close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

810.Источники ошибок при морфологических исследованиях

код для вставкиСкачать
А К А Д Е М И Я
М Е Д И Ц И Н С К И Х
Н А У К
С С С Р
М. В. Войно-Ясенецкий,
Ю. М. Шаботинсний
ИСТОЧНИКИ
ОШИБОК
ПРИ
МОРФОЛОГИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЯХ
Издательство „Медицина" Ленинградское отделение 1970
Но он ошибочно истолковал то, что видел,
что случается очень часто как за микроскопом, так и без микроскопа^
УДК 616-092-035.7
М. В. Войно-Ясенецкий и К>. М. Жаботинский. Источники ошибок при
морфологических исследованиях, 1970.
В монографии впервые обобщены сведения о причинах ошибок, случающихся в работах гистологов и патологоанатомов. Основываясь на собственном опыте и указаниях, рассеянных в литературе, авторы последовательно
рассматривают артефакты, возникающие при получении и обработке материала для микроскопических исследований, агональные и ранние посмертные изменения, некоторые особенности нормального строения органов
и тканей, вводившие в заблуждение недостаточно опытных исследователей,
а также наиболее частые морфологические проявления перенесенных или
скрыто протекающих болезней у человека и лабораторных животных. Особое внимание уделено методологическим упущениям при выполнении тех или
иных исследований и ошибкам, допускаемым при анализе результатов наблюдений. Приводятся многочисленные примеры неправильных заключений и выводов, не всегда, к сожалению, встречающих критическую оценку. Известно
немало ошибок, упорно повторяющихся в течение долгого времени.
В первом разделе книги изложены источники ошибок, возможных в любой области нормальной и патологической морфологии. Он написан профессором М. В. Войно-Ясенецким, заведующим отделом патологической анатомии Института экспериментальной медицины АМН СССР. Второй раздел
принадлежит профессору Ю. М. Жаботинскому, заведующему лабораторией
патологии нервной системы того же института, и посвящен ошибкам в области нейроморфологии. Серьезные упущения в этой области, пожалуй, наиболее часты, что в известной мере связано с расширяющимся кругом работ,
выполненных неспециалистами-нейроморфологами. Кроме того, многие из
ошибок, допускаемых при изучении морфологии нервной системы, отличаются
известным своеобразием (обусловленным, в частности, чрезвычайно сложной
ее структурой, сильно различающейся даже в близко расположенных отделах) и требуют особого рассмотрения.
Книга содержит 129 рисунков, 3 таблицы. Библиография — 992 названия
ИЗДАНИЕ ОДОБРЕНО И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ
РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИМ tOBETOM
АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
5-3-1
404-69
( В о л ь т е р «Микромегас», гл. VJ
Каждому человеку свойственно ошибаться;
только глупцу — упорствовать в ошибке.
(XII филиппика Цицерона)
ПРЕДИСЛОВИЕ
Мысль об этой книге зародилась у нас давно. Вероятно,
еще тогда, когда мы впервые (и с удивлением) обнаружили,
что далеко не все в научных работах, в том числе написанное
весьма авторитетными авторами и напечатанное в солидном
«гандбухе», действительно правильно. Позже, приобретя опыт,
мы удивляться перестали, но до сих пор не совсем понимаем,
почему столь упорно повторяются ошибки, разоблаченные еще
нашими отцами и дедами. Может быть, потому, что о таких
рщибках знают далеко не все, кому следовало бы. А узнать
О них, даже при желании, совсем не просто.
Лишь в немногих учебниках гистологии (например, А. А. Заварзина и А. В. Румянцева, 1946; Нагл, 1965) есть краткие упоминания об артефактах и спорных образованиях, а в некоторых
учебниках патологической анатомии приводятся столь же недостаточные сведения о посмертных изменениях клеток и тканей. В капитальных руководствах можно найти несколько более
подробные указания, но только в отношении отдельных органов: надпочечников, лимфатических узлов и пищеварительного
тракта — в Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie
und Histologie, основанном Henker и Lubarsch, и почек, печени
и кроветворной ткани — в 11—12-м издании Lehrbuch der speziellen pathologischen Anatomie Kaufmann. Нет, к сожалению,
соответствующих данных и в выходящем у нас «Многотомном
руководстве по патологической анатомии». А в Handbuch der
mikroskopischen Ana'tomie des Menschen, издаваемом под редакцией Mollendorff, лишь в описании гистологии печени
имеются небольшие замечания о разнице в прижизненном и посмертном состоянии этого органа.
Есть, правда, специальные исследования и обзоры об изменениях клеток, происходящих при разных способах фиксации
(что особенно интересовало цитологов), а также о трупных процессах, играющих существенную роль в судебно-медицинской
экспертизе. Но большинство других важных сведений (чаще,
правда, отрывочных и даже противоречивых) рассеяно в виде
попутных или контрольных наблюдений, обычно не отражаемых
в названиях статей и книг. Искать их очень трудно.
По-видимому, было бы полезно написать компилятивный
«справочник по артефактам». Однако ошибки связаны не
только с артефактами. Кроме того, справочники служат не для
чтения, а именно для справок по случайно возникшим вопросам. Но в том-то и дело, что нужные вопросы возникают не
всегда, особенно у начинающих исследователей, не испытывающих тех сомнений, которые приходят по мере углубления знаний. Поэтому нам казалось необходимым прежде всего показать (в форме, пусть и не слишком увлекательной, но все же
пригодной для чтения) те о с н о в н ы е и с т о ч н и к и о ш и б о к , которые подстерегают морфолога на к а ж д о м э т а п е
е г о р а б о т ы — начиная от взятия материала до окончательного оформления результатов исследования. В этом много общего и для гистологов, и для патологоанатомов, а также для
представителей других медикобиологических дисциплин, использующих морфологические способы исследований. Таким общим
вопросам, касающимся главным образом исследований, производимых под микроскопом, посвящена первая часть книги, написанная М. В. Войно-Ясенецким. Во второй ее части Ю. М. Жаботинский более подробно разбирает ошибки в той области, где
они происходят, пожалуй, чаще всего — при изучении нервной
системы. Поскольку наша книга преследует главным образом
методологические цели, то такой детальный разбор одного из
разделов гистологии и патологии может оказаться полезным и
для тех, кто непосредственно нервную систему не изучает.
^Ш»<
Часть первая
ОСНОВНЫЕ
ИСТОЧНИКИ
ОШИБОК
ПРИ
МОРФОЛОГИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЯХ
ВВЕДЕНИЕ
Источники ошибок, происходящих в любых областях знания,
можно разделить на две группы. Одни из них имеют субъективный характер, являясь результатом недостаточной осведомленности исследователя, неправильных методологических предпосылок при выполнении работы или нарушений законов логики
в суждениях и выводах. Другие источники вполне объективны,
существуют независимо от исследователя — это различные помехи, искажающие результаты наблюдений. Таким помехам
присуща известная закономерность, и в некоторых науках они
служат предметом специального изучения.
Понятно, что мы не можем касаться упущений, зависящих
просто от недостатка у исследователя опыта и специальных
знаний, необходимых для самостоятельной работы в той или
иной области морфологии, хотя ошибки, возникающие по такой
причине, наиболее часты, а иногда (в особенности при диагностике опухолей) имеют даже роковые последствия. Следует
лишь заметить, что недостаток знаний — полбеды, когда это состояние временное, свойственное любому начинающему работнику. Но очень печально, если такое состояние затягивается
на всю жизнь, поддерживаемое излишней самоуверенностью
или непониманием необходимости непрерывно учиться. v
Необходимость учиться (даже переучиваться) возникает и
у весьма опытных морфологов, особенно теперь, перед лицом
новых методов исследований, всколыхнувших намечавшийся
выло застой в микроскопической анатомии. Но наряду с этим
молодежь, только вступающая в науку, порой склонна неправильно оценивать значение «классической» гистологии, считая
ее устаревшей. В таких случаях формируются своеобразные
специалисты, знакомые с некоторыми ограниченными проблемами, но плохо знающие объекты своих наблюдений. Специализация по отдельным методам работы, достаточно сложным и
требующим особого навыка, теперь почти неизбежна. Однако
ошибки, возникающие в таких условиях, особенно опасны,
потому что разглядеть их может не каждый. Между тем, новые
приемы морфологических исследований вовсе не устранили
прежние помехи, а отчасти даже пополнили их своими собственными.
Даже давнее подразделение микроскопической анатомии на
нормальную и патологическую не раз давало повод для недоразумений: у гистологов — из-за незнакомства со скрытыми болезнями, столь частыми у внешне здоровых людей и животных,
а у патологов — из-за пренебрежения гистологическими дан-
ными. Что же касается объективных помех, то многие из них
являются общими для всех морфологов: изменения тканей и
клеток, которые привносят агония, смерть и трупные процессы,
технические артефакты и т. д. Конечно, удельный вес отдельных
источников ошибок для тех, кто работает с жизненно свежим
или с трупным материалом, неодинаков. Но гистолог не всегда
может ограничиться животными, преднамеренно умерщвлен'
ными', а патологоанатомы, наряду с изучением трупов, производят исследования кусочков, взятых путем биопсии, и делают
опыты на животных.
Все ошибки, допускавшиеся гистологами и патологоанатомами, охватить невозможно. Еще труднее предусмотреть те, которые будут делать в дальнейшем. Поэтому главной нашей задачей было насторожить исследователей и показать, когда и
где чаще всего возникают помехи и происходят те или иные погрешности. Начать обсуждение нужно с самого первого этапа
работы — с осмотра и получения материала для микроскопии,
закончив ошибками, допускаемыми в оценке результатов наблюдений. Но прежде всего следует выяснить — насколько актуальны теперь некоторые вопросы, беспокоившие вдумчивых ученых еще в прошлом столетии.
Основным объектом микроскопических исследований служит
мазок или срез, т. е. препарат, способный показать лишь статичное состояние заведомо умерщвленных тканей и клеток.
Между тем, в наше время фазовоконтрастный и некоторые другие новые способы микроскопии позволяют обойтись без фиксации и окраски тканей, изучая их в живом состоянии. Когда
цейтрафферная киносъемка воочию отображает на экране митотическое деление клеток и многое другое, о чем прежде
только догадывались, мысленно оживляя гистологические картины, то закрадывается мысль о приближающемся закате обычной микроскопической техники. Г. И. Роскин, Л. Б. Левинсон
(1957) и другие авторы считают такой вывод преждевременным. Вероятно, он вообще неправилен, поскольку и в дальнейшем гистологический препарат, наверно, сохранит видное место
в методике морфологических исследований.
Необходимо также отметить, что и витальная микроскопия — по крайней мере, на современном ее этапе — отнюдь не
1
Лишь единичные исследователи сочли возможным брать для изучения
нормы органы и ткани только что казненных людей. Но, не говоря даже
об этической стороне дела, можно ли считать «нормальным» человека, ожидающего смерти? Правда, Olga Biermann-Dorr (1944) с поразительным равнодушием обосновывает полноценность такого материала. «Известно, что страх
перед смертью вызывает некоторые изменения печеночных клеток, особенно
ядра, в то время как на плазму, по-видимому, оказывает мало влияния»,—
пишет она (стр. 305), спокойно излагая затем свои наблюдения о проникновении лейкоцитов в печеночные клетки казненных молодых мужчин и женщины.
8
лишена помех, причем довольно серьезных. Приемы, открывающие доступ к внутренним органам, или травма, наносимая особыми оптическими устройствами, вводимыми в ткани, нередко
вызывают не только повреждения, но и нежелательные реактивные явления. Удобно изучать изолированные клетки, растущие
в тканевых культурах. Но и здесь приходится считаться с вредным действием на культуру яркого освещения, особенно ультрафиолетового, необходимого для люминесцентной микроскопии.
Еще более серьезным препятствием, затрудняющим оценку результатов исследований, производимых на тканевых культурах,
является изменение биологических свойств клеток, растущих
вне организма. Даже на безукоризненных питательных средах
клетки, утратившие естественные связи, теряют и некоторые
присущие им свойства, а наряду с этим приобретают новые, не
проявлявшиеся в естественных условиях (Willmer, 1963).
Принято считать, что живые ткани — кусочки, взятые путем
биопсии или вырезанные у только что убитого животного,— наиболее пригодны и для изготовления гистологических препаратов. Это, конечно, правильно, но убеждение в полной безупречности такого материала весьма ошибочно. Поэтому в главе I
специально рассматриваются особые артефакты, в о з н и к а ю щие именно в живых т к а н я х в момент разреза
и п р и ф и к с а ц и и . Там же указаны последствия некоторых
упущений, нередко случающихся в операционной или на вскрытии при получении материала для микроскопических исследований. Глава II посвящена изменениям, связанным с н-а с т о п л е н и е м с м е р т и всего организма, поскольку терминальные
расстройства функций (происходящие даже при быстрой гибели
человека или животного) получают свое морфологическое отображение, не всегда должным образом учитываемое.
Среди посмертных явлений (главы III—VI) обсуждаются
-л основном изменения, возникающие очень рано, иногда в первые же минуты после остановки кровообращения, а следовательно, мешающие не только патологоанатомам, но и гистологам. Такие ранние артефакты, когда клетки как будто сохраняют свою прижизненную структуру, а на самом деле уже
подверглись довольно существенным изменениям, гораздо опаснее, чем явные аутолитические и гнилостные процессы, отчетливо
сказывающиеся в более поздние сроки. Поздних трупных изменений мы почти не касаемся, поскольку они имеют значение
в основном лишь для судебных медиков.
В указанных главах (так же, как и в остальных разделах
книги) можно усмотреть некоторую неравномерность изложения: одни вопросы обсуждаются подробно, другие едва затрагиваются. Это неспроста: мы учитывали практическую значимость
того или иного явления и частоту ошибок, с ним связанных.
Именно поэтому, например, столь много места уделено посмерт-
ному слущиванию эпителиальных клеток, до сих пор сплошь и
рядом неправильно расцениваемому. Возникла надежда (вероятно, тщетная), что представленный в главе V исторический
обзор может пресечь бесконечное повторение давно разоблаченных ошибок.
Наряду с атональными и посмертными изменениями, весьма
серьезные помехи создают т е х н и ч е с к и е п р о ц е д у р ы ,
которым подвергается материал, подготавливаемый для гистологических исследований. Фиксация, обезвоживание и т. д. всегда в той или иной степени искажают естественное строение
живых клеток и тканей. Нередко в препаратах даже возникают
образования, в действительности отсутствующие и способные
ввести в заблуждение недостаточно опытного морфолога.
К ошибкам ведет и неудачное применение отдельных гистологических и особенно гистохимических методик, успех которых
определяется точным соблюдением способа реакций или окраски, а также соответствующим качеством реактивов и красителей. Но обо всем этом довольно подробно говорится в тех руководствах по микроскопической технике, которые написаны знатоками, обладающими большим практическим опытом. Личный
опыт здесь очень важен, так как любому из бесчисленных способов фиксации тканей, окраски срезов, гистохимических реакций присущи свои особенности, нередко обнаруживаемые только
в процессе работы. Особенно выделяется руководство Romeis.
Критически отмечая достоинства и недостатки разных методик,
он указывает и на возможность артефактов, отчасти неизбежных, но сплошь и рядом являющихся результатом каких-нибудь
упущений. Полезные указания можно найти в руководстве
Г. А. Меркулова (1969). Есть и специальные труды, в которых
обсуждаются причины неудач и ошибок, происходящих при тех
или иных способах изучения клеток и тканей.
Так, Б. Б. Фукс и Г. С. Шишкин (1963) излагают имеющиеся сведения об условиях, влияющих на полноту выявления
и точность г и с т о х и м и ч е с к о г о а н а л и з а ф е р м е н т о в .
Предыдущий обзор многочисленных трудностей, встречающихся
при гистохимических исследованиях, опубликовал Glick (1953).
Тогда же была издана книга Danielli о критическом подходе
к цитохимии, а главы, носящие название «Критика метода»,
имеются почти во всех разделах вышедшего позже под его
редакцией руководства по цитохимии'. Есть такая глава и
в разделе об и м м у н о г и с т о х и м и и , которую написал основатель метода флуоресцирующих антител Coons.
В гистохимии основные опасности заключаются в возможной утрате изучаемого вещества при подготовке материала для
' D a n i e l l i J. F. Cytochemistry: a critical approach. New York, 1953;
General cytochemical methods. Ed. by J. F. Danielli, New York, v 1, 1958, v. 2,
1961.
10
микроскопических исследований, изменении локализации этого
вещества (или продуктов реакции) вследствие диффузии,
а также недостаточной надежности тех или иных из существующих методик. В общем, такие же источники ошибок присущи
и очень важному методу Кунса, заинтересовавшему сначала иммунологов и микробиологов, а теперь применяющемуся во многих областях морфологии. Некоторые критические замечания
о применении флуоресцирующих антител в гистологии сделал
Oystese (1962), а большой специальный обзор недавно опубликовали Т. Н. Хавкин и Ю. Н. Зубжицкий (1970).
Своеобразны артефакты при а в т о р а д и о г р а ф и и . Лежащее в основе этого метода образование зерен серебра в фотографической эмульсии может быть вызвано не только действием радиоактивных изотопов, введенных в ткани, но и многими
посторонними причинами, которые подробно обсуждают Odelbad (1953) и Boyd (1955). Л. Н. Жинкин (1959), рассматривая
некоторые недостатки этого ценного метода, пишет, что при авторадиографии получается значительно больше артефактов, чем
в традиционных гистологических препаратах.
Иногда считают, что э л е к т р о н н а я м и к р о с к о п и я
свободна от недостатков, свойственных обычно световой. Но, по
мнению Policard и Baud (1962), «в электронномикроскопической технике мы вновь встречаемся со всеми опасностями образования артефактов, уже существовавшими в классической
микроскопии (артефакты фиксации, обезвоживания, заливки, изготовления срезов, их окраски и «монтажа»), к которым прибавляются другие, обусловленные бомбардировкой препарата
электронами или механизмом образования изображения в микроскопе» (стр. 21). Brachet (1960) полагает, что чем больше
увеличение, тем более вероятно появление разного рода артефактов. Deutsch (1962) даже опубликовал статью под громким
названием:
«Артефакты — большая
проблема
электронной
микроскопии», не содержащую, однако, достаточно конкретного
материала. Более обстоятельно разбирают артефакты и технические неудачи в электронной микроскопии David (1964, 1964а,
1967а) и Пиз (Pease, 1963). Много полезных указаний есть в монографии Д. С. Саркисова и Б. В. Втюрина (1967), в ряде докладов/опубликованных в материалах симпозиума «Исследование
объектов, изменяющихся в процессе препарования и наблюдения в электронном микроскопе» («Наука», М., 1966), в книге
«Техника электронной микроскопии» («Мир», М., 1965), вышедшей под редакцией Кэй (Е. D. Кау), в руководстве Reimer
(1968) и других литературных источниках, упоминаемых приведенными авторами.
В наши задачи не входит обсуждение достоинств и недостатков отдельных методов микроскопического исследования, пересказывая то, что уже изложено в перечисленных специаль11
ных трудах. Совсем уже невозможно рассматривать ошибки,
связанные с каждым из существующих способов окраски, химических реакций и т. д. В таких случаях ответ не всегда
удается найти даже в указанных выше капитальных руководствах, и его надо искать в первоисточниках — в статьях авторов
той или иной методики. Однако приведенное выше замечание
Policard и Baud касается, в сущности, любого из современных
методов микроскопии. Наряду со специфическими особенностями, все они в той или иной степени сохраняют о б щ и е н е достатки,
обусловленные общностью
изучаемого м а т е р и а л а и ряда приемов, н е о б х о д и м ы х
для
е г о о б р а б о т к и . Таким вопросам и посвящена
глава VII.
Как ни удивительно, но не совсем ясным остается п о н я т и е н о р м ы в микроскопической анатомии — не нормы абстрактной, свойственной разве что Аполлону и Венере, а той
несколько изменчивой, которая присуща подлинной жизни. На
кафедрах и в специальных морфологических лабораториях хранится немало всяких редкостных препаратов, но далеко не везде можно найти коллекции вариантов нормального строения
органов человека и лабораторных животных, употребляемых
в научной работе. Часто довольствуются сведениями, полученными из учебного курса гистологии. Между тем в курсе гистологии изучают (по крайней мере, на практических занятиях)
даже не упомянутые идеальные существа, а весьма странные
создания с печенью свиньи, почками кошки, селезенкой и другими органами, взятыми от кролика или еще какого-нибудь животного. Для общего знакомства с микроскопической анатомией
это, быть может, и не мешает, но для морфолога нужны более
определенные знания. Некоторые н е п о с т о я н н ы е о с о б е н н о с т и т о н к о г о с т р о е н и я о р г а н о в ч е л о в е к а , рассматриваемые в главе VIII, равно как и приводимые в главе IX
основные сведения о с к р ы т о й п а т о л о г и и л а б о р а т о р н ы х ж и в о т н ы х , нередко подводившей экспериментаторов,
должны насторожить и дать стимул к дальнейшему изучению
не совсем еще понятных процессов, стоящих на грани нормы и
патологии.
Неизбежные ограничения пришлось установить, описывая
ошибки с у б ъ е к т и в н о г о п о р я д к а
(гл. X). Это —
огромная тема, о которой можно было бы говорить очень много,
однако она связана с коренными проблемами общей методологии научной работы, обсуждать которые в нашей книге, конечно, не представилось возможным.
Глав а I
АРТЕФАКТЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ
ПРИ ПОЛУЧЕНИИ МАТЕРИАЛА
ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЙ
Реактивные изменения при биопсии
и тан называемые витальные реакции в тнанях трупа
Поскольку возможности витальной микроскопии пока ограничены, основным объектом гистологических исследований служат кусочки тканей и органов живого или мертвого организма.
Особенно ценится материал,
полученный путем биопсии',
так как он свободен от агональных и посмертных изменений. Но ошибкой было бы
думать, что в таком материале вообще отсутствуют
какие-либо артефакты. Получить его, не нанося травмы, невозможно. Случаются
кровоизлияния, но еще существеннее р е а к ц и я ж и вых к л е т о к на р а з рез
и
сдавливание.
Ярче всего она проявляется
в тканях, способных к сокращению (рис. 1). В судорожно сократившихся мышечных волокнах наблюдаются
разрывы
фибрилл,
Рис. 1. Контрактура мышечных
«дискоидныи распад» и даволокон.
же развитие изменений, наЖетезный гематоксилин, Х400
(фото И Д Хтопиной).
поминающих ценкеровский
некроз (Orsos, 1935).
Спазм мышечной оболочки перерезаемых артерий нередко
ведет к расслоению стенок сосуда (рис. 2), причем на свободных
концах его может произойти инвагинация внутренних слоев.
1
В обиходном жаргоне «биопсией» нередко называют и сам полученный
при жизни кусочек ткани («взять биопсию», «посмотреть биопсию»). Печально,
что жаргон проникает в научную литературу. S. Rosen и др. в заголовке
своей статьи умудрились даже написать "Electron microscopic observation on
a hepatic biop'sy obtained 15 minutes post mortem" (Arch Path., 1967, v. 83,
N 3, p. 271).— биопсия, полученная после смерти
13
Staubesand (1954), а также Moffat ((1956) доказывают, что
именно таким образом создается иллюзи^я «полипозных подушечек» на стенках сосудов, и «внутрисосу/дистых аппаратов», которые прежде описывали (да и сейчас е£Ще описывают) в качестве нормального или патологического яввления '. Там, где сосуд
был перерезан, либо сдавлен лигатурой! или зажимом, можно
также встретить кажущееся удвоение вннутреннего слоя стенки
Рис. 2 Деформация небольших
артерий подслизистого слоя прямой кишки (аспирационная биопсия).
Гематоксилин эозин, <310.
Рис 3 ««Телескопирование» слизистой о>болочки бронха крысы.
Геииатоксилин-эозин, XI16
(фо>то А В Цинзерлинга).
(«телескопирование», по Ни Cheng-hsiang, 1953) вследствие его
заворота. В опытах на лабораторных животных то же самое
наблюдается и в бронхах, если их перевязывают лигатурой
(рис.3).
Altschul (1957) обратил внимание на своеобразные изменения эндотелия артерий, сокращающихся при повреждении: ядра
этих клеток как бы выдавливались на вершины складок. Это
подтверждает и Citters с сотр. (1962), указывая, что сам эндотелий в таких случаях становится как бы цилиндрическим. Но
в обычных препаратах цитоплазма эндотелия окрашивается
1
За «подушки», якобы состоящие из пролиферирующего эндотелия,
иногда принимают и косые срезы через интиму извилистых сосудов
14
слабо. Использовав электронный микроскоп, Altschul и FaulBoehmler (1963) показали, что эндотелий сокращенных артерий
принимает даже не цилиндрическую, а весьма причудливую вытянутую форму; иногда клетки связаны с внутренней эластической мембраной только узким основанием, однако не отрываются.
Причиной спазма мышечной ткани может быть и раздражающее действие фиксатора, Ю. М. Лазовский (1948) указывал,
что когда желудок, взятый от только что убитого животного
или удаленный на операции, кладут в раствор формалина, то
прямо на глазах поверхность слизистой оболочки приобретает
своеобразный зернистый вид («status mamillaris»), что обусловлено сверхмощным раздражением lamina muscularis mucosae
«Тем не менее,— писал этот автор,— свыше ста лет в патологоанатомической и клинической литературе продолжает фигурировать термин «etat mamellone», который со времени Луи употребляют для обозначения макроскопического вида слизистой оболочки желудка при так называемом гипертрофическом гастрите
в качестве его характерного признака» (стр. 21). Понятно, что
такое искусственно вызванное изменение слизистой оболочки
сказывается и при гистологических исследованиях: она становится толще, сближаются и сдавливаются железы. Резкому сокращению подвергается и кишечник, если в брюшную полость,
для его консервации, вскоре после смерти впрыскивают раствор
формалина (Bloch, 1903).
Исследуя готовые гистологические препараты, не всегда
можно решить, явилась ли артефициальная реакция мышечной
ткани следствием травмы или результатом действия фиксатора
Stoerk (1916) считал, что необычное сокращение мышц происходит в фиксирующей жидкости, а разрывы фибрилл и «дискоидный распад» возникают позже — при обезвоживании кусочков
в спиртах. Проверку его предположений никто не предпринимал, но им противоречит обычная ограниченность таких изменений и их расположение преимущественно по ходу разреза и
в участках, сдавленных пинцетом или зажимом Не ясно, однако, почему при одинаковых, казалось бы, условиях иссечения кусочков мышечной ткани эти артефакты наблюдаются не
всегда. И. Д. Хлопина (1953) полагает, что их образованию
способствуют
предшествовавшие дистрофические процессы,
в частности, происходящие в мышцах после их денервации.
Действием чрезмерного раздражения можно объяснить и
артефициальное образование так называемых т е м н ы х к л е ток, по крайней мере, тех, которые столь нередки в кусочках
печени, полученных путем биопсий или вырезанных у только
что убитого животного. Они отличаются интенсивной окрашиваемостью цитоплазмы и ядра, причем обычно как бы сдавлены, имеют угловатую и даже вытянутую форму (рис. 4)
15
В большинстве случаев это артефакт (Scharrer, 1938, Г. В. Ясвоин, 1948; Ganote и Moses, 1968, и др.), но иногда, быть может, и не лишенный какой-то прижизненной основы. Так же,
как и судорожно сократившиеся мышечные волокна, такие
«темные клетки» в печени обнаруживаются главным образом
в участках, поврежденных ножом или пинцетом '. Глубже, где
травма сказывалась не столь резко, эти клетки рассеяны поодп-
Рис. 4. «Темные клетки» в участке печени мыши, сдавленном пинцетом.
Гематоксилин-эозин, XI30.
ночке. Не исключено, что они и раньше чем-то отличались от
остальных, сохраняющих свой обычный вид.
Можно думать, что образование «темных клеток» близко
стоит к явлениям паранекроза, происходящим под влиянием самых разнообразных причин (Д. Н. Насонов и В. Я. Александров, 1945). Менее убедительна точка зрения Franke и Goetze
(1966) и Л. Д. Крымского и сотр. (1968), полагающих, что тонкое строение таких клеток свидетельствует об их естественном
происхождении и даже о повышенной функциональной активности. Доказательство этого они усматривают в резком увеличении количества ультраструктур клетки, тесно прилежащих
друг к другу. Но разве не проще связать такие картины с внезапным уменьшением объема клетки? Ссылка Franke и Goetze
на работу Aterman (1960), якобы доказавшего, что в подобных
1
При умерщвлении животных воздушной эмболией «темные клетки»
иногда появляются вокруг растянутых воздухом печеночных вен.
16
случаях не может быть и речи об артефакте, не точна. Aterman
указал лишь, что в так называемых «светлых печеночных клетках», богатых гликогеном (см. гл. II), базофильные гранулы
РНК собраны в кучки, а в более темных — равномерно распределены в цитоплазме. Но это совсем иное явление. В литературе
«темными клетками» нередко называют не вполне одинаковые и,
по-видимому, неоднозначные образования.
В органах, богатых лимфоидной тканью (например, в червеобразном отростке), свободные клетки ее во время операции
иногда выдавливаются в просвет лимфатических сосудов. Менее
понятно, каким образом хирургическая травма может вызвать
совершенно своеобразные превращения ядер лимфоцитов, которые сильно вытягиваются, изгибаются и даже ветвятся, нередко
образуя целые сплетения или же располагаясь стройными рядами (рис. 5, а и б). Чаще всего такие « ф и г у р ы с д а в л и в а н и я » , или «Spiessfiguren», обнаруживаются в миндаликах,
удаляемых по поводу гиперплазии, что дало Ноерке (1932) повод
считать удлинение ядер лимфоцитов патологическим явлением,
связанным с хроническим тонзиллитом. Специальные исследования (в том числе и экспериментальные), выполненные Bauer
(1936), опровергли такое предположение, и теперь «фигуры
сдавливания» безоговорочно признаны артефактами (Aschoff,
1937; Lennert, 1961). При очень сильном умышленном сдавливании лимфоидной ткани ядра ее могут сливаться в бесформенные комочки (Lennert).
Несколько иначе выглядит у д л и н е н и е я д е р , в ы з ы в а е м о е э л е к т р и ч е с к и м т о к о м . В кожных покровах
на месте электротравмы не только ядра, но и клетки целиком
резко вытягиваются, располагаясь наподобие частокола, или
складываются в пучки, похожие на снопы колосьев (Kawamura,
1921; Jellinek. 1938; Н. Ф. Шляпников, 1940; А. Д. Троицкая,
1947, и др.). О таких превращениях здесь упоминается потому,
что в кусочках тканей, биопсированных посредством электрокоагуляции, также наблюдается резкое вытягивание эпителиальных клеток (рис. 6).
Естественно, что так или иначе реагировать на раздражение
могут только живые клетки. Однако описанные артефакты возникают не только при биопсиях — их можно встретить и в кусочках, вырезанных при раннем вскрытии трупа, поскольку многие ткани довольно долго остаются жизнеспособными после
смерти организма. Это обстоятельство, благоприятствующее
трансплантации, служит серьезной помехой в судебно-медицинской практике. Ответ на вопрос о времени нанесения травмы нередко определяет судьбу обвиняемого, а между тем отличить
повреждения, послужившие причиной смерти, от нанесенных
вскоре после ее наступления, довольно трудно (Orsos, 1935;
М. И. Авдеев, 1959; Prokop, 1960, и др.). Реактивные изменения
2
&_
Заказ № 955
17
переживающих тканей организма принято обозначать термином
«витальные реакции», хотя, очевидно, правильнее говорить о реакциях суправитальных.
Являются ли ,,пространства Грюнхагена"
результатом суправитальной реакции?
Рис. 5
/
а и б — «фигуры сдавления» ядер в подслизистом слое толстой кишки человека
(биопсия). Тионин, Х765
Рис 6. Удлинение ядер эпителия псевдоэрозии
матки. Биопсия.
Замороженный срез. Гематоксилин-эозин, Х310.
18
Щелевидные полости, выполненные белковой жидкостью
(рис. 7) или пустые (рис. 8),— очень частая находка в гистологических препаратах, сделанных из слизистой оболочки кишечника. Gruenchagen полагал, что такие полости (или пространства) служат доказательством всасывания питательных веществ
через отверстия, якобы имеющиеся в эпителиальном покрове.
Теперь большинство гистологов признают эти образования артефактом, хотя механизм его возникновения не совсем ясен
(лит. см. у Patzelt, 1936; Letterer, 1944).
Согласно гипотезе, высказанной еще в прошлом веке (Heitzmann, 1868; Heidenhein, 1888), разрезание кишки или действие
на нее формалина раздражает мышечные волокна собственной
ткани ворсинок. Спастически сокращаясь, они не только отслаивают от эпителия строму слизистой оболочки, но и выдавливают
из нее жидкость, содержащую белок и приобретающую при
дальнейшей фиксации ячеистое или зернистое строение. Изложенная гипотеза до сих пор пользуется признанием, хотя наряду с фактическими данными, как будто ее подтверждающими,
есть и противоречащие ей наблюдения.
Так, Wolf-Heidegger доказывает, что, применяя парализующий гладкие мышцы яд кава-кава, можно устранить образование щелей под эпителием ворсинок кишок у крыс, у которых
такие щели возникают особенно легко. Однако в опытах Fell
(1961) никакой отслойки эпителия не происходило, если тонкую
кишку крыс фиксировали, вводя раствор формалина в ее просвет in vivo (под наркозом) или немедленно после умерщвления животного. Но они появлялись, когда фиксацию делали через 10 минут после остановки дыхания. Kxoneberg и Sandritter
(1953), производя повторные биопсии тонкой кишки у собак,
подвергшихся действию эндотоксина дизентерийных бактерий,
обнаружили, что «пространства Грюнхагена» расширяются по>
мере нарастания коллапса и отека стенки кишки.
Некоторые исследователи, имеющие большой опыт изучения
кусочков слизистой оболочки двенадцатиперстной и тонкой
кишок, полученных путем аспирационной биопсии (Booth с соавт., 1962; Ц. Г. Масевич, 1967), о «пространствах Грюнхагена»
даже не упоминают. Нет их и на многочисленных микрофотографиях, приводимых этими авторами. Вместе с тем Л. И. Аруин
(1967), признавая, что причиной образования этих пространств.
2*
ш
V
Рис 7 «Пространства Грюнхагена» в ворсинках тонкой кишки
женщины, погибшей от тропической малярии Вскрытие через
2 часа после смерти
Формалин, целлоидин, гематоксилин эозин, xlOO
служит сокращение мышечных волокон стромы ворсинок, указывает, что субэпителиальные полости чаще появляются в кусочках, состоящих из всех слоев кишки, чем в одной слизистой
оболочке, получаемой при аспирационной биопсии.
На нашем секционном материале (у больных, погибших не
от кишечных заболеваний) пространства под эпителием, заполненные белковой жидкостью, обнаруживались в ворсинках тонкой кишки почти во всех случаях, если вскрытие делали через
1—3 часа после смерти. Позднее они встречались реже, но лишь
потому, что ворсинки очень быстро лишаются своего эпителиального покрова (см. гл. V). Если же эпителий хотя бы местами
уцелел, то типичные «пространства» удается найти и на довольно поздно сделанных вскрытиях (см. рис. 21), когда возможность суправитальных реакций становится весьма маловероятной. Stoerk (1916) наблюдал, что при наличии в ворсинках
щелевидных пространств, заполненных жидкостью, мышечные
волокна этих ворсинок оставались длинными, расслабленными,
без намека на сокращение. Поэтому он полагал, что в таких
случаях речь идет о простом сморщивании рыхлой соединительной
ткани ворсин во время фиксации. Все же так можно объяснить
лишь появление пустых щелей под эпителием, показанных, например, на рис. 8. Но тканевая жидкость сама легко свертывается и едва ли может быть выдавлена при одновременном
сморщивании остова ворсин. Приходится допустить, что жидкость, содержащая белок, иногда накапливается под эпителием
еще до того, как кусочки кишки попадают в фиксатор. Когда
и почему это происходит — сказать трудно. Вопрос о природе
«пространств Грюнхагена» пока нельзя считать вполне выясненным.
Спадение легочной ткани
Рис. 8 Отслойка эпителия толстой кишки у обезьяны.
убитой эфиром.
Формалин Парафин. Гематоксилин-эозин, Х130.
20
Это явление, послужившее причиной многих недоразумений
и ошибок, также не принадлежит к числу суправитальных реакций, хотя наиболее резко оно бывает выражено в ранние сроки
после смерти человека или животного. В момент вскрытия плевральной полости с присущим ей отрицательным давлением
объем легких, сохранивших свою эластичность, может уменьшиться на 7з— 2 / 3 (Rahn, 1961). С таким осложнением можно
было бы и примириться, если бы легочная ткань повсюду сжималась равномерно. Но альвеолы сильнее всего спадаются по
соседству с неподатливыми образованиями — бронхами, очагами
пневмонии, опухолевыми узлами. Это создает видимость участков ателектаза. Очень легко возникает ложный ателектаз,
сопровождающийся мнимым утолщением межальвеолярных
перегородок с «гиперплазией» септальных клеток, на местах,
21
подвергавшихся сдавливанию во время осмотра органа и иссечения из него кусочков для исследований. Предотвратить такие
артефакты сравнительно легко в опытах, производимых на мелких лабораторных животных, и гораздо труднее при вскрытии
трупа человека.
У животных лучше всего, перевязав трахею, целиком иссекать грудную клетку с частью позвоночника (не повредив диафрагмы!) и фиксировать ее, не вскрывая. Через несколько часов или на другой день легкие можно без опасений извлечь,
осмотреть и продолжить фиксацию. Удовлетворительные результаты дает и простое перевязывание трахеи перед вскрытием
плевральной полости. Тогда можно осмотреть наружную поверхность легких до воздействия фиксатора, сама фиксация
происходит быстрее, но легкие все же слегка спадаются (что
особенно заметно в прикорневых отделах).
Безукоризненное изучение легких человека требует фиксации
их in situ путем введения за 3—10 часов до вскрытия фиксирующей жидкости в легочные сосуды через правый желудочек
сердца, осторожно обнажаемый разрезом брюшной стенки и
сухожильного центра диафрагмы. Н. И. Володин (1966) предложил для этой цели простой и удобный аппарат. Rahn рекомендует применять фиксатор, мало изменяющий естественную
окраску тканей (раствор формалина с карлсбадской солью и
хлоралгидратом).
Казалось бы, что первоначальный объем спавшихся легких
можно восстановить, нагнетая в бронхи воздух или фиксатор.
Но это лишь усугубит артефакты: малейшие препятствия по
ходу дыхательных путей (слизь, экссудат) помешают расправлению участков ателектаза, а остальная ткань вздуется.
Кроме того, возможно смывание и перемещение содержимого
бронхов.
Bignon и др. (1966) рекомендуют тщательно отсасывать содержимое бронхов перед заполнением дыхательных путей фиксирующей жидкостью. Такой способ едва ли достигнет цели и
лишит возможности изучать патологические изменения самих
бронхов.
В прозекторской работе затруднительно использовать приемы, необходимые для сохранения естественного объема легких,
но, если это не сделано, то при оценке находимых под микроскопом изменений следует считаться с результатами специально
производившихся исследований. Так, Rahn установил, что прижизненная закупорка бронха не ведет к полному спадению легочной ткани, обнаруживаемому в таких случаях при обычной
методике вскрытия. На самом деле в участке, дренируемом выключенным бронхом, альвеолы лишь уменьшаются в размерах,
отчасти заполняясь отечной жидкостью («дистелектаз»). Rahn
указывает также, что в легких, фиксированных in situ, нет ни22
каких «физиологических ателектазов», описанных Verzar и Jeker'. Впрочем, ошибку этих исследователей уже раньше вскрыл
Mollendorff (1942).
Другие артефакты, возникающие как в живых,
так и в мертвых тканях
Внимательный осмотр органов простым глазом (или с помощью лупы) является важным этапом большинства морфологических исследований. Но чем подробнее и дольше он делается,
тем хуже для дальнейшего микроскопического изучения. Особенно чувствительны к пребыванию на воздухе ткани, сохранившие жизнеспособность. Так, цилиндрический эпителий обнаженных на раннем вскрытии или иссеченных на операции слизистых оболочек буквально в первые же минуты становится
низким и пикнотичным. Совсем непонятно, почему некоторые
прозекторы приступают к вырезанию кусочков для микроскопического исследования лишь в конце вскрытия, когда органы
вдобавок испачканы или помяты.
Совершенно губительное действие оказывает на эпителиальные покровы пищеварительного тракта и дыхательных путей
п р о м ы в а н и е в о д о й (см. гл. V). В прозектурах нередко
промывают струей из шланга и поверхность разреза паренхиматозных органов, что уже совсем бессмысленно, так как здесь
загрязнения, мешающие осмотру, проще соскоблить, не рискуя
вызвать гемолиз и другие артефакты.
Поверхность разреза живой или переживающей ткани, особенно если он сделан недостаточно острым ножом (а тем бол е е — ножницами), наименее пригодна для гистологических
исследований. При пункционных и аспирационных биопсиях,
когда весь получаемый кусочек очень невелик, с этим приходится мириться. Но вырезать маленькие кусочки, необходимые
для электронной микроскопии, лучше после предварительной
2
фиксации материала (Д. С. Саркисов и Б. В. Втюрин) .
В некоторых случаях наблюдаются особые артефакты, обусловленные р а з н о с о м п о п о в е р х н о с т и р а н ы о б р ы в к о в т к а н е й и к л е т о к . Прежде это отмечали главным образом в кусочках, содержащих кость и полученных путем
выпиливания, где опилки могут оказаться в самых неожиданных местах. Беспорядочность их расположения и отсутствие
какой-либо реакции вокруг позволяют догадаться об артефакте
1
О «физиологических ателектазах» писали и раньше, в частности
Г. Е. Земан (1925), Gerlach и Finkelday (1926), Lauche (1931).
2
Теперь для такой предварительной фиксации с успехом применяют
глутаральдегид.
23
(Т. В. Виноградова). Однако для электронной микроскопии и
разрез органа бритвой может оказаться слишком грубым приемом. Muller (1966), изучая надпочечники, наблюдал разрывы
плазматических мембран клеток и попадание гранул катехоламинов, лизосом, митохондрий и других цитоплазматических образований в периваскулярные пространства, в просвет кровеносных сосудов и даже внутрь соседних клеток. Сам Muller считает
это следствием сдавливания нежных клеток глубокой зоны (граничащей с мозговым слоем) коры надпочечника, а не прямого
их повреждения при вырезании кусочка. Он указывает на
ошибки, допущенные другими исследователями, не догадавшимися о возможности таких артефактов.
При вырезании кусочков из органов с трубчатым строением
(например, почек) частицы поврежденной ткани могут вдавливаться в просвет трубок. Не удивительно, пожалуй, что через
перерезанные почечные канальцы детрит и целые эпителиальные клетки иногда проникают даже внутрь капсул, окружающих клубочки. Но почти неправдоподобным кажется сообщение
Sakaguchi и Dachs (1965): в кусочках почек, полученных путем
пункционной биопсии, они дважды наблюдали заполнение клеточным детритом к а п и л л я р о в клубочков. Исследование срезов под электронным микроскопом подтвердило наличие внутри
неизмененных капилляров остатков ядер, митохондрий и обрывков щетковидной каймы почечного эпителия. Попасть сюда эти
частицы могли только через поврежденные при биопсии артериолы.
Не менее оригинальным и способным поставить в тупик исследователя артефактом является описываемое во второй части
нашей книги вдавливание клеток кроветворной ткани под мягкую оболочку мозга. Но чаще всего поводом для недоразумений
н споров служат самые простые образования, например кровоизлияния при биопсиях или периваскулярные геморрагии
в мозгу, «кровяные озера» в хрупкой пульпе селезенки и т. д.,
которые могут быть и следствием патологических процессов, и
результатом неосторожного обращения с органами на вскрытии.
Таким образом, уже на самом первом этапе работы морфолога— во время получения материала для микроскопических
исследований — возникают разнообразные артефакты. Проявляя
бережность, пользуясь очень острыми инструментами и применяя некоторые специальные приемы, удается уменьшить вред,
наносимый тканям (особенно живым), подлежащим исследованию. Но полностью избежать повреждений и артефактов, пожалуй, нельзя. Остается, следовательно, помнить об их возможности, критически оценивая результаты последующих наблюдений. ,.
.
,
24
Глава И
ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ПЕРИОД ЖИЗНИ,
АГОНИЯ, СМЕРТЬ
Морфологические изменения, описанные в предыдущей главе,
являются настоящими артефактами; они создаются искусственно
(хотя и без умысла) и в известной мере могут быть предотвращены.
Следующая группа помех возникает уже вне зависимости от
опыта и аккуратности исследователя. Их привносят особые процессы, происходящие в заключительном периоде жизни больного
или здорового организма.
Патофизиологи, изучавшие процесс умирания, выделяют 3
его этапа: преагональное состояние, агонию и клиническую
смерть (В. А. Неговский и В. М. Шапиро, 1966). Но чаще говорят просто об агонии, или терминальном периоде жизни, включая сюда и грозные состояния комы, коллапса и шока, если
они неотвратимо ведут к гибели. Пусть это не вполне правильно,
но и мы в соответствии с поставленными задачами не можем
строго ограничить понятие агонии. Если морфолог интересуется
не самим механизмом наступления смерти (или развития шока),
то все предшествовавшие ей нарушения функций организма
лишь мешают изучать ранее протекавшие нормальные и патологические явления.
В подлинном смысле слова «агония» означает «борьба., между жизнью и смертью». Несмотря на архаичность такого определения, оно показывает, что в терминальном периоде не просто
нарушается деятельность жизненно важных органов и возни^ают те или иные повреждения, но возможны напряженные
дадагенсаторные процессы, отдаляющие смертельный исход. Они
также оставляют свои следы, обнаруживаемые при микроскопических исследованиях. Конечно, меньше всего терминальных наслоений должно быть при быстрой гибели здорового организма,
но даже мгновенная смерть не фиксирует с абсолютной точностью прижизненное состояние органов и клеток. Разрушен
продолговатый мозг, и смерть несомненна, но в мертвом теле
какое-то время продолжается жизнь — хаотичная, ничем не регулируемая. Внезапно остановилось сердце, однако кровеносные сосуды могут некоторое время беспорядочно сокращаться
(А. И. Левин, 1933). Возможны также судорожные спазмы гладкой мускулатуры кишок, бронхов и т. д., в той или иной степени
искажающие нормальные морфологические картины.
При разных видах случайной смерти наблюдаются и особые' изменения, тщательно изучаемые судебными медиками. Но
наряду с этим экспериментаторы, убивая подопытных животных электрическим током, ударом по затылку, отравляя их
25
хлороформом и т. д., далеко не всегда учитывают побочные результаты таких воздействий. Для некоторых биохимических,
микробиологических и даже морфологических исследований (например, при изучении развития опухолей или отложения липоидов в стенках сосудов) привходящие изменения, связанные
с механизмом смерти, не столь уж важны, но во многих других
работах весьма нежелательны и даже недопустимы.
О б е з г л а в л и в а н и е животных сопровождается не только
кровопотерей, но и значительным затеканием крови в бронхи
и легочные альвеолы, что обычно происходит (вследствие повреждения основания черепа) и п р и р а з р у ш е н и и п р о д о л г о в а т о г о м о з г а ударом по затылку или сильным
растягиванием тела. М е х а н и ч е с к а я а с ф и к с и я и о т р а в л е н и е у г а р н ы м г а з о м оставляют такие же следы
(в частности, мелкие кровоизлияния в органах и под серозными
покровами), как и соответственные виды смерти у человека.
То же можно сказать и об умерщвлении э л е к т р и ч е с к и м
т о к о м — способ, рекомендованный А. И. Метелкиным (1938),
но наименее, пожалуй, пригодный для микроскопических исследований. При удушении х л о р о ф о р м о м и э ф и р о м может
успеть проявиться токсическое действие этих веществ на клетки
печени, миокарда, дыхательных путей, но особенно резко выраженными бывают расстройства кровообращения. Этого не случается при гибели от в о з д у ш н о й э м б о л и и , которую совсем
напрасно хулит М. Б. Раппопорт (1967), указывая, что после введения воздуха в вену бывает длительная агония. У мышей
точное введение в хвостовую вену 0,25—0,5 мл воздуха вызывает мгновенную смерть почти без судорог. Однако у кроликов
так происходит не всегда, а кроме того, им ввести воздух в ушную вену иногда бывает затруднительно из-за внезапно наступающего (особенно у альбиносов) спазма кровеносных сосудов.
Лучше всего прижизненное состояние тканей должно сохраняться у животных, неожиданно падающих в дюаров сосуд
с инертным газом, сжиженным при очень низкой температуре.
Но этот прием, используемый иногда в гистохимии, применим
только на мелких животных (при замедленном промерзании
тканей появляются свои артефакты) и, обладая целым рядом
неудобств, не получил распространения.
В общем, способ умерщвления животных нужно выбирать
в соответствии с основными целями опыта. Выбирать приходится эмпирическим путем, так как никто еще не проделал
очень нужной работы — сравнительного всестороннего изучения
всех тех приемов, которые используются на практике 1 . Веро1
Отчасти сюда могут быть отнесены исследования А. Ю. Рудницкой
(1953), выполненные в нашей лаборатории, но они касались только распределения лейкоцитов в кровеносной сети кролика при разных способах умерщвления.
26
ятно, полезной была бы и разработка новых. Д. С. Саркисов
и Б. В. Втюрин, рассмотрев целый ряд существующих способов
забоя лабораторных животных, находят, что ни один из них
не дает возможности сохранить в достаточно полной мере прижизненную ультраструктуру миокарда.
Морфологические следствия
функциональных расстройств,
происходящих в терминальном периоде жизни
Одним из наиболее частых проявлений агонии служит расстройство циркуляции крови в организме. Оно зависит от нарастающей слабости сердца или от особых патологических реакций, лежащих в основе шоковых состояний и коллапса. На
вскрытии признаком ослабления сердечной деятельности может
служить застой крови, подчиняющийся, в общем, физическим
законам. В некоторых случаях по преимущественному накоплению крови в венозной сети тех или иных органов можно догадываться о механизме наступления смерти. Г. В. Шор (1925)
описал признаки, характеризующие слабость правого и левого
отдела сердца. Судебные медики и военные патологи большое
внимание уделили локализации крови трупа при шоковых состояниях, для которых характерна задержка крови в отдельных
участках кровяного русла — так называемых «депо». Но это
наблюдается главным образом в опытах на животных, ча не
у людей, погибших при явлениях шока (Н. А. Краевский, 1944,
1955).
Наиболее понятным (и частым) следствием терминальных
расстройств кровообращения служит о т е к л е г к и х , особенно
задних их отделов. Его объясняют гипоксией и нарушением проницаемости стенок сосудов при застое крови. Popper (1948, 1954,
1957) считает, что сходные причины лежат и в основе д и с с о ц и а ц и и п е ч е н о ч н ы х к л е т о к , а также некроза центральных участков долек печени и р а с ш и р е н и я п р о с т р а н с т в Диссе. Странно, однако (и малоправдоподобно),
что, по его мнению, эти патологические явления развиваются
очень быстро — уже спустя 10 минут от начала агонии. Но, несомненно, быстро могут возникнуть г е м о р р а г и и п о д с е р о з н ы м и о б о л о ч к а м и л е г к и х и с е р д ц а . Первоначально они были описаны Tardieu в качестве признака асфиксии, однако нередко встречаются и при других видах смерти
(М. И. Авдеев, 1957).
Особые причины (спазм сосудов?) лежат в основе развития
геморрагии и э р о з и й в с л и з и с т о й оболочке жел у д к а и к и ш о к , наблюдающихся при поражениях головного
мозга, шоковых состояниях и различных интоксикациях. Selye
27
(1960) относит их к побочным результатам «реакции напряжения», но Hulse (1961) находил такие же кровоизлияния и у белых лабораторных мышей, погибших от голода или старости.
Наши исследования о генезе «гранулем Дюрка» (М. В. ВойноЯсенецкий, 1947) не подтверждают гипотезы Cammermeyer
(1953), по которой агональную природу имеют и своеобразные
мелкие кольцевидные кровоизлияния в белом веществе мозга,
возникающие при жировой эмболии, уремии, малярийной коме,
энцефалитах и некоторых других патологических состояниях.
Не прошли должной проверки наблюдения Christeller (1920),
обнаружившего в 45% больничных вскрытий атональные кровоизлияния в тканях шеи вблизи верхней полой вены, хотя этот
факт (или артефакт) мог бы иметь серьезное значение в некоторых случаях судебно-медицинской экспертизы.
Большинство отечественных патологов считают агональным
явлением ф р а г м е н т а ц и ю м и о к а р д а , особенно в тех
случаях, когда она диффузно захватывает волокна сердечной
мышцы (М. И. Авдеев, 1938; А. И. Абрикосов, 1940, и др.). Полагают, что ее причиной служат беспорядочные судорожные сокращения здоровой сердечной мышцы во время бурной кратковременной агонии. При более продолжительной агонии развитию
фрагментации способствуют предшествовавшие патологические
изменения миокарда (А. И. Абрикосов). Но другие исследователи относят фрагментацию к числу артефактов, указывая, что
против ее прижизненного или атонального происхождения говорит отсутствие кровоизлияний. Aschoff (1937) видит причину
разрыва волокон миокарда в травматических повреждениях
(сминание руками, ножом) окоченевшего сердца на вскрытии.
Рис. 9. Печень случайно погибших здоровых людей
„ - п р и мгновенной смерти, Х410, б - при затянувшейся агонии, Х435 Гематоксилинэозин.
Проявления и следствия
компенсаторных реакций
С терминальными реакциями связано довольно много ошибок и разногласий, возникающих между морфологами. Это происходит главным образом потому, что, изучая гистологические
препараты, мы видим не столько непосредственные проявления
реактивных процессов, сколько их следствия, сами по себе недостаточно характерные. К числу таких следствий относятся прежде всего признаки усиленного, но не пополняемого р а с х о дования внутриклеточных
запасов
питательных в е щ е с т в .
Обе микрофотографии, представленные на рис. 9, сделаны
со срезов печени совершенно здоровых людей, погибших случайно. Такие же парные иллюстрации приводит в своей работе
Popper (1948), доказывая, что столь поразительная разница зависит от продолжительности атонального периода: если он
28
Рис. 10. Клетки коркового слоя надпочечника
здоровых людей.
о - п р и мгновенной смерти, б - при гибели через 2 1 / 2 дня после
случайной травмы, Х165 (по W. F. Enos и сотр , 1955).
29
длился не более 10. минут или смерть наступила мгновенно, то
печень на обычных гематоксилин-эозиновых препаратах имеет
такой вид, как на рис. 9, а. Светлые и как бы пустые и четко
очерченные клетки здесь напоминают растительную клетчатку.
Если же агония затянулась, то клетки печени становятся мельче
и темнее, благодаря чему лучше различима структура долек, но
границы между самими клетками менее ясны; кроме того, возле
синусоидов появляются широкие щели (рис. 9, б).
Конечно, на рис. 9 показаны крайние, наиболее резко выраженные изменения нормальной печеночной ткани, обусловленные различным содержанием гликогена внутри клеток. Чаще
наблюдаются промежуточные картины. Они больше соответствуют общеизвестным схематическим изображениям структуры
печени и специально подбираемым учебным препаратам. Поэтому светлые, богатые гликогеном печеночные клетки могут
даже показаться ненормальными, подвергшимися гидропической
дегенерации (Soo&tmeyer, 1940).
В связи с изложенным возникает подозрение, что так называемые очаговые дистрофии и некрозы клеток печени (часто
находимые у лабораторных животных при различных вредных
воздействиях, реже — при шоковых состояниях у человека) не
всегда на самом деле служат проявлением дегенерации или некроза. Это могут быть просто участки ткани, сохранившей
по каким-то причинам высокое содержание гликогена (Soostmeyer, A. M. Вахуркина, 1964). Во всяком случае, описания
«водяночного перерождения» (Apitz, 1933) или «боллонирующей дистрофии» печеночных клеток (новый не совсем удачный
термин), равно как и микрофотографии некоторых «некрозов»,
иногда очень напоминают светлый мозаичный рисунок богатой
гликогеном нормальной печеночной ткани. Настораживает и
. сравнение таких очагов с растительной клетчаткой (Popper,
* .1954; В. Л. Бялик и М. И. Шейнис, 1950, и др.), сходство с которой как раз характерно для нормальной ткани печени, а установить наличие в них гликогена может помешать посмертный
аутолиз.
При многих заболеваниях отмечается обеднение липоидами
коркового слоя надпочечников. По данным Enos, Beyer и Holmes (1955), это может произойти и в терминальном периоде
жизни. На парафиновых и целлоидиновых срезах клетки коры
надпочечника здоровых, внезапно погибших людей выглядят
так, словно они подверглись вакуольной дегенерации (рис. 10, а).
После длительной агонии, когда липоиды исчезают, цитоплазма
этих клеток становится однородной и хорошо окрашивается
(рис. ГО»б). Словом, происходит почти то же самое, что и в печени, теряющей гликоген. Однако в надпочечниках, занимающих центральное место в концепции Selye, «stress», вызывает
и более сложные изменения, отображающие не просто утрату
30
липоидов, но и усиленную выработку гормонов (см. Б. П. Угрюмов, 1963). Возможна и истинная вакуолизация, доказываемая
отрицательными результатами контрольной окраски на жир.
Какую-то не совсем еще ясную роль в синдроме напряжения
играет усиленный р а с п а д к л е т о к л и м ф о и д н о г о т и п а .
Это особенно ясно можно видеть в корковом слое вилочковой
железы животных, погибших при явлениях интоксикации или
подвергшихся действию проникающих излучений. Прежде думали о прямом повреждении клеток, но Selye (1936) указывает,
что, удаляя предварительно надпочечники, удается предотвратить «атрофию» вилочковой железы. Это подтвердилось и
в опытах, делавшихся в нашей лаборатории (Л. С. Бибинова
и др., 1962). Вероятно, распад лимфоидных клеток имеет характер какой-то реакции, нужной организму и осуществляемой
при участии кортикостероидных гормонов надпочечника (которые сами по себе вызывают резкую «атрофию» тимуса).
Агонаяьный лейкоцитоз
и распределение лейкоцитов
в
кровяном
русле
Увеличение числа лейкоцитов в крови умирающих людей
впервые наблюдал Litten (1883). В дальнейшем это явление
(отнюдь, впрочем, не обязательное) было подтверждено многими
исследователями, расходившимися, однако, в его оценке и объяснениях (Arnet, 1904; П. П. Движков, 1926; Ф. С. Волченок,
Ш32, и др.).
to По мнению Ehrlich и Lazarus, агональный лейкоцитоз —
всего лишь артефакт, причиной которого является краевое стояние белых кровяных телец в периферических сосудах, вызванное ослаблением циркуляции крови. Так это или не так, но
важно, что клинические исследования крови, получаемой из
пальца, несмотря на их большую ценность, не всегда отображают действительное содержание лейкоцитов в организме.
Даже в капле крови, добытой уколом из участка, где капилляры
заполнены лейкоцитами, может оказаться лейкопения (И. В. Давыдовский и П. П. Движков, 1925; Hoff, 1935). Истинное представление о содержании и распределении белых кровяных телец
в организме, очевидно, можно получить путем гистологических
исследований, если этому не препятствует агональное или посмертное их перемещение.
Некоторые сведения о распределении полиморфноядерных
лейкоцитов в кровяном русле здоровых людей при случайной
смерти и боевых травмах имеются в работах Herxheimer (1927),
Н. А. Краевского (1944, 1945), С. С. Вайля (1943), Ю. В. Гулькевича (1948), В. Л. Бялика (1955). Специальные исследования, ограниченные, однако, одним или немногими органами,
31
проводили Lex (1931), В. Н. Марголин (1935), Л. Б. Шейнина
(1935), Л. Г. Шамесова (1940), Н. Н. Гольдбурт (1964, 1965).
Наиболее подробно и тщательно этот вопрос изучал Д. М. Логойда (1954, 1959). Невзирая на кое-какие расхождения этих
авторов в деталях, можно считать установленным следующее:
1. Посмертные (гипостатические) перемещения крови не затрагивают лейкоцитов, находящихся в мелких сосудах и капиллярах. Благодаря своей липкости (или по иным причинам) они,
в противоположность эритроцитам, остаются на своих местах.
2. Распределение лейкоцитов в разных участках сосудистого
русла всегда неравномерно, но не беспорядочно.
3. Критерием «нормы», очевидно, может служить локализация лейкоцитов в кровеносной сети быстро погибших здоровых
людей.
4. При затянувшейся агонии (или, вернее, при длительном
терминальном периоде жизни) содержание лейкоцитов в сосудах большинства органов (особенно легких, печени, почек) увеличивается, а в селезенке и стенках пищеварительного тракта
уменьшается, причем вне зависимости от степени кровенаполнения того или иного органа.
Д. М. Логойда считает, что в спорных случаях судебно-медицинской экспертизы распределение зернистых лейкоцитов в сосудах трупа дает возможность судить о времени, прошедшем
между нанесением травмы и смертью пострадавшего. По Enos
и др. (1955), весьма показательно содержание в пульпе селезенки эозинофилов: при внезапной смерти их насчитывается
10—20 в каждом поле зрения микроскопа (под большим увеличением), а если агония длилась от 30 минут до 5 часов, то не
более 1—2. Позже эозинофилы отсюда совсем исчезают. Менее
ясна зависимость терминального лейкоцитоза от характера повреждений. Данные В. Л. Бялика и Д. М. Логойды противоречат указанию Н. Н. Гольдбурта (1965) о том, что больше всего
лейкоцитов в сосудах внутренних органов бывает при повреждениях мозга. Но какая-то связь между механизмом смерти и распределением зернистых лейкоцитов в разных участках кровяного русла все же, по-видимому, существует.
В материале, изученном Д. М. Логойдой, был случай, когда сразу погибла от асфиксии группа людей одинакового возраста, находившихся
в одинаковых условиях, в том числе и через одно и то же время после
приема одинаковой пищи. Исследования, сделанные у 4 из них, показали
удивительное сходство распределения и содержания зернистых лейкоцитов
в капиллярной сети всех внутренних органов. При других видах быстрой
смерти подсчеты лейкоцитов иногда давали почти такие же, но чаще несколько иные результаты, хотя разница и не всегда выходила за пределы
точности методики исследований. Более заметным оказывалось иногда различие в распределении лейкоцитов в некоторых отделах кровяного русла при
общем лейкоцитозе, наступавшем через 1 час и позже после смертельной
травмы.
32
Сложна, конечно, оценка содержания и распределения лейкоцитов в органах трупа при смерти от болезней, которые сами
по себе вызывают общие лейкоцитарные реакции. Однако и
в таких случаях, если учитывать изменения, происходящие при
«простой агонии», и исследовать разные органы и ткани, можно
получить ценные сведения о прижизненных реактивных процессах. Напротив, изучение одного только органа способно привести к ошибкам. Так, наблюдая терминальный лейкоцитоз
в сосудах легких, трудно отделаться от мысли о начале развития пневмонии, если не знать, что то же самое произошло и
в других отделах кровяного русла. Как указывают С. С. Вайль
(1943), Д. М. Логойда (1954) и Н. Н. Гольдбурт (1965), аналогичную ошибку допустили А. И. Абрикосов и Е. А. Рудик,
принявшие накопление полинуклеаров в сосудах почек за раннюю стадию гломерулонефрита.
Поскольку у человека для развития терминального лейкоцитоза внутренних органов требуется некоторый срок (по данным
Д. М. Логойды, около 1 часа), то это явление, казалось бы, нет
необходимости принимать в расчет при умерщвлении животных
при экспериментальных работах. Однако специальные исследования, выполненные А. Ю. Рудницкой (1953) на кроликах, призывают к осторожности. У этих животных клеточный состав
крови (вообще не отличающийся постоянством) легко изменяется при разных воздействиях, в том числе и ведущих к быстрой смерти (удар по затылку, отравление эфиром и др.). Наиболее пригодной для изучения локализации лейкоцитов оказалась воздушная эмболия, прекращающая циркуляцию крови
вследствие тампонады воздухом правого желудочка сердца.
Этот способ оправдал себя и в других работах, выполнявшихся
в нашей лаборатории на разных животных, но он требует безупречной техники. Так, например, в капиллярах 100 легочных
альвеол быстро убитых здоровых мышей насчитывается 20—40
зернистых лейкоцитов, а в 100 почечных клубочках — около 10.
После повторных неудачных попыток ввести воздух в хвостовую
вену эти цифры могут возрасти в 2—3 раза.
Г.. Е. Земан (1925), Gerlach и Finkeldey (1926) допустили
явную ошибку, указывая, что легочные капилляры мышей и
морских свинок весьма богаты лейкоцитами. Эти исследователи
применяли удушение животных хлороформом, а при таком способе (как и при смерти от вдыхания эфира) возникает резкий
общий лейкоцитоз.
Отображение агонии в морфологии
патологических процессов.
Осложнения, возникающие
в терминальном периоде
Для морфолога, занятого изучением патологических процессов, изменения, возникающие во время агонии, важны по двум
причинам. Во-первых, они во многом сходны с тем, что связано
с самой болезнью. Так, лейкоцитоз, обнаруживаемый в кровеносных сосудах умершего человека или животного, совсем не
Рис. 11. Экспериментальная пневмония у мышей
руживаемых на вскрытии умершего человека. Жаль, что такие
сомнения не всегда возникают у самих морфологов. А это видно
хотя бы из того, что во многих экспериментальных работах они
изучают только органы животных, погибших по ходу опыта,
или описывают, не разграничивая, результаты наблюдений, сделанных на животных, убитых во время болезни и у павших.
Нельзя, конечно, ожидать, чтобы особенности терминального
периода жизни заметно сказывались на развитии опухоли, но
заживление ран, компенсация недостаточности органов или течение инфекционных процессов могут быть нарушены.
На рис. 11—фотографии со срезов из легких двух мышей,
убитых через 24 часа после интраназального введения дизентерийных бактерий. Одна из них находилась в более или менее
удовлетворительном состоянии, другая явно погибала. Окраска
срезов судан-альфанафтолом очень наглядно показывает разницу в защитной реакции организма. У первой (см. рис 11, а)
зернистые лейкоциты заполняют альвеолы, где они (как видно
при других способах окраски) успешно фагоцитируют микробов.
У второй (см. рис. 11,6) произошло явное торможение эмиграции лейкоцитов: они задерживаются на стенках кровеносных
сосудов, а те, что раньше проникли в альвеолы, разрушаются,
не справляясь с беспредельно растущими бактериями.
Возможно, что в приведенном примере не агония повлекла
за собой столь явную недостаточность защитных функций организма, а животное потому и гибнет, что осуществление этих
функций нарушилось. Бывает и иначе. Известно, что легко присоединяются и своеобразно текут вторичные «аутоинфекционные» осложнения в последние дни жизни больных. У лабораторных животных в терминальном периоде очень нередки
вспышки какой-нибудь латентно протекавшей инфекции. Во всяком случае, «агональные картины болезни» существуют и с ними
приходится считаться.
Животные, убитые через сутки после заражения, находились а — в удовлетворительном и б — в атональном состоянии. Судан-альфанафтол, XI10.
обязательно бывает атональным Уменьшение внутриклеточных
резервов питательных веществ может произойти задолго до наступления терминального периода жизни, если они недостаточно
пополняются извне или почему-либо нарушена деятельность пишеварительных органов. Здесь разобраться не легко, но всетаки можно, если иметь полноценные клинические данные, знать
особенности «чистой» агонии и пользоваться методом исключений.
Вторая причина не менее серьезна. В терминальном периоде
нередко изменяется характер самих патологических процессов.
Клиницисты не совсем ошибаются, высказывая подчас сомнение в познавательной роли «атональных картин болезни», обна34
Глава III
ПОСМЕРТНЫЕ
ИЗМЕНЕНИЯ
Принятое подразделение трупных изменений на «ранние» и
«поздние» отображает не только последовательность, но и различие в причинах их развития. К р а н н и м относятся изменения, связанные с физическими и химическими процессами (охлаждение, гипостазы, окоченение, свертывание крови и т. д.), и
явления аутолиза клеток и тканей. П о з д н и м и называют главным образом последствия роста в мертвых тканях гнилостных микробов — последствия, весьма ощутимые и обычно не
35
вызывающие сомнений. А ранние трупные изменения, начинающиеся уже в первые минуты после смерти, сплошь и рядом приводят к серьезным просчетам в работе не только патологоанатомов, но также гистологов и цитологов. Кроме того, они имеют
и большое самостоятельное значение в связи с все расширяющимся применением тканей и даже органов трупа для пересадок.
Перемещение крови
Постепенное перемещение крови в сосуды нижних (или задних— при обычном лежании трупа на спине) частей тела хорошо известно. Все же лечащие врачи, придя на вскрытие,
иногда удивляются почти полному отсутствию экзантем или
тех ярких признаков рожистого воспаления, которые они наблюдали при жизни больных. И прозектора не всегда учитывают, что прижизненная гиперемия довольно быстро ослабевает не только на наружных покровах верхней поверхности тела,
но и во внутренних органах. Это может затруднить распознавание некоторых патологических процессов, например острого катара кишечника (Siegmund, 1929). Вместе с тем гипостазы,
сопровождающиеся другими посмертными изменениями (например, аутолизом в поджелудочной железе), могут дать повод для
ошибочного диагноза каких-нибудь патологических процессов.
В главе II указывалось, что посмертное перемещение содержимого кровеносных сосудов не затрагивает белые кровяные
тельца, находящиеся в капиллярной сети. Но в более крупных
сосудах лейкоциты все же оседают, располагаясь сплошным
слоем поверх опустившихся вниз эритроцитов. Поэтому случается— особенно при высоком лейкоцитозе,— что на небольшом протяжении просвет какой-нибудь вены или артерии бывает
густо заполнен белыми кровяными тельцами. Такие картины не
раз описывали под видом лейкоцитарных тромбов. Оседание же
лейкоцитов возле стенки кровеносного сосуда может навести
на мысль о прижизненном их краевом стоянии. По мнению
Fischer-Wasels (1929), именно такой артефакт лежит в основе
ошибки Mollendorff (1927), описавшего образование лейкоцитов из эндотелия яремной вены.
В самых полных руководствах по патологической анатомии,
где подробно описаны разные формы отека легких и изложены
существующие гипотезы о механизмах его развития, совсем ничего не сказано о возможности посмертного выхождения жидких
составных частей крови из сосудов в альвеолы. Довольно обычная отечность, сопутствующая на вскрытиях гипостазам в задних отделах легких, по традиции признается за агональное
явление. Так расценивают даже отек резко полнокровных лег36
ких, постоянно находимый у людей, удавившихся в петле 1 .
Это не кажется удивительным, поскольку сердце может некоторое время сокращаться, нагнетая кровь в легочные сосуды после
остановки дыхания. Странно только, почему за такой, несомненно короткий, период столь резко повышается проницаемость
кровеносных сосудов. Но дело, по-видимому, вообще обстоит
иначе.
Durlacher и сотр. (1950) наблюдали, что у кроликов, убитых
разными способами, легочная ткань непосредственно после
смерти воздушна и кровенаполнение ее равномерно. Но если
вскрывать трупы животных спустя 3 часа, то обнаруживается
не только перемещение крови в нижележащие отделы легких,
но альвеолы здесь, как правило, заполняются белковой жидкостью. Позже трупный отек усиливается, захватывая большие
участки легочной ткани. Отека легких не было лишь при умерщвлении животных обескровливанием. Эти наблюдения затем подтвердил Morada (1968), отметивший, что у новорожденных кроликов, в противоположность взрослым, посмертный отек легких
не развивался.
Если правы Durlacher и Morada, то описания отека легких,
обнаруживаемого по ходу тех или иных опытов у лабораторных
животных, вскрывавшихся спустя некоторое время после их
гибели, должны быть признаны недостоверными. Но, что еще
важнее, пересмотру подлежат и аналогичные находки, обнаруживаемые на вскрытиях трупов людей. "Поэтому, по нашей
просьбе, В. И. Парусов провел еще одну проверку изложенных
данных, использовав разных животных. Он нашел, что не только
у кроликов, а также у здоровых морских свинок и крыс в первые же часы после смерти (кроме смерти от обескровливания)
развивается обширный сплошной или очаговый отек легких. Но
у мышей посмертного отека легких не возникало, даже если их
трупы хранились при +37° С в течение 24—48 часов. Следует
отметить, что у здоровых мышей в таких условиях не наблюдалось и трупной отслойки эпителия бронхов, обычно происходившей у кроликов. Однако у мышей с искусственно вызванными инфекционными и токсическими поражениями легких
после смерти определенно усиливалась отечность в области
повреждений и отмечалось слущивание эпителия 2 .
1
К посмертным явлениям у повешенных Mueller (1953) относит лишь
накопление жидкости в плевральных полостях, постепенно просачивающейся,
по его мнению, из легочной ткани.
1
При искусственном отеке, вызванном промыванием легочных сосудов
физиологическим раствором, Lange (1909) наблюдал массивное слущивание
клеток, выстилающих альвеолы («альвеолярного эпителия»). Возможность
такого артефакта не учли Janssen и Bartschi (1964), полагающие, что при
посмертном отеке легких у морских свинок, погибших от асфиксии, происходит «резкая мобилизация альвеолярных клеток>, образующих «целые колонии»
в отечных участках.
37
С результатами опытов на животных совпадают и данные, полученные Heikel (1967) путем рентгенологических исследований
трупов 58 новорожденных я маленьких детей. Он делал повторные снимки грудной клетки и обнаружил, что через 6 часов
после смерти, а еще яснее — через 12—24 часа, заметно увеличивается плотность легочной ткани одной или нескольких долей.
Гистологические исследования показали, что в таких затемненных участках альвеолы содержали отечную жидкость. Непонятным осталось, почему трупный отек развился не во всех,
а только в 46 случаях, и почему он захватывал не все доли.
Но Heikel, в соответствии с наблюдениями В. И. Парусова, отметил, что посмертное увеличение рентгенологической плотности
(иначе — появление отека) было сильнее выражено в тех долях
легких, где имелись очаги пневмонии.
Таким образом, патологические процессы, повышающие проницаемость кровеносных сосудов, должны способствовать развитию посмертного отека легких. Это необходимо иметь в виду,
оценивая результаты вскрытий.
Оноченение сердца
и мышечного слон артерий
В связи с обсуждаемыми вопросами можно не касаться трупHdro окоченения скелетной мускулатуры. Оно имеет значение
главным образом для судебных медиков и подробно ими изучено. Иначе обстоит дело с окоченением мышцы сердца.
С давних пор дряблость, расслабленное состояние сердечной
мышцы на вскрытии расценивалось как свидетельство прижизненной ее дегенерации. И не менее давно критически мыслящие
исследователи указывали, что такая дряблость может быть
просто результатом разрешившегося уже окоченения миокарда.
Однако до сих пор она дает! повод для диагноза «паралича болезненно измененного сердца», довольно часто фигурирующего
в заключениях о причине смерти. Этим же признаком нередко
руководствуются, описывая поражения сердца при различных
болезнях. Между тем, только при очень резко выраженной дегенерации мышечных волокон сердце не способно к трупному
окоченению (А. И. Абрикосов, 1940).
В момент смерти сердце, по-видимому, всегда расслаблено
(Volkhard, 1916). Но затем очень быстро — примерно в течение
часа (т. е. быстрее, чем в скелетных мышцах)—в нем развивается окоченение (А. И. Абрикосов, 1940). Отсюда —характерная плотность мышцы и сокращение объема желудочков. Однако
позже, когда окоченение проходит, сердце снова становится
дряблым. Следовательно, оценивая состояние сердечной мышцы,
совершенно необходимо учитывать (и указывать при публикации работ) время, прошедшее между смертью и вскрытием.
38
Иначе нельзя решить, от чего зависела ее дряблость — от дистрофии мышечных волокон, препятствовавшей сокращению, или
от того, что окоченение просто уже разрешилось. А разрешается
оно также довольно скоро.
Для иллюстрации приведу пример из прежних своих наблюдений. Табл. 1 показывает, что то или иное состояние сердечной
мышцы на вскрытии обусловлено в основном трупными процессами.
ТАБЛИЦА 1
Дряблость миокарда при злокачественной, малярии
в зависимости от времени, прошедшего между
смертью больного и вскрытием трупа
Срок между смертью
и вскрытием
До 5 часов
От 5 до 10 часов
» 10 » 20
»
Свыше 20 часов
Число
случаев
Дряблость
миокарда
21
16
37
20
1
3
17
17
Труднее решить, от чего зависит сокращение артерий, столь
часто обнаруживаемое при гистологических исследованиях: от
окоченения их мышечного слоя, спазма сосудов в момент смерти
или контрактуры мышечных волокон (долго сохраняющих раздражимость) при иссечении кусочков артерий и действии на
них фиксаторов.
MacWilliam и Mackie (1908) и MacCordik (1913), исследуя вырезанные
фрагменты артерий, применяли перед фиксацией термические и химические
воздействия, расслабляющие сократившиеся гладкие мышечные волокна,
а затем нагнетали фиксирующую жидкость в просвет перевязанного отрезка
сосуда под давлением в 150 мм рт. ст. (MacCordik). Для изучения размеров
просвета артерий целого органа или части тела можно ограничиться внутриартериальным введением раствора формалина под давлением 70—80 мм рт. ст.
(Э. Э. Кикайон, 1960).
При сокращении артерий и окоченении мышцы сердца вытесняется содержавшаяся в них кровь, если она не успела свернуться. Из желудочков сердца кровь поступает в аорту и в легочную артерию, обычно растягивая предсердия, обладающие
сравнительно слабой мускулатурой. Аорта и крупные артерии
эластичного типа сокращению не подвергаются и на вскрытиях
обычно бывают почти пустыми лишь потому, что кровь из них
вытекает через перерезаемые ответвления (Л. М. Шабад, 1927).
Биохимические процессы, лежащие в основе окоченения мышечной ткани, очевидно, не оказывают на нее вредного влияния:
изолированное сердце можно заставить ритмически сокращаться
по прошествии многих часов после смерти человека (С. В. Андреев, 1955).
39
Жизнеспособность
и жизнедеятельность нлетон трупа
В главе II уже рассматривались некоторые следствия сохранения жизнеспособности клеток и тканей мертвого организма.
То, что многие из них довольно долго могут отвечать на раздражение или расти и размножаться, будучи перенесены в другой
организм или на искусственные питательные среды, сомнений
ни у кого не вызывает. Более спорно, проявляют ли они (и
до каких пределов) свою жизнедеятельность, находясь в остывающем мертвом теле и не получая ни питания, ни кислорода.
Такой вопрос, очевидно, не беспокоил М. И. Касьянова.
В своих «Очерках судебно-медицинской гистологии» (1954), он
просто заявляет, что после смерти происходит резкое увеличение числа эпителиальных клеток на отдельных участках петель
Генле и прямых канальцев почек, возрастает количество макрофагов («пылевых клеток») в легочных альвеолах и усиленно
размножаются эндотелиальные клетки кровеносных сосудов,
превращаясь в гигантские многоядерные. А «вследствие израсходования клеток сосудистых стенок на образование гигантских
клеток» в области гипостазов кровь выходит в ткани. В доказательство столь неожиданных утверждений приводятся только
плохо сделанные микрофотографии. На одной из них представлены фрагменты двух почечных канальцев, просвет которых через 3 суток после смерти был беспорядочно заполнен какими-то
клетками. Что это за клетки, судить по снимку трудно (а описание их отсутствует), но догадаться можно. Такие картины получаются при трупном слущивании и перемещении почечного
эпителия в расположенные ниже участки нефрона (см. гл. IV).
На другом снимке показано большое количество «пылевых
клеток» в легочных альвеолах, якобы размножившихся за 30 часов, прошедших после смерти. Но откуда известно, что
прежде здесь их было меньше? Что же касается образований,
похожих на гигантские клетки, то судить об их происхождении
по одному только снимку нельзя. Ни описания, ни сведений,
доказывающих посмертную природу этой находки, М. И. Касьянов не приводит.
Исключать возможность деления каких-нибудь недолговечных клеток в самые ранние сроки после смерти организма, конечно, не следует. Но едва ли это приводит к ощутимым последствиям. Большинству прозекторов представляется несомненным
рост волос на выбритой коже трупов мужчин и ногтей на пальцах рук. Однако Merkel (1937) и Mueller (1953) доказывают,
что и такой рост — явление кажущееся, которое объясняется
посмертной утратой тургора кожи лица и кончиков пальцев.
40
Явления аутолиза
Аутолизом называется саморастворение, саморазрушение
клеток и тканей под влиянием собственных ферментов и пищеварительных соков. Это может произойти и при жизни — в поврежденных и отмирающих клетках, в области инфарктов —
но для морфологов особое значение имеет посмертный аутолиз,
быстро, хотя и неравномерно,
развивающийся почти во всех
органах и тканях.
Не должно, казалось бы,
возникать сомнений в том,
что
пищеварительные соки,
имевшиеся ко времени смерти
в желудке, могут расплавить
и даже разрушить его стенку,
лишенную физиологической защиты. Однако, «хотя Hunter
уже в 1772 г. указал, что гастромаляция — посмертное явление,
потребовалось почти
столетие, чтобы в этом было
достигнуто согласие», писал
Faber (1905, стр. 7). До введения в обиход микроскопа такой
артефакт охотно принимали
за флегмонозное воспаление
желудка.
Теперь
подобная
ошибка едва ли возможна, но Рис. 12. Посмертное действие желчи
случается, что диагностируют
на ткань печени павшей мыши
«эозофагит», если желудочный
Гематоксилин-эозин, Х130.
сок подействовал на слизистую оболочку пищевода, или «гангрену легких», при попадании его (во время атональной рвоты) в дыхательные пути. Не
следует забывать, что посмертные повреждения причиняет и
желчь, губительно действующая на стенки желчного пузыря,
а затем, просачиваясь, и на соседние ткани (рис. 12).
Гораздо важнее аутолиз, начинающийся вскоре после смерти
в н у т р и к л е т о к под влиянием находящихся в них ферментов. Именно с этим явлением связаны те артефициальные картины гликогенолиза, мутного набухания, диссоциации и слущивания клеток, некроза и расплавления тканей, которые создают
видимость сходных прижизненных повреждений. Вместе с тем
уже простой (и не полный) перечень изменений, относимых за
счет аутолиза, показывает их неоднородность. Общим здесь
служит лишь нарушение той согласованности биохимических
процессов, которое создает возможность вредного действия
41
ферментов на собственную цитоплазму. Однако утрату клетками
запасов питательных веществ (в первую очередь — гликогена)
следовало бы обособить. Посмертное расщепление резервного
гликогена самим клеткам не вредит, а, возможно, даже оттягивает их гибель.
Уменьшение запасов гликогена
В предыдущей главе рассматривалось усиленное расходование гликогена печенью в терминальном периоде жизни. Надо
думать, что образующиеся из гликогена сахара в таких случаях
идут на нужды не только самой печени, но и всего организма.
После смерти, когда обмен веществ в организме прекращен, исчезают (или резко уменьшаются) и непополняемые энергетические ресурсы клеток других органов — потребителей углеводов.
Особенно быстро это происходит в нервной ткани.
Согласно тщательным биохимическим исследованиям Кегг
и Ghantus (1937), в мозгу отсеченной головы собаки содержание гликогена уже через 5 минут уменьшалось наполовину,
а через 15 минут— на 80—85%. При этом гликогенолиз шел
до конечной своей стадии — образования молочной кислоты.
Свободных ферментирующихся Сахаров не оставалось. Довольно быстро — в течение 2—4 часов, по наблюдениям Kent
(1957),—полностью исчезает гликоген из миокарда.
Излюбленным объектом для изучения гликогена в клетках
издавна служила печень. Но сведения о скорости посмертного
его разрушения в этом органе противоречивы, а сплошь и рядом
и несопоставимы, так как наблюдения производились в самых
разных условиях: изучали органы то человека, то каких-нибудь
животных, причем печень иногда оставляли в трупе либо
кусочки ее держали in vitro при разной температуре, разной
влажности, с соблюдением и несоблюдением стерильности и т. д.
Но, в общем, речь все же идет о сравнительно коротких промежутках времени, о первых часах после смерти. Отмечено, что
наибольшая убыль гликогена при хранении кусочков печени
in vitro происходит именно в первые часы (Minjer, 1957), а на
секционном материале — даже в первый час (Meixner, 1911).
Таким образом, при обычных сроках вскрытия содержание гликогена и в этом органе может значительно отличаться от прижизненного.
Трудно понять, каким образом Kettler (1954) в своей большой обзорной статье о повреждениях печени пришел к противоположному выводу. По его мнению, морфологи переоценивают роль посмертного расщепления гликогена. Ссылаясь на
статьи Bobbitt и Deuel (1940), А. О. Вальдес (1951, 1952)
42
и Burghard и Paffrath (1928), он утверждает, что в течение
24 часов после смерти содержание гликогена в печени остается
почти на одном уровне. Но здесь произошло какое-то недоразумение, обнаруживаемое, если ознакомиться с работами этих
авторов в оригинале.
В упоминаемых Kettler работах А. О. Вальдес о гликогене
вообще ничего не говорится, а речь идет об ожирении клеток
печени. Bobbitt и Deuel лишь показали, что скорость расщепления гликогена у разных животных не одинакова. В кусочках,
вырезанных из печени голубей и кроликов, уменьшение количества гликогена происходило медленнее, в печени крыс — быстрее, а печени собак и морских свинок заняли промежуточное
положение. Но во всех этих опытах in vitro потери гликогена
были весьма ощутимы, достигая к 6 часам 24—73%, а к 12 час а м — 36—84%. Равным образом Burghard и Paffrath, делая
опыты на печени козы, установили заметное уменьшение в ней
гликогена уже в первые 30 минут'. Более того, обосновывая необходимость своих исследований, они даже подчеркивают, что,
несмотря на давние предостережения Кл. Бернара, «в последнее
время источники ошибок при определении гликогена часто полностью игнорируются».
Вместе с тем Burghard и Paffrath действительно показали,
что содержание гликогена в печени в момент смерти может быть
довольно точно установлено и на весьма поздних вскрытиях, но
только не прямым, а к о с в е н н ы м путем. По-видимому, посмертное расщепление гликогена в печени, как и при жийни,
в основном ограничивается образованием Сахаров, лишь частично используемых самими печеночными клетками. Но после
смерти эти сахара уже не поступают в ток крови, а остаются
на месте. Поэтому о б щ е е с о д е р ж а н и е у г л е в о д о в
в п е ч е н и (гликоген-f-глюкоза), определяемое химическими
способами, остается довольно постоянным вплоть до развития
гнилостных процессов. Это явление может быть использовано
в судебно-медицинских целях (А. В. Русаков, 1946; В. С. Тишин,
1961; М. С. Гаевская и др., 1962), позволяя отличить посмертную убыль гликогена от агональной: во время агонии печень
теряет и образующиеся из гликогена сахара.
Менее понятны результаты сопоставления биохимических и
гистохимических способов определения гликогена в тканях.
Так, если Soostmeyer нашел полное их совпадение, то Morrione
и Mamelok сообщают, что окраска гликогена по Бесту не показывает столь заметного его уменьшения, как химический анализ.
Правда, приводимые ими фотографии не совсем убедительны
1
Интересно, что в этих опытах (как и в наблюдениях Kent) низкая
температура замедляла, но не предотвращала убыль гликогена. Так, если
печень сначала содержала 2,3% гликогена, то через 90 минут его оставалосьпри +37°С —0,7%, при +17°С—1,1%, при — 3 S C — 1 , 5 % .
43
(сначала густо окрашивались сплошные массы гликогена, а через 24 часа — мелкие зернышки, усеивавшие цитоплазму печеночных клеток).
Столь подробно обсуждать судьбу гликогена после смерти
пришлось по двум причинам. Во-первых, сравнительно простые
способы выявления гликогена в тканях способствуют их довольно широкому, но не всегда критически оцениваемому применению. Во-вторых, сходные опасности подстерегают исследователя и при гистохимическом изучении других веществ, находящихся в клетках, сохраняющих активные ферментные системы. После смерти организма действие этих ферментов — ничем уже не ограничиваемое — захватывает даже те вещества, из
которых состоят сами клетки.
Развитие собственно
аутолитичвсних процессов
Электронная микроскопия позволила проследить самые начальные стадии аутолиза. Так, Masshoff и сотр. (1964), изучая
печень и поджелудочную железу собаки, нашли, что в паренхиматозных клетках этих органов уже через час после смерти
начинается пузырьковидное вздутие эндоплазматического ретикулума с утратой рибосом. К 2 часам отмечалось округление
отдельных митохондрий, сопровождавшееся укорочением и сглаживанием крист. К 3 часам были обнаружены и некоторые изменения в клеточных ядрах: разрыхление кариоплазмы, оттесняемой к ядерной мембране. Авторы особенно обращают внимание на то, что через 6 часов наряду с сильно измененными
клетками были и сохранившие почти нормальную структуру.
Через 24 часа — явная дезорганизация клеток: митохондрии
сильно вакуолизированы, их кристы сглажены и частично расплавлены, мембраны эндоплазматического ретикулума распались; оболочка ядра неравномерно утолщена, а кариоплазма
набухшая, светлая, гомогенная. Границы клеток еще ясны, но
клеточные мембраны постепенно разрыхдяются и становятся
нечеткими. Из клеток поджелудочной железы исчезают зерна
зимогена. В этих опытах наблюдалось также раннее появление
в цитоплазме клеток мелких осмиофильных частиц — продуктов
распада липоидно-белковых комплексов'.
Другие исследователи немного иначе описывают посмертные
нарушения клеточных ультраструктур, хотя расхождения каса1
Выявление при аутолизе жировых веществ, связанных с белками и
ранее не окрашивавшихся Суданом, известно под названием «фетфанероза».
Изучались и гистоэнзиматические механизмы этого явления (Sinapius, 1963).
Не зная о нем, можно заподозрить жировую дистрофию там, где ее не было.
44
ются главным образом последовательности и сроков развития
артефициальных изменений (лит. см. Zeiger, 1960; David, 1964,
1967). Так, набухание митохондрий находили и через 5 минут,
и лишь спустя 6 часов после смерти. Но столь большая разница
могла зависеть от способа обработки изучавшегося материала.
David (1964) и Но (1962) установили, что аутолитические изменения более заметны при заливке кусочков ткани в метакрилат
и позднее обнаруживаются после заключения в полиэстер или
эпоксидные смолы.
Д. С. Саркисов и Б. В. Втюрин (1967), проведя контрольные
электронномикроскопические исследования печени белых мышей, пришли к выводу, что в течение первых 2—5 часов после
смерти животного происходят лишь несущественные изменения
ультраструктур клеток. Значительное набухание митохондрий,
сопровождавшееся просветлением матрикса и частичным разрушением внутренних перегородок, наблюдалось лишь к 7 часам. Вместе с тем эти авторы делают существенную оговорку,
указывая, что в тканях трупов больных людей или животных
посмертные изменения могут развиваться более интенсивно'.
По мнению Но, при надлежащей технической обработке материала четкие структурные детали можно показать даже в тканях, очевидно, уже подвергшихся аутолизу. В кусочках печени
крысы, инкубированных в течение 6 часов при +25° С, он находил сравнительно хорошо сохранившиеся митохондрии, разрушение которых наступало лишь через 24—36 часов^ Однако
Majno (1964) замечает, что удовлетворительную сохранность
клеток Но находил только местами, тогда как в других клетках
уже к 6 часам возникли большие повреждения. То же самое, как
указывалось выше, наблюдали Masshoff и сотр.
При обычной (световой) микроскопии признаки аутолиза
обнаруживаются, понятно, несколько позже, но некоторые из них
(например, слущивание кишечного эпителия) иногда заметны
уже в первые часы после смерти. Когда они зашли далеко
и захватывают многие органы и ткани, посмертная их природа
не вызывает сомнений, но в том-то и дело, что аутолитические процессы мо.гут быть резко выражены в каком-либо одном из органов, почти совсем отсутствуя в других. Даже в пределах одного
и того же органа они проявляют избирательность или очаговость, способную навести на мысль о повреждениях, происшедших еще при жизни. Поскольку посмертные изменения некоторых органов отличаются своеобразными особенностями, их следует рассмотреть подробнее.
1
Ценные сведения об изменениях миокарда при консервации изолированного сердца сообщают К- С. Митин и сотр. (1969).
45
Глава IV
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСМЕРТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ
Псевдонекрозы
в поджелудочной железе
Подверженность поджелудочной железы аутолизу была известна давно, но особенно этим заинтересовался Chiari (1896),
испытывая затруднения в оценке своих прозекторских наблюдений. Изучив результаты вскрытий 75 трупов людей, умерших от
разных причин, он обнаружил, что в 40 случаях в поджелудочной железе — на отдельных ее участках или почти повсюду —
клеточные ядра не окрашивались и строение ткани стало неясным. Прямой зависимости таких изменений, похожих на некроз, от времени, прошедшего после смерти, не оказалось, и
они иногда отсутствовали даже на вскрытиях, сделанных
в весьма поздние сроки (вплоть до 62 часов). Не было также
замечено и связи между причинами смерти и скоростью развития аутолиза. В дальнейшем все же указывали, что аутолиз
в поджелудочной железе особенно резко выражен при септических заболеваниях (см. Gruber, 1929).
Возможно, что у животных посмертный аутолиз происходит
регулярнее и быстрее, чем у человека. Kyrle (1908), изучая на
собаках и морских свинках регенерацию в поджелудочной железе, нашел, что уже через полчаса после смерти и даже раньше
она становится непригодной для исследований.
В поджелудочной железе, вырабатывающей пищеварительный сок, трудно разграничить посмертное действие внутриклеточных и выделяемых клетками ферментов. За счет последних
нужно, по-видимому, отнести явления переваривания межуточной ткани и более полное, чем в надпочечниках, разрушениесамих паренхиматозных клеток. Поэтому скорость развития и
выраженность аутолиза в поджелудочной железе, очевидно, определяется ее функциональным состоянием к моменту смерти.
Проверить это можно было бы на судебно-медицинском или
экспериментальном материале, если учесть, кроме срока вскрытия, стадию пищеварения и характер принятой за то или иное
время до смерти пищи. Таких исследований пока не делалось^
Аутолитичесние процессы в надпочечниках
Трупные изменения надпочечников привлекли внимание ряда
морфологов, усомнившихся в реальности поражений этогооргана, столь часто описываемых при самых различных болезнях. Результаты выполненных ими исследований (и собствен46
ные наблюдения) довольно полно изложены в обзоре Dietrid
и Siegmund (1926). Вкратце они сводятся к следующему: в корковом слое надпочечников вскоре после смерти появляются
безъядерные участки, похожие на очаговый некроз, а также
могут возникнуть щелевидные полости, заметные уже невооруженным глазом. Оба типа изменений не связаны друг с другом.
Клетки мозгового слоя*, в противоположность указаниям, встречающимся в некоторых руководствах и учебниках, менее подвержены аутолизу. Они довольно быстро теряют способность
давать хромовую реакцию, но их ядра дольше, чем в корковом
слое, не претерпевают грубых изменений '.
Очаговые «некрозы» коры надпочечников не трудно получить искусственно, оставляя на некоторое время кусочки этого
органа во влажной камере при комнатной температуре (Kraus
и Sussig, 1922). Непонятно только, почему в естественных условиях они возникают не всегда и почему они бывают не сплошными, а очаговыми. Как уже указывалось, при гнойно-септических заболеваниях посмертные изменения развиваются быстрее,
но даже при одном и том же виде смерти и сходных условиях
хранения трупа они могут быть выражены не одинаково. Это
можно показать на примере острой тропической малярии.
Т А Б Л И Ц А
2
«Некрозы» в коре надпочечников при острой малярии
Срок между смертью
и вскрытием
Число
случаев
До 2 часов
От 2 до 5 часов
» 5 » 10
»
» 10 » 15
»
» 15 » 20
»
Более 20 часов
9
16
22
20
17
6
Всего
. . .
90
«Некрозы»
отсутствуют
небольшие
-^
значительные
9
13
12
4
7
1
—
3
7
14
6
1
—
—
3
2
4
4
46
31
13
Из приводимой табл. 2 следует, что аутолитические изменения в коре надпочечников встречались уже через 2—5 часов
после смерти больных, постепенно учащаясь и усиливаясь, но
1
Вместе с тем клетки мозгового слоя на трупном материале очень часто
оказываются деформированными из-за крупных вакуолей в их цитоплазме,
иногда сохраняющейся лишь в виде узких тяжей или ободка под оболочкой.
Но это — артефакт, возникающий при изготовлении гистологических препаратов. Он бывает (правда, реже) и в свежих кусочках, особенно при заключении их в парафин.
47
происходило это недостаточно закономерно 1 . У 8 умерших надпочечники оказались неповрежденными и на вскрытиях, сделанных через 15 часов и позже. Может быть, имело значение, что
в 5 из этих случаев погибшими были дети. Значительную устойчивость надпочечников детей к аутолизу ранее отмечали Kraus,
Sussig и Dietrich, Siegmund.
Kraus и Sussig полагают, что посмертные изменения надпочечников можно отличить от прижизненных, поскольку при
никах здоровых людей (см. гл. VIII). Наряду с «некрозами» на
поздних вскрытиях в надпочечниках можно обнаружить и диссоциацию клеток коркового слоя, которые, разъединяясь, принимают округлую форму (рис. 13).
Довольно спорными остаются причины образования щ е л е в и д н ы х п о л о с т е й в надпочечниках, хорошо известных каждому прозектору. Надпочечник либо легко расслаивается во
время препаровки, либо в нем еще до вскрытия возникает полость с темно-бурым полужидким содержимым, иногда наводящим на мысль о кровоизлиянии. Установлено, что расплавление
ткани происходит не в мозговом слое, как полагали прежде,
а в сетчатой зоне коры (Dietrich, Siegmund и др.), хотя неизвестно, почему оно происходит. В противоположность ^псевдонекрозам коры искусственно вызвать образование щелей в надпочечниках не удается (Kraus и Sussig). По мнению Materna
(1920), распад клеток zona reticularis может начинаться при
жизни, и ему способствуют какие-то патологические изменения
(отек, кровоизлияния и т. д.).
Некроз или посмертный аутолиз в печени?
Рис. 13. Диссоциация и округление клеток коркового слоя
надпочечника. Вскрытие более чем через сутки после смерти
больного
Формалин, целлоидин. Гематоксилин эозин, Х270.
аутолизе они никогда не находили ни кариопикноза, ни кариорексиса: ядра просто перестают окрашиваться и клетки выглядят пустыми, хотя границы между ними ясны, так как оболочки
остаются. Но этот признак не вполне надежен, и достоверным
свидетельством прижизненности некротических изменений, находимых в надпочечниках, поджелудочной железе и печени, служит лишь наличие демаркационного воспаления. Впрочем, и
здесь возможны ошибки. Как я уже указывал (М. В. ВойноЯсенецкий, 1950), некоторые исследователи приняли за одно из
проявлений такой воспалительной реакции обычные «круглоклеточные инфильтраты», нередко встречающиеся в надпочеч1
В поджелудочной железе на том же материале небольшие «некрозы»
появились только через 10 часов, а крупные — спустя 15—20 часов после
смерти. Они тоже были не у всех умерших, но не обнаруживали обязательной связи с аутолитическими изменениями надпочечников.
48
Очаговые некрозы паренхимы печени описывают очень часто,
особенно у животных, подвергавшихся интоксикации и другим
вредным экспериментальным воздействиям. Описания таких очатов, возникающих то в центре долек, то без определенной локализации, не всегда сходны1. Наверно, речь идет об изменениях,
различных не только по своей этиологии, но и по существу.
Вместе с тем не всегда легко решить, какие из них являются
образованиями истинными, возникшими еще при жизни, а как и е — артефактами. Такая дилемма стала особенно тревожной
. после того, как выяснилась ошибочность прежних представлений об одном из наиболее тяжелых поражений печени.
Сильно уменьшенный очень дряблый орган, как кусок теста
расползающийся на секционном столе, и почти полная гибель
клеток паренхимы, обнаруживаемая под микроскопом — так
описывали прежде морфологические проявления «острой желтой атрофии печени». Причиной столь катастрофических изменений (наблюдавшихся после отравления фосфором, хлороформом, а чаще всего — при инфекционной желтухе) издавна считали прижизненный аутолиз печеночных клеток. Но в одну из
вспышек эпидемического гепатита Verse (1920) удалось сделать
6 совсем ранних вскрытий-—всего через 1—2 часа после смерти
больных. Печень в этих случаях оказалась уменьшенной, но
1
Разные формы очаговых некрозов печени подробно рассматривает
Kettler (1954), приводя много литературных источников (см. также Popper
и Schaffner, 1957).
3
Заказ № 955
49
вовсе не дряблой. Типичная для «желтой атрофии» дряблость
появилась только при аутопсиях, произведенных на несколько
часов позже. Затем van Beek и Наех (1943), исследовав в разные сроки после смерти (начиная с 30 минут) ткань печени
больных, умерших от токсической ее дистрофии, пришли к заключению, что обширные некрозы паренхимы, находимые при
обычных вскрытиях — явление посмертное. Но эти исследователи
полагают, что аутолиз печеночных клеток происходит тем быстрее, чем сильнее они были повреждены при жизни. К аналогичным выводам пришли Benda, Rissel и Thaler (1957), бравшие
кусочки печени сразу после смерти больных и потом на вскрытиях, производившихся через 3—36 часов. Не находили массивного некроза печени и при биопсиях, делавшихся у больных вирусным гепатитом (X. X. Мансуров и С. Н. Кутчак, 1964;
X. X. Мансуров, 1965). Если же такие больные вскоре погибали
(в частности, от кровотечения после пункции), на вскрытиях,
делавшихся через 15—18 часов после смерти, определялась
обширная гибель печеночных клеток (Weinbren, 1952).
Benda и сотр., отрицая возможность прижизненного аутолиза, лежавшего, по старым представлениям, в основе «острой
желтой атрофии печени», не согласны и с Popper (1948), думающим (без особой, правда, уверенности), что этот процесс
может начаться уже во время агонии. Они особо подчеркивают
наличие какого-то «латентного периода» (первые 5—6 часов
после смерти), лишь по прошествии которого происходит весьма
быстрое разрушение клеток печени. По их гипотезе, в течение
первых часов распадаются патологически измененные (но еще
целые) печеночные клетки и освободившиеся из них ферменты
губительно действуют на остальную ткань. Это, конечно, только
гипотеза, может быть, и не совсем верная, но какая-то связь
между прижизненными повреждениями клеток и более быстрым развитием в них аутолиза, очевидно, существует.
Наряду с аутолитическим разрушением ткани печени, в этом
органе, как и в надпочечниках, наблюдается трупная диссоциация клеток. Печеночные клетки, сохраняя ядра, разъединяются
и округляются, уменьшаясь в размерах. Benda и сотр. указывают, что диссоциация эпителиальной ткани может произойти
и вследствие ее сморщивания при изготовлении гистологических
препаратов В таких случаях разошедшиеся клетки не округлены, а имеют четкие угловатые контуры. Можно думать, что
таково, например, происхождение диссоциации клеток печени
и почек (рис. 14), которую Bruns (1967) связывает с лептоспирозной инфекцией. Случись это не в парафине (что наиболее
вероятно), а при жизни больных, промежутки между клетками
печени неизбежно были бы заполнены эритроцитами, для которых, если верны современные представления о «пространствах Диссе», стенки синусоидов печеночных долек не служат
50
Р..
.
н
д»«—3$^=«««Г'к""™"
Рис 15 Фрагментация ткани при так называемой острой желтой
атрофии печени.
Гематоксилин эозин, Х2Ш.
51
непреодолимой преградой. Все же образованию таких артефактов, очевидно, способствует предварительное расслабление связей между клетками, вызванное аутолизом или прижизненными
патологическими процессами. Искусственно вызвать диссоциацию клеток в совершенно свежей печени здорового животного
нам не удавалось, между тем при поражениях органа типа
«острой желтой атрофии» даже бережное заключение взятых
на вскрытии кусочков в целлоидин не предотвращало распада
печеночных балок на угловатые фрагменты (рис. 15).
Артвфант ли „пространства Диссе" в печени?
Aterman (1963), приводя большие списки авторов, отмечает,
что до появления электронного микроскопа половина исследователей признавали существование между стенкой синусоидов
и балками печеночных клеток щелевидного пространства. По
мнению другой половины морфологов, эти «пространства
Диссе» — просто артефакт, обусловленный отслойкой стенок синусоидов вследствие аутолитических процессов или сморщивания печеночной ткани во время изготовления гистологических
препаратов. Не были обнаружены эти пространства и при первых электронномикроскопических исследованиях, но теперь как
будто все, занимающиеся ультрамикроскопией печени, признают
реальность их существования (см. Rouiller и Jesequel, 1963;
Дворжак, 1964; Cossel, 1964; David, 1964a; Rouiller и сотр.,
1967).
Согласно современным данным, синусы, по которым течет
кровь в печеночных дольках, представляют собой весьма тонкостенные трубки, образованные одним только эндотелием и лишенные даже базальной мембраны (она найдена только в самом
их начале от веточки воротной вены и в конце — вблизи v. centralis). К тому же эти трубки продырявлены многочисленными
порами, а местами имеют и более крупные дефекты, возможно,
остающиеся там, где эндотелиальные клетки, превращаясь
в купферовские, слущиваются (Cossel). Благодаря такому
строению синусов сквозь них проникает плазма крови, омывая
поверхность печеночных клеток. Физиологическая роль столь необычного устройства подтверждается наличием на этой поверхности клеток печени микроворсинок, вдающихся в присинусоидальное пространство и, очевидно, способствующих всасыванию
тех или иных веществ из циркулирующей здесь плазмы'.
Однако исследователи, отрицавшие в свое время реальность
«пространств Диссе», не совсем ошибались. Изучение под элект1
Подробности см. в монографиях Cossel, David, а также в статьях
Burkel и Low (1966) и О. А. Костырева и Г. И. Борисовой (1968).
52
ронным микроскопом биопсийного материала (фиксированного
четырехокисью осмия и залитого в бутилметакрилат) показало,
что эти пространства в печени человека имеют неравномерную
о
ширину, предел которой составляют 260 А и 1,7 ц, а наиболее
частые размеры равны 0,2—0,5 ц, (Cossel). Сходные цифры
(около 0,3 ц) получены и для печени лабораторных животных.
Конечно, столь узкие щели весьма далеки от того, что, например, можно видеть на рис. 7. Резкое расширение перисинусоидальных пространств, отчетливо заметное на этом снимке,
сделанном при сравнительно небольшом увеличении микроскопа,
является артефактом. Трудно сказать, когда он возник,— во
время агонии, как считает Popper (1948), или в результате
аутолитических явлений, разыгрывающихся вскоре после смерти,
о чем более склонны думать другие исследователи. Немалая
роль, очевидно, принадлежит и сморщиванию тканей при их
фиксации, обезвоживании и заключении в плотные среды.
Расширяться пространства Диссе, по-видимому, могут и при
некоторых патологических состояниях самой печени или всего
организма. Но эта возможность явно преувеличивалась. Не так
давно среди части клиницистов и патологоанатомов очень популярным был диагноз «серозного гепатита», распознаваемого на
гистологических препаратах именно по расширению пространств
Диссе. Теперь такой диагноз почти не встречается, а широкие,
различимые в обычном (световом) микроскопе щели признают
артефактом или следствием отека (Gloggengiesser, 1944, и др.).
Е. Б. Закржевский (1960), а также X. X. Мансуров и С. НЖутчак, делая биопсии печени, не находили расширения перисинусоидальных щелей даже при тяжелых ее поражениях, в частности при вирусном гепатите.
Трупные изменения лимфатических органов
В лимфоидной ткани после смерти происходит уменьшение
размеров клеток, сильнее всего затрагивающее крупные клетки,
особенно ретикулярные. «Отсюда понятно, что ретикулярные
клетки при поверхностном осмотре ошибочно принимают за
лимфоциты»,— пишет Lennert (1961, стр. 23), замечая, что такие
изменения, согласно данным Ehrich, начинаются уже через
2 часа после смерти. Ядра лимфоцитов постепенно превращаются в маленькие комочки. Их предшественники — stammzellen,
равно как и плазматические клетки, а также клеточные ядра
в стадии митоза более устойчивы. Очень демонстративно сопоставление опухоли из лимфоидной ткани в кусочках, полученных при жизни и после смерти больного (рис. 16).
Все же пример с опухолью, взятый из работы Popkes (1955),
не следует переоценивать. Описываемые им посмертные измене53
ния клеток (и не только лимфоидных), действительно, имеют
место, но лишь при сравнительно поздно сделанных вскрытиях '.
Однако Lennert прав, указывая, что, если не учитывать происходящие в лимфоидной ткани трупные процессы, можно прийти
к ложным выводам.
Рис. 16. Клетки лимфосаркомы в кусочках, взятых при
жизни (а) и после смерти (б) больного.
Гимза, Х750 (Lennert, 1961).
Ностный мозг и белые нровяные тельца
Поскольку аутолиз объясняется действием внутриклеточных
энзимов, следует ожидать, что полиморфноядерные лейкоциты,
богатые протеолитическими ферментами, должны быть особенно подвержены посмертному распаду. Действительно, в органах, содержащих много лейкоцитов, трупные изменения иногда
бывают весьма резко выражены даже при сравнительно ранних
вскрытиях. Достаточно напомнить «септическую селезенку» —
дряблую, расползающуюся, похожую на мешок с кашицеобразной пульпой. Такой же вид на вскрытиях нередко имеет и анемичная, но насыщенная полинуклеарами селезенка при смерти
от острой кровопотери (Ю. В. Гулькевич, 1948).
1
Popkes не указал время, проходившее между смертью и аутопсией
в изученных им 7 случаях, но, не найдя ни в одном из них разницы прижизненных и посмертных размеров ядер, объясняет это тем, что в данном случае вскрытие производилось «уже через немного часов после смерти».
54
Очень рано начинаются посмертные изменения и в местах
выработки лейкоцитов — в кроветворной ткани, настолько рано,
что И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев считают трупный мозг
непригодным для морфологических исследований, поскольку
«мазок костного мозга, взятый посмертно, представляет буквально картину кладбища клеток, среди которого выделяется
огромное количество голых ядер» '.
Наиболее подробно посмертные изменения костного мозга
изучали Rohr и Hafter (1937), Jeannert (1940) (см. также
обзоры литературы у Rohr, 1960; Rotter и Bungler, 1955).
Rohr и Hafter указывают, что еще прежде Schilling и Jamamoto обнаружили быстрое уменьшение, а затем почти полное
исчезновение после смерти зрелых клеток миелоидного ряда
в пунктатах из костного мозга. Так, если при жизни он содержит
в среднем около 40% нейтрофильных лейкоцитов с сегментированными и палочковидными ядрами, то в секционных препаратах видны главным образом клетки с круглыми ядрами. Происходит как бы «омоложение» костномозговой ткани со «сдвигом
влево» ее клеточной формулы. Это можно объяснить либо вымыванием зрелых лейкоцитов при агонии, либо быстрым их распадом. Произведя в 25 случаях систематические исследования,
Rohr и Hafter смогли отвергнуть первую гипотезу: в повторно
(с промежутками в 1—3 часа) бравшихся из грудины трупа
пунктатах нейтрофильные лейкоциты исчезали постепенно —
в зависимости от времени, прошедшего после смерти. Через 10 —
20 часов их оставалось не более 1—3,5%. Но они не просто
разрушались, а претерпевали ряд изменений, из которых наиболее примечательно набухание и округление ядер, начинавшееся
уже в самые ранние сроки после смерти. Именно вследствие
этого лейкоциты, особенно палочкоядерные, становились почти
не отличимыми от своих предшественников — миелоцитов и создавалось ложное впечатление «омоложения» костного мозга.
В дальнейшем (к 5 часам после смерти), когда ядра распадаются, их набухшие обломки делают лейкоциты похожими на
неопределенные «круглые клетки» или деформированные лимфоциты. Другие элементы костного мозга, в особенности ретикулярные и плазматические клетки и эозинофилы, более устой2
чивы, дольше сохраняются . Примерно то же наблюдал и
Jeannert. А в общем эти авторы приходят к заключению, что
судить о состоянии костного мозга можно лишь по материалу,
'И А К а с с и р с к и й и Г А А л е к с е е в Болезни крови и кроветворной
системы. М., 1948, стр. 494.
2
К числу устойчивых Rohr относит и мегакариоциты, что противоречит
наблюдениям В. Н Марголина (1932), П. В. Сиповского (1932), Г. Г. Караванова (1940), Л. М. Спижарской (1961), К К Зайцевой (1964) и др.,
находивших наиболее ранние изменения (пикноз ядер) именно в этих
клетках.
55
Г
полученному при жизни больных или, в крайнем случае, взятому
через несколько минут после смерти.
Однако не все исследователи разделяют пессимизм гематологов. Wienbeck (1938) и Fitting (1950) считают, что грубые
посмертные изменения обнаруживаются только в мазках из костного мозга, тогда как в гистологических срезах ткань его долгое время вполне пригодна для самых детальных исследований.
По мнению Fitting, аутолиз лишь придает клеткам кроветворной ткани особую хрупкость, ранимость и они легко повреждаются при изготовлении мазка. Отчасти с этим можно
согласиться. Клетки костного мозга в срезах (а нередко и в препаратах-оттисках) сохраняются лучше, чем в мазках. Вполне вероятно также, что фиксатор, которым пользовался Fitting (жидкость «суза» Гейденгайна) и особая, довольно сложная, процедура заключения кусочков костного мозга в парафин более
надежно предохраняли нежные, легко ранимые клетки, тронутые аутолизом, от дальнейших повреждений. Но совершенно
неправдоподобным кажется его утверждение, что даже через
40—70 часов после смерти клетки костного мозга не только
хорошо различимы в гистологических препаратах, но и вообще
лишены каких-либо трупных изменений.
Fitting упоминает также, что Walcher находил лейкоциты
сохранившимися при еще более поздних вскрытиях. Эта ссылка
не точна. Walcher (1937) лишь сообщил, что « р е а к ц и я на
о к с и д а з у (разрядка моя, — В.-Я.) в миелоидных элементах
оказывается положительной спустя дни, недели и месяцы после
смерти, хотя и ослабевая, но долгое время, особенно у погребенных, а также у утопленников, достаточно четко выявляясь
в миелоидных элементах в легких, селезенке и почках». Отсюда
вовсе не следует, что на такой же срок сохраняются и сами
клетки, содержавшие оксидазоположительную зернистость. Эта
зернистость остается даже после переваривания погибших лейкоцитов, захватываемых макрофагами (Lennert и Stirnweis,
1950). К сожалению, Fitting так и не опубликовал подготовленную им монографию с более подробным обоснованием своих
выводов. Мне не удалось найти и аналогичной статьи, которую
еще в 1938 г. обещал написать Wienbeck.
Принять на веру утверждение о полном отсутствии посмертных изменений в хорошо сделанных гистологических препаратах
из костного мозга было бы весьма рискованно. Применяя фиксацию в жидкости Орта (рекомендуемой для кроветворной
ткани) и заключая кусочки в целлоидин (что менее вредит клеткам, чем парафиновая заливка), я нередко находил костный
мозг трупов удовлетворительно сохранившимся. Иногда он как
будто безупречно выглядит и после обычной формалиновой фиксации (рис. 17). Но такое впечатление обманчиво. В том срезе,
с которого сделана фотография, почти нет сегментированных
56
лейкоцитов — преобладают клетки с округлыми светлыми или
темными ядрами, иногда неправильными, как бы состоящими из
2—3 слившихся шариков. Только сделав реакцию на оксидазу
(в мазках или в замороженных срезах), можно убедиться, как
много среди них зернистых лейкоцитов, до неузнаваемости изменивших свой облик.
Если подверженность костного мозга аутолизу хорошо известна и его изменения, описываемые на основании посмертных
Рис. 17. Кажущаяся хорошая сохранность костного мозга бедра человека через 9 часов
после смерти.
Тионин, Х390.
находок, встречают критическую оценку, то совсем иначе обстоит
дело с лейкоцитами, находящимися вне кроветворной ткани.
Между тем Л. М. Эйдлин (1928), беря кровь из бедренной вены
трупов через разные сроки после смерти, наблюдал, по существу, такие же превращения лейкоцитов, какие происходят
в костном мозгу: раннее набухание ядер зрелых полинуклеаров,
придававшее им сходство с палочкоядерными лейкоцитами и
даже миелоцитами, и преобладание на поздних вскрытиях клеток лимфоидного типа. Примерно то же самое происходит
и при консервации крови (Е. Л. Шварцман, 1937). Л патологам
особенно важно знать, что так же могут изменяться и полиморфноядерные лейкоциты, участвующие в воспалительных процессах.
57
Как мне неоднократно приходилось убеждаться, именно своеобразные дистрофические изменения, претерпеваемые полинуклеарами, долгое время мешали распознавать важную роль этих
клеток при целом ряде инфекционных болезней — малярии,
дизентерии, при развитии салмонеллезных гранулем, склероме
и т. д. (М. В. Войно-Ясенецкий, 1950, 1964, 1964а, 1966). Равным
образом, И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев, обращая внимание
на пикноз ядер нейтрофилов, придающий им сходство с лимфоцитами, считают совершенно ошибочными наблюдения исследователей, сообщавших о лимфоцитарном характере гноя при
амебной дизентерии. Применяя элективную окраску зернистых лейкоцитов, мы до сих пор (в противоположность имеющимся в литературе сообщениям) не смогли найти ни одного
раздражителя, который в самые ранние сроки наблюдений вызывал бы эмиграцию из сосудов лимфоцитов или появление
«круглых клеток» при полном безучастии полинуклеаров.
Наряду с пикнозом в гистологических препаратах, особенно
после фиксации формалином, довольно часто отмечается набухание и округление ядер лейкоцитов. Тогда они, давая реакцию
на оксидазу, становятся очень похожими на миелоциты. На
мысль о местном кроветворении в патологических очагах или
регионарных лимфатических узлах могут навести и макрофаги,
заполненные оксидазоположительными зернышками — остатками разрушенных лейкоцитов.
Трупные изменения почек
г
В этом, столь сложно устроенном органе аутолитические
процессы имеют не очаговый, а системный характер. Они обнаруживают отчетливую зависимость от функционально-морфологических особенностей разных участков мочевых канальцев.
Посмертные изменения почек подробно и сходным образом описывают многие авторы (Policard и Gamier, 1905; Staemmler,
1957, и др.), расходясь только в некоторых деталях. Твердо установлено следующее: 1) трупные изменения в почках возникают рано, а поэтому встречаются часто (особенно в прозекторской практике); 2) они, как правило, сильнее всего выражены в проксимальных частях мочевых канальцев.
При далеко зашедшем аутолизе (для чего вполне достаточно
того времени, которое обычно проходит между смертью и вскрытием) микроскопическая картина почек напоминает крайне тяжелое поражение этого органа — некротический нефроз. Некротический нефроз, проявляющийся яркими клиническими симптомами, характерен для смертельного отравления сулемой, но
его нередко отмечают, основываясь только на посмертных находках, и среди осложнений разных болезней, особенно инфек58
ционных. Такая ошибка упорно повторяется и недостаточно
опытными прозекторами и клиницистами. Столь же некритично
сплошь и рядом диагностируют «мутное набухание» или «паренхиматозную дегенерацию (либо дистрофию)» мочевых канальцев, хотя относимые сюда изменения могут развиваться после
смерти буквально за считанные минуты.
Policard и Gamier исследовали почки крыс, убитых посредством разрушения продолговатого мозга. Кусочки почек фиксировали парами осмия. Производя вскрытия через короткие промежутки времени, они нашли, что трупные изменения начинаются уже спустя 15 минут после смерти, прогрессируя и становясь
вполне отчетливыми в течение ближайших 4 часов. При этом
(через 20—30 минут) базальная исчерченность эпителия проксимальных канальцев исчезает, превращаясь в грубую и стойкую зернистость. Позднейшие электронномикроскопические исследования позволяют считать, что это зависит от набухания
митохондрий, располагавшихся прежде в продольном направлении (Policard и Baud, 1962).
На обычных гистологических препаратах из секционного материала просветы проксимальных канальцев нередко кажутся
заполненными пенистыми или аморфными массами. Часто просвета вообще не видно, и тогда (в особенности, если уже произошли изменения митохондрий) напрашивается диагноз мутного набухания или зернистой дистрофии почечного эпителия.
Под электронным микроскопом посмертный изменения почек детально, по-видимому, еще не изучались, но артефициальнве закрытие просвета канальцев наблюдали и на свежем материале
(Kurtz, 1967). Kurtz считает убедительными данные Maunsbach
и др. (1962) о том, что канальцы закрываются при медленном
проникновении фиксатора в ткани и что это можно предотвратить мгновенной фиксацией.
Еще раньше, в опытах на мышах, Hanssen нашел, что в момент смерти проксимальные канальцы почек наполнены жидкостью и имеют просвет шириной в среднем в 12,2 \i. Через
10—20 секунд просвет уменьшается до 2,3 ц. По его мнению, это
связано с быстрой реабсорбцией первичной мочи. К таким же
выводам пришли Jahnecke, Kommerell и Bohle (1962), сопоставляя биопсийный и секционный материал, и Steinhausen и др.
(1963), делая опыты на крысах и кошках. В противоположность
проксимальным канальцам, просвет дистальных (извитых канальцев II порядка) и тонкой части петли Генле после смерти
расширяется.
Посмертные изменения ядер эпителия проксимальных канальцев, по Staemmler, могут проявляться пикнозом и распадом,
но ближе к истине, по-видимому, Policard и Gamier, отмечавшие ацидофилию ядер, начинавшуюся через 30 минут после
смерти и делающую их плохо различимыми. Несколько неожи59
данно их указание об отсутствии столь же ранних изменений
щетковидной каймы эпителия проксимальных отделов канальцев: в опытах на крысах она сохраняла нормальный вид в течение всего срока наблюдений (4 часа). Распространенное мнение
о ее неустойчивости, очевидно, обусловлено неудачами при фиксации (хотя Mollendorff считает и пары осмия, применявшиеся
Policard и Gamier, столь же мало пригодными, как и раствор
формальдегида, и рекомендует пользоваться жидкостью Кар-
В почечных клубочках после смерти (по Policard и Garnier,— через 2—4 часа) начинается распад эндотелия и клеток,
выстилающих боуменовы капсулы. Продукты распада могут
симулировать накопление экссудата в просвете капсул (Staemmler).
В дистальных отделах мочевых канальцев аутолитические
процессы развиваются позже и выражены менее резко, однако
здесь (особенно в собирательных трубочках) эпителий, даже
сохранив свои ядра, легко слущивается или сползает целыми
пластами (рис. 18). При этом отслоенный эпителий, оседая,
нередко в изобилии заполняет некоторые участки канальцев,
а другие остаются совсем оголенными. Если в канальцах имелся
экссудат, он также может перемещаться, перемешиваясь со
слущенными клетками.
Посмертная отслойка почечного эпителия, по-видимому, никем еще не принималась за прижизненное явление'. Не было как
будто расхождений и в оценке трупного слущивания эпителия
выводных протоков крупных желез (например, поджелудочной).
Между тем аналогичные процессы, происходящие в других органах, служат поводом для более чем вековых споров, породивших
обширную литературу. Нужна отдельная глава, чтобы изложить
основные причины и сущность этих разногласий, крайне мешающих выяснению целого ряда важных вопросов нормальной,
а в особенности патологической, гистологии.
Г л а в а V
Рис. 18. Посмертная десквамация эпителия и накопление
клеток, отслоенных небольшими группами (справа) и целыми пластами (слева) в канальцах почки человека.
ШИК-реакция по Хочкису, Х140
нуа). Все же непрерывность щетковидной каймы часто нарушается вследствие выделения через нее пузырьковидных образований. Споры о природе этих пузырьков очень подробно изложены у Mollendorff (1930). Многое говорит о том, что они
появляются вследствие трупных процессов (Staemmler). В недавнее время Longley и Burstone (1963) снова вернулись к этому
вопросу в связи с ошибками, все еще допускаемыми при изучении патологии почек. Они указывают, что, кроме «пузырьков»,
в просвет мочевых канальцев при нарушении целости щетковидной каймы попадают и ядра клеток. И то, и другое, по их
мнению, следует считать даже не посмертным, а атональным
артефактом. Такая гипотеза требует проверки, равно как и
само описание «выталкивания ядер», не упоминаемое другими
исследователями.
ДЕСКВАМАЦИЯ КЛЕТОК
Эндотелий кровеносных сосудов
Benda (1957) высказывал огорчение, что на трупных препаратах редко удается показать эндотелиальную выстилку вен: она
столь же рано отпадает, как и эндотелий артерий. Altschul
(1954) наблюдал, что десквамации клеток эндотелия предшествует образование под ними пустот или вакуолей. Специально
изучал (на пленчатых препаратах) ранние посмертные изменения эндотелия кровеносных сосудов Sinapius (1958). Он нашел,
что десквамация не всегда и даже не во всех сосудах одного и
того же трупа развивается одинаково быстро. Ее, вероятно, могут ускорить предшествовавшее разрыхление и отек интимы.
Кроме того, Sinapius заметил, что диссоциация эндотелиальных
1
Упоминавшаяся в гл. III попытка М. И Касьянова усмотреть в этом
признак размножения клеток трупа настолько необоснованна, что к ней
не стоит возвращаться.
61
клеток, вызванная посмертным аутолизом, усиливается при изготовлении гистологических препаратов.
В настоящее время мало кто склонен допускать возможность
обширной прижизненной отслойки эндотелия артерий и вен, не
сопровождающейся явлениями тромбоза. Некоторых морфологов все же вводит в соблазн то обстоятельство, что в просвете
отдельных участков артерий трупа (причем чаще в области каких-либо патологических процессов) слущенных эндотелиальных
клеток иногда оказывается больше, чем могло бы отпасть в данном месте со стенки после смерти. Но разве они не могут накапливаться, пассивно перемещаясь так же, как оседают в трупной
крови эритроциты и лейкоциты? Случись же такая десквамация
• эндотелия артерий при жизни, слущенные клетки первыми же
волнами крови были бы рассеяны и занесены в капиллярную
сеть. Неудивительно также, что отпадение эндотелия может
быть сильнее выражено в сосудах болезненно измененных органов, поскольку патологические процессы весьма способствуют
развитию посмертного аутолиза.
Эпителий щитовидной железы
Многие патологоанатомы описывали в качестве прижизненного явления обильную десквамацию эпителия фолликулов щитовидной железы, чаще всего отмечаемую при вскрытии трупов
новорожденных детей (лит. см. у Wegelin, 1926; Ewers, 1936;
Е. И. Сталиорайтите, 1969). Между тем наблюдения и исследования Vogel (1914), Wegelin, Ewers, Л. Н. Попова (1941) заставляют причислить и такие находки в основном к артефактам,
связанным с посмертным аутолизом. Несомненно, трупным явлением надо признать слущивание целых пластов мало измененного по своему виду эпителия. Прижизненное отторжение, если
и бывает, то ограничивается отдельными клетками, так или
иначе поврежденными. Но Erdman доказывает, что и эти клетки,
находимые в секрете, заполняющем фолликулы, вовсе не эпителиальные, а макрофаги, появляющиеся при кровоизлияниях.
В таком случае понятными становятся их морфологические особенности— крупная величина и округлая форма, отмечаемые
всеми исследователями, и способность к фагоцитозу, которую
обнаружил Wegelin. Но совсем непонятно, почему обо всем этом
умалчивают другие авторы, до сих пор описывающие десквамацию эпителия щитовидной железы. Делая гистохимические
исследования, высказывая те или иные гипотезы о возможной
патологической либо физиологической роли такого слущивания
клеток, они (например, Е. И. Сталиорайтите) даже не затрагивают неизбежно возникающего вопроса о посмертных изменениях и не сообщают, как удалось их исключить на собственном
материале.
62
Эпителий дыхательных путей
Наиболее решительно отстаивал возможность обширной
прижизненной
отслойки
нормального
эпителия
бронхов
Н. Г. Пайков (1958, 1960). На его данные охотно ссылаются
исследователи, склонные к такой же оценке трупных находок.
Каковы же эти данные?
Изучая легкие людей, погибших вследствие повреждений
головного мозга, Н. Г. Пайков часто наблюдал то более, то менее
выраженное слущивание эпителия дыхательных путей. Зависимости степени десквамации от времени, проходившего между
смертью и вскрытием, он не отметил (но все вскрытия делались
поздно — через 18—25 часов), зато указывает, что слущивание
усиливалось по мере удлинения срока жизни больных после
травмы. Кроме того, в части бронхов эпителия не было ни на
слизистой оболочке, ни в просветах, а в других местах отпавшие клетки совсем заполняли просвет дыхательных путей. Отдельные клетки эпителия бронхов иногда встречались даже
в альвеолах. Все это, как считал автор, свидетельствовало о перемещении слущенных клеток струей воздуха и доказывало, что
«слущивание бронхиального эпителия возникает при жизни
больных и не имеет отношения к посмертным изменениям»
(Н. Г. Пайков, 1960, стр. 63). Однако, высказывая ряд предположений о связи между десквамацией эпителия и травмой мозга,
он ничего не говорит о контрольных наблюдениях. Не делал их,
по-видимому, и М. И. Касьянов (1955), описавший слущивание
эпителия, возникавшее якобы вследствие спазма бронхов при
нарушении целости спинного мозга.
Между тем отторжение эпителия дыхательных путей — явление весьма банальное, встречающееся при любых вскрытиях,
сделанных не очень рано. Д. М. Логойда (1968) находил такую
десквамацию, выраженную то слабее, то сильнее, на всех 57 изученных им судебно-медицинских вскрытиях трупов здоровых
людей. Сильнее она проявлялась в жаркое время года, слабее —
зимой, но никакой зависимости от вида смерти и продолжительности жизни пострадавших не обнаруживала. Даже при асфиксии, сразу прерывавшей циркуляцию воздуха в дыхательных
путях, отдельные бронхи оказывались заполненными опущенным
эпителием (рис. 19), причем отдельные его клетки можно было
найти и в альвеолах.
Надо полагать, что в бронхах отслоенные эпителиальные
клетки, как и в почках (см. рис. 18), просто опускаются, сползают
в расположенные ниже участки трубок. Bauer (1936) и Aschoff
(1937) замечают также, что содержимое бронхов (равно как
и сосудов) может перемещаться и во время вскрытия, особенно
если с органами обращаются не очень аккуратно. Sedlmeier и
Schiefer (1967) обращают внимание на посмертное слущивание
63
септальных клеток («альвеолярного эпителия»), создающее видимость прижизненной десквамации.
Более затруднительна оценка причин слущивания эпителия
бронхов в очагах пневмонии или при других поражениях легочной ткани. Нередкая ограниченность десквамации пораженными
участками легких, патологические изменения самого слущивающегося эпителия (набухание, повышенная выработка слизи),
наконец, наличие лейкоцитов в стенках или в просвете бронхов,
Рис. 19 Заполнение бронха обрывками отслоенного эпителия
в легком повесившегося мужчины. Вскрытие через 15 часов
Гематоксилин-эозин (фото Д. М Логойды).
лишенных эпителия,— все это отвергало, казалось бы, всякую
мысль об артефакте. Долгое время слущивание эпителия служило одним из основных признаков бронхита, а особенно характерным оно признавалось для гриппозной инфекции. Однако
голландские патологи (Mulder и Verdonk, 1949; Hers, 1955),
делая весьма ранние вскрытия, не нашли этих общепризнанных
морфологических проявлений гриппа. Эпителий не оставался
целым, а в нем происходили весьма важные изменения', причем
многие клетки частично или полностью разрушались, но того
обширного оголения трахеи и бронхов, какое можно обнаружить
при смертельно протекавшем гриппе на аутопсиях, производимых в более поздние сроки, не было.
1
Подробно изученные в нашей лаборатории В. Е Пигаревским (1964).
От «классических» взглядов и личных убеждений отказы
ваться не легко. Изложенные наблюдения голландских патоло
гов кое-кому кажутся еретическими, а О. И. Базан (1962) даж<
пыталась их опровергнуть. Но, делая это, она упустила само*
важное, ни слова не сказав о времени, проходившем посл<
смерти, в ее собственных вскрытиях.
Очевидна неизбежность пересмотра и других прежних опи
саний патологической анатомии дыхательных путей, где фигу
рирует десквамация эпителия. Наша лаборатория располагав'
огромным материалом по экспериментальным пневмониям
Среди нескольких тысяч животных, убитых на разных стадия)
болезни, повреждения эпителия бронхов наблюдались толькс
в опытах с вирусами и микробами, с п о с о б н ы м и п о с е
т я т ь с я в с а м и х э п и т е л и а л ь н ы х к л е т к а х Повреж
дения здесь развивались с определенной последовательностьк
(завершаясь, при благополучном течении, регенерацией), при
чем клетки, явно погибавшие, отпадали поодиночке. Слущива
ние же целых пластов или обрывков эпителиальной выстилки
нередко собиравшихся в просвете нижележащих бронхов, ветре
чалось при любых формах пневмонии, но т о л ь к о у п а в ш и :
ж и в о т н ы х , вскрытых через какой-то (обычно неизвестный]
промежуток времени'. При таких условиях под сохранившими
еще эпителием нередко отмечались округлые пустоты, похожи*
на вакуоли—-такие же, какие Altschul находил в начале труп
ной десквамации эндотелия артерий.
Эпителий пищеварительного тракта
При изучении морфологии кишечника, причем не только патологической, но и нормальной, вопрос о причинах слущивания
эпителия, покрывающего слизистую оболочку, стоит особенно
остро. Посмертные изменения в пищеварительном тракте наступают весьма быстро, и во многих руководствах по патологической анатомии имеются призывы к осторожности при оценке
слущивания эпителия слизистой оболочки кишечника или поверхностного некроза ее. Вместе с тем в тех же руководствах
десквамацию эпителиальных клеток и поверхностные некрозы
описывают в качестве характерного признака холеры, дизентерии и т. д. Но к а к э т о б ы л о д о к а з а н о , как удалось отмежеваться от сходных трупных явлений, обычно остается неизвестным. Нет таких указаний и во многих оригинальных работах
1
Для точности следует упомянуть, что я дважды находил отслойку
пластов эпителия бронхов у мышей не павших, а убитых после интраназального заражения сальмонеллами, но эти бронхи проходили внутри крупных
64
65
по кишечной патологии, авторы которых сплошь и рядом даже
не считают нужным сообщать о сроках производившихся ими
вскрытий.
Н. А. Максимович (1960) утверждает (не приводя фактов),
что в первые 7—8 часов после смерти в кишечнике трупа, находящегося в прохладном помещении, не происходит значительных
изменений. Следовательно, тревожиться нет нужды, и все, что
будет найдено в течение этого времени, можно отнести за счет
патологических процессов. Однако контрольные исследования,
которые Lorentzen (1932), Ugner (1956) и др. производили на
трупах человека, a Smith, Jones (1963) и Thorpe, Thomlinson
(1967)—на животных, показали, что слущивание эпителия кишок наблюдается уже через 1—2 часа после смерти. Stoerk
(1916), Rosenberg (1940), Fell (1961) говорят даже о 10—15минутных сроках.
Оснований для быстрого развития посмертных изменений
в кишечнике вполне достаточно: в тонкой его части много пищеварительных ферментов, а в толстой — бактерий. Нужно допустить, что ферменты действуют раньше, чем микробы, так как
слущивание эпителия начинается в двенадцатиперстной и тощей
кишках. Все же представляется маловероятным, чтобы это действие сказывалось в течение нескольких минут, тем более, что
эпителиальные клетки, отпадающие целыми пластами, нередко
содержат хорошо сохранившиеся ядра и вообще выглядят совсем неповрежденными. За счет аутолиза, а также действия
желчи, иногда обильно покрывающей слизистую оболочку
проксимальных отделов кишечника, следует отнести поверхностный «некроз» слизистой оболочки, чаще всего заметный на верхушках ворсин (где ядра не красятся, но сами эпителиальные
клетки все же могут остаться на месте). Раннее же отпадение
эпителия было бы трудно понять, не обратив внимания на некоторые особенности гистофизиологии слизистой оболочки кишечника.
Эпителиальные клетки кишечника —- самые недолговечные
клетки организма. По определениям гистологов, подсчитывавших
митозы и применявших радиоавтографический метод исследований, эпителиальный покров тонких и толстых кишок у животных
полностью обновляется в течение 2—3 дней (Л. Н. Жинкин,
1962; Л. Д. Лиознер, 1966; Т. Б. Тимашкевич, 1966, и др.), причем особенно быстро это происходит в двенадцатиперстной
кишке и в тощей. Таким образом, с поверхности слизистой оболочки кишечника постоянно должно слущиваться огромное количество клеток. Полагают даже, что обильное отторжение
покровных клеток в кишечнике обусловлено не быстрым их
износом, а играет роль особого физиологического механизма: отпадающие клетки богаты ферментами, необходимыми для пищеварения (см. обзор Г. К. Шлыгина, 1952). Но такое слущивание
66
не вредит слизистой оболочке — отжившие клетки просто вытесняются из эпителиального пласта, что в тонкой части кишечника
происходит на верхушках ворсинок. При этом, как показали
электронномикроскопические исследования, «ни на один момент
не образуется открытого сообщения между просветом кишки и
базальной мембраной или стромой» (David, 1967).
Совсем иначе представляют себе физиологическое отторжение кишечного
эпителия М. И. Разумов (1952, 1953, 1961) и его последователи (3. М. Гаджиева, 1957; Ю. П. Кукель, 1960—1962, и др.). По их мнению, в процессе
пищеварения отпадают целые части ворсин или крупные пласты эпителия.
Восстанавливается эпителий, как писал прежде М. И. Разумов (1953), не путем митотического деления, а из «живого белкового вещества». Хотя в основе
всех этих утверждений лежат несомненные артефакты, статьи этого автора
являют собой настолько яркий пример нарушений логики научного исследования, что их еще придется вспомнить, рассматривая методологические ошибки
морфологов (гл. IX).
Электронный микроскоп обнаружил особые устройства (соединительные комплексы), плотно связывающие клетки цилиндрического эпителия кишечника друг с другом, но не помог выяснить, как они держатся на базальной мембране. Policard и
Baud пришли к убеждению, что кишечный эпителий всегда отделен от мембраны узкой щелью, содержащей интерстициальную
лимфу. Politzer (1959) полагает, что отпадению кишечного эпителия способствуют «пространства Грюнхагена», часто образующиеся под ним после смерти (см. гл. I). Еще раньше Stoerk
(1916) сравнивал кишечные ворсинки и их эпителиальный покров,.с рукой в перчатке. Только пальцы этой перчатки, растущие из глубины крипт, постоянно сдвигаются к верхушкам ворсин, где и отпадают отжившие свой короткий век клетки. Если
это так, то происходящее после смерти ослабление связей между
клетками должно вести к утрате эпителиального покрова кишечника при малейшей его травме. А во время аутопсии кишечник (его обычно вскрывают последним) неоднократно испытывает не особенно деликатные механические воздействия, причем
в заключение слизистую оболочку его сплошь и рядом промывают водой из шланга, а затем — для удобства осмотра и
удаления остатков кишечного содержимого — пропускают между
пальцами. Следует ли удивляться, что с этим содержимым легко
смывается и сдирается разрыхленный кишечный эпителий?
Грубые повреждения слизистой оболочки тонкой кишки, показанные на рис. 20, безусловно,— дело рук патологоанатома.
Остатки эпителия сохранились только в более или менее защищенных от травмы местах — на дне крипт и в глубине складок.
Возможно, что в этих случаях эпителий отпал (хотя бы отчасти)
уже после фиксации, во время неосторожного вырезания кусочков из взятого на вскрытии отрезка кишки. Иначе едва ли бы
сохранилась белковая жидкость — остатки «пространств Грюнхагена»,— заметная в эпителиальных трубках и колпачках,
67
Рис 20
Оголение ворсинок тонкой кишки человека
через 2 часа 30 минут после смерти
Спирт Гсматоксичин эозин ХЗО
Вскрытие
Рис 21 Сохранение белковой жидкости в «пространствах Грюн
хагена» под ^питечием отпавших частей ворсинок Вскрытие чере*
21 час после смерти
Жидкость Копша—Рего цеччоидин, '225
68
отломившихся с верхушек ворсин (рис.21), а также и на самих
оголенных ворсинках. Однако накопление клеточных пластов
в участке кишки с удовлетворительно сохранившимся эпителиальным покровом (рис. 22) может произойти только во время
вскрытия, когда легко перемещается содержимое сдвигаемых
(а порой и сминаемых) кишечных петель
Значение таких, по существу, привходящих обстоятельств
станет особенно ясным, если сравнить рис. 7 и рис. 20. Разница
между ними очень велика, а в обоих случаях кусочки кишки
были взяты при почти тождественных условиях у молодых женщин, погибших от тропической малярии в одно и то же время
(в сентябре), тела которых были вскрыты через одинаково короткое время (2 и 2'/г часа) после смерти. Оба вскрытия делал
я сам, но во втором — не проявил должной аккуратности- незакрепленные, как следовало бы, на картоне кусочки сморщились
и огрубели в спиртовом фиксаторе, а эпителий, ставший хрупким, был поврежден при их последующем расправлении.
Искусственно охлаждая труп, нельзя полностью предотвратить отпадение эпителиальных клеток кишок во время аутопсии.
Поэтому, кроме исключительной бережности на всех этапах работы, Stoerk, а также Ilgner рекомендуют не вскрывать просвет
в кусочках кишки, иссекаемых для исследования Wilson (1966)
советует вводить в петли кишки in situ на 1 час неразведенный
формалин. Если делать это не слишком поздно (в пределах
6 часов после смерти) эпителий, судя по микрофотографиям, сохраняется хорошо. Из толстых кишок все же лучше осторожно
убирать каловые массы, когда они удаляются без труда, или
слегка споласкивать взятые на вскрытии кусочки в растворе
формалина; иначе бактерии, заполняющие просвет этой части
кишечника, могут попасть на ткани при изготовлении гистологических срезов (см гл. VII).
Прижизненное слущивание кишечного эпителия — физиологическое или вызванное какими-нибудь патологическими процессами— заметно отличается от посмертного В живом кишечнике
клетки отпадают, как правило, поодиночке или небольшими
группами, но не пластами, причем они обычно деформированы
или округлены и, даже сохранив ядра, носят признаки дистрофии (рис. 23). При некоторых кишечных инфекциях усиленно
отторгаются клетки, пораженные бактериями (М В Войно-Ясенецкий, 1963, 1966). Вместе с тем после прижизненной утраты
эпителиального покрова собственная ткань слизистой оболочки
пищеварительного тракта не остается обнаженной ее быстро
покрывает воспалительный экссудат или регенерирующий эпителий Поэтому можно (и даже нужно) утверждать, что отслойка э п и т е л и я п л а с т а м и и с в я з а н н ы е с ней
картины
« о г о л е н и я » с л и з и с т о й обо точки
киш е ч н и к а , к а к п р а в и л о , — а р т е ф а к т , даже при холере,
69
которую не преминут вспомнить противники столь категорического вывода '.
История изучения холеры весьма интересна и поучительна,
но она несколько искажена авторами, писавшими об этой болезни, не ознакомившись, как следует, с первоисточниками-—
работами, выполненными в давно прошедшее время. Это довольно грустная история, имеющая непосредственное отношение
к обсуждаемой теме.
Слущивание кишечного эпителия
при холере и некоторых других болезнях
Рис. 22 Обилие отпавшего эпителия в просвете кишки на участке, где собственный эпителиальный покров частично сохранен.
6 часов после смерти.
Формалин, целлоидин, тионин, Х100.
Рис. 23 Слущивание эпителиальных клеток на слизистой оболочке
толстой кишки обезьяны при хронической дизентерии
Гематоксилин эозин, Х240
70
Первое описание изменений кишечника при холере отечественные патологи связывают с именем Н. И. Пирогова, опубликовавшего в 1849 и 1850 гг. свои патологоанатомические наблюдения во время огромной холерной эпидемии, когда он сделал
«с лишком пятьсот вскрытий». Стало весьма популярным и образное сравнение Н. И. Пироговым кишечных ворсинок при
холере с отцветшим одуванчиком. Но сам он указывал (1849,
текст к табл. 16), что «и прежние наблюдатели описывали отслойку цилиндрического эпителия и обнажение ворсинок», причем считали эти изменения наиболее существенными и характерными в развитии холерного процесса 2 .
Иностранные авторы почти не упоминают исследования
Н. И. Пирогова, несомненно, крупнейшие в домикробнукг эру,
а приоритет в изучении гистологических изменений кишечника
при холере иногда приписывают Вирхову (Virchow). Так, Pollitzer (1959), Gangarosa и др. (1960), Dutta и др. (1964), Fresh
и Reyes (1964) ссылаются на сборник статей Вирхова 1879 г.
Но здесь перепечатана лишь рецензия Вирхова (относящаяся
к 1852 г.) на работу Н. И. Пирогова о холере, частично опубликованную (атлас) на французском языке. Правда, в этой рецензии Вирхов попутно сообщает и о некоторых своих наблюдениях, указывая, в частности, что часто видел обрывки пластов
эпителия в испражнениях больных. «Так что в эксфолиации
эпителия, конечно, нельзя сомневаться», — говорит он, но замечает: «и здесь полезно вспомнить, что на трупе многое добавляется, что отсутствовало при жизни» (стр. 172).
В дальнейшем Conheim (1882), произведя несколько сот микроскопических исследований, похожих на рисовый отвар
испражнений больных холерой, ни разу, в противоположность
1
К числу возможных исключений принадлежат некротические процессы,
заживо развивающиеся в кишечнике при его инфаркте, завороте или
ущемлении
2
Библиографических данных Н И Пирогов, к сожалению, не привел
71
Вирхову, не обнаружил слущенных эпителиальных клеток. На
этом основании он счел находимое на вскрытиях оголение кишечных ворсин результатом посмертных аутолитических процессов. То же предполагал и Osier, не имевший, по-видимому,
собственных наблюдений. Однако Fraenkel, Simmonds и Deycke
(1894), располагавшие огромным секционным материалом
(838 вскрытий умерших от холеры), решительно заявили, что
при холере «отторжение кишечного эпителия является прижизненным процессом», так как и в случаях болезни, длившейся
менее 1 суток, эпителиальный покров ворсинок почти полностью
отсутствовал, хотя кусочки кишечника они иногда брали для
исследования уже через 17г часа после смерти больного. Никакой воспалительной реакции в таких случаях не было. Кроме
того, иногда обнаруживался частичный или полный некроз ворсинок тонких кишок, также не вызывавший никакой реакции,
причем некротизированная ткань постепенно, без резкой границы, переходила в нормальную.
Сообщения Fraenkel, Simmonds и Deycke приобрели широкую популярность. Иногда их оспаривают, а чаще цитируют без
существенных критических замечаний. Как-то случилось, что
никто не обратил внимания на методику работы этих исследователей. Правда, о ней они говорят очень скупо, но все же вскользь
упоминают,что кишечник на вскрытиях п р о м ы в а л с я в о д о й .
Кроме того, как следует из отдельной краткой статьи Deycke
(1892), кусочки для изготовления гистологических препаратов
б р а л и в к о н ц е в с к р ы т и я , продолжавшегося около получаса. Мы уже говорили о губительном действии таких приемов
на кишечный эпителий, а при холере эти мельком упоминаемые
авторами детали приобретают особое значение в свете исследований Stoerk (1916), выполненных, по-видимому, очень тщательно 1 .
Stoerk подробно останавливается на артефактах, возникающих в кишечнике вскоре после смерти (замечая при этом, что
«речь идет о 15-минутных сроках!»), и указывает на трудность,
порой даже невозможность, отграничения их от прижизненных
явлений. Верным признаком артефакта он считает отсутствие
дегенеративных изменений и воспалительной реакции в обнажившейся собственной ткани слизистых оболочек. Изучая кишечник при холере, он установил, что, когда вскрытия производились непосредственно после смерти больных и с соблюдением
особых предосторожностей (разрезав брюшную стенку, сразу же
отсекал очень острым ножом кусочки тонкой кишки, к ней не
1
Приходится говорить <по-видимому>, так как все 57 страниц его статьи
заняты главным образом рассуждениями и мнениями автора, а лежащий
в их основе богатый фактический материал (373 вскрытия) представлен
совершенно недостаточно.
72
прикасаясь, а захватывая пинцетом лишь брыжейку), при гистологических исследованиях на больших участках кишечника «вообще нельзя было констатировать никаких дефектов эпителия»
(стр. 150).
Возможность ограниченного прижизненного отпадения кишечного эпителия при холере Stoerk не исключает, но главным
образом потому, что в испражнениях больных людей иногда
встречаются пласты эпителиальных клеток 1 . Обширное же слущивание эпителия кишечника, описываемое при холере, по его
мнению, в подавляющем большинстве случаев — явление посмертное.
Но как же быть с исследованиями Н. И. Пирогова? Неужели
он тоже ошибался? Нет, его просто не точно и не полно цитируют. В противоположность своим предшественникам (и многим
из последующих авторов), он вовсе не придавал большой роли
слущиванию эпителиального покрова кишечника при холере,
а в своем образном сравнении говорил совсем не об о г о л е н н ы х кишечных ворсинках, похожих на уже облетевшие головки
одуванчика, как это чаще всего понимают. Вот его подлинные
слова:
«Второе условие состоит, по нашим исследованиям, в разбухлости и, так сказать, сочности чешуек или клеток цилиндрического эпителия, одевающего ворсинки, и в наклонности их к отслойке. Эти клеточки оказываются под микроскопом проникнутыми множеством жирных шариков, а самые ворсинки в этом
состоянии ни с чем нельзя лучше сравнить, как с отцветшими
головками одуванчиков; от малейшего прикосновения уже клеточки отпадают и оставляют строму совершенно или местами
обнаженною». И дальше: «При вскрытиях, сделанных вскоре
после смерти и в случаях весьма скоротечной холеры, мы нахо2
дили ворсинки еще совершенно покрытыми эпителием» .
Это было сказано 120 лет тому назад, за 60 лет до того, как
Stoerk пришел к таким же выводам. Исследований Н. И. Пирогова Stoerk, очевидно, не знал, но и его собственные труды
. ' Насколько часто это случается, установить не удалось. Как уже говорилось, Conheim эпителиальных клеток в испражнениях больного холерой
совсем не находил, но Н. Я. Чистович (1918) писал, что хлопья в жидком
стуле, похожем на рисовый отвар, представляют собой обрывки эпителия или
кусочки ворсинок кишечника. Однако Liebermeister (1896), М. Д. Тушинский
(1931), Krause (1960) указывают, что эти хлопья состоят из слизи, к которой
лишь иногда примешано то или иное количество эпителиальных клеток,
частью распавшихся. Gangarosa и др. (1960) исследовали срезы из осадка
жидкого стула больных холерой, полученного после центрифугирования и залитого в парафин. Он состоял из слизи, в которой попадались лишь «тени»
одиночных или небольших групп эпителиальных клеток. Dutt и др. (1964) при
аналогичных исследованиях в 9 из 31 случая встретили и целые эпителиальные пласты.
2
Н. И. П и р о г о в . Патологическая анатомия азиатской холеры, СПб.,
850, стр. 9—10.
73
теперь почти забыты. В тех странах, где холера еще существует, с каждой новой ее вспышкой патологи опять задаются
вопросом — происходит или нет десквамация эпителия тонких
кишок при этой болезни. И снова делают исследования, повторяющие (причем не в лучшем виде) давно пройденные этапы
(Goodpasture, 1923; S. Dutta, 1941; Gangarosa, Sprinz и др.,
1960, 1962; A. Dutt, Mondal и De, 1964).
Сходно положение и с другими кишечными болезнями. При
изучении детских диспепсий и колиэнтеритов возникали те же
препятствия и были допущены примерно такие же ошибки, как
и в попытках поисков сведений о морфологии холеры. Простое
слущивание кишечного эпителия и некроз слизистой оболочки
занимают значительное место в патологической анатомии этих
болезней, хотя ранние вскрытия и контрольные исследования
давно уже заставили скептически относиться к таким описаниям
(лит. см. Reika, 1909; Ilgner, 1956). Интересны наблюдения
Ilgner. При очень ранних вскрытиях он не находил разницы
в состоянии слизистой оболочки кишок у детей, страдавших и не
страдавших кишечными расстройствами. Через 3—4 часа после
смерти у тех и у других обнаруживалось слущивание эпителия
и аутолитический «некроз», однако выраженные значительно
сильнее в трупах детей, болевших поносом. Но через 8—10 часов
разница сглаживалась, так как и у детей со здоровым кишечником к этому сроку также развивались весьма тяжелые трупные
изменения. Таким образом, в кишечнике, как и в других органах, патологические процессы, происходящие при жизни, ускоряют (и усиливают) развитие посмертных артефактов.
С возможностью посмертного отпадения покровных клеток
приходится считаться также при изучении слизистых оболочек
желчного пузыря, выводных протоков желез, мочеотводящих
путей и различных серозных покровов. Оно иногда бывает настолько обильным, что содержимое перикарда или плевральных
полостей мутнеет, а моча в почечных лоханках даже становится
гноевидной. Ошибочного диагноза перикардита либо пиелита
в таких случаях избежать нетрудно ввиду отсутствия иных признаков воспаления. Re и сотр. (1969) в опытах на крысах обнаружили, что герминативный эпителий семенных канальцев яичек
(лишенный, как показывает электронная микроскопия, межклеточных связей) может слущиваться даже во время биопсии. Поэтому они сомневаются в доказательности таких находок, описанных некоторыми исследователями в качестве морфологической основы бесплодия человека.
74
Глава VI
МИКРОБЫ В ТРУПЕ
Гнилостные посмертные процессы
Гнилостные изменения тканей трупа интересуют главным образом судебных медиков, нередко вынужденных производить
вскрытия спустя весьма продолжительное время после смерти.
Такие изменения подробно описаны во многих руководствах по
судебной медицине (М. И. Авдеев, 1959; Prokop, I960, и др.),
где приведена и основная специальная литература. Возможность
посмертного проникновения в ткани микробов, обитавших ранее
в просвете дыхательных путей и кишечника, приходится учитывать также в прозекторской, а иногда и в лабораторной практике, если вскрытия делают с запозданием.
Еще до развития собственно гнилостных процессов анаэробные бактерии, размножающиеся в просвете толстых кишок и
вырабатывающие газ, богатый сероводородом, могут послужить
причиной артефакта, породившего немало споров. Газы растягивают кишку, стенка которой, истончаясь, кажется атрофичной,
а сероводород соединяется с железом эритроцитов и придает
слизистой оболочке грязно-серую окраску. Легче это происходит
у маленьких детей, давая повод для диагноза «хронического атрофического катара», к которому и теперь охотно прибегают
патологоанатомы, не найдя на вскрытии иного, более реального
объяснения наблюдавшихся клиницистами кишечных расстройств. Ошибочность такого диагноза убедительно показал
в 1896 г. Gerlach. В дальнейшем его поддержали и другие исследователи (лит. см. у Reika, 1909, и у Siegmund, 1929).
Начало прорастания гнилостных бактерий в ткани зависит от
многих причин, но главным образом, конечно, от температурных
условий. Способствующим обстоятельством может явиться посмертное нарушение эпителиального покрова слизистых оболочек (гл. V), хотя и без этого отмирающий эпителий, очевидно,
перестает служить непреодолимой преградой для сапрофитной
флоры. Трудно сказать, почему прорастание микробов в ткани
раньше начинается то из дыхательных путей, то из толстых
кишок. В первом случае при бактериоскопии гистологических
препаратов посторонние бактерии находят в легких (особенно,
если они отечны), в клетчатке средостения, в сердечной мышце.
При росте бактерий, идущем из кишечника, сперва обсеменяются органы брюшной полости и забрюшинная клетчатка. Дольше
всего сохраняют стерильность ткани конечностей и головной
мозг.
К посмертной инвазии и анаэробному росту в тканях трупа
способны не все обитатели полостей тела, сообщающихся
75
с внешней средой. Такие свойства проявляют главным образом
палочковидные бактерии, растущие где попало, вне связи с какими-либо анатомическими структурами. Чаще все-таки они
обнаруживаются в соединительнотканных прослойках, могут
следовать и по ходу кровеносных сосудов. Весьма характерно,
что эти бактерии, как правило, расположены рыхло, словно рассеяны, и не образуют отдельных микроколоний, хотя нередко
соединяются в длинные цепочки.
Сохраняемость патогенных микроорганизмов
в тканях трупа
Патологоанатомическая диагностика инфекционных болезней
обычно нуждается в бактериологическом подтверждении — прижизненном или посмертном. Запросам практики отвечают многочисленные исследования, показавшие, что патогенные микробы
и вирусы можно выделить из тканей погибших людей и животных спустя значительное время после смерти. Сведения о результатах (и способах) посмертных бактериологических исследований приведены в обобщающих статьях Jacobsthal (1935),
П. П. Движкова (1938, 1964). Специальными приемами (в основном заражая животных) успешно выделяют из тканей трупов
и вирусы. Современное развитие иммуногистохимии значительно
расширило возможности морфологов, и теперь, располагая достаточно специфическими флуоресцирующими сыворотками,
удается определять видовую принадлежность микробов прямо
в мазках или срезах из тканей, не прибегая к посевам.
Karasek (1965) доказывает, что флуоресцирующие антитела
выявляют в тканях микробы (бруцеллы) и при начавшемся загнивании трупа, когда бактериологические посевы становятся
менее эффективными. Это вполне вероятно, поскольку методика
Кунса позволяет распознавать уже погибших микробов и даже
продукты их распада.
При заболеваниях, вызываемых простейшими и спирохетами,
морфологические исследования всегда были основным (или
единственным) способом диагностики. Но сведения о сохраняемости в трупе таких микроорганизмов противоречивы. Складывается впечатление, что о быстрой гибели (в первые же часы
после смерти больного) амеб, балантидий, спирохет, малярийных плазмодиев и т. д. говорят главным образом те морфологи,
которые в своей собственной работе не применяли необходимых
способов окраски или импрегнацию препаратов либо вообще
пренебрегали бактериоскопией. Случаются и просто недоразумения.
Так, Д. П. Сванидзе (1959), объясняя неудачи поисков балантидий в кишечной стенке умерших больных, пишет, будто
76
Н. С. Соловьев обнаружил, что в тканях трупов балантидий
сохраняются до 7 часов после смерти человека, но в дальнейшем
разрушаются и отмирают. Между тем материал Н. С. Соловьева
(1901) представлял только одно вскрытие, сделанное, действительно, через 7 часов, и он лишь высказал предположение, что
позднее этих паразитов найти уже нельзя. Предположение это
не подтвердилось: Harms (1932), Н . М Ж у к (1935), М. В. ВойноЯсенецкий (19646) находили четко различимые балантидий и
при вскрытиях, сделанных через 20—28 часов после смерти
больных.
Совершенно лишено каких-либо оснований утверждение
И. И. Щирокогорова о том, что малярийные плазмодии в крови
и органах трупа можно увидеть только в течение 1—2 часов
после гибели больного. По нашим наблюдениям, эти паразиты
в первые 24 часа вполне удовлетворительно окрашиваются
в крови всех органов, не подвергшихся большим трупным изменениям, хотя несколько уменьшаются в размерах, как бы сжимаясь и утрачивая вакуоль. В кровеносных сосудах мозга я
находил шизонты Plasmodium falciparum даже через 45 часов
после смерти, а С. П. Чернышев (1902) и П. В. Быстров (1940)
сообщали о еще более поздних находках (через 3—4 суток).
До 17г суток и дольше обнаруживаются в крови и тканях также
спирохеты возвратного тифа (М. В. Войно-Ясенецкий, 1964а),
особенно если их выявлять путем серебрения (Russel, 1932).
Все же полагаться на длительную сохранность возбудителей
болезни в трупе рискованно. Всегда и во всех отношениях предпочтительнее самые ранние вскрытия.
Посмертное размножение
и диссеминация патогенных минробов
Положительные результаты бактериологических посевов, производимых на секционном столе, и давно известная возможность
заражения некоторыми инфекционными болезнями от трупа доказывают сохранение не только внешнего вида, но и жизнеспособности паразитов после смерти хозяина. Напрашивается
мысль, что они продолжают расти и даже расселяться по тканям, подобно гнилостным бактериям, тем более, что теперь
этому не препятствуют защитные силы организма. Однако возможность более или менее заметной инвазии патогенных микробов в ткани трупа современные исследователи отвергают (Burn,
1934; П. П. Движков, 1938, 1964; Ю. В. Соколова и Л. Г. Гефтер, 1947; А. Н. Лебедева, 1955; OToole и сотр., 1965, и др.).
Исключением служат возбудители анаэробной раневой инфекции, которые уже в первые часы после смерти больного могут
вызвать очень резкие и далеко распространяющиеся изменения
77
тканей (Л. Н. Лаврентьев, 1952; А. В. Смольянников, 1964). Разрастаясь в мертвых тканях, они создают видимость очагов некроза, не вызывающих никакой реакции, что вводило, как указывают А. Н. Чистович (1957), Л. Н. Лаврентьев и А. В. Смольянников, в заблуждение некоторых морфологов, писавших об
ареактивности организма при анаэробной гангрене.
Микробы, не способные обходиться без кислорода, по-видимому, совсем не размножаются после остановки кровообращения. Но посмертный рост факультативных анаэробов (бактерии кишечной группы, грамположительные
кокки и др.) вполне вероятен, если
этому благоприятствуют температурные условия 1 . Fraenkel (1900)
даже предложил специально помещать в термостат органы больных,
погибших от брюшного тифа, что
весьма облегчает поиски салмонелл
при гистологических исследованияхтам, где прежде были лишь единичные палочки, образуются целые
микроколонии, состоящие из многих
десятков и сотен особей. Полезен
этот способ и при септической кокковой инфекции, а Л. Н. Лаврентьев
предлагает пользоваться аналогичРис. 24. «Микробная эмболия»
ным приемом для выявления нев легком павшей и поздно
вскрытой мыши.
больших количеств микробов в ткаТионин, Х280
нях при анаэробной инфекции ран.
Такая
возможность посмертного
размножения некоторых микробов заставляет усомниться
в правильности наименования «микробными эмболиями» тех
пробок из сплошной массы бактерий, которые иногда встречаются в капиллярах почечных клубочков или легких при инфекционных заболеваниях, если вскрытие делалось с запозданием (рис. 24). К моменту смерти в просвете сосуда могло находиться всего несколько кокков или палочек.
Существенно важно, что облигатные анаэробы в отличие от
гнилостных бактерий и возбудителей анаэробной гангрены не
проникают далеко в ткани трупа и не могут преодолеть даже
такие преграды, как стенки капилляров. Все же и разрастаясь
на месте, они не позволяют достаточно точно судить о своей
!
Искусственное охлаждение трупа задерживает, конечно, рост микробов,
но растут они быстро, и, пока труп поместят в холодильник и пока он
остынет там до достаточно низкой температуры, они могут заметно размножиться.
78
прижизненной локализации. Именно это обстоятельство не позволило вплоть до недавнего времени распознать внутриклеточное паразитирование возбудителей дизентерии (М. В. ВойноЯсенецкий, 1963, 1966).
„Агональная бактериемия"
Хотя подавляющее большинство патогенных микробов неспособно распространяться по тканям, кровеносным и лимфатическим сосудам трупа ', все же посмертные посевы крови из сердца
или органов, не пораженных инфекционным процессом, часто
дают положительные результаты. Это неудивительно при болезнях, сопровождающихся бактериемией, но иногда такими
способами выделяют и бактерии, которым нахождение в крови
несвойственно. Отсюда зародилось понятие о так называемой
«атональной бактериемии». Прежде думали, что во время предсмертных расстройств кровообращения повышается проницаемость стенок сосудов и микробы могут попасть (или «всосаться»,
как пишут некоторые авторы) из инфекционных очагов и даже
из просвета кишечника в ток крови. Такая чисто умозрительная
гипотеза отвергается упомянутыми выше исследователями
(Burn, П. П. Движков и др.), причем сомнение вызывают и лежащие в ее основе находки бактериологов. Посевы, производившиеся у секционного стола с соблюдением- строгих мер предосторожности, дали гораздо более скромные результаты, чем многие прежние аналогичные работы. O'Toole и сотр. пришли к выводу, что при таких исследованиях весьма велика опасность случайных загрязнений (в том числе и от персонала секционной).
Во всяком случае достоверность высевов из тканей стафилококка, кишечной палочки, протея и других частых обитателей
внешней среды и сообщающихся с ней полостей любого организма всегда требует достаточно веских обоснований.
Поскольку при безукоризненных бактериологических исследованиях, производимых на достаточно ранних вскрытиях, из содержимого сердца и сосудов выделяют главным образом тех же
самых микробов, которые высевались из крови еще до наступления агонии, сам термин «агональная бактериемия» признается
неподходящим. Следует все же заметить, что в терминальном
периоде жизни возможность развития бактериемии резко возрастает (см. гл. II), а микробы, проникающие в кровь, менее
успешно, чем обычно, уничтожаются в органах ретикулоэндотелиальной системы вследствие катастрофического падения защитных функций организма.
1
Adamson (1949) и другие исследователи убедительно доказывают отсутствие посмертного их проникновения даже в регионарные лимфатические узлы.
79
В отличие от постепенного разрастания гнилостных трупных
бактерий микробы, имевшиеся в крови до прекращения работы
сердца, задерживаются в любых органах и тканях, далеко отстоящих от основных очагов инфекции (в том числе в костном
мозгу и в мелких сосудах головного мозга). Как уже говорилось,
при поздних вскрытиях медленно остывавших трупов или
искусственном инкубировании кусочков тканей, взятых на вскрытии, в таких случаях из отдельных бактерий иногда образуются
изолированные микроколонии. Возле них (как и в местах роста
гнилостных микробов) клеточная реакция, естественно, отсутствует, но ядра окружающей ткани могут стать неразличимыми,
что подчас симулирует прижизненный некроз.
Глава ¥11
ТЕХНИЧЕСКИЕ АРТЕФАКТЫ И НЕУДАЧИ
Фиксация
' В гистологии (нормальной и патологической) фиксация тканей применяется не только для того, чтобы предотвратить аутолиз и гниение. Основной целью ее служит коагуляция белков,
уплотнение коллоидов, иначе мало пригодных для морфологического изучения. Но фиксированная любым способом клетка
столь же отличается от живой, как сваренное вкрутую яйцо от
сырого, поэтому нельзя полагать, что все клеточные и тканевые
структуры, выявляемые после фиксации, были и прежде такими же. Большинство авторов, задумывавшихся над этими
вопросами, предпочитают говорить об э к в и в а л е н т а х живых
структур. И такие эквиваленты способны рассказать о многом,
если ими умело пользоваться. Этому не противоречит и то известное обстоятельство, что при разных способах фиксации внутренняя структура ядра, например, представляется неодинаковой.
Мы еще не выяснили истинного ее строения в интеркинетической
фазе, но хорошо знаем отличительные признаки ядер тех или
иных клеток и можем с достаточной уверенностью распознавать
патологические их изменения.
Как считает Zeiger (1960), много занимавшийся проблемами
фиксации, идеальное стремление закрепить в фиксированном
препарате действительное строение живой ткани, сохранить каждый атом на принадлежащем ему месте, недостижимо. «Все
фиксаторы вызывают артефакты», заключает он свой доклад на
IV Международном конгрессе по электронной микроскопии.
Согласно его давно уже известной классификации (1938), следует различать с т а б и л ь н ы е и л а б и л ь н ы е клеточные
80
структуры. Первые одинаково выглядят как в живых, так и
в фиксированных тканях, вторые разными фиксаторами выявляются в разной форме. Среди них к структурам м а с к и р о в а н н ы м он относит реально существующие образования, лишь
не различимые при современных способах витальной микроскопии, но отчетливо выступающие после фиксации. В противоположность этому л а т е н т н ы е структуры не соответствуют
действительным, но связаны с определенными и строго специфическими особенностями строения живого вещества, его субмикроскопической негомогенностью. Артефактами же, в подлинном
смысле этого слова, нужно считать структуры, возникающие при
фиксации как бы заново и не зависящие столь закономерно от
каких-либо предсуществовавших образований.
Классификация Zeiger относится главным образом к внутреннему строению клетки. Но никак нельзя согласиться
с Г. И. Роскиным и Л. Б. Левинсон (1957), что артефакты, возникающие при фиксации, опасны лишь при изучении тонкой
цитологии. К сожалению, они создают серьезную угрозу при
любых исследованиях, выполняемых на гистологических препаратах и даже на мазках. Особенно велика роль изменения
объема клеток и тканей в процессе фиксации и дальнейшей обработки материала.
На рис. 25, а и б изображены одинаковые клетки, взятые
у одного и того же подопытного животного и снятые при равном увеличении, но на рис. 25, а — в срезе из кусочка, фиксированного формалином и залитого в целлоидин-парафин, а на
рис. 25,6 — в препарате-оттиске, полученном с поверхности легочной ткани. Разница в величине клеток и их ядер кажется
просто неправдоподобной, хотя она вполне объяснима. В препаратах-оттисках (так же, как и в мазках) клетки распластываются по поверхности стекла и, становясь как бы двухмерными,
выглядят крупнее, чем в ткани или во взвешенном состоянии.
А после фиксации, обезвоживания и заключения в плотную
среду объем клеток значительно уменьшается. Следовательно,
ни в том, ни в другом случае их размеры не соответствуют действительным.
«Двухмерность» и увеличение размеров клеток в мазках,
если не забывать, что это произошло искусственным путем,
весьма выгодны для гематологических и многих других исследований. Уменьшение объема тканей, наблюдающееся в гистологических препаратах, никаких выгод, конечно, не представляет,
но с ним можно примириться, если бы уменьшению в равной
степени подвергались все тканевые структуры. А это не так.
Рыхло построенные или отечные ткани сморщиваются сильнее,
чем более компактные, плотные. Цитоплазма клеток больше
сжимается, чем ядра. Некоторые клетки (в том числе поврежденные) проявляют особую «чувствительность» к фиксаторам по
4
Заказ № 956
81
сравнению с другими. Отсюда — артефакты, весьма характерные
и частые. Они давно известны, но не перестают служить одним
из важных источников ошибок в работе морфолога, причем ошибок, не всегда даже постижимых.
В главе I уже говорилось о том, что образование щелей под
эпителиальным покровом кишок во многих случаях происходит
лишь при фиксации кусочков, их обезвоживании и заключении
Рис
25
Макрофаги, заполненные бактериями (Heidelberg)
и другие клетки легкого мыши
а — в срезе ш к\с.очка, фиксированного форматном и затитого и цеттондин
парафин Тионин. Х1600, 0 —в препарате-оттиске Романовский — Гимза. v 1600
Б плотные среды. Весьма часто такие же причины дают повод
к ошибочному диагнозу «интерстициального» или «перицеллюлярного» отека. Неодинаковое сморщивание составных частей
клетки легко приводит к образованию щелевидных полостей вокруг ядер. Неравномерным сморщиванием разных по плотности
структур Kodousek (1958) объясняет и наличие пустых пространств вокруг внутриядерных включений при так называемой
инклюзионной цитомегалии.
После фиксации и заливки в клетках, обладающих массивной нежной протоплазмой, нередко появляются полости, напоминающие вакуоли (рис. 26, а). При грубой обработке материала цитоплазма совсем исчезает, стягиваясь узкой, почти
незаметной полосой под оболочкой (см. рис. 26,6). Такие артефициальные образования некоторые исследователи, изучавшие
Рис 26 «Клетки Микулича» при склероме (биопсии)
а и С — фиксация формалином, обезвоживание спиртом, заливка в пара
фин, гематокситин эозин, Х800 в — срез, пол\ченный на замораживаю
щем микротоме после формалиновой фиксации С\дан атьфанафтол, ХбЛ.
Объяснения см в тексте
82
83
склерому, приняли за перерезанные поперек расширенные лимфатические сосуды. Лучше всего нежные клетки сохраняются
в срезах, сделанных на замораживающем микротоме и не подвергавшихся обезвоживанию (см. рис. 26, в).
Химические вещества, применяемые для фиксации, неодинаково действуют на ткани: одни из них вызывают сморщивание,
а другие, наоборот, набухание исследуемого кусочка. Однако при
последующем обезвоживании и заключении кусочка ткани в парафин, объем его, независимо от способа фиксации, уменьшается почти
до половины исходной величины
(рис. 27). Хотя конечный результат
как будто и одинаков, совсем не
безразлично, когда именно произошло сморщивание. При постепенном
обезвоживании и осторожной заливке материала, фиксированного
формалином или смесями, не причиняющими сморщивания
тканей,
можно добиться удовлетворительного сохранения наиболее «чувствительных» структур. Сморщивание же,
возникшее при фиксации, непоправимо. Особенно резко сказывается
действие абсолютного спирта, а тем
более ацетона, очень искажающих
строение тканей вследствие быстрого
извлечения воды из фиксируемого
кусочка. Деформации обусловлены
неравномерностью сморщивания тех
или иных тканевых и клеточных
элементов. Так, по наблюдениям
Рис. 27. Изменение объема пеHertwig (1931), объем фиксированченочной ткани под влиянием
ных спиртом ядер уменьшается на
разных
фиксаторов
(черные
15%, а цитоплазмы — на 60%.
столбики), при последующем
обезвоживании в спиртах (белые столбики) и заключении
в парафин (заштрихованные
столбики).
По Бекер\ из Г И Росыш
и Л. Б. Левинсон (1957)
Экспериментальные наблюдения
о действии разных фиксаторов и
разных способов дальнейшей обработки материала на ткани, клетки
или клеточные ядра весьма многочисленны и публикуются до сих пор.
Их результаты не во всем совпадают, что, очевидно, зависит
от различий и в методике, и в объектах исследований. Обзор
таких работ, выполненных в 1960—1968 гг., сделал Horwood
(1969). Почти все исследователи отмечают неблагоприятное
84
действие высокой температуры при заключении кусочков тканей
в парафин (см. Holt, 1967). Не лишено недостатков и популярное теперь з а м о р а ж и в а н и е
нефиксированных
тканей.
Замораживание фиксированных (обычно — формалином) кусочков, позволяющее получать срезы без обезвоживания и заключения в плотные среды изучаемого материала, применяется
давно. Заметного вреда тканям оно не приносит. Замораживание
тканей до их фиксации, необходимое для довольно многих гистохимических и иммуногистохимических исследований, не столь
безопасно. Образование в тканях кристалликов льда и другие
осложнения при работе с криостатом подробно рассматривает
Souza (1967). Критическое обсуждение методики замораживан и я — высушивания см. у А. П. Дыбана и В. А. Журавлева
(1954), Gersh и Stephenson (1956), а также Williams (1956)
и у Rebbun (1966) —применительно к электронной микроскопии.
«Проводились обширные исследования с целью показать, что
методы фиксации препаратов для электронной микроскопии не
создают или почти не создают артефактов» (стр. 8), пишут Robertis и Iraldy (1967), не сопровождая эту довольно туманную
фразу литературными ссылками. Четырехокись осмия, чаще
всего применяемая в таких случаях, действительно, лучше всех
других фиксирующих жидкостей способна сохранять структуру
клетки без сжатия и в состоянии, наиболее сходном с прижизненным (Romeis). Однако в материале, подготавливаемом для
ультратома, артефакты связаны не столько с фиксацией, сколько
с обезвоживанием и заключением кусочков в плотные среды,
особенно в метакрилат. В. М. Кушнарев наблюдал, что размеры
бактерий (кишечной палочки), фиксированных 1% раствором
OsO 4 и заключенных в метакрилат, уменьшаются, по крайней
мере, вдвое. Не дает оснований для успокоения и рис. 28, покпзывающий явное сморщивание микробов при заключении инфицированной ткани в вестопал.
Сведения об изменениях тканей при разных способах подготовки для электронномикроскопических исследований сообщает
Л. С. Гольдин (1963), а специально занимался этим вопросом
David (1964). Приводя целый ряд иллюстраций, показывающих
различные артефакты, David указывает, что многих недостатков, обнаруживаемых в препаратах, можно избежать, применяя
для заливки полиэстер или эпоксидные смолы, а главное — обладая необходимым опытом и аккуратностью.
На практике не всегда легко установить, когда именно и
почему произошли искусственные изменения в изучаемых тканях. Так, оценивая метод замораживания — высушивания,
А. П. Дыбан и В. А. Журавлев отмечают, что иногда нарушения
структур препарата приписывают неудачам при замораживании
или высушивании, тогда как в действительности это является
85
следствием неудачной обработки препарата после его окраски
(обезвоживание, просветление, заключение). То же самое можно
заметить и в отношении материала, подготавливаемого обычными способами Особенно велика опасность сморщивания срезов, изготавливаемых на замораживающем микротоме из фнк-
(1957). Он наблюдал, что при фиксации материала, взятого через 4 часа после смерти, размер ядер уменьшается на 6,45%,
а через 24 часа — на 27,55% по сравнению с их величиной в кусочках, фиксированных через 15 минут после смерти 1 . В противоположность Ito (гл III) Wallington (1955) считает абсурдной мысль, будто каким-нибудь способом фиксации можно исправить изменения, вызванные аутолизом
Причиной, заставляющей пользоваться техническими приемами, которые могут повредить или заведомо повреждают ткани,
служит отсутствие совершенно безупречных способов фиксации
и дальнейшей обработки материала для гистологических исследований. В периодической литературе непрерывно появляются
сообщения о новых поисках и находках, не всегда, к сожалению,
подтверждающихся. Труднее всего, по-видимому, будет найти
способ фиксации тканей, безукоризненный во всех отношениях
Существующие фиксаторы и их разнообразные смеси обеспечивают отличную сохранность отдельных тканевых и клеточных
структур или каких-нибудь включений (например, гликогена при
фиксации абсолютным спиртом), но не всей ткани. Поэтом)
выбор способа фиксации должен определяться основными целями исследования. Нередко приходится одновременно применять несколько разных способов
В качестве «универсального» фиксатора, не плохо удовлетворяющего многим требованиям гистологии и гистохимии, издавна
служит раствор формальдегида — формалин. Наряду с известными преимуществами, формалин не лишен и серьезных недостатков, из которых один не раз служил поводом для ошибок
в научной работе и патологоанатомическои диагностике.
Формалиновый осадок (или пигмент)
Рис 28 Пустоты вокруг дизентерийных бактерии (Sh), находящихся внутри эпителиальной
клетки роговицы морской свиньи
Фиксация осмиевой кистотой, обезвоживание ацетоном,
зачивка в всстопап (по Wessel, Racz, 1957)
сированного формалином материала, если они подвергаются
обезвоживанию и просветлению.
По мнению Leach (1945), некоторые изменения, приписываемые аутолизу, зависят от плохой фиксации. Majno в своих замечаниях о работе Ito (см. гл. IV) указывает, что «многие из
изменений, которые мы по традиции связываем с аутолизом,
на самом деле лишь подготавливаются аутолизом, а развиваются при фиксации и заливке» (стр. 303). В пользу такого вывода свидетельствуют некоторые ранее обсуждавшиеся факты
(David, 1964), а также исследования, проведенные Wiinstenfeld
86
Пылевидные осадки в тканях, способные навести на мысль
о какой-то ненормальной пигментации, дают и сулема, и содержащие ее смеси, но они удаляются при обязательной в таких
случаях последующей обработке материала раствором йода.
Под влиянием света осадки иногда получаются и в хромовых
смесях. Но больше всего беспокойств доставляет формалиновый
осадок, природа которого, несмотря на специально проводившиеся исследования, остается не вполне ясной.
По Hueck (1912), при фиксации формалином жизненно свежего материала осадок выпадает только в тех случаях, когда
1
Не лишнее заметить, что по этим же наблюдениям, при фиксации кусочьов в термостате при 56—58° или, наоборот, на холоду (6—8°), ядра
сморщиваются сильнее Кроме того, по данным W unstenfeld, поперечник ядер
может уменьшаться еще и в срезах, особенно при окраске железным гематоксилином
87
были заболевания крови или произошел гемолиз Если же ма
териал не вполне свеж (например, взят на больничном вскры
тии), то 40% раствор формальдегида всегда, а 4% —несколько
реже дают осадок в тканях Роль гемолиза особенно подчеркивает Becker (1926), полагающий на основании некоторых гисто
химических реакций, что «осадок» возникает при взаимодействии формалина с растворенным гемоглобином и является
своеобразным искусственным пигментом Действительно, в полнокровных органах, подвергшихся частичному посмертном) автолизу, формалиновый осадок (или пигмент) наиболее обилен Он
откладывается главным образом в кровеносных сосудах, запол
ненных эритроцитами, на эндотелии и прилежащих к сосудам
клетках Вместе с тем Schwartz и Biehng (1926), делая опыты
на животных, пришли к выводу, что образование формалинового пигмента зависит не от гемолиза, а связано с шоковыми
состояниями Они считают, что «формалиновый пигмент» — это
соединение формалина с какими-то другими белковыми веще
ствами, но не с гемоглобином
Culling (1963) в своем руководстве по гистопатологической
технике говорит, что как формалиновый, так и сулемовый осадки
(пигменты) легко распознаются по их распределению по всему
срезу, по их нахождению вне клеток, а также по легкости их
удаления Но в отношении формалинового осадка все это совершенно неправильно
Нам неоднократно приходилось наблюдать как бы избира
тельное образование формалинового пигмента в клетках, выполняющих фагоцитарные функции — в лейкоцитах и макрофагах (рис 29, а и б) Своеобразно и отложение осадка (также
почти избирательно), иногда происходящее на поверхности жн
ровых включений в клетках печени (см рис 29, в) или поверх
вакуолей при так называемом гидропическом нефрозе (см
рис 29, г)
Формалиновый пигмент, отложившийся в ретикулоэндотелии
печени или селезенки, очень похож на малярийный Их не
удается различить и гистохимическими способами И тот, и другой растворимы в одних и тех же жидкостях, в частности в тех,
которые применяют (причем, в противоположность утверждению
Culling, далеко не всегда с успехом) для удаления формалинового осадка Бывало также, что патологоанатомы, исследуя
биопсийный материал, ставили диагноз меланосаркомы из за
наличия формалинового пигмента, отложившегося в отдельных
клетках доброкачественной опухоли В таких случаях проверка,
действительно, не сложна, так как настоящий меланин вполне
устойчив к растворителям формалинового пигмента
Выпадение осадка в известной мере зависит от качества
раствора формальдегида, однако его нейтрализация не предот
вращает образования «формалинового пигмента» в тканях
Рис 29 Формалиновым осадок в тканях
а — на купферовских ктетках печени четовека Тионин Х250 б — на апьвеотярных
перегородках в тегком мыши Тионин Хо20 в — на каплях жира в печеночных клет
ка> ребенка Тионин Х260 г — на вакуотях при гидропическом нефрозе Гематокси
тин эозин ХобО
88
89
К сожалению, не подтверждаются и указания некоторых авторов, будто в смеси с другими фиксаторами (например, хромовыми солями) формалин осадков не дает. А вообще при одинаковых, казалось бы, условиях и даже в кусочках, фиксированных
в одной банке, осадок формальдегида образуется непостоянно —
иногда он обилен, иногда совсем отсутствует.
Особенно обилен (и почти неизбежен) осадок при долгом
хранении материала в формалине. Тогда он выпадает повсюду,
но все же сильнее внутри кровеносных сосудов, по их стенкам,
на лейкоцитах и т. д. Хотя пребывание кусочков тканей в формалине не ограничено столь жесткими сроками, как в других
фиксаторах, нельзя согласиться с Romeis (1953), Г. И. Роскиным и Л. Б. Левинсон (1957), что и спустя несколько лет из
формалинового материала можно получить хорошие препараты.
Даже если не считаться с выпадением осадка, срезы из таких кусочков гематоксилин-эозином красятся грязно,неэлективно, а некоторые способы окраски (особенно анилиновыми красителями)
вообще не удаются. Поэтому кусочки органов, оставляемые про
запас, целесообразно перенести из формалина (не промывая)
в одну из жидкостей, применяемых для хранения музейных препаратов. Проводя долгосрочные сравнительные испытания, мы
убедились, что наилучшие результаты дают жидкости Мельникова—Разведенкова ' и Тизенгаузена 2 . При таком хранении ткани
(отмытые проточной водой от консерванта) через 5 лет окрашивались почти так же, как свежефиксированные, причем не только
гематоксилин-эозином, но и весьма чувствительным к дефектам
фиксации тионином (М. В. Войно-Ясенецкий, 1940).
Артефакты, возникающие
при изготовлении срезов
Самым частым источником ошибок служат, по-видимому,
просто плохие, толстые срезы. Для специальных исследований
делают срезы в 50—100 мк, даже толще, но подавляющее большинство способов окраски и гистохимических реакций дает нужные результаты лишь в достаточно тонких препаратах. Если
работу, выполняемую с малым и средним увеличением микроскопа удовлетворяет толщина парафиновых срезов в 5—7 мк,
а целлоидиновых — около 10 мк, то для иммерсионных систем
нужны наиболее тонкие срезы, достижимые для хорошего микротомного ножа при безукоризненной заливке материала 3
1
Глицерина 600 мл, уксуснокислого калия 400 г, воды 1000 мл.
Калийной селитры 10 г, поваренной соли 200 г, воды 1000 мл.
Оценивать толщину препарата лучше на глаз, не полагаясь на показатель микротома, особенно, если срез получается не при каждом ходе ножа
2
3
90
Любое нарушение правил обезвоживания и заключения кусочков тканей в плотные срезы не остается безнаказанным. Некоторые дефекты заливки сказываются уже при работе на микротоме: срезы рвутся, крошатся или их вообще не удается получить Но возможны и артефакты, обнаруживаемые лишь под
микроскопом. Некоторые из них просто мешают — например,
трещины и складки. Занятны, но не больше, полосчатые или
P.ic 30 «Дырчатый» (а) и целый (б) срезы из вточковой железы,
залитой в парафин
Гематоксилин эозин
Х130
ступенчатые препараты, получающие такой вид из-за вибрации
плохо закрепленного и слишком кр>то поставленного микротомного ножа. Но рис. 30, а уже заставляет задуматься. Небольшие
светлые очажки, рассеянные в корковом слое вилочковой железы, напоминают картину распада клеток этого органа при
интоксикации. Однако на части срезов, полеченных с того же
блока, железа оказалась целой и лишь пронизанной сетью мелких трещин (см. рис. 30,6), также, конечно, артефициальных
Некоторые из разделенных щелями гр\пп клеток затем могли
отклеиться со стекла (оставшись, скорее всего, на фильтровальной бумаге, которой промакали срез)
Чаще всего утрачиваются (особенно в срезах, сделанных на
замораживающем микротоме, или с плохо залитых в парафин
кусочков) свободные, ничем не связанные клеточные элементы,
91
например эритроциты из кровеносных сосудов или клетки экссудатов, находящихся в бронхах, почечных лоханках и т. д.1
Выпавшие частицы тканей или отдельные клетки, остающиеся
на микротомном ноже, в промывных жидкостях, спиртах, ксилоле или на фильтровальной бумаге, нередко попадают на соседние участки того же среза или в другие одновременно обрабатываемые препараты. Распознать такие загрязнения обычно
не составляет труда, но гораздо хуже, когда микротомный нож
разносит по поверхности среза жировые вещества (на замораживающем микротоме), эритроциты или бактерии. Жир из клетчатки, размазавшись в виде мелких капелек, может симулировать дистрофию поверхностных волокон сердечной мышцы,
а эритроциты, попавшие в ткани или легочные альвеолы, заставляют думать о диапедезных кровоизлияниях и т. д. Очень
мешают (и могут ввести в заблуждение) бактерии, легко попадающие при изготовлении срезов в глубь слизистой оболочки из
просвета кишечника, если его содержимое не было предварительно удалено осторожным споласкиванием в фиксирующей
жидкости. Есть основания думать, что именно такого рода артефакты дали повод и к описанию фагоцитоза эпителиальными
клетками частиц туши и микробов, вводившихся в просвет кишечника и трахеи (в опытах, излагаемых Kisskalt, 1939).
Опасен перенос частиц тканей в авторадиографии, где, как
указывает Boyd (1957), какая-нибудь неидентифицированная
частица может создать крупное и легко видимое изображение,
причем для получения такого артефакта достаточен перенос
всего лишь нескольких атомов или молекул. Boyd замечает, что
это случается чаще, если материал после фиксации и заливки
стал хрупким, а лезвие микротомного ножа недостаточно острое
и имеет зазубрины.
Посторонние включения и случайные образования,
встречающиеся в микроскопических препаратах
Innes и сотр. (1958) обнаружили, что у мышей, которым по
ходу опытов делают инъекции (особенно повторные) в хвостовую вену, мелкие легочные сосуды нередко содержат обрывки
эпидермиса и волоски, заносимые иглой с кожи в кровь. Но
чаще всего посторонние частицы попадают в микроскопический
препарат в процессе его изготовления.
Особенно опасно загрязнение мазков и препаратов-оттисков.
Как упоминалось, клетки здесь распластываются по стеклу, становясь очень тонкими. Если к ним случайно прилипли какие1
Легко выпадают актиномикотические друзы, поэтому при подозрении
на актиномикоз рекомендуется более надежная заливка исследуемого материала в целлоидин (Б. И. Мигунов и А. В. Смольянников, 1966).
92
нибудь мелкие частицы или микробы, то в мазке создается полная иллюзия фагоцитоза, пребывания частиц внутри клетки.
Между тем на поверхности мазка или среза, пока он не закрыт
покровным стеклом, быстро оседает пыль и попадают разные
соринки. Легко загрязняются и среды, в которые заключают
препарат (канадский бальзам, полистирол и др.), если их
оставлять открытыми во время работы. Такие загрязнения определить легко, но при авторадиографии мельчайшие частицы карандаша, разлетающиеся, когда им делают пометки, могут представить серьезную угрозу: они содержат примесь свинца и химически активных веществ, действующих на фотографическую
эмульсию, имитируя наличие изотопного излучения (Preuss и
Harrison, 1954).
В области патологии особую опасность представляет загрязнение препаратов какими-нибудь микробами. Очень заманчиво
открыть возбудителя одной из тех болезней, этиология которых
еще не известна. И велика радость неискушенного исследователя, если он в мазке периферической крови или в срезе, сделанном из пораженного органа, находит неведомые ему микроорганизмы. Но столь же велико и разочарование, почти неизбежна
наступающее, если препараты посмотрит более опытный морфолог.
Во влажный или уже просохший, но еще не фиксированный
мазок могут попасть из воздуха разные грубые кокки, сарцины,
грибы. Заносят микробов и мухи, охотно поедающие такие препараты. На повторно используемых и плохо отмытых препаратах
бактерии могут остаться от прежнего мазка. Во всех этиххслучаях распознать загрязнение совсем не просто. Микробы находятся в толще самого препарата, отмыть их нельзя, отделить
оптическим способом (вращая микрометрический винт микроскопа) тоже не удается. Только предварительное знакомство
с такими артефактами помогает избежать ошибок. Гораздо легче
обнаружить загрязнение, если микробы занесены с проросшей
ими краской: они будут во всех мазках, ею окрашенных. Так же
выдают себя и бактерии, поселившиеся в сыворотке, употребляемой, например, для иммуногистохимических исследований, или
в каких-нибудь других реактивах.
В гистологических препаратах источники микробных загрязнений еще более разнообразны. Если речь идет о трупном материале, то они начинаются уже на секционном столе. Даже удивительно, как быстро врастают (правда, не очень глубоко) бактерии с поверхности разреза, сделанного испачканным ножом,
когда вырезанные кусочки не сразу были погружены в фиксирующую жидкость. При дальнейшей обработке материала не
исключено (хотя и не представляет такой опасности, как в нефиксированных мазках, где микробы способны размножаться)
оседание отдельных кокков или палочек из воздуха. Равным
93
образом в срезы, как и в мазки, бактерии или грибы могут попасть
с органическими красителями (например, кармином), недостаточно защищенными антисептиками. Случается, что такие микроорганизмы задерживаются главным образом в тканевых щелях и полых образованиях, создавая полное впечатление своего
участия в изучаемом патологическом процессе (рис. 31). Внимательный исследователь все же не допустит ошибки, поскольку
такие загрязнения видны в целой серии срезов, окрашенных
одной и той же краской. Обычно их находят и в пустых местах
Рис. 31. Грибы, попавшие в легочные альвеолы при окраске
среза кармином.
Грам-Вейгерт, Х450 (фото Л В. Цинзертинга).
препарата или рядом со срезом. Проще узнать загрязнение препарата бактериями, расплодившимися в белке, которым нати1
рают стекло перед наклеиванием срезов . В таких случаях
микробы рассеяны совершенно беспорядочно и лежат вне самого препарата, то появляясь, то исчезая при вращении микрометрического винта микроскопа.
Посторонние микробы способны ввести в заблуждение даже
при электронной микроскопии. Так, Yasuzumi и др. (1952)
опубликовали ряд снимков, изображающих изолированные хромосомы клеток крови разных животных. В одном из этих снимков Houwink (1952) увидел вместо хромосом знакомые ему
бактерии типа Caulobacter. Позже Bystricky (1954) описал тех
же Caulobacter как необычных микробов, «инфицирующих»
препараты для электронной микроскопии. Но Houwink советует
1
Когда стекло натирают кончиками пальцев, на нем порой остаются еще
и чешуйки эпидермиса.
94
не забывать, что в таких препаратах (в основном, очевидно,
приготовленных из взвесей клеток, митохондрий и проч.) могут
оказаться любые загрязняющие микроорганизмы.
Наряду с посторонними, но все же настоящими микробами,
в микроскопических препаратах нередки образования, которые
можно спутать с бактериями, спирохетами, грибами и т. д.
В срезах, окрашенных азур-эозином, тучные клетки напоминают
макрофагов, заполненных стафилококками. Округлые частицы
разрушенных лимфоцитов, почти всегда имеющиеся в ретикулоэндотелии лимфатических узлов, не раз, по-видимому,
принимали за токсоплазмы. Недоразумения случаются даже
с тельцами Русселя, напоминающими некоторые грибы, и с зернистостью клеток Панета, слегка похожей на вирусные тельцавключения. Значительно больше сходства с последними у шаровидных образований, встречающихся в цитоплазме клеток печени и почек даже у здоровых животных и человека (Malamed
и Wolinska, 1961), но особенно часто находимых в тканевых
культурах (А. И. Дробышевская и В. П. Михайлов, 1957). Такие
образования неспецифичны и наблюдаются при разных ограниченных повреждениях клетки (Altmann, 1955; Hruban и сотр.,
1963, и др.). Кроме того, описаны, неизвестно почему возникающие, грыжевидные впячивания цитоплазмы в глубь ядер разных
клеток (главным образом печеночных и опухолевых). В срезах,
рассматриваемых под обычным микроскопом, они могут симулировать округлые включения, но при электронной микроскопии
выдают себя наличием органелл цитоплазмы (лит. см. Sobel и
сотр., 1969, а также Cossel, 1964 и Wills, 1968).
Надолго затянулась история с псевдоспирохетами. Начало ее
теряется где-то в середине прошлого столетия. Magath (1953)
указывает, что, по крайней мере, к 1863 г. были описаны
подвижные нитевидные образования в крови, с которыми потом
связывали многие болезни. Эти нити обнаруживаются главным
образом при исследовании свежей крови в темном поле микроскопа. Они имеют разную величину и форму, но чаще длина их
находится в пределах от 10 до 20 мк, а толщина — около половины микрона (Magath). Некоторая волнистость или неравномерные извилины придают им сходство со спирохетами. Тщательные работы, выполненные многими исследователями (лит.
см. у Schirren, 1953 и Kathe, 1967), с несомненностью доказали
артефициальное происхождение таких образований, представляющих собой, по-видимому, продукты частичного разрушения
эритроцитов (Kimura, 1926, Schirren и др.), лишенные подвижности, но подверженные броуновскому движению. При соответствующих условиях их можно найти в крови почти всех людей
и животных. Однако до сих пор такие «спирохеты» дают повод
для диагностических ошибок, яркие примеры которых приводят
Magath и Kathe. Чаще всего их принимают за лептоспиры.
95
При высушивании и фиксации мазков или препаратов-отпечатков жидкие составные части крови и тканей могут выпасть
в виде крупинок, лент, полулуний и т. д., иногда симулируя некоторые микроорганизмы. Ошибиться легче всего, когда такое
выпадение ограничено отдельными местами препарата или происходит, подобно формальдегиду, на некоторых клеточных элементах.
Особенно чреваты артефактами способы импрегнации тканей
солями серебра, применяемые для выявления микробов, особенно спирохет (способ Левадити и его модификации). По способу Левадити импрегнация производится не в срезах, а в целом
кусочке, в поверхностных слоях которого серебро выпадает очень
обильно и беспорядочно. Но и в более глубоких участках, которые обычно используются для наблюдений, обманчивые, заставляющие думать о бактериях или вирусах, отложения серебра
возникают в клетках открытых трубчатых образований, особенно
в эпителии бронхов. Кроме того, серебром импрегнируются и
разные мелкие частицы, захваченные лейкоцитами и макрофагами, а также другие тканевые или посторонние элементы, распознать которые в грубых, похожих на очень контрастную фотографию, импрегнированных препаратах не всегда возможно.
Еще хуже, когда из-за каких-то неуловимых нарушений способа
импрегнации выявляются не искомые, а совсем иные структуры.
В таких случаях неожиданно почерневшие отдельные волоконца
глии или соединительной ткани легко принять за спирохеты. Так,
в действительности и бывало при изучении сифилиса, возвратного тифа и прочих спирохетозов.
Некоторые другие артефакты
Парафин, ставший ненужным после наклеивания срезов на
стекла и мешающий дальнейшей их обработке, удаляют ксилолом. Однако, как указывают Nedzel (1951) и Romeis (1953), он
может частично удерживаться ядрами и эритроцитами. А еще
раньше Hamperl (1931) обнаружил очень стойкие «парафиновые
включения» в клетках, вырабатывающих слизь. Они растворялись лишь после многочасового пребывания в ксилоле при
1
+ 58° С . Поскольку парафиновые «включения» обладают способностью к двойному лучепреломлению, они могут привести
к ошибкам, особенно при исследованиях, производимых с поляризационным или фазовоконтрастным микроскопом. Такую
1
Вместе с тем остатки парафина почему-то легко удаляются, если депарафинированный срез промыть водой, сполоснуть 96° спиртом и перенести
в карбол-ксилол (Hamperl) или провести через ксилол — спирты — воду —
спирты — ксилол (Nedzel), поэтому в окрашенных, а затем обезвоженных и
просветленных срезах их обычно не бывает.
96
ошибку, по мнению Hamperl (1961), допустила Tompkins (1959,
1960), описавшая лимфоциты с «атипичными ядрами» у нормальных животных.
Каким-то оптическим эффектом, возможно, объясняется и
темная, почти черная окраска ядер некоторых клеток, которую
я дважды видел в кусочках яичника, удаленного на операции
(рис. 32), и в одном секционном случае (в мышечных волокнах артерий мозга и в клетках печени). Такой же вид эти ядра
имели и в неокрашенных депарафинированных просветленных
срезах, но двояким лучепреломлением они не обладали.
Рис 32. «Черные ядра» в части клеток стромы яичника
Остальные ядра слегка окрашены гематом.илином Х520
Неясны также причины «розовой болезни» ядер (pink disease), как, по почину Bayley (1949), зарубежные патологи
иногда называют их ацидофилию, случающуюся при биопсиях
из лимфатических узлов или в железистом эпителии. Bayley
считает, что утрата ядрами способности воспринимать гематоксилин происходит при фиксации ткани обычным раствором формалина и ее можно избежать, добавляя к фиксатору 2% уксусной кислоты.
Еще один весьма серьезный источник ошибок
Когда одновременно обрабатывается много однородных кусочков тканей, возникает угроза путаницы в материале. Это может произойти на разных этапах работы —при взятии и фиксации кусочков тканей, их заливке, изготовлении и окраске
97
срезов. Такая возможность существует и при экспериментальных
исследованиях, но особенно велика (и особенно опасна) при
массовом поступлении однородного биопсийного материала. Уберечься от подобных ошибок, иногда имеющих очень тяжелые
последствия, можно только четкой и хорошо продуманной организацией труда в клиниках и гистологических лабораториях.
В легких женщин, погибших во время родов, мог>т встретиться образования, в которых не трудно >знать обрывки синцития ворсин хориона (рис. 33, о). Но пикнотичные ядра мегакариоцитов, застревающие в легочных капиллярах (см.
рис. 33, б), а иногда проскакивающие и в большой кр>г кровообращения, порой принимали за небольшие тромбы из лейкоцитов. Мегакариоцитарные эмболии весьма часты именно
у беременных женщин, хотя наблюдаются и при многих др\гих
Глава ¥111
МАЛОИЗВЕСТНЫЕ И СПОРНЫЕ ДЕТАЛИ
ГИСТОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА
Как отмечалось во введении, учебные сведения по гистологии недостаточны для проведения более или менее серьезных
морфологических исследований. Ответ на недоуменные вопросы,
возникающие по ходу научной работы, не всегда удается найти
даже в специальной литературе и многотомных руководствах,
но плохо, если такие вопросы вообще не тревожат исследователя. Тогда происходят ошибки. Поводом для ошибок могут
послужить чисто физиологические явления (функциональные,
возрастные), морфологические следы неблагоприятных условий
жизни и перенесенных болезней, а также совсем нередкие
скрыто протекающие патологические процессы.
Об ошибках, связанных с функциональными изменениями,
происходящими в организме
Несмотря на большие успехи в изучении тончайших клеточных структур, морфологам еще не всегда удается уверенно разграничить чисто функциональные и патологические процессы.
Хуже, когда недоразумения возникают из-за явлений, давно известных, например тех, которые наблюдаются в органах женщины в течение менструального цикла и при беременности. Знакомство с ними необходимо не только для научных исследований, но и для повседневной работы прозектора, иначе при
изучении биопсийного материала могут произойти тяжелые и
непоправимые ошибки'. Менее изучены и не всем патологам
известны общие явления, происходящие в организме при б е р е м е н н о с т и (например, повышенное содержание липоидов
в надпочечниках), что приводило к неправильному толкованию
патологических находок.
1
Поэтом\ почти моментально разошлась посвященная таким вопросам
книга О И Топчиевой «Гистологическая диагностика по соскобам эндометрия» (Л., 1967), изданная явно недостаточным тиражом.
98
Рис 33 Обрывки синцития ворсин хориона (а) и ядра
мегакариоцитов (б) в легочных сосудах
Гематоксилин эочин, а — Х430, б — Х340
физиологических и патологических состояниях (Aschoff, 1893:
А. Максимов, 1898, и др.), особенно если они сопровождаются
колебаниями кровяного давления, лейкоцитозом и гиперплазией
костного мозга. В таких случаях (а не только при травмах костей) в легких можно найти и жировые эмболы.
Другое физиологическое явление — п и щ е в а р и т е л ь н ы й
л е й к о ц и т о з — также не всегда правильно расценивается.
К тому же существующие сведения об инфильтрации слизистой
оболочки желудочно-кишечного тракта лейкоцитами в процессе
пищеварения недостаточны и противоречивы Разногласия касаются выраженности лейкоцитарной инфильтрации и состава
клеток, принимающих в ней участие.
Некоторые патологоанатомы (в том числе Aschoff, Lubarsch)
считали, что в слизистой оболочке здорового желудка лейко99
цитов либо совсем нет, либо имеются только немногочисленные
эозинофилы, а всякое накопление таких клеток служит признаком патологии (подробнее см. Konjetzny, 1928). Но другие говорят о картинах «физиологического воспаления», связанного
с приемом пищи. Эти противоречия не удивительны, так как пищеварительный лейкоцитоз — явление преходящее и в значительной мере зависящее от вида принятой пищи. Кроме того,
обнаружить его, не пользуясь реакцией на оксидазу, трудно.
Методика исследований определяет, очевидно, и расхождение
мнений о виде клеток, инфильтрирующих слизистую оболочку.
Ю. М. Лазовский (1948) указывал, что в пищеварительном лейкоцитозе участвуют только эозинофилы, a Hamperl (1932),
Л. А. Шпаро (1952), Д. М. Логойда (1954) на основании своих
исследований такую роль отводят нейтрофильным лейкоцитам.
Содержание в слизистой желудка и кишечника эозинофилов, по
их данным, более стабильно, распределены они сравнительно
равномерно и без проявлений эмиграции.
Бывают двоякого рода ошибки, связанные с пищеварительным лейкоцитозом. Если с ним не считаться, можно заподозрить воспаление там, где нет никакой патологии. Случается
и обратное, когда, боясь таких ляпсусов, пропускают важные
морфологические признаки болезни. В опытах на животных
С. С. Вайль и Л. Б. Шейнина (1935) нашли, что истинное воспаление отличается от «физиологического» целым рядом особенностей, а прежде всего — очаговостью лейкоцитарной инфильтрации, которая, к тому же, не ограничивается, как при
пищеварении, пределами слизистой оболочки, захватывая и более глубокие слои стенки желудка. Важно также, что пищеварительный лейкоцитоз возникает главным образом в желудке
и проксимальной части тонкой кишки, не затрагивая ее дистальных отделов и толстой кишки (Siegmund, 1929). Это понятно,
так как состав содержимого кишечника здесь более постоянен.
Но совсем непонятны наблюдения Н. Н. Гольдбурт (1964), находившего при распределительном лейкоцитозе, вызванном не
Очень быстро наступавшей асфиксией, как бы избирательную
инфильтрацию нейтрофильными лейкоцитами стенки червеобразного отростка (а также нёбных миндалин) и значительный
лейкоцитоз в слизистой оболочке толстой кишки, особенно
в cecum.
Эти примеры показывают, что, наряду с успешным проникновением в сокровенные тайники клетки, некоторые сравнительно простые вопросы функциональной морфологии изучены
недостаточно. Отсюда — возможность превратного толкования
совершенно нормальных микроскопических картин.
Морфологическими изменениями, п р о и с х о д я щ и м и в
с т а р о с т и , прежде интересовались главным образом патологи, сами достигшие преклонных лет. Теперь геронтология
100
превратилась в самостоятельную большую науку, но ее достижения важны для гистологов и патологоанатомов любого профиля. Можно, конечно, спорить о том, насколько физиологичны
атрофические процессы или явления склероза, развивающиеся
с возрастом (И. В. Давыдовский, 1966), но с ними приходится
считаться, изучая какие-нибудь болезни у стариков. Да и не
только у стариков — некоторые возрастные изменения, например гиалиноз артерий селезенки, начинаются уже в детстве.
Спорные гистологические образования
Рассмотренные в главах I и IV разногласия по поводу «пространств Диссе» и щелевидных полостей под эпителием кишечника касались в основном реальности существования таких образований. Но есть гистологические структуры, которые никто
не считал артефактом, однако весьма спорные по своей природе и значению. Сюда прежде всего относятся о ч а г о в ы е
с к о п л е н и я к р у г л ы х к л е т о к , похожих на лимфоциты,
находимые в разных органах: в печени (рис. 34, а), надпочечниках (см. рис. 34, б), ганглиях вегетативной нервной системы,
миокарде, почках. Поскольку такие скопления, или «инфильтраты», часто связывают с интересующими исследователя болезнями (особенно инфекционными), их полезно рассмотреть
подробнее.
В 1933 г. Е. Я- Герценберг и сотр. предприняли проверку появившихся в печати сообщений о том, что кожа сифилитиков,
на вид совершенно не измененная, при гистологическом исследовании обнаруживает воспалительную инфильтрацию. Проверка показала правильность таких наблюдений: в коже больных действительно встречались напоминающие воспалительный
процесс периваскулярные скопления клеток типа гистиоцитов.
Но то же самое эти исследователи нашли и при других болезВйх и, что особенно важно, в коже совершенно здоровых людей.
Причины образования таких «инфильтратов» остались невыясненными, но ясно, что их нельзя принимать в расчет, изучая патоморфологию какой-нибудь болезни.
Так называемые перипортальные и внутридольковые «инфильтраты» в печени также весьма рискованно связывать с какими-нибудь определенными болезнями, поскольку они нередки у всех людей. Наряду с контрольными исследованиями
сравнительно небольшого судебно-медицинского материала
(Kahlstorf, 1927; Kettler, 1933, 1940; М. В. Войно-Ясенецкий,
1950), это особенно убедительно показал Н. А. Тишкин (1950),
изучивший печень в 196 случаях неожиданной смерти, наступившей в результате уличной, бытовой или производственной
травмы. «Лимфоидно-клеточные» скопления, располагавшиеся
101
в прослойках глиссоновой капсулы, он обнаружил у 65 /о погибших, причем во всех возрастных группах, начиная от 1 года
до 90 лет. Реже (в 43,4%) и главным образом у детей и молодых людей такие скопления находились среди долек. Близкие
цифры приводят Popper и Schaffner (1957).
Несколько более сложен вопрос о скоплениях «круглых»
клеток в н а д п о ч е ч н и к а х . Aschoff (1908), основываясь на
исследованиях Cohn, различал три группы таких образований,
Рис. 34. Круглоклеточные инфильтраты в печени (а) и надпочечнике (б)
больных, погибших от малярии.
Тионин,
Х130.
. .
из которых первые две (скопления симпатогоний и кроветворных элементов) относятся к эмбриональному периоду развития
организма. Для внеутробного существования характерны очаговые скопления лимфоидных и плазматических клеток, какие
Cohn нашел в 18% из 98 вскрытий (сделанных без выбора), но
главным образом в пожилом возрасте. Близкие результаты получил также Paunz (1923), обнаруживший круглоклеточные
очажки в надпочечниках в 17% из 1171 больничного вскрытия.
Совсем удивительны сообщения Costa (1933), Soos и Ruszko
(1932), которые, также пользуясь довольно значительным секционным материалом (среди которого были и случаи внезапной
насильственной смерти), нашли более или менее выраженные
1
«инфильтраты» в надпочечниках всех без исключения взрос1
Хотя учитывались, по-видимому (изложено это не совсем ясно), и небольшие группы клеток, и даже отдельные рассеянные клетки
102
лых людей, в то время как у новорожденных они всегда отсутствовали.
На нашем контрольном судебно-медицинском материале достаточно четко выраженные очаговые скопления клеток типа
лимфоцитов в надпочечниках имелись в 7 из 11 случаев. Не
чаще (в 63 случаях из 93) они обнаруживались и при смерти
от острой тропической малярии, причем у детей были редки
(найдены лишь у 1 из 7 погибших, не доживших до 5 лет),
а с возрастом учащались и увеличивались в размерах.
В среднем и пожилом возрасте можно встретить скопления
круглых клеток и в п о ч к а х , где они, располагаясь главным
образом в корковом слое, окружают веточки артерий и клубочки, раздвигая канальцы (С. С. Вайль, 1950). Обследовав
м и о к а р д 60 случайно погибших людей (главным образом от
9 до 45 лет), С. С. Вайль в 6 случаях нашел узелки и диффузные инфильтраты, состоявшие из лимфоидных клеток. О круглоклеточных инфильтратах, часто находимых в ганглиях вегетативной нервной системы, говорится во второй части книги. Следует отметить отсутствие какой-либо взаимосвязи между
наличием очаговых клеточных скоплений в разных органах.
По мнению всех исследователей, изучавших органы и ткани
здоровых людей, находимые в таких случаях лимфоидные (или
«круглоклеточные») инфильтраты нельзя рассматривать как
проявление воспалительной реакции. Полагают, что скопление
таких клеток как-то связано с резорбцией (С. С. Вайль) или
выделением (Е. Я. Герценберг и др.) продуктов обмена веществ. Popper и Schaffner, обсуждая причины образования очаговых инфильтратов в печени, допускают их зависимость от
каких-то местных повреждений, возможно, вызываемых токсическими веществами, поступающими из кишечника. Soos и
Ruszko думают о столь же гипотетических некрозах и кровоизлияниях, происходящих в течение жизни в надпочечниках.
К числу таких умозрительных гипотез можно добавить предположение, что очаговые лимфоидные инфильтраты отображают
местные иммунологические реакции. Но с достаточной уверенностью так расценивать можно лишь периваскулярные клеточные скопления, обнаруживаемые в легких (см. дальше). Особого значения все эти «инфильтраты», по-видимому, не имеют,
но они, находясь как бы на грани нормы и патологии, не раз
подводили незнакомых с ними исследователей.
„Патологическая анатомия здорового человека"
Такой главы не найти ни в одном учебнике. А она была бы
полезна, так как, наряду с образованиями спорными — вроде
только что рассмотренных клеточных скоплений,— у многих
«практически здоровых» людей есть следы перенесенных болез103
ней и даже активные, но скрыто протекающие патологические
процессы.
А. Т. Хазанов, изучив легкие 185 случайно погибших людей, в 15 случаях
нашел очаговый хронический бронхит, в 21 случае — очаговую мелкоклеточную инфильтрацию межуточной ткани, а у 9 погибших — участки перибронхиального и периваскулярного склероза. На аналогичном материале Д. М. Логойды патологические изменения (не считая атеросклероза) обнаружены в 5
из 57 случаев, в том числе: инкапсулированный абсцесс легкого, свежая
бронхопневмония (при мгновенной смерти), милиарные туберкулезные бугорки
в разных органах, хроническое увеличение селезенки.
В больничных патологоанатомических диагнозах есть специальная графа «Сопутствующие болезни», редко остающаяся
пустой. И многие из этих болезней предшествовали той, которая послужила причиной смерти, но оставались незамеченными. Среди них бывают и опухоли, а та или иная степень атеросклероза (сплошь и рядом не дававшего о себе знать) — обычная находка не только у пожилых, но и у сравнительно
молодых людей. Умеренный антракоз легких городских жителей
зачастую даже не отмечают в протоколах вскрытий: он настолько постоянен, что как бы вошел в понятие нормы. Это
понятие имеет и некоторые географические особенности. Так,
было установлено (лит. см. Л. И. Аруин, 1967; Creamer, 1967) t
что у «практически здоровых» жителей жарких стран ворсинки
слизистой оболочки тонких кишок укорочены и утолщены,
а в собственной ткани слизистой увеличено содержание клеток. В других местах подобные явления были бы признаны
патологическими, а здесь их приходится считать «нормой», определяемой условиями питания или стертыми формами кишечных инфекций и инвазий. Почти так же большинство наших
прозекторов, работавших в прежние годы в малярийных местностях, относились к хроническому увеличению и пигментации
селезенки, часто находимым у людей, погибавших от любых
причин.
Вместе с тем скрыто протекающие болезни (и даже следы
перенесенных раньше патологических состояний) иногда приобретают важное значение в развитии и исходе новых недугов,
постигающих человека. Выяснение взаимных связей и влияний
в таких случаях может оказаться затруднительным, а недостаточно обдуманные выводы — неправильными. Так случилось,
в частности, с «висцеральной малярией», за счет которой, найдя
на вскрытии пигментированную селезенку (или паразитов
в крови), некоторые патологоанатомы и клиницисты относили
всевозможные болезни с неизвестной или спорной этиологией
(см. М. В. Войно-Ясенецкий, 1950). Теперь, когда малярия в европейских странах почти исчезла, а непонятные болезни остались, их столь же охотно приписывают гриппозной инфекции
или объясняют аллергией.
;104
Глава IX
0 ЖИВОТНЫХ, НА КОТОРЫХ МЫ РАБОТАЕМ
Тривиальная фраза, что «результаты опытов на животных
нельзя, конечно, переносить на человека», завершающая многие экспериментальные работы, вовсе не столь уже глубокомысленна. Лабораторные животные для того в основном и служат,
чтобы замещать человека при изучении многих биологических
и медицинских проблем. Однако правильная оценка таких модельных опытов возможна лишь при условии хорошего знакомства с особенностями устройства и физиологических функций животного, использованного в эксперименте. Между тем
не только биохимические, бактериологические, но и чисто
морфологические исследования сплошь и рядом проводят, не
узнав как следует нормальное строение подопытных животных.
Своеобразная форма матки кроликов, крыс и других лабораторных животных или отсутствие дольчатости в почке мыши
не может не броситься в глаза. Об этом сообщается даже
в студенческих учебниках анатомии и гистологии. Но более тонкие, хотя совсем не безразличные, детали зачастую остаются
вне внимания исследователя.
Так, довольно странно выглядят работы, авторы которых,
подробно описывая нормальную или патологическую гистологию фолликулов кишечника кролика, рассуждая о функциях
ретикулярных клеток и герминативных центров, ни словрм не
упоминают о микробах, здесь почти неизбежных. Отчасти это
понятно, так как столь удивительная особенность кролика (повидимому, связанная со свойственной этим животным копрофагией) обойдена молчанием и в капитальных руководствах
по гистологии, и в обширной монографии по патологии лабораторных животных, вышедшей под редакцией Cohrs, Jaffe и
Meessen. Между тем еще в 1885 г. Bizzozero обнаружил, что
в лимфатических фолликулах кролика, начиная со 2-го месяца
жизни, постоянно имеются какие-то бактерии, располагающиеся главным образом внутри макрофагов. В дальнейшем
такие микробные включения, хорошо различимые при окраске
по Граму (рис. 35, а) или ШИК-реакции (см. рис. 35, б), изучали многие зарубежные (лит. см. Enticknap) и отечественные
исследователи (Л. С. Бибинова, 1938; С. М. Соболев, 1962;
А. Я- Фриденштейн и И. Гончаренко, 1965, и др.). Значение
этого феномена не вполне выяснено (думают о фагоцитозе,
хотя допускают и симбиоз чем-то полезных организму микробов), но понятно, что заполнение ретикулярных клеток бактериями или продуктами их распада не может не отразиться на
морфологии самих клеток.
105
Шире известно, что у кроликов, в противоположность др\гим животным и человеку, вместо нейтрофильных лейкоцитов
имеются так называемые псевдоэозинофильные, отличить которые от истинных эозинофилов (которые тоже есть у кроликов) совсем не легко. Предложенные способы специальной окраски или гистохимических реакций (см. В. Н. Никитин, 1940;
Romeis, 1953) рассчитаны на мазки крови, а уверенно диффе-
Рис. 35. Бактерии в лимфатическом фолликуле стенки червеобразного
отростка здорового кролика.
а — окраска по Граму, Х973, б — ШИК реакция по Хочкис>, Х1450
(фото В Л Белянина)
ренцировать эти клетки в гистологических препаратах почти
невозможно. И трудно понять, почему эозинофильные реакции
в тканях некоторые исследователи изучают именно на кроликах (Cohen и Sapp, 1963).
Для многих опытов, выполняемых на животных, необходимы
точные сведения не только о морфологии, но также о количестве и распределении тех или иных клеток в здоровом организме. На этом, например, в значительной мере основаны суждения о роли тучных клеток в норме и патологии. Но нельзя
пройти мимо указаний ряда исследователей (Lecomte и Baeckeland, 1953; Lofgren, 1956, и др.) на большую вариабельность
содержания тучных клеток в тканях нормальных животных.
Нельзя не обратить внимания и на тщательно выполненные
контрольные исследования Davitt и сотр. (1954), показавшие,
106
что многие изменения тучных клеток (в частности, дегрануляция), связываемые с теми или иными экспериментальными воздействиями, возникают лишь в процессе подготовки изучаемого
материала для исследования под микроскопом. «Поэтому представляется, что в обычных гистологических препаратах морфологический вид тучных клеток слишком варьирует и артефакты
слишком часты, чтобы позволить убедительную интерпретацию» (стр. 397), — пишут эти авторы. Возможность артефициальной дегрануляции тучных клеток признает и К. М. Данилова
(1958), но она указывает, что сходные явления могут происходить и в действительности — в порядке функции клеток. Неясным остается только, как решать вопрос о сущности наблюдаемых изменений в конкретных случаях.
Непостоянны или мало изучены и другие морфологические
критерии нормы животных, изо дня в день в огромном числе
используемых во всех лабораториях мира. Так, хорошо известны, но непонятны колебания клеточного состава их крови.
Много недоразумений и ошибочных выводов связано с «круглоклеточными инфильтратами», находимыми возле бронхов и легочных кровеносных сосудов подопытных животных. Иногда
такие скопления лимфоидных и плазматических клеток действительно имеют какую-то связь с экспериментом, однако сходные образования сплошь и рядом можно обнаружить, изучая
легкие мышей, крыс и морских свинок, не подвергавшихся никаким воздействиям. Г. Е. Земан (1925, 1927, 1928), Gerlach и
Haase (1928) и некоторые современные исследователи даже
причисляют перибронхиальные и периваскулярные клеточные
муфты в легких мелких грызунов к вариантам нормы 1 . Между
тем есть достаточно оснований, чтобы отнести это явление (и
многое другое, что весьма мешает научной работе) в область
скрытой или «спонтанной», как ее не совсем правильно называют, патологии.
Тан называемой ,,спонтанная патология"
В вивариях и питомниках, где выращивают лабораторных
животных, время от времени происходят вспышки инфекционных болезней. При хорошем уходе это случается реже, при недостаточно благоприятных гигиенических условиях чаще, но
эпизоотии, заставляющие уничтожать чуть ли не все поголовье
мышей или крыс, бывают всюду. Прежде тревогу вызывали
1
По-видимому, диффузные скопления лимфоидных и плазматических
клеток возле легочных сосудов и бронхов нужно отличать от оформленных
лимфатических фолликулов, встречающихся по ходу крупных бронхов и особенно многочисленных у морских свинок (подробнее см Thompson и сотр
1962).
107
салмонеллы, возбудители псевдотуберкулеза, бронхосептикоза,
эктромелии и некоторые другие микробы. Исследования последнего времени значительно расширили сведения о микробах,
представляющих большую угрозу для лабораторных животных.
Сюда, кроме разных бактерий и простейших, относятся многочисленные вирусы, например, принадлежащие к группе мышиного гепатита, или вирус мышиной пневмонии (поражающий не
только мышей, но и других животных), а также плевропневмониеподобные организмы (PPLO или микоплазмы).
Вспышки какой-то инфекции в питомнике или даже по ходу
опытов наносят материальный ущерб, нарушают планы выполнения научных работ, но сами по себе повода для ошибок
обычно не дают. Совсем иначе нужно оценивать роль латентных, скрыто протекающих заболеваний. О них давно знали,
но опасались главным образом носительства патогенных микроорганизмов (особенно салмонелл), способных, активируясь,
вызвать явную инфекцию. Если же опыты протекают более или
менее гладко с «нормальным» отходом животных и «нормальными» (хотя порой и весьма значительными) колебаниями результатов наблюдений, экспериментатор обычно не склонен
сомневаться в доброкачественности подопытного материала.
И напрасно.
Изучив в 1953—1955 гг. для контроля более ста молодых
мышей (весом в 14—20 г), только что полученных из питомника,
считавшихся там здоровыми и действительно неплохо выглядевших, мы нашли у них целый ряд патологических изменений.
Основными из них были:
1
""
I
lit
'
Патологические изменения у «здоровых» белых мышей
в %
Гнойное воспаление среднего уха (одно- или двустороннее)
в 36,5
Острые и хронические риниты
» 44,5
Пневмонии
» 21
Инфекционные гранулемы в печени
» 66,7
Очаговые поражения мозга, вызванные Nosema (Encephalitozoon) cuniculi
» 26,1
'
'
'
i
V|
"•'В разных партиях животных пораженность была не одинаковой, но совсем «чистые» мыши встречались редко. Примерно
такие же результаты давали контрольные морфологические исследования и в последовавшие годы. Зарубежные авторы приводят еще более угрожающие цифры, но подробно изучались
главным образом пневмонии и отиты у крыс.
Животные, выращиваемые в специальных вивариях и питомниках, гораздо больше подвержены разнообразным болезням, чем их дикие родичи. Наверно, это зависит от понижения
устойчивости организма существ, из поколения в поколение
находящихся в искусственных (и не совсем полноценных) ус-
ловиях. Кроме того, не может не сказываться и отсутствие
постоянного отхода больных и ослабленных особей, происходящего в природе. Во всяком случае табл. 3, взятая из работы
Nelson и Gowen (1930), изучавших полости среднего уха и
легкие крыс, весьма показательна.
ТАБЛИЦА
3
Otith media и пневмония у белых и диких крыс
Крысы
Количество
животных
„
Чн
с ot
Ч и с л о
тт
слр
'tIs
media
*«
с
пневмониями
%
1
Белые взрослые (от 1 года и выше)
Белые молодые (3—4 месяцев)
Дикие серые (разного
возраста)
75
52
69,3
61
81,3
70
23
32,8
2
2,8
54
1
1,7
6
10,3
Данные, приводимые в этой таблице, нельзя считать вполне
безупречными (хотя Nelson повторяет ее в ряде своих статей),
поскольку в числе взрослых крыс были не только животные,
убитые среди кажущегося здоровья, но и павшие от «естественных причин». Однако очень высокую распространенность пневмоний и отитов среди белых крыс отмечают и Другие исследователи (Freudenberger, 1932; Matheson и сотр., 1955; Saxton
и сотр., 1953; Innes и сотр., 1956, 1967).
Сигналы о частоте скрыто протекающих болезней у лабораторных животных подавались и прежде (А. И. Саватеев,
1927, и др.), но до недавнего времени им не придавали серьезного значения. А теперь такая замаскированная патология служит предметом углубленных исследований, оживленно обсуждается на международных симпозиумах и конгрессах, и ей
посвящены многие статьи, публикуемые в общей периодической печати и в специальных журналах (Laboratory Animal
Care, Zeitschrift fur Versuchstierkunde, Laboratory animals и др.).
Насколько изменились за прошедшие годы наши представления
о частоте и роли спонтанных поражений у издавна используемых животных, лучше всего показывает эволюция взглядов на
гнойные отиты.
Berberich и Nussbaum в руководстве по спонтанным болезням мелких лабораторных животных, вышедшем в 1931 г. под
редакцией Jaffe, писали: «О спонтанных воспалениях среднего
уха у лабораторных животных литература очень скудна. Из
практики известно, что у мышей, морских свинок, кроликов,
крыс и собак в единичных случаях встречаются легкие степени
воспаления среднего уха... Хроническое воспаление среднего
109
уха у лабораторных животных наблюдается чрезвычайно редко»
(стр. 503). Но в расширенном издании этого руководства, выпущенном в 1958 г. (под редакцией Cohrs, Jaffe и Meessen),
Berberich и Kelemen заявляют, что «спонтанные заболевания
среднего уха у лабораторных животных — очень частое явление; оно играет поэтому весьма большею роль не только при
специальных опытах на ухе, но и вообще при экспериментальной работе» (стр. 670), и особенно подробно описывают именно
хронические отиты A Olson и McCune (1968) нашли поражения
барабанных полостей у 91 из 100 обследованных крыс. Предполагать, что прежде таких болезней было меньше, нет оснований.
Скорее всего они оставались незамеченными, что совсем не
удивительно, поскольку у лабораторных животных отиты проявляются характерными симптомами утраты равновесия и
«вертячки» («twisting») лишь тогда, когда воспаление распространяется на вн}треннее >хо. Такие поражения, как, например,
показанное на рис. 36, распознать при жизни не удается ' Не
дают о себе знать и риниты в хронической стадии (рис. 37)
Если скрыто протекающее гнойное воспаление среднего
уха может лишь косвенным образом повлиять (и, конечно,
влияет) на результаты эксперимента, то с п о н т а н н ы е п н е в м о н и и сами по себе приводят к ошибкам, особенно в тех
опытах, где изучаются изменения дыхательных путей и легких.
Innees, McAdams и Jevich, приводя данные ряда английских и
американских авторов о пораженности 40—75% лабораторных
крыс пневмониями, цитируют высказывание Cruickshank, считающего бесполезными опыты на таких животных. Обнаружив,
что в виварии военного института, где они работали, пневмониями поражена половина всех крыс, Innes и сотр. пришли
к выводу, что крыс нужно заменить хомячками, не так давно
введенными в экспериментальную практику и пока более здоровыми. Однако в добавлении к своей статье они с восторгом
сообщают о полученной ими партии крыс без малейших поражений легких. Но об этом — позже.
Прежде в развитии спонтанных пневмоний, ринитов и оти2
тов винили разных бактерий, часто находимых в дыхательных
путях лабораторных животных. Между тем Nelson (1967) утi верждает, что он за многие годы своей работы никогда не видел
\\ вспышек бактериальной пневмонии у крыс. Innes и сотр. (1967)
Рис 36 Гнойный отит у «здоровой» мыши
Гематоксилин эозин, Х46
1
Hillenbrand (1934) сообщил об успешной рентгенографической диагностике отитов у морских свинок
2
Innes и сотр (1967) недоумевают, каким образом инфекционное воспа
ление столь часто захватывает полость среднего уха Но для этого не нужно
никаких гипотетических абсцессов носоглотки или гортани, о которых они
думают, и воспаление распространяется вовсе не через костное вещество пирамидки, а давно известным и, к сожалению, легко доступным путем — через
евстахиеву трубу
110
Рис
37
Атрофия обонятельного эпителия (слева) v
при скрыто протекавшем хроническом рините
мыши
Гематоксилин-эозин, у 60
111
наблюдали лишь одн\ эпидемию такой пневмонии. В настоящее время поражения дыхательных путей и легких, лучше всего
изученные у мышей и крыс, связывают с микоплазмами и особыми вирусами (В. Д. Тимаков и Г. Я. Каган, 1967; Nelson
1967; Innes и сотр., 1967). Здесь не все еще ясно, но даже такие
распространенные среди лабораторных животных микробы, как
Br. bronchiseptica, Pasteurella multocida, могут лишь вторично
поселяться в очагах пневмонии или в просветах патологически
расширенных бронхов (в бронхоэктазах). Как Nelson, так и
Innes таким же образом расценивают роль Streptobacillus
moniliformis (растущего в L-форме), которого прежде они считали непосредственно причастным к возникновению спонтанных
пневмоний i.
По-видимому, у разных животных сходные патологические
процессы не обязательно имеют одну и ту же этиологию. Так,
Vasenius и Tiainen (1966) при гнойных отитах и ринитах у крыс
высевали главным образом микоплазмы, а у кроликов — только
Pasteurella multocida и, в одном случае, коринебактерии. Кроме
того, даже у одного и того же животного возбудители отита не
обязательно идентичны возбудителям имеющейся у него же
пневмонии (Nelson). Вероятно также, что в разных колониях
лабораторных животных и в разных странах бытуют разные
микробы и вирусы. Это отражается и на морфологической картине скрыто протекающих заболеваний.
У мышей, поступавших из ленинградского питомника «Рапполово», мы находили чаще всего лишь незначительные по
размерам банальные очаговые пневмонии, с заполнением серозно-лейкоцитарным экссудатом небольших групп альвеол. Преобладали даже не свежие, а как бы затухающие очажки с остатками распавшихся лейкоцитов и светлыми (из-за жировых
включений) макрофагами. Именно в таких местах вокруг артерий, проходящих рядом с близлежащим бронхом, обычно обнаруживались и муфты из круглых клеток типа лимфоцитов,
полибластов и плазматических (рис. 38). Такие муфты могли
достигать значительных размеров, частично охватывая и бронх
(рис. 39), но эпителий бронхов при этом особых изменений не
претерпевал. Отдельные «муфты» (или «инфильтраты») встречались и у части животных без пневмоний. Всего они были найдены у 59 из 100 контрольных мышей.
В 1955 г была обследована небольшая группа мышей, в легких которых почти во всех случаях имелись небольшие очажки,
похожие на гранулемы. Этиология таких поражений тогда
1
Отсюда не следует, что все эти микробы являются простыми и совсем
безвредными сапрофитами Так, у мышей инфекция, вызываемая St monihformis, проявляется отеком и цианозом конечностей, утолщепиеч хвоста, подчелюстными абсцессами Иногда происходит и гангрена конечностей В таких
случаях нередко подозревают эктромелию (Innes и сотр , 1967)
!i2
Рис 38. Остатки очагового воспаления и небольшая периваскулярная муфта из лимфоидных клеток в легком мыши.
Азур эозин,
Рис
39
X
275.
Массивная периваскулярная круглоклеточная
инфильтрация в легком мыши.
Гематоксилин-эозин, у 130.
113
установлена не была, а больше они не повторялись. А недавно
мне пришлось наблюдать совсем необычные для наших мест
спонтанные патологические изменения в легких мышей одного
из вивариев в Будапеште (рис. 40). Заболевания именно такого
типа описывали американские и английские авторы, изучавшие
спонтанную патологию крыс. Их называют «хронической респираторной болезнью» (Nelson), или «хронической пневмонией
мышиных (murine)» (Innes). Последнее наименование не совсем
Рис. 40. «Хроническая респираторная болезнь» у мыши (бронхит,
бронхоэктазы, лимфоидные муфты)
Тионин, X 50.
правильно, поскольку сама легочная ткань в таких случаях
в воспалении участвует мало —в ней возникают главным образом участки ателектаза, а основные процессы разыгрываются
в бронхах и вокруг них. Характерны повреждения эпителия,
превращающегося затем в малодифференцированный многослойный, обильная прибронхиальная (а не периваскулярная)
лимфоидная инфильтрация и образование бронхоэктазов. Что
же касается «интерстициальной пневмонии», которая, по мнению Innes, также бывает при этой форме инфекционного заболевания дыхательных путей, то она будет рассмотрена в главе
X (см. рис. 44 и 45).
С п о н т а н н ы е п о р а ж е н и я п_е_ч_е__н и лабораторных животных также не раз служили поводом для ошибок в экспериментальных работах. Так, С. В. Лохова (1956) показала, что
114
изменения печени у мышей, приписывавшиеся ранее усиленно
разыскиваемому возбудителю эпидемического гепатита, встречаются и у контрольных животных. На том же основании М. К. Даль (1957) опроверг имевшиеся в литературе описания поражений печени при экспериментальном гриппе
у мышей.
Olitsky и Casals (1945) специально изучали ненормальности
в печени «здоровых» мышей двух штаммов — Swiss и Рокфеллеровского института. Из 97 мышей разного возраста у 91 найдены массивные перипортальные инфильтраты (до 12 и больше
рядов клеток вокруг «триад» между дольками), в составе которых преобладали полинуклеары. Кроме того, маленькие
очажки из полинуклеаров, лимфоцитов и плазматических клеток располагались и в паренхиме органа. Почти у всех мышей
(у 85 из 97) были обнаружены также крупные участки некроза
Однако описание таких участков, не вызывающих никакой реакции и, как считают эти авторы, совместимых с полным здоровьем, сомнительно. На приводимой ими микрофотографии
видно, что печеночные клетки здесь содержат ядра, лишь сдвинутые в сторону и не везде попавшие в срез, а сами «некрозы>
похожи на те очажки из светлых клеток, которые были рассмотрены в главе III.
По-видимому, у лабораторных животных спонтанные поражения не всегда и не везде одинаковы. У особого штамма мышей Findlay (1932) постоянно находил включения в ядрах печеночных клеток, заставлявшие думать о скрытой вирусной
инфекции. В проводившихся нами контрольных исследованиях
у 66,7% «здоровых» мышей в печени имелись клеточные узелки
типа инфекционных гранулем. Иногда они были множественными (рис. 41, а), иногда — единичными. Порой они проявляли
признаки активности, будучи богаты лейкоцитами (см. рис. 41.6),
но чаще состояли из клеток эпителиоидного типа (см. рис. 41, в)
или преимущественно из лимфоцитов и полибластов. Изредка
в узелках встречались и гибнущие клетки с небольшими гиалиновыми включениями в цитоплазме. Кроме гранулем (располагавшихся как внутри, так и по периферии долек), у 43% мышей
в печени имелись перипортальные инфильтраты, обычно круглоклеточные с редкой и небольшой примесью полинуклеаров.
Как правило, такие инфильтраты были не велики, почти никогда не достигая тех размеров, о которых сообщают Olitsky
и Casals. У отдельных мышей между печеночными дольками
накапливались и зернистые лейкоциты, окружавшие желчные
протоки.
Причины патологических изменений печени, обнаруженных
при наших морфологических исследованиях, остались неизвестными. Строение инфекционных гранулем, возникающих в печени мышей и крыс при разных инфекционных (в том числе
5*
115
Рис 41 Гранулемы в печени мыши, не подвергавшейся
никаким воздействиям
Гематоксилин эозин
а — X
166
б и
в — у 520
вирусных) заболеваниях, довольно сходно Подробнее об этом
сообщается в обзорах Ruebner, Lindsey и Melby (1965), Jones
(1967), Niven (1967), где есть также полезные сведения о внутриядерных и внутриклеточных включениях в печени, иногда
116
приводящих к недоразумениям 1 Следует еще у помянуть,
что в печени мелких лабораторных животных, страдающих какими-нибудь скрытыми
болезнями, нередко обнаруживаются очажки экстрамедул
лярного кроветворения
Это
небольшие
группы
клеток
с круглыми ядрами и резко
базофильной цитоплазмой, отчетливо выступающие при реакции на оксидазу или на окраске
судан-альфанафтолом
по Гольдману (рис 42)
Из числа других органов
(исключая нервную систему)
часто описывают с п о н т а н ные п о р а ж е н и я п о ч е к
\ И Саватеев (1926), расРис 41, а
полагавший данными о вскрытиях 1648 кроликов, в 33%
всех наблюдений диагностировал интерстициальный нефрит со
всеми его переходами — от микроскопических изменений до
ясно выраженного цирроза с обильными Рубцовыми втяжениями на поверхности органа Нечто сходное он находил и у морских свинок Nieberle и Cohrs (1954) указывают, что у собак
старше 8 лет интерстициальный нефрит является почти правилом. О том же пишет и Bloom (1965), находивший интерстициальный нефрит, иногда очень резко выраженный, у 55% собак
всех возрастов и у 80% в возрасте 8 лет и старше В прениях
по его докладу Harris (там же) заметил, что, наверно, многие
видели интерстициальный нефрит и у крыс, как молодых, так
и старых В лаборатории, где он работает, это весьма обычное
явление.
У мышей, обследованных нами, воспалительные или склеротические изменения, которые можно было бы назвать интерстициальными нефритами, почти не встречались (правда, мыши
были молоды), но у 45% отмечены очаговые скопления клеток
лимфоидного типа, чаще всего располагавшиеся по ходу артерий Необходимо указать, что такие скопления особенно массивными и частыми были в отдельных партиях животных, а в других почти отсутствовали Очевидно, и спонтанная патология
почек не всегда и не везде одинакова Кроме того, Snell
1
См также тщательное исследование М В Руденской (1968) о неспецифических оксифильных включениях в ядрах печеночных клеток \ собак
117
обнаружила значительную разницу в частоте спонтанного хронического нефрита у линейных крыс разных штаммов. Dunn
(1948) отмечает неодинаковую пораженность почек разных
штаммов мышей особой разновидностью кокцидий, растущих
внутри эпителия канальцев — Klossiella muris. Этих паразитов
С. С. Twort и I. M. Twort (1932) находили в почках 60% обследованных ими мышей.'
В заключение можно > помянуть еще об одной не особенно редкой находке — патологических изменениях артерий, напоминающих н о д о з н ы й п е р и а р т е р и и т человека. Такие спонтанные поражения (неизвестно, почему возникающие) описывали главным
образом у крыс, причем стареющих (см. Lehr, 1965), но
нам они случайно встретились
в области шеи 5 обследованных для контроля молодых
мышей (рис. 43).
Вообще же о спонтанных
поражения-х,
встречающихся
\
лабораторных животных,
можно было бы говорить
очень долго. Наряду с интересной
казуистикой " здесь
Рис. 42. Небольшие скопления
есть и такие важные явления,
миелобластических клеток в пекак развитие опухолей и склечени мыши.
Судан-альфанафтол, х 130.
ротические изменения кровеносных сосудов к старости,
столь быстро наступающий у мышей, крыс, кроликов 2 . Весьма
богата также инфекционная патология, куда относятся и многочисленные эндо- и эктопаразиты, столь распространенные среди
населения питомников и вивариев. Для более подробного ознакомления с болезнями лабораторных животных можно рекомендовать целый ряд книг. К сожалению, специальные монографии
1
Кроме того, С. С. Twort и I. M. Twort у 30% остальных мышей нашли
признаки нефрита (плохо описанные), которые также относят за счет клоссиелл. Но Dunn подчеркивает отсутствие воспалительной реакции даже при
большом поражении почек этими паразитами То же отмечает и Otto (1957),
но он связывает с клоссиеллами очаговые скопления лимфоидных клеток на
границе коркового и мозгового слоев почек, отмечая вместе с тем неспецифичность таких скоплений Ценно замечание Otto, что на некоторых стадиях
развития клоссиеллы очень похожи на токсоплазмы
2
Возрастные изменения артерий у лабораторных животных подробно
описаны К. Г. Волковой (1924).
118
отечественных авторов (П. П. Сахаров, 1937; П. П. Сахаров,
А. И. Метелкин и Е. И. Гудкова, 1952; И. П. и В. И. Западнюк
и Е. А. Захария, 1962) дают мало сведений, необходимых для
морфолога, а руководство по ветеринарной патологической анатомии К. Г. Боля и Б. К. Боля (1954) посвящено домашним
животным и полезно главным образом при опытах на собаках,
лошадях и т. д. Лишь биология и патология обезьян, ставших
одним из важных объектов экспериментальных медицинских
Рис. 43. Изменения типа нодозного периартериита у контрольной
мыши.
Гематоксилин-эозин, X 520.
исследований, обстоятельно изложены в работах Б. А. Лапина,
Л. А Яковлевой и их сотрудников (1960, 1962, 1963).
Среди иностранных источников наиболее известным является
двухтомное руководство: Pathologie der Laboratoriumstiere, hrsg.
von P. Cohrs, R. Jaffe und H. Meessen (Berlin, Springer, 1958).
Правда, как и во всяком коллективном труде, отдельные его
главы, написанные разными авторами, весьма неравноценны.
Патология крупных животных, употребляемых в опытах или для
изготовления биологических препаратов, лучше всего изложена
в капитальном руководстве Hutyra и Marek, вышедшем в 1954 г.
10-м изданием, существенно переработанным Manninger и
Mocsy 1 . Патологическая анатомия таких животных довольно
подробно описана также в учебнике Nieberle и Cohrs (1954).
1
Русский перевод 1-го тома, сделанный с 6-го издания (1922), в значительной мере устарел.
119
За последние годы было проведено несколько симпозиумов
и международных конференций по патологии лабораторных животных — главным образом мышей и крыс. Среди опубликованных материалов таких конференций нужно особенно рекомендовать книгу: «Pathology of laboratory rats and mice», ed. by
E. Cotchin and F. J. С Roe, Oxford — Edinbyrgh, 1967. Она
представляет собой солидную монографию (848 стр.), снабженную большими списками современной литературы. Полезны
также труды конференции по инфекционным болезням лабораторных животных (J. Nat. Cancer Institute, 1958, v. 20, № 5,
p. 861—1009) и сборник докладов: «The pathology of laboratory
animals», ed. by W. E. Ribelin and J. R. McCoy, Springfield, 1965.
Особый интерес представляют труды Международного симпозиума, состоявшегося в 1961 г. в Чехословакии («The problems of laboratory animal disease». Ed. by R. J, С Harris, London—New York, 1962), где не только говорилось о тяжелом положении, создавшемся в большинстве питомников, но были обсуждены и вполне реальные способы разведения лабораторных
животных.
„Спонтанная патологии" нан ватный источник
ошибок в экспериментальной работе
Oeller (I925) утверждал, что введение в кровь нормальной
морской свинки взвеси куриных эритроцитов вызывает почти
мгновенное — обнаруживаемое через несколько минут-г массивное разрастание клеток вокруг ветвей легочной артерии." Проверка, предпринятая Г. Е. Земаном (1925) и Gerlach, Haase
(1928), конечно, показала абсурдность таких выводов — столь
быстро ни инфильтрация, ни тем более разрастание каких-то
клеток произойти не может. В заблуждение Oeller ввели обычные скопления лимфоидных клеток, о которых уже шла речь.
Но ошибки, даже совершенно явные, повторяются. Совсем недавно Л. М. Лурье и О. А. Бабаева (1964) сообщили, что уже
через 15 минут после подкожного введения мышам брюшнотифозных бактерий возникает выраженная клеточная реакция
«в виде нарастания числа плазмоцитарных клеток в селезенке
и лимфоузлах», причем даже не плазмобластов, а «зрелых плазмоцитарных клеток».
Находя лимфоидные, а тем более гистиоцитарные или плазмоклеточные инфильтраты в ранние сроки опытов, можно всетаки сообразить (и проверить на контрольных животных), что
это всего лишь следы каких-то других, более давних процессов.
Но даже вдумчивый исследователь порой становится в тупик,
обнаружив такие изменения спустя несколько дней после начала экспериментальных воздействий. Не меньше сомнений не120
редко вызывают и плазматические клетки, обнаруживаемые
после введения антигена. Увеличение их числа при иммунизации — факт несомненный, но явление это лишено специфичности.
То же самое может быть результатом какой-нибудь недавно
перенесенной или скрыто протекающей инфекции. Поэтому количество плазматических клеток в селезенке и лимфатических
узлах «здоровых» животных колеблется в широких пределах.
Не нужно доказывать, что любые проявления скрытой патологии животных могут очень помешать работе морфолога и
даже, при недостаточном его опыте, стать причиной горестных
ошибок. Однако латентные инфекции и их последствия должны
беспокоить и физиологов, и бактериологов — словом, каждого,
кто занимается экспериментальной работой. Результаты опытов
редко бывают вполне однородными. При одинаковых воздействиях изучаемые явления у отдельных животных выражены то
сильнее, то слабее. Обычно в этом усматривают проявление «индивидуальной реактивности животных», что звучит веско и
успокоительно, хотя и непонятно. Между тем, по крайней мере,
в части случаев, разница в реакции животных может зависеть
от наличия (или отсутствия) у них скрыто протекающих патологических процессов. Так, Ю. П. Кукель (1960) указывает, что
шоковые реакции на пенициллин легче и чаще возникают у кроликов, пораженных кокцидиями. Сказываются спонтанные заболевания и на развитии экспериментального аллергического энцефаломиелита (Levine и Wenk, 1961) и т. д.
Особую угрозу представляет обострение латентных инфекций по ходу опыта, а это происходит при любых условиях, нарушающих защитные функции организма. Thomas и Kolb (г944)
сообщают, что активировать латентную пневмонию у мышей
может даже интраназальное введение сыворотки человека.1
Обострения латентных инфекций искажают и результаты
опытов, выполняемых без гистологических исследований и оцениваемых по устойчивости либо гибели животных. Причиной
гибели в таких случаях (особенно при длительных опытах)
может оказаться салмонеллёз, вирусная пневмония и т. д., а вовсе не изучаемые воздействия.
„Грязные" и „чистые" лабораторные животные
Обычных животных, издавна используемых для разнообразных опытов, теперь часто называют «грязными» (dirty)
из-за обильной спонтанной патологии. «В настоящее время
1
Наверно, эту работу имел в виду П. Ф. Здродовский (1968), говоря
о скрытых вирусных инфекциях. Правда, он ссылается на доклад Ginsberg
(1958), но тот в свою очередь лишь цитирует статью Horsfall и Curnen
(1946), а уже последние (занимавшиеся лишь серологическими исследованиями) упоминают наблюдения Thomas и Kolb.
121
лабораторные животные любой колонии в той или иной степени
поражены какой-нибудь болезнью»,— пишет Генеральный секретарь Международного комитета по лабораторным животным
при ЮНЕСКО и руководитель Центра лабораторных животных'
при Совете медицинских исследований в Англии Lane-Petter
(1964, стр.67).
Хороший уход, профилактические мероприятия (включая
вакцинацию), хемо- и антибиотикотерапия уменьшают явные
болезни среди населения вивариев, но неспособны полностью
искоренить латентные инфекции (Foster, 1963). Ошибочно думать, что неблагополучие касается лишь беспородных животных, а так называемые линейные (инбредные штаммы, селекционированные по особым признакам, главным образом по частоте развития опухолей и лейкозов) более «чисты». Скрытых
болезней у них не меньше, а иногда даже больше (Saxton и
сотр., 1953; Whiteley и Horton, 1962, и др.). Возможен, конечно,
и отбор для разведения животных, не инфицированных теми
или иными паразитами или вредными микробами. До недавних
пор это был единственный способ добиться относительного благополучия колонии животных, не утративший значения и в наше
время. Но такая селекция трудна и несовершенна вследствие
многообразия и скрытого течения инфекционных болезней, бытующих в питомниках. Более перспективно разведение животных от производителей, полученных путем 'кесарева сечения. Их
называют SPF — specific pathogen-free (свободные от патогенных микроорганизмов).
В отличие от дорогостоящих и пригодных только для некоторых специальных опытов стерильных (безмикробных) животных, равно как и от так называемых гнотофоров (содержащихся
в стерильных условиях, но искусственно заселенных одним или
несколькими видами бактерий), SPF-животные обладают обычной сапрофитной флорой. Они лишь избавлены от паразитов,
латентных инфекций и носительства патогенных микробов 2 .
Если не произошло случайного внешнего заражения, то у них
встречаются только некоторые вирусы, проходящие через плацентарный барьер (Niven, 1967). Однако путем отбора удается
устранить и этот недостаток (Tucker и Baker, 1967).
Длительные наблюдения над 1000 контрольных SPF-мышей
(500 самцов и 500 самок), выполненные Tucker и Baker, пока1
Аналогичные организации созданы во многих странах, в том числе
и в системе Академии медицинских наук СССР.
2
О разведении таких животных см. "The problems of laboratory animals
disease", ed. by R. J. С Harris, London—New York, 1962; "Animals for research.
Principles of breeding and management", ed. by W. Lane-Petter, London, Acad.
Press, 1963, "The UFAW Handbook of the care and management of laboratory
animals", Baltimore, 1967. См. также Green E. L. Biology of the laboratory
mouse. 2nd ed. New York, 1966.
122
зали, что среди них в течение первых 5—7 месяцев жизни погибали главным образом подравшиеся самцы. Позже — в возрасте 1—2 лет и старше (наибольшая продолжительность жизни
таких животных составляла 33 месяца) — появились опухоли,
спонтанные заболевания почек, печени, часто (до 90% вскрытий) обнаруживались явления периартериита. Инфекционных
болезней не было. Но Innes и сотр. (1967) указывают, что, несмотря на соблюдение предосторожностей, стареющие крысы
все же заболевали хронической вирусной пневмонией с высокой
летальностью. В наблюдениях Tucker и Baker у 20% павших
SPF-мышей имелись перибронхиальные скопления лимфоидных
клеток, характерные, по Innes, для вирусной мышиной пневмонии.
Таким образом, в течение первого года жизни, т. е. тогда,
когда мыши и крысы в основном и используются для опытов,
SPF-животных, действительно, можно считать здоровыми. Конечно, при недосмотре среди них возможны вспышки любой занесенной извне инфекции. Постоянный контроль с обязательным
вскрытием павших животных здесь особенно необходим (Tuffery, 1962).
SPF-животные позволили разрешить часть спорных вопросов
нормальной гистологии. Теперь можно с уверенностью утверждать, что рассмотренные выше «инфильтраты» или клеточные
скопления относятся к области патологии, по крайней мере
в легких (Innes и сотр., 1967). В печени не только у SPF, но и
у «стерильных» мышей Levy и Ruebner (1*967, 1968) иногда находили незначительные скопления круглых и зернистых клеток,
отчасти, по-видимому, являвшиеся очажками экстрамедуллярного кроветворения.
Менее утешительны результаты гематологических исследований. Tucker и Baker обнаружили у SPF-мышей столь же большое непостоянство состава крови, особенно содержания в ней
Лейкоцитов, как и у обычных животных. У SPF-крыс также нафлюдаются колебания числа лейкоцитов в крови, но не столь
значительные (Godvin и сотр., 1964). Наверно, лучших результатов можно добиться, сочетая получение SPF-животных с селекцией особых линий (штаммов), отобранных не по частоте
развития опухолей, а по тем или иным физиологическим показателям.
Сначала SPF-животных разводили небольшими колониями,
удовлетворявшими нужды отдельных лабораторий, но теперь
освоен и массовый коммерческий их выпуск (Foster, 1963). Дополнительные расходы с лихвой окупаются большей надежностью опытов. Повсеместному внедрению таких животных
)в практику больше всего мешает консерватизм исследователей,
особенно тех, кто не видит во всей полноте патологии «грязных» мышей, бросающейся в глаза каждому внимательному
123
морфологу. Как указывают Tucker и Baker, некоторые фармакологи даже считают, что использование SPF-животных противопоказано, поскольку результаты опытов, в конечном счете, переносят на человека, а человек сам, подобно обычным лабораторным животным, страдает многими болезнями. Софистика такого
утверждения совершенно ясна. Оно не верно и по существу, так
как современный цивилизованный человек вовсе не является
носителем столь обильной патологии, как «грязные» мыши или
кролики. Вопрос же о влиянии болезней на действие лекарственных веществ или токсинов (безусловно, очень важный)
нужно решать лишь при определенных экспериментальных условиях, с определенными болезнями, а не вслепую.
Наконец, SPF-животные могут послужить отличным источником здорового маточного поголовья животных, разводимых
в обыкновенных условиях. Периодическая смена такого поголовья (при постоянном контроле и хорошем содержании животных) должна обеспечить гораздо более высокое качество
продукции вивариев и питомников.
Главка X
ОШИБКИ ВОСПРИЯТИЯ И СУЖДЕНИЙ
УПУЩЕНИЯ ПРИ МИКРОСКОПИИ
При работе с микроскопом зрительное восприятие изучаемых объектов может оказаться недостаточно полным и даже
ложным. Причинами этого служат: а) некоторые дефекты органа зрения исследователя; б) несовершенство или (чаще) неправильное использование оптической аппаратуры; в) нерациональная подготовка гистологических препаратов и г) чисто
субъективные обстоятельства, относящиеся к области психологии.
Аппаратура
Микроскоп с его меняющимся фокусным расстоянием не
усугубляет, а, наоборот, исправляет такие распространенные
недостатки органа зрения, как близорукость и дальнозоркость.
В очках с ним приходится работать лишь при более сложных
дефектах глаза, например астигматизме. Гораздо более важны
недостатки самого оптического прибора — действительные и
мнимые.
124
Пределы разрешающей способности обычного (светового)
микроскопа давно достигнуты. В основном устранены и помехи,
создаваемые сферической и хроматической аберрацией. Но
нельзя сказать, что все одноименные оптические устройства,
даже выпускаемые одним и тем же предприятием, вполне равноценны по качеству. У многих гистологов есть свои «заветные»
объективы, тщательно подобранные и оберегаемые. Но немало
и таких микроскопистов, которые удивительно беспомощны
(или небрежны) в обращении с основным орудием своего труда
и не умеют использовать все его возможности. Как указывает
М. А. Пешков (1955), даже в некоторых руководствах по микроскопической технике даются неправильные рекомендации, противоречащие конструктивным расчетам оптиков и ухудшающие
качество изображения. Самые частые ошибки: п о л ь з о в а н и е
в о г н у т ы м з е р к а л о м (якобы усиливающим освещение),
п р о и з в о л ь н ы е п е р е м е щ е н и я к о н д е н с о р а ( с целью
«регуляции освещения»), а также д и а ф р а г м и р о в а н и е
к о н д е н с о р а при р а б о т е с и м м е р с и о н н ы м и о б ъ ективами.
Конденсоры (имеющиеся во всех биологических микроскопах) рассчитаны на пучок параллельных лучей света, идущих
от солнца или правильно установленного осветительного прибора. Поэтому вогнутым зеркалом нужно пользоваться только
в тех случаях, когда конденсор удален (при работе и фотографировании с очень слабыми объективами). Высота же стояния
конденсора и вообще оптимальные условия освещения определяются так называемым принципом Кёлера, в основе которого лежит концентрированное освещение строго ограниченного
участка препарата, который виден через тот или иной объектив.
Этого легко достичь, пользуясь специальным осветителем, но
Нельзя сделать, беря свет от какого-нибудь случайного источника, например от настольной лампы.
Наладив однажды установку осветителя, в дальнейшем на
Осуществление «принципа Кёлера» приходится затрачивать буквально несколько мгновений. И они с лихвой окупаются высоким качеством изображения. Особенно это ощутимо при фотографировании через микроскоп.
Микрофотография в настоящее время используется очень
широко, причем не только для иллюстративных, но и для исследовательских целей — некоторые сопоставления, измерения и
водсчеты выгоднее делать на снимках, а не через микроскоп.
Современная аппаратура для микрофотографии очень разнообразна, некоторые модели снабжены автоматическими устройствами, определяющими выдержку и т. д. Все это, конечно,
облегчает труд, но совсем не обязательно. Во многих случаях,
как я уже указывал (М. В. Войно-Ясенецкий, 1956), даже
!25
предпочтительнее пользоваться сравнительно простыми установками типа ФМН-3 >.
К числу ошибок, допускаемых при фотографировании через
микроскоп, относится неправильный выбор увеличения, не позволяющего различить то, что видно лишь самому автору, изучившему препарат при разных условиях. Чаще же нужные детали не видны из-за плохого качества снимка Качество микрофотографии зависит от оптики микроскопа, от ряда технических
причин, обсуждаемых в специальных руководствах, и от опыта
исследователя. Но никакие средства и никакой опыт не помогут
сделать хороший снимок, если плох препарат.
(рис. 44). Однако такое утолщение чаще всего оказывается мнимым, обусловленным накоплением лейкоцитов не в перегородках, а снаружи — в просветах и по стенкам отдельных альвеол,
частично спавшихся (рис. 45). Такую разновидность очаговых
поражений легких правильнее называть «сетчатой пневмонией».
А в периоде разрешения пневмоний нередко наблюдается сетчатый ателектаз не вполне расправившейся легочной ткани.
Неправильный выбор гистологической методики —
одна из ватных причин ошибок наблюдателя
Совершенно ясно, что, довольствуясь толстыми и скверно
окрашенными препаратами, нельзя не только получить удовлетворительную микрофотографию, но и детально разобраться
в строении изучаемой ткани. Однако существенные гистологические особенности могут оказаться незамеченными и в самых тонких срезах, если неудачно выбран способ их окраски. Может
быть, и прав Foraker (1960), говоря о «гистохимическом снобизме», позволяющем некоторым исследователям с пренебрежением относиться к добротной и далеко себя не изжившей окраске гематоксилином и эозином, но в том-то и беда, что эта
окраска остается не только основной, но зачастую и единственной, применяемой исследователем. А бывает и так, что в некоторых работах (особенно диссертационных) перечисляется множество гистологических и гистохимических способов, использованных автором, а того, который больше всего требовался,
между ними нет. К чему это приводит, лучше показать на примере.
С недавних пор среди патологоанатомов (а за ними — и клиницистов) приобрел популярность диагноз интерстициальной
пневмонии. Лет 20—30 тому назад под этим термином понимали редкую форму гнойного воспаления, распространявшегося
по лимфатическим путям в соединительнотканных прослойках
легких. Но теперь так называют патологические процессы, разыгрывающиеся якобы внутри перегородок между альвеолами
Перегородки эти тонки, и воспалению там, собственно говоря,
негде и развернуться, но основой для распознавания «интерстициальной пневмонии» как раз и служит утолщение перегородок
1
К сожалению, выпуск этой очень удобной установки почему-то прекращен, хотя аналогичные устройства («Стандарт» Цейсса и «Аристофот»
Лейтца) по-прежнему рекламируются за рубежом
126
Рис
44
«Иитерстициальнап пнев
мония» у крысы
Гематоксилин эозин (inncs и сотр,
1956).
'
.
, ,
Рис 45 Аналогичные изменения
в легких мыши, расшифрованные
с помощью судан-альфанафтола,
элективно выявившего зернистые
лейкоциты в полуспавшихся альвеолах.
X
185.
Спадение альвеол, симулирующее «интерстициальную пневмонию», отмечала также А. П. Тарасова (1958), применившая
импрегнацию легочной ткани по Футу. Справедливо и ее замечание, что видимость межуточного воспаления иногда создают
лейкоциты, транзиторно накапливающиеся в легочных капиллярах. Наконец, утолщение межальвеолярных перегородок может
быть результатом гиперплазии септальных клеток («альвеолярного эпителия») либо просто следствием артефициального спадения легочной ткани (гл. I).
Кажется весьма странным, что, изучая острые воспалительные процессы, многие исследователи считают возможным обходиться без реакции на оксидазу или равнозначной ей (но
127
гораздо более стойкой) окраски зернистых лейкоцитов по способу Я. Б. Гольдмана. Вообще же наиболее ценные результаты
обычно дает разумное сочетание нескольких способов окраски
и гистохимических реакций в препаратах. Иногда необходимо
сочетать и разные способы микроскопии — электронную со световой, люминесцентную с фазовоконтрастной или обычной световой и т. д.— изучая, по возможности, один и тот же препарат. '
Юптичвснив иллюзии
Опасность «обмана зрения» в микроскопии, по-видимому,
яе велика, но среди многочисленных примеров оптических иллюзий, рассматриваемых английским физиком Толанским (ТоJansljy, 1964), для гистологов может иметь значение так назы-
Рис. 46. Иллюзия колец (С. Толанский, 1967).
ваемая иллюзия колец. На рис. 46 заштрихованные участки
(напоминающие ядра клеток) значительно меньше, чем кажется по первому взгляду, и составляют У7, Vie и ]/в4 полной
площади левого среднего и правого круга. Вместе с тем сам
Толанский совершает явную ошибку (теперь уже логического
порядка), говоря об иллюзорности быстроты движений мельчайших живых существ, наблюдаемых под микроскопом. Вот цепь
«го рассуждений.
«Предположим, чго мы смотрим в микроскоп, увеличивающий в 1000 раз,
я наблюдаем за движением хвостика микроскопического животного. Предположим, что хвостик за 1 секунду проходит Vio см. В микроскопе эта Ую см
кажется увеличенной до 100 см.
Таким образом, нам кажется, что хвостик проносится через поле зрения
со скоростью 1 м в секунду, тогда как в действительности, чтобы покрыть
такое расстояние, ему нужно было бы более четверти часа. Неудивительно,
что животные кажутся быстрыми и возбужденными»..., «в действительности
они перемещаются очень медленно и все их движения крайне вялые»
(стр. 121—122).
Если бы это было так, то на экране широкоформатного
кино, по которому рука актера за секунду может совершить
размах длиной в несколько метров, все также должно казаться
происходящим в резко ускоренном темпе, но этого не наблюдается. То же и в микроскопе, где в равной мере увеличивается
и путь «хвостика», и само «животное», и все его окружение.
В своем микромире — по отношению друг к другу — они двигаются столь же быстро, как и под микроскопом, а их изгибание
или вращение вокруг своей оси никак не может быть более «вялым», чем это кажется наблюдателю.
Другой обман зрения наблюдается при пользовании бинокулярными насадками к микроскопу1. Schtirhoff (1922), а затем
Siedentopf (1924) обратили внимание на создаваемый ими псевдостереоскопический эффект: некоторые темноокрашенные частички кажутся приподнятыми, как бы парящими над остальной поверхностью препарата. Schtirhoff указывал, что, если не
знать этого, можно ошибиться, определяя, где находятся такие
частицы (например, мелкие зерна, паразитарные включения),—
внутри или вне клеток.
Еще одна особенность человеческой психики, наверно, хорошо памятна тем медикам, которые, будучи студентами, раздельно отрабатывали на трупах миологию, ангиологию и неврологию: препаруя мышцы, не замечаешь ни сосуды, ни нервы,
а, прослеживая разветвления артерий, только на них и обращаешь внимание. И в микроскопических препаратах исследователь зачастую проходит мимо важных крупных деталей, будучи
увлечен поисками каких-нибудь других, мелких. А с мелкими
образованиями (например, микробами) также нередко случается, что сначала их не видишь, но стоит найти одну палочку,
как они внезапно появляются повсюду, даже там, где прежде,
казалось, отсутствовали.
ТОЛКОВАНИЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ КАРТИН
Изучение микроскопических препаратов происходит в два
этапа. Первый — узнавание (ткани, патологического процесса) —
является основным в диагностической работе. Здесь картина,
обнаруживаемая в микроскопе, сопоставляется с образами, уже
известными наблюдателю, и точность диагноза зависит главным
1
1
При этом очень полезно использовать эффектный прием оптического совмещения микрофотографий, разработанный в нашей лаборатории
Т. Н. Хавкиным и И. Я. Барским (1969).
128
Бинокулярные насадки сами по себе не улучшают, а скорее даже несколько ухудшают разрешающую способность микроскопа, зато работать
сними (при условии правильной регулировки по глазам наблюдателя) менее
утомительно.
124
образом от его опыта 1 . Второй этап можно назвать «чтением»
препарата, призванного показать какие-нибудь физиологические
или патологические явления, изучаемые морфологом. Конечно,
изучать их можно по-разному, но и простое описание или протоколирование предусматривает особые мыслительные операции, пусть даже подсознательные. Окончательная же оценка
виденного и вынесение суждений требует специальных логических (а иногда и технических) приемов. К таким приемам относятся: а) реконструкция морфологических находок в пространстве; б) реконструкция их во времени и в) установление причинных связей наблюдавшихся явлений.
Пространственная
реконструкция
. - Гистологический срез дает, в общем, только плоскостное
изображение структур, всегда имеющих некоторый объем, т. е.
трехмерных. Чем срез тоньше, тем меньше глубина, доступная
наблюдателю. David (1964a) обращает внимание на то, что
"под электронным микроскопом палочковидные митохондрии
встречаются значительно реже, чем под световым, так как возможность увидеть всю митохондрию, а не поперечный или косой
срез через нее, здесь невелика. То же можно сказать про бактерии: беспорядочно располагаясь в тканях и перерезываемые
в любом направлении, они на снимках, сделанных с тончайших
срезов, выглядят непривычно короткими, а иногда — если срез
прошел вдоль, но не по центральной оси,— и какими-то тощими.
Естественно, что и более крупные образования, особенно если
они лишены строгой ориентировки в пространстве, предстают
на срезах в неполном и даже искаженном виде.
Ham (1965) удачно сравнивает гистологический срез с поперечным распилом через труп. Такие распилы (блестяще использованные Н. И. Пироговым) лежат в основе топографо-анатомических схем, но по какому-нибудь одному из них нельзя
догадаться о действительной форме органов или мышц, ходе сосудов и т. д. В микроскопической анатомии, где возможность
простой препаровки изучаемых образований весьма ограничена,
объемное представление о них получают главным образом путем реконструкции — действительной (при помощи серийных
срезов) или мысленной. Первая очень кропотлива и применяется
не часто — главным образом для изучения нормальных структур,— вторая весьма чревата ошибками.
1
В литературе промелькнули сведения, что такую работу даже собираются поручить вычислительным машинам. Вместе с тем Д И. Головин
(1968) указывает, что диагностика опухолей подча'с превращается в сложную творческую проблему, требующую не одной только хорошей зрительной
памяти.
130
Ham в своем учебнике гистологии (заслуживающем перевода
на русский язык) приводит также ряд схематических рисунков,
показывающих, как выглядят яйцевидные, трубчатые и некоторые другие образования на срезах, сделанных в том или ином
направлении. Совершенно ясно, что по одному срезу, прошедшему мимо желтка, человек, не видавший яйца, не догадается
о его строении и форме. Именно в таком положении оказывается патолог, исследующий малоизученные поражения и болезненные образования. Однако ошибки допускаются и в отношении хорошо известных структур.
Большинству специалистов-морфологов хорошо знакомы «подушечки» и «горбушки», получающиеся на тангенциальных срезах через пузырьки, выстланные эпителием, напоминающие
острова из каких-то своеобразных клеток, иногда принимаемых
за эмбриональные. Известно также, что там, где покровные
клетки (эпителиальные, эндотелиальные) срезаются наискось,
число их рядов или слоев кажется увеличенным (рис. 47),
а трубчатые структуры в косых срезах представляются удлиненными или фрагментированными (рис. 48). Однако картины, подобные изображенным на рис. 47, принимали за признак пролиферации клеток, а косые срезы кишки играют важную роль
в обсуждаемой далее гипотезе М. И. Разумова '.
Бывают и более сложные ситуации. Рис. 49, взятый из работы Mahler и сотр. (1932), должен, по мнению авторов, демонстрировать булавовидные утолщения кишечных ворсинок. Возможно, что ворсинки и были утолщены, но -схематический рис. 50
показывает, что нечто сходное получается и в срезах с изогнутых в разные стороны ворсинок. Поэтому Л. И. Аруин (1967),
Ц. Г. Масевич (1967) и др. советуют в таких случаях сначала
изучать кусочки кишки под стереоскопическим микроскопом,
позволяющим определить действительную форму ворсинок.
При мысленной трансформации усиливаются оптические иллюзии, в чем можно убедиться, вернувшись к рис. 46. Если
представить, что изображенные там кольца являются срезами
через вложенные друг в друга шары, то воображение, даже
в ожидании подвоха, едва ли подскажет, что объем меньших
шаров будет составлять (идя слева направо) '/го, Чн и Vsi2 большего.
Патологоанатомы мало пользуются пластической или графической реконструкцией, а о глубине и распространении поражений иногда судят, просматривая серийные срезы. Так удается
1
На косых срезах, вероятно, получилось и многорядное расположение
лимфатических фолликулов в аппендиксе кролика, описываемое А. Е. Шолпо
(1958). Другие исследователи находили только один ряд таких образований.
Но об этом А. Е. Шолпо даже не упоминает и ничем, кроме сомнительной
микрофотографии, не подтверждает реальность своих наблюдений.
131
Рис. 47. Складки слизистой оболочки сократившегося воспаленного
мочевого пузыря морской свинки, эпителиальный покров которых
срезан в разных плоскостях и кажется неравномерно утолщенным.
Гематоксилин-эозин, X 70.
проследить на разных уровнях достаточно крупные образования, но разыскать части отдельных клеток, разошедшихся по
соседним срезам, почти невозможно. Между тем в тонких срезах клетки с массивной цитоплазмой и сравнительно небольшим
ядром (например, печеночные или макрофаги) сплошь и рядом
кажутся лишенными ядра. А это в световой микроскопии служит одним из признаков некроза. Равным образом, как указывает Pfuhl (1932), двухъядерных печеночных клеток в
срезах толщиной в 8 ж насчитывается вдвое, а при толщине
среза в 5 мк даже втрое меньше, чем в препаратах-оттисках,
где вся клетка видна целиком
(см. также Е. Б. Закржевский,
1960).
Elias убедился, что нахождение свободных клеток Купффера в просвете синусоидов
печени — часто лишь иллюзия,
создающаяся в гистологических срезах. Ложное впечатление слущивания таких клеток
особенно легко возникает в
тончайших срезах, используемых в электронной микроскопии, как это показал на своих
снимках и схематических рисунках Cossel (1964). Но бывает и так, что свободные клетки,
наоборот, принимают за местные фиксированные. Рис. 51 Рис. 49 «Булавовидное утолщение
ворсин кишечника».
доказывает, что фагоцитарные
X 165 (Mahler и сотр., 1932).
свойства эндотелия кровеносных сосудов (крайне спорные)
могут симулировать свободные макрофаги, распластавшиеся на
внутренней поверхности сосуда К Видимость набухания эндотелия иногда создают и перителиальные клетки, когда они находятся на безъядерных участках кровеносных капилляров.
1
Рис. 48. Косой срез через слизистую оболочку толстой кишки
обезьяны, болевшей дизентерией.
Гематоксилин-эозин, X 50.
132
Ранее об этом писал Н. Н. Аничков (1930), указывая также, что
в опытах на животных тушь или микробы, вводимые в кровь, образуют
коагуляты в легочных капиллярах, заставлявшие некоторых исследователей
думать о местном фагоцитозе. В опытах с тушью нельзя забывать и о возможности выпадения на эндотелиальных клетках осадка формальдегида
(см. гл. VIII). Но наиболее частым источником ошибочных указаний служит
необоснованное распространение свойств ретикулоэндотелия на обычный
эндотелий.
133
Особые трудности представляет исследование гистологических препаратов под большим увеличением. Если начинать их
просмотр сразу с иммерсионного объектива, то разобраться
в общем строении изучаемой ткани, характере и локализации ее
изменений почти невозможно. Эти трудности, конечно, сильно
усугубляются при электронной микроскопии. «По сути дела,
с помощью электронного микроскопа мы во столько же раз выигрываем в познании субклеточных изменений тканей, во
сколько проигрываем в отношении представления об общей то-
Рис. 50. Схематическое изображение изогнувшейся кишечной ворсинки
на срезах (Л—В), прошедших в разных местах.
пографии их поражения»,—замечают Д. С. Саркисов и
Б. В. Втюрин (1967, стр. 168). Поэтому, после вполне понятных
крайностей первоначального увлечения «субмикроскопическим
уровнем» гистологии, все яснее становится необходимость рационального сочетания разных способов микроскопии, включая
даже незаслуженно забытую лупу.
Реконструкция морфологических явлений во времени
Забавно, когда в кино, шутки ради, показывают фильм сзади
наперед. Тогда случаются удивительные вещи, и трудно сдержать улыбку, видя, как восстанавливается из осколков вдребезги разбитая чашка. Но совсем не до смеха, когда, без намека на юмор и не принимая возражений, утверждают, будто
детрит — обломки- ядер и другие отходы — способен превращаться в клетки, в ткани. Правда, прискорбная эпопея «живого
вещества» бесславно окончилась, но лежавшие в ее основе ме134
тодологические ошибки никак нельзя считать изжитыми. Они и
не новы.
Восстановление динамики (морфогенеза) явлений, которые
нельзя наблюдать в непрерывной последовательности,— задача,
весьма не простая. На рис. 52 показана амеба, вклинившаяся
между эпителиальными клетками толстой кишки человека. По
первому впечатлению, она направлялась откуда-то из ткани слизистой оболочки в просвет крипты. Возможно, что
так и было (хотя делать ей
там как будто и нечего), но не
исключено и обратное — продвижение в глубь тканей. Об
этом приходится думать и потому, что в препарате есть артефакты (щели под эпителием), в какой-то степени исказившие первоначальную картину. В таких случаях исследователь старается найти (в
том же или в других препаратах) микроскопические картины, связанные между собой
постепенными переходами. Однако и этого недостаточно. Если нет каких-либо дополнительных сведений, подтверждающих устанавливаемую таким способом последователь- Рис. 51. Кажущийся фагоцитоз маляпигмента эндотелием сосуда
ность, то может произойти то рийного
миокарда (а) и его расшифровка:
же, что случилось с Diirck при изменении фокуса микроскопа
(1917), изучавшим изменения над ядром эндотелиальной клетки
мозга при малярии. Он очень появляется другое, принадлежащее
макрофагу (б).
подробно описал развитие граТионин, X 700
нулем, названных его именем,
но описал ... в обратном порядке (М. В. Войно-Ясенецкий, 1947, 1950). А произошло это
потому, что в своих сопоставлениях он руководствовался
только морфологическими наблюдениями, совершенно не использовав клинических данных, которые помогли бы ему избежать ошибки.
Ошибка, которую допустил Дюрк, понятна и даже в какой-то
мере простительна. Но нужно, по-видимому, обладать огромным
избытком фантазии (или быть лишенным других качеств, более
необходимых в научной работе), чтобы утверждать, например,
что растительные клетки способны превращаться в животные.
135
А это умудрился сделать В. Г. Щипачев (1954), не обременив
себя хоть сколько-нибудь убедительными доказательствами
Естественно, что при таких условиях ему нечего было ответить
на уничтожающую критику своего «труда» В. Я. Александровым (1955).
Почти не обращал внимание на критиков и Busse-Grawitz
(1941—1953), публиковавший многочисленные статьи, в которых описывал образование лейкоцитов из соединительноткан-
Рис 52 Амеба (справа сверху) среди эпителия крипты толстой кишки человека.
Гематоксилин-эозин, X 950
ных волокон, оживление клеток мертвых тканей и другие столь
же странные явления, неоднократно опровергавшиеся. Все это
он наблюдал на статичных препаратах, причем, как сказал мне
Hamperl,— на препаратах, весьма плохо сделанных.
В недостатках гистологической техники нельзя, по-видимому,
обвинить М. И Разумова и его сотрудников. В последних его
работах (М. И Разумов, 1961; М. И. Разумов и сотр., 1968) использовались даже гистохимические методы и прижизненная
микроскопия. Но это нисколько не делает убедительнее его гипотезу об отторжении целых пластов и «трубок» кишечного
эпителия, якобы необходимых для переваривания пищи. Поскольку такие явления обнаруживались вне зависимости от условий опытов, делавшихся на собаках, М. И. Разумов просто
описывает отдельные
фазы, одновременно встречающиеся
в одной и той же кишке, но, по мнению автора, волнообразно
13Ь
сменяющие одна другую. Как была установлена такая последовательность, остается совершенно неизвестным. Между тем,
судя по микрофотографиям, большинство выделяемых им «фаз»
отображает лишь разные виды артефактов, столь частых в кишечнике. Так, например, «разрастание и отделение эпителиальных трубок» (М. И. Разумов, 1953, см. рис. 3; 1961, см. рис. 10
и 11) весьма напоминает наш рис. 59, а образование «протоплазменных симпластов» на поверхности ворсинок, от которых
он не отказался до настоящего времени (М. И Разумов и
сотр., 1968), нечто иное, как ложная картина утолщения эпителиального слоя, показанная на рис. 58. Волнообразную же последовательность таких «фаз» нетрудно объяснить волнистостью
самих исследованных кусочков (также совершенно обычной),
изменявшей направление среза через слизистую оболочку на
отдельных участках кишки 1 . Неудивительно, что, пользуясь такими же приемами динамической реконструкции, Ю. П. Кукель
(1962) доходит до утверждения, что пищеварительные процессы
сопровождаются гибелью не только эпителия, но и самих ворсин тонкой кишки, причем «гибель ворсинок — морфологическое
выражение секреции тонкого кишечника, рост — всасывательной
деятельности» (стр.23).
Можно возразить, что мы привели крайние, а потому нетипичные примеры допускаемых ошибок. Отчасти это верно, хотя
примеры эти, к сожалению, не придуманы, а взяты из научной
литературы. И разве так уже редко морфологи, изучив весьма
неудовлетворительный или скудный материал, описывают найденные изменения «в динамике», словно на самом деле наблюдали последовательность их развития?
Легче всего выяснить действительную последовательность
морфологических явлений в опытах на животных. Поскольку
непрерывная витальная микроскопия не всегда возможна (особенно в длительных опытах), обычно пользуются прерывистыми
наблюдениями, убивая животных (или делая биопсии) через
определенные промежутки времени. Таким способом и были получены важнейшие экспериментальные данные, позволяющие
судить о развитии физиологических и патологических процессов.
Все же в таких суждениях остается немало разногласий, причины которых отчасти кроются в особенностях применяемой
методики опытов (многообразной и требующей специального
1
На явные ошибки указывали М И Разумову— причем, безрез\ль
татно—и некоторые гистологи (Н П Бочков, 1960, Т Б Тимашкевич, 1966)
Не исключено, что среди его наблюдений есть и реальные факты, заслуживающие внимания, но когда автор, наряду с отмеченными выше недостатками в своих работах, еще и путает зернистые лейкоциты с лимфоцитами,
находя в цитоплазме последних «обильное количество окислитетьных ферментов» (1952), или утверждает, что бокаловидные клетки слизистой оболочки
кишечника выделяют свой секрет не только наружу, но и в глубь ворсин
(1968), то доверие к нему уже совсем утрачивается
137
рассмотрения в каждом отдельном случае), отчасти зависят от
некоторых общих упущений, довольно распространенных.
Основным недостатком обсуждаемых опытов является отнюдь не сама прерывистость наблюдений. Во многих случаях
она даже полезна, а при медленно текущих процессах и неизбежна. Плохо только, что отдельные стадии этих процессов
приходится наблюдать на р а з н ы х животных. А у разных животных по ряду причин (отчасти изложенных в гл. VIII) последствия одних и тех же изучаемых воздействий бывают не
вполне одинаковыми и по выраженности, и по темпу развития,
поэтому искомую закономерность приходится устанавливать на
основе достаточно большого числа наблюдений, а не на изучении всего лишь одной мыши или крысы в каждый срок
опыта, как это допускается во многих экспериментальных работах.
Неодинаковое течение искусственно вызываемых патологических процессов, ведущих к частичной гибели подопытных животных, требует особой настороженности. Ошибку делают те,
кто, стремясь сохранить животных для поздних сроков наблюдений, в ранние сроки берут для исследований тех из них, которые больны особенно тяжело и могут погибнуть. Но в таких
опытах и сам по себе частичный падеж ведет к тому, что
в конце концов остаются только животные, перенесшие наиболее
легкую форму болезни. Судить по ним об исходе встречавшихся
ранее грозных поражений, конечно, нельзя. И совсем уже недопустимо делать какие-либо выводы о динамике морфологических изменений, изучая одних только павших животных (см.
гл. II).
Последовательность некоторых явлений изучают также путем повторных биопсий, что доступно и у человека. Пожалуй,
у человека биопсии, не имеющие непосредственного диагностического значения, делают даже чаще, чем это следовало бы,
исходя из интересов больного и моральных соображений. Во
всяком случае ошибки морфолога, обесценивающие сделанную
операцию (не всегда простую и безвредную), здесь особенно
нежелательны. А возможность их довольно велика. В главе I
уже говорилось о некоторых артефактах, встречающихся в кусочках, взятых из живых тканей. При повторной биопсии одних
и тех же участков необходимо учитывать еще и реактивные явления, возникающие на месте предыдущей операции. Изучать
же динамику развития патологических изменений (или проверять действие лечебных процедур) на материале, каждый раз
бравшемся из разных мест, рискованно, так как многие болезненные процессы отличаются очаговостью (причем отдельные
очаги образуются не одновременно) или неоднородностью морфологической структуры (грануляционная ткань при воспалении и т. д.). Поэтому разница, обнаруженная в последовательно
138
взятых маленьких кусочках, может оказаться совершенно случайной.
Патологические процессы, разыгрывающиеся у человека,
полнее всего предстают перед морфологом на секционном столе,
но тогда их особая тяжесть, а также агональные и трупные наслоения, мешают выяснить, как возникли и развивались эти
процессы и как они текут при благополучных исходах той же
болезни. Поэтому патологическую анатомию нередко считают
наукой лишь описательной, полезной для проверки клинических
диагнозов, но неспособной решать вопросы патогенеза. В недооценке, а нередко даже полном игнорировании морфологических
данных некоторыми клиницистами и патофизиологами, в значительной мере виноваты сами патологоанатомы, сплошь и рядом
ограничивающие себя протокольными записями о найденном
на вскрытии и при гистологических исследованиях. Но еще
хуже, когда далеко идущие предположения и гипотезы высказывают, основываясь на каких-нибудь отдельных статичных
(а зачастую еще и сомнительных) находках.
Н. Н. Аничков неоднократно говорил, что нельзя понять патогенеза болезни, не зная ее морфогенеза. Правда, он имел
в виду главным образом экспериментальные исследования. Секционный материал очень труден для толкования, но он представляет единственную возможность ознакомиться с морфологией многих болезней, не воспроизводимых в опытах на животных '. Однако, используя эту возможность, .следует опасаться не
одних только артефактов, описанных в предыдущих главах, но
и некоторых методологических упущений, способных исказить
выводы исследователя.
Основным приемом анализа развития болезни по результаf&M вскрытий служит распределение секционного материала
|если он, конечно, не ограничен единичными случаями) на
группы в зависимости от продолжительности болезни. Этот
.ррием нередко себя оправдывает, хотя, по естественным прияинам, самые ранние стадии большинства болезней остаются
: наименее изученными. Поэтому редкие случаи, когда смерть наетупает в первые дни и даже первые часы заболевания, представляют особую ценность. Вместе с тем именно они могут дать
иовод для ошибочных заключений, как, по-видимому, получилось с суждениями о развитии крупозной пневмонии.
По классическим, казавшимся совершенно незыблемыми,
представлениям, крупозное воспаление легких начинается с полнокровия легких — стадии «прилива», продолжающейся всего
несколько часов, затем происходит красное опеченение целых
1
По существу, в опытах на животных можно воспроизвести только
основные патологические процессы, характерные для той или иной болезни,
•• течение ее всегда будет иным, чем у человека.
139
долей легких (первые 4—5 дней болезни),сменяющееся стадией
серого их опеченения (с 5—6-го дня) и, наконец, стадией разрешения, наступающей на 7—9-й день. И все же представление
о столь четкой закономерности в дальнейшем было нарушено.
Выяснилось, что описанная смена стадий крупозной пневмонии
совсем не обязательна, и воспалительный процесс, к тому же,
не сразу, а постепенно захватывает целую долю легкого. Описанные же раньше стадии отображают лишь разные формы поражений легких при этой болезни, зависящие от состояния больного организма (подробнее см. В. Д. Цинзерлинг и А. В. Цинзерлинг, 1963). Многие патологи все-таки не отказались от
прежних взглядов. И как от них отказаться, если при ранней гибели больных явно преобладает «стадия прилива», или красное
опеченение, а позднее пораженное легкое имеет иной вид? Объяснение подсказывают законы логики. Очевидно, ареактивные
(«прилив») и геморрагические («красное опеченение») поражения легких в самом деле являются не стадиями, а особыми формами лобарной пневмонии, причем формами, наиболее тяжелыми, быстро приводящими к смерти.
Установление причинных
связей морфологических явлений
Простой разрез, сделанный в строго асептических условиях,
влечет за собой целый ряд последовательных явлений: биохимические изменения в поврежденных тканях, воспалительную реакцию, регенераторные процессы. При других воздействиях на
живой организм связи между первопричиной и вызываемыми
ею следствиями могут оказаться еще более сложными, и они
лишь постепенно выясняются трудами гистологов, биохимиков,
патологов. В оценке результатов относящихся сюда экспериментальных исследований, в суждениях и гипотезах было (и будет) много споров, ошибок, преувеличений, но, несмотря на различие взглядов и подходов, спорящие стороны обычно исходят
из формулы: «post hoc, ergo propter hoc»— после этого, значит
вследствие этого. Однако уже философы древности знали, что
такая формула далеко не всегда оправдана. Хороший пример
непредвиденного источника возможной ошибки стал известен
совсем недавно.
Для изучения морфологии и функциональных свойств ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) часто пользуются тушью,
вводимой внутривенно. В таких опытах наблюдали как подавление (блокаду), так и повышение активности этой системы. И
то, и другое объясняли напряженной деятельностью клеток, фагоцитирующих частицы угля. Но сначала Hopps и Dent (1962),
а затем Наппа и Watson (1965) обнаружили присутствие в про140
дажной туши живых или мертвых бактерий, обладающих эндотоксинами. А эндотоксины, как известно, оказывают весьма заметное влияние на организм и, в частности, на РЭС. Поэтому
Hopps и Dent считают, что непостоянство результата опытов
с тушью, обнаруживающей то стимулирующее, то угнетающее
действие на РЭС, очевидно, объясняется различным содержанием эндотоксинов в используемых коллоидных взвесях угля.
Равным образом, неодинаковое действие на РЭС желатины Filkins и Di Luzio (1967) связывают не только с химической природой отдельных ее образцов, но и с наличием в некоторых из
них бактериального эндотоксина.
Другой источник неправильных суждений о причинных связях рассматривался в предыдущей главе, где шла речь о возможности обострения скрыто протекающих болезней (очень
распространенных среди лабораторных животных) по ходу любого эксперимента. Между тем изменения, связанные с какойнибудь неожиданно вспыхнувшей инфекцией, сплошь и рядом
приписывают самому изучаемому воздействию на организм.
Вполне оправдано стремление прозектора (и клинициста)
связать все патологические явления, наблюдавшиеся у человека, погибшего от какой-нибудь тяжелой болезни, именно
с этой болезнью. Но как раз таким путем возникли разные
«висцеральные формы» гриппа, малярии и другие сходные диагнозы, за которыми — в безопасности для себя и на беду больного— скрывались и дизентерийная инфекция, и пиелонефриты,
и разные другие самостоятельные заболевания, сопутствовавшие той основной болезни, которая была правильно (или ошибочно) распознана.
Выяснять причинные связи патологических явлений, пользуясь секционным материалом, особенно трудно. Рассказывают,
что в одной из ленинградских прозектур прежде имелась надпись, согласно которой прозектор, сделав вскрытие трупа, обязан
ответить на вопрос, «что» привело больного к смерти, может
высказать мнение по вопросу о том, «к а к» это произошло, но
не должен касаться вопроса, « п о ч е м у » возникли найденные
• патологические изменения. Но даже ортодоксальные морфологи,
удовлетворяющиеся простым описанием своих находок, не могут не задумываться над причинами болезненных процессов.
И понять можно многое, если не ограничиваться одной только
морфологией, а работать в постоянном содружестве с клиницистами, микробиологами, биохимиками и учитывать их наблюдения, сделанные при жизни больных. Нелишне еще раз подчеркнуть, что содружество разных специалистов служит важным условием успеха и при экспериментальных исследованиях.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
115
Размер файла
2 839 Кб
Теги
морфологические, 810, ошибок, исследование, источников
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа