close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

864.Судебно-медицинская экспертиза трупа (Под ред. А.А. Матышева)

код для вставкиСкачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР
ЛЕНИНГРАДСКИЙ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ
ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
под редакцией проф. А.А. Матышева
ЛЕНИНГРАД
1986
УДК 340.624:616-091
Судебно-медицинская экспертиза трупа. Учебно-методическое
пособие / Под ред. проф. А.А. Матышева. — Л.: ЛСГМИ, 1986. — 76 с.
В учебно-методическом пособии изложены поводы, задачи, методика и
техника судебно-медицинской экспертизы трупа, ее документация, схемы и
образцы экспертных заключений при различных видах смерти. Предназначено
для студентов медицинских институтов.
Учебно-методическое пособие составлено преподавателями кафедры
судебной медицины Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского
института проф. А.А. Матышевым, доцентами Э.П. Александровым и Л.С.
Потыльчанским, ассистентом Е.С. Мишиным.
Ил. 14, библ.: 10 назв., приложений — 3.
Рецензент: проф. Л.М. Бедрин, заведующий
медицины Ярославского медицинского института.
кафедрой
судебной
СОДЕРЖАНИЕ
Введение
1. Общие положения судебно-медицинской экспертизы трупа
1.1. Регламентация судебно-медицинской экспертизы трупа
1.2. Поводы и задачи судебно-медицинской экспертизы трупа
2. Методика судебно-медицинской экспертизы трупа
2.1. Основные этапы экспертизы
2.2. Общий порядок судебно-медицинского исследования трупа
3. Техника судебно-медицинского исследования трупа
3.1. Наружное исследование
3.2. Внутреннее исследование (вскрытие)
3.3. Особенности техники исследования трупа при некоторых видах смерти
4. Взятие объектов для дополнительных исследований
4.1. Взятие материала для судебно-гистологического исследования
4.2. Взятие материала для бактериологического и вирусологического
исследований
4.3. Взятие материала для судебно-химического исследования
4.4. Взятие материала для судебно-биологического исследования
4.5. Взятие материала для физико-технического исследования
4.6. Взятие объектов для исследования на диатомовый планктон
5. Документация судебно-медицинского исследования трупа
6. Схемы резюмирующей части заключения эксперта
6.1. Принципы построения и формулирования судебно-медицинского диагноза
6.2. Основные вопросы, возникающие у судебно-следственных органов при
некоторых видах смерти, и образцы резюмирующей части заключения
эксперта.
7. Образец экспертного заключения
8. Приложения
Список рекомендуемой литературы
ВВЕДЕНИЕ
В соответствии с уголовно-процессуальным законодательством нашей
страны любой врач, вне зависимости от его узкой специализации, может быть
привлечен в качестве специалиста к участию в следственных действиях или к
производству судебно-медицинской экспертизы в качестве врача-эксперта.
Наиболее сложной и ответственной является экспертиза трупа. Для того чтобы
подготовить будущего врача к выполнению этой важной государственной
задачи, во время цикла практических занятий по судебной медицине студенты
медицинских институтов привлекаются к участию в учебно-исследовательской
работе по судебно-медицинскому исследованию трупа с оформлением
заключения эксперта (акта судебно-медицинского исследования трупа). В
существующей учебной литературе практически отсутствуют (или являются
недоступными для студентов) необходимые сведения по проведению и
оформлению указанной УИРС, что создает определенные трудности при
изучении студентами данного раздела судебной медицины и приобретении
необходимых практических навыков.
В учебно-методическом пособии приведены методика и техника судебномедицинского исследования (экспертизы) трупа, ее документация, а также
необходимые образцы и справочные материалы. Оно окажет помощь студентам
в изучении важного раздела программы по судебной медицине, в овладении
необходимыми практическими навыками, активизирует их самостоятельную
работу как во время подготовки, так и во время проведения секционных
занятий.
Профессор А.А. Матышев
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА
1.1. Регламентация судебно-медицинской экспертизы трупа
Судебно-медицинское исследование (экспертиза) трупа назначается органами
дознания, предварительного следствия или судом в тех случаях, когда в
процессе расследования по делу необходимо установить причину смерти и
выяснить ряд других вопросов, связанных со смертью человека. Основными
документами, регламентирующими судебно-медицинскую экспертизу трупа,
являются:
1) Уголовно-процессуальные кодексы (УПК) РСФСР и других союзных
республик;
2) Правила судебно-медицинского исследования трупов;
3) Инструкция о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР
(1978).
В соответствии со ст. 79 УПК РСФСР установление причины смерти
является одним из обязательных видов экспертизы. Судебно-медицинская
экспертиза производится только по постановлению лица, производящего
дознание, следователя, прокурора или по определению суда (ст. 184 и 288 УПК
РСФСР). В постановлении указываются обстоятельства дела, основания для
назначения экспертизы, фамилия эксперта или наименование учреждения, в
котором должна быть произведена экспертиза, вопросы, поставленные на
разрешение эксперта, и материалы, которые ему предоставлены. Иногда
судебно-медицинское исследование проводится по письменному поручению
(отношению) органов дознания или 'следствия. В этих случаях постановление о
назначении экспертизы не выносится и проводимое исследование трупа с
процессуальной точки зрения не является экспертизой, а проводится с целью
выявления или исключения признаков, служащих основанием для возбуждения
уголовного дела. Однако как при производстве экспертизы, так и при судебномедицинском исследовании трупа по письменному поручению, методика и
техника исследования трупа являются одинаковыми.
Следователь имеет право присутствовать при производстве судебномедицинской экспертизы (ст. 190 УПК), поэтому он должен быть извещен о
времени ее производства. Врачи лечебно-профилактических учреждений,
наблюдавшие и лечившие умершего, могут присутствовать при судебномедицинской экспертизе трупа с разрешения следователя, а при судебномедицинском исследовании трупа — с разрешения заведующего отделом
(отделением) бюро судебно-медицинской экспертизы.
При необходимости из трупа изымаются какие-то части (внутренние
органы и ткани, кровь, моча и др.) для дополнительных лабораторных
исследований. Допускается также изъятие трупных тканей, органов и крови для
лечебных, научных и учебных целей, когда это не может помешать правильной
судебно-медицинской диагностике при исследовании трупа. Об этом делается
соответствующая запись в экспертном документе.
1.2. Поводы и задачи судебно-медицинской экспертизы трупа
Поводами для судебно-медицинской экспертизы трупа являются прямые
указания или подозрение на насильственный характер смерти. Поэтому данная
экспертиза назначается в следующих случаях: 1) при насильственной смерти,
независимо от места и времени ее наступления; 2) при скоропостижной смерти;
3) при смерти в лечебном учреждении в течение первых суток, когда диагноз не
установлен; 4) при смерти неизвестных лиц, независимо от ее причины, места и
времени наступления; 5) при поданной в следственные органы жалобе
родственников умершего или других лиц на неправильное или
несвоевременное лечение.
Основными задачами судебно-медицинской экспертизы трупа являются
установление причины смерти и решение других вопросов, интересующих
следственные органы и суд. В зависимости от обстоятельств дела и вида смерти
эти вопросы могут быть различными: определение характера телесных
повреждений, орудия травмы и механизма (способа) его действия;
установление времени наступления смерти; факта приема алкогольных
напитков перед смертью и др. (раздел 6). При судебно-медицинском
исследовании трупов лиц, умерших в лечебных учреждениях, кроме того,
производится сопоставление судебно-медицинского диагноза с клиническим
для выявления и объяснения расхождений, а также определяется правильность
оформления медицинской документации. В случае необходимости
установления правильности лечения экспертиза производится только
комиссионно
с
участием
высококвалифицированных
специалистовклиницистов соответствующего профиля.
2. МЕТОДИКА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА
2.1. Основные этапы экспертизы
Основными этапами судебно-медицинской экспертизы трупа являются:
изучение материалов дела, составление плана проведения экспертизы,
наружное и внутреннее исследование трупа, взятие объектов для
дополнительных
лабораторных
исследований,
составление
судебномедицинского диагноза, заполнение врачебного свидетельства о смерти,
составление ответов на вопросы следственных органов и оформление
экспертного заключения.
Изучение материалов дела. Вместе с трупом в морг могут быть
доставлены различные документы: постановление о назначении экспертизы или
письменное отношение следственных органов, протокол осмотра места
происшествия, сопроводительный лист скорой помощи, история болезни и др.
Все эти документы должны быть тщательно изучены, из них должны быть
сделаны выписки, необходимые для составления экспертного заключения.
Особенно подробные выписки делаются из медицинских документов. В
частности, в выписке следует отразить: наименование лечебного учреждения, в
котором лечился умерший; номер истории болезни; дату и часы поступления;
кем и как был доставлен в больницу; жалобы и общее состояние при
поступлении, наличие алкогольного опьянения; подробное описание
повреждений, обнаруженных при поступлении. Далее выписываются
заключения
врачей-консультантов
и
результаты
лабораторных
и
рентгенологических исследований с указанием номера, даты и диагноза,
основные методы лечения, в том числе подробное описание операций.
Заканчивается выписка указанием даты смерти и полным клиническим
диагнозом в той формулировке, в какой он приведен в истории болезни.
Изучив все имевшиеся в его распоряжении документы, эксперт решает,
достаточны ли содержащиеся в них сведения для ответов на вопросы
постановления. Если необходимы какие-то дополнительные материалы, он
запрашивает их через следователя.
Составление плана проведения экспертизы. В зависимости от
выявленных обстоятельств наступления смерти эксперт составляет план
проведения экспертизы, в котором предусматривает частные методики и
технические
приемы,
необходимые
при
исследовании
трупа,
последовательность их применения, перечень объектов для дополнительных
исследований, целесообразность составления схем и фотографирования,
техническое обеспечение экспертизы. Начинающему эксперту план лучше
составлять в письменном виде.
Наружное исследование трупа начинается с тщательного изучения и
описания одежды и всех предметов, доставленных в морг с трупом. Далее
описываются анатомо-конституциональные показатели и индивидуальные
особенности всех частей тела трупа, трупные изменения, повреждения и
патологические изменения. При необходимости изымается материал для
дополнительных исследований (одежда, обувь, волосы, ногти с подногтевым
содержимым, мазки и тампоны из полости рта, прямой кишки, влагалища и
др.). Производится фотографирование и составляются схематические рисунки
(раздел 3).
Внутреннее исследование трупа считается полноценным только тогда, когда
производится вскрытие трех основных полостей — черепа, груди и живота с
исследованием всех внутренних органов. Кроме того, всегда исследуются
полость рта, шея, опорно-двигательный аппарат. При необходимости
вскрывается позвоночный канал и исследуется спинной мозг, придаточные
полости черепа, суставы, изымается материал для судебно-гистологического,
судебно-химического, судебно-биологического и других дополнительных
исследований. Обнаруженные повреждения и патологические изменения
фотографируются и наносятся на схематические рисунки (см. раздел 3).
Дополнительные лабораторные исследования. Во многих случаях
результаты вскрытия трупа могут быть существенно дополнены специальными
лабораторными исследованиями: гистологическим, гистохимическим, судебнохимическим, биологическим, физико-техническим, цитологическим и др. Для
производства большинства этих исследований необходимы специальные
знания и лабораторные условия, поэтому проводятся они специалистами
судебно-медицинской лаборатории (судебными химиками, экспертамибиологами, физико-техниками). Врач, производящий судебно-медицинскую
экспертизу трупа, должен знать правила изъятия, упаковки и направления
соответствующих объектов в судебно-медицинскую лабораторию (раздел 4) и
уметь оценить результаты лабораторных исследований.
Составление судебно-медицинского диагноза. Составление диагноза
необходимо в первую очередь самому врачу-эксперту, так как это развивает его
врачебное и экспертное мышление и облегчает составление обоснованных
ответов на вопросы следствия и суда. Если умерший до момента смерти
находился на лечении, формулирование судебно-медицинского диагноза
необходимо для сличения его с клиническим. Наконец, диагноз значительно
облегчает следствию и суду восприятие заключения эксперта, в особенности
медицинской сущности повреждения или заболевания. Проект диагноза (в
черновике) должен составляться сразу после вскрытия трупа с учетом данных
медицинских документов, . если они имеются. Окончательно диагноз
формулируется после получения результатов дополнительных исследований
(гистологического, судебно-химического и др.) и помещается в экспертном
документе перед выводами — ответами на вопросы следствия (см. раздел 6).
Врачебное свидетельство о смерти заполняется после вскрытия трупа в
соответствии с требованиями специальной инструкции (приложение 1).
Составление экспертного заключения. В соответствии с приказом МЗ
СССР № 877 от 10.09.76 г. при наличии постановления о назначении
экспертизы эксперт составляет документ, который называется «Заключение
эксперта (экспертиза трупа)», а при отсутствии постановления — «Акт
судебно-медицинского исследования трупа».
2.2. Общий порядок судебно-медицинского исследования трупа
Судебно-медицинское исследование трупа, как правило, производится в
судебно-медицинских моргах или патологоанатомических отделениях
лечебных учреждений. В этих помещениях имеются достаточно хорошие
условия для полноценного производства всех необходимых исследований.
Иногда, при невозможности доставить труп в морг, он может быть исследован
во временно приспособленном помещении, а в летнее время — даже на
открытом воздухе. В таких случаях следователь должен обеспечить судебномедицинскому эксперту необходимые условия для работы.
Согласно «Правилам судебно-медицинского исследования трупов»
вскрытие необходимо производить как можно раньше после установления
смерти, но не ранее, чем через 12 ч после ее наступления. В научных и научнопрактических целях допускается вскрытие трупа и до истечения 12 ч, но не
ранее, чем через 30 мин после наступления смерти. В таких случаях факт
смерти должен быть установлен не менее чем тремя врачами, которые
составляют об этом протокол с указанием причин необходимости вскрытия в
ранние сроки после смерти. Никакая степень гнилостных изменений трупа или
его разрушения не может служить основанием для отказа от вскрытия. Как
правило, судебно-медицинское исследование трупов производится штатными
судебно-медицинскими экспертами. Однако, если штатного эксперта
пригласить невозможно, следственные органы могут поручить это
исследование врачу другой специальности, который в таком случае именуется
врачом-экспертом.
Врач, вскрывающий труп, надевает специальную защитную одежду,
которая включает водонепроницаемые передник и нарукавники (из
прорезиненного или синтетического непромокаемого материала) и резиновые
перчатки. Передник надевается поверх медицинского халата, резиновые
перчатки — поверх нарукавников. По окончании вскрытия перчатки, не
снимая, моют водой с мылом, затем протирают дезинфицирующим раствором,
вытирают полотенцем, обсыпают тальком и только после этого снимают,
выворачивают и снова обсыпают тальком. Передник и нарукавники также моют
водой с мылом, вытирают полотенцем и обсыпают тальком. Инструменты,
необходимые для производства вскрытия,, перечислены в «Правилах». Они
хранятся в инструментальном шкафу, а перед вскрытием раскладываются на
препаровальном столике или на секционном столе у ног трупа.
Труп укладывают на секционный стол головой к окну. Под лопаточную
область трупа подкладывают подставку, а в ногах устанавливают
препаровальный столик (для исследования органокомплекса). Место врачаэксперта — у правой стороны трупа. По ходу вскрытия он передвигается в
пределах своей стороны стола, покидая ее лишь для вскрытия черепа.
Присутствующие на вскрытии (следователь, врачи и др.) располагаются вдоль
левой стороны трупа, напротив эксперта. При судебно-медицинском
исследовании трупа необходимо соблюдать чистоту. Опытный эксперт во
время вскрытия пачкает лишь перчатки. Загрязнение фартука и нарукавников
свидетельствует о неправильной технике вскрытия.
Полное судебно-медицинское исследование трупа подразделяется на
наружное, внутреннее и дополнительные исследования.
3. ТЕХНИКА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА
3.1. Наружное исследование
Наружное исследование включает осмотр одежды на трупе, ее снятие и
исследование, наружное исследование тела трупа, изъятие и упаковку объектов
для дополнительных исследований.
Осмотр одежды и обуви производится на трупе до ее снятия в том
порядке, в каком она на нем надета, сверху вниз и снаружи во внутрь, то есть
сначала осматривают верхнюю одежду и обувь, затем белье. Изымают с
одежды имеющиеся наложения частиц (волосы, кусочки краски, стекла и др.).
Отмечают наличие беспорядка в одежде. Сопоставляют расположение
повреждений на всех слоях' одежды с повреждениями на теле. Одежду снимают
целиком, не повреждая разрезами, избегая загрязнений ее кровью. Одежду с
туловища снимают при отведенных вверх руках трупа. Если одежду снять
невозможно, ее разрезают в местах, где нет повреждений и загрязнений, о чем
делается запись в протокольной части.
Исследование снятой с трупа одежды производят на чистом столе
достаточных размеров или на манекене. Измеряют ширину в плечах
(расстояние между швами втачки рукавов), общую длину (от шва ворота до
низа полы) и длину рукава. У брюк и юбок определяют окружность пояса и
длину. Указывают наименование изделия, материал, цвет и узор материала,
особенности покроя, степень изношенности, содержимое карманов. На одежде
трупов неизвестных лиц описываются характерные метки, заплаты и другие
особенности. У обуви измеряется длина подошв. При наличии повреждений,
загрязнений и наложений описывают место их расположения (деталь изделия),
расстояние от ближайших швов или свободных краев изделия по системе
прямоугольных координат, форму, размеры, у повреждений — характер краев и
концов, наличие дефекта ткани, глубину проникновения, расположение
относительно нитей основы и утка материала, посторонние наложения вокруг
повреждения и в глубине его. При описании наложений на одежде отмечают,
кроме того, их цвет, консистенцию (влажные, сухие), степень пропитывания
ткани. Мокрая одежда высушивается при комнатной температуре в
расправленном виде. В целях сохранения повреждений и наложений на одежде
для дальнейшего исследования их покрывают с лицевой стороны куском
чистой бумаги, белой ткани или полиэтилена, которые приметывают нитками.
Все наложения, изъятые с одежды, упаковывают раздельно в пакеты и
конверты. В случае необходимости предметы одежды и вещественные
доказательства, обнаруженные на ней, направляются на исследование в
судебно-медицинскую лабораторию.
Вопрос о возможности и времени выдачи одежды родственникам
покойного решается с учетом необходимости ее дальнейшего исследования. В
случаях убийств одежда выдается только при наличии разрешения следователя.
Одежда с трупов неизвестных лиц хранится до получения соответствующих
указаний от органов дознания и следствия.
Наружное исследование трупа. После снятия одежды устанавливают
тождество трупа по документам, отмечают анатомо-конституциональные
данные, исследуют кожные покровы, трупные изменения. Затем труп
осматривается по частям тела, обычно в направлении сверху вниз.
Повреждения описываются по ходу осмотра, по частям и областям тела.
Анатомо-конституциональные данные: пол, рост, телосложение,
питание (по степени развития подкожного жирового слоя), возраст (по
внешнему виду), масса тела.
Кожные покровы: цвет, вид (упругая, морщинистая), загрязнения
(локализация, характер, форма, размеры, цвет, влажность и др.).
Трупные изменения: а) охлаждение трупа определяется путем
ощупывания рукой в разных областях (лицо, кисти рук, грудь, живот,
подмышечные впадины), измеряется термометром температура в прямой
кишке; б) трупные пятна (расположение, цвет, интенсивность окраски,
характер, стадия их развития); стадия определяется по изменению окраски
пятна и времени ее восстановления при надавливании пальцем (или трупным
динамометром) в разных местах тела; в) трупное окоченение (выраженность и
распространенность в разных группах мышц) определяется путем оттягивания
вниз нижней челюсти, сгибания и разгибания конечностей в суставах,
ощупывания мышц; г) гнилостные изменения — локализация грязно-зеленых
участков кожи, отслоенной надкожицы, пузырей (размеры, края, цвет
жидкости, вид дна), гнилостной венозной сети (цвет); вздутие трупа или его
частей, похрустывание газовых пузырьков в подкожной клетчатке и мышцах
при надавливании и ощупывании.
Голова: форма, целость костей свода черепа и лицевого скелета на ощупь,
волосы (цвет, длина, наличие их повреждений и загрязнений). Лицо (цвет,
одутловатость), глаза (открыты, закрыты, выпячивание глазных яблок),
роговицы глаз (блестящие, мутные, подсыхание), зрачки (форма, ширина,
равномерность), соединительные оболочки век (цвет, кровоизлияния,
расширенная сосудистая сеть). Целость хрящей носа и ушных раковин.
Выделения из ушей, носа, рта. Рот (открыт, закрыт), цветная кайма губ (цвет,
подсыхание), слизистая оболочка преддверия рта (цвет, кровоизлияния,
повреждения), положение языка относительно зубов, зубы (состояние,
количество имеющихся, цвет коронок, протезы, какие зубы отсутствуют,
состояние лунок и десен), содержимое ротовой полости. Повреждения лица и
волосистой части головы (повреждения описывают по принятой в судебной
медицине схеме с указанием точной локализации, вида повреждения, его
формы, размеров, особенностей краев и концов, состояния поверхности— дна и
близлежащих окружающих тканей) (см. приложение 3).
Шея: соразмерность с туловищем, наличие повреждений.
Туловище: форма грудной клетки, симметричность ее, целость ребер на
ощупь. У трупов женщин: форма молочных желез, их консистенция, цвет
сосков и околососковых кружков, форма сосков (втянутые, конические,
цилиндрические), характер выделений из сосков при надавливании на железы.
Повреждения груди. Живот: уровень брюшной стенки по сравнению с
реберными дугами, наличие жидкости (баллотирование), рубцы беременности,
пупочное кольцо, белая линия, рубцы, наличие паховых грыж. Повреждения
живота. Наружные половые органы: правильность их развития, тип оволосения
на лобке, болезненные изменения, повреждения; у мужских трупов —
выделение спермы, мочи, гноя из мочеиспускательного канала, наличие яичек в
мошонке, пергаментных пятен высыхания на мошонке. У трупов женщин бедра
разводят в стороны. Отмечают развитие половых губ, цвет слизистой
преддверия влагалища, особенности девственной плевы (форма, толщина,
растяжимость, состояние свободного края, расположение выемок и разрывов
соответственно цифрам циферблата часов, их количество, симметричность,
особенности краев). Содержимое влагалища, характер и цвет выделений из
половой щели. Наличие наложений крови, спермы на коже в окружности
половых органов, на бедрах. Заднепроходное отверстие: степень зияния,
геморроидальные узлы, загрязнение каловыми массами. Спина — целость
позвоночника при ощупывании.
Конечности: деформация, атрофия мышц, целость костей на ощупь.
Взятие объектов на дополнительные исследования. До начала
внутреннего исследования по требованию следователя, а также в необходимых
случаях по инициативе эксперта берутся для дополнительных исследований
срезанные ногти, содержимое естественных отверстий на наличие спермы,
наложения крови, спермы на кожных покровах, образцы волос с разных
областей головы и тела. Ногти с подногтевым содержимым срезаются чистыми
ножницами со всех пальцев рук, ногти с левой и правой кисти упаковываются
раздельно.
Содержимое влагалища, прямой кишки и ротовой полости на наличие
спермы берут чистыми тампонами из марли, удерживаемыми пинцетами.
Делается тонкий мазок на предметном стекле. Тампон разворачивается и
высушивается при комнатной температуре. Сухие тампоны и чистый тампон из
марли (контроль материала) упаковываются раздельно. Наложения крови,
спермы с кожных покровов берут путем соскоба или снимают на влажные
тампоны из марли, которые высушиваются. Обязательно направляется в
качестве контроля кусок чистой марли.
Содержимое мочеиспускательного канала при гонорее берется путем
продольного вскрытия его и взятия капли отделяемого на чистое предметное
стекло, которое прикрывается вторым стеклом. Стекла раздвигают в
противоположные стороны, размазывая отделяемое тонким слоем. Мазки
высушивают на воздухе. Стекла складывают намазанными сторонами внутрь. В
направлении отмечают, что мазки не фиксированы.
Волосы берутся для сравнительного исследования с 5 областей головы
(лобной, теменной, височных, затылочной), в некоторых случаях — с лобка.
Берется не менее 20 волос с каждой области путем обрезания у корней
ножницами или выщипывания пальцами. Волосы упаковываются в отдельные
конверты с соответствующей маркировкой и складываются в один пакет.
3.2. Внутреннее исследование (вскрытие)
Внутреннее исследование трупа включает вскрытие полости черепа,
грудной и брюшной полостей, исследование опорно-двигательного аппарата. В
необходимых случаях производятся вскрытие позвоночного канала и
исследование спинного мозга. Порядок вскрытия в каждом случае избирает
эксперт. Обычно внутреннее исследование начинают со вскрытия грудной и
брюшной полостей, а затем головы. При вскрытии трупа мы рекомендуем
применять метод полной эвисцерации органокомплекса по Шору.
а
б
вг
Рис. 1. Линии секционных разрезов для вскрытия шеи, груди, живота: а)
прямой разрез; б) разрез Лешке; в) разрез Фишера; г) разрез Медведева
Вскрытие грудной и брюшной полостей и извлечение внутренних
органов. Под лопаточную область подкладывается брусок таким образом,
чтобы грудь выступала вперед и вверх, а голова была опущена книзу. Разрез
мягких тканей тела делают реберным ножом по средней линии, проводя его от
уровня щитовидного хряща до лобка (рис. 1). Пупочное кольцо обходят слева.
Разрез должен проникать через кожу и подкожную клетчатку на груди до
грудной кости, на животе — до мышц. Рубцы и раны при этом обходят. Затем
вскрывается брюшная полость, для чего под мечевидным отростком осторожно
прорезают мышцы и брюшину, делая отверстие длиной 4—5 см. Далее вводят в
полость брюшины указательный и средний пальцы левой руки ладонной
поверхностью кверху и, приподнимая ими переднюю стенку живота,
продолжают разрез до лона (рис. 2).
Рис. 2. Вскрытие брюшной полости
Имеющуюся в полости брюшины кровь или
жидкость необходимо вычерпать и измерить мерной
ложкой или градуированным цилиндром. После этого
отсепаровывают кожно-мышечные лоскуты груди с
обеих сторон до переднеподмышечной линии, обнажая
рёбра (рис. 3). Затем отсепаровывают кожу шеи таким
образом, чтобы образовался общий кожно-мышечный лоскут, состоящий из
покровов шеи, грудной клетки и живота. Отмечаются толщина подкожной
жировой клетчатки на груди и передней брюшной стенке, наличие или
отсутствие кровоизлияний в мышцах шеи, груди и живота. Приступая к
осмотру брюшной полости, откидывают большой сальник кверху, заворачивая
его на грудную клетку. Осматриваются брюшина, ее прозрачность, влажность,
гладкость, цвет, правильность расположения органов брюшной полости, петель
кишечника, наличие спаек и т. п. Обращают внимание на поверхность печени,
ее край, а также на состояние желчного пузыря, желудка и селезенки, уровень
стояния куполов диафрагмы справа и слева.
Приступая к вскрытию грудной полости, реберным ножом разрезают
грудиноключичные суставы и хрящи I ребер. Последние пересекают, держа
нож лезвием вверх и действуя им как рычагом с опорой на II ребра. Затем
разрезают хрящевые части других ребер сверху вниз (рис. 4). Вычлененную
грудину с реберными хрящами приподнимают левой рукой за нижний ее конец,
а правой рукой начинают подсекать секционным ножом мягкие ткани по
внутренней поверхности грудины, окончательно извлекая ее (рис. 5). Далее
осматриваются сердечная сорочка, легкие и плевральные полости. В последних
обращается внимание на состояние листков плевры, на наличие крови,
жидкости и спаек. При осмотре органов малого таза отмечают высоту стояния и
наполнение мочевого пузыря, у женщин определяют состояние матки и
яичников, наличие выпота или крови.
После окончания осмотра полостей приступают к извлечению органов
шеи, груди и живота в едином комплексе. Обычно сначала выделяют органы
шеи, затем органы грудной полости, живота и таза.
Рис. 4. Пересечение реберных хрящей
Рис. 5. Отделение грудины
Для выделения шейной части органокомплекса вводят малый
ампутационный нож в мышцы дна полости рта у левого угла нижней челюсти.
Отсюда пилящими движениями продвигают нож до подбородка вдоль края
горизонтальной ветви нижней челюсти, прижимая его к внутренней
поверхности челюстной кости. Затем так же продвигают нож к правому углу
нижней челюсти, окончательно перерезая мышцы диафрагмы рта. После этого
через сделанный разрез в полость рта вводят пальцы левой руки, захватывают
язык и оттягивают его книзу и наружу. Затем по границе твердого и мягкого
неба отсекают последнее концом ножа вместе с язычком, дужками и
миндалинами (рис. 6). Оттягивая шейную часть комплекса за язык книзу,
перерезают поперек заднюю стенку глотки, крупные сосуды и нервы шеи слева
и справа. Дойдя до грудной полости, перерезают подключичные сосуды и
стволы плечевого сплетения.
Рис. 6. Разрезы для отделения мягкого нёба и нёбных миндалин
Грудная часть органокомплекса при отсутствии плевральных сращений
обычно выделяется легко при оттягивании его вниз за органы шеи. При
отделении брюшной части органокомплекса необходимо предварительно
подрезать диафрагму у ребер, ножки диафрагмы у позвоночника и отслоить
пристеночную брюшину до входа в таз. Для выделения органокомплекса таза
рукой отделяют переднюю поверхность мочевого пузыря от лона, разрывая при
этом предпузырную клетчатку. Затем пальцы обеих рук вводят в полость
малого таза, разделяя клетчатку по обеим сторонам мочевого пузыря и прямой
кишки. У женщин таким путем одновременно выделяется и влагалище с
маткой. После этого ножом перерезают мочеиспускательный канал спереди от
предстательной железы, прямую кишку, а у женщин и влагалище. Для
окончательного отделения тазовой части «органокомплекса необходимо
перерезать подвздошные артерии и вены.
Иногда пользуются другим порядком эвисцерации, выделяя вначале тазовую
часть органокомплекса, затем перерезают диафрагму, отделяют брюшную
часть, а затем уже шейную его часть.
Отделенный органокомплекс извлекают из трупа и укладывают на секционный
столик задней поверхностью кверху. После выделения органокомплекса
необходимо тщательно осмотреть полости груди, живота и таза.
Исследование внутренних органов шеи, груди и живота.
Последовательность вскрытия извлеченных органов может быть различна. Г. В.
Шор (1925) рекомендовал вначале производить вскрытие органов,
расположенных на задней поверхности комплекса, а затем органов,
расположенных спереди. При таком методе следует начинать со вскрытия
полых вен, аорты и отходящих от нее крупных артерий. Их вскрывают
ножницами, отмечая наличие крови, бляшек, тромбов и цвет внутренней
поверхности аорты. Измеряют ширину аорты в грудном и брюшном отделе в
развернутом состоянии. Об эластичности аорты судят по расхождению краев ее
поперечного разреза на уровне Диафрагмы. Из брюшного отдела аорты
вскрывают чревную, верхнюю и нижнюю брыжеечные, почечные артерии.
Осматривая язык, обращать внимание на его слизистую оболочку,
выраженность сосочков, наличие рубцов, состояние мышцы на разрезе.
Миндалины измеряют, определяют их плотность и цвет на разрезе. Ножницами
вскрываются глотка и пищевод, отмечаются цвет и состояние их слизистой.
Осматривается вход в гортань, целость хрящей гортани и подъязычной кости.
Измеряют и исследуют на разрезе доли щитовидной железы. Гортань, трахею и
крупные бронхи вскрывают ножницами по задней стенке (рис. 7), учитывая
состояние слизистой, наличие и характер содержимого. При необходимости
осматривают на разрезе паратрахеальные и бифуркационные лимфатические
узлы. При осмотре легких отмечают их объем, состояние висцеральной плевры,
наличие кровоизлияний под ней, консистенцию на ощупь, выявляя участки
уплотнений. При вскрытии левого легкого его прижимают левой рукой к столу
и одним движением большого ампутационного ножа производят разрез через
все доли до его передней поверхности. Правое легкое вскрывают, оттягивая за
край нижнюю долю шоровским пинцетом от себя, проводя разрез ножом через
все доли на себя (рис. 8). Исследуя поверхность разрезов, обращают внимание
на цвет легочной ткани, количество и характер стекающей с поверхностей
разрезов крови и жидкости, очаговые уплотнения и т. п.
Далее вскрываются надпочечники, отмечаются их форма, размеры,
состояние коркового и мозгового слоев.
С каждой из половин пинцетом снимается капсула и осматривается
поверхность под ней. На поверхности разрезов обращается внимание на
кровенаполнение почек, рисунок строения, толщину коркового вещества,
состояние лоханок. Мочеточники вскрываются маленькими ножницами от
лоханок до мочевого пузыря. При вскрытии мочевого пузыря отмечают
количество и цвет мочи, а также состояние слизистой. У мужчин в мочевой
пузырь проходят ножницами через мочеиспускательный канал, надрезая
предстательную железу. Отмечаются размеры, форма, консистенция
предстательной железы. Разрезая параректальную клетчатку, осматривают и
вскрывают семенные пузырьки. Яички извлекают, рассекая мягкие ткани в
области внутреннего отверстия пахового канала. Послойно рассекают их
оболочки, а затем разрезают в продольном направлении яички и придатки их.
Почки выделяют тупым путем из жировой ткани, измеряют (три размера)
и, взяв в левую руку, разрезают ампутационным ножом по длиннику до ворот
на две половины (рис. 9).
Рис. 9. Разрезы почек (а) и мочеточников (б)
У женщин исследование половых органов начинают с разреза влагалища. Его рассекают ножницами по средней линии до матки. Затем
измеряются, осматриваются и разрезаются шейка и тело матки. Матку
разрезают ножницами через шеечный канал по средней линии до дна ее, а затем
делают еще два разреза в стороны ;по направлению к устьям маточных труб.
Осматривают содержимое шейки и тела матки, слизистую оболочку и мышцу
матки. Беременную матку вскрывают боковыми разрезами. Отмечают
Положение плода, его длину, целость плодного пузыря, состояние пуповины и
плаценты. Осматриваются маточные трубы, широкие маточные связки и
яичники. Последние измеряются в трех плоскостях. Трубы разрезают
поперечно, яичники — продольно. При разрезе яичников обращают внимание
на их плотность, цвет, наличие желтых тел беременности, кист. Отдельно
осматривают клетчатку, лимфатические узлы и сосуды малого таза.
Закончив исследование органов на задней поверхности, органокомплекс
переворачивают передней поверхностью кверху.
Сердечная сорочка вскрывается продольным или Т-образным разрезом.
Отмечаются наличие и характер находящейся в ней жидкости, наличие
сращений, состояние внутренней поверхности перикарда. Сердце измеряют в
трех взаимно перпендикулярных плоскостях, устанавливая его длину (от
основания крупных сосудов до верхушки), ширину (на уровне поперечной
борозды) и толщину (от передней до задней поверхности). При осмотре сердца
обращают внимание на» отложения жира и кровоизлияния под эпикардом,
плотность сердечной мышцы, наличие аневризм.
При отсутствии подозрений на эмболию или тромбоз легочного ствола и
легочных артерий сердце для дальнейшего исследования лучше отделить
(отрезать) от крупных сосудов и далее исследовать отдельно. В случаях, когда
такие подозрения имеются, сердце и легочные артерии обязательно должны
быть вскрыты на месте.
После осмотра сердца обычно далее вскрываются его полости.
Н.М. Дементьева (1961) во избежание преждевременного повреждения артерий
сердца при вскрытии полостей предлагает исследовать венечные артерии до
вскрытия самого сердца. Венечные артерии лучше вскрывать поперечными
разрезами через каждые 0,5 см, что позволяет отчетливо видеть степень
сужения каждого участка артерий атеросклеротическими бляшками или
закупорку их тромбом. Обязательно должны быть исследованы основной ствол
левой коронарной артерии, ее нисходящая и огибающая ветви, а также правая
венечная артерия с наиболее крупными ветвями ее'. Отмечаются варианты
развития венечных артерий (левый, правый и средний типы кровоснабжения).
Полости сердца вскрываются по ходу тока крови, начиная с правого
предсердия (рис. 10). Оттянув пинцетом Шора правое ушко, делают ножницами
разрез верхней и нижней полых вен. Далее разрез продолжают через боковую
стенку предсердия, ребро правого желудочка к верхушке сердца. Из середины
предыдущего бокового разреза делают еще один через переднюю стенку
правого желудочка в легочный ствол. Левая половина сердца также
вскрывается начиная с ушка и стенки предсердия. Затем разрез проводится
через двустворчатый клапан и ребро левого желудочка до верхушки. Далее от
верхушки сердца разрез продолжают вверх параллельно межжелудочковой
перегородке, под створку митрального клапана в аорту до дуги ее.
При осмотре полостей сердца обращают внимание на состояние
эндокарда предсердий и желудочков, клапанов сердца, аорты и легочного
ствола. Измеряется толщина мышцы стенок левого и правого желудочков,
межжелудочковой перегородки, определяется выраженность трабекулярных и
сосочковых мышц. Плоскостными разрезами через толщу стенок желудочков и
межжелудочковой перегородки исследуется состояние сердечной мышцы.
Отмечаются цвет и плотность ее, наличие и характер рубцов, кровоизлияний,
очагов некроза, аневризм. Сердце обязательно взвешивается.
Для подхода к поджелудочной железе разрезают ножницами желудочноободочную связку и отводят желудок кверху, а поперечную ободочную кишку
книзу. Поджелудочная железа разрезается вдоль, отмечаются ее
кровенаполнение, дольчатость, окраска и наличие кровоизлияний.
Желудок вскрывается ножницами по большой кривизне или по передней
стенке. Определяются количество и характер содержимого, его запах. При
осмотре слизистой оболочки желудка обращается внимание на цвет,
выраженность складок, наличие кровоизлияний, изъязвлений и рубцов. Из
желудка проходят в двенадцатиперстную кишку, предварительно проверив
пальцем пилорическое отверстие. Проходимость желчных путей проверяется
нажатием на желчный пузырь. Желчный проток вскрывается по зонду,
вставленному в дуоденальный сосок.
Печень измеряется в четырех плоскостях: поперечник (ширина), длина
правой и левой долей, толщина правой доли от верхней до нижней
поверхности. При осмотре печени отмечают состояние переднего края
(закруглен или заострен), гладкость поверхности. Большим ампутационным
ножом проводят разрез по верхней поверхности через обе доли почти на всю
толщу органа, при этом обращают внимание на цвет, выраженность рисунка
строения и другие особенности.
При вскрытии желчного пузыря устанавливают количество и цвет желчи,
состояние слизистой оболочки, наличие и характер желчных камней.
Измерив селезенку (длина, ширина, толщина), описывают состояние ее капсулы
и разрезают продольно через выпуклую поверхность. На разрезе смотрят цвет,
плотность, кровенаполнение, наличие соскоба.
Тощую и подвздошную кишку вскрывают кишечными ножницами,
натягивая петли кишечника пинцетом Шора на их нижнюю браншу (рис. 11).
Толстая кишка разрезается ножницами по одной из плоских лент (taenia).
Определяют вид содержимого, состояние слизистой оболочки, илеоцекального
клапана, червеобразного отростка.
Рис. 11. Вскрытие желудка (а) и тонкой кишки (б).
Вскрытие полости черепа и исследование головного мозга. Для
вскрытия полости черепа под затылочную область подкладывают деревянный
брусок с вырезом для головы. Дугообразный разрез мягких тканей головы
проводят реберным ножом от одного сосцевидного отростка к другому через
теменные бугры. Мягкие ткани черепа отсепаровываются и оттягиваются
вперед до уровня надбровных дуг, назад — до затылочного бугра. Кости свода
черепа и внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута головы
осматриваются с целью выявления повреждений. Кости черепа наиболее часто
распиливаются циркулярно по линии, проходящей спереди на 2—3 см выше
краев глазниц, сзади — через затылочный бугор, на боковых поверхностях
черепа — через чешуи височных костей. Пилят осторожно, стараясь не
повредить твердую мозговую оболочку. Голова удерживается левой рукой,
обмотанной тряпкой во избежание травмы. Недопиленные места осторожно
разъединяют долотом. Отпиленная крышка черепа отделяется от твердой
мозговой оболочки при помощи крючка секционного молотка (рис. 12).
Осмотрев ее изнутри, необходимо отметить толщину костей в лобной,
затылочной и теменных областях.
При осмотре твердой мозговой оболочки обращают внимание на ее
напряжение, цвет, наличие кровоизлияний, повреждений, наложений. Далее
разрезают продольный венозный синус и твердую мозговую оболочку по линии
распила черепной крышки, осматривая внутреннюю поверхность левой и
правой половины ее. Большой серп твердой мозговой оболочки перерезают у
петушиного гребня и, захватив пинцетом, оттягивают твердую мозговую
оболочку назад и вниз. После этого производят осмотр мягкой мозговой
оболочки, обращая внимание на ее прозрачность, влажность, кровенаполнение,
наличие кровоизлияний, наложений и сращений. Отмечают состояние извилин
головного мозга и симметричность его полушарий.
Рис. 12. Вскрытие полости черепа и извлечение головного мозга:
а) распил свода черепа; б) разъединение недопиленных мест долотом;
в) отделение свода черепа; г) извлечение головного мозга.
Для извлечения головного мозга следует отодвинуть пальцами левой руки
лобные доли на себя, рассечь сосуды и нервы на основании черепа, перерезать
намет мозжечка по задним краям пирамид височных костей и пересечь в
глубине затылочного отверстия спинной мозг. Головной мозг укладывают
основанием кверху и осматривают мягкую мозговую оболочку со стороны
основания, а также артерии и корешки спинномозговых нервов. Кончиком ножа
рассекают твердую мозговую оболочку вокруг гипофиза и, подтягивая
оболочку пинцетом, вынимают гипофиз из турецкого седла.
Для осмотра костей основания черепа необходимо снять с них твердую
мозговую оболочку с помощью пинцета Шора. Осматривают переднюю,
среднюю и заднюю черепные ямки (наличие трещин, переломов,
патологических изменений).
Существует несколько методов вскрытия головного мозга, но чаще
применяется способ Флексига (рис. 13, а).
а
б
Рис. 13. Линии разрезов головного мозга по Буяльскому-Флексигу (а) и по
Фишеру (б)
Головной мозг укладывают основанием книзу, лобными долями вправо от
вскрывающего. Производят один горизонтальный разрез на высоте 3— 4 см от
основания, начиная от полюсов лобных долей до середины: височных долей.
Отсюда разрез несколько приподнимают кверху, заканчивая его в верхней
части затылочных долей (чтобы не повредить мозжечок). Таким образом мозг
разрезается на две половины— верхнюю и нижнюю. Отрезанная верхняя
половина головного мозга укладывается извилинами книзу. Определяют
степень влажности головного мозга, кровенаполнение, состояние мозговых
желудочков, их содержимое, четкость границ серого и белого вещества,
наличие кровоизлияний, очагов размягчения и т.п. Дополнительно делают
вертикальные (фронтальные) разрезы верхней и нижней половины головного
мозга.
В случаях черепно-мозговой травмы с внутримозговыми повреждениями
предпочтительнее метод вскрытия головного мозга по Фишеру фронтальными
разрезами. Головной мозг укладывается основанием кверху, лобными долями к
правой руке вскрывающего, и через него проводят 7 фронтальных разрезов:
сразу кзади от обонятельных луковиц; кпереди от перекреста зрительных
нервов; через мамиллярные тела; у переднего края варолиева моста; через его
середину; через переднюю часть продолговатого мозга; через середину олив
продолговатого мозга (рис. 13, б). Первые три разреза проводят отвесно,
остальные с небольшим наклоном кзади. При необходимости можно делать и
большее число разрезов. На плоскостях разрезов определяют участки
кровоизлияний в мягкую мозговую оболочку, в глубине борозд, в серое и белое
мозговое вещество, в мозговые желудочки.
Заканчивая вскрытие, нужно осмотреть ребра, кости таза и позвоночник
на предмет выявления повреждений. Для установления трещин и переломов
ребер их отделяют друг от друга разрезами межреберных мышц до
позвоночника и, покачивая каждое ребро, определяют наличие переломов.
Кости таза и позвоночник ощупываются. При необходимости отделяют
мышцы, выстилающие таз, и тазовую клетчатку.
Для исследования мягких тканей спины и позвоночника труп укладывают
на переднюю поверхность тела. Реберным ножом делают разрез кожи вниз от I
шейного позвонка до крестца и далее два разреза по ягодицам. Отпрепарировав
кожу, исследуют мышцы спины и ягодиц, а также позвоночный столб со
стороны его задней поверхности и лопатки. Вскрытие спинномозгового канала
производят распилом задних дужек всех позвонков по бокам от остистых
отростков или продольным косым распилом по А. А. Солохину (1958).
Повреждения внутренних органов правильнее отмечать в конце описания
каждого органа.
В процессе внутреннего исследования или сразу после его завершения
изымается материал для дополнительных лабораторных исследований —
судебно-химического, судебно-гистологического и др. (см. раздел 4).
Обработка трупа после вскрытия. По окончании исследования из
полостей трупа удаляют жидкость. Полости черепа и таза тампонируют сухим
гигроскопичным материалом (лигнин, вата). Удаленные кости заменяют
деревянными вставками соответствующего размера. Все внутренние органы, в
том числе и головной мозг, укладывают в грудную и брюшную полость.
Отпиленные кости черепа и грудину с реберными хрящами приставляют на
место и прикрывают кожными лоскутами. Все секционные разрезы и раны
зашивают непрерывным швом, вкалывая иглу со стороны подкожной клетчатки
и подтягивая нить левой рукой (рис. 14). Труп обмывают и хранят до
захоронения в холодном помещении.
3.3. Особенности техники исследования трупа при некоторых видах
смерти
При некоторых видах смерти для выявления определенных
патологических состояний и решения специальных вопросов эксперт в
процессе вскрытия применяет особые технические приемы.
Особенности исследования трупа при подозрении на смерть от
воздушной (газовой) эмболии. Если в морге имеется рентгеновский аппарат,
вскрытие трупа в таких случаях следует начать с рентгенографии. На
рентгеновских снимках обычно хорошо заметны пузырьки газа в полостях
сердца и в крупных сосудах. Вскрытие начинают с проведения пробы на
воздушную эмболию. Секционный разрез начинают от яремной ямки. После
отсепа-ровки кожно-мышечного лоскута груди перепиливается поперечно
грудина на уровне III ребра, перерезаются хрящи ребер, начиная с III,
отделяется грудина с хрящами так, чтобы не повредить околосердечную сумку.
Продольным разрезом длиной около 5 см вскрывают сердечную сорочку,
осматривают содержимое сумки и сердце, обращая внимание на наличие
пузырьков воздуха в венах сердца. Края сумки поднимаются двумя пинцетами
или за лигатуры, в сумку наливается вода, сердце погружается в воду.
Удаляется воздух с задней поверхности сердца путем перемещения его
пальцем. Под водой производят прокол кончиком ножа передней стенки
правых желудочка и предсердия, нож поворачивают на 90°. Выделение
пузырьков воздуха из прокола в воду свидетельствует о положительном
результате пробы.
При венозной газовой эмболии проба бывает положительной после
прокола правого желудочка и правого предсердия. Однако одновременно
следует произвести проколы и левой половины сердца. При отсутствии газовых
пузырьков в полостях сердца рекомендуется провести пробу на газовую
эмболию нижней полой вены. Для этого петли тонкой кишки оттесняют влево,
в правую половину брюшной полости наливают воду и под водой производят
разрез пристеночной брюшины над нижней полой веной и прокол ее стенки.
Результаты указанных проб имеют диагностическое значение только при
отсутствии гнилостных изменений трупа.Диагностика пневмоторакса, как и воздушной эмболии, осуществляется
путем рентгенографии трупа до вскрытия и путем проведения специальных
проб.
Кожно-мышечный лоскут на боковой поверхности грудной клетки
отпрепаровывают в виде кармана, который заполняют водой. В нескольких
межреберьях делают прокол ножом мышц и плевры под водой. Выделение
пузырьков воздуха свидетельствует о положительной пробе.
Может быть применен также метод чрескожной пункционной
диагностики пневмоторакса (Лебедев А. Н., 1983) при помощи специального
аппарата. Аппарат до половины заполняют водой, иглу вводят в плевральную
полость по передней подмышечной линии в третьем — седьмом межреберье.
Появление пузырьков воздуха из конца трубки свидетельствует о наличии
напряженного пневмоторакса. Для выявления закрытого ненапряженного
пневмоторакса на воздухоносное отверстие аппарата одевают резиновую грушу
и сжимают ее. Расправление груши понижает давление в аппарате. При
наличии воздуха в плевральной полости он поступает в воду через трубку и
выделяется в виде пузырьков.
Особенности исследования трупа при транспортной травме и
падении с высоты. Транспортная, в частности автомобильная, травма и
падение с высоты обычно характеризуются возникновением множественных
повреждений в нескольких (иногда во всех) частях тела, для выявления
которых необходимо проводить дополнительные секционные разрезы.
Обычный секционный разрез ниже пупка раздваивается, проводится через
середину обеих паховых складок до средней трети бедер. Все мягкие ткани
отделяются от костей таза, в результате чего удается хорошо рассмотреть
повреждения тазовых костей, сочленений таза и тазобедренных суставов.
Для уточнения локализации и особенностей переломов ребер разрезаются
межреберные мышцы и ребра освобождаются от мягких тканей.
Производится дополнительный секционный разрез по задней
поверхности тела от затылочной области до крестца, который далее
раздваивается и проводится через обе ягодицы и нижние конечности до
пяточных областей. Исследуется состояние мягких тканей спины, поясницы,
ягодиц, бедер и голеней. Далее мягкие ткани отделяются от позвоночника,
лопаток, задней поверхности тазовых костей и исследуется их целость. При
наличии переломов уточняются их локализация и морфологические
особенности. При необходимости сломанные кости извлекаются из трупа и из
них изготавливается костный препарат.
В случаях падений с высоты, кроме того, обязательно исследуются
мягкие ткани подошвенной поверхности стоп, пяточные, таранные и другие
кости стоп трупа.
Особенности исследования трупа при странгуляционной асфиксии.
При смерти от повешения или удавления петлей измеряют длину трупа с
вытянутой вверх рукой, окружность головы, шеи, расстояние от подошв до
странгуляционной борозды. При наличии на шее петли ее снимают, сохраняя
узел и структуру петли. Если петля одинарная незатягивающаяся, то она
перерезается в нескольких сантиметрах от узла, а концы сшиваются нитками. В
случае двойной или множественной петли перерезается и сшивается каждый
виток. При наличии на шее затягивающейся петли шариковой ручкой
отмечается место расположения узла, петля расслабляется, снимается через
голову, затем узел фиксируется нитками на месте отметки.
При описании странгуляционной борозды вначале дают общую, затем
детальную ее характеристику.
1. Общая характеристика: локализация (верхняя, средняя, нижняя часть
шеи), количество вдавлений (одиночная, двойная и т. д.), замкнутость,
направление (горизонтальная, косовосходящая), выраженность на протяжении.
2. Детальное описание борозды.
Локализация. Указывают расположение борозды на передней
поверхности шеи относительно верхнего края щитовидного хряща; на боковых
поверхностях — расстояние до углов нижней челюсти, до мест прикрепления
мочек ушных раковин, до нижних полюсов сосцевидных отростков; на задней
поверхности — до середины затылочного бугра и границы роста волос.
Замкнутость. При незамкнутой борозде отмечается место, где
заканчиваются ее ветви, при замкнутой борозде — место соединения ветвей,
под каким углом (острым, прямым, тупым) и куда направлена вершина угла, а
если ветви соединяются в виде дуги, то куда обращена выпуклость дуги.
Размеры. Ширина, глубина на протяжении борозды.
Характер дна. Цвет, плотность на протяжении, рельеф, наличие
выраженных краев и промежуточных валиков (их высота, ширина),
кровоизлияний по ходу борозды, чешуек отслоенной надкожицы, направление
их смещения.
При внутреннем исследовании шеи для исключения артефактов,
связанных с посмертным пропитыванием мышц кровью из перерезанных
мелких сосудов, используют метод, основанный на предварительном
обескровливании сосудов шеи с последующей послойной препаровкой мягких
тканей всех поверхностей шеи и исследовании органов на месте (Мишин Е. С.,
1984).
Внутреннее исследование трупа начинают со вскрытия головы и
извлечения головного мозга. Затем делают дугообразный поперечный разрез
кожи, идущий между плечевыми суставами ниже ключиц. От середины разреза
проводят обычный разрез до лобка, вскрывают брюшную полость, отделяют
кожно-мышечный лоскут от груди. После выделения грудины перерезают под
ключицами сосуды. Шея обескровливается путем стекания крови из сосудов в
полость черепа и грудную полость. Отсепаровывают кожу передней и боковых
поверхностей шеи, затем препарируют каждую мышцу шеи отдельно, обращая
внимание на наличие кровоизлияний на наружной и внутренней их
поверхности. На месте исследуют слюнные железы, лимфоузлы, трахею,
гортань и подъязычную кость (наличие кровоизлияний, переломов). Сонные
артерии вскрывают продольно тупоконечными ножницами. Внутреннюю
поверхность сонных артерий покрывают кровью и осторожно снимают ее
тупоконечной браншей ножниц. Кровь, проникая в надрывы интимы, делает их
хорошо видимыми. После извлечения органокомплекса труп переворачивают
на живот, дугообразный разрез между плечевыми суставами продолжают на
уровне верхних краев лопаток и послойно исследуют мышцы задней
поверхности шеи. При необходимости кожу со странгуляционной бороздой
вырезают в виде трапеции и направляют для физико-технического
исследования, обязательно часть ее — для гистологического исследования.
Особенности секционной техники при подозрении на смерть после
криминального аборта (по К. И. Хижняковой, 1959). Исследование трупа
начинается с проведения пробы на воздушную эмболию. Органокомплекс
извлекается без органов малого таза. Срединный разрез продолжается вниз и
обходит большие половые губы и заднепроходное отверстие. Лобковые кости
перепиливают и вместе с симфизом удаляют. Уретра, мочевой пузырь и
влагалище осматриваются и вскрываются на месте. Далее наружные и
внутренние половые органы вместе с мочевым пузырем и прямой кишкой
выделяются и извлекаются общим комплексом. Шейка матки вскрывается по
левой боковой стенке ножом, матка — ножницами. Разрез ведется по ее левой
боковой поверхности, затем в области дна до правой маточной трубы, и матка
раскрывается на две половинки. Осматривается ее слизистая оболочка,
плодный пузырь и плацента. Стенка матки, маточные трубы и яичники
исследуются на поперечных разрезах.
При подозрении на смерть от отравления необходимо изъять из трупа
материал для судебно-химического исследования. Так как в большинстве
случаев яд попадает в организм через рот, для судебно-химического
исследования вместе с другими органами необходимо брать желудок с
содержимым, часть тонкой и толстой кишки с содержимым. Для этого до
извлечения органокомплекса накладывают лигатуры на место входа и выхода
из желудка, лигатурами ограничивают по 0,5—1 м тонкой и толстой кишки.
После извлечения органокомплекса отделяют желудок, помещают его в сосуд
достаточных размеров и вскрывают. Осматривают и описывают состояние
слизистой оболочки и других слоев стенки желудка, его содержимое. Затем
желудок и его содержимое направляется на судебно-химическое исследование.
Выделенные части тонкой и толстой кишки можно не вскрывая направлять на
судебно-химическое исследование. Их содержимое и состояние слизистой
оболочки изучается на остальных участках кишечника.
При подозрении на отравление внутренние органы не должны
обмываться водой, их следует предохранять от посторонних загрязнений.
При исследовании трупов неизвестных людей необходимо выявить
признаки, которые помогут следствию установить личность покойного. Более
подробно изучается и описывается одежда (фасон, размеры, фабричные и иные
метки, следы ремонта, содержимое карманов). Труп фотографируется в одежде
и без нее; голова его снимается по правилам сигналетической фотографии в фас
и профиль (справа и слева).
Описание трупа и особенно его головы производится по методу
словесного портрета (с учетом определенных правил и с использованием
унифицированных терминов). В словесный портрет входят все анатомические
(морфологические) элементы и признаки наружного строения тела человека.
Поэтому полный словесный портрет включает указания на антропологический
тип (европеоидный, монголоидный и др.), возраст, рост, телосложение;
характеристику фигуры в целом, волосяного покрова кожи; описание
растительности на голове и лице, морщин и складок кожи лица; описание лба,
бровей, глаз, ресниц, век, скул, щек, носа (нос в целом, переносье, спинка носа,
основание носа, кончик и крылья носа, ноздри, носовая перегородка), рта,
носогубной впадины, губ, зубов, подбородка, ушных раковин (ушная раковина
в целом, завиток, противозавиток, козелок, противокозелок, мочка), затылка;
описание шеи, надплечий, туловища, груди, живота, спины, талии, таза, рук,
кистей, пальцев и ногтей рук, ног, стоп.
На практике обычно описание признаков внешнего строения трупа
неизвестного человека производится по сокращенной программе. При этом
основное внимание уделяется характеристике головы и лица, так как они имеют
наибольшее значение при опознании. Голова и лицо, а также отдельные их
части описываются спереди (в фас) и сбоку (обычно в профиль справа).
Термины, употребляемые при описании некоторых элементов лица, указаны в
табл. 1.
Кроме признаков лица, для установления личности умершего большое
значение имеют различные патологические изменения и особые приметы
(пигментация, рубцы, татуировки, родимые пятна и т. п.), которые должны
быть подробно описаны. Для уточнения возраста и возможного последующего
сравнительного исследования желательно произвести рентгенографию кистей,
грудной клетки, других частей тела.
Обязательно следует взять кровь от трупа для определения её групповой
специфичности, волосы с головы для возможного последующего
сравнительного исследования. Трупы неопознанных лиц обязательно
дактилоскопируются.
Особенности исследования трупов умерших от инфекционных болезней.
Перед вскрытием заготавливается необходимое количество дезинфицирующих
растворов (2—3 ведра). Эксперт надевает два халата, передник, нарукавники и
перчатки, которые натягиваются поверх нарукавников, на голову — колпак, на
глаза — очки-консервы, на обувь надевает глубокие галоши. Во время?
вскрытия следует стараться как можно меньше загрязнять секционный зал и
окружающие предметы кровью и жидкостями из трупа.
Трупы лиц, умерших от острозаразных инфекционных болезней
(скарлатина, дифтерия, брюшной тиф и др.), выдаются для погребения в
наглухо заколоченном гробу. На дно гроба и на труп насыпаются
дезинфицирующие вещества. Лица, производящие захоронение, должны быть
предупреждены об уголовной ответственности за распространение заразных
заболеваний (по ст. 222 УК РСФСР). Они должны доставить труп в
заколоченном гробу непосредственно к месту захоронения.
После вскрытия и отправки трупа на захоронение производится
дезинфекция инструментов, секционного зала и всех помещений морга.
Эксперт и санитар, производившие вскрытие, проходят санитарную обработку.
Вскрытие трупов лиц, умерших от особо опасных инфекций (чума,
натуральная оспа, холера и др.), и их захоронение производятся по особым
правилам.
4. ВЗЯТИЕ ОБЪЕКТОВ ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
При судебно-медицинском исследовании трупа для установления
причины смерти и решения других вопросов эксперт не ограничивается
данными наружного и внутреннего исследования, а широко использует
всевозможные лабораторные и специальные методы исследования, которые
позволяют приходить к более точным и научно обоснованным выводам. Эти
исследования
могут
проводиться
самим
экспертом,
например,
фотографирование повреждений и наложений на трупе и одежде, исследования
под стереоскопической лупой и др. Однако в большинстве случаев объекты для
исследования направляются в соответствующие отделения судебномедицинской лаборатории.
Вид и объем дополнительных исследований определяются в каждом
конкретном случае в зависимости от вида смерти и тех вопросов, которые
поставлены на разрешение экспертизы. При экспертизе трупа наиболее часто
проводятся
судебно-гистологическое,
судебно-химическое,
судебнобиологическое и физико-техническое исследования. Эти исследования
проводятся в судебно-медицинской лаборатории. Исследования иного
назначения (бактериологическое, вирусологическое и др.) осуществляются по
направлению судебно-медицинского эксперта в других учреждениях.
Объекты для дополнительных исследований изымаются как в ходе
наружного исследования трупа, так и во время внутреннего исследования
(вскрытия). Взятие материала на лабораторные исследования регламентируется
официальными инструкциями и методическими письмами.
Таблица I
Схема описания некоторых элементов лица по методу словесного портрета
Элементы лица
Описываемый признак
Употребляемые термины
Лицо в целом
Общая конфигурация (анфас)
Округлое, овальное, треугольное,
Черты лица
Высота (в профиль)
Ширина (анфас)
Наклон (в профиль)
Лоб
Лобные бугры (в профиль)
Контур (анфас)
Брови
Положение (направление)
Глаза
Контур глазной щели
Цвет
Щеки
Нос
Форма
Высота (в профиль)
Ширина (анфас)
Переносье
Спинка носа
Глубина (в профиль)
Контур (в профиль)
Основание носа
Положение основания (в
профиль)
Размер
Положение углов рта
Рот
Губы
Общее выступание губ (в
профиль)
Ширина губ (анфас)
Подбородок
Ушная
целом
раковина
Высота
Выступание (в профиль)
Контур (анфас)
в Величина
Форма (контуры)
Оттопыренность
Затылок
Форма (в профиль)
Положение (в профиль)
квадратное, прямоугольное, ромбовидное
Средние, крупные, мелкие
Средний, высокий, низкий
Средний, широкий, узкий
Вертикальный, наклоненный
вперед, отклоненный назад
Средние, большие, малые
Прямые, дугообразные, извилистые,
ломаные, треугольные
Горизонтальное, косовнутреннее,
косонаружное
Миндалевидные, овальные, круглые,
треугольные, щелевидные, серповидные,
сегментовидные, типа ракетки
Черные, темно-карие, светло-карие,
зеленые, серые, серо-голубые, голубые,
синие, смешанного типа (серо-зелёные,
буро-жёлто-зелёные)
Впалые, выпуклые
Средний, большой (длинный нос),
малый (короткий нос)
Средний, большой (широкий),
малый (узкий)
Среднее, глубокое, мелкое
Прямая, выпуклая, вогнутая,
извилистая
Горизонтальное, опущенное,
приподнятое
Средний, большой, малый
Горизонтальное, приподнятое,
опущенное
Среднее, большое, отсутствует,
западение губ, выступание
верхней губы, выступание
нижней губы
Средняя, большая, малая,
верхняя шире нижней, нижняя шире
верхней, обе одинаковые
Средний, высокий, низкий
Прямой (вертикальный), выступающий,
скошенный
Закруглённый, треугольный, квадратный
Средняя, большая, малая
Круглая,
овальная,
прямоугольная,
треугольная
Средняя, большая, малая, верхняя, нижняя,
вержне-нижняя
Круглый, плоский, угловатый
Наклонный, вертикальный, выступающий
4.1. Взятие материала для судебно-гистологического исследования
Гистологическое
исследование
расширяет
представление
о
морфологических изменениях в органах и тканях, оно широко используется как
при скоропостижной, так и при насильственной смерти. Это исследование
совершенно необходимо для определения прижизненного или посмертного
происхождения повреждений, их давности, при электротравме, смерти от
охлаждения тела и т. д.
Для судебно-гистологического исследования берутся части тканей и
органов трупа толщиной от 0,5 до 1 см. Линейные размеры кусочков (их длина,
ширина и толщина) могут быть различны в зависимости от цели исследования.
Обычно они не превышают 1X1,5X2 см. При необходимости получить
целостное представление об органе берутся большие куски размерами до
10X10X1 см для изготовления гистотопограмм. Материал следует брать таким
образом, чтобы вместе с измененными участками в препарат попадала и
неизмененная ткань. Так, например, при огнестрельном повреждении вырезают
ткань в виде треугольника с вершиной у края раневого отверстия, при
странгуляции — в виде прямоугольника так, чтобы в кусочек вошли края и дно
странгуляционной борозды с прилежащим участком неповрежденной кожи,
при видимой патологии — измененную ткань с частью здоровой ткани.
Необходимо, чтобы в кусочке были представлены все слои органа. Если из
однородной ткани и одного органа берутся несколько кусочков, препараты
следует промаркировать. Кожа и тонкие ткани (мозговые оболочки, стенки
полых органов) для сохранности формы растягиваются и прикрепляются к
плотному картону. Нельзя вырезать кусочки тупыми инструментами и
сдавливать их пинцетом.
Для фиксации взятый материал помещают в банку с 10% раствором
формалина в объеме, превышающем не менее чем в 10 раз объем кусочков.
В последние годы в практику судебно-медицинской экспертизы все
больше входят гистохимические методы исследования, которые позволяют
выявлять функциональные изменения в организме, возникающие значительно
раньше морфологических. Гистохимические реакции используются для
выявления ранних стадий ишемии миокарда при скоропостижной смерти,
определения давности повреждений, их прижизненности и т. д. Материал для
этих целей фиксируют в специальных составах: жидкий азот, жидкость Карнуа,
охлажденный спирт. Техника взятия материала на гистохимическое
исследование принципиального отличия от описанной не имеет. При этом надо
иметь в виду, что для гистохимического исследования материал должен
забираться в максимально короткие сроки после наступления смерти.
На банки со взятым материалом наклеиваются этикетки с указанием, в
какую лабораторию направляются, фамилия, имя, отчество умершего, дата
вскрытия, № акта, фамилия эксперта. Вместе с материалом в лабораторию
отсылается направление.
4.2. Взятие материала для бактериологического и вирусологического
исследований
Бактериологические исследования проводятся при подозрении на смерть
от инфекционных и септических заболеваний или бактериальных пищевых
отравлений. Взятие материала на исследование должно производиться в
максимально короткий срок после наступления смерти (в течение 12—24 ч), до
возникновения процессов гниения. Для исследования могут изыматься кровь,
жидкости из полостей тела и кусочки внутренних органов. Забор материала
должен производиться в условиях стерильности.
Кровь для исследования берется in situ из сердца и из периферических вен
(чаще локтевой и бедренной) в количестве 20— 30 мл. Кровь из сердца
полагается брать до извлечения головного мозга. Кровь получают из правого
желудочка сердца стерильным шприцем или пастеровской пипеткой. При этом
в зоне прокола поверхность сердца прижигается раскаленным шпателем. При
взятии крови из сосудов прижигаются кожа и стенки сосудов. Набранную кровь
сливают в стерильную пробирку, закрывают ее обожженной ватной пробкой и
без промедления отправляют в бактериологическую лабораторию.
Кусочки органов иссекаются стерильным ножом после предварительного
обжигания поверхности органа горящим тампоном со спиртом или
раскаленным шпателем. Размеры подлежащих изъятию кусочков должны быть
не менее 3X3X3 см.
Содержимое желудка и кишечника берется вместе с органами, в которых
оно заключено, после накладывания лигатур (желудок целиком, часть кишки
длиной 10—15 см). Желчный пузырь вырезается целиком с частью печени.
Наряду со взятием объектов на посев, рекомендуется брать отпечатки и мазки
на предметные стекла с органов, патологически измененных тканей и
жидкостей тела для бактериоскопического исследования. Фиксация мазков
производится над пламенем горелки.
Вирусологическое исследование имеет подчас решающее значение для
установления диагноза при подозрении на эпидемический грипп и вирусные
нейроинфекции (полиомиелит, энцефалит и др.). На исследование в строго
асептических условиях изымаются части органов размером 2X2X1 см. При
подозрении на эпидемический грипп — кусочки трахеи, легких, кровь,
отделяемое носоглотки. При вирусных нейроинфекциях материал берется из
различных отделов головного и спинного мозга.
Для бактериологического и вирусологического исследования каждый
кусочек помещается в отдельную стерильную банку или пробирку.
4.3. Взятие материала для судебно-химического исследования
В ряде случаев судебно-медицинский эксперт еще до исследования трупа
имеет сведения, указывающие на отравление. В других случаях подозрение на
отравление возникает в процессе вскрытия на основании обнаруженных
определенных морфологических изменений. И, наконец, необходимость
судебно-химического исследования возникает тогда, когда после вскрытия
трупа остается не ясной причина смерти и нужно исключить отравление.
При подозрении на отравление неизвестными ядами для судебно-химического
исследования должно быть взято и направлено в лабораторию не менее 2 кг
внутренних органов. Они не должны обмываться водой и подвергаться
загрязнению. В чистые сухие стеклянные банки берутся по отдельности:
1) не менее 1/3 наиболее полнокровных участков печени и желчный
пузырь с содержимым;
2) желудок с содержимым, по 0,5 м тонкой и толстой кишки с
содержимым из наиболее измененных отделов;
3) одна почка и вся моча;
4) 1/2 головного мозга;
5) сердце с содержащейся в нем кровью, селезенка и не менее 1/4 части
наиболее полнокровных участков легких.
Дополнительно следует взять в отдельные банки:
1) матку с влагалищем (при подозрении на введение яда через эти
органы);
2) прямую кишку с содержимым (при подозрении на введение яда через
нее);
3) участки кожи и мышц из мест предполагаемого введения вещества
(при подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда).
В тех случаях, когда эксперт имеет сведения или предполагает
отравление конкретным ядом, для исследования берется небольшое количество
объектов. Обычно это определенные органы, в которых, как правило, данный
яд всасывается или через них выделяется, или в них депонируется. Органы и
ткани, направляемые для судебно-химического исследования при отравлении
некоторыми ядовитыми веществами, представлены в табл. 2.
Банки с отобранным материалом закрывают плотными пробками,
маркируют этикеткой, на которой указываются № банки, фамилия, инициалы
умершего, органы, заключенные в банку, № акта, фамилия эксперта, дата
взятия материала. Прилагается направление в судебно-химическую
лабораторию, в котором излагаются обстоятельства происшествия,
предполагаемое отравление, какие органы и в каких банках находятся, цель
судебно-химического исследования.
Исследование на содержание этилового спирта производится во всех
случаях насильственной смерти и нередко при скоропостижной смерти
взрослых людей. На исследование направляют кровь и мочу. При
необходимости решения вопроса о времени последнего приема алкогольных
напитков в лабораторию посылается еще желудок с содержимым. Кровь
берется только из сердца, периферических крупных венозных сосудов или
синусов твердой мозговой оболочки. Запрещается брать кровь из полостей тела
или выдавливанием ее из внутренних органов. Кровь и моча в количестве не
менее 10—20 мл наливаются в чистые флаконы такого же объема до пробки.
Когда невозможно получить кровь и мочу из-за обескровливания,
гниения, расчленения трупа или других причин, на исследование направляют
часть головного мозга или мышечную ткань (не менее 500 г).
Таблица 2
Перечень органов и тканей, направляемых для судебно-химического
исследования при отравлениях некоторыми ядовитыми веществами
(+ что направляют при отравлении указанными ядами)
Наименование ядов
Кровь Моча Желудок с
Тонкая
Печень с Почка
содержимым кишка с
желчным
содержимым пузырём
Спирты (этиловый и
+
+
+
др.)
ФОС (хлорофос)
+
+
+
+
Снотворные
+
+
+
+
+
Алкалоиды (морфий и
+
+
+
+
+
др.)
Кислоты, щёлочи
+
СО
+
Синильная к-та, её
+
+
+
+
+
соли
Соли
тяжёлый
+
+
+
+
металлов, мышьяк
Головной
мозг
+
При возникновении подозрения на отравление ядовитыми грибами или
растениями материал направляется на установление вида к специалистамботаникам. Для этого из содержимого желудка и кишечника отбирают кусочки
грибов или растений, которые споласкиваются водой, а затем высушиваются на
воздухе. В стеклянной посуде объекты направляются на ботаническое
исследование.
4.4. Взятие материала для судебно-биологического исследования
При исследовании трупов неизвестных лиц и в случаях убийств в
обязательном порядке берется кровь от трупа для биологического
исследования. Такое исследование должно быть произведено также при
автомобильной травме, когда водитель с машиной скрылся с места
происшествия, при экспертизе трупов новорожденных и в ряде других случаев.
Для определения групповой специфичности кровь может быть направлена в
биологическое отделение в жидком состоянии или в виде высушенного пятна
на марле. Кровь берется из сердца или крупных сосудов в количестве не менее
20—30 мл и наливается в стеклянный флакон до пробки. Высушивание крови
на марле, сложенной в 4—5 слоев, производится при комнатной температуре,
без доступа насекомых, без воздействия солнечных лучей. Высушенная на
марле кровь помещается в чистый пакет из белой бумаги или конверт и
маркируется. Для контроля в отдельный пакет помещается часть чистой марли.
При обескровливании трупа или далеко зашедшем гниении, когда
невозможно получить кровь, для определения ее групповой принадлежности
берется мышечная ткань бедра (не менее 100 г), которая направляется в
лабораторию в чистой стеклянной посуде.
В необходимых случаях на судебно-биологическое исследование берутся
образцы волос, ногти и подногтевое содержимое, содержимое влагалища,
прямой кишки, ротовой полости (см. раздел 3).
Для определения категории выделительства в некоторых случаях из трупа
изымается образец желчи. Пипеткой с грушей набирают 3—5 мл желчи через
разрез желчного пузыря, переносят ее в химическую пробирку или флакон изпод антибиотиков и плотно закупоривают.
Если на одежде трупа обнаружены пятна, подозрительные на кровь или
сперму, одежда должна быть направлена в судебно-биологическую
лабораторию. Одежда направляется на исследование целиком, в сухом
состоянии. Высушивание ее производится при комнатной температуре, без
доступа насекомых. Одежда упаковывается в пакеты из чистой бумаги и
соответствующим образом маркируется.
4.5. Взятие материала для физико-технического исследования
Физико-технические исследования применяются в основном для
определения характера повреждений, механизма их образования и
установления орудия травмы. Для физико-технического исследования
изымаются поврежденные ткани и органы трупа, одежда.
Раны кожи иссекаются таким образом, чтобы края выделенного кожного
лоскута отступали от краев раны не менее чем на 2—3 см. Такой объект
желательно растянуть и закрепить на плотном картоне, восстановив
первоначальную форму и размеры повреждения. На картоне должны быть
указаны верх, низ и направление сторон. Лоскут кожи можно вырезать в виде
трапеции, обращенной узкой частью к голове трупа.
Поврежденные кости изымаются или целиком, или выпиливаются
отступя 3—4 см от краев повреждений, помещаются в пакеты из чистой бумаги
или в подходящие коробки, банки, маркируются и отсылаются в лабораторию.
Если предполагается проведение спектрального анализа, материал
вырезается ножницами с неповрежденной хромированной поверхностью.
Одновременно
на
контрольное
исследование
направляется
часть
неповрежденной (без наложений) ткани с симметричных областей тела.
Препараты помещаются раздельно в стеклянные банки.
4.6. Взятие объектов для исследования на диатомовый планктон
Для подтверждения диагноза утопления, особенно в случае гнилостных
изменений трупа, проводится исследование с целью обнаружения во
внутренних органах диатомовых водорослей. Для исследования изымаются: 1)
невскрытая почка в капсуле, ножка которой перевязывается; 2) часть легкого
(не менее 200 г); 3) целая бедренная или плечевая кость. Объекты помещаются
в стеклянные банки, обработанные дважды дистиллированной водой. Кости
помещают в бумажные пакеты. При изъятии органов необходимо пользоваться
инструментами, обработанными дистиллированной водой.
5. ДОКУМЕНТАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА
По окончании исследования трупа эксперт заполняет врачебное
свидетельство о смерти в соответствии с требованиями специальной
инструкции (приложение 1). Оно выдается родственникам умершего или
представителям организации, производящей похороны. При вскрытии трупа
умершего в стационаре лечебного учреждения в историю болезни
записываются судебно-медицинский диагноз и краткий эпикриз о причине
смерти.
При наличии постановления о назначении экспертизы результаты исследования
трупа заносятся в документ, именуемый «Заключение эксперта (экспертиза
трупа)» (см. схему). При отсутствии постановления составляется «Акт судебномедицинского исследования трупа». Заключение и акт составляются по
одинаковой схеме. Они состоят из трех основных частей: вводной,
исследовательской (описательной) и резюмирующей. Текст вводной и
исследовательской частей заключения (акта) составляется или в процессе
исследования трупа (эксперт диктует результаты исследования), или сразу
после окончания вскрытия трупа. Вводная часть заключения (акта)
оформляется в виде титульного листа, утвержденного приказом МЗ СССР №
877 от 10.09.76 г. После заполнения титульного листа заключение эксперта
продолжается на листах бумаги, которые нумеруются с цифры «2». На втором
листе после подзаголовка «Вопросы, поставленные на разрешение экспертизы»
дается перечисление вопросов из постановления следователя.
В исследовательской части излагаются необходимые для заключения
данные из предоставленных эксперту материалов дела (из протокола осмотра
трупа на месте его обнаружения, из истории болезни и др.), подробные
результаты наружного, внутреннего и дополнительных исследований.
Резюмирующая часть состоит из судебно-медицинского диагноза и
выводов (ответов на вопросы постановления).
Обстоятельства дела
Перечисляются сведения об обстоятельствах происшествия и смерти,
необходимые для ответов на вопросы следствия, полученные из
предоставленных эксперту материалов дела.
Наружное исследование
Результаты наружного исследования составляются в следующей
последовательности:
— одежда, обувь и предметы, доставленные с трупом;
— анатомо-конституциональная характеристика покойного (пол, возраст,
длина и масса тела, телосложение, питание);
— наличие и выраженность трупных изменений (трупные пятна, трупное
окоченение, высыхание, охлаждение, поздние трупные изменения);
— описание особенностей всех частей тела (головы, шеи, груди, живота,
промежности, верхних и нижних конечностей) и повреждений, обнаруженных
на них.
Все обнаруженные повреждения описываются по ходу исследования той
части тела, на которой они локализуются. При отсутствии повреждений в конце
указывается, что повреждений не обнаружено.
Внутреннее исследование
Результаты внутреннего исследования можно излагать, следуя порядку
вскрытия или описывая полученные данные по системам органов, что является
более правильным. Можно рекомендовать следующую последовательность
описания.
1. Голова — мягкие ткани, кости, мозговые оболочки, сосуды основания
головного мозга, головной мозг, мозжечок.
2. Общие сведения о полостях груди и живота — положение органов,
состояние серозных оболочек, постороннее содержимое, запах из полостей.
3. Полость рта и область шеи — язык, миндалины, глотка, мышцы и
сосуды шеи, щитовидная железа, подъязычная кость.
4. Органы дыхания — гортань, трахея, бронхи, легкие.
5. Сердечно-сосудистая система — сердечная сумка, сердце;, (эпикард,
миокард, эндокард, клапаны, полости сердца, венечные артерии), аорта, полые
вены.
6. Органы пищеварения—пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка.
Печень, желчные пути, желчный пузырь. Поджелудочная железа.
7. Надпочечники. Почки, мочеточники, мочевой пузырь. Предстательная
железа, семенные пузырьки, яички (у мужчин). Влагалище, матка, маточные
трубы, яичники (у женщин).
8. Селезенка. Лимфоузлы.
9. Мышечная и костная система туловища и конечностей, иг сосуды и
нервы.
10. Позвоночник и спинной мозг.
При повешении, удавлении петлей, огнестрельных, колотых и колоторезаных ранениях, подозрении на тромбоэмболию легочного ствола и легочных
артерий, воздушную эмболию и пневмоторакс вскрытие и описание следует
начинать с указанных повреждений и проведения соответствующих проб.
В конце отмечается наличие или отсутствие посторонних запахов из
полостей тела и внутренних органов, указывается, какие объекты и для каких
дополнительных исследований изъяты, производилось ли фотографирование
трупа и обнаруженных повреждений, составлялись ли схематические рисунки.
Результаты дополнительных исследований
В данном разделе подробно описываются дополнительные исследования,
произведенные самим экспертом, и приводятся выписки из исследований,
произведенных в лаборатории, со ссылкой на соответствующий акт. Акты
лабораторных исследований прикладываются к заключению эксперта.
Судебно-медицинский диагноз
Принципы построения и особенности формулирования диагноза указаны
в разделе 6.
Выводы
В начале этого раздела кратко перечисляются все материалы, на
основании которых эксперт пришел к соответствующим выводам. Выводы
излагаются в форме ответов на вопросы постановления. Если эксперт,
производя экспертизу, установит обстоятельства, имеющие значение для дела,
по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе указать на них
в своем заключении (ст. 191 УПК РСФСР).
Выводы должны быть результатом анализа всех данных, установленных
при
проведении
экспертизы.
Они
должны
быть
подробными,
мотивированными, научно обоснованными, соответствовать фактическим
медицинским данным, полученным при исследовании, последовательно и ясно
изложены, не допускать разного их толкования.
К заключению эксперта прилагаются иллюстративные материалы
(фотоснимки, схематические рисунки, чертежи и др.) и акты лабораторных
исследований. Заключение подписывается экспертом и заверяется печатью.
Заключение эксперта должно быть напечатано на пишущей машине под
копирку не менее чем в двух экземплярах. Первый экземпляр передается
следователю (суду), назначившему экспертизу; копия остается в архиве бюро
судебно-медицинской экспертизы.
6. СХЕМЫ РЕЗЮМИРУЮЩЕЙ ЧАСТИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ЭКСПЕРТА
6.1. Принципы построения и формулирования судебно-медицинского
диагноза
Как известно, диагноз — это «краткое врачебное заключение о ^сущности
заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной
медицинской науки» (БМЗ, т. 9, М., 1959). Исходя из этого определения,
следует считать, что судебно-медицинский диагноз, формулируемый после
исследования трупа, должен представлять собой краткое врачебное заключение
о сущности повреждения или заболевания, обусловившего смерть данного
человека, и о состоянии последнего перед смертью, выраженное в терминах
современной медицинской науки.
При составлении судебно-медицинского диагноза необходимо учитывать
указания приказа МЗ СССР № 316 от 20.06.59 г., в котором приведены
принципы построения клинического и патолого-анатомического диагнозов.
Основным принципом построения диагноза в настоящее время является
этиопатогенетический, в соответствии с которым в нем различают три части:
основное повреждение или заболевание, его осложнения, сопутствующие
заболевания или повреждения. Кроме того, если пострадавший находился в
лечебном учреждении и ему производились сложные лечебно-диагностические
процедуры или операции, рекомендуется включать их в диагноз с указанием
дат их проведения.
Таким образом, общая схема построения диагноза должна быть
следующей: 1) основное повреждение (заболевание) и его ближайшие
последствия (кровоизлияния, пневмоторакс, аспирация крови и др.); 2)
осложнения основного повреждения (заболевания); 3) хирургические
вмешательства по поводу основного повреждения (заболевания) и его
осложнений (с указанием дат); 4) сопутствующие заболевания, повреждения,
состояния.
Под основным повреждением или заболеванием следует понимать
повреждение или заболевание, являющееся определенной нозологической
формой, которое само по себе или через осложнения привело к
функциональным
расстройствам,
обусловившим
соответствующую
клиническую картину, или явилось причиной смерти. Например, основным
повреждением, которое в силу тяжести нередко само по себе является
причиной смерти, может быть черепно-мозговая травма с переломом костей
черепа и ушибом головного мозга. Также основным заболеванием может быть
рак желудка. В то же время такое основное повреждение, как закрытый
перелом бедренной кости, или такое основное заболевание, как
гипертоническая болезнь, обычно приводит к смерти через осложнения.
Осложнениями основных заболеваний и повреждений считаются такие
патологические процессы, которые самостоятельно не возникают, а
этиологически и патогенетически связаны с основными. Например: перитонит,
развившийся после тупой травмы живота с разрывом тонкой кишки; жировая
эмболия легких и головного мозга при переломе бедренной кости;
кровоизлияние в мозг при гипертонической болезни. Если осложнений
несколько, они должны приводиться в диагнозе соответственно времени их
развития (если это можно установить) или в порядке степени тяжести — от
более тяжелого к менее тяжелому.
К
сопутствующим
заболеваниям
относят
самостоятельные
нозологические формы, протекающие одновременно с основным повреждением
(заболеванием) или присоединяющиеся к нему, но не связанные с ним ни
этиологически, ни патогенетически. Заметного влияния на течение основного
повреждения (заболевания) они обычно не оказывают.
Под сопутствующими повреждениями следует понимать такие
повреждения, которые причинены иным повреждающим фактором, чем
основное или которые образовались ранее основного в результате другого
происшествия. Например, у погибшего на месте происшествия от тупой травмы
головы с оскольчатыми переломами черепа и разрушением головного мозга
(основное повреждение), возникшей при переезде его колесом автомобиля,
обнаружен старый кровоподтек левой голени (сопутствующее повреждение) . В
некоторых случаях основное и сопутствующее повреждения (заболевания) в
процессе лечения могут поменяться местами, если течение сопутствующего
заболевания внезапно утяжеляется и оно приводит к осложнению с летальным
исходом. Например, пострадавший госпитализирован по поводу бамперперелома левой бедренной кости и сотрясения головного мозга.
Травматическая болезнь протекала относительно легко. Однако во время
пребывания в стационаре имевшаяся у пострадавшего хроническая
ишемическая болезнь сердца (сопутствующее заболевание) обострилась,
развился инфаркт миокарда, который явился причиной смерти. В
окончательном клиническом, а также в судебно-медицинском диагнозе в
данном случае в качестве основного заболевания должна быть указана
ишемическая болезнь сердца, а в качестве сопутствующего повреждения —
перелом бедренной кости и! сотрясение головного мозга.
При формулировании диагноза желательно начинать каждую его часть с
абзаца. Давать указанным частям диагноза соответствующие подзаголовки
(основное повреждение, осложнение и др.) не принято, однако перечню
хирургических вмешательств целесообразно дать подзаголовок «операции».
Первый раздел судебно-медицинского диагноза (основное повреждение)
должен начинаться с указания вида травмы, например: «автомобильная
травма», «травма от падения с высоты», «травма от удара тупым предметом». В
тех случаях, когда эксперт не может установить вид травмы, диагноз
формулируется без указания ее вида. Далее в этом разделе должна идти
обобщающая формулировка характера повреждения, представляющая собой
краткое врачебное заключение о сущности травмы, ее главных особенностях и
основной локализации. В этой формулировке также должна быть указана
множественность или сочетанность повреждений, например: «тупая сочетанная
травма головы, груди и нижних конечностей». Такая формулировка позволит
следователю и суду сразу же уяснить сущность травмы, ее главные
особенности и основную локализацию, а эксперту поможет ясно и четко
ответить на вопрос о причине смерти.
При единичных (одиночных) повреждениях нередко формулировки вида
травмы, ее сущности и особенностей совпадают и могут быть выражены одной
фразой. Например: «резаная рана шеи с повреждением гортани»,
«огнестрельное пулевое сквозное ранение груди с повреждением сердца и
левого легкого». При множественных и сочетанных травмах после указанного
обобщения необходимо давать перечень обнаруженных повреждений и их
ближайших
последствий,
сгруппированных
в
определенной
последовательности. Группировку повреждений, особенно при сочетанной
травме, удобнее и правильнее проводить по частям (областям) тела, то есть с
учетом регионального принципа. Начинать перечень следует с повреждений
той части тела, которые играли ведущую роль в наступлении смерти
(танатогенетический принцип).
Таким образом, схема построения первого раздела судебно-медицинского
диагноза (основное повреждение) должна включать: а) вид травмы; б)
обобщающую формулировку характера травмы; в) перечень обнаруженных
повреждений и их ближайших последствий, сгруппированных с учетом
регионального и танатогенетического принципов.
6.2. Основные вопросы, возникающие у судебно-следственных органов
при некоторых видах смерти, и образцы резюмирующей части заключения
эксперта
Удар тупым предметом. При смерти от ударов тупыми предметами
судебно-следственные органы обычно интересуют ответы на следующие
вопросы: 1. Какова причина смерти? 2. Какие повреждения обнаружены на
трупе, каковы их характер и локализация?
3. Каким предметом причинены повреждения? Можно ли по особенностям
повреждений определить признаки ударяющей поверхности предмета (ее
форму, размеры, наличие ребер, углов и т. п.)?
4. Могли ли повреждения быть причинены предметом, представленным
эксперту? 5. Сколько ударов было нанесено? 6. В какую часть (область) тела и в
каком направлении наносились удары?
Судебно-медицинский диагноз. Травма от ударов тупым твердым предметом.
Тупая открытая черепно-мозговая травма: оскольчато-вдавленные
переломы лобной и правой теменной костей с переходом трещин на основание
черепа в передней и средней черепных ямках справа; разрыв твердой мозговой
оболочки в области перелома лобной кости; кровоизлияние под твердую
мозговую оболочку в правой лобно-теменной области (60 мл); частичное
разрушение мозгового вещества правой теменной доли; множественные
кровоизлияния в мозговое вещество правых лобной, теменной и височной
долей; три ушибленные раны и обширное кровоизлияние в мягкие ткани правой
лобно-височно-теменной области.
Наличие этилового спирта в крови в концентрации 1,8±0,1‰ и в моче —
2,2 ±0,2‰.
Выводы. На основании результатов судебно-медицинской экспертизы
трупа гр-на С., данных дополнительных исследований, принимая во внимание
обстоятельства дела и поставленные на решение экспертизы вопросы, прихожу
к следующим выводам.
1. При исследовании трупа гр-на С. обнаружена тупая открытая черепномозговая травма с оскольчато-вдавленными переломами лобной и правой
теменной костей с переходом трещин на основание черепа, частичным
разрушением мозгового вещества правой теменной доли головного мозга,
множественными кровоизлияниями в мозговое вещество правых лобной,
теменной и височной долей, кровоизлиянием под твердую мозговую оболочку в
области правого полушария (60 мл), тремя ушибленными ранами правой лобновисочно-теменной области, кровоизлиянием в мягкие ткани этой же области
головы.
2. Причиной смерти гр-на С. явилась тупая открытая черепно-мозговая
травма с множественными переломами костей свода и основания черепа,
частичным разрушением мозгового вещества правой теменной доли и
множественными кровоизлияниями в правое полушарие головного мозга.
Следовательно, между повреждениями, полученными гр-ном С. в момент
травмы, и его смертью имеется прямая причинная связь.
3. Повреждения, обнаруженные на голове погибшего, образовались от
ударов тупым твердым предметом, что подтверждается неровными
осадненными краями ран правой лобно-височно-теменной области, обширным
кровоизлиянием в мягких тканях этой области, неровными зазубренными
краями переломов костей свода черепа. Учитывая линейную и Г-образную
форму ран, размеры этих ран, неправильную прямоугольную форму
оскольчато-вдавленных переломов, считаю, что указанный предмет имел
граненую форму с размерами травмирующей поверхности около 3,5x3 см.
Таким предметом мог быть молоток, представленный эксперту. Обнаружение в
соскобах с этого молотка крови человека, совпадающей по групповым
свойствам с кровью погибшего, подтверждает этот вывод.
4. Обнаружение трех ран на правой лобно-височно-теменной области
головы и наличие обширного кровоизлияния в этой же области дают основание
заключить, что по голове гр-на С. было нанесено не менее трех ударов. Удары
наносились в направлении справа налево и сверху вниз.
5. Незадолго до смерти гр-н С. употреблял алкогольные напитки, что
подтверждается
результатами
судебно-химического
исследования.
Обнаруженная концентрация этилового спирта в крови от трупа (1,8‰) обычно
соответствует средней степени алкогольного опьянения у живых людей со
средней устойчивостью к алкоголю.
Автомобильная травма (переезд автомобилем). При смерти от
транспортной травмы на решение судебно-медицинского эксперта нередко
ставят следующие вопросы: 1. Какова причина смерти? 2. Каков механизм
образования повреждений, обнаруженных при исследовании трупа? 3. Имел ли
место удар? Если да, то какой частью автомобиля? 4. Не образовались ли
повреждения от переезда колесом? 5. В каком положении в момент травмы
находился пострадавший? 6. Употреблял ли погибший незадолго до смерти
алкогольные напитки?
Судебно-медицинский диагноз. Автомобильная травма.
Тупая открытая сочетанная травма головы и груди: деформация
(уплощение.) головы в направлении слева направо, многооскольчатый перелом
костей свода и основания черепа, костей лицевого скелета, почти полное
разрушение головного мозга с выдавливанием его частичек из полости черепа
через естественные отверстия и разрывы кожи, множественные рваноушибленные раны лица и волосистой части головы, обширное осаднение левой
половины лица; закрытая тупая травма груди с множественными переломами
левых ребер (со II по VI) по среднеключичной и заднеподмышечной линиям,
обширное кровоизлияние в мягкие ткани левой половины груди с частичным
размозжением и разрывом грудных мышц.
Множественные мелкие ссадины тыльной поверхности обеих кистей.
Наличие этилового спирта в крови в концентрации 2,8±0,2‰.
Выводы. 1. Причиной смерти гр-на К. явилась тупая открытая черепномозговая травма с полным разрушением мозгового и лицевого черепа и
несовместимым с жизнью разрушением головного мозга.
2. Учитывая локализацию и характер повреждений, а именно:
многооскольчатый перелом костей мозгового и лицевого черепа, разрушение
вещества головного мозга и выдавливание его из полости черепа, уплощение
головы, множественные переломы II-— VI левых ребер по двум линиям,
обширное повреждение мягких тканей левой половины груди, считаю, что
голова и верхняя часть левой половины груди были с большой силой сдавлены
двумя тупыми твердыми предметами с широкой травмирующей поверхностью.
В данных обстоятельствах дорожно-транспортного происшествия это могло
иметь место при переезде колесом тяжелого грузового автомобиля через голову
и левую половину груди погибшего.
3. В момент переезда пострадавший лежал на спине. Колесо автомобиля
переехало левую половину головы и лица, что подтверждается наличием
обширного осаднения левой половины лица. На правой ушной раковине и
правой щеке имелись наложения дорожной грязи, что свидетельствует о том,
что в момент переезда правая половина головы была прижата к дорожному
покрытию.
4. Повреждений, характерных для удара частями движущегося
автомобиля, при исследовании трупа обнаружено не было.
5. При судебно-химическом исследовании крови от трупа обнаружен
этиловый спирт в концентрации 2,8±0,2‰. Следовательно, незадолго до своей
смерти гр-н К. употреблял алкогольные напитки.
Повреждение колюще-режущим предметом. На решение судебномедицинского эксперта в таких случаях обычно ставятся следующие вопросы:
1. Что явилось причиной смерти? 2. Какие повреждения обнаружены на трупе?
3. Каковы характер и локализация обнаруженных повреждений? 4. Каким
предметом причинены повреждения? 5) Не причинены ли они колющережущим предметом? 5. Каковы размеры клинка этого предмета? 6. Не могли
ли повреждения образоваться от действия ножом, представленным эксперту? 7.
Сколько ударов причинено ножом и с какой силой, в каком направлении? 8. В
каком положении находился погибший в момент нанесения ему ранения?
Судебно-медицинский диагноз. Колото-резаное проникающее ранение
живота с повреждением печени. Кровоизлияние в полость брюшины (1700 мл).
Острая массивная кровопотеря: мелкие полосовидные кровоизлияния под
эндокардом левого желудочка (пятна Минакова), малокровие внутренних
органов и тканей.
Атеросклероз аорты и венечных артерий сердца. Атеросклеро-гический
кардиосклероз.
Выводы. 1. Причиной смерти гр-ки Л. явилось колото-резаное ранение
живота, проникающее в полость брюшины, с повреждением печени, вызвавшее
массивную острую кровопотерю.
2. При исследовании трупа гр-ки Л. обнаружена рана в области правого
подреберья, проникающая в полость брюшины, с повреждением печени.
Учитывая ровные края раны, линейную форму ее, наличие одного
остроугольного и другого закругленного конца, гладкие стенки раневого канала
в толще печеночной ткани, преобладание длины раневого канала над длиной и
шириной кожной раны, а также особенности повреждений платья и сорочки,
можно прийти к выводу, что имеющаяся рана живота причинена односторонне
острым колюще-режущим предметом типа ножа.
3. Размеры колото-резаного повреждения на одежде и раны живота,
особенности концов раны дают основание считать, что клинок колющережущего предмета имел одно лезвие, обушок и ширину не более 2,6 см на
уровне погружения в тело. Учитывая длину раневого канала (12 см),
расположение раны непосредственно под правой реберной дугой, считаю, что
длина клинка колюще-режущего предмета, которым было причинено
повреждение гр-ке Л., была не менее 12 см. Форма слепка конца раневого
канала в печени, изготовленного с помощью пасты К, свидетельствует о том,
что концевая часть клинка имела скос лезвия длиной 4,5 см.
4. Учитывая локализацию раны, глубину и направление раневого канала,
прихожу к выводу, что ранение причинено одним ударом колюще-режущего
предмета (ножа) в правое подреберье в направлении спереди назад, снизу вверх
и несколько слева направо (при условии обычного вертикального положения
тела). В момент удара нож располагался обушком книзу.
5. В момент ранения пострадавшая могла находиться как вз
вертикальном, так и в горизонтальном положении, лицом к наносившему удар.
6. Отрицательный результат судебно-химического исследования крови и
мочи от трупа на наличие алкоголя свидетельствует о том, что незадолго до
смерти гр-ка Л. алкогольных напитков не употребляла.
Огнестрельное пулевое ранение. При огнестрельных повреждениях на
решение судебно-медицинской экспертизы обычно ставятся следующие
вопросы: 1. Какова причина смерти? 2. Является ли данное ранение
огнестрельным пулевым (дробовым)? 3. Где расположены входная и выходная
раны и каково направление раневого канала в теле пострадавшего? 4. С какого
расстояния произведен выстрел, причинивший повреждение? 5. Из какого
оружия и каким огнестрельным снарядом причинено ранение? 6. В каком
положении (позе) находился пострадавший в момент ранения?'
Судебно-медицинский диагноз. Огнестрельное пулевое сквозное ранение
правой половины груди, проникающее в правую плевральную полость с
повреждением правого легкого, III правого ребра и правой лопатки;
правосторонний гемоторакс (2500 мл).
Огнестрельное пулевое сквозное ранение мягких тканей правого
предплечья.
Острая массивная кровопотеря: малокровие внутренних органов и тканей,
полосовидные кровоизлияния под эндокардом левого* желудочка сердца (пятна
Минакова).
Выводы. 1. Причиной смерти гр-на С. явилось огнестрельное пулевое
сквозное ранение правой половины груди, проникающее в правую плевральную
полость с повреждением легкого, сопровождавшееся массивной кровопотерей.
2. На трупе гр-на С. обнаружены два огнестрельных пулевых сквозных
ранения: правой половины груди с повреждением III правого ребра, правого
легкого и правой лопатки; правого предплечья с повреждением мягких тканей.
3. Входное пулевое отверстие ранения груди располагается на передней
поверхности правой половины груди в области третьего межреберья по
срединно-ключичной линии на высоте 128 см от подошвенной поверхности
стопы и в 10 см вправо от срединной линии. Это подтверждается круглой
формой указанного отверстия, наличием дефекта ткани и пояскя осаднения по
краям. Выходным отверстием является рана, расположенная на задней
поверхности правой половины груди на высоте .120 см от подошвенной
поверхности стопы и в 11 см от срединной линии. Раневой канал в груди имеет
направление спереди назад и несколько сверху вниз (при условии обычного
вертикального положения тела).
Входное отверстие ранения правого предплечья расположено на его
тыльной (задней) поверхности в верхней трети, а выходное — на ладонной
(передней) поверхности предплечья на границе между верхней и средней
третями. Направление раневого канала в мягких тканях предплечья — от его
тыльной поверхности к ладонной и несколько сверху вниз (при опущенной
руке).
4. Выстрелы были произведены с неблизкого расстояния, на что
указывает отсутствие следов действия дополнительных факторов выстрела на
кожных покровах и тканях одежды в области входных пулевых отверстий и в
раневых каналах.
5. Выстрелы были произведены из огнестрельного оружия, патрон
которого был снаряжен пулей. Обнаружение меди в пояске обтирания по краям
входного повреждения на одежде позволяет заключить, что пуля имела
оболочку. Размеры (диаметры) входных отверстий на одежде, кожных покровах
и диаметр дырчатого перелома в правой лопатке позволяют считать, что пуля
имела диаметр около 9 мм.
Повешение. При странгуляционной асфиксии судебно-следственные
органы обычно интересуют ответы на следующие вопросы: 1. Какова причина
смерти? 2. Было ли в данном случае повешение или удавление петлей? 3.
Можно ли с учетом особенностей странгуляционной борозды определить
особенности петли, в которой произошло повешение? 4. При каком положении
тела произошло повешение? 5. Прижизненно или после наступления смерти
образовалась странгуляционная борозда? 6. Не обнаружены ли на трупе
повреждения, могущие свидетельствовать о борьбе и самообороне?
Судебно-медицинский диагноз. Механическая асфиксия от сдавления
шеи петлей — повешение: одиночная, замкнутая, косовосходящая,
неравномерновыраженная прижизненная странгуляционная борозда в верхней
трети шеи; надрывы интимы обеих общих сонных артерий, кровоизлияния в
грудиноключично-сосцевидных мышцах; субконъюнктивальные экхимозы,
полнокровие внутренних органов, жидкая кровь в полостях сердца и крупных
сосудах, очаговая эмфизема легких, субплевральные и субэпикардиальные
мелкоточечные кровоизлияния, отек головного мозга.
Кровоподтек передней поверхности груди слева. Жировая дистрофия
печени.
Выводы. 1. Причиной смерти гр-на Ф. явилась механическая асфиксия от
сдавления шеи петлей при повешении, что подтверждается наличием на шее
прижизненной странгуляционной борозды с кровоизлияниями по ее краям, а
также выраженных общеасфик-сических признаков: полнокровия внутренних
органов, жидкого состояния крови в полостях сердца и крупных сосудах,
очаговой эмфиземы легких, мелкоточечных кровоизлияний на слизистых
оболочках век, под плеврой легких и наружной оболочкой сердца, отека
головного мозга.
2. Расположение странгуляционной борозды в верхней трети шеи, ее
косовосходящее снизу вверх и спереди назад направление, наибольшая
выраженность и глубина на передней поверхности шеи, а также надрывы
внутренней оболочки обеих сонных артерий и кровоизлияния в
грудиноключично-сосцевидных мышцах у мест их прикрепления к ключицам
свидетельствуют о затягивании петли на шее под действием массы тела, то есть
о повешении гр-на Ф. в петле, наибольшее давление которой приходилось на
переднюю поверхность шеи.
3. Сдавление шеи произошло одиночной, затягивающейся петлей,
изготовленной из полужесткого материала, круглого в поперечном сечении
диаметром около 0,6 см, состоящего из переплетенных по оси прядей, на что
указывают морфологические признаки странгуляционной борозды, ее
одиночность, замкнутость, ширина, желобообразная форма дна, наличие в ее
дне косорасположенных параллельных возвышающихся валиков.
4. Кроме странгуляционной борозды, при исследовании трупа обнаружен
кровоподтек на передней поверхности левой половины груди, который мог
образоваться как от удара твердым тупым предметом, так и при ударе о
таковой. Судя по багровому цвету кровоподтека с желтизной по периферии,
давность его возникновения около 4—5 сут. до наступления смерти. В
причинной связи со смертью указанное повреждение не находится.
Повреждений, указывающих на возможную борьбу и самооборону, при
исследовании трупа и одежды не установлено.
5. Гр-н Ф. незадолго до смерти употреблял спиртные напитки. При
судебно-химическом исследовании в крови от трупа обнаружен этиловый спирт
в концентрации 1,7±0,1‰.
Утопление в воде. При смерти от утопления в воде на решение судебномедицинской экспертизы ставятся следующие вопросы: 1. Какова причина
смерти? 2. Было ли в данном случае утопление или в воду было брошено
мертвое тело? 3. Имеются ли на трупе повреждения, их характер, локализация и
механизм образования? 4. Когда наступила смерть? 5. Сколько времени труп
находился в воде?
Судебно-медицинский диагноз. Утопление в воде: резко выраженные
эмфизема и отек легких, субплевральные кровоизлияния (пятна Рассказова —
Лукомского — Палтауфа), жидкость в пазухе клиновидной кости, неодинаковая
окраска эндокарда полостей сердца (признак Понсольда), большое количество
жидкости в желудке и тонкой кишке, панцири диатомовых водорослей классов
Melosira и Navicula во внутренних органах и костном мозге; полнокровие
внутренних органов, жидкое состояние крови в полостях сердца и крупных
сосудах, отек головного мозга. Мацерация эпидермиса кистей и стоп.
Атеросклероз аорты и венеишк артерий сердца.
Выводы. 1. Смерть гр-на Д. наступила от утопления в воде, что
подтверждается обнаруженными характерными для этого вида смерти
морфологическими признаками — резким вздутием и отеком легких,
подплевральными кровоизлияниями (пятна Рассказова— Лукомского—
Палтауфа), более темной окраской эндокарда левого желудочка сердца по
сравнению с правым (признак Понсольда), наличием жидкости в пазухе
клиновидной кости, большого количества жидкости в желудке и тонкой кишке,
наличием панцирей диатомовых водорослей во внутренних органах и костном
мозге, а также полнокровием внутренних органов, жидким состоянием крови в
крупных сосудах, в полостях сердца и отеком головного мозга.
2. При исследовании трупа каких-либо повреждений не установлено.
3. Учитывая температуру воды (+10°С), в которой находился труп, и
характер трупных изменений, а именно: отсутствие трупного окоченения во
всех группах мышц, наличие трупных пятен в стадии имбибиции, признаков
гниения в правой паховой области, а также резко выраженной мацерации
(набухания) эпидермиса кистей и стоп, следует, что смерть гр-на Д. наступила
за 5—7 сут до судебно-медицинского исследования трупа.
4. Обнаружение этилового спирта в крови (1,9±0,1‰) и моче (2,9±0,2‰)
при судебно-химическом исследовании свидетельствует о том, что незадолго
до смерти гр-н Д. употреблял спиртные напитки.
Ожоги. При смерти от ожогов на решение судебно-медицинской
экспертизы ставятся обычно следующие вопросы: 1. Какова причина смерти? 2.
Каковы локализация, распространенность и глубина ожогов, обнаруженных на
трупе? 3. Находился ли погибший живым в очаге пожара? 4. Не было ли у
погибшего каких-либо заболеваний, способствовавших наступлению смерти? 5.
Не употреблял ли умерший незадолго до термической травмы алкогольные
напитки?
Судебно-медицинский диагноз. Термические ожоги II—III степени лица,
верхних конечностей, передней поверхности груди, живота, правого бедра и
правой голени общей площадью около 60% поверхности тела. Ожог
дыхательных путей.
Ожоговый шок (по клиническим данным).
Отек легких, резкое полнокровие внутренних органов.
Выводы. На основании судебно-медицинского исследования трупа гр-на
М., результатов дополнительных исследований, учитывая обстоятельства
происшествия, прихожу к следующим выводам.
1. При судебно-медицинском исследовании трупа гр-на М. обнаружены
термические ожоги II—III степени лица, верхних конечностей, передней
поверхности груди, живота, правого бедра и правой голени общей площадью
около 60% поверхности тела, а также ожог дыхательных путей.
2. Смерть гр-на М. наступала от обширных термических ожогов II—III
степени общей площадью около 60% поверхности тела, ожога дыхательных
путей, осложнившихся ожоговым шоком.
3. Закопчение ожоговых поверхностей, обгорание ресниц, бровей и волос
в лобно-теменной области головы, наличие ожога дыхательных путей, а также
обгорание одежды свидетельствуют о том, что гр-н М. получил ожоги в
результате действия пламени.
4. При судебно-химическом исследовании крови и мочи от трупа
обнаружен этиловый спирт в концентрациях: в крови 1,8‰в моче 2,3‰. Это
свидетельствует о том, что незадолго до смерти гр-н М. употреблял
алкогольные напитки.
5. Морфологических признаков каких-либо заболеваний при
исследовании трупа гр-на М. не установлено.
Отравление этиловым спиртом. При подозрении на смерть в результате
отравления на решение судебно-медицинской экспертизы могут быть
поставлены следующие вопросы: 1. Какова причина смерти? 2. Обнаружено ли
в органах и тканях трупа ядовитое вещество? Если да, то какое? 3. Каким путем
и в каком количестве поступил яд в организм?
Судебно-медицинский диагноз. Острое отравление этиловым спиртом:
токсическая концентрация этилового спирта в крови 4,6±0,4‰, в моче
5,2±0,3‰, в содержимом желудка 10,3±1,0‰. Резкое венозное полнокровие
внутренних органов, полнокровие и отек головного мозга и легких, жидкая
темно-красная кровь в полостях сердца и крупных сосудах; переполнение
мочевого пузыря мочой (600 мл). Мелкоточечные кровоизлияния в
конъюнктиву, под висцеральную плевру, эпикард и слизистую оболочку
желудка; мелкоочаговые кровоизлияния в ткань легких.
Ушибленная рана слизистой оболочки нижней губы, кровоподтеки,
ссадины лица и кистей рук.
Выводы. 1. Причиной смерти гр-на 3. явилось острое отравление
этиловым спиртом, о чем свидетельствуют результаты су-дебно-химического
исследования, при котором в крови и моче от трупа обнаружены токсические
концентрации этанола, а также морфологические признаки, наблюдаемые при
этом виде отравления— резкое полнокровие внутренних органов, полнокровие
и отек головного мозга и легких, кровоизлияния в конъюнктиву век, под плевру
легких, эпикард, слизистую оболочку желудка, переполнение мочевого пузыря,
а также отсутствие морфологических признаков каких-либо заболеваний и
повреждений, которые могли вызвать смерть.
2. При исследовании трупа гр-на 3. обнаружены повреждения:
ушибленная рана слизистой оболочки нижней губы, кровоподтеки и ссадины
лица и кистей рук, которые были прижизненными и могли быть получены как
от ударов твердыми тупыми • предметами, так и при ударах о таковые,
вероятнее всего, в результате падения. Эти повреждения в причинной связи со
смертью гр-на 3. не стоят.
Отравление снотворным препаратом.
Судебно-медицинский диагноз. Отравление снотворным препаратом
(производным барбитуровой кислоты): наличие производных барбитуровой
кислоты в содержимом желудка, внутренних органах, резкое полнокровие и
отек головного мозга и легких, кровоизлияния в конъюнктиву глаз, под плевру
легких и эпикард, темно-красная жидкая кровь в полостях сердца и сосудах,
сливные трупные пятна.
Выводы. 1. Причиной смерти гр-ки М. явилось отравление снотворным
препаратом, о чем свидетельствует обнаружение при судебно-химическом
исследовании производных барбитуровой кислоты в содержимом желудка и во
внутренних органах, а также отсутствие каких-либо повреждений и признаков
заболеваний, которые могли бы явиться причиной смерти.
Ишемическая болезнь сердца. При скоропостижной смерти в результате
каких-то заболеваний перед судебно-медицинской экспертизой обычно
ставится вопрос о причине смерти.
Судебно-медицинский диагноз. Острая ишемическая болезнь сердца:
стенозирующий атеросклероз передней нисходящей ветви левой коронарной
артерии (бляшка, суживающая просвет сосуда на 75%), умеренно выраженный
атеросклероз венечных артерий сердца, гипертрофия мышцы левого
желудочка,, расширение полостей сердца.
Отек легких и головного мозга. Полнокровие внутренних органов.
Умеренно выраженный атеросклероз аорты. Эмфизема легких.
Наличие этилового спирта в крови в концентрации 1,4%оВыводы. 1. Причиной смерти гр-на Ш. явилась ишемическая болезнь
сердца, осложнившаяся острой коронарной недостаточностью. Изложенный
вывод подтверждается выявленными морфологическими изменениями сердца
— атеросклерозом коронарных артерий, неравномерным кровенаполнением
мышцы сердца, увеличением массы сердца, расширением его полостей, а также
данными гистологического исследования, при котором выявлены острые
расстройства кровоснабжения мышцы сердца.
2. Судебно-химическим исследованием крови от трупа гр-на Ш.
обнаружен этиловый спирт в концентрации 1,4%о. Это свидетельствует об
употреблении покойным незадолго до смерти спиртных напитков, что могло
способствовать возникновению острой коронарной недостаточности и
наступлению смерти.
3. Каких-либо иных заболеваний или повреждений при исследовании
трупа не установлено.
7. ОБРАЗЕЦ ЭКСПЕРТНОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Учреждение — Бюро судмедэкспертизы ГУЗЛ. Дата — 30 сентября 1985 г.
Заключение эксперта
(Экспертиза трупа) № 303
От 12 сентября 1985 г. с 12 до 18 ч при солнечной погоде и
электрическом освещении, на основании постановления о назначении
экспертизы ст. следователя прокуратуры Невского р-на Ленинграда А. И.
Иванова от 11 сентября 1985 г. № 211-85 в помещении 1-го городского
судебно-медицинского морга судебно-медицинский эксперт ассистент кафедры
судебной медицины ЛСГМИ Мишин Евгений Степанович, стаж работы 15 лет,
кандидат медицинских наук, произвел судебно-медицинскую экспертизу трупа
гр-ки Сидоровой Татьяны Евгеньевны, рождения 1955 г. (30 лет).
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 82 УПК РСФСР,
разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения
или за дачу заведомо ложного заключения по> ст. 181 и 182 УК РСФСР
предупрежден.
Эксперт (подпись)
При экспертизе присутствовал врач-лаборант Б. С. Петров.
Обстоятельства дела
Из протокола осмотра места происшествия от 11.09.85 г., составленного
дежурным следователем прокуратуры Ленинграда,
следует, что труп гр-ки С. обнаружен по адресу:..........,
лежащим в комнате на полу у края дивана, покрыт сверху одеялом. На
пододеяльнике множественные помарки, похожие на кровь. Труп лежит на
спине, правая рука отведена от туловища, согнута в локте, левая рука вытянута,
отведена в сторону. Ноги разведены, правая нога согнута в тазобедренном и
коленном суставах, голень ее находится на диване. Левая нога выпрямлена. В
области промежности на полу подсохшее буро-красное пятно. На кровати
брюки, внутри которых трусы (плавки) с подкладкой, запачканной кровью. В 12
ч 20 мин температура воздуха у ложа трупа +16°, в прямой кишке +2Г, через
час +20,7°С. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц.
Кожные покровы холодные на ощупь. Трупные пятна на задней и левой
боковой поверхности туловища, разлитые, синюшно-фиолетовые, при
надавливании динамометром силой 2 кг/см2 бледнеют и восстанавливают свою
окраску через 25 мин. При введении в переднюю камеру глаза 0,2 мл 1 %
раствора пилокарпина сужения зрачка не произошло. При ударе рукояткой
неврологического молоточка по передней поверхности средней трети правого
плеча и правого бедра мышечной валик не образуется. На трупе установлены
повреждения: пять кровоподтеков на лице. В верхней половине шеи —
скрученная в виде жгута темно-серая шерстяная куртка, охватывающая шею в
виде петли. На шее множественные ссадины. Петля с трупа не снималась.
Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожные покровы в области промежности
и ягодиц испачканы кровью. Одежда на трупе отсутствует. Обстановка в
комнате не нарушена.
Из постановления о назначении экспертизы от 12.09.85 г. следует, что в
ночь с 9 на 10 сентября 1985 г. по адресу:........
неизвестным лицом было совершено убийство гр-ки С. Потерпевшая
обнаружена лежащей на полу без одежды, шея сдавлена рукавом куртки из
плащевой ткани. На шее в верхней ее половине петля, изготовленная из темносерой куртки.
На разрешение экспертизы поставлены вопросы:
1. Какова причина смерти гр-ки С?
2. Когда наступила смерть?
3. Какие телесные повреждения имеются на теле потерпевшей, их
локализация и механизм образования?
4. Имеется ли на шее потерпевшей странгуляционная борозда л каковы ее
особенности?
5. Имеются ли на теле потерпевшей посмертные телесные повреждения?
6. В какой позе находилась потерпевшая в момент причинения
повреждений?
7. Имеются ли на теле повреждения, указывающие на борьбу и
самооборону?
8. Нет ли на теле гр-ки С. повреждений, которые могут указать на
насильственное половое сношение?
9. Не имела ли потерпевшая незадолго до смерти полового сношения и
полового сношения в извращенной форме?
10. Была ли покойная беременной? Если да, то каков срок беременности?
11. Не находилась ли потерпевшая в момент смерти в менструальном
периоде?
12. Принимала ли потерпевшая перед смертью пищу, какую именно и за
сколько времени до смерти?
13. Принимала ли она алкоголь? Если да, то в какой степени опьянения
находилась?
Наружное исследование
Труп молодой женщины правильного телосложения, удовлетворительного
питания, длина тела 165 см, без одежды. Кожные покровы бледные, холодные
на ощупь, в подвздошных и паховых областях — выраженная сеть венозных
сосудов грязно-бурого цвета, на грудных железах местами слабо выражена сеть
венозных сосудов. На коже в области промежности, внутренней поверхности
обоих бедер, в правой подвздошной области, на наружной поверхности верхней
трети правого бедра — множественные буровато-красные подсохшие помарки,
похожие на кровь, местами отпадающие в виде чешуек. Трупные пятна
синюшно-фиолетового цвета, сливные, насыщенные на задней поверхности
туловища, рук и левой ноги, едва бледнеют при надавливании. На правой ноге
трупных пятен нет. Трупное окоченение умеренно выражено в мышцах нижней
челюсти, верхних конечностей, правой ноги, хорошо выражено в мышцах
левой ноги. Голова правильной формы, окружность ее 56 см, волосы темнорусые, стриженые, длиной до 9 см. Кости свода, лицевого черепа, хрящи носа и
ушных раковин на ощупь целы. Лицо синюшное, слегка одутловатое, за
исключением области рта, низа левой щеки и подбородка, где кожа бледная.
Глаза закрыты, роговицы мутные, зрачки округлые, равномерные, диаметром
по 0,3 см. Соединительные оболочки глаз, розовато-синюшные с сетью
расширенных мелких сосудов и мелкоточечными темно-красными
рассеянными кровоизлияниями. На белочной оболочке у наружного угла
правого глаза крупноточечное темно-красное кровоизлияние. В отверстиях
носа — буровато-красное подсохшее вещество, похожее на кровь. От левого
крыла носа до внутреннего угла левого глаза—подсохший буровато-красный
потек, аналогичные потеки идут от правого крыла носа и правого угла рта
направо кзади до правой ушной раковины, где соединяются. Отверстия рта и
наружных слуховых проходов свободные, чистые. Рот приоткрыт. Цветная
кайма верхней губы розовато-синюшная, влажная, нижней губы — буроватокрасная, подсохшая. Кончик языка зажат между зубами и на 0,7 см выступает
за их линию. Слизистая оболочка преддверия рта синюшная, при переходе ее на
десны — единичные мелкоточечные рассеянные кровоизлияния. Слева от
уздечки нижней губы на: слизистой — темно-красное кровоизлияние 0,2x0,1
см. Зубы: на верхней челюсти имеются 1—4,6 справа, из них 2—4 зубы под
коронками из желтого металла, слева — 1—3, 5—7 зубы; на нижней челюсти
справа — 1—2,4, слева—1—4 зубы, остальные отсутствуют. Десны в области
отсутствующих зубов бледные, гладкие, закруглены. В ротовой полости следы
розоватой кровянистой жидкости. На подбородке слева на 3 см ниже угла рта и
4 см кпереди от угла нижней челюсти — овальный вытянутый справа налево и
несколько снизу вверх кровоподтек багрово-красного цвета 4x3 см с нечеткими
границами. Слева к голове и шее прилегает темно-серая куртка, правый рукав
которой скручен по оси. Начиная от шва втачки рукава правый рукав
охватывает-полностью верхнюю и среднюю части шеи, идет вначале по
передней, затем правой боковой, задней и затем левой поверхности шеи, где
под нижней челюстью левее щитовидного хряща перекрещивается с начальной
частью рукава. От места перекреста свободно свисает направо конец рукава
длиной 5 см с вязаной манжетой. Таким образом, правый рукав куртки образует
на шее одиночную петлю без узла с перекрещенными концами на передней
поверхности шеи левее щитовидного хряща. Правым нижним концом петли
является манжета рукава, левым верхним — куртка.. Ширина петли на шее от 3
до 4 см. Верхний край петли находится: спереди в 146 см от подошв стоп,
нижний — в 142 см. Петля снята с шеи, место перекреста концов
зафиксировано нитками. Куртка, правый рукав которой является петлей,
самодельного пошива из темно-серой синтетической ткани без подкладки;
воротник, манжеты и пояс связаны (вязка резинкой 1X1) из темно-серых
шерстяных ниток. Спереди сквозная разъемная пластмассовая черная молния,
которая расстегнута. На полах 4 кармана: верхние — накладные с клапанами,
нижние — прорезные с косо-вертикальными нашивными планками, с
подкладкой из шелковой, ткани, имеющей рисунок в виде параллельных
светло- и темно серых полос. Длина рукава от места соединения плечевого шва
со швом втачки до свободного края составляет 62 см. После снятия петли: шея
соразмерна туловищу, ее окружность на уровне щитовидного хряща 32 см. В
верхней и средней третях шеи соответственно ходу петли имеется одиночная,
замкнутая горизонтальная равномерно-выраженная странгуляционная борозда.
Верхний край ее спереди находится на 0,5 см выше верхнего края щитовидного
хряща в 145 см от подошв стоп, справа —на 2 см ниже угла нижней челюсти и
на 4 см ниже места прикрепления мочки ушной раковины, слева — на 1,5 см
ниже угла нижней челюсти и на 4 см ниже мочки ушной раковины, сзади — по
границе роста волос. Ширина борозды на передней и правой боковых
поверхностях шеи — 2,5 см, на левой — 5 см, на задней — 3,5—4 см. Дно ее
мягкое, бледно-синего цвета без западения, края на передней и левой
поверхностях шеи ровные, выражены отчетливо, на остальном протяжении
борозды — нечеткие. На 6 см ниже места прикрепления мочки ушной раковины
слева в дне борозды — косорасположенное осаднение 3,4X0,6—1 см, буроватокрасного цвета, плотное, возвышающееся над уровнем кожи на 0,2—0,3 см в
виде собранных косых складок. По нижнему краю борозды на уровне левого
угла нижней челюсти — полулунная ссадина 1,4 X 0,5 см, обращенная
выпуклостью вверх и налево, красновато-желтого цвета, плотная,
возвышающаяся в виде валика на уровне кожи. Ниже этого осаднения на коже
выделяется бледный участок по сравнению с окружающими тканями
неправильной прямоугольной формы 6X4 см, идущий на левой поверхности
шеи от нижнего края борозды до ключицы, края его четкие: правый — в виде
извилистой линии, нижний — в виде волнистой линии с тремя дугообразными
выступами, обращенными вниз, левый—в виде волнистой линии с двумя
дугообразными выступами, обращенными влево, верхний сливается с нижним
краем странгуляционной борозды. Грудная клетка правильной формы, упругая
при сдавлении. Молочные железы упругие. Околососковые кружки светлокоричневого цвета, из сосков при надавливании выделений нет. Живот
симметричный, вздут, передняя брюшная стенка выше уровня реберных дуг.
Наружные половые органы развиты правильно. Волосы на лобке русого цвета,
по женскому типу. Из влагалища кровянистые необильные выделения.
Слизистая преддверия влагалища синюшная, девственная плева представлена
по периферии в виде множественных выступающих бледно-синюшных
сосочков с гладкими краями и концами без кровоизлияний, на слизистой
оболочке преддверия влагалища у места прикрепления остатков девственной
плевы на 5 и 7 часах два овальных темно-красных кровоизлияния 0,2X0,1 см и
0,3X0,2 см. Заднепроходное отверстие диаметром 1,5 см, зияет. Нижний отдел
прямой кишки свободен от каловых масс, видимая слизистая оболочка
синюшная, без повреждений. Кости конечностей на ощупь целы. Волосы в
подмышечных впадинах выбриты. На задней поверхности левого локтевого
сустава — округлый кровоподтек 2,5x2 см сине-фиолетового цвета с четкими
границами, при разрезе в мягких тканях темно-красное кровоизлияние
толщиной до 0,4 см. Других повреждений при наружном исследовании не
установлено.
Внутреннее исследование
Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута головы серовато-красная, в
левой теменной области на границе с затылочной темно-красное кровоизлияние
1,5x1 см округлой формы, толщиной до 0,2 см. Твердая мозговая оболочка не
напряжена, в синусах ее небольшое количество жидкой темно-красной крови.
Внутренняя поверхность ее гладкая, белесовато-сероватая. Мягкие мозговые
оболочки тонкие, блестящие, местами пропитаны кровью по ходу сосудов.
Извилины головного мозга уплощены, борозды сглажены. Ткань мозга
дрябловатая, границы между серым и белым веществом, подкорковые ядра
выражены отчетливо. Желудочки мозга щелевидные, содержат следы розоватой
жидкости. Очаговых изменений в полушариях, продолговатом мозге и
мозжечке не установлено. Артерии основания мозга и сильвиевых борозд с
тонкими стенками. Сделан дугообразный разрез мягких тканей между
плечевыми суставами, от него срединный разрез. Исследование мягких тканей
шеи проводилось путем послойной препаровки после вскрытия грудной и
брюшной полости и перерезки под ключицами сосудистых пучков. Толщина
подкожного жирового слоя на груди — до 2 см, на животе — до 3 см. Мышцы
груди и живота коричневато-красные, однородные; в них и в подкожной
жировой клетчатке кровоизлияний нет. Внутренние органы расположены
правильно. Легкие в передненижних отделах слегка вздуты, без спаек, свободно
лежат в грудной полости, слегка прикрывают спереди сердечную сумку.
Сердечная сумка не напряжена, в ней около 5 мл грязно-бурой жидкости.
Внутренняя поверхность ее гладкая, блестящая, серовато-синюшная. Сердце
лежит свободно. Куполы диафрагмы расположены слева на уровне V ребра,
справа — на уровне IV ребра. Кишечные петли резко вздуты, покрыты
сальником с умеренным количеством жира. Брюшина серовато-синюшная,
влажная, блестящая. Край печени не выступает из-под реберной дуги. Мочевой
пузырь ниже уровня лона, без мочи. В больших серозных полостях избыточной
жидкости нет. Мягкие ткани шеи исследовались путем послойной препаровки.
Слева соответственно верхнему и нижнему краям странгуляционной борозды
на уровне угла нижней челюсти в подкожной жировой клетчатке 3 темнокрасных округлых кровоизлияния размерами от 0,1X0,1 см до 0,2X0,1 см;
соответственно им на передней поверхности левой грудиноключичнососцевидной мышцы кровоизлияния в виде двух линейных темно-красных
полос 3X0,1—0,2 см толщиной до 0,1—0,2 см, пересекающих мышцу
косопоперечно. В мелких лимфатических узлах передней поверхности шеи
выше странгуляционной борозды темно-красные точечные кровоизлияния.
Вход в гортань свободен. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Голосовая
щель зияет. В глубоких мышцах корня языка 3 полосовидных
косовертикальных темно-красных кровоизлияния размерами от 0,3X 0,1 см до
0,7X0,2 см. Мышцы языка коричневато-красные. Язык чистый, прикорневые
сосочки рельефные. Миндалины не увеличены, на разрезе синевато-серого
цвета без отделяемого. Щитовидная железа не увеличена, на разрезе
коричневато-красная, однородная, мелкозернистая. Внутренняя поверхность
сонных артерий грязно-красная, блестящая, гладкая. На задней поверхности
шеи на 1,5 см правее позвоночной линии в поверхностных мышцах темнокрасное кровоизлияние размером 0,4X0,2 см, расположенное на уровне дна
странгуляционной борозды. Соответственно верхнему краю борозды в
глубоких мышцах шеи справа в 2 см от позвоночной линии темно-красное
полосовидное кровоизлияние размером 0,8X0,3 см с нечеткими границами. В
аорте и крупных сосудах следы темно-красной жидкой крови, внутренняя
поверхность аорты, общих подвздошных, чревной и почечных артерий грязнокрасная, гладкая, блестящая. Ширина развернутой аорты в грудном отделе 4,5
см, в брюшном — 4 см, края поперечного разреза на уровне диафрагмы
расходятся на 7 см. В пищеводе, гортани, трахее содержимого нет, в крупных
бронхах — небольшое количество сероватой вязкой слизи. Слизистая оболочка
пищевода серовато-синюшная, без выраженной продольной складчатости.
Слизистая оболочка гортани, трахеи грязно-серовато-синюшная, блестящая.
Легкие однородные, плотноватые на ощупь в нижних и задних отделах,
воздушные спереди. Плевра их гладкая, прозрачная, под ней на междолевых и
диафрагмальных поверхностях обеих легких — рассеянные немногочисленные
точечные темно-красные кровоизлияния. Ткань легких на разрезе темнокрасная, однородная, с поверхностей разрезов при надавливании стекает
небольшое количество темно-красной жидкости. Надпочечники тонкие,
листовидной формы, на разрезах со светло-желтым корковым слоем и бурым
мозговым веществом кашицеобразной консистенции. Почки окружены
небольшим слоем, клетчатки: правая—10X5X3,5 см, левая—10,6X5,5X4 см.
Капсула с почек снимается легко, обнажая гладкую синюшно-фиолетового
цвета поверхность. Ткань почек на разрезе синюшно-фиолетового цвета,
граница коркового и мозгового вещества, пирамидки хорошо контурируются,
лоханки не расширены, мочеточники проходимы. Слизистая оболочка лоханок
и мочеточников бледная, влажная, гладкая, блестящая. Слизистая оболочка
мочевого пузыря сероватого цвета, блестящая, складчатая. Матка 7X4x3 см,
шейка округлая, наружный зев щелевидный, в нем кровянистая жидкость.
Полость матки щелевидная, в ней пластмассовая белая спираль и кровянистая
жидкость. Внутренняя оболочка матки грязно-темно-красная, рыхлая, ткань
матки на разрезе серовато-синюшная, толщина стенки 1 см. Яичники
размерами по 3,5X2,5X1,5 см, на разрезе серовато-беловатого цвета с
пузырьками диаметром До 0,5—0,6 см, в правом яичнике — желтое тело
диаметром 0,5 см. Маточные трубы тонкие, длинные. Селезенка 11X7X3 см с
гладкой капсулой, на разрезе темно-йишневого цвета, однородная, дает
большой соскоб обушком ножа. Сердце 12X11X3,5 см, массой 280 г, дряблое.
Наружная оболочка его тонкая, гладкая, блестящая, в ней незначительное
отложение жира. Полости сердца расширены, содержат следы жидкой темнокрасной крови. Толщина мышцы левого желудочка 0,9 см, правого — 0,2 см,
межжелудочковой перегородки — 0,9 см. Хордальные нити тонкие, длинные,
сосочковые мышцы рельефные, трабекулярные сглажены. Клапаны сердца и
крупных сосудов тонкие, гладкие, эластичные. Внутренняя оболочка сердца
коричневатого цвета, однородная. Мышца сердца дряблая, на разрезе ткань ее
однородная, коричневато-красного цвета. Венечные артерии сердца с тонкими
пропитанными кровью стенками, просвет их широкий, проходим на всем
протяжении. Устья венечных артерий свободны. Поджелудочная железа не
увеличена, на разрезе ткань дрябловатая, дольчатая, серо-красного цвета. В
желудке около 150 мл кашицеобразного серого содержимого с кусочками
капусты, картофеля и шинкованной моркови, этим содержимым полностью
заполнена двенадцатиперстная кишка. Слизистая оболочка желудка и
двенадцатиперстной кишки серовато-синюшная, «блестящая, со сглаженной
складчатостью. Желчные пут^ проходимы, в желчном пузыре около 10 мл
темно-коричневой желчи, слизистая оболочка его коричневого цвета, тонкая,
блестящая, бархатистая. Печень 25x20x13X7 см, поверхность ее гладкая,
передненижний край острый, ткань на разрезе коричневатого цвета,
однородная, из перерезанных сосудов вытекает небольшое количество темнокрасной жидкой крови. В тонкой кишке серовато-зеленовато-желтоватое
полужидкое
содержимое,
в
толстой
кишке
зеленовато-сероватые
полуоформленные каловые массы, в нижнем отделе прямой кишки кала нет.
Слизистая оболочка тонкой кишки циркулярно складчатая, блестящая,
серовато-синюшная, толстой кишки блестящая, серовато-синюшная. Кости
черепа, таза, ребра, позвоночник целы. Других повреждений при внутреннем
исследовании трупа не обнаружено. Ют органов и полостей тела ощущался
слабый запах этилового спирта. На судебно-химическое исследование
направлены: часть крови, содержимое желудка, кишечника, часть печени,
почек, головного мозга; на судебно-биологическое исследование: волосы с
лобка и пяти областей головы, срезанные ногти с пальцев рук, смыв крови с
правого бедра, кровь, желчь, тампоны с содержимым ротовой полости,
влагалища и прямой кишки, мазки содержимого с тампонов; на судебногистологическое исследование: кусочки органов, кожи и мышц шеи с
повреждениями. Труп и повреждения на нем сфотографированы. Наложения с
ладоней сняты на липкую пленку и переданы следователю.
Судебно-медицинский эксперт
(подпись)
Лабораторные исследования
1. При судебно-гистологическом исследовании установлено (акт № 513 от
18.09.85 г.): странгуляционная борозда кожи шеи с кровоизлияниями в
поверхностные и глубокие мягкие ткани шеи по ходу борозды, с
перифокальным отеком. Кровоизлияния в лимфоузлы шеи с перифокальным
отеком. Острая эмфизема легкого, бронхоспазм (начальные гнилостные
изменения легкого). Кровоизлияния в мышцу корня языка, грудиноключичнососцевидную мышцу, кожу левого плеча с перифокальным отеком.
Мелкоочаговые кровоизлияния в строму миокарда, вокруг сосудов миокарда,
вокруг сосудов почки. Отек головного мозга с периваскулярными
кровоизлияниями вокруг сосудов мягкой мозговой оболочки в корковом и
подкорковом участках мозга. Белковая и вакуольная дистрофия почки и печени.
Менструальная матка. Преимущественно венозное полнокровие исследуемых
срезов внутренних органов.
2. При судебно-химическом исследовании установлено (акт № 679 от
26.09.85 г.): наличие этилового спирта в крови—1,0±О,1‰; в содержимом
желудка, тонкой кишки, в печени и почках производных барбитуровой
кислоты, ноксирона, морфина и его производных, кокаина, атропина,
производных фенотиазина, 1 — 4-бензодиазепина не обнаружено.
3. При судебно-биологическом исследовании установлено (акт № 218 от
25.09.85 г.): в тампоне и мазке с содержимым влагалища найдена сперма; в
мазках и тампонах с содержимым полости рта и прямой кишки сперматозоиды
не обнаружены.
Судебно-медицинский диагноз
Механическая асфиксия от сдавления шеи петлей — удавление петлей:
одиночная, замкнутая, горизонтальная, равномерновыраженная, прижизненная
странгуляционная борозда в верхней и средней частях шеи с кровоизлияниями
в подлежащих мышцах и подкожной жировой клетчатке, кровоизлияния на
слизистой оболочке преддверия рта, в мышцах корня языка, лимфатические
узлы шеи, мелкоточечные субконъюнктивальные и субплевральные экхимозы,
острая очаговая эмфизема легких, жидкая темно-красная кровь в крупных
сосудах и полостях сердца, полнокровие внутренних органов, отек головного
мозга, мелкоочаговые периваскулярные кровоизлияния миокарда, почек,
головного мозга и мягкой его оболочки.
Кровоподтеки лица и левого локтевого сустава, кровоизлияние в мягких
тканях головы.
Выводы
На основании судебно-медицинской экспертизы трупа гр-ки Т. Е. Сидоровой,
30 лет, результатов судебно-химического, судебно-гистологического и судебнобиологического исследований, учитывая обстоятельства дела, в соответствии с
поставленными на разрешение экспертизы вопросами прихожу к выводам..
1. При исследовании трупа обнаружены следующие повреждения:
одиночная,
замкнутая,
равномерновыраженная,
горизонтальная
странгуляционная борозда в верхней и средней третях шеи с ущемлением кожи
на левой поверхности шеи и с кровоизлияниями в подлежащей подкожной
жировой клетчатке и мышцах шеи; кровоподтек на лице, кровоподтек на задней
поверхности левого локтевого сустава, кровоизлияние в мягких тканях левой
теменной области головы.
2. Цвет кровоподтеков, наличие перифокального отека при
микроскопическом исследовании и отсутствие клеточной реакции
свидетельствуют о том, что кровоподтеки, обнаруженные на трупе,, являются
прижизненными и возникли незадолго до смерти.
3. Телесных повреждений, нанесенных после наступления смерти, при
исследовании трупа не установлено.
4. Кровоподтеки на лице и в области левого локтевого сустава,
кровоизлияние в мягких тканях левой теменной области головы образовались
от воздействия твердых тупых предметов. Кровоподтек на лице мог возникнуть
как при ударе о твердый тупой предмет, так и от удара таковым, в том числе
невооруженной рукой человека, например, кулаком. Судя по морфологическим
особенностям кровоподтека в области левого локтевого сустава, кровоизлияния
в мягких тканях головы и их локализации, следует, что указанные повреждения
могли образоваться при ударах этими частями тела о твердые тупые предметы,
что могло быть при падении.
5. Повреждений, которые могли бы свидетельствовать об имевшей место
борьбе и самообороне, при исследовании трупа не обнаружено.
6. Странгуляционная борозда на шее образовалась прижизненно от
сдавления шеи петлей, что подтверждается морфологическими особенностями
странгуляционной борозды, наличием кровоизлияний в поверхностные и
глубокие ткани шеи по ходу борозды с перифокальным отеком.
7. Одиночность странгуляционной борозды, ее замкнутость, цвет дна,
выраженность на протяжении и ширина указывают на то, что шея была
сдавлена одиночной затягивающейся петлей, изготовленной из мягкого
материала шириной 2,5–4 см, при этом концы петли перекрещивались на левой
боковой поверхности шеи. Морфологические признаки странгуляционной
борозды соответствуют особенностям петли, находившейся на шее трупа и
образованной рукавом куртки.
8. Направление странгуляционной борозды, ее расположение на шее,
выраженность и ширина на протяжении, наличие ущемленных осадненных
складок кожи на левой поверхности шеи в области перекреста концов петли, а
также бледного участка кожи с характерным очертанием на шее слева ниже
борозды позволяют представить следующий механизм сдавления шеи.
Сдавлецие шеи петлёй производилось в направлении справа налево и сзади
наперед, концы петли перекрещивались на шее слева. Левый конец петли
натягивался с большей силой, чем правый, Ь направлении справа налево, в
результате чего возникло ущемление складок кожи; правый конец петли
натягивался вниз и несколько направо, при этом правый конец был фиксирован
кистью, сжатой в кулак, который был сильно прижат к мягким тканям в
области левой ключицы.
9. Особенности странгуляционной борозды, механизм ее образования и
направление натяжения петли на шее позволяют установить, что в момент
сдавления шеи потерпевшая была обращена к нападавшему передней
поверхностью тела и могла находиться в фиксированном положении тела —
лежа на спине или сидя.
10. Смерть гр-ки С. наступила от механической асфиксии вследствие
удавления петлей, что подтверждается обнаруженной на трупе в верхней и
средней частях шеи горизонтально идущей, равномерновыраженной,
замкнутой, прижизненной странгуляционной борозды с кровоизлияниями в
подлежащие поверхностные и глубокие мягкие ткани шеи по ее ходу,
кровоизлияний в корне языка и выраженных общеасфиксических признаков.
11. На основании трупных изменений, описанных в протоколе осмотра
места происшествия, динамики трупных изменений на момент экспертизы
трупа можно заключить, что смерть наступила около полутора суток до
осмотра трупа на месте его обнаружения, т. е. в ночь с 9 на 10 сентября 1985 г.
12. Незадолго до смерти с гр-кой С. был совершен половой акт путем
введения полового члена во влагалище с последующим семяизвержением, что
подтверждается наличием мелких кровоизлияний на слизистой оболочке
преддверия влагалища, обнаружением спермы в содержимом влагалища.
Повреждений, могущих указывать на насильственное половое сношение с гркой С, при исследовании трупа не обнаружено. Признаков, свидетельствующих
о совершении полового акта в извращенной форме, не установлено. При
судебно-биологическом исследовании в содержимом прямой кишки и ротовой
полости сперматозоиды не обнаружены.
13. Признаков беременности при исследовании трупа гр-ки С. не
выявлено. Кроме того, в полости матки трупа обнаружена пластмассовая
спираль — внутриматочное противозачаточное средство. Морфология матки и
яичников (менструальная матка, ложное желтое тело в яичнике), наличие
кровянистого содержимого в ее полости и половых путях указывают на то, что
гр-ка С. находилась в день смерти в менструальном периоде.
14. Гр-ка С. перед смертью принимала пищу, в состав которой входили
капуста, свежая шинкованная морковь и картофель. Судя по наличию овощной
пищи в желудке и ее эвакуации в двенадцатиперстную кишку, последний прием
пищи был за 1—3 ч до наступления смерти.
15. Незадолго до смерти гр-ка С. принимала спиртные напитки в
небольшом количестве. При судебно-химическом исследовании в крови
обнаружен этиловый алкоголь в концентрации 1,0±0,1‰. У живых лиц
подобная концентрация этилового спирта в крови обычно соответствует легкой
степени алкогольного опьянения.
Судебно-медицинский эксперт
(подпись)
30 сентября 1985 г.
Приложения к заключению:
1) фототаблицы на 9 листах;
2) акт № 513 от 18.09.85 г. судебно-гистологического исследования
(только ко 2-му экземпляру);
3) акт № 679 от 26.09.85 г. судебно-химического исследования (только ко
2-му экземпляру);
4) акт № 218 от 25.09.85 г. судебно-биологического исследования (только
ко 2-му экземпляру).
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение I
ИНСТРУКЦИЯ
о порядке заполнения и выдачи врачебного свидетельства о смерти
(утверждена Минздравом СССР 19.11.84 г., № 1300)
1. Общие положения.
1.1. В соответствии со ст. 140 Кодекса о браке и семье РСФСР смерть
подлежит регистрации в государственных органах записи актов гражданского
состояния.
Ст. 141 Кодекса определяет, что регистрация актов гражданского
состояния в городах и районных центрах производится отделами (бюро) записи
актов гражданского состояния исполнительных комитетов районных
(городских) Советов народных депутатов, а в сельских местностях и поселках
— исполнительными комитетами поселковых и сельских Советов народных
депутатов, в дальнейшем именуемыми в инструкции органами загса. Согласно
ст. 159 Кодекса о браке и семье РСФСР регистрация смерти производится в
органах записи актов гражданского состояния по месту жительства умершего
или по месту наступления смерти на основании заключения медицинского
учреждения. Заявление о смерти может быть сделано родственниками
умершего,
его
соседями,
работниками
жилищно-эксплуатационных
организаций, администрацией учреждения, в котором последовала смерть, и
другими лицами. Заявление о смерти должно быть сделано не позднее трех
суток с момента наступления смерти или обнаружения трупа.
1.2. Для обеспечения регистрации смерти в органах загс Министерством
здравоохранения СССР утверждены «Врачебное свидетельство о смерти» (ф. №
106/у-84), «Врачебное свидетельство о перинатальной смерти» (ф. № 106-2/у84) и «Фельдшерская справка о смерти» (ф. № 106-1/у-84).
1.3. Врачебное свидетельство о смерти выдается всеми больничными
учреждениями, лепрозориями, диспансерами, амбулаторно-поликлиническими
учреждениями, больницами скорой медицинской помощи, родильными
домами, санаториями, бюро судебно-медицинской экспертизы, в дальнейшем
именуемыми в инструкции «Учреждения здравоохранения».
1.4. В городах, городских поселениях и населенных пунктах сельской
местности в учреждениях здравоохранения, в которых работают не менее двух4
врачей, выдаются только врачебные свидетельства о смерти. В сельских
населенных пунктах, имеющих в учреждении здравоохранения только одного
врача, в случае его отсутствия (отпуск, болезнь и т. д.), в порядке исключения,
фельдшером выдается фельдшерская справка о смерти (ф. № 106-1/у-84). В
случае смерти детей в возрасте 0—6 дней врачебными учреждениями взамен
врачебного свидетельства о смерти "выдается врачебное свидетельство о
перинатальной смерти.
В сельских населенных пунктах, не имеющих учреждений здравоохранения, в
которых работают врачи, фельдшера выдают фельдшерскую справку о смерти
(ф. № 106-1/у-84).
2. Порядок выдачи врачебного свидетельства о смерти.
2.1. Врачебное свидетельство о смерти выдается родственникам
умершего или другим лицам, указанным в п. 1.1, под расписку на корешке
врачебного свидетельства о смерти, остающегося в учреждении
здравоохранения. Выдача трупа без врачебного свидетельства о смерти
запрещается. В случае, когда захоронение умершего производится
учреждением здравоохранения, последнее обязательно заполняет врачебное
свидетельство о смерти и представляет его в 3-дневный срок в органы загса для
регистрации.
Примечание. В случае утери врачебного свидетельства о смерти лицом,
его получившим, на основании его письменного заявления выдается новое
свидетельство с пометкой «дубликат».
2.2. Врачебное свидетельство о смерти выдается лечащим врачом
учреждения здравоохранения на основании наблюдений за больным и записей в
медицинской документации, отражающих состояние больного до его смерти,
или патологоанатомом на основании изучения медицинской документации и
результатов вскрытия.
Примечание. Патологоанатомическому вскрытию подлежат все умершие
в учреждении здравоохранения. Главному врачу принадлежит право отмены
вскрытия в самых исключительных случаях. Об отмене вскрытия главный врач
дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием
причины отмены вскрытия. Отмена вскрытия не допускается: в случаях смерти
больных, пробывших в учреждениях здравоохранения менее суток, при
инфекционных заболеваниях и при подозрении на них, во всех случаях
неясного прижизненного диагноза, в случаях смерти после диагностических
инструментальных исследований, проведения лечебных мероприятий.
При наличии подозрения на насильственную смерть или если смерть
последовала от механической асфиксии, действия крайних температур,
электричества, после искусственного аборта, произведенного вне учреждения
здравоохранения, при внезапной смерти детей, не находившихся под
медицинским наблюдением, а также на умерших, личность которых не
установлена, врачебное свидетельство о смерти выдается судебно-медицинским
экспертом после вскрытия.
2.3. Запрещается выдача врачебного свидетельства о смерти заочно, без
личного установления врачом (или работающим с ним средним медицинским
работником) факта смерти. В исключительных случаях свидетельство о смерти
может быть выдано врачом, установившем смерть только на основании осмотра
трупа (при отсутствии подозрения на насильственную смерть). Это не
распространяется на судебно-медицинских экспертов, которым запрещается
выдавать врачебное свидетельство о смерти только на основании наружного
осмотра трупа.
2.4. Врачебное свидетельство о смерти — это не только медицинский
документ, удостоверяющий факт смерти для регистрации в органах загса, но и
важный статистический документ, являющийся основой государственной
статистики причин смерти. От правильности установления причины смерти и
качества заполнения врачебного свидетельства о смерти зависит точность и
достоверность статистической информации о причинах смерти.
Врачебные свидетельства о смерти выдаются с пометкой «окончательное» либо
«предварительное», или «взамен предварительного». Такой порядок принят в
целях обеспечения большей достоверности регистрируемых причин смерти и
для того, чтобы не задерживать регистрации смерти в органах загса и
погребения.
2.4.1. Врачебное свидетельство о смерти с отметкой «предварительное»
выдается в случаях, когда для установления или уточнения причины смерти
необходимо произвести дополнительные исследования или если к моменту
выдачи свидетельства род смерти (несчастный случай вне производства или в
связи с производством, самоубийство, убийство) не установлен, но в
дальнейшем может быть уточнен.
2.4.2. После уточнения причины смерти и рода смерти составляется новое
свидетельство и с отметкой «взамен предварительного» пересылается
учреждением здравоохранения непосредственно статистическому управлению
(города, области, края, республики) не позднее чем через месяц.
В отдельных случаях по письменному заявлению родственников им
может быть выдано новое врачебное свидетельство о смерти «взамен
предварительного» для предъявления в органы загса с целью получения нового
«Свидетельства о смерти», выдаваемого органами загса, в котором будет
указана уточненная причина смерти.
Примечание. Если было выдано врачебное свидетельство о смерти с
пометкой «окончательное», но в дальнейшем выявилась ошибка в записи
диагноза, следует составить новое врачебное свидетельство о смерти с
надписью, сделанной от руки, «взамен окончательного врачебного
свидетельства о смерти №...» и направить непосредственно в статистическое
управление (города, области, края, республики).
2.5. Главный врач (руководитель) учреждения здравоохранения обязан
обеспечить контроль за достоверностью составленных врачами врачебных
свидетельств о смерти, своевременностью их выдачи родственникам умершего,
а также за составлением и представлением в органы загса врачебных
свидетельств о смерти в случаях захоронения умершего учреждением
здравоохранения.
2.6. Бланки врачебных свидетельств о смерти, сброшюрованные в
книжки, хранятся у главного врача (руководителя) учреждения или его
заместителя, так же как и корешки выданных врачебных свидетельств о смерти,
записи в которых должны полностью совпадать с записями, сделанными в
соответствующих пунктах врачебного свидетельства о смерти.
2.7. Корешки врачебных свидетельств о смерти, используемые для
составления отчета учреждения здравоохранения, подлежат хранению по месту
выдачи свидетельств о смерти в течение 1 года после окончания календарного,
в котором выдано свидетельство, после чего подлежат уничтожению в
соответствии с действующими инструкциями.
2.8. Неправильно заполненные экземпляры врачебных свидетельств о
смерти и соответствующие корешки к ним перечеркиваются, делается запись
«испорчено» и оставляются в книжке бланков.
2.9. Заведующие городскими (районными) отделами здравоохранения,
главные врачи районов должны выделить специального врача для
ежемесячного просмотра и проверки качества заполнения врачебных
свидетельств о смерти, поступивших в загс. Врач, ответственный за проверку
правильности заполнения врачебных свидетельств о смерти, в случае
обнаружения дефектов в заполнении обязан:
а) уточнить данные с врачом, выдавшим врачебное свидетельство о
смерти, по первичной медицинской документации и обеспечить составление
правильного окончательного врачебного свидетельства, если первоначально
было выдано предварительное, или исправленного окончательного, как это
рекомендовано в примечании к п. 2.4;
б) обеспечить разбор неправильно заполненных врачебных свидетельств
о смерти на врачебных конференциях, медицинских советах и т. д.
3. Порядок заполнения врачебного свидетельства о смерти.
3.1. Врачебное свидетельство о смерти заполняется ручкой, разборчивым
почерком.
3.2. Заполнение врачебного свидетельства о смерти производится
вписыванием необходимых сведений или подчеркиванием соответствующих
обозначений.
3.3. Заполнению подлежат все пункты свидетельства, при отсутствии тех
или иных сведений следует записать «не известен», «не установлен» и т. д.
Правильность и полнота заполнения каждого из пунктов свидетельства о
смерти обеспечит полноценную статистическую разработку их.
3.4. Перед заполнением врачебного свидетельства о смерти на нем и на
корешке к свидетельству о смерти проставляется № учреждения по
общесоюзному классификатору предприятий и организаций (ОКПО) и через
дробь — порядковый номер свидетельства, делается пометка о характере
заполняемого свидетельства: «окончательное», «предварительное» и т. д.
3.5. В п. 7 указывается адрес постоянного места жительства умершего.
3.6. В п. 9 после уточнения обстоятельств данного случая смерти
указывается, вследствие чего произошла смерть (заболевание, несчастный
случай и т. д.). Если же не представляется возможным установить род смерти,
подчеркивается «род смерти не установлен».
3.7. В п. 11 врач, заполняющий свидетельство о смерти, указывает свои
фамилию, имя, отчество, должность; отмечает основание, позволяющее ему
определить последовательность патологических процессов, приведших к
смерти, и указывает причину смерти.
Порядок записи причин смерти, предусмотренный в свидетельстве, в
соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения
должен помочь врачу из комплекса взаимодействующих заболеваний выделить
тот патологический процесс, который непосредственно привел к смерти, и те
заболевания, которые способствовали смертельному исходу, оказав
неблагоприятное влияние на течение основного заболевания.
Начальной (основной) причиной смерти следует считать то
первоначальное заболевание или травму, которое непосредственно или через
ряд последующих процессов вызвало смерть.
3.8. Причина смерти записывается врачом в двух частях п. 11
свидетельства. Первая часть подразделяется на 3 строки (а, б, в). В этой части
указываются этиологически и патогенетически связанные заболевания. В
строке а)— непосредственная причина смерти, то есть заболевание, приведшее
к смерти, или осложнение основного заболевания; в строке б) и в) — основное
(первоначальное) заболевание, то есть заболевание, вызвавшее или
обусловившее непосредственную причину смерти.
Таким образом, последняя запись должна соответствовать начальной
(основной) причине смерти. Запись причины смерти может закончиться
строкой а), если основное заболевание непосредственно само вызвало смерть
(например, смерть от цереброспинального менингита), либо строкой б), если
непосредственная причина смерти вызвана одним заболеванием (например,
пневмония при кори). Тогда запись должна быть в таком порядке: пневмония
— (строка а), корь — (строка б).
В каждой строке должно быть записано только одно заболевание.
Во второй части п. 11 врачом отмечаются прочие важные заболевания,
существовавшие к моменту смерти и оказавшие неблагоприятное влияние на
течение основного заболевания, вызвавшего смерть, но причинно не связанные
с заболеванием или его осложнением, послужившим непосредственной
причиной смерти.
Примеры заполнения п. 11 врачебного свидетельства о смерти:
1)
I.
а) уремия;
б) хронический гломерулонефрит;
в) II.—
При разработке в качестве начальной (основной) причины смерти должен
быть зашифрован хронический гломерулонефрит.
2)
I.
а) легочное сердце;
б) диффузный пневмосклероз;
в) бронхоэктатическая болезнь.
II. —
При шифровке в качестве основной причины должна быть отобрана
бронхоэктатическая болезнь.
3)
I.
а) разрыв стенки левого желудочка;
б) острый инфаркт миокарда;
в) II. Сахарный диабет.
При шифровке отбирается острый инфаркт миокарда.
3.9. При записи диагноза нельзя допускать неопределенности,,
ограничиваться общими указаниями и указанием симптомов. Например,
воспаление легких, нефрит, рак, почечная колика и т. д.. Следует указывать
форму, стадию и локализацию заболевания. Например, очаговое воспаление
легких, острый (хронический) нефрит, фиброзно-кавернозный туберкулез
легких, рак шейки матки, мочекаменная болезнь и т. д.
3.10. При заполнении п. 11 врачебного свидетельства о смерти на
умершую беременную, роженицу, родильницу рекомендуется записи делать в
следующем порядке:
— в случае смерти в результате акушерских осложнений беременности,
родов или послеродового периода, а также в результате вмешательств,
неправильного ведения родов и т. д. сведения о причине смерти записываются в
части I, строках а, б, в. Запись должна четко указывать на связь с
беременностью, родами, послеродовым периодом. Например, должно быть
записано: послеродовое кровотечение; кровотечение, угрожающий аборт;
острая сердечная недостаточность, наркоз во время родоразрешения;
— в случае смерти беременной, роженицы или родильницы в результате
существовавшей у нее прежде болезни или болезни, возникшей в период
беременности (диабет, сердечно-сосудистое заболевание, туберкулез и др.), не
связанной с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной
физиологическим воздействием беременности, сведения о причине смерти
также записываются в части I, строках а, б, в, но при этом в части II делается
запись о беременности и ее сроке;
— во всех случаях смерти женщин в послеродовом периоде в пределах 42
дней после родов в части II делается запись: послеродовой период ... день.
3.11. В случаях смерти от травмы в п. 11 указывается локализация и
характер травмы. Например, перелом основания черепа, проникающее ранение
грудной полости.
1)
I.
а) перелом основания черепа;
б) -II.—
2)
I.
а) кровотечение;
б) разрыв бедренной артерии;
в) открытый перелом средней трети правого бедра.
II.—
В п. 12 следует указать дату травмы: год, месяц, число (строка а), при
несчастных случаях, не связанных с производством, указываются вид травмы
(бытовая, уличная, дорожно-транспортная и т. д.) (строка б), место и
обстоятельства, при которых произошла травма (строка в).
а) 1981, апрель, 10;
б) дорожно-транспортная;
в) шоссейная дорога, сбит автомашиной.
3.12. В п. 10 подчеркивается, кем была установлена смерть.
3.13. В п. 13 указываются наименование медицинского учреждения, дата
выдачи его, подпись врача, выдавшего свидетельство о смерти, заверенная
печатью учреждения.
3.14. Запись о выдаче врачебного свидетельства о смерти (его дате, №,
записи причины смерти) должна быть сделана в соответствующих медицинских
документах (медицинская карта стационарного больного — ф. № 003/у,
история родов — ф. № 096/у, медицинская карта амбулаторного больного — ф.
№ 025/у и т. д.).
3.15. При наличии бланков врачебного свидетельства о смерти (ф. №
106/у), утвержденного в соответствии с приказом Минздрава СССР от 04.10.80
№ 1030, разрешается их использование.
Приложение 2
ОБРАЗЦЫ
заполнения врачебного свидетельства о смерти
При составлении врачебного свидетельства о смерти иногда допускаются
ошибки, причем чаще всего при заполнении пункта 11, в котором должна быть
указана причина смерти. Это связано с тем, что порядок заполнения данного
пункта врачебного свидетельства о смерти отличается от принципов
формулирования медицинского (судебно-медицинского) диагноза. В диагнозе
на первом месте указывается основное повреждение (заболевание) и лишь
затем — его осложнения. Во врачебном свидетельстве о смерти вначале (строка
«а» пункта 11) должна быть вписана непосредственная причина смерти
(обычно какое-либо ближайшее последствие или осложнение основного
повреждения, заболевания) и лишь далее (в строке «б» или «в») указывается
само это повреждение (заболевание)— основная (начальная) причина смерти.
Во всех случаях основное заболевание (повреждение) указывается последним.
Приводим примеры судебно-медицинских диагнозов и записи о причине
смерти в п. 11 врачебного свидетельства о смерти.
Травма от падения на плоскости. Закрытая тупая черепно-мозговая
травма: линейный перелом затылочной кости, ушиб головного мозга с
массивным кровоизлиянием в мозговое вещество и мягкую мозговую оболочку
в областях полюсов и на основании обеих лобных долей, множественные
кровоизлияния в стволовые отделы мозга, массивное кровоизлияние в мягкие
ткани затылочной области головы.
Выраженный отек и дислокация вещества головного мозга.
I.
а) отек и дислокация головного мозга;
б) ушиб головного мозга;
в) закрытая черепно-мозговая травма.
II. —
Автомобильная травма. Тупая сочетанная закрытая травма груди и
живота. Множественные двусторонние переломы ребер (I—X правых и II—XII
левых), перелом грудины, VI грудного позвонка, обширный прикорневой
разрыв правого легкого, правосторонний гемоторакс (1200 мл), массивная
отслойка мягких тканей правой половины груди. Тупая закрытая травма
живота, размозжение правой доли печени, разрыв передней стенки желудка,
гемоперитонеум (1300 мл). Малокровие органов и тканей.
I.
а) острая массивная кровопотеря;
б) травматические разрывы правого легкого и печени;
в) множественные переломы костей туловища.
II. —
Резаная рана шеи с полным пересечением трахеи и левой общей сонной
артерии. Острая массивная кровопотеря: полосовидные кровоизлияния под
эндокардом левого желудочка сердца, малокровие внутренних органов и
тканей.
I.
а) острая массивная кровопотеря;
б) резаная рана шеи с повреждением левой сонной артерии;
в) -
II. —
Огнестрельное слепое дробовое ранение головы. Разрушение головы.
Многооскольчатый перелом костей мозгового и лицевого черепа, полное
разрушение головного мозга с выбросом мозгового вещества из полости
черепа.
Атеросклероз
венечных
артерий
сердца,
атеросклеротический
и
постинфарктный кардиосклероз.
I.
а) разрушение головного мозга;
б) огнестрельное дробовое ранение головы;
в) II. —
Механическая асфиксия от сдавления шеи петлей — повешение:
одиночная,
незамкнутая,
косовосходящая,
неравномерновы-раженная
странгуляционная борозда на шее, кровоизлияния в гру-диноключичнососцевидных мышцах; точечные кровоизлияния под плевру легких и эпикард;
полнокровие внутренних органов, жидкая кровь в полостях сердца и крупных
сосудах.
I.
а) механическая асфиксия от сдавления шеи петлей;
б) в) II. —
Термические ожоги пламенем II—III степени головы, груди, живота и
верхних конечностей общей площадью 35% поверхности тела; ожог
дыхательных путей. Ожоговый шок (по клиническим данным).
Выраженный атеросклероз аорты, венечных артерий сердца и артерий
головного мозга. Атеросклеротический кардиосклероз, неф-росклероз.
I.
а) ожоговый шок;
б) термические ожоги тела II—III степени;
в) II. Выраженный атеросклероз аорты, венечных артерий сердца и артерий
головного мозга.
Острое отравление окисью углерода: токсическая концентрация
карбоксигемоглобина в крови (80%), светло-красные трупные пятна, жидкая
алая кровь в сосудах и полостях сердца, полнокровие и ярко-красное
окрашивание внутренних органов и мышц, копоть на слизистой трахеи и
бронхов.
I.
а) острое отравление окисью углерода;
б) в) II. —
Гипертоническая болезнь. Гипертрофия мышцы левого желудочка сердца
(толщина ее 1,8 см), увеличение массы сердца (550 г), гиалиноз артериол
головного мозга и почек, артериоло-нефросклероз. Массивное кровоизлияние в
левое полушарие головного мозга в области подкорковых узлов с разрушением
мозгового вещества и прорывом крови в желудочки головного мозга.
Язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
I.
а) кровоизлияние в головной мозг;
б) гипертоническая болезнь;
в) II. —
Приложение 3
СХЕМЫ ОПИСАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Схема описания повреждений, причиненных тупыми предметами
1. Локализация — анатомическая область, расстояние в см от
анатомических линий и опознавательных точек.
2. Вид повреждения — ссадина, рана и т. п.
3. Форма — в сравнении с геометрическими фигурами или буквами
алфавита (у ран - до и после сведения краев).
4. Размеры — общие по двум взаимно перпендикулярным ли-ниям,
размеры отдельных деталей.
5. Характер краев - неровности, осаднение, кровоподтечность, отслоение.
6. Особенности концов - их форма, наличие надрывов.
7. Стенки и дно - неровности, кровоподтечность, размозженность,
наличие тканевых перемычек, инородных включений и пр.
8. Состояние окружающей кожи — следы крови, другие загрязнения.
Схема описания ран, причиненных острыми предметами
1. Локализация — место расположения раны по отношению к
анатомическим ориентирам с указанием расстояния от подошвенных
поверхностей стоп.
2. Форма раны до и после сведения краев.
3. Направление длинника раны — ориентировать по циферблату часов.
4. Размеры — длина и ширина кожной раны до и после сведения краев,
глубина раневого канала, длина отдельных надрезов.
5. Особенности краев и концов раны.
6. Стенки раневого канала.
7. Состояние окружающей кожи и волос, следы крови.
Схема описания огнестрельных ран
1. Локализация с указанием высоты расположения (расстояния от
подошв).
2. Форма раны, наличие или отсутствие дефекта (минуса-ткани), его
форма.
3. Общие размеры раны, размеры дефекта, отдельных деталей (лучей
разрывов, надрывов и т. п.).
4. Характер краев — ровные, неровные, с надрывами, отклонение внутрь
или кнаружи; наличие поясков осаднения, обтирания, их форма, ширина, цвет.
5. Особенности тканей в глубине раны — цвет мягких тканей, глубина
отслойки кожных лоскутов, наличие инородных частиц {копоть, порошинки,
нити одежды).
6. Состояние кожи вокруг раны — наличие пергаментации, состояние
волос (опаление, расщепление), наличие и особенности отпечатка дульного
конца оружия (штанцмарки), отложение копоти (форма, размеры, цвет),
отложение порошинок (занимаемая ими площадь, густота, глубина внедрения),
следы крови.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Бедрин Л. М„ Литвак А. С. Построение и обоснование выводов при судебно-медицинской экспертизе трупа. Ставрополь, 1974. — 150 с.
Правила судебно-медицинского исследования трупов. — М., 1928.
Составление диагноза и экспертных выводов при судебно-медицинском
ис-следовании (экспертизе) трупа. Методические указания для студентов.
Соста-вители А. А. Матышев, Э. П. Александров, Л. С. Потыльчанский и др. Л.,
1984. — 64 с.
Составление судебно-медицинских заключений. Методическое пособие.
Под ред. А. Р. Деньковского. — Л, 1970. — 106 с.
Судебная медицина. Под ред. В. М. Смольянинова. М.: Медицина, 1982, с.
348—383.
Судебная медицина (руководство для врачей). Под ред. А. А. Матышева
и А. Р. Деньковского. Л.: Медицина, 1985, с. 346 — 385.
Судебно-медицинская экспертиза трупа (методические рекомендации для
студентов и врачей-интернов). Под ред. А. П. Загрядской. Горький, 1981. — 79с.
Уголовно-процессуальный кодекс РСФСР. М., 1971.
Уголовный кодекс РСФСР. М., 1971.
Хазанов А. Т., Чалисов И. А. Руководство по секционному курсу. Изд. 3-е.
М.: Медицина, 1984. — 175 с.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
84
Размер файла
3 629 Кб
Теги
трупы, судебное, ред, матышева, экспертиза, под, медицинских, 864
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа