close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-иммунологическое обоснование патогенетической терапии сегментарного витилиго

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Шарафутдинова Люция Анваровна
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СЕГМЕНТАРНОГО ВИТИЛИГО
14.01.10 – Кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва – 2016
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный
медицинский
университет
имени
И.М.
Сеченова
Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Ломоносов Константин Михайлович
Официальные оппоненты:
Уджуху Владислав Юсуфович – доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры дерматовенерологии Педиатрического факультета ГБОУ
ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет
имени Н.И.Пирогова» Минздрава России.
Корсунская Ирина Марковна – доктор медицинских наук, профессор,
заведующая лабораторией физико-химических и генетических проблем
дерматологии
Центра
теоретических
проблем
физико-химической
фармакологии РАН
Ведущая организация: ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы
народов» (РУДН)
Защита состоится «______»________2016 г. на заседании диссертационного
совета Д.208.040.10 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (119991,
Москва, ул. Трубецкая д.8 стр.2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова (119034, г. Москва, Зубовский бульвар, 37/1) и на сайте
организации www.mma.ru
Автореферат разослан «______»__________
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Светлана Николаевна Чебышева
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность исследования.
Среди дерматологических заболеваний, приводящих к выраженным
косметическим
недостаткам
и
существенному
снижению
личностной
самооценки, особое место занимает витилиго [Кошевенко Ю. Н., 2002].
Витилиго представляет собой нарушение меланиновой пигментации, которое,
несмотря на многочисленные научные исследования, определяющие, каким же
образом происходит гибель меланоцитов, а также клинические наблюдения за
больными, до сих пор остается заболеванием, требующего дальнейшего
углубленного изучения механизма патогенеза [Castanet J., Ortonne J.P., 1997].
Актуальность
проблемы
витилиго
обусловлена
недостаточной
эффективностью проводимой терапии и социальной значимостью заболевания
для конкретного пациента, необходимостью индивидуального подхода к
лечению больного, основанного на патофизиологических и клинических
изменениях в зависимости от формы заболевания. Все эти факты указывает на
актуальность вопроса и о классификации этого заболевания.
На основании многолетних наблюдений было установлено существование
двух клинических форм витилиго, основанное на принципе выделения
индивидуального клинического течения: сегментарное (СВ) и несегментарное
витилиго (НСВ) [Koga M., 1977]. Высказываются предположения, что в основе
клинических проявлений двух форм витилиго лежат различия в иммунных
механизмах их развития и связи с дисфункцией симпатической нервной
системы [Ахмедов К.Р., 2012, Koga M., Tango T., 1988, Song M.S. и соавт., 1994,
Anbar T.S. и соавт., 2006]. Однако эта проблема остается дискутабельной и
актуальной.
Многими исследованиями было установлено, что ведущая роль в
патогенезе
сегментарной
формы
витилиго,
принадлежит
дисфункции
симпатической нервной системы. В пользу этой теории свидетельствует
3
сегментарное
или
зостериформное
расположение
определенного дерматома [Кошевенко Ю.Н.,
1995;
пятен
в
пределах
Manolache L. и соавт.,
2009], а наиболее вероятной для патогенеза несегментарной формы данного
заболевания, признана аутоиммунная гипотеза [Koga M., Tango T., 1988; Anbar
T.S. и соавт., 2006]. Однако согласно последним зарубежным научным
исследованиям была выявлена значительная роль и клеточного звена
иммунитета в патогенезе сегментарного витилиго [Lin I.C. и соавт., 2003].
Обнаружено увеличение количества Т-клеток, которые распознают антигены
меланоцитов в поврежденной коже при сегментарном витилиго [van Geel N.A. и
соавт., 2010]. Однако, согласно данным литературы существуют единичные
исследования о данной клинической форме, и природа иммунных нарушений
при СВ, как правило, оставалась за пределами внимания исследователей или
была недостаточно изучена [Park J.H., Lee D.Y., 2011].
Таким образом, отсутствие комплексного подхода к созданию четких
дифференциально-диагностических критерий двух клинических форм с учетом
анамнестических данных, особенностей клинической картины и результатов
иммунологического исследования обусловливают актуальность перспективного
проведения разносторонних исследований в данном научном направлении.
Цель исследования:
Оценить особенности иммунных нарушений у больных витилиго с учетом
клинических форм и выделить дополнительные критерии дифференциальной
диагностики с последующей разработкой схемы лечения сегментарного
витилиго с применением препарата «Гепон».
Задачи исследования:
1. Изучить
клинико-анамнестические
особенности
пациентов
с
сегментарным и несегментарным витилиго.
2. Провести
комплексную
оценку
иммунного
статуса
у
больных
сегментарным и несегментарным витилиго.
4
3. Изучить особенности иммунорегуляторных механизмов у больных
сегментарным и несегментарным витилиго.
4. Разработать патогенетически-обоснованную схему терапии сегментарного
витилиго с применением препарата «Гепон» и оценить его клиникоиммунологическую эффективность.
Научная новизна:
Впервые проведен комплексный анализ иммунного статуса у больных
витилиго с учетом количественных и функциональных показателей Т- и Всубпопуляций лейкоцитов, процессов их взаимодействия и регуляции,
показателей
неспецифической
защиты
иммунитета,
а
также
основных
показателей цитокинов (ИЛ-6 и ФНО) и интерферонового статуса (ИФН-альфа
и ИФН-гамма).
Впервые
проведено
сравнение
функциональной
активности
иммунорегуляторных клеток у больных СВ и НСВ, и на основании полученных
данных
разработаны
критерии
дифференциальной
диагностики
двух
клинических форм на уровне иммунных нарушений.
Впервые на основании комплексных иммунорегуляторных исследований
у больных сегментарным витилиго разработана патогенетически-обоснованная
схема лечения с применением препарата «Гепон» и проведена оценка его
клинико-иммунологической эффективности.
Практическая значимость:
На основании анализа клинических и иммунологических методов
исследования разработаны критерии и схемы рациональной терапии СВ с
применением препарата «Гепон».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сопоставление
заболеваний
анамнестических
и
данных,
клинической
лабораторно-инструментальных
данных
картины
позволяет
диагностировать клинические формы витилиго и особенности их течения.
5
2. При изучении иммунного статуса больных витилиго были выявлены
изменения иммунной системы, имеющее патогенетическое значение в
развитии СВ.
3. Выявленные нарушения основных звеньев иммунной системы имеют
различную
степень
выраженности
у
больных
сегментарного
и
несегментарного витилиго.
4. Разработанная патогенетически обоснованная терапия сегментарного
витилиго
с
применением
внутрикожной
инъекции
иммунокоррегирующего препарата «Гепон» приводит к стабилизации
течения заболевания и репигментации очагов поражения.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XXXI-й научнопрактической конференции по дерматовенерологии: «Рахмановские чтения:
Иммунозависимые дерматозы», Москва, 2014 г., на XXXII-й научнопрактической конференции по дерматовенерологии: «Рахмановские чтения:
Вчера, сегодня, завтра отечественной дерматологии», Москва, 2015 г.
Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической
конференции кафедры кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова
лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 19 мая
2015г.
Личный вклад автора.
Автором лично осуществлён тщательный анализ отечественной и
зарубежной литературы по изучаемой тематики. Проведена работа по изучению
клинико-анамнестических данных 80 пациентов с различными формами
витилиго. Автор лично контролировал и участвовал в проведении лабораторноинструментальных исследованиях: клинический анализ крови; исследование
субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, определение функциональной активности Ти
В-лимфоцитов,
а
также
натуральных
киллеров
(NK);
определение
6
цитолитических свойств лимфоцитов и NK-клеток. Интерпретированы данные
лабораторных исследований, проведены статистическая обработка, анализ
полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.
Внедрение в практику результатов исследования.
Результаты диссертационной работы используются в научно-практической
деятельности кафедры и клиники кожных и венерических болезней им. В.А.
Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Минздрава России.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работ в рецензируемых
научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит
из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,
результатов, клинических примеров, выводов и практических рекомендаций и
библиографического указателя, содержащего 235 источников, из них 36
отечественных
и
199
зарубежных.
Иллюстрирована
7
рисунками,
9
фотографиями и 18 таблицами.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Диссертация соответствует шифру научной специальности: 14.01.10 –
кожные и венерические болезни. Кожные и венерические болезни – область
медицинской науки, изучающая кожный покров и видимые слизистые оболочки
в норме и патологии. Основное внимание уделяется этиологии, эпидемиологии,
патогенезу, диагностике, лечению и профилактике дерматозов и инфекций,
передаваемых
половым
путем.
Диссертация
соответствует
формуле
специальности и области исследований согласно пункту 4.
7
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследования.
В настоящее исследование были включены 80 пациентов с различными
формами и стадиями витилиго в возрасте от 18 до 66 лет (40 больных с
сегментарным
витилиго,
40
больных
с
несегментарным
витилиго),
находившихся на амбулаторном лечении в клинике кожных и венерических
болезней Первый МГМУ им. И.М.Сеченова в период с 2012 г по 2015 г. Для
сравнения результатов лабораторных исследований была обследована группа из
20 здоровых доноров.
Анализ
клинического материала проводился на основании данных
анамнеза жизни и заболевания, оценки общего состояния и локального статуса
пациента. Данные анамнеза включали сведения о возрасте и поле пациентов,
продолжительности
и
характере
течения
заболевания,
провоцирующих
факторах, применяемых методов лечения и их эффективности, наличии
аналогичных симптомов у других членов семьи.
При клиническом осмотре кожи особое внимание уделялось определению
локализации и симметричности очагов депигментации, степени нарушения
пигментации с использованием люминисцентной лампы, наличия поседения
волос, а также измерению абсолютной площади депигментированных очагов,
которое производилось с помощью линейки, после чего величины площадей
каждого очага поражения суммировались и оценивались в процентах
относительно площади поверхности тела.
Методы исследования включали:
1.Клиническое
обследование:
осмотр
в
т.ч.
с
использованием
люминесцентной лампы, сбор анамнеза, определение площади очагов
поражения.
2. Лабораторно-инструментальные исследования включали:
- Клинический анализ крови;
8
- Исследование субпопуляционного состава Т- и В-лимфоцитов, анализ
функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также NK-клеток;
- Определение иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA);
-
Определение
функционального
состояния
провоспалительных
цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а) и системы интерферона (сывороточный ИФН,
спонтанная продукция ИФН, индуцированный синтез альфа- и гамма – ИФН).
Статистическая обработка данных
Статистический анализ полученных данных проводили методом с
применением пакета прикладных программ Statistica 5.5 (StatSoft, США).
Статистическую значимость различий средних величин в двух выборках
оценивали по критерию Стьюдента (t). При сравнении более двух выборок
между собой использовали однофакторный дисперсионный анализ. Различия
считали статистически значимыми при р < 0,05.
Методы лечения.
Все больные СВ получали общепринятое медикаментозное лечение
(антиоксиданты, гепатопротекторы, витаминотерапия, в качестве местной
терапии – ингибитор кальциневрина (протопик)) в сочетании с внутрикожной
инъекцией
отечественного
иммуномодулятора
«ГЕПОН»
(ООО
«ИММАФАРМА»). Инъекции 0.01% раствора препарата «Гепон» проводили
через день внутрикожно по 0.25 мл на 1 см² очага депигментации. Перед
употреблением содержимое флакона (1 мг лиофилизированного порошка),
растворяли в 1 мл воды для инъекции. Курс лечения – 10 инъекций. Показанием
к
повторному
курсу
служило
хорошее
перенесение
препарата,
положительный клинический эффект, а также желание пациента продолжить
терапию.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика обследованных пациентов с витилиго.
Возраст больных витилиго колебался от 18 до 66 лет. Среди
обследованных было 25 (31,25%) мужчин и 55 (68,75%) женщин, у 40 (50%)
9
больных отмечалась сегментарная форма и у 40 (50%) – несегментарная форма
витилиго.
Из общего числа больных НСВ (рис. 1), у 22 (27,5%) - отмечалась
акрофациальная форма, у 4 (5%) – фокальная, у 13 (16,25%) – вульгарная. У 1
(1,25%)
больного
наблюдалась
универсальная
форма
с
площадью
депигментации около 80%.
Рисунок 1. Распределение больных по клиническим формам (n-80).
Большинство больных СВ (72,5%) имели дебют заболевания в возрастной
группе до 30 лет (таблица 1), в то время как у больных НСВ начало заболевания
констатировано во всех возрастных группах, при этом почти с одинаковой
частотой. Средний возраст, в котором больные отметили начало заболевания,
составил
у больных СВ 26 лет и в группе НСВ - 36 лет (р>0,05), что
свидетельствует о том СВ имеет более раннее начало.
Таблица 1.
Дебют заболевания
Возрастные группы
<10
10 - 20
20-30
30-40
40 и выше
Больные СВ (n-40)
абс
%
4
10
11
15
7
3
27,5
37,5
17,5
7,5
Больные НСВ (n-40)
абс
%
4
10
8
10
11
7
20
25
27,5
17,5
10
У больных СВ депигментированные пятна, охватывающие кожу зоны
иннервации
одного
или
нескольких
спинномозговых
сегментов, часто
локализуются в области лица (подбородок, виски, лоб, верхнее веко) - у 42,5%,
а также на туловище – у 22,5% и конечностей – у 35% пациентов, при этом у
всех больных (100%) процесс носит исключительно асимметричный характер,
не выходящий за пределы средней линии (рисунок 2). У больных НСВ почти во
всех случаях (90%) наблюдалось симметричное расположение патологических
очагов. Депигментированные пятна располагались чаще всего в области
конечностей – у 62,5% больных, лица (периорбитальная, периоральная область)
– у 20%, туловища – у 17,5% пациентов.
Больные СВ
Больные НСВ
Рисунок 2. Распределение больных СВ и НСВ согласно локализации очагов
депигментации
Путем опроса больных было установлено, что в большом количестве
случаев (89%) среди больных СВ заболевание прогрессировало в течение
короткого времени и на данный момент носит стабильный характер. У 69%
больных НСВ отмечается дальнейший рост белых пятен.
У больных СВ отсутствует ассоциация с аутоиммунными заболеваниями
и большую роль в развитии заболевания у большинства пациентов (37,5%)
играют нарушения со стороны нервной системы. У пациентов с НСВ (22,5%)
11
присутствует четкая ассоциация с аутоиммунными заболеваниями, а также
большинство больных НСВ связывают начало заболевания с чрезмерным УФ
облучением (22,5%), оперативными вмешательствами (17,5%), перенесенным
стрессом (15%) и беременностью (7,5%).
Оценка гематологических показателей иммунокомпетентных клеток.
Состояние иммунного статуса было изучено у 40 больных СВ и 40
больных НСВ. Для подтверждения специфичности выявленных изменений мы
провели аналогичное исследование 20 здоровым людям.
Таблица 2.
Уровни иммунокомпетентных клеток М±m у пациентов с витилиго в
зависимости от клинической формы
Показатели
Больные СВ
(n=40)
Больные НСВ
(n=40)
Здоровые
доноры
(n=20)
5584 145,5
2,94 1,3
204,9 9,5
55,9 6,44
2998,9 161,8
Лейкоциты(кл./мкл.)
6807 302,5*
7126154,8*
Палочкоядерные (%)
5,30,4
7,70,2*
Палочкоядерные (кл./мкл)
23915,7
31220,4*
Сегментоядерные (%)
67,5 4,32
73,3 7,21
Сегментоядерные
3700,9141*
4320,9151,2*
(кл./мкл.)
Лимфоциты (%)
24,202,12
16,964,17*
29,6 4,1
Лимфоциты (кл./мкл) *
1551,2163,4
1240,2170,1*
1890,6 109,4
Моноциты (%)
4,81,12
5,01,01
4,5 1,9
Моноциты (кл./мкл)
201,218,5
204,615,7
192,1 13,2
* Примечание: Различия между показателями больных и здоровых
доноров статистически значимы (p < 0,05).
Из таблицы 2 видно, что у больных НСВ по сравнению с показателем
группы СВ и здоровых доноров имеет место статистически значимое снижение
абсолютного
содержания
лимфоцитов
(1240,2170,1
кл./мкл
против
1551,2163,4 кл./мкл и 1890,6 109,4 кл./мкл, соответственно, p<0,05), а также
превышение среднего абсолютного содержания лейкоцитов (7126154,8 кл./мкл
против 6807 302,5 кл./мкл и 5584 145,5 кл./мкл, соответственно, p<0,05). Что
12
касается содержания аналогичных показателей у больных СВ, то в нашем
исследовании их содержание не отличалось от данных контрольной группы.
Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов.
У больных обеих групп витилиго отмечаются статистически значимые
понижения содержания Т-лимфоцитов по сравнению сданными контрольной
группы
(814,4±81,5;
50,07±1,13
кл./мкл
против
67,53±2,1
кл./мкл,
соответственно, р<0,05) (таблица 3).
Таблица 3.
Популяционный состав лимфоцитов крови М ± m у больных различными
формами витилиго
Показатели
Больные СВ
Больные НСВ
Контроль
(n-40)
(n-40)
(n-20)
1
1
Т-Лимфоциты, CD3+(%)
54,3±1,01
50,07±1,13
67,53±2,1
1,2
1
Т-лимфоциты, CD3+кл/мкл)
814,4±81,5
786,4±312,2
1091±111,3
1
1
Т-хелперы, CD4+(%)
32,72±0,38
24,85±0,58
45,0±1,55
1,2
1
Т-хелперы, CD4+(кл/мкл)
718,9±30,9
629,3±24.5
798,8±25,2
1
1
Т-супрессоры, CD8+(%)
35,4±1,17
39,34±1,12
30,7±1,46
1,2
1
Т-супрессоры,
614,6±34,3
699,1±23,4
505,2±42,5
CD8+(кл/мкл)
Иммунорегуляторный
0,97±0,041
0,66±0,031
1,51±0,07
индекс CD4+/CD8+
В-лимфоциты, CD19+(%)
11,3±0,5
13±0,61
10,9±0,5
1
В-лимфоциты
199±27,3
248,9±18,0
181±28,5
CD19+(кл/мкл)
NK-клетки, CD314,2±0,8
9,6±0,71
15,6±1,2
16+/56+(%)
NK-клетки, CD3500±17,9
228,4±44,71
512,7±29,3
16+/56+(кл/мкл)
ЦИК, ед
9,8±0,72
15,2±0,91
10,6±0,66
Примечания: 1 различия между показателями больных и здоровых доноров
статистически значимы (p < 0,05);
2
различия между показателями пациентов с витилиго в зависимости от
клинической формы статистически значимы (p < 0,05)
Что касается субпопуляции Т-лимфоцитов, то у больных витилиго
выявлено понижение Т-хелперов и повышение Т-супрессоров (р<0,05). Так,
анализируя индивидуальные показатели больных разных клинических форм,
13
было выяснено, что у большинства больных СВ, в отличие от НСВ,
наблюдаются незначительные изменения со стороны изученных показателей,
хотя и, наблюдается тенденция к снижению содержания Т-лимфоцитов и Тхелперов, повышению содержания Т-супрессоров.
Содержание нулевых клеток, осуществляющие процесс пролиферации и
цитодифференцировки, у больных СВ не имело статистически значимых
отличий от контроля (500±17,9 против 512,7±29,3 кл./мкл, р<0,05). У больных
НСВ количество этих малодифференцированных клеток было снижено от
нормы практически в 2 раза (228,4±44,7 против 512,7±29,3 кл./мкл, р<0,05).
Анализ функциональной активности Т и В-лимфоцитов.
Таблица 4.
Функциональная активность Т- и В-лимфоцитов М ± m у пациентов с
витилиго.
Показатели
Больные СВ (n-40)
Больные НСВ (n40)
531,1±72,5*
Здоровые доноры (n20)
409,8±28,7
Спонтанная
496±26,2*
пролиферация
лимфоцитов (имп./мин.)
Пролиферация Т57522,8±1965,4*
68305,8±2023,4*
52103,0±1700,0
лимфоцитов,
вызванная
фетогемаглютинином
(имп./мин)
Пролиферация Т148,8±23,4
133,8±18,1*
184,3± 17,4
лимфоцитов,
ответ на ФГА (индекс)
Пролиферация В 3511,0±262,3
2653,4±271,0*
3587,0± 368,3
лимфоцитов,
вызванная
липополисахаридом
(имп./мин.)
Пролиферация В 7,1±2,9
5,8± 0,9
7,8± 1,8
лимфоцитов,
ответ на ЛПС (индекс)
* Примечание: Различия между показателями больных и здоровых доноров статистически
значимы (p < 0,05)
14
Наиболее высокие показатели (имп/мин.) спонтанной пролиферативной
активности лимфоцитов (СПАЛ) имеют место у больных НСВ (таблица 4). У
больных же СВ также имеется угнетение пролиферации, статистически значимо
отличающиеся от контроля (р<0,05), при этом значение вышеуказанного
показателя являлось средним, в то время как в контрольной группе
минимальным.
Значительное превосходство имели абсолютные величины
(имп/мин.)
индуцированной ФГА 70 пролиферации Т-лимфоцитов у 52 (69%) пациентов с
НСВ, по сравнению с аналогичным показателем у больных СВ и группы
сравнения, при этом значения пролиферации Т-клеток под воздействием
митогена были ниже уровня данных групп.
Профиль цитолитической активности NK-клеток и анализ цитолитических
свойств лимфоцитов in vivo.
Для оценки состояния цитолитических свойств лимфоцитов у пациентов
витилиго оценивали количество CD8+ и NK-клеток, содержащих перфорин,
среднее
содержание
перфорина
в
CD8+
и
NK-
клетках, количество
цитолитических CD3+56+ Т-клеток, субпопуляционного состава NK- клеток,
цитолитической
активности
NK-клеток
в
тесте
цитолиза
клеток-
«мишеней» К562 (таблица 5).
Результаты исследования цитолитических CD8+ Т-клеток, содержащих
перфорин показали, что у больных НСВ уровень данного показателя был
статистически значимо выше, чем у пациентов СВ и группы сравнения
(129,519,2 кл/мкл против 99,531,2 кл/мкл и 81,4 14,1 кл/мкл соответственно,
р<0,05), что говорит об усилении цитолитических свойств на фоне их
повышенного абсолютного содержания. Наблюдалось также нарушение
соотношения между фенотипами в популяции NK- клеток.
15
Таблица 5.
Анализ цитолитических свойств лимфоцитов и NK-клеток М±m у пациентов
СВ и НСВ.
Показатели
Больные СВ
n=40
Больные
НСВ
n=40
129,519,2*
Здоровые
доноры
n=20
81,414,1
Цитолитические CD8+, содержащие 99,531,2
перфорин (кл./мкл)
NK, содержащие перфорин
21,66,4
17,82,4
22,77,9
(% от лимфоцитов)
NK, содержащие перфорин (кл./мкл) 300,328,1 208,729,2* 301,733,2
CD4+ лимфоциты, содержащие
перфорин (% от CD4+)
CD4+ лимфоциты, содержащие
перфорин (кл./мкл)
NK CD3- 16+ 56-(%)
3,90,7
3,60,3
4,41,2
27,24,9
26,9 5,1
28,9 5,8
9,2 2,4
10,7 4,6
6,3 2,7
NK CD3- 16+56+ (%)
74,7 14,9
81,5 12,1
73,5 16,1
NK CD3- 16- 56+ (%)
16,8 1,4
11,4 1,2*
15,41,4
* Примечание: Различия между показателями больных и здоровых доноров статистически
значимы (p < 0,05)
Оценка гуморального иммунитета у пациентов СВ и НСВ
С целью изучения состояния гуморального иммунитета у больных СВ и
НСВ исследовались содержания в плазме крови иммуноглобулинов А, M, G и E
(IgG, IgM, IgA, IgE) (таблица 6).
У
больных
СВ
имеется
статистически
значимое
снижение
иммуноглобулинов класса А и G по сравнению с данными контрольной группы:
1,8 ± 0,4 г/л и 10,0±1,11 г/л при р<0,05 против 3,7 ± 0,6 г/л и 14,631,8 г/л
соответственно, однако эти изменения находятся в пределах колебаний
нормальных значений (таблица 6). При НСВ же наблюдалось статистически
значимое снижение иммуноглобулина А (0,8±0,2 при р<0,05), соответственно
против 3,7 ± 0,6 г/л в контрольной группе и 1,8 ± 0,4 г/л в группе больных СВ и
16
повышение содержания иммуноглобулина G по сравнению контрольной
группой и группой больных СВ (18,9±1,13 г/л против 14,631,8 г/л и 10,0±1,11
г/л соответственно; р<0,05).
Таблица 6.
Характеристика гуморального звена иммунитета у пациентов СВ и НСВ.
Показатели
Больные СВ
(n-40)
Больные НСВ
(n-40)
Иммуноглобулин G (г/л)
Мm
10,0±1,111,2
Мm
18,9±1,131
Здоровые
доноры
(n=20)
Мm
14,631,8
Иммуноглобулин А (г/л)
1,8 ± 0,41,2
0,8±0,21
3,7 ± 0,6
Иммуноглобулин M (г/л)
1,41 ± 0,24
1,5 ± 0,63
1,4  0,78
Иммуноглобулин Е (МЕ)
37,13,4
41,573,11
33,82,2
Примечания: 1 различия между показателями больных и здоровых доноров статистически
значимы (p < 0,05);
2
различия между показателями пациентов с витилиго в зависимости от
клинической формы статистически значимы (p < 0,05)
Результаты исследования провоспалительных цитокинов у больных
витилиго.
В
результате
проведенных
иммунологических
исследований
при
сравнении с контрольной группой и группой больных СВ уровень содержания
ИЛ-6 у больных НСВ был статистически значимо выше (5,9±0,8 пг/мл против
2,0±0,19 пг/мл и 4,1±0,7 пг/мл, соответственно; р<0,05) (рисунок 3). У больных
СВ данный показатель также статистически значимо превышал нормативный
показатель (4,1±0,7 пг/мл и 2,0±0,19 пг/мл, соответственно; р<0,05), но был все
же меньше, чем в группе НСВ (4,1±0,7 пг/мл против 5,9±0,8 пг/мл,
соответственно; р<0,05).
При изучении уровня цитокинов ИЛ-8 у больных витилиго отмечалось
статистически значимое увеличение данного показателя у больных НСВ по
17
сравнению с больными СВ и контрольной группой (92,3±13,53 пг/мл, против
63,5±6,3 пг/мл и 51,5±7,3, соответственно, р<0,05), кроме того показатель
повышался с распространением кожного процесса. У большинства больных СВ
уровень ИЛ-8 не отличался от здоровых доноров, однако у 6 (15%) больных СВ
данный показатель также значительно превышал нормативный показатель
(р<0,05).
Обнаружены существенные различия показателей уровня ФНО-альфа у
больных витилиго по сравнению с аналогичным показателем в группе здоровых
доноров (12,63±1,4 пг/мл при несегментарной форме,
10,90±1,1 пг/мл при
сегментарной форме против 7,4±0,4 пг/мл в контроле, соответственно при
р<0,05), при этом четких различий между клиническими формами не
отмечалось.
Рисунок 3. Значения провоспалительных цитокинов у больных СВ и НСВ
Оценка системы интерферона у больных витилиго.
Как показали проведенные исследования (таблица 7), в целом по группе
больных витилиго титры сывороточного и спонтанного интерферона были в
пределах показателей контрольной группы.
18
Таблица 7.
Интерфероновый статус у больных витилиго.
Показатели в Ед/мл
Пациенты с СВ
(n-40)
Пациенты с НСВ
(n-40)
Здоровые
доноры
(n-20)
Сывороточный
ИФН
Спонтанный ИФН
ИФН-альфа
индуцированный
4,9±0,8
4,5±0,6
6,4±0,9
1,6±0,3
1,4±0,7
1,6±0,4
351,8±22,71,2
245,9±36,71
500±58,0
ИФН-гамма
индуцированный
67,10±4,311
50,8±8,71
86,6±6,12
1
Примечания:
различия между показателями больных и здоровых доноров
статистически значимы (p < 0,05);
2
различия между показателями пациентов с витилиго в зависимости от
клинической формы статистически значимы (p < 0,05)
Анализ содержания альфа-интерферона и ИФН-гамма в периферической
крови выявил их статистически значимое снижение у больных СВ и НСВ
(351,8±22,7; 245,9±36,7 Ед/мл против 500±58,0 Ед/мл, р<0,05 и 67,10±4,3 Ед/мл
против 50,8±8,7 Ед/мл, против
86,6±6,12 Ед/мл, соответственно, p<0,05).
Максимальное снижение данных показателей отмечено у больных с НСВ.
Обсуждение полученных результатов
Для оценки иммунокоррегирующего воздействия препарата «Гепон» нами
было проведено контрольное иммунологическое обследование пациентов через
1 месяц после окончания лечения. При этом мы оценивали динамику таких
показателей, как фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкин-6 (ИЛ-6),
уровень продукции интерферона-альфа (ИФ-альфа) и интерферона-гамма (ИФгамма),
которые
могут
служить
иммунологическими
критериями
прогрессирования витилиго.
19
Таблица 8.
Содержание некоторых цитокинов и интерферонов до и после лечения
препаратом «Гепон» у больных сегментарным витилиго.
Показатели
ИЛ-6 (пг/мл)
ФНО (пг/мл)
ИФ-альфа
индуцированный (Ед/мл)
ИФ-гамма
индуцированный (Ед/мл)
До лечения
4,1±0,7
10,90±1,1
После лечения
2,8±0,9
8,0±0,9*
Контроль
2,0±0,19
7,365±0,4
351,8±22,7
412,15 + 19,8*
500±58,0
67,10±4,3
79,6 + 4,4*
86,6±6,12
Примечание: * Различия между показателями до и после лечения статистически значимы (p
< 0,05)
На фоне терапии препаратом «Гепон» у больных витилиго происходило
статистически значимое снижение по сравнению с исходными показателями
концентрации в плазме крови ФНО (10,9 ±1,1 пг/мл против 8,0±0,9 пг/мл, p <
0,05) и положительная, хотя и статистически не значимая тенденция к
снижению содержания в периферической крови ИЛ-6 (4,1±0,7 пг/мл против
2,8+0,9 пг/мл, р<0,05) (рисунок 4).
Рисунок 4. Динамика ИЛ6 и ФНО в сыворотке крови больных сегментарным
витилиго до и после лечения препаратом «Гепон».
Со стороны показателей интерферонового статуса на фоне проведенного
лечения у больных СВ была выявлена тенденция
к
повышению уровня
индуцированной продукции лейкоцитами ИНФ-альфа (351,8+22,7 Ед/мл против
412,15+19,8 Ед/мл, p < 0,05) (рисунок 5), приближаясь к данным контрольной
20
группы (500,3+58,0 Ед/мл). Аналогичная ситуация, хотя и с меньшей степенью
статистической значимости, отмечается и по продукции лейкоцитами ИФ-гамма
в ответ на ведение ФГА (67,1+4,3 Ед/мл против 79,6+4,4 Ед/мл, p < 0,05)
(рисунок 5).
Рисунок 5. Динамика показателей интерферонов у больных сегментарным
витилиго до и после лечения препаратом «Гепон».
Выраженность клинических проявлений в очагах витилиго после
проведения терапии оценивали у всех больных по основному клиническому
признаку – площади репигментации (в виде диффузной или точечной
репигментации, уменьшения площади депигментированных пятен или полного
закрытия очагов) и по следующим критериям: 100% репигментации как полный
положительный эффект (ПЭ), 51-99% как выраженный ПЭ, 25-50% как
умеренный и менее 25% как отсутствие эффекта (слабая реакция).
Анализ результатов лечения показал (таблица 9), что через 1 месяц
терапии, т.е. к концу назначаемого курса у 7 (17,5%) пациентов отмечалось
полное выздоровление в виде 100% репигментации всех очагов витилиго
(полный ПЭ). Выраженный и умеренный положительный эффект в виде
появления выраженной диффузной и точечной репигментации в центре и
периферии очагов витилиго, уменьшении площади очагов мы наблюдали у 26
(65%) пациентов.
21
Таблица 9.
Сравнительная эффективность лечения больных сегментарным витилиго
Результаты лечения
Наблюдаемые
больные
Полный ПЭ
Больные СВ (n40)
Выраженный
ПЭ
Умеренный
ПЭ
Без эффекта
Ухудшение
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
7
17,5
19
47,5
7
17,5
6
15
1
2,5
При дальнейшем наблюдении за этими пациентами было отмечено, что
процесс репигментации не замедлялся даже и после окончания первого курса
терапии, возможно, это связано с тем, что лекарственные средства, введенные
внутрикожно, остаются в требуемой зоне на более продолжительный срок, чем
при других парентеральных методах введения (внутримышечно и внутривенно),
так как они медленнее эвакуируются из места введения.
ВЫВОДЫ
1. Сегментарное и несегментарное витилиго имеет целый ряд характерных и
отличительных особенностей. СВ регистрируется чаще у лиц в возрасте
20-30 лет (72,5%), не сопровождающееся какими либо субъективными
ощущениями (зуд и жжение у больных НСВ), характеризуется быстрым
начальным этапом в течение 1-2 лет и последующей стабилизацией
заболевания (увеличение очагов депигментации на протяжении всей
жизни у больных НСВ) в виде асимметричных депигментированных
очагов,
охватывающих
кожу
зоны
иннервации
спинномозговых
сегментов, в большинстве случаев (42,5%) локализующиеся в области
лица
(симметричное
распределение
пятен
с
преимущественной
локализацией на верхних и нижних конечностях у 62,5% больных НСВ).
22
У больных СВ, в отличие от НСВ (22,5%), отсутствует ассоциация с
аутоиммунными заболеваниями.
2. У
всех
пациентов
витилиго
выявлены
изменения
со
стороны
иммуноадаптивных процессов, лабораторными признаками которых
являются: а) нейтрофильный лейкоцитоз б) снижение числа NK-клеток с
цитолитической активностью, в) дисбаланс в субпопуляционном составе
натуральных
киллеров,
г)
высокий
уровень
СПАЛ,
угнетение
пролиферативной активности лимфоцитов д) нарушение концентрации Ig
A и G, е) снижение продукции лейкоцитами ИФН-гамма и особенно
ИФН-альфа, ж) повышение уровня ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО.
3. В результате проведенных исследований были выявлены статистически
значимые отличительные особенности иммунорегуляторных механизмов
в зависимости от клинической формы. У больных СВ, в отличие от НСВ: менее выраженное снижение показателей Т-лимфоцитов и Т-хелперов,
наряду с повышенной супрессивной активностью; - незначительное
угнетение пролиферативной активности лимфоцитов; - отсутствуют
изменения общих значений цитолитических свойств лимфоцитов; уменьшение концентрации Ig A и G, однако, не выходящие за пределы
нижних границ нормы; - незначительное повышение содержания в
сыворотке ИЛ-6, ИЛ-8; - менее выраженное снижение продукции
лейкоцитами ИФН-гамма и ИФН-альфа.
4. Разработанная
сегментарного
нами
витилиго,
патогенетически
включающая
обоснованная
внутрикожное
терапия
применение
препарата «Гепон», показала свою эффективность в виде полного (100%)
или достаточно выраженного (51-99%) восстановления пигментации у
65% больных СВ, а также нормализации системных гемодинамических
показателей (снижение синтеза провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ8, ФНО-альфа и индукции ИНФ-альфа, ИНФ-гамма).
23
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для определения тактики лечения витилиго и степени выраженности
патологического процесса у больных СВ рекомендуется проводить
исследование иммунологического статуса, в виде оценки клеточного и
гуморального звена иммунитета, цитокинового профиля, в частности
определение ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО, а также интерферонового статуса с
определением ИФН-альфа и ИФН-гамма.
2. Лечение больных сегментарным витилиго рекомендуется проводить
внутрикожным введением препарата «Гепон» по схеме: по 0.25 мл на 1
см² очага депигментации через каждые 48 часов, курс 10 инъекций.
3. Назначение препарата «Гепон» показано пациентам с СВ с учетом
размера площади очага депигментации не более 10 см2 при отсутствии
таких противопоказаний, как повышенная чувствительность к препарату,
непереносимость значительного числа медикаментов в анамнезе, а также
возраст до 18 лет.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Шарафутдинова Л.А., Ломоносов К.М. «К вопросу о классификации
витилиго» // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014. - №2. - С. 37–40.
2. Шарафутдинова
Л.А.,
Ломоносов
К.М.
«Современные
аспекты
топической терапии витилиго» // Российский журнал кожных и
венерических болезней. - 2014. - №5. - С. 40–45.
3. Шарафутдинова
Л.А.,
Ломоносов
К.М.
«Иммунные
аспекты
сегментарного и несегментарного витилиго» // Российский журнал
кожных и венерических болезней. - 2015. - №2. - С. 44–46.
24
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3
Размер файла
497 Кб
Теги
сегментарного, обоснование, витилиго, иммунологические, патогенетическая, терапия, клиника
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа