close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ТЕРАПИИ ДВУСТОРОННЕГО КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА....pdf

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ШВАНГИРАДЗЕ
ИРАКЛИЙ АЛЬБЕРТОВИЧ
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ТЕРАПИИ
ДВУСТОРОННЕГО КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА
14.01.23 – Урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2015
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном
учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
заместитель директора по лечебной работе
ФГБУ «НИИ Урологии» Минздрава России
доктор медицинских наук, профессор
.
Официальные оппоненты:
заведующий кафедрой эндоскопической
урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава
России, руководитель урологического центра
ЦКБ №1 ОАО «РЖД»,
доктор медицинских наук, профессор
директор Учебного центра врачебной
практики «Praxi Medica» ГБОУ ВПО Первый
МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава
России, доктор медицинских наук, профессор
Чернышев
Игорь
Владиславович
Теодорович
Олег
Валентинович
Григорьев
Николай
Александрович
Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения Московской области «Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (129110,
г. Москва, ул. Щепкина, 61/2).
Защита состоится «17» ноября 2015 года в 11.00 часов по адресу: 117333,
г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6 на заседании диссертационного совета Д
212.203.01 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва,
ул. Миклухо–Маклая, д. 6).
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского
университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо–Маклая, д. 6).
Автореферат размещен на сайте www.rudn.ru «__»________2015 г.
Автореферат разослан « »
2015 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 212.203.01,
кандидат медицинских наук
Лебедева
Марина
Георгиевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Мочекаменная болезнь – одно из
самых частых заболеваний в повседневной практике уролога. По литературным
данным, её доля составляет до 40% от всех болезней почек (Борисов В.В.,
Дзеранов Н.К., 2011).
Самой сложной формой проявления мочекаменной болезни является
коралловидный нефролитиаз (КН) (Онопко В.Ф. и соавт., 2013). Ежегодная
заболеваемость нефролитиазом в мире и России составляет 0,5-5,3%, а
распространенность среди населения колеблется от 1 до 20% (Алаев Д.С., Котова
И.В., 2013). Своеобразие этиологии и патогенеза, клинической картины
заболевания позволили выделить КН, течение которого сугубо индивидуально
для каждого конкретного пациента, в самостоятельную нозологическую форму
(Дутов В.В., 2014).
Значимость проблемы состоит в том, что двусторонний КН характеризуется
прогрессирующим нарушением анатомии и функционального состояния почек и
мочевыводящих путей, с исходом в хроническую почечную недостаточность
(Soucy F. et al., 2009). Всё это значительно ограничивает работоспособность и
качество жизни больных.
Коварство
двустороннего
КН
объясняется
несоответствием
между
субъективным состоянием пациента в начальной стадии болезни и морфо –
функциональным состоянием почек (Алаев Д.С., Котова И.В., 2013). Так, на
первой стадии, несмотря на изменения базальной мембраны нефрона и нарушение
секреции и абсорбции, практически отсутствует клиническая симптоматика.
Следующая стадия болезни характеризуется тупыми болями в поясничной
области, гипертермией, гематурией, дизурией, гипертензией (Борисов В.В.,
Дзеранов Н.К., 2011).
На современном этапе выбор наименее травматичного оперативного
вмешательства КН остается одной из самых сложных задач клиницистом, далекой
от окончательного решения (Онопко В.Ф. и соавт., 2013). При этом наиболее
4
актуальным
и
дискутабельным
проблемой
признается
выбор
тактики
оперативного лечения у пациентов с двусторонними коралловидными камнями
почек (Shahandeh Z. et al.,2015).
Эндоскопические методы удаления конкрементов предполагают меньшую
хирургическую травму почки, следовательно, низкий риск прогрессирования
нарушения функции почки. В связи с малой частотой осложнений и высокой
эффективности лечения эндоскопические операции, такие как перкутанная
нефролитолапаксия и ретроградная интраренальная хирургия, в настоящее время
занимают ведущее место в удалении двусторонних коралловидных камней
(Kupajski M. et al., 2012).
Однако, в этой области остается много нерешенных вопросов. Например,
выбор стороны, с которой стоит начинать оперативное вмешательство,
значимость эффективности эндоскопических методов лечения от навыков и опыта
хирурга, а также наличия современного оборудования в стационаре. Кроме того, в
определенных клинических ситуациях применение эндоскопических методов
лечения может оказаться нецелесообразным, что диктует необходимость
использования открытых или лапароскопических способов удаления камней
почек (Kijvikai K. et al. 2011).
Дистанционную литотрипсию (ДЛТ) также можно отнести к категории
малотравматичных способов удаления камней. Применение ДЛТ в виде
монотерапии зависит от исходных размеров конкрементов и в настоящее время
практически не применяется (Talibov T.A., 2013). По мнению В.Ф. Онопко с
соавт. (2013), наиболее перспективным в лечении двустороннего КН является
«сэндвич – терапия» (сочетание перкутанной хирургии и ДЛТ). В то же время, по
мнению других авторов, «сэндвич-терапия» имеет ограниченные показания, так
как лечение затягивается на длительное время и нередко сопровождается такими
осложнениями, как почечное кровотечение и обострение пиелонефрита (Акулин
С. М., 2010).
Выбор способа удаления коралловидного камня не всегда однозначен, тем
более, когда речь идет о двустороннем КН. Выбрать наименее травматичное
5
лечение, определить, с какой стороны стоит начать оперативное вмешательство,
спрогнозировать результат лечения и выбрать правильную тактику – вот далеко
неполный перечень сложных задач в урологической практике при двустороннем
КН.
Таким образом,
на сегодняшний день имеется большое количество
способов удаления коралловидного камня, однако не существует четкого
алгоритма лечебных мероприятий для каждой конкретной клинической ситуации.
Нет четких критериев, с какой стороны начинать оперативное вмешательство: с
той стороны, где почка более сохранна или с той, где больше наблюдается
дефицит клубочковой фильтрации. Существует необходимость разработки
факторов прогноза и моделей алгоритма лечения больных с двусторонним КН,
что и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель
исследования:
улучшить
результаты
лечения
больных
с
двусторонним коралловидным нефролитиазом путем разработки и внедрения
лечебно – диагностического алгоритма на основе прогнозирования исходов
терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить результаты и оценить эффективность разных лечебных
подходов в терапии двустороннего коралловидного нефролитиаза.
2. Выявить прогностически значимые факторы, при различных лечебных
подходах у больных с двусторонним коралловидным нефролитиазом.
3. Разработать алгоритм для расчета исхода заболевания с учетов факторов
прогноза для больных с двусторонним коралловидным нефролитиазом.
4. Выявить факторы, влияющие на выбор стороны первой операции у
больных с двусторонним коралловидным нефролитиазом.
Научная новизна. На основании клинических данных проведена оценка
разных
лечебных
прогонстические
подходов
факторы
у
в
лечении
больных
двустороннего
двусторонним
КН.
КН,
Определены
влияющие
на
клиническую эффективность и частоту послеоперационных осложнений у
больных коралловидными камнями почек. Разработан алгоритм прогнозирования
6
эффективности
терапии
двустороннего
КН,
в
зависимости
от
метода
оперативного вмешательства. Впервые установлены факторы, влияющие на
выбор стороны операции у больных с двусторонним КН.
Практическая значимость. На основании результатов исследования
разработаны практические рекомендации, позволяющие выбрать оптимальные
методы лечения двустороннего КН у каждого конкретного пациента. Показана
возможность
индивидуального
вероятногостного
прогноза
эффективности
лечения у больного, страдающего двусторонним КН. Результаты работы дают
возможность предопределить тактику лечения у пациентов с двусторонним КН и
выбрать сторону оперативного вмешательства, с которой стоит начать лечение.
Положения, выносимые на защиту
1. Результаты лечения при перкутанных и открытых операциях через
3 месяца после оперативного вмешательства сопоставимы, несмотря на лучшую
эффективность открытых вмешательств в раннем послеоперационном периоде.
Наибольшая эффективность лечения выявлена у пациентов с коралловидными
камнями 1-2 стадии в обеих почках (89,7%), в то время как для пациентов с
коралловидными камнями 3-4 стадии в обеих почках и для пациентов 1-2 стадии
в одной и 3-4 во второй почке составило 36,1% и 76% соответственно.
2. Стадия коралловидного нефролитиаза, размер резидуальных камней в
анамнезе > 1 см, перкутанная нефролитолапаксия в анамнезе, метафилактика,
нарушение уродинамики верхних мочевых путей, камень, занимающий все
группы чашечек являются
наиболее значимыми факторами клинической
эффективности для перкутанных операций у пациентов с двусторонним
коралловидным нефролитиазом. Метафилактика в анамнезе, рентгенпозитивность
камня, коралловидный нефролитиаз на стороне операции занимающий все группы
чашечек, дефицит функции почки на контралатеральной стороне, нарушение
уродинамики верхних мочевых путей являются наиболее значимыми факторами
клинической эффективности для открытых операций у пациентов с двусторонним
коралловидным нефролитиазом.
7
3.
При
перкутанных
операциях
вероятность
ошибки
алгоритма,
разработанного на основе факторов прогноза клинической эффективности,
составляет 20%, что указывает на удовлетворительное прогностическое качество.
При открытых операциях вероятность ошибки алгоритма, разработанного на
основе факторов прогноза клинической эффективности, составляет 7,7%, что
указывает на хорошее прогностическое качество.
4. У пациентов с двусторонним коралловидным нефролитиазом больше
значение в положительном исходе лечения имеет выбор стороны, с которой
оперировать первым этапом. Выбор стороны определяется в зависимости от
величины конкремента и состояния паренхимы с вероятностью нарастания
общего дефицита функции почек в отдаленный послеоперационный период.
Степень достоверности и апробация результатов. Основные положения
работы были доложены на заседании Координационного Совета НИИ Урологии
имени Н.А. Лопаткина – филиал федерального государственного бюджетного
учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А.
Герцена» МЗ РФ (протокол № 13 от 06.10.2014). Полученные результаты
исследования внедрены в практику ГБУЗ «ГКБ №7» (г. Москва, Коломенский
проезд д.4), ГБУЗ «ГКБ №57» (г. Москва, ул. 11-ая Парковая д.32).
Автор осуществил планирование исследования, сформулировал его цель и
задачи, провел обзор литературе по тематике диссертации. В ходе сбора
материала участвовал в обследовании, хирургических вмешательствах и
наблюдении за 115 пациентами. Эффективно применил методы статистической
обработки и анализа полученных результатов исследований, сформулировал
выводы и разработал практические рекомендации. Все научные положения,
представленные в диссертации, автором получены лично.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 106 страницах
компьютерного текста, содержит 14 рисунков, 28 таблиц. Состоит из введения,
обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 109
источников (38 отечественных и 71 иностранных).
8
Методология
и
методы
исследования.
Материалом
исследования
послужили клинические данные 115 больных двусторонним коралловидным
нефролитиазом, находившихся на лечении в федеральном государственном
бюджетном учреждении «Научно-исследовательского Института Урологии»
Министерства здравоохранения России в период с 2010 по 2013 годы.
Критериями включения пациентов в исследование явились
наличие
двустороннего коралловидного нефролитиаза; возраст пациента более 18 лет;
наличие информированного согласия пациента о включении его данных в
исследование.
Критериями
исключения
послужили
наличие
гнойного
пиелонефрита, реконструктивные операции на органах мочевыделительной
системы в анамнезе, отказ больного от участия в исследовании и дальнейшего
наблюдения.
Дизайн исследования. Работу выполняли в три этапа.
ЭТАП 1. Оценка результатов интра - и ближайшего послеоперационного
периода после проведения оперативного вмешательства на одной почке у
пациентов с двусторонним коралловидным нефролитиазом
Операционное исследование 2010-2013 гг. (n=115).
При КН 1-2 выполняли перкутанные оперативные вмешательства (n=53).
При КН 3-4 выполняли открытые (n=26) и перкутанные операции (n=36).
ЭТАП 2. Оценка результатов интра - и ближайшего послеоперационного
периода после проведения оперативного вмешательства на второй почке
у пациентов с двусторонним коралловидным нефролитиазом
Операционное исследование 2010-2013 гг. (n=107).
При КН 1-2 проводили перкутанную нефролитолапаксию (n=60).
При КН 3-4 проводили открытые операции (n=18) и перкутанную
нефролитолапаксию (n=29).
ЭТАП 3. Сравнительный анализ отдаленного послеоперационного периода
у пациентов с двусторонним коралловидным нефролитиазом
Операционное исследование 2010-2013 гг. (n=100).
1-я группа: при КН 1-2 с обеих сторон проведена только перкутанная
нефролитолапаксия (n=36)
2-я группа: при КН 3-4 с обеих сторон проведены чрескожная (n=51) и
открытая операция (n=21).
3-я группа: при КН 1-2 с одной стороны и КН 3-4 с другой стороны
проведены перкутанные (n=36) и открытые операции (n=14)
9
На
1-м
этапе
оценивали
результаты
интра-
и
ближайшего
послеоперационного периода после оперативного вмешательства на одной почке
у пациентов с двусторонним коралловидным нефролитиазом. Было обследовано
115 больных. У 46,1% из них в оперируемой почке имел место КН 1-2 стадии. У
этих больных применяли перкутанные оперативные вмешательства. У 53,9%
пациентов на стороне операции был КН 3-4 стадии. В данном случае 41,9%
больным выполнялась открытая операция, 58,1% – перкутанная.
На 2-м этапе анализировали результаты интра
- и ближайшего
послеоперационного периода вышеописанных пациентов на второй почке. Было
обследовано 107 больных. При операциях на второй почке у 60 пациентов
отмечались коралловидные камни 1-2 стадии. Во всех случаях была проведена
перкутанная нефролитолапаксия. При операциях на второй почке у 47 пациентов
имели место коралловидные камни 3-4 стадии. У 61,7% человек была проведена
перкутанная
нефролитолапаксия,
у
38,3%
–
открытое
операционное
вмешательство.
На 3-м этапе проводили анализ отдаленного послеоперационного периода
100 больных. В 39,0% наблюдениях с обеих сторон наблюдался КН 1-2 стадии –
проводилась только перкутанная нефролитолапаксия, в 36,0% – с обеих сторон
КН 3-4 стадии – всего из 78 оперативных вмешательств, проведена 51 чрескожная
и 21 открытая операция. У 25,0% больных были выявлены с одной стороны КН 12 стадии, с другой – 3-4 - всего из 50 оперативных вмешательств проведено 36
перкутанных и 14 открытых операций
Методы исследования. Обследование больных выполняли по единому
алгоритму: оценка жалоб, сбор анамнеза заболевания, физикальное обследование,
общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, посев мочи на флору с
определением чувствительности к антибиотикам, ультразвуковое исследование
мочевыделительной системы, обзорная и экскреторная урография, антеретроградная
ренография.
пиелоуретерография,
компьютерная
томография,
и
изотопная
10
Отдаленные
результаты
лечения
прослежены
у
78,3%
пациентов.
Длительность наблюдения составила от 3 месяцев до 1,5 лет. Больных
обследовали в поликлиническом отделении НИИ урологии Минздрава России и
по месту жительства. Наблюдение включало сбор жалоб, общий осмотр,
лабораторную
диагностику,
ультразвуковое
и
бактериологическое
рентгенологическое
исследование
исследование
мочевой
мочи,
системы,
исследование функционального состояния почек. Основными критериями оценки
эффективности лечения в катамнезе были количество дней нетрудоспособности
после
операции,
наличие
рецидива
камнеобразования
и
длительность
безрецидивного течения заболевания. Так же были оценены необходимость в
выполнении дополнительных вмешательств после пребывания в НИИ урологии,
необходимость повторных операций на почке, частота и выраженность
воспалительного процесса в почках, состояние чашечно-лоханочной системы и
функциональное состояние почечной паренхимы.
Статистический анализ данных. Полученные в процессе работы данные
были подвергнуты статистическому анализу с использованием программ Statistica
for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). В зависимости от вида распределения данных
применяли различные алгоритмы статистического анализа. Для представления
качественных данных использовали как абсолютные, так и относительные
показатели. Для представления количественных данных приводили описательную
статистику: среднее (М), стандартное отклонение (σ), а также медиана (Me). Для
оценки статистической достоверности различий между группами применяли
непараметрические критерии: количественные показатели, две независимые
группы – метод Манна-Уитни (Mann-Whitney U-Test); качественные показатели –
независимые группы - метод хи-квадрат (χ2), при необходимости – точный
критерий Фишера (в зависимости от ситуации – одно или двухсторонний).
Уровень достоверности был принят как достаточный при p < 0,05; в случае
множественных сравнений использовали поправку Бонферрони, в этом случае «p»
определяли как р=0,05/n, где n - количество сравнений одних и тех же данных.
Корреляционный анализ осуществляли с помощью расчета модуля корреляции
11
τ (тау) – Кендалла с интерпретацией данных: при τ ≤ 0,25 – корреляция слабая;
0,25 ≥ τ < 0,75 - умеренная; τ ≥0,75- высокая. Алгоритм прогностической оценки
эффективности оперативного лечения выполняли с использованием метода
«Дерево классификации». Используемый метод классификации - полный перебор
для одноименных ветвлений по методу C&RT; критерий согласия – хи-квадрат;
априорные вероятности – оцениваемые; цены ошибок классификации – равные;
параметры остановки - прямая остановка (FACT).
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Результаты исследования и их обсуждение. В исследовании участвовали
115 пациентов с двусторонним КН, находившихся на лечении в ФГБУ НИИ
Урологии Минздрава России. Возраст больных в среднем составил 49,5
(45,2; 50,0) лет, самому младшему исполнилось 19 лет, самому старшему – 71 год.
Среди них: 73 женщин (63,5%) и 42 мужчин (36,5%) Соотношение мужчин и
женщин было представлено как 1:1,7 (Таблица 1).
Таблица 1
Распределение больных по возрасту и полу (n=115)
Возраст больных (лет)
до 20
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
старше 70
Итого:
Число больных
мужчин
женщин
3
4
4
5
4
11
11
17
17
24
3
10
0
2
42
73
%
6
7,8
13
24,4
35,7
11,3
1,8
100
Длительность анамнеза пациентов в среднем составила 3,0±0,4 года:
минимально – 1 год, максимально – 5 лет. Самыми распространенными были
жалобы на боль в области поясницы, которые отмечали 81,7% больных. Слабость
12
и повышенную утомляемость отмечали 77,4% пациентов; периодический подъем
температуры тела до субфебрильных цифр - 8,6%; эпизоды макрогематурии 7,0%, дизурические явления – 6,1%. В 12,2% случаев КН развился в аномальных
почках. У 5,2% больных были выявлена подковообразная почка, у 1,7% –
удвоенные, у 0,9% – дистопированная; в 3,5% случаях наблюдался нефроптоз. У
15,7% больных отмечено нарушение уродинамики. У 27,8% пациентов наблюдали
лейкоцитоз в крови, у 37,4% – повышение уровня СОЭ. Лейкоцитурия отмечана у
86,9% больных. Повышение уровня креатинина сыворотки крови было выявлено
у 28,7% пациентов, снижение клиренса креатинина – у 60,9%, повышение
мочевины сыворотки крови – у 26,1%. У 38,3% больных была обнаружена
бактериурия (10х5 КОЕ/мл и более) (Таблица 2).
Таблица 2
Титр возбудителя инфекции
Титр возбудителя (КОЕ/мл)
<103
103
45
6
%
39,13043
5,217391
104
105
106
107
20
27
12
5
17,3913
23,47826
10,43478
4,347826
n
При бактериологическом исследовании мочи были выявлены патогенные
возбудители:
Proteus
Mirabilis,
Enterobacter
clocae,
Enterococcus
faecalis,
Acinetobacter baumannii, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, Klebsiella
(Таблица 3).
Все больные имели сопутствующие заболевания: у 64,4% больных отмечан
метаболический синдром, у 55,7% – ожирение; 11,3% – гиперпаратиреоз.
На первом этапе у больных с двусторонними КН 1-2 стадии били
следующие
интраоперационные
характеристики:
пациенты
подверглись
перкутанному оперативному вмешательству, интраоперационная эффективность
13
Таблица 3
Спектр микрофлоры у обследованных пациентов
Возбудитель
Не выявлено
Proteus mirabilis
Enterobacter cloacae
Enterococcus faecalis
Acinetobacter baumannii
E. coli
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus
Klebsiella
n
45
7
1
15
1
16
8
7
15
%
39,1
6,1
0,9
13,0
0,9
13,9
7,0
6,1
13,0
составила при этом 60,4%. У большинства пациентов операция длилась 1-2 часа, у
22,6% - меньше часа и у 20,8% – более 2 часов. Кровопотеря в среднем составила
114,5±71,9 мл. У 9,4% больных отметили интраоперационное кровотечение,
которое во всех случаях было остановлено консервативно, с помощью
гемостатической терапии; у 1,9% пациентов потребовалась гемотрансфузия; у
1,9% пациента был диагностирован отрыв мочеточника, что послужило
показанием к выполнению хирургической конверсии, ревизии забрюшинного
пространства и экстренной нефруретерэктомии; у 5,7% пациентов возникла
перфорация
чашечно-лоханочной
системы,
потребовавшая
установки
дополнительного дренажа в виде внутреннего стента на этапе завершения
операции.
Послеоперационный период. Длительность госпитализации составила в
среднем 19,5±2,6 дней. При первой операции КН 1-2 у 7,5% пациентов в
послеоперационном
периоде
возникло
кровотечение,
остановленное
консервативно. У 13,5% было диагностировано обострение хронического
пиелонефрита. У 1 больного в послеоперационном периоде развилась пневмония.
При второй - у 11,7% пациентов в послеоперационном периоде возникло
кровотечение, остановленное консервативно, у 10,0% выявлено обострение
хронического пиелонефрита. На момент выписки из стационара у 60,3%
14
пациентов было достигнуто полное избавление от конкрементов. Через 3 месяца
после выписки с помощью дополнительных методов лечения (дистанционная
литотрипсия) клиническая эффективность составила 93,0%.
Интраоперационная эффективность у пациентов с двусторонними КН 3-4
стадии, перенесших открытые операции, достоверно превышала эффективность
при перкутанных нефролитолапаксиях (88,0% и 16,2% соответственно, p<0,001).
Длительность операции составила от 1 часа до 2-х. Достоверных различий в
длительности открытых и перкутанных операций у больных К3 и К4 не было
выявлено.
Объем интраоперационной кровопотери при открытой операции в среднем
составил 289,5±81,1 мл, что достоверно превышало объем кровопотери при
перкутанных
нефролитолапаксии
–
112,5±26,2
мл
(p=0,001).
При
этом
статистически значимых различий по частоте развития интраоперационных
кровотечений при проведении перкутанных и открытых операций не отмечено
(19,8% и 28,0% соответственно; p=0,597).
При
перкутанных нефролитолапаксиях у 13,5% пациентов наблюдали
перфорацию чашечно-лоханочной системы, при этом в 1 случае отмечено
образование мочевого затека. В послеоперационном периоде статистически
значимых различий в частоте развития послеоперационных осложнений при
открытых и перкутанных оперативных вмешательствах не наблюдали. Наиболее
распространенные осложнения представлены в Таблице 4.
У 8,0% больных при открытом вмешательстве и у 2,7% в ближайшем
послеоперационном периоде была выполнена нефрэктомия по экстренным
показаниям. Количество оперативных вмешательств, необходимых для полного
удаления камня, не различается в сравниваемых группах. Длительность
госпитализации оказалась статистически достоверно больше при открытых
операциях 31,0±0,3 день по сравнению с перкутанными вмешательствами
23,0±1,35 (p<0,001). На момент выписки из стационара полное избавление от
конкрементов было достигнуто у 6 (16,2%) пациентов после перкутанной
15
Таблица 4
Особенности послеоперационного периода у больных
с двусторонним КН 3- 4 стадии
Послеоперационные
осложнения
Кровотечение
Обострение
пиелонефрита
Пневмония
Обострение ХПН
Нефрэктомия
Количество
оперативных
вмешательств для
полного удаления
камня
Койко-день
Тип операции
открытые
перкутанные
n
%
n
%
8
32,0
4
10,8
6
24,0
8
21,6
0,052
0,928
1
7
2
1,0
(1,2;1,7)
4,0
28,0
8,0
-
1
4
1
1,0
(1,1 1,9)
2,7
10,8
2,7
-
0,653
0,162
0,560
0,994
31,0
-
23,0
-
<0,001*
(27,3;35,3)
Полное избавление от
конкрементов на
момент выписки
Полное избавление от
конкрементов через 3
месяца после выписки
p
(19,1;24,2)
22
88,0
6
16,2
<0,001*
23
92,0
34
91,8
0,969
Примечание - * различия достигли статистически значимого уровня.
нефролитолапаксии и у 22 (88,0%) пациентов после открытого вмешательства
(p<0,001).Однако через 3 месяца после выписки с помощью дополнительных
методов лечения (дистанционная литотрипсия) показатели полного избавления от
конкрементов в обеих группах сравнялись (91,8% и 92,0%, соответственно).
У
больных
с
двусторонними
КН
1-2
стадии
на
втором
этапе
интраоперационные характеристики были следующими: у 60 пациентов отмечаны
коралловидные камни 1-2 стадии. Во всех случаях была проведена перкутанная
нефролитолапаксия. Интраоперационная эффективность при этом составила
16
56,7%. У 25,0% пациентов операция длилась меньше часа, у 54,3% – 1-2 часа, у
11,7% – более 2-х часов. Кровопотеря в среднем составила 119,1±26,8 мл.
Интраоперационные
осложнения:
в
11,7%
наблюдениях
отмечаны
интраоперационные кровотечения, у 8,3% больных возникла перфорация
чашечно-лоханочной
системы,
потребовавшая
установки
дополнительного
дренажа в виде внутреннего стента на этапе завершения операции. Статистически
значимых различий по сравнению с результатами оперативных вмешательств на
почке, прооперированной первым этапом ни по одному из описанных параметров
не выявлено (p<0,05).
В послеоперационном периоде длительность госпитализации составила в
среднем 21,5±0,85 дней. У 11,7% пациентов в послеоперационном периоде
возникло кровотечение, остановленное консервативными мероприятиями. В10,0%
наблюдениий отмечено обострение хронического пиелонефрита. У 17,7%
больных возникла необходимость в одной дополнительной незапланированной
манипуляции, у 8,3% – в двух и у 8,3% – в трех.
На момент выписки из стационара у 65,0% пациентов после было
достигнуто полное избавление от конкрементов. Через 3 месяца после выписки с
помощью дополнительных методов лечения (дистанционная литотрипсия)
клиническая эффективность составила 90,0%. Статистически значимых различий
по
сравнению
с
результатами
оперативных
вмешательств
на
почке,
прооперированной первым этапом, не выявлено ни по одному из описанных
параметров (p<0,05).
У 47больных с двусторонними КН 3-4 стадии при операциях на второй
почке имели место коралловидные камни 3-4 стадии. В 61,7% наблюдениях
проводили перкутанную нефролитолапаксию, в 38,3% – открытое оперативное
вмешательство. Интраоперационная эффективность у пациентов, перенесших
открытые операции - 82,7%, при перкутанных вмешательствах - 18,8% (p<0,001).
При перкутанных операциях длительность вмешательства составила меньше часа
у2,8% пациентов, 1-2 часа – у 58,6%, и более двух часов у 34,5%. Для открытых
17
операций данные показатели составили 0%, 61,1% и 38,9% соответственно
(p=0,519).
Объем интраоперационной кровопотери при открытой операции составил в
среднем 327,0±56,85 мл, при перкутанном вмешательстве – 106,5±21 мл.
(p<0,001), количество гемотрансфузий - 17,2% и 33,3% соответственно. В
послеоперационном периоде статистически значимых различий в частоте
развития послеоперационных осложнений при открытых и перкутанных
оперативных вмешательствах не выявлено. Кровотечение наблюдали у 33,3%
больных при открытых операциях и у17,2% при перкутанных; обострение
пиелонефрита – у 22,2% и 20,7%; обострение ХПН – у 28,0% и 6,9%,
послеоперационная
пневмония
развилась
в
5,6%
и
6,9%
наблюдениях
соответственно. У 33,3% больных при открытом вмешательстве и у 2,7% в
ближайшем послеоперационном периоде была выполнена нефрэктомия по
экстренным показаниям. Количество оперативных вмешательств, необходимых
для полного удаления камня, при открытых и перкутанных операциях не
различается (1,0±0,75 и 1,0±1,45 соответственно).
Установлено, что длительность госпитализации статистически достоверно
больше
при
открытых
операциях
-
32,0±05
день
(при
перкутанных
вмешательствах - 24,5±4, p<0,001).
На момент выписки из стационара после второй операции при КН 3-4
стадии полное избавление от конкрементов было достигнуто у 17,2% пациентов
после перкутанной нефролитолапаксии и у 83,3% пациентов (p<0,001) после
открытого вмешательства. Через 3 месяца после выписки с помощью
дополнительных методов лечения (дистанционная литотрипсия) показатели
полного избавления от конкрементов в обеих группах сравнялись: 94,4% – при
открытых операциях и 93,3% – при перкутанных.
Анализ корреляции возможных предикторов полного избавления от
конкрементов в ближайшем послеоперационном анамнезе после перкутанных
операций
позволил
установить,
что
наибольшее
значение
для
полной
18
эффективности имеют стадия КН и показатели, определяющие стадию КН
(размер и форма камня) (Таблица 5).
Для больных с КН 1-2 стадии положительными предикторами являлись:
размер резидуальных камней в анамнезе < 1 см, ЧПНС на стороне операции,
дренирование уретральным катетером, дренирование с применением нефростомы.
К отрицательным предикторам относили: ПНЛ в ближайшем анамнезе,
антибактериальная терапия до операции, количество резидуальных камней в
анамнезе,
курение,
гидрокаликоз,
повышение
уровня
мочевины
крови,
бактериурия, длительность стояния нефростомы, комбинированная операция в
анамнезе.
Таблица 5
Корреляции предикторов, полного избавления от конкрементов в
ближайшем послеоперационном анамнезе, у больных с КН 1-2 стадии,
перенесших перкутанные нефролитолапаксии
Показатели
Размер резидуальных камней в
анамнезе < 1 см
ПНЛ в ближайшем анамнезе
ЧПНС на стороне операции
Дренирование уретральным катетером
Антибактериальная
терапия
до
операции
Количество резидуальных камней в
анамнезе
Курение
Гидрокаликоз
Повышение уровня мочевины крови
Бактериурия
Длительность стояния нефростомы
Комбинированная
операция
в
анамнезе
Почка, оперируемая
первым этапом
вторым этапом
P
p


0,31
0,001*
0,33
0,001*
-0,30
0,29
0,29
0,002*
0,002*
0,002*
-0,26
0,007*
-0,28
0,24
0,25
-0,31
0,010*
0,003
0,003*
0,002*
-0,25
0,008*
-0,30
0,002*
-0,23
-0,20
-0,20
-0,20
-0,20
0,017*
0,035*
0,040*
0,041*
0,041*
-0,20
0,041*
-0,18
-0,24
-0,16
-0,22
-0,17
-0,23
0,021*
0,029*
0,051
0,033*
0,050
0,027
Примечание - * различия достигли статистически значимого уровня.
19
Для больных с КН 3-4 стадии положительными предикторами являлись: КН
на контралатеральной стороне занимает среднюю группу чашечек, ПНЛ в
ближайшем анамнезе, КК на стороне операции занимает среднюю группу
чашечек, КК на стороне операции занимает среднюю и верхнюю групп чашечек,
ЧПНС на контралатеральной стороне, диетотерапия в анамнезе, дренирование с
применением нефростомы.
Отрицательными предикторами являлись: повышение уровня креатинина
крови,
гидронефроз,
пиелонефрит,
как
осложнение
ближайшего
послеоперационного периода (Таблица 6).
Таблица 6
Корреляции предикторов, полного избавления от конкрементов в
ближайшем послеоперационном анамнезе у больных с КН 3-4 стадии,
перенесших перкутанные нефролитолапаксии
Показатель
Почка, оперируемая
первым этапом
вторым этапом

p

P
ПНЛ в ближайшем анамнезе
0,38
0,001*
0,32
0,003*
Нарушение гемодинамики
-0,36
0,002*
-0,41
<0,001*
0,35
0,002*
0,27
0,018*
Метафилактика в анамнезе
0,30
0,008*
0,31
0,003*
Гидронефроз
-0,24
0,037*
-0,19
0,043*
ЧПНС на стороне
контралатеральной операции
Примечание - * различия достигли статистически значимого уровня.
Учитывая факторы наиболее сильной связи с полным избавлением от
конкрементов, было построено дерево классификации прогноза эффективности
для
перкутанных операций (Рисунок 1), с помощью которого разработан
алгоритм прогнозирования (Рисунок 2). При построении дерева классификации
использовали результаты анализа предикторов обоих почек.
20
ПИ
РК
1
РК
1 и 2 стадия КК
2 141
55
3
ПИ
РК
Размер резидуальных камней в анамнезе <1 см
Нет нарушение уродинамики
92
4
5
49
ПИ
Отсутствие метафилактики
8 73
Нарушение уродинамики
10
ПИ
9
ПИ
19
1 стадия КК
14 24
49
15
ПИ
ПИ
В анамнезе отсутсвует ПНЛ
46
18
19
ПИ
Нарушение уродинамики
16
21
20
ПИ
6
РК
РК
11
24
РК
7
31
РК
Отстутствие метафилактики
33
12
16
16
В анамнезе отсутствует ПНЛ
17
16
ПИ
ПИ - полная эффективность 16
3 РК - резидуальные камни
13
РК
ПИ
ПИ
8
РК
17
Надпись
всегда относится к ЛЕВОЙ ветви графика;
РК
Число над/под вершиной – количество больных в
нижележащей ветви;
30
ПИ
Число слева от вершины – номер вершины
Камень заполняет все гр.чашечек
23
22
ПИ
РК
8
8
Рисунок 1. Дерево классификации прогноза эффективности для перкутанных
операций.
Рисунок 2. Алгоритм прогнозирования эффективности перкутанных
операций.
Учитывая факторы с наиболее сильной связью с полным избавлением от
конкрементов (Таблица 7), было построено дерево классификации для прогноза
эффективности открытых операций (Рисунок 3), на основании которого построен
алгоритм определения исхода заболевания (Рисунок 4).
21
Таблица 5
Корреляция возможных предикторов с полным избавлением от
конкрементов в ближайшем послеоперационном анамнезе
у больных, перенесших открытые операции
Показатели
Метафилактика в анамнезе
Рентгеннегативные камни
КН на стороне операции занимает все
группы чашечек
Дефицит
функции
почки
на
контралатеральной стороне
Нарушение
уродинамики
верхних
мочевых путей
Почка, оперируемая
первым этапом
вторым этапом
p
p


0,50
<0001*
0,39
0,005*
-0,35
0,013*
0,31
0,010*
-0,33
0,017*
-0,38
0,016*
-0,33
0,018*
- 0,29
0,011*
-0,32
0,024*
- 0,39
0,027*
Примечание - * различия достигли статистически значимого уровня.
ПИ
РК
1
ПИ
Нет нарушения уродинамики
42
2
2
ПИ
3
Рентгеннегативные камни
ПИ - полная эффективность
РК - резидуальные камни
3
4
РК
39
РК
5
Надпись всегда
ПИ относится к ЛЕВОЙ
ветви графика;
Число над/под вершиной – количество
больных в нижележащей ветви;
Число слева от вершины – номер
вершины
Рисунок 3. Дерево классификации для прогноза эффективности открытых
операций.
Таким образом, для прогноза эффективности открытых операций первым
определяющим фактором является нарушение уродинамики, при наличии
которого можно ожидать резидуальные камни. При отсутствии нарушения
уродинамики полное избавление можно ожидать при рентгенпозитивных
конкрементах, при рентгеннегативных – повышается вероятность оставления
22
Рисунок 4. Алгоритм прогнозирования эффективности открытых операций.
резидуальных камней. Ошибки классификации на обучающей выборке (N=26)
составили
7,7%,
что
указывает
на
хорошее
прогностическое
качество
построенного дерева классификации.
При сравнительном анализе отдаленного послеоперационного периода у
пациентов с двусторонним КН на третьем этапе были полчены следующие данные
1-я группа - с обеих сторон наблюдались КН 1-2 стадии;
2-я группа - с обеих сторон КН 3-4 стадии и
3-я группа - с одной стороны КН 1-2 стадии, с другой– 3-4 стадии.
В результате анализа установлено, что в 1-й группе наблюдался большая
частота полного избавления от конкрементов, в
сравнении со 2-й группой
(Рисунок 5).
%
100%
90%
80%
70%
60%
89,7%
*
###
76,0%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
36,1%
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Рисунок 5. Частота полного избавления от конкрементов
(* - различия между 1-й и 2-й группой статистически достоверны; ### - различия между 2й и 3-й группой на уровне статистической тенденции).
23
Частота
послеоперационных
осложнений
в
исследуемых
группах
статистически значимо не различалась (Рисунок 6). Наименьшая длительность
операции отмечена в 1-й группе - 3,5±0,15 часа (Рисунок 7). Менее всего
госпитализаций для полного извлечения камней потребовалось в 1-й группе
(Рисунок 8).
35%
32,0%
30%
%
25%
22,3%
20,5%
20%
15%
10%
5%
0%
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Рисунок 6. Частота послеоперационных осложнений в исследуемых группах.
*
8
**
7,0
6,5
7
часы
6
5
3,5
4
3
2
1
0
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Рисунок 7. Частота длительности оперативного вмешательства
(различия статистические достоверны: *- между 1-й и 2-й группой ** - между 1-й и
3-й группой).
число госпитализаций
5
4,5
*
**
4,3
4,5
4
3,5
3
2,5
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Рисунок 8. Частота количества госпитализации в исследуемых группах
(различия статистические достоверны: *- между 1-й и 2-й группой ** - между 1-й и 3-й
группой)
24
При оценке динамики функции почек отмечены статистически достоверные
различия между всеми сравниваемыми группами (p<0,001) (Рисунок 9).
18
16
15,3
*
**
***
14
%
12
10
8,3
8
6
4
1,3
2
0
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Рисунок 9. Частота динамики функции почек в исследуемых группах
(различия статистические достоверны: *- между 1-й и 2-й группой; ** - между 1-й и 3-й
группой; *** - между 2-й и 3-й группой).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Подводя итог проведенному исследованию, можно констатировать, что при
решении вопроса об очередности операции предпочтение необходимо отдать
почке с большим размером камня, истончением паренхимы и с более
выраженным дефицитом канальцевой секреции. Выбор стороны оперативного
вмешательства в зависимости от данных факторов ассоциирован с усилением
дефицита функциональной способности почек в отдаленный послеоперационный
период. Следует отметить, что нарушение уродинамики верхних мочевых путей
при выборе стороны первоначальной операции не имеет определяющего
значения. Но так как оно служит предиктором усиления дефицита функции почек,
истончения паренхимы, то при отсутствии прочих определяющих факторов
нарушение уродинамики верхних мочевых путей следует принимать во внимании
при
определении
этапности
операции.
Кроме
того,
учет
выявленных
предоперационных факторов, влияющих на течение заболевания и исход его
лечения, также будут способствовать разработке и внедрению лечебно –
диагностического алгоритма при оказании медицинской помощи пациентам с
двусторонним КН.
25
Выводы
1. Полное избавление от конкрементов с обеих сторон у больных с
коралловидными камнями 1-2 стадии в обеих почках через 3 месяца после
выписки
из
стационара
с
помощью
дополнительных
методов
лечения
(дистанционная литотрипсия) составляет 89,7%. У пациентов с коралловидными
камнями 3-4 стадии в обеих почках - 36,1%.
У больных с коралловидными
камнями 1-2 стадии в одной и 3-4 во второй почке - 76%.
2. Предикторами клинической эффективности для перкутанных операций у
пациентов с двусторонним коралловидном нефролитиазе являются: стадия КН,
размер резидуальных камней в анамнезе > 1 см, ПНЛ в анамнезе, метафилактика в
анамнезе, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, камень, занимающий
все группы чашечек. Предикторами клинической эффективности для открытых
операций у пациентов с двусторонним коралловидном нефролитиазом являются:
метафилактика в анамнезе, рентгенпозитивность камня, КН на стороне операции,
занимающий все группы чашечек, дефицит функции почки на контралатеральной
стороне, нарушение уродинамики верхних мочевых путей.
3. Разработанные на основе факторов прогноза клинической эффективности
алгоритмы позволяют прогнозировать эффективность оперативного лечения у
пациентов с двусторонним коралловидным нефролитиазом с удовлетворительной
вероятностью.
4. В случае двустороннего коралловидного нефролитиаза значимый вклад в
исход лечения имеет выбор стороны: с которой оперировать первым этапом, что
определяется в зависимости от величины конкремента и состояния паренхимы с
вероятностью нарастания общего дефицита функции почек в отдаленный
послеоперационный период.
Практические рекомендации
1.При
решении
вопроса
об
очередности
операции,
предпочтение
необходимо отдать почке с большим размером камня, истончением паренхимы и
с более выраженным дефицитом функциональной способности. Выбор стороны
26
оперативного вмешательства в зависимости от данных факторов ассоциирован с
усилением дефицита функции почек в отдаленный послеоперационный период.
2. После проведения перкутанной нефролитолапаксии на одной почке
вмешательство на второй можно проводить через 1,5-2 месяца, после открытого
операционного вмешательства - через 2,5-3 месяца.
3. В послеоперационном периоде всем пациентам настоятельно требуется
длительное
динамическое
наблюдение
и
проведение
метафилактики
камнеобразования, ввиду высокого риска развития рецидива коралловидного
нефролитиаза и сопутствующих осложнений, вплоть до нефрэктомии.
4. Назначение антибактериальной терапии в отдаленные сроки после
оперативного вмешательства необходимо проводить согласно медицинским
показаниям и должно основываться на результатах бактериологического посева
мочи в послеоперационном периоде.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Швангирадзе, И.А. Клинические результаты лечения двустороннего
коралловидного нефролитиаза /И.В. Чернышев, М.И. Катибов, И.А. Швангирадзе,
Г.Д. Гаджиев, Н.В. Анохин //Экспериментальная и клиническая урология.- 2014.№2.-С.64-66.
2. Швангирадзе, И.А. Наш 5-летний опыт выполнения перкутанной
нефролитотомии у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек
/Д.С. Меринов, Д.А. Павлов, Ш.Ш. Гурбанов, Р.Р. Фатихов, В.А. Епишов, А.В.
Артемов, И.А. Швангирадзе //Экспериментальная и клиническая урология.- 2014.№2.-С.54-59.
3. Швангирадзе, И.А. Оперативное лечение пациентов с крупными и
коралловидными камнями единственной почки: опыт НИИ урологии /М.И.
Катибов, Д.С. Меринов, Г.Д. Гаджиев, Ф.Н. Хныкин, И.А. Швангирадзе
//Экспериментальная урология.-2014.-№2.-С.60-63.
4.
Швангирадзе,
И.А.
Результаты
перкутанной
нефролитотомии
в
27
зависимости от индекса массы тела у пациентов с крупными и коралловидными
камнями почек /И. А. Швангирадзе, И.В. Чернышев, Д.С. Меринов //Научнопрактический журнал «Врач–аспирант».- 2014.- №3.1 (64).-С.127-132.
5. Швангирадзе. И.А. Эндоскопическое лечение крупных и коралловидных
камней единственной почки /М.И. Катибов, Д.С. Меринов, Г.Д. Гаджиев, И.А.
Швангирадзе //Медицина и образование в Сибири. -2014.-№3.- [Режим доступа:
http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1399].
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ТЕРАПИИ ДВУСТОРОННЕГО
КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА
Швангирадзе Ираклий Альбертович
(Россия)
В работе проведена оценка результатов различных вариантов оперативного
лечения пациентов с двусторонним коралловидным нефролитиазом. В результате
этого было выявлено, что наиболее эффективным и безопасным методом лечения
таких пациентов является перкутанная нефролитолапаксия. Так же на основании
оценки результатов лечения выявлен значимый вклад в исход заболевания от
выбора стороны оперативного вмешательства первым этапом, что определяется в
зависимости от величины конкремента и состояния паренхимы с вероятностью
нарастания общего дефицита функции почек в отдаленный послеоперационный
период. Кроме того, в работе на основании факторов с наиболее сильной связью с
полным избавлением от конкрементов, было построено деревья классификации
для эффективности перкутанных
выполнены алгоритмы. Итогом
прогностических
и открытых операций, по данным которого
работы
стало
выявление
различных
факторов, позволяющих разработать и внедрить подходы к
лечению пациентов с двусторонним коралловидным нефролитиазом.
28
PREDICTION OF TREATMENT OUTCOME OF BILATERAL STAGHORN
NEPHROLITHIASIS
Shvangiradze Irakli Albertovich
(Russia)
In the given study evaluated the results of different surgical treatment options for
bilateral staghorn nephrolithiasis. As a result, it was found that the most effective and
safe treatment for these patients is percutaneous nephrolitholapaxy. Also based on the
results of surgical treatment revealed a significant contribution to the outcome of the
choice hand surgery the first step, which is determined depending on the size and
condition of the concretion parenchyma likely increase total deficiency in renal function
in the late postoperative period. In addition, on the basis of the factors with the strongest
link to the full disposal of stones was built classification trees for the effectiveness of
percutaneous and open surgery, according to algorithms which are made. The work was
the identification of the various prognostic factors that allow to develop and implement
approaches to the treatment of patients with bilateral staghorn nephrolithiasis.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
8
Размер файла
819 Кб
Теги
двустороннему, прогнозирование, pdf, исходом, коралловидного, нефролитиаза, терапия
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа