close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Совершенствование методов ведения родильниц после перенесенной тяжелой преэклампсии

код для вставкиСкачать
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Одним из тяжелых осложнений
беременности, родов и послеродового периода на сегодняшний день остается
преэклампсия (ПЭ) (Сухих Г.Т., 2015; Lim K.H., et al., 2016). За последние
десятилетия значительно расширилось понимание патофизиологических
процессов этого осложнения гестации, получен большой клинический и
экспериментальный материал, разработаны международные протоколы лечения и
ведения пациенток, предложено множество диагностических и скрининговых
тестов (Поздняков И.М. и др., 2016; Mistry H. D. et al., 2010). Однако
преэклампсия остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной
заболеваемости и смертности, а частота, в особенности тяжелых ее форм, не
имеет тенденции к снижению (Савельева Г. М. и др., 2013; Сидорова И. С., 2014;
Филиппов О. С. И др., 2016; Anderson U. D., 2012).
Анализ данных литературы показывает, что много работ посвящено
изучению вопросов патогенеза тяжелой преэклампсии и степени коагуляционных
нарушений у беременных (Макаров О. В. и др., 2012; Айламазян Э. К. и др., 2013;
Крамарский В. А. и др., 2016; Bai Y. et al., 2009). Имеется большое количество
исследований
относительно
особенностей
течения,
диагностики
и
прогнозирования риска развития преэклампсии во время беременности (Шалина
Р. И., 2010; Долгушина В. Ф., 2015; Кан Н. Е., 2016; Hansson S. R. et al., 2015).
Однако после родоразрешения вопросы лечения указанного осложнения гестации
представлены недостаточно широко.
Степень разработанности темы. Совершенствование методов лечения
тяжелой ПЭ до сих пор является предметом исследования специалистов разных
стран. В настоящее время увеличивается частота атипичных ее форм (Айламазян
Э. К. и др., 2013; Крамарский В. А., 2016), что значительно затрудняет
диагностику и тактику ведения этого осложнения беременности, приводя к
поиску новых методов диагностики и способов прогнозирования данной
патологии (Савельева Г. М. и др., 2013; Долгушина В. Ф. и др., 2015; HofmannKiefer K.F. et al., 2013). На сегодняшний день терминология и классификация
преэклампсии едины в соответствии с международной классификацией болезней
Х пересмотра. Критерии оценки тяжести ПЭ определены клиническим
протоколом № 15-4/10/2-7138, утвержденным МЗ РФ (Сухих Г.Т., Мерова В.Н.,
Адамян Л.В. и соавт., 2016). Учитывая, что инициальный механизм в патогенезе
преэклампсии связан с недостаточностью второй волны инвазии цитотрофобласта
(Сидорова И. С. И др., 2015; Tavana Z. et al., 2013) и отсутствием
3
ремоделирования спиральных и радиальных артерий в зоне инвазии (Ходжаева З.
С., 2015;
Hansson S. R. et al., 2015), единственным патогенетически
обоснованным методом лечения преэклампсии является родоразрешение. В
источниках литературы обсуждены вопросы ведущих патогенетических факторов
вторичного повреждения поджелудочной железы при тяжелых формах
преэклампсии (Есипович Т.В., 2010), а также наиболее значимые факторы риска и
иммунологические изменения в зависимости от уровня регуляторных аутоантител
в сыворотке крови женщин в первом триместре беременности (Слободина А.В.,
2015). Однако, вопросы улучшения результатов лечения этих пациенток в
послеродовом периоде и поиск факторов риска развития полиорганной
недостаточности после родоразрешения остаются открытыми. В связи с этим,
огромное значение приобретает совершенствование методов ведения родильниц,
перенесших тяжелую преэклампсию.
Цель исследования: улучшение результатов лечения родильниц после
перенесенной тяжелой преэклампсии на основе разработанного комплексного
метода ведения данного контингента женщин.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести сравнительное исследование клинического течения
беременности, родов и послеродового периода у родильниц с синдромом
полиорганной недостаточности после перенесенной тяжелой преэклампсии.
2. Изучить клинико-лабораторные показатели у родильниц после
перенесенной тяжелой преэклампсии с развитием синдрома полиорганной
недостаточности и их влияние на материнскую смертность.
3. Определить факторы риска и возможность прогнозирования развития
синдрома полиорганной недостаточности у родильниц после перенесенной
тяжелой преэклампсии.
4. Оценить эффективность разработанного и внедренного комплексного
метода ведения родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию.
Научная новизна. На основе научного анализа клинико-лабораторных
показателей у родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию, установлено, что
ведущее значение для прогрессирования полиорганной недостаточности имеет
повышение альфа-амилазы крови, что приводит к
увеличению риска
тромботических осложнений и развитию некроза поджелудочной железы.
Предложенная прогностическая модель формирования полиорганной
недостаточности в условиях тяжелой преэклампсии позволяет определить риски
развития этого осложнения для раннего проведения профилактических
4
мероприятий по развитию угрожающих состояний родильницы. Показано, что
кризис лабораторных тестов отмечается на 3 и 7 сутки послеродового периода.
Разработанный и внедренный дифференцированный метод ведения
родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию, позволил снизить частоту
развития полиорганной недостаточности у данной категории женщин на 53,4%.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Установлено,
что расширение программы обследования родильниц, перенесших тяжелую
преэклампсию позволяет выделить группу риска по развитию синдрома
полиорганной недостаточности. На основании проведенных исследований для
практического здравоохранения разработаны рекомендации по ведению
указанного
контингента
родильниц
с
использованием
программы
прогнозирования
развития
синдрома
полиорганной
недостаточности,
определяющие объем поэтапной профилактической и лечебной помощи
родильницам, перенесшим тяжелую преэклампсию. Усовершенствованы методы
прогнозирования синдрома полиорганной недостаточности, что позволило
качественно изменить программу ведения родильниц, перенесших тяжелую
преэклампсию, с целью предотвращения неблагоприятных исходов в виде
развития послеродовых кровотечений, органоуносящих операций и материнской
смертности.
Методология и методы исследования. Работа выполнена на кафедре
акушерства и гинекологии № 1 ФГБОУ ВО «Омский государственный
медицинский университет» Минздрава России (и.о. ректора – д.м.н., профессор
В.А. Охлопков, зав. кафедрой – д.м.н., доцент И.В. Савельева) на базах
акушерско-гинекологических и реанимационных отделений БУЗОО «Омская
городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А.Н.» (гл. врач – к.м.н. Г.Ф.
Соболев), БУЗОО «Клинический родильный дом № 6» (гл. врач – к.м.н. С.И.
Блауман), БУЗОО «Областная клиническая больница» (гл. врач – к.м.н. К.Л.
Полежаев).
Исследование было проведено в дизайне открытого проспективного
клинического исследования (Рисунок 1) по диагностике тяжелой преэклампсии и
ее лечению у 69 пациенток с полиорганной недостаточностью и без таковой.
Группу контроля составили 50 родильниц с физиологически протекающей
беременностью, родами и послеродовым периодом.
5
Рисунок 1 – Дизайн исследования
6
Критериями включения в исследование послужили: возраст пациенток от 18
до 43 лет, отсутствие декомпенсации экстрагенитальных заболеваний,
добровольное письменное согласие на участие в исследовании. Критериями
исключения были установлены: возраст пациенток до 18 и старше 43 лет,
тяжелые соматические и онкологические заболевания. У всех пациенток было
получено информированное согласие на участие в исследовании.
Лабораторные исследования включали в себя развернутый анализ крови;
исследование коагулотестов; биохимический анализ крови.
Ультразвуковое исследование проводилось всем родильницам при помощи
аппарата
«ALOKA-3500» с функцией допплерографии. При выполнении
ультразвуковой допплерографии изучали кровоток маточных, яичниковых
сосудов, определяли индекс резистентности, пульсовое кровенаполнение,
систолическую скорость артериального кровотока. Также проводили
рентгенографию (аппарат «Sirescop» фирмы «Siemens») и компьютерную
томографию органов грудной клетки и брюшной полости (аппарат «Aquilion»
фирмы «Toshiba»).
Для статистической обработки полученных данных были использованы
методы непараметрической статистики. Для сравнения числовых данных двух
связанных групп использовался критерий ранговых знаков Вилкоксона, числовых
данных двух независимых групп – U-критерий Манна-Уитни, числовых данных
более чем двух групп – критерий Краскела-Уоллиса. Проверка нормальности
распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилки,
проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий – с помощью F-критерия
Фишера. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в
тексте в виде M ± SE, где M – среднее выборочное, SE – стандартная ошибка
среднего.
При распределении значений в ряду, отличном от нормального, указывалась
также медиана (P50), 25 - процентиль (P25) и 75 – процентиль (P75). Анализ
различия частот признаков в двух независимых группах проводился при помощи
критерия χ2 с поправкой Йетса. Направление и силу связи между явлениями
определяли с помощью коэффициента Спирмэна. Теорема Байеса применялась
для оценки вероятности летального исхода у родильниц, перенесшей тяжелую
преэклампсию. Статистический раздел работы осуществлен при консультативной
помощи зав. кафедрой гигиены с курсом питания человека ФГБОУ ВО «ОмГМУ»
МЗ РФ, д.м.н., профессором Д.В. Турчаниновым.
7
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Прогностическими критериями риска развития синдрома полиорганной
недостаточности у родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию, являются:
повышение ферментативной активности поджелудочной железы с ростом альфа
амилазы крови и тромботическая активность со снижением уровня тромбоцитов
при повышении концентрации Д-димеров в сыворотке крови на 3 и 7 сутки
послеродового периода, что приводит к синдрому полиорганной недостаточности
с возникновением интравиллезного тромбоза и панкреонекроза.
2. Усовершенствование методов ведения родильниц, перенесших тяжелую
преэклампсию с учетом оценки факторов риска позволило снизить риск
возникновения синдрома полиорганной недостаточности на 53,4 % и исключить
развитие массивных послеродовых кровотечений.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Обоснованность выводов и достоверность диссертационного исследования
подтверждена достаточным объемом выборок клинических исследований,
корректным анализом и интерпретацией полученных результатов, статистической
обработкой данных, соблюдением принципов доказательной медицины.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научнопрактической конференции, посвященной 30 летию БУЗОО "ГКБ № 1 им.
Кабанова А.Н." "Интеграция медицинской науки и практики: итоги, достижения и
перспективы" (г. Омск, 2013); заседаниях общества акушеров-гинекологов (г.
Омск, 2015), IX Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России:
версии и контраверсии» (г. Сочи, 2016), XVII Российском научном форуме «Мать
и дитя» (г. Москва, 2016).
В завершенном виде диссертация доложена и обсуждена на расширенном
межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2 и ДПО
ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России.
Материалы диссертационного исследования опубликованы в 5 научных
работах, в том числе в 3 рецензируемых научных изданиях, рекомендованных
ВАК РФ. Получено два свидетельства о государственной регистрации программ
для ЭВМ №2015616936 «Шкала оценки степени тяжести преэклампсии
(«Гестоз»)» от 26.06.2015 г. и № 2016618617 «Комплекс автоматизированной
оценки риска материнской и перинатальной смертности («Акушерство») от
03.08.2016 г.
Личный вклад автора. Автором проведен поиск и углубленный анализ
отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, осуществлен набор
клинического материала. Автором лично проведены все осмотры родильниц с
8
интерпретацией результатов клинико-лабораторного обследования и анализом
методов ведения послеродового периода с оценкой степени риска развития
синдрома полиорганной недостаточности. Формирование баз данных для
статистической обработки, представление результатов исследования в научных
публикациях, написание и оформление рукописи диссертации осуществлялось
соискателем лично.
Диссертация написана на русском языке, изложена на 114 страницах
печатного текста, содержит 13 таблиц и 12 рисунков. Список литературы
содержит 210 источников, из которых 73 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Результаты исследования и их обсуждение.
Под наблюдением находились 119 родильниц. В основную группу были
включены 38 родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию (ПЭ), из них 31 – с
развитием синдрома полиорганной недостаточности (едва не умершие, группа I
A) и 7 пациенток, перенесших тяжелую преэклампсию, которым проводились
методы ведения, предложенные нами (группа IВ). Группа сравнения была
представлена 31 родильницей, перенесшей тяжелую преэклампсию, из них 11 – с
развитием синдрома полиорганной недостаточности (погибшие) (группа IIA) и 20
пациенток, перенесших тяжелую преэклампсию без развития синдрома
полиорганной недостаточности (группа IIB). В контрольную группу были
включены 50 родильниц с физиологическим течением беременности, родов и
послеродового периода.
По нашим данным, среди родильниц, перенесших тяжелую ПЭ и развитие
синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), 88,0 % пациенток имели те
или иные осложнения беременности. Наиболее частым гестационным
осложнением I половины беременности явился угрожающий самопроизвольный
выкидыш – у 40,3 % обследованных IА основной группы и групп сравнения. В
группе контроля указанный показатель составил 8,0%, то есть в 5 раз реже,
различия статистически значимы (р<0,05). При анализе частоты угрозы
прерывания беременности в I половине выяснено, что наибольшая частота
данного осложнения встречалась в подгруппе II А – у 8 (72.7%) беременных. В
подгруппах IA и IIВ угрожающее прерывание беременности встречалось
несколько реже (в 38,7% и 25% соответственно) и значимо по отношению к
группе II А (р<0,05).
9
Другим осложнением первой половины беременности явилась анемия
(уровень гемоглобина 110 г/л и ниже), которая у пациенток IА основной группы и
групп сравнения наблюдалась в 30,6 % случаев в сравнении с группой контроля
(4,0 %) – статистически значимо чаще (р<0,05). При анализе указанного
осложнения у пациенток с тяжелой ПЭ выяснено, что анемия встречалась у 9
(29,0 %) беременных группы IА, у 7 (63,6 %) беременных группы II А и у 3
(15,0%) пациенток группы II В. Наши наблюдения не противоречат литературным
данным – согласно З.И. Исаевой (2010 г.), Э.М. Джобоевой и Ю.Э. Доброхотовой
(2013г.), анемия – довольно частый спутник беременности у пациенток группы
высокого риска по преэклампсии, причем до беременности цифры гемоглобина
могут оставаться в пределах оптимальных значений.
Кроме того, нами отмечено, что у ряда пациенток IА основной группы и
групп сравнения с малых сроков отмечался подъем артериального давления (АД).
Указанный симптом регистрировался, когда при офисном измерении отмечались
нормальные показатели АД (систолического < 140 мм рт.ст. и диастолического <
90 мм рт. ст.), но при измерении дома был выявлен подъем АД систолического ≥
135 мм рт.ст., АД диастолического ≥ 85 мм рт. ст., в соответствие с
рекомендациями Клинического протокола № 15-4/10/2-7138 (Москва, 2016 г.).
Даже в условиях полноценно корригируемой артериальной гипертензии вне
гестации, с наступлением беременности указанный симптом встречался у 9
(81,8%) женщин группы IIА и у 19 (61,3%) беременных группы IА. Данное
обстоятельство подтверждает предложение Г.М. Савельевой и соавт. (2010 г.) о
том, что тяжелая ПЭ развивается, как правило, в условиях исходной артериальной
гипертензии у женщин и все пациентки с подъемом АД выше 135/85 мм рт.ст.
угрожаемы по развитию тяжелой ПЭ и СПОН во II половине беременности.
Таким образом, хроническая артериальная гипертензия с ранних сроков гестации
может являться одним из маркеров развития у данной категории пациенток
полноценного симптомокомплекса СПОН.
Во второй половине беременности основными клиническими симптомами в
динамике наблюдения пациенток IА группы и групп сравнения явились симптомы
преэклампсии (отеки, протеинурия, гипертензия), которые предшествовали
развитию тяжелой ее формы. В группе контроля зарегистрированы лишь
вызванные беременностью отеки у 4 (8,0%) пациенток (р<0,05). При анализе
длительности симптомов ПЭ до развития тяжелой ее формы обращает на себя
внимание, что у погибших пациенток (группа IIА) и едва не умерших с СПОН
(группа IА) в подавляющем большинстве случае длительность ПЭ составила 7-14
дней. Различия с группой IIВ (пациентки без СПОН) и группой контроля
10
статистически значимые, χ2=23,4 и 37,8 соответственно, р<0,05 (Рисунок 2).
Рисунок 2 – Длительность симптомов ПЭ до развития тяжелой ее формы у
обследованных родильниц
Все пациентки основной группы были досрочно разрешены. У 2 – 6,4% из
них роды были через естественные родовые пути, различия с группами IIB и III
статистически значимые (χ2 соответственно 72,9 и 43,4). Путем операции
кесарева сечения были родоразрешены 29 пациенток (93,5%), из них у 18 (58%)
интраоперационно было расширение объёма до экстирпации матки с трубами (χ2
в сравнении с группами IIB и III – 17,9 и 37,3 соответственно). Показанием для
расширения объема операции послужило маточное кровотечение, не
купирующееся после выполнения всех этапов его остановки.
Таким образом, возможными факторами риска развития синдрома
полиорганной недостаточности можно считать хроническую артериальную
гипертензию с малых сроков при домашнем измерении ≥ 130/85 мм рт. ст. и
длительность симптомов ПЭ от 7 до 14 дней.
11
Нами был проведен анализ клинико-лабораторных показателей в
соответствии с сутками послеродового периода и рассмотрена взаимосвязь
особенностей течения пуэрперия с развитием системной воспалительной реакции
у родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию, осложнившуюся синдромом
полиорганной недостаточности. В основной группе в первые сутки лейкоцитоз
составил 14,7х109/л, на фоне проводимой антибактериальной и инфузионной
терапии, отмечалось постепенное снижение уровня лейкоцитов и к 14-м суткам
этот показатель регистрировался в пределах 8,9х109/л. В то время как в группе IIА
(погибшие родильницы) даже к 14 суткам лейкоцитоз сохранялся до 11,3х109/л с
последующим его нарастанием у погибших родильниц на фоне прогрессирования
СПОН. Изменялись в динамике показатели ферментативной активности печени.
Так, аспартатаминотрансфераза (АсАТ) в первые сутки в группе IIА была
увеличена практически в 3 раза до 141,7 u/l, тогда как этот показатель в группе IА
увеличен в 2 раза по сравнению с группой III. На 3 сутки отмечается критическое
увеличение АсАТ в группе IIА до 249,3 u/l. На 7 и 14 сутки АсАТ была снижена
до нормальных показателей в группе IА 37,8 и 5,9u/l, а так же в группе IIА 24,6 и
43 u/l. Эти изменения можно связать с нарастанием печеночной недостаточности
в группе сравнения IIА, несмотря на проводимую терапию в условиях отделения
реанимации и интенсивной терапии. О нарастании почечной недостаточности
свидетельствовало изменение показателей мочевины и креатинина у
обследованных пациенток, в зависимости от суток послеродового периода. В
первые сутки в группах IА и IIВ показатели были в пределах оптимальных
значений, а в группе IIА – отмечалось незначительное увеличение до 10,3
ммоль/л. На 7 сутки в трех группах показатели были в пределах нормы. К 14
суткам, несмотря на проводимую комплексную, посиндромную терапию в
условиях ОРИТ, в группе IIА уровень мочевины вырос до 12, 9 ммоль/л.
Стандартизированными методами изучены параметры системы
гемостаза у пациенток с СПОН после перенесенной тяжелой ПЭ (группы IA
и IIА). Контроль осуществлялся ежедневно. Определялось количество
тромбоцитов, содержание антитромбина III, фибриногена, растворимых
фибринмономерных комплексов (РФМК), активированного частичного
тромбопластинового времени, D-димеров, оценивали лебетоксовое,
эхитоксовое и тромбиновое время, протромбиновый индекс, XIII фактор
свертывания крови и XIIА зависимый фибринолиз. Изменения параметров
системы гемостаза у родильниц после тяжелой ПЭ характеризовались.
увеличением содержания в сыворотке крови фибриногена, D-димеров и РФМК
на 3 и 7 сутки, что свидетельствовало об активации коагуляционного звена
12
гемостаза. Одновременно в эти же сроки отмечалось снижение содержания
тромбоцитов что, возможно, связано с повышенным их расходом для
осуществления ими ангиотрофической функции, а также с угнетением
тромбоцитопоэза на фоне эндотоксемии, характерной для тяжелой ПЭ. Выявлена
прямая отрицательная корреляционная зависимость средней силы (r = -0,49)
между уровнем амилазы сыворотки крови и количеством тромбоцитов (Рисунок
3А). У умерших родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию, выявлена
прямая положительная корреляционная связь средней силы (r=0,28) между
уровнем амилазы крови и содержанием D-димеров на 3 и 7 сутки (Рисунок 3В).
400
0
r s = -0,49
r s = 0,28
268
1
D
Амилаз
а
кров
и
3
8
4
0
А
6
0
8
0
1
0
0
1
1
1
1
2Количество
4
6
8
0
0
0
0
Тромбоциты
тромбоцитов
2
0
0
2
2
0
2
4
0
2
6
0
2
8
0
D димеры
1
9
0
7
D димеры
L/ U
Альфа амилаза
3
2
6
1
150
5
100
0
52
6
9
8
В
1
0
28
1
190
7
U/L
Амилаза
Альфа амилаза
крови
326
1
10/9
Рисунок 3 – Корреляционная связь между уровнем амилазы крови и
тромбоцитов (А) и между уровнем амилазы крови и D-димеров (В) у родильниц с
тяжелой преэклампсией
Это ассоциируется с данными аутопсии: во IIA группе проявления ДВС
синдрома характеризовались стазами, сладжами, фибриновыми тромбами в
сосудах микроциркуляторного русла поджелудочной железы, что может
свидетельствовать о феномене ее «самопереваривания» при высоком уровне
ферментов (амилаза крови). Выявлена активация прокоагулянтного звена
гемостаза (фибриноген, РКМФ), удлинение длительности ХПа-зависимого
фибринолиза. Выявлялись статистически значимые изменения в группах I и II
(р<0,05, χ2=34,6) в показателях гемостазиограммы. Повышение РФМК выше
указанного значения расценивалось как проявление хронического синдрома ДВС.
В результате проведенного нами анализа можно отметить, что существует
взаимосвязь тяжести клинических проявлений преэклампсии и степени сдвигов
ряда интегральных показателей коагуляционного звена системы гемостаза и
фибринолиза. Отмечается постоянная активация тромбоцитарного и
13
прокоагуляционного звеньев системы гемостаза с развитием хронического
синдрома ДВС, который является одной из главных причин интравиллезного
тромбоза, нарушения маточно-плацентарного кровотока, возникновения
плацентарной и полиорганной недостаточности. В результате генерализованного
спазма артериол и образования тромбоцитарно-фибриновых микротромбов
происходит нарушение микроциркуляции и транскапиллярного обмена,
развивается гипоксия. Эти процессы приводят к формированию мультиорганных
повреждений. Более существенные изменения показателей гемостаза выявлены у
пациенток с тяжелой преэклампсией и развитием полиорганной недостаточности.
При этом органом-мишенью является поджелудочная железа, в которой
происходит нарушение кровообращения, проявляющееся тромбозом с
последующим развитием ее некроза. Это, в свою очередь, по нашему мнению,
является ведущей причиной смерти у данной категории родильниц.
Таким образом, при анализе течения послеродового периода у родильниц с
тяжелой преэклампсией, можно считать, что ведущее значение имели повышение
ферментативной активности поджелудочной железы с ростом альфа амилазы
крови и тромботическая активность со снижением уровня тромбоцитов при
повышении концентрации Д-димеров в сыворотке крови. Кризис клиниколабораторных показателей отмечается на 3 и 7 сутки послеродового периода.
Сонографическое исследование с дополнительной оценкой состояния шва
на матке в случае оперативного родоразрешения проводилось всем родильницам,
перенесшим тяжелую преэклампсию. Анализ показателей сонографии у
родильниц, перенесших тяжелую ПЭ, показал, что на 3 сутки у подавляющего
большинства погибших пациенток отмечалось расширение полости матки
(90,9%), ее субинволюция (72,7%) и инфильтрация зоны рубца на матке с
образованием гематомы (81,8%). Различия статистически значимы в сравнении с
группой выживших пациенток IА (χ2 соответственно 12,7; 21,8 и 43,4) и с
группой контроля (χ2 соответственно 22,7; 31,4 и 33,2), р<0,05.
Изменения в поджелудочной железе в группе погибших характеризовались
наличием участков повышенной эхогенности (Рисунок 4).
Компьютерная томография применялась всем погибшим пациенткам и всем
родильницам группы IА. При подозрении на панкреонекроз внимание
акцентировалось на определении зон деструкции поджелудочной железы и
наличие патологических включений. Регистрировалось диффузное увеличение
органа, дольчатость сглаженная. Однако, топографо-анатомические особенности
расположения
поджелудочной
железы
способствуют
диагностическим
затруднениям в оценке характера и распространенности патологического
14
процесса в органе у родильниц, перенесших тяжелую ПЭ. Поэтому основные
диагностические особенности определялись при патологоанатомическом
исследовании погибших пациенток. Микроскопически регистрировалась
гидропическая дистрофия эпителия ацинусов, а также внутри-, меж- и
перидуктальный склероз. Учитывая выявленные обстоятельства, следует признать
необходимым совершенствование дородовой / предоперационной диагностики
состояния поджелудочной железы, а также способов интраоперационной ее
ревизии.
Поджелудочная
железа
Рисунок 4 – Ультразвуковая сканограмма поджелудочной железы у
родильницы, перенесшей тяжелую преэклампсию (3 сутки послеродового
периода)
На протяжении последних десятилетий мы являемся свидетелями все более
глубокого проникновения математических методов и компьютерных технологий в
биологию и медицину. В клинической практике, помимо оценки условных
вероятностей, можно оценивать шансы (или логарифмические отношения
правдоподобия), поскольку в некоторых ситуациях для врача и пациента легче
оценить именно шансы и отношение правдоподобия, чем условные вероятности.
Математическая связь между шансами и вероятностью заболевания может быть
выражена определенным образом. Такие процедуры позволяют извлекать
информацию более эффективно, чем любые другие методы, предусматривающие
использовaние человеческого суждения, которые когда-либо применялись.
Приемлемость выходных данных оценивается врачом.
Проверка значимости выявленных в ходе исследования прогностических
признаков многофакторным анализом по методу Байеса принесла следующие
результаты. Прогностическими критериями риска развития синдрома
15
полиорганной
недостаточности
у
родильниц,
перенесших
тяжелую
преэклампсию,
являются:
повышение
ферментативной
активности
поджелудочной железы с ростом альфа амилазы крови и тромботическая
активность со снижением уровня тромбоцитов при повышении концентрации Ддимеров в сыворотке крови на 3 и 7 сутки послеродового периода. Это приводит к
СПОН с возникновением интравиллезного тромбоза и панкреонекроза. По
результатам настоящей работы получено два свидетельства о государственной
регистрации программ для ЭВМ №2015616936 «Шкала оценки степени тяжести
тяжести преэклампсии («Гестоз»)» от 26.06.2015 г. и № 2016618617 «Комплекс
автоматизированной оценки риска материнской и перинатальной смертности
(«Акушерство») от 03.08.2016 г.
Дополнительно в нашем исследовании, на основании полученных
результатов, была определена программа профилактических и лечебных
мероприятий при подготовке женщин к родоразрешению, в родах и в
послеродовом периоде в условиях тяжелой ПЭ. Для этого была создана IВ
основная группа – 7 пациенток с тяжелой преэклампсией, которым была оказана
медицинская помощь в соответствии с нашими рекомендациями. Для организации
медицинской помощи беременным с тяжелой преэклампсией, выделены три этапа
программы. Для каждого этапа определены задачи и требования. Общим
требованием для всех этапов является коллегиальная преемственность и
доступность к применению в клинической практике (Рисунок 5).
Гестационный этап: при поступлении беременной в стационар обращалось
внимание на длительность симптомов ПЭ (отеки, протеинурия, гипертензия),
суточный мониторинг артериального давления с малых сроков, в обязательный
спектр исследований были включены биохимические показатели, включая
амилазу крови и развернутую коагулограмму;
- подготовка к родоразрешению проводилась в сроки от 3 ч до 1 сут, время
на подготовку определять строго индивидуально, в соответствии с возможностью
стабилизировать гемодинамику и получить адекватный диурез. При стабилизации
состояния – немедленно приступали к родоразрешению.
Интранатальный этап: родоразрешение пациентки осуществлялось в том
стационаре, куда доставлена беременная, независимо от уровня организации в
нем медицинской помощи с вызовом акушерско-реанимационной бригады «на
себя» при диагностике симптомов полиорганной недостаточности;
- метод родоразрешения определялся с учетом паритета, «зрелости»
родовых путей и состояния плода;
16
- рассматривалась возможность использования на интранатальном этапе
аппаратов для реинфузии аутокрови.
Рисунок 5 – Методы ведения пациенток, перенесших тяжелую преэклампсию
Послеродовый этап: при снижении гемоглобина в первые сутки после
родоразрешения менее 90 г/л, снижение гематокрита менее 36% в первые, третьи,
седьмые сутки после родоразрешения, снижении уровня тромбоцитов на 3 сутки,
повышение уровня альфа амилазы и D-димеров на 3 и 7 сутки, своевременно
17
ставили вопрос о переводе родильницы в учреждение III уровня с целью
проведения эфферентных методов детоксикации.
Сравнительный анализ течения послеродового периода у пациенток группы
IВ, IA и IIА показал, что массивных послеродовых кровотечений в группе IВ не
зафиксировано, органоуносящих операций не выполнялось и средняя
продолжительность пребывания в стационаре уменьшилась до 13,1±1,4 койкодней (Рисунок 6).
Рисунок 6 – Сравнительный анализ количества дней, проведенных в
стационаре среди родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию
При оценке гемостатического профиля получена статистически значимая
нормализация показателей у пациенток с тяжелой ПЭ (р<0,05). Разработанный и
внедренный комплексный метод ведения родильниц, перенесших тяжелую
преэклампсию, позволил снизить риск развития полиорганной недостаточности
на 53,4 % и исключить развитие массивных послеродовых кровотечений у данной
категории родильниц (Рисунок 7).
Рисунок 7 – Уровень риска развития СПОН и массивных послеродовых
кровотечений у родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию
18
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости
детального изучения течения беременности и исходов родов, а также
послеродового периода у пациенток, перенесших тяжелую ПЭ. Поэтапное
наблюдение и ведение пациенток с тяжелой преэклампсией дало возможность
успешно вести данный контингент женщин, то есть обеспечить благоприятное
течение послеродового (в том числе послеоперационного) периода.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Подводя
итог
выполненной
работы,
можно
заключить,
что
совершенствование методов ведения родильниц, перенесших тяжелую
преэкалмпсию и своевременная профилактика синдрома полиорганной
недостаточности является неиспользованным резервом улучшения состояния
репродуктивного здоровья женщин. Для достижения указанных целей
необходимо выполнение медицинскими работниками, оказывающими помощь
беременным, роженицам и родильницам комплекса мероприятий на
амбулаторном и стационарном этапах.
Перспективы дальнейшей разработки темы состоят в продолжении
возможности персонификации лечения родильниц, перенесших тяжелую ПЭ,
основываясь на обследованиях женщин на гестационном, интранатальном и
послеродовом этапах, что несомненно обеспечит преемственность работы врачей
акушеров-гинекологов и реаниматологов и будет способствовать дальнейшему
улучшению исходов родов для матери в этих условиях.
Полученные результаты исследования позволяют сформулировать
следующие выводы:
1. Частота осложнений гестационного периода у пациенток группы
высокого риска по преэклампсии достигает 88,0 %. Среди них: артериальная
гипертензия с малых сроков гестации (59,7%), угрожающее прерывание
беременности (40,3%) и анемия (30,6,0%). Значимым фактором для развития
синдрома полиорганной недостаточности была длительность симптомов
преэклампсии в интервале 7-14 дней до развития тяжелой ее формы (р<0.05).
2. Для родильниц после перенесенной тяжелой преэклампсии с развитием
синдрома полиорганной недостаточности, характерно снижение гемоглобина
менее 90 г/л и гематокрита менее 36% в 1-е сутки после родоразрешения. При
этом у умерших пациенток в сравнении с выжившими отмечалось повышение
альфа-амилазы крови в 2,1 раза; снижение уровня тромбоцитов в 2,2 раза на 3-и и
7-е сутки послеродового периода (р<0.05).
19
3. Факторами риска развития синдрома полиорганной недостаточности у
родильниц после перенесенной тяжелой преэкламспсии являются: повышение
альфа-амилазы крови при снижении уровня тромбоцитов (отрицательная
корреляционная связь средней силы rs=-0,49) и увеличении концентрации Ддимеров (положительная корреляционная связь средней силы rs=0,28), что
приводит к тромботическим осложнениям с развитием интравиллезного тромбоза
и панкреонекроза.
4. Разработанный и внедренный комплексный метод ведения родильниц,
перенесших тяжелую преэклампсию позволил снизить риск развития
полиорганной недостаточности на 53,4% и исключить развитие массивных
послеродовых кровотечений у данной категории родильниц.
Полученные результаты позволяют дать практические рекомендации:
1. В амбулаторных условиях следует акцентировать внимание акушеровгинекологов и терапевтов на выявление артериальной гипертензии с малых
сроков гестации у женщин фертильного возраста для определения объема
профилактических мероприятий в связи с высоким риском развития тяжелой
преэклампсии и полиорганной недостаточности, в том числе в послеродовом
периоде.
2. При выявлении симптомов преэклампсии (отеки, протеинурия,
гипертензия выше 135/85 мм рт.ст.) направлять беременную на госпитализацию в
стационар.
3. На этапе госпитализации в случае длительности течения симптомов
преэклампсии (отеки, протеинурия, гипертензия выше 135/85 мм рт. ст.) от 7 до
14 дней своевременно ставить вопрос о родоразрешении. Метод родоразрешения
определять в соответствие с оценкой состояния родовых путей и состояния плода.
4. В послеродовом периоде при диагностике в 1-3 сутки снижения
гемоглобина менее 90 г/л и гематокрита менее 36% на 3 и 7 сутки после
родоразрешения, снижение уровня тромбоцитов на 3 сутки, повышение альфаамилазы крови и D-димеров на 3 и 7 сутки, относить родильницу в группу
высокого риска по развитию полиорганной недостаточности и осуществлять
перевод ее в стационар 3 уровня с целью осуществления эфферентных методов
детоксикации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Красникова, Е.П. Интенсивная терапия родильниц, перенесших тяжёлые
осложнения беременности/Е.П. Красникова, С.В. Баринов, В.Н. Лукач // Омский
20
научный вестник. – 2013. – №.1(118). – С.153-155.
2. Савельева, И.В. Особенности клинико-лабораторных показателей у
родильниц с преэклампсией и их влияние на исход беременности и родов / И.В.
Савельева, С.В. Баринов, Е.П. Красникова//Современные проблемы науки и
образования. – 2015. – № 5; URL: www.science-education.ru/128-22472
3. Савельева, И.В. Состояние системы гемостаза у родильниц после тяжелой
преэклампсии / И.В. Савельева, С.В. Баринов, Е.П. Красникова, В.Т. Долгих //
Сибирский медицинский журнал. – 2015. – №. 5. – С. 56-59.
4. Баринов, С.В. Критические состояния в акушерской практике и методы
их коррекции/С.В. Баринов, И.В. Савельева, Е.П. Красникова // Интеграция
медицинской науки и практики: итоги, достижения и перспективы : сб. науч. тр.
по итогам науч.-практ. конф. посвященной 30 - летию БУЗОО "ГКБ № 1 им.
Кабанова А.Н.": - Омск, 2013. – с. 275 - 277.
5. Савельева, И. В. Совершенствование методов ведения родильниц после
перенесенной тяжелой преэклампсии / И. В. Савельева, Е. П. Красникова //
Проблемы современной медицины: актуальные вопросы : сб. науч. тр. по итогам
междунар. науч.-практ. конф. – Красноярск, 2016. – Вып. III. – С. 13-24.
6. Шкала оценки степени тяжести преэклампсии : свидетельство о гос.
регистрации прогр. для ЭВМ 2015616936 / Сорокин П., Гордин М. С.,
Красникова Е. П., Савельева И. В. ; правообладатель ГБОУ ВПО ОмГМА
Минздрава России. - № 2015613727 ; заявл. 07.05.2015 ; опубл. 26.06.2015.
7. Комплекс автоматизированной оценки риска материнской и
перинатальной смертности («Акушерство») : свидетельство о гос. регистрации
прогр. для ЭВМ 2016618617 / Савельева И. В., Красникова Е. П., Сорокин П.,
Гордин М. С. ; правообладатель ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России. - №
2016615806 ; заявл. 06.06.2016 ; опубл. 03.08.2016.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давление
АлАТ – алатаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ПЭ – преэклампсия
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
РФМК – растворимые фибринмономерные комплексы
21
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
9
Размер файла
622 Кб
Теги
ведению, преэклампсии, тяжелой, методов, родильниц, перенесення, после, совершенствование
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа