close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ МАССОВЫХ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ БРОНХО-ЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ЗАМКНУТЫХ КОЛЛЕКТИВАХ

код для вставкиСкачать
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
1. Актуальность проблемы
Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности
массовое заболевание или отравление людей, в соответствии со ст. 236 Уголовного кодекса
Российской Федерации (УК РФ), относится к преступлениям против здоровья населения.
Устойчивая негативная динамика в состоянии показателей санитарно-эпидемиологической
обстановки свидетельствует о наличии «хронических» проблем в обеспечении санитарноэпидемиологического благополучия (Каськов Ю.Н., 2011, Мельникова И.П., 2011).
Заключение судебно-медицинской экспертной комиссии при расследовании и судебном
рассмотрении уголовных дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими
работниками своих профессиональных обязанностей, является одним из важнейших
доказательств, позволяющих принять единственно верное правовое решение, поскольку не
всякий неблагоприятный исход заболевания связан с профессиональными нарушениями
медицинских работников (Ардашкин А.П., 2002, Ерофеев С.В., 2000, Родин О.В., Пашинян
Г.А., Тихомиров А.В., 2009, Баринов Е.Х., Сухарева М.А., Михеева Н.А.. 2013).
Результаты проведения такого вида судебно-медицинских экспертиз до настоящего
времени продолжают оставаться спорными, сами экспертизы наукоемкими, а тенденция к росту
их назначения продолжает сохраняться. Одной из основных организационно-процессуальных
проблем их проведения, в том числе обусловливающих их длительность, является
необходимость привлечения в состав экспертной комиссии не находящихся в штате
государственных судебно-медицинских экспертных учреждений высококвалифицированных
постоянно практикующих специалистов клинического профиля, работающих в медицинских
организациях системы здравоохранения и в учреждениях высшего профессионального
медицинского образования. (Ковалев А.В., 2015).
Несмотря
на
это,
до
настоящего
времени
недостаточно
полно
разработаны
организационные основы и порядок производства комиссионных судебно-медицинских
экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с неблагоприятными
последствиями оказания медицинской помощи (Островская Е.В., 2002, Попова Т.Г., 2007;
Баринов Е.Х., Косухина О.И., Сухарева М.А., 2013). Даже отсутствует
единообразие в
названии данного вида экспертизы (Гецманова И.В., 2009).
Разрешение инцидентов с участием медицинских работников по поводу ненадлежащего
выполнения профессиональных обязанностей представляет сложную задачу ввиду того, что
отсутствует комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая
общепринятая терминология (Буромский И.В., Кильдюшов Е.М., 2007, Зороастров О.М.,
4
Лоттер М.Г., 2009., Пинчук П.В., 2011). Отсутствуют также объективные методы выявления
причинно-следственных связей исхода заболевания с процессом оказания медицинской
помощи, имеющиеся стандарты не распространяются на все звенья лечебно-диагностического
процесса (Шиманская С.В., 2010). Осложняет экспертную оценку профессиональной врачебной
деятельности наличие многоэтапного лечебно-диагностического процесса, участие в котором
принимают несколько врачей различных специальностей, а иногда и несколько лечебнопрофилактических учреждений (Голубева А.П., Боброва И.П., 2004). При этом ненадлежащие
действия на любом этапе могут отсрочено оказывать влияние на последующие медицинские
мероприятия, приводя, в конечном итоге, к неблагоприятным последствиям (Новоселов В.П.,
Канунникова Л.В., 2005).
Распространенность
несвоевременной
или
ошибочной
диагностики
по
данным
литературы достаточно велика (Черкалина Е.Н.,2009; Киселева И.А., 2009; Козлов С.В., 2012;
Михеева Н.А., Баринов Е.Х., 2013; Косухина О.И., 2015; Сухарева М.А., 2015). Ряд авторов
указывают на преобладание неверной и несвоевременной диагностики над другими видами
дефектов профессиональной медицинской деятельности (Карбасова Н.П., Погорелова А.Б.,
2005; Тягунов Д.В., Самойличенко А.Н., 2008; Жуманазаров Н.А., 2009; Баринов Е.Х., 2013;
Сухарева М.А. Косухина О.И., 2014).
Таким образом, проведенный анализ литературы свидетельствует о том, что проблема
судебно-медицинской экспертизы
несоблюдения установленных санитарно-гигиенических
норм и правил, особенно в замкнутых коллективах, приводящая к возникновению массовых
заболеваний, а также несвоевременного медицинского обследования, выявления и изоляции
заболевших, качества и полноценности проведения первичных лечебно-диагностических и
профилактических
мероприятий,
является
весьма
значительной.
Поскольку
судебно-
медицинская экспертиза массовых заболеваний является одной из наиболее сложных среди
данного вида экспертиз, мы считаем, что в настоящее время является необходимым разработка
единого алгоритма проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз случаев
массовых заболеваний в замкнутых коллективах, обусловленных как несоблюдением
установленных санитарно-гигиенических норм и правил, так и дефектами профессиональной
деятельности медицинских работников. Это и определило цель настоящего исследования.
2. Степень разработанности темы диссертации:
Многочисленные
работы
по
исследованиям
случаев
ненадлежащего
оказания
медицинской помощи, в том числе и при инфекционных бронхо-легочных заболеваниях, были
выполнены в РФ: Баринов Е.Х. (2010), Косухина О.И. (2015), Джуваляков П.Г. (2010) и за
рубежом (Цанков П., Радойнова Д., Ангелова А., 2011)
5
Анализ специализированной литературы (Черкалина Е.Н., 2009;; Татаринцев А.В., 2011;
Михеева Н.А., 2011, Косухина О.И., 2015 и др.) указывает на значительный интерес к данной
проблеме и позволяет конкретизировать ее. Однако случаи ненадлежащего оказания
медицинской помощи при массовых инфекционных бронхо-легочных заболеваниях в
замкнутых коллективах детально исследованы не были, поэтому изучение данного вопроса
позволит установить
нераскрытые аспекты проблемы и повысить качество судебно-
медицинских экспертиз.
3. Цель исследования: по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз с
привлечением необходимых специалистов провести анализ дефектов профилактических и
диагностических мероприятий, нарушений установленных санитарно-гигиенических норм и
правил, приведших к возникновению массовых заболеваний в замкнутых коллективах, и
разработать алгоритм производства данного вида судебно-медицинских экспертиз.
4. Задачи исследования:
1. Для установления закономерностей выявить и провести анализ распространенности
дефектов
диагностики
профилактических
инфекционных
мероприятий,
заболеваний
направленных
на
бронхо-легочной
их
предупреждение
системы
в
и
замкнутых
коллективах.
2. Дать судебно-медицинскую экспертную оценку характера причинно-следственных
связей между дефектами профессиональной деятельности медицинских работников и
возникновением массовых заболеваний в замкнутых коллективах.
3. Установить и систематизировать виды нарушения санитарно-гигиенических правил
содержания и обеспечения медицинской безопасности лиц в замкнутых коллективах.
4. На основе анализа комиссионных судебно-медицинских экспертиз установить
характер причинно-следственных связей между несоблюдением санитарно-гигиенических норм
и правил и развитием массовых заболеваний в замкнутых коллективах.
5. Разработать алгоритм проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы
массовых заболеваний вызванных нарушением санитарно-гигиенического законодательства и
дефектами профессиональной деятельности медицинских работников.
5. Научная новизна диссертационного исследования:
1. Впервые проведено комплексное исследование, направленное на анализ взаимосвязи
возникновения массовых инфекционных заболеваний бронхолегочной системы с нарушением
требований,
установленных
санитарно-гигиенических
норм
и
правил
содержания
и
обеспечения медицинской безопасности в замкнутых коллективах. Данное исследование
проводилось на основе заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз с участием
специалистов клинического профиля по бронхо-легочным заболеваниям.
6
2. Дана экспертная оценка причин возникновения дефектов первичной диагностики и
дефектов специфических и неспецифических мер профилактики у заболевших лиц,
находящихся в замкнутых коллективах, в которых зарегистрированы вспышки массовых
инфекционных заболеваний бронхо-легочной системы.
3. Установлены и статистически подтверждены основные факторы, влияющие на
развитие прямых и косвенных причинно-следственных связей между дефектами профилактики,
несоблюдением установленных санитарно-гигиенических норм и развитием массовых
инфекционных заболеваний внутри замкнутых коллективов.
4. Дан системный анализ взаимосвязи тяжести течения заболевания и его исходов со
своевременно и адекватно проведенными лечебно-профилактическими мероприятиями среди
заболевших и здоровых лиц находящихся в замкнутых коллективах.
6. Теоретическая и практическая значимость.
1. Разработан алгоритм проведения комплексной судебно-медицинской экспертизы в
случаях
массовых
заболеваний,
вызванных
нарушением
санитарно-гигиенического
законодательства и дефектами профессиональной деятельности медицинских работников.
2. Данный алгоритм одобрен и внедрѐн в практику государственных судебномедицинских экспертных учреждений .
7. Методология и методы диссертационного исследования.
- Анализ 204 литературных источников, связанных с проблемой массовых острых
инфекционных бронхо-легочных заболеваний в замкнутых коллективах .
- Изучены 460 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз проведенных
ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических
экспертиз» Министерства обороны Российской Федерации, находящихся в архиве данного
экспертного учреждения.
- Изучены заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, находящихся в
архиве, в отношении 1406 пострадавших, у которых были установлены факты возникновения
массовых инфекционных заболеваний, развившиеся в результате нарушения санитарногигиенических правил и ненадлежащего оказания медицинской помощи.
- Проанализированы заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз,
находящихся в архиве, в отношении 498 военнослужащих, у которых при аналогичных
условиях признаков массовых заболеваний не установлено.
-
Изучены
500
заключений
комиссионных
судебно-медицинских
экспертиз,
выполненных в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы», ГБУЗ Тульской
области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», выполненных в связи с ненадлежащим
оказанием медицинской помощи в системе замкнутых коллективов.
7
- Изучены 12 годовых отчетов структурного подразделения ГБУЗ «Бюро судебномедицинской экспертизы ДЗ Москвы» (отделения комиссионных судебно-медицинских
экспертиз по гражданским делам отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз ГБУЗ
«Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» за 2000-2011 гг.
- Обработка статистических данных, полученных в цифрах, проводилась с применением
программ Microsoft Office 2007 (Word, Excel).
8. Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Нерегулярное проведение «барьерных» и профилактических медицинских осмотров,
ошибки
в
диагностике,
недостаточный
уровень
использования
лабораторных
и
диагностических методов приводит к несвоевременному выявлению и изоляции заболевших,
распространению инфекционных заболеваний внутри коллектива и способствует развитию
массовых заболеваний.
2. Несоблюдение установленных санитарно-гигиенических норм и правил содержания
лиц находящихся внутри замкнутого коллектива, несоблюдение мер санитарной профилактики
инфекционных заболеваний, таких как непроведение изоляции людей, вновь прибывающих в
сформированный замкнутый коллектив, несвоевременная изоляция, переполнение изоляторов
(создание условий для развития ре- и суперинфекции) являются факторами влияющими на
развитие массовых заболеваний в замкнутых коллективах.
3. Несоблюдение установленных правил проживания (содержания) людей в замкнутом
коллективе, таких как переполнение жилых помещений, несоблюдение температурного режима
жилья,
непроведение
регулярной
дезинфекции
жилья,
нарушение
правил
перевозки
(длительность, отрицательная температура окружающей среды, нерегулярное питание,
отсутствие возможности для отдыха) являются факторами, состоящими в опосредованной
(косвенной, непрямой) причинно-следственной связи с развитием массового заболевания.
4.
Внедрение
в
практику
государственных
судебно-медицинских
экспертных
учреждений разработанного алгоритма комплексной судебно-медицинской экспертизы,
позволит экспертам обоснованно устанавливать характер и обусловленность причинноследственных связей.
Связь работы с научными программами, планами.
Диссертационная работа выполнена по проблеме 35.00, шифр 107-19, входит в план НИР
ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (№ государственной
регистрации 01201002424).
Проведенное исследование на тему: «Судебно-медицинская экспертиза в случаях
массовых острых инфекционных бронхо-легочных заболеваний в замкнутых коллективах»
8
было одобрено Комитетом по этике ГОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова
Минздравсоцразвития России 19.06.2014 (протокол заседания №06-14).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности
14.03.05-«Судебная медицина» (медицинские науки).
9.
Личный вклад соискателя.
Весь представленный в диссертации материал получен, обработан и проанализирован
лично
автором.
Диссертантом
самостоятельно
изучены
законодательные
документы,
регламентирующие правовые отношения врача и пациента; заключения комиссионных
судебно-медицинских
экспертиз,
выполненных:
в
ГБУЗ
«Бюро
судебно-медицинской
экспертизы ДЗ Москвы», ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» МЗ РФ,
ГБУЗ Тульской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», ФГКУ «111 Главный
государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Министерства
обороны Российской Федерации, а также 12 годовых отчетов структурного подразделения
ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» (отделения комиссионных
судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам отдела комиссионных судебномедицинских экспертиз ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» за 20002011 гг.
10. Степень достоверности и апробация результатов.
Достоверность полученных результатов диссертационной работы подтверждается
достаточным объемом архивного материала (460 заключений судебно-медицинских экспертиз),
использованием методик, адекватных поставленным задачам, с применением современных
методов статистического анализа. Первичная документация и материалы статистической
обработки проверены и признаны достоверными.
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на объединенной научно практической конференции кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО
МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России и кафедры судебной медицины ФГБОУ
ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России (протокол № 3 от
29.03.2016).
Основные положения исследования были представлены и одобрены на заседаниях
кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет» имени А.И.Евдокимова. (2013, 2014, 2015, 2016).
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены: на 5, 6, 7, 8
научно - практических конференциях молодых ученых и специалистов МОСМ «Судебно медицинская наука и практика» (Москва, 2011; 2012;2013;2014), на межрегиональной научно-
9
практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского права и
биомедицинской этики» (Суздаль, 2012,2013;2014); на научно-практической конференции с
международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения Заслуженного деятеля
науки РФ, профессора В.И. Алисиевича «Морфология критических и терминальных состояний»
(Москва, 2011); на научно – практической конференции с международным участием,
посвященной памяти проф. В.О. Плаксина, (Москва,2011) «Проблемы ненадлежащего оказания
медицинской помощи»; на I, II ,III Межрегиональной научно-практической конференции
проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы)
(Москва, 2012;2013;2014), на научно-практической конференции с международным участием,
посвященной 50 - летию кафедры судебной медицины Российского университета дружбы
народов. «Вопросы судебной медицины и медицинского права», (Москва, 2014), на VII
Всероссийском съезде судебных медиков «Задачи и пути совершенствования судебномедицинской науки и экспертной практики в современных условиях» (Москва, 2013), на XII,
XIII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2013,2014); на апробации работы на
объединенной научно-практической конференции кафедр судебной медицины и медицинского
права МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедры судебной медицины ФГАОУ ВО РУДН
Минобрнауки России и Бюро СМЭ ДЗМ (Москва, 2015), Всероссийская научно-практическая
конференция
"Медицинское
право
России"
(Ярославль,
2015),
научно-практическая
конференция с междугородним участием «Актуальные вопросы судебной медицины и
медицинского права» (Москва, 2016).
11. Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины и
медицинского права ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический
университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедр судебной медицины ГБОУ
ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБОУ ВПО
«Астраханский государственный университет» Минздрава России, ФГАОУ ВО «Российский
университет дружбы народов» Минобрнауки России, в практику организационно методических отделов и отделов комиссионных экспертиз Астраханского, Владимирского,
Хабаровского, Ивановского, Кировского, Тульского, Ярославского областных Бюро судебно медицинской экспертизы, Республиканского научно - практического центра судебной
медицины МЗ Республики Армения.
12.Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 7 в журналах, рекомендованных
ВАК Минобрнауки РФ и 2 в зарубежных изданиях.
13. Объем и структура работы.
10
Диссертация изложена на 151 страницах компьютерного текста, состоит из ведения, 1
главы обзора литературы, 1 главы методов и материалов исследования, 3 глав собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы,
включающего 181 отечественных и 23 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована
41 таблицей и 14 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования .
В качестве материалов для изучения данной проблемы, после предварительного анализа
нами были выбраны:
- 350 заключений судебно-медицинских экспертиз, проведенных ФГКУ «111 Главный
государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Министерства
обороны Российской Федерации, в отношении 1406 пострадавших, у которых были
установлены факты возникновения массовых инфекционных заболеваний, развившиеся в
результате
нарушения
санитарно-гигиенических
правил
и
ненадлежащего
оказания
медицинской помощи, находящихся в архиве данного экспертного учреждения.
- 110 заключений судебно-медицинских экспертиз, проведенных ФГКУ «111 Главный
государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Министерства
обороны Российской Федерации в период с 2004 по 2007 годы, в отношении 498
военнослужащих, у которых при аналогичных условиях признаков массовых заболеваний не
установлено находящихся в архиве данного экспертного учреждения.
- 500 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в ГБУЗ
«Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы», ГБУЗ Тульской области «Бюро судебномедицинской экспертизы», выполненных в связи с ненадлежащим оказанием медицинской
помощи в системе замкнутых коллективов, находящихся в архивах данных экспертных
учреждений.
- 12 годовых отчетов структурного подразделения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской
экспертизы ДЗ Москвы» (отделения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по
гражданским делам отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз ГБУЗ «Бюро
судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» за 2000-2011 гг.
По теме работы был проведен анализ 460 комиссионных судебно-медицинских
экспертиз, из которых 110 были взяты как контрольные (1 гр.) (инфекционные заболевания не
выявлены), а 350 составили изучаемую группу (2 гр.) - массовые инфекционные заболевания
бронхо-легочной системы, развившиеся при пребывании в замкнутом коллективе.
11
Далее нами проведен анализ соотношения нозологических единиц заболевших лиц
находящихся внутри замкнутого коллектива изучаемой группы.
Следующим направлением исследования были заболевшие в замкнутом коллективе, где
установлен факт массового заболевания.
Для изучения взяты экспертные заключения по 1406 заболевшим лицам, находящимся в
замкнутых коллективах, где был установлен факт массового заболевания – изучаемая группа, и
экспертные заключения по 498 лицам, находившихся в большом замкнутом коллективе, где
наличие массового заболевания не установлено – контрольная группа.
Далее
изучалась
распространенность
нозологических
единиц
инфекционных
заболеваний передающихся воздушно-капельным путем и вызвавших, в данном случае,
массовое заболевание внутри замкнутого коллектива. Результаты представлены на рис. 1.
Рис. 1. Распределение нозологических единиц при массовом заболевании внутри
замкнутого коллектива (в абс. числах)
На приведенном рисунке показано, что у наибольшего количества заболевших в
изучаемых случаях было установлено наличие острой респираторной вирусной инфекции, (685
случаев), что составило 56,9%±1,42 (здесь и далее - достоверность - p < 0,05) от всей изучаемой
совокупности. Далее - различные формы гриппа, (290 человек), или 24,1%±1,23 всех
заболевших. Следующим по распространенности - инфекционный бронхит, диагноз установлен
в 93 случаях, и составило 7,7%±0,76 заболевших.
12
Для достижения поставленных целей работа была разделена на несколько этапов.
На первом этапе были разработаны карты судебно-медицинских исследований:
- «случая инфекционного заболевания внутри большого коллектива».
- «случая массового заболевания в большом замкнутом коллективе».
На втором этапе осуществлялся сбор материала по программе исследования.
На третьем этапе сформированы таблицы в «MS Excel», разработка материала по оценке
и
анализу
причинно-следственных
связей,
выявлению
зависимости
распространения
заболеваний и развитию массовых заболеваний. Изучалось влияние нарушений санитарногигиенических
и
медицинских
факторов
способствующих
возникновению
массовых
заболеваний.
На четвертом этапе проводился анализ собранных материалов. Разработан и представлен
алгоритм повышающий эффективность проведения судебно-медицинских экспертиз при
решении вопросов установления характера, обусловленности и направленности причинноследственных связей при экспертной оценке причин, благоприятствующих развитию массовых
инфекционных заболеваний внутри большого замкнутого коллектива.
Весь полученный материал был обработан по общепринятым статистическим методикам
с помощью рабочих группированных таблиц на персональном компьютере с использованием
«пакета» прикладных программ «Microsoft Excel», «Statgraphics». При этом оценивали
показатели частоты изучаемых явлений, его среднюю величину, среднюю арифметическую,
ошибку средней арифметической. Достоверными считались результаты при p<0,05. Результаты
статистической
обработки,
выраженные
в
абсолютных
и
относительных
величинах,
подвергнуты группировке и статистической сводке.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Нарушение санитарно-гигиенических норм содержания личного состава при
транспортировке и на начальных этапах пребывания в местах постоянной дислокации.
Соблюдение установленных санитарных норм и правил при транспортировке больших
групп людей, является неотъемлемой частью общепринятых требований, позволяющих снизить
риск развития заболеваний передающихся от человека к человеку, а также условиями, при
которых можно свести до минимума возможность массовых заболеваний в замкнутом
коллективе. Одной из таких санитарно-гигиенических норм является создание наиболее
комфортных условий при длительной транспортировке больших коллективов в холодное время
года. Проведенный анализ показал, что несоблюдение санитарных норм оказывает
значительное влияние на эпидемиологическую обстановку внутри замкнутых коллективов, что
13
проявляется прежде всего значительным увеличением числа заболевших в изучаемой группе,
по сравнению с контрольной. Так, наибольшее число военнослужащих группы с массовыми
заболеваниями бронхо-легочной системы, 49,7%±2,67, перемещались в места постоянной
дислокации от 4 до 6 суток. Тогда как в контрольной группе в этот временной интервал было
передислоцировано 10,9%±2,97 от всей совокупности. Следующим, по массовости, в изучаемой
группе была транспортировка 117 военнослужащих (33,4%±2,52) – на это потребовалось от 2 до
3 суток, аналогичный показатель в контрольной группе составил 28 человек, или 25,4%±4,14.
Рассчитанный коэффициент ранговой корреляции Спирмена для двух исследуемых групп
составил для опытной R=+0,9276 и в контрольной был R=+0,8986 (при p<0,05). Это позволяет
утверждать, что между длительностью
транспортировки
личного состава и развитием
заболеваний бронхо-легочной системы имеется прямая, сильная связь.
Аналогичные результаты были получены нами при проведении сравнительного анализа
пребывания членов большого коллектива на открытом воздухе при отрицательных
температурах окружающей среды. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена в изучаемой
группе наблюдений - R=+0,9834, в контрольной группе - R=+0,4582; показал наличие сильной
прямой
корреляционной
связи,
т.е.
влияние
санитарно-гигиенических
факторов
при
передислокации замкнутых коллективов на риск возникновения заболеваний бронхо-легочной
системы очевидно и значимо.
Основные причины несвоевременной диагностики бронхо-легочных заболевания на
этапе первой медицинской помощи.
Эффективность профилактических мероприятий, а также своевременное выявление и
изоляция заболевших в замкнутых коллективах, каковыми, по большей части, являются
воинские подразделения, особенно при массовой смене мест дислокации личного состава,
напрямую должна зависеть от своевременного и полноценного осмотра медицинскими
работниками лиц, прибывающих на новое место. Проведение таких осмотров регламентируется
нормативными документами (в том числе и частота их проведения в конкретных условиях). Но
такого вида документы, которыми пользуются медицинские работники МО РФ, имеет
соответствующий гриф, ограничивающий доступ к ним других лиц. Поэтому мы не имеем
возможности осветить их содержание, а только указываем на их наличие. В ходе исследования
установлено, что 71,7% личного состава изучаемой группы осматривались врачами только при
самостоятельном обращении, после начала проявления первых признаков заболевания. Тогда
как, этот показатель среди лиц составляющих контрольную группу равен 26,3%. Таким
образом, доля заболевших, подвергнутых инициативному осмотру врачей, в изучаемой группе
составила менее 30%, а в контрольной более 70%. Коэффициент ранговой корреляции
14
Спирмена для изучаемой группы составил R=+0,9911, а для контрольной – R=+0,5166. Т.е. в
изучаемой группе имеется сильная, прямая взаимосвязь между проводимыми инициативными
осмотрами и уровнем заболеваемости личного состава.
Своевременная
госпитализация
и
изоляция
заболевших
является
залогом
предотвращения дальнейшего распространения заболевания среди членов большого замкнутого
коллектива, снижения сроков лечения и реабилитации. Нами был проведен анализ сроков
направления в стационар заболевших, в ходе которого были получены следующие результаты.
В изучаемой группе наибольшее количество заболевших (73,1%) были госпитализированы в
период более 2-х суток от момента обращения за медицинской помощью (начала заболевания),
в более ранние сроки было госпитализировано менее 27% заболевших. Для контрольной
группы этот показатель значительно отличается. Так, 50% больных направлены на
специализированное лечение в первые сутки и только 21,8% лиц были госпитализированы в
срок, превышающий 2-е суток.
Далее нами проводился анализ длительности необходимого стационарного лечения.
Результаты проведенного анализа показали, что наибольшему количеству заболевших, в
изучаемой группе, для выздоровления потребовалось оказание стационарного медицинской
помощи на протяжении более 21 дня. Таких больных в нашем исследовании - 78,3%, тогда как
в контрольной группе больных, находившихся на стационарном лечении более 21 дня было
26,3%.
Коэффициент ранговой корреляции Спирмена показал: для изучаемой группы
R=+0,9867, в контрольной группе R=+0,9124. Таким образом, полученные показатели для обеих
трупп отражают сильную, прямую корреляционную зависимость. Это свидетельствует о
наличии прямой взаимосвязи между срочностью госпитализации и длительностью лечения и
реабилитации заболевших.
Несоблюдение установленных санитарно-гигиенических норм в жилых помещениях
Одним из основных требований, предъявляемых к жилым помещениям, согласно
действующих санитарно-гигиенических норм, является объем воздуха в помещении в
зависимости от количества проживающих в нем людей. Установленными нормами этот
показатель должен быть не менее 12 кубических метров воздуха на одного человека.
Проведенный анализ показал следующие результаты: в изучаемой группе соответствие
санитарным нормам было выявлено при обеспечении содержания только 9,2% участников
изучаемой группы, тогда как в контрольной группе полное соответствие по данному параметру
установлено при содержании
80,7% граждан. Более 50% людей изучаемой группы
15
размещалось в жилых помещениях, объем которых был в 1,5-2 раза меньше предписанных
нормативами.
Следующим критерием оценки качества жизни замкнутого коллектива нами выбрана
температура окружающей среды в жилом помещении. Согласно действующих норм
температура воздуха в местах проживания людей должна составлять не менее 18 0С. Результаты
исследования показали, что только 16,4% лиц в изучаемой группе проживали в помещениях с
температурным режимом, соответствующим санитарным нормативам. Тогда как в контрольной
группе этот показатель составлял 75,3%. Более того, температура воздуха в жилом помещении
у 27,1% лиц была +14о С и ниже.
Нарушение санитарно-гигиенических норм профилактики массовых заболеваний в
замкнутых коллективах
Профилактические мероприятия, направленные на предотвращение возникновения
инфекционных заболеваний в замкнутых коллективах, а также способствующие локализации
очагов заболеваний и
недопущения развития массового распространения среди большого
количества лиц составляющих замкнутый коллектив, являются основой мер медицинской
безопасности населения.
Нами проведен анализ охвата «барьерными» медицинскими осмотрами вновь
прибывающих членов замкнутого коллектива, который дал следующие результаты. Только у
19,4% изучаемой группы проводился «барьерный» медицинский осмотр, т.е. по прибытию на
место постоянной дислокации медицинскими работниками был осмотрен только каждый пятый
вновь прибывающий. Этот же показатель для контрольной группы был равен 83,7% - пять
человек из шести по прибытии были подвергнуты «барьерному» медицинскому осмотру.
Коэффициент ранговой корреляции Спирмена показал наличие сильной прямой связи развития
массовых заболеваний в исследуемой группе - R=+0,93 (при р<0,05). В контрольной же группе,
где не отмечено вспышек массовых заболеваний, усматривается сильная обратная связь - R= 0,91 (при р<0,05). Это позволяет утверждать, что риск развития заболеваний находится в
прямой зависимости от непроведения «барьерных» медицинских осмотров.
Помимо «барьерных» медицинских осмотров, важным фактором, влияющим на
обеспечение медицинской безопасности лиц составляющих замкнутый коллектив, является
проведение регулярных утренних медицинских осмотров, особенно вновь прибывших.
Проведенный анализ показал, что среди членов изучаемой группы только в отношении 27,2%
проводились данные профилактические мероприятия. Тогда как для контрольной группы
показатель охвата составил 82,1%.
Своевременная изоляция лиц с признаками инфекционных заболеваний является
неотъемлемым принципом профилактики возникновения массовых заболеваний, особенно
16
среди участников замкнутых коллективов. Анализ медицинской документации дал следующие
результаты своевременной, при появлении первых симптомов, изоляции заболевших. Так этот
показатель в изучаемой группе составил 29,9%, а в контрольной 100%.
Применение средств профилактики инфекционных заболеваний бронхо-легочной
системы, особенно в замкнутых коллективах, призвано резко снизить количество заболевших и
тем самым локализовать или не допустить вспышку массового заболевания. Этими средствами
на сегодняшний день являются – препараты для поддержания иммунитета, витаминные
комплексы, антибактериальные и противовирусные препараты. Анализ использования этих
средств показал, что профилактической охват в изучаемой группе составил 27,3%, а в
контрольной 82,7%.
Алгоритм проведения комплексной судебно-медицинской экспертизы массовых
заболеваний, вызванных нарушением санитарно-гигиенического законодательства и
дефектами профессиональной деятельности медицинских работников
Судебно-медицинская экспертиза, проводимая с привлечением в состав экспертной
комиссии экспертов различных специальностей, один из наиболее сложных и трудоемких видов
экспертной деятельности. Предлагаемый нами алгоритм (рис. 2) проведений комплексной
судебно-медицинской экспертизы в случаях массовых инфекционных заболеваний бронхолегочной системы может быть использован для практической работы государственных
экспертных учреждений для решения экспертных задач, таких как установление причинноследственных связей между различными явлениями, связанными с развитием массовых
заболеваний, квалификации степени тяжести причиненного вреда здоровью лицам входящим в
состав коллективов, экспертной оценке деятельности медицинских работников, в чьи
обязанности входит профилактика и первичное выявление массовых заболеваний.
17
Вновь
прибывающие
члены коллектива с
изучаемой
патологией
Не выявленные
носители хронической
инфекции (изучаемой
патологии)
Занос инфекции
(инфицированные
источники) с
продуктами питания,
вещами и пр.
Попадание возбудителя инфекции внутрь замкнутого коллектива
Заражение инфекцией новых членов внутри замкнутого коллектива
Не соблюдение
установленных
санитарногигиенических норм
и правил
Не проведение в полном
объеме профилактических
и лечебнодиагностических
мероприятий
Развитие массового инфекционного заболевания внутри
замкнутого коллектива
Госпитализация
заболевших
Установление
карантина на
пораженной
территории.
Случаи
летального
исхода
заболевших
Установление причинно-следственных связей
Судебно-медицинская квалификация причиненного вреда здоровью
Рис. 2. Судебно-медицинская экспертиза массовых инфекционных заболеваний внутри
замкнутого коллектива.
Одним из основных вопросов судебно-медицинской экспертизы является установление
характера и обусловленности причинно-следственных связей между изучаемыми явлениями и
18
наступившими для здоровья людей неблагоприятными последствиями. В судебно-медицинской
экспертизе принято говорить о наличии прямой и косвенной (опосредованной, непрямой)
причинно-следственных связях (рис 3).
Не соблюдение установленных санитарногигиенических норм и правил
Развитие массового
заболевания внутри
замкнутого коллектива
Непосредственное
влияние
Не
проведен
ие
изоляции
вновь
прибываю
щих
членов
замкнутог
о
коллектив
а
Не
своевреме
нная
изоляция
заболевш
их
Переполн
ение
изоляторо
в
(создание
условий
для
развития
ре- и
суперинф
екции)
Усматривается наличие прямой
причинно-следственной связи
Опосредованное
влияние
Нарушение
правил
проживания
(содержания)
- переполнение
жилых
помещений
-не соблюдение
температурного
режима жилого
помещения
- не проведение
регулярной
дезинфекции
жилого
помещения
Нарушение
правил
перевозки
- длительность
- отрицательная
температура
окружающей среды
-нерегулярное
питание
-отсутствие
возможности для
отдыха
Ослабление иммунной системы,
возможные контакты с
инфицированными и пр.
Признаки наличия косвенной
(опосредованной)
причинно-следственной связи
19
Рис.
3.
Факторы,
влияющие
на
характер
и
обусловленность
причинно-
следственных связей
Далее рассмотрим алгоритм действий судебно-медицинской экспертной комиссии при
установлении характера и обусловленности причинно-следственных связей при нарушении
лечебно-диагностических и профилактических мероприятий (рис.4.).
Нарушение проведения лечебнодиагностических и профилактических
мероприятий
Развитие массового
заболевания внутри
замкнутого коллектива
Непосредственное
влияние
Неправил
ьно
(несвоевр
еменно)
установле
нный
диагноз
Поздняя
(несвоевр
еменная)
госпитали
зация.
Неверный
выбор
тактики
лечения
Отказ
(неока
зание)
медиц
инско
й
помо
щи
Опосредованное
влияние
Не
проведен
ие
обязатель
ных
«барьерн
ых»
медицинс
ких
осмотров
Не
регулярно
е
проведен
ие
утренних
медицинс
ких
осмотров
Не
использов
ание
современ
ных
медикаме
нтозных
средств
профилак
тики
Позднее выявление заболевших,
низкий уровень защитных сил
организма и пр.
Наличие прямой причинноследственной связи
Наличие косвенной
(опосредованной)
причинно-следственной связи
20
Рис.
4.
Факторы,
влияющие
на
характер
и
обусловленность
следственных связей развития массовых заболеваний при
причинно-
нарушении лечебно-
диагностических и профилактических мероприятий
В структуре предлагаемого алгоритма разработаны, определены, сформулированы и
статистически достоверно подтверждены факторы оказывающие влияние на формирование
массового заболевания внутри замкнутого коллектива. Установлен характер влияния на
неблагоприятный исход несоблюдения установленных санитарно-гигиенических норм и
правил, нарушений профессиональной деятельности медицинских работников. Определена
последовательность и этапность проведения данного вида экспертных исследований. Все это
позволит проводить судебно-медицинские экспертизы на более высоком объективном и
доказательном уровне и даст возможность, с учетом выявленных особенностей, осуществлять
необходимые превентивные меры, что повысит медицинскую безопасность членов замкнутых
коллективов.
ВЫВОДЫ
1. При оказании медицинской помощи внутри замкнутых коллективов среди
военнослужащих, детских и юношеских организаций, медицинскими работниками не
регулярно проводятся «барьерные» и профилактические медицинские осмотры, что приводит к
несвоевременному выявлению и изоляции (госпитализации) заболевших, распространению
инфекционных заболеваний внутри замкнутого коллектива и способствует развитию массовых
заболеваний.
2. Неверная и несвоевременная диагностика заболеваний, недостаточный уровень
использования лабораторных и инструментальных диагностических методов, несвоевременное
и неадекватное лечение, поздняя госпитализация и изоляция заболевших состоят в прямой
причинно-следственной связи с развитием массовых заболеваний в замкнутых коллективах.
3. Непроведение обязательных «барьерных» медицинских осмотров, нерегулярное
проведение утренних медицинских осмотров, не использование современных медикаментозных
средств профилактики – это факторы обусловливающие наличие опосредованной (косвенной,
непрямой) причинно-следственной связи с развитием массового заболевания.
4. Основными видами нарушения установленных санитарно-гигиенических норм и
правил являются нарушение содержания членов замкнутого коллектива (не соответствие
температурного режима, переполненность жилых помещений) и не соблюдение мер санитарной
профилактики инфекционных заболеваний (нерегулярная дезинфекция жилых помещений и
помещений для принятия пищи, переполненность мест временной изоляции заболевших,
совместное размещение вновь прибывающих и постоянных членов коллектива).
21
5. Непроведение изоляции вновь прибывающих членов замкнутого коллектива,
несвоевременная изоляция заболевших, переполнение изоляторов (создание условий для
развития ре- и суперинфекции) факторы состоящие в прямой причинно-следственной связи с
развитием массовых заболеваний в замкнутых коллективах.
6. Нарушение правил проживания (содержания): переполнение жилых помещений,
несоблюдение
температурного
режима
жилого
помещения,
непроведение
регулярной
дезинфекции жилого помещения и нарушение правил перевозки (длительность, отрицательная
температура окружающей среды, нерегулярное питание, отсутствие возможности для отдыха)
факторы формирующие опосредованную (косвенную, непрямую) причинно-следственную
связь с развитием массового заболевания.
7. Проведение судебно-медицинских экспертиз в случаях массовых инфекционных
заболеваний внутри больших замкнутых коллективов должно быть комплексным, с
обязательным включением в состав экспертных комиссий специалистов в области клинической
и профилактической медицины, что способствует повышению научной обоснованности и
достоверности проводимой экспертизы.
8. Применение разработанного алгоритма комплексной судебной экспертизы в случаях
массовых
инфекционных
заболеваний
внутри
замкнутых
коллективов,
связанных
с
ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих обязанностей и нарушением
установленных санитарно-гигиенических норм и правил позволит экспертам научно
обоснованно и достоверно устанавливать характер и обусловленность причинно-следственных
связей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Значение, в практической деятельности судебно-медицинских экспертных комиссий,
при оценке причин возникновения массовых заболеваний внутри больших замкнутых
коллективов, установленных, статистически достоверных причин
развития заболевания,
связанных с несоблюдением требований санитарно-гигиенического законодательства позволит
более быстро и достоверно принимать экспертное решение.
2.
Знание, установленных в ходе исследования, недостатков профессиональной
деятельности медицинских работников, при работе в больших замкнутых коллективах,
позволят целенаправленно осуществлять профилактические мероприятия, направленные на
снижения риска развития массовых заболеваний.
3.
Результатами проведенного исследования установлены наиболее значимые факторы
санитарно-гигиенической
безопасности,
знание
которых
способствует
проведению
22
целенаправленных контрольных и профилактических мероприятий, позволяющих существенно
снизить риск развития массовых заболеваний внутри больших замкнутых коллективов.
4.
Применение, в практической деятельности разработанного алгоритма передвижной
проведения комплексной судебно-медицинской экспертизы массовых заболеваний вызванных
нарушением санитарно-гигиенического законодательства и дефектами профессиональной
деятельности медицинских работников повысит эффективность и доказательную ценность
проводимых экспертиз. Привлекать в состав экспертных комиссий врачей-клиницистов,
специализирующихся на лечении бронхо-легочных патологий, имеющих опыт клинической и
экспертной работы, ученую степень и высшую квалификационную категорию.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ.
1. Баринов, Е.Х. Пути совершенствования обоснованности судебно-медицинских
экспертиз потребностям правовой процедуры / Е.Х. Баринов, М.А. Сухарева, П.О.
Ромодановский // Судебно-медицинская наука и практика: Материалы научно-практической
конференции молодых ученых и специалистов. – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2012. – Вып. 7.
– С. 23 - 24.
2. Сухарева, М.А. Дефекты оказания медицинской помощи в пульмонологии / М.А.
Сухарева // Судебно-медицинская наука и практика: Материалы научно-практической
конференции молодых ученых и специалистов. – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2013. – Вып. 8. –
С. 108 - 109.
3. Баринов, Е.Х. Выводы судебно-медицинской экспертизы и соответствие их законным
интересам сторон / Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский //
Проблемы экспертизы в медицине. – 2011. - № 1-2. – С.21-23.
4. Баринов, Е.Х. Соответствие выводов судебно-медицинских экспертиз по гражданским
делам, связанным с дефектами оказания медицинской помощи, потребностям правовой
процедуры / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О.
Ромодановский, С.А. Старостин, Ф.В. Алябьев// Сибирский медицинский журнал. – 2011. , Том 26, № 2, Вып. 1 – С. 124-129.
5. Косухина, О.И. Внимательное отношение к больному – залог предотвращения
неблагоприятных исходов в медицинской практике / О.И. Косухина, М.А. Сухарева, Е.Х.
Баринов // Главный врач: хозяйство и право. – 2013. – № 3. – С. 46 - 48.
6. Косухина, О.И. Динамика судебно-медицинских экспертиз по делам врачей при
гражданском судопроизводстве в период с 2000 по 2011 год / О.И. Косухина, М.А. Сухарева
23
//Сучасна правова наука: теорiя та практика. Мiжнародна науково правтична конфeренцiя
29квiтня 2013року. – Запорiжжя: ФОП Зеленкевич Л.П., 2013. – С.211 - 214.
7. Косухина, О.И. Ключевые моменты организации медико-экспертной деятельности/
О.И. Косухина, М.А. Сухарева // Теоретичнi засади та практика реалiзацii правовоi полiтики.
Мiжнародна науково правтична конфeренцiя 26грудня 2013року. – Запорiжжя: ФОП
Зеленкевич Л.П., 2013. – С.311-313.
8. Баринов, Е.Х. Правовая квалификация долженствования и возможности оказания
медицинской помощи / Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский, О.И. Косухина, М.А. Сухарева //
Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Вып. 14. ГБОУ ВПО ДВМГУ
Минздрава России. – Хабаровск: Ред.-изд. Центр ИПКСЗ, 2014. – С.16 - 18.
9. Баринов, Е.Х. Случаи лечебно-тактических ошибок в терапевтической практике / Е.Х.
Баринов, О.И. Косухина, М.А. Сухарева // Медицинское право. – 2014. - № 6. – С. 47 - 51.
10.
Баринов,
Е.Х.
Дефекты
ведения
медицинской
документации
в
практике
терапевтического стационара / Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, Л.А. Эртель //
Медицинская экспертиза и право. – 2014. - № 6. – С. 19 - 22.
11. Сухарева, М.А. О пределах компетенции судебно-медицинской экспертизы в
гражданском процессе / М.А. Сухарева, О.И. Косухина, Е.Х. Баринов // Судебно-медицинская
наука и практика. Материалы научно-практической конференции молодых ученых и
специалистов. – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2014. – Вып. 9. – С. 45 - 47.
12. Сухарева, М.А. Различие понятий качества и безопасности медицинской услуги /
М.А.Сухарева, О.И.Косухина // Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского
права: Материалы конференции с международным участием. - Суздаль; М.:НП ИЦ
«ЮрИнфоЗдрав», 2014. - С. 386 - 388.
13. Косухина, О.И. Выявление особенностей дефектов оказания медицинской помощи в
терапевтической практике в ряде пульмонологических и кардиологических специальностей /
О.И. Косухина, М.А. Сухарева, Е.Х. Баринов // Судебная медицина. – 2015. - № 1.– С.26-29.
14. Сухарева, М.А. Случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи в
пульмонологической практике / М.А. Сухарева, Е.Х. Баринов, О.И. Косухина // Главный
врач: хозяйство и право. – 2014. - № 5. – С.43-45.
15. Сухарева, М.А. Роль судебно-медицинской экспертизы при массовых острых
заболеваниях бронхо-легочной системы в коллективах. / М.А. Сухарева // Судебная медицина.
– 2015. - №2. – С.41-43.
16. Сухарева, М.А. Судебно-медицинская оценка нарушения санитарных норм
влияющих на развитие массовых инфекционных заболеваний в замкнутых коллективах. / М.А.
Сухарева // Медицинская экспертиза и право. - 2015. - № 4.- С. 43 - 45.
24
17. Сухарева, М.А. Лечебно-тактические ошибки в терапевтической практике /
М.А.Сухарева, О.И. Косухина, Е.Х. Баринов, В.В. Жаров // Медицинская экспертиза и
право. - 2015. - № 5.- С. 49 - 52.
18. Сухарева, М.А. Особенности проведения судебно-медицинской экспертизы при
возникновении массовых заболеваний в большом замкнутом коллективе/ М.А. Сухарева//
Актуальные аспекты судебной медицины и медицинского права: Материалы научнопрактической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры
судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. А.И.Евдокимова (18 декабря 2015). М.:АНО ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2016. - С. 202 - 204.
Подписано в печать: 15.06.2016
Тираж: 100 экз. Заказ № 626
Отпечатано в РИО МГМСУ
127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа