close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Маркеры воспаления эндотелиальной и миокардиальной дисфункции при инфекционном эндокардите

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
СТЕФАНЕНКО
НАТАЛЬЯ ИГОРЕВНА
МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ, ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ И
МИОКАРДИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ
ЭНДОКАРДИТЕ
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2015
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования Первый
Московский государственный медицинский университет имени И.М.
Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских
наук, профессор
Фёдорова Татьяна
Алексеевна
Официальные оппоненты:
Тюрин Владимир Петрович – доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой внутренних болезней ИУВ ФГБУ
«Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова
Минздрава России».
Чипигина Наталья Семеновна – кандидат медицинских наук, доцент,
доцент кафедры факультетской терапии им. академика А.И. Нестерова
лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный
исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Минздрава России».
Ведущая организация: Федеральное государственноe бюджетное
научное учреждение «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии
имени А. Н. Бакулева».
Защита состоится «__» ____________ 2015 года в __ часов на заседании
диссертационного совета Д.208.040.13 при ГБОУ ВПО «Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва,
ул. Трубецкая, д.8., стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый
МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (117218, г. Москва,
Нахимовский проспект, д.49) и на сайте организации: www.mma.ru.
Автореферат разослан «__»______________2015 года
Учёный секретарь диссертационного совета
Кандидат медицинских наук
Архипова Дарья Евгеньевна
3
Актуальность
В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости
инфекционным эндокардитом (ИЭ) во всем мире. В России ИЭ
диагностируется в 0,4-0,5 случаев на 1000 госпитализаций в
многопрофильный стационар (Тюрин В.П., 2013). Несмотря на
совершенствование диагностических методик, разработку современных
антибактериальных
препаратов
и
интенсивное
развитие
кардиохирургии, смертность остается высокой, сохраняясь на уровне
15-20%, а при определенных этиологических вариантах достигает 7080% (Виноградова Т. Л., 2011, Cabell .C.H., 2002).
Вариабельность клинической картины затрудняет своевременную
диагностику ИЭ. Зачастую заболевание протекает атипично:
отсутствует высокая лихорадка, скудны и малоинформативны
лабораторные
данные,
трудна
интерпретация
результатов
эхокардиографии. У пожилых пациентов со стертой картиной
заболевания, а также при отрицательной гемокультуре возможности
диагностики и мониторирования эффективности проводимого лечения
ограничены. Все это способствует поздней диагностике ИЭ и
несвоевременному проведению адекватной терапии.
На сегодняшний день не вызывает сомнения и подтверждается в
многочисленных исследованиях ценность определения С-реактивного
белка (СРБ), являющегося маркером воспаления, в том числе при ИЭ.
Перспективы в расширении возможностей диагностики воспаления,
выраженность которого во многом определяет тяжесть течения и
прогноз при ИЭ, связаны с исследованием динамики цитокинового
профиля. Работы, посвященные изучению уровней фактора некроза
опухоли альфа (ФНОα), провоспалительных цитокинов: интерлейкина6 (ИЛ-6), интерлейкина-1β (ИЛ-1β), а также прокальцитонина (PCT)
при ИЭ немногочисленны, данные нередко противоречивы (Watkin R.
W., 2007, Verhagen D. W., 2008, Семененко Н., 2009, Yu C.W., 2013,
Bustamante J., 2013).
Одной из причин смерти при ИЭ является резистентная сердечная
недостаточность (СН). Нередко она диагностируется даже при
незначительных клапанных дефектах и может быть обусловлена
поражением миокарда вследствие воспаления или дистрофии на фоне
повреждающего действия цитокинов. Роль факторов воспаления в
развитии повреждения и дисфункции миокарда при ИЭ не изучена.
Исследования последних лет свидетельствуют о закономерном
увеличении уровня тропонинов I и T и предшественника мозгового
натрийуретического пептида (NT-proBNP) у больных с сепсисом
4
(Mentha N. J., 2004, Maeder M., 2006, Kandil E., 2008). Доказано, что
повышение уровня тропонинов наблюдается при диастолической
дисфункции миокарда (ver Elst K. M., 2000), а нарастание BNP при
сепсисе определяется даже при сохранной ФВ, достоверно коррелируя
с летальным исходом. Результаты единичных зарубежных
исследований последних лет указывают на повышение уровня
высокочувствительного тропонина I (hsTnI) и у больных ИЭ (Watkin R.,
2004, Purcell J., 2008, Tsenovoy P., 2009, Stancoven A., 2011, Burton M.,
2013). Однако, подобные работы малочисленны, недостаточно изучены
прогностическая значимость изменений этого показателя, характер
динамики на фоне терапии, не проанализирована взаимосвязь с
активностью инфекционно-воспалительного процесса.
Центральную роль в патогенезе системного ответа на воспаление,
в том числе при ИЭ играет эндотелиальная дисфункция (ЭД). Одним из
ее биомаркеров является сосудистый эндотелиальный фактор роста
(VEGF). Этот белок регулирует процессы пролиферации, миграции и
дифференциации эндотелиальных клеток, повышает сосудистую
проницаемость, участвует в каскаде воспалительных реакций,
прокоагулянтной активности (Yen Ph., 2011, Maharaj A.S.L., 2007, Kim
I., 2001, Reinders M.E., 2003). Этот ростовой ангиогенный фактор,
являющийся медиатором воспалительных процессов, способен
поддерживать жизнеспособность эндотелиоцитов, защищая клетки от
апоптоза, индуцированного ФНОα. Закономерности изменений VEGF и
его взаимосвязь с клинико-лабораторными данными при ИЭ не
изучены.
Цель исследования
Изучить динамику показателей воспаления, сосудистого
эндотелиального фактора роста, маркеров повреждения и дисфункции
миокарда для уточнения их диагностического и прогностического
значения у больных ИЭ.
Задачи исследования
1. Определить количественные характеристики и особенности
динамики СРБ, ФНОα, ИЛ-1β и ИЛ-6 у больных с первичным (ПИЭ) и
вторичным (ВИЭ) ИЭ в госпитальном периоде.
2. Оценить характер изменения концентрации VEGF в
динамике у больных с ИЭ.
3. Изучить динамику изменений hsTnI, NT-proBNP у больных с
различным течением ИЭ.
5
4. Выявить в динамике взаимосвязь клинико-лабораторных
проявлений, показателей воспаления, повреждения и дисфункции
миокарда, его морфо-функциональных изменений, а также VEGF при
ИЭ.
5. Оценить диагностическое и прогностическое значение
изменений маркеров воспаления, повреждения и дисфункции миокарда
и возможность их использования для мониторинга эффективности
терапии.
Научная
новизна
исследования.
Впервые
проведено
комплексное исследование показателей воспаления (СРБ, ФНОα, ИЛ6), эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF), маркеров
повреждения и дисфункции миокарда (hsTnI, NT-proBNP) у больных
ИЭ.
На основании динамического клинико-лабораторного и
инструментального исследования установлены особенности и
закономерности изменений показателей у больных с различным
течением ИЭ.
Доказано повышение концентрации hsTnI, свидетельствующее о
повреждении кардиомиоцитов при ИЭ. Обнаружена связь возрастания
показателя с клинической выраженностью инфекционно-токсического
синдрома, изменениями маркеров воспаления, уровнем NT-proBNP,
морфо-функциональными изменениями миокарда и ФК СН.
Определена диагностическая и прогностическая значимость
изменений биомаркеров воспаления и повреждения миокарда в
различные периоды течения ИЭ.
Практическая
значимость.
Динамическое
определение
содержания СРБ, ФНОα, ИЛ-6 у больных ИЭ может быть использовано
для уточнения активности воспалительного процесса, своевременной
диагностики осложнений заболевания, позволяет объективизировать
эффективность проводимой терапии. Исследование изменений уровня
hsTnI представляет дополнительные возможности в оценке тяжести
инфекционно-токсического процесса, повреждения миокарда и
прогноза у больных ИЭ. Сочетание высоких значений ФНОα, ИЛ-6,
hsTnI с низкими показателями VEGF в инфекционно-токсической фазе
ИЭ является прогностически неблагоприятным.
Реализация
результатов
исследования.
Результаты
исследования включены в материалы лекций по ИЭ для врачей
терапевтов на сертификационных циклах кафедры терапии ИПО ГБОУ
ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
6
Полученные научные данные используются в практической работе
терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина Департамента
здравоохранения г. Москвы.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Комплексное динамическое исследование факторов воспаления
(СРБ, ФНОα, ИЛ-6) позволяет выявить инфекционно-воспалительный
процесс, оценить выраженность активности на различных этапах ИЭ,
своевременно диагностировать осложнения, объективизировать
эффективность проводимой терапии.
2. Динамическое
определение
hsTnI
представляет
дополнительные возможности в оценке тяжести инфекционнотоксического процесса, повреждения миокарда и прогноза при ИЭ.
3. Степень повреждения миокарда у больных ИЭ в значительной
мере обусловлена активностью воспалительного процесса. Сочетание
высоких значений ФНОα, ИЛ-6, hsTnI с низкими показателями VEGF в
инфекционно-токсической фазе ИЭ является прогностически
неблагоприятным.
Апробация работы. Апробация диссертационной работы
проведена на совместном заседании сотрудников кафедры терапии
ИПО ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава
России и кафедры клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО
РМАПО Минздрава России. Материалы исследования доложены и
обсуждены на Московском международном форуме кардиологов
(Москва,
2013),
XIX
Международной
научно-практической
конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2014).
База проведения исследования. Кафедра терапии ИПО ГБОУ
ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрав России, ГБУЗ ГКБ
им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы.
Личный вклад автора. Автор принимала непосредственное
участие в реализации данной работы на всех ее этапах. При
планировании исследования автором самостоятельно проведен поиск и
анализ отечественных и зарубежных литературных источников по
изучаемой проблеме, аналитический обзор отобранных работ, их
критическое осмысление, обоснование цели и разработка дизайна
собственного исследования. В процессе выполнения работы автор
самостоятельно проводила поиск и отбор пациентов в группы
наблюдения, выполняла клиническое обследование, участвовала в
выполнении лабораторных методов исследования, выборе тактики
лечения пациентов. Автором
самостоятельно проведен анализ
7
полученных
результатов,
статистическая
обработка
данных,
формулировка выводов, практических рекомендаций. Оформление
текста диссертации выполнено лично автором. Все научные
публикации и доклады также подготовлены при непосредственном
участии автора.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13
научных
работ, в том числе 6 - в ведущих рецензируемых изданиях,
рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на
140 страницах машинописного текста; состоит из введения, трёх глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии,
включающей 221 источник, в том числе 37 на русском и 184 на
иностранных языках. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 47
рисунками и клиническим наблюдением.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.04 –
внутренние болезни; формуле специальности: внутренние болезни –
область медицинской науки, изучающая этиологию, патогенез,
семиотику, диагностику, прогноз и профилактику заболеваний
внутренних органов; области исследований согласно пунктам 2 и 3.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования. Обследовано 62 больных с
различными формами ИЭ, находившихся на лечении в ГБУЗ ГКБ им.
С.П. Боткина и наблюдавшихся в последующем амбулаторно в период
с 2011 по 2014 год. Клинический диагноз ИЭ основывался на
модифицированных критериях DUKE. Из исследования были
исключены больные с острой коронарной патологией.
Среди обследованных было 39 (62,9%) мужчин и 23 (37,1%)
женщины в возрасте от 19 до 87 лет (средний возраст пациентов
составил 51,5±18,8 лет). ПИЭ был диагностирован у 33 больных
(53,2%). Доля ВИЭ составила 46,8% (29 больных). Фоном для развития
ВИЭ служили ревматические (4 больных) и атеросклеротические (8
больных) пороки сердца, пролапс митрального клапана (1 больной) и
миксоматозная дегенерация митрального клапана (4 больных),
двустворчатый аортальный клапан (5 больных). В 6 случаях
диагностирован ИЭ протезированного клапана, у 1 больного
наблюдался повторный ИЭ.
8
12,3% случаев ИЭ были связаны с оказанием инвазивных
медицинских вмешательств, 24,2% больных были инъекционными
наркоманами, 14,5% злоупотребляли алкоголем. У 6,5% больных
источником инфекции явились заболевания бронхолегочной системы, в
8% случаев – инфекция мочеполовой системы и урологические
вмешательства, в 6,5% случаев – стоматологические операции и
гнойно-воспалительные заболевания ротовой полости, в 4,8% случаев –
инфекция мягких тканей.
Всем больным назначалась комбинированная антибактериальная
терапия. 93,5% пациентов получали полусинтетические и защищенные
пенициллины или цефалоспорины III поколения в сочетании с
аминогликозидами или фторхинолонами. У 13 пациентов (21%) был
получен положительный эффект при добавлении рифампицина.
Ванкомицин и карбапенемы в составе комбинированной терапии
получали 14 пациентов (22,6%). У 6 пациентов с резистентными
штаммами стафилококка эффективным оказалось применение
даптомицина.
Общая летальность составила 27,4%: в госпитальном периоде
погибли 12 пациентов (19,4%), половина из них - в течение первых
трех недель. В ближайшие полгода умерли еще 5 пациентов (8,1%). За
время стационарного лечения было прооперировано 19,4% больных, в
последующем - еще 12,9%.
Методы исследования. Всем больным ИЭ было проведено
комплексное
обследование,
включающее
клинический
и
биохимический анализы крови, анализы мочи, электрокардиографию
(ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое
исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек. При
необходимости выполнялись суточное мониторирование ЭКГ,
компьютерная и магнитно-резонансная томография, доплеровское
сканирование артерий, спинномозговая пункция.
Специальная программа исследования:
- Исследование гемокультуры с определением чувствительности к
антибиотикам
на
автоматизированных
бактериологических
анализаторах BD BACTEC FX с использованием питательных сред.
- Эхокардиографическое исследование проводилось на кафедре
ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО, д.м.н., профессором
Рыбаковой М.К. на ультразвуковом приборе Technos mpx (ESAOTE,
Италия). Всем больным выполнялась трансторакальная ЭХО-КГ, при
наличии показаний - чрезпищеводная ЭХО-КГ.
В динамике
9
оценивались размеры камер сердца, ФВ ЛЖ, толщина МЖП и ЗСЛЖ,
степень клапанной регургитации, легочной гипертензии, размеры и
локализация вегетаций, наличие фистул, абсцессов клапанных
структур, отрыва хорд;
- Определение концентрации СРБ в сыворотке крови методом
иммунотурбидиметрии «CRP hs FS» («Diasys Diagnostic Systems») на
автоматическом биохимическом анализаторе KoneLab 20 (Финляндия).
Нормальные значения СРБ составляли 0-5мг/л.
- Измерение концентрации ФНОα в сыворотке крови методом
иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы
альфа-ФНО-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Нормальные
значения ФНОα составляли 0-6 пг/мл.
- Исследование концентрации ИЛ-1β и ИЛ-6 в плазме крови
иммуноферментным
методом
при
помощи
наборов
для
количественного определения человеческого ИЛ-1β и ИЛ-6 в
биологических жидкостях человека и культуральных средах
интерлейкин-1бета-ИФА-Бест и интерлейкин-6-ИФА-Бест (ЗАО
«Вектор-Бест», Россия). Нормальные значения ИЛ-1β составляли от 0
до 11 пг/мл, ИЛ-6 – от 0 до 10 пг/мл.
- Изучение концентрации VEGF в сыворотке крови методом
иммуноферментного анализа при помощи набора реагентов VEGFИФА-Бест (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Нормальные значения VEGF
находились в диапазоне от 0 до 246 пг/мл.
- Определение концентрации hsTnI в сыворотке крови методом
хемилюминесцентного анализа на микрочастицах (CMIA) на
автоматическом анализаторе ARCHITECT i2000SR (Abbott Laboratories,
США). В качестве верхней границы нормы hsTnI использовалось
значение 99-й процентили для данного метода – 12 пг/мл.
- Измерение концентрации NT-proBNP в сыворотке крови
методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием
набора реагентов NTproBNP-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор-Бест», Россия).
Нормальные значения NT-proBNP находились в диапазоне от 0 до 200
пг/мл.
Все показатели определялись в динамике при включении
пациентов в исследование и через 3 недели на фоне комплексной
терапии.
Все лабораторные исследования выполнены на кафедре
клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО РМАПО
(заведующий кафедрой д.м.н., профессор Долгов В.В)
под
10
руководством профессора кафедры, д. м. н., профессора Ройтмана А. П.
Статистический анализ полученных данных осуществлялся с
использованием пакета программ SPSS v 17.0 (SPSS Inc., США).
Описание количественных признаков проводили с помощью среднего
арифметического значения (М) ± стандартная ошибка среднего (m) или
медианы (Me) с указанием интерквартильного размаха (25-й; 75-й
процентили) в зависимости от типа распределения данных. Для оценки
достоверности различий качественных переменных в двух независимых
группах использовался тест Хи-квадрат, различий нормально
распределенных количественных переменных - t-критерий Стьюдента,
различий
двух
зависимых
количественных
переменных
непараметрическими методами – критерий Вилкоксона, двух
независимых переменных – U-тест по методу Манна и Уитни.
Корреляционный анализ данных проведен с определением
коэффициента корреляции (r). В качестве критического уровня
статистической значимости различий был принят уровень при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительная характеристика больных с первичным и
вторичным ИЭ. ПИЭ диагностирован у 33 больных в возрасте от 24
до 77 лет. Средний возраст составил 46,4±2,6 лет. У подавляющего
большинства больных регистрировались клинические и лабораторноинструментальные признаки высокой активности инфекционнотоксического процесса: фебрильная и гектическая лихорадка с
ознобами и проливными потами (81,8%), лейкоцитоз (78,8%), анемия
(77,4%), повышение СОЭ (93,5%), спленомегалия (66,7%).
Гемокультура в 40% случаев была представлена Staphylococcus aureus в
виде моноинфекции или в сочетании со Streptococcus spp, Pseudomonas
aurogenosa.
У 45,5% выявляли поражение трикуспидального клапана, что
обусловлено значительной долей наркоманов (80%) среди этих
больных. Нередко в патологический процесс вовлекались несколько
клапанов сердца (27,6%). У большинства
пациентов (80%)
регистрировались крупные, более 15 мм, и подвижные вегетации, у
36,4% - внутрисердечные осложнения (абсцессы, фистулы, отрыв хорд).
Почти у половины больных ПИЭ отмечалось тяжелое течение
заболевания, требующее длительного нахождения в условиях
реанимационного отделения. Достоверно чаще, чем при ВИЭ
наблюдалось развитие септического шока (24,2% и 6,9%,
11
соответственно), (р<0,05), тромбоэмболических осложнений (69,7% и
37,9%, соответственно), (р<0,05), в том числе в головной мозг (21,3%),
иммунокомплексной патологии (60,6% и 34,5%, соответственно),
(р<0,05) (рис. 1).
Через 3 недели терапии у 65,6% больных нормализовалась
температура, отмечалось достоверное снижение уровня лейкоцитов
(р<0,001), СОЭ (р=0,05), увеличение числа тромбоцитов (р<0,05).
Сохранение
или
нарастание
лейкоцитоза,
величины
СОЭ,
прогрессирование тромбоцитопении свидетельствовало о высоком
риске летального исхода в течение первых 3 недель наблюдения
(р<0,05).
ВИЭ преимущественно развивался у лиц пожилого
возраста (55,2%), при этом половина из них была старше 70 лет.
Чаще, чем при ПИЭ наблюдалась стертая картина заболевания:
субфебрильная
лихорадка
(34,4%),
отсутствие
выраженного
лейкоцитоза (82,8%), увеличения СОЭ (35,5%), тромбоцитопении
(58,1%) (рис. 1).
Возраст до 45 лет
34,8
Возраст старше 45 лет
18,2
Субфебрильная лихорадка
Фебрильная лихорадка
Гектическая лихорадка
34,4
30,3
27,6
СН I-II ФК
37,9
51,5
48,5
Лейкоцитоз
Тромбоцитопения
41,4
Спленомегалия
Эмболические осложнения
48,3
51,5
37,9
Иммунокомплексные осложнения
Длительное нахождение в ОРИТ
Летальный исход в течение первых 3…
ВИЭ.
59*
0
13,8
3
13,8
10,3
20
34,5
24,2
65,2*
51,5
31
СН III-IV ФК
Летальный исход в поздние сроки
41
42,4
ПИЭ
69
66,7
78,8*
65,5
60,6*
ВИЭ
69,7*
* - р<0,05
40
60
80
Количество больных, %
100
Рисунок 1. Основные клинико-лабораторные характеристики больных с ПИЭ и
МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ИЭ
Исследование
концентрации hsСРБ при ПИЭ выявило
повышение ее значений у 96,7% больных, в среднем, до 90,8±12,9 мг/л.
Более высокие концентрации маркера, в 15-20 раз превышающие
норму, регистрировались у пациентов моложе 40 лет с фебрильной
12
Концентрация
hsСРБ, мг/л
120
100
80
60
40
20
При
109,3
поступлении
Через 3 недели
75,6
62,2
* - р< 0,05
17,7*
0 Неосложненное
течение ПИЭ
ИЭ.
Осложненное
течение ПИЭ
Концентрация
hsСРБ, мг/л
лихорадкой (114,3±22,4 мг/л), лейкоцитозом (100,1±15,8 мг/л),
тромбоцитопенией (87,5±17,6 мг/л), спленомегалией (96,3±16 мг/л).
Максимальные значения hsСРБ наблюдались при ПИЭ, вызванном
St.aureus и
Str. bovis (107,4±22,3 мг/л и 128,7±20,2 мг/л,
соответственно). Уровень цитокина достоверно коррелировал с длиной
и шириной правого предсердия (r=0,410 и r=0,405, соответственно) и
наличием легочной гипертензии (r=0,358), (р<0,05).
При развитии тромбоэмболических и иммунокомплексных
осложнений, внутрисердечных абсцессов, фистул, септического шока
концентрация протеина достоверно превышала показатели при
неосложненном течении заболевания (р<0,05).
У пациентов, погибших в первые недели госпитализации, уровень
маркера при поступлении превышал нормальные значения более, чем в
20 раз (127,1±26,2 мг/л).
Через 3 недели терапии отмечалось снижение концентрации
hsСРБ, в среднем в 2 раза, у 58,8 % больных. Осложненное течение
заболевания, необходимость длительного наблюдения в условиях
реанимационного отделения, низкая эффективность проводимой
антибактериальной терапии сопровождались достоверно менее
выраженным уменьшением величины маркера (75,6±22,6), (р<0,05).
(рис. 2).
120
100
80
60
40
20
0
42,2 43,3
27,3
17,4
Неосложненное Осложненное
течение ВИЭ
течение ВИЭ
Рис. 2 Динамика концентрации hsСРБ при осложненном и неосложненном течении
При ВИЭ повышение уровня hsСРБ наблюдалось у 95,7%
больных, его средние показатели были достоверно ниже, чем при ПИЭ
и составили 32,6±4,9 мг/л (р<0,05).
Максимальные значения маркера наблюдались при гектической
лихорадке (45,4±6,5 мг/л), лейкоцитозе более 15х109/л (49,9±13,7 мг/л),
повышении СОЭ (40,8±7,2 мг/л). Достоверно более высокие показатели
пептида регистрировались при энтерококковой этиологии ИЭ (75,4±3,2
13
При поступлении
Через 3 недели
49,7
50 45,5
45
34,9
40
33,3
35
30
25
20
15
10
5
0
Неосложненное Осложненное
течение ПИЭ
течение ПИЭ
Концентрация
ФНОα, пг/мл
Концентрация
ФНОα, пг/мл
мг/л), развитии тромбоэмболических и внутрисердечных осложнений
(45,8±7,5 мг/л и 55,6±12,5 мг/л, соответственно).
Через 3 недели терапии концентрация hsСРБ составила 30,4±6,3
мг/л. Снижение величины маркера, в среднем, на 40% отмечалось у
больных моложе 55 лет и соответствовало стойкому регрессу
инфекционно-токсических проявлений. Нарастание уровня hsСРБ
соответствовало
осложненному
течению
заболевания
и
неблагоприятному прогнозу (рис. 2).
Уровень провоспалительного цитокина ФНОα при ПИЭ был
повышен у всех больных и составил, в среднем, 32,9±3,4 пг/мл.
Наиболее высокие концентрации цитокина наблюдались у молодых
пациентов с фебрильной лихорадкой (33,5±5,1 пг/мл), лейкоцитозом
(34,1±4,3 пг/мл), тромбоцитопенией (37,4±5,3 пг/мл), спленомегалией
(37,2±4,4 пг/мл). Значительное повышение уровня ФНОα отмечено при
стафилококковой и энтерококковой этиологии ИЭ (33,6±5,7 пг/мл и
37,8±3,2 пг/мл, соответственно). При тромбоэмболических и
иммунокомплексных осложнениях, длительном лечении в условиях
реанимационного отделения уровень цитокина был выше, чем при
неосложненном течении (34,1±4,2 пг/мл, 34,6±4,6 пг/мл, 36,6±5,1 пг/мл
и 30,95±10,8 пг/мл, соответственно).
Через 3 недели терапии отмечалось закономерное снижение
концентрации ФНОα у больных с неосложненным течением ИЭ, в
среднем на 20%. У этой категории пациентов наблюдались
нормализация температуры, уменьшение показателей лейкоцитов и
СОЭ, отсутствие повторных тромбоэмболий, уменьшение размеров
вегетаций. У больных с рецидивами лихорадки, MRSA этиологией
заболевания, нуждающихся в наблюдении в условиях реанимационного
отделения, отмечалось нарастание уровня цитокина (рис. 3).
50
45
34,9
40
35
25,5
30
25
20
15
10
5
0
Неосложненное
течение ВИЭ
36,9
26,4
Осложненное
течение ВИЭ
Рис. 3 Динамика концентрации ФНОα при осложненном и неосложненном течении ИЭ.
14
Наибольшие
концентрации
ФНОα
в
этот
период
регистрировались при развитии внутрисердечных абсцессов и фистул
(70,5±16,4 пг/мл), а также повторных эмболических осложнениях
(71,3±5,5 пг/мл).
При ВИЭ уровень ФНОα повышался у 96,6% пациентов и, в
среднем, составлял 30,4±3,2 пг/мл.
Концентрация ФНОα достоверно коррелировала с лейкоцитозом
(r=0,358), повышением СОЭ (r=0,324), длиной селезенки (r=0,505),
(p<0,01). Максимальные концентрации цитокина наблюдались при
стафилококковой этиологии ИЭ (33,4±5,4 пг/мл). Более высокий
уровень маркера определялся у пациентов с тромбоэмболией селезенки,
легочных артерий (46,5±16,2 пг/мл и 43,4±2,6 пг/мл, соответственно) и
иммунокомплексным нефритом (38,6±10,2 пг/мл).
Через 3 недели терапии при неосложненном течении заболевания
уровень ФНОα снизился и, в среднем, составил 25,5±9,6 пг/мл (рис. 3).
В этот период уровень цитокина коррелировал с длиной и шириной
селезенки (r=0,750 и r=0,615), размерами вегетаций (r=0,561),
величиной давления в легочной артерии (r=0,855), (р<0,01) и размерами
ПЖ (r=0,453). Нарастание концентрации маркера соответствовало
повторным тромбоэмболическим и внутрисердечным осложнениям,
прогрессированию СН, неблагоприятному прогнозу заболевания.
Значения ИЛ-1β при поступлении у больных ПИЭ и ВИЭ
находились в пределах нормы и составляли, в среднем, 1,89±1,53 пг/мл
(норма 0-11 пг/мл). Через 3 недели терапии величина цитокина также
оставалась в пределах пороговых значений и составляла 1,76±1,15
пг/мл.
Уровень ИЛ-6 при ПИЭ был повышен у 80% пациентов и
составил, в среднем, 30,5 (17,2; 79,5) пг/мл. Более высокие значения
маркера определялись у пациентов с фебрильной лихорадкой - 31,9
(19,4; 80,9) пг/мл, лейкоцитозом более 15х109/л - 38,1 (7,7; 133,6) пг/мл,
тромбоцитопенией - 35,4 (18,4; 112,3) пг/мл и спленомегалией - 37
(20,4; 92,8) пг/мл. При ПИЭ, вызванном Staphylococcus spp.
концентрация ИЛ-6 превышала показатели при другой этиологии
заболевания - 47,2 (21,3; 127,4) пг/мл. Максимальные значения маркера
регистрировались у пациентов с септическим шоком - 68,1 (22,4; 130,5)
пг/мл, тромбоэмболией ветвей легочной артерии - 47,2 (23,3; 210,4)
пг/мл, (р<0,05) и геморрагическим васкулитом - 41,1 (27,9; 127,4) пг/мл.
У погибших больных уровень ИЛ-6 при поступлении более чем в 6 раз
превышал нормальные значения.
15
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
При
41,1
поступлении
Через 3
недели
32
21,3
16,7
Неосложненное Осложненное
течение ПИЭ течение ПИЭ
45
40
35
30
25
20 17,2
11,3
15
10
5
0
Неосложненное
течение ВИЭ
Концентрация ИЛ6, пг/мл
Концентрация ИЛ-6, пг/мл
Через 3 недели терапии достоверное снижение уровня ИЛ-6
наблюдалось у 66,7%, нормализация маркера – у 33% больных (р<0,05).
При осложненном течении заболевания уровень цитокина почти в 2
раза превышал показатели при неосложненном течении (рис. 4).
Незначительная положительная динамика или повышение ИЛ-6 на
фоне терапии соответствовали развитию септического шока, рецидивам
лихорадки, повторным тромбоэмболиям, прогрессированию СН.
21,7
11,6
Осложненное
течение ВИЭ
Рисунок 4. Динамика концентрации ИЛ-6 при осложненном и
течении ИЭ.
неосложненном
При ВИЭ повышение концентрации ИЛ-6 наблюдалось у 68%
больных, средний уровень белка был достоверно ниже, чем при ПИЭ и
составил 15,3 (8,2; 25,7) пг/мл (р<0,05).
Более высокие показатели ИЛ-6 регистрировались у пациентов с
гектической лихорадкой - 25,4 (14,4; 100,7) пг/мл, (р<0,05). При
энтерококковой и полимикробной этиологии ИЭ уровень цитокина в
2,5 раза превышал нормальные значения. У больных с
тромбоэмболическими осложнениями регистрировались максимальные
концентрации ИЛ-6 - 38,3 (25,4; 51,1) пг/мл.
Через 3 недели терапии уровень цитокина составил, в среднем,
14,8 (6,3; 51,1) пг/мл. Стойкое снижение концентрации маркера в 54,5%
и его нормализация в 45,5% случаев соответствовали регрессу
инфекционно-токсических проявлений и благоприятному исходу
заболевания.
У больных с осложненным течением ВИЭ отмечалось нарастание
концентрации ИЛ-6 почти в 2 раза (рис. 4). Высокие значения цитокина
в этот период достоверно коррелировали с уровнем лейкоцитов
(r=0,710), (р<0,05), ФВ и ФК СН (r=-0,635 и r=0,671), (р<0,05).
Результаты исследования показывают, что динамическое
определение СРБ, ФНОα, ИЛ-6 расширяет возможности ранней
диагностики воспаления, оценки его активности, своевременного
16
выявления осложнений, прогнозирования при ИЭ. Установлена
высокая информативность ИЛ-6 для мониторирования эффективности
антибактериальной терапии.
СОСУДИСТЫЙ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЙ ФАКТОР РОСТА У
БОЛЬНЫХ ИЭ
700
600
500
400
300
200
100
0
632 610
6а
При
поступлении
Через 3 недели
Концентрация VEGF,
пг/мл
Концентрация
VEGF, пг/мл
Повышение концентрации VEGF, медиатора, участвующего в
регуляции процессов воспаления, наблюдалось у 67,9% больных ИЭ, в
среднем, ее значения составили 632±85,4 пг/мл (норма – до 246 пг/мл).
При ПИЭ уровень маркера был выше, чем при ВИЭ (958,8±138 пг/мл и
787,3±151,2 пг/мл, соответственно). В обеих группах максимальные
уровни VEGF регистрировались у пациентов с гектической лихорадкой
(717,7±133,7 пг/мл) и лейкоцитозом (878,9±152 пг/мл). Высокие
значения маркера определялись при стафилококковой этиологии ИЭ
(739,2±166,6 пг/мл). Следует отметить, что у наиболее тяжелых
больных, нуждающихся в лечении в условиях реанимационного
отделения, погибших впоследствии, при высоких уровнях
провоспалительных цитокинов отмечались относительно низкие
показатели VEGF при поступлении, в среднем, они составили
383±169,3 пг/мл (рис. 6б).
700
600
500
400
300
200
100
0
664
383
Выжившие
6б
Погибшие
Рисунок 6. Концентрация VEGF при ИЭ; а – в динамике; б – при поступлении у
выживших и погибших.
Через 3 недели терапии концентрация VEGF снижалась и, в
среднем, составила 609,7±109,8 пг/мл (рис. 6а). У погибших больных
при исходно низких показателях наблюдалась разнонаправленная
динамика VEGF: от небольшого снижения до резкого возрастания
концентрации.
Таким образом, ИЭ характеризуется повышением концентрации
VEGF. Низкие показатели маркера при поступлении или его резкое
возрастание в динамике отражали тяжелое течение заболевания и его
неблагоприятный исход.
17
МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА
Уровень hsTnI при ПИЭ превышал норму у 39,4%, и составил, в
среднем, 8,5 (4,2; 82,8) пг/мл. Более высокие концентрации протеина
регистрировались у пациентов с лейкопенией - 24,7 (11;141) пг/мл и
тромбоцитопенией - 12,9 (4,3;104,6) пг/мл. Уровень hsTnI коррелировал
с размерами ЛЖ (r=0,369), (р<0,05), длиной и шириной ЛП (r=0,436 и
r=0,541, соответственно), (р<0,05), многоклапанным поражением
(r=0,449), (р<0,05) и наличием внутрисердечных осложнений (r=0,381),
(р<0,05). Показатели маркера были в 2-3 раза выше у больных с СН IIIIV ФК. У 75% пациентов с различными нарушениями ритма и
проводимости
отмечалось повышение уровня hsTnI до 21,2
(10,65;88,75) пг/мл, что в 3 раза превышало показатели у пациентов без
аритмии. Максимальные концентрации протеина регистрировались у
пациентов с септическим шоком, погибших в первые дни
госпитализации - 83,1 (8,2; 752,2) пг/мл.
Через 3 недели терапии уровень hsTnI составил в, среднем, 5,1
(1,95; 14,2) пг/мл. Положительная динамика снижения маркера
коррелировала с неосложненным течением заболевания (r=0,555,
р<0,05), нормализацией СОЭ (r=0,455). Сохранение высоких
показателей hsTnI на фоне терапии соответствовало прогрессированию
СН,
низкой
эффективности
антибактериальной
терапии
и
неблагоприятному исходу ИЭ (рис. 5).
Концентрация
TnI, пг/мл
При поступлении
Через 3 недели
35
30
13,2
15
0
* - р< 0,05
30
20,3
38,8
20
20
5
35
25
25
10
Концентрация TnI,
пг/мл
40
40
4,3
12,5
15
9,2*
20,5
10
2,6
Неосложненное
течение ПИЭ
5
Осложненное
течение ПИЭ
0
Неосложненное
течение ВИЭ
Осложненное
течение ВИЭ
Рисунок 5. Динамика концентрации hsTnI при осложненном и неосложненном течении
ИЭ.
При ВИЭ концентрация hsTnI при поступлении составляла, в
среднем, 39,5 (20,4; 147,9) пг/мл, достоверно больше, чем при ПИЭ
(р<0,05). Наиболее высокое содержание протеина наблюдалось при
гектической лихорадке - 45,1 (34,9; 211,6) пг/мл, спленомегалии - 45,1
(17,8; 84,2) пг/мл и тромбоцитопении - 45,1 (14,3; 602,3) пг/мл.
18
Концентрация
hsTnI значительно превышала норму при
стафилококковой этиологии заболевания - 40 (16,7; 309,3) пг/мл.
У 94% пациентов с повышенным уровнем маркера наблюдалась
дилатация левых камер сердца, в 3 раза чаще регистрировалось
снижение ФВ, в 2 раза чаще – различные нарушения ритма и
проводимости. Как и при ПИЭ, более высокие значения hsTnI
регистрировались при СН III-IV ФК - 32,2 (18,43; 74,6) пг/мл, (р>0,05).
Максимальные уровни маркера наблюдались у пациентов с
септическим шоком - 406,95 (211,6; 602,3) пг/мл.
Через 3 недели терапии у больных с неосложненным течением
заболевания концентрация hsTnI достоверно снизилась (рис.5), при
этом у 67% отмечалось уменьшение явлений СН, у 56% - регресс
активности инфекционно-токсического процесса.
Возрастание уровней маркера на фоне терапии почти в 2 раза
соответствовало прогрессированию септического процесса, развитию
внутрисердечных осложнений, нарастанию СН (рис. 5).
Концентрация NT-pro-BNP при поступлении была повышена у
78,2% больных ИЭ. При ПИЭ уровень пептида был достоверно ниже,
чем при ВИЭ (492,2 (203,5; 1818,1 пг/мл и 1053,5 (229,3; 2844,6) пг/мл)
(р<0,05). В 5-7 раз более высокие концентрации маркера
регистрировались при многоклапанном поражении (р<0,001), развитии
внутрисердечных осложнений, различных нарушений ритма. У
пациентов с СН III-IV ФК уровень пептида был в 9 раз выше, чем при
НК I-II ФК (р<0,05). У больных, длительно находящихся в
реанимационном отделении, с
септическим шоком, почечной
недостаточностью уровень NT-pro-BNP был в 3-4 раза выше, чем при
неосложненном течении заболевания (р<0,05). В обеих группах
выявлены прямые корреляции уровня пептида с ФК СН (r=0,480),
величиной давления в легочной артерии (r=0,512), размерами ЛП
(r=0,512) и ЛЖ (r=0,391) и обратная - с ФВ (-0,597), (р<0,05). У
погибших больных в обеих группах уровни пептида при поступлении
были в 3-3,5 раза выше, чем у выживших.
Через 3 недели терапии снижение концентрации NT-pro-BNP
практически вдвое наблюдалось у 69% выживших пациентов, что
коррелировало
с
уменьшением
выраженности
симптомов
недостаточности кровообращения (р<0,05).
Возрастанию или
сохранению высоких концентраций пептида соответствовало развитие
повторных тромбоэмболических осложнений и/или нарастание тяжести
СН.
19
Таким образом, уровни hsTnI и NT-pro-BNP коррелировали с
выраженностью морфо-функциональных изменений миокарда по
данным ЭХО-КГ и ФК СН.
Мы сопоставили результаты исследования факторов воспаления,
VEGF, повреждения и дисфункции миокарда.
Отмечены достоверные корреляционные связи между СРБ и ИЛ-6
(r=0,700), СРБ и ФНОα (r=0,240), ИЛ-6 и ФНО-α (r=0,451), (р<0,05).
У наиболее тяжелых больных с высокой активностью
инфекционного
процесса,
прогрессирующей
сердечной
недостаточностью, многоклапанным поражением выявлены прямые
корреляции уровня hsTnI с СРБ (r=0,650), (р<0,05), hsTnI с ИЛ-6
(r=0,583), (р<0,05), hsTnI c ФНОα (r=0,700), (р<0,05), а также NT-proBNP с ФНОα (r=0,483) (рис. 7а).
r=0,700, p <0,05
Рис 7а.
r=0,688, p <0,05
Рис. 7б.
r=0,429, p <0,05
Рис. 7в
Рисунок 7. Взаимосвязь уровней провоспалительных цитокинов с hsTnI (7а) и VEGF (7
б,в) у больных с осложненным течением ИЭ.
Установлена
взаимосвязь
VEGF
с
нарастанием
провоспалительных цитокинов (рис. 7 б, в). Сочетание высоких
уровней факторов воспаления, hsTnI с исходно низкими или резко
возрастающими показателями VEGF определялось у наиболее тяжелых
и погибших больных и являлось прогностически неблагоприятным
(рис. 8).
Рисунок 8. Уровни hsTnI, ИЛ-6, ФНОα, СРБ и VEGF при поступлении у
больных с осложненным течением ИЭ и
неблагоприятным
исходом.
20
Это может быть обусловлено недостаточной защитной функцией
VEGF, поддерживающего жизнеспособность эндотелиоцитов в
условиях апоптоза, индуцированного ФНОα.
Результаты исследования свидетельствуют о закономерном
повышении уровня маркеров повреждения и дисфункции миокарда у
больных ИЭ. Установлены высокие показатели hsTnI у больных ИЭ с
незначительным клапанным поражением, выявлены прямые
корреляционные связи возрастания уровня белка и маркеров
воспаления. Все это свидетельствует о существенной роли
провоспалительных
цитокинов
и,
прежде
всего,
ФНОα,
оказывающего цитотоксическое действие и являющегося мощным
медиатором деструкции ткани, в повреждении кардиомиоцитов, что
становится одним из важнейших факторов нарушения гемодинамики,
прогрессирования СН и ухудшения прогноза при ИЭ.
Выводы
1. ИЭ характеризуется повышением концентраций факторов
воспаления (ФНОα, СРБ, ИЛ-6), сосудистого эндотелиального фактора
роста (VEGF), маркеров повреждения и дисфункции миокарда (hsTnI,
NT-proBNP). Установлены особенности изменений показателей у
больных ПИЭ и ВИЭ, оценены их динамика при разном течении ИЭ,
развитии осложнений. Обнаружена связь активности воспаления,
возрастания
уровней
провоспалительных
биокомпонентов
с
повреждением миокарда и нарушением его функции.
2. Инфекционно-токсическая стадия ИЭ сопровождается
увеличением уровня СРБ у 94,5% больных. Наиболее высокие
показатели, в 5-10 раз превышающие норму определяются при ПИЭ,
выделении высокопатогенной флоры, у инъекционных наркоманов,
присоединении осложнений. Мониторирование концентрации белка в
сопоставлении с динамикой клинических проявлений позволяет
диагностировать активность инфекционного процесса, своевременно
провести коррекцию терапии.
3. Исследование концентрации ФНОα и ИЛ-6 у больных ИЭ
выявляет высокую информативность динамического определения этих
биомаркеров в комплексной оценке активности инфекционновоспалительного процесса, тяжести течения заболевания. ИЛ-6
является наиболее чувствительным показателем мониторирования
эффективности антибактериальной терапии. Резкое возрастание
21
уровней цитокинов или низкие показатели в инфекционно-токсической
фазе болезни без адекватной динамики на фоне лечения являются
прогностически неблагоприятными факторами.
4. У 67,9% больных ИЭ установлено повышение уровня VEGF.
Показатели пептида в 3 раза превышали норму при ПИЭ и в 2 раза при ВИЭ.
Степень изменений коррелировала с выраженностью
инфекционно-токсического
процесса,
показателями
маркеров
воспаления.
5. Развитие ИЭ сопровождается повышением концентрации
hsTnI у 54,5% больных. При ПИЭ наиболее высокие показатели, в 8 и
более раз превышающие норму, определяются при максимальной
активности инфекционно-токсических проявлений, многоклапанном
поражении, наличии грубых внутрисердечных осложнений (фистулы,
абсцессы, отрывы хорд и др.). При ВИЭ значительное повышение
тропонина установлено при длительной предшествующей кардиальной
патологии
(ревматические
и
атеросклеротические
пороки,
протезированные клапаны и др.) Повышение концентрации hsTnI
коррелирует с выраженностью морфо-функциональных изменений
миокарда по данным ЭХО-КГ (снижение ФВ и увеличение камер
сердца) и ФК СН. Отсутствие динамики hsTnI на фоне терапии при
исходно
высоком
его
уровне
является
прогностически
неблагоприятным признаком и увеличивает риск летального исхода.
6. Установлены прямые корреляционные связи концентрации
hsTnI с уровнем ФНОα (r=0,700), (р<0,05) нарастания уровней СРБ и
ИЛ-6 с hsTnI (r=0,309 и r=0,782), (р<0,05), hsTnI и NT-pro-BNP (r=0,595)
(р<0,001), что отражает важную роль активности воспаления в
повреждении миокарда, его дисфункции и прогрессировании СН.
7. Сочетание высоких значений ФНОα, ИЛ-6, СРБ, hsTnI с
низкими показателями VEGF в инфекционно-токсической фазе ИЭ
является прогностически неблагоприятным и характерно для наиболее
тяжелых и погибших больных.
Практические рекомендации
1. Комплексное исследование маркеров воспаления (СРБ,
ФНОα, ИЛ-6) рекомендовано для диагностики инфекционновоспалительного
процесса,
определения
его
активности,
своевременного выявления осложнений, коррекции терапии.
2. Определение
уровня
ИЛ-6,
являющегося
высокочувствительным показателем активности воспалительного
22
процесса, целесообразно использовать в комплексной оценке
эффективности терапии при ИЭ.
3. Динамическое
определение
hsTnI
представляет
дополнительные возможности в оценке тяжести инфекционнотоксического процесса, повреждения миокарда и прогноза при ИЭ.
4. Резкое повышение уровней цитокинов или низкие показатели
в инфекционно-токсической фазе ИЭ без адекватной динамики в
течение двух недель антибактериальной терапии являются
прогностически неблагоприятными факторами и должны учитываться в
комплексной оценке показаний к хирургическому вмешательству.
5. Сочетание высоких значений ФНОα, ИЛ-6 и hsTnI с низкими
показателями VEGF в инфекционно-токсической фазе ИЭ
предопределяет осложненное течение и риск летального исхода.
1.
2.
3.
4.
5.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Федорова Т.А., Семененко Н.А., Ройтман А.П., Стефаненко Н.И.
Длительное мониторирование показателей дисфункции миокарда и
воспаления при инфекционном эндокардите // Кардиоваскулярная
терапия и профилактика. Специальный выпуск. – 2013. - №12 (3). –
С. 171.
Федорова Т.А., Семененко Н.А., Ройтман А.П., Стефаненко Н.И.
Диагностическое значение динамики маркеров воспаления и
прокальцитонина
при
инфекционном
эндокардите
//
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Специальный выпуск.
– 2013. - №12 (3). – С. 171-172.
Федорова Т.А., Яковлев В.Н., Кактурский Л.В., Тазина С.Я.,
Канарейцева Т.Д., Русанов Н.И., Стефаненко Н.И. Инфекционный
эндокардит: современное состояние проблемы // IX Ежегодная
всероссийская конференция с международным участием «Гнойносептические заболевания и инфекционные осложнения при
критических состояниях». Сборник публикаций. – 2013. - С. 223225.
Федорова Т.А., Кактурский Л.В., Тазина С.Я., Канарейцева Т.Д.,
Бурцев В.И., Русанов Н.И., Стефаненко Н.И. Особенности
поражения миокарда при инфекционном эндокардите //
Клиническая медицина. – 2013. - №7. – С. 70-73.
Семененко Н.А., Федорова Т.А., Тазина С.Я., Ройтман А.П.,
Рыбакова М. К., Стефаненко Н.И. Диагностика дисфункции
23
миокарда при инфекционном эндокардите // Клиническая
геронтология. - 2013. - № 9-10. - С. 78.
6. Федорова Т.А., Семененко Н.А., Тазина С.Я., Ройтман А.П.,
Стефаненко Н.И. Биомаркеры воспаления при инфекционном
эндокардите // Клиническая геронтология. - 2013. - № 9-10. - С.
87.
7. Федорова Т.А., Тазина С.Я., Стефаненко Н.И., Семененко Н.А.,
Сотникова
Т.И.
Принципы
антибактериальной
терапии
современного инфекционного эндокардита // XXI Российский
национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов
конгресса (тезисы докладов). – 2014. С. 155.
8. Fedorova T.A., Tazina S.Y, Stefanenko N.I., Reutmann A.P., High
sensitive troponin I in diagnostics of myocardial dysfunction among
patients with infective endocarditis // Euro Medica Hannover. – 2014. - Р.
54-55.
9. Федорова Т.А., Тазина С.Я., Семененко Н.А., Сотникова Т.И.,
Стефаненко Н.И. Актуальные проблемы инфекционного
эндокардита // Вестник Национального медико-хирургического
Центра им. Н.И. Пирогова. – 2014. – т. 9, №1. – С. 130-132.
10. Федорова Т.А., Тазина С.Я., Семененко Н.А., Ройтман А.П.,
Сотникова Т.И., Стефаненко Н.И. Роль маркеров воспаления и
дисфункции миокарда в диагностике, оценке течения и прогноза при
инфекционном эндокардите // Клиническая геронтология. - 2014. № 9-10. - С. 12 - 17.
11. Федорова Т.А., Тазина С.Я., Стефаненко Н.И., Ройтман А.П.,
Рыбакова
М.К.,
Сотникова
Т.И.
Значение
изменений
высокочувствительного тропонина I в оценке повреждения и
дисфункции миокарда при инфекционном эндокардите //
Клиническая геронтология. - 2014. - № 9-10. - С. 111.
12. Федорова Т.А., Тазина С.Я., Стефаненко Н.И., Ройтман А.П.,
Рыбакова М.К., Сотникова Т.И. Активность воспаления и
повреждения миокарда у больных инфекционным эндокардитом //
Клиническая геронтология. - 2014. - № 9-10. - С. 112.
13. Федорова Т.А., Тазина С.Я., Стефаненко Н.И., Ройтман А.П.,
Рыбакова М.К., Семененко Н.А., Сотникова Т.И. Роль воспаления и
повреждения миокарда в развитии сердечной недостаточности при
инфекционном
эндокардите
//
Конгресс
«Сердечная
недостаточность'2014». Сборник тезисов. – 2014.- С. 43-44.
24
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВИЭ – вторичный инфекционный эндокардит
ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка
ИЛ-1β – интерлейкин-1бета
ИЛ-6 – интерлейкин-6
ИЭ – инфекционный эндокардит
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие
МЖП – межжелудочковая перегородка
ПИЭ – первичный инфекционный эндокардит
СН – сердечная недостаточность
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ФНОα – фактор некроза опухоли альфа
ЭД – эндотелиальная дисфункция
ЭКГ – электрокардиография
ЭХО-КГ – эхокардиография
BNP – мозговой натрийуретический пептид
hsСРБ – высокочувствительный СРБ
hsTnI – высокочувствительный тропонин I
NT-pro-BNP - N-концевой фрагмент предшественника мозгового
натрийуретического пептида
PCT – прокальцитонин
VEGF – сосудистый эндотелиальный фактор роста
25
Подписано в печать: 10.04.2015
Объем: 1,4 усл.п.л.
Тираж: 100 экз. Заказ № 1032
Отпечатано в типографии «Реглет»
107031, г. Москва, ул. Рождественка, д. 5/7, стр. 1
(495) 623 93 06; www.reglet.ru
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
4
Размер файла
631 Кб
Теги
маркеры, эндокардит, миокардиальной, воспаление, инфекционным, эндотелиальная, дисфункцией
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа