close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Синхронизированное применение функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии у пациентов в остром периоде ишемического инсульта

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
УВАРОВА
Ольга Анатольевна
СИНХРОНИЗИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ
ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ И РОБОТИЗИРОВАННОЙ
МЕХАНОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
14.03.11. - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная
физкультура, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва – 2014
1
Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им.
Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
Даминов Вадим Дамирович, доктор медицинских наук, доцент кафедры
неврологии с курсом нейрохирургии Института усовершенствования врачей
ФГБУ
«Национального
медико-хирургического
Центра
имени
Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Официальные оппоненты:
Селезнев Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор,
кафедра нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет имени А.И.
Евдокимова»
Крошнин Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор,
директор Государственного автономного учреждения здравоохранения
Московской области «Клинический центр восстановительной медицины и
реабилитации»
Ведущая организация:
ГБФУ «Государственный научный центр Российской Федерации
Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А.И. Бурназяна»
Защита состоится « 29 » января 2015 г. в "13" часов на заседании
диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр
медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России по адресу:
121099. г. Москва, ул. Новый Арбат, 32.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский
научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России
адресу: 121099. г. Москва, ул. Новый Арбат, 32.
Автореферат разослан " " ____________ 2014 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор биологических наук, профессор
2
В.К.Фролков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Наиболее тяжелыми осложнениями ишемического инсульта являются
центральные параличи, часто приводящие к инвалидизации больных (Кузнецов, А.Н., Ишемический инсульт: диагностика, лечение, профилактика / А.Н.
Кузнецов, О.И. Виноградов, М.Г. Жаботинская // Москва. – 2009. – С.47; Парфенов, В.А., Ишемический инсульт / В.А. Парфенов, Д.Р. Хасанова // Москва:
МИА. – 2012. – С. 288). В последние годы все большее внимание для восстановления движений уделяется локомоторным роботизированным комплексам,
работающим в режиме биологической обратной связи (Даминов, В.Д., Роботизированные технологии восстановления функции ходьбы в нейрореабилитации
/ В.Д. Даминов, Е.В. Зимина, Н.В. Рыбалко, А.Н. Кузнецов// Москва: РАЕН. –
2010. – С. 128; Иванова, Г.Е. Медицинская реабилитация в России. Перспективы развития. / Иванова Г.Е. // Вестник восстановительной медицины. - 2013. № 5. – С. 3-8). Эффективность применения роботизированной механотерапии у
больных в остром периоде ишемического инсульта приобретает особую значимость для процесса реабилитации (Сидякина, И.В. Эффективность и безопасность ранней аппаратной вертикализации при тяжелом и крайне тяжелом инсульте / И.В. Сидякина // Вестник восстановительной медицины. - 2011. - №4
(44). -С. 2-5; Moraru, E. Current issues and considerations about the central role of
rehabilitation therapies in the functional recovery of neurological impairments after
stroke in adults / E. Moraru, G. Onose // Journal Med Life. – 2014. – № 7(3). – P.
368-372).
Имеются работы, в которых показана эффективность применения
функциональной электростимуляции, как одного из методов реабилитации
больных с двигательными нарушениями (Kafri, M., Therapeutic effects of
functional electrical stimulation on gait in individuals post-stroke / M. Kafri, Y.
Laufer// Annals of Biomedical Engineering. – 2014. - № 2. – P. 358-362).
Однако данный метод применяется только в ходьбе или во время
механотерапии
на
циклических
тренажерах,
3
то
есть
у
больных,
адаптированных к вертикальной позе. Появившаяся возможность проведения
функциональной электростимуляции на этапе вертикализации больного
представляется крайне интересной в отношении активизации процессов
нейропластичности уже в остром периоде инсульта. Однако сегодня не
существует
доказательной
применения
функциональной
механотерапии
в
базы
остром
эффективности
синхронизированного
электростимуляции
периоде
и
ишемического
роботизированной
инсульта,
что
и
предопределило основные направления настоящего исследования.
Цель исследования: научно обосновать и разработать новый метод
реабилитации
двигательных
нарушений
у
пациентов
в
острую
фазу
ишемического инсульта путем комплексного применения роботизированной
механотерапии и функциональной электростимуляции.
Задачи исследования.
1. Изучить влияние синхронизированного применения функциональной
электростимуляции
и
роботизированной
двигательных нарушений
механотерапии
на
динамику
и мобильность пациентов в остром периоде
ишемического инсульта.
2. Оценить
электростимуляции,
эффективность
применения
синхронизированной
с
функциональной
роботизированной
механотерапией, для восстановления нейродинамических показателей при
транскраниальной магнитной стимуляции.
3. Исследовать возможность профилактики осложнений ишемического
инсульта,
путем
применения
функциональной
электростимуляции
и
роботизированной механотерапии в остром периоде заболевания.
4. Выявить прогностические признаки эффективности реабилитации
больных
с
помощью
метода
функциональной
электростимуляции,
синхронизированной с роботизированной механотерапией.
Научная новизна исследования.
Впервые научно обоснованы преимущества синхронизированного применения функциональной электростимуляции и роботизированной механотера-
4
пии в реабилитации пациентов в остром периоде ишемического инсульта перед
стандартным методом лечения. Снижение неврологического дефицита по шкале NIHSS и выраженности центрального пареза составило в основной группе
соответственно 38,6 и 39,5%, тогда как в контрольной группе – только 13,6 и
19,5%. На этом фоне существенно выросла мобильность пациентов, оцениваемая по шкале Ривермид: на 10-е сутки у пациентов основной группы она была
выше на 32% по сравнению с группой контроля, а к 21 дню курса реабилитации
это превышение составило уже 95%. Доказано, что результатом применения
данной методики у больных в остром периоде ишемического инсульта явилось
существенное нарастание мышечной силы в паретичной нижней конечности по
сравнению с традиционными методами реабилитации. Установлено, что у пациентов основной группы восстановление движений к 21-дню лечения ассоциировалось
с возбуждением дополнительных моторных зон коры головного
мозга, что подтверждается достоверно более выраженным увеличением межамплитудного коэффициента, величин которого на 59,4% стала больше, чем у пациентов контрольной группы.
Практическая значимость исследования.
Разработана новая методика коррекции двигательных нарушений ц
пациентов в острую фазу ишемического инсульта, которая по различным
показателям, характеризующих состояние патологического процесса, на 2095%
эффективнее
применение
стандартного
функциональной
роботизированной
лечебного
комплекса.
электростимуляции
механотерапией
кроме
в
Доказано,
синхронизации
восстановления
что
с
двигательных
функций у пациентов в остром периоде ишемического инсульта, способствует
улучшению центральной
нейродинамики, а также может применяться для
профилактики развития гипостатической пневмонии, что особенно важно для
больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по
ишемическому типу.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Синхронизированное
применение
5
функциональной
электростимуляции
и
роботизированной
механотерапии
способствует
снижению выраженности пареза и неврологического дефицита (на 20-25%) и
повышению мобильности и бытовой активности (на 47 и 95% соответственно)
у больных в остром периоде ишемического инсульта по сравнению с
контрольной группой.
2. При
применении
синхронизированной
с
метода
функциональной
роботизированной
электростимуляции,
механотерапией,
наблюдается
значительное уменьшение количества осложнений, характерных для острого
периода ишемического инсульта (тромбозов глубоких вен нижних конечностей
на 50%, пневмоний на 30%, инфекций мочевыводящих путей на 50%) по
сравнению с группой контроля.
3.
Улучшение
двигательных
функций
под
влиянием
синхронизированного применения функциональной электростимуляции и
роботизированной механотерапии коррелирует с улучшением корковой
нейродинамики по данным транскраниальной магнитной стимуляции и
вызванных потенциалов.
4. Основным прогностическим фактором, определяющим эффективность
синхронизированного применения функциональной электростимуляции и
роботизированной механотерапии в отношении восстановления двигательных
функций, является выраженность центрального пареза и активность моторной
зоны коры по данным транскраниальной магнитной стимуляции.
Апробация работы.
Основные
конференциях:
(Москва,
положения
I
2009);
диссертации
международный
конгресс
Межрегиональная
доложены
на
следующих
«Нейрореабилитация-2009»
научно-практическая
конференция
«Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с
двигательными нарушениями» (Нижний Новгород, 2009); 17-й европейский
конгресс по восстановительной медицине (Венеция, 2010); XI Международная
конференция «Современные технологии восстановительной медицины и
реабилитации» (Сочи, 2010); VII международный конгресс «Восстановительная
6
медицина,
и
реабилитация»,
2010
(Москва,
2010);
1-й
европейский
нейрореабилитационный конгресс (Мерано, 2011); международный конгресс
«Неделя реабилитации в Цюрихе» (Цюрих, 2011), 7-й всемирный конгресс по
нейрореабилитации (Мельбурн, 2012), Съезд неврологов (Нижний Новгород,
2012), XXI Всемирный Конгресс по неврологии (Вена, 2013).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 11
печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК
Минобрнауки РФ, 3 статьи в зарубежных журналах и 5 публикаций в
сборниках
материалов
общероссийских
и
международных
научных
конференций.
Внедрение результатов работы. Разработанная методика внедрена в
клиническую практику ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр
им. Н.И.Пирогова». Материалы диссертации используются в учебном процессе
кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Института усовершенствования
врачей
ФГБУ
«Национальный
медико-хирургический
центр
им.
Н.И.Пирогова».
Объем и структура диссертации. Диссертация содержит введение, обзор
литературы, характеристику материалов и методов исследования, две главы
собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и
практические рекомендации. Изложена на 122 страницах машинописного
текста, содержит 5 рисунков, 20 таблиц, список литературы, состоящий из 85
отечественных и 93 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал исследования.
В период с 2009 по 2014 год обследовано 128 пациентов (76 мужчин и 52
женщины) в возрасте от 46 до 73 лет (средний возраст 51,6±1,2 года),
госпитализированных в первые сутки развития ишемического инсульта в
бассейне внутренней сонной артерии.
Критерием включения в исследование было наличие центрального
гемипареза
умеренной
степени
выраженности
7
(3,01±0,06).
Критериями
исключения являлись: тяжесть инсульта более 17 баллов по шкале NIHSS, а так
же следующие заболевания и патологические состояния: острые инфекционные
заболевания, лихорадочный синдром; висцеральная патология в стадии
декомпенсации; нарушения мышечного тонуса нижних конечностей; острый
тромбоз,
тромбофлебит,
лимфедема
нижних
конечностей
2-3
стадии,
варикозное расширение вен в местах крепления экзоскелета и наложения
электродов;
пароксизмальные
кровообращения
выше
ПА
нарушения
класса
по
сознания;
классификации
недостаточность
Н.Д.Стражеско,
В.Х.Василенко; пароксизмальная форма мерцательной аритмии; острый
инфаркт миокарда; приступы стенокардии покоя или ишемия миокарда в покое
на ЭКГ; атриовентрикулярная блокада I степени; синусовая брадикардия (реже
50 в мин.) и тахикардия (более 100 в мин.); неконтролируемая артериальная
гипертензия (АД сист. более 180, АД диаст. более 100); клинически значимые
пороки сердца; аневризма аорты; аневризмы артерий головного мозга;
выраженные когнитивно-речевые нарушения, препятствующие выполнению
инструкций.
Распределение пациентов на 1-ю (основную, n=64) и 2-ю (контрольную,
n=64) группы было проведено с применением последовательной рандомизации
методом «случайных чисел». Обе группы были однородны и сопоставимы.
Пациенты основной группы получали комплексное восстановительное лечение
с включением метода функциональной электростимуляции в синхронизации с
роботизированной механотерапией. В программе реабилитации пациентов
группы сравнения метод функциональной электростимуляции отсутствовал.
Методы исследования.
Оценку состояния больных проводили:
-
клиническая
картина
оценивалась
по
жалобам,
анамнезу,
соматическому и неврологическому статусу с применением 6-ти балльной
шкалы оценки мышечной силы
- по тяжести ишемического инсульта по Шкале инсульта Национального
Института Здоровья (The National Institute of Health Stroke Scale)
8
- по уровню бытовой активности по индексу Бартел (Barthel ADL Index)
- по индексу мобильности Ривермид
Алгоритм диагностики соответствовал порядку оказания медицинской
помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения. У
пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения
выполнялась
компьютерная томография головного мозга («Somatom Sensation 4», Siemens,
Германия), исследование клинического и биохимического анализов крови
(«Olympus 640», Япония), исследование свертывающей системы крови («BCT
DADE»,
Behring,
Германия),
электрокардиография
(CorolifaxGEM,
Ni-
honKonden, Япония).
В отделении нейрореанимации, куда пациенты были госпитализированы
после
исключения геморрагического характера инсульта, в течение суток
выполнялись
исследования:
трансторакальная
или
трансэзофагеальная
эхокардиография («Vivid 7», General Electric, США); дуплексное сканирование
(«Vivid 7», General Electric, США) и/или селективная ангиография («InfinixCS1»,
Toshiba,
Япония)
транскраниальная
брахиоцефальных
допплерография
с
и
церебральных
билатеральной
локацией
артерий;
средних
мозговых артерий и детекцией микроэмболических сигналов («Sonomed-300»,
Спектромед, Россия); магнитно-резонансная томография головного мозга
(«Giroscan Intera Nova», Philips, Голландия, 1,5 Т).
Всем пациентам выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование
вен нижних конечностей (VIVID 7, General Electric, USA) перед началом
активных реабилитационных мероприятий.
Для оценки состояния моторной зоны коры было проведено изучение
динамики ее функции методом транскраниальной магнитной стимуляции на
аппарате «Нейро-МС» («Нейрософт», Россия). Анализ проводился методом
расчета межамплитудного коэффициента (МАК) по Eisen et al., 1990. Для
расчета межамплитудного коэффициента проводилась супрамаксимальная
электрическая стимуляция локтевого нерва в области запястья. Также
оценивалась амплитуда ВМО при корковой стимуляции, время центрального
9
моторного проведения (разность латентности ВМО, полученного при корковой
стимуляции и ВМО, полученного при сегментарной стимуляции).
Изучение функции сенсорной зоны коры в процессе восстановления
пациентов
с
ишемическим
инсультом
проводилось
методом
анализа
соматосенсорных вызванных потенциалов. Регистрация получаемых ответов
проводилась
на
компьютерном
электромиографе
«Нейро-МВП-Микро»
(«Нейрософт, Россия). Комплексное клинико-инструментальное обследование
проводили при поступлении (1-е сутки), после 1 процедуры, на 10 и 21-й день
курса реабилитации.
Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью
пакета прикладных компьютерных программ SPSS 10.0. Достоверность
различий средних значений полученных показателей определялась с помощью
критерия Стьюдента, частоты встречаемости признака - по точному методу
Фишера, а изменения характера распределений значений того или иного
параметра - с помощью критерия χ2 Пирсона.
Для оценки предикторов эффективности медицинской реабилитации
проводился корреляционный, дисперсионный и регрессионный анализы.
Программы реабилитации. В зависимости от содержания программы
реабилитации, пациенты были разделены на группы: основную и контрольную.
Группа 1 (основная) - (n=64) и контрольную группу 2 (n=64).
Алгоритм
реабилитации
пациентов
с
ишемическим
инсультом,
разработанный в клинике неврологии и нейрохирургии Пироговского центра,
реализует основные принципы нейрореабилитации: интенсивность, этапность,
комплексность, безопасность. Фармакотерапия была направлена на вторичную
профилактику инсульта, на коррекцию артериального давления и водноэлектролитного баланса, стабилизацию сердечного ритма и глюкозы крови. В
условиях реанимационного отделения с первых суток ишемического инсульта
реабилитация включала в себя укладки паретичных конечностей, лечебную
гимнастику, дыхательную гимнастику и ингаляционную терапию, после чего
на паретичные конечности добавляли ручной массаж или массаж в
10
электростатическом поле ("Hivamat-200", Physiomed, Германия). При дисфагии
и дизартрии применялись как специальные артикуляционные упражнения, так
и коррекция речевых нарушений и глотания методом нейромышечной
стимуляции («Вокастим», Physiomed, Германия). Восстановление высших
психических функций и эмоционально-личностной сферы пациентов входила
в задачи нейропсихолога.
При стабилизации центральной гемодинамики, отсутствии нарастания
неврологической симптоматики и исключении флотирующих тромбов в
сосудах
нижних
конечностей,
начинали
вертикализацию
пациента
с
одновременным протезированием функции ходьбы на роботизированном
комплексе Эриго (“Hocoma”, Швейцария) по разработанному нами протоколу.
Процедура роботизированной механотерапии у больных основной и
контрольной групп проводилась ежедневно в течение 20 дней. В процессе
первых трех занятий
осуществлялся пошаговый перевод
пациента в
вертикальное положения от 10° до 30° при скорости 38-40 шагов в мин.
Нагрузка на нижние конечности в течение 15-25 мин. была либо пассивной,
либо пассивно-активной. В последующие три занятия (от 20 до 30 мин.)
больные постепенно переводились в вертикальное положение до 600 при
скорости 40-56 шагов в минуту. В последующие 14 занятий (от 30 до 40 мин.)
пациенты вертикализировались до 800.
У пациентов основной группы сеансы дополнительно проводилась,
синхронизированная с работой Эриго, функциональная стимуляция мышц
нижних конечностей от аппарата Motionstim 8 (Medel). 6 пар электродов
накладывали на
четырехглавую и двуглавую мышцы бедра и икроножные
мышцы, на обе конечности. Процедура электростимуляции проводилась
одновременно с движением нижних конечностей на аппарате Эриго». Сила
тока подбирается индивидуально для каждого канала (по видимому слабому
сокращению мышц). Процедуры функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии начинаются одновременно, длительность может
варьироваться от 5 до 30 минут.
11
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты клинико-нейрофизиологического обследования пациентов
У
больных
с
ишемическим
инсультом
ведущим
синдромом,
определяющим тяжесть состояния, будущие функциональные ограничения и
инвалидность,
являются
двигательные
нарушения,
обусловленные
центральным параличом. У таких пациентов развиваются осложнения,
обусловленные гиподинамией и невозможностью поддержания вертикального
положения (пневмония, мочевая инфекция, тромбозы вен нижних конечностей
и тромбоэмболия легочной артерии, остеопороз, спастичность и мышечные
контрактуры, трофические нарушения и пролежни).
В
основной
и
контрольной
группе
все
пациенты
до
начала
восстановительной терапии имели примерно одинаковую степень пареза
нижней конечности и тяжесть инсульта по шкале NIHSS (табл. 1).
Таблица 1 - Динамика показателей тяжести инсульта и выраженности центрального пареза нижней конечности у больных с ишемическим инсультом
Показатель
Неврологический
дефицит (шкала
NIHSS) (норма –
0)
Сроки
исследования
I группа
основная (n=64)
II группа
контрольная
(n=64)
16,40±0,13
До лечения
16,60±0,12
После 1 процедуры
10-й день
16,30±0,11
13,20±0,11*#
16,10±0,12
15,70±0,12
21-й день
10,20±0,12*#
14,2±0,11
До лечения
Выраженность
центрального па- После 1 процедуры
реза нижней ко10-й день
нечности (норма –
5 баллов)
21-й день
3,01±0,06
3,08±0,05
3,12±0,05
3,18±0,06
3,92±0,06
3,70±0,04
4,20±0,05*#
3,80±0,06
Примечание: * - p<0,05 – между началом и окончанием лечения в группе; # p<0,05между основной и контрольной группами
Под влиянием роботизированной кинезотерапии, синхронизированной с
12
функциональной электростимуляцией, у пациентов отмечена положительная
динамика в виде уменьшения выраженности пареза – на 39,53% (p<0,05), и
снижении тяжести инсульта по шкале NIHSS на 38,55% (p<0,05).
Нейрофизиологическое обследование, проводимое пациентам основной
и контрольной групп до начала реабилитации, выявило снижение амплитуды
ВМО и в покое и при фасилитации, а так же увеличение времени центрального
моторного проведения над интактным полушарием. Как видно из таблицы 2, отмечена выраженная асимметрия ВМО при транскраниальной магнитной стимуля-
ции, что является ведущим признаком поражения моторной зоны коры головного мозга.
Таблица 2 - Основные показатели функции моторной коры при
транскраниальной магнитной стимуляции у больных в остром периоде
ишемического инсульта до начала лечения в пораженном и интактном
полушарии
Группы больных
1-я группа (n=64)
Параметр
2-я группа (n=64)
Полушария головного мозга
Интактное
Пораженное
Амплитуда ВМО
0,19±0,004* 2,66±0,08
(ТКМС) в покое
Соотношение ампл.
92,2±1,26
ВМО %
МАК (ТКМС)
2,45±0,14*
27,7±0,70
Ампл. ВМО
1,24±0,02*
2,92±0,04
(ТКМС) при фасилитации (мВ)
Ампл. сегм. ВМО
4,2±0,34*
3,8±0,16
МАК сегм ВМО
28,2±0,80* 35,4±0,90
Время центрального
9,2±0,21*
8,1±0,20
моторного проведения (мс)
Интактное
M±m
0,18±0,007*
Пораженное
2,47±0,07
91,3±2,14
2,44±0,15*
29,6±0,72
1,26±0,02*
2,44±0,03
4,2±0,18*
26,4±0,85*
3,6±0,17
36,6±0,91
8,8±0,19*
7,8±0,17
Примечание: M±m – среднее значение ± стандартная ошибка средней; p <0,05 * –
между пораженным и интактным полушарием; ВМО-ответ моторной зоны коры
головного мозга на воздействие раздражителя (индукционного магнитного поля).
Также пациентам проводилось исследование соматосенсорных вызванных
потенциалов с определением латентности пика N20 (ответ первичной
13
сенсорной зоны коры) и амплитуды коркового ответа (таблица 3).
Таблица 3 - Амплитуда коркового сенсорного ответа у пациентов в остром
периоде ишемического инсульта до начала реабилитации в пораженном и
интактном полушарии.
Параметр/степень
нарушений
P18-N20
соотношение сторон %
Основная группа (n=64)
Пораженное
Интактное
Пораженное Интактное
0,25±0,052*
1,04±0,071
0,26±0,024*
75±4,3
0,78±0,034*
N20-P23
соотношение сторон %
Латентность N20 (мс)
норма – 20мс
Группа контроля (n=64)
74±5,2
2,82±0,083
0,82±0,064*
72±5,7
23,61±1,12*
1,02±0,082
2,66±0,074
71±4,2
21,40±1,18
23,50±1,32*
20,60±0,91
Примечание: N20-P23, P18-N20 – первичный корковый комплекс; латентность N20 –
время, за которое формируется первичный корковый комплекс при раздражении
срединного нерва током.
Во время вертикализации на роботизированном комплексе Эриго,
синхронизированным с функциональной электростимуляцией, у больных
обеих групп не было зафиксировано ортостатических реакций и значимых
изменений центральной и церебральной гемодинамики.
После
курса
реабилитации
с
включенным
в
него
методом
функциональной электростимуляции, синхронизированной с ассистирующим
роботом Эриго, мы отметили уменьшение количества тромбозов глубоких
вен нижних конечностей (7% пациентов по сравнению с 15% в группе
контроля), снижение частоты развития гипостатических пневмоний (8%
пациентов в группе I
по сравнению с 12% в группе II) и осложнений,
связанных с инфекцией мочевыводящих путей (7% и 11%). Так же у
пациентов 1 группы отмечена меньшая частота развития нарушений функции
тазовых органов (4%) по сравнению с группой контроля (8%).
Функциональные исходы (мобильность и бытовая активность) так же
были достоверно лучше у больных основной группы. Как видно из таблицы
4, мобильность по шкале Ривермид на 10-е сутки у пациентов основной
14
группы была выше на 32% по сравнению с группой контроля, а к 21 дню
курса реабилитации это превышение составило уже 95%. Для оценки
динамики изменения активности пациента в повседневной жизни применялся
индекс Бартел.
У пациентов основной и контрольной групп в первые дни лечения не
было выявлено достоверных различий между показателями индекса Бартел,
что свидетельствует об однородности выборки. На 21 день курса
реабилитации показатели индекса Бартел увеличились у пациентов I группы
– с 19,80±0,18 до 48,40±0,50 (p<0,05), а у пациентов II группы в меньшей
степени – с 20,10±0,16 до 32,90±0,42 балла, что свидетельствует о более
высокой эффективности комплексного метода функциональной стимуляции и
роботизированной
механотерапии
в
восстановлении
активности
в
повседневной жизни больных в остром периоде ишемического инсульта.
Таблица 4 - Динамика показателей средних значений индекса Ривермид и шкалы
Бартел у больных с ишемическим инсультом
Показатель
Сроки исследования
I группа – основная
(n=64)
II группа – контрольная (n=64)
Индекс
Ривермид
(норма – 15
баллов)
Бытовая активность
(шкала Бартел) (норма 100 баллов)
До лечения
После 1 процедуры
10-й день
21-й день
До лечения
Не определялся
Не определялся
4,20±0,32**
8,14±0,44**
19,80±0,18
Не определялся
Не определялся
3,16±0,24
4,17±0,25
20,10±0,16
После 1 процедуры
10-й день
21-й день
22,10±0,16
36,60±0,30**
48,40±0,50**
21,70±0,15
29,60±0,37
32,90±0,42
Примечание; * - p<0,05 – между основной и контрольной группами
** - p<0,05 – между началом и окончанием лечения в основной группе
В качестве основного признака, отражающего активность моторной зоны
коры,
был
выбран
межамплитудный
коэффициент.
Согласно
теории
нейропластичности, при восстановлении движений в процесс возбуждения
вовлекаются
дополнительные
моторные
15
зоны
коры
головного
мозга.
Межамплитудный
коэффициент
отражает
вовлечение
дополнительных
нейрональных структур при реализации движения. Как видно из таблицы 5, в
процессе реабилитации в обеих группах отмечается увеличение моторных
элементов коры, однако достоверно значимые изменения межамплитудного
коэффициента отмечены только у пациентов основной группы (на 21-е сутки
реабилитации).
Таблица 5 - Динамика показателей транскраниальной магнитной стимуляции и
соматосенсорных вызванных потенциалов у больных с ишемическим инсультом
Показатель
Сроки исследования
МАК
До лечения
(ТКМС)
(норма –
20%)
После 1
процедуры
10-й день
21-й день
Латентность
N20
(ССВП)
(норма –
20)
Амплитуда
P18-N20
(ССВП)
I группа – основная (n=64)
Не смотрели – из-за возможной пролонгации инсульта
на фоне спазма артерий при
ТКМС
2,45±0,14
II группа – контрольная
(n=64)
Не смотрели
2,44±0,15
2,44±0,12
5,50±0,22*#
2,43±0,22
3,45±0,31
До лечения
24,60±0,54
23,80±0,14
После 1
процедуры
10-й день
23,60±1,12
23,50±1,32
23,60±0,54
23,5±0,62
21-й день
22,10±0,53
22,90±0,52
До лечения
0,25±0,052
0,26±0,024
После 1
процедуры
10-й день
21-й день
0,25±0,012
0,25±0,012
0,24±0,005
0,50±0,005*#
0,25±0,004
0,26±0,004
Примечание: * - p<0,05 - между началом и окончанием лечения в группе
# - p<0,05 – между основной и контрольной группами
В
группе
сравнения
статистически
достоверных
изменений
межамплитудного коэффициента выявлено не было. В то же время при
исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов был
отмечен
достоверный прирост амплитуды первичного коркового комплекса N20.
16
Амплитуда первичного коркового комплекса отражает активность сенсорной
зоны коры при раздражении срединных нервов пороговыми значениями тока.
В сравнении с латентностью комплекса N20, которая существенно не
изменилась на фоне реабилитационных мероприятий в основной группе
(ввиду
непродолжительности
времени
наблюдения
–
по
данным
литературных источников, у пациентов, перенесших ишемический инсульт,
латентность компонента N20 начинает сокращаться в среднем через 2 месяца
от начала заболевания), данный критерий был более объективным.
Для оценки предикторов эффективности реабилитации пациентов в
острой
фазе ишемического инсульта был
проведен
множественный
регрессионный анализ, в которых в качестве результирующего признака
были выбраны мобильность пациентов по шкале Ривермид и бытовая
активность по шкале Бартел (табл. 6). Было установлено несколько
закономерностей.
Таблица 6 – Регрессионные модели оценки предикторов эффективности медицинской реабилитации больных ишемическим инсультом (Y=k1X1 + k2X2 + … +
knXn).
Результирующий
признак (Y)
Возраст
(X1)
Тяжесть инсульта по
шкале
NIHSS (X2)
Шкала
Ривермид
Шкала Бартел
0,06
0,31*
0,28*
Активность
моторной коры
(МАк при
ТКМС) (X4)
0,17*
0,07
0,29*
0,32*
0,20*
Выраженность пареза (X3)
Точность
прогноза
66%
94%
Примечание: звездочкой и жирным шрифтом выделены достоверные значения коэффициентов регрессионного уравнения
Таким образом, было выявлено, что не все параметры исходного состояния пациентов с ишемическим инсультом могут определять темпы восстановления нарушенных функций, поскольку, с одной стороны, их вариабельность практически не коррелировала с эффективностью лечения, а с
другой – их представительство в виде коэффициентов уравнения множе17
ственной регрессии было исчезающее мало: от 0,1 до 1,0%.
Также, подтвердилась известная закономерность о важной роли таких
параметров как тяжесть инсульта, выраженность пареза, активность моторной коры при транскраниальной магнитной стимуляции для исходного состояния пациентов с ишемическим инсультом как прогностических факторов, определяющих скорость восстановления нарушенных функций.
В этом плане также необходимо подчеркнуть, что более молодые пациенты во всех группах в плане эффективности лечения имели небольшое
преимущество перед остальными, что лишний раз свидетельствует о более
высокой активности нейропластических процессов.
Нами не было выявлено практической разницы в структуре регрессионных моделей, рассчитанных для пациентов контрольной и основной
групп для ишемического инсульта, что может свидетельствовать о принципиально одинаковом алгоритме восстановления функций организма, но
применение роботизированной механотерапии ускоряет этот процесс.
Таким образом, установлено, что для пациентов с ишемическим инсультом эффективность реабилитации в основном определяется тяжестью
инсульта, выраженностью пареза и активностью моторной коры.
ВЫВОДЫ
1.
Включение
комплексного
метода
функциональной
электростимуляции и роботизированной механотерапии в реабилитацию
больных в остром периоде ишемического инсульта привело к выраженному
клиническому эффекту, что проявилось в большем регрессе неврологического
дефицита и выраженности центрального пареза по сравнению с пациентами
контрольной группы (соответственно на 25,1 и 20,0%) и увеличению
мышечной силы на 39% в паретичной нижней конечности.
2.
Использование
метода
синхронизации
функциональной
электростимуляции и роботизированной механотерапии при восстановлении
мобильности больных более эффективно (в среднем в 1,5-2 раза) по
18
сравнению со стандартной программой реабилитации.
3.
Сочетанное применение функциональной электростимуляции и
роботизированной механотерапии привело к значимому снижению количества
осложнений острого периода инсульта: в основной группе количество
тромбозов глубоких вен нижних конечностей на 30-35% и пневмоний на 4050% (p<0,05) меньше по сравнению с группой контроля.
Под влиянием синхронизированного применения функциональной
4.
электростимуляции и роботизированной механотерапии отмечается более
выраженное увеличение активности моторной зоны коры головного мозга по
данным метода транскраниальной магнитной стимуляции и вызванных
потенциалов по сравнению с группой
коркового
ответа
по
данным
контроля, и увеличение амплитуды
метода
соматосенсорных
вызванных
потенциалов.
5. Основным
прогностическим
фактором
эффективности
синхронизированного применения функциональной электростимуляции и
роботизированной механотерапии является активность моторной зоны коры
головного мозга по данным транскраниальной магнитной стимуляции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Синхронизированное
применение
функциональной
электростимуляции и роботимзированной механотерапии следует начинать в 1е сутки развития ишемического инсульта при стабилизации центральной
гемодинамики, отсутствии нарастания неврологической симптоматики и
исключении флотирующих тромбов в сосудах нижних конечностей.
2.
Рекомендуемые
точки
приложения
для
функциональной
электростимуляции: четырехглавая, двуглавая мышцы бедра, икроножная
мышца левой и правой нижней конечности. Рекомендуемая длительность
электростимуляционного воздействия не менее 20 мин. Рекомендуемая
мощность стимуляции от 20 мА до 60 мА.
3.
Для пациентов с состоянием средней тяжести (менее 16 баллов по
19
шкале NIHSS) с парезом от 3-х до 4-х баллов рекомендовано проведение сеанса
роботизированной механотерапии со степенью активного участия до 80% и
стартовой пошаговой скоростью от 46-48 шагов в минуту с наращиванием
скорости
до
50-56
шагов
в
минуту.
Рекомендуемая
мощность
электростимулирующего воздействия - до 60 мА.
4. Количество
процедур,
при
котором
может
быть
достигнут
значительный регресс в двигательных нарушениях - не менее 20, время
проведения однократного сеанса не менее 30 мин.
5. Резервы двигательной коры для определения реабилитационного
прогноза наиболее оптимально оценивать с помощью транскраниальной магнитной стимуляции на 7-8 сутки ишемического инсульта. Основным критерием
является наличие ВМО при транскраниальной магнитной стимипуляции и
наличие прироста амплитуды при фасилитации.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Короткова И.С., Уварова О.А., Даминов В.Д. Комплексный
мониторинг
эффективности
нейрореабилитации
//
Материалы
I
международного конгресса «Нейрореабилитация 2009». -М., 2009. -С. 10.
2.
Горохова И.Г., Даминов В.Д., Зимина Е.В., Уварова О.А. - Новый
комбинированный
метод
функциональной
электростимуляции
для
восстановления ходьбы - Материалы Межрегиональной научно - практической
конференции
«Актуальные
вопросы
восстановительной
медицины
и
реабилитации больных с двигательными нарушениями», с. 111-112, Нижний
Новгород 2009.
3.
Уварова
О.А.,
Даминов
В.Д.,
Зимина
Е.В.
Новый
метод
функциональной электростимуляции локомоторного аппарата Материалы XI
международной конференции «Современные технологии восстановительной
медицины», Сочи 2010, с. 268-269.
20
4.
Даминов В.Д., Зимина Е.В., Уварова О.А., Кузнецов А.Н.
Сочетанное применение функциональной стимуляции и роботизированной
реконструкции ходьбы у больных в остром периоде ишемического инсульта //
Вестник восстановительной медицины. -2010. - № 5. -С. 52-54.
5.
Даминов В.Д., Уварова О.А., Зимина Е.В., Кузнецов А.Н.
Функциональная электростимуляция локомоторного аппарата в клинической
нейрореабилитации // Сборник трудов «Высокотехнологичное оборудование и
методы его применения в нейрореабилитации». -М., 2010.
6.
Уварова О.А., Зимина Е.В., Даминов В.Д. Функциональная
стимуляция в остром периоде инсульта // Доктор.ру. -2010. - № 8 (59). -С. 51-54
7.
Кузнецов А.Н., Даминов В.Д., Канкулова Е.А., Уварова О.А.
Роботизированное восстановление функции ходьбы у больных с церебральным
инсультом // Вестник восстановительной медицины. -2011. - № 1. -С.46-49.
8.
Кузнецов А.Н., Даминов В. Д., Рыбалко Н.В., Уварова О.А.,
Канкулова Е.А. Контроль гемодинамики при сочетанном применении
функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии у
пациентов в остром периоде инсульта // Вестник восстановительной
Медицины. -2011. - №3. -С. 27-31.
9.
Rybalko N., Daminov V., Kuznetsov A., Zimina E., Uvarova O. Assess-
ment of neural plasticity in robot assisted locomotor training with transcranial magnetic stimulation // Abstracts of 1-st NeuroRehabilitation Congress.- Merano, 2011.P. 28 (P045).
10. Uvarova O., Daminov V., Rybalko N. The usage of robotic-assisted therapy after carotidendarterectomy at the post-stroke patients with central hemiparesis //
European journal of physical and rehabilitation medicine // Vol. 48 - Suppl. 1 to No.
2, June 2012, P.169.
11. Uvarova O., Daminov V., Functional electrical stimulation in combination with robotic mechanic in patients with acute ischemic stroke // European journal
of physical and rehabilitation medicine // Abstracts of XXI World Congress of Neurology - Vienna, Austria, 2013.
21
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
ВМО - вызванный моторный ответ
ВЦМП - время центрального моторного проведения
ИИ - ишемический инсульт
ИП - интактное полушарие
КТ - компьютерная томография
МАК - межамплитудный коэффициент
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ПП - пораженное полушарие
РМ - роботизированная механотерапия
СМА - средняя мозговая артерия
ССВП- соматосенсорные вызванные потенциалы
ТМС- транскраниальная магнитная стимуляция
УЗДГ- ультразвуковая допплерография
ЦНС - центральная нервная система
NIHSS - шкала инсульта Национального института
здоровья
22
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа