close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Оценка состояния твердых тканей зуба в процессе ортодонтического лечения

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
БОБРОВА
Екатерина Анатольевна
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА В ПРОЦЕССЕ
ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
14.01.14 – стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2016
2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний
ГБОУ ВПО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский
университет имени академика И.П. Павлова" Министерства Здравоохранения
Российской Федерации.
Научный руководитель:
Антонова Ирина Николаевна - доктор медицинских наук, доцент.
Официальные оппоненты:
ПОПОВ Сергей Александрович - доктор медицинских наук, доцент, ФГБОУ
ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени
И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
кафедра ортодонтии, заведующий.
СОКОЛОВИЧ Наталия Александровна - доктор медицинских наук, ФГБОУ
ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», профессор,
выполняющий лечебную работу с возложением обязанностей заведующего
кафедрой стоматологии.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский
государственный педиатрический медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится 19 сентября 2016 г. в
12 часов на заседании
диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций
Д 215.002.09 на базе ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М.
Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева,
дом 6.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на
официальном сайте ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М.
Кирова» МО РФ.
Автореферат разослан «_____» июля 2016 г.
Ученый Секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент
КУЛИКОВ Алексей Николаевич
3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
По данным литературы, аномалии прикуса выявляются у 50-69 %
взрослых пациентов [Проценко А.С., 2010; Худякова Л.И., 2012].
В процессе проводимого ортодонтического лечения не исключен риск
возникновения осложнений, доля которых остается достаточно высокой и
составляет, по данным разных авторов, от 32,7 до 50 % [Арсенина О.И. и др.,
2003; Денисова Ю.Л., 2004; Кабачек М.В., 2004; Шади, Т. Э. Д. 2012].
При лечении несъемными аппаратами локально эмаль зуба подвергается
дополнительному механическому воздействию ортодонтических сил с одной
стороны, и жевательных мышц с другой, что отражается на ее микро- и
макроструктуре и обуславливает необходимость контроля на этапах лечения
функционального состояния жевательной мускулатуры.
Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению влияния
несъемной ортодонтической аппаратуры на изменение тканей зубочелюстной
системы [Курчанинова М.Г. 2010; Дунаевская И.И. 2011 и др.], информация о
динамике состояния ультраструктуры твердых тканей зуба на этапах
ортодонтического лечения и связанных с этим осложнений отсутствует.
Функциональные изменения жевательных мышц у пациентов с ЗЧА изучены
достаточно полно [Набиев Н.В. 2011; Лисовская, В.Т. 2011; Исхакова Г.Р.
2014]. Однако нет работ связывающих эти изменения с некариозными
поражениями эмали зубов в процессе ортодонтического лечения.
Актуальность настоящей работы определяется необходимостью
дальнейшего исследования состояния твердых тканей зубов для снижения
риска осложнений в процессе ортодонтического лечения с применением
несъемной аппаратуры.
Цель исследования: профилактика нарушений целостности твердых
тканей зуба в процессе ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре за
счет выявления патогенетических механизмов их формирования.
Задачи исследования
1. Проанализировать клиническое состояние твердых тканей зуба у
пациентов, проходящих ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре,
сопоставив его с данными стоматологического статуса и патологией прикуса.
2. Изучить биоэлектрическую активность жевательной мускулатуры у
пациентов с ЗЧА и ее изменения в процессе ортодонтического лечения на
несъемной аппаратуре.
3. Сравнить микроструктуру эмали различных групп зубов в условиях
эксперимента (на шлифах).
4. Установить характер ультраструктурных изменений эмали зубов на
этапах ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре с помощью атомносиловой микроскопии и экспериментальной модели.
4 5. Выработать практические рекомендации по профилактике осложнений
состояния эмали в процессе ортодонтического лечения на несъемной
аппаратуре.
Научная новизна исследования
Впервые установлены механизмы патогенетического повреждения
микроструктуры эмали на этапах ортодонтического лечения, а именно:
– изменение клинического состояния твердых тканей (эмали) зуба
отмечается на фоне повышения биоэлектрической активности и дисбаланса
жевательных мышц;
– после снятия ортодонтической аппаратуры установлены более низкие
значения угла смачивания эмали, свидетельствующие о начальной стадии ее
деминерализации.
Экспериментально установлены:
– особенности микроструктуры эмали различных групп зубов;
– ультраструктурные изменения твердых тканей зуба, происходящие на
этапе нанесения адгезивной системы;
– образование трещин непосредственно на границе замка брекет-системы
и на расстоянии до 1 мм от него по периметру.
Уточнена микроструктура эмали различных групп зубов в условиях
эксперимента, на этапах ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре.
Теоретическая и практическая значимость работы
Получены данные, показывающие основные структурные образования
поверхности ткани, которые определяют направление, глубину и выраженность
дополнительных повреждений структуры эмали при ортодонтическом лечении
на наноуровне, и позволяют их прогнозировать в зависимости от исходного
состояния эмали и ее способности к реминерализации.
Разработаны
экспериментально
обоснованные
практические
рекомендации по профилактике осложнений состояния эмали в процессе
ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре.
Методология и методы исследования
В основу методологии диссертационного исследования положены
принципы доказательной медицины. При выполнении экспериментальной
части работы соблюдались правила научных исследований и принципы
биоэтики. Для решения поставленных задач в работе применялись
клинические,
лабораторные,
аналитические,
статистические
методы
исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В результате ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре
происходят структурные изменения в эмали зуба на наноуровне, а именно
образование трещин непосредственно на границе замка и на расстоянии до 1
мм от него по периметру. Наблюдаемые нарушения имеют характерные
особенности, связанные с морфологией поверхности эмали и групповой
5 принадлежностью зуба. Характер и расположение ультраструктурных
нарушений, наблюдаемых методом АСМ, свидетельствуют о том, что данные
изменения поверхности эмали могут лежать в основе патогенетических
механизмов возникновения кариозных и некариозных заболеваний твердых
тканей зуба в процессе ортодонтического лечения.
2. У пациентов с зубочелюстными аномалиями, проходящих лечение на
несъемной аппаратуре происходят изменение клинического состояния твердых
тканей (эмали) зуба на фоне изменения биоэлектрической активности
височных, жевательных, грудинно-ключично-сосцевидных и двубрюшных
мышц.
3. Комплекс клинических мероприятий по профилактике осложнений
ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности результатов проведённых исследований
обеспечивается
использованием
сертифицированного
оборудования,
корректностью статистической обработки данных, воспроизводимостью
результатов исследования и апробацией выводов, полученных в ходе работы. В
работе использован представительный комплекс современных методик
адекватных цели и задачам исследования. Исследование проведено на
достаточном статистическом материале (клиническая часть - 81 пациент;
экспериментальная часть - 48 зубов).
Основные положения и результаты диссертационного исследования
докладывались и обсуждались на III-й ежегодной конференции европейского
проекта FP7 ICPCNanoNet по тематике "Нанотехнологии: биологические,
экологические и медицинские аспекты" (Санкт-Петербург, 2011), VI
международной научно-практической конференции «Стоматология славянских
государств» (Белгород, 2013), на научной конференции посвященных 55-летию
стоматологического факультета ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова,
VIII и IX научно-практических конференциях «Февральские встречи» (СанктПетербург, 2014; 2015). Достоверность работы подтверждается публикацией её
результатов в рецензируемых научных изданиях.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 7
печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях,
входящих в реестр ВАК Минобразования РФ.
Личное участие автора в исследовании
Личный вклад соискателя состоит в выборе и обосновании темы
диссертации, формулировке цели и задач, обосновании дизайна исследования,
теоретическом анализе и обобщении данных специальной литературы. Автор
лично
проводила
анкетирование,
комплексное
стоматологическое
обследование, определение индексов гигиены, получение внутриротовых
фотографий зубов и зубных рядов, фотографий лица, снятие оттисков, расчет
гипсовых диагностических моделей, электромиографию, рентгенограмметрию
телерентгенограмм, систематизацию и обработку материала исследования.
6 Вклад соискателя в сбор статистического материала – 90 %, в обработку
материала – 90 %, в обобщение и анализ результатов исследования – 100 %.
Структура и объем работы
Работа состоит из введения, четырех глав, заключения и списка
литературы. Основное содержание работы изложено на 147 страницах
компьютерного текста, иллюстрировано 27 таблицами и 51 рисунками.
Библиографический список включает 185 наименований, в том числе 53 работы
на иностранных языках.
Внедрение результатов исследования
Результаты
исследований
применяются
в
лечебной
работе
стоматологической поликлиники № 23 г. Санкт-Петербурга. Материалы
диссертации используются в лекциях и практических занятиях, проводимых на
кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний ПСПбГМУ им. акад.
И.П. Павлова.
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности
Цель и задачи диссертационного исследования соответствуют паспорту
научной специальности 14.01.14 – стоматология (медицинские науки),
занимающейся изучением этиологии, патогенеза основных стоматологических
заболеваний, разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения.
По результатам исследования разработан комплекс клинических мероприятий и
рекомендаций по диагностике и профилактике осложнений ортодонтического
лечения на несъемной аппаратуре.
Диссертационная работа выполнена в рамках научно-исследовательской
деятельности кафедры пропедевтики стоматологических исследований ГБОУ
ВПО
"Первый
Санкт-Петербургский
государственный
медицинский
университет имени академика И.П. Павлова" Министерства Здравоохранения
Российской Федерации на 2011-2015 гг. тема 01201267988.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Исследование включало экспериментальную и клиническую части.
Материал и методы исследования
Экспериментальные исследования проводились совместно с д.т.н., проф.
кафедры теоретических основ электротехники СПбГЭТУ В.Д. Гончаровым и
очным аспирантом кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний
ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова А.В. Кипчук.
Материалом экспериментальной части исследования явились 16
шлифов резцов (8 продольных, 8 поперечных), 16 шлифов премоляров (8
продольных, 8 поперечных) и 16 шлифов моляров (8 продольных, 8
поперечных), изготовленных из зубов удаленных по ортодонтическим
7 показаниям у пациентов в возрасте от 17 до 32 лет в соответствии с
требованиями санэпидрежима и этическими нормами.
Все шлифы зубов изучались с помощью методики сканирующей атомносиловой микроскопии (АСМ), разработанной при участии автора, совместно с
отделом современных стоматологических технологий НИИ стоматологии и
ЧЛХ ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и учебно-научной лабораторией
«Импульсных электротехнологий» СПбГЭТУ «ЛЭТИ» им. В.И. Ульянова
(Ленина).
В исследовании использовались сканирующие зондовые микроскопы
Ntegra Prima (NT-MDT, Россия) и Certus Light (Nano Scan Technology, Россия) в
«полуконтактном» колебательном режиме, с помощью стандартных зондов,
закрепленных на консоли с радиусом закругления кончика 10 нм. Расстояние
между зондом и поверхностью исследуемого шлифа составляло 0,1-10,0нм.
Клиническая часть исследования была выполнена на базе клиники НИИ
Стоматологии и ЧЛХ ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова и в
стоматологической поликлинике № 23 г. Санкт-Петербурга (клинической базе
кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний).
Критериями отбора пациентов в группы исследования являлись:
добровольное согласие на участие в исследовании, отсутствие выраженной
соматической патологии, хорошее гигиеническое состояние полости рта,
строгое выполнение всех рекомендаций.
Проведено клиническое, рентгенологическое и функциональнодиагностическое обследование 81 пациента обоего пола (21 мужчина (25,9 %) и
60 женщин (74,1 %)), в возрасте от 17 до 31 года (средний возраст 20,04 ± 0,19
лет), из них ортодонтическое лечение с использованием несъемной аппаратуры
проведено у 25 пациентов.
Все пациенты были разделены на 3 группы:
I группа (контрольная группа) – пациенты без аномалий окклюзии, 10
человек (6 – женщин, 4 – мужчины), средний возраст 19,0 ± 0,3 лет;
II группа (основная группа) – пациенты с ЗЧА, проходившие
ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре с замковыми креплениями,
25 человек (17 – женщин, 8 – мужчин), средний возраст 19,6 ± 0,4 лет;
III группа (группа сравнения) – пациенты с ЗЧА не проходившие
ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре с замковыми креплениями,
46 человек (37 – женщин, 9 – мужчин), средний возраст 20,5 ± 0,3 лет).
- 1 подгруппа – пациенты с ЗЧА, не проходившие ранее ортодонтическое
лечение 38 человек (31 – женщина, 7 – мужчин), средний возраст 20,9 ± 0,4 лет;
8 - 2 подгруппа – пациенты с ЗЧА, проходившие раннее ортодонтическое
лечение на съемной аппаратуре, 8 человек (6 женщин, 2 мужчины), средний
возраст 18,6 ± 0,13 лет.
Пациентам, участвующим в исследовании проводилось:
- клиническое обследование, опрос, внешний осмотр, осмотр полости рта;
- индексная оценка гигиены полости рта по Гринн-Вермиллиону (J. C.
Green, J. R. Vermillion // JADA. – 1964);
- определение индекса КПУ (Н.А. Юдина, В.И. Азаренко, 2006);
- оценка состояния эмали зубов методом «сидячей капли» по результатам
определению угла смачивания (Гришин В.В., Маслов В.В., Гришин В.В, 2013)
с использованием внутриротовой видеокамеры (Myray C-U2, Imola, Италия);
- фотографирование лица и зубных рядов.
У 27 пациентов проведена компьютерная глобальная электромиография с
использованием биометрической диагностической системы (К7 фирмы
MYOTRONICS, США) для определения функционального состояния височных,
жевательных, грудинно-ключично-сосцевидной мышц и переднего брюшка
двубрюшной мышцы с применением тестов в состоянии покоя (SCAN 9) и
нагрузочных тестов (SCAN 11). Величина неравенств парных показателей
(дисбаланс парных мышц по данным ЭМГ) вычислялась по коэффициенту
асимметрии (Ка):
где F1 – значение большего из симметричных показателей; F2 – значение меньшего из симметричных показателей.
Пациентам с ЗЧА, проходящим ортодонтическое лечение на несъемной
аппаратуре, дополнительно проводились:
- антропометрические измерения каждой полученной гипсовой
диагностической модели с применением методик Нансе, методика измерения
по Пону, метод Тонна, методика измерения переднего отрезка зубной дуг по
Коrkhaus, методика измерения ширины и длины апикального базиса H.Howers
в модификации Н.Г.Снагиной, методика WALA Rich;
- обследование на томографе (Gendex CB-500) и рентгеновском аппарате
(Planmeca ProMax 3D);
- телерентгенограммы (методика MC Laughin).
Статистическую обработку и графическое представление полученных
в процессе исследования данных проводили с помощью компьютерных
программ Statistica 6.0 и Excel 2003. Критический уровень значимости при
проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
9 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты экспериментального исследования
Экспериментальная часть исследования проводилась в два этапа.
На первом этапе экспериментального исследования проведено
изучение и сравнение микроструктуры эмали резцов, премоляров и моляров
в нескольких участках коронковой части зуба.
В связи с разной групповой принадлежностью зубов их функции
различаются, что отражается на испытываемой ими жевательной нагрузке.
Изучение особенностей микроструктуры премоляра на участке ската
бугра, в области экватора коронки и поверхности пришеечной области
В ходе сканирования на атомно-силовом микроскопе в режиме Phase,
разрешение 1,0х1,0 мкм поверхности эмали на участке ската бугра премоляра
отчетливо видны границы кристаллов, имеющих плоскую форму и большую
площадь соприкосновения друг с другом, что говорит об их высокой плотности
упаковки. Такое строение эмали обеспечивает большую твердость, позволяет
выдерживать жевательную нагрузку и лучше обеспечивать защиту зуба.
Исследование участка поверхности эмали в области экватора коронки на
продольном шлифе премоляра в режиме Phase, разрешение 1,0х1,0 мкм,
показало, что кристаллы гидроксиаппатита имеют более сглаженную форму,
просвет между ними увеличивается. При исследовании участка поверхности
пришеечной области премоляра в режиме Phase АСМ, контуры кристаллов
гидроксиаппатита становятся менее четкими и имеют более сглаженную
овальную форму, распределены неравномерно, плотность их упаковки низкая.
Изучение особенностей микроструктуры поверхности моляра и резца
Поверхность эмали резца и моляра представлены схожими структурными
единицами, однако поверхность резца более гладкая, с меньшим перепадом
высот и размер структурных единиц составляет меньше 1 нм.
а
б
Рисунок 1 – 3D-модель АСМ-изображения исследуемой поверхности
участка эмали. Режим Height; 2,0х2,0 мкм (а – на продольном шлифе резца; б –
на продольном щлифе моляра)
10 Использование морфометрического анализа, для объективизации
результатов исследования поверхности эмали зубов, показало типичное
распределение перепадов высот поверхности эмали резцов и моляров на
расстоянии 5 и 12 мм от режущего края/жевательной поверхности. Средний
перепад высот на уровне половины сечения Δh несколько выше на большем
расстоянии (12 мм) от режущего края/ жевательной поверхности, как резца (69
± 10 относительно 55 ± 7 нм, при р > 0,05), так и моляра (162 ± 15 относительно
110 ± 12 нм, при p ≤ 0,05 ). Однако в случае резца различия не являются
статистически значимыми. Средний перепад высот поверхности эмали моляров
статистически значимо выше (р ≤ 0,01-0,001), чем у резцов вне зависимости от
расстояния от режущего края/жевательной поверхности (таблица 1).
Таблица 1 – Средний перепад высот поверхностей эмали резца и моляра в
соответствии с расстоянием от режущего края/ жевательной поверхности
Резец (нм)
Расстояние от режущего
края/
жевательной n=8
поверхности зуба
М±m
5 мм
55 ± 7
12 мм
69 ± 10
Статистическая
р > 0,05 (1,15)
значимость различий (t)
Моляр (нм)
n=8
М±m
110 ± 12
162 ±15
Статистическая
значимость
различий (t)
р ≤ 0,01 (3,96)
р ≤ 0,001 (5,16)
р ≤ 0,05 (2,71)
Примечание: t – критерий Стьюдента
Таким образом, плотность упаковки кристаллов гидроксиаппатита эмали
на ультраструктурном уровне зависит от области коронки зуба и его групповой
принадлежности.
На втором этапе экспериментального исследования проведено
изучение ультраструктурного состояния эмали зубов (резцов и моляров)
при ортодонтическом лечении на несъемной аппаратуре.
Проведено исследование 16 интактных постоянных зубов, из которых
были изготовлены продольные шлифы с одной сошлифованной поверхностью:
у резцов (8 зубов) была сохранена вестибулярная поверхность, у моляров (8
зубов) сохранялась щечная поверхность.
В эксперименте были смоделированы 3 этапа ортодонтического лечения:
1 этап – подготовка эмали к установке замкового крепления ортодонтической
несъемной аппаратуры; 2 этап – механическое воздействие, оказываемое со
стороны проволочной ортодонтической дуги на зуб во время лечения на
несъемной ортонтической аппаратуре (действие ортодонтических сил
11 моделировалось экспериментально); 3 этап – после снятия замкового крепления
ортодонтической несъемной аппаратуры.
При моделировании 1 этапа лечения изучение микроструктуры эмали
проводилось в четырех случайным образом выбранных интактных областях на
вестибулярной и щечной поверхностях эмали резцов и моляров перед
фиксацией брекета:
1 участок – эмаль, не подвергнутая обработке (контроль);
2 участок – эмаль после протравливания по схеме: аппликация
ортофосфорной кислоты, очистка водой, высушивание воздухом (все по 30 с)
3 участок – эмаль, протравленная 37 % раствором ортофосфорной
кислоты в течение 30 с, смывание струей воды в течение 30 с, высушивание
воздухом, нанесение слоя адгезива OrthoSolo (фирмы ORMCO (США),
распределение по поверхности струей воздуха, засвечивание в течение 10 с.
После обработки предполагаемого места крепления брекета
ортофосфорной кислотой по общепринятой методике в некоторых участках на
границе углублений наблюдались частично разрушенные скопления зерен
гидроксиапатита, которые имеют гладкую поверхность и форму эллипсоида,
образующие агломераты по 5-6 кристаллов, со средним диаметром 0,5 мкм
(рисунок 2).
Рисунок 2 – АСМ изображение щечной поверхности эмали на продольном
шлифе моляра с несошлифованной щечной поверхностью (2 участок). Режим
Height; 7,5х7,5мкм; 1 – агломераты из зерен гидроксиаппатитов
Видимо, при вымывании протравочного геля струей воды или при
высушивании воздухом, поверхность эмали, на которой находятся углубления,
оказывается труднодоступной и, в связи с этим, разрушенные под воздействием
12 кислоты кристаллы гидроксиапатита оседают и скапливаются по периферии в
этих углублениях. При этом соединение с основной массой твердых тканей
зуба нарушается, и сохранено лишь частично. В пределах агломерата
кристаллы расположены плотнее относительно друг друга. В дальнейшем эти
области скоплений гидроксиапатитов могут стать «слабым звеном», приводя к
нарушению связи между материалом и эмалью, нарушению адгезии и, как
следствие, к возникновению микроподтеканий, особенно при длительном
воздействии ортодонтических сил.
При
исследовании эмали на третьем участке была обнаружена
неоднородность поверхности с перепадами по высоте 0,4-1,5 мкм. Однако при
этом средний перепад высоты профиля рельефа поверхности протравленной
эмали с нанесенным слоем адгезива значительно меньше выражен по
сравнению с протравленной эмалью без нанесения адгезива (таблица 2).
Таблица 2 – Ультраструктурные показатели поверхности эмали в эксперименте
(моделирование первого этапа лечения)
Показатели
Средняя шероховатость
Максимальная высота
шероховатости
Средняя максимальная высота
шероховатости
Средний перепад высоты профиля
(средняя волнистость)
Максимальная высота профиля
Средняя длина волны профиля
Первый
участок эмали
(контроль)
0,83 нм
6,29 нм
Второй
участок
эмали
1,4 нм
12,5 нм
Третий
участок
эмали
1,1 нм
27,8 нм
5,23 нм
8,7 нм
11,1 нм
557 нм
1056 нм
557 нм
665 нм
530 нм
1267 нм
1160 нм
757 нм
1200 нм
В результате травления происходит очищение поверхности от
недостаточно хорошо закрепленных на ней кристаллов гидроксиапатита. За
счет этого на поверхности эмали образуются углубления, что ведет к
увеличению площади сцепления адгезива с эмалью, тем самым помимо
образующихся химических связей улучшается механическая адгезия материала
к тканям зуба. После нанесения адгезива происходит значительное
выравнивание поверхности, так как
адгезив заполняет образовавшиеся
углубления на поверхности эмали. Наложение полученных профилей рельефа
поверхности изучаемых участков эмали свидетельствует о том, что толщина
слоя адгезива во впадинах составляет около 0,5 мкм.
Полученные данные свидетельствуют о том, что на наноуровне адгезив
не проникает на всю толщу имеющихся углублений эмали, а лишь довольно
тонким слоем покрывает поверхность протравленной эмали, участки с
образовавшимися агломератами остатков гидроксиаппатита могут отрываться
13 от основной массы ткани под воздействие незначительных механических сил, в
том числе и ортодонтических.
При моделировании 2 этапа лечения образцы зубов (16 моляров и 16
резцов)
подвергались
механическому
воздействию,
аналогичному
ортодонтическому, т.е. тому, которое испытывают зубы с установленными
замковыми креплениями несъемной ортодонтической аппаратуры в реальных
клинических условиях. Усилие нагрузки при этом составляло 10 ± 0,5 Н,
частота 1 Гц. Каждый образец подвергался 20000 ± 200 воздействий на
жевательную поверхность при фиксации «в натяг» брекет-системы.
При моделировании 3 этапа лечения после снятия брекет-системы
проведено изучение участков поверхности, расположенных на различном
расстоянии от места крепления брекет-системы.
На расстоянии 2-3 мм от места крепления картина рельефа поверхности
оставалась типичной для моляра. На расстоянии 1 мм и меньше от края
фиксации замка характерно появление микротрещин длинной несколько
десятков
мкм,
имеющих
разветвлённую
структуру.
Основаным
микроанатомическим образованием роста трещин являются крупные
углубления, переходящие в канальцы, на поверхности эмали, характерные для
здоровой ткани (рисунок 3).
Рисунок 3– АСМ-исследование. Характер распространения трещин на
поверхности эмали на расстоянии 1 мм от места крепления после снятия
брекет-системы (разрешение 15 мкм)
Объективно оценить пространственные неоднородности исследуемых
поверхностей можно с помощью параметров: максимальная (Wmax) и средняя
(Wa) высота волнистости. На расстоянии 0,1-0,3мм от брекета установлено
статистически значимое (при р < 0,001) увеличение максимального размера
перепадов профиля (Wmax). При этом все приведенные параметры для
поверхности моляров до и после эксперимента в областях, расположенных на
расстоянии 2-3 мм от замка не имеют значимых отличий (таблица 3).
14 Таблица 3 – Пространственные неоднородности поверхностей моляров в
эксперименте (n=12)
Высота
волнистости
1. До
эксперимента
(норма)
Wmax, мкм
Wa, нм
( М ± m)
0,3 ± 0,07
50 ± 10
После эксперимента
2. 0,1-0,3мм от 3. 2-3мм от
брекета
брекета
( М ± m)
Р1-2
Р2-3
(t)
(t)
р<0,001
(3,2)
р>0,05
р<0,001
(5,5)
р>0,05
(0,73)
(0,72)
(М ± m)
1,07 ± 0,23
0,3 ± 0,12
80 ± 40
50 ± 12
Примечание: Р – статистическая значимость различий; t – критерий Стьюдента
Полученные экспериментальные данные показывают основные
структурные образования поверхности ткани, которые определяют
направление, глубину и выраженность этих повреждений на наноуровне, и,
следовательно, позволяют их прогнозировать в зависимости от исходного
состояния эмали и ее способности к реминерализации.
Результаты клинического исследования
Установлено, что в структуре некариозных поражений эмали у пациентов
с аномалиями окклюзии зубных рядов вне зависимости от проведения
ортодонтического лечения наиболее часто выявляляются меловидные пятна (36
%) и трещины эмали (22,7 %) на фоне повышения индекса КПУ (11,2 ± 0,6 и
11,5 ± 0,4 относительно 9,1 ± 0,8 при р ≤ 0,05 - 0,02).
У пациентов, проходящих ортодонтическое лечение на несъемной
аппаратуре необходимо отметить тенденцию к увеличению количества
меловидных пятен относительно пациентов без аномалии окклюзии и
пациентов, не проходивших ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре
– соответственно 56 относительно 30 и 37 % (t = 1,48 – 1,6). При этом среднее
число патологий эмали
приходящихся на 1 пациента, проходящего
ортодонтическое лечение на съемной аппаратуре, было наиболее высоким –
1,32 относительно 1 (без патологии окклюзии) и 1,15 (ЗЧА без
ортодонтического лечения).
Преобладание обратимых и начальных форм поражения эмали у
пациентов с ЗЧА свидетельствует о необходимости их своевременной
диагностики и лечения, особенно при ортодонтическом лечении с
использованием несъемной техники.
15 На фоне установленных несъемных ортодонтических конструкций
показано статистически значимое снижение уровня гигиены полости рта
относительно пациентов после завершения ортодонтического лечения,
определяемое по повышению индекса OHI-S (0,74 ± 0,06 относительно 0,56 ±
0,04 б, при р ≤ 0,05) (таблица 4).
Таблица 4 – Сравнительный анализ количественных показателей в процессе и
после ортодонтического лечения
Определяемые
показатели
КПУ, к-во
OHI-S, баллы
Метод «сидячей
капли», градусы
В процессе
ортодонтического
лечения (n = 7)
11,6 ± 1,3
0,74 ± 0,06
44,8 ± 1,2
После снятия
брекет-системы
(n = 18)
10,8 ± 0,5
0,56 ± 0,04
41,3 ± 1,2
Статистическая
значимость
различий (t)
р > 0,05 (0,57)
р ≤ 0,05 (2,49)
р ≤ 0,05 (2,06)
Примечание: t – критерий Стьюдента
Для определения начальной стадии деминерализации проводилось
изучение гидрофобности эмали методом «сидячей капли». По уменьшению
угла смачивания можно судить о начальной стадии деминерализации эмали
[Гришин В.В. и др., 2013]. После снятия брекет-системы у пациентов,
проходящих лечение на несъемной ортодонтической аппаратуре установлены
более низкие значения угла смачивания эмали (41,3 ± 1,2 против 44,8 ± 1,2º,
при р ≤ 0,05), что свидетельствует о начальной стадии ее деминерализации
(таблица 4).
Для уточнения влияния несъемных ортодонтических конструкций на
гидрофобность эмали нами у 7 пациентов было проведено изучение угла
смачивания эмали в динамике лечения (в общей сложности 3 обследования:
перед фиксацией, на этапе ортодонтического лечения, после снятия брекетсистемы). Снижение угла смачивания относительно исходного после установки
брекет-системы отмечено у 72,7 % пациентов (в среднем на 4,5 %), а после
завершения лечения – у 81,8 % пациентов (в среднем на 3,35 %). В среднем по
группе, снижение угла смачивания относительно исходного после установки
брекет-системы произошло на 2,4 %, а после снятия брекет-системы – на 2,6 %.
Следует отметить тенденцию (р > 0,05, при t = 1,5) к увеличению случаев
клиновидного дефекта после завершения ортодонтического лечения
несъемными конструкциями. Так в группе пациентов в процессе лечения
клиновидный дефект не выявлялся, а в группе после завершения лечения он
установлен в 11,1 % случаев.
По данным дисперсионного анализа номинальных показателей у
пациентов с ЗЧА установлена статистически достоверная взаимозависимость
16 (рисунок 4): КПУ с прикусом в сагиттальной плоскости (при дистальном
прикусе пораженность зубов кариесом выше, чем при ортогнатическом); OHI-S
с прикусом в трансверзальной плоскости (у пациентов с нормальным и
перекрестным двустороннем прикусом уровень гигиены полости рта по
индексу OHI-S лучше, чем у пациентов с прикусом перекрестным справа).
Means and 95,0 Percent LSD Intervals
Means and 95,0 Percent LSD Intervals
16,1
Индекс OHI-S (Гринн-Вермильона)
3
КПУ
14,1
12,1
10,1
2,5
2
1,5
1
0,5
0
8,1
дистальный прикус
а
ортогнатический
норма
перекрестный двусторонний
перекрестный справа
б
Рисунок 4 – Значения КПУ при дистальном и ортогнатическом прикусе (а);
значения OHI-S при норме, перекрестном двухстороннем и перекрестном
справа прикусе (б)
Установлено, что в группах пациентов с ЗЧА, относительно пациентов
без нарушений прикуса отмечается повышение биоэлектрической активности
большинства обследованных мышц, однако статистически значимые различия
выявлены только в отношении левой височной мышцы (соответственно, 2,7 ±
0,3 и 3,3 ± 0,6 относительно 1,4 ± 0,3 мкВ при р ≤ 0,05-0,02). Изучение
особенностей биоэлектрической активности мышц в группах пациентов с ЗЧА
выявило значительное превышение нормы биоэлектрической активности левой
и правой двубрюшных мышц (163,2 ± 53,4, 302 ± 174,5 и 262,6 ± 67,2, 217,1 ±
64,2 %) и правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (173,1 ± 93,9 и
147,9 ± 52,4 %) в обеих группах. Превышение биоэлектрической активности
левой и правой жевательных мышц установлено только у пациентов с ЗЧА, не
проходивших ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре (125,5 ± 30,8
и 192,7 ± 76,7 %).
Наибольшее значение уделяется дисбалансу парных мышц. Во всех
группах пациентов наиболее высокий дисбаланс в нагрузочных тестах
отмечался у жевательных мышц и наименее выраженный – у височных мышц.
При этом у пациентов на фоне ортодонтического лечения на несъемной
аппаратуре увеличение дисбаланса жевательных мышц относительно височных
оказалось статистически значимыми в двух нагрузочных тестах (р ≤ 0,05-0,01),
а у пациентов с ЗЧА которым ортодонтическое лечение не проводилось только
в тесте с прикусным валиком (р ≤ 0,05).
17 Установлены
положительные
корреляционные
связи
между
коэффициентами асимметрии парных мышц в тесте в состоянии покоя и
нагрузочных тестах. Причем корреляционные связи асимметрии оказались
наиболее выражены в двух нагрузочных тестах (r = 0,76-0,67), в состоянии
покоя и нагрузочном тесте с валиком (r = 0,52-0,55). Взаимозависимость между
показателями асимметрии в покое и в нагрузочном тесте без валика оказалась
менее выражена (r = 0,33-0,32). Связь между коэффициентами асимметрии
разных пар мышц в покое была выражена слабо или отсутствовала.
В нагрузочных тестах с прикусным валиком и без валика после
проведения ортодонтического лечения отмечалось статистически значимое
увеличение дисбаланса жевательных мышц как относительно пациентов
обследованных до проведения ортодонтического лечения, так и во время
ортодонтического лечения – 59,4 ± 8,9 относительно 38,3 ± 5,0 и 31,6 ± 0,4,
(при р ≤ 0,05-0,02) и 51,8 ± 8,3 относительно 31,0 ± 5,5 и 14,1± 6,3 (при р ≤
0,05-0,01). В тесте без валика установлено статистически значимое снижение
дисбаланса височных мышц на фоне ортодонтического лечения (с 25,1 ± 3,3 до
7,2 ± 3,7 %), с последующим статистически значимым повышением после
завершения лечения (до 29,2 ± 7,4 %) при р ≤ 0,02-0,01
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с ЗЧА, проходящих лечение на несъемной аппаратуре
количество нарушений целостности эмали различной этиологии на одного
обследованного максимально. Из них 36% составляли меловидные пятна, 22,7
% – трещины эмали.
2. У пациентов, проходящих лечение на несъемной аппаратуре
установлены более низкие значения угла смачивания эмали после снятия
аппаратуры (41,3 ± 1,2 против 44,8 ± 1,2º, при р ≤ 0,05), что свидетельствует о
начальной стадии ее деминерализации. Индекс КПУ достоверно выше у всех
пациентов с ЗЧА по сравнению с контролем (11,2 ± 0,6 и 11,5 ± 0,4
относительно 9,1 ± 0,8) р ≤ 0,02.
3. Установлено снижение уровня гигиены полости рта в процессе
ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре для всех пациентов с ЗЧА,
при этом достоверно выше ИГ у пациентов с нарушениями прикуса в
трансверзальной плоскости. Интенсивность кариеса не зависит от проводимого
ортодонтического лечения, при этом пораженность кариесом достоверно выше
у пациентов с дистальным прикусом (нарушение прикуса в сагиттальной
плоскости).
4. Для пациентов с ЗЧА, независимо от прохождения ортодонтического
лечения, характерно повышение биоэлектрической активности жевательных
мышц по сравнению с контролем. При этом максимальная активность
собственно жевательных мышц установлена только для пациентов с ЗЧА, не
проходивших лечение на несъемной аппаратуре (125,5 ± 30,8 и 192,7 ± 76,7 %
от значений нормы).
18 5. Во всех группах пациентов наиболее выраженный дисбаланс отмечался
у жевательных мышц и наименее выраженный – у височных. Установлены
положительные корреляционные связи между коэффициентами ассиметрии
парных мышц в состоянии покоя и в нагрузочных тестах для пациентов с ЗЧА,
проходящих лечение на несъемной аппаратуре (2 группа), р ≤ 0,01.
6. Поверхность эмали моляра и резца имеют ультраструктурные отличия:
наиболее характерный размер углублений на поверхности эмали резца -1 мкм,
имеют вытянутую форму, количество более крупных отверстий до 2 мкм –
невелико. Перепад высот практически отсутствует. Поверхность моляра менее
ровная, содержит преимущественно крупные канальцы размером 2-5 мкм.
Структурные образования поверхности определяют направление, глубину и
выраженность повреждений на наноуровне в процессе лечения на несъемной
аппаратуре.
7. Использование адгезивной системы с этапом травления эмали
ортофосфорной кислотой для крепления замка брекет-системы приводит к
образованию агломератов по внутренней границе углублений в структуре
поверхности. В пределах агломерата кристаллы расположены плотнее
относительно друг друга, соединяя по 5-6 фрагментов частиц
гидроксиаппатита. На этих участках адгезивные связи существенно
ухудшаются.
8. В результате ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре
происходят структурные изменения в эмали зуба на наноуровне, а именно
образование трещин непосредственно по границе замка и на расстоянии до 1
мм от него по периметру. Наблюдаемые нарушения имеют характерные
особенности, связанные с морфологией поверхности эмали и групповой
принадлежностью зуба.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При планировании лечения на несъемной аппаратуре необходимо
учитывать исходное состояние уровня минерализации эмали зуба. Для
диагностики состояния твердых тканей эффективно применение метода
определения угла смачивания эмали зуба (метод «сидячей капли»), который
позволяет установить нарушения минерального баланса тканей до клинически
видимых проявлений. Рекомендуем использовать диагностическую методику
перед началом лечения и ежемесячно на этапах лечения до снятия аппаратуры.
Нормальные значения угла смачивания не должны превышать 45,0°.
2. У пациентов с дистальным прикусом и аномалиями прикуса в
трансверзальной плоскости обязательно проводить лечебно-профилактические
мероприятия по профилактике нарушений целостности твердых тканей зуба
перед установкой брекет-системы и на этапах лечения:
– реминерализующая терапия с индивидуальным подбором средств
гигиены до лечения;
19 – диагностика активности жевательных мышц с учетом ассиметрии
парных мышц с обязательным использованием нагрузочных тестов: исходная,
через 1,3,6 месяцев и в течении 1 года после снятия аппаратуры.
3. При исходно высоких индексах КПУ, ИГ, наличии абфракций, сколов,
трещин эмали зубов для крепления замков брекет-системы не рекомендуется
использовать цементы с адгезивной системой, включающий этап
протравливания эмали.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ:
1.
Боброва, Е. А. Оценка твердых тканей зуба методом атомносиловой микроскопии / И. Н. Антонова, В. Д. Гончаров, М. В. Филатова, И.
Е. Грачева, Е. А. Боброва // Пародонтология. – 2011. – Т. XVI, № 2(59). – С.
88-89.
2.
Боброва, Е. А. Особенности морфологического строения
неорганической составляющей эмали и дентина зуба человека на
наноуровне / И. Н. Антонова, В. Д. Гончаров, А. В. Кипчук, Е. А. Боброва //
Морфология. – 2014. – Т. 146, № 5. – С. 52-56.
3.
Боброва, Е. А. Опыт исследования твердых тканей зуба с
использованием атомно-силового микроскопа (АСМ) / И. Н. Антонова, В.
Д. Гончаров, А. В. Кипчук, Е. А. Боброва // Стоматология. – 2014. – № 4. –
С. 11-14.
4.
Боброва, Е. А. Особенности биоэлектрической активности
жевательной мускулатуры у пациентов с зубочелюстными аномалиями в
процессе ортодонтического лечения с использованием несъемной
аппаратуры / И. Н. Антонова, Е .А. Боброва // Пародонтология. – 2016. – Т.
XXI, № 2(79). – С. 3-6.
5.
Боброва, Е. А. Диагностика твердых тканей зуба методом атомносиловой микроскопии / И. Е. Грачева, И. Н. Антонова, Е. А. Боброва, В. Д.
Гончаров, М. В. Филатова // 6-я научно-техническая конференция, посвященая
Дню Радио. Труды конференции. – СПб., 2011. – С. 292-293.
6.
Боброва, Е. А. Применение атомно-силовой микроскопии (АСМ)
для изучения твердых тканей зуба / И. Н. Антонова, А. В. Кипчук, Е. А.
Боброва // Материалы VI международной научно-практической конференции
«Стоматология славянских государств». – Белгород, 2013. – С. 24-28.
7.
Боброва, Е. А. Профилактика повреждений эмали в процессе
ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре / Е. А. Боброва //
Стоматологический научно-образовательный журнал. – 2015. – № 1/2. – С. 1819.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
24
Размер файла
709 Кб
Теги
лечение, оценки, зуба, процесс, состояние, ортодонтического, тканей, твердых
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа