close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

«Психомоторное развитие и показатели здоровья детей родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела на первом году жизни»

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КРЫВКИНА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА
ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ И ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ
ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО
НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА, НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ
14.01.08 - Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Самара– 2015
Диссертационная работа выполнена в государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный
медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Ахмадеева Эльза Набиахметовна
Официальные оппоненты:
Аверьянова Наталья Ивановна, доктор медицинских наук, профессор,
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра пропедевтики детских
болезней и сестринского дела в педиатрии, заведующая кафедрой.
Халецкая Ольга Владимировна, доктор медицинских наук, профессор,
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной педиатрии, заведующая
кафедрой.
Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Южно–Уральский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.
Челябинск.
Защита диссертации состоится «__» ______ 2015 г. в 12.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.085.04 при государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по
адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская,
171) и на сайте (http://www.samsmu.ru/science/referats/) государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации.
Автореферат разослан «__» ______ 2015 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, доцент
2
Жирнов Виталий Александрович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. В последние годы проблема сохранения
жизни и здоровья недоношенных младенцев с очень низкой массой тела (ОНМТ) и
экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) особенно возросла в нашей стране в связи с
усовершенствованием технологий выхаживания данной категории младенцев, а также с
введением в Российской Федерации новых критериев живорожденности, рекомендуемых
ВОЗ (Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н., 2011). Согласно данным литературы, частота
преждевременных родов в различных странах составляет от 5 до 12%, в России около
7,7% родов преждевременные (Кулаков В.И., 2010). Доля недоношенных детей составляет
6-12% от числа всех новорожденных. Из них на долю детей с ОНМТ приходится 1-1,8%, а
детей с ЭНМТ - 0,4-0,5% (Байбарина Е.Н., 2006).
Здоровье младенцев, родившихся с очень низкой, особенно с экстремально низкой
массой тела, вызывает озабоченность у многих специалистов медицинской и социальной
сферы, так как у данной категории младенцев выше вероятность инвалидизации, развития
тяжелых соматических заболеваний и патологии ЦНС. По данным зарубежных стран
среди детей с массой тела до 500 г выживают 12%, от 500 до 749 г - 50%, от 750 до 1000 г
около 80% детей (Чарипова Б.Т. и соавт., 2010). Число здоровых среди детей, родившихся
с ОНМТ и ЭНМТ, не превышает 10-25%, а процент тяжелых неврологических отклонений
(инвалидность с детства - детский церебральный паралич, слепота, глухота, умственная
отсталость) составляет от 12 до 32 %. Частота неблагоприятных исходов среди выживших
детей, родившихся с массой до 1000 г, достигает 40-50 %, повышаясь до 70-90% при
рождении с массой 500-750 г. В числе причин детской инвалидности преобладают
болезни нервной системы и органов чувств - более 30%, психические расстройства -12%,
болезни органов дыхания -7% (Аронскид Е.В. и соавт., 2010; Мерзлова Н.Б.и соавт., 2013).
Улучшить выхаживание недоношенных позволило интенсивное развитие высоких
технологий и активная перинатальная тактика. Следующим шагом после увеличения
выживших детей с ОНМТ и ЭНМТ в перинатальной медицине будет предотвращение
неблагоприятных исходов преждевременного рождения (Виноградова И.В., 2012; Peterson
S.W., 2009; Spittle A.G. et al., 2009).
Противоречивые данные имеются в литературе по исходам у младенцев,
родившихся с очень низкой и экстремальной низкой массой тела. Одни авторы говорят о
снижении количества детей - инвалидов, другие - что количество детей с ограниченными
возможностями не снижается (Wilson-Costello D., 2005; Ancel P.-Y. et al.,2006; WilsonCostello D.et al., 2007; Tommiska V. et al.,2007; Doule L.W. et al.,2011).
В этой связи проблема изучения психомоторного развития и показателей здоровья
детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, является
актуальной и представляет как научную, так и практическую значимость. Все
вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Оценка психомоторного развития и показателей здоровья
детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, на первом году
жизни и выявление факторов риска тяжелых последствий перинатальной патологии.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру и клинические особенности перинатальной патологии
новорожденных, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
3
2. Оценить состояние здоровья, физическое и психомоторное развитие детей первого
года жизни, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
3. Выявить значимые материнские и перинатальные факторы риска нарушения
здоровья на первом году жизни детей, родившихся с очень низкой и экстремально
низкой массой тела, разработать диагностическую шкалу и программу для ЭВМ по
прогнозированию их инвалидности.
4. Оценить взаимосвязь особенностей неонатального периода у детей с очень низкой
и экстремально низкой массой тела при рождении с состоянием здоровья на первом
году жизни и обосновать рекомендации по их дифференцированному
медицинскому наблюдению.
Научная новизна исследования. Установлено, что дети, родившиеся с очень
низкой и экстремально низкой массой тела, имеют различные исходы на первом году
жизни, ассоциированные с особенностями медико - социальных факторов. Показана
взаимосвязь между перинатальной патологией и заболеваемостью детей на первом году
жизни.
Выявлена прямая коррелятивная связь между оценкой неврологического статуса в
периоде новорожденности (по схеме Пальчика А.Б., 2008) с коэффициентами
психомоторного развития в один год жизни (по шкале КАТ/КЛАМС).
Впервые оценено по шкале КАТ / КЛАМС психомоторное развитие детей с очень
низкой и экстремально низкой массой при рождении по скоррегированному возрасту в
сравнении с доношенными детьми, выявившее задержку психического и моторного
развития младенцев с ОНМТ и ЭНМТ в раннем возрасте.
Установлены прогностически значимые факторы риска развития инвалидности у
детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
Впервые нами была разработана программа для ЭВМ «Диагностическая шкала
прогнозирования инвалидности у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела
при рождении» на основании выявленных нами факторов риска формирования
инвалидности у данной категории детей, диагностической шкалы прогнозирования
инвалидности и алгоритма наблюдения недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ на пре- и
постнатальном этапе. Получено свидетельство о регистрации программы ЭВМ №
2015612857 от 26.02.2015. Используя данную программу можно прогнозировать развитие
заболеваний, ограничивающих возможности ребенка в ранние сроки, что дает
возможность рано начать медицинские мероприятия по снижению инвалидизации детей с
ОНМТ и ЭНМТ.
Практическая значимость. Выявленная взаимосвязь между перинатальными
факторами риска и инвалидизирующими заболеваниями на первом году жизни может
использоваться в практической работе врачей для раннего прогнозирования
неблагоприятных исходов здоровья, для формирования групп риска по инвалидизации
детей с ОНМТ и ЭНМТ и для проведения ранней реабилитации таких младенцев с целью
снижения удельного веса детей с ограниченными возможностями.
Оценка неврологического статуса детей с ОНМТ и ЭНМТ по схеме Пальчика А.Б.
(2008) позволяет прогнозировать врачам - неонатологам на этапе выхаживания младенцев
риск развития задержки психомоторного развития к 1 году скоррегированного возраста.
4
Использование шкалы КАТ/КЛАМС на первом году жизни в практике педиатров
дает возможность быстро оценить психомоторное развитие ребенка, родившегося с очень
низкой и экстремально низкой массой тела, и своевременно начать реабилитационные
мероприятия.
Разработанная диагностическая шкала факторов риска инвалидизации и программа
для ЭВМ «Диагностическая шкала прогнозирования инвалидности у детей с очень низкой
и экстремально низкой массой тела при рождении» может использоваться для раннего
выявления младенцев с высоким риском ограничения возможностей. Своевременная
эффективная медицинская помощь таким детям с учетом факторов риска будет
способствовать снижению частоты инвалидизации младенцев, родившихся с ОНМТ и
ЭНМТ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В периоде новорожденности все дети, родившиеся с очень низкой и
экстремально низкой массой тела, имеют сочетание заболеваний органов дыхания,
нервной системы и малых аномалий развития сердца.
2. Здоровье детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, к 1 году скоррегированного
возраста характеризуется большой частотой соматической и неврологической патологии,
а также более низкими коэффициентами психомоторного развития, отставанием в
физическом развитии и низкой резистентностью к инфекциям, высокой частотой
инвалидизации в структуре которой превалируют детский церебральный паралич,
ретинопатия недоношенных и бронхолегочная дисплазия.
3. Факторами риска формирования инвалидности и/или задержки психомоторного
развития у младенцев, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела,
являются: социальные ( неспокойная психологическая обстановка в семье, стресс во время
беременности), биологические (угроза прерывания беременности) и медицинские
(внутриутробная инфекция, сепсис и анемия тяжелой степени, перенесенные в
неонатальном периоде).
4. Показатели неврологического статуса недоношенного ребенка в периоде
новорожденности коррелируют с психомоторным развитием в 1 год скоррегированного
возраста. Формирование инвалидизирующих заболеваний (ДЦП, БЛД), задержки
психомоторного развития, низкой резистентности у детей, родившихся с очень низкой и
экстремально низкой массой тела, на первом году жизни коррелирует с длительностью
реанимационных мероприятий в неонатальном периоде и с неспокойной психологической
обстановкой в семье.
5. Дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в связи с
высоким риском формирования инвалидности, задержки психомоторного развития,
высокой заболеваемостью и низкой резистентностью на первом году жизни нуждаются в
ранней реабилитации и дифференцированном медицинском наблюдении в
многопрофильном стационаре третьего уровня в зависимости от прогнозируемой тяжести
последствий перинатальной патологии с активным вовлечением в процесс всей семьи.
Степень достоверности и апробация результатов работы. Обоснованность и
достоверность научных положений определяется достаточным объемом клинических
наблюдений и проведенных исследований, современными информативными методами
5
исследования, статистической достоверностью полученных результатов. Полнота и
глубина собственных клинических наблюдений, адекватная статистическая обработка
результатов исследований в достаточной мере обосновывают выводы и рекомендации,
вытекающие из полученных результатов исследования.
Основные положения диссертации доложены на: 4-м международном
Евроконгрессе педиатров (4th Europaediatrics, Мoskow, 2009); V ежегодном конгрессе
специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация,
технологии и качество» (г.Москва, 2010); 76-ой Республиканской научной конференции
студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и
практической медицины» (г.Уфа, 2011); XXI национальном конгрессе по болезням
органов дыхания (г. Уфа, 2011); VI ежегодном конгрессе специалистов перинатальной
медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (г.Москва,
2011), I международном конгрессе по перинатальной медицине (г. Москва, 2011);
конференции XII Третьяковские чтения «Стратегия XXI века в педиатрии» (г.Уфа, 2013);
Республиканской
научно-практической
конференции
XI
университетские
неврологические чтения XIII Третьяковские чтения «Современные стратегии
реабилитации при детских церебральных параличах» (г.Уфа, 2014)
Первичная экспертиза диссертации проведена на межкафедральном заседании
кафедр госпитальной педиатрии, педиатрии ИПО, поликлинической и неотложной
педиатрии с курсом ИПО, факультетской педиатрии с курсом педиатрии, неонатологии и
симуляционным центром ИПО, пропедевтики детских болезней, общественного здоровья
и организации здравоохранения совместно с Проблемной комиссией «Особенности
детского организма в норме и при патологии» ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России
(протокол №19 от 29.08.2014).
Личный вклад автора. Диссертация является результатом самостоятельной
работы автора от разработки идеи диссертации, обоснования актуальности, постановки
цели и задач исследования до статистической обработки, анализа полученных данных,
формулировки выводов и разработки практических рекомендаций. Соискатель лично
курировал недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ с раннего неонатального периода до 12
месяцев скоррегированного возраста. Исследования выполнены лично, по теме
диссертации автором подготовлены публикации и разработана программа для ЭВМ.
Связь исследования с проблемными планами. Работа выполнена по плану
научно - исследовательских работ ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Номер
государственной регистрации 115022670067.
Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в работе отделения
анестезиологии и реанимации новорожденных, отделения патологии новорожденных и
недоношенных детей, кабинета катамнеза государственного бюджетного учреждения
здравоохранения Республиканской детской клинической больницы г. Уфы, а также в
учебном процессе для студентов, врачей – интернов, ординаторов на кафедре
госпитальной педиатрии государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
6
Публикации по теме диссертации. По материалам диссертационной работы
опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 в периодических изданиях,
рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов, отражающих
содержание кандидатских и докторских диссертаций. Получено одно свидетельство о
государственной регистрации программы для ЭВМ «Диагностическая шкала
прогнозирования инвалидности у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела
при рождении» № 2015612857 от 26.02.2015.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 195 листах
машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, глав собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,
включающего 241 источник (154 отечественных и 87 зарубежных авторов). Работа
иллюстрирована 55 таблицами и 46 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование проведено на кафедре госпитальной педиатрии государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Башкирский
государственный
медицинский
университет»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации в течении 2006-2014 годов. Основную группу
наблюдения составили недоношенные дети с массой тела при рождении менее 1500 г.
(n=98) в возрасте от нуля до 12 месяцев скоррегированного возраста. В ходе
динамического наблюдения дети основной группы были поделены на две подгруппы, в
зависимости от массы тела при рождении. В первую подгруппу (n=52) вошли дети с
массой тела от 1500 г до 1000 г - ОНМТ, во вторую подгруппу (n=46) вошли дети с массой
тела меньше 1000 г - ЭНМТ. В группу сравнения вошли 36 здоровых доношенных
новорожденных.
Критерии включения в основную группу исследования: срок гестации 23-34
недели, масса тела при рождении меньше 1500 г, возможность динамического наблюдения
за ростом и развитием детей до одного года скоррегированного возраста,
информированное согласие родителей.
Критерии исключения из основной группы наблюдения: срок гестации более 34
недель, оперативное вмешательство в периоде исследования, отказ родителей от участия в
исследовании; «выпадение» из динамического наблюдения до 12-ти месяцев
скорегированного возраста в связи с переездом, сменой адреса проживания. Критериями
исключения из группы сравнения были: осложнения беременности и родов у матерей,
которые могут оказать отрицательное влияние на здоровье плода (гестоз, хроническая
фетоплацентарная недостаточность, первичная слабость родовой деятельности,
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), наличие перинатальной
патологии, недоношенность, отказ родителей от участия в исследовании, «выпадение» из
динамического наблюдения до 12-ти месяцев жизни в связи с переездом, сменой адреса
проживания.
7
Комплекс методов клинического наблюдения включал изучение состояния
здоровья матерей исследуемых групп детей путем сбора анамнестических данных у
матерей: социальный, акушерский, соматический статус, течение данной беременности и
родов (данные из истории родов, переводных эпикризов из истории родов, полученные
путем выкопировки), а также регулярное соматоневрологическое обследование
новорожденных с использованием схемы оценки неврологического состояния
недоношенных детей А. Б. Пальчика (2008). Все дети в родильном доме были оценены по
шкале Апгар, состояние новорожденных оценивали по общепринятым клиническим
методам. Оценку физического развития новорожденных проводили перцентильным
методом.
В работе использовались лабораторные и инструментальные методы исследования:
клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови,
электролиты крови, определение содержания иммуноглобулинов классов A, М, G,
циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), «С» – реактивного белка (CРБ), антител к
ТORCH-инфекциям: Herpes simplex virus (ВПГ), Сhlamydia trachomatis, Сytomegalovirus
(ЦМВ), Toxoplazma, бактериологическое исследование микрофлоры различных локусов
по стандарьным методикам. Проводили: ультразвуковое исследование мозга нейросонография (НСГ), ультразвуковое исследование сердца: эхо-кардиография (ЭхоКГ). ультразвуковое исследовании органов брюшной полости, рентгенографию легких,
офтальмоскопию (ретинальная камеры «Shattle», «Ret Cam III», фирма «Clarity», США) .
По показаниям проводили компьютерную томографию (КТ) головного мозга (на
томографе «Acvilion -64” фирмы «Tochiba», Япония). Всем детям проведен аудиоскрининг
(AccuScreen, Madsen).
Неврологические обследования данной категории младенцев проводились лично.
Также дети консультировались офтальмологом, хирургом, ортопедом, кардиологом,
кардиохирургом,
пульмонологом, нейрохирургом и
другими
специалистами
многопрофильной клиники.
Катамнестически в возрасте до 12-ти месяцев жизни скорррегированного возраста
обследованы 133 ребенка, из них 52 ребенка с ОНМТ, 46 детей с ЭНМТ и 35 детей в
группе сравнения. Дети были осмотрены в течение 1-го года жизни пять раз в динамике в
возрасте 1-, 3-, 6-, 9-, и 12-и месяцев скоррегированного возраста. В ходе повторного
обследования нами проводилась оценка физического развития, соматического здоровья по
общепринятым методикам и психомоторного развития по шкале КАТ/КЛАМС - Clinical
Adaptive Test (CAT) Clinical linguistic and auditory milestone scale (CLAMS) and Gross
Motor (GM). Сопоставляя возраст развития с фактическим возрастом (месяцы жизни),
высчитывался коэффициент развития в процентах. Коэффициент развития 75% и выше
свидетельствовал о соответствии психомоторного развития фактическому возрасту
ребенка.
Статистическая обработка результатов проводилась в операционной среде
Windows 7 с использованием статистической программы "Statistica 6.0".Оценка
статистической значимости различий клинических признаков для наблюдаемых групп
проводилась с использованием параметрических и непараметрических критериев в
зависимости от формы распределения. Вычислялись средние арифметические (М),
средние квадратичные отклонения и средние ошибки средней арифметической (м). Если
показатель имел нормальное распределение, то применялись методы параметрической
8
статистики (средняя арифметическая и ее стандартная ошибка, критерий Стьюдента).
Достоверность различий количественных показателей оценивалась по критерию МаннаУитни, а относительных показателей по χ2-критерию Фишера. Достоверность при р<0,05
оценивалась как значимая.
Использовали корреляционный анализ с определением коэффициента ранговой
корреляции Спирмена. Для оценки факторов риска формирование инвалидности
использовали показатель отношения шансов (ОШ) – ОR (Odds Rаtio) по четырехпольной
таблице (Гринхальх, Т, 2009) . С целью выявления значимых для формирования
инвалидности анамнестических и клинических показателей мы применили их оценку на
основе непараметрической статистической процедуры Вальда (Гублер Е.В., 1978).
Основные результаты исследования и их обсуждение
Нами изучены особенности соматического статуса и акушерско гинекологического анамнеза матерей обследуемых групп новорожденных.
Основными социальными факторами, влияющими на рождение недоношенного
ребенка в нашем исследовании были: неудовлетворительное материально - бытовые
условия (р<0,05), незарегистрированные брачные отношения (р<0,05) и неспокойная
психологическая обстановка в семье (р<0,05).
Наиболее часто встречаемым осложнением акушерско – гинекологического
анамнеза у матерей обследуемых групп новорожденных являлся предшествующий
настоящей беременности самопроизвольный аборт. Так, самопроизвольный аборт в
анамнезе имели 23,1% матерей детей с ОНМТ (р<0,05), 23,9% матерей детей с ЭНМТ
(р<0,05) и только 5,6% матерей группы сравнения. Наиболее частыми, статистически
значимыми осложнениями течения данной беременности при рождении детей с ОНМТ и
ЭНМТ были угроза прерывания беременности и ХФПН (р<0,05).
Гестационный возраст новорожденных между детьми с ОНМТ и ЭНМТ достоверно
не отличался (р>0,05), в группе сравнения он был закономерно достоверно больше, чем у
недоношенных детей (р<0,05).
В периоде новорожденности физическое развитие недоношенных новорожденных
закономерно достоверно отличается от доношенных младенцев по всем показателям
(р<0,01). Среди детей с ОНМТ и ЭНМТ также выявлены статистически значимые
различия в показателях физического развития (р<0,01).
Состояние при рождении у всех детей основной группы было расценено как тяжелое, а в
группе сравнения - удовлетворительное.
Оценка по шкале Апгар как на 1-ой так и на 5-ой минутах жизни была достоверно
ниже у новорожденных, родившихся с очень низкой (р<0,05) и экстремально низкой
массой тела (р<0,05), в сравнении с доношенными новорожденными
Все дети с массой тела при рождении менее 1500 г в периоде новорожденности
имели сочетания заболеваний органов дыхания, нервной системы и малые аномалии
развития сердца (таблица 1). Из заболеваний органов дыхания преобладал респираторный
дистресс - синдром новорожденных (РДС), который встречался с одинаковой частотой у
детей с ОНМТ и ЭНМТ: 90,4% и 93,5 % соответственно (р=0,425), несмотря на то, что
58,2% матерей детей с ОНМТ и ЭНМТ получили антенатальную профилактику РДС.
Ишемия мозга была наиболее частой патологией нервной системы и диагностирована у
абсолютного большинства младенцев с ОНМТ и ЭНМТ (93,9%). Открытое овальное окно
9
обнаружено у 100% недоношенных детей. Высокая частота заболеваний нервной
дыхательной, сердечно - сосудистой системы у маловесных детей (РДС, ишемия мозга,
малые аномалии развития сердца) обусловлена большей подверженностью различным
влияниям внешней среды незрелых органов и систем организма у недоношенных
младенцев по сравнению с доношенными детьми.
Таблица 1 – Заболевания детей с ОНМТ и ЭНМТ в периоде новрожденности
Заболевания
Основная группа (n=98)
Всего
Р
ОНМТ
ЭНМТ
(n=98)
(n=52)
(n=46)
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Респираторный дистресс
47
90,4
43
93,5
90
91,8
р=0,425
синдром у новорожденных
Бронхолегочная дисплазия
11
21,2
13
28,3
24
24,5
р=0,491
Бактериальный сепсис
9
17,3
15
32,6
24
24,5
р=0,079
новорожденных
Внутриамниотическая
19
36,5
9
19,6
28
28,6
0,063
инфекция
Пневмония
34
65,4
27
58,7
61
62,2
р=0,420
Энтероколит
14
26,9
20
43,5
34
34,7
р=0,086
Менингит
0
0
1
2,17
1
1,0
р=0,285
Миокардит
2
3,9
0
0
2
2,0
р=0,179
Ишемия мозга 2 степени
48
92,3
44
95,7
92
93,9
р=0,871
Ишемия мозга 3 степени
4
7,7
2
4,4
6
6,1
р=0,491
ВЖК 1 степени
0
0,0
3
6,5
3
3,0
р=0,088
ВЖК 2 степени
0
0,0
1
2,2
1
1,0
р=0,443
ВЖК 3 степени
2
3,9
1
2,2
3
3,0
р=0,457
Перивентрикулярная
5
9,6
0
0,0
5
5,1
р=0,03
лейкомаляция
Ретинопатия недоношенных
24
46,2
28
60,9
52
53,0
р=0,145
1-2 степени
Анемия тяжелой степени
26
50,0
40
87,0
60
61,2
р<0,001
ОАП гемодинамически
41
78,9
39
84,8
70
71,4
р=0,548
незначимый
Легочная гипертензия
2
3,9
3
6,5
5
5,1
р=0,548
Открытое овальное окно
52
100,0
46
100,0
98
100,0
Врожденный порок сердца
6
11,5
4
8,7
10
10,2
р=0,643
Желтуха недоношенных
43
82,7
39
84,8
82
83,7
р=0,779
Гемангиома
7
13,5
2
4,4
9
9,2
р=0,229
Пахово-мошоночная грыжа
1
1,9
5
10,9
6
6,1
р=0,065
Примечание. P – достоверность различий между показателями новорожденных детей с
ОНМТ и ЭНМТ.
10
Нами также была проведена оценка неврологического статуса детей исследуемых
групп (таблица 2) согласно сводной схеме качественной и количественной оценки
неврологического статуса новорожденного ребенка любого срока гестации (Пальчик А.Б.,
2008).
Обследование неврологического статуса проводилось в динамике трехкратно: у
недоношенных детей первое обследование проводилось при поступлении в стационар (в
реанимационное отделение), второе - при переводе из отделения реанимации
новорожденных в отделение патологии новорожденных, и третье - при выписке из
стационара. У доношенных новорожденных первое обследование было проведено в
первые сутки жизни, второе - на 2-е сутки и третье - при выписке домой - на 5-е сутки
жизни. По результатам оценки неврологического статуса видно, что во все сроки
наблюдения недоношенные дети демонстрировали более низкие баллы по сравнению с
доношенными, несмотря на положительную динамику в оценке к третьему обследованию.
Таблица 2 – Сравнительная оценка неврологического статуса исследуемых детей
Основная группа
(n=98)
Группа
Признак
сравнения
Р
ОНМТ
ЭНМТ
(n=36)
(n=52)
(n=46)
1-ое
0
0
6
оптимальный
обследование показатель >90 %
(0%)
(0%)
(16,7%)
14
3
30
Нормальный
р1<0,001
(26,9%)
(6,5%)
(83,3%)
показатель >75 %
р2<0,001
р3=0,008
38
43
0
Ниже нормального
р3=0,008
(73,1%)
(93,5%)
(0%)
<75%
2-ое
3
1(
36
оптимальный
р1<0,001
обследование показатель >90 %
(5,8%)
2,2%)
(100,0%)
р2<0,001
р3=0,349
43
31
0
р3=0,064
Нормальный
(82,7%)
(67,4%)
(0%)
показатель >75 %
6
14
0
Ниже нормального
р=0,019
(11,5%)
(30,4%)
(0,0%)
<75%
3-тье
0
0
9
Максимальный
обследование показатель 100%
(0%)
(0%)
(25,0%)
12
4
27
оптимальный
р1<0,001
(23,1%)
(8,7%)
(75,0%)
показатель >90 %
р2<0,001
р3=0,049
39
42
0
Нормальный
р3=0,031
(75,0%)
(91,3%)
(0%)
показатель >75 %
1 (1,9%)
0 (0%)
0
р=0,459
Ниже нормального
(0%)
<75%
Примечание. P1 – достоверность различий между показателями новорожденных детей с
ОНМТ и доношенными детьми, P2 – достоверность различий между показателями
младенцев, родившихся с ЭНМТ и доношенными детьми, P3 – достоверность различий
между показателями новорожденных детей с ОНМТ и ЭНМТ.
11
Все недоношенные дети были выписаны из стационара в удовлетворительном
состоянии. Календарный возраст недоношенных новорожденных детей при выписке из
стационара (в днях постнатальной жизни) составил 43,71,6 дня у детей с ОНМТ и
60,92,4 дней у детей с ЭНМТ (р<0,01). Постконцептуальный возраст недоношенных
детей при выписке достоверно не отличался. У новорожденных с ОНМТ ПКВ был
35,60,3 недель, у детей с ЭНМТ при рождении ПКВ составил 35,60,4 недель (р=0,798).
Вес при выписке из стационара достоверно не отличался и составил 1786,516,1 г в
группе новорожденных с ОНМТ при рождении и 1831,519,9 г у детей с ЭНМТ при
рождении (р=0,215).
При оценке физического развития детей с ОНМТ и ЭНМТ в течении первого года
жизни было выявлено ,что у них во все сроки наблюдения масса тела была меньше, чем у
доношенных детей (р<0,01). Показатели окружности груди также были достоверно
меньше во все сроки наблюдения у младенцев с ОНМТ и ЭНМТ (р<0,05). Между двумя
подгруппами недоношенных детей во все сроки наблюдения достоверных различий по
всем антропометрическим показателям не выявлено. При анализе соматического типа
выявлено, что микросоматотип достоверно преобладал в подгруппах недоношенных
детей: у 55,8% детей с ОНМТ и у 52,2% детей с ЭНМТ (р<0,01). У доношенных детей
преобладал мезосоматотип - 82,9% детей, по сравнению с младенцами, рожденными с
ОНМТ - 42,3% (р<0,001) и детьми с ЭНМТ при рождении - 41,3% (р<0,001). При оценке
антропометрических показателей по центильным коридорам выявлено, что по значениям
массы тела и окружности груди большинство младенцев с ОНМТ и ЭНМТ вошли в
диапазон показателей ниже среднего центиля (0-25 центиль), что свидельствует о
дефиците массы тела данной категории младенцев. К году скоррегированного возраста
большинство детей с ОНМТ и ЭНМТ по показателям длины тела и окружности головы
вошли в диапазон средних значений (25-75 центиль).
Таким образом, к году скоррегированного возраст большинство недоношенных
детей достоверно отстают в физическом развитии по показателям массы тела и
окружности груди, тогда как по показателям длины тела и окружности головы
большинство детей с ОНМТ и ЭНМТ «догнали» младенцев из группы сравнения. И,
соответственно, у большинства недоношенных детей было дисгармоничное развитие за
счет дефицита массы тела.
В группу часто болеющих были отнесены 65,4% детей с ОНМТ (р<0,001), 69,6%
детей с ЭНМТ (р<0,001), в группе сравнения – 2,9% детей. Достоверных различий между
двумя подгруппами недоношенных детей выявлено не было.
К году скоррегированного возраста заболевания верхних и нижних дыхательных
путей, рахит 1-2 степени, дисбиоз кишечника достоверно чаще зарегистрированы у
недоношенных детей, чем у доношенных (таблица 3). Железодефицитная анемия в
течении года жизни встречалась достоверно чаще у детей с ОНМТ и ЭНМТ (р<0,05), но к
1 году скоррегированного возраста частота её встречаемости сравнялась у недоношенных
и доношенных младенцев. Это связано со своевременной терапевтической коррекцией
дефицита железа у детей с ОНМТ и ЭНМТ.
При анализе неврологической заболеваемости в течении первого года жизни
выявлено, что у недоношенных детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, отклонение от
нормы в 100 % наблюдений, тогда как у доношенных детей – только в 8,6% случаев с
достоверной разницей (р<0,001).
12
Таблица 3 – Соматическая патология детей с ОНМТ и ЭНМТ к году скоррегированного
возраста
Основная группа (n=98)
Группа
Диагноз
сравнения
Р
(n=35)
ОНМТ (n=52)
ЭНМТ (n=46)
Заболевания верхних
27 (51,9%)
40 (87,0%)
1 (2,9%)
р1<0,001
отделов органов
р2<0,001
дыхания
р3<0,001
Атопический дерматит
16 (30,8%)
8 (17,4%)
0 (0%)
р1<0,001
р2=0,009
р3=0,124
Рахит 1-2 степени
41 (78,9%)
22 (47,8%)
0 (0%)
р1<0,001
р2<0,001
р3=0,001
Железодефицитная
7 (13,5%)
10 (21,7%)
3 (8,6%)
р1=0,483
анемия
р2=0,109
р3=0,280
Дисбиоз кишечника
23 (44,2%)
21 (45,7%)
8 (22,9%)
р1=0,041
р2=0,034
р3=0,888
Примечание. P1 – достоверность различий между показателями детей с ОНМТ и
доношенными детьми, P2 –достоверность различий между показателями младенцев,
родившихся с ЭНМТ и доношенными детьми, P3 – достоверность различий между
показателями детей с ОНМТ и ЭНМТ
В нашем исследовании 22 (22,4%) ребенка с массой тела при рождении меньше
1500 г были отнесены к группе детей - инвалидов. Среди младенев с ОНМТ детей с
ограниченными возможностями к году скоррегированного возраста зарегистрировано 12
(23,1%) человек, среди детей с ЭНМТ – 10 (21,7%) младенцев, без достоверной разницы
между подгруппами (р=0,286). Среди причин инвалидности исследуемых детей на первом
месте – патология центральной нервной системы (ДЦП) - 45,5%, затем – патология
органов зрения (РН 5 степени, ЧАДЗН) - 22,7%, затем – патология органов дыхания(БЛД)
- 13,6%, и тяжелая нейросенсорная тугоухость (НТ) - 9,1% и ВПС (КСЛА) - 9,1% (рисунок
1). Структура инвалидности достоверно не отличалась между двумя подгруппами
недоношенных детей (р>0,05). Детей - инвалидов среди доношенных младенцев не
зарегистрировано.
Детей без ограничения возможностей к году скоррегированного возраста, среди
родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, было 76 (77,6%), но у всех у них была выявлена патология
нервной системы в виде различных синдромов последствий перинатальнго поражения
ЦНС , в сочетании с различными соматическими заболеваниями.
Нами также проанализировано психомоторное развитие детей по шкале
КАТ/КЛАМС в зависимости от массы тела при рождении (рисунок 2).
13
Рисунок 1 – Структура инвалидности недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ к 1 году
скоррегированного возраста
К году скоррегированного возраста все недоношенные дети показали средний
коэффициент речевого развития ниже нормы (<75%). В остальные временные промежутки
в течении первого года жизни средний показатель речевого развития соответствовал
норме (>75%). Количество отстающих по речевому развитию детей увеличивается с
возрастом и к году скоррегированного возраста 50,0% детей с ОНМТ при рождении и 52,2
% детей с ЭНМТ при рождении выявили показатель речевого развития ниже 75%.
Рисунок 2 – Количество детей , имеющих низкие коэффициенты развития по шкале
КАТ/КЛАМС (<75%) к году скоррегированного возраста
Средний коэффициент познавательного развития к году скоррегированного
возраста у детей с ОНМТ и ЭНМТ был достоверно меньше, чем у доношенных младенцев.
К году жизни практически половина недоношенных младенцев имели отставание в
познавательном развитии без статистически достоверных различий между подгруппами
(51,9% с ОНМТ и 45,7% с ЭНМТ при рождении).
К году скоррегированного возраста 53,9% младенцев с ОНМТ при рождении и
45,7% детей с ЭНМТ при рождении имели коэффициент моторного развития ниже 75%.
14
По всем показателям психомоторного развития по шкале КАТ/КЛАМС среди
доношенных детей к году жизни отстающих детей не обнаружено.
При проведении корреляционного анализа (таблица 4) между особенностями
неонатального периода с заболеваниями и коэффициентами психомоторного развития по
шкале КАТ/КЛАМС у детей с ОНМТ и ЭНМТ к 1 году скоррегированного возраста
выявлено, что длительность кормления через зонд имела прямую коррелятивную связь с
формированием ДЦП (r=0,312) и обратную с коэффициентами моторного (r=-0,288) и
познавательного развития(r=-0,295) по шкале КАТ/КЛАМС. Большая продолжительность
кормления через зонд маловесных детей обусловлена тяжестью состояния детей, что и
усугубляет прогноз для здоровья таких младенцев.
Таблица 4 – Корреляция особенностей неонатального периода с заболеваниями и
коэффициентами развития по шкале КАТ/КЛАМС у детей с ОНМТ и ЭНМТ к 1 году
скоррегированного возраста
Коррелируемые
Коррелируемые показатели
Коэффициент
показатели
корреляции
Спирмена
Длительность
Коэффициент моторного развития
-0,288
вскармливания через
Коэффициент познавательного развития
-0,295
зонд
ДЦП
0,312
Неспокойная
Коэффициент речевого развитии
-0,287
психологическая
Коэффициент моторного развития
-0,308
обстановка в семье
Длительность
Коэффициент речевого развития
-0,356
реанимационных
Коэффициент моторного развития
-0,314
мероприятий
Коэффициент познавательного развития
-0,315
Длительность
Срок гестации
-0,435
реанимационных
БЛД
0,529
мероприятий
ДЦП
0,422
Частота респираторных заболеваний
0,361
Показатель оценки
Коэффициент речевого развития
0,325
неврологического
Коэффициент моторного развития
0,314
статуса недоношенных Коэффициент познавательного развития
0,320
Обратная корреляционная связь обнаружена между коэффициентами моторного и
речевого развития с неспокойной психологической обстановкой в семье. Тесные
коррелятивные связи обнаружены между коэффициентом речевого развития (r=-0,356),
коэффициентом моторного развития (r=-0,314), коэффициентом познавательного развития
(r=-0,315) с длительностью проводимых реанимационных мероприятий детям
исследуемых групп. Длительность проводимых реанимационных мероприятий в периоде
новорожденности коррелировали с БЛД (r=0,529), ДЦП (r=0,422), частотой
респираторных заболеваний (r=0,361). Установлено, что чем меньше срок гестации у
младенца, тем дольше он нуждается в проведении реанимационных мероприятий в
периоде новорожденности.
Показатель оценки неврологического статуса недоношенных детей (Пальчик А.Б.,
2008) коррелировал со всеми коэффициентами психомоторного развития по шкале
15
КАТ/КЛАМС, полученными в год скоррегированного возраста: речевого развития
(r=0,325), моторного развития (r=0,314), познавательного развития (r=0,320).
Выявленные корреляционные связи между особенностями неонатального периода
и заболеваниями на первом году жизни у недоношенных детей показывают
закономерность, что, чем тяжелее протекает неонатальный период (длительность
пребывания в реанимации), тем выше вероятность развития инвалидизирующих
заболеваний и задержки развития к 1 году скоррегированного возраста.
Прямая коррелятивная связь между оценкой неврологического статуса
недоношенного ребенка по схеме А.Б. Пальчика и всеми коэффициентами развития по
шкале КАТ/КЛАМС в 1 год скоррегированного возраста позволяет уже в периоде
новорожденности отбирать детей с низкими оценками по схеме А. Б. Пальчика для более
углубленного обследования и ранней реабилитации для снижения возможных
неблагоприятных исходов.
Таким образом, здоровье детей младенческого возраста, родившихся с очень
низкой и экстремально низкой массой тела, имеет особенности, характеризующиеся
большей частотой соматической и неврологической патологии, а также более низкими
коэффициентами психомоторного развития и низкой резистентностью к инфекциям, в
сравнении с детьми, родившимися доношенными. Большинство недоношенных детей
достоверно отстают в физическом развитии по показателям массы тела и окружности
груди, тогда как по показателям длины тела и окружности головы большая часть детей с
ОНМТ и ЭНМТ «догнали» младенцев из группы сравнения. Соответственно, у
большинства недоношенных детей было дисгармоничное развитие, за счет дефицита
массы тела.
При выявлении факторов риска формирования инвалидизирующих заболеваний
(таблица 5) к году скоррегированного возраста выявлено, что у детей с ОНМТ и ЭНМТ
неспокойная психологическая обстановка в семье увеличивает шанс сформироваться ДЦП
в 4,7 раза, а стресс во время настоящей беременности - в 9,4 раз . Внутриутробная
инфекция в 4,5 раза увеличивает риск ДЦП. В 11, 3 раз увеличивается шанс заболеть ДЦП
при угрозе прерывания беременности. Угроза прерывания беременности в 8 раз
увеличивает риск возникновения тяжелых форм БЛД. Сепсис новорожденных является
фактором риска низких коэффициентов познавательного развития по шкале
КАТ/КЛАМС- увеличивается шанс в 3,6 раз. Анемия тяжелой степени, перенесенная в
неонатальном периоде и потребовавшая трансфузии препаратов крови увеличивает риск
ЗПМР к году скоррегированного возраста в 2,6 раз и инвалидности в 3,9 раз.
Анемия тяжелой степени увеличивает шанс получения низких коэффициентов по
шкале КАТ/КЛАМС (<75): речевого развития в 3,9 раз, познавательного развития в 2,8 раз
и моторного развития в 3,0 раза.
Таким образом, по результатам наших исследований, факторами риска
формирования инвалидности и задержки психомоторного развития являются: социальные
факторы (неспокойная психологическая обстановка в семье, стресс во время
беременности); биологические факторы (угроза прерывания беременности); медицинские
факторы (внутриутробная инфекция, сепсис и анемия тяжелой степени, перенесенные в
неонатальном периоде).
16
Таблица 5 – Факторы риска формирования инвалидизирующих заболеваний и у детей с
ОНМТ и ЭНМТ
Статистический показатель
Фактор риска
Отношение
шансов
[95%
доверительный интервал]
Неспокойная психологическая обстановка в семье
4,7 [1,1 -19,7]
Стресс во время беременности
9,4[1,1- 77,5]
Угроза прерывания беременности
11,3[1,4 - 93,1]
Внутриутробная инфекция
4,5 [1,2 - 17,4]
Анемия тяжелой степени в неонатальном периоде
3,9 [1,1 -14,4]
На основании выявленных нами значимых факторов риска формирования
инвалидности у детей с ОНМТ и ЭНМТ по методу последовательного анализа Вальда
была разработана бальная диагностическая шкала прогнозирования риска инвалидности у
таких детей (таблица 6).
Таблица 6 – Диагностическая шкала прогнозирования риска инвалидности у детей
с ОНМТ и ЭНМТ при рождении
Признак
Диагностические баллы
Социальные факторы
Неспокойная психологическая обстановка в семье
-5
Образование матери среднее (школа)
-9
Вредные привычки матери (курение)
-3
Вредные привычки отца (алкоголь+курение)
-3
Биологические факторы: течение настоящей беременности
Порядковый номер настоящей беременности 5 и больше
-8
Паритет родов 3 и больше
-3
Нет осложнений течения данной беременности
5
Угроза прерывания беременности (УПБ)
-3
Многоводие
-8
Маловодие
3
Биологические факторы: течение родов
Естественные роды
-3
Кесарево сечение
3
Биологические факторы: акушерский анамнез
Неосложненные роды в анамнезе у матери
2
Преждевременные роды в анамнезе у матери
-5
Выкидыш в анамнезе
-2
Аборт в анамнезе
-2
Биологические факторы: соматические заболевания матери во время настоящей
беременности
ОРВИ
-3
ЦМВ
-5
Соматически здоровая женщина
5
Медицинские факторы: особенности ребенка в периоде новорожденности
Срок гестации 22-29 нед
-2
Срок гестации 30 нед и больше
3
17
Продолжение таблицы 6
Пол мужской
Пол женский
Длительность пребывания в реанимации больше 20 суток
Зондовое кормление больше 40 суток
ЗВУР 3 степени
Сепсис
Ишемия мозга 3 степени
ВЖК 3 степени
ПВЛ
ОАП гемодинамически значимый
Отсутствие ретинопатии недоношенных (РН)
Использование дексаметазона
Не использовали дексаметазон
-2
2
-5
-3
8
-2
-5
-8
-11
-9
2
-6
4
Нами был разработан алгоритм ведения детей с ОНМТ и ЭНМТ на пре постнатальном этапе жизни (рисунок 3).
Оценка данных анамнеза матери и определение риска инвалидности младенца на
этапе постановки беременной женщин на учет в женской консультации
Высокий риск (более –13 баллов)
Женщины группы риска рождения
недоношенных детей-инвалидов
Низкий риск (меньше –13 баллов)
Диспансерное наблюдение беременных
по обычной схеме
УЗИ плода в декретированные сроки
и наблюдение акушер -гинеколога
Выявление риска преждевременных
родов, профилактика РДС,
своевременная госпитализация
беременных
Рождение
доношенного ребенка
Норма
Рождение недоношенного
ребенка с ОНМТ и ЭНМТ
Рождение доношенного
ребенка
Оценка факторов риска инвалидности младенцев с ОНМТ
и ЭНМТ на I и II этапе выхаживания
Высокий риск (более –13 баллов)
Низкий риск (меньше –13 баллов)
Наблюдение, диспансеризация, ранняя
реабилитация в группе высокого риска
развития инвалидности
Диспансеризация по обычной
схеме
Рисунок 3 – Алгоритм наблюдения детей с ОНМТ и ЭНМТ на пре- и постнатальном этапе
18
Для оценки риска формирования инвалидности у детей по разработанной нами
таблице Вальда необходимо суммировать диагностические баллы присутствующих
признаков. Например : (–9) + (–5) +(2) = – 12 При наборе суммы баллов" –13", то
вероятность развития инвалидности составляет 95% (р<0,05), а при сумме баллов "–17"
вероятность инвалидизации составит 97% (р<0,01).
Разработанная нами программа для
ЭВМ
«Диагностическая шкала
прогнозирования инвалидности у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела
при рождении» позволит прогнозировать развитие заболеваний, ограничивающих
возможности ребенка в ранние сроки, что дает возможность рано начать медицинские
мероприятия по снижению инвалидизации младенцев с ОНМТ и ЭНМТ.
Выводы
1. Все дети с ОНМТ и ЭНМТ имеют тяжелое состояние при рождении, нуждаются
в проведении реанимационных мероприятий, и в периоде новорожденности имеют
сочетания заболеваний органов дыхания, преимущественно РДС - 91,8%, нервной
системы - ишемия мозга - 93,9% , открытое овальное окно - 100%.
2. На первом году скоррегированного возраста здоровье детей, родившихся с
ОНМТ и ЭНМТ, имеет особенности, характеризующиеся низкими показателями
физического развития и резистентности к инфекциям, большой частотой соматической и
неврологической патологии,
низкими коэффициентами психомоторного развития,
большой частотой инвалидности (22,4%). В структуре инвалидности ДЦП составляет
45,5%, РН - 22,7%, БЛД - 13,6%, другие - 18,2%. У всех детей с ОНМТ и ЭНМТ без
инвалидизирующих заболеваний (77,6% детей) имеются последствия перинатального
поражения ЦНС в сочетании с различной соматической патологией.
3. Основными факторами риска формирования инвалидности и задержки
психомоторного развития у детей с ОНМТ и ЭНМТ к 1 году скоррегированноговозраста
являются социальные, биологические и медицинские факторы
Риск формирования ДЦП увеличивается в 4,7 раза при неспокойной психологической
обстановке в семье, в 9,4 раза - при стрессе во время беременности, в 4,5 раза- при
внутриутробной инфекции, в 11,3 раза - при угрозе прерывания беременности. Угроза
прерывания беременности в 8,0 раз увеличивает риск возникновения тяжелых форм БЛД.
Анемия тяжелой степени в неонатальном периоде увеличивает риск инвалидности в 3,9
раза, задержки психомоторного развития - в 2,6 раза, низких коэффициентов речевого
развития - в 3,9 раза, познавательного развития - в 2,8 раза и моторного развития - в 3,0
раза к году скоррегированного возраста.
4. Длительность реанимационных мероприятий и длительность вскармливания
через зонд в неонатальном периоде имеет прямую коррелятивную связь с такими
инвалидизирующими заболеваниями как БЛД, ДЦП и обратную с коэффициентами
речевого, моторного и познавательного развития по шкале КАТ/КЛАМС. Показатели
оценки неврологического статуса недоношенного ребенка в периоде новорожденности по
схеме А.Б. Пальчика коррелируют со всеми коэффициентами развития по шкале
КАТ/КЛАМС в 1 год скоррегированного возраста.
5. Дети, родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, на первом
году жизни нуждаются в раннем выявлении факторов риска, медико - социальной помощи
и дифференцированном медицинском наблюдении невролога, пульмонолога,
19
офтальмолога в
многопрофильной клинике для своевременной профилактики и
диагностики БЛД, ДЦП, РН, задержки психомоторного развития, коррекции нарушений
здоровья в младенческом возрасте
Практические рекомендации
1. Дети первого года жизни, родившиеся с ОНМТ и ЭНМТ, нуждаются в
дифференцированном медицинском обеспечении в связи с высоким риском отклонений в
их соматическом здоровье, неврологическом статусе и психомоторном развитии в раннем
возрасте. В родильных домах, стационарных отделениях выхаживания данной категории
младенцев, и амбулаторно-поликлинической сети необходимо учитывать выявленные
нами факторы риска нарушений физического, соматического и психомоторного развития
данного контингента детей.
2. Для прогнозирования неблагоприятных исходов у младенцев с очень низкой и
экстремально низкой массой тела при рождении рекомендуется акушерам-гинекологам,
неонатологам и педиатрам использовать разработанную нами бальную диагностическую
шкалу и программу для ЭВМ как в пренатальном, так и в постнатальном периоде жизни.
3. При выявлении отклонений от нормальных показателей в психомоторном
развитии и выявлении высокого риска развития инвалидизирующих заболеваний у детей с
ОНМТ и ЭНМТ необходимо раннее начало медицинских мероприятий по снижению
инвалидизации данного контингента детей.
4. Реабилитация детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой
тела, должна быть ранней, высококвалифицированной, дифференцированной в
зависимости от прогнозируемого исхода, носить комплексный характер с объединением
действий медицинских работников (неврологов, пульмонологов, офтальмологов),
педагогов, психологов, социальных работников с обязательным вовлечением в процесс
реабилитации всей семьи.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Гуманизация неонатального ухода в выхаживании недоношенных детей / А.Я.
Минигазимова, А.О. Байкова, М.И. Знобищева [и др.] // Актуальные проблемы
здоровья детей и подростков: сб. науч. тр. – Уфа, 2006. – С. 183-186.
2. Проблемы выхаживания недоношенных новорожденных с экстремально низкой
массой тела / А.Я. Минигазимова, А.О. Байкова, М.И. Знобищева [и др.] // Актуальные
проблемы здоровья детей и подростков: сб. науч. тр. – Уфа, 2006. – С. 210-213.
3. Акульшина, А.В. Значимость катамнестического наблюдения за детьми, родившимися
с тяжелой перинатальной патологией / А.В.Акульшина, Н.Н. Крывкина // Здоровье
семьи - XXI век. Онкология -XXI век: матер.XI Междунар. науч.конф. и II Междунар.
науч.онкологич.конф. – Пермь: изд-во Пермского образовательного науч.-исслед.
центра авитальной активности, 2007. –С. 8-10.
4. Ахмадеева, Э.Н. Соматическое здоровье детей на первом году жизни с низкой и
экстремально низкой массой тела при рождении, перенесших респираторный
дистресс-синдром / Э.Н. Ахмадеева, Н.Н. Крывкина, О.А. Брюханова // Вестник
РГМУ. – 2008. – № 4 (63). –С. 11-12.
5. Ахмадеева, Э.Н. Неврологические исходы у детей первого года жизни, родившихся с
низкой и экстремально низкой массой тела /Э.Н. Ахмадеева, Н.Н. Крывкина,
20
О.А.Брюханова // Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний: сб.
матер. II Российского форума. – СПб., 2008. – С. 12-14 .
6. Kryvkina, N. Evaluation children’s health level in the first year of life born with low or
extremely low birth weight / N. Kryvkina, A. Aculshina // The 4th European congress of
pediatricians : proc. of congr. – M., 2009. – P.331.
7. Акульшина, А.В. Оценка состояния здоровья детей первого года жизни, родившихся с
перинатальной патологией /А.В.Акульшина, Н.Н. Крывкина// Здравоохранение и
социальное развитие Башкортостана. – 2009. – Спец. вып.: Выездное заседание Совета
Республики по вопросам развития системы здравоохранения. – С. 25.
8. Крывкина, Н.Н. Особенности формирования хронической соматической патологии у
детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении на первом году
жизни / Н.Н. Крывкина // Материалы I Международного Конгресса по перинатальной
медицине, посвященного 85-летию академика РАМН В.А. Таболина и VI Ежегодного
Конгресса специалистов перинатальной медицины. – 2011. – С. 40-41.
9. Крывкина, Н.Н. Проблемы выхаживания и формирования хронической соматической
патологии у детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении на
первом году жизни / Н.Н. Крывкина // Вопросы теоретической и практической
медицины: матер. 76 -й Респуб. науч. конф. студентов и молодых ученых. – Уфа: издво ГОУ ВПО " Башгосмедуниверситет Росздрава", 2011. – Т.1. – С. 226 -228.
10. Организация офтальмологической помощи при ретинопатии недоношенных в
Республике Башкортостан /М.М. Бикбов, Л.Ш. Ишбердина, Т.М. Калинина, Н.Н.
Крывкина [и др.] // Ретинопатия недоношенных - 2011: сб. тр. Всерос. науч.-практич.
конф. с междунар. участием. – М.:ФГУ "МНИИ ГБ им. Гельмголца"
Минздравсоцразвития России, 2011. – С. 11-14.
11. Ахмадеева, Э.Н. Влияние неонатальной реанимации на соматический статус и
психомоторное развитие недоношенных детей, перенесших критические
состояния /Э.Н. Ахмадеева, А.Я. Валиуллина, Н.Н. Крывкина // Вестник
современной клинической медицины. –2013. – Т. 6, № 1. –С. 12-16.
12. Валиуллина, А.Я. Проблемы и перспективы успешного выхаживания и
реабилитации детей с низкой и экстремально низкой массой тела / А.Я.
Валиуллина, Э.Н. Ахмадеева, Н.Н. Крывкина // Вестник современной
клинической медицины. – 2013. – Т. 6, № 1. – С. 34 -41.
13. Крывкина, Н.Н. Сравнительная характеристика здоровья детей младенческого
возраста, родившихся недоношенными, в зависимости от массы тела при
рождении / Н.Н. Крывкина, Э.Н. Ахмадеева, А.Я. Валиуллина // Вестник
современной клинической медицины. – 2013. – Т. 6, № 1. – С. 26-30.
14. Крывкина, Н.Н. Динамика показателей здоровья недоношенных детей в течении
первых трех лет жизни / Н.Н. Крывкина, Э.Н. Ахмадеева // Практическая
медицина. Педиатрия. – 2013. – № 6(75). – С. 147-150.
15. Ахмадеева, Э.Н. Психомоторное развитие и здоровье недоношенных детей в первые
три года жизни [Электронный ресурс] / Э.Н. Ахмадеева, Н.Н. Крывкина // Экология и
здоровье человека на Севере : сб. мат. IV -го конгр. с междунар. участием; под ред.
П.Г. Петровой. –Электронное издание. – Киров: МЦНИП, 2013. – 1 электрон. опт. диск
(CD-ROM). – С. 78 - 83.
21
Авторские свидетельства, рационализаторские предложения
1. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2015612857
«Диагностическая шкала прогнозирования инвалидности у детей с очень низкой и экстремально
низкой массой тела при рождении»/ Н.Н. Крывкина, Э.Н. Ахмадеева, Д.И. Валиуллин, О.Н.
Сметанина // Зарегистрировано в Федеральной службе по интеллектуальной собственности от
26.02.2015
Список сокращений
БЛД – бронхолегочная дисплазия
ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВПС – врожденный порок сердца
ДЦП – детский церебральный паралич
ЗВУР – задержка внутриутробного развития
ЗПМР – задержка психомоторного развития
КАТ/КЛАМС – шкала оценки психоморного развития: Clinical Adaptive Test (CAT =
КАТ), Clinical linguistic and auditory milestone scale (CLAMS = КЛАМС)
КСЛА – клапанный стеноз легочной артерии
НСГ – нейросонографическое исследование
ОАП – открытый артериальный проток
ОНМТ – очень низкая масса тела при рождении
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ОШ – отношение шансов (OR - Odds Ratio)
ПВЛ – перивентрикулярная лейкомаляция
РДС – респираторный дистресс – синдром
РН – ретинопатия недоношенных
УПБ – угроза прерывания беременности
ЦМВ – цитомегаловирусная инфекция
ЦНС – центральная нервная система
ЧАДЗН – частичная атрофия диска зрительного нерва
ЭНМТ – экстремально низкая масса тела при рождении
22
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа