close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

МИКРОХИРУРГИЯ ГРЫЖ ГРУДНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КРОТЕНКОВ Павел Владимирович
МИКРОХИРУРГИЯ ГРЫЖ ГРУДНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ
14.01.15 – Травматология и ортопедия
14.01.18 – Нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2015
1
Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения
Московской
области
«Московский
областной
научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф. Владимирского»
Научные руководители:
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор
доктор медицинских наук,
профессор
Оноприенко Геннадий Алексеевич,
Киселев Анатолий Михайлович
Официальные оппоненты:
 Лавров Валерьян Николаевич – доктор медицинских наук, профессор,
главный научный сотрудник хирургического отдела ФГБУ «Центральный
научно-исследовательский институт туберкулеза» Российской Академии
медицинских наук
 Гринь Андрей Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор,
ведущий научный сотрудник нейрохирургического отделения ГУ НИИ
скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г.
Москвы
Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Защита состоится « » _____________ 2015 года в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д.208.112.01 при ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» по
адресу: 127299, Москва, ул. Приорова, 10.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ
«ЦИТО им. Н.Н. Приорова».
Автореферат разослан «
» _____________ 2015 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., проф.,
Михайлова Л. К.
2
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ДГ – детрузорная гиперрефлексия
ДРИ – диско-реберный индекс
ДСД – детрузорно-сфинктерная диссинергия
ГГМД – грыжа грудного межпозвонкового диска
ГОП – грудной отдел позвоночника
КОН – компрессионная осевая нагрузка
КФН – компрессионная флексионная нагрузка
МДЭ – микродискэктомия
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПДС – позвоночный двигательный сегмент
ППС – передняя продольная связка
РГ – рентгенография
СМ – спинной мозг
РКТ – рентгеновская компьютерная томография
ТМО – твёрдая мозговая оболочка
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Остеохондроз грудного отдела позвоночника является распространенным
заболеванием, встречающимся у 30-40% взрослого трудоспособного населения
(Арестов С.О., 2006; Overvliet G.M., 2009, Гринь А.А., 2010, Arts M.P., 2013).
Грыжи грудных межпозвонковых дисков (ГГМД), как осложнение грудного
остеохондроза, встречаются с частотой 1 случай на 500-700 тысяч населения.
ГГМД являются основным субстратом в развитии дискогенной грудной
миелопатии, характеризующейся хроническим, проградиентным течением,
неизбежно ведущим к инвалидизации пациентов при отсутствии адекватного
хирургического вмешательства. Консервативное лечение грудной миелопатии,
вызванной грыжей диска, в большинстве случаев бесперспективно (Крючков В.В.,
2005; Гуща А.О., 2007, Regev G.J., 2012, Clark J.C., 2013, Yoshihara H.B., 2014)
Хирургическое лечение ГГМД представляет сложность вследствие
особенностей анатомического строения грудного отдела позвоночника (ГОП),
васкуляризации спинного мозга (СМ) и труднодоступности вентральных отделов
позвоночного канала. При этом перед хирургом стоят две задачи:
нейрохирургическая – выполнение полноценной декомпрессии СМ и
ортопедическая – обеспечение максимально возможной биомеханической
стабильности ГОП путем выбора минимально инвазивного доступа (Слынько Е.И.,
2007, Coppes M.H., 2012, Moran C.D., 2013, Oppenlander M.E., 2013).
До настоящего времени среди нейрохирургов и ортопедов нет единого
мнения о выборе оптимального хирургического вмешательства при ГГМД
(Sheikh H.S., 2007, Quint U.E., 2012, Nacar O.A., 2013, Snyder L.A., 2014).
Технические трудности при таких операциях связаны с необходимостью
проведения травматичного доступа, значительного объема остеолигаментарной
резекции для декомпрессии СМ, необходимостью спондилодеза (Nasser M.J., 2009,
Deviren V.E.,2011, Russo A. E., 2012, Falavigna A.F., 2013).
Альтернативой традиционным хирургическим методикам лечения ГГМД
является эндоскопическая грудная микродискэктомия (МДЭ). Она имеет ряд
преимуществ: улучшенный обзор, малая травматичность доступа, меньшая
кровопотеря, снижение послеоперационных легочных осложнений. Однако к
недостаткам данных операций относят: невозможность доступа к ГОП при наличии
плевральных
спаек,
сложность
менингорадикулолиза
и
удаления
кальцифицированных, гигантских, трансдуральных или множественных ГГМД
(Kasliwal M.K., 2011, Sasani M.A., 2011, Uribe J.S., 2012, Johnson J.P., 2014).
Проблема хирургического лечения ГГМД требует разработки оперативных
доступов, объединяющих преимущества традиционных и эндоскопических методик,
и лишенных их основных недостатков. Необходимо проведение исследований,
направленных на разработку дифференцированной тактики и усовершенствования
оперативных методик лечения различных вариантов ГГМД. Требуются исследования
сравнительной эффективности различных хирургических методик в лечении ГГМД.
Цель исследования: Повысить эффективность хирургического лечения грыж
грудных межпозвонковых дисков на основе разработки и совершенствования
минимально инвазивных микрохирургических методик.
4
Задачи исследования:
1. Определить особенности клинических проявлений грыж грудных
межпозвонковых дисков (ГГМД) и оценить современные диагностические
возможности их выявления.
2. Изучить
анатомо-морфологические
особенности
грудного
отдела
позвоночника для разработки минимально инвазивных методик грудной
микродискэктомии (МДЭ).
3. Изучить патобиомеханику грудного отдела позвоночника после МДЭ, на
основе чего выработать критерии оперативного доступа с минимальным
дестабилизирующим эффектом.
4. Разработать дифференцированный алгоритм хирургического лечения ГГМД,
показания и противопоказания для применения определённых хирургических
методик в зависимости от морфологической и клинической характеристики ГГМД.
5. Разработать методики МДЭ на грудном отделе позвоночника с
применением микрохирургического инструментария и видеоэндоскопического
оборудования.
6. Оценить клиническую эффективность предложенных методик грудной
МДЭ на основе анализа ближайших и отдаленных результатов.
Научная новизна исследования
 Определены особенности клинических проявлений грыж грудных
межпозвонковых
дисков
(ГГМД)
и
оценены
современные
методы
нейровизуализации в их диагностике и определении тактики лечения, на основе чего
предложен алгоритм предоперационного лучевого обследования данной группы
пациентов.
 Изучены особенности анатомо-топографического строения грудного отдела
позвоночника (ГОП) и реберно-позвоночного сустава для минимизации объема
остеолигаментарной резекции при грудной микродискэктомии (МДЭ).
 Изучена патобиомеханика ГОП после МДЭ, на основе чего выработаны
критерии оперативного доступа с минимальным дестабилизирующим эффектом на
основе биомеханического (in vitro) исследования опорной способности грудного
отдела позвоночника до- и после оперативного вмешательства.
 Разработан дифференцированный алгоритм хирургического лечения ГГМД,
выработаны показания и противопоказания для использования определённых
оперативных методик в зависимости от соматического и неврологического статусов
пациента, морфологической и клинической характеристик ГГМД.
 Разработаны методики грудной МДЭ с видеоэндоскопической
ассистенцией, сочетающие принципы миниинвазивной и эндоскопической
хирургии, позволившие удалить ГГМД без необходимости в стабилизации
грудного отдела позвоночника (новизна подтверждена 2-мя патентами РФ).
 Разработан хирургический инструмент позволяющий оптимизировать
микрохирургическую технику в узкой и глубокой операционной ране, улучшить
результаты хирургического лечения (новизна подтверждена 1 патентом РФ).
Практическая ценность исследования
 Предложен алгоритм предоперационного лучевого обследования пациентов
с грыжами грудных межпозвонковых дисков (ГГМД).
5
 Предложен дифференцированный алгоритм хирургического лечения ГГМД
в котором определены показания и противопоказания к применению
оперативных методик, в зависимости от локализации и стадии
патологического процесса.
 Разработаны и внедрены в практику малоинвазивные и эндоскопические
методики для микрохирургии ГГМД (2 патента РФ на изобретение).
 Определены основные морфологические и топографо-анатомические
показатели для проведения минимального объема остеолигаментарной резекции при
грудной микродискэктомии (МДЭ).
 Разработан и внедрен в практику новый хирургический инструмент
позволивший оптимизировать микрохирургическую технику в узкой и глубокой
операционной ране, улучшить результаты хирургического лечения (патент РФ на
изобретение).
 На основании клинических и нейровизуализационных методов исследования
проведён многофакторный анализ результатов хирургического лечения с
использованием традиционных микрохирургических методик и методик грудной
МДЭ с видеоэндоскопической ассистенцией.
Основные положения, выносимые на защиту
 Неврологическая симптоматика грыж грудных межпозвонковых дисков
(ГГМД) обусловлена их размером, морфологической структурой и локализацией
относительно спинного мозга и его нервно-сосудистых образований.
 Разработанный алгоритм предоперационного лучевого обследования
пациентов с ГГМД предоставляет исчерпывающую диагностическую и
клиническую информацию. Наиболее информативным предоперационным
обследованием является МРТ, при необходимости дополняемая позитивной
миелографией и РКТ-миелографией.
 Разработанный алгоритм хирургического лечения ГГМД позволяет
выбрать оптимальный оперативный доступ. При этом заднебоковые доступы
используют
для
удаления
латерализованых
ГГМД.
Переднебоковые
трансторакальные
методики
целесообразны
при
медиальных
или
медиолатеральных ГГМД.
 Основным топографо-анатомическим показателем, определяющим объем
остеолигаментарной резекции при грудной микродискэктомии (МДЭ), является
диско-реберный индекс – расстояние, измеряемое в мм между верхним краем
головки ребра и верхним краем тела одноименного позвонка.
 Экспериментальное исследование опорной способности грудного отдела
позвоночника до- и после оперативного вмешательства показало, что после МДЭ,
происходит незначительное снижение предела прочности оперированного
сегмента и, следовательно, отсутствует необходимость в его стабилизации.
 Разработанные и внедрённые в практику малоинвазивные и эндоскопические
методики микрохирургии ГГМД позволили добиться идентичных или более высоких
результатов, чем при традиционных оперативных вмешательствах.
Внедрения в практику
Результаты работы внедрены в хирургическую практику в ЦКБ г. Подольск
(нейрохирургическое отделение), ЦГБ г. Долгопрудный (нейрохирургическое
6
отделение), ЦРБ г. Раменское (нейрохирургическое отделение), ЦГБ г. Ногинск
(нейрохирургическое отделение), ЦГБ г. Электросталь (отделение травматологии и
ортопедии), ЦГБ г. Дмитров (отделение травматологии и ортопедии).
Апробация работы
Основные материалы диссертации представлены на 4-ой, 5-ой, 6-ой, 7-ой, 8-ой,
9-ой, 10-ой, 11-ой Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские
чтения» (г. С-Петербург, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012 гг.), 3-м
Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и
ортопедии» (Москва, 2006), Всероссийском научном конгрессе «В.М. Бехтерев –
основоположник нейронаук» (Казань, 2007), 13th Congress of the European Association
of Neurosurgical Societies (Glazgo, UK, 2007), «Black Sea» Neurosurgical Congress
(Olginka, Krasnodar region, 2007), Международной Пироговской научнопрактической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008),
10th Dubai Spine Conference «Advances in Spine Surgery» (United Arab Emirates, Dubai,
2009), 5th Congress of the International Federation of Neuroendoscopy (Athens, Greece,
2009), 5-й Всероссийский Съезд Нейрохирургов (Россия, Уфа, 2009), XIV World
Congress of Neurological Surgery (USA, Boston, MA, 2009), 7th Pan Arab Spine Society
Meeting (Egipt, Cairo, 2009), 2-nd Congress of Gulf Neurosurgical Society (Sultanate of
Oman, Muscat, 2009), II Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2010»
(Москва, 2008), IX Съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010), 4th
World Congress «Controversies in Neurology» (Barselona, Spain, 2010), Международной
научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение»
(Москва, 2010), V-Международной научной конференции по вопросам развития
спорта высших достижений – «Спортмед-2010» (Москва, 2010), 12th Dubai Spine
Conference «Challenges in Spine Surgery» (United Arab Emirates, Dubai, 2011), III
Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2011» (Москва, 2011), 15th Congress
of the European Neurological Association (Hungary, Budapesht, 2011), XX-th World
Congress of Neurology (Marocco, Maraccesh, 2011), Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2011),
14th European Congress in Neurosurgery (Italy, Rome, 2011), 3-м Съезде ХирурговВертебрологов России «Современные технологии хирургического лечения
заболеваний позвоночника» (С-Петербург, 2012), 5th International Congress of Emirates
Neuroscience Society (United Arab Emirates, Dubai, 2012), Всероссийском съезде
лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» (Москва, 2012), 10-ом
Всероссийском съезде неврологов (Н-Новгород, 2012), 6-м Съезде Нейрохирургов
России (Новосибирск, 2012), Научно-практической конференции травматологовортопедов «Илизаровские чтения» (Курган, 2012), 9th Pan Arab Neurosurgical Congress
(Kuwait, 2012), 14th Dubai Spine Conference «Degenerative Spine» (United Arab
Emirates, Dubai, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 80 работ, из них: 11 в изданиях
рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертаций на соискание
ученых степеней, 3 патента Российской Федерации на изобретение.
7
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста. Работа состоит
из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка
литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 86 рисунками, 5 клиническими
примерами. Библиография содержит 124 научных источников (24 отечественных и
100 иностранных авторов).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Представленная
работа
является
клинико-экспериментальной.
Экспериментальная часть работы (включающая 2 части) проведена на базе
лаборатории испытаний новых материалов, медицинской техники и метрологии
ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» и отделения патоморфологии МОНИКИ им. М.Ф.
Владимирского.
В первой части эксперимента изучена патобиомеханика ГОП после МДЭ, на
основе чего выработаны критерии оперативного доступа с минимальным
дестабилизирующим эффектом, и проведено биомеханическое in vitro исследование
опороспособности ГОП после модифицированной переднебоковой МДЭ для
оценки необходимости стабилизации позвоночного сегмента.
Согласно биомеханической модели E. Benzel (1995), для сохранения стабильности
оперированного сегмента грудная МДЭ должна сопровождаться удалением задней 1/3
тела позвонка. Остеолигаментарная резекция не должна включать вентральную часть
позвонка, допустимо частичное удаление средней трети тела позвонка.
Рис. 1. Объём остеолигаментарной резекции при микродискэктомии из переднебокового
экстраплеврального доступа к грудному отделу позвоночного канала, по Benzel E., 1995 г.
В соответствии с данной концепцией нами разработана методика грудной МДЭ,
при которой резецируется лишь головка ребра (полностью или частично), ребернопозвоночный сустав (РПС), задняя треть межпозвонкового диска. Передние 2/3
фиброзного кольца межпозвонкового диска остаются интактными. Интактными
остаются ребро, реберно-поперечный сустав и связка.
Для исследования было использовано 18 трупов людей, умерших от
онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний и острых нарушений мозгового
кровообращения, без грубых патологических изменений ГОП.
8
Из каждого кадавера был извлечен секционный комплекс ГОП одним блоком от
уровня Тh4 до Тh12 (n=18). Каждый секционный комплекс был разделён на 4
позвоночных двигательных сегмента (ПДС) соответственно уровням Тh4/5, Th6/7,
Th8/9 и Th10/11, состоящих из двух позвонков, соединённых межпозвонковым
диском и лигаментарным аппаратом. Всего в исследовании использовалось 72 ПДС с
четырех соответствующих уровней ГОП.
В ходе первой части эксперимента проводили испытание ПДС в режиме
компрессионной осевой нагрузки (КОН) и компрессионной флексионной нагрузки
(КФН) в норме и после МДЭ. Определяли предел прочности ПДС в Ньютонах (Н) и
область их упругих деформаций.
Биомеханическое тестирование проходило в 3 этапа (Рис. 2). На 1 этапе
тестировали 32 интактных грудных ПДС в режиме КОН и КФН. На 2 и 3 этапе
проводили МДЭ на четырех межпозвонковых промежутках (Тh4/5, Th6/7, Th 8/9 и
Th10/11) у 10 кадаверов (по 5 кадаверов на каждом этапе) и тестировали по 20 ПДС в
режиме КОН (2 этап) и КФН (3 этап).
Биомеханические испытания прочностных характеристик ПДС проводили на
испытательной машине Zwick 1464. ПДС подвергали нагрузке в возрастающем режиме
до 10 тыс. Н со скоростью 200 Н/сек. ПДС нагружались до момента регистрации
датчиком давления падения предела прочности, что соответствовало моменту перехода
упругих (или обратимых) деформаций в область пластических (или необратимых)
деформаций.
Рис.2. Схема испытаний ПДС грудного отдела в режиме КОН (слева) и КФН (справа).
Во второй части экспериментального иследования были изучены анатомоморфологические особенности РПС нижнегрудного отдела позвоночника и
определён минимально возможный объем остеолигаментарной резекции при
грудной МДЭ в зависимости от вариабельности расположения РПС.
Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе был проведен анализ
рентгенограмм ГОП 40 пациентов в возрасте от 30 до 65 лет. Среди них было 23
мужчин и 17 женщин. При анализе рентгенограмм оценивался размер
межпозвоночного (дискового) пространства и область прикрепления головки ребра к
поверхности позвонков и особо учитывалось их взаимное расположение
относительно друг друга. Сформулировано понятие – диско-реберного индекса
(ДРИ), т.е. расстояния, измеряемого в мм, между верхним краем головки ребра и
9
верхним краем тела одноименного позвонка (Рис. 3). Так, при закрытии головкой
ребра задней трети межпозвоночного (дискового) пространства, ДРИ имел
положительное значение. ДРИ имел отрицательное значение при расположении
головки ребра вне межпозвоночного пространства. ДРИ был равен нулю, когда
верхний край головки ребра и верхний край тела одноименного позвонка
располагались на одной линии.
Рис. 3. Диско-реберный индекс (ДРИ) грудного отдела позвоночника: а положительное значение ДРИ; б - нулевое значение ДРИ; в - отрицательное значение ДРИ.
Второй этап исследования заключался в топографо-анатомическом
исследовании ГОП. Методика включала последовательное выделение тел позвонков,
межпозвонковых дисков и головки ребра на различных уровнях ГОП, с
последующим измерением их взаимного расположения и определением ДРИ по
вышеописанной методике. Далее проводились МДЭ на различных уровнях ГОП с
оценкой адекватности декомпрессии спинного мозга и объема остеолигаментарной
резекции.
Клиническая часть исследования включала обследование и оперативное
лечение 76 пациентов с дискогенной грудной миелопатией, обусловленной
сдавлением спинного мозга и его магистральных сосудов, ГГМД.
Таблица 1.
Пол
Мужчин
Женщин
Всего,%
Распределение пациентов по полу и возрасту
Возраст, лет
19-30
31-40
41-50
51-60
61-70
3
9
17
15
0
1
9
11
8
3
4 (5,3%) 18 (23,7) 28 (36,8%) 23 (30,3%)
3 (3,9%)
Всего, %
44 (57,9)
32 (42,1)
76 (100%)
Все исследуемые пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от
алгоритмов выработки показаний к хирургическому лечению.
Основная группа - 34 человека, которым было проведено удаление ГГМД
посредством разработанной нами переднебоковой экстраплевральной МДЭ (24
человека) либо артропедикулэктомии (10 человек). Хирургическое лечение данной
группы больных проводилось согласно разработанным клинико-морфологическим и
биомеханическим критериям выбора метода хирургического лечения ГГМД.
Контрольную группу (42 человека) составили пациенты, лечение которым
проводилось не в соответствии с анатомо-морфологическими и биомеханическими
критериями выбора хирургического лечения ГГМД. Тридцати одному пациенту
данной группы декомпрессия спинного мозга и удаление ГГМД были проведены
10
посредством ляминэктомии, 11 пациентам операция была выполнена с
использованием костотрансверзэктомии.
Контингент пациентов в обеих группах исследования был идентичен:
существенных различий состава подгрупп по полу, возрасту, степени выраженности
и давности клинических проявлений и локализации ГГМД не было выявлено
(p>0,05). Частота сопутствующей соматической патологии и исходная тяжесть ее у
пациентов обеих подгрупп была сопоставимой (р>0,05).
Все пациенты проходили стандартное неврологическое исследование.
Оценивали клинические симптомы поражения СМ: болевой синдром, синдром
двигательных нарушений, синдром чувствительных нарушений, нарушения функций
тазовых органов, трофические расстройства. С целью объективизации
неврологического обследования использовали шкалу ASIA/IMSOP.
Таблица 2.
Неврологическая симптоматика по шкале ASIA/IMSOP перед оперативным лечением
ASIA/IMSOP
В
С
Д
Е
Контрольная группа
(n=42)
Абс.
%
12
28,8%
21
50%
9
21,2%
0
0%
Основная группа
(n=34)
Абс.
%
9
28,2%
13
40,5%
10
31,5%
2
6%
Доверительная
вероятность
Р
p>0,05
p>0,05
p>0,001
p>0,55
Верификацию диагноза ГГМД проводили на основании результатов
инструментального обследования: рентгенографии (РГ), восходящей позитивной
миелографии, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), магнитнорезонансной томографии (МРТ).
Показанием к хирургическому лечению служили инструментально и клинически
подтвержденные признаки сдавления СМ грыжей на грудном уровне, наличие
симптоматики грудной миелорадикулопатии с нарушением функционального статуса
пациента.
Оценку результатов хирургического лечения пациентов проводили с учётом
динамики неврологического, клинического, РГ обследования, РКТ и МРТ
томографии. Выполняли сравнительную характеристику результатов лечения у
пациентов с применением 4 различных хирургических методик: модифицированной
трансторакальной
МДЭ
и
артропедикулэктомии
(с
учетом
клиникоморфологических и биомеханических критериев - основная группа), ляминэктомии и
костотрансверзэктомии (без учета вышеизложенных критериев - контрольная
группа). Длительность наблюдения за пациентами составила от 8 месяцев до 7 лет.
Оценку результатов лечения проводили путем анализа следующих данных:
1. Длительность операции;
2. Объем
интраоперационной
кровопотери
при
различных
видах
хирургического лечения ГГМД;
3. Осложнения в ближайшем и отдаленном периоде после операции;
4. Частота развития кифотической деформации позвоночника и рецидивов
ГГМД после различных оперативных методик;
5. Клиническое обследование в динамике, неврологический статус с
применением шкалы ASIA-IMSOP, качество жизни по шкале Карновского;
11
6. Результаты РГ, РКТ, МРТ.
7. Сроки стационарного лечения и дней нетрудоспособности.
Морфологический результат определяли по данным РГ, РКТ и МРТ.
Сопоставлением клинических и морфологических данных определяли общий
результат лечения.
Микрохирургия грыж грудных межпозвонковых дисков
Нами разработаны 2 микрохирургические методики лечения ГГМД:
1. Переднебоковая экстраплевальная МДЭ с видеоэндоскопической
ассистенцией (Патент РФ № 2311146).
2. Заднебоковая (артропедикулэктомия) МДЭ с видеоэндоскопической
ассистенцией (Патент РФ № 2414182).
Переднебоковая экстраплевальная МДЭ с видеоэндоскопической
ассистенцией выполняется в положении пациента на боку.
Первым этапом выполняется заднебоковая торакотомия и экстраплевральный
доступ к телам грудных позвонков.
Рис. 4. Резекция головки ребра и
обнажение боковой поверхности
тела позвонка.
Рис. 5. Резекция межпозвонкового
диска и тел смежных позвонков с
помощью фрезы.
Вторым этапом пересекается ребро и резецируется головка ребра с сохранением
ножки дуги, рёберно-поперечного сустава и связки (Рис. 4).Третьим этапом
проводится МДЭ с резекцией задних отделов тел смежных грудных позвонков и
вскрытие передней стенки позвоночного канала. В ходе МДЭ фрезой по краю
позвоночного канала производится резекция межпозвонкового диска и частично тел
смежных позвонков в пределах задней трети тела позвонка на глубину,
захватывающую 2/3 поперечника позвонка (Рис. 5). Для удаления дорсальной стенки
фиброзного кольца диска и вскрытия позвоночного канала используется
разработанный нами оригинальный инструмент для резекции ткани позвонка вертебротом (Патент РФ № 2290104) (Рис. 6).
Применение данного инструмента обеспечивает безопасную резекцию тела
позвонка, декомпрессию передних отделов спинного мозга без его тракции, что
предотвращает возможность интраоперационного повреждения спинного мозга.
Четвёртый (видеоэндоскопический) этап операции включает микрокюретаж
ГГМД и ревизию переднего эпидурального пространства с применением
12
видеоэндоскопической ассистенции (Рис. 7). Завершающим пятым этапом операции
проводился гемостаз и послойное ушивание операционной раны.
Рис. 6. Схема вскрытия передней
стенки
позвоночного
канала
с
помощью оригинального инструмента
для резекции ткани позвонка.
Рис. 7. Схема ревизии передних отделов
позвоночного канала с помощью
эндоскопа.
Предложенная оперативная методика позволила выполнить следующие задачи:
1. Избежать вскрытия плевральной полости, коллабирования легкого и
послеоперационного дренирования плевральной полости.
2. Сократить длительность операции и наркоза.
3. Достигнуть минимального объема остеолигаментарной резекции и сокращения
кровопотери.
4. Обеспечить прямую визуализацию компримирующего субстрата и СМ при
передней декомпрессии спинного мозга
5. Создать условия для удаления ГГМД любой локализации и консистенции.
6. Избежать необходимости прямых манипуляций на нервнососудистых
образованиях спинного мозга на грудном уровне при его декомпрессии
7. Обеспечить ортопедическую стабильность оперированного позвоночного
сегмента.
8. Обеспечить визуализацию труднодоступных анатомических образований ГОП
с помощью видеоэндоскопического оборудования.
Заднебоковая (артропедикулэктомия) МДЭ с видеоэндоскопической
ассистенцией проводится в положении пациента на животе.
Первым этапом проводится разрез кожи и задний доступ к дужкам искомых
грудных позвонков.
Вторым этапом проводится формирование хода в верхней части ножки дуги,
прилежащей к нижнему краю межпозвонкового диска, с помощью стиллета (Рис. 8).
Для этого в точке, соответствующей середине верхней половине ножки дуги,
устанавливается стилет и круговыми движениями погружается на глубину 3-4 см
так, чтобы достичь средней трети тела грудного позвонка.
Третим этапом проводится формирование фрезевого канала вдоль
сформированного стиллетом хода (Рис. 9). В ходе прохождения фрезы по
сформированному ходу резецируется верхняя половина ножки дуги позвонка,
нижний суставной отросток, часть верхнего суставного отростка, а также боковая
13
стенка позвоночного канала. Фреза погружается на глубину соответственно задней
трети позвонка.
Четвёртый этап включает резекцию задней трети тела позвонка и
межпозвонкового диска с сохранением передней стенки позвоночного канала с
помощью оригинального инструмента для резекции ткани позвонка. После чего СМ
остаётся компримирован лишь ГГМД, прилежащей к передней стенке позвоночного
канала.
Рис. 8. Схема формирования хода в
ножке дуги с помощью стиллета.
Рис. 9. Схема формирования фрезевого
канала
вдоль
сформированного
стиллетом хода.
.
Рис. 10. Схема удаления передней стенки
позвоночного канала с прилежащей
ГГМД.
Рис. 11. Схема ревизии передних
отделов позвоночного канала с
помощью эндоскопа.
Пятым этапом проводится непосредственная декомпрессия СМ с
использованием видеоэндоскопической ассистенции, которая позволяет аккуратно
сместить остатки передней стенки позвоночного канала с прилежащей грыжей в
просвет полости, сформированной после резекции задней трети тела позвонка и
межпозвонкового диска (Рис. 10).
В ходе шестого этапа проводится ведеоэндоскопическая ревизия передней
камеры позвоночного канала и при необходимости микрокюретаж фрагментов
грыжи (Рис. 11).
14
Предложенная оперативная методика позволила успешно выполнить следующие задачи:
1. Возможность применения у соматически тяжёлых пациентов, имеющих
сопутствующую патологию, которым противопоказан трансторакальный доступ.
2. Отсутствие необходимости торакотомии или манипуляций на грудной
клетке и её содержимом.
3. Малая длительность операции и наркоза,
4. Минимальная объем остеолигаментарной резекции и кровопотери
5. Отсутствие необходимости прямых манипуляций на нервно-сосудистых
образованиях спинного мозга на грудном уровне при его декомпрессии
6. Обеспечить ортопедическую стабильность оперированного позвоночного
сегмента.
7. Возможность использования видеоэндоскопического оборудования для
визуализации труднодоступных анатомических образований ГОП.
Алгоритм хирургического лечения
На основании анализа собственных клинических наблюдений и исходов
хирургического лечения ГГМД разработан дифференцированный алгоритм выбора
хирургического доступа для лечения ГГМД (Рис.12). В формировании данного
алгоритма учитывались: неврологический статус пациента; соматический статус
пациента; размер, консистенция и локализация ГГМД.
МИЕЛОПАТИЯ
РАДИКУЛОПАТИЯ
Ухудшение
Улучшение
Ухудшение
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Высокий медицинский риск
Кальцифицированная
Центр/Ц-Лат. ГГМД
Некальцифицированная
Латеральная ГГМД
Консерв. лечение основного
и сопутств. заболевания
Трансторакальная
МДЭ
Артропедикулэктомия
Низкий медицинский риск
Центр/Ц-Латеральная
ГГМД
Кальцифицированная
ГГМД
Трансторакальная
МДЭ
Латеральная
ГГМД
Некальцифицированная
ГГМД
Артропедикулэктомия
Рис. 12. Алгоритм выбора оперативного доступа для хирургического лечения грыж грудных
межпозвонковых дисков.
15
Согласно данному алгоритму пациенты с начальными признаками грудной
миелопатии, не нарушающей функциональной активности, лечились консервативно.
Прогрессирование миелопатии с нарушением функционального статуса пациента
являлось показанием для оперативного лечения.
Пациенты, которым показано оперативное лечение, подразделялись на две
группы,
в
зависимости
от
наличия
сопутствующих
патологий
и
показаний/противопоказаний к хирургическим манипуляциям: группа высокого
медицинского риска и группа низкого медицинского риска.
Пациенты группы низкого медицинского риска стратифицировались в
зависимости от расположения ГГМД относительно передней поверхности СМ.
Латерализованные ГГМД удалялись посредством артропедикулэктомии. Контингент
больных с медиальными ГГМД подразделяется в зависимости от степени
кальцификации. Некальцифицированные ГГМД удаляли используя заднебоковой
доступ. Кальцифицированные ГГМД, зачастую имевших сращение с ТМО или
проникающих интра/трансдурально, удаляли используя трансторакальную МДЭ.
Пациенты группы высокого медицинского риска стратифицировались в
зависимости от консистенции ГГМД. Латерализованные некальцифицированные
ГГМД удаляли используя артропедикулэктомию. Пациенты
с медиальными,
кальцифицированными ГГМД лечились консервативно по поводу как основного, так
и сопутствующих заболеваний. При ухудшении неврологического статуса
проводилась трансторакальная МДЭ. В случае абсолютных противопоказаний для
торакотомии или технической невозможности ее проведения проводилась
артропедикулэктомия.
Результаты исследований и их обсуждение
В ходе экспериментального in vitro исследования опороспособности ГОП
после переднебоковой МДЭ для оценки необходимости стабилизации позвоночного
сегмента после операции выявлено, что после МДЭ происходит незначительное
снижение предела прочности оперированного ПДС грудного отдела и его
опороспособности. Следовательно, после МДЭ нет необходимости стабилизации
оперированного сегмента позвоночника имплантатами или трансплантатами.
При изучении анатомо-морфологических особенностей РПС нижнегрудного
отдела позвоночника и определении минимально возможного объема
остеолигаментарной резекции при грудной МДЭ в зависимости от вариабельности
его расположения выявлено, что лимитированная остеолигаментарная резекция не
влияет на адекватность декомпрессии спинного мозга и позволяет выполнить ее в
полном объеме. Так, на уровне Тh10/11, Тh11/12 МДЭ может быть проведена без
резекции головки ребра и РПС, на уровне Тh9/10 - для МДЭ требуется частичное
удаление головки ребра и РПС. При МДЭ выше уровня Тh9/10 адекватная
вентральная декомпрессия спинного мозга не возможна без резекции ребернопозвоночного сустава.
Особенности клинических проявлений
Клинические особенности ГГМД обусловлены, в первую очередь, локализацией
ГГМД относительно отделов и поверхности СМ на грудном уровне. Ведущим
клиническим проявлением ГГМД является синдром частичного или полного
поперечного поражения СМ, который был у 98% наблюдаемых больных.
16
В клиническом течении ГГМД выделены 2 варианта: прогредиентный (77,3%) и
ремиттирующий (22,7%). В клинической картине ГГМД выделены 3 последовательных
стадии: стадия ирритативных проявлений (I), частичного (II) и полного поперечного
поражения спинного мозга (III). Вторая стадия соответствует фазе клинической
компенсации, третья - фазе клинической декомпенсации.
Наиболее
частыми
начальными
проявлениями заболевания
были
двигательные расстройства (82,5%), чувствительные нарушения (17,2%), реже болевой
синдром (14%).
В начальном периоде при латерализованном расположении ГГМД характерна
асимметричность симптоматики, особенно чувствительных расстройств: нарушения
поверхностных видов чувствительности в 85% начинались на стороне расположения
ГГМД и в 15% - на противоположной. По мере увеличения степени поперечного
поражения СМ симптоматика становилась более симметричной. Нарушение
поверхностной чувствительности независимо от сегментарной локализации ГГМД
встречалось чаще, чем глубокой. Установлено, что на характер чувствительных
расстройств влияла локализация ГГМД по поперечнику СМ: нарушения
поверхностной
и
глубокой
чувствительности
чаще
встречались
при
латерализованном расположении ГГМД.
У больных во II стадии явления спастики преобладали над выраженностью парезов.
Среди больных с грубо выраженным снижением мышечной силы чаше встречалась
медиальная локализация ГГМД на верхне- и среднегрудном уровне. У больных с
латеральным расположением ГГМД центральные парезы появлялись на фоне
болевого синдрома и чувствительных нарушений. При медиальной локализации
центральные парезы были первым симптомом у 16 (20,9%) больных, у остальных 8
(10,5%) больных присоединялись на фоне оболочечных болей.
Наиболее типичным видом болевого синдрома были оболочечные боли (82%), чаше
наблюдавшиеся при вентролатеральной локализации ГГМД. Корешковый болевой
синдром был отмечен всего у 32% больных и только у 12 % больных был первым
симптомом заболевания. В остальных наблюдениях корешковые боли присоединялись
во II стадии, на фоне имевшейся стойкой проводниковой симптоматики. При этом
ГГМД располагались латерализовано. Проводниковые боли отмечены у 8% больных;
они не были изолированными и появлялись на фоне оболочечных болей во II стадии.
Нарушения функции тазовых органов чаше отмечены у пациентов с ГГМД на
средне- и нижнегрудном уровнях и реже при верхнегрудной локализации. Нарушение
мочеиспускания имело характер детрузорно-сфинктерной диссинергии (69%), или
детрузорной гиперрефлексии (31%).
Особенности лучевой диагностики
Нами разработан и используется алгоритм предоперационного лучевого
обследования пациентов с компрессионными синдромами грудного остеохондроза.
Наиболее информативным предоперационным обследованием является МРТ,
при необходимости дополняемая позитивной миелографией и РКТ-миелографией.
Миелография и СКТ-миелография также может быть выполнена при невозможности
проведения МРТ (Рис.13).
В наиболее сложных диагностических случаях, когда имеются сомнения
относительно этиологии компримирующего СМ субстрата, обследование
17
дополняется МРТ либо РКТ с контрастированием. При этом во всех случаях
обязательно проведение предоперационной спондилографии.
Клиника компрессионной грудной миелопатии
Спондилография
МРТ
Миелография
СКТ миелография
Соответствие клинических и диагностических данных
Нет
Да
МРТ с в/в контрастированием
СКТ с в/в контрастированием
Окончательный диагноз
Рис. 13. Алгоритм предоперационного
лучевого
компрессионными синдромами грудного остеохондроза.
обследования
пациентов
с
Результаты хирургического лечения по группам больных показывают, что в
основной группе, в которой применялись клинико-морфологические и
биомеханические критерии выбора метода хирургического лечения ГГМД, получены
достоверно лучшие результаты проведенного лечения, что выражается в большем
процентном соотношении хороших результатов и значительном снижении
инвалидизации пациентов (Табл. 3).
Таблица 3.
Результаты лечения пациентов по группам исследования
Результаты лечения
Хороший результат
Удовлетворительный
Неудовлетворительный
Инвалидизация
Основная группа Контрольная группа
№
%
№
%
31
94.3
14
33.3
3
5.7
16
38,0
─
─
12
28,5
3
2,9
28
66.6
Критерий
χ2, р
<0.001
<0.001
0,0013
0,0259
Так, хороший результат достигнут в 94,3% для основной группы и в 33,3% - для
контрольной, удовлетворительный результат лечения составил 5,7% и 38,0%
соответственно. Неудовлетворительных результатов в основной группе не
наблюдалось, тогда как в контрольной группе они составили 28,5%. Инвалидизация
составила 2,9% для основной группы и 66,6% для контрольной. Средние сроки
стационарного лечения и нетрудоспособности пациентов основной группы были
сокращены в 1,5 и 2 раза соответственно, по сравнению с контрольной. Результаты
статистически достоверны для p<0,05.
18
Анализируя интраоперационные особенности обеих групп мы оценивали объём
кровопотери и продолжительности операции. Проведенная сравнительная оценка
данных показателей не выявила существенных различий в обеих группах (Табл.4).
Таблица 4.
Оценка длительности операции и кровопотери по группам исследования
Осложнения
Кровопотеря, мл
Продолжительность
операции, мин
Основная группа
323+37,9
Контрольная группа
353+25,9
250+18,2
223+20,2
Критерий χ2, р
<0.001
<0.001
При анализе осложнений в раннем послеоперационном периоде, выявлена
существенно меньшая частота инфекционных осложнений и ухудшений
неврологического статуса для основной группы. Существенных различий в частоте
ликвореи для обеих групп - не обнаружено (Табл. 5).
Таблица 5.
Частота осложнений в ранний послеоперационный период
Осложнения
Инфекционные осложнения
Частота ликвореи
Ухудшение невр. статуса
Основная группа
№
1
7
2
%
3,4
20,5
5.7
Контрольная
группа
№
%
3
3.2
10
23,8
11
47.6
Критерий
χ2, р
0,0013
<0.001
<0.001
Сравнительное изучение частоты развития отдаленных осложнений показало, что
кифотическая деформация отмечалась в контрольной группе почти в 1/2 случаев – у
45,2 % больных (Табл.6). Высоким было значение данного показателя у пациентов,
которым была выполнена ляминэктомия, – в 38,7 % случаев. В то же время
значительно реже это осложнение наблюдалось в основной группе – только у 6,8 %
пациентов. Соотношение пациентов с рецидивами ГГМД составило 6,8% для
основной группы и 26,1% для контрольной.
Таблица 6.
Частота осложнений в позднем послеоперационном периоде
Осложнения
Рецидив ГГМД
Кифотическая деформация
Основная группа
№
2
2
%
6.8
6.8
Контрольная
группа
№
%
11
26,1
19
45,2
Критерий
χ2, р
0,0013
Оценка состоянии пациентов по шкале ASIA/IMSOP после операции, показала
смещение распределения типов состояния в сторону градаций D и Е во всех группах
(Рис. 14, 15).
19
50
40
A
30
B
C
20
D
E
10
0
до операции
1 мес п/о
1 год п/о
2 года п/о
Рис. 14. Распределение пациентов контрольной группы исследования по шкале
ASIA/IMSOP до операции, 1 мес. после операции, 1 и 2 года после операции.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
А
B
C
D
E
до операции
1 мес п/о
1 год п/о
2 года п/о
Рис. 15. Распределение пациентов основной группы исследования по шкале ASIA/IMSOP до
операции, 1 мес. после операции, 1 и 2 года после операции.
Следует отметить, что у 7,1% пациентов контрольной группы сразу после
операции было отмечено резкое ухудшение неврологической симптоматики
(градация типа А), которое носило перманентный характер.
На Рис 16 и 17 представлена динамика распределения пациентов по шкале
Карновского до операции, и 12-16 мес. после операции.
До операции пациенты обеих групп распределились следующим образом:
Основная группа: 30% - 2 пациента, 40% - 6, 50% - 12, 60% - 5, 70% - 3, 80% - 3, 90%
- 2. Соотношение пациентов в контрольной группе было в целом идентично
основной: 30% - 2 пациента, 40% - 10, 50% - 15, 60% - 8, 70% - 7, 80% - 2.
20
16
14
12
10
8
6
4
2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Контрольная
группа
Рис. 16. Распределение пациентов обеих групп исследования по шкале Карновского до
операции.
Спустя 12-16 мес. после операции в основной группе: 50% - 2, 60% - 2, 70% - 3,
80% - 4, 90% - 6, 100% - 17. В контрольной группе: 30% - 3 пациента, 40% - 1, 50% 3, 60% - 4, 70% - 6, 80% - 9, 90% - 10, 100% - 6.
20
15
10
5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Контрольная
группа
Рис. 17. Распределение пациентов обеих групп исследования по шкале Карновского 12-16
мес. после операции.
Сравнительная оценка длительности операции и объема кровопотери не
выявила существенных различий по данному показателю для трансторакальной
МДЭ по сравнению с традиционными вмешательствами и показала существенное
уменьшение объема кровопотери при выполнении артропедикулэктомии.
Проведенные исследования продемонстрировали существенно меньшую
частоту инфекционных осложнений при выполнении трансторакальной МДЭ и
артропедикулэктомии по сравнению с ляминэктомией и костотрансверзэктомией.
При выполнении артропедикулэктомии существенно реже наблюдалась ликворея по
сравнению с остальными видами вмешательств.
Частота рецидивов ГГМД и развития кифотической деформации значительно
уменьшалась при выполнении пациентам предложенных нами видов оперативных
вмешательств - трансторакальной МДЭ и артропедикулэктомии (основная группа).
21
При анализе результатов с использованием шкалы ASIA/IMSOP установлено, что в
контрольной группе сразу после операции были отмечены ухудшения неврологического
статуса в 11 из 42 случаев (9 после ляминэктомии и 2 после костотрансверзэктомии),
при этом у 3-х пациентов неврологические нарушения носили перманентный
характер (Рис. 18). Данное обстоятельство можно объяснить тем, что при
выполнении МДЭ с использованием традиционных задних и заднебоковых
доступов, удаление вентрально расположенной ГГМД сопровождается тракцией
спинного мозга.
50
45
%
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Артропедикулэктомия
ТТМ
A
Костотрансверзэкто…
B
C
Ляминэктомия
D
E
Рис. 18. Состояние пациентов (оценка по шкале ASIA/IMSOP) через 2-5 недель после
хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков.
100
%
80
60
40
20
Артропедикулэктомия
ТТМ
Костотрансверзэктомия
Ляминэктомия
0
A
B
C
D
E
Рис. 19. Состояние пациентов (оценка по шкале ASIA/IMSOP) через 1 год после
хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков.
22
В основной группе сразу после операции были отмечены ухудшения
неврологического статуса в 2 (после трансторакальной МДЭ и) из 36 случаев. При этом,
регресс неврологических нарушений был отмечен в ближайшие 4-6 мес. после
операции (Рис. 19). У этих пациентов имелись кальцифицированные ГГМД
большого размера, расположенные медиально и прираставшие к дуральному мешку.
Удаление данных ГГМД представляло большую техническую сложность и
сопровождалось манипуляциями на спинном мозге.
Неудовлетворительные результаты лечения после ламинэктомии объясняются
тем, что задняя направленность угла операционного действия к передней камере
позвоночного канала не позволяет без конфликта со СМ радикально убрать ГГМД. В
этой связи мы считаем, что ляминэктомия на сегодняшний день имеет лишь
историческое значение в хирургии ГГМД и не должна использоваться.
Переднебоковые доступы к грудному отделу позвоночного канала обладают
оптимальными характеристиками для безопасных манипуляций в позвоночном
канале и удаления ГГМД. Использование видеоэндоскопической ассистенции и
микрохирургической техники увеличило эффективность хирургического лечения ГГМД
по сравнению с традиционными задними и заднебоковыми доступами, так как
позволяет
выполнить
малотравматичный
доступ,
сопровождающийся
лимитированной остеолигаментарной резекцией, добиться непосредственной
визуализации компримирующего субстрата и избежать тракциии СМ.
Выводы
1. Особенностью неврологического проявления грыж грудных межпозвонковых
дисков (ГГМД) является преобладание двигательных расстройств над
чувствительными, либо отсутствие чувствительных нарушений на фоне
значительного двигательного дефицита, при этом выраженность неврологической
симптоматики обусловлена размером, морфологической структурой и локализацией
ГГМД относительно СМ и его нервно-сосудистых образований. Наиболее
информативным предоперационным обследованием пациентов с ГГМД является
МРТ, при необходимости дополняемая позитивной миелографией и РКТмиелографией.
2. Лимитированная остеолигаментарная резекция не влияет на адекватность
декомпрессии СМ и позволяет выполнить ее в полном объеме. Основным топографоанатомическим показателем определяющим объем остеолигаментарной резекции
является диско-реберный индекс – расстояние, измеряемое в мм между верхним
краем головки ребра и верхним краем тела одноименного позвонка.
3. Объем остеолигаментарной резекции в пределах грудного позвоночного
сегмента с частичным или тотальным удалением головки ребра, задней трети
межпозвонкового диска и задних краев тел смежных позвонков не влияет на
опороспособность оперируемого сегмента и не требует стабилизации позвоночника.
4. Дифференцированный алгоритм хирургического лечения ГГМД, является
эффективным инструментом для выработки показаний и противопоказаний
определённых оперативных методов в зависимости от морфологической и
клинической характеристики ГГМД. При этом артропедикулэктомия показана для
удаления латерализованых некальцифицированных ГГМД. Трансторакальная
микродискэктомия (МДЭ) целесообразна в случае медиальной ГГМД любой
консистенции и любого размера.
23
5. Разработанные методики грудной МДЭ с видеоэндоскопической
ассистенцией обеспечивают наилучший обзор передней камеры спинномозгового
канала с возможностью минимальной остеолигаментарной резекции и безопасного
менингорадикулолиза, что позволяет удалить ГГМД без риска неврологических
осложнений и необходимости ортопедической реконструкции позвоночника.
6. Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения
показывает высокую эффективность разработанных и применяемых оперативных
методик, позволивших достичь хороших результатов у 94,3% больных основной группы,
тогда как в контрольной группе он был отмечен у 33,3% пациентов.
Неудовлетворительных результатов в основной группе не наблюдалось, а в
контрольной группе они составили 28,5%. Инвалидизация составила 2,9% в
основной группе и 66,6% в контрольной. Средние сроки госпитализации и
нетрудоспособности пациентов основной группы были сокращены в 1,5 и 2 раза
соответственно, по сравнению с контрольной.
Практические рекомендации
 Обследование пациента с клиникой дискогенной грудной миелопатией
необходимо начинать с проведения обзорной спондилографии ГОП в 2-х проекциях
и МРТ. При невозможности проведения МРТ может быть выполнена миелография
и/или РКТ-миелография. Для дифференцальной диагностики ГГМД, обследование
дополняется МРТ либо РКТ с внутривенным контрастированием.
 Особенностью неврологического проявления дискогенной грудной
миелопатии является преобладание двигательных расстройств над чувствительными,
либо отсутствие чувствительных нарушений при выраженном двигательном
дефиците.
 Основным показанием к хирургическому лечению пациентов с ГГМД служит
инструментально и клинически подтвержденные, признаки сдавления СМ грыжей на
грудном уровне.
 Переднебоковая
экстраплевальная
МДЭ
с
видеоэндоскопической
ассистенцией является методом выбора в случае медиальных или медиолатеральных
ГГМД. Артропедикулэктомию с видеоэндоскопической ассистенцией целесообразно
использовать для удаления латерализованых ГГМД, либо при наличии у пациента
тяжелого соматического статуса и сопутствующих заболеваний, являющихся
противопоказанием для торакотомии.
 Для сохранения стабильности оперированного сегмента ГОП при выполнении
МДЭ и декомпрессии СМ, остеолигаментарная резекция должна проводится в
пределах задней 1/3 тела позвонка. Остеолигаментарная резекция не должна включать
вентральную часть позвонка, допустимо частичное удаление средней трети тела
позвонка.
 Переднебоковая МДЭ может быть проведена без резекции головки ребра на
межпозвонковых уровнях Тh10/11 и Тh11/12. На уровне Тh9/10 для МДЭ требуется
частичное удаление головки ребра. При МДЭ выше уровня Тh9/10, адекватная
вентральная декомпрессия спинного мозга не возможна без резекции ребернопозвоночного сустава.
 Ламинэктомия не рекомендуется для вентральной декомпрессии СМ при его
сдавлении ГГМД.
24
Список работ по теме диссертации
Киселев А.М., Кротенков П.В., Есин И.В. Хирургическая тактика лечения
грудного остеохондроза. Всероссийская научно-практическая конференция
"Поленовские чтения», г. С-Петербург, НИИ нейрохирургии им В.С. Поленова,
11-13 апреля 2005, стр. 140-144.
2. Кротенков П.В., Киселев А.М. Модифицированный переднебоковой
экстраплевральный доступ для хирургического лечения грыж грудных
межпозвонковых дисков. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.–2006.–№4.–С.140144.
3. Киселев А.М., Кротенков П.В., Качков И.А., Есин И.В. Микрохирургия
межпозвонковых грыж грудного отдела позвоночника. Всероссийская научнопрактическая конференция "Поленовские чтения», г. С-Петербург, НИИ
нейрохирургии им В.С. Поленова, 21-23 апреля 2006, стр. 237.
4. Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Modified anterolateral extrapleural approach for
thoracic disc herniation. Russian American Medical Journal.–2006.–Vol.3.–N.1.–p.
23.
5. Кротенков П.В., Киселев А.М., Есин И.В. Миниинвазивная модификация
переднебокового экстраплеврального доступа для лечения грыж грудных
межпозвонковых дисков. 3-й Международный конгресс «Современные
технологии в травматологии и ортопедии», 25-27 октября 2006, РУДН, Москва.
Том 1, стр. 227.
6. Кротенков П.В., Киселев А.М., Есин И.В. Особенности послеоперационного
периода и реабилитации после микрохирургического удаления грыж грудных
межпозвонковых дисков. 7-я городская научно-практическая конференция
«Медицинская реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательной и
нервной систем». г. Москва, МГБ №10, 20 декабря 2006, стр. 45.
7. Есин И.В., Киселев А.М., Кротенков П.В. Патент РФ №.2290104. Устройство
для резекции ткани позвонка. Бюллетень № 36 от 27.12.2006.
8. Krotenkov P.V., Kiselev A.M., Krotenkova O.V., D’souza J.W. Microsurgical
evaluation of modified anterolateral extrapleural approach for thoracic disc herniation.
Bulletin of International Scientific Surgical Association.–2006. Vol.1. N.3. P.30-32.
9. Krotenkov P.V., Kiselev A.M., Dorosevich A.E., D’souza J.W. Biomechanical
Properties of the Thoracic Spine After Anterolateral Minimally Invasive Discectomy.
Bulletin of International Scientific Surgical Association.–2006. Vol.1. N.3. P.32-34.
10. Кротенков П.В., Киселев А.М. Микрохирургическая дискэктомия в
лечении дискогенной грудной миелопатии. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.–
2007.–№4 (56).–С.52-55.
11. Кротенков П.В., Киселев А.М., Кедров А.В., Гаврюшенко Н.С.
Патобиомеханическое обоснование микрохирургического лечения грыж
грудных межпозвонковых дисков. Ежеквартальный бюллетень общества
травматологов-ортопедов Московской области.–2007.–Т.1.-№1.–С.9-12.
12. Кротенков П.В., Киселев А.М., Есин И.В. Анатомическое обоснование
переднебоковой экстраплевральной микродискэктомии на грудном отделе
позвоночника. Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские
чтения» г. С-Петербург, НИИ нейрохирургии им В.С. Поленова, 24-27 апреля
2007, стр. 118.
1.
25
13. Кротенков П.В., Киселев А.М., Есин И.В. Биомеханическое обоснование
переднебоковой микродискэктомии на
грудном отделе позвоночника.
Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения», г. СПетербург, НИИ нейрохирургии им В.С. Поленова, 24-27 апреля 2007, стр. 119.
14. Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Management Strategy for Symptomatic Thoracic Disc
Herniations. Proceedings of the 13th Congress of the European Association of
Neurosurgical Societies, Glazgo, UK, September 2-7, 2007. The European Journal of
Neurosurgery.–2007. Vol.35. P.119.
15. Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Algorithm of Management for Thoracic Discogenic
Myelopathy. Proceedings of the «Black Sea» Neurosurgical Congress, Olginka,
Krasnodar region, October, 1-3, 2007, p. 91.
16. Киселев А.М., Кротенков П.В., Есин И.В. Патент РФ № 2311146. Способ
хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков.
Бюллетень № 133 от 27.11.2007.
17. Krotenkov P.V., Kiselev A.M., Kedrov A.V., Gavrushenko N.S. Load bearing
capacity of the thoracic spine and the necessity of fusion following modified
microdiscectomy: theoretical evaluation and experimental in vitro biomechanical
study. Bulletin of International Scientific Surgical Association.–2007. Vol.3. N.2.
P.62-64.
18. Кротенков П.В., Киселев А.М., Есин И.В., Качков И.А. Успешное
хирургическое лечение грыж грудных межпозвонковых дисков на двух
уровнях. Случай из практики. Журнал «Нейрохирургия».–2007.–№4.–С.3238.
19. Кротенков П.В., Киселев А.М., Шерман Л.А. Возможности магнитнорезонансной томографии в диагностике и определении тактики лечения
грыж грудных межпозвонковых дисков. Журнал «Вестник радиологии и
рентгенологии».–2007.–№1.–С.51-55.
20. Кротенков П.В., Киселев А.М. Хирургия грудной миелопатии дискогенного и
спондилогенного
происхождения.
Всероссийская
научно-практическая
конференция «Поленовские чтения», г. С-Петербург, НИИ нейрохирургии им
В.С. Поленова, 28-30 апреля 2008, стр. 224-225.
21. Кротенков П.В., Киселев А.М. Зависимость объема остеолигаментарной
резекции при микродискэктомии на грудном отделе позвоночника от
вариабельности расположения реберно-позвоночного сустава. Анатомическое и
рентгенологическое исследование. 3-я Всероссийская конференция молодых
ученых в рамках Всероссийской научно-практической конференции
«Поленовские чтения», г. С-Петербург, НИИ нейрохирургии им В.С. Поленова,
28-30 апреля 2008, стр. 230.
22. Кротенков П.В., Киселев А.М. Опороспособность грудного отдела
позвоночника после микродискэктомии. Экспериментальное и клиническое
наблюдение. Международная Пироговская научно-практическая конференция
«Остеосинтез и эндопротезирование». Москва, 15-16 мая 2008 года, стр. 79.
23. Кротенков П.В., Киселев А.М., Есин И.В. Опыт хирургического лечения 14
пациентов с дискогенной миелорадикулопатией вызванной грыжами
грудных межпозвонковых дисков. Журнал «Неврологический вестник им.
В.М. Бехтерева».–2008.–Т.40.-№1.–С.10-152.
26
24. Кротенков П.В., Киселев А.М., Есин И.В., Качков И.А. Эволюция
оперативных доступов в хирургии грыж грудных межпозвонковых дисков.
Журнал «Нейрохирургия» .–2008.–№1.–С.150-152.
25. Кротенков П.В., Оноприенко Г.А., Киселев А.М. Микрохирургия грыж
грудных межпозвонковых дисков. Альманах клинической медицины.–2008.–
№19.–С.43-49.
26. Кротенков П.В., Оноприенко Г.А., Киселев А.М., Кедров А.В.
Патобиомеханические
особенности
эндоскопически
ассистируемой
микродискэктомии на грудном отделе позвоночника. Альманах клинической
медицины.–2009.–№21.–С.65-71.
27. Кротенков П.В., Киселев А.М. Тактика выбора оперативного доступа для хирургии
грыж грудных межпозвонковых дисков. 4-я Всероссийская конференция молодых
ученых в рамках Всероссийской научно-практической конференции
«Поленовские чтения», г. С-Петербург, НИИ нейрохирургии им В.С. Поленова,
28-30 апреля 2009, стр. 165-166.
28. Кротенков П.В., Киселев А.М. Использование видеоэндоскопической
ассистенции при грудной микродискэктомии посредством заднебоковой
экстраплевральной
торакотомии.
Всероссийская
научно-практическая
конференция «Поленовские чтения», г. С-Петербург, НИИ нейрохирургии им
В.С. Поленова, 28-30 апреля 2009, стр. 175.
29. Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Retropleural Thoracotomy with Videoendoscopic
Assistance in the management of Thoracic Disc Herniations. 5th Congress of the
International Federation of Neuroendoscopy, Athens, Greece, May 31- June3, 2009,
p.884/
30. Кротенков П.В., Киселев А.М. Алгоритм хирургического лечения грыж грудных
межпозвонковых дисков. 5-й Всероссийский Конгресс Нейрохирургов. Россия,
Уфа, 22-26 июня 2009, стр. 371
31. Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Strategy for the Surgical Management of Thoracic
Disc Herniation. Oral Presentation at: XIV World Congress of Neurological Surgery.
USA, Boston, MA, September 1-4, 2009, p. 1132.
32. Krotenkov P.V. Surgical Management of Thoracic Disc Herniations. 7th Pan Arab
Spine Society Meeting. Egipt, Cairo, October 4-8, 2009, p. 33.
33. Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Management Strategy for the Surgical Management
of Thoracic Disc Herniation. 2-nd Congress of Gulf Neurosurgical Society. Sultanate
of Oman, Muscat, 15 - 17 December 2009, p.43-44.
34. Кротенков П.В., Киселев А.М. Модифицированная артропедикулэктомия с
видеоэндоскопической
ассистенцией
в
хирургии
грыж
грудных
межпозвонковых
дисков.
9-ая
Всероссийской
научно-практической
конференции «Поленовские чтения». С-Петербург, НИИ нейрохирургии им В.С.
Поленова, 6-10 апреля 2010, стр. 151-152.
35. Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Non-Fusion Thoracic Microdiscectomy: Theoretical
Evaluation and Experimental In Vitro Biomechanical Study. 11th Dubai Spine
Conference «Non-fusion Techniques and Spinal Navigation». United Arab Emirates,
Dubai, May 12-13, 2010, p.39-46.
36. Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Non-fusion Techniques for the Cord Decompression
in Degenerative Thoracic Spine Disease: Comparative Analysis with Conventional
27
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
Surgical Techniques. 11th Dubai Spine Conference «Non-fusion Techniques and
Spinal Navigation». United Arab Emirates, Dubai, May 12-13, 2010, p.69-75.
Кротенков П.В., Киселев А.М., Биктимиров Р.Г.Послеоперационная
реабилитация после удаления посттравматических межпозвонковых грыж
грудного отдела позвоночника. Материалы II Международного конгресса
«Нейрореабилитация-2010», М-2010, стр.105.
Кротенков П.В., Оноприенко Г.А., Киселев А.М. Видеоэндоскопическая
ассистенция в микрохирургии грыж грудных межпозвонковых дисков. IX Съезд
травматологов-ортопедов, Саратов 15-17 сентября 2010 г. Сборник тезисов, Т.1,
стр.634-635.
Кротенков П.В., Оноприенко Г.А., Киселев А.М., Кедров А.В., Гаврюшенко
Н.С. Ортопедическая стабильность грудного отдела позвоночника после
микродискэктомии. Экспериментальное и клиническое наблюдение. IX Съезд
травматологов-ортопедов, Саратов 15-17 сентября 2010 г. Сборник тезисов, Т.1,
стр.635-636.
Krotenkov P.V., Kiselev A.M., Kotov S.V. Rehabilitation issues in patients with
discogenic thoracic myelopathy. 4-th World Congress «Controversies in Neurology»,
Barselona, Spain, October 28-31, 2010, 2010 p.42
Кротенков П.В., Киселев А.М. Опороспособность грудного отдела
позвоночника после микродискэктомии. Биомеханическое исследование.
Международная
научно-практическая
конференция
«Современные
повреждения и их лечение» посвящённая 200-летию со дня рождения Н.И.
Пирогова, Москва, 11-12 ноября 2010, сборник тезисов, стр 324.
Кротенков П.В., Киселев А.М. Микрохирургия грыж грудных межпозвонковых
дисков с использованием эндоскопической ассистенции. Международная
научно-практическая конференция «Современные повреждения и их лечение»
посвящённая 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, Москва, 11-12 ноября
2010, сборник тезисов, стр 325.
Кротенков П.В., Киселев А.М., Котов С.В. Медицинская реабилитация после
микрохирургического
удаления
травматических
грыж
грудных
межпозвонковых дисков у представителей силовых видов спорта. VМеждународная научная конференция по вопросам состояния и перспективам
развития в спорте высших достижений – «Спортмед-2010», Москва, 9-10
декабря 2010, сборник тезисов, стр 151-152.
Кротенков П.В., Киселев А.М., Котов С.В. Реабилитация неврологических
осложнений грудного остеохондроза у представителей силовых видов спорта.
V-Международная научная конференция по вопросам состояния и
перспективам развития в спорте высших достижений – «Спортмед-2010»,
Москва, 9-10 декабря 2010, сборник тезисов, стр 152-153.
Кротенков П.В., Киселев А.М., Шерман Л.А, Кротенкова О.В. Объем
костовертебральной
резекции
в
ходе
трансторакальной
микродискэктомии. Анатомическое и рентгенологическое исследование.
Альманах клинической медицины №23, 2010, стр. 36-40.
Кротенков П.В., Киселев А.М., Кротенкова О.В. Магнитно-резонансная
томография в диагностике грыж грудных межпозвонковых дисков:
корреляция радиологических и клинических симптомов. Журнал
«Бюллетень сибирской медицины», №2, 2011, стр. 77-82.
28
47. Кротенков П.В., Киселев А.М. Видеоэндоскопическая артропедикулэктомия с
видеоэндоскопической ассистенцией в хирургии дегенеративных и
травматических поражений позвоночника. Российский нейрохирургический
журнал им. профессора А.Л.Поленова, №3, 2011, стр. 69-71.
48. Кротенков П.В., Киселев А.М. Алгоритм выбора оперативного доступа в
хирургии грыж грудных межпозвонковых дисков. Материалы Всероссийской
научно-практической конференции «Поленовские чтения», 19-22 апреля 2011,
С-Петербург, стр. 167.
49. Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Transpedicular Cord Decompression for Traumatic
and Degenerative Thoracic Spine Pathology. 12th Dubai Spine Conference
«Challenges in Spine Surgery», United Arab Emirates, Dubai, May 10-12, 2011.
p.108-113.
50. Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Surgery for Degenerative Thoracic Spine Pathology:
Comparative Analysis with Conventional Surgical Techniques. 12th Dubai Spine
Conference «Challenges in Spine Surgery», United Arab Emirates, Dubai, May 1012, 2011. p.141-146.
51. Кротенков П.В., Киселев А.М., Киселев А.А. Патент РФ № 2414182. Способ
хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков.
Бюллетень № 8 от 20.03.2011.
52. Кротенков
П.В.,
Киселев
А.М.
Прикладная
рентгенанатомия
костовертебрального сочленения для хирургии грыж грудных межпозвонковых
дисков. Рентгенологическое и анатомическое исследование. Журнал
«Диагностическая и Интервенционная Радиология». Т.5. №2, 2011, Радиология
–Пресс.-Москва, стр. 230-231.
53. Кротенков П.В., Киселев А.М. Алгоритм предоперационного лучевого
обследования пациентов с компрессионными синдромами грудного
остеохондроза. Журнал «Диагностическая и Интервенционная Радиология».
Т.5. №2, 2011, Радиология –Пресс.-Москва, стр. 232-234.
54. Кротенков П.В., Киселев А.М. Медицинская реабилитация после
хирургического лечения дискогенной грудной миелопатии. Материалы III
Международного конгресса «Нейрореабилитация-2011», Москва, 29-31 мая
2011, стр.79-81.
55. Кротенков П.В., Киселев А.М. Экспериментальное и клиническое изучение
стабильности грудного отдела позвоночника после микродискэктомии.
Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские
чтения», 9-11 июня 2011, Курган, стр.107.
56. Кротенков П.В., Киселев А.М. Видеоэндоскопическая артропедикулэктомия в
хирургии дегенеративных и травматических поражений грудо-поясничного
отдела позвоночника. Материалы Всероссийской научно-практической
конференции «Илизаровские чтения», 9-11 июня 2011, Курган, стр.108.
57. Кротенков П.В., Киселев А.М. Реабилитация неврологических осложнений
грудного остеохондроза
у представителей силовых видов спорта. VМеждународная научная конференция по вопросам состояния и перспективам
развития в спорте высших достижений – «Спортмед-2011», Москва, 9-10
сентября 2011, сборник тезисов, стр 151-152.
58. Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Selection Criteria for the Surgical Management of
Thoracic Disc Herniations. 15th Congress of the European Neurological Association,
29
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
Hungary, Budapesht, 28-30 September, 2011. Appendix to the European Journal of
Neurology, V.18 (2), p. 310.
Krotenkov P.V., Kiselev A.M. MRI Differencial Diagnosis of Thoracic Disc
Herniations. 15th Congress of the European Neurological Association, Hungary,
Budapesht, 28-30 September, 2011. Appendix to the European Journal of Neurology,
V.18 (2), p. 576.
Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Post-operative Rehabilitation in patients with
discogenic thoracic myelopathy. 15th Congress of the European Neurological
Association, Hungary, Budapesht, 28-30 September, 2011. Appendix to the European
Journal of Neurology, V.18 (2), p. 447.
Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Consideration Factors for the Surgical Management
of Thoracic Disc Herniations. XX-th World Congress of Neurology. 12-17
November, 2011, Marocco, Maraccesh, p. 280.
Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Methodology of Postoperative Rehabilitation in
patients with discogenic thoracic myelopathy. XX-th World Congress of Neurology.
12-17 November, 2011, Marocco, Maraccesh, p. 819.
Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Radiological Differencial Diagnosis of Thoracic Disc
Herniations. XX-th World Congress of Neurology. 12-17 November, 2011, Marocco,
Maraccesh, p. 1358.
Кротенков П.В., Киселев А.М. Дискогенная грудная миелопатия: клиника,
диагностика, хирургическое лечение. Всероссийская научно-практическая
конференция «Актуальные вопросы неврологии», Новосибирск, 28-30 ноября,
2011, стр. 66-72.
Кротенков П.В., Киселев А.М. Алгоритм лучевого обследования пациентов с
синдромом компрессионной грудной миелопатии. Всероссийская научнопрактическая конференция «Актуальные вопросы неврологии», Новосибирск,
28-30 ноября, 2011, стр. 72-74.
Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Surgical Strategy in Thoracic Disc Herniations. 14th
European Congress in Neurosurgery. 6-10 October, 2011, Italy, Rome, p.1201.
Кротенков П.В., Киселев А.М. Неврологические проявления дискогенной
грудной миелопатии. Материалы Всероссийской научно-практической
конференции «Поленовские чтения», 17-19 апреля 2012. С-Петербург, стр. 3638.
Кротенков П.В., Киселев А.М. Алгоритм выбора оперативного доступа для
хирургии грыж грудных межпозвонковых дисков. 3-й Съезд ХирурговВертебрологов России «Современные технологии хирургического лечения
заболеваний позвоночника», 11-12 мая, 2012. С-Петербург, стр. 87-88.
Кротенков П.В., Киселев А.М. Видеоэндоскопическая артропедикулэктомия в
хирургии дегенеративных заболеваний грудного отдела позвоночника. 3-й
Съезд
Хирургов-Вертебрологов
России
«Современные
технологии
хирургического лечения заболеваний позвоночника», 11-12 мая, 2012. СПетербург, стр. 88-89.
Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Surgery for Thoracic Disc Herniation. Practical
Algorithm. 5th International Congress of Emirates Neuroscience Society. United
Arab Emirates, Dubai, November 4-6, 2012. p. 99-103.
Кротенков П.В., Киселев А.М. Прикладная рентгенанатомия ребернопозвоночного сустава для хирургии грыж грудных межпозвонковых дисков.
30
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
Рентгенологическое и анатомическое исследование. Всероссийский съезд
лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012», Москва, 30 мая-1 июня
2012, стр.283-284.
Кротенков П.В., Киселев А.М. Предоперационное лучевое обследования
пациентов с компрессионными синдромами грудного остеохондроза.
Всероссийский съезд лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012»,
Москва, 30 мая-1 июня 2012, стр.284-285.
Кротенков П.В., Киселев А.М. Тактика лечения симптоматических грыж
грудных межпозвонковых дисков. Х-й Всероссийский съезд неврологов, 23-27
июня 2012. Н-Новгород, стр. 288-289.
Кротенков П.В., Киселев А.М. Лучевая диагностика грыж грудных
межпозвонковых дисков. Х-й Всероссийский съезд неврологов, 23-27 июня
2012. Н-Новгород, стр. 289-290.
Кротенков П.В., Киселев А.М. Алгоритм хирургического лечения грыж грудных
межпозвонковых дисков. 6-й Съезд Нейрохирургов России, Новосибирск, 18-21
июня 2012. Сборник тезисов, стр. 502-503.
Кротенков П.В., Киселев А.М. Видеоэндоскопическая артропедикулэктомия в
хирургии дегенеративных и травматических поражений грудо-поясничного
отдела позвоночника. 6-й Съезд Нейрохирургов России, Новосибирск, 18-21
июня 2012. Сборник тезисов, стр.362-363.
Кротенков П.В., Киселев А.М. Алгоритм выбора оперативного доступа для
хирургии грыж грудных межпозвонковых дисков. Научно-практическая
конференция травматологов-ортопедов «Илизаровские чтения», Курган 14-15
июня 2012 г. Сборник тезисов, Т.1, стр.160-161.
Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Surgical Algorithm for Thoracic Disc Herniation. 9th
Pan Arab Neurosurgical Congress. Kuwait, December 9-12, 2012. p. 36-39.
Кротенков П.В., Киселев А.М. Анатомическое и рентгенологическое
исследование
объема
костовертебральной
резекции
в
ходе
трансторакальной микродискэктомии. Журнал «Нейрохирургия», №3,
2012, стр. 41-44.
Krotenkov P.V., Kiselev A.M. Surgical Algorithm for the Management of
Symptomatic Thoracic Disc Herniations. 14th Dubai Spine Conference
«Degenerative Spine», United Arab Emirates, Dubai, April 9-11, 2013. p. 72-77.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3
Размер файла
697 Кб
Теги
межпозвонкового, микрохирургия, грыж, дисков, грудных
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа