close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

951.Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета. Том 2

код для вставкиСкачать
1
ДИАГНОСТИКУМ
МЕХАНИЗМОВ И МОРФОЛОГИИ
ПЕРЕЛОМОВ
ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ
СКЕЛЕТА
2
МЕХАНИЗМЫ
И МОРФОЛОГИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЙ
ТАЗА
НОВОСИБИРСК
"НАУКА"
СИБИРСКОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ РАН
1997
3
УДК 616.17-001.5—079.6
ББК 54.58
Составители
В.Н. Крюков, Л.Е. Кузнецов, В.П. Новоселов,
Б.А. Саркисян, Ю.А. Солохин, В.Э. Янковский
Редакционная
коллегия
заслуженный деятель науки РФ профессор В.Н. Крюков (отв. ред.), профессор
Б.А. Саркисян (зам. отв. ред.), доктор медицинских наук В.П. Новоселов, профессор В.Э. Янковский, доцент А.И. Зорькин (секр. ред. кол.), доцент А.Б. Шадымов
Д44 Диагностику™ механизмов и морфологии переломов
при тупой травме скелета. Т. 2. Механизмы и морфология
повреждений таза / В.Н. Крюков, Л.Е. Кузнецов,
В.П. Новоселов и др. — Новосибирск: Наука. Сибирское
предприятие РАН, 1997. — 176 с. ISBN 5-02-031378-5.
В многотомном справочном руководстве подробно и наглядно представлены механизмы переломов всех отделов скелета, каждому из которых
посвящен отдельный том, составленный наиболее компетентными специалистами. На основе сочетания методов точных наук — математики, физики, материаловедения, строительной механики и сопротивления материалов — рассмотрены процессы возникновения и формирования переломов,
даны схемы их механизмов, обобщены научно-практические положения,
изложенные в многочисленных публикациях, докторских и кандидатских
диссертациях.
Книга предназначена для практической деятельности судебно-медицинских экспертов, травматологов, хирургов, рентгенологов.
Табл. 6. Ил. 90. Библиогр.: 44 назв.
ISBN 5—02—031378—5
© Составление. В.Н. Крюков,
Л.Е. Кузнецов, В.П. Новоселов
и др., 1997
4
Глава 1
Анатомо-биомеханические
свойства таза
Тазовый пояс соединяет туловище с нижними конечностями, участвует в опорной, локомоторной и защитной функциях,
а у женщин — при родоразрешении. Функциональное многообразие обусловливает сложное строение тазового комплекса,
оказывающее существенное влияние на локализацию и механизмы образования его повреждений при различных видах внешнего воздействия.
Для унификации подхода судебно-медицинской экспертизы
к анализу повреждений тазового комплекса (локализация, ориентация повреждений, обоснование их характера) приводим
краткую анатомическую характеристику костей таза с использованием терминов Международной анатомической номенклатуры1.
ТАЗОВАЯ КОСТЬ — os coxae (pelvicum) — состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей (рис. 1,а—в).
Запирательное отверстие (4) — foramen obturatum — ограничено лобковой и седалищной костями.
Вертлужная впадина (5) — acetabulum — формируется подвздошной, лобковой и седалищной костями. С медиальной стороны край вертлужной впадины (6) — limbus acetabuli — прерывается ее вырезкой. Ямка вертлужной впадины (7) — fossa
acetabuli — углубление, обрамленное полулунной поверхностью.
Вырезка вертлужной впадины (8) — incisura acetabuli — находится на полулунной поверхности со стороны запирательного
отверстия и продолжается в ямку вертлужной впадины. ПолулунРисунки и обозначения даны по X. Фенишу [1996].
5
Рис. 1. Правая тазовая кость.
а — вид с наружной стороны; б — вид с внутренней
стороны; в — правая тазовая кость ребенка, черными
линиями указаны эпифизиаль-ные пластинки
вертлужной впадины.
ная
поверхность (9) — fades lunata —
серповидная суставная поверхность,
покрытая хрящом.
Подвздошная кость (10) — os ilii. Тело
подвздошной кости (11) — corpus ossis ilii —
центральная, ближайшая к вертлужной
впадине часть. Надвертлужная борозда (12) — sulcus
supraacetabularis — расположена между телом подвздошной кости и краем вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости
(13) — ala ossis ilii. Дугообразная линия (14) — linea arcuata —
выступающий гребень, отделяющий большой таз от малого.
Подвздошный гребень (15) — crista iliaca. Наружная губа (16) —
labium externum — место прикрепления наружной косой мышцы
6
живота. Подвздошный бугорок (17) — tuberculum iliacum — выпуклость на наружной губе, месте соединения передней ягодичной линии и подвздошного гребня. Промежуточная линия
(18) — linea intermedia — расположена между наружной и внутренней губами, место прикрепления внутренней косой мышцы
живота. Внутренняя губа (19) — labium internum — внутренний
край гребня подвздошной кости, место прикрепления поперечной мышцы живота. Верхняя передняя подвздошная ость (20) —
spina iliaca anterior superior — расположена на переднем конце
подвздошного гребня, место начала портняжной мышцы. Нижняя передняя подвздошная ость (21) — spina iliaca anterior
inferior — расположена на переднем крае подвздошной кости и
служит местом начала прямой мышцы бедра. Верхняя задняя
подвздошная ость (22) — spina iliaca posterior superior — выступ
на заднем конце подвздошного гребня. Нижняя задняя подвздошная ость (23) — spina iliaca posterior inferior — выступ у
верхнего края большой седалищной вырезки. Подвздошная ямка
(24) — fossa iliaca — вогнутая внутренняя поверхность крыла
подвздошной кости. Ягодичная поверхность (25) — fades
glutealis — наружная поверхность крыла подвздошной кости.
Передняя ягодичная линия (26) — linea glutealis anterior — плоский гребень, расположенный в центре крыла подвздошной кости между местами начала малой и средней ягодичных мышц.
Задняя ягодичная линия (2 7) — linea glutealis posterior — разделяет области начала средней и большой ягодичных мышц. Нижняя ягодичная линия (28) — linea glutealis inferior — расположена
над вертлужной впадиной между местом начала малой ягодичной мышцы и прямой мышцы бедра. Крестцово-тазовая поверхность (29) — facies sacropelvina — задняя поверхность подвздошной кости, включающая две указанные ниже области. Ушковидная поверхность (30) — facies auricularis — предназначена для сочленения с крестцом. Подвздошная бугристость
(31) — tuberositas iliaca — находится позади и выше ушковидной
поверхности, место прикрепления крестцово-подвздошных связок.
Седалищная кость (1) — os ischii — ограничивает запирательное отверстие сзади и снизу (рис. 2,а,б). Тело седалищной
кости (2) — corpus ossis ischii — часть кости, расположенная
кзади от запирательного отверстия. Ветвь седалищной кости
(3) — ramus ossis ischii — часть кости, расположенная книзу от
7
Рис. 2. Таз.
а — наружная поверхность нижней половины правой тазовой кости; б — внутренняя поверхность правой тазовой кости; в — мужской таз, вид спереди; г —
женский таз, вид спереди; д — таз, вид сверху; е — сагиттальный распил таза,
вид с медиальной стороны.
8
запирательного отверстия; спереди сливается с нижней ветвью
лобковой кости. Седалищный бугор (4) — tuber ischiadicum —
расположен у нижнего края малой седалищной вырезки. Седалищная ость (5) — spina ischiadica — находится между большой
и малой седалищными вырезками. Большая седалищная вырезка
(6) — incisura ischiadica major — расположена между нижней
задней подвздошной и седалищной остями. Малая седалищная
вырезка (7) — incisura ischiadica minor — находится между седалищными остью и бугром.
Лобковая кость (8) — os pubis формирует передний и нижний края запирательного отверстия (см. рис. 2,а,б). Тело лобковой кости (9) — corpus ossis pubis — часть кости, расположенная кверху и кзади от запирательного отверстия. Лобковый
бугорок (10) — tuberculum pubicum — находится латерально от
лобкового симфиза. Симфизиальная поверхность (11) — facies
symphysialis — обращена в сторону противоположной кости.
Лобковый гребень (12) — crista pubica — направляется медиально
от лобкового бугра к симфизу; место прикрепления прямой
мышцы живота. Верхняя ветвь лобковой кости (13) — ramus superior ossis pubis — ограничивает сверху запирательное отверстие. Подвздошно-лобковое возвышение (14) — eminentia
iliopubica — расположено по линии сращения лобковой кости
с подвздошной спереди от вертлужной впадины. Гребень лобковой кости (15) — pecten ossis pubis — является продолжением
дугообразной линии и направляется к лобковому бугорку; место
начала гребенчатой мышцы. Запирательный гребень (16) — crista
obturatoria — находится между лобковым бугорком и вертлужной
впадиной; место прикрепления лобково-бедренной связки. Запирательная борозда (17) — sulcus obturatorius — расположена
у верхнего края одноименного отверстия. Передний запирательный бугорок (18) — tuberculum obturatorium anterius — небольшое возвышение спереди от запирательной борозды. Задний запирательный -бугорок (19) — tuberculum obturatorium posterius —
находится позади запирательной борозды. Нижняя ветвь лобковой кости (20) — ramus inferior ossis pubis — расположена спереди и ниже запирательного отверстия между швом, соединяющим ветви лобковой и седалищной костей с одной стороны
и лобковым симфизом — с другой.
ТАЗ (21) — pelvis — состоит из крестца и двух тазовых костей (см. рис. 2, в—е).
9
Полость таза (21, а) — cavitas pelvis.
Лобковая дуга (22) — arcus pubis — расположена ниже симфиза и образована правой и левой лобковыми костями. Подлобковый угол (23) — angulus subpubicus — образован правой и
левой нижними ветвями лобковых костей (у мужчин примерно
75°, у женщин - 90-100°).
Большой таз (24) — pelvis major — пространство между двумя крыльями подвздошной кости выше пограничной линии.
Малый таз (25) — pelvis minor — пространство ниже пограничной линии.
Пограничная линия (26) — linea terminalis — проходит вдоль
дугообразной линии от мыса до верхнего края лобкового симфиза.
Верхняя апертура таза (2 7) — apertura pelvis superior — отверстие входа в малый таз, находится в плоскости пограничной
линии.
Нижняя апертура таза (28) — apertura pelvis inferior — отверстие выхода из малого таза; ограничена копчиком, лобковой
дугой и крестцово-бугорной связкой.
Ось таза (29) — axis pelvis — проходит через центры всех
прямых линий, соединяющих лобковый симфиз и тазовую поверхность крестца.
Конъюгата (30) — diameter conjugata — расстояние между
мысом и задней поверхностью лобкового симфиза (примерно
11 см).
Поперечный диаметр (31) — diameter transversus — самый
большой размер верхней апертуры таза (примерно 13 см).
Косой диаметр (32) — diameter obliqua — расстояние между
крестцово-подвздошным суставом с одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением — с противоположной (примерно 12,5 см).
Наклон таза (33) — inclinatio pelvis — угол между плоскостью верхней апертуры и горизонтальной плоскостью.
Крестец (рис. Ъ,а—г) — os sacrum — состоит из пяти крестцовых позвонков. Основание крестца (17) — basis ossis sacri —
широкий верхний конец крестца. Мыс (18) — promontorium —
передний край тела первого крестцового позвонка; значительно
выступает в верхнюю апертуру таза. Крестцовое крыло (19) —
ala sacralis — часть основания, расположенная латерально от тела позвонка. Верхний суставной отросток (20) — processus
10
Рис. 3. Крестец и копчик.
а — крестец, вид сзади; б — горизонтальный распил крестца; в — крестец,
вид спереди; г — копчик, вид'сзади.
articularis superior. Латеральная часть (21) — pars lateralis —
объединенные в единое целое поперечные отростки крестцовых
позвонков и рудименты ребер. Ушковидная поверхность (22) —
facies auricularis — предназначена для сочленения с подвздошной костью. Крестцовая бугристость (23) — tuberositas
sacralis — шероховатая поверхность позади ушковидной поверхности, предназначена для прикрепления связок. Тазовая поверхность (24) — facies pelvica — передняя поверхность крестца.
Поперечные линии (25) — lineae transversae — четыре попереч-
11
ные линии — следы срастания пяти крестцовых позвонков.
Межпозвоночные отверстия (26) — foramina intervertebralia —
образованы верхней и нижней позвоночными вырезками; служат местом выхода спинно-мозговых нервов и сосудов. Передние крестцовые отверстия (27) — foramina sacralia anteriora —
места выхода передних ветвей спинно-мозговых нервов и сосудов. Дорсальная поверхность (28) — facies dorsalis. Срединный
крестцовый гребень (29) — crista sacralis mediana — расположен
по средней линии; состоит из рудиментов остистых отростков
крестцовых позвонков. Задние крестцовые отверстия (30) —
foramina sacralia posteriora — содержат нервы и сосуды. Промежуточный крестцовый гребень (31) — crista sacralis intermedia —
формируется рудиментами суставных отростков, расположен
билатерально от срединного крестцового гребня. Латеральный
крестцовый гребень (32) — crista sacralis lateralis — образован
рудиментами поперечных отростков позвонков, расположен
кнаружи от дорсальных крестцовых отверстий. Крестцовый рог
(33) — cornu sacrale — направленный вниз отросток, расположен латерально от крестцовой щели. Крестцовый канал (34) —
canalis sacralis — нижняя часть позвоночного канала. Крестцовая
щель (35) — hiatus sacralis — нижнее отверстие позвоночного
канала, через которое выходит терминальная нить.
Верхушка крестца (36) — apex ossis sacri — направлена вниз
и сочленяется с копчиком.
Копчик (37) — os coccygis — обычно состоит из четырех рудиментарных позвонков. Копчиковый рог (38) — cornu coccigeus — направленный вверх рудиментарный суставной отросток.
Таз зрелого человека образован парными тазовыми костями,
соединенными спереди посредством лобкового симфиза, сзади
с крестцом — крестцово-подвздошными суставами.
Тазовая, или безымянная, кость до 15—18-летнего возраста
состоит из трех отдельных костей: подвздошной, лобковой и седалищной, которые срастаются друг с другом, формируя вертлужную впадину. Тазовая кость относится к типу смешанных:
плоских и коротких губчатых. В результате соединения этих костей с крестцом образуется как бы полное костное кольцо —
таз.
Подвздошная кость составляет дорсальный отдел безымянной кости, а лобковая и седалищная — вентральный, в центре
12
которого расположено большое запирательное отверстие. Тела
всех трех костей, соединяясь, формируют вертлужную впадину,
вмещающую головку бедренной кости.
Подвздошная кость — самая крупная из трех, состоит из
утолщенного тела, формирующего верхнюю часть вертлужной
впадины, и широкого крыла. Верхний край крыла — гребень —
значительно утолщен. У детей он покрыт мощным хрящом, максимально выраженным в средней части (до 1,5 см у детей первого года жизни), постепенно исчезающим к 15—16 годам.
Крыло подвздошной кости у лиц зрелого возраста — широкая трехслойная пластина (наружная и внутренняя компактные пластинки и губчатое вещество), которая в центральной части сильно истончается, вплоть до исчезновения губчатого вещества. В верхнезадних отделах эта пластина наиболее утолщена. Гребень крыла изогнут в виде буквы 8. Спереди он заканчивается выступом — верхней передней подвздошной остью,
ниже которой лежит отделенная вырезкой нижняя передняя
подвздошная ость. Сзади самая выступающая часть гребня —
верхняя задняя подвздошная ость, ниже ее находится еще один
выступ — нижняя задняя подвздошная ость. На нижнем крае
тела подвздошной кости имеется большая вырезка, переходящая
на седалищную кость.
На наружной поверхности подвздошной кости расположены
три шероховатые линии (передняя, задняя и нижняя), служащие
местом прикрепления ягодичных мышц.
Внутренняя поверхность этой кости разделена на передний
и задний отделы. Передний отдел (гладкий и слегка вогнутый)
образует подвздошную ямку, ограниченную снизу дугообразной
линией. Задний отдел состоит из двух частей: кпереди и книзу
лежит суставная поверхность для соединения с крестцом, напоминающая по форме ушную раковину. Кзади и кверху от
нее — бугристая поверхность, которая посредством связок соединяется с -такой же поверхностью крестца.
Лобковая кость включает в себя тело и две ветви — верхнюю
и нижнюю, почти под прямым углом переходящие друг в друга.
Тело лобковой кости образует передний сегмент вертлужной
впадины. В месте соединения тел лобковой и подвздошной костей формируется подвздошно-лобковое возвышение. От него
непосредственно начинается верхняя ветвь. Ее заостренный
верхний край — гребень лобковой кости — продолжает дуто-
13
образную линию и впереди заканчивается лобковым бугорком.
Верхние ветви и места перехода их в нижние соединяются между
собой эластичным хрящом лобкового симфиза. У грудных детей
хрящ имеет ширину до 2 см, с возрастом он уменьшается, но
может сохраняться до пожилого, а иногда и до старческого возраста. В детском возрасте на нижней ветви лобковой кости со
стороны подлобкового угла имеется краевой хрящ, который переходит в аналогичный хрящ ветви седалищной кости.
Седалищная кость — ее тело образует задненижний сегмент
вертлужной впадины и переходит в согнутую почти под прямым
углом ветвь. Вершина угла ветви сильно утолщена и представляет собой седалищный бугор, служащий местом прикрепления
мышечных групп. При вертикальном положении тела он оказывается закрытым мощными мышцами и обнажается, когда человек занимает сидячее положение. Ветвь седалищной кости соединяется с нижней ветвью лобковой, образуя запирательное отверстие в форме треугольника с закругленными углами. В детском возрасте ветви соединены между собой хрящом, который
исчезает к 5—8 годам.
Вертлужная впадина формируется телами всех трех костей
и представляет собой глубокую яму (почти половину шара), открытую кнаружи, ограниченную высоким краем. В нижневнутренней части впадины располагается вырезка. В детском и подростковом возрасте кромка вертлужной впадины покрыта мощным краевым хрящом. Суставная гладкая поверхность впадины
имеет форму полулуния, тогда как центр впадины и часть, ближайшая к вырезке, шероховаты.
Крестец является продолжением позвоночного столба и
входит в состав тазового комплекса. Он располагается между
двумя тазовыми костями в виде клина, соединен с ними мощными связками. Поэтому туловище своей тяжестью не может
его сместить. Крестец состоит из пяти крестцовых позвонков,
которые у ребенка соединены межпозвоночными хрящами, достигающими толщины до 0,5 см. В силу прямохождения между
пятым поясничным и первым крестцовым позвонками образовался угол (выступ), называемый мысом, благодаря которому
крестец оказывается отклоненным кзади. Если у детей это отклонение почти отсутствует, то у взрослых пояснично-крестцовый угол достигает 123° [Николаев Л.П., 1950]. В старческом
возрасте величина этого угла может варьировать от 115 до
14
160° [Лагунова И.Г., 1981]. Функцию передачи тяжести верхней
части тела через тазовые кости на нижние конечности в основном выполняют верхние два-три позвонка, на уровне которых
расположены ушковидные суставные поверхности. Нижние крестцовые позвонки в большей степени служат местами прикрепления связочного аппарата.
Передняя поверхность крестца (тазовая поверхность) относительно ровная и слегка вогнутая. На ней определяются четыре
поперечные линии — следы срастания крестцовых позвонков и
четыре пары овальных отверстий — передние крестцовые отверстия. Задняя поверхность крестца неровная, в средней части
содержит выраженный крестцовый гребень — сросшиеся рудименты остистых отростков.
В детском возрасте связочный аппарат здесь переплетается
с хрящевидными остистыми отростками. Суставные и поперечные отростки также представлены хрящевой- тканью и соединены между собой связочным аппаратом. Боковые отделы крестца образованы несросшимися поперечными отростками [Андронеску А., 1970], между которыми с каждой стороны проходит
по четыре межкрестцовых отверстия.
У крестца четко выражены половые различия. У женщин он
значительно короче и шире, у мужчин — длиннее и уже. Форма
крестца определяет форму таза. По Л.Г. Николаеву [1950] и
В.С. Семенникову [1972а,б], форма таза определяется по индексу: ширина крестца делится на его длину и умножается на 100.
Если индекс меньше 100, то таз относится к долихогиерической
форме (преимущественно мужской таз), если он больше 106 —
к платигиерической (преимущественно женский таз). В.С. Семенников выделяет еще и гиподолихогиерическую форму таза,
индекс которого меньше 90.
Копчик — коническая, обращенная верхушкой вниз кость,
состоящая из четырех-пяти недоразвитых сросшихся позвонков.
Только на верхнем из них можно различить поперечные суставные отростки, сочленяющиеся с аналогичными отростками
верхушки крестца. Ось крестца и копчика не является прямым
продолжением оси позвоночного столба, отклонена кзади.
Костный таз представляет собой массивное костное кольцо, служащее опорой для позвоночника и защитой для внутренних органов. В нем различают два отдела: верхний, большой,
и нижний, малый, таз, разделенные между собой плоскостью,
15
мысленно проведенной через верхний край симфиза спереди,
крестцовый мыс — сзади и безымянные линии — с боков.
Большой таз — пространство между крыльями подвздошных
костей, ограниченное спереди брюшной стенкой.
Границами малого таза являются лобок, нижние отделы тазовых костей и крестец с копчиком. Задняя его стенка у зрелого
человека имеет длину около 13 см, передняя — около 4 см. Если
в верхней части малый таз представлен сплошным костным
кольцом, то в нижней — стенки его не сплошные, образуются
остисто-крестцовыми и крестцово-бугровыми связками и пристеночной мускулатурой.
В плоскости входа в малый таз принято различать: 1) прямой
размер входа, или истинную конъюгату — расстояние между серединой верхневнутреннего края симфиза и наиболее выступающей точкой крестцового мыса (около 11 см); 2) поперечный
размер входа — наибольшее расстояние между безымянными
линиями (примерно 13 см); 3) два косых размера входа: правый
косой — расстояние от правого крестцово-подвздошного сустава до левого подвздошно-лобкового возвышения, левый косой — от левого крестцово-подвздошного сустава до правого
подвздошно-лобкового возвышения (по 12,5 см). В плоскости
выхода из малого таза различают два размера: 1) прямой — расстояние от нижнего края симфиза до верхушки копчика (9—
11 см); 2) поперечный — расстояние между внутренними краями седалищных бугров (11 см).
В процессе эволюции в связи с принятием ортогонального
положения возникла необходимость перестройки каудальной
части скелета приматов. Адаптация к новым условиям функционирования была решена предельно просто — путем изменения
формы на макроуровне и перестройки гаверсовых систем на
микроуровне. В первом приближении таз приобрел форму двух
неодинакового размера тороидальных оболочек, "вставленных"
друг в друга. Основные параметры и формы, определяющие запасы прочности при максимальных выражениях физиологических функций, оказались обеспеченными полностью. Это было
достигнуто прежде всего за счет сохранения единого принципа
построения количественной характеристики костной ткани (см.
"Диагностикум...", т. 1, с. 9—13).
М.В. Ломоносов не без основания заметил, что "... в природе все математически точно и определенно, и если мы иногда
16
сомневаемся в этой точности, то наше невежество ничего не
отнимает от этой достоверности". Неудивительно, что все выдающиеся сооружения, возведенные когда-либо человечеством,
более или менее удачно заимствованы из решений, уже осуществленных Природой.
Уместно обратить внимание на еще одно немаловажное обстоятельство. Природа феноменально скупа при выборе и реализации основополагающих принципов построения вообще.
Так, все типы материальных систем и соответствующие им
структурные уровни материи построены по единому "планетарному" принципу — от простейшего атома до галактических систем. Живая материя обладает тоже единым (и одним) принципом воспроизводства и передачи наследственности — генетическим кодом.
Наряду с ограничением единых основополагающих принципов Природа в то же время до изумления щедра на бесконечное
количество вариантов. Так произошло и со скелетом в качестве
опорной ткани. Совершенство кости как композитного и строительного материала было понято совсем недавно, а ее структуризация, имеющая в своей основе физико-математические исходные данные, все еще нуждается в глубоком и всестороннем
изучении.
При изменении положения туловища от горизонтального к
вертикальному в процессе эволюции в зоне пояса нижней конечности Природа "разрешила" модифицировать только форму
костей, сохранив принцип их строения — плоские кости в виде
одно- или трехслойных пластин в сечении, что имеет определяющее значение для отправления исключительно важных и ответственных функций (поддержание статики, гашение толчков
и возникающего при этом резонанса, опора массы головы и туловища на нижние конечности, детородная функция у женщин
и многое другое).
У морфологов широко распространено сравнение таза со
своеобразным кольцом, несколько сдавленным в сагиттальном
направлении. В "большом тазе" фронтальный и сагиттальный
размеры (дистанция кристарум и наружная конъюгата) равны
соответственно 30 и 20 см, т.е. соотношение равно 1,5. Прямой
и поперечный размеры входа в малый таз (соответственно 11 и
13 см) имеют приблизительно такое же соотношение — 1,3 (см.
"Диагностикум...", т. 1, с. 10).
17
Рис. 4. Некоторые варианты схем контуров моделей таза.
а — треугольник; б — кольцо; в — трапеция; г — пятиугольник.
При оценке биомеханических свойств костей пояса нижних
конечностей различные авторы предлагали разнообразные по
контуру модели таза (двухопорная балка, треугольник, прямоугольник, трапеция, шестиугольник и т.п. — рис. 4, а—г). Все
эти построения характеризуются одним существенным недостатком — они плоскостные и не дают решений даже в первом
приближении.
Подстать непростому пространственному строению таза и
свойства образующих его костей — одно- и трехслойные пластины, переходящие в объемные тела сложной конфигурации
(симфиз, ветви лобковой и седалищной костей, тело подвздошной кости и т.д.). В зависимости от конкретного комплекса за-
18
дач, выполняемых отдельными участками таза, последние представлены определенным соотношением их формы, количества
спонгиозы, неравномерностью толщины компактного слоя и
пространственной ориентацией трабекул.
Превалирование спонгиозы по площади в отдельном сечении над толщиной наружного компактного слоя переводит все
изгибающие моменты в срезывающие. Сдвиговые разрушения
и их конкретная природа на костных пластинах тонкого сечения
лучше диагностируются по траектории трещины, чем по особенностям поверхности излома. Тем не менее в практической
работе эксперты всегда стараются отыскать признаки простого
и более привычного вида разрушения — разрыва. К сожалению,
отдельных элементов этого широко распространенного недостатка не удалось избежать и составителям настоящего тома.
19
Глава 2
Повреждения таза при
однократном ударе
Переломы костей тазового комплекса при ударных воздействиях в большинстве случаев образуются при транспортной
травме, реже — при соударении тела "плашмя" о поверхность
приземления в случаях падения с высоты. Известны факты формирования переломов костей таза и от ударов твердым тупым
предметом с ограниченной поверхностью.
В зависимости от энергии воздействия и особенностей травмирующего предмета (ограниченная или широкая травмирующая поверхность) возможно образование только локальных повреждений, только конструкционных или тех и других вместе.
Характер и локализация переломов зависят не только от
энергии удара и особенностей травмирующего предмета, но и
от места воздействия и анатомо-морфологических свойств травмируемой области таза.
На характер и морфологические свойства переломов существенно влияют возрастные особенности костей таза.
Приоритетную роль в объяснении механизмов образования
переломов костей таза от однократных ударных и компрессионных воздействий имеют работы В.С. Семенникова [1965, 1972
а,б].
Механизмы формирования переломов костей тазового комплекса при разных видах автомобильной травмы представлены
в монографии А.А. Матышева [1969].
Переломы костей таза могут возникать от ударов спереди,
сзади, сбоку, по диагонали спереди и сзади, а также при опосредованных ударных воздействиях в случаях падений с высоты
на прямые ноги или на ягодицы.
20
В экспертной практике травма тазового комплекса наиболее
часто встречается у людей зрелого, наиболее трудоспособного
возраста, поэтому основное внимание обращено на данную возрастную группу.
Удар в область лобкового симфиза
Удар спереди в область лобкового симфиза при достаточной
энергии сопровождается локальной деформацией — прогибанием этой зоны внутрь с развитием растягивающих напряжений
на внутренней компактной костной пластинке верхних и нижних ветвей лобковых костей вблизи лобкового симфиза и сжимающих — на наружной пластинке. Причем растягивающие напряжения ориентируются в продольном направлении относительно ветвей лобковых костей.
В результате такого воздействия формируются симметричные переломы верхних и нижних ветвей лобковых костей вблизи
лобкового симфиза (граница "двух сред"). Первичные разрывы
располагаются на их внутренних поверхностях и ориентированы
поперечно или косопоперечно относительно оси ветвей. На наружной поверхности, в зонах долома, отмечаются скол и выкрашивание компактного вещества, особенно выраженные в области лобковых бугорков, с отходящими от краев переломов короткими продольными трещинами.
Кроме симметричных переломов, в этих условиях травмы
нередко образуются как полные, так и неполные разрывы лобкового симфиза с повреждением внутренних связок сочленения
за счет растягивающих усилий.
Вместе с локальным прогибанием лобкового симфиза в процесс деформации вовлекаются и прилежащие участки переднего
полукольца таза. При этом дополнительно возникают напряженные зоны в области подвздошно-лобковых возвышений и
ветвей седалищных костей, где на наружной поверхности костная ткань растягивается, а на внутренней — сжимается. Это
сопровождается формированием симметричных конструкционных переломов в области подвздошно-лобковых возвышений и
ветвей седалищных костей или на их границе с нижними ветвями лобковых костей. Зоны разрывов всех этих переломов располагаются на наружной поверхности, а долома — на внутренней (рис. 5).
21
Рис. 5. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования
повреждений (б) таза при ударе спереди в область лобкового симфиза.
В некоторых случаях конструкционные переломы в области
подвздошно-лобковых возвышений могут смещаться к передним отделам вертлужных впадин. Неучет этой возможности и
недостаточный анализ морфологических особенностей краев переломов в области вертлужных впадин могут привести к диагностической ошибке при определении направления- удара.
Необходимо отметить, что на образование переломов нижних ветвей лобковых и седалищных костей влияет форма травмирующего предмета. При ударе предметами с широкой поверхностью чаще возникают переломы нижних ветвей лобковых костей, реже — седалищных. Удар предметом с ограниченной плоской поверхностью или гранью твердого тупого предмета, как
правило, формирует конструкционные переломы только ветвей
седалищных костей. Однако экспертная практика показывает,
что частота формирования конструкционных переломов в большей степени зависит от энергии удара и в меньшей степени —
от формы травмирующего предмета.
Названные варианты переломов переднего полукольца таза
образуются при условии вертикального положения тела потерпевшего в момент травмы.
Если в момент ударного воздействия спереди в крестцовоподвздошной области имелась твердая опора, то кроме повреждений переднего полукольца таза могут возникать разрывы передних крестцово-подвздошных связок, поперечные переломы
крестца, чаще на уровне II—III позвонков с признаками растяжения на передней поверхности у мужчин и сжатия — у женщин
22
[Семенников В.С., 1972а,б). Кроме того, у конструкционных
переломов в области подвздошно-лобковых возвышений зоны
разрыва костной ткани имеют склонность к смещению с передней на верхнюю поверхность. Формирование переломов заднего отдела костей таза в данных условиях травмы обусловлено
реакцией опоры.
Удар в область крестца
Анатомо-морфологические свойства крестцовой кости (ее
изогнутость во фронтальной и сагиттальной плоскостях) обусловливают особенности деформации и характер переломов крестца в зависимости от уровня приложения ударного воздействия.
При ударе в область II—III крестцовых позвонков, где наиболее выражена выпуклость во фронтальной плоскости, происходит "выпрямление" кости с максимальным растяжением костной ткани на передней поверхности на уровне удара, ориентированное в вертикальном направлении, и сжатием — на задней. Это ведет к формированию поперечного "разгибательного"
перелома крестцовой кости в области воздействия с зоной разрыва костной ткани на передней поверхности и долома — на
задней (рис. 6).
Удар в нижнюю часть крестца вызывает дополнительное
сгибание его концевой части с максимальным растяжением костной ткани этой области по задней поверхности и сжатием —
Рис. 6. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования
поперечного "разгибательного" перелома крестца (б) при ударе сзади.
23
Рис. 7. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования
поперечного "сгибательного" перелома крестца (б) при ударе сзади.
по передней. Такая деформация ведет к образованию поперечного "сгибательного" перелома на уровне IV—V позвонков с
признаками разрыва костной ткани на задней поверхности и долома — на передней (рис. 7).
Указанные переломы могут возникать при ударах предметами, имеющими как широкую, так и ограниченную поверхности, а также ребром или гранью твердого предмета (при горизонтальном положении их длинника). В случаях же вертикальной ориентации ребра или грани ударяющего предмета относительно крестца последний "выпрямляется" как в сагиттальной,
так и во фронтальной плоскостях. Анализ топографии напряжений показывает, что в этих условиях максимальные растягивающие напряжения локализуются по передней поверхности тел
позвонков и ориентированы поперечно. Такая деформация сопровождается образованием продольных или косопродольных
переломов с зоной разрыва костной ткани на передней поверхности (рис. 8).
Все названные переломы крестцовой кости при ударах сзади
часто сопровождаются полными или неполными разрывами крестцово-подвздошных суставов. Если разрывы неполные, то повреждаются только передние связки за счет растягивающих напряжений.
В тех случаях, когда контактная поверхность травмирующего
предмета выходит за пределы крестца, а энергия удара достаточно большая, дополнительно могут возникать одно- или двусторонние краевые переломы задних остей крыльев подвздошных костей за счет расхождения задних отделов крыльев, кли-
24
Рис. 8. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования
продольного перелома крестца (б) при ударе сзади.
Рис. 9. Схемы переломов костей таза при ударе сзади. а —
поперечные переломы крестца; б — перелом задних остей подвздошной
кости.
новидного действия крестца на подвздошные кости и наличия
кривизны в концевых отделах остей (рис. 9).
Ударно-компрессионное воздействие в заднепереднем направлении вследствие реакции опоры, помимо описанных переломов, сопровождается разрушением переднего полукольца
таза. Оно возникает в области тел подвздошных костей (у женщин — переломы тел лобковых костей и разрывы лобкового
симфиза), что В.С. Семенников [1972а,б] объясняет смещением
верхней части таза кпереди и разгибанием подвздошных костей
в области седалищных вырезок, а также действием реактивных
сил через вертлужные впадины на кости переднего полукольца
таза.
25
Удар в область крыла
подвздошной кости
Локализация и морфологические особенности переломов
крыла подвздошной кости зависят как от ее анатомо-морфологических свойств (наличие выраженной кривизны в центральной
части, почти полное отсутствие губчатого вещества в области
подвздошной ямки), так и от особенностей травмирующего
предмета и места его воздействия.
Удар в область гребня крыла подвздошной кости сопровождается его сгибанием и концентрацией максимальных растягивающих напряжений на наружной поверхности, а сжатия — на
внутренней. В результате этого изгиба может формироваться
безоскольчатый перелом с почти горизонтальным расположением магистральной трещины. Зона разрыва у данного перелома
располагается на наружной пластинке, а долома — на внутренней.
Когда сгибание крыла сочетается с выпрямлением имеющейся его кривизны, формируется фрагментарно-оскольчатый
перелом. Кроме этой горизонтально расположенной магистральной трещины, выше ее образуется несколько дополнительных трещин, которые делят отломок на несколько фрагментов.
Поскольку первично образовавшийся отломок крыла деформируется вторично, то на нем возникают переломы сгибательноразгибательного характера. Поэтому основное внимание при определении механизма образования переломов, места и направления воздействия следует обращать на морфологические свойства первично сформировавшейся магистральной трещины
(рис. 10).
При ударном воздействии на область подвздошной ямки
происходит сложная деформация с выпрямлением кривизны и
прогибанием кости, которая на внутренней поверхности испытывает действие растягивающих сил, на наружной — сжимающих. За пределами упругой деформации возникает, как правило,
фрагментарно-оскольчатый перелом с зонами разрыва на внутренней поверхности. Направление основной (первичной) трещины — косопоперечное (ближе к горизонтальному). Отходящие от магистральной вторичные трещины могут быть различного генеза (рис. 11).
26
Рис. 10. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования
"сгибательного" перелома крыла подвздошной кости (б) при ударе в область его гребня.
Рис. П. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования
фрагментарно-оскольчатого перелома (б) при ударе в область подвздошной ямки.
Довольно редкий вид перелома области подвздошной ямки — вдавленный, иногда дырчатый. Для его образования необходимо воздействие предмета с ограниченной травмирующей
поверхностью. При этом вид перелома, как и на других плоских
костях, будет зависеть от величины энергии: при относительно
большой скорости травмирующего предмета возникает дырчатый перелом! размеры и форма которого приблизительно соответствуют параметрам предмета. При меньшей скорости образуются вдавленные или "дырчато-вдавленные" переломы
(рис. 12).
Кроме описанных локальных переломов, при ударах в область крыла подвздошной кости могут возникать повреждения
и на отдалении (конструкционные): полный разрыв крестцово-
27
Рис. 12. Дырчатый перелом крыла подвздошной кости при ударе сбоку
ограниченным предметом.
Рис. 13. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования
конструкционных повреждений (б) при ударах в область крыла подвздошной кости.
подвздошного сустава на стороне удара или разрыв только его
передних связок за счет развития среза (сдвига) в этом сочленении.
В случаях достаточной энергии удара (транспортная травма) , кроме деформации травмируемого крыла, часть энергии через сустав передается на крестцовую кость и вызывает ее своеобразный изгиб на стороне воздействия с развитием растяжения
на задней поверхности и сжатия на передней. В результате воз-
28
никают переломы в боковом отделе крестца: полный перелом
(с разрывом костной ткани на задней поверхности и доломом
на передней) или неполный перелом с повреждением кости
только на задней поверхности от ее разрыва. Третий вид перелома — атипичный с повреждением только костной ткани на
передней поверхности с признаками сжатия (скол компактного вещества, выкрашивание компактного и губчатого вещества,
короткие трещины, отходящие от основной линии перелома,
"валикообразное вспучивание" или "желобовидное смятие" компактного вещества, "черепицеобразное" наложение краев перелома). Эти переломы имеют вертикальную ориентацию и проходят или через крестцовые отверстия, или латеральнее их
(рис. 13).
Если во время удара в крыло подвздошной на диаметрально
противоположной стороне имеется твердая подложка (ударная
компрессия), то, по данным В.С Семенникова [1972,6], кроме
повреждений на стороне удара, возможно образование повреждений и на противоположной стороне в виде перелома верхней
ветви лобковой кости, разрыва дугообразной связки лобка, разрыва крестцово-подвздошного сустава (у женщин).
Удар в область большого вертела
бедренной кости
Переломы костей таза от ударов в область большого вертела
бедренной кости наблюдаются в случаях транспортной травмы,
а также при падениях на бок.
Энергия удара через шейку и головку бедренной кости передается прежде всего на вертлужную впадину. При этом костная ткань на внутренней поверхности подвергается действию
растягивающих напряжений, а на наружной (дно вертлужной
впадины) — сжимающих. В результате образуется перелом области вертлужной впадины: прежде всего возникает трещина,
проходящая от верхнепереднего до задненаружного отделов вертлужной впадины. В верхнепереднем отделе вертлужной впадины магистральная трещина выходит за ее пределы и вблизи подвздошно-лобкового возвышения переходит на тело подвздошной кости и проходит в поперечном направлении по внутренней
поверхности вдоль дугообразной линии или в косопопереч-
29
ном — на седалищную, заканчиваясь у верхнего края ее ости.
От нижнезаднего отдела вертлужной впадины перелом по задненаружной поверхности проходит поперечно через подвздошную кость или косо — на седалищную. У данных переломов все
признаки разрыва костной ткани располагаются на внутренней
пластинке, дол ома — на наружной.
От магистральной трещины в области дна вертлужной впадины могут отходить дополнительные трещины, которые формируют фрагментарный перелом с внедрением головки бедренной кости в полость малого таза (центральный вывих бедра).
При относительно малой энергии повреждение вертлужной
впадины может ограничиться возникновением только одной
трещины в области ее дна.
Как показали экспериментальные исследования, указанные
переломы появляются только при определенном положении
травмируемой нижней конечности: ее отведение кнаружи и кзади, когда головка бедренной кости упирается в передневерхнюю
стенку вертлужной впадины, где за счет наличия вставочной кости она имеет наименьшую прочность.
В описанных условиях травмы часто возникают переломы
шеечно-диафизарной области бедренной кости. Характерными
признаками этого направления удара, даже при отсутствии перелома бедренной кости, являются контактные повреждения
хряща суставной поверхности головки бедренной кости и прилежащих участков компактного и губчатого вещества.
Кроме переломов области вертлужной впадины, при достаточной энергии удара возможно формирование повреждений на
отдалении. Это перелом верхней ветви лобковой кости вблизи
симфиза на стороне удара в виде полного сгибательного (зона
разрыва на наружной пластинке и долома на внутренней). Здесь
возможны неполный сгибательный перелом только с разрывом
наружной костной пластинки или атипичный с повреждением
только внутренней костной пластинки от деформации сжатия.
Такие же сгибательные переломы могут происходить на нижней
ветви лобковой или ветви седалищной костей на стороне воздействия. Кроме переломов, могут возникать разрывы внутренних связок лобкового симфиза.
Помимо травмы переднего полукольца, повреждения наблюдаются и в заднем в виде полного разрыва крестцово-подвздошного сустава или только его передних связок на стороне
30
Рис. 14. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования
повреждений таза (б) при ударе сбоку в область большого вертела бедренной кости.
удара. Возможны также разрывы передних связок сустава на
противоположной стороне. Формируются вертикальные краевые
переломы на стороне удара, характер и локализация которых
аналогичны переломам крестца при ударе сбоку в крыло подвздошной кости (полный и неполный сгибательные или атипичный переломы) (рис. 14).
Особенности травмирующего предмета (ограниченный, распространенный, удлиненный и т.п.) при ударе в область большого вертела выраженного влияния на характер и локализацию
повреждений таза не оказывают.
В случаях ударной компрессии (т.е. удар в область большого
вертела лежащего на боку человека) возможно образование переломов лобковой и седалищной костей на стороне опоры.
Относительно редким, но важным в диагностическом отношении при травме внутри салона автомобиля является удар сбоку в область наиболее выступающей передней части крыла подвздошной кости (его гребня и ости) или одновременно и в область большого вертела бедренной кости. При этом основной
деформации подвергается передний отдел крыла подвздошной
кости, который испытывает изгиб внутрь, с растяжением костной
ткани на наружной поверхности и сжатием на внутренней. В
результате формируется фрагментарно-оскольчатый перелом
крыла. Первичная трещина располагается на границе средней
и передней третей крыла в направлении сверху вниз и кпереди
(близко к дугообразному направлению с выпуклостью вниз и
кзади) с четко выраженными признаками разрыва костной ткани
на наружной поверхности. Дополнительные, вторичные, тре- *
31
Рис. 15. Переломы костей таза при ударе в область крыла и большого
вертела бедренной кости справа при травме внутри салона автомобиля.
а — вид спереди; б — вид сбоку.
32
щины отходят преимущественно в передние отделы крыла и могут быть как "сгибательного", так и "разгибательного" генеза.
В случае одновременного удара в переднюю часть крыла и
в область большого вертела бедренной кости, кроме фрагментарно-оскольчатого перелома крыла, возникают перелом в области вертлужной впадины, а также повреждения переднего и
заднего отделов таза на стороне воздействия, аналогичные описанным ранее (рис. 15).
Наличие подобных повреждений прежде всего характерно
для травмы внутри салона автомобиля при боковых направлениях удара в результате столкновения двух транспортных
средств. При внесалонной компоновке двигателя и с учетом расположения рулевого управления (справа или слева) локализация
рассматриваемых повреждений таза в комплексе с другими является объективным диагностическим критерием определения
места пострадавшего внутри салона (водитель, пассажир переднего сидения, реже пассажир заднего сидения справа или слева).
Удар по диагонали спереди
Переломы костей в случаях диагонального воздействия спереди наблюдаются преимущественно у пешеходов при тангенциальных направлениях удара выступающими частями движущегося транспорта. Так как местом контакта является область
подвздошно-лобкового возвышения, защищенная мягкими тканями, одеждой, травмирующая часть предмета должна быть ограниченной (ребро, узкая грань и т.п.).
В этих условиях воздействия за счет прогибания области
подвздошно-лобкового возвышения происходит концентрация
растягивающих напряжений прежде всего на внутренней поверхности лобковой кости с продольной их ориентацией и сжимающих — на наружной. В редких ситуациях, когда ребро или
грань травмирующего предмета контактирует и с нижней ветвью
лобковой или ветвью седалищной костей, возникает их аналогичная деформация. Образующиеся в этих участках переломы
являются локальными и имеют "разгибательный" характер, т.е.
зоны разрыва у них располагаются на внутренних пластинках
компактного вещества, а долома — на наружных.
33
Рис. 16. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образова ния повреждений таза (б) при ударе по диагонали спереди.
Кроме локальной деформации, при данном направлении
воздействия возникает асимметричная общая деформация костей таза с уменьшением косого диаметра входа в малый таз в
направлении удара и увеличением противоположного косого диаметра. При этом максимальные растягивающие напряжения
регистрируются на наружной поверхности верхней ветви лобковой кости вблизи симфиза на противоположной воздействию
стороне, сжимающие — на внутренней. В данном участке возможно образование полного сгибательного перелома с зоной
разрыва костной ткани на наружной компактной пластинке и
долома — на внутренней. Иногда формируется неполный сгибательный перелом только с разрывом костной ткани на наружной поверхности или "атипичный" сгибательный перелом с разрушением внутренней компактной пластинки от ее сжатия.
Общая асимметричная деформация костей таза может сопровождаться разрывом внутренних связок лобкового симфиза,
а также передних связок крестцово-подвздошного сустава на
стороне удара в результате возникающих здесь срезывающих деформаций (рис. 16).
При достаточной энергии удара и неповрежденном лобковом симфизе вблизи него на стороне воздействия может произойти конструкционный сгибательный перелом верхней ветви
лобковой кости.
В случаях ударной компрессии возможно дополнительное
повреждение связок крестцово-подвздошного сустава на противоположной удару стороне.
34
Удар по диагонали сзади
Особенность повреждений таза при этом направлении удара
состоит в том, что в первую очередь образуются отдаленные
(конструкционные) повреждения связочного аппарата и костей,
что объясняется мощным мышечным массивом, имеющим выраженные демпфирущие свойства. Местные (локальные) повреждения возникают при воздействии травмирующего предмета с
ограниченной поверхностью и со значительной энергией.
Областью контакта при ударах по диагонали сзади являются
задние отделы крыльев подвздошных костей. При этом тазовый
комплекс также испытывает асимметричную общую деформацию с изменением соответствующих косых диаметров (уменьшение в направлении удара и увеличение — в противоположном). Электротензометрические исследования показали, что в
данных условиях деформации происходит закономерное распределение растягивающих и сжимающих напряжений. Максимальные растягивающие напряжения локализуются на внутренней
поверхности заднего отдела крыла подвздошной кости и по передней поверхности прилежащего участка крестца на стороне
воздействия, а также на внутренней поверхности противолежащего подвздошно-лобкового возвышения.
При таких асимметричной деформации и топографии растягивающих напряжений в первую' очередь образуются повреждения в области крестцово-подвздошных суставов. Чаще всего
это — полный разрыв связочного аппарата сустава на стороне
Рис. 17. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) при ударе по диагонали сзади.
35
удара или разрыв только передних его связок, а также разрыв
передних связок крестцово-подвздошного сустава на противоположной стороне (поскольку указанная зона подвергается сжатию) за счет развивающейся здесь деформации среза.
Реже, чем повреждения связочного аппарата, возникают
краевые переломы крестцовой кости на стороне удара с зоной
разрыва на передней поверхности. Данный перелом бывает как
полным, так и неполным и проходит через крестцовые отверстия.
Крайне редко и только при большой энергии воздействия
могут формироваться переломы заднего отдела крыла в месте
воздействия с косовертикальной ориентацией его плоскости с
расположением зоны разрыва на внутренней поверхности
(рис. 17).
Повреждения таза
в случаях падения с высоты
на выпрямленные ноги
Падения человека с большой высоты на ноги встречаются
в 22 % от всех случаев падений [Лебедев А.Н., 1985; Матышев А.А., Лебедев А.Н., 1990; Солохин А.А., Солохин Ю.А.,
1993; и др.]. При этом виде падения, кроме первичных прямых
(локальных) повреждений, авторы выделяют и первичные отдаленные (конструкционные) повреждения, в том числе и таза.
Тазовый комплекс в подобных ситуациях испытывает динамическое воздействие (срезывающие деформации), с одной стороны, через тазобедренные суставы — реакция опоры (воздействие снизу вверх), с другой — энергию инерционно движущейся верхней части тела через позвоночник на крестец.
Анализ экспертных наблюдений показал, что при таком виде падения возникают своеобразные повреждения в переднем
и заднем отделах таза.
В переднем отделе — это симметричные переломы, располагающиеся почти на границе тел лобковых и подвздошных костей. Первоначально разрыв происходит на верхней поверхности указанной зоны. Далее переломы распространяются вниз,
почти вертикально, через передние отделы вертлужньгх впадин,
задние и нижние края запирательных отверстий и заканчива-
36
Рис. 18. Схема механизма образования повреждений таза при падении
с высоты на ноги (о); переломы костей таза при этих условиях травмы
(б, в, г — вид спереди, справа и слева соответственно).
ются в начальной части ветвей седалищных костей. Отличительной особенностью краев этих конструкционных переломов является их "пилообразный контур" на наружной и внутренней поверхностях, что свидетельствует об их происхождении от комбинации растягивающих и срезывающих деформаций.
Кроме того, обнаруживаются полные или неполные разрывы
связок лобкового симфиза.
В заднем отделе таза повреждения представлены в виде симметричных вертикальных переломов крестца, распространяющихся через крестцовые отверстия или несколько латеральнее
их. Морфологические особенности краев перелома также свидетельствуют о комбинированном воздействии растягивающих
и срезывающих деформаций.
37
Эти переломы могут сочетаться с полными или неполными
разрывами связочного аппарата крестцово-подвздошных суставов.
После приземления на ноги тело пострадавшего падает на
туловище и ударяется о грунт. При этом возникают дополнительные повреждения в контактирующем с грунтом отделе таза
и признаки повторной травматизации в области первичных переломов (рис. 18).
Своеобразие характера и локализации переломов костей служит дополнительным дифференциально-диагностическим признаком падения с высоты на ноги.
Повреждения таза в случаях
падения с высоты на ягодицы
Из всех случаев падения человека с высоты падение на ягодицы (или в "положение сидя"), по данным А.А. Матышева и
А.Н. Лебедева [1990], составляет около 4 %. Как и в предыдущем варианте, тазовый комплекс при этом испытывает динамическое воздействие (удар). Локализация и характер возникающих повреждений будут зависеть от "точек" первичного контакта.
Как показали исследования А.И. Коновалова [1983], в данном случае возможны три варианта "точек" первичного контакта
с поверхностью соударения.
При падении на ягодицы с первичным ударом о грунт крестцом возникают его поперечные оскольчатые переломы, обычно на уровне I—II или II—III позвонков с зоной разрыва на
задней и долома на передней поверхностях. Одновременно могут образоваться одно- или двусторонние краевые вертикальные
переломы крестца, проходящие через крестцовые отверстия.
Особенность последних переломов состоит в том, что на верхней поверхности первого крестцового позвонка и на задней поверхности всех сломанных позвонков по краям переломов четко
выявляются признаки разрыва костной ткани, а на передней их
поверхности — сжатия.
Кроме указанных переломов, возможны полные или неполные разрывы связочного аппарата крестцово-подвздошных суставов и симфиза (рис. 19).
38
Рис. 19. Схема механизмов образования повреждений таза при
падении с высоты на ягодицы с
первичной точкой соударения областью крестца.
Рис. 20. Схема механизмов образования повреждений таза при
падении с высоты на ягодицы с
первичными точками соударения
областью седалищных бугров.
Если точками первичного соударения оказываются седалищные кости, то в первую очередь возникают мелкооскольчатые переломы на нижней поверхности седалищных бугров, распространяющиеся вверх, а на внутренней поверхности и в области запирательных отверстий они приобретают вид "валикообразного вспучивания" или "желобовидного смятия" компактного вещества за счет выраженного действия сжимающих сил.
На передней (наружной) поверхности по краям перелома обнаруживаются признаки разрыва костной ткани. На границе
ветвей седалищных и нижних ветвей лобковых костей образуются, как правило, "атипичные" переломы с повреждением только внутренних компактных пластинок в виде их смятия от действия сжимающих сил.
Наряду с переломами костей таза происходят чаще всего
надрывы связок крестцово-подвздошных суставов и лобкового
симфиза со стороны полости таза (рис. 20).
Когда точками соударения являются и крестец, и седалищные бугры, наблюдается комплекс указанных повреждений.
В случаях асимметричного соударения (крестец и седалищный бугор) повреждения имеют преимущественно одностороннюю локализацию.
39
Особенности повреждений таза
в детском возрасте
при ударе твердыми тупыми
предметами
Специфика повреждений тазового комплекса в детском возрасте связана с различной степенью развития костной ткани,
наличием еще незавершенных точек окостенения и с наличием
выраженной хрящевой ткани в крестцово-подвздошных суставах
и лобковом симфизе.
Во-первых, в отличие от "зрелой кости" при однотипных
воздействиях в тазовом комплексе у детей возникают своеобразные критические участки на границе перехода от костной к
хрящевой ткани (области вертлужной впадины и подвздошнолобковых возвышений, крестцово-подвздошные суставы и лобковый симфиз), где возможно образование повреждений типа
эпифизиолизов или остеоэпифизеолизов.
Вторая особенность повреждений костей таза у детей — частое формирование поднадкостничных переломов трех типов:
изолированное разрушение компактного вещества и прилежащей части губчатого на стороне сжатия в виде "валикообразного
вспучивания" или "желобовидного углубления"; изолированное
разрушение компактного вещества и прилежащей части губчатого на стороне растяжения; комбинация первого и второго с
неповрежденной центральной частью губчатого вещества.
Третья особенность повреждений костей таза в детском возрасте заключается в том, что при поднакостничных переломах
возникает ее отслоение с образованием овальных (реже округлых) полостей, больший диаметр которых на стороне сжатия
располагается перпендикулярно оси кости, а на стороне растяжения — продольно. Своеобразным дифференциально-диагностическим признаком служит характер содержимого этих полостей: на стороне сжатия, кроме крови, обнаруживаются элементы выдавленного костного мозга и частички разрушенных костных и хрящевых перегородок; на стороне растяжений — только кровь.
В случаях формирования полных переломов, сопровождающихся повреждением надкостницы, ее разрыв в зоне растяжения примерно соответствует месту разрыва компактного веще-
40
Рис. 21. Схемы механизмов образования особенностей повреждений таза
у детей: возможные участки расположения повреждений (а), остеоэпифизеолизы (б); поднакостничное повреждение кости только в зоне сжатия (в); только в зоне растяжения (г); повреждение надкостницы: в зоне
разрыва (д) и в зоне сжатия (е) при полных переломах.
ства (иногда надкостница разрывается на некотором расстоянии
от края перелома, чаще по краю синхондроза, с явлениями выдергивания пластов надкостницы из надхрящницы). В зоне сжатия надкостница повреждается всегда на некотором расстоянии
от перелома. При этом на ней часто имеются фиксированные
костные мелкие осколки. Данный признак никогда не образуется со стороны зоны разрыва (рис. 21).
Удар твердым тупым предметом в область симфиза сопровож-
дается у детей, как и у взрослых, прогибанием переднего отдела
таза с соответствующей топографией и концентрацией растягивающих и сжимающих напряжений. Наибольшие напряжения
испытывают хрящ лобкового симфиза и наружные концы ветвей
лобковых костей на границе с У-образными хрящами. При этом
происходят локальные переломы на внутренних концах лобковых костей, на границе с хрящевой тканью. Конструкционные
переломы возникают у наружных концов горизонтальных ветвей
41
Рис. 22. Схемы топографии напряжений (о) и механизмов образования
повреждений таза у детей (б) при ударе в область симфиза; повреждения
переднего отдела таза (в).
лобковых костей, на границе с У-образными хрящами. Обычно
они неполные, располагаются на границе кость — хрящ или идут
по костной части вблизи синхондроза. Повреждения в области
симфиза несут признаки растяжения на внутренней поверхности
и сжатия — на наружной. Повреждения же у наружных концов
лобковых костей (вблизи подвздошно-лобкового возвышения)
имеют признаки растяжения снаружи, а сжатия — на внутренней костной пластинке. Довольно часто переломы здесь являются "атипичными", т.е. разрушению подвергается та костная
42
пластинка, которая в момент травматизации подвергается сжатию.
В процесс деформации вовлекаются также нижние ветви
лобковых и ветви седалищных костей. Если перелом возникает
на нижней ветви лобковой кости, то по своим морфологическим
свойствам он аналогичен перелому верхней ветви вблизи симфиза. При формировании перелома на ветви седалищной кости
или ее границе с лобковой зона разрыва располагается на наружной пластинке, где концентрируются растягивающие напряжения. Кроме того, здесь возможны отрыв краевого хряща и
разрыв лобково-седалищного синхондроза (рис. 22).
Разрыв хряща лобкового симфиза в детском возрасте встречается очень редко. Заднее полукольцо при указанном направлении удара у детей практическим не повреждается.
Особенностью травматизации костей таза у детей при воздействии ударной компрессии в направлении спереди назад является образование повреждений со стороны твердой опоры:
разрывы передних связок крестцово-подвздошных суставов и
отслоения надкостницы по пограничной линии в задних отделах
крыльев подвздошных костей.
Удар твердым тупым предметом в область крестца. Если удар
предметом с ограниченной поверхностью наносится в верхнюю
или среднюю часть крестца, то в результате растяжения на его
передней поверхности часто появляются надрывы костной ткани тел III—IV позвонков, на их границе с межпозвонковыми
дисками (переломы "разгибательного" характера).
При ударе в нижнюю часть крестца происходит его изгиб
с концентрацией сжатия на передней поверхности, где чаще на
телах III—IV позвонков разрушается компактное и прилежащее
губчатое вещество в виде "атипичного" перелома.
Кроме переломов крестца, возможно формирование полных
или неполных разрывов связочного аппарата крестцово-подвздошных суставов (рис. 23).
Если удар сзади наносится предметом, выходящим за пределы ширины крестца, то первичными точками соударения оказываются задние отделы крыльев подвздошных костей, где возникают отрывы краевых хрящей в области верхних или нижних
остей. Далее возможны разрывы крестцово-подвздошных суставов, а также поперечные разрывы костной ткани на передней
поверхности тел III—IV крестцовых позвонков.
43
Рис. 23. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования
повреждений таза у детей (б) при ударе ограниченным предметом в область крестца.
Помимо повреждений заднего полукольца, могут формироваться повреждения и в переднем полукольце: удар ограниченным предметом сопровождается разрывом хряща симфиза или
синхондролизом внутренних концов лобковых костей. При воздействии предмета с широкой поверхностью синхондролизы локализуются по обоим концам верхних ветвей лобковых костей.
Ударная компрессия таза при положении пострадавшего
вниз лицом влечет образование комплекса повреждений, который, кроме перечисленных, включает и переломы ветвей седалищных костей.
Удар твердым тупым предметом в область гребня крыла под-
вздошной кости сопровождается ее локальной деформацией с
развитием растяжения на наружной и сжатия на внутренней поверхностях. В результате формируется горизонтально ориентированный перелом крыла.
В раннем детском возрасте в этих условиях травмы вместо
перелома происходит отрыв краевого хряща.
При достаточной энергии травмирующего воздействия
иногда дополнительно на стороне удара возникают переломы
верхней ветви лобковой кости, у наружного конца, в виде "валикообразного вспучивания" или "желобообразного углубления"
и краевой перелом крестца на уровне I—II позвонков от деформации сжатия.
При этом направлении воздействия крестцово-подвздошные суставы у детей, в отличие от взрослых, не повреждаются
(рис. 24).
44
Рис. 24. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образ ования
повреждений таза у детей (б) при ударе в область гребня крыла подвздошной кости.
Удар в область большого вертела бедренной кости. Вертлужная
впадина в детском возрасте состоит из нескольких точек окостенения, носящих название "трирадиального" хряща, поэтому
удар в область большого вертела может сопровождаться его разрывом с внедрением головки бедренной кости в полость малого
таза.
Данное локальное повреждение вертлужной впадины в детском возрасте встречается крайне редко — в 3,7 % при этом
виде воздействия.
Удар в область большого вертела при сохранении целостности У-образного хряща может повлечь образование полного
перелома наружного конца верхней ветви лобковой кости на
границе с хрящом с признаками растяжения костной ткани на
внутренней поверхности и сжатия — на наружной. Возможен и
неполный перелом с повреждением только внутренней костной пластинки (от ее растяжения) либо только наружной (от
концентрации сжимающих напряжений — "атипичный" перелом).
В области лобкового симфиза за счет распространения деформации изгиба могут возникнуть аналогичного характера переломы внутреннего конца верхней ветви лобковой кости на
границе с хрящом, но с признаками сжатия на внутренней поверхности, а растяжения — на наружной.
В заднем полукольце на стороне удара за счет концентрации
сжимающих напряжений на передней поверхности крестцовой
кости формируется краевой "атипичный" перелом.
45
Рис. 25. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования
повреждений таза у детей (б) при ударе в область большого вертела бедренной кости.
Связочный аппарат сочленений при этом направлении воздействия обычно не повреждается (рис. 25).
В случаях ударной компрессии с точками приложения силы
в область гребня крыла подвздошной кости и большого вертела
бедренной, кроме типичных повреждений, на стороне воздействия в результате более распространенной деформации
и реакции опоры могут формироваться такие же по характеру
и локализации (симметричные) повреждения на стороне "опоры".
При ударе в диагональном направлении спереди областью соу-
дарения является верхняя ветвь лобковой кости (область подвздошно-лобкового возвышения — у взрослых). За счет прогибания этого участка уменьшается косой диаметр входа в малый таз в направлении удара и увеличивается перпендикулярньщ с соответствующим распределением растягивающих и сжимающих напряжений в костной ткани на наружной и внутренней поверхностях тазового кольца. В месте контакта возникает
локальный перелом верхней ветви лобковой кости на границе
с У-образным хрящом, с признаками сжатия костной ткани на
наружной поверхности и растяжения — на внугренней. Вблизи симфиза, с одной или двух сторон, формируются повреждения в виде переломов или синхондролизов с признаками сжатия
на внутренней и растяжения — на наружной костных пластинках.
Аналогичного вида повреждения могут образовываться на
нижней ветви лобковой или ветви седалищной костей на стороне удара.
46
Рис. 26. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования
повреждений таза у детей (б) при ударе по диагонали спереди; повреждения переднего отдела таза (в).
В заднем полукольце таза, на стороне воздействия, возможно формирование краевого перелома крестца на уровне крестцовых отверстий I—II позвонков, с признаками сжатия костной
ткани. На противоположной удару стороне — разрыв вентральных крестцово-подвздошных связок (рис. 26).
Удар в диагональном направлении сзади в задненижнюю ость
крыла сопровождается асимметричной деформацией тазового
кольца с уменьшением и увеличением соответствующих косых
диаметров. В месте удара возникают отрыв краевого хряща от
гребня крыла подвздошной кости, вертикальный перелом крыла
47
Рис. 27. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза у детей (б) при ударе по диагонали сзади.
с признаками растяжения на внутренней компактной пластинке
и полный разрыв крестцово-подвздошного сустава на этой стороне.
В результате асимметричной деформации таза на передней
поверхности крестцовой кости, на противоположной удару стороне, образуется конструкционный вертикальный перелом бокового отдела крестца от действия сжимающих сил.
В переднем полукольце на стороне воздействия может произойти перелом у наружного конца верхней ветви лобковой кости с признаками сжатия костной ткани на внутренней поверхности и растяжения — на наружной. На противоположной стороне перелом может локализоваться у внутреннего конца верхней ветви лобковой кости, но с признаками растяжения на
внутренней и сжатия — на наружной поверхностях.
Дополнительно от деформации изгиба и кручения могут повреждаться нижние ветви лобковых или ветви седалищных костей (рис. 27).
Воздействие травмирующего предмета при ударе с компрессией в диагональном направлении спереди или сзади приводит
к почти идентичным повреждениям, так как действия предмета
и опоры направлены друг к другу.
Повреждения таза у детей при падении с высоты на ягодицы.
При этом виде травмы ударный контакт с поверхностью происходит седалищными буграми и крестцом. В результате образуются отрывы краевых хрящей седалищных бугров и переломы
последних. Кроме того, в переднем полукольце возникают переломы ветвей седалищных или нижних ветвей лобковых костей
48
Рис. 28. Схема механизмов образования повреждений таза у детей при падении с высоты на ягодицы.
с признаками растяжения костной
ткани на наружной и сжатия — на
внутренней костных пластинках.
Вследствие изгиба крестцовой
кости формируется поперечный
перелом с признаками сжатия на
внутренней поверхности.
Помимо костных повреждений, возникают разрывы
симфиза и крестцово-подвздошных суставов (рис. 28).
Особенности повреждений таза
у подростков и юношей при ударе
твердыми тупыми предметами
Тазовый комплекс у подростков и юношей (от 13 лет до 21
года) по своим анатомо-функциональным особенностям занимает промежуточное положение между костями в детском возрасте и в первый период зрелого возраста. В это время происходит окончательная дифференцировка костной ткани, постепенно прекращается рост скелета, в том числе и костей таза,
укрепляются взаимосвязи на границе кость — хрящ.
Все это накладывает определенный отпечаток на особенности деформации и морфологические свойства возникающих переломов.
По мнению Н.Г. Дамье [1950], детский таз характеризуется
слабостью связочного аппарата в сочленениях, слабым окостенением лобковой кости в области лобкового бугорка, наличием
хрящевого соединения в месте перехода лобковой кости в седалищную. В связи с этим среди повреждений таза у детей чаще
наблюдаются разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошных суставов, а конструкционные переломы преобладают
над локальными. Типичны расхождения костей в местах, где сохранились хрящевые прослойки, а также формирование поднакостничных переломов по типу "зеленой веточки".
49
Условия формирования переломов у подростков и юношей
аналогичны таковым у взрослых: в основном транспортная травма (динамическое воздействие — удар) и реже сдавление между
твердыми тупыми предметами.
Удар твердым тупым предметом в область симфиза вызывает
прежде всего возникновение двусторонних переломов в области
подвздошно-лобковых возвышений с захватом вентральной части вертлужной впадины, далее — переломы ветвей седалищных
костей или на границе ветвей седалищных и лобковых костей.
Несколько реже возникают переломы верхних ветвей лобковых
костей и на границе ветвей лобковых костей.
Переломы в области подвздошно-лобковых возвышений,
вентральной части вертлужной впадины и верхних ветвей лобковых костей формируются вследствие изгиба последних в направлении вниз и внутрь тазового кольца. Образование переломов на границе ветвей лобковых костей и (или) в месте их
перехода в ветви седалищных костей либо переломов ветвей седалищных костей также связано с изгибом верхних ветвей лобковых костей и распространением деформации на ниже расположенные ветви. Эта деформация сопровождается смещением
переднего полукольца таза внутрь с увеличением угла между ветвями лобковой кости и уменьшением угла между ветвью седалищной кости и ее бугром. В результате деформации возникают
переломы в области подвздошно-лобковых возвышений с разрывом костной ткани на верхненаружной поверхности. Дальнейший прогиб книзу вызывает сложную деформацию нижних
ветвей лобковых костей и ветвей седалищных с формированием
их переломов (рис. 29).
Удар твердым тупым предметом в область крестца. При ударах
предметом, не превышающим ширину крестцовой кости, в область I—II позвонков возможно образование поперечных переломов на этом уровне за счет "своеобразного выпрямления" преимущественно данного отдела крестца с растяжением костной
ткани на внутренней поверхности с вертикальной ориентацией
и сжатием — на наружной (переломы "разгибательного характера") . Если же перелом не возникает, то за счет смещения крестцовой кости в полость таза и растяжения связочного аппарата
происходит разрыв сосудов с кровоизлиянием в просвет сустава.
Когда местом приложения силы оказывается область III—IV
крестцовых позвонков, наблюдается сгибание нижнего отдела
50
Рис. 29. Схемы деформаций (а) и механизмов повреждений переднего
полукольца таза (б) при ударе в область лобкового симфиза. Характер
разрушения лобковой кости на стороне растяжения (в) и сжатия (г).
крестца кпереди и кверху с формированием поперечного перелома на этом уровне. Зона разрыва располагается на задней поверхности, а долома — на передней, что свидетельствует о концентрации вертикально направленных растягивающих напряжений на задней поверхности кости и сжимающих — на передней
(перелом "сгибательного характера").
Одновременно с переломом всегда имеются разрывы связок
крестцово-подвздошных суставов: спереди — преимущественно
верхних, сзади — нижних (рис. 30).
В случаях воздействия тупого предмета на область крестца
при положении пострадавшего лежа вниз лицом (ударная компрессия), помимо названных повреждений, возникают одноили двусторонние, чаще неполные, переломы в области подвздошно-лобковых возвышений с признаками первичного раз-
51
Рис. 30. Схема топографии напряжений (а) и механизмов образования
повреждений костей таза (б) у подростков и юношей при ударе в область
крестца.
рыва костной ткани на передней поверхности. Образование этих
переломов связано с прогибанием переднего полукольца таза
внутрь и вниз.
Удар твердым тупым предметом в область гребня крыла под-
вздошной кости сопровождается формированием чаще неполных,
реже полных безоскольчатых переломов крыла с преимущественно горизонтальной ориентацией плоскости перелома.
Возникновение указанного перелома связано с преимущественно локальной деформацией и изгибом гребня крыла внутрь
с развитием растягивающих напряжений на его наружной поверхности, где края переломов несут морфологические признаки
зоны разрыва. На внутренней же поверхности, в результате действия сжимающих сил, по краю перелома формируются признаки долома в виде подрытого и истонченного верхнего и скошенного нижнего краев (рис. 31). Другие повреждения таза при
данном направлении воздействия не наблюдаются.
Удар твердым тупым предметом в область большого вертела бед-
ренной кости вызывает асимметричную деформацию, преимущественно на стороне воздействия. При этом образуется перелом
в области подвздошно-лобкового возвышения с признаками
разрыва на внугренневерхней поверхности из-за концентрации
здесь растягивающих напряжений. На передней поверхности
названного участка костная ткань подвергается сжатию, сопровождающемуся формированием здесь соответствующих морфологических признаков, характерных для зоны долома.
52
Рис. 31. Схемы топографии
напряжений
(а) и механизмов обра
зования перелома кры
ла подвздошной кости
(б) при ударе в область
гребня крыла подвз
дошной кости. Харак
тер краев перелома (в).
Пояснения в тексте.
Рис. 32. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования
повреждений таза (б) при ударе в область большого вертела бедренной
кости.
На передней поверхности крестцовой кости, на стороне удара, от действия сжимающих сил появляется конструкционное
повреждение компактного и губчатого вещества в виде "валикообразного вспучивания". На этой же стороне возможно об-
53
Рис. 33. Схема деформации, локализации
и механизма образования повреждений
костей таза при ударе в область вертела
бедренной кости по Ю.А. Соло-хину
[1985].
разование разрыва, в первую очередь задних связок сустава. На
противоположной удару стороне
возникает разрыв передних связок
(рис. 32).
Повреждения в переднем полукольце таза при данных условиях
травмы не отличаются от повреждений в детском возрасте.
При боковой ударной компрессии с активным воздействием
на большой вертел бедренной кости (а по Ю.А. Солохину — и
при ударе) возможны повреждения переднего и заднего полуколец таза на противоположной удару стороне (рис. 33).
Особенности повреждений таза
в пожилом и старческом возрасте
при ударе твердыми тупыми предметами
Известно, что с возрастом кости подвергаются инволютивным изменения, приводящим к уменьшению их прочностных
характеристик, что влияет на особенности разрушения и в первую очередь за счет повышенной хрупкости.
Исследования возрастной изменчивости костей таза [Лысенко О.В., 1995а,б] выявили значительное истончение компактного вещества и его диплоэтизацию за счет увеличения размеров
сосудистых каналов. Видоизменяется и губчатое вещество: истончаются его балки и трабекулы, возрастают ячейки, их форма
становится овальной или овоидной с продольной ориентацией
большего диаметра. Одновременно уменьшается механическая
прочность связочного аппарата суставов за счет дистрофических
изменений. Так, если в зрелом возрасте прочность симфиза на
разрыв составляет 354 Н, в пожилой возрастной группе —
268 Н, то в старческой — 249,9 Н.
54
Рис. 34. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования
повреждений таза (б) у лиц пожилого и старческого возраста при ударе
в область симфиза. Вид перелома лобковой кости со стороны наружной
(в) и внутренней (г) поверхностей.
Общие особенности переломов костей таза в пожилом и
старческом возрасте следующие: большая выраженность хрупкого разрушения, особенно на участках с преимущественным
действием сжимающих сил; значительное преобладание локальных переломов над конструкционными (55,4 % локальных переломов в старческой возрастной группе против 37,8 % — в зрелой) ; из-за резкого истончения компактного вещества края переломов в зоне разрыва теряют типичный признак — отвесность, но характеризуются ровностью и хорошей сопоставимостью, что еще раз подчеркивает преобладание в этих возрастных
группах хрупкого разрушения.
Основная закономерность в расположении и характере формирующихся переломов при ударе в сравнении с аналогичными
повреждениями таза у лиц зрелого возраста сохраняется. Вместе
55
Рис. 35. Продольная трещина по верхнему краю верхней ветви лобковой кости при ударе сбоку в область большого вертела бедренной кости.
с тем обнаруживаются некоторые особенности, свойственные
только пожилому и старческому возрасту.
Так, при ударе спереди в область лобкового симфиза на верхних ветвях лобковых костей, вблизи от него, возникают симметричные переломы с зонами разрыва на наружной и долома
на внутренней костных пластинках — переломы "сгибательного
характера".
Образование этих переломов объясняется уменьшением
прочности связок симфиза, которые повреждаются раньше костной ткани. После этого происходит не общее прогибание данного отдела, а симметричный изгиб концевых отделов верхних
ветвей лобковых костей. Такая деформация сопровождается
концентрацией растягивающих напряжений на наружной поверхности и сжимающих — на внутренней (рис. 34).
Образование указанных сгибательных переломов лобковых
костей вблизи лобкового симфиза при ударе спереди возможно
и в зрелой возрастной группе, но при наличии у пострадавшего
дегенеративных изменений связочно-хрящевого аппарата.
Особенность переломов костей таза при ударах твердым
предметом в область большого вертела бедренной кости — частое возникновение "центрального вывиха" бедра за счет уменьшения прочности костей, образующих вертлужную впадину.
В случаях отсутствия переломов в области вертлужной впадины в этих возрастных группах возможно появление либо пе-
56
релома в области подвздошно-лобкового возвышения с вертикальной ориентацией "разгибательного характера", либо продольных трещин по верхнему и нижнему краям верхней ветви
лобковой кости в результате опосредованного осевого нагружений данного участка кости. Эти трещины могут быть достаточно
протяженными и распространяться спереди почти до лобкового
симфиза, а сзади — по дугообразной линии до крестцово-подвздошного сустава (рис. 35).
Характер и локализация остальных повреждений таза при
ударах спереди и сбоку, как и при других направлениях воздействия, идентичны переломам в зрелом возрасте.
Контрольные вопросы
1. При каких условиях образуются "разгибателъные" пе
реломы крестцовой кости?
2. Когда возникает "сгибательный" перелом крыла под
вздошной кости?
3. При каких условиях на крыле подвздошной кости мо
гут возникать дырчатые или вдавленные переломы?
4. Что такое "центральный вывих" бедра?
5. От чего зависит характер переломов верхних ветвей
лобковых костей около лобкового симфиза при ударах спе
реди ?
6. Какие виды переломов костей таза могут возникать
у детей при ударных воздействиях?
7. Вызывает ли ударное воздействие остаточную (стой
кую общую) деформацию таза?
8. Возможно ли образование одиночных переломов кос
тей таза при ударе твердым предметом и от чего это за
висит ?
9. Возможно ли установить вид падения с высоты толь
ко по анализу повреждений таза?
57
Глава 3
Повреждения таза при
однократной компрессии
В экспертной практике повреждения тазового комплекса
могут встретиться в случаях транспортной травмы (сдавление
между частями транспорта и какой-либо преградой, внутри салона автомобиля, иногда при переездах колесом), сдавления
между массивными твердыми тупыми предметами (производственная, шахтная травмы и т.д.).
В отличие от удара, сдавление тазовой области происходит
между распространенными (широкими) поверхностями и период
травмирования длительнее — более 200 мс, иногда даже минуты.
В течение этого времени на таз с одной стороны воздействует
давящий предмет (активная сила — здесь возникает большее
количество повреждений), с другой — опорная поверхность
(пассивная сила, что в технике получило название "реакция опоры") , где повреждений меньше или их даже может не быть, если
опорная поверхность "мягкая".
При этом происходит деформация всего тазового комплекса,
и в зависимости от направления воздействия — с закономерным
распределением развивающихся в костной ткани растягивающих и сжимающих напряжений и участками концентрации максимальных величин, что установлено при электротензометрических исследованиях.
Особенности разрушения костей таза при компрессионных
воздействиях — преобладание переломов на протяжении (конструкционных) над местными (локальными), что связано с общей деформацией тазового комплекса, а также развитие остаточных явлений деформации в виде стойкого изменения формы
и размеров входа в малый таз.
58
Стойкое изменение входа в малый таз сохраняется даже после реконструкции отломков костей таза и служит ценным диагностическим признаком определения вида и направления
внешнего воздействия (компрессия или удар), что может быть
использовано как при экспертизе трупа, так и при исследовании
рентгенограмм.
Экспертная практика показывает, что сдавление таза чаще
всего бывает в сагиттальном, диагональном и реже во фронтальном направлениях.
Сдавление таза в
сагиттальном направлении
При сдавлении тазового комплекса в сагиттальном направлении точками опоры спереди оказывается область симфиза,
сзади — крестца.
В переднем полукольце чаще возникает разрыв связок лобкового симфиза по внутренней поверхности, реже — его полный
разрыв. В первую очередь образуются симметричные конструкционные переломы верхних ветвей лобковых костей вблизи подвздошно-лобковых возвышений с зонами разрыва на наружной
поверхности и долома — на внутренней. Аналогичные переломы
происходят на ветвях седалищных костей.
Из локальных переломов чаще формируются повреждения
верхних ветвей лобковых костей вблизи симфиза с зонами разрыва на внутренней поверхности и долома — на наружной. Реже
здесь образуются аналогичные переломы нижних ветвей лобковых костей.
В заднем полукольце таза возникают поперечные переломы
крестца, в нижнем его отделе, с зоной разрыва на задней поверхности и долома — на передней, или на уровне I—II крестцовых позвонков, но уже с зоной разрыва на передней поверхности. Кроме того, возможно образование контактных переломов задних остей крыльев подвздошных костей с косой ориентацией их плоскостей.
Из повреждений связочного аппарата чаще всего наблюдаются разрывы передних крестцово-подвздошных связок, реже — полные разрывы этих суставов. При этом возникает стойкое уменьшение сагиттального диаметра малого таза.
59
Рис. 36. Схемы топографии напряжений (о) и механизмов образования повреждений таза (б) при сагиттальной компрессии.
Учитывая морфологические особенности указанных повреждений и сопоставляя их с данными электротензометрии, можно
представить деформацию таза при сагиттальном направлении
компрессии следующим образом.
Сдавление сопровождается уменьшением переднезаднего
размера входа в малый таз и увеличением поперечного вследствие прогибания лобковых и седалищных костей в полость таза
с одновременным их изгибом книзу. Максимальные растягивающие напряжения концентрируются на наружных поверхностях
лобковых костей, сжимающие — на внутренних, в области подвздошно-лобковых возвышений, с их продольной ориентацией.
В отделах, расположенных вблизи лобкового симфиза, концентрации максимальных сил растяжения и сжатия имеют противоположную локализацию.
В первую очередь возникают конструкционные переломы в
области подвздошно-лобковых возвышений. Боковые отделы
таза расходятся с увеличением поперечного размера малого таза.
Это влечет за собой еще большее прогибание области симфиза
внутрь и книзу с образованием на ветвях седалищных костей
косых переломов, даже с элементами кручения.
В заднем полукольце морфологические особенности и локализация поперечных переломов крестца зависят от того, на
какую часть крестца пришлась опора. В большинстве случаев
переднезадняя компрессия сопровождается смещением переднего отдела книзу, а заднего — кверху. Точкой опоры сзади
60
является нижний отдел крестца, что сопровождается его сгибанием с концентрацией растягивающих напряжений на его задней поверхности и сжимающих — на передней. Такая топография напряжений объясняет возможность формирования полных, неполных или "атипичных сгибательных" переломов. Если
областью опоры служит верхняя часть крестца, то происходит
выпрямление его физиологической кривизны с растяжением костной ткани на передней поверхности и сжатием — на задней
и формированием полного или неполного "разгибательного" перелома (рис. 36).
Преобладание повреждений спереди или сзади соответствует расположению активной силы.
Сдавление таза во
фронтальном направлении
Точками опоры могут быть крылья подвздошных костей или
большие вертелы бедренных костей, либо одновременно те и
другие.
Сдавление в таком направлении, например при переезде колесом автомобиля, в практике наблюдается исключительно редко из-за неустойчивого положения пострадавшего на боку. В
момент переезда туловище "переводится" в более устойчивое положение, а сдавление осуществляется в диагональном или сагиттальном направлении.
Компрессия таза в боковом направлении наиболее вероятна
при вертикальном положении тела потерпевшего и сдавлении
этой области между частями транспортного средства и неподвижной преградой.
Если точками опоры являются гребни крыльев подвздошных ко-
стей, то сдавление может сопровождаться образованием "локальных" безоскольчатых (или оскольчатых) переломов крыльев, одно- или двусторонних в зависимости от жесткости подкладки.
Зоны разрывов костной ткани у данных переломов располагаются на наружной поверхности крыльев, а дол ома — на внутренней.
Конструкционные повреждения возникают и в переднем, и
в заднем отделах. В переднем полукольце таза они чаще двусторонние в виде симметричных переломов верхних ветвей лоб-
61
ковых костей около подвздошно-лобковых возвышений. Возможно их распространение на передние отделы вертлужных впадин. Эти переломы имеют характер "разгибательных", т.е. зоны
разрывов у них располагаются на внутренних поверхностях, а
долома — на наружных.
Кроме того, могут образовываться двусторонние переломы
верхних и нижних ветвей лобковых костей вблизи симфиза с
локализацией зон разрыва на наружной поверхности и долома — на внутренней. С ними могут сочетаться и переломы ветвей седалищных костей по "разгибательному" типу, а также неполные разрывы лобкового симфиза.
В заднем отделе таза могут возникнуть одно- или двусторонние вертикальные краевые переломы крестца с расположением зоны долома на его передней поверхности и разрыва —
на задней, чаще неполные, реже полные разрывы связок крестцово-подвздошных суставов.
Указанная локализация и морфологическая характеристика
переломов, а также данные электротензометрических исследований позволяют представить деформацию таза следующим образом.
Воздействие сил на гребни крыльев подвздошных костей ведет к изгибу крыльев с развитием растягивающих сил на их наружной поверхности, сжимающих — на внутренней с вертикальной ориентацией напряжений. Концентрация максимальных напряжений наблюдается в средней части крыльев, где и формируется магистральная трещина с горизонтальным расположением.
Кроме деформации крыльев, происходит уплощение тазового кольца с увеличением прямого диаметра и уменьшением
бокового. Электротензометрические исследования показали, что
при этом в боковых отделах на верхнепередней поверхности I
и передней поверхности II крестцовых позвонков костная ткань
испытывает преимущественное сжатие, которое в сочетании с
растяжением на задней поверхности формирует вертикальные краевые переломы или "типичного", или "атипичного" характера.
Уплощение таза в боковом направлении сопровождается
растяжением костной ткани по внутренней поверхности подвздошной кости, преимущественно в области подвздошно-лобкового возвышения, и сжатием кости в этом же участке — по
62
Рис. 37. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования
повреждений таза (б) при боковой компрессии с воздействием на гребни
крыльев подвздошных костей.
наружной поверхности, что приводит к образованию здесь "разгибательного" перелома.
Сгибание крыльев одновременно приводит и к кручению
лобковых костей кнутри с развитием максимальных сжимающих
напряжений на внутренней, а растягивающих — на наружной
их поверхности, около лобкового симфиза, что объясняет возникновение здесь "сгибательных" переломов. На верхних ветвях
подвздошных костей указанные переломы могут быть как полными и неполными, так и "атипичными" (рис. 37).
Боковое сдавление таза может быть и при воздействии на
большие вертелы бедренных костей. Локальные повреждения об-
разуются в виде одно- или двусторонних переломов области вертлужной впадины с повреждением тел лобковой, подвздошной
и седалищной костей. Зоны разрывов у этих переломов располагаются на внутренней, а долома — на наружной поверхностях.
В заднем отделе таза возникают конструкционные повреждения: одно- или двусторонние вертикальные краевые переломы
крестца с зоной разрыва на задней и долома на передней поверхностях, полные или неполные разрывы крестцово-подвздошных суставов.
Конструкционные повреждения переднего отдела таза также
могут быть в виде переломов ветвей лобковых костей вблизи
симфиза. Зона разрыва у них располагается на наружной поверхности, долома — на внутренней. Переломы ветвей седалищных костей имеют "разгибательный" характер; возникают полные или неполные разрывы лобкового симфиза.
63
Описанная характеристика повреждений таза свидетельствует о том, что при воздействии на область вертелов происходят
прогибание вертлужных впадин и их сближение. При этом
уменьшается боковой диаметр и увеличивается прямой. Крестец
оказывается ущемленным суставными отделами подвздошных
костей. В результате такой деформации обнаруживается закономерное распределение напряжений. Костная ткань на внутренней поверхности боковых отделов тазового кольца подвергается растяжению, максимально выраженному в области вертлужной впадины. Превалирование сжимающих напряжений отмечается на дне вертлужной впадины и на наружной поверхности тела седалищной кости. Закономерная мозаика распределения главных силовых напряжений и обусловливает формирование "разгибательного" перелома.
При значительной степени сдавливания таза магистральная
трещина на внутренней поверхности может распространяться
вдоль дугообразной линии, вплоть до крестцово-подвздошного
сустава.
Ущемление крестцовой кости сопровождается сжатием костной ткани на передневерхней поверхности I и передней поверхности остальных крестцовых позвонков, в большей степени
в их боковых отделах, и растяжением — на задней поверхности.
Это формирует краевые переломы с вертикальной ориентацией
и преимущественным разрушением костной ткани на передней
поверхности. Превалирование сжимающих напряжений нередко
приводит к образованию здесь "атипичных" переломов.
В отличие от боковой компрессии с опорой на гребни
крыльев подвздошных костей, воздействие на большие вертелы
сопровождается передачей "большей нагрузки" на весь крестец,
что проявляется более распространенным разрушением боковых
отделов позвонков.
Увеличение прямого и уменьшение бокового размеров малого таза влечет за собой преимущественное растяжение костной ткани на наружной и сжатие — на внутренней поверхностях
лобковых костей около лобкового симфиза, что вызывает образование здесь переломов "сгибательного" характера.
Ветви седалищных костей разворачиваются кнаружи, костная ткань на их внутренних поверхностях испытывает растяжение, на наружной — сжатие, что способствует возникнове-
64
Рис. 38. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования
повреждений таза (б) при его боковой компрессии на области больших
вертелов бедренных костей.
нию переломов с зонами разрыва на внутренней поверхности
(рис. 38).
Боковое сдавление с точками опоры одновременно на гребни крыльев подвздошных костей и большие вертелы бедренных
костей формирует повреждения, составляющие комбинацию
двух выше описанных деформаций.
Сдавление таза в
диагональном направлении
Диагональное сдавление таза является наиболее частым положением при переезде его колесным транспортным средством
(автомобиль, мотоцикл, троллейбус и др.)- При сдавлении в
этом направлении точками опоры спереди оказывается область
подвздошно-лобкового возвышения с одной стороны, сзади —
задненижние отделы крыла подвздошной кости (проекция задних остей) — с другой стороны.
Из локальных повреждений в переднем отделе таза образуется перелом верхней ветви лобковой кости, вблизи подвздошно-лобкового возвышения, с зоной разрыва на внутренней поверхности и долома — на наружной. Аналогичные переломы могут возникнуть на нижней ветви лобковой или на ветви седалищной костей.
На отдалении в переднем полукольце наблюдаются одноили двусторонние переломы верхних ветвей лобковых костей
65
около лобкового симфиза с зоной разрыва на наружной поверхности и долома — на внутренней.
Если перелом односторонний, то он всегда формируется на
противоположной воздействию стороне. Здесь возможно образование переломов чаще ветви седалищной кости, реже нижней
ветви лобковой кости. Кроме переломов, в переднем отделе таза
могут возникать разрывы симфиза (чаще неполные).
В заднем отделе таза на стороне воздействия локальные повреждения представлены косым переломом задних остей крыла
подвздошной кости с зоной разрыва на наружной поверхности
и долома — на внутренней.
Из конструкционных повреждений здесь прежде всего следует отметить постоянно образующийся краевой вертикальный
перелом крестца со стороны опоры переднего полукольца. Зона
разрыва этого перелома располагается на задней поверхности и
долома — на передней. Наличие и локализация этого перелома
могут служить диагностическим признаком в определении направления диагонального сдавления, а в случаях автомобильной
травмы — направления переезда.
Повреждения связочного аппарата крестцово-подвздошных
суставов чаще неполные и представлены разрывом задних связок со стороны опоры переднего полукольца и передних связок — со стороны опоры заднего отдела.
Диагональная компрессия сопровождается асимметричной
деформацией тазового комплекса с уменьшением косого диаметра в направлении сдавления и увеличением противоположного. В переднем отделе таза в месте воздействия происходит
прогибание этого участка с растяжением костной ткани на внутренней поверхности и их максимальной концентрацией в области подвздошно-лобкового возвышения. В этом же месте, но
на наружной поверхности, костная ткань максимально сжимается. По указанной причине здесь образуется перелом "разгибательного" характера. Деформация распространяется на ветвь
седалищной и нижнюю ветвь лобковой костей с аналогичной
концентрацией растягивающих и сжимающих напряжений.
Асимметричная деформация способствует изгибу кнаружи
ветвей лобковых костей вблизи симфиза, максимальная выраженность которого проявляется на противоположной сдавлению
стороне. В этой области вследствие концентрации растягивающих напряжений на наружной поверхности, а сжимающих —
66
Рис. 39. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования
повреждений таза (б) при его компрессии в диагональном налравлении.
на внутренней формируются полные или неполные "сгибательные" или "атипичные" переломы.
В заднем отделе таза со стороны противоположной опоры
костная ткань растягивается на внутренней поверхности, в приграничных участках крестцовой и подвздошной костей. Аналогичные участки крестцовой и подвздошной костей противоположной стороны подвергаются сжатию (оно примерно в 2 раза
превалирует над растяжением). Именно такая особенность деформации приводит к образованию краевого вертикального перелома крестца, имеющего признаки типичного "сгибательного"
или "атипичного" перелома с выраженным разрушением костной ткани на передней поверхности крестца (рис. 39).
Особенности повреждений таза
в пожилом и старческом возрасте
при компрессии
Инволющвные особенности костей, образующих тазовый
комплекс, а также обызвествление связочного аппарата ведут к
тому, что при компрессионных воздействиях увеличивается количество оскольчато-фрагментарных переломов, особенно в переднем отделе. Становятся более выраженными дефекты компактного и губчатого вещества в зонах долома за счет их выкрашивания. Уменьшается число "атипичных" переломов.
67
Рис. 40. Истончение наружной компактной
пластинки верхней ветви лобковой кости (а),
диплоэтизация компактной пластинки на ее
внутренней поверхности (б) и "ступенчатый"
излом в зоне разрыва костной ткани (в).
Одной из особенностей в данной возрастной группе является значительное истончение компактной пластинки костей переднего полукольца таза, прежде всего по наружной поверхности (рис. 40, а). Такое изменение компакты ведет к тому, что
в тонких пластинах сложных конфигураций в случаях их изгиба
возникает значительный крутящий момент. Меняется морфология разрушения пластины. Края переломов, зона разрыва которых располагается на наружной поверхности, теряет главный
признак — отвесность. Вместо него отмечается только хорошая
сопоставимость краев, вплоть до "эффекта исчезновения трещины".
В то же время на переломах, зона разрыва которых располагается на внутренней поверхности этих костей, признак "отвесности краев" обнаруживается постоянно. Кроме того, из-за
диплоэтизации компакты (см. рис. 40, б) формируется свойст-
68
Рис. 41. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования
повреждений таза (б) при его сдавлении в сагиттальном направлении в
пожилом и старческом возрасте.
венный только старческой кости признак — ступенчатость излома за счет смещения разрыва костной ткани на наружных и
внутренних слоях компакты (см. рис. 40, в) [Лысенко О.В.,
1995а,б].
Несмотря на инволютивные особенности тазового комплекса, общая закономерность деформаций, локализация и характер повреждений, образующихся при сдавлении таза в описанных выше направлениях, сходны с таковыми в зрелой возрастной группе. Это еще раз подчеркивает своеобразный "диктат"
формы на разрушение хрупких тел при травме тупыми предметами.
При сдавлении таза в сагиттальном направлении, кроме типичных повреждений, возникают "сгибательные" переломы верхних ветвей лобковых костей около лобкового симфиза вследствие первичного разрыва его связок и изгиба только его "концевых" отделов (рис. 41).
Как показывают исследования О.В. Лысенко [1995а,б] и
экспертные наблюдения, переломы описанного характера чаще
имеют место при повышении хрупкости кости. В то же время
при компрессии они образуются намного реже, чем при ударе,
из-за большей устойчивости хрупких тел к статическим нагрузкам, чем к динамическим.
69
Особенности повреждений таза у детей,
в подростковом и юношеском возрасте
при компрессии
Сдавление таза у детей между твердыми тупыми предметами
в сагиттальном направлении чаще возникает при автотранспортном происшествии, в частности при перекатывании через тазовый пояс колеса автомобиля.
При этом вследствие деформации изгиба переднего и заднего отделов уменьшается прямой и увеличивается поперечный
размеры входа в малый таз. Подвздошные кости расходятся в
стороны, крестец движется кпереди. Кости переднего полукольца таза прогибаются внутрь, испытывая одновременно изгиб и
кручение. Такая сложная деформация формирует повреждения,
аналогичные возникающим при ударной компрессии в сагиттальном направлении, а именно: синхондролизы у внутренних
и наружных концов верхних ветвей лобковых костей, разрыв
симфиза, переломы нижних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей с обеих сторон с отрывом краевого хряща, двусторонние разрывы крестцово-подвздошных суставов, локальные
переломы задних отделов крыльев подвздошных костей. Переломы крестца у детей встречаются редко и обычно располагаются в области III—IV позвонков (рис. 42).
В возрастной группе 10—12 лет при данном виде травмы в
переднем полукольце таза возможно образование иных переломов, которые начинаются по типу сдвига на наружной и внутренней костных пластинках верхних ветвей лобковых костей в
средней части, испытывающих деформацию изгиба с кручением.
Одновременно появляется "валикообразное вспучивание" у наружных концов верхних ветвей лобковых костей со стороны
внутренней костной пластинки за счет изгиба. Дальнейшее воздействие силы приводит к увеличению изгиба переднего полукольца таза и возникновению переломов верхних ветвей лобковых костей в средней части.
На передней поверхности лобковой кости костный фрагмент имеет заостренную (копьевидную) форму, края перелома
хорошо сопоставляются. По краю излома определяются пилообразные мелкие выступы, направленные кзади. На внутренней
костной пластинке, у наружного конца верхней ветви лобковой
70
Рис. 42. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования
повреждений таза (б) у детей при его сдавлении в сагиттальном направлении.
кости, "валикообразное вспучивание" или отщепление ткани
свидетельствуют о локализации максимального сжатия.
Хрящ лобкового симфиза повреждается по средней линии
или на границе кость — хрящ. В последнем случае он напоминает вывих отломка лобковой кости из ложа хряща лобкового
симфиза. Одновременно с переломом верхних ветвей лобковых
костей формируются переломы от сжатия в области передних
стенок вертлужных впадин.
При фиксированных седалищных буграх (например, к дорожному покрытию) воздействие травмирующей силы направлено под углом 45° к плоскости таза. При этом наблюдаются
изгиб переднего полукольца книзу и расхождение подлобкового
угла. В дальнейшем деформация переходит на кости, составляющие запирательные отверстия, которые испытывают деформацию двойного изгиба с образованием переломов с признаками
растяжения на наружной пластинке ветви седалищной кости и
сжатия на этой же пластинке нижней ветви лобковой кости.
Нижние ветви лобковых и ветви седалищных костей покрыты мощным подковообразной формы краевым хрящом, который
отрывается от деформируемых костей.
При воздействии "активной" силы на симфиз кости переднего полукольца смещаются вниз и назад, при этом плоскость
входа в малый таз приближается к плоскости передней поверхности крестца. Подвздошные кости расходятся в стороны. В
71
результате таких перемещений на передней поверхности крестцово-подвздошных суставов развиваются растягивающие напряжения, которые обусловливают разрыв передних крестцово-подвздошных связок, отслоение надкостницы и расхождение суставов. От воздействия твердой основы могут возникать локальные повреждения задних отделов крыльев подвздошных костей
в виде их переломов и отрывов краевых хрящей.
В подростковом возрасте сдавление таза в сагиттальном направлении сопровождается частыми разрывами крестцово-подвздошных суставов и переломами верхних ветвей лобковых костей. Переломы нижних ветвей лобковых костей и ветвей седалищных костей встречаются намного реже, а переломы крестца практически не возникают. Деформация таза при этом направлении сдавления, характер и локализация переломов идентичны таковым для зрелого возраста.
При сдавлении детского таза в боковом направлении действующая сила передается через головки бедренных костей и
крылья подвздошных костей на вертлужные впадины и подвздошные кости. Обе половины таза прогибаются внутрь, увеличивается прямой размер и уменьшается поперечный. В области вертлужных впадин могут образовываться локальные переломы по границе трирадиального хряща с телами подвздошной,
лобковой и седалищной костей. Переломы вертлужной впадины
возникают редко и обычно с одной стороны.
Подвздошные кости испытывают деформацию изгиба с возникновением локальных горизонтальных или вертикальных переломов, проходящих через их крылья. У первых деформация
сжатия отмечается с внутренней стороны, растяжение — с наружной, а у вторых — наоборот.
Суставные поверхности крестцово-подвздошных суставов
прижимаются друг к другу. Нагрузка передается на боковые отделы крестца, где на его передней поверхности формируются
одно- или двусторонние конструкционные переломы по линии
крестцовых отверстий с вклинением краев друг в друга. Сами
суставы обычно остаются неповрежденными.
Верхние ветви лобковых костей испытывают деформацию
изгиба с образованием симметричных переломов на границе
средней и наружной их третей и разрушением только наружных :
компактных пластинок от деформации сжатия. Около внутренних концов верхних ветвей лобковых костей происходят над- И
72
Рис. 43. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования
повреждений таза (б) у детей при его сдавлении в боковом направлении.
ломы или вывихи лобковых костей по границе с хрящом, имеющие признаки растяжения на наружной поверхности. Нижние
ветви лобковых костей и ветви седалищных костей испытывают
деформацию изгиба, так как симфиз смещается кпереди. При
этом могут возникать частичные отрывы краевого хряща. В области нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей формируется по одному или два перелома с каждой стороны с признаками растяжения на наружной или внутренней поверхностях
в зависимости от направления изгиба этих костей (рис. 43).
У подростков и юношей сдавление таза в боковом направлении
сопровождается образованием двусторонних переломов лобковых костей в области подвздошно-лобковых возвышений с зоной разрыва на внутренней поверхности и долома — на наружноверхней в виде "вспучивания" компактной пластинки, вклинивания краев перелома с нависанием конца периферического
отломка; двусторонних переломов ветвей седалищных костей с
зоной разрыва на внутренней поверхности. Остальные повреждения чаще односторонние (преимущественно со стороны активного воздействия): неполные переломы на границе нижней
ветви лобковой кости с ветвью седалищной с разрывом наружной компактной пластинки, вертикальные краевые неполные
переломы крестца по его передней поверхности в виде "вспучивания и смятия" компактной пластинки. Помимо переломов,
наблюдаются двусторонние разрывы передних крестцово-подвздошных связок с отслоением надкостницы и кровоизлиянием
в полость сустава (рис. 44).
При сдавлении таза у детей между твердыми тупыми предметами в диагональном направлении возникает деформация тазо-
Рис. 44. Общий вид переломов костей таза при боковом сдавлении по
Ю.А. Солохину [1985].
вого кольца с увеличением одного косого диаметра и уменьшением другого. Она влечет за собой разгибание подвздошной кости с опоры переднего полукольца с образованием здесь вертикальных переломов с зоной разрыва на внутренней поверхности. Подвздошная кость на противоположной стороне сгибается с формированием также вертикального перелома, зона разрыва которого располагается на наружной поверхности.
На крестцовой кости со стороны опоры переднего полукольца образуется вертикальный перелом боковых масс, часто с разрушением только костной ткани на внутренней поверхности, с
выраженными признаками сжатия. Со стороны опоры заднего
полукольца таза возникает разрыв крестцово-подвздошного сочленения.
В переднем полукольце таза со стороны воздействия происходит перелом верхней ветви лобковой кости вблизи подвздошно-лонного возвышения или в средней части ветви, с признаками разрыва костной ткани на внутренней поверхности и
сжатия — на наружной. Аналогичный перелом может формироваться и на ветви седалищной кости, на этой же стороне. На
74
Рис. 45. Схемы топографии напряжений (о) и механизмов образования
повреждений таза (б) у детей при его сдавлении в диагональном направлении.
ветвях лобковых костей вблизи симфиза образуются синхондролизы с зонами разрыва на наружной поверхности. Кроме указанных повреждений, возможны разрывы симфиза (рис. 45).
Контрольные вопросы
1. Вызывает ли компрессионное воздействие остаточную
(стойку ю) деформацию таза?
2. Как устанавливают так называемую остаточную
(ст ойкую) деформацию таза?
3. Чем отличаются компрессионные повреждения таза
от ударных?
4. Что следует понимать под "ударной компрессией"та
за?
5. Какие силы действуют на тазовую область при ее
компрессии ?
6. Со стороны действия какой силы при компрессии та
за о бразуется большее число повреждений?
7. Что позволяет дифференцировать по повреждениям
таза вид внешнего воздействия — удар или сдавление?
75
Глава 4
Механизмы образования
и морфологические особенности
признаков повторной
травматизации таза
Множественные переломы костей таза могут происходить
как от однократного, так и вследствие неоднократных воздействий твердого тупого предмета. Поэтому при наличии двух и
более переломов тазового кольца в разных его областях необходимо решить вопрос, от какого количества воздействий они
возникли. Если установлено, что переломы образовались более
чем от одного воздействия, то необходимо выяснить, какова последовательность формирования повреждений, число воздействий, их вид и направление.
Решение поставленных вопросов имеет исключительно важное значение для судебно-следственных органов при анализе
ими обстоятельств происшествия, конкретизации причастности
определенных лиц к нанесению повреждений.
Сложность решения данных вопросов обусловлена еще и
тем, что дифференцированию подлежат повреждения, возникшие в очень короткий промежуток времени.
В судебно-медицинской литературе имеются указания на
возможность определения очередности возникновения повреждений мягких тканей и органов, основанные на изучении признаков воспалительной реакции, изменений тканевых ферментных систем, макро- и микроэлементного состава, выраженность которых усиливается с увеличением времени посттравматического периода [Кидралиев С.К., 1976; Берзиньш У.Я. и
др., 1978; Марчук А.И., 1978; Михайлов С.С., Теньков А.А.,
1978; Ешмуратов Б., 1987; Сушко В.А., 1987; КаекаШо ]., 1973;
и др.].
Эти данные теряют экспертное значение в случаях нанесения повреждений в короткий промежуток времени, когда соот-
76
ветствующие дифференцирующие изменения в области повреждения не успевают сформироваться, а также в тех ситуациях,
когда в трупе развиваются гнилостные изменения или он скелетирован.
В таких случаях основное значение при решении вопросов
кратности и очередности образования повреждений приобретает
анализ переломов костей, поскольку костная ткань в силу своей
устойчивости к воздействию внешних факторов длительное время сохраняет имеющуюся в области переломов морфологическую информацию. Морфологические свойства перелома — "застывшее отображение" механизма его образования и в какой-то
степени — условий его формирования.
Анализ электротензометрических исследований топографии
напряжений в целом тазовом комплексе показал, что при повторном воздействии в процесс деформации вовлекается уже
поврежденный тазовый комплекс с новой закономерной концентрацией силовых напряжений. Повторная травма, помимо
образования новых повреждений таза, сопровождается дополнительными разрушениями в области первичных переломов и
формированием здесь новых морфологических признаков, известных в судебно-медицинской литературе как признаки повторной травматизации [Бугуев Д.Т., 1980; Клевно В.А., 1980].
Признаки дополнительного разрушения формируются и обнаруживаются прежде всего в зоне начала образования первичных переломов, т.е. там, где костная ткань испытывала растяжение.
Данные литературы и экспериментальные работы, подтвержденные электротензометрическими исследованиями уже поврежденного таза, показывают, что повторное воздействие вызывает прежде всего смещения концов отломков имевшихся переломов. Изменяется угол их противостояния, возникает их поступательное движение навстречу друг к другу с последующим
смыканием, скольжением и даже вклинением. Образуются дополнительные повреждения в зоне первоначального разрушения
костной ткани. Они происходят в результате деформации сжатия и проявляются в виде выкрашивания компактного вещества
по краю уже имеющегося перелома, скола компактного вещества, появления продольных трещин, отходящих от края перелома. Формируются отгибания края перелома кнаружи или
кнутри по отношению к толщине кости, отщепы края перелома,
77
Зависимость разрушений первичных переломов (изломов) от механизмов повторного внешнего воздействия
№
п/п
Схема первоначального
расположения отломков
первичного перелома
Виды деформаций и
напряженных
состояний в зоне
первичного излома
Типы и характер разрушения
поверхности первичного излома
Выкрашивание костной ткани
Общее осевое укорочение (сжатие), попе- по всей поверхности излома;
продольные трещины; возможно
речное растяжение
отгибание (эксцентрическое)
краев перелома
1
■
2
Схема механизмов повторного разрушения в
зависимости от вторичного смещения отломков
■
Продольное смещение краев;
Плоское разноименное сжатие (простой разрушение губчатого вещества в
виде "смятия"; отгибание (экссдвиг)
центрическое) краев перелома
а — скол компакты; мелкие
продольные трещины
б — продольное смещение краев; локальное разрушение губчатого вещества в виде "смятия";
отгибание (эксцентрическое)
краев перелома
3
а — внецентренное
сжатие, сдвиг
б — внецентренное
сжатие
4
Локальное
осевое
Выкрашивание
компакты;
укорочение, сжатие, по- "смятие" и "вспучивание" комперечное растяжение пакты; продольные трещины
5
Внецентренное сжатие, расклинивание
"Отщеп" края перелома; локальное разрушение губчатого
вещества в виде "смятия"; продольные трещины
78
"смятия" или "вспучивания" компактного вещества по краю перелома, продольные смещения краев перелома, "смятие" губчатого вещества.
Выраженность указанных повреждений и их локализация зависят прежде всего от величины и направления внешнего воздействия, определяющих степень смещения отломков (см. таблицу).
Прежде чем разбирать механизмы образования и морфологические свойства каждого признака повторной травматизации,
следует остановиться на характеристике зон перелома на костях
таза.
Края излома в зоне разрыва обычно ровные или мелкозубчатые, отвесные и хорошо сопоставимые. Прямоугольность краев
здесь зависит от толщины компактной пластинки. Данный
признак достаточно хорошо выражен на переломах, прежде всего в области подвздошно-лобкового возвышения, вертлужной
впадины по их внутренней поверхности, где толщина компакты
наибольшая.
В этой же области повреждение губчатого вещества представляется в виде разрывов балок, часто не на одном уровне,
что обусловливает формирование "игольчатых" выступов на поверхности излома с одной стороны и соответствующим им углублениями — на противоположной. Образование этих выступов
связано с явлением "выдергивания" отдельных костных балок
во время разрыва губчатого вещества (рис. 46).
В зоне дол ома края разрушения обычно крупнозубчатые, неотвесные, истончающиеся к свободному краю. Здесь же обнаруживаются и другие морфологические признаки, вызываемые
сжатием костной ткани, — скол и выкрашивание компактного
вещества, короткие продольные трещины и т.д.
В данной зоне можно обнаружить смятие и выкрашивание
губчатого вещества, иногда до значительной выраженности в зависимости от степени смещения отломков (рис. 47).
Исходя из общих условий смещения концов отломков первичных переломов и формирования признаков повторной травматизации, механизм образования конкретных признаков в зависимости от частоты их встречаемости представляется следующим образом.
При сопоставлении отломков первичных переломов в зоне
первоначального разрушения (на фоне характерных признаков
79
80
Рис. 46. Схема механизма образования и расположение признаков излома в зоне разрыва.
а — отвесность края; б — "игольчатые" выступы на губчатом веществе; в — вид
краев перелома со стороны зоны разрыва; г — вид губчатого вещества со стороны
зоны разрыва.
81
Рис. 47. Схема механизма образования и расположение признаков излома в зоне долома.
а — неотвесность краев; б — скол или выкрашивание компактного вещества; в —
смятие губчатого вещества; г — вид краев перелома со стороны зоны долома:
1 — отщеп и отгибание, 2 — продольная трещина, 3 — выкрашивание компакты.
разрыва костной ткани от растяжения) наиболее часто обнаруживается небольших размеров дефект компактного вещества по
всей толщине пластинки, чаще треугольной формы, обозначенный как признак выкрашивания. Данный признак формируется
в результате разрушения компакты по краю перелома на очень
мелкие осколки за счет плотного контакта отломков и при отсутствии смещения отломков по ширине. Выраженность выкрашивания зависит от величины энергии повторного воздействия.
Чем сильнее возникающее при этом давление, тем больше разрушается компактное вещество. Разрушению компакты также
82
Рис. 48. Схема механизма образования выкрашивания компактного вещества в области первичного перелома (с), выкрашивание компактного
вещества в виде дефекта костной ткани (б).
способствует повышенная хрупкость, что подтверждается наличием большего выкрашивания на костях лиц пожилого и старческого возраста (рис. 48).
При незначительном смещении концов отломков по толщине только на уровне компактной пластинки и при отсутствии
углового смещения формируется скол компактного вещества в
виде небольших тонких пластинок на одном из отломков. Появление этого признака связано с резким вклиниванием отлом-
83
Рис. 49. Схема механизма образования скола компактного вещества в области первичного перелома (а), скол компактного вещества в форме небольших тонких пластинок (б).
ков и развитием сдвига костной ткани. В результате такой деформации происходит смещение поверхностных слоев компактного вещества. На определенном этапе данный процесс сопровождается нарастанием внутреннего напряжения, и при достижении критической величины (превышение предела прочности
компактного слоя) возникает хрупкий скол края отломка
(рис. 49).
84
Скол компактного вещества может возникать и при почти
полном смещении отломков по толщине, когда в контакт вступают противоположные участки перелома: компактное вещество
наружной поверхности с одной стороны и внутренней — с другой.
Образующиеся осколки имеют в профиль треугольную форму, и этот признак часто сочетается с выкрашиванием компактного вещества по краю перелома.
В области первичных переломов на фоне признаков растяжения возникают продольные трещины, отходящие от основной
линии перелома и имеющие различную длину.
Эксперименты и практические наблюдения показывают, что
продольные трещины чаще появляются на тех переломах, по
краям которых имеются зубцы. Во время вторичного воздействия отломки первичных переломов несколько разворачиваются
и плотно сжимаются между собой. Так как разворачивание идет
в условиях сильного сдавливания, то в результате сжатия краевых участков перелома происходит взаимное их расклинивание
зубцами (рис. 50).
Если во время второго воздействия отломки ранее образовавшегося перелома смещаются только по толщине, то образующиеся продольные трещины сочетаются со сколом компактного вещества. Сочетание смещения по толщине и под углом
влечет формирование продольных трещин с отщепом поверхностных слоев компакты.
Когда после повторного воздействия отломки первичного
перелома смещаются на толщину компактной пластинки, а затем вследствие вклинивания — и по длине, то край одного отломка накладывается на компактную пластинку другого. В процессе обратного разгибания происходят его надлом со стороны
губчатого вещества и отгибание кнаружи по отношению к толщине кости (рис. 51). В случаях противоположного указанному
направлению разгибания прогибается подлежащая пластинка
компактного вещества, формируя отгибание края перелома
кнутри (рис. 52). Отогнутым может быть весь край перелома
или его небольшой участок, ограниченный с двух сторон продольными трещинами. Отогнутый участок может отломиться с
образованием свободно лежащего осколка.
85
Рис. 50. Схема механизма образования продольных трещин (а) в области
первичного перелома; продольная трещина, отходящая от основной линии перелома (б).
86
Рис. 51. Схема механизма образования отгибания края перелома кнаружи (а); отгибание края перелома кнаружи (б).
87
Рис. 52. Схема механизма образования отгибания края перелома кнутри (а); отгибание края перелома кнутри (б).
Гораздо реже, чем перечисленные выше признаки, при повторном воздействии в области первичных переломов возникают отщеп края перелома и продольное смещение отломков.
Образование отщепа связано с расслоением компактного
вещества края одного из отломков за счет осевого сжатия. Присоединение углового смещения усугубляет процесс расслаивания, вызывает отгибание поверхностных слоев компакты и заканчивается отрывом этого участка с образованием в конечном
участке своеобразной "выемки", ограниченной со стороны перелома небольшим выступом (рис. 53).
88
Рис. 53. Схема механизма образования отщепа края перелома (о); отщеп края перелома (б).
89
Рис. 54. Схема механизма образования продольного смещения краев
перелома (а); продольное смещение краев перелома (б).
Продольное смещение отломков как признак повторной травматизации возникает в тех случаях, когда происходит передвижение отломков первичного перелома более чем на толщину компакты и отломки вклиниваются друг в друга, разгибаясь
в обратную сторо ну с разрушением губчатого вещества
(рис. 54).
Более редко из признаков повторной травматизации в области первичных переломов встречаются "смятие и вспучивание"
компактного вещества.
Появление этих признаков объясняется выраженным осевым сжатием отломков при отсутствии их смещения. В пригра-
90
Рис. 55. Схема механизма образования "желобовидного углубления" компактного вещества (а);" жслобовидное углубление" компактного вещества^.
ничных с краями перелома участках компактное вещество сжимается и за счет местной потери устойчивости либо прогибается
в глубь губчатого вещества (рис. 55), либо "вспучивается" кнаружи (рис. 56). На поверхности "валикообразного вспучивания"
или "желобовидного углубления" даже визуально определяются
мелкие продольные трещины.
Со стороны губчатого вещества к признакам повторной
травматизации следует отнести смазанность структуры спонгиозы или образование кратерооб разного углубления в результате
смятия компакты краем противоположного отломка, внедрившегося в губчатое вещество вследствие повторного воздействия
(рис. 57).
91
Рис. 56. Схема механизма образования "валикообразного вспучивания" (а); "валикообразное вспучивание" (б).
92
Рис. 57. Схема механизма образования "кратерообразного углубления"
губчатого вещества (а), разрушение губчатого вещества в виде "кратерообразного углубления" и смазанность структуры спонгиозы (указаны
стрелками) (б).
93
Особенности формирования признаков
повторной травматизации таза у детей
Образование поднадкостничных переломов таза у детей
трансформирует его биомеханические свойства, потому что ведет к появлению как бы дополнительного шарнира в области
перелома (рис. 58).
При последующем внешнем воздействии уже поврежденный
таз обладает другими биомеханическими свойствами. Он менее
упруг, более эластичен, и деформациям подвергается (в основном) только та половина тазового кольца, которая испытывает
внешнее воздействие, поскольку место перелома "работает" как
шарнир.
Если после первичного удара спереди возник перелом "Ш"
правой лобковой кости, то повторное внешнее воздействие в ди-
агональном направлении спереди и справа (рис. 59) в области
Рис. 58. Биомеханическая плоскостная модель тазового кольца
с дополнительным "шарниромпереломом" (Ш), возникшим после первичной травмы.
Рис. 59. Схема деформации костей таза у детей при повторном
воздействии по диагонали спереди в область первичного поднадкостничного перелома. Стрелками
указаны напряжения в тазовом
кольце, возникающие при повторной травме.
94
Рис. 60. Схема деформации костей таза у детей при повторном
воздействии сбоку. Стрелками
указаны напряжения в тазовом
кольце, возникающие при повторной травме.
Рис. 61. Схема деформации костей таза у детей при повторном
воздействии сбоку с противоположной стороны.
Стрелками указаны напряжения в тазовом кольце, возникающие при повторной травме.
указанного перелома приведет к смещению костных отломков
внутрь. При повторной травме лобковые кости сближаются, и
со стороны наружной поверхности тазового кольца возникают
сжимающие напряжения. Подобного характера деформации испытывает область крестцово-подвздошного сустава со стороны
удара. В названных зонах и происходят разрушения.
Повторное воздействие сбоку справа (рис. 60) вызывает
скольжение и вклинивание костных отломков друг в друга. Первично повреждается симфиз, прилежащий (на той же стороне)
боковой отдел крестца — вследствие запредельного сжатия, а
трирадиальный хрящ и крестцово-подвздошный сустав противоположной стороны — вследствие растяжения.
При повторной ударной нагрузке с противоположной от перелома "Ш" стороны (рис. 61) сжимающие деформации в области хряща лобкового симфиза передают напряжения на костные отломки перелома "Ш", которые смещаются в том же направлении, что и при первичной травме, т.е. кнаружи. В результате этого увеличивается объем разрушения первичного пере-
95
Рис. 62. Схема деформации костей таза у
детей при повторном воздействии в область крестца.
Стрелками указаны напряжения в тазовом
кольце, возникающие при повторной травме.
лома. Крестцово-подвздошный сустав
со
стороны
воздействия
силы
испытывает напряжения сжатия, а с
противоположной стороны — растяжения.
Повторное воздействие сзади
(рис. 62) в крестец за счет сжимающих
деформаций
в
области
трирадиальных хрящей сопровождается
расхождением
костных
отломков
перелома "Ш" и смещением их кнаружи. В результате этого объем разрушения в первичном переломе увеличивается без образования
признаков повторной травматизации.
Анатомические особенности строения костей таза у детей
обусловливают появления признаков повторной травматизации,
которые отличаются от таковых у лиц зрелого возраста.
Следует выделить три варианта первичных переломов костей
таза, характер дополнительных разрушений которых зависит от
особенностей повторной травматизации.
Морфологические признаки
повторной травматизации,
возникающие в месте первоначального надлома,
образовавшегося в зоне сжатия
Кости таза у детей покрыты толстой прочной надкостницей,
поэтому почти в половине случаев переломы бывают поднадкостничными, т.е. костные отломки находятся как бы в футляре,
образованном надкостницей. Данный факт обусловливает в момент повторной травмы контакт концов отломков друг с другом
и дополнительное их повреждение.
96
Рис. 63. Схема механизмов образования признаков первичной (а) и повторной (б) травматизации в области неполных переломов, возникших в
зоне сжатия.
а: 1 — патологическая подвижность в одну сторону, 2 — "валикообразные вспучивания", "желобообразные углубления", 3 — продольные трещины, 4 — отщеп
компактной пластинки; б: 1 — патологическая подвижность в две стороны, 2 —
разрыв компакты в зоне первичного сжатия, 3 — края разрыва неровные, имеют
расщепленный вид, не смыкаются, 4 — около линии разрыва сохраняются вспучивания и углубления, 5 — смятие отщепа компактной пластинки.
Разрушение костной ткани в зоне сжимающих напряжений
может быть в виде "валикообразного вспучивания", "желобовидного углубления" и продольных трещин. Если при повторном
воздействии в первичном переломе имеет место та же деформация, то дополнительные разрушения здесь от сжатия нельзя
97
отличить от первичных. Следовательно, судить по ним о повторной травме невозможно. Если область первичного перелома вторично испытывает другую деформацию, возникают признаки,
свидетельствующие о дополнительной травматизации.-При этом
костная пластинка, ранее подвергавшаяся сжатию, подвергается
растяжению. Возможно образование вторичного перелома также
со стороны сжатия, который по локализации может совпадать
или не совпадать с траекторией первичного перелома. В зоне
сжатия второго перелома появляются признаки, типичные для
этого напряжения, а кость имеет патологическую подвижность
в противоположные стороны. Этот признак свидетельствует о
повторной травме, но не позволяет решать вопрос об очередности воздействий.
При повторном изгибе может произойти разрыв компактной
пластинки в зоне первоначального сжатия. Разрыв чаще определяется по дну "желобообразного углубления". Края разрыва
неровные, имеют расщепленный вид и плотно не смыкаются.
Около линии разрыва сохраняется "валикообразное вспучивание" или имеется патологическая подвижность компакты, свидетельствующие о первичной травме.
Если разрыв компакты прошел по вершине "валикообразного вспучивания", то края этого разрыва также неровные, имеют расщепленный вид, а рядом располагается "желобообразное
углубление" (рис. 63).
Морфологические признаки
повторной травматизации, возникающие
в месте первоначального надлома,
образовавшегося в зоне растягивающих напряжений
При формировании первичного надлома со стороны растяжения (края относительно ровные и хорошо сопоставимые) повторная травма в другую область таза приводит к изгибу кости
в противоположную сторону. Первоначально разошедшиеся
концы костных отломков смыкаются и травмируют друг друга.
В результате образуются признаки, свидетельствующие о повторной травматизации.
При давлении костных отломков друг на друга происходит
отгибание компактной пластинки разной степени выраженности
98
Рис. 64. Схема механизмов
образования признаков первичной
(а) и повторной (б) травматизации
в области неполных переломов,
возникших в зоне растяжения. а: 1
— патологическая подвижность в одну сторону, 2 — линия перелома ровная, края перелома сопоставляются; б:
1 — патологическая подвижность в две стороны, 2 —
отгибание компактной пластинки с одной стороны,
неповрежденный край ровный, 3 — сгибание
компактной пластинки внутрь со смятием губчатого вещества, 4 — продольные трещины, 5 — выкрашивание
и скол компактной пластинки (встречаются редко).
одной или двух сторон кнаружи или кнутри. Отогнутым может
быть весь край отломка или его отдельные участки, ограниченные продольными трещинами. Если компактная пластинка отгибается с одной стороны, то противоположный край ровный.
При отгибании компактной пластинки внутрь возникает смятие
губчатого вещества. Скол и выкрашивание компактной пластинки при повторной травме у детей, в отличие от взрослых, встречается не часто, их объем бывает микроскопическим. Смятие
краев первичного надлома обычно хорошо выражено, особенно
около синхондрозов, где компактный слой имеет наименьшую
толщину (рис. 64).
Таким образом, у детей в области первичного надлома, образовавшегося со стороны растяжения, при вторичном воздей-
99
ствии возникают морфологические признаки повторной травматизации, как и у взрослых, но со своими особенностями.
Морфологические признаю!
повторной травматизации,
образующиеся в области полных переломов
После появления первичного полного перелома резко увеличивается подвижность в этом участке. При повторной травме
в другую область таза отломки первичного перелома (как и в
случаях повреждения таза у взрослых) вступают между собой в
контакт: скользят или вклиниваются друг в друга. На формирование и выраженность морфологических признаков повторной травмы влияют вид и степень смещения отломков.
В зоне первичного сжатия полного перелома у детей образуются отщеп компакты и смятие губчатого вещества. При повторной травме возникает изгиб отщепленного участка компактной пластинки в сторону губчатого вещества, и на нем может
быть обнаружена патологическая подвижность (см. рис. 63).
На изломе первичного перелома в зоне растяжения наблюдается выдергивание волокон компактного и губчатого вещества, которые при повторной травме сминаются или сгибаются.
Возможно также повреждение губчатого вещества в виде "ямки"
от вклинивания края противоположного отломка (рис. 65).
Повторная травматизация при первичных полных переломах
может привести к "вывиху" отломков из ложа надкостницы. Такая картина обычно имеет место на верхних ветвях лобковых
костей. Например, при ударе спереди возникают повреждения
в области синхондрозов у наружных и (или) внутренних концов
лобковых костей. Повторное воздействие сбоку увеличивает
объем движений этих костей, приводит к разрыву надкостницы
и вывиху их.
В заключение следует подчеркнуть, что признаки дополнительной травматизации в области первичного перелома (переРис. 65. Схема механизма образования
"выдергивания" волокон компактного
и губчатого вещества при первичной
травме (а), их смятие и сгибание при
повторной травме (б).
100
ломов) возникают даже в тех случаях, когда повторная травма
не формирует новых повреждений таза. Это исключительно важное положение, так как оно позволяет эксперту делать вывод
о неоднократности воздействий.
Если обнаруживаются признаки повторной травматизации,
то степень их выраженности (симметричная, несимметричная
или односторонняя выраженность) дают возможность даже при
отсутствии вторичных повреждений таза не только утверждать
факт неоднократного травмирования, но и предполагать место
и направление второго воздействия. Так, одинаковая выраженность признаков повторной травматизации на симметричных
переломах переднего полукольца таза свидетельствует о повторном воздействии сзади. При асимметричном расположении этих
признаков — о повторном воздействии сбоку, со стороны большей выраженности.
Неоднократные воздействия в область тазового кольца чаще
всего наблюдаются в случаях автомобильной и других видов
транспортной травмы, а также при падениях с высоты. Выявление признаков повторной травматизации в этих ситуациях, а
также характер и локализация повреждений таза позволяют эксперту определить кратность и очередность воздействий, их направление, вид и положение тела потерпевшего в определенные
фазы травматизации.
В случаях транспортной травмы анализ первичных и повторных повреждений таза, с учетом других повреждений, дает возможность установить вид транспортной травмы и минимальное
количество фаз. При падениях же с высоты — определить вид
падения, дифференцировать не только первичные локальные и
первичные конструкционные переломы, но и вторичные.
Контрольные вопросы
1. Какие процессы лежат в основе образования призна
ков повторной травматизации?
2. От чего зависят частота формирования признаков
повторной травматизации и их выраженность?
3. В какой зоне первичного перелома прежде всего сле
дует искать признаки повторной травматизации?
101
4. О чем свидетельствует обнаружение в области пе
релома признаков повторной травматизации при отсут
ствии других повреждений таза?
5. Чем отличается "скол" компактного вещества от его
"отщепа "?
6. Можно ли по признакам повторной травматизации
установить кратность и очередность воздействий при уда
рах в одно и то же место?
102
Глава 5
Множественные повреждения таза
при неоднократных воздействиях
Как было указано, множественные переломы костей таза
могут возникать как при однократных, так и при последовательных неоднократных воздействиях — повторяющихся ударах, неоднократной компрессии, комбинации удара и сдавления. Чаще
всего подобная травматизация таза наблюдается при различных
видах транспортной травмы (в первую очередь — автомобильной), реже при ступенчатых падениях с высоты.
В случаях обнаружения множественных повреждений таза
эксперт в первую очередь должен исключить возможность их образования от однократного удара или сдавления. В основу такого
решения должен быть положен анализ характера и локализации
повреждений, а также диагностики природы разрушения поверхности и краев переломов, которые могут быть расценены как
признаки повторного воздействия.
Экспериментальные исследования и практические наблюдения показали, что при различных комбинациях первичного и
повторного воздействий признаки повторной травматизации
возникают в тех комбинациях, когда энергия второго передается
в область первичных переломов, вызывая смещение их концов
со взаимным вклиниванием и скольжением.
С этих позиций все комбинации двух воздействий на таз могут быть представлены тремя вариантами:
1. Признаки повторной травматизации всегда формируются
на переломах костей переднего полукольца, если первичное воз
действие было в эту область, а повторные — в другие отделы.
2. Признаки повторной травматизации не формируются на
первичных переломах костей заднего полукольца при повторных
воздействиях в передние отделы (в основе определения после-
103
довательности воздействий в данном случае лежит наличие переломов переднего отдела таза без признаков повторной травматизации).
3. Если оба воздействия были в задние и боковые отделы
таза, то последовательность определяется с учетом характера и
локализации переломов.
Существует большое количество вариантов ударных, ударно-компрессионных и компрессионных воздействий. Определение их последовательности приведено в дифференциально-диагностических таблицах (см. приложение, табл. 3, 4).
Комбинации ударных воздействий
Первичный удар в область симфиза, повторный — в область кре-
стца. В результате первичного удара в переднем отделе (вследствие его уплощения) образуются симметричные локальные
(разгибательные) переломы верхних и нижних ветвей лобковых
костей вблизи лобкового симфиза, его разрыв. Возможны конструкционные (сгибательные) переломы верхних ветвей лобковых костей в области (или около) подвздошно-лобковых возвышений и седалищных костей (рис. 66, а).
Второй удар (в зависимости от уровня его воздействия и
параметров травмирующего предмета) может формировать поперечные переломы крестца, задних остей крыльев подвздошных костей, полные или неполные разрывы связок крестцовоподвздошных суставов (см. рис. 66, б).
Энергия второго удара (в момент формирования указанных
повреждений) передается через боковые отделы костей таза на
переднее полукольцо. Возникает смещение концов отломков
первичных переломов с изменением угла между ними на противоположный. У отломков "разгибательных" переломов первично открытый кнаружи угол изменяется на угол, открытый кнутри (у "сгибательных" — наоборот). Происходят смещение отломков и вклинивание их друг в друга, что сопровождается дополнительной травматизацией краев переломов в зонах бывшего
первоначального разрыва. Таким образом, признаки разрыва от
первоначального растяжения как бы уничтожаются вследствие
повторного воздействия. Исходя из этого, эксперт выявляет
признаки повторной травматизации на локальных переломах пе-
104
Рис. 66. Схемы локализации и механизмов образования повреждений
костей таза.
а — первичный удар в область симфиза; 6 — повторный удар в область крестца;
в — смещение отломков первичных переломов и локализация признаков повторной травматизации.
реднего полукольца на внутренней поверхности, а на конструкционных — на наружной (см. рис. 66, в). Эти признаки могут
быть как единичными, так и множественными, в различных
комбинациях. Их выраженность и количество прежде всего зависят от величины энергии второго удара.
Следует обратить внимание, что установление даже единичного признака свидетельствует о факте повторного воздействия
и первичности образования этих переломов.
Если при этой комбинации первичный удар был причинен сзади
в область крестца, а второй — спереди в область симфиза, то ха-
рактер и локализация возникающих первичных и повторных повреждений будут такими же. Однако при такой очередности нанесения ударов признаки повторной травматизации на первично
сформировавшихся переломах не образуются. Это связано с нарушением непрерывности крестцово-подвздошных суставов после первичного воздействия. В результате этого энергия второго
удара поглощается процессом разрушения переднего полукольца и затухает в области поврежденных суставов, не распрост-
105
Рис. 67. Схемы локализации и механизмов образования повреждений
костей таза.
а — первичный удар в область крестца; б — повторный удар в область симфиза.
раняясь на крестец, что почти исключает смещение отломков
поврежденного крестца (рис. 67).
Отсутствие признаков повторной травматизации в данном
случае позволяет утверждать, что первый удар был нанесен сзади в крестец, а второй — спереди в симфиз.
Первичный удар спереди в область симфиза и повторный — в
область крыла подвздошной кости. В этой комбинации первичный
удар формирует типичные для этого направления и места приложения повреждения (рис. 68, а).
Второй удар в область крыла подвздошной кости (в зависимости от места приложения) образует линейные "сгибательные" или "разгибательные" переломы крыла (возможно, вдавленные или дырчатые), полные или неполные разрывы крестцовоподвздошного сустава и вертикальный краевой перелом крестца
на стороне удара (см. рис. 68, б).
Несмотря на то что место второго воздействия находится
выше уровня входа в малый таз, часть энергии этого удара передается на переднее полукольцо, вызывая смещение отломков
первичных переломов преимущественно на стороне второго воздействия и формирует там признаки повторной травматизации
(см. рис. 68, в).
Если первичный удар был нанесен в область крыла подвздошной
кости, а второй — в область симфиза, то на первичных переломах
крыла признаков повторной травматизации нет. Вектор второго
воздействия распространяется ниже уровня расположения пер-
106
Рис. 68. Схемы локализации и механизмов образования повреждений
костей таза.
а — первичный удар в область симфиза; б — повторный удар в область крыла
подвздошной кости; в — смещение отломков первичных пе реломов и локализация признаков повторной травматизации.
Рис. 69. Схемы локализации и механизмов образования повреждений
костей таза.
а — первичный удар в область крыла подвздошной кости; б — повторный
удар в область симфиза.
вичных переломов и не вызывает смещения их отломков. В процесс повторной деформации не вовлекается и крестец из-за полного или частичного повреждения крестцово-подвздошного сустава после первого удара (рис. 69).
107
Рис. 70. Схемы локализации и механизмов образования повреждений
костей таза.
а — первичный удар в область крыла подвздошной кости; б — повторный
удар в область крестца.
Аналогичная картина последовательности образования переломов наблюдается при комбинациях первичных и повторных
ударов по диагонали спереди в сочетании с повторными и первичными ударами в задние и боковые отделы таза.
Некоторые особенности определения последовательности
образования переломов и установления очередности имеют комбинации ударных воздействий в заднебоковые отделы таза.
Если первичный удар был нанесен в область крыла подвздошной
кости, а повторный — по крестцу, то на крыле формируются ли-
нейные "сгибательные" или "разгибательные" переломы. На этой
же стороне возникают полный или неполный разрыв крестцово-подвздошного сустава и вертикальный краевой перелом крестца на этой же стороне (рис. 70, а).
Повторный удар в область крестцовой кости сопровождается
разрывом первично неповрежденного крестцово-подвздошного
сустава, "сгибательным" или "разгибательным" поперечным переломом крестца.
Кроме того, возможен перелом верхней ветви лобковой кости (около подвздошно-лобкового возвышения) на противоположной первому удару стороне с зоной разрыва на наружной и
долома на внутренней поверхностях. Аналогичный перелом может быть и на нижней ветви этой лобковой кости. Указанные
переломы не типичны для однократного удара в область крыла
подвздошной кости. Их возникновение можно объяснить еле-
108
Рис. 71. Схемы локализации и механизмов образования повреждений
костей таза.
а — первичный удар в область крестцовой кости; б — повторный удар в об
ласть крыла подвздошной кости.
■
дующим образом: вектор второго воздействия не распространяется в сторону первичного удара из-за поврежденного крестцово-подвздошного сустава, а энергия передается по противоположной половине таза на переднее полукольцо. В области подвздошно-лобкового возвышения появляется зона повышенной
концентрации растягивающих напряжений на наружной поверхности и сжимающих — на внутренней, что и приводит к формированию здесь "сгибательных" переломов (см. рис. 70, б).
При такой комбинации ударов признаки повторной травматизации на первичных переломах не возникают, так как энергия удара не распространяется на крестец из-за имеющегося уже
разрыва крестцово-подвздощного сустава. В данном случае очередность нанесенных ударов определяется по наличию локального перелома крыла подвздошной кости на одной стороне и
"нетипичных сгибательных" переломов переднего полукольца —
на противоположной. Вместе с тем о первичности удара в область крыла может свидетельствовать и наличие вертикального
краевого перелома крестцовой кости.
Если сочетание ударов меняется на обратное, то первый удар в
крестцовую кость формирует, кроме ее переломов, двусторонние
разрывы крестцово-подвздошных суставов (рис. 71, а).
Второе воздействие в крыло подвздошной кости образует
здесь "сгибательные" или "разгибательные" переломы. Из-за
имеющегося разрыва крестцово-подвздошного сустава энергия
не передается на крестец, но распространяется на ту же поло-
;
109
вину переднего полукольца, обусловливая для этого направле-
110
Рис. 72. Схемы локализации и механизмов образования повреждений
костей таза.
а — первичный удар в область большого вертела бедренной кости; б — повторный удар в область крестца.
ния удара появление "нетипичных" конструкционных переломов
ветвей лобковых и седалищных костей с зоной разрыва на наружной и долома — на внутренней поверхностях, иногда с разрывом симфиза (см. рис. 71, б).
В области первичных переломов признаки повторной травматизации не возникают, а очередность нанесения ударов определяется по расположению локальных переломов крыла и "нетипичных" конструкционных переломов в переднем полукольце
на одной стороне таза и отсутствию вертикального краевого перелома крестца на этой же стороне из-за первичного разрыва
крестцово-подвздошных суставов.
Другое сочетание заднебокового воздействия — первичный
удар в область большого вертела бедренной кости, повторный — в
область крестца.
Первый удар влечет за собой образование типичных локальных "разгибательных" переломов в области вертлужной впадины.
Кроме того, в переднем полукольце на стороне удара формируются полные, неполные или атипичные "сгибательные" переломы верхней и нижней ветвей лобковой кости около лобкового
симфиза и "разгибательный" перелом ветви седалищной кости,
а также неполный разрыв симфиза. В заднем полукольце — вертикальный краевой "сгибательный" перелом крестца, полный
или неполный разрывы крестцово-подвздошного сустава на
этой же стороне, разрыв передних крестцово-подвздошных связок — на противоположной (рис. 72, а).
111
Рис. 73.Схемы локализации и механизмов образования повреждений
костей таза.
а — первичный удар в область крестца; б — повторный удар в область большого вертела бедренной кости.
Повреждения крестцовой кости в результате второго удара
зависят от целостности связок крестцово-подвздошного сустава
на стороне первого удара. Если они были повреждены не пол-*
ностью, то второй удар обычно приводит к образованию поперечного "сгибательного" (или "разгибательного") перелома крестца. При полном разрыве связок этого сустава перелом крестцовой кости не формируется, а происходят полный разрыв су-»
става противоположной стороны и смещение крестца в полость
таза. В случаях удара предметом с параметрами, выходящими
за пределы крестца, возможно появление косых переломов за-?
дних остей крыльев подвздошных костей (см. рис. 72, б).
;
Обратное сочетание воздействий — первичный удар в область
крестца, повторный — в область вертела бедренной кости — харак-
теризуется следующими повреждениями: первично возникают
поперечные переломы крестца, возможны переломы задних остей крыльев подвздошных костей, полные или неполные двусторонние разрывы суставов (рис. 73, а).
Второй удар в область большого вертела формирует типич- Й
ные для этого направления повреждения вертлужной впадины I
и переднего полукольца таза. Однако из-за нарушения целост
ности крестцово-подвздошных суставов второй удар не влечет
типичного вертикального краевого перелома крестца на стороне
воздействия (см. рис. 73, б).
;
При описанных комбинациях двух ударов признаки повторной травматизации на первичных переломах не возникают из-за
112
уже поврежденных крестцово-подвздошных суставов. Критерием определения очередности воздействий является наличие или
отсутствие вертикального краевого "сгибательного" перелома
крестцовой кости (наличие такого перелома свидетельствует о
первичном ударе в область большого вертела).
Сочетание двух ударов: первичный в крестец и вторичный по диагонали сзади в область заднего отдела крыла подвздошной кости
сопровождается образованием от первого воздействия поперечного перелома крестца. Возможны переломы задних остей
крыльев подвздошных костей, полные или неполные разрывы
крестцово-подвздошных суставов (рис. 74, а).
Второй удар по диагонали сзади, как правило, локальных
повреждений не формирует. Из-за первичного разрыва связок
крестцово-подвздошных суставов и передачи энергии удара на
переднее полукольцо возникают не характерные для этого направления удара "сгибательные" переломы ветвей лобковых костей не только на стороне воздействия, но и на противоположной при условии неповрежденного лобкового симфиза (см.
рис. 74, б).
Обратная очередность ударов этой комбинации сопровождается
следующими повреждениями. Первый удар по диагонали сзади
влечет за собой повреждения связочного аппарата: полный или
неполный разрывы крестцово-подвздошного сустава на стороне
удара и разрыв только передних связок — на противоположной.
Реже (при целостности суставов) образуется вертикальный краевой "разгибательный" перелом крестца на стороне удара или
локальный (косой или косопродольный) перелом заднего отдела
крыла травмируемой подвздошной кости (рис. 75, а).
Второй удар в крестец сопровождается его поперечным переломом только в тех случаях, когда после первого воздействия
связки крестцово-подвздошных суставов повреждаются не полностью. Если же связки крестцово-подвздошного сустава со стороны первого удара разрываются полностью, то повторное воздействие в крестец его перелома не формирует, а приводит к
полному разрыву сустава противоположной стороны и смещению крестца в полость таза (см. рис. 75, б).
Следует обратить внимание, что определение последовательности ударов в приведенных ситуациях основано не на выявлении признаков дополнительных повреждений (в этих условиях они не образуются). Диагностика базируется на наличии
113
Рис. 74. Схемы локализации и механизмов образования повреждений
костей таза.
а — первичный удар в область крестца; б — повторный удар по диагонали сз ади справа; в — локализация переломов костей таза при а и б.
или отсутствии нетипичных "сгибательных" переломов в переднем полукольце. Их наличие свидетельствует о том, что удар
по диагонали сзади был вторым. Отсутствие указанных повреждений подтверждает, что удар по диагонали сзади был первым.
В этих же ситуациях наличие краевого вертикального "разгибательного" перелома крестца указывает на первичный удар по диагонали сзади со стороны этого перелома.
114
Рис. 75. Схемы локализации и механизмов образования повреждений
костей таза.
а — п ервичный удар по диагонали сзади; б — повторный удар в область крестца ; в — локализация переломов костей таза при а и б.
Чрезвычайно редкое сочетание, но возможное в экспертной
практике, — нанесение двух ударов в одно и то же место. Опре-
деление кратности и последовательности ударов в данном случае предельно затруднительно, так как последующие воздействия только увеличивают выраженность первичных разрушений
(рис. 76).
115
Рис. 76. Схемы локализации и механизмов образования повреждений
таза при первичном (а) и повторном (б) ударах в область симфиза.
в — локализация переломов ко стей таза при дву х ударах в область симфиза.
В случаях автомобильной травмы не исключена возможность
повреждения таза в результате трех ударов: два удара выступающими частями, движущегося автомобиля при тангенциальном
столкновении с пешеходом и последующий удар пострадавшего
о дорожное покрытие. В подобных ситуациях каждое воздействие будет формировать свою группу повреждений в зависимости
от области травмирования. Признаки повторной травматизации
116
могут последовательно возникать на предыдущих переломах переднего полукольца и будут отсутствовать на переломах от последнего воздействия.
Комбинации ударного и
компрессионного воздействий
Подобные двойные воздействия наблюдаются ■ в основном
при автомобильной травме, когда удар выступающими частями
движущегося транспорта в последующем сменяется переездом
через область таза. Реже удар и компрессия у водителя или пассажиров могут происходить при травме внутри салона автомобиля.
Наиболее часто встречается комбинация: первичный удар спереди в область симфиза и вторичное сдавление в сагиттальном на-
правлении. Первичный удар сопровождается образованием типичных для этого воздействия локальных и конструкционных
повреждений переднего полукольца таза (рис. 77, а).
Последующее сдавление таза в сагиттальном направлении формирует только разрывы связок крестцово-подвздошных суставов со смещением крестца в полость таза, что объясняется первичным нарушением целостности переднего полукольца и разворачиванием подвздошных костей в стороны (см.
рис. 77, б).
При наличии разорванного лобкового симфиза сагиттальная
компрессия ведет к прогибанию лобковых и седалищных костей
в полость таза с одновременным изгибом книзу. Это определяет
развитие сжимающих напряжений на их внутренних поверхностях. Отломки первичных переломов, смещаясь, вклиниваются
друг в друга по внутренней поверхности верхних и нижних ветвей лобковых костей (вблизи лобкового симфиза) и формируют
в зонах первоначального растяжения дополнительные повреждения — признаки повторной травматизации (см. рис. 77, в).
На первичных конструкционных переломах в области подвздошно-лобковых возвышений при указанной повторной деформации дополнительно повреждаются края отломков по внутренней поверхности, где и первоначально были признаки долома. Поэтому признаки дополнительных повреждений не отличимы от первичных.
117
Рис. 77. Схемы локализации и механизмов образования повреждений
таза.
а — первичный удар в область симфиза; б — повторное сдавление в сагиттальном
направлении; в — механизм образования и локализация признаков повторной
травматизации.
После первичного удара в область симфиза образуются типич-
ные повреждения в виде симметричных "разгибательных" переломов ветвей лобковых костей около лобкового симфиза и "сгибательных" переломов верхних ветвей лобковых костей в области подвздошно-лобковых возвышений и ветвей седалищных
костей (рис. 78, а). Повторное сдавление в боковом направлении
может быть с опорами на крылья подвздошных костей или на
большие вертелы. При этом в заднем полукольце возникают одно- или двусторонние вертикальные краевые "сгибательные" переломы крестца с полными или неполными разрывами связок
суставов. Если опорами были крылья подвздошных костей, то
к этим повреждениям добавляются их "сгибательные" переломы
(см. рис. 78, б).
Как в том, так и другом вариантах повторное воздействие
вызывает изменение формы входа в малый таз за счет увеличения прямого размера. При этом наибольшей деформации подвергаются кости переднего полукольца, поэтому на их отломках
в зонах первоначального разрыва формируются признаки допол-
118
Рис. 78. Схемы локализации и механизмов образования повреждений
таза.
а — первичный удар в область симфиза; б — повторное сдавление во фронтальном
направлении; в — механизм образов ания и локализация признаков повторной
травматизации.
нительной травматизации на локальных переломах — на внутренней поверхности, а на конструкционных — на наружной (см.
рис. 78, в).
При автомобильной травме часто встречающейся комбинацией является сочетание первичного удара сбоку с последующей
компрессией в сагиттальном или диагональном направлениях
(при ударе выступающими частями с последующим переездом
или при травме внутри салона автомобиля).
Первичный удар в область большого вертела бедренной кости обычно приводит к образованию "разгибательного" перелома области вертлужной впадины и типичных повреждений в переднем и заднем отделах таза на стороне удара — "сгибательные"
переломы ветвей лобковых костей вблизи лобкового симфиза,
"разгибательный" перелом ветви седалищной кости, а также вертикальный краевой "сгибательный" перелом крестца и полный
или неполный разрыв его суставов (рис. 79, а).
Повторное сдавление в сагиттальном направлении сопровождается уменьшением прямого размера таза и увеличением
бокового. Формируются характерные для такого сдавления повреждения на "целой" половине таза в виде "разгибательных" пе-
119
Рис. 79. Схемы локализации и механизмов образования повреждений
таза.
а — первичный удар в область большого вертела бедренной кости; 6 — повторное
сдавление в сагиттальном направлении; в — механизм образования и локализация
признаков повторной травматизации.
реломов ветвей лобковых костей вблизи симфиза, "сгибательных" переломов верхней ветви лобковой кости в области подвздошно-лобкового возвышения и ветви седалищной кости (см.
рис. 79, б). Повторная деформация таза вызывает изменение во
взаимном расположении отломков первичных переломов переднего полукольца и области вертлужной впадины с возникновением здесь признаков дополнительной травматизации на тех
поверхностях, которые первично подвергались действию растягивающих сил. На первичных переломах заднего отдела таза
признаков повторной травматизации нет (см. рис. 79, в).
Если первичный удар нанесен в крыло подвздошной кости,
то повторное сдавление в сагиттальном направлении на переломах крыла признаков повторной травмы не формирует.
При травме внутри салона автомобиля вследствие бокового
удара другого транспортного средства в проекции бокового отдела таза могут возникать "сгибательные" переломы переднего
отдела крыла подвздошной кости или "разгибательные" передо-
120
Рис. 80. Расположение переломов костей таза при травме внутри салона автомобиля.
а — первичные переломы (вид слева); б — переломы от повторного сдавления
(вид спереди); в— признаки повторной травматизации на первичных переломах.
мы области вертлужной впадины и даже переломы того и другого отделов (рис. 80, а). Право- или левосторонняя локализация данных повреждений указывает на расположение потерпевшего в салоне автомобиля в момент травмы (водитель или пассажир переднего сидения).
121
Повторное (давление тазовой области пострадавшего в сагиттальном или диагональном направлении между сместившимися деталями автомобиля, кроме типичных для таких направлений компрессии повреждений (см. рис. 80, б), вызывает формирование признаков повторной травматизации на переломах
в области вертлужной впадины и на первичных переломах переднего полукольца (см. рис. 80, в).
Другие варианты сочетаний удара и сдавления приведены
в дифференциально-диагностических таблицах (см. приложение, табл. 3, 4).
В отличие от приведенных сочетаний двойных воздействий
на область таза (два удара, удар и компрессия) в практике эксперта крайне редко встречаются случаи повреждений костей таза
от двукратной компрессии, что может наблюдаться при "чистых" переездах через эту область.
Переезд колесом (колесами) движущегося автомобиля следует рассматривать как перемещающуюся компрессию, при которой
первичный контакт накатывающегося колеса переходит в сдав-ление
в диагональном направлении. Образуются типичные переломы со
стороны опоры переднего полукольца: "разгибатель-ные" —
верхней ветви лобковой кости вблизи подвздошно-лоб-кового
возвышения, ветви седалищной или нижней ветви лобковой
кости; "сгибательные" переломы ветвей лобковых костей
возникают около лобкового симфиза. Со стороны опоры заднего
полукольца формируются косой перелом заднего отдела крыла
подвздошной кости и вертикальный краевой "сгибательный"
перелом крестца со стороны опоры переднего полукольца
(рис. 81, а).
Дальнейшее перекатывание колеса вызывает компрессию таза в
сагиттальном направлении, формируя типичные переломы на оставшихся целыми участках тазового кольца (см. рис. 81, б). При
этом изменяется положение концов отломков первичных переломов с их взаимным вклиниванием и образованием дополнительных повреждений в зонах первоначального разрыва. Данный процесс образования признаков повторной травматизации
происходит в переднем полукольце и в первую очередь на первичных "разгибательных" переломах (см. рис. 81, в).
Крайне редко при переезде колесами автомобиля через область таза может наблюдаться обратное сочетание компресси-
122
Рис. 81. Схемы локализации и механизмов образования повреждений
таза.
а — первичное сдавление в диагональном направлении; б — повторное сдавление
в сагиттальном направлении; в — механизм образования и локализация признаков
повторной травматизации.
онных воздействий: первоначальное сдавление в сагиттальном
направлении в последующем переходит з диагональное. При
этом признаки повторной травматизации формируются также на
переломах переднего полукольца, но более выраженные на стороне "скатывания" колеса.
Контрольные вопросы
1. На каких переломах будут формироваться признаки
повторной травматизации при двукратных воздействиях на
область таза?
2. В каком отделе таза образуются признаки повторной
травматизации при двукратных воздействиях на тазовую
область?
123
3. Почему при двукратных воздействиях признаки по
вторной травматизации не возникают на первичных пере
ломах заднего полукольца?
4. Как дифференцировать повреждения, возникшие от
двух ударов в противоположные отделы таза, от повреж
дений, образовавшихся в результате однократного сдавления
в том же направлении?
5. Как по переломам таза можно определить место по
терпевшего в салоне автомобиля?
124
Глава 6
Рентгенологическая диагностика
механизмов переломов
и практические рекомендации по
особенностям исследования
повреждений тазового кольца
Рентгенологическая диагностика
Необходимость изучения повреждений таза по рентгенограммам возникает у судебно-медицинского эксперта, во-первых, в случаях экспертизы живых лиц при определении тяжести
вреда здоровью; во-вторых, при экспертизе трупов лиц с повреждениями таза, умерших в стационаре ЛПУ через длительный промежуток времени после причинения травмы, когда переломы имеют выраженные процессы заживления.
В этих ситуациях судебно-медицинский эксперт, как правило, располагает рентгенограммами, выполненными в экстренном порядке (обычно удовлетворительного качества), из которых он должен получить максимум возможной информации о
характере и морфологических особенностях переломов, явлениях остаточной деформации для решения вопросов о механизмах
их образования, направлении внешнего воздействия, а при возможности — и его вида.
В отличие от рентгенограмм переломов длинных трубчатых
костей, произведенных в двух и более проекциях, когда могут
хорошо различаться морфологические признаки основных зон
перелома (разрыва и долома), на рентгенограммах таза, выполняемых преимущественно в одной проекции, эти детали разрушения часто плохо распознаются из-за того, что на снимке более четко представлена (в зависимости от отдела таза) только
одна из костных пластинок — наружная или внутренняя — с
признаками разрыва или долома.
Существенное влияние на качество рентгенограмм и контрастное изображение на них переломов (особенно вертикальных краевых переломов крестца) оказывает подготовка больного
125
к рентгенографированию (очищение кишечника), что невозможно в условиях оказания экстренной помощи.
При оценке повреждений костей тазового комплекса по
рентгенограммам необходимо учитывать следующее: воздействие в разные отделы таза, как правило, формирует неодинаковые по локализации и характеру переломы и разрывы сочленений. Удары же твердым тупым предметом в рядом расположенные участки таза или в один и тот же отдел, но в разных направлениях, могут привести к образованию одинаковых по локализации, но разных по морфологическим признакам переломов.
Так, наличие "разгибательных" переломов верхних и нижних
ветвей лобковых костей около лобкового симфиза (что в травматологической литературе известно под названием "Х-образный" перелом, или перелом по типу "бабочки") свидетельствует
о воздействии в область симфиза. Наличие "сгибательных" переломов той же локализации указывает на действие сбоку или
по диагонали спереди.
Вертикальный перелом крестца, проходящий через крестцовые отверстия или по боковой его массе, образуется от удара
сбоку в крыло подвздошной кости, в большой вертел бедренной
кости, по диагонали сзади или от сдавления таза в боковом или
диагональном направлениях. Если же этот перелом располагается медиальнее крестцовых отверстий, то он возникает только
при ударе сзади гранью или ребром тупого предмета.
Часто названные переломы на рентгенограммах по указанным причинам не всегда хорошо различимы. Кроме того, по их
рентгеновскому изображению невозможно дифференцировать
их характер — "сгибательный" (при боковых воздействиях) или
"разгибательный" (удар по диагонали сзади). В связи с этим при
изучении рентгенограммы эксперт должен выполнить простейший прием: через проекцию остистых отростков крестца карандашом провести срединную линию, параллельно наметить линии, начиная от проекции нижнего края крестцово-подвздошных суставов; измерить расстояния между этими линиями справа и слева — их равенство свидетельствует либо об отсутствии
перелома, либо, при наличии перелома, о "разгибательном" его
характере (рис. 82,а). Неравенство расстояний позволяет эксперту диагностировать на стороне меньшего размера вертикаль-
126
Рис. 82. Рентгенограммы костей таза.
а — больной К. 42 лет. Прямая проекция, вертикальный краевой перелом крестца справа, переломы переднего полукольца справа и слева, расстояния от срединной линии до крестцово-подвздошных суставов по 6 см (перелом "разгибательный", удар по диагонали сзади); б — больной Т. 26 лет. Прямая проекция,
вертикальный краевой перелом крестца слева, перелом переднего полукольца слева, левое расстояние от сустава до срединной линии 4,5 см, правое — 6 см (перелом "сгибательный", диагональная компрессия спереди назад и слева направо).
127
ный перелом "сгибательного" характера как при его "визуальном
отсутствии", так и при хорошем проявлении (см. рис. 82,5).
По данным Ю.М. Аникина и Л.Л. Колесникова [1993], у
мужчин расстояния от крестцово-подвздошных суставов до срединной линии одинаковые, а у женщин левый крестцово-подвздошный сустав в среднем на 2 мм дальше от средней линии.
Эта асимметрия обусловлена родоразрешающей функцией и дает
возможность ротации головки плода во время родов. Эксперт
может принять во внимание различия данных размеров, превышающее 2 мм на рентгенограммах прямой проекции.
В качестве примера, когда только наличие перелома определенной локализации (даже без учета его морфологических
свойств) позволяет эксперту делать вывод о механизмах и условиях его возникновения, можно указать на переломы области
вертлужной впадины. Они возникают только при воздействии
сбоку на большие вертелы бедренных костей. Степень разрушения вертлужной впадины зависит от энергии воздействия.
Это может быть перелом в виде одиночной сквозной трещины
без смещения отломков (рис. 83,о) либо полный перелом вертлужной впадины с повреждением тел образующих ее костей со
смещением отломков (рис. 83,5). Крайней формой разрушения
вертлужной впадины является "центральный вывих" бедра, когда
головка внедряется в полость малого таза.
При ударах сбоку в область вертела бедренной кости или
по диагонали спереди, а также при сдавлении таза в боковом
или диагональных направлениях в переднем полукольце на верхней ветви лобковой кости, около лобкового симфиза, с одной
или двух сторон возможно образование атипичных "сгибательных" переломов в виде "валикообразного вспучивания" или "желобовидного углубления" компактного вещества по внутренней
поверхности. На рентгенограммах эти повреждения проявляются
очень плохо, а их диагностика основана на определении выраженной закругленности по верхнему краю кости, не присущей
данному участку (рис. 84).
Локализация атипичных переломов верхней ветви лобковой
кости зависит от направления и вида внешнего воздействия.
При ударе в область вертела бедренной кости атипичный перелом образуется на стороне удара; удар по диагонали спереди,
как правило, формирует этот перелом на противоположной стороне. Однако при достаточной энергии удара повреждение мо-
128
Рис. 83. Рентгенограммы
костей таза, прямая проекция.
а — больной Г. 12 лет. Перелом области левой вертлужной впадины без смещения отломков; б — больная Т. 15 лет.
Оскольчатый перелом области
левой вертлужной впадины с
выраженным смещением отломков лобковой и седалищной костей.
129
Рис. 84. Рентгенограмма костей таза, прямая проекция.
Больная Е. 72 лет. Атипичный перелом верхней ветви лобковой кости вблизи
лобкового симфиза слева в виде "желобовидного углубления", переломы верхней
ветви лобковой кости в области подвздошно-лобкового возвышения и ветви седалищной кости слева (удар сбоку слева в большой вертел бедренной кости).
жет образоваться и на стороне воздействия, т.е. будет двусторонним. Сдавление таза в боковом и диагональном направлениях сопровождается чаще всего двусторонними атипичными
переломами.
Тазовое кольцо по-разному реагирует на удар и сдавление.
При его компрессии с формированием переломов обязательно
наблюдается явление остаточной деформации в виде изменения
формы входа в малый таз, подтверждаемое различиями прежде
всего диагональных размеров (рис. 85,а). Это не наблюдается
при ударных воздействиях (рис. 85,6).
На рентгенограммах переломов заднебоковых отделов таза
практически невозможно дифференцировать, на какой костной
пластинке (наружной или внутренней) имеются морфологические признаки краев перелома. Поэтому определение возможного механизма перелома должно быть основано на других критериях (типичная локализация; ориентация перелома; наличие,
130
Рис. 85. Рентгенограммы костей таза.
а — больной Ю. 19 лет. Прямая проекция, сдавление области таза в диагональном направлении спереди назад и слева направо: переломы переднего полукольца, изменение формы входа в малый таз, левый косой диаметр равен 11 см,
правый — 14,5 см; б — больная Б. 33 лет. Прямая проекция, удар спереди и справа,
правосторонний перелом переднего полукольца, косые диаметры по 13,5 см.
131
Рис. 86. Рентгенограмма костей
таза, прямая проекция. Больной
К. 38 лет. Вертикальный перелом
крыла левой подвздошной кости со
смещением
периферического
отломка (объяснение в тексте).
направление
и
степень
смещения отломков; признаки остаточной деформации).
Как отмечено, переломы
крыльев
подвздошных
костей могут быть как
"сгибательными",
образующимися при воздействии
на гребень крыла подвздошной' кости, так и
"разгибательными" — при
ударе в область подвздошной ямки, с вертикальной или горизонтальной ориентацией. Характерная особенность этих переломов — смещение отломков,
которое обусловлено не "мышечной тягой", а местом приложения силы и ее направлением, что хорошо проявляется на рентгенограммах. Такая закономерность дает возможность при детальном анализе рентгенограммы установить механизм образования конкретного перелома (рис. 86).
На рентгенограмме видно, что вертикальный перелом располагается на границе передней и средней третей крыла и проходит через все крыло. Передний (периферический) отломок
сильно смещен кнутри и повернут кзади (выраженное угловое
смещение). На основе сопоставления локализации и ориентации перелома и направления смещения отломка можно сказать1,
что этот перелом мог возникнуть только от удара слева и спереди в область передних остей крыла подвздошной кости (перелом "сгибательный").
Своеобразным, но объективным рентгенологическим критерием диагностики разрывов передних связок крестцово-подвздошных суставов служит степень расхождения симфиза: если
132
на рентгенограмме расхождение не превышает 2,5 см, то передние крестцово-подвздошные связки интактны; расхождение
симфиза более 2,5 см свидетельствует о разрыве передних связок крестцово-подвздошных суставов [Muller M.E. et al., 1992].
В качестве примеров приводим описание рентгенологических картин переломов костей таза.
Пример 1. Больная Г. 39 лет, 01.03.89 была придавлена "сдающей назад" машиной к створу ворот (рис. 87). Наряду с другими повреждениями обнаружены переломы костей таза.
Описание. На рентгенограмме прямой проекции имеются переломы переднего полукольца таза: косопоперечный перелом верхней ветви правой лобковой кости вблизи лобкового симфиза с
крупнозубчатыми краями и наличием мелких осколков; перелом
нижней ветви правой лобковой к ости около лобкового симфиза
без смещения отломков. По нижнему краю виден дефект костной
ткани на участке 0,4 х 0,2 см за счет скола и выкрашивания
компакты. Косопоперечный перелом ветви седалищной кости на
этой же стороне с расхождением отломков до 1,0 см с достаточно ровными краями. Косой перелом верхней ветви левой лобковой кости с расхождением до 1,5 см, края перелома доста точно ровные; перелом ветви левой седалищной кости с расхож-
Рис. 87. Рентгенограмма костей таза больной Г.
133
дением отломков до 1,5 см с относительно ровными краями. Перелом верхней ветви левой лобковой кости в области подвздош-нолобкового возвышения с распространением на передний край
вертлужной впадины. Разрыв передних связок левого крестцовоподвздошного сустава. Вход в малый таз видоизменен, имеет форм у овала с преобладанием в 2 раза бокового диаметра по сравнению с прямым (16 и 8 см соответственно).
Указанные рентгенологические особенности, а именно: локализация переломов переднего полукольца, односторонний разрыв
связок крестцово-подвздошного сустава (в данном случае слева),
выраженная деформация таза — уплощение в переднезаднем направлении, — позволяют сделать вывод, что данные повреждения
образовались в результате компрессии таза в сагиттальном напр авлении с воздействием в область лобкового симфиза и неск олько слева.
Пример 2. Больная С. 17 лет, 28.11.87 была сбита автомоб илем с последующим переездом через область таза (рис. 88).
Описание. На рентгенограмме прямой проекции выявлены
следующие повреждения: косопоперечный перелом верхней ветви
ле вой лобковой кости на границе внутренней и средней трети
Рис. 88. Рентгенограмма костей таза больной С.
134
со смещением отломков по ширине и их расхождением на 1,3 см.
Края отломков местами крупнозубчатые, местами относительно
ровные. Косопоперечный перелом нижней ветви этой же лобковой
кости с крупнозубчатыми краями и мелкими осколками; поперечный перелом ветви седалищной кости на этой же стороне со смещением отломков по ширине до 0,5 см. Перелом верхней ветви
правой лобковой кости вблизи подвздошно-лобкового возвышения
и перелом ветви левой седалищной кости (в связи с выраженным
смещением отломков и захождением их относительно друг друга
морфологические свойства краев не проявляются). Разрыв лобкового симфиза. Разрыв передних связок левого крестцово -подвздошного сустава. При сравнении ширины "левой"и "правой"половин крестцовой кости на уровне I позвонка выявлено: рассто яние от срединной линии до левого к рестцово-подвздошного сочленения равно 4,6 см, а до правого — 5,6 см. Это свидетельствует
о наличии вертикального краевого перелома крестца слева. Измерением косых диаметров входа в малый таз установлено, что
левый косой диаметр равен 10,5 см, правый — 13,5 см. Это указывает на выраженную остаточную деформацию таза.
На основании анализа локализации переломов, наличия разрывов суставов и выраженной остаточной деформации следует
сделать вывод: повреждения возникли в результате сдавления
таза в диагональном направлении спереди назад и слева направо
при положении потерпевшей лежа на спине.
Пример 3. Больная В. 43 лет, 23.10.90 была сбита автомобилем (рис. 89).
Описание. На рентгенограмме прямой проекции определяется
оскольчатый перелом верхней ветви левой лобковой кости на границе внутренней и средней третей со смещением отломков по
ширине до 1 см, края отломков крупнозубчатые. Косопоперечный
перелом ветви левой седалищной кости без видимого смещения
отломков, по его краям прослеживается некоторая волнистость
костной ткани. Двусторонний разрыв передних связок крестцово-подвздошных суставов, больше справа. При измерении ширины
"правой" и "левой" половин крестца и косых диаметров входа в
малый таз установлено, что они равны по 5 и 12,5 см соответственно.
Анализ повреждений с учетом их локализации и отсутствия
признако в остаточной деформации позволяет заклю чить: пере-
135
Рис. 89. Рентгенограмма костей таза больной В.
ломы переднего полукольца возникли от удара по диагонали спереди и слева с последующим падением на заднюю поверхность туловища, больше на правую половину, и формированием разрывов
связок крестцово-подвздошных суставов.
Контрольные вопросы
1. Каким образом по рентгенограмме поврежденного
таза можно определить вид внешнего воздействия (удар,
сдавление)?
2. Как можно установить по рентгенограмме наличие
вертикальных краевых переломов крестца?
3. Каким критерием можно пользоваться для установ
ления разрывов крестцово-подвздошных суставов?
4. Что лежит в основе определения направления внеш
него воздействия при анализе рентгенограмм с поврежде
ниями таза ?
136
Практические рекомендации по
особенностям исследования
повреждений тазового кольца
При исследовании трупа диагностику повреждений таза и
определение механизма их образования проводят с учетом повреждений одежды, кожи, подкожной жировой клетчатки,
мышц и связочного аппарата. При внутреннем исследовании
трупа в момент осмотра брюшной полости следует обратить
внимание на забрюшинное пространство, где могут быть выявлены гематомы. Источниками кровотечения могут служить поврежденные кости заднего полукольца таза, поясничный отдел
позвоночника, травмированные сосуды, органы забрюшинного
пространства.
Локализацию и объем забрюшинной гематомы нужно определять до выделения брюшного органокомплекса, а источник
кровотечения — в процессе исследования сосудов, внутренних
органов и указанных костей.
По данным литературы и экспертной практики, закрытые
переломы костей таза сопровождаются значительной кровопотерей, которая может стать непосредственной причиной смерти,
а в случаях несмертельной травмы — основанием для квалификации повреждения, причинившего тяжкий вред здоровью.
Исследованиями В.С. Трещева [1967] установлено, что при
переломах переднего отдела тазового кольца количество излившейся крови достигает 700—800 мл, при вертикальных переломах крестца — 1200—1600 мл, при поперечных переломах крыла
подвздошной кости — 800—1000 мл, при разрывах крестцовоподвздошных суставов — 1500—2000 мл. Комплексное клини-коэкспериментальное исследование А.А. Матышева [1975] показало, что наибольшая кровопотеря возникает при вертикальных переломах крестца и достигает у взрослых, даже при односторонних повреждениях, 1500—2000 мл, а при сочетании переломов боковых масс крестца и подвздошной кости на противоположной стороне объем кровопотери может быть до 2500—
3000 мл.
Для определения объема забрюшинных гематом при переломах костей таза у детей Л.Е. Кузнецовым, В.М. Резиновым
и Р.А. Кешишяном [1994] разработан способ диагностики, за-
137
Ыспоясничного
позвонка
1
II
III
IV
V
К1 К2
5,1 90
4 0 90
3,1 75
2 0 65
1,0 35
Рис. 90. Способ
определения объема
забрюшинной
гематомы у детей.
а — значения поправочных коэффициентов; б — номограмма.
ключающийся в следующем: измеряют длину тела ребенка, определяют уровень верхнего края гематомы относительно порядкового номера тела поясничного позвонка. Сформулировано математическое выражение для установления объема кровопотери
в зависимости от роста ребенка:
V = К1 Р + К2,
где V — объем кровопотери, мл; Р — рост ребенка, см; К\ и
К2 — поправочные коэффициенты.
Значения поправочных коэффициентов приведены на
рис. 90,а.
Подставляя в формулу значения роста и поправочных коэффициентов, определяют объем кровопотери с одной стороны.
Если гематома двусторонняя, то находят объемы каждой из них,
а затем общий (суммарный) объем.
На основании приведенной формулы построена номограмма
для установления объема забрюшинной гематомы (см.
рис. 90,6).
После измерения длины тела ребенка и уровня расположения гематомы на горизонтальной оси находят точку соответственно длине тела, от нее восстанавливают перпендикуляр до его
пересечения с линией установленного поясничного позвонка.
От точки пересечения на ось ординат необходимо провести вто-
138
рой перпендикуляр, который укажет объем забрюшинной гематомы.
Исследование состояния костей таза следует начинать с определения целостности связочного аппарата крестцово-подвздошных суставов. Для этого подвздошно-поясничные мышцы
пересекают на уровне лобковых костей, освобождают внутреннюю поверхность крыльев подвздошных костей и тазового кольца от мягких тканей. В случаях исследования трупов детей в
области крестца и подвздошных костей по пограничной линии
рассекают надкостницу и осматривают полость крестцово-подвздошных суставов для выявления там кровоизлияний.
После удаления мягких тканей и органов малого таза регистрируют наличие остаточной деформации таза путем измерения диаметров входа в малый таз (прямой, боковой и косые),
что особенно важно при определении вида внешнего воздействия (удар, сдавление), а также при наличии атипичных переломов таза в детском возрасте.
Повреждения костей таза в детском возрасте часто можно
диагностировать только после рассечения и удаления надкостницы. Рассечение надкостницы нужно проводить по пограничной линии тазового кольца, затем по наружной поверхности тазовых костей, обходя сверху вертлужные впадины. Признаком
повреждения кости или синхондроза является отслоение надкостницы и наличие крови в образовавшемся кармане.
Для извлечения таза срединный секционный разрез продолжают на переднюю поверхность бедер до уровня средней трети.
Отсекают мягкие ткани по наружной поверхности лобковых, седалищных и подвздошных костей. После пересечения капсулы
тазобедренных суставов и круглых связок выделяют головки
бедренных костей. Позвоночник пересекают между IV и V поясничными позвонками (при необходимости поперечные отростки перепилить). После разделения позвоночника отсекают
мягкие ткани от крестца, таз приподнимают и освобождают от
мягких тканей седалищные бугры, сначала с одной, а затем с
другой стороны. Выделение таза удобнее проводить при нахождении тазовой области на валике.
Если у секционного стола эксперт обнаружил повреждения
только переднего полукольца, то оно выделяется путем распиливания костей на уровне передних стенок вертлужных впадин.
139
Освобождение костей таза от мягких тканей у взрослых проводится механическим путем после 2-часового кипячения. Кости таза детей очищают без предшествующей термической обработки, так как она приводит к разъединению костей и хрящей.
При механической обработке костей для исключения дополнительной травматизации с особой осторожностью следует очищать краевые участки переломов.
Поскольку кости детей содержат большое количество органических элементов и воды, костные препараты быстро высыхают на воздухе и деформируются. В связи с этим их следует
хранить в 5—7%-м растворе формалина.
У детей первых лет жизни губчатое вещество может травмироваться без видимого повреждения компактного слоя. Для
диагностики этих повреждений в подозрительном участке костей таза необходимо сделать распил, очистить поверхность от
костных опилок щеткой в проточной воде. В зоне повреждения
губчатого вещества наблюдается патологическая подвижность,
травмированный очаг будет светлее окружающей ткани. Если на
поверхность распила налить зеленую тушь, то она заполнит
ячейки отсутствующего костного мозга и придаст поврежденному участку зеленый цвет. Для гистологического исследования
выпиливается кусочек кости с надкостницей и прилежащей хрящевой тканью толщиной 0,3—0,5 см. Микроскопическое исследование позволяет обнаружить повреждения отдельных трабекул, костного мозга, а также хрящевой ткани.
Согласно общепринятым положениям, после извлечения таза необходимо провести моделирование этой области. На трупах
взрослых людей на место тазового комплекса укладывают изготовленную из 4—5-миллиметровой стальной проволоки конструкцию в виде "двузубых вил". Верхнюю ее часть вставляют
в спинно-мозговой канал, а нижние ("зубья") — в костно-мозговой канал перепиленных на уровне верхней трети диафизов
бедренных костей. Для придания объема боковые части конструкции егибают кпереди и фиксируют между собой (шпагатом,
веревкой, тонкой проволокой). На трупах детей наиболее простой способ моделирования — на место изъятых костей таза положить плотно скатанный валик ветоши.
Другой прием заключается в фиксации головок бедренных
к остей и позвоночника к деревянной доске толщиной 20—
30 мм, шириной не более 20 см и длиной 20—25 см. Доска ук-
140
ладывается по задней поверхности позвоночника и головок бедренных костей. Перед фиксацией костей стопам придают естественное положение, форму таза моделируют ветошью.
После соответствующей обработки очищенных костей таза
их исследуют визуально и с помощью непосредственной микроскопии. Каждый перелом с обязательным описанием локализации, вида (косой, поперечный, "винтообразный", оскольчатый, полный, неполный) подлежит отдельному самостоятельному анализу. Выделяют зоны разрыва и зоны долома на основе
морфологических признаков краев и поверхностей переломов
(компактное и губчатое вещество). Определяют наличие или отсутствие признаков повторной травматизации. Все эти признаки
должны быть занесены на схему таза с обозначениями сходящимися или расходящимися стрелками в зависимости от вида
деформации на наружной поверхности краев перелома или буквами: С — "сгибательный", Р — "разгибательный", А — атипичный переломы. На первых двух переломах добавить ППТ — признаки повторной травматизации (при их наличии).
Затем проводят реконструкцию поврежденного таза, фиксируя отломки и поврежденные сочленения с помощью проволочных скобок. Восстановив "целостность" тазового кольца, выявляют остаточную деформацию входа в малый таз путем измерения диаметров. Если повреждения сформировались от
ударных воздействий, то форма и размеры входа в малый таз
не изменяются. В случаях компрессионных воздействий отмечается стойкое изменение формы и размеров.
В итоге эксперт на основе общего анализа характера и локализации повреждений костей таза, его суставов в комплексе
с повреждениями мягких тканей и одежды делает вывод о виде
внешнего воздействия (удар, сдавление), его направлении, кратности, последовательности и положении тела потерпевшего в
момент травмы.
141
Приложение
Дифференциально-диагностические
таблицы
142
Таблица
1
Характер разрушений костей таза при сдавлении тупыми твердыми предметами по В.С. Семенникову
[1972а,б]
Направление
действующей
силы
Локализация типичных
повреждений тазового
кольца
Макро и микроструктура
линий переломов
Механогенез
повреждений
1
2
3
4
Сагиттальное Перелом верхних вета) спереди на- вей лобковых костей в
зад
области подвздошнолобкового возвышения
с повреждением передневерхней части вертлужной впадины
Одинарные или двойные переломы нижних
ветвей лобковых и ветвей седалищных костей
Разрыв лобкового соединения Разрыв
вентральных крестцовоподвздошных связок
Поперечный перелом
крестца, обычно в области II—III позвонка
Выкрашивание или смятие компактной пластинки на нижневнутренней поверхности подвздошнолобкового возвышения и внутренней поверхности вертлужной впадины Линия перелома по
верхнепередней поверхности
подвздошно-лоб-кового
возвышения крупно- или
среднезубчатая. Края перелома вертлужной впадины ровные
Выкрашивание компактной пластинки по краю перелома на наружной поверхности нижней ветви лобковой или внутренней поверхности
ветви седалищной костей
Образование черепицеобразных
переломов в месте соединения нижних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей У мужчин линия
перелома крестцовой кости
ровная, зияет. У женщин — в виде
смятия и выпучивания компактного
слоя
Уплощение
тазового кольца и
разворачивание
крыльев подвздош ных
костей в стороны —
разрыв
вентральных
крестцово-подвздошных связок Изгиб и
кручение верхних
ветвей лобковых
костей в области подвздошно-лобкового возвышения Раздвигание
седалищных бугров и
увеличение
подлобкового угла или
дуги — натяжение и разрыв дугообразной связки лобка Изгиб и
некоторое кручение
нижних ветвей
лобковых и ветвей седалищных костей
Продольное сгибание
(сжатие) и поперечное
растяжение крестца
Другие признаки
5
и
Размятие
осаднения кожи
и мягких тка ней
в области лобка
и передневерхних
крыльев
остей
подвздошных ко
стей Отслоение
кожи и
подкожной
клетчатки в области лобковых и
седалищных костей Надрывы и
разрывы
волокон в
гребе шковой
, приводящей
бедро и нежной
мышцах
143
П р о д о л ж е н и е
1
2
3
То же, что и при сдав- То же, что и при компрессии спеб) заднепередреди назад
лении спереди назад
нее
Фронтальное
Двусторонний перелом вертлужных впадин
Дву- или односторонний перелом крыльев
подвздошных костей
Двусторонний разрыв
спинных
крестцовоподвздошных связок
Двусторонний вертикальный перелом боковых отделов крестца
Переломы верхних
ветвей лобковых костей
на границе с наружным
краем запирательного
отверстия.
Двойные
или одинарные переломы нижних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей
Образование треугольных отломков или значительного выкрашивания, локализующихся на передней
или передненижней поверхностях
верхних ветвей лобковых костей Уобразные переломы нижних ветвей
лобковых и ветвей седалищных
костей Выкрашивание компактного
слоя на внутренней поверхности
крыльев подвздошных костей
Смятие компактной пластинки и
губчатого вещества в области боковых отделов крестца
Крупнозубчатая линия перелома
вертлужных впадин (внутренняя поверхность) Смятие костной ткани
лобковых костей в области их
сращения
4
табл. 1
5
Не имеет отличий, за Надрывы волоисключением действия кон в большой
силы с ограниченной поясничной мышповерхностью, прило- це
женной только на
крестцовую кость
Уменьшение поперечного размера таза и
увеличение прямого
Выступание переднего
отдела таза кпереди с
одновременным изгибом лобковых и седалищных костей наружу
и кручением книзу
Сжатие компактного
слоя по внутренней поверхности крыльев подвздошных костей
Сжатие боковых отделов I и растяжение
II крестцовых позвонков Медиальный
изгиб нижних ветвей
лобковых костей и
кручение наружу
ветвей седалищных
костей
Размятие
и
осаднения кожи в
области гребней
подвздошных костей и вертелов
Отслоение кожи и
подкожной
клетчатки в области
боковых
отделов таза, а
также в крестцово-поясничной
области
144
Диагональное Перелом лобковых и
седалищных костей
Разрыв лобкового ера
щения Разрыв
вентральных связок у
вышележащего и
спинных связок у нижележащего крестцовоподвздошных сочленений Перелом боковых
отделов крестца
Образование треугольных отломков или выкрашивания компактной
пластинки лобковых и седалищных
костей, располагающихся на наружной поверхности вышележащих и на
внутренней поверхности нижележащих костей Смятие костной ткани
бокового отдела крестца на
стороне, подвергающейся действию
давящего предмета
Смещение вышележащего отдела таза кзади
Изгиб вышележащих
лобковых и седалищ
ных костей из полости
таза, нижележащих — в
полость Сжатие в
вышележащем
боковом отделе I
крестцового позвонка и
растяжение в боковом
отделе крестца на противоположной стороне
П р и м е ч а н и е . Микроструктура переломов тазовых костей, возникающих от сдавления между твердыми предметами, для
всех положений таза и направлений компрессии одинакова.
Таблица2
Характер разрушений костей таза при ударе тупыми твердыми предметами по В.С. Семенникову [1972а,б]
Направление и
место приложения действующей силы
1
1. Спереди а)
область лобкового сращения
Локализация типичных
повреждений тазового кольца
Макро- и микроструктура
линий переломов
Механогенез
повреждений
Другие признаки
2
3
4
5
Контактные: двусторонние переломы верхних (средняя или
внутренняя трети) нижних ветвей
лобковых и ветвей седалищных костей (вблизи от седалищного бугра)
Перелом в месте перехода верхней ветви лобковой кости в нижнюю
Места повреждений
характеризуются образованием множественных осколков При
растрескивании
плоской кости линия
перелома имеет пило
образный вид
Уменьшение прямого
размера таза
Прогибание передней
части таза вниз и внутрь
с одновременным кручением подвздошных
костей в области соединения их с крестцом
Раны, ссадины в
точке приложения
твердого
тупого
предмета
Кровоизлияния в
мягкие
ткани,
больше на стороне
удара
145
Продолжение
1
2
Разрыв лобкового сращения
Отдаленные: разрыв крестцовоподвздошных сочленений (иногда
двусторонний) с преимущественным поражением вентральных
связок Перелом задних отделов
крыльев подвздошных костей
3
4
табл.
2
5
Образование площа- Быстро протекающие
док с полосчатыми уг- процессы деформации
дают локальные разрулублениями
Образование ступенек шения тазового кольца
первого и второго типа,
а также язычков и ручейков
6)
верхняя
ветвь лобко
вой
кости
(диагональ)
Контактные: верхняя или нижТо же
няя ветви лобковой, ветвь седалищной костей в месте удара
Отдаленные: поперечные переломы лобковой и седалищной костей
на противоположной стороне от
места удара Разрыв лобкового
сращения или отрыв
межлобкового диска от кости,
подвергшейся удару Разрыв
крестцово-подвздошного
сочленения на стороне, противолежащей месту удара
Прогибание соударя
емой области в полость
таза Уменьшение
косого диаметра по
направлению удара
2. Сбоку а)
область вертела бедренной кости
Контактные: перелом вертлуж»
ной впадины на соударяемой стороне При значительной энергии
удара возможен перелом
подвздошной кости,
начинающийся у женщин с
ягодичной, а у мужчин с тазовой
поверхности
Прогибание в полость
таза участков вертлужных впадин в большей
степени на стороне удара от воздействия силы,
на противоположной
стороне — под влиянием реактивных сил от
опорной конечности
Раны, ссадины,
кровоизлияния в
мягкие ткани, окружающие вертел
и вертлужную впадину
146
Отдаленные: у мужчин двустоТо же
ронний перелом лобковых и седалищных костей У женщин
односторонний пе релом эт их же
костей на стороне,
противоположной месту удара
Уженщин двусторонний, у мужчин односторонний (сторона, противоположная удару) разрыв крестцово-подвздошных сочленений
Такая деформация характерна для тазов мужского пола У женщин
на блюдаетс я
равномерное распределение энергии на кости переднего отдела тазового полукольца
б)
гребень
крыла
подвздошной кости
Контактные:
горизонтальный
»
перелом крыла, вертикальный или
косой перелом тела подвздошно й
кости Отдаленные: перелом
верхней ветви лобковой кости на
противоположной стороне от места
удара Разрыв дугообразной связки
лобка У женщин разрыв
крестцово-подвздошного
сочленения на противоположной
стороне от места удара
Раны, ссадины,
В месте удара вознив
кает изгиб крыла и тела кровоизлияния
подвздошной
кости мягких тканях кре(при ударе ниже греб- ст ца и ягодиц
ня) в полость таза
Развитие реактивных
сил на противоположной
стороне от места уд ара
(область
вертлужной
впадины) ведет к смещению половины таза
вверх и изгибу передней части таза кпереди
3. Сзади
Контактные, перелом крестца в меОбразование в местах
сте приложения силы (обычно попе- переломов костных отречный на уровне П—Ш позвонков) ломков
Двусторонний разрыв крестцовоподвздошных сочленений с преимущественным поражением вентральных связок (у мужчин чаще,
чем у женщин) Отдаленные:
перелом задних отделов крыльев и
тела подвздошных костей
Вколачивание крестцовой кости в полость
таза и последующее
разворачивание
подвздошных костей в стороны, что ведет к выступанию вперед лобковых костей (наблюдается в случаях действия
предмета с ограниченной поверхностью)
То же
147
О к о н ч а н и е табл. 2
1
2
3
5
Смещение верхней То же
части таза, расположенной выше линии, проходящей между центрами вертлужных впадин,
кпереди и разгибание
подвздошных костей в
области больших седалищных вырезок
Действие реактивных
сил через вертлужные
впадины на кости переднего полукольца таза
У женщин перелом нижних ветвей лобковых костей Разрыв
лобкового сращения (начало
разрушения на внутренней
поверхности)
4. Снизу (удар Контактные: перелом копчика.
или падение) Перелом нижних позвонков крестца (IV-V) Перелом седалищного
бугра Отдаленные, перелом
ветвей седалищных костей.
Перелом нижних ветвей
лобковых костей
4
То же
Чрезмерное сгибание
в полость таза копчика
и нижнего отдела крестцовой кости. Непосредственное воздействие
силы на седалищные
бугры. Изгиб нижних
ветвей лобковых костей
кпереди
Раны промежности при резком
значительном разбедер
двигании
(часто при травме
таза у мотоциклистов)
148
Таблица 3
Принципиальная схема диагностики и дифференциальной диагностики переломов таза при двукратных ударах
тупыми предметами по Б.А. Саркисяну [1985а,б]
Направление и локализация
ударов
Морфологические признаки
повторной травматизации и их
локализация в области переломов
Локализация повреждений
первичного
повторного
первичных
повторных
первичных
1
2
3
4
5
повторных
6
Сзади — кре- Переломы верхних и
Переломы крестцовой кос- На внутренней повер- Не об
Спереди —
лонное сочле- стцовая кость нижних ветвей лобко- ти, задних остей подвздошных хности верх них и ниж- разувых, восходящей части костей; разрыв крестцово- них ветвей лобковых ются
нение
ветвей седалищных кос- подвздошных сочленений
костей с обеи х сторон
тей; разрыв лонного сочленения
Спереди —
Сбоку — кры- То же
лонное сочле- ло подвздошнение
ной кости
Переломы крыла подвздош- На внутренней повер- То же
ной кости, крестца на стороне хности верхн их и нижудара, разрыв крестцово- под- них ветвей лобковых
вздошного сочленения там же костей боль ше на стороне второго удара
Спереди —
Сбоку — вер- »
лонное сочле- тел бедренной
нение
кости
Переломы области вертлуж- То же
ной впадины, крестца на стороне удара; разрыв крестцовоподвздошного сочленения там
же, разрыв передних крестцово-подвздошных связок на
противоположной стороне
»
149
Продолжение
1
2
3
4
та б л. 3
5
6
Спереди —
По диагонали То же
лонное сочле- спереди — поднение
вздошно-лонное
возвышение
Оскольчатый перелом верх- То же
ней ветви лобковой кости на
месте удара
Спереди —
По диагонали
лонное сочле- сзади — задний
нение
отдел
крыла
подвздошной
кости
Переломы крестца и заднего
отдела крыла подвздошной
кости на стороне удара; разрыв крестцово-подвздошного
сочленения там же, разрыв
передних
крестцово-подвздошных связок на противоположной стороне
На внутренней повер- »
хности верхних и нижних ветвей лобковых
костей на стороне второго удара
Переломы верхних и нижней ветвей лобковой, восходящей части ветви седалищной
костей на противоположной
первому удару стороне
На внутренней повер- »
хности верхних и нижних ветвей лобковых
костей на стороне первого удара
По диагона- Спереди —
ли спереди — лонное сочлеподвздошно- нение
лонное возвышение
По диагонали спереди —
подвздошнолонное возвышение
Переломы верхней
ветви лобковой кости
на месте удара, нижней
ветви лобковой кости
противоположной стороны; неполный разрыв
лонного сочленения и
передних
крестцовоподвздошных связок на
стороне удара
Сбоку — вер- То же
тел бедренной
кости противоположной первому удару стороны
Переломы области вертлуж- То же
ной впадины, нижней ветви
лобковой или ветви седалищной костей, крестца на стороне удара; разрыв крестцовоподвздошного сочленения там
же
То же
150
По диагонали спереди —
подвз дошнолонное возвышение
Сбоку — кры- То же
ло подвздошной к ост и противоположной
первому удару
стороны
Переломы крыла подвздошНа внутренней повер- То же
ной кости, крестца на стороне хности верхней ветви
удара; разры в к рестцово-под лобковой ко сти противздошного сочленения там же воположной
первому
удару стороны
Сзади —
крестцовая
кость
Спереди —
Переломы крестцолонное сочле- вой кости, задних остей
нение
подвздошных костей;
разрывы
крестцовоподвздошных сочленений
Переломы верхних и нижн их ветвей лобковых, восходящей части ветвей седалищных костей; разрыв лонного
сочленения
Сбоку —
Спереди —
Переломы крыла подкрыло
под- лонное сочле- вздошной кости, крествздошной ко- нение
ца на стороне удара,
сти
разрыв крестцово-подвздошного сочленения
там же
Сбоку —
Спереди —
Переломы
области
бед- лонное сочле- вертлужной впадины,
вертел
ренной кости нение
верхней и нижней ветвей лобковых или вое
ходящей части ветви седалищной костей, крестца на сторо не удара;
разрыв крестцово-подвздошного сочленения
там же, разрыв передних
крестцово-подвздошных связок на
противоположной стороне
То же
Не образуются
То же
»
»
151
Продолжение
1
2
3
4
табл.
5
6
Сбоку —
Сзади — кре- Переломы крыла подкрыло под- стцовая кость вздошной кости, крестца на стороне удара;
вздошной коразрыв крестцово-подсти
вздошного сочленения
там же
Переломы крестцовой кос- То же
ти, задних остей подвздошных
костей, верхней и нижней ветвей лобковой кости на стороне, противоположной первому удару; разрыв неповрежденного крестцово-подвздошного сочленения
Сзади —
крестцовая
кость
Переломы крыла подвздош- »
ной кости, верхней и нижней
ветвей лобковой кости на стороне второго удара; разрыв
лонного сочленения
»
Сбоку —
Сзади — кре- Переломы
области Перелом крестцовой кости; »
вертел бед- стцовая кость вертлужной впадины, разрыв задних крестцово-подренной кости
верхней и нижней вет- вздошных связок на противовей лобковой или ветви положной стороне
седалищной
костей,
крестца на стороне удара; разрыв крестцовоподвздошного сочленения там же, разрыв передних крестцово-подвздошных связок на
противоположной стороне
»
Сбоку — кры- Переломы крестцоло подвздош- вой кости, задних остей
ной кости
подвздошных костей;
разрывы
крестцовоподвздошных сочленений
То же
3
152
По диагонали То же
Сбоку —
вертел бед- спереди — подренной кости вздошно-лонное возвышение противоположной первому удару стороны
Переломы верхней ветви То же
лобковой кости в месте удара,
нижней ветви на стороне удара, неполный разрыв лонного
сочленения
То же
Сбоку — вер- Переломы крестцотел бедренной вой кости, задних остей
кости
подвздошных костей,
разрывы
крестцовоподвздошных сочленений
Переломы области вертлуж- »
ной впадины, верхней и нижней ветвей лобковой или ветви седалищной костей на стороне удара
»
Сбоку —
По диагонали
крыло под- спереди — подвздошной ко- вздошно-лонсти
ное возвышение противоположной первому удару стороны
Переломы крыла подвздошной кости, крестца на стороне удара;
разрыв крестцово-подвздошного сочленения
там же
Переломы верхней ветви »
лобковой кости в месте удара,
нижней ветви на стороне удара, верхней ветви лобковой
кости противоположной стороны; неполный разрыв лонного сочленения и передних
крестцово-подвздошных связок на стороне удара
»
Сзади —
крестцовая
кость
Переломы крестцо- Переломы ветвей лобковых, »
вой кости, задних остей восходящей части ветви седаподвздошных костей; лищной костей на стороне
разрывы
крестцово- второго удара
подвздошных сочленений
»
Сзади —
крестцовая
кость
По диагонали
сзади — задний
отдел
крыла
подвздошной
кости
153
О к о н ч а н и е табл.
1
2
По диагона- Сзади — крели сзади — за- стцовая кость
дний
отдел
крыла
подвздошной кости
3
4
5
Переломы крестца и Переломы крестца; разрыв То же
заднего отдела крыла задних крестцово-подвздошподвздошной кости на ных связок на противоположстороне удара; разрыв ной первому удару стороне
крестцово- подвздошного сочленения там же,
передних
крестцовоподвздошных связок на
противоположной стороне
Переломы верхних и Не дифференцируются
Спереди —
Спереди —
лонное сочле лонное сочле- нижних ветвей лобковых, ветвей седалищнение
нение
ных костей; разрыв
лонного сочленения
3
6
То же
»
П р и м е ч а н и е . Морфологические признаки повторной травматизации: выкрашивание компактного вещества по краю перелома; скол компактного вещества в форме небольших тонких пластинок; продольные трещины, отходящие от основной линии
перелома; отгибание края перелома кнаружи или кнутри по отношению к толщине кости; продольное смещение краев перелома по
отношению друг к другу; "отщеп" края перелома; "смятие" и "вспучивание" компактного вещества.
154
Таблица 4
Принципиальная схема диагностики и дифференциальной диагностики переломов таза при первичном ударе и
повторной компрессии по Б А. Саркисяну [1985а,б]
Направление и локализация
воздействия'
Морфологические признаки
повторной травматизации и их
локализации в области переломов
Локализация повреждений
первичного
удара
повторной
компрессии
первичных
повторных
первичных
повторных
1
2
3
4
5
6
Спереди —
Переднезалонное сочле- дняя — лоннение
ное сочленение, крестцовая кость
Переломы верхних и Разрывы крестцово-поднижних ветвей лобковых, вздошных сочленений
восходящей части ветвей
седалищных костей; разрыв лонного сочленения
На внутренней по- Не обверхности верхних и разуетнижних ветвей лобко- ся
вых костей с обеих сторон
Боковая — То жв
Спереди —
лонное сочле- крылья поднение
вздошных костей
Переломы крыльев под- То же
вздошных костей, вертикальный перелом крестца;
разрывы крестцово-подвздошных сочленений
Спереди — Боковая —
лонное сочле- вертелы беднение
ренных костей
Одно- или двусторонний »
вертикальный
перелом
крестца; разрывы крестцово-подвздошных сочленений
« ■
То же
»
155
Пр
1"
2
3
Спереди — Диагональ- То же
лонное сочле- ная — поднение
вздошно-лонное возвышение справа,
задний отдел
крыла подвздошной кости слева
По диагонали спереди —
подвздошнолонное возвышение
Переднезадняя — лонное
сочленение,
крестцовая
кость
Переломы верхней ветви
лобковой кости в месте
удара, нижней ветви на
стороне удара, верхней ветви на противоположной
стороне; неполный разрыв
лонного сочленения и пекрестцово-подредних
вздошных связок на стороне удара
По диагона- Боковая — То же
ли спереди — крылья подподвздошно- вздошных колонное воз- стей
вышение
одолжение
4
б л. 4
5
6
внутренней Тоже
Вертикальный перелом На
крестца справа, задних поверхности верхних и
ветвей
остей подвздошной кости н и ж н и х
там же; разрыв передних лобковых костей слева
крестцово-подвздошных
связок справа, разрыв
крестцово-подвздошного
сочленения слева
Переломы верхней ветви На внутренней повер- »
лобковой кости у лонного хности верхних и нижсочленения на стороне уда- них ветвей лобковых
ра, верхней и нижней вет- костей на стороне удара
вей противоположной стороны; разрывы лонного и
крестцово-подвздошных
сочленений
Вертикальный перелом То же
крестца, восходящей части
ветви седалищной кости,
разрыв передних крестцово-подвздошных связок на
противоположной
удару
стороне
»
156
По диагона- Боковая — То же
ли спереди — вертелы бедподвздошно- ренных кослонное воз- тей
вышение
ДиагональСбоку —
вертел бед- ная — подренной кости вздошно-лонное возвышеслева
ние справа,
задний отдел
крыла подвздошной кости слева
Переломы области вертлужной впадины, ветвей
лобковой кости, крестца на
стороне удара; разрыв крестцово-подвздошного сочленения там же, передних
крестцово- подвздошных
связок на противоположной стороне
Сбоку —
Диагональ- То же
вертел бед- ная — подренной кости вздошно-лонслева
ное возвышение слева, задний отдел
крыла подвздошной кости справа
Вертикальный перелом На внутренней повер- То же
крестца, верхней ветви лоб- хности нижней ветви
ковой кости с переходом на лобковой кости на стообласть вертлужной впади- роне удара
ны, ветви седалищной кости, разрыв передних крестцово-подвздошных связок
на противоположной удару
стороне, разрыв лонного
сочленения
Переломы верхней и На внутренней по- »
нижней ветвей лобковой верхности области верткости справа, восходящей лужной впадины на
части ветви седалищных стороне удара
костей; разрыв лонного сочленения
Переломы верхней ветви Не образуется
лобковой, восходящей части ветви седалищной костей противоположной первому удару стороны
»
157
П р о д о л ж е н и е
1
2
3
Сбоку —
Переднезад- То же
вертел бед- няя — лонное
ренной кости сочленение,
крестцовая
кость
4
Переломы верхней и То же
нижней ветвей лобковой,
восходящей части ветви седалищной костей противоположной удару стороны;
разрывы лонного сочленения и задних крестцовоподвздошных связок
Переломы крестца, зад- Переломы верхних и
них остей подвздошных нижних ветвей лобковых
костей; разрывы крестцо- костей; неполный разрыв
во-подвздошных сочлене- лонного сочленения
ний
табл.
5
6
То же
Сзади —
крестцовая
кость
Переднезадняя — лонное
сочленение,
крестцовая
кость
Сзади —
крестцовая
кость
Боковая — То же
крылья подвздошных костей
Вертикальный перелом »
крестца, переломы верхних
и нижних ветвей лобковых
или ветвей седалищных
костей; разрыв лонного сочленения
»
Сзади —
крестцовая
кость
Боковая —
»
вертелы бедренных костей
Вертикальные переломы »
крестца, переломы области
вертлужнои впадины, верхних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей;
разрыв лонного сочленения
»
»
4
158
Сзади —
крестцовая
кость
Диагональ- То же
ная — подвздошно-лонное возвышение справа,
задний отдел
крыла подвздошной кости слева
ПереднезадСбоку —
крыло под- няя — лонное
вздошной ко- сочленение,
крестцовая
сти
кость
Переломы крыла подвздошной кости, крестца на
стороне удара; разрыв крестцово-подвздошного сочленения там же
Сбоку —
Диагональ- То же
крыло под- ная — подвздошной ко- вздошно-лонное возвышести слева
ние слева, задний
отдел
крыла подвздошной
По диагонали сзади — задний отдел
крыла подвздошной кости
Переднезадняя — лонное
сочленение,
крестцовая
кость
Переломы крестца и заднего отдела крыла подвздошной кости на стороне
удара; разрыв крестцовоподвздошного сочленения
там же, передних крестцово-подвздошных
связок
противоположной стороны
Вертикальный перелом То же
крестца справа, переломы
верхней ветви лобковой и
ветви седалищной костей
там же, верхней ветви лобковой кости слева; разрыв
лонного сочленение
То же
Переломы верхних и »
нижних ветвей лобковых
костей; неполный разрыв
лонного сочленения, разрыв передних крестцовоподвздошных связок целого сочленения
Переломы верхней ветви
лобковой и ветви седалищной костей, задних остей
подвздошной кости справа;
разрыв передних крестцово-подвздошных связок
Переломы верхних и
нижних ветвей лобковых
костей; неполный разрыв
лонного сочленения, разрыв задних крестцово-подвздошных связок противоположной стороны
»
159
Таблица 5
Сравнительная характеристика разрушений костей таза у детей и взрослых при травме тупыми твердыми
предметами по Л.Е. Кузнецову [1994]
п/п
Локализация
Механогенез
повреждений таза у детей образования переломов
Условия
травмы
Локализация
повреждений таза у лиц
зрелого возраста (по
данным литературы)
Особенности разрушения
таза у детей и лиц зрелого
возраста
Разрыв
лобкового
сращения. Двусторонние переломы верхних
(средняя или внутренняя треть) нижних ветвей лобковых и ветвей
костей.
седалищных
Переломы в месте перехода верхних ветвей
лобковых костей в нижние. Разрывы крестцово-подвздошных суставов
Разрыв хряща лобкового симфиза у детей встречается редко. Обычно
бывают поднадкостничные неполные повреждения у внутренних концов
верхних ветвей лобковых
костей на границе с хрящом лобкового симфиза
(синхондролизы). Надломы в области трирадиального хряща начинаются в зоне сжатия со
стороны внутренней поверхности тазового кольца. Повреждений заднего
полукольца таза у детей
обычно не встречается
1
Переломы внутренних концов верхних
ветвей лобковых костей
на границе с хрящом
лобкового
симфиза.
Винтообразные переломы у наружных концов
верхних ветвей лобковых костей или разрывы У-образных хрящей.
Один-два перелома на
нижней ветви лобковой
и ветви седалищной костей с обеих сторон
Уменьшение прямого
размера таза и прогиб
переднего полукольца,
растяжение хряща лобкового симфиза с внутренней
поверхности,
сжатие синхондрозов
трирадиальных хрящей
с внутренней поверхности
Удар спереди в область
лобка в горизонтальной
плоскости
2
Переломы у внутренних и наружных концов
верхних ветвей лобковых костей. Отрыв краевого хряща нижней
ветви лобковой и ветви
Тазовые кости совершают вращение вокруг
оси, проходящей через
крестцово-подвздошные суставы. Изгиб переднего полукольца таза
Удар спере- Данных нет
ди сверху в
область лобка
под углом к
плоскости тазового кольца
160
седалищной костей с
обеих сторон. По дватри перелома в области
нижней ветви лобковой
и ветви седалищной костей с обеих . сторон.
Неполные
разрывы
крестцово-подвздошных суставов
книзу. Растяжение хряща лобкового симфиза
в области подлобкового
угла вследствие расхождения лобковых костей.
Максимальная
зона
растяжения на верхней
поверхности лобковых
костей около У-образного хряща, а сжатия —
на нижней со стороны
запирательных отверстий. Двойной изгиб
ветвей нижних лобковых и седалищных костей
3
Возможно образование локальных переломов в области подвздошных костей. Разрыв хряща лобкового
симфиза или синхондролизы у внутренних
концов лобковых костей. Разрыв крестцовоподвздошных суставов
Вначале крылья, а затем подвздошные кости
расходятся в стороны.
Натяжение передних и
задних связок крестцово-подвздошных суставов и растяжение в области хряща лобкового
симфиза
4
Синхондролизы
у
внутренних и наружных
концов верхних ветвей
лобковых костей с обеих сторон. По одномудва перелома нижних
ветвей лобковых и вет-
В момент травмы таз Удар с ком- Данных нет
в
находится на твердом прессией
основании, а травмиру- область лобка
ющий предмет действует спереди. Уменьшение прямого размера,
изгиб переднего полу-
Удар спере- Данных нет
ди предметом
с
широкой
ударяющей
поверхностью
по передним
остям
подвздошных костей
161
П р о д о л ж е н и е
1
5
2
3
4
вей седалищных костей
с обеих сторон. Разрывы
крестцово-подвздошных
связок. Локальные переломы задних отделов
подвздошных костей
кольца таза, растяжение
хряща лобкового симфиза со стороны внутренней костной пластинки, трирадиальных
хрящей — со стороны
наружной. Изгиб ветвей
седалищных костей с
растяжением наружных
костных
пластинок.
Расхождение суставных
поверхностей, натяжение и разрыв передних
связок крестцово-подвздошных суставов и отслоение надкостницы
по пограничной линии
подвздошных костей
Синхондролизы
у
внутренних и наружных
концов верхних ветвей
лобковых костей или
разрыв хряща лобкового
симфиза.
Переломы
нижних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей с каждой
стороны и отрыв от них
краевого хряща. Разры-
Вследствие воздейст- Компрессия
вия травмирующей си- в переднезадлы спереди и сзади про- нем направлеуменьшение нии
исходит
прямого и увеличение
поперечного размеров
таза. Кости переднего
полукольца таза испытывают деформацию изгиба и кручения. Максимальные напряжения
5
Разрыв лобкового сращения. Переломы верхних ветвей лобковых
костей в области подвздошно-лобкового возвышения с повреждением передневерхней
части вертлужной впадины. Одиночные или
двойные
переломы
нижних ветвей лобко-
табл.
5
6
В отличие от взрослых
у детей повреждения
верхних ветвей лобковых костей располагаются обычно по границе
с хрящом или в зоне
роста кости — синхондролизы; характерен отрыв краевых хрящей
нижних ветвей лобковых и ветвей седалищ-
162
6
вы крестцово-подвздошных суставов с
обеих сторон.
Локальные переломы
задних отделов
подвздошных костей
возникают в области
хряща лобкового симфиза и у наружных концов ветвей лобковых
костей. Вследствие расхождения лобковых и
подвздошных костей в
стороны и движения
крестца кпереди происходит натяжение передних
крестцовоподвздошных связок и
разрывы
крестцовоподвздошных суставов
Разрыв передних и
задних крестцово-под
вздошных связок. При
разгибании крестца возникают разрывы на границе III—IV крестцовых
позвонков и межпозвоночных дисков. При
сгибании крестца образуются переломы с признаками сжатия на внутренней
поверхности
III—IV крестцовых позвонков.
Образуются
разрыв хряща лобкового
симфиза или синхондролизы у внутренних
концов лобковых костей
Крестец вклинивается
между подвздошными
костями, задние отделы
которых разворачиваются и расходятся в стороны.
Повреждения
крестца возникают по
двум вариантам: а) по
типу разгибания крестца кзади; б) по типу изгиба крестца кпереди.
Разгибание переднего
полукольца таза, растяжение хряща лобкового
симфиза со стороны
внутренней поверхности
Удар сзади в
область крестца предметом
с ограниченной поверхностью (меньше ширины
крестца)
вых и ветвей седалищных костей. Разрыв вентральных
крестцовоподвздошных связок.
Поперечный перелом
крестца, обычно в области II—III позвонков
ных костей. Переломы
крестца у детей встречаются
и
редко
располагаются обычно в
области III—IV позвонков; более типично образование переломов задних отделов крыльев
подвздошных костей
Локальные переломы
крестца в месте приложения силы (обычно
поперечный на уровне
II—III позвонков). Двусторонний
разрыв
крестцово-подвздошных
суставов. Разрыв лобкового сращения
Переломы остистых
отростков крестцовых
позвонков у детей не
встречаются, так как
они представлены хрящевой тканью. Переломы крестца бывают по
границе тел позвонков с
межпозвоночными дисками обычно на внутренней
поверхности
крестца и возникают
вследствие деформации
сжатия или растяжения
163
П р о д о л ж е н и е табл.
1
2
3
4
5
5
6
7
Локальные переломы
краевых хрящей задних
отделов подвздошных
костей. Переломы крестца. Разрывы передних
крестцово-подвздошных
связок. Синхондролизы
у наружных и внутренних концов верхних ветвей лобковых костей
Крестец
частично
вклинивается в полость
таза, уменьшается прямой и увеличивается поперечный размеры. Изгиб костей переднего
полукольца таза с растяжением внутренней костной пластинки
Удар сзади в
область крестца и задних
отделов подвздошных костей
Поперечные переломы на уровне II—III позвонков. Двусторонние
разрывы
крестцовоподвздошных суставов.
Переломы задних отделов крыльев и тел подвздошных костей. Разрывы лобкового сращения
У детей помимо повреждений заднего наблюдаются
переломы
костей переднего полукольца таза в виде синхондролизов у внутренних и наружных концов
верхних ветвей лобковых костей
8
Отрыв краевых хрящей седалищных бугров
и переломы седалищных костей. По два-три
перелома с каждой стороны нижних ветвей
лобковых и ветвей седалищных костей. Переломы передней поверхности крестца, сформировавшиеся на стороне
сжатия. Повреждения в
области хряща лобкового симфиза и разрывы
обоих крестцово-подвздошных суставов
При соударении с
плоскостью седалищными буграми происходит
сближение или их расхождение в стороны в
зависимости от направления удара, а крылья
подвздошных
костей
соответственно расходятся или сближаются.
Кости, составляющие
запирательные отверстия, испытывают деформацию сжатия. В
момент соударения крестцовой кости с плоскостью происходит сгибание крестца и углубление крестцового изгиба
Удар сзади
снизу при падении на крестец и седалищные бугры
Переломы копчика,
перелом нижних позвонков крестца (IV—
V). Переломы ветвей седалищных костей. Перелом нижних ветвей
лобковых костей
В отличие от взрослых
у детей наблюдаются
переломы седалищных
костей и по два-три перелома ветвей седалищных и нижних лобковых
костей, отрывы краевых
хрящей седалищных и
нижних ветвей лобковых костей, повреждения в области хряща
лобкового симфиза и
разрывы
крестцовоподвздошных суставов
164
Удар с ком- Данных нет
прессией сзади в область
крестца
и
подвздошных
костей
9
Локальные повреждения в виде отрывов краевых хрящей задних отделов подвздошных костей, разрывы крестцово-подвздошных связок, переломы крестца.
Конструкционные симметричные переломы у
наружных и внутренних
концов верхних ветвей
лобковых и ветвей седалищных костей
Травмирующий предмет действует в заднепереднем направлении в
область крестца и задних отделов подвздошных костей, а лобок находится на твердом основании. Уменьшается
прямой и увеличивается
поперечный размеры
таза. Заднее полукольцо
таза разгибается за счет
локальной нагрузки, а
переднее полукольцо —
за счет противодействия
твердого основания
10
Локальные переломы
задних отделов крыльев
подвздошных костей,
крестца, разрывы крестцово-подвздошных суставов. Переломы по границе кость — хрящ у наружных и внутренних
концов верхних ветвей
лобковых костей, разрыв хряща лобкового
симфиза. По одномудва перелома лобковых
и ветвей седалищных
костей
Механизм образова- Компрессия
ния повреждений от в заднепередсдавления таза в задне- нем направлепереднем и переднезад- нии
нем направлениях имеют общие закономерности. Уменьшается прямой и увеличивается поперечный размеры таза.
Изгиб заднего и переднего полукольца таза за
счет сближения крестца
и лобка
Разрыв вентральных
крестцово-подвздошных
связок. Поперечный перелом крестца обычно в
области II—III позвонков. Переломы верхних
ветвей лобковых костей
в области подвздошнолобкового возвышения
с повреждением передневерхней части вертлужных впадин. Разрыв
лобкового сращения.
Одиночные или двойные переломы нижних
ветвей лобковых и ветвей седалищных костей
Локализация переломов у детей и лиц зрелого возраста при этом
механизме травмы в целом совпадает, однако у
детей переломы обычно
неполные, поднадкостничные, локализуются в
области синхондрозов и
нередко формируются в
зонах сжимающих напряжений, а не растягивающих, как у взрослых
165
Продолжение
1
2
3
4
5
табл.
5
6
11
Локальный горизонтальный перелом крыла
подвздошной
кости.
Повреждение губчатого
вещества между наружной и внутренней костными пластинками, перелом - краевого хряща.
Перелом бокового отдела крестца и верхней
ветви лобковой кости,
обычно со стороны удара
Изгиб крыла под- Удар сбоку
вздошной кости с растя- в крыло поджением наружной кост- вздошной коной пластинки; сдвиг сти
наружной и внутренней
компактных пластинок
относительно друг друга, отрыв краевого хряща. Действующая сила
может воздействовать на
передний, задний отделы таза. Лобковые кости
испытывают деформацию изгиба, наиболее
выраженную со стороны
удара с признаками сжатия на наружной костной пластинке, а боковой отдел крестца разрушается вследствие сжатия
Горизонтальный перелом крыла, вертикальный или косой перелом тела подвздошной кости. Перелом
верхней ветви лобковой
кости, крестца; разрыв
крестцово-подвздошного
сустава
У детей горизонтальный перелом крыла
подвздошной
кости
обычно сопровождается
сдвигом наружной и
внутренней
костных
пластинок и частичным
отрывом краевого хряща крыла. Переломы
бокового отдела крестца
и верхней ветви лобковой кости возникают не
всегда. Разрывы крестцово-подвздошных суставов обычно не встречаются
12
Переломы дна вертлужной впадины по Уобразному хрящу и вертикальные
переломы
подвздошной
кости.
Перелом верхней ветви
лобковой кости и перелом бокового отдела
крестца наиболее выражены на стороне удара,
Действуя наподобие
клина, головка бедренной кости может разорвать синхондроз У-образного хряща и проходит в полость таза. Через головку бедренной
кости напряжение передается на вертлужную
впадину, а затем на пе-
Удар сбоку
в
область
большого вертела бедренной кости
Переломы вертлужной впадины на соударяемой стороне и пере
ломы подвздошной кости. Двусторонние переломы лобковых и седалищных костей, бокового отдела крестца. Разрывы крестцово-подвздошных суставов
Переломы вертлужной впадины у детей
встречаются редко. Образование повреждений
переднего или заднего
полукольца таза зависит
от направления действия травмирующей силы; они могут встречаться отдельно или в
166
хотя могут встречаться с реднее и заднее полупротивоположной
от кольцо таза пропорциудара стороны
онально на правлению
действовавшего предмета. В переднем полукольце таза происходит
изгиб верхних ветвей
лобковых костей внутрь,
а хрящ лобкового симфиза смещается кпереди. В области заднего
полукольца — суставные поверхности крестцово-подвздошных суставов прижимаются друг
к другу и напряжение
сжатия передается на
боковые отделы крестца, где и образуются переломы
13
Переломы могут быть
более выражены как на
стороне удара, так и с
противоположной стороны. Переломы вертлужно й впадины по г ранице трирадиального хряща. Переломы верхних
ветвей лобковых костей,
боковых отделов крестца. С одной или двух
сторон перелом нижней
ветви лобковой и седалищной костей
В момент травмы внутрь
прогибаются обе половины таза — одна вследствие действия травмирующего предмета, вторая — от действия опоры, при этом уменьшается поперечный размер
и увеличивается прямой. Верхние ветви лобковых костей изгибаются вследствие смещения
хряща лобкового симфиза кпереди. Кости
заднего полукольца испытывают деформацию
сочетании друг с другом, чаще на стороне
удара. Разрывы крестц ово-подвздошных суставов обычно не встречаются
Удар с комп- Данных нет
рессией сбоку
в область большого вертела
бедренной кости
167
П р о д о лж е н и е табл.
1
2
3
4
5
5
6
изгиба вследствие сближения подвздошных костей
14
Локальные переломы
вертлужных впадин по
границе трирадиального
хряща с телами подвздошной,
лобковой,
седалищной костей. Локальные горизонтальные или вертикальные
переломы подвздошных
костей. Повреждения
хрящей и боковых отделов крестца обычно с
двух сторон. Повреждения наружных костных
пластинок верхних ветвей лобковых костей на
границе средней и наружной третей в виде
валикообразных вспучиваний. Надломы и
вывихи у внутренних
концов верхних ветвей
лобковых костей. По
одному-два перелома
нижних ветвей седалищных костей с отрывом краевого хряща
Действующая сила че- Сдавление в
рез головки бедренных боковом наи крылья подвздошных правлении
костей передается на
вертлужные впадины и
подвздошные кости, которые
прогибаются
внутрь; уменьшается поперечный и увеличивается прямой размеры
таза. За счет сближения
подвздошных
костей
происходит сжатие крестца с наибольшим напряжением на передней
поверхности. Вследствие увеличения прямого
размера лобок движется
кпереди, а верхние и
нижние ветви лобковых
костей испытывают деформацию изгиба с
максимальными сжимающими напряжениями
на наружных костных
пластинках
Двусторонний перелом вертлужных впадин
и крыльев подвздошных
костей. Двусторонний
разрыв спинных крестцово-подвздошных связок и вертикальный перелом крестца. Переломы верхних ветвей лобковых костей на границе с наружным краем
запирательного отверстия. Двойные или одиночные переломы нижних ветвей лобковых и
ветвей седалищных костей
Переломы вертлужных впадин и подвздошных костей у детей встречаются не всегда. Типичными для
данного
механизма
травмы следует считать
переломы боковых отделов крестца и верхних
ветвей лобковых костей;
на наружных костных
пластинках в средней
трети образуются валикообразные вспучивания, а около хряща лобкового симфиза — переломы и вывихи внутренних концов верхних ветвей лобковых костей
168
Локальные переломы
верхней и нижней ветвей лобковой и ветви
седалищной костей на
стороне удара. Переломы лобковой и седалищной костей на противоположной от места
удара стороне. Разрыв
лобкового сращения
или отрыв лобка от кости, подвергшейся удару.
Разрыв крестцово-подвздошного сустава, расположенного на стороне, противолежащей месту удара
15
Локальный перелом
верхней ветви лобковой
кости, перелом передневерхней стенки вертлужной впадины. Одноили двухсторонние синхондролизы в области
хряща лобкового симфиза. Переломы нижней ветви лобковой и
ветви седалищной костей на стороне удара и
разрыв крестцово-подвздошного сустава с
противоположной от
удара стороны
Направление действия
силы идет вдоль одного
из косых размеров таза,
который при этом
уменьшается, в то время
как другой — увеличивается. Верхняя и нижняя ветви лобковой и
ветвь седалищной кости
со стороны удара прогибаются в полость таза. В
заднем полукольце таза
со стороны действия силы суставные поверхности
крестцово-подвздошного сустава прижимаются друг к другу и
сжимающие напряжения передаются на боковые отдела крестца, а
с противоположной стороны происходит расхождение суставных поверхностей и разрыв
крестцово-подвздошного сустава
Удар в диагональном направлении
спереди в область ветви
лобковой кости
16
Горизонтальный перелом крыла подвздошной кости. Разрушение
губчатого вещества, расположенного
между
компактными пластинками. Отрыв краевого
хряща в области гребня
Изгиб крыла подвздошной кости кзади
кнаружи, сдвиг наружной и внутренней костных пластинок относительно друг друга, отрыв
краевого хряща гребня
подвздошной кости
Удар в диа- Данных нет
гональном направлении по
внутренней
поверхности
крыла подвздошной кости спереди
У детей перелом верхней ветви лобковой кости обычно сопровождается повреждением пестенки
редневерхней
вертлужной впадины и
синхондролизами в области хряща лобкового
симфиза. В момент удара обе подвздошные кости двигаются в одном
направлении, поэтому
со стороны удара будет
перелом бокового отдела крестца, а с противоположной стороны —
разрыв крестцово-подвздошного сустава
169
П р о д о л ж е н и е
1
2
3
4
5
Односторонние переломы заднего отдела
крыла подвздошной кости, крестцовой кости,
разрыв крестцово-подвздошного сустава на
той же стороне
17
Отрыв краевого хряща
подвздошной кости в
месте удара. Вертикальный перелом крыла
подвздошной кости и
разрыв крестцово- подвздошного сустава на
стороне удара. Перелом
бокового отдела крестца
с противоположной от
удара стороны. Перелом
у наружного конца
верхней ветви лобковой
кости со стороны удара.
Перелом у внутреннего
конца верхней ветви
лобковой кости с противоположной стороны.
По одному-два перелома нижних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей с обеих
сторон
На стороне удара происходит расхождение
подвздошной и крестцовой костей и изгиб
подвздошной кости. На
противоположной стороне сжатие суставных
поверхностей крестцово-подвздошного сустава и внутренней костной пластинки крестца.
Верхняя ветвь лобковой
кости на стороне удара
изгибается внутрь, а
противоположная кнаружи. Нижние ветви
лобковых и ветви седалищной костей испытывают деформацию изгиба с кручением
Удар в диагональном направлении
сзади в область задненижней ости
подвздошной
кости
18
Локальный перелом в
месте воздействия травмирующего предмета.
Переломы-«вывихи» у
внутренних концов верхних ветвей лобковых
костей. Переломы у на-
Воздействие травмирующего предмета в
диагональном направлении спереди и сзади
приводит к одинаковым
повреждениям, так как
действие предмета и
Удар с ком- Данных нет
прессией
в
диагональном
направлении
спереди и сзади в положении таза на
табл.
5
6
В месте удара у детей
встречаются отрыв краевого хряща, разрыв крестцово- подвздошного
сустава. С противоположной стороны возникает перелом бокового
отдела крестца. В переднем полукольце таза со
стороны удара лобковая
кость сгибается, а с противоположной — разгибается; в результате этих
деформаций возникают
типичные для этого механизма травмы повреждения лобковых и
седалищных костей
170
ружных концов верхних
ветвей лобковых костей.
По одном у- два перелома в области нижних
ветвей лобковых и ветвей седалищных костей.
Разрыв крестцово-подвздошного сустава на
стороне уменьшающегося косого размера таза, перелом бокового
отдела крестца на стороне увеличивающегося
косого размера таза
опоры направлены друг твердом оснок другу. В момент трав- вании
мы тазовые кости соверш ают частичное вращательное движение относительно крестца, при
этом один косой размер
таза уменьшается, другой увеличивается. Верхние ветви лобковых
костей испытывают различное
напряжение;
лобковая кость уменьшающегося
диаметра
разгибается, другая сгибается. Хрящ лобкового
симфиза
смещается
кпереди.
Происходит
изгиб с кручением нижних ветвей лобковых и
ветвей седалищных костей с одной стороны
кпереди, с другой —
кзади. Крестцово-подвздошные суставы испытывают
различное
напряжение: с одной
стороны подвздошная
кость прижимается к
крестцу, с противоположной происходит расхождение суставных поверхностей крестцовоподвздошного сустава
171
Окончание
1
19
2
Вертикальные переломы подвздошных костей. Разрыв крестцовоподвздошного сустава с
одной стороны, перелом
бокового отдела крестц а — с другой. Надломы, переломы верхних
ветвей лобковых костей
у наружных и внутренних концов или в средней их части. Вывих
внутренних концов верхних ветвей лобковых
костей или перелом
хряща лобкового симфиза. Перелом нижних
ветвей лобковых костей,
разрыв хряща лобкового
симфиза. Перелом нижних ветвей лобковых и
ветвей седалищных костей. Отрывы краевых
хрящей подвздошных,
седалищных и лобковых
костей
3
4
При сдавлении тазо- Компрессия
вой области происходит в диагональповорот подвздошных ном направкостей вокруг крестца и лении
возникает деформация
тазового
кольца
с
уменьшением одного
косого размера и увеличением другого. Обе
подвздошные кости испытывают деформацию
изгиба (одна на сгибание, вторая на разгибание). В заднем сегменте
таза обе подвздошные
кости смешаются в одном направлении, поэтому
суставные
поверхности крестцовоподвздошных суставов с
одной стороны расходятся, с другой — прижимаются друг к другу.
Верхние ветви лобковых
костей смещаются также
в одном направлении,
поэтому одна сгибается,
другая
разгибается.
Нижние ветви лобковых
и ветви седалищных костей испытывают изгиб
с кручением
5
Перелом лобковых и
седалищных
костей.
Разрыв лобкового соединения. Разрыв вентральных связок у вышележащего и спинных
связок у нижележащего
крестцово-подвздошных
суставов. Перелом боковых отделов крестца
табл.
5
6
В детском возрасте характерно образование
разрыва крестцово-подвздошного сустава с одной стороны и перелом
бокового отдела крестц а — с другой. Могут
возникать
переломы
подвздошных костей с
одной стороны в результате сгибания, с другой — разгибания.
Лобковая кость на стороне увеличивающегося
диаметра таза сгибается,
на противоположной
разгибается. В результате этих напряжений
возникают
довольно
типичные повреждения
костей переднего полукольца таза
172
Список литературы
Андронеску А. Анатомия ребенка: Пер. с рум. — Бухарест: Мерилиане , 1970. - 363 с.
Аникин Ю.М., Колесников ЛЛ. Построение и свойства костных
структу р. - М.: ММСИ, 1993. - 128 с.
Берзинып УЛ., Симановская Г.В., Шмидт В.К. Некоторые практические аспекты проблемы установления прижизненности и давности механических п овреждений // Тез. докл. к XV Пленуму правления
ВНОСМ . - Барнаул , 1978. - С. 85-86.
Бугуев Д.Т. Судебно-медицинская диагностика множественных ударов при травме грудной клетки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М.,
1980.-2 3 с.
Буров С.А., Резников БД. Рентгенология в судебной медицине. —
Саратов : Изд-во Сарат. ун-та, 1975. — 287 с.
Дамье Н.Г. Основы травматологии детского возраста. — М., 1950. —
260 с.
Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета. Т. 1. Механизмы и морфология переломов длинных трубчатых костей / В.И. Бахметьев, В.Н. Крюков, В.Н. Новоселов и др. — Новосиби рск: Наука. Сибирская издательская фирма РАН, 1996. — 166 с.
Ешмуратов Б. Хроматографическое и спектрофотометрическое исследование содержания гемина в кровоподтеках при установлении прижизненности их происхождения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М.,
1987. — 25 с.
Кидралиев С.К. Гистохимическое исследование некоторых гидролаз
для установления давности и прижизненности повреждений // Материалы 1-го Всесоюз. съезда судебных медиков. — Киев, 1976. — С. 109—
111.
Клевно ВА. Экспертные критерии вида и последовательности повреждений грудной клетки тупыми предметами: Автореф. дис. ... канд.
мед. на ук. — М., 1980. — 25 с.
Коновалов А.И. Судебно-медицинское установление механизмов образования переломов грудного отдела позвоночника при ударах твердыми
тупыми предметами и при падении с высоты: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук . - М ., 1983. - 33 с.
173
Коновалов А.И., Саркисян БА. Особенности переломов позвоночника и таза, возникающие при прямом свободном падении человека с!
высоты на ягодицы в эксперименте // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Барнаул, 1985. — С. 52—55.
Крюков В.Н. Механизмы переломов костей. — М.: Медицина,
1971. - 107 с.
Крюков В.Н. Механика и морфология переломов. — М.: Медицина,
1986. - 160 с.
Крюков В.Н. Основы механо- и морфогенеза переломов. — М.: Фолиум, 1995. — 232 с.
Кузнецов Л.Е. Биомеханические обоснования судебно-медицинских
критериев переломав костей таза у детей при травме тупыми предметами:
Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Рига, 1989. — 46 с.
Кузнецов Л.Е. Переломы таза у детей. — М.: Фолиум, 1994. — 190 с.
Кузнецов Л.Е., Розинов В.М., Кешишян Р.А. Определение объема забрюшинных гематом у детей при повреждении костей заднего полукольца таза // Современные вопросы судебно-медицинской и экспертной
практ ики. — Ижевск , 1991. — С. 137—140.
Лагунова И.Г. Рентгенанатомия скелета. — М.: Медицина, 1981. —
368 с.
Лебедев А.Н. Материалы судебно-медицинской экспертизы поврежд ений при падениях с высоты: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л.,
1985. - 24 с.
Лысенко О.В. Особенности экспертных критериев при оценке переломов костей тазового комплекса в пожилом и старческом возрасте: Авт ореф. дис. ... канд. мед. наук. — Барнаул, 1995а. — 24 с.
Лысенко О.В. Особенности экспертных критериев при оценке переломов костей тазового комплекса в пожилом и старческом возрасте: Дис.
. .. канд. мед. наук. — Барнаул, 19956. — 163 с. — Машинопись.
Марчук А.И. Гистохимическое исследование некоторых ферментов
кожи в области колото-резаных ран различной давности // Тез. докл. к
XV Пленуму правления ВНОСМ. — Барнаул, 1978. — С. 85—86.
Матышев АЛ. Распознавание основных видов автомобильной травмы. — Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1969. — 128 с.
Матышев А.А. Морфологическая характеристика и судебно-медицинская экспертиза повреждений таза при смертельной тупой травме:
Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Л., 1975. — 32 с.
Матышев А.А., Лебедев А.Н. Судебно-медицинская экспертиза повреждений от падений с высоты / Информ. письмо МЗ РФ, Бюро главной судебно-медицинской экспертизы. — М., 1990. — 25 с.
Михайлов С.С., Теньков А А. Определение последовательности травматизации головы методом СВЧ-диагностики // Экспертиза повреждений тупыми предметами. — Барнаул, 1978. — С. 61—63.
Николаев Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию. — Киев, Госмедиздат УССР,
1950. - Ч. 2. - 378 с.
Саркисян БА. Судебно-медицинская оценка множественных перел омов таза при травме тупыми предметами: Автореф. ...дис. д-ра мед.
наук. — М., 1985а. — 37 с.
Саркисян ЪЛ. Судебно-медицинская оценка множественных переломов таза при травме тупыми предметами: Дис. д-ра мед. наук. — М.,
19856. — 305 с. — Машинопись.
Саркисян Б.А. Установление механизмов переломов костей таза по
рентгенограммам // Материалы 3-го Всерос. съезда судебных медиков. - Саратов, 1992. - С. 159-162.
Саркисян Б.А., Янковский В.Э. О возможности рентгенодиагностики
механизмов образования переломов // Материалы 2-й науч. конф., посвященной 100-лет ию открытия рентгеновских лучей. — Барнаул,
19 95. - С. 92-96.
Семенников В.С. Экспертная оценка механизмов повреждений костей таза при травме тупыми орудиями: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. —
Новосибирск, 1965. — 11 с.
Семенников B.C. Судебно-медицинские критерии механизмов травмы костей таза: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Ярославль, 1972а. —
26 с.
Семенников В.С. Судебно-медицинские критерии механизмов травмы костей таза: Дис. ... д-ра мед. наук. — Ярославль, 19726. — 403 с. —
Машинопись.
Солохин А.А., Солохин ЮЛ. Судебно-медицинские аспекты травмы
от падения с высоты. — М.: Фолиум, 1993. — 62 с.
Солохин Ю.А. Судебно-медицинская диагностика механизмов переломов костей таза у подростков и юношей при действии тупых твердых
предметов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1985а. — 24 с.
Солохин Ю.А. Судебно-медицинская диагностика механизмов переломов костей таза у подростков и юношей при действии тупых твердых
предметов: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 19856. — 208 с. — Машинопись.
Сушко В.А. Судебно-медицинское значение определения свободного серотонина в травмированной коже для диагностики прижизненности
и давности возникновения механических повреждений: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. — М., 1987. — 24 с.
Трещев В.С. Локализация и распространение гематом при разрывах
КПС и переломах крестца // Клин, хирургия. — 1967. — Т. 10. — С. 61—
65.
Школьников Л.Г., Селиванов В.П., Цодыкс В.М. Повреждения таза
и тазовых органов. — М.: Медицина, 1966. — 272 с.
Фениш X. (при участии В. Даубера). Карманный атлас анатомии человека (на основе Международной номенклатуры): Пер. с англ. —
Минск Вышэйш. шк., 1996. — 464 с.
Midler M.E., Allgower M., Schneider R., Willenegger H. Manual of
Internal Fixation. Techniques Recommended by the AO-ASIF Group .
Abridged AO-Manual. — Limited 3rd Edition. — Berlin et al.: Springer-Verlag,
1992. - 488 p.
Raekallio J. Estimation of the age of injuries by histochemical and
biochemical methods // Z. Rechtsmed. — 1973. — Bd. 73. — S. 83—102.
175
Оглавление
Глава1
АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ТАЗА
...
Глава2
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ . . .
Удар в область лобкового симфиза..........................................
Удар в область крестца ................................................................
Удар в область крыла подвздошной кости ..............................
Удар в область большого вертела бедренной кости . . .
Удар по диагонали спереди.........................................................
Удар по диагонали сзади
.......................................................
Повреждения таза в случаях падения с высоты на выпрямлен
ные ноги .........................................................................................
Повреждения таза в случаях падения с высоты на ягодицы
Особенности повреждений таза в детском возрасте при ударе
твердыми тупыми предметами ...................................................
Особенности повреждений таза у подростков и юношей при
ударе твердыми тупыми предметами ........................................
Особенности повреждений таза в пожилом и старческом воз
расте при ударе твердыми тупыми предметами .....................
Контрольные вопросы ...................................................................
Глава3
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА ПРИ ОДНОКРАТНОЙ КОМПРЕССИИ
Сдавление таза в сагиттальном направлении ..........................
С давление таза во фронтальном направлении ........................
Сдавление таза в диагональном направлении .........................
Особенности повреждений таза в пожилом и старческом воз
расте при компрессии ..................................................................
Особенности повреждений таза у детей, в подростковом и
юношеском возрасте при компрессии......................................
Контрольные вопросы ...................................................................
4
19
20
22
25
28
32
34
35
37
39
48
53
56
57
58
60
64
66
69
74
176
Глава4
МЕХАНИЗМЫ ОБРАЗОВАНИЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ПРИЗНАКОВ ПОВТОРНОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИТАЗА ..............................................................................................
75
Особенности формирования признаков повторной травматизации таза у детей.........................................................................
93
Морфологические признаки повторной травматизации, воз
никающие в месте первоначального надлома, образовавше
гося в зоне сжатия ...................................................................
95
Морфологические признаки повторной травматизации, воз
никающие в месте первоначального надлома, образовавше
гося в зоне растягивающих напряжений
.....................
97
Морфологические признаки повторной травматизации, об
разующиеся в области полных переломов ..........................
99
Контрольные вопросы ...................................................................
100
Глава5
МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА ПРИ НЕОДНО
102
КРАТНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ .............................................................
Комбинации ударных воздействий ...........................................
103
Комбинации ударного и компрессионного воздействий .
116
Контрольные вопросы ...................................................................
122
Глава6
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕХАНИЗМОВ ПЕРЕЛОМОВ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОСОБЕННОСТЯМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО
КОЛЬЦА ..................................................................................................
124
Рентгенологическая диагностика
124
Контрольные вопросы ...................................................................
135
Практические рекомендации по особенностям исследования
повреждений тазового кольца ....................................................
136
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ.
ТАБЛИЦЫ ......................................................................................■.
141
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................
172
177
Справочник специалиста
ДИАГНОСТИКУМ
МЕХАНИЗМОВ И МОРФОЛОГИИ ПЕРЕЛОМОВ
ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ СКЕЛЕТА
Том 2
Составители
Крюков Виталий Николаевич
Кузнецов Леонид Ефимович
Новоселов Владимир Павлович
Саркисян Баграт Амаякович
Солохин Юрий Анатольевич
Янковский Владимир Эдуардович
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА
Редактор Л. Б. Комарова
Художественный редактор В.И. Шумаков
Художник В. И. Шумаков
Технический редактор Н.М. Остроумова
Оператор электронной верстки Т. Р. Пантюхина
ЛР № 020297 от 27.11.91. Сдано в набор 11.08.97. Подписано в печать 14.10.97. Бумага тип. № 1.
Формат 60 х 90 */16. Гарнитура тайме. Офсетная печать. Усл. печ. л. 11,0. Уч.-изд. л. 9,2. Тираж
1526 экз. Заказ № 112.
Сибирское издательско-полиграфическое и книготорговое предприятие "Наука" РАН.
630077, Новосибирск, ул. Станиславского, 25.
Редакционная подготовка и изготовление оргинал-макста:
630099, Новосибирск, ул. Советская, 18.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
114
Размер файла
5 831 Кб
Теги
скелет, морфология, переломов, 951, тупой, диагностика, механизм, травма
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа