close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

2310

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÇÓÔÓÒ˚
диетологии
2013­ •
íéå
3 •
‹1
Н а у ч н о - п р а к т и ч е с к и й
ж у р н а л
Национальной ассоциации диетологов и ну трициологов
Посвящается
памяти профессора М.И.Певзнера
(1872–1952)
И З Д А Т Е Л Ь С Т В О
http://www.phdynasty.ru
ISSN 2224-5448
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÇÓÔÓÒ˚
диетологии
Н а у ч н о - п р а к т и ч е с к и й
ж у р н а л
Национальной ассоциации диетологов и ну трициологов
Главный редактор
Б.С.Каганов
Заместители главного редактора
В.А.Исаков, Х.Х.Шарафетдинов
Ответственный секретарь
А.Р.Богданов
Редколлегия
О.И.Данилов
И.Ю.Демидова
М.В.Зейгарник
В.М.Коденцова
И.Я.Конь
А.А.Корсунский
И.В.Маев
В.А.Максимов
А.И.Мартынов
А.С.Аметов
В.В.Бессонов
С.А.Бойцов
С.Н.Браун
Э.К.Возный
О.А.Гладышев
А.А.Голубева
Е.З.Голухова
А.В.Горелов
И.Г.Никитин
Н.Р.Палеев
В.А.Петеркова
Н.А.Петунина
Т.Н.Сорвачева
Т.В.Строкова
Б.П.Суханов
Е.С.Чедия
Л.А.Щеплягина
Редакционный совет
Н.В.Болотова (Саратов)
Ф.Н.Гельмиярова (Самара)
В.Б.Гриневич (Санкт-Петербург)
В.А.Дадали (Санкт-Петербург)
В.А.Доценко (Санкт-Петербург)
К.В.Жданов (Санкт-Петербург)
Л.Ф.Казначеева (Новосибирск)
Г.П.Котельников (Самара)
Е.Ф.Лукушкина (Н.Новгород)
В.Г.Майданник (Киев, Украина)
П.П.Макаров (Санкт-Петербург)
И.В.Медведева (Тюмень)
А.Г.Мойсеенок (Минск, Белоруссия)
П.Б.Панов (Санкт-Петербург)
В.Д.Пасечников (Ставрополь)
Е.И.Прахин (Красноярск)
Т.Ш.Шарманов (Алматы, Казахстан)
О.В.Швец (Киев, Украина)
Журнал издается при научно-методическом содействии Национальной ассоциации диетологов и нутрициологов
Журнал зарегистрирован в Ulrich’s International Periodical Directory, РИНЦ
Адрес редакции:
119019, Москва, Г-19, а/я 229
Телефон/факс: (495) 660-6004
e-mail: red@mm-agency.ru
Отдел рекламы:
Телефон: (495) 517-7055
Телефон/факс: (495) 660-6004
e-mail: reklama@mm-agency.ru
www.phdynasty.ru
Учредитель и издатель
© «Издательство «Династия»
Журнал зарегистрирован
Федеральной службой по надзору за соблюдением
законодательства в сфере массовых коммуникаций
и охране культурного наследия
Регистрационный номер
ПИ №ФС 77-44569 от 15.04.2011 г.
Журнал «Вопросы диетологии» является
рецензируемым изданием.
Редакция не несет ответственности
за содержание рекламных материалов.
Тираж 7100 экз. Цена свободная.
Подписные индексы по каталогу «Роспечать:
для юридических лиц – 83211
для физических лиц – 83210
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÇÓÔÓÒ˚
диетологии
Н а у ч н о - п р а к т и ч е с к и й
ж у р н а л
Национальной ассоциации диетологов и нутрициологов
2013 • том 3 • №1
CОДЕРЖАНИЕ
Редакционная статья
Каноны диетологии и уроки жизни. Памяти проф. М.И.Певзнера (1872–1952)
В.И.Бородулин, Б.С.Каганов, А.В.Тополянский. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Наследие классиков
Основы лечебного питания. М.: Медгиз, 1953
М.И.Певзнер. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Глава II. «Значение лечебного питания как терапевтического и профилактического фактора». . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Глава III. «Cовременная тактика в питании больных и общие указания». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Хронические колиты. М., 1951
Л.Б.Берлин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Глава V. «Классификация хронических колитов». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Глава XV. «Лечение хронических колитов» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Хронический гастрит и так называемые функциональные заболевания желудка. М.: Медгиз, 1959
О.Л.Гордон. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Глава «Лечение больных хроническими гастритами» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Ожирение (общая патология). М.: Медгиз, 1948
C.М.Лейтес. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Глава IV. «Клиническая патология ожирения». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Организация лечебного питания на курортах и в санаториях. М.: Медгиз, 1949
М.С.Маршак, П.С.Катаев. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Глава «Характеристика лечебных столов и специальных пищевых режимов» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Правила для авторов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Problems of
nutrition
Journal of National Association of Dietitians and Nutritionists
Editor-in-Chief
B.S.Kaganov
Deputy Editors-in-Chief
V.A.Isakov, Kh.Kh.Sharafetdinov
Secretary
A.R.Bogdanov
Editorial Board
A.S.Ametov
E.Z.Goluhova
N.R.Paleev
V.V.Bessonov
A.V.Gorelov
V.A.Peterkova
S.A.Boytsov
V.M.Kodentsova
N.A.Petunina
S.N.Braun
I.Ya.Kon'
L.A.Scheplyagina
E.S.Chediya
A.A.Korsunskiy
T.N.Sorvacheva
O.I.Danilov
I.V.Mayev
T.V.Strokova
I.Yu.Demidova
V.A.Maksimov
B.P.Suhanov
O.A.Gladyshev
A.I.Martynov
E.K.Voznyy
A.A.Golubeva
I.G.Nikitin
M.V.Zeigarnik
Editorial Council
N.V.Bolotova (Saratov)
G.P.Kotel'nikov (Samara)
P.B.Panov (St.Petersburg)
V.A.Dadali (St.Petersburg)
E.F.Lukushkina (N.Novgorod)
V.D.Pasechnikov (Stavropol)
V.A.Dotsenko (St.Petersburg)
V.G.Маidannik (Кiev, Ukraine)
E.I.Prahin (Krasnoyarsk)
F.N.Gel'miyarova (Samara)
P.P.Makarov (St.Petersburg)
T.Sh.Sharmanov (Almaty, Kazakhstan)
V.B.Grinevich (St.Petersburg)
I.V.Medvedeva (Tyumen')
O.V.Shvets (Kiev, Ukraine)
L.F.Kaznacheeva (Novosibirsk)
A.G.Moiseenok (Minsk, Byelorussia)
K.V.Zhdanov (St.Petersburg)
The journal is published with the scientific and methodological assistance of the National Assosiation of Dietitians and Nutritionists
Founder and Publisher
© «Dynasty» Publishing House
Editorial Office:
«Dynasty» Publishing House
p/o box 229, Moscow, 119019, Russia
Phone: +7 495 660-6004
e-mail: red@mm-agency.ru
Advertising Department:
Phone: +7 495 517-7055
E-mail: reklama@mm-agency.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Problems of
nutrition
Journal of National Association of Dietitians and Nutritionists
2013 • volume 3 • No 1
C O N T E N T S
Editorial
Canons of nutrition and life lessons. In memory of prof. M.I.Pevzner (1872–1952)
V.I.Borodulin, B.S.Kaganov, A.V.Topolianskiy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Classical heritage
The basics of diet therapy. M.: Medgiz, 1953
M.I.Pevzner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Chapter II. «The significance of diet therapy as a therapeutic and preventive factor». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Chapter III. «Modern tactics in nutrition of patients and general guidelines» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Chronic cholites. M., 1951
L.B.Berlin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Chapter V. «Classification of chronic cholites». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Chapter XV. «Treatment of chronic cholites» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Chronic gastritis and the so called functional gastric disorders. M.: Medgiz, 1959
O.L.Gordon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Chapter «Treatment of patients with chronic gastrites». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Obesity (general pathology). M.: Medgiz, 1948
S.M.Leytes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Chapter IV. «The clinical pathology of obesity». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Organization of dietetic nutrition in health resorts and sanatoriums. M.: Medgiz, 1949
M.S.Marshak, P.S.Kataev. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Chapter «A characteristic of dietary meals and special food regimens». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Instructions for Authors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Редакционная статья
Каноны диетологии и уроки жизни.
Памяти проф. М.И.Певзнера (1872–1952)
В.И.Бородулин1, Б.С.Каганов2,3, А.В.Тополянский1,4,5
НИИ истории медицины РАМН, Москва;
НИИ питания РАМН, Москва;
3
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва;
4
Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва;
5
Городская клиническая больница №50, Москва
1
2
Статья посвящена выдающемуся московскому терапевту, классику отечественной гастроэнтерологии М.И.Певзнеру.
На основе новых архивных материалов представлена биография этого исключительно популярного в первой половине
20-го века врача и ученого. Вклад М.И.Певзнера в терапевтическую науку позволяет считать его одним из основоположников гастроэнтерологии и основателем учения о лечебном питании в СССР. Впервые разработан вопрос о научной школе Певзнера, из которой вышли семь известных профессоров-гастроэнтерологов. Показано, как общеполитические события в стране в период сталинской диктатуры определили трагическую судьбу клиники лечебного питания
и научной школы М.И.Певзнера.
Ключевые слова: гастроэнтерология, история медицины, лечебное питание, М.И.Певзнер
Canons of nutrition and life lessons.
In memory of prof. M.I.Pevzner (1872–1952)
V.I.Borodulin1, B.S.Kaganov2,3, A.V.Topolianskiy1,4,5
Research Institute of the History of Medicine, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow;
Research Institute of Nutrition, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow;
3
Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Moscow;
4
Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow;
5
City Clinical Hospital No 50, Moscow
1
2
The article is devoted to the outstanding Moscow therapeutist, classic of domestic gastroenterology M.I.Pevzner. On the basis
of new archive materials the biography of this exceptionally popular in the first half of 20th century doctor and scientist and his
contribution to the therapy are refined, results of investigation make it possible to consider him to be one of the founders of the
USSR gastroenterology and a founder of the medical nutrition study. For the first time a question of the Pevzner’s scientific
school with seven well-known professor-gastroenterologists is developed. The role of all-political events in the country in the
period of Stalin dictatorship in the tragic fate of the medical nutrition clinic and Pevzner’s scientific school is shown.
Key words: gastroenterology, the history of medicine, medical nutrition, M.I.Pevzner
Введение: этапы истории гастроэнтерологии
Учение о патологии желудочно-кишечного тракта начало
свое активное развитие в клинике внутренних болезней с
конца XIX столетия, после того как немецкие терапевты
Адольф Куссмауль и Карл Эвальд предприняли первые попытки гастроскопии и исследования содержимого желудка с
помощью толстого зонда. Основоположником научной гастроэнтерологии считают Исмара Боаса – ученика Эвальда:
он ввел в клиническую практику модифицированную методику так называемого пробного завтрака для оценки секреторной функции желудка (1884), основал в Берлине первую
Для корреспонденции:
Бородулин Владимир Иосифович, доктор медицинских наук, профессор,
главный научный сотрудник НИИ истории медицины РАМН
Адрес: 109028, Москва, Большой Николоворобинский пер., 7, стр. 15
Телефон: (495) 454-3106
Статья поступила 10.11.2012 г., принята к печати 25.12.2012 г.
6
гастроэнтерологическую поликлинику и на этой базе – первый международный центр подготовки врачей-гастро­энте­
рологов и диетологов, существенно обогатил семиотику болезней органов пищеварения. В 1925 г. Боас выпустил клас­
сическое руководство по диагностике и терапии болезней
желудка «Diagnostik und Therapie der Magenkrankheiten», переизданное во многих странах мира.
Становление гастроэнтерологии опиралось на успешное
развитие физиологии пищеварения, и, прежде всего, на
классические работы Ивана Петровича Павлова и его
школы. Сам факт присуждения в 1904 г. русскому ученому
Нобелевской премии по физиологии и медицине «За труды
по физиологии пищеварения, расширившие и изменившие
понимание жизненно важных аспектов этого вопроса» – четвертой по счету после ее учреждения (первым лауреатом
этой премии стал Эмиль фон Беринг в 1901 г.) – способствовал бурному прогрессу исследований в области физиологии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Каноны диетологии и уроки жизни. Памяти проф. М.И.Певзнера (1872–1952)
пищеварения и патологии желудочно-кишечного тракта не
только в России, но и в мире. Мы полагаем, что в истории
гастроэнтерологии последняя четверть XIX века может быть
охарактеризована как первый этап ее развития.
В первой половине XX сто­летия ученик Эвальда Макс
Эйнхорн (родился в России, работал в Германии, затем –
в США) и Вафуил Лайон (США) значительно расширили возможность изучения секреторной и кислотообразующей
функции желудка, а также функции желчных путей, применив тонкий зонд (1911). Новые диагностические возмож­
ности – появление рентгенологического, а затем эндоскопических (гастроскопия, эзофагоскопия, ректороманоскопия,
лапароскопия) методов исследования с последующей биопсией, метода радиоизотопной диагностики, а также совершенствование методик изучения ферментативных
функций пищеварительной системы сопровождались накоплением и обобщением обширного клинического материала при болезнях органов пищеварения. В СССР становление учения о болезнях органов пищеварения как самостоятельной клинической научно-учебной дисциплины неразрывно связано с деятельностью московского профессора Мануила Исааковича Певзнера и учеников его школы.
Этот период (до середины XX века) может считаться вторым
этапом истории гастроэнтерологии.
В 1958 г. в Вашингтоне состоялся первый Всемирный гастроэнтерологический конгресс, а Всемирная организация
гастроэнтерологов была зарегистрирована в качестве международной научной организации (начало третьего этапа
развития гастроэнтерологии). В СССР в 1960-х гг. были организованы Всесоюзный НИИ гастроэнтерологии в Москве
(дир. – В.Х.Василенко), Ленинградский учебно-методический
центр гастроэнтерологии (дир. – С.М.Рысс), институты гаст­
роэнтерологии в Днепропетровске (дир. – Е.М.Поляков)
и Душанбе (дир. – Х.Х.Мансуров). В 1965 г. было создано
Всесоюзное научное общество гастроэнтерологов.
И, наконец, возникновение с последней четверти 20-го
века узкой специализации в различных областях гастроэнтерологии (терапия и хирургия болезней пищевода, желудка, толстого кишечника, поджелудочной железы, печени)
свидетельствует о начале четвертого, современного, этапа в
развитии этой области медицинской науки.
В нашей статье рассматриваются события, относящиеся
ко второму этапу истории гастроэнтерологии в СССР. Имя
врача и ученого Мануила Исааковича Певзнера (рис. 1)
в 1930–1940-е годы было чрезвычайно популярным даже за
пределами собственно медицинских кругов. Это было связано, главным образом, с авторитетом руководимой Певзнером
Клиники лечебного питания в Москве и знаменитыми диетическими столами по Певзнеру, использовавшимися в больницах, санаториях и многочисленных диетических столовых
всей страны.
Тем не менее, к концу 20-го века имя профессора
Певзнера оказалось почти стертым со страниц истории клинической медицины в СССР. Медицинская и справочноэнциклопедическая литература не содержат ни достоверной
(основанной на документальных источниках) био­графии
М.И.Певзнера, ни полноценного анализа его научного пути,
ни научных трудов о его школе. Авторы сочли необходимым
восполнить (в кратком виде) этот пробел с учетом особой
Рис. 1. Проф. М.И.Певзнер (1872–1952).
Фото 1920-х гг.
актуальности обращения к теме жизнедеятельности профессора М.И.Певзнера на стыке 2012–2013 гг. по двум причинам: во-первых, 2012 г. – год 140‑летия со дня рождения и
60-летия со дня смерти этого незаурядного деятеля отечественной медицины; во-вторых, в конце 2012-го и начале
2013-го гг. мы отмечаем печальную памятную дату – 60 лет
со времени апофеоза знаменитого «дела врачей», к которому «имел отношение» и М.И.Певзнер.
. «Все не так», или когда родился
1
Мануил Исаакович Певзнер?
Начало путаницы в биографических сведениях о
М.И.Певзнере – прямо с даты его рождения. По архивным
данным, Мануил Исаакович (настоящее имя – Монос
Айзикович) Певзнер родился 20 июня (по старому стилю)
1872 г. в городе Вятка, в семье купца 1-й гильдии, владельца
кожевенного завода [1, 2]. Другую дату рождения – 7 ноября
1872 г. – указывает подготовленный на основе архивных источников юбилейный справочник «Деятели медицинской
науки и здравоохранения – сотрудники и питомцы Московской
медицинской академии им. И.М.Сеченова. Биографический
словарь 1758–2008 гг.» [3]. Профессор А.М.Ногаллер в статье к 100-летию со дня рождения М.И.Певзнера называет
третью дату – 4 августа 1872 г. [4]. Сам Певзнер в различных
документах, оформлявшихся им собственноручно (автобиография, личный листок по учету кадров, черновики характеристик) и хранящихся в его личном деле в архиве НИИ питания РАМН, указывал то 1872, то 1873 год рождения (последняя датировка опровергается всеми другими, в т.ч. архивными, источниками).
Так какая же дата верна? – Несомненно, 20 июня 1872 г.
2. Путь к вершинам врачебного мастерства
По сведениям из автобиографии, Певзнер, окончив московскую гимназию при Лазаревском институте восточных
языков, в течение двух лет «из-за процентной нормы для
евреев не мог поступить в Университет и занимался изучением химии и новых языков. В 1896 г. поступил на медфак
Московского Университета. В 1899 г. был исключен из уни-
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В.И.Бородулин и др. / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 6–28
8
Рис. 5. Проф. И.И.Боас (1858–
1938).
Рис. 2. Факультетская терапевтическая клиника Московского
университета. Фото 1901 г.
Рис. 4. Проф. В.Д.Шервинский
(1850–1941).
верситета за участие в студенческих беспорядках, но через
полгода был принят обратно и окончил медфак Московского
Университета в 1900 г.» [5].
В дипломе за №3150 Московс­кого университета о присуждении лекарской степени от 1 февраля 1901 г. сказано:
«Предъявитель сего, Монос Айзикович Певзнер, вероисповедания иудейского, из купцов,… 14 октября 1900 года удостоен степени лекаря, со всеми правами и преимуществами... В удостоверении сего и дан сей диплом г. Певзнеру,
за надлежащей подписью и с приложением печати Управ­
ления Московского Учебного Округа. Город Москва. Февраля
1 дня 1901 года. Попечитель Московского Учебного Округа
(подпись). Председатель Медицинской Испытательной
Комиссии (подпись)» [6].
После окончания университета Певзнер работал экстерном (1901, 1903–1907) в факультетской терапевтической
клинике Московского университета (рис. 2) под руководством профессоров Василия Дмитриевича Шервинского и
Леонида Ефимовича Голубинина. Подтверждение связи
«учитель–ученик» мы находим в материалах состоявшегося
1 декабря 1925 г. в
Центральной курортной
клинике тор­жественного
заседания, посвященного 25-летию научноврачебной деятельности
М.И.Певзнера (рис. 3). В
ходе этого заседания
В.Д.Шервинский приветствовал Певзнера как
своего ученика, а тот отвечал: «Я считаю себя
обязанным Вам, как учителю и старшему другу.
Вы своими советами помогли мне на моем
научно-педагогическом
пути…» [7].
Ученик и биограф
Рис. 3. Обложка брошюры, опублиПевзнера
профессор
кованной в связи с 25-летием деятельности М.И.Певзнера. М., 1926 г. А.М.Ногаллер ошибочно
указал, что под руководством В.Д.Шервинского Мануил
Исаакович Певзнер подготовил и защитил диссертацию по
проблеме септического эндокардита [8]. В действитель­
ности, эту диссертацию в 1893 г. в Санкт-Петербургской
военно-медицинской академии блестяще защитил другой
М.И.Певзнер – Михаил (настоящее имя – Моисей) Исаакович
Певзнер (1865–1955), старший брат Мануила. Однако,
Михаил Певзнер никогда не работал с В.Д.Шервинским и
никакого упоминания о Шервинском эта диссертация не содержит [9].
Мануил Исаакович Певзнер, специализируясь в области
гастроэнтерологии, с 1908 г. в качестве приват-доцента
читал студентам и врачам в факультетской клинике университета систематический курс болезней желудочно-кишеч­
ного тракта.
В 1902 г. Мануил Певзнер работал в германских клиниках, совершенствуясь по проблемам болезней и физиологии органов пищеварения и обмена веществ: в Вюрцберге –
у проф. Вильгельма фон Лёйбе, в Гиссене – у проф. Франца
Ригеля, в Берлине – у профессоров Карла Эвальда, Исмара
Боаса и Теодора Розенхайма. С 1907 по 1929 гг. Певзнер
неоднократно проходил стажировку в Европе. В Берлине
он вел экспериментальную работу в Институте патологии
Берлинского университета у проф. Адольфа Бикеля, изучал внутренние болезни в клинике Шарите у проф. Фрид­
риха Крауса, знакомился с принципами гидротерапии
в клинике проф. Людвига Бригера. Певзнер работал также
в Париже (в терапевтической клинике проф. Мориса
Лёпера) и Вене – у профессоров Карела Венкенбаха (кардиология) и Эриха Урбаха (лечебное питание при кожных
болезнях).
Есть достаточные основания считать, что решающую
роль в становлении Певзнера как клинициста-терапевта
широкого профиля сыграл московский терапевт и патолог
Василий Дмитриевич Шервинский (рис. 4), в то время как
берлинский терапевт Исмар Исидор Боас способствовал
его специализации в области гастроэнтерологии (рис. 5).
До 1917 г. Певзнер опубликовал 15 научных работ (клиничес­
ких и экспериментальных), из них 9 – на немецком языке;
выступал с докладами на съездах российских терапевтов и
хирургов. У него уже была прочная репутация известного
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Каноны диетологии и уроки жизни. Памяти проф. М.И.Певзнера (1872–1952)
а
б
Рис. 6. Здание быв. Курортной клиники (выделено белой рамкой) по ул. Садово-Триумфальная, 13. Фото: а – 1941 г.; б – конец 1970-х гг.
(после сноса зданий вдоль Садово-Триумфальной улицы).
врача и исследователя в области болезней органов желу­
дочно-кишечного тракта.
Клиническая и научно-организационная деятельность
М.И.Певзнера развернулась в полном масштабе в 1920-х
годах в Советской России. В 1921 г. он возглавил отделение
диететики и болезней органов пищеварения Центральной
курортной клиники (дир. – В.А.Александров) Отдела лечебных местностей Наркомздрава РСФСР. Клиника на 60 коек,
располагавшаяся вначале по Садово-Самотечной ул., 10,
включала в свой состав, помимо отделения диететики и болезней органов пищеварения, еще 3 отделения: терапевтическое, неврологическое, хирургичес­кое. В декабре 1922 г.
Курортная клиника, коечный фонд которой сократился до
40 коек, переехала по адресу: ул. Садово-Триумфальная, 13.
Там располагалось небольшое, но хорошо приспособленное
для работы здание бывшей частной электроводолечебницы,
основанной в 1897 г. врачом-бальнеологом Сергеем Вик­
торовичем Слетовым (рис. 6). При клинике была организована первая в России кухня с лечебным питанием. В 1926 г.
курортная клиника была реорганизована в Центральный
институт курортологии (дир. – Г.М.Дани­шевс­кий); в 1927 г.
М.И.Певзнер был утвержден профессором этого института
по кафедре болезней органов пищеварения и диететики.
Энер­гично шла научно-прак­тиче­с­кая разработка лечебнопрофи­лак­тических диет для стационаров (столы – I и II желудочные, I и II кишечные, III печеночный, почечный, подагрический, при ожирении и диабете, общий, усиленный и др.).
Советское здравоохранение обязано М.И.Певзнеру организацией показательных диетических столовых Мосздрав­
отдела, Нарпита и Центрокурорта, а в дальнейшем – созданием первой в мире широкой сети столовых лечебного питания в городах, на промышленных предприятиях (первая
экспериментальная столовая была создана в 1923 г. на заводе «Серп и молот» в Москве), в санаториях и на курортах
(первой была открыта диетическая столовая Общества врачей на курорте Ессентуки в 1924 г.). Эта организационная
деятельность М.И.Певзнера и его сотрудников, наряду с разработкой ими методик лечения хронических заболеваний
желудочно-кишечного тракта минеральными водами, была
отмечена наркомом здравоохранения РСФСР Н.А.Семашко,
который 1 декабря 1925 г. направил М.И.Певзнеру телеграмму: «В день 25-летия Вашей научной и врачебной деятель-
ности приветствую Вас как общественника, превращающего
научные достижения в практическую работу на курортах
трудящихся, и желаю счастливой и долговечной работы на
избранном поприще. Семашко» [7].
В 1930 г. руководимое М.И.Певзнером отделение диететики и болезней органов пищеварения Курортной клиники
со всеми его сотрудниками было включено в структуру
вновь созданного Центрального научного института питания
Наркомздрава РСФСР (в 1944 г. НИИ питания вошел в сос­
тав Академии медицинских наук СССР). Здание Института
питания тогда располагалось по адресу: ул Погодинка, д. 10.
Первым директором Института стал известный ученый и
общественный деятель, профессор Борис Ильич Збарский
(рис. 7). Збарский окончил Женевский (1910) и экстерном –
Петербургский (1912) университеты. Он был зав. кафедрой
биохимии 2-го Московского медицинского института и зав.
лабораторией биохимии Всесоюзного института экспериментальной медицины, но его основным занятием было руководство спецлабораторией по бальзамированию тела
Ленина. Именно профессор Збарский в 1930 г. подписал
приказ «О зачислении профессора Певзнера заведующим
клиникой лечебного питания с 1 октября 1930 года с присвоением ему персонального оклада».
Клиника лечебного питания на 120 коек была открыта в
старинном трехэтажном особняке с прилегающим к нему
садом по адресу: Большой
Николоворобинский пер., 7.
Здание до революции принадлежало
крупнейшему
пред­принимателю и меценату немецкого происхождения
Гуго Морицевичу Марку
(рис. 8). Клиника специализировалась на лечении (преимущественно с использованием лечебного питания) пациентов с болезнями органов
пищеварения, обмена веществ (ожирение, диабет),
гипер­тонической болезнью, Рис. 7. Проф. Б.И.Збарский
ревматизмом,
болезнями (1885–1954).
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В.И.Бородулин и др. / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 6–28
Рис. 8. Здание Клиники лечебного питания по адресу:
Б. Николоворобинский пер., 7 (фото 1940-х гг.).
почек. Как писал сам М.И.Певзнер, было положено «начало
новым воззрениям в области лечебного питания, связанным с
отходом от органодиэтотерапии и переходу к диэтотерапии,
влияющей на весь организм». Этой клиникой профессор
М.И.Певзнер руководил до конца своей жизни.
Педагогическая работа всегда была важным компонентом разносторонней деятельности М.И.Певзнера. С 1921 г.
он систематически читал лекции по лечебному питанию для
врачей, медицинских сестер и поваров. В 1924 г. Певзнер
был утвержден доцентом 1-го МГУ и читал курс болезней
органов пищеварения и диететики, с 1932 г. он одновременно заведовал организованной на базе его клиники первой в
стране кафедрой лечебного питания в Центральном инсти-
туте усовершенствования врачей. Мануил Исаакович был
хорошим лектором: по воспоминаниям его молодого тогда
научного сотрудника А.М.Ногаллера, «лекции он читал негромким голосом, без эмоциональных подъемов и пауз, как
это принято у профессиональных ораторов, но очень отчетливо, логично и последовательно» [8].
Фигурирующие в литературе сведения о том, что по сов­
местительству, в 1922–1927 гг. Мануил Певзнер заведовал
созданной им кафедрой семиотики внутренних болезней
Смоленского университета, ошибочны; на самом деле, заведующим этой кафедрой был его старший брат Михаил [10].
Михаил Исаакович Певзнер, который также был известным врачом, жил и работал в Смоленске: с 1922 г. он был
профессором кафедры частной патологии и терапии, с
1925 г. – зав. кафедрой инфекционных болезней мед. факультета Смоленского университета [11]. Наличие двух
братьев-профессоров медицины, имевших одинаковые фамилии и инициалы, привело к досадной путанице в посмертных биографиях.
Что же касается Мануила Исааковича Певзнера, то тот
всю свою жизнь проработал в Москве: с 1901 по 1920-е гг. –
в факультетской клинике Московского университета, с 1921
по 1930 гг. – в Центральной курортной клинике и Центральном
институте курортологии и, наконец, с 1930 по 1952 гг. –
в Клинике лечебного питания Института питания
Наркомздрава РСФСР (затем – АМН СССР).
3. В лучах всесоюзной славы
К середине 20-го века и среди коллег в научном сообществе, и в широких кругах практических врачей, и для необозримой очереди пациентов именно М.И.Певзнер олицетво-
Рис. 9. Проф. М.И.Певзнер с сотрудниками клиники и курсантами кафедры лечебного питания. М.И.Певзнер сидит в центре,
по праву­ю руку от него – проф. О.Л.Гордон, по левую – проф. М.С.Маршак, крайний справа в первом ряду – м.н.с. А.М.Ногаллер,
в будущем – профессор и историк медицины. Фото ок. 1950 г.
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Каноны диетологии и уроки жизни. Памяти проф. М.И.Певзнера (1872–1952)
рял собой вершину гастроэнтерологии в СССР (разумеется,
как мы уже отмечали, сама гастроэнтерология была в это
время еще в стадии ее оформления как самостоятельной
научно-учебной клинической дисциплины и врачебной специальности). Регулярно выходили фундаментальные труды
самого Певзнера или его сотрудников. На кафедре лечеб­
ного питания ЦИУ врачей повышали квалификацию диетологи и терапевты-гастроэнтерологи многих городов страны
(рис. 9). Диетические столы по Певзнеру (№1–15) легли
в основу диетотерапии в СССР.
На конференциях, съездах, конгрессах Певзнер выступал
с установочными докладами. На представленной фотографии президиума XIII Всесоюзного съезда терапевтов, проходившего в 1947 г., Мануил Исаакович занимает почетное
место в центре первого ряда (рис. 10).
М.И.Певзнер еще до войны стал председателем Совета
по лечебному питанию Наркомздрава СССР, председателем
секции по болезням органов пищеварения и питания
Московского терапевтического общества. Он был членом
ряда научных медицинских обществ в СССР и за рубежом
(Германия, Англия, Бельгия), членом президиума Между­
народного общества гастроэнтерологов. Певзнер неоднократно представлял достижения отечественной гастроэнтерологии на международных конгрессах: в 1932 г. выступал
с докладами на съездах терапевтов в Мариенбаде и Вене,
в 1935 г. был делегатом (вместе с Р.А.Лурия) гастроэнтерологического конгресса в Брюсселе, в 1936 г. выступал по
вопросу эффективности лечебного питания при ревматизме
на ревматологическом конгрессе в Швеции.
В 1934 г. М.И.Певзнеру решением Совета Всесоюзного
института экспериментальной медицины (ВИЭМ) была при-
суждена ученая степень доктора медицинских наук (по совокупности работ) [12]. В 1936 г. ему было присвоено звание
«Заслуженного деятеля науки РСФСР». В 1943 г.
М.И.Певзнер был награжден орденом «Трудового красного
знамени», в 1944 г. – орденом «Знак почета», в 1945 г. –
знаком Минздрава СССР «Отличнику здравоохранения».
О высокой оценке научных достижений М.И.Певзнера
косвенно свидетельствует следующий любопытный эпизод.
В 1944 г. партийно-советское руководство страны присту­
пило к созданию Академии медицинских наук СССР.
Кандидатура М.И.Певзнера, как и нескольких других ведущих советских терапевтов, фигурировала среди основных
претендентов на звание академика медицины – об этом
ему сообщил сам министр здравоохранения СССР и председатель оргкомитета по созданию академии Г.А.Митерев.
Но в итоге в первый список из 44 действительных членов
АМН СССР в 1944 г. Певзнер включен не был. Академиками
тогда стали пять терапевтов – В.Н.Виноградов (1882 г.р.)
и В.Ф.Зеленин (1881 г.р.) из Москвы, Н.И.Лепорский
(1877 г.р.) из Ленинграда, Н.Д.Стражеско (1876 г.р.) из
Киева и Л.А.Оганесян (1885 г.р.) из Еревана. Самому молодому из них (Оганесяну) было 59, самому старшему
(Стражеско) – 68 лет. Певзнеру к этому времени уже исполнилось 72 года. Может быть, преклонный возраст, а
может быть, некоторые особенности характера Мануила
Исаако­вича – вспыльчивость, заносчивость, неприятие авторитетов и, в частности, неуважительное по отношению к
всесильному министру Митиреву поведение, были причиной того, что вопрос о включении его кандидатуры в список
избранных ученых-медиков СССР был навсегда снят с повестки дня [13].
Рис. 10. В президиуме XIII Всесоюзного съезда терапевтов (Москва, 1947). В первом ряду слева направо: крайний слева –
проф. М.С.Вовси, четвертый – проф. М.И.Певзнер, пятый – акад. В.Н.Виноградов, седьмой – акад. Г.Ф.Ланг; во втором ряду первый
слева – проф. А.Л.Мясников, второй – проф. Е.М.Тареев.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В.И.Бородулин и др. / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 6–28
Рис. 11. Проф. С.М.Лейтес
(1899–1972).
Рис. 12. Проф. Р.А.Лурия
(1874–1944).
4. Р
оль М.И.Певзнера в становлении научной
диетологии и гастроэнтерологии в СССР
Являясь одним из крупнейших отечественных гастроэнтерологов, М.И.Певзнер с учениками разрабатывали вопросы
классификации и дифференцированной терапии язвенной
болезни, гастритов, энтеритов, колитов, хронических гепатитов. Одним из первых в России он применил желудочный
зонд в диагностике болезней органов пищеварения, впервые обосновал целесообразность полноценного белкововитаминного питания при острых и хронических заболеваниях печени, положил начало изучению диетотерапии как
фактора воздействия на целостный организм пациента.
Лечебное питание понималось М.И.Певзнером не в узком
смысле ограничений в пищевом рационе при определенных
болезнях (например, бессолевая диета при остром нефрите), а в самом широком смысле – как целенаправленное
воздействие на биохимические процессы в организме с
целью коррекции нарушенного обмена веществ. С учетом
крайне скудного набора существовавших в 1930–1940-е гг.
эффективных лекарственных средств, использование специальных диетических рационов в составе комплексной терапии внутренних болезней (ревматизма, гипертонической
болезни, атеросклероза, туберкулеза, болезней почек, пе­
чени, ЖКТ и др.), представлялось вполне оправданным.
Опираясь на нозологический принцип, Певзнер и его ученики разработали номерную систему диет, которая использовалась в практическом здравоохранении СССР и затем
России в течение десятилетий – до конца ХХ века (столы
№1–15 по Певзнеру).
Научное творчество проф. Певзнера характеризовалось
глубоким клинико-физиологическим подходом. Еще в 1904 г.
Певзнер выступил в Московском терапевтическом обществе
с докладом о значении физиологических исследований
И.П.Павлова для развития клинической медицины. С видным представителем научной школы Павлова профессором,
затем – академиком АМН СССР И.П.Разенковым он поддерживал тесную творческую связь.
Параллельно с клиническими исследованиями, в созданной при клинике лечебного питания физиологической лаборатории, которой руководил известный патофизиолог, профессор Самуил Моисеевич Лейтес (рис. 11), проводилось
12
изучение влияния факторов питания на сенсибилизацию
организма, исследовались механизмы развития ожирения,
ревматизма, гипертонической болезни, механизм действия
отдельных питательных веществ, целенаправленно составленных диет и т.д. М.И.Певзнер писал: «Лечебное питание –
не эмпирия, а научно обоснованные изыскания на почве сопоставления экспериментальных данных на животных и на
человеке с данными биохимических исследований и клинических наблюдений…».
Всего М.И.Певзнером было опубликовано более 100 научных работ, включая ряд монографий, по проблемам гаст­
роэнтерологии, рационального и лечебного питания [14–17].
Знаменитая монография «Основы лечебного питания», написанная им с его ближайшими коллегами, выдержала три
издания (1937, 1949 и 1958 гг.).
Прекрасный клиницист, М.И.Певзнер видел в каждом
больном не только его болезнь, но и личность, умел найти
контакт с любым пациентом. Он виртуозно использовал
весь доступный ему арсенал лабораторно-инструменталь­
ных методов диагностики, оставаясь критически мыслящим врачом. Такой подход к клинике и больному он прививал и своим ученикам. Профессор А.М.Ногаллер вспоминал: «Мне посчастливилось работать в его клинике более
пяти послевоенных лет. У него мне довелось учиться клиническому мышлению у постели больного, учитывать не
только результаты лабораторно-инструментальных исследований, но и все клинические особенности течения болезни у каждого конкретного больного. Он учил умению выспрашивать больного, отделяя существенное от второстепенного, задавая больным четкие и важные вопросы,
с учетом характера заболевания. Он подчеркивал важность выявления симптомов, не только подтверждающих
диагноз данного заболевания, но и те особенности, которые отличают этого больного от сотен и тысяч других больных с тем же диагнозом...» [8].
В 1930-е годы в Москве авторитетом несомненного лидера гастроэнтерологии, наряду с М.И.Певзнером, пользовался также профессор Роман (Рувим) Альбертович Лурия
(1874–1944), бывший директор (с 1920 по 1930 гг.)
Государственного института для усовершенствования врачей имени В.И.Ленина в Казани, а с 1930 г. – заведующий
1-й терапевтической кафедрой и зам. директора по научноучебной работе ЦИУ врачей в Москве (рис. 12). Срав­
нительное изучение творческого наследия этих двух выдающихся советских терапевтов показывает, что каждый
из них был автором статей, книг, докладов, ставших классикой отечественной гастроэнтерологии и направлявших
творческую мысль и исследования нескольких врачебных поколений. Однако мы можем отметить, что только
Певзнеру удалось создать крупную научную школу с оригинальным направлением и целеустремленной разработкой
научных исследований по проблеме гастроэнтерологии и
лечебного питания.
Работы сотрудников клиники Певзнера опирались на
прочную основу их широкого клинического мышления и
клинико-физиологический подход к проблемам патологии и
диетотерапии. Особое внимание уделялось вопросам организации диетического питания как важного для здравоохранения лечебно-профилактического фактора.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Каноны диетологии и уроки жизни. Памяти проф. М.И.Певзнера (1872–1952)
5. Клиническая школа и ученики М.И.Певзнера
Одним из старейших сотрудников М.И.Певзнера был видный отечественный гастроэнтеролог Иван Федорович Лорие
(1889–1972) (рис. 13). Он был сыном известного московс­
кого ювелира Федора Антоновича Лорие, который владел
ювелирной фирмой, основанной им в Москве в 1871 г.
и до 1917 г. выполнявшей заказы для торгового дома
«К.Фаберже».
Именно Ивану Лорие, ординатору отделения диететики и
болезней органов пищеварения Центральной курортной
клиники с 1921 г., было поручено сделать отчетный доклад
о работе отделения за четыре года на конференции, пос­
вященной 25-летию научно-врачебной деятельности
М.И.Певзнера [7]. В дальнейшем И.Ф.Лорие был одним из
организаторов системы группового лечебного питания в
СССР; с его непосредственным участием были основаны
первые диетические столовые на Кавказских минеральных
водах и специальные отделения гастроэнтерологии и диететики в ряде московских больниц [18].
В 1939–57 гг. профессор И.Ф.Лорие работал в МОНИКИ,
где заведовал гастроэнтерологическим отделением, был
директором терапевтической клиники; в 1960-е гг. он состоял консультантом поликлиники №1 Министерства здравоохранения РСФСР. Его научные труды (свыше 80, в том числе
5 монографий) охватывают многие проблемы гастроэнтерологии; он является автором многократно переиздававшихся
руководств по диетологии и гастроэнтерологии [18–23].
Профессор И.Ф.Лорие скончался в 1972 г., похоронен на
Новодевичьем кладбище в Москве. Его сын, профессор
Юрий Иванович Лорие (1922–1976) – один из основоположников онкогематологии в СССР. Жена Ю.И.Лорие, Ксения
Михайловна, работала в клинике лечебного питания
Института питания в конце 1940-х – начале 1950-х гг. [24].
Лев Борисович (Лейба Беркович) Берлин (1896–1955)
в автобиографии и личном листке по учету кадров при пос­
туплении на работу в Институт питания указывал, что родился в Витебске в семье торговца «среднего достатка»; по
данным, имевшимся в МГБ, Л.Б.Берлин родился в Риге,
в семье лесопромышленника [25, 26]. После окончания 1-го
МГУ в 1922 г. Лев Берлин начал работать под руководством
М.И.Певзнера: вначале ординатором в Центральной курортной клинике, затем – аспирантом (с 1926 по 1929 гг.) и ассистентом (с 1929 г.) Центрального института курортологии.
С 1930 г., после перевода отделения в структуру Института
питания, он работал старшим ассистентом, заведующим
колитным сектором и заместителем директора клиники лечебного питания по научной и лечебной работе. Одно­вре­
менно (с 1932 г.) вел педагогическую работу в качестве ассистента, затем – доцента кафедры лечебного питания ЦИУ
врачей (рис. 14).
В 1939 г. Л.Б.Берлин был избран по конкурсу заведующим кафедрой лечебного питания в Государственном институте для усовершенствования врачей (ГИДУВ) в Ленинграде,
в 1940 г. защитил докторскую диссертацию на тему о клинике хронических неязвенных колитов и лечебном питании при
них. В 1940 г. (в связи с ликвидацией кафедры) был назначен на должность профессора кафедры II терапии в том же
институте. В 1942 г. добровольно вступил в ряды Красной
Армии, на фронтах Великой Отечественной войны в звании
Рис. 13. Проф. И.Ф.Лорие
(1889–1972).
Рис. 14. Проф. Л.Б.Берлин
(1896–1955). Фото ок. 1940 г.
подполковника медслужбы был главным терапевтом 8-й
армии, затем – Западного фронта ПВО; награжден боевыми
орденами «Красной Звезды» и «Отечественной войны»
I степени, боевыми медалями.
После демобилизации из армии в 1946 г. Л.Б.Берлин
вернулся в клинику и на кафедру лечебного питания.
В 1947 г. ему было присвоено профессорское звание по
специальности «лечебное питание», с 1948 г. он стал заведовать отделением болезней обмена веществ, в 1950 г.
был представлен институтом к награждению орденом
Трудового Красного Знамени. К 1952 г. Берлин был (по
характеристике, подписанной М.И.Певзнером) автором
свыше 40 научных работ, среди которых – статьи по вопросам клиники и лечебного питания при колитах, болезнях
печени, гипертонической болезни, а также монография
«Хронические колиты» (1951) [27].
В январе 1952 г. профессор Л.Б.Берлин был арестован и
приговорен к 25 годам исправительно-трудовых лагерей как
«еврейский буржуазный националист» и «английский
шпион». В феврале 1954 г. он был освобожден и реабилитирован, в июне 1954 г. вернулся на работу в клинику лечеб­
ного питания в качестве старшего научного сотрудника,
но проработал там лишь 10 месяцев. 8 апреля 1955 г.
Л.Б.Берлин умер в возрасте 59 лет. Последняя запись в
его личном деле: «Выписка из приказа №31 от 11 апреля
1955 г. по Институту питания АМН СССР. Берлина Л.Б. –
старшего научного сотрудника отделения болезней системы
органов пищеварения с 8.4. с.г. исключить из штата
Института в связи со смертью».
Георгий Львович Левин, 1900 г.р., окончил медицинский
факультет 1-го МГУ в 1923 г., работал вместе с Певзнером
с 1924 г.: в Курортной клинике он был вначале врачоминтерном, а с 1928 г. – аспирантом отделения диететики и
болезней органов пищеварения [28]. С 1930 года Левин –
в клинике лечебного питания: работал старшим ассистентом
и заведовал ревматическим отделением. Одновременно он
вел преподавание в качестве ассистента, а затем – доцента
кафедры лечебного питания ЦИУ врачей. Таким образом,
работая почти два десятилетия под руководством
М.И.Певзнера, Г.Л.Левин сформировался как врач, педагог
и исследователь.
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В.И.Бородулин и др. / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 6–28
Георгий Левин происходил
из семьи известного московс­
кого врача Льва Григорьевича
Левина, заведующего терапевтическим отделением Ле­
чебно-санитарного управления Кремля. Его отец много
лет был знаком с М.И.Певз­нером; еще на праздновании
25-летия научно-врачебной
деятельности Певзнера в
1925 г. Л.Г.Левин выступал с
приветствием от Кремлевс­
кой больницы [7]. В 1937 г.
Л.Г.Левина арестовали вмес­
те с двумя другими «врачамиРис. 15. Доцент Г.Л.Левин
вредителями» – профессора(1900 – ок. 1980?). Фото ок.
1948 г.
ми И.Н.Казаковым, директором ГНИИ обмена веществ и
эндокринных расстройств, и Д.Д.Плетневым, директором
НИИ функциональной диагностики и терапии. Левин,
Плетнев и Казаков обвинялись в участии в контрреволюционном правотроцкистском заговоре, имевшем целью устранение руководства страны и, в частности, умерщвление
председателя ОГПУ Менжинского, председателя ВСНХ
Куйбышева и писателя Горького. Левин и Казаков были расстреляны 15 марта 1938 г., Плетнев – 11 сентября 1941 года.
Младшего брата Георгия Левина, Владимира Львовича,
профессора-юриста и сотрудника Наркомата иностранных
дел, также арестовали и расстреляли в 1938 г.
В 1942 г. Г.Л.Левин был мобилизован и до 1945 г. служил
военврачом в звании майора медслужбы в действующей
армии на фронтах Великой отечественной войны. Был награжден боевыми орденами «Отечественной войны 1-й степени» и «Красной звезды», боевыми медалями. С 1945 по
1947 гг. был начальником терапевтического отделения госпиталя им. Н.Н.Бурденко (рис. 15).
В августе 1948 г. Г.Л.Левин предпринял попытку вернуться на прежнее место работы – в клинику лечебного питания,
однако это оказалось невозможным: времена изменились,
и АМН СССР совершенно не стремилась принять в клинику
академического института человека с таким тяжелым семейным анамнезом. Фронтовые заслуги не сыграли никакой
роли. Ни М.И.Певзнер, ни директор Института питания
О.П.Молчанова не смогли убедить управление кадров АМН
СССР изменить свое негативное решение. Певзнер смог
устроить Левина ассистентом на свою кафедру лечебного
питания в ЦИУ, где к тому времени (с 1938 г.) директором
была профессор Вера Павловна Лебедева, занимавшая
объективную позицию в кадровой политике. Но Георгий
Львович проработал там недолго: весной 1951 г. он был
арестован МГБ как активный участник антисоветской
буржуазно-националистической группы, действовавшей в
клинике лечебного питания Института питания АМН СССР.
В 1954 г. Г.Л.Левин был освобожден и реабилитирован.
Его дальнейшая деятельность проходила в ЦИУ врачей, где
он работал доцентом у проф. Б.Е.Вотчала (на 2-й кафедре
терапии). Курсантам он запомнился блестящими лекциями
по гастроэнтерологии – тщательно продуманными и вы-
14
строенными, демонстрирующими артистический дар лектора и всегда завершавшимися аплодисментами курсантов [29]. В 1964 г. Г.Л.Левин издал «Очерки желудочной
патологии», в 1970 г. – монографию «Язвенная болезнь»,
хорошо известную гастроэнтерологам СССР последней
четверти 20-го века [30]. Умер Г.Л.Левин не ранее конца
1970-х гг. в Москве.
Осип Львович Гордон (1898–1958) заведовал желудочнокишечным отделением (позже – отделением болезней системы органов пищеварения) клиники лечебного питания
в течение 27 лет – с 1931 по 1958 гг. Он родился в Риге в
семье врача [31]. На медицинском факультете 1-го
Московского государственного университета, по воспоминаниям его сокурсника, будущего академика АМН СССР
А.Л.Мясникова, в сплоченной группе друзей-студентов
«первое место занимал Осип Львович Гордон, будущий
известный гастроэнтеролог, профессор Института питания… О.Л.Гордон среди нас был скептиком, склонным к
парадоксальным суждениям, ум, так сказать, аналитический» [32].
По окончании 1-го МГУ в 1922 г. Гордон работал один год
врачом-экстерном в госпитальной терапевтической клинике
2-го МГУ (у проф. М.П.Кончаловского), с 1923 по 1929 гг. –
терапевтом в 3-й Узловой физиотерапевтической больнице
Белорусской железной дороги в Москве. В 1929 г. Гордон
организовал при железнодорожной поликлинике им. 1 мая
консультативный прием по гастроэнтерологии и руководил
первой диетической столовой для железнодорожников.
В 1930 г. вместе с М.И.Певзнером он пришел в Институт
питания, с 1940 г. был заместителем директора клиники
лечебного питания по научной части [33, 34]. В характерис­
тике, подписанной директором клиники Певзнером в 1941 г.,
отмечено, что О.Л.Гордон имеет 35 научных работ и «выявил
себя как в высшей степени активный научный работник и
хороший клиницист. Клинические и экспериментальные работы тов. Гордона О.Л. являются строго научными и важ­
ными для клиники» [35]. Одновременно Гордон в течение
20 лет вел преподавательскую работу в качестве ассистента, затем – доцента кафедры лечебного питания ЦИУ врачей, с большим успехом читал лекции по различным вопросам гастроэнтерологии (рис. 9, 16).
Рис. 16. Проф. О.Л.Гордон (1898–1958) в окружении сотрудников
и курсантов кафедры. Фото 1950-х гг.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Каноны диетологии и уроки жизни. Памяти проф. М.И.Певзнера (1872–1952)
Основные научные труды О.Л.Гордона посвящены
физио­логическому обоснованию и унификации методов исследования желудочно-кишечного тракта, проблемам диетотерапии, функциональным заболеваниям желудка, хроническому гастриту, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [36–39]. Степень доктора медицинских
наук была присвоена Гордону в 1947 г. за диссертацию на
тему «Роль нарушенной регуляции в клинике заболеваний
желудка». В 1948 г. ему было присвоено ученое звание
профессора по специальности «лечебное питание».
Исследования проф. О.Л.Гордона отличались блестящим
применением клинико-экспериментального метода и комплексным подходом, он много лет работал в тесном контакте с такими крупными учеными, как физиолог И.П.Разенков
(соруководитель Певзнера по его докторской диссертации)
и хирург С.С.Юдин.
Профессор Макс Соломонович (Шлемович) Маршак
(1899–1970) родился в г. Белостоке Гродненской губернии
(ныне – Польша). В 1914 г. после начала Первой мировой
войны Маршак переехал из Белостока в Москву, где закончил Варшавское реальное училище (в связи с эвакуацией в
это время из прифронтовых областей Российской империи
ряда объектов государственного значения, в т.ч. учебных
заведений, в Москве были открыты два Варшавских реальных училища – 1-е и 2-е). В 1923 г. М.С.Маршак окончил
медицинский факультет 1-го МГУ и до 1930 г. работал ответственным секретарем санитарно-гигиенической и диетической секции Научно-пищевого совета государственного
паевого товарищества «Нарпит», отвечая за вопросы организации общественного питания. С 1930 г. М.С.Маршак
начал работать под руководством М.И.Певзнера – вначале
в должности заведующего отделением организации лечебного питания Клиники Института питания, а с 1933 г. –
читая доцентский курс на кафедре лечебного питания ЦИУ
врачей [40].
В 1941 г. М.С.Маршак был мобилизован в Красную
армию, служил главным терапевтом эвакопункта. В период
финской кампании и во время Великой Отечественной
войны он занимался организацией лечебного питания в действующей армии (в эвакогоспиталях, военно-санитарных
поездах, полевых лечебных учреждениях). Руководство
М.С.Маршака по организации лечебного питания в эвакогоспиталях, изданное в 1941 г., стало основным пособием по
этой теме в годы войны [41]. В Клинике лечебного питания
еще до войны Певзнером и его сотрудниками были разработаны полностью оправдавшие себя на практике методы организации лечебного питания в условиях военных госпиталей для таких заболеваний, как язвенная болезнь, алиментарная дистрофия, туберкулез.
В 1946 г. М.С.Маршак после демобилизации из армии возвратился на работу в Институт питания АМН СССР на должность заведующего научно-организационным отделением по
внедрению лечебного питания в практику (рис. 9, 17). За монографию «Орга­ни­­зация лечебного питания» ему в 1947 г. была
присвоена степень доктора медицинских наук, в 1948 г. он получил ученое звание профессора по специальности «лечебное питание». Был награжден орденами «Красной звезды»,
«Трудового Красного знамени», медалями. В 1950–1960-х гг.
Маршак выпустил в свет ряд руководств по организации ле-
чебного (в больницах и санаториях, на курортах, для лиц,
работающих с вредными
вещест­вами) и общественного (диетического, лечебнопрофи­лак­тического) питания
[42–47]. Всего им было на­
писано более 150 статей и
18 руководств, монографий
и пособий по этой проблеме.
Долгие годы он был консультантом по диетологии министерств здравоохранения
СССР и РСФСР. В 1967 г.
профессор М.С.Маршак с почетом ушел на пенсию, про- Рис. 17. Проф. М.С.Маршак
работав в Институте питания (1899–1970). Фото ок. 1950 г.
37 лет [48].
Среди поздних учеников М.И.Певзнера наиболее известны профессора Оскар Самойлович Радбиль и Александр
Михайлович Ногаллер. О.С.Радбиль (1919–1993) окончил
Киевский медицинский институт в 1941 г. Участник Великой
отечественной войны. После демобилизации из действующей армии по болезни он в 1942 г. начал работать ординатором, затем – ассистентом терапевтической клиники
Казанского института усовершенствования врачей под руководством известного кардиолога Л.М.Рахлина (ученика
проф. А.Ф.Самойлова). В 1945 г. защитил кандидатскую
диссертацию на тему «Гиповитаминоз А при некоторых внутренних заболеваниях». В 1946 г. Радбиль пришел в клинику
Певзнера и начал специализироваться в области гастроэнтерологии. В 1950 г. М.И.Певзнер характеризовал его как
«быстро растущего научного работника», который «читает
на 10 иностранных языках».
В июле 1952 г., на фоне драматических событий, сотрясавших клинику лечебного питания, Радбиль был освобожден от
занимаемой должности научного сотрудника (как было указано в приказе АМН СССР – «по болезни») [49]. В течение нескольких лет он работал в НИИ витаминологии и ВНИИ лекарственных растений (ВИЛАР) в Москве. В 1957 г. Радбиль покинул Москву и вернулся в Казань, где с 1957 по 1973 гг. заведовал кафедрой терапии №2 Казанского ГИДУВа (рис. 18).
В 1958 г. он защитил докторскую диссертацию на тему
«Клиническое течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при сочетании ее с другими заболеваниями». С 1973 по 1988 гг. работал профес­сором-консуль­
тантом ВНИИ медицинской информации МЗ СССР [50].
О.С.Радбиль – видный отечественный терапевт-гастро­
энтеролог, один из основоположников эндокринологичес­
кого направления в гастроэнтерологии. Среди его много­
численных печатных трудов (свыше 350 работ, в том числе
20 книг) наибольшее значение имеют монографии «Язвенная
болезнь и ее лечение» (1969), цикл работ по вопросам взаимодействия эндокринных же­лез и органов пищеварения,
фундаментальный спра­воч­ник «Фармако­те­рапия в гастроэнтерологии» (1991) [51–54].
Александр Михайлович Ногаллер – гастроэнтеролог, курортолог, аллерголог, родился в 1920 г., окончил 1-й Мос­
ковский медицинский институт в 1941 г. В годы Великой
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В.И.Бородулин и др. / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 6–28
период 1920–1940-х гг. Выходцами из его школы являются
известные советские терапевты – И.Ф.Лорие, Л.Б.Берлин,
Г.Л.Левин, О.Л.Гордон, М.С.Маршак, О.С.Радбиль и
А.М.Ногаллер, внесшие значительный вклад в изучение проблемы гастроэнтерологии и диетологии в СССР (рис. 20).
Рис. 18. Проф. О.С.Радбиль
(1919–1993). Фото ок. 1960 г.
Рис. 19. Проф. А.М.Ногаллер
(р. 1920).
Отечественной войны, прошел путь от Москвы до Берлина:
был врачом истребительного противотанкового артиллерийского полка, медсанбата, армейского полевого подвижного
госпиталя. В 1946 г. А.М.Ногаллер пришел на работу в клинику лечебного питания, где, под руководством М.И.Певзнера,
проходила его специализация в области гастроэнтерологии
и клинической диетологии.
В конце 1951 г. на фоне разворачивающегося «погрома»
в клинике лечебного питания Ногаллер был вынужден уехать из Москвы на Северный Кавказ, где начал работать
старшим научным сотрудником Пятигорского бальнеологического института на Кавминводах (ныне – Пятигорский
НИИ курортологии) [24]. Клиника располагалась в Ессен­
туках, ее заведующим в то время был Иосиф Сергеевич
Савощенко, который затем стал директором Пятигорского
бальнеологического института, а позже был переведен в
Москву и возглавил (с 1959 по 1970 гг.) Клинику лечебного
питания Института питания АМН СССР. Свои научные исследования этого периода А.М.Ногаллер завершил докторской диссертацией на тему: «Хронический холецистит и его
курортное лечение» (1960). В 1959 г. Ногаллер был избран
заведующим кафедрой терапии Астраханского мединститута, с 1967 г. заведовал кафедрой пропедевтики внутренних
болезней Рязанского мединститута им. И.П.Павлова.
А.М.Ногаллер внес значительный вклад в изучение проблемы болезней органов пищеварительной системы, пищевой
аллергии, нарушений иммунной системы при болезнях пищеварения [55]. В 1965–1966 гг. он участвовал в исследованиях
по определению диагностической роли альфа-фето­протеина в
сыворотке крови при поражении печени; конечным результатом этого цикла исследований стало открытие важного диагностического теста при гепатоме (тест Абелева–Татаринова).
Он – автор более 400 научных работ и 12 монографий по вопросам гастроэнтерологии, диетологии, курортологии и аллергологии [56–59]. А.М.Ногаллер известен как мемуарист и историк медицины советского периода (он, в частности, много
пишет о М.И.Певзнере и истории клиники лечебного питания)
(рис. 19) [4, 8, 24]. В 1996 г. эмигрировал в Германию.
Таким образом, можно с уверенностью говорить о том, что
профессор М.И.Певзнер – создатель крупной, подлинно научной клинической школы гастроэнтерологов и диетологов в
16
. Клиника лечебного питания как очаг
6
«буржуазного национализма»
Последние годы жизни М.И.Певзнера прошли в тяжелой
обстановке «холодной войны» СССР с ведущими державами Запада, «железного занавеса», обусловившего полную
изоляцию от культурной и научной жизни остального мира.
В истории Советского Союза вторая половина 1940-х и начало 1950-х гг. – один из самых мрачных этапов эпохи сталинизма. Послевоенные надежды продвинутой части общества на благоприятные перемены в стране победителей и
на ослабление политико-идеологического диктата в сфере
культуры и науки не оправдались. Достиг своего апогея тоталитаризм, вновь набирали силу репрессии, разворачивалась борьба с космополитами, имевшая выраженный антисемитский подтекст. В январе 1949 г. прошли аресты видных
медиков, евреев по национальности – академиков
Я.О.Парнаса и Л.С.Штерн, главного врача Боткинской больницы в Москве Б.А.Шимелиовича и др.
События, происходившие в стране в конце 1940-х–начале
1950-х годов, просто не могли не коснуться профессора
Певзнера. Надо отметить, что этому способствовали обстоятельства как объективного, так и субъективного свойства.
Клиника Певзнера выделялась отчетливо выраженным характером еврейской больницы, что раньше имело место в
Российской империи, но никогда – в СССР. Большая часть
врачей и больных в этой клинике имела одну и ту же национальность. Даже на фоне весьма высокого удельного веса
еврейских врачей в советской довоенной медицине, что
было обусловлено общеизвестными социально-полити­чес­
кими факторами исторического развития страны, клиника
Певзнера ставила рекорды. А сам Певзнер никогда (с молоМ.И.Певзнер
(1872–1952)
И.Ф.Лорие (1889–1972),
работал с Певзнером с 1921 по 1938 гг.
Л.Б.Берлин (1896–1955),
работал с Певзнером с 1922 по 1939 и с 1946 по 1952 гг.
Г.Ф.Левин (1900–ок.1980),
работал с Певзнером с 1924 по 1941 гг. и с 1948 по 1951 гг.
О.Л.Гордон (1898–1958),
работал с Певзнером с 1930 по 1952 гг.
М.С.Маршак (1899–1970),
работал с Певзнером с 1930 по 1952 гг.
О.С.Радбиль (1919–1993),
работал с Певзнером с 1946 по 1952 гг.
А.М.Ногаллер (р. 1920),
работал с Певзнером с 1946 по 1951 гг.
Рис. 20. Научная клиническая школа М.И.Певзнера.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Каноны диетологии и уроки жизни. Памяти проф. М.И.Певзнера (1872–1952)
дых лет) не скрывал своей активной жизненной позиции по
еврейскому вопросу.
Кроме того, имя Певзнера, наряду с именами других известных московских профессоров-врачей еврейского происхождения, начало фигурировать в протоколах допросов
одного из фигурантов по делу Еврейского антифашистского
комитета (ЕАК), ответственного секретаря ЕАК, поэта
Ицхака Фефера, арестованного в 1949 г. Фефер показал,
что профессора Я.Д.Этингер, М.С.Вовси, М.И.Певзнер,
Б.И.Збарский, А.Б.Топчан и др. являются активными еврейскими буржуазными националистами, высказывающими
недовольство политикой партии и правительства [60].
А.М.Ногаллер так пишет о начавшихся гонениях на
Клинику лечебного питания:
«…Вначале были преимущественно идеологические воздействия,
обвинения в низкопоклонстве перед Западом… Участились посещения различных комиссий, проверявших научную, лечебную и хозяйственную деятельность… Дело доходило иногда до курьезов.
Например, в клинике было установлено на основании многолетних
исследований, что ограничение углеводов в пищевом рационе уменьшает сенсибилизацию организма и клинические проявления аллергии... Но не у всех больных одно и то же лечение оказывает одинаковый эффект. Иногда обнаруживалось, что диета… не оказывала лечебного воздействия – тогда комиссия делала заключение, что имеет
место фальсификация научных данных. В других случаях нагрузка
углеводами приводила к обострению болезни, и тогда комиссия записывала, что имеется явное вредительство…» [24].
«По имеющимся в МГБ СССР данным, в результате нарушения
большевистского принципа подбора кадров в клинике лечебного
питания Академии медицинских наук СССР создалась обстановка
семейственности и групповщины. По этой причине из 43 должностей руководящих и научных работников клиники 36 занимают лица
еврейской национальности, на излечение в клинику попадают главным образом евреи…
По материалам проверки личного состава клиники установлено,
что из 43 руководящих и научных работников в отношении 10 имеются компрометирующие материалы…
МГБ считает необходимым предложить Министерству здравоохранения СССР принять меры к оздоровлению и очистке кадров
клиники лечебного питания».
Через месяц, 2 августа 1950 г., заведующий Адми­
нистративным отделом ЦК ВКП(б) В.Е.Макаров (рис. 23)
направил Г.М.Маленкову записку под названием «О кадрах
клиники лечебного питания НИИ питания АМН СССР».
В ней, в частности, говорилось:
Опубликованные архивные документы и свидетельства
очевидцев и историков позволяют достаточно подробно восстановить ход драматических событий вокруг Клиники лечебного питания в 1950–1952 гг. [26, 60–64]. Конкретная и
очень серьезная борьба с «еврейскими националистами»,
засевшими в клинике лечебного питания, началась летом
1950 г. Причем, сразу – на самом высоком уровне.
4 июля 1950 г. секретарю ЦК ВКП(б) Г.М.Маленкову
(рис. 21) министром государственной безопасности СССР
В.С.Абакумовым (рис. 22) была направлена особо секретная
записка в одном экземпляре под названием «О «засоренности» кадров в клинике лечебного питания», где, среди
прочего, говорилось:
«Министр государственной безопасности СССР т. Абакумов сообщает, что, по имеющимся в МГБ СССР данным, в результате нарушения большевистского принципа подбора кадров в клинике лечебного питания … института питания АМН СССР создалась обстановка семейственности и групповщины.
В работе клиники и ее заведующего проф. Певзнера М.И. имеются серьезные недостатки в подборе и расстановке кадров. До
последнего времени некоторые должности научных сотрудников в
ряде отделов замещены по представлению проф. Певзнера политически сомнительными лицами, скомпрометировавшими себя
в прошлом, имеющими связь с родственниками, живущими за
границей.
Проф. Певзнер, происхождение из купцов… беспартийный, в течение ряда лет подолгу проживал за границей, имеет родственников во Франции.
Зав. отделением, проф. Гордон О.А., … беспартийный, в Париже
проживает его тетка, занимающаяся торговлей.
Зав. отделением проф. Берлин Л.Б., … беспартийный, брат проживает в Англии…
Заведующие отделениями клиники питания в течение 15–20 лет
работают вместе с проф. Певзнером, безоговорочно и активно поддерживают его во всех его мероприя­тиях…
Рис. 21. Г.М.Маленков (1902–
1988), сов. госуд. и парт. деятель.
Рис. 23. В.Е.Макаров (1903–
1975), зав. Административным
отделом ЦК ВКП(б) в 1950 г.
Рис. 22. В.С.Абакумов (1908–
1954), министр гос. безопас­
ности СССР (1946–1951).
Рис. 24. Е.И.Смирнов (1904–
1989), министр здравоохранения СССР (1947–1952).
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В.И.Бородулин и др. / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 6–28
Считали бы необходимым поручить Министерству здравоохранения СССР проверить работу клиники лечебного питания и укрепить
кадрами…».
Борьба с буржуазными националистами из клиники и кафедры лечебного питания вышла на самый высокий уровень.
11 августа 1950 г. Секретариат ЦК ВКП(б) принял решение,
озаглавленное «О кадрах клиники лечебного питания»:
«Поручить Административному отделу ЦК ВКП(б) совместно с
Министерством здравоохранения СССР проверить работу клиники
лечебного питания Научно-исследо­вательского института питания
АМН СССР и принять необходимые меры по укреплению клиники
кадрами. О резуль­татах доложить Секретариату ЦК ВКП(б)».
Осенью 1950 г. в Клинику лечебного питания пришла
комиссия Московского комитета партии и Академии медицинских наук СССР, выявившая ряд серьезных нарушений
в ее работе. По итогам работы комиссии и в соответствии
с распоряжением Министра здравоохранения СССР
Е.И.Смирнова (рис. 24) и вице-президента АМН СССР
Н.Н.Жукова-Вережникова (рис. 25) директор Института питания О.П.Молчанова (рис. 26) 8 декабря 1950 г. издала приказ об освобождении от работы в клинике и откомандировании в распоряжение Управления кадров Минздрава пяти
сотрудников института (зам. директора клиники по лечебной
части Б.С.Левин, с.н.с. С.М.Бременер, н.с. Л.Н.Песикова,
м.н.с. П.А.Исаев, врач Е.О.Эйнгорн).
М.И.Певзнер начал борьбу за сотрудников. Он обращался
с протестом против сокращения врачей к Министру здравоохранения СССР, в Центральный Комитет ВКП(б), к своим
пациентам из числа членов Правительства, заявляя, что
происходящее означает развал его клиники. Были попытки
использовать и прессу: материалы о работе клиники были
переданы в конце 1950 года в газету «Труд», где была
опуб­ликована положительная статья о клинике.
Говоря об этом периоде в жизни клиники, необходимо отметить благородное поведение директора Института питания профессора Ольги Павловны Молчановой (1886–1975),
которая, со слов ее аспирантки того времени Ю.М.Неменовой,
всячески старалась сохранить ведущих сотрудников института и клиники лечебного питания и, по возможности,
на тормозах спускала директивные распоряжения выше-
Рис. 25. Н.Н.Жуков-Вережников
(1908–1981), вице-президент
АМН СССР (1950–1953).
18
Рис. 26. Проф. О.П.Молчанова
(1886–1975), директор Инсти­тута
питания АМН СССР (1947–1961).
Рис. 27. Юбилейная сессия Института питания АМН СССР,
посвященная 20-летию института (октябрь 1950 г.). Директор
института проф. О.П.Молчанова – в центре первого ряда, аспирант Ю.М.Неменова – первая справа во втором ряду.
стоящих инстанций (рис. 27). Да, похоже, что и сами инстанции (Министерство и Академия) не проявляли особого рвения в этом вопросе.
Как ни странно, борьба за сотрудников все-таки возымела
какое-то действие. Уже через пару недель Минздрав и Институт
издали новые приказы, из которых стало ясно, что четверо из
пяти уволенных врачей отделались сравнительно легко: они
получили направление на работу старшими научными сотрудниками в санаториях на курортах страны (Ялта, Ессентуки,
Кашин). Более других пострадал Борис Соломонович Левин,
зам. директора клиники по лечебной части (рис. 28): он был
переведен на унизительную для него должность младшего научного сотрудника Института курортологии.
Но Певзнер и Молчанова были не всесильны. Ни они, ни
их сотрудники еще не знали, что все они являются лишь
пешками в разворачивающейся в масштабе страны шахматной партии, в которой Министерство госбезопасности играет
и белыми, и черными фигурами одновременно. И в соответствии со сценарием МГБ, увольнения, как наказание за «нарушения большевистского принципа подбора кадров» и за
наличие среди сотрудников «сомнительных лиц, скомпрометировавших себя в прошлом и имеющих связь с родственниками за границей», были только прелюдией к основному
действию. Как стало ясно очень и очень скоро, самое ужасное было еще впереди.
7. Аресты московских врачей
18 ноября 1950 г. в Москве был арестован профессортерапевт Яков Гиляриевич Этингер (1887–1951) (рис. 29).
Его арест не мог пройти незамеченным, т.к. Этингер был
зав. кафедрой факультетской терапии педиатрического
факультета 2-го ММИ и крайне известной фигурой в медицинском сообществе Москвы. На протяжении многих лет он
был консультантом Лечсанупра Кремля, причем среди его
пациентов были члены правительства, высшие военные,
деятели науки и искусства, видные представители
Коминтерна.
Следствие по делу профессора Этингера было поручено
вести старшему следователю следственной части МГБ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Каноны диетологии и уроки жизни. Памяти проф. М.И.Певзнера (1872–1952)
Рис. 28. Доктор Б.С.Левин
(1901 – ок. 1980?), зам. директора Клиники лечебного питания
(1947–1950). Фото ок. 1950 г.
Рис. 29. Проф. Я.Г.Этингер
(1887–1951).
СССР по особо важным делам подполковнику Михаилу
Дмитриевичу Рюмину (1913–1954) (рис. 30). По инициативе
Рюмина, Этингера, изначально обвинявшегося в антисоветской деятельности и причастности к кругам еврейских националистов, начали подозревать во вредительском лечении члена Политбюро ЦК ВКП(б) Александра Сергеевича
Щербакова, умершего 10 мая 1945 г. в возрасте 44 лет
от инфаркта миокарда.
В ходе допросов, сопровождавшихся избиениями и пытками, пожилой (ему было 64 года) и нездоровый профессор
Этингер (он страдал тяжелой формой стенокардии) не выдержал. Он «показал», что являлся убежденным еврейским
националистом и делал все для того, чтобы сократить жизнь
его пациенту Щербакову. По итогам этих «признаний»
Рюмин направил Абакумову список «единомышленников
Этингера, еврейских националистов, высказывающих недовольство советской властью и распространяющих клевету
на национальную политику ВКП(б) и Советского государства», содержащий ряд известных в московских медицинских кругах имен – Б.И.Збарский, М.С.Вовси, М.И.Певзнер,
B.C.Левит, И.Л.Фаерман, Ш.Д.Мошковский, Я.Л.Рапопорт,
Н.А.Шерешевский, А.Б.Топчан, Э.М.Гельштейн и др.
В период следствия у Этингера произошло 29 сердечных
приступов, 10 из них – во время допросов. Медсанчасть
Лефортовской тюрьмы, в которой находился Этингер, направила в следственную часть справку, в которой отмечалось, что «каждый последующий приступ может привести
к неблагоприятному исходу». 2 марта 1951 г. Этингер умер
в камере после возвращения с допроса. В свидетельстве
о смерти, выданном на руки членам семьи в 1955 г., было
указано, что смерть наступила «от самопроизвольного разрыва стенки левого желудочка».
Знал ли профессор Певзнер, что его имя уже начало
фигурировать в списках еврейских националистов из показаний Фефера и Этингера? Скорее всего, нет. Но явные
признаки того, что у него и его коллег начинаются настоящие проблемы, были уже налицо. Дело о буржуазных еврейских националистах во врачебной среде требовало
новых жертв.
В апреле 1951 г. был арестован ученик Певзнера Георгий
Львович Левин, работавший после демобилизации из армии
ассистентом кафедры лечебного питания Центрального института усовершенствования врачей. Лучшей кандидатуры
на партию еврейского заговорщика невозможно было себе
и представить. Во-первых, у него в семье уже были враги
народа – младший брат, профессор-экономист из Наркомата
иностранных дел, и печально знаменитый отец, «врачотравитель» (оба были расстреляны в 1938 г.). Во-вторых,
Левин был выходцем из клиники лечебного питания – уже
выявленного партией и органами националистического
«гнезда», руководитель которого (Певзнер) уже фигурировал и в материалах дела по ЕАК, и в списке «еврейских националистов» следователя Рюмина.
Методы получения признаний в НКВД-МГБ хорошо известны в наше время и не требуют особых комментариев.
Не удивительно, что Георгий Левин уже на допросе 11 мая
1951 г. подтвердил, что сотрудники клиники лечебного питания Института питания АМН СССР и кафедры лечебного
питания ЦИУ врачей являются, в массе своей, еврейскими
националистами, постоянно участвуют в антисоветских
сборищах и на протяжении 1950–1951 гг. неоднократно высказывали гнусную клевету на политику партии и правительства.
16 июля 1951 г. была арестована Софья Ефимовна
Карпай, врач Центральной поликлиники Минздрава СССР.
Карпай ранее работала зав. кабинетом функциональной
диагностики Кремлевской больницы и постоянно привлекалась к медицинскому обследованию членов политбюро,
После ареста ей предъявили обвинение в постановке заведомо вредительского диагноза при расшифровке данных
ЭКГ у нескольких высокопоставленных пациентов –
М.И.Калинина, А.С.Щербакова и А.А.Жданова. Карпай стойко держалась на допросах, доказывала всю абсурдность
предъявленных ей обвинений и категорически отрицала
применение вредительских методов лечения.
Этим же летом по подозрению в активном участии в
деятельности антисоветской группы еврейских буржуазных националистов, сотрудников Клиники лечебного питания, был арестован Борис Соломонович Левин. Бывший
замдиректора клиники лечебного питания, он к это­
му времени уже работал
младшим научным сотрудником в Институт курортологии. В отличие от однофамильца – арестованного
ранее Г.Л.Левина, Борис
Соло­м о­н ович был выходцем из небогатой провинциальной еврейской семьи
(его отец был портным в
Двинске Витебской губернии, ныне это Даугавпилс,
Латвия). В автобиографии
(1947) он указывал, что
среди родственников «репрессированных Советской Рис. 30. М.Д.Рюмин (1913–1954),
зам. министра госбезопасновластью нет».
сти СССР (1951–1952).
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В.И.Бородулин и др. / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 6–28
Б.С.Левин был опытным врачом и долгое время работал
под руководством Певзнера. После окончания Ростовскогона-Дону мединститута в 1927 г. Левин начал свою трудовую
деятельность в ординатуре у Певзнера в Институте курортологии. С 1930 по 1934 гг. он работал в клинике лечебного
питания (сначала младшим, затем – старшим ассистентом)
и, одновременно, преподавал как ассистент на кафедре
лечебного питания ЦИУ врачей. С 1935 по 1947 гг. Левин
работал в клиническом санатории Лечсанупра Кремля
«Барвиха», где с 1940 г. по 1947 г. г. был зав. отделением
болезней органов пищеварения, обмена веществ и лечебного питания. В июле 1947 г. Левин вернулся в клинику
лечебного питания заместителем директора по лечебной
части. Ранее он был награжден несколькими медалями, а в
марте 1950 г. был представлен институтом к ордену «Знак
почета» (в существующей ситуации речь об ордене, естественно, уже не шла). Не исключено, что следователей
МГБ заинтересовал один факт рабочей биографии
Б.С.Левина, а именно – его работа в течение 12 лет в правительственном санатории «Барвиха», подразумевавшая
соответствующие контакты с коллегами, подозреваемыми
теперь в терроризме.
Клинику и кафедру лечебного питания лихорадило.
Певзнер вместе со своими основными сотрудниками –
Гордоном, Берлином, Маршаком, часами обсуждали сложившуюся ситуацию, пытались найти выход, спасти людей
и сохранить коллектив. Но ничего уже не могло им помочь.
8. «
Разоблачение националистической группы
в клинике лечебного питания».
Смерть М.И.Певзнера
Министр госбезопасности Абакумов сам иногда принимал участие в допросах Этингера и, надо отдать ему должное, уже в декабре 1950 г. сразу и решительно отверг версию Рюмина о преступном и «вредительском» лечении
Щербакова Этингером, дав указание ограничиться обвинением в «антисоветской деятельности» и «антисталинских
настроениях». Абакумов исходил из того, что Сталин определил буржуазный национализм как злейшего врага
Советского государства. Кроме того, он предчувствовал,
какие непредсказуемые последствия способна вызвать новость об умерщвлении одного из самых молодых и перспективных руководителей СССР, если о
ней
будет
доложено
Сталину, крайне подозрительно реагирующему на
возможные заговоры среди
своего окружения. Кроме
того, некоторые из упомянутых в протоколах допросов
медики были лечащими
врачами членов Политбюро
и даже самого Сталина.
Однако Рюмин пытался
Рис. 31. С.Д.Игнатьев (1904–
продолжать играть свою
1983), министр гос. безопасигру, и его действия вызваности СССР (1951–1953).
20
ли у Абакумова открытое возмущение. В мае 1951 г. у следователя Рюмина возникли серьезные проблемы по службе. Управление кадров МГБ СССР потребовало от него
объяснений по существу скрытых им при пос­т уплении в
органы МГБ компрометирующих его материалов.
Выяснилось, что Рюмин не указал, что его отец был кулаком, родные брат и сестра обвинялись в воровстве, а тесть
служил в армии Колчака. Кроме того, какое-то время тому
назад по дороге с Лубянки в Лефортово в служебном автобусе он потерял папку с материалами следствия, за что ему
объявили выговор. В отношении Рюмина началось внутреннее расследование.
Абакумов потребовал от начальника следственной части
отстранить Рюмина от дальнейшего ведения следствия и
строго наказать его в партийном и дисциплинарном порядке. Парторганизацией следственной части по особо важным
делам МГБ СССР Рюмину в мае 1951 г. был объявлен выговор. Ему грозило увольнение из органов. Находящийся в
безвыходном положении Рюмин решил перейти в наступление. Началась захватывающая смертельная интрига.
2 июля 1951 г. следователь Рюмин написал совершенно
секретное письмо на имя Сталина и передал его помощнику
Маленкова, тот – своему шефу, а последний – Сталину.
Письмо было, по существу, доносом на министра государственной безопасности В.С.Абакумова. Подлинные обстоятельства появления письма Рюмина до сих пор остаются
неясными. Вряд ли сам подполковник рискнул бы лезть в эту
авантюру; скорее всего, его подтолкнули к этому высокопоставленные недоброжелатели главы МГБ: хорошо известно,
что Маленков и Берия стремились любой ценой устранить
Абакумова, являвшегося для них крайне опасным конкурентом в борьбе за влияние на Сталина.
Одно из выдвинутых Рюминым в адрес Абакумова обвинений относилось как раз к делу профессора Этингера.
Абакумов, по Рюмину, запретил ему дальнейшие допросы
Этингера и фактически воспрепятствовал расследованию
его террористической деятельности, дав указание о помещении его в холодную и сырую камеру, что привело к скорой
смерти профессора. Уже 5 июля 1951 г. Абакумов за преступную пассивность в работе был смещен с поста министра
госбезопасности СССР, а 12 июля арестован и доставлен в
спецтюрьму на ул. Матросская тишина, открытую в 1950 г.
для особо важных политзаключенных.
11 июля 1951 г. Политбюро ЦК ВКП(б) принимает постановление «О неблагополучном положении в Минис­терстве
государственной безопасности СССР», в котором прямо
указывается на «безусловно существующую законспирированную группу врачей, выполняющих задания иностранных
агентов по террористической деятельности против руководителей партии и правительства». На должность министра
госбезопасности 9 августа 1951 г. был назначен С.Д.Игнатьев
(рис. 31), заведующий Отделом партийных, профсоюзных и
комсомольских органов ЦК ВКП(б). 4 октября 1951 г. Рюмину
присвоили звание полковника, а 19 октября (после того,
как он направил Сталину новое разоблачительное письмо,
на этот раз, о вредительстве в работе руководящего состава
органов МГБ СССР) он был назначен заместителем министра госбезопасности и начальником следственной части
по особо важным делам.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Каноны диетологии и уроки жизни. Памяти проф. М.И.Певзнера (1872–1952)
27 января 1952 г. по обвинению в шпионской деятель­
ности в пользу Англии и проведении антисоветской агитации
был арестован профессор Л.Б.Берлин. Через 2 месяца
после ареста в личном деле Берлина появляется выписка из
приказа, где указано: «…Освобожден от занимаемой должности с 1 апреля 1952 года в связи с взятием под стражу».
В постановлении на арест Берлина говорилось: «БЕРЛИН Л.Б.,
будучи враждебно националистически настроен, возводил
клевету на политику партии и Советского правительства …
Снабжал английского разведчика БЕРЛИНА Исая, работавшего в 1945–1946 гг. вторым секретарем английс­кого посольства в Москве, клеветнической информацией о
Советском Союзе».
Английский дипломат Исайя Берлин, с которым Лев
Берлин неоднократно встречался в Москве в 1945–1946 гг.,
был его родным племянником. В дальнейшем он стал всемирно известным британским философом, литературоведом, полито­логом (рис. 32). В 1957 г. Исайя Берлин был воз­
веден в ры­царское звание и стал сэром, с 1974 по 1978 гг. он
был пре­зидентом Британской академии (национальной академии Ве­ликобритании для общественных и гуманитарных
наук) [65].
В результате применения следователями МГБ «эффективных методов» работы с арестованными и Левины, и
Берлин, признались в том, что в клинике Певзнера на протяжении многих лет существовала антисоветская националистическая группа, активными участниками которой являлись они сами, а также профессора Певзнер, Гордон,
Маршак и ряд других сотрудников клиники и кафедры лечебного питания. Члены этой группы клеветали на политику
партии и правительства, проводили антигосударственную
кадровую политику и применяли порочные методы лечения
больных, допуская непозволительные и опасные эксперименты на людях и подрывая, тем самым, советское здравоохранение. Профессор Певзнер лично возглавлял и организовывал работу этой группы клеветников и националистов в
клинике лечебного питания.
27 февраля 1952 г. министр госбезопасности СССР
С.Д.Игнатьев отправил на имя И.В.Сталина записку с грифом
«совершенно секретно» под названием «О разоблачении националистической группы в клинике лечебного питания»:
профессор Певзнер, какимто чудом еще остававшийся
директором клиники и заведующим кафедрой, ежедневно ждал неминуемого ареста. Не дождался. Наверное,
бог помог… 23 мая 1952 г.,
не выдержав страшного душевного напряжения, Ма­ну­
ил Исаа­ко­вич скончался от
повторного инфаркта миокарда в своей квартире в
Долгом переулке. Он немного не дожил до 80 лет.
Факт внезапности его
смерти подтверждает выпи- Рис. 32. Исайя Берлин (1909–
ска из приказа №68 от 1997). Фото ок. 1945 г.
26.5.1952 г. по Институту питания АМН СССР: «Иск­лю­чить из списков сотрудников
Института зав. отделом лечебного питания – директора
Клиники лечебного питания профессора М.И.Певзнера с
23.5.с.г. ввиду смерти. Директор Института питания АМН
СССР проф. О.П.Молчанова». В газетах были опубликованы
стандартные скромные некрологи: «крупный ученый, …известный врач…; соболезнования родным и близким…».
Мануил Исаакович был тихо похоронен на кладбище
Донского монастыря в Москве (рис. 33).
В некоторых справочниках и энциклопедиях есть указания
о том, что в конце 1940-х гг. Мануил Исаакович Певзнер поселился в Смоленске, где и был похоронен вблизи Городской
(ранее Губернской земской) больницы на мемориальном
кладбище [10, 66, 67]. На самом деле, эта информация вновь
относится не к Мануилу Певзнеру, а к его стар­шему брату
Михаилу, скончавшемуся в 1955 г. в возрасте 90 лет, через
три года после смерти младшего брата (рис. 34).
По трагизму ситуации смерть Певзнера парадоксально
перекликается с историей смерти его немецкого коллеги и
учителя Исмара Боаса. После установления нацистской дик-
«…Представляю протокол допроса арестованного ЛЕВИНА Г.Л.,
ассистента кафедры лечебного питания Центрального института
усовершенствования врачей, сына врага народа ЛЕВИНА Л.Г.
ЛЕВИН Г.Л. показал, что в клинике лечебного питания … существует националистическая группа, возглавляемая директором
клиники, профессором ПЕВЗНЕРОМ М.И. Участ­ники группы применяли порочные методы лечения, наносящие ущерб здоровью
больных и подрывающие советское здравоохранение.
Из числа лиц, входящих в эту группу, кроме ЛЕВИНА Г.Л., арестованы: БЕРЛИН Л.Б. и ЛЕВИН Б.С.».
27 апреля 1952 г. было закончено следствие по делу
Л.Б.Берлина, Г.Л.Левина и Б.С.Левина. Упоминавшиеся ими
во время допросов сотрудники клиники и кафедры лечебного питания (Гордон, Маршак, Певзнер, Бременер, Песикова,
Ачаркан и др.) в качестве свидетелей не допрашивались.
Мануил Исаакович Певзнер, скорее всего, не знал ни о
судьбе своих арестованных учеников, ни об их показаниях, ни
о своей «роли» в циничном сценарии МГБ. Старый и больной
Рис. 33. Памятник на могиле
Мануила Исааковича и Леи
Мироновны Певзнеров на
Донском кладбище в Москве.
Рис. 34. Памятник на могиле
Михаила Исааковича и Розы
Львовны Певзнеров на мемориальном
кладбище
в
Смоленске.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В.И.Бородулин и др. / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 6–28
татуры в Германии еврей Боас был лишен возможности продолжать свою лечебную и научную деятельность и вынужден был эмигрировать в Австрию в 1936 г. После присоединения Австрии к Германии в 1938 г. и входа фашистских
войск в Вену Боас принял смертельную дозу снотворного,
не дожив 12 дней до своего 80-летия [68].
15 июля 1952 г. Военной Коллегией Верховного Суда Союза
ССР Л.Б.Берлин, Г.Л.Левин и Б.С.Левин были осуждены к
25 годам исправительно-трудовых лагерей (по другим данным
Г.Л. и Б.С.Левины были приговорены к 10 годам лагерей).
Анализ открывшихся материалов переписки директивных
органов свидетельствуют о том, что дело о «разоблачении
националистической группы» в Клинике лечебного питания
первоначально (в 1950 г.) развивалось, опережая печально
знаменитое дело кремлевских врачей. С середины 1952 г.
это дело влилось притоком в главное русло репрессий тех
лет, каким стало дело врачей Лечсанупра Кремля – террорис­
тов и агентов иностранных разведок, посягнувших на самое
святое, что есть у советского народа – жизнь его вождей.
К концу 1952 г. дело врачей перешло в стадию активной разработки и стало главной задачей министерства госбезопасности, поставленной самим Сталиным.
22
Оказавшись на грани жизни и смерти, все арестованные подписали подготовленные «признания в шпионскотерро­ристической деятельности» и желании уничтожить
руко­водство страны. Академик Виноградов под страшным
физическим давлением был вынужден назвать своих
«сооб­щников-вредителей» и единомышленников по неприятию советского строя, политики партии и правительства СССР. К чести старого профессора, почти все названные им кол­леги были во время этих допросов уже в
лучшем из миров:
«…Последние годы я имел связь с Этингером и ныне умершим
Певзнером – бывшим директором клиники Института питания,
часто вел с ними антисоветские беседы, разделяя их вражеские
убеждения…
С Певзнером мы сходились на том, что в СССР право на бесплатное лечение фактически не осуществляется, павловское учение искусственно переносится в такие области медицины, к которым оно
якобы не имеет отношения, что в СССР нельзя, мол, издать достаточное количество научных произведений из-за слабости полиграфической базы, что наука в СССР процветает только на словах, на деле
же она на каждом шагу встречает всевозможные препятствия.
С Этингером меня сближало общее недовольство внешней политикой Советского Союза. Как Этингер, так и я считали, что советское
правительство занимает по отношению к США и Англии неправильную политику: вместо сближения с ними и налаживания торговли
создает конфликты, мешающие развитию научных и иных связей. Я
и Этингер стояли на той точке зрения, что наука, в частности медицина, на Западе развита более высоко, нежели в СССР…».
9. «
Роль» М.И.Певзнера и Л.Б.Берлина
в «деле врачей».
В сентябре 1952 г. Игнатьев представил Сталину справку,
где со всей определенностью утверждалось, что кремлевские врачи намеренно умертвили товарищей Щербакова в
1945-м и Жданова – в 1948 г.
С усердием выполняя поставленную вождем задачу, следователи МГБ вовлекли в это «дело» крупнейших представителей советской терапевтической клиники: были арестованы В.Х.Василенко (рис. 35), В.Н.Виноградов (рис. 36),
М.С.Вовси (рис. 37), Б.Б.Коган (рис. 38) и другие ведущие
клиницисты, а также специалисты Лечсанупра Кремля
(А.А.Брусалов, П.И.Егоров и др.). Арестованные профессора
подвергались оскорблениям, избиениям и пыткам, многодневному содержанию в наручниках, лишению сна. Сталин
распорядился ознакомить их с официальным заявлением
следствия, содержавшим обещание сохранения жизни в
обмен на полное признание «всех преступлений».
Следователи МГБ сфабриковали очень грамотную, с их
точки зрения, схему заговора против руководителей СССР,
причем в ходе допросов арестованных профессоров эта
идея обрастала невообразимым симбиозом сфабрикованных и реальных фактов. Однако доказать наличие шпионского заговора в группе арестованных профессоров оказалось достаточно сложно даже для МГБ, т.к. никто из арестованных не хотел признавать сговора между собой, и все отрицали преднамеренное вредительство. Названные Вино­
градовым, Вовси, Василенко, Б.Б.Коганом «шпионские»
контакты обрывались на умерших лицах.
Единственным живым «врагом народа», названным Вино­
градовым, оказался ранее осужденный на 25 лет за шпионаж
Рис. 35. Проф. В.Х.Василенко
(1897–1987).
Рис. 37. Акад. АМН СССР
М.С.Вовси (1897–1960).
Рис. 36. Акад. АМН СССР
В.Н.Виноградов (1882–1964).
Рис. 38. Проф. Б.Б.Коган (1896–
1967).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Каноны диетологии и уроки жизни. Памяти проф. М.И.Певзнера (1872–1952)
в пользу Англии Лев Берлин, бывший профессор клиники
лечебного питания, отбывавший уже наказание в тайшетском
лагере. И в предложенные МГБ разнообразные версии вре­
дительства «красиво» вписалась следующая история.
Якобы, брат Бориса Когана, профессор Михаил Бори­сович
Коган (рис. 39), с 1934 г. работавший в Лечса­нупре Кремля
как консультант и скончавшийся в ноябре 1951 г., был давним
агентом английской разведки. Михаил Коган был хорошо знаком с Михоэлсом, Фефером, Шимелиовичем и другими руководителями ЕАК. В конце 1936 г. Михаил Коган завербовал
Виноградова и, как показал сам Виноградов в ходе допросов,
постоянно требовал от него сведения о состоянии здоровья
и положении дел в семьях пациентов Виноградова – руководителей страны, включая и самого Сталина.
После смерти Михаила Когана функции «куратора»
Виноградова по «секретному приказу из Лондона» были переданы директору Клиники лечебного питания профессору
Мануилу Певзнеру, который, выехав в начале 1930-х гг. в командировку в Карлсбад, был завербован британским подданным Менделем Берлиным. При этом контакты Вино­
градова с Певзнером облегчались тем, что последний входил в состав редколлегии возглавлявшегося Вино­гра­довым
журнала «Терапев­тический архив».
Брат Менделя Берлина – советский гражданин Лев
Берлин, внедренный в клинику Певзнера, должен был осуществлять связь с резидентом английской разведки в
Москве – вторым секретарем посольства Великобритании в
СССР Исайей Берлиным, его племянником и сыном его лондонского брата Менделя. По материалам следствия, после
встречи в Москве в декабре 1945 г. Льва и Исайи Берлиных
канал регулярной отправки секретной информации за границу заработал.
4 декабря 1952 г. ЦК КПСС выпустил постановление
«О вредительстве в лечебном деле», в котором, в частности,
говорилось:
«…Заслушав сообщение МГБ СССР о вредительстве в лечебном
деле, Президиум Центрального Комитета Ком­мунистической партии Советского Союза устанавливает, что в Лечсанупре длительное время орудовала группа преступников, в которую входили
бывшие начальники Лечсанупра Бусалов и Егоров, врачи
Виноградов, Федоров, Василенко, Майоров, еврейские националисты Коган, Карпай, Этингер, Вовси и другие.
Документальными данными и признаниями арестованных установлено, что вражеская группа была связана с английс­ким и американским посольствами, действовала по указке американской и английской разведки и ставила своей целью осуществление террористических актов против руководителей Коммунистической партии
и Советского правительства.
Участники группы под тяжестью улик признались, что они вредительски ставили неправильные диагнозы болезней, назначали и
осуществляли неправильные методы лечения и тем самым вели
больных к смерти. Преступники признались, что им удалось таким
путем умертвить А.А.Жданова и А.С.Щербакова...».
Этим постановлением министр здравоохранения
Е.И.Смирнов был снят со своего поста, а основная вина за
многолетнюю деятельность «врачей-вредителей» возлагалась на уже арестованного В.С.Абакумова и вскоре арестованного бывшего начальника Главного управления охраны
МГБ СССР Н.С.Власика.
6 декабря 1952 г. была
арестована Лея Мироновна
Певзнер, жена Мануила
Исааковича, кандидат био­
ло­гичес­ких наук и бывший
старший преподаватель кафедры лечебного питания
ЦИУ (в 1951 г., в связи с разворачивающейся
вокруг
Певзнера кампанией травли, она уволилась с кафедры по собственному желанию).
10 декабря 1952 г. в
Москву из Тайшета этапировали Льва Берлина – един- Рис. 39. Проф. М.Б.Коган
ственного живого свидетеля (1893–1951).
из шпионс­кой схемы, нарисованной следователями на основе показаний, выбитых из
Виноградова. 14 декабря следователи МГБ, обвинив
Берлина в шпионаже, потребовали от него признания в том,
что он передавал полученные от Виноградова сведения
своему племяннику Исайе. Но Берлин отказался подт­
верждать эти измышления и наговаривать на себя и Вино­
градова. После четырехдневных избиений во Внутрен­ней
тюрьме на Лубянке его перевели в Лефортовскую тюрьму,
где после серии пыток он предпринял попытку самоубийства. После этого Берлина стали круглосуточно содержать
в наручниках. И Лев Берлин сломался: в конце декабря
1952 г. он дал развернутые показания о сотрудничестве
с британской разведкой, начиная с момента «вербовки»
в 1936 г. и до ареста в 1952 г.
Следствие записало в агенты английской разведки не
только Берлина, Виноградова, Когана и Певзнера, но и
Егорова, Василенко и Бусалова. В декабре 1952 г. были арестованы также профессора А.И.Фельдман, Я.С.Темкин и
академик АМН СССР А.М.Гринштейн.
10. Апофеоз «дела врачей»
9 января 1953 г. в Кремле состоялось расширенное заседание Бюро Президиума ЦК КПСС, на котором обсуждался
проект сообщения ТАСС «Арест группы врачей-вредителей».
Сталин не только отредактировал официальное заявление
властей по «делу врачей», но и дал указание, как именно
поместить его в газетах («на 4-й полосе справа»). 13 января
1953 г. из сообщения ТАСС и передовых в «Правде» и
«Известиях» страна узнала о «врачах-террористах» – «агентах иностранных спецслужб, обезвреженных органами госбезопасности».
После этого шельмование евреев в прессе стало открытым. Всюду мелькали установочные термины: «сионисты»,
«бундовцы», «еврейские буржуазные националисты»,
«вредители» и т.п. «Дело врачей» вызвало широкую волну
преследований врачей-евреев по всей стране. Начались
массовые увольнения евреев из медицинских учреждений.
Расширявшаяся день ото дня пропагандистская истерия
вызвала ожидаемую реакцию в массовом сознании: агрессивность и желание расправиться с «убийцами в белых
халатах», с одной стороны, и панический страх перед
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В.И.Бородулин и др. / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 6–28
ними – с другой. Евреи-медики (врачи и фармацевты) подозревались в сознательно неверном лечении, заражении
граждан туберкулезом, отравлении детей и взрослых при
инъекциях, умерщвлении новорожденных и т.д. Всплеск
официального антисемитизма и массовые проявления бытовой юдофобии породили среди советских евреев (особенно, в московской и ленинградской общинах) страх и
отчаяние; ходили тревожные слухи о депортации евреев в
Сибирь и на Дальний Восток.
На фоне пропагандистских барабанов МГБ активизировало оперативно-следственные мероприятия. В январе–феврале 1953 г. прошли новые аресты известных врачей, имевших
отношение к «кремлевской медицине». Были взяты под стражу академики АМН СССР Б.С.Преображенский и В.Ф.Зеленин,
профессора Э.М.Гельштейн, Я.Л.Рапопорт, Н.А.Шерешевский,
братья С.Е. и В.Е.Незлины и др. Всего по «делу врачей» было
арестовано 37 человек, из которых 28 были врачами, а
остальные – членами их семей (жены М.С.Вовси, Б.Б. и
М.Б.Коганов, Я.С.Тёмкина, Э.М.Гельштейна и др.).
Описывая на допросах свою повседневную деятельность,
врачи были вынуждены называть какие-то имена (своих
коллег, участников консилиумов, консультантов). Это неизбежно приводило к появлению новых фигурантов и расширению перечня подозреваемых. В феврале М.С.Вовси обвинили в руководстве сетью «еврейских буржуазных националистов», якобы существовавших в медицинских учрежде­
ниях Москвы (2-й мединститут, 1-я Градская больница,
Центральный рентгенологический институт, ЦИУ врачей и
Клиника лечебного питания).
Сталин стремился быстрее закончить это дело и провести
открытый судебный процесс над врачами 5–7 марта 1953 г., а
после этого, не затягивая, публично казнить их через повешение 11–12 марта на центральных площадях Москвы. Но быстро завершить дело врачей в Москве было уже практически
невозможно, т.к. оно продолжало «разворачиваться» и конца
ему не было видно. Следствие явно зашло в тупик.
Между тем, здоровье самого Сталина продолжало серьезно ухудшаться. В ночь на 1 марта 1953 г. у него произошел сильнейший инсульт, после которого он впал в кому и
5 марта умер, не приходя в сознание (рис. 40).
11. Finita la comedia
После смерти Сталина «дело врачей» потеряло всякий
государственный смысл. Более того, оно даже представляло опасность, вызывая угрозу стабильности внутри СССР и
резкое падение престижа страны за рубежом. И по инициативе Л.П.Берии, ставшего после смерти Сталина первым
заместителем председателя Совета Министров и министром внутренних дел СССР, был начат пересмотр дел,
находящихся в производстве МГБ. Берия стремился упрочить свои позиции в борьбе за лидерство в партии и государстве, «заигрывал» с интеллигенцией, преследовал цель
дискредитировать Игнатьева и вновь привести к руководству силовыми структурами своих людей. По его распоряжению 13 марта была создана следственная группа для
пересмотра «дела врачей». Арестованным предложили изложить на бумаге претензии к следствию, пояснив им, что
новое руководство страны не сомневается в их невиновности, и они должны помочь восстановить социалистическую
24
Рис. 40. Похороны И.В.Сталина. 9 марта 1953 г. На переднем пла­
не слева направо: Л.П.Берия, К.Е.Ворошилов, Н.С.Хрущев,
А.И.Микоян, М.А.Суслов.
законность. Естественно, что все врачи, ссылаясь на применение к ним насилия, отказались от своих прежних показаний.
1 апреля 1953 г. Берия направил совершенно секретную записку Маленкову, ставшему председателем Совета
Министра СССР, о необходимости реабилитации всех
арестованных по делу врачей. 3 апреля 1953 г. Президиум
ЦК КПСС принял секретное постановление о фальсификации так называемого дела врачей-вредителей, где говорилось:
«…1. Принять предложение Министерства внутренних дел СССР:
а) о полной реабилитации и освобождении из-под стражи врачей
и членов их семей, арестованных по так называемому «делу о
врачах-вредителях», в количестве 37 человек;
б) о привлечении к уголовной ответственности работников быв­
шего МГБ СССР, особо изощрявшихся в фабрикации этого провокационного дела и в грубейших извращениях советских законов.
2. Утвердить прилагаемый текст сообщения для опубликования
в центральной печати.
3. Предложить бывшему Министру государственной безопас­
ности СССР т. Игнатьеву С.Д. представить в Президиум ЦК КПСС
объяснение о допущенных Министерством государственной безопасности грубейших извращениях советских законов и фальсификации следственных материалов.
4. Принять к сведению сообщение тов. Л.П.Берия о том, что
Министерством внутренних дел СССР проводятся меры, исключающие возможность повторения впредь подобных извращений в работе органов МВД.
В ночь с 3 на 4 апреля почти все находившиеся в заключении врачи (все те, кто был перечислен в «черном списке»
ТАСС от 13 января) были выпущены на свободу. Вскоре
почти все они смогли вернуться на свои кафедры и в институты. Советские граждане узнали о реабилитации врачей
из «Сообщения Министерства внутренних дел СССР» от
4 апреля 1953 г., которое было опубликовано в «Правде».
Бывший следователь МГБ Рюмин был арестован уже
17 марта 1953 г. 7 июля 1954 г. Военная коллегия Вер­
ховного суда СССР вынесла ему расстрельный приговор,
который был приведен в исполнение 22 июля 1954 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Каноны диетологии и уроки жизни. Памяти проф. М.И.Певзнера (1872–1952)
Рис. 41. Памятник на могиле
О.Л.Гордона на Донском кладбище в Москве.
Рис. 42. Мемориальная доска
М.И.Певзнера на фасаде здания клиники Института питания
РАМН (Каширское шоссе, 21).
Дело врачей заканчивалось. Эта последняя репрессивнополитическая акция Сталина стала символом агонии его
исторически обреченного страшного режима.
Бывший министр госбезопасности Игнатьев вышел сухим
из воды. Активное желание Берии устранить Игнатьева не
бы­ло поддержано Маленковым, и Берии удалось только добиться выво­да Игнатьева из состава ЦК и снятия его с должности сек­ретаря ЦК. Но уже 7 июля 1953 г., вскоре после ареста
Берии, Игнатьева вновь ввели в ЦК, а в декабре того же года
назначили первым секретарем Башкирского обкома партии.
Его предшественника Абакумова вместе с несколькими
основными сотрудниками МГБ 19 декабря 1954 г. расстреляли, но не за незаконные методы ведения следствия против
«еврейских националистов», а за фальсификацию «ленинградского дела».
Л.П.Берия, ставший после смерти Сталина весьма опасным конкурентом для Маленкова и Хрущева – как претендент на верховную власть, обладавший компроматом в отношении каждого советского политического лидера, был
26 июня 1953 г. арестован в Кремле во время заседания
Президиума ЦК КПСС. Со 2 по 7 июля состоялся Пленум ЦК,
вошедший в историю как партийный суд над Берией. 23 декабря 1953 г. Берия был расстрелян по приговору специального судебного присутствия Верховного суда СССР.
12. Эпилог
Какова же была дальнейшая судьба сотрудников кафедры и клиники лечебного питания – этих «еврейских буржуазных националистов, шпионов, предателей Родины»?
Борис Соломонович Левин и Георгий Львович Левин
были освобождены в 1953 г., но на прежнюю работу не вернулись. Б.С.Левин устроился на работу в Институт курортологии, Г.Л.Левин – в ЦИУ врачей на кафедру терапии.
Лев Борисович Берлин был освобожден из-под стражи
4 февраля 1954 г. и вновь (не без труда) был принят с 23 июня
1954 г. на работу в клинику лечебного питания старшим научным сотрудником. 8 апреля 1955 г. он умер в возрасте 59 лет.
Лея Мироновна Певзнер умерла в 1959 г. и похоронена
вместе с Мануилом Исааковичем на Донском кладбище в
Москве (рис. 33). Рядом похоронен ученик, коллега и друг
Певзнера профессор Осип Львович Гордон (рис. 41).
Специальная экспертная комиссия, созданная для пересмотра вопроса об оправданности применения лечебного питания
врачами Г.Л.Левиным, Б.С.Левиным, Л.Берлиным, отметила в
заключении от 17 октября 1953 г.: «…Все разбираемые работы
трех врачей проводились на базе клиники лечебного питания,
т.е. учреждения, которое в течение более 20 лет ставило своей
задачей разработку новых видов диетпитания и испытания таковых в чистом, т.е. изолированном, виде без применения
каких-либо других лечебных средств. Такова была установка
всей клиники и ее научного совета, которая диктовалась всем
научным сотрудникам и являлась для них обязательной.
Можно привести ряд научных возражений против подобной
методики, но роль отдельных исполнителей отходит на второй
план перед общей научной программой того учреждения, в
котором работали три указанные врача...».
Несколько лет назад на фасад здания клиники Института
питания на Каширском шоссе перенесли мемориальную доску
М.И.Певзнера, ранее установленную на стене первого здания
клиники в Б. Николоворобинском пер. На доске – надпись:
«ЗДЕСЬ, В КЛИНИКЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ С 1930 ГОДА
ПО 1952 ГОД РАБОТАЛ ДИРЕКТОРОМ ЗАСЛУЖЕННЫЙ
ДЕЯТЕЛЬ НАУКИ ПРОФЕССОР МАНУИЛ ИСААКОВИЧ
ПЕВЗНЕР, ОСНОВОПОЛОЖНИК НАУЧНОЙ РАЗРАБОТКИ
ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ» (рис. 42).
Заключение
Оглядывая из 21-го века картину жизни московской терапевтической элиты середины 20-го столетия, можно утверждать, что в одном ряду с наиболее авторитетными предста­
вителями столичной терапии (В.Н.Виноградов и В.Ф.Зеленин,
А.Н.Крюков и А.И.Нестеров, М.С.Вовси и А.Л.Мясников,
Е.М.Тареев и В.Х.Василенко) стоит и М.И.Певзнер. Как выдающийся терапевт и один из основоположников гастроэнтерологии и клинической диетологии в СССР, М.И.Певзнер занимает почетное место в истории клиники внутренних болезней (рис. 43).
Рис. 43. Проф. М.И.Певзнер (1872–1952).
Фото 1940-х гг.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В.И.Бородулин и др. / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 6–28
Однако, история медицинской науки в определенные
периоды ее развития неотделима от политической истории
государства. Яркая тому иллюстрация – судьба Клиники
лечебного питания от ее создания в 1930 году до фактического разгрома в 1952-м. Политические преследования,
которые обрушились на клинику Певзнера на рубеже 1940–
1950-х годов, практически разрушили созданную им уникальную школу терапевтов, которая так и не была восстановлена.
История напоминает нам, что социально-политические
факторы (факторы «внешней истории науки», по терминологии историков 20-го века) на определенных исторических
этапах могут играть определяющую роль не только применительно к биографиям отдельных ученых, но и в отношении
судеб научных школ и целых направлений в науке.
Литература
1. ЦИАМ, ф. 418, оп. 309, д. 687 (дело Певзнера М.), л. 10 (Свидетельство
Вятского еврейского раввината).
2. Архив АМН СССР – РАМН, ф. 2 (ВИЭМ), оп. 2, ед. хр. 147, лл. 34 – 35 об.
(анкетный лист).
3. Деятели медицинской науки и здравоохранения – сотрудники и питомцы
Мос­ковской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Биографический
словарь 1758–2008 гг. (редакторы-составители: Сточик АМ и др.). М.:
Шико; 2008;422-3.
4. Ногаллер АМ. Мануил Исаакович Певзнер (к 100-летию со дня рождения).
Клиническая медицина. 1973;51(2):151-2.
5. Архив НИИ питания РАМН, ф.44, оп. 4, д. 129 (личное дело М.И.Певзнера),
биография.
6. Архив НИИ питания РАМН, ф.44, оп. 4, д. 129 (личное дело М.И.Певзнера),
лекарский диплом (от 01.02.1901 г.).
7. 2 5-летие научно-врачебной деятельности заведующего гастроэнтерологическим отделением Курортной клиники Мануила Исааковича
Певзнера. Отчет конференции. М.: Издательство Наркомздрава. Центр.
курортная клиника; 1926;16.
8. Ногаллер АМ. М.И.Певзнер (1872–1952) – основоположник диетотерапии и
клинической гастроэнтерологии в СССР. Памяти учителя. Заметки по
еврейской истории: Сетевой журнал. 22.8.2004. №45. URL: http://berkovichzametki.com/Nomer45.
9. Певзнер МИ. К вопросу об этиологии острого эндокардита. Из клиникобактериологической лаборатории профессора М.И.Афанасьева при
Клиническом институте великой княгини Елены Павловны. СПб., 1893.
10. Панисяк ИВ. Классик отечественной диетологии профессор М.И.Певзнер.
Сб. трудов Смоленского гос. университета. 2007;1-3.
11. К 50-летию врачебной деятельности профессора М.И.Певзнера. Врачебное
дело. 1940;2:155.
12. Архив НИИ питания РАМН, ф.44, оп. 4, д. 129 (личное дело М.И.Певзнера),
диплом доктора наук.
13. Сообщение А.В.Зеленина, сына академика АМН СССР В.Ф.Зеленина, в
личном архиве В.И.Бородулина.
14. Певзнер МИ. Рациональное и лечебное питание. М.–Л., 1935.
15. Певзнер МИ. Диагностика и терапия болезней желудочно-кишечного тракта и болезней обмена веществ. М., 1945.
16. Певзнер МИ. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 1945.
17. Певзнер МИ. Основы лечебного питания. М., 1937, 1949, 1958.
18. Иван Федорович Лорие (к 80-летию со дня рождения). Клиническая медицина. 1969;47(6):6.
19. Лорие ИФ. Основы диэтетики. 5-е изд., испр. и доп. М.–Л., 1941.
26
20. Лорие ИФ. Диета при болезнях сердца и сосудов. 6-е изд. М., 1949.
21. Лорие ИФ. Лечебное питание. М., 1957.
22. Лорие ИФ. Болезни кишечника. М., 1957.
23. Лорие ИФ. Язвенная болезнь. М., 1958.
24. Ногаллер АМ. Фрагменты 20-го столетия, или страницы одной жизни.
Рязань: «Узорочье»; 2002.
25. Архив НИИ питания РАМН, ф.44, оп. 4, д. 20 (личное дело Л.Б.Берлина).
26. Постановление МВД СССР об освобождении Л.Б. Берлина, бывшего зав.
отделением клиники лечебного питания. Из: Государственный антисемитизм в СССР. От начала до кульминации, 1938–1953. Под общей ред.
А.Н.Яковлева. Составитель Г.В.Костырченко. М., 2005.
27. Берлин ЛБ. Хронические колиты. М., 1951.
28. Доцент Левин ГЛ. Curriculum vitae. Архив АМН СССР – РАМН, ф. 2 (ВИЭМ),
оп. 2, ед. хр. 125, лл. 53, 53 об.
29. Запись беседы с проф. В.П.Жмуркиным в личном архиве В.И.Бородулина.
30. Левин ГЛ. Язвенная болезнь. М., 1970.
31. Гордон ОЛ. Российская еврейская энциклопедия. Т. 1. 1994;355.
32. Мясников АЛ. Моя жизнь (воспоминания). Исторический вестник ММА
им. И.М.Сеченова. М., 2000; XI: 89-90.
33. Маршак МС. Памяти Осипа Львовича Гордона (1898–1958). Советская
медицина. 1959;4:157.
34. Памяти профессора Осипа Львовича Гордона (1898–1958). Вопросы питания. 1959;18(1):84.
35. Архив НИИ питания РАМН, ф.44, оп. 4, д. 4 (личное дело О.Л.Гордона).
36. Гордон ОЛ. Лечебное питание в госпиталях. М., 1943.
37. Гордон ОЛ. Клиническое значение нарушений нейрогуморальной регуляции
при некоторых патологических состояниях желудка. Л., 1948.
38. Гордон ОЛ. Осложнения у язвенных больных после гастроэнтеростомии и
резекции желудка. М., 1949.
39. Гордон ОЛ. Хронический гастрит и так называемые функциональные заболевания желудка. М., 1959.
40. Архив НИИ питания РАМН, ф.44, оп. 4 (личное дело М.С.Маршака).
41. Маршак МС. Организация лечебного питания в эвакогоспиталях. М.:
Медгиз; 1941.
42. Маршак МС. Организация лечебного питания в больничных учреждениях:
краткое руководство. М.: Медгиз; 1951.
43. Маршак МС. Диетическая столовая (столовая лечебного питания). М., 1955.
44. Маршак МС. Диетическое питание. М., 1958.
45. Маршак МС, Барановский ЛВ. Питание людей среднего и пожилого возраста. М., 1964.
46. Маршак МС. Использование пищевых продуктов в лечебном питании:
(методическое пособие для врачей). М., 1968.
47. Маршак МС. Приготовление диетических блюд в домашних условиях. М.,
1974.
48. Памяти профессора Макса Соломоновича Маршака. Вопросы питания.
1971;30(1):91.
49. Характеристика Радбиля О.С. и приказ по АМН №349 от 12 июля 1952 г.
Архив Института питания РАМН. Ф. 44., оп. 4. Личное дело Радбиля О.С.
50. П амяти Оскара Самойловича Радбиля. Терапевтический архив.
1993;65(12):87.
51. Радбиль ОС. Язвенная болезнь и ее лечение. Казань, 1969.
52. Радбиль ОС, Вайнштейн СГ. Эндокринная система и желудок. Казань, 1973.
53. Уголев АМ, Радбиль ОС. Гормоны пищеварительной системы. М., 1995.
54. Радбиль ОС. Фармакотерапия в гастроэнтерологии. М., 1991.
55. Александр Михайлович Ногаллер (к 70-летию со дня рождения).
Клиническая медицина. 1990;68(6):10.
56. Ногаллер АМ. Диагностика и лечение хронических заболеваний органов
пищеварения. М., 1966.
57. Ногаллер АМ. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. М., 1969.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Каноны диетологии и уроки жизни. Памяти проф. М.И.Певзнера (1872–1952)
58. Ногаллер АМ. Пищевая аллергия. М., 1983.
59. Ногаллер АМ, Юлдашев КЮ, Малыгин АГ. Хронические колиты и дискинезии толстой кишки. Ташкент, 1989.
60. Костырченко ГВ. Тайная политика Сталина. Власть и антисемитизм. М.:
Международные отношения, 2003.
61. Этингер ЯЯ. Это невозможно забыть. Воспоминания, ред. Зимарин ОА. М.:
Весь мир, 2001.
62. Маслов АВ. Арестованная медицина. Исторический вестник ММА
им. И.М.Сеченова. М., 2003;Т. XVIII:70.
63. Лясс Ф. Последний политический процесс Сталина, или несостоявшийся
юдоцид. Изд. 3-е, доп. М.: Иерусалим; 2007;109.
64. Рапопорт ЯЛ. На рубеже двух эпох. Дело врачей 1953 года. М.: КНИГА;
1988.
65. Берлин Исайя. Российская еврейская энциклопедия. Т. 1. 1994;122.
66. Смоленская область. Энциклопедия. Персоналии. Т. 1. Смоленск: СГПУ;
2001;189.
67. Московская энциклопедия под ред. С.О.Шмидта. Т. 1. Лица Москвы. Кн. 3.
М., 2010.
68. Ногаллер АМ. Исмар Боас (1858–1938) – основатель клинической гастроэнтерологии. Заметки по еврейской истории: Сетевой журнал. 28.4.2002.
№11. URL: http://berkovich-zametki.com/Nomer45.
References
1. TsIAM, f. 418, op. 309, d. 687 (delo Pevznera M.), l. 10 (Svidetelstvo Vyatskogo
yevreyskogo ravvinata). Russian.
2. Arkhiv AMN SSSR – RAMN, f. 2 (VIEM), op. 2, yed. khr. 147, ll. 34 – 35 ob.
(anketnyy list). Russian.
3. Deyateli meditsinskoy nauki i zdravookhraneniya – sotrudniki i pitomtsy
Moskovskoy meditsinskoy akademii im. I.M.Sechenova. Biograficheskiy slovar
1758–2008 gg. (redaktory-sostaviteli: Stochik AM i dr.). M.:«Shiko»; 2008;4223. Russian.
4. Nogaller AM. Klinicheskaya meditsina. 1973;51(2):151-2. Russian.
5. Arkhiv NII pitaniya RAMN, f.44, op. 4, d. 129 (lichnoye delo M.I.Pevznera),
biografiya. Russian.
6. Arkhiv NII pitaniya RAMN, f.44, op. 4, d. 129 (lichnoye delo M.I.Pevznera),
lekarskiy diplom (ot 01.02.1901 g.). Russian.
7. 25-letiye nauchno-vrachebnoy deyatelnosti zaveduyushchego gastroenterologicheskim otdeleniyem Kurortnoy kliniki Manuila Isaakovicha Pevznera.
Otchet konferentsii. M.: Izdatelstvo Narkomzdrava. Tsentr. kurortnaya klinika;
1926;16. Russian.
8. Nogaller AM. M.I.Pevzner (1872–1952) – osnovopolozhnik diyetoterapii i
klinicheskoy gastroenterologii v SSSR. Pamyati uchitelya. Zametki po
yevreyskoy istorii: Setevoy zhurnal. 22.8.2004. №45. URL: http://berkovichzametki.com/Nomer45. Russian.
9. Pevzner MI. K voprosu ob etiologii ostrogo endokardita. Iz klinikobakteriologicheskoy laboratorii professora M.I.Afanasyeva pri Klinicheskom
institute velikoy knyagini Yeleny Pavlovny. SPb., 1893. Russian.
10. Panisyak IV. Klassik otechestvennoy diyetologii professor M.I.Pevzner. Sb.
trudov Smolenskogo gos. universiteta. 2007;1-3. Russian.
11. 11K 50-letiyu vrachebnoy deyatelnosti professora M.I.Pevznera. Vrachebnoye
delo. 1940;2:155. Russian.
12. Arkhiv NII pitaniya RAMN, f.44, op. 4, d. 129 (lichnoye delo M.I.Pevznera),
diplom doktora nauk. Russian.
13. Soobshcheniye A.V.Zelenina, syna akademika AMN SSSR V.F.Zelenina, v
lichnom arkhive V.I.Borodulina. Russian.
14. Pevzner MI. Ratsionalnoye i lechebnoye pitaniye. M.–L., 1935. Russian.
15. Pevzner MI. Diagnostika i terapiya bolezney zheludochno-kishechnogo trakta i
bolezney obmena veshchestv. M., 1945. Russian.
16. Pevzner MI. Yazva zheludka i dvenadtsatiperstnoy kishki. M., 1945. Russian.
17. Pevzner MI. Osnovy lechebnogo pitaniya. M., 1937, 1949, 1958. Russian.
18. Ivan Fedorovich Loriye (k 80-letiyu so dnya rozhdeniya). Klinicheskaya
meditsina. 1969;47(6):6. Russian.
19. Loriye IF. Osnovy dietetiki. 5-e izd., ispr. i dop. M.–L., 1941. Russian.
20. Loriye IF. Diyeta pri boleznyakh serdtsa i sosudov. 6-e izd. M., 1949. Russian.
21. Loriye IF. Lechebnoye pitaniye. M., 1957. Russian.
22. Loriye IF. Bolezni kishechnika. M., 1957. Russian.
23. Loriye IF. Yazvennaya bolezn. M., 1958. Russian.
24. Nogaller AM. Fragmenty 20-go stoletiya, ili stranitsy odnoy zhizni. Ryazan:
«Uzorochye»; 2002. Russian.
25. Arkhiv NII pitaniya RAMN, f.44, op. 4, d. 20 (lichnoye delo L.B.Berlina). Russian.
26. Postanovleniye MVD SSSR ob osvobozhdenii L.B. Berlina, byvshego zav.
otdeleniyem kliniki lechebnogo pitaniya. Iz: Gosudarstvennyy antisemitizm v
SSSR. Ot nachala do kulminatsii, 1938–1953. Pod obshchey red. A.N.Yakovleva.
Sostavitel G.V.Kostyrchenko. M., 2005. Russian.
27. Berlin LB. Khronicheskiye kolity. M., 1951. Russian.
28. Dotsent Levin GL. Curriculum vitae. Arkhiv AMN SSSR – RAMN, f. 2 (VIEM), op.
2, yed. khr. 125, ll. 53, 53 ob. Russian.
29. Zapis besedy s prof. V.P.Zhmurkinym v lichnom arkhive V.I.Borodulina.
Russian.
30. Levin GL. Yazvennaya bolezn. M., 1970. Russian.
31. 31.Gordon OL. Rossiyskaya yevreyskaya entsiklopediya. T. 1. 1994;355.
Russian.
32. Myasnikov AL. Ya lechil Stalina: iz sekretnykh arkhivov SSSR. M.: Eksmo;
2011;448. Russian.
33. Marshak MS. Sovetskaya meditsina. 1959;4:157. Russian.
34. Pamyati professora Osipa Lvovicha Gordona (1898–1958). Voprosy pitaniya.
1959;18(1):84. Russian.
35. Arkhiv NII pitaniya RAMN, f.44, op. 4, d. 4 (lichnoye delo O.L.Gordona). Russian.
36. Gordon OL. Lechebnoye pitaniye v gospitalyakh. M., 1943. Russian.
37. Gordon OL. Klinicheskoye znacheniye narusheniy neyrogumoralnoy regu­
lyatsii pri nekotorykh patologicheskikh sostoyaniyakh zheludka. L., 1948.
Russian.
38. Gordon OL. Oslozhneniya u yazvennykh bolnykh posle gastroenterostomii i
rezektsii zheludka. M., 1949. Russian.
39. Gordon OL. Khronicheskiy gastrit i tak nazyvayemyye funktsionalnyye
zabolevaniya zheludka. M., 1959. Russian.
40. Arkhiv NII pitaniya RAMN, f.44, op. 4 (lichnoye delo M.S.Marshaka). Russian.
41. Marshak MS. Organizatsiya lechebnogo pitaniya v evakogospitalyakh.
M.: Medgiz; 1941. Russian.
42. Marshak MS. Organizatsiya lechebnogo pitaniya v bolnichnykh uchrezhdeniyakh:
kratkoye rukovodstvo. M.: Medgiz; 1951. Russian.
43. Marshak MS. Diyeticheskaya stolovaya (stolovaya lechebnogo pitaniya).
M., 1955. Russian.
44. Marshak MS. Diyeticheskoye pitaniye. M., 1958. Russian.
45. Marshak MS, Baranovskiy LV. Pitaniye lyudey srednego i pozhilogo vozrasta.
M., 1964. Russian.
46. Marshak MS. Ispolzovaniye pishchevykh produktov v lechebnom pitanii:
(metodicheskoye posobiye dlya vrachey). M., 1968. Russian.
47. Marshak MS. Prigotovleniye diyeticheskikh blyud v domashnikh usloviyakh.
M., 1974. Russian.
48. Pamyati professora Maksa Solomonovicha Marshaka. Voprosy pitaniya.
1971;30(1):91. Russian.
49. Kharakteristika Radbilya O.S. i prikaz po AMN №349 ot 12 iyulya 1952 g. Arkhiv
Instituta pitaniya RAMN. F. 44., op. 4. Lichnoye delo Radbilya O.S. Russian.
50. Pamyati Oskara Samoylovicha Radbilya. Terapevticheskiy arkhiv. 1993;65(12):87.
Russian.
51. Radbil OS. Yazvennaya bolezn i yeye lecheniye. Kazan, 1969. Russian.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В.И.Бородулин и др. / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 6–28
52. Radbil OS, Vaynshteyn SG. Endokrinnaya sistema i zheludok. Kazan, 1973.
Russian.
53. Ugolev AM, Radbil OS. Gormony pishchevaritelnoy sistemy. M., 1995. Russian.
54. Radbil OS. Farmakoterapiya v gastroenterologii. M., 1991. Russian.
55. Aleksandr Mikhaylovich Nogaller (k 70-letiyu so dnya rozhdeniya). Klinicheskaya
meditsina. 1990;68(6):10. Russian.
56. Nogaller AM. Diagnostika i lecheniye khronicheskikh zabolevaniy organov
pishchevareniya. M., 1966. Russian.
57. Nogaller AM. Zabolevaniya zhelchnogo puzyrya i zhelchnykh putey. M., 1969.
Russian.
58. Nogaller AM. Pishchevaya allergiya. M., 1983. Russian.
59. Nogaller AM, Yuldashev KYu, Malygin AG. Khronicheskiye kolity i diskinezii
tolstoy kishki. Tashkent, 1989. Russian.
60. Kostyrchenko GV. Taynaya politika Stalina. Vlast i antisemitizm. M.: Mezh­du­
narodnyye otnosheniya, 2003. Russian.
61. Etinger YaYa. Eto nevozmozhno zabyt. Vospominaniya, red. Zimarin OA. M.: Ves
mir, 2001. Russian.
62. Maslov AV. Arestovannaya meditsina. Istoricheskiy vestnik MMA im.
I.M.Sechenova. M., 2003;T. XVIII:70. Russian.
63. Lyass F. Posledniy politicheskiy protsess Stalina, ili nesostoyavshiysya
yudotsid. Izd. 3-e, dop. M.: Iyerusalim; 2007;109. Russian.
64. Rapoport YaL. Na rubezhe dvukh epokh. Delo vrachey 1953 goda. M.: KNIGA;
1988. Russian.
65. Berlin Isayya. Rossiyskaya yevreyskaya entsiklopediya. T. 1. 1994;122. Russian.
66. Smolenskaya oblast. Entsiklopediya. Personalii. T. 1. Smolensk: SGPU;
2001;189. Russian.
67. Moskovskaya entsiklopediya pod red. S.O.Shmidta. T. 1. Litsa Moskvy. Kn. 3.
M., 2010. Russian.
68. Nogaller AM. Ismar Boas (1858–1938) – osnovatel klinicheskoy gastroentero­
logii. Zametki po yevreyskoy istorii: Setevoy zhurnal. 28.4.2002. №11. URL:
http://berkovich-zametki.com/Nomer45. Russian.
Информация о соавторах:
Каганов Борис Самуилович, член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора НИИ питания
РАМН по научной и лечебной работе, заведующий кафедрой диетологии
Российской медицинской академии последипломного образования
Адрес: 115446, Москва, Каширское шоссе, 21
Телефон: (499) 613-9257
Тополянский Алексей Викторович, кандидат медицинских наук,
доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской
помощи Московского государственного медико-стоматологического
университета, заведующий кардиологическим отделением
Городской клинической больницы №50,
докторант НИИ истории медицины РАМН
Адрес: 109028, Москва, Большой Николоворобинский пер., 7, стр. 15
Телефон: (495) 916-0172
Колонка главного редактора
Уважаемые коллеги!
Перед вами необычный номер уже хорошо знакомого вам журнала
«Вопросы диетологии». Этот номер целиком посвящен памяти выдающегося отечественного терапевта, гастроэнтеролога и клинического диетолога
проф. Мануила Исааковича Певзнера.
М.И.Певзнер является создателем крупной школы советских гастроэнтерологов и диетологов, плодотворно работавших в Клинике лечебного питания НИИ питания АМН СССР с 1930 по 1952 гг. Драматические события
начала 1950-х г. (кампания государственного антисемитизма, «дело врачей», увольнения и аресты выдающихся представителей отечественной
медицины) оказали самое негативное влияние на работу клиники
М.И.Певзнера. Клиника, по существу, была разгромлена, часть сотрудников – уволены, несколько из них – арестованы. На высоте тяжелейших переживаний проф. М.И.Певзнер скоропостижно скончался в 1952 г.
Об истории клиники М.И.Певзнера и ее деятельности рассказывает редакционная статья этого номера. Остальные разделы представляют собой
главы из книг самого проф. М.И.Певзнера и его ближайших сотрудников –
профессоров Л.Б.Берлина, О.Л.Гордона, С.М.Лейтеса, М.С.Маршака.
Редакция планирует в дальнейшем продолжить публикацию материалов,
подготовленных школой М.И.Певзнера более полувека назад, но не утративших свое значение и до настоящего времени.
Б.С.Каганов, проф., член-корреспондент РАМН
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наследие классиков
М.И.Певзнер
Основы лечебного питания
Глава X.Использование лечебного питания для воздействия
на кислотно-щелочное равновесие в организме
(проф. М.И.Певзнер)
Глава XI.Использование лечебного питания для воздействия на
реактивную способность организма
(десенсибилизирующие и сенсибилизирующие диеты)
(проф. М.И.Певзнер)
Глава XII.Лечебное питание, влияющее на воспалительный процесс
(проф. М.И.Певзнер)
Глава XIII.Система «зигзагов» в питании и ее значение при лечебном
питании (проф. М.И.Певзнер)
Глава XIV. Пробные диеты (проф. М.И.Певзнер)
Глава XV.Лечебное питание хирургических больных
до и после операций (проф. М.И.Певзнер)
Глава XVI.Витамины и их значение в питании больного человека
(доцент А.И.Ачаркан)
Глава XVII.Организация лечебного питания (проф. М.С.Маршак)
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Глава I.Лечебное питание при заболеваниях желудка
(проф. О.Л.Гордон)
Глава II.Лечебное питание при болезнях кишок (проф. Л.Б.Берлин)
Глава III.Лечебное питание при болезнях печени и желчных путей
(проф. Л.Б.Берлин и канд. мед. наук В.З.Кудашевич)
Оглавление
От редакторов
Предисловие ко второму изданию
Глава IV.Лечебное питание при заболеваниях сердца
(канд. мед. наук Л.Ф.Лимчер)
Глава V.Лечебное питание при атеросклерозе
(проф. М.И.Певзнер и канд. мед. наук Э.Г.Парамонова)
Предисловие к первому изданию
Глава VI.Лечебное питание при гипертонической болезни
(проф. М.И.Певзнер)
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Глава VII.Лечебное питание при болезнях почек
(проф. М.С.Туркельтауб)
Глава I.Краткий исторический очерк развития лечебного питания
(проф. М.И.Певзнер)
Глава VIII. Л
ечебное питание при ревматизме и неревматических
заболеваниях суставов (доцент Г.Л.Левин)
Глава II.Знание лечебного питания как терапевтического
и профилактического фактора (проф. М.И.Певзнер)
Глава IX. Л
ечебное питание при подагре и мочекислом диатезе
(доцент Г.Л.Левин)
Глава III.Современная тактика в питании больных и общие указания
(проф. М.И.Певзнер)
Глава X.Лечебное питание при фосфатурии и оксалурии
(доцент Г.Л.Левин)
Глава IV. Роль жидкости в лечебном питании (проф. М.И.Певзнер)
Глава XI. Лечебное питание при ожирении (доцент А.И.Ачаркан)
Глава V.Роль полного и относительного голодания в лечебном
питании (проф. М.И.Певзнер)
Глава XII.Лечебное питание при сахарном диабете
(проф. М.И.Певзнер и канд. мед. наук Л.Н.Песикова)
Глава VI. Роль белка в лечебном питании (проф. М.И.Певзнер)
Глава XIII. Лечебное питание при туберкулезе (проф. М.И.Певзнер)
Глава VII. Роль жира в лечебном питании (проф. М.И.Певзнер)
Глава VIII. Усиленное питание (проф. М.И.Певзнер)
Глава XIV.Лечебное питание при острых инфекционных заболеваниях
(проф. М.И.Певзнер и канд. мед. наук В.З.Кудашевич)
Глава IX.Использование лечебного питания для воздействия
на содержание солей в организме (проф. М.И.Певзнер)
Глава XV.Лечебное питание при острой дизентезии и брюшном тифе
(проф. Л.Б.Берлин и канд. мед. наук В.З.Кудашевич)
Певзнер М.И. Основы лечебного питания. Изд. 3-е, перераб. М.: Медгиз, 1958; 23–41.
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
М.И.Певзнер / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 29–39
ГЛАВА II
ЗНАЧЕНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
КАК ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКТОРА
Современное лечебное питание резко отличается от старой диетотерапии. Лечение питанием, как видно из предыдущей главы, применялось еще в глубокой древности, но
было чисто эмпирическим. Современная диетотерапия основывается на данных многочисленных исследований на животных и строго научных клинических наблюдениях.
Лечебное питание, отражающее современные взгляды
медицины, имеет не только практическое, но и большое
научно-теоретическое значение.
В последнее время значение лечебного питания особенно
возросло и в связи с новыми воззрениями в медицине получило еще большее научное обоснование. Современные
предс­тав­ления медицины вместо прежней анатомо-локалис­
ти­ческой ориентировки и анатомо-локалистического метода
мышления выдвигают на первое место изучение организма
как единого целого. Современная медицина подчеркивает
значение характера питания, воздействующего на нейрогумо­ральные процессы, на механизм нейро-гуморальной
регуляции, значение питания в совокупности с другими факторами внешней среды, влияющего на характер развития
патологического процесса и, как мы увидим ниже, на конституциональные особенности организма и реактивную способность его.
С развитием биохимии и биофизики стало ясно, что все
факторы, воздействующие на химические и физикохимические процессы в организме, должны учитываться при
терапевтических мероприятиях. Пищевые вещества, ежедневно вводимые в организм, не могут не влиять на эти процессы, так как представляют собой один из главных субстратов для последних. Эти пищевые вещества участвуют в межуточном обмене организма.
Ряд работ показал, что от характера пищи зависит химический состав органических тканей. Еще в 1911 г. Люитлен
отметил, что изменением пищевого рациона кролика можно
воздействовать на солевой состав кожи. А.В.Палладий в
опытах на животных показал, что питание влияет на химический состав клеток головного мозга. Германсдорфер и Юнг
(Hermansdorfer и Jung) выяснили, что химический состав
кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей зависит от пищевого рациона, применяемого в течение определенного
времени у больных туберкулезом.
Характер пищи имеет значение не только для химического состава тканей организма. Установлено, что кожа кролика при различных пищевых рационах различным образом
реагирует на одни и те же раздражения (например, на ультрафиолетовые лучи и пр.).
Форнэ (Fornet) показал, что реакция Пирке может быть
положительной или отрицательной у одного и того же человека в зависимости от того, какие валентности будут превалировать в пищевом рационе – щелочные или кислотные.
Уменьшая при помощи диеты количество солей в организме животного, можно понизить основной обмен, прибавляя же определенные соли, можно повысить его. Состав
пищи также влияет на регуляцию того или другого вида об-
30
мена. Опыты Абдергальдена и Вертгеймера (Abderhalden и
Wertheimer) показали, что если кролику одновременно вводить адреналин и инсулин в такой дозе, при которой содержание сахара в крови не изменяется и в моче сахара нет,
то можно вызвать глюкозурию, если кормить кролика овсом,
и, наоборот, гипогликемию, если перевести его на пищу с
резким преобладанием в ней щелочных валентностей1.
Многочисленные работы школы И.П.Разенкова свидетельствуют о том, что различные пищевые рационы, на которых
находятся собаки в течение определенного времени, влияют
на качественный состав пищеварительных соков, на степень
возбудимости пищеварительных желез, на некоторые функции коры головного мозга, в том числе на силу проявления
условных и безусловных рефлексов.
Питание может воздействовать и на конституциональные
особенности организма. По данным экспериментальных исследований на животных, химический состав питательных
веществ в пище и их комбинации в период утробной жизни,
в период лактации и в дальнейшем отражаются на проявлении конституциональных особенностей организма.
Если придерживаться мнения некоторых авторов, что
различные диатезы – это характер реакции организма на
физиологические раздражения, то вопрос о реактивной
способности организма, его чрезмерной чувствительности
и возможности воздействовать на это состояние организма
пищевым рационом приобретает особенное значение.
Современная медицина, как известно, придает большое
значение реактивной способности организма при всех без
исключения заболеваниях. Многочисленные исследования
показали, что развитие болезненного процесса при всякой
инфекции и интоксикации в большой степени зависит от
реакции макроорганизма.
Ранке (Ranke) выявил, что развитие экссудативного или
индуративного процесса при туберкулезной инфекции больше зависит от реактивной способности организма, чем от
вирулентности и массивности инфекции. У ребенка, стра­
дающего экссудативным диатезом, туберкулезная инфекция
проявляется в своеобразной клинической форме скрофулеза. Кроме того, почва, на которой развивается инфекция –
истощение организма, интоксикация, пастозный habitus
(вследствие нерационального питания), – влияет на дальнейшее развитие (атипичные формы) и токсичность инфекционного агента. Макроорганизм (т.е. почва), его реакция
или взаимодействие с болезнетворным началом играют не
меньшую роль, чем само болезнетворное начало, количество, массивность и вирулентность возбудителя болезни.
Сенсибилизация организма (аллергическое состояние его –
гиперергия или гипоэргия) влияет на быстроту развертывания клинической картины. При этом нередко выявляются
определенные признаки аллергического состояния, т.е. признаки измененной реакции организма. Роль сенсибилизации
организма и степени предрасположения его к воспалительным процессам в развитии той или иной патологии отмечена
более 100 лет назад. В настоящее время это подтверждено
громадным количеством экспериментальных работ советс­
ких ученых (Д.Е.Альперн, В.Т.Талалаев, М.И.Певзнер) и кли­
Эти данные нашли свое развитие в работе А.М.Брейтбурга, С.В.Раевского и
С.И.Писарева. Физиологический журнал СССР, 1937, № 12.
1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Основы лечебного питания
нических наблюдений. Характер питания влияет, и подчас
весьма сильно, на реактивную способность организма и степень предрасположения его к воспалительным процессам.
Опыты М.И.Певзнера, В.Т.Талалаева, Г.Л.Левина,
А.И.Захаровой, И.И.Бутина на собаках показали, что феномен Артюса, вполне определенный феномен аллергического
состояния организма, резко выявляется при пищевом рационе, богатом углеводами, и менее интенсивно по сравнению
с контрольной группой собак при диете с ограниченным введением углеводов.
Наши опыты на животных показали, что пищевой режим
может не только повысить реактивную способность организма, но и вызвать полную анергию (см. главу XI).
Дальнейшие наблюдения над большим количеством
больных ревматизмом, острым нефритом, хроническим колитом и другими заболеваниями убедили нас в том, что характер питания очень сильно влияет на всю клиническую
картину заболеваний, патогенез которых связан с аллергическим состоянием.
Таким образом, среди условий, которые могут прямо или
косвенно воздействовать на аллергическое состояние организма, одно из первых мест принадлежит лечебному питанию.
Влияние лечебного питания не обусловливается исключительно качественным составом пищевого рациона. Самый
переход от одного пищевого режима к другому вызывает
известную реакцию организма. Наши экспериментальные
исследования на собаках с павловским желудком показали,
что резкая смена рационов сильно отражается на возбудимости желудочных желез, тонусе желудка и его эвакуаторной функции. У некоторых больных такие переходы ухудшают клинические симптомы вследствие повышения реактивной способности организма.
Пищевые рационы с резким преобладанием тех или других минеральных солей, кислотных или щелочных валентностей оказывают определенное действие на организм не
только благодаря своему качественному составу, но и потому, что самый переход от одного рациона к другому вызы­
вает перестройку организма, колебания кислотно-щелочного
равновесия и реактивной способности. При ряде заболеваний этот переход дает хороший терапевтический эффект
(см. главу IX).
Наши клинические наблюдения показали, что периодическое включение (на короткое время) различных по качественному или количественному составу пищевых рационов приводит к нарушениям межуточного обмена и может вызвать
резкую реакцию организма. Примером может служить действие так называемых контрастных дней специального сос­
тава, периодически назначаемых на фоне того или дру­гого
пищевого рациона. Влияние таких контрастных дней выявилось особенно ярко, когда мы начали применять овощные
дни (особенно если рацион состоял из сырых овощей, зелени, фруктов и ягод). При некоторых болезнях (полиартриты,
нефриты и др.) под влиянием та называемых овощных дней
улучшалось общее состояние больного: улучшался сон и
аппетит, уменьшались боли, улучшалось капиллярное кровообращение, замедлялась РОЭ, иногда снижалась до
нормы температура. Интересно отметить, что после такого
овощного дня у некоторых больных сначала обостряются
боли, ускоряется РОЭ, иногда повышается температура
тела. Это обострение продолжается 24 часа, затем состояние больного резко улучшается.
Диеты, вызывающие сдвиги в солевом составе организма, могут привести, как уже указывалось, к изменениям реактивной способности организма и поэтому являются мощными терапевтическими факторами. Такие диеты влияют не
только на нарушенную функцию того или другого органа или
системы, но и на разнообразные нейро-гуморальные процессы, имеющие место при различных патологических сос­
тояниях. Другими словами, диетотерапия представляет
собой не только терапию, учитывающую специальное заболевание какого-либо органа, но и терапию нейро-гумо­
ральную, воздействующую на весь организм в целом.
Современная клиника придает большое значение нейрогуморальным регуляторным механизмам. Нарушение последних влияет на ход патологического процесса и обычно
вызывает в ряде органов и систем функциональные расстройства, нередко с последующими анатомическими изменениями. В этом отношении весьма интересны работы
Ю.М.Лазовского, которые показали, что функциональные
нарушения железистой клетки желудка могут повести к морфологическим изменениям слизистой желудка. Заслуживают
внимания также работы других советских морфологов и патологов (Б.И.Лаврентьев, С.С.Вайль). Вопрос о переходе
функциональных заболеваний в органические весьма актуален: нарушения функции того или другого органа нередко
ведут к анатомическим (морфологическим) изменениям его.
Русские клиницисты (А.А.Остроумов, Г.А.Захарьин и др.)
еще в конце прошлого столетия на основании продолжительных клинических наблюдений указывали, что длительное функциональное расстройство желудка или кишечника
обычно ведет к органическим изменениям этих органов.
Среди регуляторных механизмов важное значение имеет
регуляция функций гормонами и вегетативной нервной сис­
темой. Физиологи уже давно пришли к выводу, что при изучении действия тех или других гормонов необходимо принимать во внимание пищевой рацион экспериментального
животного, так как активность гормонов зависит от реакции
среды, в которую они попадают.
Доказано, что качество и количество вводимой пищи
сильно влияют на активность различных гормонов. Абдер­
гальден выявил, что избыточное введение углеводов активизирует инсулин, ограничение их повышает активность
адреналина, а пища, богатая белками, усиливает активность
тироксина. При недостатке в среде ионов кальция можно наблюдать иное действие адреналина. Активность последнего
может зависеть и от количества в надпочечниках вита­
мина С, т.е. быть связанной со степенью обеспечения потребности организма в аскорбиновой кислоте. Известно
также, что токсическое влияние тироксина на гликогенный
обмен уменьшается при введении с пищей больших количеств витамина А.
Если принять во внимание тесную связь между гормонами и витаминами и значение определенных аминокислот
(для обеспечения последними организму необходим полноценный белок) для функции эндокринной системы, то станет
ясным влияние определенных пищевых рационов на гормональную регуляцию и ее корреляцию. Следовательно, пищевой рацион, меняющий гумор, воздействует на гормональ-
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
М.И.Певзнер / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 29–39
ную систему и на вегетативную нервную систему, играющую
огромную роль в регуляции процессов жизнедеятельности.
Согласно современным данным, любое раздражение,
любой импульс вегетативной нервной системы сопровождается химическим процессом. При раздражении парасимпатической нервной системы образуется ацетилхолин, а при
раздражении симпатической нервной системы – симпатины
(адреналиноподобные вещества). Сила и характер этого
процесса, как показали последние исследования физиологов, обусловливаются в первую очередь функциональным
состоянием центральной нервной системы и вместе с тем
состоянием межуточного обмена, химическим составом
крови и лимфы, а следовательно, не могут не зависеть от
характера питания и пищевого режима. Яркой иллюстрацией влияния пищевого рациона на нервно-вегетативную регуляцию могут служить следующие наблюдения и исследования, проведенные в клинике лечебного питания.
Известно, что симптомы ацидизма отмечаются часто.
Многие больные месяцами (иногда годами) страдают упорными изжогами. У некоторых, кроме того, появляются кислые срыгивания, спазмы в груди, боли под ложечкой с отдачей в спину и пр. Исследования в клинике лечебного питания показали, что у большинства этих больных при наличии
весьма возбудимой нервной системы наблюдаются очень
резкие колебания кривой сахара крови. Содержание сахара
в крови натощак у этих больных равно 90–110 мг%. После
приема 50 г глюкозы в течение первого часа оно увеличивается до 200–250 мг%, а через час падает до исходных цифр
(иногда и ниже).
Кроме того, при сильном увеличении содержания сахара
в крови параллельно уменьшается секреция желудка. При
падении количества сахара она резко повышается, часто
сопровождаясь периодическим спазмом привратника. Такие
резкие колебания содержания сахара в крови, при которых
происходят сильные колебания секреции желудка, в большинстве случаев обусловливают синдром ацидизма.
Чтобы повлиять на колебания регуляции содержания сахара в крови, мы разработали специальную диету с ограничением количества углеводов и частыми приемами пищи
(снижение содержания углеводов необходимо для того,
чтобы уменьшить подъем уровня сахара крови, а частые
приемы пищи для того, чтобы воспрепятствовать быстрому
падению содержания сахара в крови). У многих больных
под влиянием такой диеты нормализуются колебания гликемической кривой и соответственно исчезают мучительные
симптомы ацидизма. Кроме того, вновь удалось подтвердить, насколько разнообразно и сильно влияет на организм
химический состав пищевого рациона и режим питания.
Большинство больных, страдающих ацидизмом, – это люди
с весьма лабильной нервной системой. Применение рационов с ограничением углеводов и частыми приемами пищи
не только снимало симптомы ацидизма, но приводило к
тому, что больные становились более спокойными и уравновешенными.
Таким образом, оказывается верным положение, что в
некоторых случаях гумор становится регулятором, а вегетативная нервная система – регулируемым субстратом и что
диета может резко влиять на нервно-вегетативные регуляторные механизмы.
32
Эти и многие другие наблюдения и исследования, проведенные в клинике лечебного питания, подтверждают концепцию И.П.Разенкова о том, что «нервные и гуморальные регуляторы существуют в организме не в виде изолированных,
самодовлеющих и независимых, а в тесной связи между
собой, настолько обусловливая друг друга, что они по существу представляют физиологическое единство. Но это физиологическое единство нервных и гуморальных форм регуляций не исключает, а предполагает их антагонизм».
Преобладающим может быть и нервный, и гуморальный
регулятор. В клинике мы часто наблюдали, что у одного и
того же больного в определенный период болезни основным
является нервный, а в другой период – гуморальный регулятор. Соответственно этому приходилось менять и режим
питания, и состав пищевого рациона. Удалось выявить, что
это влияние на регуляторные механизмы зависит не только
от общего характера пищевого рациона, но и от вида углеводов. Если больной, страдающий ацидизмом, употребляет
много сахара, особенно сладких жидкостей, то явления ацидизма нарастают: колебания сахарной кривой крови и появляющиеся у некоторых больных симптомы гипер- или гипогликемии становятся более резкими. Эти явления не усиливаются, если больной получает то же количество углеводов, но в виде крахмалистой пищи (каши, картофель). Как
показали исследования О.Л.Гордона у людей с искусственным пищеводом, это объясняется тем, что при очень быстром всасывании моносахаридов, особенно вводимых в
растворе, быстро и резко меняется химизм крови, весьма
лабильные нервно-вегетативные регуляторы больного становятся еще более лабильными.
После всего изложенного вопрос о том, при каких заболеваниях должно применяться лечебное питание, отпадает.
Питание больного является тем основным фоном, на котором в силу показаний следует применять другие терапевтические факторы.
Необходимо еще раз подчеркнуть значение положения,
сформулированного нами еще в 1927 г.: «Там, где нет лечебного питания, нет рационального лечения». В лучшем случае отказ от применения лечебного питания является отказом от использования мощного терапевтического фактора.
Чаще же всего питание больного, построенное без учета его
состояния, отрицательно влияет на межуточный обмен и задерживает, а иногда и аннулирует эффективность терапевтических воздействий.
Необходимо отметить и другое значение специальных
пищевых рационов при патологическом состоянии организма. Советские физиологи, патологи и клиницисты доказали,
что применение различных пищевых рационов играет большую роль в выяснении ряда закономерностей как деятельности всего организма, так и функции отдельных органов.
Специальные пищевые рационы и режимы, назначаемые
при патологических состояниях организма, дали возможность открыть ряд закономерностей механизмов приспособления, компенсаторных и регуляторных механизмов (работы школы И.П.Разенкова и ряда других советских физио­
логов, а также работы В.Т.Талалаева, М.И.Певзнера).
Излишне говорить о том, что при заболеваниях желудочнокишечного тракта правильное питание служит основой лечения, так как эти органы являются первыми лабораториями
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Основы лечебного питания
для переработки и утилизации пищевых продуктов, поступающих в организм. Метод лечения питанием наиболее распространен и при так называемых болезнях обмена, т.е. при
тех заболеваниях, когда амплитуда колебаний в обмене наиболее резко выявляется клинически (нарушение какоголибо вида обмена в большей или меньшей степени наблюдается при всяком заболевании).
Современная диетотерапия, воздействующая, как мы видели выше, не только на заболевший орган, но и на весь
организм, его общее состояние, межуточный обмен, регуляторные механизмы, в некоторых случаях является и самодовлеющим терапевтическим фактором. В отдельных главах
настоящего руководства, где говорится о показаниях к назначению тех или других диет, описана эффективность лечебного питания при болезнях сердца, почек, суставов и хирургических заболеваниях. Наши клинические наблюдения
показали, что применение одного лечебного питания в подавляющем большинстве случаев дает хорошие результаты
при заболеваниях сердца, печени, суставов и др.
Эффективность диетотерапии может выявиться и в тех
случаях, когда ряд других терапевтических факторов (климатотерапия, бальнеотерапия, физиотерапия и целый арсенал медикаментов) не оказывает никакого положительного
действия. Мы наблюдали немало больных с декомпенсацией
сердечной деятельности, у которых во время длительного
пребывания в больницах не отмечалось улучшения, несмотря на применение ряда сердечных средств, и состояние
которых быстро улучшалось под влиянием диетотерапии
(см. соответствующие разделы).
У большого числа больных ревматизмом или поражением
суставов различного происхождения, на которых повторное
климатическое лечение, бальнеотерапия, физиотерапия и
другие методы лечения почти не оказывали положительного
влияния, работоспособность восстанавливалась под влиянием лечебного питания. Мы наблюдали случаи хроничес­
ких экзем, дерматитов, циститов и холециститов, когда лечебное питание оказывалось весьма эффективным, в то
время как другие методы терапий не помогали. При некоторых рецидивирующих полисерозитах специально построенный пищевой рацион приводил к улучшению даже без применения других методов лечения.
Наши клинические наблюдения подтвердили также значение лечебного питания как фона, обусловливающего или
усиливающего действие других лечебных факторов.
Например, дигиталис или адонис, применявшийся безуспешно, давал у тех же больных хороший результат на фоне
соответствующей диеты. Применение ультрафиолетовых
лучей, оказавшихся неэффективными при заболевании суставов типа Понсе (туберкулез), дало заметный положительный сдвиг после предварительной диетотерапии. Хрони­
ческая экзема, плохо поддававшаяся лечению пограничными лучами, быстро исчезала, как только больному назначали лечебное питание, соответствующее его общему состоянию. Мы знаем случаи, когда наибольшая эффективность
вакцинотерапии выявлялась на фоне соответствующего питания, снижающего сенсибилизацию организма.
Многочисленные наблюдения сотрудников нашей клиники и наши собственные, проведенные во время Великой
Отечественной войны, подтвердили, что в ряде случаев при
ранениях мягких тканей, костей, периферической и центральной нервной системы и внутренних органов, при остаточных явлениях после контузии все применявшиеся методы лечения (хирургическое вмешательство, химиотерапия,
физиотерапия) приводили к значительно лучшим результатам, если одновременно назначалось лечебное питание.
Известно, что ряд заболеваний развивается на почве неправильного, нерационального питания: либо при чрезмерном потреблении того или другого вида пищи, либо (чаще)
при так называемом парциальном (частичном) голодании,
когда в пищевом рационе совершенно отсутствуют или находятся в недостаточном количестве жизненно необходимые питательные вещества (витамины, минеральные соли,
белки и др.). К сожалению, вредные последствия дефицитного пищевого рациона выявляются очень поздно, их долго
не замечают не только больные, но и врачи.
Нелишне указать на первоначальные симптомы последствий нерационального питания: 1) падение работоспособности, 2) плохое развитие растущего организма, 3) недостаточная функциональная способность организма и отдельных
его органов (слабость мышц, сердца, падение артериаль­
ного давления, нарушение функциональной способности
желудочно-кишечного тракта, ослабление функции половых
органов и т. п.), 4) предрасположение к инфекции и 5) ряд
симптомов со стороны кожи и других органов.
При заболеваниях, развившихся на почве нерационального питания, когда болезнь зашла еще не слишком далеко,
иногда бывает достаточно перевести больного на физиологически полноценное питание. В этих случаях оно является
уже лечебным питанием и грани между обоими видами питания, таким образом, стираются. Однако в далеко зашедших
случаях, когда налицо ряд нарушений в организме, перехода
к физиологически полноценному питанию (нормальное питание) недостаточно, приходится прибегать к назначению лечебного питания с учетом не только нарушения функций отдельных органов, но и изменений межуточного обмена.
При ряде заболеваний лечебное питание является важным профилактическим фактором, особенно в скрытой стадии развития болезни, когда еще нет ясных клинических
симптомов и больной считает себя здоровым. Эта стадия
болезни устанавливается обычно при диспансеризации, которая в Советском Союзе проводится очень широко.
Лечебное питание, назначенное в начальной стадии заболевания, быстро купирует болезнь.
Наблюдения в клинике и особенно в столовых лечебного
питания на производстве убедили нас в том, что резкие симптомы острого заболевания часто исчезают очень быстро.
Больной считает себя выздоровевшим, а между тем острое
заболевание перешло в скрытое и постепенно развивается
хроническая болезнь. Именно в этой скрытой стадии болезни применение соответствующего лечебного питания купирует дальнейшее развитие болезни и позволяет предупредить переход ее в хроническое состояние. В таких случаях
диетотерапия как мощный профилактический фактор препятствует переходу острого колита в хронический, острого
гастрита – в хронический «кислый или анацидный катар»,
острого гепатита – в хроническое заболевание печени,
предупреждает развитие более постоянной сердечной слабости после перенесенной кратковременной инфекции (на-
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
М.И.Певзнер / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 29–39
пример, гриппа). Это установлено у большого числа обследованных больных. Поэтому мы настаиваем на том, чтобы
лица, перенесшие острое заболевание, после исчезновения
резких клинических симптомов определенное время с профилактической целью получали лечебное питание.
Разумеется, такой мощный профилактический фактор, как
лечебное питание, должен широко применяться и в стадии
реконвалесценции для наиболее быстрого восстановления
трудоспособности и предотвращения возможных осложнений, которые часто развиваются при неправильном питании.
Поправившимся после того или другого заболевания
больным для закрепления полученного терапевтического
результата (после больничного, санаторного или курортного
лечения) целесообразно периодически назначать на некоторое время (от 2 до 3 раз в месяц на 1–2 дня) соответствующее лечебное питание.
Этот метод применения диетотерапии (периодическое
включение соответствующих диет) вполне оправдал себя, по
нашим наблюдениям, как метод, задерживающий дальнейшее развитие хронических заболеваний (например, атеросклероза, гипертонической болезни и др.).
Лечебное питание (пищевой рацион и режим питания) состоит из трех звеньев: 1) органо-диетотерапии, которая учитывает характер поражения данного органа или системы и
которая прежде была почти единственной и основной; 2)
нейро-гуморальной и конституциональной диетотерапии,
влияющей на общий и межуточный обмен, реактивную способность организма, его иммунобиологические свойства,
регенераторные процессы, нейро-гуморальные регуляторные и приспособительные механизмы; 3) симптоматической
диетотерапии, учитывающей отдельные симптомы при том
или другом состоянии организма или заболевании.
Симптоматическую диетотерапию иногда приходится назначать еще до установления диагноза болезни или в тех случаях, когда выявляется специальная потребность организма
в тех или других пищевых веществах, богатых витаминами
или растительной клетчаткой (при запорах) или полноценным белком (при гипопротеинемии) и т.п.
При правильном применении лечебного питания используются все три звена. При одном и том же заболевании приходится учитывать в первую очередь то одно, то другое
звено, комбинируя их. Современное, научно обоснованное
лечебное питание не признает застывших форм, шаблонных
диет. В зависимости от общего состояния организма, от особенностей патогенеза, поддерживающих патологический
процесс, характер лечебного питания при одном и том же
заболевании меняется. Другими словами, в большинстве
случаев в соответствии с течением болезни строится и тактика применения лечебного питания.
Современное лечебное питание – это дифференцированная диетотерапия, учитывающая и патогенез, и клиническую
картину, и динамику развития болезни.
В заключение, говоря о роли лечебного питания как терапевтического фактора, следует еще раз подчеркнуть, что
этот фактор отличается от всех других тем, что он всегда
налицо, так как больной не может существовать без пищи.
Неправильно составленный рацион часто в своем биологическом действии тормозит влияние различных терапевтических факторов, применяемых в том или ином случае.
34
Поэтому лечебное питание должно удовлетворять следующим требованиям:
1.Не только поддерживать силы больного, но и являться
лечебным средством.
2.Влиять на клиническую картину болезни, характер патологического процесса и темпы развития последнего.
3.Действовать на регуляторные механизмы и являться
терапией нейро-гуморальной и конституциональной.
4.Влияя на реактивную способность организма и его
предрасположение к воспалительным процессам, не только
повышать эффективность других терапевтических факторов, но и уменьшать наклонность к рецидивам при хронических заболеваниях.
5.Являться самодовлеющим терапевтическим фактором
при ряде заболеваний.
6.Быть эффективным в тех случаях, когда другие методы
лечения не помогали.
7.Применяться при всех без исключения заболеваниях,
так как химические ингредиенты пищи участвуют в процессах межуточного обмена, нарушения которого имеют место
при всех заболеваниях.
8.Быть обязательным фоном, на котором применяются
другие терапевтические факторы.
9.Назначаться с профилактической целью при диспансеризации населения в тех случаях, когда болезнь протекает
скрыто.
10.Служить профилактической мерой против перехода
острых заболеваний в хронические.
11.При периодическом назначении на короткое время задерживать дальнейшее развитие хронической болезни и
появление рецидивов.
12.Закреплять положительный результат той или другой
терапии.
13.Являться обязательной частью комплексной терапии
военного времени.
Необходимо помнить, что там, где нет лечебного питания,
нет рационального лечения.
ГЛАВА III
СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА В ПИТАНИИ БОЛЬНЫХ
И ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ
В предыдущих главах было обрисовано значение лечебного питания как терапевтического и профилактического
фактора, используемого при всех без исключения заболеваниях. Были изложены те новые проблемы, которые, по нашему мнению, являются весьма актуальными и к решению
которых современные диетологи отчасти уже приступили.
Не подлежит сомнению, что и тактика в питании больного
человека должна быть изменена. Лечебное питание должно
идти по новому пути, не только развиваться в сторону диетотерапии, учитывающей поражение того или другого органа
или системы, но и стать диетотерапией нейро-гуморальной,
конституциональной.
Нужно еще раз подчеркнуть, что цель питания не только
в том, чтобы поддержать силы больного организма, но и в
том, чтобы лечить его и влиять на самый патологический
процесс. Прежняя диетотерапия строилась главным образом по принципу щажения заболевшего органа или системы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Основы лечебного питания
органов. Предполагалось, что усиленная работа заболевшего органа приносит ему вред. Поэтому при всех заболеваниях назначались так называемые щадящие диеты.
Только в последнее время возник вопрос о необходимости не только щадить, разгружать, но и тренировать заболевший орган. Мы распространяем понятия «щажение» или
«тренировка», «разгрузка» и «нагрузка» не только на желу­
дочно-кишечный тракт, но и на другие органы – печень,
сосуды, сердце, почки, на нагрузку или разгрузку того или
другого звена межуточного обмена.
В настоящее время доказано, что в большом проценте
случаев продолжительное щажение того или другого органа
ведет не к улучшению, а к дальнейшему развитию патологического процесса. Все чаше приходится наблюдать случаи,
когда большая нагрузка того или другого органа или функции его, или же переход к нормальному питанию (к нормальной нагрузке) дают хороший терапевтический результат. Эти
наблюдения указывают на необходимость разработки новой
«стратегии» в питании больного. К сожалению, иногда забывают, что цель диетотерапии состоит не только в лечении,
но и в излечении. Больной должен получать лечебное питание, направленное не только на улучшение функций какоголибо органа, но и обеспечение работоспособности данного
больного. Таких результатов можно ожидать только от полноценного пищевого рациона, а не ограничительной диеты.
Вот почему при назначении диеты с учетом нарушения той
или другой функции, тех или других изменений в органе
нужно применять тактику перехода к физиологически полноценному питанию путем периодического включения более
разнообразного пищевого рациона. Прошло то время, когда
больному на многие недели, а иногда и месяцы назначали
ограничительную диету (см. главу «Система „зигзагов” в
питании и ее значение при лечебном питании»).
Эта новая точка зрения на питание больного человека
имеет большое практическое значение, так как обеспечивает более рациональный и более быстрый переход к нормальному питанию. Всякая диета, назначенная больному на продолжительное время, ведет большей частью к недостаточному питанию (не в смысле количества пищи, а в смысле
отсутствия или недостатка в последней тех или других питательных веществ, необходимых организму), к так называемому «парциальному» (частичному) голоданию. Мы наблюдали сотни больных, у которых большая нагрузка того или
другого органа, системы, вида обмена, т. е. периодическое
или постепенное назначение более разнообразной пищи
(система «зигзагов», «ступенчатая» система), давала хороший терапевтический результат. Постепенная или периодическая тренировка оказывается эффективной при болезнях
не только желудочно-кишечного тракта, но и печени, сердца,
сосудов, почек, при болезнях обмена веществ (см. главу
«Система “зигзагов” в питании и ее значение при лечебном
питании»).
При построении диеты больного нужно исходить прежде
всего из потребностей здорового организма. Поэтому врач
должен иметь в виду и общие правила питания здорового
человека.
1.Пищевые рационы, полностью удовлетворяющие аппетит и вкус больного, не только часто являются неполноценными с точки зрения удовлетворения потребностей организ-
ма («парциальное голодание»), но иногда снижают эффективность других терапевтических факторов. Статистические
данные, опубликованные гигиенической комиссией Лиги
наций, например, показали, что еще до Второй мировой
войны в США большинство жителей (включая и богатые
слои населения) не получали достаточного количества продуктов питания, необходимых для организма, хотя полностью удовлетворяло свой аппетит и вкус. Из жителей
Лондона 40% (включая материально обеспеченных) получали неполноценное питание (в нем не доставало полноценного белка или витаминов, или минеральных веществ).
2.При составлении пищевого рациона, особенно при хроническом, заболевании, следует всегда обеспечивать введение достаточного количества витаминов, минеральных
солей, воды. Недостаток энергетических и пластических
пищевых веществ (белка, жира, углеводов) сказывается довольно быстро: больной не наедается, пища кажется ему
невкусной.
3.При определении количества пищи, необходимого для
данного больного, следует учитывать, помимо пола, возраста, характера работы, и общее состояние его организма.
Людям с недостаточным общим питанием следует назначать
усиленное питание. Наоборот, если вес больного выше оптимума, рекомендуется постепенно уменьшать количество
пищи. К сожалению, последний момент не всегда учитывается: если у больного нет ожирения, то усиленное питание и
прибавление в весе почему-то считаются обязательными
(если даже его вес соответствует норме). Между тем известно, что при ряде заболеваний (например, сосудов, сердца,
суставов) вес выше оптимума вреден.
Установить необходимую для данного организма калорийность пищи не всегда легко. Следует учитывать не только количество и характер работы (если больной не прекращает ее), но и активность в работе, подвижность, состояние
нервной системы. У больных, находящихся в лечебных
учреждениях и санаториях, нужно учитывать общий режим.
Лежачий больной должен получать меньше калорий, чем
тот, которому разрешены прогулки, а в санатории – физические упражнения, игры. Другими словами, калорийность
пищи, назначенной больному, должна соответствовать характеру режима. Поэтому общая калорийность пищи в лечебном учреждении не может быть одинаковой для всех
больных. Для более точных определений рекомендуется
пользоваться данными основного обмена и вычислением
необходимого количества калорий соответственно характеру работы.
4.Из числа необходимых составных частей пищевого рациона следует фиксировать внимание на достаточном введении белка: в диетах, назначаемых на продолжительное
время (безмясная, молочно-растительная, диета из сырой
растительной пищи и др.), обычно не хватает белка, что, как
известно, пагубно влияет на общее состояние организма,
причем вредные последствия этого не сразу бросаются в
глаза и выявляются поздно: больной постепенно теряет желание трудиться, слабеет, нервная система становится лабильной и пр.
При обеспечении любого рациона, назначаемого больному, достаточным количеством белка следует иметь в виду,
что нижняя граница потребного количества белка равняет-
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
М.И.Певзнер / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 29–39
ся 1 г на 1 кг веса больного. Оптимальным количеством
считается около 100 г в сутки (причем 50% этого количества должно состоять из полноценного белка) при общей
калорийности рациона 3000 калорий. Разумеется, при ряде
заболеваний приходится временно или периодически
уменьшать количество белка или, наоборот, назначать нагрузку белком.
5.В рацион как здорового, так и больного человека необходимо вводить продукты, богатые клетчаткой (если нет
специальных противопоказаний). Нелишне отметить, что
современная лечебная кулинария имеет в своем распоряжении достаточно таких методов обработки продуктов и приготовления блюд, которые позволяют вводить указанные
выше продукты в рацион даже тех больных, у которых нарушена функция желудочно-кишечного тракта.
6.Следует подчеркнуть, что при ряде заболеваний, даже
если наблюдается резкое раздражение кишечника (см.
главу «Лечебное питание при болезнях кишок»), в пищевой
рацион больного можно включать и грубую пищу (например,
черный хлеб, лиственный салат). Поэтому нельзя с самого
начала при всяком заболевании желудочно-кишечного тракта исключать эти продукты и блюда. Нередко они приносят
большую пользу, например при колитах с запорами, ахилии,
секреторной недостаточности желудка. Работы советских
физиологов и морфологов дали основание предположить,
что продолжительное щажение секреторного аппарата желудка с помощью диеты, содержащей мало физиологических возбудителей секреции, поддерживает секреторную
недостаточность желудка. В настоящее время это теперь
подтверждено рядом клинических наблюдений.
7.Для того чтобы обеспечить организм разнообразными
минеральными солями, витаминами и ферментами, следует
включать в рацион не только здорового, но и больного человека некоторое количество сырых овощей, зелени, фруктов
и ягод, обработанных определенным способом. О необходимости достаточного введения минеральных солей и ферментов и нередко дополнительного введения витаминов следует
помнить при всех без исключения заболеваниях. При самых
резких ограничениях и строгих пищевых рационах этого
можно достичь назначением сырых соков (овощей, зелени,
фруктов, ягод). Назначая диету, необходимо хотя бы приблизительно знать, был ли обеспечен организм достаточным количеством витаминов и не следует ли ввести добавочно те или другие продукты и блюда, богатые витаминами. В соответствии с показаниями при том или другом заболевании надо увеличивать или уменьшать содержание в
организме тех или иных минеральных веществ.
8.Если для здорового человека очень важно разнообразие пищи, то еще большее значение оно имеет в питании
больного человека, у которого часто нет аппетита или извращен вкус. Здесь снова приходит на помощь современная
технология приготовления пищи для больного. Разнообразие
обеспечивается и системой «зигзагов» в питании, которую
мы проводим при некоторых строгих диетах.
9.При резком переходе с одного пищевого рациона на
другой и у здорового человека нередко появляется чувство
тяжести после еды, сонливость, иногда, наоборот, чувство
голода, несмотря на прием достаточного количества пищи, и
ряд других неприятных ощущений (последние исчезают, как
36
только организм привыкает к новому пищевому рациону).
Поэтому целесообразно у каждого больного собирать так
Называемый диетический анамнез. Это тем более необходимо, что теперь при назначении диеты мы принимаем во
внимание нарушения питания, которые были у данного больного до заболевания. Поэтому в некоторых случаях переход
от одной диеты к другой не должен быть очень резким.
В противном случае может произойти не только усиление
реакции организма, но и торможение ее (см. главу «Роль
полного и относительного голодания в лечебном питании»).
10.В высшей степени важно при назначении питания учитывать вкусы и желания больного, а также психические
факторы.
На основании личных наблюдений мы не можем согласиться с мнением многих опытных клиницистов, которые
переоценивают значение психогенных моментов при построении пищевого рациона больного. Не подлежит сомнению, что в ряде случаев привычка больного употреблять в
большом количестве пищу, приготовленную особым способом, приносит организму, тем более заболевшему, вред.
Очень многие люди, не привыкшие употреблять лиственные
овощи, отказываются от них, в то время как эти продукты
являются весьма ценными для организма.
Мы знаем больных, которые категорически заявляют, что
черный хлеб, капуста и т. д. приносят им вред и вызывают
ряд неприятных ощущений. Между тем при проверке оказывается, что эти продукты переносятся очень хорошо.
Назначенная больному диета, от которой он вначале отказывался, часто уже через несколько дней не вызывает никаких неприятных ощущений, а блюда, которые больной прежде
не употреблял, нередко делаются самыми любимыми.
Предположение, что особенности регуляции пищеварения (особая тяга к тому или иному блюду, жажда, чувство
насыщения) помогают в выборе того или иного питания, не
всегда оправдывается, особенно при патологических условиях. Излишне приводить примеры, когда пищевой рацион,
построенный совершенно неправильно, но соответствующий желанию больного, поддерживает тот или иной болезненный процесс. Не подлежит сомнению, что при составлении меню для больных надо учитывать их вкус, если, конечно, это не противоречит медицинским показаниям.
Наш опыт применения так называемой полуресторанной
системы питания в санаториях показал, что, во-первых,
через некоторое время многие больные (до 30%) отказываются от предварительного выбора блюд из предложенного
им меню; во-вторых, на выбор блюд влияет перестановка
порядка их в меню (при длинном перечне больные фиксируют внимание на тех блюдах, которые поставлены в начале
списка); в-третьих, нередко больные, выбравшие то или
иное блюдо, просят обменять его на другое, которое они
видели у своего соседа; в-четвертых, нельзя утверждать,
что блюда, заказанные самими больными, при прочих равных
условиях съедались с большим аппетитом, чем те блюда, которые подавались из того же меню, но не по выбору.
На основании наблюдений в столовых лечебного питания и в клинике мы высказываемся против ежедневного
опроса каждого больного при составлении меню на данный
день. Если быть точным в проведении этого метода, необходимо, чтобы больной не только выбрал блюдо, но и ука-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Основы лечебного питания
зал способ его приготовления, так как последнее, безусловно, влияет на вкус.
Мы считаем неправильной систему, которая была предложена Брауером и введена во многих клиниках Германии.
С организационной точки зрения эта система совершенно
неприемлема в лечебных учреждениях. Нельзя серьезно
решать проблему лечебного питания или, вернее, проблему
введения его в лечебных учреждениях, если, как этого требует Брауер, на каждых 2–3 больных иметь на кухне специальное лицо для приготовления пищи согласно желанию
этих больных и директивам лечащего врача.
Мы не отвергаем индивидуального подхода к питанию и
считаем целесообразным учет переносимости данным больным некоторых продуктов и блюд. Но вкус больного, его
желания в данный момент или в этот день, т. е. то, что некоторые называют психогенным моментом, не могут быть
ведущими в построении рациона и режима питания. Правы
те авторы, которые считают, что без точного выполнения
больным указаний врача не может быть и речи о лечебном
питании. Врач учитывает привычки, вкус и желание больного, но ведущими являются научно обоснованные показания
к назначению той или другой диеты.
Нерациональное питание, к сожалению, столь распространенное среди больных вследствие недостаточного знакомства с физиологией питания, порождает привычки, с которыми мы должны бороться, назначая больным правильный режим питания и рацион.
Если больной лечится не в лечебном учреждении, а без
отрыва от работы, в домашней обстановке, то врач должен
точно и подробно указать характер пищевого рациона и
режим питания. Поэтому одним из главных условий проведения лечебного питания является не запрещение употреблять те или иные пищевые вещества, как это, к сожалению,
часто делается, а точное определение количества и качества пищи с обозначением времени приема ее в соответствии с режимом трудового дня и материальными возможностями больного.
11.Режим питания – часы приема пищи, распределение
этих приемов соответственно времени отдыха, работы, терапевтических процедур – имеет большое значение в питании
больного1.
Общее количество пищи должно быть распределено правильно на весь день, а у некоторых больных – на все сутки.
Следует вести решительную борьбу с порядком, установленным в некоторых лечебных учреждениях, когда последний
прием пищи назначается в 6–7 часов вечера, и до следующего утра больной голодает. Голодание в течение 13–14
часов часто ослабляет организм и заставляет некоторых
больных с жадностью принимать первый утренний завтрак.
На основании наших наблюдений мы считаем необходимым назначать последний прием пищи за 2 часа до сна. Это
может быть чай, молоко с небольшим куском хлеба или без
него, сок сырых овощей или фруктов с сахаром. Сюда относятся: 1) тяжелые больные с повышенной температурой,
которые должны получать пищу в те периоды, когда они
М.Певзнер. Рациональное и лечебное питание. Изд. 4-е, 1940. Главы
«Принципы рационального и лечебного питания» и «Значение рационального
и лечебного питания на курортах».
1
чувствуют себя лучше, когда у них понижается температура
или когда стихают боли; 2) весьма истощенные и слабые
больные, которые не могут сразу съесть много пищи и не
выносят голодания в течение 10–12 часов; 3) сердечные
больные с ослабленной сердечной мышцей.
Биохимические исследования показали, что при поражении сердечной мышцы последняя не в состоянии накапливать
гликоген – запасной питательный материал. Поэтому при
долгом голодании («голодной» крови) сердечный больной начинает чувствовать резкую слабость. Слабым больным мы
назначаем на ночь соки сырых фруктов и овощей с сахаром,
чаще вместе с глюкозой, или отвар шиповника с глюкозой
(или с сахаром), или небольшой кусок хлеба с маслом.
К этой же группе относятся больные, страдающие повышенной секрецией желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Эти больные, как известно, плохо переносят голод. Без назначения им частого приема пищи, в том
числе и в ночные часы, часто не удается купировать болевые приступы. Неприятные ощущения, испытываемые этими
больными, объясняются не только спазмами привратника,
связанными с увеличенной секрецией, но и гипогликемией,
которая, как показали наши исследования, очень часто нас­
тупает параллельно с резкой суперсекрецией желудка.
Гипогликемия при голодании выявляется у одних больных в
виде приступов болей в подложечной области и неприятных
ощущений, у других – в виде резких головных болей, у третьих – в виде бессонницы.
Наконец, последняя группа больных – это неврастеники с
весьма лабильной нервной системой, которые и при нормальной секреторной функции желудка плохо переносят
продолжительный голод (5–6 часов). У одних это объясня­
ется, по-видимому, резким повышением основного обмена,
у других – периодически наступающей гипогликемией.
Касаясь режима питания больного, следует подчеркнуть, что
назначать больным различные терапевтические процедуры
надо в соответствии со временем приема пищи, на что, к сожалению, обращают недостаточное внимание.
Исследования, проведенные в последнее время, показали, что фаза пищеварения играет большую роль в обеспечении работоспособности человека. Только к концу пищеварения (после приема большого количества пищи) возникает
новый прилив энергии. В период же усиленного пищеварения (например, после сытного обеда) желания работать нет,
производительность труда резко падает. Труд, который казался легким, непосредственно после обильной еды кажется
трудным. Идет «борьба» за достаточное кровоснабжение
между пищеварительными органами и работающими мышцами тела, если это физический труд, или между пищеварительными органами и клетками головного мозга, если это
умственный труд. В результате возникает напряжение нервной системы и пищеварительных органов.
Все это следует учитывать при назначении физиотерапевтических и бальнеологических процедур. Как теперь доказано, терапевтические процедуры, влияющие на весь организм, действуют в разгар пищеварительной фазы иначе,
чем после окончания ее.
Известно, что, например, воздействие на больного углекислых ванн, принимаемых утром, отличается от воздействия ванн, принимаемых через 2–4 часа после сытного
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
М.И.Певзнер / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 29–39
обеда. Введение в вену одного и того же медикамента в
период голодания и в пищеварительную фазу дает различный результат. Можно считать установленным, например,
что введение строфанта в вену сердечным больным без одновременного введения глюкозы менее эффективно.
12.Необходимо координировать траты организма с количеством пищи, получаемой при той или другой диете.
Полуголодная диета требует ограниченных энергетических
трат организма (если врач не ставит специальной цели – добиться падения веса больного).
К сожалению, часто бывает так, что диеты с резким ограничением количества пищи назначаются на более или менее
продолжительное время без учета энергетических трат организма данного больного при ежедневной работе. В результате наблюдается похудание больного и недостаточный эффект лечения. В ряде санаториев установлен шаблонный (в
смысле количества пищи) рацион, одинаковый для лежачих
больных и больных, которым разрешены большие прогулки
и физические упражнения.
Иногда, несмотря на то, что больной истощен, мы все же
резко ограничиваем количество пищевых продуктов. Речь
идет о тех случаях, в которых состояние его пищеварительных органов не позволяет вводить большое количество
пищи. Вопрос о том, когда надо резко ограничить общее
количество пищи, является чрезвычайно важным. Не всегда
легко решить, что принимать во внимание в первую очередь:
истощение организма или нарушенную функцию какоголибо органа.
Когда перед нами стоит вопрос об усиленном питании больного, мы должны предвидеть возможные результаты введения
большого количества питательного материала, учесть, способен ли организм усваивать те продукты, которые он получает?
Если врач намерен понизить вес данного больного путем
уменьшения количества вводимой пищи, то необходимо одновременно стремиться к увеличению энергетических трат
организма. Такому больному нужно предложить побольше
ходить, делать гимнастические упражнения и тогда желаемый эффект достигается быстрее. Однако большей частью
приходится ограничивать количество пищи, стремясь при
этом, чтобы больной не терял веса, чтобы не уменьшались
его силы. В этих случаях надо одновременно ограничить
энергетические траты его организма. Такому больному назначают специальный режим, иногда постельное содержание. Необходимо заботиться и о том, чтобы в помещении,
где он находится, было тепло, чтобы и больной не производил лишних физических движений, а иногда даже не занимался умственной работой.
Этого принципа, на первый взгляд, как будто простого,
сплошь и рядом не придерживаются. Во многих случаях
больным, например хроническим аппендицитом, назначают
весьма ограниченную диету (иногда только жидкую пищу)
и в то же время не запрещают выполнять ту работу, которую
они производили до заболевания. Часто врач назначает
строго ограниченную диету больным язвенной болезнью, но
при этом не предупреждает, что они должны меньше работать. Нередко в санаториях больным, чтобы поднять вес,
назначают усиленное питание, но не запрещают играть в
волейбол по 2–3 часа в день или делать продолжительные
прогулки в горы.
38
13.При назначении той или другой диеты необходимо
предупреждать больного, что эта диета назначается временно. Некоторые больные свыкаются с определенной диетой и,
опасаясь обострения болезни, не желают ее менять, не понимая, что если в данный момент они чувствуют себя хорошо, то впоследствии их организм будет страдать от однообразного и недостаточного питания.
14.При назначении различных диет нужно бороться с
предубеждением, заключающимся в том, что при всяком
лечебном питании главное внимание надо обращать на
разгрузку пищеварительных органов и всегда вводить в
состав пищи такие продукты, которые дают наименьшую
работу пищеварительным органам и желудочно-кишечному
тракту. На основании этого предполагают, что лечебное
питание заключается в определенной кулинарной обработке продуктов. Однако, как уже указывалось, при нарушении функции какого-либо органа мы прибегаем также и к
тренировке, заставляя этот орган усиленно (постепенно
или периодически) работать. Этим мы развиваем его функциональную способность, воздействуем на регуляторные
механизмы и, влияя на компенсаторные силы организма,
помогаем ему бороться с заболеванием. Отсюда ясно, что
кулинарная обработка пищи не должна быть одинаковой
при диетах для больных с разными заболеваниями и в различных стадиях болезни.
15.При назначении диет необходим точный учет и выбор
продуктов по их химическому составу, а также учет способа
приготовления блюд.
Например, назначение больному овощного дня совершенно не определяет характера пищевого рациона, так как минеральный состав различных овощей и зелени резко различен. Даже овощи, принадлежащие к одному и тому же
виду, различаются по содержанию минеральных солей. Это,
к сожалению, совершенно не учитывается. Достаточно в
качестве примера указать на капусту, которая почти всегда
входит в диеты с резким ограничением поваренной соли
(ионов натрия). Между тем красная капуста содержит большое количество хлористого натрия, обыкновенная белая –
среднее количество, а савойская его почти не содержит
(всего 12 мг%).
Не подлежит также сомнению, что молочно-растительный
рацион может быть составлен совершенно различно в отношении содержания воды, экстрактивных веществ,
хлорис­того натрия, белка, минеральных солей и витаминов. Ха­рак­тер диеты зависит и от состава пищевых продуктов, и способа приготовления отдельных блюд, входящих в эту диету1.
16.В связи с тем, что современная диетотерапия учитывает изменения, происходящие в межуточном обмене при
всяком патологическом процессе, все диеты рассматриваются не только с точки зрения химического или механического раздражения пищеварительных органов, но и с точки
зрения влияния их на весь межуточный обмен.
Поэтому не может быть вообще «легкой диеты» или «легкого рациона», так как пищевой рацион определенного химического состава может быть полезным при одном заболеЛ.М.Певзнер. Основы технологии приготовления пищи для больного в свете
современных воззрений в диетотерапии. Медгиз, 1946.
1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Основы лечебного питания
вании и вредным при другом. Например, мясной бульон, являющийся, может быть, «легким» блюдом при ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта, не является «легким» и
лечебным при заболеваниях печени и почек, ибо содержит
большое количество экстрактивных веществ.
17.Приготовлению пищи для больного в настоящее время
придается громадное значение. Прежде задача кулинара
сводилась лишь к тому, чтобы сделать вкусным блюдо, из
которого по тем или иным соображениям исключены различные пищевые вещества, а также подвергнуть тщательной механической обработке все продукты. В настоящее
время технология приготовления лечебных блюд занимает
видное место в лечебном питании. Надо учитывать химический состав блюда, принимать во внимание не только состав
пищевых продуктов, но и все химические и физические процессы, происходящие во время приготовления пищи и влия-
ющие на химический состав блюда и биологическое действие. Ясно, что разные способы приготовления пищи
(например, обыкновенное поджаривание или поджаривание на вертеле) приводят к совершенно различным соот­
ношениям между минеральными солями, с одной стороны,
и растворимыми и нерастворимыми веществами – с другой.
При назначении лечебного питания врач должен знать, по
крайней мере в общих чертах, химический состав отдельных
пищевых продуктов и те изменения, которые происходят в продуктах во время приготовления из них разных лечебных блюд.
Вот почему мы считаем необходимым, чтобы каждый
врач знакомился с методами приготовления пищи для больного, чтобы он не только знал, какие блюда разрешаются
при данном заболевании, но и какой метод приготовления
данного блюда должен быть использован при том или другом заболевании.
H.pylori-инфекция у детей
Б.С.Каганов, В.А.Исаков, С.И.Эрдес
В монографии всесторонне освещены проблемы, связанные с инфекцией Helicobacter
pylori. Представлены микробиологическая характеристика H.pylori, сведения о ее патогенных свойствах и механизмах передачи инфекции, современные данные о распространенности геликобактериоза и методах его диагностики. Рассматриваются клинические проявления и диагностика заболеваний, ассоциированных с H.pylori-инфекцией. Подробно
освещены актуальные подходы к лечению данной инфекции у взрослых и детей. При
подготовке монографии обобщены достижения мировой науки, а также собственный
клинический опыт авторов.
Для педиатров, гастроэнтерологов, терапевтов, инфекционистов, студентов медицинских вузов.
По вопросам приобретения обращаться:
Тел./факс: (495) 660-60-04,
E-mail: podpiska@mm-agency.ru
Москва:
Мо
М
ск Издательство «Династия», 2012. – 140 с.
ISBN 978-5-98125-088-0
www.phdynasty.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наследие классиков
Л.Б.Берлин
Хронические колиты
Глава V
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ КОЛИТОВ
Оглавление
Глава I. Краткий очерк анатомии и физиологии толстого кишечника
Глава II. Методика исследования больного при заболеваниях
кишечника
Глава III. Патологическая анатомия хронических колитов
Глава IV. Симптоматология хронических колитов
Глава V. Классификация хронических колитов
Глава VI. Хроническая дизентерия
Глава VII. Хронический инфекционный колит
Глава VIII. Алиментарный колит
Глава IX. Смешанные колиты – алиментарные и инфекционные
Глава X. Протозойные колиты
Глава XI. Токсические колиты
Глава XII. Колиты от физического перенапряжения
Глава XIII. Симптоматические или вторичные колиты
Глава XIV. Колиты невыясненной этиологии
Глава XV. Лечение хронических колитов
Литература
В этиологии хронических колитов имеют значение самые
разнообразные факторы: бактериальная и паразитарная
инфекции, неправильное питание в течение продолжитель­
ного времени как в смысле количественного, так и каче­
ственного состава пищи, интоксикации. Колит может раз­
виться на почве заболеваний других органов. Следовательно,
под понятием хронический колит объединяется целый ряд
заболеваний воспалительного характера толстых кишок,
имеющих различную этиологию, патогенез и течение.
Нет ничего удивительного в том, что уже давно клиницисты
стремились классифицировать различные формы хрониче­
ских колитов. Было предложено много классификаций. В осно­
ву многочисленных разделений колитов положено в основном
два принципа. По первому принципу хронические колиты раз­
деляются по характеру анатомического поражения, по вто­
рому – по преимущественной локализации процесса.
Наконец, некоторые авторы предлагают разграничить
хронические колиты по тому и по другому принципу.
По степени анатомического поражения различаются:
1) colitis mucosa seu simplex, 2) colitis infiltrativa (pericolitis)
и 3) colitis ulcerosa gravis.
При первой форме имеется лишь воспалительный про­
цесс слизистой толстой кишки. При других формах – более
тяжелые поражения.
Нам представляется нецелесообразным класть в основу
классификации хронических колитов характер анатомиче­
ского поражения кишок прежде всего потому, что одни и те
же колиты по своему этиологическому характеру могут
иметь различную степень анатомического поражения. Так,
при хронической дизентерии могут иметь место различные
патологоанатомические изменения.
С другой стороны, столь различные колиты, как амебная
дизентерия или колиты на почве интоксикации, могут иметь
одинаковый характер анатомического поражения. Но осо­
бенно следует подчеркнуть, что характер анатомического
поражения часто совершенно не обусловливает клиниче­
скую картину болезни. Так, известно, что колиты с тяжелыми
патологоанатомическими поражениями кишок клинически
могут протекать без больших проявлений. С другой сторо­
ны, при перепончатом колите имеются бурные клинические
явления – значительные боли, отхождение большого коли­
чества слизи – без наличия значительного анатомического
процесса. На это несоответствие клинической картины бо­
лезни со степенью анатомического поражения кишок ука­
зали Певзнер, Татевосян, Кассирский, Степанов, Вихерт и
Смотров и целый ряд других клиницистов.
Берлин Л.Б. Хронические колиты. М.: Центральный Институт усовершенствования врачей, 1951; 79–81; 204–24.
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хронические колиты
В зависимости от преимущественной локализации пато­
логического процесса, хронические колиты делятся на диф­
фузные и сегментарные.
Так, различают диффузный колит, тифлит, трансверзит и
сигмоидит (Стражеско, Вихерт и Смотров, Кастаньян, Левин
и др.).
Принцип разделения колитов по месту преимуществен­
ного поражения также нельзя признать удовлетворитель­
ным. Так, два различных по своему патогенезу колита могут
иметь одинаковую локализацию и наоборот.
Некоторые клиницисты, взамен прежних классификаций
стали различать колиты по этиологическому принципу. Они
различают колиты: 1) паразитарные; 2) инфекционные;
3) токсические; 4) механические, обусловленные механи­
ческим стазом в том или ином отделе толстых кишок.
Татевосян указывает, что при хронических колитах не
этиология, а патогенез имеет большое значение. Автор
предлагает следующее разделение хронических колитов:
1) рецидивирующий, диффузный или сегментарный; 2) про­
тозойный, бациллярный или гельминтозный; 3) инфекцион­
ный (после перенесенного тифа, бруцеллеза и других ин­
фекций); 4) интоксикационный; 5) анафилактический; 6) эн­
докринный; 7) авитаминозный; 8) обменный (подагрический
и др.); 9) нейро-дистрофический (при поражениях централь­
ной и периферической нервной системы); 10) ангиодистро­
фический (возрастной); 11) атрофический от недеятель­
ности (параличи и парезы); 12) колиты, вызванные другими
заболеваниями.
Названная классификация представляется нам чрезвычай­
но путаной. Выделение рецидивирующих колитов указывает,
что автор, по-видимому, считается с клиническим течением
болезни, при выделении других форм колитов – с этиологи­
ческими моментами. Непонятно разграничение инфекционных
колитов от бациллярных. Автор различает колиты, вызванные
другими заболеваниями, и считает необходимым отдельно
выделить эндокринные, обменные колиты, колиты при пора­
жениях центральной и периферической нервной системы.
Совершенно непонятны формы колита от недеятельности и
возрастной колит (ангиодистрофический). Автор не дает более
подробного объяснения различным формам колитов.
Считая чрезвычайно важным в каждом отдельном случае
определение характера анатомического поражения, преиму­
щественной локализации процесса, ибо эти данные необхо­
димы для проведения правильного лечения, мы все же счи­
таем, что в основу классификации колитов они не могут
быть положены. Эти факторы хотя и могут определять кли­
ническую симптоматологию и должны быть учтены при на­
значении лечения, все же не дают основного понятия с точки
зрения патогенеза и этиологии о характере колита. Следо­
вательно, они не дают отправных точек для назначения
правильного лечения. Необходимо согласиться с выводом
Беленького, Рысс, Сковородниковой и Алексеева-Беркмана,
по которым на протяжении течения заболевания один и тот
же колит может проходить различные степени заболевания
и менять как локализацию, так и распространенность про­
цесса. Лечение в основном должно быть направлено против
основных причин, вызвавших данный колит, против основ­
ных этиологических и патогенетических моментов. Только
при этом можно ожидать успеха от назначенного лечения.
На основании наших многочисленных исследований мы
разработали следующую классификацию хронических коли­
тов. По этой классификации хронические колиты делятся на
следующие формы.
1.Хроническая дизентерия.
2.Хронический инфекционный колит (недизентерийный).
3. «Алиментарный»
4.Хронические смешанные колиты (алиментарные и ин­
фекционные).
5.Протозойные колиты.
6.Токсические колиты.
7.Колиты от физического перенапряжения.
8.Симптоматические или вторичные колиты.
9.Колиты невыясненной этиологии.
Каждая из этих форм хронических колитов имеет свои
особые черты, по которым их можно отличить друг от друга.
ГЛАВА XV
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ КОЛИТОВ
В лечении хронических колитов наибольшее значение
принадлежит лечебному питанию.
Хотя диетотерапия при хронических колитах является
основным методом лечения, этому вопросу уделено неболь­
шое количество работ. В этом можно легко убедиться, про­
смотрев имеющуюся литературу по этому вопросу (работы
Вихерта и Смотрова, Левина, Кончаловского, Зеленина и
Гельштейна и др.).
Как известно, при построении различных диет при хрони­
ческих колитах исходят обычно из следующих принципов.
1.Пища должна быть составлена из таких пищевых ве­
ществ, которые хорошо перевариваются и усваиваются в
тонких кишках.
2.Пища не должна раздражать слизистую кишок.
3.Своим количеством она не должна отягощать органы
пищеварения.
4.При усилении гнилостных процессов ограничиваются
белки, а при усилении бродильных процессов – углеводы.
Последнее положение в последнее время оспаривается
некоторыми клиницистами.
Когда различными клиницистами предлагаются те или
иные режимы питания, то говорят о хронических колитах во­
обще. При этом не указывается, при каких формах колита их
следует применять и какое значение в назначении диеты
имеет характер функциональных нарушений кишок.
Между тем, форма хронического колита, характер функ­
циональных нарушений кишок не может не оказать суще­
ственного влияния на назначение того или иного режима
лечебного питания.
Очень часто при хронических колитах назначаются стро­
гие неполноценные режимы питания на довольно длитель­
ный срок. Мы считаем здесь необходимым подчеркнуть, что
длительное употребление строгих неполноценных режимов
питания наносит организму значительный вред. В целом
ряде случаев, как мы это указали в одной из предыдущих
глав, длительное применение щадящих режимов питания не
ведет к исчезновению клинических явлений, а наоборот,
способствует их существованию. Мы приводили целый ряд
случаев, где назначение больному пробного стола повело к
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Л.Б.Берлин / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 40–49
быстрому улучшению всех клинических явлений. В этом от­
ношении примером может служить следующая история бо­
лезни.
Больной М-ов, 27 лет, поступил в клинику 5/Х 1935 г. с жалобами
на резкую слабость, истощение, вздутие и распирание живота.
Со стороны наследственности ничего патологического отметить
не удалось.
Брюшной тиф в 1932 г., гонорея, с последующим правосторон­
ним эпидидимитом в 1933 г.
Настоящее заболевание началось 6 месяцев тому назад, когда,
будучи в командировке в Баку, больной заболел острым гастроэнте­
роколитом. У больного появились поносы, рвота и боли в животе.
После некоторого стихания острых явлений больной уехал домой –
в Карабугаз, где продолжались поносы и боли в животе. Больной
был помещен в больницу, где пробыл 45 дней. В больнице больной
продолжал находиться на очень строгой диете (каши на воде, суха­
ри и кисель), получал медикаменты. После этого лечения стул стал
нормальным, но осталась большая слабость. Больной был направ­
лен на лечение в Ессентуки. В дороге, в течение 3 суток, больной
почти ничего не ел и, только подъезжая к месту назначения, съел
мясную котлету, помидоры и дыню. Вскоре после еды появились
тошнота, боли в животе и понос. В Ессентуках больного сначала
поместили в больницу из-за кишечных явлений, а через несколько
дней, после улучшения, он был переведен в санаторий. Там больной
продолжал получать строгую диету, кроме того, пил минеральную
воду. Боли в животе продолжались, стул бывал по 3–4 раза в день,
жидкий, слабость усилилась, так что больной перестал ходить. За
все время пребывания больного на курорте (около 3 месяцев) боль­
ной получал следующую диету: отвар из круп, черничный кисель,
чай с лимоном и сахаром и сухари. С 20 сентября стул стал оформ­
ленным, но вздутия живота и слабость оставались. 3 октября боль­
ной в сопровождении врача и сестры был отправлен в клинику.
При приеме отмечено значительное истощение. Вес 33 кг, кожа
сухая, шелушащаяся, слизистые бледны; отеки на нижних конеч­
ностях. Сердце – размеры нормальные, систолический шум в вер­
хушке. Пульс 72 в минуту. Кровяное давление 85/50. Легкие–
в норме. Кровь: Hb 55%, эритроциты – 3 500 000, лейкоциты – 5300.
Формула – N. Органы пищеварения: аппетит хороший, сильная
жажда – выпивает до 18 стаканов в день. Диспептических явлений
нет. Вздутие и распирание в животе. Стул один раз в день, оформ­
ленный. Ложные позывы. При исследовании живота обнаружен
асцит. Печень прощупать не удалось. Болезненность при пальпации
живота не была обнаружена. Селезенка не прощупывалась. Кал –
макро- и микроскопически ничего патологического не обнаружено.
Орг. кислот – 26, аммиака – 3,8. Рентгеноскопия: желудок и двенад­
цатиперстная кишка – N. В кишечнике – явления незначительного
раздражения.
Мочеполовая система – гнойные выделения из канала, частое
мочеиспускание (12–14 раз в день), резей нет. При обследовании
урологом обнаружены явления хронического уретрита и простатита
в стадии обострения. Моча – кислой реакции, уд. в. 1006, в осадке –
лейкоциты покрывают все поле зрения.
В клинике больного с большим трудом удалось убедить перейти
на более разнообразное питание. Больному сначала был назначен
стол типа колитно-протертого с ограничением углеводов, а затем
постепенно более грубый стол с ограничением углеводов, с боль­
шим количеством фруктовых соков. Помимо этого больному были
назначены промывания уретры и мочевого пузыря, массаж проста­
ты и стрихнин внутрь.
42
После проведенного лечения состояние больного значительно
улучшилось, отеки и асцит исчезли, больной прибавил в весе на
6 кг. Вздутие живота и распирания исчезли, больной окреп и стал
самостоятельно ходить. В удовлетворительном состоянии больной
был выписан из клиники.
Через год – повторный осмотр. Никаких патологических явлений
со стороны органов пищеварения обнаружено не было, пациент
чувствовал себя хорошо.
В данном случае шестимесячное пребывание больного на
голодном режиме питания повело к резкому истощению и
появлению безбелковых отеков. При поступлении в клинику
у больного не были найдены признаки колита. Терапев­
тический результат наступил после перевода больного на
более разнообразное питание.
Такие случаи встречаются, к счастью, довольно редко, но
менее выраженные явления алиментарной недостаточно­
сти, наступающие в результате длительного пребывания
больных на строгих режимах питания, можно наблюдать не­
редко. Большое понижение веса, которое наблюдалось у
очень многих наших больных, в значительной мере было
обусловлено и неполноценными режимами питания, на кото­
рых они находились.
Явления выраженной цинги были у 6 из наших больных.
Чаще у больных наблюдались признаки С-гиповитаминоза.
О С-гиповитаминозе у больных с поражением органов пище­
варения, наступающем в результате пребывания на непол­
ноценных режимах питания, имеются указания в литерату­
ре. Таковы работы Певзнера, Маршалковича, Линденбратена
и Тер-Григорьян, Матусис и Старостенко.
У нас в клинике мною совместно с Романовой исследо­
вался С-витаминный баланс у больных хроническим коли­
том. Эти исследования показали, что в результате неполно­
ценных режимов питания почти всегда имелся довольно
значительный дефицит витамина С. Для насыщения боль­
ных витамином С необходимо было вводить в среднем
3000–4500 мг аскорбиновой кислоты.
Многие клиницисты также обнаруживали С-витаминную не­
достаточность у больных хроническим колитом, которая исче­
зала после введения достаточного количества этого витамина.
Все это показывает, что назначение в течение длительно­
го времени строгих неполноценных режимов питания явля­
ется далеко не безвредным для организма.
При лечении больных мы употребляли следующие режи­
мы лечебного питания.
1.Диеты с исключением механически и химически раз­
дражающих веществ. Сюда относятся стол №4 по схеме
проф. Певзнера.
2.Диеты с исключением механически и химически раз­
дражающих веществ, с резким ограничением углеводов до
100–120 г в сутки (стол №4-а по схеме проф. Певзнера).
3.Диета, содержащая механически и химически раздра­
жающие вещества в умеренном количестве («колитный про­
тертый стол»).
4.Диета, содержащая механически и химически раздра­
жающие вещества («колитный общий»).
5.Диеты, воздействующие на реактивную способность
организма. Сюда относятся режимы с ограничением углево­
дов и противовоспалительная диета, разработанная в нашей
клинике.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хронические колиты
При столе №4 исключаются клетчатка, молоко, яйца, все
закуски и острые блюда.
При этом столе разрешаются: слизистые супы, некрепкий
бульон, мясо в виде паровых котлет, кнелей, фрикаделей, не­
жирные copта рыбы в вареном виде (судак, щука, лещ), про­
тертые каши на воде, паровые пудинги, сливочное масло,
свежий некислый творог, кисели из черники или из сушеных
фруктов, какао на воде, несладкие фруктовые и ягодные соки
в ограниченном количестве и тепловом виде, белые сухари.
Стол №4-а отличается от предыдущего тем, что при нем
углеводы ограничиваются до 120 г в сутки. В этой диете
ограничиваются каши, кисели и сухари. Вместо этого дают­
ся в большем количестве, чем в предыдущем столе, мясо
в виде фрикаделей или паровых котлет, рыба и творог.
Колитный протертый стол. При этом исключается гру­
бая растительная клетчатка и вещества, резко раздражаю­
щие пищеварительный аппарат (пряности, закуски, консер­
вы и очень соленые вещества). Яйца назначаются в ограни­
ченном количестве, молоко – в очень ограниченном количе­
стве и только при приготовлении пищи. При этом разреша­
ются: напитки – чай, какао на воде с небольшим количе­
ством молока; хлеб (черствый белый) и сухари. Молочные
продукты – масло, свежий некислый творог, немного смета­
ны, неострые сыры. Супы – всякие ненаваристые, без
острых приправ, овощные супы в протертом виде. Мясо и
рыба – нежирные сорта мяса в вареном или запеченном
виде, котлеты, нежирная ветчина, разварная рыба, изредка
нежирная вымоченная селедка, в небольшом количестве
черная икра, макароны, вермишель, всякая зелень и овощи
в вареном и протертом виде; в таком же виде и некислые
сорта фруктов, желе и кисели (неклюквенные), протертые
компоты, фруктовые соки, лимон.
Колитный рациональный стол. Назначается в стадии
значительного улучшения как переход к общему столу. Стол
рационального питания, но с ограничением сырых овощей и
фруктов и исключением молока в чистом виде.
Режим с ограничением углеводов состоит из 120–150 г
углеводов, 100 г белков и 120 г жиров в сутки. Режим пита­
ния – механически не щадящий. При этом режиме назнача­
ются в достаточном количестве сырые непротертые овощи и
фрукты. Так что с точки зрения механического воздействия
этот стол ничем не отличается от общего стола.
Противовоспалительная диета, разработанная в кли­
нике лечебного питания. В основу построения этой
диеты положены 2 принципа: 1) ограничение поваренной
соли и 2) построение пищевого режима по типу зигзагоо­
бразных диет.
Вначале больной находится на полуголодном режиме пи­
тания с резким ограничением соли, а затем зигзагообразно
переводится на более разнообразное питание. Ниже приво­
дится эта диета (таблица).
При переводе больного с более строгих режимов на более
разнообразные мы пользовались двумя путями. Первый – это
постепенный переход при тщательном клиническом наблюде­
нии и копрологическом исследовании. Второй – по типу «зиг­
загообразной» диеты. Он заключается в том, что больной
получает более строгий стол (№4) и, когда у него наступает
улучшение, ему сначала один раз в пятидневку дается «про­
тертый стол». Когда больной начинает хорошо переносить
более разнообразный стол и у него наступает еще большее
улучшение, «протертый» стол назначается сначала один раз
в 4 дня, затем через 3 дня и, наконец, через день. После этого
больной переводится на колитный протертый стол, и ему один
раз в 4–5 или 6 дней дается более строгий режим питания
(стол №4 или 4-а). Таким же образом больной переводится и
на колитный рациональный стол.
Больные получали следующие режимы питания:
1.4-й или 4-а стол – протертый стол – колитный общий
(с постепенным переходом).
2.Те же столы, но с применением в виде зигзагов.
3.Противовоспалительная диета.
4.Протертый стол – колитный общий (постепенный пере­
ход).
5.Протертый стол – колитный общий (зигзагообразная
диета).
6.Протертый стол – 4-й стол – колитный общий (зигзагоо­
бразная диета).
7.Режим питания с ограничением углеводов.
Как видно из вышеперечисленных режимов питания, мы
не употребляли столы с ограничением белков. Вначале при
хронических колитах с усилением гнилостных процессов в
кишках мы, как это предлагается большинством клиницис­
тов, назначали их, но при этом не видели сколько-нибудь
значительного влияния на течение процесса. И действи­
тельно, если основным субстратом, подвергающимся бро­
жению, является углеводистая часть пищи, особенно крах­
мал, содержащийся в клетчатке, то развитие гнилостных
процессов идет за счет кишечного секрета, содержащего
большое количество белка. Все те условия, которые ведут
к усилению секреции кишечной стенки, способствуют и
усилению гнилостных процессов. Остатки белковой пищи
попадают в толстые кишки в подавляющем большинстве
случаев, за исключением случаев нарушения внешней се­
креции поджелудочной железы и резко выраженных энте­
Таблица
Белки
Жиры
Углеводы
Калории
Вода
1-я группа (4–5 дней)
15,0
15,0
200,0
1180,0
800,0
Рисовая протертая каша на воде.
Печеные яблоки, сырые протертые яблоки,
овощные пюре. Чай. Без соли
2-я группа (4–5 дней)
30,0
30,0
200,0
1630,0
1300,0
Протертый творог, протертые каши,
паровые мясные котлеты, сухари, белый хлеб,
сырые твердые яблоки, овощное пюре, витамины.
Чай. Без соли
3-я группа (10–12 дней)
60,0
60,0
500,0
2950,0
1800,0
Протертые молочные каши, протертый творог,
паровые мясные котлеты, овощные пюре,
паровые яичные блюда, супы, белый хлеб,
вермишель, сырые твердые яблоки,
кисели и желе фруктовое.
Ежедневно дается 4–5 г поваренной соли,
раз в 6 дней без соли
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Л.Б.Берлин / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 40–49
ритов, в настолько незначительном количестве, что боль­
шого значения на развитие гнилостных процессов в кишках
они иметь не могут.
Гораздо большей эффективности следует ожидать в этих
случаях от мероприятий, направленных на уменьшение се­
креции кишок. В этом отношении более эффективными яв­
ляются режимы питания с резким ограничением механи­
ческих раздражителей слизистой кишок.
Клинические наблюдения, проведенные на большом ко­
личестве больных в течение многих лет, убедили нас в том,
что при хронических колитах нет необходимости у всех боль­
ных назначать более строгие режимы питания. Более стро­
гие диеты типа 4 и 4-а столов по схеме проф. Певзнера мы
назначали значительно меньшему количеству больных, чем
более разнообразные режимы питания.
С указанием многих клиницистов о необходимости начи­
нать лечение больных хроническим колитом или с очень
строгих неполноценных диет (более строгих, чем столы №4
и 4-а) или с назначением «голодных дней» с тем, чтобы в
дальнейшем, по мере улучшения процесса, постепенно рас­
ширять диету, мы на основании нашего опыта согласиться
не можем. У группы больных с более тяжелыми колитами мы
применили более строгие диеты, начиная с голода, с посте­
пенным переходом к более разнообразной диете. Однако от
применения этой диеты мы не видели лучшего терапевти­
ческого результата, чем от применения столов №4 или 4-а
с периодическим включением на 1–2 дня «голодных дней».
Назначение более строгих режимов питания показано лишь
при некоторых алиментарных колитах, колитах от физичес­
кого перенапряжения и сравнительно небольшой группе
больных, у которых был значительно выражен болевой симп­
том при других колитах. У остальных больных хрони­чес­ким
колитом мы обычно назначали более разнообразное питание.
При хронических инфекционных колитах терапевтичес­
кий эффект оказывают режимы с ограничением углеводов.
По исследованиям Певзнера, Талалаева, Левина, Захаровой
и Бутана режимы с ограничением углеводов понижают по­
вышенную реактивную способность организма. Поэтому они
оказывают благотворное воздействие при тех заболевани­
ях, в патогенезе которых повышенная реактивная способ­
ность организма имеет большое значение. Как выше было
указано, при хронической дизентерии и при других инфекци­
онных колитах повышенная реактивная способность орга­
низма играет большую роль в патогенезе болезни. Исходя из
вышеизложенного, мы уже в течение многих лет стали при­
менять режимы с ограничением углеводов при этих формах
колитов. При этом, если не имелось резко выраженного по­
ражения кишок, больным назначались грубые режимы пита­
ния с включением достаточного количества механических
возбудителей (сырая капуста, салаты, сырые фрукты).
Назначение этого режима питания больным с хронической
дизентерией и другим инфекционным колитом приводило к
улучшению клинических явлений, а в некоторых случаях и к
появлению нормального стула. Ухудшения процесса нами не
отмечено ни в одном случае. В этих случаях терапевтиче­
ский эффект получается не в результате влияния указанного
режима на бродильные процессы в кишках, ибо повышен­
ные бродильные процессы имели место далеко не во всех
случаях. При других формах хронических колитов примене­
44
ние этого режима питания не приводило к удовлетворитель­
ным терапевтическим результатам.
При хронических инфекционных колитах с более выра­
женными кишечными явлениями, в частности при язвенных
колитах, мы назначали режимы с ограничением углеводов,
но с протертыми овощами и фруктами. При более бурных
обострениях на короткое время назначался стол №4-а или
вначале на 1–2 дня яблоки. Яблоки назначались следую­
щим образом: в течение 1–2 дней ежедневно 1500–1800 г
сырых яблок, по 300 г 5–6 раз в день. Яблоки назначались
преимущественно мягких сортов и зрелые. Они очищались
от семян и семенных коробочек и натирались на терке.
В период приема яблок, все другие пищевые продукты ис­
ключаются. После 2 яблочных дней назначались очень
щадящие диеты (стол №4-а) на короткий срок, после чего
больной переводился на более разнообразный режим пита­
ния. Необходимо обратить внимание на этот «послеяблоч­
ный» период. Очень часто у больных после проведенного
лечения яблоками исчезают все жалобы, и наступает нор­
мальное опорожнение кишечника. Несмотря на это, необ­
ходимо назначить сначала более строгий стол, ибо часто
при преждевременном назначении более грубого стола все
кишечные явления вновь появляются. При появлении реци­
дивов вновь назначаются яблоки. У целого ряда больных
«яблочные» дни нами назначались за период лечения по
нескольку раз. Однако необходимо помнить, что в период
«яблочных дней» больной голодает, поэтому часто их на­
значать нельзя, и при язвенных колитах больным не сле­
дует назначать очень строгих неполноценных режимов пи­
тания. Только в стадии значительного обострения можно
назначать на короткое время диету с резким ограничением
механически и химически раздражающих пищевых ве­
ществ (стол №4 по схеме проф. Певзнера). Больные долж­
ны получать пищу, богатую белком и витаминами, с некото­
рым ограничением грубой растительной клетчатки (овощи
и фрукты назначаются в протертом виде). В целях введе­
ния достаточного количества витаминов весьма целесоо­
бразным является введение большого количества соков
сырых овощей и фруктов, настоя шиповника. В целом ряде
случаев мы получали хороший терапевтический эффект от
применения диеты Герсона, переработанной в клинике ле­
чебного питания. Эта диета содержит большое количество
мяса (до 400 г в день), большое количество соков сырых
овощей и фруктов (4–6 стаканов соков), 130–150 г белка,
70–80 г жира и до 300 г углеводов. Поваренная соль в ней
резко ограничена (до 3,0 г в сутки).
Помимо достаточного количества витаминов в пище не­
обходимым является и назначение витаминных препаратов
не только внутрь, но и парентерально, ибо усвоение их при
язвенных колитах может быть нарушено.
При хронических алиментарных колитах, помимо тяжести
поражения, имеет значение и характер функциональных на­
рушений кишечника. При более резко выраженных колитах
следует назначать на короткое время более строгие диеты
(стол №4 или 4-а) с периодическим введением в виде зигза­
гов колитно-протертого стола. Также у больных, у которых
при объективном исследовании не было признаков значи­
тельного раздражения кишок (незначительные боли и болез­
ненность по ходу кишок, весьма незначительное количество
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хронические колиты
слизи в кале, реакция на растворимый белок положительна
или даже отрицательна), но имелась повышенная секретор­
ная функция кишок,– назначение менее щадящих столов
большей частью не давало терапевтического результата.
В этих случаях приходилось прибегать к более строгим ре­
жимам питания, а в целом ряде случаев на фоне этих столов
приходилось вводить в виде зигзагов «голодные дни», кото­
рые заключались в назначении в течение 2 дней по 6 раз в
день по 1 стакану чая без сахара. После этого только полу­
чался терапевтический результат.
Наконец, у больных, у которых был значительно выражен
болевой симптом, приходилось часто прибегать к более ща­
дящим режимам питания и к «голодным дням», чтобы полу­
чить терапевтический результат. Хотя в этих случаях при
объективном исследовании также не имелись явления зна­
чительного раздражения со стороны кишок, не было значи­
тельной болезненности по ходу кишок и не наблюдалось
резких воспалительных признаков. У этих больных не полу­
чался терапевтический эффект при назначении менее стро­
гих режимов питания («протертые столы»).
При алиментарных колитах с усилением бродильных про­
цессов в кишках необходимо назначать режимы с ограниче­
нием углеводов. В целом ряде случаев образующееся при
усилении бродильных процессов в кишках большое количе­
ство органических кислот поддерживает имеющийся хрони­
ческий колит, и в этих случаях ограничение углеводов дает
заметное улучшение клинических явлений.
При повышении гнилостных процессов в кишках назна­
ченное нами ограничение белков не приводило обычно к
сколько-нибудь значительному эффекту. В этих случаях при­
менение режимов с резким, почти полным исключением
клетчатки давало терапевтический эффект.
При протозойных колитах более строгие режимы питания
приходилось употреблять значительно реже, в подавляю­
щем большинстве случаев мы применяли менее строгие
столы (колитно-протертый стол). При этой форме колита не­
обходимо, прежде всего, избавить больного от паразитов.
Без этого условия никакие другие методы лечения к хоро­
шему терапевтическому результату привести не могут.
Мы могли убедиться, что при применении антипаразитар­
ного лечения назначение более строгих режимов питания
является нецелесообразным.
При колитах от перенапряжения, при которых имеются
тяжелые изменения в кишках, нам пришлось применять
более строгие режимы питания (столы №4 и 4-а). Попытка
применить более разнообразный «протертый стол» не дава­
ла терапевтического успеха. При этой форме хронических
колитов приходится назначать более строгие столы на более
длительный срок и очень осторожно переходить к более раз­
нообразному питанию.
При смешанных формах колитов применялось лечебное
питание в зависимости от формы колита. При алиментарных
и инфекционных колитах нами было применено лечебное
питание, которое обычно назначалось при алиментарных
колитах (с учетом тяжести поражения и характера функцио­
нальных нарушений), но с ограничением углеводов.
При алиментарных и протозойных колитах мы применяли
лечебное питание, которое проводили при алиментарных
колитах, но в комбинации с антипаразитарным лечением.
При инфекционных и паразитарных колитах – режимы с
ограничением углеводов, с учетом тяжести поражения кишок
(в отношении назначения протертого стола с ограничением
углеводов) в комбинации с антипаразитарным лечением.
При симптоматических (вторичных) колитах мы обычно
применяли лечебное питание с учетом как основного пора­
жения, так и поражения кишок.
При назначении лечебного питания преимущественное
поражение того или иного отдела кишок имеет меньшее
значение.
Больным, у которых одновременно с колитом имелись по­
ражения других органов (печени, желудка), лечебное пита­
ние назначалось, разумеется, с учетом этих поражений.
На основании вышеизложенного мы ПОЗВОЛИЛИ себе
сделать следующие выводы.
1.При назначении лечебного питания при хронических
колитах имеет большое значение форма колита.
2.Назначение так называемых щадящих режимов пита­
ния при хронических колитах у большинства больных не яв­
ляется целесообразным.
3.Назначение строгих неполноценных режимов питания
на продолжительное время нецелесообразно, а нередко
приносит вред больному.
4.При хронической дизентерии и хронических инфекци­
онных колитах гораздо более эффективным является назна­
чение режимов питания с ограничением углеводов.
5.При паразитарных колитах назначение более щадящих
режимов (столов №4 и 4-а) является в большинстве случаев
нецелесообразным.
6.При назначении режимов питания при хронических али­
ментарных колитах имеет значение характер функциональ­
ных нарушений кишок и характер бактериальных процессов
в кишках.
7.При колитах от физического перенапряжения большей
частью приходится прибегать к режимам питания макси­
мального щажения (столы №4 и 4-а).
8.Большое значение имеет назначение при хронических
колитах так называемой «зигзагообразной» диеты.
9.В целом ряде случаев является целесообразным назна­
чение «голодных» дней, особенно при наличии резко выра­
женного болевого симптома, а также при алиментарных ко­
литах с повышенной секреторной функцией кишок.
Хотя лечебное питание и является основным методом
лечения при хронических колитах, для получения более бы­
строго и полного терапевтического результата является не­
обходимым комбинированное лечение (лечебное питание
наряду с другими методами лечения).
Также и при назначении других методов лечения имеет
значение форма колита, характер функциональных наруше­
ний кишок, а также общее состояние больного.
При лечении больных хроническим колитом прежде всего
необходимо иметь в виду, что у этих больных часто имеется
витаминная недостаточность, о которой мы не раз говорили,
поэтому введение витаминов (С, группы В и А) является не­
обходимым. Особенно благоприятное действие оказывает
назначение никотиновой кислоты (по 0,05) 3 раза в день с
витамином B1 (20–40 мг в день).
При наличии выраженной анемии терапевтический эф­
фект удается получить лишь после улучшения состава
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Л.Б.Берлин / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 40–49
крови. В этих случаях терапевтического эффекта не отмеча­
лось до тех пор, пока больным не было произведено пере­
ливания крови или не назначалось препаратов печени (кам­
полон) или железа (ferrum hydrogenio reductum).
Примером может служить следующий случай.
Больной С-в, 48 лет, слесарь, поступил в клинику 2/VI 1935 г. с
жалобами на значительную слабость, ноющие боли по всему живо­
ту и поносы, иногда с выделением крови. Со стороны наследствен­
ности ничего особого отметить не удалось. Из перенесенных забо­
леваний – детских болезней не помнит. 16 лет – воспаление легких,
27 лет – брюшной тиф. Настоящее заболевание началось в 1917 г.,
когда появился острый колит. С тех пор 2–3 раза в год бывали реци­
дивы. В 1922 г. во время обострения появились ложные позывы с
выделением слизи и несколько раз выделилось большое количе­
ство алой крови. С этих пор больной стал худеть и слабеть.
Продолжал работать и лечился в амбулатории. С 1934 г. больной
стал чувствовать значительную слабость, боли в животе стали по­
являться ежедневно и понос стал постоянным, часто бывали позы­
вы с выделением крови. В 1935 г. лежал в больнице, где была обна­
ружена значительная анемия. В больнице лечили эметином (хотя, по
словам больного, паразиты не были найдены), аутогемотерапией и
один раз была сделана трансфузия крови (250 см3). После этого
лечения больной стал себя лучше чувствовать, боли стали меньше
и стул стал реже. Вскоре после выписки из больницы снова насту­
пило ухудшение с значительной слабостью, болями в животе и по­
носами. Больной был направлен в клинику.
В клинике при исследовании была обнаружена значительная
анемия: Нb – 34%, эритроциты – 3 060 000, лейкоциты – 5500, фор­
мула: баз. – 0,5%, эозинофил. – 3%, сегмент. – 49%, палочк. – 3%,
лимф. – 40%, моноц. – 4,5%, РОЭ – 20 мм в час. У больного имелись
признаки ясно выраженного колита, а также перитифлита. При рек­
тоскопии и рентгеноскопии: язв не было обнаружено, найдены были
кровоточащие геморроидальные шишки.
Пробный стол больной переносил удовлетворительно.
Назначенное больному лечебное питание и различная медикамен­
тозная терапия не давали терапевтических результатов. После ме­
сячного пребывания в клинике больному были назначены колитнопротертый стол с большим количеством фруктовых и овощных
соков, а также трансфузии крови. Кроме того больной получал
свечи и углекислый кальций внутрь.
В результате этого лечения клинические явления постепенно
улучшились, и больной был выписан с значительным улучшением.
Боли в животе исчезли, количество гемоглобина дошло до 53%,
и больной прибавил в весе 5 кг.
У этого больного был типичный инфекционный колит, во
время очередного рецидива которого развился геморрой.
В результате геморроидальных кровотечений у больного
развилась значительная вторичная анемия. Проведенное
вначале лечение не приводило к значительным результатам,
только после нескольких переливаний крови, когда улуч­
шился состав крови, наступило значительное улучшение.
В других случаях было назначено железо (ferrum
hydrogenio reductum) пo 1 г 4–6 раз в день также с хорошим
терапевтическим результатом. При хронических колитах со­
стояние нервной системы нередко оказывает большое влия­
ние на полученный терапевтический результат. Нарушения
функций нервной системы, как это было нами указано,
очень часто встречаются у больных хроническим колитом.
В некоторых случаях они бывают очень резко выражены.
46
Нарушение функции центральной нервной системы может
привести к колиту. У всех таких больных является необходи­
мым назначение ванн, обтираний и успокаивающих нервную
систему средств (препараты брома, люминала, бехтерев­
ской микстуры и др.).
У подобных больных курортно-санаторное лечение может
принести большую пользу. В некоторых случаях возможно
целесообразным является лечение сном. Вишневский при­
менял сонную терапию даже при острой дизентерии с благо­
приятным результатом.
По вопросу аутовакцинотерапии при хронических колитах
в настоящее время имеется большая литература. Однако не
все авторы и не всегда получали хороший терапевтический
результат. Это объясняется, с нашей точки зрения, тем, что
обычно не учитывалась форма колита. Лечению подверга­
лись самые различные формы колитов, а при хронических
инфекционных колитах не выявлялся вид бактерий, в отно­
шении которого организм был сенсибилизирован. Это мы
считаем необходимым особенно подчеркнуть потому, что
ожидать терапевтического эффекта от вакцинотерапии
можно, с нашей точки зрения, главным образом, при хрони­
ческих инфекционных колитах. При хронических алиментар­
ных колитах, при паразитарных колитах, при вторичных ко­
литах едва ли можно ожидать сколько-нибудь ощутительных
результатов от вакцинотерапии. Мы применяли аутовакци­
нотерапию убитыми культурами, проводя терапию не поли­
валентными вакцинами, а отдельными видами. Для определе­
ния, к какому виду бактерий является данный больной сен­
сибилизированным, мы прибегали к вышеописанной реакции
Михайлова. Аутовакцинотерапия проводилась с тем видом
бактерий, с которым получалась положительная реакция.
При аутовакцинотерапии мы вводим под кожу, начиная
с 1 1/2 млрд бактериальных тел, доводя, в зависимости от
общей реакции организма, до 4–6 млрд бактериальных тел.
Последующие инъекции производились только после оконча­
ния реакции, полученной от предыдущего введения вакцины.
Таким образом, путем подкожных инъекций нами было
вакцинировано 18 больных хроническим инфекционным ко­
литом, из которых у 4 больных были запоры, а у 14 поносы.
Для комбинированного лечения аутовакциной и лечеб­
ным питанием избирались случаи инфекционных колитов,
у которых длительное применение лечебного питания не
давало терапевтического эффекта.
Благодаря комбинированному лечению вакциной и ле­
чебным питанием мы получили хороший терапевтический
результат в 15 случаях; в трех случаях хорошего результата
получить не удалось.
В качестве примера приводим историю болезни.
Больной Ш., 48 лет, поступил в клинику 16/Х 1931 г. с жалобами
на общую слабость, пониженную работоспособность, боли в животе,
поносы по 3–4 раза в день со слизью. Перенес в детстве корь,
25 лет – брюшной тиф, 35 лет – возвратный тиф, 45 лет – желтуху.
В 1924 г. после съеденной икры внезапно появились боли в животе,
рвота, поносы, по многу раз в день, со слизью и повышением тем­
пературы до 40°. От постельного режима, медикаментозного лече­
ния и строгой диеты через 2 дня все явления исчезли, в течение
4 лет больной чувствовал себя хорошо.
В 1928 г. стали появляться запоры, сменявшиеся поносами про­
должительностью до 3–4 дней. В 1929 г. стали появляться диспепти­
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хронические колиты
ческие явления. Лечился амбулаторно, но вышеуказанные явления
все время нарастали. В июне 1931 г. внезапно резкое обострение,
боли в животе, поносы до 8–10 раз, со слизью, температура 39°.
После строгой диеты, постельного режима и медикаментозного ле­
чения через две недели температура стала нормальной, стул стал
один раз в день, оформленный, и боли прошли. Через месяц вновь
повышение температуры до 39°, появились боли в животе и поносы.
Под влиянием постельного режима, строгой диеты и медикаментоз­
ного лечения острые явления стихли, но стул не установился и
бывал по 3–4 раза в день, с болями в животе, появилась общая
слабость. С этими явлениями больной поступил в клинику.
Рост 163 см, вес 63 кг. Живот вздут, резкая болезненность по
тракту толстых кишок; прощупывается плотная болезненная печень.
Кал кашицеобразный, реакция кислая, много слизи, аммиака – 5,2,
орг. кислот – 28; микроскопия: много крахмала, лейкоцитов и цилин­
дрического эпителия в слизи. Желудочный сок: общ. кислотность –
16, своб. соляная кислота– 0, много слизи. Фракционное исследова­
ние через 1 час: общ. кислотность – 36, своб. соляная кислота – 18.
При рентгенологическом исследовании желудка и кишок ничего
особого отметить не удалось. Кровь: Нb – 82%, эритроциты –
4 500 000, лейкоциты – 4250, небольшой лимфоцитоз. Ректоскопия:
на расстоянии 13–18 см обнаружено несколько поверхностных язво­
чек, слизистая набухшая, резко гиперемированная, с наложением
слизи. Из разных мест на этом уровне взята слизь для посева, вы­
делены энтерококк и кишечная палочка. Реакция Михайлова поло­
жительная с энтерококком, В течение 1 1/2 месяцев пребывания на
столе с исключением растительной клетчатки, молочных продуктов
и мяса в жареном виде боли в животе продолжали держаться, стул
не устанавливался, в связи с чем, продолжая ту же диету, была про­
ведена вакцинация с энтерококком. 1-я инъекция (1 млрд бактери­
альных тел) вызвала общую и очаговую реакцию: озноб, общее не­
домогание, усиление болей в животе, стул недостаточный, 2-я инъ­
екция была произведена через день после прекращения реакции,
было введено 2 млрд бактериальных тел (1 см3 вакцины) и в даль­
нейшем через день по 1 см3 вакцины под кожу, всего было сделано
8 инъекций. В результате комбинированного лечения самочувствие
улучшилось, боли в животе и болезненность исчезли, стул устано­
вился один раз в день, оформленный. Выписался на общем столе с
значительным улучшением. Анализ кала и желудочного сока –
норма. Кровь: Нb – 90%, эритроциты – 5 190 000, лейкоциты – 6650;
небольшой лимфоцитоз. Ректоскопия: на месте бывших язв отмеча­
ются незначительные рубцы. Прибавил в весе на 3 кг.
Повторный осмотр через 3, 8 и 12 месяцев. Жалоб нет, самочув­
ствие хорошее, объективно уклонений от нормы нет. Питается на
общем столе.
Хорошее действие при хронических инфекционных коли­
тах может оказать пептонотерапия, предложенная Лурия.
Назначается пептон в виде внутримышечных инъекций по
5 см3 5%-го раствора. Это благоприятное действие пептона
было подтверждено Бухштабом и Дайховским.
Лурия и Дайховский полагают, что терапевтическое дей­
ствие пептона зависит от перестройки реактивной способ­
ности организма.
Перестройка эта сводится к выравниванию дистонии веге­
тативной нервной системы путем влияния на симпатическую
часть ее. Купирующее действие пептона при острых поносах
Лурия объясняет его антиаллергическим действием.
При хронических инфекционных колитах хороший тера­
певтический эффект получается от применения сульфамид­
ных препаратов. Наиболее целесообразным является при­
менение дисульфана. Мы обычно назначали сульфамиды в
больших дозах по схеме: 6 г в день – 2 дня, 4 г – 2 дня, 2 г –
2 дня. У некоторых больных с целью получения более стой­
кого терапевтического эффекта приходится периодически
повторять назначение сульфамидов.
При хронической дизентерии последние применяются в
полной дозе (24–30 г на курс). От этих препаратов часто по­
лучается хороший терапевтический эффект в смысле насту­
пления ремиссии. От наступления рецидивов эти препараты,
однако, не предохраняют. Сульфамидные препараты не сле­
дует рассматривать как специфическое средство при xpo­
нической дизентерии.
Лучшие результаты стали получаться от лечения дизенте­
рийной вакциной. Дулькина получила в целом ряде случаев
хороший терапевтический эффект от этой вакцины, когда
другие методы лечения не оказывали заметного влияния.
Наиболее эффективной вакциной является спиртовая вак­
цина В. А. Чернохвостова, содержащая в 1 см3 1 млрд ми­
кробных тел. Билибин рекомендует следующую методику
вакцинотерапии: вакцина вводится под кожу нарастающими
дозами, начиная с 0,25 см3 до 3 см3. Инъекции делаются с
одно-двухдневными перерывами; при каждой последующей
инъекции доза, как правило, увеличивается на 0,25 см3.
Резко выраженная реакция после введения вакцины говорит
о передозировке; в таких случаях дальнейшее увеличение
дозы нецелесообразно. Мы применяли дизентерийную вак­
цину Чернохвостова внутрикожно, начиная с 10 млн бакте­
риальных тел, постепенно повышая до 100 млн–300 млн
бактериальных тел, и нередко получали хороший терапев­
тический результат.
При хронических язвенных колитах дизентерийной этио­
логии благоприятное действие оказывала трансфузия крови.
От аутогемотерапии мы не наблюдали никакого улучшения.
В этих случаях хороший терапевтический эффект может
оказать применение железа (ferrum hydrogenio reductum) в
больших дозах. Железо назначалось нами по 1,0 г 4–8 раз
в день. К сожалению, не все больные хорошо переносят
большие дозы препарата. У них появляются диспептические
явления и рвота, и лечение приходится прервать. Мы при­
менили это лечение в 12 случаях, из них в 5 случаях полу­
чился прекрасный терапевтический эффект, в 2 случаях
наступило некоторое улучшение, а в 4 случаях никакого
улучшения не наблюдалось.
Благоприятное действие оказывало местное применение
витамина А в виде смазывания слизистой прямой кишки
через ректоскоп каротином или рыбьим жиром или в виде
всасывательных клизм (50 г рыбьего жира).
Певзнер получал хороший терапевтический эффект от
применения всасывательных клизм из 100 см3 очень теплого
раствора риваноля 1 : 10 000 и 150 см3 отвара шиповника,
содержащего не менее 150 мг аскорбиновой кислоты. При
хронической дизентерии Ратнер рекомендует лечение чес­
ночными клизмами: 5 г чеснока растирается на мелкой
терке и настаивается на 100 см3 кипяченой воды в течение
часа. Вся взвесь после очистительной клизмы вводится в
прямую кишку резиновым баллончиком. Курс 8–15 клизм.
Автор получал хороший терапевтический эффект от лече­
ния. Балдина, Гилунова получили хороший результат от ле­
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Л.Б.Берлин / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 40–49
чения грамицидином в клизмах. Гилунова разводила 4%ный грамицидин в 100 см3 дистиллированной воды и вводи­
ла по 25–30 см3 раствора в прямую кишку каждые 3 часа.
Таким образом, в течение суток вводилось 2 ампулы грами­
цидина.
При хронических язвенных колитах Кассирский рекомен­
дует применение клизм из трипафлавина. Применялись
клизмы из колларгола, протаргола, марганцевокислого
калия и других дезинфицирующих веществ. Однако в боль­
шинстве случаев мы, как и Кассирский, не могли отметить
благоприятного действия от их применения.
Для того чтобы получить терапевтический эффект у боль­
ных хроническим язвенным колитом, необходимо чрезвы­
чайно настойчиво и длительно проводить лечение. Таким
путем нам удавалось в большинстве случаев добиться эф­
фективного результата.
Если же несмотря на всякие терапевтические мероприя­
тия улучшения не наступает, многие клиницисты рекоменду­
ют оперативную помощь. Наилучшим способом является
наложение временной фистулы в слепой кишке или аппен­
дикостомия. Через эту фистулу производится промывание
кишок растворами серебра, раствором 1 : 3000 салициловой
кислоты, раствором риваноля и др. Когда наступает значи­
тельное улучшение, фистула может быть закрыта. Что каса­
ется резекции кишок, то часто она не приводит к хорошему
результату, а операция является небезопасной.
При алиментарных колитах, при наличии повышенной
секреции кишок, целесообразным является применение
углекислого кальция по одной чайной ложке 3–4 раза в день
или белой глины в той же дозе.
В случаях повышенной секреции, трудно поддающейся
терапевтическому воздействию, очень хороший результат
дает применение пирамидона по 0,3 г 6 раз в день и люми­
нала по 0,02 г 2–3 раза в день на фоне очень строгих режи­
мов питания с почти полным исключением механических и
химических возбудителей. Пирамидон, с одной стороны,
понижает возбудимость нервной системы, а с другой, как
известно, уменьшает проницаемость сосудистой стенки.
Для уменьшения возбудимости нервной системы добавля­
ется люминал.
Для уменьшения повышенной секреции кишок в некото­
рых случаях оказывает хорошее действие введение адрена­
лина в клизмах (10 капель раствора адреналина 1: 1000 на
½ стакана воды).
При явлениях кишечного стаза и ложных диареях мы
обычно применяли ромашковые клизмы (настои из двух
чайных ложек ромашки на 3 стакана воды). В некоторых из
этих случаев мы получали хорошие результаты от примене­
ния сифонных промываний кишок.
В случаях, когда имелись довольно значительные боли в
животе, мы применяли атропин с пирамидоном (atropini
sulfurici 0,0002 и пирамидон 0,3) по одному порошку 2–3 раза
в день, или же папаверин с атропином (atropini sulfurici
0,0002 и papaverini 0,02) в таком же количестве. Хорошее
действие оказывают всасывательные клизмы с антипири­
ном (по 0,3 г на 2 столовых ложки воды).
При наличии анацидного гастрита рекомендуется приме­
нение соляной кислоты и панкреатина. Последний следует
применять в дозах по 1 г 3–4 раза в день. Кроме того, при
48
хронических колитах хорошее действие оказывают препа­
раты висмута, таннина, азотнокислого серебра в пилюлях.
При более резко выраженных процессах в кишках, особенно
при сегментарных колитах, мы применяли местное тепловое
лечение (грелки, диатермия и согревающие компрессы на
живот).
При амебных колитах применяется обычно солянокислый
эметин. Мы применяли этот препарат подкожно в виде 2%-го
раствора по 2–3 мл 3–2 раза в день в течение 5–6 дней;
через 10 дней вновь повторяются инъекции в течение
5 дней, через 10 дней снова на 5 дней инъекции эметина,
через 2 месяца второй курс, а затем в течение 2 лет не
менее двух раз в год по курсу лечения. В период, свободный
от назначения эметина, назначается ятрен по одной таблет­
ке 3–4 раза в день (0,25 × 4).
В случаях, в которых во время лечения эметином наступа­
ла слабость, мы назначали кофеин. Лучше всего эметин
переносится при внутримышечных инъекциях; при приеме
внутрь или в клизмах у больных нередко появляются тошно­
ты и рвоты.
Некоторые клиницисты применяли с хорошим эффектом
эметин-висмут-иодит в случаях, резистентных к эметину.
Ятрен дополняет эметин, так как лучше действует на
цисты амеб. Поэтому его целесообразно назначать в комби­
нации с эметином, как это предлагаеют целый ряд клиници­
стов. Мы его употребляли в виде таблеток по 0,25 г 3–4 раза
в день, в промежутках между инъекциями эметина. Раво
предложил лечение амебных колитов эметином и неосаль­
варсаном по следующей схеме: 0,3 г неосальварсана вну­
тривенно каждые 4 дня, в промежутках в течение 3 дней –
эметин в возрастающих дозах 0,04 г – 0,06 г – 0,08 г – в день.
После 3-го вливания неосальварсана эметин отменяется.
После 7-го введения неосальварсана снова назначается
эметин между вливаниями. Всего производится 10 вливаний
неосальварсана.
Татевосов вместо эметина назначал настой ипекакуаны из
2,0 : 200,0 с добавлением нескольких капель настойки опия.
При амебных колитах применяется и аминарсон.
Назначается он в дозе по 0,25 г 2 раза в день в течение 10
дней. После 8–10-дневного перерыва повторяется такой же
курс. Попов, Сафаралибеков и Рахманова получили хоро­
ший терапевтический эффект от применения аминарсона.
При ламблиозных колитах было испробовано много
средств. Однако все эти средства не давали полного тера­
певтического эффекта.
Балдина впервые у нас стала применять акрихин при лям­
блиозе. Вначале она вводила акрихин через дуоденальный
зонд, а затем назначала внутрь. Альбов лучший результат
получил от применения осарсола и хинина.
Испробовав в клинике целый ряд средств, мы должны
были придти к заключению, что лучше всего оказывает те­
рапевтическое действие акрихин. Этот препарат назначает­
ся по 0,1–3 раза в день в течение 5 дней, с перерывом в
7–10 дней. Повторяются назначения акрихина 3 раза. При
длительном наблюдении за больным с лямблиозным коли­
том мы должны были придти к заключению, в противовес
утверждению Балдиной, что лечение акрихином должно по­
вторяться периодически в течение длительного времени во
избежание наступления рецидивов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хронические колиты
Для лечения колитов, при которых в кале обнаруживают­
ся trichomonas intestinalis, мы применяли скипидарные клиз­
мы (по Эскомалю), хининовые клизмы, эметин, акрихин, но
без большого терапевтического результата. Лучшее дей­
ствие оказал при этих колитах осарсол.
Необходимо проводить лечение осарсолом в течение про­
должительного времени. Мы назначали осарсол по 0,25 г
3 раза в день в течение 4–5 дней с 10-дневными промежут­
ками, а затем в течение продолжительного времени первые
3 дня каждого месяца, как это предлагают другие клиницисты.
Побочные явления иногда наблюдаются при применении
осарсола. Поэтому его надо назначать под врачебным на­
блюдением.
В случаях плохой переносимости осарсола иногда полу­
чается хороший результат от применения неосальварсана.
Последний мы применяли в клизмах (0,15 г на 100 см3
физиологического раствора каждый 3-й день).
При балантидиозе, как и при других паразитарных коли­
тах, также было предложено множество средств. Назначались
внутрь или при помощи клизм препараты салициловой кис­
лоты, экстракт папоротника, клизмы из сулемы (1 : 3000) и
одновременно внутрь хлороформенная вода, тимол, хинино­
вые клизмы, клизмы из азотнокислого серебра, карболовая
кислота в пилюлях, висмут. Все эти методы не давали тера­
певтического результата. Лучшие результаты получались от
применения эметина.
При колитах от физического перенапряжения необходимо
назначать помимо диеты тепло в виде припарок, грязей и
др., а также антиспазматические средства (атропин, папаве­
рин и др.), небольшие очистительные клизмы из ромашки
(в 2 стакана).
При токсических и симптоматических колитах необходи­
мо лечить основное страдание с учетом, конечно, кишечных
явлений.
Лечебное питание: современные подходы к стандартизации диетотерапии
Под ред. В.А.Тутельяна, М.М.Г.Гаппарова, Б.С.Каганова, Х.Х.Шарафетдинова
В книге представлены современные подходы к стандартизации диетотерапии для
основных нозологических форм, определяющие гарантированный перечень диетологических мероприятий в стационарных и амбулаторных условиях. Принципы стандартизации
лечебного питания разработаны в соответствии с «Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении». Впервые предложена номенклатура работ и услуг при организации питания в
лечебно-профилактических учреждениях. Изложены принципы назначения диетотерапии
при различных заболеваниях, представлены варианты стандартных диет, среднесуточный
набор продуктов на одного больного, перечень диетических (лечебных и профилактических) продуктов, показана необходимость включения в состав диетических блюд смесей
белковых композитных сухих, определены показания для назначения энтерального и
парентерального питания, а также дана общая характеристика биологически активных
добавок, используемых для оптимизации диетотерапии при основных нозологиях.
Книга предназначена для терапевтов, диетологов и врачей других специальностей,
студентов высших медицинских учебных заведений, курсантов сертификационных и
тематических циклов усовершенствования и специализации врачей по диетологии и
нутрициологии.
По вопросам приобретения обращаться:
Тел./факс: (495) 660-60-04,
E-mail: podpiska@mm-agency.ru
Москва: Издательство «Династия», 2010. – 304 с.
М
ISBN 978-5-98125-074-3
www.phdynasty.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наследие классиков
О.Л.Гордон
Хронический гастрит и так называемые
функциональные заболевания желудка
•Так называемые функциональные заболевания желудка
•Гипогликемические и гипергликемические явления у больных с заболеваниями желудка
•Аллергические заболевания желудка
•Психоневротические реакции у больных с заболеваниями желудка
•Приложение
•Литература
Лечение больных хроническими гастритами
СОДЕРЖАНИЕ
•Введение
•Некоторые данные по физиологии желудка и их значение для клиники
•Хронический гастрит
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Классификация
Клиника гастрита с секреторной недостаточностью
Течение гастрита с секреторной недостаточностью
Ригидный гастрит
Гастрит с секреторной недостаточностью и полипоз желудка
(полипозный гастрит)
Гастрит с секреторной недостаточностью и рак желудка
Диагностика и дифференциальная диагностика гастрита
с секреторной недостаточностью
Дифференциальная диагностика
Клиника гастрита с сохраненной и повышенной секрецией
Течение гастрита с сохраненной и повышенной секрецией
Лечение больных хроническими гастритами
Основные принципы и методы лечения
Лечение больных хроническими гастритами обычно проводится в амбулаторных условиях, без отрыва от работы.
Лишь в случаях, когда диагностика заболевания сомнительна и имеются подозрения на наличие более тяжелых заболеваний (рак желудка, язвенная болезнь), больные подлежат
стационарному обследованию. Больных, у которых гастрит
сочетается с тяжелыми осложнениями (тяжелые энтероколиты), приводящими к выраженным общим нарушениям организма (истощение, явления белковой недостаточности), или
у которых поражение желудка сочетается с серьезными заболеваниями печени, сердечно-сосудистой системы, легких,
следует также лечить в условиях стационара (в лечебном
учреждении или на дому). Стационарное лечение показано
также больным с выраженными притоками болевого гастрита, при котором приходится проводить курс противоязвенной терапии.
Обязательным условием лечения является устранение
вредностей, способствующих развитию гастрита и поддерживающих его. В этом отношении особое значение имеет
устранение алиментарных вредностей (упорядочения питания, прекращение курения и потребления алкоголя), санация полости рта, устранение по возможности вредностей,
влияющих на нервную систему, лечение других заболеваний, поддерживающих нарушения со стороны желудка, ликвидация (поскольку это возможно) инфекционных и септических очагов, професиональных вредностей и т.п. Сохранение
этих вредно действующих факторов в значительной степени
затрудняет лечение. Лечение больных хроническими гастритами должно быть длительным, рассчитанным на несколько
месяцев, проводиться по заранее составленному плану.
Вместе с тем оно должно быть комплексным, построенным
Гордон О.Л. Хронический гастрит и так называемые функциональные заболевания желудка. М.: Медгиз, 1959; 163–214.
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хронический гастрит и так называемые функциональные заболевания желудка
на сочетании ряда методов, среди которых ведущее значение принадлежит лечебному питанию, почему на этом методе мы остановимся несколько подробнее. Наконец, лечение
должно быть не шаблонным, а дифференцированным в зависимости от формы и стадии заболевания и от индивидуальных особенностей организма больного.
Лечебное питание
Диетотерапия при хроническом гастрите строится на тех
же принципах воздействия на местный процесс и на общее
состояние организма, которые находят широкое применение
и при лечении больных другими заболеваниями. Конечно,
разделение диет на действующие преимущественно местно
и на оказывающие преимущественно общее воздействие на
организм является далеко не абсолютным. Всякая диета независимо от того, из каких принципов исходили при ее построении, неизбежно оказывает и общее воздействие на
организм, и влияет каким-то образом местно на желудок.
Однако, исходя из задач, которые ставятся при разработке
разных диет, можно условно различать диеты, оказывающие преимущественно общее и преимущественно местное
воздействие.
Основными методами, которыми пользуются для воздействия на течение патологического процесса в желудке, являются щажение и в известной степени тренировка.
Показанием к применению диет, щадящих желудок, служат заболевания желудка, протекающие с активным воспалительным поражением его слизистой или с признаками
раздраженного желудка. Противопоказанием служат заболевания желудка, в основном связанные со снижением его
функции и гипотоническим состоянием органического или
регуляторного характера, протекающие без активного воспалительного поражения слизистой.
Щадящий режим всегда связан с известными ограничениями в еде (при нем больной обычно не получает достаточно полноценного питания), поэтому он оказывает отрицательное воздействие на общее состояние и психику больного. Щадящий режим следует применять лишь в течение
ограниченного времени. Его нужно рассматривать как первый этап лечения и в дальнейшем переходить на более нагрузочный режим. Тренировочный режим способствует улучшению нарушенных функций органа, стимулирует компенсаторные способности организма и позволяет больному получать более обильное и полноценное питание. При построении диет, оказывающих преимущественно местное воздействие на желудок, нужно учитывать влияние пищи на секреторную и двигательную функции желудка, а также оказываемое ею механическое раздражение желудка.
Влияние на секрецию. Многочисленные данные, касающиеся влияния отдельных продуктов питания на секрецию
желудочного сока, полученные в эксперименте на собаках с
павловским желудочком, позволяют разделить все основные пищевые вещества на слабые и сильные возбудители
секреции.
К слабым возбудителям секреции относятся: питьевая
вода, щелочные воды, не содержащие углекислоты, богатое
жиром какао, жирное молоко, сливки, поваренная соль не
выше 0,9%, творог, сырой яичный белок, чистые углеводы
(сахар, крахмал, свежий белый хлеб), все жиры, хорошо вы-
варенное мясо и свежая рыба, рагу из белого вареного мяса
с белым соусом (без пряностей), бланшированные и приготовленные в виде пюре овощи (картофель, спаржа, красная
капуста, цветная капуста, брюква, морковь, пюре из сладких
фруктов), супы (не мясные и не рыбные овощные, из овсянки и других круп, слизистые, блюда из взбитых белков, сливок, вареного риса, манной крупы.
К сильным возбудителям секреции относятся: все напитки, содержащие алкоголь и угольную кислоту, напитки, богатые поваренной солью, кофе (содержащий и не содержащий
кофеин), обезжиренное какао, снятое молоко, поваренная
соль в концентрации выше 0,9%, горчица, корица, перец,
петрушка, хрен и т.д., все блюда (растительного и животного
происхождения), приготовленные путем жарения, желток
яичный, свернутый яичный белок, сырое, жареное или слегка сваренное мясо (в особенности сырое, лишь слегка поджаренное мясо), все соленые и копченые изделия из мяса
или рыбы, а также консервы, мясные навары, экстракты и
все блюда, содержащие экстрактивные вещества (например, бульоны, мясные супы), хлеб (особенно черный, подсушенный белый) и блюда, имеющие аналогичный с хлебом
состав (белки и крахмал), небланшированные овощи и крепкие навары из овощей.
Приведенные данные требуют известных дополнений и поправок. Например, свойство жира понижать секрецию особенно отчетливо сказывается лишь в первой фазе (вскоре
после его введения), но в дальнейшем под влиянием химического раздражения, вызываемого продуктами омыления
жиров в кишечнике, выявляется стимулирующее секрецию
действие жира (Л.Ф.Пионтковский). Поэтому приходится учитывать и то и другое влияние жира и продуктов его превращения, одновременно находящихся в желудочно-кишечном содержимом. Поджаренный жир всегда оказывается сильным
возбудителем секреции. Подобное сложное двухфазное действие, как показали наши наблюдения, оказывают на секрецию также гипертонические растворы сахара и глюкозы: в
первой фазе (соответствующей подъему уровня сахара в
крови) они подавляют секрецию, а во второй (при падении
концентрации сахара в крови) стимулируют ее.
Соки и навары из овощей, как показали исследования
Н.И.Лепорского, обладают резко выраженным сокогонным
действием, а в шпинате открыто мощное секретиноподобное вещество, которое вызывает обильную секрецию и при
парентеральном введении.
Все приведенные данные касаются изолированного применения отдельных продуктов. При комбинации их условия
еще более усложняются. Например, при прибавлении жира
к углеводам и белкам, как показали экспериментальные и
клинические исследования, секреция и кислотность желудочного сока понижаются в первые часы, но в то же время
удлиняется время секреции и увеличивается общее количество сецернируемого сока (Л.Ф.Пионтковский, А.И.Яроцкий,
Н.И.Лепорский, М.И.Певзнер, Г.Л.Левин, С.И.Чечулин и др.).
Согласно клиническим наблюдениям, при гиперсекреции
больные плохо переносят комбинацию белков с углеводами,
что, вероятно, зависит от удлинения под влиянием белков
времени пребывания углеводов в желудке. Но в общем вопрос о влиянии на секрецию комбинации продуктов, из которых состоит наша обычная пища, изучен еще недостаточно.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
О.Л.Гордон / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 50–67
Первые исследования, проведенные в этом направлении,
показали, что действие блюд нельзя рассматривать как
сумму влияний отдельных компонентов, входящих в данное
блюдо (М.И.Певзнер).
При построении щадящих режимов следует применять
лишь те продукты, которые относятся к слабым раздражителям секреции. Для тренировки, наоборот, целесообразно
включение в пищу сильных раздражителей секреции.
Влияние на двигательную функцию желудка. Время, в
течение которого пища остается в желудке, в значительной
степени зависит от ее консистенции: жидкая и кашицеобразная пища эвакуируется из желудка быстрее, чем твердая.
Особенно долго остаются и желудке вещества, которые не
измельчаются под влиянием пептического переваривания
(например, изюм, чернослив), Поэтому ими пользуются для
определения двигательной функции желудка. Кроме консистенции пищи, существенную роль играет ее химический
состав. Быстрее эвакуируются из желудка углеводы, медленнее белки и дольше всех остаются в нем жиры. Срок, в
течение которого пища остается в желудке, имеет значение
не только с точки зрения раздражающего влияния пищи на
слизистую оболочку, но и с точки зрения ее воздействия на
секреторную функцию. Так, например, установлено, что
мясо, нарезанное кусками и дольше задерживающееся в
желудке, вызывает более высокую (на 30%) секрецию, чем
то же мясо в скобленном виде. При щадящих диетах стараются вводить пищу, менее отягощающую двигательную
функцию желудка и быстрее оставляющую его.
Механическое воздействие пищи. При лечении больных с
заболеваниями желудка следует избегать перегрузки желудка введением слишком обильного количества пищи за
один прием (не более 350–400 г).
При щажении не следует включать в пищевой рацион
продукты, механически раздражающие слизистую, содержащие грубую клетчатку (репу, редьку, редис, спаржу, картофель вареный в мундире, фасоль, горох с шелухой, нечищенные, незрелые фрукты), ягоды с грубой кожицей (крыжовник, смородину, виноград с кожицей, изюм, финики,
винные ягоды), хлеб, приготовленный из муки грубого помола (кислый черный хлеб, «докторский» хлеб), а также
продукты, содержащие грубую соединительную ткань (жилистое мясо, хрящи, шкурки птицы и рыбы).
Рекомендуется избегать употребления слишком горячей
и слишком холодной пищи, быстрой еды, плохого пережевывания и т.д., так как все это вызывает более значительное термическое и механическое раздражение слизистой
желудка.
Влияние пищевых продуктов на функцию желудка в известной степени зависит от кулинарной обработки пищи.
Один и тот же продукт, приготовленный разными способами,
представляет совершенно различную нагрузку для желудка.
Например, кусок жареного мяса является сильным раздражителем секреции, а то же мясо, приготовленное в виде
кнелей, как показали экспериментальные исследования
(М.И.Певзнер и др.), вызывают сравнительно незначительное возбуждение секреторного аппарата. Поэтому при щадящих режимах пищу подвергают тщательному вывариванию и измельчению. Трудно перевариваются в желудке
блюда из жареных продуктов. Пища компактная, насыщен-
52
ная маслом и особенно салом, по-видимому, плохо поддается воздействию соков, но дело не только в этом. Как уже
говорилось выше, жир увеличивает время секреции и длительность пребывания пищи в желудке. Этим же объясняется плохая переносимость сдобного теста, пирогов и пр.
Таким образом, при построении щадящих диет необходимо использовать пищевые вещества, относящиеся к слабым
возбудителям секреции, довольно быстро эвакуирующиеся
из желудка и мало раздражающие его слизистую.
Все эти ограничения незачем соблюдать при построении
диет, оказывающих тренирующее действие. При тренирующих режимах широко применяются пищевые вещества,
представляющие более значительную нагрузку для разных
функций желудка.
Методы щажения и тренировки рассчитаны на воздействие в первую очередь на течение местного процесса, но
вместе с тем они, конечно, оказывают известное влияние на
общее состояние организма. Нельзя не учитывать того обстоятельства, что под влиянием щажения снижаются интероцептивные раздражения, идущие из пораженного желудка
и поддерживающие патологическую настроенность центральной нервной системы. Поэтому метод щажения при
заболеваниях желудка следует рассматривать как один из
методов патогенетического воздействия на нервную систему. Еще более четко выявляется общее действие пищевого
режима при применении нагрузочных, тренирующих рационов. При этом надо считаться со стимулирующим влиянием
диет нe только на желудок, но и на другие органы пищеварения и на весь организм в целом. Более нагрузочные пищевые рационы оказывают тренирующее воздействие и способствуют развитию процессов компенсации, которые играют особо важную роль при лечении больных гастритом с
секреторной недостаточностью.
Когда мы говорим о диетах, оказывающих преимущественно общее воздействие на организм, мы имеем в виду
их влияние в первую очередь на основные механизмы, участвующие в развитии заболевания и определяющие его течение. Возникает задача путем воздействия на обмен по
возможности нормализовать нервную и гуморальную регуляцию организма, стимулировать процессы восстановления
и компенсации и в случае необходимости уменьшить склонность к воспалительным и аллергическим реакциям. Ре­
шаю­щее значение в этом отношении имеет химический состав применяемых пищевых рационов.
Ряд экспериментальных и клинических данных свидетельствует о том, что с помощью качественно различного
питания можно воздействовать на регуляцию деятельности
желудка, в частности на его секреторную функцию. Так, например, из экспериментов X.С.Коштоянца (из лаборатории
И.П.Разенкова) следует, что под влиянием преимущественно углеводной диеты усиливается первая нервнорефлекторная фаза желудочной секреции и снижается вторая нервногуморальная. Аналогичные данные были получены нами в
наблюдениях над больными хроническим гастритом и нашей
сотрудницей А.П.Нестеровой при наблюдении над больными
язвенной болезнью. О.Ф.Шароватова (из лаборатории
И.П.Разенкова) показала, что в длительных опытах на собаках нагрузка поваренной солью приводит к повышению
секреторной деятельности желудка.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хронический гастрит и так называемые функциональные заболевания желудка
Изменения функции желудка под влиянием качественно
различного питания могут носить стойкий характер, о чем
убедительно свидетельствуют наблюдения К.М.Простякова,
проведенные в пустыне Гоби в Монгольской Народной
Республике. В силу особых географических и экономических условий коренное население этой области в течение
длительного времени употребляет преимущественно мясную пищу. Под влиянием такого одностороннего питания
наступает выраженное снижение секреторной деятельности
желудка, длящееся в течение ряда месяцев.
При изменении питания наступает значительное повышение секреции, что свидетельствует о регуляторном характере этих расстройств и подтверждает их зависимость от ка­
чества пищи.
И.П.Разенков был склонен усматривать основную причину изменения желудочной секреции под влиянием качественно различного питания в накоплении в крови химических возбудителей секреции.
В свое время мы были склонны придавать большое значение содержанию углеводов в пищевом рационе. По нашим
данным, под влиянием повышенного введения легко усвояемых углеводов повышается возбудимость вегетативной
нервной системы. К подобному заключению мы пришли на
основании ряда клинических наблюдений. В частности, под
влиянием диеты, богатой углеводами, мы наблюдали не
только повышение первой фазы желудочной секреции, но и
заметное усиление клинических симптомов раздраженного
желудка. Обратное действие оказывала диета с ограничением углеводов.
Влияние качественно различного питания на химизм крови
и на возбудимость вегетативной нервной системы подтверждено многими данными, но до последнего времени оставалось
неясным, какую роль в этом отношении играет центральная
нервная система. Недавно проведенные А.П.Нестеровой в
Клинике лечебного питания исследования показали, что влияние качественно различного питания на желудочную секрецию при язвенной болезни связано с функ­циональным состоянием коры головного мозга. Одни и те же рационы оказывают
различное влияние на секре­торную функцию желудка у больных язвенной болезнью в случаях, когда они применялись
при разном функциональ­ном состоянии коры головного мозга
(состояние возбуж­дения или торможения). Вместе с тем из
исследований А.П.Нес­теровой следует, что под влиянием качественно различного питания меняется реактивность центральной нервной системы. Эти данные соответствуют описанным в отечественной литературе наблюдениям, свидетельствующим о возможности с помощью питания оказывать
глубокое воздействие на функциональное состояние коры головного мозга. Мы имеем в виду работы, начатые еще в лаборатории И.П.Павлова (Ю.П.Фролов и И.С.Розенталь), проводившиеся затем в лаборатории И.П.Разенкова и в последнее
время в Институте питания (А.И.Макарычев и М.А.Сергеева,
А.Н.Андриасов и В.В.Ефремов и др.).
Таким образом, следует считать доказанной возможность
длительного влияния на деятельность желудка с помощью
питания, причем в механизме действия качественно различного питания существенную роль, по-видимому, играет
функциональное состояние центральной нервной системы,
возбудимость вегетативной нервной системы и сдвиги в гу-
моральной среде организма. Приведенные данные свидетельствуют, что, изменяя химический состав пищи, можно
влиять на разные звенья сложного механизма, регулирующего деятельность желудка.
Большое значение в механизме выздоровления при хронических гастритах имеют процессы репарации. Для того
чтобы процессы восстановления протекали по возможности
активно, питание должно быть полноценным и разнообразным. Ограничительные пищевые рационы, особенно в отношении калорийности и белка, замедляют процессы репарации. В ряде случаев, когда больные истощены и процессы
восстановления протекают вяло, полезно повышать питательную ценность пищевого рациона и давать увеличенное
против физиологической нормы количество белков животного происхождения.
Не меньшего внимания требует витаминный состав пищевого рациона желудочных больных. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что во многих случаях хрони­
ческого гастрита имеется витаминная недостаточность экзогенного или эндогенного происхождения, особенно часто в
отношении витаминов С и группы В. Вместе с тем надо учитывать, что, хотя каждый из витаминов обладает своим
специфическим действием, общим для всех витаминов является их способность стимулировать процессы ассимиляции. Поэтому мы считаем необходимым во всех диетах,
предназначенных для больных хроническим гастритом, вводить по крайней мере двойное против нормы количество
витаминов С, РР, B1, B2 и А. В тех случаях, когда мы рассчитываем на фармакологическое действие витаминов, количество их должно быть увеличено еще больше.
Известный интерес представляют пока еще немногочисленные данные о влиянии некоторых витаминов на функ­
циональное состояние желудка. Согласно исследованиям
В.М.Васю­точкина и А.В.Дробинцевой, витамины B1 и РР
участ­вуют в интимных механизмах желудочной секреции,
входя в состав дегидрирующих ферментных систем, играющих роль в образовании водородного иона, необходимого
для синтеза соляной кислоты. При остром экспериментальном гастрите эти авторы обнаружили снижение содержания
витаминов B1 и РР в слизистой желудка.
Ряд исследований по влиянию витаминов на функции
желудка проведен в лаборатории Ю.А.Петровского. Тиа­мин,
введенный в терапевтических дозах, оказывал стимулирующее воздействие на моторику желудка и кишечника и двухфазное действие на желудочную секрецию, несколько угнетая ее в первый час и повышая в последующие часы. Рибо­
флавин не вызывал заметного изменения моторики желудка
и несколько снижал его секреторную деятельность. Нико­ти­
новая кислота оказывает нормализующее воздействие при
измененном тонусе желудка и нарушенной секреции. О нормализующем действии никотиновой кислоты на желудочную
секрецию говорит также Ф.К.Пермяков па основании наблюдений над больными. С.М.Рысс, Сиденстрикер и Нейвал
(Sydenstricker, Neuwal) подчеркивают стимулирующее дейст­
вие никотиновой кислоты на желудочную секрецию как в
острых опытах, так и при ее длительном применении. Эти
авторы видели в ряде случаев у больных с анацидным состоянием появление свободной соляной кислоты при лечении их никотиновой кислотой.
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
О.Л.Гордон / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 50–67
В клинике лечебного питания были получены несколько
иные, чем у Ю.А.Петровского, данные о влиянии тиамина на
желудочную секрецию. При парентеральном введении тиамина, как в условиях эксперимента над животными, так и при
наблюдении над больными, определялась тенденция к повышению первой фазы желудочной секреции и к снижению второй. Наблюдалась также тенденция к нормализации характера
секреции при гиперсекреции постоянного типа (В.С.Никитина).
Целый ряд вопросов еще требует уточнения и дополнительных исследований, но одно несомненно – с помощью
некоторых витаминов можно оказывать известное влияние
на секреторную и моторную деятельность желудка, и увеличенное введение в организм витаминов находит свое оправдание при заболеваниях желудка.
Диеты, обогащенные белком и витаминами, оказывают
вместе с тем стимулирующее действие на процессы компенсации при снижении функций желудка. Больным гастритом,
у которых определяется склонность к экссудативной реакции,
показаны пищевые рационы, оказывающие противовоспалительное действие. Это действие в основном связано с ограничением потребления поваренной соли, что приводит к снижению гидрофильности тканей и, по наблюдениям Ноордена,
способствует фиксации ионов кальция в тканях, в связи с чем
уменьшается склонность к экссудативной реакции.
Ряд исследований, проведенных в Клинике лечебного
питания (М.И.Певзнер, В.Т.Талалаев, Г.Л.Левин и др.), свидетельствует о том, что с помощью диет с ограничением
углеводов удается в значительной степени снизить проявление сенсибилизации при разных аллергических состояниях.
Этот метод диететического воздействия находит применение у больных, у которых гастрит сопровождается симптомами сенсибилизации организма.
Таким образом, при диетотерапии больных с заболеваниями желудка в нашем распоряжении имеется ряд методов
общего патогенетического воздействия на течение патологического процесса.
Кроме количественного и качественного состава диеты,
при лечении больных хроническим гастритом существенное
значение имеет режим питания, т.е. распределение пищи в
течение дня. Как правило, применяется частое и дробное питание – 5–6 раз в день. Дробное питание в известной степени
отвечает требованиям щажения желудка, так как каждый
прием небольших количеств пищи не приводит к большой нагрузке деятельности органов пищеварения, облегчаются
также условия переваривания и всасывания пищи. Вместе с
тем при дробном питании удается избежать значительных
колебаний химизма крови. Как известно, «голодная» кровь, в
частности гипогликемия, сопровождается возбуждением парасимпатической нервной системы, что приводит к желудочной гиперсекреции и усилению моторной деятельности
желудочно-кишечного тракта. Естественно, особенно нежелательны подобные реакции при гастрите с повышенной секрецией. Питание должно быть не только частым и дробным,
но и регулярным. По возможности следует соблюдать постоянные часы приема пищи, так как у некоторых желудочных
больных легко развиваются условнорефлекторные реакции
со стороны желудка на привычное время приема пищи.
В начале лечения больных хроническим гастритом нередко приходится применять более строгие и ограничительные
54
пищевые рационы с тем, чтобы в дальнейшем перейти на
более расширенные диеты. Полноценность питания имеет
особое значение для пищевых рационов, назначаемых на
длительное время. При переводе больного с одного пищевого режима на другой можно поступать по-разному. В одних
случаях следует избегать резких и значительных изменений
характера питания и расширять диету с максимальной постепенностью. Это соответствует принципу щажения; такой
метод целесообразно применять при выраженных воспалительных поражениях слизистой оболочки желудка, а также
при состояниях раздраженного желудка.
При гастритах, характеризующихся вялым течением и
снижением функций, оправдали себя более резкие переходы с одного пищевого рациона на другой, т.е. построение
диетотерапии по принципу зигзага. Подобного рода чередование разных по своему составу диет оказывает стимулирующее действие на деятельность органов пищеварения и
на организм в целом.
Так как большинству больных гастритом лечение проводится в амбулаторных условиях, большое значение имеет
приспособление питания к условиям труда, быта и к материальным возможностям больного. Недостаточный учет этих
обстоятельств может свести на нет самые, казалось бы, рациональные с чисто лечебной точки зрения назначения врача.
Клинические проявления хронического гастрита весьма
многообразны. Поэтому не может существовать каких-то стандартных схем питания, применяемых во всех случаях данной
формы гастрита. Приводимые ниже схемы предусматривают
наиболее частые, но, конечно, не все встречающиеся в жизни
варианты диеты. Пользуясь схемами, необходимо учитывать
особенности данного больного и его заболевания, а также нередко наблюдаемое своеобразие реакции больных на применяемые диететические и другие лечебные мероприятия.
Методы, влияющие на нервную систему
Ввиду того что нарушения нервной регуляции играют
большую роль в развитии хронического гастрита и оказывают влияние на его течение, большое место среди разных
методов терапии принадлежит средствам и методам, имеющим целью оздоровить состояние нервной системы.
Прежде всего надо иметь в виду благоприятное воздействие на психику больного. Следует стремиться к чтобы у
больного создалась оптимистическая оценка заболевания;
по возможности следует рассеять свойственные многим
больным фобии, в частности канцерофобию. Нередко весьма положительное влияние на психику больного оказывает
назначение более расширенного, приближающегося к обычному питания. Уже то обстоятельство, что он способен есть
и удовлетворительно усваивать обычное питание, является
для больного доказательством того, что заболевание не
столь грозно, что нарушения органов пищеварения не столь
значительны и т.д. Показано применение всех видов психотерапии, среди которых обычно наиболее действенным оказывается авторитетное слово врача. Большое значение для
нервно-психической сферы больного имеет разумная организация режима дня с правильным чередованием работы и
отдыха. Необходимо заботиться о достаточно длительном и
спокойном сне, об использовании для отдыха выходных
дней, отпуска и т.д.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хронический гастрит и так называемые функциональные заболевания желудка
Существенную пользу могут принести физкультура, дозированные занятия спортом, разные виды водолечения.
Дополнительное значение имеет применение медикаментозных нейротропных средств. С учетом характера изменений нервной системы можно назначать разные дозы брома
и кофеина. При этом следует исходить из того, что не у всех
больных гастритом, производящих впечатление возбудимых, действительно имеют место повышенные процессы
возбуждения в коре головного мозга. В ряде случаев повышенная возбудимость и лабильность вегетативной нервной
системы могут зависеть от снижения активности коры головного мозга и уменьшения ее регулирующего воздействия на подкорковую область.
Согласно клиническим наблюдениям, внутривенное введение 10% раствора бромистого натрия не только действует
на центральную нервную систему, но и снижает повышенную кислотность желудочного сока (С.И.Филиппович,
А.Л.Морозов и М.А.Василевский), причем, по данным
Клиники лечебного питания, это снижение в основном касается первой фазы желудочной секреции (В.А.Оленева).
После прекращения приема бромистого натрия секреция
быстро возвращается к исходному уровню.
У больных со сниженной активностью коры головного
мозга и с вяло текущим процессом можно испробовать применение кофеина. У ряда больных язвенной болезнью ко­
феин приводит к кратковременному нерезкому обострению
симптомов раздраженного желудка и к некоторому повышению секреции (в особенности первой ее фазы), но в дальнейшем оказывает благоприятное воздействие на процессы заживления при торпидно текущем заболевании (В.А.Оле­нева).
Аналогичного действия можно ожидать и в ряде случаев хронического гастрита.
При спастических явлениях со стороны желудка и кишечника и при желудочной гиперсекреции широко применяются
атропин и его препараты (белладонна, гиосциамин). В прошлом считалось, что атропин парализует окончания парасимпатического нерва. Более современными исследованиями доказано, что он избирательно блокирует холинреактивные системы в тканях и делает их нечувствительными к медиатору парасимпатического нерва ацетилхолину, в связи с
чем атропин вызывает эффект, противоположный тому, который наблюдается при раздражении блуждающего нерва.
Со стороны желудка под влиянием атропина отмечается
ослабление моторной и секреторной деятельности. Большую
чувствительность к атропину проявляют холинреактивные
системы слюнных желез, в связи с чем при его введении
резко снижается слюноотделение и появляется сухость во
рту. Вместе с тем атропин учащает пульс, резко расширяет
зрачок, снижает аккомодационную способность глаза и повышает внутриглазное давление; полому назначение его
противопоказано при глаукоме.
Родственный атропину алкалоид скополамин действует
аналогично, но его одурманивающее и угнетающее действие на центральную нервную систему выражено сильнее,
чем атропина.
К естественным алкалоидам, обладающим атропиноподобным действием, относится платифиллин. Он блокирует
преимущественно холинреактивные системы гладких мышц
и оказывает благоприятное воздействие при болях, вызы-
ваемых спастическими сокращениями мышц желудка (пилороспазм) и кишечника. Побочные эффекты, свойственные
атропину (сухость во рту, сердцебиение), при употреблении
платифиллина наблюдаются реже и выражены слабее.
Большой теоретический интерес представляет применение ганглиоблокирующих средств.
Нашей промышленностью освоено производство ряда
препаратов – гексония, пахикарпина, диохина, диколина,
дифацила, тетамона и др., которые оказывают блокирующее действие на симпатические и парасимпатические ганглии, вследствие чего затрудняется или прекращается передача центральных импульсов и снижается тонус постганглионарных волокон. Затрудняется также передача раздражающих импульсов с периферии к центру.
Согласно наблюдениям И.Б.Шулутко, С.М.Рысса и др.,
ганглиоблокирующие средства благоприятно влияют при
язвенной болезни, оказывая болеутоляющий эффект и способствуя нормализации функции желудка, а также стимулируя заживление язвы. Наш скромный опыт по применению
пахикарпина при ганглионитах, сопутствующих заболеваниям желудка, не позволяет сделать столь положительные
выводы. Следует учитывать и некоторое побочное действие
ганглиоблокирующих средств, связанное с их гипотензивным действием (возможность ортостатического коллапса),
гипогликемическим действием, температурной реакцией.
Но обычно побочное действие выражено нерезко и при
должной осторожности не служит препятствием к их применению при язвенной болезни (С.М.Рысс, И.Б.Шулутко).
Вопрос о действии ганглиоблокирующих средств при хронических гастритах совершенно не изучен. Возможно, что
применение их окажется целесообразным при некоторых
формах этого заболевания, например при болевом гастрите.
В качестве противоспастического средства широко применяется папаверин – алкалоид, входящий в состав опия.
Папаверин снижает тонус и понижает сократительную деятельность гладких мышц, в связи с чем расширяются кровеносные сосуды, несколько падает кровяное давление,
расслабляется гладкая мускулатура желудочно-кишечного
тракта и бронхов. Целесообразно назначение папаверина
при сочетании спастических явлений со стороны желудка
или кишечника с сосудистыми заболеваниями (обычная
пропись: Papaverini hydrochlorici 0,03–0,05 2–3 раза в день).
Близкое папаверину гипотензивное и спазмолитическое
действие оказывает синтетический препарат дибазол, применяемый в дозе 0,005–0,05 г несколько раз в день. К относительно новым средствам относится лидол (долинтип) –
препарат типа морфина, полученный синтетическим путем.
Анальгезирующее действие лидола в 10 раз слабее морфина, но он малотоксичен и оказывает характерное спазмолитическое действие, приводя к расслаблению гладкой
мускулатуры желудочно-кишечного тракта и мочеточников.
Вместе с тем лидол вызывает спазм сфинктера Одди и
ведет к повышению давления в желчном пузыре. Показан
лидол при болях, обусловленных спазмом гладкой мускулатуры, за исключением болей при холецистите.
Применение препарата требует осторожности, так как не
исключена возможность привыкания к нему. Обычная
доза 0,05–0,1 г 2–3 раза в день внутрь или в инъекциях по
0,5–2 мл 1% раствора.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
О.Л.Гордон / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 50–67
Сильным анальгезирующим и выраженным противоспастическим действием обладает близкий лидолу синтетический препарат промедол (по 0,005–0,05 г внутрь несколько
раз в день или в виде подкожной инъекции по 1–2 мл 1–2%
раствора). По литературным данным (С.В.Аничков и
М.Л.Беленький), пристрастие к промедолу обычно не развивается, но нам приходилось видеть больных, ставших настоящими наркоманами-промедолистами, а потому мы считаем допустимым применение этого препарата лишь на короткое время при сильных обострениях болей, а не по поводу хронических явлений.
Широкое распространение в последнее время нашло применение новокаина в целях анестезии слизистой и ослабления интероцептивных рефлексов, поддерживающих патологический процесс. Рекомендуется орошение слизистой желудка 0,5% раствором новокаина, внутривенное введение
0,25–0,5% его раствора и ионофорез новокаином.
Нам представляется, что при гастрите разумнее искать
пути воздействия на течение воспалительного процесса, а
не направлять основные терапевтические усилия в сторону
уменьшения вызываемых этим процессом раздражающих
воздействий. Так как новокаин медленно проникает через
слизистую, местный анестезирующий эффект может быть
получен лишь при высоких концентрациях препарата. В ряде
случаев мы видели положительный результат от применения
внутривенных вливаний новокаина при ганглионитах. Что
касается неосложненных случаев гастрита, то болевой компонент при них довольно легко поддается воздействию
обычных методов терапии (диета, противоспастические
средства). У ряда больных наблюдается идиосинкразия к
новокаину. Мы считаем, что нет оснований рассматривать
применение новокаина как универсальный метод лечения
всех больных хроническим гастритом. Этот добавочный
метод терапии можно считать показанным лишь в немногих
случаях болевого гастрита, не поддающегося обычным методам лечения, когда можно думать о наличии ганглионитов
и невритов вегетативных нервов.
Местное анестезирующее действие оказывает близкий
новокаину препарат анестезин (по 0,1–0,3 г несколько раз в
день). Применение анестезина рекомендуется при сильных
желудочных болях и упорных рвотах.
В целях воздействия на вегетативную нервную систему
рекомендуется также применение «воротника» по Щербаку,
диатермии шеи по Гроту и другие подобные средства.
Щелочи
При гастрите с сохраненной и повышенной секрецией так
же, как и при язвенной болезни, широко применяется лечение щелочами.
Уже давно чисто эмпирически было установлено благоприятное воздействие щелочей на синдром ацидизма и на
боли при этом заболевании. В лаборатории И.П.Павлова
был вскрыт механизм действия щелочей (П.П.Ленквист,
Г.П.Пименов, Г.П.Зеленый, В.В.Савич). Оказалось, что они
действуют по-разному в зависимости от времени их введения. Прием щелочи во время еды вызывает после временной нейтрализации желудочного сока последующую активацию желудочной секреции. Если же вводить щелочь заблаговременно, то к моменту приема пищи она успевает поки-
56
нуть желудок, и рефлекторное действие щелочи из кишечника вызывает торможение секреции. Исходя из этих точно
установленных фактов при гиперацидных состояниях, следует, как правило, назначать прием щелочи до еды. Но в
ряде случаев, когда основной задачей является не общее
снижение секреции, а предотвращение кислотного криза,
представляется целесообразным принимать щелочи непосредственно перед приступом.
Как показали исследования А.С.Сердюкова, действие
щелочей проявляется также в ускорении эвакуации пищевой массы из желудка в результате открытия привратника.
Наиболее энергично действует сода, но она оказывает
раздражающее влияние на слизистую желудка и вызывает
последующее повышение секреции в связи с образованием
в желудке углекислоты. Для того чтобы уменьшить раздражающее слизистую действие, можно рекомендовать прием
соды в виде слабо концентрированного раствора и в теплом
виде. Пить его следует маленькими глотками. Более мягкое
действие, чем сода, оказывают магнезиальные и кальциевые соли. Надо учитывать, что магнезиальным солям свойственно послабляющее действие на кишечник, а известковые соли способствуют его закреплению. Чтобы избежать
алкалоза, не следует злоупотреблять приемом щелочей.
В общем следует признать, что разумное применение
щелочей оказывает существенную помощь при лечении
больных гастритом с сохраненной и повышенной секрецией.
Заместительная терапия
И.П.Павлов придавал большое значение приему кислоты
при снижении секреторной деятельности желудка. По этому
поводу он писал: «Вышеочерченное потребление кислоты
является, таким образом, то подспорьем, то заменой, то лекарством при абсолютной или относительной недостаточности желудочного сока»1. Терапевтическое действие соляной
кислоты зависит от изменений реакции среды в желудке и в
верхнем отделе кишечника, от влияния кислоты на опорожнение желудка, от некоторого ее бактерицидного действия и,
главное, от того, что кислота стимулирует отделение сока
поджелудочной железы. В меньшей степени можно рассчитывать на то, что небольшие количества соляной кислоты, применяемые с терапевтической целью, могут в полной мере
возместить литры отделяющегося в норме желудочного сока.
Введением соляной кислоты нельзя возместить отсутствующее пептическое переваривание. В ряде случаев при гастрите с секреторной недостаточностью назначение соляной кислоты оказывает выраженный терапевтический эффект.
Иногда под ее влиянием быстро проходят упорные поносы,
плохо поддающиеся другим методам терапии.
Можно пользоваться натуральным желудочным соком
(по 1 столовой ложке 3 раза в день во время еды) или разведенной соляной кислотой (Acidi hydrochlorici diluti),
представ­ляющей собой 8,3% раствор соляной кислоты.
Разве­ден­ная соляная кислота назначается в виде капель
(10–20 капель на прием) или в виде микстуры (от 4 до 10 г
на 200,0 столовыми ложками). Ввиду невозможности с помощью медикаментов восстановить желудочное пищеварение, мы не усматриваем особой необходимости в назначе1
И.П.Павлов. Полное собрание сочинений. Изд. 2-е, т. II, М Л., 1951, стр. 187.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хронический гастрит и так называемые функциональные заболевания желудка
нии препаратов пепсина. Менее активное действие, чем соляная кислота, оказывает таблетированный препарат ацидолпепсин, содержащий 27% соляной кислоты. Реко­мен­
дуется употреблять по 2 таблетки его во время более
обильного приема пищи. Этот препарат весьма удобен для
применения в условиях амбулаторного лечения.
В известной степени к заместительной терапии могут
быть отнесены также препараты поджелудочной железы
(панкреатин), способствующие улучшению тонкокишечного
пищеварения. Панкреатин назначается по 0,5–1 г 2–3 раза в
день во время или после еды. При поносах можно сочетать
назначение панкреатина с адсорбирующими препаратами –
мелом, глиной.
Горечи
В лаборатории И.П.Павлова был также вскрыт механизм
действия горечей, издавна нашедших широкое применение
при подавленном аппетите у больных хроническими заболеваниями желудка. Предполагалось, что горечи стимулируют
желудочную секрецию. Но это не оправдалось. Оказалось,
что ни при введении в желудок, ни при введении в кровь
горечи не стимулируют отделения желудочного сока. В свя­
зи с этим было принято считать, что применение горечей не
имеет научных обоснований.
И.П.Павлов показал, что сущность действия горечей связана с их влиянием на вкусовые нервы. При подавленном
аппетите обыкновенная еда кажется безвкусной и не возбуждает желания есть. «Требуется энергичный удар по вкусовому аппарату для того, чтобы могли ожить сильные и
нормальные вкусовые ощущения, и, как говорит опыт, всего
скорее в этом отношении достигают цели резкие, неприятные вкусовые раздражения, заставляющие по контрасту
выплывать в представлении приятные ощущения»1. Улуч­
шение же аппетита в свою очередь может способствовать
повышенному условно-рефлекторному сокоотделению.
Многие медикаменты обладают горьким вкусом и используются в качестве горечей (T-ra Gentianae, Т-ra Absinthii, T-ra
Chinae compositae) в чистом виде и в разных комбинациях по
15–30 капель за 10 минут до еды. В качестве горечи и одновременно в качестве тонизирующего средства применяется
также настойка чилибухи – T-ra Strychni (T-ra Nucis vomicae)
per se или в комбинации с другими горечами из расчета
5–10 капель на прием.
Методы, влияющие на слизистую желудка
Для воздействия на воспаленную слизистую желудка
при преимущественно поверхностном гастрите вне зависимости от характера секреторных расстройств применяется
в качестве вяжущего средства раствор азотнокислого серебра (Sol. Argenti nitrici 0,06–0,2:200,0 по 1 столовой ложке
2 раза в день перед едой). Возможно также, что он снижает
чувствительность рецепторного аппарата желудка. Ввиду
опасности аргироза применение ляписа не должно быть
чрезмерно длительным (не более 3–4 флаконов на курс
лечения).
Другим распространенным средством воздействия на
слизистую является промывание желудка. Для промывания
1
И.П.Павлов. Полное собрание сочинений. Т. II, М Л., 1951, стр. 183.
желудка пользуются слабым раствором ляписа (1 : 10 000),
раствором соляной кислоты (0,25–0,5%), соды (0,5%), минеральной водой. При промываниях из желудка удаляются
продукты воспаления, остатки пиши (при микростагнации),
возникает гиперемия слизистой оболочки; промывания оказывают воздействие на рецепторы желудка и повышают
тонус его мускулатуры. Промывания показаны при поверхностном гастрите, в особенности при сочетании его с гипотонией желудка. Их целесообразно производить натощак по
утрам. Они должны быть немногочисленными (не более
8–10 на курс лечения), так как при длительном применении
четко выступает их раздражающее влияние на слизистую и
усиливается отделение слизи.
Промывания раствором соляной кислоты (в связи с ее
бактерицидным действием) показаны при подготовке к операции анацидных больных, страдающих полипозом и другими опухолями.
В последнее время сконструированы специальные аппараты для длительного орошения желудка (Н.А.Букатко).
В чем преимущество этого метода перед обычными промываниями желудка, представляется еще неясным. Промывания
желудка и длительное орошение его не следует рассматривать как универсальный метод лечения, так как сущность
заболевания не состоит в катаральных изменениях поверхностного эпителиального покрова. Промывания имеют лишь
второстепенное значение и их следует применять в соответствии с приведенными показаниями.
Тепловое лечение
Тепловые процедуры не оказывают непосредственного
воздействия на течение гастритического процесса, и их применение показано в основном при наличии спастических
явлений со стороны желудка и кишечника, при осложнениях
гастрита спаечным процессом и особенно при вовлечении в
процесс печени и желчных путей. Энергичнее действует
влажное тепло (грязи, торф, глина, парафин, озокерит, припарки из льняного семени), чем сухое (грелки, диатермия).
Некоторые чрезмерно возбудимые больные плохо переносят
энергичные тепловые процедуры, на них оказывают успокаивающее действие согревающие компрессы. Вообще тепловые процедуры приносят пользу, если они не раздражают больных и легко переносятся ими. Не следует приучать
больных к постоянному применению тепла, так как в этом
случае они легко становятся рабами грелок, компрессов,
ватников и т.п. Тепловое лечение сообразно применять в
виде ограниченных курсов: аппликации, грязи, парафина,
озокерита обычно назначаются ежедневно или через день в
количестве 10–15 процедур на курс, температура 42–46°,
продолжительность каждого сеанса 20–40 минут.
Антибиотики и химиопрепараты
При неосложненных формах хронического гастрита применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов
излишне. Назначение этих препаратов показано лишь больным, у которых гастрит сопровождается инфекционным или
послеинфекционным колитом или воспалительным поражением желчных путей.
Согласно опыту Клиники лечебного питания, в связи со
способностью пенициллина вызывать отбухание тканей
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
О.Л.Гордон / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 50–67
представляется целесообразным проведение курса внутримышечных инъекций пенициллина для дифференциации
между местным ограниченным опухолевидным гастритом и
раковой инфильтрацией желудка. Воспалительная инфильтрация обычно уменьшается под влиянием пенициллинотерапии, а на опухолевую инфильтрацию он заметного действия не оказывает. Мы видели также положительные результаты от применения инъекции пенициллина при активном спаечном процессе, протекавшем с явлениями раздражения брюшины. Правда, при гастрите подобные процессы
встречаются редко; чаще они имеют место при сопутствующем гастриту холецистите.
Санаторно-курортное и бальнеологическое лечение
Большой популярностью пользуется санаторно-курортное
лечение больных хроническим гастритом, в особенности на
питьевых курортах. Многие склонны рассматривать курортное лечение как самый радикальный метод терапии при гастритах.
Положительное действие курортного лечения связано с
сочетанием ряда благоприятных факторов. Хорошие условия внешней среды, да и сам факт переключения, связанный с резким изменением обычных условий жизни, отдых в
комфортных условиях хорошо организованного курорта,
благоприятные климатические и природные условия большинства курортов, правильный режим с ритмичным чередованием умеренной физической нагрузки и отдыха, рационально построенное лечебное питание, компетентная специализированная врачебная помощь и, наконец, вера больного в пользу курортного лечения – все эти факторы сами по
себе оказывают благоприятное воздействие на общее состояние больных, на их психику и нервную систему. К этому
добавляется еще влияние специфических курортных факторов – прием минеральных вод внутрь, минеральные ванны и
грязелечение.
При приеме минеральной воды следует учитывать влияние самой воды, содержащихся в ней газов (обычно углекислоты), а также других химических ингредиентов минеральных вод.
Согласно исследованиям лаборатории И.П.Павлова
(А.П.Соколов, П.П.Хижин, В.В.Севич и др.), вода является
хотя и не сильным, но все же несомненным возбудителем
желудочного сокоотделения. Более выраженный сокогонный эффект вызывает углекислота. Щелочные и соляноще­лоч­ные минеральные воды действуют согласно закономерностям, вскрытым в лаборатории И.П.Павлова в отношении щелочей: при введении их в желудок вместе с
пищей или незадолго до нее они стимулируют желудочную
секрецию, а при приеме тех же вод за 1½ – 2 часа до еды
более четко выявляется их тормозящий эффект. В большей степени влияние минеральных вод сказывается в первой нервнорефлекторной фазе желудочной секреции, чем
во второй, нервно-химической (И.Т.Курцин, А.Я.Воробьева
и А.В.Соловьев).
Немаловажное значение имеет температура принимаемой минеральной воды. Воды очень высокой и очень низкой
температуры вызывают раздражение желудка, способствуют закрытию привратника и могут служить источником
рефлексов на кишечник и на другие органы. Умеренно те-
58
плая вода оказывает успокаивающее влияние и быстрее
покидает желудок. В механизме действия минеральных вод
необ­ходимо учитывать их влияние на рецепторный аппарат
желуд­ка. Кроме того, минеральные воды способствуют вымыванию из желудка воспалительных продуктов. Согласно
наблюдениям А.С.Вишневского, Е.А.Каменского и др., в
процессе курса питьевого лечения улучшается моторноэва­куаторная функция желудка: замедленная эвакуация
ускоряется, а ускоренная, наоборот, замедляется. Мине­
ральные воды благоприятно влияют также на сопутствующие заболевания других органов пищеварения (печени,
кишечника) и на нарушения обмена. С пользой применяются промывания желудка минеральной водой (при выраженных катаральных изменениях, при его гипотонии) и промывания кишечника. Грязелечение показано при выраженных
спастических явлениях со стороны желудка и кишечника,
при спаечных процессах и при сопутствующих поражениях
печени и желчных путей.
Таким образом, на курортах имеется счастливое сочетание ряда факторов, которые могут оказывать положительное влияние на больного гастритом. И все же санаторнокурортное лечение нельзя рассматривать как самодовлеющий и радикально влияющий на течение заболевания метод
терапии. Оно может быть использовано лишь как один из
моментов длительного и планомерного лечения больного
гастритом. Не менее благоприятные результаты могут быть
получены и без поездки на курорт, при отдыхе за городом
или еще лучше в местных специализированных санаториях.
К сожалению, сеть подобных специализированных желу­
дочно-кишечных санаториев, расположенных около больших индустриальных центров, совершенно недостаточна и
не соответствует большой распространенности заболеваний
органов пищеварения. Следует помнить, что и в обычной
больничной обстановке, и на дому можно с известной пользой применять бутылочную минеральную воду.
В прошлом показания к направлению на тот или иной курорт ставились преимущественно на основании желудочной
секреции. Считалось, что на курорты со щелочными водами
следует посылать больных с повышенной секрецией, а на
курорты с соляными и соляно-щелочными водами – больных
с секреторной недостаточностью. Сейчас определяется тенденция к отказу от этой узкой точки зрения. Влияние курортного лечения отнюдь не исчерпывается воздействием минеральной воды на процесс секреции. Необходимо учитывать
и другие лечебные факторы. Конкретные рекомендации о
направлении больных с разными формами гастрита на курорты приводятся ниже.
Мы перечислили не все методы, применяемые при лечении больных хроническим гастритом, и тем более не все
средства, обычно назначаемые при различных осложнениях
этого заболевания. Приведенные здесь сведения будут дополнены в разделе, посвященном лечению больных отдельными формами гастрита.
Нам кажется, что из данного обзора можно сделать известный вывод: лечение больного хроническим гастритом
должно быть комплексным, дифференцированным, длительным и планомерным. Основу комплекса составляют лечебное питание и методы воздействия на нервно-пси­хи­
ческую сферу. Ценным дополнением при наличии соответ-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хронический гастрит и так называемые функциональные заболевания желудка
ствующих показаний служат другие методы лечения. При
применении разных методов лечения необходимо, чтобы
они дополняли друг друга, а не действовали бы антагонистически. Следует избегать одновременного применения слишком большого количества назначений. Чем меньше их, тем
обычно лучше получаемые результаты. Если в план лечения
больного входит ряд терапевтических мероприятий, лучше
назначать их последовательно, а не вместе. Это легче переносится больными (хотя многие из них стремятся к большому количеству назначений) и позволяет врачу лучше учитывать результаты использования того или иного средства. На
основании подобного учета в намеченный план лечения вносятся соответствующие коррективы.
Лечение не должно быть тягостным, не должно вызывать
у больных неприятных мыслей и эмоций, кроме того, оно не
должно нарушать по возможности профессиональной деятельности и основ быта больного. Во всех случаях следует
стремиться к тому, чтобы лечение стало положительным
психотерапевтическим фактором, а не источником травматизации психики больного. В этом отношении большое значение имеет также разъяснение больному смысла применяемых лечебных мероприятий.
Лечение больных гастритом
с секреторной недостаточностью
В период обострения заболевания, когда резко выражены
катаральные явления со стороны желудка, о чем свидетельствует наличие диспепсических явлений, большое количество воспалительных элементов в желудочном содержимом и
соответствующие данные гастроскопии (явления поверхностного катара), показано применение щадящих диет. В подобных случаях с успехом назначается щадящая желудок, но
полноценная по своему составу диета №1 по схеме Певзнера.
Из пищевого рациона исключаются продукты и блюда,
обладающие сильным сокогонным действием. Несмотря на
секреторную недостаточность, на первом этапе лечения нецелесообразна стимуляция деятельности пораженного железистого аппарата желудка. Соблюдается также принцип
механического, термического химического щажения слизистой желудка. Исключается грубая растительная клетчатка.
Пища вводится основном в проваренном и хорошо измельченном виде или такая, которая легко измельчается в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта и легко поддается
воздействию пищеварительных соков. Питание должно быть
частым и дробным, 5–6 раз в течение дня.
Разрешаются: слабый чай с молоком или сливками, цельное молоко, вода с лимоном и сахаром; сливки (лучше разведенные); хлеб белый черствый, белые сухари, сухое печенье, бисквит; масло сливочное, свежий творог, некислая
сметана, сливочный сыр, некислая простокваша; яйца
всмятку, паровые омлеты; супы (не мясные и не рыбные!),
протертые из крупы, слизисто-гороховые; мясо вареное мягкое, нежирное, рыба вареная, нежная, паровые котлеты,
паровые суфле; отварная мягкая курица, отварная мягкая
постная свинина; каши с маслом или молоком, лапша, макароны, паровые пудинги из круп или белого хлеба; зелень и
овощи в измельченном виде (пюре) или мелко рубленные,
вареные или запеченные (исключается щавель и шпинат);
сладкие сорта ягод (малина, клубника); сладкие фрукты,
вареные, протертые; компот, крем, снежки, желе, кисели
(некислые); белый соус с небольшим количеством кислоты и
масла (прованское, сливочное), сметаны; неострые сорта
сыра, постная ветчина, черная икра (паюсная и зернистая);
докторская колбаса; сырые овощные, ягодные и некислые
фруктовые соки; отвар шиповника. Поваренная соль дается
в нормальных количествах.
Дневной пищевой рацион содержит белков 100 г, жиров –
100 г, углеводов – 400–450 г, калорий около – 3000.
Если больные плохо переносят входящее в состав
диеты №1 цельное молоко, оно дается в разбавленном виде,
заменяется разбавленными сливками или смесью молока с
рисовым отваром.
Подобная диета назначается на 10–14 дней. Под ее влиянием за этот срок обычно смягчается острота катаральных
явлений, проходят боли и диспепсические расстройства,
уменьшается количество воспалительных продуктов в желудочном содержимом и, вероятно, уменьшается число возбуждающих импульсов, идущих со стороны рецепторов желудка. Вместе с тем достаточная калорийность питания,
легкая усвояемость пищи, богатое содержание в ней белков
и жиров способствуют прибавлению веса и восстановлению
общего состояния больных.
Наряду с диетой при выраженных катаральных явлениях
показано применение теплых минеральных вод, промываний желудка, прием внутрь раствора ляписа и т.п.
Если под влиянием щадящей терапии симптомы, связанные с более или менее выраженным катаральным раздражением слизистой желудка, успешно проходят или они с
самого начала были выражены нерезко, можно в целях активации секреторной функции желудка назначать механически щадящие диеты, но содержащие более сильные возбудители секреции.
Эта идея лежит в основе построения большинства диет,
применяемых при лечении больных гастритом с секреторной
недостаточностью. Примером может служить диета №2 по
схеме Певзнера. Она включает такие сильные сокогонные
вещества, как мясные и овощные навары, сельдь, икру и т.п.
Исключается соединительная ткань и грубая клетчатка, так
как при падении выработки пепсина в желудке страдает переваривание соединительной ткани животного и растительного происхождения. Пища дается в хорошо проваренном и
протертом виде. При тщательном измельчении пищи уменьшается механическое раздражение воспаленной слизистой.
С той же целью (разгрузить органы пищеварения) применяется частое и дробное питание. Запрещаются острые
блюда, грубая растительная клетчатка, свежий хлеб, сдобные пироги, жирное и жилистое мясо.
Таким образом, несмотря на введение сильных сокогонных
веществ, все же соблюдается механическое щажение желудка, правда, менее строгое, чем при диете №1. Диета №2 содержит все необходимые составные части рационального
питания; она богата экстрактивными веществами, солями и
оказывает стимулирующее действие не только на секреторный аппарат желудка, но и на общее состояние больных.
Эту диету можно применять, длительное время (в течение
1–2 мес) как в стационаре, так и при амбулаторном лечении.
Больным разрешают употреблять мясо или рыбу (нежирные, жареные или запеченные), ветчину нежирную, неост­
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
О.Л.Гордон / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 50–67
рые сыры, сельди нежирные, некопченые, икру черную; зелень, овощи и фрукты в вареном и протертом виде; хлеб
белый черствый, сухари, сухое печенье; молоко, масло, молочные продукты; яйца и яичные блюда; мучные блюда,
кроме сдобного и горячего теста; соус мясной неострый,
белый соус; из напитков – чай, какао, некрепкий кофе, сливки, кефир, кумыс.
Обычно под влиянием проведенного лечения (диета №1 и
№2 в течение 2–2 1/2 месяцев) исчезают клинические симптомы со стороны желудка и других органов пищеварения,
заметно улучшается общее состояние больных, в связи с
чем возникает задача перевода больных на длительный
режим питания. Щадящие диеты, как бы мы их ни обогащали, все же являются неполноценными; они вредно влияют на
психику больного и не стимулируют процессов компенсации.
Поэтому длительный режим должен приближаться к рациональному питанию, но приходится считаться с остающейся
функциональной неточностью желудка.
Выпадение пептической функции сказывается прежде
всего на переваривании соединительной ткани. Пища в желудке плохо измельчается, вследствие чего ухудшаются
условия кишечного переваривания. В том же направлении
действует часто наблюдаемая при секреторной недостаточности ускоренная эвакуация, потеря бактерицидных свойств
желудочного сока и некоторое ухудшение условий работы
поджелудочной железы.
Больные должны питаться не реже 4 раз в день, причем
за один прием нельзя употреблять чрезмерно много пищи.
Пищу необходимо тщательно пережевывать. Разрешается
обычный смешанный стол, за исключением продуктов, богатых соединительной тканью (жилистое или жирное мясо) и
очень грубой растительной клетчаткой. Запрещается сырое
и копченое мясо, а также жирные сорта мяса и рыбы, сало.
Соль дается в нормальном количестве, но следует избегать
чрезмерно соленой, острой и пряной пищи, а также злоупотребления специями. Особое внимание нужно обращать на
достаточное введение витаминов. Запрещаются крепкие
спиртные напитки. Жидкость разрешается вводить в нормальном количестве, и лишь больным с гипотонией желудка
приходится ограничивать прием жидкости за один раз. При
подобном построении диеты, учитывающем известную
функциональную недостаточность желудка, больной сможет
получать полноценную по составу и вкусную пищу. Такую
диету можно назначать на длительные сроки.
Конечно, приходится считаться с индивидуальной переносимостью того или иного продукта разными больными. В
ряде случаев компенсация оказывается настолько хорошей,
что больные легко переносят рациональный стол. Таким
больным может быть рекомендовано рациональное питание
с учетом некоторых ограничений, перечисленных выше.
Опыт военного времени свидетельствует о том, что многие
больные с секреторной недостаточностью желудка могут
переносить даже очень грубую пищу.
Ввиду склонности к кишечным инфекциям эти больные
должны тщательно соблюдать правила пищевой гигиены.
Особую осторожность следует проявлять в период вспышек
желудочно-кишечных инфекций.
При множественных воспалительных поражениях ряда органов пищеварения, при выраженных экссудативных и транс-
60
судативных реакциях показано переключение на 3–5 дней на
противовоспалительную диету (2-й рацион). Про­тиво­вос­
палительная диета построена на резком ограничении хлористого натрия, что приводит к обезвоживанию тканей и уменьшает их склонность к воспалительной реакции. В том же направлении действует фиксация в тканях солей кальция и
калия, которая происходит, как думают некоторые, под влиянием уменьшения содержания ионов натрия. Эта диета применяется по методу зигзага (на фоне диеты №1 или №2), что
оказывает на организм стимулирующее действие. Вместе с
тем она верна принципу механического и химического щажения желудка: пища дается в протертом виде, исключаются
сильные раздражители секреции и т.п.
Поскольку при воспалительных процессах в желудке нарушаются обменные процессы, рекомендуется ограничение
калорийности пищи, главным образом за счет жиров и углеводов. Пищевой рацион содержит белков 80 г, жиров 30 г,
углеводов 250 г, калорий 1630, воды 1300 мл.
При противовоспалительной диете разрешаются творог
протертый, паровые яичные блюда, паровые мясные блюда,
сухари из белого хлеба, тертые сырые яблоки, овощное
пюре, чай с молоком, овощные, фруктовые и ягодные соки.
Пища готовится без прибавления соли. В продуктах содержится около 2 г соли.
Некоторые авторы рекомендовали применять у больных
гастритом очень строгие, ограничительные диеты, напоминающие по своему построению противоязвенные и требующие пребывания больного в постели в течение нескольких
недель. В частности, Ноорден предлагал в течение 2–3 нед
применять подобную противовоспалительную диету, состоящую из ряда диет, начинающуюся резким ограничением калорийности (по 600 калорий). Мы считаем, что назначение
таких чрезмерно строгих диет больным хроническим гастритом излишне, и в настоящее время применяем, и то в качестве зигзагов на ограниченное время, лишь один вариант
(приведенный выше) сложной противовоспалительной
диеты, предложенной Ноорденом.
Все пищевые рационы, предназначенные для лечения
больных гастритом с секреторной недостаточностью, должны содержать повышенные против нормы количества витаминов, поскольку у этих больных имеется наклонность к
развитию гиповитаминозов.
Сотрудница Клиники лечебного питания Ю.М.Черня изучала влияние больших доз витамина С на течение гастрита
с секреторной недостаточностью. Для наблюдения ею были
отобраны больные с тяжелыми формами заболевания. Они
получали рациональное питание в сочетании с 300–500 мг
витамина С в сутки. В большинстве случаев такое лечение
давало хороший результат: смягчались желудочные явления, нормализовалась кишечная функция, резко улучшалось общее состояние больных. Благоприятный результат
был получен не только у больных с установленным
С-гиповитаминозом, но и у больных, не имевших видимых
явлений С-витаминной недостаточности. Можно думать, что
наряду с ликвидацией С-гиповитаминоза терапевтический
успех был связан с неспецифическим стимулирующим действием витамина С на организм. Мы считаем, что больной с
секреторной недостаточностью должен постоянно получать
не менее 100 мг витамина С в сутки. Это количество витами-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хронический гастрит и так называемые функциональные заболевания желудка
на можно вводить с фруктами и овощами, в виде соков, настоя или концентрата шиповника, грецкого ореха, черной
смородины или, наконец, в виде препарата аскорбиновой
кислоты. В начальном периоде лечения в течение 1½–2 нед
для «заполнения опустошенных депо» витамина полезно назначать аскорбиновую кислоту в количестве до 300 мг в
день. Больной должен также систематически получать не
менее 4–5 мг витаминов В1 и В2 и не менее 30 мг никоти­
новой кислоты. Для обогащения диеты этими витаминами
можно давать дрожжи и витаминные препараты. Ценным
поливитаминным продуктом являются печень и ее препараты (печеночный экстракт, камполон, сухая печень и т.п.).
Если у больных нет тяжелого поражения кишечника, можно
ограничиваться введением витаминов через рот. Проведенные
в нашей клинике исследования (Ю.М.Черня) показали, что в
большинстве случаев организм больных с анацидным сос­
тоянием удается насытить витаминами путем обычного введения их с пищей. При тяжелых поражениях кишечника, когда
можно ожидать затруднения всасывания витаминов, в начале
лечения предпочтительно вводить их (в особенности витамины
группы В) парентерально и в больших количествах. Такой же
метод следует применять при явлениях витаминной недостаточности, а также в случаях, когда рассчитывают на фарма­
кологическое действие витаминов: витамин B1 вводится по
10–50 мг в день (в виде 1–5% раствора), никотиновая кислота
в виде 1% раствора в количестве 1–5 мл.
Большое значение имеет правильное распределение
пищи в течение дня. Перерывы между приемами пищи не
должны превышать 3–4 часов. Нельзя больному гастритом с
секреторной недостаточностью в течение всего рабочего
дня питаться скудно и всухомятку и плотно наедаться лишь
вечером, по окончании работы. Утренний завтрак должен
быть достаточно плотным и содержать горячее блюдо. Если
возможно, желательно второй прием пищи с горячим блюдом также организовать в первой половине дня. Для этого
удобно пользоваться диетической столовой или в крайнем
случае брать с собой в термосе горячее блюдо. В тех случаях, когда подавленный аппетит препятствует достаточному
питанию, приходится прибегать к специальным мероприятиям. Следует, насколько это возможно, разнообразить питание, включать в пищевой рацион вкусные и любимые блюда.
Показано применение горечей, инъекций витамина В1.
Иногда приносят пользу промывания желудка, вероятно,
действующие психотерапевтически.
Если под влиянием диетотерапии боли не проходят, назначают противоспастические средства. В более редких
случаях, когда можно предполагать, что боли связаны с
ганглионитом, следует испробовать внутривенные инъекции новокаина, ионофорез с новокаином и ганглиоблокирующие средства. Противоспастическое действие оказывает также тепловое лечение. Особенно показано энергичное применение тепла, если боли в основном связаны
с сопутствующим заболеванием печени и желчных путей,
а также при осложняющем гастрит спаечном процессе. При
активном спаечном процессе, протекающем с явлениями
перитонизма, приносит пользу курс инъекций пенициллина
(по 300 000 ЕД 2–3 раза в день в течение 10–14 дней);
в основном мы при этом рассчитываем на «отбухающее»
действие пенициллина.
При лечении больных гастритом с секреторной недостаточностью следует больше внимания уделять воздействию
на нервно-психическую сферу, особенно у больных с канцерофобией и убежденных в тяжести и необратимости своего
заболевания. Основные психотерапевтические усилия должны быть направлены в сторону внушения представления,
что анацидное состояние не является серьезным дефектом,
что секреторная недостаточность может полностью компенсироваться и больной может стать вполне работоспособным,
практически здоровым человеком. В целях психотерапии
надо использовать все положительные сдвиги в течении
болезни, наступающие под влиянием лечения. Вместе с тем
надо внушать больному, что нет основания рассматривать
анацидный гастрит как заболевание, предрасполагающее к
развитию рака, и что у него (больного) нет никаких признаков, подозрительных в отношении рака. Но это не должно
мешать держать больного под наблюдением и периодически
(2 раза в год) подвергать его рентгенологическому обследованию.
Наряду с психотерапией применяются и другие методы,
укрепляющие нервную систему, среди которых особое значение имеет правильная организация труда и отдыха, достаточный сон, легкий спорт, лечебная физкультура, водолечение, легкие обтирания, утренняя зарядка и т. д. При наличии
соответствующих показаний могут быть назначены кофеин,
бром, микстура Бехтерева, вливания глюкозы с витаминами
(B1 и С).
В качестве важного дополнительного звена может быть
использовано лечение на бальнеологических курортах.
Считаются показанными для больных гастритом с секреторной недостаточностью такие курорты, как Ессентуки, Старая
Русса, Краинка, Пятигорск, Трускавец, Моршин, Дзау и др.
Минеральные воды указанных курортов могут применяться
и не в курортных условиях. Санаторно-курортное лечение
противопоказано в случаях невыясненного диагноза, когда
еще не исключена полностью возможность наличия рака, а
также крайне истощенным больным, требующим постельного содержания.
При сопутствующих гастриту с секреторной недостаточностью нарушениях со стороны других органов и систем
требуется применение дополнительных терапевтических
мероприятий. При сниженном питании следует повысить
калорийность пищевого рациона на 10–20% и увеличить
введение белков и витаминов. Добавочным источником белков могут служить блюда из дрожжей (прессованных дрожжей до 100–200 г в день) и гематогена (30–50 г в день).
Аналогичные мероприятия в сочетании с инъекциями витамина В1 применяются также при наличии трофических расстройств.
У больных, страдающих нутритивной аллергией, проявления последней обычно уменьшаются при улучшении
функции органов пищеварения под влиянием лечения.
Иногда приносит пользу заместительная терапия (соляная
кислота, желудочный сок, панкреатин). В случаях, когда
стойко сохраняется непереносимость того или иного продукта, его можно исключить из меню, если речь идет о
мало распространенном продукте. В противном случае следует сделать попытку приучить к нему больного. Этого
удается достичь путем систематического введения непере-
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
О.Л.Гордон / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 50–67
носимого продукта, сначала в небольших количествах и в
слабых концентрациях, в сочетании с другими продуктами
и не натощак.
Многие больные с анацидным состоянием плохо переносят молоко. Уже небольшое количество молока вызывает у
них бурные нарушения деятельности кишечника. Наши клинические наблюдения, а также специальные исследования,
проведенные в Клинике лечебного питания П.Л.Исаевым,
показали, что непереносимость молока в ряде случаев следует рассматривать как проявление энтерогенной сенсибилизации организма по отношению к этому продукту.
Постепенно включая молоко в пищевой рацион, сначала в
разведенном или несколько денатурированном виде, с небольшой примесью кофе, какао, известковой воды, в теплом
виде (пить мелкими глотками), в большинстве случаев удается приучить больных с секреторной недостаточностью
желудка к этому продукту. Еще Ноорден отмечал, что анацидные больные, приученные к молоку, оказываются более
стойкими и по отношению к другим воздействиям. Речь, повидимому, идет о десенсибилизации путем приучения.
При выраженных аллергических проявлениях применимы
также методы неспецифической десенсибилизации, в связи
с чем назначается пищевой рацион с ограничением углеводов, противовоспалительная диета, антигистаминовые препараты (димедрол), препараты кальция, пирамидон.
При гипохромных анемиях назначают препараты железа
и соляную кислоту. Активнее всего действует аскорбинат
железа; при отсутствии этого препарата назначается восстановленное железо (Ferrum reductum) по 3–4 г в день.
Одновременно рекомендуется давать 200–300 мг аскорбиновой кислоты. Если восстановленное железо плохо переносится, назначают в тех же дозах углекислую закись железа (Ferrum carbonicum) или молочнокислое закисное железо
(Ferrum lacticum). Большое внимание нужно уделять также
состоянию тонкого кишечника, так как энтерит часто оказывается причиной нарушения всасывания железа. Необходимо
воздействовать и на источники кровопотерь (обильные менструации, геморроидальные кровотечения), нередко способствующие развитию гипохромной анемии у больных с секреторной недостаточностью желудка.
При гиперхромных анемиях решающая роль принадлежит
специфической терапии. Назначают печень или ее препараты (камполон, антианемин). Наиболее активное действие
оказывают инъекции витамина В12 (по 15–30 g сначала ежедневно или через день, затем 2 раза в неделю) при введении
фолиевой кислоты (по 30–60 мг в день). Для предупреждения рецидивов и в стадии ремиссии надо периодически
вводить препараты печени или витамин В12 (15–30 g 1 раз
в течение 10–14 дней).
Несомненное значение для лечения больных с анемическим состоянием имеет характер питания, так как с пищей
доставляется материал, необходимый для кровотворения.
Пищевой рацион таких больных должен содержать достаточное количество белка и витаминов, минеральных солей и
микроэлементов. Ф.К.Меньшиковым разработана специальная диета, содержащая 150–160 г белка и обеспечивающая
весь необходимый для кровотворения ассортимент аминокислот. Количество жира в ней несколько ограничено (70–80 г),
а содержание углеводов близко к норме (350–400 г). Эта
62
диета содержит повышенное количество тиамина, рибофлавина, пиридоксина, аскорбиновой и фолиевой кислот, витаминов B12 и А и богата микроэлементами (железо, медь,
марганец, цинк и кобальт). В Клинике лечебного питания она
успешно применялась при разных формах анемии.
Известные коррективы следует вносить в лечение больных гастритом с секреторной недостаточностью, когда гастрит сопровождается желудочной гипотонией. Обычно последняя наблюдается у истощенных лиц астенического сложения и служит проявлением снижения общего тонуса организма. Следует стремиться в таких случаях улучшить общее
состояние больного. Питание должно быть высококалорийным, богатым белком и витаминами, но вместе с тем целесообразно уменьшать объем вводимой за один прием пищи
(не более 2 блюд за раз), уменьшать количество жидкости,
принимаемой вместе с плотной пищей. Благоприятное действие оказывают на таких больных промывания желудка
(не более 8–10), инъекции витамина В1 (внутривенные и внутримышечные по 20–25 мг) и стрихнина.
Серьезную терапевтическую задачу приходится решать
при наличии сопутствующих гастриту с секреторной недостаточностью нарушений кишечника. Если они поддерживаются алиментарными факторами, то обычно состояние кишечника заметно улучшается уже под влиянием описанных
выше диететических мероприятий (диета №2, зигзаги на
фоне противовоспалительной диеты, витаминотерапия).
При повышении бродильных процессов уменьшают коли­
чество углеводов в диете №2 до 200–300 г. Если расстройст­
ва кишечника носят более упорный характер, надо стараться выяснить причину, вызывающую и поддерживающую их.
При паразитарных колитах (лямблии, трихомонадная или
глистная инвазия) решающего успеха удается добиться при
применении соответствующей специфической терапии.
Частой причиной упорных поносов являются инфекционные и послеинфекционные колиты. В таких случаях показано применение сульфаниламидных препаратов и антибиотиков, лучше действует их совместное использование. Надо
предостеречь больных от бессистемного применения этих
препаратов. Курсы лечения должны быть недлительными,
но проводиться активно действующими дозами. В более тяжелых случаях, когда колит сопровождается инфильтрацией
стенки кишечника, благоприятное воздействие оказывают
пенициллинотерапия и тепловые процедуры. Лечение антибиотиками проводят на фоне диеты №2. Допустимы кратковременные зигзаги на фоне еще более щадящего кишечник стола №4, а также разгрузочные дни – яблочные (5 раз
в день по 200–300 г. тертых сырых яблок), творожные (6 раз
в день по 100 г сладкого творога). Если имеет место энтерит
или энтероколит, диета должна быть щадящей и содержать
повышенное количество белка (120–140 г) при некотором
ограничении углеводов (до 300 г).
Во всех случаях заболеваний кишечника необходимо вводить повышенное количество витаминов, причем в острой
стадии желательно парентеральное введение, в особенности
витамина В1 и никотиновой кислоты. Большое значение при
нарушениях деятельности кишечника имеет заместительная
терапия – соляная кислота, желудочный сок, панкреатин.
В ряде случаев при гастрите с секреторной недостаточностью наблюдаются запоры. Если они обусловлены колитом
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хронический гастрит и так называемые функциональные заболевания желудка
(острый колит в анамнезе, болезненность толстого кишечника при пальпации, воспалительные элементы в кале, соответствующие данные ректоскопии), целесообразно соблюдение вначале щадящей диеты в сочетании с противоспастическими средствами и тепловым лечением; лишь в
дальнейшем следует переводить больного на более грубое
питание. Частой причиной запоров являются геморрой, трещины заднего прохода; тогда благоприятный эффект можно
получить лишь при применении мероприятий, направленных
против этих нарушений (туалет прохода, свечи).
При дискинетических функциональных запорах, протекающих без воспалительного поражения слизистой оболочки,
показано назначение более грубой, богатой шлаками пищи,
физиотерапевтическое лечение, лечебная гимнастика, противоспастические средства и т.п. Применение слабительных
не рекомендуется, так как легко происходит привыкание к
ним, снижается возбудимость нервно-мышечного аппарата
кишечника; кроме того, слабительные оказывают раздражающее воздействие на слизистую кишечника. Иногда оказывается полезным употребление вазелинового масла, размягчающего кал и увеличивающего его массу (Ol. Vaselini по
1–2 столовые ложки на горячем молоке на ночь), и других
средств, применяемых при запорах. Вазелиновое масло назначается только на ограниченное время, так как оно препятствует всасыванию почти всех витаминов.
Если гастрит, протекающий с нарушениями кишечника,
сочетается с заболеваниями сердечно-сосудистой системы,
нередко наблюдается гастро-кардиальный или диа­фраг­
мально-кардиальный синдром, чаще у больных с избыточным питанием, с большим вздутым животом и лежачим
сердцем. Через несколько часов после еды такие больные
ощущают болезненное вздутие и распирание живота, в
связи с чем возникают тахикардия, неприятные ощущения
в области сердца, иногда приступы стенокардии. Отхожде­
ние газов, действие кишечника и отрыжка облегчают эти
явления. Но обычно газы отходят с трудом и кишечник
дейст­вует нерегулярно.
Следует добиваться снижения веса этих больных; калорийность их пищевого рациона должна быть невысокой; в
основном за счет ограничения углеводов, которое способствует также снижению бродильных процессов в кишечнике.
Рекомендуется частое и дробное питание, богатое шлаками.
Показано применение соляной кислоты, панкреатина и карболена. Надо следить, чтобы действие кишечника было регулярным, в крайнем случае прибегают к легким слабительным. С пользой применяется лечебная гимнастика.
При сочетании гастрита с заболеваниями печени (мезенхимальным или эпителиальным гепатитом) лечение проводят на фоне диеты №5 по схеме Певзнера. Исключаются из
употребления экстрактивные вещества, продукты поджаривания, ограничивается прием веществ, богатых холестерином. Несколько уменьшается содержание жира в рационе.
Диета №5 содержит довольно значительное количество
углеводов (500–550 г) и обогащена липотропными веществами (даются большие количества богатого метионином
творога). Количество белка соответствует физиологической
норме. Больным с выраженными явлениями раздражения
желудка или кишечника назначается диета №5 в измельченном, протертом виде (диета №5а). Если боли в правом под-
реберье зависят от быстрого увеличения объема печени,
применяют зигзаги на противовоспалительную диету.
Показано также назначение разгрузочных сахарных, компотных и других дней.
Наряду с диетой используют и обычные методы лечения,
применяемые при заболеваниях печени, инъекции инсулина
с глюкозой, печеночные препараты, липокаин (по 0,1 г
2–3 раза в день) или при его отсутствии большие дозы панкреатина (6–9 г в день).
При сочетании гастрита с ангиохолециститом применяют
те же диететические мероприятия, что и при гепатите.
Полезное действие оказывают повторные дуоденальные
зондирования. При инфицировании желчных путей проводят
лечение антибиотиками. Желательно сделать попытки высеять микробы из желчных путей и определить их чувствительность к тому или иному антибиотику, в соответствии с
чем и избрать препарат. Если этого сделать не удается, назначают антибиотики в разных сочетаниях, например инъекции пенициллина и стрептомицина совместно с левомицетином. Лечение антибиотиками хорошо сочетать с дуоденальным зондированием. Показано также применение желчегонных средств (холосас, хологон, аллохол и пр.); положительное действие оказывает энергичное тепловое лечение.
Благоприятные условия для лечения больных гастритом с
сопутствующим поражением печени и желчных путей имеются на курортах в связи с возможностью одновременного
использования минеральной воды, теплового лечения и
диеты наряду с другими мероприятиями, влияющими и на
течение гастрита, и на функции кишечника.
Минеральную воду можно применять и во внекурортных
условиях – Ессентуки №17 или №4, карлсбадскую соль
(по ¼–½ чайной ложки натощак) или сернокислую магнезию
(в той же дозе) в теплой воде.
Большие трудности возникают при лечении больных ригидным гастритом и другими формами ограниченного опухолевидного гастрита. Таким больным показаны строгие щадящие диеты (типа диеты №1) с включением мероприятий,
способствующих «отбуханию» тканей (противовоспалительная диета, пенициллинотерапия). Больные должны находиться под бдительным врачебным наблюдением. Если не отпадают опасения в отношении рака, необходимо хирургическое
вмешательство. Оперативное лечение применяется также
при полипах желудка. Если операция почему-либо не производится (наличие противопоказаний), используют обычные
для гастрита с секреторной недостаточностью методы консервативной терапии. А.Д.Рыбинский рекомендует и больным
полипозом проводить санаторно-курортное лечение.
Результаты лечения
Мы остановились на вопросах лечения больных лишь некоторыми, наиболее часто встречающимися формами гастрита с секреторной недостаточностью. Конечно, нами описаны
не все наблюдаемые в жизни многообразные проявления и
варианты заболевания. Да вряд ли такая задача осуществима.
Обычно под влиянием подобного лечения удается получить вполне удовлетворительные результаты: исчезают симп­
томы со стороны желудка и других органов пищеварения,
заметно восстанавливается общее состояние больных, и они
справляются с питанием, приближающимся к рационально-
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
О.Л.Гордон / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 50–67
му. Чем же обусловлен полученный терапевтический успех,
какие процессы играют в этом отношении ведущую роль?
Проще всего было бы предположить, что причина улучшения состояния больных кроется в восстановлении недостаточной функции желудка. Но подобное предположение не
соответствует тому, что мы наблюдаем в клинике. Правда,
примерно у 1/3 больных под влиянием лечения удается констатировать известные сдвиги в секреторной деятельности
желудка, но они обычно невелики. У основной массы больных секреция не восстанавливается до нормы и секреторная
недостаточность остается. Вместе с тем клинические наблюдения свидетельствуют о том, что далеко не всегда имеется параллелизм между динамикой клинических симптомов и изменением секреции. Это же можно сказать и о
двигательной функции желудка, которая под влиянием лечения обычно мало меняется. Поэтому улучшение самочувствия больных с анацидным состоянием мы не можем объяснить одним лишь улучшением функции желудка.
В результате лечения снижается активность воспалительного процесса. Об этом свидетельствует уменьшение количества воспалительных продуктов в желудочном содержимом к концу лечения и улучшение гастроскопической картины. Поэтому одной из причин терапевтического эффекта
следует признать снижение остроты воспалительного процесса. Но основное значение, вероятно, имеет налаживание
компенсаторных механизмов в первую очередь за счет улучшения работы других органов пищеварения и состояния
нервной системы.
При повторном обследовании большой группы больных,
лечившихся в клинике по поводу гастрита с секреторной недостаточностью (С.М.Бременер), выявлено, что результаты
лечения довольно стойкие: через 5 лет у 58,5% больных
было вполне хорошее самочувствие, а через 10 лет 37,5%
наблюдавшихся чувствовали себя практически здоровыми.
Между тем желудочная секреция (при обследовании через
10–20 лет) восстановилась до нормы лишь в 2% случаев, в
остальных же она оставалась без перемен или проявляла
тенденцию к дальнейшему падению. Такая стойкость секреторных нарушений говорит о том, что они, по-видимому,
обусловлены не временными расстройствами функционального характера, а труднообратимыми структурными изменениями слизистой желудка. Учет динамики секреции позволяет вместе с тем подтвердить положение о том, что клиническое улучшение в основном связано не с восстановлением
секреторной функции, а с хорошей компенсацией остающейся секреторной недостаточности.
Итак, под влиянием комплексной и дифференцированной
терапии в большинстве случаев гастрита с секреторной недостаточностью удается добиться хороших результатов, но
даже при условии вполне удовлетворительного самочувствия больные этой формой гастрита должны находиться
под диспансерным наблюдением, так как не исключена
полностью опасность возникновения у них в дальнейшем
новых грозных заболеваний.
Лечение больных гастритом
с сохраненной и повышенной секрецией
Принципы лечения больных гастритом с сохраненной и повышенной секрецией не вызывают особых разногласий. Все
64
авторы согласны с тем, что лечение их должно строиться на
щажении слизистой желудка и его основных функций. С этим
соглашаются и те клиницисты, которые считают, что ведущим
звеном в заболевании является функциональный компонент,
и те, которые придают особое значение воспалительному поражению слизистой желудка. Разногласия касаются лишь
вопроса о том, как лучше осуществить принцип щажения желудка. Имеющиеся методы диететического лечения больных
гастритом с сохраненной и повышенной секрецией можно
разбить на две группы: 1) более строгие диеты, требующие
стационарного лечения и постельного содержания больного и 2) менее строгие диеты, применяемые в амбулаторных
условиях без отрыва больного от работы. Строгие пищевые
режимы совпадают с диетами, которые назначаются при язвенной болезни. Сюда могут быть отнесены противоязвенные
диеты по схеме Певзнера (№1а, 1б и 1).
При самой строгой диете №1а все блюда даются в жидком виде или в виде желе. Больной получает пищу каждые
2–3 часа; не разрешается употреблять более двух блюд за
один прием. Количество соли ограничивают до 6–10 г. Диета
№1а содержит 4–5 стаканов молока, молочные или слизистые (из круп или пшеничных отрубей) супы с маслом, сливочное несоленое масло (70–80 г), яйца всмятку или в виде
парового омлета, кисели и желе – ягодные, фруктовые (некислые) и молочные. Дневной рацион содержит 50 г сахара.
Все другие пищевые вещества (в том числе хлеб и сухари)
запрещаются.
За последние годы в стандартную диету №1а введены
некоторые изменения. Один раз в день разрешают употреблять жидкую молочную кашу из манной крупы или молотого риса. Количество яиц сокращается до 2–3 штук в день;
недостающее количество белка восполняется введением в
диету сладкого творога в виде суфле, а также суфле из вареного мяса или судака.
Новый вариант диеты содержит меньшее количество холестерина, позволяет увеличить количество вводимого
белка, обладает более высокой насыщаемостью и, как показал опыт, неплохо переносится больными.
Дневной рацион при диете №1а содержит белков 80 г,
жиров 100 г, углеводов 200 г, калорий около 2000.
Некоторые больные плохо переносят молоко; иногда оно
вызывает у них кишечные явления, вздутие и распирание в
животе, поносы или реже диспепсические симптомы, жжение в подложечной области, кислую отрыжку и т.п., но большинство больных гастритом все же удается приучить к молоку. Для этого в начале лечения дают разбавленное (со слабым чаем) молоко небольшими порциями, обязательно в
теплом виде. Некоторые больные лучше переносят несколько денатурированное молоко, с небольшой примесью какао
или кофе. При поносах, протекающих с повышением бродильных процессов, к молоку прибавляют известковую воду
(1–2 столовые ложки на стакан). Лишь очень редко, когда
все эти меры не приводят к цели, молоко следует заменять
слизистыми супами, разбавленными сливками или растительным молоком (миндальным или ореховым).
Больной, находящийся на диете №1а, должен соблюдать
строгий постельный режим. Следует установить тщательный уход за полостью рта (частое полоскание, механическое
очищение языка, смазывание языка и губ глицерином).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хронический гастрит и так называемые функциональные заболевания желудка
При благоприятном течении заболевания через 7–14 дней
назначается диета №1б. К меню предыдущей диеты (№1а)
добавляют 50–70 г белых сухарей, мясные или рыбные
кнели или мясное суфле, протертые белые каши с маслом,
протертые супы из круп. Дневной рацион содержит белков
100 г, жиров 100 г, углеводов 300 г, калорий около 2500.
Поваренную соль дают в умеренном количестве (до 10 г).
Сохраняется также принцип частого и дробного питания.
Введение твердой пищи обеспечивает лучшее очищение
полости рта. Белый хлеб хотя и вызывает заметное отделение желудочного сока в рефлекторной фазе (в течение
первого часа), но все-таки является слабым химическим
возбудителем секреции. Подсушенный белый хлеб легко измельчается в желудке и относительно быстро его покидает
(70 г хлеба выводится из желудка через 2–3 часа).
Мясо или рыбу, лишенные экстрактивных веществ и приготовленные в виде рыхлых кнелей, больные обычно переносят хорошо. При экспериментальных исследованиях оказалось, что такие фрикадели и кнели вызывают сравнительно небольшое возбуждение секреторного аппарата желудка
(М.И.Певзнер и др.).
Сокоотделение при употреблении различных каш как в
количественном, так и в качественном отношении очень
близко сокоотделению при употреблении хлеба.
Во время пребывания на диете №16 больной продолжает
оставаться в постели. При благоприятном течении заболевания через 10–14 дней его переводят на диету №1, в которой рацион еще больше расширяется (характеристика диеты
№1 приведена в разделе, посвященном лечению больных
гастритом с секреторной недостаточностью). С переводом
на диету №1, т.е. после 3–4-недельного лежания, больному
разрешают вставать с постели.
В результате длительного соблюдения строгих ограничительных пищевых режимов у ряда больных гастритом происходит обеднение организма витаминами (чаще С и группы В). Приведенные выше диеты (№1а, 1б и 1) содержат эти
витамины, но для ликвидации витаминной недостаточности
многие больные гастритом нуждаются в повышенном их
введении. Витамин С можно вводить в виде фруктовых
соков, отвара шиповника или препаратов аскорбиновой кислоты. Так как при описанных диетах нельзя включать в меню
продукты, богатые витаминами группы В, последние приходится вводить больному добавочно в виде препаратов.
Принцип щажения основных функций желудка проводится в разбираемых диетах с большой последовательностью;
он сказывается и в выборе блюд, и в той большой постепенности, с которой происходит расширение пищевого режима.
Вместе с тем нельзя недооценивать влияние диет на общее
состояние организма и нервную систему.
Предложенные противоязвенные диеты являются достаточно калорийными. Даже наиболее ограничительная
диета №1а содержит около 2000 калорий, т.е. способна покрывать энергетические потребности организма в состоянии покоя. Диеты №1а и 1б можно характеризовать как
относительно богатые жирами, белками, фосфолипидами
(яйца) и относительно бедные углеводами. Следует отметить довольно высокое содержание в них белков животного
происхождения. Ведь при диете №1а почти все количество
белков (80 г) вводится в виде продуктов животного проис-
хождения (молоко, яйца, творог, мясо). Достаточная калорийность, богатое содержание белков животного происхождения и жиров должны оказывать стимулирующее воздействие на центральную нервную систему и способствовать процессам регенерации.
Противоязвенные диеты (в особенности диета №1а) богаты молоком. Молочный режим, как известно, оказывает
обез­воживающее действие на организм, чем уменьшается
склонность к воспалительной реакции. Положительно действует на организм больного также высокое содержание в
молоке кальция в наиболее благоприятном соотношении с
фосфором. Наконец, следует учитывать, что, согласно исследованиям А.В.Соловьева, молоко содержит симпатически действующие субстанции, что имеет существенное значение для больных суперацидным гастритом, у которых нередко наблюдается повышение тонуса парасимпатической
нервной системы.
Можно думать, что снижению возбудимости нервной системы способствует также монотонное питание, частое и
дробное введение пищи, постепенность в расширении диеты
и некоторое ограничение потребления углеводов на первых
этапах лечения.
Таким образом, следует признать, что диеты №1а, 1б и 1
оказывают не только местное воздействие на желудок, но
влияют также и на общее состояние организма, на ряд патогенетических механизмов, играющих известную роль в развитии гастрита.
Подобные строгие диеты показаны лишь в случаях болевого гастрита, протекающего с симптомами язвенной болезни. Опыт свидетельствует о том, что далеко не всегда можно
отличить эту форму гастрита от язвенной болезни, что служит добавочным обоснованием для проведения строгого
курса лечения. Обычно уже вскоре после начала лечения
боли и диспепсические явления проходят, постепенно восстанавливается самочувствие больных. В большинстве же
случаев гастрита с сохраненной и повышенной секрецией, в
особенности при диспепсической форме заболевания, следует применять менее строгое лечение. Таким больным
сразу назначают диету №1 и проводят лечение в амбулаторных условиях. Положительной стороной этой диеты является
ее разнообразие и полноценный состав. При гастрите с сохраненной и повышенной секрецией стол №1 применяется с
хорошим эффектом: улучшается общее состояние больных,
смягчаются желудочные симптомы.
Боас рекомендует диету типа диеты №1, но с исключением мяса. Он считает, что даже отварное мясо оказывается
слишком сильным возбудителем желудочной секреции.
Диета Боаса содержит достаточное количество белков как
животного (молоко, яйца, творог), так и растительного происхождения. Мы не могли выявить каких-нибудь преимуществ этой диеты по сравнению с диетой №1, а между тем
исключение мяса больные не всегда легко переносят.
Многие авторы, стремясь воздействовать на секрецию
через солевой обмен, советуют при гастрите с сохраненной
и повышенной секрецией применять ахлоридную диету.
Однако опыт показал, что даже весьма длительное (годами)
пребывание на ахлоридной диете не приводит к падению
кислотности желудочного сока. Между тем ахлоридная
диета весьма тягостна для больных из-за ее плохих вкусо-
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
О.Л.Гордон / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 50–67
вых свойств. Кроме того, при длительном ограниченном потреблении соли возникает опасность развития хлоропенического состояния. Возражая против ахлоридной диеты, мы
все же рекомендуем уменьшить количество соли в пище до
нижней границы физиологической нормы (6–10 г), так как
гипертонические растворы поваренной соли сами по являются сильным раздражителем желудочной секции. Как показали экспериментальные исследования (О.Ф.Шароватова),
при нагрузке солью увеличивается секреторная деятельность желудка.
При назначении больным гастритом диеты на длительный срок А.И.Яроцкий рекомендовал применять второй
углеводисто-жировой вариант предложенной им противоязвенной диеты. При этом разрешаются полужидкие супы
из вареных протертых круп или картофеля на воде с маслом; жидкие протертые каши или пюре (из картофеля или
вареных овощей) на воде с маслом; пудинги из круп или
овощей; сладкие каши с фруктовым соусом или сиропом от
варенья, а также пюре из некислых фруктов. Соль в блюда
не кладут. По возможности ограничивают введение жидкости, кроме той, которую больной получает с супами и кашами. За­пре­щается также хлеб (максимум 1–2 ломтика белого хлеба в день). Лишь в порядке исключения разрешают
мясо в виде паровой котлеты. Если к обеду дают мясо,
то исключается масло. Следует избегать частых приемов
пищи, лучше всего ограничиваться трехразовым питанием.
Автор советует соблюдать подобную диету в течение длительного времени. Диету А.И.Яроцкого мы рекомендовать
не можем. Отри­ца­тельной стороной ее является полное
игнорирование физиологических потребностей больного,
питание оказывается односторонним и неполноценным.
Несмотря на достаточную калорийность, больные в ряде
случаев теряют в весе; нередко они жалуются на отвращение к еде, полную потерю аппетита, иногда даже наблюдается упорная рвота.
С помощью разных диет в большинстве случаев удается
добиться известного терапевтического эффекта, но мы думаем, что предпочтения заслуживают наименее сложные
диеты, допускающие наиболее полноценное питание. С этой
точки зрения заслуживает предпочтения диета №1 по
Певзнеру. Эту диету назначают на несколько (2–3) месяцев,
затем переводят больного на режимы питания, в которых
пища дается в непротертом виде, но исключаются сильные
химические раздражители секреции (непротертый вариант
диеты №1), затем на диету №5 и наконец на общее рациональное питание.
При лечении больных гастритом с сохраненной и повышенной секрецией известное дополнительное значение
имеет медикаментозная терапия. При болях, связанных со
спастическими явлениями, назначают атропин, экстракт
белладонны, папаверин, платифиллин. Можно применять
комбинацию противоспастических средств.
Например:
Rp. Atropini sulfurici 0,01
Papaverini hydrochlorici 0,6
Massae pilul. q. s. ut f. pil. N. 20
MDS. По 1 пилюле 2–3 раза в день.
Широко распространено применение щелочей, которые
обычно назначаются в различных сочетаниях. Надо учиты-
66
вать, что магнезиальные соли оказывают на кишечник послабляющее действие, а известковые способствуют закреплению. Особо выраженным послабляющим действием
обла­дает жженая магнезия. В целях снижения секреции,
соглас­но данным лаборатории И.П.Павлова, щелочи назначают за ½–1 час до приема пищи. Но в ряде случаев для
пред­отвращения приступа ацидизма или болей целесообразно давать щелочь непосредственно перед наступлением приступа, т.е. через 1 –1½ часа после еды. В этих случаях лучше всего пользоваться Magnes. perhydrol. (по 0,5–1 г
на прием), так как этот препарат не вызывает последующего
возрастания секреции. Щелочь можно назначать вместе с
висмутом и противоспастическими средствами.
Приводим некоторые распространенные прописи:
1. Rp. Magnesiae carbonicae
(Magnesiae ustae)
Natrii bicarbonici aa 15,0
Bismuthi subnitrici 6,0
MDS. По ½ чайной ложки 2 раза перед едой и на ночь.
2. Rp. Magnesiae ustae
Natrii bicarbonici aa 0,5
Extr. Belladonnae 0,15
МDS. По 1 порошку 2–3 раза в день перед едой.
3. Rp. Natrii bicarbonici 1,5
Caicii carbonici 0,5
MDS. По 1 порошку 2–3 раза в день перед едой.
4. Rp. Extr. Belladonnae 0,4
Papaverini hydrochlorici 0,8
Natrii bicarbonici
Magnesiae citricae aa 20,0
MDS. На кончике ножа 2–3 раза в день перед едой.
5. Rp. Natrii sulfunci
Natrii phosphorici aa 20,0
Natrii bicarbonici 60,0
MDS. По ½ чайной ложки 2–3 раза в день перед едой в
полустакане теплой воды (смесь Бурже).
Cернокислые соли оказывают известное желчегонное
действие и стимулируют кишечную функцию. Из этих соображений при заболеваниях желчных путей назначают утром
натощак ¼–½ чайной ложки карловарской соли или сернокислой магнезии в ¾ стакана теплой питьевой или минеральной воды.
За последнее время в качестве адсорбента соляной кислоты широкое распространение получают препараты гидроокиси алюминия. Наш советский препарат бентосил (Вentosil)
содержит 0,7 гидросиликата алюминия и экстракт белладонны (0,015); назначается несколько раз в день перед едой.
При выраженных катаральных явлениях, при гипотонии
желудка можно рекомендовать промывания желудка слабыми растворами ляписа (1 : 10 000), соды, а также прием
внутрь ляписа (Sol. Argenti nitrici 0,06–0,2:200,0 пo 1 столовой
ложке 2 раза в день перед едой).
При спастических явлениях, а также при сопутствующем
поражении печени приносит пользу тепловое лечение, применяемое так же, как и при гастрите с секреторной недостаточностью. На некоторых нервных больных успокаивающе
действует согревающий компресс на живот (на ночь), в то
время как более энергичные тепловые процедуры они переносят плохо.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хронический гастрит и так называемые функциональные заболевания желудка
Во всех случаях гастрита с сохраненной и повышенной
секрецией большое внимание следует уделять воздействию
на нервную систему. Так же, как и при гастрите с секреторной недостаточностью, наибольшее значение в этом отношении имеют нормализация режима труда и отдыха, достаточный сон, занятия физкультурой и спортом, водные процедуры. Хотя тяжелые депрессивные состояния и фобии
наблюдаются реже, чем при гастрите с секреторной недостаточностью, сохраняет свое значение психотерапевтическое воздействие на больного, в основном направленное на
внушение оптимистической оценки заболевания.
С учетом состояния нервной системы больного применяют препараты брома, валерьяны и, реже, кофеина, а также
обычные методы, регулирующие состояние нервной системы, например физиотерапию.
Благоприятно воздействует на течение гастрита с сохраненной и повышенной секрецией санаторно-курортное лечение, так как оно позволяет удачно сочетать ряд факторов,
влияющих не только на местный процесс, но и на общее состояние организма и нервную систему. Из бальнеологических курортов наибольшей славой для лечения больных
пользуются Железноводск, Боржоми, Джермук, Трускавец,
Саирме, Карловы Вары.
Минеральные воды этих курортов можно употреблять и
не в курортных условиях. Щелочные сернокислые воды (железноводские, джермукские, карловарские) наряду с влиянием на желудок дают желчегонный эффект и несколько
стимулируют функцию кишечника. Следует также учитывать
содержание в железноводских водах (Смирновская, Сла­
вянская) кальция и небольших количеств железа. Ще­лочные
воды обычно назначают 2–3 раза в день за 1–2 часа до
приема пищи. При наличии раздраженного желудка минеральную воду лучше давать в теплом виде. Известное стимулирующее воздействие на кишечную функцию оказывает
употребление воды в холодном виде.
Кроме лечения на бальнеологических курортах, хорошие
результаты дает лечение в местных санаториях, а также
отдых на лоне природы при условии соблюдения диеты.
В тех случаях, когда при гастрите с сохраненной и повышенной секрецией на первый план выступают явления раздраженного желудка и другие нарушения чисто функционального характера (упорная изжога, гипогликемический
синдром), обычная щадящая диетотерапия не приводит к
достаточным результатам. На таких больных благоприятное
действие оказывает диета с ограничением углеводов, приводящая к снижению рефлекторной возбудимости желудка
и смягчающая ряд симптомов, связанных с повышенной лабильностью вегетативной нервной системы. Подобным
больным назначается диета №1 с ограничением углеводов
до 200–250 г и с некоторым увеличением содержания белка.
Особое значение имеет применение разных методов, укрепляющих и закаливающих нервную систему.
При сочетании гастрита с заболеваниями желчных
путей лечение проводится на фоне сначала протертой
диеты №5, а затем обычной диеты №5. Широко пользуются тепловым лечением. Применяют щелочно-сульфатные
минеральные воды, сернокислую магнезию, карловарскую
соль, а при наличии соответствующих показаний и другие
обычные методы лечения заболеваний желчных путей
(дуоденальные зондирования, антибиотики). Весьма положительное действие на этих больных оказывает санаторнокурортное лечение.
При поносах надо выяснить причины, их вызывающие и
поддерживающие, после чего необходимо применять соответствующие методы лечения, описанные нами в главе, посвященной лечению больных гастритом с секреторной недостаточностью. Из более общих терапевтических мероприятий при поносах следует ограничивать цельное молоко и
назначать щелочные смеси, содержащие известковые соли
и не содержащие магнезии.
Чаще при гастрите с сохраненной и повышенной секрецией наблюдаются дискинетические запоры. Их лечение представляет трудную задачу ввиду невозможности назначения
больным более грубой, богатой шлаками пиши. Применяются
щелочи, содержащие магнезиальные (жженая магнезия) и
сернокислые соли (смесь Бурже, карловарская соль, сер­
нокислая магнезия), противоспастические средства и т.п.
В качест­ве несколько послабляющего средства прибавляют
к сладким блюдам (например, к компоту) 10–20 г молочного
сахара. В упорных случаях прибегают к вазелиновому маслу
и к небольшим теплым клизмам. Следует обращать внимание на нарушения со стороны заднего прохода.
Обычно уже вскоре после начала лечения отмечается
субъективное улучшение. Параллельно клиническому улучшению снижается количество воспалительных продуктов в
желудочном содержимом. Но кислотность и секреция желудочного сока лишь редко доходят до нормы. Поэтому при
гастрите с сохранившейся и повышенной секрецией благоприятное течение заболевания, по-видимому, в большей
степени зависит от уменьшения воспалительного процесса,
чем от улучшения секреторной функции. Следует думать,
что в успехе терапии немалую роль играет улучшение общего состояния организма, в частности, понижение возбудимости нервной системы. Больных с положительным эффектом
после курса лечения мы все же не можем считать вполне
здоровыми. Они в дальнейшем должны быть осторожными в
отношении диеты. При переводе этих больных на общий
стол необходимо следить за тем, чтобы питание было достаточно частым и регулярным; следует исключать острую,
пряную, чрезмерно грубую пищу (консервы, колбасу, копчености) и прочие продукты, вызывающие значительное напряжение двигательной и секреторной функции желудка.
Сокогонные вещества разрешается включать в пищу лишь в
умеренном количестве. Вместе с тем необходимо следить за
устранением этиологических моментов, поддерживающих
заболевание. Среди последних весьма существенную роль
играют поражения других органов пищеварения (холецистит, аппендицит, кишечный стаз) на нервную систему. Без
устранения этих моментов трудно добиться стойкого успеха.
При легком течении заболевание нередко проходит после
устранения вызывающих его вредностей и после перевода
больных на рациональную диету. Такого же лечения требуют
больные с латентно протекающими гастритами, при которых
обычная клиническая симптоматика выражена нерезко.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наследие классиков
C.М.Лейтес
Ожирение (общая патология)
ГЛАВА IV
КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ ОЖИРЕНИЯ
Оглавление
Введение
Глава I.
Патогенез
Глава II. Этиология
Глава III.Общие заключения о патогенезе
и этиологии ожирения
Глава IV. Клиническая патология ожирения
Глава V.Сегментарное отложение жира.
Липоматозы. Липоатрофии
Глава VI. Классификация ожирения
Глава VII.Некоторые клинические синдромы,
связанные с ожирением
Глава VIII.Общие основы лечения ожирения
Лейтес С.М. Ожирение (общая патология). М.: Медгиз, 1948; 91–104.
68
Мы уже приводили некоторые статистические данные,
характеризующие взаимоотношение между весом тела и
продолжительностью жизни в условиях капиталистической
Америки. Другая группа данных (материал, охватывающий
186 579 тучных, приводится по Рони, 1940) может быть сум­
мирована следующим образом: 1) с увеличением веса тела
(независимо от пола) увеличивается и частота смертности;
2) при ожирении в молодом возрасте смертность незначи­
тельно увеличивается; так, в возрастной группе от 20 до
24 лет при повышении веса на 50–80% частота смертности
возрастает только на 3% по сравнению со средней смерт­
ностью; 3) по мере повышения возраста выраженное увели­
чение веса значительно повышает смертность; так, у лиц в
возрасте от 40 до 55 лет с весом, превышающим средний на
50–80%, смертность приблизительно на 50% выше средней.
Меньшая смертность тучных, у которых ожирение нача­
лось в молодом возрасте, по сравнению с теми, у кого туч­
ность наступила в более позднем возрасте, обусловлена
в числе других факторов, вероятно, и тем, что в молодом
возрасте основные органы и системы лучше адаптируются к
избытку жира, что в большей или меньшей степени предо­
храняет организм от вредностей ожирения в дальнейшем;
при тучности же, наступающей в более позднем возрасте,
такая адаптация не развивается.
Так как указанный статистический материал включает
только наиболее здоровых тучных, то среди населения
Америки средняя продолжительность жизни тучных, вероят­
но, еще ниже общей средней продолжительности для данно­
го возраста.
Патологические состояния, связанные с ожирением, мно­
гочисленны и имеют различную природу. Одни из них – не­
посредственное следствие избыточного отложения жира в
определенных органах и тканях, другие связаны с патологи­
ческими изменениями, которые являются причиной ожире­
ния (например, изменения в нервной и эндокринной систе­
ме) или могут сопутствовать ему. Часто трудно решить,
какие из этих двух факторов являются причиной той патоло­
гии, которая встречается у тучных.
1. Сердечно-сосудистая система. При одном и том же
физическом напряжении у тучных отмечается более выра­
женная одышка, большее увеличение пульса, поглощения
кислорода, кислородной задолженности, молочной кислоты
крови и большее понижение жизненной емкости легких, чем
у людей нормального веса. Реакция со стороны минутного
объема и артерио-венозной разницы одинакова в обеих
группах (по Рони). Несомненно, что эти признаки относи­
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ожирение (общая патология)
тельной сердечной недостаточности обусловлены механиче­
скими факторами, затрудняющими деятельность сердца при
ожирении. К ним относится прежде всего накопление жира
в средостении, на висцеральном и париетальном листке пе­
рикарда. Повышенная механическая нагрузка на дыхатель­
ные мышцы, уменьшение пространства для расправления
легких (в результате жировых масс в средостении, на диа­
фрагме и в брюшной полости) ослабляют дыхательные экс­
курсии грудной клетки, что, конечно, отражается на кровоо­
бращении. Существенным фактором, вызывающим недо­
статочность сердца при ожирении, является недоразвитие и
гипофункция скелетной мускулатуры. Это ведет к пониже­
нию образования мышечных метаболитов, регулирующих
деятельность сердца и сосудов.
Рано или поздно у многих тучных развиваются анатоми­
ческие изменения в сердце. Обычно наступает гипертрофия
сердечной мышцы. Последняя более выражена у тучных
мускулистого типа, которые не избегают мышечных напря­
жений. У пастозных неактивных тучных с недоразвитой мы­
шечной системой гипертрофия сердца быстро сменяется
расширением с миодегенерацией. Эти изменения рано на­
ступают у тех тучных, у которых развивается выраженная
жировая инфильтрация сердечной мышцы.
Между кровяным давлением и весом тела существует
определенная корреляция. Это показывают статистические
данные табл. 12.
Как видно из табл. 12, среднее систолическое и диастоли­
ческое давление увеличивается пропорционально весу. С
клинической и патофизиологической точки зрения важна
большая частота гипертензии у людей с повышенным весом
по сравнению с людьми нормального веса. Шорт и Джонсон
исследовали кровяное давление у 2858 тучных и 675 людей
нормального веса. Повышенное кровяное давление (выше
150 мм ртутного столба) было отмечено в 5% в группе людей
с нормальным весом, в 10% в группе людей с избытком веса
на 25–40% и в 35% в группе с избытком веса свыше 40%. На
клиническом материале Гагер (Gager) установил, что у
28,3% тучных больных и у 16,4% нетучных больных имелась
гипертония. Рони на материале у 200 тучных обнаружил ги­
пертонию в 19% случаев. Палмер (Palmer) наблюдал ожире­
ние в три раза чаще у пациентов с повышенным кровяным
давлением, чем у других пациентов без повышения кровяно­
го давления.
Принято считать, что повышенное кровяное давление у
тучных может быть обусловлено тем, что отложение жира в
тканях механически создает повышенное сопротивление
периферическому кровообращению. В доказательство при­
водят наблюдения, показывающие, что при уменьшении
Таблица 12. Кровяное давление и его связь с весом тела у
243 732 лиц в возрасте от 18 до 63 лет (по Рони, 1940)
Процент повышения (+) или
Среднее кровяное давление (в мм)
понижения (–) веса по отношению
систолическое
диастолическое
к среднему весу
От –35 до –26
117,7
77,0
„ –25
„ –16
120,0
79,2
„ –15
„ –6
122,4
80,8
„ –5
„ +5
124,1
82,1
„ +6
„ +15
126,1
83,7
„ +16
„ +25
127,4
84,7
„ +26
„ +50
127,8
84,8
веса у тучных в результате ограничения диеты падает и кро­
вяное давление. Вуд и Кэш (Wood a. Cash, 1939) установили,
что у нормальных собак с экспериментальной гипертонией
избыточное питание (преимущественно животным жиром)
вызывает повышение кровяного давления пропорционально
увеличению веса. Эта гипертензия от переедания у собак
отличается, однако, от гипертензии у тучных людей тем, что
при ней повышается только систолическое давление, тогда
как у тучных гипертоников всегда, наряду с систолическим
давлением, повышено и диастолическое.
Учитывая значение пищевого фактора в развитии атеро­
склероза (пища, богатая жиром и холестерином), следует
указать, что большая частота атеросклероза у тучных может
быть обусловлена перееданием. Джослин (Joslin) высказы­
вает мнение, что ранний атеросклероз у тучных диабетиков
обусловлен в основном «избытком жира в диете, крови в
теле». Н.Н.Аничков (1935) указывает, что, по данным между­
народного секционного материала, отмечается большая ча­
стота атеросклероза у хорошо упитанных и тучных субъек­
тов. В общем, однако, процент тучных среди атеросклероти­
ков на аутентическом материале лишь немного превышает
процент умеренно или плохо упитанных.
Как справедливо подчеркивает Н.Н.Аничков, эта разница
в пользу хорошо упитанных была бы значительно больше,
если бы не присоединялись болезни, ведущие к истощению.
Н.Н.Аничков приводит данные венского отчета, показываю­
щие, что ожирение способствует развитию атеросклероза,
которая проявляется преимущественно накоплением липи­
дов в стенках артерий.
В возрасте между 50 и 65 годами среди хорошо упитан­
ных женщин атеросклероз, по данным венской статистики,
наблюдался в 83% всех случаев, а среди истощенных – в
55% случаев.
Если бы пищевые и механические факторы были доста­
точны для возникновения гипертензии у тучных, то у боль­
шинства из них наблюдалась бы гипертония. Однако зна­
чительная часть тучных – не гипертоники, а в ряде случа­ев
ожирения наблюдается и гипотония (6% на материале в
200 тучных по Рони). Очевидно, в происхождении гипертен­
зии при ожирении играют роль другие факторы, без кото­
рых ни механическое увеличение периферического сопро­
тивления, ни переедание не могут оказать влияния на кро­
вяное давление.
Нужно думать, что причины повышения кровяного давле­
ния у тучных те же, что и у нетучных, но при тучности имеют­
ся дополнительные факторы, способствующие развитию
гипертонии. Повышенное кровяное давление чаще отмеча­
ется у тучных потому, что: а) действие вызывающих гипер­
тонию первичных факторов усиливается в связи с перееда­
нием и увеличением механического сопротивления на пери­
ферии вследствие избыточного отложения жира; б) первич­
ные факторы, вызывающие ожирение и гипертонию, могут
быть идентичны. Так, при синдроме Кушинга гиперфункция
надпочечников может вызвать и ожирение, и гипертонию.
При церебральном ожирении патологические изменения в
гипоталамической области могут иметь своим следствием и
тучность, и гипертонию.
По данным ряда авторов (приводится по Рони), смерт­
ность от поражения сердечно-сосудистой системы у тучных
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
C.М.Лейтес / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 68–72
в два раза больше, чем у лиц с пониженным весом. От моз­
говых геморрагий погибает тучных втрое больше, чем лиц с
пониженным весом. Смертность от коронарного тромбоза
среди тучных более чем в два раза выше по сравнению с
лицами среднего веса, а от сосудисто-почечных заболева­
ний умирают почти в два раза чаще, чем худые. Однако к
оценке этих данных следует отнестись с большой осторож­
ностью, так как они получены в условиях жизни в капитали­
стических странах. Следует также подчеркнуть, что недо­
статочность сердечно-сосудистой системы у тучных являет­
ся главной причиной часто наблюдающегося у них коллапса
во время операций.
2. Органы дыхания. Вследствие затруднения дыхатель­
ных движений бронхиты, связанные с простудой, гриппом и
другими инфекциями, протекают у тучных медленно и чаще
переходят в хроническое состояние; приступы бронхиальной
астмы протекают у тучных более тяжело. Хорошо известен
факт неблагоприятного течения лобарной пневмонии у туч­
ных, что обусловлено в основном недостаточностью у них
сердечно-сосудистой системы. Частота послеоперационных
и гипостатических пневмоний у тучных выше, чем у лиц нор­
мального веса; это также связано с затруднением дыхатель­
ных движений. Смертность от туберкулеза среди тучных
ниже, чем среди худых. Быстрое убывание веса у тучных
туберкулезных может привести к активизации скрытого про­
цесса или к более тяжелому течению уже имеющегося ак­
тивного процесса.
3. Желудочно-кишечный тракт. У тучных часто наблю­
дается чувство тяжести в области желудка после еды, от­
рыжка, накопление и задержка газов в толстом кишечнике,
запоры. Эти явления обусловлены, с одной стороны, давле­
нием на желудок и кишечник больших масс жира, заложен­
ных в брюшной полости и в стенках живота, а с другой – сла­
бостью инфильтрированных жиром брюшных мышц и ки­
шечной мускулатуры. Чаще наблюдающийся у тучных ге­
моррой обусловлен, по-видимому, запорами и венозным
стазом в тазовой области вследствие большого накопления
жира. Наблюдающийся иногда у тучных некроз брюшинной
жировой клетчатки и панкреатическую геморрагию некото­
рые клиницисты объясняют тяжестью инфильтрированной
жиром брыжейки; это может привести к задержке секреции
поджелудочной железы и к разрыву капилляров корня бры­
жейки. Интересный и важный вопрос о функциональном со­
стоянии печени при тучности не подвергался пока специаль­
ным исследованиям.
4. Кожа. Изменения со стороны кожи при тучности до­
вольно разнообразны. Прежде всего следует отметить так
называемые striae, развивающиеся обычно в нижней части
живота, на бедрах, ягодицах, боковых частях грудной клетки
и плечах. Они обычно белые, блестящие, напоминают striae
gravidarum и обусловлены, вероятно, растяжением кожи
массами жира в подкожной клетчатке. В определенных слу­
чаях, например, при синдроме Кушинга, striae имеют фиоле­
товый оттенок. Этот признак некоторые клиницисты считают
специфичным для ожирения гипофизарного происхождения;
впрочем, он встречается и при других видах ожирения и из­
редка у нетучных.
Телеангиэктазии (участки расширенных мелких вен и ка­
пилляров) наблюдаются у некоторых тучных на лице, нижних
70
боковых частях грудной клетки, грудных железах, бедрах,
равно как и варикозные расширения вен на нижних конеч­
ностях. Причиной их является застой кровообращения в
растянутой массами жира коже.
Гипергидроз, часто наблюдающийся у тучных, особенно у
детей и юношей, можно рассматривать как компенсаторное
явление, так как при тучности отдача тепла путем излучения
и вследствие теплопроводности понижена ввиду отложения
жира в подкожной клетчатке. У некоторых тучных гиперги­
дроз наступает при незначительных эмоциональных возбуж­
дениях, что является результатом сопутствующих наруше­
ний вегетативной нервной системы. На участках, где склад­
ки кожи соприкасаются, в результате мацерации влажной
кожи развивается ekzema, intertrigo; мацерация же является
одной из причин предрасположения некоторых тучных к фу­
рункулезу. Необходимо также учитывать возможную роль
предиабета и диабета. Аномалии в оволосении, нередко
встречающиеся при тучности, могут быть связаны с гипови­
таминозом или же обусловлены эндокринными нарушения­
ми (например, при синдроме Кушинга). Эти же моменты
могут служить и причиной дистрофии ногтей, которая может
наступить в результате резко ограничиваемого при тучности
питания. К указанной дистрофии может привести недоста­
ток серосодержащих аминокислот.
Лихорадочный узловатый негнойный панникулит (болезнь
Вебер-Кристиана) – редкий синдром, наблюдающийся преи­
мущественно у тучных. Он характеризуется ограниченным
воспалением подкожной клетчатки с колликвационным не­
крозом жировой ткани, с периодическими приступами недо­
могания и лихорадки. Воспалительные узелки появляются
под кожей конечностей, туловища, грудных желез и сопрово­
ждаются эритемой разной степени с коричневатой пигмен­
тацией. Узелки не нагнаиваются, подвергаются спонтанной
регрессии, результатом которой может быть местная атро­
фия и сглаживание контуров кожи.
5. Строение скелета. При ожирении свисающий живот от­
тягивает поясничную часть позвоночника. Это проявляется
вначале в увеличении нормальной поясничной кривизны, а в
дальнейшем в нарастающем лордозе. Последовательно раз­
вивающиеся компенсаторные процессы проявляются в форме
грудного кифоза и шейного лордоза (рис. 1). Крестец, находя­
щийся в норме под углом в 45–60° к поясничной части позво­
ночника, поднимается до 90° и более. По мере увеличения
отложения жира в области живота центр тяжести тела смеща­
ется кпереди. В результате плечевой пояс, голова, затылок
отклоняются вперед, тогда как большая часть грудной части
позвоночника отодвигается назад. Грудной кифоз приводит к
подъему ребер с образованием бочкообразной грудной клет­
ки; происходит уплощение диафрагмы и развитие эмфиземы.
Позвоночник утрачивает гибкость, развивается атрофия меж­
позвоночных дисков в верхней части и гипертрофия в пояс­
ничной области. В некоторых сегментах возникает гипертро­
фический артрит и радикулит (Керр и Лаген, 1936).
Синдром, связанный с указанным изменением строения
скелета, проявляется в ортостатической одышке, lumbago,
радикулите, болях в области сердца (псевдоангина), что
связано с изменениями в грудной части позвоночника.
Нередко наблюдаются пупочные грыжи. Растянутые пахо­
вые связки и фасции бедра могут вызвать сдавление боко­
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ожирение (общая патология)
Рис. 1. Влияние свисающего ожиревшего живота на структуру
скелета.
вого кожного бедренного нерва в его фасциальном ложе у
spina iliaca anterior superior. Это может повести к развитию
синдрома meralgia paraesthetica, характеризующегося чув­
ством онемения, жжения, колотья и боли на переднебоковой поверхности бедра с явлениями гипоэстезии и ги­
палгезии в этой области.
6. Беременность. Можно считать установленным, что у
тучных беременных значительно чаще наблюдаются ослож­
нения, чем у женщин нормального веса. Мэтьюс и Брюкке
(Matews a. Briicke, 1938) сообщают следующего рода данные
о 200 беременных, вес которых превышал 200 фунтов (90 кг).
У 75% наблюдались разного рода осложнения, главным
образом характера токсикоза. У трети были отмечены аль­
буминурия, гипертензия, у 2/5 – отек. Продолжительность
родового периода удлинялась. В 20% потребовалось опера­
тивное вмешательство, в то время как у нормальных роже­
ниц в этот же период оно проводилось в 4,5%. Из послеро­
довых осложнений наиболее частыми оказались кровотече­
ния. Смертность среди тучных в послеродовом периоде
равнялась 12%, а среди женщин нормального веса в той же
больнице – 3,9%. Смертность плодов достигала 12,5%.
Авторы приходят к выводу о необходимости принять ряд
профилактических мероприятий у тучных беременных в
целях снижения материнской и детской смертности.
Вуд и Кэш (1939) нашли, что в результате токсической
гипертензии во время беременности у тучных женщин в 9 раз
чаще, чем у нормальных, развивается остаточная гипертен­
зия. Оделл и Менджерт (Odell, Mengert, 1945) на основании
наблюдения над 760 тучными беременными обнаружили,
что ожирение повышает количество осложнений у матери;
смертность матерей выше обычной, детская смертность
обычная. У трети тучных беременных наблюдается гиперто­
ния. У тучных констатируется увеличение числа токсикозов
беременности и понижение сопротивляемости к инфекциям.
Большинство клиницистов-акушеров считает необходимым
профилактически снижать у тучных женщин вес перед бере­
менностью. Во время беременности количество принимае­
мых ежедневно калорий должно быть около 2000; пища
должна быть богата солями (фосфатами и кальцием) и вита­
минами. В первые четыре месяца беременности можно до­
пустить незначимое нарастание веса, во второй половине
увеличение веса не должно превышать 1,8–2 кг за 2 недели.
Рони указывает, что беременность создает известное на­
пряжение функции щитовидной железы, в связи с чем он
рекомендует назначать тучным беременным небольшие
дозы тиреоидина, если имеются явления функциональной
недостаточности щитовидной железы, часто сопровождаю­
щиеся компенсаторной ее гиперплазией.
7. Диабет и ожирение. Некоторые клинические наблюде­
ния показывают, что диабет чаще встречается у тучных и в
семьях тучных, чем у людей нормального веса.
Статистические данные относительно сочетания диабета и
ожирения значительно варьируют. Фрерихс дает цифру в
15%, Зееген – 30%, Бушар – 45%, Ноорден – 22% (цитирова­
но по Таннаузеру). Эти цифры были бы выше, если причис­
лить сюда диабетиков, которые раньше были тучными; в
этом случае, по Ноордену, процент возрастает до 35.
Факт, что ожирение может предшествовать диабету, под­
черкивается многими зарубежными авторами. На материале
в 3094 больных диабетом Джослин (1935) установил, что вес
62,7% мужчин и 67,4% женщин при наступлении диабета пре­
вышал нормальный вес на 5% и более. У 78,5% мужчин и
83,3% женщин за некоторое время до наступления диабета
вес повысился на 5% и более. Приблизительно у 50% мужчин
и 60% женщин избыток веса превышал 20%. Только у 7,9%
мужчин и 6,3% женщин вес был ниже среднего (на 5% и
более). Джослин, однако, как справедливо указывает
В.М.Коган-Ясный (1945), переоценивает значение ожирения в
этиологии диабета. Известно, что «преобладающее большин­
ство наиболее тяжелых больных диабетом не имеют в про­
шлом никаких признаков ожирения» (В.М.Коган-Ясный, 1945).
У детей, больных диабетом, обычно не отмечается избыт­
ка веса. Возможно, что разное состояние эндокринной сис­
темы (гипофиз) у детей и взрослых обусловливает это раз­
личие. В семьях 500 обследованных тучных лиц Б.Ашнер
(1931) обнаружила диабет в 146 случаях (29,2%), а в семьях
500 контрольных лиц нормального веса – только в 6,6%.
Рони (1940) на материале в 200 тучных нашел у 28, т.е.
у 14%, диабет в семье. Данных о частоте ожирения в семьях
нетучных диабетиков не имеется.
Статистические материалы зарубежных авторов о роли
ожирения в этиологии диабета являются недоброкачествен­
ными и неубедительными, ибо в клиники и больницы капита­
листических стран могли попадать только материально обе­
спеченные больные диабетом, имевшие предпосылки к на­
коплению веса. Ожирение при определенных условиях
может способствовать развитию диабета, но отнюдь не
играет той доминирующей роли, которую отводят ему ино­
странные авторы.
Какова патогенетическая связь ожирения с диабетом?
Э.Кастанаян (1936) связывает сочетание тучности и диа­
бета с возможным поражением межуточного мозга. Сог­
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
C.М.Лейтес / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 68–72
ласно Джослину, который в генезе ожирения придает ре­
шающее значение перееданию, последнее является при­
чиной и ожирения, и диабета. Однако в связи с тем, что
только небольшая часть всех тучных становится диабети­
ками и что одним только перееданием экспериментально
нельзя вызвать диабет, нужно полагать, что переедание
только в том случае может привести к диабету, если имеет­
ся предпосылка в виде относительной функциональной
неполноценности островкового аппарата поджелудочной
железы. Следует напомнить известные опыты Аллена, ко­
торому удалось у частично депанкреатизованных собак без
явления сахарного диабета вызвать последний путем из­
быточного питания.
Значение избыточного питания как фактора, способству­
ющего развитию диабета при относительной неполноценно­
сти инсулярного аппарата, доказано опытами с экспе­ри­
ментальным гипоталамическим ожирением у крыс. Бробек,
Тепперман и Лонг (1943) показали, что у предварительно
частично депанкреатизованных недиабетических крыс ги­
перфагия в результате экспериментального повреждения
гипоталамуса вызывает наступление глюкозурии. Если
таким животным ограничить количество пищи, глюкозурия
уменьшается и часто исчезает. Авторы считают, что в
остатке поджелудочной железы образуется достаточное
количество инсулина для того, чтобы обеспечить обмен при
нормальном количестве пищи, но его недостаточно в усло­
виях гиперфагии после диэнцефалического повреждения.
Крысы с подобным же повреждением, но без редукции под­
желудочной железы в состоянии лучше использовать из­
быток пищи, но и у них можно обнаружить скрытую недо­
статочность инсулина. Так, при долго продолжающемся
гипоталамическом ожирении с гиперфагией у крыс наблю­
дается понижение толерантности к глюкозе и в отдельных
случаях глюкозурия. В связи с этим следует упомянуть, что
у обезьян с гипоталамическим ожирением и гиперфагией
в отдельных случаях также имели место явления сахарно­
го диабета (Рэнсон, Фишер и Инграм 1938; Рэч и Паттон
(Ruch а. Patton), 1946).
Заслуживают внимания данные Фолиа (Foglia. 1944), ко­
торый показал, что у частично депанкреатизованных крыс
сначала наблюдается период ожирения (обусловленный,
вероятно, повышением напряжения функции оставшейся
части поджелудочной железы), после чего наступает период
скрытого и, наконец, явного сахарного диабета в результате
перенапряжения и истощения островкового аппарата.
Как мы уже неоднократно указывали, характерным для
ожирения является первичная или вторичная повышенная
активность инсулярного аппарата. В разделах, касающихся
нарушений углеводного обмена при ожирении и роли инсу­
лярного аппарата в его происхождении, мы приводили ре­
зультаты наших исследований и литературные данные, сви­
детельствующие, что по мере развития ожирения гиперинсу­
линизм может с течением времени перейти в гипоинсули­
низм в результате перенапряжения и последовательного
истощения инсулярного аппарата. Этот последовательный
переход от гиперинсулинизма к ожирению и через несколько
лет к сахарному диабету был подробно описан Гаррисом
(Harris, 1933) у одного больного. Гаррис приходит к недоста­
точно обоснованному категорическому выводу, что каждый
72
больной с гиперинсулинизмом является потенциальным диа­
бетиком. Не у каждого больного, а лишь в отдельных случа­
ях повышенная функция островкового аппарата может пере­
йти в его недостаточность. Явления гиперинсулинизма,
предшествовавшие развитию диабета, наблюдались у не­
которых больных в клинике Института питания (устные со­
общения М.И.Певзнера и Л.Н.Песиковой).
Рони исследовал на протяжении 1–7 лет толерантность к
углеводам у 20 тучных, которые к началу наблюдения обна­
руживали пониженную толерантность к углеводам у 20 туч­
ных, которые к началу наблюдения обнаруживали понижен­
ную толерантность к глюкозе, т.е. их состояние можно было
рассматривать как предиабет. Все обследованные находи­
лись на ограниченной диете. Основные результаты наблю­
дений сводятся к следующему: а) в большинстве случаев
толерантность к глюкозе повышается; б) между падением
веса и повышением толерантности существует некоторая
зависимость: последняя нарастала у 12 из 14 тучных, кото­
рые теряли в весе, и только у 3 из 6, у которых вес не
падал. У 7 тучных с предиабетом в острых опытах с резким
ограничением питания толерантность к глюкозе также по­
высилась.
Итак, можно предполагать, что у тучных с «предиабетом»,
т.е. у таких, у которых уже наступила недостаточность инсу­
лярного аппарата, ограничение приема пищи улучшает его
функцию. Это и понятно, так как ограничение диеты, в част­
ности, углеводов, понижает потребность в инсулине и тем
самым уменьшает функциональную напряженность подже­
лудочной железы. В результате этого толерантность к на­
грузке глюкозой повышается. У людей с нормальной или
недостаточно функционирующей поджелудочной железой
ограничение углеводов понижает функцию инсулярного
аппа­рата вследствие недостаточности физиологического
адекватного раздражителя, каким являются углеводы.
В то же время у тучных, у которых недостаточность инсуляр­
ного аппарата обусловлена предшествовавшим перенапря­
жением его, ограничение углеводов может привести к его
«отдыху» и тем самым к восстановлению нормальной функ­
ции. Рабинович (1930) подчеркивает, что бедная углеводами
диета улучшает толерантность к углеводам у тучных диабе­
тиков и ухудшает у худых.
Мирский (1946) высказывает, исходя из чисто умозри­
тельных предпосылок, малообоснованное пока предполо­
жение, что ожирение у человека является стадией особой
формы диабета, стадией, при которой повышенная внепан­
креатическая инактивация инсулина компенсируется адек­
ватной повышенной функцией инсулярного аппарата (ком­
пенсированный диабет). В тех случаях, когда потребление и
его утилизация продолжают оставаться повышенными и вы­
ходят за пределы резервов поджелудочной железы (что
имеет место, когда последняя функционально ослаблена),
развивается клинический сахарный диабет.
Таким образом, на фоне функциональной недостаточ­
ности поджелудочной железы ожирение в тех случаях чаще
приводит к проявлению диабета, когда в результате повы­
шенной продукции инсулина и перенапряжения инсулярного
аппарата развивается его истощение, особенно при резко
избыточном питании, которое увеличивает потребность в
инсулине.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наследие классиков
М.С.Маршак, П.С.Катаев
Организация лечебного питания
на курортах и в санаториях
• Инструкция о правах и обязанностях врача-диэтолога курорта
(старшего инспектора-диэтолога)
• Инструкция о правах и обязанностях врача-диэтолога санатория,
клиники, столовой лечебного питания на курорте
• Инструкция о правах и обязанностях сестры-диэтетички санатория,
клиники, столовой лечебного питания на курорте
• Инструкция о правах и обязанностях шеф-повара санатория,
клиники, столовой лечебного питания на курорте
• Инструкция о правах и обязанностях повара санатория, клиники,
столовой лечебного питания на курорте
• Инструкция о правах и обязанностях официантки столовой
санатория, клиники, столовой лечебного питания на курорте
• Инструкция о правах и обязанностях судомойки кухонной
и столовой посуды санатория, клиники, столовой лечебного
питания на курорте
• Инструкция о правах и обязанностях кухонного рабочего санатория,
клиники, столовой лечебного питания на курорте
• Инструкция о правах и обязанностях кладовщика продуктового
склада санатория, клиники, столовой лечебного питания на курорте
Приложения
1. Химический состав и калорийность наиболее употребительных
продуктов
2. Содержание витаминов в пищевых продуктах
3. Содержание минеральных веществ в пищевых продуктах
Содержание
4. Нормы выхода готовых изделий на 100 г продукта брутто
• Предисловие
• Основные вопросы организации лечебного питания на курортах и в санаториях
• Инструкция по организации лечебного питания на курортах и в санаториях
• Положение о столовой лечебного питания на курорте
• Положение о секции по питанию при научно-курортном совете
• Устройство и оборудование пищевых блоков
• Спецификация оборудования и инвентаря блока питания
• Санитарные правила для пищевых блоков больниц, санаториев,
домов отдыха и столовых лечебного питания
• Характеристика лечебных столов и специальных пищевых режимов
• Перечень некоторых заболеваний (в алфавитном порядке) и рекомендуемых диэт при них
• Методические указания по витаминизации пищевого рациона и по витаминотерапии больных в санаториях
Характеристика лечебных столов
и специальных пищевых режимов
Рационы лечебного питания построены в санаториях, как
и во всех лечебно-профилактических учреждениях, по групповой системе, при которой рекомендуется ряд клинически
обоснованных лечебных столов (диэт) и специальных пищевых режимов, имеющих местное и общее влияние на организм больного человека.
Общепринятыми в лечебных учреждениях и рекомен­
дованными Министерством здравоохранения СССР являются лечебные столы и специальные режимы, разработанные
Клиникой лечебного питания Института питания Академии
медицинских наук. Каждая из разработанных диэт имеет
свой определенный номер или наименование и соответствующую характеристику. С организационной точки зрения
М.С.Маршак, П.С.Катаев. Организация лечебного питания на курортах и в санаториях. М.: Медгиз, 1949; 54–86.
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
М.С.Маршак, П.С.Катаев / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 73–86
крайне важно соблюдать на курортах нумерацию и характеристику этих лечебных столов в целях обеспечения взаимопонимания и преемственности при лечении больных. При
выписке из санатория последние получают заключение об
эффективности примененного лечения, в том числе и лечебного питания, и рекомендации по дальнейшему лечению, в
том числе и в части питания.
Групповая система построения пищевых рационов лечебного питания рассчитана на дифференцированную диэтотерапию, индивидуальный подход к каждому больному, что достигается правильным назначением диэты и своевременным переводом больного на другую диэту, а также назначением специальных пищевых режимов (нагрузочные и разгрузочные дни) и
добавлением продуктов и блюд для усиления действия диэты.
Ниже приводятся характеристики основных лечебных
столов и специальных режимов, обычно применяемых на
курортах. Они не исчерпывают всех диэт, разработанных в
клинике лечебного питания и могущих быть использованными в отдельных случаях в санаториях.
Лечебный стол №1а
Целевая установка: максимально ограничить механичес­
кие и химические раздражители слизистой желудка.
Продукты, блюда и способы их кулинарной обработки.
Разрешаются лишь те продукты, которые не обладают выраженным сокогонным действием и не содержат растительной клетчатки. Все блюда готовятся полужидкими, желеобразными или жидкими.
Разрешается молоко цельное и в разбавленном виде,
слабый чай с молоком, сливки, масло сливочное несоленое,
яйца всмятку или в виде парового омлета. Супы разрешаются в виде слизистых отваров из различных круп, кроме гречневой и пшенной, с молоком. Мясо, рыба не даются. Сахар
разрешается в нормальном количестве. Сладкие блюда в
виде киселей, желе, кремов из сладких ягодных и фруктовых соков или варенья. Хлеб и закуски не разрешаются.
Витамины вводятся в супы в виде сырых овощных соков
(картофельного, салатного, морковного и т.п.) и в кисели в
виде сырых сладких фруктовых и ягодных соков. Реко­мен­
дуется настой шиповника и отвар пшеничных отрубей.
Поваренная соль дается в ограниченном количестве.
Химический состав рациона: белков – 70 г, жиров – 100 г,
углеводов – 200 г; калорий – 2000–2100.
Режим питания: частая еда (через 2–3 часа) небольшими
порциями; все блюда подаются в теплом виде (температура
около 45°); в связи с режимом покоя – питание в постели.
Показания к назначению: а) острый гастрит; б) язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения (первая декада противоязвенного лечения); в) прочие случаи, когда требуется щадить желудок.
Примерное меню
8–9 часов.
Паровой омлет, молоко или сливки, масло.
11 часов.Кисель молочный или фруктово-ягодный, отвар
пшеничных отрубей.
13–14 часов.Суп слизистый рисовый молочный с маслом;
желе или кисель.
16 часов.
Яйца всмятку.
19 часов.
Суп слизистый перловый молочный с маслом.
21–22 часа.
Молоко или сливки, настой шиповника.
74
Лечебный стол №1б
Целевая установка: ограничить механическое и химичес­
кое раздражение слизистой желудка менее резко по сравнению с лечебным столом №1а.
Продукты, блюда и способы их кулинарной обработки.
К продуктам и блюдам, разрешаемым на лечебном столе
№1а, добавляется: 80–100 г белых сухарей, один-два раза в
день мясные или рыбные кнели, фрикадели по 50–70 г, протертые молочные каши с маслом, протертые супы из рисовой, ячневой, манной и перловой крупы. Все блюда варятся
в воде либо готовятся на пару и отпускаются больным в жидком, полужидком или пюреобразном виде.
Витамины вводятся в пищу в виде сырых овощных или
фруктовых соков; дается настой шиповника, отвар пшеничных отрубей.
Поваренная соль добавляется в пищу в умеренном количестве.
Химический состав рациона: белков – 100 г, жиров –
100 г, углеводов – 400 г; калорий – 3000.
Режим питания: частая еда (5–6 раз в день); исключаются
очень холодные блюда; питание производится в постели.
Показания к назначению: а) острый гастрит; б) язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки гастритного
типа, т.е. развившаяся на почве предшествующего гастрита
(вторая декада противоязвенного лечения); в) другие случаи, когда требуется щажение желудка.
Примерное меню
8–9 часов.Паровой омлет, молоко, масло, сухари, каша
манная молочная.
11 часов.Кисель молочный или фруктово-ягодный, отвар
пшеничных отрубей.
13–14 часов.Суп перловый молочный протертый с маслом;
фрикадели мясные паровые с маслом или протертое вареное мясо с маслом; желе или кисель
из сладких ягод; сухари.
16½ часов.Яйца всмятку, масло.
19 часов.Каша рисовая протертая с маслом или манная
каша с маслом, молоко.
21–22 часа.Молоко, настой шиповника.
ечебный стол №1б с ограничением углеводов
Л
(вегетативный)
Целевая установка: ограничить механические и химические раздражители слизистой желудка; уменьшить явления
лабильности вегетативной нервной системы и аллергического диатеза.
Характеристика. Лечебный стол №16 с ограничением
углеводов, сокращенно обозначаемый №16 (вегетативный),
отличается от лечебного стола №16 тем, что в нем ограничено количество углеводов, прием пищи производится не
реже 6 раз в течение дня; рекомендуется, кроме того, оставлять больному на ночь стакан молока.
Химический состав этого лечебного стола в санаторных
условиях следующий: белков – 110 г, жиров – 130 г, углеводов – 200 г; калорий – 2500.
Показания к назначению: а) язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки нервно-вегетативного типа,
т.е. сопровождающаяся выраженными нервно-вегета­тив­
ными расстройствами; б) состояния, когда требуется сочетать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Организация лечебного питания на курортах и в санаториях
воздействие на лабильную вегетативную нервную систему и
аллергический диатез (при условии щажения желудка).
Примерное меню
Сухари 50,0, сахар 20,0 на весь день.
8–9 часов.Масло 20,0, каша гречневая молочная протертая
(молоко 100,0, крупа 30,0, масло 10,0), 1 яйцо
всмятку, стакан молока.
11 часов.Сок фруктово-ягодный, подслащенный сахарином, 200,0, творог протертый (свежий) 100,0.
13–14 часов.Суп рисовый или перловый молочный протертый
с маслом (рис 30,0, молоко 100,0, масло 5,0),
мясное суфле (мясо 100,0, молоко 50,0, мука 5,0,
яйцо 1/4 шт., масло 10,0), желе на сахарине (сок
500, вода 75,0, желатина 3,0, сахарин по вкусу).
16½ часов.1 яйцо всмятку, масло 10,0, чай с молоком (молоко 50,0).
19 часов.Мясное пюре (мясо 100,0, масло 10,0), каша манная молочная (крупа 30,0, молоко 100,0, масло
5,0), чай с молоком (молоко 50,0).
21 час.1 яйцо всмятку, масло 5,0.
На ночь – молоко 200,0.
ечебный стол №1б с повышенным
Л
содержанием белков (трофический)
Целевая установка: ограничить механические и химические раздражители слизистой желудка, усилить регенеративные процессы при трофических расстройствах.
Характеристика. Лечебный стол №1б с повышенным содержанием белков, сокращенно обозначаемый №1б (трофический), отличается от лечебного стола №1б повышенным
содержанием животного белка и витаминов.
Химический состав этого лечебного стола в санаторных
условиях: белков – 120 г, жиров – 110 г, углеводов – 400 г;
калорий – 3100.
Показания к назначению: а) язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки трофического типа, т.е. сопровождающаяся выраженными трофическими расстройствами; б) состояния, при которых требуется сочетать воздействие на вяло текущие регенеративные процессы щажением
желудка.
сокогонным действием и не содержащие грубой растительной клетчатки. Вся пища готовится на пару или варится в
воде, подается в протертом виде.
Разрешается: молоко, сливки, слабый чай с молоком;
иногда черная паюсная икра с большим количеством масла
(один раз в неделю), некислая сметана, свежий творог в протертом виде, сладкое сливочное масло; яйца всмятку или в
виде парового омлета; супы молочные крупяные протертые,
слизисто-молочные супы-крем с добавлением протертых
овощей (исключается капуста), молочные супы с измельченной вермишелью и домашней лапшой; нежирная говядина,
телятина, курица, рыба речная нежирных сортов в рубленом
виде, парового приготовления; рыба отварная куском; нежные сорта мяса могут готовиться в отварном виде куском
(курица без кожи, беф-строганов из вываренного мяса без
специй); каши молочные протертые некрутые, вермишель,
макароны; хлеб белый вчерашний, бисквит, печенье несдобное, овощи – картофель, морковь, свекла, тыква, салат, кабачки белые в виде пюре, пудингов без корочки и пр.; фрукты и ягоды мягких, сладких и невяжущих сортов в вареном,
протертом или печеном виде; сырые протертые ягоды (сладких сортов) с сахаром; сахар, варенье, кремы, кисели, протертые компоты из сладких сортов ягод и фруктов, соусы
белые молочные (бешамель).
Витамины вводятся в пищу в виде сырых овощных и ягодных соков, настоя шиповника, отвара из пшеничных отрубей.
Поваренная соль – по норме.
Химический состав рациона: белков – 120 г, жиров – 120 г,
углеводов – 600 г; калорий – 4000.
Режим питания: частая еда – 5 раз в день; исключаются
очень холодные блюда.
Показания к назначению: а) хронические гастриты с выраженными диспептическими явлениями независимо от характера секреции; б) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки гастритного типа в стадии компенсации;
в) хронические гастриты с повышенной кислотностью и секрецией; г) прочие случаи, когда требуется относительно
щадить слизистую желудка.
Примерное меню
8–9 часов.Паровой омлет, молоко, масло, сухари, каша
манная молочная.
11 часов.Сухарики из гематогена (сухого гематогена 30,0),
ягодно-фруктовый сок.
13–14 часов.Суп перловый молочный протертый с маслом,
фрикадели мясные паровые с маслом, кисель из
сладких ягод.
16½ часов.Яйца всмятку, масло.
19 часов.Каша рисовая протертая с маслом, творог протертый свежий, молоко.
21–22 часа.Молоко, настой шиповника
Примерное меню
8–9 часов.Яйца всмятку, чай с молоком, хлеб белый вчерашний, масло.
12–13 часов.Котлеты паровые, каша манная молочная с маслом, настой шиповника, хлеб белый вчерашний.
16–17 часов.Суп рисовый протертый молочный, отварное
мелко нарезанное мясо под белым соусом (бефстроганов из отварного мяса), морковнокартофельное пюре, компот протертый, хлеб
белый вчерашний.
19–20 часов.Пудинг рисовый паровой протертый, творог протертый, кисель из сладких ягод или фруктов,
хлеб белый.
22 часа.
(за час до сна). Молоко, булочка.
Лечебный стол №1
Целевая установка: ограничить механические и химические раздражители желудка менее резко по сравнению лечебным столом №1б.
Продукты, блюда и способы их кулинарной обработки.
Разрешаются продукты и блюда, не обладающие сильным
ечебный стол №1 с ограничением углеводов
Л
(№1 вегетативный)
Целевая установка: ограничить относительно механические и химические раздражители слизистой желудка, уменьшить явления лабильности вегетативной нервной системы и
аллергического диатеза.
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
М.С.Маршак, П.С.Катаев / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 73–86
Характеристика. Лечебный стол №1 вегетативный отличается от лечебного стола №1 тем, что в нем количество
углеводов уменьшено, количество приемов пищи не менее
шести в течение дня; кроме того, рекомендуется оставлять
больному на ночь стакан молока.
Химический состав: белков – 125 г, жиров – 125 г, углеводов – 300 г; калорий – до 3000.
Показания к назначению: а) язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки нервно-вегетативного типа в
стадии компенсации; б) состояния, когда требуется сочетать
воздействие на лабильную вегетативную нервную систему и
аллергический диатез (с щажением желудка).
Примерное меню
Хлеб белый вчерашний 250,0, сахар 20,0 на весь день.
8–9 часов.Яйца всмятку (2 шт.), чай с молоком, хлеб, масло.
11 часов.Творог сливочный со сметаной, витаминные соки
(подслащенные сахарином).
13 часов.Манная каша молочная с маслом (крупы 45,0),
настой шиповника или отвар из пшеничных отрубей.
16 часов.Суп рисовый протертый молочный (крупы 30,0),
беф-строганов из отварного мяса под белым соу­
сом, морковное пюре, желе или протертый компот на сахарине.
19 часов.Пудинг рисовый паровой протертый (крупы 45,0),
котлеты мясные паровые, соус, масло, чай с молоком.
21–22 часа.
Молоко, яйцо всмятку.
На ночь – молоко 200,0.
ечебный стол №1 с повышенным
Л
содержанием белков (№1 трофический)
Целевая установка: ограничить относительно механические и химические раздражители слизистой желудка, усилить регенеративные процессы при симптомах трофических
расстройств.
Характеристика. Лечебный стол №1 (трофический) отличается от лечебного стола №1 повышенным содержанием
животного белка и витаминов.
Химический состав: белков – 140 г, жиров – 110 г, углеводов – 550 г; калорий – 4100.
Показания к назначению: а) язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки трофического типа в стадии
компенсации; б) состояния, при которых требуется сочетать
воздействие на вяло текущие регенеративные процессы со
щажением желудка.
Примерное меню
8–9 часов.Яйца всмятку, каша молочная протертая овсяная,
масло, чай с молоком, хлеб белый вчерашний.
11 часов.Сухарики из гематогена (гематоген 20,0, сахар
20,0, мука 20,0), сок мандариновый (пополам с
водой).
13–14 часов.Суп-крем из риса и моркови, рулет паровой мясной, фаршированный яйцом, свекольное пюре,
желе мандариновое.
16½ часов.Стакан настоя шиповника с сахаром, сухарики.
19 часов.Отварная рыба, запеканка из картофеля со сметаной, чай с молоком.
На ночь – стакан молока, булочка.
76
Лечебный стол №2
Целевая установка: исключить факторы грубого механического раздражения желудка, оставляя химические раздражители; улучшить условия пищеварения при плохом жевательном аппарате.
Продукты, блюда и способы их кулинарной обработки.
Раз­решаются разнообразные продукты и блюда в измельченном виде, не содержащие очень грубой растительной
клетчатки. Из напитков разрешается чай, кофе, какао,
кефир, простокваша, из продуктов – сыр натертый, икра
черная, сельдь нежирная вымоченная, молоко (составная
часть блюда), сливки, творог, сливочное масло, яйца всмятку, омлет и т. п.; супы мясные, рыбные, грибные, вегетарианские – овощные и крупяные; мясо, рыба нежирных сортов
в рубленом жареном виде (без панировки в сухарях); куры
отварные куском и в рубленом виде; крупы всякие протертые или хорошо разваренные во всех видах; мучные блюда
разные, кроме сдобного горячего теста, хлеб вчерашний и т. п.;
овощи, фрукты и ягоды всякие, вареные и протертые; сахар
и сладкие блюда (кисели, компоты и т. п.); мясные и рыбные
соусы и т.п.
Поваренная соль дается по норме.
Витамины вводятся в пищу в виде овощных и ягодных
соков и настоя шиповника.
Химический состав рациона: белков – 120 г, жиров – до
120 г, углеводов – до 600 г; калорийность – до 4000.
Режим питания: общий санаторный.
Показания к назначению: а) хронические гастриты с сек­
реторной недостаточностью без резкого раздражения слизистой; б) колиты в стадии компенсации (при переходе к
рациональному столу); в) недостаточность жевательного
аппарата.
Примерное меню
8–9 часов.
Яйца всмятку, чай с молоком, хлеб, масло.
12–13 часов.Котлеты мясные жареные без панировки в сухарях, каша манная с маслом, настой шиповника.
16–17 часов.Суп-пюре овощной на мясном бульоне, шницель
рубленый жареный без сухарей, соус – мясной
сок, морковно-картофельное пюре, компот фруктовый протертый.
19–20 часов. Пудинг рисовый, творожники, кисель.
22 часа.
Кисель, булочка.
Лечебный стол №3
Целевая установка: усилить кишечную перистальтику и
секрецию.
Продукты, блюда и способы их кулинарной обработки.
Разрешаются разнообразные продукты, богатые клетчаткой
и способствующие кишечной перистальтике (сахарные продукты, молочнокислые продукты, холодные, газированные
напитки). Ограничиваются горячие блюда и напитки, кисели,
каши. Рекомендуются холодные фруктовые и овощные
супы, большое количество сырых овощей и фруктов, черный
хлеб, чернослив, сладкие блюда, мед, компоты, кислые молочные продукты, квашеная капуста; из каш гречневая,
перловая рассыпчатые, мясо куском жареное, яйца вкрутую.
Витамины даются в виде настоя шиповника, отвара отрубей, добавленного в супы.
Поваренная соль – в повышенном количестве (до 25 г).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Организация лечебного питания на курортах и в санаториях
Химический состав: белков – 120 г, жиров – 120 г, углеводов – до 600 г; калорий – до 4000.
Режим питания: общий санаторный.
Показания к назначению: запоры алиментарного происхождения без резко выраженных симптомов раздражения
кишечника.
Примерное меню
8–9 часов.Яйца вкрутую, винегрет, простокваша свежая,
масло, хлеб ржаной.
12–13 часов.Мясо отварное, гречневая каша рассыпчатая
поджаренная, отвар из пшеничных отрубей.
16–17 часов.Суп фруктовый с черносливом, мясо жареное, жареный картофель, квашеная капуста, пирожное.
19–20 часов.Запеканка гречневая с творогом, капустные котлеты, свежие фрукты.
22 часа.Стакан замоченного сушеного чернослива, пирожное.
Лечебный стол №4
Целевая установка: значительно ограничить факторы
механического и химического раздражения кишечника.
Продукты, блюда и способы их кулинарной обработки.
Разрешаются продукты, не содержащие грубой растительной клетчатки и не способствующие химическому и термическому возбуждению деятельности кишечника. Из рациона исключаются овощи, фрукты, молоко, сахаристые продукты, соленые продукты, газированные напитки, холодные
блюда.
Разрешается: крепкий чай, желудевый кофе, какао на
воде, пшеничные сухари, масло сливочное в умеренном количестве, свежий творог в протертом виде, кефир №3, яйца
в очень ограниченном количестве (входящие в состав блюд),
слизистые супы из риса, перловой, овсяной, манной крупы
на воде с добавлением мясного бульона. Мясо, куры, рыба
нежирных сортов даются в отварном рубленом виде. В котлеты кладется вместо хлеба рис и добавляется протертый
чеснок, каши варятся на воде и протираются, сахар в умеренном количестве, сладкие блюда в виде киселей, желе из
черники, чая, искусственного кофе, какао, черной смородины, вишни; пряности исключаются.
Поваренная соль назначается в умеренном количестве.
Витамины вводятся в кисели и чай в виде сока лимона,
черной смородины; дается настой шиповника.
Химический состав рациона: белков – 75 г, жиров – 75 г,
углеводов – 250–300 г; калорий – 2000–2200.
Режим питания: все блюда подаются в теплом виде, питание 5 раз в день; покой (желательно постельное содержание).
Показания к назначению: а) острые гастроэнтероколиты с
поносом; б) обострение хронических колитов различной
этиологии.
П р и м е ч а н и е. В связи с неполноценностью лечебного стола
№4 он назначается на несколько дней, после чего больной должен
переводиться на более разнообразную диэту (лечебный стол №2, 5а).
Примерное меню
8–9 часов.Каша манная на воде с маслом, какао на воде не
очень сладкое, сухари белые.
12–13 часов. Кисель черничный, сухари.
16–17 часов.Суп рисовый слизистый на воде с мясным бульоном, мясные фрикадели с чесноком, каша ман-
ная на воде с маслом, кисель вишневый или
желе кофейное.
19–20 часов.Пудинг рисовый протертый паровой, фрикадели
мясные с маслом, кисель черничный или чай
крепкий.
22 часа. Кефир №3, сухари.
Лечебный стол №4а
Целевая установка: значительно ограничить факторы
механического и химического раздражения кишечника:
уменьшить бродильные процессы в кишечнике.
Характеристика. Лечебный стол №4а отличается от
стола №4 значительным ограничением в пищевом рационе
углеводов (до 150 г) и повышенным содержанием белка
(до 120 г).
Химический состав рациона: белков – 120 г, жиров – 50 г,
углеводов – 150 г; калорий – 2000.
Показания к назначению. Острые и хронические заболевания кишечника с преобладанием бродильных процессов
или при наличии бродильных процессов одновременно с
гнилостными.
П р и м е ч а н и е. Назначается, как и лечебный стол №4, только
на несколько дней.
Примерное меню
Сухарей белых 100,0, сахара 20,0 на весь день
8–9 часов.Мясное пюре с маслом, какао на воде (сахару
10 г), сухари.
12–13 часов. Настой шиповника.
16–17 часов.Бульон слабый с фрикадельками, котлеты мясные паровые (вместо хлеба – рис) с чесноком,
желе вишневое (без сахара).
19–20 часов.Рыба отварная с маслом, кисель черничный (10 г
сахару).
22 часа.
Кефир №3 – стакан.
Лечебный стол №5
Целевая установка: способствовать нормальному желчевыделению и нормальной функции кишечника; разгрузить
холестериновый и жировой обмен.
Продукты, блюда и способы их кулинарной обработки.
Разрешаются продукты, не содержащие значительного количества холестерина. В рацион включается повышенное
количество овощей и фруктов. Не допускаются жареные
блюда, исключаются экстрактивные вещества мяса, рыбы,
грибов (кроме шампиньонов). Разрешаются чай слабый,
чай с молоком, хлеб пшеничный белый, серый, хлеб ржаной (вчерашний), вымоченная керченская селедка, молоко
цельное, сметана в умеренном количестве, большое количество творога (400 г в день), простокваша свежая, масло
сливочное и прованское в умеренном количестве (60 г в
день), яйца без желтков (не более 1 желтка в день), супы
молочные, овощные, крупяные вегетарианские без грибов,
гороха, чечевицы, фасоли, бобов, щавеля, шпината и без
пассерования и поджаривания овощей и муки; мясо, рыба,
птица нежирных сортов в отварном виде (допускается запекание после отваривания); различные блюда из круп и
макаронных изделий, кроме жареных; овощи разные,
кроме перечисленных выше, в повышенном количестве
сырые, вареные, запеченные; фрукты в сыром, вареном и
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
М.С.Маршак, П.С.Катаев / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 73–86
печеном виде; ягоды разные, кроме очень кислых сортов
(антоновских яблок, клюквы, красной смородины, крыжовника); особенно рекомендуется морковь в вареном виде с
маслом; разрешается томат неострый, помидоры сладкие,
квашеная капуста, сахар, варенье, компоты, кисели, соусы
белые без уксуса.
Витамины даются в виде сырых овощей и фруктов, настоя шиповника, фруктово-овощных соков.
Поваренная соль по норме.
Химический состав: белков – 100 г, жиров – 70 г, углеводов – 500–550 г; калорий – до 3500.
Режим питания: частая еда – 5 раз в день; исключить
очень холодные блюда; вводить обильное количество жидкости преимущественно в виде различных фруктовоовощных соков.
Показания к назначению: а) заболевания печени и желчных путей; б) хронические колиты без резких клинических
симптомов при наклонности к запорам; в) хронический гаст­
рит без резко выраженных симптомов (как переход к более
разнообразному питанию).
Примерное меню
8–9 часов.Винегрет со сметаной, чай с молоком, масло,
хлеб, творог, вымоченная сельдь (20,0).
12–13 часов.Мясо отварное запеченное, гречневая каша рассыпчатая, витаминные соки.
16–17 часов.Суп овощной вегетарианский со сметаной, рыба
отварная с отварным картофелем и морковью,
квашеная капуста. Компот из свежих фруктов.
19–20 часов.Запеканка гречневая с творогом; капустные котлеты запеченные, компот ягодно-фруктовый.
22 часа.Кисель фруктово-ягодный, булочка.
Лечебный стол №5а
Целевая установка: та же, что и для лечебного стола №5,
но с ограничением механических раздражителей желудка.
Характеристика. Лечебный стол №5а отличается от лечебного стола №5 тем, что исключаются продукты, содержащие грубую растительную клетчатку (репа, капуста, черный
хлеб и т.п.); все блюда готовятся в протертом виде, отварные или паровые (не запекаются).
Показания к назначению: а) заболевания печени и желчных путей в стадии обострения; б) печеночная колика; в) заболевания печени и желчных путей, осложненные гастритом
или колитом; г) хронический колит (переходный стол после
диэты №4).
Примерное меню
8–9 часов.Творог протертый, белковый омлет паровой, чай
с молоком, масло, хлеб белый вчерашний.
12–13 часов.Фрикадели мясные паровые, каша протертая с
маслом, настой шиповника.
16–17 часов.Суп-пюре овощной вегетарианский, рыба отварная, морковное пюре, кисель.
19–20 часов.Творог протертый, морковно-яблочное пюре,
компот протертый.
22 часа.Кисель фруктово-ягодный, сухарики.
Лечебный стол №6
Целевая установка: способствовать разгрузке пуринового
обмена и нормальной функции кишечника.
78
Характеристика. Лечебный стол №6 отличается от
стола №5 лишь тем, что в нем ограничивается количество
мяса рыбы, которые даются не более одного раза в день или
через день; разрешаются жареные блюда (мясо и рыба поджариваются после предварительного отваривания), уксус,
лавровый лист и другие специи.
Показания к назначению: а) подагра; б) мочекислый диатез; в) оксалурия (с ограничением в диэте углеводов); г) болезни сердца в стадии компенсации.
Примерное меню
8–9 часов.Винегрет со сметаной, чай с молоком, творог,
масло, хлеб.
12–13 часов.Яичница, гречневая каша, витаминные соки.
16–17 часов.Суп овощной вегетарианский с поджаренными
кореньями, овощами и сметаной, мясо отварное,
а затем поджаренное в сухарях, жареный картофель, квашеная капуста, компот.
19–20 часов.Гречневая каша с молоком, овощные котлеты,
кисель.
22 часа.
Молоко, булочка.
Лечебный стол №7
Целевая установка: ограничить вещества, являющиеся
раздражителями для почек, повысить диурез, оказать противовоспалительное воздействие.
Продукты, блюда и способы их кулинарной обработки. Стол
ахлоридный с умеренным содержанием белка, ограничением
экстрактивных веществ мяса и рыбы, умеренным ограничением углеводов и жидкости. Разрешается чай сладкий, чай с
молоком, молоко, бессолевой белый хлеб и печенье (до 400 г
в день), сливки, сметана, творог, сливочное масло несоленое,
топленое масло, сало рафинированное, растительное масло,
яйца в ограниченном количестве; супы вегетарианские молочные, овощные, крупяные, фруктовые; мясо, рыба, птица в отварном виде либо в поджаренном после предварительного
отваривания в количестве 100 г нетто на день; разная крупа и
мучные изделия во всех видах; овощи и зелень разные, кроме
редиски, петрушки, сельдерея, шпината, щавеля; всякие
ягоды и фрукты, сахар, варенье в нормальном количестве,
всякие сладкие блюда, соусы молочно-сметанные, лук вываренный, а затем поджаренный, уксус натуральный.
Витамины даются в виде овощей, зелени, фруктов, настоя шиповника, фруктово-ягодных соков.
Поваренная соль выдается по назначению врача на руки
больному; пища готовится без соли, хлеб бессолевой.
Химический состав: белков – 80 г, жиров – 100 г, углеводов – 400 г; калорий – до 3000.
Режим питания общий санаторный; жидкость в рационе
ограничена: 1500–1700 см3, из них 600–800 см3 дается в
виде напитков и жидких блюд.
Показания к назначению: а) хронический нефрит по окончании острого периода; б) мокнущая экзема; в) воспалительные процессы, сопровождающиеся отеком; г) кожный
туберкулез.
Примерное меню
8–9 часов.Винегрет со сметаной, чай с молоком, масло,
хлеб без соли, творог.
12–13 часов.Омлет из желтков, каша молочная, настой шиповника.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Организация лечебного питания на курортах и в санаториях
16–17 часов.Суп овощной вегетарианский со сметаной, мясо
отварное, а затем поджаренное с жареным картофелем, фрукты запеченные или пирожное.
19–20 часов.Запеканка гречневая, овощные котлеты жареные, сушеные фрукты, тушеные с сахаром.
22 часа.Молоко, булочка.
Все готовится без соли. Хлеб выпекается бессолевой.
Лечебный стол №7б
Целевая установка: та же, что и лечебного стола №7, но
с более выраженным щажением.
Характеристика. Лечебный стол №7б отличается от лечебного стола №7 большим ограничением белков, в том
числе мяса и рыбы (до 50 г на день), жидкости (до 1500 см3
на день, в том числе 600 см3 в свободном виде).
Химический состав рациона: белков – 60 г, жиров – 80 г,
углеводов – 350–400 г; калорий 2300–2500.
Режим питания: общий санаторный; питание в постели.
Показания к назначению: а) обострение хронического
неф­рита; б) воспалительные процессы с резко выраженным
отеком.
Примерное меню: по типу меню лечебного стола №7 с ограничением белка и жидкости.
Лечебный стол №8
Целевая установка: ограничить отложение жира, усилить
диурез, повысить основной обмен.
Продукты, блюда и способы кулинарной обработки. Раз­
ре­шаются разнообразные продукты. Ограничиваются продукты, которые содержат много углеводов и жира; исключаются мясные и рыбные экстрактивные вещества. Для
достижения насыщаемости в рацион включаются объемистые, но малокалорийные продукты. Рекомендуется хлеб
черный или пшеничный грубого помола, простокваша,
тощий творог, немного молока, одно крутое яйцо в день,
нежирные овощные и фруктовые супы без круп, мясо и
рыба нежирных сортов отварные либо поджаренные на
вертеле; гречневая и перловая рассыпчатые поджаренные
каши. Овощи, зелень, фрукты несладких сортов в большом
количестве.
Витамины даются в виде сырых овощей и фруктов.
Поваренная соль ограничивается до 5 г на день и выда­
ется больному на руки, пища почти не солится, хлеб дается
обычный.
Химический состав: белков – 120 г, жиров – 70–80 г, углеводов – 250 г; калорий – до 2300.
Режим питания общий санаторный; в каждый прием пищи
входит животный белок.
Показания к назначению: алиментарное ожирение.
Примерное меню
8–9 часов.1 яйцо вкрутую, винегрет без картофеля с растительным маслом, масло 10,0, хлеб ржаной.
12–13 часов.Отварное мясо с гречневой рассыпчатой поджаренной кашей, свежие овощи или фрукты, хлеб.
16–17 часов.Щи вегетарианские (полтарелки), мясо поджаренное в бумажном конверте, квашеная капуста,
свежие фрукты, хлеб.
19–20 часов.Рыба отварная, пудинг овощной, фрукты, хлеб.
22 часа.
Простокваша.
Лечебный стол №9
Целевая установка: снизить сенсибилизацию организма
при аллергических заболеваниях.
Продукты, блюда и способы их кулинарной обработки.
Раз­решаются разнообразные продукты, не содержащие
значительного количества углеводов. Кулинарная обработка
продуктов обычная. В связи с ограничением углеводов в
рацион включается повышенное содержание белка и жира.
Витамины даются в виде сырых овощей и фруктов, настоя шиповника.
Поваренная соль – по норме.
Химический состав: белков – 120 г, жиров – 120 г, углеводов – 250 г; калорий – до 500.
Режим питания: частая еда – 6 раз в день; избегать излишней физической нагрузки.
Показания к назначению: а) хронический полиартрит;
б) ал­лергические заболевания и диатез, не сопровождающийся органическим поражением желудочно-кишечного
тракта (экзема, крапивница и др.).
Примерное меню
Хлеба черного на день 250,0, сахару 20,0
8–9 часов.Масло 20,0, каша гречневая с молоком (крупа
30,0), творог со сметаной, чай с молоком.
11 часов.Творог со сметаной, настой шиповника.
13–14 часов.Суп овощной на мясном бульоне со сметаной,
мясо жареное с картофелем жареным (картофеля 200,0 брутто), желе фруктовое на сахарине.
2 яйца, молоко.
16½ часов.
19 часов.Рыба жареная, капуста тушеная, компот из свежих фруктов на сахарине.
22 часа.
Простокваша.
Лечебный стол №10
Целевая установка: повысить диурез, уменьшить нагрузку для сердца при пищеварении, способствовать укреплению сердечной мышцы.
Продукты, блюда и способы их кулинарной обработки.
Раз­решаются разнообразные продукты и блюда, не вызывающие метеоризма и не содержащие грубой растительной
клетчатки. Пища должна быть хорошо разварена либо измельчена. Ограничиваются поваренная соль и жидкость.
Исключаются экстрактивные вещества мяса и рыбы. В рацион включаются продукты, содержащие много солей кальция.
Разрешается: чай с молоком, какао, сливки, хлеб, преимущественно белый, серый (пшеничный), масло разное, творог, сметана, молоко (если оно не вызывает метеоризма);
супы вегетарианские, фруктовые, молочные, изредка некрепкие мясные бульоны; мясо, рыба различных сортов куском в хорошо разваренном или рубленом виде, мучные
изделия несдобные, овощи и зелень в вареном, сыром измельченном виде, капуста и картофель в ограниченном количестве, ягоды и фрукты в сыром, печеном виде, компоты,
кисели, пирожное, соусы белые.
Витамины даются в виде фруктово-ягодных и овощных
соков, настоя шиповника.
Химический состав рациона: белков – 80 г, жиров 80–85 г,
углеводов – 400–450 г; калорий – 3000.
Поваренная соль резко ограничивается; пища не солится;
больному на руки выдается 5 г соли на день.
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
М.С.Маршак, П.С.Катаев / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 73–86
Жидкость в рационе ограничивается до 1,5 л на день,
в том числе 800 см3 свободной жидкости.
Режим питания: частая еда (5–6 раз в день) небольшими
порциями.
Показания к назначению: а) заболевания сердечно-сосу­
дистой системы в состоянии компенсации и субкомпенсации; б) артериосклероз; в) гипертоническая болезнь.
Примерное меню
8–9 часов.Творог протертый со сметаной, каша манная на
молоке, масло, хлеб, чай с молоком.
12–13 часов.Омлет, морковно-яблочное пюре с маслом, настой шиповника.
16–17 часов.Суп овощной вегетарианский протертый со сметаной (полтарелки), битки паровые под белым
соусом, рисовая каша протертая, печеные яблоки.
19–20 часов.Запеканка из гречневой крупы с творогом, овощ­
ные котлеты жареные, кисель.
22 часа.
Простокваша, бисквит.
На ночь
Полстакана сладкого фруктового сока.
Пища готовится без соли.
Лечебный стол №11
Целевая установка: укрепить общие силы организма, повысить его общее питание.
Продукты, блюда и способы их кулинарной обработки.
До­пускаются разнообразные продукты и блюда, содержащие животный белок, соли кальция, витамины; мясо, рыба,
птица, сухой гематоген, яйца, молоко, сыр, творог, овощи и
фрукты.
Витамины даются в виде сырых овощей и фруктов, настоя шиповника, отвара пшеничных отрубей.
Поваренная соль кладется в пищу в нормальном коли­
честве.
Соли кальция вводятся в повышенном количестве в виде
молочных продуктов и зелени.
Химический состав рациона: белков – 130–140 г, жиров –
до 140 г, углеводов – до 600 г; калорий – 4400.
Режим питания: общий санаторный.
Показания к назначению: а) пониженное общее питание;
б) анемия гипохромная; в) туберкулез легких и костей без
поражения желудочно-кишечного тракта (как основной фон
питания и как пробная диэта).
Примерное меню
9–10 часов.Творог со сметаной/ветчина, масло, каша молочная, чай.
12–13 часов.Яичница, мясо жареное с картофелем, салат,
фрук­тово-ягодные соки, бисквит из сухого гематогена.
16–17 часов.Рубленая селедка, борщ на мясном бульоне со
сметаной, мясо жареное, гречневая каша, пирожное, фрукты, витаминный сок.
19–20 часов.Сырники, пудинг рисовый со сметаной, желе
ягодное, молоко.
22 часа.Простокваша, пирожное.
Лечебный стол №14
Целевая установка: вызвать сдвиг в кислотно-щелочных
резервах организма в кислотном направлении, уменьшить
явления фосфатурического диатеза.
80
Продукты, блюда и способы их кулинарной обработки.
Разрешаются продукты с преобладанием кислых валентностей, не содержащие значительных количеств кальциевых
солей. Рекомендуется прием обильного количества жидкости. Разрешается слабый чай без молока (со сливками),
хлеб всякий, яичные блюда в очень ограниченном количестве (особенно ограничиваются желтки), сливочное масло,
сало, растительное масло (творог, сыр, простокваша не разрешаются); супы на мясном и рыбном бульоне; крупы, макаронные изделия, мука в виде различных блюд; мясо, рыба,
птица в виде разнообразных блюд обычной кулинарной обработки; зелень, овощи и фрукты из рациона исключаются,
кроме гороха, фасоли, брюссельской капусты, брусники;
соусы мясные и рыбные; сладкие блюда в виде бисквита,
пирожных.
Витамины даются в виде настоя шиповника, отвара пшеничных отрубей, брусничного морса.
Поваренная соль вводится в пищу в нормальном коли­
честве.
Химический состав рациона: белков – 120 г, жиров –
100–110 г, углеводов – до 600 г; калорий – 4000.
Режим питания: общий санаторный.
Показания к назначению: а) фосфатурия, б) вяло текущие
гнойные раны (см. примечание).
Примерное меню
8–9 часов.Ветчина, каша рисовая на мясном бульоне,
масло, хлеб, чай.
12–13 часов.Мясо жареное, макароны, хлеб, чай, отвар пшеничных отрубей.
16–17 часов.Суп овсяный на мясном бульоне с фрикадельками, котлеты жареные, гречневая каша, пирожное, чай.
19–20 часов.Запеканка рисовая, омлет белковый жареный,
компот брусничный, чай.
22 часа.
Чай, булочка.
П р и м е ч а н и е. Лечебный стол №14, назначаемый при вялотекущих гнойных ранах, должен содержать кальциевые соли. Реко­
мендуются сыр, творог, яйца, которые могут назначаться в виде
добавочной прописи.
Лечебный стол №15
Целевая установка: обеспечить рациональное, полноценное питание.
Продукты, блюда и способы их кулинарной обработки.
Разрешаются различные продукты и блюда. Рекоменду­ет­ся
рациональная кулинарная обработка продуктов в целях обеспечения разнообразного вкусного питания.
Витамины даются в виде сырых овощей, фруктов, ви­
таминных соков, настоя шиповника, отвара пшеничных отрубей.
Поваренная соль в пределах 10–15 г в день.
Химический состав: белков – 120 г, жиров – 120 г, углеводов – 600 г; калорий – 4000.
Режим питания: прием пищи не менее 4 раз в день.
Показания к назначению: а) для практически здоровых
людей без выраженных патологических явлений; б) как
переходной стол перед выпиской ряда больных из сана­
тория.
Примерное меню – см. лечебный стол №11.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Организация лечебного питания на курортах и в санаториях
Специальные пищевые режимы (разгрузочные дни)
Наименование режима и его состав
Показания к назначению
1. Молочный день
Через 2 часа по 100,0 молока и на ночь 20,0 фруктового сока с 20,0
глюкозы или сахару; можно добавить 2 раза в день по 25,0 подсушенного белого хлеба
Болезни сердечно-сосудистой системы в стадии субкомпенсации
2. Молочный день
5–6 стаканов кипяченого молока (каждые 2 часа по стакану молока)
Тучность, подагра
3. Яблочный день
1,5 кг сырых зрелых яблок; дается каждые 2½–3 часа по 300,0
яблок, протертых, без семенных коробочек и кожуры
Хронический колит с поносами, острый колит
4. Яблочный день
1,5 кг сырых яблок на 5–6 приемов
Ожирение, подагра, хронические полиартриты разной этиологии,
нефрит
5. Сахарный день
5 стаканов горячего сладкого чаю с добавлением 30,0–40,0 сахару
в каждый стакан
Болезнь печени и желчных путей, заболевания почек
6. Огуречный день
15–20 свежих огурцов в день и 1–2 яйца
Ожирение
7. Салатный день
1,2–1,5 кг свежих овощей и фруктов, не содержащих пуриновых
оснований (с добавлением небольшого количества сметаны или
растительного масла). 4–5 раз в день по 200,0–250,0 в виде салатов
без поваренной соли
Хронические полиартриты разной этиологии, тучность, болезни
почек, подагра, артериосклероз
8. Рисово-компотный день
1,2 кг свежих или 250,0 сушеных фруктов, 50,0 риса и 100,0 сахару;
сварить компот на 5–6 приемов в день
Болезни сердца, печени и желчных путей, подагра и т.п.
П р и м е ч а н и е: Указанные специальные режимы обычно назначаются при соблюдении больным покоя вместо основного стола на один
день (иногда на два) в качестве разгрузочных дней. В эти дни не разрешается пользоваться бальнеологическим лечением, солнечными
ваннами, участвовать в экскурсиях и т.п.
9. Диэта при диабете назначается врачом индивидуально
Примерный пробный стол при диабете
Хлеб из пшеничных отрубей
225,0
Масло
25,0
Хлеб белый
180,0
(или черный 270,0)
Яблоки
200,0
Картофель
300,0
Лапша
20,0
Крупа гречневая
60,0
Молоко
250,0
Яйца
2 шт.
Сыр
20,0
Мясо в готовом виде
100,0
Отруби для слизистого супа
50,0
Овощи: капуста или обработанная
свекла, морковь по потребности
Химический состав: белков – 105 г, жиров – 67 г, углеводов – 300, калорий – 2300.
В дальнейшем, в зависимости от случая, увеличивают или ограничивают количество жиров и углеводов, назначают фруктовые, овощные
или овсяные дни.
Фруктовый день: 1000,0 яблок, 1–2 чашки кофе, 50–100,0 коньяку.
Овощной день: 1500,0 овощей (кроме картофеля, свеклы и моркови) и 100,0 сметаны.
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
М.С.Маршак, П.С.Катаев / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 73–86
Диэты для больных туберкулезом легких,
в зависимости от типа болезни (по Певзнеру)
Диэта А для больных с пониженной реактивностью
Белка – 150 г (в том числе 300–350 г мяса).
Жира (легко усвояемого) – 80–100 г.
Углеводов – 350–400 (ограничение злаков и чистых углеводов).
Витамина С – не менее 300 мг.
Витамина B1 – не менее 2 мг.
Витамина А – не менее 2 мг.
Большое количество овощей, лиственной зелени, фруктов, фруктовых, овощных и ягодных соков.
Калорий – 3200.
Периодически включается на 1–2 дня белковая нагрузка
(до 200 г, в том числе до 450 г мяса).
Примерное меню
Хлеб ржаной
200,0
Хлеб пшеничный
200,0
Сахар
20,0 на весь день
8–9 часов
1. Масло
10,0
2. Яйца всмятку
2 шт.
3. Колбаса любительская с отварным картофелем:
колбаса
50,0
картофель
200,0
4. Кофе с молоком:
молоко
50,0
кофе
15,0
вода
150,0
11 часов
Каша из смоленской крупы:
пшеничные отруби (молотые)
50,0
манная крупа
20,0
сахар
5,0
молоко (буфет)
200,0
12 часов
1. Тертая морковь или квашеная капуста
и помидоры
100,0
летом редис, зеленый лук, огурцы,
помидоры, салат с огурцами
2. Масло
5,0
14 часов
1. Мясной борщ со сметаной и шинкованный омлет из гематогена (в борщ при подаче):
свекла
80 г
капуста
80 г
морковь
50 г
лук
20 г
томат
20 г
масло
5г
сметана
30 г
Для омлета:
гематоген
20,0
вода
120,0
соль по вкусу
2. Бифштекс или вырезка полупрожаренная:
мясо
150,0
масло
5,0
82
овощи
200,0
масло
5,0
Салат к мясу – квашеная капуста или квашеные помидоры, или
зеленый салат
3. Компот:
сухие фрукты
40,0
сахар
10,0
сахарин по вкусу
17 часов
1. Молоко
200,0
2. Сухарики:
хлеб из дневной нормы
50,0
сахар
5,0
19–20 часов
1. Свинина тушеная или жареная:
свинина
150,0
масло
5,0
2. Тушеная капуста или зеленый горошек:
капуста
200,0
томат
20,0
масло
5,0
3. Чай с молоком: молоко
50,0
22 часа
Шиповник (отвар)
Хлеб из дневной нормы
Масло
5,0
Химический состав: белков – 53 г, жиров – 104 г, углеводов – 388 г, калорий – 3185.
иэта Б для больных с повышенной возбудимостью
Д
и явлениями гипертиреоза
Белка – 100–110 г (в том числе мяса 150–200 г).
Жира – 150 г.
Углеводов – 500–600 (в том числе 30–50 г глюкозы или
фруктозы).
Витамина С – не более 100 мг.
Витамина B1 – не менее 2 мг.
Витамина А – не менее 3 мг.
Поваренная соль по норме.
Повышенное количество кальция (сыр, творог, инжир
и др.).
Калорий – 3500–4000.
Инсулинотерапия.
Примерное меню
Хлеб ржаной
Хлеб пшеничный
Сахар 8–9 часов
1. Масло 2. Лапша или макароны:
лапша масло 3. Жирная сельдь Картофель 4. Какао:
какао молоко вода сахар 200,0
200,0
30,0 (на весь день)
20,0
50,0
10,0
30,0
200,0
10,0
100,0
100,0
15,0
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Организация лечебного питания на курортах и в санаториях
11 часов
1. Каша из смоленской крупы:
отруби пшеничные (молотые) манная крупа сахар масло (буфет) 12 часов
1. Тертая морковь 2. Сливочное масло 3. Отвар шиповника
14–15 часов
1. Рассольник со сметаной:
картофель огурцы лук зелень (салат, шпинат, укроп) морковь белые коренья бульон 2. Ростбиф или ромштекс:
мясо масло Тушеный картофель с ростбифом:
картофель квашеная капуста клюква сахар 17 часов
Чай с сухариками:
хлеб (из дневной порции) сахар корица 19–20 часов
1. Яйцо вкрутую
2. Кулебяка с капустой:
мука яйцо сахар масло молоко лук капуста дрожжи 3. Фруктовый суп с рисом:
сухие фрукты сахар рис корица (палочки) 22 часа
молоко масло Химический состав: белков – 110 г, жиров
540 г, калорий – 3823.
50,0
20,0
5,0
20,0
100,0
10,0
100,0
40,0
20,0
10,0
10,0
30,0
400,0
150,0
10,0
200,0
100,0
30,0
25,0
50,0
5,0
3–5
50,0
¼ шт.
5,0
20,0
50,0
20,0
200,0
1,0
40,0
15,0
15,0
10,0
200,0
10,0
– 125 г, углеводов –
иэта В для больных с выраженным распадом
Д
тканей, высокой температурой и резким похуданием
Белка – 120–140 г (количество белка можно увеличить до
достижения азотистого равновесия).
Жира – не больше 100 г.
Углеводов – 400–500 г.
Витамина С – 300–500 мг.
Витамина А и B1 – не менее 2 мг.
Поваренной соли не более 8 г.
Кальция – не менее 2 г.
Много соков, сырых овощей и фруктов.
Калорий – 2950–3450.
Примерное меню
Хлеб белый
300,0
Сахар 30,0 (на весь день)
8–9 часов
1. Масло
10,0
2. Яйца всмятку
2 шт.
3. Сыр (не острый)
50,0
4. Стакан горячего молока
11 часов
1. Стакан горячего молока
2. Сладкая сметана 30,0
сахар 10,0
12 часов
1. Стакан томатного сока или сладкого морса из сушеной черной
смородины (летом свежей) или стакан воды с сахаром и с мандариновым соком, или стакан подслащенного декокта шиповника с лимонной кислотой
14–15 часов
1. Суп-пюре мясной на слизистом наваре из пшеничных отрубей
(на бульоне):
пшеничные отруби
200,0
мясо
100,0
бульон мясной
2. Рисовый плов с фруктами и киселем:
рис 50,0
сухой компот 40,0
масло 25,0
сахар (в плов.) 15,0
Для киселя:
клюква 30,0
сахар 25,0
картофельная мука 10,0
3. Чай с концентратом шиповника
17 часов
1. Чай пополам с молоком:
молоко 100,0
сухарики 25,0
хлеб (из дневной нормы) 50,0
сахар 5,0
19–20 часов
1. Суп-пюре мясной на слизистом наваре из пшеничных отрубей
(на бульоне), как и к обеду
2. Кусок процеженного студня, перемешанного с 50,0 отварного
мяса; тертый хрен с лимонной кислотой
3. Стакан горячего декокта шиповника с 15,0 сахара
22 часа
Стакан молока
Химический состав: белков – 144 г, жиров – 102 г, углеводов – 403 г, калорий – 3208.
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
М.С.Маршак, П.С.Катаев / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 73–86
84
иэта Г (с ограничением углеводов) для больных
Д
с выраженным аллергическим диатезом
Белка – 100–110 г.
Жира – 150–180 г.
Углеводов – 250 г.
Витамины в пределах нормы.
Добавочное введение витамина D.
Кальция – 2–5 г.
Частые приемы пищи.
Калорий – 2800–3000.
мука 40,0
молоко 100,0
мясо 50,0
яйцо (1/2 яйца для блинчиков, 1/2 в фарш)
масло 15,0
3. Стакан чая
22 часа
Стакан молока
Сахар 10,0
Примерное меню
Хлеб белый
100,0
Хлеб черный
150,0
Сахар
20,0 (на весь день)
8–9 часов
1. Масло
20,0
2. Жирная вымоченная сельдь
50,0
Отварной картофель со сметаной:
картофель 100,0
сметана 30,0
4. Винегрет:
капуста свежая или квашеная
150,0
лук зеленый
30,0
свекла (сырая протертая на терке) 30,0
масло растительное
20,0
уксус по вкусу,
летом ароматической зелени 5,0
5. Чай с молоком:
молоко 50,0
11 часов
1. Сыр 50,0
Стакан чаю с молоком на сахарине:
молоко 50,0
12 часов
Стакан декокта шиповника
14–15 часов
1. Щи мясные со сметаной:
капуста 200,0
морковь 30,0
лук 10,0
белые коренья 5,0
томат 10,0
сметана 30,0
2. Тушеное мясо (или бифштекс, ростбрат, ростбиф):
мясо 100,0
масло 10,0
лук 20,0
лавровый лист 1 шт.
Тушеная морковь:
морковь 200,0
масло 10,0
3. Компот из сухих фруктов на сахарине:
сухие фрукты 20,0
17 часов
Стакан чая
Масло 10,0
19–20 часов
1. Яйцо всмятку
2. Блинчики с мясом:
иэта Д (бессолевая) для больных с наклонностью
Д
к серозитам, экссудатам и транссудатам
Белка – 100 г.
Жира – 150 г.
Углеводов – не больше 300–400 г.
Витамина С – не менее 100 мг.
Витамина B1 – не менее 2 мг.
Витамина А – 5–8 мг.
Кальция – не менее 2 г.
Калорий – 3000–3500.
Примерное меню
Хлеб белый бессолевой 200,0
Хлеб черный 200,01
Сахар 30,0 (на весь день)
8–9 часов
1. Масло 2. Сельдь2 с провансалем для соуса провансаль:
сметана растительное масло уксус по вкусу
3. Каша из смоленской крупы с молоком:
манная крупа пшеничные отруби (молотые) сахар молоко (при подаче) 4. Стакан кофе:
кофе молоко вода 11 часов
1. Тертая морковь (сырая) Декокт шиповника:
шиповник 3. Масло 10,0
14–15 часов
1. Мясной борщ со сметаной:
свекла капуста морковь лук томат масло сметана 20,0
50,0
30,0
20,0
20,0
50,0
5,0
200,0
15,0
50,0
150,0
100,0
30,0
80,0
80,0
50,0
20,0
20,0
5,0
30,0
Черный хлеб бессолевой хлебозаводом не выпекается, поэтому, если нельзя
выпекать черный бессолевой хлеб в лечебном учреждении, больной получает
только белый бессолевой хлеб.
2
Очищенную сельдь вымачивать в течение 23 часов, несколько раз меняя
воду.
1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Организация лечебного питания на курортах и в санаториях
2. Ростбрат с луком:
мясо лук масло картофель 3. Молочный кисель (или желе):
молоко картофельная мука или желатина сахар ванилин по вкусу (или 5,0 какао)
17 часов
Стакан чая с сухариками:
хлеб из дневной нормы сахар 19–20 часов
1. Яйцо всмятку
2. Рисовый пудинг, фаршированный мясом:
рис 50,0
яйцо (½ в рис, ½ в фарш) 50,0
мясо 50,0
лук 20,0
масло 15,0
3. Стакан декокта шиповника:
шиповник 30,0
20 часов
Стакан чая с молоком:
молоко 50,0
сахар 10,0
масло 10,0
100,0
50,0
15,0
200,0
100,0
7,0
3,0
15,0
50,0
8,0
Химический состав: белков – 107 г, жиров – 147 г, углеводов – 405 г, калорий – 3470.
Перечень некоторых заболеваний (в алфавитном порядке) и рекомендуемых диэт при них
В целях облегчения пользования рекомендуемыми диэтами ниже приводятся в алфавитном порядке названия заболеваний и болезненных состояний и применяемые при них диэты.
Наименование заболевания
№ лечебного стола
Аллергические заболевания
Режим с ограничением углеводов, салатно-фруктовый день
Анемия с упадком питания
11, 15, печенка, гематоген, витамин С
Артритизм
6, 8, салатно-фруктовый день
Артериосклероз, нерезко выраженный
6, 10а, 10, фруктовый день
Гастрит острый
1а, 1б, 1
Гастрит хронический с резким раздражением слизистой
(независимо от характера секреции)
1, некислые и негорькие соки фруктов, овощей
Гастрит хронический с секреторной недостаточностью (без резко
выраженных симптомов)
2, 15 (как нагрузочный)
Гастроэнтероколит острый
4, яблочный день
Гипертоническая болезнь
6, 7, 10а, 10 без богатых холестерином продуктов; салатнофруктовые и фруктовые дни, помидорный день
Диабет
Индивидуально
Диатез мочекислый
6, салатные и фруктовые дни, 9 (при оксалурии)
Желудочные заболевания с повышенной секрецией
и кислотностью
См. гастрит
Желчных путей заболевания
5, 5а, сахарный день
Жевательного аппарата резкая недостаточность при отсутствии
других явлений
2
Запор алиментарный (без выраженных явлений колита)
3, 15, салатно-фруктовый день
Колит хронический
4, 2, 5а, 5, яблочный день
Колит хронический инфекционный рецидивирующий
Режим с ограничением углеводов
Мочевых путей хроническое заболевание
6, 7
Мочекислый диатез
См. диатез мочекислый
Нефрит
7а, 7б, 7
Ожирение
8, разгрузочные дни
Оксалурия
9, 5, разгрузочные дни
Печени хронические заболевания
5а, 5, сахарный день
Пиэлит
6, 7, витамины
Подагра
6, салатно-фруктовый день
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
М.С.Маршак, П.С.Катаев / Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 73–86
Полиартрит хронический ревматический
9, салатно-фруктовые дни
Пониженное питание
11, гематоген, витамины
Почек заболевание
7а, 76, 7, 6, фруктовый день
Реконвалесценты после операций в брюшной полости
1, 2
Реконвалесценты после истощающих заболеваний
11, гематоген, витамины
Сердца заболевания
6, 10а, 10, молочный день
Туберкулез легких и костей
11, костная мука, витамины, специальные диэты
Туберкулез кожный
7 (много витаминов), салатно-фруктовый день
Туберкулез гортани
витамины
Тучность
8, разгрузочные дни
Фосфатурия
14
Холецистит
5а, 5, сахарный день
Экзема мокнущая
7, 9, салатный, фруктовый день
Энтерит острый
4, яблочный день
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки:
острая стадия
1а, витамины
подострая стадия
1б,1б вег., 1б троф., г. витамины
стадия заживления
1, 1 вег. 1 троф., витамины
Детская гепатология
под ред. Б.С.Каганова
В монографии всесторонне освещена проблема болезней печени у детей, в том
числе современные методы их диагностики, лечения и профилактики. Изложены
современные представления о распространенности, этиологии, патогенетических
механизмах развития различных заболеваний печени в детском возрасте, рассматриваются вопросы консервативного и хирургического лечения и профилактики. При
подготовке монографии обобщены достижения мировой науки, а также собственный
клинический опыт авторов.
Для гастроэнтерологов, гепатологов, неонатологов, педиатров, хирургов, студентов
медицинских вузов.
По вопросам приобретения обращаться:
Тел./факс: (495) 660-60-04,
E-mail: podpiska@mm-agency.ru
Москва: Издательство «Династия», 2009. – 576 с.
Моск
ISBN 978-5-98125-070-5
www.phdynasty.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Правила для авторов
Правила оформления статей
(основные положения)
Опубликованию в журнале подлежат только статьи, ранее
не публиковавшиеся в других изданиях. Не допускается на­
правление в редакцию работ, которые отправлены в другие
издания.
Все статьи, поступающие в редакцию журнала, проходят ре­
цензирование в соответствии с требованиями ВАК РФ к изда­
нию научной литературы.
1. Статьи принимаются редакцией к рассмотрению только с
направительным письмом от учреждения, в котором работают
авторы, в адрес главного редактора журнала.
2. Статьи следует высылать по электронной почте в формате
MS Word с приложением сканированных копий направительного
письма и первой страницы статьи с подписью всех авторов ста­
тьи в формате Adobe Acrobat (*.pdf). Печатный экземпляр руко­
писи, подписанной автором (ами), и оригинал направительного
письма высылаются по почте в адрес редакции.
3. Оформление первой страницы:
• название статьи;
• инициалы и фамилия автора (авторов);
• наименование учреждения (учреждений), в котором (кото­
рых) была выполнена работа с указанием ведомственной при­
надлежности (Минздравсоцразвития России, РАМН и т.п.);
затем, через запятую указываются город, где расположено
учреждение и страна;
• рядом с фамилией автора и названием учреждения цифра­
ми в верхнем регистре обозначается, в каком учреждении рабо­
тает каждый из авторов;
• сведения «Для корреспонденции». Указываются фамилия,
имя, отчество (полностью), ученая степень, ученое звание,
должность в учреждении/учреждениях, рабочий адрес с почто­
вым индексом, рабочий телефон и адрес электронной почты
всех авторов. Сокращения не допускаются. Автор, ответствен­
ный за связь с редакцией, указывается первым. Для связи с ре­
дакцией указывается мобильный телефон.
4. Название статьи должно быть кратким и информатив­
ным. В заглавии статьи не допускается использование сокраще­
ний и аббревиатур, а также торговых (коммерческих) названий
препаратов, биологически активных добавок к пище, продуктов,
средств по уходу, медицинской аппаратуры, диагностического
оборудования, диагностических тес­тов и т.п.
5. На отдельной странице размещается резюме (аннотация)
статьи на русском языке объемом до 1500 знаков с пробелами и
ключевые слова (не более 8) в порядке значимости. Резюме яв­
ляется независимым от статьи источником информации. Оно
будет опубликовано отдельно от основного текста статьи и долж­
но быть понятным без ссылки на саму публикацию. Резюме явля­
ется кратким и последовательным изложением материала публи­
кации по основным разделам и должно отражать основное со­
держание статьи, следовать логике изложения материала и опи­
сания результатов в статье с приведением конкретных данных.
• Резюме к статьям в рубриках «Оригинальная статья» и
«Обмен опытом» должно иметь следующую структуру: Цель,
Пациенты (Материалы) и методы, Результаты и Заключение.
Все разделы должны быть выделены в тексте жирным шрифтом.
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вопросы диетологии, 2013, т. 3, №1, с. 87–88
• Для остальных статей (обзор, в помощь, врачу, обмен опы­
том и др.) – резюме должно включать краткое изложение основ­
ной концепции статьи и ключевые слова.
6. Требования к оформлению текста статьи.
Формат листа – А4, шрифтом Times New Roman, кеглем 12,
межстрочный интервал – 1,5. Формат документа при отправке в
редакцию – *.doc или *.docx.
• Объем статей: не более 15 страниц – для оригинальной,
20 – для обзора литературы, 12 – для лекций, 8 – для клиничес­
кого наблюдения.
• При описании лекарственных препаратов при первом их
упоминании должны быть указаны активная субстанция (между­
народное непатентованное название – МНН), коммерческое
название, фирма-производитель, страна производства; все на­
звания и дозировки должны быть тщательно выверены.
7. Литература. Библиографические ссылки в тексте статьи
располагаются в квадратных скобках в порядке цитирования
автором (не по алфавиту!) в строгом соответствии с пристатей­
ным списком литературы. В оригинальных статьях допускается
цитировать не более 30 источников, в обзорах литературы – не
более 60, в лекциях и других материалах – до 15. К статье при­
лагаются 2 списка литературы в виде отдельного файла.
Основной список литературы (Литература).
Все источники оформляются в соответствии с форматом
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html.
В списке литературы указывается:
• при цитировании статьи в журнале – фамилии и инициалы
авторов (если авторов семь и более, то указывают первых шесть
авторов и ставят «и др.» в русских статьях или «et al.» – в англий­
ских), полное название статьи, сокращенное название журнала
(сокращения должны соответствовать стилю Index Medicus или
MEDLINE), год, том, номер, страницы (первая и пос­ледняя);
88
• при цитировании книжного издания (книги, монографии,
материалов конференций и др.) – фамилии и инициалы авто­
ров, полное название книги, место, издательство и год издания.
Второй список литературы (References) является полным
аналогом списка литературы с источниками на русском языке, в
котором библиография на русском языке должна быть предс­
тавлена латинскими буквами (транслитерация). Транслите­ра­
ция имен авторов и названий журнала/книжного издания про­
водится на сайте http://www.fotosav.ru/services/transliteration.aspx.
8. К статье прилагается минимальное количество иллюстра­
тивного материала в виде таблиц и рисунков (фотографий, ри­
сунков, рентгенограмм, графиков и т.д.). Местополо­жение ил­
люстрации указывается автором в тексте статьи путем установ­
ки ссылки на таблицу или рисунок. Нуме­рация иллюстративного
материала ведется в порядке упоминания (Пример: рисунок 1,
рисунок 2 и т.д., таблица 1, таблица 2 и т.д.).
9. Редакция оставляет за собой право отбора материалов
для опубликования, редактирования, сокращения публикуемых
материалов и адаптации их к рубрикам журнала.
10. Присланные рукописи обратно не возвращаются.
11. Плата с аспирантов и соискателей за публикацию статей
не взымается.
Подробно с правилами для авторов и примерами оформления библиографии можно ознакомится на сайте Издательства
«Династия» www.phdynasty.ru.
Статьи, оформленные не в соответствии с данными правилами, не принимаются и не рецензируются.
Статьи направлять по адресу:
119019, Россия, Москва, Г-19, а/я 229.
Редакция журнала
«Вопросы диетологии».
E-mail: red@mm-agency.ru
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
209
Размер файла
2 484 Кб
Теги
2310
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа