close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Эффективность эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациентов с застойной сердечной недостаточностью ишемического генеза

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
САХОВСКИЙ СТЕПАН АНАТОЛЬЕВИЧ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ
С ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2016
2
Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении
«Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени
академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
профессор
Миронков Борис Леонтьевич
Официальные оппоненты:
Коков Леонид Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор, чл.-корр. РАН,
заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы «Научноисследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского
Департамента здравоохранения г. Москвы», заведующий кафедрой лучевой
диагностики Института профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый
Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»
Минздрава России.
Самко Анатолий Николаевич –
доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения.
Федерального
Государственного
Бюджетного
Учреждения
«Российский
кардиологический
научно-производственный
комплекс»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Московской
области
«Московский
областной
научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф. Владимирского»
Защита диссертации состоится «21» июня 2016 г. в 1500 часов на заседании
Диссертационного Совета Д 208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр
трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова»
Минздрава России по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный
центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова»
Минздрава России, а также на сайте http://www.transpl.ru.
Автореферат разослан «____»
Ученый секретарь
диссертационного Совета Д 208.055.01
кандидат ветеринарных наук
2016 г.
Волкова Елена Алексеевна
3
Актуальность проблемы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является серьезной проблемой
здравоохранения, поскольку в мире насчитывается более 20 миллионов человек,
страдающих от повреждения миокарда различной этиологии [Bui A.L., 2011].
Несмотря на значительный прогресс в профилактике и лечении сердечно-сосудистых
заболеваний за последние два десятилетия, заболеваемость и распространенность
хронической сердечной недостаточности неуклонно растет и по результатам
эпидемиологических исследований число страдающих ХСН II-IV ФК по NYHA в
Российской Федерации составляет 5,5 млн. человек [Мареев В.Ю., 2010]. Подобная
ситуация наблюдается и в других странах, например, в США это 5 млн. пациентов,
требующих 1 млн. госпитализаций ежегодно, среди которых в 300 тыс. человек в год
умирают [Gheorghiade M., 2006]. Каждый год диагностируется около 660 тыс. новых
случаев, что требует постоянного роста расходов здравоохранения, которые в США
достигают 40 млрд. долларов ежегодно [Nasif M., 2009]. В настоящее время около
половины страдающих хронической сердечной недостаточностью умирают в течение
18 месяцев от момента постановки диагноза [Gardner R.S., 2014].
Известно большое количество причин, приводящих к хронической сердечной
недостаточности: ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия
(АГ), различные формы повреждения миокарда (кардиомиопатии), врожденные и
приобретенные пороки сердца, перикардиты, миокардиты, нарушения ритма и
проводимости, состояния, сопровождающиеся большим сердечным выбросом и
перегрузкой объемом [Либби П.,2015]. Прогноз состояния определяется
обратимостью процесса, приводящего к поражению миокарда. Наиболее частой
причиной повреждения сердечной мышцы является коронарная болезнь сердца. Так в
США 60-75% случаев сердечной недостаточности связанно с ишемической болезнью
сердца (ИБС) и ее осложнениями [Felker G.M., 2002]. Похожие результаты получены
и в современных отечественных исследованиях (ЭПОХА-ХСН) по данным которых,
число пациентов с хронической сердечной недостаточностью III–IV стадии достигает
2,5 млн. человек, что составляет около 2% населения РФ, при этом ишемическая
этиология поражения сердечной мышцы определяется в 66% случаев [Мареев В.Ю.,
2010]. Для определения прогноза эффективности лечения пациентов с хронической
застойной сердечной недостаточностью важно установление этиологии, которая
является первичной для данного процесса в миокарде. Если хроническая сердечная
недостаточность является следствием ишемии, то благоприятным для нее
прогностическим критерием будет наличие жизнеспособного миокарда, объем
которого в последствии будет определяющим для структурно-функционального
восстановления после реваскуляризации [Либби П., 2013].
В Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов им.
ак. В.И. Шумакова накоплен опыт реваскуляризации миокарда с помощью
коронарной ангиопластики у пациентов, имеющих выраженные признаки ХСН в
результате прогрессирования ИБС. Современные рекомендации по лечению
хронической
сердечной
недостаточности
поддерживают
выполнение
4
реваскуляризации миокарда методом коронарного шунтирования (КШ) в
большинстве случаев [Yancy C.W.. 2013]. Эффективность чрескожных коронарных
вмешательств (ЧКВ) у пациентов с застойной сердечной недостаточностью
ишемического генеза изучена недостаточно.
Цель исследования
Определить эффективность выполнения эндоваскулярной реваскуляризации
миокарда у пациентов с ИБС, осложненной развитием хронической сердечной
недостаточности, в раннем и отдаленном периодах наблюдения.
Задачи исследования
1. Определить специфику выполнения реваскуляризации миокарда приИБС,
осложненной развитием хронической сердечной недостаточности III–IV ФК по
NYHA.
2. Оценить динамику показателей функционального состояния сердечной
мышцы в ранние сроки после выполнения коронарной ангиопластики у больных
ИБС, осложненной развитием хронической сердечной недостаточности III–IV ФК по
NYHA.
3. Определить динамику показателей функционального состояния сердца в
отдаленном периоде после коронарной ангиопластики у пациентов с хронической
сердечной недостаточностью ишемического генеза.
4. Оценить динамику клинического статуса пациентов с ИБС, осложненной
развитием хронической сердечной недостаточности III–IV ФК по NYHA, в
ближайшем и отдаленном периоде после реваскуляризации миокарда.
5. Определить влияние полноты восстановления коронарного русла на
клиническую эффективность коронарной ангиопластики у больных ИБС,
осложненной развитием хронической сердечной недостаточности III–IV ФК по
NYHA.
Научная новизна
Определена специфика выполнения реваскуляризации у пациентов с ИБС,
осложненной ХСН, с учетом тяжести исходного поражения миокарда и коронарного
русла, а также рисков выполнения коронарного шунтирования в условия
искусственного кровообращения.
Впервые получены сведения о функциональном состоянии сердечной мышцы,
толерантности к физической нагрузке, продолжительности и качестве жизни
пациентов с застойной сердечной недостаточностью ишемического генеза в
различные сроки после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.
Показано, что степень позитивного ремоделирования левого желудочка сердца в
результате реваскуляризации определяет динамику функционального состояния
миокарда и толерантности пациентов к физической нагрузке.
Установлено, что при ИБС, осложненной хронической сердечной
недостаточностью III–IV ФК по NYHA, клинический эффект реваскуляризации
миокарда не зависит от полноты восстановления проходимости коронарного русла.
5
Практическая значимость исследования
Увеличение продолжительности и качества жизни пациентов с хронической
сердечной недостаточностью ишемического генеза III–IV ФК по NYHA в результате
реваскуляризации миокарда позволяет рассматривать коронарную ангиопластику как
метод лечения, обеспечивающий мост к трансплантации сердца.
Повышение функционального статуса пациентов после эндоваскулярной
реваскуляризации, оцениваемое по толерантности к физическим нагрузкам, и
показатели обратного ремоделирования левого желудочка сердца, сохраняется в
отдаленном периоде.
Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда позволяет получить значимый
клинический эффект независимо от полноты восстановления проходимости
коронарного русла.
Положения, выносимые на защиту
1.
Эндоваскулярная реваскуляризация позволяет получить значимый
клинический результат по динамике толерантности к физической нагрузке и
продолжительности жизни пациентов при наличии выраженного нарушения
систолической функции миокарда левого желудочка ишемического генеза в
исходном состоянии.
2.
Обратное ремоделирование левого желудочка, обеспечивающее
увеличение функционального резерва сердца в результате реваскуляризации
миокарда, наблюдается в половине случаев непосредственно после чрескожного
коронарного вмешательства.
3.
Восстановление сократительной способности части поврежденного
миокарда наблюдается в отдаленном периоде после выполнения чрескожного
коронарного вмешательства пациентам с систолической дисфункцией левого
желудочка ишемического генеза.
4.
Полнота восстановления коронарного русла в результате коронарной
ангиопластики у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III–IV ФК по
NYHA не оказывает значимого влияния на непосредственный и отдаленный
клинический результат.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов определяется объемом проведенных исследований
(157 пациентов, обследованных до, после коронарной ангиопластики и в отдаленном
периоде) с использованием современных инструментальных методов обследования и
методов статистической обработки. Работа выполнена в рамках государственных
заданий Минздрава России на осуществление научных исследований и разработок по
темам: «Биохимические, биофизические, иммунные механизмы поражения и
обратного ремоделирования миокарда при застойной сердечной недостаточности и
после трансплантации сердца» (2012-2014 гг.) и «Разработка метода повышения
эффективности эндоваскулярной реваскуляризации миокарда как «моста» к
трансплантации сердца у пациентов с застойной сердечной недостаточностью
ишемического генеза» (2015-2017 гг.).
6
Апробация работы проведена 26.02.2016 г. на заседании объединенной научной
конференции клинических, экспериментальных отделений и лабораторий
федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научный
центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова»
Минздрава России.
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на V
Всероссийском съезде интервенционных кардиоангиологов (г. Москва, 26-28 марта
2013 г.), на V Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (г.
Тюмень, 21-23 мая 2014 г.); на VII Всероссийском съезде трансплантологов (г.
Москва, 28-30 мая 2014 г.), на XXI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых
хирургов (г. Москва, 22-25 ноября 2015 г.).
Внедрение в клиническую практику
Результаты исследования внедрены в практику:
1.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный
научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.
Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
2.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города
Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.
Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы».
3.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города
Москвы «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения
города Москвы».
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в разработке концепции и
постановке задач исследования; самостоятельно осуществлял сбор материала для
исследования, выполнял функциональные тесты, организацию отдаленных
обследований и реваскуляризацию миокарда исследуемым пациентам. Автором
самостоятельно сформирована база данных, выполнена статистическая обработка,
анализ и интерпретация полученных результатов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 статьи в
рецензируемых журналах, включённых в перечень ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и
методов исследования, результатов собственных исследований, клинического
примера, обсуждения результатов, 5 выводов, практических рекомендаций и списка
литературы, включающего 127 источников, в том числе 40 отечественных и 87
иностранных авторов. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста,
иллюстрирована 25 таблицами и 22 рисунками.
7
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ результатов реваскуляризации миокарда у 157
пациентов, проходивших лечение в ФГБУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова»
Минздрава РФ в период с 2004 по 2015 год, которым выполнено 190 чрескожных
коронарных вмешательств (ЧКВ), из которых 33 повторные вмешательства.
Представлены
результаты
наблюдения за
пациентами,
которым перед
реваскуляризацией миокарда с помощью ЧКВ, через 2 – 3 дня после и в отдаленном
периоде (максимальный срок наблюдения 126 месяцев), выполняли обследование с
оценкой кардиологических параметров (электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию
(Эхо-КГ),
однофотонную
эмиссионную
компьютерную
томографию,
синхронизированную с ЭКГ (ОФЭКТ) и определением функционального состояния по
результатам шестиминутного теста и оценкой качества жизни с помощью
«Миннесотского опросника качества жизни у больных с ХСН». В исследование
включали пациентов, имеющих признаки ХСНIII–IV ФК по NYHA, фракцию изгнания
(ФИ) левого желудочка не более 40%, конечно диастолический объем (КДО) ЛЖ не
менее 200 мл.
Средний возраст составлял 58,9±0,64лет (от 33 до 72 лет), мужчин было 146,
женщин – 11. Все пациенты длительное время страдали ИБС. Стенокардию напряжения
2-3 ФК по CCS имели 80%, в 20% случаев клиническим эквивалентом ишемии миокарда
была отдышка при физической активности. В 75% случаев течение ИБС было
осложнено ранее принесённым инфарктом миокарда (ИМ), 37% из них имели признаки
аневризмы ЛЖ. В 40 случаях локализация аневризмы ЛЖ была переднебоковая, в 3
случаях заднебоковая. По данным радиоизотопного исследования, поражение миокарда
в зоне аневризмы определялось как фиброзно-мышечное и не требовало выполнения
хирургического вмешательства. Характер движения миокарда ЛЖ был определен как
диффузный гипокинез. 62 пациентам (40% от общего числа) ранее была выполнена
реваскуляризация миокарда (31 операция коронарного шунтирования и еще 31 пациент
перенес ЧКВ ранее, до включения в исследование). В нашем исследовании коронарное
вмешательство этим пациентам выполняли по поводу рецидива поражения коронарного
русла. Проявления ХСН, соответствующей III ФК по NYHA имели 73% пациентов, у
27%, клиническая картина ХСН соответствовала IV ФК по NYHA. При этом, у
абсолютного большинства наблюдаемых пациентов определялась легочная гипертензия.
В большинстве случаев также наблюдалась относительная недостаточность
митрального клапана с регургитацией 1-2 степени. У каждого третьего пациента (33%)
из сопутствующих заболеваний присутствовал сахарный диабет. Госпитальная
летальность при выполнении ЧКВ у данной категории пациентов составляла 1,5%.
Риск выполнения реваскуляризации с помощью КШ оценивали по шкале
EUROScore II. Тяжесть поражения коронарного русла по шкале SyntaxScore.
ЭКГ включало 12-канальную регистрацию потенциалов сердца на аппарате
«Megacart» фирмы «Siemens» (Германия). Эхо-КГ проводили на аппарате «VIVID 9»
8
фирмы «GE» (США). Обследование включало выполнение двухмерной Эхо-КГ для
определения объемных характеристик левого желудочка по формуле «площадь–длина»
(КДО ЛЖ и КСО ЛЖ) с вычислением ФИ ЛЖ. Определяли величину давления в
легочной артерии методом допплерографии. Степень регургитации на митральном
клапане (МК) оценивали в баллах от 0 до 3.
Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию выполняли на
двухдетекторном томографе «E.CAM» фирмы «Siemens» через 15 минут после
внутривенного введения 740 МБк 99мТс-тетрофосмина. Оценивали степень нарушения
перфузии (score), систолического утолщения (wall thikening) и движения (wall motion)
стенки с использованием 17-сегментарной модели с градацией от 0 до4.
Коронарную ангиографию (КГ) выполняли по методике М. Judkins на аппаратах
AxiomArtis (Siemens, Германия) и ALLURA XPER (Phillips, Нидерланды). ЧКВ
выполняли бедренным доступом, с использованием стандартных доз гепарина (5000 ЕД)
и стентированием пораженных сегментов артерий. Во всех случаях стремились
выполнить полную реваскуляризацию, как правило, в течение одной процедуры.
Стенозы более 70% в основных ветвях (диаметр артерии не менее 2,5 мм) устраняли во
всех случаях. Выбор способа реваскуляризации путем ЧКВ определен наличием
сопутствующей патологии, связанной в большинстве случаев с выраженной застойной
СН, повышающей риск аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного
кровообращения. Важно отметить, что в исследованной группе не было пациентов,
нуждающихся в хирургической реконструкции ЛЖ в связи с наличием тромбированной
аневризмы или выраженной митральной недостаточностью.
Данные исследования обработали методами параметрической статистики с
помощью программы Microsoft Excel и IBM SPSS Statistics версии 22. В исследовании
приведены средние арифметические величины показателей и стандартные ошибки
среднего значения. Достоверность отличий оценивали критериями для
непараметрических переменных: критерий Уилкоксона для парных сравнений
зависимых переменных и Манна-Уитни (U критерий) для сравнения независимых
переменных. Анализ выживаемости проводили с помощью метода Каплан-Мейер.
Результаты исследования
Оценка состояния миокарда и коронарного русла у пациентов с застойной
сердечной недостаточностью ишемического генеза
Первым этапом исследования стала оценка тяжести поражения миокарда и
коронарного русла. Среднее значение конечного диастолического объема левого
желудочка составляло 245,75±4,3 мл, конечного систолического объема левого
желудочка 154,27±3,5 мл, фракция изгнания левого желудочка 36,92±0,6 %. Легочная
гипертензия проявлялась повышением систолического давления в легочной артерии до
38,0±1,17 мм.рт.ст. Выраженность митральной регургитации составляла 1,51 ± 0,07
баллов. Результаты ОФЭКТ показывают, что перфузия миокарда ЛЖ снижена в два
раза, нарушение движения стенки составляет 56 %, а систолическое утолщение снижено
на 40 % от нормального уровня.
9
При оценке состояния коронарного русла было установлено, что однососудистое
поражение встречалось в 17% случаев, двухсосудистое в 22%, трехсосудистое у 61% от
общего числа пациентов, включенных в исследование. Хронические окклюзии
коронарных артерий (ХОКА) составляли 39% от общего числа поражений. 65%
пациентов имели от одной до трех ХОКА в коронарном русле, из них 60% имели одну
ХОКА, в 35% случаев выявлено 2 ХОКА у одного пациента и в 5%- три ХОКА.
Полноту реваскуляризации оценивали по критерию успешной реканализации
хронических окклюзий крупных эпикардиальных ветвей. Реканализация ХОКА и
баллонная ангиопластика со стентированием позволили выполнить полную
реваскуляризацию миокарда у 61% пациентов. В 39% случаев после ЧКВ оставалось
окклюзирующие поражение одной или двух крупных артерий, другими словами
реваскуляризация считалась неполной. В среднем в группе неполной реваскуляризации
оставались 1,5 ХОКА на одного пациента.
Оценка тяжести поражения коронарного русла по шкале Syntaxscore позволила
установить высокие значения этого показателя. В большинстве случаев он превышал
значения 36 баллов, и величина его доходила до 83 баллов.
Оценка рисков выполнения реваскуляризации миокарда с помощью коронарного
шунтирования по шкале EuroScore II показала, что значения этого показателя
колебались в широких пределах и составляли в среднем 3,7±0,25 %. Из всех пациентов
40% имели значение EuroScore II менее 2%, а 60% случаев EuroScore II существенно
превышал стандартный показатель летальности при КШ. При анализе этой подгруппы,
значение EuroScore II было в среднем 4,99±0,29 (диапазон от 2 до 20,53%).
Анализ непосредственных результатов реваскуляризации миокарда
у пациентов с ХСН
Через 2 – 3 дня после выполнения коронарной баллонной ангиопластики выявлено
достоверное снижение средних значений конечного диастолического объема левого
желудочка (КДО ЛЖ) на 10 мл (4%) с 245,75±4,3 мл до 236,04±4 мл (n=157, p=0,001),
конечного систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ) на 13 мл (8,5%) с
154,27±3,5 мл до 141,30± 3,3 мл (n=157, p=0,001) (таблица 1).
Таблица 1. Динамика основных показателей Эхо-КГ, через 2-3 дня после ЧКВ
После
Параметр
n
До ЧКВ
p
ЧКВ
КДО, мл
157 245,75±4,3
236,04±4
0,001
КСО, мл
157 154,27±3,5 141,30± 3,3 0,001
ФИ, %
157
36,92±0,6
40,19±0,6
0,001
Степень митральной регургитации
122
1,51±0,07
1,3±0,07
0,001
ПИК А, сек
22
0,53±0,05
0,53±0,05
0,952
ПИК Е, сек
22
0,71±0,05
0,71±0,048 0,285
Давление в легочной артерии, мм.рт.ст.
88
38,17±1,17
33,88±1
0,001
10
После выполнения коронарной баллонной ангиопластики отмечалось
увеличение фракции изгнания левого желудочка в среднем на 3,5% с 36,92±0,6% до
40,19±0,6% (n=157, p=0,001). Регургитация на митральном клапане снизилась с
1,51±0,07 до 1,3±0,07 степени (p=0,001). Давление в легочной артерии было
достоверно ниже после ЧКВ.
После выполнения баллонной ангиопластики, по данным ОФЭКТ, не выявлено
значимого изменения перфузии и движения стенок ЛЖ, но определяется тенденция
к снижению степени нарушения систолического утолщения (таблица 2).
Таблица 2. Динамика основных показателей ОФЭКТ через 1-2 дня после ЧКВ
Параметр
n
До ЧКВ После ЧКВ
р
Общее нарушение перфузии в % (4DM)
55
54,82±2
54,00±2,4
Нарушение движения стенки в баллах
55 38,09±1,51 36,60±1,66
суммарное (QGS)
Нарушение систол.утолщения в баллах
55 27,95±0,8
26,93±0,9
суммарное (QGS)
Примечание: 4DM и QGS – программы обработки результатов ОФЭКТ
0,626
0,217
0,067
При оценке функционального состояния пациентов, подвергшихся
реваскуляризации миокарда, в ближайшее время после ангиопластики было
выявлено увеличение толерантности к физической нагрузке в среднем на 62%.
Однако, индивидуальная динамика исследованных показателей после
реваскуляризации была различной. У 55,7 % пациентов рост ФИ составлял в
среднем 8,8%. В 44,3 % случаев реваскуляризация не приводила к значимому росту
этого показателя. Необходимо отметить, что в группе со значимой динамикой ФИ
ЛЖ, определялась положительная динамика других показателей, определяющих
состояние левого желудочка сердца и толерантность пациента к физнагрузке
(Таблица 3).
Таблица 3. Динамика основных показателей в группе с ростом ФИ ЛЖ после
ЧКВ
После
Параметр
n
До ЧКВ
Динамика
p
ЧКВ
КДО, мл
64
253,4±7,6
239,4±6,1
-14,0±3,7 0,0001
КСО, мл
64
170,7±5,7
140,6±4,5
-29,7±3,6 0,0001
ФИ,%
64
32,8±0,69
41,6±0,75
8,81±0,69 0,0001
Степень митральной
53
1,67±0,09
1,41±0,1
-0,22±0,08
0,01
регургитации
Результат
6-минутного теста, метры
24 187,1±27,9 302,2±20,8 122,3±29 0,0001
(динамика в %)
Систолическое давление в
легочной артерии,
53
36,7±1,6
31,9±1,2
-5,8±1,1
0,0001
мм.рт. ст.
11
В группе, где не наблюдалось значимой динамики ФИ ЛЖ, толерантность к
физической нагрузке увеличивалась в меньшей степени, чем в группе с ростом ФИ,
и достоверно снижалось давление в легочной артерии (Таблица 4).
Таблица 4. Динамика основных показателей в группе без значимого увеличения
ФИ ЛЖ после ЧКВ
Параметр
n
До ЧКВ
После
ЧКВ
динамика
p
КДО, мл
51
259,4±6
255,8±7,3
-3,6±4,1
0,212
КСО, мл
51
168,1±4,4
168,7±5,4
0,6±0,43
0,875
ФИ,%
Степень митральной
регургитации
Результат
6-минутного теста, метры
(динамика в %)
Систолическое давление в
легочной артерии, мм.рт. ст.
51
35,3±0,64
34,2±0,75
-1,08±0,59
0,228
48
1,47±0,11
1,24±0,11
-0,12±0,06
0,114
20
181,5±44,
4
304,2±39,
7
58,6±17,1
0,0001
41
40,71±1,7
37,2±1,59
-2,1±1,3
0,011
Важно отметить, что объем реваскуляризации не оказывал влияния на
динамику величины ФИ ЛЖ. В группе с ростом ФИ ЛЖ было 53 % пациентов с
полной реваскуляризацией, а в группе без динамики ФИ ЛЖ -67 %.
Анализ зависимости динамики ФИ ЛЖ от исходной величины этого показателя
в общей группе представлен на рисунке 1.
Рисунок 1. Зависимость динамики ФИ ЛЖ после ЧКВ от исходной величины
12
Увеличение ФИ ЛЖ после реваскуляризации было большим у тех пациентов, у
которых исходно наблюдалось большее снижение этого показателя.
Аналогично с динамикой ФИ ЛЖ можно разделить пациентов по динамике
толерантности к физическим нагрузкам. 48% пациентов демонстрировали рост
результатов 6-минутного теста ходьбы более чем на 100% от исходных значений. В
52% случаев после реваскуляризации миокарда увеличение толерантности к
физическим нагрузкам было в пределах 15% (Таблицы 5 и 6).
Таблица 5. Динамика основных показателей в группе с ростом результатов 6
минутного теста после ЧКВ на 100% и более
Параметр
n
До ЧКВ
После
ЧКВ
Динамик
а
p
КДО, мл
24
252,7±9
247,1±10
-5,5±5,3
0,123
КСО, мл
24
165,9±7
150,8±7,5
-13,9±4,7
0,004
ФИ, %
Степень
митральнойрегургитации
Результат
6-минутного теста, метры
(динамика в %)
Систолическое давление в
легочной артерии, мм.рт. ст.
24
34,3±1,47
39,39±1,3
5,05±1,15
0,001
24
1,7±0,17
1,4±0,14
-0,2±0,08
0,037
24
107,9±10,5
273,1±21
176,3±17,
6
0,000
1
24
43,2±3,2
35,9±1,7
-5,6±1,7
0,015
Рост толерантности пациентов к физической нагрузке сопровождался
увеличением величины ФИ ЛЖ за счет снижения величины КСО ЛЖ, что
свидетельствует об увеличении силы сокращения сердечной мышцы. Кроме того,
определяется уменьшение степени регургитации на митральном клапане и
снижение давления в легочной артерии.
Таблица 6. Динамика основных показателей в группе с малым ростом
толерантности к физической нагрузке после ЧКВ
После
Параметр
n
До ЧКВ
Динамика
ЧКВ
КДО, мл
26
264,8±13
240,7±11
-24±6,4
КСО, мл
ФИ, %
Степень митральной
регургитации
Результат
6-минутного теста, метры
(динамика в %)
Систолическое давление в
легочной артерии, мм.рт. ст.
p
0,001
26
26
168,5±10,6
37,02±1,68
145,2±9,6
40,6±1,84
-23,3±8
3,6±1,78
0,006
0,096
25
1,5±0,14
1,3±0,14
-0,26±0,13
0,84
25
346,4±30,4
387,0±31,4
15,4±4,1
0,001
22
37±2,2
35,2±2,1
-2,78±1,1
0,046
13
Оценивая динамику показателей состояния миокарда ЛЖ в группе с
незначительной динамикой толерантности к физической нагрузке следует отметить,
что положительная динамика отмечена во всех случаях и, несмотря на абсолютные
значения, выявлено достоверное повышение толерантности. Другая важная
особенность данной группы состоит в том, что исходный уровень толерантности
был более чем в три раза выше и составляли 346,4±30,4 метров. В представленной
группе не выявлено динамики величины ФИ ЛЖ, несмотря на уменьшение КДО и
КСО; не изменялась степень митральной регургитации, но, как и в общей группе,
наблюдалось снижение давления в легочной артерии.
Зависимость динамики толерантности к нагрузке от исходного состояния
пациентов общей группы представлена на рисунке 2.
Рисунок 2. Зависимость динамики толерантности к физической нагрузке от
исходного состояния пациента
Выявляется сильная корреляционная зависимость динамики толерантности к
физической нагрузке от ее исходного уровня. Увеличение 6-ти минутного теста
было небольшим, если исходный уровень высокий и, наоборот, пациенты с исходно
низким уровнем толерантности демонстрировали значительную динамику.
Полнота реваскуляризации не оказывала влияния на динамику толерантности к
физической нагрузке. В группе с выраженным ростом толерантности полнота
реваскуляризации составила 58 % пациентов, а в группе с умеренной динамикой –
61% пациентов имели полную реваскуляризацию.
14
Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда и выживаемость
пациентов с ХСН
Отдаленно в период от 3 до 126 (ср. 19,5±2) месяцев известна судьба 108
пациентов. Из них 70 пациентов (65%) были живы к моменту окончания
исследования, они были обследованы по тому же алгоритму, что до ЧКВ и
непосредственно после. Основными причинами выбывания из выборки были:
ортотопическая трансплантация сердца – 18 пациентов (16%), смерть от сердечнососудистых осложнений – 16 пациентов (15% в т.ч. 4% инсульт), в 3 случаях –
тромбоэмболия легочной артерии, 1 случай – онкологическое заболевание.
У 16% пациентов, выбывших из наблюдения по причине выполнения
ортотопической трансплантации сердца, период времени от первого коронарного
вмешательства до ОТТС составлял от 7,5 до 105 месяцев, а среднее значение в
группе 37±7,5 месяцев.
Кривая выживаемости пациентов Каплана-Мейера представлена на рисунке 3.
Рисунок 3. Кривая выживаемости пациентов Каплана-Мейера
Результаты расчета выживаемости показывают, что через 4,5 года были живы
90% пациентов, а выживаемость 50% составляла более 9 лет. Максимальный срок
выживания на момент окончания исследования составил 126 месяцев.
Анализ влияния объема коронарного вмешательства на продолжительность
жизни пациентов не выявил различия между группами полной и неполной
реваскуляризации (33,86±3,66 и 35,38±4,77, соотв., 0,343) (рисунок 4).
15
Рисунок 4. Влияния объема реваскуляризации на продолжительность жизни
По результатам ультразвукового исследования определяется тенденция к
сокращению объемов левого желудочка, КДО на 3% и КСО на 2%. Различия КДО и
КСО непосредственно после ЧКВ и отдаленно, были статистически не значимыми.
Динамика объемов ЛЖ, степень митральной регургитации и давление в легочной
артерии до ЧКВ, непосредственно после и отдаленно представлена в таблице 7.
Таблица 7. Динамика основных показателей Эхо-КГ непосредственно после
ЧКВи в отдаленном периоде
Параметр
n
До ЧКВ
N= 157
Через 2-3 дня
после ЧКВ
N= 157
Отдаленно
N=35
Различие до
ЧКВ и
отдаленно,
p
КДО, мл
157 245,75±53,75
236,04±50,939
249,93±53,76
0,443
КСО, мл
157
154,27±43,7
141,30± 41,348
154,07±49,28
0,096
ФИ, %
157
36,92±7,42
40,19±7,49
39,00±8,705
0,030
122
1,508±0,77
1,299±0,79
1,500±,6355
0,353
88
38,17±11,22
33,88±9,4
35,40±10,020
0,972
Степень
митральной
регургитации
Давление в
легочной
артерии,
мм.рт.ст.
16
Фракция изгнания левого желудочка, как через 2-3 дня после ЧКВ, так и
отдаленно, была статистически значимо выше, в среднем на 3,5%, относительно
исходных значений. Данный факт свидетельствует о стойком положительном
влиянии реваскуляризации миокарда на сократительную функцию левого
желудочка.
Динамика основных показателей ОФЭКТ через 2-3 дня и в отдаленном периоде
представлены в таблице 8.
Таблица 8. Динамика основных показателей ОФЭКТ, через 2-3 дня и в
отдаленном периоде после ЧКВ
Достоверность
Через 2 - 3
Отдаленно
отличия до
Параметр
n
До ЧКВ
дня после
ЧКВ и
ЧКВ
отдаленно, р
Нарушение
систолического
55 36,38±1,2
35,22±1,37
30,53±2,8
утолщения, баллы
0,041
(4DM)
Общее нарушение
перфузии в % (4DM)
55
Нарушение движения
стенки в баллах
55
суммарное (QGS)
54,82±2
54,00±2,4
52,00±3,51
38,09±1,51
36,60±1,66
33,00±3,17
КДО (QGS)
55
277,33±10
258,93±9,98
КСО (QGS)
55
212,07±9,2
194,24±9
ФИ (QGS)
55
25,07±1,05
26,11±1,08
257,24±30,
7
190,35±30,
2
29,47±2,46
0,979
0,044
0,193
0,068
0,58
Индекс сферичности
55 0,75±0,01
0,75±0,01
0,78±0,01
(QGS)
0,325
Примечание: 4DM и QGS – программы обработки результатов ОФЭКТ
Отдаленное снижение нарушения движения стенок и систолического
утолщения левого желудочка были статистически значимыми. Определяется
тенденция к снижению КСО ЛЖ, нарушения общей перфузии миокарда, а также
рост индекса сферичности ЛЖ, который является отражением уменьшения
сферичности ЛЖ.
Исследование функционального статуса пациентов демонстрировало
улучшение переносимости физических нагрузок.
Динамика результатов 6-минутного теста ходьбы представлена в таблице 9.
17
Таблица 9. Динамика результатов 6-минутного теста на разных этапах
исследования
Через 2 - Различие
Различие после
До
до ЧКВ и Отдаленно
3 дня
ЧКВ и
Параметр
n
после
ЧКВ
после
отдаленно, p
p
ЧКВ
Результат 6минутного
53 199±26 322±21
0,001
336±22
0,379
теста
ходьбы
В отдаленном периоде сохранялся, достигнутый после реваскуляризации,
уровень толерантности к физической нагрузке по результатам 6-минутного теста
ходьбы, который составлял 336 метров. Это на 5% выше результатов
непосредственно после ЧКВ, и статистически значимо больше относительно
результатов, полученных до реваскуляризации на 61%. Представленные данные
демонстрируют стойкое повышение толерантности к физическим нагрузкам и
отсутствие прогрессирования степени сердечной недостаточности, то есть
сохранение снижения ФК по NYHA на один класс.
Улучшение самочувствия и функционального статуса подтверждалось при
оценке качества жизни пациентов. (Таблица10).
Таблица 10. Оценка качества жизни по (MHFLQ) до ЧКВ и отдаленно
Оценка качества жизни по MHFLQ
n
Среднее значение
MHFLQ ДО
20
51,65±4,65
MHFLQ отдаленно
15
36,70±7,1
Данные анкетирования подтверждают субъективное улучшение качества
жизни, роста толерантности к физическим нагрузкам и уменьшение степени
сердечной недостаточности на один функциональный класс по NYHA.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ полученных результатов изучения эффективности реваскуляризации
миокарда необходимо начать с оценки исходного состояния сердечной мышцы у
пациентов, вошедших в исследование. Во всех случаях наблюдались дилатация ЛЖ
(КДО увеличен почти в два раза выше нормы) и снижение сократительной
способности (ФИ ЛЖ в 1,7 раза ниже нормальных значений). Основными
клиническими проявлениям болезни были признаки ХСН в сочетании с
симптомамистенокардии или ее эквивалентов.
18
На прогноз коронарной ангиопластики существенное влияние оказывало
состояние венечных артерий. Общее количество гемодинамически значимых
стенозов и хронических окклюзий было таким, что среднее число поражений
составило 2,4 на одного пациента. Высокий риск летального исхода при
выполнении операции в условиях искусственного кровообращения и высокая
частота облитерирующего поражения дистального русла коронарных артерий, когда
шунтирование мало реально, определило выбор метода реваскуляризации в пользу
эндоваскулярного вмешательства. Важным фактором, определяющим риск
операции в условиях ИК и прогноз получения благоприятных клинических
результатов, является исходное состояние миокарда. Кроме дилатации полости ЛЖ
и снижения ФИ, показатели ОФЭКТ демонстрировали дисфункцию 50% массы
миокарда. Проявлением тяжелой ишемии миокарда является повышение КДД ЛЖ
и, соответственно, давления в легочной артерии. Несмотря на исходное состояние
сердечной мышцы, характеризуемое хронической дисфункцией значительного
объема миокарда, и высокую частоту ХОКА, что не позволило получить полную
реваскуляризацию у всех пациентов, ЧКВ оказывала значимый позитивный эффект
на функциональный статус пациентов и основные параметры состояния сердечной
мышцы. Важно отметить, что при высокой идентичности основных использованных
показателей, характеризующих состояние сердечной мышцы в исходе, резервы для
ремоделирования ЛЖ после реваскуляризации были у каждого пациента различные.
Вместе с увеличением ФИ ЛЖ на 8,8% наблюдалась значимая, позитивная
динамика и других определяемых параметров. Выраженное ремоделирование ЛЖ
реализовалось в значимом повышении функционального резерва – росте 6-ти
минутного теста на 120%.
Выполнение коронарной ангиопластики позволило значительно увеличить
продолжительность жизни пациентов с исходно тяжелым поражением миокарда и
коронарного русла. Крайне важно, что в отдалённом периоде сохраняется эффект
реваскуляризации, оцениваемый по таким критериям как величина ФИ ЛЖ и
толерантность к физической нагрузке. Результаты, полученные в сроки от 3х
месяцев до 3х лет после ЧКВ, показывают снижение проявлений СН более чем на
один класс (результаты 6-минутного теста – 366 м и баллы опросника 32,5 баллов –
находятся в диапазоне I-II ФК по NYHA). Важно, что выявляется дальнейшее
ремоделирование ЛЖ. В отдаленном периоде наблюдается снижение нарушения
систолического утолщения и движения миокарда на 16% и 13%, соответственно.
Анализ влияния объема восстановления коронарных артерий на
непосредственные и отдаленные результаты, оцениваемые по общепринятым
кардиологическим параметрам, не выявил зависимости эффекта от полноты
реваскуляризации. Представленные механизмы являются ведущими в реализации
эффекта реваскуляризации миокарда в условиях выраженного кардиосклероза и
окклюзирующего поражения коронарных артерий.
19
ВЫВОДЫ
1.
Пациенты с ИБС, осложненной развитием хронической сердечной
недостаточности III–IV ФК по NYHA, имеют высокие риски выполнения
реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения (Euroscore II
= 4,99 ± 0,29), тяжелое поражение коронарного русла (Syntaxscore от 36 до 83). В 65 %
случаев определяются хронические окклюзии крупных эпикардиальных ветвей
коронарного русла. Полная, анатомическая реваскуляризация миокарда с помощью
коронарной ангиопластики достигнута в 61 % случаев, в 39 % случаев
реваскуляризация признавалась неполной.
2.
В результате реваскуляризации миокарда с помощью коронарной
ангиопластики наблюдается позитивное ремоделирование ЛЖ, которое проявляется
уменьшением объемов, ростом ФИ, снижением давления в легочной артерии и
уменьшением митральной регургитации, и повышается толерантность пациентов к
физической нагрузке.
3.
Достигнутый в результате коронарного вмешательства уровень
функциональной активности пациентов и показатели, характеризующие состояние
миокарда ЛЖ, сохраняются в отдаленном периоде наблюдения. По данным
сцинтиграфии миокарда в этот период определяется частичное восстановление
кинетики сердечной мышцы, степень нарушения систолического утолщения миокарда
снизилась на 16%, нарушение движения стенки левого желудочка уменьшилось на
13%.
4.
Реваскуляризация миокарда с помощью коронарной ангиопластики
повышает продолжительность и качество жизни пациентов с ИБС, осложненной
развитием застойной сердечной недостаточности III–IV ФК по NYHA. Выживаемость
в течение 4,5 лет составляла 90%, в течение 9 лет около 50%. Выраженность сердечной
недостаточности в отдаленном периоде не превышала II ФК по NYHA. Операция
трансплантации сердца выполнена в 16% случаев в среднем через 37±7,1 месяцев (от
7,5 до 105 месяцев) после коронарного вмешательства.
5.
Клинический эффект, выраженность ремоделирования левого желудочка
сердца и продолжительность жизни не различаются у пациентов, с полной и неполной
реваскуляризацией миокарда в результате коронарной ангиопластики.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Коронарная ангиопластика может использоваться для увеличения
продолжительности и повышения качества жизни пациентов с ИБС, осложненной
выраженной систолической дисфункцией левого желудочка сердца.
2.
Отсутствие
значимой
зависимости
клинического
результата
реваскуляризации миокарда от полноты восстановления коронарного русла позволяет
рекомендовать выполнение коронарной ангиопластики пациентам, имеющим
высокий риск аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного
кровообращения.
20
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Честухин В.В., Миронков Б.Л., Бляхман Ф.А., Остроумов Е.Н., Колчанова
С.Г., Шкляр Т.Ф., Азоев Э.Т., Саховский С.А. Влияние полноты
реваскуляризации сердца на функциональное состояние миокарда при
ишемической кардиомиопатии [Текст]//Вестник трансплантологии и
искусственных органов. – 2013. – Т. XV. – № 4. – C. 55-63.
2. Честухин В.В. Ремоделирование коронарного русла в бассейне
окклюзированной коронарной артерии [Текст]/ Честухин В.В, Азоев Э.Т.,
Иноземцев А.С., Саховский С.А., Миронков Б.Л. //Вестник трансплантологии и
искусственных органов. – 2014. – Т. XVI. – Приложение – С. 207.
3. Миронков А.Б. Оценка перфузии миокарда в прогнозировании эффекта
коронарной
ангиопластики
у
пациентов
с
застойной
сердечной
недостаточностью ишемического генеза [Текст] / Миронков А.Б., Честухин
В.В., Бляхман Ф.А., Шкляр Т.Ф., Остроумов Е.Н., Котина Е.Д., Саховский
С.А., Азоев Э.Т., Миронков Б.Л. // Вестник трансплантологии и искусственных
органов. – 2015. – Т. XVII. – № 1. – C. 23-28
4. Честухин В.В. Предикторы клинического эффекта реваскуляризации миокарда
у потенциальных реципиентов сердца с ИБС [Текст]/ Честухин В.В, Миронков Б.Л.,
Остроумов Е.Н., Тюняева И.Ю., Бляхман Ф.А, Шкляр Т.Ф., Азоев Э.Т., Саховский
С.А. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2014. – Т. XVI. –
Приложение – С. 181-182.
5. Честухин В.В. Патофизиологические критерии оценки эффективности лечения
болезни коронарных артерий сердечного трансплантата [Текст] / ЧестухинВ.В,
Миронков Б.Л., Тюняева И.Ю., Захаревич В.М., Остроумов Е.Н., Азоев Э.Т.,
Саховский С.А. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2014. – Т.
XVI. – Приложение – С. 183.
6. Честухин В.В. Ремоделирование коронарного русла в бассейне
окклюзированной коронарной артерии [Текст]/ Честухин В.В, Азоев Э.Т.,
Иноземцев А.С., Саховский С.А., Миронков Б.Л. // Вестник трансплантологии и
искусственных органов. – 2014. – Т. XVI. – Приложение – С. 207.
7. Честухин В.В. Предикторы эффективности коронарной ангиопластики у
пациентов с застойной сердечной недостаточностью ишемического генеза. [Текст] /
Честухин В.В, МиронковА.Б., Остроумов Е.Н., Тюняева И.Ю., Бляхман Ф.А, Шкляр
Т.Ф., Азоев Э.Т., Саховский С.А., Миронков Б.Л. // Сборник тезисов докладов
Vмеждународного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». – 2014 – С. 221 –
222.
8. Честухин В.В., Миронков А.Б., Азоев Э.Т. Рядовой И.Г. Саховский С.А.
Патофизиологическое обоснование отсроченного стентирования реканализованной
хронической окклюзии коронарной артерии //Международный журнал
интервенционной кардиоангиологии, 2013.-№ 35.- С. 86.
21
9. Честухин В.В., Миронков А.Б., Рядовой И.Г., Миронков Б.Л., Иноземцев
А.С., Саховский С.А., Азоев Э.Т. Двухэтапное лечение осложненных форм
хронических окклюзий коронарных артерий // Диагностическая и
интервенционная радиология 2015.– Т. 9.– № 2.– C. 53-59.
10. Миронков Б. Л., Честухин В. В., Остроумов Е. Н., Миронков А. Б., Бляхман Ф.
А.2, Шкляр Т. Ф., Саховский С. А. Оценка перфузии миокарда в прогнозирование
эффекта коронарной ангиопластики у пациентов с застойной сердечной
недостаточностью ишемического генеза [Текст] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.
Бакулева РАМН. – 2015. – Т.16. – № 6. – с. 219.
11. Честухин В. В., Остроумов Е. Н., Азоев Э.Т., Миронков А. Б., Саховский С. А.
Значимость сосудистого и миокардиального поражения в оценке эффективности
реваскуляризации при ИКМП // Международный журнал интервенционной
кардиоангиологии, 2013.-№ 35.- С. 85-86.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КГ – коронарография
КДД – конечное диастолическое давление
КДО – конечный диастолический объем левого желудочка
КСО – конечный систолический объем левого желудочка
КШ – коронарное шунтирование
ЛА – легочная артерия
ЛЖ – левый желудочек сердца
ОТТС – ортотопическая трансплантация сердца
ФИ – фракция изгнания левого желудочка
ФК – функциональный класс
ХОКА – хроническая окклюзия коронарной артерии
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
ЭКГ – электрокардиография
Эхо-КГ – эхокардиография
CCS – классификация стенокардии Канадского кардиологического общества
NYHA – Нью-Йоркская ассоциация сердца
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа