close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-диагностическое значение иммунологических изменений при хронических неаллергических заболеваниях лёгких у детей

код для вставкиСкачать
1
На правах рукописи
ПЕТРОВА
НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ
ХРОНИЧЕСКИХ НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ
14.01.08 – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Астрахань – 2015
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент
Сергиенко Диана Фикретовна
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Башкина Ольга Александровна
Официальные оппоненты:
- Ледяев Михаил Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра детских
болезней, заведующий
- Эйберман Александр Семенович, доктор медицинских наук,
профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, кафедра госпитальной педиатрии и неонатологии,
профессор кафедры
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский
государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится _______________ 2015 года в ____
часов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01
при ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России по
адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и
на сайте ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России
http://agma.astranet.ru.
Автореферат разослан « ____ » ________________ 2015 г.
Ученый секретарь диссертационного
Совета к.м.н., доцент
Заклякова Людмила
Владимировна
3
Актуальность проблемы
Проблема хронических неаллергических воспалительных заболеваний легких (ХВЗЛ) у детей остается одной из
наиболее сложных в современной педиатрии [Каганов С.Ю. и
соавт., 2004; Розинова Н.Н., 2007]. Хроническая патология
легких включает в себя как приобретенные заболевания
бронхолегочной системы, сформированные на основе первоначально интактной легочной ткани, так и состояния, являющиеся следствием врожденной и наследственной патологии
легких [Волков К.И., 2010; Рачинский С.В. с соавт., 2004; Сосюра В.Х. и соавт., 2009].
Поражение одной из систем жизнеобеспечения, а
именно, системы дыхания, ассоциировано с постоянным интоксикационным синдромом, гипоксией, изменениями в системе иммунитета, что ведет к ранней инвалидизации больных, необходимостью постоянного проведения лечебных мероприятий, снижению продолжительности жизни [Каганов
С.Ю. и соавт., 2004; Середа Е.В. и соавт., 2011].
Особое место среди причин, способствующих хронизации воспалительного процесса, занимают дефекты защитных систем организма [Алекса В.И. и соавт. 2009; Сесь Т.П.
2007]. Вялотекущий характер воспаления и переход его в
хронический тип могут быть связаны с дефицитом неспецифической защиты, неполноценностью клеток-эффекторов
воспаления (нейтрофилов и макрофагов), а также дисбалансом цитокиновой регуляции иммунного ответа и другими
факторами [Алекса В.И. с соавт., 2009; Полетаев А.Б., 2008;
Кокосов А.Н. и соавт., 2007].
Все, выше перечисленное, диктует необходимость
дальнейшего углубленного изучения показателей цитокинового профиля и факторов неспецифической резистентности
(лизоцим, БАСК, компоненты комплемента) для лучшего
понимания патогенеза хронических неаллергических бронхолегочных заболеваний у детей, что позволит существенно
расширить возможности диагностики и определить новые
пути стратегии терапевтического воздействия.
4
Цель исследования
Установить клинико-эпидемиологические, этиологические особенности и закономерности изменений продукции
цитокинов и факторов неспецифической резистентности у
детей с хроническими воспалительными заболеваниями легких.
Задачи исследования
1. Определить динамику распространенности и клиниконозологическую структуру ХВЗЛ у детей Астраханской области.
2. Установить клинико-анамнестические особенности ХВЗЛ
у детей с учетом нозологических форм.
3. Изучить особенности микробиоты дыхательных путей и
диапазон антибактериальной чувствительности возбудителей
у детей с различными нозологическими формами хронической воспалительной бронхолегочной патологии.
4. Определить характер изменений иммунограммы и факторов неспецифической резистентности (уровень лизоцима в
сыворотке крови, бактерицидную активность сыворотки крови и С3 компонента комплемента) у больных с различными
этиопатогенетическими формами ХВЗЛ.
5. Установить клинико-диагностическое и прогностическое
значение продукции цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8,
ИФН-γ) в периферической крови у детей с ХВЗЛ.
Научная новизна
Впервые проведен анализ распространенности и
структуры хронических инфекционно-воспалительных заболеваний легких у детей Астраханской области за длительный
период наблюдения.
Впервые проанализированы причины формирования и
особенности клинического течения хронических неаллергических заболеваний легких у детей, проживающих в Астраханской области.
Впервые получены результаты изучения диапазона и
антибактериальной чувствительности микробиоты дыхатель-
5
ного тракта у детей с различными нозологическими формами
хронической неаллергической бронхолегочной патологии,
которые позволили определить тактику эмпирической антибактериальной терапии.
Впервые проведен комплексный анализ показателей
иммунограммы, уровня цитокинов в периферической крови и
факторов неспецифической резистентности у детей с различными формами хронической воспалительной неаллергической бронхолегочной патологии. Установлено патогенетическое влияние факторов иммунного реагирования в течении
ХВЗЛ у детей.
Практическая значимость
Определение распространенности ХВЗЛ в регионе позволяет совершенствовать организационные и методические
мероприятия по оказанию медико-социальной помощи данному контингенту больных.
Определены особенности микробной контаминации
дыхательных путей у пациентов с ХВЗЛ и чувствительность
к антибактериальным препаратам, что позволяет оптимизировать схемы эмпирической антибактериальной терапии при
обострении заболевания.
Определены нормативные показатели, ИЛ-1β, ИЛ-4,
ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-γ, уровень лизоцима сыворотки крови,
бактерицидной активности сыворотки крови, С3 компонента
комплемента у здоровых детей Астраханской области, что
может быть использовано в региональном практическом
здравоохранении.
Определены уровни показателей ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6,
ИЛ-8 в сыворотке крови, лизоцима в сыворотке крови, БАСК
и ИФН-γ сыворотки крови у пациентов с ХВЗЛ, которые могут быть предложены в качестве дополнительных диагностических лабораторных критериев активности и фазы хронического бронхолегочного процесса.
Выявленные особенности иммунологических показателей у больных ХВЗЛ позволят индивидуализировать терапевтические походы и диспансерное наблюдение.
6
Основные положения, выносимые на защиту
1. В Астраханской области за длительный период наблюдения (с глубиной поиска от 7 до 23 лет) отмечено снижение
общей заболеваемости хроническими воспалительными
заболеваниями легких у детей с увеличением доли
наследственных заболеваний бронхолегочной системы, что
связано с улучшением диагностики и совершенствованием
терапевтических подходов к острой бронхолегочной
патологии. Наблюдается развитие антибактериальной
полирезистентности к препаратам стартовой терапии как у
грамположительных, так и грамотрицательных представителей микробиоты респираторного тракта больных ХВЗЛ.
2. У больных с различными клинико-нозологическими формами ХВЗЛ выявлены дизрегуляторные изменения факторов
врожденного и приобретенного иммунитета, прежде всего,
уровня С3 компонента комплемента, лизоцима и БАСК, характер которых ассоциирован с нозологической формой, фазой и остротой воспалительного процесса в бронхолегочной
системе.
3. Выявлено повышение продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, сохраняющееся в периоде клинической ремиссии у больных ХВЗЛ на фоне врожденной и
наследственной патологии, что указывает на наличие текущего хронического воспаления, в том числе, с аутоиммунным
компонентом, в пользу которого свидетельствует высокий
уровень противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИФН-γ).
Апробация результатов работы
Основные положения диссертации доложены на Астраханской областной научно-практической конференции
«Лекарство и здоровье человека» (Астрахань 2010.г.), на заседании Астраханского отделения Союза Педиатров России
(2013г); на XIX Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2012г.), на XVI и XVII конгрессы
педиатров России с международным участием «Актуальные
проблемы педиатрии» (Москва 2012г., Москва 2014г.), на
7
ХVII, ХVIII международных конгрессах по реабилитации в
медицине и иммунореабилитации (Нью-Йорк, 2012г., Лондон, 2013г.).
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты внедрены в практическую
деятельность ГБУЗ АО «Городская детская клиническая
больница №2» г. Астрахани.
Материалы диссертации применяются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии.
Результаты работы используются при проведении научно-практических семинаров для работников здравоохранения г. Астрахани, обучении врачей на рабочих местах, клинических ординаторов и интернов, а также в лекциях для
врачей практических учреждений и главных специалистов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных
работ, отражающих все основные положения диссертации.
Работы опубликованы в центральной научной печати, 3 из
них в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана в традиционном стиле и изложена на 163 страницах компьютерного текста, состоит из
введения, обзора литературы и 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 186 отечественных и 104 зарубежных
первоисточников. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 42
рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В соответствии с поставленной целью и задачами
работы исследование проводилось в четыре этапа.
На первом этапе: проведен анализ статистических
данных по распространенности хронических неаллергических воспалительных заболеваний легких у детей в
Астраханской области в период с 1993 по 2013г.
8
На втором этапе: осуществлено динамическое наблюдение за 59 больными ХВЗЛ (в возрасте от 6 месяцев до
17 лет 11 мес. 29 дн.), проходивших стационарное лечение в
ГБУЗ АО «Городская детская клиническая больница №2» г.
Астрахани. Больные были разделены на 2 группы:
I группа (29 больных (49,1%) - пациенты с инфекционновоспалительным процессом, сформированным на интактном
легком.
II группа (30 больных (50,8%) представлена больными, у
которых хронический инфекционно-воспалительный процесс
в легких ассоциирован с врожденной или наследственной
патологией бронхолегочной системы.
Клинико-анамнестические данные у пациентов обеих групп
оценивались на основании собственных наблюдений и анализа историй развития ребенка (форма № 112/у) и медицинской
карты стационарного больного (форма № 003/у).
Так же пациентам I и II группы был проведен тщательный
анализ микробиологических и лабораторных данных.
Группу контроля составили 68 здоровых детей в возрасте от 3
до 17 лет, которым был выполнен идентичный набор иммунологического обследования. Взятие образцов крови проводилось в соответствии с текущей версией Хельсинской Декларации, при условии отсутствия необходимости дополнительных заборов крови или амбулаторных посещений клиники.
На третьем этапе: выполнено комплексное
иммунологическое обследование, включающее определение
содержание С3 компонента комплемента, интерлейкинов
ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, интерферона (ИФН-γ ) в
сыворотке крови. Исследование проводили методом
твердофазного иммуноферментного анализа с помощью
коммерческих иммуноферментных наборов ООО “Цитокин”
(С-Пб). Уровень лизоцима в сыворотке, бактерицидная
активность
сыворотки
крови
определялись
нефелометрическим методом.
9
На четвертом этапе осуществляли статистическую
обработку полученных данных с применением специализированной программы STATISTICA 6,0 (StatSoft) и пакета
прикладных программ, встроенного в программную среду
программ Microsoft Excel-2007.
Результаты исследования и их обсуждение
Мы проанализировали
данные официальной
статистики по Астраханской области (за период с 2007г. по
2013г.) и показатели отделения пульмонологии ГБУЗ АО
«Детская городская клиническая больница №2» за 23 года.
Согласно
данным
официальной
статистики,
наблюдается снижение общей численности пациентов с
хроническим бронхитом в детском возрасте, при
относительном повышении удельного веса пациентов с
впервые выставленным диагнозом «Хронический бронхит» в
период с 2012г. по 2013г.
Существенных колебаний в численности больных с
бронхоэктатической
болезнью,
интерстициальными
заболеваниями за указанный период не наблюдалось (рис.1).
Рис. 1. Количество впервые зарегистрированных пациентов детского
возраста с хроническими неаллергическими заболеваниями легких в
Астраханской области в период 2007-13 г.г. (абс. ч.).
При
проведении
статистического
анализа
медицинских карт стационарного больного с 1990 по 2013
годы была выявлена уверенная тенденция к снижению числа
10
пациентов с хроническими неалергическими заболеваниями
легких, получивших лечение в отделении пульмонологии за
указанный период (1990г.-139 пациентов, в 2013г.-59
больных соответственно). Согласно полученным данным,
можно проследить четкую тенденцию к уменьшению
количества больных с ХВЗЛ, причем, в большей степени, за
счет пациентов первой группы (в 1990г. Iгр
76,9%, IIгр
23,1% и в 2013г. Iгр.
49,0% IIгр. 51,0% соответственно)
.
Анализ нозологических форм согласно данным
ретросперктивного анализа с 2007 по 2013 годы, показал, что
в структуре хронических неаллергических воспалительных
заболеваний легких лидируют две нозологические формы:
муковисцидоз (20,3%) и первичный хронический бронхит
(30,5%)(табл.1).
Таблица 1.
Распределение больных по нозологии (%)
Нозологические формы
N
Бронхоэктатическая бол.
(11,8%)
Облитер. Бронхиолит
(5,1%)
Гемосидероз легких
Хронический бронхит
ПИД (Луи-Барр-1, 2-неуточ)
Муковисцидоз
Синд.Картагенера
Врожденные пороки
Лобар. Эмфизема
Дефицит α1антитрипсина
(1,7%)
(30,5%)
(5,1%)
(20,3%)
(6,8%)
(13,6%)
(3,4%)
(1,7%)
Группа
Iгр.
II гр.
При анализе распределения пациентов с ХВЗЛ в
зависимости от места жительства (город/область и по
районам), согласно полученным данным, 50,8% пациентов
проживают в городе и в области - 49,2% (при доминировании
областного детского населения). Показатели по районам
области достаточно не однозначные. Лидирующее место
занимает Наримановский район, несколько ниже показатели
в Харабалинском, Красноярском и Приволжском районах
(20,7%, 17,2%, 13,8% и 13,8% соответственно). Уровень
11
заболеваемости хроническими неаллергическими заболеваниями легких ассоциирован с районом проживания пациента,
т.е. напрямую зависит от объема антропотехногенной
нагрузки.
Анализ данных свидетельствует, что частота
обострений у больных II группы достоверно превышала
показатели в I группе (2,71+0,048 в IIгр. и 2,28+0,047 в Iгр.
соответственно р=0,05). По всей видимости, данная
тенденция связана с особенностями этиопатогенеза
заболеваний, диагностированных у больных II группы.
Обострение бронхолегочного процесса в 78,1 %
случаев ассоциировано с активацией микробной флоры
респираторного тракта. Лишь в 21,9% случаев в момент
госпитализации
не
отмечался
высев
флоры
в
диагностическом титре из дыхательных путей. Отчасти, это
связано с поздним проведением исследования после начатой
амбулаторно антибактериальной терапии.
Установлено, что у большинства пациентов ХВЗЛ
выявлялась
комбинация
бактериальных
агентов
в
диагностических титрах (68,2% случаев). Превалирующей
флорой является грамположительная флора, а именно,
различные виды стафилококков и стрептококков (63,6%
случаев). У каждого десятого больного высевались грибы
рода Candida и энтерококки (10,6%). В нашем исследовании
контаминация синегнойной палочкой встречалась только у
детей, страдающих муковисцидозом (7,57% случаев). При
этом у пациентов с данной патологией в спектре микробных
ассоциаций доминировало сочетание грамположительной и
грамотрицательной микрофлоры.
При изучении чувствительности микробных агентов к
антибактериальным препаратам нами выявлено, что
грамположительные микроорганизмы сохраняют высокую
чувствительность к цефалоспоринам третьего и четвертого
поколения (85%-90%). Вместе с тем, необходимо отметить,
что более 80% выделенных штаммов у больных ХВЗЛ
резистентны к цефалоспоринам первого и второго поколения
12
и более 50% - к макролидам. Подобная тенденция указывает
на формирование полирезистентности у больных ХВЗЛ.
Анализ
чувствительности
грамотрицательных
микроорганизмов, среди которых лидировала Pseudomonas
aerugenosa, демонстрировал высокую чувствительность к
ципрофлоксацинам и карбопенемам (90%). Резистентность к
аминогликозидам выявлена у 50% больных, к цефалоспоринам третьего и четвертого поколения у 10-30%.
При оценке нарушений функции внешнего дыхания
можно отметить отсуствии достоверно значимых различий
между пациентами I и II групп (р=0,6). Отмечается снижение
ЖЕЛ в пределах 54-60% от нормальных показателей и
снижение ОФВ1 в пределах 67-74% от долженствующих
возрастных значений. Таким образом, у пациентов обеих
групп наблюдаются рестриктивно-обструктивный тип
нарушений функции внешнего дыхания.
В ходе исследования выявлено, что у подавляющего
количества пациентов (65,7%) первой группы, физическое
развитие соответствовало возрастной норме. В то же время, у
70,1% пациентов с наследственной и врожденной патологией
бронхиального дерева физическое развитие расценено как
ниже среднего. У половины больных муковисцидозом
(несмотря на нутритивную поддержку) у 100% пациентов,
страдающих
облитерирующим
бронхиолитом
и
бронхоэктатической болезнью, физическое развитие оказалось ниже среднего.
Частые
обострения
заболеваний,
хроническая
гипоксия ассоциируются с нарушениями со стороны
сердечно-сосудистой системы. Так, нарушения ритма в виде
экстрасистолии, тахи- или брадикардии встречались у
каждого третьего госпитализированного больного ХВЗЛ (в
32,2% случаев), причем признаки метаболических нарушений
в миокарде при инструментальном обследовании чаще
выявлялись у пациентов II группы (13,3% случаев в II гр. и
соответственно 3,4% случаев в I гр.).
13
В ходе исследования выявлено, что у больных хроническими бронхолегочными заболеваниями инфекционновоспалительного генеза регистрируется высокая частота
поражения верхних дыхательных путей
в 50,8% случаев
(30 пациентов), причем, достоверно чаще у пациентов II
группы (р<0,05), в т. ч. синуситы (33,3% случаев в IIгр. и соответственно в 17,2% случаев I гр.).
Анализ средних значений результатов проведенного
иммунологического обследования у наблюдаемых нами
больных с первичными и вторичными хроническими заболеваниями легких не выявил существенных нарушений иммунного статуса I уровня. Однако при проведении реструктуризации показателей клеточно-фагоцитарного и гуморального
звеньев иммунного ответа нами выявлено, что у каждого
четвертого больного (26,7%) из II-й группы во время
обострения имеется дефект фагоцитоза в виде снижения %
фагоцитоза.
Общеизвестно, первую защиту при попадании
возбудителя,
до
формирования
специфических
механизмов,
осуществляют
факторы
врожденного
иммунитета, такие как система лизоцима, бактерицидная
активность
сыворотки
крови
(БАСК),
система
интерферона. Связующим звеном между специфическим и
врожденным иммунитетом служит система комплемента.
При сравнении показателей С3 компонента комплемента в сыворотке I гр. и II гр. в период ремиссии у пациентов II группы показатели были достоверно выше. В периоде
обострения наблюдается достоверное повышение показателей комплементарной активности в обеих группах. В ходе
исследования выявлено различие между показателями С3
первой и второй группы (р=0,01)(рис.2). При проведении
корреляционного анализа показателей С3 компонента комплемента с ИЛ-6 и ИЛ-8 в период обострения заболевания у
пациентов с ХВЗЛ выявлена прямая корреляционная зависимость высокой степени достоверности, (р=0,001 и р=0,001
соответственно), что свидетельствует о хронической направ-
14
ленности воспалительного процесса, не исключено аутоиммунной природы, что в конечном итоге способствует дальнейшему развитию фиброза в легочной ткани.
Рис. 2.Уровень С3 в сыворотке крови у больных с ХВЗЛ в зависимости от
патогенетического варианта и периода заболевания.
* р<0,05 достоверность различий с контрольными показателями
° р<0,05 достоверность различий с показателями в период ремиссии Iгр.
°°° р<0,01 достоверность различий с показателями в период ремиссии II гр.
°°°° р<0,01 достоверность различий с показателями в период обострения II
гр.
Комплемент функционирует в организме не изолировано, а в тесной взаимосвязи с другими биологическими молекулами, в частности с системой лизоцима.
По нашим данным, период обострения у пациентов с
ХВЗЛ был ассоциирован с достоверным увеличением уровня
лизоцима в сыворотке крови по сравнению с контрольными
значениями в обеих группах (р=0,001). В период ремиссии
показатели не отличались от контрольных значений обеих
группах (р=0,001)(рис.3).
При проведении корреляционного анализа между показателями лизоцима ИНФ-γ и ИЛ-1β , ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, С3
положительная корреляционная связь с высокой степенью
достоверности была выявлена только с показателями С3 компонента комплемента (rs=0,8; р=0,001).
15
Рис. 3. Уровень лизоцима в сыворотке крови у больных с ХВЗЛ в зависимости
от периода заболевания
*р<0,001 достоверность различий с контрольными показателями
Уровень БАСК является интегральным показателем
антимикробных свойств сыворотки крови. Анализируя показатели БАСК, были выявлены достоверные различия основной и контрольной группы, как в периоде обострения, так и в
периоде ремиссии. Высокие значения свидетельствуют о высокой активности воспалительного процесса вне зависимости
от периода. В подгруппах больных прослеженная тенденция
сохраняется: достоверное повышение в период обострения с
тенденцией к снижению в период ремиссии ( р<0,001)(рис.4).
При анализе показателей БАСК при различных нозологических формах достоверно более высокие значения были
отмечены у больных с муковисцидозом, как в периоде ремиссии, так и в периоде обострения (36% и 54% соответственно).
Это связано с одной стороны, с генетически детерминированным дефектом системного воспаления, с другой, с невозможностью элиминации микробного агента, даже после проведения курса противовоспалительной терапии.
Установлены прямые корреляционные связи высокой
степени достоверности С3 компонента комплемента и БАСК
16
как в период обострения, так и в период ремиссии. При корреляционном анализе показателей БАСК и ИЛ-6 и ИЛ-8 выявлена положительная корреляция (соответственно rs=0,8;
р=0,001 и rs=0,8; р=0,001).
Рис. 4. Уровень БАСК в сыворотке крови у больных ХВЗЛ в зависимости от
периода заболевания.
**р<0,001 достоверность различий с контрольными показателями
°° р<0,001 достоверность различий с показателями во время обострения I гр.
°°° р<0,05 достоверность различий с показателями во время ремиссии II гр.
Рис. 5. Уровень ИНФ-γ в сыворотке крови у детей с ХВЗЛ в зависимости от
периода заболевания и у группы контроля.
*р<0,01 достоверность различий с контрольными показателями
**р<0,05 достоверность различий с контрольными показателями
17
Анализируя полученные нами данные, можно отметить достоверно более высокие уровни ИНФ-γ в обоих группах больных ХВЗЛ, по сравнению со здоровым контролем,
причем аналогичная тенденция не зависела от периода заболевания (рис.5).
Рис. 6. Уровень ИЛ-4 в сыворотке крови у детей с ХВЗЛ в зависимости
от периода заболевания и у группы контроля.
* р<0,05 достоверность различий с контрольными показателями
**р<0,001 достоверность различий с контрольными показателями
°° р<0,001 достоверность различий с показателями в период ремиссии
°°° р<0,001 достоверность различий с показателями в период ремиссии II гр.
°°°° р<0,01 достоверность различий с показателями в период обострения I гр.
Уровень ИЛ-4 у больных ХВЗЛ в период обострения
существенно выше, чем в группе контроля, при достоверно
более высоких значениях у детей с вторичными ХВЗЛ, что
сохраняется даже в периоде клинической ремиссии (рис.6).
В периоде обострения уровень ИЛ-1β достоверно выше показателей контрольной группы, причем у детей с ХВЗЛ
на фоне морфологических или анатомических дефектов легочной ткани значения ИЛ-1β более, чем в 3 раза превышают
нормативные показатели, и почти в 2 раза выше значений
ИЛ-1β у пациентов из I группы (р<0,001) (рис.7).
Выявлено отсутствие нормализации уровня ИЛ-1β в
момент клинической ремиссии у пациентов II группы.
18
Рис. 7. Уровень ИЛ-1β в сыворотке крови у детей с ХВЗЛ в зависимости от
периода заболевания и у группы контроля.
* р<0,001 достоверность различий с контрольными показателями
**р<0,1 достоверность различий с контрольными показателями
° р<0,001 достоверность различий с показателями в период ремиссии Iгр
Рис.8. Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови у больных ХВЗЛ в зависимости от
периода заболевания и здоровых детей.
* р<0,001 достоверность различий с контрольными показателями
**р<0,00001 достоверность различий с контрольными показателями
° р<0,01 достоверность различий с показателями в период обострения Iгр.
°°° р<0,001 достоверность различий с показателями в период ремиссии I гр.
19
Рис. 9. Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови у детей с ХВЗЛ в зависимости от периода заболевания и здоровых детей.
* р<0,005 достоверность различий с показателями в период обострения Iгр
**р<0,00001 достоверность различий с контрольными показателями
° р<0,05 достоверность различий с показателями в период ремиссии IIгр.
°° р<0,0001 достоверность различий с показателями в период ремиссии
°°° р<0,01 достоверность различий с показателями в период обострения II гр.
В результате нашего исследования установлено, что
уровень ИЛ-6 в обеих группах больных существенно выше в
период обострения по сравнению с контрольной группой,
причем, даже в периоде ремиссии не происходило полной
нормализации этого показателя (рис.8).
Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови у больных ХВЗЛ
обеих сравниваемых групп в периоде обострения и ремиссии
имеет достоверные различия с показателями контрольной
группы, между собой, а также в периоды ремиссии и обострения (рис.9).
При проведении корреляционного анализа ИЛ-8 и ИЛ6 установлена положительная корреляция с высоким уровнем
достоверности (rs=0,8; р=0,001). Так же выявлена положительная корреляционная связь при анализе показателей ИЛ-8
и С3, БАСК с хорошим уровнем достоверности (соответственно rs=0,7, р=0,001 и rs=0,8; р=0,001).
20
ВЫВОДЫ
1. Выявлено снижение общей заболеваемости хроническими
неаллергическими воспалительными заболеваниями легких у
детей
при
относительном
росте
наследственной
бронхолегочной патологии в Астраханской области за
двадцать лет наблюдения (139 пациентов в 1990г. и 59
больных в 2013г. соответственно).
2. У больных с наследственной и врожденной патологией
бронхолегочной системы достоверно чаще диагностировались обострения бронхолегочного процесса (2,71+0,048 в
IIгр. и соответственно 2,28+0,047 в I г.( р=0,01), признаки
хронической гипоксии (в т.ч., отставание в физическом развитии (70,1% случаев в II гр. и соответственно 34,3% случаев
в I гр.), признаки метаболических нарушений в миокарде при
инструментальном обследовании (13,3% случаев в II гр. и соответственно 3,4% случаев I гр.) и интеркуррентные заболевания, в т.ч. синуситы (33,3% случаев в II гр. и соответственно в 17,2% случаев I гр.).
3. Обострение бронхолегочного процесса в обеих группах
больных ХВЗЛ ассоциировано с микстинфекцией (68,2%
случаев), сочетанием грамположительных (71,8% случаев)
или грамположительного и грамотрицательного микроорганизмов (28,2% случаев), с полирезистентностью представителей микробиоты к антибиотикам стартовой терапии.
Установлено преобладание грамотрицательной микрофлоры
у
больных
с
врожденными
и
наследственными
заболеваниями легких (59 %).
4. Обострение воспалительного процесса у больных с ХВЗЛ
характеризуется выраженной дискомплементемией с нарастанием концентрации мурамидазы сыворотки крови и БАСК,
в связи с чем, их определение может рассматриваться в качестве дополнительных лабораторных маркеров активности
воспаления. Степень изменения показателей факторов врождѐнного иммунитета (С3 компонента комплемента, БАСК,
лизоцима) достоверно выше (р˂0,01; р ˂0,001 и р˂0,001 ос
ответственно) у больных с хроническими заболеваниями лег-
21
ких, ассоциированных с наследственной и врожденной патологией, что является отражением частично контролируемого
воспалительного процесса в бронхиальном дереве у данной
категории больных.
5. Выявлено повышение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8) в сыворотке периферической крови,
сохраняющееся в периоде клинической ремиссии у больных
ХВЗЛ на фоне врожденной и наследственной патологии, что
указывает на наличие текущего хронического воспаления, в
том числе с аутоиммунным компонентом, в пользу которого
свидетельствует высокий уровень противовоспалительных
цитокинов (ИЛ-4, ИФН-γ).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В план диспансерного наблюдения и реабилитации больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких на основе врожденной патологии ввести обязательное
ежеквартальное определение чувствительности микробиоты
дыхательных путей к антибактериальным препаратам.
2. При обострении заболевания использовать для стартовой
эмпирической терапии больных с ХВЗЛ антибактериальные
препараты третьего и четвертого поколений цефалоспоринов,
при наличии подтвержденной контаминации грамотрицательной флорой – препараты из группы карбопенемов и респираторных фторхинолонов.
3. В план обследования пациентов с ХВЗЛ включить определение уровня ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, БАСК в различные периоды заболевания с целью уточнения активности воспалительного процесса, а также в качестве дополнительного настораживающего лабораторного критерия наличия наследственно
обусловленного анатомо-морфологического субстрата хронического воспаления в бронхолегочной системе.
Список работ по теме диссертации, опубликованных в
рецензируемых научных изданиях, рекомендованных
ВАК РФ
1. Петрова, Н.В. Особенности чувствительности инфекционных агентов у детей с хроническими воспалительными забо-
22
леваниями легких/ Н.В. Петрова, Д.Ф. Сергиенко, В.С. Рязанова // Аллергология и иммунология. – 2012. - Т. 13. - №1. С
114.
2. Петрова, Н.В. Особенности иммунного ответа у детей с
хроническими воспалительными заболеваниями легких» /
Н.В. Петрова, Д.Ф. Сергиенко, О.А. Башкина // Аллергология и иммунология. – 2013. - Т. 14. - №2. С 93.
3. Белопасова Н.А. Особенности микробиоциноза респираторного тракта у детей с хронической бронхолегочной патологией/ Н.А.Белопасова, Д.Ф. Сергиенко, Х.М. Галимзянов,
Петрова Н.В. // Астраханский медицинский журнал. – 2011. №2, С. 170-173.
Список остальных работ по теме диссертации
1. Петрова, Н.В. Характер респираторной инфекции у детей
с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы в
Астраханской области/ Н.В. Петрова, Д.Ф. Сергиенко, В.С.
Рязанова // Человек и лекарство. – Москва, 2012. С. 279.
2. Петрова, Н.В. Структура хронической инфекционновоспалительной бронхолегочной патологии у детей в Астраханской области/ Н.В. Петрова, Д.Ф. Сергиенко // Актуальные проблемы педиатрии. – Москва, 2012. С. 575.
3. Петрова, Н.В. Частота сопутствующей лор-патологии у
детей с хронической
бронхолегочной патологией / Н.В.
Петрова, Д.Ф. Сергиенко, В.С. Рязанова // Человек и лекарство. – Москва, 2012. С. 278.
4. Петрова, Н.В. Оценка физического развития у детей с различными вариантами хронической воспалительной бронхолегочной патологии / Н.В. Петрова, Д.Ф. Сергиенко // Актуальные проблемы педиатрии. – Москва, 2012. С. 574.
5. Петрова, Н.В. Варианты противовоспалительной терапии
у детей с муковисцидозом Астраханской области /Н.В. Петрова, Д.Ф. Сергиенко, О.А.Башкина // Лекарство и здоровье
человека.- Астрахань, 2010. С57-58.
6. Петрова, Н.В. Изменение С3 компонента комплемента у
детей с хроническими воспалительными заболеваниями легких в зависимости от периода заболевания / Н.В. Петрова,
23
Д.Ф. Сергиенко, О.А. Башкина //Актуальные проблемы педиатрии.- Москва, 2014. С.256.
7. Петрова, Н.В. Особенности врожденного иммунитета у детей с хроническими воспалительными заболеваниями легких /
Н.В. Петрова, Д.Ф. Сергиенко, О.А. Башкина // Актуальные
проблемы педиатрии» - Москва, 2014. С.255.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
- Хронические воспалительные заболевания
легких
ИЛ 1β, 4, 6, 8 - Интерлейкин 1β, 4, 6, 8
БАСК
- Бактерицидная активность крови
ИНФ-γ
- Интерферон -γ
С3
- С3 компонент комплемента
ФЖЕЛ
- Форсированная жизненная емкость легких
ОФВ1
- Объем форсированного выдоха за 1 секунду
ФВД
- Функция внешнего дыхания
ПИД
- Первичный иммунодефицит
ХВЗЛ
24
Петрова Наталья Владимировна
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ
ХРОНИЧЕСКИХ НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ
14.01.08 – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать
. Заказ №
Тираж 100 экз.
Издательство ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава
России
414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа