close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ФИЗИЧЕСКОЕ И ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ РОЖДЕННЫХ ЖЕНЩИНАМИ ПРИНИМАВШИМИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ГОРМОНАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ

код для вставкиСкачать
1
На правах рукописи
Григорян
Алла Нагапетовна
ФИЗИЧЕСКОЕ И ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ
ЖЕНЩИНАМИ, ПРИНИМАВШИМИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ГОРМОНАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ
14.01.08 – Педиатрия
14.01.01 – Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2017г.
2
Диссертационная
работа
выполнена
ФГБОУ
ВО
Первый
Московский
государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Геппе Наталья Анатольевна
доктор медицинских наук, профеcсор
Кузнецова Ирина Всеволодовна
Официальные оппоненты:
Ильенко Лидия Ивановна – доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВО
«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени
Н.И.Пирогова», Минздрава России,
кафедра госпитальной педиатрии №2,
заведующая кафедрой
Уварова Елена Витальевна – доктор медицинских наук, профессор ФГБУ
«Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.
Кулакова» Минздрава России, второе
гинекологическое отделение (детского и
юношеского возраста), заведующая отделением
Ведущая организация:ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
Министерства образования и науки Российской Федерации
Защита диссертации состоится «_____» ___________ 2017г. в 13 часов на
заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при ФГБОУ ВО Первый
Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Минздрава России (119991, Москва, улица Трубецкая, дом 8, строение 2).
С диссертацией можно ознакомиться в ЦНБМ ФГБОУ ВО Первый Московский
государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава
России (119034, Москва, Зубовский бульвар, дом 37/1) и на сайте организации:
www.mma.ru
Автореферат разослан
«____» _____________2017 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Чебышева Светлана Николаевна
3
Актуальность
темы.
Достиженияакушерско–гинекологической
эндокринологии последних лет позволили значительному количеству
женщин,
страдающих невынашиванием беременности, сохранять беременность до срока
нормальных родов [Миронов А.В., 2008; Радзинский В.Е. и др., 2009]. В комплексной
терапии невынашивания беременности широко используются лекарственные средства
(ЛС) — синтетические аналоги стероидных гормонов [DavisEP, SandmanCA, 2010;
Smith R, et al, 2009]. Бесспорным лидером среди назначаемых во время беременности
гормональных препаратов являются аналоги прогестерона, которые используются не
только при гиполютеинизме, но и в условиях нормопрогестеронемии, что обосновано
экспериментально и клинически доказанными свойствами прогестерона регулировать
иммунный ответ, обеспечивая сохранение беременности [Chen Q.J., et al., 2011;
HouseS.H.,
2009]
путем
увеличения
продукции
прогестерон–индуцируемого
блокирующего фактора и предотвращения абортивного ответа иммунной системы
эндометрия [МалофейЮ.Б. и др., 2010].
Частота назначений глюкокортикоидов (ГК) в последние годы снизилась, но
все еще остается довольно высокой. Среди осложнений беременности в качестве
показаний к назначению ГК рассматривают антифосфолипидный синдром (АФС) и
состояния или заболевания матери, ассоциированные с гиперандрогенией. Есть
мнение, что избыточное количество андрогенов во время беременности вызывает
нарушения кровообращения в матке, стаз, склеротические изменения сосудов
миометрия и хориона, ведущие к повышенной ломкости сосудов и их разрывам, и
гиперандрогенемия, таким образом, провоцирует нарушения течения беременности и
увеличивает риск ее раннего прерывания [IshimotoH., JaffeR.B., 2011; LiuJ. etal.,
2012].
Влиянием избытка андрогенов на течение беременности и развитие плода
обосновывают целесообразность использования глюкокортикоидов у женщин,
страдающих невынашиванием беременности на фоне гиперандрогении [Graham D.L.
et al., 2011]. Но эффекты ГК на синтез эндогенных стероидов в плаценте и
эндокринных органах матери и плода неоднозначны и недостаточно изучены
[BevilacquaE. etal., 2010]. Поэтому существует позиция, согласно которой ГК должны
назначаться только беременным с врожденной дисфункцией коры надпочечников
(ВДКН) исключительно с целью предотвращения внутриутробной вирилизации плода
женского пола [HunterM., 2000; JurewiczJ. etal., 2013].
В последние годы в клиническую практику гормональной поддержки
беременности возвращаются эстрогены, что обусловлено интенсивным развитием
вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), позволивших восстанавливать
4
фертильность женщин с глубоким эстрогенным дефицитом, в том числе с
отсутствующими
формирования
или
дисгенетичными
плаценты
уровень
яичниками.
гормонов
у
Закономерно,
таких
пациенток
что
до
должен
поддерживаться путем введения экзогенных гормонов [Амельхина И.В., 2007; LiuL.
etal., 2001].
На протяжении всего времени использования гормональных препаратов у
беременных не прекращаются исследования возможности влияния этих ЛС на
состояние здоровья потомства, физическое и психическое развитие детей. Так,
длительному запрету на использование эстрогенов у беременных в ряде стран
способствовало появление сообщений о неблагоприятных отдаленных последствиях
применения диэтилстильбэстрола[FowlerW.C., EdelmanD.A., 1978]. В то же время
показано, что комбинированное введение эстрогенов и прогестерона в организм
беременной женщины не оказывает значимого влияния на развитие потомства
[Латыпова Н.Х., 1982].
В целом сведения об особенностях состояния здоровья иразвития детей,
рожденных женщинами, которые получали во время беременности гормональные ЛС,
немногочисленны и противоречивы, что определило актуальность исследования.
Цель исследования - оценка физического, полового и психического развития
детей, матери которых получали гормональную терапию во время беременности.
Задачи исследования:
1.
Провести ретроспективный анализ назначения гормональной терапии
беременным женщинам в клинической практике.
2.
Оценить общее состояние здоровья детей, рожденных женщинами,
принимавшими гормональные лекарственные средства во время беременности.
3.
Определить соответствие параметров физического и полового развития
обследуемых детей возрастным нормам.
4.
Оценить
психологический
статус
и
поведенческие
особенности
обследуемых детей в соответствии с возрастными нормативами.
5.
Выявить особенности развития и состояния здоровья обследуемых детей
в зависимости от характера течения беременности и терапии, полученной матерью во
время беременности.
6.
Уточнить принципы назначения терапии во время беременности с
позиции сохранения здоровья потомства.
Научная новизна исследования. Проведен анализ назначения гормональных
препаратов
беременным
женщинам
в
рутинной
акушерско-гинекологической
практике. Оценена безопасность методов современной гормональной терапии,
5
применяемой во время беременности, с позиций здоровья потомства. Проведено
сравнение показателей физического развития, общего здоровья, полового и
психического развития детей 7–9 лет (возраст начала периода полового созревания) в
зависимости от использования гормональной терапии во время беременности их
матерями, на основании которого показано отсутствие отклонений органического
характера при наличии ряда функциональных особенностей развития детей,
подвергшихся
внутриутробному
гинекологическая
оценка
действию
здоровья
экзогенных
девочек,
гормонов.
подвергшихся
Проведена
внутриутробному
действию гормонов, и продемонстрировано отсутствие существенного влияния
терапии на показатели состояния репродуктивной системы в препубертате – начале
пубертата.
Проведен
сравнительный
внутриутробному
действию
анализ
экзогенных
развития
гормонов
детей,
в
подвергшихся
зависимости
от
типа
примененного лекарственного средства. Показано, что в течение первых 7-9 лет
жизни некоторые отклонения показателей физического и полового развития (более
ранее вступление в период полового развития, более высокая частота ОРВИ,
аллергических заболеваний, несоответствие половозрастной идентификации возрасту,
элементы
сексуального
агрессивности,
дизонтогенеза,
повышенные
клинико-функциональные
признаки
уровни
тревожности
синдрома
и
дефицита
внимания/гиперактивности) наблюдаются у детей матерей, в случаях применения ими
эстрогенов или глюкокортикоидов.. У детей, матери которых принимали только
прогестагены, отклонения в физическом и половом развитии встречаются с той же
частотой, что и в группе сравнения. Получены данные об особенностях
гормонального статуса у девочек, матери которых получали во время беременности
гормональные препараты: отклонения стероидогенеза, секреции гипофизарных
гормонов и пролактина по сравнению с группой сравнения, более выраженные у
детей матерей, принимавших глюкокортикоиды.
Впервые проведен анализ психоэмоционального статуса детей, подвергшихся
внутриутробному воздействию экзогенных стероидных гормонов в зависимости от
вида гормональной терапии, полученной матерями. Продемонстрировано, что
повышенные уровни тревожности и агрессивности характерны в большей степени для
детей, матери которых получали эстрогены и глюкокортикоиды во время
беременности. Установлено, что у детей, матери которых получали во время
беременности
глюкокортикоиды,
повышена
частота
клинико-функциональных
проявлений синдрома гиперактивности или дефицита внимания.
6
Практическая значимость работы. Результаты ретроспективного анализа
ведения беременных женщин позволяют рекомендовать гинекологам тщательное
отслеживать
назначения
лекарственных
средств
в
строгом
соответствии
с
инструкциями и акушерско-гинекологическими стандартами ведения пациентов.
Данные, полученные при обследовании детей, рожденных женщинами,
получавшими гормональную терапию, подтверждают безопасность применения
прогестагенов — аналогов прогестерона. Использование лекарственных средств,
содержащих эстрогены или глюкокортикоиды, должно быть ограничено строгими
показаниями, так как сопряжено с повышенным риском нарушений постнатального
развития потомства.
В возрасте начала периода полового созревания (6—7 лет) детей, матери
которых получали во время беременности гормональные препараты, целесообразно,
при согласии родителей, направлять на психологическое консультирование. При
приеме матерями глюкокортикоидов эту консультацию следует рекомендовать как
необходимое обследование для оптимальной психосоциальной реабилитации детей.
Положения, выносимые на защиту:
1. В отсутствие наследственной предрасположенности показатели физического,
психического и полового развития детей, матери которых получали гормональные
препараты во время беременности, существенно не отличаются от соответствующих
показателей
развития
детей,
матери
которых
не
получали
гормональные
лекарственные средства.
2. Отклонения в физическом, половом и психическом развитии (более ранее
вступление в период полового развития, более высокая частота ОРВИ, аллергических
заболеваний, несоответствие половозрастной идентификации возрасту, элементы
сексуального дизонтогенеза, повышенные уровни тревожности и агрессивности,
клинико-функциональные признаки синдрома дефицита внимания/гиперактивности)
более вероятны у детей, матери которых принимали во время беременности
гормональные лекарственные средства из групп глюкокортикоидов или эстрогенов,
по сравнению с детьми, матери которых принимали только прогестагены или не
использовали гормональную терапию.
3. Дети, матери которых во время беременности получали гормональную
терапию, должны находиться под диспансерным наблюдением, включающим оценку
нервно-психического развития, поведения, гинекологического и при необходимости гормонального статуса.
Внедрение результатов в практику. Данные, полученные в результате
проведенного исследования,
внедрены
в клиническую практику в клинике
7
акушерства и гинекологии №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова, клинике детских
болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова, а также используются в учебном процессе на
кафедре акушерства и гинекологии № 1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова и кафедре
детских болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченовапри чтении лекций и проведении
семинарских занятий в ходе изучения соответствующих разделов акушерства и
гинекологии и педиатрии.
Публикация материалов исследования.По теме диссертации опубликовано 4
печатные работы, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах,
рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ
для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации и
результаты работы представлены и доложены на 8 Конгрессе Европейского общества
гинекологии (Рим, 2009), Х юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и
дитя» (Москва, 2009),
XVIII Международной научно–практической конференции
«Внутриутробное детство — основа здоровья человека» (Кемерово, 2014), VII
Российской научно–практической конференции «Здоровье человека в XXI веке»
(Казань, 2015), XVI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2015).
Диссертационная работа обсуждена на совместном заседании кафедры
акушерства и гинекологии №1 и кафедры детских болезней лечебного факультета
ПМГМУ им. И.М. Сеченова.
Соответствие диссертации паспорту полученной специальности. Научные
положения диссертации соответствуют специальностям 14.01.08 – «педиатрия» и
14.01.01 – «акушерство и гинекология», полученные результаты соответствуют
областям исследования
по
специальностям
«Педиатрия» и
«Акушерство и
гинекология».
Личный вклад автора. Автор участвовал в выборе направления исследования,
постановке задач и разработке дизайна. Автором лично выполнены ретроспективный
анализ архивных документов, анкетирование, клиническое обследование детей,
интерпретация совокупности клинико-лабораторного материала, статистическая
обработка и научное обобщение полученных результатов.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах
машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания
материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований,
заключения
(обсуждения
полученных
результатов),
выводов,
практических
рекомендаций, списка использованной литературы. Указатель использованной
8
литературы содержит 255 библиографический источников, в том числе 70
отечественных и 185 иностранных публикаций.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Клиническая
характеристика
обследованных
пациентов
и
методы
исследования.Исследование было проведено в период с 2009 по 2013 гг. на
клинических базах кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета
Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.
Сеченова, клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева, университетской
клинической больницы № 2 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедры детских
болезней лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, клиники
детских болезней УКБ № 2 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, Научного Центра
Психического Здоровья РАМН. В исследовании приняли участие 148 детей в возрасте
7–9 лет и их 144 матери, соответствующие критериям включения.
В качестве критериев включения были приняты:
 возраст ребенка на момент обследования от 7 до 9 лет;
 отсутствие у ребенка врожденных пороков развития, генетических или
хромосомных заболеваний;
 оценка по шкале Апгар при рождении более 7 баллов согласно данным
медицинской документации;
 пребывание
ребенка
в
родильном
доме
в
отделении
физиологии
новорожденных;
 указания,
подтвержденные
медицинской
документацией,
на
наличие
отклонений в течение I триместра беременности у матери и / или наличие риска
невынашивания беременности, оцененного на этапе планирования беременности;
 своевременные роды после 37 недель беременности;
 согласие матерей на участие в исследовании, в том числе на обследование и
психологическое тестирование их детей.
Критерии исключения из исследования:
 выявление
в
процессе
обследования
ранее
не
диагностированных
хромосомных или генетических заболеваний, связанных с нарушением половой
дифференцировки или врожденных пороков развития, значимо влияющих на
физическое, половое и психическое развитие детей соответствующего возраста;
 наличие в анамнезе данных о возможности действия на ребенка внешних
факторов, значимо влияющих на физическое, половое и психическое развитие, таких
как тяжелая нейроинфекция, травма ЦНС и другие тяжелые инфекционные
9
заболевания и травмы, потребовавшие госпитализации, длительного лечения и
реабилитации;
 отсутствие
медицинских
документов,
подтверждающих
диагнозы,
выставленные женщинам на этапе прегравидарной подготовки или во время
беременности, а также рекомендации по применению лекарственной терапии;
 отказ родителей от участия ребенка в исследовании.
Первый этап исследования (ретроспективный) включал сбор данных о
состоянии здоровья матерей на момент наступления беременности, особенностях
течения беременности, наличии показаний к назначению гормональных ЛС и
особенностях
проведения
лекарственной
терапии.
Ретроспективный
анализ
проводился на основании изучения архивной документации клинических баз кафедры
акушерства и гинекологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова и медицинских
документов, предоставляемых женщинами – участницами исследования. В результате
проведенного анализа и бесед с женщинами для исследования были отобраны 144
участницы и их дети, соответствующие критериям включения. Возраст включенных в
исследование женщин к моменту наступления изучаемой беременности колебался от
21 до 38 лет (в среднем 31,2±12,2 года), из их числа у 91 женщины (63,2%)
беременность была первой, у 53 (36,8%) – повторной. У 4 женщин (2,8%)
наблюдалась многоплодная беременность (бихориальнаябиамниотическая двойня).
При анализе обращали внимание на наличие у матерей к моменту
наступления беременности хронических соматических болезней, эндокринных и
метаболических заболеваний, гинекологических нарушений, на характеристики
менструальной функции, исходы предыдущих беременностей. Оценивали структуру
диагнозов, выставленных женщинам групп риска на этапе прегравидарной
подготовки, и уточняли характер назначенной в связи с этим терапии, показания к
использованию методов лечения. По опросу женщин уточняли приверженность
рекомендуемым методам терапии. Оценивали течение II и III триместров
беременности, а также течение родов по данным медицинской документации.
В результате проведенного ретроспективного анализа участницы исследования
были разделены на две группы: 53 женщины, не получавшие во время беременности
гормональную терапию, и 91 женщин, принимавших гормональные ЛС во время
беременности.
На втором этапе работы были обследованы 148 детей, из них 97 девочек
(65,5%) и 51 мальчик (34,5%). Обследованные дети были разделены на группы в
соответствии с разделением на группы их матерей:
10

в группу сравнения были включены 53 ребенка (15 мальчиков и 38
девочек), матери которых не получали гормональные ЛС во время беременности;

в основную группу были включены 95 детей, из них 36 мальчиков и 59
девочек, матери которых получали гормональные ЛС во время беременности.
Основная группа была разделена на подгруппы в зависимости от вида
гормональной терапии, применяемой матерями:
– в подгруппу I основной группы (ПГ) были включены 32 матери,
принимавшие во время беременности прогестагены, и их 32 ребенка (12 мальчиков и
20 девочек);
– в подгруппу II основной группы (ГК) были включены 34 матери,
принимавшие во время беременности прогестагены и глюкокортикоиды, и их 35
детей (16 мальчиков и 19 девочек);
– в подгруппу III основной группы (Э) были включены 25 матерей,
принимавших во время беременности прогестагены и эстрогены, и их 28 детей (8
мальчиков и 20 девочек).
В соответствии с критериями включения возраст детей составил от 7 до 9 лет (в
среднем, 8,1±1,2 года).
Было проведено одномоментное поперечное исследование с последующим
сравнением показателей физического, полового и психического развития детей
основной группы и группы сравнения. Клиническое обследование детей включало
оценку
анамнестических
терапевтический
осмотр
данных,
определение
совместно
с
группы
здоровья,
врачом-педиатром,
общий
определение
антропометрических показателей, оценку строения половых органов и степени
полового развития.
Антропометрические измерения тела детей проводили по общепринятой
унифицированной
методике с помощью стандартизованного, метрологически
проверенного инструментария [Лакин Г.Ф., 1980]. Оценку полового созревания детей
осуществляли по шкале Таннера. У девочек преждевременным половым созреванием
(ППС) считали появление вторичных половых признаков в возрасте до восьми лет.
Преждевременным пубархе (ПП) обозначали появление лобкового оволосения в
возрасте до 8 лет. Как изолированное пубархе (ИП), согласно существующему
мнению [Рашидова Е.Ю., 2007], расценивали вариант нарушения последовательности
появления вторичных половых признаков, при котором рост волос на лобке в
возрасте 8 лет и более опережает телархе.
Проводили гинекологическое обследование девочек в соответствии с
алгоритмом, используемым в кабинетах детских и подростковых гинекологов,
11
который включал изучение анамнестических сведений о половом развитии, осмотр
половых органов, вагиноскопию по показаниям, ректо-абдоминальное исследование
по показаниям [Вольф А.С., Миттаг Ю.Э., 2004; EmansS.J.H. etal., 2005].
Ультразвуковое исследование органов малого таза выполнялось у девочек на
сканере ALOKA SSD 1400 с использованием трансабдоминальногоконвексного
датчика частотой 3,5 МГц.
Для оценки вегетативного статуса обследуемых детей использовали тест
Люшера и метод визуально-экспертной оценки дермографизма.
Для
комплексного
следующие
методы:
психологического
«половозрастная
обследования
идентификация»
Н.Л.
использовали
Белопольской,
проективная методикаисследования полоролевой идентичности «фигура – поза –
одежда», модифицируемый вариант проективной методики
«Рисунок себя»,
проективная методика «Рисунок человека сзади, спереди», методика «10 слов»,
методика «Конструирование объектов», малая предметная классификация, таблицы
Шульте, методика фигуры Липера.
Оценку уровня тревожности обследуемых детей проводили с помощью
стандартизированного
метода
Спилбергера
–
Ханина
(шкала
самооценки
тревожности).Изучение уровня агрессивности у детей было выполнено с помощью
опросника Басса-Дарки (методика диагностики показателей и форм агрессии) –
личностного опросника для диагностики агрессивных и враждебных реакций.
Оценку высших психических функций в группах обследуемых детей
выполняли с помощью опросника SNAP-4, теста Тулуз-Пьерон, гештальт-теста
Бендер. Рассчитывали скорость выполнения теста и точность выполнения теста (или
показателя концентрации внимания).
Гормональный
статус
детей
(девочек)
изучали
путем
определения
содержания пептидных и стероидных гормонов в плазме крови. Определяли
содержание дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАС), 17-оксипрогестерона (17ОНР), кортизола, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего
гормона (ЛГ), тестостерона (Т), эстрадиола (Э) в сыворотке крови. Кровь для анализа
брали из локтевой вены натощак. Определение концентрации гормонов проводилось
с помощью наборов тест-систем фирмы Hoffman-LaRoche, Ltd. (Швейцария).
Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью
пакета
программ
STATISTICAforWindows
8,0.
Использовали
методы
параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики
включали в себя оценку среднего арифметического (М), ошибки среднего значения
(m) для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также для частоты
12
встречаемости признаков с дискретными значениями. Определение достоверности
различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с
помощью критерия χ2 (хи-квадрат). Для оценки различий значений количественных
показателей в разных группах применяли t-критерий Стьюдента для независимых
выборок (после проверки распределения признаков на соответствие закону
нормального
распределения
по
критерию
Колмогорова-Смирнова)
или
непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Критический уровень достоверности
нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На первом этапе был выполнен анализ анамнестических данных матерей
обследуемых детей. Не было выявлено значимых межгрупповых отличий по
возрастным показателям, при анализе массы тела женщин, измеренной в I триместре
беременности, было установлено, что вес беременных основной группы был значимо
выше, чем в группе сравнения за счет большей доли женщин с ожирением, при этом
значение прибавки массы тела за всю беременность существенно не различалось.В
целом значимых отличий по возрасту менархе, продолжительности и длительности
менструального цикла в группах матерей, имевших регулярный менструальный цикл,
на момент беременности выявлено не было.
Сравнение частоты выявления соматической заболеваемости к моменту
наступления беременности показало, что у матерей обследуемых детей основной
группы значимо чаще наблюдались нарушения жирового обмена (ожирение и
дислипидемии) и болезни ЖКТ по сравнению с частотой выявления соответствующей
патологии у беременных группы сравнения. Не было отмечено существенных
отличий по частоте выявления сердечно-сосудистых заболеваний и других групп
болезней и патологических состояний. Структура экстрагенитальной патологии у
женщин была сходной, ряд заболеваний и патологических состояний несколько чаще
выявлялись у матерей детей основной группы, что подтверждало наличие нарушений
компенсаторно-приспособительных возможностей организма этих женщин и не
могло не отразиться на течении гестационного процесса.
Анализ соотношения частоты выявления гинекологической патологии у
матерей обследуемых детей к моменту наступления беременности показал, что если
случаев привычного невынашивания беременности ни у кого из женщингруппы
сравнения не было, то в подгруппах основной группы оно отмечалось с частотой от
7,7 до 14,3%. У женщин обеих групп было отмечено бесплодие в анамнезе,
аденомиоз,
синдром
поликистозных
яичников
(СПКЯ),
антифосфолипидный
13
синдром, гипоталамическая ановуляторная дисфункция, генитальный эндометриоз,
хронический эндометрит и цервицит, вульвовагинит, эктопия шейки матки,
лейкоплакия шейки матки. У отдельных пациенток выявлена миома матки, во всех
случаях размеры узлов не превышали 2 см. Пороки развития матки были отмечены
только у 3 женщин подгруппы I (ПГ).
Анализ данных акушерского анамнеза показал, что кесарево сечение
женщинам группы сравнения не производилось, в основной группе в подгруппах I–III
было по 1–2 таких случая (9,1–20,0%), значимых межгрупповых отличий по частоте
искусственных абортов отмечено не было. Во всех группах отмечены единичные
случаи
неразвивающейся
и
внематочной
беременности,
самопроизвольные
выкидыши. Таким образом, в целом данные акушерско-гинекологического анамнеза
были сходными у женщин разных групп, ряд заболеваний и патологических
состояний несколько чаще выявлялись у матерей детей основной группы.
Особенности
лечения
матерей
обследованных
детей
во
время
беременности. Гестагены (дидрогестерон) назначались матерям обследованных детей
I подгруппы основной группы (ПГ) при нарушениях овуляции в программах
стимуляции функции яичников в 12 случаях (40,0%), у этой категории больных
беременность наступала на фоне приема гестагенов. На этапе подготовки к
беременности
гестагены
назначались
8
женщинам
(26,7%)
с
привычным
невынашиванием беременности. Также принимали гестагены 3 женщины (10,0%), у
которых
по
данным
УЗИ
были
диагностированы
анатомические
причины
невынашивания беременности (двурогая матка, седловидная, однорогая матка,
частичная внутриматочная перегородка матки), и 3 пациентки (10,0%), у которых
беременность наступила после миомэктомии, хирургического лечения эндометриоза,
разделения внутриматочных спаек (синдром Ашермана). Терапия продолжалась до
16–20 недели беременности в дозе 20 мг в сутки. При анализе аргументов назначения
дидрогестерона
для
прегравидарной
подготовки
нами
не
было
выявлено
необоснованных рекомендаций к применению препарата.
Также гестагены были назначены 2 женщинам (6,7%) во время беременности
при появлении признаков угрожающего выкидыша (кровяные выделения или
ретрохориальная гематома). Препараты применяли с 4–5 до 16–20 недель
беременности по общепринятой схеме с начальной разовой дозой 40 мг, далее 30 мг в
сутки. В то же время у 2 женщин (6,7%) дидрогестерон во время беременности был
назначен без достаточных оснований в связи с болями внизу живота и / или
повышением тонуса миометрия, обнаруженным при УЗИ.
14
Эстрогены
(эстрадиолавалерат
орально
или
микронизированныйэстрадиолтрансдермально) принимали 26 женщин, из них в 17
случаях (65,4%) для остановки кровотечения при угрозе прерывания беременности, у
7 женщин (26,9%) – при наличии эхографических признаков частичной отслойки
хориона, в двух наблюдениях (7,7%) – в качестве гормональной поддержки в цикле
ЭКО, продолженной в течение первых недель беременности. Таким образом, в
подавляющем большинстве случаев назначение эстрогенов выходило за рамки
аннотированных показаний.
Глюкокортикоиды принимали 35 женщин. В 28 наблюдениях (80%) это был
дексаметазон. Поводом для применения дексаметазона в двух случаях (5,7%) стала
врожденная неклассическая дисфункция коры надпочечников (диагноз был поставлен
до наступления беременности): 0,5 мг дексаметазона пациентки получали на этапе
прегравидарной подготовки и далее до окончания беременности.
Глюкокортикоиды назначались также в связи с СПКЯ 4 (11,4%) пациенткам в
суточной дозе 0,125 мг и при гипоталамической ановуляторной дисфункции у 3
женщин (8,6%) в суточной дозе 0,5 мг на этапе прегравидарной подготовки и во
время беременности.
Общепризнанно, что при угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью
терапии
должна
быть
профилактика
респираторного
дистресс-синдрома
у
новорожденных путем назначения ГК, которые способствуют синтезу сурфактанта и
более быстрому созреванию легких плода. Семи (20%) беременным с угрозой
преждевременных родов при гестационном сроке 24–34 недели назначались
глюкокортикоиды: в трех наблюдениях (8,6%) 8–12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в
сутки внутримышечно в течение 3 дней), в четырех наблюдениях (11,4%) –
бетаметазон по общепринятой схеме в течение 3 дней.
Глюкокортикоиды назначались при АФС в комплексе с антиагрегантами и /
или низкомолекулярными гепаринами 6 больным (17,1%). В трех случаях это был
метилпреднизолон в дозе 4 мг в сутки до 32–35 недель беременности, в том же числе
наблюдений пациентки получали дексаметазон в дозе 0,25 мг до 28–30 недель
беременности.
В 13 наблюдениях (31,1%) дексаметазон назначался по поводу обнаруженной
во время беременности гиперандрогенемии в суточной дозе 0,125 мг на основании
повышения в плазме крови 17-оксипрогестерона, и / или тестостерона, и / или ДГАС.
Как известно, андрогены матери после наступления беременности не влияют на
функцию желтого тела, не проникают через плаценту и не участвуют в формировании
функций надпочечников плода, а также в реализации клинических и функциональных
15
проявлений гиперандрогении у плода, в том числе, в вирилизации наружных женских
половых органов. В то же время плодовые и материнские андрогены служат
необходимым компонентом для образования эстрогенов в плаценте во II–III
триместрах беременности. Поэтому повышение секреции прогестагенов, андрогенов
и их метаболитов во время беременности закономерно, а подавление андрогенного
биосинтеза невозможно или вредно. В связи с этим рекомендации применения
глюкокортикоидов на основании измерения содержания андрогенов в крови нельзя
считать обоснованным. Вызывает также сомнение целесообразность применения ГК у
женщин с СПКЯ и гипоталамической ановуляторной дисфункцией.
Таким образом, необоснованное применение прогестагенов отмечалось в 2
наблюдениях(6,7%)
при
гипердиагностике
угрожающего
самопроизвольного
выкидыша, эстрогенов – в 24 (92,3%) наблюдениях для лечения угрожающего
самопроизвольного выкидыша (показание не аннотировано), ГК – в 13 (31,1%)
наблюдениях при лабораторной гиперандрогенемии и с сомнительным обоснованием
в 7 (20%) наблюдениях при СПКЯ и гипоталамической ановуляторной дисфункции.
Анамнестические данные обследованных детей. При анализе медицинской
документации родильных отделений
было
установлено,
что масса
тела
у
новорожденных существенно не различалась и не выходила за рамки нормальных
показателей для доношенных детей. Оценки по шкале Апгар детей составляли от 8/8
до 9/10 баллов, все дети находились в физиологическом отделении новорожденных, в
реанимацию не был направлен ни один ребенок.
Сравнение количеств детей, часто болеющих ОРЗ, в группах обследуемых
показало, что их доля во всех подгруппах основной группы была значимо выше, чем в
группе
сравнения.
Относительное
количество
детей
с
неврологическими
нарушениями было достоверно больше в подгруппе детей, матери которых
принимали эстрогены, по сравнению с соответствующей долей детей в группе
сравнения. Несколько выше были в основной группе и доли детей с заболеваниями
ЖКТ и аллергическими заболеваниями.
У
абсолютного
большинства
обследуемых
детей
не
было
выявлено
психических заболеваний, отмечен лишь один случай аутизма в подгруппе детей,
матери которых принимали глюкокортикоиды.
Сравнение антропометрических показателей обследованных детей (параметров
роста, массы тела и окружности грудной клетки) показало, что у девочек их значения
были несколько выше средних показателей нормы, однако при этом не выходили за
пределы нормы, значимых межгрупповых отличий не наблюдалось. Аналогичным
было соотношение этих показателей у мальчиков.
16
Изучение полового развития детей свидетельствовало о том, что у всех
мальчиков, включенных в исследование, половое развитие соответствовало стадии 1.
В то же время у девочек наблюдались случаи второй степени развития лобкового
оволосения, а также случаи второй степени развития молочной железы. Таким
образом, у девочек матерей, получавших во время беременности различные
лекарственные средства, в отдельных случаях отмечалось несоответствие полового
развития
возрасту,
однако
доли
таких
детей
значимо
не
отличались
от
соответствующего показателя группы сравнения.
Анализ результатов гинекологического обследования девочек показал, что
частота выявления гинекологической патологии у девочек группы сравнения была
несколько выше (10–10,5% случаев), чем в основной группе (5,3%), достоверных
отличий при этом выявлено не было. Оценка результатов УЗИ малого таза у девочек
свидетельствовала, что полученные при обследовании значения показателей не
выходили за пределы нормативных значений для девочек данной возрастной группы.
В целом гинекологическое обследование показало, что отклонения результатов УЗИ
органов малого таза в отдельных случаях выявлялись у девочек, матери которых
принимали ГК и Э, однако подобного рода отклонения наблюдались и у девочек,
матери которых принимали ПГ.
Результаты, полученные при проведении теста Люшера, свидетельствовали о
наличии
слабо
выраженных
вегетативных
дисфункций,
несколько
чаще
отмечавшихся у детей, матери которых принимали препараты ГК или Э (таблица 1).
Уровни показателей теста в подгруппе детей, матери которых получали
прогестагены, также были несколько выше значений в группе сравнения, хотя
значимых отличий при этом выявлено не было. Оценка изменений показателя СО
теста
Люшера
свидетельствовала
также
о
большей
степени
выраженности
вегетативных дисфункций у детей подгрупп ГК и Э.
Таблица 1
Показатели
Результаты теста Люшера (n = 148)
Основная группа
(n=95)
Группа сравнения
Подгруппа I
Подгруппа II
(n=53)
(ПГ)
(ГК)
n= 32
n= 35
Подгруппа III
(Э)
n=28
Вегетативный
1,24±0,11
1,18±0,09
1,26±0,06
1,31±0,21
коэффициент
Стандартное
19,5±1,2
20,4±2,9
26,2±1,3*
27,5±2,8*
отклонение
Примечание. *Отличия достоверны (при p< 0,05) относительно уровня группы сравнения по
критерию Манна-Уитни.
17
Психологическое обследование показало, что у абсолютного большинства
детей половозрастная идентификация соответствовала возрасту – в группе сравнения
у всех детей (100%), а в остальных группах были выявлены отдельные отклонения
(таблица 2).
Таблица 2
Оценка половозрастной идентификации обследуемых детей (n=148)
Основная группа
Группа
(n = 95)
сравнения
Половая
Подгруппа I (ПГ)
Подгруппа II
Подгруппа III
(n = 53)
идентификация
n = 32
(ГК) n = 35
(Э) n = 28
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Половозрастная
идентификация
53
100
31
96,9
32
91,4
24
85,7
соответствует
возрасту
Не соответствует
–
–
1
3,1
3
8,6
4
14,3
Половозрастная
идентификация без
52
98,1
32
100,0
33
94,3
26
92,9
отклонений
Имеются
1
1,9
–
–
2
5,7
2
7,1
отклонения
Несоответствие этого показателя возрасту чаще наблюдалось в подгруппах III
(Э) и III (ГК) основной группы, т. е. у детей, внутриутробно подвергшихся действию
эстрогенов или глюкокортикоидов. В подгруппе I (ПГ) выявлен только один случай
несоответствия половозрастной идентификации возрасту, что было достоверно реже,
чем частота встречаемости этого отклонения в группе III (Э) (p< 0,05).
При проведении качественного анализа половозрастной идентификации
существенных различий между группами и подгруппами установлено не было.
Однако отклонения в половозрастной идентификации также чаще наблюдались в
подгруппах III (Э) и II (ГК) и не встречались у детей подгруппы I (ПГ).Случаи
отклонений половозрастной идентификации наблюдались в подгруппе III (Э)
основной группы – 2 ребенка (7,1%), а также в подгруппе II (ГК) – 2 детей (5,7%).
Кроме того, отмечен был один такой случай (1,9%) среди детей группы сравнения,
тогда как в подгруппе I (ПГ) основной группы случаев отклонения половозрастной
идентификации отмечено не было.
Элементы сексуального дизонтогенеза при проведении психологического
тестирования были выявлены у 4 детей: 1 наблюдение (1,9%) в группе сравнения и 3
(3,2%) – в основной группе. У детей, подвергшихся внутриутробному действию
прогестагенов, случаев сексуального дизонтогенеза отмечено не было. Совокупная
частота встречаемости этого отклонения в двух других подгруппах составила 4,8% по
сравнению с 1,9% в группе сравнения.
18
Оценка степени сформированности эго-идентичности выявила 4 случая (4,2%)
отклонений в группе исследования при отсутствии подобных наблюдений в группе
сравнения (таблица 3). В подгруппах детей основной группы частота встречаемости
данного отклонения распределилась одинаково с небольшим преобладанием в
подгруппе детей, подвергшихся внутриутробному действию глюкокортикоидов.
Таблица 3
Оценка степени сформированности эго-идентичности у обследованных детей (n = 148)
Основная группа
Группа
(n=95)
сравнения
Эго-идентичность
Подгруппа I
Подгруппа II
Подгруппа III
(n=53)
(ПГ) n= 32
(ГК) n= 35
(Э) n=28
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Сформирована по
53
100
31
96,9
33
94,3
27
96,4
возрасту
Не соответствует
–
–
1
3,1
2
5,7
1
3,6
возрасту
Без особенностей
47
88,7
28
87,5
28
80,0
22
78,6
Имеет особенности
6
11,3
4
12,5
7
20,0
6
21,4
Изучение структуры эго-идентичности показало, что у детей основной группы
чаще выявлялись ее особенности, в 17 наблюдениях (17,9%) по сравнению с 6
наблюдениями (11,3%) в группе сравнения. Достоверных отличий по частоте
выявления признака между основной группой и группой сравнения обнаружено не
было, как и значимых различий между подгруппами группы исследования.
Сравнение
частоты
выявления
степени
сформированности
полового
самосознания у обследованных детей продемонстрировало по одному случаю
несоответствия возрасту самосознания в группе сравнения (1,9%) и подгруппе I (ПГ)
основной группы – 3,1%. Больше было таких детей в подгруппах II (ГК) – 3 ребенка
(8,6%) и III (Э) – 3 детей (10,7%), при этом значимых межгрупповых отличий по
данному показателю выявлено не было.
Таким
образом,
установлено
отсутствие
существенных
сдвигов
психосексуального развития обследованных детей по сравнению с группой
сравнения.
Сопоставление уровней тревожности и агрессивности у обследуемых детей
показало, что максимальными были уровни этих показателей в подгруппах II (ГК) и
III (Э) основной группы, но у этих детей, как и у обследуемых подгруппы I (ПГ),
уровень тревожности достоверно не отличался от значения данного показателя в
группе сравнения (таблица 4).
19
Таблица 4
Уровни тревожности и агрессивности у обследуемых детей (баллы)
Основная группа
(n=95)
Группа сравнения
Показатели
(n=53)
Подгруппа I
Подгруппа II
Подгруппа III
(ПГ) n= 32
(ГК) n= 35
(Э) n=28
Уровень
42,6±4,2
45,1±2,9
51,2±2,6
50,8±2,8
тревожности
Уровень
11,38±1,63
8,15±2,30
9,52±1,30
10,94±2,2
агрессивности
Исследование высших психических функций в группах обследуемых детей
свидетельствовало о снижении показателей опросника SNAP-4 во всех группах детей.
По данным этого теста, у части обследованных детей выявлено снижение внимания,
повышение двигательной активности и импульсивности пациентов (таблица 5). Дети,
матери которых принимали во время беременности эстрогены, отличались более
выраженной невнимательностью и импульсивностью по сравнению с детьми из
группы сравнения.
Сопоставление показателей теста Тулуз-Пьерона показало, что у большинства
детей наблюдалось снижение параметра «скорость выполнения» по сравнению с
соответствующим уровнем вгруппе сравнения. Максимальным было уменьшение
этого показателя подгруппы III (Э) основной группы, в меньшей степени отличался от
такового в группе сравнения уровень данного показателя в подгруппе II (ГК). Оценка
коэффициента правильности выполнения показала, что у большинства обследуемых
детей его значение было снижено по сравнению с соответствующим уровнем в группе
сравнения, более выраженным было снижение этого параметра у детей подгрупп II
(ГК) и III (Э). В то же время достоверных межгрупповых отличий относительно
значений вгруппе сравнения выявлено не было.
Изучение результатов гештальт-теста Бендер свидетельствовало о том, что у
большинства детей его значение было снижено. В наибольшей степени изменен был
данный показатель в подгруппе II (ГК) основной группы, его значение было
достоверно ниже, чем в группе сравнения. Несколько ниже, чем в группе сравнения,
были и результаты гештальт-теста по Бендер у детей подгрупп I (ПГ) и III (Э).
20
Таблица 5
Показатели развития высших психических функций у обследованных детей
Основная группа
(n=95)
Группа сравнения
Показатели
(n=53)
Подгруппа I
Подгруппа II
Подгруппа III
(ПГ) n= 32
(ГК) n= 35
(Э) n=28
Невнимательность
2,18±0,11
2,29±0,31
2,36±0,23
2,58±0,15*
Импульсивность
Гиперактивность
2,03±0,10
2,12±0,09
2,26±0,06*
2,37±0,11*
1,98±0,12
2,07±0,14
2,18±0,15
2,37±0,15*
Скорость
31,1±4,1
25,2±3,6
28,2±2,5
23,4±3,0
выполнения
Коэффициент
правильности
0,82±0,09
0,84±0,11
0,76±0,06
0,77±0,04
выполнения
Гештальт-тест
3,89±0,15
3,62±0,24
3,47±0,21*
3,59±0,16
Бендер
Примечание. *Отличия достоверны (при p< 0,05) относительно уровня показателя в
группесравнения по критерию Манна-Уитни.
Таким образом, у части обследованных детей имеются проявления синдрома
дефицита
внимания
/
гиперактивности
–
снижение
показателей
«скорость
выполнения» и «коэффициент правильности выполнения» в тесте Тулуз-Пьерона,
повышенные уровни «невнимательности», «импульсивности» и «гиперактивности» в
тесте SNAP-4, снижение уровня гештальт-теста Бендер.
Результаты
оценки
содержания
гормонов
в
периферической
крови
обследованных детей (девочек) свидетельствовали о том, что максимальный уровень
ДЭАЭС был выявлен у девочек подгрупп II (ГК) и III (Э) основной группы, его
значения были значимо выше соответствующего уровня в группе сравнения. При
этом у 2 девочек (10,5%) подгруппы II (ГК) уровень гормона превышал верхнюю
границу нормы. В подгруппе I (ПГ) значение этого показателя также было повышено,
хотя значимо не отличалось от уровня группы сравнения.
Оценка концентрации 17-ОП у девочек показала, что максимальный уровень
был выявлен в подгруппе II(ГК), что было значимо выше соответствующего уровня в
группе сравнения. Также достоверно выше, чем в
группе сравнения, была
концентрация этого гормона в подгруппе III(Э). В подгруппе I (ПГ) уровень 17-ОП
существенно не отличался от такового в группе сравнения. В целом значения
концентраций 17-ОПГ не превышали верхней границы нормы.
Исследование концентрации кортизола свидетельствовало о некотором ее
снижении в подгруппах I (ПГ) и II (ГК) относительно уровня в группе сравнения, хотя
21
значимых межгрупповых отличий по уровню этого гормона в группах обследуемых
девочек
выявлено
не
было,
и
концентрации
кортизола
плазмы
крови
в
индивидуальных наблюдениях не выходили за пределы границ нормы.
Оценка уровней ЛГ показала, что его уровень в подгруппе I(ПГ) основной
группы был значимо выше, чем в группе сравнения. Значение концентрации этого
гормона было также несколько повышено в подгруппе III (Э), хотя значимо не
отличалось от уровня в группе сравнения. У девочек подгруппы II (ГК) концентрация
ЛГ была на уровне таковой в группе сравнения. В целом значения концентраций ЛГ
не превышали верхней границы нормы.
Сравнение концентраций ФСГ не выявило существенных отличий в группах
обследованных детей. Было установлено, что уровень этого гормона был также
несколько повышен в подгруппах I (ПГ) и III (Э) основной группы относительно
такового в группе сравнения, хотя при этом значимых отличий показателей выявлено
не было. В то же время средние значения концентрации данного гормона у девочек
этих подгрупп превышали верхнюю границу нормы ФСГ для возраста до 9 лет.
Исследование уровня тестостерона позволило установить, что концентрация
этого гормона в подгруппах II(ГК) и III(Э) основной группы была значимо (p< 0,05)
выше, чем в группе сравнения. Концентрация Т в группе I (ПГ) значимо не
отличалась от соответствующего уровня в группе сравнения. В целом значения
концентраций Т не превышали верхней границы нормы.
Изучение уровней эстрадиола показало, что концентрация этого гормона в
подгруппах 1 (ПГ) и III (Э) основной группы была значимо выше, чем в группе
сравнения. В то же время не было выявлено достоверных отличий значений его
концентрации в подгруппе II (ГК) по сравнению с соответствующим уровнем в
группе сравнения, при этом уровни Э2 у обследуемых девочек не превышали верхней
границы нормы.
ВЫВОДЫ
1.
Ретроспективный анализ применения лекарственных средств во время
беременности выявил случаи назначения гормональных препаратов, выходящих за
рамки рекомендаций российских стандартов введения пациенток с осложненным
течением беременности : для прогестагенов — 6,7%, для глюкокортикоидов — 51,1%,
для эстрогенов — 92,3% случаев.
2.Дети от матерей, получавших во время беременности стероидные гормоны,
достоверно (p<0,05) чаще болеют острыми респираторными вирусными инфекциями
(для всех стероидов), аллергическими заболеваниями (для прогестагенов и
22
глюкокортикоидов), а также имеют отклонения в психоневрологическом статусе (для
эстрогенов и глюкокортикоидов).
3.У девочек, матери которых получали во время беременности гормональные
лекарственные средства, в отдельных случаях отмечается более ранее вступление в
период полового развития. В возрасте от 7 до 9 лет степень полового развития,
соответствующая Таnner 2, выявлена в 15,7% случаев, но значимых отличий по этому
показателю по сравнению с группой сравнения не было (7,9%).
4.Исследование профиля гормонов репродуктивной системы девочек показало
более высокие средние значения половых стероидов (эстрадиола и тестостерона) у
детей, чьи матери получали глюкокортикоиды и эстрадиол; ЛГ – у детей, чьи матери
получали прогестерон, по сравнению с девочками, матери которых не принимали
гормональные препараты. В 10,5% наблюдений у девочек, матери которых
принимали глюкокортикоиды, было отмечено повышение уровней ДГЭАС.
5.У девочек, матери которых принимали гормональные препараты, отмечено
достоверное увеличение максимального размера матки (p<0,05) и тенденция к
увеличению размеров яичников. Эти данные согласуются с более ранними сроками
полового созревания девочек у данного контингента пациенток. Гинекологическая
заболеваемость у девочек, рожденных женщинами, принимавшими гормональные
лекарственные средства, не отличается от таковой у сверстниц.
6.У детей, матери которых принимали гормональные препараты во время
беременности, отмечаются особенности психологического развития. Несоответствие
половозрастной идентификации возрасту достоверно чаще наблюдалось у детей,
подвергшихся внутриутробному действию эстрогенов. Отклонения в половозрастной
идентификации были выявлены в 4 наблюдениях у детей, матери которых принимали
эстрогены
или
глюкокортикоиды.
Элементы
сексуального
дизонтогенеза
обнаруживались в единичных наблюдениях в тех же подгруппах, как и в группе
сравнения. У детей, матери которых принимали эстрогены или глюкокортикоиды,
выявлялись также повышенные уровни тревожности и агрессивности, но без
достоверных отличий по сравнению с соответствующими показателями в группе
сравнения и подгруппе детей, матери которых принимали прогестагены.
7.
У детей, матери которых принимали во время беременности
эстрогены или глюкокортикоиды, достоверно (p<0,05) чаще отмечались клиникофункциональные признаки синдрома дефицита внимания/ гиперактивности, которые
проявлялись снижением показателей «скорость выполнения» и «коэффициент
правильности выполнения» в тесте Тулуз-Пьерона, повышенными уровнями
«невнимательности», «импульсивности» и «гиперактивности» в тесте
SNAP–4,
23
снижением уровня гештальт–теста Бендер, по сравнению с группой сравнения и по
сравнению с подгруппой детей, матери которых получали прогестагены.
Применение гормональных препаратов во время беременности
8.
может неблагоприятно отразиться на здоровье потомства и должно быть обосновано.
Применение прогестагенов с целью лечения угрожающего самопроизвольного
выкидыша и его профилактики в группах высокого риска целесообразно ввиду
доказанной эффективности и минимального воздействия на здоровье потомства.
Применение препаратов эстрадиола должно быть строго по российским стандартам в
программах
вспомогательных
репродуктивных
технологий.
Назначение
глюкокортикоидов необходимо привести в соответствие принятым международным и
Российским стандартам ведения пациенток.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
В целях лечения невынашивания беременности у женщин с
угрожающим самопроизвольным выкидышем или его высоким риском польза
назначения прогестагенов перевешивает вероятность негативных последствий на
развитие детей в первые 7-9 лет жизни. Применение эстрогенов ограничивается
показаниями
в
программах
вспомогательных
Применение
глюкокортикоидов
должно
репродуктивных
ограничиваться
технологий.
существующими
инструкциями и стандартами ведения.
2.
Дети, матери которых получали во время беременности стероидные
гормоны (прогестагены, глюкокортикоиды, эстрогены), должны состоять на
диспансерном учете у педиатра ввиду предрасположенности к инфекционным и
аллергическим заболеваниям.
3.
Девочки, матери которых принимали по время беременности
гормональные лекарственные средства, должны наблюдаться у детского гинеколога
для своевременного отслеживания возможных нарушений в течение периода
полового созревания.
4.
Детям, матери которых получали во время беременности препараты
эстрогенов или глюкокортикоидов, следует рекомендовать, при согласии родителей,
консультирование у психолога для оптимальной адаптации и своевременной
коррекции возможной психической дисфункции.
24
CПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1.Геппе
Н.А.,
А.Н,Физическое
получавшими
и
во
Кузнецова
половое
время
И.В.,
развитие
Коваль-Зайцев
детей,
беременности
А.А,
рожденных
гормональную
Григорян
женщинами,
терапию
//
Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2012. – № 6 (47). – С. 56.
2.Геппе Н.А., Кузнецова И.В., Коваль-Зайцев А.А., Григорян А.Н.,
Показатели развития детей, матери которых получали гормональную терапию
во время беременности // Доктор.ру. Педиатрия – гастроэнтерология. – 2014.
– № 11 (99). – С. 19
3. Геппе Н.А., Кузнецова И.В., Григорян А.Н. Гормональная терапия во
время беременности и ее влияние на потомство // Вопросы практической
педиатрии. – 2012. – № 3. – С 45–49.
4. Кузнецова И.В., Геппе Н.А., Коваль-Зайцев А.А., Григорян А.Н.,
Особенности психосексуального развития детей, рожденных женщинами,
получавшими гормональную терапию во время беременности // Гинекология.
ConsiliumMedicum. – 2015. – Т.17. – С. 45–49.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКТГ – адренокортикотропный гормон
АФС – антифосфолипидный синдром
ВК – вегетативный коэффициент
ГГНС – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система
ГК – глюкокортикоиды
ИМТ – индекс массы тела
ЛГ – лютеинизирующий гормон
ЛС – лекарственные средства
ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции
ПГ – прогестерон
ПР – половое развитие
СО – суммарное отклонение
СПКЯ – синдром поликистозных яичников
Т – тестостерон
ФПО – фигура – поза – одежда
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
Э – эстрадиол
17-ОНР – 17-оксипрогестерон
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа