической работе массу этих желез
обычно не определяют.
Вилочковая железа находится в переднем средостении непосредственно за грудиной, верхний
край которой соответствует уровню рукоятки грудины, нижний - месту отхождения от сердца
крупных сосудов. Чаще железа состоит из 2-х долей, но может быть 3 и 4 доли, которые тесно
соприкасаются друг с другом. Размеры правой доли по длиннику 5,2-7,0 см, в поперечнике 1,7-2,3
см, толщина - 0,7-1,2 см, левой - соответственно: 5,0-5,5; 1,5-3,2; 0,9-1,3 см, масса - 10,0-15,0 г.
Головка поджелудочной железы располагается на уровне XI грудного, II! поясничного позвонков,
а хвостовая часть на уровне X грудного и I поясничного позвонков; форма прямолинейная или
изогнутая. Длина 3,7 см поперечник 0,5-1,6 см, толщина 0,5-1,3 см, масса -5,6 г.
Надпочечники относительно крупные (1/3 величины почки). Для обнаружения правого
надпочечника пинцетом приподнимают диафрагму над верхним полюсом правой почки, для
исследования левого надпочечника оттягивают кверху мягкие ткани между верхним полюсом
левой почки и аортой и разрезают эти ткани. Положение надпочечников ассиметрично.
Отношение к брюшине также неодинаково: справа она покрывает только часть передней
поверхности органа. Наиболее выступающая часть верхнего края надпочечника чаще
располагается на уровне IX, реже X или XI ребер, где соприкасается с диафрагмой. Форма
надпочечников чаще треугольная. Контуры ровные или извилистые. Передняя и задняя
поверхности слегка выпуклы, нижняя вогнута. Часто встречаются мелкие добавочные участки
железы на поверхности основного органа, либо в капсуле почек, либо в окружающих тканях.
Размеры органов вариабельны. Правый надпочечник имеет длину 3,0-3,5 см, ширину 3,0-4, 5 см;
левый соответственно - 2,5-3,0 и 3,0-4,0 см. Масса обоих надпочечников составляет 5,5-7,0 г.
Масса одного яичка - 0,2-0,5 г; одного яичника - 0,2-0,3 г.
Для извлечения гипофиза разрезают твердую мозговую оболочку вокруг гипофиза и отсекают
ножом спинку турецкого седла по блюменбахову скату. Пинцетом выделяют ее вместе с
гипофизом. Масса составляет 0,05-0,13 г.
Раздел V. ОФИЦИАЛЬНЫЕ И СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Приложение к приказу Минздрава СССР от 9 июля 1991 г. № 182
«СОГЛАСОВАНО»
С прокуратурой СССР, Верховным судом СССР, Министерством юстиции СССР, Министерством
внутренних дел СССР, Комитетом государственной безопасности СССР
ПРАВИЛА СУДЕБНО- МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА
1. Основные положения о порядке назначения и организации судебно-медицинской
экспертизы трупа.
1.1. Судебно-медицинская экспертиза трупа производится в соответствии с Основами
Законодательства Союза СССР и союзных республик о здравоохранении, уголовнопроцессуальным законодательством, постановлениями Пленума Верховного Суда СССР по
вопросам судебной экспертизы, инструкцией о производстве судебно-медицинской экспертизы в
СССР, настоящими правилами, приказами, иными нормативными и методическими документами,
издаваемыми Министерством здравоохранения СССР.
2.2. Судебно-медицинская экспертиза трупа назначается постановлением лица, производящего
дознание, следователя, прокурора, судьи или определением суда для установления причины
смерти и разрешения иных вопросов, указанных в постановлении (определении).
1.2.1. В случаях, когда постановление (определение) о назначении судебно-медицинской
экспертизы трупа не вынесено и имеется только препроводительное письменное отношение лица,
производящего дознание, следователя, прокурора или судьи, производится судебно-медицинское
исследование трупа для установления причины смерти.
1.2.2. Изменения трупа, связанные с развитием гнилостных процессов или воздействием
различных факторов внешней среды, не являются основанием для отказа от производства
судебно-медицинской экспертизы.
1.2.3. При смерти в лечебно-профилактическом учреждении лица, находившегося на лечении и
умершего от насильственной причины или при подозрении на нее, главный врач учреждения
обязан своевременно известить об этом органы прокуратуры или внутренних дел для решения
вопроса о назначении судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа.
1.2.4. Признаки насильственной смерти могут быть обнаружены при проведении патологоанатомического исследования трупа. В этом случае вскрытие прекращается, и главный врач
лечебного учреждения письменно сообщает о случившемся в прокуратуру или органы
внутренних дел. Патологоанатом, производящий исследование трупа, обеспечивает сохранность
трупа и органов в том состоянии, в каком они находились в момент прекращения исследования, и
составляет протокол о произведенном им исследовании. По получении постановления экспертиза
трупа производится штатным судебно-медицинским экспертом или тем же патологоанатомом в
качестве судебно-медицинского эксперта.
1.3. Судебно-медицинскую экспертизу трупа производят в судебно-медицинском морге или
моргах лечебно-профилактических учреждений.
1.4. При невозможности доставить труп в морг лицо, назначившее экспертизу, совместно с
администрацией лечебно-профилактического учреждения обеспечивает создание судебномедицинскому эксперту необходимых условий для работы в ином помещении.
1.4.1. В исключительных случаях, по согласованию с судебно-медицинским экспертом,
допускается производить экспертизы эксгумированного трупа на открытом воздухе при условии
теплого времени года, сухой погоды и создания необходимых условий для работы.
1.5. Своевременная доставка в морг трупа, его одежды и других предметов, непосредственно
относящихся к трупу, обеспечивается лицом, назначившим судебно-медицинскую экспертизу
(исследование) трупа. Одновременно препровождается постановление (определение), в котором
излагаются обстоятельства наступления смерти или обнаружения трупа и четко формулируются
вопросы эксперту, а также перечисляются документы и ценности, доставляемые с трупом. Если
производится первоначальный осмотр места происшествия и трупа, то прилагается копия
протокола осмотра.
1.5.1. Если постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы не может быть
оформлено при направлении трупа в морг, труп препровождают с письменным поручением, в
котором отмечают, что постановление будет доставлено к началу производства экспертизы.
1.6. Бригады "Скорой медицинской помощи" вправе в порядке исключения доставлять в судебномедицинский морг трупы лиц, умерших на улице и иных общественных местах. Врач (фельдшер)
бригады обязан предоставить дежурному санитару морга заполненный отрывной талон к
"Сопроводительному листу" и известить отделение милиции, с территории обслуживания
которого был доставлен труп. Это отделение милиции или прокуратура обеспечивают
своевременное назначение судебно-медицинской экспертизы или исследования трупа.
1.7. При направлении в морг трупа из лечебного учреждения лицо, назначающее судебномедицинскую экспертизу, обеспечивает одновременную (или к началу производства экспертизы)
доставку подлинника истории болезни и одежды умершего. Если одежда была изъята органами
дознания или следствия либо с их разрешения выдана родственникам умершего, в постановлении
делается соответствующая запись.
1.8. Поступившие в морг трупы, одежда и иные предметы, доставленные с трупом,
регистрируются в установленном порядке. Трупы должны храниться в условиях, препятствующих
развитию гнилостных изменений. Применение каких-либо консервирующих веществ
запрещается, за исключением, предусмотренных п.2. настоящих Правил. Одежда трупа и иные
доставленные с ним предметы сохраняются до начала производства экспертизы в том состоянии,
в каком они поступили в морг. При необходимости судебно-медицинской эксперт поручает
санитару морга осуществить конкретные мероприятия, направленные на предупреждение порчи
доставленных предметов (просушить одежду, развесить одежду на манекенах и т.п.).
1.9. Судебно-медицинская экспертиза трупа производится, как правило, штатными экспертами
Бюро судебно-медицинской экспертизы. К производству экспертизы трупа могут привлекаться
врачи - научные сотрудники Научно-исследовательского института судебной медицины
Министерства здравоохранения СССР, профессорско-преподавательский состав кафедр (курсов)
судебной медицины институтов усовершенствования врачей, медицинских институтов и
университетов, а также врачи иной специальности, обладающие специальными познаниями для
дачи заключения.. Требования органов следствия и суда о вызове такого лица в качестве эксперта
обязательно для руководителей учреждений, в
котором это лицо работает.
1.10. Лицо, назначившее судебно-медицинскую экспертизу трупа, вправе указать персонально
судебно-медицинского эксперта, которому поручается производство экспертизы. Если этого
указания нет, вопрос решает начальник бюро судебно-медицинской экспертизы или заведующий
отделом судебно-медицинской экспертизы трупа, а в городских, районных и межрайонных
отделениях судебно-медицинской экспертизы - заведующий этим отделением. Указанные лица по
поручению следователя разъясняют судебно-медицинскому эксперту, которому поручено
производство судебно-медицинской экспертизы трупа, права и обязанности эксперта,
предусмотренные соответствующей статьей Уголовно-процессуального кодекса союзной
республики, предупреждают об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или
дачу заведомо ложного заключения по соответствующим статьям Уголовного кодекса союзной
республики, о чем отбирают у него подписку. Эта подписка включается в вводную часть
заключения или оформляется в виде отдельного документа.
1.11. Судебно-медицинская экспертиза трупа производится, как правило, одним судебномедицинским экспертом. В отдельных случаях (сложность или большой объем экспертного
исследования трупа, либо отдельных его частей; экспертиза трупа иностранного гражданина;
первичная экспертиза эксгумированного, ранее не вскрытого трупа; повторная эксгумация трупа
и др.) судебно-медицинская экспертиза может производиться двумя и более судебномедицинскими экспертами. Если в таких случаях в постановлении не указано конкретно, каким
судебно-медицинским экспертам поручается производство экспертизы, их назначает начальник
бюро судебно-медицинской экспертизы или заведующий отделом судебно-медицинской
экспертизы трупов.
1.11.1. Судебно-медицинский эксперт, производящий первичную экспертизу трупа, может с
разрешения лица, назначившего повторную судебно-медицинскую экспертизу трупа,
присутствовать при ее производстве с целью дачи пояснений о своих действиях во время
первичной экспертизы.
1.11.2. В случае недостаточной ясности или полноты заключения может быть назначена
дополнительная экспертиза, поручаемая тому же или другому эксперту. В случае
необоснованности заключения эксперта или сомнений в его правильности может быть назначена
повторная экспертиза, поручаемая другому эксперту или другим экспертам.
1.12. Штатный судебно-медицинский эксперт или врач иной специальности, вызываемый в
качестве судебно-медицинского эксперта, обязан:
1Л2.1. Своевременно явиться для производства экспертизы трупа. Уважительными причинами
неявки эксперта признаются болезнь эксперта, удостоверенная выданными ему листком
временной нетрудоспособности или справкой, либо удостоверенной справкой болезнь члена
семьи при невозможности поручить кому-либо уход за ним; невручение ему постановления о
назначении экспертизы; перерывы в движении транспорта, стихийное бедствие и т.п..
1.12.2. Произвести порученную ему судебно-медицинскую экспертизу трупа и дать в
установленные сроки объективное мотивированное заключение по поставленным перед ним
вопросам.
1.12.3. Обеспечить сохранность тканей, органов, одежды трупа и иных доставленных с ним
предметов и их неизменность в пределах поставленного перед экспертизой задания.
1.12.4. Не разглашать результаты судебно-медицинской экспертизы трупа и другие известные ему
данные предварительного следствия.
1.12.4.1. На стадии предварительного следствия судебно-медицинский эксперт может предать
гласности известные ему данные (доклад на научном обществе, опубликование в печати и т.д.)
лишь с разрешения лица, назначившего экспертизу трупа, и в том объеме, в каком оно признает
это возможным.
1.12.5. Отказаться от производства порученной ему судебно-медицинской экспертизы трупа при
наличии оснований, предусмотренных соответствующими статьями УПК РСФСР и других
союзных республик.
При наличии таких оснований эксперт обязан письменно известить об этом лицо, назначившее
экспертизу, или руководителя экспертного учреждения.
1.13. Судебно-медицинский эксперт вправе:
1.13.1. Знакомиться с материалами дела, касающимися условий и обстоятельств наступления
смерти исследуемого лица, бывшего состояния его здоровья, возникновения определенных следов
на его теле и одежде, заключениями других экспертиз, имеющих значение для разрешения
поставленных перед судебно-медицинским экспертом вопросов;
1.13.2. Заявлять устное или письменное ходатайство о предоставлении ему дополнительных
материалов; ходатайство может быть заявлено как при вручении постановления (определения) о
назначении экспертизы трупа, так и в ходе ее производства, при этом эксперт должен указать,
какие именно и для производства каких исследований ему нужны дополнительные материалы;
при отказе в этом ходатайстве эксперт должен продолжать экспертизу и при невозможности дать
заключение сообщить об этом;
1.13.3. С разрешения лица, назначившего экспертизу, присутствовать при производстве допросов
и других следственных и судебных действий и задавать допрашиваемым вопросы, относящиеся к
предмету экспертизы.
1.14. Судебно-медицинская экспертиза трупа может быть начата после появления ранних трупных
изменений (охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение). До появления указанных
изменений вскрытие трупа может быть произведено только после констатации факта смерти в
установленном Министерством здравоохранения СССР порядке и оформления соответствующего
акта. Один экземпляр этого акта вручается судебно-медицинскому эксперту, которому поручена
экспертиза трупа, и хранится в бюро судебно-медицинской экспертизы вместе с копией
заключения.
1.15. До начала судебно-медицинской экспертизы трупа сотрудники научных и лечебнопрофилактических учреждений могут при наличии согласия лица, назначившего судебномедицинскую экспертизу трупа, произвести изъятие отдельных органов и тканей трупа в целях
заготовки, тканевого типирования и клинической пересадки. Изъятие производится в порядке,
установленном Министерством здравоохранения СССР и с соблюдением требований настоящих
Правил. При изъятии органа (органов) тканей обязательно присутствие судебно-медицинского
эксперта. В "Заключении эксперта" указывают, кем и какие органы или ткани были изъяты.
1.15.1. Операция посмертного изъятия органов и тканей для клинических целей не должна
препятствовать диагностике при последующей судебно-медицинской экспертизе трупа или
приводить к обезображению трупа. В связи с этим не следует производить операцию в тех
областях, где имеются повреждения или иные особенности, важные для индентификации
личности трупа, орудия травмы, а также для разрешения других вопросов. Ответственность за
соблюдение перечисленных требований несут врачи, производящие взятие органов и тканей из
трупа и присутствующий при этом судебно-медицинский эксперт.
1.15.2. Изъятие органов, тканей и частей трупа, в том числе с повреждениями и другими
особенностями, для научных и учебно-педагогических целей допускается только после окончания
исследования трупа с разрешения судебно-медицинского эксперта, исследовавшего этот труп.
Соответствующая запись об изъятии делается в "Заключении эксперта".
1.16. Следователь, назначивший судебно-медицинскую экспертизу трупа, вправе присутствовать
при её производстве. В соответствии с указанием Генерального прокурора СССР № 49/15 от 29
июля 1963 года "О мерах по улучшению организации работы по раскрытию умышленных
убийств" следователи органов прокуратуры обязаны лично присутствовать при проведении
судебно-медицинской экспертизы трупа в случаях убийств.
Если следователь известил судебно-медицинского эксперта о необходимости своего присутствия
при экспертизе трупа, эксперт уведомляет его о времени и месте проведения экспертизы. Неявка
следователя к назначенному времени не является основанием для задержки начала производства
экспертизы.
Если следователь присутствовал при производстве экспертизы, в протокольной части
"Заключения эксперта" делается соответствующая запись с указанием его фамилии, должности и
места работы.
1.17. Врачи лечебно-профилактических учреждений, слушатели институтов усовершенствования,
студенты и слушатели высших и средних медицинских и юридических учебных заведений могут
присутствовать при судебно-медицинской экспертизе трупа с разрешения лица, назначившего
экспертизу.
1.18. Присутствие при судебно-медицинской экспертизе (исследовании) трупа, а также вход в
специальные помещения морга (секционный зал, трупохранилище, комнату для одевания трупа)
родственникам и близким умершего и другим лицам, не имеющим отношения к производству
экспертизы трупа, запрещается.
2. Общий порядок и последовательность проведения судебно-медицинской экспертизы трупа.
2.1. Судебно-медицинская экспертиза трупа включает следующие действия эксперта: ознакомление с постановлением (определением) и другими документами, представленными
эксперту (копией протокола осмотра места происшествия, историей болезни и др.);
- планирование исследования трупа и проведения экспертизы в целом;
- наружное исследование трупа;
- внутреннее исследование трупа;
- изъятие материала для лабораторного исследования;
- составление судебно-медицинского диагноза;
- комплексная оценка результатов непосредственного исследования трупа, лабораторных
исследований и данных представленных эксперту материалов;
- формулирование выводов;
- оформление "Заключения эксперта".
Изложенная общая схема последовательности действий эксперта может изменяться и
дополняться.
2.2. При изучении (исследовании) представленных судебно-медицинскому эксперту документов
выясняют условия и обстоятельства наступления смерти, обращая особое внимание на данные,
имеющие значение для установления причины смерти и ответа на другие вопросы. При
необходимости эксперт вправе с устного разрешения лица, назначившего судебно-медицинскую
экспертизу трупа, уточнить у родственников умершего перенесенные им заболевания, вредные
привычки, общее состояние в последнее время и другие катамнестические сведения и вносить
полученные данные в протокольную часть "Заключения эксперта".
2.3. Исходя из поставленных на разрешение экспертизы вопросов и с учетом предварительных
сведений и изданных Министерством здравоохранения СССР методических указаний
(рекомендаций) о проведении экспертизы при отдельных видах смерти, намечают план
производства экспертизы в данном случае. С этой целью определяют последовательность
исследования областей, систем и органов трупа и необходимые для этого специальные
секционные методики, приемы или пробы; намечают объекты для изъятия и направления на
лабораторное исследование; дают указания санитару или лаборанту подготовить необходимые
инструменты, посуду и т.д. В намеченный план могут вноситься коррективы в процессе
выполнения экспертизы.
2.4. Наружное исследование трупа включает исследование одежды, обуви и иных предметов,
доставленных с трупом; собственно исследование трупа; в необходимых случаях
фотографирование и зарисовку повреждений на контурных схемах частей тела человека, взятие
для лабораторного исследования мазков, выделений и других объектов, обнаруженных при
наружном исследовании трупа и одежды; возможны и другие действия эксперта, обусловленные
спецификой данного случая.
2.5. Исследование одежды начинают с перечисления от дельных ее предметов и их положения на
трупе в момент осмотра. Отмечают предполагаемый вид материала (шелк, шерсть и др.), цвет,
степень изношенности, сохранность петель, пуговиц и застежек. На одежде трупов неизвестных
лиц отмечают также наличие характерного рисунка, меток, фабричных ярлыков и других
особенностей. Перечисляют и описывают содержимое карманов и другие предметы,
доставленные с трупом.
При наличии повреждений и загрязнений на одежде указывают их точную локализацию
(руководствуются стандартными наименованиями частей одежды и обуви), форму, размеры,
расстояние от швов и других конкретных деталей одежды (карманов, клапанов, края бортов и др.),
направление, характер краев и концов и другие особенности. Выясняют взаиморасположение
повреждений и загрязнений на одежде с повреждениями и следами на трупе. Повреждения и
загрязнения следует измерить и сфотографировать.
При обнаружении повреждений с признаками разрывов, разрезов, следов скольжения, дефектов
ткани, опаления и т.д. или характерных изменений (отпечатки протектора, наложения смазки,
частиц краски, копоти и др.) либо следов, похожих на кровь, рвотные массы или действие едких
веществ, а также при выявлении лекарственных или иных химических веществ, эксперт обязан
принять меры к сохранению выявленных повреждений, загрязнений и наложений для
последующего их исследования другими соответствующими экспертами и к недопущению
возможности возникновения дополнительных повреждений или загрязнений. С этой целью
одежду при необходимости просушивают, упоковывают в установленном порядке и направляют
на исследование в соответствующее отделение лаборатории бюро судебно-медицинской
экспертизы или под расписку передают следователю.
2.5.1. Перед снятием одежды необходимо провести исследование трупного окоченения в разных
группах мышц (см. П.п.2.7.1. и 2.7.2.).
2.6. Собственно исследование трупа начинают с определения по внешним признакам пола,
возраста, телосложения, степени упитанности, измерения длины трупа и, при необходимости, его
массы (веса).
2.6.1. Обязательному взвешиванию подлежат трупы детей в возрасте до одного года; трупы
взрослых лиц в случае необходимости установления времени и дозы выпитого ими этилового
алкоголя.
2.7. Исследуют трупные изменения:
96
2.7.1.Определяют на ощупь охлаждение трупа в прикрытых одеждой и открытых частях тела; в
нужных случаях не менее чем двукратно, с часовым перерывом, измеряют температуру в
подмышечной впадине и в прямой кишке;
2.7.2. Устанавливают наличие (отсутствие) трупного окоченения, его распространенность и
степень выраженности в мышцах лица, шеи, верхних и нижних конечностей;
2.7.3. Отмечают наличие (отсутствие) трупных пятен, их локализацию в конкретных областях
тела; характер (сильные, обильные, распространенные); цвет, описываются участки, лишенные
пятен (отпечатки одежды и предметов); троекратно надавливают с силой 2 мг/см2 и фиксируют
время восстановления первоначальной окраски (в секундах, минутах);
2.7.4. Определяют подсыхание, помутнение роговицы, наличие симптома Белоглазова и пятен
Лярше;
2.7.5. При наличии поздних трупных явлений (гниение, жировоск, мумификация, торфяное
дубление) описывают их признаки и степень выраженности; отмечают наличие участков плесени,
их локализацию, размеры и цвет, отложение личинок мух, наличие других насекомых,
прорастание растений;
2.7.6. Применяют рекомендованные в установленном порядке инструментальные и лабораторные
методы определения времени наступления смерти.
2.8. Осматривают кожные покровы. Отмечают их цвет и особенности (кожа сухая, влажная,
синюшная, "гусиная" и т.д.), степень оволосения (в том числе и длину волос на голове), наличие
следов инъекций, высыпаний, припухлостей, струпов, изъязвлений, врожденных и приобретенных
анатомических и иных индивидуальных особенностей (рубцы, родимые пятна, татуировки и
прочее). При необходимости, например, при исследовании трупа неизвестного лица, наряду с
составлением словесного портрета, обнаруженные анатомические и другие индивидуальные
особенности фотографируются с масштабом.
2.9. Исследуют голову. При ее ощупывании отмечают состояние костей мозгового и лицевого
черепа, наличие подвижности, деформации и других особенностей. Особо тщательно
осматривают волосистую часть. Указывают, открыты ли глаза, определяют цвет радужной
оболочки и диаметр зрачков, отмечают состояние белочной и соединительной оболочек
(бледность, желтушность, экхимозы и др), наличие одутловатости лица. Указывают отсутствие
или наличие выделений из отверстий носа, рта и ушей и характер выделений. Осматривают кайму
и слизистую оболочку губ. Отмечают, открыт ли рот, сомкнуты ли зубы, имеется ли ущемление
языка. Указывают цвет и особенности зубов, наличие и количество коронок, протезов, в том числе
из желтого металла. Перечисляют отсутствующие зубы и описывают отсутствие альвеолярной
поверхности десен. Отмечают наличие или отсутствие в полости рта крови, частичек пищевых
масс, порошков, иных инородных предметов.
2.9.1. При подозрении на баротравму исследуют состояние барабанных перепонок, используя
лобные и ушные зеркала.
2.10. Осматривают шею, грудь, живот, спину, верхние и нижние конечности, подмышечные
впадины, складки кожи под молочными железами, промежность и область заднего прохода.
2.10.1. При исследовании трупов женщин определяют форму и размеры молочных желез,
пигментацию околососковых кружков и белой линии живота, наличие выделений из сосков при
надавливании на молочные железы, рубцов беременности и других особенностей.
2.11. Исследуют наружные половые органы. У мужчин определяют состояние крайней плоти,
наружного отверстия мочеиспускательного канала, мошонки; у женщин • промежности, половых
губ, входа во влагалище, девственной плевы, влагалища. Указывают на отсутствие или наличие
выделений, повреждений, рубцов, язв и других особенностей. Исследуют состояние заднего
прохода.
2.12. Ощупывают кости скелета. Отмечают наличие патологической подвижности или
деформации.
2.13. Все обнаруженные наружные повреждения описывают при последовательном осмотре
различных областей трупа либо отдельно, в конце раздела "Наружное исследование".
Исследование наружных повреждений производят вначале невооруженным глазом, а при
необходимости и с помощью лупы или стереомикроскопа, операционного микроскопа.
Исследование проводят с полнотой, обеспечивающей получение необходимых фактических
данных для последующей реконструкции обстоятельств происшествия (установление механизма
образования повреждений; выявление видовых, групповых или индивидуальных признаков
орудия травмы и т.д.).
2.14. Для каждого повреждения в отдельности указывают его вид(кровоподтек, ссадина, рана),
точную анатомическую локализацию, форму, размеры, направление по оси тела, цвет, характер
краев и концов, особенности рельефа ссадин, наличие раневого канала, признаки воспаления или
заживления, наложения или
98
загрязнения, состояния окружающих тканей. При наличии множества однотипных повреждений
допускается их группировка при описании по отдельным анатомическим областям, с
соблюдением указанных выше требований.
2.14.1. При определении локализации повреждения указывают соответствующую анатомическую
область и расстояние от повреждения до ближайших анатомических точек-ориентиров, используя
систему прямоугольных координат, а также при необходимости (транспортная травма,
огнестрельные, колото-резаные повреждения и др.) измеряют расстояние от нижнего уровня
каждого повреждения до подошвенной поверхности стоп. 2.14.2.. Форму повреждений указывают
применительно к геометрическим фигурам (треугольная, округлая, овальная и т.д.).
2.14.3. Для обозначения цвета повреждений используют основные цвета и оттенки.
2Л4.4. Размеры повреждений указывают только по метрической системе мер с использованием
линеек из твердого материала (металла, пластмассы, дерева).
2.14.5. При исследовании наложений и загрязнений в области повреждений отмечают
предполагаемый их характер (кровь, копоть, смазочные масла, краска, песок и т.д.) и
локализацию.
2.14.6. При исследовании состояния тканей, прилежащих к повреждению, отмечают наличие или
отсутствие отека (припухлости) и кровоизлияния, цвет, форму, интенсивность,
четкость границ и размеры. Для выявления указанных изменений целесообразно производить
крестообразные разрезы.
2.15. Для уточнения характера и особенностей повреждений или болезненных изменений костей
скелета вначале производят их рентгенографию, затем рассекают мягкие ткани и исследуют кости
и окружающие ткани на месте. В необходимых случаях поврежденную кость извлекают путем
распила через неповрежденную ее область, очищают костные фрагменты от мягких тканей и
склеивают для дальнейшего исследования. Указывают точную локализацию перелома,
направление в плоскости (возможно, в градусах), наличие и характер смещения, а также другие
морфологические особенности, характеризующие вид деформации (зазубрины, трещины, их
характер, расположение и направление, состояние надкостницы и костных пластинок, наличие и
особенности осколков).
2.16. В случаях транспортной травмы или при подозрении на нее, при падении с различной
высоты (в том числе при ходьбе или из положения стоя), а также в других случаях повреждений
тупыми предметами, когда не исключается возможность возникновения кровоизлияний в
глубоких мышцах и разрывов связок, мышц и повреждений костей, производят разрезы мягких
тканей задней поверхности тела (от затылочного бугра до крестца по линии остистых отростков
позвонков и далее через ягодицы по задней поверхности бедер и голеней) и их препаровку для
обнаружения (исключения) указанных повреждений.
2.16.1. В зависимости от особенностей случая исследование тканей задней поверхности тела
может производиться после окончания внутреннего исследования трупа.
2.17. Составляют схему наружных повреждений на контурных изображениях (схемах) частей тела
человека; повреждения и характерные следы на одежде и обуви также зарисовывают на
соответствующих схематических изображениях.
2.18. Повреждения на теле фотографируются. Следует производить снимки не только обзорного
характера (общий вид тела с повреждениями), но и отдельных повреждений (обязательно
используют масштаб).
Если одежду не направляют на лабораторное исследование, фотографируют имеющиеся на ней
повреждения и загрязнения (по показаниям).
2.18.1. Фотографирование повреждений на теле и одежде производит судебно-медицинский
эксперт или лаборант под его руководством.
2.19. В соответствии с ранее намеченным и скорректированным в виде наружного исследования
рациональным комплексом лабораторных исследований производят изъятие материала, который
может быть загрязнен или изменен при последующем вскрытии трупа (например, изымают кожу
для люминисцентного исследования следов смазочных веществ, краски и др.), контактнодиффузиозного или спектрографического выявления наложений металлов и т.д.). В
исследовательской части заключения делают запись о произведенных действиях.
2.20. Внутреннее исследование трупа должно быть максимально полным. В обязательном порядке
исследуют полость черепа, грудную и брюшную полости. Позвоночник подлежит исследованию
при наличии его повреждений или заболеваний, а также при черепно-мозговой травме, дорожнотранспортных происшествиях, падении с различной высоты, в остальных случаях - при наличии
показаний.
2.21. Способ вскрытия трупа, последовательность и приемы исследований полостей и органов
определяет эксперт, руководствуясь предварительными сведениями об обстоятельствах смерти,
конкретными особенностями случая, задачами исследования и соответствующими методическими
документами. Целесообразно придерживаться системного порядка при исследовании и
оформлении его результатов (ЦНС, сердечно-сосудистая и т.д.).
2.22.. Анатомические разрезы, отсепаровка мягких тканей, выделение и исследование внутренних
органов производятся самим экспертом. Распил костей черепа, позвоночника и выделение других
костей скелета может производить санитар под руководством эксперта и обязательно в его
присутствии.
2.23. При подозрении на пневмоторакс или воздушную (газовую) эмболию предварительно
производят соответствующую пробу (прокалывают плевральные полости или желудочки сердца
под водой). Перед проведением пробы целесообразно произвести рентгенографию.
2.3.1. При исследовании трупов женщин фертильного возраста, умерших при невыясненных
обстоятельствах или при подозрении на аборт, проведение пробы на воздушную эмболию
является обязательным.
2.23.2. Проба на воздушную эмболию обязательна при подозрении на повреждение сердца,
легких, крупных кровеносных сосудов и в случаях, когда наступлению смерти предшествовало
медицинское вмешательство (хирургическая операция на указанных органах, пункция, введение
канюли, катетеризация сосудов и др).
2.24. Разрезы мягких тканей производят, по возможности, не затрагивая наружные повреждения,
операционные раны, свищи, дренажи, катетеры, канюли, выпускники и др., а также инородные
предметы, оставшиеся в ранах. Отмечают цвет мышц, наибольшую толщину подкожно-жирового
слоя, наличие (отсутствие) травматических или патологических изменений.
2.25. До извлечения органов шеи, грудной и брюшной полостей их осматривают на месте.
Отмечают правильность расположения органов, пороки развития; степень выполнения легкими
плевральных полостей; высоту стояния диафрагмы; наличие спаек в плевральной и брюшной
полостях; состояние пристеночной плевры и брюшины, брыжейки, лимфатических узлов, области
солнечного сплетения; вздутие или спадение желудка и петель кишечника; степень
кровенаполнения верхней и нижней полых вен. Указывают на наличие или отсутствие
постороннего запаха от полостей и органов.
2.25.1. В необходимых случаях для обнаружения или исключения тромбоэмболии или инородных
тел в дыхательных путях производят на месте вскрытие и осмотр основного ствола и главных
ветвей легочной артерии либо соответственно гортани и трахеи.
2.25.2. При подозрении на отравление накладывают лигатуры на пищевод, желудок и кишечник.
2.25.3. При подозрении на утопление запрещается обмывать водой инструменты, посуду,
перчатки и органы трупа для взятия материала для исследования на наличие планктона.
2.26. Для извлечения органов применяют, по усмотрению эксперта и в зависимости от
конкретных обстоятельств, метод раздельной или полной эвисцерации. Важно обеспечить
хороший доступ к органам, возможность их детального исследования и при необходимости
сохранить топографические соотношения между ними и повреждениями.
2.27. Все органы измеряют и исследуют с поверхности и на разрезах. Отмечают их консистенцию,
выраженность анатомической структуры, цвет, кровенаполнение, специфический запах,
тщательно исследуют и описывают изменения и повреждения в полых органах, определяют
характер и объем содержимого. Взвешивают головной мозг, сердце, легкие (раздельно), печень,
селезенку, почки (раздельно). Взвешивание щитовидной, зобной и поджелудочной желез,
надпочечников, гипофиза, эпифиза и иных органов производят при наличии их патологии.
2.28. При исследовании головы отмечают состояние внутренней поверхности мягких покровов;
цвет, влажность, консистенцию, кровенаполнение, отсутствие или наличие кровоизлияний, их
цвет, форму и размеры (включая толщину); осматривают с поверхности и на разрезе височные
мышцы.
Измеряют толщину лобной, височных, теменных и затылочной костей на распиле, а также
продольный и поперечный размеры черепа (при черепно-мозговой травме). Исследуют
повреждения свода черепа. Отмечают состояние швов черепа.
Отмечают степень напряжения и цвет твердой мозговой оболочки, сращение ее с костями,
кровенаполнение сосудов и пазух; прозрачность и кровенаполнение мягких мозговых оболочек,
характер подпаутинного содержимого и цистерн. Отмечают симметричность полушарий, степень
выраженности рельефа борозд и извилин, отсутствие или наличие полос от давления
серповидного отростка, намета мозжечка, большого затылочного отверстия. На поперечном или
продольном (в зависимости от избранного экспертом метода) разрезах мозга отмечают
выраженность общего рисунка строения мозговой ткани и ее анатомических структур, в
особенности в стволовом отделе, а также степень ее влажности и кровенаполнения. Описывают
содержимое желудочков, состояние эпендимы и сплетений, определяют, не расширены ли
желудочки. Исследуют сосуды основания мозга, отмечая наличие атеросклеротических
изменений, аневризм и др. Измеряют гипофиз, отмечают рисунок и цвет его ткани на разрезе. При
обнаружении внутричерепных кровоизлияний, очагов размягчения, опухолей указывают их
точную локализацию в пределах доли, размеры, массу, объем эпи- и субдуральных
кровоизлияний, вид и форму с поверхности и на разрезах, состояние подлежащего вещества
головного мозга. После удаления твердой мозговой оболочки осматривают кости основания
черепа и отмечают их повреждения и особенности; вскрывают придаточные пазухи, отмечают
отсутствие или наличие в них содержимого.
2.28.1. Распиливать кости свода черепа необходимо полностью, не допуская насильственного
разъединения свода и основания черепа при неполном распиле костей.
2.29. При исследовании позвоночного канала обращают внимание на наличие в нем жидкости или
крови, состояние и расположение спинного мозга. Извлекают спинной мозг с твердой оболочкой.
Описывают вид оболочек и состояние мозговой ткани на последовательных (по сегментам)
поперечных разрезах.
Осматривают позвонки и межпозвоночные диски со стороны позвоночного канала и отмечают их
особенности, повреждения; деформации, болезненные изменения. Исследуют область атлантоокципитального сочленения для обнаружения или исключения кровоизлияний, разрывов связок,
переломов.
2.30. Вскрывают магистральные артерии шеи. Отмечают наличие или отсутствие их
патологической извитости, сдавления остеофитами, надрывов внутренней оболочки сосудов,
осматривают мягкие ткани и сосудисто-нервные пучки шеи для исключения кровоизлияний.
2.31. Исследуют язык, миндалины, вход в гортань и пищевод, дыхательное горло, щитовидную и
паращитовидную железы, лимфатические узлы. Проверяют целость подъязычной кости и хрящей
гортани; при подозрении на повреждения производят их рентгенографию.
2.32. Исследование органов грудной полости включает осмотр переднего и заднего средостения,
исследование зобной железы, легких, сердца, аорты, пищевода и бронхов.
2.32.1. Осматривают легочную плевру, отмечают наличие под ней кровоизлияний, их форму,
величину, множественность, локализацию.
2.32.2. Вскрывают дыхательные пути до мелких разветвлений бронхов, указывают на отсутствие
или наличие в них содержимого, отмечают цвет и кровенаполнение слизистой оболочки.
Обращают внимание на цвет легких с поверхности и на разрезах, степень воздушности и
кровенаполнения легочной ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности при
надавливании, наличие и характер очаговых изменений. Описывают паратрахеальные и
бронхиальные узлы.
2.32.3. Метод вскрытия сердца и аорты выбирает эксперт. Метод должен предусматривать
исследование венечных артерий на всем протяжении и миокарда во всех отделах. Описывают
состояние перикарда, количество и характер его содержимого, кровенаполнения полостей сердца
и характер свертков крови, состояние эпикарда, эндокарда, миокарда, венечных артерий,
капилляров, клапанов, папиллярных мышц. Измеряют толщину стенок желудочков и
перегородки. Отмечают ширину аорты на разрезе (над клапанами), исследуют состояние ее
внутренней оболочки на всем протяжении. При наличии легочной патологии производят
раздельное взвешивание сердца.
2.33. Последовательность исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства
определяет эксперт с учетом требований п.2.26.
2.34. Исследуют желудок, отмечают его форму, количество и вид содержимого (цвет, запах,
консистенцию, размеры и характер имеющихся частиц пищи), состояние слизистой оболочки
(цвет, выраженность складчатости, наличие кровоизлияний, язв и др). Вскрывают кишечник на
всем протяжении, описывают характер и количество содержимого его различных отделов, цвет,
состояние слизистой оболочки и другие особенности; отмечают расположение и вид
червеобразного отростка. На характер и количество содержимого желудка и различных отделов
кишечника обращают особое внимание при необходимости установления давности наступления
смерти.
2.35. При исследовании поджелудочной железы, печени, селезенки, надпочечников обращают
внимание на внешний вид органа (форму, цвет), плотность ткани на ощупь, выраженность ее
анатомической структуры, степень кровенаполнения, характер соскоба с разрезов селезенки.
Органы измеряют и взвешивают. Отмечают вид и количество содержимого желчного пузыря, со104
стояние его слизистой оболочки, проходимость протоков.
2.36. При исследовании почек определяют их форму и размеры, указывают цвет, плотность ткани,
характер поверхности после снятия капсулы, выраженность коркового, мозгового и
промежуточного (юкстамедулярного) слоев, состояние слизистой оболочки лоханок. Определяют
проходимость мочеточников и состояние их слизистой оболочки.
2.37. Последовательность исследования органов таза определяет эксперт с учетом требований
п.2.26.
2.37.1. Отмечают количество мочи в мочевом пузыре, ее цвет, прозрачность, вид и цвет слизистой
оболочки, наличие конкрементов.
2.37.2. У женщин описывают состояние влагалища и его сводов, форму матки, ее шейки и
наружного зева, определяют размеры и консистенцию матки. Указывают наличие слизистой
пробки, раскрытие шейки (с обозначением степени раскрытия), отмечают выделения и
повреждения. Исследуют состояние слизистого и мышечного слоев матки, а также трубы,
яичники, околоматочную клетчатку с сосудами.
2.37.2.1. При наличии в матке посторонней жидкости ее направляют на судебно-химическое
исследование.
2.37.3. У мужчин исследуют предстательную железу, указывают консистенцию и вид ткани,
степень наполнения секретом семенных пузырьков, отмечают особенности ткани яичек.
2.38. В процессе исследования трупа берут материал для проведения исследований в отделениях
судебно-медицинской лаборатории и в судебно-гистологической лаборатории. Эксперт,
производящий экспертизу трупа, определяет необходимые виды исследований, исходя из
поставленных на разрешение экспертизы вопросов и особенностей данного случая. Взятие
материала производит эксперт, а упаковку осуществляет санитар под руководством и контролем
эксперта.
2.39. Обязательному направлению на лабораторное исследование подлежат:
2.39.1. Кровь и моча для определения наличия и количественного содержания этилового алкоголя
- при насильственной смерти и подозрении на нее (за исключением случаев смерти взрослых лиц,
длительно находящихся в стационаре и малолетних детей), а также при наличии запаха алкоголя
от органов и полостей трупа в случае ненасильственной смерти;
2.39.2. Кровь для определения антигенной принадлежности по системе АВОН и другим системам
- при насильственной смерти, сопровождавшейся наружными повреждениями или кровотечением;
убийствах или подозрении на них; половых преступлениях или подозрении на них; исследовании
трупов неизвестных лиц;
2.39.3. Кусочки внутренних органов и тканей для гистологического (гистохимического)
исследования • во всех случаях смерти; после фиксации и вырезки проводят при необходимости
исследование, либо вырезанные кусочки хранят в архиве без проведения исследования; срок
хранения архива предусмотрен соответствующими Правилами;
2.39.4. Органы и ткани трупа для определения наличия и количественного содержания
отравляющих веществ - при подозрении на отравление химическими веществами, грибами,
ядовитыми растениями и при пищевых отравлениях; перечень изымаемых органов и тканей,
необходимых для проведения судебно-химического анализа на ядовитые вещества различных
групп, приведен в приложении № 2.
2.39.5. Желчь и моча для определения категории выделительства; подногтевое содержимое
пальцев рук - при убийстве или подозрении на него, половых преступлениях;
2.39.6. Тампоны и мазки содержимого влагалища для обнаружения спермы, изучения
морфологических особенностей влагалищного эпителия и др. - при половых преступлениях или
подозрении на них; при подозрении на совершение полового акта в извращенной форме берут
тампоны и мазки со слизистой оболочки рта и прямой кишки у трупов обоего пола;
2.39.7. Волосы с головы для сравнительного исследования -при убийствах или подозрении на них,
транспортных травмах; повреждений волосистой части головы; исследовании трупов неизвестных
лиц (см. П.п.4.3.1. и 4.3.2.).
2.39.8. Волосы с головы, ногти, большой коренной зуб (6-7-8 зубы на верхней челюсти) без
болезненных изменений; мышечная ткань для определения группо-специфических антигенов при
исследовании гнилостно-измененных, мумифицированных, расчлененных и скелетированных
трупов неизвестных лиц или при необходимости, опознанных трупов;
2.39.9. Мазки-отпечатки из дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов) и легких для
бактериологического и вирусологического исследований - во всех случаях скоропостижной
(ненасильственной смерти) детей и в соответствующих случаях скоропостижной смерти
взрослых;
2.39.10. Кровь, части внутренних органов, мазки-отпечатки органов для микробиологического и
вирусологического исследований - при подозрении на смерть от инфекционных заболеваний или
бактериальных пищевых отравлений; при подозрении на ООН взятие материала производят в
установленном Министерством здравоохранения СССР порядке с участием врача-бактериолога
санэпидстанции;
2.39.11. Невскрытая почка, жидкость из пазухи основной кости и 50,0-100,0 костного мозга из
бедренной или плечевой кости для исследования на диатомовый планктон - при отсутствии
четкой морфологической картины утопления; для контроля изымается легкое из того же трупа;
одновременно извещают лицо, назначавшее экспертизу трупа, о необходимости взятия 200-300 мл
воды из водоема, в котором был обнаружен труп, и направлении ее на исследование в бюро;
2.39.12. Кусочки из различных областей матки, губ, яичников и сосудов околоматочной клетчатки
для гистологического исследования, содержимое полости и часть стенки матки для судебнохимического исследования, тампоны и мазки выделений влагалища и молочных желез для
цитологического исследования -при подозрении на смерть в результате внебольничного аборта;
при аборте, осложненном сепсисом, дополнительно изымается материал для бактериологического
исследования;
2.39.13. Одежду, кожу, части хрящей и кости с повреждениями, паренхиматозные органы с
раневым каналом - для физико-технического исследования при смерти от огнестрельного
повреждения, повреждений острыми рубящими, режущими, колюще-режущими и тупыми
орудиями.
2.39.14. Костные останки склеротированных и неопознанных обгоревших трупов - для
определения вида, пола, возраста и роста.
2.40. Объекты, предназначенные для направления в судебно-медицинскую лабораторию,
изымают, упаковывают и опечатывают в соответствии с требованиями приложения №2 к
настоящим Правилам. Заполняют соответствующий бланк (бланки) направления в лабораторию, в
котором также указывают, кем и когда вынесено постановление о назначении судебномедицинской экспертизы трупа и вопросы из постановления, подлежащие разрешению при
проведении экспертизы в подразделениях лаборатории.
2.40.1. Организацию доставки изъятого материала в лабораторию бюро судебно-медицинской
экспертизы обеспечивает, в зависимости от конкретных обстоятельств, лицо, назначившее
экспертизу трупа, либо заведующий городским (районным, меж районным) отделениями судебномедицинской экспертизы.
2.40.2. По получении направления эксперта и изъятого материала заведующий отделением
судебно-медицинской лаборатории (судебно-гистологического отделения) назначает эксперта,
которому поручается производство этой экспертизы. Следователь или по его поручению,
заведующей отделением разъясняет этому эксперту его процессуальные права и обязанности и
предупреждает об уголовной ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за
дачу заведомо ложного заключения, о чем отбирают у него подписку. Эта подписка включается в
вводную часть "Заключения эксперта" или оформляется в виде отдельного документа. Эксперт
лаборатории производит порученную ему экспертизу, руководствуясь соответствующими
Правилами и отвечая в пределах своей компетенции на поставленные перед ним вопросы.
2.41. По окончании исследования трупа все органы под контролем эксперта помещают в труп и
зашивают его. Так же зашивают дополнительно произведенные разрезы. Не допускается
помещать в полости трупа не принадлежащие ему органы или посторонние предметы.
2.42. Не допускается введение в труп консервирующих веществ до окончания исследования трупа
и взятия материала на лабораторное исследование. По окончании экспертизы трупа консервация
может быть произведена только по письменному разрешению лица, назначившего экспертизу.
2.43. В случае установления при экспертизе трупа насильственной смерти от повреждений,
отравлений, осложнений вне-больничного аборта и т.д., о чем не было известно лицу,
назначившему экспертизу, эксперт должен срочно известить по телефону это лицо об
установленной причине смерти.
2.44. При обнаружении нераспознанного при жизни острозаразного заболевания (сыпной,
брюшной, возвратный тифы, дизентерия и др) эксперт или заведующий отделом (отделением)
срочно извещает об этом в письменном виде соответствующую санэпидстанцию. При
обнаружении признаков ООН экстренно извещают местный отдел здравоохранения (см. также
п.п.2.11. 2.33,2.34).
2.45. При выявлении в процессе экспертизы трупа грубых дефектов диагностики и лечения
эксперт должен известить об этом местный орган здравоохранения и принять меры к обсуждению
случая на судебно-медицинской клинико-анатомической конференции только с разрешения
следователя с тем, чтобы исключить разглашение данных предварительного следствия. 3.
Оформление «Заключения эксперта».
3.1. Результаты судебно-медицинской экспертизы трупа оформляются документом, который в
соответствии с действующим в каждой союзной республике Уголовно-процессуальным кодексом
и утвержденными Министерством здравоохранения СССР формами первичной медицинской
документации учреждений здравоохранения именуется "Заключение эксперта (экспертиза трупа)"
или "Акт судебно-медицинской экспертизы (экспертиза трупа)".
3.1.1. Результаты произведенной в судебно-медицинской лаборатории экспертизы материала,
взятого при экспертизе трупа, оформляются как "Заключение эксперта".
3.2. "Заключение эксперта" состоит из вводной и исследовательской части, диагноза и выводов.
Вводная и исследовательская части именуются протокольной частью "Заключения эксперта".
3.3. Протокольная часть "Заключения эксперта" составляется на месте, в процессе вскрытия
трупа.
3.4. В вводной части указывают: дату, время начала и окончания экспертизы; условия ее
производства; наличие постановления (определения), на основании которого произведена
экспертиза, с указанием фамилии и должности назначившего ее лица и даты назначения; места
производства экспертизы; фамилию и инициалы судебно-медицинского эксперта (экспертов),
занимаемую должность и место работы, специальность, стаж работы по специальности,
квалификационную категорию, ученую степень и ученое звание; фамилию, имя, отчество и год
рождения (возраст) покойного; подписку судебно-медицинского эксперта (экспертов) о
разъяснении ему процессуальных прав и обязанностей и об ответственности за дачу заведомо
ложного заключения и за отказ от дачи заключения; фамилии, инициалы, должность и место
работы лиц, присутствующих при экспертизе; вопросы, поставленные на разрешение экспертизы.
3.4.1. Вопросы, поставленные судебно-медицинскому эксперту, приводятся в вводной части без
изменения их формулировки.
3.5. В вводной части излагаются также обстоятельства наступления смерти (сведения из
постановления, протокола осмотра места происшествия, истории болезни и других документов,
пред ставленных следователем к началу производства экспертизы). Указывается наименование
документов, их номер, дата составления. Если источником сведений являются медицинские
документы (истории болезни, амбулаторная карта и др.), указывается также наименование
лечебно-профилактического учреждения, данные о времени поступления и продолжительности
пребывания на лечении, состояние при поступлении и его динамика, проведенные лечебные
мероприятия, оперативные вмешательства, результаты анализов, осложнения, сопутствующие
заболевания, клинический диагноз. Не разрешается использовать копии медицинских документов.
3.5.1. Сведения из документов, дополнительно представленных следователем после окончания
вскрытия трупа и оформления протокольной части "Заключения эксперта", приводят перед
выводами.
3.6. Исследовательская часть "Заключения эксперта" является объективной основой для
составления и обоснования экспертных выводов. Она включает последовательное изложение
процесса исследования трупа и всех выявленных при этом фактических данных (описание
одежды, обуви и других предметов, доставленных с трупом; наружного и внутреннего
исследования трупа; произведенных проб на воздушную эмболию, пневмоторакс,
живорожденность и т.д., исследований, выполненных экспертом с применением специальных
приборов, например, стереомикроскопа и др., или специальных методик секционного
исследования отдельных областей или органов трупа; перечень объектов, направленных на
экспертизу в судебно-медицинскую лабораторию и ее результаты с указанием номера и даты
получения; последовательность проведенных экспертом экспериментов и полученных данных,
перечень объектов, передаваемых следователю для проведения других видов экспертизы). Кроме
того, в случаях изъятия органов и тканей для клинических, научных или учебных целей
описывается произведенное вмешательство и указывается, что изъято и кому и в какое
учреждение передано.
3.6.1. Структура (последовательность изложения) исследовательской части определяется судебномедицинским экспертом, производящим экспертизу трупа, в зависимости от особенностей этой
экспертизы.
3.6.2. Исследовательская часть должна объективно и исчерпывающе полно протоколировать все
фактические данные, выявленные в процессе исследования трупа. Констатируются не только
обнаруженные травматические или болезненные изменения, нормальное состояние отдельных
органов и тканей, посторонние запахи и т.д., но и отсутствие имеющих значение для дела
изменений или особенностей (отсутствие кровоизлияний, повреждений, запаха и т.д.). Не
допускается подмена подробного описания диагнозами ("абсцесс", "входное огнестрельное
ранение" и др.) или выражениями "в норме","без особенностей" и т.п.; а также сокращение слов,
за исключением общепризнанных.
3.6.3. Исследовательская часть должна быть изложена понятно для лиц, не имеющих специальных
познаний в судебной медицине. При невозможности обойтись без специальных медицинских
терминов поясняют их смысл.
3.6.4. Изложение отдельных разделов исследовательской части (наружное исследование,
внутреннее исследование и др.) начинается с красной строки.
3.7. Протокольная часть "Заключения эксперта" после перечисления объектов, направленных на
лабораторное исследование, подписывается судебно-медицинским экспертом (экспертами) и
присутствующими лицами, указанными в вводной части.
3.8. После протокольной части "Заключения эксперта" приводят судебно-медицинский диагноз.
Он оформляется на основе данных непосредственного исследования трупа, результатов
лабораторных исследований, и при наличии таковых, клиническими данными, полученными из
медицинских документов лечебно-профилактических учреждений (истории болезни,
амбулаторной карты и др.).
Составление диагноза имеет целью систематизацию и последовательное изложение в сжатой
форме сущности изменений и повреждений трупа, а также сопоставление их с клиническим
диагнозом. Поскольку экспертная оценка выявленных изменений и повреждений делается в
выводах, диагноз не подменяет выводов и способствует правильному, последовательному и
обоснованному их составлению.
3.8.1. Диагноз оформляется по окончании исследования трупа. Если для его составления
необходимы результаты лабораторных исследований, допускается формулирование диагноза
после их получения.
3.8.2. Диагноз строится по патогенетическому принципу с отражением последовательности
развития обнаруженных изменений и указанием основного повреждения, заболевания или
патологического состояния; сопутствующих повреждений, заболеваний или состояний, оказавших
неблагоприятное влияние на течение основного процесса; других сопутствующих изменений, не
связанных с основным повреждением или заболеванием и причиной смерти.
3.8.3. При определении нозологических форм и причин смерти руководствуются
"Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти".
3.9. Выводы формулируют в соответствии с поставленными перед экспертом вопросами. При
этом допускается объединение близких по смыслу вопросов и изменение их последовательности
(без изменения первоначальной формулировки вопросов).
3.9.1. При неясности содержания вопросов эксперт указывает, как он понимает тот или иной
вопрос. Эксперт вправе обратиться к лицу, назначившему судебно-медицинскую экспертизу
трупа, с просьбой уточнить вопросы.
3.10. Выводы "Заключения эксперта" составляются после окончания всех исследований,
связанных с экспертизой трупа.
3.11. Выводы судебно-медицинского эксперта должны являться научно-обоснованным
мотивированным ответом на поставленные вопросы, к которому он приходит на основе своих
специальных знаний и в результате всестороннего и объективного анализа и обобщения данных,
полученных при исследовании трупа и зафиксированных в протокольной части и диагнозе,
результатов лабораторных исследований, изучения медицинской документации и использования
других материалов, представленных следователем. Если эксперт использовал нормативные
материалы или справочные данные указывают, какие именно. Не допускается применение
отвергнутых или непроверенных методик.
3 12.Выводы следует излагать четко и конкретно, не допуская различного их толкования.
3.12.1. На вопросы, выходящие за пределы своих специальных познаний, эксперт не вправе давать
ответ. В своих выводах эксперт отмечает такие вопросы.
3.12.2. Если возможности судебно-медицинской науки и практики или характер исследуемых
объектов не позволяет дать категорически обоснованный ответ на поставленный вопрос, эксперт
вправе отказаться от дачи заключения по этому вопросу.
3.12.3. При отсутствии возможности дать ответы на все поставленные перед экспертом вопросы (в
том числе в связи с тем, что вопросы выходят за пределы его специальных знаний), составляется
сообщение (акт) о невозможности дать заключение. В тех случаях, когда эксперт частично
ответил на поставленные вопросы, невозможность дать ответы в полном объеме указывается и
мотивируется в выводах (заключении).
112
3.13. Судебно-медицинский эксперт вправе указать в выводах установленные им при
производстве экспертизы обстоятельства, имеющие значение для дела, по поводу которых ему не
были поставлены вопросы.
3.14. Если постановление (определение) о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа
вынесено и вручено эксперту после окончания им производства судебно-медицинского
исследования трупа и составления "Акта", оформляется "Заключение эксперта". Для этого
заполняют вводную часть установленной формы "Заключение эксперта", эксперт (эксперты) дает
подписку о разъяснении ему процессуальных прав и обязанностей и об ответственности за дачу
заведомо ложного заключения и за отказ от дачи заключения, перечисляет вопросы, поставленные
на разрешение экспертизы, и формулируются выводы. К "Заключению эксперта" прилагается
"Акт судебно-медицинского исследования трупа". "Заключению эксперта" присваивают номер
этого "Акта".
3.15. "Заключение эксперта" подписывается судебно-медицинским экспертом (экспертами).
Указывается дата окончания экспертизы.
3.15.1. Следует избегать дополнительного вписывания в текст "Заключения эксперта" отдельных
слов или предложений, зачеркивания слов и т.д.
3.15.2. Начальник Бюро судебно-медицинской экспертизы или специально назначенный им
сотрудник бюро заверяет печатью подписку эксперта о разъяснении ему процессуальных прав,
обязанностей и об ответственности за дачу ложного заключения и за отказ от дачи заключения, а
также подписи эксперта под протокольной частью "Заключения", выводами, фототаблицами и
схемами повреждений. Если в "Заключение" вносятся исправления или дополнения, об этом в
конце документа делают соответствующую запись, также заверенную подписью эксперта и
печатью.
3.16. К "Заключению эксперта" прилагают фототаблицы, схемы повреждений и заключения всех
экспертиз, произведенных другими экспертами в процессе экспертизы трупа ("Заключение
эксперта", экспертиза вещественных доказательств). Перечисленные материалы рассматриваются
как составная часть "Заключения эксперта".
3.17. "Заключение эксперта" составляют не менее чем в двух экземплярах, один из которых
передают в установленном порядке лицу или органу, назначившему экспертизу, а другой остается
на хранении в бюро судебно-медицинской экспертизы или в городском, районном, межрайонном
отделении судебно-медицинской экспертизы.
3.18. Не допускается подмена "Заключения эксперта" различными справками и выписками, а
также использование неутвержденных Министерством здравоохранения СССР форм первичной
медицинской документации.
3.19. По письменным запросам технических инспекторов профсоюзов, расследующих случаи
производственной травмы, может, быть выдана справка о причине смерти и наличии у
пострадавшего состояния алкогольного опьянения.
3.20. "Заключение эксперта" должно направляться лицу или органу, назначившему экспертизу, не
позднее чем через три дня после получения экспертом результатов всех проведенных
лабораторных исследований. Начальник Бюро судебно-медицинской экспертизы, заведующие
отделами и отделениями принимают необходимые меры и обеспечивают постоянный контроль за
своевременностью доставки в лабораторию взятого при экспертизе трупа материала и отправкой
судебно-медицинскому эксперту заключений соответствующих экспертиз, произведенных в
лаборатории. Продолжительность экспертизы трупа в целом не должна превышать один месяц. В
случае превышения указанного срока судебно-медицинский эксперт письменно сообщает лицу,
назначившему экспертизу, и начальнику Бюро судебно-медицинской экспертизы о причинах
превышения срока и указывает дату окончания экспертизы.
3.20.1. По просьбе лица, назначившего судебно-медицинскую экспертизу трупа, эксперт вправе до
оформления выводов высказать ему устно свое предварительное суждение по отдельным
вопросам, интересующим это лицо, если для такого предварительного суждения имеются
достаточные объективные основания.
3.21. Обнаруженные при экспертизе трупа объекты, могущие стать предметом отдельной
экспертизы, передаются под расписку лицу, назначившему экспертизу.
3.22. Порядок хранения и выдачи трупов и доставленных с ними вещей и иных предметов
регламентирован соответствующими Правилами (Приложение № 1 к настоящим Правилам).
3.23. В случаях, когда постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа не
вынесено и письменным поручением органов дознания, прокуратуры, суда назначено судебно-
медицинское исследование трупа, его производят с соблюдением настоящих Правил, касающихся
наружного и внутреннего исследования и взятия материала на лабораторное исследование.
Результаты исследования трупа оформляются как "Акт судебно-медицинского исследования
трупа", результаты лабораторных исследований - соответствующим "Актом".
4. Оформление «врачебного свидетельства о смерти» ("Врачебного свидетельства о
перинатальной смерти")
4.1. "Врачебное свидетельство о смерти" ("Врачебное свидетельство о перинатальной смерти")
заполняется в день окончания судебно-медицинского вскрытия и подписывается судебномедицинским экспертом, производящим экспертизу трупа.
4.2. Порядок заполнения и выдачи "Врачебного свидетельства о смерти" ("Врачебного
свидетельства о перинатальной смерти") определен соответствующими Инструкциями
Министерства здравоохранения СССР.
4.3. "Врачебное свидетельство о перинатальной смерти" заполняется в случае судебномедицинской экспертизы трупа мертворожденного или ребенка, умершего в первые 0-6 суток
после рождения. Во всех остальных случаях заполняется "Врачебное свидетельство о смерти".
4.4. Как правило, сразу же выдается окончательное свидетельство о смерти. Если для
установления или уточнения причины смерти необходимо проведение лабораторных
исследований, выдается предварительное свидетельство.
После получения результатов лабораторных исследований составляется, как правило, не позднее
двух недель после выдачи предварительного свидетельства - новое свидетельство о смерти и с
отметкой "Взамен предварительного" пересылается непосредственно в областное (краевое,
городское, республиканское) статистическое управление.
4,4.1. Начальник Бюро судебно-медицинской экспертизы или заведующий городским, районным,
межрайонным отделениями судебно-медицинской экспертизы обеспечивает контроль за
своевременным составлением и отправкой в статистическое управление нового свидетельства о
смерти, направленного взамен предварительного.
4.5. Начальник Бюро судебно-медицинской экспертизы обеспечивает контроль за качеством
заполнения свидетельства о смерти.
Начальник Главного управления организации медицинской помощи Министерства
здравоохранения Союза ССР А.А.КАРПЕЕВ
Главный судебно-медицинский эксперт министрества здравовоохранения СССР член-корреспондент АМН СССР, профессор А.П.ГРОМОВ
ПРИМЕЧАНИЕ: Когда Пособие было подготовлено и отпечатано, поступили новые «Правила
судебно-медицинской экспертизы трупа» (приказ Минздрава Российской Федерации № 407 от 10
декабря 1996 г., приложение № 1).
Учитывая сложиашуюся ситуацию и то обстоятельство, что новые (1996 года) «Правила» не
имеют принципиальных отличий от «Правил» 1991 года, авторы сочли целесообразным внести
новые «Правила» в текст при повторном издании Пособия.
ПРАВИЛА, СОБЛЮДАЕМЫЕ ПРИ ВСКРЫТИИ ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ
МЛАДЕНЦЕВ
(Извлечение из "Правил судебно-медицинского исследования трупа", утверждено 19 декабря 1928
года)
1. При исследовании трупа новорожденного младенца эксперт должен подробно ознакомиться со
всеми собранными представителями следствия или дознания сведениями не только об
обстоятельствах, при которых мертвое тело обнаружено, но и обо всем, что касается здоровья
матери и течения родов, выяснить также, при каких условиях сохранялся труп до времени его
вскрытия.
2. При наружном осмотре обращают внимание на признаки гнилостности и особенно на признаки
зрелости плода. Отмечают в точности вес и длину тела, окружность головы, наибольший длинный
(от надпереносья до самой выдающейся точки затылка) и наибольший поперечный
(межтеменной) размеры, а также большой косой (от подбородка до наиболее удаленной точки
затылка) поперечник плеч и бедер; далее замечают свойства кожи (пушок, сыровидная смазка),
длину волос на голове, свойства глаз, степень развития носовых и ушных хрящей, а также ногтей
на пальцах; в каком расстоянии от мечевидного отростка и лонного сращения прикреплена
пуповина; при осмотре половых частей отмечают правильность их развития, например, у ребенка
мужского пола находятся ли яички в мошонке, как расположено отверстие мочевого канала,
насколько прикрыта головка члена крайней плотью и как сформирован сам член. Кроме того,
исследуют нижний эпифиз бедренной кости на присутствие в нем ядра окостенения и возможных
патологических изменений - для этого после полулунного разреза кожных покровов вскрывают
коленный сустав под надколенной чашкой, отворачивают ее с мышцами кверху, а затем тонкими
горизонтальными срезами хрящевой ткани идут от ядра окостенения эпифиза и измеряют
наибольший его диаметр в миллиметрах.
3. Обращают также внимание, нет ли неправильностей в образовании тела, которые могли бы
влиять на жизнеспособность, нет ли повреждений на поверхности тела; в отношении последних
особенно внимательно осматривают волосистую часть головы, рот, шею, область позвоночника,
задний проход и половые части. Отмечают, нет ли на голове родовой опухоли, какова пуповина сочна ли, толста ли, отделена ли от последа, перевязана ли и какой вид имеет место отделения,
отрез или разрыв и как далеко отстоит от брюшной стенки. Если имеется послед, отмечают его
вес, форму, размеры, место прикрепления пуповины и свойство ткани, в каком количестве и какие
оболочки имеются на последе.
4. При производстве вскрытия трупов новорожденных младенцев поступают так, как и при
вскрытии тел взрослых, с включением нижеследующих особенностей.
5. Для разрешения вопроса о живорожденности должны быть произведены по крайней мере две
пробы - легочная и желудочно-кишечная. При наружном осмотре обращают внимание на степень
округлости грудной клетки и вздутие живота. Вскрыв затем брюшную полость, отмечают высоту
стояния купола грудобрюшной преграды; до вскрытия грудной полости отпрепаровывают
дыхательное горло и перевязывают его. Вскрыв грудную клетку, замечают, насколько объемисты
легкие, их цвет, плотность ткани на ощупь, что содержат плевральные полости; затем вскрывается
околосердечная сумка, определяется ее содержимое и наружные свойства сердца. После этого
перерезают дыхательное горло выше перевязки, обращая внимание, не вытекает ли что-либо из
верхнего отдела, и приступают к извлечению легких вместе с сердцем и вилочковой железой. Все
это опускают осторожно в просторный сосуд, наполненный водой; при этом замечют, остаются ли
легкие на поверхности воды или тонут и притом скоро или медленно. Затем удаляют вил очковую
железу и вскрывают сердце обычным образом (см.п. 39). Для исследования артериального
боталлова протока из правого желудочка вскрывают легочную артерию малыми ножницами по
передней стенке вверх; тогда открываются сначала правая и левая ветви легочной артерии, а
немного выше - отверстие боталлова протока, в который вводят зонд по направлению справа
налево и снизу вверх в аорту. Осмотрев легкие снаружи, следует отделить их от бронхов, а
плавательную пробу повторить с одними легкими, замечая, равномерно ли, плавают или
погружаются отдельные части легких; то же повторяют с каждой отдельной легочной долей.
Наконец, определяют разрезами свойства легочной ткани и каждую долю изрезают на кусочки,
испытывая их плавательную способность; кроме того, отдельные кусочки сдавливают под водой
пальцами, наблюдая, не поднимаются ли из них пузырьки газа на поверхность воды.
6. Сердце внимательно осматривают снаружи - не замечаются ли мелкие кровоизлияния под
серозным покровом (пятна Тардье), доканчивают вскрытие сердца и осматривают овальное
отверстие, насколько оно открыто. Вилочковую железу измеряют и взвешивают, описывают ее
форму и свойства ее ткани при разрезах.
7. Для производства желудочно-кишечной пробы перевязывают желудок у входа и выхода двумя
лигатурами в каждом месте; удобнее делать это до извлечения грудных органов. Так же
перевязываются отделы толстых и тонких кишок, особенно там, где замечается скопление газов;
отделенные лигатурами части кишок и желудок испытываются на плавание, подобно легким. По
окончании этой пробы осматривают брюшную полость: правильно ли образованы пупочные
сосуды, артерии и вены, а также аранцев проток; последний и пупочная вена исследуются зондом
на проходимость. Затем брюшные органы и органы шеи вскрываются обычным способом.
8. При вскрытии черепной полости необходимо обратить внимание на степень развития родовой
опухоли, какую часть головы какую поверхность она занимает и какова ее толщина; испробовать
смещаемость черепных костей, замечая, нет ли недостатков их развития, сходных с
повреждениями. Описав роднички, вскрывают черепную полость не пилой, а крепкими
ножницами, отделяя частями кости вместе с твердой оболочкой и отмечая наполнение ее
венозных пазух. В случае невозможности извлечь мозг в целости по причине мягкости мозговой
вещества снимать послойно широким ножом, описывая находимое; особого внимания при этом
заслуживает малый и продолговатый мозг, которые по удалению большого сравнительно легко
извлекаются в целости и могут быть вскрыты обычным способом.
Примечание: При вскрытии новорожденных следует обращать внимание на разрывы и
кровоизлияния в намете и в серповидном отростке, которые могут служить указанием на
повреждение при родах.
Лучше всего это удается, если отдельно обрезать кругом и снять каждую половину черепной
крышки отдельно. Для этого втыкают острую ветвь крепких ножниц в боковой (латеральный)
конец ламбдовидного шва, рассекают чешую затылочной кости почти до середины, недалеко от ее
середины ведут дальше разрез (тупой ветвью ножниц внутрь) вперед, вдоль и вблизи
стреловидного шва, так что продольная пазуха остается неповрежденной. Этот разрез
продолжается до середины лобной выпуклости, а отсюда его вновь поворачивают кнаружи,
горизонтально до соединения с ранее сделанным разрезом.
Таким образом, удаляют обе половины черепной крышки, осматривают и исследуют черепные
кости, осматривают поверхность черепа, вынимают каждую половину мозга отдельно и
исследуют ее; осматривают мозжечковый намет и серповидный отросток, ножницами отделяют
мозжечковый намет от скалистой кости, осматривают нижнюю поверхность намета, вынимают
ва-ролиев мост, мозжечок и продолговатый мозг.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к приказу Минздрава Российской Федерации
от 4 декабря 1992 г. № 318
ИНСТРУКЦИЯ
об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода
В целях международной сопоставимости отечественной статистики в области перинатологии и в
связи с переходом на критерии живорождения и мертворождения, принятые Всемирной
организацией здравоохранения, органам и учреждениям здравоохранения следует
придерживаться следующих определений и понятий живорождения, мертворождения,
перинатального периода и параметров физического развития новорожденного (плода).
1. Ж и в о р о ж д е н и е
Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери
вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделе-ния
дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или
произвольнее движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отдели-лась ли
плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.
2. М е р т в о р о ж д е н и е
Мертворождением является смерть продукту зачатия до его полного изгнания или извлечения из
организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает
отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких
как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.
3. М а с с а при рождении
Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного,
зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в
течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная
потеря массы. Измерение длины новорожденного (плода) должна обязательно производиться при
вытянутом его положении на специальном постаменте.
Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г считаются плодами с низкой массой
при рождении; до 1500 г считаются с очень низкой; до 1000 г - с экстремально низкой.
4. Перинатальный период
Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и
заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.
5. Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех
родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо
от наличия признаков жизни, в порядке, установленном приказом Минздрава СССР 12.06.86 г №
848 п.п. 1, 2 (приложение 2 и 3).
6. В органах ЗАГС регистрации подлежат:
- родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении
неизвестна длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более), включая
новорожденных с массой тела менее 1000 г • при многоплодных родах;
• все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 999 г также подлежат регистрации в
органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток).
На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Свидетельство о перинатальной
смерти". Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более подлежат патологоанатомическому
исследованию.
Регистрация в органах ЗАГС мертворожденных и случаев смерти новорожденных в
перинатальном периоде осуществляется теми учреждениями, которые выдают свидетельство о
перинатальной смерти в порядке, установленном приказом Минздрава СССР №1300 от 19 ноября
1984 года.
7. В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя
перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и
более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком
беременности 28 недель и более).
В отраслевую статистику перинатальной смертности, в соответствии с рекомендациями ВОЗ,
включаются все случаи рождения плода или новорожденного с массой тела 500 г и более (или,
если масса при рождении неизвестна, длиной тела - 25 см и более или сроком беременности 22
недели и более).
Начальник Управления медицинской статистики
Э.И. Погорелова
ПРИЛОЖЕНИЕ №4 к приказу Минздрава
Российской Федерации от 4 декабря 1992 г. №318
ВСКРЫТИЕ МЕРТВОРОЖДЕННЫХ И УМЕРШИХ НОВОРОЖДЕННЫХ
С МАССОЙ ТЕЛА от 500 до 1000 г
(методические рекомендации)
Настоящие методические рекомендации имеют целью помочь патологоанатому разобраться в
вопросах патологии при вскрытии трупов преждевременно родившихся и умерших
новорожденных, мертворожденных и оказать помощь в оформлении патологоанатомической
документации.
Вскрытию с оформлением протокола патологоанатомического исследования подлежат умершие в
родовспомогательных и других лечебных учреждениях живорожденные (новорожденные) и
мертворожденные с массой тела 500 г и более, длиной 25 см и более, при сроке беременности 22
недели и более.
Мертворожденные и умершие новорожденные, родившиеся в сроки до 22 недель беременности с
массой тела менее 500 г и длиной менее 25 см могут вскрываться выборочно в научнопрактических целях. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти в этих случаях не
выдается.
Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери
вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения
дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или
определенные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина
или отделилась ли плацента, каждый продукт такого рождения рассматривается как
живорожденный.
Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из
организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, на смерть указывает
отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких
как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры.
Труйы мацерированных плодов подлежат обязательному вскрытию, так как в условиях мацерации
могут быть установлены пороки развития, гемолитическая болезнь новорожденных,
токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, врожденный сифилис и ряд других патологических
состояний.
Вскрытие следует производить во всех случаях после плодоразрушающих операций.
Исследование расчлененных трупов может выявить пороки развития, гемолитическую болезнь,
пневмонию и т.д. Однако самая частая причина смерти - асфиксия не всегда может быть
установлена.
Трупы новорожденных и мертворожденных должны направляться на вскрытие с историей
развития новорожденного. Должны представляться все необходимые сведения из акушерского
анамнеза и течения родов. История развития или болезни новорожденного должна заканчиваться
эпикризом.
Вместе с трупом мертворожденного на вскрытие должен доставляться послед. На вскрытии
желательно присутствие акушера или педиатра.
Труп младенца в прозектуре взвешивают, измеряют длину тела и окружность головы, взвешивают
все внутренние органы. Полученные данные сверяют с соответствующими таблицами массы и
размеров тела, массу органов ребенка.
При наружном осмотре отмечают окраску кожных покровов, наличие и выраженность трупных
пятен, сыпи (листериоз, сифилис и др.), отека (гемолитическая болезнь, генерализованная
цитомегалия), кровоизлияний (сепсис, инфекция, геморрагическая болезнь и др.). Отмечают
признаки незрелости, недоношенности; подкожная жировая клетчатка развита слабо или
отсутствует, кожа на лице морщинистая, на плечах, спине и лице обильно покрыта волосами,
хрящи ушных раковин не развиты, семенники не спущены в мошонку, большие половые губы не
прикрывают малые, пупочное кольцо расположено низко, ядра Бекляра отсутствуют, малый
родничок открыт.
Среди причин перинатальной и пренатальной заболеваемости и смертности недоношенность не
рассматривается в качестве основной причины смерти. Поэтому недоношенность не может быть
указана основной причиной смерти как в патологоанатомическом диагнозе, так и в свидетельстве
о смерти. Не являясь основной причиной смерти, недоношенность может способствовать
наступлению асфиксии, родовой травмы и инфекционных заболеваний. Недоношенность следует
регистрировать во всех случаях в диагнозе и в эпикризе в качестве фонового состояния. Сама
недоношенность может быть обусловлена различными причинами: заболеваниями матери,
инфантилизмом, токсикозами беременности, изоантигенной несовместимостью крови матери и
плода, истмино-цервикальной недостаточностью, воспалительными заболеваниями и
эндокринными расстройствами, возникающими после абортов (особенно после прерывания
первой беременности) и др. Патологоанатом вместе с клиницистом должен стремиться выяснить
эти причины путем изучения анамнеза матери, течения беременности, исследования тканей плода
и последа.
При осмотре головы младенца отмечают наличие, величину и локализацию родовой опухоли,
указывающей не предлежащую часть плода. Родовая опухоль исчезает на 2-3 сутки внеутробной
жизни. Регистрируют наличие, размеры, число и локализацию кефалогематом, которые
рассасываются позже, чем родовая опухоль. Особое внимание следует уделять осмотру культи
пуповины. Е норме она подвергается сухой гангрене и отпадает при перевязке к концу первой
недели, а при наложении скобы на 3-4 день. Неблагоприятна влажная гангрена остатка пуповины.
Рана после отпадения пуповины полностью заживает не позже конца второй недели. При плохом
заживлении может образоваться язва и флегманозный омфалит. В области пупка могут
наблюдаться врожденные грыжи пупочного канатика с полупрозрачным грыжным мешком,
нередко содержащим часть органов брюшной полости.
Особенности вскрытия трупов плодов и новрожденных
Вскрытие трупа плода и новорожденного имеет некоторые особенности по сравнению со
вскрытием трупов детей более старшего возраста. Эти особенности относятся к вскрытию черепа,
позвоночника, передней стенки груди, живота и конечностей.
Вскрытие рекомендуется начинать с полостей тела, затем вскрывать позвоночник и заканчивать
вскрытием черепа. Если вскрытие начать с полости черепа, то легко могут возникнуть
артифициальные кровоизлияния из переполненных кровью сосудов головного мозга и его
оболочек, легко травмируемых посмертно.
Вскрытие грудной клетки удобнее проводить ножницами не по хрящевой, а по костным частям
ребер для более широкого открытия плевральных полостей. Изъятие вилочковой железы
проводится сейчас же после снятия грудины, еще до выделения органокомплекса; отмечаются ее
консистенция и вес. После изъятия вилочковой железы путем препаровки обнажают крупные
сосуды грудной полости для обнаружения частых в этой области пороков развития.
Для вскрытия полостей тела применяется обычный срединный разрез (предварительно надо
обследовать пупочное кольцо); от уровня пупка его ведут левее срединной линии, так, чтобы
пупочные артерии остались правее разреза. Отвернув кожно-мышечный лоскут брюшной стенки,
осматривают состояние пупочных сосудов, их толщину, извитость, содержимое. Из содержимого
пупочных сосудов, даже при отсутствии видимых изменений, делают мазки для
бактериоскопического исследования, а пупочные артерии, вену и область пупочной ямки
обязательно берут для гистологического исследования.
Рекомендуется кожный лоскут вместе с пупочной ямкой и сосудами фиксировать в 10% растворе
формалина в расправленном виде, а на следующий день вырезать поперечно несколько кусочков
на разных уровнях из пупочных сосудов (без кожи) и один кусочек из пупочной ямки (с кожей).
Обязательно исследовать пупочные сосуды в отдаленных от пупка участках, пупочную вену
вблизи печени, артерии - на уровне мочевого пузыря. Под одним покровным стеклом можно
поместить до 5-7 срезов из пупочных сосудов и таким образом обследовать сосуды на большом
протяжении.
Кроме указанного, можно пользоваться следующим методом: при вскрытии передней стенки
живота срединный разрез, начатый от подбородка, не доводят до пупка на 2 см. Из этой точки
ведут два разреза вниз наискось по направлению к каждой из паховых областей, рассекают все
ткани, включая брюшину. Верхний конец образовавшегося треугольного лоскута поднимают
кверху пинцетом, причем натягивается и становится хорошо видной пупочная вена, идущая в
круглой связке к воротам печени. На поперечных сечениях изучается ее содержимое, а при
подозрении на сепсис берется мазок и вся вена фиксируется в растворе формалина для
последующего микроскопического изучения. После рассечения круглой связки печени
треугольный лоскут отворачивается вниз; на внутренней его поверхности хорошо видны две
пупочные артерии, а между ними средняя пузырно-пупочная связка (остаток урахуса). Вокруг
артерий могут наблюдаться отек, гиперемия, кровоизлияния, гнойные инфильтраты, характерные
для пупочного сепсиса. Артерии подвергаются ряду параллельных сечений и из их содержимого
(особенно при подозрении на сепсис) делают мазки. Для микроскопического исследования берут
пупочные артерии с прилежащими тканями и пупочную ямку.
Во всех случаях следует проводить исследование одного из нижних эпифизов бедра. После
вскрытия дугообразным разрезом (выпуклостью вниз) коленного сустава мягкие ткани с коленной
чашечкой оттягивают кверху и нижний эпифиз бедренной кости рассекают по фронтальной
плоскости по направлений) вверх до начала диафиза. Проводят несколько параллельных разрезов,
в результате чего эпифиз распадается на ряд пластинок. При осмотре этих пластинок определяют:
1) наличие и максимальный диаметр ядра окостенения Бекляра (это ядро является признаком
зрелости, диаметр его у зрелого плода 5 мм, оно резко выделяется своим красным цветом на
молочно-белой поверхности хряща; до 37 недель внутриутробной жизни ядро отсутствует) и 2)
линию энхондрального окостенения ( в норме граница между хрящом и губчатой костью очерчена
резко и в ней видна тонкая, ровная полупрозрачная, белая полоска обызвествляющего хряща).
Практическое значение также имеет исследование точки окостенения головки плеча (особенно
при подозрении на перенашивание плода). Для этого кожный лоскут на груди отсепаровывается
до подмышечной впадины, головка плеча вывихивается и рассекается на несколько фронтальных
срезов.
После эвисцерации осматривается позвоночник. При осмотре следует определить наличие его
растяжения. Оно определяется необычной подвижностью позвонков в шейном и грудном отделах
по продольной оси позвоночника ("как гармоника" ). Однако одна повышенная подвижность еще
не документирует растяжения позвоночника, последнее подтверждается кровоизлияниями в
переднюю продольную связку позвоночника соответственно межпозвоночным дискам.
Во всех случаях обязательно вскрывается позвоночный канал по всей его длине от основания
черепа до крестца и копчика, спереди, путем надреза брюшком скальпеля дужек позвонков.
Вскрытие позвоночного канала облегчается, если отделить тело 3 поясничного позвонка от 4,
затем перерезать дужки позвонков по направлению вверх с обеих сторон. После удаления тел
позвонков следует осматривать эпидуральное пространство (кровоизлияния), спинномозговые
корешки и межпозвоночные узлы (кровоизлияния, разрывы).
Растяжение и разрывы позвоночника чаще всего наблюдаются в нижней части шейного отдела
или в верхней части грудного. По удалении тел позвонков их следует рассечь по хрящам в
шейной области, где могут наблюдаться указанные выше кровоизлияния в продольную связку (в
виде полулуний, обращенных выпуклостью вперед), а также в хрящи. Твердую мозговую
оболочку рассматривают до извлечения спинного мозга и ее рассечения (с внутренней стороны).
При таком осмотре могут быть выявлены интрадуральные кровоизлияния и разрывы. Спинной
мозг осматривают снаружи, а также при горизонтальных его сечениях. Здесь могут быть
обнаружены кровоизлияния (гематомиелия), размягчения, кисты и разрывы.
При вскрытии черепа новорожденного нужно:
1) создать условия для тщательного осмотра мозжечкового намета и серповидного отростка, часто
повреждаемых в родах при конфигурации головки плода;
2) предохранить их от посмертных надрывов и разрывов при вскрытии черепа (такие повреждения
могут сопровождаться отделением небольшого количества жидкой крови, что может создать
трудности в их отличии от прижизненного);
3) предохранить от посмертных повреждений большой мозг, часто имеющий у плода и
новорожденного студневидную консистенцию;
4) осмотреть вены мягкой мозговой оболочки выпуклой поверхности мозга при их впадении в
продольный синус, а также большую вену Галена (короткий ствол, расположенный кпереди от
места соединения серповидного отростка с мозжечковым наметом), нередко служащие
источником субдуральных кровоизлияний.
Труп младенца укладывают лицом вниз на столик для органов так, чтобы головка,
поддерживаемая левой рукой прозектора, свисала с края столика. Проводится обычный
фронтальный разрез кожи с апоневрозом от одного сосцевидного отростка до другого. По
отделении апоневроза следует провести рассечение родовой опухоли для определения ее степени
и тщательно осмотреть кости свода черепа (кефалогематомы, вдавления, трещины, переломы),
роднички и швы (их размеры, кровоизлияния). В большом родничке делается острием скальпеля
небольшой разрез, в который вставляется бранша ножниц и делается разрез с обеих сторон вдоль
стреловидного шва (отступя от него на 0,5-1 см). Затем разрез идет вдоль ламбдовидного шва и по
венечному шву по направлению к основанию черепа. После этого теменная кость и часть чешуи
височной кости свободно отвертываются кнаружи. Через образовавшиеся "окна" осматриваются
боковые поверхности больших полушарий и путем наклона головки в разные стороны
осматривается и мозжечковый намет. При наклонах головки большие полушария,
придерживаемые рукой, отстают в силу тяжели от серповидного отростка, что и позволяет
тщательно его исследовать. Затем на всем протяжении вскрывается продольный синус,
исследуется его содержимое (обычно жидкая кровь). После осмотра мозжечкового намета
последний скальпелем отсекается по верхнему краю пирамид височных костей на всем
протяжении и пересекается большой серповидный.отросток в области большого родничка.
Головку оттягивают назад, причем, полушария, головного мозга отходят от основания черепа, что
позволяет осмотреть черепно-мозговые нервы, внутренние сонные артерии, артерии основания
черепа. Под контролем глаза черепно-мозговые нервы и сонные артерии перерезаются, после чего
пересекают верхнюю часть шейного отдела спинного мозга и позвоночные артерии. Головной
мозг извлекается целиком, осматривается и взвешивается. Желательно после извлечения
фиксировать головной мозг в 10% растворе нейтрального формалина не менее 3-4 дней. После
фиксации головной мозг тщательно осматривается. Отмечают наличие субарахноидальных
кровоизлияний, вид и расположение основных извилин больших полушарий, наличие и состояние
мозолистого тела (последнее при пороках развития может отсутствовать полностью, или может
отсутствовать его задняя спайка). После осмотра головной мозг вскрывается горизонтальным
разрезом по Флексигу. Этот разрез позволяет более полно оценить состояние коры и белого
вещества,; подкорковых ядер и системы желудочков мозга, точную локализацию различных
патологических процессов (кровоизлияния опухоли, размягчения и т.д.). Затем производятся
фронтальные разрезы верхней и нижней половин головного мозга по Фишеру. Такие срезы
позволяют детально исследовать стволовую часть головного мозга, состояние сильвиева
водопровода, варолиев мост, продолговатый мозг, оливы. После осмотра мозжечка и его
взвешивания (могут быть гипоплазия мозжечка, аплазия червяка) он разрезается одним
горизонтальным срезом через полушария и червячок, на котором оценивается состояние зубчатых
и других ядер, наличие заметных невооруженным глазом очагов гетеротопии серого вещества
коры мозжечка в белое вещество и в область ядер. Обращается внимание на состояние
эпендимарной выстилки боковых желудочков (гладкая, блестящая) и сосудистых сплетений
боковых, третьего и четвертого желудочков (размеры, цвет, наличие кист).
После извлечения головного мозга следует проводить вскрытие среднего уха, что особенно важно
при септических состояниях. Для этого с передней поверхности пирамид височных
костей срезают (если это возможно) или скалывают долотом верхнюю крышку барабанной
полости. При этом барабанная полость открывается и можно осмотреть состояние слуховых
косточек и содержимое среднего уха (гной, кровь, миксоидная ткань). При наличии гноя
необходимо делать бактериоскопическое и бактериологическое исследования.
Взятие материала для гистологического исследования
Минимальный объем гистологического исследования обязательный для всех секционных случаев.
Во время аутопсии для гистологического исследования берутся кусочки из следующих органов: 1.
Головной мозг - 4 кусочка (кора, центральные извилины, подкорковая область - зрительный бугор
со стенкой; бокового желудочка, продолговатый мозг, варолиев мост), 2. Легкие - 4-5 кусочков
(верхние и нижние доли, прикорневые и периферические отделы). 3. Сердце - 2 кусочка (стенка
левого и правого желудочков). 4. Тонкая кишка - 2 кусочка (подвздошная и тощая кишка с
групповыми фолликулами). 5. Толстая кишка • 2 кусочка (прямая и сигмовидная). 6. Печень - 2-3
кусочка (1 кусочек для окраски на жир). 7. Поджелудочная железа - 3 кусочка (головка, тело,
хвост). 8. Слюнные железы - 1-2 кусочка (околоушные, подчелюстные). 9. Селезенка - 1-2
кусочка. 10. Почки - 2 кусочка. 11. Надпочечники - 2 кусочка (один для окраски на жир). 12.
Вилочковая железа - 2 кусочка (левая и правая доли). 13. Лимфатические железы - 3 железы:
шейные, бронхопульмональные, мезентеральные. В зависимости от различных форм заболевания
проводится дополнительный объем исследований (см."Инструкцию по унификации методов
исследования секционного и биопсийного материала для патологоанатомов педиатрического
профиля"). Там же имеется перечень рекомендуемых гистологических и гистохимических
методов исследования секционного материала.
Исследование последа (плаценты, пуповины и оболочек)
Для обоснованного заключения о причине внутриутробной смерти и ранней смерти
новорожденного большое внимание имеет исследование последа - плаценты, пуповины, оболочек.
Такое исследование в некоторых случаях может помочь в прижизненной диагностике
патологических состояний младенца и матери (инфекция, гемолитическая болезнь и др.).
Следует считать обязательным патологоанатомическое исследование последа: а) во всех случаях
мертворожденности; б) при всех заболеваниях новорожденных, выявленных в момент рождения;
в) в случаях, подозрительных на гемолитическую болезнь новорожденных (анамнестические
данные, наличие изоиммунизации); г) при раннем отхождении вод и при грязных водах; д) при
лихорадочных заболеваниях матери в последнюю треть беременности; е) при явной патологии
последа (аномалия развития, распространенные инфаркты, обызвествления, гнойные очаги
и т.д.).
Отправляемые для исследования последы необходимо маркировать в родильном отделении и
прилагать направление, содержащее все необходимые сведения акушерского анамнеза, данные о
течении беременности и родов, диагноз при врожденном заболевании). Плаценту, отправляемую
для диагностического исследования, нельзя подвергать каким-либо дополнительным
воздействиям (извлечение крови и др.); до отправки ее следует хранить при температуре около + 4
С.
Послед изучают морфологически по следующей схеме: а) размеры плаценты (максимальный и
минимальный диаметр, толщина); б) ее вес; в) материнская поверхность (свертки крови при
отслойке, грубая дольчатость при гемолитической болезни новорожденных); г) плодная
поверхность (помутнение, изменение окраски, кровоизлияния, абсцессы, гранулемы и др.); д) вид
плаценты на разрезах (консистенция, кровенаполнение, инфаркты); е) длина пуповины, степень ее
извитости, истинные узлы, кровоизлияния, надрывы, разрывы, отек, помутнение, характер
прикрепления к плаценте (центральное, краевое, оболочечное); ж) состояние оболочек
(количество околоплодных вод по данным акушера, утолщения и помутнения амниона, изменение
его окраски и т.д.).
В случаях, подозрительных на инфекцию (раннее отхождение вод, сыпь на коже и слизистых
новорожденного, инфекции у матери, признаки воспаления в последе - помутнение и утолщение
амниона, гнойники, гранулемы в любой части последа и т.д.), следует проводить
бактериоскопическое исследование мазков (отпечатков), фиксируя их над пламенем горелки и
окрашивая синькой Лефлера и по Граму.
Гистологическому исследованию подвергаются кусочки плаценты, пуповины и оболочек, взятые
из разных мест. Для гистологического исследования плаценты берут 4-6 кусочков шириной 1 см,
захватывающих всю толщину плаценты. Если толщина плаценты превышает 1 см, из каждого
кусочка можно готовить 2 препарата; в одном из них исследуется хориальная пластинка, а в
другом - базальная. Из пуповины вырезается несколько кусочков из плацентарного и плодного
концов. Для гистологического изучения плодных оболочек вырезают полоску длиной до 8 см,
шириной не более 1 см с краем плаценты и спиралевидно сворачивают ее амнионом кнаружи,
плацентой внутрь.
Воспалительные изменения плаценты невооруженным глазом обнаруживаются редко. Изредка
можно видеть листериомы, абсцессы, туберкулезные бугорки, гуммы и т.д. Микроскопически они
определяются чаще.
Взятие материала для бактериологического, бактериоскопического, вирусологического,
цитологического и биохимического исследований.
Для бактериоскопического исследования берут мазки из всех воспалительно измененных
участков, при подозрении на пупочный сепсис - из пупочных сосудов (вены и артерий), на
гнойный отит - из полости среднего уха, на листериоз - мазки мекония и т.д. Для
бактериологического исследования при подозрении на сепсис берут для посева кровь из сердца,
кусочки селезенки и печени. При подозрении на кишечные инфекции - перетянутую петлю
кишки, желчный пузырь с содержимым и лимфатические узлы. При бактериальных пневмониях кусочки легкого. При подозрении на листериоз - содержимое кишечника, кусочки мозга, легких,
печень, почки. При подозрении на токсоплазомоз -в специальную лабораторию нефиксированные
кусочки из разных участков. Для вирусологического исследования при подозрении на острые
респираторные инфекции берется нижняя часть трахеи и ткань легких. Необходимо также
проведение цитологического исследования мазков-отпечатков слизистой носа, трахеи, легких с
окраской по Павловскому для выявления вирусных включений. Рентгенологическое исследование
необходимо при сложных пороках развития, особенно костной системы.
Биохимическое исследование. При необходимости можно исследовать кровь трупа на билирубин,
резус-антитела, группу крови, кальций, фосфатазы и другие ингредиенты, если таковые не были
исследованы при жизни и нужны для подтверждения диагноза.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Таблица 1
Размеры зрелого новорожденного (по Фишер и Геккер)
Длина - 50-51 см
Окружность головки – 34,4 см
Большой косой размер – 13,38 см
Прямой размер – 11,4см
Большой поперечный размер – 8,2 см
Расстояние между плечиками – 11-12,2 см
Расстояние между вертелами бедренных костей – 9-10 см
Лопатки (длина) - 3,04 см
Плечевая кость (длина) – 8,12 см
Локтевая кость (длина) – 7.47 см
Бедренная кость (длина) - 9.48 см
Большая берцовая кость – 8,57 см
Малая берцовая кость - 8,35 см
Таблица 2
Размеры ( в сантиметрах) костей зрелого новорожденного (по Тольдту и Лохте)
Верхняя конечность
Ключица (длина) - 4,35 см
Плечевая кость (длина) - 8 см
Локтевая кость (длина) - 7 см
Лучевая кость (длина) - 6,1 см
Нижняя конечность
Бедренная кость (длина) – 9 см
Большая берцовая кость (длина) – 7,3 см
Малая берцовая кость (длина) - 7,1 см
Кости таза
Расстояние от верхней передней
оси подвздошной кости до
седалищного бугра - 5,1 см
Расстояние от верхней задней
оси подвздошной кости до симфиза - 4 6 см
Таблица 3
Определение доношенности плода по диаметру ядра окостенения (ядро Бекляра)
До 37 недель внутриутробной жизни ядро отсутствует.
На 38 неделе диаметр ядра - 1-2 мм.
У доношенного новорожденного диаметр ядра - 2-5 мм и более.
Таблица 4
Размеры черепа новорожденных (в сантиметрах) (Измеряют циркулем)
Продольный размер - от лобной кости до затылочного бугра 12 см
Большой поперечный размер - 9,25 см
Малый поперечный размер - 8 см
Горизонтальная окружность - 34 см
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. АБРИКОСОВ А.И. Техника патологоанатомических вскрытий трупов. Биомедгиз, М-Л. 1936 г
2. АВТАНДИЛОВ Г.Г., ТЮКОВ АИ. Унифицированный методы вскрытия сердца и оценки
атеросклеротических изменений сосудов. СМЭ, 1972, ХУ. №1,6-9
3. БАРАНОВА М.Я. Секционная методика исследования эндокринных органов у новорожденных.
Вопросы судебно-медицинской экспертизы. Харьков, 1987, 123-124
4. БАЧИНСКИЙ В.Т., МИЩЕНКО Ж.Д. К методике исследования структурных свойств костей
свода черепа в судебно-медицинском аспекте. II Всесоюзный съезд судебных медиков. Минск,
1983\2, 176=178
5. БОРИСЕВИЧ А.И. Методика полного и частичного извлечения позвоночного столба. В кн:
Сб.научных работ. Саратов, 1961
6. ВИТУШИНСКИЙ В.И. Техника вскрытия некоторых областей человеческого тела. Волгоград,
1961
7. ВИРХОВ Р. Техника патологанатомических вскрытий, 1876
8. ГЕРСАМИЯ Г.К. Секционная методика исследования легких новорожденных. Вопросы
судебно-медицинской танатологии. Харьков, 1983, 119-120
9. ДАРКШЕВИЧ Ю.Н. К методике вскрытия артерий сердца. СМЭ, 1963, т.6, № 1, 57
10. ДЕМЕНТЬЕВА Н.М. Скоропостижная смерть от атеросклероза венечных артерий. М.,
Медицина, 1974
11. ЖИТКОВ B.C. Основы техники судебно-медицинского исследования трупов. Южно Сахалинск, 1969, 84
12. ИСАЕВ Ю.С. Методика исследования грудной клетки при множественных повреждениях.
Труды II Всесоюзного съезда судебных медиков. Минск, 1982
13. КАРЯКИН В.Я. Техника вскрытия при переломах тазовых костей. В кн: Сб. Статей и
рефератов. Саратов, 1955
14. КУЗЬМИН А.И. Способ отделения мягких тканей от костей лицевого черепа. Ж.СМЭ, 1980, 1,
49-50
15. КУПОВ И.Я., УТКИН В.М., СУТУЛОВ Ю.Л., ТОРСУЕ-ВА М.В. Судебно-медицинская
экспертиза трупа новорожденного. Рязань, 1981
16. ЛАБЗИН В.И. Способ быстрого извлечения шейного отдела позвоночника. Судмедэкспертиза,
1982, ХХУ. 4, 49-50
17. МИЩЕНКО Ж.Д. К методике судебно-медицинского исследования лицевого скелета при
травмах. Ж.СМЭ, 1981,3, 51-52
18. МЕДВЕДЕВ И.И. Основы патологоанатомической техники. М, 1969, изд.З.
19. МЕРКУЛОВ Г.А. К технике вскрытия полости среднего внутреннего уха. Архив патологии №
3 стр 87, 1951.
20. НАУМЕНКО В.Г. Методика исследования черепа при механических травмах. Ж.СМЭ, 1965, т
8, № 2, 40-43
21. НАУМЕНКО В.Г, ГРЕХОВ В.В. Методика исследования головного мозга при черепномозговой травме. Ж.СМЭ №3, М., 1964
22. САМСОНОВ В.А. Новый способ разреза брюшной стенки при вскрытии трупа. Архив
патологии, 1978, 40, 1, 78-79.
23. САМСОНОВ В.А. К вопросу о методике вскрытия полости черепа. В кн: Сб. работ Труды
ГИДУВа, вып.29, Л. 1962.
24. СОКОЛОВ Е.А. Секционная методика, открывающая широкий доступ к задней поверхности
скелета туловища. Ж.СМЭ, 1966, Т.9, №4, 49-50.
25. СОЛОХИН А.А. К вопросу анатомического исследования позвоночника и о методе
извлечения спинного мозга. В кн.: Вопросы судемедэкспертизы. Вып. 3. Госюриздат, 1958.
26. СОЛОХИН А.А., БЕДРИН Л.М. Таблицы и схемы по судебной медицине. Судебномедицинское исследование трупа // Учебно-методические рекомендации для студентов и врачей.
Москва-Ярославль, 1986.
27. Справочник по судебно-медицинской экспертизе, Мед-гиз, Москва, 1961.
28. СУНДУКОВ В.А. Судебно-медицинская экспертиза утопления. Астрахань, 1986
29. Судебно-медицинское исследование трупа (под ред. А.И.Громова и А.В.Капустина). М.,
"Медицина", 1991
30. ТАТИЕВ К.И. К вопросу о целостном секционном исследовании центральной нервной
системы. В кн: Сб.трудов В.1. Ереван, 1956
31. ХАЗАНОВ А.Т., ЧАЛИСОВ И.А. Руководство по секционному курсу. Медицина, М., 1984
32. ХАРКЕ. Цит. По Абрикосову А.И. "Техника патологических вскрытий трупов". Биомедгиз,
1936
33. ХИЖНЯКОВА К.И. Модифицированная методика секционного исследования половых
органов при нарушении целостности девственной плевы. Современные методы исследования
судебно-медицинских объектов. Рига, 1978, 149-152
34. ХИЖНЯКОВА К.И. Модификация секционного исследования желудочно-кишечного тракта.
Вопросы судебно-медицинской танатологии. Харьков,1983, 125-126.
35. ХИЖНЯКОВА К.И. Модификация техники секционного исследования женских половых
органов по поводу абортов. Ж.СМЭ, 1959.-Т.2,№2, 53-56;
36. ХРИСТОФОРОВ C.И. К методике исследования повреждений грудной клетки. В кн. СБ;
статей и рефератов Саратовского общества судебных медиков и криминалистов. Саратов, 1955.
37. ХРУЩЕЛЕВСКИ Э., ШПЕРЛЬ-ЗЕЙФРЙДОВА Г. Секция трупов плодов и новорожденных М,
1962
38. ШИШКИН Т.Т. Методика секционного исследования головного мозга при черепно-мозговой
травме у детей. Вопросы судебно-медицинской танатологии. Харьков, 1983, 121-122
39. ШОР Г.В. О смерти человека. Введение в танатологию. - Л., 1995.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие
РАЗДЕЛ 1. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ВСКРЫТИЯ ПОЛОСТЕЙ ТЕЛА И ИССЛЕДОВАНИЯ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Метод Шора
Метод Абрикосова
Вскрытие полости черепа и головного мозга
Вскрытие спинного мозга
РАЗДЕЛ 2. МОДИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ВСКРЫТИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ,
ГОЛОВНОГО МОЗГА, КОЖИ, КОСТЕЙ
1. Техника разрезов кожи туловища
2. Техника разреза кожи головы
3. Техника распила костей черепа
4. Техника исследования позвоночника
5. Техника исследования грудной клетки
6. Техника вскрыти головного мозга
7. Техника вскрытия сердца
8. Техника вскрытия желудочно-кишечного тракта
9. Техника вскрытия женских половых органов
РАЗДЕЛ 3. ОСОБЕННОСТИ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ
РАЗДЕЛ 4. МОДИФИКАЦИИ МЕТОДОВ ВСКРЫТИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ,
ГОЛОВНОГО МОЗГА
РАЗДЕЛ 5. ОФИЦИАЛЬНЫЕ И СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
1. Правила судебно-медицинской экспертизы трупа
2. Правила, соблюдаемые при вскрытии трупов новорожденных младенцев
ПРИЛОЖЕНИЯ
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Вадим Александрович Сундуков
Георгий Павлович Джуваляков
СЕКЦИОННАЯ ТЕХНИКА
В ПРАКТИКЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА
Компьютерное форматирование - Земковой Н.Г. Технический редактор - Батырев Э.М.
Лицензия №021048
Подписано к печати 22.09.97 г.
Гарнитура - antigua Формат 60 х 80 I\16- Усл. Печ. л. 8. Тираж 500 экз.
Издательство Астраханской государственной медицинской академии
414000, г.Астрахань, ул. Бакинская 121
ГП «Издательско-полиграфический комплекс «Волга».
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
317
Размер файла
908 Кб
Теги
секционный, трупы, техника, судебное, практике, 557, экспертиза, медицинских
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа