close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и профиль адипокинов у больных артериальной гипертензией с различными типами распределения жировой ткани

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
БАКЛАЕВА
Татьяна Борисовна
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ПРОФИЛЬ АДИПОКИНОВ У
БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ
ТИПАМИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЖИРОВОЙ ТКАНИ
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тюмень – 2015
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Тюменская государственная медицинская
академия»Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Василькова Татьяна Николаевна
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор
Погожева Алла Владимировна, ведущий
научный сотрудник лаборатории
эпидемиологии питания и генодиагностики
алиментарно-зависимых заболеваний с
группой «Консультативно- диагностический
центр «Здоровое питание» ФГБНУ «НИИ
питания»
Доктор медицинских наук Петелина Татьяна
Ивановна, старший научный сотрудник,
руководитель
Научно-клинического
лабораторного
центра
«Тюменский
кардиологический центр» - филиала ФГБУ
«НИИ кардиологии»
Ведущая организация:
государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального
образования «Южно-Уральский
государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской
Федерации, г. Челябинск
Защита состоится «19» мая 2015 в часов на заседании Диссертационного
совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Тюменская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации и на сайте www.tyumsma.ru
Автореферат разослан «_____» __________________2015 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Татьяна Николаевна Василькова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Артериальная гипертензия (АГ) является основным фактором риска,
определяющим прогноз заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний среди населения России [Чазов и др., 2013]. Часто
АГ сочетается с избыточной массой тела и ожирением [Купчинская Е.Г.и др.,
2010]. Ожирение в настоящее время рассматривают как один из основных
факторов, способствующих развитию сердечно – сосудистых заболеваний
[Бардымова и др., 2011; Богданов А. Р. и др., 2013; Бурков С.Г. и др., 2010;
Витебская А.В., 2010]. Это обусловлено тем, что при ожирении возникает
ряд гемодинамических изменений, в частности, увеличение объема
циркулирующей крови, ударного объема и сердечного выброса при
относительно нормальном сосудистом сопротивлении [Асташкин Е.И. и др.,
2008]. Высокое АД у больных с ожирением обусловлено, главным образом,
увеличенным сердечным выбросом при «неадекватно нормальном»
периферическом сопротивлении [AnejaA. etal, 2004; PoirierP. etal, 2006].
Более того, сердечно – сосудистые регуляторные системы участвуют в
метаболических изменениях, связанных с избыточной массой тела
при сердечно – сосудистых заболеваниях [EngeliS. etal, 2003; LafontanM. etal,
2005].
Ранее установлено, что развитие эссенциальной АГ и целого ряда
других метаболических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
связано, в первую очередь, с висцеральной жировой тканью [Бондаренко
В.М. и др.,2013].
С целью оценки степени ожирения в практической медицине часто
используется метод антропометрии с расчетом ИМТ, который не всегда
адекватно отражает процесс жиронакопления. Особенно это касается
больных АГ с нормальным ИМТ, когда имеет место опасность недооценки
рисков метаболических нарушений. Высокие индивидуальные значения
избыточной массы тела сами по себе не могут служить критерием ожирения
[Василькова Т.Н. и др., 2013]. Сегодня недостаточно научных исследований,
посвященных изучению характера накопления и распределения жировой
ткани у больных АГ, включающих наряду с антропометрическими методами
такие доступные, не затратные и высокоинформативные способы
диагностики как биоимпедансометрия, УЗИ жировой ткани. Жировая ткань,
независимо от ее локализации, экспрессирует ряд рецепторов, позволяющих
ей реагировать на афферентные сигналы из эндокринных органов и
центральной нервной системы [Бондаренко В.М. др., 2013].В настоящее
время все большее внимание ученых направлено на изучение эндокринной
функции адипоцитокинов, их роли в запуске дисметаболических процессов,
приводящих к необратимым и фатальным нарушениям со стороны сердечнососудистой
системы.
Имеются
немногочисленные
данные,
свидетельствующие о повышенном уровне лептина в крови у больных с
гипертрофией левого желудочка [Танянский Д.А. а др., 2009]. Практически
отсутствуют, но представляют огромный интерес, данные касающиеся
комплексной оценки уровня орекси-, анорексигенных гормонов и их роли в
цепочке
звеньев
жировая
клетка-гормон-дисметаболизм-сердечнососудистые проявления.
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным изучение
особенностей накопления и распределения жировой ткани у больных АГ с
различным ИМТ, исследование гормонально-метаболических изменений в
зависимости от характера жироотложения и их воздействие на клиникофункциональные показатели сердечно-сосудистой системы.
Цель работы:
Исследовать влияние характера накопления и распределения жировой
ткани на выраженность гормонально – метаболических нарушений и
клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у
больных АГ.
Задачи исследования:
1.
Изучить особенности накопления и распределения жировой ткани у
больных АГ в зависимости от индекса массы тела, гендерных различий.
2.
Оценить состояние профиля адипокинов в зависимости от характера
распределения и накопления жировой ткани.
3.
Выявить метаболические нарушения во взаимосвязи с характером
жироотложения.
4.
Изучить клинико-функциональные параметры сердечно-сосудистой
системы в зависимости от гормонально-метаболических нарушений и
характера жироотложения.
5.
Оценить взаимосвязь характера распределения жировой ткани с
гормонально-метаболическими изменениями и клинико-функциональными
параметрами сердечно-сосудистой системы.
Научная новизна
На основании комплексного исследования характера накопления и
распределения
жировой
ткани
с
использованием,
наряду
с
антропометрическими
методами,
высокоинформативных
способов
исследования жироотложения, таких как биоимпедансометрия, УЗИ
внутреннего жира, получены данные о составе тела, типах
преимущественного жироотложения у больных артериальной гипертензией в
зависимости от индекса массы тела, гендерных особенностей. Показано, что
больные АГ с нормальными антропометрическими параметрами имеют
избыточное накопление жировой ткани, о чем свидетельствует повышение
жировой массы по данным биоимпедансометрии и увеличение толщины
внутрибрюшного жира по данным УЗИ.
Получены результаты, свидетельствующие об изменении параметров
эхокардиографии в виде нарастания гипертрофии левых отделов сердца и
суточного профиля артериального давления в виде изменений циркадной
динамики артериального давления и недостаточной степени ночного
снижения артериального давления у больных АГ, ассоциированные с
преимущественно висцеральной аккумуляции жировой ткани, ИМТ,
содержанием жировой массы по данным биоимпедансометрии, толщиной
внутрибрюшного жира по данным УЗИ.
В сравнительном аспекте исследован профиль адипоцитокинов при
преимущественно подкожном и висцеральном типе распределения жировой
ткани, показана зависимость выраженности слома в системе адипостаза от
индекса массы тела, типа жироотложения и оценено значение гормональнометаболических изменений в формировании клинико – функциональных
нарушений сердечно-сосудистой системы у больных АГ.
Практическая значимость
Результаты исследования позволили представить для практического
здравоохранения данные о специфичности жироотложения у больных АГ и
особенностях профиля адипоцитокинов в зависимости от типа накопления
жировых клеток, а также их отягощающее влияние на метаболические
процессы и клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой
системы.
В результате исследования, даны обоснованные рекомендации по
оценке степени ожирения и характера накопления и распределения жировой
ткани не только методами антропометрических измерений, но и с помощью
современных доступных, неинвазивных, безопасных, недорогостоящих
методов определения жироотложения, таких как биоимпедансометрия и УЗИ
внутреннего жира, которые более точно отражают количество и локализацию
жировой ткани, дают возможность произвести своевременную коррекцию
нарушений состава тела и тем самым повлиять на факторы риска и
прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний.
При формировании планов ведения больных АГ, предложено изучать и
учитывать характер распределения жировой ткани и у больных, имеющих
нормальную массу тела, а именно, наряду с наиболее часто используемыми
антропометрическими методами, применять способы, более точно
характеризующие объем и тип распределения жировой ткани, такие как
биоимпедансометрия и УЗИ. С учетом этого предложены дополнительные
критерии тяжести течения АГ: толщина внутрибрюшного жира (более 47,6
мм для мужчин и более 35,5 мм для женщин), значение индекса жира
брюшной стенки более 1, что указывает на преобладание висцерального
характера отложения жира по данным УЗИ, нарушения композиционного
состава тела (избыточное количество жировой массы (более 25%) по данным
биоимпедансометрии), повышение концентрации орексигенных гормонов на
фоне недостатка анорексигенных.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры
госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ТюмГМА
Минздрава России, ОАО МСЧ «Нефтяник», амбулаторно-поликлинического
учреждения – ООО Многопрофильная клиника «Лимфомед».
Положения, выносимые на защиту
1. У больных АГ в 58% случаев регистрируется преимущественно
подкожный, в 42%-висцеральный тип жироотложения, количество жировой
массы и толщина ВБЖ характеризуется как избыточная уже при нормальном
индексе массы тела, нарастают с увеличением ИМТ. Оценка ИЖБС
свидетельствует, что у женщин преобладает преимущественно подкожный
тип жироотложения, а у мужчин -висцеральный.
2. Изменение параметров эхокардиографии и суточного профиля АД у
больных АГ в большей степени выражены при преимущественно
висцеральной аккумуляции жировой ткани, статистически взаимосвязаны с
индексом массы тела, содержанием жировой массы по данным
биоимпедансометрии, толщинойВБЖ по данным УЗИ, и проявляются в виде
нарастания гипертрофии левых отделов сердца, изменений циркадной
динамики АД, недостаточной степени ночного снижения АД.
3. У больных АГ с нормальным и повышенным ИМТ, в большей
степени при преимущественно висцеральном типе распределения жировой
ткани, нарушен уровень адипоцитокинов, характеризуется нарастанием
уровня орексигенных (лептин, резистин, грелин, галанин, нейропептид –γ) и
снижением анорексигенных гормонов (адипонектин).
Дисбаланс
орексигенных и анорексигенных гормонов взаимосвязан с ИМТ, нарушением
композиционного состава тела, изменением ИЖБС, сопровождается
метаболическими изменениями, приводя к прогрессированию клиникофункциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у больных АГ.
Апробация работы
Материалы исследования представлены и обсуждены на конференциях
Регионального,
Российского
и
Международного
уровней:
IV
Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень,
2013), Международном конгрессе «Питание и здоровье» Международной
конференции детских диетологов и гастроэнтерологов (Москва, 2013), 48-й
Всероссийской научной конференции с международным участием студентов
и
молодых
ученых
«Актуальные
проблемы
теоретической,
экспериментальной, клинической медицины и фармации», XXI Российском
национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2014),
Международной научно-практической конференции « О некоторых вопросах
и проблемах современной медицины» (Челябинск, 2014), X Международной
(XIX Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции
студентов и молодых ученых (Москва, 2015).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в
изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, в том числе одной главы
собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов,
предложений и рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 122
страницах текста, содержит 42 таблицы, проиллюстрирована 21 рисунками.
Список литературы включает 113 источников, в том числе на русском 91 и 22
на иностранных языках.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с поставленными задачами проведено комплексное
клинико-функциональное исследование больных на базе многопрофильной
клиники ФГУ научный центр профилактического и лечебного питания
Тюменского научного центра СО РАМН (директор, доктор медицинских
наук, профессор Матаев Сергей Иванович) (рисунок 1). Работа выполнена в
соответствии с научным планом Тюменской Государственной медицинской
академии, регистрационный номер 78 от 04.02.015 г.
Обследовано 167 больных в возрасте 25 – 49 лет. Средний возраст
обследованных составил 39,6±7,3 лет. При проведении комплексного
клинического исследования выявились заболевания и синдромы, явившиеся
обоснованием для включения и исключения в исследование.
АГ устанавливали при наличии стойкого длительного повышения АД, не
связанного с наличием патологических процессов, при которых повышение
АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми
причинами (симптоматические АГ) [ЧазовИ.Е., РатовЛ.Г., 2013]. При
верификации АГ так же учитывали классификацию уровней АД,
разработанную экспертами ВНОК, четвертый пересмотр, 2010 г. Измерение
АД проводили осцилометрическим методом по Короткову. Согласно ВНОК
(2010) АГ 1 степени верифицировали при уровне АД (САД и ДАД
соответственно) 140 – 159/90 – 99 мм.рт.ст, АГ 2 степени – 160 – 179/100 –
109 мм.рт.ст., АГ 3 степени – ≥ 180 / ≥ 110 мм.рт.ст. С учетом наличия
факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, нарушенная
толерантность к глюкозе, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых
заболеваний, абдоминальное ожирение); поражения органов мишеней (эхо- и
электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка,
лабораторные признаки поражения почек) определяли сердечно-сосудистый
риск (таблица 1).
Таблица 1
Стратификация риска у больных АГ
Факторы
поражение
риска,
органов-
мишеней
Нет факторов риска
1-2 факторов риска
≥3
факторов
поражение
риска,
органов
АД, мм.рт.ст.
АГ 1 степени
АГ 2 степени
АГ 3 степени ≥180/110
140-150/90-99
160-179/100-109
Низкий дополнительный
Средний
Высокий
риск
дополнительный риск
дополнительный риск
Средний
Средний
Очень высокий
дополнительный риск
дополнительный риск
дополнительный риск
Высокий
Высокий
Очень высокий
дополнительный риск
дополнительный риск
дополнительный риск
мишеней
Наличие избыточной массы тела и ожирения устанавливали, используя
формулу А. Кетле. ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2).
Согласно
классификации Всемирной организации здравоохранения (1997 г)
избыточную массу тела диагностировали при ИМТ 25 – 29, первую степень
ожирения при ИМТ 30 – 34, вторую степень ожирения при ИМТ 36 – 39,
третью степень ожирения при ИМТ ≥ 40. Алиментарно-конституциональный
генез ожирения устанавливали на основании данных анамнеза, клинических,
лабораторных и инструментальных методов исследования с целью
исключения ожирения иного генеза. Тип ожирения оценивали с помощью
определения соотношения объема талии (см) к объему бедер (см). Согласно
классификации J. Vague (1947). Андроидный тип ожирения устанавливали
при индексе ОТ/ОБ превышающем 0,8 у женщин и 1,0 у мужчин и
гиноидный при меньших его значениях соответственно. Оценку сердечнососудистого риска проводили, согласно критериям ВНОК (2010
год).Критерии исключения больных из исследования: больные с
симптоматической АГ, нарушениями углеводного обмена, в том числе
ранними и сахарным диабетом второго типа, с нарушениями пуринового
обмена, с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью,
нарушениями ритма сердца, с хронической почечной недостаточностью,
имеющие в анамнезе инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового
кровообращения, возраст ≥50 лет, женщины в пременопаузе, менопаузе.
Все обследованные по индексу массы тела разделены на 3 группы:1
группа – больные АГ с нормальной массой тела, n = 24(15 %); 2 группа –
больные с избыточно1 массой тела, n= 45 (27 %); 3 группа – больные с
ожирением, n= 98 (58 %). После проведения УЗИ внутреннего жира больные
АГ разделились на больных АГ с преимущественно подкожным типом
распределения жировой ткани (с нормальной массой тела (n=17); с
избыточной массой тела (n=8); с ожирением (n=71)), и больных АГ с
преимущественно висцеральным типом распределения жировой ткани (с
нормальной массой тела; (n=13); с избыточной массой тела (n=8); с
ожирением (n=50)) (рисунок 1).
Артериальная гипертензия, n= 167
Комплексное клинико-лабораторное исследование, изучение
анамнеза, антропометрия
Артериальная
гипертензия
+нормальная масса
тела
n=24
Артериальная
гипертензия +
избыточная масса
тела
n=45
Артериальная
гипертензия
+ожирение
n=98
Биоимпедансометрия, УЗИ внутреннего жира
Преимущественно
подкожный тип
жироотложения
n=96
Нормальная
масса тела
n=17
Избыточная
масса тела
n=8
Преимущественно
висцеральный тип
жироотложения
n=71
Ожирение
n=71
Нормальная
масса тела
n=13
Избыточная
масса тела
N=8
Ожирение
N=50
Исследование гормонального профиля, эхокардиография, суточное мониторирование артериального
давления
Статистический анализ, с использованием статистического пакета SPSS Statistics 17.0, Windows, MS Excel.
Рисунок 1. Дизайн проведенного исследования больных АГ
Распределение больных АГ по группам, полу, наличию избыточной
массы тела, ожирения, длительности заболеваний, величине АД
представлено в таблице 2.
Таблица 2
Клиническая характеристика обследованных групп
Признак
Средний
возраст,
годы
Соотношение
мужчины/женщины,
человек
Длительность
АГ,
годы
(анамнестически)
Величина САД/ДАД,
мм.рт.ст.
Длительность
ожирения/избыточная
масса тела, годы
(анамнестически)
Нормальная масса
тела (n=24)
Первая группа
45,25±6,7
Избыточная масса
тела (n=45)
Вторая группа
46,3±5,0
Ожирение (n=98)
8/16
22/23
46/52
10,8±8,6
11,9±7,6
12,3±7,8
152,9±9,8/
94,3±4
163,4±17,4/
96,1±4,9
–
7,8±1,8
171,2±17,9/
101,2±6,7
p1-3≤0,05
10,7±3,7
Треть группа
44,36±7,2
Примечание: p – достоверность различий по t-критерию Стьюдента
Все больные в группах исследования были сопоставимы по возрасту,
полу. Средняя продолжительность АГ достоверно не отличалась, составила
11,8±7,7 лет. Наиболее длительное время АГ страдали больные с ожирением.
При оценке АД, отмечен его рост пропорционально увеличению индекса
массы тела. Минимальная величина АД отмечена в группе больных с
нормальной массой тела, максимальна – у больных с ожирением.Отмечено
нарастание величины АД пропорционально увеличению ИМТ, минимальная
величина АД отмечена в группе больных с нормальной массой тела,
максимальная – у больных АГ с ожирением. Изучая частоту встречаемости
АГ различных степеней в группах больных установлено, что при увеличении
ИМТ чаще встречается АГ более высоких. Установлено, что лица с
нормальной массой тела, чаще (в 50 % случаев) страдали АГ 1 и 2 степени,
тогда как в группе больных с избыточной массой тела и ожирением АГ 1
степени встречалась у 15,4 % и 14,3 % исследуемых соответственно.
Отмечено, что у больных с нормальной массой тела АГ 3 степени не
встречалась, а у исследуемых с избыточной массой тела данная степень АГ
наблюдалась в 15 % случаев и у больных с ожирением резко нарастала до
49,2 % случаев.
Для
решения
поставленных
задач
использовались
методы
общеклинического обследования: изучение анамнеза жизни, анамнеза
заболевания с учетом факторов риска (курение, дислипидемия, семейный
анамнез ранних ССЗ, объем талии> 102 см для мужчин и > 88 см для
женщин) и исключения вторичных гипертензивных состояние, являющихся
следствием патологии органов, осуществляющих регуляцию АД, изучены
данные объективного обследования. Изучены данные лабораторного
исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, ОХ,
ЛПВП, ЛПНП, ТГ, креатинин, мочевая кислота, гликированный гемоглобин);
инструментальное исследование: измерение офисного АД, ЭКГ.
Эхокардиография проводилась с помощью Sono Ace X8 ультразвукового сканера Samsung Medison, используя фазированный датчик
2-4 МГц. Исследование проводили в М- и В-режимах. Определяли размер
ЛЖ, толщину МЖП, ЗСЛЖ, КДР, УО, конечно-систолический объем,
конечно-диастолический объем, ФВ, ММЛЖ, ИММЛЖ.
Суточное
мониторирование
АДповодилось
с
использованием
диагностического комплекса «Валента» (версия 1,4). Использовались
следующие показатели: средние значения САД и ДАД, среднего АД за сутки,
день, ночь, вариабельность АД в различные периоды суток. Индексы
времени и площади гипертензии во время бодрствования и сна, степень
ночного снижения АД и его динамика в период пробуждения (величина и
скорость утреннего подъема АД).
Оценка состава тела проводилась: 1. Антропометрическим методом с
определением ОТ, ОБ, соотношение ОТ/ОБ, ИМТ. 2. Оценка
композиционного состава тела проводилась методом биоимпедансометрии,
используя аппарат АВС-01 «МЕДАСС» («МЕДАСС», Россия). Измерения
импеданса производились по тетраполярной методике, в соответствии, с
которой одна пара электродов служила для пропускания зондирующего тока,
а другая – для регистрации напряжения (разности потенциалов).
Использовалась традиционная 4-х электродная схема измерения от запястья
до щиколотки по одной стороне тела.Определяли основной обмен, жировую
и тощую массу тела, скелетно-мышечную массу, абсолютное и
относительное содержание активной клеточной массы, общую жидкость
организма и процентное содержание жировой массы. Избыточное
содержание жировой ткани устанавливали, если ее содержание в организме
составляло 25 – 29 %, а ожирение – 30 % и более.
Оценка характера накопления и распределения жировой ткани
проводилась с помощью УЗИ жировой ткани, используя Sono Ace X8 ультразвукового сканера Samsung Medison, используя конвексный датчик 2-5
МГц. Определяли толщину слоя ВБЖ,измеряемую как расстояние между
передней стенкой брюшной аорты и задней поверхностью прямой мышцы
живота по методике, предложенной F. Armellini; толщину ПКЖ,как
расстояние между передней поверхностью белой линии живота и границей
между жиром и кожей и толщину ППЖ, как расстояние между задней
поверхностью белой линии живота и передней поверхностью печени по
методике, предложенной K. Tayama. Висцеральное ожирение определяли при
толщине ВБЖ более 47,6 мм у мужчин и более 35,5 мм у женщин.
Рассчитывали ИЖБС.Висцеральный тип преимущественного накопления
жировой ткани устанавливали при величине индекса более 1 и подкожного
тип при показателе индекса менее 1.
Исследование профиля адипоцитокинов производилось методами ИФА –
анализа, с помощью тест – систем по инструкции следующих
производителей: грелин, галанин, нейропептид (PeninsulaLaboratoris. LLS,
США); лептин, резистин, адипонектин (ELISA, Германия).
Статистический анализ Статистическая обработка полученных
результатов
проводилась
с
использованием
параметрических
и
непараметрических методов в зависимости от параметров распределения
вариационных рядов с использованием статистического пакета SPSSStatistics
17.0, Windows, MSExcel. Результаты представлены в виде средних величин
(M±m). Достоверность выявленных различий оценивались по t-критерию
Стьюдента для парных выборок. Уровень значимости считался достоверным
при p≤0,05. Степень взаимосвязей различных параметров оценивались по
критерию корреляционных связей Пирсона и доказывала линейную
значимость между оцениваемыми параметрами для нормального
распределения выборки.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Особенности жироотложения у больных артериальной гипертензией
с различным ИМТ с учетом гендерных особенностей
Показатели биоимпедансометрии указали на наличие нарушений состава
тела больных АГ.
Таким образом, в группах больных с различным ИМТ наблюдались
достоверные отличия количества жировой массы, активной клеточной массы,
тощей массы и скелетно-мышечной массы. Количество ЖМ увеличивалось
при нарастании ИМИ (p1-3≤0,001; p2-3 ≤0,01) и у больных АГ с нормальной
массой тела составило 17,6 ± 5,3 кг, а у больных АГ с избыточной массой
тела 29,9 ± 7,9 кг, а у больных АГ с ожирением 49,9 ± 12,5 кг. При этом
количество функционально активных тканей – АКМ и ТМ с ростом ИМТ
уменьшалось (p1-3≤0,05; p1-3≤0,001 соответственно).Количество АКМ у
больных АГ с нормальной массой тело было 33,1 ± 4,5 кг, у больных с
ожирением 21,7 ± 7,1 кг, а количество ТМ у больных АГ с нормальной
массой тела составило 76,4±1,4 кг, у больных АГ с ожирением 56,9±3,2 кг.
Результаты УЗИ внутреннего жира помогли нам определить
особенности распределения жировой ткани у больных АГ (рисунок 2).
Рисунок 2. Частота встречаемости(%) различных типов распределения
жировой ткани у больных АГ по данным УЗИ, %
В группах, обследованных в 58% случаев регистрировался
преимущественно подкожный тип жироотложения, в 42 % преимущественно
висцеральный тип. Причем, при нарастании ИМТ доля больных, имеющих
преимущественно подкожный тип жироотложения достоверно увеличивалась
(рисунок 3).
Примечание: *доверительное отличие (p≤0,05) по t-критерию Стьюдента
Рисунок 3. Частота встречаемости(%) различных типов распределения
жировой ткани по данным УЗИ у больных АГ с различным индексом массы
тела
При детальной оценке состава абдоминального жира мы оценили
количество подкожного и висцерального жира у мужчин и женщин,
учитывая то, что висцеральный жир представлен двумя фракциями:
преперитонеальной и внутрибрюшной (рисунок 4).
Рисунок 4. Гендерные различия жироотложения по данным УЗИ
Установлено, что как у мужчин, так и у женщин в большей степени
откладывалась одна из составляющих висцерального жира – внутрибрюшная
жировая ткань, формируя больший пул висцеральной ткани, при этом
отмечалось большее содержание ППЖ у мужчин, чем у женщин (рисунок 4).
Также при оценке индекса жира брюшной стенки установлено, что у
мужчин этот индекс составил более 1, свидетельствуя о наличии
преимущественно висцерального характера депонирования жиров, тогда как
у женщин этот индекс менее 1, свидетельствуя о преобладании
преимущественно подкожного типа распределения жира.
По мере роста ИМТ происходило утолщение жирового слоя за счет
всех его фракций, но в большей степени за счет ВБЖ (таблица 3).
Таблица 3
Показатели объема и распределения жировой ткани у мужчин и женщин по
данным УЗИ
Показатели
Нормальная масса
тела
Первая группа
мужчины женщины
n = 12
n =12
Избыточная масса
тела
Вторая группа
мужчины
женщины
n = 22
n = 23
Ожирение
Третья группа
мужчины женщины
n = 29
n = 69
ПКЖ, мм
4,0±2,8*
14,4±5,6*
12,3±2,7*
19,1±4,8*
18,1±6,3
21,9±8,8
ВЖ ВБЖ,
мм
ППЖ,
мм
ИЖБС
59,0±1,4
48,8±12,7
51,7±14,3
55,1±21,3
73,4±13,9
74,3±17,8
11,0±8,5
14,0±4,9
15,3±5,9
14,0±3,8
21,9±7,7
18,8±7,2
2,5±0,2**
0,98±0,2
1±0,4
0,91±0,3**
1,5±0,7
0,99±0,2*
Примечание: *доверительное отличие (p≤0,05) по t-критерию Стьюдента;
**доверительное отличие (p≤0,001) по t-критерию Стьюдента.
При этом у 72 % больных АГ толщина ВБЖ характеризовалась как
избыточная и указывала на наличие висцерального ожирения.
Клинико-функциональные
параметры
кардиоваскулярной
системы у больных артериальной гипертензией в зависимости от типа
распределения жировойткани
В результате проведенного исследования установлено, что размеры
стенок сердца нарастали при увеличении ИМТ. Увеличение толщины МЖП
было выражено в большей степени, чем ЗСЛЖ во всех группах больных АГ.
При этом толщина ЗСЛЖ у больных с нормальной массой тела была
0,92±0,08 см, а у больных с ожирением 1,14±0,13 (p ≤ 0,05). ЗСЛЖ у больных
с нормальным ИМТ была 0,92±0,08 см, а у больных с ожирением 1,14±0,13
см. ММЛЖ у больных с ожирением была достоверно (p ≤0,05), чем у лиц с
нормальным ИМТ и составила 259,1±57,5 174,62±39,94 г и соответственно. У
исследуемых, имеющих нормальную массу тела ИММЛЖ составил
112,6±15,06 г/м2, а у больных с ожирением 122,7±20,9 г/м2(p ≤ 0,05). При
этом увеличение ММЛЖ в группе больных с избыточной массой тела и
ожирением превышала таковую у исследуемых с нормальной массой тела на
15 % и 30% соответственно.Также выявлено нарастание УО при увеличении
ИМТ. При этом определено, что у группы больных с избыточной массой тела
и ожирением УО был выше, чем у больных с нормальной массой тела на 3 %
и 11 % соответственно.
Наряду с этим получено, что показатели морфометрии и насосной
функции сердца у группы больных АГ с преимущественно висцеральным
типом жироотложения повышались в большей степени, чем у больных с
преимущественно подкожным типом распределения жировой ткани(таблица
4).
Таблица 4
Показатели эхокардиографии больных АГ при различных типах
преимущественного отложения жировой ткани
Висцеральный тип
(n =71)
Подкожный тип
(n =96)
ЛП, мм
51,1±3,3
48,3±4,6
ЗСЛЖ, мм
14,7±0,16
13,9±0,15
15,3±0,16
45,9±3,9
123,8 ± 3,6
61,5±3,2
0,45 ± 0,04
198,86±37,47
136,3±20,76
14,8±0,16
45,7±3,4
121,5 ± 3,9
63,2±3,1
0,43 ± 0,02
182,85±57,83
130,4±19,95
Показателя
МЖП, мм
КДР, мм
КДО, мл
ФВ %
ОТС
ММЛЖ, г
ИММЛЖ, г/м2
p
p≤ 0,01
p≤ 0,05
Примечание: p – достоверность различий по t-критерию Стьюдента
ММЛЖ и ИММЛЖ у больных с преимущественно висцеральным
типом
жироотложения
был
достоверно
выше
(p≤
0,01;
p≤
0,05соответственно), чем у больных с преимущественно подкожным типом
распределения жировой ткани (таблица 4).
Таким образом, исходя из полученных данных, были определены типы
ремоделирования ЛЖ у больных АГ с различными типами распределения
жировой ткани (таблица 5).
Таблица 5
Частота встречаемости (%) различных типов геометрии ЛЖ у больных АГ
при различных типах жироотложения.
Висцеральный тип
Показатель
Нормальная
геометрия ЛЖ
Концентрическое
ремоделироваие
ЛЖ
Концентрическая
гипертрофия ЛЖ
Эксцентрическая
гипертрофия ЛЖ
Подкожный тип
Нормальная
масса тела
Избыточная
масса тела
Ожирение
Нормальная
масса тела
Избыточная
масса тела
Ожирение
33,33
16,67
-
66,67
33,33
18,18
-
-
33,33
-
16,67
9,09
66,67*
83,33*
66,67
33,33
50,00
72,73
-
-
Примечание: *доверительное отличие (p≤0,05) по t-критерию Стьюдента
Установлено, что никто из больных АГ не имел эксцентрическую
гипертрофиюЛЖ. При этом, у больных АГ с нормальной массой тела и
избыточной массой тела, имеющих преимущественно висцеральный тип
жироотложения достоверно чаще наблюдалась концентрическая гипертрофия
ЛЖ, с которой связывают худший прогноз в отношении развития сердечнососудистых осложнений и смертности [Ускова О.В. и др.,2012].
Наряду с этим, выявлены корреляционные взаимосвязи между
размерами левых отделов сердца (МЖП, ЛП, ЛЖ, ЗСЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ)
и процентом жировой ткани по данным биоимпедансометрии:r = 0,591, p≤
0,001; r = 0,583, p≤ 0,05; r = 0,586, p≤ 0,001; r = 0,528, p≤ 0,05; r = 0,449, p≤
0,05; r = 0,401, p≤ 0,01 соответственно. Также установлена
взаимозависимость между ММЛЖ и ВБЖ по данным УЗИ и ИМТ (r = 0,383,
p≤0,05; r= 0,458, p ≤ 0,01 соответственно). Положительная корреляционная
взаимосвязь определена также между ИМТ и толщиной МЖП (r = 0,488, p≤
0,001), размерами ЛП (r = 0,438, p≤ 0,05), ЛЖ (r = 0,549, p≤ 0,001) и ЗСЛЖ(r =
0,505, p≤ 0,001)по данным УЗИ.
Показатели суточногомониторирования АД отличались у больных АГ с
преимущественно подкожным и висцеральным типами жироотложения
(таблица 6).
Таблица 6
Показатели суточного мониторирования АД при различных типах
преимущественного отложения жировой ткани
Норма
Подкожный тип
Висцеральный
тип
Дневные часы
100 – 135
138,9±5,1
141,8±7,6*
Ночные часы
84 – 120
108,7±14,6
118,2±17
Дневные часы
60 – 85
90,8±5,1
87,2±11,6
Ночные часы
45- 70
83,2±9,3
79,9±18,4
САД
СИ, %
10 – 20
9,7±7,1
8,2±2,7*
ДАД
СИ, %
10 – 20
9,2±5,6
7,7±2,7*
<56
14,2±2,3
16,3±4,4*
<36
13,7±6,2
16,2±9,4*
Величина утреннего подъема САД,
мм.рт.ст.
<10
46,1±5,4
42,9±12,6
Величина утреннего подъема ДАД,
мм.рт.ст.
<6
31,5±7,6
24,5±9,4
Показатель
САД, мм.рт.ст
ДАД, мм.рт.ст
Скорость утреннего подъема САД,
мм.рт.ст./ч
Скорость
утреннего
мм.рт.ст./ч
подъема
ДАД,
Примечание: *доверительное отличие (p≤0,05) по t-критерию Стьюдента
Скорость утреннего подъема АД и среднее систолическое АД были
достоверно выше у больных АГ с преимущественно висцеральным типом
жироотложения (p≤0,05), при этом скорость утреннего подъема АД бала
достоверно взаимосвязана с толщиной ВБЖ по данным УЗИ (r= 0,623, p≤
0,05), а среднее систолическое АД с ИЖБС по данным УЗИ (r= 0,537, p≤
0,05). При этом у больных АГ независимо от типа преимущественного
распределения жировой тканиотмечалась недостаточная степень ночного
снижения САД/ДАД, которая составила при преимущественно подкожном
типе жироотложения 9,7±7,1/9,2±5,6%, а при преимущественно
висцеральном типе 8,2±2,7/7,7±2,7%. При этом недостаточная степень
ночного снижения САД достоверно взаимосвязана с ОТ и толщиной ВБЖ по
результатам УЗИ (r= -0,591, p≤ 0,05; r= -0,633=0, p≤ 0,05).
Оценка профиля адипоцитокинов во взаимосвязи с характером
жироотложения
Установлено, что концентрации всех оцениваемых орексигенных
гормонов превышали нормальные значения у больных во всех исследуемых
группах, при этом, количество анорексигенного гормона адипонектина у
больных с нормальной массой тела было на уровне нижней границы нормы, а
у больных с избыточной массой тела и ожирением наблюдался его
недостаток (таблица 7).
Таблица 7
Количественная оценка адипоцитокинов у больных АГ с различными типами
распределения жировой ткани
Показатель
Лептин, нг/мл
Норма
2,0 – 5,6
Нормальная
масса тела
(n = 24)
Первая группа
5,8 ± 1,01
Избыточная
масса тела
(n = 45)
Вторая группа
7,1 ±1,6
Ожирение
(n = 98)
Третья группа
28,4 ± 6,8
p1-3 ≤0,001
p2-3≤0,01
Адипонектин,
мг/мл
5,4 – 13,6
Резистин, пг/мл
6,5 – 11,35
5,5 ± 3,3
5,3±2,9
5,1 ± 2,5
p1-3 ≤0,05
p 2-3≤0,05
14,6 ±2,6
18,3±6,1
29,2 ± 4,9
p1-3 ≤0,001
p 2-3≤0,001
Грелин, пг/мл
0 – 0,045
0,11 ±0,02
0,18 ±0,05
0,19 ± 0,04
p1-3<0,05
Галанин, нг/мл
0 – 0,22
0,51±0,1
1,4 ± 0,06
5,6 ± 0,9
p1-3≤0,001
Нейропептид – γ,
нг/мл
0 – 12
12,2±1,9
16,3 ±3,7
24,4 ± 3,1
p1-3≤0,001
p2-3≤0,05
Примечание: p – достоверность различий по t-критерию Стьюдента
Определено, что количество всех орексигенных гормонов
стремительно повышалось, а количество анорексигенных уменьшалось с
ростом массы тела (таблица 7). При этом определены различия в количестве
синтезируемых гормонов при различных типах жироотложения (таблица 8)
Таблица 8
Показатели профиля адипостаза при различных типах
преимущественного распределения жировойткани
Показатель
Норма
Подкожный тип
(n =96)
Висцеральный тип
(n =71)
Р
Лептин, нг/мл
2,0 – 5,6
5,8 ± 1,01
7,1 ±1,6
Адипонектин,
мг/мл
Резистин, пг/мл
5,4 – 13,6
5,5 ± 3,3
5,3±2,9
p1-2≤0,05
p2-3≤0,01
p 2-3≤0,05
6,5 – 11,35
14,6 ±2,6
18,3±6,1
Грелин, пг/мл
0 – 0,045
0,11 ±0,02
0,18 ±0,05
Галанин, нг/мл
0 – 0,22
0,51±0,1
1,4 ± 0,06
0 – 12
12,2±1,9
16,3 ±3,7
Нейропептид – А,
нг/мл
p1-2≤0,05
p 2-3≤0,001
p1-2≤0,001
p2-3≤0,001
p1-2≤0,01
Примечание: p – достоверность различий по t-критерию Стьюдента
При
преимущественно
висцеральном
типе
жироотложения
концентрация орексигенных гормонов характеризовалась более высокими
значениями, а анорексигенных менее высокими значениями (таблица 8).
Установлены также взаимосвязи между адипокинами и индексом жира
брюшной стенки (рисунок 5).
Установлено, что количество орексигенного гормона лептина и
анорексигенного адипонектина имеет тесные достоверные взаимосвязи с
толщиной внутрибрюшного жира по данным УЗИ (рисунок 5).
ВЫВОДЫ
1.
У больных АГ подкожный тип жироотложения регистрировался в 58%,
висцеральный–в 42% случаев, гендерные особенности распределения
жировой ткани характеризовались преимущественно подкожным типом
жироотложения у женщин и висцеральным - у мужчин, при этом у больных
АГ с нормальным ИМТ в 64 % выявлялось избыточное количество жировой
массы и в 72% увеличенная толщина внутрибрюшного жира.
2.
Скорость утреннего подъема систолического АД и среднее
систолическое АД в дневные часы у больных АГ статистически значимо
выше при висцеральном типе жироотложения, чем при подкожном и
ассоциированы с толщиной внутрибрюшного жира и индексом жира
брюшной стенки.
3.
У больных АГ с нормальным и повышенным ИМТ отмечалась
недостаточная степень ночного снижения систолического и диастолического
АД, уровень которого взаимосвязан с объемом талии и толщиной
внутрибрюшного жира.
4.
Масса миокарда левого желудочка и индекс массы миокарда левого
желудочка статистически значимо выше у больных АГ с преимущественно
висцеральным типом распределения жировой ткани, ассоциированы с ИМТ,
количеством жировой ткани, толщиной внутрибрюшного жира.
5.
Профиль адипоцитокинов у больных АГ с избыточным накоплением
жировой ткани характеризовался увеличением уровня орексигенных (лептин,
резистин, инсулин, грелин, галанин, нейропептид- γ) и снижением
анорексигеннных гормонов (адипонектин), при этом наиболее выраженные
нарушения отмечались при преимущественно висцеральном типе
депонирования жиров.
6.
Выраженность клинико-функциональных нарушений сердечнососудистой системы, дисбаланс в системе адипостаза у больных АГ
прямопропорциональны степени нарушений композиционного состава тела
(увеличение жировой массы, снижение активной клеточной массы), индексу
жира брюшной стенки с увеличением толщины подкожного и
внутрибрюшного жира по данным УЗИ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больным АГ с нормальным ИМТ, наряду с оценкой антропометрических
показателей,
рекомендуется
оценивать
состав
тела
методом
биоимпедансометрии и проводить визуализацию жировой ткани при помощи
УЗИ с целью своевременного выявления избыточного накопления жировой
ткани и разработки индивидуальных практических рекомендаций по образу
жизни.
2. Больным АГ с повышенным ИМТ для оценки степени ожирения и
характера накопления и распределения жировой ткани рекомендуется
использовать не только антропометрические измерения, но и современные
доступные неинвазивные безопасные и недорогостоящие методы
определения жироотложения, такие как биоимпедансометрия и УЗИ
внутреннего жира, которые более точно отражают количество и локализацию
жировой ткани, дают возможность произвести своевременную коррекцию
нарушений состава тела.
3. При формировании планов ведения больных АГ, независимо от ИМТ,
необходимо учитывать наиболее выраженные клинико-функциональные и
гормонально-метаболические
нарушения
при
преимущественно
висцеральном типе распределения жировой ткани по данным УЗИ.
4. В качестве дополнительных критериев, характеризующих тяжесть АГ в
ассоциации с ожирением рекомендуется использовать значения толщины
внутрибрюшного жира (более 47,6 мм для мужчин и более 35,5 мм для
женщин), индекса жира брюшной стенки (более 1 указывает на преобладание
висцерального характера отложения жира) по данным УЗИ, нарушения
композиционного состава тела (избыточное количество жировой массы
(более 25%) по данным биоимпедансометрии, повышение концентрации
орексигенных гормонов на фоне недостатка анорексигенных.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Взаимосвязь компонентов состава тела с уровнем артериального
давления у пациентов с артериальной гипертензией и ожирением различных
степеней / Т.Н. Василькова, Т.Б. Баклаева, С.И. Матаев, Ю.А. Рыбина //
Материалы
Международного
конгресса
«Питание
и
здоровье».
Международная конференция детских диетологов и гастроэнтерологов. –
Москва, 2013. – С.19.
2. Зависимость показателей липидного обмена от выраженности и
характера жироотложения у больных артериальной гипертензией и
ожирением / Т.Н. Василькова, Т. Б. Баклаева, С.И. Матаев, Ю.А. Рыбина //
Медицинская наука и образование Урала. – 2013. – Т. 14. – № 4 (76). – С. 102104.
3. Роль ожирения в формировании сердечно-сосудистой патологии / Т.Н.
Василькова, Т.Б. Баклаева, С.И. Матаев, Ю.А. Рыбина // Практическая
медицина. – 2013.- № 7 (76). – С. 117-122.
4. Особенности фактического питания и композиционного состава тела
больных артериальной гипертензией и ожирением различных степеней / Т.Н.
Василькова, Т.Б.Баклаева, С.И. Матаев, Ю.А. Рыбина // О некоторых
вопросах и проблемах современной медицины. Сборник научных трудов по
итогам международной научно – практической конференции. – Челябинск,
2014. – С. 32-33.
5. Влияние различных типов жироотложения на состояние сердечнососудистой системы / Т.Н. Василькова, Т.Б. Баклаева, С.И. Матаев, Ю.А.
Рыбина // Сердце: журнал для практикующих врачей. – 2014. – Т. 13. –
№ 1 (75). – С. 45-49.
6. Применение ультразвукового метода исследования жировой ткани и
оценка ее связи с метаболическими параметрами в зависимости от толщины
подкожного, висцерального жира и индекса массы тела у больных
артериальной гипертензией и ожирением / Т.Н. Василькова, Т.Б. Баклаева,
С.И. Матаев, Ю.А. Рыбина // Сборник материалов конгресса XXI
Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – Москва,
2014. – С.26.
7. Взаимоотягощяющее влияние хронической обструктивной болезни
легких и гипертонической болезни / Т.Н. Василькова, Ю.А. Рыбина, С.И.
Матаев, Д.В. Сорокин, Т.Б. Баклаева // Сборнинк материалов конгресса XXI
Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – Москва,
2014. – С.26 – 27.
8. Связь эхокардиографических показателей конфигурации сердца с
характером ожирения у больных гипертонической болезнью / Т.Н.
Василькова,Т.Б. Баклаева, С.И. Матаев, Ю.А. Рыбина // Всероссийская
научно-практическая междисциплинарная конференция с международным
участием «Реабилитация и профилактика – 2014. – Москва 2014. – С. 32 – 33.
9. Значимость оценки подкожного и висцерального жира у больных с
артериальной гипертензией / Т.Н. Василькова, С.И. Матаев, Т.Б. Баклаева //
Сборник тезисов «Кардиология на перекрестке наук», Тюмень 2013. – С. 185.
10. Неконвенционные факторы риска: клинико – функциональное значение
в прогрессировании хронической обструктивной болезни легких и
гипертонической болезни / Т.Н. Василькова, С.И. Матаев, Д.В. Сорокин,
Ю.А. Рыбина, Баклаева Т.Б. // Сердце: журнал для практикующих врачей. –
2014. – Т. 13. – № 1 (75).- С. 53-58.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ
Артериальная гипертензия
Артериальное давление
Активная клеточная масса
Внутрибрюшной жир
Висцеральный жир
Диастолическое артериальное
давление
Доля активной клеточной массы
ДАКМ
Жировая масса
ЖМ
Задняя стенка левого желудочка
ЗСЛЖ
Индекс жира брюшной стенки
ИЖБС
ИММЛЖ Индекс массы миокарда левого
желудочка
Индекс массы тела
ИМТ
Левый желудочек
ЛЖ
Липопротеиды высокой плотности
ЛПВП
Липопротеиды низкой плотности
ЛПНП
Межжелудочковая перегородка
МЖП
АД
АКТ
ВБЖ
ВЖ
ДАД
ММЛЖ Масса миокарда левого
желудочка
Объем бедер
ОБ
Общая жидкость
ОЖ
Объем талии
ОТ
Относительная толщина
ОТС
стенок
Общий холестерин
ОХ
ПКЖ
ППЖ
САД
СИ
ТГ
ТМ
УЗИ
Подкожный жир
Преперитонеальный жир
Систолическое
артериальное давление
Суточный индекс
Триглицериды
Тощая масса
Ультразвуковое
исследование
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа