close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-экспериментальное обоснование выбора материала для пломбирования корневых каналов зубов

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
АРУТЮНОВ
Арменак Валерьевич
КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ВЫБОРА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ
КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ
14.01.14 – стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Краснодар – 2016
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
«Кубанский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России)
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
Сирак Сергей Владимирович;
Официальные оппоненты:
Адмакин Олег Иванович, доктор медицинских наук, профессор,
государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
профессионального образования «Первый Московский государственный
медицинский
университет
имени
И.М.
Сеченова»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации, кафедра профилактики и
коммунальной стоматологии, заведующий кафедрой;
Герасимова Лариса Павловна, доктор медицинских наук, профессор,
государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
профессионального образования «Башкирский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра
терапевтический стоматологии с курсом института дополнительного
профессионального образования, заведующая кафедрой;
Лукина Галина Ильхамовна, доктор
медицинских наук, доцент,
государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
профессионального
образования
«Московский
государственный
медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапевтической
стоматологии, профессор кафедры.
Ведущая организация:
федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный
научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «14» июня 2016 г. в 10.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.038.02 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава
России (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ
Минздрава России.
Автореферат разослан «____» ________________2016 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Д208.038.02,
доктор медицинских наук,
доцент
Лапина Наталья Викторовна
2
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Современный уровень и качество стоматологической помощи населению дает возможность эффективно сохранять зубы в самых трудных клинических ситуациях. Этим фактом стоматологи во многом обязаны одному из самых динамично развивающихся направлений дентистрии – клинической эндодонтии (В.П. Болонкин, 2000; Л.А. Мамедова, 2005;
Е.В. Боровский, 2007; С. Коэн, 2007; Ф. Ламли, 2007 И.А. Копылова, 2010;
Б.Т. Мороз, 2013; И.К. Луцкая, 2009; 2014). Современные методы, используемые
для лечения и пломбирования корневых каналов зубов, немыслимы без новейших
технологий – цифровой радиовизиографии, микроскопов, вращающихся никельтитановых инструментов (Н.В. Павлова, 2005; Л.А. Мамедова, 2010; О.Ю. Халилова, 2011; И.Т. Цаболова, 2011; Т.С. Беляева, 2013; С.И. Гажва, 2013; Л.П. Герасимова, 2013; Н.М. Батюков, 2014; П. Кифнер, 2014; R. Beer, 2006; I.D. Capar,
2014; J.N.R. Martins, 2014; S.E.D.M. Saber, 2015). Однако каким бы многообразием
подходов ни отличались современные эндодонтические методики, конечная их
цель остается неизменной – качественная санация и надежная обтурация корневого
канала для блокирования распространения инфекции в окружающие периапикальные ткани (Л.А. Мамедова, 2005; Ю.М. Максимовский, 2007; О.Ю. Халилова, 2011;
В.А. Кунин, 2012; Ю.П. Чернявский, 2013; Б.А. Бекмурадов, 2014; Л.Ю. Орехова,
2014; В.Н. Чиликин, 2014; R. Beer, 2006; C. Raddle, 2010; C.S. Budd, 2011).
Для обтурации корневых каналов используется множество пломбировочных
материалов, существенно отличающихся между собой по химическому составу и
свойствам (И.В. Маланьин, 2005; Н.М. Белова, 2006; Е.В. Иванова, 2009;
Л.А. Дмитриева, 2011; О.В. Холодович, 2011; Чжоу Минь, 2012; Б.А. Бекмурадов,
2013; D.-K. Rechenberg, 2013; D.Sonntag, 2015). Наряду с обязательными качественными характеристиками – низкой усадкой, пластичностью, рентгеноконтрастностью – каждый пломбировочный материал обладает своим уникальным
набором свойств от лечебных и репаративных до мумифицирующих (А.В. Митронин, 2004; Ю.Р. Каримов, 2007; А. К. Иорданишвили, 2010; В.В. Таиров, 2013;
В.В. Ким, 2012; L.Tronstad, 1988; P. Brodin, 2006; S. Drukteinis, 2009).
Кроме этого, физико-химические свойства эндогерметиков должны обеспечивать адгезию к стенкам корневого канала, быть стойкими к рассасыванию под
воздействием тканевых жидкостей, обеспечивать постоянство объема и консистенции (Ф. Ламли, 2007; Е.В. Иванова, 2009; Б.Т. Мороз, 2013; И.В. Фирсова,
2014; E. Pitout, 2006; D. Bishop, 2008; D. Sonntag, 2015). Поскольку материалы для
пломбирования корневых каналов зубов (МПКК) контактируют с биологическими
тканями, не защищенными слоем эпителия, их биосовместимость представляет
особую важность. Создатели материалов стремятся добиться благоприятного взаимовлияния материала и биологической среды, в которой он находится и которая
не оказывала бы отрицательного влияния на сам материал. Очень важно, чтобы
материал не вызывал воспалительной реакции ткани, так как это может вызвать ее
раздражение, боль и некротические изменения. Любая из этих форм проявления
реакций организма может привести в конечном итоге к удалению зуба (Р.С. Кудзина, 1993; Д.И. Щелкаев, 2004; Н.А. Дуброва, 2008; Ю.А. Македонова, 2009;
Л.А. Дмитриева, 2011; Н.А. Байтус, 2012; L.Tronstad, 1988;W. Geurtsen, 1997;
J. Escoda-Francoli, 2007; A. Kay, 2011).
3
Степень разработанности темы. Клиническая эндодонтия как любая
другая стремительно развивающаяся наукоёмкая отрасль здравоохранения
находится на острие инновационных технологий, разработок новых методов и
средств терапии стоматологических заболеваний. Вместе с тем, существенную
роль при определении показаний к использованию того или иного корневого
герметика играют не только его физико-химические свойства и лечебные характеристики, но и оценка последствий, связанных с возможным попаданием
корневых силеров за пределы корневых каналов в мягкие и периапикальные
ткани, верхнечелюстной синус, нижнечелюстной канал (Н.С. Жохова, 2002;
К.Э. Арутюнян, 2005; Р.С. Зекерьяев, 2009; А.А. Михайленко, 2009; А. В. Камалян, 2009; С.П. Сысолятин, 2011; А.В. Елизаров, 2014; В.А. Кучер, 2014;
N. Blanas, 2002; O. Badarne, 2012; Y. Oguz, 2014).
Определенную роль в развитии подобных осложнений играют ошибки
при подготовке корневого канала к пломбированию – от недостаточной конусности до чрезмерного расширения апикального отверстия, что способствует
проталкиванию корневого герметика в окружающие ткани (Л.А. Григорьянц,
2007; С.В. Сирак, 2010, 2014).
Особую важность приобретают в этой связи цитотоксические и раздражающие свойства пломбировочных материалов, что диктует важность коррекции
условий, необходимых для их применения (Ю.А. Македонова, 2009; Т.И. Лапина,
2010; И.О. Походенько-Чудакова, 2012; В. Briseno, 1992; F.M. Huang, 2002;
G. Lodiene, 2008; W. Klaiber, 2011; E.J. Silva, 2013). Требования к безопасности и
эффективности современных материалов для пломбирования корневых каналов
зубов – одна из самых актуальных задач стоматологической промышленности,
причем, поскольку подавляющая часть используемых в дентистрии корневых
герметиков иностранного производства, научные разработки по импортозамещению данной продукции недорогими и качественными отечественными материалами, приобретают характер приоритетных (А.В. Митронин, 2004; Ю.Р. Каримов,
2007; В.В. Таиров, С.В. Мелехов, 2010, 2013; А.Г. Сирак, 2014).
В этой связи выбор наиболее эффективных пломбировочных материалов
с учетом клинических показаний и физико-химических свойств, имеющих отношение к достижению герметичности апикального отверстия и общей биосовместимости с окружающими тканями, является сегодня наиболее актуальной проблемой эндодонтического лечения зубов.
Решение данной проблемы требует комплексного подхода, основанного
на оценке всех факторов с учетом анатомо-топографических особенностей корней различных групп зубов и периапикальной зоны, физико-химических
свойств и клинических условий для применения корневых силеров, что и предопределяет цель настоящего исследования.
Цель исследования – совершенствование эндодонтического лечения путем разработки новых пломбировочных материалов и оптимизации методов
подготовки корневых каналов зубов с учетом клинических показаний.
Задачи исследования
1. Разработать новый материал для пломбирования корневых каналов зубов при лечении пульпита, изучить основные характеристики и обосновать показания к его применению.
2. Разработать новые материалы для лечения острых и хронических периодонтитов, изучить основные характеристики и обосновать показания к их использованию при пломбировании корневых каналов зубов.
4
3. Обосновать использование комплекса мер по повышению точности
определения рабочей длины зуба с учетом вариабельности строения апикальной части корневых каналов зубов.
4. Оценить эффективность обтурации корневых каналов моляров в зависимости от качества их инструментальной обработки, а также от локализации и
величины угла изгиба корня зуба.
5. Охарактеризовать реакции, возникающие у экспериментальных животных при контакте разработанных материалов для пломбирования корневых каналов зубов с периапикальными тканями и слизистой оболочкой верхнечелюстного синуса.
6. В эксперименте на животных изучить влияние разработанных пломбировочных материалов на ткани сосудисто-нервного пучка нижней челюсти.
7. Усовершенствовать методы подготовки корневых каналов зубов и разработать алгоритм действий врача-стоматолога для профилактики осложнений
при эндодонтическом лечении.
Научная новизна исследования
1. Впервые на основе лабораторных испытаний, токсико-гигиенических и
экспериментальных исследований разработаны оригинальные составы материалов для пломбирования корневых каналов зубов при лечении пульпита (патент
РФ на изобретение № 2546003), периодонтита (патент РФ на изобретение
№ 2545761), деструктивных форм хронического периодонтита (патент РФ на
изобретение № 2569762) и обосновано их применение в клинике.
2. Получены новые и дополнены уже имеющиеся сведения о морфофункциональной перестройке периапикальных тканей под влиянием традиционно используемых в стоматологической практике корневых герметиков на основе оксида
цинка, эвгенола, эпоксидных смол и разработанных новых материалов для пломбирования корневых каналов зубов при различных патологических состояниях.
3. Установлены анатомо-морфологические особенности строения корневых
каналов зубов, форма апикального отверстия и поперечного сечения корневого канала в апикальной части. Доказана ведущая роль особенностей строения апикальной части корневого канала при определении границ апикального препарирования
для профилактики выведения корневого герметика за пределы корневого канала.
4. Впервые проведенный на репрезентативной выборке статистический
анализ частоты ошибок эндодонтического лечения выявил положительную
корреляционную зависимость между качеством подготовки эндодонтического
доступа в молярах, качеством инструментальной обработки и уровнем заполнения пломбировочным материалом корневых каналов.
5. Разработаны новые методы подготовки корневых каналов зубов с учетом степени их изгиба. Установлено, что наименьшая доля неудовлетворительных результатов эндодонтического лечения приходится на подгруппу корневых
каналов с диапазоном угла изгиба от 0 до 10° (28,38 % случаев). Доказано, что с
увеличением угла изгиба на 10° доля неудовлетворительно запломбированных
корневых каналов моляров возрастает до 45,27 %, с величиной изгиба от 31 до
40° – до 82,18 %, с углом изгиба, превышающим 40° – до 90 % случаев неудовлетворительного эндодонтического лечения (r = 0,455; р < 0,05). Разработана
рабочая классификация оценки степени изгиба корневых каналов по данным
рентгенологического исследования.
5
6. Впервые получены экспериментальные и лабораторные данные, позволяющие прогнозировать риск возможных осложнений, связанных с выбором
материала для пломбирования корневых каналов зубов.
7. В эксперименте на животных впервые уточнены характер, сроки и тяжесть патоморфологических изменений в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса и периневральных структурах сосудисто-нервного пучка нижней челюсти при контакте с различными материалами для пломбирования корневых
каналов зубов.
8. Впервые разработан способ лечения неврита нижнего альвеолярного
нерва при попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал
(патент РФ на изобретение № 2544543).
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработанные новые пасты для пломбирования корневых каналов при
лечении пульпита и периодонтита обладают выраженными противовоспалительными, антисептическими, рентгеноконтрастными и репаративными свойствами, позволяющими надежно обтурировать корневой канал, купировать
воспаление в периодонте, стимулировать репаративные процессы в периапикальных тканях и эффективно использовать их в стоматологической практике.
Разработанный материал для пломбирования корневых каналов при лечении
деструктивных форм хронического периодонтита отличается от аналогов высокими противовоспалительными, антисептическими, репаративными и десенсибилизирующими свойствами.
Доказано, что разработанные материалы для пломбирования корневых
каналов зубов наиболее близки по физико-химическим свойствам к полимерным силерам, не растворяются в тканевых жидкостях, обладают высокой адгезией к корневому дентину и не окрашивают зубную эмаль.
Полученные результаты исследования обеспечивают дифференцированный подход к выбору материала для пломбирования корневых каналов зубов,
учитывающий его цитотоксические свойства и возможную реакцию периапикальных тканей, слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и сосудистонервного пучка нижней челюсти при его выведении за апекс.
Доказано, что комбинированное использование рентгенологического, инструментального и электрометрического методов, а также учет погрешностей
данных апекслокаторов различных фирм-производителей позволяет повысить
точность определения рабочей длины корневого канала, что является одним из
наиболее эффективных способов предупреждения выведения эндогерметика за
верхушку корня зуба. Предложена новая методика подготовки корневых каналов зубов в зависимости от степени их кривизны.
Экспериментальными исследованиями in vivo установлено влияние эндогерметиков на здоровые ткани верхнечелюстного синуса и сосудисто-нервного
пучка нижней челюсти. Обоснован выбор максимально безопасных материалов
для пломбирования корневых каналов зубов.
На основании проведенных исследований разработан лечебнопрофилактический алгоритм ориентационных действий врачей-стоматологов,
представляющий собой последовательность 6 шагов, являющихся целесообразными при эндодонтических вмешательствах.
6
Методология и методы исследования
Исследование выполнялось в категориальном поле клинической стоматологии с использованием интегративного и целевого междисциплинарного подходов, опирающихся на методы прогнозирования и экстраполяции научных
данных. Диссертационная работа выполнена в лабораторных условиях и в клинике, а также на экспериментальных животных по методике сравнения с формированием основных и контрольных групп, с физическим моделированием
различных патологических состояний с прогностическим уклоном. Разработанные экспериментальные модели отвечают всем необходимым для научных исследований требованиям, включая ингерентность, простоту и адекватность.
Сбор и обработка данных о результатах исследования проводились методом
структуризации в соответствии с разработанным автором дизайном научной
работы. Использованы экспериментальные, инструментальные, лабораторные,
морфологические (гистологические, электронно-микроскопические), клинические и статистические методы исследования.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанные материалы для пломбирования корневых каналов зубов
(МПКК-1, МПКК-2, МПКК-3) обладают должными физико-техническими характеристиками (растворимость, текучесть, адгезия, усадка, время твердения), а также выраженными антибактериальными, противовоспалительными, десенсибилизирующими, обтурационными, репаративными и рентгеноконтрастными свойствами.
2. Комбинированное использование рентгенографического, инструментального и электрометрического методов позволяет достоверно определить рабочую
длину корневого канала зуба с точностью до 1 мм в 95,6 ± 0,45% случаев.
3. Увеличение угла изгиба корневых каналов зубов снижает качество их
инструментальной обработки и эффективность обтурации пломбировочным
материалом в зависимости от уровня начала искривления.
4. Контакт материалов для пломбирования корневых каналов зубов с периапикальными тканями и слизистой оболочкой верхнечелюстного синуса приводит к развитию незначительных воспалительно-альтеративных изменений.
5. Развитие патологических изменений в тканях сосудисто-нервного пучка нижней челюсти при попадании материала для пломбирования корневых каналов зубов в нижнечелюстной канал зависит от длительности и степени компрессионного воздействия.
6. Предложенный алгоритм выбора оптимального пломбировочного материала, подготовки корневых каналов зубов и их последующей обтурации
позволяет предупредить возникновение осложнений эндодонтического лечения, что улучшает качество оказания стоматологической помощи.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность проведенного исследования определяется репрезентативностью групп клинических наблюдений (n = 254), групп сравнения и количеством экспериментальных животных (n = 160).
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на
конференциях: «Современные проблемы амбулаторной хирургической стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2010), ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Став7
рополь, 2012) , XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Краснодар, 2014); межвузовской ежегодной научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы
современной медицины» (г. Екатеринбург, 2014), IX world congress on
immunopathology and respiratory allergy and IX cis congress on allergology and
immunology (Сочи-Дагомыс, 2014), VI Южном международном стоматологическом конгрессе «South Dental Show 2015» (г. Краснодар, 2015); международной
научно-практической конференции «День высокой стоматологии в Республике
Беларусь – 2015» (г. Минск, 2015), всероссийской межвузовской конференции
«Актуальные вопросы применения 3D-технологий в современной стоматологической практике» (г. Казань, 2015), III Открытом Всероссийском стоматологическом форуме «Volga Dental Summit» (г. Волгоград, 2015).
Апробация диссертации проведена на расширенном заседании сотрудников
кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.
Внедрение результатов исследований. Материалы диссертационного
исследования используются в учебном процессе на профильных стоматологических кафедрах ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России. Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и негосударственных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике ГБОУ
ВПО КубГМУ Минздрава России, в стоматологических клиниках г. Краснодара, г. Ставрополя, Республики Адыгеи, Республики Карачаево-Черкесии.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 23 – в изданиях, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий, не входящих в международные реферативные базы данных и системы цитирования, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты
диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой
степени доктора наук, и 9 – в изданиях, входящих в международные реферативные базы данных и системы цитирования. Получено 5 патентов на изобретение.
Личный вклад соискателя. Автором лично проанализирована научная литература и проведен патентно-информационный поиск по теме диссертации
(100 %). Определена актуальность проблемы, сформулирована цель и задачи данной работы, определена методология работы (95 %). Автор принимал непосредственное участие в проведении экспериментальных, морфологических, лабораторных и клинических исследований, осуществлении статистической обработки,
систематизации, анализа и обобщения полученных результатов (85 %). Сформулированы выводы и рекомендации для научного и практического использования
результатов исследования (95 %). Оформлена диссертация и опубликованы научные работы по всем разделам диссертации, результаты которых были неоднократно представлены на съездах и конференциях (91 %). Результаты применения разработанных пломбировочных материалов зафиксированы в протоколах, картах
больных. Диссертант непосредственно участвовал в разработке и патентовании
рецептурных композиций материалов для пломбирования корневых каналов зубов
и провел их доклинические испытания в эксперименте (92 %).
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 335 страницах
компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
8
Список использованной литературы включает 462 источника, из них 265 отечественных и 197 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 179 рисунками и фотографиями, содержит 48 таблиц.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Использовался комплекс клинических и лабораторных методов исследования, а также методы экспериментального моделирования. Они позволили получить необходимый материал для соответствующих теоретических выводов, разработать рецептуру новых материалов для пломбирования корневых каналов зубов (МПКК) при различных патологических состояниях пульпы и периапикальных тканей, провести этиопатогенетическое обоснование их использования в работе врача-стоматолога.
Материалы и методы технических испытаний материалов. Изучение
технологических и физико-химических свойств разработанных материалов для
пломбирования корневых каналов зубов (стандартная консистенция, усадка,
время твердения, текучесть, растворимость, краевое прилегание, адгезия) проводилось в соответствии с ГОСТ 31071-2012(ISO 6876:1986) «Материалы стоматологические для пломбирования корневых каналов зубов» в стандартных
условиях при температуре 23 ± 2 °С и относительной влажности 50 ± 5 %.
Усадку определяли с помощью микроскопа-компаратора ИЗА-2 (Россия)
с пределами измерений 0–200 мм и точностью измерений 0,001 мм параметрических характеристик образцов. Для проведения сравнительной характеристики
исследуемого пломбировочного материала с пастами на основе оксида цинка и
эвгенола, эпоксидных смол in vitro готовили по 10 образцов размером 20×2 мм,
приготовленных из этих материалов. После определения начальных размеров
образцов материалов, полученных сразу после замешивания, размеры определяли через 5 мин, 30 мин, 1 час, 24 часа.
Время затвердевания определяли при помощи аппарата для автоматического определения времени затвердевания различных материалов GELNORM
(фирма Coesfeld GmbH, Германия) с учетом начала и конца схватывания.
Текучесть определялась путем воздействия нагрузки в 2,5 кг на образец
стандартного размера (0,075 мл), расположенный между двумя стеклянными
пластинами размером 70×90 мм и толщиной 5 мм.
Растворимость изучали при погружении затвердевших более чем на 50 %
образцов материала объемом 470 мм3 в дистиллированную воду, выдержанных
24 часа при температуре 37 ± 1 °С, с последующим взвешиванием чашек Петри
(в которых находились образцы) с точностью до 0,001 г. Значение разницы в
массе в процентах от начальной массы фиксировали как показатель растворимости с точностью до 0,1 %.
Краевое прилегание оценивали методом помещения трубок с различным
диаметром в красители – метиленовый синий и эозин. Об адгезии судили с помощью метода решетчатых надрезов.
Материалы и методы микробиологической части исследования. Определение антибактериальных свойств разработанных материалов для пломбирования
корневых каналов в отношении референс-штамма S. aureus и смешанной микрофлоры корневых каналов было проведено in vitro. Для микробиологического исследования использовали свежевыделенные культуры микроорганизмов и свеже9
приготовленные материалы. Разработанные материалы готовили ex temporе, для
сравнения использовали материалы на основе оксида цинка и эвгенола, эпоксидных смол, которые смешивали в соответствии с инструкциями фирм производителей по их применению. Все образцы готовили при температуре 23 ± 1 °С и относительной влажности воздуха 50 ± 10 %.
Определение антибактериальных свойств материалов для обтурации корневых каналов проводили методом диффузии в агар. В работе использовали 1,2–1,5 %
мясо-пептонный агар. Тест культуры выращивали в течение 5-6 часов на сахарном
мясо-пептонном бульоне, а затем засевали на Мюллер-Хинтон агар. Исследуемые
образцы пломбировочных материалов наносили на газон стандартной бактериальной петлей диаметром 2 мм. Посевы S. aureus инкубировали в течение 18–20
часов при 37 °С. Посевы смешанной микрофлоры корневых каналов, кроме того,
инкубировали в атмосфере СО2. Антимикробную активность оценивали по величине задержки роста бактерий. Наблюдение проводилось в сроки 24, 72 часа.
Материалы и методы изучения токсичности материалов. Для изучения
возможного патологического воздействия разработанных материалов для
пломбирования корневых каналов зубов при лечении пульпита (МПКК-1), периодонтита (МПКК-2) и деструктивных форм хронического периодонтита
(МПКК-3) на организм в различные сроки их применения нами проведены исследования по стандартной методике определения острой и хронической токсичности на лабораторных животных. Эксперименты проведены с соблюдением правил лабораторной практики при проведении доклинических исследований в РФ (ГОСТ 3 51000.3-96 и ГОСТ Р 53434-2009), правил гуманного обращения с животными (Report of the AVMA Panel on Euthanasia JAVMA, 2001), а
также правил Международных рекомендаций Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых при экспериментальных исследованиях (1997). Животных из эксперимента выводили путем эвтаназии в соответствии с Директивой 2010/63/EU Европейского парламента и совета Европейского союза по охране животных с отбором проб тканей для гистологических
исследований. Эксперименты одобрены этическим комитетом ГБОУ ВПО
КубГМУ Минздрава России (протокол № 33 от 30.01.2015 г.).
Для исследования острой токсичности отобраны белые лабораторные
крысы, которые были разделены на 4 группы – 1 контрольную и 3 основных,
всего 40 особей (по 10 животных в каждой группе) возрастом 4 месяца, самцы,
массой 120–250 г. Эти же крысы участвовали в экспериментах по определению
хронической токсичности при введении разработанных материалов в желудок.
Животные всех 4 групп находились в одинаковых условиях содержания и
кормления до и после оперативного вмешательства. Исследование проводили
под общей анестезией препаратом «Золетил» из расчета 20 мг/кг массы тела,
разрешенным для официального применения в ветеринарии. В опытных группах применяли МПКК-1, МПКК-2 и МПКК-3 из расчета 250 мг/кг массы животного. В контрольной группе использовали вазелиновое масло.
Кроме того, острую токсичность изучали путем испытания на «предельную дозу». Средство считается нетоксичным, если после введения в желудок
животного «предельной дозы» – 5000 мг на 1 кг живой массы не происходит ни
одного случая смерти подопытных животных. Испытания проведены на белых
лабораторных крысах, разделенных на 4 группы: 1 контрольная и 3 опытных по
10
10 животных (все самцы), возраст 3 месяца, масса тела 120–220 г. Состояние
животных оценивали в течение одного дня через каждые 2 часа, затем обследование выполнялось 1 раз в день. В контрольной группе животным вводили
дистиллированную воду.
Исследования хронической токсичности проведены на 4 группах белых лабораторных крыс (возраст 4 месяца, масса тела перед введением в эксперимент
160–200 г): 1 контрольная и 3 опытных (все самцы), которым в течение 1 месяца
втирали образцы МПКК в выбритые участки кожи. Ежедневная доза 300 мг на
1 кг массы. Контрольным животным втирали в кожу вазелиновое масло.
Оценку хронической токсичности при введении в желудок разработанных
материалов для пломбирования корневых каналов экспериментальным животным определяли по результатам макро- и микроскопического исследования
внутренних органов.
Материалы и методы биохимических исследований. Биохимические исследования крови проводились на автоматическом биохимическом анализаторе
Advia 1650 (Siemens Healthcare Diagnostics, США). Определяли активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, суммарную протеолитическую активность, общий белок. Гематологические исследования проводились на автоматическом гематологическом анализаторе Advia
120 (Siemens Healthcare Diagnostics, США). Все применявшиеся реагенты для
лабораторной диагностики были сертифицированы Минздравом России.
Материалы и методы экспериментальной части исследования. Экспериментальные исследования проводились для изучения влияния на ткани и слизистую оболочку верхнечелюстного синуса и сосудисто-нервного пучка нижней
челюсти животного разработанных материалов через 1 и 2 месяца после начала
эксперимента. В экспериментальном исследовании сформированы 2 группы
животных (кролики породы «Серый Великан», самцы, 4 мес.) – контрольная
группа (10 животных) и основная (30 животных). Основная группа состояла из
3 подгрупп: в 1-ой применялся МПКК-1, во 2-ой - МПКК-2, в 3-ей – МПКК-3. В
контрольной группе применялись традиционно используемые материалы на основе оксида цинка и эвгенола.
Оперативное вмешательство на животных проводилось на нижней челюсти под общей анестезией препаратом «Золетил», разрешенным для официального применения в ветеринарии, из расчета 10 мг/кг массы.
Твердосплавным бором с охлаждением физиологическим раствором трепанировали отверстие в проекции нижнечелюстного канала диаметром 5 мм
(рисунок 1).
В сформированное перфорационное отверстие нижней челюсти под давлением через шприц вводили исследуемый пломбировочный материал (рисунок 2).
Остатки материала, выдавленные из канала, удаляли, затем края раны послойно
ушивались.
На верхней челюсти оперативное вмешательство проводили по вышеописанной схеме (рисунок 3).
С целью определения точной локализации пломбировочного материала в
нижнечелюстном канале и верхнечелюстном синусе кролика проводилось рентгенологическое исследование. В послеоперационном периоде животные находились под наблюдением с акцентом внимания на характер заживления ран.
11
Рисунок 1 – Фотография: А – трепанирование кости нижней челюсти в проекции
нижнечелюстного канала фиссурным твердосплавным бором;
Б – сформированное отверстие в проекции нижнечелюстного канала
Рисунок 2 – Фотография: А – введение пломбировочного материала
в нижнечелюстной канал; Б – послойное ушивание раны
Рисунок 3 – Фотография: А – введение пломбировочного материала в верхнечелюстной
синус кролика; Б – рентгенологический контроль в ходе операции на верхнечелюстном
синусе и нижнечелюстном канале, стрелками отмечен пломбировочный материал
В результате эксперимента получены и изучены 96 блоков нижней челюсти, 96 блоков верхней челюсти и 825 гистологических срезов.
Материал, взятый для гистологических исследований, фиксировали в
10 %-ном водном растворе нейтрального формалина, проводили через спирты
возрастающей крепости и ксилол, а затем заливали в гистологическую среду «Гистомикс» с использованием станции парафиновой заливки TISSUE-tekTEC5 с
температурой плавления 56–58 °С и гистологического процессора замкнутого типа Tissue-Tek VIP™ 5 Jr. c вакуумом производства фирмы Sakura, Япония. Срезы
12
толщиной 5 мкм готовили на ротационном микротоме Accu-Cut@SRMtm200, помещали на предметные стекла с матовым краем Menzel.
Для просмотра гистосрезов в микроскопе NiкonEclipse 80i их окрашивали
гематоксилином и эозином, по Маллори, по Бильшовскому, по Футу, по ВанГизону, согласно рекомендациям, изложенным в руководстве В.В. Семченко с
соавт. (2006). С каждого препарата выполняли цифровые снимки (в формате
jpg, размером 3136×2352 пикселей в палитре 24 бит) при увеличении ×4, ×10,
×20, ×40, ×100.
Материалы и методы электронно-микроскопического исследования.
Объектом исследования служили 155 удаленных моляров верхней и нижней челюстей человека. Удаленные моляры после фиксации в 10% растворе формалина укрепляли на силиконовых пластинках и подвергали рентгенологическому
исследованию в прямой и боковой проекциях. На рентгенограммах измеряли
углы изгиба корневых каналов по методике S. Schneider: на рентгенограмме с
помощью компьютерной программы измеряли угол, образуемый двумя прямыми линиями, первая из которых начиналась от устья канала и проходила через
его середину до точки пересечения с наружной границей, а вторая соединяла
место пересечения с апикальным отверстием. Место начала изгиба корневого
канала констатировалось в зависимости от расположения точки пересечения в
верхней, средней и нижней трети.
Затем корневые каналы моляров распределили на группы в зависимости
от величины угла их изгиба в щечно-язычном и медио-дистальном направлении. После этого бором раскрывали полости зубов и подвергали корневые каналы инструментальной обработке гибкими инструментами из никельтитанового сплава с неактивной верхушкой методом StepBack с возвратнопоступательным движением файлов в пределах 90–100°.
Подготовку корневых каналов завершали после тщательной обработки их
стенок, когда появлялось мануальное ощущение полной гладкости поверхности. Затем зубы декальцинировали в трилоне-Б 10 суток, после чего тщательно
промывали, затем дополнительно декальцинировали в 5 % растворе HNО3 48 ч.
и промывали под проточной водой и сушили.
Из подготовленных таким образом верхних и нижних моляров изготовлено 620 шлифов. Образцы приклеивали на предметный столик токопроводящим
клеем. Растровую электронную микроскопию проводили на автоэмиссионном
сканирующем электронном микроскопе ультравысокого разрешения JEOL серии JSM-7500 с разрешением 3.0 нм (30 кВ), 8.0 нм (3 кВ), 15.0 нм (1 кВ), увеличением от ×8 до ×300 (при 11 кВ или выше), при электрическом сдвиге
изображения до ± 50 мкм, (WD = 10 мм), с сохранением полученных изображений в формате JPEG (рисунок 4).
Объективность выбранных критериев подтверждена при исследовании
10 моделей корневых каналов удаленных моляров, не подвергавшихся инструментальной обработке (контрольная группа). При анализе качества инструментальной обработки учитывали не только наличие, но и локализацию дефектов в
зависимости от характера исследуемой поверхности (щечная, язычная, медиальная, дистальная) и расположения по длине корневого канала.
13
Рисунок 4 – Микрофотография. Внутренняя поверхность корневого канала моляра с изгибом
в медиодистальном направлении на 5°(А). Степень прилегания корневого герметика при
кривизне корневого канала от 30° (Б). А – увеличение ×200, Б – увеличение ×300
Материал и методы клинико-лабораторной части исследования. In vitro
изучено 150 зубов, удаленных по медицинским показаниям (пародонтит). После рентгенологического исследования и определения рабочей длины корневого канала зуба на рентгенограмме создавали эндодонтический доступ и после
первичного препарирования корневых каналов определяли рабочую длину корня зуба с помощью апекслокаторов. После завершения препарирования выполняли контрольное рентгенологическое обследование зубов с введенными в корневые каналы эндодонтическими инструментами или с уже запломбированными корневыми каналами. В том числе исследовали 101 моляр верхней и нижней челюстей с целью изучения анатомических особенностей формы верхушечного отверстия и формы поперечного распила их корней.
При выполнении данной части исследования использованы: Leica M320 –
стоматологический операционный микроскоп с разрешением камеры Full HD
при увеличениях ×16, ×25, ×40 (рисунок 5).
Рисунок 5 – Фотография. Зуб 1.7. – небный корень с верхушечным отверстием округлой
формы (А). Зуб 4.7. – овальная форма корневого канала на расстоянии 2 мм от верхушки дистального корня (Б). А – увеличение ×16, Б – увеличение ×25
В клинических условиях проведена оценка рабочей длины корневых каналов зубов с помощью рентгенологического и электрометрического исследований у 160 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, которым осуществлялось эндодонтическое лечение 160 однокоренных зубов с диагнозом острый пульпит.
Электрометрические исследования выполнены на 5 апекслокаторах: Root ZX
14
mini (Япония), ENDO EST 5F (Россия), NovApex (Израиль), Bingo-1020 (Израиль) и iPex (Япония).
Материал и методы клинической части исследования. Обследование и лечение больных проводилось в течение 2010–2015 гг. на кафедре терапевтической
стоматологии и в стоматологической поликлинике ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России. Всего пролечено 254 больных в возрасте от 18 до 65 лет, сформированы 2 группы, основная (198 больных) и контрольная (56 больных). Лечение
больных в основной группе осуществлялось по следующим диагнозам: пульпит –
54 (27,3 %), периодонтит – 98 (49,5 %), деструктивная форма хронического периодонтита – 46 (23,2 %). В контрольной группе распределение больных по диагнозу
следующее: пульпит – 16 (28,5 %), периодонтит – 26 (46,4 %), деструктивная форма хронического периодонтита – 14 (25,1 %). Таким образом, исследованные
группы пациентов являлись сопоставимыми по нозологическим критериям, что
позволило сформировать репрезентативные выборки.
Для лечения больных в основной группе использовали разработанные и
запатентованные лечебные пасты, которые готовили ex tempore непосредственно перед использованием по оригинальной рецептуре. Для лечения больных в
контрольной группе использовали традиционно применяемые материалы для
пломбирования корневых каналов зубов препараты на основе оксида цинка, эвгенола и эпоксидных смол («Эндометазон» или «АН-Plus»). Метод пломбирования в основной и контрольной группах одинаковый – пломбирование корневых каналов холодной гуттаперчей методом латеральной (боковой) конденсации. Сущность выполняемого метода: плотное заполнение канала гуттаперчевыми штифтами, смазанными в корневом герметике.
Материал и методы рентгенологического исследования. Цифровая ортопантомография выполнялась на аппарате «ORTHOPHOS XG 3D CEPH» производства Sirona (Германия) по стандартной методике с распределением визуализируемых структур по величине отображения в пропорции от 1 : 1,2 до 1 : 1,75.
Дентальная прицельная рентгенография выполнялась на аппарате «XIOS» производства Sirona (Германия) в режимах высокого разрешения (разрешающая способность датчиков 40 мкм). Режимы экспозиции: кVр = 70; время экспозиции
0,3 с. Кроме этого, рентгенологические исследования выполняли in vitro на удаленных зубах для калибровки используемых методов исследования и как предварительный этап при подготовке электронно-микроскопического исследования.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) проводилась на аппарате
Planmeca ProMax 3D Max производства Planmeca Oy (Финляндия) при напряжении на трубке 90 kV, времени экспозиции (сек.) 12,22, разрешении 200 мкм. Всего
проведено 1344 исследования, с последующей обработкой изображений и с построением панорамных и других мультипланарных реконструкций.
Материал и методы статистического анализа. Статистическую обработку
числовых данных материалов экспериментальной части исследования проводили
с помощью однофакторного дисперсионного анализа и множественного сравнения Ньюмена-Кейлса в программе Primer of Biostatistics 4.03 для Windows. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05. Материалы клинических и
экспериментальных исследований подвергнуты математической обработке на
15
персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Statistica
for Windows 6.1. Результаты представлены в виде средней арифметической и ее
стандартной ошибки (М ± m). Значимость различий (р) между значениями в разные периоды времени внутри каждой из групп оценивалась с помощью
Т-критерия Вилкоксона (для сопоставления показателей, измеренных в двух разных условиях на одной и той же выборке испытуемых). Для сопоставления двух,
трех или более эмпирических распределений одного и того же признака использовали непараметрические методы, альтернативные параметрическому критерию
Стьюдента: W-критерий Уилкоксона, χ2-критерий Пирсона, U-критерий МаннаУитни, а также коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Нами решалась задача усовершенствования методов эндодонтического
лечения зубов путем разработки комплекса мер, направленных на повышение
эффективности и качества эндодонтического лечения и предупреждение возникновения тяжелых осложнений.
В ходе выполнения диссертационного исследования на основе лабораторных испытаний, токсико-гигиенических и экспериментальных исследований нами
разработаны оригинальные составы паст для пломбирования корневых каналов
зубов при лечении пульпита (МПКК-1, патент РФ на изобретение № 2546003), периодонтита (МПКК-2, патент РФ на изобретение № 2545761), деструктивных
форм хронического периодонтита (МПКК-3, патент РФ на изобретение
№ 2569762).
Состав МПКК-1: оксид цинка, сультфат бария, глюкозамина гидрохлорид, эфирные масла шалфея лекарственного и цветков липы, метиловый эфир
метакриловой кислоты при соотношении перечисленных компонентов:
3 : 3 : 1 : 1 : 0,5 : 0,5 : 1; состав МПКК-2: коллаген, метилурацил, субнитрат
висмута, сульфата бария, эфирные масла лаванды колосовой и тимьяна обыкновенного, натриевая соль мефенаминовой кислоты, ваготил при соотношении
перечисленных компонентов: 2 : 2 : 1 : 1 : 0,5 : 0,5 : 0,1 : 5; состав МПКК-3: оксид цинка, сульфат бария, цеталкония хлорид, холина салицилат хондроитина
сульфат, деминерализованная аллогенная костная мука, кромолин-натрия при
соотношении перечисленных компонентов: 0,2 : 0,2 : 0,2 : 2 : 1,5 : 1,5.
Как показали результаты экспериментального исследования, разработанные МПКК очень пластичны, легко вносятся в полость корневого канала, обладают должными физико-техническими характеристиками (растворимость, текучесть, адгезия, усадка, время твердения), соответствующими требованиям
ГОСТ 31071-2012(ISO 6876:1986) (таблица 1).
Проведенные исследования показали, что разработанные МПКК обладают
высокими антисептическими свойствами в сравнении с традиционно применяемыми эндогерметиками. МПКК-1 в сравнении с пастой на основе эпоксидной
смолы показал статистически значимую антисептическую активность по отношению ко всем исследованным микроорганизмам (р < 0,01). Кроме того, увеличение
времени действия материала на микроорганизмы с 24 часов до 72 не вызывало достоверного увеличения зоны задержки их роста. По отношению к пасте на основе
оксида цинка и эвгенола МППК-1 не показал статистически значимого отличия
(р > 0,05) в диаметрах зон задержки роста микроорганизмов (рисунок 6).
16
Таблица 1 – Физико-технические характеристики исследуемых пломбировочных материалов
Исследуемые
свойства
Растворимость (%)
(M ± m)
Время твердения
(мин) (M ± m)
Адгезия (баллы)
Усадка (%) (M ± m)
Текучесть (мм)
(M ± m)
МПКК-1
(n = 10)
МПКК-2
(n = 10)
Паста на основе
Паста на
МПКК-3
оксида цинка основе эпок(n = 10)
и эвгенола
сидных смол
(n = 10)
(n = 10)
2,21 ± 0,32 2,12 ± 0,31 2,16 ± 0,09
1,88 ± 0,28
0,55 ± 0,13
18 ± 3
38 ± 3
47 ± 4
63 ± 6
50 ± 4
3
3 ± 0,3
5
4 ± 0,5
4
5 ± 0,3
4
4 ± 0,3
3
4 ± 0,2
26 ± 3
48 ± 2
47 ± 4
45 ± 5
43 ± 6
Смешанная микрофлора корневых каналов
Staphylococcus aureus
Рисунок 6 – Антимикробные свойства МПКК-1 в сравнении с традиционно используемыми
пломбировочными материалами
МПКК-2 в сравнении с пастой на основе эпоксидной смолы показал статистически значимое увеличение антисептической активности по отношению ко
всем исследованным микроорганизмам (р < 0,01). Кроме того, увеличение времени действия материала на микроорганизмы с 24 часов до 72 не вызывало статистически значимого увеличения зоны задержки их роста. По отношению к пасте
на основе оксида цинка и эвгенола МППК-2 не показал значимого отличия
(р > 0,05) в зоне задержки роста микроорганизмов в срок наблюдения 24 часа, но
при наблюдениях 72 часа МППК-2 показал статистически значимое превышение
антисептической активности по отношению к смешанной микрофлоре корневого
канала, в сравнении с материалами на основе эпоксидных смол и оксида цинка и
эвгенола (р < 0,01) (рисунок 7).
МПКК-3 в сравнении с пастой на основе эпоксидной смолы и оксида цинка
и эвгенола показал статистически значимое увеличение антисептической
активности по отношению к Staphylococcus aureus в пределах 24 часов (р < 0,01).
По отношению к пасте на основе оксида цинка и эвгенола МППК-3 не показал
значимого отличия (р > 0,05) в зоне задержки роста смешанной микрофлоры в
срок наблюдения 24 часа, но при наблюдениях 72 часа МППК-3 показал
статистически значимое повышение антисептической активности по отношению к
смешанной микрофлоре корневого канала, в отличие от материала на основе
эпоксидных смол (р < 0,01) (рисунок 8).
17
Смешанная микрофлора корневых каналов
Staphylococcus aureus
Рисунок 7 – Антимикробные свойства МПКК-2 в сравнении с традиционно используемыми
пломбировочными материалами
Смешанная микрофлора корневых каналов
Staphylococcus aureus
Рисунок 8 – Антимикробные свойства МПКК-3 в сравнении с традиционно используемыми
пломбировочными материалами
Экспериментальные исследования острой и хронической токсичности
разработанных паст для пломбирования корневых каналов на лабораторных
животных показали отсутствие их токсического действия. Введение разработанных МПКК в желудок животных не вызывало признаков отравления, а также заметных отклонений от состояния нормы ни у одного животного.
При макроскопическом исследовании внутренних органов нами не отмечено каких-либо различий у экспериментальных животных контрольной и
опытных групп. Гистоморфологические исследования паренхиматозных органов также не выявили наличия какого-либо токсического влияния МПКК на организм. Это в полной мере подтверждено результатами исследования прироста
массы животных, относительной массы слюнных желез, морфологическими и
биохимическими исследованиями периферической крови. При сравнении распределений значений исследуемых показателей для групп МПКК-1, МПКК-2 и
МПКК-3 с контрольной группой статистически значимого различия (р > 0,05) в
значениях по каждому показателю не выявлено (таблица 2, 3).
Как показали результаты проведенного экспериментального исследования по определению острой и хронической токсичности разработанных материалов для пломбирования корневых каналов при нанесении на кожу и введении в
желудок, ни одно из исследуемых средств не обладает статистически значимым
доказанным токсическим эффектом (р > 0,05).
18
Таблица 2 – Показатели прироста массы животных, относительной массы слюнных желез,
содержания лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобина в крови животных после
применения разработанных материалов для пломбирования корневых каналов,
(М ± m)
Исследуемый
показатель
Прирост массы животных
за период эксперимента (г)
Масса околоушных слюнных желез
(%) к общей массе животных
Масса подчелюстных слюнных
желез (%) к общей массе животных
Масса подъязычных слюнных
желез (%) к общей массеживотных
Содержание гемоглобина в крови
(усл. ед.)
Количество лейкоцитов (х103/мл)
Количество эритроцитов (х106/мл)
контрольная
(интактные
животные)
(n = 10)
161,5 ± 10,7
Группы животных
опытные
МПКК-1
(n = 10)
МПКК-2
(n = 10)
МПКК-3
(n = 10)
169,8 ± 9,7
176,4 ± 15,7
167,8 ± 7,8
0,157 ± 0,007 0,156 ± 0,004 0,158 ± 0,001 0,156 ± 0,007
0,158 ± 0,005 0,157 ± 0,008 0,157 ± 0,002 0,157 ± 0,008
0,033 ± 0,003 0,033 ± 0,002 0,032 ± 0,001 0,030 ± 0,004
13,7 ± 0,5
15,70 ± 0,48
15,50 ± 0,54
14,80 ± 0,48
13,1 ± 1,9
5,05 ± 0,31
13,2 ± 2,9
6,25 ± 0,53
12,8 ± 2,2
5,93 ± 0,79
11,9 ± 2,4
5,95 ± 0,43
Таблица 3 – Показатели активности ферментов и содержания белка в сыворотке крови
у экспериментальных животных под влиянием разработанных материалов
для пломбирования корневых каналов, (М ± m)
Исследуемый
показатель
контрольная
(интактные
животные)
(n = 10)
60,0 ± 3,8
Группы животных
опытные
МПКК-1
(n = 10)
МПКК-2
(n = 10)
МПКК-3
(n = 10)
Содержание белка (г/л)
68,0 ± 4,3
66,0 ± 2,8
71,0 ± 2,2
Суммарная протеолитическая
0,105 ± 0,007 0,105 ± 0,006 0,108 ± 0,004 0,106 ± 0,001
активность (ед. акт.)
Аланинаминотрансфераза (ед. акт.)
16,30 ± 1,38 18,10 ± 0,42 16,90 ± 0,56 18,40 ± 0,55
Аспартатаминотрансфераза (ед. акт.) 22,70 ± 0,37 23,10 ± 0,64 23,50 ± 0,54 24,10 ± 0,95
Щелочная фосфатаза (ед. акт.)
426 ± 71
516 ± 37
493 ± 33
518 ± 58
На основании проведенного патогистологического исследования установлено, что введение разработанных МПКК в верхнечелюстной синус и нижнечелюстной канал кролика вызывает незначительные воспалительноальтеративные изменения.
Реакция организма на инокуляцию материала МПКК-1 к 30–60 суткам
проявляется незначительными альтеративными изменениями тканей в области
контакта материала и окружающих тканей с ответной реакций организма – образованием неиммунной гранулемы. Раздражающие свойства материала умеренной силы, так как эпителиальный пласт способен к регенерации. В костной
ткани также наблюдаются процессы репарации за счет пролиферативного потенциала остеобластов (рисунок 9).
19
Рисунок 9 – Микропрепараты. Основная группа. МПКК-1. Окраска гематоксилином
и эозином. Об. 10, ок. 10: А – Очаги завихрения и оплетения соединительной тканью
пломбировочного материала. Формирование неиммунной гранулемы. 30 сутки эксперимента;
Б – Ремоделирование костной ткани и структурного строения костной балки.
60 сутки эксперимента
Инокуляция материала МПКК-1 в нижнечелюстной канал кролика вызывает местное пролиферативное воспаление, характеризующееся активной пролиферацией как клеточных, так и тканевых элементов. Клеточные фракции образуют
лимфоцитарно-макрофагальный инфильтрат, а также фибробластические элементы – разрастающиеся повсеместно коллагеновые волокна (рисунок 10).
Рисунок 10 – Микропрепараты. Основная группа. МПКК-1: А – 30 сутки эксперимента.
Дезорганизация периневрия и шванновских клеток. Зона материала с детритом. Окраска по
Футу. Об. 10, ок. 10; Б – 60 сутки эксперимента. Баллонная дистрофия нервных волокон.
Левый верх – черная зернистость материала. Небольшие скопления черных клеток справа и
внизу – фибробластические элементы. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 20, ок. 10
Под воздействием материала МПКК-2 на ткани верхнечелюстного синуса
кролика происходят незначительные патоморфологические процессы, характеризующиеся невыраженным воспалительным процессом – хроническим пролиферативным воспалением. Уже на 60 сутки отмечается полная регенерация
эпителия с восстановлением функции эпителиоцитов. В костных балках происходит почти полное возмещение костной ткани (рисунок 11). Инокуляция материала МПКК-2 вызывает в тканях сосудисто-нервного пучка нижней челюсти
клеточный ответ гранулематозного воспаления (рисунок 12).
При введении в верхнечелюстной синус и нижнечелюстной канал МПКК-3
вызывает слабовыраженное альтеративное воспаление, которое сменяется продуктивным процессом со стороны соединительной ткани и гранулематозным
20
Рисунок 11 – А – Микропрепарат. Основная группа. МПКК-2. 60 сутки эксперимента.
Полностью восстановленный эпителий. Окраска по Ван-Гизон. Об. 100, ок. 10.
Б – микропрепарат. Основная группа. МПКК-2. 60 сутки эксперимента. Костная балка
с незрелой костной тканью. Стрелками отмечены линии цементации. Окраска альциановым
синим. Об. 100, ок. 10
Рисунок 12 – А – Микропрепарат. Основная группа. МПКК-2. 30 сутки эксперимента.
Серозный отек оболочек нервных волокон. Окраска по Футу. Об. 10, ок. 10.
Б – Микропрепарат. Основная группа. МПКК-3. 60 сутки эксперимента.
Инкапсуляция конгломератов материала. Окраска по Футу. Об. 10, ок. 10
воспалением со стороны клеточных элементов, что проявляется формированием
неспецифических лимфоцитарных гранулем и отражает типичный иммунный ответ организма на инородное тело. Данная реакция выражена незначительно, что
дает основания полагать, что непродолжительный контакт пломбировочного материала, «случайно» выведенного в верхнечелюстной синус и/или нижнечелюстной канал со слизистой оболочкой и/или тканями сосудисто-нервного пучка нижней челюсти, не приведет к развитию некроза и воспаления. Это подтверждается в
сроки наблюдения 60 суток, где отмечается отсутствие повреждающего эффекта
МПКК-3 (рисунки 13, 14).
В ходе выполнения экспериментальной части настоящего исследования
установлено, что вне зависимости от состава и качественных характеристик исследуемых корневых герметиков их контакт со слизистой оболочкой верхнечелюстного синуса в сроки до 1 месяца приводил к развитию незначительных
воспалительно-альтеративных изменений, сопровождающихся очаговым повреждением эпителиального пласта, а также структур подэпителиальной соединительнотканной стромы и расположенных в ней желез, которые с увеличением
продолжительности контакта с пломбировочным материалом до 2 месяцев при21
обретали характер длительно текущего и самоподдерживающегося хронического воспалительного процесса.
Рисунок 13 – А – Микропрепарат. Основная группа. МПКК-3. 30 сутки эксперимента.
Гиперплазия и вакуольная дистрофия эпителиоцитов. Окраска по Маллори. Об. 40, ок. 10.
Б – Микропрепарат. Основная группа. МПКК-3. 60 сутки эксперимента. Полная регенерация
эпителиального пласта. Инфильтрация собственной пластинки слизистой лимфоцитарномоноцитарным инфильтратом. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 10, ок. 10
Рисунок 14 – А – Микропрепарат. Основная группа. МПКК-3. 30 сутки эксперимента.
Инфильтрация периневрия эозинофильными лейкоцитами и образование лимфоцитарной
гранулемы (стрелки). Окраска гематоксилином и эозином. Об. 10, ок. 10. Б – Микропрепарат.
Основная группа. МПКК-3. 60 сутки эксперимента. Соединительнотканная капсула вокруг
материала в периневрии. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 20, ок. 10
На основании проведенных экспериментально-морфологических исследований установлено, что патологические изменения в структурах нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка нижней челюсти зависят не столько от
состава, сколько от длительности нахождения корневых герметиков в нижнечелюстном канале, где ведущим является фактор компрессионной травмы.
Одним из самых тяжелых осложнений эндодонтического лечения является компрессионная травма сосудисто-нервного пучка нижней челюсти при попадании корневого герметика в нижнечелюстной канал. Совершенствование
метода инструментальной обработки моляров с искривленными корневыми каналами при лечении заболеваний пульпы и периодонта является одним из решений данной проблемы.
Как показали результаты проведенного электронно-микроскопического исследования, даже у корневых каналов клыков и резцов обнаруживаются признаки
неудовлетворительно проведенной инструментальной обработки. Наши исследо22
вания показали, что стенки большинства корневых каналов однокорневых и многокорневых зубов обрабатываются недостаточно качественно. Причины отмеченного явления, кроме очевидных – врачебных, определяются сложностью и вариабельностью архитектоники строения корней различных групп зубов. Одной из
особенностей проявления вариабельности архитектоники в корневых каналах моляров является их значительная искривленность (рисунок 15).
Рисунок 15 – Микрофотография: А – внутренняя поверхность среднего отдела
корневого канала моляра с изгибом на 35°; Б – внутренняя поверхность среднего
отдела корневого канала моляра с изгибом на 45°.
А – увеличение ×300, Б – увеличение ×200
Анализ полученных данных показал, что увеличение кривизны корневых
каналов моляров более чем на 25° как в щечно-язычном, так и в медиодистальном направлениях заметно снижает качество их инструментальной обработки.
Установлено, что во время инструментальной обработки необходимо уделять
особое внимание подготовке средней и апикальной трети щечных и язычных/небных поверхностей в корневых каналах моляров (рисунок 16).
Рисунок 16 – Микрофотография: А – внутренняя поверхность апикального отдела корневого
канала моляра с изгибом на 35°; Б – внутренняя поверхность апикального отдела корневого
канала моляра с изгибом на 50°. А – увеличение ×300, Б – увеличение ×300
Нами ставилась задача по определению степени влияния ряда морфометрических параметров корневых каналов (включая их кривизну и толщину стенок) на качество эндодонтического лечения, что может помочь сформулировать
рекомендации для практической стоматологии, обосновывающие достижение
максимального эффекта при эндодонтическом лечении моляров.
23
Качество эндодонтического лечения пульпита и периодонтита в молярах
верхней и нижней челюстей, а также морфометрические параметры корневых
каналов этих зубов изучались по данным рентгенограмм. Для исследования использовали как прицельные близкофокусные рентгенограммы, так и ортопантомограммы и томоргаммы, так как эти виды рентгенологической съемки дают
наименьшее искажение в области моляров.
Изучены 355 моляров верхней и нижней челюстей, до и после эндодонтического лечения. На 1165 корневых каналах этих зубов проведены морфометрические измерения. На снимках отмечали ошибки эндодонтического лечения, степень
изгиба корневых каналов в градусах и расположение места начала его искривления. Обнаруженные дефекты эндодонтического лечения пульпита и периодонтита
в молярах группировали в зависимости от последовательности этапов лечения:
1) ошибки, возникающие при раскрытии полости зуба и подготовке эндодонтического доступа (включая неокклюзионный подход к раскрытию полости зуба, несоответствие созданного эндодонтического доступа ширине полости зуба, неправильную форму доступа к корневым каналам при окклюзионном
подходе, перфорации полости зуба, а также эндодонтический доступ, созданный в моляре без учета степени кривизны корневых каналов);
2) ошибки раскрытия устьев и инструментальной обработки корневых
каналов (включая недораскрытие устьев корневых каналов за счет навесов, недостаточное расширение корневых каналов, образование уступов и перфораций
корневых каналов, а также отлом в них инструмента);
3) ошибки, возникающие при пломбировании корневых каналов.
Критерием качества эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта в молярах служила глубина заполнения корневых каналов пломбировочным материалом. Некачественно запломбированными считали корневые каналы, в которых нижняя граница корневой пломбы находилась на расстоянии
более 1 мм от апикального отверстия.
Результаты исследования демонстрируют частоту и характер ошибок,
возникающих при раскрытии полости зуба и подготовке ее к выполнению эндодонтических манипуляций в корневых каналах моляров (таблица 4). Как видно из таблицы, наибольшая доля ошибок приходилось на неправильную форму
эндодонтического доступа (85,9 %), имевшего на рентгенограмме обратноконический или прямоугольный контуры при окклюзионном раскрытии полости
зуба. Наиболее распространенной ошибкой при формировании доступа было
создание последнего без учета степени кривизны корневых каналов (66,0 %).
Таблица 4 – Частота выявления ошибок эндодонтического лечения на этапе подготовки
доступа по данным рентгенологического исследования
Выявленные ошибки при раскрытии полости зуба
и создании эндодонтического доступа
Неправильная форма доступа к корневым
каналам при окклюзионном подходе
А) Доступ без учета кривизны корневых каналов
Б) Создание доступа к корневым каналам на ширину меньшую полости зуба
Неокклюзионный подход к раскрытию полости зуба
Перфорация полости зуба
24
Общее число
ошибок в исследованных зубах
Доля среди всех
ошибок (%)
286
85,9
220
66,1
66
19,8
23
24
6,9
7,2
На этапе эндодонтического лечения наиболее распространенными ошибками явились недостаточное расширение корневых каналов (36,1 %), недораскрытие устьев за счет навесов (25,5 %) и создание уступа в стенке корневого
канала (21,3 %) (таблица 5).
Таблица 5 – Частота типичных ошибок эндодонтического лечения на этапе
инструментальной обработки по данным рентгенологического исследования
Выявленные ошибки при раскрытии устьев
и инструментальной обработке
корневых каналов
Недостаточное расширение корневых каналов
Недораскрытие устьев корневых каналов за счет навесов
Создание уступов в стенке корневых каналов
Отлом инструмента в корневом канале
Перфорация корневого канала
Общее число
Доля среди
ошибок в исслевсех ошибок,
дованных корне(%)
вых каналах
339
36,1
239
25,5
200
21,3
85
9,1
75
8,0
Анализируя причины возникновения ошибок на этапе подготовки полости моляра к выполнению эндодонтических манипуляций, можно предположить, что прямоугольную форму доступа часто получают в результате препарирования дна полости зуба фиссурным и обратноконусным борами. Такие манипуляции приводят к исчезновению топографических ориентиров устьев корневых каналов, вследствие чего затрудняется их обнаружение, становится реальной перфорация стенок полости зуба.
Обратноконическая и уступообразная формы эндодонтических доступов,
образующихся в результате недостаточного препарирования стенок над устьями
корневых каналов, затрудняют их инструментальную обработку и последующее
пломбирование. Ошибочной также считается ситуация, когда эндодонтический
доступ в моляре подготовлен без учета степени кривизны его корневых каналов. В
этом случае врач не может воспользоваться методом внутреннего выпрямления
корневого канала, который ведет к уменьшению степени его кривизны, что облегчает инструментальную обработку и пломбирование (рисунки 17, 18). Отлом внутриканального инструмента чаще обнаруживали в зубах, которые имели неправильно созданный эндодонтический доступ и нерасширенные устья корневых каналов.
Рисунок 17 – Микрофотографии. Изменение степени прилегания корневого герметика при
увеличении кривизны корневого канала от 10° (А), до 30° (Б).
А – увеличение ×300, Б – увеличение ×300
25
Рисунок 18 – Микрофотографии. Вертикальный (А) и горизонтальный (Б) уступы
на внутренней поверхности корневого канала. А – увеличение ×300, Б – увеличение ×50
Отлом инструмента, создание уступа в стенке корневого канала и перфорация – ошибки эндодонтического лечения, которые практически всегда делают невозможной полноценную инструментальную обработку и пломбирование.
Статистический анализ частоты ошибок эндодонтического лечения выявил
положительную корреляционную зависимость между количеством ошибок подготовки эндодонтического доступа в молярах и ошибок инструментальной обработки корневых каналов и ошибками уровня заполнения пломбировочным материалом корневых каналов (таблица 6). Так для ошибки недопломбирования корневого канала и его подготовки коэффициент корреляции составил r = 0,929, а для
ошибки выведения пломбировочного материала составил r = 0,672. Средняя доля
ошибки недопломбирования корневого канала статистически значимо (р < 0,01)
больше (61,4 %), чем средняя доля выведения пломбировочного материала за верхушку корня зуба (8,7 %).
Таблица 6 – Зависимость между количеством ошибок подготовки к эндодонтическому
лечению моляров и количеством ошибок уровня заполнения пломбировочным
материалом корневых каналов
Вид ошибки
Доступ без учета кривизны
корневых каналов
Создание доступа к корневым
каналам на ширину меньшую
полости зуба
Недостаточное расширение
корневых каналов
Недораскрытие устьев корневых
каналов за счет навесов
Количество, выявленных
ошибок
Недопломбирование корневого
канала
Абс.
Отн. (%)
Выведение пломбировочного материала за
верхушку корня зуба
Абс.
Отн. (%)
220
164
74,5
18
8,2
66
43
65,2
11
16,7
339
196
57,8
21
6,2
239
115
48,1
9
3,8
Таким образом, ошибка, допущенная при выполнении эндодонтических
процедур на любом из начальных этапов, способствует появлению новых погрешностей на следующих этапах лечения.
Данные, демонстрирующие зависимость между качеством эндодонтического лечения и степенью кривизны корневых каналов в молярах, приведены в
26
таблице 7. В частности, установлено, что увеличение угла изгиба корневых каналов моляров приводит к возрастанию числа неудовлетворительных результатов их пломбирования. Результаты исследования показали, что в 55,36% изученных корневых каналов моляров были выявлены ошибки их обтурации.
Таблица 7 – Оценка влияния степени кривизны корневых каналов на качество
их обтурации*
Диапазон угла Средняя величина из- Общее количество Число корневых каналов,
изгиба корневых гиба корневых канаисследованных
в которых выявлены
каналов, (градус) лов, (градус), М ± m корневых каналов ошибки обтурации, абс. (%)
0–10
1,15 ± 0,54
310
88 (28,38)
11–20
15,51 ± 2,93
296
147 (45,27)
21–30
29,32 ± 3,12
213
125 (58,68)
31–40
33,88 ± 2,97
202
166 (82,18)
41–50
45,16 ± 6,44
98
79 (80,61)
51–60
52,87 ± 4,29
39
34 (87,17)
более 60
61,09 ± 11,24
7
6 (85,71)
Всего
1165
645 (55,36)
* – по методике Ю.А. Винниченко и Н.А. Рабухиной
Наименьшая доля неудовлетворительных результатов эндодонтического
лечения приходится на подгруппу корневых каналов с диапазоном угла изгиба
от 0 до 10° (28,38 % случаев). Средняя величина изгиба корневых каналов, вошедших в эту подгруппу, составляет 1,15 ± 0,54°, т.е. подавляющее большинство этих каналов были почти прямыми. С увеличением угла изгиба всего на
10° доля неудовлетворительно запломбированных корневых каналов моляров
возрастает до 45,27 %. Резкое увеличение доли (82,18 %) недопломбированных
корневых каналов приходится на подгруппу корневых каналов с величиной изгиба от 31 до 40°. У моляров, которые имели угол изгиба корневых каналов
более 40°, зафиксирован 82,63 % результат неудовлетворительного эндодонтического лечения (r = 0,455; р < 0,05).
Наряду с величиной угла изгиба корневого канала большое значение для
успешного эндодонтического лечения имеет и место его изгиба. Полученные данные, представленные в таблице 8, свидетельствуют о том, что наибольший процент некачественного эндодонтического лечения относится к корневым каналам
моляров, у которых искривление начинается в его нижней трети (92,30 %).
Эти сведения несколько отличаются от данных, полученных другими авторами, в частности, проф. Ю.И. Винниченко и Н.А. Рабухиной (1987), которые
в аналогичном исследовании установили, что наибольший процент некачественного эндодонтического лечения относится к корневым каналам моляров, у
которых искривление начинается в его верхней трети.
Данные расхождения, на наш взгляд, имеют принципиальное значение, поскольку наглядно иллюстрируют современные возможности эндодонтической
техники инструментальной обработки корневого канала по сравнению с техникой
30-летней давности. Вместе с этим серьезно настораживает большое количество
недопломбированных корневых каналов без искривления – 16,45 % случаев.
27
Таблица 8 – Оценка влияния локализации места изгиба корневого канала на качество
его обтурации*
Место изгиба
корневого канала
Верхняя треть
Средняя треть
Нижняя треть
Без искривления
Всего
Общее количество
исследованных
корневых каналов
338
205
312
310
1165
Количество недопломбированных
корневых каналов, абс. (%)
105 (31,06)
119 (58,05)
288 (92,30)
51 (16,45)
563 (48,33)
* – по методике Ю.А. Винниченко и Н.А. Рабухиной
Корреляционный анализ, проведенный с целью установления достоверной связи между уровнем начала искривления корневого канала, с одной стороны, и качеством его пломбирования, с другой, выявил положительную зависимость между этими признаками (r = 0,516; р < 0,05). Нижняя часть корневых
каналов моляров является наиболее опасным участком для возникновения
ошибки эндодонтического лечения.
Таким образом, на основании полученных результатов мы предлагаем модернизировать существующую классификацию степени изгиба корневых каналов
по данным рентгенологического исследования (Schneider S., 1971), создав рабочую классификацию, и разделить изогнутые корневые каналы моляров по степени
сложности выполнения в них инструментальной обработки на четыре группы:
1) доступные корневые каналы (угол изгиба от 0 до 10°);
2) относительно доступные корневые каналы (угол изгиба от 11 до 25°);
3) труднодоступные корневые каналы (угол изгиба от 26 до 50°);
4) недоступные корневые каналы (угол изгиба более 50°).
Как показали результаты проведенного исследования, для лечения заболеваний пульпы в молярах, имеющих труднодоступные (угол изгиба от 26 до 50°) и
недоступные (угол изгиба более 50°) для инструментальной обработки корневые
каналы, необходимо применять метод витальной ампутации, а при девитализации – мумифицирующие пасты. В случае лечения хронического периодонтита
следует использовать хирургические методы. Альтернативой вышеперечисленным методам может быть использование при лечении пульпитов и периодонтитов
специальных паст, разработка рецептуры которых освещена выше.
Для оценки объема апикального препарирования и выбора адекватных инструментов для его осуществления было проведено измерение толщины стенок
корневых каналов премоляров и моляров нижней челюсти. Как показали проведенные исследования, стенки корневых каналов изученных премоляров и моляров
достоверно тоньше по направлению к верхушке корня, особенно в возрастных
группах 25–34 и 35–44 лет, по сравнению с зубами в старших возрастных группах
(р < 0,05). При расширении корневых каналов нижних премоляров и моляров следует учитывать слабость мезиальной и дистальной стенок, особенно в средней
трети и верхушечной части их корней. Исключение представляют мезиальные
корни 36 и 46 зубов, у которых стенки канала в медиодистальном направлении
28
толще, чем в вестибуло-оральном (р < 0,05). Особенность строения стенок корневых каналов, а именно их толщина, существенно уменьшает возможность механического расширения каналов в данном направлении.
В опытах in vitro изучена форма апикальной части корневых каналов моляров. С этой целью определяли форму апикального отверстия и поперечного
распила корневых каналов зубов на расстоянии в 1 и 2 мм от верхушки корня.
Сложность обработки верхушечной части корневого канала обусловлена
прежде всего анатомическими особенностями вышеупомянутого участка. Нами
проведено исследование формы верхушечного отверстия и формы корневого канала на поперечном распиле корней 101 моляра верхней и нижней челюстей (55
моляров верхней челюсти – 165 корней и 46 моляров нижней челюсти – 92 корня).
Зубы удалены по медицинским показаниям, их очищали и дезинфицировали, после чего подвергали рентгенологическому исследованию. Для определения топографии верхушечного отверстия в зубах создавали эндодонтический доступ и
осуществляли первичное прохождение К-файлом № 6 или № 10. Верхушки корней исследуемых зубов окрашивали 2 % водным раствором метиленового синего
и изучали под микроскопом при различном увеличении. Принимая во внимание
большое количество индивидуальных особенностей формы верхушечного отверстия, мы разделили их на три основные группы: зубы с верхушечным отверстием
округлой формы, овальной и смешанной – к этой группе отнесли корни, верхушечные отверстия которых не имели определенной геометрической формы.
После микроскопического анализа формы верхушечного отверстия в исследуемых образцах производили два распила на расстоянии 1 мм и 2 мм от
апекса перпендикулярно к воображаемому вектору корневого канала. После
дополнительного окрашивания 2% раствором метиленового синего полученные
плоскости поперечных распилов также изучали под микроскопом. Геометрические формы просвета корневых каналов на поперечных распилах также разделили на округлые, овальные и смешанные (таблица 9).
Таблица 9 – Распределение корневых каналов моляров верхней (А, n = 165) и нижней
(Б, n = 92) челюстей по геометрической форме апикального отверстия,
а также просвета каналов на поперечных распилах корней зубов
(абсолютное количество, %)
Форма корневых каналов
Исследованный участок
корневого канала
Верхушка корня
(апикальное отверстие)
На расстоянии 1 мм
от верхушки корня
На расстоянии 2 мм
от верхушки корня
А
Б
А
Б
А
Б
округлая
овальная
103 (62,4 %)
62 (67,4 %)
94 (56,9 %)
59 (64,1 %)
92 (55,7 %)
55 (59,8 %)
35 (21,2 %)
18 (19,6 %)
55 (33,4 %)
20 (21,7 %)
59 (35,7 %)
22 (23,9 %)
смешанная
(неопределенная)
27 (16,4 %)
12 (13,0 %)
16 (9,7 %)
13 (14,2 %)
14 (8,5 %)
15 (16,3 %)
Статистический анализ полученных данных подтвердил наличие статистически значимого различия между ними (р < 0,05 для моляров верхней челюсти и р < 0,05 для моляров нижней челюсти).
29
Таким образом, среди изученных в лабораторных условиях анатомических образцах корневые каналы моляров верхней и нижней челюсти в апикальной части имели преимущественно округлую форму (58,38 % образцов корней
моляров верхней челюсти и 63,04 % – нижней челюсти).
Статистически значимого различия между количеством корневых каналов
овальной и смешанной формы на разном расстоянии от верхушки корня на поперечных распилах не выявлено (для моляров верхней и нижней челюсти, р > 0,05).
В 41,62 % корневых каналов верхней челюсти и в 36,96 % корневых каналов нижней челюсти апикальная часть имела овальную или неправильную геометрическую форму, различия достоверны (р < 0,05). В то же время выявлено статистически значимое различие между формами поперечных распилов и формой апикального отверстия (р < 0,01 для зубов верхней челюсти и р < 0,05 для зубов нижней
челюсти).
Таким образом, частота встречаемости округлой формы корневого канала в
апикальной части достоверно уменьшается от верхушки к срединной части
(р < 0,05). Полученные данные свидетельствуют о неоднозначности формы апикальной трети корневого канала и имеют важное клиническое значение для определения объема апикального препарирования.
Наличие овальной или смешанной формы корневого канала на поперечном распиле апикальной части создает естественные условия, которые затрудняют его препарирование. Адекватное препарирование достигается путем формирования конусообразной формы корневого канала. Это имеет значение при
создании оптимальных условий для адекватной медикаментозной обработки,
ретенции и обтурации канала пломбировочным материалом.
В свете полученных данных особенно актуальным является вопрос о том,
как проводить инструментальную обработку корневого канала и особенно – его
апикальную треть. В случае использования ручной техники с применением
классических инструментов ISO диаметр апикального препарирования не должен превышать размеры 25–30. Такой размер позволяет создать апикальный
упор без избыточного удаления дентина, избежать перфорации и вывода эндогерметика за границы верхушки корня зуба. В случае использования современных вращающихся конусных NiTi инструментов оптимальным с точки зрения
получения необходимой конусной формы и условий ретенции пломбировочного материала является использования единой системы как вращающихся
(Protaper и WaveOneTM (Dentsply-Maillifer)), так и ручных никель-титановых
инструментов. Объем препарирования апикальной части канала определяется
путем калибрования диаметра верхушки, достигнутой благодаря использованию формирующих инструментов. При наличии корневых каналов с широкой
верхушкой мы рекомендуем предварительное закрытие верхушки стеклоиономерными цементами или Pro Root, MTA.
На основании проведенного исследования нами сделано заключение о
том, что учет индивидуальных особенностей анатомического строения корневых каналов, расширение арсенала эндодонтического инструментария, а также
повышение его режущей эффективности, использование NiTi-инструментов,
эндодонтического наконечника, ультразвуковой обработки вместе с обильной
ирригацией корневых каналов медикаментозными средствами смогут обеспечить более высокий уровень качества инструментальной обработки.
30
Сохранение естественной конусообразной формы канала возможно лишь
при условии адекватного устьевого расширения и создания оптимального диаметра апикального препарирования. Именно поэтому мы рекомендуем индивидуализировать подход к определению объема апикального препарирования. Это
достигается путем исходного и конечного калибрования диаметра апикального
отверстия с использованием комбинации рентгенологического, инструментального и электрометрического метода.
Рентгенологическое изображение значительно помогает практическому
врачу при определении особенностей анатомии зуба: оно позволяет визуализировать наличие дополнительных корней, каналов, сужений, изгибов, но может
дать ошибочные данные в случае определения размеров зуба вследствие погрешностей проекции трехмерного изображения предмета на двухмерную
плоскость и наличия анатомической маскировки (наложения исследуемых объектов). Путем клинических исследований изучена точность измерения рабочей
длины корневых каналов зубов с использованием уже хорошо известных методов – электрометрического и рентгенологического.
Установлено, что показатель рабочей длины корневого канала зуба, определенный с помощью апекслокаторов в 61,2 % случаев совпадал с данными,
полученными при использовании рентгенологического метода.
В 34,4 % случаев рабочая длина корневого канала зуба, измеренная электрометрическим способом отличалась от данных рентгенологического измерения на длину до 1 мм, а в 4,4 % случаев – более чем на 2 мм. Анализ полученных данных, проведенный с использованием статистических методов, не показал значимого различия между совпавшими значениями и значениями, которые
различались менее, чем на 2 мм (t = 0,22, р > 0,05). Зафиксировано статистически значимое различие между результатами, указанными выше, и теми, которые различались более, чем на 2 мм (t = 3,12; р < 0,05).
Таким образом, использование рентгенографического и электрометрического методов позволяет статистически достоверно определить рабочую длину
корневого канала зуба с точностью до 1 мм в 95,6 ± 0,45 % случаев (р < 0,05).
Для повышения эффективности эндодонтического лечения необходим
комплексный подход, реализацию которого следует начинать с более широкого
внедрения инструментального метода определения рабочей длины корневых
каналов зубов.
Результатами наших исследований доказано, что использование вышеперечисленных методов (рентгенологический, инструментальный, электрометрический) в комбинации, а также учет погрешностей данных апекслокаторов различных фирм-производителей позволит повысить точность определения рабочей
длины и, безусловно, станет одним из способов предупреждения осложнений.
Полученные результаты подчеркивают практическую значимость проведенных нами изысканий по разработке комплекса мер по предотвращению попадания корневого герметика за пределы корневого канала, что нашло отражение в
практических рекомендациях для врачей-стоматологов в виде алгоритма – основы
ориентационных действий (ООД).
Комплекс ООД является наиболее эффективным способом профилактики
ошибок эндодонтического лечения, таких как выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал и верхнечелюстной синус. Возникающие при
31
данных ошибках осложнения – неврит нижнего альвеолярного нерва и одонтогенный верхнечелюстной синусит – требуют оперативного вмешательства и
длительной реабилитации больных, что подчеркивает важность профилактики
возникновения данных ошибок.
В клинической части настоящего исследования проводили лечение и обследование больных на базе кафедры терапевтической стоматологии и стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России. Всего пролечено
254 больных, сформированы 2 группы, основная – 198 больных и контрольная –
56 больных. Лечение больных в основной группе осуществлялось по следующим
диагнозам: пульпит – 54 (27,3 %), периодонтит – 98 (49,5 %), деструктивная форма хронического периодонтита – 46 (23,2 %). В контрольной группе распределение больных по диагнозу следующее: пульпит – 16 (28,5 %), периодонтит –
26 (46,4 %), деструктивная форма хронического периодонтита – 14 (25,1 %).
Оценка эффективности эндодонтического лечения пульпита после пломбирования корневых каналов зубов с использованием МПКК-1.
Лечение больных в основной группе с диагнозом пульпит (K04.0, K04.1,
K04.2) с пломбированием корневых каналов зубов МПКК-1 осуществлялось у
54 пациентов (27,3 %), из них 25 мужчин (46,3 %) и 29 женщин (53,7 %) в возрастных группах от 18 до 65 лет. В процессе лечения всего обтурированы корневые каналы у 76 зубов разных групп, из них 43 на верхней челюсти и 33 – на
нижней. За время клинической работы всего запломбировано 176 корневых каналов зубов с различным углом кривизны. В контрольной группе распределение больных следующее: 11 мужчин (68,7 %) и 5 женщин (31, 3 %). Всего 16
больных (28,5 %) от общего числа пациентов контрольной группы. Эндодонтически было пролечено 22 зуба с применением традиционных материалов для
пломбирования корневых каналов зубов: препараты на основе оксида цинка,
эвгенола и эпоксидных смол («Эндометазон» или «АН-Plus»). Распределение
пролеченных зубов по группам было следующее: 14 зубов верхней челюсти и 8
зубов нижней. В процессе лечения пациентов запломбировано 65 корневых каналов зубов с различным углом кривизны корня зуба (рисунок 19).
Рисунок 19 – Распределение корневых каналов по степени изгиба корня, (%):
А – основная группа; Б – контрольная группа
Оценка лечения проводилась по следующим критериям: качество пломбирования корневых каналов, наличие или отсутствие признаков воспаления в
32
области конкретного зуба (болезненной перкуссии, отека, гиперемии) и наличие или отсутствие изменений в периапикальных тканях.
Четверо пациентов (25 %) из контрольной группы на 2–3 день после эндодонтического лечения предъявляли жалобы на боли ноющего характера в области запломбированного зуба, усиливающиеся при накусывании. На рентгенограмме одного из пациентов наблюдался выход пломбировочного материала за
пределы корневого канала. В течение 3–5 дней у одного пациента после назначения физиотерапии эти явления стихли, трем больным потребовалось повторное эндодонтическое лечение. Пациенты основной группы в ближайшие сроки
после лечения жалоб не предъявляли. В отдаленные сроки (6 и 12 месяцев) после лечения все больные, явившиеся на контрольный осмотр, жалоб не предъявляли. Клинически определялась безболезненная реакция на перкуссию, отсутствовала сглаженность переходной складки. На контрольных рентгенограммах изменений в периапикальных тканях не наблюдалось (рисунок 20).
Рисунок 20 – Рентгенограмма 4.6 зуба: А – до лечения; Б – после лечения; В – через 1 год
после проведенного лечения и пломбирования корневых каналов.
Патологические изменения в периапикальных тканях отсутствуют
Разработанная паста отличается от аналогов противовоспалительными,
антисептическими, рентгеноконтрастными свойствами, позволяющими эффективно использовать ее при лечении пульпита.
Оценка эффективности эндодонтического лечения периодонтита после
пломбирования корневых каналов зубов с использованием МПКК-2. При лечении периодонтита использовали разработанную пасту у 98 пациентов (49,5 %)
основной группы, из них 67 мужчин (68,4 %) и 31 женщина (31,6 %). Возраст
пациентов колебался от 18 лет до 65 лет. Всего эндодонтически было пролечено 126 зубов, из них 79 на верхней челюсти и 47 – на нижней. В процессе клинической работы запломбирован 371 корневой канал с различным углом кривизны корня зуба.
В контрольной группе, где использовали традиционно применяемые материалы для пломбирования корневых каналов зубов – препараты на основе оксида цинка, эвгенола и эпоксидных смол («Эндометазон» или «АН-Plus»), пролечено 26 больных (46,4 %) с периодонтитом: 17 мужчин (65,4 %) и 9 женщин
(34,6 %). Возраст пациентов колебался от 18 лет до 65 лет. В процессе лечения
пациентов были запломбированы корневые каналы 62 зубов разных групп, из
33
них 34 на верхней челюсти и 28 – на нижней. Всего пролечено186 корневых
каналов с различным углом кривизны корня зуба (рисунок 21).
Рисунок 21 – Распределение корневых каналов по степени изгиба корня, (%):
А – основная группа; Б – контрольная группа
Разработанную пасту готовили ex tempore на предметном стекле непосредственно перед использованием. Компоненты замешивали на ваготиле до
получения однородной пасты светло коричневого цвета. Паста имела приятный
запах лаванды.
Оценка лечения проводилась по следующим критериям: качество пломбирования корневых каналов, наличие или отсутствие симптомов воспаления
(боли, отека) в челюстно-лицевой области, наличие или отсутствие признаков
воспаления в области конкретного зуба (болезненной перкуссии, отека, гиперемии, подвижности, свища на десне) и наличие или отсутствие изменений в периапикальных тканях.
Анализ результатов лечения показал, что у 6 (23,1 %) больных контрольной группы наблюдалась реакция на введение пломбировочного материала. У
этих пациентов была отмечена боль в области запломбированного зуба при
накусывании, а у двух из них — сглаженность переходной складки, гиперемия,
местное повышение температуры. В течение 3–5 дней у двух пациентов после
назначения противовоспалительной терапии эти явления стихли, четырем
больным потребовалось повторное эндодонтическое лечение.
При применении разработанного материала в основной группе боль при
накусывании в ближайшие дни после пломбирования отмечали 4 (4,1 %) пациента и лишь у одного пациента (1,02 %) наблюдались признаки воспалительной реакции – сглаженность переходной складки и местное повышение температуры. Но эти явления купировались в течение 3–5 суток самостоятельно или
при помощи физиотерапии.
Через 6 и 12 месяцев после лечения все больные, явившиеся на контрольный осмотр, жалоб не предъявляли. Клинически определялась безболезненная
реакция на перкуссию, отсутствовала сглаженность переходной складки. На
контрольных рентгенограммах изменения в периапикальных тканях не наблюдались (рисунок 22).
Разработанная паста отличается от аналогов антисептическим, противовоспалительным и репаративным действием на ткани периодонта, при этом она рентгеноконтрастна и нетоксична, даже при ошибках пломбирования, попав в сопредельные анатомо-топографические области, она не оказывает токсического
34
А
Б
В
Рисунок 22 – Рентгенологические исследования 4.6 зуба: А – до лечения;
Б – после перепломбирования корневых каналов 4.6 зуба МПКК-2;
В – томограмма через 12 месяцев
действия на слизистую оболочку верхнечелюстного синуса и ткани сосудистонервного пучка нижней челюсти (по данным экспериментального исследования).
Данные свойства разработанной пасты позволяют эффективно использовать ее
при лечении периодонтита, что подтверждено клиническими данными.
Оценка рентгенологических изменений в периапикальных тканях после
пломбирования корневых каналов зубов с использованием МПКК-3.
В основной группе пролечено 46 больных (23,2 %) с деструктивными
формами хронического периодонтита, из них 28 мужчин (60,9 %) и 18 женщин
(39,1 %) в возрастных группах от 18 до 65 лет, у которых эндодонтически пролечено 86 зубов, из них 48 на верхней челюсти и 38 – на нижней. В процессе
лечения периодонтита запломбировано 258 корневых каналов (109 на нижней
челюсти и 149 на верхней челюсти) зубов, имеющх различный угол кривизны
корня зуба. В контрольной группе пролечено 14 больных (25,1 %) с деструктивными формами хронического периодонтита: 9 мужчин (64,3 %) и 5 женщин
(35,7 %), у которых запломбированы корневые каналы 42 зубов, из них 30 на
верхней челюсти и 12 – на нижней. Всего пролечено 116 (33 на нижней челюсти и 83 на верхней челюсти) корневых каналов зубов с различным углом кривизны корня зуба (рисунок 23).
Рисунок 23 – Распределение корневых каналов по степени изгиба корня, (%):
А – основная группа, Б – контрольная группа
35
Для лечения больных в основной группе использовали разработанную и
запатентованную лечебную пасту, которую готовили ex tempore непосредственно перед использованием по оригинальной рецептуре. Для лечения больных в контрольной группе использовали традиционно применяемые материалы
для пломбирования корневых каналов зубов – препараты на основе оксида цинка, эвгенола и эпоксидных смол («Эндометазон» или «АН-Plus»).
Метод пломбирования в основной и контрольной группах одинаковый –
пломбирование корневых каналов холодной гуттаперчей методом латеральной
(боковой) конденсации.
Состояние периапикальных тканей альвеолярной части нижней челюсти и
альвеолярного отростка верхней челюсти оценивали рентгенологически через 3, 6
и 12 месяцев. Оценивались два основных параметра: ширина периодонтальной
щели (в мм) и плотность костной ткани по шкале Хаунсфилда (в условных ЕД).
В результате проведенных рентгенологических исследований на нижней
челюсти получены следующие данные (таблица 10).
Таблица 10 – Ширина периодонтальной щели в проекции очага деструкции при
деструктивных формах хронического периодонтита на нижней челюсти
в различные сроки наблюдения, мм (M ± m)
Срок наблюдения
3 месяца
6 месяцев
12 месяцев
Группы наблюдения
(n – количество запломбированных корневых каналов)
Основная, n = 109
Контрольная, n = 33
0,64 ± 0,11*
1,18 ± 0,24
0,51 ± 0,31*
1,29 ± 0,16
0,47 ± 0,19*
2,03 ± 0,59
Примечание: * – различия статистически достоверны по сравнению с контрольной группой
(р < 0,01), критерий Манна-Уитни
В результате проведенных рентгенологических исследований на верхней
челюсти получены следующие данные (таблица 11).
Таблица 11 – Ширина периодонтальной щели в проекции очага деструкции при
деструктивных формах хронического периодонтита на верхней челюсти
в различные сроки наблюдения, мм (M ± m)
Срок
наблюдения
3 месяца
6 месяцев
12 месяцев
Группы наблюдения (n – количество запломбированных корневых каналов)
Основная, n = 149
Контрольная, n = 83
0,76 ± 0,13*
1,42 ± 0,06
0,62 ± 0,34*
1,66 ± 0,42
0,25 ± 0,27*
2,43 ± 0,23
Примечание: * – различия статистически достоверны по сравнению с контрольной группой
(р < 0,01), критерий Манна-Уитни
При анализе второго важнейшего показателя эффективности проведенного
лечения – степени регенерации костной ткани в области очага ее деструкции качественную оценку плотности костной ткани производили по шкале Хаунсфилда.
Рентгенологическая картина в области периапикальных тканей, окружающих корни пролеченного зуба на нижней челюсти, имела ряд сходных признаков:
костная ткань имела более компактную, спрессованную мелкопетлистую структуру в сравнении с участками кости альвеолярного отростка верхней челюсти.
36
В контрольной группе плотность костной ткани нижней челюсти по
Хаунсфилду через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после пломбирования корневых каналов составляла от 318 до 750 ЕД. В основной группе в эти же сроки плотность костной ткани составила в среднем от 369 до 945 ЕД (р < 0,05). Полученные данные плотности костной ткани в основной группе коррелируют с данными плотности костной ткани в контрольной группе (rs = 1) (таблица 12).
Таблица 12 – Средние значения плотности (в ЕД по шкале Хаунсфилда) костной ткани
в основной и контрольной группах пациентов в проекции очага деструкции
при деструктивных формах хронического периодонтита у зубов нижней
челюсти в различные сроки наблюдения, (M ± m)
Срок наблюдения
3 месяца
6 месяцев
12 месяцев
18 месяцев
24 месяца
Плотность периапикальных тканей в группах наблюдения
(n – количество запломбированных корневых каналов)
Основная группа, n = 109
Контрольная группа, n = 33
369 ± 18*
318 ± 11
521 ± 29*
379 ± 48
865 ± 35*
545 ± 22
905 ± 38*
688 ± 34
945 ± 55*
750 ± 13
Примечание: * – различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой
(р < 0,05)
Рентгенологическая картина в области периапикальных тканей, окружающих корни запломбированных зубов на верхней челюсти также имела ряд
сходных признаков: костная ткань имела более рыхлую, разреженную мелкопетлистую структуру в сравнении с участками кости альвеолярной части нижней челюсти. В контрольной группе плотность костной ткани по Хаунсфилду
через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после эндодонтического лечения составила в
среднем от 275 до 568 ЕД.
В основной группе в эти же сроки плотность костной ткани составила от
324 до 710 ЕД. Согласно полученным данным, прирост плотности костной ткани в основной группе был на 35–40 % больше, чем за аналогичный период в
контрольной группе (р < 0,01). Полученные данные плотности костной ткани в
основной группе коррелируют с данными плотности костной ткани в контрольной группе (rs = 1) (таблица 13).
Таблица 13 – Средние значения плотности (в ЕД по шкале Хаунсфилда) костной ткани
в основной и контрольной группах пациентов в проекции очага деструкции
при деструктивных формах хронического периодонтита у зубов верхней
челюсти в различные сроки наблюдения, (M ± m)
Срок наблюдения
3 месяца
6 месяцев
12 месяцев
18 месяцев
24 месяца
Плотность периапикальных тканей в группах наблюдения
(n – количество запломбированных корневых каналов)
Основная группа, n = 149
Контрольная группа, n = 83
324 ± 20*
275 ± 12
466 ± 21*
328 ± 33
581 ± 19*
415 ± 35
625 ± 45*
505 ± 25
710 ± 28*
568 ± 55
Примечание: * – различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой
(р < 0,01)
37
Первые рентгенологические признаки начала репаративной регенерации
костной ткани в основной группе появлялись к 32,8 ± 0,5 суткам, против
49,7 ± 0,4 суток в контрольной группе (p > 0,05). Выполнение костной тканью
всего дефекта по всему очагу деструкции в основной группе занимала, в среднем, 64,8 ± 0,5, против 98,7 ± 0,3 суток в контрольной группе (p < 0,01).
Кроме этого, согласно объективным показателям качества новообразованной костной ткани, измеренным по шкале Хаунсфилда, к окончанию первого года после пломбирования корневых каналов с использованием МПКК-3 в
основной группе плотность костной ткани в среднем на 57,5 %, а к концу второго – на 48,9 % выше, чем в контрольной группе (p < 0,05).
Результаты рентгенологического исследования, проведенные через 1 год,
показали ликвидацию очага деструкции костной ткани, отсутствие распространения деструктивных изменений в периапикальных тканях, признаков рассасывания пломбировочного материала не выявлено (рисунок 24).
Рисунок 24 – Рентгенограмма 2.2 зуба: А – очаг деструкции костной ткани в области
верхушки корня; Б – после пломбирования корневого канала; В – через 6 месяцев после
пломбирования корневого канала
Полученные данные имеют большое значение при выборе наиболее эффективного материала для пломбирования корневых каналов зубов при деструктивных формах хронического периодонтита.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Как показали результаты проведенного клинико-экспериментального исследования, разработанные пасты для пломбирования корневых каналов при
эндодонтическом лечении зубов отличаются от аналогов высокими противовоспалительными, антисептическими, рентгеноконтрастными и репаративными
свойствами, позволяющими надежно обтурировать корневой канал, купировать
воспаление в периодонте, стимулировать репаративные процессы в периапикальных тканях и эффективно использовать их в стоматологической практике.
Во всех клинических случаях после использования МПКК результат оценивался как положительный, перепломбирования корневых каналов у больных не потребовалось.
Полученные результаты диссертационного исследования обеспечивают
дифференцированный подход к выбору материала для пломбирования корневых
каналов зубов, учитывающий его цитотоксические свойства и возможную реак38
цию периапикальных тканей, слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и сосудисто-нервного пучка нижней челюсти при его случайном выведении за апекс.
С целью профилактики возникновения осложнений эндодонтического лечения на этапе инструментальной обработки корневых каналов необходимо
особое внимание уделять их анатомическому строению и выбору оптимальных
эндодонтических инструментов в зависимости от степени искривления каналов.
На этапе пломбирования корневых каналов большое значение имеет определение их рабочей длины, калибровка апикального отверстия и создание условий
для надежной ретенции пломбировочного материала.
Таким образом, на основании проведенных исследований был разработан
алгоритм выбора оптимального пломбировочного материала, подготовки корневых каналов зубов и их последующей обтурации, применение которого
улучшает качество оказания стоматологической помощи.
ВЫВОДЫ
1. Разработаны и научно обоснованы рецептуры материалов для пломбирования корневых каналов (МПКК) зубов, включающие в качестве действующих веществ: в МПКК-1 – глюкозоамина гидрохлорид, эфирные масла шалфея
лекарственного и цветков липы; в МПКК-2 – коллаген, метилурацил, висмута
субнитрат и водный раствор полиметилен-метакрезолсульфоновой кислоты
(ваготил). Доказано, что данные материалы обладают высокой лечебной эффективностью и способствуют снижению количества осложнений эндодонтического лечения, что позволяет применять МПКК-1 при лечении пульпитов, МПКК-2
при лечении периодонтитов.
2. В результате экспериментальных исследований установлено, что сочетанное терапевтическое действие компонентов МПКК-3 – цеталкония хлорида,
холина салицилата, хондроитин сульфата и деминерализованной аллогенной
костной муки – ускоряет процессы регенерации в периапикальных тканях, а
сам пломбировочный материал проявляет противовоспалительные свойства и
антимикробную активность. Это определяет целесообразность использования
МПКК-3 при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.
3. Результаты проведенных исследований показали, что разработанные
материалы для пломбирования корневых каналов не обладают токсическим
эффектом, отличающимся от эффекта в контрольной группе, что подтверждается результатами изучения изменений показателей прироста массы экспериментальных животных, относительной массы слюнных желез, морфологическими и
биохимическими исследованиями периферической крови животных при введении исследуемых материалов в желудок.
4. Установлено, что наиболее высокая точность (95,6 ± 0,45 %) определения рабочей длины корневого канала достигается комбинацией применения инструментального, рентгенологического и электрометрического методов. Доказано, что с помощью исходного и конечного калибрования диаметра апикального отверстия достигается сохранение естественной конусообразной формы
корневого канала.
5. Увеличение кривизны корневых каналов моляров более чем на 25° как
в щечно-язычном, так и в медиодистальном направлениях затрудняет проведе39
ние их качественной инструментальной обработки. Корреляционный анализ
выявил положительную зависимость между уровнем начала искривления корневого канала и качеством его пломбирования (r = 0,516; р < 0,05). Нижняя
часть корневых каналов моляров является наиболее опасным участком для возникновения осложнений эндодонтического лечения в виде перфорации (при
инструментальной обработке) или недостаточно эффективной их обтурации
пломбировочным материалом.
6. В случае выхода пломбировочных материалов за верхушку корневого канала и их контакта с периапикальными тканями и слизистой оболочкой верхнечелюстного синуса установлены незначительные воспалительно-альтеративные изменения в исследуемых тканевых субстратах. Исключение составляет МПКК-3,
при попадании которого в верхнечелюстной синус подопытного животного значимых патоморфологических изменений в тканях не происходит.
7. Установлено, что при контакте разработанных пломбировочных материалов с тканями сосудисто-нервного пучка нижней челюсти развитие патологических изменений зависит не столько от химического состава материала, сколько от
длительности его нахождения в нижнечелюстном канале и степени компрессионного воздействия. Наименее выражен повреждающий эффект при проникновении
в нижнечелюстной канал экспериментального животного у МПКК-3, что объясняется его физико-техническими характеристиками, в частности, повышенной текучестью и более длительным сроком полимеризации, что значительно уменьшает
риск компрессионной травмы нижнечелюстного нерва.
8. На основании результатов проведенных клинико-экспериментальных исследований разработан алгоритм действий врача-стоматолога по профилактике
осложнений при пломбировании корневых каналов зубов, включающий выбор
наиболее оптимального пломбировочного материала с учетом его свойств и диагноза заболевания, качественное определение рабочей длины корневого канала с
его полноценной инструментальной обработкой с формированием апикального
упора и последовательной конусности, эффективную обтурацию и ретенцию
пломбировочного материала в пределах внутриканального пространства.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для лечения заболеваний пульпы и периодонта в молярах, имеющих
труднодоступные (угол изгиба от 26 до 50°) и недоступные (угол изгиба более
50°) для инструментальной обработки корневые каналы, рекомендуется применять разработанные пломбировочные средства (паста для пломбирования корневых каналов зубов при лечении пульпита (патент РФ на изобретение
№ 2546003), паста для пломбирования корневых каналов зубов при лечении периодонтита (патент РФ на изобретение № 2545761), материал для пломбирования корневых каналов зубов при лечении деструктивных форм хронического
периодонтита (патент РФ на изобретение № 2569762).
2. Для повышения точности определения рабочей длины корневого канала зуба с целью предупреждения осложнений в виде попадания пломбировочного материала за пределы корневого канала рекомендуется комбинированное
использование рентгенологического, инструментального и электрометрического метода с учетом погрешностей данных апекслокаторов различных фирмпроизводителей.
40
3. При определении объема апикального препарирования рекомендуется
учитывать не только особенности анатомического строения корневого канала,
определяемые по плоскости, перпендикулярной к его продольной оси и по
длине. Глубину препарирования корневых каналов рекомендуется определять
исходя из объективных данных об их длине.
4. В соответствии с предложенным алгоритмом для обеспечения наиболее
высокого уровня качества инструментальной обработки корневых каналов рекомендуется учитывать индивидуальные особенности в вариабельности строения их
эндодонтического пространства. При инструментальной обработке корневых каналов рекомендуется использовать необходимый арсенал эндодонтического инструментария, эндодонтические наконечники и ультразвуковую обработку вместе с обильной ирригацией корневых каналов медикаментозными средствами.
5. Во время инструментальной обработки корневых каналов моляров с
искривлением корней особое внимание рекомендуется уделять подготовке
средней и апикальной трети щечных и язычных/небных поверхностей.
6. Рекомендуется использовать разработанный алгоритм выбора оптимального пломбировочного материала, подготовки корневых каналов зубов и
их последующей обтурации, как последовательность 6 шагов, являющихся целесообразными при эндодонтическом лечении:
– комбинированный рентгенологический, инструментальный и электрометрический контроль на всех этапах препарирования корневого канала;
– сохранение естественной конусообразной формы корневого канала с
адекватным клинической ситуации (искривление корней) устьевым расширением
и созданием оптимального диаметра апикального отверстия и апикального уступа
(для предотвращения выведения пломбировочного материала за верхушку);
– рентгенологический контроль обтурации корневого канала после его
пломбирования;
– использование стоматологических материалов для пломбирования корневых каналов зубов, которые даже при попадании в верхнечелюстной синус и
нижнечелюстной канал не вызовут значимого повреждающего действия на ткани указанных анатомических образований (препараты на основе гидроокиси
кальция, МПКК-1, МПКК-2, МПКК-3);
– при искривлении корня, препятствующем полноценной обтурации корневого канала, использовать хирургические методы лечения, включая его
пломбирование до места критического изгиба, резекцию верхушки и ретроградное пломбирование стеклоиономерным цементом;
– диспансерное наблюдение за больными после проведенного эндодонтического лечения с выполнением обзорного рентгенологического исследования 1 раз в год.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Перспективы дальнейшей разработки темы диссертации лежат в плоскости расширения возможностей терапевтической стоматологии при решении
важных задач, имеющих как прикладной, так и фундаментальный характер. В
практическом плане открываются перспективы для импортозамещения в
41
наиболее востребованной отрасли современной стоматологии – эндодонтии в
основном за счет внедрения новых эффективных материалов для пломбирования корневых каналов зубов – самой массовой манипуляции при лечении заболеваний пульпы и периодонта зубов. В научном плане особый интерес представляет возможность дальнейшего исследования комплекса патофизиологических механизмов компенсаторно-приспособительных реакций организма при
различных патологических состояниях зубочелюстной системы.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Арутюнов, А.В. Способ лечения хронического периодонтита с труднопроходимыми корневыми каналами / А.В. Арутюнов // Сборник научных трудов
по итогам ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии». – Ставрополь, 2012. – С. 55–58.
2. Арутюнов, А.В. Анализ эффективности различных видов хирургических вмешательств при лечении больных с одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус /
А.В. Арутюнов // Сборник научных трудов по итогам межвузовской ежегодной
заочной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины». – Екатеринбург, 2014. – С. 202–204.
3. Арутюнов, А.В. Анкетирование врачей-стоматологов для определения
уровня практических навыков эндодонтического лечения, прогнозирований
возможных осложнений и разработки мер по их профилактике / А.В. Арутюнов //
Сборник научных трудов по итогам межвузовской ежегодной заочной научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы
современной медицины». – Екатеринбург, 2014. – С. 204–206.
4. Арутюнов, А.В. Результаты цитологического исследования отпечатков
периимплантационной зоны у пациентов с различным уровнем гигиены полости рта / А.В. Арутюнов, А.Г. Сирак, Н.Э. Будзинский // Сборник научных трудов по итогам межвузовской ежегодной заочной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины». – Екатеринбург, 2014. – С. 236–238.
5. Арутюнов, А.В. Реакция перидонтальных тканей при контакте с материалами для пломбирования корневых каналов зубов / А.В. Арутюнов, С.В. Сирак,
И.М. Быков, В.И. Старченко // Стоматолог. – 2014. – № 4(15). – С. 40–43.
6. Bykov, I. Prospects for the use of oral fluid for non-invasive diagnosis and
monitoring of metabolic status of somatic pathology / I. Bykov, K. Melkonyan,
A. Arutyunov, N. Bykova, E. Alekseenko, K. Popov, R. Sepiashvili // Allergy,
asthma & immunophysiology: recent advances in understanding and management. –
2015. – P. 143–147.
7. Gubareva, E. EPR spectroscopy for the decellularization process evaluation
of bioengineered intrathoracic organs / E. Gubareva, E. Kuevda, A. Basov,
A. Arutyunov [et all] // Regenerative Medicine. – 2015. – Vol. 10, 07s. – P. 282.
8. Арутюнов, А.В. Лечение деструктивных форм верхушечного периодонтита с использованием разработанной лечебной пасты [Электронный ресурс] / А.В. Арутюнов, С.В. Сирак, А.Б. Ларина // Национальное здоровье. –
2015. – № 3–4. – URL : http://www.national-zdorov.ru/m/products/clinical%20
medicine/gid79/pg0/
42
9. *Григорьянц, Л.А. Хирургическое лечение одонтогенных компрессионных травм нижнего альвеолярного нерва после эндодонтических вмешательств / Л.А. Григорьянц, С.В. Сирак, А.В. Елизаров, И.А. Копылова, А.В. Арутюнов // Эндодонтия Today. – 2013. – № 28–4. – С. 17–22.
10. *Арутюнов, А.В. Анализ факторов, оказывающих повреждающее
действие на нижний альвеолярный нерв при амбулаторных стоматологических
вмешательствах [Электронный ресурс] / А.В. Арутюнов, А.В. Елизаров,
И.А. Копылова, Р.А. Аванесян // Современные проблемы науки и образования. Медицинские науки. – 2013. – № 6. – URL : www.science-education.ru/11311099 (дата обращения: 05.02.2014).
11. Пат. 2476172 Российская Федерация, МПК7 A 61 B 17/00, A 61 K 31/165.
Способ обезболивания переднего отдела твердого неба ротовой полости до
уровня вторых премоляров / О. В. Гуленко, Ю. П. Братчиков, А. С. Мосесова,
В.В. Волобуев, И. К. Севастьянова, А. В. Арутюнов; заявитель и патентообладатель, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России. – 2011152339/14;
заявл. 21.12.2013; опубл. 27.02.2013; Бюл. 6. – 9 с.
12. *Будзинский, Н.Э. Сравнительный анализ эффективности лечения гиперестезии твердых тканей зубов с использованием препаратов на основе соединений фтора и глутаральдегида [Электронный ресурс] / Н.Э. Будзинский,
А.Г. Сирак, А.В. Арутюнов // Современные проблемы науки и образования.
Медицинские науки. – 2014. – № 1. – URL : http://www.scienceeducation.ru/115-11961 (дата обращения: 04.02.2014).
13. *Арутюнов, А.В. Проблемы эндодонтического лечения зубов по данным анкетирования / А.В. Арутюнов // Кубанский научный медицинский
вестник. – 2014. – № 4 (146). – С. 7–11.
14. *Арутюнов, А.В. Патофизиологические изменения тканей сосудистонервного пучка нижней челюсти под воздействием различных материалов для
пломбирования корневых каналов / А.В. Арутюнов // Аллергология и иммунология. – 2014. – Т. 15. – № 3. – С. 226.
15. *Арутюнов, А.В. Морфологическая оценка влияния различных материалов для пломбирования корневых каналов на ткани сосудисто-нервного
пучка нижней челюсти / А.В. Арутюнов, А.В. Елизаров // Кубанский научный
медицинский вестник. – 2014. – № 1 (143). – С. 24–28.
16. *Слетов, А.А. Аппаратный метод лечения переломов нижней челюсти
при бисфосфонатных остеонекрозах / А.А. Слетов, С.В. Сирак, А.В. Арутюнов
[и др.] // Стоматология для всех. – 2014. – № 2. – С. 32–36.
17. *Сирак, С.В. К вопросу о выборе способа хирургического лечения
одонтогенных компрессионных травм нижнего альвеолярного нерва после эндодонтических вмешательств / С.В. Сирак, А.В. Елизаров, И.А. Копылова,
А.В. Арутюнов // Вестник национального медико-хирургического центра
им. Н.И. Пирогова. – 2014. – Т. 9. – № 1. – С. 31–37.
18. *Сирак, С.В. Перфорации верхнечелюстного синуса при удалении зубов и эндодонтических вмешательствах: методы лечения и профилактики /
С.В. Сирак, А.Б. Аккалаев, А.А. Слетов, А.Г. Сирак, Р.С. Зекерьяев, А.В. Арутюнов // Эндодонтия Today. – 2014. – № 2. – С. 45–50.
43
19. **Grimm, W.-D. Рrefabicated 3D allogenic bone block in conjunction with
stem cell-containing subepithelial connective tissue graft for horizontal alveolar bone
augmentation: a case report as proof of clinical study principles / W.-D. Grimm,
M. Ploger, I. Schau, M.A. Vukovic, E.V. Shchetinin, А. B. Akkalaev,
A.V. Arutunov, S.V. Sirak // Medical news of North Сaucasus. – 2014. – V. 9. –
№ 2. – Р. 175–178.
20. **Sirak, S.V. Clinical and morphological substantiation of treatment of
odontogenic cysts of the maxilla / S.V. Sirak, A.V. Arutyunov, E.V. Schetinin,
A.G. Sirak, A.B. Akkalaev // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and
Chemical Sciences. – 2014. – Vol. 5(5). – Р. 682–690.
– URL :
http://www.rjpbcs.com/2014_5.5.html
21. **Sirak, S.V. Surgical treatment of odontogenic injuries of the inferior
alveolar nerve after endodontic surgery / S.V. Sirak, A.V. Arutyunov,
E.V. Schetinin, A.G. Sirak, I.A. Kopylova, R.A Avanesyan // Research Journal of
Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. – 2014. – Vol. 5(5). – P. 673–
681. – URL : http://www.rjpbcs.com/2014_5.5.html
22. *Игнатиади, О.Н. Применение противомикробных средств для обработки и пломбирования корневых каналов зубов при периодонтите / О.Н. Игнатиади, А.В. Арутюнов, А.Г. Сирак, М.К. Демурова // Кубанский научный медицинский вестник. – 2014. – № 6 (148). – С. 33–35.
23. *Сирак, А.Г. Оценка биохимических и гистологических показателей
пульпы интактных зубов в условиях экспериментальной внутрипульпарной гипертермии / А.Г. Сирак, И.М. Быков, С.В. Сирак, А.В. Арутюнов, Л.А. Паразян //
Кубанский научный медицинский вестник. – 2014. – № 6 (148). – С. 80–83.
24. **Сирак, А.Г. Разработка и экспериментальное использование новых
стоматологических материалов для стимулирования репаративного остеогенеза
при лечении деструктивных форм хронического периодонтита / А.Г. Сирак,
Е.В. Щетинин, С.В. Сирак, А.В. Арутюнов, Л.А. Паразян, О.Н. Игнатиади,
Э.А. Дыгов // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2014. – Т. 9. –
№ 4. – С. 332–336.
25. *Будзинский, Н.Э. Исследование состава микрофлоры периапикальных тканей при обострении хронического периодонтита / Н.Э. Будзинский,
О.Н. Игнатиади, А.В. Арутюнов, Э.А. Дыгов // Кубанский научный медицинский вестник. – 2015. – № 1(150). – С. 33–35.
26. **Щетинин, Е.В. Результаты мониторинга потребления противомикробных препаратов в амбулаторной практике / Е.В. Щетинин, С.В. Сирак,
В.А. Батурин, А.Г. Сирак, О.Н. Игнатиади, М.Ю. Вафиади, Г.Г. Петросян,
Л.А. Паразян, Э.А. Дыгов, А.В. Арутюнов // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2015. – Т. 10. – № 1. – С. 80–83.
27. *Арутюнов, А.В. Клинико-экспериментальное обоснование к использованию лечебных паст, содержащих холина салицилат и хондроитин сульфат
для лечения хронического периодонтита / А.В. Арутюнов, С.В. Сирак,
Е.В. Щетинин, Н.И. Быкова // Эндодонтия Today. – 2015. – № 1. – С. 15–18.
28. **Shchetinin, E.V. Pathogenetic aspects of dental pulp pathology /
E.V. Shchetinin, S.V. Sirak, A.B. Khodzhayan, O.V. Dilekova, A.G. Sirak,
M.F. Vafiadi, L.A. Parazyan, A.V. Arutyunov // Medical news of North
Сaucasus. – 2015. – Т. 10. – № 2. – Р. 187–191.
44
29. Пат. 2544543 Российская Федерация, МПК7 A 61 B 17/00, A 61 K 31/165.
Способ лечения неврита нижнего альвеолярного нерва при попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал / С. В. Сирак; А. В. Арутюнов;
И. М. Быков; заявители и патентообладатели Сирак С. В., Арутюнов А. В., Быков И. М., ООО НПО «Полет». - №2013153649/14 (032609) заявл. 03.12.2013;
опубл. 20.03.2015; Бюл. № 8. – 10 с.
30. *Арутюнов, А.В. Электронно–микроскопическая оценка качества инструментальной обработки искривленных корневых каналов моляров /
А.В. Арутюнов // Кубанский научный медицинский вестник. – 2015. – № 4
(153). – С. 18–22.
31. Пат. 2546003 Российская Федерация, МПК7 A 61 B 17/00, A 61 K 31/165.
Паста для пломбирования корневых каналов зубов при лечении пульпита /
С. В. Сирак; А. В. Арутюнов; заявители и патентообладатели Сирак С. В., Арутюнов А. В., ООО НПО «Полет». - №2014120460 (032688) заявл. 20.05.2014;
опубл. 10.04.2015; Бюл. № 10. – 8 с.
32. Пат. 2545761 Российская Федерация, МПК7 A 61 B 17/00, A 61 K 31/165.
Паста для пломбирования корневых каналов зубов при лечении периодонтита / С. В. Сирак; А. В. Арутюнов; заявители и патентообладатели Сирак С. В.,
Арутюнов А. В., ООО НПО «Полет». - №2014120461 (032689) заявл.
20.05.2014; опубл. 10.04.2015; Бюл. № 10. – 7 с.
33. *Арутюнов, А.В. Экспериментальное обоснование использования материала для пломбирования корневых каналов зубов при деструктивных формах периодонтита [Электронный ресурс] / А. В. Арутюнов // Современные
проблемы науки и образования. Медицинские науки. – 2015. – № 5. – URL :
http://www.science-education.ru/128-22556 (дата обращения: 03.11.2015).
34. *Арутюнов, А.В. Морфологические изменения слизистой оболочки
верхнечелюстной пазухи при контакте с материалами для пломбирования корневых каналов зубов / А.В. Арутюнов // Аллергология и иммунология. –
2015. – Т. 16. – № 4. – С. 391–392.
35. Пат. 2569762 Российская Федерация, МПК7 A 61 B 17/00, A 61 K 31/165.
Материал для пломбирования корневых каналов зубов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита / С. В. Сирак; А. В. Арутюнов; заявители и патентообладатели Сирак С. В., Щетинин Е. В., Ходжаян А. Б., ГБОУ
ВПО СтГМУ Минздрава России. – №2015106514 (034779) заявл. 25.02.2015;
опубл. 27.11.2015; Бюл. № 33 – 10 с.
36. **Фирсова, И.В. Морфологический анализ состояния периодонта при
использовании различных видов силеров в эндодонтии / И.В. Фирсова,
Ю.А. Македонова, В.Ф. Михальченко, Д.В. Михальченко, С.В. Поройский,
А.В. Арутюнов // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2015. –
Т. 10. – № 4. – С. 389–393.
37. **Сирак, А.Г. Клинико-морфологическое обоснование применения
комбинированной пасты при биологическом методе лечения пульпита /
А.Г. Сирак, Л.А. Паразян, Е.В. Щетинин, С.В. Сирак, М.Ю. Вафиади, А.В. Арутюнов, А.А. Адамчик // Медицинский вестник Северного Кавказа. –
2015. – Т. 10. – № 4. – С. 384–388.
45
38. **Sirak, S.V. Quality Assessment of the Deviated Molar Root Canals
Tooling / S.V. Sirak, E.V. Shchetinin, A.V. Arutiunov and V.F. Mikhalchenko //
Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. –
2015. – Vol. 6(6). – P. 1820–1824. – URL : http://www.rjpbcs.com/2015_6.6.html
39. *Арутюнов, А.В. Оценка защитных свойств пульпы зубов при пародонтите / А.В. Арутюнов, С.В. Сирак // Российский стоматологический журнал. – 2015. – № 5. – С. 8–10.
40. *Арутюнов, А.В. Разработка и клинико-лабораторная апробация нового материала для пломбирования корневых каналов зубов / А.В. Арутюнов //
Медицинский алфавит. – 2015. – Т. 3. – № 13. – С. 24–27.
41. *Арутюнов, А.В. Лечение деструктивных форм верхушечного периодонтита с использованием биоактивного геля «Коллапан – С» / А.В. Арутюнов,
В.И. Старченко, А.Б. Ларина, О.Н. Игнатиади // Стоматология для всех. –
2015. – № 4. – С.14–17.
42. *Арутюнов, А.В. Разработка и клинико-лабораторная апробация оригинальной пасты для пломбирования корневых каналов зубов при пульпите /
А.В. Арутюнов, С.В. Сирак // Институт стоматологии. – 2015. – № 3(68). –
С. 86–87.
43. *Арутюнов, А.В. Оценка эффективности эндодонтического лечения
периодонтита разработанным материалом для пломбирования корневых каналов на основе коллагена и метилурацила /А.В. Арутюнов, В.И. Старченко //
Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. –
2015. – № 3(55). – С. 30–33.
44. *Арутюнов, А.В. Морфологическая оценка применения разработанной комбинированной лекарственной композиции на репаративные процессы
при экспериментальном пульпите / А.В. Арутюнов, С.В. Сирак // Эндодонтия
today. – 2015. – № 3. – С. 31–34.
45. *Арутюнов, А.В. Исследование реакции биологических тканей верхнечелюстного синуса при контакте с различными материалами для пломбирования корневых каналов зубов (экспериментальное исследование) / А.В. Арутюнов, С.В. Сирак // Вестник Российской военно-медицинской академии. –
2015. – № 4(52). – С. 149–154.
* – работа, опубликована в журнале, включенном в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых
степеней доктора и кандидата наук.
** – работа опубликована в издании, входящем в международные реферативные базы данных и системы цитирования.
46
Список сокращений
ЕД
КК
МПКК
МПКК-1
МПКК-2
МПКК-3
ООД
–
–
–
–
–
–
–
единицы плотности костной ткани по шкале Хаунсфилда;
корневые каналы;
материал для пломбирования корневых каналов зубов;
при лечении пульпита;
при лечении периодонтита;
при лечении деструктивных форм периодонтита;
основы ориентационных действий;
47
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
84
Размер файла
6 244 Кб
Теги
экспериментальной, корневых, зубов, обоснование, выбор, каналов, пломбирования, материалы, клиника
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа