close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Влияние консервативного и хирургического лечения пародонтита на структурно-функциональное состояние эндотелия магистральных сосудов

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Хатагов Алан Тамерланович
Влияние консервативного и хирургического лечения пародонтита на
структурно-функциональное состояние эндотелия магистральных сосудов
14.01.14 – стоматология
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
Кандидата медицинских наук
Москва 2016
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении
«Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстнолицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор – Грудянов Александр Иванович
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор – Ткачева Ольга Николаевна
Официальные оппоненты:
Модина Тамара Николаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры
челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Института усовершенствования
врачей федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный
медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Козлов Валентин Иванович – Заслуженный деятель науки РФ, доктор
медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анатомии человека,
профессор кафедры лазерной медицины Федерального государственного
автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский
университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской
Федерации.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования «Институт повышения
квалификации Федерального медико-биологического агентства России».
Защита состоится 28 сентября 2016 г. в 10 часов на заседании Диссертационного
совета (Д 208.111.01) при Федеральном государственном бюджетном учреждении
«Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстнолицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по
адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального
государственного
бюджетного
учреждения
«Центральный
научноисследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 119991, г.
Москва, ул. Т.Фрунзе, дом 16 и на сайте www.cniis.ru.
Автореферат разослан «____» _________ 2016 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук
И.Е. Гусева
3
Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования
Согласно
последним
данным,
распространенность
воспалительных
заболеваний пародонта (ВЗП) среди взрослого населения встречается у 95%
взрослого населения планеты. Столь высокий процент показывает, что до
полного понимания механизма развития ВЗП и выработки наиболее эффективных
методов лечения и профилактики данных заболеваний еще очень далеко.
Несмотря на то, что в наши дни микробный фактор развития ВЗП считается
первичным и безусловно самым главным, не менее важен и сосудистый фактор в
развитии ВЗП, а также связь ВЗП с общесоматическими заболеваниями, такими
как, к примеру, сахарный диабет и сердечно-сосудистая патология, в связи с
высокой
распространенностью
особенностью
течения
прогрессирующая
ВЗП
данных
при
патология
наличии
заболеваний.
таких
микроциркуляторного
Отличительной
заболеваний
русла,
является
развитие
иммунодефицитного состояния, нарушение всех видов обмена веществ. При этом
связь пародонтита и сахарного диабета является единственной в настоящее время
доказанной и наиболее изученной.
В то же время, несмотря на то, что сердечно-сосудистые заболевания, по
данным ВОЗ, являются ведущей причиной смертности в развитых странах влияние пародонтита на состояние сердечно-сосудистой системы до сих пор до
конца не изучено.
На сегодня изучение взаимосвязи поражений сердечно-сосудистой системы с
хроническим воспалением в тканях пародонта становится весьма актуальным и
широко обсуждаемым. Вместе с тем, аргументированные доказательства
взаимовлияния этих двух патологий достаточно малочисленны. Практически не
освещены принципы функционального изменения магистральных сосудов при
наличии ВЗП, изменение структурного состояния эндотелия сосудов, а также
4
основной вопрос – влияет ли полное устранение воспалительных явлений в
пародонте на состояние магистральных сосудов.
Степень разработанности темы исследования
В
настоящее
время
широко
обсуждается
возможное
взаимовлияние
хронического пародонтита и сердечно-сосудистой патологией. В апреле 2012 г.
Американская ассоциация кардиологов (American Heart Association, AHA)
выдвинула официальную позицию, согласно которой, на втором месте после
сахарного диабета (единственная в настоящее время установленная зависимость)
причиной заболеваний пародонта является атеросклеротическое повреждение
сосудов. Согласно Манифесту Европейской Федерации Пародонтологии (EFP)
«Green Paper» (Brussel, 2016), «Пародонтит остается одной из значимых проблем,
существенно влияющих на здоровье полости рта и человека в целом».
В то же время отечественные авторы утверждают, что любой очаг
хронического
микробного
воспаления
может быть причиной поражения
сосудистой стенки.
Данная проблема в настоящее время актуальна и для определения взаимосвязи
пародонтита и атеросклероза. С этой целью был проведен ряд исследований - как
отечественных, так и зарубежных. Однако при достаточно глубоком изучении
изменений в магистральных сосудах у лиц с заболеваниями пародонта ни в одном
зарубежном исследовании не проводилось одновременное изучение структурнофункционального
магистральных
состояния
сосудов.
регионарной
Новые
сосудистой
методы
сети
исследования
и
пародонта
и
программного
обеспечения, необходимого для оценки полученных результатов, позволяют
проводить подобные работы, в частности, на основании оценки состояния
эндотелиального гликокаликса сосудов. При этом данных об изменении
структурно-функционального
состояния
эндотелиального
гликокаликса
у
пациентов с пародонтитом до и после проведенного лечения в литературе не
выявлено.
5
Цель исследования:
Изучить влияние консервативного и хирургического лечения пародонтита на
структурно-функциональное состояние эндотелия магистральных сосудов у
пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени и
атеросклерозом.
Задачи исследования
1. Оценить влияние консервативного и хирургического лечения пародонтита
на структурно-функциональное состояние регионарной сосудистой сети
пародонта и магистральных сосудов.
2. На основании результатов темнопольной микроскопии изучить структурнофункциональное состояние эндотелия магистральных сосудов, в частности,
эндотелиальный гликокаликс.
3. Изучить влияние пародонтита тяжелой степени тяжести на изменение
показателей
системной
воспалительной
реакции
(уровень
высокочувствительного С-реактивного белка, интерлейкина-6).
4. На основании результатов компьютерной капилляроскопии и лазерной
допплеровской
флоуметрии
оценить
влияние
консервативного
и
хирургического лечения пародонтита на состояние микроциркуляции в
тканях пародонта.
5. По данным ультразвукового дуплексного сканирования с цветным
допплеровским картированием оценить влияние лечения пародонтита на
толщину комплекса интима-медиа и тонус брахиоцефальных артерий.
6. Определить влияние хирургического лечения как наиболее эффективного
метода устранения очага микробного воспаления на функциональное
состояние
регионарной
сосудистой
сети
пародонта,
структурно-
функциональное состояние эндотелия магистральных сосудов и уровень
кровотока.
6
7. По совокупности клинических и лабораторных данных о состоянии
пародонта и магистральных сосудов определить профилактическую
значимость хирургического лечения пародонтита тяжелой степени у
пациентов с атеросклеротическими поражениями.
8. На
основании
результатов
проведенного
исследования
разработать
рекомендации для врачей пародонтологов и врачей - кардиологов по
совместному лечению
пациентов с хроническим пародонтитом и
атеросклерозом.
Научная новизна исследования
В представленной работе впервые:
изучена взаимосвязь структурно-функционального состояния регионарной
сосудистой сети пародонта и эндотелия магистральных сосудов до и после
лечения пародонтита тяжелой степени.
показано
восстанновление
способности
брахиоцефальных
артерий
к
вазодилатации после хирургического устранения очагов хронической инфекции в
пародонте;
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные данные об улучшении клинико-функционального состояния
магистральных сосудов после устранения очагов хронической инфекции в
пародонте позволили рассматривать воспалительные заболевания пародонта в
качестве одного из рисков развития сердечно-сосудистых заболеваний, а
хирургическое лечение пародонтита - как один из методов профилактики
поражения магистральных сосудов.
Методология и методы исследования
Диссертация
выполнена
в
соответствии
с
принципами
и
правилами
доказательной медицины. Для обследования пациентов и оценки эффективности
7
лечения применены современные методы: клинические, рентгенологические
(ортопантомография),
функциональные
(компьютерная
капилляроскопия
и
лазерная допплеровская флоуметрия, темнопольная микроскопия, ультразвуковое
дуплексное сканирование, эндотелий-зависимая вазодилатация), лабораторные
(общий и биохимический анализ крови), статистические. Объектом исследования
были пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени
(55 человек). Предмет исследования – структурно-функциональное состояние
регионарных сосудов пародонта, подъязычной области и магистральных сосудов
до и после устранения очагов хронического воспаления в пародонте.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В процессе развития системной воспалительной реакции увеличение
количества медиаторов воспаления в крови пациентов, приводит к нарушению
целостности гликокаликсового слоя магистральных сосудов.
2. Устранение очагов хронической инфекции в пародонте как консервативное,
так и хирургическое – приводит к постепенному снижению показателей
системного воспаления и как следствие восстановлению эндотелиального
гликокаликса сосудов.
3. Хирургическое лечение пародонтита оказывает влияние на нормализацию
структурно-функционального состояния магистральных сосудов в большей
степени чем консервативное лечение.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объемом
клинического материала, использованием современных методов обследования
пациентов (клинических, рентгенологических, функциональных, лабораторных),
адекватных поставленным задачам. В общей сложности за период исследования
выполнено
165
клинических
обследований,
проанализировано
110
8
ортопантомограмм,
проведено
110
изучений
состояния
эндотелиального
гликокаликса путем темнопольной микроскопии, 220 оценок микроциркуляции в
тканях пародонта, в том числе 110 – с помощью компьютерной капилляроскопии
и 110 – с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, путем ультразвукового
дуплексного сканирования изучено 110 результатов оценки изменения толщины
комплекса интима-медиа и 110 – оценки эндотелий-зависимой вазодилатации
брахиоцефальных артерий, изучены 220 исследований концентрации медиаторов
воспаления (интерлейкина-6 и С-реактивного белка). Добровольное участие
пациентов
в
исследовании
подтверждалось
их
письменным
согласием.
Статистическая обработка результатов исследования проведена в соответствии с
принципами доказательной медицины.
Материалы работы были доложены на научной конференции 17th
International Congress of Italian Society of Periodontology and Implantology в Римини
(05.03.2015), научной конференции «Клуб пародонтологов» в «Крокус Экспо»
(22.04.2015), шестой научно-практической
конференции
молодых
ученых
«Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» в ЦНИИС
и
ЧЛХ
(28.05.2015),
международная
пародонтологической
конференции
Europerio-8 - 8th Conference of the European federation of periodontology в Лондоне
(05.06.2015),
научной общеинститутской конференции в ЦНИИС и ЧЛХ (
13.11.15), научная общеинститутская конференция в Государственном НаучноИсследовательском
Центре
Профилактической
Медицины
(19.11.2015),
ежегодном научном форуме «Стоматология 2015» «Функциональная диагностика
в стоматологии» (22.12.15), конгрессе по пародонтологии и имплантологии 19th
National Congress of the Italian Society of Periodontology and Implantology SIDP
Appropriateness of periodontal and Implant therapy в Турине (17.03.16), 5-м
международном форуме кардиологов и терапевтов в Государственном НаучноИсследовательском Центре Профилактической Медицины (30.03.16), научной
конференция «Клуб пародонтологов» в «Крокус Экспо (19.04.16), седьмой
9
научно-практичесой конференции молодых ученых «Актуальные проблемы
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» в ЦНИИС и ЧЛХ, (12.05.16),
научной общеинститутской конференции в ЦНИИС и ЧЛХ (13.05.16).
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 23 мая 2016г. на заседании сотрудников
структурных
подразделений:
отделения
пародонтологии,
отделения
хирургической стоматологии, отделения функциональной диагностики, отделения
кариесологии и эндодонтии, отделения терапевтической стоматологии, отделения
заболеваний слизистой оболочки рта, рентгенологического отделения, отдела
лучевых методов диагностики, отделения профилактики стоматологических
заболеваний ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Внедрение результатов исследования
Полученные
результаты
внедрены
в
научно-практическую
деятельность
отделения пародонтологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России и ФГБУ
«Государственный
научно-исследовательский
центр
профилактической
медицины» Минздрава России.
Личный вклад автора в исследование
Автор принимал непосредственное участие в анализе литературных данных.
Автор самостоятельно проводил обследование пациентов, принимавших участие
в исследовании, анализ амбулаторных карт, данных рентгенологического,
лабораторных
необходимость
и
функциональных
выполнения
обследований,
хирургического
разъяснял
вмешательства
пациентам
по
поводу
заболевания пародонта. Лично автором выполнены все лоскутные операции и
операции по направленной тканевой регенерации, а также консервативное
лечение пациентов в случае их отказа от проведения оперативных вмешательств.
Автором была проведена статистическая обработка полученных результатов и
10
анализ эффективности консервативного и хирургического лечения пациентов с
пародонтитом и атеросклерозом.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 – в журналах,
рекомендованных ВАК, и 1 – в зарубежных изданиях.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста,
состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы. Список литературы содержит 195 источник, из них 72 отечественных
и 123 зарубежных авторов. Диссертационная работа содержит 9 таблиц и
иллюстрирована 19 рисунками.
Содержание работы
Материалы и методы
В ходе выполнения рaботы обследовано 55 пациентов обоего пола с
хроническим
генерализованным
пaродонтитом
тяжелой
степени
и
атеросклерозом, в возрасте от 30 до 70 лет, не имеющих клинических проявлений
сердечно-сосудистых заболеваний. Пaциенты были разделены на две группы:
пациенты, которым проводилось только консервативное лечение (28 человек) и
пaциенты, которым проводились консервативное и хирургическое лечение (27
человек). Пaциенты первой группы подписывали бланк отказа от проведения
хирургических вмешaтельств. В комплекс хирургических вмешательств входили
лоскутная операция и оперция по направленной тканевой регенерации (НРТ). По
показаниям проводились вестибулопластика и/или цистэктомия с резекцией
верхушки корня.
Исследования проводили до, через 2 недели и через 6 месяцев после
проведенного лечения.
11
Все участники исследования были ознакомлены с информацией для
пaциентов и подписали добровольное информированное согласие, одобренные
этическими комитетами ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России и ФГБУ
«Государственный
научно-исследовательский
центр
профилактической
медицины» Минздрaва России. Перед нaчалом исследования все пaциенты
заполняли специальную медицинскую aнкету.
Перед проведением лечения всем пациентам проводили физикальное и
инструментальное обследования:
- определение структурного состояния сосудистой стенки общей и
наружной сонных артерий методом дуплексного сканирования с допплеровским
анализом;
- определение эндотелий-зависимой вазодилятации (ЭЗВД) с помощью
пробы с реактивной гиперемией;
Лабораторные исследования включали: общий и биохимический анализы
крови; определение высокочувствительного С-реактивного белка (hs-СRP);
определение интерлейкина-6 (ИЛ-6)
Стоматологическое обследование проводили по общепринятой схеме. Для
оценки
состояния
тканей
пародонта
определяли
индекс
кровоточивости
Мюллемана - Коуэлла (Műhlemann H.R., 1971; Cowell I., 1975), измеряли глубину
пародонтальных карманов (в мм); оценивали подвижность зубов с помощью
критериев Миллера - Флезара (Miller M., Fleszar Р., 1980); Уровень гигиены
определяли с помощью индекса Силнесса–Лоэ (Silness J., Löe H., 1962).
Всем пациентам вне зависимости от группы измеряли артериальное
давление в соответствии с протоколом ведения пациентов с сопутствующей
кардиологической патологией.
Всем пациентам (55 человек) проводили рентгенологическое обследование
в отделении рентгенологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России с
помощью ортопантомографа ORTHOPOS XG, SIRONA Dental Systems GmbH,
Германия.
12
Кровоток в десне определяли методом лазерной допплеровской флоуметрии
(ЛДФ) с помощью анализатора ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», г. Москва). Методика
основывается на прохождении через поверхностные ткани монохроматического
излучения гелий-неонового лазера с длиной волны 632,8 нм, который отражается
от движущихся объектов (эритроциты) и вызывает изменение частоты сигнала
(эффект Допплера). Методика для десны разработана Козловым В.И. с соавт. для
оценки интегральных характеристик микроциркуляции.
Состояние гемомикроциркуляции тканей пародонта изучали с помощью
компьютерного капилляроскопа (КК 4-01 - «ЦАВ» ЗАО центр «Анализ веществ»)
с 200-400 кратным увеличением и разрешающей способностью 1,0 мкм.
Оценивали диаметр капилляров, скорость капиллярного кровотока (объемную и
линейную), плотность капиллярной сети, которые регистрировали в 3 зонах
десны: в маргинальной десне; прикрепленной десне и в области переходной
складки.
Для оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения в
каждом сегменте брахиоцефальных артерий использовали ультразвуковое
цветовое дуплексное сканирование. Толщину комплекса интима-медиа (КИМ)
определяли как расстояние между первой и второй эхогенной линией
лоцируемого сосуда. За повышение толщины КИМ принимают значения в
диапазоне 0,8 - 1,3 мм. Утолщения более 1,3 считаются свидетельством
присутствия атеросклеротической бляшки.
С целью детального исследования гемодинамических характеристик
брахиоцефальных артерий, для определения эндотелий-зависимой вазодилатации
применяли компрессионную манжеточную пробу (проба реактивной гиперемии).
Нормальной реакцией брахиоцефальной артерии принято считать ее расширение
на фоне реактивной гиперемии на 10% и более от исходного. Меньшая степень
вазодилатации или вазоконстрикция считается патологической реакцией.
Структурно-функциональное состоянпие эндотелиального гликокаликса
определяли при помощи интравитальной темнопольной микроскопии с SDF
13
камерой (MicroVision Medical Inc., Веллингфорд, штат Пенсильвания) для
визуализации
сублингвального
микроциркуляторного
русла.
Полученные
изображения автоматически пропускаются через программное обеспечение
Glycocheck (Glycocheck BV, Маастрихт, Нидерланды). Оценивали строение
гликокаликса послойно. Слой, находящийся ближе к просвету сосуда, было
решено назвать пограничной областью перфузии или perfused boundary region
(PBR). Вторым параметром была наполненность сосуда эритрацитами – параметр
RBC-filling.
Для
статистической
оценки
полученных
данных
использовали
специализированное программное обеспечение - IBM SPSS v.23 (США). Графики
и диаграммы были построены в программе GraphPad Prism 6 (США).
Использовали множественный дисперсионный анализ (MANOVA), критерий
Шапиро-Уилка, коэффициент корреляции Спирмен, тест Колмогорова-Смирнова
W-критерий Вилкоксона и критерий Фридмана c апостериорным тестом Данна.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Влияние таких факторов на исследуемые параметры состояния пародонта,
как вид лечения, принадлежность пациентов к той или иной возрастной группе,
табакокурение и половая принадлежность было определено с помощью
множественного дисперсионного анализа (Таблица 1, Таблица 2).
Таблица 1 – Группы факторов, предположительно, оказывающие влияние
на исследуемые параметры.
Межгрупповые факторы
Возрастная группа
Курение
Пол
Группа лечения
N
Пожилые (60-75 лет)
16
Среднего возраста (45-60 лет)
19
Молодые (25-44 лет)
20
Курящие
22
Некурящие
33
Женщины
31
Мужчины
24
Консервативное
28
Хирургическое
27
14
Таблица 2 – Результаты множественного дисперсионного анализа
(MANOVA).
Факторы
Возрастная
группа
Курение
Пол
Группа
лечения
Тест
До лечения
F
p
След Пиллара-Бартлетта
3,0
Лямбда Вилкса
Через 6 мес после лечения
Фактор
влияет?
F
p
0,001
2,8
0,001
3,5
<0,001
4,1
<0,001
След Хотеллинга
4,0
<0,001
5,7
<0,001
Корень наибольшей
характеристики Роя
След Пиллара-Бартлетта
7,3
<0,001
11,5
<0,001
1,2
0,360
0,6
0,862
Лямбда Вилкса
1,2
0,360
0,6
0,862
След Хотеллинга
1,2
0,360
0,6
0,862
Корень наибольшей
характеристики Роя
След Пиллара-Бартлетта
1,2
0,360
0,6
0,862
0,8
0,653
0,3
0,988
Лямбда Вилкса
0,8
0,653
0,3
0,988
След Хотеллинга
0,8
0,653
0,3
0,988
Корень наибольшей
характеристики Роя
След Пиллара-Бартлетта
0,8
0,653
0,3
0,988
2,9
0,018
38,7
<0,001
Лямбда Вилкса
2,9
0,018
38,7
<0,001
След Хотеллинга
2,9
0,018
38,7
<0,001
Корень наибольшей
характеристики Роя
2,9
0,018
38,7
<0,001
Да **
Нет
Нет
Да *
Фактор
влияет?
Да **
Нет
Нет
Да ***
Примечание: комбинации факторов не оказывали статистически значимых эффектов (p > 0,05).
* – показывает силу влияния фактора ( * – слабое влияние, *** – сильное влияние)
С помощью теста ранговой корреляции Спирмена были выявлены сильные
корреляционные связи между возрастом и исследуемыми параметрами состояния
пародонта до лечения (Таблица 3). Эти данные позволяют подтвердить, что в
процессе старения состояние пародонта ухудшается. Однако на 6-й месяц после
проведения лечения корреляционные связи нарушались и даже отмечалось
изменение их характера: коэффициент корреляции Спирмена (ρ) менял свой знак
на противоположный. Наблюдаемому явлению может быть два объяснения.
Первое: нарушение исходных сильных корреляционных связей свидетельствует о
превалирующем эффекте фактора группы лечения на исследуемые параметры,
что согласуется с предварительными оценочными данными, полученными в ходе
множественного дисперсионного анализа (MANOVA).
15
Таблица 3 - Корреляция исследуемых параметров и возраста (тест
Спирмена)
Исследуемый параметр
PBR (мкм)
RBC-filling (%)
Капилляроскопия
переходной складки
Переходная
складка
(%)
Маргинальная
десна
(%)
Венозный отдел
(мкм)
Толщина
комплекса
интима-медиа,
мм
ЭЗВД (%)
Справа (мм)
Слева (мм)
Индекс кровоточивости
Muhlemann (баллы)
Гигиенический индекс
Silness-Loe (баллы)
Глубина пародонтальных
карманов, мм
Уровень Интерлейкин-6
(пг/мл)
Лазерная
допплеровская
флуометрия
Уровень С-реактивного белка
(мг/л)
М, перф. ед.
σ, перф.ед.
Kv, %
Параметры теста
Спирмена
До лечения
Через 6 мес
после лечения
⍴
p
Коррелирует?
⍴
p
Коррелирует?
⍴
p
Коррелирует?
⍴
p
Коррелирует?
⍴
p
Коррелирует?
⍴
p
Коррелирует?
⍴
p
Коррелирует?
⍴
p
Коррелирует?
⍴
p
Коррелирует?
⍴
p
Коррелирует?
⍴
p
Коррелирует?
⍴
p
Коррелирует?
⍴
p
Коррелирует?
⍴
p
Коррелирует?
⍴
p
Коррелирует?
⍴
p
Коррелирует?
0,70
< 0,001
Да**
-0,56
< 0,001
Да
-0,50
< 0,001
Да**
-0,65
< 0,001
Да**
-0,55
< 0,001
Да**
-0,80
< 0,001
Да**
0,82
< 0,001
Да**
0,74
< 0,001
Да**
0,42
< 0,001
Да**
0,40
< 0,001
55,00
0,84
< 0,001
Да**
0,78
< 0,001
Да**
0,76
< 0,001
Да**
-0,72
< 0,001
Да**
-0,66
< 0,001
Да**
0,02
0,88
Нет
0,24
0,08
Нет
0,06
0,65
Нет
0,19
0,16
Нет
-0,07
0,59
Нет
0,15
0,26
Нет
-0,77
< 0,001
Да**
0,78
< 0,001
Да**
0,74
< 0,001
Да**
-0,27
0,04
Да*
-0,04
0,80
Нет
-0,22
0,11
Нет
-0,05
0,70
Нет
-0,06
0,68
Нет
0,03
0,85
Нет
0,10
0,49
Нет
0,02
0,88
Нет
16
. Второе: изменение знака коэффициента корреляции Спирмена связано с
тем, что у группы пациентов с хирургическим лечением средний возраст был
больше, чем в группе с консервативным лечением ( Рисунок 3.1), в то время как
эффективность хирургического лечения, предположительно, была выше по
сравнению
с
консервативным
лечением.
Это
предположение
также
подтверждается межгрупповым сравнением параметров в процессе лечения
(Таблица 4, Таблица 5).
Таблица 3 – Внутригрупповые изменения параметров в процессе лечения,
оценку которых проводили на 2-х сроках наблюдения (до лечения и через 6 мес.
после лечения).
Исследуемый параметр
PBR (мкм)
RBC-filling (%)
Толщина
комплекса
интимамедиа, мм
ЭЗВД (%)
Справа (мм)
Слева (мм)
Уровень Интерлейкин-6
(пг/мл)
Лазерная
допплеровская
флуометрия
Уровень С-реактивного
белка (мг/л)
М, перф. ед.
σ, перф.ед.
Kv, %
Группа
лечения
Конс
Хир
Конс
Хир
Конс
Хир
Конс
Хир
Конс
Хир
Конс
Хир
Конс
Хир
Конс
Хир
Конс
Хир
Конс
Хир
Различие параметров до и через 6 мес
после лечения
Разница
Межгрупповые
медиан
различия эффектов (%)
-0,05
82
-0,28
1,2
84
7,8
0
1
-0,03
25
-0,04
-0,02
50
-0,04
-3,7
37
-5,9
-2,0
-3,4
1,59
2,95
0,76
1,33
3,96
6,38
41
46
42
38
Критерий Вилкоксона
p
Различаются?
0,0002
< 0.0001
Да
Да
0,0002
Да
< 0.0001
0,7266
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
0,0013
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
Да
Нет
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Да
17
Рисунок 1 – Возрастные различия в группах лечения. Знаком
«
»
обозначены статистически значимые межгрупповые различия, выявленные с
помощью t-критерия Стьюдента. Здесь и далее: «Конс» - обозначена группа
пациентов, получающих консервативное лечение и «Хир» - хирургическое лечение
Таблица 4 - Внутригрупповые изменения значений параметров в процессе
лечения, оценка которых производилась на 3-х сроках наблюдения (до лечения,
через 2 нед. и через 6 мес. после лечения).
Исследуемый параметр
Группа
лечения
Различие параметров до и после лечения
Разница
Межгрупповые
медиан
различия эффектов (%)*
2 нед
6 мес
0,7
Конс
0,4
Хир
0,6
1,6
Маргинальная
десна (%)
Конс
0,45
1,05
Хир
0,7
2,5
Венозный
отдел (мкм)
Конс
0,45
1,5
Хир
1,1
3,4
Индекс кровоточивости
Muhlemann (баллы)
Конс
-1,1
-2,6
Хир
-1,6
-3
Гигиенический индекс
Silness-Loe (баллы)
Конс
-2,6
-3
Хир
-2,5
-2,9
Капилляроскопия
переходной складки
Переходная
складка (%)
2 нед
6 мес
33
56
35
58
59
55
31
13
-4
-3
Критерий Фридмана
p
Различаются?
< 0,001
Да
< 0,001
Да
< 0,001
Да
< 0,001
Да
< 0,001
Да
< 0,001
Да
< 0,001
Да
< 0,001
Да
< 0,001
Да
< 0,001
Да
Глубина
Конс
-1,8
-2,7
< 0,001
Да
пародонтальных
5
42
Хир
-1,9
-4,7
< 0,001
Да
карманов, мм
* наличие отрицательного знака говорит о том, что эффективность хирургического лечения была ниже
по сравнению с консервативным.
18
Исходные данные индексных показателей
в обеих группах были
практически идентичными. Однако в связи с различным подходом к лечению
значения индексов через 6 месяцев менялись (Таблица 6).
. Средние величины гигиенического индекса Silness – Loё, индекса
кровоточивости десен по Muhlemann Глубина пародонтальных карманов (ПК) у
пациентов до, через 2 недели и через 6 месяцев после лечения составила
в группе консервативного лечения: 7,3 мм; 5,4 мм и 4,7 мм соответственно,
с достоверным отличием показателей между группами (p<0,001).
в группе хирургического лечения: 7,7 мм; 5,7 мм и 3,1 мм соответственно, с
достоверным отличием показателей между группами (p<0,001).
Таблица 6 - Динамика значений пародонтальных индексов у пациентов с
хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени в группах с
консервативным и хирургическим лечением до, через 2 недели и через 6 месяцев
после лечения.
Показатель
Глубина ПК, мм
Гигиенический индекс
J.Silness - H.Loё.
Группа конс. лечения (n=28)
Группа хир.лечения (n=27)
До лечения
2 нед
6 мес
До лечения
2 нед
6 мес
7,3
(6,7;7,9)
3,0
(2,7;3,0)
5,4
(5,1;5,8)
0,4
(0,1;0,8)
4,7
(4,2;5,1)
0,0
0,0;0,1)
7,7
(7,2;8,2)
3,0
(2,8;3,0)
5,7
(5,0;6,2)
0,5
(0,1;0,7)
3,1
(2,8;3.7)
0,2
(0,0;0,3)
Индекс кровоточивости
3,0
1,9
0,4
3,0
1,4
0,0
десен по Muhlemann в
(2,9;3,0)
(1,5;2,0)
0,2;0,7)
(3,0;3,0)
(1,3;1,6)
(0,0;0,0)
модификации Cowell C.R.
Примечание: в таблице приведены меридианы и межквартельные интервалы: Me(Q1;Q3)
Уровень интерлейкина-6, так же как и уровень hs-CRP, снижался по мере
лечения. Значение ИЛ-6 уменьшилось на 3,7±0,3пг/мл в группе консервативного
лечения и на 5,9±0,2пг/мл – в группе с хирургическим лечением (Таблица 7).
19
Таблица 7 - Динамика значений показателей маркеров воспаления у
пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени в
группах консервативного и хирургического лечения через 6 месяцев
Показатели
hs-CRP, мг/л M±m,
ИЛ-6, пг/мл M±m
Группа конс. лечения n=28
Группа хир. лечения n=27
До лечения
6 мес
До лечения
6 мес
6,4
(6,0;7,1)
14,5
(14,2;14,8)
4,2
(4,09;4,38)
10,5
(10,0;11,1)
6,5
(6,48;6,71)
14,7
(14,5;14,8)
3,6
(3,5;3,8)
8,6
(8,1;8,9)
Примечание: в таблице приведены меридианы и межквартельные интервалы: Me(Q1;Q3)
Уровень hs-CRP уменьшился на 2,0±0,2мг/л в 1-й группе и на 3,4±0,3мг/л –
во 2-й. Разница эффективности лечения по показателям ИЛ-6 и hs-CRP составила
37% и 41% соответственно (Рисунок 2).
Рисунок 2 – Динамика значений показателей уровня интерлейкина-6 и Среактивного белка в плазме крови. Знаком «*» и «**» обозначены статистически
значимые внутригрупповые различия в процессе лечения, выявленные с помощью
теста Вилкоксона.
Через 6 мес после лечения результаты ультразвукового дуплексного
сканирования
демонстрировали
улучшение
функционального
состояния
эндотелия брахиоцефальных артерий в виде улучшения тонуса сосуда в среднем
на 2,5% (Рисунок 3). В группе консервативного лечения изменения оказались
статистически недостоверны.
20
Рисунок 3 - Динамика значений показателя эндотелий-зависимого
расслабления гладкомышечных клеток сосудистой стенки в группах
консервативного и хирургического лечения до и через 6 месяцев после лечения
Анализ показателей толщины КИМ в изучаемых группах показал, что его
величина уменьшалась по мере лечения (Рисунок 4). Причем в обеих группах это
уменьшение было статистически значимо, однако в группе хирургического
лечения толщина уменьшилась в большей степени. В группе консервативного
лечения толщина уменьшилась на 0,03 мм справа и 0,02 мм слева. В группе
хирургического лечения - на 0,04 мм справа и на 0,04 мм слева. Межгрупповое
различие эффекта лечения составило 25% и 50% - слева и справа соответственно.
Рисунок 4 - Динамика значений показателя толщины комплекса интимамедиа (КИМ) в группах консервативного и хирургического лечения до и через 6
месяцев после лечения
21
Оценка состояния местного сосудистого кровотока в пародонте
Состояние местного сосудистого кровотока в пародонте оценивали
посредством компьютерной капилляроскопии (КС) и лазерной допплеровской
флоуметрии (ЛДФ). По результатам ЛДФ:
А) Интегральный показатель уровня микроциркуляции (М) изменился в 1-й
группе на 1,59 перф. ед. и на 2,95 перф. ед. – во 2-й.
Б) Среднеквадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока (σ)
изменилось в 1-й группе на 0,76 перф. ед. и на 1,33 перф. ед. – во 2-й.
В) Коэффициент вариации (Kv) увеличился на 3,96% в 1-й группе и на
6,38% – во 2-й. (Рисунок 5)
Межгрупповое различие эффекта лечения, по результатам ЛДФ, составило
46%, 42% и 38% - по показателям М, σ и Kv соответственно.
Рисунок 5 - Динамика значений показателей лазерной допплеровской
флоуметрии в группах консервативного и хирургического лечения до и через 6
месяцев после лечения.
22
По данным компьютерной капилляроскопии, в группе пациентов, которым
проводили только консервативное лечение (1гр), через 2 недели после лечения
повысилась скорость кровотока и уменьшился венозный застой и межтканевой
отек. Через 6 мес. результаты компьютерной капилляроскопии демонстрировали
дальнейшее
улучшение
состояния
микрососудов:
увеличилась
плотность
капилляров 1.49 раза в области маргинальной десны и в 1.48 раза - в области
переходной складки. Было очевидным
снижение межтканевого отека и
нормализация размеров венул и расположения и формы капилляров - за счет
снижения венозного застоя (р=0,001). В группе пациентов с хирургическим
лечением (2 гр.) сразу после лечения улучшилось состояние микроциркуляции в
тканях пародонта. Капилляроскопически это проявлялось
уменьшением
межтканевого отека и венозного застоя в тканях пародонта. Через 6 мес. после
лечения компьютерная капилляроскопия показала значительное уменьшение
извитости микрососудов и нормализацию формы капиллярных петель. Плотность
капилляров увеличилась в 2.2 раза в области маргинальной десны и в 2.3 раза - в
области переходной складки (р=0,001).
Показатели компьютерной капилляроскопии у пациентов с хроническим
генерализованным пародонтитом тяжелой степени и атеросклерозом риском
представлены на диаграммах (Рисунки 6).
Рисунок 6 - Динамика значений показателя компьютерной
капилляроскопии маргинальной десны и переходной складки у пациентов с
хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени.
23
Изменения структурно-функционально состояния ЭГК в группе пациентов,
которым где проводили только консервативное лечение, были достаточно
незначительны - 0,05 мкм. В группе хирургического лечения изучение
гликокаликса через 6 месяцев после лечения показало определенное снижение
параметра PBR в среднем на 0,28 мкм, что, в свою очередь составило около 22%
от ширины PBR. При этом среднее значение параметра PBR у пациентов обеих
групп до лечения составило 2.06 мкм (р=0,001). (Рисунок 7)
Параметр RBC-filling (процент наполнения сосуда эритроцитами) в первой
группе через 6 мес. после консервативного лечения также изменился
незначительно, а именно на 1,2 %. Во второй группе через 6 мес. после
проведенного лечения данный параметр изменился на 7,8±1,6%. Межгрупповое
различие эффекта лечения составило 82% в отношении толщины проницаемой
части ЭГК и 84% - наполнения сосуда эритроцитами. Данное различие было
самым значительным среди всех изучаемых параметров и показателей.
Полученные нами результаты подтвердили представленные кардиологами в
зарубежной литературе (Lee D.H., Dane M.J. et al.) данные, показывающие
обратную зависимость между параметрами PBR и RBC-filling (Рисунок 8)
Рисунок 7 - Изменение параметров PBR и RBC-filling в группе
консервативного и хирургического лечения до и через 6 мес. после лечения.
24
А)
Б)
Рисунок 8 - Обратная зависимость между параметрами PBR и RBC-filling
в нашей работе (А) и в работе Lee D.H., Dane M.J. et al. (Б)
Таким
образом,
по
рузультатам
практически
всех
проведенных
исследований было получено подтерждение эффективности как хиругического
так и консервативного лечения. При этом эффективность хирургического лечения
была явно выше. В связи с этим, мы можем подтвердить не только взаимосвязь и
взаимовлияние заболеваний пародонта и сердечно-сосудистых заболеваний, но и
то, что утранение очагов хронической инфекции в пародонте может служить
одним из методов профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Выводы
1. Консервативное и хирургическое лечение пародонтита тяжелой степени
благоприятно сказывается на клиническом состоянии пародонта у
пациентов с атеросклерозом. При этом функциональные и лабораторные
исследования показали их различный эффект в отношении устранения
очагов воспаления, состояния сосудов пародонта и магистральных сосудов.
2. По
данным
темнопольной
функциональное
подъязычной
состояние
области,
что
микроскопии
эндотелиального
проявлялось
улучшилось
структурно-
гликокаликса
уменьшением
сосудов
толщины
проницаемого слоя гликокаликса и увеличением наполненности сосудов
эритроцитами.
25
3. Уровень показателей системной воспалительной реакции по параметру
интерлейкин-6 через 6 месяцев после лечения уменьшился 3,7пг/мл в группе
консервативного лечения и 5,9пг/мл – в группе с хирургическим лечением.
Уровень С-реактивного белка уменьшился на 2,0мг/л в 1-й группе и на
3,4мг/л – во 2-й.
4. По результатам компьютерной капилляроскопии и лазерной допплеровской
флуометрии выявлено улучшение состояние микроциркуляции в тканях
пародонта, в виде повышения скорости кровотока и уменьшения венозного
застоя и межтканевого отека, а также нормализацией размеров венул и
расположения и формы капиллярных петель.
5. По
данным
дуплексного
сканирования
с
цветным
допплеровским
картированием в обеих группах толщина комплекса интима-медиа
уменьшилась. Изменение тонуса брахиоцефальных артерий по результатам
эндотелий-зависимой вазодилатации через 6 месяцев после лечения было
произошло только после с хирургического лечения.
6. После проведения многофакторного анализа результатов вышеприведенных
исследований и сопоставления межгрупповой эффективности лечения было
выявлено превалирование эффекта от хирургического лечения над
консервативным.
7. Положительный эффект хирургического лечения пародонта, полученный не
только в отношении регионарных сосудов пародонта, но и магистральных
сосудов позволяет определить профилактическую значимость лечения
пародонтита тяжелой степени в отношении сердечно-сосудистой системы у
пациентов с атеросклеротическими поражениями сосудов.
Практические рекомендации
1.
У пациентов с атеросклерозом и пародонтитом тяжелой степени для
определения
общего воспалительного ответа организма и оценки
эффективности лечебного эффекта хирургического лечения пародонтита
26
следует изучать показатели воспаления – вч-СРБ< 3 мг\л и ИЛ-6 < 10 пг/мл
– до и после лечения
2.
Влияние
консервативного
и
хирургического
устранения
очагов
воспаления в пародонте на состояние эндотелиального гликокаликса
магистральных и регионарных сосудов, их тонуса, а также толщину
комплекса интима-медиа позволяет утверждать, что лечение пародонтита
является значимым компонентом комплексного лечения пациентов с
атеросклерозом и профилактики сосудистых нарушений.
Список работ опублиукованных по теме диссертации
1. Грудянов, А.И. Влияние консервативного и хирургического методов
лечения пародонтита на состояние эндотелия брахиоцефальной артерии /
А.И. Грудянов, А.Т. Хатагов, Т.В. Авраамова. // Стоматология.- 2015.-№6.Вып. -2 – С. 67-68
2. Грудянов, А.И. Взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта с
факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и состоянием
сосудистой стенки / А.И. Грудянов, О.Н. Ткачева, А.Т. Хатагов, Т.В.
Авраамова. // Стоматология.- 2015.- №6. -Вып. -2 – С. 79-80
3. Хатагов, А.Т.. Влияние хирургического лечения пародонтита на
состояние эндотелия магистральных и региональных сосудов / А.Т. Хатагов
// Стоматология.- 2015.- №6. – С. 62-63
4. Грудянов, А.И., Состояние эндотелия микрососудов подъязычной
области до и после хирургического лечения пародонтита / А.И. Грудянов,
А.Т. Хатагов. // Сборник VII Международная Конференция «Современные
аспекты реабилитации в медицине». – 2015. - С.107-112
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа