close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Особенности клинико-вирусологического течения латентной (HBsAg-негативной) вирусной инфекции В в Таджикистане

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КУРБАНОВ
БАХОДУР АБДУВАЛИЕВИЧ
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО
ТЕЧЕНИЯ ЛАТЕНТНОЙ (HBsAg-НЕГАТИВНОЙ)
ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ «В»
В ТАДЖИКИСТАНЕ
14.01.28 – гастроэнтерология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Душанбе – 2016
Работа выполнена в печеночно-панкреальном отделе
ГУ «Институт гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения
и социальной защиты населения Республики Таджикистан
Научные руководители: Мироджов Гиесиддин Кудбиддинович - академик Академии медицинских наук Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан,
доктор медицинских наук, профессор
Дустов Абдусамад - доктор медицинских наук
Официальные оппоненты: Файзуллоев Нусратулло Файзуллоевич - академик Академии медицинских наук Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор, доктор медицинских наук, профессор, научный консультант Академии медицинских наук Министерства здравоохранения и социальной защиты
населения Республики Таджикистан
Рахмонов Эркин Рахимович - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино
Ведущая организация: Таджикский НИИ Профилактической медицины
Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики
Таджикистан
Защита состоится «___» ______________ 2016 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 047.006.02 при ГУ «Институт гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан (734064, Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул.
Маяковского 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте
(www.gastroenterology.tj) ГУ «Институт гастроэнтерологии» Министерства
здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан
Автореферат разослан «___»______________ 2016 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Одинаев Р.И.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Вирус гепатита В остается одним из основных этиологических факторов хронических диффузных заболеваний печени
и гепатоцеллюлярной карциномы. Данная инфекция имеет широкое распространение по всему миру и является важнейшей проблемой современной гепатологии. По данным ВОЗ, в мире число хронически инфицированных вирусом гепатита В (HBV) в 2000 г. достигло 400 млн человек, и ежегодно от
хронических заболеваний печени, вызванных этим вирусом, умирает более 1
млн. человек. Распространенность HBV-инфекции в различных регионах мира варьирует от 2% до 8%. Россия относится к региону со средней степенью
распространенности HBV (≈7%), в северной части России, особенно в Якутии и Тыве она достигает 10%, в Центрально-Азиатских странах - самая высокая (более 10%), например, в Таджикистане среди взрослого населения она
составляет 13%. Самая низкая частота распространения этой инфекции
наблюдается в Северной Америке и Западной Европе (до 1%).
До настоящего времени единственным антигеном вируса гепатита В, который служит маркером его диагностики, остается HBsAg. По этому антигену изучается распространенность вируса, проводятся скрининг доноров крови, судят об очищении организма от вируса и на его основе созданы современные вакцины против него.
В последние годы появился ряд научных сообщений, где подчеркивается, что иногда при отсутствии HBsAg в периферической крови возможно
присутствие ДНК вируса в сыворотке крови и в ткани печени. Подобное состояние именуются как латентная (HBsAg-негативная), или скрытая, вирусная инфекция В.
По данным академика В.Т. Ивашкина и соавт. (2008), профессора Д.Т.
Абдурахманова (2002), Г.К. Мироджов и соав. (2014) и наших исследований,
наличие IgM анти-HBcAg в сыворотке крови свидетельствует не только о
скрытой вирусной инфекции В, но и может служить показателем наличия
ДНК вируса.
Использование современных высокочувствительных методов ПЦРдиагностики позволило идентифицировать репликативные формы вируса В и
доказать размножение его в периферических мононуклеарных клетках, т.е.
3
возможность внепеченочной его репликации.
Несмотря на наличие небольшого количества исследований, посвященных скрытой (HBsAg-негативной) вирусной инфекции В, ее роль в развитии
хронических диффузных поражений печени и гепатоцеллюлярной карциномы, вопросы ранней диагностики остаются еще недостаточно неизученными.
Целью работы является улучшение возможности диагностики и выявления роли латентной (HBsAg-негативной) инфекции в развитии хронических диффузных поражений печени (ХДПП) неизвестной этиологии.
Задачи исследования
1. Изучить диагностическое значение IgM-анти HBcAg при латентной
(HBsAg-негативной) вирусной инфекции гепатита В.
2. Выявить частоту латентной (HBsAg-негативной) вирусной инфекции
гепатита В среди лиц с высоким риском инфицирования в Таджикистане (доноры крови, наркоманы, медицинские работники, беременные женщины и
лица с ВИЧ-инфекцией).
3. Изучить клинико-биохимические, вирусологические, иммунологические и морфологические особенности течения хронического гепатита и цирроза печени у больных с латентной (HBsAg-негативной) инфекцией.
4. Разработать алгоритм диагностики и лечения латентной (HBsAgнегативной) вирусной инфекции гепатита В у больных хроническими заболеваниями печени неизвестной этиологии.
Научная новизна
Впервые показано, что вирус гепатита В протекает латентно, при отсутствии основных его антигенов – HBsAg, HBeAg в периферической крови.
Установлено, что в диагностике латентной (HBsAg-негативной) вирусной
инфекции гепатита В важное значение имеет определение IgM анти-HBcAg
(60%), которые появляются при локализации HВcAg в мембранах гепатоцитов.
Впервые установлено, что латентная (HBsAg-негативная) вирусная инфекция гепатита В имеет внепеченочную локализацию – в периферических
мононуклеарных клетках крови.
Установлено частое выявление латентной (HBsAg-негативной) вирусной инфекции гепатита В у лиц с высоким риском инфицирования.
Впервые разработан алгоритм диагностики и лечения хронического ге4
патита латентной (HBsAg-негативной) вирусной инфекции гепатита В,
предусматривающий определение IgM-анти HBcAg в периферической крови,
ДНК вируса B в сыворотке крови, в периферических мононуклеарных клетках и в ткани печени.
Показано, что выявление латентной (HBsAg-негативной) вирусной инфекции гепатита В у больных хроническим гепатитом и циррозом печени вируса С и неизвестной этиологии позволяет значительно сократить количество
подобных больных.
Практическая значимость работы
Установлено, что для диагностики латентной (HBsAg-негативной) вирусной инфекции гепатита В важное значение играет определение IgM-анти
HВcAg в сыворотке крови у лиц с высоким риском инфицирования (доноры
крови, медицинские работники, беременные женщины, наркоманы и ВИЧинфицированные), а также больные хроническими диффузными поражениями печени неизвестной этиологии.
Впервые разработан алгоритм диагностики латентной (HBsAg - негативной) вирусной инфекции гепатита В методом ПЦР. При отсутствии ДНК
вируса в сыворотке крови необходимо ее определение в мононуклеарных
клетках периферической крови, а при отрицательном результате - в биоптатах печени.
Положения выносимые на защиту
1. Латентная (HBsAg-негативная) вирусная инфекция гепатита В протекает без наличия HBsAg в периферической крови.
2. В диагностике латентной (HBsAg-негативной) вирусной инфекции
гепатита В важную роль играет определение IgM-анти HBcAg.
3. Важную диагностическую ценность в установлении латентной
(HBsAg-негативной) вирусной инфекции гепатита В играет метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
4. При отсутствии ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови необходимо провести исследование ПЦР в периферических мононуклеарных клеток
крови, а при отрицательном результате - в пунктатах печени.
5. Латентная (HBsAg-негативная) вирусная инфекция широко распространена среди доноров крови, медицинских работников, наркоманов, ВИЧ –
инфицированных, беременных женщин, а также больных хроническими
5
диффузными поражениями печени неизвестной этиологии.
6. Латентная форма (HBsAg-негативной) инфекции гепатита B у большинства больных характеризуется бессимптомным течением, иногда наблюдается незначительное увеличение размеров печени, цитолиз гепатоцитов,
дисбаланс в цитокиновой регуляции иммунного ответа и минимальные морфологические изменения в ткани печени.
7. При хроническом латентном (HBsAg-негативном) гепатите наиболее
эффективным противовирусным действием обладает сочетание энтекавира с
пегилированным интерфероном.
Внедрение результатов исследования в практику
Важнейшие результаты диссертации по диагностике латентной (HBsAgнегативной) вирусной инфекции гепатита В внедрены в работу клиники Института гастроэнтерологии Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан и в Научном центре крови Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на
Республиканской научно-практической конференции Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан (2009 г.), годичной конференции Таджикского Государственного медицинского института им. Абуали ибн Сино (2011
г.), Российских гастроэнтерологических неделях (2010–2014гг.), на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Достижения современной гастроэнтерологии» ГУ «Институт гастроэнтерологии
МЗ и СЗН Республики Таджикистан (2012, 2014 гг.) и на заседании Ученого
совета ГУ «Институт гастроэнтерологии» Министерства здравоохранении и
социальной защиты населения Республики Таджикистан (2015 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из которых 3 – в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах и содержит 16 таблиц, 10 рисунков. Состоит из введения, главы обзора
литературы, 4 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 317 наименований, из них 94 на русском и 223 на иностранных языках.
6
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Нами было обследовано 872 лица. Все обследованные были разделены
на 2 группы. В I группу входили лица из группы высокого риска инфицирования из разных регионов Республики Таджикистан, в том числе из Хатлонской области - 249 человек, из Душанбе – 388 человек, из ГорноБадахшанской автономной области - 147 человек. Во II группу – больные
хроническим гепатитом с латентной (HBsAg-негативной) инфекцией гепатита В - 88 человек, в том числе из Хатлонской области - 24 человек, Душанбе – 50 человек и Горно-Бадахшанской автономной области - 14 человек.
Нами проводились исследования латентной (HBsAg-негативной) вирусной инфекции гепатита В у лиц с факторами риска в отношении инфицирования вирусным гепатитом В: 178 доноров крови, 92 наркомана, 160 беременных
женщин, 58 лиц с ВИЧ- инфекцией, 195 медицинских работников и 189 больных хроническим гепатитом вируса С. Среди них было 427 мужчин в возрасте
до 20 лет - 28, 21-30 лет - 131, 31-40 лет -59, 41-50 лет -85 и старше 50 лет –
10 пациентов и 445 женщин, средний возраст 36,4 года.
Таким образом, было показано, что наибольший процент заболевших
приходится на самый молодой и трудоспособный возраст, как среди мужчин, так и среди женщин.
Таблица 1
Характеристика обследованных лиц по полу и возрасту
Группа
обследованных
Количество
Пол (м/ж)
Доноры крови
178
100/78
Наркоманы
92
85/7
160
0/160
195
100/95
Лица с ВИЧ инфекцией
58
38/20
Больные гепатитом С
189
104/85
Всего
872
427/445
Беременные
женщины
Медицинские
работники
7
Возраст
24-46
31,9±2,9
22-35
22,4±1,8
23-32
24,5±2,5
24-55
28,7±2,9
23-32
31,9±2,8
23-55
32,8±2,7
22-55
28,7±2,6
В таблице 2 представлена характеристика II группы обследованных больных хроническим гепатитом с латентной HBV-инфекции по полу и возрасту.
Среди обследованных больных мужчин было 51, среди которых в возрасте до 20 лет было 12, 21-30 лет - 14, 31-40 лет - 16, 41-50 лет - 6 и старше
50 лет - 3 пациента. Женщин было 27. Больных хроническим поражением печени латентной (HBsAg-негативной) инфекции в возрасте до 20 лет было 12,
21-30 лет - 5, 31-40 лет - 3, 41-50 лет -7.
Таблица 2
Распределение обследованных больных хроническим вирусным гепатитом
латентной (HBsAg – негативной) инфекции B по возрасту,
полу и длительности заболевания (n=88)
Пол
Мужчины
Женщины
Всего
Возраст
до 20 лет
21-30 лет
31-40 лет
41-50 лет
50 лет и >
до 20 лет
21-30 лет
31-40 лет
41-50 лет
Длительность заболевания
до 1 года 1-2 года 3-5 лет 6-10 лет
2
7
3
3
5
8
5
3
2
2
2
1
1
1
5
4
3
1
2
2
2
1
5
1
1
5
19
27
21
> 10 лет
6
6
Всего
12
14
16
6
3
12
5
3
7
88
Всем больным наряду с общеклиническими обследованиями в динамике
проводились лабораторные исследования крови, мочи, кала и глюкозы крови.
Исследования сыворотки крови: были определены общий билирубин и
его фракции, общий холестерин, общий белок и активность ферментов АсАТ, АлАТ, ЩФ, 5-НТ.
Определение общего билирубина проводили по Иендрашику-Грофу, а активность ферментов (АсАТ, АлАТ, ЩФ, 5-НТ, ГГТП) - общепринятыми методами (Колб В.Г., Камышников В.С., 1982).
Определение маркеров HBV-инфекции - HВsAg, HBeAg, анти-HBsAg,
анти-НВеAg, анти-HBcor-IgM, анти-HBeAg, маркеры HDV-инфекции – антидельта-IgM, анти-дельта-IgG, а также маркеры HCV-анти HCV в сыворотке
крови осуществлялось методом ИФА с использованием тест-систем ЗАО
«Вектор-Бест» на приборе Stat Fax (США). Количественное определение
ДНК HBV, РНК HDV и РНК HCV, а также генотипы HCV осуществляли ме8
тодом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Содержание интерлейкинов ИЛ6, ИЛ-10, ИФН-б определяли иммуноферментным методом с использованием
тест-системы ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).
Ультразвуковые исследования: печени, селезенки, желчного пузыря,
поджелудочной железы, щитовидной железы и почек проводили на сонографе марки Hitachi 38A.
Выполняли рентгенотелевизионное контрастное исследование пищеварительного тракта.
Радиологическое исследование печени и селезенки с использованием
РФП (Fyton) проводили в гамма-камере компании Mediso (Венгрия).
Состояние клеточного звена иммунитета исследовали непрямым иммунофлюоресцентным методом с использованием моноклональных антител к
поверхностным рецепторам лимфоцитов человека – CD3 (Т-лимфоциты),
CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры/цитотоксические), CD20 (Влимфоциты), CD16 (NK-натуральные киллеры), CD95 (рецептор апоптоза),
CD25 (рецептор к IL-2).
Гуморальное звено иммунитета - иммуноглобулины А, М, G в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по Manchini.
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли с помощью
ПЭГ-теста по методу V. Haskova.
Пункционную биопсию печени проводили 48 больным по методу Х.Х.
Мансурова и С.И. Кутчака (1964) иглой Вим Сильвермана. Биоптаты печени
фиксировали в нейтральном формалине по Лили и проводили по спиртам
возрастающей концентрации с последующей заливкой в парафин. Срезы печени окрашивали гематоксилин-эозином, пикофусцином по Ван Гизону, трихромом по Масону, орсеином по Шиката.
Статистическая обработка. Обработку цифрового материала полученных результатов проводили стандартными методами вариационной статистики, включая корреляционный анализ с помощью статистических пакетов
программы Microsoft Excel 7. Данные представлены в виде M±m, где M среднее значение величины, m - ее стандартные отклонения. Для достоверности различий между значениями использовали t-критерий Стьюдента (с использованием формул для сравнения двух групп с попарно-независимыми
или попарно-зависимыми вариантами).
9
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Распространённость латентной (HBsAg-негативной)
вирусной инфекции гепатита В в Таджикистане
Нами проводились клинико-инструментальные, функциональные и
морфологические исследования 140 больных хроническим гепатитом (ХГ) и
170 больных циррозом печени (ЦП) неизвестной этиологии.
Наряду с определением HBsAg, HBeAg, анти-НСV всем больным с помощью метода ИФА определяли уровень IgM анти-HBc. Одновременно с
этим у всех пациентов в периферической крови определяли уровень ДНК вируса гепатита В с помощью ПЦР.
У всех больных в периферической крови отсутствовали маркеры вирусов гепатита В и С, а в анамнезе отсутствовали факторы указывающие на
развитие ХГ и ЦП (алкоголь, лекарственные поражения и др.). В связи с этим
данные пациенты были оценены, как больные ХГ и ЦП неизвестной этиологии. Для исключения латентной (HBsAg-негативной) вирусной инфекции все
пациенты были обследованы на наличие IgM анти-HBc. Из 140 больных ХГ у
64 (45,7%) в периферической крови обнаруживался IgM анти-HBc. Одновременно с этим у 76 (54,2%) больных в периферической крови выявлялась ДНК
вируса В, что указывает на наличие латентной (HBsAg-негативной) вирусной
инфекции гепатита В у этих пациентов. Из 170 больных ЦП, которые были
обследованы на IgM анти-HBc, у 36 (21,7%) обнаруживались эти антитела в
высоком титре. При проведении ПЦР у 34 (20%) больных ЦП была выявлена
высокая, а у 18 (10,6%) – средняя виремия.
У всех пациентов, которые были подвергнуты исследованию, в периферической крови отсутствовали не только HBsAg и антитела к нему, но и
HBeAg и анти-HBeAg. Следует подчеркнуть тот факт, что в Республике Таджикистан преобладают HBeAg-негативные варианты хронических диффузных поражений печени, то есть преимущественно встречаются мутантные
варианты вируса В [Г.К.Мироджов., Х.К.Рахимова, 2014; С.М.Азимова 2015].
Как по результатам наших исследований, так и по данным литературы,
IgM-антиHBcAg коррелирует с наличием ДНК вируса гепатита В в периферической крови. В связи с этим, по нашим данным, наиболее достоверными
диагностическими методами латентной (HBsAg-негативной) вирусной ин10
фекции В, наряду с определением ДНК вируса в сыворотке крови, мононуклеарных клетках крови и биоптатах печени, является также выявление антител типа IgM-анти HBcAg в периферической крови.
При изучении частоты обнаружения IgM анти HBcAg в периферической
крови 178 доноров крови нами установлено наличие этих антител у 16 (8,9%)
пациентов.
Таблица 3
Латентная HBsAg -негативная инфекция среди групп высокого риска
Группа
обследованных
Количество
Пол
(м/ж)
Доноры крови
178
100/78
Наркоманы
92
85/7
160
0/160
195
105/100
58
38/20
Беременные
женщины
Медицинские
работники
Лица с ВИЧинфекцией
Возраст
24-46
31,9±2,9
22-35
22,4±1,8
23-32
24,50±2,5
24-55
28,75±2,9
23-32
31,9±2,8
АнтиHBcIgM
Анти-HBsAg
16 (8,9%)
8 (4,4%)
32 (34,7%)
14 (10,8%)
18 (10,5%)
8 (4,7%)
16 (7,8%)
8 (3,9%)
11 (18,9%)
6 (10,3%)
При исследовании ДНК вируса В с помощью ПЦР средняя виремия выявлена у 6 (37,5%) из 16 доноров, низкая виремия - у 4 (25%) и у 6 (37,5%)
она отсутствовала.
С целью уточнения наличия ДНК вируса В у остальных доноров нами
проводилось исследование ПЦР в мононуклеарных клетках периферической
крови. Из 6 доноров крови, у которых в сыворотке крови отсутствовала ДНК,
при исследовании ПЦР у 4-х наличие ДНК отмечено в мононуклеарных
клетках и у одного - в пунктате печени.
Эти исследования позволили исключить всех 16 доноров крови из донорства и внедрить методы выявления (HBsAg – негативной) латентной инфекции вируса гепатита В в центре крови.
Исследование наркоманов с отсутствием HBsAg на выявление IgM-анти
HBcAg показало самую высокую частоту присутствия этих антител в периферической крови. Из 92 обследованных лиц у 61 (66,3%) в периферической
крови обнаружились IgM-анти HBcAg. Более того, у всех больных отмечалось незначительное (в 2 раза больше нормы) повышение активности АлАТ,
и при проведении ПЦР в реальном времени исследования у 58 (95%) обнару11
живалась ДНК вируса В. Естественно, наличие ДНК вируса и повышение активности АлАТ стало основанием для проведения противовирусной терапии.
Не менее важные результаты были получены нами при исследовании
крови беременных женщин на наличие IgM-анти HBcAg. Из 92 беременных
женщин антитела против HBcAg типа IgM были обнаружены у 42 (45,6%).
При исследовании АлАТ практически у всех беременных женщин отмечено
повышение этого фермента в 2-3 раза выше нормы. Одновременно при ПЦР
в реальном времени у 38 (90,5%) беременных ДНК вируса была обнаружена
в сыворотке крови и у 4-х - в мононуклеарных клетках. Следовательно, у беременных женщин с латентной (HBsAg-негативной) инфекцией гепатита В
наблюдается не только активная репликация вируса, но и поражение печени
различной степени выраженности.
Частота обнаружения латентной (HBsAg-негативной) вирусной инфекции
гепатита В у медицинских работников (стоматологов, хирургов, акушергинекологов) оказалась на уровне таковой у доноров крови. Из 92 медицинских работников наличие IgM-анти HBcAg было выявлено у 21 (8,9%). При
изучении активности АлАТ установлено, что она оказалась умеренно высокой
у 8 акушеров-гинекологов, у 6 хирургов и у 2-х стоматологов. Исследование
ДНК в периферической крови также выявило ее наличие у 6 гинекологов, 5
хирургов и одного стоматолога. Все эти больные не только должны быть отстранены от основной работы, но и подлежат противовирусной терапии.
Среди 58 лиц с ВИЧ-инфекцией мужчин было 38, женщин 20, средний
возраст составлял 31,9±2,9 лет. У 11 (18,9%) мы выявили anti-HВc IgM, в тоже
время anti-HВsAg среди обследованных лиц были обнаружены у 6 (10,3%).
Среди обследованных среди лиц с ВИЧ-инфекцией с наличием «изолированных» анти-HBсAg IgM средняя виремия выявлена у 4 (36,4%), низкая
виремия - у 4 (36,4%), а у остальных 3 (27,3%) отсутствовала ДНК HBV в
крови. У этих лиц ДНК HBV персистировал в мононуклеарных клетках или
в ткани печени. Примечательно, у 3 из 8 лиц с ВИЧ-инфекцией с наличием
латентной (HBsAg-негативной) инфекции с IgM анти НВсАg в сочетании с
HBsAg выявлена низкая виремия, а у остальных отсутствовала ДНК HBV в
крови.
Латентная (HBsAg-негативная) вирусная инфекция гепатита В довольно
часто обнаруживается у больных хроническим гепатитом вируса С. Из 189
12
больных у 30 (15.8%) выявлены антитела к HBcAg типа IgM.
У всех больных наблюдалось умеренное повышение АлАТ, а при проведении ПЦР ДНК вируса В выявлялась в периферической крови у 28 (93,3%) больных. Частота латентной (HBsAg-негативной) инфекции В у больных с алкогольными поражениями печени, по данным литературы, составляет 30% и обуславливает неблагоприятный прогноз – развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [В.В.Серов., З.Г.Апросина. 2002].
Таким образом, при отсутствии HBsAg в периферической крови больных ХГ и ЦП необходимо определение IgM анти - HBcAg, который может
служить одним из маркеров латентной (HBsAg-негативной) вирусной инфекции гепатита В.
Определение IgM анти-HBcAg может служить одним из надежных маркеров диагностики латентной (HBsAg-негативной) вирусной инфекции гепатита В, так как коррелирует с наличием ДНК вируса В в периферической
крови. Внедрение метода определения IgM анти HBcAg способствует значительному снижению количества больных с криптогенным циррозом печени.
Особенности течения латентной (HBsAg – негативной)
формы хронического гепатита В
Хронический HBsAg-негативный гепатит представляет собой один из вариантов хронического вирусного гепатита (HBV), этиологическим фактором которого является мутантный вирус (HBV), неспособный синтезировать HBsAg.
Нами обследовано 76 больных хроническим вирусным гепатитом В. У 28 из
76 больных хроническим гепатит В установлен HBsAg(+) вариант вируса (I
группа), а у 48 - латентный (HBsAg-негативный) (II группа). Из 28 больных I
группы мужчин было 15, женщин - 13. В то же время среди пациентов II группы
мужчин было 30, женщин - 18. При изучении возрастного состава больных также
выявлена неодинаковая картина. Больные хроническим гепатитом HBsAg(+)
были в возрасте 33-48 лет, а больные с латентным HBsAg(-) - 20-30 лет.
Сравнительный анализ клинических проявлений выявил существенные
различия между группами. Характерными признаками больных хроническим
гепатитом HBsAg-позитивным являются боли или дискомфорт в правом подреберье, обусловленные дискинезией желчевыводящих путей, проявления
астеновегетативного синдрома, кровоточивость десен, гепатомегалия (табл. 4).
13
Таблица 4
Клиническая характеристика больных ХВГ HBsAg(-) негативным вариантом и
ХВГ HBsAg(+) позитивным вариантами
Показатель
Диспептические явления
Астеновегетативный синдром
Слабость
Болевой синдром
Кровоточивость десен
Кожный зуд
Желтуха
Гепатомегалия
Спленомегалия
Гиперспленизм
ХВГ HBsAg(+)
(n=48)
22 (45,8%)
23 (47,9%)
9 (18,7%)
4 (8,3%)
3 (6,2%)
4 (6,2%)
14 (27,0%)
30 (62,5%)
4 (8,3%)
1 (2,0%)
Латентный вариант
ХВГ HBsAg(-) (n=78)
31 (39,7%)
48 (61,5%)
23 (29,4%)
38 (48,7%)
2 (2,5%)
3 (3,8%)
6 (7,6%)
48 (61,5%)
2 (2,5%)
1 (1,2%)
У больных хроническим латентным (HBsAg-негативным) гепатитом боли или дискомфорт в правом подреберье, проявления астеновегетативного
синдрома, кровоточивость десен, гепатомегалия встречался значительно
меньше, по сравнению с больными (HBsAg-позитивным) гепатитом.
Следовательно, при общеклиническом обследовании нами было установлено, что латентная (HBsAg-негативная) форма HBV-инфекции протекают бессимптомно или с минимальными клиническими признаками.
Нами проведено сравнение клинико-лабораторных признаков больных
HBsAg-негативным и HBsAg-позитивным ХГВ. В группе HBsAg-негативных
больных ХГВ клинико-лабораторные проявления заболевания оказались
очень неоднородными.
При исследовании функционального состояния печени установлена более высокая степень активности ферментов АлАТ и АсАТ (р<0,05) у больных
HBsAg- позитивным вариантом, по сравнению HBsAg- негативным. Приведенные данные показывают, что патологический процесс больше выражен в
группе больных с HBsAg- позитивным, чем у больных с HBsAg- негативным
ХГВ, при этом уровень виремии у них значительно ниже (табл. 5).
Таким образом, при оценке средних значений биохимических показателей у лиц при латентной (HBsAg-негативной) инфекции наблюдалось минимальное повышение активности АлАТ (268±41,0). Все остальные показатели оставались в пределах нормы.
14
Таблица 5
Клинико-лабораторные проявления больных ХВГ HBsAg(-) негативным
и HBsAg(+)-позитивным вариантами (М±m)
Показатель
АлАТ, ед/л (268±41,00)
АсАТ, ед/л (165±36,78)
ЩФ, ед/л (96,1±9,11)
Билирубин, ммоль/л
Протромбиновый индекс, %
Тромбоцитопения
HBV-ДНК
Латентный вариант
ХВГ HBsAg(-)
(n=56)
268±41,00
165±36,78
145,66±50,50
18,13±6,00
230,11±56,32
0
1687±130,00
ХВГ
HBsAg(+) (n=38)
Р
390,13±35,65
260,32±50,21
195,76±45,13
26,98±34,00
200,89±45,34
11±0,5
2857±121,10
<0,01
<0,05
>0,1
>0,1
>0,1
<0,01
<0,001
Примечательно, что у HBsAg-негативных больных выявлена прямая достоверная корреляционная зависимость между концентрацией ДНК HBV и
активностью АлАТ, то есть высокая концентрация ДНК HBV в сыворотке
крови ассоциируется с выраженностью цитолиза
У 15 из 96 обследованных больных HBsAg-негативный хронический гепатит В протекал доброкачественно, а у остальных течение заболевания было
более агрессивное, сопровождалось яркой клинической симптоматикой и высокой активностью патологического процесса.
Специфические маркеры HBV у больных ХВГ HBsAg(-)-негативным и
ХВГ HBsAg(+)-позитивным вариантами (М±m) представлены в таблице 6.
Выявление специфических маркеров HBV-инфекции показало, что все
обследованные являлись инфицированными ВГВ (у всех определялись антиНВс IgM при отсутствии HBsAg).
Таблица 6
Специфические маркеры HBV у больных ХВГ HBsAg(-)-негативным и
ХВГ HBsAg(+)-позитивным вариантами
Показатель
HbsAg
Anti- HВsAg
HВeAg
Anti- HВeAg
Anti-HВcAg Ig M
ДНК НBV в крови
ДНК НBV в ткани печени
ДНК НBV в мононуклеарных клетках
Латентный вариант
ХВГ HBsAg(-) (n=78)
0 (0%)
19 (24,3%)
0
0
71 (91%)
55 (70,5%)
28 (75,8%)
12 (15,3%)
15
ХВГ HBsAg(+)
(n=38)
38 (100%)
32 (84,2%)
8 (21%)
30 (78,9%)
3 (7,8%)
28 (73,6%)
31 (81,5%)
23 (60,5%)
Нами проводилось исследование биоптатов печени 19 больных латентным (HBsAg-негативный) ХВГ. У 11 пациентов установлен изолированный
вариант анти-HBсAg IgM-положительный с наличием ДНК вируса в периферической крови и у 8 – вариант анти-HBсAg IgM-положительный с отсутствием ДНК вируса. Из 11 пациентов с вариантом анти-HBсAg IgM и ДНК
вируса (I группа) мужчин было 9, а женщин - 2. В то же время среди больных с вариантом анти-HBсAg IgM – без ДНК вируса (II группа) мужчин было 5, а женщин - 3.
У 9 из 11 пациентов I группы в ткани печени обнаруживались признаки
гидропической дистрофии и некроз нескольких групп печеночных клеток. В
отдельных полях зрения выявлялись матовостекловидные гепатоциты, которые окрашивались орсеином по Шиката, что свидетельствует о персистенции
HBsAg в печеночных клетках. Одновременно с этим многие гепатоциты содержали песочные ядра, которые при иммуногистохимическом исследовании
содержали HBcAg.
Необходимо отметить, что в паренхиме печени всех больных обнаруживалось большое количество апоптатических тел.
Нередко вокруг последних выявлялись единичные лимфоциты. Последние, проникая в цитоплазму печеночных клеток, вызывали развитие апоптоза.
В пунктатах печени больных наряду с дистрофическими и некробиотическими изменениями паренхимы наблюдалась незначительная пролиферация ретикулоэндотелиальных клеток. Портальные тракты были немного
утолщены с умеренной гистио-лимфоцитарной инфильтрацией.
Изучение показателей клеточного иммунитета у больных латентной
(HBsAg-негативной) инфекцией В выявило достоверное cнижение Тлимфоцитов (СД3), Т-хелперов (СД4), по сравнению с больными в группе
HBs-позитивным вариантом и контрольной группой (р<0,05; p1<0,01). Количество Т-супрессоров также оставалось в одинаковых пределах. Однако,
наблюдалось небольшое снижение количества В-лимфоцитов (p<0,1), рецепторов апоптоза и IL-2 и повышение уровня NK-клеток.
Анализ иммунного статуса у больных латентным (HBsAg - негативным)
гепатитом В выявил угнетение основных корецепторов СД3, СД4, СД8,
СД25, с одновременным повышением уровня NK-клеток (табл. 7).
16
Таблица 7
Показатели иммунного статуса у больных ХВГ HBsAg(-)-негативным и
ХВГ HBsAg(+)-позитивным вариантами (М±m)
Показатели
Т-л-СД3
Т-х-СД4
Т-с-СД8
В-л-СД20
NK-CД16
Ап-СД95
IL-2-СД25
ХВГ латентный
вариант (HBsAg-)
(n=28)
50,7±1,7*
28,6±1,5*
22,4±1,4
24,3±2,0
8,9±0,3*
16,1±0,6*
22,3±1,8*
ХВГ
(HBsAg+)
(n=40)
53,4±1,4**
32,2±1,3**
23,1±1,9
22,6±2,0
7,2±0,2
18,3±1,9
24,6±1,8
Контрольная
группа
58,1±1,9
36,0±1,4
19,0±1,3
21,0±1,6
6,0±0,3
21,0±0,7
26,0±1,0
Показатели гуморального иммунитета больных ХВГ в зависимости от
наличия HBsAg свидетельствуют о тенденции к снижению уровней в крови
иммуноглобулинов трех классов, отмечено отсутствие различий по частоте
аутоиммунных реакций и ответа лимфоцитов на печеночно-специфический
липопротеид (табл. 8). Различие достигает статистически достоверных величин лишь для уровня ЦИК, по сравнению со здоровыми лицами (Р<0,01).
Так, на первый взгляд, нормальные показатели количества основных
субпопуляций лимфоцитов в периферической крови (CD3, CD4, CD8, CD57,
CD20), циркулирующих иммунных комплексов, уровней неспецифических
иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA) свидетельствуют об отсутствии количественной и функциональной недостаточности как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета, которые могли бы привести к развитию иммунодефицитного состояния.
Таблица 8
Показатели гуморального иммунитета у больных ХВГ HBsAg(-)-негативным и
ХВГ HBsAg(+)-позитивным вариантами (М±m)
Группы
обследованных
Больные с латентным
вариантом (HBsAg-)
ХВГ (HBsAg+)
(n=40)
Контрольная группа
IgA (г/л)
IgM (г/л)
IgG (г/л)
2,40±0,23
1,97±0,27
22,94±1,49
2,80±0,21
Р<0,01
3,66±0,41
2,00±0,27
22,53±1,49
2,20±0,24
21,73±1,70
ЦИК
(ед.опт. пл.)
0,383±0,070*
Р1<0,01
0,30±0,069*
Р<0,01
0,158±0,020
Возможно, это объясняется неманифестным инфекционным процессом.
17
Однако, при более глубоком изучении иммунного статуса удалось установить достоверные различия при сравнении с группой здоровых лиц по спонтанной продукции клетками крови ИЛ-1b. Показатели интерлейкинов ИЛ-1b,
ИЛ-8 интерферона ИФН-а у больных ХВГ HBsAg(-)-негативным и ХВГ
HBsAg(+)-позитивным вариантами (М±m) представлены в таблице 9.
Таблица 9
Показатели интерлейкинов ИЛ-1b, ИЛ-8 интерферона ИФН-б у больных ХВГ
HBsAg(-)-негативным и ХВГ HBsAg(+)-позитивным вариантом (М±m)
Группы
обследованных
Больные с латентным
вариантом (HBsAg-)
ХВГ (HBsAg+)
(n=20)
Здоровые люди
ИЛ-1b пг/мл
ИЛ-8 пг/мл
ИФН-б МЕ/мл
94,7±5,9*
44,4±9,8*
16,9±5,9*
74,7±4,7*
31,4±7,8*
11,4±3,3*
60,2±5,4
27,0±2,8
7,9±2,2
Эти результаты могут свидетельствовать о наличии антигенемии при латентной (HBsAg-негативной) инфекции гепатита В, процессинга антигена антиген-представляющими клетками, активации и стимуляции пролиферации и
дифференцировки Т- и В-лимфоцитов и моноцитов. Кроме того, на фоне активации продукции провоспалительных цитокинов и повышения содержания
в сыворотке ИФН-a установлены обратные статистически значимые корреляции между индуцированной продукцией клетками крови ИЛ-2 и количеством Т-хелперов (r=-0,99; p<0,05), цитотоксических Т-лимфоцитов (r=-0,99;
p<0,05); уровнями сывороточных ИФН-a и ИФН-g (r=-0,36; p<0,05), которые
могут указывать на дисбаланс в цитокиновой регуляции иммунного ответа
при латентной (HBsAg - негативной) инфекции В (возможно, на преобладание продукции цитокинов Т-хелперами 2 типа), приводя к определенным его
функциональным нарушениям, которые способствуют длительному персистированию возбудителя.
Некоторые аспекты противовирусной терапии латентного
(HBs-негативного) варианта хронического гепатита В
В клинике ГУ «Институт гастроэнтерологии» под наблюдением находились 78 больных (56 мужчин и 22 женщины в возрасте 18-59 лет) хроническим HBs-негативным гепатитом B. Ламивудин (100 мг в сутки) получали 35,
а энтекавир (0,5 мг в сутки) – 16 больных. Контрольную группу составили 27
18
пацентов. В зависимости от клинических проявлений болезни все они получали симптоматическую терапию. Ламивудин или энтекавир были назначены
больным старше 18 лет при наличии хронического гепатита, доказанного сонографическими и морфологическими методами и определяемым уровнем
ДНК-HBV. Наблюдение больных продолжалось до 46 месяцев. Оценка клинических, биохимических и сонографических показателей проводилась до
лечения и каждые 3 месяца. Наличие HBsAg, HBeAg и количество ДНК HBV
определяли каждые 6 месяцев.
До начала исследования больные особых жалоб не предъявляли. У всех
больных в сыворотке крови не обнаруживался HBsAg. Количество ДНК HBV
варьировало от 3000 до 356000 МЕ\мл. Концентрация билирубина в сыворотке крови была повышена у 28%, активность АлАТ превышала верхнюю границу нормы в 2 раза более чем у половины больных во всех группах.
Продолжительность терапии аналогами нуклеозидов составляла 12 месяцев. При достижении вирусологического ответа (исчезновение ДНК HBV)
или подозрении на мутацию вируса по типу YMDD (повышение активности
аминотрансфераз или репликации вируса) лечение прекращалось. Через 3
месяца от начала приема ламивудина или энтекавира у 75-86% больных нормализовались содержание билирубина и активность аминотрансфераз. На 12
месяц терапии ламивудином у 7 больных отмечено более чем 3-кратное повышение активности АсАТ и АлАТ. Данным больным с подозрением на мутацию вируса по типу YMDD ламивудин был заменен на энтекавир, в дальнейшем они были исключены из исследования. Исчезновение или более 100
кратное уменьшение ДНК HBV через 6 и 12 месяцев наблюдались у 23% и
51% пациентов, принимавших ламивудин и у 31% и 56%, принимавших энтекавир, соответственно.
Оставшимся больным, которые не отвечали на лечение энтекавиром,
было назначено сочетание энтекавира с пегилированным интерфероном (пегасис по 130 мкг по 1 инъекции 1 раз в неделю) в течение 6 месяцев. Полное
исчезновение вируса отмечено у 35% больных с устойчивым вирусологическим ответом.
В течение 12-месячного наблюдения прогрессирование ХГВ в целом
наблюдалось у 48% больных контрольной группы, у 26% - из группы с ламивудином и только у 12% - в группе с энтекавиром.
19
Развитие цирроза и его осложнения (печеночная энцефалопатия или желудочное кровотечение) также значительно реже встречались в группах, получавших противовирусную терапию. Длительный прием аналогов нуклеозидов
на 13-21% предотвращал развитие цирроза печени. Между группами, леченными двумя препаратами, отмечено существенное различие: ламивудин снизил
риск развития цирроза в более чем в 2 раза, а энтекавир - более чем в 3,5 раза.
Результаты нашего исследования подтверждают мнение о том, что
наиболее безопасными и эффективными противовирусными препаратами являются аналоги нуклеозидов/нуклеотидов, которые уменьшают некровоспалительный процесс, степени фиброза печени и даже у больных с циррозом печени улучшают функциональное состояние органа. При длительной
противовирусной терапии с подавлением репликации вируса возможно обратное развитие ХГВ.
Таким образом, у больных ХГ (HBsAg-негативным вариантом) ламивудин и, особенно, энтекавир в сочетании с пегасисом, оказывая выраженное противовирусное действие, уменьшают прогрессирования процесса,
снижают риск развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.
ВЫВОДЫ
1. Латентная (HBsAg-негативная) вирусная инфекция гепатита В протекает без основных маркеров (HBsAg и HBeAg) и её диагностика основывается на выявлении IgM анти-HBcAg, наличии ДНК в сыворотке крови, мононуклеарных клетках и в ткани печени.
2. Латентная (HBsAg-негативная) вирусная инфекция гепатита В широко распространена среди групп высокого риска: наркоманы - 34,7%, ВИЧинфицированные - 18,9%, беременные женщины - 10,5%, доноры крови 8,9% и медицинские работники - 7,8%.
3. Латентная (HBsAg-негативная) вирусная инфекция гепатита В среди
больных хроническим гепатитом вируса С встречается в 15,8% случаев, что
видимо связанно с вирусной интерференцией в результате которой под воздействием вируса С прекращается синтез HBsAg.
4. Частота выявления IgM анти-HBcAg среди больных хроническим гепатитом и циррозом печени неизвестной этиологии составили 45,7% и 21,7% соответственно. При исследовании ДНК вируса гепатита В среди этих больных
20
обнаруживалась у 54,2% и 30,5% соответственно. Исследование латентной
(HBsAg-негативной) вирусной инфекции гепатита В позволяет значительно
улучшить выявление этиологии хронических гепатитов и циррозов печени неизвестной природы.
5. Латентный (HBsAg-негативный) хронический гепатит вируса В протекает бессимптомно, с умеренным повышением ферментов переаминирования и минимальными морфологическими изменениями в ткани печени. Активность процесса коррелирует с уровнем виремии, нарушениями иммунного
и цитокинового статусов, что требует проведения противовирусной терапии.
6. В лечении хронического латентного (HBsAg-негативного) гепатита
применение ламивудина в течение 12 месяцев вызвало исчезновение ДНК
вируса у 31% пациента, а энтекавира - у 56%. Использование энтекавира с
пегилированными интерферонами способствовало полному уничтожению
вируса с устойчивым вирусологическим ответом у 95% больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработана современная возможность диагностики латентной
(HBsAg-негативной) вирусной инфекции гепатита В, предусматривающая
определение IgM анти-HBcAg, проведение ПЦР для выявления ДНК вируса в
сыворотке крови, мононуклеарных клетках и в ткани печени. Данная схема
может быть широко использована в гепатологических центрах, инфекционных больницах и центрах крови.
2. Латентную (HBsAg-негативную) вирусную инфекцию гепатита В
следует определять среди лиц с высокими факторами риска инфицирования
(доноры крови, наркоманы, ВИЧ-инфицированные, беременные женщины,
медицинские работники) с целью диагностики и профилактики распространения вируса гепатита В.
3. При хронических гепатитах и циррозах печени неизвестной природы
необходимо определение IgM анти-HBcAg с последующим уточнением ДНК
вируса В в сыворотке крови, либо в мононуклеарных клетках, либо в ткани
печени для выяснения этиологии процесса.
4. Наиболее эффективным противовирусным воздействием при хроническом латентном (HBsAg-негативном) гепатите обладает комбинированная
терапия энтекавиром с пегилированными интерферонами.
21
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
Работы, опубликованные в изданиях рекомендованных ВАК РФ
1. Азимова С.М. Особенности клинического течения хронического вирусного гепатита HBV в зависимости от его генотипов /С.М. Азимова, А. Дустов, М. Джамилов, Б.А. Курбанов // ДАН РТ (Доклады Академии наук Республики Таджикистан). – 2011. – Том 54. - №5. – С. 414-419.
2. Мироджов Г.К. Латентная вирусная инфекция В при хронических
диффузных заболеваниях печени /Г.К. Мироджов, А. Дустов, Р.И. Одинаев,
Б.А. Курбанов, Н.И. Раджабова // ДАН РТ (Доклады Академии наук Республики Таджикистан). – 2014. – Том 57. - №1. – С. 77-81.
3. Мироджов Г.К. Некоторые особенности клинического течения скрытой инфекции В /Г.К. Мироджов, А. Дустов, Б.А. Курбанов // Изв. АН РТ,
Отд. биол. и мед. Н. (Известия Академии наук Республики Таджикистан),
2014, №1 (185). – С. 91-98.
Работы, опубликованные в других изданиях
4. Дустов А. Ранняя диагностика латентной HBV-инфекции у лиц с высоким риском инфицирования / А. Дустов, Б.А. Курбанов, М.А. Джамилов //
Проблемы ГАЭЛ. – 2010. - №1-2. – С. 24-27. В работе отмечено
5. Курбанов Б.А. Современные возможности диагностики скрытой вирусной инфекциии В у больных хроническими диффузными поражениями
печени /Б.А. Курбанов, М.И. Сатарова, З.Д. Рамазанова // Российский журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопрактологии. Мат-лы 16 Российской
гастроэнтерологической недели. Москва. – 2010.
6. Дустов А. Современные возможности диагностики скрытой вирусной
инфекции В у лиц факторов риска и больных хроническими диффузными поражениями печени неизвестной этиологии / А. Дустов, Б.А. Курбанов // Проблемы ГАЭЛ. – 2011. - №1. – С. 24-30.
7. Мироджов Г.К. Особенности течения скрытой вирусной инфекции В
(обзор состояния вопроса) / Г.К. Мироджов, Б.А. Курбанов // Проблемы ГАЭЛ. – 2011. - №2. – С. 10-16.
22
Список сокращений и условных обозначений
АлАТ– аланинаминотрансфераза
Анти - HBeAg – антитела к HBeAg
Анти - HBsAg – антитела к HBsAg
Анти - HCV – антитела к HCV
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ГГТП – гаммаглутамилтранспептидаза
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИГА – индекс гистологической активности
ИЗФ – индекс завершенности фагоцитоза
ИС – индекс стимуляции
ИФА – иммуноферментный анализ
МДА – малоновый диальдегид
НСТ-тест – реакция восстановления нитросинего тетразолия
ОГВ – острый вирусный гепатит «В»
ПОЛ – перекисное окисление липидов
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНК – рибонуклеиновая кислота
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
ФП – фагоцитарный показатель
ФЧ – фагоцитарное число
ХГВ – хронический вирусный гепатит «В»
ХДПП – хроническое диффузное поражение печени
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЦП – цирроз печени
ЩФ – щелочная фосфатаза
CD4+ – Т-лимфоциты с хелперным фенотипом
CD8+ – Т-лимфоциты с супрессорным фенотипом
CD 16+ – натуральные киллеры
23
Подписано в печать 10.06.2016г. Формат 60х84/14. Бумага офсетная
Усл. Печ. Л., 1,2. Заказ №025. Тираж 100 экз.
ГУП «Типография» МТМ и ЗН РТ. Г. Душанбе, А. Навои 5/2
24
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
5
Размер файла
554 Кб
Теги
особенности, инфекции, латентному, hbsag, вирусологического, таджикистане, вирусной, течение, негативно, клиника
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа