close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-диагностическое значение дисфункции почек как фактора риска кардиоваскулярной патологии у больных системной склеродермией

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ПАТРИКЕЕВА ДАРЬЯ АНДРЕЕВНА
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК КАК
ФАКТОРА РИСКА КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ
СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ
14.01.04 Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград – 2015
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский
университет имени В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения Российской
Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
РЕБРОВ Андрей Петрович.
Официальные оппоненты:
Коршунов Николай Иванович, доктор медицинских
наук, профессор, Институт постдипломного образования ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра терапии, заведующий кафедрой.
Шилова Людмила Николаевна, доктор медицинских
наук, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный
медицинский университет» Минздрава России, кафедра госпитальной терапии, военно-полевой терапии
с курсом клинической ревматологии факультета усовершенствования врачей, заведующий кафедрой.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «_____»______________2015 года в
часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.08 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, 400131, г. Волгоград, площадь Павших
борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.volgmed.ru ГБОУ
ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов,1.
Автореферат разослан «_____»______________2015 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
Магницкая Ольга Валерьевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования и степень её разработанности
Системная склеродермия (ССД) – заболевание, характеризующееся структурной перестройкой микроциркуляторного русла, генерализованной прогрессирующей
васкулопатией, приводящие к развитию сердечно-сосудистой патологии. Смертность
пациентов с ССД от сердечно-сосудистых осложнений превышает смертность в общей популяции и в группах госпитализированных больных с ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) [Dave A.J., 2014; Ioannidis J.P., 2005; Abu-Shacra M., 1995].
По данным литературы кардиоваскулярная патология у больных ССД характеризуется высоким риском развития кардиоваскулярных осложнений, высокой частотой встречаемости традиционных факторов кардиоваскулярного риска (ожирения,
АГ, дислипидемии), наличием субклинического атеросклероза [Nordin A., 2013; Ngian
G.S., 2012;Au K., 2011]. Результаты последних исследований показывают увеличение
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 3,5 раза [Nikpour M., 2014, Chu
S.Y., 2013], а поражение сердца является ведущей причиной смертности больных
ССД [Elhai M., 2012]. При ССД поражение сердца может происходить в результате
развития миокардиофиброза, легочной артериальной гипертензии, системной гипертензии и поражения почек [Allanore Y., 2008; Kahan A., 2006; Steen V.D., 2000].
В ряде исследований показано, что поражение почек может являться одним из
независимых факторов кардиоваскулярного риска даже на доклинической стадии
[Waheed S., 2012; Matsushita K., 2010; Henry R.M., 2002]. Поражение почек при ССД
может быть следствием генерализованной васкулопатии и характеризуется наличием
множества клинических форм. Но в тоже время данные о частоте встречаемости и
особенностях поражения почек при ССД крайне ограниченные, а роль поражения почек как фактора риска развития кардиоваскулярной патологии у больных ССД изучена недостаточно.
Таким образом, представляет несомненный научный и практический интерес
изучение частоты встречаемости поражения почек у больных ССД, определения значения дисфункции почек как фактора риска кардиоваскулярной патологии и изучение
взаимосвязей дисфункции почек с традиционными факторами кардиоваскулярного
3
риска, особенностями ССД (клинической формой, активностью, поражением внутренних органов и выраженностью кожных изменений).
Цель и задачи исследования
Целью
настоящего
исследования
является
определение
клинико-
диагностического значения дисфункции почек как фактора риска кардиоваскулярной
патологии у больных системной склеродермией.
Для реализации поставленной цели были обозначены следующие задачи исследования:
1. Изучить частоту встречаемости поражения почек, факторов кардиоваскулярного риска и кардиоваскулярной патологии у больных системной склеродермией.
2. Оценить скорость клубочковой фильтрации у больных системной склеродермией, выявить взаимосвязи с факторами кардиоваскулярного риска, клиническими
особенностями и висцеральными проявлениями заболевания.
3. Изучить состояние тубулярного аппарата у больных системной склеродермией,
выявить взаимосвязи канальцевой дисфункции с факторами кардиоваскулярного риска, клиническими особенностями и висцеральными проявлениями заболевания.
4. Оценить уровни цитокинов и фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке
крови и моче у больных системной склеродермией, выявить взаимосвязи между
уровнями цитокинов и фактора роста эндотелия сосудов и факторами кардиоваскулярного риска, клиническими особенностями и висцеральными проявлениями заболевания.
Научная новизна
В настоящей работе у пациентов с ССД проведено изучение частоты встречаемости поражения почек и выполнена комплексная оценка традиционных факторов
кардиоваскулярного риска, параметров жесткости сосудистой стенки, толщины интима-медиа сонных артерий и поражения почек (скорости клубочковой фильтрации,
маркеров тубулярной дисфункции, цитокинов и ФРЭС).
При сплошном обследовании госпитализированных больных ССД у 49,3% пациентов диагностировано наличие хронической болезни почек, а у 55,8% пациентов
выявлена кардиоваскулярная патология. У 91% пациентов с ССД установлено наличие традиционных факторов кардиоваскулярного риска, а у 43,8% больных выявлено
4
сочетание более 5 факторов риска. Среди факторов риска наиболее часто встречаются
увеличенный объем талии (ОТ), семейный анамнез развития АГ и дислипидемия.
У пациентов с ССД выявлено наличие эндотелиальной дисфункции, повышение жесткости сосудистой стенки и нарушение вазорегулирующей функции эндотелия, наличие которых взаимосвязано как с традиционными факторами кардиоваскулярного риска (возрастом старше 50 лет, повышенным ИМТ, АГ, дислипидемией),
так и с клинической формой и степенью активности заболевания. У пациентов с ССД
без клинически значимых ССЗ установлено утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий и наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях.
У больных с ССД выявлено снижение СКФ, наиболее выраженное у пациентов
в возрасте старше 50 лет в сочетании с традиционными факторами кардиоваскулярного риска: повышенным ИМТ, дислипидемией, АГ. Для больных ССД характерны
взаимосвязи между СКФ и традиционными факторами кардиоваскулярного риска,
параметрами жесткости сосудистой стенки. Снижение СКФ у больных ССД ассоциировано с длительностью заболевания более 10 лет, диффузной формой заболевания,
умеренной и высокой степенью активности, наличием интерстициального поражения
легких, миокардиофиброза, высокими значениями кожного счета, периартритом с
развитием контрактур и полиартритом.
У больных ССД установлена канальцевая дисфункция при наличии таких традиционных факторов кардиоваскулярного риска, как возраст старше 50 лет, повышенный ИМТ, АГ, дислипидемия. При этом для больных ССД характерно наличие
взаимосвязей между канальцевой дисфункцией и клиническими проявлениями заболевания: длительностью заболевания более 10 лет, высокой степенью активности,
наличием интерстициального поражения легких, миокардиофиброза и перикардита,
поражения суставов в виде периартрита с развитием контрактур, значениями кожного
счета более 14 баллов.
У пациентов с ССД выявлено повышение уровня провоспалительных цитокинов – МСР-1 в сыворотке крови, ИЛ-6, ИЛ-8 в моче и ФРЭС по сравнению с лицами
группы сравнения. Повышение уровня провоспалительных цитокинов и ФРЭС в моче
может свидетельствовать о поражении тубулоинтерстиция у этих больных. Наиболее
выраженное тубулоинтерстициальное поражение выявлено у пациентов в возрасте
старше 50 лет, повышенном ИМТ, наличии АГ, дислипидемии. Выявлены взаимосвя-
5
зи между уровнями цитокинов, ФРЭС и традиционными факторами кардиоваскулярного риска (возраст, ИМТ, уровень систолического АД, уровень ОХ), толщиной интима-медиа сонных артерий. Наибольшее повышение уровней цитокинов и ФРЭС
наблюдается при длительности заболевания от 5 до 10 лет, умеренной степени активности и перекрестной клинической форме ССД, при полиартритическом варианте поражения суставов, интерстициальном поражении легких.
Теоретическая и практическая значимость
У обследованных больных ССД без клинически значимых сердечнососудистых заболеваний выявлена высокая встречаемость поражений почек и традиционных факторов риска.
У больных ССД проведен анализ расчетных методов определения СКФ. Выявлено, что наиболее подходящим расчетным методом является формула CKD-EPI.
Определение СКФ с определением сывороточной концентрации цистатина С может
быть использовано у больных ССД только в качестве дополнительного метода оценки
почечных функций. Это обусловлено тем, что сывороточная концентрация цистатина
С согласуется с уровнем С-РБ, аутоиммунным профилем (АТ к Scl-70), степенью активности и клиническими проявлениями заболевания, что приводит к завышению
значений СКФ у данной группы больных.
У больных ССД установлено повышение уровня ФРЭС в сыворотке крови, что
свидетельствует о нарушении в системе ангиогенеза.
Изучение тубулоинтерстициальной дисфункции, процессов и выраженности
ангиогенеза, скорости клубочковой фильтрации, жесткости сосудистой стенки, традиционных факторов кардиоваскулярного риска является необходимым для оценки
риска развития ССЗ и предупреждения неблагоприятных кардиоваскулярных осложнений у пациентов с ССД.
Материалы диссертационного исследования используются при проведении
практических занятий, чтении лекций у студентов 5 и 6 курсов на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ имени В.И. Разумовского Минздрава России. Результаты диссертационного исследования внедрены
в лечебную и диагностическую работу ГУЗ «Областная клиническая больница», г.
Саратов.
6
Методология и методы исследования
Планирование научной работы основывалось на общих гносеологических
принципах, подразумевающих проведение двух ключевых этапов исследования –
теоретического и эмпирического. Теоретический этап исследования состоял в поиске
и анализе литературных данных, подтверждающих гипотезу относительно возможности использования показателей дисфункции почек в качестве фактора кардиоваскулярного риска. Целью эмпирического этапа исследования было подтверждение выше
обозначенной гипотезы. Выводы сделаны на основании статистически обработанных
результатов; применены параметрические и непараметрические методы одномерной
статистики, корреляционный, линейный многофакторный регрессионный анализ.
Выполняли общеклиническое обследование, включающее осмотр больных
ССД с расчетом ИМТ, измерение артериального давления (АД) с расчетом среднего
АД, определение частоты сердечных сокращений (ЧСС), оценку выраженности
уплотнения кожи и расчет модифицированного кожного счета по G.P. Rodnan [Rodnan G.P., 1978]; общий анализ крови; общий анализ мочи; определение суточной протеинурии. Выполняли биохимическое исследование крови с определением уровня
общего холестерина (ОХ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов
высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ) на автоматическом анализаторе
BM/Hitachi 912 Analyzer с использованием реагентов фирмы «Диакон-ДС» (Россия).
Уровень ЛПНП вычисляли по формуле Friedewald W. T. (1972), индекс атерогенности
(ИА) рассчитывали по формуле: (ОХ – ЛПНП)/ЛПВП. Определяли уровень Среактивного белка с помощью высокочувствительного фотометрического турбодиметрического метода и наборов реагентов «DiaSis» (Германия) на автоматическом
анализаторе. Выполняли определение антител (Ig G) к Scl-70 методом твердофазного
иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью набора «Orgentec» (Германия).
Больным ССД выполнялась электрокардиография (ЭКГ); эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) с определением систолического давления в легочной
артерии (СДЛА); рентгенография органов грудной полости; при наличии интерстициального поражения легких по данным ренгенографического исследования выполнялась компьютерная томография легких высокого разрешения на комплексе
«Aquilion»; определение функции внешнего дыхания с оценкой жизненной емкости
легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (фЖЕЛ), объема форсиро-
7
ванного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), соотношение ОФВ1/фЖЕЛ; проводилось рентгенологическое исследование суставов кистей и стоп; ультразвуковое исследование
почек и дуплексное исследование почечных артерий.
Определяли клиническую форму ССД [LeRoy E.C., 1988]: 28,6% больных имели диффузную форму, 50% пациентов – лимитированную форму, 21,4% больных –
перекрестную форму заболевания. В зависимости от течения заболевания выделяли
больных с хроническим течением ССД – 81,4%, подострым течением – 17,1% больных, только один (1,4%) пациент имел острое течение в дебюте ССД.
Для оценки активности ССД использовалась система полуколичественной
оценки активности ССД с использованием 10-балльной шкалы индексов активности
EScSG (Europen Scleroderma Study Group) [Valentini G., 2001, 2003]. Активность заболевания (по индексам EScSG) была высокой у 10 (14,3%) больных, умеренной - у 37
(52,9%) пациентов, низкой - у 23 (32,8%) больных ССД. Оценку функционального
статуса больных ССД проводили, используя опросник состояния здоровья HAQ
(Health Assessment Questionare) [Fries J. F., 1980]. При наличии артрита у больных
ССД определяли клинико-анатомический вариант поражения суставов: дистальный,
полиартритический и периартрит с развитием контрактур.
Проводили изучение характера поражения почек в зависимости от объема проводимой терапии. Пациенты с ССД принимали D-пеницилламин (44,3% больных), системные глюкокортикоиды перорально (ГКС) (78,6%), в виде «пульс-терапии» 34,3%, цитостатики перорально - 25,7% больных. На программной терапии циклофосфамидом по поводу интерстициального поражения легких находились 25,7%
пациентов. Алпростадил получали 15,7% больных ССД. Следует отметить, что вся
проводимая лекарственная терапия у больных ССД может оказывать влияние на
функцию почек. В связи с чем, необходимо изучение функционального состояния почек как маркера риска развития сердечно-сосудистых событий у больных ССД.
С целью оценки функции почек проводили определение скорости клубочковой
фильтрации (СКФ) расчетными методами. СКФ рассчитывали по формулам Кокрофта-Гаулта [Cocroft D. W., 1976], MDRD [Levey A. S., 1999], CKD-EPI [Levey A. S.,
2009] и формуле «Квадратичного уравнения клиники Мейо» (Mayo Clinic Quadratic
equation - MCQ) [Fontseré N., 2008]. Выполняли оценку СКФ с использованием цистатина С. Уровень цистатина С определяли иммуноферментным методом (ELISA) с ис-
8
пользованием набора Human Cystatin C ELISA фирмы Bio Vendor (Чехия). СКФ по
уровню цистатина С определялась по формуле Hoek: СКФЦисС = 80,35/цистатинС –
4,32 [Hoek F. J., 2003].
Для оценки функции канальцевого аппарата проводилось исследование уровня
альбумина (Ал), а1-микроглобулина (а1-Мкг), γ-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и
лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в утренней порции мочи с расчетом на 1 г креатинина
(Кр) мочи с использованием реактивов фирмы "APTEC Diagnostics" (Бельгия) и реагентов фирмы «Диакон-ДС» (Россия) на автоматическом анализаторе BM/Hitachi 912
Analyzer. У больных ССД проводили исследование уровня цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6,
ИЛ-8, ИЛ-10, МСР-1, ФНО-α) и фактора роста эндотелия сосудов (ФРЭС) в сыворотке крови и моче. Концентрацию интерлейкинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10), ФРЭС,
ФНО-α, МСР-1 в сыворотке крови и моче обследуемых пациентов и лиц группы сравнения определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), используя соответствующие наборы реагентов ЗАО "Вектор-Бест" (Россия).
Для определения сердечно-сосудистого риска больным ССД проведен анализ
традиционных факторов кардиоваскулярного риска (ТФР) [Оганов Р.Г., 2006]. Для
оценки суммарного риска фатальных кардиоваскулярных осложнений проводилось
вычисление 10-летнего фатального коронарного риска по шкале SCORE [Conroy
R.M., 2003]. С целью оценки развития сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет
применялась шкала RRS [Ridker P., 2007].
Оценку артериальной жесткости проводили методами осциллографии (Артериограф TensioClinic ТензиоМедTL, Венгрия) и фотоплетизмографии пульсовой волны
(«Ангиоскан», Россия). Для изучения эндотелийзависимой вазодилатации проводили
пробу с реактивной гиперемией с определением индекса окклюзии. Оценку проводили по приросту величины амплитуды пульсовой волны до и после 5-минутной окклюзии плечевой артерии. Нормальными считали значения индекса окклюзии более 1,5
[Парфенов А.С., 2008].
Для оценки толщины интима-медиа (ТИМ) сонных артерий выполняли ультразвуковое исследование сонных артерий на комплексе Acusion 128 XP/10. Измеряли
ТИМ правой и левой сонных артерий в трех точках – в области бифуркации общей
сонной артерии, в общей и внутренней сонных артериях (на 10 мм проксимальнее и
9
дистальнее бифуркации). Проводили расчет средней ТИМ (сумма значений ТИМ в
трех точках обеих сонных артериях/6).
Положения, выносимые на защиту
1. Для больных ССД характерна высокая частота встречаемости поражения почек
и кардиоваскулярных заболеваний. Поражение почек в виде снижения СКФ, удельного веса и наличия протеинурии установлено у 49,3% пациентов, а заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены у 55,8% больных ССД.
2.
Из традиционных факторов кардиоваскулярного риска у пациентов с ССД
наиболее часто встречаются увеличенный ОТ, семейный анамнез развития АГ,
дислипидемия. Для больных ССД характерны повышение артериальной жесткости,
эндотелиальная дисфункция с нарушением вазорегулирующей функции, которые взаимосвязаны со скоростью клубочковой фильтрации, показателями канальцевой функции, толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий.
3. У больных ССД установлено снижение СКФ, взаимосвязанное как с факторами
кардиоваскулярного риска (уровнем АД, ИМТ, индексом SCORE, индексом RRS, показателями липидного спектра, жесткостью сосудистой стенки), так и длительностью,
активностью и формой заболевания, поражением легких, сердца, выраженными изменениями кожи.
4. У пациентов с ССД выявлена канальцевая дисфункция, которая развивается
уже при длительности заболевания более года. Канальцевая дисфункция наиболее
выражена у больных в возрасте старше 50 лет, при наличии повышенного индекса
массы тела, АГ, дислипидемии, курения, при длительности заболевания более 10 лет,
диффузной клинической форме, высокой степени активности, при наличии интерстициального поражения легких, миокардиофиброза, перикардита, выраженных изменениях кожи.
5. У больных ССД установлено повышение уровня МСР-1 и ФРЭС в сыворотке
крови, что, вероятнее всего, связано с участием данных медиаторов в патогенезе васкулопатии и эндотелиальной дисфункции. У пациентов с ССД выявлено повышение
уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8) и ФРЭС в моче, что может являться признаком развития тубулоинтерстициального воспаления.
6. Повышение уровня цитокинов в сыворотке крови и моче отмечается у больных
ССД в возрасте до 50 лет, при наличии повышенного индекса массы тела, дислипи-
10
демии. Снижение уровня ФРЭС в сыворотке крови и моче у больных старше 50 лет
при наличии артериальной гипертензии свидетельствует о нарушении ангиогенеза у
больных ССД и прогрессировании поражения почек.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных в данной работе результатов обусловлена однородностью выборки участников исследования, применением адекватных параметрических и непараметрических методов медико-биологической статистики, согласованностью с результатами опубликованных ранее исследований.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 работ, в том
числе 4 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных
журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных научных результатов диссертационного исследования.
Материалы исследования представлены на первой Всероссийской неделе науки
с международным участием (Саратов, 2012), VI съезде ревматологов России (Москва,
2013), VIII Всероссийской научно-практической конференции Российского диализного общества (Москва, 2013), II Евразийском конгрессе ревматологов (Москва, 2014),
ежегодной научно-практической конференции ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой
(Москва, 2014).
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика обследованных больных
На первом этапе исследования проведена оценка частоты встречаемости поражения почек у больных ССД. С этой целью обследовано 138 больных с диагнозом
ССД, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «Областная клиническая больница» в период с сентября 2010 г. по декабрь 2013г. Критерием включения в исследование являлось наличие достоверного диагноза ССД согласно критериям Н.Г. Гусевой (1975) и/или EULAR (2013) [van den Hoogen F., 2013]. Критериями исключения
являлись: наличие заболеваний, вызывающих развитие вторичной нефропатии (сахарный диабет, подагра и др.); артериальная гипертензия III стадии; сопутствующие
заболевания почек (хронический пиелонефрит, врожденные аномалии развития и положения почек, поликистоз и др.); морфологически подтвержденный амилоидоз почек; протеинурия более 300 мг/сут.; СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м²; беременность;
наличие в анамнезе указаний на наличие ВИЧ, гепатитов В и/или С, сепсиса, инфек-
11
ционного эндокардита, туберкулеза; лимфопролиферативные и онкологические заболевания.
Во второй этап работы включено 70 пациентов с ССД, из них 94,3% женщин.
Средний возраст больных составил 53,2±9,87 лет. Среди обследованных больных
ССД преобладали пациенты с хроническим течением и умеренной степенью активности. У больных выявлено наличие синдрома Рейно, миокардиофиброза, легочной гипертензии, поражения желудочно-кишечного тракта (эзофагит и гипотония пищевода), поражения суставов (полиартритический вариант). Группу сравнения составили
51 доброволец, не имеющих хронических заболеваний почек, хронических воспалительных заболеваний, сахарного диабета, кардиоваскулярных заболеваний, за исключением артериальной гипертензии I-II стадий. Лица группы сравнения сопоставимы с
больными ССД по полу, возрасту (средний возраст - 49,9±7,2 лет), ИМТ, уровню АД.
Результаты и их обсуждение
Встречаемость факторов кардиоваскулярного риска у больных системной
склеродермией
У 91,4% пациентов с ССД выявлено наличие традиционных факторов кардиоваскулярного риска (в группе сравнения – у 72,5%, p=0,01). Среди ТФР достоверно
чаще встречались: увеличенный ОТ у 45,5% больных (в группе сравнения – у 20%),
семейный анамнез АГ у 43,5% больных (в группе сравнения – у 25,5%), гипертриглицеридемия у 58,6% пациентов (в группе сравнения – у 35,3%). У 43,8% больных ССД
выявлено наличие более 5 факторов кардиоваскулярного риска (в группе сравнения –
у 21,6%).
При анализе параметров артериальной жесткости у больных ССД выявлено повышение индекса аугментации (аортального и брахиального), центрального систолического АД, времени возвращения пульсовой волны по аорте по сравнению с аналогичными показателями лиц группы сравнения (p<0,001). Повышение скорости пульсовой волны в аорте более 10м/с выявлено у 57,9% больных ССД (у 16,7% лиц группы сравнения, p<0,001). Наибольшее повышение артериальной жесткости отмечено у
больных в возрасте старше 50 лет, при наличии АГ, при диффузной клинической
форме и высокой степени активности ССД. У больных ССД параметры жесткости сосудистой стенки взаимосвязаны с ТФР (возраст, ИМТ, АГ, дислипидемия), результатами оценки суммарного сердечно-сосудистого риска, ТИМ сонных артерий. Уста-
12
новлены взаимосвязи между параметрами артериальной жесткости и степенью активности ССД и индексом HAQ. У больных ССД выявлено достоверное снижение индекса окклюзии до 1,58 [1,16;2] (1,99 [1,95;2,001] у лиц группы сравнения, p=0,03).
Наличие атеросклеротических бляшек (АТБ) выявлено у 19% больных ССД, а у
лиц группы сравнения АТБ не были выявлены ни в одном случае. ТИМ сонных артерий у больных ССД в возрасте до 50 лет больше, чем у лиц группы сравнения
(p<0,05); у пациентов с ССД в возрасте старше 50 лет отмечено увеличение ТИМ
сонных артерий по сравнению с больными моложе 50 лет (p<0,05). У больных ССД с
ИМТ более 30 кг/м2, выявлено повышение ТИМ сонных артерий относительно ТИМ у
лиц группы сравнения (p=0,006). У больных ССД вне зависимости от степени активности заболевания установлено повышение ТИМ сонных артерий, наиболее выраженное у пациентов с высокой степенью активности относительно ТИМ у лиц группы
сравнения (p<0,001). У больных ССД с высокой степенью активности ТИМ сонных
артерий достоверно больше по сравнению с ТИМ у пациентов с минимальной степенью активности (p=0,05). Установлены взаимосвязи между ТИМ сонных артерий и
ТФР (возрастом, ОТ, ИМТ, АГ, ОХ, суммарным расчетным риском ССЗ), клиническими проявлениями ССД (кожным счетом, СДЛА, титром АТ к Scl-70), поражением
почек (уровнем альбуминурии и СКФEPI). При проведении регрессионного анализа с
прямым пошаговым включением отобранных переменных выявлено, что ТИМ сонных артерий значимо взаимосвязано с величиной систолического АД, уровнем мочевой экскреции альбумина, значением кожного счета, возрастом и ИМТ.
Скорость клубочковой фильтрации у больных ССД и взаимосвязи с факторами кардиоваскулярного риска
Таблица 1. СКФ у пациентов с ССД и у лиц группы сравнения
Признак
ССД, n= 70
Группа сравнения, n=51
СКФК-Г, мл/мин
85,7 [68,6;99,4]#
96 [83;111,5]
СКФMDRD, мл/мин/1,73м2
70,8 [61,95;81,9]#
75,8 [66,1;86]
СКФEPI, мл/мин/1,73м2
72,4 [63;82,3]#
77,6 [66,4;90,6]
СКФMayo, мл/мин/1,73м2
92,97±11,6#
100,3±12,8
СКФЦисС, мл/мин/1,73м2
70,15 [56,6;84,6]##
93,7 [77,2;132,6]
Примечание: достоверность различий между СКФ больных ССД и лиц группы сравнения, различия
между группами больных достоверны # - p < 0,05, ## - p<0,001.
13
У больных ССД установлено снижение СКФ по всем расчетным методам по
сравнению со СКФ у лиц группы сравнения.
У пациентов с ССД моложе 50 лет выявлено снижение СКФ по формуле CKDEPI и СКФЦисС по сравнению со СКФ лиц группы сравнения (p<0,05). У больных
старше 50 лет отмечено снижение СКФ по формуле CKD-EPI (p=0,005) и СКФ MCQ
(p<0,001) по сравнению с пациентами моложе 50 лет. Снижение СКФ у пациентов в
возрасте старше 50 лет взаимосвязано с факторами кардиоваскулярного риска - повышенным ИМТ, АГ, дислипидемией (χ2 с поправкой Йетса=2,45, p=0,06). Снижение
СКФ наиболее выражено у больных с ИМТ более 30 кг/м2 (p<0,05). При сравнении
больных ССД в зависимости от ИМТ выявлены достоверные отличия для СКФ по
формуле MDRD (n=30, h=5,85, p=0,02), СКФ по формуле CKD-EPI (n=30, h=8,82,
p=0,003), СКФ по формуле уравнения Mayo (n=30, h=6,5, p=0,01). У больных при
наличии АГ выявлено достоверное снижение СКФ по формуле MDRD (p=0,004),
формуле CKD-EPI (p=0,02), формуле MCQ (p=0,002) по сравнению с больными без
АГ. Выявлены взаимосвязи СКФ с ТФР ССЗ (уровнем АД, ИМТ, ОТ), параметрами
жесткости сосудистой стенки и ТИМ сонных артерий .
Скорость клубочковой фильтрации у больных ССД в зависимости от клинических особенностей заболевания
Наибольшее снижение СКФ у больных ССД выявлено при длительности
анамнеза более 10 лет (p<0,05). СКФЦисС у больных с длительностью ССД более 10
лет выше, чем при длительности заболевания до 10 лет. Наиболее выраженное снижение СКФ, за исключением СКФ по цистатину С, отмечено при диффузной форме
ССД (p<0,05). У больных отмечено снижение СКФ по формуле CKD-EPI при высокой
степени активности (p=0,02), наличии интерстициального поражения легких (p<0,05),
миокардиофиброза по сравнению со СКФ у лиц группы сравнения (p<0,05). Выявлено
снижение СКФ при полиартритическом варианте и периартрите с развитием контрактур относительно СКФ у лиц группы сравнения. Наибольшее снижение СКФ отмечено у пациентов при значениях кожного счета > 14 баллов по формулам К-Г (p=0,02),
MDRD (p=0,04), CKD-EPI (p=0,05), Mayo (p=0,03). У больных выявлены взаимосвязи
между величиной СКФЦисС и компонентами воспалительного ответа (вч-СРБ, СОЭ,
активность заболевания), АТ к Scl-70, повышение титра которых ассоциировано с тяжелыми органными поражениями.
14
Тубулярная дисфункция почек у больных системной склеродермией
У больных ССД установлено наличие тубулярной дисфункции (показатели
представлены в таблице 2): повышенная экскреция альбумина с мочой отмечена у
91% пациентов (у лиц группы сравнения – у 53% человек).
Таблица 2. Показатели тубулярной дисфункции у больных ССД и лиц группы
сравнения
ССД
Группа сравнения
n=70
n=51
ЛДГ/Кр., Ед/ммоль
3,33 [1,96;5,64]#
1,94 [1,16;3,45]
ГГТ/Кр., Ед/ммоль
1,92 [1,1;3,65]
1,89 [1,15;3,32]
α1-Мкг/Кр., мг/г
26,1 [19,5;45,7]#
12,9 [10,2;17,9]
Ал/Кр., мг/г
47,8 [31,8;90,6]#
25,45 [17,5;33,7]
Признак
Примечание: достоверность различий между показателями канальцевой функции больных ССД
и лиц группы сравнения, различия между группами больных достоверны # - p < 0,001.
У больных ССД моложе 50 лет отмечено повышение маркеров канальцевой
дисфункции (p<0,05) относительно аналогичных показателей у лиц группы сравнения. У пациентов в возрасте старше 50 лет отмечено повышение уровня α1-Мкг/Кр
мочи по сравнению с пациентами моложе 50 лет (p=0,044). У больных ССД без АГ
уровни ЛДГ/Кр, α1-Мкг/Кр мочи и экскреции альбумина с мочой выше аналогичных
показателей лиц группы сравнения (p<0,001). У пациентов ССД и АГ выявлено повышение уровня только α1-Мкг/Кр мочи и экскреции альбумина с мочой по сравнению с лицами группы сравнения (p<0,001). У больных ССД выявлено повышение в
моче уровня ЛДГ/Кр, α1-Мкг/Кр и экскреции альбумина с мочой по сравнению с лицами группы сравнения, как при наличии дислипидемии, так и без нее (p<0,05). У курящих пациентов с ССД по сравнению с курящими лицами группы сравнения выявлено достоверное повышение уровня ЛДГ/Кр мочи (p=0,01), повышение уровня экскреции альбумина с мочой (p=0,004). У некурящих больных ССД по сравнению с
некурящими лицами группы сравнения выявлено повышение уровня α1-Мкг/Кр мочи
(p<0,001) и экскреции альбумина с мочой (p<0,001). У больных ССД выявлены взаимосвязи между параметрами канальцевой дисфункции и ТФР (возрастом, ИМТ, АГ,
дислипидемией), показателями артериальной жесткости (СПВАО, ВВЛЖ, САДАО, ВВ),
ТИМ сонных артерий.
15
Повышение уровня α1-Мкг/Кр мочи и экскреции альбумина с мочой отмечено
при длительности ССД более 1 года (p<0,05). У больных ССД с длительностью
анамнеза более 10 лет отмечается наибольшее повышение в моче ЛДГ/Кр, α1-Мкг/Кр
и экскреции альбумина по сравнению с лицами группы сравнения (p<0,001). При
сравнении больных ССД в зависимости от длительности ССД выявлено наибольшее
повышение уровня ЛДГ/Кр (n=70, h=5,9, p=0,03) и α1-Мкг/Кр мочи (n=70, h=12,497,
p=0,02) при длительности более 10 лет. Значимое повышение α1-Мкг/Кр мочи и экскреции альбумина с мочой установлено при диффузной форме ССД (p<0,05). У больных с диффузной формой уровень экскреции альбумина с мочой выше относительно
пациентов с другими клиническими формами заболевания (p=0,036). У больных ССД
с высокой степенью активности отмечено наибольшее повышение маркеров канальцевой дисфункции по сравнению с маркерами канальцевой дисфункции лиц группы
сравнения (p<0,05). При сравнении пациентов ССД в зависимости от степени активности выявлено наибольшее повышение уровня α1-Мкг/Кр мочи (n=70, h=5,74,
p=0,03) и экскреции альбумина с мочой (n=70, h=4,68, p=0,04) при высокой степени
активности. У больных ССД с интерстициальным поражением легких выявлено достоверное повышение уровня α1-Мкг/Кр мочи (p<0,001) и экскреции альбумина с мочой (p<0,001) по сравнению с лицами группы сравнения. При сравнении больных в
зависимости от степени ДН выявлено значимое повышение уровня α1-Мкг/Кр мочи
(n=26, h=5,23,p=0,018) и Ал/Кр мочи (n=26, h=5,23, p=0,02) при ДН II степени. Выявлены взаимосвязи между уровнем мочевой экскреции альбумина и ЖЕЛ (r=0,34;p=0,004), фЖЕЛ (r=-0,33;p=0,006), ОФВ1 (r=-0,33;p=0,006).
У пациентов с ССД и миокардиофиброзом выявлено повышение экскреции
альбумина с мочой и всех маркеров тубулярной дисфункции (p<0,001). У больных
ССД с миокардиофиброзом установлено повышение уровня ГГТ/Кр (p=0,044), α1Мкг/Кр (p=0,01) и экскреции альбумина с мочой (p=0,001) по сравнению с больными
без миокардиофиброза. У больных ССД и перикардитом по сравнению с пациентами
без перикардита выявлено повышение уровня ЛДГ/Кр мочи (p=0,002), ГГТ/Кр мочи
(p=0,002), α1-Мкг/Кр мочи (p=0,005), Ал/Кр мочи (p=0,01). У пациентов с ССД отмечено наибольшее повышение маркеров канальцевой дисфункции – ЛДГ/Кр мочи
(p<0,001), ГГТ/Кр мочи (p=0,05), α1-Мкг/Кр мочи (p<0,001) и Ал/Кр мочи (p<0,001)
при периартрите с развитием контрактур. У пациентов при значениях кожного счета
16
более 14 баллов выявлен высокий уровень ГГТ/Кр мочи (p=0,02), α1-Мкг/Кр мочи
(p=0,007) и Ал/Кр мочи (p=0,01) в отличие от больных с кожным счетом < 14 баллов.
Показатели цитокинового профиля и фактора роста эндотелия сосудов у
больных системной склеродермией
У больных ССД выявлено значимое повышение уровня цитокинов и ФРЭС в
сыворотке крови и моче относительно показателей лиц группы сравнения (табл. 3).
Таблица 3. Показатели цитокинового профиля и ФРЭС у больных ССД и лиц
группы сравнения в сыворотке крови и моче
ССД
Группа сравнения
n=31
n=34
МСР-1 сыворотки крови, пг/мл
225,7 [142,7;634,5]##
60,8 [39,2;109,4]
ФРЭС сыворотки крови, пг/мл
88 [27,7;302,4]#
48,3 [41;65]
ИЛ-6 мочи, пг/мл
6,8 [1,3;13]#
2,8 [2,03;4,3]
ИЛ-8 мочи, пг/мл
12,3 [6;25,4]##
1,07 [1;11,6]
ФРЭС мочи, пг/мл
195,5 [75,2;396,3]##
34,6 [19,8;44,4]
Признак
Примечание: достоверность различий между показателями цитокинового профиля и ФРЭС
больных ССД и лиц группы сравнения, различия между группами больных достоверны # - p < 0,05,
## - p < 0,001.
У больных ССД, независимо от возраста, выявлено повышение уровня МСР-1,
ФРЭС в сыворотке крови, провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8), ФРЭС в моче
относительно аналогичных показателей лиц группы сравнения (p<0,05). Отмечена
тенденция к снижению уровня ФРЭС в сыворотке крови и моче в группе больных
старше 50 лет (p=0,07). У пациентов с ССД, имеющих ИМТ 25 – 29,9 кг/м2, отмечено
наибольшее повышение уровня провоспалительных цитокинов и ФРЭС в моче, относительно показателей лиц группы сравнения (p<0,05). У больных с ИМТ более 30
кг/м2 выявлено снижение уровня ФРЭС сыворотки крови (n=31; h=6,8; p=0,02) по
сравнению с больными, имеющих меньшие значения ИМТ. У пациентов с ССД и
дислипидемией выявлено достоверное повышение уровня МСР-1 сыворотки крови,
ИЛ-6, ИЛ-8 и ФРЭС мочи по сравнению с лицами группы сравнения (p<0,05).
Выявлены взаимосвязи между ФРЭС и цитокинами сыворотки крови и ТФР кардиоваскулярных осложнений (возрастом, ИМТ, ОХ); установлены взаимосвязи между
уровнями цитокинов и ФРЭС в моче и ТФР, параметрами эндотелиальной дисфунк-
17
ции: МСР-1 и АДС (r=-0,4; p=0,03), МСР-1 и индексом SCORE (r=0,39; p=0,03), ФРЭС
и индексом SCORE (r=-0,43; p=0,03), ФРЭС и ТИМ левой сонной артерии (r=-0,45;
p=0,04), ИЛ-6 и АДС (r=-0,45; p=0,03), ИЛ-6 и индексом SCORE (r=-0,4; p=0,02), ИЛ-8
и ТИМ левой сонной артерии (r=-0,39; p=0,04).
У больных ССД при длительности заболевания до 10 лет отмечено повышение
уровня цитокинов и ФРЭС в сыворотке крови и мочи относительно лиц группы сравнения (p<0,05). При длительности заболевания более 10 лет выявлено снижение концентрации провоспалительных цитокинов и ФРЭС как в сыворотке крови, так и в моче (p=0,039). У больных ССД при умеренной степени активности отмечается
наибольшее повышение провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и моче, а
значительное повышение уровня ФРЭС сыворотки крови наблюдается при высокой
степени активности относительно лиц группы сравнения (p<0,05).
У больных ССД с интерстициальным поражением легких выявлено наибольшее
повышение уровня МСР-1, ИЛ-8 и ФРЭС мочи относительно лиц группы сравнения и
больных без интерстициального поражения легких (p<0,05). Уровень MCP-1 сыворотки крови больных с интерстициальным поражением легких выше уровня МСР-1
сыворотки крови больных без интерстициального поражения легких (p=0,02).
У пациентов с ССД при наличии мокардиофиброза уровень MCP-1 сыворотки
крови, ИЛ-6, ИЛ-8 в моче был выше, чем у больных без миокардиофиброза (p<0,05).
Выявлены взаимосвязи между цитокинами и ФРЭС сыворотки крови и особенностями органных поражений: МСР-1 и ОФВ1 (r=-0,4;p=0,04), ИЛ-6 и ОФВ1 (r=0,49;p=0,008), ИЛ-8 и ЖЕЛ (r=-0,5;p=0,007), ИЛ-8 и фЖЕЛ (r=-0,52;p=0,005), ИЛ-8 и
ОФВ1 (r=-0,45;p=0,02), ИЛ-8 и СДЛА (r=0,41;p=0,02). Установлены взаимосвязи между уровнем цитокинов и ФРЭС мочи и особенностями ССД: ФРЭС и кожным счетом
(r=-0,38;p=0,05), ФРЭС и индексом HAQ (r=-0,67;p=0,05), ИЛ-6 и фракцией изгнания
левого желудочка (r=0,36;p=0,05), ИЛ-8 и кожным счетом (r=-0,3;p=0,04), ИЛ-8 и
толщиной передней стенки правого желудочка (r=-0,4;p=0,04).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выводы
1. Для больных ССД характерна высокая частота встречаемости поражения почек
и кардиоваскулярных заболеваний. Поражение почек в виде снижения скорости клубочковой фильтрации, удельного веса и наличия протеинурии установлено у 49,3%
18
пациентов, а заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены у 55,8% больных
ССД.
2. У 91% пациентов с ССД установлена высокая встречаемость факторов кардиоваскулярного риска: у 39% больных установлено наличие 1-2 факторов кардиоваскулярного риска, у 17,2% - сочетание 3-5 факторов, а у 43,8% – наличие более 5 факторов кардиоваскулярного риска. Из традиционных факторов риска у пациентов с ССД
наиболее часто встречаются увеличенный объем талии, семейный анамнез развития
АГ, дислипидемия.
3. У 57,9 % пациентов с ССД выявлено повышение артериальной жесткости и
нарушение вазорегулирующей функции эндотелия, которые взаимосвязаны со СКФ,
показателями канальцевой функции, толщиной интима-медиа сонных артерий, клиническими параметрами заболевания (индексом активности, индексом HAQ, уровнем
СДЛА, выраженностью кожных изменений).
4. У больных ССД установлено снижение СКФ, которое связано как с факторами
кардиоваскулярного риска (уровнем АД, ИМТ, индексом SCORE, индексом RRS, показателями липидного спектра, жесткостью сосудистой стенки), так и особенностями
заболевания (длительность, активность) и клиническими проявлениями (диффузная
клиническая форма, наличие поражения легких, сердца, выраженными изменениями
кожи).
5. У 91% пациентов с ССД выявлено наличие повышенной экскреции альбумина
с мочой, канальцевой дисфункции, которая развивается уже при длительности заболевания более года. На ранних стадиях заболевания отмечается повышение уровня
α1-микроглобулина и экскреции альбумина с мочой, что отражает выраженную эндотелиальную дисфункцию.
6. Канальцевая дисфункция наиболее выражена у больных ССД в возрасте старше
50 лет, при наличии повышенного ИМТ, АГ, дислипидемии, курении, при длительности заболевания более 10 лет, при диффузной клинической форме, высокой степени
активности, при наличии интерстициального поражения легких, миокардиофиброза,
перикардита, выраженных изменениях кожи.
7. У больных ССД выявлено повышение уровня МСР-1 и ФРЭС в сыворотке крови, повышение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8) и ФРЭС в моче,
что может являться признаком развития тубулоинтерстициального воспаления.
19
8. Повышение уровня цитокинов в сыворотке крови и моче отмечается у больных
ССД в возрасте до 50 лет, при наличии повышенного ИМТ, дислипидемии. Отмечено
снижение уровня ФРЭС в сыворотке крови и моче у больных старше 50 лет, при
наличии АГ, что свидетельствует о нарушении ангиогенеза у больных ССД и прогрессировании поражения почек.
9. Для больных ССД характерно повышение уровня цитокинов сыворотки крови
и мочи при длительности заболевания более 5 лет, перекрестной форме ССД, при
наличии интерстициального поражения легких. Отмечено снижение уровня ФРЭС
мочи при длительности заболевания более 10 лет, высокой степени активности, что
отражает наличие выраженного тубулоинтерстициального воспаления в паренхиме
почек.
Практические рекомендации
1. При определении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных
ССД целесообразно изучение не только традиционных факторов кардиоваскулярного
риска, показателей артериальной жесткости, но и учитывать наличие высокой активности заболевания, диффузной клинической формы, значения кожного счета более 14
баллов, поражение сердца и легких.
2. С целью выявления больных ССД с высоким риском развития кардиоваскулярных осложнений следует проводить оценку функции почек - определение СКФ, уровня мочевой экскреции альбумина, α1-микроглобулина, ИЛ-6, ИЛ-8, МСР-1, ФРЭС в
сыворотке крови и моче.
3. Для определения СКФ у больных ССД оптимальным является использование
расчетного метода CKD-EPI.
4. Для раннего выявления дисфункции почек у пациентов с ССД рекомендовано
исследование α1-микроглобулина мочи, экскреции альбумина с мочой, ФРЭС сыворотки крови и мочи, уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, МСР-1) в
сыворотке крови и мочи в течение первого года заболевания.
5. При выявлении у больных ССД тубулоинтерстициальной дисфункции, снижения СКФ необходимо выполнение дуплексного исследования сонных артерий с целью определения субклинического атеросклероза.
6. Наиболее выраженная тубулоинтерстициальная дисфункция выявлена у пациентов с ССД, имеющих длительность заболевания более 5 лет, высокую степень ак-
20
тивности, диффузную форму заболевания, поражение сердца и легких. Изучение в
динамике уровня ИЛ-6, ИЛ-8, МСР-1, ФРЭС в сыворотке крови и моче может быть
использовано для оценки поражения легких, сердца, определения прогноза, темпов
прогрессирования тубулоинтерстициального воспаления и развития нефросклероза.
Перспективы дальнейшей разработки темы
Динамическое наблюдение за больными системной склеродермией позволит
оценить клинико-диагностическое значение дисфункции почек в формировании кардиоваскулярной патологии у данной категории больных и спрогнозировать риск развития кардиоваскулярных катастроф в зависимости от выраженности повреждения
почек.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ
1.
Ребров, А.П. Хроническая болезнь почек у пациентов с системной склеродерми-
ей: частота встречаемости и факторы, ассоциирующиеся с нарушением функции почек / А.П.
Ребров, И.З. Гайдукова, Д.А. Патрикеева // Клиническая медицина. – 2013. - Т. 91, №6. – С. 34–
38.
2.
Ребров, А.П. Встречаемость и распространенность хронической болезни почек и
ее структура у больных системными ревматическими заболеваниями / А.П. Ребров, А.Н.
Оксеньчук, Д.А. Патрикеева // Фундаментальные исследования. – 2013. – Т. 7, №3. – С. 624–626.
3.
Диагностическое значение определения факторов ангиогенеза и показателей ци-
токинового состава в сыворотке крови и моче у пациентов с системной склеродермией / А.П.
Ребров, Д.А. Патрикеева, Н.Б. Захарова, О.Г. Карпова, А.Н. Оксеньчук // Терапевтический архив. – 2014. - №5. – С. 18–25.
4.
Ребров, А.П. Тубулярная дисфункция и факторы кардиоваскулярного риска у
больных системной склеродермией / А.П. Ребров, Д.А. Патрикеева // Врач-аспирант. – 2014. - №.
5.2(66). – С. 319–326.
Другие работы, опубликованные по теме диссертации
5.
Ребров, А.П. Встречаемость хронической болезни почек у больных системной склеродермией
/ А.П. Ребров, Д.А. Патрикеева, И.З. Гайдукова // European Applied Sciences. – 2013. - №1. – С. 82–84.
6.
Взаимосвязь содержания факторов роста, цитокинов в сыворотке крови и моче с возрастом у
пациентов с системной склеродермией / А.П. Ребров, Н.Б. Захарова, Д.А. Патрикеева и соавторы //
Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2014. – Т.4, №1. – С. 8–13.
7.
Патрикеева, Д.А. Хроническая болезнь почек как фактор риска кардиоваскулярной патологии
у больных системной склеродермией / Д.А. Патрикеева // Бюллетень медицинских интернетконференций. – 2013. – Т.3, №3. – С. 524.
21
8.
Ребров, А.П. Особенности функционального состояния тубулярного аппарата при различных
вариантах суставного синдрома у больных системной склеродермией / А.П. Ребров, Д.А. Патрикеева
// Научно-практическая ревматология. Материалы VI съезда ревматологов России. – Москва. – 2013.
- № 51. – С. 130.
9.
Ребров, А.П. Взаимосвязь хронической болезни почек и кардиоваскулярной патологии у па-
циентов с ревматическими заболеваниями / А.П. Ребров, А.Н. Оксеньчук, Д.А. Патрикеева // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация». – Москва. – 2013. – С. 39–40.
10.
Ребров, А.П. Взаимосвязь скорости клубочковой фильтрации и кардиоваскулярной патологии
у пациентов с системной склеродермией / А.П. Ребров, Д.А. Патрикеева, О.Г. Карпова, Е.В. Григорьева // Нефрология и диализ. Тезисы VIII Всероссийской научно-практической конференции РДО. –
2013. – Т. 15, №4. С. 337.
11.
Патрикеева, Д.А. Тубулярная дисфункция у больных системной склеродермией и связь с тра-
диционными факторами кардиоваскулярного риска / Д.А. Патрикеева, А.П. Ребров // Научнопрактическая ревматология. Материалы II Евразийского конгресса ревматологов. – 2014. №52, приложение 1. – С. 90.
12.
Патрикеева, Д.А. Особенности поражения почек у больных системной склеродермией / Д.А.
Патрикеева, А.П. Ребров // Научно-практическая ревматология. Материалы II Евразийского конгресса ревматологов. – 2014. №52, приложение 1. – С. 90–91.
Список принятых сокращений
АГ
артериальная гипертензия
АД
артериальное давление
Ал/Кр
соотношение альбумин/креатинин мочи
АТБ
атеросклеротические бляшки в сонных артериях
ВВ
время возвращения пульсовой волны в аорте
ВВЛЖ
время выброса левого желудочка
ГГТ/Кр
соотношение γ-глютамилтранспептидаза/креатинин мочи
ГКС
глюкокортикостероиды
ДИ
дуплексное исследование
ДН
дыхательная недостаточность
ИА
индекс атерогенности
ИААО
ИАБРАХ
индекс аугментации в аорте
ЧСС – корригированный индекс аугментации в плечевой артерии
ИБС
ишемическая болезнь сердца
ИЛ
интерлейкин
ИМТ
индекс массы тела
ЖЕЛ
жизненная емкость легких
ЛДГ/Кр
соотношение лактатдегидрогеназа/креатинин мочи
22
МСР-1
ОАМ
моноцитарный хемоаттрактивный пептид-1
общий анализ мочи
ОТ
объем талии
ОХ
общий холестерин
ОФВ1
объем форсированного выдоха за первую секунду
ПДО
площадь диастолического отражения
САДАО
систолическое давление в аорте
СДЛА
систолическое давление в легочной артерии
СКФ
скорость клубочковой фильтрации
СПВАО
скорость пульсовой волны в аорте
ССД
системная склеродермия
ССЗ
сердечно-сосудистые заболевания
ССО
сердечно-сосудистые осложнения
СОЭ
скорость оседания эритроцитов
СРБ
С-реактивный белок
ТГ
триглицериды
ТИМ
толщина комплекса интимы-медиа
ТФР
традиционные факторы кардиоваскулярного риска
УЗИ
ультразвуковое исследование
фЖЕЛ
форсированная жизненная емкость легких
ФПГ
фотоплетизмография
ФРЭС
фактор роста эндотелия сосудов
ХБП
хроническая болезнь почек
ХПН
хроническая почечная недостаточность
Цис С
цистатин С
ЧСС
число сердечных сокращений
ЭКГ
электрокардиография
ЭХО-КГ
α1-Мкг/Кр
эхокардиографическое исследование
соотношение α1-микроглобулин/креатинин мочи
EScSG
Europen Scleroderma Study Group
EULAR
European League Against Rheumatism
HAQ
MDRD
RI
RRS
SCORE
SI
Health Assessment Questionare
Modification of Dief in Renal Disease
индекс отражения
Reynolds Risk Score
Systematic Coronary Risk Evaluation
индекс жесткости
23
ПАТРИКЕЕВА ДАРЬЯ АНДРЕЕВНА
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК КАК
ФАКТОРА РИСКА КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ
СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ
14.01.04 Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать г. Формат 60х 84 1/16.
Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать трафаретная.
Объем 1,0 ус.печ.л. Тираж 100 экз. Заказ 211
______________________________________________
Типография ЦВП «Саратовский источник»
г. Саратов, ул. Кутякова 138 «Б»,4 эт.
т. 52-05-93
24
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа