close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

10580.Оптимизация организации медицинской помощи психически больным с соматической патологией в крупном промышленном городе(на примере города Набережные Челны)

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КУКЛИНА Анна Михайловна
Оптимизация организации медицинской помощи
психически больным с соматической патологией
в крупном промышленном городе
(на примере города Набережные Челны)
14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Казань – 2014
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Казанский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Научный руководитель:
Менделевич Борис Давыдович - доктор медицинских наук, доцент
Официальные оппоненты:
Хабриев Рамил Усманович - академик, доктор медицинских наук, профессор,
директор Федерального Государственного бюджетного научного учреждения
«Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья
имени Н.А. Семашко»
Гурьянова Татьяна Владимировна - кандидат медицинских наук,
заместитель главного врача по медицинской части Государственного
автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая
психиатрическая больница имени академика В.М. Бехтерева Министерства
здравоохранения Республики Татарстан»
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования Первый Московский
государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится «__»________ 2015 года в __00 часов на
заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при Государственном
бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального
образования «Казанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012,
г.Казань, ул. Бутлерова, д.49.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального
образования «Казанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012,
г.Казань, ул. Бутлерова, д.49. www.kgmu.kcn.ru
Автореферат диссертации разослан «__» _______________2014г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, доцент
Тафеева Елена Анатольевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. В
многочисленных исследованиях показано, что ряд психических и соматических
заболеваний имеют общие звенья патогенеза (Вельтищев Д.Ю., Лисицына Т.А.,
2013; Katon W.J., 2011; Giynas A.M. et al., 2013). Это обуславливает сходство их
клинической картины, затрудняющее дифференциальную диагностику, а также
правильное и своевременное лечение (Антипова О.С., 2012; Hatter N. et al., 2008,
Ceretta L.B. et al., 2012).
Повышенное внимание к соматическому состоянию у пациентов с
психическими расстройствами обусловлено тем, что они могут быть причиной
ухудшения физического здоровья, причем соматические расстройства
протекают иначе у психически больных, чем у лиц, не имеющих психического
заболевания (Самохвалов В.П., Коробов А.А., Мельников В.А., 2003).
Психические расстройства провоцируют возникновение и усугубляют течение
соматических заболеваний (Сыркин А.Л., 2012; Surtees P.G., 2008; Koschke M. et
al., 2009). В результате медицинская помощь, оказываемая пациентам, с
психическими расстройствами снижается, а экономические и социальные
последствия для общества возрастают (Oud M.J. et al., 2012; Rose A.J. et al.,
2013). Болезни системы кровообращения являются основной причиной смерти
пациентов с психическими расстройствами, но, несмотря, на их высокую
частоту в этой популяции, они все еще остаются вне диспансерного наблюдения
и лечения (Бурлаков А.В., 2008). Одной из наиболее важных задач
здравоохранения является активизация взаимодействия между врачами
первичной медико-санитарной помощи и врачами-психиатрами, направленные
на поддержание здоровья у пациентов с психическими расстройствами
(Абабков В.А. и соавт., 2011; Muschalla B.et al., 2012).
Основной проблемой качества обслуживания пациентов с психическими
расстройствами является стигматизация, которая ведет к их дискриминации во
всех сферах жизни, а также недостаточная интеграция общесоматического и
психиатрического медицинского обслуживания, отсутствие согласия по поводу
того, какие специалисты должны отвечать за профилактику и лечение
соматических заболеваний у психически больных (Stuart H., 2008, Park J.,
Svendsen D., 2006, Wolfgang, Fleischhacker W., 2006). Даже в случае оказания
медицинской помощи ее качество оказывается ниже, чем у больных, не
имеющих психических заболеваний (Frayne S.M., Halanych J.N., Miler D.R. et al.,
2005; Hennekens C.H., 2007). Тем самым, отсутствует консенсус в отношении
того, кто должен взять ответственность за общую медицинскую помощь
психически больным с соматической патологией, что приводит к постоянной
неспособности обеспечить соответствующими службами (Barnett A.H., Mackin
P., Chaudhry I. et al., 2007). Потребности в амбулаторно-поликлинической
помощи данной популяции, как правило, игнорируются, а психиатры в
основном сосредоточены на эффективности лечения психотических симптомов
(Sartorius N., 2007).
По данным литературы, организация медицинской помощи по
наблюдению за пациентами с психическими расстройствами с сопутствующей
4
соматической патологией в России мало изучена, остается нерешенной и
актуальной проблемой в сфере здравоохранения, что требует разработки
мероприятий по оптимизации организации первичной медико-санитарной
помощи данной категории больных, направленные на повышение уровня как
медицинской, так и социальной стороны жизни психически больных с
соматической патологией.
Цель исследования: научное обоснование и разработка мероприятий по
оптимизации организации медицинской помощи пациентам с психическими
расстройствами с сопутствующей соматической патологией в амбулаторнополиклинических учреждениях и изучение их эффективности.
Задачи исследования:
1. Исследовать медико-социальные характеристики жизни пациентов с
психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией в
показателях смертности и летальности и психически больных, наблюдавшихся у
врачей первичной медико-санитарной помощи.
2. Изучить работу врачей первичной медико-санитарной помощи в
амбулаторно-поликлинических учреждениях по ведению пациентов с
психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией в
сравнении с лицами, не страдающими психическими расстройствами.
3. Разработать мероприятия по оптимизации организации медицинской
помощи пациентам с психическими расстройствами с соматической патологией,
направленные на повышение уровня работы специалистов первичной медикосанитарной помощи по ведению пациентов с психическими расстройствами и
своевременное выявление соматической патологии у психически больных.
4. Изучить эффективность проведенных мероприятий по оптимизации
организации медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с
соматической патологией в амбулаторно-поликлинических учреждениях,
направленные на поддержание соматического здоровья у психически больных и
улучшение качества их жизни.
Научная новизна. Установлено, что врачи первичной медикосанитарной помощи недостаточно проводят диспансерное наблюдение за
пациентами с психическими расстройствами с сопутствующими соматическими
заболеваниями; не назначают регулярные лабораторно-инструментальные
обследования; врачебные осмотры на дому проходят только по вызову
пациентов или их родственников.
Впервые разработан алгоритм взаимодействия врачей первичной медикосанитарной помощи, врачей-психиатров, пациентов с психическими
расстройствами и их родственников, направленный на повышение уровня
оказания первичной медико-санитарной помощи психически больным с
сопутствующей соматической патологией, что привело к своевременной
выявляемости соматических заболеваний у психически больных, усилению
контроля со стороны врачей-психиатров за соматическим здоровьем психически
больных, увеличению посещаемости психически больных совместно с
родственниками врачей первичной медико-санитарной помощи и повысилось
качество их жизни.
5
Теоретическая и практическая значимость работы. Исследование
медико-социальных характеристик жизни у пациентов с психическими
расстройствами с сопутствующей соматической патологией дает возможность
комплексно организовать работу специалистов психиатрического и
соматического профиля, направленную на своевременную диагностику
соматических заболеваний у психически больных.
Внедрение алгоритма по оптимизации организации медицинской помощи
психически больным с сопутствующей соматической патологией позволило
изменить результаты работы врачей первичной медико-санитарной помощи за
пациентами с психическими расстройствами с установленной соматической
патологией, повысила взаимопреемственность врачей психиатрических и
общесоматических учреждений по обследованию и наблюдению за
соматическим здоровьем психически больных, совместно с их родственниками.
Результаты разработанных и проведенных мероприятий по оптимизации
организации медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с
соматической патологией позволили снизить у психически больных
эмоционально-волевые нарушения, влияющие на затрудненность в проведении
соматического обследования и получения продуктивной информации у
пациентов с психическими расстройствами об их соматическом здоровье, а
привлечение родственников психически больных и понимание ими
необходимости регулярного наблюдения пациентов не только у врачейпсихиатров дало положительный эффект в оказании первичной медикосанитарной помощи психическим больным в медицинских организациях, а
также улучшило качество их жизни.
На основании проведенных мероприятий по оптимизации организации
медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с
соматической патологией был издан приказ Управлением здравоохранения
города Набережные Челны от 09.07.2012 г. № 277 «О динамическом
наблюдении и поддержании соматического здоровья лиц с психическими
расстройствами». Разработаны методические рекомендации для организаторов
здравоохранения, врачей первичной медико-санитарной помощи и врачейпсихиатров по ведению пациентов с психическими расстройствами с
соматической патологией, утвержденные Министерством здравоохранения
Республики Татарстан в мае 2014 г. Изданы два учебных пособия для
слушателей
послевузовского
и
дополнительного
профессионального
образования: «Показатели причин смертности психически больных»,
«Распространенность соматической патологии среди психически больных»,
которые внедрены в учебный процесс Государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Казанский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Положения, выносимые на защиту:
1. Высокий уровень сопутствующей соматической патологии у пациентов
с психическими расстройствами, наблюдающихся у врача-психиатра, и
недостаточное диспансерное наблюдение за данной категорией больных при
установленной соматической патологии в амбулаторно-поликлинических
6
учреждениях требуют оптимизации мероприятий по организации работы врачей
первичной медико-санитарной помощи с психически больными с
сопутствующей соматической патологией.
2. Разработанный комплекс мероприятий по оптимизации организации
медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с
сопутствующей соматической патологией в амбулаторно-поликлинических
учреждениях способствует своевременному выявлению соматических
заболеваний у психически больных и улучшению качества их жизни.
Личное участие в исследовании. Автором определены цель и задачи
работы, дизайн исследования, выполнен анализ и обобщение данных
литературы, результатов собственных исследований и их статистической
обработки. Разработаны и проведены мероприятия по оптимизации организации
медицинской помощи психически больных с соматической патологией,
определена эффективность проводимых организационных мероприятий по
улучшению качества жизни психически больных.
Апробация работы. Основные положения и результаты исследования
были доложены на Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием (Казань 2012 г.), на научной конференции с
международным участием «Психиатрия: Дороги к мастерству» (Ростов-на-Дону
2013 г.), где данная исследовательская работа по теме: «Соматическая
патология как фактор повышенной смертности среди психически больных в
городе Набережные Челны за 2005-2010 годы» заняла третье место. Проведены
врачебные конференции во всех медицинских организациях города Набережные
Челны по теме «Распространенность соматической патологии у пациентов с
психическими расстройствами в сравнении с работающим населением».
Диссертационная работа апробирована на заседании предметной
проблемной
комиссии
«Общественное
здоровье
и
организация
здравоохранения» при ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России
24.06.2014 г.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации
опубликовано 20 печатных работ, в том числе 7 работ в изданиях,
рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства
образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем и диссертации. Диссертация состоит из введения,
четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, две главы
собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций,
списка литературы. Текст изложен на 171 странице машинописного текста,
иллюстрирован 20 таблицами и 32 рисунками. Список литературы включает 204
источников, из них 103 – отечественных и 101 – иностранных авторов.
МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и
задачи исследования, научная новизна, теоретическая и практическая
значимость результатов, представлены основные положения, выносимые на
защиту, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы в
практическое здравоохранение.
7
Первая глава посвящена обзору литературы по организации работы
первичной медико-санитарной помощи в отношении пациентов с психическими
расстройствами с сопутствующей соматической патологией в амбулаторнополиклинических учреждениях, отражены данные по смертности психически
больных от соматической патологии и определены основные проблемы,
стоящие перед амбулаторно-поликлинической службой в отношении
психически больных.
Во второй главе представлены объем и методы исследования.
Комплексное медико-социальное исследование осуществлялось в четыре этапа
в период с 2005 по 2013 годы (таблица 1).
Таблица 1 – Этапы, методы и объем исследования
Этапы исследования
Методы
Источники/объем
исследования
1. Изучение медико-социальных
характеристик жизни пациентов с
психическими расстройствами с
соматической патологией в
показателе смертности и
летальности
2. Определение клиникостатистических данных пациентов с
психическими расстройствами с
сопутствующей соматической
патологией, наблюдающихся у
врачей первичной медикосанитарной помощи
3.Изучение работы врачей
первичной медико-санитарной
помощи по ведению пациентов с
психическими расстройствами с
сопутствующей соматической
патологией
4. Разработка мероприятий по
оптимизации организации
медицинской помощи пациентам с
психическими расстройствами с
соматической патологией и
изучение их эффективности
Клиникостатистический
анализ; сплошная
выборка
Клиникостатистический
анализ; сплошная
выборка
Клиникостатистический
анализ; сплошная
выборка
Организационный
эксперимент;
сплошная выборка
389 медицинских карт
умерших пациентов с
психическими
расстройствами; 1003
медицинских карт
стационарного больного
669 медицинских карт
медицинских карт
пациентов с психическими
расстройствами с
сопутствующей
соматической патологией за
2010-2011 гг.
669 медицинских карт
пациентов с психическими
расстройствами с
сопутствующей
соматической патологией за
2010-2011 гг.
За 2012-2013 гг. прошли
эксперимент 1507 пациентов
с психическими
расстройствами
Для исследования были взяты две группы: основная группа (ОГ) –
пациенты с психическими расстройствами с соматической патологией;
контрольная группа (КГ) – пациенты, не страдающие психическими
расстройствами с соматической патологией.
Анализ смертности и летальности психически больных от соматических
заболеваний, проводился с использованием: «Сведения о смертности населения
8
города Набережные Челны за 2005-2009 гг.»; «Сведения о смертности взрослого
населения по городу Набережные Челны за 2005-2009 гг.», а также данные
медицинских карт умерших пациентов с психическими и поведенческими
расстройствами из архива НЧ ПНД филиал ГАУЗ «РКПБ им. акад. В.М.
Бехтерева МЗ РТ», «Сведений о настоящей госпитализации. Выписка из
истории болезни»; медицинских карт стационарного больного; данных о
«Составе больных в стационаре с 2005 по 2008 год. ГАУЗ "ГБ № 5" форма 180702.
Изучение клинико-статистических данных пациентов с психическими
расстройствами с сопутствующей соматической патологией, наблюдавшихся у
врачей первичной медико-санитарной помощи проводилось в амбулаторнополиклинических учреждениях, представленных в таблице 2.
Таблица 2 – Общая количественная характеристика исследованных групп в
амбулаторно-поликлинических учреждениях города Набережные Челны в 20102011 год (абс.)
Название
учреждений
Кабинет терапевта ГАУЗ
«Городская поликлиника»
№6
Кабинет невролога ГАУЗ
«Городская поликлиника»
№6
ГАУЗ «РКПД» – НЧ
противотуберкулезный
диспансер
НЧФ ГАУЗ РКОД МЗ РТ
Источники
информации
«Показатели состояния
терапевтической помощи
населению»
«Показатели состояния
неврологической помощи
населению»
«Сведения о больных
туберкулезом», форма № 33
«Сведения о заболеваниях
злокачественными
новообразованиями», форма № 7
Группы
ОГ
181
КГ
2 250
327
4 447
46
76
115
115
На четвертом этапе исследования был научно обоснован и разработан
алгоритм взаимодействия врачей первичной медико-санитарной помощи,
врачей-психиатров, пациентов с психическими расстройствами и их
родственников, направленный на повышение уровня работы врачей первичной
медико-санитарной помощи по ведению за психически больными, что
позволило своевременно выявлять соматические заболевания у психически
больных, повысило взаимопреемственность врачей психиатрических и
общесоматических учреждений по обследованию и наблюдению за
соматическим здоровьем пациентов с психическими расстройствами и
улучшению качества их жизни. На основании разработанного алгоритма в
2012 г. проводился эксперимент, по результатам которого был издан приказ
Управлением здравоохранения города Набережные Челны от 09.07.2012 г. №
277 «О динамическом наблюдении и поддержании соматического здоровья лиц
с психическими расстройствами» с повторным проведением организационных
мероприятий в 2013 г. В дальнейшем проводилась оценка эффективности
разработанных организационных мероприятий, направленных на повышение
9
качества жизни психически больных с соматической патологией.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При исследовании установлено, что смертность пациентов с
психическими расстройствами от соматической патологии за пятилетний
период сохраняется высокой (2005 г. – 24,2; 2009 г. – 27,4 на 100 тыс.) в
сравнении с населением, где наблюдается тенденция к снижению смертности
(2005 г. – 984,8; 2009 г. – 971,9 на 100 тыс.), что указывает на низкую
диагностику соматической патологии у психически больных.
Установлено, что возраст на момент смерти психически больных
составляет старше 50 лет (73,6%), тогда как среди населения в целом
приходится – старше 60 лет (72,7%), p<0,001. При сравнении смертности
молодого поколения выявлено, что в возрасте от 15 до 39 лет умерло
психически больных – 15,9%, тогда как среди населения в целом на данную
возрастную категорию приходится лишь – 3,5% (p<0,01).
Анализ причин смертности показал, что
болезни системы
кровообращения являются основной причиной смерти как у психически
больных (81,0%), где нарушения мозгового кровообращения составили 33,4%,
сердечно-сосудистая недостаточность – 14,6%, ишемическая болезнь сердца –
13,9%, гипертоническая болезнь – 7,9%, так и среди населения в целом (70,4%),
p<0,01. Второе место в структуре умерших пациентов с психическими
расстройствами занимают болезни органов дыхания (7,4%), среди которых на
долю пневмонии приходится 62,2%. Среди населения в целом на долю
смертности от болезней органов дыхания приходится 3,4% (p<0,01).
Новообразования у психически больных (4,4%) встречались намного реже, в
отличие от населения (20,8%), p<0,01.
При изучении медико-социальных характеристик жизни психически
больных в показателе летальности установлено, что возраст на момент смерти
приходится на пациентов – 58,37±4,26 лет, при летальности пациентов, не
имеющих психических расстройств, – старше 60 лет (p<0,05). Летальность
пациентов в возрасте от 15 до 29 лет минимальна, но наблюдался постепенный
рост в зависимости от возраста: 20-29 лет – 1,8%; 30-39 лет – 5,1%; 40-49 лет –
11,3%. В структуре умерших психически больных наибольший удельный вес
занимали одинокие пациенты, среди которых: холостые – 30,7%, вдовые –
30,1%; пациенты с утратой трудоспособности – 63,8%. При исследовании
сезонности с 2005 по 2009 годы наибольшая летальность была установлена в
зимне-весенний период: январь, февраль, март (n=284, 28,3%) и все летние
месяцы (n=263, 26,2%). Наименьшая летальность приходилась на ноябрь (n=67,
6,7%) и декабрь (n=68, 6,8%).
Болезни системы кровообращения также явились основной причиной
смерти в показателе летальности у пациентов с психическими расстройствами
(41,2%) и пациентов, не страдающих психическими заболеваниями (62,9%),
p<0,01. Психически больные от болезней органов дыхания (n=425, 42,4%)
умирали также часто, причем – 9,4% летальных случаев приходилось на
туберкулез легких, тогда как среди психически здоровых умирали от болезней
10
органов дыхания – 2,9% (p<0,01). Третью позицию в структуре умерших
психически больных составили онкологические заболевания (n=55, 5,5%),
главным образом, с третьей и четвертой клиническими формами (летальность
пациентов, не имеющих психических расстройств, от новообразований – 19,2%,
p<0,01).
Установлено, что возраст выявления терапевтической патологии у
пациентов с психическими расстройствами составил – 57,4±4,17 лет, а у
психически здоровых соматических больных – 49,8±1,12 лет (p<0,01). Что
касается социально значимых заболеваний, то установлено у психически
больных, что туберкулез легких определяется позднее начала заболевания
(36,4±2,14 лет), в связи с асимптомностью течения данной патологии вследствие
маскирования психическим расстройством, в отличие от лиц, не имеющих
психического заболевания, где болезнь диагностируется на ранних сроках –
25,9±1,01 лет (p<0,01). Течение злокачественных новообразований (ЗНО) у
психически больных протекает также латентно, возраст начала ЗНО приходился
на 36,23±1,12 лет, но устанавливался специалистами позже – от 40 до 59 лет
(59,1%); у психически здоровых значительный рост злокачественных
новообразований приходится на пациентов свыше 50 лет (83,9%), p<0,05.
Одним из моментов являлось то, что у 36,5% психически больных опухоль при
первичном приеме у онколога была установлена в запущенной стадии.
Пациенты с психическими расстройствами представляют собой одну из
групп с высокими показателями инвалидизации, что приводит, в первую
очередь, к их социальной дезадаптации, бездеятельности, а также выступает как
один из факторов асоциального образа жизни на фоне эмоционально-волевых
нарушений. Так, у психически больных, наблюдавшихся у врача-терапевта –
89,5% пациентов явились нетрудоспособными вследствие психического
расстройства, тогда как нетрудоспособность у психически здоровых
соматических больных составила 6,0% (p<0,01); из числа психически больных с
туберкулезом легких инвалидность была установлена у 63,0% пациентов, при
5,1% у психически здоровых с туберкулезом легких (p<0,01); в группе
психически больных со злокачественными новообразованиями инвалидность
составила – 87,9%, а среди психически здоровых соматических пациентов лишь
38,7% (p<0,01).
Одним из важных моментов является тяжесть психического расстройства,
которое проявляется различной психопатологической симптоматикой и
оказывает влияние не только на образ жизни психически больных, но и на их
соматическое здоровье. На основании полученных результатов выявлено, что
пациенты с органическим поражением головного мозга (F06-07) чаще
наблюдаются у врача-терапевта (42,7%) или врача-невролога (33,0%), что
связано с экзогенным характером развития психического расстройства. Но
вследствие развития у больных психического заболевания, требующего
диспансерного наблюдения у врачей-психиатров, пациенты оставались вне поля
зрения врачей первичной медико-санитарной помощи. Выявлено, что у
пациентов, страдающих шизофренией (F20.), соматическая патология
диагностируется в запущенных стадиях, что объясняется специфическими
особенностями заболевания, таких как, наличие эмоционально-волевого
11
дефекта, отсутствия критики к своему состоянию, повышения порога болевой
чувствительности и др. Обострения психических заболеваний приводят к
маскированию клинической картины соматической патологии, тем самым,
уменьшая возможность наблюдения за их соматическим здоровьем,
своевременного проведения физикального обследования и получения
своевременной медицинской помощи. У психически больных с болезнями
нервной системы основную группу составили пациенты с сосудистой
деменцией (F01-03) – 66,4%, у которых, наряду с психическими проявлениями,
наблюдались стойкие неврологические изменения в виде парезов, параличей
конечностей, вследствие чего больные нуждались в постоянном постороннем
наблюдении и уходе. Основную категорию психически больных с туберкулезом
легких занимали пациенты, страдающие параноидной формой шизофрении
(59,3%) и непрерывным типом течения (70,4%), которая проявлялась в
основном галлюцинаторно-бредовой и аффективно-бредовой симптоматикой
(p<0,01). Из 74,2% психически больных с параноидной формой шизофрении и
непрерывным типом течения со злокачественными новообразованиями,
ведущим наблюдался хронический вербальный галлюциноз; у больных с
приступообразно-прогредиентным течением (25,8%), чаще встречались
аффективные нарушения.
Исследованием установлено, что у пациентов с психическими
расстройствами и пациентов, не имеющих психических расстройств,
соматические заболевания наблюдаются с одинаковой частотой. Среди
терапевтической патологии у психически больных превалируют такие болезни,
как: гипертоническая болезнь (51,0%), ишемическая болезнь сердца (37,2%),
хроническое нарушение мозгового кровообращения (27,6% – у терапевта и
66,4% – у невролога). Из болезней нервной системы у психически больных чаще
наблюдались церебро-васкулярная болезнь (66,4%), вегето-сосудистая дистония
(19,6%) и эпилепсия (12,5%). Локализация злокачественных новообразований у
пациентов с психическими заболеваниями преобладала в кишечнике (27,0%), в
легких (18,3 %) и в молочной железе (12,2%), тогда как у психически здоровых
соматических больных основную патологию занимал рак молочной железы
(13,8%), легких (11,2%) и кишечника (11,1%).
Одним из важнейших требований, предъявляемых к организации
медицинской службы, является доступность оказываемой помощи и
обеспечение высокого качества диагностики. Основная часть психически
больных, в связи с наличием психического расстройства, а также вследствие
экзацербации психического заболевания не проявляла ни малейшей
заинтересованности в поддержании своего физического здоровья, не посещала
специалистов
первичной
медико-санитарной
помощи,
назначенные
лабораторно-инструментальные обследования проходили не вовремя, либо
вовсе игнорировали их. Так, 51,0% психически больных не наблюдались
терапевтом в течение года, в то же время среди психически здоровых
соматических больных их оказалось только – 12,0% (p<0,001). Установлено, что
основная причина обращения психически больных к специалистам
медицинских организаций была связана с направлением врача-психиатра для
12
заполнения бланка на медико-социальную экспертизу, на обследование, либо
для получения лекарственных препаратов (по поводу ГБ, сахарного диабета,
эпилепсии). Согласно медицинской документации, 80,8% пациентов во время
приема жалобы не предъявляли, что связано, прежде всего, с особенностями
психического заболевания пациента; только 25,4% (n=46) психически больных
за год прошли назначенное врачом-терапевтом физикальное обследование
(p<0,001). Врачебные осмотры психически больных на дому, которые в
соответствии с приказом должны проводиться один раз в полугодие, проходили
намного реже: за год врачом-терапевтом было осмотрено 12,7% психически
больных при 27,9% осмотренных психически здоровых соматических больных
(p<0,001). По данным медицинских карт у врача-невролога была выявлена та же
картина: 82,2% психически больных не наблюдались специалистом в течение
года при 100% наблюдении психически здоровых соматических больных
(p<0,001); врачом-неврологом на дому было осмотрено – 16,4% пациентов (при
28,4% психически здоровых соматических больных), p<0,001.
При анализе причин первичной обращаемости к врачу-фтизиатру
выявлено, что у психически больных туберкулез легких был установлен во
время флюорографического обследования (67,4%) в условиях стационарных
отделений лечебных учреждений, а также в местах лишения свободы (32,6%).
Причем 45,7% психически больных пришлось неоднократно приглашать на
первичный прием к врачу-фтизиатру после извещения о подозрении на
туберкулез легких. Даже после взятия под диспансерное наблюдение в
противотуберкулезный диспансер, 52,2% психически больных с туберкулезом
легких посетили кабинет врача-фтизиатра только после многократных
приглашений; 36,9% психически больных за год не приходили на прием совсем,
по сравнению с 73,1% психически здоровыми соматическими больными,
которые регулярно в течение года посещали специалиста (p<0,001). Установлен
факт, что психически больные в 93,5% во время посещения врача-фтизиатра
самостоятельно жалобы не высказывали; 52,2% проходили требуемое
обследование нерегулярно. Поводом обращения пациентов с психическими
расстройствами к врачу-онкологу явились направления на подозрение данной
патологии во время прохождения стационарного лечения по поводу другого
соматического заболевания (93,1%), где 62,6% пациентов также сразу не
обращались за медицинской помощью в онкодиспансер. Диспансерное
наблюдение психически больных у врача-онколога также было нерегулярным
(68,7%) в сравнении с группой психически здоровых со злокачественными
новообразованиями (16,5%), p<0,01; 13,0% пациентов после пройденного
стационарного лечения вовсе не приходили на прием, в дальнейшем не
обследовались, что в последующем может негативно отразиться на их
соматическом здоровье.
На основании проведенного исследования, нами был научно обоснован и
разработан алгоритм мероприятий (рисунок 1) по оптимизации организации
медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с
соматической патологией, включающий взаимодействие врачей первичной
медико-санитарной помощи, врачей-психиатров, пациентов с психическими
расстройствами и их родственников. Основными целями разработанных
13
организационных мероприятий явились: повышение уровня работы
специалистов первичной медико-санитарной помощи с психически больными с
соматической патологией; своевременное выявление соматической патологии у
пациентов с психическими расстройствами; улучшение качества жизни у
пациентов с психическими расстройствами с соматической патологией.
Врачи-психиатры
Врачи
первичной
медикосанитарной
помощи
Пациенты с
психическими
расстройствами с
сопутствующими
соматическими
заболеваниями
Родственники
пациентов с
психическими
расстройствами
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
Рисунок 1 – Алгоритм мероприятий по оптимизации организации первичной
медико-санитарной помощи пациентам с психическими расстройствами
с соматической патологией
На
основании
разработанного
алгоритма,
нами
проводился
организационный эксперимент, который осуществлялся в восемь этапов:
1 этап. Работа между врачом-психиатром и пациентами с психическими
расстройствами, находящимися под диспансерным наблюдением в НЧ ПНД
филиала ГАУЗ «РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ», совместно с их
родственниками, а также опекунами, где изначально проводилась оценка
психического состояния пациентов, затем осуществлялась разъяснительная
беседа о проведении мероприятий, направленных на оценку соматического
здоровья у психически больных специалистами первичной медико-санитарной
помощи.
2 этап. Совместная работа врачей-психиатров и специалистов первичной
медико-санитарной помощи в проведении медицинского обследования
14
психически больных. Каждому врачу амбулаторно-поликлинических
учреждений были представлены списки пациентов с психическими
расстройствами, с учетом территориального принципа прикрепления к
медицинским организациям, давались рекомендации об особенностях
психически больных для правильного проведения обследования у данной
группы пациентов.
3 этап. Работа между пациентами с психическими расстройствами и их
родственниками, где все психически больные проходили лабораторноинструментальное обследование под контролем родных (ОАК, ОАМ, кровь на
HbSAg, ИФА, РМП, ВИЧ, ФЛГ; пациенты старше 40 лет дополнительно
проходили ЭКГ; женщины старше 35 лет обследовались у гинеколога).
Медицинское обследование недееспособных пациентов с тяжелой соматической
отягощенностью в виде парезов и параличей, проходило на дому.
4 этап. В дальнейшем пациенты с психическими расстройствами вместе с
родственниками приходили на прием к врачам первичной медико-санитарной
помощи на медицинское обследование, где на пациентов заводилась
медицинская карта. При выявлении соматической патологии пациентам с
психическими расстройствами назначались при необходимости дополнительные
обследования, давались рекомендации по лечению, а также пациенты
направлялись на консультацию к другим специалистам.
5 этап. С учетом полученных результатов о соматическом здоровье
пациентов с психическими расстройствами врачами первичной медикосанитарной помощи проводилась беседа с их родственниками, которым
давались разъяснения по дальнейшему их наблюдению у врачей соматического
профиля, рекомендации по физикальному обследованию и лечению
диагностированного соматического заболевания.
6 этап. Пациенты с психическими расстройствами с установленной
соматической патологией были взяты под диспансерное наблюдение к
специалистам первичной медико-санитарной помощи, о чем указывалось в
медицинской карте амбулаторного больного. В медицинских картах у
специалистов первичной медико-санитарной помощи делалась отметка о
наличии психического расстройства у пациента.
7 этап. Повторно проводилась беседа врача-психиатра с пациентами и их
родными об их соматическом здоровье, в медицинской карте психически
больных делалась отметка о наличии у них сопутствующей соматической
патологии, от врачей первичной медико-санитарной помощи были получены
рекомендации по дальнейшему наблюдению, обследованию и лечению
соматической патологии.
8 этап. По результатам проведенных мероприятий в каждом амбулаторнополиклиническом учреждении проводились врачебные конференции с
обсуждением полученных результатов и определения дальнейшей тактики
работы с данной категорией больных: для специалистов первичной медикосанитарной помощи были доложены особенности течения хронических
психических заболеваний, даны рекомендации по ведению пациентов,
страдающих психическими расстройствами, обсуждались юридические вопросы
наблюдения за данной категорией больных с привлечением социальных служб;
15
для врачей первичной медико-санитарной помощи также поднимались вопросы
о течении соматических болезней, давались рекомендации по оказанию
медицинской помощи.
По результатам проведенного эксперимента было выявлено, что из 1018
пациентов с психическими расстройствами лишь 26,6% (n=271) были признаны
терапевтически здоровыми, когда среди психически здоровых составили 22,3%
лиц (p<0,01). Среди соматических заболеваний у психически больных в 29,9%
случаев превалировали болезни системы кровообращения (у психически
здоровых 24,1%), p<0,01; у 23,2% диагностировались болезни нервной системы,
а также болезни органов пищеварения (8,0%) и др., что отличается от
психически здорового населения, где основными соматическими заболеваниями
явились: болезни глаз (44,6%), болезни системы кровообращения (24,1%) и
болезни мочеполовой системы (17,9%). По результатам проводимого
эксперимента выявлено, что у психически больных первая группа здоровья
возросла с 20,8% в 2012 г. до 26,6% в 2013 г. (психически здоровые с 29,9% до
22,3%); снизилось количество психически больных с третьей группой здоровья
с 68,6% в 2012 г. до 66,9% в 2013 г. (психически здоровые с 61,0% до 61,8%),
p<0,01.
Таким образом, разработанные мероприятия по оптимизации организации
медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с
соматической патологией не только указали на сниженные показатели
соматического здоровья у психически больных, но и способствовали
повышению коммуникаций между специалистами первичной медикосанитарной помощи и врачами специализированного учреждения по
наблюдению за психически больными с сопутствующей соматической
патологией, что способствовало улучшению качества их жизни.
С целью изучения эффективности проводимых мероприятий по
оптимизации организации медицинской помощи психически больным с
соматической патологией, нами был проведен опрос между родственниками
пациентов с психическими расстройствами, участвующих в эксперименте (ОГ)
и родственников пациентов, не участвующих в эксперименте (КГ), а также
между врачами-психиатрами. Определено, что у пациентов прошедших
эксперимент и продолжающихся активно наблюдаться у врачей первичной
медико-санитарной помощи качество жизни улучшилось. Так, у 66,3%
психически больных повысилась двигательная активность (КГ – 37,8%), p<0,01;
у 80,3% пациентов появилось желание в общении (КГ –34,9), p<0,01; у 57,1%
наблюдалось устойчивое настроение (КГ – 44,3%), p<0,01; у 42,9% пациентов
были попытки устроиться на работу, стали активнее помогать по дому (КГ –
29,5%), p<0,01. Выявлено, что у 68,8% психически больных наблюдалось
положительная динамика в отношении своего здоровья (в КГ – 15,0%), p<0,01;
61,7% стали регулярно посещать врача первичной медико-санитарной помощи
совместно с родственниками (в КГ – 15,0%), p<0,01; 51,3% в течение двух лет
получали регулярно лечение как от врача-психиатра, так и специалистов
амбулаторно-поликлинических учреждений (в КГ – 6,9%), p<0,01.
По результатам опроса врачей-психиатров установлено, что у 63,6%
пациентов с психическими расстройствами наблюдалась длительная
16
эмоциональная адекватность и повышение желания к трудовой деятельности,
проявление интереса к окружающему (54,5%), повысилась социальная
адаптация психически больных до 72,7%) в виде стремления устроиться на
работу, к продуктивному контакту, заинтересованности о собственном здоровье
и др.; при диагностировании соматической патологии у психически больных во
время эксперимента, все врачи-психиатры отметили 100% диспансерное
наблюдение пациентов у специалистов первичной медико-санитарной помощи;
усилению контроля за соматическим здоровьем психически больных со стороны
врачей-психиатров с 36,4% до 100% (p<0,01), увеличению посещаемости
психически больных совместно с родственниками врачей первичной медикосанитарной помощи (до 61,7%, p<0,01).
Таким образом, основными параметрами эффективности в проведении
организационных мероприятий, направленных на поддержание соматического
здоровья у пациентов с психическими расстройствами, явилось:
1. Пациенты с психическими расстройствами при установлении
соматической патологии были взяты под диспансерное наблюдение (n=747) у
врачей первичной медико-санитарной помощи для последующего регулярного
наблюдения за их соматическим здоровьем, обследования и лечения
соматического заболевания.
2. Родственники пациентов с психическими расстройствами получили
информацию о соматическом состоянии психически больных, рекомендации по
дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению выявленной соматической
патологии.
3. Оптимизирован механизм взаимодействия в работе врачей первичной
медико-санитарной помощи и врачей-психиатров по оказанию медицинской
помощи пациентам с психическими расстройствами с сопутствующей
соматической патологией.
4. Установлен комплаенс между пациентами с психическими
расстройствами, врачами и родственниками по вопросу поддержания
соматического здоровья у данной категории больных.
На основании полученных результатов проведенных организационных
мероприятий, нами были разработаны методические рекомендации по
оптимизации организации медицинской помощи пациентам с психическими
расстройствами с сопутствующей соматической патологией, которые в мае 2014
года были утверждены Министерством здравоохранения Республики Татарстан.
ВЫВОДЫ
1. Проведенное исследование медико-социальных характеристик жизни
пациентов с психическими расстройствами с сопутствующей соматической
патологией показало, что 81,0% психически больных умирают от болезней
системы кровообращения (психически здоровые – 70,4%), 7,4% – от болезней
органов дыхания (психически здоровые – 3,4%), 4,4% от злокачественных
новообразований (психически здоровые – 20,8%), p<0,01, среди которых 15,9%
психически больных умирают в возрасте от 15 до 39 лет (психически здоровые
– 3,5%), p<0,01 и 73,6% в возрасте от 50 лет (психически здоровые старше – 60
17
лет 72,7%), p<0,01; с утратой трудоспособности умирают – 89,5%; одинокие–
60,8% и недееспособные (25,2%) умершие психически больные; с асоциальным
образом жизни – 32,6%.
2. У пациентов с психическими расстройствами при диагностировании
соматической патологии диспансерное наблюдение врачами первичной медикосанитарной помощи осуществляется недостаточно (51,0% психически больных
не наблюдались врачом-терапевтом в течение года, в то же время среди
психически здоровых соматических больных их оказалось – 12,0% (p<0,001);
82,2% психически больных не наблюдались врачом-неврологом в течение года,
при 100% наблюдении психически здоровых соматических больных (p<0,001);
36,9% психически больных с туберкулезом легких не посещали врача-фтизиатра
в течение года, когда только 2,6% психически здоровых с туберкулезом легких
не осматривались специалистом (p<0,001); 13,0% психически больных со
злокачественными новообразованиями не наблюдались врачом-онкологом, при
100% наблюдении психически здоровых соматических пациентов (p<0,001)); не
проводят регулярные лабораторно-инструментальные обследования (у врачатерапевта за год 51,0% психически больных ни разу не сдали анализы, когда
80,1% психически здоровых с терапевтической патологией регулярно
проходили лабораторно-инструментальную диагностику (p<0,001); у врачаневролога – 82,2% (p<0,001) психически больных за год не были обследованы,
при 100% обследовании психически здоровых соматических больных (p<0,001);
у врача-фтизиатра 36,9% психически больных не сдавали анализы в течение
года, в то же время – 97,4% психически здоровых с туберкулезом легких
вовремя проходили функциональное обследование (p<0,001); у врача-онколога
– 13,0% психически больных за год не были обследованы, при 100%
проведении лабораторно-инструментальной диагностики у психически
здоровых соматических пациентов (p<0,01)); врачебные осмотры на дому
проходили только по вызову пациентов или их родственников (за год врачомтерапевтом было осмотрено психически больных – 12,7%, при 27,9%
осмотренных психически здоровых соматических больных (p<0,001); врачомневрологом осмотрено – 16,4% пациентов, в то же время 28,4% психически
здоровых с болезнями нервной системы были осмотрены специалистом на дому
(p<0,001)).
3. Научно обоснован и разработан алгоритм взаимодействия врачей
первичной медико-санитарной помощи, врачей-психиатров, пациентов с
психическими расстройствами и их родственников, направленный на
повышение уровня оказания первичной медико-санитарной помощи психически
больным с сопутствующей соматической патологией, приводящий к
своевременной выявляемости соматических заболеваний у психически больных
и улучшению качества их жизни.
4. Изучение эффективности разработанного и проведенного алгоритма по
оптимизации организации медицинской помощи психически больным с
соматической патологией показало, что после выявления соматических
заболеваний у пациентов с психическими расстройствами привело к 100%
диспансерному наблюдению у врачей первичной медико-санитарной помощи
психически больных с соматической патологией (p<0,01); усилению контроля
18
со стороны врачей-психиатров за соматическим здоровьем психически больных
(с 36,4% до 100% p<0,01); увеличению посещаемости психически больных
совместно с родственниками врачей первичной медико-санитарной помощи (до
61,7%, p<0,01) и улучшило качество их жизни (у психически больных
наблюдается повышение трудовой деятельности – 54,5%; снижение
аффективных нарушений – 63,6%; появилась заинтересованность в отношении
соматического здоровья – 68,6%; повысилась доступность к продуктивному
контакту – 63,7%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Министерству здравоохранения Республики Татарстан:
1. Внедрить разработанный алгоритм по оптимизации организации
медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с
соматической патологией в работу врачей первичной медико-санитарной
помощи, врачей-психиатров по ведению за пациентами с психическими
расстройствами с сопутствующей соматической патологией на основании
разработанных методических рекомендаций утвержденные Министерством
здравоохранения Республики Татарстан.
2. Создать в Республике Татарстан банк данных пациентов с
психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией, для
проведения мероприятий по оказанию им своевременной и квалифицированной
медицинской помощи. Разработать механизм кодирования пациентов с
психическими расстройствами в медицинских документах, с целью более
эффективной работы по обследованию, наблюдению и лечению за их
соматическим здоровьем. Повысить контроль за выполнением приказов по
диспансерному наблюдению пациентов с психическими расстройствами с
соматической патологией, а также разработать дополнительные меры
профилактики с учетом особенностей психических заболеваний.
3. Инициировать вопрос по улучшению материально-технической базы
психиатрических больниц, оснастив их необходимым медицинским
оборудованием, позволяющим проводить своевременную диагностику, с
привлечением соответствующих специалистов для качественного обследования
соматического
состояния
у
пациентов
страдающих
психическими
расстройствами.
4. Принять меры по повышению требований при аттестации врачей
первичной медико-санитарной помощи по знаниям о специфических
особенностях у пациентов с психическими расстройствами, побочного действия
психотропных препаратов на их соматическое здоровье.
Научно-исследовательским и образовательным учреждениям:
1. Использовать при проведении научных исследований методологию
изучения соматического здоровья у пациентов с психическими и
поведенческими расстройствами с позиции медико-социального и этикоправового обеспечения специализированной медицинской помощи.
19
2. Применять материал данного диссертационного исследования по
распространенности соматической патологии среди психически больных,
смертности среди данной категории лиц от различной соматической патологии
в образовательных программах для студентов и врачей в системе повышения
квалификации.
Специализированным (психиатрическим) учреждениям здравоохранения:
1. Ввести дополнительные показатели качества работы врачейпсихиатров, критерии определяющие своевременность и полноценность
принятия мер по качественному обследованию соматического состояния у
пациентов с психическими расстройствами как на уровне первичной медикосанитарной помощи, так и специализированной медицинской помощи.
2. Рекомендовать введение единых стандартов профилактики и коррекции
осложнений, вызванных приемом психотропных препаратов, регулярно
проводить обследование пациентов с психическими расстройствами для
исключения осложнений соматического здоровья.
3. Разработать для родственников пациентов с психическими
расстройствами конкретные методические указания по наблюдению за их
соматическим здоровьем с разъяснением важности периодического
общесоматического обследования, своевременного проведения назначенных
врачом
лабораторно-инструментальных
исследований,
выполнения
рекомендаций по лечению и наблюдению диагностированных соматических
заболеваний.
4. Принять меры по повышению требований при аттестации врачей
психиатров основ диагностики и лечения соматических заболеваний.
5. Повысить контроль за проведением реабилитационных мероприятий
связанных с трудовой деятельностью у пациентов с психическими
расстройствами.
20
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Куклина, А.М. Анализ смертности психически больных / А.М.
Куклина // Сб. тезисов: «Материалы IV Съезда психиатров, наркологов,
психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии». – Чебоксары, 2010. – С.
197–198.
2. Менделевич, Б.Д. Анализ стационарной смертности среди психически
больных проходивших лечение в НЧ ПНД и РКПБ за 2005-2009 годы / Б.Д.
Менделевич, А.М. Куклина // Сборник научных трудов научно-практической
конференции, посвящ. 85-летнему юбилею кафедры обществ.здоровья,
экономики и управления здравоохранением КГМА. Сбережение экономически
активного населения- важнейшее условие модернизации и обеспечения
благополучия страны. – Казань, 2011. – С. 104–106.
3. Менделевич, Б.Д. Комплексная оценка проведения соматического
обследования психически больных и пациентов, не страдающих
психическими расстройствами / Б.Д. Менделевич, А.М. Куклина //
Неврологический вестник. – 2011. – Т. XLIII, № 4. – С. 30–34.
4. Менделевич, Б.Д. Сравнительный анализ летальности среди
психически больных Набережночелнинского психоневрологического
диспансера и Республиканской клинической психиатрической больницы за
2005-2009 гг. / Б.Д. Менделевич, А.М. Куклина // Общественное здоровье и
здравоохранение. – 2012. – № 1. – С. 44–53.
5. Менделевич, Б.Д. К вопросу о распространенности соматической
патологии среди пациентов, страдающих психическими расстройствами /
Б.Д. Менделевич, А.М. Куклина // Казанский медицинский журнал. – 2012.
– Т. 93, № 3. С. 532–534.
6. Менделевич, Б.Д. Анализ соматического здоровья среди
психически больных / Б.Д. Менделевич, И.Х. Шарафутдинов, А.М.
Куклина // Психическое здоровье. – 2012.- №6(73). – С. 24–28.
7. Куклина, А.М. Организация противотуберкулезной помощи
психически больным / А.М. Куклина // Вестник современной клинической
медицины. –2012. – Т. 5, № 2. – С. 19–22.
8. Менделевич, Б.Д. Оценка распространенности неврологических
заболеваний среди психически больных / Б.Д. Менделевич, А.М. Куклина //
Неврологический вестник. – 2012. – Т. XLIV, № 2. – С. 17–20.
9. Куклина, А.М. Анализ распространенности туберкулеза среди
психически больных / А.М. Куклина, Б.Д. Менделевич // III региональная
конференция молодых ученых и специалистов. ФГБУ "НИИ психического
здоровья" СО РАМН "Современные проблемы психических и соматических
расстройств: грани соприкосновения. – Томск, 2012. – С. 75–76.
10. Менделевич, Б.Д. Сравнительный анализ поликлинического приема
терапевтической и психиатрической служб в Набережных Челнах / Б.Д.
Менделевич, А.М. Куклина // III региональная конференция молодых ученых и
специалистов. ФГБУ "НИИ психического здоровья" СО РАМН "Современные
21
проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения. –
Томск, 2012. – С. 88–90.
11. Куклина, А.М. Анализ распространенности и наблюдения
душевнобольных с онкологическими заболеваниями / А.М. Куклина, Б.Д.
Менделевич // Всероссийская научно-практическая конференция с
международным участием "Психическое здоровье населения как основа
национальной безопасности России". – Казань, 2012. – С. 227.
12. Куклина, А.М. Распространенность соматической патологии у
пациентов с психическими расстройствами в сравнении с работающим
населением / А.М. Куклина, Б.Д. Менделевич, И.Х. Шарафутдинов //
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
"Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности
России". – Казань, 2012. – С. 226–227.
13. Менделевич, Б.Д. Онкологические заболевания среди пациентов с
психическими расстройствами / Б.Д. Менделевич, А.М. Куклина // Поволжский
онкологический вестник. – 2012. – № 1. – С. 22–25.
14. Менделевич, Б.Д. Показатели причин смертности психически больных
/ Б.Д. Менделевич, А.М. Куклина // Учебное пособие. – Казань, 2012. –23 с.
15. Менделевич, Б.Д. Распространенность соматической патологии у
психически больных / Б.Д. Менделевич, А.М. Куклина // Учебное пособие. –
Казань, 2012. – 22 с.
16. Менделевич, Б.Д. Особенности психопатологических проявлений
у психически больных с терапевтической патологией / Б.Д. Менделевич,
А.М. Куклина // Практическая медицина. – 2013. – №1(66). – С. 156–159.
17. Куклина, А.М. Социально значимые заболевания среди психически
больных / А.М. Куклина // Сборник трудов победителей и участников XI
Всероссийской школы молодых психиатров. – Суздаль, 2013. – № 11. – С. 155–
156.
18. Куклина, А.М. Соматическая патология, как фактор повышенной
смертности среди психически больных в городе Набережные Челны за 2005–
2010 годы / А.М. Куклина // Сборник материалов российской научной
конференции с международным участием «Психиатрия: дороги к мастерству». –
Ростов-на-Дону, 2013. – С. 414–424.
19. Куклина, А.М. Диспансеризация, как метод профилактики
соматического здоровья у пациентов с психическими расстройствами / А.М.,
Куклина, Б.Д. Менделевич, И.М. Шарафутдинов // Всероссийская научнопрактическая конференция с международным участием «Междисциплинарный
подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность»
". – Санкт-Петербург, 2014. – С. 403–405.
20. Куклина, А.М. Оптимизация организации медицинской помощи
пациентам с психическими расстройствами с сопутствующей соматической
патологией / А.М. Куклина, Б.Д. Менделевич // Методические рекомендации.
Министерство здравоохранения Республики Татарстан – Казань, 2014. – 12 с.
22
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
-ГАУЗ «РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ» - Государственное
автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая
психиатрическая больница имени акад. В.М. Бехтерева Министерства
здравоохранения Республики Татарстан»
-НЧ ПНД филиал ГАУЗ «РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ» Набережночелнинский
психоневрологический
диспансер
филиал
государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская
клиническая психиатрическая больница имени академика В.М. Бехтерева
Министерства здравоохранения Республики Татарстан»
-ГАУЗ «Городская поликлиника» № 6 - Государственное автономное
учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 6»
-ГАУЗ «РКПД» – НЧ противотуберкулезный диспансер
Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканский
клинический противотуберкулезный диспансер» – Набережночелнинский
противотуберкулезный диспансер
-НЧФ ГАУЗ РКОД МЗ РТ - Набережночелнинский филиал
государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский
клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения
Республики Татарстан
-ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России – Государственное
бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Казанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
-ОГ – основная группа
-КГ – контрольная группа
-ЗНО – злокачественное новообразование
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа