close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

3717

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ежемесячный научно-практический
и публицистический журнал
ВРАЧ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
имени И.М. СЕЧЕНОВА
№ 8, 2010
ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ «РУССКИЙ ВРАЧ»
В но м е р е
лекция
Н. Мурашкин, А. Игнатовский
Особенности заболеваемости подростков
инфекциями, передающимися половым путем 46
З. Залялова, С. Мунасипова
Тикозные гиперкинезы детского
и подросткового возраста
2
О. Громова, И. Торшин, Е. Егорова
Молекулярная роль магния и пиридоксина
в антиалкогольной защите организма
6
проблема
Е. Ушкалова, О. Ткачева, Н. Чухарева, А. Бевз
Безопасность НПВС и ненаркотических анальгетиков в период беременности и лактации
10
Е. Плигина, В. Власова
Здоровье детей, оставшихся
без попечения родителей
13
фармакология
П. Кирющенков, О. Александрина , Д. Белоусов
Эффективность дипиридамола
при «маточной форме» синдрома
привычной потери беременности
15
Ю. Перламутров, Н. Чернова, С. Стовбун,
В. Кучеров
Терапия рецидивирующей генитальной
герпетической инфекции
50
А. Санникова, Н. Щукина, С. Лукашенко
Роль дисбиотических нарушений в патогенезе
рецидивирующих форм
52
бактериального вагиноза
А. Березанцев, Л. Монасыпова,
А. Спиртус, С. Стражев
Психическое здоровье и качество жизни женщин,
54
страдающих раком молочной железы
А. Афонин, А. Шокарев, А. Левкович
Комплексная терапия гипербилирубинемии
у доношенных новорожденных с перинатальным
58
поражением центральной нервной системы
С. Зайцева, Э. Локшина, О. Зайцева,
О. Муртазаева, О. Кравченко и др.
Новая лекарственная форма ацетилцистеина
у детей с острыми респираторными
60
заболеваниями
Б. Динов
Ж. Каральская, Н. Зрячкин, О. Макарова,
Г. Зайцева
Комплексная терапия при нарушениях ритма
21
и проводимости сердца у детей
В. Ермоленко
Новые возможности восполнения дефицита железа у больных с хронической болезнью почек 24
С. Ваулин, С. Кикта
Терапия экзогенно-органических заболеваний
27
головного мозга
О. Громова, Е. Егорова, И. Торшин, Н. Юдина
Магний и оротовая кислота в
профилактике и лечении мышечных судорог 31
фармакоэкономика
Опыт применения противовирусных препаратов
в комплексной терапии реактивного артрита 67
С. Чернова, Е. Аверин
Депрессивные расстройства и нарушение
обмена коллагена при ХСН
71
С. Котов, В. Зубцов
для диагноза
34
А. Сорокина, Г. Тотчиев,
Р. Зиганшин, Г. Арапиди
И. Сидорова, И. Станоевич, Е. Кудрина, И. Фен
Потенциальные биомаркеры аденомиоза:
состояние проблемы
и возможные перспективы
Е. Дубинская
И. Банюшевич
из практики
Клинико-морфологические особенности сочетанных гиперпластических заболеваний матки 39
Клинико-эндоскопические корреляции
при тазовых перитонеальных спайках
64
И. Хрипунова, А. Хрипунова, С. Мнацаканян,
С. Стовбун, В. Кучеров
Плазмаферез в терапии ишемического инсульта 73
В. Ряженов, Н. Бунятян
Пегилированные интерфероны альфа
при хроническом гепатите С:
клинико-экономический анализ
Новые подходы к лечению воспалительных
заболеваний полости носа у детей
43
76
здравоохранение
Репродуктивное здоровье девочек-подростков
15–17 лет Омского региона
79
Решением Президи ума ВА К ж урна л « Врач» вк лючен в Перечень ведущи х рецензируемы х
н а у ч н ы х ж у р н а л о в и и з д а н и й , в к о т о р ы х д о л ж н ы б ы т ь о п у б л и к о в а н ы о с н о в н ы е н а у ч н ы е
р е з у л ьт а т ы д и с с е р т а ц и й н а с о и с к а н и е у ч е н ы х с т е п е н е й д о к т о р а и к а н д и д а т а н а у к .
Жу р н а л в к л ю ч е н в Р о с с и й с к и й и н д е к с н а у ч н о г о ц и т и р о в а н и я
Журнал зарегистрирован Комитетом РФ по печати.
Регистрационный номер 0110326 от 23.02.93.
Выходит ежемесячно
Полное или частичное
воспроизведение или размножение
материалов, опубликованных
в журнале, допускается
только с письменного разрешения
Издательского дома «Русский врач»
Редакция не имеет возможности
возвращать рукописи
За содержание рекламных материалов
редакция ответственности не несет
Издатель: Издательский дом «Русский врач»
Генеральный директор Г. Зольникова
Редакционная коллегия:
профессор Е.Н. БЕЛЯЕВ
академик РАМН В.Т. ИВАШКИН
академик РАМН Ф.И. КОМАРОВ
член-корреспондент РАМН В.И. МАКОЛКИН
академик РАМН Н.А. МУХИН
(заместитель главного редактора)
член-корреспондент РАМН Г.А. ОНОПРИЕНКО
профессор Г.М. ПЕРФИЛЬЕВА
академик РАМН В.И. ПОКРОВСКИЙ
академик РАМН А.Н. РАЗУМОВ
академик РАМН А.М. СТОЧИК
академик РАМН В.Д. ФЕДОРОВ
академик РАМН В.П. ФИСЕНКО
(заместитель главного редактора)
канд. фарм. наук Г.В. ШАШКОВА
Ж. Каральская, Н. Зрячкин, О. Макарова,
Г. Зайцева
Топические деконгестанты в практике педиатра 18
Главный редактор
академик РАМН И.Н. ДЕНИСОВ
НОМЕР ГОТОВИЛИ:
Директор по маркетингу и рекламе В. Моисеева
Редакционный совет:
академик РАМН А.А. БАРАНОВ
член-корреспондент РАМН В.М. БЕЗРУКОВ
профессор Б.С. БРИСКИН
профессор П.Г. БРЮСОВ
доктор медицинских наук Р.М. ГРИГОРЯН
член-корреспондент РАМН А.П. ГРОМОВ
академик РАМН И.И. ДЕДОВ
академик РАМН Н.Ф. ИЗМЕРОВ
профессор Ф.В. КОНДРАТЬЕВ
академик РАМН А.Ф. КРАСНОВ
доктор медицинских наук М.М. КУЗЬМЕНКО
академик РАМН В.Г. КУКЕС
академик РАМН М.А. МЕДВЕДЕВ
академик РАМН В.А. НАСОНОВА
академик РАМН Р.Г. ОГАНОВ
академик РАН и РАМН Р.В. ПЕТРОВ
академик РАМН Г.А. РЯБОВ
академик РАМН Г.М. САВЕЛЬЕВА
профессор В.К. ТАТОЧЕНКО
академик РАМН Б.Л. ЧЕРКАССКИЙ
академик РАМН В.И. ЧИССОВ
академик РАМН А.Г. ЧУЧАЛИН
профессор В.И. ШУМСКИЙ
E-mail: redvrach@rusvrach.ru
Редакция: (499) 246-8486
Секретариат: (499) 246-8190
Отдел рекламы: (499) 246-8402
Ответственный секретарь Н. Емельянова
Web-site: www.rusvrach.ru
Редакторы Г. Суворова, В. Шестопалова
Адрес редакции:
119048, Москва, ул. Усачева, д. 11, стр. 1 г
офис 706.
Корректор А. Смоленникова
Технический редактор Л. Юматова
Верстка Ю. Глебова
Компьютерный набор Н. Новикова
Сдано в набор 29.06.10. Подписано в печать 03.08.10. Формат 60x90/8. Бумага мелованная 80 г/м2. Печать офсетная. Печ.л. 10. Тираж 14 000. Заказ 52. Отпечатано в ООО «Офсет Принт».
127550, Москва, Дмитровское ш., д. 39, корп. 1.
Для корреспонденции:
119048, Москва, ул. Усачева, д. 11, стр. 1 г
офис 706.
Подписной индекс по каталогу
«Роспечать» 71425
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лекция
Тикозные гиперкинезы
детского и подросткового
возраста
З. Залялова, доктор медицинских наук, профессор,
С. Мунасипова,
Казанский государственный медицинский университет,
Центр экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии
Республики Татарстан
E-mail: zuleyha66@mail.ru
Представлены эпидемиология, классификация и клинические проявления тикозных гиперкинезов, а также современные представления
об этиологии, патогенезе и лечении гиперкинетических синдромов
детского и подросткового возраста. Рассматриваются нередко сопутствующие тикозным гиперкинезам психоповеденческие нарушения
и их терапия.
Ключевые слова: тики, хронические тики, моторные тики, вокальные тики,
простые тики, сложные тики, синдром Туретта, синдром гиперактивности
и дефицита внимания, обсессивно-компульсивные расстройства.
В
последнее время меняются представления об этиологии тикозных гиперкинезов детского возраста. Большинство данных синдромов, возникающих в детском и
подростковом возрасте, относят к аутоиммунным, обусловленным сенсибилизацией β-гемолитическим стрептококком группы А.
Тики (от франц. tic – судорожное подергивание) – непроизвольные кратковременные повторяющиеся стереотипные, неритмичные, отрывистые движения, одномоментно вовлекающие отдельные мышцы (группы мышц) и
напоминающие фрагменты нормальных целенаправленных
движений. В отличие от других гиперкинезов тики сохраняются во сне, и больной может легко их имитировать [8, 19].
Впервые заболевание описал французский врач J. Itard (1825),
подробно изложивший симптомы заболевания у маркизы де
Дампьер, у которой с 7-летнего возраста отмечались мышечные
подергивания, насильственные гримасы, а в последующем –
лающие звуки и непроизвольное выкрикивание бранных слов.
В 1878 г. американский врач G. Beard описал больного с гиперэксплексией, известного как «прыгающий француз из Мена», у
которого, помимо прыжков, провоцировавшихся внезапными
раздражителями, наблюдались также эхолалия и эхопраксия.
Жилль де ля Туретт (1857–1904), занимавшийся в то время по
предложению Шарко систематизацией гиперкинезов («наведением порядка в хаосе хорей»), заинтересовался этой публикацией. Подробно проанализировав клиническую картину и
течение болезни у 6 наблюдавшихся им и 3 известных ему по
описаниям больных, Туретт пришел к выводу, что они страдают самостоятельным заболеванием, основными проявлениями которого служат множественные кратковременные
непроизвольные подергивания, вокализации, выкрикивание
непристойных слов, непроизвольное повторение слов и жестов.
Жилль де ля Туретт сумел отметить едва ли не все основные
2
8’2010
особенности заболевания. По предложению Charcot в ознаменование заслуг Туретта описанное им заболевание было названо его именем. В России тики впервые были описаны в 1890 г.
В.М. Бехтеревым в статье «О редких формах лицевого тика».
По частоте тики занимают одно из ведущих мест среди
неврологических заболеваний детского возраста, встречаясь у 11% девочек и 13% мальчиков. В возрасте до 10 лет
тики выявляются у 20% детей (т.е. у каждого 5-го ребенка).
Тики появляются у детей в возрасте от 2 до 18 лет с 2 пиками – в 3 года и 7–11 лет. Распространенность тикозных
гиперкинезов в общей популяции составляет приблизительно 0,7% [20].
Биохимические, визуализационные, нейрофизиологические и генетические исследования подтверждают,
что тики, в частности синдром Туретта, – наследственное
нарушение нейросинаптической передачи, приводящее
к расстройству функционирования кортико-стриатоталамо-кортикального взаимодействия [17, 29].
В качестве причины синдрома Туретта предложена теория альтерации центральных нейромедиаторов.
В нескольких случаях при посмертном исследовании головного мозга был обнаружен низкий уровень серотонина в
стволе мозга, глутамата в бледном шаре и циклической АТФ
в коре. Предполагается, что синдром Туретта представляет
собой прогрессирующее расстройство, приводящее к повышению допаминергической активности в передней части
стриатума и лимбической системе. Данное заключение подтверждено обнаружением с помощью позиционно-эмиссионной томографии увеличенной плотности пре- и постсинаптических D2-рецепторов допамина [4, 20].
При исследовании генома 76 семей, 110 пар сибсов с
данным расстройством были определены 2 области – 4q и
8p – и предположено, что гены, расположенные в этих локусах, ответственны за развитие синдрома Туретта [20].
Исследования монозиготных близнецов продемонстрировали высокую значимость генетических факторов в генезе
синдрома Туретта. В 2 независимых публикациях, базирующихся на анализе конкордантности по синдрому Туретта
и тикам у монозиготных близнецов, показано, что конкордантность по синдрому Туретта составляет 55%, а по тикам – 86% [10]. Различная степень тяжести клинических
проявлений, отмеченная у монозиготных близнецов, была
взаимосвязана с отдельными пренатальными нарушениями, в частности с низкой массой тела при рождении [17].
Другими факторами, влияющими на экспрессию гена
при синдроме Туретта, являются, видимо, стрессовые жизненные ситуации у матери, тошнота и рвота в I триместре
беременности [17].
Хотя тики представляют собой непроизвольные движения, больной способен волевым решением на некоторое
время подавить гиперкинез, но обычно это дается ценой
быстро возрастающего внутреннего напряжения, которое
неизбежно прорывается, вызывая кратковременную тикозную «бурю» [8, 33]. Тики усиливаются при волнении,
тревоге, раздражении, а также во время отдыха, в расслабленном состоянии (например, при просмотре телевизора,
работе с компьютером), при переутомлении, недосыпании,
приеме кофеина и других психостимуляторов [15, 26]. Тики
уменьшаются и даже полностью исчезают, если все внимание больного сосредоточено на определенной целенаправленной деятельности [4]. Они могут исчезать или значительно уменьшаться во время приема у врача. Поэтому
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лекция
чаще о состоянии больного и степени выраженности тиков
судят по видеосъемкам в домашней спокойной обстановке,
когда пациент расслаблен и не сдерживает тики.
Современные классификации предполагают разделение
тиков по этиологии, клиническим проявлениям, феноменологии, распространенности.
По этиологии выделяют первичные и вторичные тики,
а также тики в составе некоторых нейродегенеративных
и психических заболеваний [4, 33]. Первичные тики возникают при отсутствии иной патологии, обычно в детском
и подростковом возрасте – в связи с нарушением созревания систем двигательного контроля. В происхождении
первичных тиков важная роль, по-видимому, принадлежит
наследственным факторам [8, 20].
Вторичные тики встречаются реже и могут возникать в
любом возрасте. Причиной вторичных тиков могут быть повреждение головного мозга, прием лекарственных препаратов
(антиконвульсантов, нейролептиков и др.), черепно-мозговая
травма, энцефалит, сосудистые заболевания мозга (инсульт,
атеросклероз), отравление угарным газом, психические заболевания (аутизм, шизофрения). Вторичные тики отличаются
от первичных клинически. При них менее выражены императивные позывы к движению и способность к подавлению гиперкинеза, они имеют более стойкий динамичный характер,
чаще напоминают иные гиперкинезы (хорею, дистонию).
Вторичным тикам сопутствуют неврологические синдромы
и психические нарушения, не характерные для синдрома
Туретта и других первичных тиков [4, 15, 19, 33].
Выделяют также родственные тикам заболевания –
такие, как манерность, стереотипии, синдром гиперактивности, компульсии и др. Клиническая классификация
тиков предполагает выделение моторных и вокальных гиперкинезов. Тики также подразделяются на простые и
сложные [4, 16, 19, 27, 33].
Простые моторные тики характеризуются короткими,
быстро повторяющимися стереотипными действиями какой-либо одной мышечной группы. Они могут быть клоническими (быстрые, внезапные, отрывистые – моргание,
кивки головой), дистоническими (более медленные, стойкие,
связанные с кратковременным изменением позы – зажмуривание, открывание рта) и тоническими (изометрическое
напряжение той или иной мышцы, которое не сопровождается перемещением тела в пространстве или изменением
позы). Сложные моторные тики характеризуются прерывистыми движениями, протекающими по типу кластерных
атак либо в виде координированных действий. Примером
таких тиков могут служить подергивание головы, движения
по кругу, прыжки, удары ногой, грубые жесты, захват гениталий, другие непристойные жесты (копропраксия) и подражание жестам других (эхопраксия).
Примером простых вокальных тиков могут быть фырканье, хрюканье, писк, лай и т.д. Сложные вокальные тики
представляют собой лингвистически значимые предложения типа ругательств, профанаций, социально неприемлемые слова и фразы (копролалия), повторения слов, фраз,
произнесенных кем-либо (эхолалия), или собственных, особенно последнего слога, слова в предложении (палилалия).
Моторным и вокальным тикам могут предшествовать
сенсорные тики [4, 27], которые представляют собой локализованные парестезии или ощущения дискомфорта;
после тика эти ощущения на время исчезают. Примером
может служить жжение в глазах, прежде чем они начинают
мигать, напряжение мышц шеи перед подергиванием, появление заложенности носа перед сопением, заложенности
горла перед криком, хрюканьем.
Способность пациентов подавлять тики является дифференциальным критерием, позволяющим отделять данные
гиперкинетические расстройства от других – таких, как
хорея, дистония, атетоз, миоклония и судорожные (пароксизмальные) дискинезии [4, 20].
По распространенности тики могут быть локальными,
множественными или генерализованными [1, 4, 33].
Согласно Международной классификации болезней
10-го пересмотра, критериям Исследовательской группы
по классификации синдрома Туретта (1993), а также Руководству по диагностике и статистике психических расстройств (DSM IV), выделяют следующие нозологические
формы первичных тиков: транзиторные тики (моторные
и(или) вокальные), хронические моторные тики, хронические вокальные тики, синдром Туретта.
Транзиторные тики – единичные, множественные моторные и(или) вокальные тики; они проявляются в течение
большей части дня, почти ежедневно, продолжительностью
не менее 4 нед, но сохраняются не дольше 12 мес; пациенты
не имеют анамнеза течения болезни; начало тиков – до 18 лет;
отсутствуют другие патологические состояния или заболевания (хорея Гентингтона, энцефалит и др.); выражена социальная дезадаптация.
Хронические моторные или вокальные тики (но не их сочетание) проявляются в течение большей части дня, почти
ежедневно или с перерывами; общая продолжительность –
более 1 года; начало тиков – до 18 лет; отсутствуют другие
патологические состояния или заболевания – такие, как
хорея Гентингтона, энцефалит и др.; значительно выражена социальная дезадаптация.
Исследовательской группой по классификации синдрома Туретта (1993) были сформулированы критерии для
постановки данного диагноза: многократно повторяющиеся моторные и(или) вокальные тики в сочетании (не
обязательно одновременно); тики должны повторяться
часто в течение дня, почти каждый день или периодически
в течение 1 года и более; анатомическое положение, количество, частота, тип, сложность или тяжесть тиков должны
со временем меняться; дебют заболевания – до 21 года;
невозможность объяснить насильственные движения и
крики другими заболеваниями или приемом лекарств; наличие обсессивно-компульсивных расстройств и синдрома
гиперактивности с дефицитом внимания; моторные и вокальные тики должны быть засвидетельствованы кем-либо
или подтверждаться видеозаписью.
При синдроме Туретта тики появляются в возрасте до
21 года. У 96% пациентов они возникают до 11 лет (в среднем в 5–6 лет) и к 18 годам у большинства прекращаются
[4, 20, 27, 33]. Если тики проявились в зрелом возрасте, необходимо исключить вторичные причины их развития: инфекции, травмы, нейроакантоцитоз применение наркотических средств, нейролептиков [30].
За исключением тиков с повышенной частотой мигания,
незначительными глазодвигательными нарушениями, саккадическими движениями глаз и нарушениями речи, имитирующими заикание, выявление синдрома Туретта не вызывает диагностических трудностей. Тики в области шеи
могут стать причиной компрессионной цервикальной миелопатии [19, 20].
8’2010
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лекция
Хотя в общей популяции только у 3–6% детей школьного возраста имеется синдром гиперактивности с дефицитом внимания, тики при синдроме Туретта нередко сочетаются с поведенческими расстройствами [15, 29, 36]. Если
эти расстройства не корригировать, они могут привести
к значительной социальной и эмоциональной дезадаптации
[6, 29, 36]. У многих пациентов нарушена способность концентрации внимания, что является результатом не только
гиперактивности, но и фиксации внимания на подавлении
тиков, а также влияния седативных средств, используемых
для лечения синдрома Туретта [6, 7].
Эмоциональная лабильность, импульсивность и неспособность управлять гневом приводят к антиобщественному или оппозиционному поведению, агрессии и депрессии.
В одном из исследований отмечено, что синдром Туретта в
26,6% случаев ассоциирован с мигренеподобной головной
болью [20, 31].
В последнее время меняются представления об этиологии тиков и родственных гиперкинетических синдромов.
Большинство последних возникает в детском и подростковом возрасте; их относят к аутоиммунным, обусловленным сенсибилизацией β-гемолитическим стрептококком
группы А [14, 28].
В связи с этим большой интерес представляет новый клинический синдром, этиологически связанный с β-гемолитическим стрептококком группы А и получивший название
PANDAS («детские аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококковой инфекцией»).
Иммунопатогенез постстрептококковых синдромов ЦНС
изучен не полностью. Существует гипотеза, что инфекция,
вызванная стрептококком группы А, обусловливает иммунный ответ. Установлено, что активированные лимфоциты или антитела способны поступать в ЦНС без разрушения гематоэнцефалического барьера. Если лимфоцитам
удается распознать антигены в ЦНС, то произошедшая
вследствие этого иммунная активация может привести к
нейрональной дисфункции или повреждениям [14].
В настоящее время медиаторами заболевания считаются антинейрональные антитела. При функциональных
антителозависимых заболеваниях ЦНС – таких, как хорея
Сиденгама (ХС), возможно полное выздоровление (в отличие от цитотоксического Т-клеточно-опосредованного
иммунного ответа, при котором происходит постоянное
разрушение ткани). Экспериментально антинейрональная
гипотеза впервые продемонстрирована G. Husby и соавт.
(1976), определившими антитела с помощью иммунофлюоресцентных методик у 46% пациентов с ХС (n=30), 14%
больных ревматизмом (без хореи; n=50) и только у 1,8–4,0%
обследованных контрольной группы (n=203) [35].
В дальнейшем было установлено, что антитела к базальным ганглиям появляются в остром периоде ХС в 100%
случаев, в меньшей степени – в хронической стадии заболевания [28]. Метод иммуноблоттинга позволил определить
наличие аутоантигенов, связывающихся с аутоантителами
[14]. Данные аутоантигены скапливаются в базальных ганглиях. Подобные исследования у больных с PANDAS продемонстрировали повышение уровня антинейрональных антител к ДНК и положительные серологические результаты
реакции на стрептококк у больных с тиками и хореиформными гиперкинезами. Иммунофлюоресцентная структура АТ-связывающего маркера у пациентов с PANDAS
была такой же, как и при ХС [13]. Аналогичные антинейро-
4
8’2010
нальные антитела обнаружены и при постстрептококковой
аутоиммунной дистонии [35]. Это позволило заключить,
что данные аутоантигены вовлечены в процесс патогенеза
при постстрептококковых синдромах ЦНС (хорея, тики,
дистонии и аутоиммунные энцефалиты). Структура этих
антигенов в настоящее время неизвестна. Других аутомаркеров при ХС и PANDAS пока не выявлено [14, 35].
Наличие антител в сыворотке не обязательно является патогенетически важным признаком. Например, антитела могут быть результатом повреждения ткани [14].
Аутоиммунную природу расстройства подтверждают 5 критериев: наличие аутоантител в крови; наличие антител
в ткани-мишени; индуцирование развития заболевания
у животных с помощью введения антител; индуцирование
развития заболевания у животных с помощью иммунизации аутоантигенами; исчезновение или уменьшение клинических проявлений после выведения антител с помощью
плазмафереза [14, 28].
В настоящее время не существует данных о наличии
подобного заболевания у животных, но есть описания
нескольких семейств лошадей, у которых присутствовал
синдром конского членовредительства; в контексте этих нарушений описаны расстройства, напоминающие таковые у
людей с синдромом Туретта [20]. Опубликованы результаты
2 клинических исследований, подтверждающих возникновение PANDAS после введения антител в сыворотку крови
крыс. В обоих случаях у крыс развился PANDAS, клинически проявлявшийся в форме стереотипных движений [20].
Помимо теории формирования антител, существуют
альтернативные гипотезы патогенеза тиков – такие, как
опосредованный Т-клеточный цитотоксический иммунный ответ. Почему именно стрептококк способен вызывать иммунопотенцированные заболевания головного
мозга, остается неясным. Кроме того, при ХС возникают
осложнения со стороны сердца (ревматический кардит),
а при PANDAS – нет.
Превалирует гипотеза, согласно которой антитела перекрестно реагируют со стрептококковым и мозговым эпитопами (молекулярная мимикрия). Поверхность М-протеина
стрептококков группы А рассматривают в качестве главного фактора вирулентности. Иммунизация крыс белками
М6 привела к выработке перекрестных антител против головного мозга. Проведенные G. Husby эксперименты показали, что антитела против нейронов хвостатого ядра перекрестно реагируют с эпитопами постстрептококковых
мембран группы А. Предположили, что перекрестная реактивность антител специфична для стрептококка. Однако
доказательств существования феномена молекулярной мимикрии пока нет [14, 20, 28].
Механизм генетической детерминированности остается
спорным. Установлено, что В-лимфоцитарный маркерный
ген (аллоантиген В-лимфоцитов D8/17), присутствующий
в большом количестве у больных с ХС/ревматизмом и постстрептококковым гломерулонефритом, обнаружен и при
PANDAS [14, 17, 28].
Клинические проявления синдрома PANDAS вариабельны и характеризуются гиперкинетическими и психическими расстройствами в виде тиков, навязчивых
движений, хореиформных гиперкинезов, двигательной
гиперактивности, обсессивно-компульсивных нарушений,
эмоциональной лабильности, импульсивности, рассеянности, нарушений внимания [14, 20].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лекция
Также критериями постановки диагноза PANDAS [13]
являются: острое начало и приступообразное течение; дебют
заболевания в препубертатном периоде (до 12 лет); хронический очаг инфекции ротоглотки; доказанная хронологическая связь с предшествовавшей инфекцией β-гемолитическим стрептококком группы А, подтвержденная микробиологическими методами (выделение возбудителя в мазке
и выявление повышенных титров антистрептолизина-О
и анти-ДНКазы В); характерные клинические проявления.
Первый шаг в лечении пациента с тиками – это
должный образовательный уровень больного, членов его
семьи, учителей и других людей, которые взаимодействуют
с пациентом [4, 20, 33]. Значительная часть больных нуждается не в медикаментозном лечении, а в диспансерном наблюдении и психологической поддержке. Родителям нужно
разъяснить, что тики – это не проявление плохой привычки, дурного характера или повышенной нервозности
и что не следует акцентировать внимание ребенка на тиках
и пытаться контролировать их окриками. Пациенту детородного возраста с синдромом Туретта и его родственникам
важно сообщить, что существует определенный риск передачи заболевания потомству, причем он значительно выше,
если этим заболеванием страдают оба родителя.
Как и при других заболеваниях, при тиках нет средств
эффективных и в то же время абсолютно безопасных.
Применение нейролептиков, наиболее эффективных при
тиках, но способных вызвать выраженные побочные эффекты, следует по возможности ограничить.
Из бензодиазепинов наиболее эффективен и более часто
используется клоназепам, действующий не только на бензодиазепиновые, но и на серотониновые рецепторы, а также являющийся агонистом α2-адренорецепторов [26, 37].
Необходимо учитывать возникающие после отмены бензодиазепинов возобновление или даже усиление прежней
симптоматики (синдром рикошета) [4, 27].
Меньшими побочными проявлениями при не менее выраженных эффективных свойствах характеризуется небензодиазепиновый транквилизатор атаракс (гидроксизин)
[6], который является антагонистом гистаминовых рецепторов H1, вовлеченных в процесс возникновения тревоги.
В отличие от бензодиазепинов атаракс не угнетает память
и внимание.
Из других ГАМКергических средств при легких и среднетяжелых тиках могут быть достаточно эффективными
фенибут или баклофен [4]. При применении карбамазепина лишь у части больных наблюдается умеренное улучшение, которое, возможно, связано с его влиянием на холинергическую или ГАМКергическую систему, в то же
время на фоне приема этого препарата возможно и усиление тиков [19].
В симптоматическом лечении тиков используются антагонисты кальция, α2-адренорецепторов, а также агонисты дофаминовых рецепторов. При недостаточной их
эффективности в схему лечения необходимо включить
нейролептик.
С прагматической точки зрения нейролептики, применяемые для лечения синдрома Туретта, можно разделить
на 3 группы: 1) «мягкие» (сульпирид, тиаприд); 2) высокоэффективные (галоперидол, пимозид); 3) атипичные (рисперидон, оланзапин).
«Мягкие» нейролептики, такие как сульпирид, оказывают
меньше побочных действий и лучше переносятся больными.
Высокоэффективные антипсихотические средства характеризуются высокой частотой побочных эффектов. В структуре побочных эффектов нейролептиков весомое место занимают экстрапирамидные осложнения. Другие побочные
эффекты включают седативный эффект, депрессию, прибавку массы тела и гепатотоксичность. Кроме того, пимозид
может удлинять QT-интервал [4, 20].
Атипичные нейролептики блокируют не только дофаминовые (D2-), но и серотониновые (5-НТ2) рецепторы. Это
предопределяет низкую частоту экстрапирамидных эффектов и, что особенно важно, – поздней дискинезии. Из
атипичных нейролептиков используют рисперидон (рисполепт), оланзапин, сероквель [4, 20].
Из других препаратов следует упомянуть тетрабеназин –
лекарственное средство, которое связывает моноамины и
блокирует рецепторы допамина (не зарегистрирован в РФ);
его преимущество перед обычными нейролептическими
средствами в том, что он не вызывает тардивную (лекарственную) дискинезию [22].
Фокальные дистонические моторные и вокальные
тики также успешно лечат инъекциями ботулотоксина А
(диспорт, ботокс). Локальная химическая денервация не
только качественно уменьшает насильственные движения,
но и устраняет продромальный ­сенсорный компонент.
Ремиссия достигает 3–4 мес без каких-либо серьезных осложнений [9, 32].
Описанные в литературе больные с диагностированным
PANDAS нередко плохо реагировали на стандартную терапию тиков и обсессивно-компульсивного синдрома,
но отмечали быстрое улучшение на фоне лечения антибиотиками, в частности пенициллином, кортикостероидами,
плазмаферезом, внутривенным иммуноглобулином [2, 18,
20, 30, 33]. Положительный эффект плазмафереза и внутривенного иммуноглобулина в виде стойкого улучшения
гиперкинеза и обсессивно-компульсивного синдрома доказан у небольшого числа больных PANDAS в испытаниях
с двойным слепым контролем (S. Perlmutter et al., 2003).
Однако в отсутствие общепризнанных диагностических
критериев PANDAS и строгих показаний к иммунотерапии
указанные методы не могут быть рекомендованы для широкого клинического применения у больных с тиками
и обсессивно-компульсивным синдромом. Нерешенным
остается и вопрос о целесообразности длительного профилактического применения антибиотиков.
При неэффективности фармакологических средств в
тяжелых случаях используют нейрохирургические методы
лечения. Хотя стереотаксическая хирургия не считается оптимальным методом лечения тиков, высокочастотная глубокая стимуляция мозга в области таламуса, коагуляция
рострального интраламинарного и медиального таламического ядер, зубчатого ядра мозжечка, а также субкаудатная
трактотомия, капсулотомия, фронтальная лоботомия
предложены для лечения тяжелых тикозных гиперкинезов
[4, 20].
Лечение обсессивно-компульсивного синдрома проводят
с помощью психотерапии и антидепрессантов, блокирующих обратный захват серотонина (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, паксил) [5].
Лечение синдрома нарушения внимания и гиперактивности – не менее, а иногда и более актуальная и трудная терапевтическая задача у больных с синдромом Туретта,
чем лечение тиков. При относительно легком его течении
8’2010
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лекция
эффект возможен при применении ноотропных средств
(пирацетам, церебролизин, глиатилин) [7]. Есть данные об
эффективности пептидергического препарата кортексина,
10-дневный курс которого в дозе 10 мг/сут внутримышечно
улучшал внимание, работоспособность, повышал успеваемость и уменьшал выраженнось гиперкинеза [5]. В более
тяжелых случаях целесообразно назначение агонистов
α2-адренорецепторов (клофелин), ингибиторов МАО В
(селегилин, юмекс). За рубежом для лечения синдрома нарушения внимания и гиперактивности широко применяют малые дозы психостимуляторов (метилфенидат, пимолин) [37].
В заключение отметим, что изучение тикозных гиперкинезов остается важной медико-социальной задачей.
Высокая распространенность, ассоциация непроизвольных
движений с психоповеденческими расстройствами, этиологическая и клиническая гетерогенность определяют
потребность в дальнейшем многопрофильном дифференцированном анализе тикозных гиперкинезов, синдромов
Туретта и PANDAS.
Список литературы см. на сайте www.rusvrach.ru
CHILDHOOD AND ADOLESCENCE TIC HYPERKINESIS
Professor Z. Zalyalova, MD; S. Munasipova
Kazan State Medical University, Center of Extrapyramidal Diseases and
Botulin Therapy of the Republic of Tatarstan
The paper describes the epidemiology, classification, and clinical manifestations of tic hyperkinesis and gives the present views of the etiology,
pathogenesis, and treatment of childhood and adolescence hyperkinetic
syndromes. Psychobehavioral disorders frequently concurrent with tic
hyperkineses, as well as their therapy are considered.
Key words: tics, chronic tics, motor tics, vocal tics, simple tics, complex
tics, Tourette's syndrome, attention deficit/hyperactivity disorder, obsessive-compulsive disorders.
Журнал «Медицинская сестра» —
издание, необходимое
руководителям
медицинских учреждений –
главным врачам,
их заместителям
по сестринскому
персоналу,
специалистам-практикам,
преподавателям
и студентам
всех медицинских
образовательных
учреждений
Подписаться можно
с любого месяца
ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ
« РУССКИЙ ВРАЧ »
6
Полугодовой
подписной индекс
по каталогу «Роспечать» – 47989
по каталогу «Пресса России» – 44463
по каталогу «Почта России» – 73257
8’2010
МОЛЕКУЛЯРНАЯ РОЛЬ МАГНИЯ
И ПИРИДОКСИНА
В АНТИАЛКОГОЛЬНОЙ
ЗАЩИТЕ ОРГАНИЗМА
О. Громова1, доктор медицинских наук, профессор,
И. Торшин2, кандидат химических наук,
Е. Егорова2, кандидат медицинских наук,
1
Ивановская государственная медицинская академия,
2
Российский сотрудничающий центр Института
микроэлементов ЮНЕСКО
E-mail: unesco.gromova@gmail.com
Рассмотрены фундаментальные молекулярные механизмы, посредством которых возникают не только алкогольная зависимость и осложнения алкоголизма, но и осуществляется терапевтическое воздействие
магниевых препаратов. Особое внимание уделяется необходимости
сочетанного приема препаратов магния и пиридоксина.
Ключевые слова: алкоголизм, магний, пиридоксин, молекулярные механизмы.
В
о многих странах, в том числе и в России, болезни зависимости (курение, наркомания и особенно алкоголизм),
а также связанная с ними патология представляют серьезную государственную проблему. Поэтому, помимо быстрого и эффективного предотвращения непосредственных
эффектов алкоголя, необходимы целенаправленные государственные медицинские программы как по ранней профилактике алкогользависимых заболеваний (энцефалопатия, психоз, цирроз печени, ожирение, инфаркт миокарда,
кардиомиопатии, инсульт, заболевания предстательной железы и др.), так и по преодолению алкогольной зависимости
у пациентов. Отдельный вопрос – о формировании физиологической устойчивости к возникновению пристрастия
к пиву – гамбринизма.
В контексте таких программ следует помнить, что алкоголь вызывает быструю потерю электролитов – ионов калия,
натрия и магния. Возникающий на фоне дефицита магния
дисбаланс остальных микроэлементов способствует более
тяжелому течению сопутствующей патологии и усугубляет
привыкание. Поэтому компенсация алкогольиндуцированного дефицита магния является необходимой составляющей
эффективных программ реабилитации больных алкоголизмом и профилактики последнего, а также гамбринизма.
Возникновение различных заболеваний и тяжесть их течения в значительной мере зависят от нарушения баланса
в организме определенных макро- и микроэлементов [4].
Дефицит одних элементов вызывает избыточное накопление
других (например, при дефиците магния в избыточном количестве накапливаются токсические элементы – свинец,
бериллий, кадмий и др.). Сильный диурез (одно из наиболее
характерных последствий приема алкогольных напитков)
естественным образом приводит к потере значительных количеств полезных электролитов – таких, как калий и магний.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лекция
Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что потребление алкоголя является одной
из основных причин потери магния тканями организма,
поскольку приводит к 2–3-кратному увеличению его экскреции. Алкоголь, особенно высокоградусный (водка
и др.), резко тормозит процесс всасывания магния в желудочно-кишечном тракте. Любой алкоголь вследствие
мочегонного эффекта усиливает потерю магния с мочой;
в результате появляются неспецифические симптомы магниевого дефицита: нервозность, депрессия, тревожность,
плаксивость, нарушение сна, судороги в мышцах, мышечная слабость, перебои в области сердца. При выходе
из состояния запоя отмечаются выраженный упадок сил,
снижение температуры тела (до 36,0–34,5°C), озноб, может
возникать централизация кровотока, появляется симптоматика ледяных конечностей с судорожным постукиванием зубами.
Снижение уровня магния в крови пропорционально
дозе принятого алкоголя и длительности запоя. Однако при
определении баланса магния не следует всецело опираться
на его уровень в плазме крови, который может оставаться
нормальным даже при потере 80% депо магния. Наиболее
чувствительный маркер для определения магния при альдостеронизме и алкоголизме – лимфоциты: они наиболее
быстро теряют магний вследствие выраженного влияния
на них баланса альдостерона.
В долговременной перспективе дефицит магния вносит
свой вклад в развитие многих видов патологии – влияет на
мозг, печень, сердце, мышцы, иммунитет (цитокинопо-средованное воспаление) и другие системы организма, стимулируя развитие энцефалопатии, кардиомиопатии, стеатогепатита, цирроза печени и других заболеваний [10, 11].
Существует проблема алкогольной кардиомиопатии, сопряженной с низким уровнем магния в кардиомиоцитах
больных алкоголизмом. Период до развития кардиомиопатии, как и заболеваний сердечно-сосудистой системы,
при алкоголизме очень короткий (несколько лет).
Следует также отметить, что низкий уровень магния в
организме наряду с дефицитом цинка и лития способствует
формированию наркологической, алкогольной и никотиновой зависимости. Препараты магния уменьшают интенсивность проявления болезней зависимости за счет ингибирования NMDA-рецепторов в центральных глутаматергических синапсах. В эксперименте показано, что ионы Mg2+
и Ca2+ обладают максимальным (по сравнению с ионами
Сr3+ и Cu3+) сродством к опиоидным рецепторам и прочно
угнетают процесс связывания морфина с рецепторами. Это
замедляет развитие наркотического возбуждения. На фоне
низкого Mg2+- и Ca2+-ионного фона зависимость от морфина формируется быстрее [1]. Терапевтическое использование препаратов магния эффективно для уменьшения
никотиновой, кокаиновой, амфетаминовой зависимости.
Препараты магния и пиридоксина показаны:
• при хроническом алкоголизме и, в частности, при
deliriium tremens (острое алкогольное отравление с
повышенной двигательной активностью и галлюцинациями), когда недостаток магния является основной причиной судорог;
• при остром алкогольном отравлении; магний и пиридоксин необходимы как дополнительное средство
для лиц в состоянии сильного опьянения с затемненным сознанием;
• для профилактики алкоголизма (особенно у женщин
и мужчин с признаками гиперальдостеронизма),
а также для снижения тяги к наркотикам и никотину.
Физиологические и молекулярные механизмы, посредством которых алкогольиндуцированный дефицит магния
наносит удар по здоровью человека, весьма сложны и многообразны. Существует более 500 видов белков, взаимодействующих с магнием и участвующих более чем в 100 различных молекулярных каскадах клеток (нейротрансмиссия,
гликолиз, транспорт ионов, каскады синтеза и деградации
соединительной ткани, циклы сокращение/расслабление
мышечных волокон и т.д.).
Каждой из алкогользависимых патологий присущ особый механизм, так или иначе связанный с биологическими ролями магния. Например, комплескное исследование воздействия алкоголя на клетки гладкой мускулатуры церебральных сосудов показало, что содержание кальция в тканях сосудов головного мозга регулируется уровнем внеклеточного магния. В работе,
выполненной с использованием цифровой микроскопии,
конфокальной лазерной сканирующей микроскопии и
молекулярных флюоресцентных зондов [1], убедительно
показано, что вызываемая алкоголем потеря магния
приводит к перегрузке клеток кальцием, способствуя
возникновению алкогользависимых инсультов. В эксперименте запои связаны с увеличением частоты инсультов
и внезапной смерти. У крыс высокие дозы этанола приводили к ишемическим событиям, которым предшествует резкое падение внутриклеточного уровня магния в
головном мозге; затем возникают цереброваскулярные
спазмы, падение уровня фосфокреатина, повышение деоксигемоглобина и внутриклеточного неорганического
фосфата.
Симптоматика алкоголизма и возникающая на фоне
приема алкоголя патология отчасти обусловлены именно
недостаточностью магния [10]. Прием 0,5 г/кг этанола
(приблизительно 35 г в этиловом эквиваленте) в течение
15–25 мин приводит к усиленному диурезу и мочеиспусканию не позднее чем через 1–2 ч. Эффект дозозависим – объем выводимой мочи возрастает пропорционально
количеству выпитого алкоголя. При этом выводится менее
1% от потребленного алкоголя, остальная часть создает токсическую нагрузку на печень, легкие и другие органы [8].
Клинические наблюдения позволили предположить,
что алкогольный диурез может быть результатом ингибирования секреции антидиуретического вазопрессина (антидиуретического гормона) задней доли гипофиза. Последний
секретируется, когда организм претерпевает дегидратацию.
Гипернатриемия или гиповолемия является признаком дегидратации и стимулирует секрецию вазопрессина гипофизом. Наиболее вероятным представляется алкогольиндуцированный допаминергический механизм диуреза, обусловленного модуляцией вазопрессина.
Известно, что допамин, эндотелин-1, ацетилхолин противодействуют эффектам вазопрессина [6]. Активация диуреза может осуществляться как за счет этого противодействия вазопрессину, так и вследствие непосредственной активации допаминовых рецепторов почек. Допамин играет
важную роль в регуляции функции почек и АД. Алкоголь,
нарушая обмен допамина, вмешивается в работу почек, и активация диуреза является быстрым ответом почек на алкоголь, а формирование гипертонии – медленным. Допамин
8’2010
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лекция
иногда считают внутрипочечным натрийуретическим гормоном, и нарушения в допаминергических системах действительно участвуют в патогенезе гипертонии [9].
Даже небольшие дозы этанола увеличивают уровень
допамина и тем самым играют роль биохимического «вознаграждения» при потреблении алкоголя. В норме, без какого-либо употребления алкоголя, допамин – нейротрансмиттер, участвующий в процессах стимул (вознаграждение
и закрепление условных рефлексов, осуществляющихся
через так называемый центр удовольствия). Грубая манипуляция алкоголем этого тонко настроенного нейропсихического механизма представляет собой в прямом
смысле «вознаграждение ни за что», «вознаграждение
взаймы» – взаймы у здоровья нервной системы.
HO
Рецепторы
D2-типа
HO
D2
D3
Рецепторы
D1-типа
Допамин
D4
D1
D5
G8
Gi
Активация генов, Gi
физиологические
эффекты
РО4
NH2
G8
Mg
2+
Аденилатциклаза
Ингибирование
Mg2+
цАМФ
АТФ
Активация
Киназа А
Фосфорилирование
белков
Активация
Рис. 1. Рецепторы допамина, магний и внутриклеточные
сигнальные каскады
Профилактика судорог,
улучшение качества сна
Нейтрализация
аминоадипинового
семиальдегида
Пиридоксин
Профилактика
внезапной смерти
Устранение
гипервозбудимости
нервной системы
Нормализация
сердечного ритма
Нормализация
метаболизма
допамина
Магний
Нормализация
сигнальных путей
допамина
Устранение
вазоспазма
Профилактика инсульта
Ослабление химической зависимости
Рис. 2. Основные положительные эффекты магния и пиридоксина в
антиалкогольной защите организма
8
8’2010
Именно нарушение физиологического баланса допамина
приводит к тому, что привычка давать себе «вознаграждение
ни за что» превращается в химическую зависимость – алкоголизм. Образно говоря, регулярный прием алкоголя является двухэтапной операцией на мозге: 1) удаление допаминергической системы ЦНС; 2) ее протезирование алкоголем.
Этанол является нейрохимическим суррогатом не только
допамина, но также эндогенных опиоидов и γ-аминомасляной кислоты (ГАМК). Поэтому специфическая фармакологическая блокада опиоидных рецепторов предотвращает
активацию этанолом системы допамина, уменьшает алкогольную зависимость и потребность в этаноле [7].
Допамин (и, следовательно, алкоголь) имеет прямое
отношение к общеизвестному примеру гиперстимуляции
крысами центра удовольствия. Центр удовольствия – это
общий термин для лимбических структур мозга, в основном nucleus accumbens. Ученые, исследующие поведение
грызунов, пришли к выводу, что медиальный переднемозговой пучок является центром удовольствия у крыс. Если
крысе предоставить выбор между стимулированием переднего мозга или едой, она будет стимулировать передний мозг
до истощения, забывая о принятии пищи и воды, и в итоге
умрет от истощения [2].
Биологические эффекты допамина осуществляются через взаимодействие с допамин-рецепторами, активирующими сигнальные G-белки и затем аденилатциклазы. Фармакологические исследования показали существование
2 типов рецепторов: D1-типа (рецепторы D1, D5) и D2-типа (рецепторы D2, D3 и D4). Рецепторы D1-типа активируют аденилатциклазы, а рецепторы D2-типа ингибируют
их. Активация аденилатциклаз – центральный молекулярный механизм, опосредующий эффекты допамина на
ткани организма (рис. 1).
Магний опосредует внутриклеточную передачу сигнала
от всех типов допаминовых рецепторов. Поэтому дефицит
магния будет вызывать нарушения допаминового баланса,
сходные с низкоселективной гиперактивацией рецепторов
D2-типа и недостаточной активацией рецепторов D1-типа.
Алкогольиндуцированные нарушения активации допаминовых рецепторов, усугубленные дефицитом магния, будут
проявляться гипертонией, избыточным диурезом и психическими отклонениями.
Реакции тканей на стимуляцию катехоламинами поддерживаются через цАМФ-зависимый сигнальный
каскад, включающий гормонспецифические рецепторы,
G-белки и, в частности, магнийзависимые аденилатциклазы.
G-белки активируют или тормозят аденилатциклазы, а последние катализируют превращение аденозинмонофосфата
(АМФ) в циклический AMФ (цАМФ) – важную молекулу
передачи сигнала от клеточных рецепторов. Все аденилатциклазы имеют весьма схожую пространственную структуру
и работают по каталитическому механизму, в котором используются 2 ключевых иона магния.
В эксперименте хроническое воздействие этанола (6%
в питьевой воде; срок – 25 дней) уменьшало чувствительность активируемых допамином аденилатциклаз, что сопровождалось понижением уровня D1- и D2-рецепторов.
Психоэмоциональный стресс также способствует активизации воздействия этанола на дофаминовые нейроны.
И этанол, и стресс способствуют интенсивным потерям
магния. Поэтому наиболее вероятным и простым механизмом воздействия алкоголя на аденилатциклазы (и, сле-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лекция
довательно, влияние на опиоидные и допаминовые эффекты) представляется истощение магния и неизбежно связанное с этим падение активности аденилатциклаз.
Другими механизмами противодействия магния разрушительному влиянию алкоголя являются нормализация
вазоспазма, сердечного ритма и устранение гипервозбудимости ЦНС. Подробнее об этих крайне интересных молекулярных механизмах рассказывает наша монография
[11]; здесь же хочется упомянуть о наиболее важном синергисте магния – пиридоксине, который также оказывает значительное защитное действие против возникновения алкогольной зависимости и вызванных алкоголем
патологий.
Пиридоксин, а также его производные (пиридоксаль,
пиридоксальфосфат и пиридоксамин) необходимы для
метаболизма углеводов, белков и жиров. Одна из важных
фармакологических ролей пиридоксина – его положительное фармакокинетическое воздействие на всасывание
магния. Кроме того, пиридоксин обладает значительным
фармакодинамическим синергизмом с магнием в обезвреживании алкоголя. Пиридоксин необходим для активации
ДОФА декарбоксилазы – одного из ключевых ферментов
синтеза допамина и серотонина (нейротрансмиттеров,
влияющих на процессы возбуждения–торможения ЦНС).
Пиридоксальфосфат является кофактором фермента, без
которого синтез этих нейротрансмиттеров невозможен.
Активность фермента резко падает при глубоком дефиците
пиридоксина [12], что приводит к плохому аппетиту, тошноте, вялости, птозу, прерывистой гипотермии, раздражительности (или, наоборот, заторможенности). Роль нарушений метаболизма допамина в связи с приемом алкоголя
рассмотрена выше.
Выраженность психических отклонений при алкогольном делирии не только магний-, но и пиридоксинзависима. Пиридоксин важен не только для доставки магния
внутрь клеток. Витамин В6 имеет собственные ярко выраженные свойства антидепрессанта. У больных алкоголизмом,
находящихся в состоянии delirium tremens, обмен пиридоксина достигает критически низких величин, поэтому в протокол лечения таких больных входят не только препараты
магния, но и высокие дозы пиридоксина (30–100 мг/сут).
При психических отклонениях у страдающих алкоголизмом дефицит пиридоксина достигает критического уровня,
и его коррекция дает быстрый отрезвляющий эффект.
Использование высоких доз магния и пиридоксина (20 мл
раствора препарата Магне В6 в ампулах, 3 раза в день в течение 3 дней; суммарная доза магния – 6000 мг, пиридоксина – 60 мг) в острой фазе delirium tremens существенно
повышало эффективность комплексной терапии. У пациентов в состоянии «белой горячки», получавших Магне В6
в дополнение к стандартной терапии, происходило ослабление психиатрической симптоматики: исчезали как зрительные, так и тактильные, звуковые галлюцинации, бред,
существенно улучшался сон, снижалась интенсивность
тремора, улучшалась походка, исчезал озноб [3]. Результаты
исследования вполне объяснимы, так как никакие антидепрессанты не способны компенсировать глубочайший
дефицит магния и пиридоксина, характерный для обострения так называемой «белой горячки».
Проведенный комплексный анализ взаимодействий между магнием, его синергистом пиридоксином и патофизиологическими эффектами приема алкоголя вскрыл молекулярные механизмы, вследствие которых дефицит магния
и пиридоксина усугубляет патогенные эффекты алкоголя
(рис. 2).
Существующие данные молекулярной и клинической
фармакологии подтверждают важность и магния, и пиридоксина для нейтрализации токсических эффектов алкоголя и профилактики осложнений алкоголизма: во-первых,
оба нутриента вовлечены в метаболизм катехоламинов
(прежде всего – допамина); во-вторых, магний участвует
в модуляции возбуждения глутамат-рецепторов; в-третьих,
магний необходим для внутриклеточной передачи сигнала
от катехоламиновых рецепторов. Все эти факты позволяют
говорить о фундаментальной роли магния и пиридоксина
в антиалкогольной защите организма. Поэтому восполнение дефицита магния и пиридоксина – необходимая
составляющая программы по ведению пациентов с алкогольной зависимостью.
Литература
1. Зайцева С.В., Варфаламеева С.Д. Механизм регуляции двух- и трехвалентными ионами металлов связывания морфина с опиоидными рецепторами. – М., 1993. – 123 с.
2. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. – М.:
Медицина, 1997. – 289 с.
3. Раюшкин В.А. Опыт повышения эффективности антидепрессивной
терапии препаратом Магне В6 // Материалы научно-практ. конф. с междунар. участием, 7–8 апреля 1998 г. – М. – C. 383–385.
4. Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины, макро- и микроэлементы. – М.:
ГЭОТАР-Мед, 2008. – 947 с.
5. Altura B., Zhang A., Cheng T. et al. Extracellular magnesium regulates
nuclear and perinuclear free ionized calcium in cerebral vascular smooth muscle
cells: possible relation to alcohol and central nervous system injury // Alcohol. –
2001; 23 (2): 83–90.
6. Boone M., Deen P. Physiology and pathophysiology of the vasopressinregulated renal water reabsorption // Pflugers Arch. – 2008; 456 (6): 1005–
1024.
7. Di Chiara G., Acquas E., Tanda G. Ethanol as a neurochemical surrogate
of conventional reinforcers: the dopamine-opioid link // Alcohol. – 1996;
13 (1): 13–17.
8. Jones A. Excretion of alcohol in urine and diuresis in healthy men in
relation to their age, the dose administered and the time after drinking //
Forensic Sci Int. – 1990; 45 (3): 217–224.
9. Jose P., Raymond J., Bates M. et al. The renal dopamine receptors // J. Am.
Soc. Nephrol. – 1992; 2 (8): 1265–1278.
10. Romani A. Magnesium homeostasis and alcohol consumption // Magnes
Res. – 2008; 21 (4): 197–204.
11. Torshin I., Gromova O. Magnesium and pyridoxine: fundamental studies
and clinical practice. Nova Science. – 2009, ISBN-10: 1-60741-704-9. – 250 p.
THE MOLECULAR ROLE OF MAGNESIUM AND PYRIDOXINE IN BODY’S
ANTIALCOHOL PROTECTION
Professor O. Gromova, MD1; I. Torshin, Candidate of Chemical Sciences2;
E. Egorova, Candidate of Medical Sciences2
1
Ivanovo State Medical Academy;
2
Russian Collaborating Center The Trace Element Institute for UNESCO
The paper considers the fundamental molecular mechanisms through which
not only alcohol dependence and alcoholism complications occur, but also
therapy with magnesium preparations is performed. Particular emphasis is
placed on the need for the combined use of magnesium preparations and
pyridoxine.
Key words: alcoholism, magnesium, pyridoxine, molecular mechanisms.
RU.MGP. 10.06.02
8’2010
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
проблема
Безопасность нПВС
и ненаркотических
анальгетиков в период
беременности и лактации
Е. Ушкалова1, доктор медицинских наук, профессор,
О. Ткачева2, доктор медицинских наук, профессор,
Н. Чухарева2, А. Бевз2,
1
РУДН, 2Научный центр акушерства, гинекологии
и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
E-mail: eushk@yandex.ru
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные
средства являются самыми широко применяемыми безрецептурными
препаратами в период беременности. В статье обсуждаются вопросы
безопасности наиболее часто используемых в РФ препаратов этих фармакологических групп для матери и плода.
Ключевые слова: ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, беременность, безопасность.
Н
енаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – самые широко
применяемые в период беременности безрецептурные препараты. В РФ, по результатам I Всероссийского фармакоэпидемиологического исследования «Эпидемиология использования лекарственных средств у беременных», к наиболее часто применяемым НПВП и анальгетикам во время
беременности, в том числе для самолечения, относятся па-
рацетамол, ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия,
нимесулид и комбинированные анальгетики/жаропонижающие средства. Более половины респондентов (в исследовании участвовали 1082 врача) отдавали предпочтение
парацетамолу. Среди достаточно часто назначаемых препаратов также оказались метамизол натрия, ацетилсалициловая кислота, нимесулид и комбинированные анальгетики/
жаропонижающие средства.
Парацетамол считается самым безопасным анальгетиком при беременности и относится по классификации категорий риска FDA (табл. 1) к группе В. Безопасность парацетамола в терапевтических дозах у беременных, в том числе в I триместре, продемонстрирована при его многолетнем
применении в медицинской практике и в ходе фармакоэпидемиологических исследований [2, 5, 10].
При превышении рекомендованной дозы парацетамол может неблагоприятно влиять на плод, вызывая поражение почек и печени. Учитывая потенциальную гепатотоксичность препарата, его необходимо назначать
в минимальной эффективной дозе в возможно более
короткие сроки. Ацетаминофен не следует применять
у женщин с жировой дистрофией печени, так как возможно развитие острой печеночной недостаточности у
матери [8].
В последние годы в ряде исследований выявлена связь
между применением парацетамола во время беременности и развитием бронхиальной астмы у детей в возрасте до
5 лет [19, 20, 22]. В некоторых из них показано, что повышенный риск возникновения симптомов бронхиальной
астмы, в частности свистящего выдоха, наблюдается только при применении парацетамола в середине беременности
и на поздних (но не ранних) ее сроках [19, 22]. Напротив,
в других исследованиях связь между применением парацетамола у беременных и развитием бронхиальной астмы
у детей не выявлена [13]. Несмотря на то что ассоциация между внутриутробным воздействием парацетамола и бронхиальной астмой окончательно не подтверждена, экспер-
Определение категорий риска в классификации FDA
Категория риска
Таблица 1
Определение
А
В контролируемых исследованиях у женщин не выявлено риска для плода в I триместре (и нет доказательств риска
в других триместрах). Возможность повреждающего действия на плод представляется маловероятной
В
Изучение репродукции на животных не выявило риска для плода, а контролируемые исследования у беременных
женщин не проводились или нежелательные эффекты (помимо снижения фертильности) показаны в экспериментах на животных, но их результаты не подтвердились в контролируемых исследованиях у женщин в I триместре
беременности (и нет доказательств риска в других триместрах)
С
Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако потенциальная польза ЛС для беременной
может оправдать его использование, или исследования на животных и адекватные хорошо контролируемые исследования у беременных женщин не проводились
D
Имеются доказательства риска для плода человека, однако польза применения у беременных женщин может превышать риск (например, если ЛС необходимо в угрожающей жизни ситуации или для лечения тяжелого заболевания, при котором более безопасные препараты не могут быть использованы или неэффективны)
X
Исследования на животных или на людях выявили нарушения развития плода и(или) имеются доказательства риска
для плода, основанные на опыте применения ЛС у людей. Риск применения у беременных женщин превышает
любую возможную пользу. Противопоказаны беременным женщинам и женщинам, которые могут забеременеть
Примечание. ЛС – лекарственное средство.
10
8’2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
проблема
ты рекомендуют избегать длительного использования препарата во время беременности при отсутствии строгих показаний.
Применение метамизола натрия (анальгина) в связи с
риском развития серьезных нежелательных реакций, прежде
всего агранулоцитоза, запрещено или ограничено более чем
в 40 странах. Метамизол натрия и содержащие его комбинированные препараты противопоказаны при беременности
(особенно в I триместре и в последние 6 нед). Использование
метамизола натрия у беременных ассоциировалось с повышенным риском развития опухоли Вильмса (нефробластомы) и лейкемии у ребенка [1, 23]. Его применение в поздние
сроки беременности потенциально опасно в отношении развития агранулоцитоза у новорожденного.
В период беременности не рекомендуется использовать
салицилаты. Данные об их тератогенном эффекте противоречивы. При применении больших доз салицилатов в
I триместре беременности сообщалось о повышенной частоте дефектов развития плода (в том числе врожденных
пороков сердца), однако последующие исследования это
не подтвердили [12]. Согласно результатам мета-анализа
22 исследований, использование аспирина в I триместре
ассоциировалось с повышением относительного риска гастрошизиса (незаращение передней брюшной стенки) [15].
С учетом низкой частоты гастрошизиса в популяции в целом (у 1 на 10 тыс. живых детей) абсолютный риск развития
данной врожденной патологии при использовании ацетилсалициловой кислоты остается низким.
Более опасно применение салицилатов в поздние сроки
беременности. Так, прием ацетилсалициловой кислоты в
III триместре ассоциировался с повышенной перинатальной смертностью, кровоизлияниями у новорожденных,
снижением массы тела при рождении, удлинением периода
гестации и родов [4].
По-видимому, неблагоприятное влияние ацетилсалициловой кислоты на течение и исход беременности проявляется только при ее применении в достаточно высоких дозах, необходимых для достижения анальгетического и противовоспалительного эффектов. Низкие дозы аспирина,
используемые для профилактики сердечно-сосудистых осложнений, не приводили к повышению риска разрыва плаценты и перинатальной смертности [9].
Таким образом, ацетилсалициловую кислоту можно
применять в период беременности лишь в определенных
ситуациях и, как правило, в низких дозах. Например, в дозе 40–150 мг/сут ее можно назначать с профилактической
целью женщинам с преэклампсией в анамнезе, при системных заболеваниях соединительной ткани, антифосфолипидном синдроме. При необходимости назначения беременным ацетилсалициловой кислоты в более высоких дозах необходим тщательный контроль врача [6].
Прием других НПВС на ранних сроках беременности,
по данным 2 исследований, ассоциировался с повышением
риска врожденных аномалий сердца и лицевых расщелин
[7, 12], а также с увеличением в 2–7 раз частоты спонтанных абортов [16, 18], однако эти данные требуют подтверждения. Применение всех НПВС в III триместре беременности сопряжено с повышенным риском перенашивания
беременности (замедление начала родовой деятельности
и ее удлинение, сопровождающееся повышенной кровопотерей); формированием диафрагмальных грыж; задержкой
внутриутробного развития плода и развитием олигогидроамниона. Обратимое маловодие описано преимущественно при длительном применении нимесулида в качестве токолитика [21]. Использование НПВС на поздних сроках беременности также ассоциировалось с повышением
частоты некротизирующего энтероколита, церебральных
повреждений и нейроповеденческой токсичности у детей
Таблица 2
Безопасность наиболее широко применяемых анальгетиков и НПВС в период беременности по классификации FDA
Категория риска по классификации
FDA (I/II/III триместры)
Проникновение
через плаценту
B/B/B
+
Анальгетик выбора
Применение в США запрещено
+
Не рекомендуется, противопоказан
в I триместре и в последние 6 нед
беременности
Аспирин (ацетилсалициловая
кислота)
D/D/D
+
Не рекомендуется за исключением
особых показаний
Диклофенак
B/B/D
+
С осторожностью, следует избегать
в III триместре*
Ибупрофен
B/B/D
+
С осторожностью, следует избегать
в III триместре*
Кетопрофен
B/B/D
+
С осторожностью, следует избегать
в III триместре*
Напроксен
B/B/D
+
С осторожностью, следует избегать
в III триместре*
Нимесулид
Не классифицирован
+
Следует избегать в III триместре*, в первых
2 триместрах предпочтение следует отдавать
препаратам категории В
МНН
Парацетамол (ацетаминофен)
Метамизол натрия
Использование во время беременности
* Ассоциируется с олигогидроамнионом, преждевременным закрытием артериального протока с последующей персистирующей
легочной гипертензией у новорожденного, нефротоксичностью у плода и перивентрикулярным кровоизлиянием.
8’2010
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
проблема
[3, 17, 24]. Наибольшее беспокойство при применении НПВС
в III триместре беременности вызывает преждевременное
закрытие артериального протока, сопровождающееся развитием легочной гипертензии. Этот неблагоприятный эффект подтвержден во многих исследованиях. В мета-анализе, включающем 12 рандомизированных контролируемых
исследований, показано, что частота данного осложнения
при применении НПВС в III триместре повышается по
сравнению с применением плацебо или препаратов других
групп в 15 раз [14].
Преждевременное закрытие артериального протока и,
возможно, другие осложнения у новорожденного зависят
от срока гестации, на котором применяют НПВС. При их
приеме до 27-й недели беременности осложнения возникают редко, а начиная с 32-й недели риск максимально повышается [6]. В связи с повышенным риском закрытия артериального протока и связанной с этим легочной гипертензией
все НПВС в III триместре беременности классифицируют
как препараты категории риска D. Это означает, что их использование в данный период возможно только в ситуациях, когда создается серьезная угроза здоровью или жизни
матери и отсутствуют альтернативные, более безопасные
методы лечения.
Наиболее безопасными НПВС в первых триместрах считаются кетопрофен, ибупрофен и диклофенак. Эти препараты достаточно хорошо изучены за длительное время их
широкого применения в медицинской практике и по классификации FDA в I–II триместрах относятся к категории В.
Рекомендации по применению монотерапии наиболее широко распространенными анальгетиками и НПВС
в разные триместры беременности представлены в табл. 2.
Использовать комбинированные препараты в период беременности не следует.
Вопросы выделения НПВС и ненаркотических анальгетиков с молоком матери изучены недостаточно. Отдаленные
последствия в случае получения препаратов этих групп ребенком с молоком матери неизвестны. На основании имеющихся данных в качестве препаратов выбора кормящим
матерям рекомендуются парацетамол, ибупрофен, фторбипрофен, кетолорак, мефенамовая кислота [11].
Литература
1. Alexander F., Patheal S., Biondi A. et al. Transplacental chemical exposure
and risk of infant leukemia with MLL gene fusion // Cancer Res. – 2001; 61:
2542–2546.
2. Aselton P., Jick H., Milunsky A. et al. First-trimester drug use and
congenital disorders // Obstet Gynecol. – 1985; 65 (4): 451–455.
3. Baerts W., Fetter W., Hop W. et al. Cerebral lesions in preterm infants after
tocolytic indomethacin // Dev. Med. Child. Neurol. – 1990; 32: 910–918.
4. Black R., AshleyH. Over-the-Counter Medications in Pregnancy // Am.
Fam. Physician. – 2003; 67: 2517–2524.
5. Briggs G., Freeman R., Yaffe S. Drugs in pregnancy and lactation. 7.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. – 2005. – P. 800.
6. Chambers C., Tutuncu Z., Johnson1 D. et al. Human pregnancy safety for
agents used to treat rheumatoid arthritis: adequacy of available information and
strategies for developing post-marketing data // Arthritis Research & Therapy. –
2006; 8: 225.
7. Ericson K., Kallen B. Non-steroidal anti-inflammatory drugsin early
pregnancy // Reprod Toxicol. – 2001; 15: 371–375.
12
8’2010
8. Gill E., Contos M., Peng T. Acute fatty liver of pregnancy and acetaminophen
toxicity leading to liver failure and postpartum liver transplantation. A case
report // J. Reprod. Med. – 2002l; 47 (7): 584–586.
9. Hauth J., Goldenberg R., Parker C. et al. Low-dose aspirin: lack of
association with an increase in abruptio placentae or perinatal mortality //
Obstet. Gynecol. – 1995; 85: 1055–1058.
10. Heinonen O., Slone D., Shapiro S. Birth defects and drugs in pregnancy.
Littleton, MA: Publishing Sciences Group. – 1977. – P. 286–295.
11. Ito S. Drug Therapy for Breast-Feeding Women // NEJM. – 2000; 343:
118–126.
12. Kallen B., Olausson P. Maternal drug use in early pregnancy and infant
cardiovascular defect // Reprod Toxicol. – 2003; 17: 255–261.
13. Kang E., Lundsberg L., Illuzzi J. et al. Prenatal exposure to acetaminophen
and asthma in children // Obstet Gynecol. – 2009; 114 (6): 1295–1306.
14. Koren G. et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs during third trimester
and the risk of premature closure of the ductus arteriosus: a meta-analysis //
Annals of Pharmacotherapy – 2006; 40: 824–829.
15. Kozer E., Costei A., Boskovic R. et al. Effects of aspirin consumption
during pregnancy on pregnancy outcomes: meta-analysis. Birth Defects Res
B Dev // Reprod Toxicol. – 2003; 68 (1): 70–84.
16. Li D-K., Liu L., Odoul R: Exposure to non-steroidal anti-inflammatory drugs
during pregnancy and risk of miscarriage: population based cohort study //
BMJ. – 2003; 327: 368–370.
17. Major C., Lewis D., Harding J. et al. Tocolysis with indomethacin
increasing the incidence of necrotizing enterocolitis in the low- birth-weight
neonate // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1994; 170: 102–106.
18. Nielsen G., Sorensen H., Larsen H. et al. Risk ofadverse birth outcome
and miscarriage in pregnant users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs:
population basedobservational study and case-control study // BMJ. – 2001;
322: 266–270.
19. Persky V., Piorkowski J., Hernandez E. et al. Prenatal exposure to
acetaminophen and respiratory symptoms in the first year of life // Ann. Allergy
Asthma Immunol. – 2008; 101 (3): 271–278.
20. Perzanowski M., Miller R., Tang D. et al. Prenatal acetaminophen
exposure and risk of wheeze at age 5 years in an urban low-income cohort //
Thorax. – 2010; 65 (2): 118–123.
21. Sawdy R., Groom K., Bennett P. Experience of the use of nimesulide,
a cyclo-oxygenase-2 selective prostaglandin synthesis inhibitor, in the prevention of preterm labour in 44 high-risk cases // J. Obstet. Gynaecol. – 2004;
24 (3): 226–229.
22. Shaheen S., Newson R., Sherriff A. et al. ALSPAC Study Team
Paracetamol use in pregnancy and wheezing in early childhood // Thorax. –
2002; 57: 958–973.
23. Sharpe C., Franco E. Use of dipyrone during pregnancy and risk of Wilms’
tumor. Brazilian Wilms’ Tumor Study Group // Epidemiology. – 1996; 7: 533–535.
24. Tassinari M., Cook J., Hurtt M.. NSAIDs and developmental toxicity. //
Birth. Defects. Res. B. – 2003; 68: 3–4.
SAFETY OF NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS AND
NONNARCOTIC ANALGESICS DURING PREGNANCY AND LACTATION
Professor E. Ushkalova, MD1; Professor O. Tkacheva, MD2; N. Chukhareva2;
A.Bevz2
1
Russian University of Peoples’ Friendship;
2
Acad. V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology,
and Perinatology, Moscow
Non-narcotic analgetics and non-steroid anti-inflammatory drugs are the
most widely used OTC remedies during pregnancy. The article discusses the
problem of safety of the most widely used in RF drugs of these pharmacological
groups for mother and fetus.
Key words: nonnarcotic analgesics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs,
pregnancy, safety.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
проблема
ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ,
ОСТАВШИХСЯ
БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
Е. Плигина, В. Власова, доктор медицинских наук,
Мордовский государственный педагогический институт
им. М.Е. Евсевьева, Саранск
E-mail: kat.vp@mail.ru
Сравнивали физическое развитие детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, из Рузаевского и Ялгинского детских домовшкол. По данным анализа, в Рузаевском детском доме достоверно чаще
регистрируются низкий рост детей, дефицит массы тела, а также их сочетание, выше уровень заболеваемости. Авторы связывают это с тем,
что с 2005 г. по настоящее время Ялгинский детский дом является Республиканской экспериментальной площадкой «Детский дом-школа как
модель индивидуального развития личности» с совершенствованием
оздоровительной службы и проведением комплекса профилактических
мероприятий.
Ключевые слова: дети-сироты, интернатные учреждения, физическое развитие, показатели здоровья.
У
лучшение состояния здоровья подрастающего поколения – приоритетная проблема отечественного здравоохранения. Особая ее актуальность в нашей стране связана
с затянувшимися социально-экономическими преобразованиями и увеличением числа семей, попавших в сложное
положение. Безработица, алкоголизация населения, локальные военные конфликты способствовали росту числа
детей и подростков, оставшихся без попечения родителей
[1, 6, 7, 10]. В 2008 г. в Республике Мордовия таких детей
было 3178, т.е. с 2000 г. их численность увеличилась на 51%.
Около 600 детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, воспитываются в детских домах и школах-интернатах (их в республике 15).
Состоянием здоровья таких детей определяются спектр
и выраженность их социальных и медицинских проблем и
в конечном счете во многом – их судьба [4, 9].
Следует отметить, что медицинская реабилитация таких
детей представляет собой многоцелевой и многоэтапный
процесс, в ходе которого необходимо сочетать общие подходы с коррекцией специфических факторов риска, свойственных данному контингенту [2, 3].
Нами поэтапно с 2006 по 2008 г. проведено комплексное
медико-социальное исследование по проблеме современного сиротства. В исследование были включены 1544
ребенка от 7 до 18 лет (мальчиков больше, чем девочек,
на 4,9%).
Исследование выполнялось на базе государственных образовательных учреждений Республики Мордовия для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, –
Рузаевского детского дома-школы (РДДШ) и Ялгинского
детского дома-школы (ЯДДШ), который с 2005 г. по настоящее время является Республиканской эксперимен-
тальной площадкой «Детский дом-школа как модель индивидуального развития личности».
Выполненное исследование не ущемляет прав объектов
исследования, не подвергает опасности их благополучие и
соответствует требованиям биомедицинской этики.
Физическое развитие – один из самых информативных
критериев здоровья детей: отражая процессы роста и формирования организма, оно непосредственно зависит от
состояния здоровья, так как серьезное заболевание задерживает процесс физического развития, особенно у детей
и подростков. С другой стороны, течение и исход болезни
во многом зависят от физического развития больного. Таким
образом, показатели физического развития являются ценными клинико-диагностическими критериями, а с точки
зрения социально-гигиенических исследований – важными
индикаторами социального благополучия общества [8].
Наиболее устойчивый (и поэтому достоверный) показатель физического развития – длина тела. По мере роста
и созревания различных систем и органов длина тела
увеличивается. У 79,7% обследованных детей зафиксирован средний рост, у 19,2% – низкий, у 1,1% – высокий.
Нормальный рост (нормосомия) чаще отмечался у детей из
ЯДДШ. В РДДШ число детей с нормосомией прогрессивно
уменьшалось: в 2006 г. – 81,0%, в 2007 г. – 72,7%, в 2008 г. –
62,5% (p<0,05).
Масса тела – более вариабельный показатель, больше
подверженный влиянию разных факторов. Масса тела соответствовала росту у 85,2% обследованных (как у мальчиков,
так и у девочек). Дефицит массы тела зарегистрирован
у 14,2% детей, избыточная масса тела – у 0,6%. Число детей
с нормотрофией в ЯДДШ было стабильным с незначительной
тенденцией к росту. В РДДШ доля детей с нормальной
массой тела меньше. Так, в 2007 г. она составила 71,3% с последующим ростом в 2008 г. до 91,3% (p<0,05).
Низкая масса тела (гипотрофия) в ЯДДШ в 2006–2008 гг.
была выявлена у 5,0% детей, тогда как в РДДШ в 2006 г. –
у 27,9%, в 2008 г. – у 8,7% (p<0,05).
При сопоставлении роста и возраста нормосомия к
16–18 годам в ЯДДШ отмечена у 95,7% детей, в РДДШ –
у 86,8% (p<0,05). Отмечено снижение числа случаев гипосомии к 16–18 годам: в ЯДДШ – до 4,3%, в РДДШ – только
до 13,2% (p<0,05).
При сопоставлении массы тела и возраста в ЯДДШ к
16–18 годам отмечена стабильная тенденция к росту частоты нормотрофии. В РДДШ к этому возрасту доля детей
с нормотрофией возросла до 86,8%. Наблюдалось снижение
(до 4,3%) частоты гипотрофии в ЯДДШ к 16–18 годам, тогда
как в РДДШ – до 13,2%.
Согласно результатам исследования, у детей достаточно
часто встречалось сочетанное снижение массы тела и роста
(в ЯДДШ – у 21,4%, в РДДШ – у 38,2%; р<0,05).
Гармоничное развитие в ЯДДШ имели 79,2% детей,
в РДДШ – 61,4% (p<0,05), дисгармоничное – соответственно 15,2 и 26,9% (p<0,05), резко дисгармоничное – 5,6 и
11,7%.
Важнейшими индикаторами состояния здоровья являются показатели заболеваемости, данные о которой представляют собой надежную информационную базу для
управления здравоохранением, расчета необходимых ресурсов. Более того, показатели заболеваемости являются
своеобразным индикатором, отражающим реальную социально-экономическую ситуацию в обществе, позволяют
8’2010
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
проблема
анализировать проблемы, выявлять приоритеты для выработки политических, экономических и медико-организационных решений в целях улучшения охраны здоровья.
Заболеваемость 1544 детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, нами изучена по данным обращаемости и углубленных медицинских осмотров. Разработку и
систематизацию материалов осуществляли в соответствии с
МКБ-10. Заболеваемость по данным обращаемости не отражает истинной картины заболеваемости, однако ее показатели свидетельствуют о степени доступности медицинской
помощи и уровне медицинской активности [5]. Показатель
заболеваемости по обращаемости в РДДШ оказался в 1,3
раза выше, чем в ЯДДШ, и составил 72,59 на 100 детей за исследуемый период.
Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период (октябрь–февраль), что связано с болезнями органов
дыхания. Отмечен также подъем заболеваемости в июне,
преимущественно – вследствие болезней органов пищеварения.
68,9
%
70
57,8
60
50
38,2
40
25,5
30
20
5,6
10
4
0
II группа
I группа
ЯДДШ
III группа
РДДШ
Рис. 1. Распределение детей по группам здоровья
%
80
70
70,7
66,3
60
50
40
26,4
30
23,6
20
6
10
2,5
1,4
0,6
0
Основная
группа
Подготовительная Специальная
группа
группа
РДДШ
ЯДДШ
Рис. 2. Распределение воспитанников РДДШ и ЯДДШ
по физкультурным группам
14
8’2010
Освобожденные
от занятий
В структуре заболеваемости по обращаемости за исследуемый период преобладают болезни органов дыхания
(59%). В РДДШ их частота в 1,3 раза выше, чем в ЯДДШ.
На 2-м месте – болезни органов пищеварения (42,7%): их
частота в 1,9 раза больше в РДДШ, чем в ЯДДШ. На 3-м месте (18%) – болезни органа зрения.
Важные сведения о заболеваемости дают медицинские
осмотры, основная цель которых – углубленное изучение
заболеваемости, выявление и диспансеризация хронических больных.
По данным углубленных осмотров, 1-е место в структуре заболеваемости занимают болезни органов пищеварения (15,6%), 2-е – болезни нервной системы (7,4%), 3-е –
болезни глаз (6,4%), среди которых на долю миопии приходится около 85%, причем у каждого 3-го ребенка – близорукость средней и высокой степени. В РДДШ за исследуемый
период отмечен рост заболеваемости в 1,4 раза.
По данным комплексной оценки состояния здоровья
воспитанников интернатных учреждений Республики
Мордовия, I группу здоровья имели только 3,2% обследованных, II – 69,0%, III – 27,8%. Воспитанники РДДШ
достоверно чаще относились ко II и III группам здоровья.
I группу здоровья имело наименьшее количество воспитанников, из них в ЯДДШ – 5,6%, в РДДШ – 4,0%. Больше
всего воспитанников имели II группу здоровья: в РДДШ –
57,8%, в ЯДДШ – 68,9% (p<0,05). III группа здоровья зарегистрирована в РДДШ у 38,2% детей, в ЯДДШ – у 25,5%
(p<0,05) – рис. 1.
Установлено, что большинство детей занимались в основной физкультурной группе: в ЯДДШ – 70,7%, в РДДШ –
66,3% (p<0,05). Число занимающихся в подготовительной
группе в ЯДДШ и РДДШ было фактически одинаковым.
В РДДШ в специальной группе занималось 6% детей,
в ЯДДШ – только 2,5% (p<0,05), число освобожденных
от занятий физкультурой составило соответственно 1,4 и
0,6% (рис. 2).
Комплексная оценка здоровья детей показывает, что
каждый 2-й воспитанник имеет то или иное хроническое
заболевание. Это диктует необходимость совершенствования системы профилактических и реабилитационных
мероприятий на всех этапах медицинского обслуживания
данного контингента.
Таким образом, анализ показал, что воспитанники
РДДШ имеют худшие показатели физического развития,
чем их сверстники из ЯДДШ. У них достоверно чаще регистрируются низкий рост, дефицит массы тела, а также их
сочетание. Гармоничное развитие в ЯДДШ регистрировали
у 79,2% детей, в РДДШ – у 61,4%, дисгармоничное – соответственно у 15,2 и 26,9%, резко дисгармоничное – соответственно у 5,6 и 11,7%.
По данным углубленных медицинских обследований,
в структуре заболеваемости лидирует патология пищеварительной системы (15,6%), на 2-м месте – патология нервной
системы (7,4%), на 3-м – болезни органа зрения (6,4%).
Уровень заболеваемости выше в РДДШ.
Анализ состояния здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, показывает, что оно хуже в РДДШ. Это
связано с тем, что ЯДДШ с 2005 г. по настоящее время является Республиканской экспериментальной площадкой
«Детский дом-школа как модель индивидуального развития
личности», в нем совершенствуется оздоровительная служба и внедрен комплекс профилактических мероприятий.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
Литература
1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Гасиловская Т.А. Медико-социальные
проблемы современного сиротства – М.: ЛитТерра, 2007. – С. 9–14.
2. Кадакин В.В. Школа – центр здоровья. Реализация здоровье сберегающих технологий в образовательных учреждениях для детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей. – Саранск, 2004. – С. 18–22.
3. Ленькин И.А., Вакаева И.А., Самсонова Т.В. Построение модели индивидуального развития личности как средства социализации воспитанников детского дома-школы – Саранск, 2009. – С. 51–54.
4. Либова Е.Б., Кузнецова Е.Ю. Медико-социальная характеристика детей – воспитанников домов ребенка // Вопр. совр. педиатрии. – 2003; 2: 200.
5. Медик В.А., Юрьев В.К.. Курс лекций по общественному здоровью и
здравоохранению – М.: Медицина, 2001. – С. 199.
6. Назарова И.Б. Адаптация и возможные модели мобильности сирот //
Серия «Научные доклады» № 120. – М.: Московский общественный фонд,
2000. – С. 239.
7. Юткина Н.Е. Образование в Республике Мордовия. Факты. Тенденции.
Статистика: информационно-аналитический сборник. – Саранск, 2008. –
С. 37–40.
8. Яйленко А.А., Зернова Н.И., Легонькова Т.И. Уровень физического
развития и конституциональные особенности как диагностические критерии его здоровья // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. – 1998;
4 (5): 11–13.
9. Hollingsworth L. International adoption among families in the United
State: considerations of social justice // Soc. Work. – 2003; 48 (2): 209–217.
10. Karmel M. The medical needs of international adoptees // Minn. Med. –
2003; 83 (3): 30–34.
THE HEALTH OF CHILDREN WITHOUT PARENTAL CUSTODY
E. Pligina, V. Vlasova, MD
M.E. Evsevyev Mordovian State Pedagogical Institute, Saransk
The physical development was compared in orphans and children without
parental care from the Ruzayevo and Yalga children’s home schools.
Analysis has shown that short stature, underweight, their combination,
and high morbidity rates are significantly more frequently recorded in the
Ruzayevo children’s home. This is associated with the fact that since 2005
the Yalga children’s home has been the republican experimental area «The
Children’s Home School as a Model of Individual Personality Development»,
by improving a health-improving service and implementing a package of
preventive measures.
Key words: orphans, boarding schools, physical development, health indices.
Журнал «Экспериментальная и клиническая
дерматокосметология»
предоставляет широкому кругу специалистов —
дерматологов, косметологов,
врачей смежных
специальностей и научных
работников современную
достоверную
информацию о новых
методах диагностики,
профилактики и лечения
в области пластической
хирургии, аппаратной
косметологии
и лазерной
технологии
Подписаться можно
с любого месяца
ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ
« РУССКИЙ ВРАЧ »
Подписной индекс
по каталогу «Роспечать» – 82021
по каталогу «Пресса России» – 12148
по каталогу «Почта России» – 73187
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИПИРИДАМОЛА
ПРИ «МАТОЧНОЙ ФОРМЕ»
СИНДРОМА ПРИВыЧНОЙ ПОТЕРИ
БЕРЕМЕННОСТИ
П. Кирющенков, доктор медицинских наук, О. Александрина ,
Д. Белоусов, кандидат медицинских наук
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им. акад. В.И. Кулакова, Москва
E-mail: sidelnikova@freemail.ru
Антиагрегантное действие дипиридамола сочетается с его способностью
позитивно влиять на сосудистую стенку (снятие вазоспазма) В I триместре обследована с применением ультразвуковой допплерометрии 41
женщина с синдромом привычной потери беременности. Установлено
снижение показателей кровотока в матке, наиболее выраженное на
уровне аркуатных, радиальных и базальных артерий и в субхориальной зоне. На фоне применения препарата Курантил® в дозе 25 мг 3 раза
в день в течение 6 нед показатели кровотока во всех бассейнах сосудов
матки нормализовались.
Ключевые слова: Курантил ®, привычная потеря беременности, допплерометрия, I триместр.
Д
о 20% клинически диагностированных беременностей
заканчиваются их спонтанным прерыванием, при этом
в 75–80% случаев – в I триместре [4]. Среди причин самопроизвольного прерывания беременности, особенно в ранние
сроки, выделяют так называемый маточный фактор (гипоплазия и незрелость эндометрия, нарушения гемодинамики
в сосудистом русле матки). Эти изменения, нередко сочетающиеся с эндокринопатиями, инфекционными состояниями,
иммунологическими и гемостазиологическими нарушениями как на системном, так и на локальном уровне, способствуют неполноценности процессов имплантации и плацентации [2]. Морфологическая основа маточного фактора чаще
всего представлена хроническим эндометритом [1].
В качестве одного из основных компонентов предгестационной подготовки при маточном факторе привычной потери беременности (ППБ) хорошо зарекомендовали себя препараты, улучшающие микроциркуляторные
и гемореологические показатели [5], в частности дипиридамол (препарат Курантил®, Берлин-Хеми АГ, Германия),
оказывающий антиагрегантное и вазодилатирующее действие. Антитромботический эффект Курантила® связан с высвобождением предшественника простагландина из сосудистого эндотелия. Влияя на метаболизм арахидоновой
кислоты, Курантил® увеличивает синтез простациклина
в сосудистой стенке и уменьшает синтез тромбоксана А2
в тромбоцитах путем подавления тромбоксансинтетазы.
В результате снижается адгезия тромбоцитов к эндотелию,
субэндотелию и коллагену поврежденной сосудистой стенки, что приводит к увеличению продолжительности жизни тромбоцитов и замедлению их агрегации. Помимо это-
8’2010
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
го, Курантил® потенцирует антиагрегантный и сосудорасширяющий эффекты эндотелиального фактора, тормозит
агрегацию эритроцитов и вследствие высвобождения плазминогена из стенки сосудов оказывает фибринолитическое
действие [7].
Курантил ® улу чшает микроциркуляцию, тормозит
тромбообразование, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, улучшает доставку кислорода к
тканям, предотвращает гипоксию. Кроме того, он активирует микроциркуляторные процессы, обусловленные изменением агрегационных свойств крови, увеличивает число
активно функционирующих капилляров и скорость кровотока, что способствует восстановлению нормальной структуры тканей.
В исследованиях И.С. Сидоровой и соавт. [6] показано,
что применение препарата Курантил® в дозе 75 мг 2 раза
в сутки в течение 4 нед в комплексной терапии хронического эндометрита дает существенные позитивные клиниколабораторные результаты. Авторы приводят достоверные
данные о снижении интенсивности кровяных выделений
во время менструации, уменьшении перименструальных
кровяных выделений, купировании болевого синдрома
и симптомов интоксикации. По данным УЗИ, частота выявления признаков хронического эндометрита при использовании препарата Курантил® снижается в 4 раза, улучшаются показатели кровоснабжения миометрия и эндометрия.
При морфологическом исследовании эндометрия отмечено
восстановление его нормальной структуры: исчезновение
очаговых периграндулярных лимфогистиоцитарных инфильтратов в функциональном слое, уменьшение лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрации стромы.
Отсутствие тератогенных и эмбриотоксических эффектов, «управляемость» действия препарата Курантил® позволяют использовать его не только в предгестационной подготовке, но и во время беременности. При этом он наиболее эффективен на ранних сроках, т.е. в период наиболее активного
формирования хориона и плаценты. Так, А.П. Милованов и
П.А. Кирющенков [3], выполнившие патоморфологическое
исследование ворсин хориона в сроки 6–10 нед при синдроме
ППБ, выявили отставание темпов созревания ворсин на 2–3
нед по сравнению с таковым при физиологической беременности. При этом преимущественно обнаруживались мезенхимальные ворсины, в строме которых определялись только
мезенхимальные клетки. В ворсинах, где происходило формирование первых капилляров, васкуляризация характеризовалась меньшим числом капиллярных сегментов и недостаточным заполнением их просветов эритробластами. Кроме
того, отмечалось замедление эритропоэза, что выражалось в
преобладании ядерных форм (эритробластов) над типичными формами (эритроцитами). После применения препарата Курантил® в дозе 25 мг 3 раза в сутки в течение 7–10 дней
ангиогенез в сосудах ворсин хориона активизировался, что
проявлялось формированием разветвленной капиллярной
сети с широкими просветами. На активацию эритропоэза
указывало увеличение содержания эритроцитов по отношению к эритробластам в хориальных сосудах.
Приведенные данные послужили основанием для неинвазивной (ультразвуковой) оценки эффективности препарата Курантил® на ранних сроках гестации при синдроме ППБ.
Мы поставили перед собой задачу по данным динамического УЗИ с применением допплеровского метода оце-
16
8’2010
нить эффективность препарата Курантил® в I триместре
беременности при «маточной форме» синдрома ППБ.
В основную группу вошла 41 беременная (средний возраст – 32,3±0,5 года) с синдромом ППБ. В среднем самопроизвольное прерывание беременности у этих женщин происходило в 7,8±0,2 нед. Контрольную группу составили 38 здоровых первобеременных (средний возраст – 28,5±0,4 года).
УЗИ проводили в 7–8 и 13–14 нед беременности. Наряду
с традиционной оценкой состояния эмбриона (плода) и хориона (плаценты) проводилась допплерометрическая оценка состояния гемодинамики в сосудистом дереве матки.
Зону цветового картирования, представляющую собой
усеченный сектор (применительно к используемому конвексному датчику), помещали на область серой шкалы.
Чтобы улучшить цветовое изображение сосудов, особое
внимание уделялось адекватной установке фильтров колебания сосудистой стенки и скоростных составляющих.
По полученным данным делали вывод о состоянии всех
уровней сосудистого русла матки с указанием равномерности распределения цветовых сигналов как в миометрии,
так и в эндометрии. Завершающий этап исследования с количественной оценкой кривых скоростей кровотока (КСК)
в сосудах матки проходил в триплексном режиме.
При исследовании маточных артерий, чтобы получить
достоверные данные о скорости кровотока, проводили коррекцию угла инсонации.
Анализ кривых при наличии не менее 3 последовательных идентичных циклов осуществляли с помощью автоматических встроенных программных средств, а в случае
невозможности автоматической обработки – в ручном режиме. Для получения репрезентативных данных параметры
КСК в обследуемом сосуде определяли трехкратно и выбирали результат, характеризующийся максимальными скоростями кровотока и меньшими уголнезависимыми индексами. Для упрощения исследования использовали уголнезависимый показатель RI. Учитывалось также распределение
сосудистых цветовых сигналов в миометрии. Методом УЗИ
исследовали кровоток на уровне маточных, аркуатных, радиальных, базальных артерий. Оценивали также отсутствие или наличие хориального кровотока.
Всем женщинам основной группы, помимо общепринятой терапии, назначали Курантил® в дозе 25 мг 3 раза
в день за 1 ч до еды на протяжении 6 нед. Из исследования
были исключены пациентки с геморрагическим синдромом, выраженной артериальной гипотонией и тахикардией
(АД <90/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений >90
в минуту).
Были установлены следующие особенности маточноплацентарного кровотока в ранние сроки гестации. При
допплерометрии в 7–8 нед беременности в основной группе
визуализация крупных сосудов матки оказалась возможной
у всех пациенток. Спектр кровотока имел выраженную систолическую волну, визуализировался диастолический кровоток. При изучении цифровых показателей КСК констатированы нарушения гемодинамики в маточных артериях
(индекс резистентности – RI 0,82±0,02; p<0,05); протодиастолические выемки имелись у подавляющего большинства
женщин. Разница периферического сопротивления правой
и левой маточных артерий была незначительной – не более
11,4%. В аркуатных артериях RI составил 0,73±0,01 (p<0,05),
в радиальных артериях – 0,71±0,02 (p<0,05), причем определить этот показатель удалось лишь у 19 (46,3%) женщин.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
В базальных артериях и в субхориальной зоне сосудистые
цветовые сигналы не определялись во всех случаях (n=41).
У 35 (85,4%) женщин определялась выраженная асимметрия распределения цветовых сигналов в миометрии (аваскулярная передняя или задняя стенка, латерализации
выявлено не было). В контрольной группе гемодинамика
в маточных (RI 0,76±0,01), аркуатных (RI 0,69±0,01), радиальных (RI 0,63±0,01) и в базальных артериях (RI 0,53±0,02)
соответствовала норме для данного срока беременности
у 33 (86,8%) пациенток. Равномерное распределение цветовых сигналов в миометрии отмечено в 100% случаев.
После терапии препаратом Курантил® контрольное УЗИ
в 13–14 нед беременности выявило нормальную гемодинамику в сосудах миометрия и нормальное диффузное распределение цветовых сосудистых сигналов. Визуализация
хориального кровотока с помощью энергетического допплеровского картирования была возможной у 12 (29,3%)
пациенток основной группы, что превышало практически
в 2 раза данный показатель в группе контроля – 5 (13,2%)
женщин (p<0,05).
По нашим данным, оптимальный срок для исследования гемодинамики матки с целью выявления ранних реологических осложнений беременности – 7–8 нед, что соответствует первой волне инвазии цитотрофобласта; изменения гемодинамики в матке именно в эти сроки могут
существенно нарушить формирование маточно-плацентарной системы.
Таким образом, исследование подтвердило эффективность использования дипиридамола (Курантил®) на ранних
сроках гестации при «маточной форме» синдрома ППБ, что
имеет решающее значение для нормального функционирования фетоплацентарной системы в дальнейшем.
Литература
1. Алексеева М.С. Современные подходы к ведению женщин с синдромом привычной потери беременности в условиях женской консультации:
автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 2010. – 24 с.
2. Кирющенков П.А., Белоусов Д.М. Ультразвуковая оценка роли «маточного фактора» и особенности предгестационной подготовки женщин
с привычным невынашиванием беременности I триместра // Проблемы
беременности. – 2007; 13 (5): 19–25.
3. Милованов А.П., Кирющенков П.А. Оценка эффективности использования дипиридамола на ранних сроках беременности на основании морфологического исследования ворсин плаценты // Гинекология. – 2005;
7 (3): 185–186.
4. Ранние сроки беременности / под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. – М., 2005. – С. 269–285.
5. Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность. – М.,
2004. – С. 179–187.
6. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Власов Р.С. Роль антиагрегантной терапии
в лечении хронического эндометрита // Гинекология. – 2009; 11 (4): 33–36.
7. Eisert W. Dipiridamole. Platelets. Ed. By Mishelson A.D. Cambridge (USA). –
2002. – P. 215.
EFFICACY OF DIPYRIDAMOL IN THE UTERINE FORM OF HABITUAL
MISCARRIAGE
P. Kiryushchenkov, MD; O. Aleksandrina , D. Belousov, Candidate of Medical
Sciences
V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Genecology, and Perinatology, Moscow
Antiplatelet effect of dipyridamole is combined with its opportunity to influence
on vascular wall positively. Doppler ultrasonography was used to examine 41
women with habitual miscarriage in the first trimester of pregnancy. There was
a uterine blood flow reduction that was most evident at the level of arcuate,
radial, and basal arteries and in the subchorial area. The blood flow parameters
normalized in all the beds of uterine vessels within 6-week use of Curantyl in a
dose of 25 mg thrice daily.
Key words: Curantyl, habitual miscarriage, Doppler study, first trimester.
8’2010
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
ТОПИЧЕСКИЕ ДЕКОНГЕСТАНТЫ
В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА
Ж. Каральская, кандидат медицинских наук,
Н. Зрячкин, доктор медицинских наук, профессор,
О. Макарова, кандидат медицинских наук,
Г. Зайцева, кандидат медицинских наук,
Саратовский государственный медицинский университет
им. В.И. Разумовского
E-mail: nizryach@yandex.ru
Безрецептурная продажа назальных средств позволяет родителям использовать их в лечении детей раннего, грудного возраста и даже новорожденных самостоятельно, без врачебных предписаний. Порой это приводит
к серьезным осложнениям, что подтверждено результатами собственных
исследований – анализом 24 случаев передозировки деконгестантов у детей. Проведено систематизирование препаратов данной группы с учетом
возрастного аспекта, дана информация о возможных побочных реакциях
и осложнениях.
Ключевые слова: дети, деконгестанты, ринит, местные реакции, общие реакции.
З
аболевания ЛОР-органов – ринит, аденоидит, синусит – часто встречаются у детей. В последние годы на
долю заболеваний носа и околоносовых пазух у детского
населения приходится 35–37% всех случаев заболеваний
верхнего отдела дыхательных путей, и у 50% больных рассматриваемая патология приобретает хроническую форму [1]. Несвоевременность лечения и его недостаточность
при рините и синусите могут привести к их неблагоприятному развитию, грозным риногенным внутриглазничным и внутричерепным осложнениям, сепсису. Показатель летальности больных с риносинусогенными осложнениями остается высоким – 9–40% [5].
В последние годы в арсенале педиатров и оториноларингологов появилось большое количество местных назальных средств, позволивших отказаться от применения системных форм глюкокортикоидных, антибактериальных, антигистаминных и других препаратов. Единой
классификации препаратов для назального применения
нет, но, учитывая их фармакологические свойства, можно выделить следующие их группы: секретомоторные,
секретолитические (ирригационные), вазоконстрикторы-антиконгестанты (деконгестанты), антибактериальные средства, противовирусные препараты, комбинированные средства, топические кортикостероиды,
стабилизаторы мембран тучных клеток, топичес-кие
антигистаминные
средства,
иммуномодулирующие
препараты.
Интраназальный путь введения лекарственных средств
широко используется в медицине, так как отличается
простотой и отсутствием болевых ощущений у ребенка.
Быстрота получения лечебного эффекта определяется способностью хорошо всасываться из-за богатой васкуляризации слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. При
ее поражении интраназально введенное лекарственное
18
8’2010
средство сразу поступает к органу-мишени, создавая здесь
высокую терапевтическую концентрацию.
Вместе с тем в условиях современного аптечного рынка, перенасыщенного широко рекламируемыми лекарственными средствами, выбор оптимального препарата в
каждом конкретном случае достаточно сложен. Ситуацию
усугубляет обилие предлагаемых в аптеках назальных сосудосуживающих средств с различными концентрациями
растворов (0,01, 0,025 и 0,05% капли Називин; 0,05 и 0,1%
капли Галазолин; 0,05 и 0,1% капли Нафтизин и др.), что
затрудняет выбор препарата для ребенка конкретного возраста. Так, использование 0,1% раствора («взрослая» концентрация) Нафтизина у ребенка грудного возраста приводит к развитию нежелательных системных эффектов уже
после 3–4 закапываний.
Безрецептурная продажа назальных препаратов позволяет родителям использовать их в лечении детей раннего,
грудного возраста и даже у новорожденных самостоятельно, без врачебных предписаний, что может приводить к
серьезным осложнениям. Кроме того, назальные формы
медикаментов зачастую воспринимаются родителями как
«легкие» лекарственные препараты, в связи с чем их не
только бесконтрольно используют, но и оставляют в доступных для детей местах, что приводит к самостоятельному приему детьми назальных препаратов внутрь.
Нарушения рекомендуемого режима дозирования (увеличение разовых доз, кратности введения), использование
растворов в несоответствующих возрасту концентрациях
могут привести к передозировке с развитием различных
патологических состояний [2].
Легкость передозировки связана с повышенной резорб-тивной поверхностью слизистых оболочек носа ребенка
из-за большой величины их относительной площади.
Повышенному поступлению назальных препаратов в
системный кровоток может способствовать травматизация
слизистой оболочки носа, нередко возникающая из-за дефектов туалета носовых ходов – повреждение при промывании и(или) закапывании кончиком пипетки или груши.
Наиболее часто побочные эффекты возникают при
применении деконгестантов.
Местные симптомы при передозировке топических деконгестантов проявляются жжением, ощущением сухости
слизистой оболочки, чиханием. Возможно развитие медикаментозного ринита (гиперемия и отек слизистой носа с
нарушением носового дыхания и «заложенностью») из-за
возникновения рефрактерности сосудов слизистой носа к
адреномиметикам и развития вторичной назальной вазодилатации.
Общие реакции при передозировке проявляются беспокойством, возбуждением, бледностью, головной болью,
нарушением сна, тахикардией, артериальной гипертензией, тошнотой, судорогами, невротическими реакциями,
психозом. Возможно развитие гипотермии и угнетения
центральной нервной системы вплоть до комы.
Нами проанализированы истории болезни 24 детей,
находившихся на лечении в 2008–2009 гг. в связи с симптомами передозировки назальных препаратов в реанимационном отделении городской детской больницы г. Энгельса,
являющейся клинической базой кафедры педиатрии ФПК
и ППС СГМУ. Все они были доставлены в тяжелом состоянии из дома. Среди поступивших было 3 ребенка в возрасте до 1 года, 9 детей от 1 года до 2 лет, 6 – 3-го года жизни,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
Классификация топических деконгестантов по продолжительности действия
Продолжительность эффекта
Международное непатентованное название
Таблица 1
Торговое название
Нафазолин
Нафтизин, Санорин, Саноринчик, Нафазол- Хемофарм
Тетризолин
Тизин, Визин, Диабенил-Т, Октилия
Индоназолин
Индоназолин, Фариал
Фенилэфрин
Назол Бэби, Назол Кидс
Среднее действие (до 8 ч)
Ксилометазолин
Ксимелин, Галазолин, Незерил, Длянос, Отривин
Длительное действие (до 12 ч)
Оксиметазолин
Називин, Назол, Африн, Леконил,
Противоотечный спрей для носа, 4-Вей и др.
Короткое действие (до 4–6 ч)
Дозирование назальных деконгестантов в зависимости от возраста
Возраст
Препарат
Способ дозирования
От рождения до 4 нед
Капли Називин 0,01%
Капли Саноринчик 0,01%
По 1 капле 2–3 раза в сутки
По 1 капле 2–3 раза в сутки
1 мес – 1 год
Капли Називин 0,01%
Капли Саноринчик 0,01%
Капли Отривин 0,05%
Капли Назол Бэби 0,125%
По 1–2 капли 2–3 раза в сутки
По 1–2 капли 2–3 раза в сутки
По 1–2 капли 1–2 раза в сутки
По 1 капле 3 раза в сутки
1–2 года
Капли Називин 0,025%
Капли Саноринчик 0,01%
Капли Отривин 0,05%
Капли Назол Бэби 0,125%
Капли Длянос 0,05%
Капли Нафазол-Хемофарм 0,05%
По 1–2 капли 2–3 раза в сутки
По 1–2 капли 2–3 раза в сутки
По 1–2 капли 1–2 раза в сутки
По 1–2 капли 4 раза в сутки
По 1–2 капли 1–2 раза в сутки
По 1–2 капли 1–3 раза в сутки
2 года – 6 лет
Капли Називин 0,025%
Капли Галазолин 0,05%
Гель Галазолин 0,05% (с 7 лет)
Капли Отривин 0,05%
Капли Назол Бэби 0,125%
Капли Длянос 0,05%
Капли Ксимелин 0,05%
Спрей Ксимелин 0,05% (с 3 лет)
Капли Тизин 0,05%
Спрей Тизин Ксило 0,05%
Капли Нафазол-Хемофарм 0,05%
Капли Саноринчик 0,025%
Капли Нафтизин 0,05%
По 1–2 капли 2–3 раза в сутки
По 1–2 капли 1–2 раза в сутки
По 1 дозе 1–3 раза в сутки
По 1–2 капли 1–2 раза в сутки
По 1–2 капли 4 раза в сутки
По 1–2 капли 1–2 раза в сутки
По 1–2 капли 2–3 раза в сутки
По 1 дозе 3 раза в сутки
По 2 капли 3–4 раза в сутки
По 1 дозе 1–2 раза в сутки
По 1–2 капли 1–3 раза в сутки
По 1–2 капли 2-3 раза в сутки
По 2 капли 1–3 раза в сутки
6–12 лет
Капли Назол Бэби 0,125%
Капли Називин 0,05%
Спрей Називин 0,05%
Спрей Африн 0,05%
Гель Галазолин 0,05%
Капли Галазолин 0,1%
Спрей Отривин 0,1%,
Капли Отривин 0,1%,
Капли Длянос 0,05%
Спрей Длянос 0,1%
Спрей Ксимелин 0,1%
Капли Ксимелин 0,1%
Спрей Назол 0,05%
Спрей Назол Кидс 0,25%
Капли Тизин 0,1%
Спрей Тизин Ксило 0,1%
Капли Нафазол-Хемофарм 0,05%
Капли Саноринчик 0,05% (с 8 лет)
Спрей Саноринчик 0,05% (с 8 лет)
Капли Санорин 0,05%
Капли Нафтизин 0,05%
По 3–4 капли 4 раза в сутки
По 1–2 капли 2–3 раза в сутки
По 1–2 дозы 2–3 раза в сутки
По 1 дозе 2–3 раза в сутки
По 1 дозе 2–3 раза в сутки
По 2–3 капли 3–4 раза в сутки
По 1 дозе 3–4 раза в сутки
По 2–3 капли 3–4 раза в сутки
По 2–3 капли 2–3 раза в сутки
По 1 дозе 2–4 раза в сутки
По 1 дозе 3 раза в сутки
По 1 капле 2–3 раза в сутки
По 1 дозе 2 раза в сутки
По 2–3 дозы 4 раза в сутки
По 2–3 капли 3–4 раза в сутки
По 1 дозе 3 раза в сутки
По 2–3 капли 1–3 раза в сутки
По 1–2 капли 2–3 раза в сутки
По 1 дозе 2–3 раза в сутки
По 1–2 капли 2–3 раза в сутки
По 2 капли 1–3 раза в сутки
8’2010
Таблица 2
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
4 – от 3 до 4 лет, по 1 больному 6 и 10 лет. На момент поступления дети в течение 1–2 дней болели ОРЗ с синдромом ринита. В 12 (50,0%) случаях родители использовали
деконгестанты без врачебных предписаний. Пероральный
прием оставленного без присмотра средства констатировали родители 7 детей, которые получали этот же препарат
и интраназально. У остальных больных при применении
деконгестанта не соблюдались кратность, дозировка либо возрастные ограничения. В 15 (66,67%) случаях причиной отравления стал Нафтизин, в 5 (20,83%) – Санорин, в 1
случае использовали одновременно Нафтизин и Санорин;
по 1 пациенту получали Галазолин, Длянос, Називин.
Основными жалобами, заставившими родителей обратиться за врачебной помощью, были: сонливость детей;
выраженная вялость; резкая бледность кожных покровов.
При поступлении медицинские работники констатировали также гипотермию до 35°С у 8 (33,3%) пациентов, брадиаритмию – у 6 (25,0%), выраженный гипергидроз – у 15
(62,5%), «мраморность» кожных покровов – у 18 (75,0%),
нарушения координации – у 10 (41,7%). Эти состояния потребовали лечения в реанимационном отделении в течение
1–3 дней.
Деконгестанты – лекарственные средства, возбуждающие α-адренорецепторы. Они вызывают сужение сосудов,
что способствует уменьшению притока крови, устранению отечности тканей (антиконгестивный эффект) и как
следствие – восстановлению проходимости и аэродинамики воздухоносных полостей, восстановлению дренажной
функции соустий. Это позволяет обеспечить доступ других
лекарственных веществ к слизистой оболочке труднодоступных отделов полости носа и околоносовых пазух и компенсировать неблагоприятное действие гипоксии на слизистую.
В последние годы при терапии острых ринитов у детей
до 6 лет не рекомендуется использовать местные сосудосуживающие средства, содержащие адреналин и эфедрин
[4]. Предпочтительны назальные деконгестанты (α1-адреномиметики), купирующие отечность слизистой оболочки полости носа и восстанавливающие функцию носового
дыхания. Необходимо помнить, что деконгестанты не являются препаратами выбора при ринитах, это всего лишь
симптоматические средства. Применять их нужно в случаях выраженного затруднения дыхания, ухудшающего
качество жизни.
По длительности действия среди местных сосудосуживающих средств выделяют препараты короткого действия
(до 4–6 ч), средней продолжительности действия (до 8 ч)
и длительного действия (до 12 ч) [4] (табл. 1).
В табл. 2 представлены возрастные дозы деконгестантов [3, 6].
Перед применением сосудосуживающего препарата и
через 5 мин после его использования следует хорошо очистить носовые ходы ребенка.
20
8’2010
Деконгестанты у детей применяют не более 3 дней (в
отдельных случаях – 5 дней) во избежание возникновения
изменений слизистой оболочки носа атрофического характера, эффекта привыкания, снижения чувствительности
α2-адренорецепторов к эндогенным вазоконстрикторам
(адреналин, норадреналин). Возможно развитие медикаментозного ринита, атрофии и даже некроза слизистой
оболочки полости носа.
До 3 лет назначают назальные капли, после 3-летнего
возраста – дозированные аэрозольные спреи.
Таким образом, следует информировать родителей об
опасности передозировки и самовольного использования
ребенком назальных средств (особенно деконгестантов),
о необходимости хранении препаратов в недоступных для
детей местах.
При назначении назальных препаратов врач (участковый педиатр или оториноларинголог) должен указать концентрацию препарата, способ дозирования и длительность
его применения.
Литература
1. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская отоларингология. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2001. – 430 с.
2. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. Медикаментозные осложнения. – СПб.:
Питер, 2001. – 448 с.
3. Полякова Т.С., Лучихин Л.А., Романова О.Н. и др. Краткий справочник
лекарственных препаратов для оториноларинголога / под ред. В.Т.
Пальчуна. – М., 2001. – 90 с.
4. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика //
Научн.-практич. программа Союза педиатров России. – М.: Международный
фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с.
5. Пискунов И.С., Завьялов Ф.Н., Пискунов В.С. и др. Диагностика и лечение риносинусогенных орбитальных осложнений. – Курск, 2004. – 110 с.
6. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. –
М.: АстроФармСервис, 2009. – 1760 с.
TOPICAL DECONGESTANTS IN A PEDIATRICIAN’S PRACTICE
Zh. Karalskaya, Candidate of Medical Sciences; Professor N. Zryachkin, MD;
O. Makarova, Candidate of Medical Sciences; G. Zaitseva, Candidate of
Medical Sciences
V.I. Razumovsky Saratov State Medical University
The over-the-counter sale of nasal agents allows parents to use them in
the treatment of infants, babies, and even neonates on their own, without
any prescriptions. This may occasionally lead to serious complications, as
evidenced by the authors’ studies – an analysis of 24 cases of overdosage of
decongestants in children. The drugs of this group drugs are systemized by
age; information on possible adverse reactions and complications is given.
Key words: children, decongestants, rhinitis, local reactions, systemic
reactions.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА
И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
Б. Динов, кандидат медицинских наук,
МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ
E-mail: bdinov@mail.ru
Нарушения ритма и проводимости сердца у детей отмечаются на фоне как
экстракардиальных проявлений (метаболических, эндокринных, гуморальных, вегетативных и др.), так и поражений (органических, аутоиммунных, инфекционных, токсических и др.) миокарда и проводящей системы
сердца. В схему комплексного лечения нарушений ритма и проводимости
сердца входят ноотропные, мембраностабилизирующие и метаболические препараты. Включение в комплексную терапию коэнзима Q10 способствует повышению эффективности и безопасности лечения.
Ключевые слова: дети, коэнзим Q10, аритмии, нарушения проводимости.
Н
арушение ритма и проводимости сердца – патологическое состояние, характеризующееся изменением частоты и регулярности сердечного ритма, изменением или
нарушением пейсмекерной активности источников автоматизма (синусовый, атриовентрикулярный узел), а также нарушением связи и последовательности между активацией
предсердий и желудочков. Названные изменения обусловлены различными факторами, проявляющимися временно
или постоянно, и протекают доброкачественно или с выраженными нарушениями гемодинамики, при которых принимают жизнеугрожающий характер. В отличие от взрослых у детей нарушения ритма и проводимости сердца чаще
всего протекают бессимптомно и выявляются во время
диспансерных осмотров, на фоне ОРВИ или после них и
часто являются случайной находкой, что не позволяет
точно установить длительность их существования и возраст
ребенка в начале заболевания. С практической точки зрения наибольший интерес представляют следующие виды
аритмий и блокад сердца: экстрасистолия, тахиаритмии
(пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия), синдромы слабости синусового узла,
удлиненного интервала QT, Вольфа–Паркинсона–Уайта,
атриовентрикулярные блокады I–III степени.
Этиология и патогенез нарушений ритма
и проводимости сердца у детей
Среди причин нарушений ритма и проводимости сердца у
детей выделяют:
• органические поражения миокарда и проводящей системы сердца врожденного и приобретенного генеза;
• наследственные формы поражения миокарда и проводящей системы сердца;
• нарушения метаболизма и регуляции при экстракардиальном патологическом процессе, изменения
нервно-рефлекторной, гуморальной, эндокринной
регуляции, нарушения электролитного обмена, кислотно-основного состояния (поражения желу-
дочно-кишечного тракта, центральной нервной системы – ЦНС, эндокринные и дисметаболические заболевания, интоксикации и др.);
• физические и химические воздействия (хирургическая коррекция пороков сердца, применение трансвенозных катетерных методов лечения тахиаритмий,
гипоксия, воздействие лекарств, механические и лучевые воздействия и др.).
Фармакотерапия нарушений ритма
и проводимости сердца
В целях лечения нарушений ритма и проводимости сердца
применяют медикаментозные и немедикаментозные методы. К немедикаментозным относят хирургические, мини-инвазивные (радиочастотная катетерная аблация) методы и использование имплантируемых антиаритмических
устройств. Медикаментозные методы можно условно подразделить на использующиеся с целью экстренного купирования наиболее опасных форм нарушений ритма сердца
и хроническую фармакотерапию [5]. Основной метод медикаментозного лечения нарушений ритма сердца – применение антиаритмических препаратов I–IV классов: кордарона, ритмонорма, атенолола, бисопролола, верапамила,
соталола, аллапинина, этацизина и др. Однако назначение
антиаритмических препаратов у детей не всегда оправдано из-за большего, чем у взрослых, количества побочных
эффектов, связанных преимущественно с нарушениями
функции ЦНС и вегетативной нервной системы (ВНС),
гипотензивными реакциями, снижением сократительной
функции миокарда [6]. В связи с этим необходимы пересмотр и строгий контроль показаний к применению антиаритмических препаратов в детском возрасте, а также
поиск новых эффективных методов лечения.
Роль ВНС и ЦНС в патогенезе нарушений ритма и проводимости сердца у детей доказана, поэтому в схему лечения, помимо ноотропных, мембраностабилизирующих
и метаболических препаратов, включают средства, нормализующие кардиоцеребральные взаимодействия [7].
Ноотропные препараты (пирацетам, пиридитол) активизируют метаболические процессы в головном мозге, усиливают энергетический и белковый обмен, ускоряют утилизацию глюкозы клетками и повышают их устойчивость
к гипоксии и ишемии, улучшают межнейронную передачу.
Они повышают устойчивость организма к повреждающим
факторам, уменьшают стрессовые реакции, положительно
влияют на передачу нервного импульса и метаболические
процессы в ЦНС и миокарде желудочков.
Спектр мембраностабилизирующих средств довольно
широк, что обусловлено большим разнообразием факторов,
вызывающих повреждение структуры клеточных мембран
и нарушение их функции. Мембраностабилизаторами являются большинство витаминов (С, А, Е, В6, D и др.), ксидифон, димефосфон, некоторые гормоны, митохондриальные, ферментные и комплексообразующие препараты.
Препараты метаболического действия целенаправленно
влияют на обменные процессы при гипоксии. Они относятся к разным химическим классам, и их действие опосредуется разными механизмами: улучшением кислородтранспортной функции крови, поддержанием энергетического
баланса клеток, коррекцией функции дыхательной цепи
и метаболических нарушений в клетках тканей и органов.
Подобными свойствами обладают антигипоксанты (акто-
8’2010
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
вегин, гипоксен, цитохром С), антиоксиданты (коэнзим Q10,
эмоксипин, мексидол) и цитопротекторы (триметазидин),
которые широко используются в клинической практике.
В настоящее время детская кардиология достигла того
уровня знаний, когда возникла необходимость изменить
подход к диагностике и лечению детей с нарушениями
ритма и проводимости сердца [2].
Биохимическое значение и биологическая роль
коэнзима Q10
Коэнзим Q10 (синонимы: КоQ10, кофермент Q10, убихинон)
представляет собой жирорастворимое соединение из
класса бензохинонов. Синоним коэнзима Q10 – убихинон –
происходит от слов ubiquitous – повсеместный, вездесущий
и quinone – хинон. Название подчеркивает активное участие данного вещества в жизнедеятельности всех органов и
систем организма.
Успехи современной биохимии и молекулярной биологии позволили установить, что коэнзим Q10 участвует в
окислительно-восстановительных реакциях, протекающих
не только в митохондриях, но и в других органеллах – мембранах лизосом, аппарате Гольджи, плазматических мембранах. Убихинон принимает участие в цитозольном гликолизе, увеличивает мембранную текучесть.
Участвуя в клеточном дыхании, коэнзим Q10 обладает также выраженной антиоксидантной активностью.
Необычайно высокая химическая агрессивность свободных
радикалов позволяет им разрушать жизненно важные вещества и структуры организма (от белка до клетки), что
приводит к различным нарушениям жизнедеятельности.
Коэнзим Q10 способен дезактивировать свободные радикалы, помогая таким образом сохранять целостность клеточных структур [8] и поддерживать равновесие биохимических процессов. Уникальность коэнзима Q10 в качестве
антиоксиданта состоит в том, что в отличие от других антиоксидантов (витамины А, Е, С, β-каротин), которые, выполняя свою функцию, необратимо окисляются, его активная форма регенерируется ферментной системой. По антиокислительной активности кoэнзим Q10 превосходит все
остальные естественные антиоксиданты и поэтому считается наиболее перспективным для применения в клинической практике. Показано, что если уровень коэнзима
Q10 падает на 25%, клетки испытывают дефицит энергии
и ухудшается биоэнергетический метаболизм сердечной
мышцы. Снижение содержания коэнзима Q10 на 75% приводит к гибели клеток.
Применение коэнзима Q10 в лечении нарушений
ритма и проводимости сердца
В исследованиях последних лет показана важная роль дегенеративно-дистрофических и свободнорадикальных процессов в патогенезе нарушений сердечного ритма и проводимости. Поэтому кардиологи все чаще применяют препараты коэнзима Q10, в том числе Кудесан, в лечении сердечных аритмий. Антиаритмический эффект Кудесана
обусловлен как его участием в процессе тканевого дыхания, так и его выраженным антиоксидантным эффектом.
Антиаритмическое действие коэнзима Q10 реализуется главным образом благодаря присущей препарату кардиопротекторной, противоишемической и стресспротекторной активности и не связано со способностью блокировать ионные каналы кардиомиоцитов.
22
8’2010
Эффективность коэнзима Q10 оценена в комплексной
антиаритмической терапии у детей с экстрасистолами и
суправентрикулярными тахикардиями (пароксизмальной
и непароксизмальной). Показано, что у 75,5% больных отмечалась положительная динамика: улучшалось самочувствие, исчезали жалобы вегетативного характера (высокая
утомляемость, приступы слабости, потливости, кардиалгии, затруднение дыхания); отсутствовали или значительно урежались синкопальные и(или) предсинкопальные
состояния; улучшалась переносимость физических нагрузок; уменьшалась представленность экстрасистолии или
эктопического ритма на ЭКГ; нормализовались процессы реполяризации в миокарде; нормализовалась (или улучшалась) диастолическая функция миокарда левого желудочка [4]. Эффективность препарата оценивали по ЭКГ до
лечения и через 2 мес терапии. Кудесан назначали в следующих дозах: у детей до 1 года – по 3 капли 2 раза в день;
от 1 года до 5 лет – по 5 капель 2–3 раза в день; от 5 до 10 лет –
по 8 капель 2–3 раза в день; у детей старше 10 лет – по 10–15
капель 2–3 раза в день.
Применение коэнзима Q10 (2 мг/кг/сут) в комплексной
терапии у детей с хроническими суправентрикулярными
и желудочковыми тахиаритмиями позволило снизить дозу
классических антиаритмиков на 1/3 от среднетерапевтической и при этом получить эффект, аналогичный эффекту
противоаритмических средств в полной дозе, существенно ограничив вероятность развития побочных реакций
[3]. Установлено, что при экспериментальных острых ишемических и стрессорных повреждениях миокарда коэнзим
Q10 в дозе 10 мг/кг обладает противоаритмической активностью, сопоставимой с таковой у α-блокатора обзидана
и антагониста кальция финоптина, и имеет существенно (в десятки раз) более низкую токсичность, что еще раз
подтверждает безопасность его использования в педиатрии
в названных дозах.
В исследованиях с использованием коэнзима Q10 в комплексной терапии у часто болеющих детей с I–II вариантами синдрома слабости синусового узла и одиночной экстрасистолией показано, что эффективность препарата в
стандартной дозе соответствовала таковой базисной нейрометаболической терапии. У 30–50% больных при повышении дозы коэнзима Q10 наступило клиническое и электрокардиографическое улучшение без развития побочных
реакций. Применение Кудесана в терапевтической дозе
(2 мг/кг/сут) у детей с признаками вегетативной дисфункции синусового узла способствовало увеличению представленности синусового ритма в общем объеме кардиоциклов
(вследствие сокращения частоты и длительности эпизодов
брадиаритмий), возрастанию средненочной и минимальной частоты сердечных сокращений, уменьшению продолжительности пауз ритма, а при суправентрикулярной и
желудочковой экстрасистолии функционального генеза –
развитию полного или частичного противоаритмического
эффекта в 40% наблюдений.
Поскольку в большинстве случаев у пациентов с синдромом слабости синусового узла признаки улучшения
обнаружили спустя 3–6 мес от начала базисной терапии,
применение коэнзима Q10 не только улучшило качество
стандартного лечения, но и ускорило достижение лечебного эффекта [1].
Таким образом, исходя из результатов исследований,
применение коэнзима Q10 в базисной терапии у детей с на-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
рушениями ритма и проводимости сердца способствует
повышению эффективности и безопасности лечения. Под
действием препарата уменьшаются выраженность проявлений клинической симптоматики, отклонения от нормы
на ЭКГ и при холтеровском мониторировании, улучшаются самочувствие, переносимость физических нагрузок.
Применение препарата особенно перспективно у детей,
получающих традиционные антиаритмики, а также у пациентов с нарушением обменных процессов в миокарде и
снижением его сократительной способности. Поскольку
коэнзим Q10 препятствует «программируемой» гибели клеток, целесообразно дальнейшее изучение его эффективности у детей с наследственно-дегенеративными заболеваниями проводящей системы сердца и при врожденных атриовентрикулярных блокадах, при которых апоптоз клеток
способствует прогрессированию заболевания на фоне снижения адаптационных возможностей и резервов миокарда.
Литература
1. Балыкова Л.А., Солдатов О.М., Корнилова Т.И. и др. Эффективность
«Кудесана» при нарушениях сердечного ритма и проводимости у детей //
Детские болезни сердца и сосудов. – 2006; 3: 21–24.
2. Егоров Д.Ф., Адрианов А.В. Диагностика и лечение брадикардии у
детей. – СПб.: Человек, 2008. – C. 8–10.
3. Коровина Н.А., Рууге Э.К. Использование коэнзима Q10 в профилактике
и лечении // Антиоксидантный препарат Кудесан (коэнзим Q10 с витамином Е).
Применение в кардиологии. – Ч. I. – М.: Медпрактика-М, 2006. – С. 4–8.
4. Кравцова Л.А., Березницкая В.В., Школьникова М.А. Применение коэнзима Q10 (Кудесана) в клинической практике // Рос. вестн. перинатол. и
педиатр. – 2007; 6: 51–57.
5. Макаров Л.М. Фармакотерапия нарушений ритма сердца у детей //
Лечащий врач. – 2000; 10: 48–51.
6. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. – М.:
Нефтяник, 1999. – С. 25–32.
7. Школьникова М.А. Сердечно-сосудистые заболевания детского возраста на рубеже XXI века // Consilium Medicum. – 1999; 1 (6): 240–244.
8. Beyer R. The participation of coenzyme Q in free radical production and
antioxidation // Free Radic. Biol. Med. – 1990; 8: 545–565.
9. Gian Paolo Littarru Energy and Defense. Facts and perspectives on
Coenzyme Q10 in biology and medicine. Casa Editrice Scientifica Internazio-nale.
– 1994; 1–91.
10. Crane F. Biochemical functions of coenzyme Q10 // J. Am. Coll. Nutr. –
2001; 20 (6): 591–598.
COMPLEX THERAPY FOR CARDIAC RHYTHM AND CONDUCTION
DISTURBANCES IN CHILDREN
B. Dinov, Candidate of Medical Sciences
Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery, Ministry of
Health and Social Development of the Russian Federation
Cardiac rhythm and conduction disturbances in children are observed in the
presence of both extracardiac (metabolic, endocrine, humoral, autonomic,
etc.) manifestations and (organic, endocrine, infectious, toxic, etc.) lesions
of the myocardium and cardiac conduction system. The complex treatment
regimen for cardiac rhythm and conduction disturbances comprises
nootropic, membrane-stabilizing, and metabolic agents. Incorporation of
coenzyme Q10 into the complex therapy favors higher efficacy and safety of
treatment.
Key words: children, coenzyme Q10, arrhythmias, conduction
disturbances.
8’2010
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
ВОСПОЛНЕНИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА
У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК
В. Ермоленко, доктор медицинских наук, профессор,
РМАПО, Москва
E-mail: nephrology@mail.ru
Представлены новые данные о метаболизме железа, причинах железодефицита у больных, получающих заместительную почечную терапию, и
методах его восполнения. Приведены характеристики недавно утвержденного Фармкомитетом РФ нового препарата железа Космофер. Акцентируются его безопасность и возможность однократного введения
больших доз.
Ключевые слова: гемодиализ, дефицит железа, парентеральное восполнение, низкомолекулярный декстран железа, Космофер.
Д
ефицит железа наблюдается у 25% населения Земли,
а выраженной железодефицитной анемией страдают не
менее 200 млн человек. В организме взрослого человека содержится 4,5–5,5 г железа, половина которого (2,6 г – 57%)
находится в циркулирующих эритроцитах и 0,42 г (9%) –
в миоглобине. На негемовое железо (ферритин и трансферрин) приходится 1,5 г. В сыворотке крови и лимфе все железо практически связано с белками, и общее его количество не превышает 7 мг.
В составе ферропротеинов у мужчин железо содержится
в количестве 50 мг на 1 кг массы тела, у женщин – в количестве 40 мг/кг. Количество функционально активного двухвалентного железа (Fe2+) у мужчин и женщин практически
одинаково, однако запасы железа, сохраняющиеся в виде
ферритина в ретикоэндотелиальной системе, печени, костном мозге и т.д., у женщин в 2 раза ниже. В периоды полового созревания и во время беременности содержание
функционального железа возрастает, в то время как запасы
железа остаются прежними, что в конечном счете является одной из причин развития железодефицитной анемии,
свойственной в первую очередь женщинам детородного возраста и подросткам.
С пищей в организм человека ежесуточно поступает
12–18 г железа, однако всасывается в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки всего около 1,0 г, в связи
с чем при недостаточном потреблении железа (вегетарианцы) или при его повышенных потерях (кровотечения) закономерно развивается железодефицит, который у больных
с хронической болезнью почек (ХБП) усугубляет анемию,
связанную с недостаточной продукцией эндогенного эритропоэтина (ЭРП).
У больных с ХБП III–IV стадий основной причиной дефицита железа является ограничение потребления белка
(миоглобина); при заместительной почечной терапии (ЗПТ)
дефицит железа обусловлен кровопотерями, спонтанными
и ятрогенными (создание и использование сосудистого
24
8’2010
доступа), необходимостью приема фосфатсвязывающих
гелей, препятствующих всасыванию железа, снижением
абсорбции железа в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ)
из-за нередко сопутствующей ахлоргидрии. Запасы железа
в организме сокращаются при ЭРП-терапии, повышающей
расходы железа в связи с усилением эритропоэза, однако
ЭРП-терапия не влияет на всасывание железа в ЖКТ.
Как у здоровых людей, так и у больных с ХБП регуляция
системного баланса железа осуществляется в ЖКТ (место
абсорбции железа), поскольку в организме человека не существует механизмов, влияющих на экскрецию железа.
Апикальную мембрану энтероцитов неорганическое
негемовое железо преодолевает с помощью транспортера-1
дивалентных металлов (ДМТ1), захватывающего одновременно и ион водорода, необходимый для закисления
среды. В кислой среде повышается активность ферроредуктазы, конвертирующей Fe3+ в Fe2+. Экспрессия ферроредуктазы усиливается на фоне гипоксии и железодефицита,
а мутация гена ДМТ1 (в G185R) не только индуцирует микроцитарную железодефицитную анемию у животных, но и
конвертирует ДМТ1 в кальциевый канал L-типа [6, 7].
Поступившее в энтероцит железо частично депонируется внутриклеточно в виде ферритина или выходит из
клетки с участием ферропортина, активность которого положительно регулируется гефестином и(или) церулоплазмином и отрицательно – гепсидином. Гефестин и церулоплазмин восстанавливают Fe2+ в Fe3+, которое циркулирует
в комплексе с трансферрином.
Гепсидин – синтезируемый в печени белок, усиливающий антимикробные свойства мочи [13], – оказался,
как выяснилось впоследствии, основным регулятором биодоступности и поступления железа в различные органы
и ткани. Уровень гепсидина в крови повышается при воспалительных процессах, что сопровождается уменьшением
абсорбции железа в ЖКТ и его выхода из энтероцитов, макрофагов и других клеток, что считается основной причиной
анемии хронического заболевания.
У больных, находящихся на ЗПТ и в первую очередь –
на хроническом гемодиализе, создаются все условия для развития железодефицита: спонтанные и ятрогенные кровопотери достигают у них 2–5 л в 1 год; больные постоянно принимают фосфатсвязывающие гели, нарушающие абсорбцию
железа в ЖКТ; у большинства пациентов постоянно повышена концентрация в сыворотке крови С-реактивного
белка, что свидетельствует о субклинически протекающем
воспалении. Расчеты показали, что суммарные потери железа у больных на гемодиализе составляют 1500–1700 мг
в год, которые невозможно компенсировать пероральным назначением препаратов железа. В силу этого
у больных на гемодиализе дефицит железа, критерии которого приведены в таблице, небходимо восполнять внутривенным введением железа.
Наиболее часто у больных на ЗПТ и существенно реже
у пациентов с преддиализной хронической почечной недостаточностью (ХПН) внутривенное восполнение дефицита
железа производят сахаратом железа (венофер), низкомолекулярным декстраном железа – НМДЖ (Космофер) и глюконатом железа (Феррлецит), хотя в последнее время появились и новые формы инфузионных железосодержащих
препаратов – монофер (изомальтозид железа), ferumoxytol
и ferinject (ferric carboxymaltose). В России официально разрешено применение венофера и Космофера.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
Декстран железа был создан в 1954 г. и впервые с успехом
применен у больных на поддерживающем гемодиализе в
1967 г. В последующие 46 лет высокомолекулярный декстран железа (ВМДЖ, фирменные названия – Dexferrum
и Imferon) оставался единственным разрешенным в США
препаратом для внутривенного введения.
По структуре ВМДЖ напоминает ферритин, в котором
оксигидроксид железа (III) окружен не белковой сферой,
апоферритином, а молекулами полимеризованного декстрана. Молекулярная масса Dexferrum равна 267 тыс. Да, а его
введение нередко сопровождается не только общетоксическими проявлениями, свойственными и другим соединениям железа (боли в грудной клетке и пояснице, гипотензия,
тахикардия, одышка, потливость, тошнота, рвота), но и аллергическими реакциями, включая развитие анафилактического шока со смертельным исходом.
Анафилактические реакции немедленного типа обусловлены IgE-антителами и возникают у больных, ранее
леченных декстраном железа (ДЖ). У пациентов, не контактировавших с ВМДЖ, аналогичные реакции называют
анафилактоидными. Считается, что их возникновение
связано со способностью антител к бактериям ЖКТ реагировать с декстраном. Токсические реакции (боль в месте
инъекции, тошнота, диарея), возникающие во время или
непосредственно после введения, обусловлены лабильным
железом, высвобождающимся из носителя, и их появление
зависит от стабильности связи между носителем и железом,
являющейся наиболее прочной у ДЖ. Лихорадка, артралгии, боли в мышцах, лимфоаденопатия, возникающие
через 24–48 ч после введения, обусловлены, как полагают,
отложением железа в этих органах и проходят самостоятельно. В отсроченных на 5–7 дней реакциях, напоминающих сывороточную болезнь, ведущую роль играют иммунологические механизмы.
Способность ВМДЖ индуцировать аллергические реакции привела к появлению в 1992 г. на фармацевтическом рынке в США нового модифицированного ДЖ с молекулярной массой 165 тыс. Да. В настоящее время, кроме
США, он зарегистрирован еще в 50 странах. В Европе,
включая Россию, этот препарат получил название Космофер
(в США – Infed).
Снижение молекулярной массы ДЖ не повлияло на
эффективность препарата, но существенно повысило его
безопасность. Согласно R. Fletes и соавт. (2001), проанализировавших данные о 841 252 внутривенных инфузиях
ДЖ, частота побочных реакций на введение НМДЖ оказалась в 8,1 раза меньше, чем при инфузии ВМДЖ, и стала
сопоставимой с таковой при введении других соединений
железа [8].
По данным FDA (US Food and Drug Administration), в
период с 1998 по 2000 г. в США было инфузировано 21 060
тыс. доз ВМДЖ, НМДЖ и феррлецита. Число побочных
реакций составило соответственно 1112; 518 и 271, а на 1
млн инфузий пришлось соответственно 57,9; 11,6 и 49,6
серьезных побочных реакций, угрожающих жизни [4].
Аналогичное исследование, в котором сравнивали частоту
побочных реакций на инфузии ВМДЖ, НМДЖ, феррлецита и венофера, повторили через 2 года [5]. За период с
2001 по 2003 г. произведено 30 063 тыс. инфузий упомянутых
препаратов, во время которых частота побочных реакций
составила 331; 299; 232 и 175 соответственно, а на 1 млн инфузий пришлось 11,3; 3,3; 0,9 и 0,6 угрожающей жизни по-
бочной реакции. Введение каждого соединения железа сопровождалось по крайней мере 1 смертельным исходом и 5
угрожающими жизни побочными реакциями. Авторы исследования делают обоснованный вывод, что соединения
железа обладают сравнимой безопасностью и при их выборе
для лечения больных на ЗПТ следует учитывать не только
безопасность, но и другие характеристики: способность
усиливать оксидативный стресс, ослаблять иммунитет и,
наконец, стоимость. В США стоимость 1,0 г венофера почти
в 2 раза выше, чем НМДЖ (1032 против 565,58 долл. США),
хотя в Европе венофер несколько дешевле, чем в США.
В отечественных и европейских рекомендациях по лечению анемии у больных с ХБП препаратом выбора для
восполнения дефицита железа назван венофер как наиболее безопасный. Однако это не вполне справедливо.
В последние годы проведены прямые сравнения безопасности и эффективности соединений железа. T. Sav и соавт.
[15] вводили внутривенно больным 2 групп (по 30 гемодиализных больных) венофер или Космофер (по 75 мг элементарного железа, растворенного в 100 мл физиологического
раствора) и зарегистрировали 11 побочных реакций у пациентов, получавших НМДЖ, и 13 – у леченных венофером.
Виды побочных реакций (зуд, тошнота, гипотензия, потливость и т.д.) в группах не различались. K. Moniem и
S. Bhandari [11, 12] переводили на 6 мес 39 стабильных диализных больных с венофера (100 мг 1 раз в неделю) на лечение Космофером в той же дозе. На фоне применения
железа у больных не выявлено различий в гемоглобине,
уровне ферритина, дозе рекомбинантного человеческого
эритропоэтина (рчЭРП). Побочные реакции в виде головной боли, диареи, тошноты, приливов, болей в грудной
клетке зарегистрированы в 5 случаях при 211 инфузиях
венофера и в 7 случаях при 2287 инфузиях Космофера.
Анафилактических реакций не отмечено. У 3 пациентов
с непереносимостью венофера развилась побочная реакция
на Космофер. Лечение Космофером позволило сэкономить
по 77 английских фунтов на 1 больного.
Каждое из применяемых соединений железа содержит
так называемое лабильное железо, образующееся после
внутривенного введения. Не связанное с трансферрином лабильное железо способно усугубить окислительный стресс.
Концентрация лабильного железа после введения ДЖ, феррлецита и венофера составляла соответственно 0,232; 3,8
и 10,1 мкм [3]. Введение феррлецита сопровождалось максимальным повышением концентрации в крови малонового
диальдегида и появлением в циркуляции продуктов перекисного окисления липидов.
Усугубление окислительного стресса, индуцированного
введением препаратов железа, влияет на состояние сердеч-
Основные показатели обмена железа
Железодефицит
Допустимые
значения
Оптимальные
значения
Ферритин сыворотки, мкг/л
<100
100–800
200–500
Насыщение
трансферрина, %
<20
>20
30–50
Процент
гипохромных
эритроцитов
>10
<10
<2,5
Показатель
8’2010
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
но-сосудистой системы. У 10 диализных больных внутривенное введение препаратов железа в увеличивающихся
дозах сопровождалось учащением приступов стенокардии
[10]. Из 78 больных на хроническом гемодиализе, получавших для коррекции анемии рчЭРП и венофер, у 18 отмечено повышение в сыворотке крови концентрации сердечного тропонина Т (cTnT) – субъединицы актин-миозинового комплекса, свидетельствующего о повреждении кардиомиоцитов. Эти больные получили в 2 раза большую дозу
железа, у них был выше уровень ферритина в сыворотке
крови и больше сроки лечения гемодиализом [9]. В то же
время не получено данных о том, что внутривенная ферротерапия отрицательно влияет на выживаемость диализных
больных, хотя перегрузка железом повышает склонность
пациентов к инфекции. Во всяком случае внутривенные
инфузии железа прекращают у больных с сепсисом.
Как упоминалось, НМДЖ характеризуется прочной
связью между железом и декстраном, предупреждающей
поступление после инфузии и в циркуляцию большого количества свободного железа. Эта особенность позволяет
одноразово вводить от 1,0 до 3,0 г НМДЖ (общая инфузионная доза – ОИД), что используется у больных после хирургических вмешательств, у женщин с гинекологической
патологией (маточные кровотечения), при неэффективности перорального лечения, когда потери железа превышают его пероральное поступление, у больных на перитонеальном диализе или с преддиализной ХПН, у которых
необходимо создать запасы железа в организме (например,
перед назначением рчЭРП).
Для расчета ОИД используется следующая формула:
ОИД (в мг) = масса тела (в кг) × Hb (целевой – текущий) ×
3,84+500 мг.
Существуют и другие формулы расчета ОИД и таблицы,
позволяющие вычислять ОИД для различных уровней целевого гемоглобина.
Инфузия вычисленной ОИД позволяет избегать повторных введений железа. Ударная доза железа или дробное
введение такой же дозы препарата дают аналогичный гемостимулирующий эффект, однако разовое введение 1000 мг
НМДЖ в 2,5 раза дешевле, чем 10 инфузий по 100 мг.
ОИД обычно добавляют к 500 мл стерильного физиологического раствора (или 5% глюкозы) и после тестовой дозы
вводят капельно в течение 4–6 ч, однако время введения
можно уменьшить без ущерба для безопасности больного. Так, недавно появилось сообщение, что 1,0 г НМДЖ
вводили 189 больным в течение 60 мин без каких-либо
серьезных побочных явлений [1].
Космофер выпускается в виде ампулированного раствора (2 мл), содержащего в 1 мл 50 мг элементарного железа. При дробном введении 2–4 мл раствора Космофера
(100–200 мг железа) вводят 1–2 раза в неделю внутривенно
капельно в течение 30 мин, предварительно добавив его в
100 мл изотонического раствора хлорида натрия, хотя возможно и болюсное введение препарата [2].
Раствор Космофера содержит железо в виде стабильного комплекса железа (III) – гидроксид – и декстрана и,
поскольку железо находится в неионной форме, оно прак-
26
8’2010
тически не токсично. После инфузии Космофера содержание ферритина в сыворотке достигает максимума на
7–9-й день и возвращается к исходному уровню через 3 нед.
В практическом отношении важно, что внутривенно введенный Космофер не обнаруживается в отработанном диализирующем растворе при использовании диализаторов
с мембранами различной проницаемости. В то же время
высокая молекулярная масса препарата (165 тыс. Да) не позволяет ему при сохранной функции почек преодолевать
клубочковый фильтр, что предупреждает повреждение канальцев [14].
Литература
1. Auerbach M., Pappadakis J., Bachrain H. et al. Rapid (sixty minutes)
infusion of one gram of low molecular iron dextran: safety and efficacy profile //
Abstr. ASN, San Diego, 2009, № 19101.
2. Auerbach M., Winchester J., Wabag A. et al. A randomized trial of three
iron dextran infusion methods for anemia in EPO-treated dialysis patients // Am.
J. Kidney Dis. – 1998; 31: 81–86.
3. Barton A., Boyd A., McQuade Ch. et al. Comparison of oxidative stress
markers after intravenous administration of iron dextran, sodium ferric
gluconate and iron sucrose in patients undergoing hemodialysis //
Pharmacotherapy. – 2007; 27: 343–350.
4. Chertow G., Mason Ph., Vaage-Nielsen O. et al. On the relative safety of
parenteral iron formulation // NDT. – 2004; 19: 1571–1575.
5. Chertow G., Mason Ph., Vaage-Nilsen et al. Update on adverse drug events
associated with parenteral iron // NDT. – 2006; 21: 378–382.
6. Fleming M., Romano M., Su M. et al. Nramp 2 is mutated in the anemic
Belgrade (6) rat: evidence of a role it Nramp 2 in endosomal iron transport //
Proc. Nat. Acad. Sci USA. – 1998; 95: 1198–1153.
7. Fleming M., Trenor C., Foernzler D. et al. Microcytic anemia mice have a
mutation in Nramp 2, candidate iron transporter gene // National. Genet. – 1997;
16: 383–386.
8. Fletes R., Lazarus M., Gage J. et al. Suspectid iron dextran-related adverse
drug events in hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. – 2001; 37: 743–749.
9. Guz G., Sabinarslan A., Dhondt A. et al. Elevated cardic troponin T in
hemodialysis patients receiving more intravenous iron sucrose // Renal Fail. –
2004; 26: 663–672.
10. Malindres P., Sioulis A., Avgerion E. et al. Associated between intensive
intravenous iron treatment and angina pectoris in hemodialysis patients // Clin.
Nephrol. – 2006; 66: 312–313.
11. Moniem K., Bhandari S. Tolerability and efficacy of parenteral iron
therapy in hemodialysis patients: a comparison of preparations // Transfusion
Altern. Transfusion Med. – 2007; 9: 37–42.
12. Moniem K., Bhandari S. Tolerability and efficacy of parenteral iron
therapy in haemodialysis patients // J. Am. Soc. Nephrol. – 2003; 14: 705A.
13. Parc C., Valore E., Waring A. et al. Hepcidin, a urinary antimicrobial
peptide synthesized in the liver // J. Biol. Chem. – 2001; 276: 7806–7810.
14. Sanai T., Oochi N., Okada M. et al. Effect of saccharated ferric oxide and
iron dextran on the metabolism of phosphorus in rats // J. Lab. Clin. Med. –
2005; 146: 25–29.
15. Sav T., Tokgoz B., Sipahioglu M. et al. Is there a difference between the
allergic potencies of the iron sucrose and low molecular weight iron dextran? //
Renal fail. – 2007; 29: 423–426.
NEW FEASIBILITIES OF IRON DEFICIENCY COMPENSATION IN PATIENTS WITH
CHRONIC KIDNEY DISEASE
Professor V. Ermolenko, MD
Russian Moscow Academy of Postgraduate Education, Moscow
The paper provides new data for iron metabolism, causes of iron deficiency in
patients receiving renal replacement therapy, and its replenishment methods.
It characterizes the novel iron preparation Cosmofer recently approved by the
Pharmacological Committee of the Russian Federation. Its safety and possible
once-daily large-dosage are emphasized.
Key words: hemodialysis, iron deficiency, parenteral replenishment, lowmolecular-weight iron dextran, Cosmofer.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
ТЕРАПИЯ
ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
С. Ваулин1, кандидат медицинских наук, С. Кикта2,
кандидат медицинских наук,
1
Смоленская государственная медицинская академия,
2
Поликлиника № 3 Управления делами Президента РФ, Москва
E-mail: sv_vaulin@mail.ru
Обсуждаются возможности применения нового отечественного препарата Омарон в психиатрической, неврологической и наркологической
практике. Представлен механизм действия лекарственного средства,
даны рекомендации по его использованию.
Ключевые слова: астенический синдром, депрессия, когнитивные
расстройства.
Э
кзогенно-органическое поражение головного мозга и
его последствия с патогенетических позиций являются
результатом как прямого повреждающего воздействия
внешних факторов на вещество головного мозга (инфекции, интоксикации, атеросклероз, опухоли, черепно-мозговые травмы), так и нарушений, связанных с патологическими процессами (гипоксия, токсикоз, вегетососудистые
и ликвородинамические расстройства, обменно-эндокринные сдвиги и др.) [1]. Разнородность патогенетических
механизмов психических расстройств определяет широкий полиморфизм их клинических проявлений и особенности динамики.
Психоорганический симптомокомплекс клинически
характеризуется астеническими расстройствами разной
степени выраженности в виде психической и физической
истощаемости, которые проявляются повышенной утомляемостью, снижением физической и умственной работоспособности, вегетативной дисфункцией. На фоне этой
симптоматики возникают эмоциональные колебания,
раздражительность, неустойчивый фон настроения, со
склонностью к депрессивным реакциям и отрицательно
окрашенным психологическим переживаниям. При длительном течении патологического процесса клиническая
картина усложняется вследствие включения в него психических расстройств более высоких регистров, аффективных, в том числе ипохондрических. Критерием усугубления психоорганического синдрома становятся когнитивные нарушения с учетом их критической оценки
пациентами.
Из вышеизложенного можно сделать вывод, что в базовую терапию экзогенно-органических расстройств необходимо включать препараты, влияющие на нейрометаболические процессы, т.е. ноотропы.
Ноотропы (от греч. noos – разум, мышление, tropos –
направление), согласно дефиниции экспертов ВОЗ, представляют собой средства, активизирующие процесс обучения, улучшающие умственную деятельность, память и,
кроме того, повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям.
Термин «ноотропы» был предложен К. Giurgea в 1972
г. для обозначения класса препаратов, положительно воздействующих на высшие интегративные функции головного мозга. Из препаратов этой группы первым в 1963 г.
был синтезирован пирацетам (ноотропил). Изначально
ноотропы стали применять в гериатрической практике для
терапии психоорганического синдрома. Поиск новых препаратов, оказывающих как непосредственное, так и опосредованное влияние на высшие корковые функции головного мозга, расширил перечень лекарственных средств
данной группы, и чаще их стали называть нейрометаболическими стимуляторами.
Нейрометаболические стимуляторы (ноотропы) принято относить к разряду психоаналептических средств,
базовым эффектом действия которых является их способность активировать метаболизм и энергетические процессы в клетках головного мозга, в результате чего они оказывают специфическое позитивное влияние на высшие
интегративные функции мозга: улучшают умственную
деятельность, стимулируют когнитивные функции, обучение и память, оказывают адаптивное действие, повышая устойчивость мозга к повреждающим факторам (экстремальные нагрузки, гипоксия). Ноотропные препараты
способны улучшать кортикально-субкортикальные связи,
снижать неврологический дефицит.
Основными механизмами действия ноотропных
средств считают их способность влиять на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной клетке и
взаимодействие с нейромедиаторными системами мозга.
Нейрометаболические стимуляторы улучшают проникновение глюкозы через гематоэнцефалический барьер и ее
утилизацию (особенно в коре головного мозга, подкорковых ганглиях, гипоталамусе и мозжечке), улучшают обмен
нуклеиновых кислот, активируют синтез аденозинтрифосфорной кислоты, белка и рибонуклеиновой кислоты [3].
Эффект ряда ноотропных средств опосредуется через
нейромедиаторные системы головного мозга, из которых
наибольшее значение имеют моноаминергическая (пирацетам увеличивает содержание в мозге дофамина и норадреналина) и холинергическая (повышает содержание
ацетилхолина в синаптических окончаниях и плотность
холинергических рецепторов).
Помимо этого, ноотропы оказывают мембраностабилизирующее действие, регулируя синтез белков и фосфолипидов в нейроцитах, нормализуя и стабилизируя структуры клеточных мембран. Антиоксидантный эффект ноотропов связан с ингибированием образования свободных
радикалов и перекисного окисления липидов клеточных
мембран. Их антигипоксическое действие достигается
вследствие снижения потребности нейронов в кислороде в
условиях гипоксии, нейропротективные свойства обусловлены повышением устойчивости нервных клеток к воздействию неблагоприятных факторов различного генеза благодаря вышеописанным механизмам.
Существенную роль играет улучшение микроциркуляции в головном мозге в результате оптимизации пассажа
эритроцитов через сосуды микроциркуляторного русла и
ингибирования агрегации тромбоцитов.
В целом нейрометаболические стимуляторы в той или
иной степени стимулируют передачу возбуждения в цен-
8’2010
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
тральных нейронах, облегчают обмен информацией между
полушариями головного мозга, улучшают энергетические
процессы и кровоснабжение мозга. Результатами их воздействия являются повышение кортико-субкортикального контроля, улучшение информационного обмена в мозге, позитивное воздействие на формирование и воспроизведение памятного следа, что приводит к оптимизации
мнестических функций, процессов восприятия и внимания, мышления, повышению способности к обучению,
активации интеллектуальных функций.
Таким образом, ноотропные препараты улучшают память, восприятие, внимание, мышление, ориентацию, а
также каждодневную активность и имеют широкие параметры клинической активности [2].
Нейрометаболические стимуляторы широко применяют в психиатрии, реаниматологии, наркологии, педиатрии, акушерстве, неврологии, офтальмологии, оториноларингологии и других разделах медицины с целью нормализации обменных процессов в нервной ткани, особенно
при аноксии, ишемии, интоксикациях, травме.
Ноотропы показаны при хронической цереброваскулярной недостаточности и последствиях нарушения мозгового кровообращения, психоорганическом синдроме,
черепно-мозговых травмах и их последствиях, интоксикации, нейроинфекции, мнестико-интеллектуальных расстройствах (нарушение концентрации внимания, памяти,
мышления), астеническом, астенодепрессивном и депрессивном синдромах, невротических и неврозоподобных
расстройствах, вегетососудистых нарушениях, синдроме
зависимости от психоактивных веществ (наркомания и
токсикомания), синдроме хронической усталости.
В детской практике показаниями к назначению нейрометаболических стимуляторов являются нарушения интеллектуальной деятельности – умственная отсталость,
задержка речевого и психического развития, трудности в
обучении с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, последствия перинатального поражения центральной нервной системы, детский церебральный паралич и др.
Что касается положительных свойств ноотропов, следует отметить их незначительную токсичность, хорошую
сочетаемость с препаратами других фармакологических
групп и крайне низкий процент нежелательных явлений
и осложнений.
Почти полувековой опыт применения ноотропных
средств свидетельствует о целесообразности их назначения при экзогенно-органической патологии головного
мозга. Продолжаются поиск новых препаратов этой группы (антиоксиданты, нейропептиды и т.д.) и изучение механизмов действия уже использующихся. Одним из удачных
проектов оказалось применение комбинированных нейрометаболических стимуляторов с разными фармакодинамическими эффектами, что можно условно обозначить
как позитивную полипрагмазию. К представителям препаратов этой группы относится Омарон.
Омарон (острое мышление, активная речь, отличное
настроение) – комбинированный препарат нейрометаболического действия с широким спектром фармакологической активности. В его состав входят 2 широко известных
компонента, использующихся в клинической практике
в течение многих лет: циннаризин (Cinnarizine – 25 мг) и
пирацетам (Piracetam – 400 мг). Благодаря сочетанию механизмов их действия Омарон дает как первичный ноо-
28
8’2010
тропный эффект, непосредственно воздействуя на нервную клетку, так и вторичный, обусловленный улучшением
мозгового кровотока и микроциркуляции, антиагрегантным, антигипоксическим влиянием и т.д. Омарон быстро
и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте.
Максимальная концентрация пирацетама в плазме
крови достигается через 2–6 ч, в ликворе – через 2–8 ч,
его биодоступность – 100%. С белками плазмы он не
связывается, проникает во все органы и ткани, проходит плацентарный барьер, избирательно накапливается в коре головного мозга, в основном – в лобных, теменных и затылочных долях, мозжечке и базальных ганглиях. Препарат не метаболизируется, через 30 ч более
95% его выводится почками. Максимальная концентрация циннаризина в плазме создается через 1–4 ч, с белками плазмы он связывается на 91%, активно и полностью метаболизируется. Период полувыведения – 4 ч.
1/3 метаболитов выводится с мочой, 2/3 – с калом.
Пирацетам активирует метаболические процессы в головном мозге, усиливая энергетический и белковый обмены, ускоряя утилизацию глюкозы клетками и повышая их
устойчивость к гипоксии; улучшает межнейронную передачу в центральной нервной системе, улучшает регионарный кровоток в ишемизированной зоне. Циннаризин –
селективный блокатор медленных кальциевых каналов; он
ингибирует поступление в клетки ионов кальция, уменьшает их содержание в депо плазмолеммы, снижает тонус
гладкой мускулатуры артериол, их реакцию на биогенные сосудосуживающие вещества (эпинефрин, норэпинефрин, допамин, ангиотензин, вазопрессин), дает сосудорасширяющий эффект (особенно в отношении сосудов
головного мозга), усиливая антигипоксическое действие
пирацетама и не оказывая существенного влияния на артериальное давление. Циннаризин проявляет умеренную
антигистаминную активность, уменьшает возбудимость
вестибулярного аппарата, снижает тонус симпатической
нервной системы, оказывает седативное действие, повышает эластичность мембран эритроцитов, их способность
к деформации, снижает вязкость крови.
Омарон, активируя метаболические процессы в головном мозге и одновременно расширяя мозговые сосуды, дает выраженный антигипоксический эффект, с чем связаны
прямые показания к его применению в лечении интоксикаций различного генеза, в том числе на фоне атеросклероза мозговых артерий, состояний после черепно-мозговой травмы, иных расстройств.
Из преимуществ препарата следует отметить потенцирование эффектов других ноотропов и адаптогенов, а также улучшение переносимости нейролептиков, трициклических антидепрессантов и антиконвульсантов, необходимых при восстановительной и поддерживающей терапии
наркологических больных.
Препарат обычно переносится хорошо (особенно лицами пожилого возраста), поскольку в результате комбинирования фармакодинамических свойств пирацетама и
циннаризина происходит потенцирование эффектов пирацетама при одновременном снижении риска развития нежелательных лекарственных явлений.
Особое внимание следует обратить на то, что экзогенно-органические поражения головного мозга доминируют в структуре заболеваний головного мозга и с достаточно большой частотой развиваются у лиц с синдромом
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
8’2010
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
зависимости от алкоголя либо сочетаются с последним,
что представляет собой одну из значимых проблем лекарственной терапии [7]. Несмотря на то что препараты
нейрометаболического действия широко используются в
наркологической практике для купирования синдрома отмены, ускорения выхода из делириозного состояния и оптимизации течения постпсихотического состояния в качестве средств, препятствующих формированию энцефалопатии и психоорганического синдрома [4, 8], назначение
большинства ноотропов может привести к обострению
влечений, рецидиву злоупотребления психоактивными
веществами, включая алкоголь. Омарон, напротив, не вызывает гиперстимуляции рецепторов и может даже оказывать седативное действие.
По нашим наблюдениям, Омарон оказался эффективным при использовании в комплексе средств, купирующих алкогольную абстиненцию (при этом снижается выраженность церебральных сосудистых расстройств,
уменьшается головокружение, купируются головные боли,
а в постабстинентном периоде снижаются выраженность
апатии, сонливость, истощаемость). В постделириозном
периоде применение Омарона способствует стабилизации
вегетативных функций, позволяет уменьшить выраженность и длительность астенических проявлений. Кроме
того, препарат обладает умеренной способностью уменьшать патологическое влечение к алкоголю (чаще всего в
тех случаях, когда в клиническом синдроме преобладают
астенические проявления).
Показания к применению Омарона не ограничиваются
экзогенно-органическим поражением головного мозга (астенический синдром, астенодепрессивный симптомокомплекс, психоорганический синдром с преобладанием симптомов астении и адинамии, интеллектуально-мнестическое снижение с нарушением разной этиологии внимания
и памяти). Омарон показал свою высокую эффективность
при недостаточности мозгового кровообращения (атеросклероз сосудов мозга, восстановительный период ишемического и геморрагического инсультов, черепно-мозговая
травма, энцефалопатии различного генеза), интоксикациях, лабиринтопатии, синдроме Меньера, а также в профилактике мигрени и кинетозов [5, 6].
Перечень нозологических форм (МКБ-10), при которых
показан Омарон:
• F0 – органические, включая симптоматические,
психические расстройства;
• F1 – психические расстройства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением
психоактивных веществ;
• F4 – невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства;
• F5 – поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами;
30
8’2010
• F7 – умственная отсталость;
• G43 – мигрень;
• G93.4 – энцефалопатия неуточненная;
• H81.0 – болезнь Меньера;
• H81.4 – головокружение центрального происхождения;
• I67.2 – церебральный атеросклероз;
• I67.9 – цереброваскулярная болезнь неуточненная;
• I69 – последствия цереброваскулярных болезней;
• S06 – внутричерепная травма;
• T75.3 – укачивание при движении;
• T96 – последствия отравлений лекарственными
средствами, медикаментами и биологическими веществами.
Омарон производится заводом «Нижфарм» (группа
компаний STADA – международный фармацевтический
холдинг), имеющим сертификат о соответствии системы
обеспечения качества международным стандартам GMP.
Препарат отличается удобной дозировкой (400 мг пирацетама, 25 мг циннаризина) и доступной ценой, выпускается
в упаковках по 90, 60 и 30 таблеток.
Литература
1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: руководство
для врачей. – М.: Медицина, 1988. – С. 380–401.
2. Воронина Т.А., Середенин С.Б. 1998. Цит. по 0.А. Громова:
Нейрометаболическая фармакотерапия. – М., 2000. – 53 с.
3. Мосолов С. Н. Основы психофармакотерапии. – М.: Восток, 1996. – 206 с.
4. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии: Краткое справочное руководство / под ред. Н.М. Жарикова. – М.: Медицина, 2000. – 352 с.
5. Строганова И.М., Кипарисов М.А. Омарон в восстановительной терапии пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью //
Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. – 2010; 110 (1): 70–72.
6. Чуприна С.Е. Омарон в реабилитации постинсультных больных //
Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. – 2010; 110 (6): 54–57.
7. Шереметьева И.И. Экзогенно-органические психические расстройства в общей структуре психических заболеваний (клинико-эпидемиологическое исследование): дисс. … д-ра мед. наук. – М., 2008. – 280 с.
8. Энциклопедия психиатрии: руководство для практикующих врачей / под
общ. ред. Ю.А. Александровского, Г.Л. Вышковского. – М.: РЛС. – 2004. –
С. 495–497.
THERAPY FOR EXOGENOUS ORGANIC DISEASES OF THE BRAIN
S. Vaulin1, Candidate of Medical Sciences; S. Kikta2, Candidate of Medical
Sciences
1
Smolensk State Medical Academy;
2
Polyclinic Three, Department for Presidential Affairs of the Russian
Federation, Moscow
The possibilities of using the new Russian drug Omaron in psychiatric,
neurological, and narcological practice are discussed. The mechanism of
action of the medicine and recommendations on its use are given.
Key words: asthenic syndrome, depression, cognitive disorders.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
МАГНИЙ И ОРОТОВАЯ КИСЛОТА
В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
МЫШЕЧНЫХ СУДОРОГ
О. Громова1, 2, доктор медицинских наук, профессор,
Е. Егорова2, 3, кандидат медицинских наук,
И. Торшин2, кандидат химических наук, Н. Юдина3,
1
Ивановская государственная медицинская академия,
2
Российский сотрудничающий центр Института
микроэлементов ЮНЕСКО,
3
Ивановский государственный университет
E-mail: unesco.gromova@gmail.com
Участие магния в нервно-мышечной работе убедительно доказано методами доказательной медицины и эпидемиологическими исследованиями [13]. Вспомним, что одно
из первых внутривенных введений магния было произведено французским акушером М. Бертраном в 1906 г. как раз
для снятия судорог при эклампсии. Более того, регулярно
повторяющиеся судороги – один из характерных признаков дефицита магния; типичную форму его первичного
дефицита описывают как «спазмофилию», «конституциональную тетанию», «нормокальциевую тетанию». Терапия
кальцием у этой группы больных может усилить клинические проявления спазмофилии и судороги, в то время как
методом патофизиологического лечения является назначение препаратов магния [3].
Ниже мы рассмотрим биохимию мышечного сокращения, физиологическую роль магния, взаимосвязь дефицита магния и судорог, особенности магнезиальной терапии и
синергидный эффект магния и одного из его фармакологических носителей – оротовой кислоты [4].
Биохимия мышечного сокращения
Рассматриваются биохимия мышечного сокращения, физиологические
роли магния, взаимосвязь дефицита магния и судорог, особенности магнезиальной терапии и синергидный эффект применения магния и одного
из его фармакологических носителей – оротовой кислоты.
Ключевые слова: оротовая кислота, магний, судороги.
С
удорогами называют непроизвольные мышечные сокращения, существенно различающиеся по продолжительности, интенсивности и локализации, этиологии и патогенезу. В зависимости от механизма развития выделяют
эпилептические и неэпилептические судороги. Последние
могут быть связаны с патологией центральной и периферической нервной систем.
Во врачебной практике наиболее известны болезненные
судороги отдельных мышц. Они связаны с возникновением в мышцах (чаще – после перегрузок) участков локального спазма: писчий спазм, ночные судороги икроножных
мышц, спазм наружной крыловидной мышцы при открывании рта, судороги различных групп мышц у спортсменов.
Участки локального мышечного спазма прощупываются
в виде уплотнений, надавливание на которые болезненно.
Мышечные перегрузки – далеко не единственная причина судорог. Известны токсические судороги; судороги
при дефиците пиридоксина; при гипогликемии; возникающие под действием психогенных факторов, при чрезмерной
физической нагрузке и перенапряжении мышц, при столбняке и метаболических расстройствах и др. Особенно легко
судороги возникают у детей, что бывает обусловлено своевременно не завершенным структурно-функциональным
созреванием мозга, внутриутробными поражениями центральной нервной системы и пороками развития.
Развитию судорог во многом способствуют нарушения
минерального баланса: гипокальциемия, гипомагнезиемия,
гипо- и гипернатриемия, гипокалиемия. Из нарушений минерального баланса наиболее распространен на уровне популяции дефицит магния [1, 2, 13], причем, как ни парадоксально, дефицит магния реже всего учитывают при анализе
патофизиологии тех или иных заболеваний, в том числе и
судорог различной этиологии.
Скелетная мышца состоит из миллионов мышечных волокон, связанных между собой соединительнотканными
волокнами.
Мышечное
сокращение
представляет собой укорочение или изменение напряжения мышечных волокон, составляющих мышцу. Различают сокращения: изометрическое, при
котором длина мышечных волокон остается неизменной, а напряжение их возрастает; изотоническое –
с укорочением и утолщением мышцы, но без существенного изменения ее напряжения. Изометрическим и изотоническим сокращением мышц представлены регулярные циклы сокращения–расслабления, и судороги возникают при нарушении цикличности этого процесса.
Структурной единицей мышечного волокна являются
миофибриллы – особым образом организованные пучки
белков, располагающиеся вдоль клетки. Сокращается
боковая цепь мышечного волокна. В этом процессе участвуют 2 белка: миозин и актин.
Сокращение мышцы вызывается нервным импульсом, который через нервно-мышечный синапс при
посредстве медиатора трансформируется в механический эффект. Нервный импульс в фазе потенциала действия вызывает высвобождение ионов Ca2+, которые взаимодействуют с белками мышечных клеток
и вызывают сокращение миофибрилл. Ионы магния,
наоборот, являются физиологическим антагонистом
кальция и опосредуют расслабление миофибрилл.
Помимо участия в функционировании миофибрилл,
магний играет непреходящую роль в передаче нервного импульса. Магний – физиологический регулятор
возбудимости клетки, необходимый для деполяризации клеточной мембраны нервных и мышечных клеток. При недостатке магния клетка становится сверхвозбудимой. Наиболее очевидным молекулярным механизмом влияния магния на возбудимость нейронов
является ингибирование активности NMDA-рецепторов
(глутаматных
рецепторов).
Активация
NMDAрецепторов необходима для быстрой синаптической передачи сигнала и в головном мозге, которая происходит
в результате изменения потока натрия(калия) через
мембрану. Чрезмерная стимуляция NMDA-рецепторов
8’2010
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
может привести к судорогам эпилептического типа, в то
время как их блокирование магнием снижает возбудимость нервных путей (см. рисунок).
Поскольку магний играет фундаментальную роль в физиологии передачи нервного импульса и сокращении миофибрилл, снижение его уровня приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости и вызывает тетанию. Известны
следующие симптомы дефицита магния в организме [13]:
• дрожание (тремор) – вид гиперкинеза, появление
автоматических насильственных чрезмерных движений, мешающих выполнению произвольных двигательных актов;
• тик – быстрые непроизвольные сокращения мышц,
обычно – круговой спазм мышцы глаза или лицевых
мышц, вызывающих подергивание уголков рта;
• коленный рефлекс – разгибание нижней конечности в коленном суставе при ударе по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки;
оцениваются его повышение (оживление), снижение, утрата (при повреждении рефлекторной дуги);
• симптом Хвостека – вызывается легким постукиванием пальцем или молоточком по стволу лицевого
нерва, чаще всего – в области бифуркации лицевого
нерва; хотя симптом Хвостека – косвенный признак
дефицита магния, он встречается у 4 из 5 обследованных пациентов с дефицитом магния;
• симптом, определяемый в пробе со жгутом: при пережатии плеча жгутом или манжетой на 2–3 мин
после исчезновения пульса развивается тетаническая судорожная контрактура кисти.
Клинически при латентном дефиците магния можно
выявить специфические нервно-мышечные знаки, связанные с повышенной судорожной готовностью:
• покалывания в области стоп и ладоней (парестезии),
связанные с перевозбуждением чувствительных
окончаний;
• гиперактивность: человек не может долго находиться
на одном месте, постоянно двигается, даже во сне
(синдром «беспокойных ног» – связан с повышенной возбудимостью скелетной мускулатуры);
• мышечные контрактуры, судороги (затрудненная
реполяризация клеток);
• ощущение «перебоев» в работе сердца, экстрасистолия;
• пищеварительные нарушения: поносы, иногда запоры,
боли в животе, ощущение «комка» в горле (спазм в области глотки);
• расстройства мочеиспускания: частые позывы, боли
в области мочевого пузыря [6, 7, 13].
МАГНЕЗИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ, ЕЕ ОСОБЕННОСТИ
Различают первичный и вторичный дефициты магния. Первичный дефицит магния обусловлен врожденными нарушениями минерального обмена: почечной тубулопатией, снижением всасывания магния в кишечнике и др.
Вторичный дефицит магния возникает при недостаточном восполнении его потерь (пища, питье). Механизм такого состояния заключается не только в недостаточном
поступлении магния, но и в усилении потерь с мочой.
Вторичный дефицит магния может возникать также при
нарушении регуляции ионного метаболизма, при глутеновой энтеропатии, укорочении кишечника после его резекции и пр. Если причина вторичного дефицита магния
известна, ситуацию удается нормализовать, воздействуя
на первопричину дефицита.
При дефиците магния любой этиологии показана коррекция его содержания в организме. У здорового человека
концентрация магния в сыворотке крови поддерживается
в достаточно узком диапазоне (норма – 0,75–1,26 ммоль/л,
у беременных нижняя граница >0,81ммоль/л). Этот
внеклеточный магний находится в непрерывном обмене с магниевыми запасами костей и мышечной ткани.
Текущая физиологическая суточная потребность в магнии у взрослых – около 400 мг/сут (максимально – до 800
мг/сут). Сбалансированный рацион должен содержать
магний в ко-личестве ≈400 мг/сут, из которого у здорового человека адсорбируется около 200 мг. Уменьшение
количества ежедневно принимаемого магния может компенсироваться возрастающей
адсорбцией магния в кишечнике и уменьСинаптические
Пресинаптический
шением выделения его через почки. Это
пузырьки
нейрон
можно обеспе-чить употреблением определенных пищевых продуктов. Так, в свежих
овощах и фруктах содержится относительно
больше активно усваиваемого магния, чем
Глутамат
в других продуктах. Необходимое количеСайт связывания
ство магния опредляют из расчета 5 мг/кг/
глутамата
Ca2+/Na+
Магний блокирует
сут. Некоторым людям необходимо большее
NМDА-рецептор
количество магния из-за значительных его
NМDА-рецептор
потерь. Детям требуется от 5 до 10 мг/кг/сут,
беременным женщинам (или кормящим матерям) – 10–15 мг/кг/сут, спортсменам или
лицам, занимающимся тяжелым физичеK+
K+
ским трудом (в зависимости от нагрузки), –
от 10 до 15 мг/кг/сут.
Постсинаптический
Во многих случаях компенсировать недоснейрон
таток магния только диетическими мероприятиями не удается, и тогда возникает необхоМодель трехмерной структуры глутаматсвязывающей области NMDA
димость в применении фармакологических
(N-метил-D-аспартат рецепторов) на примере рецептора типа 2В, ген GRIN2B. Показан
препаратов, содержащих магний. К недоспредполагаемый сайт связывания иона магния (сфера) и глутамата (решетчатая модель)
татками магниевых препаратов I поколения
32
8’2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакология
относят не только относительно низкую всасываемость и
усвоение, но и замедленное включение его в метаболизм.
В последние 20 лет отмечается довольно стойкая тенденция
к переходу на II и последующие поколения магнийсодержащих препаратов, в которых минерал содержится в виде
органической соли или комплекса с аминокислотами (например, оротат магния).
Органические соли магния не только значительно лучше усваиваются организмом, но и реже дают побочные эффекты. В настоящее время продолжают применять препараты магния на основе многочисленных органических
солей: оротат магния, аспарагинат, магния лактат, цитрат
и др. Терапия препаратами магния эффективнее, если вводить их одновременно с так называемыми магнийпротекторами – соединениями, усиливающими абсорбцию магния
и его транспорт в клетку. К магнийпротекторам относятся
оротовая кислота, витамины В6, D, В1, А, С и Е, рибоксин,
карнитин, таурин и препараты кальция, так как все эти вещества повышают содержание магния в клетке.
При судорогах, обусловленных гипокальциемией, гипомагниемией, алкалозом, требуется внутривенное введение
кальция и(или) магния с последующей терапией больных
этими препаратами [8]. У больных эпилепсией комплексную терапию дополняют препаратами магния [12].
Оротовая кислота (от греч. oros – молозиво; химическое
название оротовой кислоты – урацилкарбоновая кислота) –
один из синергидных переносчиков магния. Оротовая кислота содержится во всех живых клетках, стимулирует рост
животных, растений и микроорганизмов; является производным пиримидинового основания урацила, участвует в
биосинтезе пиримидиновых нуклеотидов, уридинмонофосфата (УМФ) и цитидинмонофосфата. Препараты оротовой
кислоты применяются при нарушениях белкового обмена.
Повышение концентрации оротата в результате приема
солей оротовой кислоты значительно увеличивает концентрацию УМФ, уридиндифосфата (УДФ) и уридинтрифосфата (УTФ). Действие УTФ характеризуется уменьшением
перегрузки кальцием митохондрий, вазодилатационным и
снотворным эффектами [5].
Наиболее вероятный механизм действия оротовой кислоты (оротата) – увеличение синтеза УМФ и других уридинфосфатов. Уридинфосфаты – сигнальные молекулы,
взаимодействующие с пуринергическими рецепторами,
способствующие расслаблению гладкомышечной и поперечнополосатой мускулатуры. Особенно важно то, что оротовая кислота способствует перемещению магния в клетку.
Поэтому сочетание магния с оротовой кислотой усиливает
эффект устранения судорог.
Рассматривая вопрос о лечении магнийдефицитных судорог, следует обратить внимание на препарат Магнерот®
(магния оротат; Wőrwag Pharma GmbH & Co., Германия).
Химическая формула оротата магния – C10H6MgN4O8∙2H2O,
молекулярный вес – 370.52. В 1 таблетке препарата содержится 500 мг оротата магния, или 32,8 мг чистого магния.
Эта соль малорастворима в воде, не связывает соляную кислоту желудочного сока, не оказывает послабляющего действия в отличие от некоторых других солей магния. Оротат
магния – хороший источник элементного магния, что важно при внеклеточном дефиците магния в организме [3].
Обеспечивая высокую биодоступность магния, Магнерот® обладает рядом дополнительных синергидных свойств,
связанных с биологической ролью аниона оротовой кисло-
ты. Поскольку соли оротовой кислоты используются в качестве переносчика минералов, оротовая кислота повышает
клеточную биодоступность катионов. В данном случае оротовая кислота является своеобразным транспортером иона
магния в клетку. Этот препарат магния обладает анаболическими, гепатопротекторными и урикозурическими свойствами и может применятся длительными курсами.
У больных после операций на сердце восстановительный период реже осложняется аритмией и протекает более
благоприятно на фоне метаболической терапии, в том числе и оротатом магния [10]. Оротат магния может использоваться как средство вспомогательной терапии у больных
с серьезной сердечной недостаточностью, тахиаритмией и
экстрасистолией [11]. Сульфат магния при столбнячных судорогах считается неэффективным [9].
Магний и оротовая кислота положительно влияют на
энергетический метаболизм, структуру мышечной и соединительной тканей и сосудистый тонус, способствуя
уменьшению содержания катехоламинов в плазме крови, существенно снижают гиперреактивность мышечной
клетки, что обеспечивает их противосудорожное действие. Совместное применение магния и оротата потенцирует их эффект при магнийдефицитных судорогах, возникающих по разным причинам и имеющих разные механизмы развития.
Литература
1. Громова О.А., Кудрин А.В. Нейрохимия макро- и микроэлементов. –
М.: Алев-В, 2001. – 300 с.
2. Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины, макро- и микроэлементы. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 960 с.
3. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: справочник. – М.: АстраФармСервис, 2010. – 1488 с.
4. Торшин И.Ю., Громова О.А. Молекулярные механизмы магния в
развитии дисплазии соединительной ткани // Рос. мед. журн. – 2008;
4: 203–209.
5. Торшин И.Ю., Громова О.А. Молекулярные механизмы воздействия
оротата магния на кардиоваскулярную физиологию // Кардиология. –
2008; 5: 12–19.
6. Школьникова М.А. Метаболизм магния и терапевтическое значение
его препаратов. – М.: Медпрактика-М, 2002. – С. 28.
7. Школьникова М.А., Ерастова Е.К., Клейменова Н.И. и др. Применение
препарата Магнерот® в детской кардиологической практике // Трудный
пациент. – 2010; 1–2: 47–51.
8. Ito N., Fukumoto S. Symptoms and management of tetany // Clin. Calcium. –
2007; 17 (8): 1234.
9. Mathew P., Samra T., Wig J. Magnesium sulphate for treatment of tetanus
in adults // Anaesth Intensive Care. – 2010; 38 (1): 185–189.
10. Pepe S., Leong J., Van der Merwe J. et al. Targeting oxidative stress in
surgery: effects of ageing and therapy // Exp. Gerontol. – 2008; 43 (7): 653–657.
11. Stepura O., Martynow A. Magnesium orotate in severe congestive heart
failure (MACH) // Int. J. Cardiol. – 2009; 131 (2): 293–295.
12. Thiel R. Might calcium disorders cause or contribute to myoclonic
seizures in epileptics? // Med. Hypotheses. – 2006; 66 (5): 969–974.
13. Torshin I., Gromova O. Magnesium : fundamental studies and clinica
practice. – Nova Biomedical Publishers. – NY, 2009. – 210 р.
MAGNESIUM AND OROTIC ACID IN THE PREVENTION AND TREATMENT
OF MUSCLE CRAMPS
Professor O. Gromova, MD1; E. Egorova, Candidate of Medical Sciences2;
I. Torshin, Candidate of Chemical Sciences2; N. Yudina3
1
Ivanovo State Medical Academy;
2
Russian Collaborating Center The Trace Element Institute for UNESCO;
3
Ivanovo State University
The paper considers the biochemistry of muscle contraction, the physiological
roles of magnesium, an association of magnesium deficiency and cramps, the
features of magnesium therapy and the synergy effect of using magnesium
and one of its pharmacological vehicles – orotic acid.
Key words: orotic acid, magnesium, cramps.
8’2010
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакоэкономика
фармакоэкономика
ПЕГИЛИРОВАННЫЕ
ИНТЕРФЕРОНЫ АЛЬФА
ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С:
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ
АНАЛИЗ
В. Ряженов, кандидат фармацевтических наук,
Н. Бунятян, доктор фармацевтических наук, профессор,
ММА им. И.М. Сеченова
E-mail: 5052568@mail.ru
Хронический вирусный гепатит С может протекать бессимптомно и диагностироваться уже в хронической стадии, что может привести к развитию
цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. При лечении хронического гепатита С применяется дорогостоящая фармакотерапия. Проведение фармакоэкономических исследований применения пегилированных
интерферонов в терапии хронического гепатита С позволит значительно
снизить затраты бюджета здравоохранения и оптимизировать имеющиеся схемы лечения.
Ключевые слова: пегилированные интерфероны, хронический гепатит С,
фармакоэкономический анализ, Budget Impact Analysis, Показатель рационального использования препарата (ПРИП).
В
ирусный гепатит С представляет собой инфекционное
заболевание, которое входит в число социально значимых заболеваний и является одной из основных причин хронических болезней печени, что связано с более высоким хрониогенным и циррозогенным потенциалом его возбудителя
в сравнении с таковым у возбудителей других вирусных гепатитов. Поэтому больных хроническим гепатитом С (ХГС)
рассматривают как группу риска развития цирроза печени –
ЦП (в том числе ЦП, при котором требуется трансплантация
данного органа) и гепатоцеллюлярной карциномы, характеризующейся низкими (менее 5%) показателями 5-летней выживаемости [2].
Еще 20 лет назад ХГС считался неизлечимым заболеванием, так как эффективность терапии интерферонами достигала
не более 5–7%. Частота достижения устойчивого вирусологического ответа значительно возросла в результате внедрения
новых схем лечения с применением пегилированных интерферонов, которые значительно повысили эффективность терапии и сделали ее более комфортной для пациента. Технология
пегилирования позволяет избежать свойственных традиционным препаратам стандартного альфа-интерферона значительных колебаний концентрации действующего вещества в сыворотке крови и улучшить фармакокинетические и фармакодинамические параметры препаратов, а также оптимизировать
режимы их дозирования и введения [1, 7].
Постоянный рост числа больных гепатитом С и одновременно новые возможности терапии с использованием при
данной нозологии пегилированных интерферонов обусловливают рост интереса к клинико-экономическому обоснованию применения этой группы лекарств в широкой практике.
34
8’2010
В последнее время изучению их терапевтического действия
посвящается много исследований, в которых четко установлена более высокая клиническая эффективность комбинации пегилированных интерферонов с рибавирином по сравнению с другими методами моно- и комбинированной терапии гепатита С. В зарубежных работах продемонстрирован
и более высокий экономический эффект применения пегилированных интерферонов в сравнении с таковым при использовании других методов медицинского воздействия при
данном заболевании, особенно при генотипе 1.
Однако на территории Российской Федерации терапия
пегилированными интерферонами пока применяется у относительно небольшого числа пациентов из-за утвердившегося мнения о высокой стоимости препаратов этой группы.
К сожалению, российских работ, в которых пегилированные интерфероны при гепатите С рассматриваются с точки
зрения клинико-экономического анализа, нет. Ввиду этого
возникает вопрос о необходимости проведения фармакоэкономического анализа применения в России пегилированных интерферонов альфа-2а и альфа-2b. При постановке данной задачи следует учесть, что, согласно российскому
законодательству, лечение противовирусными препаратами
лиц, инфицированных вирусом гепатита C, осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета. Поэтому пегилированные интерфероны альфа-2а и альфа-2b, как и стандартные интефероны альфа-2a и альфа-2b,
включены в «Перечень закупаемых в 2010 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами
иммунодефицита человека и гепатитов B и C». Исходя из
этого, целесообразно рассмотреть затраты на данное медицинское вмешательство с точки зрения государственной
системы здравоохранения.
Современная фармакоэкономика предлагает несколько
методических подходов, наиболее приемлемых для оценки
рентабельности затрат системы здравоохранения. Один из
них – анализ влияния на бюджет (Budget Impact Analysis –
ВIA), при котором сравнивают целесообразность внедрения
новой лечебной технологии при определенном заболевании
по сравнению с имеющимися альтернативными стратегиями
лечения. При подобных исследованиях особое внимание уделяется достижению высокой эффективности и безопасности
терапии при одновременном снижении затрат системы здравоохранения [9].
В анализе влияния на бюджет системы здравоохранения
применения пегилированных интерферонов альфа-2а и
альфа-2b при ХГС можно условно выделить 2 этапа: а) сравнительная оценка затрат на лечение пегилированными интерферонами альфа-2а и альфа-2b в комбинации с рибавирином; б) сравнение стратегии лечения пегилированными
интерферонами альфа-2а и альфа-2b в комбинации с рибавирином с альтернативной стратегией лечения стандартными альфа-интерферонами. Выделение 1-го этапа необходимо, чтобы четко представлять себе затраты на препараты
группы пегилированных интеферонов (альфа-2а и альфа2b). В данной работе представлены результаты этого этапа
исследования.
Итак, целью настоящей работы явилась сравнительная
оценка влияния на бюджет системы здравоохранения применения пегилированных интерферонов альфа-2а и альфа-2b
в терапии ХГС генотипа 1.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакоэкономика
Модель оценки влияния на бюджет системы здравоохранения применения пегилированных интерферонов альфа-2а и альфа-2b в терапии ХГС
Фармакоэкономический
анализ применения
пегилированных
интерферонов
Моделирование
стоимости
фармакотерапии
пегилированными
интерферонами альфа-2а
и альфа-2b
Моделирование
фармакотерапии
пегилированными
интерферонами
Анализ влияния
на бюджет
Анализ показателя
рационального
использования препарата
(ПРИП)
Таблица 1
Результаты клинических исследований применения пегилированных интерферонов: альфа-2а (Пегасис)
и альфа-2b (ПегИнтрон)
Дизайн
Спонсор
n
Генотип
SVR
Пегасис, %
SVR
ПегИнтрон, %
p
Ascione [4]
РКИ
Нет
320
Все
68,8
54,4
0,008
Rumi (MIST)
[13]
РКИ
Нет
431
Все
66
54
0,02
Исследование
PROBE [8]
Проспективное
Roche
1017
1
36
29
0,002
PRACTICE [15]
Ретроспективное
Roche
1696
Все
59,3
53
0,008
Backus VA study
[6]
Ретроспективное
Правительство
США
5944
Все
31
24
<0,001
РКИ
Schering-Plough
3070
1
41
40
Недостоверны
IDEAL [10]
Примечание. РКИ – рандомизированное клиническое исследование.
Анализ влияния на бюджет (BIA) пегилированных интерферонов, применяемых при ХГС, предусматривал: моделирование затрат на фармакотерапию пегилированными
интерферонами альфа-2а и альфа-2b; определение показателя рационального использования препарата (ПРИП) –
см. схему. При построении модели мы предполагали, что пегилированный интерферон альфа-2а (Пегасис) еще не включен в текущий формуляр лечения.
Моделируя затраты на фармакотерапию пегилированными интерферонами, мы брали за основу данные о
результатах лечения гепатита С, полученные в исследовании IDEAL [10, 11]. Выбор именно этого исследования
обусловлен следующим. В большинстве зарубежных клинических исследований (Ascione, Rumi (MIST), PROBE,
PRACTICE, Backus VA study и др.), как было отмечено, продемонстрированы значительно бóльшие эффективность и безопасность терапии ХГС пегилированным интерфероном альфа-2а (Пегасис), чем пегилированным интерфероном альфа-2b (ПегИнтрон) – табл. 1
[3, 4, 6, 8, 12, 15]. Однако в исследовании IDEAL, спонсором
которого являлась компания Schering-Plough (производитель препарата ПегИнтрон), различия в эффективности и
безопасности указанных лекарств не являлись статистически достоверными [10]. Такой «нейтральный» результат, на
наш взгляд, может быть более предпочтительным в данном
Таблица 2
Пациенты, участвовавшие в исследовании IDEAL
Показатель
Пегасис
ПегИнтрон
Мужчины, %
59
60
Возраст, годы
47,6
47,5
Масса тела, кг
83
84
анализе, чтобы сопоставить «чистые» затраты на лекарственные средства, закупаемые за счет бюджета.
При построении модели было принято, что терапию пегилированными интерферонами получают 1000 пациентов
ХГС генотипа 1 в течение 48 нед (т.е. примерно в течение
1 года) и общее число пациентов, длительность лечения, их
параметры (табл. 2), эффективность и безопасность терапии
в течение года стабильны.
При этом выбранное абсолютное число больных, пролеченных пегилированными интерферонами альфа-2b (ПегИнтрон) и альфа-2а (Пегасис), является гипотетическим и может
варьировать, но соотношение больных, получающих в текущий момент терапию пегилированным интерфероном альфа-2b (ПегИнтрон), и продолжительность терапии соответствуют таковым в исследовании IDEAL.
8’2010
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакоэкономика
Таблица 3
Стоимость терапии пегилированными интерферонами при ХГС генотипа 1
Препарат
Пегасис
ПегИнтрон
Доза
Стоимость терапии, руб.
в неделю (упаковка)
Продолжительность
терапии, нед
Общие затраты
на 1 пациента, руб.
Общие затраты
на 500 пациентов, руб.
180 мкг в неделю
8733,32
48
419 199,36
209 599 680
1,5 мкг/кг в неделю
8804,94
48
422 637,12
211 318 560
Прямые затраты на терапию при лечении Пегасисом в сравнении с затратами на лечение ПегИнтроном
Показатель
Затраты на терапию пегилированными
интерферонами (на 1000 человек)
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
Таблица 4
Терапия ПегИнтроном, руб.
Терапия Пегасисом, руб
Разница, руб.
422 637 120
420 918 240
-1 718 880
3 437 760
3 093 984
2 750 208
2 406 432
2 062 656
1 718 880
1 375 104
1 031 328
687 552
343 776
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
63 395 570
57 056 013
50 716 456
44 376 899
38 037 342
31 697 785
25 358 228
19 018 671
12 679 114
6 339 557
Рис. 1. Влияние на бюджет здравоохранения лечения Пегасисом
и ПегИнтроном. Анализ чувствительности результатов при изменении числа
пролечиваемых пациентов; по оси ординат – число пациентов; цифрами
обозначено снижение затрат в рублях
Рис. 2. Анализ с учетом ПРИП чувствительности результатов при изменении
соотношения числа пациентов, получающих ПегИнтрон и Пегасис; по оси
ординат – процент больных; цифрами обозначены потери бюджета по
ПРИП в руб.
При анализе затрат, определяемых с учетом распределения
пациентов, пролеченных пегилированными интерферонами
альфа-2а и альфа-2b в указанном исследовании, учтены:
• продолжительность лечения;
• возраст пациентов;
• масса тела пациентов;
• доза препаратов;
• доза препаратов по ПРИП.
В расчет включали только прямые затраты на фармакотерапию пегилированными интерферонами в связи с тем, что
сопутствующая терапия и непрямые затраты при стратегии
применения рассматриваемых пегилированных интерферонов существенно не различаются.
Расчет цен на лекарственные препараты проводили, исходя из сведений о максимальной цене производителя, зарегистрированной в соответствии с письмом Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития № 04И-350/10 от 15.04.2010 г. «О государственной
регистрации предельных отпускных цен производителей на
ЖНВЛС». При определении средней дозы препаратов и продолжительности лечения учитывали данные исследования
IDEAL, а также информацию из Инструкций по применению препаратов ПегИнтрон и Пегасис (табл. 3).
Анализ чувствительности проводился на основе моделирования числа пациентов, пролеченных пегилированными
интерферонами альфа-2а (Пегасис) и альфа-2b (ПегИнтрон).
Как было сказано, в разработанную экономическую модель нами был введен ПРИП, позволяющий количественно
описать экономическую эффективность конкретного ле-
карственного препарата с учетом возможности его полезного использования. Последнее вытекает из формы выпуска
и дозы, содержащейся в одной единице лекарственной формы, упаковке, и некоторых других моментов, связанных
с особенностями практики применения препарата. При расчете затрат на пегилированные интерфероны ПРИП имеет очень большое значение, так как доза вводимого пегилированного интерферона альфа-2b рассчитывается исходя из
массы тела больного и, соответственно, часть препарата остается невостребованной и утилизируется. Доза пегилированного интерферона альфа-2а, напротив, не зависит от массы тела, и единица препарата расходуется полностью.
Результаты расчетов показывают, что при заданных условиях модели прямые затраты на 1 пациента при лечении
ХГС Пегасисом составляют 419 199,36 руб., а ПегИнтроном –
422 637,12 руб. (см. табл. 3). Абсолютная разница в затратах
составляет 3437,76 руб. на 1 пациента, соответственно разница прямых затрат в группе (1000 человек) с соотношением
получающих Пегасис и ПегИнтрон 1:1 – 1 718 880 руб. Таким
образом, прямые затраты на лечение Пегасисом очевидно
меньше, чем на лечение ПегИнтроном.
Полученные данные об экономическом приоритете Пегасиса позволяют рассмотреть 2 стратегии ведения больных
ХГС генотипа 1: а) применение только ПегИнтрона; б) применение только Пегасиса. Согласно расчетам (табл. 4), переход
на 100% назначение препарата Пегасис в группе из 1000 пациентов приводит к снижению прямых затрат на закупку лекарств на 3 437 760 руб. Данные анализа чувствительности при
изменении в модели числа пациентов приведены на рис. 1.
36
8’2010
8000,15
100,00
2000,04
Цена дозировок
ПегИнтрона (Пен)
из ЖНВЛС, руб.
Стоимость 1 мкг
Пегинтрона
в указанной
дозировке, руб.
Стоимость
нерационально
используемого
ПегИнтрона
на 1 введение, руб.
1250,02
100,00
8000,15
12,5
500,01
100,00
8000,15
5
80
1860,32
106,30
10630,41
17,5
100
82,5
1063,04
106,30
10630,41
10
100
90
60
265,76
106,30
10630,41
2,5
100
97,5
65
1224,39
81,63
9795,14
15
120
105
70
612,20
81,63
9795,14
7,5
120
112,5
75
0,00
81,63
9795,14
0
120
120
80
8’2010
60001,13
24000,45
89295,44
51025,97
12756,49
58770,84
29385,42
0,00
96001,80
20
Количество
нерационально
используемого
ПегИнтрона, мкг
80
75
55
Стоимость
нерационально
используемого
ПегИнтрона
на 48-недельный
курс, руб.
80
Подходящая
дозировка
ПегИнтрона, мкг
67,5
50
384007,20 384,007.20 384007,20 510259,68 510259,68 510259,68 470166,72 470166,72 470166,72
60
Необходимое
количество
ПегИнтрона
при дозировании
1,5 мкг/кг, мкг
45
Стоимость курса
терапии в течение
48 нед, руб.
40
Масса тела
пациента, кг
63395,57
422637,12
1320,74
58,70
8804,94
22,5
150
127,5
85
Расчет стоимости 48-недельного курса лечения ХГС препаратом ПегИнтрон с учетом ПРИП
42263,71
422637,12
880,49
58,70
8804,94
15
150
135
90
21131,86
422637,12
440,25
58,70
8804,94
7,5
150
142,5
95
0,00
422637,12
0,00
58,70
8804,94
0
150
150
100
Таблица 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакоэкономика
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фармакоэкономика
Таблица 6
Количество нерационально используемого ПегИнтрона по ПРИП
Показатель
Величина
Необходимое количество, мкг
127,5
Подходящая дозировка, мкг
150
Количество нерационально используемого препарата, мкг
22,5
Стоимость дозировки ЖНВЛС, руб.
8804,94
Стоимость нерационально использованного препарата на 1 введение, руб.
1320,74
Стоимость нерационально использованного препарата на курс 48 нед, руб.
63395,57
Стоимость нерационально использованного препарата на курс 48 нед (руб.) на 1000 пациентов
Задача сравнения применения и назначения пегилированных интерферонов альфа-2а (Пегасис) и альфа-2b
(ПегИнтрон) зачастую осложнена, так как 1-й назначают
в фиксированных дозах, а 2-й – в дозах, зависящих от массы тела больного. Так, дозировка у пациентов, получающих
фармакотерапию Пегасисом, составляет 180 мкг в неделю,
а у пациентов, получающих ПегИнтрон, – 1,5 мкг/кг в неделю.
В табл. 5 приведены данные о дозировании пегилированного
интерферона альфа-2b (ПегИнтрон), а также рассчитанные
потери бюджета здравоохранения с учетом ПРИП. Эта информация свидетельствует о достоверно значимых потерях бюджета здравоохранения в связи с нерациональностью использования имеющихся дозировок препарата. Так, принятое в
нашем исследовании необходимое количество ПегИнтрона –
127,5 мкг при дозированном объеме препарата 150 мкг. Таким
образом, 22,5 мкг остаются неиспользованными, потери для
бюджета на 1 применение в ходе терапии ХГС генотипа 1 составляют 1320,74 руб., а на курс для 1000 пациентов на 48 нед –
63 395 570 руб. (табл. 6). Значительные потери для бюджета
здравоохранения отмечаются практически при всех схемах
назначения ПегИнтрона. Таким образом, значительное количество ПегИнтрона расходуется неэффективно, потери бюджета здравоохранения могут составлять 63 395 570 руб. на 1000
пациентов на курс лечения (рис. 2). При применении препарата Пегасис в смоделированных нами условиях у 500 пациентов из 1000 потери бюджета снижаются до 31 697 785 руб.
Анализ чувствительности результатов по ПРИП выявляет зависимость потерь бюджета от удельного веса пациентов, получающих ПегИнтрон и Пегасис. Увеличение частоты
назначения Пегасиса в группе из 1000 пациентов (соответственно – уменьшение доли получающих ПегИнтрон) на
10% позволяет снизить затраты бюджета здравоохранения
на 6 339 557 руб. по ПРИП, а переход на 100% назначение
Пегасиса дает возможность сэкономить 63 395 570 руб.
38
8’2010
63 395 570
Итак, данные фармакоэкономического анализа отчетливо демонстрируют различия в затратах бюджета на существующие в России препараты пегилированных интерферонов.
С точки зрения системы здравоохранения препарат пегилированный интерферон альфа-2а (Пегасис) имеет экономические преимущества перед препаратом пегилированный
интерферон альфа-2b (ПегИнтрон). Достоверно меньшие
прямые затраты на данный препарат, образующиеся в основном в результате более целесообразной формы выпуска лекарства с удобной дозировкой (соответственно – отсутствие
потерь по показателю ПРИП), могут приводить к существенной экономии затрат бюджета здравоохранения, причем
эта экономия тем больше, чем больше доля пациентов, получающих Пегасис. Важно, что препарат Пегасис, как показывают большинство зарубежных клинических исследований,
эффективнее и безопаснее при достижении устойчивого вирусологического ответа в терапии ХГС пегилированного интерферона альфа-2b (ПегИнтрон) [14]. Все вместе это свидетельствует о клинико-экономической обоснованности применения Пегасиса при лечении российских пациентов с ХГС.
Данный результат должен быть учтен на следующем этапе
анализа влияния на бюджет (BIA) пегилированных интерферонов, применяемых при ХГС.
Список литературы см. на сайте www.rusvrach.ru
Pegylated interferon in hepatitis C:
pharmacoeconomic analysis
V. Ryazhenov, PhD, Prof. N. Bunyatyan, PhD
Due to asymptomatic course chronic hepatitis C may be diagnosed at the
late stage, e.g. cirrhosis or hepatocellular carcinoma. The antiviral treatment
of chronic hepatitis C is expensive. The pharmacoeconomic evaluation of
pegylated interferons is necessary to reduce the costs of healh care system and
to optimize the current schemes of treatment.
Key words: Pegylated interferon, hepatitis C, pharmacoeconomic
analysis, Budget Impact Analysis, Indicator of rational use of the preparation (IRUP).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
возраст составил 48,7±6,9 года. Анализ клинических, параклинических и морфологических данных позволил заключить, что больные страдали гиперпластическими заболеваниями матки (сочетание ГЭ, ММ и(или) АМ – 133
обследованных) или аденокарциномой эндометрия (АКЭ;
в сочетании с ММ и(или) АМ – 20 человек). Критерием исключения из исследования пациенток с сочетанными гиперпластическими заболеваниями матки был морфологически
подтвержденный диагноз полипа эндометрия.
Распределение больных по возрастным категориям с
учетом варианта патологии матки представлено в табл. 1.
В контрольную группу вошли 23 женщины тех же возрастных категорий без сочетанных гиперпластических заболеваний матки, подвергшиеся гистерэктомии по поводу
выпадения матки. При морфологическом исследовании
удаленного органа у 10 больных патологии не обнаружено,
в остальных случаях был установлен неактивный АМ
(5 больных) или простая ММ (8 больных).
Основные жалобы пациенток с сочетанной патологией
матки представлены в табл. 2.
При изучении наследственности выявлена высокая частота доброкачественных (46,4%) и злокачественных (19,0%)
опухолей матки, молочных желез, рака толстой кишки и желудка (суммарно – 19,6%) у родственников 1-й линии родства.
Среди перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у женщин с сочетанной патологией матки
обращала на себя внимание высокая частота хронических
воспалительных заболеваний различной локализации (36,6%),
патологии сердечно-сосудистой системы (29,4%), заболеваний желудочно-кишечного тракта (45,1%) и гепатобилиарной системы (50,3%), избыточной массы тела (30,1%) и абдоминального типа ожирения (52,3%).
При изучении характера менструальной функции установлено, что средний возраст наступления менархе составил 13,7±1,2 года, менопаузы – 52,2±1,3 года, возраст начала половой жизни – 17,1±2,3 года.
Анализ репродуктивной функции позволил установить,
что беременностей не было у 13 (8,5%) больных; 1 и более беременностей отмечены у 140 (91,5%) обследованных, при этом
отношение количества родов к другим исходам беременности
оказалось равным 0,37, а 4 из 5 беременностей прерывались
в I и II триместрах. Почти у каждой 3-й пациентки (28,1%)
1-я беременность закончилась искусственным абортом.
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
СОЧЕТАННЫХ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ
И. Сидорова, член-корреспондент РАМН, профессор,
И. Станоевич, кандидат медицинских наук, Е. Кудрина,
доктор медицинских наук, профессор, И. Фен,
ММА им. И.М. Сеченова
E-mail: stanojevic@mtu-net.ru
Сочетанные гиперпластические заболевания матки характеризуются особенностями семейного анамнеза, соматического, гинекологического статуса и морфологической картины, позволяющими объединить их в одну
группу нозологий.
Ключевые слова: миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия, сочетанная патология матки.
Д
остижения молекулярной биологии последнего десятилетия дают основание для уточнения и переосмысления патогенеза, клинической и морфологической картины
наиболее часто встречающихся сочетанных заболеваний
матки: миомы матки (ММ), аденомиоза (АМ), гиперплазии
эндометрия (ГЭ) [1–8].
Высокая частота сочетанных поражений миометрия
и эндометрия (по разным данным – от 46,7 до 90,1%) позволяет расценивать эти заболевания как взаимопотенцирующую патологию с общими факторами риска и механизмом развития [2, 5].
Нами изучены клинические и морфологические особенности сочетанных гиперпластических заболеваний матки.
В исследовании участвовали 153 пациентки, находящиеся
в позднем репродуктивном (n=46), перименопаузальном
(n=90) и постменопаузальном (n=17) периоде; средний их
Распределение больных по возрастным категориям и варианту сочетанной патологии матки
Вариант сочетания
ГЭ+АМ
Поздний репродуктивный возраст
8 (17,4)
ГЭ+ММ
14 (30,4)
ГЭ+АМ, ММ
22 (47,8)
Перименопауза
6 (6,7)
В том числе ГЭ
с атипией – 3 (6,5)
10 (11,1)
Постменопауза
4 (23,5)
В том числе ГЭ
с атипией – 8 (8,9)
63 (70,0)
2 (11,8)
В том числе ГЭ
с атипией – 3 (17,7)
4 (23,5)
АМ+ММ*
0
0
0
АКЭ+АМ
0
3 (3,3)
2 (11,8)
АКЭ+ММ
0
2 (2,2)
2 (11,8)
2 (4,3)
6 (6,7)
3 (17,6)
АКЭ+АМ, ММ
Таблица 1
Примечание. Диагноз ГЭ, АМ, ММ, АКЭ верифицирован на основании морфологического исследования тканей удаленной матки
(в скобках – %). * Данная группа на доморфологическом этапе диагностики включала 15 больных позднего репродуктивного и 20 – перименопаузального возраста.
8’2010
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
ческого воспалительного процесса гениталий, искусственный аборт, психоэмоциональный стресс, резкую смену
климата/питания, прибавку массы тела и др. У 19 (12,4%)
больных с сочетанной патологией матки отсутствовали
какие-либо указания на перенесенное воспаление матки
и придатков. Пациентки не могли указать на какую-либо
провоцирующую причину заболевания.
Все обследованные по совокупности заболеваний матки
подверглись гистерэктомии. Макроскопически отмечено
увеличение размеров матки от 5–6 до 15 нед беременности – за счет узлов ММ и(или) АМ. Распределение больных
в зависимости от морфологических изменений эндо- и
миометрия при сочетанной доброкачественной патологии
матки приведено в табл. 3.
Морфологическое строение эндометрия при ПГ характеризовалось отсутствием разделения слизистой оболочки
матки на базальный и функциональный слои, потерей
регулярности распределения желез в строме. Железы сохраняли простое трубчатое строение, но приобретали извитую форму, местами отмечалось их кистозное расширение. ПГ отличалась сбалансированной гиперплазией
клеток паренхимы и стромы (при отсутствии их атипии)
и явлениями гипертрофии – укрупнением размеров клеток
эпителия желез.
Средний возраст первых родов у обследованных составил 25,7±3,6 года, а промежуток от начала половой жизни
до первых родов – около 10 лет.
Каждая 5-я пациентка (20,3%) указывала на осложненное течение беременности (гестоз, угроза преждевременного прерывания). У 87 (56,9%) женщин имели место
осложненные роды, различные воспалительные осложнения в послеродовом и послеабортном периодах (эндометрит, необходимость повторных выскабливаний матки,
антибактериальная терапия).
Среди сопутствующих и перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались хронический
сальпингоофорит, эндомиометрит – у 92 (60,1%), воспалительные заболевания шейки матки – у 47 (30,7%), опухоли
и опухолевидные образования придатков матки – соответственно у 28 (18,3%) и 40 (26,1%) больных.
Следует подчеркнуть, что 1-е указание на наличие одного из доброкачественных гиперпластических заболеваний матки (чаще простая ГЭ без атипии или ММ малых
размеров – в совокупности 90,1%) относили к возрасту
29–37 лет. Анамнестически прогрессирование (появление
выраженных клинических симптомов) заболевания отмечено через 7,5±6,1 года. Больные четко указывали на тот
или иной способствующий фактор: обострение хрони-
Таблица 2
Частота основных жалоб, выявленных у пациенток с сочетанной патологией матки
Жалобы
Количество больных, n (%)
Меноррагия
41 (26,8)
Метроррагия
14 (9,2)
Менометроррагия
87 (56,9)
Альгоменорея
82 (53,6)
Бесплодие
9 (19,6)*
Хроническая тазовая боль
41(26,8)
Астенический синдром (слабость, вялость, утомляемость и др.)
113 (73,9)
Климактерический синдром (приливы, ночная потливость, бессонница, раздражительность и др.)
79 (73,8)**
Отсутствие жалоб
5 (3,3)
Примечание. Процент рассчитан: * – для женщин репродуктивного возраста (n=46); ** – для женщин пери- и постменопаузального возраста (n=107).
Распределение больных в зависимости от морфологических изменений эндо- и миометрия
при сочетанной доброкачественной патологии матки (n=133)
Вариант сочетания
Поздний репродуктивный возраст (n=44)
Перименопауза (n=79)
Таблица 3
Постменопауза (n=10)
ПГ
КГБА
КГСА
ПГ
КГБА
КГСА
ПГ
КГБА
КГСА
ГЭ+АМ
5 (11,3)
1 (2,3)
1 (2,3)
11 (13,9)
7 (8,9)
2 (2,5)
1 (10,0)
1 (10,0)
1 (10,0)
ГЭ+ММ
7 (15,9)
1 (2,3)
0
12 (15,2)
6 (7,6)
1 (1,3)
1 (10,0)
1 (10,0)
1 (10,0)
ГЭ+АМ, ММ
21 (47,7)
6 (13,6)
2 (4,6)
20 (25,3)
15 (19,0)
5 (6,3)
2 (20,0)
1 (10,0)
1 (10,0)
Всего
33 (75,0)
8 (18,2)
3 (6,8)
43 (54,4)
28 (35,4)
8 (10,1)
4 (40,0)
3 (30,0)
3 (30,0)
Примечание. ПГ – простая гиперплазия эндометрия без атипии; КГБА – комплексная гиперплазия эндометрия без атипии;
КГСА – комплексная гиперплазия эндометрия с атипией. В скобках – %.
40
8’2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
КГБА характеризовалась появлением сильно извитых,
ветвящихся желез эндометрия на фоне уменьшения доли
стромы. Таким образом, комплексную ГЭ без атипии отличало прогрессирующее нарастание тканевой атипии –
увеличение эпителиально-стромального соотношения за
счет как пролиферации эпителиального компонента, так
и уменьшения стромообразования. Клетки при КГБА сохраняли полярность, ядерная атипия отсутствовала.
Диагноз КГСА установлен на основании обнаружения
признаков клеточной атипии на фоне изменений, характерных для КГБА. В некоторых очагах КГСА строма была
трудно различима между гиперплазированными железами.
Во всех наблюдениях комплексная ГЭ носила очаговый характер и располагалась на фоне явлений ПГ.
У 20 больных с высоко- и умереннодифференцированной аденокарциномой эндометрия морфологическая картина наиболее ярко отражала изменения тканевой и клеточной архитектоники, происходящие в ряду КГБА–КГСАаденокарцинома эндометрия: эпителиально-стромальное
соотношение достигало максимальных значений, клетки теряли полярность, ядра становились крупными, гиперхромными, нарастали количество митозов и их атипия.
При этом в случае диагностированной КГСА или аденокарциномы эндометрия в прилегающих слоях миометрия
обнаруживались очаги активного АМ и(или) зоны активного роста ММ.
У 136 (88,9%) женщин, перенесших ранее 2 и более внутриматочных вмешательств, осложнения после указанных
вмешательств, а также страдавших хроническим двусторонним сальпингоофоритом, морфологически обнаружены
признаки хронического воспаления эндометрия и эндоцервикса, а также прилегающих слоев миометрия.
Более ярко выраженные изменения эндометрия, характерные для ГЭ, очаги аденомиоза, «зоны роста» лейомиомы
имели тенденцию располагаться гнездно вблизи или на
фоне очагов хронического воспаления.
Однако и при отсутствии гистологических признаков
эндометрита/эндомиометрита отмечена склонность к гнездному расположению (группировке) очагов гиперпластических изменений эндометрия и миометрия.
Микроскопическая картина нормального эндометрия
(контрольная группа) четко зависела от дня менструального цикла (у менструирующих женщин; n=15) или характеризовалась признаками атрофии (в постменопаузальный
период; n=8).
АМ морфологически диагностирован у 113 (73,9%) больных и
представлен эпителиальным и стромальным компонентами.
Клинически активный АМ, диагностированный ранее
у 90 (80,5%) больных, характеризовался значительным преобладанием стромального компонента над эпителиальным, выраженными нарушениями микроциркуляции и
неоангиогенезом, а также большей степенью гиперплазии
и гипертрофии окружающих миоцитов, формированием
периваскулярных зон роста, подобных наблюдаемым при
лейомиомах.
В прилегающих к очагам активного АМ слоях эндометрия обнаруживались явления ГЭ с нарастанием частоты
комплексных изменений в зависимости от наличия и выраженности метаболических нарушений.
Эндометриодные гетеротопии характеризовались нарушением микроциркуляции, явлениями застоя и полнокровия окружающего миометрия, увеличением проницае-
8’2010
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
мости сосудов с развитием отека, последующим возникновением декомпенсации и гипоксии ткани миометрия, которая служит одним из стимулов к неоангиогенезу.
Граница очага АМ и миометрия характеризовалась деградацией соединительной ткани, признаками дальнейшего инвазивного роста эндометриоза между пучками
гипертрофированных и гиперплазированных гладкомышечных клеток миометрия.
Характерными особенностями эндометриоидных гетеротопий являлось несоответствие их структурных особенностей дню менструального цикла, а также отсутствие синхронности в реакции на гормональные влияния с эутопическим эндометрием.
Клинически неактивный АМ (19,5% больных) характеризовался менее выраженными стромальным компонентом и васкуляризацией при слабо функционирующем,
кистозно трансформированном эпителии. Зачастую вокруг очагов неактивного АМ выявлялись очаги склероза,
а в прилегающих слоях эндометрия – начальные признаки
атрофических изменений и слабая реакция на гормональные влияния.
Лейомиома морфологически подтверждена у 130 (85,0%)
больных, причем преобладали множественные опухоли –
у 80 (61,5%). При микроскопическом исследовании выявлены следующие морфологические типы лейомиомы: простая, клеточная и митотически активная – соответственно
у 37 (28,5%); 40 (30,8%) и 43 (33,1%) пациенток.
Простая лейомиома была представлена гипертрофированными лейомиоцитами и выраженными прослойками
зрелой соединительной ткани. Фигуры митоза и клеточная
атипия отсутствовали. В опухолях диаметром более 4–5 см
отмечались вторичные изменения в виде отека, гиалиновой
дистрофии, очагов некроза и реактивных воспалительных
изменений.
Клеточные лейомиомы микроскопически состояли
из близко расположенных пучков гипертрофированных
округлых лейомиоцитов и менее зрелой стромы. Признаки
клеточной атипии и фигуры митозов отсутствовали. Вторичные изменения встречались редко.
Митотически активные лейомиомы гистологически
были представлены гипертрофированными лейомиоцитами и незрелой, богатой сосудами синусоидного типа
стромой. Фигуры митоза выявлялись в виде скоплений, локализованных вокруг сосудов синусоидного типа (не содержащих мышечный и адвентициальный слои). Вторичные
изменения в митотически активных лейомиомах практически не наблюдались.
ММ, сочетавшаяся с активным АМ и(или) ГЭ, в большинстве случаев (при комплексной ГЭ – во всех наблюдениях)
была расценена как митотически активная либо клеточная.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют
о характерных особенностях сочетания ММ, АМ и ГЭ и позволяют объединить их в одну группу нозологий с общими
факторами риска и механизмом развития:
42
8’2010
• отягощенная наследственность (высокая частота
доброкачественных и злокачественных опухолей органов репродуктивной и пищеварительной системы
у родственников 1-й линии родства);
• множество перенесенных и сопутствующих соматических заболеваний;
• искусственное подавление становления генеративной функции – первой беременности, родов и лактации (длительный период времени от менархе и возраста начала половой жизни до родов), низкий паритет, высокая частота преждевременного прерывания
беременности;
• высокая частота хронического эндометрита и сальпингоофорита, свидетельствующая о значительной
роли хронического воспаления в патогенезе указанных выше заболеваний;
• зональное расположение наиболее выраженных гиперпластических изменений эндометрия, активного
эндометриоза, зон роста лейомиомы, нередко соответствующее очагам хронического воспаления эндои миометрия; облигатное сочетание комбинированной патологии миометрия (АМ, ММ) с гиперпластическими процессами слизистой оболочки матки.
Литература
1. Баринов В.В., Блюменберг А.Г., Богатырев В.Н. и др. Опухоли женской репродуктивной системы / под ред. М.И. Давыдова, В.П. Летягина,
В.В. Кузнецова. – М.: Мед. информ. агентство, 2007. – 376 с.
2. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: современные аспекты. – М.:
Мед. информ. агентство, 2008. – 176 с.
3. Лекции по фундаментальной и клинической онкологии / под ред.
В.М. Моисеенко, А.Ф. Урманчеевой, К.П. Хансона. – СПб.: Издательство
Н-Л, 2004. – 704 с.
4. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) / Под ред. И.С. Сидоровой. – М.: Мед. информ. агентство, 2002. – 256 с.
5. Станоевич И.В. Дифференцированный подход к диагностике и лечению гиперплазии эндометрия у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста: дисс. … канд. мед. наук. – М., 2007. – 157 с.
6. Унанян А.Л. Эндометриоз тела матки и яичников: новые аспекты патогенеза, клиники и лечения: автореф. дисс. … докт. мед. наук. – М., 2007. – 50 с.
7. Тrimble C., Kauderer J., Zaino R. et al. Concurrent endometrial carcinoma
in women with a biopsy diagnosis of atypical endometrial hyperplasia:
a Gynecologic Oncology Group study // Cancer. – 2006; 106 (4): 729–731.
8. World Health Organization Classification of tumors, Pathology and
Genetics, Tumors of the Breast and Female Genital Organs. Edited by Fattaneh
A. Tavassoli & P. Devilee. – IARC Press, Lyon, 2003 – P. 217–232.
CLINICAL AND MORPHOLOGICAL FEATURES OF COMBINED HYPERPLASTIC
DISEASES OF THE UTERUS
Professor I. Sidorova, Correspondent Member of the Russian Academy of
Medical Sciences; I. Stanoyevich, Candidate of Medical Sciences; Professor
E. Kudrina, MD; I. Fen
I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
Combined hyperplastic diseases of the uterus are characterized by the
specific features of a family history, somatic and gynecological status,
and morphological pattern, which enable them to be united into one
group of nosological entities.
Key words: uterine myoma, adenomyosis, endometrial hyperplasia,
uterine comorbidity.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
Эндоскопические особенности
КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ
КОРРЕЛЯЦИИ ПРИ ТАЗОВЫХ
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ СПАЙКАХ
Е. Дубинская, кандидат медицинских наук,
РУДН, Москва
E-mail: eka-dubinskaya@yandex.ru
Рассматриваются клинико-эндоскопические особенности, характерные
для тазовых перитонеальных спаек, которые необходимо учитывать при
изучении патогенеза спаечного процесса с помощью лабораторных
и микроскопических методов.
Ключевые слова: тазовые перитонеальные спайки, клинико-эндоскопические корреляции, бесплодие.
Т
азовые перитонеальные спайки (ТПС) являются значительной проблемой в современной гинекологии. По нашим данным, у каждой 5-й пациентки со спаечным процессом в малом тазу, обратившейся по поводу бесплодия,
спайки являются «постинфекционными», и других причин
для их формирования нет. Однако большинство исследований в настоящее время посвящено послеоперационным
спайкам. Причем, несмотря на высокую частоту ТПС в
структуре причин бесплодия, данных о клинико-эндоскопических особенностях таких спаек нет.
В 20–50% случаев перитонеальные спайки являются
причиной бесплодия, и это связано не только с нарушением анатомии маточных труб. Доказано, что наличие параовариальных и перитубарных спаек ингибирует рост
фолликулов [10]. Индукция овуляции при использовании
вспомогательных репродуктивных технологий в большинстве случаев оказывается безуспешной у пациенток
со сформировавшимися после воспаления выраженными
спайками [12], что, по всей вероятности, связано с нарушением адекватного кровоснабжения яичников, а также
влиянием паракринных механизмов, обусловленных нарушением ангиогенеза [1]. Пери- и интратубарные спайки
влияют на подвижность маточных труб и, соответственно,
на транспорт яйцеклетки. Данные нарушения приводят не
только к бесплодию, но и (часто) – к внематочной беременности. При этом бесплодие может быть связано не только с
дисфункцией маточных труб, но и с формированием спаек
после хирургического лечения внематочной беременности.
Целью настоящего исследования была оценка клиникоэндоскопических корреляций при ТПС.
В исследовании участвовали 200 пациенток с бесплодием
и ТПС, верифицированными при лечебно-диагностической
лапароскопии, проводившейся по общепринятой методике.
Все пациентки в зависимости от стадии спаечного процесса (в соответствии с классификацией аднексальных
спаек Американского общества фертильности – AFS [3])
были разделены на 2 группы: 1-ю составили 67 (33,5%) пациенток со спаечным процессом I–II стадии, 2-ю группу –
133 (66,5%) пациентки с процессом III–IV стадии.
В соответствии с данной классификацией спайки рассматриваются как пленчатые или плотные; оценивается также
степень вовлечения в спаечный процесс маточных труб
и яичников (<1/3; в пределах 1/3–2/3; >2/3). В зависимости
от характера и степени вовлечения органа каждый тип
спаек оценивается в баллах; с учетом суммы баллов определяют стадию спаечного процесса.
Для полноты эндоскопической картины при описании
спаечного процесса в малом тазу оценивали также локализацию спаек в других органах, вовлеченных в спаечный
процесс (в классификации AFS это не учитывается). В 1-й
группе практически у 1/3 пациенток яичники справа и слева
были спаяны с яичниковой ямкой, в 17,9% случаев справа
и в 20,8% – слева они имели сращения с широкой
маточной связкой. Левые придатки были достоверно реже
спаяны с кишечником и сальником, чем во 2-й группе (8,9
против 51,8%). Круглая маточная связка в спаечный процесс
ни разу не вовлекалась.
Во 2-й группе наиболее часто встречались сращения
маточных труб с маткой (справа – в 69,1%, слева – в 48,9%
случаев), яичников (с обеих сторон) – с яичниковой
ямкой (справа – в 84,2%, слева – в 70,7% случаев), а также у
каждой 5-й пациентки – с широкой маточной связкой с обеих
сторон. Левые маточные придатки у половины пациенток
с III–IV стадией распространения спаечного процесса
были спаяны с кишечником или сальником.
Достоверных различий частоты сращения правых и левых придатков матки с органами малого таза у пациенток
не выявлено. Достоверно чаще отмечались спайки левых
придатков матки с кишечником и сальником, что объясняется более близким анатомическим положением кишечника по отношению к ним.
Спаечный процесс в области дугласова и переднематочного пространства зарегистрирован только при III–IV
стадии его распространения – соответственно у 24 (18,04%)
и 6 (4,5%) больных.
При лапароскопии у 123 (92,5%) пациенток 2-й группы
выявлены признаки хронического сальпингита (утолщение ампулярных и истмических отделов труб, четкообразная деформация, гиперемия серозного покрова, множественные гидатиды, перитубарные спайки). Только
у 10 пациенток маточные трубы были нормальной окраски, просматривались на всем протяжении, фимбриальные отделы были свободны, фимбрии выражены.
Окклюзия маточных труб диагностирована у пациенток
как 1-й, так и 2-й группы. Доминировала двусторонняя
дистальная окклюзия при III–IV стадии спаечного процесса (40,6%), односторонняя (частичная) дистальная непроходимость выявлена в 24,8% случаев, при этом проксимальная частичная и полная окклюзия встречалась
достоверно реже (в 11,3 и 8,3% случаев). Достоверных различий в группах по частоте частичной непроходимости,
а также полной сочетанной проксимальной/дистальной
окклюзии не выявлено. Проксимальная полная окклюзия
обнаружена только у 9% пациенток с I–II стадией распространения процесса.
Таким образом, проходимость маточных труб в 1-й
группе была нарушена практически у половины больных
(43,3%), при III–IV стадии процесса – в 85% случаев, при
этом частичная и полная дистальная окклюзия преобладала над проксимальной.
8’2010
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
Среди пациенток с умеренной и тяжелой степенью
спаечного процесса особенного внимания заслуживали
больные с жидкостными образованиями в малом тазу,
обнаруженными при УЗИ и подтвержденными при лапароскопии. Такими образованиями мы считали гидросальпинкс и серозоцеле (замкнутая область в малом
тазу с жидкостным содержимым, отграниченная спайками). С учетом клинической значимости формирования
данных образований при бесплодии мы выделили таких
пациенток в отдельную группу – с ТПС крайне тяжелой
степени.
Для лапароскопической оценки степени выраженности
дистальной окклюзии маточных труб использовали классификацию AFS [6]. Частота указанных жидкостных образований во 2-й группе достигала 72,2%. Двусторонняя
дистальная окклюзия превышала частоту односторонней
практически вдвое (соответственно 52 и 29,1%). При наличии ТПС частота тяжелых форм жидкостных образований в малом тазу в целом составила 15,6%. При этом во
2-й группе у 9,4% пациенток зарегистрировали серозоцеле,
а у 6,8% – серозоцеле в сочетании с гидросальпинксом.
Клинические особенности
Основной при поступлении в стационар у всех пациенток
была жалоба на бесплодие. Однако при опросе удалось выявить и другие жалобы, на которые пациентки не обращали
существенного внимания (табл. 1).
При этом частота хронической тазовой боли, диспареунии, овуляторной боли и нарушений функции соседних
органов была достоверно выше у пациенток с III–IV стадией распространения спаечного процесса. Различий в частоте альгоменореи между группами не выявлено.
Боли внизу живота локализовались у 15 (22,3%) пациенток 1-й группы и 46 (34,5%) – 2-й, в поясничной области –
соответственно у 2 (2,9%) и 38 (28,5%), иррадиация
болей в прямую кишку отмечена у 6 (4,5%) пациенток
2-й группы.
Для оценки выраженности болевого синдрома была
использована краткая форма опросника МакГилла [11].
До проведения лапароскопии всем пациенткам было предложено заполнить таблицу с 15 вариантами описания болевого синдрома; каждому присваивался определенный
балл (от 0 до 3). «Сенсорный» балл равен сумме оценок по
пунктам 1–11, «аффективный» – сумме оценок по пунктам
12–15, общий балл боли – сумме оценок по 15 пунктам опросника. Подсчет среднего балла у каждой пациентки позволил оценить особенности болевого синдрома в зависимости от его выраженности (табл. 2).
Сенсорный компонент характеризует боль вследствие
механического или термического воздействия, изменения
пространственных или временных параметров, аффективный – эмоциональную сторону боли (напряжение, страх,
гнев или вегетативные проявления).
Согласно полученным данным, сенсорный компонент
был наиболее выражен при описании тазовой боли и диспареунии, причем в большей степени – во 2-й группе.
Аффективный компонент преобладал при описании альгоменореи, при этом у пациенток 2-й группы он был практически в 2 раза выше, чем в 1-й. Для пациенток обеих групп
были характерны боли умеренной и слабой интенсивности.
Боли, требующие неоднократного приема анальгетиков,
во время менструации возникали у 9% больных 2-й группы.
Наибольшую выраженность сенсорного компонента боли
отмечали пациентки, у которых в спаечный процесс был
Таблица 1
Характер жалоб пациенток с ТПС и бесплодием
Жалобы
1-я группа
2-я группа
Тазовая боль
2 (2,9)
45 (33,8)*
Альгоменорея
20 (29,9)
51 (38,3)
Диспареуния
5 (7,4)
62 (46,6)*
19 (28,4)
91 (68,4)*
0
35 (26,3)*
Овуляторная боль
Нарушение функции соседних органов (нарушение стула, мочеиспускания)
Примечание. В скобках – %; * p≤0,05 между группами.
Таблица 2
Выраженность сопутствующего болевого синдрома в соответствии с результатами
по опроснику МакГилла (баллы; M±SD)
1-я группа
Болевой синдром
2-я группа
А
Б
А
Б
Тазовая боль
3,2±0,2
0,7±0,1
4,77±0,46
1,45±0,23*
Альгоменорея
1,29±0,23
2,07±0,18
2,95±0,22*
3,67±0,31
Диспареуния
1,95±0,29
0,50±0,10
3,94±0,26
1,5±0,19*
Примечание. А – сенсорный; Б – аффективный компонент; * p≤0,05 между группами.
44
8’2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
вовлечен кишечник, а также с наличием жидкостных образований в малом тазу.
Считается, что болевой синдром при наличии спаечного
процесса обусловлен преимущественно снижением подвижности органов, что приводит к стимулированию рецепторов
растяжения гладкомышечных клеток структур, вовлеченных
в данный процесс, либо брюшной стенки [2, 8]. Однако исследования с использованием микролапароскопии показали, что около 80% пациенток при раздражении спаек отметили возникновение болевых ощущений [4]. Этот факт
дал основание предполагать наличие болевых рецепторов,
которые генерируют подобные импульсы. Подтверждением
этой теории является наличие нервных окончаний в тазовых
и нетазовых перитонеальных спайках [9].
Влияние иннервации на функционирование спаек пока
неизвестно, однако, по всей вероятности, нейропептиды участвуют во многих процессах, в том числе и в контроле за кровотоком и регуляцией нейрогенного воспаления [13].
Так, нейролейкин А и субстанция Р стимулируют рост
фибро-бластов
и
пролиферацию
гладкомышечных
клеток артерий, нейролейкин А индуцирует хемотаксис
фибробластов [7].
Не все пациентки с ТПС отмечали наличие боли, однако
проведенные исследования свидетельствуют о том, что большинство спаек содержат нервные окончания. Предположили,
что не все нервы – функционирующие либо они имеют иной
порог чувствительности, поэтому для передачи болевого импульса требуется большее количество стимулов [5].
пресс-релиз
Доказательная медицина и женское здоровье
18 мая 2010 г. в Москве состоялась медицинская конференция «Доказательная медицина и женское репродуктивное
здоровье», в работе которой приняли участие около 300 врачей.
Главным спонсором конференции была немецкая фармацевтическая компания «Бионорика».
В течение многих десятилетий компания разрабатывает и
производит растительные лекарственные препараты широкого
ассортимента, активно внедряет новые технологии, проводит
фармакологические и клинические исследования с целью доказательства эффективности и безопасности растительных лекарственных препаратов (в отличие от химико-синтетических).
Роль фитопрепаратов, разработанных на основе доказательной медицины, в поддержании репродуктивного здоровья
женщин подчеркивалась во многих выступлениях, прозвучавших
На фотографии слева направо: профессор В.Е. Балан,
на конференции.
профессор Н.Е. Рожкова, профессор М. Попп
В докладе академика Н.И Рожковой, президента Российской
ассоциации маммологов, было отмечено, что в настоящее время в клинической маммологии происходит смещение акцентов с терапии на профилактику, где важен правильный выбор препаратов для лечения доброкачественных заболеваний молочных желез (мастопатия) и ПМС, чтобы предупредить развитие более тяжелых заболеваний. Фитопрепараты
идеально подходят для этих целей.
Одним из актуальных направлений является гинекологическая эндокринология. Ведущие акушеры-гинекологи России
осветили проблемы коррекции нарушений менструального цикла (проф. Т.В. Овсянникова, кафедра акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова), критерии выбора адекватной терапии в климактерический период (проф.
В.Е. Балан, отделение гинекологической эндокринологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии –
НЦ АГиП – им. академика В.И. Кулакова), мастопатии в практике акушера-гинеколога (проф. Е.Н. Андреева, отделение эндокринной гинекологии Эндокринологического научного центра).
На втором секционном заседании рассматривались проблемы инфекционной патологии в акушерстве и гинекологии.
Профессор Т.С. Перепанова (НИИ урологии Росмедтехнологий) рассказала о современных подходах к лечению инфекции
мочевых путей у женщин, проф. А.И. Емельянова (НЦ АГиП) – о принципах ведения беременных и родильниц с инфекцией мочевыводящих органов.
Докладчики подчеркивали необходимость назначения в различных проблемных ситуациях, связанных с женским здоровьем, препаратов с доказанными эффективностью и безопасностью. К таким средствам, в частности, относятся растительные лекарственные препараты компании «Бионорика» Мастодинон (для лечения мастопатии и предменструального
синдрома), Циклодинон (при нарушениях менструального цикла и ПМС), Климадинон (при климактерических нарушениях) и Канефрон Н (для лечения воспалительных заболеваний почек и мочевого пузыря).
Сегодня фитопрепараты компании «Бионорика» (Германия) присутствуют на фармацевтическом рынке почти в 50
странах мира. Компания осуществляет активные инвестиции в научные исследования, считая, что в будущем потенциал
растительных лекарственных препаратов с доказанной эффективностью значительно возрастет.
Фирма, как подчеркнул председатель правления компании «Бионорика» доктор М. Попп, будет и впредь расширять
свою исследовательскую деятельность. В частности, в текущем году она намерена более активно сотрудничать с ведущими
научно-исследовательскими институтами и другими медицинскими учреждениями России.
8’2010
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
Таким образом, при III–IV стадии распространения
спаечного процесса отмечаются более выраженные нарушения анатомии маточных труб за счет частого «склеивания» придатков матки с соседними органами малого
таза. У половины пациенток 2-й группы в спаечный процесс вовлекаются кишечник и сальник, что значительно
усложняет выполнение оперативного вмешательства.
С увеличением выраженности болевого синдрома преобладает его сенсорный, а не аффективный компонент.
Результатом становится возможность до операции предположить стадию аднексальных спаек. Наибольшую выраженность сенсорного компонента боли отмечают пациентки, у которых в спаечный процесс вовлечен кишечник,
а также в случае наличия жидкостных образований в малом
тазу (гидросальпинкс, серозоцеле).
Выявленные при ТПС клинико-эндоскопические корреляции необходимо учитывать при изучении патогенеза
спаечного процесса в малом тазу с помощью лабораторных
и микроскопических методов.
Литература
1. Бурлев В.А., Дубинская, Е.Д., Гаспаров А.С. Перитонеальные спайки:
от патогенеза до профилактики // Проблемы репродукции. – 2009; 3: 36–44.
2. Alexander-Williams J. Do adhesions cause pain? // Br. Med. J. – 1987;
294: 659–660.
3. American Fertility Society. The American Fertility Society classifications
of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal
ligation, tubal pregnancies, Mullerian anomalies and intrauterine adhesions //
Fertil. Steril. – 1988; – 49: 944–955.
4. Almeida O., Val-Gallas J. Conscious pain mapping // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. – 1997; 4: 587–590.
5. Cervero F., Laird J. Visceral pain // Lancet. – 1999; 353: 2145–2148.
6. Classification of Distal Tubal Occlusion // Fertil Steril. – 1988; 49: 944–955.
7. Harrison N., Dawes K., Kwon O. et al. Effects of neuropeptides on human
lung fibroblast proliferation and chemotaxis // Am. J. Physiol. – 1995; 268:
278–283.
8. Keltz M., Peck L., Liu S. et al. Large bowel-to-pelvic sidewall adhesions
associated with chronic pelvic pain // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. – 1995;
3: 55–59.
9. Kligman I., Drachenberg C., Papadimitriou J. et al. Immunohistochemical
demonstration of nerve fibres in pelvic adhesions // Obstet Gynaecol. – 1993; 82:
566–568.
10. Mahadevan M., Wiseman D., Leader A. et al. The effects of ovarian
adhesive disease upon follicular development in cycles of controlled stimulation
for in vitro fertilization // Fertil Steril. – 1985; 44: 489–492.
11. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring
methods // Pain. – 1975; 1: 277–299.
12. Molloy D., Martin M., Speirs A. et al. Performance of patients with a ‘frozen
pelvis’ in an in vitro fertilization program // Fertil Steril. – 1987; 47: 450–455.
13. Sternini C. Organisation of the peripheral nervous system: Autonomic
and sensory ganglia // J. Invest. Dermatol. Symp. Proceed. – 1997; 2: 1–7.
Clinico-endoscopic correlations in patients with pelvic peritoneal
adhesions.
E. Dubinskaya, Candidate of Medical Sciences
Russian University of Peoples’ Friendship, Moscow
The study evaluates clinico-endoscopic features in patients with pelvic
peritoneal adhesions. It’s necessary for considering at studying pathogenesis
of adhesions by laboratory and microscopic studies.
Key words: pelvic peritoneal adhesions, clinical and endoscopic
features, infertility.
46
8’2010
ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
ПОДРОСТКОВ ИНФЕКЦИЯМИ,
ПЕРЕДАЮЩИМИСЯ
ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
Н. Мурашкин1, кандидат медицинских наук,
А. Игнатовский2, кандидат медицинских наук,
1
Клинический кожно-венерологический диспансер, Краснодар,
2
Санкт-Петербургский государственный медицинский
университет им. акад. И.П. Павлова
E-mail: m_nn2001@mail.ru
Приводятся данные о заболеваемости подростков инфекциями, передающимися половым путем (ИППП). Описаны особенности клинической
картины гонореи, хламидиоза, трихомониаза, урогенитального герпеса,
папилломавирусной инфекции у подростков. Обсуждается социальноэпидемиологическое значение подростковой заболеваемости ИППП.
Ключевые слова: инфекции, передающиеся половым путем, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, урогенитальный герпес, папилломавирусная инфекция, подростки.
К
ак известно, здоровье человека на 50% определяется
образом жизни [4]. Начало XXI века ознаменовалось
для человечества эпидемическим распространением инфекций, передающихся преимущественно половым путем (ИППП). В мире ежегодно среди молодых людей до 25
лет регистрируется более 100 млн новых случаев заражения ИППП, исключая ВИЧ [7]. Высокие показатели распространенности ИППП в молодежной среде связаны с
особенностями поведения подрастающего поколения.
Очевидно, что широкая распространенность ИППП характерна не для всей молодежи, а для определенных ее
групп, которым свойственны конкретные условия жизни,
уровень образования, воспитание и усвоенные нормы поведения. Из ИППП наиболее часто встречаются гонококковая, трихомонадная, хламидийная, микоуреаплазменная инфекции, а также бактериальный вагиноз [5, 8].
Сегодня в подростковой среде приняты фактически
все модели сексуального поведения и все типы сексуальных отношений [2], о чем свидетельствуют результаты анонимного анкетирования 220 подростков от 14 до
18 лет. Ранняя сексуальная активность подростков стала
одной из важнейших социальных проблем. Лишь 8%
юношей и 17% девушек считают раннее начало половой
жизни неприемлемым для себя. Всего 13% респондентов
полагают, что употребление алкоголя и психотропных
препаратов опасно для здоровья. Естественно, это накладывает отпечаток на сексуальное поведение.
По данным нашего опроса, впервые в половой контакт 81% девушек и 63% юношей вступают в состоянии алкогольного опьянения той или
иной степени; защищенный сексуальный дебют
имел место лишь у 18% юношей и 8% девушек, од-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
уретры, дизурических симптомов и зачастую – картины
вторичного баланопостита. У девушек гонорея чаще протекает в хронической форме, что делает больных наиболее опасными в эпидемиологическом плане. Особую
опасность с точки зрения распространения инфекции
представляют лица с субъективно асимптомным течением гонококкового проктита и фарингита, характерным
для таких больных, у которых диагноз ставят по данным
бактериологического исследования. У девушек заболевание чаще протекает в виде гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных или придаточных желез (A54.0).
Несмотря на ежегодное снижение числа подростков
с гонококковой инфекцией, особую обеспокоенность
вызывает факт частого развития ее осложнений: у девушек – в виде воспалительных болезней женских тазовых
органов (N74.3), у юношей – в виде воспалительных заболеваний предстательной железы (N41), орхита и эпидидимита (N45), что в дальнейшем зачастую является причиной бесплодия. При лечении больных гонореей необходимо помнить о возможном их инфицировании и другими
ИППП, чреватыми достаточно серьезными осложнениями для формирующегося организма. Актуальность такой
лечебной тактики имеет большое практическое значение
и отражена в приказе МЗ РФ от 20.08.2003 г. № 415 «Об
утверждении протокола ведения больных "Гонококковая
инфекция"». Для профилактики сопутствующей хлами-
нако в 84% случаев данный контакт был случайным.
Со сверстниками начинают половую жизнь 52% юношей
и 43% девушек, у остальных первый половой контакт происходит с лицами старших возрастных групп. Не живут
половой жизнью в 14 лет 78% юношей и 55% девушек, в 17
лет эти показатели составляют 12 и 8% соответственно.
К сожалению, все респонденты продемонстрировали
низкую осведомленность об ИППП и мерах их профилактики.
Особенности заболеваемости ИППП у подростков в
Краснодарском крае представляют особый интерес ввиду
боль-шой численности населения, обилия курортов, высокой миграции населения и активного социально-экономического развития региона, что связано, в том числе,
и с предстоящей Олимпиадой Сочи-2014. Показатели заболеваемости подростков 15–17 лет ИППП приведены в
таблице.
Гонорея
Гонорея – одна из наиболее распространенных ИППП.
Заболевание регистрируется у лиц обоих полов в любом
возрасте. Однако в наших наблюдениях заболеваемость
гонореей характеризуется постоянным преобладанием
среди больных юношей, что связано, на наш взгляд, с более яркими ее клиническими проявлениями у лиц мужского пола в виде острого гонорейного уретрита, сопровождающегося обильными гнойными выделениями из
Заболеваемость ИППП у подростков Краснодарского края
Год
Гонорея
Трихомониаз
Хламидиоз
Герпес
Вирус папилломы человека
абс.
инт.
абс.
инт.
абс.
инт.
абс.
инт.
абс.
инт.
1992
208
104.6
–
–
–
–
–
–
–
–
1993
341
167,7
–
–
–
–
–
–
–
–
1994
286
137,3
–
–
–
–
–
–
–
–
1995
283
132,1
–
–
–
–
–
–
–
–
1996
193
88,1
156
71,2
23
10,3
–
–
–
–
1997
211
94,8
112
50,2
65
29,1
–
–
–
–
1998
229
99,9
548
239,1
133
58,0
–
–
–
–
1999
268
114,8
672
288
201
86,1
–
–
–
–
2000
218
93,4
679
291
82
35,1
6
2,5
38
16,3
2001
173
73,2
657
271,5
141
58,3
35
14,8
62
26,2
2002
138
58,4
580
245,5
88
37,3
11
4,7
37
15,7
2003
117
47,8
486
55,5
78
8,9
55
22,5
78
31,9
2004
94
38,4
416
170,1
118
48,3
70
28,6
77
31,5
2005
84
34,4
411
168,1
110
44,9
64
26,2
39
15,97
2006
71
30,8
301
130,8
85
36,9
32
13,9
54
23,4
2007
59
27,5
271
126,3
111
51,7
67
31,2
45
20,97
2008
45
22,4
262
130,3
112
55,7
40
19,9
60
15,6
2009
24
13,1
171
93,4
54
29,5
20
10,9
35
19,1
Примечание. Инт. – интенсивный показатель.
8’2010
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
дийной инфекции при невозможности диагностики хламидиоза в схемы лечения гонококковой инфекции целесообразно включать противохламидийные препараты по
соответствующему протоколу.
ХЛАМИДИОЗ
Урогенитальный хламидиоз приобрел в наши дни особое
значение для практического здравоохранения. По существу это – одна из наиболее распространенных ИППП.
Динамика заболеваемости хламидиозом характеризуется
волнообразностью с пиком в 1999–2001 гг. и тенденцией к
снижению к 2007 г. Однако о стабильности и контроле за
заболеваемостью говорить преждевременно (см. рисунок).
При анализе всех случаев хламидиоза, зарегистрированных с 1996 г. в Краснодарском крае, обращает на себя
внимание значительное преобладание среди больных девушек (87,6 против 12,4%). Хламидийная инфекция, как
правило, протекала бессимптомно или малосимптомно
и проявлялась конъюнктивитом (15%), вульвовагинитом
(87%), уретритом (56%), цервицитом (32%), фарингитом
(19%), проктитом (14%). У 36% девочек-подростков, несмотря на достаточно юный возраст, отмечали на фоне
длительного бессимптомного носительства осложнения
в виде воспалительных болезней женских тазовых органов (А56.1). В 37% случаев хламидиоз сочетался с другими
ИППП. Интересно также, что по социальному составу
среди больных хламидиозом преобладают студенты вузов
и дети из достаточно благополучных семей.
ские малосимптомные формы, что особенно характерно
для юношей. Заболевание у них протекает в виде уретрита с очаговыми инфильтратами, литтреитом, морганитом, колликулитом и осложнениями в виде простатита
(как правило, первично-хронического), эпидедимита (как
правило, одностороннего), везикулита, куперита, тизонита, парауретрита и эрозивного баланопастита по типу
шанкриформной пиодермии.
На протяжении последних 10 лет заболеваемость
трихомониазом подростков имеет тенденцию к стойкому, постепенному снижению, однако она еще остается достаточно высокой (93,4 на 100 тыс. подросткового
населения).
Социальный состав больных трихомониазом представлен учащимися специальных учебных заведений
(35,4%), вузов (27,1%) и СПТУ (27,3%); школьников среди
больных меньше – 13,9%.
ГЕРПЕС УРОГЕНИТАЛЬНыЙ
По данным ВОЗ, в структуре ИППП генитальный герпес занимает 3-е место [6]. Некоторые исследователи считают, что генитальным герпесом в нашей стране болеет около 0,5% населения [6]. Что касается данных официальной статистики, то они очень скудны и
неточны. В наблюдаемых группах генитальные поражения у подростков были обусловлены в основном вирусом простого герпеса (ВПГ) 2-го типа (ВПГ-2), гораздо реже – ВПГ 1-го типа (ВПГ-1). Особенность урогенитального герпеса у подростков состоит в том, что
ТРИХОМОНИАЗ
у них чаще встречается первичный генитальный герпес, характеризующийся более тяжелым и продолжиТрихомониаз – одно из наиболее распространенных заботельным течением в отличие от обычного рецидива.
леваний мочеполового тракта. В структуре ИППП у подУ подростков в отличие от взрослых отмечаются харакростков он занимает 1-е место. Изучение заболеваемости
терные симптомы интоксикационного синдрома: поподростков 15–17 лет с 1996 г. по настоящее время показавышение температуры тела (как правило, до субфебло, что девушки болеют этой инфекцией значительно чарильных значений), озноб, общая слабость, миалгии,
ще юношей: соответственно 4429 (88,2%) и 591 (11,8%) слуартралгии, раздражительность, увеличение и болезчай. Клиническая картина заболевания у девочек харакненность паховых лимфатических узлов. На этом фотеризовалась преимущественным поражением нижнего
не обычно через несколько дней появляются покрасотдела мочеполового тракта. Свежий трихомониаз может
нение кожи и слизистых оболочек аногенитальной обначинаться остро, подостро и торпидно и зачастую сопроласти, отечность тканей и сгруппированные везикулы
вождается обильными выделениями пенистого характера
с серозным содержимым, что сопровождается болезиз половых путей, сильным зудом и образованием эрозий
ненностью, зудом, чувством тяжести и давления в обна слизистых аногенитальной области. Объективные данласти промежности и внизу живота. Везикулы быстро
ные соответствуют клинической картине острого (подвскрываются с образованием поверхностных эрозий,
острого) кольпита, уретрита, вестибулита, эндоцервициа иногда и более глубоких язвенных дефектов, которые
та. Вместе с тем достаточно часто встречаются и хроничеу девушек локализуются в вульве, влагалище, на шейке матки.
250
Характерны болезненность и кро201
вянистые выделения при сексуаль200
ных контактах.
У юношей высыпания чаще ло141
150
кализовались
на коже головки и те118
112
133
111
110
ле полового члена, в области край85
88
82
78
100
ней плоти, гораздо реже – на коже
65
лобка, мошонки и промежности,
54
50
при
гомосексуальных
контактах – на коже и слизистой обо0
лочке перианальной и аналь1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
ной областей. Высыпания, как
Годы
правило,
сопровождались
резДинамика заболеваемости подростков хламидиозом (1997–2009)
кой болезненностью, распростра-
48
8’2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
ненностью процесса, изъязвлением и более частым присоединением вторичной инфекции.
Герпетический
уретрит
–
тоже
частый симптом урогенитальных герпетических поражений у подростков. Больные в таких случаях жалуются на дизурию,
а также на часто возникающие парестезии с иррадиацией
в области гениталий, промежности, внутренней поверхности верхней трети бедра. Возможны выделения светлого или светло-желтого цвета из уретры.
Из 98 пациентов, у которых первичный эпизод генитального герпеса (ВПГ-2) возник в подростковом возрасте, у 62 (63,3%) в течение 3 лет наблюдения заболевание
рецидивировало. Средняя длительность межрецидивного
периода в этой группе составила 85±7,8 дня, что несколько
дольше, чем, согласно данным литературы [6], у взрослых.
Среди подростков, страдающих урогенитальным герпесом, существенно преобладают лица женского пола. Социальный состав заболевших представлен на 54,2%
студентами вузов.
Следует отметить, что сексуальная активность подростковой среды и участившееся в последние годы девиантное сексуальное поведение лиц этого возраста предрасполагают к учащению у них в будущем вирусных инфекций.
Папилломавирусная инфекция
Проблема папилломавирусной инфекции (ПВИ) – наиболее острая. Биологические механизмы распространения вирусов способствуют тому, что эти инфекции очень
плохо поддаются эпидемиологическому, статистическому
контролю и лечению. В настоящее время описано более
70 типов папилломавирусов.
Клинические проявления ПВИ гениталий весьма вариабельны. Выделяют остроконечные кондиломы, папиллярные разновидности кондилом (с выраженным экзофитным ростом), а также плоские и
инвертированные
(внутриэпителиальные
с
эндофитным ростом). Своеобразные варианты остроконечных кондилом – бовеноидный папуллез и гигантская кондилома Бушке–Левенштейна [1, 9, 10].
У подростков важным фактором развития ПВЧ является сексуальная активность, характерная для этого
возрастного периода. Возможно влияние числа сексуальных партнеров и частоты анальных актов, которые
вызывают снижение местного иммунитета, уменьшают
количество клеток Лангерганса и нарушают их функцию [9, 12]. Заболевание передается преимущественно
половым путем, реже – контактно-бытовым (как правило, у иммуноскомпрометированных девушек). Чаще
всего у юношей папилломы располагаются на головке полового члена, венечной борозде и внутреннем листке крайней плоти, реже – вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала и эндоуретрально;
у гомосексуалистов – в перианальной области [9, 11].
Замечено, что девушки болеют значительно чаще: в
наших наблюдениях – 364 (67%) случая против 179 (33%)
у юношей.
У девушек папилломы часто локализуются в области
больших и малых половых губ, клитора, перианальной
области, реже – в преддверии влагалища и во влагалище, исключительно редко – вокруг наружного отверстия
уретры. Особенностями ПВИ шейки матки у сексуально
активных девушек-подростков являются: субклиническое течение; сочетание с эктопиями цилиндрического эпителия в 100% случаев, с другими ИППП – у 42,8%
больных, с кондиломатозом вульвы – у 13,2%, с нарушениями биоценоза влагалища – у 81,6%; обусловленность
онкогенами высокого риска – в 61,9% случаев; бессимптомность – у 32% больных.
Среди больных преобладают студенты вузов (53,9%),
что обусловлено возрастом.
Таким образом, согласно данным официальной статистики, эпидемиологическая обстановка по ИППП среди подростков в целом стабильна, заболеваемость даже
имеет тенденцию к снижению. Однако распространенность этих инфекций в популяции, не учитывающаяся
отчетными документами, на наш взгляд, остается достаточно высокой, что требует от врачей разных специальностей консолидированных действий, направленных на
сохранение репродуктивного здоровья подрастающего
поколения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аковбян В.А., Анкирска А.С., Богатырева И.И. и др. Заболевания,
передающиеся половым путем // Вестн. дерматол. и венерол. – 1996; 1:
73–75.
2. Баловнева Я.В., Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И. и др. Факторы, определяющие распространение в молодежной среде инфекций, передающихся преимущественно половым путем // Сибирский мед. журн. – 2008;
7: 103–105.
3. Белова Л.В. О лечении остроконечных кондилом. // Вестн. дерматол. и венерол. – 1983; 5: 60–62.
4. Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И. ВИЧ-инфекция. – Элиста: Джангар,
2005. – С. 10–17.
5. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции
человека: руководство для врачей. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 301 с.
6. Исаков В.А., Чайцев В.Г./ под ред. Е.В.Соколовского Урогенитальная
герпесвирусная инфекция // Лимфомы кожи. Урогенитальная герпесвирусная инфекция. – СПб.: Сотис, 2000. – 192 с.
7. Кузнецова О.Ю. Инфекции, передающиеся половым путем, в общей
врачебной практике. – СПб.: Издательский дом, 2003. – 128 с.
8. Кулагин А.В. Научные основы создания системы реабилитации лиц
с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности: автореф.
дисс. … канд. мед. наук. – СПб., 2006. – 23 с.
9. Новиков А.Г., Логунов З.В., Потекаев Н.Н. Опыт применения иммуномодулятора Иммуномакс при лечении папилломавирусной инфекции
// РМЖ. – 2004; 13: 819–820.
10. Скрипкин Ю.К. Заболевания, передающиеся половым путем //
Вестн. дерматол. и венерол. – 1995; 5: 17–19.
11. Handley G., Dinsmore W. Treatment of anogenital warts // J. European
Academy Of Dermatology & Venereology. – 1994; 3 (3): 251–265.
12. Handley J.; Maw, R., Bingham E. et al. Anogenital warts in children //
Clinical & Experimental Dermatology. – 1993; 18 (3): 241–247.
SPECIFIC FEATURES OF THE INCIDENCE OF SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS IN ADOLESCENTS
N. Murashkin1, Candidate of Medical Sciences; A. Ignatovsky2, Candidate of
Medical Sciences
1
Clinical Dermatovenereological Dispensary, Krasnodar; 2I.P. Pavlov Saint
Petersburg State Medical University
The paper gives data on the incidence of sexually transmitted infections
(STI) in adolescents. It describes the specific features of the clinical picture
of gonorrhea, chlamydiasis, trichomoniasis, urogenital herpes, and papillomavirus infection in adolescents. The socioepidemiological significance
of their incidence of STI is discussed.
Key words: sexually transmitted infections, gonorrhea, chlamydiasis, trichomoniasis, urogenital herpes, and papillomavirus infection,
adolescents.
8’2010
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
ТЕРАПИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ
ГЕНИТАЛЬНОЙ
ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
Ю. Перламутров1, доктор медицинских наук, профессор,
Н. Чернова1, кандидат медицинских наук, С. Стовбун3, В. Кучеров4,
1
МГМСУ, 2Национальная исследовательская компания, Москва
3
Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН, Москва,
4
ООО «Мединвест», Москва
E-mail: d.chernova@mail.ru
Широкое распространение герпетической инфекции урогенитального
тракта и ее социальные последствия обусловливают необходимость
специфического лечения. Ректальные суппозитории Панавир, оказывающие противовирусное и иммуномодулирующее действие, эффективны
у 90% исследуемых. Препарат снижает длительность проявлений простого герпеса и увеличивает длительность ремиссии у пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания.
Ключевые слова: генитальный герпес, рецидивирующее течение, репродуктивная функция, суппозитории Панавир.
В
ажность изучения герпесвирусных инфекций обусловлена чрезвычайно высокой инфицированностью – до 95% – и заболеваемостью (более 60% населения), причем наблюдается выраженная тенденция к неуклонному росту этих показателей во всех возрастных
группах [1, 4, 5]. Вирусы простого герпеса (ВПГ) – политропные агенты: они играют существенную патогенетическую роль в развитии многих тяжелых поражений
практически любых органов и систем с преимущественным поражением того или иного органа [2]. Течение инфекции варьирует от бессимптомного выделения вируса
до очень болезненных обширных изъязвлений с четкими
границами [1, 3, 9, 14], частота рецидивов – от 1 раза в год
и реже до нескольких обострений в месяц.
Активность клинических проявлений заболевания напрямую связана с состоянием иммунной системы, которая непосредственно влияет на развитие
инфекционного процесса [3]. Как правило, пациенты, страдающие рецидивирующими герпесвирусными заболеваниями (герпес кожи и слизистых оболочек, генитальный герпес, нейроинфекции и т.д.), отличаются изолированным или сочетанным дефектом
компонентов специфического противогерпетического иммунитета – специфическим иммунодефицитом [1]. Триггерными факторами обострений служат
стрессы, механические травмы слизистых, инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой,
переохлаждение, УФ-облучение, циклические (менструации) изменения гормонального статуса [1, 2]. В сексуально активном репродуктивном возрасте могут отмечаться неврастенические и депрессивные состояния,
так как частые рецидивы нарушают нормальную половую жизнь, нередко препятствуют созданию семьи,
50
8’2010
планированию беременности, что в свою очередь утяжеляет течение инфекции [1–3].
Поскольку простой герпес – пожизненное заболевание, и элиминации возбудителя пока достичь невозможно, в тактике лечения выделяют следующие задачи:
ослабление выраженности клинических симптомов инфекции (зуд, жжение, боль, лихорадка); сокращение срока полной эпителизации поражений; уменьшение частоты и тяжести рецидивов; предупреждение передачи инфекции половому партнеру.
Для решения этих задач используют противовирусную химиотерапию, иммунотерапию и комбинацию
этих методов. «Золотым стандартом» противогерпетической химиотерапии является первый лечебный синтетический нуклеозид – ацикловир, ациклический
аналог гуанозина. Механизм действия ацикловира основан на его высокоспецифичности в отношении вирусной тимидинкиназы, которая фосфорилирует ацикловир. ДНК-полимераза вируса ошибочно включает
фосфорилированный ацикловир вместо естественного
дезоксигуанозинтрифосфата в концевые участки новых
вирусных ДНК, что обрывает процесс репликации вируса на любой стадии, и новые генерации вирусов не образуются.
В последнее время синтезированы и широко используются новые противовирусные препараты этой
группы – валтрекс и фамвир, свободные от основного
недостатка ацикловира – низкой биодоступности при
пероральном применении.
Существует 2 варианта терапии рецидивирующего герпеса с использованием аналогов нуклеозидов: эпизодическая терапия, направленная на
сокращение длительности и выраженности клинических проявлений, и супрессивная, которую
назначают для уменьшения частоты рецидивов.
Эпизодическая терапия предусматривает пероральный прием препаратов в момент обострения инфекции,
что оптимально для пациентов с редкими клиническими проявлениями и наиболее эффективно в продромальный период или в первые дни высыпаний.
Супрессивная терапия (ежедневный прием препарата)
в 80% случаев предотвращает рецидивы герпеса у пациентов с его тяжелым течением.
Противовирусная
химиотерапия
способствует
клиническому улучшению у большинства пациентов с проявлениями заболевания. Однако химические аналоги нуклеозидов не влияют на риск, частоту
или тяжесть рецидивов после прекращения лечения.
Значительной проблемой является прогрессивное увеличение количества ацикловир-устойчивых штаммов
вирусов. Применяемые в современной клинической
практике методы иммунотерапии не дают гарантированного клинико-лабораторного эффекта при профилактике и лечении герпесвирусных заболеваний; кроме
того, они небезопасны и плохо контролируются. В связи
с этим очевидна необходимость поиска безопасных высокоэффективных противовирусных средств, оказывающих иммуномодулирующее действие.
Таким требованиям отвечает препарат растительного происхождения Панавир – очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum, биологически активный полисахарид.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
Нами оценена клиническая эффективность ректальных суппозиториев Панавир при рецидивирующем
генитальном герпесе.
Под наблюдением находились 30 больных в возрасте от 20 до 40 лет с рецидивирующей герпетической инфекцией гениталий давностью от 12 до 36 мес.
Генитальный
герпес
диагностировали,
производя соскобы из уретры, вагины и цервикального канала с выявлением ДНК ВПГ 1-го, ВПГ 2-го типа – ВПГ-1, ВПГ-2 – методом ампфликации нуклеиновых кислот в полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Осмотр кожи и слизистых гениталий проводили 1 раз
в 5 дней в течение 3 нед, далее – 1 раз в месяц в течение
3 мес. Материал для лабораторных исследований брали до лечения и через 1 мес после его окончания.
Эффективность, переносимость и безопасность препарата
оценивали по:
• динамике субъективных и объективных
симптомов;
• отсутствию ДНК ВПГ-1 (ВПГ-2) в соскобах из
урогенитального тракта после лечения при типировании методом ПЦР;
• длительности ремиссии.
По степени тяжести генитального герпеса больные
распределились следующим образом: легкое течение с
рецидивами 3–4 раза в год – 12 человек; средняя тяжесть
с проявлениями 5–6 раз в год – 18. Лечение заключалось
в применении Панавира по 1 суппозиторию ректально на
ночь. Процедуру повторяли через день; на курс – 5 свечей.
Лечение начинали в продромальный период или в 1–3-й
день рецидива.
До лечения у всех 30 больных в соскобах из урогенитального тракта выделена ДНК ВПГ-1 (ВПГ-2). В
продромальный период обратились 10 человек, из них
7 – со средней тяжестью процесса, 3 – с легким его течением. При применении суппозиториев Панавир в продромальный период абортирование рецидива отмечено
у 8 (80%) больных.
В 1–3-й день рецидива начали лечение суппозиториями
Панавир 20 больных: 9 – с легким течением заболевания,
11 – с процессом средней тяжести. Высокая эффективность терапии наблюдалась у 6 человек; все больные начали лечение в 1-й день высыпаний, рецидив купировался за 2 дня. Лечение было эффективным у 10 больных.
Продолжительность рецидивов уменьшилась в 1,5–2,0
раза по сравнению с таковой до лечения (6,02±0,4 дня) и
составила в среднем 3,8±0,51 дня. Применение суппозиториев Панавир не повлияло на длительность рецидива у
2 пациентов.
Согласно полученным данным, положительный клинический эффект при лечении генитального герпеса суппозиториями Панавир наблюдался у 96% пациентов. Все
больные переносили лечение хорошо: побочных явлений
и аллергических реакций не отмечалось. При исследо-
вании соскобов из урогенитального тракта с помощью
ПЦР через 21–28 дней после курса терапии суппозиториями Панавир ДНК ВПГ-1 (ВПГ-2) не определялась у
28 пациентов. При наблюдении за больными в течение
90 дней после лечения длительная ремиссия отмечена у
29 пациентов.
Из вышеизложенного следует, что:
1.
Использование
ректальных
суппозиториев
Панавир в период продромальных явлений способствовало абортированию рецидива у пациентов с легкой и
средней степенью генитального герпеса.
2. Применение Панавира увеличило период ремиссии у 90,6% больных.
3. При наблюдении за больными в течение 3 мес после лечения суппозиториями Панавир ремиссия отмечалась у 96% больных.
4. Ни в одном случае в процессе применения суппозиториев Панавир не зарегистрировано нежелательных
побочных явлений или аллергических реакций.
5. Высокая клиническая эффективность и безопасность, хорошая переносимость суппозиториев Панавир,
отмеченные у абсолютного числа пролеченных пациентов, позволяют рекомендовать препарат к широкому
применению в терапии генитального герпеса.
6. Панавир можно применять у пациентов с непереносимостью синтетических нуклеозидов и в тех случаях, когда наблюдается резистентность к ацикловиру.
Литература
1. Аковбян В.А., Масюкова С.А. и др. Генитальный герпес: современные
проблемы и пути их решения // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. –
2003; 1 (5): 4–18.
2. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция. – М.: Медицинская книга, 2001.
3. Молочков В.А., Семенова Т.Б. Генитальный герпес: клиника, диагностика, лечение и профилактика. – М., 2005.
4. Ramaswamy M., McDonald C. et al. The epidemiology of genital infection
with Herpes simplex virus types 1 and 2 in genitourinary medicine attendees in
inner London // Sex Transm Infect. – 2005; 81 (4): 306.
5. Sanchez-Aleman M., Conde-Glez C. et al. Sexual behavior and Herpes simplex
virus 2 infection in college students // Arch. Med. Res. – 2005; 36 (5): 74–80.
THERAPY FOR RECURRENT GENITAL HERPETIC INFECTION
Professor Yu. Perlamutrov1, MD; N. Chernova1, Candidate of Medical Sciences;
S. Stovbun3; V. Kucherov4
1
Moscow State University of Medicine and Dentistry; 2National Research
Company, Moscow, 3N.N. Semenov Institute of Chemical Physics, Russian
Academy of Sciences, Moscow; 4OOO “Medinvest”, Moscow
The wide prevalence of herpetic urogenital tract infection and its social
consequences necessitate their specific treatment. Rectal suppositories
of Panavir, which have antiviral and immunomodulatory activities, are
beneficial in 90% of the examinees. The agent reduces the duration of
manifestations of herpes simplex and prolongs remission in patients
with mild and moderate herpetic infection.
Key words: genital herpes, recurrent course, reproductive function,
Panavir suppositories.
8’2010
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
РОЛЬ ДИСБИОТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
В ПАТОГЕНЕЗЕ
РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ФОРМ
БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
А. Санникова,
Н. Щукина, доктор медицинских наук, профессор,
С. Лукашенко, кандидат физико-математических наук,
МОНИАГ, Москва
E-mail: nurabeat@rambler.ru
Пpоанализиpованы результаты лечения 79 пациенток с основным диагнозом бактериального вагиноза (БВ). В связи с дисбактериозом кишечника,
выявленным у 54 (68,4%) пациенток с БВ, потребовалось дополнение
стандартного лечения коррекцией дисбиотических нарушений. Благодаря
этому снижение частоты рецидивирования БВ достигло 33,3%.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, рецидив, дисбактериоз кишечника.
Р
езультаты исследований российских и зарубежных авторов свидетельствуют об ухудшении репродуктивного
здоровья женщин. Среди вагинальных инфекций одно из
ведущих мест занимает бактериальный вагиноз (БВ) [4, 7].
В исследованиях в области акушерства и гинекологии,
проведенных как в России, так и за рубежом, выявлена высокая частота БВ у женщин репродуктивного возраста –
до 86,6% [1, 3, 9]. На фоне БВ увеличивается риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем
(ИППП), наблюдается манифестация латентной инфекции вирусной этиологии [5]. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о развитии воспалительных
заболеваний внутренних половых органов и увеличении
риска послеоперационных осложнений у женщин с БВ [2,
8, 10]. Несмотря на наличие разных схем лечения БВ, его
рецидивы отмечаются у 50–70% больных [6]. Многие авторы отмечают связь экосистемы кишечника и полового
тракта, однако пока исследование биоценоза не входит в
общепринятую схему обследования пациенток с БВ
[10, 11]. В связи с этим представляются актуальными изучение причин БВ и профилактика его рецидивов.
Нашей целью было снизить частоту рецидивов БВ
путем выявления и лечения дисбиотических нарушений у
таких пациенток.
В исследование, проведенное на базе поликлиники №
51 Центрального административного округа (ЦАО) Москвы, было включено 79 больных, у которых основным диагнозом был БВ (впервые выявленный или рецидивирующий). Диагноз ставили, исходя из стандартных критериев – наличие 3 признаков из нижеперечисленных:
патологический характер выделений, свойственных БВ
(сероватые, с «рыбным запахом»); положительный аминный тест; наличие «ключевых клеток»; кислотность >4,5
(в норме 3,8–4,5) при отсутствии воспалительной реакции
в анализах отделяемого влагалища и шейки матки.
52
8’2010
В 1-ю группу вошла 61 пациентка с впервые выявленным БВ, во 2-ю – 18 с рецидивирующим БВ. Возраст
пациенток 1-й группы в среднем (медиана) составил 20 лет
(квартили – 18 и 36 лет), минимальный и максимальный
возраст – 15 и 56 лет. Возраст пациенток 2-й группы
в среднем (медиана) – 32 года (квартили 19 и 40 лет), минимальный и максимальный – 18 лет и 53 года. Средняя продолжительность заболевания во 2-й группе (медиана) –
24 мес (квартили – 15 и 42 мес).
Обследование предусматривало сбор анамнеза, общий
и гинекологический осмотр, стандартные исследования
вагинальной флоры (бактериологические и бактериоскопические), цитологическое исследование, диагностику с
применением полимеразной цепной реакции – ПЦР, культуральное исследование на дисбактериоз кишечника.
Всю информацию о пациентках вносили в базу данных
персонального компьютера IBM PC, статистический анализ
осуществляли с помощью пакета стандартных и специальных программ.
Нарушения менструальной функции выявлены у 12
(19,7%) больных 1-й группы и у 5 (27,8%) – 2-й, причем если
в 1-й группе нарушения проявлялись в основном гипери альгоменореей (11,5 и 14,8% соответственно), то во 2-й
группе чаще наблюдался нерегулярный менструальный
цикл (дисменорея) – 16,7%, относящийся к числу факторов, предрасполагающих к развитию БВ [11].
Оценивая клиническое течение БВ в современных условиях, необходимо отметить, что у 43 (70,5%) пациенток
с впервые выявленным БВ и у 9 (50,0%) с рецидивирующим
он протекал бессимптомно. У пациенток как с впервые выявленным, так и с рецидивирующим БВ преобладали «кишечные» жалобы. Если «гинекологические» жалобы предъявляли только 18 (29,5%) пациенток 1-й группы и 9 (50,0%) –
2-й, то «кишечные» – 22 (36,0%) пациентки 1-й группы (на
запоры жаловались 14,7% больных, на диарею периодического характера – 19,7%, на неустойчивый стул – чередование диареи с запором –18,0%) и 12 (66,7%) – 2-й группы
(запор – 50,0%, диарея – 5,6%, неустойчивый стул – 11,1%).
При этом нарушения функции кишечника наблюдались
в 1,9 раза чаще у пациенток с рецидивирующим БВ.
Несмотря на молодой возраст обследованных (2-е гинекологическое отделение поликлиники № 51 ЦАО Москвы
обслуживает преимущественно студенток высших и средних
учебных заведений и сотрудниц прикрепленных предприятий), анализ экстрагенитальной патологии выявил ее высокую частоту, в том числе наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у 22 (36,1%) пациенток 1-й группы и у 5 (27,8%) – 2-й.
Гинекологические заболевания в анамнезе имели 32
(52,5%) пациентки 1-й группы и 13 (72,2%) – 2-й, воспалительные заболевания органов малого таза – соответственно 22 (36,1%) и 9 (50,0%); p<0,05. У обследованных воспалительные заболевания встречались в 4,8 раза чаще остальных гинекологических заболеваний. Гинекологические заболевания воспалительного характера регистрировались в анамнезе в 2,3 раза чаще у больных с выявленным
дисбактериозом кишечника (27 – 31,8% – наблюдений),
чем у пациенток с БВ без дисбактериоза (5 – 13,5% – наблюдений; p<0,05).
Во время осмотра обильные выделения серого цвета
из влагалища обнаружены у 45 (73,8%) пациенток 1-й группы и у 13 (72,2%) – 2-й, выделения имели «рыбный запах»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
соответственно у 32 (52,5%) и 12 (66,7%) больных. Аминный
тест был положительным у 70% больных 1-й группы и
у 72,2% – 2-й.
Сопутствующая гинекологическая патология была выявлена у 28 (45,9%) пациенток 1-й группы и у 5 (27,8%) –
2-й: эрозия шейки матки – соответственно у 21,3 и 22,2%
женщин, цервицит и миома матки – соответственно у 11,5
и 6,6% больных 1-й группы.
ИППП, подтвержденные 2 методами (один из них –
ПЦР), выявлены у 13 (21,3%) пациенток 1-й группы и у 8
(44,4%) – 2-й (Clamidia trachomatis – у 5,6% пациенток 2-й
группы, Mycoplasma genitalis – соответственно у 4,9 и 11,1%
пациенток 1-й и 2-й групп, Ureaplasma species – у 11,5 и
16,7%, Ureaplasma urealiticum – у 4,9 и 11,9%).
Данные бактериоскопического анализа отделяемого
из влагалища представлены в таблице. В результате бактериоскопического анализа отделяемого влагалища «ключевые клетки» выявлены у 38 (62,3%) пациенток 1-й группы
и у 10 (55,6%) – 2-й группы. Преобладала смешанная и кокковая микрофлора с умеренным количеством эпителиальных клеток.
Все пациентки были проконсультированы гастроэнтерологом. Диагноз дисбактериоза кишечника был диагностирован согласно стандартным критериям:
• наличие диареи, запоров и их чередование; эти клинические симптомы выявлены у 32 (53,5%) пациенток 1-й группы и у 12 (67,7%) – 2-й;
• обнаружение культуральных маркеров дисбактериоза кишечника, наиболее значимыми из которых
являются снижение количества кишечной палочки,
бифидобактерий и лактобактерий.
По нашим данным, количество кишечной палочки (норма – 300–400 млн/г) оказалось сниженным в разной степени у 40 (50,6%) обследованных с БВ: у 27 (44,3%) – 1-й
группы и у 13 (72,2) – 2-й.
Уменьшение количества бифидобактерий (норма >1•108)
выявлено у 39 (63,9%) пациенток 1-й группы и у 14 (77,8%) –
2-й. Дефицит лактобактерий (норма >1•106) обнаружен
у всех 54 больных с дисбактериозом кишечника: у 40
(65,6%) – 1-й группы и у 14 (77,8%) – 2-й. В результате дисбактериоз кишечника выявлен у 54 (68,4%) пациенток с БВ:
у 40 (65,6%) – 1-й группы и у 14 (77,8) – 2-й, причем более
тяжелые нарушения микробиоценоза кишечника обнаружены у пациенток с рецидивирующим БВ (у 64,3% от числа
всех выявленных больных).
Антибактериальная терапия, являющаяся фактором,
предрасполагающим к развитию как дисбактериоза кишечника, так и БВ, проводилась ранее 39 (63,9%) пациенткам
1-й группы и 17 (94,4%) – 2-й. Антибактериальную терапию
получали 39 (70,9%) больных дисбактериозом кишечника и
только 20 (36,4%) – без него.
Нами проведена терапия по стандартной схеме: метронидазол (таблетки) в дозе 0,25 г 3 раза в сутки и метронидазол
(свечи) 0,5 г на ночь в течение 7 дней. Комбинированный
пробиотик дополнительно к стандартной терапии назначили 54 пациенткам с дисбактериозом кишечника (по 40–60
капель 3 раза в сутки на 14 дней). В 1-й группе комбинированный пробиотик принимали 40 (65,6%) пациенток,
во 2-й – 14 (77,8%). Все пациентки с ИППП получали соответствующую стандартную терапию. Гастроэнтерологом
проводилось лечение сопутствующих заболеваний ЖКТ.
Результаты лечения оценивали через 1, 6 и 12 мес.
Результаты
бактериоскопического анализа отделяемого
из влагалища у пациенток с БВ
Данные
бактериоскопического
анализа
1-я
группа
2-я
группа
Всего
Лейкоциты
(влагалище)
(норма – от 15 до 20
в поле зрения)
19 (31,1)
12 (66,7)
31 (39,2)
Лейкоциты
(цервикальный канал)
(норма <20 в поле
зрения)
14 (23,0)
9 (50,0)
23 (29,1)
Эпителиальные
клетки:
умеренно
много
39 (6 3,9)
22 (36,1)
13 (72,2)
5 (27,8)
52 (65,8)
27 (3 4,2)
Состав микрофлоры:
кокковая
смешанная
палочковая
18 (29,5)
38 (62,3)
5 (8,2)
7 (38,9)
10(55,6)
1 (5,6)
25 (31,6
48 (60,8)
6 (7,6)
«Ключевые клетки»
38 (62,3)
10 (55,6)
48 (60,8)
Мобилункус
3 (4,9)
1 (5,6)
4 (5,1)
Лептотрикс
1 (1,6)
–
1 (1,3)
Примечание. В скобках – %.
Спустя 1 мес после окончания лечения всем пациенткам повторно произведена бактериоскопия отделяемого
влагалища. Результаты анализов у всех соответствовали
норме. У всех 54 пациенток с дисбактериозом кишечника
получены нормальные результаты анализов кишечной
флоры. Однако при дальнейшем наблюдении рецидив БВ
выявлен у 22 (27,8%) пациенток, в том числе у 16 (26,2%)
1-й группы и у 6 (33,3%) – 2-й. Все рецидивы возникли в течение 1-го года после окончания лечения.
Важно отметить, что дисбиотические нарушения кишечной микрофлоры имелись у большинства – 16 из 22
(73,0%) – пациенток с рецидивами БВ. В 1-й группе дисбактериоз кишечника имели 11 из 16 пациенток (68,8%)
с рецидивом заболевания, во 2-й – 5 из 6 (83,3%).
Таким образом, у 65,8% больных БВ заболевание протекало бессимптомно. Хронические заболевания ЖКТ
(у 34,2% больных) и дисбактериоз кишечника (у 68,4%)
были факторами риска развития и рецидивирования БВ.
Лечение БВ (стандартное и в ряде случаев – с коррекцией
дисбиотических нарушений) не может считаться удовлетворительным (заболевание рецидивировало у каждой
4-й пациентки в течение года), что указывает на целесообразность дальнейших исследований. Необходимо более
углубленное обследование пациенток с БВ, предусматривающее диагностику хронических заболеваний ЖКТ и дисбактериоза кишечника с коррекцией выявленных нарушений в сотрудничестве с гастроэнтерологом.
8’2010
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
Литература
1. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз // Акуш. и гин. – 2005; 3: 10–13.
2. Байрамова Г.Р. Клинические особенности и эффективность различных методов терапии бактериального вагиноза: дисс. … канд. мед. наук. –
М., 1996. – 186 с.
3. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. – СПб., 2001. – 363 с.
4. Доброхотова Ю.Е., Джобава Э.М. Современные подходы к терапии
вагинальных дисбиозов у беременных групп риска // Росс. вестн. акуш.
и гин. – 2008; 1: 62–65.
5. Доброхотова Ю.Э., Чернышенко Т.Д., Дорофеева Л.А. Особенности
применения генферона при проведении комплексного лечения фоновых и
предраковых заболеваний шейки матки // Эффект. фармакотерапия. –
2007; 3: 20–24.
6. Картвелишвили К.З. Эффективность применения сорбции в комплексном лечении рецидивирующих форм бактериального вагиноза,
вагинального кандидоза и неспецифического вагинита // Вестн. акуш.
и гин. – 2000; 1: 100–103.
7. Муслимова С.З. Современные представления о бактериальном вагинозе // Росс. вестн. акуш. и гин. – 2008; 1: 13–17.
8. Херггет Х.Ф., Летцель Х., Петров Р.О. Комплексная терапия дисбиозов // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 1997; 6: 51–55.
9. Cjukic-Ivancevic S., Bujko M. Bacterial vaginosis. Epidimiology and risk
factors // Srp. Arh. Celok. Lek. – 2000; 128: 2, 29–33.
10. Eschenbach D. Bacterial vaginosis and anaerobes in obstetric-gynecologic
infection // Obstet. Gynecol. Clin. Infect. Dis. – 1993; 16: (4): 282–287.
11. Hallen A., Pahlson C., Forsum U. Bacterial vaginosis in women attending
STD clinic: diagnostic criteria and prevalence of Mobilluncus spp. // Gnitourin.
Med. – 1987; 63 (6): 386–389.
ROLE OF DYSBIOTIC DISORDERS IN THE PATHOGENESIS OF RECURRENT
FORMS OF BACTERIAL VAGINOSIS
A. Sannikova, Professor N. Shchukina, MD; S. Lukashenko, Candidate of
Physicomathematical Sciences
Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow
Seventy-nine patients with the principal diagnosis of bacterial vaginosis
(BV) were analyzed. The standard treatment had to be supplemented by the
correction of dysbiotic disorders due to intestinal dysbacteriosis identified in
54 (68.4%) patients with BV. Owing to this fact, the reduction in the frequency
of BV recurrence achieved 33.3%.
Key words: bacterial vaginosis, recurrence, intestinal dysbacteriosis.
Журнал
«Фармация»
предлагает
руководителям
фарминдустрии,
сотрудникам аптек,
преподавателям
и студентам уникальную
информацию о проектах
фармакопейных статей,
научных исследованиях
в области контроля
качества лекарственных
средств.
С журналом «Фармация»
вы всегда будете в курсе
самых новейших
достижений
фармацевтической науки
Подписаться можно
с любого месяца
ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ
« РУССКИЙ ВРАЧ »
54
Подписной индекс
по каталогу «Роспечать» – 71477
по каталогу «Пресса России» – 44772
по каталогу «Почта России» – 73175
8’2010
ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ
И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН,
СТРАДАЮЩИХ РАКОМ
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗы
А. Березанцев1, доктор медицинских наук, Л. Монасыпова1,
А. Спиртус2, С. Стражев2, кандидат медицинских наук,
1
ГНЦ ССП им. В.П. Сербского,
2
Онкологический диспансер № 3 Москвы
E-mail: kolibri215@yandex.ru
По результатам катамнестического наблюдения 110 женщин, перенесших
радикальные операции по поводу рака молочной железы, сделан вывод:
у 68,18% пациенток имеются психические расстройства пограничного
уровня, у остальных – донозологические психические нарушения. Отмечены редукция психопатологических проявлений и улучшение субъективных параметров качества жизни пациенток на фоне проведения индивидуально подобранной психотерапии.
Ключевые слова: рак молочной железы, пограничные психические расстройства, качество жизни, защитные личностные механизмы, психотерапия.
О
дним из неблагоприятных патогенных факторов, влияющих на индивидуальное психическое здоровье, является наличие тяжелых соматических заболеваний, в том
числе злокачественных новообразований, которые существенно изменяют качество жизни (КЖ) и уровень социальной адаптации пациентов. Высокую частоту нарушений
психического здоровья у онкологических больных отмечают многие исследователи [13, 14].
В последние 20 лет в мире повышается интерес к психологическим аспектам онкологической заболеваемости,
и прежде всего – к предупреждению развития у таких
больных психических заболеваний и формированию у них
эффективной адаптации. По многочисленным данным,
у больных онкологического профиля эффективны психосоциальные вмешательства [17, 20].
Патогенез психических нарушений у онкологических
больных сложен, поскольку определяется сочетанным воздействием на нервно-психическую сферу мощных астенизирующих экзогенно-органических и психотравмирующих влияний [13]. Основу психопатологии онкологических
больных составляют пограничные психические расстройства [2, 4–6, 11, 12, 14]. В формировании у них невротических расстройств немаловажную роль играют личностные
особенности, определяющие ответ индивидуума на стрессовые влияния.
В.Я. Семке [13] предлагает модель психосоматических
соотношений, в которой выделяет 3 уровня адаптации: биологический, конституционально-типологический и психологической. На каждом из этих уровней определяются как
патогенетические факторы, так и саногенетические, являющиеся ресурсами адаптации. Так, соматогенным факторам на биологическом уровне противостоят «соматиче-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
ские ресурсы адаптации». Говоря о конституционально-типологических факторах, имеют в виду наличие внутренних
ресурсов адаптации, потенциальную способность личности
преодолевать ситуацию с заболеванием. Психосоциогенные
факторы (изменившиеся условия социальной среды, связанные с заболеванием) находятся в диалектическом взаимодействии с внешними ресурсами адаптации, связанными в первую очередь с микросоциальным окружением и социальной поддержкой.
В структуре онкологической заболеваемости женского
населения России злокачественные новообразования молочных желез занимают 1-е место. В 2007 г. на их долю пришлось 20% всей онкопатологии у женщин, по сравнению
с 2002 г. прирост составил 13,1% [8]. Доля рака молочной
железы (РМЖ) максимальна в возрастной группе 40–54 лет
(29,7%); на 2-м месте – возрастная группа 15–39 лет, вносящая наибольший вклад в смертность от онкологической
патологии у женщин в целом, – 17,3% [8].
Не менее значительный стресс, чем само онкологическое заболевание, вызывают у пациенток калечащие операции при опухолях молочной железы, а также проблемы,
связанные с угрозой утраты привлекательности, женственности, со значительным снижением самооценки, ощущением потери ценности для окружающих. Все перечисленное зачастую приводит к значительному снижению
объективных и субъективных параметров КЖ, появлению
психопатологической симптоматики и требует особенно
деликатного, дифференцированного подхода к подбору лечебно-реабилитационных методик.
Психические нарушения у женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы привлекают внимание многих исследователей [1, 4, 6, 7, 16, 18].
С.Д. Галлиулина [7] отмечает, что клиническая структура
психических расстройств у больных РМЖ на диагностическом этапе представлена аффективными нарушениями
в виде реакций депрессии, шока, аутоагрессии, на дооперационном этапе и в момент выписки из стационара – тревожно-депрессивным синдромом, в послеоперационном
периоде – астенодепрессивным, на катамнестическом этапе – депрессивным.
По данным О.А. Бехер [4], тяжесть психических расстройств у женщин, страдающих РМЖ, связана с распространением онкологического процесса; при этом на всех
стадиях преобладают нозологически очерченные невротические расстройства (на I стадии – у 72,27% больных, на II – у 56,9%, на III – у 72,72%). На I и II стадиях у
всех остальных пациенток констатировались донозологические расстройства (у 22,73 и 43,1% соответственно).
М.А. Самушия и Е.А. Мустафина [12], рассматривая психические нарушения у женщин со злокачественными опухолями репродуктивной системы в рамках нозогений, отметили преобладание тревожно-депрессивных реакций
(в 73% случаев). В 27% случаев нозогении определялись как
тревожно-гипоманиакальные и тревожно-диссоциативные
(по 13,5% наблюдений соответственно).
Совершенствование методов лечения онкологических
заболеваний, направленное на увеличение выживаемости
больных, обусловило признание ценности такого понятия,
как КЖ, в связи с чем повысилась актуальность разработки
надежных инструментов для оценки КЖ и лечебно-реабилитационных мероприятий, способствующих повышению
КЖ. В онкологических исследованиях КЖ – важный кри-
терий эффективности лечения и прогноза. Основной принцип медицины «лечить больного, а не болезнь» не может
быть реализован без оценки КЖ [9].
Среди методов улучшения КЖ онкологических больных одно из важных мест занимают психосоциальные вмешательства [5, 10, 16, 18].
Вопросы КЖ особенно актуальны на катамнестическом
этапе. Если на диагностическом и стационарном этапах
внимание пациентов приковано к предстоящей операции,
соблюдению определенного режима, на раннем катамнестическом – к оформлению инвалидности, что предусматривает регулярное общение с медицинскими работниками,
то в дальнейшем пациенты встают перед необходимостью
привыкать к изменившимся обстоятельствам жизни. Это
в первую очередь изменение социального статуса (инвалидность) и внешнего облика (последствия мастэктомии).
Е.Ф. Бажин, А.В. Гнездилов [2] отмечали, что в течение
6–18 мес после выписки из стационара пациентки обнаруживали стремление к самоизоляции, утрату интереса
к прежним развлечениям и внутрисемейным отношениям, при том что у некоторых соматическое состояние было
удовлетворительным.
В целях выявления нарушений психического здоровья
у женщин с РМЖ на катамнестическом этапе и разработки
практических рекомендаций по коррекции психопатологической симптоматики были обследованы 110 пациенток,
находившихся на учете в онкологическом диспансере № 3
Москвы. Возраст обследованных – от 28 до 70 лет; все пациентки имели верифицированный диагноз РМЖ, перенесли
мастэктомию и после стационарного лечения находились
на разных этапах диспансерного наблюдения. Срок выписки из стационара составил от 2 мес до 3 лет. С пациентками было проведено клиническое психопатологическое интервью с использованием критериев МКБ-10. Преморбидные
личностные черты исследовали по опроснику Леонгарда,
бессознательные механизмы личностной защиты – по индексу жизненного стиля Келлермана–Плутчика–Конте в
адаптации Вассермана, сознательные механизмы защиты
личности – по Индикатору копинг-стратегии Амирхана.
Для выявления клинических психопатологических синдромов применяли Шкалу тревоги и депрессии Гамильтона,
Шкалу последствий событий Горовиц, Гиссенский опросник соматических жалоб, Шкалу астенического состояния и специально разработанный для данного исследования Опросник телесной перцепции. Сокращенный вариант
Опросника качества жизни ВОЗ (WHOQOL_bref) позволил
оценить субъективные параметры КЖ, в том числе как реакцию на изменения в жизни после возникновения онкологического заболевания.
Исследование по опроснику Леонгарда выявило наличие
акцентуации характера той или иной степени практически у
всех пациенток, что может быть связано с заострением личностных черт в ситуации длительного, массивного стресса,
связанного с болезнью. Наибольшая частота акцентуации
отмечалась по шкале эмотивности – 32 случая. Реже выявлялись гипертимность (у 12 пациенток), циклотимность
и дистимность (по 6 случаев). Демонстративность отмечена
у 7 (6,3%) пациенток, у 43 (39,1%) определялась смешанная
акцентуация – эмотивность в сочетании с гипертимностью,
циклотимностью, тревожностью. В отдельных случаях на
первый план выходили возбудимость, экзальтированность,
педантичность. У 65,4% пациенток отмечено наличие стрес-
8’2010
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
сового фактора на протяжении 0,5–5 лет перед манифестацией злокачественного процесса; эти больные высказывали
предположение о возможной связи заболевания с длительной стрессовой ситуацией.
При изучении данных, полученных с помощью Индикатора копинг-стратегии, обнаружены высокие показатели такого способа поведения в стрессовой ситуации, как
разрешение проблемы (от 31 до 33 баллов у 62,7% пациенток), и низкие и очень низкие баллы по шкале «Избегание
проблем» (от 12 до 23 баллов у 84,5%), что может свидетельствовать о напряжении механизмов сознательной защиты
и пребывании пациенток в ситуации дистресса. Приведенные сведения свидетельствуют о высоком риске формирования стрессогенных невротических расстройств у обследованных. Такой способ преодоления проблем, как «Поиск
социальной поддержки», получил низкую и очень низкую
оценку – от 13 до 18 баллов (у 19% пациенток) и высокую –
свыше 29 баллов – у 48,2%. И те и другие показатели могут
расцениваться как факторы риска нарушения социальной
адаптации. Лишь у 6 (5,45%) обследованных показатели по
всем 3 способам поведения в условиях стресса были в пределах нормы, т.е. только эти больные использовали преимущественно способ, который помогал им бороться со стрессом.
Оценка бессознательных механизмов психологической защиты (МПЗ) по Индексу жизненного стиля выявила высокое напряжение, связанное с использованием
эффективных МПЗ. Так, МПЗ «Отрицание» применяли у
84 (76,3%) пациенток, МПЗ «Интеллектуализация» – у 22
(20%). Однако у большинства обследованных обнаружена
одновременно высокая напряженность и по другим дезадаптивным МПЗ, в целом у 98 (89,09%) – по 2 и более МПЗ.
У 45 женщин вызывало напряжение МПЗ «Проекция» (в сочетании с другими механизмами), у 32 – МПЗ «Реактивное
образование», у 25 – «Регрессия», у 21 – «Замещение», у 8 –
«Компенсация», у 7 –«Вытеснение». Напряжение неэффективных, дезадаптивных МПЗ тесно коррелировало с результатами применения других клинических психодиагностических методик и психопатологического обследования.
У 75 (68,18%) обследованных выявлены нозологически
очерченные психические расстройства пограничного уровня, у 35 (31,82%) – донозологические расстройства, которые представляли собой нерезко выраженные, атипичные
симптомокомплексы, не укладывающиеся в какую-либо
диагностическую рубрику МКБ-10. Согласно критериям
МКБ-10, у 34 (30,9%) больных психические расстройства
соответствовали диагнозу F43.22 (смешанная тревожная
и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации), у 14 (12,72%) – F48.0 (неврастения), у 12 (10,9%) –
F43.21 (пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации), у 6 (5,46%) – F42.1 (смешанное тревожное и депрессивное расстройство), у 7 (6,36%) –
F06.6 (органическое эмоционально-лабильное – астеническое расстройство), у 2 (1,82%) – F43.8 (другие реакции
на тяжелый стресс). Донозологические расстройства были
представлены сочетанием астенических симптомов с мягкими аффективными нарушениями. У 21 (19,09%) пациентки преобладали астенические симптомы, у 14 (12,73%) – аффективные в виде колебания настроения, раздражительности, ощущения психического дискомфорта.
КЖ оценивали с помощью сокращенного варианта
Опросника качества жизни ВОЗ (WHOQOL_bref); ответы
позволяли сделать выводы об удовлетворенности следую-
56
8’2010
щими сферами жизни: физическим здоровьем; психологическим состоянием; уровнем независимости; социальными взаимоотношениями; окружающими условиями жизни
и средой; духовной жизнью. Пациентки оценивали также
субсферу «Общее качество жизни и состояние здоровья».
Максимальная оценка КЖ составила 27,87 балла из 30 возможных (92,9%); это была пациентка без психопатологической симптоматики, с гармоничным личностным профилем (отсутствие акцентуации по опроснику Леонгарда),
невысокими показателями напряжения психологической
защиты. Минимальный показатель – 14,7 балла (49%),
средний – 20,4 балла (68%).
Пользуясь анкетой оценки КЖ ВОЗ и оценками, полученными при осмотрах пациенток, а также данными из
амбулаторных карт, мы произвели объективную оценку социального функционирования. Было определено 4 варианта соотношения объективных и субъективных оценок КЖ:
1) адекватно позитивный (пациентки оценивают свое социальное функционирование как хорошее и объективные
параметры социального функционирования – высокие);
2) неадекватно позитивный (пациентки оценивают свое социальное функционирование как хорошее при низких объективных параметрах социального функционирования);
3) адекватно негативный (пациентки оценивают свое социальное функционирование как плохое при низких объективных параметрах социального функционирования);
4) неадекватно негативный (пациентки оценивают свое социальное функционирование как плохое при высоких объективных параметрах социального функционирования).
Субъективная оценка КЖ в сопоставлении с объективными параметрами социальной адаптации у 49 (44,5%)
больных была адекватно негативной, у 29 (26,4%) – адекватно позитивной, у 5 (4,5%) – неадекватно позитивной, у 25
(22,6%) – неадекватно негативной. У пациенток с астенической симптоматикой преобладали адекватно негативная и
адекватно позитивная оценки КЖ. Неадекватно негативная
оценка коррелировала с депрессивной и тревожно-депрессивной симптоматикой. Отмечена корреляция между выраженностью психопатологическорй симптоматики (тревога,
депрессия по Шкале Гамильтона, астения по Шкале астенического состояния) и данными, полученными с помощью
Опросника качества жизни. Низкая оценка КЖ отмечена
у пациенток с более высокими показателями тревоги, депрессии. Высокие показатели по Опроснику соматических
жалоб коррелировали с более высоким уровнем тревоги.
Для улучшения психического состояния и КЖ предложена комбинированная схема лечения, предусматривающая
психотерапию: суггестивную (гипнотерапия по Р. Тукаеву,
аутогенная тренировка, релаксация по Джекобсону); рациональную (когнитивно-поведенческая психотерапия,
краткосрочные образовательные программы). В случаях
преобладания таких МПЗ, как «Отрицание», «Вытеснение»,
«Замещение», использовали суггестивные методики; женщинам с высокими показателями использования МПЗ
«Компенсация», «Интеллектуализация», «Реактивное образование», предлагали когнитивно-поведенческие методы.
Кроме того, учитывали результаты субъективной оценки
социального функционирования по Опроснику качества
жизни. Гипнотерапию рекомендовали пациенткам, низко
оценивающим свое КЖ по шкалам «Физическое состояние», «Психологическая сфера», «Уровень независимости».
Пациентки, низко оценившие такие сферы своей жизни,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
как «Социальные отношения», «Окружающая среда», были настроены на активную работу с психотерапевтом и обсуждение проблем со взаимоотношениями, которые как
появились в связи с онкологическим заболеванием, так и
существовали до него и служили источником дистресса.
Когнитивная терапия в данном случае воспринималась пациентками как более приемлемая.
Курс психотерапии в формате групповой и индивидуальной универсальной гипнотерапии по Р. Тукаеву прошли
35 пациенток. Особенностью гипнотерапии по Р. Тукаеву
[15] является работа с образами: внушение цветовых ощущений при гипнозе оказывает отчетливое, направленное
(седативное либо активирующее) комплексное воздействие
на человеческую психику, а через нее – на весь организм в
целом. Внушение цветовых образов с использованием седативных цветов вызывает нерезкую общую активацию.
Целенаправленное использование механизмов воздействия
внушенных цветовых ощущений при гипнозе и аутогенной тренировке может расширить возможности словесного
психотерапевтического воздействия, являясь его адекватным, синергизирующим фоном [15]. Кроме того, проективная гипнотерапия по Р. Тукаеву предусматривает комплексную оценку состояния пациента в процессе сеанса
и в начале лечения. Было проведено от 10 до 20 групповых
и индивидуальных сеансов; 19 пациенток дополнительно
были обучены технике самогипноза и методике релаксации по Джекобсону.
Психотерапию в формате индивидуальной когнитивнобихевиоральной терапии получили 10 пациенток. В основе
когнитивного подхода лежит теоретическое положение, согласно которому эмоции и поведение человека в значительной степени детерминированы тем, как он структурирует
мир. Представления человека (вербальные или образные
«события», присутствующие в его сознании) определяются
его установками и умопостроениями (схемами), сформированными в результате прошлого опыта [3]. Основными
целями когнитивной терапии стали решение актуальных
проблем пациенток, а также изменение дисфункционального, искаженного мышления и поведения.
Тревога, сниженный эмоциональный фон обследованных поддерживались иррациональными убеждениями,
касающимися восприятия их родными и окружающими
после обнаружения онкологического заболевания и калечащих операций, представлениями об инфекционной природе злокачественных новообразований, стремлением как
можно быстрее вернуться к трудовой деятельности в прежнем объеме. При этом в ряде случаев игнорировалась необходимость определенной продолжительности реабилитационного периода, необходимая для восстановления сил и работоспособности. С каждой пациенткой было проведено от
7 до 12 сеансов индивидуальной терапии. Эффективность
психотерапевтических вмешательств оценивалась по динамике показателей клинического тестирования (Шкала
депрессии и тревоги Гамильтона, Гиссенский опросник
соматических жалоб, Шкала астенического состояния,
Опросник качества жизни ВОЗ). Вычисляли средний процент улучшения КЖ. После гипнотерапии КЖ повысилось
с 2,66 (8,8%) до 7,2 балла (24,3%), в среднем – на 5,7 балла (19%), после когнитивно-бихевиоральной психотерапии – с 2,34 (7,8%) до 9,25 балла (30,8%), в среднем – на 5,6
балла (18,6%). Показатели тревоги и депрессии по Шкале
Гамильтона снизились в среднем до 3,4 и 5,2 балла соответственно после гипнотерапии и до 3,9 и 4,4 балла – после
когнитивно-бихевиоральной психотерапии.
Таким образом, у 75 (68,18%) пациенток с РМЖ выявлены нозологически очерченные пограничные психические
расстройства с преобладанием тревожно-депрессивной
симптоматики, у 35 (31,82%) – донозологические нарушения. Исследование с помощью копинг-стратегий и МПЗ
выявило несостоятельность сознательных адаптивных механизмов борьбы со стрессом у большинства пациенток,
а также напряжение при использовании дезадаптивных
Шестнадцатая Российская
гастроэнтерологическая неделя
11–13 октября 2010 года
Москва, Российская академия государственной службы при Президенте РФ
(проспект Вернадского, д. 84, метро «Юго-Западная»)
Уважаемые коллеги!
Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) приглашает вас принять участие в работе очередного съезда врачейгастроэнтерологов страны – 16-й Российской гастроэнтерологической недели.
Программа Недели включает в себя обсуждение широкого круга теоретических и практических проблем современной гастроэнтерологии и эндоскопии, курс последипломного обучения.
Перед Неделей 8–10 октября 2010 г. будет проведен IV Клинический конгресс Национальной Школы гастроэнтерологов,
гепатологов «Достижения мировой гастроэнтерологии» (Осенняя сессия).
В период проведения Гастронедели будет работать выставка современных лекарственных препаратов, медицинской техники
и технологий, применяемых в гастроэнтерологии и лечебном питании, и специализированных изданий. Мы приглашаем представителей отечественных и зарубежных фармацевтических компаний принять участие в выставке и работе научного форума.
Вход на научные заседания Гастронедели свободный. Почтовый адрес для переписки и справок: 119146, Москва, а/я 31, «ГАСТРО».
Телефоны для справок: +7 (499) 263-57-74, +7 926 213-25-52.
Факс: +7 (495) 263-57-74 (авт., круглосуточно).
Электронная почта: rgas@orc.ru , rga-org@yandex.ru
Адреса в Интернете: www.gastro.ru, www.liver.ru
8’2010
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
бессознательных МПЗ. Отмечена корреляция между выраженностью психопатологической симптоматики (тревога, депрессия по Шкале Гамильтона, астения по Шкале
астенического состояния) и данными анкетирования по
Опроснику качества жизни. Динамика психического статуса в процессе психотерапии свидетельствует об эффективности психотерапевтического вмешательства при пограничных психических расстройствах у пациенток со злокачественной патологией молочной железы.
Литература
1. Архипова И.В. Клинические и реабилитационные аспекты психических
расстройств у женщин с диагнозом рак молочной железы на этапе хирургического лечения: автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Кемерово, 2008.
2. Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В. Психогенные реакции у онкологических
больных: метод. реком. – Л., 1983. – 33 с.
3. Бек А., Раш А., Шо Б. и др. Когнитивная терапия депрессии. – СПб.:
Питер, 2003. – 304 с.
4. Бехер О.А. Нервно-психические расстройства у женщин, страдающих
раком молочной железы: автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Томск, 2007.
5. Бухтояров О.В., Архангельский А.Е. Психогенный кофактор канцерогенеза. Возможности применения гипнотерапии. – СПб.: Алетейа, 2008. – 264 с.
6. Васиянова В.В. Особенности психических нарушений у онкологических больных после гинекологических, урологических и проктологических
операций: автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Челябинск, 1996.
7. Галлиулина С.Д. Нервно-психические нарушения у больных раком
молочной железы: автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Уфа, 2000.
8. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г. // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина
РАМН. – 2009; 3 (20): 55.
9. Ионова Т.И., Новик А.А., Сухонос Ю.А. Качество жизни онкологических больных // Вопр. онкологии. – 1999; 44 (6): 749–752.
10. Куприянова И.Е., Семке В.Я. Качество жизни и психическое здоровье. – Томск, 2004. – 121 с.
11. Менделевич В.Д. Пограничные психические расстройства после
радикальных онкологических операций: дисc. … докт. мед. наук. – М.,
1994. – 432 с.
12. Самушия М.А., Мустафина Е.А. Нозогении (психогенные реакции)
у женщин со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы // Психические расстройства в общей медицине. – 2007; 3: 11–16.
13. Семке В.Я. Психиатрия и онкология. Грани соприкосновения //
Сибир. вестн. психиатр. и нарколог. – 2008; 3: 7–12.
14. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Психические расстройства в онкологии (результаты мультицентровой программы «Синтез»)
// Психические расстройства в общей медицине. – 2009; 1: 4–11.
15. Тукаев Р.Д. Гипноз. Механизмы и методы клинической гипнотерапии. – М.: МИА, 2006. – 448 с.
16. Шарова О.Н. Особенности психических расстройств у женщин после
радикального лечения рака молочной железы и формирования при них
механизмов психологической защиты: автореф. дисс. … канд. мед. наук. –
Челябинск, 2000.
17. Fawzy F., Fawzy N., Hyun C. et al. Malignant melanoma. Effects of an early
structured psychiatric intervention, coping and affective state on recurrence and
survival 6 years later // Arch. General Psychiatry. – 1993; 50: 681–689.
18. Hersh J. et al. Psychosocial intervention and quality of life in gynaecological
cancer patients: a systematic review // J. Psycho-Oncol. – 2009; 18: 795–810.
19. Holland J. Psychooncology: where are we, and where are going? //
J. Psychosocial Oncol. – 1992; 2: 103–112.
20. Stein S., Hermanson K., Spiegel D. New directions in psycho-oncology //
Current Opinion in Psychiatry. – 1993; 6: 838–846.
MENTAL HEALTH AND QUALITY OF LIFE IN WOMEN WITH BREAST CANCER
A. Berezantsev1, MD; L. Monasipova1; A. Spirtus2; S. Strazhev2, Candidate of
Medical Sciences
1
V.P. Serbsky State Research Center of Social and Forensic Psychiatry; 2Cancer Dispensary Three, Moscow
The results of following up 110 women who have undergone radical operations for breast cancer lead to the conclusion that 68.16% of the patients have
borderline mental disorders and the remaining patients had prenosological
mental disorders. There are reduced psychopathological manifestations and
better subjective quality of life during individually chosen psychotherapy.
Key words: breast cancer, borderline mental disorders, quality of life,
psychological defence mechanisms, psychotherapy.
58
8’2010
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ
ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ
У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
А. Афонин, доктор медицинских наук, профессор,
А. Шокарев, кандидат медицинских наук, А. Левкович,
Ростовский НИИ акушерства и педиатрии
Федерального агентства по высокотехнологичной
медицинской помощи
E-mail: leval@inbox.ru
Оценивали эффективность препарата Полисорб МП в комплексе лечения
конъюгационной желтухи у новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы. У детей, получавших дополнительно
Полисорб МП, отмечались более быстрое снижение уровня билирубина и
трансаминаз в крови и более раннее клиническое разрешение конъюгационной желтухи. Аллергических реакций и осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта не выявлено.
Ключевые слова: Полисорб МП, гипербилирубинемия, конъюгационная
желтуха, новорожденные дети.
П
роблема желтухи у новорожденных приобретает большую актуальность в связи с наблюдающимся патоморфозом перинатальной патологии. Так, за последние годы
отмечена тенденция к более длительному (затяжному) течению так называемой физиологической (конъюгационной)
желтухи у практически здоровых детей, получающих не
только грудное, но и смешанное или искусственное вскармливание. Продолжительность желтухи нередко переходит
границы 1-го месяца жизни. Как при гемолитических, так
и при конъюгационных желтухах обращают на себя внимание длительно выявляемый высокий уровень непрямой гипербилирубинемии и сопутствующее им умеренное увеличение содержания прямого билирубина в крови в сочетании
с пороговыми значениями печеночных ферментов. Возможно, указанный патоморфоз неонатальных желтух связан с общим ухудшением состояния здоровья и питания
беременных женщин, с распространением вредных привычек, экологическим неблагополучием, субклиническим йодным дефицитом и другими факторами, нарушающими созревание гепатоцитов плода.
Исходя из этого, целесообразен поиск средств для новорожденных и грудных детей, позволяющих ускорить
процессы элиминации непрямого билирубина, что снизит
риск его нейротоксичного эффекта.
Нами изучена клиническая эффективность препарата
Полисорб МП в комплексной терапии неонатальных желтух у доношенных новорожденных детей с перинатальным
поражением центральной нервной системы (ЦНС).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
Обследовано 60 доношенных новорожденных в возрасте от 2 дней до 1 мес, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей
Ростовского НИИ акушерства и педиатрии. Средняя масса
тела детей при рождении составляла 3320±200,0 г. Родился
естественным путем 51 ребенок, путем кесарева сечения – 9.
Оценка состояния детей при рождении по шкале Апгар составила 5–8 баллов на 1-й минуте жизни и 6–8 баллов – на
5-й. У 15 (25%) детей имела место асфиксия в родах, что потребовало у 6 из них проведения дополнительной оксигенации (искусственная вентиляция легких мешком Амбу)
в первые минуты жизни.
Всем детям с перинатальным поражением ЦНС был поставлен диагноз конъюгационной желтухи новорожденного. Физиологический характер желтухи подтвердили отрицательные результаты обследования на внутриутробные
инфекции, повышение уровня трансаминаз в крови в 1–1,5
раза, отрицательная прямая реакция Кумбса (в случаях
изосенсибилизации), отсутствие анемии. Следует отметить,
что новорожденные не получали лекарственных препаратов, способных дать гепатотоксический эффект.
Для оценки эффективности препарата Полисорб МП
в составе комплексной терапии желтух пациенты были
разделены на 2 группы: 1-ю группу (основную) составили
45 детей, которые наряду с традиционной терапией (фототерапия, инфузии 10% раствора глюкозы, гепатопротекторов, фенобарбитала) получали Полисорб МП. Во 2-ю группу были включены 15 детей, получавших только традиционную терапию (группа сравнения).
Полисорб МП применяли реr оs в течение 5–7 дней
по 1 г, разведенному в 60 мл воды, в течение суток, между
кормлениями, чтобы прервать печеночно-кишечную циркуляцию билирубина. На протяжении всего курса лечения оценивали состояние кожных покровов (отсутствие
или появление аллергической сыпи, степень желтушного
прокрашивания кожи, склер и видимых слизистых); определяли характер переносимости препарата по симптомам
со стороны желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (наличие
или отсутствие срыгиваний, метеоризма, болей в животе,
консистенция и частота стула); изучали уровни мочевины,
креатинина, электролитов, глюкозы в сыворотке крови.
Выполняли УЗИ печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей.
В основной группе значительное снижение уровня общего билирубина в крови (с 174,27 до 68,36 мкмоль/л) было отмечено к 7-му дню жизни, а клиническое разрешение
желтухи – к 9–11-му дню. Нормализовались биологические
параметры: уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ)
снизился с 1,31 до 0,28 мккат/л, аланинаминотрансферазы
(АЛТ) – с 0,35 до 0,25 мккат/л.
Снижение уровней билирубина и трансаминаз в группе сравнения шло медленнее (уровень общего билирубина
уменьшился с 171,47 до 109,90 мкмоль/л на 7-е сутки, АСТ –
с 1,33 до 1,19 мккат/л, АЛТ – с 0,34 до 0,31 мккат/л – на 7-й
день), в связи с чем потребовалось продолжение комплексной терапии, а нормализация показателей общего билирубина наступила на 13–15-й день от начала лечения.
Таким образом, на фоне комплексного лечения в основной группе детей, получавших дополнительно Полисорб
МП, отмечено более быстрое снижение уровней билирубина и трансаминаз в крови и более раннее клиническое разрешение конъюгационной желтухи. Необходимо также отметить, что у детей, получавших Полисорб МП, не выявлено аллергических реакций и осложнений со стороны ЖКТ.
Изложенное позволяет сделать следующие выводы:
• включение Полисорба МП в комплекс лечения желтухи у доношенных новорожденных детей способствует более быстрому ее регрессу вследствие ускоренного снижения уровня билирубина в крови и уменьшению числа детей, которым требуется длительная
терапия в условиях 2-го этапа выхаживания;
• применение препарата не вызывало развития побочных эффектов в виде аллергических проявлений
или дисфункции ЖКТ.
COMPLEX THERAPY FOR HYPERBILIRUBINEMIA IN FULL-TERM NEONATES
WITH PERINATAL CENTRAL NERVOUS SYSTEM LESION
Professor A. Afonin, MD; A. Shokarev, Candidate of Medical Sciences;
A. Levkovich
Rostov Research Institute of Obstetrics and Pediatrics, Federal Agency for
High-Tech Medical Care
The efficacy of Polisorb MP in the complex treatment of conjugated jaundice
was evaluated in neonates with perinatal central nervous system lesion. The
children who additionally received Polisorb MP showed rapider reductions in
the blood levels of bilirubin and transaminases and earlier clinical resolution
of conjugated jaundice. No allergic reactions or gastrointestinal complications
were found.
Key words: Polisorb MP, hyperbilirubinemia, conjugated jaundice,
neonate infants.
XI Всероссийский научный форум «Мать и дитя»
28 сентября – 1 октября 2010 г., МВЦ «Крокус-Экспо»
В 2010 году крупнейший специализированный проект в области гинекологии, акушерства и неонатологии
пройдет на новой конгрессной площадке – в МВЦ «Крокус-Экспо».
Научная программа форума посвящена стратегическим и клиническим аспектам оказания акушерскогинекологической и неонатологической помощи и, помимо многочисленных заседаний, школ и семинаров,
включает в себя:
• конференцию молодых ученых в области инновационных технологий в акушерстве, гинекологии и неонатологии;
• Всероссийскую конференцию акушерок;
• заседание Научного совета по акушерству и гинекологии РАМН и Минздравсоцразвития РФ.
Параллельно пройдет XII Международная специализированная выставка «Охрана здоровья матери и ребенка».
Подробная информация: тел.: +7 (495) 721-88-66;
сайт: www.mediexpo.ru
8’2010
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
из практики
НОВАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА
АЦЕТИЛЦИСТЕИНА У ДЕТЕЙ
С ОСТРЫМИ
РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
С. Зайцева1, кандидат медицинских наук,
Э. Локшина1, кандидат медицинских наук,
О. Зайцева1, доктор медицинских наук, профессор,
О. Муртазаева1, О. Кравченко1, Л. Новожилова2, И. Хмелькова2,
Ж. Романовская2, И. Степанова3, Т. Рубцова3, О. Воронина3,
1
МГМСУ,
2
Детская городская клиническая больница
Святого Владимира, Москва,
3
Детская клиническая больница № 38, Москва
E-mail: zcv16@mail.ru
Кашель – один из самых частых симптомов при острых респираторныхзаболеваниях (ОРЗ). Приводятся данные о применении лекарственных
препаратов ацетилцистеина и амброксола у 60 детей с ОРЗ. Особое внимание уделено новой детской форме ацетилцистеина.
Ключевые слова: кашель, ацетилцистеин, амброксол.
О
стрые респираторные заболевания (ОРЗ) широко распространены среди детей. На долю ОРЗ приходится
около 90% всей инфекционной патологии, в связи с чем они
представляют собой одну из наиболее значимых медицинских и социально-экономических проблем. Для ОРЗ характерны интоксикация и респираторные симптомы. Синдром
интоксикации проявляется лихорадкой, ухудшением самочувствия. Респираторный синдром связан с нарушением
проходимости дыхательных путей, которое нередко проявляется кашлем с вязким, трудно отделяемым секретом.
Если учесть патогенетические механизмы, лежащие в основе клинических симптомов, становится понятно, что одним из основных подходов к терапии ОРЗ является очищение дыхательных путей путем разжижения мокроты и стимуляции ее выведения [1, 4].
Существует немало лекарственных средств, способствующих восстановлению мукоцилиарного клиренса. Среди
них выделяют 4 группы препаратов, улучшающих откашливание мокроты: мукокинетики (стимулируют выведение
мокроты); муколитики (непосредственно разжижают мокроту); мукорегуляторы (восстанавливают синтез секрета
и нормализуют его качественный состав); мукогидратанты
(нормализуют реологические свойства секрета путем увеличения в нем удельного веса воды) [2].
Наиболее перспективна при ОРЗ у детей группа истинных муколитиков. Основными ее представителями, широко применяемыми в педиатрической практике, являются
амброксол и ацетилцистеин.
Ацетилцистеин – один из наиболее активных муколитических препаратов. Механизм его действия основан на
эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукопо-
60
8’2010
лисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеинов, способствует уменьшению вязкости слизи,
ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных путей без существенного увеличения объема мокроты.
Муколитический эффект ацетилцистеина – выраженный
и быстрый. Отличительная черта препарата – его способность разжижать гнойную мокроту с последующей ее эвакуацией из дыхательных путей [5, 6].
В многолетней клинической практике как у взрослых,
так и у детей хорошо зарекомендовал себя и широко используется препарат ацетилцистеина – АЦЦ. Он показан
при острых, рецидивирующих и хронических заболеваниях респираторного тракта, сопровождающихся образованием вязкой мокроты. Это – острые и хронические
бронхиты с малопродуктивным кашлем, в том числе бронхиты курильщика. Если сравнить АЦЦ с другими муколитиками (в том числе – с амброксолом), то секретолитическое действие АЦЦ развивается быстрее, что делает его
предпочтительнее при острых респираторных инфекциях.
Терапевтический эффект усиливают и антиоксидантные
свойства АЦЦ. Оптимально назначение АЦЦ пациентам со
слизисто-гнойной или гнойной мокротой.
Хорошо известно, что методы доставки, органолептические свойства и даже внешний вид лекарственного средства
в педиатрии не менее важны, чем само лекарство. Именно
от метода доставки во многом зависит его эффективность.
Препараты ацетилцистеина для приема внутрь раньше были представлены только шипучими таблетками и гранулами или порошками для приготовления раствора, что не
совсем подходило для лечения детей младшего возраста и
поэтому ограничивало применение этих высокоэффективных муколитиков. Поэтому появление новой безрецептурной формы ацетилцистеина в наиболее востребованной в
педиатрии лекарственной форме (гранулы для приготовления сиропа: 100 мг ацетилцистеина в расчете на 5 мл сиропа) представляет несомненный интерес.
Преимущества новой лекарственной формы АЦЦ очевидны: препарат не содержит сахара и спирта, его отличают приятные органолептические свойства (апельсиновый
вкус), имеется возможность дозирования АЦЦ для детей
моложе 2 лет. Практичная упаковка рассчитана на полный курс лечения. АЦЦ гранулы для приготовления сиропа входит в Список жизненно необходимых и важнейших
лекарственных средств, поэтому его цена регулируется государством, что, несомненно, делает его более доступным
для пациентов.
Таким образом, прямое муколитическое действие АЦЦ
в отношении любого вида мокроты (слизистая, слизистогнойная, гнойная) и его антиоксидантные и антитоксические свойства выделяют препарат среди муколитиков для
лечения ОРЗ.
В терапии детей с ОРЗ широко применяется и другой
муколитик амброксол – метаболит бромгексина. Его муколитическая способность связана с непрямым действием и влиянием на синтез секрета слизистыми клетками, с
расщеплением кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, что также уменьшает вязкость мокроты. Препарат нормализует функцию измененных серозных
и мукозных желез, способствует уменьшению кист слизистой, активирует продукцию серозного компонента, что
особенно важно при хронической патологии органов дыхания. Амброксол незначительно подавляет кашель [1, 2].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
Изучение эффективности амброксола и ацетилцистеина при хронических заболеваниях легких выявило некоторое преимущество амброксола, особенно при необходимости ингаляционного введения препарата. Однако при
остром инфекционном процессе очевидна более высокая
эффективность АЦЦ (прежде всего – вследствие более быстрого муколитического действия и наличия у препарата
антиоксидантных свойств).
В каких случаях предпочтительно назначать АЦЦ детям, в частности – в форме сиропа? Во-первых, если необходимо быстро получить эффект разжижения и соответственно – выведения мокроты из дыхательных путей.
Именно АЦЦ благодаря прямому действию на реологические свойства мокроты действует быстро и эффективно.
Амброксол, оказывая в основном мукорегулирующее действие, влияет на реологические свойства мокроты, медленнее уменьшая ее вязкость. Во-вторых, АЦЦ обладает способностью расщеплять гнойную мокроту, что не является
свойством амброксола, а это очень важно при бактериальных инфекциях, когда необходимо достаточно быстро помочь эвакуации гнойной мокроты из дыхательных путей
и предотвратить распространение инфекции. Поэтому при
бактериальных инфекциях респираторного тракта для лечения кашля целесообразно выбрать АЦЦ.
С целью оценки клинической эффективности, переносимости и безопасности у детей с ОРЗ новой лекарственной формы ацетилцистеина – АЦЦ гранулы для приготовления сиропа (ЛСР-008982/08) – нами
проведено
открытое сравнительное контролируемое пострегистрационное исследование. Работа выполнена под руководством
сотрудников кафедры педиатрии МГМСУ Росздрава (зав.
кафедрой – проф. О.В. Зайцева) на 2 клинических базах Москвы: в Детской городской клинической больнице
Святого Владимира и в Детской клинической больнице
№ 38. Исследование проводилось в строгом соответствии
с требованиями Хельсинкской декларации (WMA, 1964)
и «Декларации о политике в области обеспечения прав пациентов в Европе» (WHO/EURO, 1994).
Основные задачи исследования:
1. Изучение у детей с ОРЗ клинической эффективности
новой детской формы препарата АЦЦ гранулы для приготовления сиропа в сравнении с амброксолом по динамике
продуктивности и длительности кашля и срокам лечения.
2. Определение безопасности новой формы препарата
АЦЦ у детей.
3. Оценка органолептических свойств новой детской
формы препарата АЦЦ.
Под наблюдением находились 60 детей (21 девочка и 39
мальчиков) в возрасте от 2 до 10 лет с клиническими проявлениями ОРЗ. Детей в возрасте от 2 до 6 лет было 52 (86,7%).
Все пациенты имели схожую клиническую картину респираторной инфекции, протекающую с катаральными явлениями, признаками интоксикации, лихорадкой, кашлем.
Длительность заболевания на момент начала исследования у 41 (68,3%) ребенка составила 1–2 дня, у остальных –
не более 5 сут. У 33 (55%) детей отмечены клинические признаки острого бронхита, в том числе у 13 из них – с бронхообструктивным синдромом (БОС). Клинику острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) имели 22 (36,7%) ребенка. У 5 (8,3%) детей была диагностирована пневмония.
Все дети получали системную фармакотерапию, соответствующую тяжести основного и сопутствующих заболе-
ваний (антигистаминные препараты, антипиретики и др.),
антибактериальную терапию – 26 (43,3%) больных (аминопенициллины, цефалоспорины, макролиды). Показаниями к назначению антибиотиков стали пневмонии, бактериальные осложнения со стороны ЛОР-органов. Ингаляционные глюкокортикоиды (пульмикорт через небулайзер) и бронхолитики были включены в терапию 28 (46,7%)
детям с БОС и ОСЛТ; некоторым детям терапию дополняли парентеральными глюкокортикоидами (преднизолон
или дексаметазон). Половина детей получали противовирусные средства.
Критериями включения в исследование были возраст
от 2 до 10 лет, наличие ОРЗ с трудноотделяемой мокротой,
критериями исключения – использование других муколитиков менее чем за 14 сут до исследования; повышенная
чувствительность к препарату и аллергические реакции
на него; тяжелые сопутствующие заболевания (язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, кровохарканье, бронхиальная астма, легочное кровотечение, сахарный диабет, туберкулез, хронические заболевания печени и
почек, онкологические заболевания в любой стадии, ВИЧ);
отказ от применения препарата.
Все дети были распределены методом случайной выборки
на 2 группы, сопоставимые по клиническому статусу пациентов. Основную группу составили 40 человек, получавших
АЦЦ гранулы для приготовления сиропа в дозах согласно инструкции: детям от 2 до 5 лет – по 100 мг 2 раза в день
(10 мл/сут), от 6 до 10 лет – по 100 мг 3 раза в день (15 мл/сут).
Длительность терапии составила от 7 до 15 дней.
Распределение детей по нозологическим формам бронхолегочной патологии в основной группе было следующим:
ОСЛТ на фоне ОРЗ – у 16 (40%) детей, острый бронхит –
у 21 (52,5%) ребенка, в том числе с БОС – у 9 детей; диагноз
пневмонии был поставлен 3 (7,5%) детям; кроме того, в качестве сопутствующей патологии у 10 (25%) детей отмечен
аденоидит и у 8 (20%) – синусит.
Контрольную группу составили 20 детей, получавших
в качестве муколитического препарата амброксол. ОСЛТ
наблюдался у 6 (30%) детей, острый бронхит – у 12 (60%),
в том числе с БОС – у 4, пневмония – у 2 (10%), сопутствующая ЛОР-патология – аденоидит и синусит – соответственно по 25%.
Амброксол применяли в виде сиропа 15 мг/5 мл в дозах в
соответствии с инструкцией: детям от 2 до 6 лет – по 2,5 мл
3 раза в сутки, от 6 до 10 лет – по 5 мл 2–3 раза в сутки.
Длительность терапии составила от 5 до 15 суток.
Методом исследования явилось клиническое наблюдение в течение 10 дней от момента поступления в стационар.
Ежедневно детей осматривал врач, оценивая основные клинические симптомы – интоксикацию, лихорадку, продуктивность кашля, заложенность носа; при необходимости
выполняли инструментальное обследование. Рентгенография грудной клетки выполнена 12 детям с подозрением на
пневмонию, у половины из них была верифицирована очаговая пневмония.
Эффективность муколитической терапии оценивали
по наличию интоксикации (лихорадка, вялость, снижение
аппетита), динамике продуктивного кашля, аускультативной картине в легких, срокам выздоровления.
Мониторинг нежелательных эффектов, связанных с использованием препарата, проводился в течение всего периода наблюдения.
8’2010
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
Длительность
интоксикации
Продолжительность
заболевания
Длительность
кашля
Длительность
ринита
Длительность
лихорадки
День поступления
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й 8-й 9-й 10-й 11-й 12-й
День заболевания
Основная группа
Контрольная группа
Рис. 1. Особенности течения ОРЗ на фоне терапии муколитиками
Пациенты
с продуктивным
кашлем, %
100
80
60
40
20
0
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й 8-й 9-й 10-й
День заболевания
Основная группа
Контрольная группа
Пациенты
с продуктивным кашлем, %
Рис. 2. Динамика продуктивного кашля у детей с ОРЗ на фоне терапии
муколитиками
100
80
60
40
20
0
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й
Основная группа
8-й 9-й 10-й
День заболевания
Контрольная группа
Пациенты
с продуктивным
кашлем, %
Рис. 3. Динамика продуктивного кашля у детей с ОСЛТ на фоне терапии
муколитиками
100
50
10
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й 8-й 9-й 10-й
День заболевания
Основная группа
Контрольная группа
Рис. 4. Динамика продуктивного кашля у детей с острым бронхитом
на фоне терапии муколитиками
62
8’2010
Анализ результатов исследования показал, что в основной группе синдром интоксикации был купирован на
сутки раньше, чем в контрольной. Так, у детей с ОРЗ, получавших в качестве муколитика препарат АЦЦ гранулы для
приготовления сиропа, средняя длительность лихорадки
составила 2,6±1,1 дня, а у детей, получавших амброксол,
– 3,8±1,1 дня. Продолжительность заболевания в основной группе была меньше: 9,7±2,5 против 10,9±2,3 дня. Это
можно объяснить антиоксидантными и антитоксическими
свойства ацетилцистеина, благодаря которым выраженность симптомов интоксикации снижается, что сокращает
продолжительность заболевания.
Оценивая респираторный синдром (кашель, аускультативная картина в легких), мы обнаружили, что на фоне
комплексной терапии у всех детей с ОРЗ достигнута положительная клиническая динамика (рис. 1). Продуктивный
кашель появился на 3-и сутки у 90% пациентов, получавших ацетилцистеин, и у 85% – амброксол, что свидетельствует об эффективности терапии в обеих группах.
Течение респираторного синдрома в наблюдаемых
группах достоверно не различалось. Так, у 85% детей кашель был купирован на 8–10-е сутки и только у 4 (6,6%)
сохранялся более 10 сут, что обусловлено присоединением
бактериальной флоры и хроническим аденоидитом (рис. 2).
Динамическое наблюдение выявило повышенное образование слизи у детей первых лет жизни на фоне применения
амброксола, что затрудняет откашливание мокроты; при
приеме ацетилцистеина этого не происходит.
В ходе исследования только у 1 ребенка отмечены нежелательные явления в виде диспепсии с тошнотой и рвотой
в 1-е сутки от начала приема изучаемого препарата, в связи с чем пациент был исключен из исследования. Данный
случай не связан с приемом ацетилцистеина и скорее всего
обусловлен кишечной инфекцией. Других нежелательных
явлений на фоне приема лекарственных препаратов не обнаружено.
Новая детская форма препарата АЦЦ гранулы для приготовления сиропа оценена исследователями как наиболее
удобная у детей первых лет жизни, легкая в дозировании и
не вызывающая негативных реакций.
Таким образом, применение как ацетилцистеина, так
и амброксола в качестве муколитиков в комплексной терапии ОРЗ эффективно. Однако динамика общеинтоксикационного и респираторного синдромов у детей раннего возраста на фоне лечения этими препаратами имеет некоторые
особенности, что следует учитывать при их назначении.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МУКОЛИТИКОВ В ТЕРАПИИ ОСЛТ
Под нашим наблюдением находилось 22 ребенка с ОСЛТ.
Клиническая картина заболевания была представлена синдромом интоксикации с высокой лихорадкой у 18 (81,8%)
детей, плохим самочувствием, отказом от еды и питья;
кроме того, отмечались осиплость голоса, непродуктивный «лающий» кашель, инспираторная одышка, тахипноэ.
В ходе наблюдения было обнаружено, что продуктивный
кашель при ларинготрахеите появился на 2-е сутки от начала терапии у половины детей основной группы и на 3-и –
у 87,5% (рис. 3).
Комплексная терапия с включением амброксола также
способствовала улучшению состояния пациентов. В группе контроля продуктивный кашель появился на 2-е сутки
от начала терапии у 66,7% детей, а у 95% – на 4-е сутки.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
Однако у детей 2–3 лет на фоне терапии амброксолом отмечено большое количество мокроты, что затрудняло откашливание.
Таким образом, в ходе исследования подтвердилась высокая муколитическая эффективность ацетилцистеина и
амброксола. Однако у детей с ОСЛТ на фоне комплексной
терапии с применением препарата АЦЦ в качестве муколитика продуктивный кашель появлялся быстрее, что сопровождалось улучшением дренажной функции бронхов.
По-видимому, это можно объяснить возрастными особенностями пациентов, участвовавших в исследовании.
Появление влажного кашля с большим количеством мокроты на 4–5-е сутки при использовании амброксола у детей первых лет жизни приводило к ухудшению дренажной
функции бронхов, в то время как ацетилцистеин не способствовал увеличению количества мокроты, в связи с чем
улучшение наступало на 1–2 дня раньше, чем при использовании амброксола.
Эффективность муколитиков
в терапии острого бронхита
Под нашим наблюдением находились 33 ребенка с острым
бронхитом: 22 – в возрасте от 2 до 6 лет и 11 детей старше 6 лет.
Острый обструктивный бронхит диагностирован у 13 детей.
У 21 ребенка в качестве муколитика использовали новую детскую форму препарата – АЦЦ гранулы для приготовления сиропа в возрастных дозировках. Группу контроля составили 12 детей, которые получали амброксол.
На фоне комплексной терапии с включением муколитиков у всех детей отмечен положительный клинический
эффект. У 95,2% детей основной группы и у 83,3% – группы контроля продуктивный кашель появился на 3-и сутки
терапии. После 10 сут кашель сохранялся лишь у 1 ребенка
в основной группе и у 1 – в группе контроля (рис. 4).
Применение АЦЦ в лекарственной форме гранулы для
приготовления сиропа показало его высокую эффективность при ОРЗ у 95% детей. Только у 2 (5%) пациентов к 10-м
суткам сохранялся кашель в утренние часы. Клиническая
эффективность препарата АЦЦ гранулы для приготовления сиропа в комплексной терапии ОРЗ у детей в 73,3% случаев оценена как отличная, в 26,7% случаев – как хорошая.
Таким образом, по данным исследования, использование препарата АЦЦ гранулы для приготовления сиропа
в комплексной терапии острых заболеваний органов дыхания у детей способствует быстрому достижению продуктивного кашля с улучшением дренажной функции бронхов,
особенно у детей первых лет жизни, у которых основная
проблема состоит в гиперпродукции слизи и выделении
более вязкой мокроты. Комплексная терапия с использованием препарата АЦЦ гранулы для приготовления сиропа
способствовала более быстрому купированию симптомов
интоксикации, снижению продолжительности кашля, т.е.
уменьшению сроков госпитализации детей с ОРЗ, что доказывает эффективность препарата.
Новая детская форма ацетилцистеина АЦЦ гранулы
для приготовления сиропа удобна в использовании, имеет
хороший профиль безопасности, прекрасные органолептические свойства (приятный апельсиновый вкус) и может
назначаться детям с раннего возраста.
Таким образом, при болезнях органов дыхания у детей
выбор муколитического препарата для комплексной терапии должен быть строго индивидуальным. Необходимо
учитывать возрастные особенности, длительность заболевания, механизм действия фармакологического препарата
и форму его доставки.
Вышеизложенное позволяет сделать следующие выводы:
• использование АЦЦ в лекарственной форме гранулы
для приготовления сиропа в качестве муколитика
удобно, эффективно и безопасно при лечении ОРЗ
у детей;
• АЦЦ у детей с ОРЗ способствует сокращению сроков
интоксикации, лихорадки и облегчает течение заболевания;
• у 90% детей включение в комплекс терапии АЦЦ
способствует появлению продуктивного кашля на
3-и сутки от начала лечения, что свидетельствует об
улучшении реологических свойств мокроты;
• в 95% случаев комплексная терапия ОРЗ с включением АЦЦ помогает полностью купировать воспалительный процесс в дыхательных путях и ускоряет
выздоровление.
Литература
1. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Муколитические и противокашлевые средства в практике педиатра (лекция) // Детск. доктор. – 1999; 4: 42–45.
2. Коровина Н.А. и др. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача-педиатра: рациональный выбор и тактика
применения: пособ. для врачей. – М., 2002. – 40 с.
3. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая
и муколитическая терапия: пособ. для врачей. – М., 1999. – 36 с.
4. Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья
матери и ребенка: Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». – М., 2002. – 69 с.
5. De Flora S., Cesarone C., Balansy R. et al. N-acetylcystrine. The experimental background // J. Cell. Biochem. – 1995; 22: 33–41.
6. Zafarullah M., Li W., Sylvester J. et al. Molecular mechanisms of
N-acetylcysteine actions // Cell. Mol. Life Sci. – 2003; 60: 6–20.
NEW ACETYLCYSTEINE FORMULATION FOR CHILDREN WITH ACUTE
RESPIRATORY DISEASES
S. Zaitseva, Candidate of Medical Sciences1; E. Lokshina, Candidate of Medical
Sciences1; Professor O. Zaitseva, MD1; O. Murtazayeva1, O. Kravchenko1,
L. Novozhilova2, I. Khmelkova2; Zh. Romanovskaya2; I. Stepanova3, T. Rubtsova3,
O. Voronina3
1
Moscow State University of Medicine and Dentistry;
2
Saint Vladimir Children’s City Clinical Hospital, Moscow;
3
Children’s Clinical Hospital Thirty-Eight, Moscow
Cough is one of the most common symptoms in acute respiratory disease
(ARD). Data on the use of acetylcysteine and ambroxol in 60 children with ARD
are given. Particular emphasis is laid on the new formulation of acetylcysteine
for children.
Key words: cough, acetylcysteine, ambroxol.
8’2010
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
из практики
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПОЛОСТИ НОСА У ДЕТЕЙ
Ж. Каральская, кандидат медицинских наук,
Н. Зрячкин, доктор медицинских наук, профессор,
О. Макарова, кандидат медицинских наук,
Г. Зайцева, кандидат медицинских наук,
Саратовский государственный медицинский университет
им. В.И. Разумовского
E-mail: nizryach@yandex.ru
Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей у детей
чаще всего применяются сосудосуживающие и ирригационные средства.
Предварительный туалет полости носа комплексом Отрвин Бэби повышает эффективность лекарственных средств, наносимых на слизистую
оболочку полости носа, в том числе сосудосуживающих. Виброцил при
острых ринитах особенно показан пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом, больным, склонным к затяжному, продолжительному течению ринитов, а также детям грудного и раннего возраста.
Ключевые слова: ринит, дети, ирригационные и сосудосуживающие средства, Комплекс Отривин Бэби, Виброцил.
З
атруднение носового дыхания у детей – основное проявление подавляющего большинства заболеваний полости носа: инфекционных и аллергических ринитов, аденоидных вегетаций и аденоидитов, синуситов. В основе
назальной обструкции лежат усиление кровенаполнения
носовых раковин, отек слизистой оболочки и гиперпродукция вязкой слизи. Затруднение носового дыхания у детей
первых месяцев и лет жизни становится причиной целого
ряда отклонений от нормы (нарушение актов сосания и
глотания, задержка нарастания массы тела, повышение
внутричерепного давления, что особенно опасно у детей
с перинатальным поражением центральной нервной системы). Нарушение носового дыхания вызывает беспокойство во сне и в тяжелых случаях может стать причиной обструктивных апноэ. Дыхание через рот приводит к поступлению в дыхательные пути холодного неочищенного
воздуха, что повышает риск развития респираторных и аллергических заболеваний [1–4].
Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей в педиатрии наиболее часто применяются пре-
Дозирование Отривина в зависимости от возраста
Препарат
Возраст
Способ дозирования
Капли Отривин
0,05%
1 мес – 6 лет
6–12 лет
По 1–2 капли
1–2 раза в сутки
По 2–3 капли
3–4 раза в сутки
Спрей Отривин
0,1%
6–12 лет
По 1 дозе
3–4 раза в сутки
64
8’2010
параты 2 групп – сосудосуживающие и ирригационные.
В арсенале назальных средств швейцарской компании
«Новартис Консьюмер Хелс» наряду с деконгестантом Отривин появился новый комплекс средств Отривин Бэби для
очищения и увлажнения слизистой оболочки носа.
Отривин содержит ксилометазолин (α2-адреномиметик) –
деконгестант средней продолжительности действия (до 12 ч).
Следует обратить внимание на разнообразие дозировок и форм выпуска препарата: капли назальные для детей
Отривин 0,05%, спрей назальный дозированный Отривин
0,1%, спрей назальный дозированный Отривин 0,1% (с ментолом и эвкалиптом). Данное обстоятельство следует учитывать при назначении препарата детям разных возрастных
групп (см. таблицу).
Необходимо помнить, что деконгестанты не являются
препаратами выбора при затруднении носового дыхания,
их нужно использовать как симптоматические средства
в случаях выраженной назальной обструкции. При частом и длительном применении сосудосуживающих средств
возможны ощущения жжения, сухости слизистой оболочки, чихание и развитие вторичной назальной вазодилатации. Отривин выгодно отличается от других деконгестантов минимальной выраженностью указанных побочных
эффектов, поскольку содержит сорбитол и метилгидроксипропилцеллюлозу, обладающие свойствами увлажнителя.
Одним из наиболее популярных в детской практике является комбинированный препарат для назального применения Виброцил. Благодаря комбинации в нем 2 компонентов – α1-адреномиметика и блокатора Н1-рецепторов – препарат Виброцил обеспечивает противоотечное, сосудосуживающее и противоаллергическое действие.
Фенилэфрин, входящий в состав Виброцила, – симпатомиметическое средство, при местном применении оказывает умеренное сосудосуживающее действие (вследствие
стимуляции α1-адренорецепторов, расположенных в венозных сосудах слизистой оболочки носа), устраняет отек слизистой оболочки носа и его придаточных пазух.
Второй компонент Виброцила – диметиндена малеат –
является антагонистом Н1-рецепторов и оказывает патогенетическое воздействие на процессы аллергического воспаления в полости носа.
Очень важно для применения препарата в детской практике, что в отличие от подавляющего большинства других сосудосуживающих препаратов Виброцил из-за своей безопасности можно применять курсом до 10–14 дней. Это возможно
благодаря тому, что фенилэфрин, входящий в состав препарата, не снижает кровоток в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух и, следовательно, меньше нарушает ее функции, а также благодаря естественному уровню pH,
сопоставимому с pH слизистой оболочки носа и изотоничности всех форм Виброцила. Препарат не влияет на функцию
реснитчатого эпителия слизистой оболочки и не вызывает
реактивную гиперемию, отвечая основным требованиям физиологического лечения слизистой оболочки носа.
То, что препарат выпускается в 3 формах (капли с грудного возраста; спрей и гель – с 6 лет), определяет возможность
выбора для каждого маленького пациента. Виброцил рекомендуется применять 3–4 раза в день. Применение назального геля Виброцил непосредственно перед сном устраняет
заложенность носа на протяжении всей ночи и эффективно
при наличии жалоб на сухость слизистой носа и образование корочек.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
8’2010
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
При острых ринитах Виброцил особенно показан пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом,
больным, склонным к затяжному, продолжительному течению ринитов, а также детям грудного и раннего возраста, для которых крайне важно, чтобы применяющиеся препараты были одинаково эффективными и безопасными.
Двухкомпонентный состав Виброцила определяет также
широкие возможности для рекомендации его пациентам с
круглогодичными и сезонными аллергическими ринитами
в период обострения, позволяет применять препарат в комплексной терапии у больных с острыми и хроническими заболеваниями придаточных пазух носа, с острыми отитами.
Вместе с тем важно помнить, что для того, чтобы лекарственное средство, применяемое интраназально, дало максимальный лечебный эффект, перед его применением обязательно следует очистить носовую полость.
Наиболее безопасный и патогенетически обоснованный
способ восстановления проходимости верхних дыхательных путей – использование ирригационных средств, регулирующих скорость движения, вязкость и физико-химические характеристики носовой слизи. Обеспечение нормального мукоцилиарного клиренса препятствует образованию
корочек, способствует очищению носа и околоносовых пазух от бактерий и вирусов, аллергенов и пылевых частиц.
Одно из эффективных ирригационных средств – Комплекс Отривин Бэби компании «Новартис Консьюмер Хелс»,
включающий в себя капли для орошения полости носа, аспиратор назальный с 3 насадками и сменные насадки для
аспиратора.
Капли для орошения полости носа Отривин Бэби представляют собой стерильный изотонический солевой раствор без консервантов, содержащий натрия хлорид 0,74%,
а также натрия гидрофосфат, натрия фосфат, макрогола
глицерилрицинолеат и воду очищенную. Каждый флаконкапельница содержит 5 мл стерильного солевого раствора,
уровень pH которого близок к pH назального секрета.
Препарат предназначен для ежедневной гигиены полости носа, может использоваться для профилактики инфекционных заболеваний в осенне-зимний сезон, в помещениях с загрязненным, кондиционированным воздухом и(или)
центральным отоплением, а также в качестве лечебного
средства при инфекционных и аллергических ринитах, аде-
66
8’2010
ноидитах, синуситах. Капли для орошения Отривин Бэби
орошают и увлажняют слизистую носа, разжижают слизь.
После промывания носовых ходов целесообразно удалить слизь с помощью специального устройства – назального аспиратора Отривин Бэби для детей (новорожденных,
грудных и младшего детского возраста). Насадка аспиратора снабжена пенообразным фильтром, препятствующим
обратному попаданию слизи и инфицированию мамы, проводящей процедуру. Аспиратор Отривин Бэби атравматичен и безопасен для ребенка. Поскольку фильтр сорбирует
на себе болезнетворную флору, он должен использоваться
индивидуально и однократно.
Предварительный туалет полости носа комплексом
Отривин Бэби повышает эффективность лекарственных
средств, наносимых на слизистую оболочку полости носа,
в том числе сосудосуживающих препаратов.
И родители, и врачи-специалисты считают, что применение комплекса Отривин Бэби позволяет сделать процедуру по уходу за носиком малыша цивилизованной и гигиеничной.
Литература
1. Зайцева О.В. Коррекция сухости слизистой оболочки носа // Лечащий
врач. – 2009; 9: 86–88.
2. Зайцева О.В. Нормализация функции носового дыхания у детей грудного возраста. Новые подходы // Лечащий врач. – 2010; 3: 61–64.
3. Карпова Е.П., Усеня Л.И. Топические деконгестанты для терапии воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух у детей //
Русск. мед. журн. Мать и дитя. – 2010; 18: 18–20.
4. Рогова Г.Б. Симптоматическая терапия ОРЗ // Новая аптека. – 2009;
12: 46–50.
NEW APPROACHES TO TREATING INFLAMMATORY DISEASES OF THE NASAL
CAVITY IN CHILDREN
Zh. Karalskaya, Candidate of Medical Sciences; Professor N. Zryachkin, MD;
O. Makarova, Candidate of Medical Sciences; G. Zaitseva, Candidate of
Medical Sciences
V.I. Razumovsky Saratov State Medical University
Vasoconstrictors and irrigation agents are most commonly used to restore
upper airway patency in children. Preliminary nasal cavity toilet with the
complex Otrivin Baby enhances the efficacy of drugs applied to the nasal
mucosa, as well as vasoconstrictors. Vibrocil in acute rhinitis is indicated
particularly for patients with a family history of allergy, for those who are
prone to lingering, prolonged rhinitis, and for babies and infants.
Key words: rhinitis, children, irrigation and vasoconstrictive agents, the
complex Otrivin Baby, Vibrocil.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ
ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ
В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ
РЕАКТИВНОГО АРТРИТА
И. Хрипунова1, кандидат медицинских наук,
А. Хрипунова1, С. Мнацаканян2, кандидат медицинских наук,
С. Стовбун3, В. Кучеров4
1
Ставропольская государственная медицинская академия,
2
МУЗ «2-я городская клиническая больница», Ставрополь,
3
Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН, Москва,
4
ООО «Мединвест», Москва
E-mail: fktcz2007@yandex.ru
Оценивали эффективность препарата Панавир в комплексной терапии
реактивных артритов на фоне длительной антибактериальной и супрессивной терапии. Дополнение базисной терапии Панавиром способствовало достижению более выраженного клинического эффекта и уменьшению выраженности синдрома интерферонодефицита.
Ключевые слова: реактивный артрит, антибактериальная терапия, цитостатическая терапия, снижение иммунитета, Панавир.
С
огласно современным данным, реактивный артрит
(РеА) представляет собой иммуновоспалительное заболевание суставов, возникающее одновременно с урогенитальным (чаще – Clamidia trachomatis) или энтероколитическим инфекционным процессом (Yersinia, Salmonella,
Shigella, Campylobacter) или вскоре после него и являющееся системным клиническим проявлением этой инфекции
[1].
РеА занимает особое место среди терапевтических заболеваний в связи с широким распространением среди
людей разных возрастных групп, в том числе наиболее
трудоспособного возраста (20–40 лет) [1, 7, 8].
Доказано, что хламидии и иерсинии способны инициировать цитотоксический Т-клеточный ответ, в результате чего развиваются пролиферация и активация
Т-лимфоцитов субпопуляции CD8, способствующих повреждению синовиальной оболочки с последующим развитием клинической картины артрита. Образующиеся в
большом количестве иммунные комплексы фиксируются
в тканях суставов, вызывая гиперпродукцию провоспалительных цитокинов, что приводит к индукции и поддержанию иммуновоспалительного процесса. Важную роль в
развитии заболевания играет генетическая предрасположенность, о чем свидетельствует тесная ассоциация РеА
с антигеном HLA-B27 (при урогенитальной инфекции в
80–90% случаев, при энтероколитической – у 70% больных). Ранее предполагалось, что антиген HLA-B27, являясь своеобразным маркером снижения фагоцитарного потенциала макрофагов, может быть рецептором для микробов и принимать непосредственное участие в инициации
клеточных иммунных реакций, способствуя длительному
внутрисуставному персистированию некоторых микроорганизмов в организме человека и приводя к неадекватности иммунного ответа [8].
В 2000 г. R.A. Colbert. и соавт. предложили новую теорию патогенеза РеА. Согласно ей, под воздействием липополисахаридов клеточной стенки причинных микроорганизмов в процессе антигенной обработки в моноцитах человека возможна неправильная «сборка» тяжелых
цепей HLA-B27 в эндоплазматической сети указанных
клеток. Это приводит к активации одного из двух стрессорных сигнальных путей: 1-й – развернутый белковый
ответ с активацией генов-мишеней и киназ, участвующих в превращениях внутриклеточных белков, которые
регулируют генную супрессию; 2-й – ответ перегруженной эндоплазматической сети активации нуклеарного
фактора моноцитов с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов ИЛ1 и ФНОα. Эти процессы приводят
к «разрегуляции» генов, отвечающих за адекватную фагоцитарную активность макрофагов, и нарушению процессов элиминирования внутриклеточных бактерий [7].
Иногда у больных с хроническим течением РеА в пораженных суставах обнаруживаются также вирусы-антигены либо
их специфические антитела. Вирусные компоненты, встраиваясь в клеточную мембрану, могут сами по себе или вследствие модификации собственных белков клетки служить источником антигенной стимуляции и индуцировать иммуновоспалительную реакцию в синовиальной оболочке [3–5, 11].
В диагностике и терапии больных РеА нередко возникают определенные трудности, хотя в последнее время тактика их лечения существенно изменилась. Так как
в отличие от большинства других артритов РеА характеризуется связью с экзогенным инфекционным провоцирующим фактором, всегда обсуждается вопрос о
необходимости применения антибактериальной терапии, которую назначают на длительный срок (не менее
28 дней), поскольку 10–15-дневные курсы часто оказываются неэффективными. При затяжном и хроническом течении РеА нередко проводится терапия цитостатическими препаратами. Применение иммунодепрессивной терапии позволяет не только снизить иммунное
воспаление, но и затормозить прогрессирование деструкции в суставах, сохранить трудоспособность и качество жизни пациентов. Наряду с базисной противовоспалительной терапией сульфасалазином все шире при
лечении РеА стали применять метотрексат, лефлюнамид
и другие цитостатики. На фоне длительной антибактериальной и супрессивной терапии возможна активация коморбидной инфекции, в том числе вирусной [2, 12–15].
Одной из важных причин недостаточно эффективной
терапии становятся нарушения иммунологической реактивности организма, что побуждает совершенствовать
имеющиеся методы иммунокоррекции. При выборе иммунотропного лечения необходимо учитывать иммунологический статус пациента. К числу перспективных направлений лечения больных с затяжным и хроническим
течением РеА относится применение некоторых противовирусных препаратов, способных стимулировать выработку интерферонов (ИФН). С этих позиций изучена
роль в комплексной терапии РеА циклоферона [8].
Панавир относится к фармакологической группе
противовирусных препаратов растительного происхо-
8’2010
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
ждения; его активной субстанцией является растительный биологически активный полисахарид, состоящий
из глюкозы (38,5%), галактозы (14,5%), рамнозы (9,0%),
маннозы (2,5%), ксилозы (1,5%), уроновых кислот (3,5%).
Препарат широко используется в комплексной терапии вирусных инфекций [9], оказывает модулирующее действие на синтез в организме ИФН и повышает
жизнеспособность инфицированных клеток. Панавир
применяют в комплексном лечении иммунокомпрометированных больных ревматоидным артритом (РА)
с целью усиления анальгетического и противовоспалительного эффектов [3, 4, 6]. Однако пока нет данных
о влиянии Панавира на течение РеА, особенно при длительной антибактериальной и иммуносупрессивной терапии.
Общая характеристика больных
до начала наблюдения
Показатель
Таблица 1
1-я группа
2-я группа
15/5
16/44
Средний возраст, годы
32,9±8,7
33,5±9,4
Длительность болезни, мес
32,7±17,7
31,2±16,9
Мужчины/женщины
Нами изучены эффективность и переносимость
Панавира при комплексной терапии больных РеА с хроническим и затяжным течением процесса на фоне длительной антибактериальной и супрессивной терапии.
В
исследование
после
клинико-иммунологического изучения, согласно алгоритму диагностики РеА (клинический анализ крови, острофазовые белки, белковые фракции, креатинин, HLA-B27,
полимеразная цепная реакция на хламидии, микоплазму, уреаплазму, иерсинии, шигеллы, сальмонеллы), и иммунологического анализа было включено 40 больных с разными вариантами течения РеА. Пациентов обследовали до лечения, а затем через 1, 4 и 6 мес
от начала наблюдения.
Критерии включения пациентов в исследование:
• достоверность диагноза РеА;
• возраст 18–70 лет;
• изменения в иммунном статусе по данным иммунограммы;
• письменное согласие больного на участие в исследовании.
Критерии исключения:
• сомнительный диагноз РеА;
• возраст <18 лет и >70 лет;
• отсутствие письменного согласия больного на участие в исследовании;
Таблица 2
Клинико-лабораторные проявления заболевания в процессе наблюдения
1-я группа
Показатель
2-я группа
до лечения
через 1 мес/4 мес после лечения
до лечения
через 1 мес/4 мес после лечения
Степень активности:
I
II
III
2
16
2
9/18
10/2
1/0
3
15
2
6/15
12/5
2/0
ФНС I степени
3
10/18
3
7/14
ФНС II степени
15
9/2
15
11/6
ФНС III степени
2
1/0
2
2/0
Cубфебрилитет
20
12/0
20
10/2
Лимфоаденопатия
20
11/0
20
14/2
Полинейропатия
6
4/0
5
4/1
Энтезиты
20
12/2
20
13/3
Анемия
15
11/2
16
11/2
HLA-B27 (+)
20
19/13
20
20/20
HLA-B27 (-)
–
1/7
–
–
Снижение массы тела
16
14/0
17
12/2
Боль в покое по ВАШ, см
3,4±0,7
2,1±1,1/1,1±0,5
3,2±0,7
2,8±1,3/2,4±0,7
Боль при движении по ВАШ, см
4,2±0,7
2,8±1,2/1,5±1,1
4,5±1,5
2,95±1,4/2,0±1,1
С-РП, мг/л
16,2±4,4
9,1±3,1/4,5±2,7
15,08±5,9
10,2±3,3/6,7±2,5
СОЭ, мм/ч
37,3±7,78
28,8±5,2/20,1±4,5
38,1±8,02
31,8±5,6/23,4±4,7
ЦИК, ед
180±36,2
140±24,5/76±13,2
190±42,3
150±36,2/100±22,8
Примечание. ВАШ – визуально-аналоговая шкала; ФНС – функциональная недостаточность сустава; С-РП – С-реактивный протеин;
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы.
68
8’2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
• введение глюкокортикоидных гормонов внутри-
суставно, внутримышечно или в режиме пульс-терапии за 6 мес до исследования.
Методом случайного распределения было сформировано
2 группы по 20 пациентов.
В 1-ю группу вошли больные с затяжным и хроническим течением РеА, которые на фоне базисной пероральной терапии (диклофенак в средней дозе 100–150 мг/сут,
сульфасалазин – 2000 мг/с, метотрексат – 12,5–15 мг/нед)
получили 2 курса Панавира внутривенно по 5,0 мл 0,004%
раствора (5 инъекций на курс) с перерывом между курсами в 2 мес. 2-ю группу (сравнения) составили пациенты
с РеА, получавшие только базисную терапию (диклофенак,
сульфасалазин, метотрексат).
Продолжительность наблюдения составила 6 мес. Клиническую эффективность терапии оценивали по влиянию
на течение РеА, частоте рецидивов за период наблюдения,
длительности развития ремиссий, положительной динамике показателей иммунограммы, безопасность Панавира –
по частоте нежелательных явлений, а также по клинически значимым изменениям лабораторных результатов.
Статистическую обработку результатов проводили на
персональном компьютере с использованием программ Statistica 6.0. Применялись методы описательной статистики,
U-критерий Манна–Уитни; при сравнении повторных изменений
использовали
критерий
Вилкоксона.
Взаимосвязь признаков оценивали методом ранговой корреляции Спир-мена. Достоверными считались результаты при p<0,05.
По основным показателям группы были сопоставимы.
Бо́л ьшую часть больных составили лица мужского пола
в возрасте от 20 до 49 лет с длительностью болезни от 1
года до 5 лет и умеренной активностью процесса (II степень), серопозитивные по HLA-B27 с внесуставными проявлениями болезни (табл. 1, 2).
Параллельно c клинико-лабораторными и серологическими исследованиями анализировали показатели
интерферонового статуса, которые, по данным литературы [10], определяют динамику вирусно-бактериальных
инфекций (репликация, рецидив и т.д.). У 30 (75%) больных диагностирован синдром интерферонодефицита:
резкое снижение индуцированной продукции лейкоцитами ИФНα/β и ИФНγ на фоне умеренного повышения
уровня сывороточного ИФН. Это позволило включить в
комплексную терапию наряду с базисными препаратами
в качестве иммуномодулятора и противовирусного средства Панавир.
Обследование через 1 мес от начала лечения выявило
позитивное влияние терапии на клинические проявления
РеА в основном лишь в 1-й группе, что проявилось достоверным снижением выраженности боли (р<0,04) и позитивной динамикой показателей активности заболевания.
Второй курс Панавира способствовал дальнейшему улучшению состояния больных: уменьшению боли (р<0,05),
улучшению функциональной активности пораженных
суставов, стойкому снижению активности воспалительного процесса.
После терапии Панавиром у 7 пациентов 1-й группы
отмечено снижение экспрессии на лимфоцитах HLA-B27.
Динамики показателей HLA-B27 во 2-й группе не отмечено.
Содержание гемоглобина, число тромбоцитов колебались в пределах нормальных величин. Это касается и
уровня печеночных трансаминаз, что свидетельствует об
отсутствии токсического действия Панавира на функцию
печени и кроветворных органов. Результаты обследования через 6 мес свидетельствовали о стабильном терапевтическом эффекте после 2-го курса лечения Панавиром.
Терапия Панавиром позволила в 1-й группе в 2 раза
и более улучшить показатели суставного статуса по сравнению с таковыми у больных, получавших только базисную терапию. У пациентов 1-й группы за 6 мес наблюдения статистически достоверно снизился уровень СОЭ
(p=0,01), С-реактивного протеина (p=0,04).
Таким образом, в целом динамика клинической
симптоматики на фоне комплексного лечения с включением Панавира проявилась значительным уменьшением выраженности суставного синдрома. В 1-й группе не
отмечено вовлечения новых суставов в воспалительный
процесс, тогда как во 2-й группе проявления суставного
синдрома мало отличались от исходных данных.
Анализ показателей интерферонового статуса выявил,
что у больных, получавших Панавир, уровень сывороточного ИФН снизился, а показатели ИФНα/β и ИФНγ
повысились уже после 1-го курса лечения. Эта позитивная тенденция сохранялась и после 2-го курса терапии
Панавиром (табл. 3).
Во 2-й группе (НПВС, сульфасалазин и метотрексат) значимых изменений этого показателя не отмечено.
Переносимость Панавира была хорошей, нежелательных побочных реакций не выявлено.
Динамика уровней провоспалительных цитокинов и ИФН в сыворотке крови
у пациентов с РеА (M±m)
Показатель
1-я группа
Таблица 3
2-я группа
после лечения
до лечения
после лечения
до лечения
ИЛ8, пкг/мл
380,0±45,69
266,0±22,4
383,0±23,3
370,0±19,2
ФНОα, пкг/мл
229,2±43,40
119,3±25,0
232,0±33,2
223,0±13,2
ИФНα/β, МЕ/мл
85,0±22,30
190,0±11,4
88,0±19,4
90,0±18,2
ИФНγ, МЕ/мл
45,0±9,01
98,0±7,01
50,0±8,06
54,0±11,08
Сывороточный ИФН, МЕ/мл
26,7±3,20
14,8±4,4
24,9±3,4
20,4±2,4
8’2010
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
К концу исследования под наблюдением оставалось
40 пациентов, у 32 из которых была достигнута медикаментозная клиническая ремиссия: у 20 (100%) в 1-й группе и
у 12 (60%) – во 2-й.
Патогенез РеА, как уже говорилось, тесно связан со способностью урогенитальной и энтероколитической инфекции инициировать цитотоксический Т-клеточный
ответ, в результате чего развиваются пролиферация и
активация Т-лимфоцитов субпопуляции CD8, способствующих повреждению синовиальной оболочки с последующим развитием клинической картины артрита [7].
Применение длительной антибактериальной и иммунодепрессивной терапии при затяжном и хроническом течении РеА, снижая иммунное воспаление, может вызвать
иммунодефицитное состояние с активацией коморбидной инфекции. При хроническом синовите возможна
также продолжительная местная антигенная стимуляция вследствие персистирования вирусных агентов непосредственно в клетках синовиальной оболочки либо систематического реинфицирования суставных тканей при
наличии в организме устойчивого экстраартикулярного
депо вирусной инфекции [2, 6].
Предполагают, что способностью к длительному
внутриклеточному персистированию обладают прежде
всего вирусы дефектные и малоиммуногенные – так называемые латентные. Они инфицируют другие клетки не
столько вследствие собственной репродукции, сколько
в результате деления содержащих их клеток. Это связано с тем, что генетический материал вирусов, инкорпорируясь в хромосомы клеток, а в ряде случаев, возможно, оставаясь неинтегрированным с клеточной ДНК, в
течение продолжительного времени не только сохраняется, но и передается дочерним клеткам. В нормальных
условиях латентные вирусы не стимулируют местный и
общий иммунный ответ, однако при ослаблении защитных реакций организма в зараженных клетках происходит их реактивация, начинается репродукция и проявляются патогенные свойства. Существенное значение,
по-видимому, имеет также наличие генетически обусловленных нарушений субклеточных механизмов контроля репликации вирусов в инфицированных клетках,
что приводит не к продукции ими зрелых вирионов, а
главным образом к синтезу избыточного количества отдельных их компонентов. О способности виростатиков,
включенных в комплексную терапию РА, значительно снижать активность процесса уже сообщалось [3, 4].
Наши данные свидетельствуют о том, что включение
противовирусного препарата Панавир в комплексную терапию РеА способствует потенцированию противовоспалительного действия базисных средств и позволяет снижать активность воспалительного процесса.
Вышеизложенное позволяет заключить, что:
• терапия РеА базисными препаратами (сульфасалазин, метотрексат) за 6 мес наблюдения способствовала позитивной клинической симптоматике у
75% больных, а при сочетании базисной терапии с
Панавиром – у 100% больных;
• позитивная динамика показателей сывороточного
ИФН в группе пациентов, получавших Панавир,
совпадала не только с уменьшением проявлений
70
8’2010
суставного синдрома, но и с лабораторными показателями активности процесса;
• полученные нами данные позволяют применять в
комплексной терапии больных РеА на фоне длительного антибактериального и иммуносупрессивного лечения Панавир с целью иммунокоррекции и
стабилизации течения заболевания.
Литература
1. Агабабова Э.Р. Реактивные артриты и синдром Рейтера //
Ревматические болезни: руководство для врачей / под ред. В.А. Насоновой,
Н.В. Бунчука. – М.: Медицина, 1997. – С. 324–331.
2. Балабанова Р.М., Сальникова Т.С., Сороцкая В.Н. Первый опыт применения противовирусного препарата цимевена в комплексной терапии ревматоидного артрита // Науч.-практ. ревматол. – 2001; 5: 87–91.
3. Егорова О.Н., Балабанова Р.М. Противовирусная терапия при ревматических заболеваниях // Фарматека. – 2007; 6: 90–94.
4. Егорова О.Н., Балабанова Р.М., Лопатина Н.Е. и др. Сравнительная
эффективность препаратов панавир и ацикловир в комплексной терапии
ревматоидного артрита, осложненного герпетической инфекцией // Совр.
ревматол. – 2009; 2: 42–48.
5. Зигашин О.Р. Механизмы антимикробной резистентности репродуктивных органов мужчин. – Челябинск: ЧелГМА, 2001. – С. 187.
6. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции
человека. – СПб., 2006. – С. 12–150.
7. Лила А.М., Мазуров В.И., Гапонова Т.В. Рективные артриты: учеб.
пособие. – СПбМАПО, 2008. – 35 с.
8. Лила А.М., Новик А.А. Роль иммунологических нарушений в патогенезе ревматических болезней // Иммунодефицитное состояние / под ред.
В.С. Смирнова, И.С. Фрейдлин. – СПб.: Фолиант, 2000. – С. 189–235.
9. Сергиенко В.И. Противовирусные свойства препарата Панавир. – М.,
2005. – С. 5–111.
10. Чувиров Г.Н., Маркова Т.П. Актуальные вопросы противовирусной
терапии // РМЖ. – 2002; 10 (3): 115–118.
11. Шабалин А.Р., Конопля Е.А., Конопля А.И. Влияние комплексной
терапии на показатели иммунного статуса и клинику урогенитального
герпеса // Вест. дерматол. и венерол. – 2004; 2: 48–50.
12. Balandraud N., Guis S., Meynard J. et al. Long-term treatment with
methotrexate or tumor necrosis factor alpha inhibitors does not increase
epstein-barr virus load in patients with.
13. Curtis J., Patkar N., Xie A. et al . Risk of serious bacterial infections
among rheumatoid arthritis patients exposed to tumor necrosis factor alpha
antagonists // Arthritis Rheum. – 2007; 56 (4): 1125–1133.
14. Kelaïdi C., Tulliez M., Lecoq-Lafon C. et al. Long-term remission of an
EBV-positive B cell lymphoproliferative disorder associated with rheumatoid
arthritis under methotrexate with anti-CD20 monoclonal antibody (Rituximab)
monotherapy // Leukemia. – 2002; 16 (10): 2173–2174.
15. Torre-Cisneros J., Del Castillo M., CastóJ. et al. Infliximab does not
activate replication of lymphotropic herpesviruses in patients with refractory
rheumatoid arthritis // Rheumatol. – 2005; 44 (9): 1132–1135.
EXPERIENCE IN USING ANTIVIRAL AGENTS IN THE COMPLEX THERAPY
OF REACTIVE ARTHRITIS
I. Khripunova1, Candidate of Medical Sciences; A. Khripunova1;
S. Mnatsakanyan2, Candidate of Medical Sciences; S. Stovbun3, V. Kucherov4
1
Stavropol State Medical Academy; 2Second Clinical Hospital,
3
N.N. Semenov Institute of Chemical Physics, Russian Academy of Sciences,
Moscow; 4OOO “Medinvest”, Moscow
The efficacy of Panavir used in the complex therapy of reactive arthritis was
evaluated during long-term antibacterial and suppressive therapy. Supplementation of basic therapy with Panavir promotes achievement of a more significant
clinical effect and a reduction in the degree of interferon deficiency syndrome.
Key words: reactive arthritis, antibacterial therapy, cytostatic therapy,
diminished immunity, Panavir.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
И НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА КОЛЛАГЕНА
ПРИ ХСН
С. Чернова1, кандидат медицинских наук,
Е. Аверин2, кандидат медицинских наук,
1
Волгоградский государственный медицинский университет,
2
Волгоградский государственный педагогический университет
E-mail: sichernova@yandex.ru
Изучены уровень антител к коллагену I и III типов, а также распространенность, тяжесть и динамика депрессии у 200 больных с хронической
сердечной недостаточностью (ХСН). При тяжелых клинических проявлениях ХСН отмечены наибольшая распространенность и выраженность
депрессии. Уровень депрессии у больных, не состоящих в браке, выше,
чем у семейных.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, антитела к коллагену, депрессия, семейный статус.
Н
арушение коллагенового обмена играет важную роль
в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности. Избыточное отложение коллагена в интерстиции
миокарда и сосудов приводит к повышению их жесткости и
ремоделированию сердечно-сосудистой системы. Однако о
конкретных причинах и механизмах этих изменений при
патологии сердца известно недостаточно.
Один из возможных факторов морфологических и
функциональных изменений миокарда у больных с хроническими заболеваниями сердца – повышение уровня провоспалительных цитокинов, вызывающих повреждение
клеточных структур миокарда и прогрессивное снижение
содержания сократительных элементов [1, 2, 5]. Однако
нарушения цитокинового баланса приводят не только к
повреждению кардиомиоцитов, но и к изменениям во внеклеточном пространстве миокарда [3]. Гиперцитокинемия
вызывает изменения привычных клеточно-матриксных
коопераций и влияет на экспрессию матриксных металлопротеиназ. Следствиями этих процессов являются возбуждение пролиферативной активности коллагенсинтезирующих клеток с неконтролируемой продукцией коллагена, его
ферментативное разрушение и появление аутоантител к основным компонентам внеклеточного матрикса [6, 8].
По данным Европейского общества кардиологов, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является заболеванием, в значительной степени ухудшающим качество
жизни больных. Поэтому при ХСН доля пациентов, страдающих депрессией, существенно выше, чем при других
соматических заболеваниях [4].
Хронический стресс, обусловленный депрессивными
расстройствами, усугубляет имеющуюся у больных с тяжелой органической патологией сердца активацию нейрогуморальных систем, гиперэкспрессию провоспалительных
цитокинов и способствует возникновению вторичных иммунологических нарушений [7]. Поэтому столь актуально
изучение иммунологических нарушений и выраженности
депрессивных расстройств как факторов, влияющих на течение ХСН.
Нами изучены распространенность и выраженность
у больных ХСН депрессивных расстройств, содержание антител к коллагену I и III типов, уточнены взаимосвязи между этими показателями, а также морфофункциональными
параметрами миокарда, исследована динамика названных
показателей в ходе лечения.
Распространенность и тяжесть депрессии, уровень антител к коллагену I и III типов оценивали у 200 работников
железнодорожного транспорта, находящихся под диспансерным наблюдением в поликлинике № 1 Отделенческой
клинической больницы на станции Волгоград-1. В исследование были включены больные с ХСН I–IV функциональных классов (ФК) по NYHA в возрасте от 38 до 72 лет
(в среднем – 56,3±4,2 года). I ФК ХСН имели 57 (28,5%), II –
72 (36,0%), III – 71 (35,5%); средний ФК ХСН (ФКср.) составил 2,12±0,07. Уровни антител к коллагену оценивали методом твердофазного иммуноферментного анализа, морфофункциональные изменения миокарда – с применением
эхокардиографии. Психологический статус фиксировали
на специально разработанных картах пациента с учетом семейного положения. Использовали и Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (the Hospital Anxiety and Depression
Scale, HADS) [9]. Динамику уровня антител к коллагену
и психологического статуса изучали через 12 нед от момента включения в исследование. Все пациенты получали комбинированную терапию. Специального медикаментозного
лечения депрессии на этом этапе исследования не проводилось. Статистическую обработку данных выполняли в
программе Satistiсa v.6 (Stat Soft, USA,1999). Критический
уровень значимости при проверке гипотез – р=0,05.
Перед изучением уровня антител к коллагену у больных
ХСН определяли их содержание у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний. Содержание антител к коллагену I
и III типов в контрольной группе составило соответственно 0,081±0,003 и 0,076±0,007.
Повышение титров антител к коллагену I и III типов выявлено соответственно у 111 (55,5%) и 107 (53,5%) пациентов
с ХСН, средние значения экстинции составили 0,218±0,024
и 0,204±0,018. Таким образом, у половины пациентов с ХСН
уровни антител к коллагену были достоверно выше, чем у
здоровых лиц (p<0,001). Распространенность депрессивных
расстройств в среднем у пациентов с ХСН составила 44,5%,
уровень депрессии – 21,6±1,8 балла. Наличие семьи или ее
отсутствие оказывает значительное влияние на уровень тревоги и депрессии, в связи с чем эти параметры рассматривались сквозь призму семейных отношений. В нашем исследовании среди больных ХСН 134 (67%) состояли в браке и
66 (33%) не состояли. К этой группе отнесены разведенные,
вдовствующие и никогда не состоявшие в браке. В группе семейных больных уровень депрессии на начало исследования
составил 21,2±1,6 балла, в группе несемейных – 24,3±1,5 балла, т.е. был достоверно выше (р<0,001). Достоверной разницы
в содержании антител к коллагену у больных ХСН в зависимости от семейного статуса не выявлено.
Обнаружена тенденция к повышению частоты выявления и увеличению абсолютных значений исследуемых
медиаторов при утяжелении ХСН. При III ФК ХСН доля
больных с повышенными уровнями антител к коллагену
I типа составила 9,7%, к коллагену III типа – 9,7%, при сред-
8’2010
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
них значениях экстинции 0,138±0,041 и 0,146±0,021. В случаях II ФК ХСН доля больных с повышенными уровнями
антител к коллагену I и III типов составила 63,8% при средних значениях экстинции 0,191±0,024 и 0,176±0,031. При III
ФК антитела к коллагену I типа выявлены у 84,5% больных,
к коллагену III типа – у 80,2% при средних значениях экстинции 0,245±0,053 и 0,217±0,052.
Определена также тенденция к увеличению частоты
выявления и уровня депрессии при утяжелении ХСН. При
I ФК ХСН распространенность депрессии составила 7,5%,
уровень депрессии – 16,3±2,4 балла, при II ФК ХСН – соответственно 26,9% и 19,1±1,3 балла, при III ФК ХСН – соответственно 68,5% и 24,3±2,7 балла.
Для изучения взаимосвязи уровней антител к коллагену с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) больных подразделили на 2 группы: с ГЛЖ – 126 (63,0%) и без ГЛЖ –
74 (37,0%). В группе ХСН с ГЛЖ антитела к коллагену I и
III типов выявлены у 68,2 и 67,4% больных соответственно,
средние уровни антител – 0,213±0,043 и 0,208±0,122. В группе больных ХСН без ГЛЖ повышенное содержание антител
к коллагену I и III типов определено у 21,6 и 31,1% больных,
средние уровни антител – 0,134±0,018 и 0,162±0,162.
Таким образом, у больных с ГЛЖ повышенное содержание антител к коллагену выявлялось достоверно чаще
(р<0,001) и их уровни были достоверно выше, чем у больных с нормальной геометрией ЛЖ (р<0,001). Обнаружена
прямая корреляционная зависимость между индексом массы миокарда левого желудочка и уровнем антител к коллагену I типа (r=0,44; p<0,001).
У пациентов с ГЛЖ распространенность депрессии составила 56,5%, уровень депрессии – 24,1±1,2 балла, у больных без ГЛЖ – соответственно 36,4% и 17,4±2,9 балла, т.е.
эти показатели при ГЛЖ достоверно выше, чем в отсутствие ГЛЖ (р<0,001).
Изучали также содержание антител к коллагену у больных ХСН в зависимости от выраженности систолической
дисфункции ЛЖ, о которой судили по величине фракции
выброса (ФВ) ЛЖ. Для исследования этой зависимости пациентов также подразделили на 2 группы: 1-я – 68,6% больных с ФВ ЛЖ от 49 до 35% (ФВср. – 42,3±0,64%), 2-я – 34,0%
больных с ФВ ≤35% (ФВср. – 29,5±0,39%). В 1-й группе повышенное содержание антител к коллагену I и III типов
выявлено соответственно у 17,2 и 21,3% больных, средние
уровни антител у них – 0,102±0,013 и 0,125±0,171. В группе
больных ХСН с ФВ ≤35% антитела к коллагену I и III типов выявлены соответственно у 67,4 и 61,2% больных, средние уровни антител составили 0,231±0,0137 и 0,227±0,185.
Таким образом, уменьшение фракции изгнания миокарда
ЛЖ у больных ХСН способствовало нарастанию уровней
антител к коллагену (р<0,001).
При изучении зависимости между выраженностью депрессивных расстройств и систолической функцией ЛЖ
отмечено увеличение распространенности и уровня депрессии по мере утяжеления ХСН. У пациентов с ФВ ≥35%
распространенность депрессии составила 31,6%, уровень
депрессии – 16,1±1,3 балла, при ФВ ≤35% – соответственно 69,4% и 24,4±1,7 балла, т.е. во 2-й группе распространенность и тяжесть депрессии почти в 2 раза превышали таковые в 1-й группе.
Через 12 нед лечения в целом в группе больных ХСН отмечены положительные изменения гемодинамики в виде
повышения ФВ ЛЖ на 16,7%, уменьшения ФКср. на 15,6%.
72
8’2010
Наблюдалась также положительная динамика уровней антител к коллагену. Содержание антител к коллагену I типа
к концу периода наблюдения снизилось на 19,3%, к коллагену III типа – на 18,4%. Наиболее выраженным это снижение было у больных ХСН I ФК. У 56,2% больных ХСН
с ФВ ≤35% динамика уровней антител была статистически
недостоверной.
К концу исследования доля больных с депрессией по
всей группе уменьшилась на 34,2%, причем это уменьшение произошло за счет пациентов с I–II ФК ХСН. Частота
депрессии среди пациентов с III ФК ХСН достоверно не изменилась. По сравнению с показателем в начале исследования уровень депрессии в расчете на всех пациентов снизился на 19,4% (р<0,001), у семейных – на 21,8% (р<0,001),
у несемейных – на 16,2% (р<0,001).
Исследование выявило у больных ХСН взаимосвязь между изменением морфофункциональных параметров миокарда, содержанием антител к коллагену и выраженностью
депрессивных расстройств. У больных с тяжелыми клиническими проявления ХСН наблюдались максимальная продукция антител к коллагену и наибольшая распространенность и тяжесть депрессии. Обращает на себя внимание, что
уровень депрессии у несемейных был выше, чем у семейных,
причем уровни депрессии достоверно различались как на
момент включения в исследование, так и по его окончании.
У семейных снижение уровня депрессии на момент окончания исследования было больше, чем у несемейных. Можно
предположить, что такой социальный фактор поддержки,
как семья, оказывает значительное положительное влияние
на психологическое состояние в сложные моменты жизни.
Таким образом, наличие эмоциональных расстройств
у больных ХСН повышает уровень стресса и может способствовать еще большей активации иммунной системы.
Депрессия не только негативно влияет на качество жизни
больных ХСН, но и может быть важным фактором прогрессирования заболевания. Пациенты с повышенным содержанием антител к коллагену I и III типов, высоким уровнем депрессии и отсутствием динамики этих показателей
на фоне лечения должны быть отнесены к группе высокого
риска развития осложнений ХСН. Взаимосвязь уровней антител к коллагену, распространенности и тяжести депрессии у больных с ХСН может быть аддитивной в плане неблагоприятного прогноза. Такие пациенты нуждаются не
только в особых подходах к лечению у них основного заболевания, но и в специальных мероприятиях по социальнопсихологической реабилитации. Кроме того, при лечении
пациентов с ишемической болезнью сердца необходимо
учитывать как тяжесть ее клинических проявлений, так
и семейный статус больных.
Список литературы см. на сайте www.rusvrach.ru
DEPRESSIVE DISORDERS AND COLLAGEN METABOLIC DISTURBANCE
IN CHRONIC HEART FAILURE
S. Chernova1, Candidate of Medical Sciences; E. Averin2, Candidate of Medical
Sciences
1
Volgograd State Medical University;
2
Volgograd State Pedagogical University
The level of antibodies to collagen types I and III, as well as the prevalence,
severity, trends of depression were studied in 200 patients with chronic heart
failure (CHF). The highest prevalence and degree of depression were found in
the severe clinical manifestations of CHF. The level of depression was higher
in unmarried patients than in unmarried ones.
Key words: chronic heart failure, collagen antibodies, depression, marital
status.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ТЕРАПИИ
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
С. Котов, доктор медицинских наук, профессор, В. Зубцов,
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,
Тучковская районная больница, Московская область
E-mail: trb-07@mail.ru
Современные представления о патогенезе ишемического инсульта (ИИ)
наряду с теоретическими данными о формировании «ишемического
каскада» свидетельствуют о развитии при ИИ оксидативного стресса,
гемореологических изменений, аутоиммунных процессов. В связи с этим
в клинической практике приобретает значение метод плазмафереза,
эффективность которого показана в ряде клинических исследований.
Ключевые слова: плазмаферез, ишемический инсульт, зона «ишемической полутени», терапевтическое окно.
П
о данным Всемирной федерации неврологических обществ, острое нарушение мозгового кровообращения
(ОНМК) развивается более чем у 15 млн человек, а его распространенность колеблется от 1 до 4 на 1000 населения.
В России в последние годы регистрируется около полумиллиона инсультов в год. Хотя половина всех инсультов развивается у людей старше 70 лет, отмечается тенденция к их
«омоложению», в последние годы не менее 20% ОНМК диагностируются у больных моложе 50 лет [4, 5].
На долю ишемического инсульта (ИИ) приходится 70–85%
случаев всех ОНМК. Частота летальных исходов в течение
1-го месяца достигает 15–25%, в течение года – 29–40%,
возрастая у пожилых больных. В экономически развитых
странах смертность от инсульта занимает в структуре общей смертности 2-е место после кардиоваскулярных заболеваний и составляет 60–80 случаев на 100 тыс. населения
в год. В России, по данным выборочных исследований, этот
показатель в 2–5 раз выше, чем в США и странах Евросоюза.
Даже в Москве летальность при ИИ составляет 35%, а в регионах достигает 50–60% в 1-й год после инсульта [9].
Согласно данным ВОЗ, инсульт – главная причина инвалидизации, у 80% выживших после инсульта развивается та или иная степень ограничений в повседневной жизни
(British Society of Rehabilitation Medicine, 1993). В настоящее
время в мире инвалидами в результате инсульта являются
около 30 млн человек. При этом инвалидность не только
резко снижает качество жизни самих пациентов, нарушает
их социальную адаптацию, но и тяжелым бременем ложится на членов их семей и лиц, ухаживающих за ними. При
этом около 1/3 заболевших инсультом – люди трудоспособного возраста [10, 31].
Вышесказанное определяет особую актуальность и трудность лечения больных с ИИ. При этом эффективность терапевтической тактики во многом зависит от правильного
установления непосредственных причин ОНМК, поскольку, согласно современным представлениям, ИИ отличается полиэтиологичностью и патогенетической разнородностью [11].
В последние годы накоплены новые данные о метаболических аспектах патогенеза ИИ, стадийности изменений
биохимических процессов, ультраструктуры и гемодинамики головного мозга [3, 6, 13].
Ключевой момент патогенеза ИИ – локальная ишемия
мозга, развивающаяся при снижении церебральной перфузии ниже «функционального порога» – 18–22 мл на 100 г/мин
(при норме в 50–60 мл на 100 г/мин). Уровень перфузии
<8–10 мл на 100 г мозговой ткани в минуту считается порогом развития необратимых изменений и некроза мозговой ткани при длительности гипоперфузии более 6–8 мин.
В области функционального порога формируется зона «ишемической полутени» (пенумбры), нервные клетки которой
в течение 3–6 ч («терапевтическое окно») сохраняют жизнеспособность и в результате вторичных нейрональных повреждений либо трансформируются в зону некроза, либо
остаются неповрежденными в случае своевременного восстановления кровотока (реперфузии) [8, 10, 38].
В ответ на ишемию изменяется метаболизм нейронов.
Вследствие недостаточного энергообеспечения натриевой
«помпы» нарушается ионный гомеостаз, происходит накопление ионов натрия внутри и калия – вне клетки. Последнее
может провоцировать отек и набухание астроглии, что усугубляет ишемическое повреждение мозга и увеличивает
размеры функционально неактивной зоны, окружающей
зону ишемического некроза (инфаркта) мозговой ткани, –
зоны «ишемической полутени» [22].
Другим немаловажным звеном в развитии ишемических нарушений является повышение концентрации кальция внутри клетки, связанное с его высвобождением из
митохондрий и эндоплазматического ретикулума в условиях высокой концентрации натрия, свободных жирных кислот и недостатка аденозинтрифосфата (АТФ). Повышение
концентрации внутриклеточного кальция способствует
активации мембранных фосфолипаз, что приводит к разрушению фосфолипидных структур мембран и высвобождению свободных жирных кислот. Одна из жирных кислот,
арахидоновая кислота, может метаболизироваться в простагландины, лейкотриены и тромбоксаны, оказывающие
разрушительное действие на ишемизированные ткани.
Накопление простагландинов и тромбоксанов способствует агрегации тромбоцитов и усугублению нарушений микроциркуляции. Кроме того, повышение активности кальцийзависимых протеаз и фосфолипаз ведет к нарушению
синтеза белков и экспрессии генов [33].
Активация анаэробного пути расщепления глюкозы и
образования АТФ в условиях ишемии лишь частично компенсирует энергетические потребности мозга и приводит
к образованию молочной кислоты, лактат-ацидозу с усугублением ионного гомеостаза клетки, последующим выбросом во внеклеточное пространство нейромедиаторов
(глутамат, аспартат) и активацией внутриклеточных ферментов (липаза, эндонуклеаза). Указанные изменения способствуют развитию ишемического отека головного мозга,
выраженность которого находится в прямой зависимости
от размера очага мозгового инфаркта [3, 37, 42].
Большое место в патогенезе ишемического инсульта занимает развитие оксидантного стресса, который заключается в избыточном внутриклеточном накоплении
свободных радикалов, активации процессов перекисного окисления липидов и избыточного их накопления. Это
происходит при возбуждении глутаматных рецепторов и
8’2010
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
усиливает глутаматный экзайтоксический эффект. При
взаимодействии окислительных процессов с ишемическим каскадом проявляется эффект их взаимного усиления. Окислительный стресс, ведущий к гиперпродукции
свободных радикалов и деструкции мембран, связанной
с активацией фосфолипазного гидролиза, играет в патогенетических механизмах ишемии мозга особо значимую
роль. Основным фактором, повреждающим митохондриальные, плазматические и микросомальные мембраны,
–
является высокоактивный гидроксильный радикал ОН .
Повышенная продукция свободных радикалов, инициируемая при ишемии мозга арахидоновой кислотой, – одна
из причин длительного спазма сосудов и срыва церебральной ауторегуляции, а также прогрессирования постишемического отека и набухания вследствие дезинтеграции
нейронов и повреждения мембранных насосов. В процессе ишемии вследствие энергодефицита снижается активность ферментов антиоксидантной защиты: супероксидисмутазы, каталазы и глутатионпероксидазы. Одновременно
уменьшается количество практически всех водо- и жирорастворимых антиоксидантов [6, 13, 35].
По данным многих исследователей, в патогенезе ИИ немаловажную роль играют изменения физико-химических
свойств крови, в первую очередь – реологических, а также
свертываемость крови, содержание белков, электролитов
и других факторов. Значительно затрудняют капиллярный
кровоток в зоне локальной ишемии мозга увеличение жесткости эритроцитов, агрегации тромбоцитов и эритроцитов,
повышение уровня вязкости крови, гиперпротромбинемия,
нарастание содержания альбуминов. Все это приводит
к возникновению патологического феномена «невосстановленного» кровотока. И даже при исчезновении факторов,
вызывающих локальную ишемию, возможны нарушения
нормальной деятельности нейронов и развитие инфаркта
мозга. Особенно неблагоприятный фактор – развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который характеризуется сочетанием множественного тромбообразования вследствие активации факторов
свертывания крови и тромбоцитарного гемостаза и(или)
возникновением геморрагии капиллярно-гематомного типа вследствие повышения фибринолиза и накопления продуктов фибринолиза, протеолиза и др. [14–16, 34, 47].
Патогенез инсульта характеризуется также нарушениями нервной регуляции сосудистого тонуса, которые обусловливают появление стойкого спазма, пареза или паралича внутримозговых артерий и артериол, а также развитие
срыва саморегуляции мозговых сосудов, нарастающего во
время дополнительного подъема АД. Отмечается снижение антиагрегационной активности сосудистой стенки.
Все эти расстройства общей и церебральной гемодинамики
приводят к снижению мозгового кровотока до критического уровня и формированию в определенный момент сосудисто-мозговой недостаточности [25, 27, 28].
В последние годы особое значение придают развитию
отсроченного повреждения церебральной ткани в результате апоптоза (программированной клеточной смерти) [32].
Апоптоз – активный процесс, требующий энергетических
затрат и синтеза белка; его морфологическими маркерами
являются апоптозные тельца – уменьшенные в размере,
сморщенные нейроны с сохраненной мембраной. В этих
нейронах также нарушены окислительно-восстановительные процессы, возрастает синтез протеаз. Механизмы
74
8’2010
апоптоза способствуют распространению повреждения
«зоны полутени» от центра ишемии к периферии и «доформированию» инфаркта мозга. В результате апоптоза развиваются также долговременные генерализованные изменения нейроиммуноэндокринной системы [2, 32, 46].
Современные представления о развитии ИИ аргументированно свидетельствуют о значимости аутоиммунных
реакций, связанных общим патологическим звеном с нарушениями реологических свойств крови. Одним из таких механизмов аутоагрессии может быть выработка криоглобулинов – аутоантител с аномальными температурными свойствами, высокая концентрация которых приводит к развитию криоглобулинемии [19, 23]. Доказаны участие криоглобулинемии в патогенезе острой ишемии мозга
и ее значимость для прогноза тяжести состояния и функционального восстановления при ИИ [24]. Так, запуск аутоиммунных реакций обусловливает изменения микрои макроциркуляторного русла по типу васкулита, повышает вязкость плазмы (криоглобулинемия), увеличивает агрегацию тромбоцитов, т.е. вторично участвует в патогенезе
фокальной ишемии. Проникающие через поврежденный
гематоэнцефалический барьер иммунокомпетентные клетки вызывают повреждение еще живых нейронов, подталкивая их к гибели [12, 24. 36].
В лечении инсульта, цель которого – улучшить перфузию мозговой ткани и нейропротекцию в основном путем
применения лекарств, все большую роль приобретают эфферентные методы, в ряду которых особое место занимает
плазмаферез, успешно применяемый при ряде воспалительных, дегенеративных и аутоиммунных заболеваний [1,
7, 18, 20, 26, 29, 30].
Плазмаферез представляет собой «донорскую» процедуру, использующуюся для предупреждения возможных волемических расстройств; одновременно с удалением плазмы производится восполнение дефицита объема циркулирующей плазмы (ОЦП) замещающими растворами. Способ
замещения, объем и состав растворов, последовательность
их введения выбирают в зависимости от количества удаляемой плазмы, состояния пациента, вида заболевания и т.д.
По сравнению с другими методами экстракорпорального
очищения крови (гемосорбция, плазмосорбция, гемодиализ, гемофильтрация) плазмаферез оказывает наименьшее
повреждающее действие на клетки крови и достаточно хорошо переносится больными [39, 41, 43].
Плазмаферез – универсальный эфферентный метод,
позволяющий удалять из плазмы субстраты разнообразной природы независимо от их растворимости, молекулярного веса, электростатического заряда и обладающий
в силу этого противовоспалительными, иммуномодулирующими, детоксикационными, антиоксидантными и другими положительными свойствами. Механизмы действия
плазмафереза обеспечивают: деблокирование рецепторов
и повышение функциональной активности кроветворных,
фагоцитирующих, иммунокомпетентных клеток; иммунокоррекцию; улучшение микроциркуляции крови; противовоспалительный эффект; удаление продуктов некроза
тканей и клеток [17, 40]. В соответствии с патогенетическими механизмами ИИ при плазмаферезе прогнозируема
элиминация свободных жирных кислот и их метаболитов,
продуктов лактат-ацидоза, перекисного окисления липидов. В результате плазмафереза происходит восстановление чувствительности рецепторов, что повышает эффек-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из практики
тивность медикаментозной терапии. Удаление токсичных
субстратов из внутрисосудистого русла закономерно влечет
за собой снижение их концентрации во внутриклеточном
и интерстициальном пространстве [44].
Лечебный эффект плазмафереза обеспечивается также деплазмированием клеточных элементов с удалением
адсорбированных на поверхности клеток патологических
элементов, что оптимизирует клеточные взаимодействия.
Так, своевременная и адекватная коррекция гемореологических нарушений с использованием плазмафереза способствует нормализации взаимоотношений сосудистого
эндотелия с тромбоцитами, лейкоцитами и эритроцитами.
Включение селективного плазмафереза в схемы лечения
острых сосудистых церебральных катастроф и состояний
позволяет уменьшить последствия аутоиммунных процессов [19, 21, 45].
В исследованиях В.И. Скворцовой, Н.А Константиновой
и соавт. (2004) на примере лечения кардиоэмболического
инсульта с контролем динамики содержания криоглобулинов показана эффективность плазмафереза как в острейшей стадии заболевания, так и на 2–3-й неделе от дебюта
ишемии [22].
А.Н. Комаров и соавт. (2004) представили опыт применения метода градиентной экстракорпоральной детоксикации с использованием гипертонического 7,5% раствора
хлорида натрия в качестве стабилизатора гемодинамических показателей при экстракорпоральной операции
дискретного плазмафереза. В результате у больных с ИИ
достигнуто снижение общей летальности и частоты бронхолегочных осложнений. Эфферентная терапия способствовала нормализации показателей гемокоагуляции
(рекомбинантные комплексы фибрин-мономера, продукты деградации фибриногена, активированное частичное
тромбопластиновое время, АВР, концентрация фибриногена, агрегантная активность тромбоцитов) после 2–3 сеансов плазмафереза [19].
Однако следует признать, что пока ограниченный опыт
применения плазмафереза при ИИ не позволяет убедительно высказаться о его эффективности с позиций доказательной медицины, в связи с чем требуются дальнейшие
клинические исследования в данном направлении.
Список литературы см. на сайте www.rusvrach.ru
PLASMAPHERESIS IN THERAPY FOR ISCHEMIC STROKE
Prof. S. Kotov, MD, V. Zubtsov
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Tuchkovo
District Hospital, Moscow Region
The present ideas of the pathogenesis of ischemic stroke (IS) along with
theoretical data on “ischemic cascade” formation suggest that oxidative
stress, hemorheological changes, and autoimmune processes develop in IS.
In this connection, the plasmapherisis method, the efficiency of which has
been shown in a number of clinical trials, assumes significance in clinical
practice.
Key words: Plasmapheres, ischemic stroke,penumbra,therapeutics
window.
НЕ ПРОПУСТИТЕ ГЛАВНОЕ СОБЫТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОТРАСЛИ НА СЕВЕРО-ЗАПА ДЕ!
5–7 октября 2010 года
Санкт-Петербург, Ленэкспо
С 5 по 7 октября 2010 года в Санкт-Петербурге в ВК «Ленэкспо» пройдет крупнейший форум по здравоохранению СевероЗапада России, который включает в себя международные выставки «Больница» и «Фармация».
Вниманию посетителей инновационное оборудование и новейшие материалы представят компании из Германии,
Великобритании, Финляндии, Саудовской Аравии, Турции, ЮАР и других стран, а также многие российские производители.
Деловая программа:
ДНИ БРИТАНСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ.
В рамках мероприятия пройдут конференции, семинары, круглые столы по темам: «Первичная медико-санитарная помощь и
семейный врач: новые пути повышения эффективности»; «Трансплантация печени: опыт и перспективы»; «Кибер-нож: новый уровень лечения онкологических опухолей»; «Современная нейрореабилитация» и др.
СЕМИНАРЫ ПЕТЕРБУРГСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ФОРУМА по темам: «Юридические аспекты деятельности врача и клиники»; «Организация работы со страховыми компаниями по программам ДМС и ОМС»; «Внедрение принципов доказательной медицины в практическую работу»; «Проблемы лицензирования медицинской деятельности» и др.
VII Межрегиональная конференция «Актуальные вопросы Фармации-2010»
Контактная информация:
Тел.: +7 (812) 380-60-06; 380-60-00
E-mail: med@primexpo.ru
www.hospital.primexpo.ru
8’2010
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
для диагноза
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ
БИОМАРКЕРЫ АДЕНОМИОЗА:
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
И ВОЗМОЖНЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ
А. Сорокина, кандидат медицинских наук, Г. Тотчиев, доктор
медицинских наук, профессор, Р. Зиганшин,
кандидат медицинских наук, Г. Арапиди,
РУДН, Институт биоорганической химии им. М.М. Шемякина
и Ю.А. Овчинникова РАН
E-mail: anna_sorokina77@mail.ru
Гетерогенная клиническая картина, различная локализация эндометриоидных гетеротопий, а также тяжесть жалоб отражают сложность патогенеза эндометриоза и позволяют предположить существование нескольких механизмов его развития. С помощью высокопроизводительных
и чувствительных методов анализа экспрессии белков можно обнаружить изменения молекулярных реакций еще до клинических проявлений
заболевания, что позволит раньше его диагностировать, а следовательно, и лечить, и прогнозировать его течение.
Ключевые слова: аденомиоз, масс-спектрометрия.
Э
ндометриоз – одна из наиболее загадочных проблем
современной гинекологии. В структуре гинекологических заболеваний эндометриоз занимает 3-е место после
воспалительных заболеваний и миомы матки, поражая до
50% женщин репродуктивного возраста. В последнее время
отмечена тенденция к более быстрому прогрессированию
и тяжелому течению заболевания именно у женщин этой
возрастной категории. Возрастает число больных с «необъяснимым» бесплодием, у которых во время лапароскопии
обнаруживают «малые формы» эндометриоза, нетипичные
или микроскопические изменения, что свидетельствует о
многообразии проявлений патологического процесса и наличии его латентных стадий.
Высказывается мнение, что «внутренний эндометриоз
матки» – аденомиоз – следует считать совершенно самостоятельным заболеванием. При этом подчеркивают, что
клиническая картина, диагностика, профилактика, методы
лечения при аденомиозе имеют существенные особенности.
Аденомиоз не может возникнуть в результате «ретроградной менструации» через маточные трубы, как утверждает
одна из наиболее признанных теорий – имплантационная.
К сожалению, этиология и патогенез эндометриоза, несмотря на многочисленные исследования, остаются невыясненными. Нет, однако, сомнений в том, что эндометриоз
является типичным представителем мультифакториальных заболеваний. В основе многих из них лежит нарушение молекулярных механизмов как синтеза, так и особенно транспорта многих регуляторных белков. Выдвижение
этого постулата послужило основанием для присуждения в
2001 г. Нобелевской премии.
76
8’2010
Определив специфичные для аденомиоза белки, можно
создать инновационные методы его диагностики, прогнозирования и лечения, лучше понять механизм его развития, обосновать перспективы терапии.
Привлекательность использования плазмы (сыворотки)
крови для диагностики заболеваний человека обусловлена
главным образом тем, что она наиболее полно представляет фенотип человека, его состояние в конкретный момент
[2]. Еще одно немаловажное достоинство плазмы (сыворотки) крови – ее доступность, поскольку она является самым
применяемым в медицинской практике первичным клиническим образцом.
Из сывороточных маркеров эндометриоза в клинике
чаще всего применяют СА-125. Установлено, что концентрация СА-125 в сыворотке крови больных эндометриозом
повышается в лютеиновую фазу и во время менструации,
а в фолликулиновую фазу остается неизменной. У здоровых
женщин таких циклических колебаний не наблюдается.
Однако увеличение продукции этого высокомолекулярного
гликопротеина и повышение его уровня в сыворотке крови
может происходить и при раке яичников, поджелудочной
железы, легкого, желудочно-кишечного тракта [3], что широко используется в целях дифференциальной диагностики
доброкачественных и злокачественных опухолей яичников.
Однако низкая специфичность метода вызывает определенный скепсис в отношении его дальнейшего распространения, что в полной мере относится и к аденомиозу.
У больных эндометриозом как в перитонеальной жидкости, так и в периферической крови повышено содержание С-реактивного белка и некоторых цитокинов, включая
сывороточный амилоид А (SАА), фактор некроза опухолей-α (ФНОα), белок хемотаксиса макрофагов-1 (MCP-1),
интерлейкины – ИЛ (ИЛ6 и ИЛ8), родственный хемокиновый рецептор-1 (CCR-1) [1]. Это еще раз свидетельствует о
том, что эндометриоз – местное заболевание, но с системными клиническими проявлениями.
Вероятно, анализ экспрессии белков, определенных в
сыворотке крови, интересен с точки зрения как дальнейшего изучения механизмов развития эндометриоза, так и диагностики.
В целях поиска в сыворотке крови новых маркеров эндометриоза логично использовать постгеномные методы
анализа, среди которых ведущие позиции занимают протеомные технологии.
Для изучения молекул, вовлеченных в развитие аденомиоза, используют двухмерный электрофорез в полиакриламидном геле (2D-PAGE). В ходе исследования, недавно проведенного Zhang (2006), в сыворотке крови и эндометрии была обнаружена совершенно разная экспрессия 11 белков [31].
H. Liu (2007) анализировал экспрессию белков в аденомиотических нормальных тканях матки. Анализ выполнялся с использованием комбинации 2D-PAGE, масс-спектрометрии и биоинформатики. В аденомиотической ткани
отмечалась дизрегуляция 12 белков, 10 из которых были успешно идентифицированы [10].
В ткани аденомиотического очага наблюдается высокая
экспрессия 4 белков цитоскелета. Один из них – актин, основной компонент клеточных микрофиламентов, обеспечивающий подвижность клеток, передачу сигнала и синтез
белка. Walter (2001) сообщил о наличии экспрессии актина стромальными клетками эндометриоидных очагов [24].
Другой компонент цитоскелета с повышенной экспресси-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
для диагноза
ей – тропомиозин, белок, связанный с клеточной трансформацией. Кератин-10 и цитокератин-2 представляют
собой сдвоенные субъединицы цитоскелета, образующие
1 димер. H. Liu (2007) обнаружил повышение их экспрессии
в очагах аденомиоза. Инвазивная природа аденомиоза может быть объяснена повышением продукции этих 4 белков
цитоскелета в его очагах [10].
Предполагают, что активные формы кислорода или свободные радикалы могут повышать скорость роста и адгезию
клеток эндометрия. H. Lui (2007) обнаружил повышение
содержания нового фермента пероксидазы человека (novel
human peroxidase enzyme) у женщин с аденомиозом в сравнении с таковым в контроле [10], что можно расценить как
свидетельство в пользу немаловажной роли окислительного
стресса в развитии и прогрессировании аденомиоза.
Молекулы основного комплекса гистосовместимости 1-го класса (MHC-1) играют важную роль в представлении антигенов и обеспечении Т-клеточного цитолиза.
Антиген MHC-1 доставляет активационные сигналы CD8+
Т-лимфоцитам путем связывания с Т-клеточным рецептором и вызывает цитотоксичность клеток, содержащих
MHC-1 [17]. Zhang (2006) обнаружил снижение экспрессии человеческого лейкоцитарного антигена (HLA)-ABC
и D-рецепторов в периферической крови и перитонеальной
жидкости больных с эндометриозом [30]. Xu и соавт. (2001)
также выявили снижение экспрессии HLA 1-го класса
в очагах аденомиоза по сравнению с таковой в нормальном
эндометрии [28]. Эти данные наряду с полученными H. Lui
(2007) указывают на нарушение антигенпрезентирования
в очагах эндометриоза, что может вести к неадекватному
удалению эктопического эндометрия и ускорению развития эндометриоза [10].
Белки теплового шока (БТШ) синтезируются клетками
в ответ на физические и химические стимулы, включая тепловой шок, стероиды и окислительное повреждение. БТШ
участвуют в процессах апоптоза, антигенпрезентировании,
клеточной защите и канцерогенезе. Данные H. Lui (2007)
об уровне экспрессии БТШ-27 соответствуют полученным
ранее результатам Ota (1997), обнаружившего более высокую экспрессию HSP27, чем в контроле, в нормально расположенном эндометрии у больных с аденомиозом и эндометриозом [10, 16]. Yu (2002) также определил заметно более
высокую экспрессию HSP27, чем в контроле, в нормально
и эктопически расположенном эндометрии при эндометриозе [30]. Аномально увеличенную экспрессию HSP27 при
аденомиозе можно нормализовать путем терапии даназолом [18]. Это указывает на то, что возможно участие HSP27
в осуществлении иммунного ответа при развитии эндометриоза, а даназол действует как иммуномодулятор при лечении эндометриоза [25].
Фосфоглицератмутаза-1 и статмин – 2 белка с высоким
уровнем экспрессии в образцах, полученных от больных аденомиозом. Фосфоглицератмутаза-1 – фермент, участвующий в метаболизме глюкозы. Аномальная его экспрессия
была обнаружена в различных опухолях [14]. Статмин представляет собой высококонсервативный цитоплазматический
белок, участвующий в превращении микротрубочек и быстрой реорганизации цитоскелета. Однако роль повышения
экспрессии этих белков при аденомиозе до конца не ясна.
К сожалению, выявленные при аденомиозе изменения уровня экспрессии вышеперечисленных белков невысокоспецифичны для данного заболевания, что не позволяет исполь-
зовать их в качестве диагностических маркеров. Поэтому
поиск новых высокоспецифичных и чувствительных биомаркеров аденомиоза по-прежнему актуален. С нашей точки зрения, наиболее перспективный подход к решению этой
задачи – пептидно-белковое профилирование плазмы и сыворотки крови с использованием масс-спектрометрии.
Технологические ограничения не позволяют напрямую анализировать такие сложные белковые смеси, как,
например, протеомы плазмы или сыворотки крови, включающие в себя более 100 тыс. белков с различиями по относительному содержанию на 10–12 порядков [2]. В связи
с этим используются разные методы, позволяющие выделять из такой сложной смеси белков и пептидов относительно узкие и воспроизводимые по составу фракции,
которые в дальнейшем анализируют, используя методы
масс-спектрометрии. Один из них – времяпролетная массспектрометрия с усиливаемой лазерной десорбцией-ионизацией поверхностью (SELDI-TOF MS, surface-enhanced laser desorption/ionization-time of flight-mass spectrometry) [13].
Суть этого метода заключается в использовании в качестве
масс-спектрометрической мишени поверхностей, избирательно связывающих наборы белков на основе адсорбционных, электростатических или специфических аффинных
взаимодействий.
Фракционирование сложных смесей биологических молекул происходит прямо на поверхности масс-спектрометрической мишени, которую после процедуры связывания
целевых веществ с поверхностью и отмывки от примесей
помещают в масс-спектрометр для анализа. Масс-спектры
образцов, полученных от пациентов с подтвержденным
диагнозом исследуемого заболевания и лиц контрольной
группы, сравнивают с применением специализированного программного обеспечения и методов математической
статистики. В литературе описаны примеры успешного
применения этого метода для выявления различий между
сывороткой крови здоровых людей и больных раком желудка [21], прямой кишки [19], предстательной железы [18], гепатоклеточной карциномой [8], раком эндометрия [32] или
другими онкологическими заболеваниями [9, 26, 33–35].
В последнее время активно используют выделение из
сыворотки крови репрезентативных наборов пептидов с помощью высокопроизводительных, легко поддающихся автоматизации способов фракционирования, в основе которых лежат разные варианты хроматографии с последующей
регистрацией выделенных пептидов методом времяпролетной MALDI-масс-спектрометрии [5, 11, 15, 20, 22, 23, 27].
Эта технология обладает рядом преимуществ перед
SELDI. Во-первых, фракционирование на модифицированной поверхности масс-спектрометрической мишени SELDI
менее чувствительно, чем фракционирование в объеме, что
обусловлено значительно меньшей площадью поверхности
плоской масс-спектрометрической мишени для SELDI, на
которой происходит разделение (обогащение) образца.
Во-вторых, разрешение и чувствительность масс-спектрометров для SELDI значительно уступают таковым у современных MALDI-масс-спектрометров, что в первом случае дополнительно ограничивает качество и чувствительность масс-спектрометрического анализа.
Наконец, специфичность и селективность определения
в сыворотке крови маркеров соответствующих заболеваний методом SELDI редко достигают 90% (как правило, эти
значения находятся в диапазоне 80–85%) [8, 9, 18, 32, 33],
8’2010
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
для диагноза
в то время как при фракционировании сыворотки крови на
магнитных микрочастицах или микроколонках эти показатели приближаются к 95–97% [5, 11, 15, 20, 22, 23].
Теоретическая модель образования биомаркеров и их
ассоциации с высокомолекулярными белками-носителями
плазмы (сыворотки крови) была предложена и экспериментально подтверждена ранее D.H. Geho [7]. В соответствии
с этой моделью пептиды (включая и потенциальные биомаркеры заболеваний), содержащиеся в плазме крови в исчезающе малых концентрациях, способны накапливаться
и длительное время сохраняться в кровеносном русле благодаря сорбции на основных белках крови (альбумин, иммуноглобулины, тиреоглобулин).
Высокое содержание альбумина в элюатах, полученных после фракционирования сывороток крови на магнитных микрочастицах с функционализированной поверхностью, было подтверждено при исследовании элюатов
1D-электрофорезом в полиакриламидном геле в присутствии додецилсульфата натрия.
В последние 2–3 года рядом исследователей были предложены методы поиска сывороточных биомаркеров разных
заболеваний (рака яичников в том числе), основанные на
выделении и идентификации связанных с альбумином пептидов [7, 11, 12]. Эти методы позволили выделить и идентифицировать в сыворотке крови значительное количество
пептидов, ранее в ней не обнаруживавшихся. Однако созданные на их основе классификационные модели по чувствительности и специфичности принципиально не отличались от разработанных ранее с использованием других методов фракционирования сыворотки крови.
Применение магнитных микрочастиц с возможно более
широким спектром поверхностной функциональности при
профилировании такого сложного объекта, как сыворотка
крови, значительно повышает вероятность выявления спе-
цифических биомаркеров конкретного заболевания. Кроме
того, при данном протоколе фракционирования снижается влияние неизбежных в клинической практике вариаций
способов получения и хранения сыворотки крови на ее массспектрометрический профиль, что открывает перспективы
использования в биомаркерных исследованиях образцов,
хранящихся в существующих банках сывороток, без оглядки на возможные различия в методах их получения.
Необходимо отметить, что все работы по поиску новых
биомаркеров заболеваний с использованием протеомных
подходов пока не вышли за рамки экспериментальных исследований. Для внедрения этих методов в практическую
медицину потребуются значительные усилия, направленные на валидацию найденных белков и пептидов на больших массивах клинических образцов, определение их специфичности по отношению к конкретным заболеваниям,
а также их идентификацию.
Масс-спектрометрические методы исследования уже успешно используются при многих заболеваниях. Можно надеяться, что они будут применяться в диагностике аденомиоза.
Список литературы см. на сайте www.rusvrach.ru
POTENTIAL BIOMARKERS OF ADENOMYOSIS: STATE-OF-THE-ART
AND POSSIBLE PERSPECTIVES
A. Sorokina, Candidate of Medical Sciences; Professor G. Totchiyev, MD;
O. Vasina, R. Ziganshin, Candidate of Medical Sciences, G. Arapidi
Russian University of Peoples’ Friendship; M.M. Shemyakin & Yu.A. Ovchinnikov
Institute of Bioorganic Chemistry, Russian Academy of Sciences
The heterogeneous clinical picture and various locations of endometrioid
heterotopias and severity of complaints reflect the complexity of the
pathogenesis of endometriosis and may suggest that there are several
mechanisms of its development. High-performance and sensitive protein
expression analytical methods can detect changes in molecular reaction just
before the clinical manifestations of the disease, which makes it possible to
early diagnose and hence to treat the disease, and to predict its course.
Key words: adenomyosis, mass spectrometry.
Правила для авторов
✒
Статьи, направляемые в журнал «Врач», должны быть представлены на дискете или диске (электронная версия) с распечаткой на
бумаге (2 экз., через 2 интервала; размер шрифта —14). Обязательно наличие реферата на русском языке (2–4 предложения) и 4–5 ключевых
слов.
В выходных данных следует указать:
 название статьи;
 фамилию, инициалы всех авторов и ученую степень (доктор медицинских наук, профессор; кандидат медицинских наук);
 название учреждения;
 город.
Необходимо приложить рекомендацию руководителя учреждения, а в конце статьи — контактные телефоны, Ф.И.О. автора для связи
и электронный адрес.
Объем статьи:
 6500–13 000 знаков;
 список литературы —10–15 источников; ссылки на литературу по тексту указываются в квадратных скобках.
Если статья сопровождается рисунками и таблицами, обязательны ссылки на них в тексте.
Подписи под рисунками приводятся на отдельной странице.
Данные таблиц должны соответствовать приводимым в тексте; в таблицах необходимо указать единицы измерения.
Электронный вариант рисунков должен быть выполнен в формате: TIFF, JPG с разрешением 300 dpi.
Список литературы приводится в алфавитном порядке (сначала работы, опубликованные на русском, затем — на иностранных
языках): Ф.И.О. авторов, название книги или статьи.
 Если цитируется журнал, приводят его название, год издания, том и номер выпуска, страницы.
 Если цитируется книга — указывают город, издательство, год выпуска и число страниц.
 При ссылке на материалы, доложенные на конференции (съезде), кроме названия тезисов, указывают, где и когда проводилась
конференция.
 Цифровые ссылки в тексте на цитируемую литературу должны соответствовать порядковому номеру источника.
Бу­к­вен­ные со­кра­ще­ния в тек­сте до­пу­с­ка­ют­ся толь­ко по­с­ле пол­ной рас­шиф­ров­ки по­ня­тия.
Ре­дак­ция ос­та­вл
­ я­ет за со­бой пра­во со­кра­щать и ре­да­кт­ и­ро­вать ста­тьи.
Телефон редакции: 8 (499) 246-84-86.
Адрес редакции: Москва, ул. Усачева, д. 11, стр. 1 Г (7-й этаж), офис 706. Для корреспонденции: 119048, Москва, ул. Усачева, д. 11, стр. 1 Г, офис 706.
E-mail: redvrach@rusvrach.ru
✒
✒
✒
✒
✒
✒
✒
78
8’2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
здравоохранение
РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ
ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ 15–17 ЛЕТ
ОМСКОГО РЕГИОНА
И. Банюшевич, кандидат медицинских наук,
Омская государственная медицинская академия
E-mail: rpn-press@mail.ru
4,0
3,5
%
60
40
54,7
20
39,3
26,3
34,4
35,2
10,1
0
Приведены некоторые результаты комплексного исследования репродуктивного здоровья сельского населения Омского региона.
Ключевые слова: репродуктивное здоровье, гинекологическая заболеваемость.
Село
Город
АЛТ
Нарушение менструальной
функции
Воспалительные заболевания
Осложнение беременности, родов
и послеродового периода
4,60*
С
остояние репродуктивного здоровья подростков –
острая проблема здравоохранения. Особую значимость она приобрела в последние годы в связи с переходом к рыночной экономике и обусловленными им социально-экономическими процессами.
Анализ, проведенный на территории Омской области
за период 2000–2007 гг., показал, что частота экстрагенитальной патологии в сельской местности несколько
ниже, чем в Омске: соответственно 836,0 и 925,0 на 1000
беременных. В то же время эти показатели в сельской местности возрастали интенсивнее, чем в городе.
Одним из медико-социальных факторов, оказывающих особенно негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин, а тем более девочек-подростков
[4], являются аборты.
Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению
их частоты, она все-таки остается высокой: в среднем за
изученный период – 699,9 на 100 тыс. девушек 15–17 лет в
сельской местности и 769,1 – в Омске (данные за период
2003–2007 гг.). С высокой частотой абортов связано значительное число осложнений: 70% женщин, перенесших
аборт, страдают воспалительными заболеваниями женской половой сферы, бесплодием, эндокринными нарушениями. В структуре причин материнской смертности за изученный период на долю абортов пришлось
40,3% [1].
Выраженные нарушения физического, психического
здоровья и социальной адаптации у детей и подростков,
особенно у девочек – будущих матерей, представляют угрозу рождению здорового поколения [2]. На фоне ухудшения соматической патологии выявлена тенденция к
росту гинекологической заболеваемости, ведущее место в
структуре которой занимают нарушения менструальной
Структура гинекологической заболеваемости в 2000–2007 гг. девочекподростков 15–17 лет Омского региона
функции и воспалительные заболевания (сальпингиты
и оофориты), становящиеся причиной осложнений беременности, родов и послеродового периода (см. рисунок).
К сожалению, несмотря на актуальность проблемы, недостаточно работ, посвященных комплексной социально-гигиенической оценке причин формирования репродуктивных потерь у девочек-подростков 15–17 лет в
условиях сельской местности, влиянию факторов риска
и территориальных особенностей на их показатели. Несомненно, назрела необходимость в разработке научных
основ охраны репродуктивного здоровья сельского населения крупного агропромышленного региона [3].
Литература
1. Банюшевич И.А. Комплексное медико-социальное исследование проблемы аборта на территории Омской области: автореф. дисс. … канд. мед.
наук. – Новосибирск, 2006. – 19 с.
2. Закоркина Н.А., Голева О.П. Профилактика потерь здоровья подростков в условиях сельской местности. – Омск: Изд-во ОмГПУ, 2006. – 204 с.
3. Закоркина Н.А., Банюшевич И.А. Научные основы охраны репродуктивного здоровья сельского населения. – Омск: Изд-во ОмГПУ, 2008. – 108 с.
4. Кулаков В.И. Перинатальная медицина и репродуктивное здоровье
женщины // Акушерство и гинекология. – 1997; 5: 19–20.
REPRODUCTIVE HEALTH IN ADOLESCENT GIRLS AGED 15-17 YEARS IN THE
OMSK REGION
I. Banyushevich, Candidate of Medical Sciences
Omsk State Medical Academy, Omsk
The paper gives some results of a comprehensive study of the rural
population’s reproductive health in the Omsk Region.
Key words: reproductive health, gynecological morbidity.
8’2010
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
Сообщаем, что подписку можно оформить с любого месяца
в любом почтовом отделении
По каталогу «РОСПЕЧАТЬ» — индекс 71425
По каталогу «ПОЧТА РОССИИ» — индекс 73289
По каталогу «ПРЕССА РОССИИ» — индекс 44461
Раз в полгода у Вас есть возможность
ЧЕРЕЗ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ
при оформлении полугодовой подписки на комплекты,
АГЕНТСТВА
состоящие из журналов
с любого месяца
«ВРАЧ» и «МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА»
(подписной индекс – 81746),
«Интер-Почта»:
получить скидку 12%;
(495) 500-00-60;
на комплекты «ВРАЧ», «МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА»
«Артос-ГАЛ»:
и «ФАРМАЦИЯ»
(495) 603-27-30;
(подписной индекс – 81747)
«Информнаука»:
получить скидку 15%
(495) 787-38-73
Если Вы по каким-либо причинам
не оформили подписку
через подписные агентства,
обращайтесь непосредственно
в ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ «РУССКИЙ ВРАЧ»
в отдел подписки к Самойлову Геннадию Борисовичу
тел./факс: (499) 246-79-83,
электронная почта: podpiska@rusvrach.ru
С электронной версией журнала Вы можете ознакомиться
на сайте электронной научной библиотеки по адресу:
http://www.elibrary.ru/title_about.asp?id=8602&code=02363054
Жур нал «ВРАЧ» , следуя лучшим традициям
Журнал
отечественной медицины, в год своего 20-летия
сохраняет живую связь между наукой, медицинским образованием и практическим здравоохранением, продолжает знакомить читателей с новыми
подходами к диагностике, профилактике и лечению наиболее распространенных заболеваний, с
современными инновационными препаратами,
расширяющими возможности врача-практика.
По-прежнему выходят как тематические номера,
поскольку такой подход позволяет наиболее полно и
разносторонне осветить проблему, так и номера, адресованные клиницистам любого профиля.
«Деловая Пресса»:
(495) 223-67-01
«Урал-Пресс-XXI»:
(495) 789-86-36
«Орикон-М»:
(495) 937-49-59
ООО «Пресса-Подписка»
(г. Калининград)
(4012) 46-02-73
Для врачей, живущих на периферии, где часто не
хватает медицинской литературы, «Врач» служит
одним из немногих источников современной профессиональной информации.
Сохраняются наши постоянные рубрики «Актуальная тема», «Проблема», «Лекция», «Из практики»,
«Фармакология» и др.; продолжается публикация
получивших большое признание у читателей «Клинических разборов», которые проводятся в ведущих
клиниках и информируют о передовых методиках и
технологиях.
Не забудьте подписаться на журнал:
распространение – только по подписке!
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
66
Размер файла
2 684 Кб
Теги
3717
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа