close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Неврологические нарушения у потенциального воинского контингента при наркомании

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЛИТВИНЦЕВ
Богдан Сергеевич
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
У ПОТЕНЦИАЛЬНОГО ВОИНСКОГО КОНТИНГЕНТА
ПРИ НАРКОМАНИИ
14.01.11 – нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2015
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном
образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны
Российской Федерации
Научный консультант:
Одинак Мирослав Михайлович
медицинских наук, профессор
–
член-корреспондент
РАН,
доктор
Официальные оппоненты:
Помников Виктор Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор,
ректор ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования
врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской
Федерации, заведующий кафедрой неврологии, медико-социальной экспертизы
и реабилитации ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской
Федерации
Скрипченко Наталья Викторовна – доктор медицинских наук, профессор,
ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций» ФМБА
России, заместитель директора по научной работе
Чухловина Мария Лазаревна – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ
ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
профессор кафедры нервных болезней
Ведущая организация:
ФГБУН Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН
Защита состоится «___» ______ 2015 г. в _____ часов на заседании
диссертационного совета Д 215.002.04 в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская
академия им. С.М. Кирова» Минобороны России (194044, г. Санкт-Петербург,
ул. Академика Лебедева, д. 6)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ
ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России и
на сайте: www.vmeda.org
Автореферат разослан «___» __________ 2015 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
профессор
Шамрей Владислав Казимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Употребление психоактивных веществ оказывает разрушительное действие на психическое и соматическое здоровье человека, что ставит наркоманию в ряд наиболее важных
медико-социальных и экономически значимых проблем во всех развитых странах (Москаленко В.Д., 2007; Менделевич В.Д., 2008; Головко А.И.,
Бонитенко Е.Ю., 2011; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2013; Агибалова Т.В. и соавт., 2014; Nutt D.J. et al., 2010, Koksal A. et al., 2012; Redonnet B. et al., 2012;
Pilgrim J.L. et al., 2014). Инъекционная форма потребления наркотических препаратов является главной причиной распространения ВИЧ-инфекции, вирусных
гепатитов и является ведущим этиологическим фактором развития тяжелых
гнойно-септических осложнений с крайне неблагоприятными последствиями
для здоровья (Абрамов И.С. и соавт., 2010; Миронов А.Ю. и соавт., 2010;
DiLuna M.L. et al., 2007; Walsh N., Maher L., 2013). Несмотря на разносторонне
и повсеместно проводимые профилактические мероприятия по противодействию наркомании и ВИЧ-инфекции, заболеваемость указанными патологиями
по-прежнему остается на высоком уровне (Мельниченко П.И. и соавт., 2002;
Новиков В.А. и соавт., 2007; Винтухова Л.В., 2008; Белевитин А.Б. и соавт.,
2009; Брюн Е.А., 2010; Болехан В.Н. и соавт., 2014; Фисун А.Я. и соавт., 2013,
2014).
По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации,
опубликованным в «Концепции модернизации наркологической службы Российской Федерации до 2016 года», общее число зарегистрированных потребителей наркотиков в 2012 году составило 533,4 тыс. человек, или 372,9 на 100
тыс. населения. В России в декабре 2013 г. было зарегистрировано 798 тыс.
граждан с ВИЧ-инфекцией – это 0,48% населения страны. Причем ежегодно
растет доля лиц, основным фактором заражения которых является не наркомания, а гетеросексуальные контакты (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1999;
Болехан В.Н., 2014; Gyarmathy V.A. et al., 2011), описаны случаи летальных исходов у детей с врожденным иммунодефицитом (Карев В.Е. и соавт., 2013).
Социологические и медицинские исследования по распространению
наркомании и ВИЧ-инфекции не утешительны, а в некоторых регионах заболеваемость указанными патологиями
приобрела характер
эпидемии
(Беляков Н.А., 2011; Ким А.В., 2011; Виноградова Т.Н. и соавт., 2012;
Сурина Е.А. и соавт., 2012; Gyarmathy V.A. et al., 2011; Niccolai L.M., 2011).
Известно, что наркомания поражает все слои общества вне зависимости
от возраста, пола, уровня интеллектуального развития и социального
статуса (Найденова Н.Г., 2002; Пятницкая И.Н., 2002, 2008; Погосов А.В.,
Аносова Е.В., 2011; Шабанов П.Д., 2012; Мелешко А.В., 2013; Beynon C.M.,
2009; White J., 2012), однако самой многочисленной группой наркозависимых
по-прежнему являются лица молодого возраста (Иванец Н.Н., Винникова М.А.,
2001; Рохлина М.Л., 2010). Чрезмерное употребление энергетических напитков,
содержащих стимуляторы, и эпизодическая наркотизация так называемыми
«легкими» наркотиками (фенамином, марихуаной, галлюциногенами и пр.) яв-
2
ляется «модной» тенденцией среди значительного числа современной молодежи с формированием особой молодежной субкультуры, в которой считается
«неприличным» не иметь опыта применения психоактивных веществ с целью
получения ожидаемого или, наоборот, непредсказуемого эффекта (эйфории,
галлюцинации, психомоторного возбуждения и др.) (Медус А.И., 2002;
Никитин А.Э. и соавт., 2010; Шабанов Г.Ш., 2013; Reissig C.J., 2009).
Запрет на хранение, распространение и изготовление наркотических
средств и психотропных веществ, сопряженный с непреодолимым желанием
наркозависимого получить удовольствие, приводит к необходимости изобретения из относительно доступных ингредиентов высокотоксичных препаратов,
обладающих не только наркотическим, но и другими, недостаточно изученными и побочными эффектами от действия вторичных веществ, наполнителей,
примесей и т.д. («спайс», эфедрон, первитин, «крокодил», «спидбол»,
«бутират», тропикамид в смеси с героином и др.) (Софронов А.Г. и соавт., 2002;
Демчук С.Д. и соавт, 2006; Брусин К.М. и соавт., 2011; Матвеев С.Ю. и соавт.,
2013; Gahr M. et al., 2012; Lisi D., 2014). Спектр подобных наркотических
средств постоянно расширяется, что создает серьезные трудности в диагностике вызванных ими неотложных состояний (Веселовская Н.В., Коваленко А.Е.,
2000; Волошина Н.В. и соавт., 2000; Надеждин А.В., 2004; Носатовский И.А. и
соавт., 2010; Софронов Г.А. и соавт., 2012). Кроме того, механизм действия самодельных (кустарных) препаратов и клинические аспекты острого отравления
этими средствами недостаточно изучены, а антидоты для купирования симптомов острого отравления не существуют (Софронов А.Г. и соавт., 1994;
Головко А.И. и соавт., 2010; Носов А.В. и соавт., 2014; Ураков А.Л., 2014;
Esse K. et al., 2011; Katselou M.A. et al., 2014).
Риск развития наркотической зависимости и тяжелых соматоневрологических осложнений, связанных с отравлением «легкими» наркотиками очень
высок, что оправдывает запрет на изготовление и распространение подобных
веществ (Брагин Р.Б., 1988; Сerda M. et al., 2012, Freeman W.D., Louh I.K., 2014).
Так, например, в конце сентября – начале октября 2014 года по России прокатилась волна тяжелых отравлений курительными смесями с добавлением
MDMB (N) BZ-F (3-диметилбутановой кислоты из каннабиноидной синтетической группы JWH), в результате которых пострадали не менее 2000 человек и
более 40 случаев закончились летальным исходом. В октябре 2014 года подписано Постановление Правительства Российской Федерации № 1102 которым
перечень наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров
был расширен на три позиции, действие которых явилось непосредственной
причиной тяжелых отравлений потребителей курительных смесей.
О случаях злоупотребления психоактивными веществами среди военнослужащих было известно еще в дореволюционной армии со времен Первой мировой войны (Харабет К.В., 2007). Состояния наркотического опьянения военнослужащего во время исполнения служебных обязанностей могут иметь самые
неблагоприятные медико-социальные последствия и нередко являются причиной развития не только соматоневрологических осложнений, но и совершения
3
дорожно-транспортных происшествий, преступлений, связанных с нарушением
требований безопасности, уставных правил взаимоотношений между военнослужащими, правонарушений в отношении гражданских лиц, несчастных случаев и самоубийств (Литвинцев С.В., 2002; Плешаков А.А., Черкудинов Д.А.,
2010; Афонников С.В., 2013). Военнослужащий, страдающий зависимостью и
находящийся в состоянии абстиненции, за возможность получения наркотика
может стать причиной террористической угрозы или разглашения военной тайны, тем самым представляя потенциальную опасность для страны
(Оноколов Ю.П., 2011). Иногда прием психоактивных веществ происходит
непосредственно на службе, в том числе военнослужащими по призыву, причем
количество лиц, употребляющих наркотические препараты в условиях боевых
конфликтов может увеличиваться в разы (Литвинцев С.В. и соавт., 2005).
Масштабы распространения наркомании среди молодых лиц допризывного, призывного и военнообязанного возрастов угрожают физическому
и моральному здоровью населения и, как следствие, национальной безопасности страны (Лытаев А.А., 2002; Медус А.И., 2004; Харабет К.В., 2006;
Габрильянц О.А., 2008; Шилов А.И., Оноколов Ю.П., 2010; Орел В.И., 2011).
Диагностика заболеваний нервной системы в результате употребления
психоактивных веществ крайне затруднительна, так как многие потребители
склонны скрывать зависимость, не связывать развивающиеся неврологические
расстройства с наркотизацией, а при острой интоксикации пребывать в состоянии нарушенного сознания, существенно ограничивая возможность сбора
анамнеза (Пылаева О.А., Воронкова К.В., 2008; Брусин К.М. и соавт., 2011).
Симптомы рассеянного органического поражения нервной системы, выявляющиеся на фоне наркомании, в большинстве случаев незначительно
выражены даже в раннем постабстинентом периоде (Гехт А.Б. и соавт., 2003;
Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005), а их обнаружение у лиц, призываемых на
военную службу, может вызвать определенные трудности в работе неврологов
военно-врачебных комиссий. Поэтому существует риск призыва на военную
службу граждан, имеющих в анамнезе зависимость от употребления психоактивных веществ, прошедших курсы анонимного лечения и не состоящих на
учете в психоневрологическом диспансере (Бахтин И.С., 2014).
Степень разработанности темы. Наркомания является одной из основных причин развития нетрудоспособности и высокой смертности в молодом
возрасте, которые, как правило, обусловлены соматоневрологическими осложнениями в результате острого или хронического отравления психоактивными
веществами (Никифоров И.А., 2006; Баранова Н.С. и соавт., 2011;
Бортулев С.А. и соавт., 2011; Сорокина В.В. и соавт., 2011; Афонников С.В.,
Шульга И.П., 2013; Helliwell M., Murphy M., 1979; Neiman J. et al., 2000). Употребление психоактивных веществ способствует развитию когнитивных нарушений, паркинсонизма, мышечной дистонии, инсультов, эпилепсии, патологии
спинного мозга, вегетативных расстройств и поражению периферической нервной системы (Агибалова Т.В., Поплевченков К.Н., 2012; Левин О.С., 2005;
Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005; Вознюк О.П. и соавт., 2011;
4
Помников В.Г. и соавт., 2012; Чухловина М.Л., 2012; Aramburu V. et al., 1984;
Villa A. et al., 1992; Benassi G. et al., 1996; Kim Y., Kim J.W., 2012; Grover S. et
al., 2014).
Однако, как в отечественной, так и в иностранной литературе работ, посвященных комплексному анализу симптомов и синдромов поражения нервной
системы у наркозависимых лиц, крайне мало (Лукачер Г.Я. и соавт., 1980, 1987,
1989; Майкова Т.Н., 1992; Кабдрахманова Г.Б., 2002; Гехт А.Б. и соавт., 2003;
Лабунька Н.В., 2003; Büttner A., 2000, 2011; Kim Y., Kim J.W., 2012).
В научной и учебно-методической литературе подробно представлены
механизмы развития поражения периферической нервной системы при различных отравлениях (Колесниченко И.П. и соавт., 1988; Жулёв Н.М.
и соавт., 2005; Левин О.С., 2006; Емельянов А.Ю. и соавт., 2007; Одинак М.М.,
Живолупов С.А., 2009; Барсуков И.Н., 2011; Андреева Г.О. и соавт., 2013), однако изучению предикторов развития полиневропатии у наркозависимых
лиц уделено недостаточное внимание (Тайцлин В.И., Матузок Э.Г., 2001;
Лабунька Н.В., 2003). Несмотря на длительное существование нейрофизиологического метода электронейромиографии, в исследовательских целях при
наркомании его применяют крайне редко (Лабунька Н.В., 2003; Appiotti A.,
1989). В доступных зарубежных источниках неврологические расстройства при
наркомании в основном рассматриваются только на синдромальном уровне, часто ограничены описанием одного или двух случаев, а симптомы поражения
нервной системы не описываются (Sverzut J.M. et al., 1998; Yildrim E.A. et al.,
2009; Cadet J.L. et al., 2014).
Широко известно, что интеркуррентные заболевания, особенно инфекционные (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, сепсис и др.) заметно ухудшают
психическое
и
соматоневрологическое
состояние
наркопотребителя
(Белозеров Е.С., Змушко Е.И., 2003; Цинзерлинг В.А., Чухловина М.Л., 2005;
Яковлев и соавт., 2005; Станько Э.П., Игумнов С.А. и соавт., 2010;
Беляков Н.А., 2011; Чикова Р.С. и соавт., 2012; Tyor W.R. et al., 1995). Сопутствующая наркомании ВИЧ-инфекция на определенных этапах своего развития
приводит к ВИЧ-ассоциированной деменции, вакуолярной миелопатии, токсоплазмозу, герпетическому поражению нервной системы и прочим заболеваниям, тяжело поддающимся лечению (Михайленко А.А. и соавт., 1993;
Грижак И.И. и соавт., 2005; Лобзин С.В. и соавт., 2005; Макаров А.Ю. и соавт.,
2005; Беляков Н.А. и соавт., 2013; Вишневский А.А. и соавт., 2013; Byrd D.A. et
al., 2011). Когнитивные и неврологические нарушения часто приобретают
наибольшую выраженность при сочетании ВИЧ-инфекции с вирусными гепатитами и употреблением наркотических препаратов (Crystal H. et al., 2012;
Chibanda D. et al., 2014). Одной из причин развития острой церебральной патологии у ВИЧ-инфицированных лиц рассматриваются васкулиты, развивающиеся на фоне иммунодефицита (Скрипченко Н.В. и соавт., 2010).
Подробно изучены нейроморфологические нарушения в головном и
спинном мозге, развивающиеся как на фоне наркотизации, так и на фоне ВИЧинфекции (Боголепов Н.Н., 1975; Морозов Г.В., Боголепов Н.Н., 1984;
5
Колушева Г.В., 1987, 1990; Клинцова А.Ю. и соавт., 1988; Пиголкин Ю.И.,
2004; Дробленков А.В. и соавт., 2009; Зайчиков Д.А. и соавт., 2011;
Манекенова К.Б. и соавт., 2011; Cuncha-Oliveira T., 2007). Однако при описании
аутопсийного материала зачастую не указаны анамнестические сведения о
наличии сопутствующей ВИЧ-инфекции у умерших потребителей запрещенных препаратов, а при описании патоморфологических особенностей нервной
системы при ВИЧ-инфекции, как правило, нет упоминания о наркомании в
анамнезе, что создает определенные трудности в интерпретации характера обнаруживаемых изменений и причин, повлиявших на их возникновение. Кроме
того, в доступной литературе нет данных нейрогистологического изучения периферических нервов при наркомании в сочетании с ВИЧ-инфекцией.
Широкое научное применение в отечественной неврологии и психиатрии
получили магнитно-резонансная томография и ее методики: функциональная
магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная морфометрия и
диффузионно-тензорная визуализация (Бушенева С.Н. и соавт., 2007;
Абриталин Е.Ю. и соавт., 2009; Куликова С.Н. и соавт., 2012; Добрынина Л.А.,
2013; Шамрей В.К. и соавт., 2013; Воробьев С.В. и соавт., 2014), так как они
существенно помогают в понимании патогенеза развития целого ряда психоневрологических расстройств (Саркисян Г.Р., 2007; Литвиненко И.В. и соавт.,
2010; Труфанов Г.Е. и соавт., 2011; Хаймов Д.А. и соавт., 2012;
Одинак М.М. и соавт., 2014; Ciesielska N. et al., 2014).
Зарубежными исследователями особое внимание уделяется применению
лучевых методов диагностики в изучении структурно-функциональных изменений головного мозга на фоне химических, нехимических аддикций и деменции (Pelchat M.L. et al., 2004; Michelli A., 2005; Geliebter A. et al., 2006;
Mectcheriakov S., Brenneis C., 2007; Schwartz D.L. et al., 2010; Smoski M.J. et al.,
2011; Cope L.M. et al., 2012; Sutherland M.T. et al., 2012; Ciesielska N. et al.,
2014). Но в доступной отечественной литературе обнаружено крайне мало результатов изучения состояния центральной нервной системы у наркопотребителей с помощью применения нейровизуализационных методов диагностики
(Бушев И.И. и соавт., 1990; Кариев М.Х. и соавт., 2001; Луцик А.А. и соавт.,
2001; Евсюкова Н.В., 2008, Трофимова Т.Н., 2011), а функциональная МРТ головного мозга в оценке локализации зон и выраженности их активации у потребителей инъекционных наркотиков практически не используется. Кроме того, в литературе не обнаружено данных о сравнительном анализе результатов
применения разных нейровизуализационных методов при опиоидной наркомании и наркомании, вызванной употреблением каннабиноидов, кокаина и других
стимуляторов. О влиянии возрастных особенностей на характер изменений в
головном мозге у наркозависимых лиц также неизвестно.
Несмотря на существование большого количества методик терапии зависимости (Козель А.И. и соавт., 2001; Луцик А.А. и соавт., 2001; Гайдар Б.В. и
соавт., 2002; Аймедов К.В., 2012; Solinas M. et al., 2010), их эффективность, попрежнему, остается недостаточно высокой (Абриталин Е.Ю., 2004; Zhao H.K. et
al., 2012; Kelly M.A. et al., 2014), а некоторые, из них и вовсе оказались под за-
6
претом (Литовченко В.В., 2002), но продолжают эффективно применяться в
других областях медицины (Мартынов Б.В. и соавт., 2011).
Лечение любой формы наркомании должно иметь научно-обоснованный
подход и обязательно состоять из коррекции не только психических, но и соматоневрологических нарушений. Поэтому только полноценное представление о
состоянии нервной системы у лиц, систематически употребляющих психоактивные вещества, позволит целенаправленно осуществлять лечение и профилактику неврологических осложнений наркотической зависимости.
Цель исследования
Установить причины, закономерности и особенности поражения нервной
системы у наркозависимых лиц для совершенствования диагностики, лечения и
профилактики неврологических расстройств, развивающихся на фоне употребления психоактивных веществ и часто сопутствующей наркомании ВИЧинфекции.
Задачи исследования
1. Выявить симптомы поражения нервной системы у наркозависимых лиц
и определить неврологический симптомокомплекс, характерный для наркомании.
2. Систематизировать полученные данные неврологического осмотра лиц
молодого возраста с наркоманией в анамнезе для совершенствования выявления потребителей психоактивных веществ среди граждан, призываемых на военную службу.
3. Определить характер и тяжесть поражения периферической нервной
системы у потребителей психоактивных веществ.
4. Определить эффективность и установить значимость методов магнитно-резонансной томографии в выявлении и изучении патологии головного мозга, вызванной употреблением наркотических препаратов.
5. Выявить и изучить клинические и нейроморфологические особенности
влияния ВИЧ-инфекции на развитие неврологических нарушений при наркомании.
6. Разработать алгоритм профилактического обследования наркозависимых лиц, направленный на раннее обнаружение и своевременную терапевтическую коррекцию предикторов развития наиболее вероятных неврологических
осложнений.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное клинико-инструментальное исследование состояния центрального и периферического отделов нервной системы у потребителей наркотических средств и психотропных веществ.
Впервые в одном исследовании выявлены и проанализированы неврологические симптомы, встречающиеся при употреблении наиболее распространенных в России наркотиков. Выделены синдромы поражения нервной системы, сопутствующие опиоидной наркомании, и неврологический симптомокомплекс, развивающийся при зависимости, вызванной употреблением неинъекционных психоактивных веществ.
7
В выполненном исследовании, кроме традиционной магнитнорезонансной томографии, впервые применены магнитно-резонансная (воксельная) морфометрия, диффузионно-тензорная визуализация и функциональная
магнитно-резонансная томография. Определены наиболее эффективные методы
нейровизуализации в изучении состояния головного мозга у наркозависимых
лиц. Показана важность применения функциональной магнитно-резонансной
томографии, как вспомогательного метода в диагностике зависимости, вызванной употреблением психоактивных веществ.
Впервые с помощью метода электронейромиографии доказано дифференцированное влияние инъекционных наркотиков и вируса иммунодефицита
человека на формирование хронической полиневропатии, которая в большинстве случаев протекает на субклиническом уровне.
Впервые проведен комплексный анализ патоморфологических изменений
в головном мозге, спинном мозге и седалищных нервах у умерших наркозависимых с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, включающий проведение посмертной магнитно-резонансной томографии с последующим сопоставлением обнаруженных нейрогистологических нарушений с результатами нейровизуализации.
Теоретическая и практическая значимость работы. Показаны симптомы поражения нервной системы, сопутствующие наркомании, представлены
отличия неврологического симптомокомплекса, развивающегося на фоне опиоидной наркомании и вследствие употребления неинъекционных наркотиков.
Определены факторы, влияющие на развитие неврологических расстройств у
наркозависимых лиц. Классифицированы синдромы поражения нервной системы вследствие употребления наркотических средств и психотропных веществ,
наличие которых подтверждено дополнительными методами диагностики.
Представлена гетерогенность изменений ткани нервной системы при сочетании
ВИЧ-инфекции с наркоманией.
Проведенное исследование указывает на необходимость внедрения в постоянную клиническую практику неврологов тщательного изучения наркологического анамнеза у лиц молодого возраста с заболеваниями нервной системы.
Показана высокая эффективность применения лучевых методов диагностики и электронейромиографии в инструментальном подтверждении структурно-функциональных изменений нервной системы у лиц с наркоманией в
анамнезе. Использование разработанной классификации неврологических расстройств, развивающихся на фоне наркоманий, позволит осуществлять дифференцированный подход в диагностике заболеваний нервной системы у наркозависимых лиц, а также существенно улучшит качество лечебнопрофилактических мероприятий.
Методология и методы исследования. Методология исследования была
основана на комплексном изучении состояния нервной системы у наркозависимых лиц с целью формирования полноценного представления о механизмах
развития неврологических расстройств у наркопотребителей.
В исследовании участвовали лица, имеющие в анамнезе наркозависи-
8
мость, подтвержденную осмотром психиатра-нарколога. На начальном этапе
работы было проведено изучение и анализ литературных сведений по данной
тематике. Первая стадия проведения исследования включала сбор жалоб,
анамнеза жизни и анамнеза заболевания, в том числе подробное изучение
наркологического анамнеза. В дальнейшем проводился неврологический
осмотр по стандартной методике и выполнение электронейромиографии. Нейровизуализация проводилась в несколько этапов: после выполнения традиционной магнитно-резонансной томографии головного мозга последовательно
выполнялись функциональная магнитно-резонансная томография, магнитнорезонансная (воксельная) морфометрия и диффузионно-тензорная трактография, показавшие свои возможности и значимость при наркомании. В конечной
стадии исследования был выполнен сравнительный анализ полученных результатов, включающий статистическую обработку данных.
Положения, выносимые на защиту
1. Хроническое употребление психоактивных веществ является фактором
риска развития неврологической патологии, не характерной для лиц молодого
возраста.
2. Хроническое отравление наркотическими препаратами приводит к развитию полиморфных неврологических расстройств, основу которых составляет
рассеянная органическая неврологическая симптоматика, развивающаяся в результате патогенных эффектов психоактивных веществ, их прекурсоров,
наполнителей и прочих примесей.
3. Симптомы и синдромы поражения центральной нервной системы у
наркозависимых лиц не всегда подтверждаются традиционной магнитнорезонансной томографией головного мозга, что определяет стандартный неврологический осмотр ведущим методом оценки характера разрушающего действия наркотиков на нервную систему наркопотребителя.
4. Функциональная магнитно-резонансная томография объективно подтверждает высокую степень активации зон лимбической системы у наркозависимых лиц и является перспективным исследованием в сравнительном изучении различных вариантов химических и нехимических аддикций.
5. Магнитно-резонансная морфометрия и диффузионно-тензорная визуализация являются высокоинформативными современными методами диагностики патологии головного мозга при наркомании, доказывающими повреждающее действие психоактивных веществ на структуры центральной нервной системы.
6. ВИЧ-инфекция в условиях регулярного профилактического лечения
несущественно влияет на течение неврологических расстройств, но в случае
прогрессирующего течения присоединение оппортунистических инфекций может являться ведущей прогностически неблагоприятной причиной развития инкурабельных неврологических осложнений.
7. Морфологические изменения при наркозависимости обнаруживаются
на всех уровнях нервной системы и представлены процессами демиелинизации,
дистрофическими изменениями осевых цилиндров, повреждением нейронов со
9
скоплениями в них липофусцина. Главным отличительным нейрогистологическим признаком наркомании в сочетании с ВИЧ-инфекцией является выраженная глиоцитопения, не характерная для наркомании на фоне отсутствия иммунодефицита.
Личный вклад автора. Автором лично был осуществлен отбор пациентов, изучен анамнез жизни, анамнез заболевания и проведен неврологический
осмотр всех наркозависимых лиц, включенных в исследование, принималось
активное участие в выполнении магнитно-резонансной томографии головного
мозга и электронейромиографии. Соискателем лично сформированы исследовательские группы, проведена оценка выявленных неврологических нарушений, результатов нейровизуализации и электронейромиографии. Автор активно
участвовал в сборе материала для патоморфологических исследований и в интерпретации нейрогистологических данных. Соискателем выполнена статистическая обработка и анализ полученных результатов, самостоятельно написан
текст диссертации, текст автореферата диссертации, подготовлены слайды для
апробации и защиты.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012), на Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Трансляционная медицина – инновационный путь развития современной психиатрии» (Самара,
2013), на Всероссийской научно-практической конференции «Дегенеративные
и сосудистые заболевания нервной системы» (Санкт-Петербург, 2013), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня
рождения профессора В.К. Смирнова (Санкт-Петербург, 2013), на научнопрактической конференции с участием международных специалистов «Актуальные вопросы современной психиатрии, наркологии и неврологии» (Харьков,
2014), на Международном междисциплинарном конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии» (Судак, Крым, 2014).
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней, психиатрии, рентгенологии и радиологии
ФГБ ВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (протокол № 31 от 29.05.2015 г.).
Публикации. По теме исследования опубликовано 55 печатных работ, в
том числе 11 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Выполнены 3 научно-исследовательские работы, по результатам 2 научноисследовательских работ изданы методические рекомендации. В декабре 2012
года в Главное военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации представлены результаты и отчет по заказной теме НИР-2
VMA 02.12.08. 0811/0196 «Сочетание»: «Клинико-морфологическая характеристика изменений нервной системы при опиоидной наркомании в сочетании с
ВИЧ-инфекцией».
Достоверность и обоснованность результатов исследования. Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованы, что обеспечива-
10
ется репрезентативностью выборок, использованием комплекса валидных методов изучения, адекватных цели и задачам исследования, корректным применением статистических методов обработки данных.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования
внедрены в лечебно-диагностическую работу клиник нервных болезней имени
М.И. Аствацатурова и психиатрии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, применяются в профилактической и лечебно-диагностической работе СПбГБУЗ «Городская наркологическая больница».
Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней ФГБВОУ ВПО «Военномедицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ с курсантами и слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей при изучении вопросов диагностики и лечения токсических поражений нервной системы. Материалы научной работы нашли отражение в учебниках, статьях, методических рекомендациях и указаниях.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 332 страницах машинописного текста (из них 273 страницы аналитического текста), состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций,
списка литературы, включающего 239 отечественных и 194 иностранных источника, и приложения. Работа иллюстрирована 68 рисунками, 69 таблицами и
2 диаграммами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Под динамическим наблюдением
находилось 235 наркозависимых лиц. В работе использованы результаты
осмотра 95 потребителей ПАВ, прошедших расширенное комплексное обследование, включающее применение магнитно-резонансных и нейрофизиологических методик. Средний возраст обследованных составил 32,5±5,2 лет (от 18
до 44 лет). Все пациенты находились на лечении в Городской наркологической
больнице Санкт-Петербурга, а также в клиниках психиатрии и нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Основными критериями
включения пациентов в исследование были пройденный этап лечения синдрома
отмены и отсутствие признаков абстинентного синдрома (Рустанович А.В.,
Шамрей В.К., 2006). Распределение пациентов по форме наркомании представлено в Таблице 1.
Таблица 1
Распределение пациентов по форме наркомании
Пол
Муж. Жен.
Потребители опиоидов и других инъекционных наркотиков
Потребители каннабиноидов и неинъекционных психостимуляторов
Всего
Всего
n
%
52
26
78
82,1
12
5
17
17,9
64
31
95
100
Средний
возраст
33,6±4,4
(от 22 до 44 лет)
27,2±5,7
(от 18 до 39 лет)
32,5±5,2
(от 18 до 44 лет)
11
Средняя длительность наркотизации в группе потребителей опиоидов составляла 11,3±5,1 лет, а в группе зависимых от психостимуляторов и каннабиноидов длительность наркотизации варьировала в диапазоне от 6 месяцев до 10
лет. Однократное или эпизодическое употребление галлюциногенов и летучих
растворителей часто сопутствовало пациентам обеих групп. Факт употребления
алкоголя признали 83 обследованных потребителей ПАВ (87,3%), 38 пациентов
(40%) сообщили о периодах систематической алкоголизации. Для оценки влияния отдельных ПАВ на нервную систему наркозависимого учитывались анамнестические сведения о всех веществах, которыми наркотизировался пациент.
При изучении клинико-неврологических расстройств в зависимости от
длительности ремиссии за основу были приняты критерии, разработанные
М.А. Винниковой (2004) (Таблица 2).
Таблица 2
Распределение пациентов по длительности ремиссии
Длительность
ремиссии
До 6 месяцев
Больше 6 месяцев
Всего
Пол
Муж. Жен.
33
11
19
15
52
26
Всего
n
44
34
78
Средний возраст
%
56,4
43,6
100
33,3±4,4 (от 22 до 44 лет)
34,1±4,4 (от 25 до 44 лет)
33,6±4,4 (от 22 до 44 лет)
Исходя из возрастных критериев призыва граждан на военную службу,
регламентированных Федеральным законом РФ №288-ФЗ от 30 декабря 2012
года, все потребители ПАВ были разделены на лиц призывного возраста до 27
лет (n=14) и потребителей ПАВ старше 27 лет (n=81), представляющие собой
людские мобилизационные ресурсы, подлежащие обязательному призыву в
случае мобилизации; в мирное время женщины и лица старше 27 лет по личной
инициативе (при наличии военного билета) могут призываться и служить на
контрактной основе (Таблица 3).
Таблица 3
Распределение больных наркоманией
по возрастному критерию призыва граждан на военную службу
Возраст
18 – 27 лет
27 – 44 лет
Всего
Пол
Муж. Жен.
9
5
55
26
64
31
Всего
n
14
81
95
%
14,7
85,3
100
В исследовании также участвовали 36 больных наркоманией с подтвержденной ВИЧ-инфекцией (37,9% от общего количества больных). Средний возраст ВИЧ-инфицированных ПИН составил 34,0±4,1 лет (от 25 до 43 лет).
Анализ влияния НСПВ на развитие неврологических нарушений проводился в зависимости от длительности наркотизации и суточной дозы опиоидов.
Неврологический осмотр всех пациентов выполнялся по стандартной,
общепринятой в неврологии методике (Скоромец А.А. с соавт., 2010;
Михайленко А.А., 2012).
12
Электронейромиография. ЭНМГ была выполнена 66 потребителям
наркотиков (Таблица 4). Для объективизации полученных данных из исследования были исключены пациенты с признаками расстройств чувствительности
по мозаичному варианту, а также корешковому и сегментарному типам.
Таблица 4
Распределение по группам больных опиоидной наркоманией
для проведения электронейромиографии
ПИН
ВИЧ-положительные
ВИЧ-отрицательные
Всего
Пол
Муж. Жен.
8
5
41
12
49
17
Всего
n
13
53
66
%
19,7
80,3
100
Средний возраст
36,0±4,3 (от 27 до 43 лет)
30,4±5,2 (от 22 до 44 лет)
31,5±5,5 (от 22 до 44 лет)
Исследовались чувствительные и двигательные волокна локтевых и срединных нервов, малоберцовых и большеберцовых нерва с обеих сторон на миографе «Нейрософт» (Иваново, Россия) по общепринятой в нейрофизиологии
методике (Команцев В.Н., Заболотных В.А., 2001).
При анализе результатов исследования учитывалась амплитуда М-ответа,
скорости распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам, а
также латентность (Таблица 5).
Таблица 5
Минимально допустимая амплитуда
М-ответа мышц при стимуляции в дистальной точке
Стимулируемый нерв
Локтевой нерв
Срединный нерв
Большеберцовый нерв
Малоберцовый нерв
Мышца, с которой идет
регистрация
m. abductor digiti minimi
m. abductor pollicis brevis
m. abductor halucis
m. extensor digitorum brevis
Минимально допустимая амплитуда (мВ)
6
3,5
3
3
Анализ результатов основывался на общепринятых показателях для соответствующих возрастных групп (Команцев В.Н., Заболотных В.А., 2001).
Методы нейровизуализации. МРТ выполнялась на магнитнорезонансном томографе «Vantage Titan» («Toshiba», Япония) с силой индукции
магнитного поля 1,5 Тл.
Методика проведения фМРТ. Изучение зон активации, полученных в
ответ на визуальный стимул, было выполнено у 47 пациентов с доминантной
правой рукой и с подтвержденным диагнозом опиоидной наркомании. Средний
возраст в группе составил 33,7±5,1 лет (от 22 до 44 лет), средняя длительность
наркотизации опиоидами – 11,4±5,4 лет (от 1 года до 22 лет). У всех
обследованных больных на момент осмотра отмечалась ремиссия не менее 4
недель. Из группы обследуемых были исключены пациенты с
генерализованной мышечной дистонией и перенесенными острыми
нарушениями мозгового кровообращения. Полученные результаты были
сопоставлены с данными обследования группы контроля из 25 здоровых
добровольцев с доминантной правой рукой без признаков зависимости от ПАВ
13
и патологических изменений в структурах головного мозга по данным
традиционной МРТ. Средний возраст обследованных добровольцев составил
23,4±2,2 лет. При выполнении фМРТ была использована импульсная
последовательность BOLD (Blood Oxygenation Level Dependent – зависящий от
уровня кислорода в крови). Параметры импульсной последовательности BOLD:
время повторения – 3000 мс, время эхо – 45 мс, поле обзора – 250 мм, матрица –
96×96 пикселей, толщина среза – 4,0 мм, количество срезов – 25. С целью
определения структур головного мозга, непосредственно задействованных при
наркомании, использовались тематические изображения. Применялась
презентация стимулов с помощью экрана и системы зеркал, позволяющих
видеть проецируемые на него изображения. Парадигма представляла собой 8
чередующихся блоков – базовый и активации, длительностью по 24 секунды
каждый. Общее время предъявления стимульного материала составляло 3
минуты и 12 секунд. Базовый блок состоял из 8 цветных нейтральных
изображений из повседневной жизнедеятельности человека. Он сменялся
блоком цветных картинок актуального для пациентов с аддиктивными
расстройствами содержания – изображениями наркотических средств,
алкогольных напитков и сопутствующей употреблению ПАВ обстановки.
После выполнения структурной МРТ с получением Т1 и Т2 взвешенных
изображений и FLAIR (Fluid attenuated inversion-recovery – инверсиявосстановление с подавлением сигнала от «свободной» жидкости) для
исключения новообразований головного мозга и других патологических
изменений, применялась импульсная последовательность Т1-взвешенного
градиентного эхо MP-RAGE (Magnetization Prepared Rapid Acquired Gradient
Echoes – градиентное эхо с подготовкой магнетизации и быстрым сбором),
позволяющая совместить изображения фМРТ с анатомическими структурами
головного мозга. Параметры импульсной последовательности MP-RAGE: время
повторения – 2000 мс, время эхо – 4,38 мс, угол поворота спинов – 15º, поле
обзора – 250 мм, матрица – 256×256, толщина среза – 1,2 мм, количество срезов
– 160, количество повторений – 1, время сканирования – 8 минут и 12 секунд.
Для каждого пациента определялись количество и локализация участков
активации в проекции вещества головного мозга. Затем проводился групповой
статистический анализ – сравнение группы пациентов с группой контроля для
выявления наличия и локализации зон статистически значимой активации.
Результаты были представлены в графическом виде с наличием иллюстраций
зон активации в проекции головного мозга в трех плоскостях, совмещением с
анатомическими структурами, с указанием структур, а также с проекцией на
трехмерную реконструкцию поверхности головного мозга.
Методика проведения МР-морфометрии. В качестве исходных данных
использовались полученные при сканировании головного мозга Т1-взвешенные
МРТ-изображения. На первой стадии обработки результатов полученные
файлы-изображения в формате DICOM переводились в формат NIFTI
(Neuroimaging Informatics Technology Initiative) при помощи программы
конвертора MRI Convert v.2.0. Далее обработка проводилась с помощью
14
программного пакета FreeSurfer на базе операционной системы Linux.
Устранялись различия яркости и контрастности в пределах одного
изображения, проводился автоматический процесс локализации и стирания
информации об артефактах и внемозговых структурах с получением
исключительно вещества головного мозга. В процессе сегментации выделялось
белое и серое вещество с автоматическим разделением головного мозга на
полушария и трехмерной экспликацией поверхностей коры головного мозга.
Окончательное маркирование сегментированной коры осуществлялось по
данным атласа Талайраха. По факту получения данных программа создавала
файл, в котором в виде таблицы содержались все показатели. Сравнивались все
полученные данные: количественные показатели площади поверхности
различных отделов головного мозга, толщина коры и объемные характеристики
долей, серого и белого вещества головного мозга. МР-морфометрия была
выполнена у 58 больных с наркотической зависимостью. Средний возраст
пациентов составил 32,5±5,8 лет. В исследовании принимали участие 47
героиновых наркоманов (средний возраст – 33,7±5,1 лет, длительность
наркотизации опиоидами – 11,4±5,4 лет, средняя суточная доза героина –
3,8+4,6 г, средняя длительность ремиссии – 21,9+51,8 месяцев) и 11
потребителей неинъекционных ПАВ (средний возраст – 27,3±6,1 лет, средняя
длительность наркотизации – 4,6+4,7 лет, средняя длительность ремиссии –
3,9±3,8 месяцев). Полученные результаты сравнивали с показателями
контрольной группы из 22 молодых лиц, не имевших опыта употребления ПАВ
(средний возраст 33,6±3,0 лет).
Методика проведения ДТВ. При выполнении исследования применялась импульсная последовательность с измерением диффузии в 12 направлениях. Для получения диффузионно-тензорных изображений была применена методика одноимпульсной эхо-планарной томографии без подавления сигнала от
свободной жидкости. Параметры импульсной последовательности для получения диффузионно-тензорных изображений: TR=5000 мс, ТЕ=119 мс, FOV=314
мм, толщина среза – 5 мм, матрица – 96×128, количество срезов – 23, различные
значения фактора взвешенности для каждого из 12 направлений измеряемой
диффузии. Длительность одного исследования составляла 5 минут 24 секунды.
Автоматический анализ данных был проведен на базе прикладной программы
FSL (Functional MRI Software Library Toolkit). Наиболее важным из оцениваемых количественных параметров, которые позволяет получить ДТВ, был КФА
(Ефимцев А.Ю., 2011). ДТВ была выполнена 49 больным наркоманией. Средний возраст пациентов составил 32,9±5,6 лет. В исследовании принимали участие 42 героиновых наркомана (средний возраст – 33,6±5,3 лет, средняя длительность наркотизации опиоидами – 11,7±5,1 лет, средняя суточная доза героина – 3,4+4,8 г, средняя длительность ремиссии – 25,0+54,7 месяцев) и 7 потребителей неинъекционных ПАВ (средний возраст – 28,5±6,1 лет, средняя длительность наркотизации – 9,0±4,7 лет, средняя длительность ремиссии – 3,1±3,0
месяцев). Результаты сравнивали с данными контрольной группы из 22 здоровых лиц, (средний возраст 33,6±3,0 лет).
15
Патоморфологические исследования. В основу изучения патоморфологических изменений нервной системы при наркомании, в том числе в сочетании
с ВИЧ-инфекцией, положено исследование аутопсийного материала 98 умерших ПИН. Все умершие находились на стационарном лечении в клиниках Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и других лечебных учреждениях
города. Средний возраст умерших составил 31,7±7,4 лет (от 18 до 54 лет). Диагноз инъекционной наркомании устанавливался на основании совокупности
признаков хронической наркотической интоксикации (Пиголкин Ю.И., 2004).
ВИЧ-инфекция была выявлена у 69 умерших (средний возраст – 34,8±5,8 лет).
Непосредственными причинами смерти во всех случаях были острая сердечнососудистая и острая дыхательная недостаточности.
В шести случаях ВИЧ-инфекции с героиновой наркоманией (средний
возраст умерших – 34,8±5,8 лет) выполнялось посмертное МРТ-исследование
головного мозга по методике, разработанной на кафедре нервных болезней
ВМА им. С.М. Кирова совместно с кафедрой лучевой диагностики МАПО и лабораторией патанатомии РНХИ им. А.Л. Поленова (Трофимова А.В., 2010).
Взятие материала для гистологического исследования производилось прицельно с учетом результатов МРТ и макроскопии. В каждом наблюдении исследовалась кора и подлежащее белое вещество лобных, теменных, височных и затылочных долей, ствола мозга и мозжечка. Подготовка материала для гистологических исследований проводилась в строгом соответствии с общепринятой в
морфологии методикой (Меркулов Г.А., 1969). Исследовались также препараты
спинного мозга 10 умерших ВИЧ-инфицированных лиц с наркоманией в
анамнезе (средний возраст умерших – 37,9±6,1 лет), забор материала у которых
проводился с уровня C1–C3 шейных сегментов. Препараты седалищных нервов
13 умерших ВИЧ-инфицированных лиц с наркоманией в анамнезе (средний
возраст умерших – 38,2±7,4 лет) брался для изучения в области задней поверхности бедра на 10 см ниже после выхода нерва из щели грушевидной мышцы.
Использовался световой микроскоп фирмы Leica DM 2000 (Германия). Морфометрия проводилась с помощью системы визуализации фирмы Leica в программе Adobe 2004. Электронномикроскопически исследовались препараты головного мозга, взятые из тех же участков, что и для световой микроскопии.
Подготовка материала для электронной микроскопии проводилась по специально разработанной методике (Клочков Н.Д. с соавт., 2003). Исследовались
полутонкие срезы толщиной 1 мкм, окрашенные толуидиновым синим по методу Ниссля. Просмотр и фотосъемку ультратонких срезов после их контрастирования уранилацетатом и азотнокислым свинцом по Рейнольдсу проводили в
электронных микроскопах Tesla (Чехия) и LEO-910 (Германия).
Статистический анализ. Данные заносились в электронную базу при
помощи табличного редактора Microsoft Excel (2013) и обрабатывались с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0 for Windows. Проведение
статистической обработки результатов проводилось в соответствии с рекомендациями по математико-статистической обработке данных медицинских исследований (Юнкеров В.И. с соавт., 2011). Статистическая обработка и оценка ре-
16
зультатов фМРТ осуществлялись с помощью программного пакета SPM8 (Statistic Parametric Mapping – статистическое параметрическое картирование, Welcome Trust Centre of Neuroimaging, Лондон, Великобритания), предназначенного в том числе для автоматической обработки результатов с последующим картированием зон активации и получением цветных изображений этих участков,
совмещенных с анатомическими изображениями головного мозга. Дополнительно для каждого пациента определялись количество и локализация зон активации в проекции вещества головного мозга.
Результаты собственных исследований
Характеристика клинико-неврологических проявлений при наркомании. Зависимость, вызванная употреблением стимуляторов, а также сочетанным употреблением неинъекционных ПАВ достоверно преобладала в группе лиц призывного возраста (p<0,05). Представителями группы наркозависимых в возрасте от 27 до 44 лет, в основном, были потребители героина
(p<0,001). Заболеваемость ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами регистрировалась достоверно чаще при инъекционных формах наркомании, причем обнаружена связь между длительностью наркотизации опиоидами и появлением
гепатитов и ВИЧ, которые достоверно чаще встречались у наркотизировавшихся героином (p<0,05). Несмотря на то, что ВИЧ-инфекция у зависимых от
неинъекционных ПАВ отсутствовала, вирусный гепатит С уже выявлялся
(29,4%), свидетельствуя о неопределенной отсрочке вероятного присоединения
иммунодефицита вследствие постепенного перехода наркозависимого к инъекционному употреблению наркотиков. Судорожные припадки подтверждали 7
потребителей ПАВ (7,4%) из возрастной группы старше 27 лет, вместе с тем
объективной картины эпилепсии у обследованных наркозависимых лиц не
наблюдалось; отсутствовали документы, подтверждающие приступы. Статистический анализ показал, что на их развитие влияла длительность употребления опиоидов (p<0,05). Сопутствующая зависимости патология (тромбофлебиты, трофические язвы, онихомикоз, кардиологические, эндокринологические,
стоматологические и онкологические заболевания) встречалась у 54 (56,8%)
потребителей ПАВ, реже наблюдалась у лиц призывного возраста, и статистически достоверно чаще выявлялась у больных со сроками ремиссии менее 6 месяцев.
Жалобы на ухудшение состояния здоровья, произошедшее на фоне употребления ПАВ, были выявлены у всех обследованных наркозависимых (Таблица 6). Активные жалобы предъявили 80 пациентов (84,2%). На ухудшение
памяти оказывали воздействие длительность употребления опиоидов и суточная доза героина (p<0,05). Наркопотребители с зависимостью от кокаина и амфетамина не жаловались на ухудшение памяти (p<0,05), однако среди этой категории наркозависимых достоверно преобладал высший уровень образования
(p<0,001). Также было установлено, что возраст на развитие когнитивных
нарушений не влиял (p=0,78).
17
Таблица 6
Частота встречаемости основных жалоб у наркозависимых
и оценка значимости влияния ПАВ на их развитие
Показатель
Частота встречаемости
n
%
Потливость
83
87,4
Ухудшение памяти
73
76,8
Раздражительность
69
72,6
Ухудшение внимания
60
63,2
Головная боль
Повышенная утомляемость
Диссомния
Головокружение
Расстройства чувствительности
Ухудшение зрения
Крампи
54
53
50
37
46
31
37
56,8
55,7
52,6
38,9
48,4
32,6
38,9
Влияющие ПАВ (p<0,05)
Алкоголь, каннабиноиды, фенамин
Алкоголь, галлюциногены, опиоиды, каннабиноиды, фенамин
Алкоголь, героин
Галлюциногены, героин,
первитин
Героин
Героин, опий
Алкоголь, героин
Первитин, прочие ПАВ
Алкоголь, опиоиды
У пациентов с длительностью ремиссии более 6 месяцев частота встречаемости жалоб на повышенную потливость, раздражительность, расстройства
сна, головокружения и крампи была ниже, чем у пациентов с короткими сроками трезвости, что косвенно свидетельствовало об обратимом характере вышеперечисленных субъективных ощущений.
У всех обследованных наркозависимых были выявлены симптомы
неврозоподобных состояний в различных сочетаниях. У больных со сроками
ремиссии более 6 месяцев наблюдалось заметное снижение частоты выявляемости симптома Хвостека (79,5% и 58,8%; p<0,05).
Пирамидная симптоматика у наркозависимых была представлена повышением общего рефлекторного фона в сочетании со снижением брюшных рефлексов (n=43; 45,3%). При изучении частоты встречаемости патологических
кистевых рефлексов при наркомании оказалось, что чаще всего наблюдался
симптом Россолимо, как в варианте двустороннего (n=31, 32,6%), так и одностороннего (n=20, 21,1%) выявления. Кистевые симптомы Бехтерева (9,5%)
Жуковского (7,4%) и симптом Бабинского (23,3%) у наркозависимых наблюдались относительно редко, однако их появление несет особую значимость, так
как они, в отличие от кистевого симптома Россолимо, всегда содержат органическую основу причины своего развития (Михайленко А.А., 2001). У пациентов
с длительным периодом ремиссии достоверно чаще наблюдалось повышение
фона глубоких рефлексов с расширением рефлексогенных зон (p<0,05).
Выраженность мозжечковых нарушений была незначительной и, как правило, незаметной при первичной визуальной оценке координаторных функций.
Но последующее их углубленное изучение показало отклонения от общепринятой нормы, что выражалось в обнаружении интенционного тремора (65,3%),
18
легкого пошатывания в позе Ромберга (58,9%), горизонтального нистагма
(49,5%), адиадохокинеза (34,7%), промахивания при пальценосовой пробе
(17,9%). У шести пациентов наблюдались признаки скандированной речи. Статистически достоверное влияние на развитие мозжечковой симптоматики оказывали инъекционные НСПВ и алкоголь. Патология экстрапирамидной нервной системы наблюдалась у 39 пациентов с наркоманией в анамнезе (41,1%), в
абсолютном большинстве случаев она выражалась симптомами гиперкинезов
(35,8%) или паркинсонизма (6,3%). На развитие симптомов паркинсонизма оказывала влияние длительность употребления опиоидов более 5 лет (p=0,03).
Кроме того, была установлена статистически достоверная связь между употреблением амфетаминов и развитием симптомов экстрапирамидных нарушений (p<0,05). Оказалось, что употребление алкоголя влияло на развитие гиперкинезов в виде локальных лицевых тиков (p<0,05). У двух пациенток признаки
генерализованной мышечной дистонии носили заметный характер. При оценке
частоты встречаемости мозжечковой симптоматики и экстрапирамидных нарушений в зависимости от длительности периода ремиссии существенной разницы по показателям не было обнаружено.
Симптомы поражения периферической нервной системы преимущественно проявлялись снижением вибрационной (n=51; 53,7%) и изменением
болевой чувствительности на ногах (n=61; 64,2%) и на руках (n=48; 50,5%). На
развитие расстройств чувствительности оказывали влияние длительность употребления опиоидов более 5 лет и алкоголизация. Среди других расстройств
поверхностной чувствительности были обнаружены мозаичный вариант (n=5;
5,3%), корешковый (n=3; 3,2%) и сегментарный (n=2; 2,1%) типы. Снижение
мышечного тонуса у всех пациентов (n=20) носило диффузный характер и всегда сочеталось с признаками расстройств глубокой и поверхностной чувствительности. У 11 пациентов (11,6%) выявлено незначительное снижение мышечной силы и тонуса в конечностях, сочетавшееся с повышенной утомляемостью
мышц и гипотрофиями, что, вероятно, свидетельствовало о формирующихся
периферических парезах. Все пациенты с признаками периферических парезов
относились к потребителям героина. Фасцикуляции отмечали пациенты, ранее
активно занимавшиеся спортом (р=0,001). Расстройства чувствительности и
другие признаки поражения ПНС у больных с опиоидной наркоманией и длительным сроком ремиссии встречались реже.
У всех наркозависимых лиц выявлялись рассеянные органические симптомы поражения головного мозга, совокупность которых составляет критерии
клинических признаков первой стадии течения ДЭ (Одинак М.М. с соавт.,
2010). Феномены орального автоматизма встречались не часто (n=26; 27,4%),
среди которых преобладал симптом Маринеску-Радовичи (n=19; 20,0%). Несмотря на то, что его обнаружение характерно для ряда заболеваний невротического характера, в данном исследовании его появление, вероятно, имело токсический генез. Употребление дезоморфина с высокой степенью статистической
достоверности влияло на появление хоботкового рефлекса (p<0,001). Наиболее
часто наблюдались изменения рефлексов в различных сочетаниях (асимметрия
19
рефлексов, повышение общего рефлекторного фона, патологические кистевые
и стопные знаки), причем на ногах чаще, чем на руках (73,7% и 63,2% соответственно). Сочетанное повышение рефлекторного фона, асимметрия рефлексов
и выявление патологических знаков достоверно преобладало у потребителей
опиоидов (p<0,05). У больных наркоманией с длительностью ремиссии более 6
месяцев анизокория и дизартрия наблюдались значительно реже (p<0,05), чем у
наркозависимых на этапе ранней ремиссии.
При выполнении сравнительного анализа частоты встречаемости неврологических расстройств в группах ВИЧ-инфицированных ПИН (n=36) и наркопотребителей без сопутствующего иммунодефицита (n=42) предполагаемого
увеличения частоты встречаемости неврологической симптоматики у ВИЧинфицированных героиновых наркоманов не было получено. Со стороны периферической нервной системы у пациентов с ВИЧ значительно чаще (p=0,056)
выявлялись только вялые парезы (22,2% и 7,1% соответственно).
Несмотря на отсутствие большого количества статистически значимых
различий, большинство жалоб преобладали у потребителей героина и лиц
старше 27 лет, превышая 25%-процентный уровень (Таблица 7). Жалобы больных, связанные с ухудшением памяти и внимания оказались нехарактерными
для потребителей неинъекционных ПАВ, а повышенная потливость достоверно
чаще беспокоила наркозависимых лиц старше 27 лет.
Таблица 7
Частота встречаемости жалоб при наркомании (%)
Потребители
Потребители
стимуляторов и инъекционных
Показатель
каннабиноидов
наркотиков
n=17
n=78
Потливость
64,3*
91,4*
88,2
87,2
Ухудшение памяти
57,1
80,2
29,4**
87,2**
Раздражительность
64,3
74,1
82,4
70,5
Ухудшение внимания
42,9
66,7
29,4**
70,5**
Головная боль
42,9
59,3
52,9
57,7
Повышенная утомляемость
50,0
56,7
47,1
57,7
Диссомния
42,9
54,3
70,6
48,7
Головокружение
28,6
40,7
23,5
42,3
Расстройства чувствительности
64,3
45,7
35,3
51,3
Ухудшение зрения
21,4
34,6
17,6
35,9
Крампи
50,0
37,0
41,2
38,5
Примечание: * – достоверные различия в возрастных группах; ** – достоверные различия в группах наркозависимых.
18–27 лет
n=14
27–44 лет
n=81
Симптомы ВСД с повышенной частотой встречаемости наблюдались во
всех группах наркозависимых (Таблица 8). У лиц призывного возраста, а также
у потребителей неинъекционных ПАВ достоверно чаще выявлялся мидриаз. У
героиновых наркоманов изменение дермографизма наблюдалось чаще и, как
правило, было представлено полным его отсутствием. У потребителей неинъекционных ПАВ дермографизм отличался повышенной стойкостью и разлитым
характером, при этом мог иметь белый, розовый или красный оттенок.
20
Таблица 8
Частота встречаемости неврозоподобных жалоб при наркомании (%)
Потребители
Потребители
18–27 лет 27–44 лет стимуляторов и инъекционных
Показатель
n=14
n=81
каннабиноидов
наркотиков
n=17
n=78
Вялая реакция зрачков
71,4
72,8
58,8
75,6
Симптом Хвостека
78,5
70,4
76,5
70,5
Тремор век
78,5
69,1
70,6
70,5
Дистальный гипергидроз
50,0
70,4
52,9
70,5
Изменение дермографизма
50,0
54,3
29,4***
59,0***
СПТ
35,7
35,8
41,2
34,6
Тремор языка
50,0
28,4
23,5
33,3
Ортостатическая гипотензия
21,4
29,6
17,6
30,8
Артериальная гипертензия
28,6
19,8
23,5
20,5
Мидриаз
42,9*
12,3*
41,2**
11,5**
Примечание: * – достоверные различия в возрастных группах; ** – достоверные различия в группах наркозависимых; *** – р=0,09.
Пирамидная симптоматика наблюдалась у всех обследованных, не обнаруживая достоверно значимых различий по частоте встречаемости. Большая
часть симптомов выявлялась с более чем 50-процентной частотой во всех исследуемых группах: отсутствие брюшных рефлексов, повышение фона глубоких рефлексов с расширением рефлексогенных зон на фоне анизорефлексии,
патологический кистевой рефлекс Россолимо. Симптом Бабинского, свидетельствующий, как правило, об органическом поражении нервной системы, наблюдался во всех исследуемых группах пациентов примерно с одинаковой частотой
(Таблица 9).
Таблица 9
Частота встречаемости патологических кистевых и стопных рефлексов
при наркомании
Показатель
Кистевой рефлекс Россолимо
Кистевой рефлекс Бехтерева
Кистевой рефлекс Жуковского
Симптом Бабинского
18–27 лет
n=14
27–44 лет
n=81
64,3
0
0
35,7
51,9
11,1
8,6
21,0
Потребители
Потребители
стимуляторов и инъекционных
каннабиноидов
наркотиков
n=17
n=78
70,6
50,0
5,9
10,3
5,9
7,7
23,5
23,1
Ряд симптомов поражения мозжечка (промахивание при проведении
координаторных проб, мозжечковая дизартрия) на встречались у наркозависимых лиц призывного возраста и потребителей неинъекционных ПАВ.
Частота выявления мозжечковой симптоматики преобладала у потребителей
ПАВ старше 27 лет, интенционный тремор обнаруживался с достоверной разницей (p<0,05). В отличие от симптомов поражения мозжечка экстрапирамидные нарушения отличались наибольшим богатством клинических проявлений
(Таблица 10).
21
Таблица 10
Частота встречаемости симптомов поражения мозжечка и экстрапирамидных
нарушений при наркомании
Показатель
18–27 лет
n=14
Интенционный тремор
35,7*
Покачивание в позе Ромберга
42,9
Нистагм
35,7
Адиадохокинез
21,4
Мимопопадание при ПМП
0
Мимопопадание при ПНП
0
Мимопопадание при ПКП
0
Дизартрия
0
Брадимимия
7,1
Брадилалия
0
Брадикинезия
7,1
Тики
28,6
Оромандибулярный гиперкинез
21,4
Эссенциальный тремор
0
Логоклония
7,1*
Мышечная дистония
14,3*
Гиперкинезы (всего)
57,1
Примечание: * – p<0,05; ** – р=0,09.
27–44 лет
n=81
70,4*
61,7
51,9
37,0
21,0
14,8
9,9
7,4
6,2
7,4
3,7
22,2
6,2
2,5
0*
1,2*
32,1
Потребители
Потребители
стимуляторов и инъекционных
каннабиноидов
наркотиков
n=17
n=78
64,7
65,3
52,9
60,3
41,2
51,3
29,4
35,9
23,5
16,7
0
15,4
0
10,3
0
7,7
5,9
6,4
0
7,7
0
5,1
11,8**
24,7**
11,8
7,7
5,9
1,3
0
1,3
5,9
2,6
29,4
37,2
Экстрапирамидные нарушения были более выражены у лиц призывного
возраста, при этом чаще наблюдалась мышечная дистония (p<0,05) и оромандибулярный гиперкинез. Локальные лицевые тики оказались более характерным симптомом для потребителей опиоидов.
Разница в частоте встречаемости симптомов рассеянной органической
неврологической симптоматики во всех группах была незначительной. У потребителей неинъекционных ПАВ не выявлялись назолабиальный и хоботковый симптомы, в то же время симптом Маринеску-Радовичи встречался в 2 раза
чаще, чем у зависимых от инъекционных наркотиков (41,2% и 20,5% соответственно). Периферические парезы, расстройства болевой и вибрационной чувствительности наиболее часто наблюдались у пациентов из группы ПИН.
Результаты ЭНМГ. Выполнение ЭНМГ обнаружило признаки полиневропатии у 52 (78,8%) пациентов, симметричное поражение малоберцовых
нервов наблюдалось наиболее часто (n=51; 77,3%). Смешанный вариант полиневропатии, проявлявшийся сочетанием ЭНМГ-признаков аксоно- и миелинопатии наблюдался у 22 обследованных пациентов (33,3%), изолированная миелинопатия наблюдалась у 30 наркозависимых (45,4%). Признаки полиневропатии, связанной с поражением всех исследованных нервов, отмечались у 22 обследованных (33,3%), достоверно чаще выявлявшиеся у лиц с длительностью
употребления героина более 10 лет (p<0,001). При длительности употребления
героина более 10 лет также достоверно чаще отмечалась большая
выраженность невропатии (p<0,001), миелинопатия и аксонопатия (p<0,001).
22
При распределении полученных ЭНМГ-данных по степени выраженности
полиневритических расстройств оказалось, что легкая степень невропатии
встречалась в 51,5% случаев (n=34), умеренная степень – в 43,9% случаев
(n=29), а выраженная – в 15,2% случаев (n=10). Иногда наблюдалось сочетание
легкой и умеренной или умеренной и выраженной степени тяжести
полиневритических проявлений, причем только в восходящем варианте. На
развитие легкой полиневропатии достоверное влияние оказывала длительность
наркотизации героином (p=0,01). Невропатии средней степени тяжести
достоверно чаще сопутствовали употребление алкоголя и инъекционных
амфетаминов (р<0,05). Длительность наркотизации опиоидами при невропатии
тяжелой степени достоверно чаще превышала 5 лет (p<0,05). Миелинопатия
наблюдалась у абсолютного большинства пациентов (n=52; 78,8%), а аксонопатия развивалась менее, чем у половины наркозависимых (n=22; 33,3%).
Длительность употребления героина более 10 лет оказывала влияние на
развитие миелинопатии и аксонопатии (p<0,001). В числе других
инъекционных наркотиков, при употреблении которых достоверно чаще
наблюдались ЭНМГ-признаки миелинопатии и аксонопатии были эфедрон и
первитин. Миелинопатия и аксонопатия также достоверно чаще встречались
при употреблении неинъекционных НСПВ. ЭНМГ-признаки аксонального повреждения достоверно чаще встречались у наркозависимых лиц, не отрицавших
частое употребление алкоголя и алкоголь-содержащих лекарственных препаратов (p=0,002), а миелинопатия при указанной форме хронической интоксикации
была менее специфичным проявлением (p=0,09). При сравнении ЭНМГпоказателей в группах наркозависимых с ВИЧ-инфекцией и без сопутствующего иммунодефицита, оказалось, что большинство показателей характера и выраженности полиневропатии у потребителей ПАВ получили статистически достоверную разницу (Таблица 11).
Таблица 11
Характеристика ЭНМГ-показателей
у ПИН с ВИЧ-инфекцией и наркопотребителей без ВИЧ-инфекции
Наркозависимые с
Наркозависимые без
Уровень
ВИЧ (n=13)
ВИЧ (n=53)
значимости
различий р
n
%
n
%
Выявленная невропатия
13
100,0
39
73,6
p=0,03
Легкая степень
3
23,1
31
58,5
p=0,02
Средняя степень
13
100,0*
16
30,2*
p<0,001
Тяжелая степень
6
46,2*
4
7,5*
p<0,001
Миелинопатия
13
100,0
41
77,4
p=0,04
Аксонопатия
8
61,5
14
26,4
p=0,02
Смешанная невропатия
8
61,5
14
26,4
p=0,02
Локтевой нерв
12
92,3*
12
22,6*
p<0,001
Срединный нерв
12
92,3*
19
35,8*
p<0,001
Большеберцовый нерв
12
92,3
34
64,1
p=0,048
Малоберцовый нерв
12
92,3
39
73,6
p=0,15
Поражение всех нервов
12
92,3*
10
18,9*
p<0,001
Примечание: * – высокий уровень статистической достоверности различий.
Показатель
23
Особенностью выявления полиневропатии явилась диссоциация между
предъявляемыми жалобами на расстройства чувствительности, клинической
картиной обнаруживаемых полиневритических расстройств и объективными
электрофизиологическими данными, отражавшими картину поражения периферических нервов (Рисунок 1).
73,6%
3
100%
2
39,6%
46,2%
1
32,1%
46,2%
0
20
40
60
80
Процент выявления
100
120
Рисунок 1. Особенности полиневропатии у наркозависимых. Серый цвет
– ВИЧ-отрицательные лица. Черный цвет – ВИЧ-положительные лица. 1 –
предъявляемые жалобы на расстройства чувствительности; 2 – клинически обнаруживаемые чувствительные нарушения; 3 – ЭНМГ-полиневропатия.
Результаты применения методов нейровизуализации
Результаты традиционной магнитно-резонансной томографии головного мозга у потребителей ПАВ. При выполнении МРТ головного мозга
95 наркозависимым изменения были выявлены у 62 пациентов (65,3%)
(Таблица 12).
Таблица 12
Общая частота встречаемости МРТ-проявлений у потребителей ПАВ (n=95)
МРТ-проявления
Расширение субарахноидальных пространств:
- незначительное
- умеренное
- всего
Расширенные периваскулярные пространства:
- единичные
- множественные
- всего
Дисциркуляторные очаги:
- единичные
- множественные
- всего
Ишемический инсульт
Отложения марганца в базальных ганглиях
Асимметрия боковых желудочков
n
%
20
10
30
21,1
10,5
31,6
27
12
39
28,4
12,6
41,1
12
3
15
3
2
13
12,6
3,2
15,8
3,2
2,1
13,7
24
У потребителей опиоидов (n=78) МРТ-изменения головного мозга, свидетельствующие о патологии, в большинстве случаев наблюдались чаще. Существенные различия, приближающиеся к достоверным, были получены по распределению показателей единичных дисциркуляторных очагов (р=0,084) и
расширения субарахноидальных пространств (р=0,052). При сравнении МРТхарактеристик у потребителей ПАВ в зависимости от длительности ремиссии
достоверных отличий частоты встречаемости признаков поражения вещества
головного мозга не было обнаружено.
При анализе результатов традиционной МРТ головного мозга у потребителей ПАВ разных возрастных групп оказалось, что признаки расширения субарахноидальных пространств у лиц призывного возраста встречались реже со
статистически достоверной разницей (Таблица 13). Очаги ДЭ и ишемический
инсульт наблюдались только среди больных возрастной группы от 27 до 44 лет,
а отложения марганца в базальных ганглиях только у лиц призывного возраста.
Таблица 13
Частота встречаемости МРТ-изменений головного мозга
у потребителей ПАВ в разных возрастных группах
МРТ-проявления
Расширение субарахноидальных пространств:
- незначительное
- умеренное
- всего
Расширенные периваскулярные пространства:
- единичные
- множественные
- всего
Дисциркуляторные очаги:
- единичные
- множественные
- всего
Ишемический инсульт
Отложения марганца в базальных ганглиях
Асимметрия боковых желудочков
Примечание: ⃰ – р<0,05; ⃰ ⃰ – р=0,05.
18–27 лет
(n=14)
n
%
27–44 лет
(n=81)
n
%
0
1
1
0⃰
7,1
7,1 ⃰
20
9
29
24,7 ⃰
11,1
35,8 ⃰
7
2
9
50,0 ⃰ ⃰
14,3
64,3 ⃰ ⃰
20
10
30
24,7 ⃰ ⃰
12,3
37,0 ⃰ ⃰
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
14,3 ⃰
0
12
3
15
3
0
13
14,8
3,7
18,5
3,7
0⃰
16,0
При оценке влияния возраста, длительности наркотизации и ремиссии, а
также суточной дозы героина на развитие основных МРТ-признаков поражения
головного мозга оказалось, что с увеличением возраста достоверно чаще встречались признаки расширения субарахноидальных пространств и дисциркуляторные очаги (p<0,05), причем очаговое поражение мозга было более характерным проявлением продолжительного употребления ПАВ (p=0,00097).
Абсолютная норма по результатам традиционной МРТ головного мозга
была выявлена у 33 обследованных пациентов (34,7%). Несмотря на это, МРТпризнаки нормы не всегда отражали картину реальной неврологической патологии. Например, у пациентки Ш., 33 лет, была выявлена тяжелая генерализо-
25
ванная мышечная дистония, не подтвержденная МРТ.
Сравнение результатов традиционной МРТ головного мозга проведено
между потребителями героина, у 36 из которых была выявлена ВИЧ-инфекция.
Показатели традиционной МРТ головного мозга не получили статистически
достоверных различий в группах обследованных ПИН.
Результаты фМРТ. При групповом статистическом анализе результатов
фМРТ выявлены следующие зоны статистически значимой активации: передние отделы гиппокампа и правая парагиппокампальная извилина (p<0,03, pcorr), средняя височная извилина (симметрично в двух полушариях) (p<0,04, pcorr), левое предклинье, 7 и 19 поля по Бродману.
При анализе данных фМРТ каждого исследуемого в отдельности у 8
наркозависимых лиц (17,0%) имелась активация в проекции островковой доли
и дорсолатеральных префронтальных корковых отделов слева, у 4 пациентов
(8,5%) отмечались зоны активации в проекции передних отделов моста и базальных ядер. Статистически значимых корреляционных связей различий в зонах и степени выраженности активаций с возрастом, длительностью наркотизации и ремиссии установлено не было, что, вероятно, обусловлено индивидуальным эмоциональным фоном испытуемых.
Заслужившим особое внимание оказался факт наличия зон активации в
проекции гиппокампов и парагиппокампальных извилин у двух лиц из группы
контроля. При повторном детальном опросе этих лиц были подтверждены факты систематического табакокурения и эпизодического употребления незапрещенных стимуляторов.
Результаты МР-морфометрии. При сравнении МР-морфометрических
показателей между наркозависимыми лицами и группой контроля ожидаемого
снижения объема ряда структур (гиппокамп, миндалевидное тело, хвостатое
ядро, скорлупа, бледный шар) не было выявлено. Однако объем ликвора у всех
потребителей ПАВ был повышен со статистически достоверной разницей
(p<0,05), косвенно свидетельствуя об атрофии вещества головного мозга с замещением свободного пространства спинномозговой жидкостью.
Объем серого вещества был уменьшен преимущественно в областях левого полушария, однако достоверная разница наблюдалась по зонам правого полушария. Причем статистическая разница была получена при сравнении объема
коры в полюсе височной доли (р=0,032), а в энторинальной коре коэффициент
статистической значимости различий приближался к достоверному (р=0,071).
При зависимости, вызванной употреблением каннабиноидов, кокаина и
других стимуляторов, со статистически достоверной разницей был снижен объем серого вещества полюса правой височной доли (р=0,023). Важно заметить,
что в анализируемой группе энторинальная кора была довольно значимо
уменьшена в доминантном полушарии головного мозга (р=0,161).
Толщина коры головного мозга у больных опиоидной наркоманией со
статистически достоверной разницей была уменьшена в прецентральной и
средней височной извилинах доминантного полушария, в энторинальной коре и
верхней височной извилине правого полушария головного мозга (p<0,05). В
26
других височных зонах правого полушария также обнаружено значительное
уменьшение толщины коры, не получившее статистически достоверного результата. У потребителей опиоидов довольно выраженно страдали энторинальная и первичная моторная зоны левого полушария мозга (р=0,082 и р=0,089 соответственно).
При оценке показателей толщины коры головного мозга у потребителей
кокаина, стимуляторов и каннабиноидов также были выявлены зоны истончения коры головного мозга, получившие статистически значимые различия с
группой контроля: энторинальная кора правого полушария (р=0,03), кора в зоне
коллатеральной борозды, отделяющей парагиппокампальную и медиальную затылочную извилины от латеральной затылочно-височной извилины (р=0,045), а
в области правой средней височной извилины коэффициент различий был приближен к достоверному (р=0,09).
Области достоверного снижения (p<0,05) объема белого вещества головного мозга героиновых наркоманов, в основном, были представлены энторинальной и парагиппокампальной зонами с обеих сторон, а также полюсом левой височной доли и островком правой гемисферы. У потребителей стимуляторов и каннабиноидов количество уменьшенных зон было больше, чем у наркозависимых от опиоидов. Как и в случае с потребителями опиоидов статистически достоверная разница между показателями объема отделов белого вещества
была достигнута в энторинальной зоне и парагиппокампальной области доминантного полушария. Объем белого вещества полюса височной доли был
уменьшен билатерально, но в правом полушарии с достоверной разницей
(р=0,038). Обратили внимание латеральная орбитофронтальная область левой
гемисферы (р=0,09) и правый островок (р=0,06), хотя и не получившие статистически достоверных различий с контрольной группой, но претерпевшие значительное снижение объема.
Длительность наркотизации опиоидами оказывала достоверное влияние
на уменьшений толщины коры в области верхней височной извилины, полулунной борозды и поперечной височной извилины левого полушария. Длительность употребления инъекционных амфетаминов влияла на уменьшение толщины коры значительно большей части отделов левого полушария головного
мозга: поясной извилины, энторинальной коры, медиальной затылочновисочной извилины, верхней и поперечной затылочных борозд, средней затылочно-височной борозды и теменно-височной борозда. В правом полушарии
статистически достоверное влияние амфетаминов оказывалось на серое вещество нижней височной борозды. Общей характеристикой полученных корреляционных связей между длительностью наркотизации НСПВ и изменениями
толщины коры головного мозга была большая частота встречаемости истончения серого вещества в доминантном полушарии.
Особое внимание привлекли показатели влияния средней суточной дозы
опиоидов на развитие изменений толщины серого вещества, поскольку по указанным характеристикам было получено наибольшее количество статистически
достоверных результатов (Таблица 14).
27
Таблица 14
Зависимость изменений толщины коры головного мозга
от средней суточной дозы опиоидов (p<0,05)
Область головного мозга
Левое полушарие
Поясная извилина (передняя часть)
Поясная извилина (задняя часть)
Клин
Околошпорная область
Поясная борозда
Шпорная борозда
Полулунная борозда
Первичная зрительная кора (поле 17 по Бродману)
Правое полушарие
Медиальная затылочно-височная (язычная) извилина
Поясная извилина (задняя часть)
Поперечная височная борозда
Верхняя височная извилина
Средняя височная извилина
Краевая борозда
Показатель rs
0,404
0,416
0,399
0,368
0,371
0,373
0,311
0,316
0,292
0,323
0,343
0,303
0,312
0,338
Результаты оценки влияния возраста на развитие изменений в коре головного мозга наркопотребителей показали, что достоверно уменьшаются зоны, ответственные за движения и чувствительность, а также ряд отделов ответственных за эмоциональную сферу и память (Таблица 15).
Таблица 15
Зависимость изменений толщины коры головного мозга
от возраста потребителей ПАВ (p<0,05)
Область головного мозга
Левое полушарие
Постцентральная извилина
Прецентральная извилина
Передняя затылочная борозда
Соматосенсорная кора (поле 1 по Бродману)
Соматосенсорная кора (поле 3 по Бродману)
Правое полушарие
Язычная извилина
Поясная извилина
Средняя затылочно-височная и язычная извилины
Подмозолистая извилина
Верхняя височная извилина
Вторичная зрительная кора
Показатель rs
0,330
0,319
0,366
0,306
0,366
0,374
0,411
0,350
0,316
0,354
0,294
При сравнительном анализе результатов применения МР-морфометрии у
ПИН также не было обнаружено большого количества показателей, получивших достоверную разницу в сравнительной оценке ВИЧ-инфицированных
наркопотребителей и наркозависимых без иммунодефицита. Так, у ВИЧинфицированных ПИН в левом полушарии головного мозга достоверное сни-
28
жение объема серого вещества не наблюдалось, однако имелась некоторая тенденция к его уменьшению в парагиппокампальной области (p=0,304), предклинье (р=0,346) и нижней части прецентральной борозды (р=0,257). В правом полушарии большого мозга выраженное уменьшение объема серого вещества отмечалось в шпорной (р=0,275), и в краевой (р=0,199) бороздах, а также в парацентральной дольке (р=0,275). Показательной разницы между данными толщины коры головного мозга в доминантном полушарии не выявлено. У ПИН с
ВИЧ-инфекцией в правой гемисфере значительное уменьшение толщины коры
наблюдалось в нижневисочной области (р=0,059), а результат сравнения толщины в нижней височной извилине получил статистически достоверную разницу (р=0,021). Объем белого вещества головного мозга при наркомании с сопутствующей ВИЧ-инфекцией со статистически достоверной разницей был
уменьшен в парацентральной (р=0,029) и островковой (р=0,032) зонах.
Результаты ДТВ. Межгрупповой анализ результатов ДТВ показал, что у
наркозависимых в отличие от обследуемых из контрольной группы большинство показателей коэффициента фракционной анизотропии (КФА) было
уменьшено с достоверной разницей (Таблица 16).
Таблица 16
Зоны головного мозга потребителей опиоидов
с понижением КФА (среднее значение) в сравнении с группой здоровых лиц
Потребители опиоидов
(n=42)
Колено мозолистого тела
0,86±0,04
Валик мозолистого тела
0,85±0,06
Зрительная лучистость слева
0,63±0,07
Зрительная лучистость справа
0,61±0,07
Семиовальный центр слева
0,47±0,06
Семиовальный центр справа
0,49±0,05
Наружная капсула слева
0,63±0,08
Височная доля слева
0,60±0,08
Цереброспинальный тракт слева
0,77±0,08
Цереброспинальный тракт справа
0,77±0,09
Поперечные волокна моста
0,71±0,07
Таламус справа
0,38±0,04
Головка хвостатого ядра слева
0,41±0,06
Головка хвостатого ядра справа
0,42±0,05
Скорлупа слева
0,31±0,04
Бледный шар слева
0,33±0,05
Примечание: ⃰ – статистически достоверные различия
Зона головного мозга
Группа контроля
Уровень р
(n=22)
0,90±0,03
0,031 ⃰
0,88±0,03
0,099
0,70±0,04
0,004 ⃰
0,70±0,03
0,0003 ⃰
0,55±0,06
0,001 ⃰
0,54±0,03
0,002 ⃰
0,64±0,09
0,953
0,63±0,06
0,049 ⃰
0,81±0,04
0,134
0,82±0,02
0,166
0,81±0,10
0,013 ⃰
0,43±0,05
0,004 ⃰
0,53±0,07
0,001 ⃰
0,52±0,08
0,009 ⃰
0,32±0,04
0,289
0,34±0,04
0,447
При сравнении показателя КФА в группах потребителей опиоидов и потребителей неинъекционных ПАВ также были обнаружены особенности, отражавшие большее негативное влияние опиоидов на ЦНС. Наиболее выраженное
снижение КФА наблюдалось в области левой зрительной лучистости, цереброспинальных трактов, поперечных волокон моста и семиовальных центров. Причем в левом семиовальном центре и правом пирамидном тракте результат был
приближен к достоверному (p=0,052 и р=0,057 соответственно). Однако, в це-
29
лом, отсутствие статистически значимой разницы по показателям исследуемых
групп пациентов указывало на относительное сходство состояния проводников
белого вещества при разных формах наркомании.
Для оценки характера причин, влияющих на разрежение проводников,
проведено статистическое изучение связи между длительностью наркотизации,
суточной дозой героина, возрастом и показателями КФА. У больных наркоманией наблюдались несущественные колебания показателей КФА, причем в
большинстве случаев без статистически значимых отклонений. Но в некоторых
зонах КФА уменьшался по всем изучаемым факторам влияния: валик мозолистого тела, внутренняя капсула с обеих сторон, левая зрительная лучистость и
правые лобные доли. Статистически достоверного уменьшения КФА в зонах
особого интереса в зависимости от длительности наркотизации героином не
получено, но при продолжительном употреблении амфетаминов большинство
из исследуемых зон (20 зон из 30) уменьшалось, указывая на то, что нарушения
интегративных связей в головном мозге на фоне систематического отравления
инъекционными эфедрин-содержащими стимуляторами более выражены.
У больных наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией не было обнаружено выраженных отличий в разрежении волокон белого вещества за исключением зрительной лучистости, КФА в которой был снижен со статистически достоверной разницей слева (р=0,013). Остальные показатели КФА у потребителей ПИН с сопутствующей ВИЧ-инфекцией не были снижены, что в целом отражает высокую чувствительность метода, зависящую от исследуемой патологии.
Патоморфологические изменения нервной системы при наркомании,
сочетающейся с ВИЧ-инфекцией. В общей структуре основных заболеваний,
которые повлияли на неблагоприятный исход у ПИН, преобладала инфекционная патология – инфекционный эндокардит (n=24; 24,5%), гематогенный туберкулез с диссеминированным поражением органов, в том числе головного мозга
(n=23; 23,5%) и пневмония (n=21; 21,4%). Среди прочей патологии, исход которой был неблагоприятным, ВИЧ-ассоциированные заболевания наблюдались у
25 умерших (25,5%). У 6 умерших наркозависимых летальный исход был вызван заболеваниями, не связанными с инфекционной патологией – травма (n=2;
2,0%), инсульт (n=2; 2,0%), ожог (n=1; 1,0%) и кардиомиопатия (n=1; 1,0%).
Среди заболевших инфекционным эндокардитом не было выявлено ВИЧинфицированных наркозависимых.
При посмертном выполнении МРТ головного мозга очаговые или диффузные изменения интенсивности МР-сигнала отсутствовали. Обращало на себя внимание умеренное расширение периваскулярных пространств, определялись признаки расширения борозд субарахноидального пространства и боковых
желудочков.
При макроскопическом исследовании у всех умерших отмечались уплотнение и белесоватый оттенок арахноидальной оболочки, а также множественные мелкие криблюры в белом веществе полушарий, стволе и подкорковых ядрах от 0,5 до 2 мм в диаметре. Такие же криблюры были обнаружены и при
30
изучении головного мозга умершего ВИЧ-инфицированного И., 32 лет, без признаков наркомании. При микроскопическом изучении криблюры представляли
собой участки расширения пространства Вирхова-Робена.
На границе белого вещества и коры головного мозга по всему протяжению прослеживалась тонкая белая полоска размером от 3 мм до 1 см. В остальных отделах белое вещество имело сероватый оттенок как при демиелинизации.
В большинстве наблюдений в белом веществе определялись крупные очаги сероватого цвета с нечеткими границами до 6×1,5 мм. У всех обследованных
наблюдались признаки атрофии коры головного мозга. Артерии основания мозга были тонкими, спадающимися. Артериальный круг большого мозга в 65%
наблюдений (n=4) был разомкнут.
При изучении коры головного мозга умерших ПИН оказалось, что плотность нейронов была значительно снижена, более чем половина нейронов была
темной и сморщенной. При наркомании с ВИЧ-инфекцией нейроны были представлены единичными сохранными клетками, рядом с которыми располагались
клетки-тени, часто с явлениями нейронофагии. Выявлялись также светлые
клетки неправильной формы с плохо определявшимся веществом Ниссля и
мелкозернистой цитоплазмой, в которой выявлялся липофусцин. Электронномикроскопически большинство нейронов представляли собой клетки, внутри
которых развивались дистрофические процессы, сопровождавшиеся изменениями ядра и органоидов цитоплазмы. В цитоплазме этих нейронов обнаруживались скопления липидов различной плотности. В ряде случаев крупные липофусциновые включения удавалось обнаружить в клетках глии.
В нейронах и в клетках глии обнаруживалась положительная реакция с
маркером ВИЧ – Р-24. В проводимом электронномикроскопическом исследовании у одного из ВИЧ-инфицированных умерших удалось обнаружить разрушенную вирусную решетку в цитоплазме ОДЦ, предположительно РНКсодержащий вирус.
В макроскопически неизмененных участках белого вещества при светооптическом исследовании определялось разрежение нейропиля и значительное
уменьшение количества миелинизированных волокон и клеток глии. Наиболее
выраженная глиоцитопения наблюдалась при наркомании в сочетании с ВИЧинфекцией – по сравнению с ПИН, не страдавшими ВИЧ-инфекцией, плотность
клеток глии уменьшалась в два раза. На фоне выявляемой глиоцитопении в белом веществе головного мозга у умерших ВИЧ-инфицированных лиц при светооптическом исследовании иногда удавалось обнаружить участки глиоза,
представленные преимущественно дренажными формами ОДЦ, которые при
электронной микроскопии представляли собой клетки в состоянии апоптоза.
При электронномикроскопическом исследовании астроциты часто при
почти сохранной структуре ядра могли иметь сильно измененную цитоплазму,
в которой обнаруживались фагосомы и липиды различной плотности. Встречались также нейроны со светлыми ядрами и цитоплазмой, дистрофически измененной по светлому типу. В ряде случаев в глиоцитах удавалось обнаружить
крупные липофусциновые включения.
31
При светооптическом исследовании в белом веществе всех умерших потребителей ПАВ с ВИЧ-инфекцией часто наблюдались зоны с почти полным
отсутствием миелиновых волокон. На полутонких срезах «тотальная демиелинизация» была более демонстративной. Электронномикроскопически «тотальная демиелинизация» проявлялась выраженной миелино- и аксонопатией со
значительными дистрофическими изменениями в осевых цилиндрах до полного
исчезновения содержимого и не зависела от наличия наркомании в анамнезе.
В ткани мозжечка у ВИЧ-инфицированных наркозависимых наблюдались
выпадения клеток Пуркинье, разрежение зернистого слоя и явления нейронофагии в сохранившихся нейронах.
При светооптическом исследовании интересной находкой явилось обнаружение в коре и белом веществе головного мозга ВИЧ-инфицированных
наркозависимых участков диффузного положительного окрашивания Конго-рот
с очагами светло-серого цвета, количество клеток в которых было значительно
уменьшено. На электронограммах эти вещества были представлены аморфным,
возможно, белковым субстратом.
В тех случаях, когда присоединяющаяся в терминальном периоде инфекция поражала непосредственно головной мозг, изменения, вызванные ВИЧинфекцией, зачастую сочетались с другими видами энцефалита. Так, например,
для гематогенного туберкулеза были характерны обширные очаги некроза с
умеренно выраженной клеточной реакцией. Клеточный состав воспалительных
инфильтратов в случаях развития туберкулеза на фоне СПИДа был нетипичен:
у умерших ПИН имела место умеренно выраженная клеточная инфильтрация в
основном макрофагами с небольшой примесью лимфоцитов. В то же время, и в
очагах некроза, и в окружающей их ткани мозга определялось большое количество микобактерий. У одного из умершего в ткани мозга в большом количестве
присутствовали грибы с минимальной макрофагальной реакцией на них.
При изучении препаратов спинного мозга ВИЧ-инфицированных потребителей ПАВ, окрашенных гематоксилином и эозином, оказалось, что часть
нейронов была сохранна и представлена нормальными клетками, другая часть
изменена и содержала большое количество липофусцина. В ядрах отдельных
клеток встречался базофильный гранулированный материал. В одном случае в
белом веществе обнаруживали наличие амилоидных телец. При исследовании
препаратов спинного мозга, окрашенных по методу Шпильмейера, в большинстве случаев выявлялась выраженная атрофия нервных волокон, в проводящих
отделах встречались лишь фрагменты миелина.
При светооптическом исследовании препаратов седалищного нерва ВИЧинфицированных ПИН отмечалась выраженная атрофия нервных волокон, при
этом эндоневрий был утолщен и был представлен преимущественно зрелыми
коллагеновыми волокнами. Большинство аксонов были разрушены, а нервные
волокна значительно уменьшены в объеме. В некоторых участках атрофированные волокна замещались жировой клетчаткой и волокнистой соединительной тканью. У трех умерших наблюдалась умеренно выраженная периваскулярная лейко-лимфоцитарная инфильтрация. При окраске по методу Шпиль-
32
мейера в двух случаях отмечалась тотальная демиелинизация нервных волокон
и вакуолизация миелина. На полутонких эпон-аралдитовых срезах, окрашенных
толуидиновым синим по методу Ниссля, оболочка нерва была представлена
рыхло расположенными клетками. Эпиневрий в одних случаях был разрежен, а
в других очень плотный и гипертрофированный в виде больших скоплений
коллагеновых волокон. Также наблюдалась картина сотовидной демиелинизации: оболочки миелиновых волокон были расщеплены, в них встречались
участки разволокнения, а на продольных срезах отдельных миелиновых волокон миелин имел прерывистый вид.
При электронномикроскопическом исследовании препаратов седалищных
нервов во всех случаях наблюдались аксонопатия осевого цилиндра по темному
типу с полной неразличимостью нейрофиламентов, а также сотовидная демиелинизация в виде сетчатого разволокнения ламелл миелина. В отдельных случаях в миелиновых волокнах выявлялось слипание и разволокнение ламелл, а
кнаружи между слоями миелина образовывались прозрачные щелевидные пространства. Встречались миелиновые волокна с выраженным набуханием оболочки при умеренно измененных осевых цилиндрах. В некоторых крупных миелиновых волокнах наблюдался хлопьевидный распад осевого цилиндра. Миелиновая оболочка при этом была истончена в одних участках и расслоена в
других. Также встречались нитевидные миелиновые волокна с очень тонким
миелином и прозрачным содержимым осевого цилиндра. Подобная аксонопатия, встречавшаяся не только при изучении седалищных нервов, но и коры головного мозга, косвенно подтверждает гибель нейрона. В седалищных нервах
двух умерших встречались шванновские клетки, имеющие почти типичную
морфологию ядра, которое содержало ядрышкоподобные тельца. Цитоплазма
шванновских клеток была прозрачна, в ней находили крупные ламеллярные
структуры, которые, возможно, являлись остатками разрушенных органоидов –
митохондрий и канальцев эндоплазматической сети. Некоторые частично сохранившиеся миелиновые волокна были небольших размеров и имели умеренно выраженные признаки миелино- и аксонопатии в виде набухания миелина и
небольшого сжатия осевого цилиндра.
Таким образом, клинические и нейроморфологические результаты исследования свидетельствуют о патологии во всех отделах нервной системы наркопотребителей. Несмотря на то, что неврологические нарушения, выявляемые у
потребителей ПАВ, носят неспецифический характер, совокупность признаков
наркотизации у лиц молодого возраста с заболеваниями нервной системы позволит корректно установить причинно-следственную связь выявленных расстройств. Специально разработанный лечебно-диагностический алгоритм,
представленным на Рисунке 2, существенно повысит качество оказания помощи больным неврологического и наркологического профилей.
33
Неврологический осмотр пациента молодого возраста
Симптомы
экстрапирамидных
нарушений
Пирамидномозжечковый
синдром
Неврозоподобные
расстройства,
ВСД
Признаки
хронической
полиневропатии
МРТ
головного мозга
УЗДГ сосудов шеи и
головного мозга, ЭЭГ
ЭНМГ
Выявлены
отложения марганца
Норма/атрофия/
очаговое поражение
Полиневропатия
Уточнение наркологического анамнеза
Наркомания
в анамнезе
Употребление
ПАВ отрицает
Не отрицает
употребление ПАВ
Симптоматическое
лечение
ВИЧ –
ВИЧ +
СПИД
ВИЧ
Поиск других причин
неврологического заболевания
СПИД-ассоциированные
неврологические расстройства
Лечение СПИДа
Дифференцированное лечение
Рисунок 2. Лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи лицам
молодого возраста с неврологической патологией
Выводы
1. Разнообразие неврологических нарушений при наркомании обусловлено многофакторным негативным воздействием психоактивных веществ, ведущими из которых являются прямое, изменяющее нейромедиацию, действие
наркотического препарата, а также интоксикация, опосредованная прекурсорами, весовыми добавками и компонентами синтезированных препаратов. Оба
механизма запускают каскад структурно-функциональных изменений в нервной системе наркопотребителя.
2. Неврологический симптомокомплекс при наркомании представлен рассеянными органическими симптомами поражения нервной системы на фоне
неврозоподобных состояний. Синдром поражения центрального двигательного
34
нейрона чаще обнаруживается у больных с опиоидной зависимостью и проявляется патологическими кистевыми рефлексами Бехтерева (10,3%) и Жуковского (7,7%), симптомом Бабинского (23,1%), феноменами орального автоматизма
(24,4%), в том числе назолабиальным симптомом Аствацатурова (2,6%) и хоботковым рефлексом Бехтерева (9,0%). Грубые экстрапирамидные нарушения
чаще наблюдаются при наркомании, вызванной употреблением эфедринсодержащих стимуляторов, наиболее демонстративными из которых являются
мышечная дистония (5,9%) и оромандибулярный гиперкинез (11,8%). Различные варианты гиперкинезов часто наблюдаются у наркопотребителей в возрасте от 18 до 27 лет (57,1%). В основе развития комплекса и тяжести неврологических нарушений при наркомании лежат индивидуальные особенности исходного состояния нервной системы наркопотребителя.
3. Поражение периферической нервной системы у потребителей психоактивных веществ протекает по типу хронической смешанной сенсомоторной полиневропатии и выявляется на субклиническом уровне. Полиневропатия имеет
более выраженный характер при опиоидной наркомании и подтверждается
электронейромиографическими признаками миелинопатии (78,8%) и аксонального повреждения периферических нервов (33,3%). Наиболее отчетливые признаки полиневропатии наблюдаются у ВИЧ-инфицированных героиновых
наркоманов (p<0,001).
4. У наркозависимых лиц выявляются зоны активации в головном мозге,
функционирующие в составе лимбической системы, определяющиеся при выполнении функциональной магнитно-резонансной томографии с предъявлением стимульного материала соответствующего содержания. Большая часть этих
зон участвует в формировании наркотической зависимости и соответствует местам локализации дофаминовых и опиоидных рецепторов.
5. У лиц, хронически употребляющих психоактивные вещества, развиваются атрофические процессы в головном мозге, представленные уменьшением
толщины коры, снижением объема серого и белого вещества, соответствующие
участкам, ответственным за реализацию эмоциональных и когнитивных функций, и выявляемые при помощи магнитно-резонансной воксельной морфометрии. Статистически достоверными факторами, влияющими на уменьшение
толщины коры большинства отделов головного мозга у наркопотребителей,
оказались длительность наркотизации, доза героина и возраст пациентов, причем в левой гемисфере преимущественно уменьшались зоны, ответственные за
реализацию чувствительности и движений (прецентральная и постцентральные
извилины), а в правой – за регуляцию эмоций (поясная, язычная, подмозолистая
и верхняя височная извилины).
6. Диффузионно-тензорная визуализация обнаруживает ранние признаки
недифференцированного повреждения проводящих путей головного мозга у
потребителей психоактивных веществ, способствующие развитию полиморфных неврологических расстройств. Длительность наркотизации эфедринсодержащими стимуляторами оказывает значительное влияние на нарушения
интегративной мозговой деятельности.
35
7. Наличие ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ не
оказывает влияния на частоту встречаемости неврологических симптомов и результаты нейровизуализации до манифестации клинических проявлений синдрома приобретенного иммунодефицита.
8. Патоморфологические изменения в нервной системе при наркомании
проявляются «нейрональным опустошением» с нейронофагией, накоплением
липофусцина и определяемой на ультраструктурном уровне дистрофией большинства нейронов по светлому типу. У умерших наркопотребителей часто выявляются олигодендроциты дренажной формы, находящиеся в состоянии
апоптоза и дистрофии по светлому типу; миелино- и аксонопатия обнаруживаются как в центральной, так и в периферической нервной системе. При сочетании наркомании с ВИЧ-инфекцией наблюдаются глиоцитопения и диффузная
демиелинизация белого вещества, а в цитоплазме нейронов и олигодендроцитов обнаруживаются маркеры РНК-содержащих вирусов. Присоединение ВИЧассоциированных оппортунистических инфекций приводит к развитию воспалительных изменений в ткани головного мозга, проявляющихся лимфоцитарной и макрофагальной инфильтрацией на фоне обнаружения возбудителей вторичных инфекций.
9. Разработанный алгоритм профилактического обследования наркозависимых лиц включает неврологический осмотр, а также применение нейрофизиологических, ультразвуковых и нейровизуализационных методик, которые
будут
способствовать
объективному
обнаружению
структурнофункциональных изменений нервной системы не только у наркопотребителей,
но и у граждан, относящихся к группе «потенциального риска» развития
наркомании, призываемых на военную службу.
Практические рекомендации
1. Неврологам военно-врачебных комиссий при оценке неврологического
статуса призывного контингента следует уделять особое внимание выявлению
сочетания признаков неврозоподобных состояний с рассеянными органическими симптомами поражения нервной системы, при наличии которых целесообразно назначать дополнительные методы лабораторно-инструментальной диагностики и более тщательно уточнять наркологический анамнез с последующим привлечением к обследованию психиатра-нарколога.
2. Неврологам на всех этапах обращения пациентов за помощью при отрицании больным неврологического профиля употребления психоактивных
веществ, но при наличии других внешних признаков наркотической зависимости, необходимо рекомендовать психиатрический осмотр. В случаях выявления
у лиц молодого возраста остро развившихся неврологических расстройств, особенно сочетающихся с симптомами измененного состояния сознания, с целью
исключения токсического генеза нарушений должна выполняться токсикохимическая диагностика, включающая иммунохроматографический анализ мочи на содержание наркотических средств и психотропных веществ (опиатов,
амфетаминов, метамфетамина, эфедрина, кокаина, каннабиноидов, фенциклидина). При неотложных состояниях, ассоциированных с употреблением психо-
36
активных веществ, осмотр психиатром может быть выполнен на любом лечебно-диагностическом этапе.
3. Наркомания в анамнезе является показанием к рекомендации пациенту
комплексного неврологического обследования, включающего назначение магнитно-резонансных, ультразвуковых и нейрофизиологических исследований, с
целью всесторонней оценки тяжести и характера поражения нервной системы
наркопотребителя.
4. В случаях стационарного лечения ВИЧ-инфицированных пациентов и
лиц с подтвержденным отравлением психоактивными веществами обследование указанных категорий граждан должны проводится в соответствии с требованиями стандартов оказания медицинской помощи.
5. Внедрение в клиническую практику функциональной магнитнорезонансной томографии способно существенно помочь в выявлении лиц со
склонностью к систематическому употреблению психоактивных веществ еще
на доклиническом этапе, определяя при этом «потенциальную группу риска»
возможного развития наркомании. Дальнейшее применение методов магнитнорезонансной (воксельной) томографии и диффузно-тензорной визуализации у
потребителей психоактивных веществ значительно повысит эффективность диагностических мероприятий, направленных на уточнение характера структурных изменений в центральной нервной системе и нарушений интегративной
мозговой деятельности при наркомании.
Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации
Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ
1. Литвинцев, Б.С. Неврологические нарушения при хронической интоксикации опиоидными наркотиками / М.М. Одинак, В.К. Шамрей, О.Н. Гайкова,
Б.С. Литвинцев // Наркология. – 2003. – № 4. – С. 36–40.
2. Литвинцев, Б.С. Дискуссионные вопросы теории и практики изучения
патологических рефлексов лица / А.А. Михайленко, М.М. Одинак,
Б.С. Литвинцев, Е.А. Аношина // Вестник Российской военно-медицинской
академии. – 2009. – № 2 (26). – С. 212–216.
3. Литвинцев, Б.С. Роль изменений мозгового кровотока в патогенезе токсической энцефалопатии / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, Н.П. Артемьева,
Б.С. Литвинцев // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2009. –
Т. 8, № 3. – С. 43–48.
4. Литвинцев, Б.С. Изменения коры и белого вещества головного мозга у
умерших с сочетанием наркомании и ВИЧ-инфекции / О.Н. Гайкова,
Б.С. Литвинцев, А.В. Трофимова, Н.И. Ананьева. Л.С. Онищенко, Д.А. Лисянский, Т.Н. Трофимова / Лучевая диагностика и терапия. – 2011. – № 1 (2). –
С. 72–77.
5. Литвинцев, Б.С. Клинико-неврологическая характеристика неврологических проявлений наркомании / Б.С. Литвинцев, М.М. Одинак, О.Н. Гайкова,
Л.С. Онищенко, А.В. Трофимова // Профилактическая и клиническая медицина.
– 2011. – Т. I (39), № 2. – С. 99–104.
37
6. Литвинцев, Б.С. Морфологические изменения головного мозга при
ВИЧ-инфекции на фоне наркомании / М.М. Одинак, О.Н. Гайкова,
Б.С. Литвинцев, Л.С. Онищенко // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. – 2013. –
Т. 5, № 1. – С. 65–75.
7. Литвинцев, Б.С. Использование современных методик нейровизуализации в диагностике аддиктивных расстройств / Г.Е. Труфанов, В.К. Шамрей,
М.М. Одинак, В.А. Фокин, Е.Ю. Абриталин, Б.С. Литвинцев, А.Ю. Ефимцев,
Д.А. Тарумов, А.В. Пастушенков // Вестник Российской военно-медицинской
академии. – 2013. – № 4 (44). – С. 61–66.
8. Литвинцев, Б.С. Патология нервной системы у военнообязанных лиц с
наркоманией в анамнезе: симптоматика, методы диагностики / Б.С. Литвинцев,
М.М. Одинак, А.П. Коваленко, А.Ю. Ефимцев, Д.А. Тарумов, А.Д. Петров,
Д.А. Лисянский // Военно-медицинский журнал. – 2014. – Т. 335, № 8. – С. 32–
37.
9. Литвинцев, Б.С. Поражение периферической нервной системы у лиц
молодого возраста при наркомании / Б.С. Литвинцев, М.М. Одинак,
О.Н. Гайкова, Л.С. Онищенко, М.Н. Воробьева, С.Н. Моисеенко, А.Д. Харин,
А.В. Миролюбов // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2014.
– № 4 (48). – С. 132–137.
10. Литвинцев, Б.С. Поражение нервной системы при наркомании: особенности симптоматики и неврологических осложнений / Б.С. Литвинцев //
Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2015. – № 1 (49). – С. 95–
100.
11. Литвинцев, Б.С. Нейрофункциональные изменения у пациентов с
опиоидной зависимостью: данные функциональной магнитно-резонансной томографии / Б.С. Литвинцев, А.Ю. Ефимцев, Д.А. Тарумов, В.А. Фокин,
Г.Е. Труфанов, Д.П. Константинов, А.Д. Петров // Medline.ru. – Т. 16, Ст. 50. –
С. 542–559.
Список других печатных работ по теме диссертации
12. Литвинцев, Б.С. Профилактика наркоманий среди военнослужащих /
С.В. Литвинцев, В.К. Шамрей, А.А. Лытаев, Б.С. Литвинцев // Сборник тезисов
научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной клинической медицины». – Подольск, 2001. – С. 123–125.
13. Литвинцев, Б.С. Некоторые биологические предикторы продолжительности ремиссий алкоголизма у военнослужащих / В.В. Нечипоренко,
Ю.Л. Мартынюк, Б.С. Литвинцев // // Сборник тезисов научно-практической
конференции «Актуальные проблемы современной клинической медицины». –
Подольск, 2001. – С. 177–178.
14. Литвинцев, Б.С. Некоторые особенности очага демиелинизации при
опиоидной наркомании / О.Н. Гайкова, Л.С. Онищенко, Б.С. Литвинцев //
Сборник материалов IV Международной конференции по функциональной
нейроморфологии «Колосовские чтения – 2002». – СПб., 2002. – С. 164–165.
15. Литвинцев, Б.С. Особенности церебральной гемодинамики при хроническом отравлении опиоидами / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, Б.С. Литвинцев,
38
Н.П. Артемьева, Н.В. Куц // Сборник материалов Юбилейной научной конференции «Война и психическое здоровье». – СПб., 2002. – С. 315–318.
16. Литвинцев, Б.С. Биохимические аспекты изменения церебральной гемодинамики при хроническом отравлении опиоидами / Б.С. Литвинцев // Сборник тезисов докладов Всероссийской научной конференции «Биохимия медицине». – СПб., 2002. – С. 50.
17. Литвинцев, Б.С. Особенности изменений неврологического статуса у
больных опиоидной наркоманией / Б.С. Литвинцев, А.П. Коваленко // Сборник
тезисов докладов IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном
учреждении». – СПб., 2003. – С. 230.
18. Литвинцев, Б.С. Анализ изменений функционального состояния головного мозга у больных опиоидной зависимостью / Б.С. Литвинцев,
Л.Ф. Антипенко, Н.В. Куц // Сборник тезисов докладов IV Всероссийской
научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». – СПб., 2003. –
С. 230–231.
19. Литвинцев, Б.С. Особенности изменений в сосудах и в сосудистых
сплетениях желудочков головного мозга при опиоидной наркомании /
М.М. Одинак, Б.С. Литвинцев, Л.С. Онищенко, Н.М. Парамонова // Сборник тезисов докладов XX Российской конференции по электронной микроскопии
«ЭМ’2004». – Черноголовка, 2004. – С. 257.
20. Литвинцев, Б.С. Возможности методов компьютерной обработки
электроэнцефалограмм больных с эпилепсией и лиц с опиоидной зависимостью. Метод биологической обратной связи при дезорганизации
нормальной структуры электроэнцефалограммы: методические рекомендации /
М.М. Одинак, О.В. Горбатенкова, Н.С. Шамова, Т.Н. Платонова,
Б.С. Литвинцев. – СПб.: ВМедА, 2004. – 54 с.
21. Литвинцев, Б.С. Изменения нервной системы при хроническом отравлении опиоидами / Б.С. Литвинцев // Материалы научно-практической конференции неврологов «Интенсивная терапия токсических поражений нервной системы». – М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2004. – С. 36–60.
22. Литвинцев, Б.С. Токсические поражения нервной системы /
Б.С. Литвинцев, Б.В. Долго-Сабуров // Военная неврология: учебное пособие;
под редакцией М.М. Одинака. – СПб.: ВМедА. – С. 35–59.
23. Литвинцев, Б.С. Токсические поражения нервной системы /
Б.С. Литвинцев, И.П. Колесниченко // Дифференциальная диагностика нервных
болезней: учебное пособие; под редакцией профессора Г.А. Акимова и профессора М.М. Одинака. – СПб.: Гиппократ+. – С. 580–601.
24. Литвинцев, Б.С. Структурно-функциональные изменения нервной системы у больной К., страдавшей опиоидной зависимостью / Б.С. Литвинцев,
И.А. Вознюк, Л.Ф. Антипенко, М.Н. Воробьева // Вестник Российской военномедицинской академии. – 2005. – № 1 (13). – С. 69–71.
39
25. Литвинцев, Б.С. Диагностический алгоритм при обследовании больного с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения /
Б.С. Литвинцев, С.Ю. Голохвастов, И.А. Вознюк, С.Н. Янишевский // Вестник
Российской военно-медицинской академии. – 2005. – № 1 (13). – С. 72–73.
26. Литвинцев, Б.С. Оценка тяжести неврологических нарушений у больных наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией / Б.С. Литвинцев,
С.Ю. Голохвастов // Нейроиммунология. – Т. III, № 2. – С. 66.
27. Литвинцев, Б.С. Особенности неврологических нарушений у больных
наркоманией / Б.С. Литвинцев, С.Ю. Голохвастов // Нейроиммунология. – Т. III,
№ 2. – С. 228.
28. Литвинцев, Б.С. Структурно-функциональные изменения нервной системы при хроническом отравлении опиоидами: методические рекомендации /
М.М. Одинак, Б.С. Литвинцев. – СПб.: ВМедА, 2005. – 30 с.
29. Литвинцев, Б.С. Основные принципы лечения неврологических нарушений при наркомании / Б.С. Литвинцев // Материалы Третьей СанктПетербургской Медицинской Ассамблеи «Врач – Провизор – Пациент 2005»;
под общей редакцией профессора Е.Н. Ткаченко. – СПб.: «Округ», 2005. –
С. 51–52.
30. Литвинцев, Б.С. Особенности неврологических нарушений у больных
опиоидной наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией / Б.С. Литвинцев // Тезисы докладов международного научного конгресса «Бехтерев – основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность». – Казань, 2007.
– С. 169.
31. Литвинцев, Б.С. Поражение периферической нервной системы при
наркомании / Б.С. Литвинцев // Материалы Всероссийской юбилейной научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии»; под редакцией профессора М.М. Одинака и
профессора В.К. Шамрея. – СПб.: «Человек и его здоровье», 2007. – С. 228.
32. Литвинцев, Б.С. Энцефалопатия при наркомании / Б.С. Литвинцев,
Р.С. Лобжанидзе // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2007.
– № 1 (25). – С. 624.
33. Литвинцев, Б.С. Синдром вегетативной дисфункции при опиоидной
наркомании / Б.С. Литвинцев, Л.С. Онищенко, Р.С. Лобжанидзе, С.И. Мокрецов
// Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2007. – № 1 (25). – С.
624–625.
34. Литвинцев, Б.С. Особенности поражения периферической нервной
системы при опиоидной наркомании / Б.С. Литвинцев, С.И. Мокрецов,
Д.Н. Фрунза // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2007. –
№ 1 (25). – С. 625–626.
35. Литвинцев, Б.С. Неврологические нарушения и морфологические изменения головного мозга у больных наркоманией / О.Н. Гайкова,
Б.С. Литвинцев, Р.С. Лобжанидзе // Сборник тезисов Всероссийской научнопрактической конференции «Поленовские чтения»; под редакцией профессора
В.П. Берснева. – СПб.: «Человек и его здоровье», 2009. – С. 402.
40
36. Литвинцев, Б.С. Ультраструктурная патология префронтальной коры,
гипоталамуса и белого вещества головного мозга при героиновой наркомании /
Б.С. Литвинцев, Л.С. Онищенко, М.М. Одинак // Материалы Всероссийской
научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения»; под
редакцией профессора Н.М. Жулёва. – СПб.: «Человек и его здоровье», 2009. –
С. 184–185.
37. Литвинцев, Б.С. Токсические поражения нервной системы /
Б.С. Литвинцев // Частная неврология: учебное пособие; под редакцией профессора М.М. Одинака. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2009. –
С. 413–455.
38. Литвинцев, Б.С. Изменение коры полушарий головного мозга умерших с наркоманией и в сочетании ее со СПИДом / О.Н. Гайкова,
Л.С. Онищенко, Б.С. Литвинцев, А.В. Трофимова, Д.А. Лисянский // Вестник
Российской военно-медицинской академии. – 2010. – № 4 (32). – С. 9–10.
39. Литвинцев, Б.С. Ультраструктурные и патоморфологические изменения глиоцитов и нервных волокон белого вещества головного мозга при опиоидной наркомании в сочетании со СПИДом / Б.С. Литвинцев, Л.С. Онищенко,
О.Н. Гайкова, Д.А. Зайчиков, В.Ю. Федоров // Вестник Российской военномедицинской академии. – 2010. – № 4 (32). – С. 68–69.
40. Литвинцев, Б.С. Ультраструктурные и патоморфологические особенности миелино- и аксонопатии нервных волокон в белом веществе головного
мозга при опиоидной наркомании в сочетании со СПИДом / Б.С. Литвинцев,
Л.С. Онищенко, О.Н. Гайкова, С.В. Лепнева, В.Ю. Федоров // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2010. – № 4 (32). – С. 69–70.
41. Литвинцев, Б.С. Ультраструктурная патология переднего гипоталамуса при опиоидной наркомании в сочетании со СПИДом / Б.С. Литвинцев,
М.М. Одинак, Л.С. Онищенко // Тезисы докладов 8-й Всероссийской конференции «Нейроэндокринология – 2010». – СПб., 2010. – С. 111.
42. Литвинцев, Б.С. Клинико-морфологическая характеристика изменений нервной системы при опиоидной наркомании в сочетании с ВИЧинфекцией: отчет о НИР / Б.С. Литвинцев. – СПб.: ВМедА, 2012. – 76 с.
43. Литвинцев, Б.С. Ультраструктурные изменения дренажных форм олигодендроцитов в коре головного мозга при опиоидной наркомании /
Б.С. Литвинцев, О.Н. Гайкова, Л.С. Онищенко, Д.А. Лисянский // Сборник тезисов Х Всероссийского съезда неврологов с международным участием. –
Нижний Новгород, 2012. – С. 664.
44. Литвинцев, Б.С. Особенности морфологических изменений седалищного нерва при наркомании на фоне синдрома приобретенного иммунодефицита / Б.С. Литвинцев, О.Н. Гайкова, Л.С. Онищенко, Д.А. Лисянский,
В.Ю. Федоров // Материалы Всероссийской научно-практической конференции
«Ежегодные Давиденковские чтения». – СПб.: «Человек и его здоровье», 2012.
– С. 211–212.
45. Литвинцев, Б.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологии головного мозга при наркомании / Б.С. Литвинцев, А.Ю. Ефимцев,
41
В.А. Фокин, Д.А. Тарумов // Сборник тезисов конференции «Трансляционная
медицина – инновационный путь развития современной психиатрии»; под редакцией профессора Н.Г. Незнанова и профессора В.Н. Краснова. – Самара,
2013. – С. 263–265.
46. Литвинцев, Б.С. Наркомания как фактор риска развития инсультов в
молодом возрасте / Д.А. Лисянский, Б.С. Литвинцев, Д.П. Константинов,
А.Д. Петров // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2013. –
№4 (44), приложение 2. – С. 68–69.
47. Литвинцев, Б.С. Диагностика патологии головного мозга у потребителей инъекционных наркотиков / Б.С. Литвинцев, А.Ю. Ефимцев, Д.А. Тарумов,
Д.А. Лисянский, Д.А. Путилина // Вестник Российской военно-медицинской
академии. – 2013. – №4 (44), приложение 2. – С. 75–76.
48. Литвинцев, Б.С. Экстрапирамидные синдромы при употреблении психостимуляторов / Б.С. Литвинцев, П.С. Дынин, Д.А. Путилина, А.Ю. Ефимцев,
Д.А. Тарумов, Д.А. Лисянский // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2013. – №4 (44), приложение 2. – С. 76–77.
49. Литвинцев, Б.С. Современные методы диагностики неврологических
нарушений при наркомании / Б.С. Литвинцев, А.Ю. Ефимцев, Д.А. Тарумов,
М.Н. Воробьева, Д.А. Лисянский // Сборник статей и тезисов Всероссийской
научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения
профессора В.К. Смирнова «Актуальные проблемы клинической, социальной и
военной психиатрии»; под общей редакцией профессора В.К. Шамрея. – СПб.:
Виктория плюс, 2013. – С. 184–192.
50. Литвинцев, Б.С. Диагностика опиатной наркомании с применением
функциональной магнитно-резонансной томографии / Д.А. Тарумов,
А.Ю. Ефимцев, Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев, Б.С. Литвинцев // Сборник
статей и тезисов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора В.К. Смирнова «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии»; под общей редакцией
профессора В.К. Шамрея. – СПб.: Виктория плюс, 2013. – С. 289–290.
51. Литвинцев, Б.С. ВИЧ-инфекция и центральная нервная система /
М.М. Одинак, О.Н. Гайкова, Б.С. Литвинцев, Л.С. Онищенко // Медицинский
тематический архив Балтийского медицинского образовательного центра. –
СПб., 2013. – С. 106–115.
52. Литвинцев, Б.С. Применение функциональной магнитно-резонансной
томографии в диагностике опиоидной наркомании / Б.С. Литвинцев,
Д.А. Тарумов, А.Ю. Ефимцев // Тезисы докладов десятого международного
междисциплинарного конгресса «Нейронаука для медицины и психологии». –
Судак, Крым, 2014. – С. 330.
53. Литвинцев, Б.С. Токсические поражения нервной системы /
Б.С. Литвинцев // Нервные болезни: учебник для студентов медицинских вузов;
под редакцией профессора М.М. Одинака. – СПб.: СпецЛит, 2014. – С. 433–459.
54. Литвинцев, Б.С. Диагностика опиоидной наркомании с применением
функциональной магнитно-резонансной томографии / Д.А. Тарумов,
42
А.Ю. Ефимцев, Б.С. Литвинцев, А.В. Пастушенков, В.В. Тихенко // «Актуальні
питання сучасної психіатрії, наркології та неврології». Збірник тез доповідей
науково-практичної конференції за участю міжнародних спеціалістів / за заг.
ред. В. І. Пономарьова. — Х.: ХНУ імені В. Н. Каразіна, 2014. – С. 197–199.
55. Литвинцев, Б.С. Синдромы поражения нервной системы при наркомании / Б.С. Литвинцев, Д.А. Лисянский, А.Ю. Ефимцев, Д.А. Тарумов // «Актуальні питання сучасної психіатрії, наркології та неврології». Збірник тез доповідей науково-практичної конференції за участю міжнародних спеціалістів /
за заг. ред. В. І. Пономарьова. — Х.: ХНУ імені В. Н. Каразіна, 2014. – С. 238–
240.
Список сокращений
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВСД – вегетативно-сосудистая дистония
ДТВ – диффузионно-взвешенная визуализация
ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия
КФА – коэффициент фракционной анизотропии
МР-морфометрия – магнитно-резонансная (воксельная) морфометрия
МРТ – магнитно-резонансная томография
НСПВ – наркотические средства и психотропные вещества
ОДЦ – олигодендроцит
ПАВ – психоактивные вещества
ПИН – потребители инъекционных наркотиков
ПНП – пальце-носовая проба
ПКП – пяточно-коленная проба
ПНС – периферическая нервная система
ПМП – пальце-молоточковая проба
РНК – рибонуклеиновая кислота
СПТ – синдром постуральной тахикардии
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
фМРТ – функциональная магнитно-резонансная томография
ЦНС – центральная нервная система
ЭНМГ – электронейромиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
8
Размер файла
414 Кб
Теги
потенциального, воинского, наркомании, контингенте, нарушения, неврологической
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа