close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
МАРУХОВ Артем Владимирович
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСССИНДРОМА ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
14.01.20. – Анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2016
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном
учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии
имени В.А. Неговского» (ФГБНУ «НИИОР»)
Научный руководитель:
Ведущий научный сотрудник ФГБНУ «НИИОР», доктор медицинских наук
ХОРОШИЛОВ Сергей Евгеньевич
Официальные оппоненты:
Руководитель отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ
«Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», доктор
медицинских наук ГРОМОВА Елена Георгиевна
Научный руководитель по анестезиологии и реаниматологии ФГБУ
«Клиническая больница №1 Управления делами Президента Российской
Федерации», доктор медицинских наук ПАСЬКО Владимир Григорьевич
Ведущая организация – ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского»
Минздрава России
Защита диссертации состоится «__» ____ 2016 года в «__» часов на заседании
диссертационного совета Д 001.051.01 при Федеральном государственном
бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт
общей реаниматологии имени В.А. Неговского», адрес:107031, г. Москва, ул.
Петровка, д. 25, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «НИИОР» по
адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2 и на сайте
www.niiorramn.ru
Автореферат разослан «__» ________ 2016 года
Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.051.01
доктор медицинских наук, профессор
Решетняк В.И.
Актуальность исследования
Острый панкреатит (ОП) в течение многих десятилетий занимает одно из
ведущих мест среди неотложных хирургических заболеваний органов
брюшной полости и является наиболее тяжелым из них. Так, еще в 1925 г.
английский хирург Berkeley Moynihan ярко охарактеризовал острый
панкреатит, как «наиболее ужасное из всех острых заболеваний, внезапность
начала, беспрецедентное по тяжести страдание, вызванное этой болезнью, и
летальность, ею обусловленная, позволяют назвать панкреатит наиболее
устрашающей из всех возможных катастроф» (Кукош М.В., Петров М.С.,
2006). Но, даже несмотря на современные достижения в области изучения
патофизиологических аспектов развития и создания патогенетически
обоснованных методов комплексной терапии, лечение острого панкреатита и
его осложнений до сих пор является актуальной проблемой современной
медицины неотложных состояний. Острый панкреатит, составляя 12,5% от
всех ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости,
занимает среди них третье место (Никифоров Ю.В. и соавт., 2009, Свиридов
С.В. и соавт., 2011). При этом тяжѐлая форма заболевания наблюдается в 1520% случаев. Летальность от тяжелого острого панкреатита (ТОП) достигает
21%. Следует учитывать, что около 70% больных ТОП составляют лица
трудоспособного возраста от 30 до 50 лет, при этом у 73,5% больных,
перенѐсших ТОП, возникает стойкая утрата трудоспособности (Савельев
В.С. и соавт., 2008). Таким образом, вопрос лечения ТОП имеет не только
медицинскую, но и высокую социально-экономическую значимость.
Основной причиной высокой летальности больных ТОП является
эндогенная интоксикация, одним из ведущих компонентов которой признана
специфичная
для
данного
заболевания
ферментная
токсемия,
обуславливающая развитие тяжелых поражений жизненно важных органов,
нарушение витальных функций организма в первую неделю от начала ТОП.
Так, результатом несостоятельности биологических барьеров на ранней
стадии развития заболевания является попадание в системный кровоток
активированных панкреатических энзимов. Одним из первых органовмишеней для факторов панкреатической агрессии становятся легкие, а
именно, их микроциркуляторное русло. Данное обстоятельство объясняется
поступлением ферментов поджелудочной железы в кровь через грудной
лимфатический проток. Таким образом, одной из наиболее ранних
системных дисфункций при развитии ТОП является острый респираторный
дистресс-синдром (ОРДС), осложняющий течение ТОП в 30-35% случаев
(Rubenfeld G.D., Herridge M.S., 2007; Хорошилов С.Е. и соавт., 2013). При
возникновении ОРДС летальность среди больных ТОП достигает 50-60%
1
(Zambon M. еt al., 2009; Голубев А.М. и соавт., 2012; Мороз В.В. и соавт.,
2013).
Несмотря на постоянное развитие реаниматологии, совершенствование
методов интенсивной терапии, ОРДС остается важной проблемой
современной медицины критических состояний. Трудности лечения ОРДС, в
том числе на фоне ТОП, связаны со многими факторами, среди которых:
сложный многофакторный характер патогенеза, многокомпонентность
структурных и функциональных нарушений, полиморфность клинических
признаков. Кроме прочего, в настоящее время ограничены практические
возможности ранней диагностики синдрома, что значительно осложняет
выбор необходимой лечебной тактики и прогнозирование исхода
заболевания. Все вышеперечисленные проблемы терапии ОРДС, как одного
из наиболее ранних и опасных системных осложнений ТОП, выводят на
особое место вопросы предупреждения непрямого повреждения легких.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных тяжелым
острым панкреатитом за счет предупреждения острого респираторного
дистресс-синдрома путем обоснованного и эффективного применения
плазмафереза в ферментативной фазе заболевания.
Задачи исследования
1. Определить частоту развития острого респираторного дистресс-синдрома
при тяжелом остром панкреатите, используя современные критерии
диагностики.
2. Оценить эффективность применения плазмафереза с целью снижения
уровня гиперферментемии в ферментативной фазе тяжелого острого
панкреатита.
3. Сравнить частоту развития и тяжесть острого респираторного дистресссиндрома при применении плазмафереза и при использовании стандартной
медикаментозной терапии в ферментативной фазе тяжелого острого
панкреатита.
4. Изучить влияние применения плазмафереза в ферментативной фазе
тяжелого острого панкреатита на исходы заболевания и на сроки лечения
больных в отделении реаниматологии.
5. Определить частоту развития острого респираторного дистресс-синдрома
при тяжелом остром панкреатите в зависимости от сроков проведения
плазмафереза.
Научная новизна
Обосновано и внедрено в практику раннее применение плазмафереза в
ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита, что позволяет избежать
у большинства больных развития острого респираторного дистресс-синдрома
2
или снизить его тяжесть. Показано, что данный профилактический и
лечебный эффект является результатом снижения выраженности ферментной
токсемии, как одного из основных патогенетических факторов развития
острого респираторного дистресс-синдрома на ранней стадии тяжелого
острого панкреатита.
Обосновано и доказано, что острый респираторный дистресс-синдром
является наиболее ранней и тяжелой из дисфункций жизненно важных
систем организма при развитии тяжелого острого панкреатита. Показано, что
возникновение острого респираторного дистресс-синдрома на ранней стадии
развития заболевания не только является осложнением острого панкреатита,
но и значительно отягощает течение последнего, обуславливает повышение
14-тидневной детальности и сроков лечения больных в отделении
реаниматологии.
Доказано, что раннее применение плазмафереза в составе комплексной
интенсивной терапии тяжелого острого панкреатита приводит к улучшению
исходов заболевания, снижению сроков лечения больных.
Выявлена прямая зависимость частоты развития и тяжести острого
респираторного дистресс-синдрома от времени начала проведения
плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита.
Практическая значимость работы
Обоснован и внедрен в практику принцип предупреждения развития
острого респираторного дистресс-синдрома, осложняющего течение
тяжелого острого панкреатита, основанный на раннем применении
плазмафереза в ферментативной фазе заболевания.
Показано, что использование плазмафереза в составе комплексного
лечения тяжелого острого панкреатита в качестве метода детоксикации
позволяет значительно снизить выраженность ферментативной токсемии и,
как следствие, предотвратить развитие острого респираторного дистресссиндрома или снизить его потенциальную тяжесть. Применение
плазмафереза позволило на 23,4% снизить частоту развития острого
респираторного дистресс-синдрома, на 20,5% снизить потребность
проведения инвазивной респираторной поддержки.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Острый респираторный дистресс-синдром является одним из наиболее
частых осложнений тяжелого острого панкреатита. Развиваясь на ранней
стадии заболевания, непрямое повреждение легких обуславливает
значительное увеличение 14-тидневной летальности, а также сроков лечения
больных в отделении реаниматологии.
3
2. Плазмаферез является эффективным методом элиминации ферментов
поджелудочной железы из системного кровотока в ферментативной фазе
тяжелого острого панкреатита. Применение плазмафереза с объемом
плазмозамещения 40-50% позволяет существенно снизить уровень
гиперферментемии и выраженность клинических проявлений последней.
Данное обстоятельство позволяет рассматривать плазмаферез в качестве
метода выбора для купирования ферментной токсемии на ранней стадии
развития тяжелого острого панкреатита.
3. Применение плазмафереза на ранней стадии развития тяжелого острого
панкреатита, по сравнению с использованием в качестве детоксикации
инфузионной терапии и форсированного диуреза, приводит к значительному
снижению частоты развития острого респираторного дистресс-синдрома,
потребности в проведении инвазивной респираторной поддержки. Поэтому
плазмаферез следует включать в состав комплексного лечения в
ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита с целью профилактики
непрямого повреждения легких активированными панкреатическими
ферментами.
4. Частота развития и степень тяжести острого респираторного дистресссиндрома, осложняющего течение тяжелого острого панкреатита, возрастает
по мере увеличения срока от начала заболевания до проведения
плазмафереза. Наиболее раннее начало курса плазмафереза в
ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита приводит к наилучшим
результатам, что связанно с более выраженным лечебно-профилактическим
эффектом.
5. Включение плазмафереза в состав комплексной интенсивной терапии в
ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита является эффективным
средством предупреждения острого респираторного дистресс-синдрома, что
позволяет избежать развития полиорганной недостаточности. Применение
плазмафереза приводит к улучшению исходов тяжелого острого панкреатита,
заключающемуся в существенном снижении 14-тидневной летальности,
сроков пребывания больных в отделении реаниматологии.
Практическая реализация результатов работы
Основные результаты проведенных исследований внедрены в
клиническую
практику
отделений
реаниматологии
Федерального
государственного казенного учреждения «Главный военный клинический
госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Минобороны России, отделения
анестезиологии-реаниматологии
филиала
№4
Федерального
государственного казенного учреждения «Главный военный клинический
госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Минобороны России. Результаты
4
исследований используются в лекционном и учебном материале
Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научноисследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на IX Международной конференции
«Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной
терапии» Москва, 2014; на научно-практических конференциях «Итоги
работы за год и перспективы совершенствования анестезиологической и
реаниматологической помощи в филиале №4 ГВКГ им. Н.Н. Бурденко»
Сергиев Посад, 2013; 2014.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит
из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, списка
литературы. Список литературы включает 207 источников, в том числе 66
работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 8
таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика больных
В работе выполнен анализ лечения 67 больных тяжелым острым
панкреатитом, лечившихся в отделениях реаниматологии ГВКГ им. Н.Н.
Бурденко. Возраст пациентов составлял от 21 до 75 лет, медиана возраста - 46
лет, в том числе 32 женщины (48%) и 35 мужчин (52%) (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту
Возраст, лет Мужчины Женщины Всего
21 - 35
7
4
11
36 - 55
18
15
33
56 - 75
10
13
23
Всего
35
32
67
Причины, приведшие к возникновению острого панкреатита, были
разнообразными (рис.1). Так, в 28 наблюдениях (41,8%) этиологическим
фактором развития ТОП послужило нарушение оттока панкреатического
секрета и развитие внутрипротоковой гипертензии вследствие поражения
внепеченочных желчных протоков на фоне желчнокаменной болезни. В 25
5
случаях (37,3%) причиной ТОП явилось употребление алкоголя и его
суррогатов. Повреждение большого дуоденального сосочка при
папиллосфинктеротомии и ретроградной холангиопанкреатографии, травма
поджелудочной железы при оперативных вмешательствах привели к
развитию ТОП у 7 больных (10,4%). Воспалительные заболевания
двенадцатиперстной кишки (дуоденит, папиллит), а также новообразования в
области большого дуоденального сосочка стали причиной ТОП в 5
наблюдениях (7,5%). У 2 больных (3%) не удалось установить этиологию
развития острого панкреатита.
Рис. 1. Этиологические факторы развития тяжелого острого панкреатита.
Диагноз «тяжелый острый панкреатит» устанавливался по совокупности
клинико-лабораторных данных, ультразвукового исследования (УЗИ),
компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости, результатов
диагностической лапароскопии. Тяжесть состояния больных при
поступлении в отделение реаниматологии оценивалась по шкале APACHE II,
тяжесть полиорганных дисфункций – по шкале SOFA, тяжесть заболевания –
по шкале Glasgow, степень тяжести ОРДС – по шкале Murray.
Динамика тяжести состояния больных оценивалась ежесуточно, а также
до и непосредственно после проведения операций экстракорпоральной
детоксикации, по шкалам Glasgow, SOFA, Murray. Круглосуточно
осуществлялся мониторинг функций жизненно важных органов и систем:
осуществляли инвазивное и неинвазивное измерение артериального давления
6
(АД), центрального венозного давления (ЦВД), частоты сердечных
сокращений (ЧСС), сатурации кислорода (SаО2), при проведении
статистического анализа учитывался худший показатель за истекшие сутки.
ОРДС устанавливался по совокупности клинико-лабораторных данных и
рентгенологического исследования органов грудной полости.
Для своевременной диагностики непрямого повреждения легких
использовали критерии определения ранней стадии ОРДС, разработанные в
НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского (Мороз В.В., Голубев А.М.,
2006; 2007), и подразумевающие наличие фактора риска развития ОРДС, то
есть развитие ТОП, а также:
1. Острое начало.
2. Отек легких: индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) более 7 мл/кг.
3. Гипоксемия: индекс оксигенации менее 300 мм рт. ст.
4. Отсутствие признаков недостаточности левого желудочка (клинические
или инструментальные данные).
Для определения ИВСВЛ выполняли спиральную компьютерную
томографию органов грудной клетки. Показаниями для КТ считали
появление признаков острой дыхательной недостаточности на фоне течения
основного заболевания. Такими признаками являлись: возникновение
одышки, тахи- или брадипноэ, снижение индекса оксигенации менее 300 мм
рт. ст., а также SаО2 ниже 90% на фоне дыхания атмосферным воздухом.
При проведении больным искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
учитывались значения необходимого положительного давления в конце
выдоха (ПДКВ), статического комплайнса легких.
Для исключения кардиогенного отека легких больным выполняли
эхокардиографическое
исследование.
Критерием
отсутствия
левожелудочковой недостаточности считали фракцию выброса левого
желудочка более 40%.
Критериями включения больных ТОП в исследование были:
1) признаки тяжелого течения острого панкреатита (3 и более баллов по
шкале Glasgow);
2) раннее начало интенсивной терапии – не позднее третьих суток от
манифестации заболевания (рис. 2);
3) наличие лабораторных признаков гиперферментемии – повышение
уровней панкреатической альфа-амилазы и липазы более чем в 3 раза от
верхнего референтного ограничения.
7
23 (34,3%)
14 (20,9%)
30 (44,8%)
Рис. 2. Распределение больных тяжелым острым панкреатитом в
зависимости от времени поступления в отделение реаниматологии.
Критериями исключения пациентов из исследования считали:
1) признаки ОРДС на момент поступления в отделение реаниматологии;
2) нестабильная гемодинамика (снижение систолического АД ниже 90 мм
рт. ст., не устраняющееся с помощью инфузионной терапии).
Всем больным проводилась комплексная интенсивная терапия:
инфузионная, антибактериальная, антисекреторная, профилактика стресс-язв
желудочно-кишечного тракта, парентеральное питание и/или нутритивная
поддержка питательными смесями через назоинтестинальный зонд,
профилактика тромбоэмболических осложнений, эпидуральная анальгезия.
В ходе проспективного исследования были сформированы две группы
больных: в 1 группу вошли 33 больных, которым проводили плазмаферез в
ранние сроки от начала заболевания. Больным данной группы начинали в
течение трех суток от дебюта заболевания. Медиана времени от начала
заболевания до проведения плазмафереза составила 34 часа. В общей
сложности было проведено 117 операций плазмафереза, в среднем 4,0 (2,05,0) каждому больному, интервал между операциями составлял 24 ч. Объѐм
плазмозамещения составил в среднем 47,5% (40-50%). Операции
экстракорпоральной детоксикации выполняли при устойчивых показателях
гемодинамики (среднее АД выше 70 мм рт. ст.), отсутствии признаков
гиповолемии (ЦВД выше 5 см водн. ст.) или после их устранения путем
проведения инфузионной терапии.
Во 2 группу (группа сравнения) вошли 34 больных, которым в качестве
мероприятий
детоксикации
проводили
инфузионную
терапию
кристаллоидными и коллоидными растворами (соотношение 4:1) в объѐме не
8
менее 40 мл/кг со стимуляцией фуросемидом и поддержанием темпа диуреза
на уровне 1,5-2 мл/кг/час под контролем ЦВД, целевой уровень которого
составил 6-10 см водн. ст. Средний объем инфузии за сутки составил 3100
мл, диурез – 2550 мл. Длительности заболевания на момент поступления
больных в отделение реаниматологии составила в среднем 30 часов и
статистически не различалась между группами.
На момент начала интенсивной терапии в отделении реаниматологии
основные клинико-лабораторные показатели, а также тяжесть состояния и
тяжесть заболевания больных 1 и 2 групп не имели статистически значимых
различий.
Больных в каждой из групп распределили на подгруппы в зависимости от
времени, прошедшего между появлением первых клинических признаков
острого панкреатита и поступлением в отделение реаниматологии, то есть
началом интенсивной терапии (табл.3).
Таблица 2. Распределение больных по подгруппам в зависимости от
времени между дебютом тяжелого острого панкреатита (ТОП) и началом
интенсивной терапии (ИТ).
Группа
Подгруппа
1
1
2
Время от дебюта
ТОП до начала ИТ,
часы
1 - 24
Число
больных
6
2
24 - 48
16
3
48 - 65
11
1
1 - 24
8
2
24 - 48
14
3
48 - 70
12
Проводился сравнительный анализ частоты развития ОРДС,
выраженности некротических изменений в поджелудочной железе, сроков
пребывания больных в отделении реаниматологии, летальности, а также
частоты случаев необходимого применения инвазивной респираторной
поддержки. Проводился анализ, направленный на выявление зависимости
частоты возникновения и тяжести ОРДС, осложняющего течение ТОП, от
сроков начала интенсивной терапии, сроков проведения экстракорпоральной
детоксикации, тяжести ОП при поступлении в отделение реаниматологии.
9
Методы исследования
Больным проводили всестороннее клиническое, лабораторное и
инструментальное обследование. В работе выполнен анализ лабораторных
показателей при поступлении больных в отделение реаниматологии, до и
после проведения операций экстракорпоральной детоксикации. Ежедневно
оценивали показатели кислотно-основного состояния (КОС) артериальной
крови, индекс оксигенации (ИО), клинический и биохимический анализы
крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, общий
белок, альбумин, общий билирубин, аспартатаминотрансфераза (АсАТ),
аланинаминотрансфераза (АлАТ), мочевина, креатинин, лактатдегидрогеназа
(ЛДГ), электролиты крови. Уровень панкреатических ферментов
(панкреатическая α-амилаза, липаза) в сыворотке крови исследовали каждые
12 часов, а также до и непосредственно после плазмафереза, и в
эксфузированной плазме. У части больных выполнялись лабораторные
исследования молекул средней массы (МСМ) крови до и после плазмафереза.
Общеклинические исследования крови проводили на автоматических
гематологических анализаторах ADVIA 60 (Bayer Diagnostics, СШАГермания) и Sysmex KX-21N (Roche Diagnostics, Швейцария). Определение
биохимических показателей крови выполнено на биохимических
лабораторных аппаратах БиАн (Техномедика, Россия) и StatFax 1904+
(Awareness Technology, США). Исследования кислотно-основного и газового
составов крови производили на анализаторе RAPIDLab 348EX (Siemens,
Германия). Уровень МСМ определяли скрининговым методом с расчетом
индекса распределения (ИР). Измерение производили на спектрофотометре
СФ-46 (ЛОМО, Россия) в ультрафиолетовом свете при длине волны 254 нм.
ИР рассчитывали как частное от деления показателей оптической плотности
на 280 нм к аналогичному показателю при 254 нм.
С целью определения ИВСВЛ выполняли спиральную компьютерную
томографию органов грудной клетки рентгеновским компьютерным
томографом HiSpeedCTSystem (General Electric, США). При этом
исследование проводилось со специфичной для легочной ткани шириной
радиологической плотности 1500 единиц Хаунсфилда (Hounsfield units, HU)
и уровнем -600HU. Удельную плотность воздуха (-1000HU) принимали за 0
г/мл, а внесосудистую воду легких (0HU) за 1 г/мл. Выполняли расчет
средней рентгенологической плотности ткани в заданных границах аэрации:
1 – (HUмакс. + HUмин.) / 2 / 1000.
10
Данный подход позволил оценить относительный объем тканевой
рентгенологической плотности с известной степенью приближения:
ИОТ= (VА× 0,25) + (VСА× 0,7) + (VНА× 1,0),
Где ИОТ - расчетный индекс объема ткани (мл/кг);
VА- объем аэрированных участков (мл/кг);
VСА- объем слабо аэрированных участков (мл/кг);
VНА- объем неаэрированных участков (мл/кг).
ИОТ, рассчитанный подобным образом, по данным ряда исследований,
коррелирует с ИВСВЛ, измеренным методом термодилюции (Кузьков В.В.,
2012; Мороз В.В., 2013; Kuzkov V.V., 2010).
Данные, полученные в результате исследования, представлены как
медиана и интерквартильный размах (25-ый и 75-ый процентили). Учитывая
небольшое число наблюдений в группах, для проверки статистических
гипотез использовали непараметрические критерии (Колмогорова-Смирнова,
Манна-Уитни). Для оценки качественных различий между выборками
использовали точный критерий Фишера. За критический
уровень
статистической значимости принимали вероятность безошибочного
прогноза, равную 95% (p=0,05). Статистическая обработка результатов
исследований выполнена на персональном компьютере с использованием
программы статистического анализа BioStat2009, AnalystSoftInc.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Оценка детоксикационной эффективности плазмафереза
Исследование уровней панкреатических ферментов в крови больных
основной группы до и непосредственно после проведения операции
экстракорпоральной детоксикации показало снижение панкреатической αамилазы в среднем на 38,2%, липазы – на 36,4%. Динамика данных
показателей ферментативной фазы ТОП в группах имела значимые различия
(рис. 3, рис. 4).
11
Уровень панкреатич.α-амилазы крови, Е/л
1800
1600
1 группа (основная)
1400
*
2 группа (сравнения)
1200
*
1000
*
800
*
600
*
400
200
*
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
Время от манифестации ТОП, часы
Примечание: * - статистически значимые различия (тест Манна-Уитни, р<0,05) между
группами в период между 36 и 96 часами от начала заболевания.
Рис. 3. Динамика уровня панкреатической α-амилазы крови в
ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита.
Уровень липазы крови, Е/л
600
*
500
1 группа (основная)
*
*
400
*
2 группа (сравнения)
*
*
300
*
200
100
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
Время от манифестации ТОП, часы
Примечание: * - статистически значимые различия (тест Манна-Уитни, р<0,05) между
группами в период между 36 и 108 часами от начала заболевания.
Рис. 4. Динамика уровня липазы крови в ферментативной фазе тяжелого
острого панкреатита.
12
Уровень липазы в сыворотке крови, Е/л
При этом уровень исследуемых панкреатических ферментов в
эффлюенте был в среднем на 10,2% ниже, чем в сыворотке крови (рис. 5),
что, вероятно, связано с техникой проведения плазмафереза, а именно
осуществлением предилюции, которая способствовала относительному
снижению концентрации эндогенных токсинов в крови.
*
*
*
*
Время от начала заболевания до проведения плазмафереза, сутки
Примечание: * - статистически значимые различия (тест Манна-Уитни, р<0,05) между
уровнями липазы до и после плазмафереза.
Рис. 5. Динамика уровня липазы крови до и после плазмафереза у больных 2
подгруппы 1 (основной) группы.
Динамика тяжести заболевания и основных лабораторных параметров до
и после первой операции плазмафереза представлена в таблице 5.
13
Таблица 3. Динамика клинико-лабораторных показателей после первой
операции плазмафереза (медиана и интерквартильный размах).
Показатели
Единицы
измерения
Glasgow
SOFA
Панкреатическая αамилаза
Липаза
баллы
баллы
ЛИИ
Значения показателей
До плазмафереза
После плазмафереза
(n=33)
(n=33)
5 (4; 6)
4 (3; 5)*
4 (3; 6)
4 (3; 6)
Е/л
1705 (794; 2042)
1042 (504; 1316)*
Е/л
379 (252; 476)
238 (195; 307)*
1,9 (0,8; 2,1)
1,9 (0,8- 2,0)
АсАТ
Е/л
120 (47; 302)
85 (30; 198)*
АлАТ
Е/л
106 (55; 242)
73 (33; 153)*
Общий билирубин
мкмоль/л
53,6 (24,1; 478,4)
30,1 (13,3; 305,7)*
ЛДГ
Е/л
632 (450; 885)
394 (307; 602)*
Мочевина
ммоль/л
8,2 (6,2; 15,4)
8,4 (6,7; 15,1)
Креатинин
мкмоль/л
93 (80; 218)
97 (83; 220)
Глюкоза
ммоль/л
12,5 (9,4; 15,6)
12,0 (8,9;15,2)
9
Лейкоциты
х10 /л
15,5 (9,9;15,9)
14,8 (9,6; 15,3)
Примечание: * - статистически значимые различия (тест Манна-Уитни, р<0,05)
Необходимо отметить, что достоверно значимое снижение уровней в
сыворотке крови наблюдалось лишь у высокомолекулярных ферментов, а
также у билирубина, находящегося в системном кровотоке в связанном
состоянии с альбумином. Также имело место снижение тяжести заболевания,
оцененного по шкале Glasgow, на 1-2 балла. Это обстоятельство связано со
снижением уровней ЛДГ и АсАТ, значения которых учитываются в данной
шкале. Остальные клинико-лабораторные показатели, в том числе уровни
маркеров эндогенной интоксикации, после проведения ПА существенно не
изменились. У 9 больных основной группы было выполнено лабораторное
экспресс-исследование молекул средней массы, уровень которых в крови до
плазмафереза был выше нормы в среднем на 65,7%. Достоверного изменения
уровня МСМ в сыворотке крови после плазмафереза не выявлено.
Эффективность применения плазмафереза с целью
предупреждения непрямого повреждения легких
Клинически значимое непрямое повреждение легких наблюдалось у 2
(6%) больных основной группы. ОПЛ у данных пациентов носило нетяжѐлый
характер. Так, степень ОПЛ у 1 больного составила 0,5 баллов по шкале
14
Murray. Для его лечения потребовалось относительно кратковременное (3
суток) применение неинвазивной респираторной поддержки. У второго
больного с признаками умеренного повреждения легких (2 балла по шкале
Murray) возникла необходимость интубации трахеи, проведения ИВЛ. В
данном случае респираторная поддержка проводилась в течение 6 суток до
восстановления дыхательной функции легких, после чего выполнен перевод
больного на самостоятельное дыхание. Срок пребывания больных в
отделении реаниматологии составил в среднем 5,0 (3,0; 6,0) суток.
У 5 больных (14,7%) группы сравнения в конце ферментативной фазы
заболевания (в среднем на 5 (4; 6) сутки от начала ТОП) развился тяжелый
ОРДС - в среднем 3,25 (3,0; 3,5) балла по шкале Murray, потребовавший
проведения искусственной вентиляции лѐгких, комплекса мероприятий
респираторной и медикаментозной терапии. Решение о начале ИВЛ
принимались на основании детального анализа динамики заболевания
пациента, клинической картины, динамики данных лабораторных и
инструментальных исследований. 4 больных (11,8%) умерли в результате
прогрессирования полиорганной недостаточности на фоне выраженной
легочной дисфункции. У 5 больных (14,7%) данной группы отмечены
признаки ОРДС средней тяжести – 1,5 (1,0; 2,0) баллов по шкале Murray.
Троим из них потребовалось проведение инвазивной респираторной
поддержки. Один из этих пациентов умер. Причиной смерти стало
прогрессирование ПОН, в патогенезе которой ведущее значение имела
острая дыхательная недостаточность вследствие развития ОРДС. Медиана
тяжести ОРДС по шкале Murray у 10 больных 2 группы составила 2,5 балла.
Сроки пребывания больных 2 группы в отделении реаниматологии
увеличились по сравнению с 1 группой, составив 7,0 (6,0; 8,0) суток.
Необходимо отметить, что среди больных 2 группы, у которых не
наблюдалось развития ОРДС, не было случаев летальных исходов. Кроме
того, при сравнении сроков лечения в отделении реаниматологии между
больными 2 группы с ОРДС (n=10) и больными этой же группы без данного
осложнения (n=24), выявлено увеличение сроков необходимого проведения
интенсивной терапии больным с ОРДС в среднем на 7 суток (pu<0,05).
Проведенный анализ показал связь между временем от дебюта
заболевания до начала интенсивной терапии и частотой развития ОРДС в
обеих группах (рис. 6). Так, в 1 группе оба случая возникновения клинически
выраженного непрямого повреждения легких наблюдались у больных,
входящих в 3 подгруппу, то есть поступивших на третьи сутки от начала
ТОП. Время от появления первых признаков заболевания до начала
проведения плазмафереза данным пациентам составило 56 часов и 65 часов.
15
Причем наиболее тяжелое повреждение легких отмечено у больного,
которому экстракорпоральная детоксикация в составе комплекса
интенсивной терапии была проведена позже. Таким образом, в 3 подгруппе 1
группы частота развития ОПЛ составила 18,2%, тогда как в 1 и 2 подгруппах
данный показатель равнялся нулю.
Похожая тенденция, заключающаяся в аналогичной зависимости частоты
осложнений ТОП от времени начала проведения интенсивной терапии,
отмечена при исследовании во 2 группе (рис. 6). Из 10 больных, у которых
течение основного заболевания осложнилось развитием ОРДС, 5 поступили в
отделение реаниматологии на третьи сутки от начала заболевания, медиана
времени составила 59 часов. 4 больным мероприятия интенсивной терапии
начали проводить на вторые сутки от появления первых клинических
признаков ТОП, медиана времени составила 38 часов. Среди пациентов,
поступивших в отделение реаниматологии в течение 24 часов от
манифестации ТОП, лишь у одного впоследствии наблюдалось ОПЛ.
При анализе во 2 группе больных также выявлена связь между временем
начала интенсивной терапии и тяжестью ОРДС. Так, из пяти больных,
поступивших на третьи сутки от начала ТОП с развившимся впоследствии
повреждением легких, у четверых отмечено возникновение тяжелого ОРДС
(более 2,5 баллов по шкале Murray). Тогда как из 4 пациентов, интенсивная
терапия которым была начата на вторые сутки после дебюта ТОП, ОРДС
тяжелой степени развился лишь у одного. У единственного больного 1
подгруппы, который перенес острое повреждение легких, ОРДС носил
нетяжелый характер (0,5 баллов по шкале Murray). Частота развития ОРДС в
подгруппах 2 группы составила: в 1 подгруппе – 12,5%, во 2 подгруппе –
28,6%, в 3 подгруппе –41,7%.
16
Частота развития ОРДС, %
Время от манифестации ТОП до начала ИТ, сутки
Рис. 6. Частота развития ОРДС в зависимости от времени между
манифестацией тяжелого острого панкреатита (ТОП) и началом интенсивной
терапии (ИТ).
Еще одним независимым фактором, повлиявшим на частоту развития
ОРДС в группах стала тяжесть заболевания, которую в ходе проведения
исследования оценивали по шкале Glasgow. Отмечено, что у больных,
тяжесть ОП которых составила на момент поступления в стационар 4 балла и
менее по шкале Glasgow, вне зависимости от сроков начала интенсивной
терапии, непрямое повреждение легких в дальнейшем не развивалось
независимо от того, проводили ли данным пациентам экстракорпоральную
детоксикацию. Однако, среди больных, тяжесть заболевания которых
составила 5 и более баллов, прямой корреляции между количеством баллов
по указанной шкале и частотой развития ОРДС не наблюдалось. Так, в двух
случаях развития ОПЛ у больных 1 группы, тяжесть ОП при поступлении у
них составляла 6 и 7 баллов. Причем наивысшая тяжесть заболевания в
данной группе оцененная в 7 баллов имела место у 5 пациентов, у 4 из них
возникновения признаков повреждения легких в ходе проведения лечения не
отмечено. Аналогичное отсутствие прямой зависимости между балльным
значением тяжести ОП, оцененной по шкале Glasgow, и частотой развития
ОРДС наблюдалось в группе сравнения (табл. 6).
17
Таблица 4. Частота развития ОРДС в зависимости от тяжести ОП у больных
2 группы.
Шкала Glasgow,
баллы
Число
больных
Случаи развития
ОРДС
3
7
-
Соотношение
случаев ОРДС и
числа больных, %
-
4
7
-
-
5
8
3
37,5
6
6
4
66,7
7
4
2
50,0
8
2
1
50,0
Исходы лечения больных тяжелым острым панкреатитом
В ходе проведения исследования установлено, что в 1 группе по
сравнению со 2 группой снизились частота развития ОРДС на 23,4% (табл. 8).
Случаев развития тяжелого ОРДС (более 2,5 баллов по шкале Murray) в
основной группе не наблюдалось, тогда как в группе сравнения частота
развития тяжелого ОРДС составила 14,7%. Снижение выраженности
повреждения легких подтверждает также уменьшение частоты случаев
необходимого применения инвазивной респираторной поддержки у больных 1
группы на 20,5% по сравнению со 2 группой. На этом фоне вполне
закономерным фактом можно считать снижение летальности в основной группе
на 11,7%. Причем во всех случаях летальных исходов в группе сравнения
легочная дисфункция имела важное патогенетическое значение в развитии и
прогрессировании ПОН, ставшей непосредственной причиной смерти. Тогда
как единственный случай летального исхода в основной группе не был
связан с возникновением ОРДС, а наступил в результате прогрессирования
печеночно-почечной недостаточности.
Непосредственным результатом снижения выраженности повреждающего
потенциала ферментной токсемии, одним из основных последствий
воздействия на организм которой являлось непрямое повреждение легких,
можно считать сокращение среднего срока пребывания больных 1 группы в
условиях отделения реаниматологии на 2 суток. Тяжесть полиорганной
дисфункции, оцененная по шкале SOFA, за время проведения интенсивной
терапии оказалась в основной группе в среднем ниже на 2,0 балла.
18
Таблица 5. Сравнение результатов лечения больных в ферментативной фазе
тяжелого острого панкреатита.
1 группа (n=33) 2 группа (n=34)
Частота развития ОРДС, %
6
29,4+
Частота развития тяжелого ОРДС, %
-
14,7+
Потребность в ИВЛ, %
3
23,5+
5 (4; 6)
7 (6; 8)*
3
14,7+
Сроки лечения в отделении
реаниматологии, сутки [Ме (25%; 75%)]
Летальные исходы, %
Примечание. * - pu<0,05; + - pφ<0,05 при сравнении между группами.
ВЫВОДЫ
1.
При применении стандартной медикаментозной терапии в
ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита частота развития
острого респираторного дистресс-синдрома составляет 29,4%, что
существенно увеличивает летальность и сроки лечения больных в отделении
реаниматологии.
2.
Плазмаферез является эффективным методом элиминации ферментов
поджелудочной железы из системного кровотока в ферментативной фазе
тяжелого острого панкреатита. Применение плазмафереза со средним
объемом
плазмозамещения
47,5%
позволяет
снизить
уровень
панкреатической α-амилазы на 38,2%, липазы – на 36,4%, что позволяет
рассматривать плазмаферез в качестве метода выбора для купирования
ферментной токсемии в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита.
3.
Применение плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого
панкреатита, по сравнению с использованием стандартной медикаментозной
терапии, приводит к снижению частоты развития острого респираторного
дистресс-синдрома на 23,4%, частоты необходимого применения инвазивной
респираторной поддержки – на 20,5%. Поэтому плазмаферез может быть
включен в состав комплексного лечения в ферментативной фазе тяжелого
острого панкреатита с целью профилактики непрямого повреждения легких
первичными факторами панкреатической аутоагрессии.
4.
Обоснованное и эффективное применение плазмафереза в
ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита приводит к снижению
19
14-тидневной летальности на 11,7%, сроков пребывания больных в
отделении реаниматологии – на 2 суток.
5. Частота развития и степень тяжести острого респираторного дистресссиндрома, осложняющего течение тяжелого острого панкреатита, возрастают
по мере увеличения срока от начала заболевания до проведения
плазмафереза. Курс лечения, состоящий из 3-5 операций плазмафереза,
начатый в первые или вторые сутки от начала тяжелого острого панкреатита
и проводимый в течение ферментативной фазы заболевания, позволяет
избежать развития клинически значимого повреждения легких. Применение
плазмафереза в составе интенсивной терапии, начатой на третьи сутки от
манифестации заболевания, позволяет снизить частоту развития острого
респираторного дистресс-синдрома на 23,5%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
В комплекс интенсивной терапии больных тяжелым острым
панкреатитом следует включать плазмаферез, который необходимо
рассматривать в качестве способа предупреждения развития острого
респираторного дистресс-синдрома. Для снижения вероятности развития и
потенциальной тяжести непрямого повреждения легких плазмаферез следует
применять на ранней стадии развития тяжелого острого панкреатита, то есть
в ферментативной фазе заболевания. Необходимо начинать курс
плазмафереза как можно раньше, так как увеличение периода между началом
острого панкреатита и проведением плазмафереза снижает эффективность
лечения. Проводить плазмаферез следует ежесуточно в течение
ферментативной фазы заболевания, то есть, в среднем, до пятых суток
включительно от манифестации тяжелого острого панкреатита.
2.
При выборе тактики детоксикационной терапии возможно
ориентироваться на систему оценки тяжести острого панкреатита – шкалу
Glasgow. При оценке тяжести заболевания на момент поступления больного в
отделение реаниматологии в 5 баллов и более по данной шкале, применение
плазмафереза достоверно снижает риск развития острого респираторного
дистресс-синдрома.
3.
Своевременное проведение курса плазмафереза, состоящего из 3-5
операций экстракорпоральной детоксикации с интервалом 24 часа является
эффективным средством снижения гиперферментемии на ранней стадии
тяжелого острого панкреатита и, как следствие, профилактики острого
респираторного дистресс-синдрома.
4.
Курсовое применение плазмафереза с объемом плазмозамещения 4050% в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита позволяет
20
достичь необходимого баланса между детоксикационной эффективностью и
безопасностью больных, в том числе, находящихся в тяжелом состоянии.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.
Марухов А.В. Предупреждение развития острого повреждения легких в
ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита (клинический случай) /
Марухов А.В. // Мат. науч. конф. «Актуальные аспекты экстракорпорального
очищения крови в интенсивной терапии». – М., 2012. – С. 95-96.
2.
Марухов А.В. Раннее применение плазмафереза в ферментативной фазе
тяжелого острого панкреатита / Марухов А.В. // Мат. науч. конф. «Актуальные
аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». – М.,
2012. – С. 96-97.
3.
Хорошилов С.Е. Применение плазмафереза в составе комплексной
интенсивной терапии в ранние сроки развития тяжелого острого панкреатита
/ Хорошилов С.Е., Марухов А.В. // Мат. науч. конф. «Актуальные вопросы
гемафереза». – Дубна, 2012. – С. 145-147.
4.
Хорошилов С.Е. Предупреждение развития острого повреждения
легких в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита / Хорошилов
С.Е., Марухов А.В. // Трудный пациент. 2013. - № 10. – С. 34-37.
5.
Хорошилов
С.Е.
Применение
методов
экстракорпоральной
детоксиакции в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита /
Хорошилов С.Е., Марухов А.В. // Вестник Национального медикохирургического Центра имени Н. И. Пирогова. 2014 – Т. 9. -№ 4. - С. 94-103.
6.
Хорошилов С.Е. Применение плазмафереза в ферментативной фазе
тяжелого острого панкреатита / Хорошилов С.Е., Никулин А.В., Марухов
А.В. // Общая реаниматология. 2013. – Т. 9. - № 6. – С. 53-56.
7.
Хорошилов С.Е. Предупреждение развития синдрома полиорганной
недостаточности в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита /
Хорошилов С.Е., Никулин А.В., Марухов А.В. // Мат. науч. конф. «Актуальные
аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». – М.,
2014. – С. 53.
8.
Хорошилов С.Е. Применение плазмафереза в ферментативной фазе
тяжелого острого панкреатита с целью предупреждения развития острого
респираторного дистресс-синдрома / Хорошилов С.Е., Никулин А.В.,
Марухов А.В. // Мат. науч. конф. «Жизнеобеспечение при критических
состояниях». – М., 2014. – С. 91.
9.
Хорошилов С.Е. Предупреждение развития острого респираторного
дистресс-синдрома в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита /
Хорошилов С.Е., Никулин А.В., Марухов А.В. // Мат.XIV Съезда федерации
21
анестезиологов и реаниматологов. – Казань, 2014. – С. 336.
10. Хорошилов
С.Е.
Предупреждение
развития
полиорганной
недостаточности в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита /
Хорошилов С.Е., Никулин А.В., Марухов А.В. // Вестник Национального
медико-хирургического Центра имени Н. И. Пирогова. 2014 – Т. 9. -№ 1. - С.
58-62.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АлАТ
АсАТ
ИВЛ
ИВСВЛ
ИО
ИОТ
ИР
КОС
КТ
ЛДГ
ЛИИ
МСМ
ОП
ОПЛ
ОРДС
ОЦП
ПА
ПДКВ
ПЖ
ПОН
ТОП
ЦВД
ЭИ
FiO2
HU
РаO2
SаО2
- аланинаминотрансфераза
- аспартатаминотрансфераза
- искусственная вентиляция легких
- индекс внесосудистой воды легких
- индекс оксигенации
- индекс объема ткани
- индекс распределения
- кислотно-основное состояние
- компьютерная томография
- лактатдегидрогеназа
- лейкоцитарный индекс оксигенации
- молекулы средней массы
- острый панкреатит
- острое повреждение легких
- острый респираторный дистресс-синдром
- объем циркулирующей плазмы
- плазмаферез
- положительное давление в конце выдоха
- поджелудочная железа
- полиорганная недостаточность
- тяжелый острый панкреатит
- центральное венозное давление
- эндогенная интоксикация
- фракция вдыхаемого кислорода
- единица Хаунсфилда
- парциальное напряжение кислорода в артериальной крови
- насыщенность кислородом артериальной крови
22
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
13
Размер файла
706 Кб
Теги
предупреждению, тяжелой, панкреатит, острого, синдром, дистресс, респираторного, остров
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа