close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

1528

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
2
Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й
2005
Ж У Р Н А Л
ЛЕЧЕНИЕ
Г И ГА Н Т С К И Х Л И П О М
М Е Д И Ц И Н С К А Я
Т Е Х Н О Л О Г И Я
«КЛИНИКОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
МЕЛАНОЦИТАРНЫХ
Н О В О О Б РА З О В А Н И Й
КОЖИ»
П С О Р И А З
Н О Г Т Е Й
Д И А Г Н О С Т И К А
Б О Л Е З Н Е Й В О Л О С
В П РА К Т И К Е
Д Е Р М АТО КО С М Е ТО Л О ГА
И З Д АТ Е Л Ь С К И Й
ДОМ
РУССКИЙ ВРАЧ
ISBN 5-7724-0066-5
В
С Е Л Е К Т И В Н А Я
И М П У Л Ь С Н А Я
Ф О Т О Т Е Р А П И Я
ГИПЕРПИГМЕНТАЦИЙ
КОЖИ
Н О М Е Р Е
w w w. r u s v r a c h . r u
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 2 2005
С О Д Е Р Ж А Н И Е
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
И.Б.Глубокова, Л.Т.Волова, А.В.Колсанов, А.В.Толстов, О.А.Колсанова
Динамика показателей периферической крови
РЕДАКЦИОННАЯ
КОЛЛЕГИЯ:
при использовании различных раневых покрытий ......................................2
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Г.А.Петрова, Е.Н.Дерпалюк, Н.Д.Гладкова, Н.К.Никулин,
В.М.Геликонов, Г.В.Геликонов, Р.Р.Иксанов, В.А.Каменский
Оптическая когерентная томография —
эффективный метод прижизненного исследования
структуры кожи в норме и при патологии ........................8
Э.С.Панчешникова, Д.В.Гуткин, Н.Н.Потекаев,
С.Б.Ткаченко, Е.Е.Брагина, И.А.Казанцева
Селективная импульсная фототерапия
и ее влияние на морфологическую
картину кожи ...........................................................16
С.Б.Рыбалкин, А.Н.Баринова, М.Г.Романцов
Acne vulgaris. Оценка эффективности
терапии и уровня тревожности ........................19
ДЕРМАТОХИРУРГИЯ
Н.А.Сурков, А.Г.Кирпичев,
В.Е.Гажонова, В.В.Мамаев, М.А.Радкевич,
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е РА Ц И И
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА
А.Л.Лозоватор, А.Г.Жуков
ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ
« Р УС С К И Й В РАЧ »
Результаты диагностики и хирургического
лечения гигантских липом в области
плечевого пояса ................................................22
НОВЫЕ МЕТОДЫ
Л.В.Червонная, А.А.Колобяков
Клинико-морфологическая
ГЛ А В Н Ы Й Р Е Д А К ТОР
ч л е н - к о р р е с п о н д е н т РА М Н ,
доктор медицинских наук,
дифференциальная диагностика
меланоцитарных новообразований кожи ........34
профессор
С . Б . Т К АЧ Е Н К О
ОБМЕН ОПЫТОМ
Н.А.Сурков, А.Л.Лозоватор, С.И.Шубина
Результат хирургического лечения пациента
с ангиомиофиброматозом
в области ушной раковины ..............................................44
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Г.В.Кондрашов, Н.Н.Потекаев
Псориатическое поражение ногтей:
клинические аспекты ........................................................................49
К.Н.Суворова, Е.Г.Хватова
Клинические аспекты диагностики в трихологии ....................................54
ОБЗОР
М.В.Хазанчук, Л.И.Иванова, В.Ким
Ю.Б.БЕЛОУСОВ
член-корреспондент РАМН
В.А.ВИССАРИОНОВ
профессор
А.В.ГЕЙНИЦ
профессор
Е.Д.ГОЛЬДБЕРГ
академик РАМН
И.Н.ДЕНИСОВ
академик РАМН
Э.М.ДОЛЖИКОВА
О.Л.ИВАНОВ
профессор
Н.И.ИЗМЕРОВА
профессор
(заместитель
главного редактора)
А.А.КУБАТИЕВ
академик РАМН
Н.В.КУНГУРОВ
профессор
В.К.ЛЕОНТЬЕВ
академик РАМН
Н.О.МИЛАНОВ
академик РАМН
Н.К.НИКУЛИН
профессор
М.А.ПАЛЬЦЕВ
академик РАН и РАМН
Н.Н.ПОТЕКАЕВ
доктор медицинских наук
(заместитель главного
редактора)
Н.В.ПЫЖЕВА
(ответственный секретарь)
А.Н.РАЗУМОВ
академик РАМН
К.В.СУДАКОВ
академик РАМН
АДРЕС РЕДАКЦИИ:
Москва, М.Трубецкая, 8
(7-й этаж)
Для корреспонденции:
119992, Москва,
Б.Пироговская, 2, стр. 3.
Телефоны:
редакция: 242-9143
секретариат: 248-5727
отдел рекламы: 245-8626
Web-site: www.rusvrach.ru
E-mail:
verstka@mmascience.ru
© «Экспериментальная
и клиническая
дерматокосметология», 2005
Журнал издается с 2003 г.
Пути и механизмы трансдермального транспорта биологически активных веществ:
последние данные и новые перспективы .....................................................................................58
ХРОНИКА ............................................................................................................................................................62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
Э К С П Е РИ М Е Н ТА Л Ь Н Ы Е
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ
КРОВИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
РА З Л И Ч Н Ы Х РА Н Е В Ы Х П О К Р Ы Т И Й
Эстетическая оценка
поверхности
нормотрофических
рубцов качественно
связана
со сморщиванием:
чем глубже
и бугристее
поверхность рубца,
тем хуже
косметический
эффект
После различных дерматокосметологических инвазивных процедур и операций
с обширными раневыми поверхностями, особенно после механической дермабразии, применяются различные покрытия, каждое из
которых предназначено для определенной
фазы раневого процесса. Выбор оптимального раневого покрытия, нанесенного однократно после операции и создающего наилучшие условия для регенерации на протяжении
всего послеоперационного периода с обеспечением максимального косметического эффекта, не всегда однозначен. Существует
множество (более 3000) различных средств
(гелиевых, коллоидных, пленочных, мазевых), рекомендуемых для заживления ран. По
данным литературы, наилучшие косметические результаты получают при использовании
коллагенсодержащих покрытий [5]. Однако
при этом наблюдается высокая частота инфекционных осложнений в связи с отсутствием антибактериальной защиты.
Для выяснения возможностей антибактериальной защиты раствора «Бутол» в раневом
покрытии «Лиопласт» производства ЦНИЛ
СамГМУ и мазевой композиции «Бутололь» по
сравнению с традиционно применяемыми
средствами мы проанализировали динамику
показателей периферической крови у экспериментальных животных с дефектами кожного
покрова. Полученные результаты имеют высокую практическую значимость для современной дерматокосметологии, хирургии, комбустиологии.
Контракция раны ведет к тому, что область
неполной ее репарации «стягивается» к центру.
В опытах наблюдалось, что «стягивание» происходит интенсивнее при применении покрытий с наибольшими эластическими характеристиками. Внешне (при осмотре лупой
с 4-10-кратным увеличением) на 30-день после
повреждения поверхность ран сморщена. Такой
рельеф кожи обусловлен тем, что фибробласты
по окончании своей секреторной функции
(после 7-го дня репарации) частично превращаются в фиброциты (неактивные формы фибробластов), а частично — в миофибробласты
(напоминают клетки гладкой мускулатуры),
содержащие актомиозин (мышечный сократительный белок). Любое длительное сокращение
миофибробластов ведет к изгибу коллагеновых
волокон. Физиологический смысл такого сокращения состоит в том, что рубцовая ткань
2
№ 2 ,
2 0 0 5
И.Б.Глубокова, Л.Т.Волова, А.В.Колсанов,
А.В.Толстов, О.А.Колсанова
Центр лечебной косметологии СОКВД, Самара
подтягивает кожную ткань к краю раны [1],
обеспечивая пролиферацию клеток.
Эстетическая оценка поверхности нормотрофических рубцов качественно связана со
сморщиванием: чем глубже и бугристее поверхность рубца, тем хуже косметический эффект.
Наиболее выраженный косметический эффект
нами наблюдался у животных при применении
покрытия «Лиопласт» и мази «Бутололь», наименьший — в контрольной группе.
Для объективизации качественно-количественной оценки процессов репарации при
различных способах закрытия раневых
поверхностей нами изучен метаболизм коллагена путем количественного определения свободного и связанного оксипролина (маркеры
обмена коллагена) в процессе репарации.
С целью количественной оценки процессов
регенерации определяли также следующие показатели периферической крови: содержание
гистамина, абсолютное число лейкоцитов,
относительное содержание сегментоядерных
и палочкоядерных лейкоцитов, эозинофилов,
базофилов, моноцитов, лимфоцитов и их интегральные показатели.
Для оценки метаболизма коллагена определяли количественное содержание у животных
свободного и связанного оксипролина в плазме
крови по методике Т.В.Замараевой (1977).
О выраженности процессов воспаления в ответ
на различные пластические материалы и средства судили по содержанию гистамина в крови
по методике С.А.Мещеряковой (1971). Электрофорез коллагена осуществляли в полиакриламидном геле (ПААГ) по методу К.Weber
и M.Osborn (1975) в модификации J.Hayashi
и Yu.Nagai (1979). В работе использовали реактивы производства Бельгии, Германии и РФ.
Показатели периферической крови определяли
стандартными методами.
Статистическая обработка данных проведена на персональной ЭВМ типа IBM РС
(Pentium-II) с вычислением взвешенной среднеарифметической (X), среднего квадратичного отклонения (G), ошибки средней арифметической (є), доверительного коэффициента (Тр)
и критерия значимости при его уровне не ниже
р<0,05 по программам MathCAD v.5,0, Microsoft
E-Excel ХР, Statsoft Statistica.
При построении интегральных оценок руководствовались разработками системного
многофакторного анализа [2, 3, 6]. Рандомизация исследований обеспечивалась в соответст-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
а
350
350
300
300
250
250
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
Рис. 1. Динамика
содержания свободного
(а) и связанного (б)
оксипролина в
периферической крови
животных
200
Норма
150
150
100
100
50
2 0 0 5
б
Норма
200
№ 2 ,
50
0
0
2
1
4
6
2
8
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Сут
3
4
5
0
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Сут
6
1 — крысиный коллаген; 2 — рыбий коллаген; 3 — амниотическая оболочка; 4 — Коласпон, 5 — контрольная группа,
6 — метилурациловая мазь. По оси абсцисс — период исследования, сут; по оси ординат — содержание оксипролина, мкмоль/л
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
ем ксеногенной амниотической оболочки —
254,5±4,5, с крысиным коллагеном —
314,6±4,9, с рыбьим коллагеном — 286,4±8,6,
с Коласпоном — 231,7±5,3, с метилурациловой
мазью — 228,3±8,5, в контрольной группе —
212,2±5,4. К 28-м суткам происходила постепенная нормализация данного показателя.
Таким образом, на 3-и сутки во всех группах преобладали процессы распада молекул
коллагена и выхода свободного коллагена в периферическую кровь. 14-е сутки характеризовались активным процессом коллагеногенеза и
увеличением связанной фракции оксипролина.
Наиболее активный биосинтез молекул коллагена происходил в опытах с присоединением
крысиного коллагена и рыбьего коллагена, что
свидетельствует об их выраженном стимулирующем влиянии на процессы регенерации. На
28-е сутки от начала лечения наблюдалась нормализация содержания свободного и связанного оксипролина.
Динамика содержания гистамина в периферической крови во всех группах была сходной: максимальное увеличение на 3-и сутки
мкг/мл
0,3
Рис. 2. Динамика
содержания гистамина
в периферической крови
животных
0,25
0,2
Норма
0,15
0,1
0,05
0
0
5
1
10
2
15
3
20
4
25
5
30 Сут
6
1 — крысиный коллаген; 2 — рыбий коллаген;
3 — амниотическая оболочка; 4 — контрольная группа;
5 — метилурациловая мазь; 6 — Коласпон.
По оси абсцисс — период исследования, сут; по оси ординат —
содержание гистамина, мкг/мл
3
Э К С П Е РИ М Е Н ТА Л Ь Н Ы Е
вии с условиями нормализации репаративных
процессов в ранах кожного покрова [1, 4].
Динамика содержания свободного и связанного оксипролина во всех опытах была сходной, но имела разную количественную характеристику (рис. 1). С 3-х суток во всех группах
отмечалось максимальное увеличение уровня
свободного оксипролина, что было связано
с распадом коллагена из-за воспаления, развивающегося после воспроизведения модели плоскостной раны и активной биодеградации
раневого покрытия. При описанных процессах
свободный оксипролин выходит в периферическую кровь. На 3-и сутки от начала лечения
уровень свободного оксипролина составил
(в мкмоль/л; р<0,05): в опытах с ксеногенной
амниотической оболочкой — 28,2±0,37, с крысиным коллагеном — 22,8±0,25, с рыбьим коллагеном — 25,8±0,43, с Коласпоном —
29,3±0,36, с метилурациловой мазью —
27,2±0,3, в контрольной группе — 26,5±0,22,
(норма — 14,6±0,43). Уровень связанного оксипролина на 3-и сутки от начала лечения снижался и составил (в мкмоль/л; р<0,05): в группах с ксеногенной амниотической оболочкой
— 168,2±3,63, с крысиным коллагеном —
191,4±1,9, с рыбьим коллагеном — 183,5±1,9,
с коласпоном — 165,3±2,6, с метилурациловой
мазью — 161,9±3,0, в контрольной — 154,4±3,2
(норма — 235,4±4,3). В последующем во всех
группах изменения показателей оксипролина
были сходными: уровень свободного оксипролина понижался, а связанного — повышался,
что объяснялось активизацией процессов
коллагеногенеза (идет биосинтез молекул коллагена) в ране. Снижение уровня свободного
оксипролина наблюдалось во все сроки эксперимента, а нормализация этого показателя происходила к 28-м суткам от начала лечения.
Максимальное увеличение уровня связанного
оксипролина отмечено на 14-е сутки
(в мкмоль/л; р<0,05): в опытах с использовани-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
10 6/мл
20
Рис. 3. Динамика
содержания лейкоцитов
в периферической крови
животных
И
18
16
14
12
10
Норма
8
6
4
2
0
0
5
1
10
2
15
3
20
4
25
5
30 Сут
6
Э К С П Е РИ М Е Н ТА Л Ь Н Ы Е
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
1 — крысиный коллаген; 2 — рыбий коллаген;
3 — амниотическая оболочка; 4 — контрольная группа;
5 — метилурациловая мазь; 6 — Коласпон.
По оси ординат — период исследования, сут;
по оси абсцисс — содержание лейкоцитов, х10 6/мл
25
Рис. 4. Динамика
процентного
содержания ПЯЛ
в периферической крови
животных при
применении мазевых
повязок (а)
и коллагенсодержащих
покрытий (б)
2 0 0 5
в опытах с применением покрытия «Лиопласт»
из крысиного и рыбьего коллагена и при использовании мази «Бутололь».
Во всех группах животных обнаружены
различия в степени реактивности периферической крови. Абсолютное содержание лейкоцитов в периферической крови уже с 3-х суток
увеличивалось во всех группах (рис. 3) и становилось максимальным на 7-е сутки (р<0,05):
в опытах с ксеногенной амниотической оболочкой — 15,6±0,2х106/мл, с крысиным коллагеном — 14,8±0,2х106/мл, с рыбьим коллагеном — 15,1±0,3х106/мл, с Коласпоном —
16,0±0,3х106/мл, с метилурациловой мазью —
16,9±0,4х106/мл, в контрольной группе —
17,6±0,3х106/мл (норма — 11,8±0,4х106/мл).
C 14-х суток во всех группах отмечено снижение изучаемого показателя. В опытах с применением мази «Бутололь» абсолютное число
лейкоцитов достигало нормальных значений на
21-е сутки, в опытах с крысиным и рыбьим кол-
а
%
№ 2 ,
18
б
%
16
20
14
12
15
10
8
10
Норма
Норма
6
4
5
2
0
0
0
5
10
15
20
25
30 Сут
0
5
10
15
20
25
30 Сут
1
2
3
4
5
6
1
2
3
а: 1 — мазь «Бутололь»; 2 — левомеколь; 3 — контрольная группа;
б: 1 — крысиный коллаген; 2 — рыбий коллаген; 3 — амниотическая оболочка; 4 — контрольная группа; 5 — метилурациловая мазь;
6 — Коласпон.
По оси абсцисс — период исследования, сут; по оси ординат — содержание ПЯЛ, %
с последующим снижением и возвращением
к нормальным значениям (рис. 2). Так, в период максимальных изменений изучаемый показатель составил (в мкг/мл; р<0,05): в группах
с ксеногенной амниотической оболочкой —
0,219±0,01, с крысиным коллагеном —
0,18±0,001, с рыбьим коллагеном — 0,21±0,02,
с Коласпоном — 0,24±0,02, с метилурациловой
мазью — 0,27±0,03, в контрольной группе —
0,28±0,02 (норма — 0,12±0,02). К 14-м суткам
выявлялось снижение данного показателя во
всех опытах. К 28-м суткам лишь в группах с использованием раневого покрытия «Лиопласт»
количественное содержание гистамина соответствовало нормальным значениям, в других
группах оно лишь приближалось к норме.
Таким образом, содержание гистамина
в периферической крови было максимальным
на 3-и сутки (фаза воспаления), в последующем
отмечалась тенденция к его нормализации.
В наименьшей степени содержание гистамина
в периферической крови животных изменялось
4
лагеном лишь к 28-м суткам, в других же группах в эти сроки оно лишь приближалось к норме. На протяжении всего периода наблюдения
наибольшие изменения данного показателя
выявлены в группах: контрольной, с применением Коласпона, ксеногенной амниотической
оболочки и метилурациловой мази.
Количественный статус нейтрофильных
палочкоядерных (ПЯЛ) и сегментоядерных
(СЯЛ) лейкоцитов изучен в динамике для диагностики и оценки степени выраженности воспалительных процессов в организме.
Процентное содержание ПЯЛ имело тенденцию к росту во всех опытах, начиная с 3-х суток
(рис. 4). Максимальные изменения в эти сроки
отмечены (см. рис. 4, а) у животных, леченных
мазью «Бутололь» (13,2±0,26%); в опытах с левомеколем и в контрольной группе — соответственно 17,3±0,27 и 20,4±0,24% (норма —
7,2±0,3%). Во всех других группах (см. рис. 4, б)
максимальные изменения изучаемого показателя отмечены на 7-е сутки (р<0,05): в опытах
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
60
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
а
%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
50
40
Норма
30
20
10
0
5
10
15
20
25
5
2
10
15
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 5. Динамика
процентного
содержания СЯЛ
в периферической крови
животных при
применении мазевых
повязок (а)
и коллагенсодержащих
покрытий (б)
Норма
20
25
30 Сут
30 Сут
1
1
б
%
0
0
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
2
3
4
5
6
3
чений к 7-м суткам. Минимальные значения показателя (р<0,05) отмечены в опытах с применением ксеногенной амниотической оболочки —
14,1±0,3%, рыбьего коллагена — 10,7±0,4%, Коласпона — 16,4±0,4%. Начиная с 14-х суток в этих
группах процентное содержание СЯЛ увеличивалось, приближаясь к норме на 28-е сутки.
Макрофаги, захватывая и фрагментируя
чужеродный антиген, передают информацию
о нем непосредственно циркулирующим
в крови лимфоцитам, которые принимают активное участие в реализации реакций иммунного ответа на различные способы закрытия
дефектов кожного покрова. В связи с этим
изучение процентного содержания лимфоцитов в периферической крови имеет первостепенное значение.
Динамика количественного содержания
лимфоцитов носила разный характер (рис. 6, а,б).
При применении крысиного коллагена, мази
«Бутололь», левомеколя, метилурациловой мази и в контрольной группе процентное содержание лимфоцитов уменьшалось с 3-х суток
и становилось минимальным на 7-е сутки.
В период минимальных изменений этот показатель составил (р<0,05): в опытах с крысиным
коллагеном — 45,8±0,5%, с мазью «Бутололь» —
43,7±0,2%, левомеколем — 31,4±0,1%, с метилурациловой мазью — 33,7+0,4%, в контрольной группе — 25,7±0,2%. В последующем, особенно с 14-х суток, отмечалась тенденция
к нормализации (повышению) этого показателя во всех группах. При использовании мази
«Бутололь» содержание лимфоцитов было
в пределах нормы (57,8±0,3%) на 21-е сутки,
при применении крысиного коллагена и левомеколя — на 28-е сутки, а в контрольной группе и в опытах с метилурациловой мазью оно
в эти сроки лишь приближалось к норме. При
применении рыбьего коллагена, ксеногенной
амниотической оболочки и Коласпона характер изменений был иным: процентное содержание лимфоцитов увеличивалось с 3-х суток
и достигло максимума к 7-м суткам. В период
5
Э К С П Е РИ М Е Н ТА Л Ь Н Ы Е
с ксеногенной амниотической оболочкой —
14,0±0,3%, с крысиным коллагеном —
11,7±0,2%, с рыбьим коллагеном — 13,4±0,3%,
с Коласпоном — 15,0±0,25%, с метилурациловой мазью — 15,2±0,32%, в контрольной группе
— 15,9±0,2%. С 14-х суток во всех группах отмечалось снижение изучаемого показателя. Нормализация процентного содержания ПЯЛ (норма — 7,2±0,3%) в группе животных, леченных
с применением мази «Бутололь», происходила
к 21-м суткам, в опытах с крысиным и рыбьим
коллагеном — к 28-м суткам, а в опытах с левомеколем и в контрольной группе показатели
приближались к норме лишь к 38-м суткам. Во
все сроки наблюдения наибольшие изменения
изучаемого показателя выявлены в группах
с применением левомеколя, Коласпона, ксеногенной амниотической оболочки, метилурациловой мази и в контрольной группе.
Динамика количественного содержания
СЯЛ в разных опытах несколько различалась
(рис. 5, а,б). Так, при применении крысиного
коллагена, мази «Бутололь», левомеколя, метилурациловой мази и в контрольной группе
содержание СЯЛ увеличивалось, начиная с 3-х
суток и достигало максимума на 7-е сутки. В период максимальных изменений этот показатель
составил (р<0,05): в опытах с крысиным коллагеном — 40,2±0,6%, с метилурациловой мазью —
43,1±0,3%, с мазью «Бутололь» — 44,5±0,29%,
с левомеколем — 51,6±0,23% и в контрольной
группе — 54,8±0,22%. С 14-х суток процентное
содержание СЯЛ во всех группах имело тенденцию к снижению. В последующем этот показатель возвращался к норме во всех группах, но
быстрее — в опытах с использованием мази «Бутололь». Нормы (34,3±0,4%) изучаемый показатель достигал к 28-м суткам лишь при применении покрытия «Лиопласт» из крысиного коллагена и мази «Бутололь». В остальных группах
(применение рыбьего коллагена, ксеногенной
амниотической оболочки и Коласпона) количественное содержание СЯЛ уменьшалось, начиная с 3-х суток, и достигало экстремальных зна-
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
а: 1 — мазь «Бутололь»; 2 — левомеколь; 3 — контрольная группа;
б: 1 — крысиный коллаген; 2 — рыбий коллаген; 3 — амниотическая оболочка; 4 — контрольная группа; 5 — метилурациловая мазь;
6 — Коласпон
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Рис. 6. Динамика
процентного
содержания
лимфоцитов
в периферической крови
животных
при применении мазевых
повязок (а)
и коллагенсодержащих
покрытий (б)
60
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
а
%
№ 2 ,
2 0 0 5
б
%
80
Норма
50
70
60
40
50
30
Норма
40
20
30
10
20
0
10
0
0
5
10
15
20
25
30 Сут
0
5
10
15
20
25
30 Сут
Э К С П Е РИ М Е Н ТА Л Ь Н Ы Е
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
1
2
3
1
2
3
4
5
6
а: 1 — мазь «Бутололь»; 2 — левомеколь; 3 — контрольная группа;
б: 1 — крысиный коллаген; 2 — рыбий коллаген; 3 — амниотическая оболочка; 4 — контрольная группа; 5 — метилурациловая мазь;
6 — Коласпон
Существующие
для заживления ран
средства
не обеспечивают
антибактериальную
защиту,
поэтому часто
развиваются
инфекционные
осложнения
максимальных изменений изучаемый показатель составил (р<0,05): в опытах с ксеногенной
амниотической оболочкой — 66,7±0,3%,
с рыбьим коллагеном — 64,5±0,2%, с Коласпоном — 68,4±0,4%. С 14-х суток он начинал снижаться, приближаясь к норме на 28-е сутки
лишь в опытах с рыбьим коллагеном.
Процентное содержание моноцитов во всех
группах уменьшалось; минимальные его значения отмечались на 7—21-е сутки, но и к 28-м
суткам ни в одной группе этот показатель не достигал пределов нормы. Изменения процентного содержания базофильных лейкоцитов
в периферической крови во всех опытах носили
однонаправленный характер (снижение этого
показателя).
Процентное содержание эозинофильных
лейкоцитов изменялось в сторону увеличения
в опытах с применением рыбьего коллагена,
ксеногенной амниотической оболочки и Коласпона уже с 3-х суток; максимальным показатель в этих группах становился на 7-е сутки.
В период максимальных изменений процентное содержание эозинофилов составило
(р<0,05): в опытах с рыбьим коллагеном —
1,3±0,3%, с Коласпоном — 1,7±0,4%, с ксеногенной амниотической оболочкой — 1,3+0,3%
(норма 0,3±0,02%). С 14-х суток этот показатель начинал снижаться, однако в опытах с Коласпоном и ксеногенной амниотической оболочкой и на 28-е сутки он оставался повышенным. В группах с применением крысиного коллагена, мази «Бутололь», левомеколя, метилурациловой мази и в контроле во все сроки отмечалось снижение процентного содержания эозинофилов в периферической крови (или они
не выявлялись вообще).
Процентное содержание лимфоцитов и эозинофилов в периферической крови при применении крысиного коллагена, мази «Бутололь»,
левомеколя, метилурациловой мази и в контрольной группе имело тенденцию к понижению, а достигнув минимальных значений к 7-м
6
суткам, оно начинало расти. Иная динамика
отмечена в опытах с применением рыбьего
коллагена, ксеногенной амниотической оболочки и Коласпона. Среди всех ксеногенных
раневых покрытий наименьшая реакция со
стороны клеток периферической крови была
выявлена в группе с использованием рыбьего
коллагена. Процентное содержание лимфоцитов и эозинофилов в периферической крови
в этих опытах увеличивалось с 3-х суток, максимальных значений достигало на 7-е сутки
и в дальнейшем имело тенденцию к нормализации. Подобные изменения можно объяснить
ксеногенностью и, вследствие этого, большей
антигенностью рыбьего коллагена, амниотической оболочки и Коласпона для лабораторных
крыс. Изменения процентного содержания
моноцитов и базофилов во всех опытах были
сходными: сначала снижение показателей
с минимальными значениями на 7-е сутки,
в последующем — их рост.
Максимальные значения отклонений интегральных показателей и наиболее длительные
сроки заживления наблюдались в контрольных
группах (рис. 7). Здесь же чаще встречались
осложнения, вплоть до летального исхода (10—
15%), наихудшим был эстетический вид заживших ран (поверхность ран сморщена у всех животных, келоидные рубцы развились у 15% из
них). Оценка интегральных показателей полностью подтвердила высокую терапевтическую
эффективность биопокрытия из крысиного
коллагена «Лиопласт» и мази «Бутололь».
Таким образом, наименьшие количественные изменения процентного содержания клеток периферической крови выявлены в опытах
с применением «Лиопласта» из крысиного коллагена, пропитанного раствором «Бутол». Это
объясняется тем, что предложенные варианты
закрытия ран являются аллогенным для лабораторных животных материалом.
В группе с применением мази «Бутололь» отмечены менее выраженные количе-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
ственные изменения изучаемых показателей, чем при использовании других мазевых
повязок. Процессы воспаления (в 1-й фазе
регенерации) в этой группе протекали
намного менее интенсивно и были короче по
времени, что связано с высокой антимикробной и противовоспалительной активностью мази «Бутололь».
Качественная
эстетическая
оценка
заживших ран тождественно отражает процессы репарации, поэтому может быть
использована в общей оценке заживления ран
кожного покрова. Наиболее высокую
эстетическую оценку получили зажившие раны животных, леченных с применением мази
«Бутололь» и «Лиопласта» из крысиного коллагена; затем — при лечении «Лиопластом» из
рыбьего коллагена и ксеногенной амниотической оболочки; хуже оказались результаты
при лечении метилурациловой мазью,
левомеколем и Коласпоном, и самая низкая
эстетическая оценка отмечена в контроле.
При интегральной оценке показателей периферической крови у животных подтверждена
полная адекватность нормальной репарации
экспериментальных ран при лечении «Лиопластом» из крысиного коллагена и мазью «Бутололь». Объективность интегральных оценок
ставит их в ряд основных обобщающих критериев нормализации рапаративных процессов
ран кожного покрова.
Полученные данные позволяют утверждать, что эстетическая оценка обратно про-
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
0,8
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 7. Отклонения
интегральных
показателей
иммунологических
реакций
(по оси ординат)
у экспериментальных
животных
при применении
различных раневых
покрытий
0,6
0,4
0,2
0
0
1
15
2
3
30 Сут
4
5
6
1 — контрольная группа; 2 — Коласпон; 3 — метилурациловая
мазь; 4 — амниотическая оболочка; 5 — рыбий коллаген;
6 — крысиный коллаген.
По оси абсцисс — период исследования, сут
порциональна интегральным показателям.
Математическую зависимость можно рассчитать после проведения клинической апробации различных раневых покрытий и мазевых
композиций.
Проведенное нами исследование показало,
что «Лиопласт» из крысиного коллагена и мазь
«Бутололь» по всем изученным показателям
превосходят традиционно применяемые для закрытия ран кожного покрова средства.
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
И
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Глубокова И.Б., Колсанов А.В.,
Колсанова О.А., Толстов А.В.,
Файзуллин Н.И. Репаративные
процессы в ранах кожного покрова
и методы их нормализации. —
Новосибирск: НКО Вопросы
косметологии. — 2004. — 500 с.
2. Глубокова И.Б. О необходимости
динамических наблюдений с
интегральными оценками раневых
покрытий //ОПиПМ, 2004. — Т.11, вып.
4. — С.783—784.
3. Глубокова И.Б. Анализ
интегральных показателей
репарации ран кожного покрова в
эксперименте //ОПиПМ, 2004. — Т.11,
вып. 4. — С.782—783.
4. Глубокова И.Б., Толстов А.В.
Условия нормализации репарации
эпителиальных ран //Мат. XXXVII
Научно-практ.конф. «Актуальные
вопросы современной медицины»,
Самара, 15-17 Февраля 2004. —
Самара: ВМИ, 2004. — С.55—56.
5. Озерская О.С. Способы
коррекции гипотрофических рубцов
//Вестн. дерматол. и венерол. —
2002. — № 2. — С.53—57.
6. Углов Б.А., Котельников Г.П., Углова
М.В. Основы статистического
анализа и математического
моделирования в медикобиологических исследованиях. —
Самара: СамГМУ, 1994. — 87 с.
7
Э К С П Е РИ М Е Н ТА Л Ь Н Ы Е
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ
ТО М О Г РАФ И Я — Э Ф Ф Е К Т И В Н Ы Й
МЕТОД ПРИЖИЗНЕННОГО
И С С Л Е Д О В А Н И Я
СТРУКТУРЫ КОЖИ В НОРМЕ
И ПРИ ПАТОЛОГИИ
К Л И Н И Ч Е С К И Е
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
Диагностика кожных заболеваний по-прежнему затруднена из-за субъективности восприятия врачом признаков болезней и сходства их
клинических проявлений. Эксцизионная биопсия остается основой диагностики дерматозов,
ее «золотым стандартом» [2]. Вследствие высокой информативности гистологического метода
и отсутствия других эффективных способов
оценки структурных изменений кожи, способных составить этому методу реальную конкуренцию, такие серьезные его недостатки, как
инвазивность, обычно не обсуждаются.
Однако тенденции развития современной
медицины, отдающие предпочтение органосохраняющим методам исследования, а также пояРис. 1. Оптический
когерентный томограф
(общий вид)
вление новых технических решений послужили
стимулом для разработки в последнее десятилетие новых неинвазивных высокоразрешающих
методов исследования структуры биотканей,
в том числе и кожи. Особое место среди них занимают методы прижизненной визуализации биотканей — такие, как высокочастотная ультрасонография [4], магнитно-резонансная томография
с использованием сильного магнитного поля [5]
и оптическая когерентная томография (ОКТ) [6].
Высокое разрешение (15—20 мкм), хорошая контрастность изображения, оптимальная
глубина исследования (до 1,5 мм), достаточный
для решения дерматологических задач размер
исследуемого участка кожи (около 2 мм), а так-
8
№ 2 ,
2 0 0 5
Г.А.Петрова, Е.Н.Дерпалюк, Н.Д.Гладкова, Н.К. Никулин,
В.М.Геликонов, Г.В.Геликонов, Р.Р.Иксанов, В.А.Каменский
Нижегородская государственная медицинская
академия,
Нижегородский научно-исследовательский кожновенерологический институт,
Институт прикладной физики РАН, Нижний Новгород
же доступное портативное оборудование определяют преимущества ОКТ перед другими
методами визуализации в дерматологии [3, 7].
В основе получения изображения структуры
биоткани методом ОКТ заложен тот же принцип,
что и при использовании ультразвука, но в качестве зондирующего излучения применяется низкоинтенсивный свет ближнего инфракрасного
диапазона с мощностью 1—1,5 мВт, который не
оказывает повреждающего действия на ткани.
Первые результаты ОКТ-исследований здоровой и патологически измененной кожи свидетельствуют о перспективности применения метода для получения прижизненной информации
о структурных изменениях органа, сопоставимой
с данными эксцизионной биопсии, что позволило называть ОКТ «оптической биопсией» [1].
Однако отсутствие систематических исследований по интерпретации оптических изображений здоровой и патологически измененной кожи,
а также клинических работ со статистической
оценкой диагностической точности и ценности
метода побуждают к дальнейшему исследованию.
Мы попытались определить возможности
и место ОКТ в прижизненной диагностике
и дифференциальной диагностике дерматозов.
Задачами 1-го этапа исследований были:
• изучить возможность получения дифференцированных ОКТ-изображений здоровой
и патологически измененной кожи и сформулировать ОКТ-признаки нормальной кожи различной анатомической принадлежности;
• установить возможности ОКТ прижизненно дифференцировать основные патоморфологические процессы в коже, сформулировать характеризующие их ОКТ-признаки.
В работе использован разработанный
и сконструированный в ИПФ РАН (Нижний
Новгород) компактный переносной оптический
когерентный томограф (рис. 1), имеющий следующие технические характеристики: длина волны
излучения — 1300 нм; мощность источника излучения — 2 мВт; мощность на объекте — 0,75 мВт;
пространственное разрешение — 15—20 мкм,
глубина сканирования — до 1,5 мм; поперечный
диапазон сканирования ~ 1,8 мм; время получения двухмерного изображения размером 200×200
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
точек — 1,5—2 с. Показатели мощности зондирующего излучения на объекте отвечают требованиям санитарных норм и правилам устройства и
эксплуатации лазеров № 5804-91 от 31.07.91.
Прибор имеет сертификат электробезопасности,
находится в стадии клинической апробации.
Размеры оптического блока — 15×40×40 см,
вес — 10 кг. Прибор оснащен выносным, съемным гибким зондом с внешним диаметром
2,7 мм. Зонд отделяется от корпуса, что делает
возможным его обработку между процедурами.
Для управления устройством, записи и дополнительной обработки изображений, а также документации используется персональный компьютер.
Визуализация структуры биологических
тканей ОКТ-методом осуществляется за счет
регистрации рассеянной назад части зондирующего излучения (свет ближнего инфракрасного
диапазона) от внутритканевых элементов, различающихся по показателю преломления.
Получаемые в результате цифровой обработки сигнала ОКТ-изображения представляют
собой двухмерные оптические образы поперечного среза кожи на глубину 1,5 мм, представленные в псевдоцветной коричневой палитре.
Оценку и интерпретацию ОКТ-изображений
проводили с использованием следующих понятий: структурность ОКТ-изображения, высота,
однородность, контраст слоев и зон, яркость
оптической палитры, характеризующая интенсивность сигнала (обратного рассеяния зондирующего излучения), характеристика границ оптических слоев и зон (четкая — нечеткая, ровная —
неровная, прерывистая — непрерывная).
Работа включала несколько этапов: клинический осмотр пациентов, ОКТ-исследование,
морфологическое исследование биопсийного материала и гистотомографические сопоставления.
В исследовании участвовали 25 здоровых добровольцев в возрасте от 22 до 62 лет (6 мужчин
и 19 женщин), при обследовании которых было
получено 695 ОКТ-изображений здоровой кожи
различной анатомической принадлежности
и 241 больной с различными дерматозами в возрасте от 20 до 82 лет (128 мужчин и 113 женщин),
при обследовании которых было получено 1047
ОКТ-изображений клинически здоровых участков кожи и 3978 ОКТ-изображений кожи при
различных патологических состояниях.
Ввиду безопасности и неинвазивности
ОКТ-исследования проводили in vivo. У всех
обследуемых было получено добровольное письменное согласие на проведение исследования.
На проведение эксцизионной биопсии дали согласие только 164 (68%) больных. Таким образом,
было проанализировано 5720 оптических изображений и 164 гистологических препарата.
Работа включала ОКТ-исследование здоровой кожи и участков, представляющих наибольший клинический интерес, которые подвергались эксцизионной биопсии с последующим
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
гистологическим исследованием. Биопсийный
материал подвергался стандартной обработке
с окрашиванием гематоксилином и эозином.
Очевидно, что прижизненные размеры слоев
и структур кожи несопоставимы с таковыми при
гистологическом исследовании вследствие естественной влажности живой кожи и рыхлости
рогового слоя. Поэтому гистотомографические
сопоставления проводили на основе визуального сравнения ОКТ-изображений и соответствующих им гистологических изображений.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОКТ-ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗДОРОВОЙ КОЖИ
Анализ 1742 ОКТ-изображений здоровой
кожи разной анатомической принадлежности
позволил заключить, что различные оптические свойства слоев кожи позволяют их дифференцировать методом ОКТ. Роговой слой, клеточные слои эпидермиса, зона дермоэпидермального соединения (зона взаимного проникновения сосочков дермы и эпидермальных выростов),
а также верхняя часть сетчатого слоя дермы
имеют специфические ОКТ-эквиваленты
и дифференцируются на ОКТ-изображении.
Установлено, что ОКТ-изображение здоровой кожи любой анатомической принадлежности включает 5 горизонтально ориентированных ОКТ-слоев (рис. 2):
1-й — поверхностный, яркий, тонкий,
однородный, одинаковой высоты на всем протяжении; соответствует поверхностной части
рогового слоя с рыхлым расположением чешуек (определенный вклад в его формирование
вносят резкие различия показателей преломления на границе сред кожа—воздух);
2-й — более темный, однородный, одинаковой высоты на всем протяжении; соответствует среднему и нижнему отделам рогового
слоя с плотно прилегающими чешуйками;
3-й — яркий, однородный, одинаковой высоты на всем протяжении; соответствует надсосочковой зоне клеточных слоев эпидермиса;
4-й — более темный, неоднородный, с регулярным чередованием ярких и менее ярких участков; соответствует зоне взаимного проникновения эпидермальных выростов (яркие участки) и сосочков дермы (темные участки);
5-й — располагающийся в нижней части
ОКТ-изображения, темный, неоднородный,
с выделением округлых и овальных областей
минимального рассеяния; соответствует верхней части сетчатого слоя дермы с сосудами.
Идентификация слоев ОКТ-изображений
здоровой кожи осуществлена на основании визуальных гистотомографических сопоставлений
ОКТ-изображений пузырей при болезнях
с точно установленным, характерным для данного заболевания, уровнем их расположения и соответствующих им гистологических препаратов
с четко обозначенным уровнем пузырей — суб-
9
Преимущества
оптической
когерентной
томографии
перед другими
методами
визуализации
в дерматологии
определяются
высоким
разрешением,
хорошей
контрастностью
изображения,
оптимальной
глубиной исследования
и портативным
оборудованием
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
И
К Л И Н И Ч Е С К И Е
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Рис. 2.
ОКТ-изображения
здоровой тонкой
(а — плеча)
и толстой
(б — подошвы;
в — ладони) кожи
и гистологические
препараты здоровой
тонкой (г — плеча)
и толстой
(д — подошвы) кожи
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
а
б
2 0 0 5
в
д
Рис. 3. Идентификация
слоев ОКТ—
изображения
здоровой кожи
а, б — глубина разреза
0,5 мм,
в, г — глубина разреза
1,5 мм
а
б
К Л И Н И Ч Е С К И Е
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
г
№ 2 ,
в
корнеальных, надбазальных и подэпидермальных (рис. 3).
Позже нам удалось подтвердить правильность наших догадок экспериментально. На ампутированной кисти глазным скальпелем было
сделано два разреза кожи ладони около 1 мм
длиной на глубину 0,5 и 1,5 мм. ОКТ-изображения этих разрезов были сопоставлены с гистологическими препаратами поперечного среза
соответствующих биоптатов кожи с разрезами.
10
г
При гистотомографическом сопоставлении
в случае более поверхностного разреза его дно
на ОКТ-изображении располагалось в пределах
2-го слоя (см. рис. 3). На соответствующем гистологическом препарате конечная часть разреза
определялась в пределах рогового слоя; это
подтверждало наше заключение о том, что 2-й
ОКТ-слой является оптическим эквивалентом
рогового слоя эпидермиса. При более глубоком
разрезе его конец определялся в пределах 5-го
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 4.
ОКТ-изображения
сосудов кожи (а),
выводного протока
потовой железы (б),
сальной железы (в),
волосяного фолликула (г)
слоя ОКТ-изображения и в сосочковом слое
дермы гистологического препарата, что также
подтверждало их идентичность.
Установлено, что ОКТ-изображения здоровой толстой кожи (ладоней и подошв) имеют некоторые отличия от изображений тонкой кожи:
• 1-й слой толстой кожи характеризуется
большей высотой и яркостью;
• 2-й слой характеризуется большей высотой, но меньшей яркостью;
• 4-й слой характеризуется большей высотой
и более выраженной периодической неоднородностью, в нижнем его отделе появляется яркая
прерывистая полоса, являющаяся оптическим
эквивалентом клеточных слоев расширенных
книзу концевых отделов выростов эпидермиса.
Граница между 1-м и 2-м слоями ОКТизображения здоровой кожи четкая, непрерывная, ровная; между 2-м и 3-м слоями —
ровная и менее четкая в тонкой коже и более
четкая, но неровная, волнистая — в толстой;
между 3-м и 4-м слоями — почти ровная и менее четкая в тонкой коже и более четкая, но
неровная, волнистая — в толстой; между 4-м
и 5-м слоями на ОКТ-изображениях здоровой
кожи граница нечеткая.
Многочисленные ОКТ-исследования не
выявили принципиальных особенностей тонкой кожи различной локализации, за исключением частого обнаружения ОКТ-эквивалентов
волос при исследовании кожи скальпа и саль-
г
но-волосяных комплексов и сальных желез —
при ОКТ-исследовании кожи лица.
Проведенные исследования показали, что
оптическим эквивалентом сосудов на границе
4-го и 5-го ОКТ-слоев и в пределах 5-го ОКТслоя являются округлые и овальные, иногда
щелевидные, горизонтально ориентированные
области слабого рассеяния (темные) с четкими
границами (рис. 4, а).
Установлено, что потовые железы и волосяные фолликулы на ОКТ-изображении визуализируются как вертикальные или слегка наклонные, слабо рассеивающие (менее яркие) области,
пересекающие верхние 3 слоя. Они контрастные и узкие, если речь идет о потовых железах
и менее контрастные, более широкие — в волосяных фолликулах.
Ороговевшие выводные протоки потовых
желез имеют вид наклонных ярких (сильно
рассеивающих) полос с четкими границами
в пределах 2-го ОКТ-слоя (рис. 4, б).
В пределах 3-го и 4-го оптических слоев достаточно четко дифференцируются наружное
корневое влагалище в виде средней яркости,
вертикально ориентированных линий в области
волосяной воронки, а также расположенный
в центре средней яркости оптический эквивалент корня волоса (рис. 4, г). Более глубокая
часть волоса — волосяная луковица — дифференцируется в пределах 5-го ОКТ-слоя как вытянутая,
вертикально ориентированная (чаще под углом),
11
Метод ОКТ
позволяет
прижизненно
визуализировать
и диагностировать
основные
патоморфологические
процессы, каждый
из которых
характеризуется
набором признаков,
формирующих
специфический
ОКТ-образ
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
в
б
К Л И Н И Ч Е С К И Е
а
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
Рис. 5. ОКТ-проявления
различных типов
гиперкератоза
и гистологические
проявления
гиперкератоза
в исследуемых очагах.
а — неравномерный
гиперкератоз при
атопическом
дерматите;
б — пролиферативный
гиперкератоз при
климактерической
кератодермии;
в — ретенционный
и фолликулярный
гиперкератоз при
обычном ихтиозе;
г — фолликулярный
гиперкератоз при
болезни Кирле
№ 2 ,
2 0 0 5
а
б
К Л И Н И Ч Е С К И Е
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
в
г
слегка расширяющаяся книзу средней яркости
область с довольно четкими границами.
Сальные железы обнаруживаются в виде
округлых или овальных интенсивно рассеивающих областей с четкими границами в пределах
4-го и 5-го оптических слоев (рис. 4, в).
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ОКТ
ДЛЯ ПРИЖИЗНЕННОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
ОСНОВНЫХ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ
ПРОЦЕССОВ В КОЖЕ
Структурные изменения в коже при различных дерматозах складываются из отдельных
патологических процессов, обнаружение которых и является целью традиционной эксцизионной биопсии.
В ходе гистотомографических исследований было установлено, что основные общеизвестные патологические процессы в коже
сопровождаются изменениями ее оптических
свойств и формированием конкретных образов, что делает возможным прижизненное обнаружение этих процессов методом ОКТ.
12
Специфика ОКТ-образа каждого патологического процесса в коже складывается из совокупности определенных изменений высоты, яркости,
контраста и однородности слоев изображения.
Так, проявлением различных типов гиперкератоза является увеличение высоты 1 или 2
(1-го и 2-го) ОКТ-слоев, характеризующих роговой слой эпидермиса (рис. 5, а—г).
Эквивалентом паракератоза стало усиление яркости 2-го ОКТ-слоя с уменьшением
контраста между 2-м и 3-м ОКТ-слоями, что
обусловлено присутствием ядер и сохранением органелл в клетках рогового слоя,
усиливающих рассеяние зондирующего
излучения (рис. 6).
Акантоз проявляется в виде увеличения
высоты 3-го ОКТ-слоя, а комбинация акантоза
и папилломатоза приводит к выраженной неравномерности высоты 3-го слоя, придает его
нижней границе неровный, аркообразный характер, а также сопровождается значительным
увеличением высоты и периодической неоднородности 4-го слоя. Менее постоянный при-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 6. ОКТ-проявления
паракератоза
при псориазе
и гистологические
проявления
паракератоза
в исследуемом очаге
Здоровая кожа
Здоровая кожа
б
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
а
Спонгиотические микрополости при
выраженном отеке эпидермиса видны на
ОКТ-изображениях как небольшие темные области неправильной формы, с нечеткими или уже четкими (на стадии
спонгиотических пузырьков) границами
(см. рис. 8).
Эквивалентом акантолитических щелей
и пузырей являются вытянутые, узкие, горизонтально ориентированные области более сла-
знак акантоза — появление прерывистой яркой
полосы в нижней части 4-го ОКТ-слоя, соответствующей плотно упакованным клеточным
слоям эпидермиса в дистальных расширенных
отделах эпидермальных выростов (рис.7).
Различные виды внутри- и межклеточного
отека в эпидермисе визуализируются в виде
уменьшения яркости 3-го ОКТ-слоя и уменьшения контраста между 3-м и 4-м (в первую
очередь) и 3-м и 2-м ОКТ-слоями (рис. 8).
Рис. 8. ОКТ-проявления
спонгиоза при экземе
и гистологические
проявления спонгиоза
в исследуемых очагах.
а — микрополости;
б — пузырьки
Здоровая кожа
а
Здоровая кожа
б
13
К Л И Н И Ч Е С К И Е
Здоровая кожа
Рис. 7. ОКТ-проявления
акантоза при псориазе
и красном
плоском лишае
и гистологические
проявления акантоза
в исследуемых очагах.
а — акантоз
и папилломатоз
при псориазе;
б — акантоз
при плоском лишае
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 9. ОКТ-проявления
акантоза
при вульгарной
пузырчатке
и гистологические
проявления
в исследуемом очаге
Здоровая кожа
множества округлых или продолговатых областей
слабого рассеяния с четкими границами в пределах 4-го и 5-го ОКТ-слоев, соответствующих расширенным кровеносным сосудам (рис. 11, а).
Признаком продуктивного воспаления являются усиление яркости 4-го ОКТ-слоя с потерей
его периодической неоднородности и уменьшение контраста 3-го и 4-го слоев (рис. 11, б).
Гнойная инфильтрация различных слоев
кожи проявляется усилением их рассеивающих
свойств. Полости, содержащие гной, визуализируются как области сильного рассеяния
(более яркие, чем окружающие участки) без
К Л И Н И Ч Е С К И Е
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
бого рассеяния, без четких границ в пределах
3-го ОКТ-слоя (рис. 9).
Проявлением нарушения дермоэпидермальных связей является овальная, горизонтально ориентированная зона слабого рассеяния (темная) в области границы 3-го и 4-го слоев.
Она служит ОКТ-эквивалентом субэпидермального пузыря (рис. 10, б).
Метод ОКТ позволяет прижизненно
наблюдать динамику развития патоморфологического процесса, что было наглядно
продемонстрировано на примере стадий
развития спонгиотического пузырька, внутРис. 10.
ОКТ-проявления
нарушения
дермоэпидермальных
связей
и динамики развития
внутриэпидермального
пузыря при
дерматозе Дюринга.
а — ОКТ-изображение
здоровой кожи;
б — ОКТ-проявления
субэпидермального
пузыря при дерматозе
Дюринга;
в — ОКТ-проявления
субэпидермального
пузыря с элементами
расслоения покрышки;
г — гистологические
проявления
в исследуемом очаге (б);
д, е — ОКТ-проявления
свежих пузырей
(2-й и 3-й оптические
слои в области
покрышки
дифференцируются);
ж — ОКТ-признаки
регенерации дна
субэпидермального
пузыря;
з — гистологические
проявления
в исследуемом очаге;
и — ОКТ-проявления
многоуровневого пузыря
а
б
в
г
д
е
ж
з
риэпидермального и субэпидермального
пузырей (см. рис. 10).
Установлено, что ОКТ позволяет дифференцировать различные типы воспаления в дерме.
Так, проявлением серозного воспаления в дерме
служат уменьшение яркости 4-го слоя и контраста между 3, 4 и 5-м ОКТ-слоями, возникновение
14
и
четких границ за счет гнойной инфильтрации
окружающих тканей (рис. 11, в).
Некроз дермы, наблюдавшийся нами только при липоидном некробиозе, отображается
в виде слабо рассеивающего, однородного очага
без четких границ в пределах 4-го ОКТ-слоя,
окруженного зоной более интенсивного рассе-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 11.
ОКТ-проявления
различных типов
воспаления
и гистологические
проявления
в исследуемых очагах.
а — серозное воспаление
при экземе;
б — продуктивное
воспаление при
Т-клеточной лимфоме;
в — гнойное воспаление
при поверхностной
пиодермии
а
б
слоя в виде чередования узких, горизонтально
ориентированных, контрастных областей сильного рассеяния (рис. 13).
Результаты проведенных исследований
позволили заключить, что ОКТ может быть
Рис. 12.
ОКТ-проявления некроза
дермы при липоидном
некробиозе
и гистологические
проявления некроза
в исследуемом очаге
Здоровая кожа
коллагеновых волокон на фоне изменения
свойств основного вещества дермы при бляшечной склеродермии визуализируются как
усиление яркости и неоднородности 5-го ОКТ-
использована для прижизненной оценки
структуры кожи в норме и при патологических состояниях благодаря специфичности
ОКТ-образов здоровой и патологически из-
Рис. 13.
ОКТ-проявления
патологии
соединительной ткани
в очаге при бляшечной
склеродермии
(стадия уплотнения)
и гистологические
проявления
в исследуемом очаге
Здоровая кожа
15
К Л И Н И Ч Е С К И Е
яния за счет окружающего его воспалительного
инфильтрата (рис. 12).
Метод ОКТ позволяет обнаружить и некоторые виды патологии соединительной ткани
дермы. Например, уплотнение и утолщение
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
в
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
Метод ОКТ позволяет in vivo обнаруживать
мененной кожи. ОКТ-образ здоровой кожи
независимо от анатомической принадлежно- специфические образы основных патологичести включает 5 контрастных горизонтально ских процессов в эпидермисе, в дерме и способен
обеспечить их прижизненную диагностику.
ориентированных слоев.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Brezinski M.E., Tearney G.J., Bouma
B.E. et al. Optical biopsy with optical
coherence tomography // Annals of
the New York Academy of Sciences. —
1998. — V. 838 — P. 68—74.
2. Brezinski M.E., Fujimoto J.G. Optical
Coherence Tomography: High
Resolution Imaging in Nontransparent
Tissue //IEEE J Selected Topics in
Quantum Electronics. — 1999. — V. 5
— P. 1185—1192.
3. Gladkova N.D. Petrova G.A. Nikulin
N.K. et al. In vivo optical coherence
tomography imaging of human skin:
norm and pathology // Skin Res.
Technol. — 2000. — V.6 — N.1 — P. 6—16.
4. Guittet C., Ossant F., Remenieras J.P.
et al. High-frequency estimation of the
ultrasonic attenuation coefficient slope
obtained in human skin: simulation and
in vivo results // Ultrasound Med. Biol. —
1999. — V.25 — P. 421—429.
5. Maurer K.-T., Hoffmann G., Lissau D.
et al. High resolution magnetic resonance imaging for determination of
thickness and depth of invasion of skin
К Л И Н И Ч Е С К И Е
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
СЕЛЕКТИВНАЯ ИМПУЛЬСНАЯ ФОТОТЕРАПИЯ
И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА МОРФОЛОГИЧЕСКУЮ
К А Р Т И Н У К О Ж И
Наиболее
эффективным
методом лечения
гиперпигментаций
кожи является
селективная
импульсная
фототерапия,
в основе которой
лежит принцип
селективного
фототермолиза.
Вследствие
поглощения световой
энергии происходит
разрушение
меланосом и клеток,
содержащих меланин
Среди пигментных нарушений кожи наиболее часто в дерматологической и косметологической практике встречаются солнечное и сенильное лентиго, а также хлоазма. В последние
годы частота этих заболеваний растет.
При том, что существует множество нозологий, клинических форм и разновидностей
гиперпигментаций кожи, выделяются лишь
3 их морфологических варианта: 1) эпидермальная — с отложением меланина в базальном и супрабазальном слоях эпидермиса;
2) дермальная — с наличием периваскулярных
и дермальных меланофагов; 3) смешанная,
сочетающая 2 первых типа.
Для лечения пигментных новообразований
применяют различные методы: химическое
отбеливание, химический пиллинг, механическую или лазерную дермабразию, криотерапию, однако всем им присущи такие недостатки,
как ятрогенная диспигментация и высокая
частота рецидивов.
В настоящее время наиболее эффективным
методом лечения гиперпигментаций является
селективная импульсная фототерапия (СИФТ),
в основе которой лежит принцип селективного
фототермолиза.
СИФТ — это лечение окрашенных дефектов кожи широкополосным некогерентным
импульсным светом. Для этого применяется
аппарат PhotoDerm VL(«ESC/Sharplan», Израиль), который излучает широкополосный диапазон световых волн от 515 до 1200 нм. Длины
16
tumors // Acta Derm. Venerol. — 1999.
— V. 79 — P. 478—479.
6. Welzel J. Optical coherence tomography in dermatology: a review // Skin
Res. Technol. — 2001. — V.7 — N.1 —
P. 1—9.
7. Welzel J., Noack J., Lankenau E. et
al. Optical Coherence Tomography in
Dermatology // Handbook of Optical
Coherence Tomography / B.E. Bouma,
G.J. Tearney, Editors. — New York,
Basel: Marcel Dekker, Inc., 2002. —
P. 539—561.
Э.С. Панчешникова, Д.В. Гуткин,
Н.Н. Потекаев, С.Б. Ткаченко, Е.Е. Брагина, И.А. Казанцева
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова,
Московский государственный университет
им. М.В.Ломоносова,
Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф.Владимирского
волн могут регулироваться с помощью сменных
фильтров, блокирующих волны меньшей длины,
чем обозначено на фильтре (515; 550 и 570 нм),
что позволяет оптимизировать селективность
поражения хромофора-мишени.
При лечении гиперпигментаций хромофором-мишенью выступает меланин с пиком
поглощения 600 нм. При нагревании вследствие поглощения световой энергии происходит разрушение меланосом и клеток,
содержащих меланин (так называемый селективный фототермолиз).
Для достижения селективности регулируются следующие параметры: общая энергия
вспышки (3—90 дж/см), импульсность (моно-,
2-, 3-импульсные), длительность вспышки, интервал между импульсами (2—20 мс), длина
волн (с помощью сменных фильтров).
Под нашим наблюдением находилось 126
больных в возрасте от 28 до 65 лет, из которых
47 страдали хлоазмой и 79 — солнечным лентиго. Мужчин было 61, женщин — 65. Локализация высыпаний была на кистях — у 22 больных, туловище — у 25, лице — у 79. 1/3 больных
ранее получали различную терапию (в основном химический пиллинг).
Для обоснования клинического эффекта
СИФТ гиперпигментаций и безопасности
влияния импульсов света на структурные единицы кожи было проведено гистологическое
и электронно-микроскопическое исследование биоптатов кожи, взятых у 22 пациентов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
методом инцизионной биопсии до начала
терапии и через 3—4 нед после завершения
курса СИФТ, т.е. при наступлении клинического излечения. Исследование позволило
в динамике проанализировать характер и степень возможных изменений
До начала терапии в эпидермисе всех
исследуемых гиперпигментированных участков кожи отмечалось очаговое повышение
содержания меланина, преимущественно
в клетках базального слоя эпидермиса и в фагоцитах (меланофагах), расположенных главным образом в верхних слоях дермы (рис. 1).
Превалирующей локализацией скоплений меланофагов служили периваскулярные пространства, что, по нашему мнению, могло вызвать
конкуренцию между хромофорами (меланином и оксигемоглобином) и в свою очередь
послужило поводом для более тщательного
и детального исследования указанных областей дермы с помощью электронной микроскопии. Оценка морфологии гиперпигментированной кожи с помощью электронной микроскопии осуществлялась послойно — начиная
с анализа характеристик клеток эпидермиса, затем — базальной мембраны и дермоэпидермального соединения, а потом — дермы.
До начала терапии в эпидермисе исследуемого гиперпигментированного участка кожи
среди кератиноцитов присутствовали меланоциты с большим количеством гранул меланина
(рис. 2). При этом значительное скопление гранул меланина наблюдалось перинуклеарно.
Обращал на себя внимание тот факт, что отдельные гранулы меланина располагались также непосредственно в кератиноцитах (рис. 3).
При исследовании ультраструктур дермы выявлены следующие особенности: в ряде препаратов гранулы меланина располагались свободно среди коллагеновых волокон,
вместе с тем преимущественным депо для
гранул меланина служили фагоциты (меланофаги), рассеянные между коллагеновыми
волокнами дермы.
В ряде случаев фагоциты, содержащие
меланосомы, присутствовали рядом с капиллярами (рис. 4). Указанное обстоятельство
имеет важное значение, если учитывать механизмы воздействия селективного импульсного света на кожу. Механизм лечебного эффекта СИФТ при пигментациях кожи заключается в том, что световые волны, излучаемые
аппаратом Photoderm VL/PL, пенетрируют
эпидермис, достигают меланоцитов и мелоносом, поглощаются хромофором-мишенью,
в качестве которого в данной ситуации выступает эумеланин. Возникает феномен селективного фототермолиза и клетки, содержащие
меланин, разрушаются. В случае расположения «нагруженного» меланосомами фагоцита
рядом с кровеносным сосудом возникает кон-
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 1. В эпидермисе
очаговое повышение
содержания меланина
преимущественно
в клетках базального
слоя, значительное
количество меланофагов
в верхних слоях дермы.
Гематоксилин-эозин.
× 100
куренция между хромофорами, а именно между меланином и оксигемоглобином.
Курс лечения гиперпигментаций методом
СИФТ состоял из 2—3 процедур с интервалом
1—2 мес. После каждой процедуры на месте
пигментных элементов отмечено появление
Д
М1
К
М
Я
эпидермальных ожогов. Ожоги разрешались
в течение 1—2 нед, оставляя после себя участки
обратимой гипопигментации (1—6 мес).
После курса СИФТ были проанализированы обобщенные результаты патоморфологического исследования биоптатов кожи. При
этом удалось установить, что изменения
в эпидермисе коснулись преимущественно
клеток, содержащих меланин. Так, за исклюБк
Бм
Кол
Мц
Ям
Ц
М
МП
чением последних, гистологическая картина
препаратов во многом была сходна с таковой
до лечения. В базальном слое клетки, содержащие меланин, практически не выявлялись (в
препаратах лишь 2—3 базальных эпидермоцита содержали меланин) (рис. 5). Отсутствовали
также клетки с оптически пустой цитоплазмой
17
Рис. 2. Зона эпидермиса.
Меланоцит с округлым
ядром и гранулами
меланина (М) среди
кератиноцитов (К).
Отдельные гранулы
меланина расположены
в кератиноцитах (М1).
Заметно значительное
скопление гранул
меланина около ядра
меланоцита. Часть
мелких гранул сливается
в более крупные
образования (стрелка);
Д — десмосомы;
Я — ядро меланоцита.
×20 000
Рис. 3. Зона
дермоэпидермального
контакта.
В перинуклеарном
пространстве базальной
клетки — скопление
крупных гранул
меланина (МП),
образующих сплошной
слой. В базальной
клетке эпидермиса (Бк)
содержится много
мелких гранул меланина
(М); Ц — центриоль
базальной клетки; Бм —
базальная мембрана
дермоэпидермальной
зоны; Кол — коллаген
дермы. ×20 000
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
И
К Л И Н И Ч Е С К И Е
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Рис. 4. Фрагмент
дермы. Фагоцит
с гранулами меланина
(М);
Э — эндотелиальная
клетка капилляра.
×11 000
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
М
Э
К Л И Н И Ч Е С К И Е
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
Рис. 5. В дерме
меланофаги
отсутствуют,
за исключением
периваскулярных зон,
явления умеренного
склероза,
лимфоцитарногистиоцитарные
скопления, укрупнение
эндотелия капилляров.
Гематоксилин-эозин.
× 200
К
Рис. 6. Фрагменты
шиповатого слоя
эпидермиса кожи после
терапии.
Кератиноциты (К)
и меланоциты (Мц)
содержат единичные
гранулы меланина (М);
В — внутриклеточная
вакуоль. ×18 000
М
Мц
В
Рис. 7. Фрагмент дермы
кожи после терапии.
Заметна вакуолизация
(стрелки)
эндотелиальных клеток
(Э) капилляра
артериального типа.
В перикапиллярном
пространстве —
фибробласты (Ф)
и фрагмент фагоцита
с гранулами меланина
(М). ×11 000
Э
18
Ф
№ 2 ,
2 0 0 5
(меланоциты). В дерме количество клеток,
содержащих меланин, также резко понижено.
Меланофаги — единичные, сохранялись преимущественно в периваскулярных пространствах субсосочковых отделов дермы, что, возможно, связано с эффектом конкуренции
хромофоров. Сама дерма — с явлениями умеренного склероза. Вокруг капилляров и диффузно в отдельных участках сосочкового слоя
наблюдались лимфоцитарно-гистиоцитарные
скопления, что, по-видимому, следует считать
остаточными морфологическими признаками предшествующего реактивного воспаления — неизбежного побочного действия селективного импульсного воздействия на кожу
(эритема, отечность, иногда пузыри). Эндотелий капилляров был несколько укрупнен,
что, вероятнее всего, являлось следствием
частичного селективного термолиза.
При исследовании участков кожи, подвергавшихся терапевтическому воздействию,
с помощью электронного микроскопа были
отмечены следующие изменения. В клетках
эпидермиса, как в кератиноцитах, так и в меланоцитах,
наблюдалось резкое снижение
количества гранул меланина (рис. 6), что согласуется с приведенными выше данными патоморфологического исследования. При детальном анализе ультраструктуры кератиноцитов
каких-либо патологических изменений или
деформаций структурных компонентов и органелл клеток не отмечено, что, в свою очередь,
указывало на безопасность селективного
импульсного света при воздействии на эпидермис в процессе лечения методом СИФТ больных с гиперпигментациями кожи.
В дерме наблюдалось резкое снижение
количества гранул, содержащих меланин, как
свободно лежавших среди соединительнотканных волокон, так и в фагоцитах. В то же время
отмечена вакуолизация эндотелиальных клеток
мелких капилляров, что свидетельствует о начальных признаках дегенеративных процессов
(рис. 7). Данное обстоятельство, по-видимому,
явилось результатом конкуренции между хромофорами — меланином и оксигемоглобином.
Вместе с тем выявленные ультраструктурные
изменения эндотелиальных клеток не имели
клинической значимости.
К дополнительным эффектам СИФТ при
лечении гиперпигментаций кожи следует отнести реактивную активизацию фибробластов
дермы. Так, вблизи суженных кровеносных сосудов нередко наряду с тучными клетками (мастоцитами) выявлялись фибробласты. Полученные данные согласуются с результатами патоморфологического исследования дермы.
И хотя в клиническом плане это обстоятельство не находит своего отображения, в какой-то
мере оно может играть роль в своеобразном укреплении соединительного каркаса дермы.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
С этим, возможно, связан «омолаживающий»
эффект селективной импульсной терапии при
воздействии на кожу лица у пациентов зрелого
и пожилого возраста.
В результате лечения СИФТ 126 больных
получены следующие результаты: при хлоазме
клиническое выздоровление наступило у 30
(63%) больных, значительное улучшение — у 9
(19%) и улучшение — у 8 (18%); при этом наиболее высокая эффективность лечения отмечена у пациентов с эпидермальной формой хлоазмы. В группе больных солнечным лентиго клиническое выздоровление отмечено у 52 (66%)
и значительное улучшение — у 27 (34%) пациентов (рис. 8, 9).
В целом в результате СИФТ клиническое
выздоровление наступило у 65% больных, значительное улучшение — у 28,6% (рис. 10).
Таким образом, суммарный положительный
терапевтический эффект был достигнут у 93,6%
больных.
Таким образом, комплексная оценка
влияния селективного импульсного воздействия на морфологическую картину кожи
показала, что в процессе терапии в эпидермисе и в дерме наблюдаются резкое уменьшение количества меланосом и разрушение
клеток, содержащих меланин. При этом
патологических изменений эпидермоцитов
не наблюдалось, что свидетельствует о безопасности данного воздействия на эпидермис.
Дополнительным эффектом СИФТ является
реактивная активизация фибробластов, что
диктует необходимость изучения терапевтических возможностей метода с целью коррекции возрастных изменений.
Установленная высокая эффективность
СИФТ у больных с пигментными новообразованиями кожи позволяет рекомендовать этот
метод к широкому использованию в дерматокосметологической практике.
С.Б.Рыбалкин, А.Н.Баринова, М.Г.Романцов
Пензенский областной кожно-венерологический
диспансер,
Санкт-Петербургская медицинская академия
им.И.И.Мечникова
Вульгарные угри — чрезвычайно широко
распространенное заболевание, которым
страдают до 85% подростков и почти каждый
10-й человек в возрастной группе до 25 лет.
Заболевание не дает опасных осложнений, но
психологическое влияние существующего
косметического дефекта и возможность его
сохранения в виде рубца снижают качество
жизни пациентов [2,6,7].
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 8. Больная
солнечным лентиго
до лечения
Рис. 9. Та же больная
после курса СИФТ
100
80
%
Рис. 10. Клиническая
эффективность СИФТ
при гиперпигментациях
кожи (n=126)
65%
60
40
28,6%
20
6,4%
0
Излечение
Значительное
улучшение
Улучшение
ACNE VULGARIS. ОЦЕНКА
ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
И УРОВНЯ ТРЕВОЖНОСТИ
Для лечения вульгарных угрей предложено
огромное количество средств — от акупунктуры
и гомеопатических препаратов до антибиотиков
и системных ретиноидов [1,8], что свидетельствует
о гетерогенности заболевания, когда для каждой
его формы необходимо применять различные схемы этиологической и патогенетической терапии.
В патогенезе вульгарных угрей важную роль
играют расстройства иммунной системы, возни-
19
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
И
К Л И Н И Ч Е С К И Е
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
Таблица 1. ИНДЕКС ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
Вульгарные угри —
заболевание,
при котором
состояние
хронического стресса
приводит
к нарушению
иммунологической
реактивности,
что требует
применения
иммунокорректоров
Эффект
Характеристика
Баллы
Отличный
Разрешение всех папулезных и пустулезных угрей, отсутствие свежих
высыпаний через 1 мес после окончания лечения
5
Хороший
Разрешение всех пустулезных угрей, сохранение небольшого
количества папулезных угрей, отсутствие свежих высыпаний через 1
мес после окончания лечения
4
Удовлетворительный
Неполное разрешение папулезных и пустулезных угрей, отсутствие
свежих высыпаний через 1 мес после окончания лечения
2
Отсутствие эффекта
Незначительное разрешение папулезных и пустулезных угрей,
появление свежих высыпаний через 1 мес после окончания лечения
0
кающие в рамках стрессорной реакции. Источником этой реакции являются социальные факторы,
поскольку наиболее часто угри возникают
в период, когда человек определяет свое место в иерархии человеческого общества, взаимодействуя
с другими людьми, и этот период часто сопряжен
с агрессией, конфликтами. Психологическая реакция на любую угрозу называется тревогой. Анализ показал, что личностная и реактивная тре-
тического действия метилглюкамина акридонацетата (при его местном применении) в терапии больных с вульгарными угрями.
Для изучения эффективности препарата
проведено рандомизированное контролируемое
исследование (РКИ). В исследование были
включены 75 мужчин и женщин в возрасте 16 —
35 лет с поверхностными формами вульгарных
угрей. Обследованные были разделены на
Таблица 2. ПОКАЗАТЕЛИ СУММАРНЫХ ШКАЛ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ, %
Эффект (баллы)
Оценка исследователем
по объективной шкале
А
Б
Субъективная оценка
больными
А
Б
Отличный (5)
20
0
30
15
Хороший (4)
50
15
55
60
Удовлетворительный (2)
30
75
15
20
Отсутствие эффекта (0)
0
10
0
5
К Л И Н И Ч Е С К И Е
Примечание. Здесь и в последующих таблицах: А — основная, Б — контрольная группа.
При acne vulgaris
повышается уровень
личностной
и реактивной
тревожности,
коррелирующий
со степенью
поражения кожи
вожность у пациентов с вульгарными угрями повышена и коррелирует со степенью поражения
кожи. Фрустрированность как форма проявления
подверженности психологическому стрессу есть
не что иное, как состояние переживания человеком объективно существующей и(или) воображаемой неудачи, что вызывает отрицательные эмоции и повышение уровня тревожности [3,4 ].
Вульгарные угри необходимо рассматривать
как заболевание, в патогенезе которого важнейшую роль играет состояние хронического стресса, приводящее к нарушению иммунологической
реактивности, что проявляется снижением
функциональной активности Т-лимфоцитов
и требует иммунокорригирующей терапии [3].
В качестве иммунокорректора использован
метилглюкамина акридонацетат, относящийся
к группе индукторов интерферона и обладающий
полифункциональной активностью, выступая
в роли и индуктора интерферонов, и регулятора
цитокинов, и стимулятора образования дефектинтерферирующих вирусных частиц [5].
Целью настоящего исследования явилась
оценка уровня тревожности и фармакотерапев-
20
2 группы — основную, где проводилось активное лечение (45 пациентов) и контрольную (30
человек). Пациенты обеих групп получали стандартную терапию, а больные основной группы
— дополнительно 5% линимент метилглюкамина акридонацетата (наружно 2 раза в день на пораженные участки кожи на протяжении 4 нед).
Длительность наблюдения составила 9 нед.
Были проанализированы следующие
показатели: общий индекс эффективности
(табл.1), изменение кожного статуса (разрешение папулезных и пустулезных угрей,
исчезновение шелушения и эритемы), проведена также субъективная оценка качества
лечения с оценкой уровня тревожности
(по тесту Спилбергера — Ханина) [4].
Полученные в группах результаты сравнивали, применяя критерий Кохрана—Мантеля—
Ханзеля. Результаты исследования обработаны
с помощью статистического пакета SAS версии
8,2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).
Препарат улучшал состояние пациентов
с вульгарными угрями, продлевая ремиссию
(отсутствие свежих высыпаний через 1 мес
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
Таблица 3. УРОВЕНЬ ТРЕВОЖНОСТИ У БОЛЬНЫХ
До лечения, %
После лечения, %
А
Б
А
Б
0
0
10,0
0
Средний (31—45)
43,3
53,3
70,0
66,7
Высокий (>46)
56,7
46,7
20,0
33,3
после лечения), ускоряя сроки разрешения
пустулезных угрей. Объективно отличный
и хороший эффект проводимого лечения
наблюдался у 70% пациентов основной
группы. Субъективно 85% пациентов этой
группы отметили улучшение, оценив эффект как отличный и хороший. В контрольной группе отличный и хороший эффект от
лечения, по мнению пациентов, наблюдался в 75% случаев, тогда как по объективной
оценке специалистами он не превысил 15%.
Удовлетворительный эффект при оценке его
врачами в группе вмешательства колебался
от 15 до 30% случаев, а в группе контроля по
Таким образом, в основной группе в результате лечения произошло уменьшение в 2,9 раза
числа больных с высоким уровнем тревожности,
тогда как в контрольной — лишь в 1,4 раза.
Вместе с тем применение метилглюкамина
акридонацетата у больных с поверхностной формой acne vulgaris не оказывало существенного
влияния на сроки разрешения эритемы, шелушения. В то же время пустулезные угри значительно
быстрее разрешались у больных основной группы: у 46,7% пациентов — за 4 нед лечения, в эти
же сроки в контрольной группе улучшение наступило лишь у 30,0% больных (табл. 4). При
этом следует отметить, что разрешение пустулез-
Таблица 4. СРОКИ РАЗРЕШЕНИЯ УГРЕЙ
Длительность наблюдения,
нед
Показана
эффективность
метилглюкамина
акридонацетата
в комплексной
терапии acne vulgaris
(93,3%, против 70,0%
в контрольной группе)
на фоне уменьшения
(в 2,9 раза) числа
пациентов
с высоким уровнем
тревожности
Количество больных, %
Основная группа
Контрольная группа
1-я
0
0
2-я
16,7
10,0
3-я
10,0
13,3
4-я
20,0
6,7
Всего
46,7
30,0
Сохранение угрей через 1 мес после лечения
53,3
70,0
субъективной оценке больных — от 20 до
75% (табл.2).
Оценивая уровень тревожности, необходимо заметить (табл.3), что в основной группе после лечения количество больных со средним
уровнем тревожности увеличилось на 27,6%,
тогда как в контрольной — на 13,4%, а с высоким уровнем тревожности понизилось соответственно на 36,7% и 13,4 %.
ИС С Л Е Д ОВА Н И Я
Низкий (< 30)
ных угрей у пациентов контрольной группы нередко сопровождалось новыми высыпаниями.
Таким образом, проведенное исследование
демонстрирует эффективность метилглюкамина
акридонацетата в комплексной терапии вульгарных угрей (93,3% по сравнению с 70,0% в контроле), подтверждает ускорение при его использовании процессов разрешения acne vulgaris и возможность предотвращения рецидива заболевания.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Акулов И.Л. Рефлексотерапия в
комплексном лечении
косметологических больных // Новые
косметические препараты, лечение
заболеваний и косметических
недостатков. — М., 1988. — С. 68—70.
2. Аравийская Е. Р., Красносельских
Т. В., Соколовский Е. В. Акне //
Кожный зуд. Акне. Урогенитальная
хламидийная инфекция / Под ред.
Е.В. Соколовского. — СПб: Сотис, —
1998. — С. 68—100.
3. Баринова А.Н. Патогенетические
особенности acne vulgaris в
зависимости от состояния
вегетативной нервной системы и
иммунного статуса / Автореф.дис. ....
канд.мед.наук. — СПб, 2003. — 23 с.
4. Елисеев О.П. Практикум по
психологии личности. — СПб:
Издательский дом «Питер», 2003. —
214—222.
5. Романцов М.Г., Ботвиньева В.В.
Циклоферон ( метилглюкамина
акридонацетат). — СПб, 2005. —
С.3—6.
6. Cunliffe W.J., Glass D., Goode K. et
al. A double-blind investigation of the
potential systemic absorption of
isotretinoin, when combined with
chemical sunscreens, following topical
application to patients with widespread acne of the face and trunk //
Acta Derm Venereol. — 2001. —
Vol.81(1). — Р. 14—17.
7. Kligman A.M. An overview of acne
// J. Invest. Derm. — 1974. — Vol. 62. —
Р. 268—287.
8. Lehmann H.P. et al. Management of
Acne: Volume 1: Evidence Report and
Appendixes. Evidence
Report/Technology Assessment
Number 17. — Rockville.-Agency for
Healthcare Research and Quality. —
2001. — 150 p.
21
К Л И Н И Ч Е С К И Е
Уровень тревожности
(баллы)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
Д Е Р М АТО Х И Р У Р Г И Я
РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ГИГАНТСКИХ ЛИПОМ
В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
Распознавание
поверхностно
локализованных
липом основано на их
местоположении,
мягкоэластической
консистенции,
псевдофлюктуации,
подвижности,
безболезненности при
пальпации
и типичных
втяжениях при
растягивании кожи
над опухолью
Липома — доброкачественная одиночная
или множественная опухоль подкожной (подфасциальной или межмышечной) клетчатки,
развивающаяся из жировой ткани и являющаяся одной из разновидностей опухолей мягких
тканей [1,4,6—9].
Макроскопически липомы чаще бывают
узловатой формы (шаровидной, овоидной, лепешкообразной, гантелевидной, многоузловой); узлы дольчатого строения окружены капсулой. Реже встречаются липомы как бы с разлитыми, лишенными капсулы разрастаниями
жировой ткани (при болезни Деркума или синдроме Маделунга). На разрезе липомы желтоватого цвета, маслянистые на поверхности, часто —
дольчатого строения, что зависит от наличия
соединительнотканных прослоек [1,4,6—9].
Микроскопически зрелые липомы состоят
из скопления жировых клеток, связанных соединительнотканной стромой. По морфологической структуре липомы повторяют строение
жировой ткани, но отличаются различными
размерами долек и жировых клеток — последние могут быть то очень малыми, то достигают
гигантских размеров. Между обычными жировыми клетками встречаются группы клеток с несколькими жировыми вакуолями [1,4,6—9].
Согласно литературным данным, липомы
чаще наблюдаются у женщин в возрасте от 30
до 50 лет и локализуются в коже, подкожной
или межмышечной клетчатке, преимущественно в области шеи, молочной железы, надплечья, плеча, предплечья, в подмышечной ямке,
верхней части грудной клетки, бедра, голени,
стопы, в пояснице и ягодицах. Описана локализация липом в забрюшинной и околопочечной клетчатке, органах желудочно-кишечного
тракта, легких, средостении, миокарде, мозговых оболочках, по ходу нервных стволов и в костях. Гетеротопические липомы, развивающиеся из дисэмбриогенных зачатков жировой
ткани, встречаются в полости черепа, печени,
матке [1—3,7,10—12,15—17].
При пальпации липома обычно бывает мягкой, мягкоэластической или тестоватой консистенции (lipoma molle); при выраженном развитии соединительной ткани она становится более
плотной (lipoma durum). В зависимости от преобладания жировой или фиброзной ткани говорят
о липофиброме или фибролипоме. Интрамуральная (инфильтрирующая) липома располагается
в толще мышц и не имеет четких границ [1,4,7,9].
22
№ 2 ,
2 0 0 5
Н.А.Сурков, А.Г.Кирпичев, В.Е.Гажонова, В.В.Мамаев,
М.А.Радкевич, А.Л.Лозоватор, А.Г.Жуков
Объединенная больница с поликлиникой Медицинского
центра Управления делами Президента РФ, Москва
Распознавание поверхностно локализованных липом основано на их местоположении,
мягкоэластической консистенции, псевдофлюктуации, подвижности, безболезненности при
пальпации и типичных втяжениях при растягивании кожи над опухолью. Липома нередко
бывает множественной, иногда развивается
симметрично, что некоторые авторы объясняют
нейротрофическими изменениями. Множественные мелкие липомы, располагающиеся по
ходу нервных стволов, иногда болезненны
вследствие давления на нерв. Диагностика глубоко расположенных липом возможна только
при гистологическом исследовании [1,4,5,7].
Если липома достигает больших размеров
(гигантская), опухоль либо отвисает и ее основание вытягивается в тонкую ножку из кожи,
либо может иметь широкое основание. Оба
варианта создают условия для застоя крови
и развития трофических нарушений (отек, некроз, изъязвления). Рост липом, как правило,
медленный и не связан с общим состоянием
организма. Отмечено, что даже при истощении
липомы продолжают накапливать жир [1,7].
Дифференциальная диагностика липом
проводится в основном со злокачественными
опухолями (мио- или фибросаркомой), иногда
— с натечным абсцессом, гематомой, кистой,
гемангиомой, лимфаденитом [1,4,13]. Вопрос
о возможности развития липосарком из зрелых
липом не решен. Одни авторы придерживаются
мнения о самостоятельном возникновении
липосарком, другие не исключают развития липосарком из зрелых липом. Отличительным
признаком липосарком от зрелых липом следует считать их более быстрый или скачкообразный рост. Особенностью течения липосарком
шеи является склонность к рецидивам с возможной генерализацией процесса по типу системного поражения жировой ткани [8].
Лечение липом оперативное и состоит
в удалении опухоли в пределах капсулы. Показаниями к операции являются большой размер
опухоли и локализация, при которой возникают функциональные расстройства или косметический дефект. Удаление узлов поверхностно
локализованных липом, окруженных капсулой,
как правило, не вызывает затруднений и проводится как традиционным, так и эндохирургическим способами, а также с помощью липосакции. Однако оперативные вмешательства при
диффузных и гигантских липомах могут пред-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
ставлять значительные технические трудности.
После нерадикальных операций, особенно при
межмышечной локализации липом, наблюдаются рецидивы [1,3,4,7,14].
Многими авторами прогноз заболевания
оценивается как хороший [1,4,7].
В хирургическом отделении ОБП МЦ УДП
РФ за период с 1980 по 2004 г. у 228 пациентов
(92 женщины и 136 мужчин) осуществлено
удаление 268 липом различной локализации.
Оперативные вмешательства проводили под
местной анестезией (62,3%) и под общим
обезболиванием (37,7%) как в стационаре
(51,1%), так и амбулаторно (48,9%). Во всех
случаях диагноз липомы был верифицирован
при морфологическом исследовании удаленных препаратов.
Согласно нашим данным, липомы чаще
наблюдаются у мужчин (59,6%). Оперированные пациенты были в возрасте от 26 до 85 лет.
Распределение пациентов по возрасту и полу
представлено в табл. 1.
По размеру липомы классифицировали
как малые, средние, большие и гигантские
(табл. 2), при этом при округлой форме образования в расчет принимали его диаметр, а при
овальной и других формах — наибольший разТаблица 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ,
ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ПОВОДУ
ЛИПОМ, ПО ВОЗРАСТУ И ПОЛУ
(n=228)
Женщины
5
3
30—39
18
10
40—49
19
37
50—59
32
52
60—69
15
28
70—79
2
6
80—89
1
0
Всего
92 (40,4%)
136 (59,6%)
Таблица 2. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
ЛИПОМ ПО РАЗМЕРУ
Размер, см
Количество
абс.
%
Малые (< 5 )
187
69,7
Средние (6—10)
65
24,3
Большие (11—15)
11
4,1
Гигантские (>15)
5
1,9
268
100
Всего
2 0 0 5
мер. Большинство удаленных липом (69,7%)
были малых размеров.
Липомы имели различную локализацию
(табл. 3): в области волосистой части головы,
лица, шеи, грудной стенки, передней брюшной
стенки, спины, верхней и нижней конечности.
Наиболее часто они располагались в области
верхней конечности (29,5%), спины (21,3%),
нижней конечности (12,7%) и шеи (10,4%).
Возможные варианты локализации липом
представлены в таблице.
Таблица 3. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЛИПОМ
С УЧЕТОМ ИХ ЛОКАЛИЗАЦИИ
(n=268)
Локализация
Число наблюдений
Волосистая часть головы
височная область
теменная область
затылочная область
Всего
1
1
5
7 (2,6%)
Лицо
лоб
надбровная область
щечная область
околоушная область
подчелюстная область
Всего
5
1
1
3
1
11 (4,1%)
Шея
передняя поверхность
задняя поверхность
Всего
1
27
28 (10,4%)
Грудная стенка
боковые отделы
24 (9,0%)
Передняя брюшная стенка
боковые отделы
пупочная область
лобковая область
паховая область
Всего
17
2
2
3
24 (9,0%)
Спина
лопаточная область
межлопаточная область
поясничная область
боковые отделы
Всего
13
6
10
28
57 (21,3%)
Верхняя конечность
надключичная область
плечо
подмышечная область
предплечье
локтевая область
кисть
Всего
4
46
6
18
4
1
79 (29,5%)
Нижняя конечность
бедро
голень
подколенная область
ягодичная область
Всего
28
1
2
3
34 (12,7%)
Другие варианты
молочная железа
желудок
Всего
3
1
4 (1,5%)
Диагностика глубоко
расположенных липом
возможна только
при гистологическом
исследовании
Мужчины
20—29
№ 2 ,
Д Е Р М АТО Х И Р У Р Г И Я
Возрастная
группа, годы
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Д Е Р М АТО Х И Р У Р Г И Я
Лечение липом
оперативное
и состоит в удалении
опухоли в пределах
капсулы.
Показаниями
к операции являются
большой размер
опухоли
и локализация,
при которой
возникают
функциональные
расстройства
или косметический
дефект
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
Липомы гигантских размеров нами выявлены в 5 наблюдениях, межмышечное расположение липом — в 7. Одним из глубоко расположенных образований была липома задней стенки желудка (размером 3 х 4 см).
В 2003—2004 гг. мы наблюдали 3 пациентов с различными вариантами локализации
гигантских липом в области плечевого пояса:
подмышечно-подлопаточный, подмышечноподлопаточно-надключичный и плечелопаточный. Причем во всех случаях отмечена
правосторонняя локализация опухоли. Приводим наблюдения.
Пациент Р., 51 года, обратился с жалобами
на наличие выбухания в правой подмышечной
и правой надключичной областях.
В 1997 г. заметил изменение контура правой
подмышечной области за счет появления безболезненного образования, однако за консультацией
к хирургу не обращался. Спустя 6 лет отметил,
что образование в правой подмышечной области
значительно увеличилось в размерах, а кроме того,
изменились контуры правой надключичной области. Это послужило поводом для обращения в лечебное учреждение. Пациенту было рекомендовано
провести обследование с целью дифференциальной
диагностики между липомой и липосаркомой.
Общий анализ крови (30.01.03): Hb 151 г/л; эр. —
4,92•1012/л ; л. — 5,1•109/л, лимф. — 27%; мон. —
10%; СОЭ — 4 мм/ч.
При ультразвуковой (УЗ) ангиографии образования в правой подмышечной и правой надключичной областях (12.03.03) создается впечатление о
наличии одного образования длиной более 35 см
и толщиной от 2,5 см (в надключичной области)
до 4,0 см (в подмышечной области), однородной
структуры, напоминающей по строению жировую ткань, капсула образования тонкая. Образование проходит под ключицей и пучками грудной
Рис. 1.
Ультрасонограмма
опухоли больного Р.,
51 года, расположенной
в правой подмышечной
и подключичной
областях.
Схема расположения
опухоли по данным УЗИ
Рис. 2. То же
наблюдение. КТ. Видно
изображение опухоли
в правой подмышечной
и подключичной
областях
24
№ 2 ,
2 0 0 5
мышцы, выбухая в подкожножировую клетчатку
подмышечной области. Имеется сдавление
сосудистого пучка в подмышечной и надключичной областях (рис. 1).
При компьютерной томографии (КТ; исследование проведено шагом 10,0 мм без внутривенного контрастирования; 21.03.03) справа в мягких тканях правого плечевого пояса (рис. 2)
определяется образование неправильной формы,
жировой плотности и неоднородной структуры,
которое распространяется под большой и малой
грудными мышцами, смещая их кпереди. Ширина
образования — до 12 см, глубина — 6 см, высота —
9—10 см. Задняя стенка образования прилежит
к передней стенке грудной клетки и частично
к подлопаточной мышце. Нижний полюс образования располагается в подмышечной впадине,
медиальный достигает головки ключицы. Сосудисто-нервный пучок расположен по задней стенке
образования. Перифокальной инфильтрации
окружающей клетчатки и мышц, а также увеличения лимфатических узлов (над- и подключичных, поверхностных и глубоких подкрыльцовых)
не выявлено. На обследованном уровне очаговых
и инфильтративных изменений в легких не выявлено, легкие с признаками диффузного пневмосклероза и эмфиземы. Заключение: КТ-признаки
липомы правого плечевого пояса.
Состояние при поступлении в стационар удовлетворительное. Пациент правильного телосложения, удовлетворительного питания. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный во всех отделах. В положении
стоя в правой подмышечной области отмечается
деформация контуров за счет наличия образования диаметром до 12 см, мягкоэластической
консистенции, безболезненного при пальпации.
В правой надключичной области отмечается деформация контуров за счет образования диаметром до 5 см, мягкоэластической консистенции,
безболезненного при пальпации (рис. 3, а,б).
Оперативное вмешательство (14.03.03) выполнено (после предварительной маркировки)
под общим обезболиванием, в положении пациента лежа на спине с отведением правой руки под
углом 90° по отношению к туловищу. После проведения полулунного кожного разреза длиной до
17 см, проходящего в проекции наружного края
большой грудной мышцы и продолжающегося до
уровня средней подмышечной линии, из подмышечной клетчатки тупым и острым путем выделена поверхность опухоли. Опухоль желтого
цвета, мягкой консистенции, покрыта гладкой
и прозрачной капсулой с выраженными признаками васкуляризации (рис.4). Опухоль вместе
с капсулой тщательно отмобилизована от окружающей клетчатки подмышечной и подлопаточной областей, от большой и малой грудных
мышц, а также от сосудисто-нервного пучка.
Таким образом, через проведенный операционный
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
а
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
б
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 3. Больной Р.
до операции (а);
предоперационная
разметка (б)
доступ удалось мобилизовать опухоль до подключичной области. После поворота головы
пациента влево в правой надключичной области
над проекцией определяемого до операции образования и симметрично верхнему краю ключицы
произведен дополнительный кожный разрез длиной до 6 см. Под визуальным контролем тупым
и острым путем данный участок опухоли отмобилизован от окружающей клетчатки, мышц
и сосудистого пучка. После выполнения этого
этапа операции через основной доступ осуществлено удаление опухоли полностью вместе с капсулой (рис.5). При контроле гемостаза какихлибо признаков кровотечения не выявлено, поэтому дренирование ложа удаленной опухоли не
проводили. Послеоперационные раны послойно
ушиты: глубокие слои — непрерывными швами
нитью викрил 2/0, кожные края — внутрикожными швами нитью пролен 2/0 с дополнительным использованием полосок стери-стрип
(«Пауль Хартманн»). В качестве послеоперационных наклеек использовали повязки Космопор
(«Пауль Хартманн»). Масса удаленного образования составила 200 г.
Макроскопическое исследование удаленного препарата: участок жировой ткани 17,0×8,0×5,0 см,
местами покрыт белесоватой тонкостенной
капсулой, на разрезе желтовато-серого цвета
(рис.6).
В ходе оперативного вмешательства проведено срочное микроскопическое исследование
удаленного образования: межмышечная липома,
нельзя исключить липосаркому.
Для верификации диагноза выполнено дополнительное микроскопическое исследование: липома представлена зрелой жировой тканью преимущественно из крупных липоцитов с гиалинозом междольковых соединительнотканных прослоек, морфологических признаков дисплазии
и атипии липоцитов не обнаружено (рис. 7, а,б).
В послеоперационном периоде проводилась
обезболивающая и профилактическая антибактериальная терапия; на область послеоперационной раны — сеансы магнитотерапии. Отек
в области послеоперационной раны был незначительным, движения конечности — в полном объеме. Длительность пребывания в стационаре —
Рис. 4.
Интраоперационно
в рану выведена опухоль
в капсуле
Рис. 5. То же
наблюдение. Завершение
этапа мобилизации
опухоли и выведение в
рану участка опухоли из
подключичной области
Рис. 6. Вид удаленной
у больного Р. опухоли
(макропрепарат)
25
Д Е Р М АТО Х И Р У Р Г И Я
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
4 дня. На 10-й день после операции инфильтративные изменения в области краев послеоперационной раны минимальные, удалена внутрикожная
нить, заживление первичное (рис. 8, а,б).
В течение 2 лет послеоперационного наблюдения рецидива опухоли не обнаружено.
Пациент А., 46 лет, обратился с жалобами на наличие образования в правой подмышечной области.
Д Е Р М АТО Х И Р У Р Г И Я
Рис. 7. Микропрепарат
липомы:
а — окраска
гематоксилином
и эозином, ×100;
б — окраска
по Ван-Гизону, ×100.
Видны липоциты
различного размера,
разделенные на дольки
склерозированными
соединительнотканными
перегородками
с очаговым гиалинозом,
полнокровием сосудов
и незначительной
очаговой лимфоидной
инфильтрацией
а
Рис. 8.
То же наблюдение.
15-й день после
операции.
Удалены внутрикожные
швы в подмышечной
и надключичной
областях (а, б)
нарушением жирового, углеводного, пуринового
обмена. Подагра, подагрический артрит голеностопных суставов. Хронический гастрит. Хронический холецистит. Хронический бронхит, очаговый фиброз легких. Распространенный остеохондроз позвоночника.
В 1992 г. пациент обнаружил образование
в правой подмышечной области, однако за
медицинской помощью не обращался. При
прохождении диспансерного осмотра в 1995 г.
впервые осмотрен хирургом, отметившим
уплотнение в правой подмышечной области.
При первичном УЗИ каких-либо изменений
в области грудных желез не обнаружено,
в правой подмышечной области выявлено образование размером 4,6×6,8 см, неоднородной
структуры.
26
2 0 0 5
В последующем проводились контрольные
осмотры и УЗИ. При динамическом наблюдении
выявлены тенденция к увеличению размеров образования, а также появление деформации контуров правой подмышечной области. Пациенту
рекомендовано оперативное лечение после предоперационного обследования.
Общий анализ крови (17.09.03): Hb 140
г/л; эр. — 4,02•10 12 /л; л. — 5,3•10 9 /л, п. —
а
Сопутствующие заболевания: ишемическая
болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии, нормосистолическая форма. Гипертоническая болезнь II стадии. Гиперхолестеринемия IIб
стадии. Ожирение. Метаболический синдром с
№ 2 ,
б
1%; с. — 47%; лимф. — 40%; мон. — 9%; СОЭ —
3 мм/ч.
При УЗИ (17.09.03) в правой подмышечной
области определяется объемное образование
овальной формы, размером 17,5×10,0×11,0 см;
эхогенность образования средняя, близкая к жиб
ровой ткани; структура с гиперэхогенными
фиброзными прослойками. Капсула образования
гиперэхогенная и прослеживается на всем протяжении. При УЗИ-ангиографии в структуре
образования определяются единичные сосуды по
периферии и в капсуле, сосудисто-нервный пучок
определяется по верхнелатеральной поверхности.
При ретроспективном анализе результатов многократных УЗИ отмечено, что размеры образования увеличились почти втрое (рис. 9, а,б).
При КТ легких, средостения и подмышечной
впадины (исследование проведено 16.09.03,
шагом 10,0 мм без внутривенного контрастирования) в области легких выявлен пневмосклероз,
в 4-м сегменте правого легкого — локальный
фиброз с наличием тяжей к корню и плевре
с формированием плевропульмональных спаек.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
а
Элементы корней легких дифференцируются,
стенки бронхов уплотнены, без перибронхиальной инфильтрации. Выпота в плевральных полостях не обнаружено. В средостении содержатся
единичные уплотненные лимфатические узлы до
5,0 мм. Сердце в пределах возрастных изменений, аорта и верхняя полая вена в пределах нормы. В правой подмышечной области (рис.10)
определяется липоматозное образование размером 8,0×12,0 см, неравномерной плотности,
в тонкой капсуле и без перифокальной инфильтрации. Заключение: признаки липоматозного
образования в правой подмышечной области.
Пациент госпитализирован в хирургический
стационар. Состояние при поступлении удовлетворительное. Больной правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы
обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 70 в минуту, аритмичный. Живот увеличен в размерах, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.
В положении стоя в правой подмышечной области определяется образование овальной формы,
значительно деформирующее контуры анатомической области. Размеры образования 20,0×17,0 см,
кожные покровы над образованием не изменены,
обычной окраски (рис. 11, а,б,в). При пальпации
образование плотноэластической консистенции,
смещаемое и безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Оперативное вмешательство выполнено
под общим обезболиванием через доступ в подмышечной области (19.09.03). После проведения ниже кожной складки 2 полулунных разрезов длиной до 15 см и иссечения кожного лоскута шириной от 0,2 до 1,5 см с прилежащей
к нему подкожножировой клетчаткой опухоль
тупым путем отмобилизована от окружающей клетчатки и выведена в рану. Опухоль
овальной формы, размером 20,0×15,0 см, мягкоэластической консистенции, желтого цвета, покрыта капсулой (рис.12). При ревизии
установлено, что в области верхнего полюса
опухоли к капсуле тесно прилежат подключичные сосуды, а в области нижнего полюса —
подмышечные сосуды. Кроме этого, в подмышечной области к капсуле прилежит лимфатический узел диаметром 1,0 см , плотной
консистенции. Капсула вскрыта и тупым
путем продолжено дальнейшее выделение опухоли, установлено ее распространение до подлопаточной области. С помощью поэтапной
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
б
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 9.
Пациент А., 46 лет.
Ультрасонограммы
опухоли и подмышечной
артерии (а,б)
Рис. 10.
То же наблюдение. КТ.
Видно изображение
опухоли в правой
подмышечной области
Рис. 11. Пациент А.
до операции (а—в)
а
Д Е Р М АТО Х И Р У Р Г И Я
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
б
в
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
Рис. 12.
Интраоперационно
в рану выведена опухоль
в капсуле
Рис. 13.
То же наблюдение.
Ложе удаленной опухоли
дренировано,
края кожной раны
ушиты внутрикожным
швом
Д Е Р М АТО Х И Р У Р Г И Я
Рис. 14. Вид удаленной
у больного А. опухоли
(макропрепарат)
диссекции на зажимах и с использованием электрокоагуляции удалось отмобилизовать опухоль от окружающей клетчатки подлопаточной области и удалить ее полностью без капсулы. Затем осуществлено полное удаление ранее
вскрытой капсулы, при этом повреждения подключичных и подмышечных сосудов не было.
Прилежащий к стенке капсулы лимфатический
узел удален. По окончании операции проведено
дренирование силиконовыми дренажами ложа
удаленной опухоли (рис.13), глубокие слои ран
ушиты двухрядными непрерывными швами нитью викрил 2/0, а края кожной раны — внутрикожным швом нитью пролен 2/0 с дополнительной фиксацией полосками стери-стрип.
В качестве послеоперационной наклейки использована повязка Космопор. Масса удаленного препарата составила 240 г.
28
№ 2 ,
2 0 0 5
Макроскопическое исследование удаленного
препарата: кожный лоскут размером 16,0 х 1,2 см,
толщиной 0,2 см, с подкожножировой клетчаткой толщиной 4,0 см. Участок жировой ткани
округлой формы, размером 21,0×15,0×7,5 см,
мягкоэластической консистенции, с нескольких
сторон покрыт белесоватой полупрозрачной капсулой (рис.14). Лимфатический узел диаметром
1,0 см, плотноэластической консистенции, на
поверхности и на разрезе серо-синюшного цвета
с участками бордового цвета.
Микроскопическое исследование: кожный
лоскут с неравномерно истонченным эпидермисом, в субэпидермальных отделах дермы обнаруживаются полнокровные сосуды капиллярного
типа с периваскулярной очаговой лимфоидной
инфильтрацией с примесью плазматических клеток, в глубоких отделах дермы — неизмененные
придатки кожи. Подкожножировая клетчатка
представлена липоцитами средних и крупных
размеров, обнаруживаются широкие прослойки
соединительной ткани. Фибролипома с выраженной фиброзной капсулой представлена липоцитами разного размера с хорошо выраженным
фиброзным компонентом (рис.15, а—в; рис.16,
а,б). Лимфатический узел — с картиной лимфофолликулярной гиперплазии.
В послеоперационном периоде проводилась
обезболивающая и профилактическая антибактериальная терапия. Дренаж из послеоперационной зоны удален на 2-й день после операции,
отек в области раны был незначительным. На
область послеоперационной раны — сеансы магнитотерапии. Длительность пребывания в стационаре 10 дней. Удаление внутрикожной нити
выполнено на 14-й день после операции, заживление первичное.
Длительность послеоперационного наблюдения составила 1 год 7 мес; рецидива опухоли не
обнаружено (рис.17, а,б).
Пациентка М., 54 лет, обратилась с жалобами на наличие образования больших размеров в правой плечелопаточной области. Сопутствующие заболевания: гипертоническая
болезнь I стадии, ожирение.
Со слов пациентки, данное образование
появилось несколько лет назад и было небольших
размеров. От предложенного в то время оперативного лечения воздержалась. Постепенно образование значительно увеличилось в размерах
и стало выступать над поверхностью кожи,
деформируя контуры анатомической области
и создавая как физические, так и эстетические
неудобства. Пациентке рекомендованы амбулаторное обследование и проведение оперативного
вмешательства в стационаре.
Общий анализ крови (14.12.04): Hb 159 г/л, эр. —
4,94•1012/л, л. — 10,7•109/л, п. — 1%, с. —
73,5%, лимф. — 19%, мон. — 5%; СОЭ — 7 мм/ч.
При рентгенографии органов грудной клетки
(14.12.04) инфильтративных изменений не выяв-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
б
лено, корни легких не расширены, структура их
дифференцируется, диафрагма расположена
обычно, в передних синусах плевральные наслоения, остальные синусы свободны, сердце умеренно
расширено в поперечнике влево, аорта уплотнена
и развернута.
При рентгенографии правого плечевого пояса
(10.12.04) выявлены увеличение в объеме и уплотнение мягких тканей на уровне верхнего края лоа
патки, а также мелкий остроконечный экзостоз
со стороны верхнего края акромиального отростка лопатки.
При УЗИ (10.12.04) отмечена аваскулярная
и неоднородная структура образования с фиброзными включениями, соответствующая по
эхо-признакам плотности жировой ткани,
капсула образования в основном четко прослеживается; задний контур образования тесно
прилежит к дельтовидной мышце, на отдель-
а
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
в
ных участках нечеткий. Заключение: фибролипома (рис.18).
Состояние пациентки при госпитализации удовлетворительное. Больная правильного
телосложения, повышенного питания. Рост
— 168 см, масса тела — 104 кг. Кожные
покровы обычной окраски, чистые. В легких
везикулярное дыхание. Пульс — 70 в минуту,
ритмичный. АД — 150/100 мм рт.ст. Живот
б
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 15.
То же наблюдение.
Микропрепарат
липомы.
а— фиброзный
компонент в липоме;
б — полнокровные
сосуды с расширенными
просветами
в соединительнотканных
прослойках опухоли;
в — широкие
соединительнотканные
прослойки и жировые
клетки небольших
размеров, формирующие
дольки. Окраска
гематоксилином
и эозином, ×100
Рис. 16.
То же наблюдение.
Микропрепарат
липомы. Окраска по
Ван-Гизону, ×100
а — липоциты
различных размеров,
ангиофиброзный
компонент;
б — мелкие дольки
жировой ткани
(в центре), окруженные
широкими фиброзными
прослойками
увеличен в размерах за счет подкожножировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. В правой плечелопаточной области (рис.19, а,б) определяется
образование округлой формы, диаметром до
20,0 см, значительно выступающее над
поверхностью кожи, мягкоэластической консистенции, неоднородной структуры, безболезненное и подвижное. Кожа над образованием
истончена, инъецирована сосудами.
б
Д Е Р М АТО Х И Р У Р Г И Я
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Рис. 17.
Вид правой
подмышечной области
пациента А.
через 1 год 7 мес после
операции (а, б)
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
Рис. 18. Пациентка М.,
54 лет.
Ультрасонограмма
опухоли
Оперативное вмешательство (15.12.04) выполняли в положении пациентки на операционном столе на левом боку, под внутривенным
обезболиванием и дополнительным введением
0,25% раствора тримекаина. Над проекцией
опухоли произведено 2 кожных разреза длиной до
15 см с иссечением истонченного кожного лоскута шириной от 0,5 до 2,0 см. Тупым и острым
Д Е Р М АТО Х И Р У Р Г И Я
путем передняя поверхность опухоли вместе
с капсулой отмобилизована от окружающих
тканей. После этого установлено, что задняя
поверхность образования плотно прилегает
к дельтовидной мышце. С помощью поэтапной
диссекции и использованием электрокоагуляции
выполнена надфасциальная мобилизация задней
стенки опухоли и произведено полное удаление
образования вместе с капсулой. Опухоль размеа
Рис. 20.
Микропрепарат липомы.
а — окраска
гематоксилином
и эозином, ×50. Крупные
дольки жировой ткани
представлены липоцитами
различных размеров;
б — окраска
гематоксилином
и эозином, ×100. Тонкие
соединительнотканные
прослойки, разделяющие
опухоль на крупные дольки
30
2 0 0 5
ром 20,0×15,0 см, желтого цвета, дольчатого
строения, мягкоэластической консистенции,
покрыта утолщенной на отдельных участках
капсулой. Масса удаленного образования — 250 г.
Глубокие слои раны ушиты непрерывным швом
нитью викрил 2/0, края кожной раны — внутрикожным швом нитью пролен 2/0 с дополнительным использованием полосок стери-стрип.
В качестве послеоперационной наклейки использовали повязку Космопор.
Макроскопическое исследование: участок
кожи размером 11,5×3,5 см, с подлежащим узловым образованием размером 13,0×15,0×4,0 см,
крупнодольчатого вида, в тонкой белесоватой
капсуле.
Микроскопическое исследование: липома;
морфологических признаков фиброзного компонента опухоли в исследованном материале не обнаружено (рис. 20, а,б).
Пребывание в стационаре составило 1 день.
За время амбулаторного наблюдения состояние
а
Рис. 19.
То же наблюдение.
Вид до операции (а, б)
№ 2 ,
б
пациентки оставалось удовлетворительным,
боли в области послеоперационной раны были незначительными, расширение режима переносила
удовлетворительно. На 8-й день после операции
инфильтративные изменения в области краев раны были минимальными, удалена внутрикожная
нить, заживление первичное (рис. 21, а,б).
Длительность послеоперационного наблюдения — 4 мес, рецидива опухоли не обнаружено.
б
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
а
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
б
Таким образом, представленные клинические наблюдения подтверждают, что длительно существующие липомы подвержены
росту, фиброзным изменениям и распространению как в межмышечных, так и в клетчаточных пространствах. Это доказывает необходимость тщательного предоперационного
обследования пациентов, особенно зоны локализации опухоли.
УЗИ и КТ являются достоверными и неинвазивными методами диагностики, позволяющими
на предоперационном этапе определить четкую
локализацию опухоли и ее взаимоотношения
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 21. То же
наблюдение. Вид на 8-й
день после операции.
а — удалена
внутрикожная нить;
б — дополнительная
фиксация
послеоперационного
рубца полосками
стери-стрип
с окружающими тканями, что в последующем
может стать одним из критериев в выборе оптимального объема оперативного вмешательства.
Учитывая значительные размеры образований, локализацию в различных областях и высокую вероятность их взаимодействия с различными анатомическими структурами, оперативные вмешательства у пациентов с гигантскими липомами целесообразно проводить
в стационаре, с обязательным морфологическим исследованием удаленных опухолей для
верификации диагноза и определения дальнейшей лечебной тактики.
Л И Т Е Р А Т У Р А
2. Даниель-Бек К.В., Лавникова Г.А.
Эмбриональные липомы и
лимфосаркомы мягких тканей
конечностей и туловища// Вопросы
онкологии. — Л.: Медицина, 1965. —
Т.11, №6. — С.470.
3. Инжеватов В.В., Писаревский Г.Н.
Эндохирургическое удаление
поверхностно-расположенных
доброкачественных
новообразований в условиях
поликлиники //Endosk.Hir.2004;5:3338.http:
//www.mediasphera.ru/endoskop/200
4/5/r5-04ref.htm
4. Клиническая онкология / Под ред.
Н.Н. Блохина и Б.Е. Петерсона. — М.:
Медицина,1979. — Т.1. — С. 201.
5. Очилов Н.О., Файзиев К.Т. Случай
липомы крупных размеров//
Медицинский журнал Узбекистана.
— Медицина, УзССР, 1968. — №4. —
С.70.
6. Ошмянская А.И. Мезодермальные
опухоли шеи //Вопросы онкологии.
— 1971. — №1. — С.119—120.
7. Напалков П.Н., Смирнов А.В.,
Шрайбер М.Г. Хирургические
болезни. — 3-е изд., доп. и перераб.
— Л.: Медицина, 1976. — С. 526.
8. Фалилеев Г.В. Опухоли шеи. — М.:
Медицина, 1978. — С.36—46.
9. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К.,
Полано М., Сюрмонд Д.
Дерматология. — Атлас-справочник
/ Пер.с англ. — Мак-Гроу-Хилл:
Практика, 1999. — С. 186.
10. Barcelo M., Pathria M.N., AbdulKarim F.W. Intraosseous lipoma. A clinicopathologic study of four cases
//Arch. Pathol. Lab. Med.— 1992. —
Sep;116(9):947—950.
11. Haussler S., Kaulen F., Weise R.
Diagnosis of extensive stenosing
esophageal lipoma //
Rontgenpraxis.— 1995. — Oct;48(10):
289—290.
12. Grote R., Borst H.G., Doehring
W.,Fassebender D. CT scan of an
extensive cardiac lipoma (author’s
transl) // Rontgenblatter. — 1982. —
Mar;35(3):106—110.
13. Klimstra D.S., Moran C.A., Perino
G.,Koss M.N.,Rosai J. Liposarcoma of
the anterior mediastinum and thymus.
A clinicopathologic study of 28 cases
// Am. J. Surg. Pathol. — 1995. — Jul;
19(7): 782—791.
14. Sharma P.K., Janniger C.K.,
Schwartz R.A., Rauscher G.E., Lambert
W.C. The treatment of atypical lipoma
with liposuction // J. Dеrmatol. Surg.
Oncol. — 1991. — Apr;17(4):332—334.
15. Solarski W., Jackiewicz Z. Extensive
intramuscular lipoma of the thigh// Pol.
Przegl. Chir. — 1972. — Jul;
44(7):1261—1263.
16. Weitz U., Inselmann G., Werner K.,
Jennet M., Sauer W., Hacker R.,
Nellessen U. Pericardial lipoma as the
cause of extensive mediastinal spaceoccupying lesion // Z. Kardiol. — 1994.
— Jun; 83(6):454—457.
17. Wilson J.T., Shapiro R.H., Wald S.L.
Multiple intradural spinal lipomata with
intracranial extension // Pediatr.
Neurosurg. — 1996.—24(1):5—7.
31
Д Е Р М АТО Х И Р У Р Г И Я
1. Виноградова Т.П. Опухоли
суставов, сухожилий, фасций,
апоневрозов. — М.: Медицина, 1976.
— С.39.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
НОВ Ы Е
М Е ТО Д Ы
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
32
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
М Е ТО Д Ы
И
НОВ Ы Е
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
КЛИНИКО–МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
МЕЛАНОЦИТАРНЫХ
НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ
Исследование пигментных новообразований кожи меланоцитарного генеза диктуется
необходимостью дифференциальной диагностики ранних стадий злокачественной меланомы с доброкачественными меланоцитарными
новообразованиями — невусами. В то же время
необходимы четкие дифференциально-диагно-
НОВ Ы Е
М Е ТО Д Ы
Рис. 1. Простые невусы
в молодом возрасте
(коричневые пятна
небольшого размера)
Рис. 2.
Фиброзированный невус
в пожилом возрасте
(полипоидный)
34
№ 2 ,
2 0 0 5
Л.В.Червонная, А.А.Колобяков
ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии»
Минздрава России
стические критерии для невусов различных вариантов строения, поскольку некоторые из них,
по мнению ряда авторов [3,4], относятся
к предмеланомным новообразованиям, являются фоном для возникновения злокачественной
меланомы (диспластический невус). Выявление малых признаков у больных меланомой на
ранней стадии предупреждает фатальный прогноз. Некоторые авторы при меланоме in situ
указывают на 100% благоприятный исход [5].
Использование предлагаемых дифференциально-диагностических тестов позволяет
поставить правильный диагноз и выбрать соответствующий метод лечения. С помощью
гистологического исследования выявляются
различные типы невуса, в том числе диспластический, а также меланома на ранних
(курабельных) стадиях развития. Противопоказаний к использованию предлагаемой медицинской технологии нет.
Невусы, встречающиеся почти у каждого
человека, в зависимости от гистологического
строения могут проявлять выраженные инволюционные тенденции или трансформироваться
в злокачественную меланому. Для верификации
клинического диагноза все удаленные новообразования должны подвергаться гистологическому исследованию.
Согласно принятому в настоящее время
положению невусы происходят из пигментобразующей клетки (меланоцита) и клинически
проявляются в виде пятен, бляшек или полипоидных образований всех оттенков коричневого
цвета, вплоть до черного.
Нами на основе международной гистологической классификации ВОЗ разработана рабочая клинико-гистологическая классификация
меланоцитарных опухолей кожи, которой удобно пользоваться при диагностике пигментных
новообразований и построении клинического
и гистологического диагнозов (см. таблицу).
Простые невусы (родимые пятна) обычно
появляются в детстве и юности в виде небольших коричневатых пятен (внутриэпидермальный или смешанный вариант; рис.1), а к старости
приобретают бляшковидные или полиповидные
формы (внутридермальный вариант с фибротизацией или инволюционный невус; рис. 2).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
Таблица 1. КЛИНИКО-ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
МЕЛАНОЦИТАРНЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ
Тип меланоцитарного
новообразования
Варианты
I. Простой невус
1. Внутриэпидермальный
2. Смешанный
3. Внутридермальный
4. Фибротизированный (инволюционный)
II. Меланоцитарные невусы
1. Голубой: а) простой,
б) пролиферирующий
2. Ювенильный (Шпиц-невус)
III. Саттон-невус (гало-невус)
IV. Врожденный гигантский невус
1. Гигантский
2. Средний
3. Шпилюс
V. Особые невусы
1. Лентигинозная меланоцитарная
дисплазия (диспластический невус)
2. Меланоз Дюбрейля
VI. Минимальная меланома (I — II уровень инвазии)
1. Поверхностно-распространяющаяся
2. Лентиго-меланома
3. Узловая
4. Акральная
Внутриэпидермальный невус является начальной фазой формирования простого невуса,
когда в нижней половине эпидермиса образуются небольшие очаги пролиферации меланоцитов. Меланоциты легко обнаруживаются
среди кератиноцитов вследствие наличия
оптически пустой светлой цитоплазмы (не воспринимающей ни кислые, ни щелочные красители), иногда с коричневатыми зернами пигмента меланина.
При смешанном варианте простого невуса
меланоциты обнаруживаются и в эпидермисе,
и в дерме (рис. 3), а при внутридермальном —
только в дерме. Формирование внутридермального невуса происходит вследствие особых
свойств меланоцитов: имея вполне доброкачественный характер, эти клетки проникают
сквозь базальную мембрану эпидермиса в дерму; при этом
происходит постепенная их
трансформация в невусные клетки. Последние
формируют гнездные или сетевидные структуры; эти клетки мономорфные, небольшие,
с овальным ядром с мелкодисперсной структурой хроматина и голубоватой цитоплазмой
(рис. 4), иногда среди них встречаются крупные
многоядерные клетки.
Продолжение трансформации внутридермального невуса проявляется в его фибротизации: в глубоких отделах дермы невусные клетки вытягиваются, приобретают веретенообразную форму, постепенно теряют ядра и формируют пучковые фиброзные структуры, при
этом разрастается коллагеновая ткань, иногда
с признаками гиалиноза (рис. 5). На начальных этапах фибротизации возможен своеобразный вариант трансформации невусных
М Е ТО Д Ы
Рис. 3. Пигментный
сложный (смешанный)
невус: меланоциты —
в эпидермисе,
невусные клетки —
в дерме (микропрепарат)
Рис. 4. Пигментный
интрадермальный
(внутридермальный)
невус: в дерме —
скопления мономорфных
невусных клеток,
сохраняющих
пигментпродуцирующую
функцию лишь
в поверхностных,
субэпидермальных
отделах
(микропрепарат)
35
НОВ Ы Е
VII. Инвазивные формы меланомы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
клеток с формированием необычных
структур — «волос Венеры»: клетки резко
истончаются, нитевидно вытягиваются
и, располагаясь параллельно друг другу, образуют пучковые, волнистые структуры с узкими щелевидными пространствами. При этом
ядра сохранены,
уменьшены в размерах,
пикнотичны (рис.6).
Фибротизация простого невуса является
финалом длительной, постепенной трансформации образующих его меланоцитов. Подтверждением этой концепции служит факт потери
меланоцитами при трансформации в невусную
клетку их определяющего признака — синтеза
пигмента меланина.
Склонностью к погружению в глубокие
отделы дермы обладают не только меланоцитарные клетки, но и внеклеточные глыбки пигмента меланина, при этом отмечена способность последнего проникать в просвет лимфатических сосудов и откладываться в ткани
регионарных лимфатических узлов с формированием так называемого меланоза лимфатических узлов. В отличие от этого в метастазе
пигментной меланомы обязательно обнаруживаются и злокачественные меланоциты.
Инволюционный невус характеризуется
почти полной фибротизацией и склерозом предсуществующего невуса. В основном он характерен для пациентов пожилого возраста и проявляется в виде плотных крупных бляшек или полиповидных образований, преимущественно на
коже лица, чаще в области носа (по классификации ВОЗ — фиброзная папула носа).
Иногда среди обычных невусных клеток
в дерме обнаруживают участки более крупных
клеток с обильной светлой, оптически пустой
цитоплазмой и подчеркнутыми границами
(рис.7).
Необходимо отметить, что в период полового созревания и во время беременности (воздействие гормональных факторов) возможны
увеличение пигментных пятен и усиление их
пигментации. Подобные изменения могут
наблюдаться также при массивной инсоляции.
При гистологическом исследовании отмечаются пролиферация и полиморфизм меланоцитарных и невусных клеток.
Клиническая диагностика простого невуса
может быть затруднена и в случаях, когда выявляются его изъязвление, корка по поверхности,
воспалительные изменения (обычно вследствие
травматизации), а также воспаление волосяных
фолликулов, т.е. симптомы, симулирующие быстрый рост пигментного новообразования.
Голубой невус прежде всего характеризуется
специфической окраской голубоватого или
синеватого цвета (рис. 8). Новообразование
обычно сферически выбухает над уровнем кожи, не имеет четких границ, поверхность может
сохранять кожный рисунок или бывает гладкой
Рис. 5.
Слабопигментный
интрадермальный невус
с фибротизацией
(микропрепарат)
НОВ Ы Е
М Е ТО Д Ы
Рис. 6.
Внутридермальный
невус с началом
фибротизации
в виде «волос Венеры»
(микропрепарат)
Рис. 7. Участок
баллонизации
внутридермального
невуса: оптически
пустая светлая
объемная цитоплазма
невусных клеток
(микропрепарат)
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
и блестящей. Диаметр образований колеблется
от 0,5 до 1,3 см. Встречается невус во всех возрастных группах, но чаще в среднем возрасте
и у женщин, локализуется обычно на лице,
тыльной поверхности кистей и стоп, туловище.
Голубой невус — единственное меланоцитарное новообразование кожи, которое не имеет связи с эпидермисом и локализуется в дерме.
Считается, что локализация этого невуса обусловлена дисонтогенезом, а синеватая окраска
объясняется глубоким залеганием пигмента меланина в коже, который, просвечивая сквозь
толщу эпидермиса и дермы, приобретает синеватый оттенок. При гистологическом исследовании голубой невус подразделяют на простой
и пролиферирующий (клеточный). При простом голубом невусе меланоциты имеют вытянутую форму с веретенообразными ядрами,
клетки обычно загружены коричневатым пигментом меланином (иногда в виде «клякс»),
формируют пучковые структуры среди обильно
развитой грубоволокнистой фиброзной гиалинизированной основы (рис. 9).
Пролиферирующий голубой невус существенно отличается от простого и характеризуется
в первую очередь «клеточностью», т.е. пролиферацией меланоцитов. Клетки вытянутой
формы, с овальными и веретенообразными ядрами, формируют пучковые структуры и концентрические завихрения. При этом варианте
голубого невуса новообразование обычно значительно больших размеров, чем при простом голубом невусе и может локализоваться в дерме —
от субэпидермальных ее отделов до подкожножировой клетчатки. Опухолевые меланоциты
умеренно полиморфны по величине, интенсивности окраски и форме ядер, иногда могут выявляться единичные митозы. Отличительной
особенностью пролиферирующего голубого невуса от простого его варианта являются внеклеточное расположение пигмента меланина
и очень скудная нежноволокнистая строма
в виде тонких прослоек. В некоторых случаях
при небольшом количестве пигмента меланина
и преобладании концентрических, округлых
структур возникают трудности в дифференциальной диагностике с невромой (пигмент меланин при этом ошибочно расценивается как
гемосидерин). Описаны редкие случаи обнаружения на фоне пролиферирующего голубого
невуса очагов малигнизации (меланомы).
Ювенильный невус (Шпиц-невус, ювенильная меланома, эпителиоидный и/или веретеноклеточный невус) впервые описан С. Шпиц
как доброкачественное пигментное новообразование кожи у детей, однако этот вариант меланоцитарного невуса может обнаруживаться
и у взрослых. К клиническим особенностям
бляшковидного образования относится прежде
всего розоватая или розовато-красная окраска,
в связи с чем его необходимо дифференциро-
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 8. Голубой невус
Рис. 9. Голубой невус
(микропрепарат)
Справа — простой
голубой невус: забитые
пигментом невусные
клетки среди обильной
гиалинизированной
стромы,
слева — клеточный
голубой невус
Рис. 10. Ювенильный
невус (в центре —
травматизация)
Рис. 11. Ювенильный
невус: веретенообразные
умереннополиморфные
меланоциты
с единичными митозами
располагаются
перпендикулярно
к поверхности —
симптом «идущего
дождя»,
по поверхности —
признаки
травматизации
(микропрепарат)
37
М Е ТО Д Ы
И
НОВ Ы Е
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
вать с гемангиомой. Локализуется ювенильный невус преимущественно на коже лица,
отличается медленным ростом, отсутствием
(как и при других вариантах невусов) спонтанного изъязвления. Рисунок кожи по поверхности новообразования в большинстве случаев
сохранен, иногда кожа истончена, с гладкой
поверхностью, а по периферии — с узким
пигментированным венчиком у основания
бляшки (рис.10). При гистологическом исследовании патогномоничным признаком ювенильного невуса, определяющим его цвет,
является в большей или меньшей степени
выраженный ангиоматоз, преимущественно
в субэпидермальных отделах дермы. Опухолевые меланоциты могут быть веретенообразной
или эпителиоидной формы, но и те, и другие
отличаются выраженной пролиферацией, полиморфизмом по величине, форме и интенсивности окраски ядер, атипией клеток. При
эпителиоидноклеточном варианте ювенильного невуса клетки полигональной или округлой
формы, крупных размеров, с четкими границами, большими полиморфными ядрами с хорошо различимым ядрышком, объемной розоватой цитоплазмой, иногда содержащей коричневатые гранулы пигмента меланина. Клетки
формируют объемные скопления в дерме
и, как правило, выявляются в виде небольших
очагов в базальных отделах эпидермиса. Строма определяется в виде более или менее выраженных соединительнотканных прослоек,
разделяя массив опухолевых клеток на очаговые альвеолярные скопления. При веретеноклеточном варианте ювенильного невуса клетки
столь же полиморфны, но вытянутой формы,
с овальными ядрами, формируют пучковые
структуры. Для ювенильного невуса веретеноклеточного строения характерен симптом
«идущего дождя»: перпендикулярное расположение меланоцитов по отношению к эпидермису (рис.11). Для обоих вариантов этого
образования считается характерным наличие
крупных многоядерных клеток типа Тутона
в субэпидермальных отделах дермы.
Вследствие выраженных признаков пролиферации и атипии меланоцитов ювенильного
невуса некоторые авторы называют это новообразование ювенильной меланомой, при этом
не отождествляя его со злокачественными
свойствами меланомы.
Саттон-невус (гало-невус) чаще встречается в молодом возрасте. Клинические проявления этого новообразования яркие и специфические: вокруг коричневатого пятна
формируется депигментированный венчик,
который постепенно расширяется, а пигментное пятно уменьшается в размерах (рис.
12). Локализуется новообразование преимущественно на коже туловища и верхних
конечностей. Иногда пациенты ощущают
Рис. 12. Саттон-невус
НОВ Ы Е
М Е ТО Д Ы
Рис. 13. Саттон-невус
(гало-невус):
субэпидермально —
остатки пигментного
внутридермального
невуса; по периферии,
в глубоких отделах —
массивный диффузный
реактивный
лимфоплазмоцитарный
инфильтрат
Рис. 14. Гигантский
(средний) невус
с гипертрихозом
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
в зоне депигментации вокруг невуса легкий
зуд и ощущение распирания.
При гистологическом исследовании в центральных отделах Саттон-невуса, где еще
сохраняется пигментное пятно, выявляются
структуры пигментного простого невуса внутридермального или смешанного строения.
В зоне депигментации обнаруживается массивный диффузный реактивный лимфоплазмоцитарный инфильтрат, встречаются глыбки
пигмента меланина и единичные невусные
клетки (рис.13). В шиповидном слое эпидермиса находят клетки Лангерганса (участвующие в формировании местного клеточного
иммунитета). Эта картина может быть расценена как выраженная самопроизвольная резорбция пигментного новообразования кожи.
Врожденные гигантские невусы целесообразно подразделять на средние (диаметром 10—
15 см; рис.14) и истинно гигантские (рис. 15),
иногда занимающие около половины тела ребенка. Невусы этой группы весьма разнообразны по размерам, локализации, внешним характеристикам. Поверхность их неоднородна: на
фоне коричневого пятна могут обнаруживаться
участки зернистого, бугристого и папилломатозного вида, очаги гипертрихоза.
Из группы средних врожденных невусов
можно выделить Шпилюс-невус (пятнистый
невус), который характеризуется наличием множественных мелких темно-коричневых пятен
или бляшек с четкими границами, сохранением кожного рисунка по поверхности на фоне
крупного светло-коричневого пятна (рис.16).
Гистологическая картина гигантского врожденного невуса отличается выраженным разнообразием меланоцитарных вариантов строения,
включающих практически все типы невусов,
а в редких случаях — очаги злокачественной меланомы. Строма может быть отечна, мукоидизирована, обычно выражена слабо — в виде нежных соединительнотканных прослоек. Придатки кожи — потовые и сальные железы, а также
волосяные фолликулы отсутствуют или атрофичны (за исключением участков гипертрихоза). При Шпилюс-невусе отмечается неоднородность строения, связанная с мелкими пятнами:
соответственно этим участкам обычно выявляется картина высокопигментного смешанного
или диспластического невуса, а фоном является
слабопигментный внутридермальный невус.
В настоящее время проблема лечения пациентов с доброкачественными пигментными
новообразованиями — невусами окончательно
не решена. Поскольку они встречаются очень
часто и, как правило, не связаны с риском малигнизации, профилактическое их удаление
вряд ли следует считать оправданным.
Однако если невус (родинка) внезапно увеличивается в размерах, темнеет, кровоточит,
изъязвляется — это абсолютные показания
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 15. Гигантский
врожденный невус
Рис. 16. Пятнистый
невус (Шпилюс-невус)
к его удалению. Необходимо также удалять невусы, локализующиеся в местах хронической
травматизации, подвергающиеся трению.
Гистологически при повторных бытовых
ранениях таких новообразований обычно
выявляют
хронический
воспалительный
инфильтрат, ангиоматоз и отек дермы, по поверхности — изъязвление. Невусные клетки
характеризуются, как правило, признаками
пролиферации и полиморфизма.
Характер лечебных воздействий при доброкачественных меланоцитарных новообразованиях кожи зависит от многих параметров: клинического диагноза, размера, локализации
образования, от возраста пациента. Методы
лечебного воздействия включают хирургическое
и лазерное иссечение новообразования, криотерапию и электрокоагуляцию. Непременным
условием при всех методах удаления меланоцитарных новообразований является сохранение
ткани для верификации клинического диагноза
с помощью гистологического исследования.
При удалении простых невусов в объеме
тотальной (эксцизионной) биопсии в пределах здоровых тканей диагностическая процедура сочетается с лечебной. Инцизионная
биопсия (иссечение фрагмента новообразования) или неполное удаление новообразования
при пигментных новообразованиях кожи исключаются вследствие возможного неблагоприятного развития патологического процесса.
39
М Е ТО Д Ы
И
НОВ Ы Е
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
Известны факты, когда при ошибочном клиническом диагнозе (пигментный невус)
и после неполного удаления образования
возникала бурная диссеминация меланомы.
Неблагоприятной может быть и ситуация, когда новообразование удаляется неадекватно,
без гистологического исследования, а в незаживающей ране продолжается агрессивный
рост злокачественной меланомы.
Более широкому иссечению подвергаются
в отличие от простых меланоцитарные невусы,
невусы с признаками травматизации (изъязвление, корка, воспалительный компонент),
а также диспластические невусы (лентигинозная меланоцитарная дисплазия). В этих случаях в зависимости от локализации следует
отступать от края новообразования не менее
чем на 0,5 см.
Особый подход при разработке хирургической лечебной тактики требуется при
гигантских, врожденных невусах, при этом
возникают сложности с выбором лечебного
воздействия. При необходимости удаления
наиболее опасных его участков или в эстетических целях можно в соответствии с мировой практикой использовать методику
частичного удаления невуса по типу инцизионной биопсии. Иссечение экзофитных
участков, участков с гипертрихозом можно
считать показанным, но при условии обязательного гистологического изучения удаленного материала, особенно по линии резекции.
В классификации мы выделили в группу
«особых» диспластический невус (лентигинозная
меланоцитарная дисплазия) вследствие потенциальной опасности возникновения на фоне
этого невуса злокачественной меланомы (по
данным разных авторов — в 17 — 40% случаев).
Своевременная диагностика и адекватное
лечение диспластического невуса имеют большое значение в качестве профилактической меры для предотвращения трансформации в злокачественную меланому.
Диспластический
невус относится к наследственным заболеваниям, поэтому при подозрении на него необходимо уточнять семейный анамнез, а также время
появления пятна (пятен) и жалобы пациента.
Множественность диспластических невусов
Рис. 17.
Диспластический невус
Рис. 18.
Диспластический невус
(лупа: ×30)
НОВ Ы Е
М Е ТО Д Ы
Рис. 19.
Диспластический
невус II степени
(микропрепарат)
а
Рис. 20. Варианты
минимальной меланомы
на фоне
диспластического
невуса:
а — светло-коричневая
бляшка,
б — черная бляшка
40
б
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
может быть одним из симптомов B-K-moleсиндрома, включающего наличие также злокачественной меланомы у самого пациента
и у его родственников [3].
С учетом этой особенности диспластических невусов необходимо осматривать все участки кожного покрова пациента. Наиболее
часто этот вариант выявляется на 3—5-м десятилетии жизни; локализуется преимущественно на коже туловища, проявляется в виде темно-коричневых пятен, как правило, более
крупных, чем простой невус (диаметр — около
1,2 см), размеров, в связи с чем он известен как
синдром крупных атипичных невусов. Границы
пятна расплывчатые, часто фестончатые; поверхность, сохраняя кожный рисунок, может
отличаться некоторой зернистостью и неравномерностью окраски (рис.17); особенно ярко эти
признаки обнаруживаются при исследовании
с помощью лупы, дерматоскопа или «Ионтоскопа» при увеличении в 30—600 раз (рис. 18).
Гистологическое исследование диспластического невуса позволяет понять причину возможного неблагоприятного его развития
и трансформации в злокачественную меланому.
Меланоциты, формирующие это новообразование, имеют признаки нарушения созревания —
дисплазию (клеточную атипию: увеличение
в размерах клеток, ядер, гиперхромию ядер,
неправильную и разнообразную их форму).
В зависимости от выраженности пролиферации и атипии меланоцитов выделяют 3 степени
лентигинозной меланоцитарной дисплазии:
при I степени выявляется цепочка меланоцитов
в базальном отделе эпидермиса, при II — диспластичные меланоциты формируют в эпидермисе гнездные скопления («ласточкины
гнезда»), при III — гнезда в нижней половине
эпидермиса сливаются. Наиболее высок риск
трансформации в меланому новообразований
при III степени выраженности дисплазии
и пролиферации меланоцитов.
В дифференциальной диагностике с некоторыми формами простого невуса большое значение имеют еще 2 гистологических признака,
характерные для диспластического невуса: реактивные изменения эпидермиса в виде его
утолщения и акантоза, а также реактивный
лимфоплазмоцитарный инфильтрат в субэпидермальных отделах дермы (рис.19).
Принято считать, что злокачественные опухоли не возникают de novo, а фоном для их возникновения служит дисплазия клеток, т.е. атипические, предзлокачественные их изменения.
Известно, что дисплазия эпителиальных
клеток является предстадией развития рака in
situ шейки матки, раннего рака желудка и злокачественных опухолей других локализаций.
Значение дисплазии меланоцитов в диспластических невусах для возникновения меланомы
впервые описано Кларком в 1978 г. [цит. 3],
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 21. Минимальная
меланома
(микропрепарат)
а диспластический невус выделен в отдельную
рубрику и включен в последнюю гистологическую классификацию ВОЗ по опухолям кожи.
Очень важно своевременно обнаружить
возникновение и начало развития злокачественной меланомы на фоне диспластического
невуса, так как именно в этой фазе развития
меланомы, известной как фатальная, высокозлокачественная опухоль, возможна 100%
выживаемость. Такой вариант мы назвали
минимальной меланомой. При гистологическом
исследовании, имея 1-й уровень инвазии
по Кларку, она соответствует раку in situ.
Клинические проявления минимальной
меланомы не столь яркие и очевидные, как при
поздних, часто инкурабельных фазах ее развития. Во многих работах диагностические клинические проявления меланомы оцениваются
по ее запущенным стадиям: экзофитное новообразование с изъязвлением, некротическими
наложениями по поверхности, кровоточивостью, наличием сателлитов. А отсюда — и поздняя диагностика меланомы, несмотря на визуальный характер ее роста (т. е. возникновение
и развитие «на глазах» и у пациента, и у врача).
Для раннего выявления меланомы ее клиническая диагностика должна быть основана
на выделении первых, незначительных и неярких признаков, отражающих начало злокачественного роста на фоне диспластического невуса. Совокупность таких симптомов мы обозначили как синдром малых признаков минимальной
меланомы. К ним относятся:
1) субъективные ощущения в виде ощущения распирания и зуда в области пятна;
2) увеличение диаметра пятна;
3) появление на фоне пятна одного или
нескольких бляшковидных образований,
выступающих над уровнем кожи;
4) изменение интенсивности окраски
в области бляшек (рис. 20, а);
5) изменение состояния поверхности в области бляшек: потеря кожного рисунка, блеск,
натяжение покровного эпителия (рис.20, б),
6) в некоторых наблюдениях появление
припухлого розоватого венчика вокруг пятна.
При гистологическом исследовании минимальной меланомы атипичные меланоциты
с крупными гиперхромными ядрами и объемной светлой цитоплазмой обнаруживаются
41
М Е ТО Д Ы
И
НОВ Ы Е
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
НОВ Ы Е
М Е ТО Д Ы
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Л И Т Е Р А Т У Р А
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
в виде отдельных комплексов или располагаются диффузно по всей толще эпидермиса,
инфильтрируя его вплоть до рогового слоя
(рис. 21). Инфильтративный рост злокачественных меланоцитов в дерму не выявляется
(1-й уровень инвазии по Кларку), лишь на отдельных участках граница эпидермиса может
быть нечеткой, размытой. Реактивный лимфоплазмоцитарный инфильтрат обычно хорошо
выражен, в субэпидермальных отделах дермы —
полосовидного характера.
Тенденция к злокачественной трансформации диспластического невуса отмечается не
всегда — примерно в 30% случаев на фоне
диспластического невуса может формироваться
внутридермальный невус с признаками инволюции меланоцитов.
Диспластические невусы удаляют хирургическим методом, соблюдая следующие основные требования:
1) иссечение пятна не просто в пределах
здоровых тканей, а отступя от краев не менее
чем на 0,5 см (что согласуется с онкологическим подходом лечения рака на месте —
in situ); 2) обязательная верификация клинического диагноза на основе гистологического
исследования с определением степени выраженности дисплазии.
И в заключение остановимся на рекомендациях по вырезке материала, присланного на
гистологическое исследование, и приготовлению гистологических препаратов пигментных
опухолей кожи.
С учетом небольших размеров невусов
и своеобразия их гистологической структуры
разработана наиболее эффективная методика
их вырезки:
1) вырезать только фиксированный материал,
предпочтительно острым глазным скальпелем;
2) для исследования брать все участки пигментного новообразования;
3) направление линии вырезки должно совпадать с наименьшим размером кожного лоскута;
4) при наличии на фоне пятна бляшки
направление линии вырезки должно быть
оптимальным для ее исследования.
1. Пальцев М.А, Потекаев Н.Н.,
Казанцева И.А., Лысенко А.И.,
Лысенко Л.В, Червонная Л.В.
Клинико-морфологическая
диагностика заболеваний кожи
(атлас). — М., 2004. — 428 с.
2. Червонная Л.В. Диагностика
опухолей кожи меланоцитарного
42
№ 2 ,
2 0 0 5
Для гистологического исследования небольших пигментных новообразований кожи
(0,2—1,2 см) целесообразно использовать усовершенствованную нами методику быстрой
проводки материала: фиксация в 10—12% растворе нейтрального формалина в течение 0,5—
1 сут; обезвоживание в горячих спиртах возрастающей крепости: при 58—60° в 3 спиртах — 70;
80 и 96,6° по 20 мин; далее: спирт+хлороформ,
хлороформ по 20 мин; «каша» (4 части хлороформа+6 частей парафина) — в течение 20 мин;
далее по 20 мин в 3 расплавленных парафинах.
Следуя этой методике, время проводки занимает всего 3 ч, но качество гистологических препаратов не страдает.
Общая гистологическая картина новообразований изучается при окраске гематоксилином и эозином, с целью гистохимических
исследований фермента ДОПА-оксидазы (показатель генетической принадлежности клеток
к пигментобразующим меланоцитарным клеткам) проводят ДОПА-реакцию, позволяющую
определить наличие этого фермента и степень
его активности.
Предложенная методика, позволяющая
выявлять малые диагностические признаки
минимальной меланомы на фоне диспластического невуса, имеет большое значение для
практической онкологии и косметологии,
поскольку при адекватном и своевременном
лечении — на ранних, курабельных стадиях
развития меланомы прогноз значительно
улучшается. В то же время дифференциальная диагностика и лечение диспластического
невуса (являющегося в ряде случаев «предшественником» злокачественной меланомы)
предотвращают трансформацию доброкачественного пигментного образования в злокачественную меланому.
К сожалению, своевременная диагностика
минимальной меланомы встречается очень
редко, что значительно ухудшает прогноз заболевания. Представленная медицинская технология рекомендуется к широкому применению
в медицинской практике и имеет высокую степень воспроизводимости.
генеза //Дисс. доктора мед. наук.
— М., 2004. — 236 с.
3. Clark W.H., Reimer R., Green M.
Origin of malignant melanomas from
heritable melanocytic lesions: the B-K
mole syndrome //Arch.dermatol. —
1978. — V.114, 6. — Р.732—738.
4. Hirlimann A.F., Hardmeier T.K. Der
displastisht naevus // Pathology. —
1991. — V.12, 1. — Р.5—12.
5. Tron Y.A., Bamyill R.L., Mihm Ir.M.C.
Malignant melanoma in situ //Human
Pathol. — 1990. — V.21, №12. —
Р.1202—1205.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
О Б М Е Н
О П Ы ТОМ
РЕЗУЛЬТАТ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА
С АНГИОМИОФИБРОМАТОЗОМ
В ОБЛАСТИ УШНОЙ РАКОВИНЫ
Келоидные рубцы
характеризуются
прогрессирующим
инвазивным ростом,
что приводит
к формированию
функциональных
и косметических
дефектов
Заживление ран с образованием рубца является естественной ответной реакцией организма на повреждение тканей и происходит
вследствие стадийности репарации дермы.
При определенных обстоятельствах процесс
репарации дермы может нарушаться, возникает патологический вариант регенерации;
при этом дефект кожи замещается массивом
юной соединительной ткани, близкой по
строению к эмбриональной и не склонной
к созреванию в течение многих лет. Это приводит к образованию келоидных рубцов, которые относятся к группе псевдоопухолевых
фиброматозов и представляют собой рубцовую гипертрофию, формирующуюся в результате дизрегенерации [1—3].
Образование келоидных рубцов возможно
вследствие ожога, хирургического вмешательства, гранулематозной (воспалительной) реакции, прокола кожи при медицинских манипуляциях и при выполнении пирсинга или татуажа, после пилинга и мезотерапии [2].
Многочисленные исследования показали,
что развитие келоидных рубцов происходит под
влиянием сложного комплекса общих (наследственная предрасположенность, гормональный
дисбаланс, большая площадь поражения и др.)
и местных (тканевая гипоксия, ферментопатии
и др.) факторов, приводящих к развитию дизрегенерации дермы и вызывающих гиперпродукцию юной соединительной ткани, не склонной
к созреванию. Келоидные рубцы характеризуются прогрессирующим инвазивным ростом,
что приводит к формированию функциональных и косметических дефектов, зачастую обезображивающих. Именно поэтому до настоящего времени проблема лечения келоидных рубцов остается актуальной [1—3].
Сравнительно недавно удалось выяснить патогенез келоидных рубцов (Павлова М.Н.,1970; Buchwald C. и соавт., 1992) [цит. 3].
Ведущими местными факторами келоидообразования являются травма, вызывающая
воспалительную реакцию, а также тканевая
гипоксия и ишемия, которые на фоне наследственной дисплазии инициируют развитие
процесса. Установлено, что основным звеном
патогенеза являются кровеносные капилляры
микроциркуляторного русла ткани келоида.
Регрессируя, они становятся источником фибробластов, синтезирующих компоненты
44
№ 2 ,
2 0 0 5
Н.А.Сурков, А.Л.Лозоватор, С.И.Шубина
Медицинский центр Управления делами Президента РФ,
Москва
межклеточного вещества, и причиной тканевой гипоксии [3].
Из различных классификаций келоидных
рубцов наиболее удобными для клинической
практики считаются разработанные И.В.Шуцким (1988) и М.Н.Павловой (1970) [цит. 3].
Согласно классификации И.В.Шуцкого,
келоидные рубцы разделяют на спонтанные
(возникают
без
видимой
причины),
посттравматические (образуются на месте
травмы), послеоперационные (появляются
на месте разреза по поводу хирургических
операций, медицинских и косметических
манипуляций) и постэрруптивные (возникают на месте патологических элементов —
таких, как угри, фурункулы, высыпания при
красной волчанке и др.).
По классификации М.Н.Павловой (1970)
[цит. 3], келоидные рубцы разделяются на
2 группы: молодые (срок существования от
3 мес до 3 лет), которые характеризуются активным ростом, имеют блестящую и гладкую
поверхность, цвет — от красного до цианотичного; в этом случае морфологически четко определяются зоны рубца, и старые (срок
существования от 5 до 10 лет), с неровной
морщинистой поверхностью, иногда с западением центральной части, более бледной
(по сравнению с молодыми келоидами) окраской, морфологически менее четким разделением рубца на характерные зоны.
До настоящего времени единой стратегии
лечения келоидных рубцов нет, а большинство
применяемых методов лечения (хирургическое иссечение, ферменто- и гормонотерапия, рентгено- и лазеротерапия, криотерапия) являются симптоматическими и не всегда позволяют получить хороший косметический эффект, а также избежать рецидивов.
Анализ литературных данных показывает,
что рецидивы наблюдаются как при использовании какого-либо одного метода, так
и при применении комплексного лечения.
При этом частота рецидивов колеблется от 38
до 50% (Asboe-Hansen G.,1960; Мордовцева
В.Н., Цветкова Т.М., 1992) [цит. 3]. Кроме того, в результате того или иного терапевтического воздействия могут возникнуть и другие отрицательные отдаленные последствия
— рак кожи от рентгенотерапии или Букиоблучения, более крупные келоиды от крио-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
а
деструкции жидким азотом или кисты от гормонотерапии [2,3].
Дифференциальная диагностика келоидных рубцов в основном проводится с гипертрофированными рубцами, при этом диагноз
верифицируется только по результатам морфологического исследования.
Мы располагаем наблюдением развития
ангиофиброматоза в области ушной раковины
после проведения криодеструкции жидким азотом меланомы кожи.
У пациента Б., 75 лет, в течение длительного
времени в области края завитка правой ушной
раковины существовало плоское пигментное
образование небольшого размера, темнокоричневой окраски. В медицинское учреждение пациент не обращался, хотя предпринимал
неоднократные попытки самостоятельно ликвидировать образование, используя для этой
цели настойку чистотела.
Осенью 1998 г., после летнего отдыха на
южном курорте, образование увеличилось
в размерах и изменило окраску до черного
цвета. Это послужило поводом для обращения
за консультацией к дерматологу и онкологу.
При осмотре по краю завитка правой ушной
раковины выявлено плоское пигментное образование, размером 1,0 х 0,5 см, черного цвета. По задней поверхности ушной раковины обнаружены множественные мелкие (до 1,0 мм)
пигментные образования, плоские, от темнокоричневого до черного цвета. С целью дифференциальной диагностики между меланомой и пигментным невусом была выполнена
биопсия пигментного образования. При морфологическом исследовании биоптата верифицирован диагноз меланомы; предложено
радикальное оперативное лечение — тотальное удаление ушной раковины. Поскольку пациент не согласился на это, ему была выпол-
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
б
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 1. Пациент Б.,
75 лет. Вид образования
(а — сбоку; б — сзади)
в области правой ушной
раковины
нена криодеструкция жидким азотом
пигментного образования и начато химиотерапевтическое лечение с использованием
цисплатина (проведено 6 курсов).
В 1999 г. пациенту выполнены правосторонняя шейная лимфаденэктомия и криодеструкция жидким азотом всех мелких пигментных образований по задней поверхности правой ушной раковины, а также начато лечение
препаратом «Интрон». Интерферонотерапия
продолжалась в течение 10 мес. В последующем
дважды в год проводились контрольные исследования (УЗИ шейных лимфатических узлов
и рентгенография органов грудной клетки),
которые не выявляли каких-либо признаков
метастазирования.
С 2003 г. пациент отметил появление на
правой ушной раковине множественных,
быстрорастущих образований. Образования
располагались в области участков, ранее подвергавшихся криовоздействию жидким азотом, как по краю завитка ушной раковины,
так и по задней ее поверхности. Постепенно
увеличиваясь в размерах, гипертрофические
образования срастались между собой, значительно деформируя ушную раковину и оттесняя
ее кпереди. Таким образом, сформировался
весьма заметный косметический дефект.
Пациент отмечал, что иногда во время сна от
соприкосновения с подушкой возникали микротравмы образований, вызывавшие незначительное кровотечение.
В феврале 2003 г. обратился за консультативной помощью к онкологу и хирургу. На
момент осмотра состояние удовлетворительное. Пациент правильного телосложения,
удовлетворительного питания. Кожные
покровы в области лица и шеи обычной окраски, чистые, волосяной покров выражен
удовлетворительно. Левая ушная раковина
45
Дифференциальная
диагностика
в основном
проводится
с гипертрофированными
рубцами; диагноз
верифицируется
только
по результатам
морфологического
исследования
О П Ы ТОМ
И
О Б М Е Н
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Рис. 2. То же
наблюдение.
Вид образования
в области правой ушной
раковины в положении
пациента лежа
на операционном столе
до (а) и после (б)
удаления образования
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
а
О Б М Е Н
О П Ы ТОМ
сформирована правильно, деформаций не
определяется. Правая ушная раковина
деформирована и оттеснена кпереди гипертрофическими разрастаниями, расположенными по краю завитка и практически по всей
площади задней поверхности. Разрастания
представляют собой многоузловые образования на широких основаниях, на отдельных
участках плотно сращенные между собой,
размером от 2,0×2,0 до 5,0×5,0 см, обычного
цвета, при пальпации — плотной консистенции, безболезненные, не смещаемые и достаточно тяжелые (рис. 1, а,б).
С учетом онкологического анамнеза
не представлялось возможным полностью
исключить наличие рецидива меланомы.
Гипертрофические разрастания по задней поа
46
2 0 0 5
б
Рис. 3. Микропрепарат
удаленного образования.
Лимфатический отек,
расширенные
кровеносные
и лимфатические сосуды
в зоне избыточного
образования
рубцовой ткани.
Окраска по методу
Ван-Гизона, ×100
Рис. 4. Микропрепарат
удаленного образования.
Келоид с толстыми
стекловидными,
беспорядочно
переплетающимися
коллагеновыми
волокнами.
Окраска по методу
Ван-Гизона; а — ×100,
б — ×200
№ 2 ,
верхности ушной раковины не позволяли также точно спланировать объем оперативного
вмешательства и не исключали возможности
замещения дефекта кожи путем свободной
пересадки кожного лоскута. Было решено
попытаться удалить одно из образований для
морфологического исследования.
В амбулаторных условиях под местной
анестезией 13.02.04 удалены множественные образования в области края завитка
и задней поверхности правой ушной раковины (рис. 2, а). Окаймляющими разрезами
в пределах неизмененной кожи проведено
удаление образования на широком основании в области края завитка и частично задней поверхности ушной раковины, мобилизацию кожного лоскута вместе с образованием от хряща ушной раковины и последующий гемостаз проводили с помощью аргонового хирургического генератора Forсе-40
(«Valleylab»). После этого удалось мобилизовать края кожной раны и при минимальном натяжении сопоставить их непрерывным обвивным швом проленом 3/0.
При дальнейшей ревизии установлено, что
еще 4 фрагмента гипертрофических разрастаний по задней поверхности ушной раковины
располагаются отдельно друг от друга, а расстояние между ними составляет от 0,3 до 0,5 см.
Это позволило принять решение о тотальном
удалении всех образований, что и было выполнено посредством окаймляющих разрезов.
Мобилизацию кожных лоскутов вместе с обраб
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
зованиями от хряща ушной раковины и гемостаз проводили также с помощью аргонового
хирургического генератора. После удаления
всех гипертрофических образований удалось
выполнить в допустимых пределах дополнительную мобилизацию краев кожных ран
и провести их ушивание отдельными узловыми швами проленом 3/0.
По завершении операции деформация в области края ушной раковины была незначительной (рис. 2, б). В качестве послеоперационной
наклейки использовали повязку Бранолинд
и Космопор (ООО «Пауль Хартманн»). Оперативное вмешательство пациент перенес удовлетворительно.
Описание удаленных макропрепаратов:
5 участков ткани узловатого вида, размером
2,0×1,5×0,5 см; 2,0×1,8×1,0 см; 3,0×1,8×1,2 см;
5,5×2,5×1,5 см и 5,5×5,4×2,5 см. Все участки
удаленной ткани плотноватой консистенции,
на разрезе серо-белого цвета.
Микроскопическое исследование (рис. 3—6)
показало картину ангиомиофиброматоза с формированием множественных узлов; в зоне избыточного образования рубцовой ткани, представленной беспорядочно переплетающимися
стекловидными коллагеновыми волокнами, отмечаются лимфатический отек и расширение
кровеносных и лимфатических сосудов; резекция всех образований выполнена в пределах
неизмененных тканей. Заключение: ангиомиофиброматоз — гипертрофическое разрастание
соединительной ткани (келоид).
Послеоперационный период без особенностей. С профилактической целью проведен курс
антибактериальной терапии, перевязки выполняли через 3 дня. Швы были сняты через 2 нед
после операции, заживление послеоперационных ран первичное (рис. 7, а, б). Отек в области
а
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 5. Микропрепарат
удаленного образования.
Сосудистый компонент
в рубцовой ткани.
Окраска
гематоксилином
и эозином, ×100
Рис. 6. Микропрепарат
удаленного образования.
Лимфангиэктазии
в субэпидермальных
отделах.
Окраска
гематоксилином
и эозином, ×100
ушной раковины был умеренным и полностью
исчез через 3 нед после операции (рис. 8, а,б).
К настоящему моменту длительность
наблюдения за пациентом в послеоперационном периоде составила 1 год. Косметический результат хороший, деформация края
ушной раковины минимальна и малозаметна; послеоперационные рубцы атрофичны;
кожные покровы по задней поверхности
б
Рис. 7. Вид правой
ушной раковины
пациента Б. сбоку (а)
и сзади (б) через 14 дней
после операции,
отмечается умеренный
отек
47
О П Ы ТОМ
И
О Б М Е Н
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
а
Рис. 8. То же
наблюдение (а, б)
через 1 мес
после операции
О П Ы ТОМ
№ 2 ,
2 0 0 5
б
ушной раковины обычной окраски, подвижные; инфильтративных изменений не
отмечено (рис. 9).
По нашему мнению, данное наблюдение
представляет клинический интерес в связи
с тем, что через 5 лет после криодеструкции
жидким азотом очагов меланомы в области
ушной раковины произошло разрастание
старых
обезображивающих
келоидных
рубцов. Установить точный диагноз до оперативного вмешательства у пациента с онкологическим анамнезом было достаточно
трудно, а верификация стала возможной
только после морфологического исследования удаленных препаратов.
Рис. 9. То же
наблюдение
через 10 мес
после операции
О Б М Е Н
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Болховитинова Л.А., Павлова М.Н.
Келоидные рубцы. — М., 1977. — 136 с.
клиническая дерматокосметология.
— 2004. — №6. — С.48—51.
2. Глубокова И.Б. Комбинированный
метод лечения келоидных рубцов с
использованием жидкого
азота//Экспериментальная и
3. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н.,
Таганов А.В., Короткий Н.Г.,
Виссарионов В.А., Стенько А.Г.
Келоидные рубцы: этиология,
48
клиническая, морфологическая,
физикальная диагностика и лечение
СВЧ-криогенным методом:
Руководство для врачей. — М., 2003.
— 192 с.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
2 0 0 5
П С О Р И А Т И Ч Е С К О Е
П О Р А Ж Е Н И Е Н О Г Т Е Й :
К Л И Н И Ч Е С К И Е АС П Е К Т Ы
Со временем изменялись представления
о частоте ПО у больных псориазом, так в начале
XX века ПО отмечали у 9—10% больных, позднее
— у 20—40%. В наше время у преобладающего
большинства больных псориазом выявляются
хотя бы минимальные проявления ПО либо данные о подобных изменениях ногтей имеются
в анамнезе. При этом многими исследованиями
подтверждено, что наиболее тяжелые формы ПО
встречаются у больных артропатическим либо
пустулезным псориазом и при псориатической
эритродермии [1, 3]. С другой стороны, нередко
выраженная ПО обнаруживается у пациентов
с минимальными кожными проявлениями, а порой и без таковых.
Клинические проявления ПО весьма разнообразны. При псориазе встречаются следующие типы ониходистрофий: точковидные вдавления (симптом «наперстка» — СН), онихолизис и онихомадезис, подногтевые геморрагии
и гиперкератоз, трахионихия и койлонихия.
Наиболее известной, «классической» формой ПО считается наперстковидный псориаз
ногтей (onychia psoriatica punctata, или psoriasis
В РАЧ У
Псориаз — распространенное заболевание
мультифакториальной природы, с преимущественным поражением кожных покровов. В разных странах им страдает 1—3% населения. Среди пациентов дерматологических стационаров
больные псориазом составляют 15—20% [3, 6].
В последнее время сложилось представление,
что псориаз — не изолированное кожное заболевание, а так называемая системная «псориатическая болезнь» с доминирующими проявлениями
на коже [1,3,4,7,9]. Эта точка зрения подкрепляется данными о генетически детерминированных иммунных изменениях и частом вовлечении
в патологический процесс опорно-двигательного аппарата. Нередко распространенные кожные
высыпания или поражение суставов приводят
к инвалидизации больного. Таким образом, псориаз представляет собой насущную медикосоциальную проблему, требующую немалых
затрат на лечение и реабилитацию больных.
Серьезным фактором снижения качества
жизни больного является наличие разнообразных высыпаний на коже, вызывающих физические страдания и наносящих психологическую
травму пациенту, который нередко «стыдится»
своего заболевания. Одним из частных проявлений псориаза, наряду с высыпаниями на коже
туловища и волосистой части головы, служит поражение ногтей — псориатическая онихия (ПО).
Проблема поражения ногтей при псориазе
известна давно. Так, в руководстве по кожным
болезням R.Willan, вышедшем в Англии в 1809 г.,
имеется описание ПО [цит. 1]. В руководствах по
дерматологии А.И.Поспелова, П.В.Никольского
и других выдающихся отечественных дерматологов также представлены подробные описания
изменений ногтей при псориазе. Много внимания данной проблеме уделяли французские дерматологи J.Alibert, A.Hardy, E.Bazin, W.Dubreuilh.
Уже в XIX веке исследователями была отмечена
исключительная трудность распознавания
и особенно лечения ПО. R.Sabouraud писал, что
«...нет темы более трудной и темной, мало изученной, чем псориаз ногтей...» [цит. 1].
Уже в ранних работах, содержащих описание ПО, высказывалось мнение, что данная
форма псориатической болезни может быть изолированной [цит. 1]. В настоящее время не подлежит сомнению, что ПО может быть не только
первым проявлением псориаза у пациента, но
и на протяжении долгих лет оставаться единственным маркером этого заболевания (рис. 1).
№ 2 ,
Рис. 1. Онихолизис
у пациентки 52 лет
как единственное
проявление псориаза
с 20-летнего возраста
П РА К Т И Ч Е С К ОМ У
Г.В.Кондрашов, Н.Н.Потекаев
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
П ОМО Щ Ь
И
В
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Рис. 2. Симптом
«наперстка»
при псориазе
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
unguium punctata), проявляющийся СН (рис. 2).
Клинически эта дистрофия выражается в возникновении на поверхности ногтя мелких, точечных вдавлений, ямок диаметром 0,5—2 мм.
C.Millan (1928) назвал эти ямки эрозиями ногтя
[цит. 1]. Причина образования ямок на поверхности ногтевой пластинки заключается в нарушении формирования ногтя, связанном с развитием точечных дефектов в проксимальной части
матрикса. Возможно, это обусловлено паракератотическими процессами в указанных участках
[5,8]. Точечные углубления на поверхности ногтевой пластинки варьируют по количеству, фор-
В
П ОМО Щ Ь
П РА К Т И Ч Е С К ОМ У
В РАЧ У
Рис. 3. Классический
дистально-латеральный
онихолизис у пациента
с псориазом
Рис. 4. Онихомадез.
Давность поражения —
2 нед
ме, глубине и размерам. Глубина и ширина точечной эрозии зависят от степени поражения
ногтевого матрикса, а ее длина — от длительности повреждения. Ногтевые ямки располагаются
в произвольном порядке или группами вдоль
продольных линий, иногда — крест-накрест, напоминая наружную поверхность наперстка [8].
Именно эта вариабельность расположения эрозий дает основание полагать, что при возникновении ямок патогенетически задействованы не
только ногтевой матрикс, но и ногтевое ложе.
Равномерный характер расположения точечных эрозий может быть представлен 2 формами:
волнистой и гребневидной. Примечательно, что
ногти с диффузно расположенными точечными
углублениями растут быстрее неизмененных.
Единичные точечные вдавления на поверхности ногтевой пластинки иногда встречаются
и на здоровых ногтях, что рассматривается как
вариант нормы. Кроме того, СН не является патогномоничным для псориаза. Подобные изме-
50
№ 2 ,
2 0 0 5
нения могут возникать при экземе, красном плоском лишае, болезни Девержи и других хронических дерматозах. Упорядоченное расположение
ямок, их большая глубина, более выраженная
болезненность при надавливании (например,
булавкой) на дно ямки могут служить дифференциально-диагностическими признаками именно
псориатического происхождения СН [1].
Не менее известной ониходистрофией при
псориазе считается онихолизис — onycholysis psoriatica (ОЛ). Впервые этот термин предложил
J.Darier (1903). Клиническая картина псориатического ОЛ отличается от ОЛ травматического
или инфекционного происхождения тем, что
ногтевая пластинка отделяется от ложа безболезненно и постепенно, без каких-либо предшествующих воспалительных явлений. Как правило,
отделение ногтя начинается с дистального края,
но встречаются также латеральный и центральный ОЛ. Соответственно степени выраженности
ОЛ может быть полным и частичным (рис. 3).
ОЛ может иметь различные формы. Иногда
он напоминает внедрение занозы под ноготь: отделение распространяется проксимально, образуя форму полумесяца. Изолированная отслойка
латеральных краев ногтевой пластинки встречается редко. В некоторых случаях свободный ногтевой край приподнимается в виде крючка или
заворачивается. В процессе онихолизиса формируется подногтевое пространство, в котором
скапливаются пыль и отшелушивающийся эпидермис, а также пузырьки воздуха, придающие
ногтю серовато-белый цвет. В зависимости от
этиологии цвет может варьировать от желтого до
коричневого. Иногда ОЛ сопровождается зловонным запахом. Одним из важных отличий
псориатического ОЛ от других его типов является наличие узкой розоватой полоски, окаймляющей зону ОЛ. Со временем эта кайма приобретает желтоватую или бурую окраску.
При отделении ногтевой пластинки от ложа,
начинающемся с проксимального края, формируется особый тип ониходистрофии — онихомадез — onychomadesis (ОМ). При псориазе ОМ
встречается реже, чем ОЛ, и знаменует собой,
как правило, более тяжелое течение процесса.
Отторжение ногтя происходит обычно также
безболезненно, но часто в очень сжатые сроки
(рис. 4). Причина ОМ — временное нарушение
роста ногтя в сочетании с процессами, происходящими в матриксе и ложе при ОЛ. Как и ОЛ, ОМ в
общем не патогномоничен для псориаза и может
сопровождать многие остропротекающие
дерматозы и другие острые процессы травматического, токсического или инфекционного происхождения. Нередко ОМ встречается у больных
с различными формами эпидермолиза.
Немаловажное диагностическое значение
имеет особый вид ПО — подногтевые геморрагии — haemorrhages subunguales (ПГ). Традиционно различают 2 вида псориатических ПГ [1].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 5. Симптом
«масляного пятна»
при псориазе
Рис. 7. Подногтевые
геморрагии у пациента
с псориатическим
артритом на фоне
длительного применения
метипреда
Рис. 8. Подногтевой
гиперкератоз при остро
манифестировавшем
псориазе. Давность
поражения — 2 мес
В РАЧ У
Рис. 6. Подногтевые
геморрагии в виде
«заноз»
П РА К Т И Ч Е С К ОМ У
Первый характеризуется появлением розовых
или красных пятен разной величины, неправильных очертаний, просвечивающих сквозь
ногтевую пластинку. В основе данного вида ПГ
лежит папилломатоз сосочков с расширенными
концевыми сосудами, подступающими близко
к ногтевой пластине. Синонимы таких ПГ — подногтевая псориатическая эритема (J.Alkiewicz),
«масляные пятна» (H.Gottron) (рис. 5).
Некоторые авторы отмечают, что клинически идентичные пятна могут возникать у больных псориазом как вариант центрального ОЛ.
Изменение цвета в этом случае обусловлено, по
их мнению, скоплением большого количества
похожего на сыворотку экссудата, содержащего
гликопротеины, под ногтевой пластиной и в самом ногте [8].
Другая разновидность ПГ при псориазе —
появление просвечивающих сквозь толщу ногтевой пластинки точечных и полосовидных
кровоизлияний темно-красного, а затем черного цвета (рис. 6). Этот вид ПГ формируется в результате разрыва расширенных, переполненных кровью капилляров в сосочках ногтевого
ложа и в связи с клиническим сходством с занозами именуется в западной литературе «splinter
haemorrhages» (англ. splinter — заноза).
Не следует забывать, что ПГ могут встречаться у больных псориазом, но иметь отличный от основного процесса патогенез. В частности, по нашим наблюдениям, нередко ПГ
возникают в рамках гипокоагуляционного синдрома, обусловленного, к примеру, тромбоцитопенией, при длительном лечении псориаза
цитостатиками и кортикостероидными гормонами внутрь (рис. 7).
Одним из часто сопровождающих псориаз
видов ониходистрофии является подногтевой
гиперкератоз (ПГК). Данный симптом закономерен с учетом аналогичных по патогенезу процессов на коже у больных псориазом. Часто
ПГК сочетается с ОЛ или ОМ. При этом, как
правило, в зоне ПГК связь ложа и ногтевой
пластинки достаточно выражена (рис. 8).
Иногда у пациентов, страдающих псориазом, развивается трахионихия — trachyonychia
(ТО) — от греч. trachys — шероховатый, рябой,
при которой поверхность ногтя становится шероховатой и тусклой. При этом лунка, как правило, отсутствует.
В некоторых случаях ТО сопровождается
блюдцеобразным вдавлением в центре ногтевой пластины — койлонихией (КО). На ранних
стадиях развития КО происходит уплощение
ногтевой пластинки. Позднее края ногтя загибаются кверху, и он приобретает вогнутую форму, что получило отражение в термине «ложкообразные ногти». При этом даже в легких случаях так называемый водный тест положителен: капля воды удерживается на поверхности
ногтевой пластинки и не растекается. Подног-
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
П ОМО Щ Ь
И
В
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
тевые ткани могут быть не изменены, но иногда
встречается гиперкератоз в латеральной и(или)
дистальной зоне.
Псориатическая паронихия (ПП) встречается как при генерализованном пустулезном псориазе или псориатической эритродермии, так
и при ограниченных формах псориаза, нередко
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
В
П ОМО Щ Ь
П РА К Т И Ч Е С К ОМ У
В РАЧ У
Рис. 9. Стойкий
пустулезный
акродерматит Аллопо
Лечение необходимо
не только при
распространенном
псориатическом
процессе, но и при
изолированном
течении заболевания
заключающихся в изолированном поражении
аппарата ногтя. Если в первых двух случаях диагноз обычно затруднений не вызывает, то в последнем часто приходится дифференцировать
ПП и кандидамикотическую паронихию
(КМП). При ПП околоногтевые валики воспалены и утолщены. При этом, в отличие от КМП,
гиперемия и инфильтрация не ограничиваются
данной локализацией, а распространяются на
всю дистальную фалангу или даже палец. И при
том, и при другом виде онихий из-под воспаленных околоногтевых валиков может выделяться
гной. Во многих работах можно встретить указания, что данный признак специфичен лишь для
ПП, тогда как при КМП из-под ногтевых валиков выделяется «лишь скудное творожистое отделяемое» [1,4]. По нашим наблюдениям, в настоящее время данный признак утратил свое
дифференциально-диагностическое значение —
в основном за счет частого присоединения вторичной инфекции при паронихии любого генеза. Дистрофические же изменения собственно
ногтевой пластины при ПП чрезвычайно вариабельны и зависят от степени вовлечения в процесс матрицы и ногтевого ложа.
Частным случаем ПП, всегда сопровождающейся ониходистрофией, является пустулезный стойкий акродерматит Аллопо — AA (син.
acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau,
стойкий дерматит Крокера, персистирующий
дерматит Сеттона). Впервые заболевание описано Hallopeau в 1890 г. Сам автор рассматривал
данный акродерматит как особую локализацию
герпетиформного импетиго Гебры [цит. 2]. За
прошедшее время взгляды на нозологическую
принадлежность АА постоянно менялись, и до
сих пор согласованность в этом вопросе не достигнута. Тем не менее большинство исследователей склонны относить АА к группе псориазиформных пустулезных дерматозов вместе
с генерализованным псориазиформным пустулезом и бактеридом Эндрюса [2—4].
При АА околоногтевые валики резко гиперемированны, отечны, умеренно инфильтрированы, из-под них выделяется гной. Пальцы
отечны, булавовидно утолщены, движения
в межфаланговых суставах ограничены. Кожа
ногтевой фаланги покрыта пустулезной сыпью, ногтевая пластинка дистрофична. Неред-
52
№ 2 ,
2 0 0 5
ко наблюдаются ОЛ и ОМ, вплоть до полного
отторжения ногтя (рис. 9). Обычно АА начинается на одном пальце, затем в процесс
вовлекаются остальные. АА редко переходит
в генерализованную форму, а также редко
отступает надолго, чаще принимая прогрессирующее хроническое течение.
С учетом сказанного становится понятной
необходимость особого терапевтического
подхода в лечении ПО. В настоящее время
приоритеты при лечении псориаза смещены
в сторону купирования основных кожных
проявлений болезни и достижения стойкой
ремиссии. При этом воздействию на патологически измененные ногтевые пластинки (поражение которых играет значительную роль
в снижении качества жизни больного, вызывая психоэмоциональные переживания) уделяется незаслуженно мало внимания. Лечение ПО — довольно долгий и кропотливый
процесс, требующий не только усилий врача,
но и активного содействия самого пациента.
Лечение необходимо не только при распространенном псориатическом процессе, но даже при изолированном течении заболевания.
При любых формах ПО наиболее важен
(с учетом хронического характера процесса)
правильный, ежедневный уход за ногтевыми
пластинами. Эти правила можно свести к нескольким простым рекомендациям, которых
должны придерживаться все больные ПО:
• ногти должны быть коротко острижены;
• необходимо предотвращение микротравм;
• категорически запрещены маникюр и любые косметические манипуляции на эпонихиуме;
• необходимо использование перчаток при
механической работе или работе с вредными
веществами (включая стиральные порошки
и средства для мытья посуды);
• регулярно следует использовать жирные
кремы для рук;
• рекомендуется применение прозрачного
лака для ногтей в качестве защиты.
При любом типе ПО проводится базисная
нутритивная терапия: прием комплексных
витаминов с высоким содержанием микроэлементов, важных для нормальных процессов формирования ногтя: цинка, селена,
кремния, кальция. От приема данных препаратов следует воздержаться лишь в острую
стадию болезни, а также при наличии индивидуальной гиперчувствительности к компонентам препаратов.
При легких формах ПО (таких, как точечные углубления ногтя) специальное лечение,
как правило, не требуется. В этом случае необходимо применение лечебно-косметических
лаков, позволяющих скрыть дефект и частично
замедлить поражение ногтя, предупреждая
присоединение вторичной инфекции.
При более серьезной ПО наряду с рекомен-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Ариевич А.М. , Шецирули Л.Т.
Патология ногтей. — Тбилиси, 1976.
2. Каламкарян А.А., Мордовцев В.Н.,
Трофимова Л.Я. Клиническая
дерматология. Редкие и атипичные
дерматозы. — Ереван, 1989.
3. Кожные и венерические болезни:
Руководство для врачей. В двух
томах. Т.2/Под ред. Ю.К. Скрипкина и
В.Н. Мордовцева. — М., 1999.
дов, связанные с гипервитаминозом А (эксфолиативный хейлит, анемия, нарушения зрения
и т.д.). Назначать данные препараты женщинам
в детородном возрасте следует с большой осторожностью, руководствуясь специальной литературой, регламентирующей их применение.
Метотрексат при псориазе ногтей назначают только в тяжелых случаях, к примеру, при
сопутствующем артропатическом псориазе или
распространенном упорном кожном процессе.
Доза препарата в неделю составляет 10—15 мг;
данная терапия проводится в течение 3—6 мес
(реже — 12 мес).
Циклоспорин А системно применяется при
ПО только в случае его сочетания с распространенным кожным процессом либо при артропатическом псориазе. Данный препарат применяется длительно. Лучше лечение проводить в стационаре при постоянном контроле клиниколабораторных показателей в связи с возможными фармакологическими эффектами, особенно
в отношении почечной функции [3,4,6].
Из сказанного выше видно, что поражения ногтей при псориазе чрезвычайно разнообразны, а диагностика ПО может представлять значительные трудности, особенно при
изолированном течении процесса. В этих случаях врач должен учитывать любые, даже минимальные, стигмы псориаза, внимательно
относиться к анамнезу заболевания и отягощенной наследственности больного. При
дифференциальной диагностике ПО и онихомикоза необходимо помнить, что обнаружение патогенных грибов в субстрате не позволяет окончательно подтвердить микотическую природу ониходистрофии, так как пораженные псориазом ногти чрезвычайно чувствительны к заражению патогенными грибами,
а применение местных и системных кортикостероидов усугубляет этот процесс.
При любых формах ПО наиболее надежным для достижения результата способом
были и остаются соблюдение больным врачебных рекомендаций, бережное отношение
к ногтям, предотвращение провоцирующих
воздействий внешней среды. Только таким
образом тяжелое хроническое заболевание,
какими являются псориаз в целом и псориатическая онихия в частности, можно превратить в редкорецидивирующий и контролируемый процесс.
4. Кожные и венерические болезни.
Справочник /Под ред. Иванова О. Л.
— М., 1997.
7. Antoni C., Dechant C., Hanns-Martin
Lorenz P. et al // Arthritis Rheum. —
2002; 47; 5. — Р. 506—512.
5. Фитцпатрик Дж.Е., Эллинг Дж.Л.
Cекреты дерматологии. — М. —
СПб., 1999.
8. Baran R., Barth J., Dawber R. Nail disorders. — London, 1991.
6. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К.,
Полано М., Сюрмонд Д.
Дерматология. Атлас-справочник —
М., 1999.
9. Chaudhari U., Romano P., Mulcahy
L. et al& // Lancet. — 2001; 357. —
Р. 1842—1847.
53
№ 2 ,
2 0 0 5
При любом типе
псориатической
онихии
рекомендуется
базисная
нутритивная
терапия: прием
комплексных
витаминов с высоким
содержанием
микроэлементов
В РАЧ У
дациями по уходу и нутритивной терапией
необходимо местное лечение. Рекомендуется
каждый вечер массировать ткани, окружающие
ногтевую пластинку. Для ухода за околоногтевыми валиками в этом случае хорошо использовать раствор ретинола (ретинола ацетат, ретинола пальмитат). Длительность подобного лечения — не менее 3 мес. При поражении ногтей на
пальцах стоп обувь должна быть свободной.
Возможно применение крема, содержащего кальципотриол, — 1 раз в день на ногтевую
пластинку и окружающие ткани. Можно чередовать крем (через 1 нед) с кортикостероидом
в форме лосьона с наложением окклюзионной
повязки или без нее. Данная терапия проводится в течение 4—6 мес.
При поражении ногтевой пластины с гипертрофией аппарата ногтя, а также при онихолизисе эффективны аппликации 1% раствора
5-фторурацила в растворе этиленпропиленгликоля под окклюзию. Возможно применение 1%
раствора 5-фторурацила в составе 20% крема
с мочевиной. Продолжительность лечения может составлять 6 мес, но в связи с опасностью
системного действия нужно использовать не
более 25 мл такого раствора.
Лечение тяжелых форм ПО, как и псориаза
вообще, прежде всего связано с использованием
иммуносупрессивной терапии. Местное лечение
при этом не применяется вследствие серьезности общей терапии. Иммуносупрессоры позволяют с разной степенью специфичности ингибировать каскад цитокинового взаимодействия
при аутоиммунном ответе. Метотрексат,
циклоспорин А, системные ретиноиды (изотретиноин), системные глюкокортикоиды, фотосенсибилизаторы-псоралены
применяются
в различных сочетаниях, хотя при всей своей
эффективности каждая из этих групп препаратов не лишена серьезных побочных эффектов.
Пероральные ретиноиды при псориазе ногтей
в случае тяжелых форм ПО, когда поражено не
менее 4—5 ногтевых пластин, назначают в низких
суточных дозах (0,3—0,5 мг/кг). Данный метод
можно использовать также, если местная терапия не дает результата. Продолжительность
терапии — 6—8 мес (максимум — 12) при регулярном контроле функции печени. К побочным действиям метода следует отнести ломкость ногтевых пластин и их атрофию, а также
другие фармакологические эффекты ретинои-
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
П РА К Т И Ч Е С К ОМ У
К Л И Н И Ч Е С К А Я
П ОМО Щ Ь
И
В
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Л И Т Е Р А Т У Р А
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
В
П ОМО Щ Ь
П РА К Т И Ч Е С К ОМ У
В РАЧ У
К Л И Н И Ч Е С К И Е АС П Е К Т Ы
ДИАГНОСТИКИ В ТРИХОЛОГИИ
Недостаточное
знакомство
специалистов
с нозологией болезней
и аномалий волос
может обусловить
грубые
диагностические
ошибки, несмотря
на доступность
традиционного
дерматологического
обследования
Болезни волос привлекают все большее
внимание дерматологов, косметологов и других
врачей. С состоянием волосяного покрова связывают не только бремя болезни, но и многие
другие аспекты жизни — эстетические, психологические, коммуникативные.
В последнее время трихология как клинический раздел значительно расширилась. Выяснилось, что нозология болезней и аномалий волос чрезвычайно разнообразна; имеют место
возрастные, половые, регионарно-экологические и этнические различия; их этиология и патогенез связаны с различными эндо- и экзогенными факторами — генетическими, конституциональными, гормональными, метаболическими, иммунологическими, токсическими,
инфекционными, нейровегетативными, психиатрическими, травматическими и пр.
Недостаточное знакомство специалистов
с нозологией этого раздела и принципами диагностики может приводить к грубым диагностическим ошибкам, несмотря на преимущества
и доступность традиционного дерматологического обследования.
Первый этап клинического обследования,
базирующийся на получении информации из
анамнеза и на основании визуального осмотра
волосяного покрова, кожи, ногтей, а при ряде
болезней — зубов, слизистой оболочки полости рта, изучения особенностей лица, общего
фенотипа, дисплазий, особенно ответственный. Он обеспечивает первоначальный диагноз (предположительный или окончательный) и выбор круга заболеваний для дифференциальной диагностики, дает возможность
классифицировать поражение как наследственное или приобретенное, идиопатическое
или симптоматическое.
Идентифицируя поражение в рамках
гипер- или гипотрихоза, связанного с дистрофией стержня волоса или нарушением цикла
его роста, следует учитывать возраст обследуемого и особенно сроки появления патологии.
Эти сведения позволяют оценить вероятность
диагноза в соответствии с частотой аномалий
и болезней волос в разном возрасте. У новорожденных и младенцев на 1-м этапе находят
генетические дефекты (так называемые «генотрихозы» [1]), невусы, пороки внутриутробного
развития, перинатальные травмы. У детей
и подростков от 4 до 12 лет чаще возникают
гнездная алопеция, трихотилломания и инфекционные поражения (особенно микроспория),
алопеция после укусов клещей, иногда при бы-
54
№ 2 ,
2 0 0 5
К.Н.Суворова, Е.Г.Хватова
Российская медицинская академия последипломного
образования, Москва
товых химических отравлениях (ртуть, таллий).
В юношеском возрасте и у молодых людей,
а также у беременных или в климактерическом
периоде нередко причиной изменений волосяного покрова становится влияние гормональных проявлений, среди которых можно выделить физиологические, временные (небольшое
поредение волос в период юношеского гиперкортицизма, послеродовое выпадение волос —
post-partum alopecia) и патологические (например, гиперандрогенная алопеция у женщин)
процессы. Тщательный сбор анамнеза и данные осмотра позволяют установить некоторые
экзогенные причины (в том числе дистрофии
волос), связанные с неправильным уходом за
волосами в молодом возрасте, агрессивными
косметическими процедурами, травмирующими
прическами (тракционная алопеция); у взрослых и пожилых людей выпадение волос часто
обусловлено ятрогенными воздействиями при
приеме некоторых лекарств (синтетические ретиноиды, витамин А, албендазол, цитостатики,
антикоагулянты, антиконвульсанты, антитиреоидные средства, β-адреноблокаторы, бромкриптин). Реже наблюдается лекарственный
гипертрихоз или гирсутизм (при применении
миноксидила, циклоспорина, тестостерона,
анаболических стероидов, глюкокортикоидов,
фенитоина, пеницилламина, тамоксифена,
оральных контрацептивов, стрептомицина,
цианокобаламина). Приобретенный гипертрихоз (чаще у взрослых) может возникать в результате порфирии, черепно-мозговой травмы,
на фоне висцеральных злокачественных опухолей, аутоиммунных системных заболеваний
соединительной ткани, синдрома липоатрофического диабета. Гирсутизм может быть проявлением повышенной периферической чувствительности к андрогенам или симптомом гиперандрогенной дермопатии у женщин при
синдромах инсулинорезистентности или поликистозных яичников, при вирилизирующих
опухолях и других вариантах гиперандрогенных состояний. Гирсутизм особенно травмирует психику девушек и молодых женщин и является поводом для их обращения к трихологу
или косметологу при том, что другие, более
опасные проявления болезни, ими игнорируются. Нельзя забывать о возможной связи
выпадения волос с сифилисом, СПИДом, анемией, недостатком питания или нарушением
усвоения пищи при заболеваниях ЖКТ, о токсической алопеции вследствие воздействия
профессиональных вредностей у взрослых
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
(таллий, кадмий, мышьяк, ртуть, медь), облучения (при лечении опухолей).
Психогении (их можно отнести к имитации
болезней волос — псевдотрихозу), которые
приводят пациента к трихологу, включают выпадение волос при депрессии, патологические
привычные действия в виде выдергивания волос (трихотилломания) или их обламывания
(трихокиптомания), навязчивого подрезания
волос на определенном участке (трихотемномания), растирания бровей (трихотлазия),
страсти к расчесыванию (кномания), закручиванию волосков бровей (трихотортомания).
Невротическая анорексия может сопровождаться ломкостью волос и пушковым гипертрихозом. В подростковом и юношеском возрасте актуальной становится трихофобия (трихопатофобия), когда возникает страх (преимущественно у девушек) при незначительном
гипертрихозе, гирсутизме или практически
физиологическом выпадении волос. Трихофобия нередко наблюдается у родителей ребенка
при отсутствии у него какой-либо патологии
волос. Такие психогении опытный дерматолог
способен установить в ходе беседы с пациентом и обычного клинического осмотра.
При осмотре состояния кожи в участках
трихологических изменений можно выделить
более редкую по обращаемости группу больных
с атрофическими и рубцовыми поражениями.
Среди них к приобретенным заболеваниям,
кроме физических и химических травм, относятся псевдопеллада Брока (чаще у взрослых
женщин), синдром Лассуера—Грехема—Литтла (разновидность красного плоского лишая),
дискоидный
эритематоз,
ограниченная
склеродермия, гемиатрофия лица, саркоидоз,
муцинозная алопеция, которая может быть
ассоциирована с лимфомой кожи. Перечисленные поражения имеют отчетливую клиническую картину, однако нередко требуется
консилиум дерматологов для точного диагноза и обсуждения лечения.
На 2-м этапе врачебного обследования
при необходимости можно в кабинете врача
выполнить простые исследования: счет волос
на единице площади волосистой части головы, определение среди эпилированных волос
соотношения телогеновых, катагеновых
и анагеновых; идентификация в зоне расшатанных волос подвергшихся дистрофии и кадаверизированных (погибших). Затем врач может осуществить простую оптическую микроскопию стержня волоса (рис. 1) для установления типа его дистрофии (веретеновидная дистрофия — монилетрикс (рис. 2); поперечная
ломкость стержня волоса — трихоклазия, trichorrhexis nodosa — узловатая трихоклазия (рис.
3), поперечное расщепление — трихосхизис;
косая или продольная ломкость стержня волоса, дистальное истончение — trichoptilosis
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 1. Нормальный
телогеновый волос
под световым
микроскопом
В
П ОМО Щ Ь
Рис. 2. Монилетрикс
под световым
микроскопом
В РАЧ У
И
П РА К Т И Ч Е С К ОМ У
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
Рис. 3.
Trichorrhexis nodosa
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
(рис. 4), продольное перекручивание и поперечное скручивание — pili torti (рис. 5); образование узелков — trichonodosis, кольчатые
волосы — pili annulati, а также дефекты
стержня волоса в виде продольных гребней
и канавок, расщепляющихся, «бамбуковых»
волос — trichorrhexis invaginata (рис. 6),
пузырьковых волос (рис. 7) *.
При подозрении на трихомикоз проводят
осмотр под лампой Вуда. Таким образом, в кабинете врача достаточно обычного микроскопа, предметных стекол, пинцета и лампы Вуда,
хотя в более оснащенных кабинетах используют трихоскоп и осуществляют фотомикроскопическое исследование.
В последние десятилетия для более сложных
и редких ситуаций в трихологии предложено
использовать новую технологию для визуализации дефектов стержня волоса: радиографический микроанализ, микроскопию в поляризованном свете, сканирующую электронную
микроскопию, а также молекулярный анализ
и идентификацию причинного гена для диагностики генетических форм [2]. Однако соответствующее оборудование имеется только
в научных учреждениях.
Аминокислотный анализ гидролизата
волос и электрофоретическая характеристика
основных классов протеинов волос (в основном цистеин и серосодержащие аминокислоты) помогают в определении генетических
аномалий волос, а также системных интоксикаций, отравлений лекарственными веществами и тяжелыми металлами [4]. При некоторых
генетических дефектах обмена под световым
микроскопом волосы могут выглядеть одинаково, поэтому исследуют их аминокислотный
состав. Например, и при синдроме Менкеса,
и при трихотиодистрофии под световым микроскопом обнаруживают дистрофию стержня
волоса в виде trichorrhexis nodosa, но при изучении аминокислотного состава волос в случае
синдрома Менкеса находят изменение содержания меди и цистеина, а во втором случае
выявляется дефект синтеза серосодержащих
протеинов. Однако использование этого метода ограничивается, во-первых, невозможностью отдифференцировать заболевание волос
от их изменений под воздействием окружающей среды (минеральный состав волос изменяется при применении шампуней, обесцвечивании, окрашивании и др.), во-вторых —
невысокой степенью корреляции между уровнем микроэлементов в волосах и в сыворотке
крови [3]. Существуют врожденные нарушения обмена (аргининоаминоянтарная ациду-
Рис. 4. Trichotilosis под
световым микроскопом
В РАЧ У
Рис. 5. Классическая
pili torti
под электронным
микроскопом
Рис. 6. Trichorrhexis
invaginata
В
П ОМО Щ Ь
П РА К Т И Ч Е С К ОМ У
И
Рис. 7. Пузырьковые
волосы
* Рисунки взяты из:
Стержень волоса. Эстетический аспект, болезни и повреждения/
Под ред. Дж.Грэя, Р.Даубера и Д. Уайтинга // The RSMP, 1996.
Dr. John Gray. The World of hair // Procter&Gamble haircare research
center, 1997.
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
рия, цитрулинемия), при которых под световым микроскопом обнаруживают волосы
с дефектом, а диагноз можно установить только при биохимическом исследовании мочи
и сыворотки крови. Однако такие генетические дефекты сопровождаются соматическими
и психическими нарушениями, поэтому дерматолог в данных случаях может выступать
в качестве консультанта.
Для подтверждения предположительного
диагноза больной может быть направлен на лабораторно-инструментальное исследование:
микологическое, гормональное, анализ крови
и определение уровня железа и ферритина,
биохимический анализ мочи и сыворотки крови, определение микроэлементов и др.
Таким образом, диагностический поиск
начинается на клиническом этапе в кабинете
врача, и часто другие диагностические процедуры уже не требуются.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ
БОЛЕЗНЕЙ ВОЛОС
В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГА
I этап
• Анамнез.
• Визуальный осмотр волосяного покрова,
кожи, ногтей, при ряде болезней — зубов, слизистой оболочки полости рта, изучение особенностей лица, внешнего фенотипа,дисплазий.
Тщательный клинический анализ локального
статуса больного.
II этап
• Исследования в кабинете врача-дерматокосметолога: счет волос на единице площади
волосистой части головы, определение среди
эпилированных волос соотношения телогеновых, катагеновых и анагеновых; идентификация в зоне расшатанных волос дистрофических
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
и кадаверизированных; простая оптическая
микроскопия стержня волоса, осмотр под лампой Вуда; трихоскопия и фотомикроскопическое исследование.
• Исследования в научных учреждениях
с использованием новой технологии: радиографический микроанализ, микроскопия в поляризованном свете, сканирующая электронная
микроскопия, а также молекулярный анализ
и идентификация причинного гена для диагностики генетических форм, хроматографическое
исследование аминокислот.
III этап
• Лабораторно-инструментальныеисследования в других учреждениях: микологическое исследование в лаборатории, анализ
крови и определение уровня железа и ферритина, биохимический анализ мочи и сыворотки крови; гормональное исследование
сыворотки крови.
Достоверная оценка дефектов стержня волоса возможна, если учитывать, что даже в нормальных волосах часто встречаются те или иные изменения, поэтому для определения действительного отклонения от нормы необходимо рассмотреть
образцы поврежденных волос, взятых с разных
участков головы; при постановке диагноза должны также учитываться сопутствующие заболевания. Пренебрежение к дерматологическому обследованию часто приводит к диагностическим
ошибкам и неправильному лечению. R.Grimalt
[2] справедливо подчеркивает, что клинические
возможности классического дерматологического
обследования и простые диагностические тесты
в трихологии парадоксально часто игнорируются
врачами, не являющимися дерматологами, из-за
чего страдают больные.
№ 2 ,
2 0 0 5
При необходимости
в кабинете врача
можно выполнить
простую
микроскопию
стержня волоса
для установления
типа его дистрофии
В РАЧ У
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Л И Т Е Р А Т У Р А
Suppl.2. — Р.36—37.
2. Grimalt R. Clinical conditions in the
pediatric hair clinic // J.Europ. Acad.
Derm. Venereol. — 2004. — Vol.18. —
4. Olsen E.A. Hair Disorders // in
Fitzpatrik’s Dermatology in general
3. Barrett S. Commercial hair analysis:
Science or scam? // JAMA. — 1985. —
254: 1041.
medicine// McGraw-Hill. — 1999. — Р.
729—749.
5. Стержень волоса. Эстетический
аспект, болезни и повреждения /
Под ред. Дж. Грэя, Р.Даубера и
Д.Уайтинга // The RSVPL, 1996.
В
1. Blume-Peytavi U. Differential diagnosis of hair disorders in newborn and
children // Pediatric Dermatology. —
2004. — Vol. 21. — Р. 295.
П РА К Т И Ч Е С К ОМ У
И
П ОМО Щ Ь
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
ПУТИ И МЕХАНИЗМЫ
Т РА Н С Д Е Р М А Л Ь Н О ГО Т РА Н С П О Р ТА
БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ:
ПОСЛЕДНИЕ ДАННЫЕ И НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ
Трансдермальный перенос и повышение
биодоступности биологически активных (витамины, ферменты, белковые гидролизаты, флавоноиды и другие) веществ (БАВ) — одна из
основных проблем в дерматокосметологии.
Соответствующий выбор галеновой формы
препарата (эмульсия, гель, лосьон и т.д.) позво-
№ 2 ,
2 0 0 5
М.В. Хазанчук, Л.И. Иванова, В. Ким
Российский химико-технологический университет
им. Д.И. Менделеева
правление в решении проблем трансдермального переноса активных добавок*.
Ниже рассматриваются специфика каждого
из перечисленных выше подходов, а также обсуждаются физико-химические закономерности переноса БАВ через липидно-эпидермальный барьер. Обобщены особенности полимер-
Рис. 1. Пути переноса
БАВ:
1 — внутриклеточный;
2 — межклеточный;
3 — фолликулярный;
4 — эндокринный
О Б З ОР
1
Трансдермальный
транспорт
биологически
активных веществ
определяется
состоянием
рогового слоя
и физико-химическими
характеристиками
молекул активного
ингредиента
2
ляет варьировать условия транспорта и эффективности активных добавок, зависящих от
многих факторов — таких, как молекулярная
масса, полярность, гидрофильно-липофильный баланс и т.д. Кроме этого, существенное
влияние оказывают физиологическое состояние кожного покрова, толщина и плотность
рогового слоя, состояние дермального матрикса и ряд других факторов. Молекулярная диффузия активных добавок — один из основных
механизмов трансдермального транспорта.
Применение ряда химических соединений, так
называемых «энхансеров» (от англ. to enhance —
усиливать), может привести к индуцированному трансдермальному переносу активных
веществ. Однако потенциал роста трансдермального переноса веществ «энхансерами» ограничен. В этой связи значительный интерес
вызывают супрамолекулярные трансдермальные носители — такие, как липосомы, циклодекстрины и др. Создание пересыщенных,
«сверхкритических» композиций — иное на* Рассмотрение аппаратных методик повышения проницаемости
кожи выходит за рамки данной публикации.
58
3
4
ных (гелевых) композиций, применяемых
в дерматокосметологии.
ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ БАРЬЕР И МЕХАНИЗМЫ
ПЕРЕНОСА АКТИВНЫХ ДОБАВОК
«Общение» нашего организма с окружающей средой осуществляется через кожу.
Роговой слой кожи оказывает наиболее значимое влияние на адсорбцию и перенос в кожу
различных химических соединений. Толщина
рогового слоя составляет всего 15—20 мкм,
но именно он лимитирует транспорт БАВ.
Существует ряд путей переноса БАВ через роговой слой: межклеточный транспорт и внутриклеточный транспорт, перенос через волосяные
фолликулы и протоки потовых желез (рис. 1).
При обычных условиях количество БАВ,
прошедших через фолликулярные каналы
и протоки потовых желез, незначительно,
поскольку доля фолликулярных каналов составляет всего 0,1%, потовых желез — 10 -3 % от
общей поверхности кожи [4].
Изучение процессов пенетрации БАВ in
vivo с последующим описанием полученных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
данных диффузионными уравнениями Фика
показало, что длина диффузионного пути существенно превышает толщину кожи. Поэтому
основным путем переноса БАВ является межклеточный транспорт [2].
В рамках современных представлений роговой слой можно описать моделью «кирпичной стены» (см. рис.1). При этом низкая проницаемость кожи объясняется извилистостью
межклеточных каналов и высокой структурированностью заполняющих их липидных слоев.
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
б
В соответствии с первым законом Фика [5],
пассивный транспорт или поток вещества (J)
через единицу поверхности кожи в единицу
времени описывается соотношением:
масс %
DK∆C
,
h
(2).
В результате преобразований выражение (1)
примет вид:
Cv
Cs,v
(3).
Анализ уравнения (3) показывает, что основные способы увеличения транспорта БАВ
связаны с: увеличением коэффициента диффузии, повышением растворимости в роговом
слое, ростом соотношения (Сv/Сs,v), например, пересыщением косметического средства
по отношению к БАВ [12].
Увеличение коэффициента диффузии может
быть достигнуто в результате нарушения упорядочности эпидермальных липидов рогового
слоя. Например, такие дифильные соединения,
как азон или цис-олеиновая кислота (рис. 2),
вызывают дезагрегацию эпидермальных липид-
ных слоев. Они легко проникают в липидные
слои, что приводит к фазовому расслоению
в липидных доменах. Как следствие, снижение
барьерной функции рогового слоя сопровождается ростом диффузионного потока БАВ.
К аналогичным результатам приводит также использование поверхностно-активных
веществ и (или) растворителей, например
диметилсульфоксида.
Увеличение растворимости БАВ в коже
происходит в присутствии низкомолекулярных
органических растворителей, таких, как пропиленгликоль, этанол, моноэтиловый эфир
диэтиленгликоля или N-метилпирролидон [3].
Так показано, что транспорт эстрадиола увеличивается при повышении содержания пропиленгликоля в композиции, что обусловлено
ростом проницаемости эпидермиса (рис. 3).
В настоящее время механизм роста транспорта
БАВ в присутствии низкомолекулярных органических соединений изучен слабо. Можно
полагать, что значительную роль играет изменение состава и структуры липидных слоев,
а также растворимости БАВ в коже.
Транспорт БАВ в присутствии энхансеров
связан с нарушением барьерной функции кожи,
что сопряжено с возможными осложнениями,
особенно в условиях длительного воздействия на
кожный покров. В этой связи привлекательным
представляется применение композиций, обеспечивающих рост градиента концентрации за счет
достижения пересыщенного состояния БАВ.
В пересыщенных системах возникают условия для так называемой коллоидной растворимости. Для таких систем характерно, что С >>
Сs,v, т.е. использование пересыщенных систем
позволяет повысить перенос БАВ за счет аномально высокого роста градиента концентрации БАВ [8].
59
Эффективность
дерматологических
препаратов
зависит от
способности
активных
ингредиентов
преодолевать
эпидермальный барьер
О Б З ОР
Cs,m
K= C
s,v
DCs,m
h
Рис. 3.
Транспорт БАВ
в присутствии
пропиленгликоля
По оси абсцисс —
концентрация
пропиленгликоля
масс %,
по оси ординат —
количество БАВ, мг/см2
(1)
где D — коэффициент диффузии БАВ; К —
коэффициент распределения БАВ между кожей
и косметическим средством; ∆С — разность
концентрации БАВ на поверхности и в объеме
кожи; h — длина диффузионного пути. Следует
подчеркнуть, что значения D, К и ∆С в уравнении (1) являются «эффективными», т.е. зависят
от соответствующих величин между различными слоями кожи. Учитывая, что концентрация
БАВ на поверхности кожи (C) значительно превышает их содержание в объеме, то ∆С ~С.
В первом приближении коэффициент распределения К численно равен отношению растворимости БАВ в коже (Сs,m) и в косметической композиции (Cs,v):
J=
2 0 0 5
Рис. 2.
а — цис-олеиновая
кислота;
б — озон
а
ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ
ЗАКОНОМЕРНОСТИ
ПЕРЕНОСА БАВ ЧЕРЕЗ КОЖУ
J=
№ 2 ,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
Рис. 4. Стабилизация
пересыщенных систем
полимерами
1 — биофаза;
2 — полимер
1
2
Рис. 5. Эффекты
пересыщения (схема)
мг/см2
масс %
Рис. 6.Проникновение
пироксикама (мг/см2)
через эпидермис
человека (in vivo)
1—4 — степень
пересыщения
мг/см2
О Б З ОР
Время, ч
Создание пересыщенных систем возможно, например, путем использования в композиции легколетучего растворителя [6]. При этом
основная проблема, с которой приходится
сталкиваться разработчикам на практике, это
поддержание стабильности таких систем. Больших успехов удается достичь, применяя в качестве стабилизаторов различные полимеры, например полиакрилаты, поливиниловый спирт,
полисахариды [10]. Полимеры формируют
в растворе пространственную сетку, внутри
которой располагаются молекулы БАВ. Формирование надмолекулярных агрегатов макромолекул и БАВ — дополнительный механизм стабилизации пересыщенных систем (рис. 4).
60
№ 2 ,
2 0 0 5
Схематично эффекты пересыщения можно представить следующим образом (рис. 5).
Как видно из графика, после достижения
предельной растворимости дальнейшее увеличение концентрации БАВ в композиции не
приводит к росту диффузионного потока.
Однако при возникновении пересыщенного
состояния показатели пенетрации заметно
увеличиваются. Эффективность использования таких систем может быть проиллюстрирована на примере прохождения пироксикама
через эпидермис in vivo в зависимости от степени пересыщения [9] (рис. 6).
Описанные методы повышения пенетрации БАВ удобно представить в виде схемы (рис. 7).
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
ПОЛИМЕРНЫХ СИСТЕМ
В ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Применение полимеров в медицине
и смежных областях науки долгое время ограничивалось рассмотрением их в качестве
источника новых материалов для имплантологии и хирургии. Однако в настоящее время
макромолекулярные системы находят все
большее распространение именно как основа для создания трансдермальных систем доставки БАВ [11].
Наибольший интерес представляет создание пересыщенных композиций на полимерной основе, поскольку последним присущ ряд
положительных свойств:
• высокая емкость геля по отношению к БАВ;
• возможность создания дерматологически
мягких композиций (без ПАВ);
• высокая адгезия к поверхности кожи,
а следовательно, более полное высвобождение
целого компонента;
• создание на поверхности кожи пленки,
препятствующей потере влаги;
• гипоаллергенность;
• химическая стабильность композиций.
Применение гидрофобно модифицированных полиакрилатов (ГМП), химическая структура которых представлена на рис. 8, расширяет
возможности полимерсодержащих композиций.
Из-за наличия углеводородного радикала макромолекулы ГМП образуют жесткие сферы или глобулы. Интенсивные внутри- и межмолекулярное
взаимодействия в водной среде обусловливают
формирование полимерной сетки уже при незначительных концентрациях их в растворе [1].
В узлах структурной сетки ГМП могут
располагаться гидрофильные и гидрофобные
вещества: микро- и макроэлементы, комплексы БАВ, маcлорастворимые соединения.
Указанные особенности определяют высокий
потенциал применения ГМП при разработке
систем с повышенными характеристиками по
трансдермальному транспорту БАВ.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
Увеличение проницаемости рогового слоя
Химические
энхансеры пенетрации
Усиление диффузии
№ 2 ,
2 0 0 5
Рис. 7.
Методы повышения
пенетрации БАВ
Пересыщение
Увеличение растворимости
БАВ в коже
Увеличение степени
насыщенности косметической
композиции
СУПРАМОЛЕКУЛЯРНЫЕ НОСИТЕЛИ
Рис. 8. Химическая
структура ГМП
а
б
Рис. 9.
Супрамолекулярные
трансдермальные
носители
а — циклодекстрин;
б — липосома;
в — комплекс гость—
хозяин
в
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Хазанчук М.В., Ким В.Е. Влияние
структуры полиакрилатов на их
реологические свойства в водной
среде // Научная сессия МИФИ2005: Сб. научных трудов. — Т.9. — М.:
МИФИ, 2005. — С. 165—166.
2. Albery W.J., Hadgraft J.
Percutaneous absorption: in vivo
experiments.— J. Pharm. Pharmacol.
— 31 (1979a). — 140—147.
3. Golden G.M., McKie J.E., Potts R.O.
Role of stratum corneum lipid fluidity in
transdermal drug flux. — J. Pharm. Sci.
— 76 (1987). — 25—28.
4. Hadgraft J. Skin. The final frontier. Int.
J. Pharm. — 224 (2001). — 1—18.
5. Higuichi T. Physical chemical analysis
of percutaneous absorption process.
— J. Soc. Cosmet. Chem. — 11 (1960).
— 85—97.
6. Kemken J., Ziegler A., Muller B.W.
Influence of supersaturation on the
pharmacodinamic effect of bupranolol after dermal administration using
microemulsions as vehicle. — Pharm.
Res. — 9 (1992). — 554—558.
7. Meybeck A. Past, present and future
of liposome cosmetics. In: Braun-Falco
O., Korting H.C., Maibach H.I.
Liposome Dermatics. — SpringlerVerlag, Berlin, 1992. — Р. 341—345.
8. Moser K., Kriwet K., Naik A., Kalia
J.N., Guy R.H. Passive skin penetration
enhancement and its quanification in
vitro. Eur. J. Pharm. and Biopharm. —
52 (2001). — Р. 103—112.
9. Pellet M.A., Davis A.F., Hadgraft J.
Effect supersaturation on membrane
transport: 2. Piroxicam. — Int. J. Pharm.
— 111 (1994). — 1—6.
10. Raghavan S.L., Kiepfer B.
Membrane transport of hydrocortisone
acetate from supersaturated solutions;
the role of polymers. — Int. J. Pharm. —
221 (2001). — 91—105.
11. Valenta C., Auner B.G. The use of
polymers foe dermal and transdermal delivery. Article in press, available online at
/www.sciencedirect.com.
12. Williams A.C., Barry B.W.
Penetration enhancers. — Adv.
Drug Deliv. Reviews. — 56 (2004). —
603—618.
61
О Б З ОР
Супрамолекулярные или трансдермальные
носители представляют собой ассоциаты молекул
с гидрофобной, реже гидрофильной, оболочкой,
внутри которой располагается БАВ. Благодаря
небольшим размерам данные структуры способны обеспечить целевую доставку БАВ через неповрежденную кожу. С другой стороны, трансдермальные переносчики позволяют повысить
стабильность активных ингредиентов и обеспечить пролонгированное действие препарата.
Использование таких систем началось в 1986 г.,
когда фирма «Christian Dior» выпустила на
рынок первый коммерческий продукт с липосомами «Capture»тм [7]. В настоящее время в качестве супрамолекулярных трансдермальных
носителей используются: циклодекстрины; микрокапсулы с оболочкой из натуральных и синтетических полимеров; везикулы (липосомы, частицы
с оболочкой из бислоев синтетических ПАВ); комплексы биомолекул (типа гость—хозяин); некоторые из носителей представлены на рис. 9.
Итак, процесс проникновения БАВ в кожу
очень сложный. Понимание барьерной функции кожи и механизмов переноса позволяет
обоснованно подходить к выбору основы композиции, систем доставки БАВ. При этом
быстро растущий рынок сырьевых ингредиентов расширяет возможности разработчиков косметических средств.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я
И
К Л И Н И Ч Е С К А Я
Д Е Р М А ТО К О С М Е ТО Л О Г И Я
№ 2 ,
2 0 0 5
i
Х Р ОН И К А
INTERCHARM
professional
19—24 апреля 2005 г. в выставочном
комплексе «Экспоцентр» на Красной
Пресне и в Центре международной торговли (ЦМТ) происходило одно из крупнейших событий в парфюмерно-косметической отрасли — выставка «INTERCHARM
professional-2005», в очередной раз подтвердившая свой статус ведущей площадки
для научного и бизнес-общения в индустрии красоты. В выставке приняли участие
342 компании из разных регионов России,
а также Европы, Азии и Америки.
Выставку посетили более 27 тыс
специалистов.
В рамках выставки состоялось несколько профессиональных мероприятий.
Дебютировавшая в этом году I Международная anti-ageing-конференция
«Медицина долголетия и качества жизни» имела огромный успех у специалистов различных областей. Примечательно, что среди докладчиков не было
косметологов и специалистов по прикладной эстетике. Поиском решения
одной из глобальных проблем современности — продления человеческой
жизни и улучшения ее качества — занимались представители смежных областей: дерматологи, физиологи, диетологи, гинекологи, урологи и др. Наибольший интерес вызвали сессии
«Комплексный подход к здоровью
женщины после 40», «Возрастные особенности старения мужчин». Каждое
выступление участников конференции
завершалось оживленной дискуссией.
На IV Международном симпозиуме по
эстетической медицине были представле-
62
ны новейшие исследования и методики,
в частности, обсуждались темы, связанные с применением стволовых клеток.
По признанию специалистов эстетической хирургии, прошедший симпозиум — первое за последние 10 лет
мероприятие столь высочайшего уровня.
Достичь этого во многом удалось благодаря уникальной форме проведения
научного мероприятия (panel discussion). Специалисты имели возможность обсудить весь спектр предложений по решению проблем и на примерах конкретных методик проследить,
как достигается результат. Параллельно
в ЦМТ прошла специализированная
выставка по anti-ageing- и эстетической медицине.
VIII Международный конгресс по
прикладной эстетике в России проходил в форме 2 сессий: «Школа» и «Спасалон». Каждой из актуальных проблем
косметологии был посвящен тематический день. Проводили сессии ведущие
специалисты в данных направлениях:
председателем школы «Целлюлит» была Т.Королькова (доктор медицинских
наук, председатель Научно-практического общества врачей-косметологов
Санкт-Петербурга); «Акне» — Н.Полонская (дерматовенеролог, кандидат
медицинских наук), «Аnti-ageing-косметология» — И.Жукова (дерматокосметолог, кандидат медицинских наук,
ученый секретарь ОСЭМ).
В целом прошедший конгресс характеризовался высокой степенью интерактивного общения. Для тех, кто не смог
посетить мероприятие, организатор конгресса (Les Nouvelles Esthetiques — русское издание), предоставит возможность
ознакомиться с материалами на страницах журнала. Работа «Школ» показала,
что русская косметическая школа — одна
из сильных в мире; наряду с постоянным вниманием к практическим вопросам у слушателей значительно возрос интерес и к теоретической научной базе.
Впервые в рамках Международного
конгресса по прикладной эстетике
прошел
«Спа-салон».
«Развитие
спа-услуг во многих странах — это
ответ на меняющееся отношение к значению и ценности эстетического компонента во внешности человека, его
взаимосвязи с успехом в бизнесе и личной жизни», — отметила на открытии
салона И.Воскресенская.
V Конференция «Менеджмент салонов красоты» (ЦМТ) была посвящена
построению идеального бизнеса и управлению им.
Международная выставка профессиональной косметики и косметологического оборудования «INTERCHARM
professional» позволила заглянуть в завтрашний день индустрии.
На выставке были представлены
косметологическое и парикмахерское
оборудование и услуги, мебель и аксессуары для салонов красоты; средства
и инструменты по уходу за ногтями;
профессиональная косметика; косметика по уходу за лицом и телом; косметика
для детей; средства личной гигиены;
аппараты для коррекции фигуры и т.д.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
У В А Ж А Е М Ы Е
К О Л Л Е Г И !
Напоминаем Вам, что наш журнал выходит 1 раз в 2 месяца
и оформить подписку можно несколькими способами.
В ы б и р а й т е ,
ч т о
НА ПОЧТЕ
Журнал доставят в Ваш почтовый ящик
В а м
б о л ь ш е
п о д х о д и т
ЧЕРЕЗ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ АГЕНТСТВА
Если Вы оформите подписку через эти агентства,
журнал Вам будет приносить курьер
П о к а т а л о г у А г е н т с т в а « Р О С П Е Ч АТ Ь » :
« ИНТЕР-ПОЧТА» — тел.: (095) 500-00-60
подписной индекс — 82021
«ВСЯ ПРЕССА» — тел.: (095) 787-34-47
«ЭЛЬСТАТ» — тел.: (095) 160-58-48
«КА СОЮЗПЕЧАТЬ» — тел.: (095) 707-12-88
ПОДПИСКА ЧЕРЕЗ ИЗДАТЕЛЬСТВО
Оформить подписку на журнал можно с любого месяца.
Можно заказать также ранее вышедшие номера.
Журнал Вы будете получать заказной бандеролью
Как оформить подписку через издательство?
При оформлении подписки на частное лицо
перечислите деньги почтовым переводом или через Сбербанк РФ, используя форму ПД-4 (см. на обороте).
При оформлении подписки для организации заполните заявку и отправьте ее в отдел подписки
Издательского дома «РУССКИЙ ВРАЧ»
по факсу: 248-51-26, 248-57-27, по электронной почте: rvrach@mmascience.ru или samoylov@mmascience.ru.
Получив счет, перечислите деньги по платежному поручению
Наименование платежа
Количество номеров
Цена
Подписка на журнал
«Экспериментальная и клиническая дерматокосметология»
1 номер (2-е полугодие)
396 руб.
Подписка на журнал
«Экспериментальная и клиническая дерматокосметология»
3 номера
(2-е полугодие)
1188 руб.
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Платежное поручение для оформления подписки через Сбербанк
ООО «Издательский дом «Русский врач»
7
7
0 4
1 2
8
2
0
0
4 0 7 0 2 8 1 0 4 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 7
ОАО «МИнБ г. Москва
0 4 4 5 2 5 6 0 0
3 0 1 0 1 8 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0
За подписку на журнал «Экспериментальная и клиническая дерматокосметология»
ООО «Издательский дом «Русский врач»
7
7
0 4
1 2
8
2
0
0
4 0 7 0 2 8 1 0 4 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 7
ОАО «МИнБ г. Москва
0 4 4 5 2 5 6 0 0
3 0 1 0 1 8 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0
За подписку на журнал «Экспериментальная и клиническая дерматокосметология»
Журнал зарегистрирован
Министерством РФ по делам печати,
телерадиовещания и средств
массовых коммуникаций
Свидетельство о регистрации ПИ № 77-12569
от 13.05.2002
Периодичность выхода журнала
6 номеров в год
Полное или частичное воспроизведение
или размножение материалов,
опубликованных в журнале, допускается
только с письменного разрешения
Издательского дома «Русский врач»
Генеральный директор
Издательского дома
«Русский Врач»
Г.С.Зольникова
Бумага мелованная
Отв. за выпуск
Л.Г.Юматова
Тираж 3000 экз.
Главный художник
А.В.Амаспюр
Отпечатано в ООО
«Немчиновская типография»
Редактор
Г.А.Суворова
За содержание рекламных материалов
редакция ответственности не несет
Корректор
Т.Л.Григорьева
64
Формат 60x90/8
Директор
по рекламе и маркетингу
В.С.Моисеева
Редакция не имеет возможности
возвращать рукописи
Набор, верстка, дизайн, цветоделение выполнены
в Издательском доме «Русский врач»
Сдано в набор 21.04.05
Подписано в печать 30.05.05
Компьютерный набор
Н.А.Кукушкина
Печать офсетная
Усл.печ.л. 8
Заказ 380
Подписной индекс
по каталогу агентства
«Роспечать» — 82021
(подписка с любого месяца)
Подписка на газеты и журналы
по Москве через Интернет
Отдел распространения:
248-51-26 — Г.Б.Самойлов
Адрес для корреспонденции:
119881, Москва,
Б.Пироговская, 2, стр. 3
E-mail: verstka@mmascience.ru
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
45
Размер файла
2 080 Кб
Теги
1528
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа