close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Патогенетические основы биорадикальных и иммунных нарушений в диагностике и лечении инфекции мочевой системы у детей

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ПЛЕШКОВА Елена Михайловна
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ БИОРАДИКАЛЬНЫХ И ИММУНЫХ
НАРУШЕНИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
14.01.08 – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Смоленск – 2014
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор
Подопригорова Вера Георгиевна
Официальные оппоненты:
Кириллов Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ
ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра педиатрии,
профессор
Эрман Михаил Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ
ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», медицинский факультет, кафедра педиатрии, заведующий
Макарова Тамара Петровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ
ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной педиатрии с
курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования, заведующая курсом последипломного образования
Ведущая организация – Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Защита состоится «____» ________________ 2015 г. в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.097.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте http://smolgma.ru
Автореферат разослан «____»___________ 2015 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Яйленко Анна Андриановна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Одной из актуальных проблем современной нефрологии и педиатрии остается инфекция мочевой системы (ИМС), сохраняющая первенство (70-80%) в
структуре нефрологических заболеваний у детей (Игнатова М.С., Коровина
Н.А., 2007; Вялкова А.А., 2007; Цыгин А.Н., 2010; Эрман М.В., 2012, 2014; Кириллов В.И., 2013; Чугунова О.Л., 2013; Anatoliotaki M. et al., 2007; Roberts K.V.,
2011; Trygve N., 2013; Vollmerhausen T.L., 2014). Об этом свидетельствуют также значительный рост заболеваемости ИМС за последнее пятилетие (Баранов
А.А., 2012; Эрман М.В., 2014), трудности диагностики (Сергеева Т.В., 2002; Бухарин О.В., Вялкова А.А., Гриценко В.А., 2003; Cohen A.L. et al., 2005), тенденция к хронизации воспалительного процесса и стертости клинической картины
(Ни А., Лучанинова В.Н., 2005; Мальцев С.В., 2009; Вялкова А.А., 2010; Пекарева Н.А., 2011). Одновременно отмечается рост врожденных аномалий развития мочевой системы (ВАРМС) (Аполихин О.И., 2011; Демикова Н.С., Кобринский Б.А., 2011) и рецидивирующего пиелонефрита, развившегося на их фоне
(Вялкова А.А., 2012). У пациентов с ВАРМС, особенно при обструктивных уропатиях, даже при отсутствии ИМС, сохраняется высокий риск развития нефросклероза, артериальной гипертензии и в конечном итоге ХПН, несмотря на
успешно и своевременно выполненные операции (Красовская Т.В., 2002; Леонова Л.В., 2009; Краснова Е.И., 2012; Ганиев Ш.С., 2012).
Кроме того, значительно возросла доля маломанифестных и латентных форм
течения ренальной инфекции, протекающей на фоне ВАРМС и недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) (Вялкова А.А., Зорин И.В.,
2012; Мамбетова А.М., 2010; Иванова И.И., Гнусаев С.Ф., 2012).
Поиск механизмов развития и прогрессирования заболеваний почек является
одной из центральных задач в современной нефрологии.
Исключительное значение для процессов сохранения гомеостаза имеют два
полифункциональных блока, выполняющих функцию защиты организма от повреждающих факторов: системы иммунитета и антиоксидантной защиты (Тутельян А.В., 2004). В патогенезе/саногенезе воспалительных поражений почек
большое значение имеют привлечение и активация макрофагов, нейтрофилов и
других клеток. Этап активации фагоцитарных реакций иммунной системы сопровождается индукцией свободнорадикальных процессов и образованием активных форм кислорода (АФК) (Хаитов Р.Р., 2009). В результате развившегося
окислительного стресса повреждаются компоненты плазмалеммы (липиды, белки, углеводы), что приводит к гибели клеток (Костюк В.А., 2004; Дубинина Е.Е.,
2006; Чеснокова Н.П., 2006; Владимиров Ю.А., Проскурнина В.Е., 2009; Valko
M. et al, 2007; Ray P.D., 2012). Состояние повышенной активности иммуноцитов, при котором в них стимулируется обмен веществ, возрастает потребность в
энергии, ускоряются мембранные процессы, неизбежно делает эти клетки более
уязвимыми для разнообразных эндогенных повреждающих факторов, в первую
3
очередь, АФК. Иными словами, развивается вторичный иммунодефицит (ВИД)
с дефектом того звена иммунной системы, клетки которого в данный момент
находятся в наиболее активном состоянии.
Одним из результатов длительно неконтролируемого свободнорадикального
окисления является то, что АФК запускают апоптоз тубулярных клеток, активируют металлопротеиназы с последующим накоплением внеклеточного матрикса
(ВКМ) и развитием нефросклероза (Ruggenenti P., 2001; Kashihara N., 2003; Catania J.M., 2007; Manucha W., 2012; Khodo S., 2012).
Имеется ряд работ, посвященных изучению различных звеньев иммунной
системы в развитии и течении ИМС у детей, но преимущественно при пиелонефрите. Показана значимость нарушений гуморального и клеточного иммунитета на местном и системном уровнях индивида в патогенезе и исходе пиелонефрита (Теблоева Л.Т., Кирилов В.И., 2000; Алонова С.В., 2004; Паунова С.С.,
2005; Ивлева Е.П., 2006; Игнатьев С.В., 2009; Илек Я.Ю., 2009; Кирилов В.И.,
2013; Grandaliano G., 2000; Kashihara N., 2003).
Есть исследования, касающиеся изучения свободнорадикального окисления
и содержания антиоксидантов в крови при пиелонефрите (Коровина Н.А., Ржевская О.Н., Исмаилов А.Г., 1992; Светлова З.В., 2003; Захарова И.Н., 2005; Приезжева Е.Ю., Лебедько О.А., 2009; Pavlova E.L., 2005; Sadeghi Z. et al., 2008).
При этом использовались непрямые химические и биохимические методы исследования перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы (АОС),
которые в полной мере не отражают динамику свободнорадикальных процессов
при развитии бактериального воспаления, а при циститах и неосложненных инфекцией ВАРМС свободнорадикальные/антиоксидантные процессы не изучались.
Однако в доступной современной литературе не представлены работы, посвященные комплексному изучению АФК и антиоксидантной системы, цитокинов, молекул адгезии, лимфоцитов и их активированных пулов в патогенезе
ВИД у детей с ИМС и ВАРМС. Важность комплексного изучения патогенетических механизмов свободнорадикальных/антиоксидантных процессов и особенностей иммунной реактивности возрастает в связи с как нарастающей частотой
неэффективности антибактериальной монотерапии ИМС, так и ее иммуносупрессивным (Афиногенова В.П., Лукачев И.В., 2010; Ковальчук Л.В., 2011), а в
ряде случаев прооксидантным (Сипливый Г.В., 2011) действиями, что не может
не отражаться на эффективности лечения и исходах ИМС. Об этом свидетельствуют высокий процент рецидивов (Вялкова А.А., 2010; Зоркин С.Н., 2010;
Williams D.H., 2003; Wald E., 2004; Trygve N., 2013), рост антибиотикорезистентности микрофлоры (Рафальский В.В., 2008; Перепанова Т.С., Козлов Р.С.,
2012; Anatoliotaki M. et al., 2007; Gallegos J. et al., 2013; Chen P.C. et al., 2013),
хронизации и нередко инвалидизации (Маковецкая Г.А., Мазур Л.И., 2006; Зоркин С.Н., 2010; Коровина Н.А., Захарова И.Н., 2011; Koyle M.A. et al., 2011).
Трудности ранней диагностики из-за разнообразия клинических проявлений,
темпов прогрессирования и развития осложнений при ИМС и ВАРМС требуют
дифференцированного подхода к наблюдению и комплексному этиопатогенети4
ческому лечению. В связи с этим необходима дальнейшая разработка новых диагностических и прогностических критериев течения ИМС у детей, основанных
на комплексном изучении патогенетических особенностей свободнорадикальных процессов и иммунного ответа, что и явилось основанием для настоящей
работы.
Степень разработанности темы
На сегодняшний день показана важная роль участия перекисного окисления липидов в развитии и течении пиелонефрита (Захарова И.Н., 2005; Коровина Н.А.,
Ржевская О.Н., Исмаилов А.Г., 1992; Светлова З.В., Смирнова Н.Н., 2003; Pavlova,
E.L., 2005), но ряд исследований носят разноречивый характер, а при ВАРМС, неосложненных ИМС, свободнорадикальные и антиоксидантные процессы вообще не
изучались.
Имеющиеся литературные данные об изменениях параметров иммунного статуса при различных вариантах пиелонефрита у детей, их возрастной динамики не позволяют сделать однозначного заключения об их диагностической и прогностической значимости (Дранник Г.Н., Майданник В.Г., 1988; Алонова С.В., 2004; Ивлева
Е.П., 2006; Сафина А.И., 2005; Сависько А.А., 2009; Williams D.H., Schaeffer A.J.,
2003) . Остается мало изученным состояние иммунной реактивности при остром
пиелонефрите, цистите, а при ВАРМС, неосложненных ИМС, работ в доступной
нам литературе не найдено.
В то же время до настоящего времени недостаточно изучена степень комплексного участия свободнорадикальных/антиоксидантных процессов, иммунного ответа
в развитии и прогрессировании поражения почек не только при ИМС, но и при
«чистых», неосложненных инфекцией, ВАРМС (особенно при обструктивных уропатиях) у детей с использованием прямых методов биорадикального мониторинга и
проточной цитометрии с оценкой активированных пулов лимфоцитов.
Следовательно, изучение патогенетических механизмов развития и течения
ИМС представляется актуальной и важной задачей на современном этапе для дальнейшего повышения эффективности диагностики и рационализации комплексного
этиопатогенетического лечения данной патологии у детей.
Цель исследования: на основании исследования свободнорадикальных процессов и антиоксидантной системы, иммунного ответа у детей с инфекцией и врожденными аномалиями развития мочевой системы установить новые диагностические и прогностические критерии развития, течения и исходов заболевания для рационализации комплексного этиопатогенетического лечения.
Задачи исследования
1. Изучить состояние свободнорадикальных процессов и антиоксидантной
системы прямыми хемилюминесцентными методами у детей с инфекциями мочевой системы в различные стадии.
5
2. Установить особенности свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты у детей с врожденными аномалиями развитиями мочевой системы.
3. Исследовать фенотипические проявления дисплазии соединительной ткани и её связь с прооксидантной и антиоксидантной системами у детей с пиелонефритом и врожденными аномалиями развития мочевой системы.
4. Выявить особенности иммунного ответа (адгезия, цитокины ФНО-α, ИЛ10, MCP-1, фенотипирование нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и активированных субпопуляций лимфоцитов) у детей в активную стадию пиелонефрита.
5. Изучить изменения иммунного ответа (адгезия, цитокины ФНО-α, ИЛ-10,
MCP-1, фенотипирование нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и активированных субпопуляций лимфоцитов) у детей при обострении хронического цистита.
6. Провести иммунодиагностику у детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы.
7. Установить характер взаимосвязей показателей свободнорадикальных/антиоксидантных процессов и иммунной системы у детей с инфекциями
мочевой системы.
8. Разработать критерии для патогенетической терапии в комплексном лечении пиелонефрита, врожденных аномалий развития мочевой системы и обосновать показания для назначения канефрона Н, генферона® лайт, элькара.
Впервые:
Научная новизна исследования
- проведено комплексное изучение особенностей свободнорадикальных процессов
и антиоксидантной системы прямыми методами исследования и иммунного ответа
(изучение цитокинов ФНО-α, ИЛ-10, МСР-1, молекул адгезии, фенотипа нейтрофилов и моноцитов, основных популяций лимфоцитов и их активированных пулов) при инфекциях мочевой системы у детей и на их основе разработаны критерии оценки течения, эффективности лечения ИМС;
- проведено комплексное изучение особенностей свободнорадикальных/антиоксидантных процессов и иммунного ответа у детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы, неосложненными инфекцией, с различными
проявлениями дисплазии соединительной ткани. Установлена взаимосвязь недифференцированной дисплазии соединительной ткани и свободнорадикальных/антиокислительных процессов, более сильная при нарушении уродинамики;
- у детей в активную стадию хронического пиелонефрита установлен приобретенный иммунный ответ, обеспечивающийся В-1клетками (CD5+CD19+) (Тнезависимый);
- показано, что у детей в активную стадию ИМС отмечается активация Трегуляторных клеток, контролирующих иммунный ответ, толерантность и подавление избыточных иммунных процессов;
6
- у детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы на доклинической стадии ИМС выявлены иммунные нарушения, характеризующиеся активацией нейтрофилов, увеличением активированных Т-клеток CD3+CD25+, противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в сыворотке крови, способствующий супрессии
иммунного ответа. Увеличена субпопуляция В-клеток CD20+, обладающих сигнальной функцией в процессе активации В-лимфоцитов;
- разработаны критерии для обоснования назначения антиоксидантной (энерготропной) терапии и её продолжительности у детей с врожденными аномалиями
развития мочевой системы на основании персонализированной объективной оценки про- и антиоксидантной систем методом хемилюминесценции, отражающих
функционирование электронно-транспортных цепей и окислительного фосфорилирования в митохондриях;
- установлена взаимосвязь степени тяжести дисплазии соединительной ткани с
особенностями течения, формы пиелонефрита у детей, характеризующаяся дисбалансом свободнорадикальных процессов/антиоксидантной системы и нарушением
иммунной реактивности.
Теоретическая и практическая значимость
Разработан и внедрен способ определения активных форм кислорода методом хемилюминесценции лейкоцитов цельной крови для оценки кислородзависимых механизмов фагоцитоза в активную стадию пиелонефрита и эффективности его лечения.
Определена группа риска детей по формированию нефросклероза с учетом
клинических особенностей, показателей про- и антиоксидантной систем и иммунодиагностики: наличие артериальной гипертензии, микроальбуминурии,
умеренной и выраженной степени тяжести недифференцированной дисплазии
соединительной ткани, дисбаланса про- и антиоксидантной систем, характеризующегося повышением активных форм кислорода, перекисей липидов при недостаточной антиокислительной активности, повышение цитокина МСР-1 в моче, Т-регуляторных CD4+CD25+, Т-клеток активированных CD3+CD25+,
CD71+CD3+, В1-клеток CD5+CD19+.
Разработаны алгоритмы комплексной (этиопатогенетической) терапии активной стадии острого и хронического пиелонефрита у детей на основании показателей прооксидантной и антиоксидантной систем и иммунного ответа с использованием канефрона Н и генферона® лайт.
Установлены критерии для назначения антиоксидантной терапии детям с
врожденными аномалиями развития мочевой системы, неосложненными инфекцией.
Разработан алгоритм назначения и продолжительности антиоксидантой терапии вторичного пиелонефрита в стадии ремиссии и врожденных аномалий
развития мочевой системы у детей с использованием 30% раствора левокарнитина.
7
Методология и методы исследования
В качестве методологической базы использовались фундаментальные труды и
публикации зарубежных и отечественных ученых в области педиатрии, нефрологии, урологии, иммунологии.
Использовались клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Была разработана индивидуальная регистрационная карта (ИРК),
включавшая вышеперечисленные методы исследования. На основании информации ИРК была создана компъютерная база данных.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием
информационно-статистической программы Microsoft Excel 2003, Statistica 6.1.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Активная стадия пиелонефрита сопровождается развитием окислительного
стресса и иммунными нарушениями, выраженность которых зависит от течения.
При остром течении наблюдается большее увеличение уровня АФК на фоне достаточной антиоксидантной защиты, повышение экспрессии селектинов на моноцитах и нейтрофилах, β2-интегринов pl 50, 95, LFA-1, молекулы межклеточной адгезии ICAM-1, более высокий уровень ФНО-α, ИЛ-10 и снижение числа NK-,
NKT-клеток в крови при достаточном количестве общей популяции Т- и В-клеток.
При хроническом течении происходит активация прооксидантных процессов (увеличение АФК, перекисей липидов) на фоне недостаточности антиоксидантной
системы, повышение экспрессии селектинов только на моноцитах, менее высокие
уровни ФНО-α, ИЛ-10, снижение числа NK-, NKT-клеток в крови при достаточном количестве общей популяции Т- и В-клеток. Независимо от течения выявляется увеличение активированных Т-лимфоцитов (CD3+CD25+, CD71+CD3+) и Вклеток CD20+.
2.
Независимо от течения пиелонефрита выявляется активация регуляторных
Т-клеток CD4+CD25+, основная функция которых направлена на контроль иммунного ответа, толерантность и подавление избыточных иммунных процессов.
3.
Приобретенный иммунный ответ при остром пиелонефрите – Т-зависимый,
при хроническом – и Т-независимый, обеспечивающийся В1-клетками.
4.
Обострение хронического цистита характеризуется дисбалансом прооксидантной и антиоксидантной систем, повышением адгезивной и микробицидной
активности фагоцитов при отсутствии системного ответа цитокинов ФНО-α, ИЛ10, МСР-1 в крови и достаточном количестве основных популяций клеток иммунной системы (NK-, NKТ-клетки, Т-клетки, Т-цитотоксические, В-клетки). Характерно увеличение Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса и Т-регуляторных
CD4+CD25+, Т-активированных CD3+CD25+, CD71+CD3+.
5.
Этиотропная антибактериальная терапия ИМС сопровождается улучшением
клинико-лабораторных показателей при сохранении иммунных нарушений, активации прооксидантной системы в условиях нарастающей депрессии антиоксидантной системы, что подтверждает необходимость их фармакокоррекции.
8
6.
При врожденных аномалиях развития мочевой системы на доклинической
стадии ИМС развивается дисбаланс свободнорадикальных/антиоксидантных процессов, характеризующийся увеличением АФК, перекисей липидов и недостаточностью антиокислительной системы, более выраженный при обструктивной уропатии. Иммунные нарушения характеризуются изменением фенотипа нейтрофилов идентично их фенотипу при остром пиелонефрите, увеличением активированных Т-лимфоцитов CD3+CD25+, В-клеток CD20+ и противовоспалительного цитокина ИЛ-10.
7.
Умеренная и выраженная степени недифференцированной дисплазии соединительной ткани характерны для вторичной формы пиелонефрита и обструктивной уропатии, неосложненной инфекцией. Дисбаланс про- и антиоксидантной систем прямо пропорционален её степени тяжести.
8.
Активные формы кислорода являются не только продуктом активности клеток иммунной системы, но и их активатором с усилением секреции провоспалительных цитокинов, хемокинов и молекул адгезии. Избыточное накопление активных форм кислорода приводит к развитию иммунных нарушений, проявляющихся
в снижении количества NK-, NKТ-клеток, активации Т-клеток CD4+CD25+,
CD71+CD3+ при остром и хроническом пиелонефрите, хроническом цистите. АФК
способствуют активации апоптоза при остром и хроническом пиелонефрите.
9.
Выявленные дисбаланс свободнорадикальных/антиокислительных процессов и иммунные нарушения при инфекции мочевой системы и врожденных аномалиях развития мочевой системы предопределяют тяжесть их течения, методом
коррекции которых являются разработанные алгоритмы комплексной этиопатогенетической терапии.
Внедрение результатов в практику
Основные результаты исследования внедрены в работу ОГБУЗ «Смоленская
областная детская клиническая больница» и стационара № 1 ОГБУЗ «Детская
клиническая больница» г. Смоленска, ОДБ г. Тулы, г. Орла, г. Калининграда,
областной поликлиники ГБУЗ «Областная детская больница» г. Брянска.
Основные научные положения и выводы работы внедрены в учебный процесс кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии.
Степень достоверности и апробация диссертации
Степень достоверности результатов исследования достигнута за счет применения в качестве методологической базы фундаментальных трудов и публикаций
отечественных и зарубежных ученых в области педиатрии, нефрологии, урологии,
иммунологии.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной сессии ПНИЛ клинической биофизики и антиоксидантной терапии (Смоленск,
9
2009 г.); 6-й научно-практической конференции с международным участием
«Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека»
(Смоленск, 2009 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы
педиатрии» (Орел, 2010 г.); II межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии» (Калининград, 2010 г.); 7-й научно-практической конференции с международным
участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье
человека» (Смоленск, 2011 г.); научно-практической конференции «Современные медицинские технологии – в практику педиатра» (г. Смоленск, 2011 г.); III
межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии» (Калининград, 2011 г.); международном конгрессе МАКМАХ/ESCMID по антимикробной химиотерапии (Москва,
2011, 2012 гг.); междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Сохрани мне жизнь» (Смоленск, 2011 г.); научнопрактической конференции с международным участием «Фармакотерапия и
диетология в педиатрии», II конференции педиатров-нефрологов Приволжского
федерального округа (Казань, 2011 г.); 2-й междисциплинарной научнопрактической конференции с международным участием «Сохрани мне жизнь»
(Смоленск, 2012 г.); XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в
педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012 г.); XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013 г.); научно-практическом
форуме ЦФО России с международным участием «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний у детей: состояние проблем и
пути решения» (Тверь, 2013 г.); 8-й научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2014 г.).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедр поликлинической педиатрии, госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и
профессиональной переподготовки специалистов, пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, педиатрии факультета повышения квалификации и
профессиональной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологии
факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки
специалистов, клинической фармакологии, пропедевтики внутренних болезней
17 июня 2014 года.
Личное участие диссертанта
Личный вклад диссертанта состоит в выполнении диссертационных исследований по теме научно-исследовательской работы: разработаны индивидуальная
регистрационная карта, методология исследования, проведен сбор материала
для хемилюминесценции, проточной цитометрии, определения цитокинов. Автором самостоятельно и в полном объёме выполнены: комплексная оценка со10
стояния здоровья 409 детей, разработка и заполнение индивидуальных регистрационных карт, обследование, назначение терапии и контроль её эффективности. Проведена статистическая обработка полученных данных, анализ результатов исследования, подготовлены научные публикации, рацпредложения, патенты и выступления, отражающие результаты исследования.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 63 научных работ, из них 16 в
научных журналах, входящих в перечень, рекомендуемый ВАК Министерства
образования и науки Российской Федерации, 1 учебное пособие с грифом УМО,
2 главы в двух монографиях, получен патент на изобретение № 2506590 «Способ медикаментозного лечения пиелонефрита у детей», принят к рассмотрению
патент на изобретение «Способ лечения вторичной митохондриальной дисфункции у детей с патологией мочевой системы» № 2014106494 (0102-64)
20.02.2014. Оформлено 5 рационализаторских предложений.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста и состоит из
введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (376 источников, из них 219 отечественных и 157 иностранных)
и приложения. Работа иллюстрирована 77 таблицами и 12 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базах ОГБУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница», ОГБУЗ «Детская клиническая больница» г. Смоленска, клинической лаборатории ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», лаборатории клинической иммунологии и диагностики СПИД г. Смоленска,
ПНИЛ ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России в период 2009 - 2013 гг.
Всего было обследовано 409 детей в возрасте от 1 года до 16 лет. Из них с
острым пиелонефритом было 115 пациентов, с хроническим пиелонефритом 120 пациентов, с острым циститом – 30 детей, с хроническим циститом - 30
больных, с ВАРМС - 84 пациента и 30 практически здоровых детей (1, 2 группы
здоровья), составивших контрольную группу.
Критерии включения пациентов в исследование: добровольное информированное согласие пациента или родителей, одобренное этическим комитетом;
возраст от 1 года до 16 лет; наличие активной стадии ИМС; у детей с ВАРМС
отсутствие в анамнезе и на момент обследования ИМС.
11
Критерии исключения пациентов из исследования: возраст до 1 года; длительность антибактериальной терапии на догоспитальном этапе детей с ИМС 72
часа и более; наличие сопутствующих хронических и аллергических заболеваний в стадии обострения; наличие врожденных пороков развития сердца с недостаточностью кровообращения.
В стационаре проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование согласно стандартам оказания лечебно-диагностической
помощи детям. Общелабораторные и функциональные методы исследования
включали проведение анализов крови (общего с микроскопией, биохимического), анализов мочи (общий анализ и с использованием тест-полосок «сухой химии» Multistix (Bayer, Германия) и анализатора биохимического состава мочи
CLINITEK (Bayer, Германия)), посева мочи с антибиотикограммой, по Нечипоренко, уроцитограммы, пробы мочи по Зимницкому/Рейзельману, суточной экскреции белка, солей, микроальбуминурии по показаниям, УЗИ почек и мочевого
пузыря, рентгенологического обследования (экскреторная урография, микционная цистография), динамической нефросцинтиграфии.
Степень активности пиелонефрита определяли по критериям В.Г. Майданника и соавт., 2002 г. с изменениями.
Методология исследования включала несколько этапов:
1) изучение состояния прооксидантной системы (АФК, ПЛ) и антиоксидантной системы (АОА) крови методом хемилюминесценции у практически здоровых детей в зависимости от возраста и пола, а также иммунофенотипирование
лимфоцитов периферической крови методом проточной цитометрии, определение цитокинов ФНО-α, ИЛ-10, МСР-1 в сыворотке крови и моче методом ИФА
для определения референсных интервалов;
2) исследование прооксидантной системы (ПОС) и антиоксидантной системы
(АОС), иммунофенотипирование лимфоцитов и определение цитокинов в сыворотке крови и моче в активную стадию пиелонефрита у детей в первые 24-72 ч
АБТ (1 исследование), через 14 дней (2 исследование), через 1 месяц (3 исследование) от начала заболевания, а также исследование ПОС и АОС, уровня цитокинов - в стадию ремиссии пиелонефрита;
3) исследование ПОС и АОС, иммунофенотипирование лимфоцитов и определение цитокинов в сыворотке крови и моче у детей с хроническим циститом в
первые 24-72 ч АБТ (1 исследование), через 14 дней (2 исследование), через 1
месяц (3 исследование) от начала заболевания;
4) исследование ПОС и АОС, определение цитокинов в сыворотке крови и
моче у детей с острым циститом в первые 24-72 ч АБТ (1 исследование), через 7
дней (2 исследование) от начала АБТ;
5) исследование ПОС и АОС, иммунофенотипирование лимфоцитов, определение цитокинов в сыворотке крови и моче у детей с ВАРМС;
6) выбор терапии в активную стадию пиелонефрита: этиотропная (монотерапия) антибактериальным препаратом или этиопатогенетическая (комбинированная) на основании индивидуальной оценки исходных параметров ПОСАОС, иммунодиагностики;
12
7) разработка алгоритма медикаментозной терапии пиелонефрита на основании персонализированной оценки мониторинга биорадикальных процессов,
иммунодиагностики;
8) разработка критериев для обоснования антиоксидантной (энерготропной) терапии у детей с ВАРМС, неосложненных ИМС.
Свободнорадикальные/антиоксидантные процессы изучали методом хемилюминесценции. Прооксидантную систему оценивали по уровню генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови методом люминолзависимой хемилюминесции (ХЛ), стимулированной кристаллами сульфата бария
(Шерстнев М.П., 1991) и перекисей липидов (ПЛ) методом активированной родамином Ж ХЛ в присутствии Fe2+, антиоксидантную систему (АОС) - по суммарной антиокислительной активности (АОА) сыворотки крови методом активированной родамином Ж ХЛ в присутствии Fe2+ (Владимиров Ю.А., 1992).
Иммунологические исследования включали иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови (NK-клетки CD16+CD56+, NKТ-клетки
СD3+CD16+CD56+,
Т-клетки
CD3+CD19-,
Т-хелперы
CD3+CD4+,
Т+
+
+
цитотоксические CD3 CD8 , В-клетки CD19 , иммунорегуляторный индекс
CD4+/CD8+) и их активированных пулов (Т регуляторные CD4+CD25+bright; Tклетки активированные CD4+CD25+dim, CD3+CD25+, CD71+CD3+; Т-клетки поздно
активированные CD3+ HLA-DR+), CD4+CD95+, CD8+CD95+, В-клетки CD20+, Bклетки активированные (CD71+CD19+, CD20+CD23+), B1-клетки CD5+CD19+) методом проточной цитометрии (проточный цитометр CYTOMICS FS 500 (Beckman Coulter, США)). Определение концентрации цитокинов ФНО-α, ИЛ-10 и
MCP-1 выполняли с помощью наборов реагентов для иммуноферментного определения на коммерческих тест-системах производства ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ»
г. Новосибирск по инструкции производителя. Результаты иммуноферментного
анализа регистрировали на спектрофотометре Dynex II при длине волны 450 нм.
В качестве исследуемых образцов использовали сыворотку крови и супернатант
утренней порции мочи.
Анализируя показатели ПОС и АОС в зависимости от возраста и пола, как в
контрольной, так и в группах детей с ИМС, ВАРМС, статистически значимых
различий выявлено не было. На основании этих данных последующий анализ в
исследуемых группах проводился без учета возрастной периодизации и пола.
Для математической оценки степени выраженности дисбаланса про- и антиоксидантных систем рассчитывался коэффициент К, отражающий отношение
средних значений АФК (% от нормы) к средним значениям АОА (% от нормы)
(Подопригорова В.Г., 2004). При отсутствии дисбаланса коэффициент К равен
1, при значениях от 1,1 до 2,68 – умеренный дисбаланс, при значении 2,69 и более – выраженный дисбаланс.
Изучение содержания цитокинов ФНО-α, ИЛ-10, МСР-1 в сыворотке крови и
моче, иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови проведено
у 22 практически здоровых детей в возрасте от 4 до 12 лет. Мальчиков и девочек было поровну – по 11 (50%) детей. При сравнении уровней субпопуляций и
активированных лимфоцитов цельной крови у здоровых детей и в исследуемых
13
группах в зависимости от пола и возраста 4-7 лет и 8-12 лет не получено статистически значимых различий, в связи с чем показатели в дальнейшем оценивались без разделения по полу и возрасту.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием информационно-статистической программы Microsoft Excel 2003, Statistica
6.1. При оценке качественных показателей использована описательная статистика. Использовались следующие показатели: количество (n), вычисление абсолютных и относительных частот (%). Для сравнения качественных признаков
использовали критерий Фишера. В обработку результатов входил анализ распределения признаков и их числовые характеристики. Для проверки гипотезы о
нормальности распределения вариационных рядов использовался критерий согласия χ2 (Пирсона). В случае распределения, отличающегося от нормального,
использовались медиана (Ме) и межквартильные интервалы (25-й (Low quartile Lq) и 75-й (Upper quartile - Uq) процентили). При сравнении двух независимых
признаков использовался критерий Манна-Уитни, при сравнении зависимых –
парный критерий Вилкоксона. Различия считали достоверными при уровне вероятности р<0,05, допустимым при проведении медицинских научных исследований. Для выявления статистически значимых различий трёх независимых выборок применялся критерий Краскела-Уоллиса ANOVA. Далее для определения
между какими именно группами имеются различия - критерий Дана. Оценку
статистической связи (корреляции) между отдельными показателями проводили
с помощью коэффициентов ранговой корреляции Спирмена и Пирсона. При
значениях r < 0,25 – слабая корреляция, 0,25 < r < 0,7 – умеренная, r < 0,7 –
сильная.
Результаты исследования и их обсуждение
ИМС встречалась преимущественно у девочек (p<0,05), тогда как ВАРМС –
практически одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек (p>0,05) (рисунок 1).
100
85,2
100
90
82,5
75
58,3
50
25
%
0
14,8
ОП
17,5
ХП
41,7
10
0
ОЦ
д
ХЦ
ВАРМС
м
Рис. 1. Распределение пациентов по полу
Острый пиелонефрит имел 3 возрастных пика: 1-3 года, 4-7 лет и 13-16 лет.
Острый цистит наиболее часто развивался в 4-7 лет, что объяснимо не только
предрасполагающими анатомическими особенностями, местной иммунологической незрелостью, но и так называемым «нейтральным периодом полового раз14
вития» (первые 7-8 лет жизни), способствующий развитию воспалительных заболеваний вульвы, синехий и, как следствие, ИМС. Хронический цистит диагностирован у девочек с 4 летнего возраста, с большей частотой в возрасте от 13
до 16 лет (таблица 1). ВАРМС при УЗИ антенатально были выявлены у 6 (7%)
пациентов, в связи с абдоминальной болью в возрасте 4-9 лет - у 15 (18%) мальчиков, в более старших возрастных группах у 7 (8%) пациентов во время диспансеризации, у остальных 56 (67%) детей были случайной находкой (таблица
1).
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту
Возраст в годах
1-3
4-7
8-12
13-16
Острый цистит
7 (23,3%)
15 (50%)
7 (23,3%)
1 (3,4%)
Хронический цистит
-
8 (26,6%)
8 (26,6%)
14 (46,8%)
Острый пиелонефрит
42 (46,7%)
20 (22,2%)
6 (6,7%)
22 (24,4%)
пиело- 26 (28,9%)
29 (32,2%)
19 (21,1%)
16 (17,8%)
13 (15,5%)
27 (32,1%)
24 (28,6%)
20 (23,8%)
Хронический
нефрит
ВАРМС
Анализ медико-биологического анамнеза показал, что у матерей детей, заболевших ИМС, патологическое течение беременности (гестоз, угроза прерывания, анемия, вирусные инфекции, артериальная гипертония и гипотония, обострение хронического пиелонефрита, развитие гестационного пиелонефрита) отмечалось у 56% матерей в группе детей, заболевших острым пиелонефритом
(р0,05) и у 66% женщин в группе детей с хроническим пиелонефритом
(р0,05), а также у 48% матерей, дети которых родились с ВАРМС (р0,05).
Отягощенная наследственность (заболевания мочевой системы (нефропатия,
пиелонефрит, аномалии развития, ХПН, цистит), обменные нарушения (МКБ,
ЖКБ, остеохондроз, ожирение, сахарный диабет)) чаще встречалась в группах
детей с пиелонефритом (56% - при остром, 46% - при хроническом), (р0,05) и
ВАРМС (21%), р<0,05. Часто болеющих детей (критерии Альбицкого В.Ю., Баранова А.А., 1986г.) было статистически значимо больше в группах острого
(22%) и хронического пиелонефрита (23%) (p<0,05). Способствовали развитию
и обострению ИМС у 19,2% детей перенесенное острое респираторное заболевание, (p<0.05), у 8,3% - переохлаждение (p<0.05), у 12,5% пациентов - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (p<0.05), у 27,5% - болезни репродуктивной системы (p<0,05).
15
Из 235 пациентов первичный пиелонефрит диагностирован у 47 (20%) больных,
вторичный – у 188 (80%) пациентов. Наиболее часто развитию вторичного пиелонефрита способствовали: ПМР (76 (40%) детей), сочетающийся с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря у 18 (23%) пациентов и ДМН у 34 (18%)
больных, затем гидронефроз и аномалия отхождения мочеточника – по 20 (21%)
больных, реже удвоение (14 (8%), нефроптоз (5 (4%)), МКБ (3 (2%)) и у 13 (7%)
другие ВАРМС (нерефлюксирующий мегауретер, гипоплазия, поликистоз, дистопия почки).
При анализе степеней активности пиелонефрита установлено, что при остром
течении заболевания чаще встречалась III степень активности (40%) (p<0,05), реже – I степень активности (23%) (p<0,05), тогда как при хроническом – наоборот, реже III степень активности (10%), чаще – I степень активности (66%)
(p<0,05) (рисунок 2).
острый пиелонефрит
хронический пиелонефрит
40%
24%
37%
10%
66%
23%
I степень
II степень
III степень
Рис. 2. Распределение пациентов с пиелонефритом по степеням активности
Наиболее часто развитию пиелонефрита способствовали пузырномочеточниковый рефлюкс (ПМР) (57 (40%) детей), сочетающийся с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря у 13 (23%) пациентов, и обменная нефропатия у 34 (24%) больных, затем гидронефроз и аномалия отхождения мочеточника – по 10 (14%) больных, реже удвоение (7 (5%), нефроптоз (5 (4%)), мочекаменная болезнь (МКБ) (3 (2%)) и другие (нерефлюксирующий мегауретер, гипоплазия, поликистоз, дистопия почки). Нефросклероз выявлен у 15 (17%) из 85
больных, приведший к развитию нефрогенной артериальной гипертензии (АГ) у
4 больных. Из 15 пациентов с нефросклерозом у 13 (87%) обследуемых он развился в результате ПМР 3-5 степеней, у 2 (13%) мальчиков – с врожденным
гидронефрозом 3 степени. У 1 пациентки к 16 годам развилась ХПН 3 стадии в
результате хронического обструктивного рецидивирующего пиелонефрита с 6
месяцев жизни на фоне обструктивного двустороннего мегауретера, несмотря
на трехкратную уретеронеоимплантацию.
Бактериологическое исследование мочи проводилось у всех детей. В 29% образцах не получено роста микрофлоры, в 71% образцов был диагностический
титр возбудителя. В структуре возбудителей ИМС первое место занимала E. coli
и составила 72,4% (рисунок 3). При анализе этиологической структуры ИМС в
зависимости от уровня поражения выявлено лидирующее положение E. coli 105
16
КОЕ/мл от 66,2% при пиелонефрите до 83,4% - при цистите. Второе место, как
при остром течении пиелонефрита, так и при хроническом, занимали
Enterococcus spp., составляя 27,8% и 19,1% соответственно. При хроническом
течении пиелонефрита увеличилась доля K. pneumoniae, P. aeruginosa, P.
mirabilis, A.baumannii.
S.
epidermidis;1,2%
S. saprophyticus
1,20%
Citrobacter 0,5%
P. mirabilis 1,8%
P. aeruginosa
1,8%
K. pneumoniae
2,4%
A. baumannii
0,5%
Enterococcus spp.
18,2%
E. coli 72,4%
Рис. 3. Структура возбудителей ИМС у детей
Хронический пиелонефрит у детей имел благоприятное течение. Так у 86%
больных была хроническая болезнь почек (ХБП) 1 стадии, у 13% пациентов ХБП 2 стадии и только у 1% обследованных - ХБП 5 стадии.
У детей с ВАРМС, неосложненными ИМС, пациенты с необструктивной
уропатией (НОУ) имели более благоприятное течение, сохранные функции канальцев и гломерул, соответствуя ХБП 1 стадии (100%), чем у детей с обструктивной уропатией (ОУ) (р<0,05). Так у 45 (83%) пациентов с ОУ была хроническая болезнь почек (ХБП) 1 стадии, у 9 (17%) – ХБП 2 стадии. Стадийность
ХБП у них не отличалась от стадий ХБП у детей с хроническим пиелонефритом
(р>0,05). Артериальное давление у 74 (88%) детей из 84 пациентов было нормальное, у 10 (12%) обследованных - изменено. У этих детей была обструктивная уропатия. Согласно центильным таблицам у 2 (20%) из 10 обследованных
выявлено высокое нормальное давление, у 4 (40%) - систоло-диастолическая АГ
1 степени, а у 4 (40%) - диастолическая АГ. Детям с измененным артериальным давлением проведено суточное мониторирование артериального давления.
У пациентов с высоким нормальным артериальным давлением выявлена лабильная систолическая АГ 1 степени, у остальных – подтверждена систолодиастолическая АГ 1 степени, преимущественно диастолическая с недостаточным снижением в ночное время. В суточной моче белок не был обнаружен (качественная реакция с сульфосалициловой кислотой), а микроальбуминурия составила 50 мг/л (тест-полоски, Roshe, Франция). В связи с выявленными изменениями им был назначен фозиноприл.
При изучении свободнорадикальных/антиоксидантных процессов при первом исследовании у пациентов с ИМС уровень АФК был статистически значимо
выше контроля (р0,05) при достаточной антиокислительной активности
(АОА) (р>0,05) при остром пиелонефрите и остром цистите и недостаточной
АОА – при хроническом пиелонефрите и цистите (p<0,05). Уровень перекисей
17
липидов (ПЛ) превышал референсные значения только при хроническом пиелонефрите и хроническом цистите (р0,05), что свидетельствует о более длительном течении окислительного стресса (ОС), способствующем реализации цитотоксического действия АФК в условиях недостаточной АОА, приводя к окислительной деструкции липидов клеточных мембран (Дубинина Е.Е., 2006) (рисунок 4).
1 исследование
АОА
33
26*
31^
29*
30^
ПЛ
АФК
2
5,83 3,31*
4,2*
6,75*
контроль
2 исследование
65
66^
79*
67^
78*
33
25*
29*
29*
28*
АОА
ПЛ
2
АФК
0 10 20 30 40 50 60 70 80
3,63*
2,83*
2,96*
3,85*
ХЦ
ОЦ
ХП
65
67*
82*
74*
71*
ОП
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
*- р<0,05 при сравнении с контролем ^ - p>0,05 при сравнении с контролем
Рис. 4. Особенности ПОС-АОС у детей в активную стадию ИМС
Уровень АФК был самым высоким при остром течении ИМС, особенно при
остром пиелонефрите (р0,05), что свидетельствует о большей интенсификации
процессов свободнорадикального окисления в активной стадии острого пиелонефрита, так называемом "респираторном взрыве", обеспечивающем кислородзависимые механизмы фагоцитоза. Показатели ПОС-АОС при остром цистите
статистически значимо не отличались от показателей при остром пиелонефрите,
а при хроническом цистите – от показателей при хроническом пиелонефрите.
Дисбаланс ПОС-АОС при ИМС был выраженным. Так коэффициент К при
остром пиелонефрите был равен 3,71, при остром цистите – 1,76, при хроническом пиелонефрите – 2,67, а при хроническом цистите - 3,70.
Выявлена прямая корреляционная связь между уровнями АФК и лейкоцитами (r=0,20, р=0,001), а также между уровнями АФК и нейтрофилами (r=0,34,
р=0,001) при остром пиелонефрите, меньшая связь - при хроническом (между
уровнями АФК и лейкоцитами r=0,03, р=0,001, между АФК и нейтрофилами
r=0,24, р=0,004). Слабая корреляция, возможно, обусловлена тем, что при хроническом воспалении источниками АФК являются не только нейтрофилы, но и
моноциты, активированные фагоциты, перитонеальные макрофаги, митохондрии и др.
При втором исследовании после проведенной этиотропной антибактериальной терапии, несмотря на улучшение клинико-лабораторных показателей, уровень АФК статистически значимо снизился во всех группах по сравнению с исходным, но однако не достиг референсных значений (р0,05). В то же время
уровень ПЛ достоверно повысился при остром пиелонефрите и цистите, а при
хроническом пиелонефрите и цистите, по-прежнему сохранялся повышенным
(р0,05). Суммарная АОА уменьшилась при остром пиелонефрите до 28 отн.
18
ед., при остром цистите – до 26 отн. ед. (р0,05), при хроническом пиелонефрите и цистите была, по-прежнему, сниженной – 29 и 25 отн. ед. соответственно
(р0,05). Дисбаланс ПОС-АОС уменьшился и стал умеренным как при остром
цистите (К=1,61) и остром (К=2,27) пиелонефрите, так и при хроническом пиелонефрите (К=1,68) и хроническом цистите (К=2,4). Выявленные изменения
свидетельствуют о сохранении окислительного стресса после проведенной антибактериальной терапии.
При третьем исследовании у пациентов с острым пиелонефритом, с хроническим пиелонефритом и циститом сохранялся ОС (рисунок 5).
80*
81
69*
61^
71
61
ОП
65
ХП
ХЦ
51
41
29* 28* 23*
31
21
11
1
2,6*
33
контроль
2,5*
3,7* 2
АФК
ПЛ
АОА
*- р<0,05 при сравнении с контролем ^ - p>0,05 при сравнении с контролем
Рис. 5. Показатели ПОС-АОС у детей с ИМС при 3-ем исследовании (через 1
месяц)
Дисбаланс ПОС-АОС был умеренным при остром и хроническом пиелонефрите (К=1,47), а также при хроническом цистите (К=2,64).
В период полной клинико-лабораторной ремиссии у 25 детей с острым пиелонефритом показатели ПОС-АОС не отличались от показателей референсной
группы. У 30 детей с хроническим вторичным пиелонефритом и хроническим
циститом в период полной клинико-лабораторной ремиссии, даже, несмотря на
отсутствие клинико-лабораторных изменений, выявлен окислительный стресс.
Уровень АФК был умеренно повышен до 3,39 х 105 квант/с х 4π (р<0,05) при
хроническом пиелонефрите, до 3,1 х 105 квант/с х 4π (р<0,05) - при хроническом
цистите. Также был повышен уровень ПЛ до 75 (р<0,05) отн. ед. при хроническом пиелонефрите, до 82 отн. ед. (р<0,05) - при хроническом цистите, а АОА
была снижена до 28 отн. ед. (р<0,05) и 26 отн. ед. (р<0,05) соответственно. Дисбаланс ПОС-АОС уменьшился и был умеренный при хроническом пиелонефрите (К=2,0) и хроническом цистите (К=1,97). Полученные нами результаты, касающиеся пиелонефрита, согласуются с результатами З.В. Светловой, Н.Н.
Смирновой, 2003.
При анализе свободнорадикальных/антиоксидантных процессов в зависимости от формы пиелонефрита в период ремиссии установлено, что при первичной
форме показатели ПОС-АОС были в пределах нормы, а при вторичной форме
19
сохранялся окислительный стресс с умеренным дисбалансом ПОС-АОС
(К=1,72). Сохранялась активация прооксидантной системы (повышение АФК до
2,91 х 105 квант/с х 4π, р<0,05, ПЛ 69 отн. ед., р<0,05) и недостаточность антиоксидантной системы (АОА 28 отн. ед., р<0,05).
При изучении свободнорадикальных/антиоксидантных процессов у детей с
ВАРМС, неосложненными ИМС, был выявлен окислительный стресс, характеризующийся активацией ПОС и недостаточной АОС. Отмечался более выраженный дисбаланс ПОС-АОС (К=4,43), чем в активную стадию острого
(К=3,71) и хронического (К=2,67) пиелонефрита. Анализируя выраженность
окислительного стресса у детей с ВАРМС в зависимости от состояния уродинамики, установлено, что у детей с обструктивной уропатией были более высокие
уровни АФК (6,50 х 105 квант/с х 4π), р<0,05, перекисей липидов (82 отн. ед.),
р<0,05 и более низкий уровень АОА (20 отн.ед.), р<0,05, чем у детей с необструктивной уропатией (p<0,05), что характеризует более неблагоприятное течение окислительного стресса, так как в условиях недостаточной антиоксидантной защиты создаются большие предпосылки для модификации мембран клеток. Дисбаланс ПОС-АОС был выраженным при ОУ (К=5,36), умеренным - при
НОУ (К=1,76) (рисунок 6).
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ВАРМС
82*
78*
ОУ
69*
НОУ
65
контроль
33^
33
23* 20*
6,2*
6,5*
3,6* 2
АФК
ПЛ
АОА
*- р<0,05 при сравнении с контролем ^ - p>0,05 при сравнении с контролем
Рис. 6. Особенности ПОС-АОС при ВАРМС
При изучении у детей с ВАРМС взаимосвязи уродинамики и ПОС-АОС установлено, что генерация АФК лейкоцитами цельной крови имеет более высокую прямую положительную связь при обструктивной уропатии (r=0,74,
p=0,0001), чем при необструктивной (r=0,40, p=0,006). Аналогично получена
более высокая корреляция между уровнями ПЛ (r=0,62, p=0,0001) и АОА (r=0,56, p=0,0001) при ОУ, умеренная корреляция между уровнями ПЛ (r=0,33,
p=0,009) и статистически незначимая корреляция для АОА (r=- 0,10, p=0,46) при
НОУ.
При сравнении показателей ПОС-АОС детей с пиелонефритом в активную
стадию при первом исследовании с показателями детей с ВАРМС было выявлено, что уровни АФК и ПЛ статистически значимо не отличались, а АОА даже
была ниже у пациентов с ВАРМС (p<0,05) (рисунок 7).
20
АОА
23*
контроль
33
29*
30^
ХП
ОП
65
ПЛ
66^
2
АФК
0
ВАРМС
78*
78*
4,2*
6,8*
6,2* 1
20
40
60
80
*- р<0,05 при сравнении с контролем; ^ - p>0,05 при сравнении с пиелонефритом; 1- p<0,05 при сравнении с пилонефритом
Рис. 7. Сравнение показателей ПОС-АОС у детей с ВАРМС и пиелонефритом в
активную стадию (1 исследование)
Больший дисбаланс ПОС-АОС был при «чистой», неосложненной ИМС, обструктивной уропатии (К=5,36), чем при необструктивной уропатии (К=1,76) и
остром (К=3,71) и хроническом (К=2,67) пиелонефрите Выявленные изменения
указывают на то, что обструкция, даже в случае неосложненного ИМС течением, сопровождается развитием окислительного стресса. АФК, особенно в условиях недостаточной антиоксидантной защиты, запускают каскад патологических процессов, таких как апоптоз, фиброз, секрецию провоспалительных цитокинов и синтез белков внеклеточного матрикса, способствуя развитию нефросклероза (Владимиров Ю.А., 2000; Дубинина Е.Е., 2006; Himmelfarb J., Stenvinkel
P., 2002; Bongartz L.G. 2005; Zucchetta P. et al., 2010; Manucha W. et al., 2012).
Имеются работы, указывающие на то, что значительно возросла доля маломанифестных и латентных форм течения ренальной инфекции, протекающей на
фоне ВАРМС и недифференцированной дисплазии соединительной ткани
(НДСТ) (Мамбетова А.М., 2010; Вялкова А.А., Зорин И.В., 2012; Иванова И.И.,
Гнусаев С.Ф., 2012). НДСТ часто соответствует анормальным структурным и
функциональным изменениям соединительной ткани, приводящим к нарушениям морфологии и функций органов.
Для выявления диспластического синдрома изучены внешние и внутренние
фенотипические признаки (фены) дисплазии соединительной ткани (ДСТ) согласно классификации Э.В. Земцовского (2007) и проекта Российских рекомендаций по алгоритмам диагностики нарушения структуры и функций соединительной ткани (2008).
21
У 20 (67%) детей контрольной группы при клиническом осмотре выявлено от
2 до 3 внешних фенотипических признаков ДСТ, а у 10 (33%) обследованных –
4 фена.
Оценка выраженности диспластического синдрома проведена у 55 детей с
пиелонефритом в период ремиссии. Из них 25 пациентов было с острым течением заболевания, 30 детей – с хроническим. Первичная форма была у 13 (24%)
детей, вторичная – у 42 (76%) обследованных. Установлено, что при пиелонефрите выраженность НДСТ зависела от формы заболевания. Так у детей с первичной формой пиелонефрита при внешнем осмотре 5 фенов было выявлено у
62,5% детей, 6 – у 37,5% пациентов. Наиболее часто встречались эпикант, арковидное небо, диспластичный рост зубов, сандалевидная щель, неполная синдактилия 2-3 пальцев стоп. У 42 (100%) детей с вторичной формой пиелонефрита
при внешнем осмотре отмечено от 6 до 8 фенов. Кроме перечисленных выше
малых аномалий развития выявлялись также сколиоз, плоскостопие, расхождение прямых мышц живота. Из внутренних фенов аномалии желчного пузыря
диагностированы у 3 (23%) пациентов при первичной форме заболевания, у 30
(71%) – при вторичной (р=0,04), глазные (миопия, астигматизм, дальнозоркость,
косоглазие) – у 2 (15%) детей с первичной формой пиелонефрита, у 10 (24%) – с
вторичной (р=0,4), из них миопия была у 6, астигматизм – у 2, дальнозоркость и
косоглазие – по 1 пациенту. У 30 (97%) пациентов выявлены такие малые анатомические аномалии развития сердца (МААРС) как открытое овальное окно,
аномально расположенная хорда в левом желудочке, пролапс митрального клапана 1 степени с регургитацией 1+, у одного мальчика – пролапс митрального и
трикуспидального клапанов 1 степени. МААРС не сопровождались гемодинамическими нарушениями и чаще выявлялись при вторичной форме заболевания
– у 28 детей, реже при первичной – у 2 пациентов (р=0,04). У 2 пациентов впервые выявлены ВПС (ДМПП, стеноз аортального клапана) без нарушения гемодинамики.
Учитывая характер и количество внешних и внутренних фенов дисплазии соединительной ткани, дети с пиелонефритом имели неклассифицируемый фенотип ДСТ согласно классификации Э.В. Земцовского, 2007. При бальной оценке
степени тяжести ДСТ (Кадурина Т.И., Аббакумова Л.Н., 2006) легкая степень
тяжести (до 12 баллов) была у 34 (62%) детей, умеренная (13-23 балла) – у 10
(18%) пациентов, выраженная степень (24 и более балла) – у 11 (20%) пациентов. Легкая степень тяжести ДСТ выявлена у 13 (100%) детей с первичной
формой заболевания и у 21 (50%) – с вторичной, тогда как умеренная степень
тяжести была у 10 (24%) больных, а выраженная степень тяжести - у 11 (26%)
детей с вторичной формой пиелонефрита.
Нами была проведена оценка показателей ПОС-АОС в зависимости от проявлений ДСТ. При легкой степени тяжести ДСТ показатели ПОС-АОС у детей с
пиелонефритом не отличались от контрольной группы, а при умеренной степени тяжести ДСТ отмечались статистически значимые повышения уровней АФК
и ПЛ при сравнении с референсными значениями, но АОА была достаточной.
Более неблагоприятные изменения были при выраженной степени тяжести ДСТ
22
и характеризовались умеренной активацией ПОС при выраженной недостаточной АОА (таблица 2).
Таблица 2
Показатели ПОС и АОС у детей с пиелонефритом в зависимости от степени
тяжести дисплазии соединительной ткани и его формы (Ме (Lq; Uq))
АОА,
Степень тяжести ДСТ/ форма АФК,х 105 квант/с
ПЛ,
отн.ед.
ПН
х 4π
отн. ед.
Легкая /первичная n=13
2,00^ (1,8; 2,93)
64^ (61; 67) 33^ (31; 35)
Легкая /вторичная n=21
2,7* (1,95; 2,91)
65^ (58; 73) 32 (27; 35)
Умеренная/вторичная n=10
4,69*2 (3,80; 7,21)
72*1 (68; 86) 29*2 (26;32)
Выраженная/вторичная n=11
3,45* (3,10; 5,48)
78* (72; 88) 18* (12; 25)
Контроль n=30
2,00 (1,58; 2,77)
65 (61; 73)
Примечание:
33 (30; 38)
* - р < 0,05 при сравнении с контролем
^ - p > 0,05 при сравнении с контролем
1 – р > 0,05 при сравнении умеренной и выраженной степени
2 - р < 0,05 при сравнении умеренной и выраженной степени
Дисбаланс ПОС-АОС нарастал пропорционально степени тяжести ДСТ. Так
при её легкой степени тяжести коэффициент К=1,3, при умеренной – К=2,7, при
выраженной – К=3,2. Выявлена прямая зависимость дисбаланса ПОС-АОС от
степени тяжести ДСТ. Установлена прямая статистически значимая умеренная
положительная связь повышенной генерации АФК и ПЛ при умеренной (r=0,55,
p=0,0004 и r=0,32, p=0,04 соответственно) и выраженной степени тяжести ДСТ
(r=0,57, p=0,0002 и r=0,30, p=0,045 соответственно). При изучении корреляции
АОА и степени тяжести ДСТ получена статистическая отрицательная связь
только при выраженной степени тяжести ДСТ (r=-0,56, p=0,0002).
При изучении фенотипических признаков ДСТ в группе детей с ВАРМС 6
внешних фенов было у всех пациентов с НОУ. У больных с ОУ 6 фенов было
15 (27%) обследованных, 8 фенов – у 39 (73%) детей. Из них наиболее часто
встречались гипертелоризм глаз, эпикант, диспластичный рост зубов, диастема,
астеническое телосложение, гипермобильность суставов, слабость передних
мышц живота и неполная синдактилия 2-3 пальцев стоп. Из внутренних фенов у
пациентов с НОУ аномалии желчного пузыря диагностированы у 7 (23%) пациентов, глазные (миопия, астигматизм, дальнозоркость, косоглазие) – у 4 (13%)
детей. У 9 обследованных выявлены малые анатомические аномалии развития
сердца (пролапс митрального клапана 1 степени, аномально расположенная
хорда в левом желудочке, открытое овальное окно). У пациентов с ОУ аномалии
желчного пузыря диагностированы у 9 (17%) пациентов, глазные – у 11 (20%)
детей. У 22 пациентов выслушан систолический шум, в связи с чем им проведена эхокардиография. У 21 (96%) ребенка выявлены малые анатомические аномалии развития сердца (пролапс митрального клапана 1 степени, аномально
23
расположенная хорда в левом желудочке, открытое овальное окно). У 2 девочек
впервые были диагностированы врожденные пороки сердца с обогащением малого круга, без нарушения гемодинамики (дефект межжелудочковой перегородки мембранозной части 3 мм и дефект межпредсердной перегородки 6 мм).
Учитывая характер и количество внешних и внутренних фенов дисплазии соединительной ткани, дети с ВАРМС имели неклассифицируемый фенотип ДСТ
согласно классификации Э.В. Земцовского, 2007. При бальной оценке степени
тяжести ДСТ легкая степень тяжести была у 30 (36%) детей, умеренная – у 32
(38%) пациентов, выраженная степень – у 22 (26%) пациентов. Легкая степень
тяжести ДСТ выявлена у детей с необструктивной уропатией, а умеренная и
выраженная – у пациентов с обструктивной уропатией. Выраженная степень характерна для более «неблагоприятных» ВАРМС. Так с гидронефрозом было 11
детей, с ПМР 3-5 степеней – 5 пациентов, подковообразной почкой – 2 мальчика, с поликистозом почек– 2 ребенка. Полученные результаты согласуются с
данными А.А. Калдыбековой (2008), А.М. Мамбетовой и соавт. (2010).
Анализируя состояние про- и антиоксидантной систем в зависимости от проявлений дисплазии соединительной ткани выявлено, что активация ПОС и недостаточность АОА нарастают по мере увеличения её степени тяжести (таблица
3).
Таблица 3
Показатели ПОС и АОС у детей с ВАРМС в зависимости от степени
тяжести ДСТ (Ме (Lq; Uq))
АОА,
АФК,
ПЛ,
Степень тяжести
отн.ед.
х 105 квант/с х 4π
отн. ед.
Легкая
(1 группа) n=30
Умеренная
(2 группа) n=32
3,57
(2,80; 5,53)
р1-4<0,05
р1-2<0,05
5,10
(4,34; 6,25)
69
(65; 78)
р1-4<0,05
р1-2>0,05
74
(74; 86)
р2-4<0,05
р2-3<0,05
р2-4<0,05
р2-3>0,05
Выраженная
(3 группа) n=22
14,80
(8,60; 18,12)
р3-4<0,05
р3-1<0,05
Контроль
2,00
(4 группа) n=30
(1,58; 2,77)
Примечание: р – сравнение между группами
86
(79; 87)
р3-4<0,05
р3-1<0,05
65
(61; 73)
33
(25; 35)
р 1-4>0,05
р1-2<0,05
23
(11; 26)
р 2-4<0,05
р2-3>0,05
13
(11; 26)
p3-4<0,05
р3-1<0,05
33
(30; 38)
Известно, что избыток АФК модулирует функции внеклеточного матрикса
через воздействие на пролиферацию фибробластов и синтез коллагена, прини24
мая участие не только в активации, но и в увеличении экспрессии матриксных
металлопротеиназ (ММП) (Siwik D., Pagano P., Colluccci W., 2001), способствуя
деградации компонентов ВКМ, снижая продукцию ингибиторов МПП и активность МПП 2 и 9 (Kugler A., 1999). Рост объема интерстиция ведет к развитию
гипертрофии мышечного слоя и сужению просвета сосудов, потере эластичности сосудистой стенки, способствуя дальнейшему ограничению органного кровотока с формированием паренхиматознокапилярного блока, характерного для
ХПН (Norman J.T., Clark I.M., Garcia P.L., 2000).
Выявлено большее влияние умеренной и выраженной степени ДСТ на показатели ПОС-АОС. Так корреляция уровня АФК при легкой степени тяжести
ДСТ была умеренной (r=0,44, p=0,002), а при умеренной и выраженной степени
тяжести ДСТ была сильной (r=0,74, р=0,0001). Аналогичная взаимосвязь выявлена и для перекисей липидов, так корреляция при легкой степени тяжести ДСТ
была слабой (r=0,27, p=0,04), при умеренной степени тяжести ДСТ была умеренной (r=0,52, р=0,00002), а при выраженной степени тяжести ДСТ – сильной
(r=0,71, р=0,00001). При изучении влияния степени тяжести ДСТ на АОА была
получена отрицательная связь. При легкой степени тяжести ДСТ она была статистически незначима (r=- 0,16, p=0,22), а при умеренной и выраженной степени
тяжести ДСТ – сильной (r=- 0,71, p=0,0001).
Также выявлена прямая зависимость дисбаланса ПОС-АОС от степени тяжести ДСТ. Так при выраженной степени тяжести коэффициент К=18,8, при умеренной степени тяжести К=3,64, а при легкой К=1,79.
Определяющее значение для развития и исхода воспалительной реакции
имеет состояние иммунной системы. Проведена иммунодиагностика у 20 детей
с острым пиелонефритом, у 20 пациентов – с хроническим пиелонефритом, у 15
девочек – с хроническим циститом и у 20 детей с ВАРМС (мальчики : девочки =
1 : 1) в возрасте от 4 до 12 лет. Вторичный пиелонефрит был у 17 (85%) пациентов при остром течении, у 20 (100%) больных – при хроническом течении.
При исследовании молекул адгезии в крови у детей в активную стадию острого пиелонефрита при первом исследовании выявлено статистически значимое
повышение экспрессии селектинов на моноцитах (CD62eCD14+) и нейтрофилах
(CD62eCD16+), молекулы межклеточной адгезии ICAM-1 (CD54+CD16+) и β2интегринов pl 50, 95 (CD18+CD11c) и LFA-1 (CD18+CD11a), тогда как при хроническом пиелонефрите отмечалось повышение только селектина CD62eCD14+,
при хроническом цистите - повышение только экспрессии β2-интегринов pl 50,
95 (CD18+CD11c) и LFA-1 (CD18+CD11a). При втором исследовании у пациентов
с острым пиелонефритом сохранялись повышенными экспрессия молекул адгезии, селектина CD62eCD14+ (p<0,05), а CD62eCD16+, ICAM-1 и β2-интегринов pl
50, 95 (CD18+CD11c) и LFA-1 (CD18+CD11a) нормализовались. При хроническом же пиелонефрите сохранялась повышенная экспрессия селектинов на моноцитах (CD62eCD14+), повысилась экспрессия β2-интегринов pl 50, 95
(CD18+CD11c), свидетельствуя о сохраняющемся воспалении. ICAM-1 оставалась
в пределах нормы. При хроническом цистите сохранялись повышенными β2интегрины pl 50, 95 (CD18+CD11c) и LFA-1 (CD18+CD11a), а также увеличилась
25
экспрессия селектинов на нейтрофилах (CD62eCD16+), молекулы межклеточной
адгезии ICAM-1 (CD54+CD16+), что свидетельствует о сохранении воспаления,
несмотря на отсутствие клинической и лабораторной симптоматики заболевания. Самым важным лигандом для ICAM-1 является β2-интегрин LFA-1
(lymphocyte functionassosiated antigen-1) (CD18+CD11a), ассоциированный с интегрин-зависимой трансэндотелиальной миграцией лейкоцитов. Отсутствие активации молекул адгезии и ICAM-1 при хроническом пиелонефрите является неблагоприятным фактом, так как возможны нарушения межклеточных взаимодействий в тканевом окружении и как следствие недостаточность развития адаптивного иммунного ответа (Ковальчук Л.В., 2011). У детей с ВАРМС экспрессия
молекул адгезии была в норме.
Фенотип нейтрофилов при первом исследовании при остром пиелонефрите
характеризовался повышением интенсивности экспрессии рецепторов
(GeoMean) CD11b, CD11c (р<0,05), а при хроническом пиелонефрите – повышением СD16+, CD18+, CD11b, CD11c (р<0,05). Более высокие значения экспрессии рецепторов CD11b выявлены при хроническом течении заболевания.
При втором исследовании фенотипа нейтрофилов при остром пиелонефрите сохранялось повышение экспрессии CD11b, а CD11c уменьшилась, но не нормализовалась (р<0,05). При хроническом пиелонефрите нормализовались экспрессия СD16+, CD18+, а CD11b, CD11c сохранялись повышенными (р<0,05). Фенотип нейтрофилов при хроническом цистите как при первом, так и при втором
исследованиях характеризовался повышением CD16+, CD11b, CD11c (р<0,05).
При изучении фенотипа нейтрофилов при ВАРМС обнаружена повышенная интенсивность экспрессии рецепторов CD11с, CD11b на нейтрофилах, (р<0,05) и
она не отличалась от GeoMean нейтрофилов CD11с, CD11b в активную стадию
острого пиелонефрита при первом исследовании, но была меньше, чем при хроническом пиелонефрите. Данный факт свидетельствует об активации нейтрофилов при ВАРМС даже при отсутствии ИМС (таблица 4).
Таблица 4
Фенотип нейтрофилов первое/второе исследования при ИМС И ВАРМС
(GeoMean, медиана)
+
Группа
СD16
CD18+
CD11b
CD11c
ОП
25,2^/5,6
3,8^/19,8*
16,8*/2,9
10,7*/7,6*
ХП
35,1*/25,7^
5,2*/2,7^
23,9*/19,1*
7,3*/6,8*
ХЦ
29,8*/29,5*
3,7^ / 3,6^
21,3*/22,6*
7,7*/8,2*
ВАРМС
20,6^
3,3^
18,3*
5,5*
Контроль
20,2
2,7
12,1
4,1
Примечание: *p < 0.05 при сравнении с контролем, ^p > 0.05 при сравнении
с контролем
26
Исключительно важную роль в активации фагоцитов и в реализации их кислородзависимой бактерицидной функции играют АФК. При первом исследовании выявлен более высокий уровень АФК при остром пиелонефрите и цистите, чем при хроническом пиелонефрите и цистите (р0,05), что свидетельствует
о большей микробицидной активности фагоцитов при остром течении заболевания. Установлено, что чем выше степень активности заболевания, тем выше
уровень АФК. Корреляционная связь между уровнем АФК и острым течением
пиелонефрита была умеренной (r=0,7, p<0,05), такая же по силе связь выявлена
и при хроническом течении заболевания (r=0,7, p<0,05).
При втором исследовании уровень АФК сохранялся повышенным как при
остром пиелонефрите, так и при хроническом при сравнении с контролем
(р0,05) и не зависел от течения заболевания (p>0,05). Корреляционная связь
между уровнем АФК и пиелонефритом уменьшилась как при остром течении
(r=0,59, p=0,00006), так и при хроническом (r=0,47, p=0,0001).
При анализе уровней цитокинов у детей в активную стадию пиелонефрита
при первом исследовании выявлено более высокое содержание провоспалительного цитокина ФНО-α в сыворотке крови при остром пиелонефрите, чем
при хроническом (р<0,05). В моче его содержание было в пределах нормы. Уровень МСР-1 в сыворотке был снижен при остром и хроническом пиелонефрите,
а в моче повышен только при хроническом пиелонефрите. Противовоспалительный ИЛ-10 был повышен как в сыворотке крови, так и в моче, независимо
от течения пиелонефрита (р<0,05). Он подавляет продукцию провоспалительных цитокинов и антигенпрезетирующую функцию макрофагов и ДК, ингибируя таким образом клеточный иммунитет. При втором исследовании содержание ФНО-α и ИЛ-10 в сыворотке крови снизилось, но не нормализовалось, независимо от течения пиелонефрита. В моче ФНО-α, по-прежнему, был в норме, а
ИЛ-10 снизился, но не нормализовался, независимо от течения пиелонефрита,
МСР-1 сохранялся повышенным при хроническом пиелонефрите и увеличился
при остром. При остром и хроническом цистите содержание ФНО-α, ИЛ-10,
МСР-1 в сыворотке крови и моче не отличалось от контроля при первом исследовании, а при втором исследовании повысился только уровень ИЛ-10 при остром цистите в сыворотке крови. При ВАРМС уровни ФНО- α и МСР-1 в сыворотке крови и моче были в пределах нормы за исключением 2 пациентов с 3
степенью гидронефроза. У них уровень МСР-1 в моче составил 1207 пг/мл и 480
пг/мл, что значительно превышало референсные значения. Уровень ИЛ-10 был
статистически значимо повышен в сыворотке крови до 4,9 пг/мл и не отличался
от значений при пиелонефрите, в моче его содержание было в пределах нормы
(таблица 5).
Таблица 5
Содержание цитокинов в биологических жидкостях у детей в активную стадию
ИМС (Ме (Lq; Uq))
Группа
ФНО-α, пг/мл
ИЛ-10, пг/мл
МСР 1, пг/мл
Сыворотка крови первое исследование
27
Острый пиелонефрит
n=20
Хронический пиелонефрит n=20
Хронический цистит
n=20
Острый цистит n=20
Острый пиелонефрит
Хронический пиелонефрит
Хронический цистит
Острый цистит
Контроль n=22
4,9 * (2,9; 7,1)
Продолжение таблицы 5
7,2* (2,5;13,8) 73* (54; 117)
3,1* (2,1; 3,4)
6,5*(4,9;10,3)
50* (29; 78)
0,4^ (0,2; 1,5)
3,1 ^ (2,1; 3,4)
52* (40; 85)
1
2
1,6^ (0,4; 2,7)
3,2^ (1,5; 3,0)
60* (45; 93)
Сыворотка крови второе исследование
2,7* (1,9; 5,2)
2,9^ 2 (0,6;3,8) 105*(68; 143)
2,9* (1,9; 5,4)
2,0^ (1,2; 3,7)
91* (64; 110)
2,0^ (0,1; 3,2)
1,5^ (0,5; 3,8)
86* (75; 104)
0,3^ (0,4;1,7)
3,5* (1,7; 5,8)
91^ (61; 175)
1,3 (0,0; 2,4)
2,7 (1,2; 4,0)
154 (119; 182)
Моча первое исследование
;2
1,9^ (1,3; 3,1) 3,2*; 2(1,5;4,9) 75^1(64; 130)
Острый пиелонефрит
Хронический пиело2,2^ (1,4; 3,0)
5,6* (1,5; 4,9)
345*(148; 640)
нефрит
Хронический цистит 2,8^ (0,1; 2,9)
1,4 ^ (0,5; 2,5)
84^ (59; 121)
Острый цистит
2,2^ (1,5;2,8)
2,0^ (0,1; 5,7)
129^ (85; 200)
Моча второе исследование
^; 2
Острый пиелонефрит 1,5 (1,1; 2,3) 2,2^; 2 (2,0;3,1) 278*(118; 547)
Хронический пиело- 1,6^ (1,1;2,3)
5,2*1 (2,6; 9,4) 231* (162;456)
нефрит
Хронический цистит
1,6^ (1,0; 2,2)
1,7^ (0,2; 2,4) 122^ (106;147)
Острый цистит
1,6^ (0,3;2,4)
1,0^ (0,2; 2,4)
110^ (94; 148)
Контроль n=22
1,9 (1,3; 3,1)
0,4 (0,1; 2,8)
101 (67; 131)
Примечание: * - сравнение с контролем, p < 0,05
^ - сравнение с контролем, р > 0,05
1 - сравнение между острым и хроническим пиелонефритом, р < 0,05
2 - сравнение между острым и хроническим пиелонефритом, р > 0,05
Не выявлено корреляции между содержанием цитокинов в сыворотке крови
и моче, что подтверждает наличие местного иммунного ответа.
Изучая основные популяции и субпопуляции лимфоцитов при первом исследовании относительное количество NK-клеток (CD16+CD56+), относительное и
абсолютное количество NKТ-клеток (CD3+CD16+CD56+) было достоверно снижено как при остром, так и при хроническом пиелонефрите при сравнении с
контролем и не отличалось от его течения. Наши результаты согласуются с данными А.А. Сависько (2009). При втором исследовании как при остром пиелонефрите, так и при хроническом относительное и абсолютное количество NK(CD16+CD56+), NKТ-клеток (CD3+CD16+CD56+) сохранялось пониженным, свидетельствуя о нарушении неспецифического иммунитета.
28
При формировании иммунной реакции одна из ведущих ролей принадлежит Тлимфоцитам. Количество Т-клеток (CD3+CD19-) (относительное и абсолютное)
как при остром, так и хроническом пиелонефрите статистически значимо не отличалось от контроля при первом и втором исследованиях.
Анализируя количество Т-хелперов (СD3+CD4+) при первом исследовании,
выявлено их относительное и абсолютное увеличение отмечалось при остром
пиелонефрите (p<0,05), тогда как при хроническом пиелонефрите их количество
статистически значимо не отличалось от контроля и имело тенденцию к понижению (p>0,05). При втором исследовании относительное и абсолютное количество Т-хелперов (СD3+CD4+) сохранялось увеличенным при остром пиелонефрите (p<0,05), а при хроническом пиелонефрите их количество увеличилось,
но статистически значимо не отличалось от референсных значений (p>0,05).
Относительное и абсолютное количество T-цитотоксических лимфоцитов
(СD3+СD8+) при первом исследовании было достоверно снижено при остром
пиелонефрите, тогда как при хроническом пиелонефрите было в пределах референсной нормы. При втором исследовании при остром пиелонефрите сохранялось достоверное снижение относительного количества ЦТЛ, а абсолютное их
количество нормализовалось, тогда как при хроническом пиелонефрите их количество, по-прежнему, было в пределах референсной нормы.
Количество В-клеток (относительное и абсолютное) как при остром, так и
при хроническом пиелонефрите статистически значимо не отличалось от контроля при первом и втором исследованиях и имело тенденцию к повышению.
ИРИ (CD4+/CD8+) был повышен при остром пиелонефрите как при сравнении
с контролем, так и с хроническим пиелонефритом (p<0,05), при хроническом
пиелонефрите он был в пределах референсной нормы при обоих исследованиях.
Оценка степени активации различных субпопуляций Т-клеток, В-клеток и
NK-клеток очень актуальна и важна, так как позволяет более точно диагностировать наиболее часто встречающиеся нарушения иммунной системы. В ходе
иммунного ответа субпопуляция CD4+ Т-клеток конверсируется в иммунорегуляторные Т-клетки – T регуляторные (CD4+CD25+bright), обладающие способностью
подавлять его развитие. При первом исследовании выявлено увеличение относительного и абсолютного количеств T регуляторных по сравнению с референсными значениями как при остром (p<0,05), так и при хроническом пиелонефрите (p<0,05). Их количество не зависело от течения пиелонефрита (p>0,05). Повышение T регуляторных благоприятно для регулировки Т-клеточного гомеостаза, предотвращая развитие аллергии, аутоиммунных заболеваний (Хайдуков
С.В., 2008). При втором исследовании сохранялось увеличение относительного
и абсолютного количеств T регуляторных (CD4+CD25+bright) по сравнению с
референсными значениями как при остром (p<0,05), так и при хроническом
пиелонефрите (p<0,05) и не зависело от течения заболевания (p>0,05).
Одной из ключевых стадий процесса ранней активации Т-клеток принято считать появление экспрессии молекул CD4+CD25+ и CD3+CD25+ на Т-клетках (Хайдуков С.В., 2008). Отмечалось повышение CD4+CD25+ Т-клеток только при хроническом течении, а CD3+CD25+ Т-клеток - как при остром (p<0,05), так и при хрони29
ческом пиелонефрите (p<0,05) при сравнении с контролем и не зависело от течения
заболевания (p>0,05). При втором исследовании количество активных Т-клеток
CD4+CD25+, CD3+CD25+ сохранялось увеличенным при хроническом течении
(p<0,05), а CD3+CD25+ нормализовались при остром пиелонефрите (p>0,05). Установлена статистически значимая корреляция между АФК и CD4+CD25+ только при
остром пиелонефрите (r=0,55, p=0,002).
Было выявлено достоверное повышение числа Т-лимфоцитов с экспрессией
молекулы ранней стадии активации CD71 (CD71+CD3+) как при остром(p<0,05),
так и при хроническом пиелонефрите (p<0,05). Молекула CD71 является клеточным рецептором трансферрина (белок острофазового воспаления), представлена
на активированных лимфоцитах и отражает наличие воспаления (Хаитов Р.М.,
Пинегин Б.В., Ярилин А.А., 2009). При втором исследовании данный показатель
практически не менялся как при остром (p<0,05), так и при хроническом пиелонефрите (p<0,05), свидетельствуя о сохранении воспалительного процесса в мочевой системе. Установлена статистически значимая сильная корреляция между АФК
и CD71+CD3+ при остром пиелонефрите (r=0,7, p=0,000002), умеренная - при хроническом (r=0,53, p=0,0004).
Экспрессия молекул CD3+ HLA-DR (поздно активированные Т-клетки) была в
пределах референсной нормы как при остром, так и при хроническом пиелонефрите при первом и втором исследованиях.
Экспрессия молекулы СD20, обладающая сигнальной функцией в процессе активации В-клеток, была повышенной при остром и хроническом пиелонефрите
(p<0,05) при первом исследовании и нормализовалась при втором. Полученные
данные согласуются с данными Е.П. Ивлевой только для хронического пиелонефрита (2006). Установлена умеренная корреляция между АФК и CD20 (r=0,47,
p=0,002).
В настоящее время среди В-клеток выделяют три основные субпопуляции, а
именно: В-1, В-2 и В-клетки памяти. Достаточно важная роль при данном делении
отводится В-1 клеткам CD5+CD19+. В-1 клетки это относительно небольшая группа В-клеток, обнаруживаемая у человека и мышей. B-1-лимфоциты значительно
отличаются от B-2-лимфоцитов по антигенной специфичности продуцируемых
антител. B-1-лимфоциты — «отряд» противобактериальных «пограничников» в
прибарьерных полостях, предназначенных для быстрой реакции на «просачивающиеся» через барьеры инфекционные микроорганизмы, включая и кишечную палочку, синтезируя полиспецифичные иммуноглобулины М антибактериального назначения (Samitas K., 2010). По данным других авторов CD5 присутствует на субпопуляциях B-лимфоцитов (B-1 клетки), ассоциирующихся с продукцией
аутоантител (Хайдуков С.В., 2008) Показано, что Т-независимый иммунный ответобеспечивается В-1 клетками без участия Т-хелперов. В-1 клетки являются источником естественных антител, но для приобретенного ответа нуждаются в
кооперации с АПК (Белоцкий С.М., Авталион Р.Р., 2008). При первом исследовании экспрессия молекулы CD5+CD19+ была увеличена при хроническом пиелонефрите по сравнению с контролем (p<0,05), а при остром пиелонефрите она
была в пределах нормы (p>0,05). При втором исследовании у детей с хрониче30
ским пиелонефритом экспрессия молекул CD5+CD19+ сохранялась повышенной
(p<0,05), при остром пиелонефрите – не изменилась.
Экспрессия молекулы СD95, ответственная за апоптоз, была увеличена на Тхелперах (CD3+CD4+) при остром и хроническом пиелонефрите по сравнению с контролем (p<0,05), на Т-цитотоксических - в пределах нормы. При дифференцировке
субпопуляций Т-хелперов и Т-цитотоксических апоптозу подвергаются клетки в случае несоответствия их костимулирующих молекул (Ковальчук Л.В. и др., 2011)
Пусковые сигналы апоптоза разнообразны. Установлена корреляция между экспрессией CD4+CD95+ и ФНО-α в сыворотке крови при первом исследовании острого
(r = 0,68, p=0,0002) и хронического пиелонефрита (r=0,37, p=0,03), а также между
экспрессией CD4+CD95+ и уровнем АФК при остром пиелонефрите (r=0,73, p
=0,000008), она также сохранялась сильной при втором исследовании (r=0,84,
p=0,000001). Также сильной была корреляция между экспрессией CD4+CD95+ и
уровнем АФК при хроническом пиелонефрите при первом исследование (r=0,7,
p=0,000009), умеренной - при втором (r=0,64, p = 0,002). Полученные результаты
подтверждают данные о том, что пусковыми сигналами развития апоптоза являются
ФНО-α, Fas-рецепторы АФК, в частности Н2О2 и ОН•. Они активируют JNK (c-Jun
N-terminal kinase), р38 МАРкиназы и запускают апоптоз (Tobiume K., Matsuzawa A.,
Takahashi T. et al., 2001).
При обострении хронического цистита при первом исследовании основные
популяции клеток иммунной системы (относительное и абсолютное количество
NK-клеток, NKТ-клеток, Т-клеток (CD3+CD19-), Т цитотоксических
(СD3+CD8+), В-клеток (CD19+) было в пределах нормы. Т-хелперы (СD3+CD4+)
и ИРИ (CD4+/CD8+) были повышены как при первом (p<0,05), так и при втором
(p<0,05) исследованиях, подтверждая наличие бактериального воспаления.
В то же время выявлена активация как при первом, так и втором исследованиях T-регуляторных, Т-клеток активированных CD3+CD25+, CD71+CD3+. Установлена сильная корреляция между АФК и CD71+CD3+ (r=0,75, p=0,000002).
При проведении оценки взаимосвязи АФК и NK-, NKT- клеток была установлена сильная прямая корреляция при остром и хроническом пиелонефрите, хроническом цистите (r=0,87, p=0,00001). Также выявлена сильная связь АФК и
CD62eCD16+ (r=0,77, p=0,00001), что подтверждает неразрывность окислительного
стресса с воспалением, так как радикалы кислорода являются не только продуктом
активности клеток иммунной системы, но и их активатором с усилением секреции
провоспалительных цитокинов, хемокинов и молекул адгезии.
У детей с ВАРМС относительное и абсолютное количество NK-клеток
(CD16+CD56+), NKТ-клеток (CD3+CD16+CD56+), Т-клеток (CD3+CD19-), Т- хелперов (СD3+CD4+), Т-цитотоксических (CD3+CD8+), В-клеток (CD19+) и ИРИ
(CD4+/CD8+) было в пределах нормы. При анализе пула активированных лимфоцитов отмечалось статистически значимое повышение В-клеток CD20, активированных Т-лимфоцитов CD3+CD25+ по сравнению с референсными значениями
(p<0,05) и не отличалось от числа этих клеток при остром и хроническом пиелонефрите (p>0,05), что свидетельствует о «напряженности» Т- и В-звена (таблица
6).
31
Содержание популяций лимфоцитов у детей с ИМС и ВАРМС в активную стадию (Ме (Lq; Uq))
Показатель (фентип)
Ед. изм.
Лимфоциты (CD45+)
Хронический цистит
1 ис-е
1 ис-е
1 ис-е
2 ис-е
2 ис-е
2 ис-е
ВАРМС
Контроль
99,5
(99,4; 99,6)
10,5
(9,3; 13,0)
0,3
(0,2; 0,4)
4
(3,1; 5,2)
0,08^ 3
(0,06; 0,2)
0,1
(0,07; 0,14)
68,8^ 4
(66,0; 74,8)
2,3^ 4
(1,5; 2,6)
38,3^
(36,2; 40,4)
70,5
(67,6; 74,2)
1,9
(1,6; 2,1)
38,8
(34,3; 42,3)
99,6
(99,5; 99,7)
9,2*
(8,0; 11,4)
0,3^
(0,2; 0,4)
2,6*
(2,1; 3,7)
99,7
(99,5;99,7)
8,8 *
(6,0; 9,8)
0,3^
(0,2; 0,3)
2,6*
(2,1; 3,3)
99,6 ^
(99,3; 99,7)
10,5^
(9,0; 11,4)
0,2^
(0,2; 0,4)
3,7^
(2,4; 5,6)
99,7^
(99,4;99,8)
9,1^
(7,2; 10,0)
0,3^
(0,2; 0,3)
4,2^
(2,6; 5,6)
1 x 109 /л
0,07*
(0,06; 0,1)
0,1^
(0,09; 0,3)
0,1^
(0,06; 0,2)
0,1^
(0,07; 0,2)
0,1 ^
(0,09; 0,2)
0,1^
(0,1; 0,2)
%
69,9^ 2
(67,8; 71,1)
2,0^ 2
(1,2; 2,5)
43,9*1
(41,6; 47,4)
72,2^2
(69,5; 79,3)
2,4*2
(2,2; 3,6)
43,5*2
(42,3; 46,5)
69,8 ^2
(66,8; 73,1)
2,1 ^
(1,8; 2,8)
37,6^
(34,7; 46,2)
73,4^
(70,2; 77,2)
2,2 ^
(2,0; 2,4)
40,3^
(36,2; 44,6)
72,9^
(69,3; 75,1)
1,8^
(1,5; 2,5)
46,0*
(44,0; 48,4)
72,2^
(68,5; 74,0)
2,0^
(1,7; 2,3)
44,3*
(42,9; 46,4)
1,5*
(1,4; 2,7)
20,8*1
(19,2; 23,1)
1,5*1
(1,4; 2,7)
21,9*2
(18,7; 23,1)
1,1^
(1,1; 1,5)
24,9^
(22,1; 30,8)
1,2^
(1,0; 1,5)
23,9^
(21,1; 30,8)
1,2*
(1,0; 1,6)
21,6 ^
(20,0; 23,9)
1,1*
(0,9; 1,6)
21,9^
(18,4; 23,2)
1,0
(0,8; 1,4)
26,5^ 3
(19,9; 30,1)
0,97
(0,8; 1,2)
24,3
(21,9; 27,8)
0,5*1
(0,4; 0,7)
16,2^ 2
(12,8; 22)
0,4 ^ 2
(0,2; 0,7)
2,1*1
(1,6; 2,5)
0,7^
(0,5; 1,0)
15,5^ 2
(12,1; 19,4)
0,5^2
(0,3; 0,7)
2,1*1
(1,9; 2,9)
0,7^
(0,6; 1,1)
17,7 ^
(15,5; 19,3)
0,6 ^
(0,4; 0,7)
1,7 ^
(1,5; 1,9)
0,7^
(0,6; 1,1)
17,2^
(13,1; 19,6)
0,5^
(0,4; 0,7)
1,6^
(1,3; 2,1)
0,6 ^
(0,4; 0,8)
17,5^
(15,6; 18,0)
0,4^
(0,4; 0,6)
2,1*
(1,9; 2,3)
0,7^
(0,5; 0,9)
15,4^
(12,3; 18,0)
0,4 ^
(0,3; 0,6)
2,0 *
(1,8; 2,1)
0,6^
(0,4; 1,1)
18,2^ 3
(11,5; 19,5)
0,4^3
(0,2; 0,7)
1,4^5
(1,3; 1,9)
0,7
(0,6; 0,8)
15,4
(13,3; 20,6)
0,4
(0,3; 0,6)
1,5
(1,3; 1,8)
%
4,2*2
(3,3; 4,6)
4,0*2
(3,7; 4,4)
4,4*
(3,1; 5,2)
4,2*
(3,4; 4,7)
3,8*
(3,2; 4,5)
4,3*
(3,0; 5,0)
3,5^
(3,1; 4,3)
3,2
(3,0; 3,7)
1 x 109 /л
0,1* 2
(0,1; 0,2)
0,1*
(0,1; 0,2)
0,1*
(0,1; 0,2)
0,1*
(0,09; 0,2)
0,1*
(0,1; 0,2)
0,1*
(0,1; 0,2)
0,1^
(0,05; 0,1)
0,09 (0,08; 0,1)
%
NKТ- клетки
+
+
+
СD3 CD16 CD56
%
Т- клетки CD3+CD19-
1 x 109 /л
32
99,7 3
(99,5; 99,8)
10,1^ 3
(7,7; 15,3)
0,2^ 3
(0,2; 0,3)
3,5^ 3
(2,5; 4,7)
99,6
(99,5; 99,8)
7,8*2
(7,6; 10,6)
0,4^
(0,2; 0,5)
2,8*2
(2,2; 3,8)
1 x 109/л
Т-хелперы CD3+CD4+
%
1 x 109 /л
Т-цитотоксические
CD3+CD8+
%
1 x 109/л
%
1 x 109 /л
Иммунорегуляторный индекс CD4+/CD8+
Т-регуляторные
CD4+CD25+bright
Хронический пиелонефрит
99,4
(99,4; 99,7)
8,6*2
(7,7; 10,7)
0,2^2
(0,2; 0,4)
2,8*2
(2,4; 3,2)
%
NK-клетки CD16+CD56+
В-клетки CD19+
Острый пиелонефрит
Таблица 6
%
3,1 ^
(2,6; 4,4)
3,1 ^
(3,1; 4,0)
3,7*
(3,0; 4,2)
3,6*
(3,3; 4,5)
3,4^
(3,3; 3,6)
3,4^
(3,3; 4,1)
Продолжение таблицы 6
2,6 ^
2,6
(2,4; 3,3)
(2,1; 3,7)
1x
109 /л
0,1 ^
(0,04; 0,1)
0,1^
(0,07; 0,1)
0,1*
(0,1; 0,2)
0,1*
(0,1; 0,14)
0,1^
(0,07; 0,1)
0,1^
(0,07; 0,1)
0,08 ^
(0,06; 0,1)
0,1
(0,05; 0,1)
%
7,3*2
(6,5; 7,9)
7,8*2
(7,2; 8,2)
8,5 *
(6,4; 9,1)
7,6*
(6,8; 8,8)
7,3*
(6,4; 7,8)
8,3*
(6,6; 9,4)
6,7*3
(6,3; 7,8)
5,6
(4,4; 6,2)
1x
109 /л
0,2 1^
(0,1; 0,3)
0,3*
(0,2; 0,3)
0,3*
(0,2; 0,3)
0,3*
(0,2; 0,3)
0,2*
(0,2; 0,3)
0,2*
(0,2; 0,3)
0,3 *
(0,2; 0,3)
0,2
(0,1; 0,2)
%
2,9 ^2
(1,6; 4,5)
3,3^
(1,9; 4,3)
2,4 ^
(2,0; 3,3)
2,8^
(1,9; 4,2)
2,4^
(2,0; 2,7)
2,4^
(2,2; 3,2)
2,4 ^
(2,0; 3,0)
2,2
(1,5; 3,8)
CD4+CD95+
1x
109 /л
%
CD8+CD95+
%
0,08^ 2
(0,04; 0,1)
1,9* 2
(1,7; 2,5)
1,1^ 2
(0,6; 1,5)
0,1^
(0,06; 0,1)
2,0* 2
(1,7; 2,2)
1,1^2
(0,9; 1,4)
0,09 ^
(0,05; 0,1)
2*
(1,8; 2,4)
1,0 ^
(0,8; 1,3)
0,07^
(0,06; 0,2)
2,2*
(1,5; 2,3)
1,0^2
(0,9; 1,4)
0,08^
(0,05; 0,09)
1,7^
(1,6; 2,0)
0,8^
(0,5; 1,1)
0,08^
(0,05; 0,08)
1,8^
(1,6; 2,0)
0,8^
(0,6; 1,1)
0,09 ^
(0,05; 0,2)
1,5^
(1,3; 1,8)
0,9^
(0,8; 1,3)
0,07
(0,04; 0,1)
1,4
(1,2; 1,8)
1,1
(0,6; 1,2)
3,1*
(2,6; 3,6)
3,5*
(2,9; 3,6)
2,8 ^
(1,5; 3,4)
1,9
(1,3; 3,3)
T-клетки активированные
CD4+CD25+dim
T- клетки
активированныеCD3+CD25+
Т-клетки активированные/late
(CD3+ HLA-DR+)
2
1
33
T- клетки
активированныеCD71+CD3+
%
3,8* 2
(3,7; 3,9)
3,7*2
(3,4; 4,0)
3,2*
(2,6; 3,6)
3,0*
(2,6; 3,5)
B- клетки активированные
CD71+CD19+
%
1,5^2
(1,1; 1,9)
1,6 ^ 2
(1,3; 1,9)
1,3^
(1,1; 1,7)
1,0^
(1,0; 1,3)
1,3^
(1,1; 1,6)
1,5^
(1,1; 1,6)
1,2^
(0,6; 2,2)
1,5
(1,1; 3,0)
%
7,7* 2
(6,8; 10,6)
7,5^
(5,6; 10,7)
6,7^2
(4,5; 8,4)
7,2^
(5,5; 8,8)
8,8*
(7,2; 9,8)
7,2^
(5,7; 8,0)
8,3 ^
(5,4; 9,0)
7,7^
(6,9; 9,1)
6,9^
(5,6; 10,1)
8,0^
(6,7; 8,6)
6,9^
(6,2; 8,8)
7,7^
(6,7; 8,6)
9,5 *
(4,6; 10,3)
7,2^
(5,3; 9,1)
6,5
(5,1; 8,3)
8,9
(6,7; 9,9)
3,7^ 1
(1,9; 4,6)
3,1^ 1
(0,5; 3,5)
4,1*
(3,1; 6,0)
4,1*
(3,1; 6,0)
1,8^
(0,6; 3,2)
0,7^
(0,6; 2,4)
3,4 ^
(2,2; 5,4)
3,3
(2,1; 5,6)
В-клетки CD20+
B- клетки активированные
CD20+CD23+
%
B1- клетки CD5+CD19+
%
Примечание: * - сравнение с контролем, p<0,05; ^ - сравнение с контролем, р>0,05; 1 - сравнение между острым и хроническим пиелонефритом, р<0,05; 2 - сравнение между острым и хроническим пиелонефритом, р>0,05; 3 - сравнение между ВАРМС и
острым и хроническим пиелонефритом, р>0,05
(0
Проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование этиотропной и комплексной этиопатогенетической терапии с использованием канефрона Н («БИОНОРИКА», Германия) у 60 пациентов с острым пиелонефритом и у
60 - с хроническим пиелонефритом в возрасте от 1 года до 16 лет. Пациенты, получавшие этиопатогенетическое лечение антибактериальным препаратом (цефалоспорин 3 поколения) и канефроном Н, составили 1 группу (основная группа), а
пациенты, получавшие только антибактериальное лечение (цефалоспорин 3 поколения), составили 2 группу (группа сравнения). Исходные параметры ПОСАОС 1 и 2 групп при остром и хроническом пиелонефрите не отличались
(p>0,05). Канефрон Н назначали детям дошкольного возраста по 15 капель 3 раза
в сутки, детям школьного возраста по 1 драже или по 25 капель 3 раза в сутки (в
соответствии с инструкцией к препарату, регистрационный номер П N014244/01)
на 3 день антибактериальной терапии в течение 12 дней. Эффективность лечения
оценивали по динамике клинических симптомов, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, специальных методов исследования.
При остром пиелонефрите у детей 1 группы нормализация температуры тела,
исчезновение болевого синдрома и дизурических явлений раньше на 2 дня, чем
во 2 группе (p<0,05). В 1 группе на 7-й день лечения количество лейкоцитов в
моче нормализовалось у 26 (87%) детей, в то время как во второй группе – только у 17 (57%) пациентов (p<0,05). К 14 дню санация мочи достигнута у всех пациентов обеих групп. Результаты бактериологического исследования мочи не отличались в обеих группах: у всех пациентов роста микрофлоры не получено.
Уровни АФК, ПЛ и АОА крови при первом исследовании у больных обеих групп
статистически не отличались друг от друга (р>0,05). Дисбаланс ПОС-АОС как в
первой (К=2,99), так и во второй (К=3,71) группах был выраженным. К 14 дню в
обеих группах уровень АФК снизился, уровень ПЛ в 1 группе сохранялся нормальным, а во 2 группе статистически значимо повысился. АОА была достаточной в 1 группе, тогда как во 2 группе она снизилась. В связи с сохранением повышения уровня АФК терапия канефроном Н продолжена ещё в течение 14 дней
у пациентов 1 группы. Через месяц параметры ПОС-АОС у детей 1 группы не
отличались от контрольных значений, тогда как у пациентов 2 группы сохранялся окислительный стресс (повышение уровня АФК (р<0,05) и снижение
АОА) (р<0,05) (рисунок 8).
При хроническом пиелонефрите у детей 1 группы отмечались нормализация
температуры тела, исчезновение болевого синдрома и дизурических явлений
раньше на 2 дня, чем во 2 группе (сравнения). Так в 1 группе на 7-й день лечения
количество лейкоцитов в моче нормализовалось у 23 (77%) детей, в то время как
в группе сравнения – только у 15 (50%) пациентов (p<0,05). К 14 дню санация
мочи достигнута у всех пациентов первой группы, у 28 (93%) – второй группы.
Результаты бактериологического исследования мочи не отличались в обеих
группах: у всех пациентов роста микрофлоры не получено.
При втором исследовании (через 14 дней лечения) при хроническом пиелонефрите в первой группе уровень АФК уменьшился (р<0,05), но не нормализовался. Сохранялся повышенным уровень ПЛ (р<0,05), а АОА была пониженной
(р<0,05) при сравнении с референсными значениями. Аналогичная динамика по34
казателей ПОС-АОС наблюдалась во 2 группе при сравнении с контролем и с
показателями 1 группы.
ПЛ
АФК
8
7
6,75*
70
6
5
4
66
5,25*
3,85*
2,98*
64
64^
1 исс- 2 исс- 3 иссе
е
е
29^
25
56^
56
30^
30
61^
58
54
38^
36^
35
60
1,74
^
1
65^
62
2,58*
2
0
40
67*
66^
68
3
АОА
45
20
1 исс-е 2 исс-е 3 исс-е
1 исс-е
*р<0,05 при сравнении с контролем
29*
28*
2 исс-е
3 исс-е
Основная группа
Группа сравнения
^ p>0,05 при сравнении с контролем
Контроль
Рис. 8. Особенности свободнорадикальных/антиоксидантных процессов у детей в активную стадию острого пиелонефрита в зависимости от способа лечения
Антибактериальная терапия фуразидином была продолжена в обеих группах в
течение 14 дней. В связи с сохранением окислительного стресса пациенты первой
группы продолжали принимать канефрон Н в течение последующих 14 дней.
При третьем исследовании (через 1 месяц от начала заболевания) при персонализированной оценке у 5 пациентов 1 группы уровни АФК и ПЛ сохранялись повышенными при нормальной АОА, а у 1 ребенка уровни АФК и ПЛ сохранялись
повышенными при сниженной АОА, что свидетельствовало о необходимости
продолжения антиоксидантной терапии. У 24 пациентов 1 группы свободнорадикальные/антиоксидантные процессы нормализовались, тогда как во 2 группе сохранялся окислительный стресс, характеризующийся умеренным повышением
уровня АФК, ПЛ (р<0,05) и недостаточной АОА (р<0,05). Дисбаланс ПОС-АОС
уменьшился и стал умеренным (К=1,47) (рисунок
9).
45
АОА
АФК
ПЛ
40
8
7,14*
7
4,2*
4
3
2
2,96*
75
72
3,57*
2,5*
2^
1
0
77*
71*
69
66
25
69*
65^
63
60
1 исс-е 2 исс-е 3 исс-е
72*
1 исс-е
2 исс-е
3 исс-е
20
33^
30*
30 29*
78
6
5
35
78*
27*
1 исс-е
29*
2 исс-е
28*
3 исс-е
Основная группа
Группа сравнения
Контроль
Рис. 9. Особенности свободнорадикальных/антиоксидантных процессов у
детей в активную стадию хронического пиелонефрита в зависимости от способа лечения
35
С целью коррекции окислительного стресса и иммунных нарушений проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование этиотропной и
этиопатогенетической терапии с генфероном® лайт (ЗАО «БИОКАД», Россия)
у 60 пациентов с острым пиелонефритом и у 60 - с хроническим пиелонефритом в возрасте от 4 до 12 лет. Генферон® лайт в форме суппозиториев для ректального введения назначали пациентам в соответствии с инструкцией к препарату, регистрационный номер: ЛСР-005614/09. У детей до 7 лет применяли
препарат в дозе 125000 МЕ интерферона альфа-2b 2 раза в сутки, у детей
старше 7 лет - в дозе 250000 МЕ интерферона альфа-2b 2 раза в сутки в течение 10 дней. Пациенты, получавшие этиопатогенетическое лечение антибактериальным препаратом (цефалоспорины 3 поколения) и генфероном® лайт составили 1 группу (основная группа). Пациенты, получавшие только антибактериальное лечение (цефалоспорины 3 поколения) составили 2 группу (группа
сравнения). В состав генферона® лайт входит рекомбинантный человеческий
интерферон альфа-2b, проявляющий иммуномодулирующее действие, и таурин, влияющий на антиоксидантную систему клетки за счет образования Nхлортаурина, который ингибирует супероксидные радикалы и стимулирует
образование СОД и глутатионпероксидазы, защищает тем самым нейтрофилы
от поражения (Покровская Е.М., 2013). Таурин способствует нормализации
метаболических процессов и регенерации тканей, обладает мембраностабилизирующим, иммуномодулирующим и противовоспалительным действиями,
снижая продукцию ФНО-α, ингибируя синтез простагландина Е2, окиси азота
(Barua M., Liu Y., Quinn M.R., 2001).
Показатели общеклинические и анализов крови, мочи, ПОС и АОС крови,
иммунофенотипирования лимфоцитов и цитокинов в биологических жидкостях
при первом исследовании у больных в активную стадию острого и хронического
пиелонефрита 1 и 2 групп статистически не отличались друг от друга
В активную стадию острого пиелонефрита у детей 1 группы отмечались нормализация температуры тела, исчезновение болевого синдрома и дизурических
явлений раньше на 3 дня, чем во 2 группе (р<0,05). Так в 1 группе на 7-й день лечения количество лейкоцитов в моче нормализовалось у 29 (97%) детей, в то
время как в группе сравнения – только у 20 (67%) пациентов (p<0,05). К 14 дню
санация мочи достигнута у всех пациентов обеих групп. Результаты бактериологического исследования мочи не отличались в обеих группах: у всех пациентов
роста микрофлоры не получено. В общем анализе крови СОЭ к 14 дню в первой
группе составила 18 мм/ч, во второй – 24 мм/ч (р<0,05). СРБ был отрицательным
к 14 дню у всех пациентов.
Применение генферона® лайт в течение 10 дней в комплексном лечении активной стадии острого пиелонефрита способствовало нормализации свободнорадикальных/антиоксидантных процессов, содержанию ФНО-α, ИЛ-10 и сохранению нормального уровня МСР-1 в сыворотке крови. Выявлена нормализация
NK-клеток, NKT-клеток, Т-цитотоксических, ИРИ и T-регуляторных клеток.
В активную стадию хронического пиелонефрита у детей 1 группы нормализация температуры тела, исчезновение болевого синдрома и Вдизурических явлений раньше на 2 дня, чем во 2 группе (р<0,05). В 1 группе на 7-й день лечения
36
количество лейкоцитов в моче нормализовалось у 23 (77%) детей, в то время как
в группе сравнения – только у 14 (47 %) пациентов (p<0,05). К 14 дню санация
мочи достигнута у 27 (90%) больных 1 группы, у 23 (77%) детей - 2 группы. Результаты бактериологического исследования мочи не отличались в обеих группах: у всех пациентов роста микрофлоры не получено при втором исследовании.
В общем анализе крови СОЭ к 14 дню в первой группе составила 11 мм/ч, во
второй также 11 мм/ч (р>0,05), лейкоциты в первой группе – 6,7 х 109/л, во второй – 6,8 х 109/л (р>0,05). СРБ был отрицательным к 14 дню у всех пациентов.
Применение генферона® лайт в комплексном лечении активной стадии хронического пиелонефрита способствовало нормализации свободнорадикальных/антиоксидантных процессов, содержанию ФНО-α, ИЛ-10 в сыворотке крови,
МСР-1 в моче. Выявлена нормализация NK-клеток, NKТ-клеток. Количество активированных Т-клеток (CD4+CD25+bright, CD4+CD25+dim, CD3+CD25+,
CD71+CD3+) уменьшилось, но не нормализовалось. Количество В1-клеток
(CD5+CD19+) было без динамики.
У 25 детей с ВАРМС, неосложненными инфекцией, проведена коррекция свободнорадикальных и антиоксидантных процессов 30% раствором левокарнитина
(элькар, ООО «Пикфарма») из расчета 30 мг/кг/сут. для приема внутрь. Использован персонализированный принцип назначения препарата на основании оценки
показателей ПОС-АОС. При уровне АФК выше 2,77 х 105 квант/с х 4π, ПЛ - выше 73 отн. ед., АОА - ниже 30 отн.ед., назначали левокарнитин в течение месяца.
В случае АФК ниже 2,77 х 105 квант/с х 4π, ПЛ - ниже 73 отн. ед., АОА - выше 30
отн.ед. лечение препаратом прекращали, если же уровень АФК был выше 2,77 х
105 квант/с х 4π, ПЛ - выше 73 отн. ед., АОА - ниже 30 отн.ед., продолжали терапию левокарнитином в прежней дозировке ещё в течение месяца. При 2-м исследовании у 14 (56 %) из 25 детей показатели ПОС-АОС не отличались от контроля, терапия была закончена. У 11 (44%) пациентов сохранялась активация ПОС и
недостаточная АОА, в связи с чем им продолжена терапия левокарнитином ещё в
течение месяца. При 3-м исследовании показатели свободнорадикальных/антиоксидантных процессов нормализовались (p>0,05).
Разработка рекомендаций по способам комплексной этиопатогенетической
терапии иммунных нарушений и окислительно-восстановительного статуса у
детей с ИМС и ВАРМС, неосложненными ею, несомненно, является актуальным
и важным с практической точки зрения мероприятием. Назначение, длительность
применения антиоксидантной терапии должны быть обоснованы на основании
персонализированной оценки окислительно-восстановительного статуса организма пациента. Для сохранения нормальной жизнедеятельности клеток важен
не только абсолютный уровень её антиоксидантных компонентов, но и уровень
самих АФК, играющих важную биологическую роль, и соответственно, соотношение ПОС и АОС. И особенно важен индивидуальный подход для решения
длительности антиоксидантной терапии, поскольку ряд классических антиоксидантов при определенных условиях могут проявлять прооксидантное, мутагенное
действие, участвуя в генерации АФК.
Данный подход к выбору терапии позволяет оптимизировать лечение ИМС и
ВАРМС у детей и повысить эффективность их терапии.
37
ВЫВОДЫ
1. Активная стадия ИМС сопровождается развитием дисбаланса свободнорадикальных/антиоксидантных процессов. При остром течении наблюдается
увеличение уровня АФК на фоне достаточной антиоксидантной защиты; при
хроническом течении – активация прооксидантных процессов (увеличение
АФК, перекисей липидов) и недостаточность антиоксидантной системы. Выраженность дисбаланса прямо пропорциональна степени активности пиелонефрита.
2. В период ремиссии пиелонефрита свободнорадикальные и антиоксидантные процессы протекают на нормальном уровне при остром течении, при хроническом течении – сохраняется их дисбаланс, обусловленный как активацией
прооксидантной системы, так и недостаточностью антиокислительной системы. Неблагоприятное течение свободнорадикальных/антиоксидантных процессов характерно для вторичной формы пиелонефрита, особенно при обструктивной уропатии.
3. У детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы, неосложненными инфекцией, выявлена активация свободнорадикальных процессов
(увеличение АФК, перекисей липидов) и недостаточность антиокислительной
системы, что является показанием для назначения антиоксидантной терапии.
4. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани характерна для
детей с пиелонефритом и врожденными аномалиями развития мочевой системы. Умеренная и выраженная степени тяжести дисплазии соединительной ткани чаще выявляются при обструктивной уропатии у детей с врожденными
аномалиями развития мочевой системы и с вторичной формой пиелонефрита.
Установлена прямая зависимость прооксидантной и обратная зависимость антиокислительной систем от степени тяжести дисплазии соединительной ткани
и нарушения уродинамики.
5. В активную стадию пиелонефрита иммунные нарушения зависят от характера течения заболевания. При остром течении выявлены более высокая
микробицидная активность фагоцитов, повышение экспрессии селектинов на
моноцитах (CD62eCD14+) и нейтрофилах (CD62eCD16+), β2-интегринов pl 50,
95 (CD18CD11c), LFA-1 (CD18CD11a), молекулы межклеточной адгезии
ICAM-1 (CD54+CD16+), более высокий уровень ФНО-α, ИЛ-10 и снижение
числа NK- (CD16+CD56+), NKT-клеток (CD3+CD16+CD56+) в крови. При хроническом пиелонефрите наблюдается повышение экспрессии селектинов только на моноцитах (CD62eCD14+), уровня ФНО-α, ИЛ-10, снижение микробицидной активности фагоцитов и числа NK- и NKT-клеток в крови.
6. В адаптивном иммунитете в активную стадию пиелонефрита общая популяция Т-клеток (СD3+CD19-) не нарушена; при хроническом течении отсутствует повышение Т-хелперов (CD3+CD4+), Т-цитотоксических (CD3+CD8+);
при остром течении увеличено число Т-хелперов, Т-цитотоксических. Независимо от течения количество Т-клеток активированных (CD4+CD25+,
CD3+CD25+, CD71+CD3+) и В-лимфоцитов (CD20+) увеличено, повышена готовность Т-хелперов (CD4+CD95+) к апоптозу. Активация В1-клеток
38
(CD5+CD19+) отмечается только при хроническом пиелонефрите, отражающая
Т-независимый иммунный ответ.
7. В период обострения хронического цистита выявлены повышение экспрессии селектинов на нейтрофилах (CD62eCD16+), β2-интегринов pl 50, 95
(CD18CD11c), LFA-1 (CD18CD11a), молекулы межклеточной адгезии ICAM-1
(CD54+CD16+), повышенная микробицидная активность фагоцитов, нормальные уровни цитокинов ФНО-α, ИЛ-10, снижение уровня МСР-1 в крови. Отмечается увеличение Т-хелперов (СD3+CD4+), иммунорегуляторного индекса
(CD4+/CD8+) и активированных Т-клеток CD4+CD25+, CD3+CD25+,
CD71+CD3+.
8. У детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы, неосложненными инфекцией, иммунные нарушения характеризуются повышением
экспрессии рецепторов нейтрофилов CD11b, CD 11c и моноцитов CD 11b, увеличением популяции активированных Т-лимфоцитов СD3+CD25+, В-клеток
CD20+ и уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в крови, при этом
содержание основных популяций лимфоцитов крови не нарушено.
9. Установлена прямая сильная взаимосвязь между АФК и NK-, NKТ- клетками, между АФК и молекулами адгезии CD62eCD16+, между АФК и активированными Т-клетками CD4+CD25+; CD71+CD3+ при остром и хроническом
пиелонефрите, хроническом цистите. Выявлена сильная взаимосвязь между
уровнями АФК и экспрессией молекулы апоптоза на Т-хелперах (CD4+CD95+),
умеренная - между ФНО-α и экспрессией молекулы апоптоза на Т-хелперах
(CD4+CD95+) при остром и хроническом пиелонефрите, что подтверждает их
сигнальную роль в активации апоптоза.
10. При уровне АФК> 2,77 х 105 квант/с х 4π, ПЛ> 73 отн.ед., АОА <30
отн.ед. показана антиоксидантная терапия в комплексном лечении инфекции
мочевой системы. Снижение экспрессии молекул адгезии на нейтрофилах
(CD62eCD16+), NK- (CD16+CD56+), NKТ-клеток (CD3+CD16+CD56+), Тлимфоцитов (СD3+CD19-), Т-хелперов (СD3+CD4+) и увеличение активированных Т-клеток CD3+CD25+, CD71+CD3+ и В-клеток CD20+ является показанием
для иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении инфекции мочевой системы.
11.
По
результатам
комплексной
оценки
свободнорадикальных/антиоксидантных процессов и иммунных нарушений у детей с пиелонефритом обоснована необходимость комбинированной этиопатогенетической терапии и её продолжительность с использованием канефрона Н и генферона®
лайт в соответствии с дифференцированными алгоритмами.
39
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
С целью определения уровня поражения мочевой системы и прогнозирования её течения показано исследование фенотипа нейтрофилов крови
методом проточной цитофлюориметрии.
2.
Детям с пиелонефритом при уровне АФК выше 2,77 х 105 квант/с х
4π, ПЛ выше 73 отн. ед, АОА ниже 30 отн. ед. показана комплексная этиопатогенетическая терапия антибиотиком и препаратом с антиоксидантным действием (канефроном Н) в течение 14 дней с последующим их контролем и персонализированной оценкой для решения продолжительности патогенетического лечения.
3.
При выявлении дисбаланса про- и антиоксидантной систем, уровне
NK-клеток менее 9,3% (0,2х109 кл/л), NKТ-клеток менее 3,1% (0,07х109 кл/л),
Т-лимфоцитов менее 67,6% (1,6х109 кл/л), Т-хелперов менее 34,3% (0,8х109
кл/л), активированных Т-клеток CD71+СD3+ более 3,9%, CD3+СD25+ более
6,2% показана комплексная этиопатогенетическая терапия антибиотиком в течение 14 дней, иммуномодулятором и препаратом с антиоксидантным действием (генферон® лайт) в течение 10 дней при остром и хроническом пиелонефрите с последующей оценкой изучаемых параметров и решения продолжения патогенетической терапии.
4.
С целью профилактики нефросклероза и развития инфекции мочевой системы детям с ВАРМС на фоне легкой степени тяжести дисплазии соединительной ткани для коррекции свободнорадикальных/антиоксидантных
процессов показана антиоксидантная терапия 30% раствором левокарнитина
из расчета 30 мг/кг/сут перорально в течение 1 месяца, на фоне умеренной и
выраженной степени тяжести – в течение 2 месяцев.
5.
С целью профилактики нефросклероза и обострения пиелонефрита
детям с вторичным пиелонефритом на фоне легкой степени тяжести дисплазии
соединительной ткани показана антиоксидантная терапия 30% раствором левокарнитина из расчета 30 мг/кг/сут перорально в течение 1 месяца, на фоне
умеренной и выраженной степени тяжести – в течение 2 месяцев.
СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Плешкова, Е.М. Значение перинатального анамнеза в оптимизации
диагностики пиелонефрита у детей раннего возраста [Текст] / Е.М. Плешкова, А.А. Яйленко, Ю.А. Химова // Вопросы практической педиатрии. 2010. - Т. 5. - № 2. - С. 46 - 49.
2. Плешкова, Е.М. Изучение значения генерации активных форм кислорода лейкоцитами при остром пиелонефрите у детей [Текст] / Ю.А.
40
Химова, Е.М. Плешкова, В.Г. Подопригорова // Врач-аспирант. - 2011. - №
3.2 (46). - С. 365 - 370.
3. Плешкова, Е.М. Оценка чувствительности и специфичности тестполосок для анализа мочи при инфекции мочевых путей [Текст] / Е.М.
Плешкова, А.А. Яйленко, Ю.А. Химова // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2011. – Т. 3. - № 3. - С. 27 - 31.
4. Плешкова, Е.М. Значение инфекций мочевой системы в формировании репродуктивного здоровья девочек [Текст] / Е.М. Плешкова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2011. - № 4. - С. 23 - 28.
5. Плешкова, Е.М. Современные подходы к диетотерапии болезней органов мочевой системы в детском возрасте [Текст] / Е.М. Плешкова, Т.В.
Дружинина, Г.И. Бакетина // Вопросы детской диетологии. - 2011.- Т. 9. № 5. - С. 32 - 38.
6. Плешкова, Е.М. Гинекологические заболевания у девочек раннего и
дошкольного возраста при инфекциях мочевой системы [Текст] / Е.М.
Плешкова, А.А. Яйленко, Ю.А. Химова // Вопросы практической педиатрии. - 2011. - № 6. - С. 40 - 43.
7. Плешкова, Е.М. Дифференцированный подход к верификации мочевого синдрома в лечебно-профилактических учреждениях при инфекциях мочевой системы у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, А.А. Яйленко //
Вопросы современной педиатрии. - 2011. - Т. 10. - № 6. - С. 89 - 95.
8. Плешкова, Е.М. Распространенность и структура гинекологических
заболеваний у девочек нейтрального периода полового созревания при
инфекциях мочевой системы [Текст] / Е.М. Плешкова, А.А. Яйленко,
Ю.А. Химова // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2012. - № 1.
- С. 74.
9. Плешкова, Е.М. Особенности окислительного стресса при обострении хронического пиелонефрита у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, А.А.
Яйленко, Ю.А. Химова, В.Г. Подопригорова // Российский педиатрический журнал. - 2012. - № 2. - С. 30 - 32.
10. Плешкова, Е.М. Клиническое значение изучения генерации активных форм кислорода методом хемилюминесценции в активную стадию
пиелонефрита у детей [Текст] / Ю.А. Химова, Е.М. Плешкова // Врачаспирант. - 2012. - № 4.2 (53). - С. 281 - 285.
11. Плешкова, Е.М. Особенности андрологических заболеваний у мальчиков раннего и дошкольного возраста с инфекциями мочевой системы
[Текст] / Е.М. Плешкова, А.А. Яйленко // Репродуктивное здоровье детей
и подростков. - 2012. - № 5. - С. 72 - 76.
12. Плешкова, Е.М. Особенности окислительного стресса в активную
стадию острого пиелонефрита у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, Ю.А. Химова // Сибирское медицинское обозрение. - 2013. - № 1. - С. 36 - 39.
13. Плешкова, Е.М. Состояние свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы у здоровых детей Смоленской области [Текст] /
Ю.А. Химова, Е.М. Плешкова // Врач-аспирант. - 2013. - № 2.1 (57). - С. 181
- 184.
41
14. Плешкова, Е.М. Особенности развития и течения окислительного
стресса в активную стадию пиелонефрита у детей [Текст] / Е.М. Плешкова // Вестник ВолгГМУ. - 2013. - № 4 (48). - С. 59 - 61.
15. Плешкова, Е.М. Инфекция мочевой системы у детей: особенности
иммунопатогенеза и иммунотерапии. Научный обзор [Текст] / Е.М.
Плешкова // Профилактическая и клиническая медицина. - 2014. - № 1
(50). - С. 100 - 107.
16. Плешкова, Е.М. Окислительный стресс и его участие в развитии и
течении болезней мочевой системы у детей. Обзор литературы [Текст] /
Е.М. Плешкова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2014.
- № 5. - С. 9-14.
17. Пат. 2506590 РФ, МПК А61 К 35/78. Способ медикаментозного лечения острого пиелонефрита у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, Ю.А. Химова;
ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. - 2012150844 (081212); заявл. 19.11.2012; опубл. 10.02.2014,
Бюл. № 4. – 6 с.
18. Заявка 2014106494 (0102-64) «Способ лечения вторичной митохондриальной дисфункции у детей с патологией мочевой системы» [Текст] / Е.М.
Плешкова ; заявитель ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская
академия» Минздрава России ; – приоритет 20.02.2014. – 15 л.
19. Плешкова, Е.М. Аллергические болезни у детей раннего возраста, заболевших пиелонефритом [Текст] / Е.М. Плешкова // Мат. III Всероссийского
конгресса по детской аллергологии и иммунологии «Аллергология и иммунология в педиатрии». – Москва, 2009. - № 3. - С. 47.
20. Плешкова, Е.М. Антиоксидантная защита сыворотки крови и активные
формы кислорода при пиелонефрите у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, А.А.
Яйленко, В.Г. Подопригорова // Вестник Смоленской медицинской академии. 2009. - № 3. - С. 77 - 78.
21. Плешкова, Е.М. Оксидативный статус и антиоксидантная активность
сыворотки крови при пиелонефрите у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, А.А.
Яйленко, В.Г. Подопригорова, Ю.А. Химова // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2010. - № 1. - С. 154 - 156.
22. Плешкова, Е.М. Применение многофункциональных тест-полосок для
анализа мочи при инфекциях органов мочевой системы [Текст] / Е.М. Плешкова, А.А. Яйленко, Ю.А. Химова // Мат. II межрегиональной конф. «Актуальные вопросы педиатрии». – Калининград, 2010. - С. 77 - 82.
23. Плешкова, Е.М. Электрокардиографические изменения у детей грудного возраста, заболевших пиелонефритом [Текст] / Е.М. Плешкова, Ю.А. Химова, Н.И. Зернова // Тезисы VI Всероссийского Конгресса "Детская кардиология 2010". – Москва, 2010. - С. 149 - 150.
24. Плешкова, Е.М. Реабилитация детей и подростков с болезнями почек и
мочевыводящих путей (учебное пособие с грифом УМО) [Текст] / Е.М.
Плешкова, А.А. Яйленко // Смоленск: СГМА. - 2010. - 81 с.
25. Плешкова, Е.М. Особенности оксидативного стресса мочи при остром
пиелонефрите у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, Ю.А. Химова // Мат. девятого
42
Российского конгресса "Инновационные технологии в педиатрии и детской
хирургии". - Москва, 2010. - С. 242 - 243.
26. Плешкова, Е.М. Особенности параметров оксидативного стресса мочи
при пиелонефрите у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, А.А. Яйленко, В.Г. Подопригорова, Ю.А. Химова // Вестник Смоленской медицинской академии. 2010. - № 3. - С. 107 - 108.
27. Плешкова, Е.М. Глава Питание детей с болезнями органов мочевой
системы [Текст] / Е.М. Плешкова // Руководство по диететике. Питание здоровых и больных детей в амбулаторных условиях. Под ред. Т.Г. Авдеевой Смоленск: Универсум, 2011. - С. 184 – 203.
28. Плешкова, Е.М. Знания врачей-педиатров участковых об эмпирической
антимикробной терапии острого пиелонефрита у детей (результаты межрегионального анкетирования) [Текст] / Е.М. Плешкова, Ю.А. Химова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2011. - Т. 13. - № 2. - С.
28.
29. Плешкова, Е.М. Структура болезней органов мочевой системы и стадии
хронической болезни почек у детей, госпитализированных в областную детскую клиническую больницу в 2010 году [Текст] / Е.М. Плешкова, Е.В. Капитонова, Ю.А. Химова, Т.В. Дружинина, Н.С. Баранова, М.И. Сон // Мат. X
Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской
хирургии и II Конгресса детских врачей союзного государства». - Москва,
2011. - С. 215.
30. Плешкова, Е.М. Знания врачей педиатров об эмпирической антибактериальной терапии острого пиелонефрита и её продолжительности у детей (результаты межрегионального анкетирования) [Текст] / Е.М. Плешкова, Ю.А.
Химова // Мат. X Российского конгресса "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» и II Конгресса детских врачей союзного государства. - Москва, 2011. - С. 216.
31. Плешкова Е.М. Оксидативно-антиоксидантный статус сыворотки крови
детей с аномалиями органов мочевой системы [Текст] / Е.М. Плешкова, В.Г.
Подопригорова, А.А. Яйленко // Мат. седьмой научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота,
антиоксиданты и здоровье человека». - Смоленск, 2011. - С. 224 - 226.
32. Плешкова, Е.М. Изучение генерации активных форм кислорода лейкоцитами у детей с аномалиями органов мочевой системы [Текст] / Е.М. Плешкова, В.Г. Подопригорова, А.А. Яйленко, Ю.А. Химова // Мат. седьмой научно-практической конференции с международным участием «Активные формы
кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека». - Смоленск,
2011. - С. 228 - 230.
33. Плешкова, Е.М. Биорадикальный мониторинг сыворотки крови при
остром пиелонефрите до и после курса антибактериальной терапии у детей
[Текст] / Е.М. Плешкова, В.Г. Подопригорова, Ю.А. Химова // Мат. седьмой
научно-практической конференции с международным участием «Активные
формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека». - Смоленск, 2011. - С. 283 - 284.
43
34. Плешкова, Е.М. Биорадикальный мониторинг сыворотки крови при
хроническом пиелонефрите в активную стадию у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, В.Г. Подопригорова, Ю.А. Химова // Мат. седьмой научно-практической
конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид
азота, антиоксиданты и здоровье человека». - Смоленск, 2011. - С. 285 - 287.
35. Плешкова, Е.М. Применение бактериофагов для лечения инфекции мочевых путей у детей в практике врача-педиатра [Текст] / Е.М. Плешкова //
Информационные материалы VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Рациональная фармакотерапия в урологии 2012". - Москва, 2012. - С. 84 - 85.
36. Плешкова, Е.М. Альтернативный метод лечения хронического цистита
у детей [Текст] / Е.М. Плешкова // Информационные материалы VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Рациональная фармакотерапия в урологии 2012". - Москва, 2012. - С. 82 - 83.
37. Плешкова, Е.М., Химова Ю.А. Антиоксидантная терапия пиелонефрита
у детей с позиции врача педиатра (результаты межрегионального анкетирования) [Текст] // Плешкова Е.М., Химова Ю.А. Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием 24-27 февраля 2012, Москва "Актуальные проблемы педиатрии". - Москва, 2012. - С. 586.
38. Плешкова, Е.М. Особенности хронической болезни почек у детей
[Текст] / Е.М. Плешкова, Е.В. Капитонова, И.А. Литвиненко // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием 24-27
февраля 2012, Москва "Актуальные проблемы педиатрии". - Москва, 2012. - С.
585.
39. Плешкова, Е.М. Особенности окислительного стресса при остром пиелонефрите у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, А.А. Яйленко, Ю.А. Химова,
В.Г. Подопригорова // Сборник тезисов II Конгресса нефрологов новых независимых государств. - Алматы, 2012. - С. 192 -194.
40. Плешкова, Е.М. Анализ антибактериальной терапии при пиелонефрите
у детей в многопрофильном стационаре [Текст] / Е.М. Плешкова, Ю.А. Химова, Л.М. Бойко // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2012. - Т. 14. - № 2, Приложение 1. - С. 41 - 42.
41. Плешкова, Е.М. Анализ эмпирической антибактериальной терапии острого цистита у детей (результаты межрегионального анкетирования) [Текст] /
Е.М. Плешкова, Ю.А. Химова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2012. - Т. 14. - № 2, Приложение 1. - С. 42.
42. Плешкова, Е.М. Люминолзависимая хемилюминесценция лейкоцитов
цельной крови при хроническом пиелонефрите у детей [Текст] / Е.М. Плешкова, А.А. Яйленко, В.Г. Подопригорова // Вестник Уральской государственной медицинской академии. Выпуск № 24. - 2012. - С. 121 - 122.
43. Плешкова, Е.М. Диетическое питание детей при урологических заболеваниях [Текст] / Е.М. Плешкова, Т.В. Дружинина, Г.И. Бакетина // Вопросы
урологии и андрологии. - 2012. – Т. 1. - № 1. - С. 41 - 48.
44. Плешкова, Е.М. Применение метода хемилюминесценции для оценки
свободнорадикального окисления у детей с острым пиелонефритом [Текст] /
44
Е.М. Плешкова // Сборник материалов межрегиональной научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы
педиатрии». Выпуск 4. / под ред. Н.К. Тихоновой – Калининград, 2012. - С. 91
- 97.
45. Плешкова, Е.М. Особенности артериального давления у детей с врожденными обструктивными уропатиями [Текст] / Е.М. Плешкова, Т.В. Дружинина, Н.И. Зернова // Тезисы VII Всероссийского Конгресса "Детская кардиология 2012". – Москва, 2012. - С. 251 - 252.
46. Плешкова, Е.М. Особенности стандартной ЭКГ у детей с аномалиями
органов мочевой системы [Текст] / Т.В. Дружинина, Е.М. Плешкова, И.П.
Акимова // Тезисы VII Всероссийского Конгресса "Детская кардиология 2012".
– Москва, 2012. - С. 237 - 238.
47. Плешкова, Е.М. Инфекции мочеполовой системы у девочек раннего
возраста [Текст] / Е.М. Плешкова, А.А. Яйленко // Вопросы урологии и андрологии. - 2012. – Т. 1. - № 1. - С. 11 - 14.
48. Плешкова, Е.М. Диетическое питание детей при урологических заболеваниях [Текст] / Е.М. Плешкова, Т.В. Дружинина, Г.И. Бакетина // Вопросы
урологии и андрологии. - 2012. – Т. 1. - № 1. - С. 41 - 48.
49. Плешкова, Е.М. Оценка люминолзависимой хемилюминесценции лейкоцитов цельной крови при остром цистите у детей [Текст] / Е.М. Плешкова
// Сборник материалов XVII съезда педиатров России "Актуальные проблемы
педиатрии". - Москва, 2013. - С. 489.
50. Плешкова, Е.М. Изучение генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови методом люминолзависимой хемилюминесценции у детей с врожденным гидронефрозом [Текст] / Е.М. Плешкова // Сборник тезисов III съезда детских урологов-андрологов. - Московская область, г. Московский, 2013. - С. 123 - 125.
51. Плешкова, Е.М. Особенности свободнорадикального окисления и дисплазии соединительной ткани у детей с врожденными аномалиями органов
мочевой системы [Текст] / Е.М. Плешкова, А.А. Яйленко // Сборник материалов конференции «Актуальные вопросы педиатрии». Выпуск 5 / под ред. д.м.н.
Н.К. Тихоновой. – Калининград, 2013. - С. 43 - 48.
52. Плешкова, Е.М. Анализ распространенности и структуры андрологических заболеваний у мальчиков раннего и дошкольного возраста с инфекциями
мочевой системы [Текст] / Е.М. Плешкова // Вопросы урологии и андрологии. - 2013. – Т. 2. - № 1. - С. 15 - 18.
53. Плешкова, Е.М. Особенности дисплазии соединительной ткани и свободнорадикального окисления у детей с врожденными обструктивными уропатиями [Текст] / Е.М. Плешкова // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы [Электронный ресурс]: Российский сборник научных трудов с международным участием, вып. 3 / Под ред.
С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, Е.А. Николаевой. Москва - Тверь - СанктПетербург, 2013. - Режим доступа http://www.tvergma.ru. - С. 302 - 307.
54. Плешкова, Е.М. Особенности прооксидантной и антиоксидантной систем у детей с обструктивными уропатиями [Текст] / Плешкова Е.М., Яйленко
45
А.А. // Межвузовский сборник с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии». – Смоленск, 2013. – 117 - 123.
55. Плешкова, Е.М. Изучение свободнорадикальных процессов у детей с
врожденными аномалиями органов мочевой системы [Текст] / Е.М. Плешкова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2013. - Т. 58. - № 5,
Приложение. - С. 138 - 139.
56. Плешкова, Е.М. Реабилитация детей и подростков с заболеваниями мочевыделительной системы [Текст] / Е.М. Плешкова // Реабилитация детей и
подростков при различных заболеваниях. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - С. 339382.
57. Плешкова, Е.М. Изучение генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови у детей в активную стадию цистита [Текст] / Е.М.
Плешкова // Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека // Материалы восьмой научно-практической конференции с
международным участием. - Смоленск: ООО "ТМ Дижитал", 2014. - С. 170 172.
Рационализаторские предложения
1.
Плешкова Е.М., Химова Ю.А. Способ оценки кислородозависимых механизмов фагоцитоза в активную стадию пиелонефрита у детей.
Удостоверение № 1572 от 09.10.2012 г.
2.
Плешкова Е.М., Химова Ю.А. Способ медикаментозного лечения
острого пиелонефрита у детей. Удостоверение № 1579 от 17.12.2012 г.
3.
Плешкова Е.М. Способ диагностики инфекции мочевой системы у детей методом «сухой химии». Удостоверение № 1566 от 25.06.2012 г.
4.
Плешкова Е.М. Способ лечения хронического рецидивирующего цистита у детей с использованием фаготерапии. Удостоверение № 1563 от
25.06.2012 г.
5.
Плешкова Е.М. Способ оценки вторичной митохондриальной
дисфункции у детей с врожденными аномалиями мочевой системы.
Удостоверение № 1588 от 04.02.2014 г.
46
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБТ
- антибактериальная терапия
АО
- антиоксидант
АОА
- антиокислительная активность
АОЗ
- антиоксидантная защита
АОС
- антиоксидантная система
АФК
- активные формы кислорода
ДК
- диеновые конъюгаты
ИЛ
- интерлейкин
ИФ
- иммунофенотипирование
К
- коэффициент баланса про- и антиоксидантнойсистем
НОУ
- необструктивная уропатия
ОП
- острый пиелонефрит
ОС
- окислительный стресс
ОУ
- обструктивная уропатия
ОЦ
- острый цистит
ПЛ
- перекиси липидов
ПОЛ
- перекисное окисление липидов
ПОС
- прооксидантная система
СОД
- супероксиддисмутаза
СРП
- свободнорадикальные процессы
СРОЛ
- свободнорадикальное окисление липидов
ХЛ
- хемилюминесценция
ХП
- хронический пиелолнефрит
ХЦ
- хронический цистит
ФНО-α
- фактор некроза опухоли α
Ig
- иммуноглобулин
NК-клетки - естественные киллеры (от англ. Natural Killer)
47
Автореферат
Плешкова Елена Михайловна
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ БИОРАДИКАЛЬНЫХ И ИММУННЫХ
НАРУШЕНИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ
СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
___________________________________________________________________
Сдано в набор .
Подписано в печать
Формат 30х421/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom.
Печать офсетная. Усл. печ. л. .
Тираж 100 экз. Заказ № .
48
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа