close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Распространенность клинико-генетические особенности атопического дерматита и крапивницы в Республике Башкортостан....pdf

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Хантимерова Эльмира Фоатовна
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА И КРАПИВНИЦЫ
В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН
14.03.09 – Клиническая иммунология и аллергология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск – 2015
2
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации и в лаборатории молекулярной генетики человека Федерального
государственного бюджетного учреждения науки Института биохимии и генетики
Уфимского научного центра Российской академии наук
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Загидуллин Шамиль Зарифович
Научный консультант:
доктор биологических наук
Карунас Александра Станиславовна
Официальные оппоненты:
Симбирцев Андрей Семенович доктор медицинских наук, профессор, Федеральное
государственное унитарное предприятие «Государственный научно-исследовательский
институт особо чистых биопрепаратов» Федерального медико-биологического агентства
России, директор
Жестков Александр Викторович
доктор медицинских наук, профессор,
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей и клинической микробиологии,
иммунологии и аллергологии, заведующий
Ведущая организация: Федеральное бюджетное учреждение науки «Казанский
научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г. Казань
Защита диссертации состоится «___»_________2015 года в ____ часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по
адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации на сайте www.chelsma.ru
Автореферат диссертации разослан «___»___________2015 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
доктор медицинских наук
Шишкова Ю.С.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост заболеваемости
аллергическими болезнями. В настоящее время распространенность аллергических
заболеваний составляет 10-30% среди взрослого и 20-50% - среди детского населения
(Хаитов Р.М. Руководство по клинической иммунологии: диагностика заболеваний
иммунной системы. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. 352 с.; Гущин И.С. и др. Аллергия и
аллергенспецифическая иммунотерапия. М.:Фармус Принт Медиа, 2010. 228 с.).
Аллергические заболевания являются многофакторными заболеваниями, вызванными
сочетанием генетических, а также экзогенных факторов, прежде всего экологических и
социальных (Сергеев Ю.В. Атопический дерматит: руководство для врачей. М.:Медицина
для всех, 2002. 183 с.; Odhiambo J.A. Global variations in prevalence of eczema symptoms in
children from ISAAC Phase Three. J. Allergy Clin. Immunol. 2009. V.124. P.1251–1258).
Около 25 % больных, обращающихся ежедневно за консультативной помощью к
аллергологам и дерматологам, страдают теми или иными аллергическими заболеваниями,
протекающими с кожными проявлениями. Наиболее распространенными среди них являются
атопический дерматит (АтД) и крапивница.
Специфичность механизмов аллергического воспаления определяется изменениями в
регуляции синтеза цитокинов, а избирательность возникновения IgE ответа в настоящее
время объясняют представлением о Th-1/Th-2 парадигме, в связи с чем исследования,
направленные на изучение их свойств и функций, становятся особенно актуальными.
С появлением новых возможностей генетического исследования, во многих странах
мира ведется активный поиск генов, отвечающих за формирование предрасположенности к
аллергическим заболеваниям. Множество ассоциативных исследований полиморфных
локусов генов-кандидатов АтД показали, что в этиопатогенезе заболевания активное участие
принимают гены, вовлеченные в иммунный ответ организма – гены интерлейкинов IL4, IL10,
IL13, IL18, IL25, IL33, тимусного стромального лимфопоэтина TSLP; в регуляцию барьерной
функции эпителия - гены филаггрина FLG и ингибитора сериновых протеаз SPINK5; в
распознавание консервативных структур микроорганизмов - гены образ-распознающих
рецепторов, и др. (Barnes K.C. et al. An update on the genetics of atopic dermatitis: scratching the
surface in 2009. J. Allergy Clin. Immunol. 2010. V.125. № 1. P.16-29; Bussmann C. et al. Genetics
of atopic dermatitis. J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2011.V.9. P.670-676).
Исследования генетических факторов риска развития различных форм крапивницы,
проведенные в последние годы, показали значимость ряда генов в развитии этой
многофакторной патологии. Установлена ассоциация аспирин-индуцированной крапивницы
с полиморфными вариантами генов высокоаффинного рецептора иммуноглобулина Е
(FCER1A), рецептора тромбоксана А2 (TBXA2R) (Zhou J. et al. Association of polymorphisms in
the promoter region of FCER1A gene with atopic dermatitis, chronic uticaria, asthma, and serum
immunoglobulin E levels in a Han Chinese population. Hum Immunol. 2012. V.73(3). P.301-305;
Palikhe N.S. et al. Association of thromboxane A2 receptor (TBXA2R) gene polymorphism in
patients with aspirin-intolerant acute urticaria. Clin Exp Allergy. 2011. V.41(2). P.179-85).
Показано, что полиморфные варианты гена трансформирующего фактора роста бета-1
(TGFB1) ассоциированы с развитием идиопатической хронической крапивницы (HosseiniFarahabadi S. et al. Association between the Polymorphism of TGF-β1 Gene Promoter (-509C>T)
and Idiopathic Chronic Urticaria. Iran J Allergy Asthma Immunol. 2006. V.5(3). P.109-113).
4
Опасными проявлениями аллергических заболеваний являются реакции на прием
лекарственных средств в связи с развитием потенциально угрожающих жизни состояний. В
90% случаев проявлениями аллергии на лекарства являются локализованные и
генерализованные поражения кожи (Ковальчук Л.В. Аллергология и иммунология. М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2014. 640 с.).
Углубленное молекулярно-генетическое исследование этих многофакторных
заболеваний, изучение широкого спектра новых генов-кандидатов аллергодерматозов с
помощью высокоинформативных молекулярно-генетических методов позволит подробно
охарактеризовать генетическую основу предрасположенности к аллергическим заболеваниям
кожи и достоверно оценить роль исследуемых генов в развитии этих заболеваний.
Цель исследования. Оценка распространенности
и улучшение диагностики
атопического дерматита и крапивницы на основе изучения их клинических, лабораторных и
клинико-генетических особенностей в Республике Башкортостан.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность, структуру и динамику аллергических заболеваний
кожи в Республике Башкортостан за 2001-2013 гг. по данным медицинского информационноаналитического центра Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан.
Провести анализ территориальной распространенности атопического дерматита путем
построения соответствующих карт на основе геоинформационных технологий.
2. Выявить особенности клинических проявлений лекарственной аллергии с
преимущественным поражением кожи по данным специализированного аллергологического
центра.
3. Провести фармакоэкономический анализ оценки расходования ресурсов,
выделяемых на лекарственное обеспечение больных аллергическими заболеваниями
(АВС/VEN - анализ), в том числе с аллергическими заболеваниями кожи.
4. Представить клиническую характеристику атопического дерматита, острой и
хронической крапивницы. Изучить уровни общего аллергического иммуноглобулина Е, а
также сывороточных провоспалительных (IL-1β, IL-6, TNF) и противовоспалительных
цитокинов (IL-4, IL-10) у больных аллергодерматозами.
5. Провести анализ частоты мутаций в гене филаггрина у больных атопическим
дерматитом, острой и хронической крапивницей.
6. Выявить ассоциации полиморфных вариантов генов цитокинов (интерлейкина 4,
альфа-цепи рецептора IL4, интерлейкина 13 и интерлейкина 10) с развитием аллергических
заболеваний кожи.
Методология и методы исследования
Методологическую основу работы составил комплекс методов, включающий
системный анализ, медико-статистический, архивный, клинические, иммунологические,
генетические; ретро- и проспективные наблюдения, труды ведущих отечественных и
зарубежных ученых в области аллергологии и генетики аллергических заболеваний.
Источниками информации служили данные медицинской документации: медикоинформационного аналитического центра Министерства Здравоохранения Республики
Башкортостан, амбулаторные карты аллергологического кабинета и истории болезней
аллергологического отделения в составе городского аллергологического центра, анкеты
обследования больных аллергодерматозами; результаты клинико-иммунологического
исследования больных с аллергическими заболеваниями кожи.
5
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Высокая степень достоверности результатов исследования, обоснованность выводов и
рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, использовании комплекса
современных лабораторных методов исследований (клинико-лабораторные, молекулярногенетические, статистические и др.), наличии полной первичной документации, достаточной
статистической обработке, применении современных методик сбора и обработки исходной
информации с использованием пакета прикладных компьютерных программ: MS Office
Excel 2013 (Microsoft), STATISTICA v.6.0. (StatSoft), PLINK 1.06.
Основные результаты были представлены и обсуждены на межрегиональном форуме
«Клиническая иммунология и аллергология - междисциплинарные проблемы», Казань, 2012
г.; ХII Международном Конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и
иммунофармакологии», Москва, 2013 г.; XIX Российском национальном конгрессе «Человек
и лекарство», Москва, 2012 г.; Европейской конференция по генетике человека, Милан
(Италия), 2014 г.; на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни»
Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального
образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации с участием специалистов аллергологов,
клинических иммунологов и специалистов лаборатории молекулярной генетики человека
отдела геномики Федерального государственного бюджетного учреждения науки Института
биохимии и генетики Уфимского научного центра Российской академии наук (протокол
№ 18 от 30 июня 2014 г.).
Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах
диссертационного исследования. Основная идея, планирование научной работы, включая
формулировку рабочей гипотезы, определение методологии и общей концепции
диссертационного исследования проводились совместно с руководителем работы,
заведующим кафедрой пропедевтики внутренних болезней Государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, д.м.н., проф. Загидуллиным Ш.З., и научным консультантом, старшим научным
сотрудником лаборатории молекулярной генетики человека Федерального государственного
бюджетного учреждения науки Института биохимии и генетики Уфимского научного центра
Российской академии наук, д.б.н. Карунас А.С.
Формулировка цели и задач, разработка дизайна исследования, анализ современной
отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме проведены лично
диссертантом совместно с научным руководителем и консультантом.
Получение и интерпретация данных клинических и аллергологических исследований
осуществлялись в сотрудничестве с коллективом кафедры пропедевтики внутренних
болезней на базе городского аллергологического центра Государственного учреждения
здравоохранения Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 21 города
Уфа (заведующая аллергологическим отделением - Кучер О.И.). Лабораторные исследования
проводились лично автором совместно c сотрудниками кафедры лабораторной диагностики
Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального
образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (заведующий кафедрой - д.м.н., проф. Мавзютов
А.Р.). Клинико-генетические исследования проводились лично автором при содействии
коллектива лаборатории молекулярной генетики человека Федерального государственного
6
бюджетного учреждения науки Института биохимии и генетики Уфимского научного центра
Российской академии наук (заведующая лаборатории - д.б.н., проф. Хуснутдинова Э.К.).
Статистическая обработка первичных данных, интерпретация и анализ полученных
результатов, написание и оформление рукописи диссертации осуществлялись соискателем
лично, представление результатов работы в научных публикациях и в виде докладов на
конференциях осуществлялись совместно с научным руководителем и научным
консультантом.
Положения, выносимые на защиту
1. Заболеваемость населения в Республике Башкортостан атопическим дерматитом
характеризуется высокой распространенностью с тенденцией к росту. Анализ карт
распространенности атопического дерматита на основе геоинформационных технологий
свидетельствует о неравномерности распределения заболевания на территории Республики.
2. Аллергические реакции с преимущественным поражением кожи в виде острой
крапивницы с ангиоотеком, многоформной экссудативной эритемы являются основными
клиническими проявлениями лекарственной аллергии, связанными преимущественно с
приемом нестероидных противовоспалительных средств, пенициллинов, сульфаниламидов.
Необходимо проведение фармакоэкономического мониторинга (ABC/VEN-анализ) ресурсов,
выделяемых на лекарственное обеспечение больных аллергодерматозами.
3. Диагностическое значение определения в сыворотке крови больных с острой и
хронической крапивницей уровней про- и противовоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-4,
IL-6, IL-10, TNF).
4. Клинико-генетическая значимость мутаций в гене филаггрина у больных
атопическим дерматитом и крапивницей; ассоциация гена альфа-цепи рецептора
интерлейкина 4 (IL-4RA), гена интерлейкина 4 и интерлейкина 13 с развитием атопического
дерматита, острой и хронической крапивницы.
Научная новизна
Впервые представлены уровень и динамика распространенности атопического
дерматита за многолетний период (2001-2013 гг.). На основе геоинформационных
технологий построены карты распределения заболевания на территории Республики
Башкортостан.
Установлена клиническая характеристика (уровень, структура, основные
этиологические факторы, клинические проявления) лекарственной аллергии с
преимущественным поражением кожи по данным городского аллергологического центра.
Проведен ретроспективный фармакоэкономический анализ расходования ресурсов,
выделяемых на лекарственное обеспечение больных аллергическими заболеваниями, в
структуре которых преобладали аллергические заболевания с поражением кожи, который
позволил провести оценку рациональности использования финансовых средств.
Представлена характеристика клинических проявлений у больных атопическим
дерматитом, острой и хронической крапивницей в фазе обострения, находившихся на
стационарном лечении в аллергологическом отделении, в сопоставлении с уровнем общего
IgE и сывороточных цитокинов.
Установлено повышение концентрации провоспалительных (IL-1β, IL-6, TNF) и
противовоспалительного цитокина – IL-4 у больных с острой и хронической крапивницей.
Определена частота мутаций в гене филаггрина у больных с аллергическими
заболеваниями кожи, с учетом этиологических факторов, а также сочетаний с другими
аллергическими заболеваниями.
7
Выявлены маркеры риска развития атопического дерматита, острой и хронической
крапивницы по полиморфным вариантам генов цитокинов.
Теоретическая и практическая и значимость работы
Изучение распространенности аллергических заболеваний кожи в Республике
Башкортостан за многолетний период по данным медицинской документации, а также
построение карт их распределения на территории Республики на основе геоинформационных
технологий позволило получить подробную картину эпидемиологической ситуации в
регионе, необходимую для разработки комплексных мероприятий по профилактике
аллергодерматозов.
Установленные медико-социальные факторы и клинические проявления
лекарственной аллергии, преимущественно с поражением кожи, с выявлением наиболее
причинно-значимых препаратов способствуют конкретизации мероприятий по профилактике
данных состояний.
Ретроспективный фармакоэкономический АВС/VEN-анализ расходов ресурсов,
выделяемых на лекарственное обеспечение больных аллергическими заболеваниями,
позволил оптимизировать фармакотерапию данной патологии.
Результаты работы вносят определенный вклад в понимание генетических основ
предрасположенности к атопическому дерматиту, острой и хронической крапивнице,
способствуя внедрению персонализированных мероприятий по профилактике этих
заболеваний.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в
практику аллергологического отделения Государственного учреждения здравоохранения
Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 21 города Уфа,
аллергологического
кабинета
Государственного
учреждения
здравоохранения
Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова. Основные положения
диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со
студентами и интернами на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и факультетской
терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации
Соискатель имеет 20 опубликованных работ, из них по теме диссертации
опубликованы 20 научных работ общим объемом 2,7 печатных листов, в том числе
7 публикаций в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских
рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных
результатов диссертаций (3 статьи, 4 тезиса), 1 работа опубликована в зарубежном научном
издании, 12 работ представлены в материалах международных и всероссийских конференций
и симпозиумов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста, состоит из введения,
обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных
исследований, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 рисунками
и 21 таблицами. Указатель литературы содержит 240 источников, из них 128 отечественных
и 112 зарубежных авторов.
8
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Диссертационная работа выполнялась на базе Государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации в рамках комплексной темы НИР «Изучение факторов среды и вариантов
генетического полиморфизма в формировании экологически обусловленной патологии у
жителей промышленного региона» (№ государственной регистрации 114041840017); а
также – в лаборатории молекулярной генетики человека Федерального государственного
бюджетного учреждения науки Института биохимии и генетики Уфимского научного центра
Российской академии наук в рамках комплексной темы НИР «Молекулярно-генетическая
характеристика генофонда народов Евразии и популяционные механизмы патогенеза
наследственных и многофакторных заболеваний человека на основе полногеномного
анализа» (№ государственной регистрации 01201350734).
Материалы и методы исследования
Распространенность и заболеваемость атопического дерматита в Республике
Башкортостан изучалась среди населения на основании официальных статистических
материалов по данным медицинского информационно-аналитического центра Министерства
здравоохранения Республики Башкортостан за 2001 - 2013 гг.
Ретроспективное и проспективное исследование частоты и структуры динамики
кожных проявлений аллергических реакций – крапивницы и атопического дерматита, а
также динамика и структура лекарственной аллергии, преимущественно с поражением кожи,
были проведены с использованием медицинских карт стационарного больного и
клинического наблюдения пациентов в период с 2010 по 2012 гг. Для проведения
исследования уровней IgE и цитокинов среди больных с кожными проявлениями
аллергических реакций был исследован 201 пациент с диагнозами атопический дерматит и
крапивница, находившихся на стационарном лечении в городском аллергологическом
центре. Диагностика и лечение аллергических заболеваний проводились в соответствии с
Федеральными клиническими рекомендациями (Аллергология. Федеральные клинические
рекомендации / ред.совет.: Хаитов Р.М. и др. – М.:Фармус Принт Медиа, 2014. 126 с.).
В соответствии с рабочей классификацией АтД учитывались: стадия заболевания, клиникоморфологическая форма, распространенность процесса на коже (Хаитов Р.М. Руководство по
клинической иммунологии: диагностика заболеваний иммунной системы. М.:ГЭОТАРМедиа, 2009. 352 с.). Для оценки тяжести клинических симптомов использовалась оценочная
шкала: индекс SCORAD (severity scoring of atopic dermatitis).
Кожное скарификационное аллерготестирование проведено у 50 больных АтД, у
остальных пациентов данные были получены из первичной медицинской документации.
Аллерготестирование проводилось с использованием диагностических аллергенов
производства ОАО «Биомед» им И. И. Мечникова и лечебно-диагностических аллергенов
производства филиала ФГУП НПО «Микроген» ФГУП «Аллерген», г. Ставрополь.
Для количественного определения уровня общего IgЕ и цитокинов в сыворотке крови
человека использовали метод твердофазного иммуноферментного анализа. Всего было
обследовано 63 пациента с острой и хронической крапивницей. Контрольную группу
составили 20 практически здоровых доноров-добровольцев в возрасте 17-24 лет.
Исследования проводились на базе клинико-диагностической лаборатории Государственного
учреждения здравоохранения Республики Башкортостан «Городская клиническая больница
№ 21» города Уфа с использованием наборов тест-системы для определения общего IgЕ и
9
ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО производства ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) на
иммуноферментном анализаторе Stat Fax 2010 (Stat Fax, USA).
Для проведения генетического исследования обследован 201 пациент с диагнозами
атопический дерматит и крапивница, находившихся на стационарном лечении в
аллергологическом центре г.Уфа. Контрольную группу составили 200 практически здоровых
доноров-добровольцев в возрасте 17-51 лет. Молекулярно-генетическое исследование
проводилось на базе лаборатории молекулярной генетики человека Федерального
государственного бюджетного учреждения науки Института биохимии и генетики
Уфимского научного центра Российской академии наук. ДНК выделяли из периферической
крови стандартным методом фенольно-хлороформной экстракции (Mathew С.С. et al. The
isolation of high molecular weight eukaryotic DNA. Human Press, 1984. V. 2. P.31-34).
Исследование полиморфных локусов генов IL4, IL4R, IL13, IL10 и мутаций в гене FLG
проводили с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) синтеза ДНК на
амплификаторах «Mastercycler» компании «Eppendorf» (Германия) и T100 компании «Bio-Rad»
(США). Для определения нуклеотидных замен проводили гидролиз амплифицированных
фрагментов соответствующими эндонуклеазами рестрикции.
Проведенное исследование было одобрено Комитетом по этике Башкирского
государственного медицинского университета и биоэтическим комитетом Института
биохимии и генетики УНЦ РАН. Исследование проводилось на основе добровольного
информированного согласия пациента в соответствии с п. 4.6.1. приказа №1 163 (ОСТ
91500.14.0001-2002) МЗ РФ.
Математическую обработку результатов проводили с использованием пакетов
программ: MS Office Excel 2013 (Microsoft), STATISTICA v.6.0. (StatSoft), PLINK 1.06. При
статистической обработке результатов вычислялись средние величины и их стандартные
ошибки (M±m). При попарном сравнении частот аллелей и генотипов в группах больных и
контроля использовали критерий 2 (р) для таблиц сопряженности 2x2 с поправкой Иэйтса
на непрерывность. Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя отношения шансов –
Odds Ratio (OR).
Результаты исследования и их обсуждение
Уровень, структура и динамика распространенности атопического дерматита в
Республике Башкортостан
Анализ общей заболеваемости АтД на территории Республики Башкортостан за
период 2001-2013 гг. свидетельствует об росте общей заболеваемости среди детей 0-14 лет в
2013 году на 89,9% по сравнению с 2001 годом. При этом наблюдался рост числа детей с
впервые установленным диагнозом АтД с 540,3 до 1347,9 на 100000 населения.
Общая заболеваемость АтД среди подростков 15-17 лет за период 2001-2013 гг.
выросла на 10,4% и составила 948,7 на 100000 населения. С 2001 по 2013 гг. на территории
республики отмечен рост числа подростков с впервые установленным диагнозом АтД –
с 354,9 до 479 на 100000 населения.
Уровень общей заболеваемости АтД за 2001-2013 гг. среди взрослого населения в
Республике Башкортостан снизился на 27,1%, первичной заболеваемости – на 41,7%.
Изучение распространенности АтД среди взрослых по территориально
административным единицам Республики Башкортостан с помощью построения карт
позволило установить, что в 2011 году наиболее высокий уровень заболеваемости среди
взрослого населения наблюдался в районах, относящихся к предуральской социально-
10
экономической зоне, а также в районах уральской зоны республики (Учалинский,
Хайбуллинский районы), и составил более 400 на 100 тыс. населения.
Таким образом, в Республике Башкортостан прослеживается тенденция увеличения
заболеваемости АтД, преимущественно среди детского населения и подростков, что
соответствует тенденциям роста заболеваемости аллергическими болезнями в различных
регионах России, при этом на территории Республики наблюдается неравномерность
распределения заболевания.
Клиническая характеристика лекарственной аллергии среди населения г. Уфа
За период с 2010 по 2012 гг. в аллергологическом отделении было выявлено 189
случаев госпитализации в связи с аллергической реакцией на лекарства, что составило 6,8% в
общей структуре аллергических заболеваний среди взрослого населения и 16,4% - среди
кожных проявлений данной патологии.
Клинически лекарственная аллергия чаще всего проявлялась в виде острой
крапивницы, острой крапивницы в сочетании с ангиоотеком – в 53,5% случаев (101 чел.) и
анафилактического шока – в 22,8% случаев (43 чел.).
Впервые выявленная реакция наблюдалась у 70,0% (132 чел.) больных, повторные
случаи регистрировались в 30,0% (57 чел.) случаев. У 32,6% (81 чел.) больных в анамнезе
выявлены аллергические заболевания (поллиноз, бронхиальная астма, пищевая аллергия).
Наиболее частой причиной госпитализации в связи с лекарственной аллергией
явились реакции на прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и
ненаркотических анальгетиков, которые составили 35,5 % (67 чел.) среди всех случаев
лекарственной аллергии. Лекарственная аллергия на НПВС и ненаркотические анальгетики
проявлялась в виде системных аллергических реакций – анафилактического шока в 55,7%
случаев (34 чел.), в остальных случаях (44,3%) – в виде острой крапивницы и ангиоотeка (27
чел.).
Вторыми по частоте развития лекарственной аллергии явились антибиотики (АБ) –
23,8% (45 чел.) случаев, среди них наиболее часто реакция была вызвана β-лактамными
антибиотиками – в 65,4% случаев (29 чел.) (рисунок 1).
Рисунок 1 – Структура антибактериальных средств, вызвавших аллергические
реакции
11
Клинические проявления аллергии на антибактериальные препараты чаще
встречались в виде острой крапивницы и острой крапивницы в сочетании с ангиоотѐком – в
65,4 % случаев. Отмечались также реакции на АБ в сочетании с другими препаратами:
1 случай – сочетание с анестетиком, 1 случай – сочетание с НПВС.
Кроме того, за исследованный период зарегистрировано 6 случаев развития
многоформной экссудативной эритемы у больных, принимавших β-лактамные антибиотики,
с последующим развитием у них системной аллергической реакции в виде синдрома
Стивенса-Джонсона.
Особенности лекарственного обеспечения аллергологического центра на базе
многопрофильной клинической больницы
В период с 2010 по 2013 гг. наблюдалось увеличение доли аллергических заболеваний
с кожными проявлениями, на первом месте – это острая и хроническая крапивница. Так,
относительное число пациентов с крапивницей возросло с 31,1 до 37,8%. Частота
атопического дерматита увеличилась с 9,9 до 12,7%, многоформной эритемы – с 0,4 до 1,2%.
Лекарственное обеспечение стационарных больных аллергических заболеваний с
поражением кожи является одной из основных проблем лечебно-профилактических
учреждений. Наиболее целесообразным методом ретроспективной оценки расходования
ресурсов, выделяемых на лекарственное обеспечение, является ABC/VEN-анализ.
Все
лекарственные
средства,
использованные
в
лечении
пациентов
аллергологического центра с 2010 по 2013 гг., по классификации VEN распределились
следующим образом: V (жизненно важные лекарственные средства) – 82,5% препаратов;
группа Е (необходимые лекарственные средства) – 14,3%; группа N (второстепенные
лекарственные средства) – 5,2%. Класс А (наиболее затратные лекарства, на которые в сумме
приходится 80% затрат бюджета) включал в себя 72,9% препаратов категории V и 9,8% –
категории Е. Класс «B» (менее затратные, на которые ушло 15% затрат) включал 7,1%
препаратов категории V, 2,9% - препаратов категории E и 2,7% – препаратов категории N.
В классе «C» (наименее затратные – 5% затрат) соотношение препаратов было следующим:
2,5% категории V, 2,5% – препаратов категории Е и 1,5% – категории N .
Таким образом, АВС/VEN анализ в целом подтвердил рациональность использования
расходованных финансовых средств, о чем свидетельствуют отсутствие препаратов
категории N в классе А, низкая доля затрат на лекарственные препараты группы Е и
преобладание в классе А лекарственных средств категории V (72,9% препаратов).
Клинико-лабораторная характеристика атопического дерматита и крапивницы
Анализ обращаемости за медицинской помощью в аллергологический центр в связи с
крапивницей и АтД показал, что за период с 2010 по 2012 гг. стационарное лечение
получили 1523 больных, что составило 59% в общей структуре аллергических заболеваний и
75,9% - среди кожных проявлений аллергических заболеваний.
За исследуемый период наблюдалось увеличение числа больных крапивницей: в 2011
году наблюдался прирост на 19,5% по сравнению с предыдущим годом, а в 2012 прирост
составил 10,7%.
Среди обследованных больных 44,5% (514 чел.) находились на лечении в стационаре
с диагнозом острая крапивница и 55,5 % (640 чел.) – хроническая крапивница. В 20,8 %
(264 чел.) случаев наблюдалось сочетание острой крапивницы (ОК) с ангиоотeком, а у 24,3 %
(280 чел.) больных – сочетание хронической крапивницы (ХК) с ангиоотeком, что составило
45,1% от общего числа больных крапивницей, и их число увеличивается с каждым годом,
что свидетельствует об утяжелении крапивницы, требующей госпитализации, и
12
характеризует общую тенденцию к росту числа больных крапивницей за исследуемый
период.
Причинами острой крапивницы в 23,9% (118 чел.) случаях явились лекарственные
препараты, в 22,3% (98 чел.) случаях – ужаление перепончатокрылыми насекомыми, в
остальных случаях (53,8%) причина не выявлена.
Установлено, что за анализируемый период наблюдается тенденция к росту числа
заболевших АтД, в 2011 году прирост составил 3,5% по сравнению с 2010 годом, а в 2012
году – 21,6%, наиболее часто госпитализировались пациенты трудоспособного возраста
(71%), среди которых преобладали женщины – в 70,2% случаев (268 чел).
Клинико-лабораторное исследование было проведено у 201 больных атопическим
дерматитом и крапивницей. Среди больных преобладали женщины – 68,7% (138 чел.),
мужчины составили 31,3% (63 чел.). Возраст больных варьировал от 15 до 67 лет, средний
возраст составил 39,51 ± 0,99 лет.
Анализ распространенности патологического процесса у больных АтД показал, что
процесс носил диффузный характер у 9 пациентов (9,3%), распространенный – у 56 (57,7%) и
ограниченно-локализованный – у 32 больных (33,0%). Степень тяжести АтД определяли с
помощью шкалы SCORAD: показатели индекса варьировали от 13 до 87,7, в среднем –
32,3±1,4. По степени тяжести больные в основной группе распределились следующим
образом: у 85 пациентов (87,6%) отмечена средняя тяжесть АтД, у 12 пациентов (12,4%)
выставлен диагноз АтД тяжелой степени.
Скарификационное аллерготестирование с использованием диагностических
аллергенов было проведено у 51 больного атопическим дерматитом, а у остальных
пациентов с данным диагнозом (46 чел.) данные были получены из первичной медицинской
документации. Спектр сенсибилизации распределился следующим образом: аллергия к
компонентам домашней пыли отмечена у 35 (36,1%) пациентов, к пыльцевым аллергенам – в
25 случаях (25,8%), повышенная чувствительность к эпидермальным аллергенам выявлена в
10 случаях (10,3%) и к пищевым – в 3-х случаях (3,1%). У 24 больных (24,7%) была выявлена
поливалентная сенсибилизация.
По данным медицинских карт больных, при количественном определении IgE в
сыворотке крови у больных АтД обнаружено повышение его уровня у 67,0 %. Среднее
значение IgE в сыворотке крови составило 528, 9 МЕ/мл.
Нами был проведен сравнительный анализ уровня общего IgE и уровня про- и
противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови, участвующих в патогенезе
аллергических реакций у больных острой и хронической крапивницей. Основную группу
составили пациенты с хронической крапивницей, в группу сравнения вошли больные острой
крапивницей. Всего было обследовано 63 пациента, из них диагноз хронической крапивницы
установлен у 32 (50,8%) больных (основная группа), а у 31 пациента (49,2%) – диагноз
острой крапивницы (группа сравнения). Группа контроля была представлена здоровыми
донорами-добровольцами в количестве 20 человек.
У больных ОК выявлено достоверное увеличение IgE, что свидетельствует об
иммунном IgE-опосредованном патогенезе заболевания, тогда как незначительное
увеличение IgE в сыворотке крови больных ХК, возможно, указывает на смешанный,
неиммунный или аутоиммунный механизм развития болезни (Kaplan AP. Pathogenesis of
chronic urticarial. Clin. Exp. Allergy. 2009. V.33. P.777).
У пациентов с ХК уровень цитокина IL-1β достоверно превышал показатели в
контроле и его содержание составило 1,04±0,30 пг/мл (р<0,05). Известно, что IL-1β участвует
13
в индукции экспрессии различных провоспалительных генов и играет центральную роль во
врожденном и приобретенном иммунитете (Dinarello CA. Immunological and inflammatory
functions of the interleukin-1 family. Ann. Rev. Immunol. 2009. V.27. P.519-550). При
исследовании уровня сывороточного провоспалительного цитокина – интерлейкина-4,
выявлено достоверное повышение IL-4 (р<0,05) у больных острой крапивницей –
2,82±1,81пг/мл по отношению к контролю.
Концентрация IL-6 оказалась достоверно выше в группе больных с хронической
крапивницей по сравнению с группой контроля (р<0,05), у пациентов с острой крапивницей
достоверного различия с контрольной группой не выявлено. Вероятно, это связано с
преимущественной секрецией IL-6 в поздней фазе аллергической реакции (Гущин И.С.
Аллергия и аллергенспецифическая иммунотерапия. М.:Фармус Принт Медиа, 2010. 228 с.).
Показатель противовоспалительного цитокина IL-10 у пациентов в обследуемых
группах статистически значимо не различался с контролем: у больных ХК содержание IL-10
в сыворотке составило 5,5±2,13 пг/мл, у больных ОК – 5,10±4,84 пг/мл.
Патогенез хронической крапивницы также связан с TNF. Проведены исследования,
показывающие, что TNF активируется в коже у пациентов с хронической крапивницей в
большей степени по сравнению со здоровыми людьми, а также доказана эффективность
анти-ФНО препаратов в лечении некоторых видов крапивницы (Maurer M., K. Weller et al.,
Unmet clinical needs in chronic spontaneous urticaria. A GA2LEN task force report 1. Allergy.
2011. V.66. Р.317-330). В результате проведенного исследования отмечено достоверное
повышение уровня TNF в сыворотке крови у пациентов с хронической крапивницей –
5,87±4,51 пг/мл (р<0,05) по сравнению с группой контроля (3,75±3,42 пг/мл), в группе с
острой крапивницей достоверных различий концентрации TNF с контролем не выявлено.
Повышение уровня IL-4 цитокинов в сыворотке крови больных острой крапивницей
свидетельствует о сдвиге баланса в сторону Тh2-типа иммунного ответа и избирательного
развития IgE-ответа.
Анализ частоты встречаемости мутаций в гене филаггрина у больных
атопическим дерматитом и крапивницей
Первым барьером на пути проникновения аллергена оказывается кожа и слизистые
оболочки. Показано, что нарушение барьерной функции кожи при АтД тесно связано с
мутациями в гене филаггрина (FLG). Филаггрин (от англ. Filament aggregating protein) –
ключевой белок, участвующий в конечной дифференцировке эпидермиса и формировании
рогового слоя кожи, главный белок кератогиалиновых гранул.
Нами проведен анализ частоты встречаемости
мутаций c.2282del4
(c.2282_2285delCAGT, p.Ser761Cysfs) и p.Arg501Ter (R501X, с.1501C>T) в гене FLG у
больных АтД и крапивницей.
В результате проведенного исследования в общей выборке больных
аллергодерматозами обнаружено 11 пациентов (5,47%), являющихся гетерозиготными
носителями мутаций в гене филаггрина. Среди выявленных носителей мутаций 7 пациентов
явились
гетерозиготами по делеции c.2282del4 и 4 – гетерозиготами по мутации
p.Arg501Ter.
Для дальнейшего анализа клинической картины и анамнестических данных все
пациенты с диагнозом АтД были стратифицированы на две группы. Группа сравнения
включала всех больных с диагнозом АтД без мутаций в гене филаггрина, основную группу
составили все пациенты c АтД, являющиеся гетерозиготными носителями мутаций
c.2282del4, p.Arg501Ter в гене филаггрина. Мутация c.2282del4 была выявлена у 5 (5,15%)
14
больных АтД, мутация p.Arg501Ter – у 1 чел. (1,03%). Аллельная частота мутации c.2282del4
у больных АтД составила 2,58%, мутации p.Arg501Ter – 0,52%.
По шкале SCORAD в группе сравнения показатели индекса варьировали от 23,0 до
83,5, в среднем индекс составил 38,4±10,0. В основной группе индекс колебался от 33,2 до
82,9, и в среднем составил 47,7±18,9. По степени тяжести больные в основной группе
распределились следующим образом: у 4 пациентов (66,7%) отмечена средняя тяжесть АтД,
у 2 пациентов (33,3%) выставлен диагноз АтД тяжелой степени.
При анализе распространенности процесса у больных АтД в основной группе процесс
носил диффузный характер у 2 пациентов (33,3%), распространенный характер процесса
наблюдался у 3 (50,0%) и ограниченно-локализованный – у 1 больного (16,7%). В группе
сравнения у 53 пациентов (58,2%) отмечен распространенный характер процесса, у 31
(34,1%) – процесс носил ограниченно-локализованный характер и у 7 (7,7%) – наблюдался
диффузный процесс.
Скарификационное аллерготестирование с использованием диагностических
аллергенов было проведено у всех пациентов основной группы (n=6) и у 45 больных из
группы сравнения, а у остальных пациентов данные были взяты из первичной медицинской
документации. Спектр сенсибилизации в основной группе распределился следующим
образом: аллергия к компонентам домашней пыли отмечена в 4-х случаях, повышенная
чувствительность к эпидермальным аллергенам выявлена в 2-х случаях, к пыльцевым
аллергенам – в 2-х случаях и к пищевым - в одном случае. У 4 (82%) больных была
установлена поливалентная сенсибилизация и у 3 (18%) пациентов – моновалентная.
Контакт с бытовыми аллергенами, как провоцирующим фактором обострения,
отметили 33,3% пациента основной группы, являющиеся гетерозиготными носителями
мутаций c.2282del4, p.Arg501Ter в гене филаггрина и только 5,5% – из группы сравнения
(р0,01). Обострение АтД при контакте с аэроаллергенами отметили 16,7% больных в
основной группе (р0,05).
Кроме того, в группе больных с наличием мутаций в гене филаггрина выявлена
высокая вероятность наследования АтД (16,7%) и сочетания АтД с бронхиальной астмой
(33,3%), чем среди больных без наличия данных мутаций (р0,05).
Для анализа клинической картины и анамнестических данных больных крапивницей с
мутациями в гене филаггрина все пациенты также были стратифицированы на две группы.
Группа сравнения включала всех больных с диагнозом крапивница без мутаций в гене
филаггрина, основную группу составили все пациенты крапивницей с найденными
мутациями c.2282del4, p.Arg501Ter в гене филаггрина. У двух больных (1,92%) с
крапивницей была идентифицирована мутация c.2282del4 в гетерозиготном состоянии,
аллельная частота мутации составила 0,96%. Трое пациентов с крапивницей (2,88%)
являлись гетерозиготными носителями мутации p.Arg501Ter, аллельная частота мутации
составила 1,44%.
Наличие сопутствующих аллергических заболеваний у больных крапивницей в группе
сравнения отмечено в 70,1% случаев, в основной группе – в 66,7 % случаев. У пациентов с
диагнозом крапивница сопутствующие аллергические заболевания встречались в 45 случаях
(45,5%) среди всех больных крапивницей. Наиболее часто сопутствующим аллергическим
заболеванием был ангиоотек – у 19 больных (19,2%) в группе сравнения и в 20% случаев в
основной группе. У 12 (12,1%) пациентов в группе сравнения выявлена сопутствующая
бронхиальная астма (31,1%), а в основной группе в анамнезе бронхиальная астма
15
встречалась в 20% случаев. В 6,1% случаев среди пациентов группы сравнения в анамнезе
отмечен АтД и у 6 пациентов (6,1%) – аллергический ринит и аллергический конъюктивит.
Таким образом, в результате проведенного нами исследования мутаций в гене
филаггрина у пациентов с АтД из г.Уфы, мутации с.2282del4 и р.Arg501Ter были
обнаружены у 6-ти человек (6,18%). При этом гетерозиготами по делеции с.2282del4
оказались 5,15% обследуемых, а гетерозиготами по мутации р.Arg501Ter – 1,03%.
Сравнительный анализ частоты мутации с.2282del4 в гене FLG у больных АтД из г.Уфы с
данными исследований из других популяций показал, что эта мутация в изучаемой нами
группе больных встречается с более низкой частотой, чем у больных АтД из некоторых
стран Европы. Кроме того, 33,3% пациентов основной группы, являющихся
гетерозиготными носителями мутаций c.2282del4, p.Arg501Ter в гене филаггрина, отметили
контакт с бытовыми аллергенами, как провоцирующим фактором обострения (р0,01).
Обнаруженная нами частота мутации p.Arg501Ter у больных АтД сопоставима с
таковой у больных АтД из Западной Сибири, а также с пациентами из Польши (у 1,5%
больных). Несколько чаще данная мутация выявляется у больных австрийского и немецкого
(6,3% больных), а также датского происхождения (6,5% больных). В отличие от исследуемой
нами группы больных, мутация p.Arg501Ter с высокой частотой встречается у ирландцев
(у 38,5% больных АтД, в основном, гетерозит по мутации) и англичан – у 25,7% больных
АтД (Карунас А.С. и др. Анализ ассоциации мутаций в гене FLG с развитием аллергических
заболеваний. Медицинская генетика. 2012. № 1. С.40-46).
В результате проведенного исследования нами также впервые определена частота
мутаций в гене FLG у больных крапивницей. У двух больных (1,92%) с крапивницей была
идентифицирована мутация c.2282del4 в гетерозиготном состоянии, трое пациентов с
крапивницей (2,88%) оказались гетерозиготными носителями мутации p.Arg501Ter. По
данным литературы, ранее подобные исследования при крапивнице не проводились, в связи
с чем не представляется возможным проведение сопоставления встречаемости мутаций
c.2282del4 и p.Arg501Ter в гене филаггрина у больных крапивницей из других популяций
мира.
Анализ ассоциации полиморфного локуса rs2243250 гена IL4 с развитием
атопического дерматита и крапивницы
Нами проведено исследование полиморфного варианта rs2243250 (-590С˃T) в гене
IL4 у больных аллергодерматозами в сравнении с группой контроля без атопических
заболеваний.
С целью выявления маркеров повышенного и пониженного риска формирования
предрасположенности к атопическому дерматиту проведен анализ распределения частот
аллелей и генотипов полиморфного локуса rs2243250 гена IL4 в группе больных
атопическим дерматитом и контрольной группе. В обеих группах чаще определялся аллель
rs2243250*C, встречающийся с частотой 67,19% у больных и 67,41% в контроле.
В распределении частот генотипов данного локуса статистически значимых различий между
больными АтД и контролем не обнаружено. При сравнении групп больных АтД с
сопутствующими аллергическими заболеваниями, больных АтД без сопутствующих
аллергических заболеваний и группы контроля статистически достоверных различий
распределения частот аллелей и генотипов полиморфного варианта rs2243250 гена IL4 также
не выявлено.
16
В нашем исследовании проводилось сравнение распределения частот аллелей и
генотипов полиморфного варианта rs2243250 гена IL4 между больными острой и
хронической крапивницей и группой контроля. Выявлена тенденция повышения частоты
гомозиготного генотипа rs2243250*С/C у больных острой крапивницей – 63,04% по
сравнению с 47,76% в контроле (р=0,06). Обнаружено, что частота аллеля rs2243250*С у
больных острой крапивницей была статистически значимо выше (79,35%), чем в группе
контроля (67,41%, p=0,0247; OR=1,86 (CI 95% 1,08-3,21)).
Таким образом, анализ полиморфного локуса rs2243250 гена IL4 у больных
аллергодерматозами и в контрольной группе показал, что аллель rs2243250*С является
маркером повышенного риска развития острой крапивницы (таблица 1).
Таблица 1 – Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного варианта
rs2243250 гена IL4 в выборках больных крапивницей и индивидов контрольной группы
Генотип,
аллель
Больные
Больные острой
Больные хронической
Контроль
крапивницей
крапивницей
крапивницей
, (%)
, (%)
, (%)
, (%)
С/C
51 (49,51)
29 (63,04)
22 (38,60)
96 (47,76)
С/T
43 (41,75)
15 (32,61)
28 (49,12)
79 (39,30)
T/T
9 (8,74)
2 (4,35)
7 (12,28)
26 (12,94)
С
145 (70,39)
73 (79,35)*
72 (63,16)
271 (67,41)
T
61 (29,61)
19 (20,65)
42 (36,84)
131 (32,59)
Примечание:*-p<0,05, – численность групп, - частота аллелей или генотипов
Анализ ассоциации полиморфного локуса rs1805010 гена IL4RA с развитием
аллергических заболеваний с поражением кожи
Рецепторы IL-4 содержат 2 цепи – α и γ(с). Высокие уровни экспрессии IL-4Rα в CD19
лимфоцитах играют активную роль в выработке IgG4 и IgE в ответ на стимуляцию IL-4/IL13 или воздействие аллергена (Mak JC. et al. Polymorphisms in the IL-4, IL-4 receptor alpha
chain, TNF-alpha, and lymphotoxin-alpha genes and risk of asthma in Hong Kong Chinese adults.
Int Arch Allergy Immunol. 2007. V.144. P.114-22).
Анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного локуса rs1805010
(с.223A>G, p.Ile75Val) гена IL4RA показал наличие статистически значимых различий между
больными АтД и контрольной группой. У больных АтД значительно чаще, чем в контроле,
встречался аллель rs1805010*75Val – в 47,4% случаев по сравнению с 36,39% (p=0,0103;
OR=1,58 (CI95% 1,11-2,23)). Частота генотипа rs1805010*75Val/Val у больных АтД (23,96%)
была статистически значимо выше, чем в контрольной группе (9,9%) p=0,00125; OR=2,87
(CI95% 1,49-5,54). Аллель rs1805010*75Ile у больных АтД встречался статистически значимо
реже - в 52,60% случаев в сравнении с 63,61% в группе контроля (p=0,0406; OR=0,74 (0,560,99)). Генотипы rs1805010*75Ile/75Ile и rs1805010*75Ile/75Val у больных АтД определялись
реже, чем в контрольной группе индивидов, но отличия не достигли уровня статистической
значимости.
При сравнении группы больных АтД с сопутствующими аллергическими
заболеваниями и группы контроля без аллергических заболеваний в анамнезе выявлены
статистически достоверные различия в распределении частот аллелей и генотипов
17
полиморфного варианта rs1805010 гена IL4RA. У больных АтД с сопутствующими
аллергическими заболеваниями генотип rs1805010*75Val/75Val встречался статистически
значимо чаще – в 38,24% случаев, чем в группе контроля - 9,90% (p=0,0001; OR=5,63
(CI 95%; 2,45-12,94)). Аллель rs1805010*75Ile у больных АтД с сопутствующими
аллергическими заболеваниями встречался статистически значимо реже – в 41,18% случаев в
сравнении с 63,61% в группе контроля (p=0,00047; OR=0,4 (CI95% 0,24-0,68)). Риск
заболевания увеличивался в группе больных АтД с сопутствующими аллергическими
заболеваниями при наличии у них аллеля rs1805010*75Val (OR=2,50 (CI95% 1,48-4,22))
(таблица 2).
Таблица 2 – Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного варианта
rs1805010 гена IL4RА в выборках больных атопическим дерматитом и индивидов
контрольной группы
Генотип,
аллель
Больные АтД
,
(%)
Больные АтД с
Больные АтД без
Контроль
сопутствующими
сопутствующих
, (%)
аллергическими
аллергических
заболеваниями
заболеваний
,
(%)
, (%)
Ile/Ile
28 (29,17)
7 (20,59)
21 (33,87)
75 (37,13)
Ile/Val
45 (46,88)
14 (41,18)*
31 (50,00)
107 (52,97)
Val/Val
23 (23,96)*
13 (38,24)*
10 (16,13)
20 (9,90)
Ile
101 (52,60)*
28 (41,18)
73 (58,87)
257 (63,61)
Val
91 (47,40)
13 (38,24)
51 (41,13)
147 (36,39)
Примечание:*-p<0,05, – численность групп; - частота аллелей или генотипов
Сравнение групп больных крапивницей с группой контроля показало, что частоты
аллелей и генотипов полиморфного варианта rs1805010 гена IL4RА статистически значимо
не отличались.
Таким образом, при анализе полиморфного варианта rs1805010 гена IL4RА у больных
аллергодерматозами и в контрольной группе выявлено, что генотип rs1805010*75Val/75Val и
аллель rs1805010*75Val являются маркерами повышенного риска развития АтД, а наличие
аллеля rs1805010*75Ile снижает риск развития АтД. Маркерами повышенного риска
развития АтД с сопутствующими аллергическими заболеваниями являются генотип
rs1805010*75Ile/75Val и аллель rs1805010*75Val, а маркерами пониженного риска – генотип
rs1805010*75Ile/75Ile и аллель rs1805010*75Ile.
Анализ ассоциации полиморфного варианта rs20541 гена IL13 с развитием
атопического дерматита и крапивницы
Интерлейкин 13 (IL-13) вырабатывают Th2-клетки, эозинофилы и тучные клетки.
Спектр его эффектов весьма широк. IL-13 рассматривают как наиболее важный и
универсальный по спектру действия эффектор аллергических реакций немедленного типа.
Нами проведено исследование полиморфного варианта rs20541 (c.431G>A,
p.Arg144Gln) гена IL13 у больных аллергодерматозами и в контрольной группе индивидов.
При сравнении распределения частот аллелей и генотипов данного полиморфного варианта
гена IL13 между группой больных атопическим дерматитом
и группой контроля
статистически значимых различий не обнаружено. При сравнении группы больных АтД с
сопутствующими аллергическими заболеваниями и группы контроля статистически
18
достоверных различий распределения частот аллелей и генотипов полиморфного варианта
rs20541 гена IL13 также не выявлено.
При проведении исследования полиморфного варианта rs20541 гена IL13 у больных
крапивницей и в контрольной группе установлено, что гетерозиготный генотип
rs20541*144Arg/144Gln встречался в группе больных крапивницей достоверно чаще – в
52,00% случаев, чем в контроле – 40,10% (p=0,0499; OR=1,62; CI95% 1,0-2,62) (рисунок 2).
При анализе распределения частот аллелей и генотипов данного полиморфного варианта у
больных острой и хронической крапивницей обнаружено, что частота гетерозиготного
генотипа rs20541*144Arg/144Gln у больных и острой, и хронической крапивницей выше
(48,89% и 54,55%, соответственно), чем в группе контроля.
Рисунок 2 – Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного варианта
rs20541 гена IL13 в выборках больных крапивницей и индивидов контрольной группы
В результате проведенного исследования полиморфного варианта rs20541 гена IL13
обнаружен высокий риск развития крапивницы у больных с гетерозиготным генотипом
rs20541*144Arg/144Gln.
Анализ ассоциации полиморфного локуса rs1800872 гена IL10 с развитием
аллергодерматозов
Интерлейкин-10 (IL-10) описан как ингибитор активности Тh1-клеток. Основной
эффект цитокина – противовоспалительный, реализующийся через подавление активности
макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно Th1 и Th17) и синтеза этими клетками
провоспалительных цитокинов.
Нами проведено исследование полиморфного локуса rs1800872 (-627С˃А) гена IL10, у
больных аллергодерматозами в сравнении с группой контроля без атопических заболеваний.
При анализе распределения частот аллелей и генотипов полиморфного локуса
rs1800872 (-627С˃А) гена IL10 между группами больных атопическим дерматитом и группой
контроля не обнаружено статистически значимых различий. Наблюдалась тенденция
уменьшения частоты генотипа rs1800872*Т/Т у больных АтД (3,30%) по сравнению с
группой контроля (8,37%) (р=0,101). При анализе частот аллелей и генотипов полиморфного
варианта rs1800872 гена IL10 у больных крапивницей и в группе контроля статистически
значимых различий между группами не обнаружено.
19
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенные исследования дали возможность определить распространенность,
структуру и динамику аллергических заболеваний кожи в Республике Башкортостан за 20012013 гг., что позволяет оценить картину эпидемиологической ситуации, необходимую для
разработки комплексных мероприятий по их профилактике на конкретных территориях.
Исследованы особенности клинических проявлений лекарственной аллергии и проведена
клиническая характеристика атопического дерматита и крапивницы. Обнаруженные
изменения уровней общего иммуноглобулина Е, а также сывороточных провоспалительных
(IL-1β, IL-6, TNF) и противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10, IL-13) у больных
крапивницей позволяют разработать комплексную программу обследования и оценить
иммунологический ответ у пациентов с данной патологией. Выявление мутаций в гене
филаггрина у больных аллергическими заболеваниями с кожными проявлениями и
выявление ассоциаций полиморфных вариантов генов цитокинов (интерлейкина 4, альфацепи рецептора IL-4 и интерлейкина 13) с развитием атопического дерматита, острой и
хронической крапивницы способствует внедрению персонализированных мероприятий по
профилактике аллергических заболеваний. Результаты изучения клинико-лабораторных и
генетических исследований позволяют расширить диапазон диагностических исследований
при атопическом дерматите и крапивнице для оптимизации оказания медицинской помощи
больным с аллергическими заболеваниями кожи. Данные иммунологических и генетических
исследований могут быть использованы для дальнейших научных исследований механизмов
развития аллергических заболеваний кожи.
ВЫВОДЫ
1. В структуре заболеваемости населения Республики Башкортостан атопический
дерматит и крапивница характеризуются высокой распространенностью и имеют тенденцию
к росту. За период 2001-2013 гг. отмечен рост общей заболеваемости среди детей и
подростков. Общая заболеваемость среди детей на территории региона в 2013 году составила
2266,1 на 100000 населения, среди подростков – 948,7 на 100000 населения. Карты
распространенности атопического дерматита позволили установить неравномерность
распределения данного заболевания на территории Республики по отдельным районам и
городам.
2. Опасным и тяжелым проявлением аллергических заболеваний является
лекарственная аллергия, в том числе с поражением кожи. В общей структуре аллергических
заболеваний лекарственная аллергия составила 6,8%, среди аллергодерматозов - 16,4%.
Клинически лекарственная аллергия проявляется в виде острой крапивницы с ангиоотеком
(62,5%), анафилактического шока (22,8%), многоформной экссудативной эритемы (12,6%).
Преобладающими причинами лекарственной аллергии явились прием нестероидных
противовоспалительных средств (35,5%), антибиотиков (23,8%), сульфаниламидов и
местноанестезирующих средств (по 10,1%).
3. Ретроспективный фармакоэкономический анализ оценки расходования ресурсов,
выделяемых на лекарственное обеспечение больных аллергическими заболеваниями, в
структуре которых преобладали аллергодерматозы (АВС/VEN-анализ), показал, в целом,
рациональность использования выделенных финансовых средств.
4. В структуре аллергических заболеваний атопический дерматит и крапивница
составили 59% с тенденцией к их увеличению за последние годы. Основными причинами
развития острой крапивницы явились лекарственные препараты (23,9%), ужаление
перепончатокрылыми насекомыми (22,3%). Спектр сенсибилизации у больных атопическим
20
дерматитом распределился следующим образом: аллергия к компонентам домашней пыли
отмечена у 35 (36,1%) пациентов, к пыльцевым аллергенам – в 25 случаях (25,8%),
повышенная чувствительность к эпидермальным аллергенам выявлена в 10 случаях (10,3%)
и к пищевым – в 3-х случаях (3,1%). У 24 больных (24,7%) была выявлена поливалентная
сенсибилизация.
5. При исследовании IgE в сыворотке крови больных крапивницей обнаружено
повышение его концентрации у пациентов с острой крапивницей. При сравнительном
анализе концентрации цитокинов в сыворотке крови у больных с острой крапивницей
установлено повышение уровня ИЛ-4, у пациентов с хронической крапивницей – уровней
ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО.
6. Клинико-генетический анализ показал, что 5,47% пациентов с аллергодерматозами
являются гетерозиготными носителями мутаций c.2282del4, p.Arg501Ter в гене филаггрина
(FLG). У больных атопическим дерматитом, являющихся гетерозиготными носителями
мутаций в гене FLG, установлена повышенная частота контакта с бытовыми аллергенами и
поллютантами, как провоцирующими факторами обострения, а также сочетания с
бронхиальной астмой.
7. Установлена ассоциация полиморфного варианта rs1805010 гена альфа-цепи
рецептора интерлейкина 4 (IL4RA) с развитием атопического дерматита, полиморфного
варианта rs2243250 гена интерлейкина 4 (IL4) с развитием острой крапивницы,
полиморфного варианта rs20541 гена интерлейкина 13 (IL13) с развитием крапивницы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для разработки комплексных мероприятий по совершенствованию оказания
медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями кожи и их профилактики на
отдельных территориях региона необходима оценка эпидемиологической ситуации по
данной патологии с осуществлением мониторинга и построения карт распространенности на
основе геоинформационных технологий.
2. Проводить образовательные программы для населения и медицинских работников
по диагностике, лечению и профилактике лекарственной аллергии с учетом наиболее
распространенных причинно значимых препаратов (НПВС, антибиотики, сульфаниламидные
средства и др.).
3. При комплексной клинико-лабораторной оценке больных аллергическими
заболеваниями кожи, в программу их обследования рекомендуется включить анализ уровня
про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО).
4.
Рекомендуется определение мутаций в гене филаггрина, участвующего в
формировании эпидермального барьера организма, и полиморфных вариантов генов
цитокинов у больных атопическим дерматитом и крапивницей для проведения
индивидуализированного лечения и профилактики аллергических заболеваний кожи.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Бойкова, И.С. Региональные клинические особенности крапивницы и отека
Квинке / И.С. Бойкова, Э.Ф. Хантимерова // Сборник научных трудов конференции ученых
Республики Башкортостан с международным участием “Научный прорыв-2010”,
посвященный Году Республики, Дню Республики. – Уфа. – 2010. – С. 21-25.
21
2.
Хантимерова, Э.Ф. Причины развития и клиническая картина
лекарственной аллергии / Э.Ф. Хантимерова, Г.М. Нуртдинова // Практическая
медицина. – 2011. – №3-1(50). – С. 134.
3.
Нуртдинова, Г.М. Анализ заболеваемости лекарственной аллергией /
Г.М. Нуртдинова, Е.С. Галимова, Э.Ф. Хантимерова, О.Н. Гумерова // Сборник материалов
XIX Российский национального конгресса «Человек и лекарство» – Москва. – 2012. – С. 545.
4.
Хантимерова, Э.Ф. Особенности клинического течения и причины
возникновения
острых
аллергических
реакций
[Электронный
ресурс]
/
Э.Ф. Хантимерова, Г.М. Нуртдинова И.С. Бойкова, Ш.З. Загидуллин // Современные
проблемы науки и образования. – 2012. – №5. – Режим доступа: www.scienceeducation.ru/105-7194.
5.
Хантимерова, Э.Ф. Причины развития и клинические проявления острых
аллергических реакций / Э.Ф. Хантимерова, Г.М. Нуртдинова, О.Н. Гумерова //
Медицинский вестник Башкортостана. – 2012. – Т. 7, №6. – С. 131-132.
6.
Хантимерова, Э.Ф. Этиологические факторы и течение острых аллергических
реакций / Э.Ф. Хантимерова, Г.М. Нуртдинова // Сборник материалов Всероссийской
научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 80-летию
БГМУ «Итоги и перспективы молодежной и фармацевтической науки». – Уфа. – 2012. – №2
(приложение). – С. 394-397.
7.
Хантимерова, Э.Ф. Анализ заболеваемости синдромом Стивенса-Джонсона по
данным аллергологического отделения ГКБ №21 г. Уфа / Э.Ф. Хантимерова,
Г.М. Нуртдинова, Е.С. Галимова, И.А. Хамитова // Человек и лекарство: сборник тезисов
материалов российского национального конгресса. – Москва. – 2013 – С.457.
8.
Хантимерова, Э.Ф. Анализ структуры заболеваемости атопическим
дерматитом за 2012 год по данным аллергологического отделения ГКБ№21 / Э.Ф.
Хантимерова,
Г.М. Нуртдинова, Ш.З. Загидуллин, Е.С. Галимова, О.И. Кучер //
Российский аллергологический журнал. – 2013. - № 2, ч. 2: Современные проблемы
иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии: труды ХII Конгресса. – Москва. –
2013. – №2, ч.2. – С. 304-305.
9.
Хантимерова, Э.Ф. Особенности этиологического и клинического течения
атопического дерматита по данным аллергологического отделения ГКБ № 21 за
2011-2012гг. / Э.Ф. Хантимерова, Г.М. Нуртдинова И.В. Шинкарева // Материалы 78-ой
Российской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием
«Вопросы теоретической и практической медицины», посвященной 65-летию студенческого
научного общества БГМУ и 45-летию совета молодых ученых БГМУ. – Уфа. – 2013 – №1
(приложение). – С. 739-743.
10.
Хантимерова, Э.Ф. Причины развития атопического дерматита по данным
аллергологического отделения ГКБ № 21 за 2011-2012 гг. / Э.Ф. Хантимерова,
Г.М. Нуртдинова // Казанская школа терапевтов: материалы научно-практической
конференции, посвященной 140-летию проф. С.С. Зимницкого. – Казань. – 2013. – №1 –
С. 134.
11.
Гималова, Г.Ф. Анализ мутаций в гене филаггрина у пациентов с крапивницей
из Республики Башкортостан / Г.Ф. Гималова, А.С. Карунас, Э.Ф. Хантимерова,
Ш.З. Загидуллин,
Э.К. Хуснутдинова // Тезисы докладов IV Съезда ВОГиС и
ассоциированные генетические симпозиумы. – Ростов-на-Дону. – 2014. – С. 112.
12.
Гималова, Г.Ф. Исследование роли генов толл-подобных рецепторв в развитии
атопического дерматита у русских / Г.Ф. Гималова, А.С. Карунас, Э.Р. Гуменная,
С.В. Левашева, Ю.Ю. Федорова, Э.Ф.Хантимерова, Ш.З. Загидуллин, Э.И. Эткина,
Э.К. Хуснутдинова // Постгеномные методы анализа в биологии, лабораторной и
клинической медицине: сборник трудов VI Международной научно-практической
конференции. – Казань. – 2014. – С. 220.
22
13.
Гималова, Г.Ф. Роль полиморфных вариантов генов цитокинов в
развитии атопического дерматита / Г.Ф. Гималова, А.С. Карунас, Ю.Ю. Федорова,
Э.Р. Гуменная, С.В.Левашева, Э.Ф. Хантимерова, Э.И. Эткина, Ш.З. Загидуллин,
Э.К. Хуснутдинова // Медицинская генетика. – 2014. – №10. – С. 27-32.
14.
Хантимерова, Э.Ф. Распространенность атопического дерматита по данным
аллергологического отделения ГКБ №21 г.Уфа за 2010-2012 гг. / Э.Ф. Хантимерова,
Г.М. Нуртдинова // Материалы I Международного молодежного медицинского форума
«Медицина будущего – Арктике». – Архангельск. – 2014. – №1. – С. 124-125.
15.
Хантимерова, Э.Ф. Распространенность и клинические проявления
острых аллергических реакций. / Э.Ф. Хантимерова, Г.М. Нуртдинова, Е.С. Галимова,
Ш.З. Загидуллин // Материалы III Международного форума кардиологов и терапевтов.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – Москва. – 2014. – Т. 13, №2. – С. 125.
16.
Хантимерова, Э.Ф. Распространенность и этиология кожных проявлений
лекарственной аллергии. / Э.Ф. Хантимерова, Г.М. Нуртдинова // Сборник материалов 79-ой
Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Вопросы
теоретической и практической междицины». – Уфа. – 2014. – №3 (приложение). –
С. 1178-1183.
17.
Хантимерова, Э.Ф. Причины и распространенность аллергических заболеваний
с кожными проявлениями / Э.Ф. Хантимерова, Г.М. Нуртдинова, Е.С. Галимова,
Ш.З. Загидуллин // Клиническая иммунология и аллергология – междисциплинарные
проблемы: труды международного форума. – Казань. – 2014. – С. 273-274.
18.
Хантимерова, Э.Ф. Клинико-генетическая характеристика больных
атопическим дерматитом и крапивницей с мутациями в гене филаггрина /
Э.Ф. Хантимерова, Г.М. Нуртдинова, А.С. Карунас, Г.Ф. Гималова // Фундаментальные
исследования – 2014. – № 10 (4). – С. 752-756.
19.
Хантимерова, Э.Ф. Частота встречаемости мутаций в гене филаггрина у
больных аллергодерматозами / Э.Ф. Хантимерова, А.С. Карунас, Г.Ф. Гималова,
Г.М. Нуртдинова // Казанская школа терапевтов: материалы Республиканской научнопрактической
конференции,
посвященной
185-летию
российского
терапевта
Г.А. Захарьина. – Казань. - 2014. – №2 (V). – С. 135-136.
20.
Gimalova, G.F. Filaggrin mutations and atopic dermatitis in Volga-Ural region of
Russia / Gimalova G. F., Karunas A. S., Fedorova Y. Y., Gumennaya E. R., Levashova S. V.,
Khantimerova E. F. Etkina E. I., Zagidullin S. Z., Khusnutdinova E. K. // European Society of
Human Genetics Conferences. – Milan. – 2014. – V.22, Suppl.1 – P.399.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АтД
- Атопический дерматит
АБ
- Антибиотики
ИЛ
- Интерлейкин
НПВС - Нестероидное противовоспалительное средство
ОК
- Острая крапивница
ФНО
- Фактор некроза опухолей
ХК
- Хроническая крапивница
IL
- Интерлейкин
IL- 4Rα - α-цепь рецептора интерлейкина 4
Ig
- Иммуноглобулин
FLG
- Филаггрин
OR
- Odds Ratio (отношение шансов)
TNF
- Tumor necrosis factor - фактор некроза опухолей
Th
- Т-хелпер
95%CI - Сonfidence interval (доверительный интервал)
23
На правах рукописи
Хантимерова Эльмира Фоатовна
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА И КРАПИВНИЦЫ
В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН
14.03.09 – Клиническая иммунология и аллергология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск – 2015
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа