close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-прогностическое значение хронической болезни почек почечной

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Калаева Виктория Владимировна
КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК, ПОЧЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ И ОСТРОГО
ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ
МИОКАРДА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST
14.01.05 − кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Барнаул – 2016
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, доцент Каретникова Виктория Николаевна
Официальные оппоненты:
Репин Алексей Николаевич – доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научноисследовательский институт
кардиологии»,
руководитель отделения
реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
Бичан Николай Андреевич − доктор медицинских наук, профессор,
Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного
профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт
усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, кафедра терапии, профессор
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального
образования
«Дальневосточный
государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Защита диссертации состоится « 04 » мая 2016 г. в 10:00 часов на
заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при ГБОУ ВПО «Алтайский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации по адресу: 656038, г.Барнаул, ул. Молодежная 7,
Морфологический корпус АГМУ.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте
Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
профессионального образования «Алтайский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (656031,
г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126; http://www.agmu.ru).
Автореферат разослан «_____»_______________2016 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Буевич Евгений Иванович
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
На современном этапе одну из лидирующих позиций в структуре общей
смертности и инвалидизации населения, в том числе трудоспособного возраста
[Ахмеджанов Н.М., 2010], занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ)
[Оганов Р. Г, 2010]. По частоте смертельных случаев, тяжести последствий и
трудностям в профилактике и прогнозировании ближайших и отдаленных
исходов, первое место принадлежит инфаркту миокарда с подъемом сегмента
ST (ИМпST) [ESC, 2006; Богачевская С.А, 2015;].
Ранее проведенными исследованиями продемонстрирована высокая
распространенность хронической болезни почек (ХБП), в различных ее
проявлениях, среди лиц с ССЗ, в частности ИМ [Parikh C.R., 2008; Ronco C,
2010; Кобалава Ж.Д., 2014]. Тесное взаимодействие и взаимное негативное
влияние патофизиологических механизмов, происходящих в сердечнососудистой системе и почках, объединяют их в кардиоренальный континуум
[Смирнов А.В., 2012; Кобалава Ж.Д., 2014].
Рядом исследователей доказано негативное влияние ХБП на исходы у
пациентов с ИМ [J. P. Liew, 2008; S.S. Lawesson, 2015]. Так, по результатам
метаанализа [Suwaidi J., 2002] среди пациентов с острым коронарным
синдромом (ОКС), даже незначительное снижение скорости клубочковой
фильтрации (СКФ) ассоциировалось с увеличением количества летальных
исходов и повторных сердечно-сосудистых событий в течение полугода. А
снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2, называемое почечной дисфункцией
(ПД), является независимым предиктором кардиальной смертности и
повторных сердечно-сосудистых катастроф, как в ближайшем, так и в
отдаленном периодах наблюдения [O’Hare A.M., 2005; Бова А.А., 2012].
Кроме того, вошедшее в стандарт экстренной помощи больным с ИМпST
рентген-контрастное вмешательство (РКВ), также может являться причиной
острого почечного повреждения (ОПП), – контраст-индуцированной
нефропатии (КИН), приводящей к развитию как транзиторной, так и стойкой
ПД [Lopez-Novoa J.M., 2011].
Использование уровня сывороточного креатинина в диагностике ОПП, в
частности КИН, неинформативно на ранних этапах и неспособно отражать
тяжесть почечного повреждения [Вельков В.В., 2015]. В качестве
чувствительного и «раннего» маркера активно изучается липокалин,
4
ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (neutrophil gelatinase-associated
lipocalin – NGAL). Клинико-прогностическая роль которого, несмотря на
имеющиеся данные о его значимости в диагностике и прогнозировании
различных заболеваний [Bachorzewska-Gajewska H., 2007; Haase M, 2011],
продолжает активно изучаться.
Дальнейшее
уточнение
особенностей
кардиоренальных
взаимоотношений, оценка клинико-прогностического значения различных
вариантов почечной патологии – ХБП, ПД и ОПП у больных ИМпST позволит
повысить эффективность прогнозирования его исходов.
Степень разработанности темы исследования
Весомый вклад в изучение кардиоренальных взаимодействий внесли
Brugts J.J.(2005), Parving H.H. (2007), Кобалава Ж.Д. (2011 г.), Ronco C. (2012),
Bae E.H. (2012), Дедов И. И. (2013) и др., продемонстрировав неблагоприятное
клинико-прогностическое влияние ХБП и ПД на исходы у пациентов с
сердечно-сосудистой патологией в различные периоды наблюдения. Кроме
того, Волгина Г.В. (2007), H.Bachorzewska-Gajewska (2007), A.L. Bartorelli
(2008), G. Marenzi (2015) и др. в своих исследованиях отразили негативное
влияние острого почечного повреждения, как на исходы у больных ССЗ в
целом, так и на почечную функцию. Однако, учитывая гетерогенность
проявлений ХБП и различных нарушений почечной функции при этой
патологии, вопрос о ее роли в прогнозировании неблагоприятных исходов у
больных ИМ остается нерешенным. Также остаются достаточно
дискутабельными проблемы ранней диагностики ОПП и его клиникопрогностического значения у пациентов с ХБП и ИМ.
Цель исследования
Оценить клиническую и прогностическую значимость хронической
болезни почек, почечной дисфункции и острого почечного повреждения у
пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Задачи исследования
1. Оценить
особенности
течения
госпитального
периода
и
прогностическую значимость хронической болезни почек и почечной
дисфункции у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
2. Характеризовать особенности применения рентгенконтрастных
методов диагностики и лечения больных инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST в зависимости от наличия хронической болезни почек и почечной
дисфункции.
5
3. Определить факторы риска, частоту выявления и прогностическое
значение контраст-индуцированной нефропатии у больных инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST
4. Оценить вклад почечной дисфункции, острого почечного повреждения
(контраст-индуцированной нефропатии) в развитие неблагоприятных исходов у
пациентов с хронической болезнью почек в госпитальном и отдаленном
(годовом и трехлетнем) постинфарктном периоде.
Научная новизна
Установлено, что тяжесть состояния больных ИМ определяется в
большей степени не наличием ХБП в анамнезе, а степенью нарушения
почечной функции.
Впервые доказано наличие более выраженного атеросклеротического
поражения коронарного и периферических артериальных бассейнов у
больных ИМпST с наличием ПД на фоне установленной ХБП.
Доказана роль ПД, предшествующей РКВ, и ХБП независимо от
степени нарушения фильтрационной функции почек у пациентов с ИМпST в
качестве независимых предикторов ОПП, индуцированного рентгенконтрастными средствами.
Продемонстрировано
благоприятное
влияние
своевременного
чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в остром периоде ИМ, в
виде существенного снижения смертельных осложнений, как в раннем, так и
в отдаленном периодах у больных ИМ, независимо от наличия ХБП в
анамнезе. У больных ИМ, имеющих хроническую болезнь почек, и в
отношении несмертельных осложнений, уменьшая их количество на
стационарном этапе.
Впервые доказано, что КИН, развившаяся в остром периоде ИМ,
является независимым предиктором ранних и поздних смертельных
осложнений ИМ.
Впервые продемонстрирована роль NGAL, определяемого в сыворотке
крови на первые сутки после РКВ, в качестве раннего маркера КИН у
больных ИМпST.
Практическая значимость
У пациентов с ИМпST при поступлении в стационар, в динамике и при
выписке необходимо рассчитывать СКФ по формуле CKD-EPI вне
зависимости от имеющейся ХБП в анамнезе, а при ее наличии – определять
6
стадию заболевания. Данные меры необходимы для оптимальной оценки
рисков неблагоприятных ближайших и отдаленных (год и три года) исходов.
Не следует рассматривать ХБП и ПД в качестве рутинных
противопоказаний к проведению РКВ в остром периоде ИМ. Необходимо
проведение профилактики КИН всем пациентам с ИМ независимо от наличия
ХБП.
Целесообразно определять сывороточный NGAL в качестве маркера
ОПП на 1-е сутки после РКВ.
Методология и методы исследования
Методологической основой настоящего диссертационного исследования
явились научные исследования отечественных и зарубежных авторов в области
изучения кардиоренальных взаимоотношений.
Объект исследования – клинико-прогностическое значение хронической
болезни почек, почечной дисфункции и острого почечного повреждения у
пациентов с ИМпST. Выполнены клинические, лабораторные и
инструментальные обследования больных ИМпST, госпитализированных в
«Кемеровский кардиологический диспансер» за период с 2008 по 2010 год.
Положения, выносимые на защиту
1. Наличие почечной дисфункции и/или хронической болезни почек у
пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ассоциируется с
высоким сердечно-сосудистым риском и ограничением применения
рентгенконтрастных вмешательств.
2. Значимым фактором неблагоприятного госпитального и отдаленного
постинфарктных периодов является контраст-индуцированная нефропатия,
риск которой возрастает при наличии почечной дисфункции, хронической
болезни почек и повышении концентрации маркера почечного повреждения –
сывороточного NGAL на 1-е сутки после рентгенконтрастного вмешательства.
3. Почечная дисфункция независимо от наличия хронической болезни
почек имеет самостоятельное неблагоприятное прогностическое значение,
увеличивая риск летального исхода на госпитальном этапе и в течение трех лет
после инфаркта миокарда. Хроническая болезнь почек ассоциируется с риском
несмертельных осложнений инфаркта миокарда.
Степень достоверности результатов
Достоверность диссертационной работы подтверждается достаточной
выборкой больных (954 пациента). Непосредственным участием автора в
получении, анализе и обработке представленных данных. Статистический
7
анализ результатов произведен с помощью лицензированного компьютерного
обеспечения Statistica 8.0 и IBM SPSS Statistics 20.0.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской
конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и
нерешенные вопросы» (Самара, 2013), IV
международном конгрессе
«Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2014), VII съезде кардиологов
Узбекистана (Ташкент, 2015), Европейском конгрессе кардиологов (Лондон,
2015), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2015).
Внедрение результатов исследования в практику
Научные положения и практические рекомендации, изложенные в
настоящей работе, используются в практической деятельности отделений
МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и ФГБНУ НИИ
Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, г.Кемерово.
Результаты проведенного исследования используются при обучении врачей,
клинических ординаторов и студентов на кафедре кардиологии и сердечнососудистой хирургии ГОУ ВПО «КемГМА» Министерства здравоохранения
Российской Федерации. На основании полученных данных утверждены и
опубликованы методические рекомендации для врачей общей практики,
кардиологов, терапевтов, клинических ординаторов, студентов «Использование
разных формул оценки скорости клубочковой фильтрации у пациентов с
инфарктом миокарда в зависимости от сопутствующей патологии» (Кемерово,
2015) Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 10
статей – в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией
Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации
материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, 1
методические рекомендации.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 209 страницах машинописного
текста и состоит из введения, 4 глав (аналитического обзора литературы,
описания материала и методов исследования, результатов собственных
исследований, обсуждения результатов), заключения, выводов, практических
рекомендаций, списка условных сокращений и указателя литературы,
8
включающего 67 отечественных и 180 иностранных источников. В работе
содержится 66 таблиц и 19 рисунков.
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие на всех этапах исследования,
которые включали определение методов исследований, сбор жалоб и анамнеза,
забор биологических образцов крови для определения биомаркеров, а также их
обработка и участие в проведении лабораторных исследований, совместно с
врачами-исследователями МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»
Быковой И.С. и ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Евсеевой М.В. Анализ и
обобщение полученных данных, анализ данных литературы по теме
диссертации, формулировка цели и задач, статистическая обработка
полученных данных и написание всех глав диссертации также осуществлялись
непосредственно автором.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В исследование было включено 954 пациента с ИМпST (возрастная
медиана 63,4 [62,6-64,2] лет); среди них 620 (65%) мужчин, медиана возраста
которых составила 60,3 [59,4-61,1] года; и 334 (35%) – женщины, медиана
возраста - 69,2 [68,1-70,4] года. Протокол исследования и информированное
согласие пациента были выполнены в соответствии с требованиями локального
этического комитета Федерального государственного бюджетного научного
учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» и МБУЗ «Кемеровский кардиологический
диспансер».
Критериями включения были: возраст старше 18 лет; верифицированный
в течение 24 часов от начала клинической симптоматики инфаркт миокарда с
подъемом сегмента ST (ИМпST); подписанное добровольное информированное
согласие на участие в исследовании. В протокол не включались больные с ИМ,
который явился осложнением чрескожного коронарного вмешательства или
коронарного шунтирования; пациенты с онкологической патологией,
терминальной
гепатоцеллюлярной
недостаточностью,
острыми
инфекционными заболеваниями и/или обострением хронических, а также с
наличием психических заболеваний.
9
Всем больным при поступлении проводилось клинико-анамнестическое,
физикальное и инструментальное обследование: запись ЭКГ в 16-ти
стандартных отведениях, эхокардиография с определением величины фракции
выброса ЛЖ и выявлением зон гипо- и акинезии миокарда. Лабораторное
обследование (общеклинический и биохимический анализы крови,
липидограмма, определение уровня кардиоспецифических ферментов (МВизоформы КФК, тропонина Т) в динамике госпитального этапа лечения,
общеклинический анализ мочи. При наличии в утренней порции мочи следов
белка > 0,033 г/л, проводился сбор суточной мочи с последующим
определением суточной протеинурии, которой соответствовал уровень белка в
суточной моче ≥ 150 мг в сутки. Оценка уровня сывороточного креатинина и
определение СКФ (по формуле CKD-EPI) проводилось при поступлении в
стационар и на 10-14-е сутки, а у пациентов, подвергшихся рентгенконтрастным вмешательствам (РКВ) – и на 2-3-е сутки после РКВ, с целью
исследования почечной функции (ПФ). Для изучения признаков острого
повреждения почек (ОПП) у 107 человек исследован уровень NGAL на 1-е и 1012-е сутки. Для сравнительной оценки его уровня была сформирована
контрольная группа, состоящая из 35 человек, сопоставимых по полу и
возрасту с основной группой, без признаков инфекционных, сердечнососудистых заболеваний и патологии почек. Медиана уровня NGAL в
контрольной группе составила 0,078 нг/мл.
Для выявления МФА выполнялось цветное дуплексное сканирование
артерий нижних конечностей и брахиоцефальных артерий в период индексной
госпитализации у 771 (80,8%) пациента.
Диагноз хронической болезни почек (ХБП) устанавливался на основании
данных анамнеза, при условии наличия признаков повреждения почек в
течение минимум трех месяцев, предшествующих госпитализации.
У 725 (76%) пациентов выполнены РКВ, из них – 557 (76,8%)
подверглись эндоваскулярной реваскуляризации, у 168 (23,2%) процедура
закончилась на этапе коронароангиографии (КАГ).
ОПП, индуцированное рентген-контрастными средствами (РКС),
устанавливалось при повышении концентрации креатинина сыворотки крови
более чем на 25% или на 0,5 мг/дл (44 мкмоль/л) в сравнении с первоначальным
уровнем в течение 48-72 часов после внутрисосудистого введения контрастного
вещества, при отсутствии альтернативной причины. И обозначалось как
контраст-индуцированная нефропатия.
10
На стационарном этапе всем больным проводилось лечение согласно
рекомендациям ВНОК (2007) по диагностике и лечению больных ОКСпST. В
кротчайшие сроки от момента госпитализации всем пациентам определялся
метод реперфузионной терапии: ангиопластика и/или стентирование симптомзависимой коронарной артерии, проведение тромболитической терапии. При
наличии противопоказаний - тактика была консервативной.
Уровень NGAL определялся методом твердофазного иммуноферментного
анализа (ИФА), с помощью набора реактивов Hycult biotech (Нидерланды).
Регистрация результатов проводилась на иммуноферментном ридере
«Униплан» фирмы «ПИКОН» (Россия) при длине волны 450 нм. Расчет
концентрации NGAL проводился с использованием калибровочной кривой.
Референсные значения концентрации NGAL составили 0,037-0,106 нг/мл.
Оценка ближайших и отдаленных исходов включала регистрацию
конечных точек (рецидивирующий и повторный ИМ, ранняя постинфарктная
стенокардия (РПИС), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК),
госпитализация по поводу прогрессирующей стенокардии и декомпенсации
ХСН, смертельный исход).
11
Пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (n= 954)
Пациенты
с ХБП,
n=616
Пациенты
без ХБП,
n=338
Контрольная
группа n=35
Пациенты с
СКФ <60
мл/мин/1,73
м2 n=350
Пациенты с
СКФ ≥60
мл/мин/1,7
3 м2 n=604
sNGAL (1-е и 1214-е сутки)
Пациенты, подвергшиеся
рентген-контрастным
вмешательствам, n=725
Пациенты с
КИН,
n=61(8,8%)
Без учета
29(4%)
пациентов с
кардиогенн
ым шоком,
n=696
Пациенты без
КИН,
n=635(91,2%)
Оценка госпитального этапа
Клинико-анамнестическое, инструментальное, лабораторное обследование, забор крови
на маркеры ПД: креатинин; маркеры почечного повреждения: sNGAL (1-е и 12-14-е
сутки); Оценка конечных точек госпитального периода.
Оценка отдаленного периода:
Годовой этап: Оценка конечных точек: повторный ИМ, прогрессирующая стенокардия,
декомпенсация ХСН, ОНМК, смертельные исходы.
Этап трехлетнего наблюдения:
Оценка конечных точек: повторный ИМ, прогрессирующая стенокардия, декомпенсация
ХСН, ОНМК, смертельные исходы, в течение 3-х лет
Рисунок 1 – дизайн исследования
Рецидив ИМ в стационаре регистрировался в 84 (8,8%) случаях, в 7
(0,7%) – развитие ОНМК, у 95 (10%) пациентов отмечена клиника ранней
постинфарктной стенокардии. Количество несмертельных осложнений
госпитального периода составило 264 (27,7%) случая. У 86 (11,9%) пациентов
возникла необходимость (РПИС, рецидив ИМ) в проведении повторной КАГ, в
12
27 (3,7%) случаях, по результатам которой верифицирован тромбоз ранее
имплантированного стента. Количество летальных исходов в общей группе
пациентов составило 112 (11,7%) случаев.
По прошествии года получены данные о 838 (87,8%) больных (с 4
больными связаться не удалось). Из них 51 (6,1%) подверглись плановому ЧКВ,
55 (6,6%) - КШ. Исключив больных, подвергшихся плановой реваскуляризации
в течение первого года, у 732 (87,4%) человек проведен анализ конечных точек.
Повторные ИМ развивались у 86 (11,7%) человек, ОНМК – у 16 (2,2%),
госпитализации по поводу нестабильной стенокардии и декомпенсации ХСН –
у 109 (14,9%) и 24 (3,3%) соответственно, смертельные исходы были
зарегистрированы у 70 (9,6%) пациентов. Комбинированная КТ – у 227 (31,0%).
Через 3 года после перенесенного ИМпST из 838 (87,8%) пациентов,
плановым процедурам реваскуляризации миокарда подверглись 87 (10,4%)
больных КШ и 107 (12,8%) – ЧКВ, что послужило поводом для исключения
этих пациентов из дальнейшего анализа. Таким образом, у 644 (76,8%)
проведена оценка отдаленного прогноза. Повторные ИМ и ОНМК развились у
110 (17,1%) и 25 (3,9%) больных соответственно, госпитализации по поводу
нестабильной стенокардии и декомпенсации ХСН 175 (27,2%) и 43 (6,7%)
соответственно, смертельные исходы за трехлетний период наблюдения в
целом были зарегистрированы в 128 (13,4%) случаях. Число комбинированной
КТ составило 357 (55,4%).
Статистическая обработка материала проводилась с использованием
пакета STATISTICA 8.0.360.0 компании StatSoft, Inc (США) и IBM SPSS
Statistics 20.0 (США). Анализ вида распределения количественных данных
осуществлялся по критериям Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Оценка
и анализ полученных данных проводился по стандартным параметрам
описательной статистики при распределении, отличном от нормального.
Полученные данные представлялись в виде медианы и интерквартильного
размаха (25-й и 75-й процентили). Две независимые группы по
количественному признаку сравнивали с использованием U-критерия МаннаУитни, три и более - методом рангового анализа вариаций по КраскелуУоллису и дальнейшим парным сравнением групп тестом Манна-Уитни с
поправкой Бонферрони при оценке значения р.
Анализ различия частот в трех и более независимых группах проводился
с использованием Хи-квадрата Пирсона, в двух независимых группах - при
помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной
13
вероятностью, критерия χ2 с поправкой Йетса. Для выявления зависимости
между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции
Спирмена.
Оценка каждого фактора в предопределении исследуемого события
осуществлялась с помощью расчета отношения шансов (ОШ) с 95%
доверительным интервалом (ДИ). В многофакторный регрессионный анализ
пошагово (методом исключения) включались переменные, для которых
значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе
составляли меньше 0,1. Различия считались достоверными при уровне
статистической значимости (р) менее 0,05.
Выявление независимых предикторов развития неблагоприятных исходов
проводилось методом прямого пошагового алгоритма (Forward Wald) линейной
логистической регрессии, регрессионного анализа выживаемости по Коксу. С
последующим расчетом Хи-квадрата и значения площади под ROC-кривой,
определяющих
диагностическую
ценность
исследуемых
методов.
Диагностической значимостью обладало значение площади ≥ 0,60. Во всех
случаях нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Распространенность хронической болезни почек и почечной
дисфункции среди пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента
ST. Клинико-анамнестические особенности исследуемых групп
Сравнительный анализ проводился у пациентов (n=954), распределенных
в группы по следующим принципам:
в зависимости от наличия ХБП в анамнезе, пациенты распределены в две
группы: в I группу вошли 616 (64,6%) больных ИМпST без ХБП, во II – 338
(35,4%) пациентов с ХБП, проведена характеристика больных соответственно
стадиям заболевания: I стадия (СКФ ≥ 90 мл/мин/1,73м2) - 31 (9,2%) пациент; II
стадия (60 ≤ СКФ ≤ 89 мл/мин/1,73м2) – 104 (30,8%); III стадия (30 ≤ СКФ ≤ 59
мл/мин/1,73м2) – 174 (51,5%); IV стадия (15 ≤ СКФ ≤ 29 мл/мин/1,73м2) – 26
(7,7%) больных, V стадия (СКФ < 15 мл/мин/1,73м2) – 3 (0,9%), пациенты с V
стадией не включались в окончательный анализ.
Также сравнительный анализ проведен в зависимости от наличия ПД – с
учетом уровня СКФ, оцененного при поступлении: I – больные ИмпST с СКФ ≥
14
60 мл/мин/1,73м2 – (n=604, 63,3%), II группа – с СКФ ≤ 59,9 мл/мин/1,73м2
(n=350, 36,7%) с наличием ПД.
В зависимости от наличия ХБП и ПД, сопоставлялись больные четырех
групп: I группу составили пациенты, не имеющие критериев ХБП в анамнезе,
но со снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 при поступлении в стационар
(n=147, 23,9%); больные ИМпST, не страдающие ХБП и ПД, вошли во II группу
(n=469, 76,1%); в состав III группы включены пациенты, имеющие проявления
ПД на фоне ХБП (n=203, 60,1%); IV группа состояла из больных с сохранной
почечной функцией, несмотря на наличие ХБП (n=135, 39,9%).
Согласно результатам проведенного анализа, больные ИМ и ХБП в
отличие от пациентов без патологии почек в анамнезе, характеризовались
старшим возрастом (Me = 66 [57-75] лет против 61 [54-72] лет, р˂0,001),
большим числом женщин (45,9% против 29,1%), а также большей
распространенностью фоновой патологии (АГ, СД) и наличием
предшествующих индексному ИМ сердечно-сосудистых событий (ПИКС,
наличием стенокардии) (р<0,05). При сочетании ХБП и ПД, прослеживалось
усугубление негативных клинико-анамнестических характеристик.
В случае выявления ПД при поступлении, вне зависимости от наличия
ХБП в анамнезе, при таких же различиях в отношении пола (54% лиц женского
пола в группе с СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 против 24% женщин в группе с СКФ ≥
60 мл/мин/1,73м2) и возраста (Ме возраста в группе с ПД - 69 [68-70] лет, в
группе с сохранной почечной функцией - 59 [58-60] лет), пациенты имели еще
более отягощенный анамнез по наличию фоновой патологии (СД, АГ, ХБП) и
болезней системы кровообращения (ПИКС, ОНМК, стенокардии), р<0,05.
Пациенты с ХБП отличались тяжелым течением ОКС, имея более
выраженные проявления ОСН и снижение ФВ ЛЖ, по сравнению с группой без
патологии почек в анамнезе (р<0,05); а также, характеризовались более
высоким уровнем гликемии (Ме 8,6 [6,9-12,0] ммоль/л против 7,7 [6,2-10,0]
моль/л) и креатинина при поступлении (104,0 [89,0-128,0] мкмоль/л против 90,0
[77,0-104,0] мкмоль/л), худшими показателями почечной функции и при
поступлении, и на момент выписки из стационара, согласно уровню СКФ. При
сочетании ХБП с ПД группа была отягощена наличием большего процента
случаев анемии при поступлении (р=0,018). Пациенты с верифицированной ПД
без признаков ХБП, также имели более тяжелое состояние при поступлении и
худшие лабораторно-инструментальные показатели, чем лица с сохранной
функцией органа. Но при сравнении групп в зависимости от наличия ХБП в
15
сочетании с ПД, различия клинико-инструментальных и лабораторных
показателей определялись только фактом присутствия ПД, а не ХБП.
Анализ показал ассоциацию ХБП с распространенным и выраженным
МФА (поражение 3-х и более сосудистых бассейнов встречалось на 8,6% чаще
в группе с ХБП, р=0,007), многососудистым поражением коронарного бассейна
(стенозы ≥ 3 коронарных артерий на 12,6% чаще регистрировались в группе с
ХБП, р=0,001). Та же тенденция прослеживалась и при выявлении
изолированного снижения СКФ при поступлении, отличаясь еще большим
объемом стенотического поражения периферических артерий. Но, при анализе
характера МФА у пациентов в зависимости от ХБП и ПД, наиболее тяжелой в
отношении выраженности и распространенности не только периферического,
но и коронарного атеросклероза, явилась группа, характеризующаяся наличием
и ХБП, и почечной дисфункции. Так, 33,7% выявленных гемодинамически
значимых стенозов периферических артерий встречалось в группе с ХБП и ПД,
в группах сравнения частота выявления значимых стенозов составляла 16,923,5%, р=0,021. А многососудистое поражение коронарных артерий в этой
группе встречалось в 60,2% случаев всех проведенных КАГ, тогда, как в
группах сравнения этот показатель не превышал 43,2%, р˂0,001.
Прогностическое влияние хронической болезни почек и почечной
дисфункции на исходы госпитального периода больных ИМпST
При оценке исходов госпитального этапа, различий по частоте повторных
КАГ и выявленных тромбозов ранее имплантированных стентов в группах с
наличием и отсутствием ХБП не выявлено. При сравнении групп в зависимости
от уровня СКФ при поступлении, наибольший процент повторных
вмешательств и выявленных коронарных тромбозов оказался у лиц с
нормальной почечной функцией - 10,9% / 4,0% против группы с ПД 5,7% / 0,9%
соответственно, что объясняется наибольшим объемом, проводимых у данной
категории лиц, РКВ. Аналогичные различия наблюдаются и при сравнении
групп в зависимости от наличия ХБП и ПД, но с преобладанием
неблагоприятных событий в группе без ПД с наличием ХБП, р<0,05.
Группа с ХБП отличалась большим количеством несмертельных
осложнений (р˂0,001) и наличием комбинированной конечной точки (ККТ)
(летальный исход и несмертельные осложнения, р<0,005). В течение
госпитального периода было зарегистрировано 7 случаев развития ОНМК, все
они регистрировались у больных, не имеющих ХБП в анамнезе (0,041). В
отношении других КТ, в том числе летальных исходов, существенных различий
16
не выявлено. Прогноз пациентов, имеющих снижение СКФ при поступлении
ниже «порогового» уровня, независимо от наличия ХБП в анамнезе, оказался
более неблагоприятным по количеству не только нефатальных осложнений,
включающих рецидив ИМ, ККТ (р<0,005), но и по числу летальных исходов
(20% у больных с признаками ПД и 7% – при сохранной ПФ, р˂0,001). Анализ
групп в зависимости от наличия ХБП в анамнезе и ПД, и в данном случае
определил факт негативного влияния непосредственно ПД, увеличивающей
процент летальных исходов и рецидивирующих ИМ независимо от наличия
ХБП (р˂0,001 и р=0,044 соответственно).
Результаты многофакторного анализа определили в качестве предикторов
летального исхода госпитального периода у больных ИМпST общей выборки:
СКФ ≤ 59,9 мл/мин/1,73 м2 при поступлении в стационар (ОШ 2,7, ДИ 1,57-4,6,
р<0,001), развитие КИН (ОШ 3,3; ДИ 1,6-6,5; р<0,001), возраст > 60 лет (ОШ
3,5; ДИ 1,9-6,3; р<0,001), ОСН Killip ≥ II (ОШ 7,9; ДИ 5,1-12,5, р<0,001); а
проведение первичного ЧКВ, напротив, как фактор, способствующий
снижению смертельного риска (ОШ 0,6; ДИ 0,3-0,9;р=0,047). Для пациентов с
ХБП маркерами, определяющими высокий риск госпитальной летальности
послужили: систолическая дисфункция ЛЖ (ОШ 2,1; ДИ 1,0-4,38; р=0,048),
диагностированная при поступлении в стационар, возраст > 60 лет (ОШ 3,1;ДИ
1,2-7,7;р=0,017) и ОСН Killip II-IV(ОШ 5,8; ДИ 2,6-13,02;р<0,001).
Для развития нефатальных осложнений на госпитальном этапе в общей
выборке, определяющими факторами стали: пожилой возраст (ОШ 2,1; ДИ 1,53,1; р=0,015), сахарный диабет (ОШ 1,5; ДИ 1,04-2,1; р=0,025) и ПД,
выявленная при поступлении (ОШ 1,4; ДИ 1,05-1,9; р=0,023), а для больных,
имеющих в анамнезе ХБП – ФВ ЛЖ < 40% (ОШ 1,9; ДИ 1,1-3,3; р=0,010).
Проведение ЧКВ в остром периоде ИМ, на 50% снижало возможные риски
неблагоприятных исходов (ОШ 0,5; ДИ 0,3-0,9; р=0,032).
Хроническая болезнь почек и почечная дисфункция в оценке риска
неблагоприятных исходов отдаленного периода наблюдения у больных,
перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
Группы с наличием и отсутствием ХБП через год после перенесенного
ИМ значимо отличались по числу случаев декомпенсации хронической
сердечной недостаточности, регистрируемых с наибольшей частотой у
пациентов с ХБП (р<0,05). В отношении других КТ различий выявлено не
было.
17
Прогностическое влияние ПД, выявленной при поступлении в стационар
по поводу индексного события, было более неблагоприятным. Как и на
госпитальном этапе, в течение первого года наблюдения у пациентов с ПД
гораздо чаще регистрировались повторные ИМ (в 2,4 раза), смертельные
исходы (в 4 раза), а ККТ на 11,3% чаще, чем в группе с сохраненной функцией
почек. Данная тенденция сохранялась и через 3 года наблюдения.
При исследовании отдаленного прогноза у лиц, распределенных в группы
по принципу наличия / отсутствия ХБП и ПД, неблагоприятный прогноз
определялся наличием именно ПД, выявленной при поступлении по поводу
индексного события. Как на годовом, так и на трехлетнем этапах наибольшее
количество смертей (р<0,001), повторных ИМ (р<0,001) и ККТ (р=0,011 и
р<0,001) отмечалось в группах с ПД, независимо от наличия ХБП. Только
спустя 3 года, количество госпитализаций по поводу ХСН значимо увеличилось
среди больных с ПД на фоне ХБП (р=0,031).
Предикторами смертельного исхода в отдаленном периоде у больных,
перенесших ИМ вне зависимости от ХБП и ПД явились: снижение ФВ менее
40% (ОШ 2,3; ДИ 1,2-4,1; р=0,004), СКФ ≤ 59,9 мл/мин/1,73 м2 (в остром
периоде ИМ) (ОШ 3,5; ДИ 1,9-6,7; р<0,001), ОСН Killip II-IV (ОШ 3,1; ДИ 1,85,3; р<0,001) и ХБП (ОШ 1,9; ДИ 1,0-3,5; р=0,025), значительно повышающие
смертельные риски в течение первого года после перенесенного ИМ. А
повторные ИМ (ОШ 13,7; ДИ 7,5-24,8; р<0,001), зарегистрированные в течение
долгосрочного периода наблюдения, систолическая дисфункция миокарда ЛЖ
(ОШ 2,1; ДИ 1,0-3,9; р=0,025) и анемия (ОШ 2,0; ДИ 1,1-3,9; р=0,022),
верифицированные в остром периоде индексного события, достоверно
увеличивали риск смертельного исхода в течение трех лет, как и ПД,
зарегистрированная при выписке из стационара (ОШ 2,0; ДИ 1,0-4,1; р=0,035).
Среди пациентов, перенесших ИМпST при наличие ХБП в анамнезе, по
результатам итоговых моделей риска смертельных исходов в отдаленном
периоде, установлено – при снижении ФВ менее 40% в остром периоде ИМ,
СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 на момент выписки из стационара риск смерти в
течение года увеличивался в 2,7 (ДИ 1,1-6,5; р=0,021) и 3,1 (ДИ 1,5-6,5;р=0,002)
раза соответственно, а при отсутствии своевременной коронарной
реваскуляризации методом ЧКВ, практически, в 4 раза (ДИ 1,2-10,9; р=0,016).
Спустя 3 года наблюдения, вышеописанные факторы не теряли своей
прогностической значимости у пациентов с ХБП, перенесших ИМпST.
18
Рентгенконтрастные вмешательства у больных инфарктом миокарда
с подъемом сегмента ST: влияние на функцию почек в госпитальном
периоде и прогноз
Пациентам без ХБП на 8,7% чаще проводилась КАГ и на 8,8% – ЧКВ
(р<0,05). Анализ в группах, отличающихся уровнем СКФ при поступлении,
показал превышение количества проводимых КАГ в группе с сохранной
почечной функцией на 30,3%, а выполненных ЧКВ на 26,4% (р<0,05).
Особенности в стратегии лечения пациентов в зависимости от наличия ХБП и
ПД были таковы, что наибольший объем проведенных КАГ и ЧКВ был в
группах без проявлений ПД, но имеющих ХБП (р˂0,001).
Развитие ОПП, индуцированного введением РКС, несмотря на большее
количество эндоваскулярных вмешательств, которое приходилось на долю
больных, не имеющих патологии почек в анамнезе, превалировало, почти
вдвое, в группе с ХБП (р=0,001). Однако, у пациентов с изолированной ПД
случаи КИН регистрировались реже (р=0,044), а в группах, сравниваемых в
зависимости от наличия ХБП и ПД, наибольшее количество КИН
регистрировалось у пациентов с ХБП, но имеющих сохранную функцию почек
(КИН развивалась в 13,3% случаев в группе с ХБП и без ПД, тогда, как в
группах сравнения этот показатель не превышал 6,4%).
КИН зарегистрирована у 8,8% обследованных пациентов, подвергшихся
РКВ. Больные с развившейся нефропатией отличались от группы сравнения
только преимущественным наличием фоновой патологии (ХБП встречалась в
50,8% больных КИН, против 31% больных без КИН, р=0,001) и бóльшим
процентом значимой суточной протеинурии (р=0,021). Пациенты с наличием и
отсутствием КИН были сопоставимы по значению медианы концентрации
сывороточного креатинина, определенного до вмешательства (96 [77-119] и 92
[80-108] мкмоль/л). Однако СКФ, рассчитанная по уровню креатинина до РКВ,
оказалась значимо меньшей у больных с последующим развитием КИН
(р=0,025). По объему и разновидности используемых РКС группы также не
имели различий. Для выявления независимых предикторов КИН проведен
логистический регрессионный анализ, который определил параметры,
вошедшие в многофакторную модель риска развития нефропатии. Ими явились
ХБП в анамнезе и снижение уровня СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 при
поступлении, повышающие вероятность развития ОПП в 2,7 (ДИ 1,5-4,9,
р<0,001) и 2,2 (ДИ 1,1-4,4, р=0,014) раза соответственно.
19
Методом ROC-анализа определен пороговый уровень сывороточного
NGAL – 1,33 нг/мл, который был ассоциирован с достоверным повышением
риска развития ОПП, индуцированного РКС (рисунок 2).
Рисунок 2 - ROC-кривые сравнительной оценки прогностической
значимости различных уровней NGAL, ассоциированных с развитием
нефропатии, у больных ИМпST после РКВ
Потенциальный риск КИН определен методом ROC-анализа (площадь
под ROC-кривой – 0,676 (0,535-0,817, р=0,042)) и включен в многофакторную
модель риска развития КИН, наряду с такими предикторами, как ХБП и СКФ
<60 мл/мин/1,73м2, повышая вероятность развития ОПП в 5,5 раза (ДИ 1,0-28,5,
р=0,041). КИН ассоциировалась с большинством КТ на стационарном этапе
(РПИС, рецидивом ИМ, несмертельными осложнениями, летальными исходами
и ККТ) и вошла в многофакторную регрессионную модель Кокса оценки риска
развития летального исхода на госпитальном этапе у больных ИМпST,
подвергшихся РКВ (рисунок 3 А), увеличивая его риск в 1,9 раза (ДИ 1,0-3,5,
р=0,036; значение площади под ROC-кривой = 0,744).
20
А
В
С
Рисунок 3: А - Прогностическая мощность модели риска летального
исхода на госпитальном этапе у больных ИМпST, подвергшихся РКВ
В - Прогностическая мощность модели риска развития
смертельного исхода годового периода наблюдения у больных с
перенесенным ИМпST, подвергнутых РКВ в остром периоде заболевания.
С - Прогностическая мощность модели риска развития
смертельного исхода трехлетнего периода наблюдения у больных с
перенесенным ИМпST, подвергнутых РКВ в остром периоде заболевания
Контраст-индуцированная нефропатия вошла также и в модель риска развития
смертельных осложнений отдаленного периода: увеличивая риск смертельного
исхода на годовом этапе наблюдения в 2,3раза (ДИ 1,3-4,1, р=0,003; значение
площади под ROC-кривой = 0,707) (рисунок 3 Б).
Спустя три года после перенесенного индексного события КИН, развившаяся в
остром периоде ИМ, сохраняла свое негативное влияние на частоту
смертельных осложнений (рисунок 3 С). Увеличивая риск развития
смертельных исходов более, чем в 4 раза (ОШ 4,1, ДИ 1,1-14,3, р=0,026;
значение площади под ROC-кривой = 0,744) (рисунок 5).
ВЫВОДЫ
1. У больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST хроническая
болезнь почек выявляется в 35,4% случаев и ассоциируется с женским полом,
возрастом старше 60 лет, артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2-го
типа, наличием стенокардии в анамнезе, постинфарктным кардиосклерозом,
острой сердечной недостаточностью II-IV класса по Killip, многососудистым
поражением коронарных артерий и поражением трех сосудистых бассейнов со
стенозами ≥50%.
21
2. Почечная дисфункция (скорость клубочковой фильтрации менее 60
мл/мин/1,73 м2 по формуле CKD EPI) выявляется у 36,7% больных инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST, из них у 60,1% – с хронической болезнью
почек в анамнезе и у 23,9% пациентов при отсутствии прежде маркеров
повреждения почек. Наличие почечной дисфункции ассоциируется с женским
полом, возрастом старше 60 лет, артериальной гипертензией, сахарным
диабетом 2-го типа, стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом,
хронической сердечной недостаточностью, многососудистым поражением
коронарных артерий и поражением трех сосудистых бассейнов со стенозами
≥50%, хронической болезнью почек, анемией, острой сердечной
недостаточностью II-IV класса по Killip.
3. Пациенты с инфарктом миокарда и хронической болезнью почек
реже подвергаются коронарографии (на 8,6%) и чрескожным коронарным
вмешательствам (на 8,7%) по сравнению с больными без патологии почек. При
наличии почечной дисфункции – коронарография и чрескожные коронарные
вмешательства выполнялись реже на 30,3% и 26,4% (соответственно) по
сравнению с лицами, имеющими скорость клубочковой фильтрации ≥ 60
мл/мин/1,73 м2 по формуле CKD EPI. Основным фактором, ограничивающим
проведение рентгенконтрастных вмешательств у больных инфарктом миокарда,
является почечная дисфункция не зависимо от наличия хронической болезни
почек.
4. Контраст-индуцированная нефропатия (острое почечное повреждение)
выявлена у 8,8% больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST,
которым проведено рентгенконтрастное вмешательство (в 29,5% случаев
коронарография, в 70,5% - коронарография и чрескожное коронарное
вмешательство). Наличие хронической болезни почек и почечной дисфункции
увеличивало риск развития контрастиндуцированной нефропатии в 1,7 и 3,7
раза (соответственно), повышение концентрации сывороточного NGAL ≥ 1,33
нг/мл на 1-е сутки после вмешательства – в 5,5 раза. Контрастиндуцированная
нефропатия увеличивает риск развития летального исхода на госпитальном
этапе в 1,9 раза, в течение года после вмешательства в 2,3 раза, в течение трех
лет – в 4,1 раза.
5. Наличие почечной дисфункции в остром периоде инфаркта миокарда
с подъемом сегмента ST увеличивает риск летального исхода в госпитальном
периоде в 2,7 раза по сравнению с пациентами без снижения фильтрационной
функции почек. Максимальное количество летальных исходов (27,9%)
22
зафиксировано среди пациентов с почечной дисфункцией без патологии почек
в анамнезе. Независимыми предикторами летального исхода в госпитальном
периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента при наличии хронической
болезни почек являются острая сердечная недостаточность II-IV класса Killip,
возраст старше 60 лет, фракция выброса левого желудочка менее 40%.
6. Наличие почечной дисфункции в конце госпитального этапа лечения
больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST увеличивает риск
смертельного исхода в течение года в 3,1 раза, в течение трех лет – в 2,0 раза по
сравнению с пациентами без снижения фильтрационной функции почек.
Хроническая болезнь почек ассоциировалась с увеличением риска
декомпенсации хронической сердечной недостаточности в отдаленном
постинфарктном периоде, не оказывая влияния на частоту летальных исходов.
Независимыми предикторами летальных исходов в течение одного года и трех
лет после перенесенного инфаркта миокарда у пациентов с хронической
болезнью почек явились снижение фракции выброса левого желудочка менее
40%, наличие почечной дисфункции в остром периоде инфаркта миокарда и
факт не проведения чрескожного коронарного вмешательства.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с
хронической болезнью почек необходимо учитывать наличие почечной
дисфункции (снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60
мл/мин/1,73м2 по формуле CKD-EPI) в комплексной оценке риска летального
исхода в госпитальном и отдаленном постинфарктных периодах.
2. У больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и
рентгенконтрастным вмешательством необходимо осуществлять диагностику
контрастиндуцированной нефропатии независимо от наличия хронической
болезни почек и предшествующей почечной дисфункции.
3. У пациентов с выполненным ренгенконтрастным вмешательством по
поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, целесообразно
определение концентрации маркера почечного повреждения – липокалина,
ассоциированного с желатиназой нейтрофилов, в сыворотке крови на 1-е сутки
после
вмешательства
с
целью
объективизации
прогнозирования
контрастиндуцированной нефропатии.
23
ПЕРЕЧЕНЬ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Публикации в журналах, рекомендованных ВАК
1. Значение почечной дисфункции для госпитального прогноза больных
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / В. Н. Каретникова, М. В. Зыков,
В. В. Кашталап, И. С. Быкова, В. В. Калаева, О. Л. Барбараш // Сердце. − 2013.
− № 5 (73). − С. 50-56.
2. Связь почечной дисфункции с госпитальными осложнениями у
пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному
шунтированию / К. С. Шафранская, М. В. Зыков, И. С. Быкова, В. В. Калаева,
М. В. Евсеева и др. // Креативная кардиология. – 2013. – № 2. – С. 5-14.
3. Факторы риска контрастиндуцированной нефропатии у больных с
инфарктом миокарда / В. В. Калаева, В. Н. Каретникова, А. В. Осокина, О. В.
Груздева, В. В. Кашталап, М. В. Евсеева и др. // Клиническая медицина. – 2014.
– Т. 92, № 9. – С. 39-45.
4. Почечная дисфункция при инфаркте миокарда с подъемом сегмента
ST: факторы риска, влияние на прогноз / В. Н. Каретникова, М. В. Евсеева, В.
В. Калаева и др. // Сердце. – 2014. – Т. 13, № 6 (80). – С. 339-346.
5. Роль молекулы повреждения почек 1-го типа в оценке риска развития
осложнений в стационаре после операции коронарного шунтирования / К. С.
Шафранская, Е. Г. Учасова, Д. А. Сумин, К. Е. Кривошапова, В. В. Калаева, М.
В. Евсеева и др. // Кардиология. – 2014. – Т. 54, № 9. – С. 4-10.
6. Возможности применения биологических марекеров повреждения
почек для прогнозирования отдаленных неблагоприятных исходов у пациентов
с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / О. Л. Барбараш, И. С. Быкова,
В. В. Кашталап, М. В. Зыков, О. Н. Хрячкова, В. В. Калаева и др. //
Атеросклероз. – 2014. – № 3(10). – С. 28-36
7. Роль сывороточного NGAL в оценке госпитального прогноза у мужчин
с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / В. Н. Каретникова, А. В.
Осокина, М. В. Евсеева, О. В. Груздева, М. В. Зыков, В. В. Калаева и др. //
Российский кардиологический журнал. – 2015. – № 6. – С. 61-67.
8. NGAL как маркер эффективности ЧКВ / М. В. Зыков, В. В. Кашталап,
И. С. Быкова, В. В. Калаева и др. // Врач. – 2015. – № 10. – С. 64-67
9. Клиническое
и
прогностическое
значение
сывороточного
интерлейкина-18 у больных инфарктом миокарда с подъѐмом сегмента ST / М.
В. Зыков, В. В. Кашталап, И. С. Быкова, О. Н. Хрячкова, В. В. Калаева и др. //
Российский кардиологический журнал. – 2015. – № 11(127). – С. 70-74
24
10. Влияние почечной дисфункции на исходы госпитального и
отдаленного периодов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа / В. Н. Каретникова, М. В. Евсеева,
М. В. Зыков, И. С. Быкова, В. В. Калаева и др. // Кардиология. – 2015. – №
11(55). – С. 24-30
Материалы конференций
11. Роль почечной дисфункции в госпитальном прогнозе больных
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / М. В. Евсеева, В. Н.
Каретникова, И. С. Быкова, Калаева В.В. и др. // Сборник тезисов
Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии:
спорные и нерешенные вопросы». – Самара, 2013. – С. 125.
12. Связь
контраст-индуцированной
нефропатии
с
развитием
неблагоприятного раннего прогноза у больных инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST / Шафранская К.С., Калаева В.В., Быкова И.С., Евсеева
М.В., Каретникова В.Н. и др.// Кардиология на перекрестке наук: Сборник
тезисных докладов, IV международный конгресс. – Тюмень, 2014. – С. 227
13. Влияние почечной дисфункции на развитие летальных исходов
больных инфарктом миокарда с подъемом ST/ Каретникова В.Н., Калаева В.В.,
Осокина А.М., Евсеева М.В.// сборник тезисов «Кардиология Узбекистана». –
Ташкент, 2015. – № 2 (36). – С. 167
14. Различные формулы оценки функции почек при прогнозировании
отдаленных сердечно-сосудистых исходов у больных инфарктом миокарда в
сочетании с сахарным диабетом/ Каретникова В.Н., Осокина А.В., Евсеева
М.В., Калаева В.В., Барбараш О.Л.// сборник тезисов «Кардиология
Узбекистана». – Ташкент, 2015. – № 2 (36). – С. 168
15. Динамика концентрации маркеров воспаления у пациентов с
инфарктом миокарда и хронической болезнью почек / М. В. Евсеева, В. Н.
Каретникова, В. В. Калаева и др. // Материалы Российского национального
конгресса кардиологов. – М., 2015. – С. 235.
16. Risk factors of contrast-induced nephropathy development in patients with
ST-elevated myocardial infarction while performing percutaneous coronary
intervention / V. N. Karetnikova, A. V. Osokina, V.V. Kalaeva, M. V. Evseeva et al.
// ESC Congress. – London, 2015. – P. 2520.
Методические рекомендации
17. Использование разных формул оценки скорости клубочковой
фильтрации у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от
25
сопутствующей патологии / В. Н. Каретникова, А. В. Осокина, М. В. Евсеева,
В.В. Калаева и др. – Кемерово, 2015. – 17 с.
АГ
ИМпST
ИМ
ИФА
КФК МВ
МФА
ИБС
КИН
КАГ
ЛЖ
МФА
ОКС
ОКСпST
ОНМК
ОПП
ОШ
ПД
ПФ
ПИКС
РПИС
РКВ
СД
СКФ
ССЗ
ФВ
ХБП
ХСН
ЧКВ
HbA1c
NGAL
Список используемых сокращений
– артериальная гипертензия
– инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
– инфаркт миокарда
– иммуноферментный анализ
– миокардиальная фракция креатинфосфокиназы
– мультифокальный атеросклероз
– ишемическая болезнь сердца
– контраст-индуцированная нефропатия
– коронароангиография
– левый желудочек
– мультифокальный атеросклероз
– острый коронарный синдром
– острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
– острое нарушение мозгового кровообращения
– острое почечное повреждение
– оценка шансов
– почечная дисфункция
– почечная функция
– постинфарктный кардиосклероз
– ранняя постинфарктная стенокардия
– рентген-контрастное вмешательство
– сахарный диабет
– скорость клубочковой фильтрации
– сердечно-сосудистые заболевания
– фракция выброса
– хроническая болезнь почек
– хроническая сердечная недостаточность
– чрескожное коронарное вмешательство
– гликированный гемоглобин
– липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов
(neutrophil gelatinase-associated lipocalin )
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
1
Размер файла
325 Кб
Теги
прогностическое, хроническим, болезни, почечной, значение, почек, клиника
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа