close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СООТНОШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Ардзинба Илона Батувна
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СООТНОШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
14.01.05— Кардиология
14.01.06—Психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2017г.
Работа выполнена в ФГБОУ ВО Первый Московский государственный
медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Сыркин Абрам Львович
академик РАН, доктор медицинских наук,
профессор
Смулевич Анатолий Болеславович
Официальные оппоненты:
- Репин Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ
«Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской
академии наук» «Научно-исследовательский институт кардиологии» Минздрава
России, отделение реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями,
руководитель отделения.
- Довженко Татьяна Викторовна - доктор медицинских наук, профессор,
Московский научно-исследовательский институт психиатрии – филиал
ФГБУ
«Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии
имени В.П. Сербского» Минздрава России, лаборатория клинической психологии и
психотерапии, главный научный сотрудник лаборатории.
Ведущая
организация:
ФГБОУ
ВО
«Московский
государственный
медико-
стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.
Защита диссертации состоится «___» _______
2017 года в «___» часов на заседании
диссертационного
ФГБОУ
совета
Д.208.040.05
при
ВО
Первый
Московский
государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России по
адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке ФГБОУ ВО
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Минздрава России по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар 37/1 и на сайте
организации : http:// www.mma.ru
Автореферат разослан «___» __________
2017 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Брагина Анна Евгеньевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Многообразие форм и проявлений хронической ишемической болезни
сердца (ХИБС) делает крайне сложным изучение ее прогноза. Тем не менее,
очевидно, что успехи в области фармакотерапии коронарного атеросклероза
и его осложнений, все более широкое применение реваскуляризации
миокарда, развитие и внедрение кардиореабилитации оказали выраженное
влияние не только на выживаемость больных ХИБС, но и на качество их
жизни. Однако ХИБС все еще остается одной из основных причин
инвалидизации населения (Здравоохранение в России, 2015).
Как
правило,
недостаточную
эффективность
кардиореабилитации
и
вторичной профилактики при ХИБС связывают с низкой комплаентностью
пациентов. В то же время существует целый ряд других, не менее важных
составляющих поведения в болезни, определяющих его адаптивный или
дезадаптивный характер и, соответственно, оказывающих влияние на
прогноз. Например, у больных ХИБС большую роль играют своевременность
обращения к врачу при обострении заболевания, отношение к бытовым
нагрузкам и т.п.
Поведение в болезни в большой степени определяется присущими человеку
личностными
особенностями,
а
также
коморбидной
соматическому
заболеванию психопатологией. При этом значение имеют не только
расстройства, имевшие место в преморбиде, но и нозогении (тревожные,
депрессивные, ипохондрические расстройства и прочие), развивающиеся по
мере течения ХИБС.
На основании исследований, проведенных под руководством академика
Российской академии наук А. Б. Смулевича, можно предположить, что у ряда
больных
вариант
нозогении
в
большой
степени
определяется
их
соматоперцептивной конституцией- аномалией соматопсихической сферы,
наиболее
полно
отражающей
врожденные
3
свойства
личности,
предраспологающих
к
формированию
ипохондрических
и
психосаматических расстройств ( Lemke R., 1951, Б. А. Волель, 2009). В то
же время на развитие нозогений оказывает влияние и характер течения ХИБС
— благоприятный или неблагоприятный (Б. А. Волель и др., 2014).
Необходимо отметить, что большое значение в обследовании больных
ишемической болезнью сердца (ИБС) в настоящее время приобрело
психологическое
тестирование.
К
сожалению,
осмотр
психолога
предусмотрен только для пациентов с острыми формами ИБС или после
реваскуляризирующего вмешательства. Что же касается больных ХИБС вне
обострения, то обеспечить всех таким психологическим контролем пока
невозможно.
Таким образом, представляется актуальным изучение влияния на прогноз
ХИБС
психосоматических
соотношений
(психосоматических
«кардиоперсонифицированных» синдромов), формирующихся у больных в
зависимости от характера ее течения и соматоперцептивной конституции
пациента, а также поиск опросников для скрининга больных с риском
развития дезадаптивного поведения в болезни .
Цель исследования. Изучить влияние на прогноз ХИБС различных
вариантов кардиоперсонифицированных синдромов, формирующихся под ее
воздействием
у
больных
с
расстройствами
личности
по
типу
соматоперцептивных акцентуаций.
Задачи исследования
1.
Выделить
кардиоперсонифицированные
синдромы,
формирующиеся у больных ХИБС в зависимости от характера ее течения
(благоприятного или неблагоприятного) и варианта расстройства личности
по типу соматоперцептивных акцентуаций.
2.
Изучить
причины
инвалидизации
больных
с
различными
кардиоперсонифицированными синдромами.
3.
Изучить поведение в болезни пациентов с выделенными
кардиоперсонифицированными синдромами.
4
4.
Уточнить возможность психологического скрининга больных
ХИБС с риском развития дезадаптивного поведения в болезни.
Научная новизна исследования
Впервые выделены и описаны психосоматические синдромы у больных
ХИБС (кардиоперсонифицированные синдромы).
Впервые изучено поведение в болезни пациентов с выделенными
кардиоперсонифицированными синдромами.
Впервые изучены причины инвалидизации больных с выделенными
кардиоперсонифицированными синдромами.
Впервые изучена возможность психологического скрининга больных
ХИБС с риском развития дезадаптивного поведения в болезни.
Теоретическая и практическая значимость работы
Выделены больные с риском развития дезадаптивного поведения в болезни,
что позволяет создать для них персонифицированную тактику ведения на
амбулаторном этапе.
Больные с неблагоприятным течением ХИБС и коморбидным расстройством
личности по типу невропатии нуждаются в активной кардиореабилитации и
консультации
психиатра
для
решения
вопроса
о
назначении
психофармакотерапии и/или психотерапии.
Больные
с
неблагоприятным
течением
ХИБС,
провоцированным
расстройством личности (сегментарная деперсонализация), нуждаются в
создании специальной программы диспансерного наблюдения, включающей
более
частые
врачебные
осмотры,
нагрузочные
пробы,
ЭхоКГ
(эхокардиография).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных ХИБС с расстройствами личности по типу соматоперцептивных
акцентуаций
формируются
различные
кардиоперсонифицированные
синдромы, оказывающие влияние на характер поведения в болезни
(адаптивный/дезадаптивный) и, соответственно, на прогноз соматического
заболевания.
5
2.Причины
инвалидизации
больных
с
различными
кардиоперсонифицированными синдромами отличаются друг от друга.
3.При психологическом тестировании больные ХИБС с адаптивным и
дезадаптивным поведением в болезни отличаются по уровню тревоги о
здоровье (по данным краткого опросника тревоги о здоровье SHAI в
адаптации Т.А. Желонкиной, С.Н. Ениколопова и А.А. Ермушевой, 2014).
Внедрение в практику. Практические рекомендации, разработанные в
диссертации,
применяются в клинике кардиологии Университетской
клинической больницы (УКБ) №1, а также в учебном процессе на кафедре
профилактической и неотложной кардиологии и кафедре психиатрии и
психосоматики ИПО ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Минздрава России.
Личный вклад автора. Автор принимала непосредственное участие в
разработке дизайна исследования, проводила отбор пациентов, выполняла
обследования пациентов и статистическую обработку материала. Вклад
автора является определяющим в обсуждении результатов исследования в
научных публикациях и их внедрении в практику.
Степень достоверности и апробации результатов.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены в виде тезисов и
устного доклада на Всероссийском конгрессе кардиологов (Москва, 2015г) и
на научно-практической конференции с международным участием «Неделя
здравоохранения стран ШОС и БРИКС» (Уфа, 2015г).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр
профилактической
и
неотложной
кардиологии
и
психиатрии
и
психосоматики ИПО ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
Минздрава России 29.01.2016 г. , протокол №1.
Публикации по теме диссертации: опубликовано 6 печатных работ, 2 из
них представлены
в изданиях, рекомендованных ВАК Российской
Федерации.
6
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные
положения диссертации соответствуют форме специальности 14.01.05кардиология
и
14.01.06
—
психиатрия.
Результаты
проведенного
исследования соответствуют области исследования специальностей: пунктам
3, 6, 14, 15 паспорта кардиологии и пунктам 4, 7 паспорта психиатрии.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 109 страницах машинописного текста. Диссертация
включает 43 таблиц, 13 рисунков, состоит из введения, обзора данных
литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных
результатов,
выводов,
практических
рекомендаций
и
списка
иллюстративного материала. Список литературы включает 113 источников
(58 отечественных и 55 зарубежных авторов).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа представляет собой
когортное исследование, в которое последовательно включали больных
ХИБС, находившихся на стационарном обследовании и лечении в Клинике
кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и соответствовавших
исследовательским критериям. Анализировались как данные анамнеза, так и
результаты
обследования
и
лечения,
полученные
в
ходе
текущей
госпитализации.
I этап исследования заключался в изучении групп больных ХИБС,
сформированных
в
зависимости
от
варианта
соматоперцептивной
конституции.
II этап исследования был посвящен анализу групп больных ХИБС с
выделенными кардиоперсонифицированными синдромами.
Критерии включения в исследование: перенесенное минимум за 3 года до
включения достоверное коронарное событие (ДКС) — верифицированный
инфаркт миокарда (ИМ); и/или ЧКВ и/или АКШ; наличие медицинской
документации, подтверждающей ДКС; согласие на осмотр психиатра;
информированное согласие на участие в исследовании.
7
Критерии исключения из исследования: распространенный Q-образующий
ИМ в дебюте ИБС, приведший к тяжелой ХСН; безболевая ишемия
миокарда; вторичная артериальная гипертензия; гемодинамически значимые
пороки сердца; кардиомиопатии; нарушения свертывающей системы крови;
диффузные заболевания соединительной ткани; онкологические заболевания;
выраженная
печеночная
и
почечная
недостаточность;
эндокринные
заболевания в стадии декомпенсации; тяжелые психические расстройства;
мнестические и когнитивные нарушения.
Характер течения ХИБС определяли на основании наличия или отсутствия
конечных
точек
(стенокардия
III—IV
ФК
при
невозможности
реваскуляризации миокарда; ХСН III—IV ФК на максимальной переносимой
терапии). При наличии хотя бы одной конечной точки течение болезни
оценивали как неблагоприятное.
В исследование были включены 106 больных (38 женщин и 68 мужчин).
Средний возраст составил 66,8 ± 9,4 лет.
Все больные находились на лечении в клинике кардиологии Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова (причины госпитализации указаны ниже).
Обследование включало: биохимический анализ крови, анализ крови на
тиреотропный
гормон;
клинический
анализ
крови,
12-канальную
электрокардиографию (ЭКГ), ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ,
нагрузочные
тесты
(тредмил-тест,
или
стресс-ЭхоКГ,
или
стресс-
сцинтиграфию миокарда, или спироэргометрию), при наличии показаний —
КАГ.
Психометрическое обследование. Больные заполняли следующие опросники:
SHAI (Краткий опросник тревоги о здоровье, в адаптации Т.А. Желонкиной,
С.Н. Ениколопова и А.А. Ермушевой, 2014); «Пятифакторный личностный
опросник» в адаптации С.Д. Бирюкова и М.В. Бодунова (1989) и М.С.
Егоровой и О.В. Паршиковой (2016); SF-36 (опросник качества жизни);
опросник личностной и ситуативной тревожности Спилбергера—Ханина.
8
Все больные были осмотрены психиатрами (Терновая Е.С., Горбунова А.А.)
и медицинскими психологами (Т.А. Желонкина, А.А. Ермушева) после чего
проводился клинический разбор с участием академика РАН А.Б. Смулевича
и профессора Б. А. Волель.
Статистическую
обработку
данных
проводили
с
использованием
программы SPSS.19. Вычисляли точный критерий Фишера с учетом
поправки Бонферрони; в этом случае достоверными различия считали при p
< 0,013. Для выявления различий между группами по количественным
показателям (результаты психометрического обследования) использовали
непараметрические
критерии
Краскела—Уоллеса
и
Манна—Уитни;
различия считали достоверными при p < 0,05. Для выявления значимых
различий в степени выраженности личностной, ситуативной тревожности и
тревоги о здоровье применялся непараметрический анализ (критерий
Колмогорова-Смирнова).
РЕЗУЛЬТАТЫ I ЭТАПА ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе I этапа исследования изучено влияние расстройств личности по типу
соматоперцептивных
акцентуаций
на
характер
течения
хронической
ишемической болезни сердца (благоприятный/неблагоприятный).
В зависимости от типа соматоперцептивной акцентуации больные были
разделены на 3 группы (рисунок 1).
9
Рисунок 1. Долевое распределение больных (n = 106) по типу
соматоперцептивной акцентуации.
В группу больных с невропатией (А) вошли 42(40%) человека; 51(48%)
человек с соматотонией составили группу Б, а 13(12%) пациентов с
сегментарной деперсонализацией — группу В.
Средний возраст, в котором пациенты перенесли первое ДКС, представлен в
таблице 1.
Таблица 1. Средний возраст, в котором пациенты, включенные в
исследование (n = 106), перенесли первое ДКС
Показатель
Группы пациентов
А (n = 42) Б (n = 51) В (n = 13)
Средний (M ± m)
возраст, лет
59,3 ± 8,8
56,5 ± 8,9
Точный критерий
Фишера
А vs Б — p > 0,01*
52,5 ± 11,2 А vs В — p > 0,01*
В vs Б — p > 0,01*
Примечание: * — различия статистически незначимы.
Средний срок от первого ДКС до включения в исследование — 9,3 ± 6,5 лет.
У всех пациентов имела место дислипидемия ; частота других фоновых
заболеваний представлена в таблице 2.
Таблица 2. Фоновые заболевания (n = 106)
Заболевание
Гипертоническая
болезнь
Сахарный диабет
2-го типа
Ожирение
Группы пациентов
Точный критерий
Фишера
А (n = 42) Б (n = 51) В (n = 13)
41(98%)
47(92%)
10(77%) А vs Б — p > 0,01*
А vs В — p > 0,01*
В vs Б — p > 0,01*
22(52%)
23(45%)
4(31%)
А vs Б — p > 0,01*
А vs В — p > 0,01*
В vs Б — p > 0,01*
15(36%)
13(25%)
4(31%)
А vs Б — p > 0,01*
А vs В — p > 0,01*
В vs Б — p > 0,01*
Примечание: * — различия статистически незначимы.
10
Таким образом, при включении пациентов в исследование достоверных
различий по фоновым заболеваниям между группами не было.
В таблице 3 представлен характер течения ХИБС у пациентов с различными
вариантами соматоперцептивной акцентуации.
Таблица 3. Характер течения ХИБС (n = 106)
Характер течения
Неблагоприятный
(конечные точки
есть)
Благоприятный
(конечных точек
нет)
Группы пациентов
Точный критерий
Фишера
А (n = 42) Б (n = 51) В (n = 13)
9 (21%)
0(0%)
11(85%) А vs Б — p < 0,01
А vs В — p < 0,001
В vs Б — p < 0,001
33 (79%)
51(100%)
2(15%)
А vs Б — p < 0,01
А vs В — p < 0,001
В vs Б — p < 0,001
Как видно из таблицы, имеются выраженные различия по характеру течения
ХИБС у больных всех 3-х групп, причем наиболее неблагоприятным
вариантом расстройства личности является сегментарная деперсонализация.
Сравнение пациентов группы А
(РЛ по типу невропатии) с
благоприятным и неблагоприятным течением ХИБС (n = 42). Группа А в
зависимости от течения ХИБС была поделена на подгруппы. В первую (А1)
вошли 9 пациентов с неблагоприятным течением заболевания. Мужчин было
2, женщин — 7. Подгруппу А2 (благоприятное течение ХИБС) составили 33
пациента (17 мужчин и 16 женщин).
При сравнении подгрупп по результатам обследования достоверные различия
(p < 0,001; точный критерий Фишера) обнаружены лишь по двум
параметрам: пациенты подгруппы А1 чаще болели СД 2-го типа — в 8(89%)
против 14(42%) случаев. Больные с невропатической конституцией и
неблагоприятным течением ХИБС также достоверно чаще ограничивали
бытовые нагрузки — 8(89%) против 14(42%).
Психопатологическая характеристика состояния пациентов
Расстройства личности у наших пациентов представлены в таблице 4.
11
Таблица 4. Расстройства личности (n = 106)
Расстройства личности Группы пациентов
А (n = 42)
Б (n = 51) В (n = 13)
А1(n = 9) А2 (n = 33)
Истерическое
Шизоидное
Гипертимное
Ананкастное
Параноидное
Тревожное
6
2
1
-
10
7
8
3
4
1
11
8
19
7
6
-
5
7
1
-
Нозогении у больных подгруппы А1 в основном были представлены
тревожно-ипохондрическими (5 наблюдений) и тревожно-депрессивными (2
наблюдения) реакциями; у 2 пациентов имела место невротическая
ипохондрия.
Психосоматический синдром у больных подгруппы А2 определялся
проявлениями невротической ипохондрии.
Коморбидные ипохондрической симптоматике депрессивные состояния
выявлялись в 1\4 случаев (7 набл.), что соотносится с данными литературы о
частоте встречаемости депрессивных состояний у больных ИБС (Смулевич
А.Б., Сыркин А.Л., 2005). При нозологической квалификации такие
состояния были расценены как циклотимические депрессии легкой степени
тяжести (5 наблюдений) или аффективные фазы в рамках динамики РЛ (2
наблюдения).
В ряду нозогений у больных группы Б преобладали ипохондрические
реакции, в том числе маскированная ипохондрия (27 наблюдений),
сверхценная ипохондрия (8 наблюдений) и тревожная ипохондрия (3
наблюдения). У 2-х больных отмечалось развитие по типу «новой жизни».
У больных группы В (9 мужчин и 4 женщины) имела место абберантная
ипохондрия.
Маскированная депрессия была выявлена у 5 больных группы Б и у 4
больных группы В.
12
Результаты психологического обследования пациентов
Особенности больных с различными вариантами расстройства личности по
типу соматоперцептивных акцентуаций хорошо видны при психологическом
обследовании.
Результаты психометрического анализа представлены на рисунке 2. Как
видно из рисунка, наиболее высокие значения фактора «нейротизм» были
характерны для пациентов с невропатией (группа А), средние — для больных
группы Б (соматотония), низкие — для пациентов с сегментарной
деперсонализацией (группа В).
Тревога о здоровье, бдительность к телесным сенсациям и страх смерти были
наиболее выражены среди пациентов с невропатией. Для пациентов с
соматотонической акцентуацией эти значения оказались средними. В группе
пациентов с сегментарной деперсонализацией данные по приведенным
шкалам значимо ниже, чем у пациентов других групп.
Рисунок 2. Средние значения по шкалам SHAI и «Пятифакторного
опросника» (n = 106)
Результаты исследования качества жизни показали наличие значимых
различий по физическому компоненту (при р = 0,043). Наиболее высокие
значения (средний балл 52,6±1,7) оказались характерны для пациентов с
13
сегментарной деперсонализацией, средние (средний балл 45,3±2,1) — для
пациентов с соматотонией, низкие (средний балл 37,1±1,4) — с невропатией.
Обращает на себя внимание, что у больных с расстройством личности по
типу сегментарной деперсонализации имели место неадекватно высокие (по
отношению к функциональному классу стенокардии и ХСН) значения по
шкале «Физический компонент качества жизни».
В группе пациентов с соматопатической акцентуацией значимые различия
были обнаружены по шкале тревоги о здоровье опросника SHAI в
зависимости от течения заболевания. Больные с неблагоприятным течением
болезни предъявляли значимо более высокий уровень тревоги о здоровье (p =
0,01) в сравнении с пациентами с благоприятным течением заболевания. При
этом
уровень
ситуативной
и
личностной
тревожности
по
шкале
Спилбергера—Ханина оказался одинаково высоким в обеих группах.
РЕЗУЛЬТАТЫ II ЭТАПА ИССЛЕДОВАНИЯ
На
основании
анализа
соотношения
характера
течения
ХИБС
и
соматоперцептивной конституции включенных в исследование больных
нами
были
выделены
три
типа
психосоматических
(«кардиоперсонифицированных») синдромов:
I тип — ХИБС с благоприятным, конгруэнтным расстройству
личности (соматотония/невропатия) течением;
II тип — ХИБС с неблагоприятным, провоцированным расстройством
личности (сегментарная деперсонализация) течением;
III тип — ХИБС с неблагоприятным, коморбидным расстройству
личности (невропатия) течением.
14
группа I
группа II
группа III
9%
10%
81%
Рисунок 3. Долевое распределение больных (n = 104) по вариантам
кардиоперсонифицированных синдромов.
I тип составили 84 пациента с благоприятным течением ХИБС, у которых
соматотония (51 пациент)
и невропатия (33 пациента) с умеренно
повышенным уровнем тревоги о здоровье (по опроснику SHAI) обеспечивали
адаптивное поведение в болезни.
Ко II типу были отнесены 11 пациентов с неблагоприятным течением ХИБС
и расстройством личности (сегментарная деперсонализация), являвшимся
основой развития дезадаптивного поведения в болезни. По данным
опросника SHAI определялся низкий уровень тревоги о здоровье.
В группу больных с кардиоперсонифицированным синдром III типа вошли 9
больных с неблагоприятным течением ХИБС, невропатической конституцией
и крайне высоким уровнем тревоги о здоровье по опроснику SHAI. У этих
больных имело место дезадаптивное «здоровье-сберегающее» поведение в
болезни.
По демографическим и социальным показателям достоверных различий
между группами не выявлено, за исключением гендерных различий между IIй и III-й группами (во II группе преобладали мужчины, в III - женщины).
Время, прошедшее от первого ДКС до включения пациентов в исследование,
средний возраст, в котором наши пациенты перенесли это событие, а также
15
среднее количество ДКС на 1 пациента между группами достоверно не
различались. Дислипидемия была обнаружена у всех пациентов, включенных
в исследование; достоверных различий по другим фоновым заболеваниям
между группами также не было.
Причины первого обращения к врачу по поводу ИБС представлены в таблице
5, а причины госпитализации при включении в исследование — в таблице 6.
Таблица 5. Причины первого обращения пациентов (n = 104) к врачу по
поводу ИБС
Причина
Группы пациентов
Точный критерий
Фишера
I (n = 84) II (n = 11)
III (n =
9)
Острый
I vs II — p < 0,01
коронарный
38(45%)
11(100%)
2(22%)
I vs III — p >0,01*
синдром, в том
II vs III — p < 0,01
числе:
инфаркт
25(30%)
4(36%)
2(22%)
I vs II — p > 0,01*
миокарда;
I vs III — p > 0,01*
II vs III — p > 0,01*
нестабильная
13(15%)
7(64%)
0(0%)
I vs II — p > 0,01*
стенокардия.
I vs III — p > 0,01*
II vs III — p > 0,01*
Стабильная
46(55%)
0(0%)
7(78%)
I vs II — p > 0,01*
стенокардия
I vs III — p > 0,01*
II vs III — p > 0,01*
Примечание: * — различия статистически незначимы.
Таблица 6. Причина госпитализации при включении пациентов в
исследование (n = 104)
Причина
Группы пациентов
Точный критерий
Фишера
I (n = 84)
II (n = 11) III (n = 9)
Острый
I vs II — p < 0,001
коронарный 6(7%)
0(0%)
8(89%)
I vs III — p < 0,01
синдром
II vs III — p < 0,05*
Прогрессиро- 15(18%)
11(100%)
1(11%)
I vs II — p < 0,01
вание ХСН
I vs III — p > 0,01*
II vs III — p < 0,01
Другие
63(75%)
0(0%)
0(0%)
I vs II — p < 0,01
причины**
I vs III — p < 0,01
II vs III — p > 0,01*
Примечание: * — различия статистически незначимы;
** — постепенное прогрессирование стенокардии и/или ХСН, подготовка к оперативным
вмешательствам, дестабилизация АД.
16
120% 100% 1.ХСН III-­‐IVф.к на максимальной возможной терапии 80% 60% 2.Cтенокардия III-­‐IV ф.к. при невозможной реваскуляризации 40% 1+2 20% 0% группа I группа II группа III Рисунок 5. Распределение конечных точек (n = 104)
Больные с кардиоперсонифицированным синдромом II типа достоверно
отличались от двух других групп по причине первого обращения к врачу по
поводу ИБС (у всех - ОКС). Что же касается причины госпитализации при
включении в исследование, то обнаружены достоверные различия между
всеми группами: основная причина госпитализации во II группе —
прогрессирование ХСН, в III — развитие ОКС, а в I - другие причины.
По функциональному классу стенокардии и ХСН у пациентов при
поступлении существовали достоверные различия. Во II группе преобладали
пациенты с III—IV ФК ХСН на максимальной возможной терапии; у них
также были выявлены сниженная ФВ ЛЖ и повышенный конечнодиастолический объем ЛЖ. В III группе преобладали больные со
стенокардией III-IV ФК при невозможности реваскуляризации (см. рисунок
5). Группы достоверно отличались друг от друга по конечным точкам
(р<0,001).
Комплаентность
больных
всех
трех
групп
в
отношении
приема
лекарственных средств и соблюдения диеты была низкой. Достоверные
различия были выявлены только в отношении соблюдения режима нагрузок
(табл. 7).
17
Таблица 7. Результаты изучения комплаентности: соблюдение
тренировочных и бытовых нагрузок (n = 104)
Характеристика
Группы пациентов
I (n = 84)
II (n = III (n = 9)
11)
Выполнение
тренировочных
нагрузок
Выполнение
бытовых нагрузок:
превышают;
ограничивают
23(27%)
0(0%)
2(22%)
32(38%)
10(91%)
0(0%)
30(36%)
1(9%)
8(89%)
Точный критерий
Фишера
I vs II — p > 0,01*
I vs III — p > 0,01*
II vs III — p > 0,01*
I vs II — p < 0,001
I vs III — p > 0,01*
II vs III — p < 0,001
I vs III — p > 0,01*
I vs III — p < 0,01
II vs III — p < 0,01
Примечание: * — различия статистически незначимы.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Группы больных (А, Б, В), сформированные в зависимости от типа
соматоперцептивной конституции, не отличались друг от друга по социодемографической характеристике (единственное достоверное различие было
выявлено по гендерному признаку между группами А и Б — в группе Б
преобладали женщины), фоновой патологии, возрасту развития первого ДКС,
количеству перенесенных ИМ и реваскуляризаций миокарда. Тем не менее,
были выявлены достоверные различия между всеми группами по характеру
течения ХИБС (благоприятное/неблагоприятное).
Таким образом, первый этап исследования показал, что расстройство
личности по типу соматотонии способствует благоприятному течению
ХИБС, а расстройство личности по типу сегментарной деперсонализации —
серьезный фактор риска неблагоприятного течения ХИБС. (Следует
отметить, что больные с расстройством личности по типу сегментарной
деперсонализации, как правило, попадают в поле зрения врача только при
декомпенсации соматического заболевания.) Эти данные коррелируют с
анализом влияния расстройств личности, проведенным в работах Ю.М.
Никитиной (2009) и Ф.Ю. Копылова (2009).
существенные
расхождения
в
оценке
18
Однако у нас имеются
частоты
благоприятного
и
неблагоприятного течения ХИБС в наших выборках (в работах Ф. Ю.
Копылова и
Ю. М. Никитиной
у
большей
части
больных
было
неблагоприятное течение ХИБС, в нашей — благоприятное). По-видимому,
это связано с разницей в критериях включения в исследование и в
определении конечных точек в наших работах.
Для
уточнения
различий
между
пациентами
с
невропатической
конституцией, имевших благоприятное и неблагоприятное течение ХИБС,
был проведен дополнительный анализ этих двух подгрупп (А1 и А2). В
подгруппе А1 достоверно чаще имел место СД 2-го типа.
При психиатрическом обследовании у больных подгруппы А1 в основном
были выявлены тревожно-ипохондрические реакции, подгруппы А2 —
невротическая
ипохондрия.
У
пациентов
группы
Б
преобладали
маскированная и сверхценная ипохондрические реакции. В группе В
психосоматический
синдром
определялся
явлениями
абберантной
ипохондрии.
Между подгруппами пациентов с невропатической конституцией (А1 и А2)
значимые различия были обнаружены по шкале тревоги о здоровье
опросника SHAI. У больных с неблагоприятным течением болезни
определялся более высокий уровень тревоги о здоровье в сравнении с
пациентами с благоприятным течением (р=0,01). При этом уровень
ситуативной и личностной тревожности по шкале Спилберегера—Ханина
оказался одинаково высоким в обеих подгруппах.
Как уже было сказано, у большинства больных группы А1 имел место СД 2го типа. Взаимосвязь СД и тревожных расстройств давно обсуждается
эндокринологами и психиатрами (К. А. Зеленин, 2011). По-видимому, СД
является одной из причин как крайне высокого уровня тревоги о здоровье,
так и неблагоприятного течения ХИБС у больных подгруппы А1.
Больные
с
сегментарной
деперсонализацией
при
психологическом
обследовании достоверно отличались низкими значениями по шкале
«Тревога о здоровье», «Бдительность к телесным сенсациям» и фактору
19
«нейротизм» по «Пятифакторному опроснику» в сочетании с неадекватно
высокими (по отношению к функциональному классу стенокардии и ХСН)
значениями по шкале «Физический компонент качества жизни».
Второй этап работы был посвящен изучению различий между группами,
сформированными в зависимости от типа соматоперцептивной акцентуации
и характера течения ХИБС.
Были выделены три кардиоперсонифицированных синдрома:
— тип I — ХИБС с благоприятным, конгруэнтным расстройству
личности (соматотония/невропатия) течением;
—
тип
II
—
ХИБС
с
неблагоприятным,
провоцированным
расстройством личности (сегментарная деперсонализация) течением;
— тип III — ХИБС с неблагоприятным, коморбидным расстройству
личности (невропатия) течением.
У больных с кардиоперсонифицированным синдромом I типа конечные
точки отсутствовали. Для них было характерно адаптивное поведение в
болезни:
те
из
них,
кто
не
принимал
постоянно
назначенную
медикаментозную терапию в полном объеме, отменяли ее только в периоды
продолжительной ремиссии ХИБС и возобновляли ее при малейших
признаках дестабилизации состояния. Высокий уровень заботы о своем
здоровье, характерный для этих больных, подтверждается анализом причин
первого обращения к врачу по поводу ИБС и повода для госпитализации при
включении в исследование (см. таблицы 5,6). Больные часто продолжали
заниматься привычными видами спорта (игра в теннис или футбол, катание
на лыжах или велосипеде). Даже в отсутствии тренировочных нагрузок они
сохраняли высокую физическую активность. Некоторые из них, переложив
на близких бытовые дела (походы в магазин, уборку) ежедневно 2—3 часа
уделяли прогулкам. В то же время уровень тревоги о здоровье по шкале
SHAI оставался у них средним или умеренно повышенным.
У больных с кардиоперсонифицированным синдромом II типа в качестве
конечной точки была выявлена, в первую очередь, тяжелая ХСН (III—IV ФК)
20
на максимальной переносимой медикаментозной терапии. У 3 пациентов
имела место и стенокардия III—IV ФК. Проведение реваскуляризации у них
было невозможно. Один больной был направлен на имплантацию CRT-D.
Как показали результаты расспроса, у пациентов этой группы в анамнезе, как
правило, были приступы стабильной стенокардии, в том числе средних и
малых нагрузок, на которые они не обращали внимание. Причиной первого
обращения к врачу (см. таблицу 5) и одновременно первым ДКС являлся
ОКС. Больные также игнорировали и проявления ХСН до тех пор, пока они
не
становились
непереносимыми.
Назначенные
бета-блокаторы
и
ингибиторы АПФ они прекращали принимать вскоре после выписки из
стационара. В результате к моменту обращения к врачам у них уже была
сформирована кардиомиопатия перегрузки. Тем не менее, самые высокие
баллы по физическому компоненту опросника качества жизни SF-36 были
именно в этой группе. По данным опросника SHAI выявлены низкие
значения по тревоге о здоровье, бдительности к телесным сенсациям и страху
смерти.
У больных с кардиоперсонифицированным синдромом III типа в качестве
конечной точки выступала стенокардия III—IV ФК при невозможности
проведения реваскуляризации миокарда. По данным опросника SHAI у
больных, вошедших в эту группу, был крайне высокий уровень тревоги о
здоровье.
Дезадаптивное
"здоровье-сберегающее"
поведение,
формировавшееся у пациентов, приводило к максимальному ограничению
физической активности, боязни тренеровочных нагрузок, снижению доз
лекарственных препаратов (иногда - к отказу от их приема) из-за страха
перед их побочными эффектами.
Как уже было показано, группа в основном состояла из женщин (7 из 9),
страдающих СД 2-го типа. Была также отмечена тенденция к развитию
первого ДКС в более пожилом возрасте. Причиной первого обращения к
врачу у 7 пациентов из 9 была стабильная стенокардия. Это совпадает с
известными фактами, что атеросклероз коронарных артерий у женщин, в
21
среднем, развивается на 5-10 лет позже, чем у мужчин, а первым признаком
ИБС у женщин чаще является стенокардия. Надо также подчеркнуть, что СД
2-го типа обладает более существенным негативным прогностическим
значением у женщин, чем у мужчин.
Изучение комплаентности у всех трех групп показало ее низкий уровень, что
подтверждается данными объективного обследования. Достоверные различия
между группами были выявлены только в отношении тренировочных и
бытовых нагрузок (см. таблицу 7), что еще раз подтверждает положительную
роль тех и других в прогнозе при ХИБС.
Как следует из проведенного нами анализа, и крайнее отрицание болезни, и
чрезмерная погруженность в нее одинаково негативно сказываются на ее
течении.
ВЫВОДЫ
1.
Выделены три кардиоперсонифицированных синдрома:
тип I — ХИБС с благоприятным, конгруэнтным расстройству
личности (соматотония/невропатия) течением;
тип II — ХИБС с неблагоприятным, провоцированным расстройством
личности (сегментарная деперсонализация) течением;
тип III — ХИБС с неблагоприятным, коморбидным расстройству
личности (невропатия) течением.
2.
При
изучении
причин
инвалидизации
больных
с
кардиоперсонифицированными синдромами II и III типов выявлены
достоверные (p < 0,01) различия: при синдроме II типа основные ограничения
нагрузки связаны с ХСН III—IV ФК на фоне максимальной возможной
терапии, а при синдроме III типа — со стенокардией III—IV ФК при
невозможности реваскуляризации миокарда.
3.
При кардиоперсонифицированном синдроме I типа нозогении
(невротическая, маскированная и сверхценная ипохондрические реакции)
22
сочетаются с умеренно повышенным и средним уровнем тревоги о здоровье,
в результате чего формируется адаптивное поведение в болезни.
При
кардиоперсонифицированном
синдроме
II
типа
нозогения
(аберрантная ипохондрия) и низкий уровень тревоги о здоровье формируют
«игнорирующее» или « превозмогающее» поведение в болезни.
При кардиоперсонифицированном синдроме III типа нозогении
(тревожно-ипохондрические реакции) с крайне высокой тревогой о здоровье
приводят к развитию дезадаптивного «здоровье-сберегающего» поведения в
болезни.
4.
Оценка уровня тревоги о здоровье с помощью опросника SHAI в
адаптации Т.А. Желонкиной, С.Н. Ениколопова и А.А. Ермушевой (2014)
дает возможность проводить скрининг больных ХИБС с риском развития
дезадаптивного поведения в болезни.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больным ХИБС следует проводить обследование по опроснику SHAI для
предварительной оценки риска развития дезадаптивного поведения в
болезни.
2. Больные с кардиоперсонифицированным синдромом II типа нуждаются в
частых врачебных осмотрах, включающих нагрузочные тесты и ЭхоКГ для
своевременного
Необходимо
выявления
разработать
прогрессирования
специальную
сердечного
программу
заболевания.
диспансерного
наблюдения таких пациентов.
3. Больные с кардиоперсонифицированным синдромом III типа нуждаются в
активной кардиореабилитации и консультации психиатра для определения
способа
коррекции
их
поведения
психофармакотерапия).
23
в
болезни
(психотерапия,
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Терновая Е.С., Ардзинба И.Б. Расстройства личности и сердечно-сосудистые
заболевания (на модели артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца) //
Психиатрия. 2014. -Т. 63. -№ 3. -С. 65-66.
2. Б.А. Волель, Е.С. Терновая, А.А. Ермушева, Е.А. Сыркина, И.Б. Ардзинба
Расстройства личности и сердечно-сосудистые заболевания (на модели артериальной
гипертонии и ишемической болезни сердца // Психичесские расстройства в общей
медицине . 2014. -№ 1. -С. 4-13.
3. Е.С. Терновая, Б.А. Волель, Е.А. Сыркина, И.Б. Ардзинба Расстройства личности и
сердечно-сосудистые заболевания (на модели кардиоперсонифицированых синдромов) //
Сеченовский вестник. 2014. - Т. 16. -№ 2. -С. 42-48.
4. Волель Б.А., Терновая Е.С., Малютина А.А., Сыркина Е.А., Ардзинба И.Б. Влияние
расстройств личности на приверженность терапии и качество жизни пациентов с
сердечно-сосудистыми заболеваниями // Сб. материалов междунар. мед. медиафорума
«Если бы люди знали...» . 2014-С. 54-60.
5. Сыркина Е.А., Ардзинба И.Б., Лысова Т.А., Волель Б.А., Терновая Е.С., Добровольский
А.В. Особенности течения ишемической болезни сердца у больных с сегментарной
деперсонализацией // Кардиология и сердеч.-сосуд. хирургия. 2015. - Т. 8. - № 6. -С. 2630.
6. Малютина А.А., Терновая Е.С., Ардзинба И.Б. Проблема телесного самосознания и
динамика
сердечнососудистых
заболеваний
(на
модели
соматоперцептивных
акцентуаций) / //Психиатрия. 2015. -Т. 68. -№ 4. - С. 67-68.
СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ
АКШ аортокоронарное шунтирование
СД сахарный диабет
ДКС достоверное коронарное событие
ФВ фракция выброса
АПФ ангиотензинпревращающий фермент
РЛ расстройства личности
БРА блокаторы рецепторов АII
ОКС острый коронарный синдром
ИБС ишемическая болезнь сердца
ФК функциональный класс
ИМ инфаркт миокарда
ХИБС Хроническая ишемическая болезнь сердца
ИР ипохондрические расстройства
ХСН хроническая сердечная недостаточность
КАГ коронароангиография
ЧКВ чрескожные коронарные вмешательства
КТ конечные точки
ЭКГ электрокардиография
ЛЖ левый желудочек
ЭхоКГ эхокардиография
CRT-D (сердечная ресинхронизирующая терапия) кардиовертер-дефибриллятор
24
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа