close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЧЕРНИКИНА ОЛЬГА ГЕННАДЬЕВНА
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО
ВАГИНОЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ ГРЯЗИ "ТИНАКСКАЯ"
14.01.01 – акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2016
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Астраханский государственный
медицинский университет»
Министерства здравоохранения
Российской
Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Синчихин Сергей Петрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Кира Евгений Федорович
Федеральное
государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
«Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, кафедра женских болезней и
репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей, заведующий
кафедрой
доктор медицинских наук
Зароченцева Нина Викторовна
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской
области «Московский областной научно-исследовательский институт
акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской
области, отделение гинекологической эндокринологии, ведущий научный
сотрудник
Ведущая организация:
Государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
Высшего
профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «___»__________________2016 года в
14:00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.15 на базе ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.
Пирогова» Минздрава России по адресу: Москва, ул. Островитянова, дом 1.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО
РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул.
Островитянова, дом 1; http:// rsmu@rsmu.ru
Автореферат разослан «____»__________________2016 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор
Хашукоева Асият Зульчифовна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Бактериальный вагиноз (БВ) представляет
собой инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом
влагалищного биотопа, который характеризуется чрезвычайно высокой
концентрацией облигатной и факультативной анаэробной флоры и резким
снижением или отсутствием лактобацилл в отделяемом влагалища (Кира
Е.Ф., 2015; Donders G., 2012).
В структуре заболеваний женских половых органов бактериальный
вагиноз занимает одно из первых мест. По данным разных авторов, частота
данной патологии встречается от 4% до 87% и зависит от контингента
обследуемых женщин (Серов В.Н., 2014; Зароченцева Н.В., 2015; Прилепская
В.Н., 2015; Gomez L.M., 2012; Dai Q., 2012; Ravel J., 2013;).
Проведенные
разными
авторами
исследования
показали,
что
бактериальный вагиноз может являться одной из причин развития таких
акушерско-гинекологических осложнений, как преждевременные роды,
невынашивание беременности, хориоамнионит, послеродовый эндометрит,
воспалительные заболевания органов малого таза, заболевания шейки матки
и др. (Макаров О.В., Хашукоева А.З. и соавт., 2011; Гомберг М.А., 2014;
Larsson P.G., 2012;WenA.,2014).
Общепринятым подходом к лечению бактериального вагиноза является
применение на первом этапе средств, воздействующих на анаэробную флору
во влагалище, а на втором - применение препаратов местного действия,
увеличивающих пул лактобактерий. (Кира Е.Ф., 2014; Радзинский В.Е.,
Ордиянц И.М., 2014; Доброхотова Ю.Э., Шалина Р.И., 2015; Bradshaw C.S.,
2012; Homayouni A., 2014). Однако, несмотря на патогенетическую
логичность двухэтапной схемы лечения, продолжает оставаться группа
женщин с рецидивирующим течением бактериального вагиноза.
Некоторые авторы для повышения эффективности противорецидивной
терапии вагиноза предлагают в схему лечения бактериального вагиноза
4
включать
физиотерапевтические
методы
и
иммуномокорригирующие
средства (Ценденова М.М., Котова Т.В., 2014).
В последние годы повысился интерес к применению пелоидотерапии
при лечении различных заболеваний, в том числе и в акушерскогинекологической практике (Артымук Н.В., Кира Е.Ф., 2007).
На территории Астраханской области имеется озеро "Лечебное", из
которого получают лечебную грязь и минеральную воду "Тинакская".
Работами ряда авторов было показано положительное влияние указанной
сульфидно-иловой грязи на лечение заболеваний кожи, мочевыделительной
системы, патологии органов малого таза у женщин (Кирилюк И.А., 2006;
Бредихин М.В., 2007; Кузьмина М.А., 2008; Ерина И.А., 2009).
Все
вышеизложенное
определило
цель
и
задачи
настоящего
исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения рецидивирующего бактериального
вагиноза путем включения в лечебный комплекс грязи "Тинакская".
Задачи исследования
1. Уточнить клинико-анамнестические факторы риска развития
рецидивирующего бактериального вагиноза у женщин.
2. Определить у пациенток с рецидивирующим бактериальным
вагинозом особенности микробиоценоза влагалища.
3. Выявить изменения микрофлоры влагалища после применения
лечебной грязи "Тинакская".
4. Изучить влияние пелоидотерапии с применением лечебной грязи
"Тинакская" на состояние местного иммунитета влагалища.
5.
Оценить
эффективность
алгоритма
комплексного
лечения
бактериального вагиноза с использованием грязи "Тинакская".
Научная новизна
Проведенное на большом клиническом материале исследование
позволило
уточнить
клинико-анамнестические
факторы
и
5
микробиологические особенности биоценоза влагалища у женщин с
рецидивирующим бактериальным вагинозом в Астраханской области за
последние 10 лет.
Проведено исследование микробиоценоза влагалища у пациенток с
рецидивирующим течением бактериального вагиноза, которым применялось
комплексное лечение дисбиоза влагалища с применением лечебной грязи
"Тинакская".
Изучено изменение некоторых показателей локального иммунитета
влагалища
(трансферрин,
лизоцим,
sIgA)
на
фоне
применения
пелоидотерапии лечебной грязью "Тинакская".
Разработан научно-обоснованный алгоритм комплексного лечения
бактериального вагиноза с применением грязи и минеральной воды
"Тинакская"
и
проведена
комплексная
клинико-лабораторная
оценка
предложенного лечения рецидивирующего бактериального вагиноза.
Практическая значимость
Знания
о
социальных
факторах,
сопутствующей
акушерско-
гинекологической и соматической патологии позволят врачам амбулаторного
звена активно выявлять женщин, имеющих риск развития дисбиотических
нарушений влагалища.
Установлена целесообразность применения ПЦР в режиме реального
времени
для
ранней
диагностики
и
прогнозирования
клинических
проявлений дисбиоза влагалища.
Доказано положительное влияние пелоидотерапии с применением
лечебной грязи "Тинакская " на микробиоценоз влагалища и состояние
местного иммунитета.
На основании комплексной клинико-лабораторной оценки установлена
высокая эффективность применения лечебной грязи и минеральной воды
"Тинакская" в лечении женщин с рецидивирующим бактериальным
вагинозом.
6
Положения, выносимые на защиту
1. Местное применение лечебной грязи "Тинакская" способствует
улучшению микроценоза влагалища и параметров местного иммунитета.
2. Использование ПЦР в режиме реального времени позволяет выявить
доклинические изменения микробиоценоза влагалища и контролировать
эффективность лечения.
3. Разработанный алгоритм комплексного лечения бактериального
вагиноза с применением грязи "Тинакская" позволяет сохранить длительную
ремиссию заболевания.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты исследования внедрены и применяются в
работе женских консультаций ГБУЗ АО "Городская поликлиника №10",
ГБУЗ АО "Клинический родильный дом".
Теоретические положения диссертации используются в учебном
процессе, в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами,
врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и
гинекологии
лечебного
факультета
ГБОУ
ВПО
«Астраханский
государственный медицинский университет» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены и обсуждены на: VI
Региональном форуме «Мать и Дитя» (Ростов-на-Дону, 2012); Юбилейном
Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторнополиклиническая помощь в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2013);
89-й итоговой научно-практической конференции сотрудников медицинской
академии, врачей города и области (Астрахань, 2013); XII межрегиональной
научно-практической
(Астрахань,
2013);
конференции
III
"Лекарство
Общероссийском
и
здоровье
семинаре
человека"
«Репродуктивный
потенциал России: Казанские чтения. Здоровье женщины - здоровье нации»
(Казань, 2013).
7
Апробация работы состоялась на совместной научно-практической
конференции коллектива сотрудников
кафедр акушерства и гинекологии
лечебного
и
факультета,
акушерства
гинекологии
педиатрического
факультета, дерматовенерологии, инфекционных болезней ГБОУ ВПО
«Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава
России 22 октября 2015 г., протокол № 3 .
Личное участие автора
Автором лично проведена работа по клиническому обследованию
пациенток, выполнен анализ и статистическая обработка полученных
клинико-лабораторно-инструментальных данных, подготовлен материал для
публикаций, выполнено написание диссертации и автореферата.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа построена в традиционном стиле, изложена на
118 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы,
описания материала и методов исследования, полученных результатов
собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических
рекомендаций, приложения, библиографического указателя литературы,
включающего 214 источников, из них 141 – отечественных и 73 –
зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 31
рисунком.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический раздел исследований осуществлялся на клинических
базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО
«Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава РФ
с
2011
по
2015
гг.
От
всех
информированное
согласие
Лабораторные
инструментальные
и
на
пациенток
участие
в
получено
добровольное
данном
исследовании.
исследования
лабораторно-диагностическом отделении
осуществлялись
в
МУЗ "Клинический родильный
дом" и в клинико-диагностической лаборатории ООО "Рекон" (г. Астрахань).
8
Работа выполнялась по многоэтапной программе (рис.1).
I этап
Ретроспективный
анализ
Женщины с рецидивирующим
бактериальным вагинозом
n=300
Клинически здоровые женщины
n=200
Основная группа
пациентки, которым
проведена
пелоидотерапия
n=120
II этап
Проспективное
исследование
Группа сравнения
пациентки, у
которых не
проводилась
пелоидотерапии
n=120
Оценка жалоб и
клинических
признаков БВ
III этап
Анализ
эффективност
и алгоритма
комплексного
лечения БВ с
применением
грязи
"Тинакская"
Оценка
микробиологической
картины влагалища
Оценка местного
иммунитета во
влагалище
Оценка качества
жизни женщин
Рис. 1. Дизайн исследования. Этапы исследования и распределение
обследованных женщин по группам
На первом этапе проводилось изучение клинико-анамнестических
факторов
и
состояния
микробиоценоза
влагалища
у
пациенток
с
рецидивирующим бактериальным вагинозом. Для уточнения этиологических
факторов развития дисбиотических нарушений ретроспективно были
проанализированы амбулаторные карты 300 пациенток с рецидивирующим
бактериальным вагинозом, находящихся на диспансерном учете в женских
консультациях, а также 200 женщин без нарушения микробиоценоза
влагалища, отобранных при профилактическом осмотрах. Рандомизация
групп проводилась методом случайной выборки.
Подробно изучен микробиоценоз влагалища, на основе результатов
исследования ПЦР диагностики в режиме реального времени: у 240
9
пациенток с рецидивирующим течением БВ и у 100 женщин без клинических
признаков БВ; проведен сравнительный анализ полученных данных.
На втором этапе составлен алгоритм комплексного лечения БВ и
показано
положительное
влияние
пелоидотерапии
на
клинико-
диагностические критерии БВ, микробиоценоз и состояние местного
иммунитета
влагалища.
Проводилась
также
оценка
качества
жизни
наблюдаемых пациенток.
Под проспективным наблюдением (в течение 12 месяцев) находились
240 женщины с рецидивирующим бактериальным вагинозом. Критерием
включения
в
исследование
являлось
наличие
рецидивирующего
бактериального вагиноза (три и более эпизода заболевания в год). Критерием
исключения
считали
наличие
ЗППП
и
патологических
состояний,
являющихся противопоказанием для проведения пелоидотерапии (наличие
острого воспалительного процесса, предраковые и раковые заболевания (в
том числе и шейки матки) и др.)
Всем пациенткам в первой половине менструального цикла проведена
стандартная двухэтапная терапия, включающая на 1 этапе применение
суппозиториев, содержащих метронидазол, в течение 7 дней, на 2 этапе –
вагинальных свечей "Ацилакт"(содержащие живые ацидофильные бактерии
100H, NK11, K3Ш24 штаммов). Для улучшения микробиоценоза кишечника
все пациентки принимали препарат "Линекс" (Lactobacillus acidophilus,
Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium) per os в течение 1 месяца.
После проведенного двухэтапного лечения бактериального вагиноза
были сформированы две группы пациенток: основная группа и группа
сравнения, в каждой из которых находилось по 120 человек.
Пациенткам
основной
группы,
после
указанного
лечения
БВ
проводилась пелоидотерапия (10 процедур), включающая применение
влагалищных тампонов с лечебной грязью "Тинакская", а после его удаления
проведение орошения влагалища минеральной водой "Тинакская".
10
На третьем этапе полученные результаты исследовательской работы
были подвергнуты статистической обработке и оформлены в виде
диссертационной работы.
Таким образом, положения диссертации, выводы и практические
рекомендации основаны на результатах наблюдения и обследования в общей
сложности 740 женщин.
Всем пациенткам проводилось стандартное общеклиническое и
гинекологическое обследование, с взятием мазков для лабораторного
исследования, а также оценкой наличия критериев Амсела для клинического
подтверждения или исключения бактериального вагиноза.
Оценка микробиоценоза влагалища проводилась на основе результатов
микроскопического и бактериологического исследования, а также на основе
метода ПЦР формата real-time с использованием набора реагентов
"Фемофлор 16" (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва). Забор материала
проводился из заднебокового свода влагалища при осмотре на зеркалах.
Иммунологическое исследование включало в себя определение уровня
секреторного иммуноглобулина А (sIgA) и концентрации трансферрина
методом трехфазного иммуноферментного анализа («Вектор-Бест», Россия).
Для определения лизоцима использовали нефелометрический метод, уровень
которого во влагалищном отделяемом определялся по действию на тесткультуру Micrococcusluteus ATCC 15307.
Для оценки качества жизни пациенток в процессе проспективного
исследования применялась краткая форма опросника (анкеты) для оценки
здоровья - SF-36(Short Form Medical Outcomes Study), учитывающий влияние
заболевания на физическое и психоэмоциональное состояние женщин (Новак
А., 2007)
Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных
таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for
Windows». Уровень достоверности р<0,05 был принят как статистически
значимый.
11
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты нашего исследования показали, что у пациенток с
рецидивирующим БВ достаточно часто (40,7%) встречаются нервнопсихологические нагрузки на работе или дома, а также отмечается раннее
начало сексуальных отношений и частая смена половых партнеров.
Наряду с указанным, в отличие от женщин, не имеющих признаков БВ,
среди пациенток с дисбиозом влагалища чаще встречаются те, которые
имели в анамнезе заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП), а
также неоднократное лечение по поводу хронических заболеваний органов
малого таза.
Согласно
нашим
исследованиям
наиболее
частыми
видами
контрацепции у пациенток с БВ были: прерванный половой акт (41,3%) и
прием комбинированных оральных контрацептивов (23,3%).
По данным различных авторов, сочетание БВ с экстрагенитальными
заболеваниями наблюдается в 60-80% наблюдений (Тютюнник В.Л., 2012;
Озолиня Л.А., 2014;
терапевтические
Lillo G.E.,2011; Ravel J., 2012). По нашим данным,
заболевания
встречаются
у
69,2%
пациенток
с
рецидивирующим БВ.
Рис. 2. Сочетание бактериального вагиноза с соматической патологией
Среди соматической патологии (рис.2) наиболее часто встречаются
заболевания желудочно-кишечного тракта (62,0%). При этом структура
12
заболеваний
органов
пищеварения
была
представлена
в
основном
дисбактериозом кишечника (56,3%), гастритом (32,3%) и хроническим
холециститом (19,3%).
Нами выявлено, что среди патологии органов репродуктивной системы
в сочетании с БВ в порядке убывания встречаются: заболевания влагалища и
шейки матки (56,7%), хронические воспалительные заболевания органов
малого таза (47,1%), невынашивание беременности (15,9%), функциональные
кисты яичников (12,9%), миома матки (9,1%), бесплодие (12,1%) [рис. 3].
*
60
50
пациентки с РБВ
женщины без БВ
* р<0,05
*
40
30
*
20
*
*
10
0
ВЗОМТ
фоновые
заболевания
шейки матки
кистозные
изменения
яичников
миома матки
бесплодие
невынашивание
Рис. 3. Сочетание бактериального вагиноза с другими гинекологическими
заболеваниями
Наиболее
часто
рецидивирующего
БВ
встречающимися
являлись:
клиническими
обильные
специфический «рыбный» запах белей
выделения
проявлениями
(100%)
и
(67,5%), зуд и жжение в области
влагалища (16,7%), дизурические явления (13,1%), ощущение дискомфорта в
области наружных половых органов (23,3%).
Рис. 4. Клинические проявления рецидивирующего бактериального вагиноза
13
Нами было проведено исследование микробиоценоза влагалища у
пациенток с рецидивирующим бактериальным вагинозом и у женщин без
клинического проявления дисбиоза влагалища (рис.5).
По данным теста
"Фемофлор 16" микробиологической особенностью содержимого влагалища
у пациенток с рецидивирующим вагинозом является повышение объема
общей бактериальной массы (до 108,7 ГЭ/мл). Выраженный дисбиоз
влагалища наблюдался у 90,0% данной категории женщин, а умеренный - у
оставшихся 10,0% пациенток. Среди женщин без клинических признаков
бактериального вагиноза наиболее частым видом биоценоза являлся
нормоценоз, который выявлялся в 85,4% наблюдений, условный нормоценоз
встречался в 12,9%, а умеренный дисбиоз влагалища диагностировался в
1,7% наблюдений (р<0,05).
Рис. 5. Вид биоценоза влагалища у наблюдаемых пациенток
Наиболее часто микробиологическая картина влагалища у женщин с
рецидивирующим течением бактериального вагиноза характеризовалась
увеличением общей бактериальной массы, преимущественно за счет
анаэробной условно-патогенной флоры и снижения количества лактобацилл.
При этом у женщин без клинических признаков БВ такой микроорганизм как
Atopobium vaginae не выявлялся в диагностически значимых титрах ни у
одной из них, а Gardnerella vaginalis обнаруживалась в невысоких титрах (в
13,0% наблюдений) [табл. 1].
14
Таблица 1
Частота выявления условно-патогенных микроорганизмов по данным теста
"Фемофлор 16"(Me[25-75]; lg/ГЭ/мл)
Микроорганизмы
ОБМ
Gardn/Prev/Porph
Mobiluncus spp.
Анаэробы
Peptostreptococcus spp.
Eubacterium (Bacteroides)
Megashaera spp.
Atopobium vaginae
Leptotrichia spp.
Lachnobacterium spp
Аэробы
Enterоbacteriaceae
Streptococcus spp.
Микоплаз
мы
Staphylococcus spp.
Mycoplasma spp.
Ureaplasma (urealyticum+parvum)
Candida spp.
Некоторые
исследователи
Пациентки с БВ
n=240
108,7
87,5%
7,8 lg [8,9 - 6,7]
37,5%
3,9 lg [4,3 - 2,2]
22,5%
4,1 lg [4,3 - 2,6]
25%
5,1 lg [5,3 -3,6]
25%
5,4lg [6,3 -4,2]
52,5%
6,3 lg [6,9 - 4,7]
5%
3,3lg [3,4 - 2,7]
27,5%
2,3 lg [3,1 –2]
2,9%
1,7 lg [2,1 - 1,3]
12,1%
1,6 lg [1,8 - 1,3]
4,6%
1,8 lg [1,9 - 1,4]
7,5%
2 lg [3 - 2,4]
10%
2 lg [2,8 - 1,7]
18,8%
2 lg [3 - 1,6]
отмечают
Женщины без БВ
n=100
107,1
13%
3,1 lg [4 -1,2]
9%
2 lg [3 - 1,6]
1%
2lg
2%
1,7lg
2%
2 lg
7%
1,8 lg [2,2 - 1,6]
положительное
1%
1,8 lg
1%
2,8 lg
2%
2lg
влияние
пелоидотерапии на лечение половых органов у женщин, в том числе и при
дисбиозе влагалища (Дикке Г.Б., 2007; Царькова М.А., 2014; ).
Нами был предложен алгоритм лечения рецидивирующего БВ с
применением
лечебной
грязи
"Тинакская",
являющихся
природным
продуктом озера "Лечебное", расположенного на территории Астраханской
области (рис.6).
15
На первом этапе применялись препараты, воздействующие на
анаэробную флору. На втором этапе пациенткам назначали препараты,
способствующие
увеличению
пула
лактобактерий
нормализующие
микрофлору
кишечника.
Третий
во
влагалище
и
этап
подразумевал
использование влагалищных тампонов с лечебной грязью
и орошение
влагалища минеральной водой "Тинакская".
1 этап
Цель – снижение колонизации
анаэробной флоры
Применение препаратов,
способствующих элиминации
бактерий, ассоциированных с БВ
2 этап
Цель – увеличение пула
лактобактерий во влагалище и
улучшение
микробиоценоза
кишечника
Использование
препаратов,
способствующих увеличению
количества лактобактерий во
влагалище и кишечнике
3 этап
Цель – поддержание
собственного пула
лактобактерий, нормализация
микроценоза и местного
иммунитета во влагалище
Влагалищное применение грязи
"Тинакская"
Рис.6. Алгоритм комплексного лечения рецидивирующего бактериального
вагиноза с применением грязи "Тинакская"
Лечебная грязь "Тинакская" относится к среднесульфидным иловым
соленасыщенным бромным лечебным грязям. Лечебный эффект указанной
грязи обусловлен большим содержанием солей, сульфидов железа, высокой
концентрацией сероводорода, йода, брома, а также сапрофитных микробовантагонистов и бактериофагов. Вода "Тинакская", которая применялась для
удаления остатков лечебной грязи, относится к высокоминерализованным
хлоридным натриевым йодо-бромным минеральным водам.
16
Под нашим проспективным наблюдением находились 2 группы
пациенток: основная группа и группа сравнения (в каждой из которой было
по 120 чел.). Пациентки из сравниваемых групп, вошедших в проспективное
исследование, были сопоставимы по возрасту (30,2 + 3,4 лет и 29,7+ 4,1 лет,
соответственно, по группам), репродуктивному анамнезу, соматической
патологии, а также по состоянию биоценоза и местного иммунитета
влагалища.
Микробный пейзаж влагалища
у женщин обеих групп до лечения
характеризовался количественным снижением лактобацилл (4,6 и 4,8 lg
ГЭ/мл), при повышении условно-патогенной флоры, в основном за счет
анаэробных микроорганизмов – Gardnerella vaginalis (6,4 и 6,0 lg ГЭ/мл),
Mobiluncus spp. (4,1 и 4,2 lg ГЭ/мл), Atopobium vaginae (6,5и 6,1 lg ГЭ/мл),
Corynebacterium spp. (3,2 и 3,0 lg ГЭ/мл), Мegasphaera spp (2,6 и 2,9 lg ГЭ/мл).
По результатам нашего исследования, у пациенток с рецидивирующим
бактериальным вагинозом в сравниваемых группах отмечалось снижение в
2,5 раза уровня лизоцима и в 6 раз уровня sIgA, а также повышение в 39 раз
уровня трансферрина, относительно значений данных показателей, полученных у клинически здоровых женщин с нормоценозом (p<0,05) [табл. 2].
Таблица 2
Показатели местного иммунитета влагалища пациенток до начала лечения
Показатели
Основная
группа
n=120
Трансферрин, г/л
Лизоцим, мкг/л
SIgA, мг/л
112,7+4,8*
19,5+1,2*
11,9+2,2*
Наблюдаемые женщины
Группа
Женщины с
сравнения
нормоценозом
n=120
влагалища
(контроль)
n=30
*
109,2+2,5
2,9+1,3
*
20 +1,8
49,6±3,2
*
11,5+3,4
61,0+4,3
Примечание: *- статистически значимые отличия от контрольной группы
(р<0,05)
17
Оценка эффективности предложенного нами алгоритма проводилась
на основе сравнительного анализа результатов исследования рН-метрии
влагалищного отделяемого, микроскопии влагалищного мазка, аминотеста,
исследовании микробиоценоза влагалища, определения sIgA, трансферрина,
лизоцима во влагалищном отделяемом, анкетирования женщин обеих групп
через 1, 3, 6 и 12 месяцев после окончания лечения.
Следует отметить, что сравниваемые группы в период проспективного
наблюдения уменьшались в связи с возникновением у некоторых пациенток
рецидива заболевания и выведением их из дальнейшего исследования.
По
результатам
проведенного
исследования
установлено,
что
пациентки, в лечении которых использовалась грязь "Тинакская" имели
более
стойкую
клиническую
ремиссию
БВ,
диагностика
которой
основывалась на изучении критериев Амсела (табл.3).
Таблица 3
Влияние пелоидотерапии на диагностические критерии Амсела
Период
наблюдения
Через 1
мес
Через 3 мес
Через 6 мес
ч/з 12 мес
Группы
пациенток
основная
n=120
сравнения
n=120
основная
n=120
сравнения
n=111
основная
n=118
сравнения
n=97
основная
n=115
сравнения
n=71
Критерии Амсела, абс (%)
Патолог.
рН
"ключевые
Сочетание
"+"
выделени
влагалищ
"
3-х критериев
аминотест
я
а >4,5
клетки
2(1,7)
–
–
–
–
4(6,7)
2(3,3)
9(13,3)
4(6,7)
6(7,5)
3(2,5)*
1(0,8)*
–
3(2,5)*
4(3,7)*
7(9,9)
6(5,4)
22(26,1)
14(11,7)
11(9,9)
6(5)*
2(1,7)*
3(2,5)*
3(2,5)*
3(2,5)*
21(17,5)
11(9,3)
40(37,1)
17(15,5)
26(19.5)
7(9,6)
4(5,2)
9(10,4)
8(9,6)
8(9,6)
22(36,6)
18(30,9)
21(36,2)
19(33,8)
13(23,9)
Примечание: *- статистически значимые отличия между сравниваемыми группами
(р<0,05)
18
Рецидив заболевания, который определялся по сочетанию не менее 3-х
критериев Амсела, у женщин из группы сравнения встречался чаще, чем у
пациенток основной группы (табл.3). Другими словами, применение грязи
"Тинакская"
повышало
эффективность
лечения
пациенток
с
Эффективность терапии
рецидивирующим БВ (рис.7).
Рис. 7. Клиническая эффективность предложенного алгоритма
Микробиологическое исследование, проводимое при динамическом
наблюдении
показало,
что
у
пациенток
основной
группы
частота
встречаемости нормального количества лактобактерий была выше, а частота
выявления анаэробной флоры достоверно ниже, чем у женщин, не
получавших грязелечение. Следует отметить, что у женщин после
проведенной
пелоидотерапии,
бактериального вагиноза, как
такой
маркер
рецидивирующего
Atopobium vaginae, не выявлялся на
протяжении всего 12-месячного наблюдения, а при рецидиве заболевания не
наблюдалась картина выраженного дисбиоза.
После использования влагалищных тампонов с грязью "Тинакская" в
качестве
противорецидивной
нормализация
перечисленных
терапии
параметров
наблюдалась
местного
постепенная
иммунитета
и
достижение их физиологического уровня через 6 месяцев после лечения
(рис.8).
После проведения пелоидотерапии у пациенток основной группы через
6 месяцев уровень трансферрина через указанный период времени снизился в
19
35 раз и достиг нормальных значений, тогда как в другой группе (сравнения)
снижение составило 1,8 раза. Такие показатели, как лизоцим и sIgA у
женщин основной группы повысился в 2,5 и 4,8 раза, тогда как аналогичные
показатели у женщин из группы сравнения повышались лишь в 1,2 и в 2,8
раза, соответственно (p<0,05) [рис.8] .
Динамика sIgA
59,8
28,7
12,2
22,3
11,5
до лечения
через 1 мес
26,9
через 6 мес через 12 мес
группа сравнения
мкг/л
основная группа
21,1
мг/л
г/л
58,6
Рис. 8. Изменение показателей местного иммунитета влагалища
у пациенток в период наблюдения
Нами с помощью специального опросника (sf-36) была проведена
балльная оценка качества жизни наблюдаемых пациенток. Результаты
исследования показали, что
у всех женщин
с рецидивирующим
бактериальным вагинозом до начала лечения все параметры качества жизни
были снижены.
После проведенного лечения установлено, что критерии качества
жизни у всех пациенток повышались, однако наиболее выраженное
повышение наблюдалось в основной группе, чем в группе сравнения.
Статистически достоверными оказались различия между показателями
20
физического и ролевого эмоционального функционирования, а также
психологического здоровья (p<0,05) [рис. 9].
Пациентки, у которых не использовалась грязь "Тинакская" были
более подвержены депрессивным и тревожным переживаниям, нежели
пациентки, у которых использовалась пелоидотерапия.
Рис. 9. Качество жизни наблюдаемых женщин
У наблюдаемых пациенток был изучен "Физический и психический
компонент здоровья". Установлено, что у женщин в основной группе общий
показатель "физического компонента здоровья" в процессе
лечения
улучшился на 15 баллов, тогда как в группе сравнения аналогичной
динамики не наблюдалось."Психический компонент здоровья" в группе
сравнения изменился незначительно, в то время как в основной группе
данный показатель увеличился на 14 баллов.
Для общей оценки эффективности проведенной терапии, нами в ходе
проспективного наблюдения за пациентками, было определено количество
рецидивов заболевания в обеих группах. Из представленной диаграммы (рис.
10)
видно, что у женщин, в лечении
которых использовалась
пелоидотерапия рецидив заболевания за весь период наблюдения отмечался
у 14,6% пациенток, тогда как в группе сравнения частота рецидива достигала
60,8% (p<0,05).
21
60,8%
14,6%
основная группа
группа сравнения
Рис. 10. Общее количество рецидива БВ у пациенток в период наблюдения
Отсутствие рецидива заболевания и клинических жалоб повышало
качество жизни женщин, у которых
применялась лечебная
грязь
«Тинакская». Длительная ремиссия заболевания наблюдалась у 85,4%
женщин, у которых использовался вышеуказанный алгоритм лечения
бактериального вагиноза, тогда как в другой группе она наблюдалась у 39,2%
пациенток. Другими словами, рецидив БВ отмечался в 4 раза реже у женщин
после пелоидотерапии, чем у пациенток, у которых не использовалась
лечебная грязь (p<0,05).
Таким
образом,
подводя
итог
проделанной
нами
научно-
исследовательской работы, следует считать, что разработанный алгоритм
профилактики рецидива бактериального вагиноза с применением лечебной
грязи «Тинакская» эффективен и может быть рекомендован к широкому
использованию в клинической практике.
22
ВЫВОДЫ
1.
Среди
клинико-анамнестических
факторов
у
женщин
с
рецидивирующим бактериальным вагинозом наиболее часто встречаются:
заболевания желудочно-кишечного тракта (62,0%), фоновые заболевания
шейки матки (56,7%), неоднократное лечение по поводу хронических
воспалительных заболеваний органов малого таза (47,1%), повышенный
промискуитет (72,9%).
2.
Микробиологической особенностью содержимого влагалища у
пациенток с рецидивирующим вагинозом является повышение объема общей
бактериальной массы (до 8,7 lg ГЭ/мл), снижение ниже 4 lg ГЭ/мл уровня
Lactobacillius spp., выявление в диагностически значимых титрах Gardnerella
vaginalis (87,5%), Atopobium vaginae (52,5%), Mobiluncus spp. (37,5%).
3. При применении влагалищных тампонов с лечебной грязью
"Тинакская" наблюдается снижение общего числа бактерий до 7,3 lg ГЭ/мл,
увеличение количества лактобацилл выше 7 lg
ГЭ/мл и отсутствие
Atopobium vaginae в диагностически значимом уровне.
4. Пелоидотерапия с применением лечебной грязи «Тинакская»
способствует усилению активности местного иммунитета, выражающееся в
снижении в 31,3 раза уровня трансферрина, а также повышении в 2,4 раза
уровня лизоцима и в 4,9 раза уровня sIgA.
5. Разработанный алгоритм комплексного лечения пациенток с
бактериальным вагинозом способствует снижению рецидива заболевания в 4
раза и улучшению качества жизни женщин за счет отсутствия клинических
проявлений заболевания.
23
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выявлении у пациентки рецидивирующего
бактериального
вагиноза необходимо устранять и уменьшать влияние провоцирующих
факторов: лечение сопутствующей соматической патологии (заболевания
ЖКТ, эндокринных органов и др.), воспалительных заболеваний органов
малого таза; рекомендовать барьерные методы контрацепции.
2. Для ранней диагностики и своевременного профилактического
лечения в качестве диагностического метода при обследовании женщин
следует использовать ПЦР-диагностику в режиме реального времени,
позволяющей выявить изменения микроценоза влагалища без клинических
проявлений
(на
доклинической
стадии).
При
обнаружении
БВ-
ассоциированных микроорганизмов (гарднереллы, мобилункуса, атопобиум)
в диагностически значимых титрах, в сочетании со снижением лактобактерий
(<107ГЭ/мл) необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на
повышение пула лактобацилл.
3. В практическом здравоохранении предлагается использовать
предложенный нами 3-этапный алгоритм лечения бактериального вагиноза.
На 1-м этапе проводится элиминация анаэробной флоры, на 2-м этапе –восстановление пула лактобактерий, на 3-м этапе – создаются условия для
поддержания высокого титра лактобактерий и повышения местного
иммунитета, для чего используется природные факторы озера "Лечебное" по
следующей методике. Влагалищные тампоны с лечебной грязью "Тинакская"
(t 40-420С) вводятся во влагалище пациентки на 15-20 минут. После удаления
грязевого тампона проводится орошение влагалища минеральной водой
"Тинакская", нагретой до температуры 37-390С.
Указанные процедуры,
общим количеством десять, проводятся ежедневно или через день.
24
Список опубликованных работ по теме диссертации:
1. Черникина, О.Г. Современные аспекты бактериального вагиноза /
С.П.Синчихин, О.Г.Черникина, О.Б.Мамиев // Акушерство и гинекология.
– 2013. – № 8. – С. 19-24.
2. Черникина, О.Г. Роль комплексного местного и системного лечения
при патологических вагинальных выделениях у женщин / С.П.Синчихин,
О.Г.Черникина, О.Б.Мамиев // Российский вестник акушера-гинеколога. ‒
2013.- Т. 13, №5. - С. 63-65.
3. Черникина, О.Г.
Влияние грязи «Тинакская» на гормональный
статус женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов
малого таза / З.А.Цуригова, О.Г.Черникина, К.С.Эльдерова и соавт. // Врачаспирант. - 2015. - № 5 (72). - С. 95-100.
4. Черникина, О.Г. Эффективность пелоидотерапии при бактериальном
вагинозе у женщин с невынашиванием беременности и в климактерии /
О.Г.Черникина, Л.В.Степанян, С.П. Синчихин и соавт. // Врач-аспирант.2015. - № 5.2 (72) - С. 294-303.
5. Черникина, О.Г. Репродуктивное и соматическое здоровье женщин с
рецидивирующим
бактериальным
вагинозом
/
О.Г.Черникина,
С.П.Синчихин, О.Б. Мамиев // Материалы III Общероссийского семинара
«Репродуктивный потенциал России: Казанские чтения. Здоровье женщины здоровье нации». Казань, 2013. - С. 75.
6. Черникина, О.Г. Влияние бактериального вагиноза на течение
беременности,
родов
и
состояние
новорожденных
/
Л.В.Удодова,
О.Г.Черникина, С.А.Малакутова // Материалы IV Регионального научного
форума "Мать и дитя". Ростов-на-Дону, 2012. - С. 111-112.
7. Черникина, О.Г. Медико-социальная характеристика пациенток с
бактериальным вагинозом / О.Г.Черникина, С.П.Синчихин, О.Б.Мамиев //
«Амбулаторно-поликлиническая помощь – в эпицентре женского здоровья».
Сборник тезисов. Москва, 2013. – C. 86-88.
8. Черникина, О.Г.
Гинекологические заболевания у женщин с
бактериальным вагинозом / О.Г.Черникина, С.П.Синчихин, О.Б.Мамиев //
Астраханский госпитальный вестник. - 2013. - №1. - С.74.
25
Подписано в печать
Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Усл.п.л.-1,0
Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № ...
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
4
Размер файла
791 Кб
Теги
лечение, бактериальной, комплексная
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа