close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Эпидемиологические особенности и совершенствование мер профилактики гнойно-септических инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии

код для вставкиСкачать
1
На правах рукописи
Ключарѐва Наталья Михайловна
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕР ПРОФИЛАКТИКИ
ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ В ОТДЕЛЕНИИ
РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
14.02.02 – эпидемиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Омск – 2016
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном
образовательном
учреждении
высшего
образования
«Пермский
государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Сергевнин Виктор Иванович
Официальные оппоненты:
Голубкова Алла Александровна - доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Уральский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой
эпидемиологии
Марченко Александр Николаевич - доктор медицинских наук,
профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования «Тюменский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
заведующий кафедрой гигиены, экологии и эпидемиологии
Ведущая организация: Федеральное
государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
образования
«Нижегородская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Защита состоится «__»________2017 года в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.065.03 ФГБОУ ВО «Омский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://omskosma.ru Омского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан « ___»_____________201 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Ширинский
Владимир Александрович
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) являются объектами
риска возникновения внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ГСИ)
(Брусина Е.Б., Рычагов И.П., 2006; Голубкова А.А., Богушевич Ю.А., 2009;
Орлова О.А., 2015). Концентрация в ОРИТ больных со сниженной
антимикробной защитой создает экологические ниши для микроорганизмов, в
которых происходит селекция их субпопуляций с новым набором детерминант
устойчивости к факторам внешней среды и факторов вирулентности (Руднов
В.А., 2009; Маркович Н.И., 2010). ГСИ в ОРИТ приводят к существенным
экономическим затратам (King C.L. et al., 2012). Сказанное обусловливают
необходимость совершенствования профилактических мероприятий ГСИ в
ОРИТ на основе изучения проявлений эпидемического процесса, биологических
свойств возбудителей и факторов риска.
Степень разработанности темы
Представленные в литературе результаты изучения проявлений
эпидемического процесса ГСИ в ОРИТ, а также таких биологических свойств
возбудителей, как чувствительность к антибиотикам (АК) и дезинфицирующим
средствам (ДС), разрозненны и не сопоставляются с аналогичными данными,
полученными в других отделениях медицинских организаций (МО). Остается не
изученным вопрос возможности выработки резистентности к ДС доминирующей
в ОРИТ P. aeruginosa на фоне воздействия препаратов в бактерицидной
концентрации.
В отечественной литературе отсутствуют работы, отражающие проявления
эпидемического процесса ИМП среди катетеризированных пациентов в
сравнении с не катетеризированными.
В связи с частым возникновением среди пациентов ОРИТ катетерассоциированных инфекций мочевыводящих путей (КАИМП) особую
значимость приобретает вопрос разработки такого порядка (алгоритма)
катетеризации мочевого пузыря, который бы минимизировал возможность
экзогенного инфицирования пациентов возбудителями ГСИ. Между тем,
эпидемиологически обоснованный пошаговый порядок катетеризации мочевого
пузыря обсуждается лишь в единичных работах (Кучеренко Е.В., 2009;
Вартапетова Н.В., 2012; Обуховец Т.П., Чернова О.В., 2013; Wagenlehner F.M.,
Naber K.G., 2000).
С целью снижения вероятности возникновения КАИМП б ы ли
р а зр а б о та н ы уретральные катетеры с серебряным покрытием. Применение
силиконовых уретральных катетеров, покрытых серебром (КПС), по сравнению
4
с катетерами без покрытия (КБП), в некоторых случаях снижает вероятность
развития манифестной ИМП и бессимптомной бактериурии, но лишь при
краткосрочном (до 7 дней) дренировании мочевого пузыря (Srinivasan A., 2006;
Schumm K., Lam T.B., 2008). При длительной катетеризации мочевого пузыря
такой закономерности не выявлено (Pickard R. et al., 2012; Bonfill X., 2013).
Противоречивы сведения и относительно самого бактерицидного действия
серебряного покрытия катетеров.
Цель исследования – совершенствование мер профилактики гнойносептических инфекций в отделениях реанимации на основе изучения проявлений
эпидемического процесса, биологических свойств возбудителей и факторов
риска.
Задачи исследования
1.
Изучить проявления эпидемического процесса гнойно-септических
инфекций среди пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии
(интенсивность, структура клинических и этиологических форм).
2.
Оценить чувствительность к антибиотикам и дезинфектантам
возбудителей гнойно-септических инфекций, изолированных от пациентов
отделения реанимации и интенсивной терапии, в сравнении с другими
отделениями больницы хирургического профиля с учетом объемов
используемых дезинфицирующих и антибактериальных препаратов. В
экспериментальных условиях определить возможность формирования
индуцированной резистентности Pseudomonas aeruginosa к хлорсодержащему
дезинфектанту в концентрации, являющейся по отношению к эталонным
штаммам микроорганизмов бактерицидной.
3.
Дать сравнительную оценку проявлениям эпидемического процесса
инфекций мочевыводящих путей среди катетеризированных и не
катетеризированных пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии.
4.
Выявить нарушения противоэпидемических правил существующего
порядка катетеризации мочевого пузыря, усовершенствовать методику
проведения процедуры и оценить ее эпидемиологическую эффективность в
отношении инфекций мочевыводящих путей.
5.
Провести эпидемиолого-микробиологическую оценку профилактической
эффективности и экономической целесообразности применения силиконовых
уретральных катетеров, покрытых серебром, в отношении инфекций
мочевыводящих путей при 14 дневной катетеризации. Изучить выживаемость
Pseudomonas aeruginosa на силиконовых катетерах без покрытия и покрытых
серебром.
6. Изучить биологические свойства Pseudomonas aeruginosa (гидрофобность,
неспецифическая адгезия, пленкообразование, продукция пиоцианина),
5
изолированной из мочи больных отделения реанимации и интенсивной терапии
на фоне катетеризации мочевого пузыря с помощью силиконовых катетеров без
покрытия и покрытых серебром, и выживаемость бактерий на поверхности
катетеров.
Научная новизна
Возбудители ГСИ, выделенные от пациентов ОРИТ на фоне высокой
заболеваемости и применения вследствие этого больших объемов
дезинфицирующих и антибактериальных средств, отличаются достоверно более
высокой резистентностью к дезинфектантам и антибиотикам.
В экспериментальных условиях установлено, что к хлорсодержащему
дезинфектанту в концентрации, являющейся по отношению к эталонным
штаммам микроорганизмов бактерицидной, штаммы P. aeruginosa приобретают
устойчивость после третьего–четвертого воздействий. Индуцированная
резистентность P. aeruginosa к дезинфектанту формируется преимущественно у
пигментных вариантов бактерий.
Усовершенствована методика проведения катетеризации мочевого пузыря,
способствующая снижению частоты возникновения случаев манифестной ИМП
и бессимптомной бактериурии среди пациентов ОРИТ.
Выявлено профилактическое действие уретральных силиконовых катетеров с
серебряным покрытием в отношении манифестных ИМП и бессимптомной
бактериурии при длительной (14-дневной) катетеризации мочевого пузыря
пациентов ОРИТ. Доказана экономическая целесообразность применения
силиконовых уретральных катетеров с серебряным покрытием.
В условиях эксперимента установлено, что на поверхности искусственно
контаминированных силиконовых катетеров с серебряным покрытием P.
aeruginosa погибает раньше, чем на катетерах без покрытия.
Установлено, что штаммы P. aeruginosa, изолированные от больных при
катетеризации мочевого пузыря с применением катетеров, покрытых серебром,
продуцируют достоверно меньше пиоцианина, чем при использовании катетеров
без покрытия.
Теоретическая и практическая значимость работы
Внедрение в практику работы ОРИТ и других отделений МО модифицированного порядка катетеризации мочевого пузыря и использование уретральных
катетеров с серебряным покрытием будет способствовать снижению
заболеваемости пациентов ИМП. Полученные результаты могут быть
использованы госпитальными эпидемиологами и специалистами учреждений
Роспотребнадзора в процессе осуществления эпидемиологического надзора за
внутрибольничными ГСИ в ОРИТ и других отделениях МО.
6
Результаты исследований использованы при подготовке региональных
информационно-методических писем:
- Оценка качества и эффективности разных способов антиинфекционной
обработки и защиты рук медицинских работников / В.И. Сергевнин, Н.Г. Зуева,
Н.И. Маркович, Т.В. Клюкина, Н.М. Ключарева. – Пермь, 2012.– 16 с.;
- Устойчивость возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций
к
разным
группам
дезинфицирующих
препаратов
при
разных
эпидемиологических ситуациях / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, Т.В. Клюкина,
Н.М. Ключарева, Э.О. Волкова, Н.С. Авдеева, Н.И. Решетникова, Н.Г. Зуева,
П.Б. Азанов. – Пермь, 2014. - 14 с.;
- Эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций пациентов
отделения реанимации и интенсивной терапии и дополнительные меры
профилактики / В.И. Сергевнин, Н.М. Ключарева, Д.П. Антипин, Э.О. Волкова,
Н.И. Решетникова, П.Б. Азанов.– Пермь, 2015. - 16 с.
Результаты исследования внедрены в работу государственного бюджетного
учреждения здравоохранения Пермского края (ГБУЗ ПК) «Городская больница
имени академика Вагнера Е.А.» г. Березники (акт внедрения от 30.05.2016 г. №
1605), ГБУЗ ПК «Усольская центральная районная больница» (акт внедрения от
25.05.2016 г. № 214), государственного автономного учреждения
здравоохранения Пермского края (ГАУЗ ПК) «Пермский краевой госпиталь для
ветеранов войн» (акт внедрения от 31.05.2016 г. № 637), ГБУЗ ПК «Ордена
«Знак Почѐта» Пермская краевая клиническая больница» (акт внедрения от
30.05.2016 г. № 2366/ 01-15) и в учебный процесс кафедры эпидемиологии с
курсом
гигиены
и
эпидемиологии
факультета
дополнительного
профессионального образования «Пермский государственный медицинский
университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России (справка о
внедрении от 27.05.2016 г. № 5545).
Методология и методы исследования
Методология исследования включала оценку проявлений эпидемического
процесса, биологических свойств возбудителей и факторов риска ГСИ среди
пациентов
ОРИТ.
Использованы
современные
эпидемиологические,
микробиологические и статистические методы исследования.
Положения, выносимые на защиту
1. Эпидемический процесс внутрибольничных ГСИ среди пациентов ОРИТ
больницы хирургического профиля для взрослых, по сравнению с другими
отделениями,
характеризуется
повышенным
уровнем
интенсивности,
преимущественным возникновением ИМП и преобладанием в этиологической
структуре P. aeruginosa. Возбудители ГСИ, выделенные от пациентов ОРИТ на
фоне применения больших объемов дезинфицирующих и антибактериальных
7
средств, отличаются достоверно более высокой резистентностью к
дезинфектантам и антибиотикам.
2. Усовершенствована методика проведения катетеризации мочевого пузыря,
способствующая снижению частоты возникновения случаев манифестной ИМП
и бессимптомной бактериурии среди пациентов ОРИТ. Применение
силиконовых уретральных катетеров с серебряным покрытием характеризуется
профилактической и экономической эффективностью в отношении манифестных
и бессимптомных форм ИМП при 14-дневной катетеризации.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов исследования, выводов, защитных положений
основана на достаточном по объему материале, использовании современных
методов исследования, статистической обработки данных. Комиссия,
сформированная в соответствии с приказом ректора Пермского
государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера
от 25.05.2016 г. № 1898, подтверждает подлинность первичных материалов,
личный вклад автора.
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедр эпидемиологии
с курсом гигиены, общественного здоровья и здравоохранения, общей гигиены
и экологии, микробиологии и вирусологии с курсом клинической лабораторной
диагностики Пермского государственного медицинского университета имени
академика Е.А.Вагнера (протокол № 2 от 31 мая 2016 г.) и рекомендована к
защите.
Основные положения работы доложены и обсуждены на совещании
эпидемиологов Пермского края (Пермь, 2013), заседаниях Пермского отделения
всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов
и паразитологов (Пермь, 2012, 2013), конференции в рамках Международной
выставки «Медицина и здоровье» (Пермь, 2014), региональной конференции по
вопросам эпидемиологии инфекций, связанных с оказанием медицинской
помощи, в хирургии (Пермь, 2015), Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием (Москва, 2015).
Фрагменты исследования опубликованы в 21 печатной работе, в т. ч. 16 в
изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных
положений диссертаций на соискание ученой степени.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста,
иллюстрирована 5 рисунками и 38 таблицами; состоит из введения, обзора
литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4 глав собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список
8
литературы включает 155 источников, в т.ч. 83 работы отечественных и 72
работы зарубежных авторов.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской
работы Пермского государственного медицинского университета имени
академика Е.А. Вагнера», номер госрегистрации 115030310051.
Личный вклад
Автором организованы и проведены эпидемиологические и лабораторные
исследования, статистическая обработка результатов, анализ, обобщение и
обсуждение результатов, подготовлены публикации и методические
рекомендации по теме диссертации. Доля участия автора в сборе и обобщении
материалов составляет 80%.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для выявления истинной заболеваемости ГСИ среди пациентов больницы
хирургического профиля для взрослых изучено 4847 карт стационарного
больного (учетная форма 003/у) за год, в т.ч. 657 карт пациентов, прошедших
через ОРИТ. ГСИ регистрировали при наличии признаков, предусмотренных
стандартными определениями случаев, разработанными специалистами CDC
(Атланта, США, 1987).
Обобщены результаты изучения антибиотикочувствительности 474 штаммов
возбудителей ГСИ, выделенных от пациентов отделений больницы.
На тест-поверхностях (стекло, металл, пластик, дерево, клеенка) и в растворе
в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями (Шкарин В.В. и
соав., 2014) определена чувствительность к пяти ДС 94 штаммов Р. aeruginosa
от пациентов ОРИТ (63) и других отделений (31) стационара.
Для эксперимента по изучению возможности формирования у P. aeruginosa
устойчивости к ДС бактерицидной концентрации отобрано 4 штамма,
выделенных из мочи больных ИМП, имеющих неполную чувствительность к
дезинфектанту Х (натриевая соль дихлоризоциануровой кислоты). Тестобъектом, на котором перед началом эксперимента были обнаружены штаммы с
неполной чувствительностью к ДС, оказалось дерево. К началу эксперимента
все штаммы визуально были беспигментными. В ходе эксперимента препарат Х
применяли в концентрации 0,015 % при экспозиции 15 минут, что согласно
инструкции должно обеспечить бактерицидный эффект. На тест-объекте из
дерева проводили ежедневное воздействие препаратом Х на те штаммы, которые
сохранили жизнеспособность после предыдущего воздействия. Воздействия
осуществляли до перехода от неполной чувствительности к устойчивости.
Для эксперимента по изучению выживаемости P. aeruginosa использовали
штамм, выделенный из мочи больного с признаками ИМП. Готовили
9
бактериальную взвесь тест-штамма по стандартному образцу мутности,
содержащему 5×108 микробных клеток в 1 мл. Силиконовые катетеры Фолея с
серебряным покрытием (Covidien LLC, Мексика) и без покрытия (Alba
Healthcare LLC, США) разрезали на тест-объекты длиной по 1 см. В стерильные
пробирки вносили по 2 мл микробной взвеси, в которую погружали тестобъекты. Пробирки экспонировали в помещении при температуре 20-22° C и
относительной влажности 60-62%. Бактериологическое исследование тестобъектов проводили через 60 минут после микробной контаминации, затем
ежедневно. Для этого стерильным пинцетом из пробирок доставали тест-объект
и отмывали микробную взвесь в 10 мл физраствора, который в дальнейшем
разводили до 10-7. По 0,1 мл каждого разведения раствора засевали параллельно
на 4 чашки с мясо-пептонным агаром. Через сутки подсчитывали типичные
колонии, выросшие на чашках. Количество колонеобразующих единиц (КОЕ/мл)
определяли как значение средней взвешенной выросших колоний.
Проведена визуальная оценка катетеризации мочевого пузыря у 32 мужчин.
Для изучения профилактической эффективности использования уретральных
КПС под наблюдением находились 114 пациенток в возрасте от 18 до 60 лет,
поступившие в ОРИТ и катетеризированные силиконовым катетером Фолея. У
57 пациенток был использован КПС, у 57 – КБП. В исследование были
включены пациентки с травмами (черепно-мозговая, живота, сочетанная,
переломы), находящиеся в сознании, не имеющие клинических симптомов ИМП
и бессимптомной бактериурии. Средний возраст пациентов в группе наблюдения
составил 45,6±2,2 лет, в группе сравнения - 49,1±2,4 года.
В процессе катетеризации у пациентов проводили микробиологическое
исследование мочи в сроки: после установки катетера, на 4, 7, 10, 14 дни (всего
570 проб). Параллельно на наличие условно-патогенных бактерий исследовали
смывы (всего 1710 проб) с объектов внешней среды (руки медсестры в
перчатках, поверхность катетера в периуретральной зоне, место соединения
дренажной трубки и катетера).
В ходе оценки профилактического действия КПС мы предположили, что
серебряное покрытие катетера может снижать вирулентность бактерий. В связи с
этим были изучены косвенные признаки вирулентности у 20 штаммов P.
aeruginosa, выделенных из мочи пациентов ОРИТ на 10-й день катетеризации
мочевого пузыря с помощью КБП (10 штаммов) и КПС (10 штаммов).
Гидрофобность поверхности бактериальных клеток оценивали по их
относительному распределению между водной фазой и фазой органического
растворителя гексадекана (Deziel E., 2001). Определение уровня неспецифической адгезии осуществляли в стеклянных пенициллиновых флаконах
(гидрофильная поверхность) согласно Николаеву Ю.А. (2000) и в
10
полистироловых 96-ти луночных плоскодонных планшетах (гидрофобная
поверхность). Образование биопленок изучали на поверхности 96-луночной
полистироловой панели (O`Toole G.F., 2000). Продукцию пиоцианина определяли
в супернатантах 24-часовых культур спектрофотометрическим методом (Deziel
E. et al., 2001).
Статистическую обработку данных проводили с использованием программ
«Statistica 6.0» и WinPepi. При сравнении показателей использовали критерий χ2,
при малом количестве наблюдений (оценка устойчивости микроорганизмов к
ДС) – точный критерий Фишера. При оценке показателей, характеризующих
биологические свойства P. aeruginosa, вычисляли медиану (Me), квартили (Q1Q3), достоверность отличий в двух группах оценивали согласно коэффициенту
Манна-Уитни. При проведении экспериментов по оценке устойчивости к ДС и
выживаемости на катетерах P. aeruginosa рассчитывали количество
колонеобразующих единиц (КОЕ) в 1 г продукта как значение средней
взвешенной выросших колоний (Ашмарин И.П., Воробьев А.А., 1962).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По данным изучения медицинской документации, годовой показатель
заболеваемости ГСИ пациентов ОРИТ больницы хирургического профиля для
взрослых составил 433,79 на 1000 госпитализированных, превысив таковой
среди пациентов, заразившихся до госпитализации, в 42,9 раз, а заразившихся в
не реанимационных отделениях - в 23,8 раз (таблица 1).
Таблица 1- Заболеваемость ГСИ пациентов многопрофильного стационара
Кол-во заболевших ГСИ,
инфицированных до
поступления в МО
абс.
на 1000
поступивших в МО
[95% ДИ]
49
10,12 [7,49-13,34]
Кол-во заболевших ГСИ,
инфицированных в
Кол-во заболевших ГСИ,
отделениях МО (кроме инфицированных в ОРИТ
ОРИТ)
на 1000
абс. поступивших в МО абс.
[95% ДИ]
88
на 1000
поступивших в
ОРИТ [95% ДИ]
18,16 [14,59-22,32] 285 433,79[395,5-472,67]
В структуре клинических форм ГСИ доминирующее положение занимали
ИМП, доля которых колебалась от 51,83 до 65,18%. Реже встречались инфекции
нижних дыхательных путей (ИНДП) и инфекции в области хирургического
вмешательства (ИОХВ), в единичных случаях - инфекции кровотока, сосудов,
ЦНС и глаза. При ИМП чаще выделялись P. aeruginosa, E. сoli и Enterococcus
11
spp., при ИНДП – КОС, P. aeruginosa и K. рneumonia, при ИОХВ - P. aeruginosa
и A. вaumannii.
Оценка чувствительности возбудителей ГСИ к АК в пределах трех групп
пациентов больницы выявила максимальную долю резистентных культур среди
штаммов, изолированных от пациентов, заболевших ГСИ в ОРИТ. При изучении
чувствительности к ДС штаммов Р. аeruginosa оказалось, что в ОРИТ доля
устойчивых и не полностью чувствительных штаммов на поверхностях и в
растворе, составила 12,7%, в других отделениях все изученные культуры
оказались чувствительными к ДС (p═0,038). Увеличение резистентности
штаммов P. aeruginosa к ДС и АК в ОРИТ по сравнению с хирургическими
отделениями наблюдалось параллельно нарастанию расхода соответствующих
препаратов.
Изучение возможности формирования устойчивости возбудителей ГСИ к ДС
на фоне применения препаратов в бактерицидной концентрации показало, что
штаммы P. aeruginosa, обладающие неполной чувствительностью к
хлорсодержащему дезинфектанту, приобретают устойчивость к препарату в
концентрации, являющейся по отношению к эталонным штаммам
микроорганизмов бактерицидной, после третьего–четвертого воздействий.
Приобретенная резистентность P. aeruginosa к дезинфектанту преимущественно
формируется у пигментных вариантов бактерий.
Оценка заболеваемости ИМП пациентов ОРИТ выявила, что заболеваемость
катетеризированных была в 7,3 раза выше, чем не катетеризированных (χ2=31,3,
р=0,0005, OШ=11,2, 95% ДИ=2,7-22,7). От катетеризированных из мочи чаще
выделялась P. aeruginosa, от не катетеризированных-Enterococcus spp.
Заболеваемость ИМП катетеризированных женщин оказалась в 1,5 раз выше,
чем мужчин (χ2 =13,0, р=0,001), среди не катетеризированных заболеваемость не
различалась. Заболеваемость ИМП у катетеризированных нарастала по мере
увеличения возраста пациентов. У не катетеризированных существенных
различий в частоте ИМП среди лиц разного возраста не отмечено.
Интенсивность эпидемического процесса ИМП увеличивалась по мере
длительности процедуры. Коэффициент корреляции между длительностью
катетеризации и частотой возникновения ИМП составил 0,97±0,2, коэффициент
детерминации 0,95, коэффициент регрессии – 46,4. Все пациенты,
катетеризированные более 20 дней, оказались инфицированными.
Визуальная оценка катетеризации мочевого пузыря пациенток ОРИТ выявила
эпидемиологически значимые нарушения процедуры на всех этапах проведения.
Сопоставление полученных данных с данными литературы позволили выделить
8 этапов эпидемиологически безопасной процедуры. В дополнении к
существующим рекомендациям в предложенном алгоритме акцентировано
12
внимание на необходимость проведения гигиенической обработки рук перед
началом работы, перед подготовкой расходных материалов, после подмывания
пациента, перед обработкой периуретральной области, а также по окончании
процедуры. Детализирован процесс подготовки процедурного столика.
Рекомендовано
одевание
стерильных
перчаток
перед
обработкой
периуретральной зоны и перед проведением катетеризации. Для формирования
стерильной зоны пациента предложено использовать стерильные пеленки.
Растворы рекомендовано применять в индивидуальной фасовке.
Оценка эпидемиологической эффективности модифицированного порядка
катетеризации мочевого пузыря показала, что после внедрения алгоритма
отмечено снижение заболеваемости манифестными ИМП и частоты случаев
бессимптомной бактериурии с 377,34 [95% ДИ=339,41-417,22] в 2013 г. до
178,23 [95% ДИ=146,12-213,34] в 2014 г., т. е. в 2,11 раз (χ2 ═30,49, р═0,00001).
При оценке частоты возникновения ИМП у катетеризированных пациентов
катетером с покрытием и без покрытия отмечено увеличение заболеваемости
манифестными ИМП и количества случаев бактериурии по мере длительности
процедуры (рисунок 1).
800
700
600
500
400
300
200
140,4
100
00
17,5
0
1
4
0
35,1
70,2
35,1
17,5
35,1
7
14
10
Рисунок 1- Заболеваемость манифестными ИМП (слева) и частота
бессимптомной бактериурии (справа) среди катетеризированных катетером без
покрытия и покрытого серебром (на 1000 катетеризированных).
По оси абсцисс – продолжительность катетеризации в днях, по оси ординат –
заболеваемость на 1000 катетеризированных
13
Начиная с 7-го дня, ИМП при использовании КПС регистрировались
достоверно реже, чем при применении КБП. В итоге на 14 день катетеризации
при использовании КПС частота манифестных ИМП и бессимптомной
бактериурии - 543,86 на 1000 [95% ДИ 406,54-676,48] и 35,09 [95% ДИ 4,28121,01], по сравнению с катетеризированными КБП - 789,47 [95% ДИ 661,12886,21] и 140,35 [95% ДИ 62,59-257,95], оказалась в 1,5 и 4 раз ниже (χ2 ═7,74 и
3,95 р═0,005 и 0,05 соответственно).
Стратифицированные показатели заболеваемости манифестными ИМП и
частоты бессимптомной бактериурии при использовании КПС составили
соответственно 11,52 и 0,71 на 1000 пациенто-дней, при использовании КБП 16,71 и 2,91.
При использовании КПС из мочи пациентов было выделено 53 штамма
микроорганизмов трех видов, в случае применения КБП был обнаружен 91
штамм возбудителей пяти видов.
В смывах с объектов внешней среды при использовании КСП возбудители
ИМП были выделены в 4,33% случаев [3,06-5,92] , при применении КБП – в
9,36 [95% ДИ 7,49-11,51] (χ2 ═16,95, р═0,0006). При катетеризации с помощью
КБП в смывах с внешней среды изолировано 80 штаммов микроорганизмов
шести видов, при использовании КПС лишь 37 штаммов шести видов.
Для изучения экономической целесообразности использования КПС в ОРИТ
мы провели расчет затрат на лечение основного заболевания пациентов ОРИТ,
включая ГСИ (в случае присоединения), на фоне катетеризации мочевого пузыря
с применением КБП (57 чел.) и КПС (57 чел.). Оказалось, закупая серебряный
катетер стоимостью 300 руб., ОРИТ экономит за счет предупреждения ИМП при
7-дневной катетеризации одного больного 507 руб., при 14-дневной
катетеризации – 1119 руб.
Косвенное подтверждение бактерицидного действия серебряного покрытия
катетеров получено при сравнительном изучении выживаемости P. aeruginosa на
поверхности КПС и КБП. При температуре помещения срок выживаемости P.
aeruginosa на поверхности искусственно контаминированных КПС составил 2
дня, без покрытия – 4 дня.
Изучение биологических свойств P. aeruginosa, выделенных из мочи
пациентов на фоне катетеризации с помощью КПС и КБП, не выявило
достоверных различий в уровне гидрофобности, неспецифической адгезии и
биопленкообразования между штаммами двух групп. Штаммы P. aeruginosa,
изолированные на фоне катетеризации КПС, продуцировали достоверно меньше
пиоцианина, чем штаммы при катетеризации КБП, что может указывать на
снижение вирулентности бактерий после контакта с серебряным покрытием
катетера.
14
ВЫВОДЫ
1. По данным изучения медицинской документации, годовой показатель
заболеваемости гнойно-септическими инфекциями пациентов отделения
реанимации и интенсивной терапии больницы хирургического профиля для
взрослых составил 433,79 на 1000 госпитализированных, превысив таковой
среди пациентов, заразившихся до госпитализации, в 42,9 раз, а заразившихся в
не реанимационных отделениях - в 23,8 раз. В структуре клинических форм
внутрибольничных ГСИ среди пациентов ОРИТ преобладают инфекции
мочевыводящих путей (ИМП), в этиологической структуре - Pseudomonas
aeruginosa.
2. Возбудители ГСИ, выделенные от пациентов ОРИТ на фоне применения
больших объемов дезинфицирующих и антибактериальных средств, отличаются
достоверно более высокой резистентностью к дезинфектантам и антибиотикам.
В экспериментальных условиях штаммы P. aeruginosa, обладающие неполной
чувствительностью
к
хлорсодержащему дезинфектанту,
приобретают
устойчивость к препарату в концентрации, являющейся по отношению к
эталонным штаммам микроорганизмов бактерицидной, после третьего–
четвертого воздействий. Приобретенная резистентность P. aeruginosa к
дезинфектанту формируется преимущественно у пигментных вариантов
бактерий.
3. Эпидемический процесс ИМП у катетеризированных пациентов ОРИТ, по
сравнению
с
не
катетеризированными,
характеризуется
высокой
интенсивностью, преобладанием в этиологической структуре P. aeruginosa
(среди
не
катетеризированных
доминирует
Enterococcus
spp.)
и
преимущественным возникновением инфекции у женщин старше 50 лет (среди
не катетеризированных распределение заболеваемости по полу и возрасту
относительно равномерно). Коэффициент линейной корреляции между
длительностью катетеризации и частотой возникновения ИМП составил
0,97±0,2, коэффициент детерминации 0,95, коэффициент регрессии – 46,4.
Плотность инцидентности ИМП среди катетеризированных пациентов в целом
составила 42,11 на 1000 пациенто-дней катетеризации, стратифицированный
показатель заболеваемости ИМП – 73,62 на 1000 пациенто-дней катетеризации.
4. По результатам визуальной оценки катетеризации мочевого пузыря
выявлены нарушения процедуры на всех этапах ее проведения.
Усовершенствована методика катетеризации мочевого пузыря, внедрение
которой позволило снизить частоту возникновения случаев манифестной ИМП и
бессимптомной бактериурией среди пациентов ОРИТ в 2,11 раза (χ 2 ═ 30,49, р ═
0,00001).
5. Установлено профилактическое действие уретральных силиконовых
15
катетеров с серебряным покрытием в отношении манифестных ИМП и
бессимптомной бактериурии при длительной (14-дневной) катетеризации
мочевого пузыря пациентов ОРИТ. На 14-й день катетеризации при
использовании катетеров, покрытых серебром, показатели заболеваемости
манифестными ИМП и частоты бессимптомной бактериурии, по сравнению с
катетеризированными катетерами без покрытия, оказались в 1,5 и 4 раз ниже
(χ2═7,74 и 3,95, р═ 0,005 и 0,05 соответственно). Доказана экономическая
целесообразность применения силиконовых уретральных катетеров с
серебряным покрытием при 14-дневной катетеризации. В условиях эксперимента
установлено: на поверхности искусственно контаминированных силиконовых
катетеров с серебряным покрытием P. aeruginosa погибает раньше, чем на
катетерах без покрытия.
6. Достоверных различий в уровне гидрофобности, неспецифической адгезии
и биопленкообразования штаммов P. aeruginosa, изолированных из мочи
пациентов ОРИТ на фоне катетеризации мочевого пузыря с помощью катетеров,
покрытых серебром, и катетеров без покрытия, не выявлено. В то же время
штаммы P. aeruginosa, изолированные при катетеризации с применением
катетеров, покрытых серебром, продуцировали достоверно меньше пиоцианина
(Ме=0,7; Q1-Q3=0,67-0,7), чем штаммы с КБП (Ме=0,8; Q1-Q3=0,71-0,9) (M-W
U-тест, p=0,032).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В процессе контроля за выполнением противоэпидемических правил
катетеризации мочевого пузыря особое внимание целесообразно обращать на те
процедурные действия, которые не выполняются в практических условиях
особенно часто (использование стерильной простыни при подготовке
процедурного столика, укладывание стерильной пеленки в зоне катетеризации,
установка лотка в зоне катетеризации для сбора использованных материалов,
применение при обработке катетера многоразовой фасовки вазелина,
дезинфекция наружной поверхность бикса).
2. В МО рекомендуется применять модифицированный порядок
катетеризации мочевого пузыря, в котором предусмотрен ряд дополнительных
мер профилактики ИМП (конкретизация гигиенической обработки рук
персонала, подготовки процедурного столика и расходных материалов,
формирования стерильной зоны пациента).
3. При катетеризации мочевого пузыря рекомендуется использовать
силиконовые катетеры с серебряным покрытием, снижающими риск развития
манифестных ИМП и бессимптомной бактериурии.
16
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Чувствительность возбудителей гнойно-септических инфекций к
дезинфектантам (предварительные итоги работы региональной референслаборатории) / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, Т.В. Клюкина, Н.С.
Авдеева, Э.О. Волкова, Н.И. Решетникова, Н.Г. Зуева, П.Б. Азанов, Н.М.
Ключарева // Дезинфекционное дело. -2011.- № 4. -С.26-29.
2. Эпидемиологическое определение случая пневмонии / В.И. Сергевнин, П.С.
Гусманова, Р.В. Хохряков, Н.М. Ключарева // Отеч. эпидемиол. в 21 веке:
приорит. напр. развития и новые технологии в диагн. и проф. бол. чел. (к 75летию кафедры общей и военной эпидемиол. ВМА им. Кирова и 90-летию со
дня рождения В.Д. Белякова. 19-20 апреля 2012 г. Тр. конф.-СПб, 2012.- С. 38.
3. Результаты оценки антимикробной эффективности дезинфицирующих
средств и антисептиков на региональном уровне / В.И. Сергевнин, Т.В.
Клюкина,
Н.Г
Зуева,
Л.Г.Кудрявцева,
Э.О.Волкова,
Н.С.Авдеева,
Н.М.Ключарева // Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического
благополучия населения РФ. Мат. 10 съезда Всер. об-ва эпидемиол, микробиол.
и паразитол. Инфекция и иммунитет.-2012.- Т.2. № 1-2.-С. 230.
4. Устойчивость возбудителей внутрибольничных гнойно-септических
инфекций к разным группам дезинфицирующих препаратов при разных
эпидемиологических ситуациях /В.И. Сергевнин, Т.В. Клюкина, Э.О.
Волкова, Н.С. Авдеева, Н.М. Ключарева // Дезинфекция. Антисептика.2012. -Т.3. №3(11).- С.34-39.
5. Сергевнин, В.И. Проявления эпидемического процесса гнойносептических инфекций среди пациентов реанимационного отделения
многопрофильной
больницы
и
антибиотикочувствительность
возбудителей / В.И. Сергевнин, Н.М. Ключарева //Эпидемиология и
вакцинопрофилактика.- 2013.-№1(68).- С.23-29.
6. Ключарѐва, Н.М. Устойчивость к антибиотикам и дезинфицирующим
средствам штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных от пациентов
реанимационного и других отделений многопрофильной больницы / Н.М.
Ключарева // Здоровье населения и среда обитания.-2013.-№ 3(240).-С.33-35.
7. Информационная подсистема эпидемиологического надзора за инфекциями,
связанными с оказанием медицинской помощи: новые решения старых проблем
/ И.В. Фельдблюм, В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, Ю.А. Захарова, Н.М.
Ключарева //Эпидемиология и вакцинопрофилактика.-2013.-№6(73)- Прил. 1:
Материалы 3-го конгресса по профилактике ИСМП.-Москва, 2013.-С.138-139.
8. Сергевнин, В.И. Проблемы и пути оптимизации дезинфекционностерилизационного режима лечебно-профилактических организаций / В.И.
17
Сергевнин,
Л.Г.
Кудрявцева,
Н.М.
Ключарева//Дезинфекция.
Антисептика.- 2014.-Т.5. №1(17).-С. 38-41.
9. Сергевнин, В.И. Частота гнойно-септических инфекций среди пациентов
реанимационного
отделения
многопрофильной
больницы
и
чувствительность доминирующего возбудителя (Pseudomonas aeruginosa) к
антибиотикам и дезинфектантам / В.И. Сергевнин, Н.М. Ключарева, Э.О.
Волкова // Медицинский альманах. -2014.- №2(32).-С.36-39.
10. Выживаемость Pseudomonas aeruginosa на поверхности силиконовых
уретральных катетеров без покрытия и покрытых серебром /В.И.
Сергевнин, Н.М. Ключарева, Э.О. Волкова, Н.И. Решетникова // Здоровье
населения и среда обитания. -2014.- №10(259).-С. 41-42.
11.
Чувствительность
возбудителей
внутрибольничных
гнойносептических инфекций к дезинфицирующим средствам и антибиотикам /
В.И. Сергевнин, Т.В. Клюкина, Н.М. Ключарева, Э.О.Волкова,
Л.Г.Кудрявцева
//
Журнал
микробиологии,
эпидемиологии
и
иммунобиологии.-2014.- №4. -С.61-65.
12.
Формирование
устойчивости
Pseudomonas
aeruginosa
к
хлорсодержащему дезинфектанту под воздействием бактерицидных
концентраций препарата в эксперименте / В.И. Сергевнин, Т.В. Клюкина,
Э.О.Волкова,
Н.И.Решетникова,
Н.М.Ключарева//Дезинфекция.
Антисептика.- 2014.-Т.5. №3(19).-С. 36 – 39.
13. Сергевнин, В.И. Гнойно-септические инфекции среди пациентов
реанимационного отделения многопрофильной больницы для взрослых:
проявления эпидемического процесса, устойчивость возбудителей к
антибиотикам и дезинфектантам, приоритетные факторы риска / В.И.
Сергевнин, Н.М. Ключарева//Медиаль.- 2014.- № 3(13).- С.136.
14. Сергевнин, В.И. Эпидемиологически безопасный порядок катетеризации
мочевого пузыря /В.И. Сергевнин, Н.М. Ключарева //Медицинская сестра.2014.- № 6.-С.41-44.
15. Сергевнин, В.И. Проявления эпидемического процесса катетерассоциированных инфекций мочевыводящих путей у пациентов
реанимационного отделения / В.И. Сергевнин, Н.М. Ключарева // Здоровье
населения и среда обитания.-2015.- № 4(265).- С.43-46.
16. Устойчивость к дезинфицирующим средствам возбудителей гнойносептических инфекций, выделенных в медицинских организациях разного
профиля при разных уровнях внутрибольничной заболеваемости /
В.И.Сергевнин,
Т.В.Клюкина,
Э.О.Волкова,
Н.И.Решетникова,
Н.М.Ключарѐва // Медицинский альманах.-2015.- № 5(40).- С.105-108.
17. Формирование устойчивости Enterobacter cloacae
и Pseudomonas
aeruginosa к дезинфектантам под воздействием бактерицидных
18
концентраций препаратов в эксперименте / В.И.Сергевнин, Т.В.Клюкина,
Э.О.Волкова, Н.И.Решетникова, Н.М.Ключарѐва // Медицинский
альманах.-2015.- № 5(40).-С.112-115.
18. Сергевнин, В.И. Проявления и факторы риска эпидемического процесса
катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей у пациентов
реанимационного отделения и эпидемиологически безопасный порядок
катетеризации мочевого пузыря / В.И.Сергевнин, Н.М.Ключарѐва //
Эпидемиология и инфекционные болезни.-2015.-Т.20. № 5.-С.37-41.
19. Сравнительная оценка профилактической эффективности применения
силиконовых уретральных катетеров без покрытия и покрытых серебром в
отношении инфекций мочевыводящих
путей
cреди пациентов
реанимационного отделения / В.И. Сергевнин, Н.М. Ключарева, Д.П.
Антипин, Е.Н. Ларичева //Урология.-2016.- № 2.- С. 33-36.
20.
Эпидемиолого-микробиологическая
оценка
профилактической
эффективности
применения
покрытых
серебром
уретральных
силиконовых катетеров в отношении инфекций мочевыводящих путей /
В.И. Сергевнин, Н.М. Ключарева, Д.П. Антипин Е.Н. Ларичева, М.В.
Кузнецова //Экспериментальная и клиническая урология.-2016.- № 1.-С. 6669.
21. Сергевнин, В.И. Оценка биологических свойств штаммов Pseudomonas
aeruginosa, выделенных из мочи больных на фоне катетеризации мочевого
пузыря с помощью силиконовых катетеров без покрытия и покрытых
серебром / В.И. Сергевнин, Н.М. Ключарева, М.В. Кузнецова // Здоровье
населения и среда обитания. -2016.- № 5(278).- С.48-50.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АК - антибиотики
ГАУЗ ПК - государственное автономное учреждение здравоохранения
Пермского края
ГБУЗ ПК - государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Пермского края
ГСИ - гнойно-септические инфекции
ДС - дезинфицирующие средства
ИМП - инфекции мочевыводящих путей
ИНДП - инфекции нижних дыхательных путей
ИОХВ - инфекции в области хирургического вмешательства
КАИМП - катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей
КБП - катетеры без покрытия
КПС - катетеры, покрытые серебром
МО - медицинская организация
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа