close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Немедикаментозные методы коррекции дисбиоза кишечника у пациентов с дислипидемиями

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЩЕРБОВА
Залина Ростиславна
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ДИСБИОЗА
КИШЕЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ С ДИСЛИПИДЕМИЯМИ
14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина,
лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2015.
1
Работа выполнена в ФБГУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России»
Научный руководитель:
Сергеев Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, заведующий лабораторией нутрициологии ФБГУ «Российский научный центр медицинской
реабилитации и курортологии Минздрава России»
Официальные оппоненты:
1. Максимов Валерий Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор,
главный терапевт и гастроэнтеролог Медицинской службы Научнотехнического центра Межотраслевого научно-технического объединения
«Гранит».
2. Ардатская Мария Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры гастроэнтерологии ФБГУ «Учебно-научный медицинский
центр» Управления делами Президента РФ,
Ведущая организация: Центральный научно исследовательский институт
гастроэнтерологии департамента здравоохранения г. Москвы.
Защита диссертации состоится « 02 » июля 2015 г. В 11 часов на заседании
Диссертационного совета Д.208.060.01 при ФБГУ «Российский научный
центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» по адресу: 121069, Москва. Борисоглебский пер. 9.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Российского научного
центра медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» по
адресу: 121069, Москва. Борисоглебский пер. 9.
Автореферат разослан «
»
Ученый секретарь диссертационного совета:
доктор медицинских наук
2015 г
В.К. Фролков
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Дислипидемии и ассоциированные с
ними заболевания включают в себя не только проблемы атеросклероза и его
мультифокальных ишемических проявлений: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, инсульты, и пр. (Самсонова Н.Г. и соавт, 2010), но
и алиментарно-конституциональное ожирение с метаболическими нарушениями в органах гепатобилиарной системы, панкреатогенной и эндокринной
области, заболевания, обусловленные развитием эндотелиальной дисфункции, патологию мочеполовой системы, поликистоз яичников, кохлеарные вестибулопатии (Джанашия П.Х. и соавт 2000; Радченко В.Г. и соавт.. 2009,
2010), тем самым объединяя заболевания из многих областей медицины.
На сегодняшний день препаратами выбора в коррекции дислипидемий
являются статины, которые рассматриваются как незаменимые средства для
профилактики и лечения сердечно–сосудистых заболеваний. Однако, при
оценке отдаленных результатах наблюдений появляется все больше сообщений об негативных побочных эффектах этих препаратов на организм человека (Мамедов Н.М., 2007; Малай, Л.Н. и соавт, 2008; Takaguri A., Satoh K. еt
al., 2008).
С другой стороны, накапливается все больше данных свидетельствующих о том, что состояние кишечного микробиоценоза оказывает существенное влияние на состояние липидного обмена. (Бондаренко В.М., 2005, 2012;
Шендеров Б.А., 2012, 2014).. Микроорганизмы желудочно-кишечного тракта
вмешиваются в холестериновый метаболизм, регулируя энтеропатическую
циркуляцию желчных кислот в организме или воздействуют непосредственно на ферментные системы клеток организма, синтезирующие эндогенный
холестерин или препятствуют абсорбции холестерина из пищеварительного
тракта. (Grill J.P et al., 2000; Floch M.Н. 2001). Кроме того, доказано, что некоторые кишечные бактерии обладают способностью полностью деструктурировать холестерин благодаря ферментативным системам с образованием
уксусной, пропионовой кислот и других метаболитов, при этом достигается
3
до 93% деградации стероида. (Шендеров Б.А, 2008, 2014; Гриневич В.Б. и соавт., 2005, 2012).
Для коррекции дисбиоза кишечника в настоящее время используют
пробиотики, препараты, содержащие в своем составе микроорганизмы,
участвующие в синтезе короткоцепочечных жирных кислот, и пребиотики,
которые способны селективно стимулировать рост и метаболическую активность собственной микрофлоры хозяина. (Чиркин В.И., Лазарев И.А., Ардатская М.Д., 2012)..
Значительная частота выявления сочетания нарушений липидного обмена и дисбиоза кишечника, с одной стороны, и формирование побочных
эффектов на организм при фармакологической коррекции дислипидемии
статинами с другой, диктуют целесообразность изучения и необходимость
разработки немедикаментозных технологий с применением про- и пребиотиков для нормализации нарушений липидного обмена за счет восстановления
количественного и качественного состава кишечного микробиоценоза, однако исследований такого рода до настоящего времени не проводилось
Цель исследования: Разработать комплексные немедикаментозные
технологии коррекции дисбиоза кишечника с использованием пребиотиков и
пробиотиков и оценить их терапевтическую эффективность у пациентов с
нарушениями липидного обмена по данным ближайших и отдаленных результатов.
Задачи исследования
1. Выявить особенности патологической зависимости нарушений липидного обмена от степени дисбиоза кишечника для выбора адекватных методов метаболической терапии с применением пре- и пробиотиков.
2. Научно обосновать, разработать и оценить клиническую эффективность немедикаментозных технологий с использованием пробиотиков и пребиотиков у больных с дислипидемиями.
3. Провести сравнительный анализ эффективности влияния технологий с использованием пребиотиков и пробиотиков у пациентов с нарушением
4
липидного обмена по непосредственным и отдаленным результатам наблюдения.
Научная новизна. Впервые установлена выраженная
взаимосвязь
между степенью выраженности дисбиоза кишечника с нарушениями липидного обмена у пациентов с дислипидемиями: при легкой, средней и тяжелой
степени дисбиоза кишечника значения коэффициента атерогенности соответственно составили 3,10±0,24; 4,76±0,35 и 5,69±0,42 (η2= 0,81, p<0,001), и
установлена обратная корреляционная взаимосвязь между уровнем бифидум
бактерий и выраженностью нарушений показателей липидограммы.
Доказана терапевтическая эффективность использования немедикаментозных технологий коррекции сопутствующего дисбиоза кишечника, включающих гиполипидемическую диету, минеральную воду «Липецкий бювет»,
пребиотик Мукофальк и пробиотик Биовестин в нормализации показателей
липидного обмена. По данным непосредственных результатов выявлено достоверное улучшение показателей липидного обмена, выраженное примерно
в равной степени у пациентов, получавших пробиотик Биовестин и пребиотик Мукофальк, и положительная динамика параметров липидограммы была
в среднем на 48-92% выше, чем у пациентов группы сравнения, полувавших
стандартный лечебный комплпес.
Результаты отдаленного наблюдения свидетельствовали о сохранении
нормальных референтных значений показателей липидного обмена в группе
исследования, получавшей пребиотик Мукофальк, в группе же исследования,
получавшей пробиотик Биовестин отмечалось постепенное повышение уровня общего холестерина и коэффициента атерогенности до исходных значений.
Установлено, что основные гиполипидемические эффекты влияния
разработанных технологий реализуются как за счет повышения уровня кишечной нормофлоры, в первую очередь бифидум бактерий, и их регуляторного влияния на нарушенный липидный обмен, так и нормализации нарушенных функций гепатобилиарной системы, восстановления нормальной эн5
теропатической циркуляции желчных кислот, что также сопровождается
нормализацией нарушенных показателей липидограммы и купированием основных гастроэнтерологических синдромов (диспепсического, психовегетативного и болевого).
Практическая значимость. Для практического здравоохранения предложены
немедикаментозные реабилитационные технологии коррекции
дисбиоза кишечника, включающие, использование, наряду с гиполипидемической диетой и щелочной минеральной водой, пребиотика Мукофальк и
пробиотика Биовестин, которые способствуют более эффективному (в 1,5-2
раза) регрессу нарушений липидного обмена. Полученные результаты исследований позволяют рекомендовать включение в стандарты обследования
больных с заболеваниями, в основе которых лежат нарушения метаболизма
липидов (атеросклероз и его осложнения, ожирение, метаболический синдром, инсулиннезависимый сахарный диабет, неалкогольная жировая болезнь печени, желчнокаменная болезнь и т.п.), исследование состояния симбионтной микрофлоры кишечника, а также целесообразность включения в
стандарты лечения и протоколы медицинской реабилитации больных с
дислипидемиями применением разработанных новых комплексных технологий с целью патогенетической терапии у данной категории больных. Причем,
при дисбиозе кишечника легкой и средней степени тяжести у пациентов с
дислипидемиями желательно использовать в составе коррегирующих технологий пребиотик Мукофальк, при дисбиозе тяжелой степени
коррекцию
необходимо сочетанное использование пробиотика Биовестина и пребиотика
Мукофальк, курсами 2-3 месяца.
Положения, выносимые на защиту
1. Выявлена взаимосвязь между степенью дисбиоза кишечника (легкая,
средняя, тяжелая) с выраженностью нарушений липидного обмена у пациентов с дислипидемиями и установлена обратная корреляционная взаимосвязь
между уровнем бифидум бактерий и показателями липидограммы, что поз-
6
воляет дифференцировать пути к разработке новых методов нормализации
липидного обмена у больных с дибактериозом кишечника.
2. Разработанные технологии коррекции дисбиоза кишечника, включающие гиполипидемическую диету, минеральную воду малой минерализации «Липетский бювет», пробиотик Биовестин и пробиотик Мукофальк, оказывают достоверное нормализующее на нарушенные показатели липидного
обмена за счет восстановлению качественного и количественного состава
микрофлоры кишечника, восстановления регуляции обмена веществ и нормализации на этом фоне переваривания пищи и ассимиляции нутриентов.
3. Более выраженный пролонгированный терапевтический эффект восстановление количественного и качественного состава симбиотной микрофлоры кишечника и нормализация нарушенных показателей липидограммы получен в группе исследования, где в качестве коррегирующей технологии была использована гипохолестериновая диета и пребиотик Мукофальк,
как в сравнении с группой исследования, где наряду с гипохолестериновой
диетой использовался пробиотик Биовестин, так и группой сравнения, пациенты которой получали только гипохолестериновую диету и минеральную
воду. Данный эффект сохранялся как по результатам непосредственных, так
и отдаленных результатов (6 и 12 месяцев).
Внедрение в практику. Разработанные немедикаментозные технологии коррекции дисбиоза кишечника с сопутствующими нарушениями липидного обмена рекомендованы для включения в комплексные лечебно – профилактические программы в ряде поликлиник и санаторно-курортных учреждений города Воронежа и Воронежской области.
Апробация работы. Апробация основных положений диссертации
проводилась на российских симпозиумах, международных конференциях,
национальных конгрессах в Москве, Санкт- Петербурге, Воронеже. Основные положения диссертации доложены на Славяно-Балтийском Форуме»
(Санкт–Петербург, 2012, 2013); ежегодных Всероссийских гастроэнтероло-
7
гических неделях (Москва, 2010.2011, 2012, 2013); XV Всероссийском конгрессе диетологов (Москва, 2-4 июня 2014).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ,
из них 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 122 страницах
машинописного текста; иллюстрирована 9 рисунками и 15 таблицами. Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику методов исследования и 0коррекции, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы, состоящего из 211 источников, из них 121 отечественных и 90 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Пациенты и методы исследования.
Для решения поставленных задач были проведены исследования у 90
пациентов с нарушениями липидного обмена (дислипидемиями) и кишечным
дисбиозом, без клинических проявлений атеросклероза, возрастом от 40 до
70 лет, у которых в анамнезе эпизодически возникали жалобы, ассоциированные с диспепсическим и психовегетативным синдромом и которые методом рандомизации с использованием таблиц «Случайных чисел» были разделены на 3 равнозначные группы. В группе сравнения для коррекции нарушений липидного обмена использовали гиполипидемическую диету, суточная
калорийность 2200–2500 ккал и минеральную воду Липецкий бювет по 200
мл 2 раза в день за 30 мин до еды, которые служили базовым фоном для пациентов групп исследования.
Пациентам с дислипидемиями первой основной группы исследования
(30 человек) для коррекции дисбиоза кишечника дополнительно использовали пробиотик Биовестин по 6 мл перорально 2 раза в день за 30 минут до еды
(перед завтраком и ужином), 30 пациентам второй основной группы исследования с той же целью использовали пребиотик Мукофальк по пакетику 3 раза
8
в день после еды. Курс использования коррегирующих технологий составил
90 дней.
Для оценки степени ожирения использовался стандартный антропометрический метод, включающий измерения веса и роста и подсчет индекс
массы иела (ИМТ, индекс Кетле) по формуле: ИМТ = вес (кг)/рост (м2). За
норму принимали показатели 18,5-24,5; показатели 25,0-29,5 расценивали как
избыточный вес; показатели, превышающие 30, расценивали как ожирение, а
показатели 18 и ниже расценивали как белково-энергетическую недостаточность. Среди исследуемых пациентов преобладали пациенты с избыточной
массой тела и различной степенью ожирения – 70%, доля пациентов с нормально массой тела составила 28%, с дефицитом веса – всего 2% .
Для верификации диагноза (степени дисбиоза кишечника и характера
дислипидемии) и оценки терапевтической эффективности применяемых технологий, в динамике изучались жалобы и оценивалась клиническая картина
заболевания у исследуемых пациентов, а также использовался комплекс анкетно – опросных, клинико-биохимических и инструментальных методов исследования. Так, разработанная анкета-опросник, позволила оценить индивидуальную переносимость пищевых продуктов у исследуемых пациентов и
оценить адекватность используемых режимов питания и состава рационов
питания.
Всем пациентам в динамике проводились клинические анализы крови
на гематологическом анализаторе «Abacus-5» (Австрия), мочи - на анализаторе «Uriscan optima» (Южная Корея), ЭКГ, УЗИ исследование органов
брюшной полости проводилось на аппарате ALOKA SSD-4000 (Япония), а
ФГДС – с помощью гастрофиброскопа FG-29V (Япония). Биохимические
исследования проводились на автоматическом биохимическом анализаторе
Furuno CA-400 (Япония) и использовались нами для выявления субклинической стадии заболевания (скрининг), так как по внешним признакам
большинство наших пациентов были относительно здоровы, и для контроля
за течением заболевания и оценки терапевтической эффективности исполь9
зуемых технологий (мониторинг).
Биохимические исследования, включали
исследование глюкозы крови, показателей липидного обмена: холестерин
общий (ХС общий), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС
ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП),
триглицериды, подсчет коэффициента атерогенности (КА). Исследование
ферментов амилазы и гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП) позволяло, в
совокупности с копрологическим исследованием, оценить функцию гепатобилиарной системы и внешнесекреторную функцию поджелудочной железы,
учитывая их важную роль в регуляции липидного и углеводного обмена.
Ранним диагностическим признаком внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является стеаторея – повышенное содержание в кале нейтрального жира и жирных кислот, которая возникает при
снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой (Урсова
Н.И., 2005; Максимов В.А. и соавт., 2005), а также непереваренных мышечных волокон (креаторея) и клетчатки (амилорея). Лабораторная диагностика
дисбиоза кишечника проводилась по методике, разработанной Эпштейн–
Литвак Р.В., Вильшанской Ф.Л, 1970 и М.Э.Микельссар и соавт., 1972). В
работе использовалась микробиологическая классификация дисбиоза кишечника, предложенная Куваевой И.Б. и Ладодо К.С. (1991)
Весь полученный цифровой материал подвергнут статистическому
анализу с помощью стандартных статистических программ, используемых
при обработке биологических и медицинских данных STATGRAF с применением критериев параметрической (Стюдента) и непараметрической статистики: критерий Пирсона χ2, Вилкоксона-Манна-Уитни, точный метод Фишера и коэффициентов корреляции.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе жалоб и клинической картины у исследуемых пациентов
установлено, что репрезентативность исследовательских групп по частоте
встречаемости основных гастроэнтерологических клинических синдромов
10
(диспепсического, психовегетативного и болевого) у пациентов групп исследования и группы сравнения была достаточно эффективной. Так в группе
сравнения диспепсический синдром выявлялся у 27 чел. (89%), психовегетативный – у 28 чел. (93%), болевой – у 16 чел. (53%); в группе исследования, получавшей Биовестин, диспепсический синдром выявлялся у 28 чел.
(92%), психовегетативный – у 27 чел. (89%), болевой – у15 (51%); а в группе
исследования, получавшей пребиотик Мукофальк, диспепсический синдром
выявлялся у 27 чел. (89%), психовегетативный – у 29 чел. (94%)), болевой –
у 14 чел. 48%) соответственно.
Нами установлено, что у пациентов с наличием дисбиоза кишечника
отмечаются выраженные изменения метаболических реакций, которые коррелируют с выраженностью дисбиотических нарушений (табл. 1).
Таблица 1 - Взаимосвязь нарушений метаболических параметров и клинических симптомов с выраженностью дисбиоза кишечника у пациентов исследуемых групп
Показатели
Степень выраженности дисбиоза
кишечника
средняя
тяжелая
Корреляционное отношение η2
4,84±0,24
5,07±0,28
5,11±0,29
0,19 (p>0,05)
4,84±0,37
6,05±0,39*
6,61±0,42* 0,64 (p<0,001)
1,18±0,11
3,82±0,26
1,05±0,09
4,10±0,29
0,95±0,08* 0,31 (p<0,05)
4,44±0,33 0,52 (p<0,01)
1,41±0,18
1,60±0,21
1,67±0,23
3,10±0,24
4,76±0,35*
5,69±0,42* 0,81 (p<0,001)
60,2±4,82
25,1±1,74
70,2±5,02
24,9±1,65
71,5±5,38
27,9±1,95
1,05±0,12
2,04±0,19*
2,54±0,23* 0,72 (p<0,001)
1,52±0,14
1,97±0,16*
2,82±0,24* 0,66 (p<0,001)
2,02±0,19
2,15±0,21
2,27±0,22
легкая
Глюкоза (ммоль/л)
Общий холестерин
(ммоль/л)
ЛПВП (ммоль/л)
ЛПНП (ммоль/л)
Триглицериды
(ммоль/л)
Коэффициет
атерогенности
Амилаза (ммоль/л)
ГТТП (ммоль/л)
Диспептический
синдром, баллы
Болевой синдром,
баллы
Психовегетивный
синдром, баллы
0,37 (p<0,05)
0,23 (p>0,05)
0,11 (p>0,05)
0,34 (p<0,05)
11
При проведении биохимических исследований у пациентов исходно
определялись нарушения показателей липидного обмена: повышение уровня
общего холестерина, за счет атерогенной фракции ХС ЛПНП и снижения
уровня холестерина антиатерогенной фракции ХС ЛПВП), повышение уровня коэффициента атерогенности. При сравнительной оценке исходного уровня ферментов установлено: уровень колебания фермента гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП) у пациентов группы контроля и групп исследования
находился в пределах нормальных значений, тогда как исходный уровень
фермента амилазы был незначительно снижен, как в исследуемых группах,
так и группе сравнения, что могло отражать снижение внешнесекреторной
функции поджелудочной железы.
При исследовании состояния микрофлоры кишечника у всех исследуемых пациентов с дислипидемиями установлено различная степень нарушения ее качественного и количественного состава. При корреляционном анализе выявлена отрицательная взаимосвязь уровня бифидум бактерий и показателями общего холестерина (r= –0,49, p<0,05) и холестерина липопротеидов низкой плотности (r= –0,41, p<0,05). Следовательно, можно предположить, что среди причин нарушений липидного обмена у пациентов, наряду с
экологическими, алиментарными и психоэмоциональными факторами, существенная роль может принадлежать нарушениям количественного и качественного состава кишечной микрофлоры.
Полученные результаты подтверждались также исходными результатами копрологического исследования, в котором фиксировалась
различная
степень креатореи, стеатореи и амилореи у 80-100% пациентов, без достоверного различия в исследуемых группах и группе сравнения, что нами расценивалось как следствие нарушении функции гепатобилиарной системы и
внешнесекреторной функции поджелудочной железы, на фоне дисбиоза кишечника.
Переносимость разработанных немедикаментозных технологий
для
коррекции дисбиоза кишечника у пациентов с дислипидемиями, включаю12
щих гиполипидемическую диету, минеральную воду Липецкий бювет, пребиотика Мукофальк и пробиотика Биовестин, была хорошей, негативных реакций при их применении не отмечалось.
Опираясь на имеющиеся в публикациях сообщения, что бифидум бактерии участвуют в регуляции метаболизма липидов (Шендеров Б.А., 2008;
Teitelbaum J.E., Walker W.A., 2002) а также учитывая полученные нами данные о разнонаправленности уровня бифидум бактерий и показателей липидного обмена, нами проведен сравнительный динамический анализ уровня
бифидобактерий в исследуемых группах и группе сравнения по данным ближайших и отдаленных результатов, после применения коррекционных технологий (рис. 1).
Примечания: * - достоверность отличий (p<0,05) от показателя до лечения (по критерию χ2)
Установлено, что в группах исследования по данным ближайших результатов наблюдений произошло достоверное, в сравнении с исходными
нарушенными показателями, восстановление уровня бифидум бактерий до
13
нормальных референтных значений, что косвенно могло отражать положительную динамику исходно нарушенных показателей липидограмм. В группе
сравнения, получавшей гиполипидемическую диету, не отмечено достоверного изменения уровня бифидум бактерий. Данные же отдаленных результатов исследования свидетельствовали, что в группе исследования, принимавшей пробиотик Биовестин, отмечалось снижение количества бифидум бактерий, сопоставимое с группой контроля, и расценивалось нами как рецидив
кишечного дисбиоза и возможный фактор риска нарушений липидного обмена. В группе исследования, принимавшей пребиотик Мукофальк, по данным отдаленных результатов наблюдения уровень бифидум бактерий оставался в пределах нормальных референтных значений.
Динамика массы тела у пациентов групп исследования и сравнения по
результатам непосредственного и отдаленного результатов наблюдений носила недостоверный характер в сравнении с исходными результатами и поэтому не использовалась нами как показатель оценки эффективности применяемых технологий.
Анализ динамики копрологического исследования у пациентов, по результатам ближайших и отдаленных результатов исследования, подтверждал
коррегирующее влияние восстановления нарушенного количественного состава бифидум бактерий, составляющих более 90% нормофлоры кишечника,
на функцию гепатобилиарной системы и внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, что сопровождалось восстановлением процессов переваривания пищи и ассимиляции нутриентов (табл. 2). Установлено, что
наиболее выраженная достоверная нормализация нарушенных показателей
копрограммы, по данным непосредственных и отдаленных результатов
наблюдения, получена в группе исследования, получавшей пребиотик Мукофальк, как в сравнении с исходными результатами, так и результатами группы исследования, получавшей пробиотик Биовестин и группы сравнения.
14
Таблица 3 - Динамика показателей копрограммы у пациентов исследуемых
и контрольной групп по результатам непосредственных и отдаленных результатов наблюдения
Исследуемые показатели
Группы исследования
1 оснолвная группа 2 группа основная
Группа сравнения
исследования
группа исследова(n=30)
(Биовестин)
ния (Мукофальк)
До
До
До
3
12 лече3
12
3
12
лечелечемес мес.
чемес. мес.
мес. мес
ния
ния
ния
Креаторея
6
2*
4
5
1 ***
3
6
3
6
Стеаторея
14
3*
11
15
2 ***
5*
16
7*
13
Амилорея
10
3*
8
10
1 ***
3*
11
5*
9
Примечания:*-достоверность отличий (p<0,05) от показателя до лечения;
***- достоверность отличий (p<0,05) от показателя группы сравнения
Динамика исследуемых биохимических показателей: глюкозы, холестерина и его фракций, триглицеридов, коэффициента атерогенности и ферментов после курсового применения различных немедикаментозных технологий коррекции дисбиоза кишечника у пациентов, на основании ближайших
и отдаленных результатов исследования отражена в таблице 3.
Выявлено, что наиболее выраженная достоверная нормализация нарушенных показателей липидограммы (общего холестерина, ХС ЛПНП, ХС
ЛПВП, КА) и исследуемых ферментов (амилазы и ГГТП), по данным непосредственного наблюдения, достигнута в группе исследования, пациентам
которой для коррекции дисбиоза кишечника получали пребиотик Мукофальк, как в сравнении с исходными данными, так и с группой исследования
получавшей пробиотик Биовестин, где также отмечена достоверная, в сравнении с исходными, нормализация нарушенных показателей липидограммы
и ферментов, так и группой сравнения, где отмечено лишь достоверное, в
сравнении с исходным уровнем, снижение коэффициента атерогенности и
триглицеридов.
15
Таблица 3 - Динамика уровня бифидум бактерий и метаболических параметров у пациентов, получавших различные немедикаментозные реабилитационные технологии.
Показатели
Глюкоза
(ммоль/л)
Общий ХС.
(ммоль/л)
ЛПВП
(ммоль/л)
ЛПНП
(ммоль/л)
Триглицер.
(ммоль/л)
Коэффиц.
атероген.
Амилаза
(ммоль/л)
ГТТП
(ммоль/л)
Бифид.бакт.
(% от норм.)
Пациенты, принимавшие Мукофальк
(n=30)
До
Через 3
Через 12
лечения
месяца
месяцев
Пациенты, принимавшие Биовестин
(n=30)
До
Через 3
Через 12
лечения
месяца
месяцев
Группа сравнения (n=30)
До
лечения
Через 3
месяца
Через 12
месяцев
5,01±0,12
4,62±0,09*
4,89±0,06
4,84±0,11
4,66±0,08
4,80±0,10
4,92±0,11
4,88±0,10
4,89±0,13
6,39±0,15
5,22±0,12*
5,44±0,11*
6,19±0,14
5,05±0,13*
5,75±0,10*
6,31±0,15
5,93±0,14
6,35±0,18
1,11±0,04
1,56±0,05*
1,45±0,06*
1,08±0,05
1,43±0,06*
1,22±0,06*
1,09±0,04
4,18±0,14
3,14±0,11*
2,63±0,08*
4,02±0,13
2,91±0,08* 3,08±0,10*
4,13±0,15
1,55±0,11
1,11±0,09*
1,04±0,07*
1,52±0,13
1,37±0,12
4,69±0,18
2,39±0,14*
3,30±0,12*
4,78±0,20
73,0±3,03
52,9±2,43*
63,4±2,69
27,4±1,21
19,5±0,61*
20,6±0,71*
13%
100%
93%
1,14±0,04
1,15±0,07
4,25±0,16
3,83±0,13
1,63±0,14
1,53±0,13
2,03±0,17*
2,72±0,15* 3,79±0,09*
4,71±0,19
3,25±0,16* 4,15±0,18*
68,5±2,72
53,9±2,53*
58,1±2,24*
69,8±2,95
72,4±3,98
63,4±2,76
24,0±1,02
20,0±0,83* 20,4±0,62*
21,2±1,05
23,7±1,09
24,21±1,8
5%
17%
8%
6%
100%
1,69±0,17
10%
Примечание: Данные представлены в виде среднего (Xср) и стандартного отклонения (ớ) *анализ динамики показателей произведен по парному критерию Стьюдента (p<0.05).
16
Однако по данным отдаленных результатов (через 12 месяцев наблюдения), показатели липидограммы у пациентов группы исследования, получавшей пребиотик Мукофальк, остались на уровне нормальных референтных
значений, достоверно отличаясь как от исходных значений и результатов
группы исследования, получавшей пробиотик Биовестин, где констатировано постепенное нарушение ухудшение липидного обмена: повышение общего холестерина до 5,72±0,09 ммоль/л за счет повышения уровня атерогенной
фракции ХС ЛПНП до 3,08±0,10 ммоль/л и снижения уровня холестерина антиатерогенной фракции на 14%, что сопровождалось повышением коэффициента атерогенности с 2,72±0,15 до 3,79±0,09. В группе сравнения по данным отдаленных результатов установлено лишь достоверное снижение уровня коэффициента атерогенности и повышение уровня общего холестерина и
триглицеридов в сравнении с исходными значениями
Таким образом, интегральная оценка динамики исследуемых клинико –
биохимических показателей при использования различных немедикаментозных технологий в коррекции дисбиоза кишечника для нормализации нарушенного липидного обмена, как по данным непосредственных, так и отдаленных результатов наблюдения (рисунок 2), убедительно показала преимущество использования комплексной технологии включающей гиполипидемическую диету, минеральную воду Липецкий бювет и пребиотик Мукофальк, что
подтверждалось достоверной нормализацией исходно нарушенных показателей липидного обмена, на фоне восстановления количественного и качественного состава микрофлоры кишечника, нормализацией функции гепатобилиарной системы и внешне секреторной функции поджелудочной железы, купированием основных гастроэнтерологических синлромов – диспепсического, психовегетативного и болевого, как в сравнении с группой исследования, получавшей пробиотик Биовестин, где отмечена достоверная нормализация изучаемых показателей, в сравнении с исходными нарушенными результатами
лишь по данным непосредственных наблюдений, и группой сравнения, где по-
лучены достоверные изменения, только индекса атерогенности и копрограммыю. только по данным непосредственных результатов.
Группа сравнения
Мукофальк
Средний процент благоприятных
изменений
25
Биовестин
20
15
10
5
0
Сразу после
окончания лечения
Через 6 месяцев
Через 12 месяцев
Рисунок 2 - Сравнительная эффективность непосредственных и отдаленных
результатов лечения пациентов с дислипидемиями.
ВЫВОДЫ.
1. Установлена взаимосвязь между степенью выраженности (тяжести)
дисбиоза кишечника (легкая, средняя, тяжелая) с уровнем нарушения показателей липидного обмена у пациентов с дислипидемиями и установлена обратная корреляционная взаимосвязь между уровнем бифидум бактерий и
показателями липидограммы. Так, при легкой степени дисбиоза кишечника
уровень общего холестерина составил 4,84±0,37 ммоль/л, средней степени 6,05±0,39 ммоль/л, тяжелой - 6,61±0,42 ммоль/л (η2 = 0,64, p<0,001), а значения коэффициента атерогенности соответственно 3,10±0,24; 4,76±0,35 и
5,69±0,42 (η2 = 0,81 , p<0,001).
2. Разработанные немедикаментозные технологии коррекции дисбиоза кишечника у пациентов с нарушениями липидного обмена, включающие
гиполипидемическую диету, минеральную воду Липецкий бювет, пробиотик
Биовестин и пробиотик Мукофальк показали выраженную терапевтическую
эффективность, проявляющуюся в нормализации нарушенных показателей
18
липидного обмена, однако длительность достигнутого терапевтического эффекта зависела от используемых коррегирующих средств. Сравнительный
анализ результатов после курсового применения различных немедикаментозных технологий для коррекции дисбиоза кишечника у пациентов с нарушениями липидного обмена, по данным непосредственных, результатов, показал их терапевтическую эффективность, проявляющуюся в достоверной нормализация, исходно нарушенных показателей липидного обмена (общего
холестерина, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, коэффициента атерогенности, триглицеридов) и исследуемых ферментов (амилазы и ГГТП), в группах исследования, пациенты которых получали пребиотик Мукофальк и пробиотик Биовестин, как в сравнении с исходными данными, так и группой сравнения, на
фоне восстановления уровня бифидум бактерий,
3. По данным отдаленных результатов наблюдения установлено, что
у пациентов группы исследования, получавшей пребиотик Мукофальк исследуемые биохимические показатели (общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности,
триглицериды, коэффициент атерогенности) и пищеварительные ферменты
остались на уровне нормальных референтных значений, как и уровень бифидум бактерий, достоверно отличаясь как от исходных нарушенных значений,
так и результатов группы исследования, получавшей пробиотик Биовестин,
где отмечено нарушение липидного обмена: повышение общего холестерина
до 5,72±0,09 ммоль/л и коэффициента атерогенности до 3,79±0,09, на фоне
снижения уровня бифидум бактерий, и группой сравнения, где исследуемые
биохимические показатели и уровень бифидумбактерий практически не отличались от исходного уровня.
4. Динамика результатов копрологического исследования, отражающих состояние гепатобилиарной системы и внешнесекреторной функции
поджелудочной железы, играющих важную роль в регуляции липидного обмена, и, напрямую зависящие от состояния симбионтной микрофлоры кишечника, по данным непосредственных и отдаленных результатов наблюде19
ния, также показала достоверное терапевтическое преимущество в купировании креатореи, стеатореи и амилореи у пациентов группы исследования, где
в коррекции дисбиоза использовался пребиотик Мукофальк, как в сравнении
с исходными результатами, так и группой исследования, получавшей пробиотик Биовестин, и группой сравнения, получавшей гиполипидемическую
диету, в которой не выявлено динамики изучаемых показателей в сравнении
с исходными значениями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для практического здравоохранения предложены немедикаментозные реабилитационные технологии коррекции дисбиоза кишечника, включающие, использование, наряду с гиполипидемической диетой и минеральной
водой, пребиотика Мукофальк и пробиотика Биовестин.
2. Полученные результаты позволяют рекомендовать включение в
стандарты обследования пациентов с заболеваниями, в основе которых лежат
нарушения метаболизма липидов (атеросклероз, ИБС, ожирение, метаболический синдром, инсулиннезависимый сахарный диабет, НЖБП, ЖКБ и т.п.),
исследование состояния симбионтной микрофлоры кишечника, а также целесообразность включения разработанных нами комплексных технологий в
стандарты лечения и протоколы медицинской реабилитации больных с
дислипидемиями с целью патогенетической терапии.
3. При дисбиозе кишечника легкой и средней степени тяжести у пациентов с дислипидемиями необходимо, наряду с гиполипидемической диетой
и минеральной водой, использовать пребиотик Мукофальк по пакетику 3 раза
в день после еды; при дисбиозе средней степени тяжести необходимо использовать пребиотик Мукофальк по пакетику 3 раза в день после еды, или
пробиотик Биовестин по 6 мл перорально 2 раза в день за 30 минут до еды
(перед завтраком и ужином); при тяжелой степени дисбиоза необходимо сочетанное их сочетанное использование по следующей схеме: первые 1,5 месяца для коррекции дисбиоза кишечника желательно использовать пробиотик
Биовестин по 6 мл перорально 2 раза в день за 30 минут до еды, затем в тече20
ние 1,5 месяцев использовать пребиотик Мукофальк по пакетику 3 раза в
день после еды для восстановления собственной нормофлоры кишечника.
4. Разработанные методические рекомендации могут быть использованы в учебных программах профессиональной подготовки врачей терапевтов,
кардиологов, гастроэнтерологов, эндокринологов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Щербова З.Р. Современные методы лечения дисбактериоза // Медицинский вестник. -2010. -№ 13. – С. 518-519.
2. Щербова З.Р., Колтун. Л.М. Использование БАД «Биовестин» при
гиперлипидемии // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии» – 2011. -№ 5. – С. 63.
3. Сергеев, В.Н.,. Филимонов Р.М., Михайлов В.И., Щербова З.Р.,
Одинец А.Г., Ревенко В.И. Терапевтическая эффективность дифференцированного использования нутритивно-метаболических средству больных психосоматическими заболеваниями на этапе реабилитации // «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2013. -№ 3. – С.57-83.
4. Сергеев В.Н., Михайлов В.И., Лебедев В.Б, Шестопалов А.Е., Щербова З.Р., Одинец, Л.В. Тарасова. Основные механизмы и роль метаболическогои клеточного питания при депрессивных состояниях // «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. –2013. -№ 5. –С.21-35.
5. Сергеев В.Н., Михайлов В.И., Лебедев В.Б., Шестопалов А.Е, Щербова З.Р., Одинец А.Г., Тарасова Л.В. Комплексное лечение депрессивных
состояний с учетом метаболических нарушений // «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. –2013, № 5. –С. 36-43.
6. Сергеев В.Н., Михайлов В.И., Тарасова Л.В., Одинец А.Г., Щербова
З.Р. Формирование, клиника и лечение нервной анорексии // «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. –2013. -№ 7. –С.11-24.
7. Сергеев В.Н.,, Михайлов В.И., Тарасова Л.В., Одинец А.Г., Щербова
З.Р. Цель нутритивной поддержки больных нервной анорексией // «Вестник
неврологии, психиатрии и нейрохирургии. –2013. -№ 7. –С.25-41.
8. Щербова З..Р., Сергеев В.Н., Состав и стратегия использования персонифицированных нутриологических программ у больных с хроническим
21
Гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на реабилитационном этапе // «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга». –2013. -№ 2.
–С. 26-27.
9. Сергеев В.Н., Филимонов Р.М., Михайлов В.И., Одинец А.Г., Щербова З. Р., Тарасова Л.В., Беличенко О.И. Дифференцированный подход к использованиюнутритивно - метаболических средств при хроническом гастродуодените и язвенной болезни 12-перстной кишки на реабилитационном
этапе // Терапевт. –2013. -№ 5. –С. 31-40.
10. Щербова З.Р, Сергеев В.Н. Использование препарата Мукофальк
при гиперлипидемии и дисбиозе кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –2014. №1. –С. 44.
11. Щербова З.Р., Сергеев В.Н., Михайлов В.И. и др. Влияние коррекции дисбиоза кишечника на липидный обмен. (Часть 1). // Терапевт. -2015, №
1. – С. 50-58.
12. Щербова З.Р., Сергеев В.Н., Михайлов В.И. и др. Влияние коррекции дисбиоза кишечника на липидный обмен.(Часть 2). //Терапевт -2015 , №
2. – С. 35-43.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза
ИМТ – индекс массы тела (индекс Кетле)
КА – коэффициент атерогенности
ХС общий – общий холестерин
ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
22
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3
Размер файла
477 Кб
Теги
кишечника, коррекции, дисбиоз, метод, дислипидемиями, пациентов, немедикаментозные
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа