ЗАЯВЛЕНИЕ В Госавтоинспекцию _____________________________________________________________ (наименование регистрационного подразделения) Я, _____________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) представляя нижеследующие документы, прошу ______________________________________ Приложения: ____________________________________________________________________ Служебные отметки военного комиссариата _________________________________________ СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА _______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата и место рождения ________________ Документ, удост. личность ___________________ _____________________________________ Проживающий _____________________________ ( наименование, серия, номер, когда и кем выдан ) ( субъект Федерации, район, _________________________________________________ Гражданство _______________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира ) ИНН (при наличии) _____________________ Пол ________ Телефон ____________________ СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕГосударственный регистрационный знак ______________________________________ Идентификационный номер (VIN) ________ ______________________________________ Марка, модель ________________________ Тип ТС _______________________________ Орг.- изготовитель _____________________ Категория (A, B, C, D, прицеп - Е)________ Год выпуска __________________________ Модель, номер двигателя _______________ ______________________________________ Номер шасси (рамы) ___________________ Номер кузова ____________________________ Цвет ___________________________________ Мощность двигателя (кВт/л.с.) _____/_______ Рабочий объем двигателя (куб. см)_________ ________________________________________ Разрешенная max масса, kg ________________ Масса без нагрузки, kg ____________________ Паспорт ТС _____________________________ (серия, номер, дата выдачи) Регистрационный документ _______________ (наименование рег. документа, ________________________________________ серия, номер, дата выдачи) Стоимость _________________ руб. ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА ________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения _____________ Документ, удостоверяющий личность ____________________ ( наименование, серия, _______________________________________ Проживающий ___________________________ номер, когда, кем выдан ) (субъект Федерации, __________________________________________________ Телефон _________________________________ район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) Доверенность ___________________________________________________________________ (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии)) "__" _____________ 20__ г. Подпись заявителя ____________________ (оборотная сторона заявления) СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ Заключение госинспектора Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра: Государственный регистрационный знак _______________________________________ Идентификационный номер (VIN) _________ ______________________________________ Марка, модель _________________________ _______________________________________ _______________________________________Орг.- изготовитель ______________________ Категория (A, B, C, D, прицеп - Е)__________ Год выпуска ___________________________ Модель, номер двигателя ________________ Номер шасси (рамы) _____________________ Номер кузова ___________________________ Цвет __________________________________ Результат осмотра ________________________________________________________________ Госинспектор _________________________/__________________________/ (подпись) (фамилия) Проведена проверка по базе АИПС "Автопоиск - Розыск", "Документ", "ФР-Оповещение" и другим системам (указать системы) ________________________________________________________________________________ (результат, дата, время) ________________________________________/_________________________/ (подпись должностного. лица, провод. проверку) (фамилия) ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ ______________________________________________ серия _____________ N _____________ (наименование регистрационного документа) Регистрационные знаки ______________________________ количество __________________ Паспорт транспортного средства серия _________________ N ____________________ (документ, удостоверяющий право собственности) Знаки "ТРАНЗИТ" _________________________ количество ________________ Квитанции N _______________________________________________________ Страховой полис _____________________________________________________ (серия, номер (при наличии), кем, когда выдан) Иные документы, представленные заявителем ________________________________________ Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или об отказе в производстве регистрационного действия ____________________________________________ Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в производстве регистрационного действия от _______ 20__ г. N _________ "__" __________ 201___ г. ____________________ (подпись) ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ ______________________________________________ серия _____________ N ____________ (наименование регистрационного документа) Регистрационные знаки ______________________ Знаки "ТРАНЗИТ" ____________________ Паспорт транспортного средства серия _________________________ N __________________ Иные документы _________________________________________________________________ Подпись заявителя в получении ___________/_____________/ (подпись) (фамилия) "___" _________ 201___ г. Инспектор _______________/___________/ (подпись) (фамилия)
Автор
1/--страниц