close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Гендерные и возрастные особенности кардиоренальных взаимоотношений и качества жизни у пациентов хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КОЛОДЯЖНАЯ Оксана Ивановна
ГЕНДЕРНЫЕ И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КАРДИОРЕНАЛЬНЫХ
ВЗАИМООТНОШЕНИЙ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
14.01.05 Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград – 2015
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Стаценко Михаил Евгеньевич
Официальные оппоненты:
Лямина Надежда Павловна, доктор медицинских наук,
профессор, НИИ кардиологии ГБОУ ВПО «Саратовский
ГМУ им. Разумовского» Минздрава России, заместитель
директора по науке.
Чесникова Анна Ивановна, доктор медицинских наук,
профессор, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения
РФ, кафедра внутренних болезней с основами физиотерапии
№1, профессор кафедры
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего
профессионального
государственный
образования
медицинский
«Кубанский
университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «20» апреля. 2015 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета
Д 208.008.08 при ГБОУ ВПО «Волгоградском государственном медицинском университете» Минздрава России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.
С
диссертацией
можно
ознакомиться
в
библиотеке
и
на
сайте
организации
(www.volgmed.ru) ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Автореферат разослан «
» ____________________ 2015 г.
Ученый секретарь
Магницкая Ольга Валерьевна
диссертационного совета
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы и степень ее разработанности
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является финалом многих сердечно сосудистых заболеваний. Актуальность проблемы ХСН подчеркивается ее прогностической значимостью: смертность пациентов с I–IV функциональным классом (ФК) в течение первого
года заболевания составляет до 6%. При этом однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 12% [Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и
лечению ХСН, 2010]. Обращает на себя внимание, что эпидемиология ХСН в России имеет четкую гендерную составляющую – 72,5% всех пациентов с выставленным диагнозом ХСН - женщины, средний возраст которых – 69,6 лет. Однако гендерные особенности течения ХСН до настоящего времени до конца не определены. Большинство клинических исследований последних лет, были
проведены преимущественно на мужской популяции, в 62 рандомизированных клинических исследованиях, опубликованных с 2006 до середины 2009 года, женщины представлены только в 33,5%
[В.Б. Мычка, 2012].
В настоящее время концепция кардиоренального синдрома, основанная на существовании взаимно влияющих патогенетических факторов, широко обсуждается и является одной из ключевых,
как в кардиологии так и в нефрологии [Визир В.А., с соавт., 2011, Ronco C., 2008]. Взаимоотношения
дисфункции почек и изменений сердечно-сосудистой системы носят многогранный характер и выстраиваются по типу обратной связи. С одной стороны, почка может выступать как орган-мишень
для действия большинства известных факторов, связанных с сердечно-сосудистыми изменениями; с
другой – вмешиваться в формирование системных метаболических и сосудистых патологических
процессов, являясь активным генератором и традиционных, и нетрадиционных факторов риска, замыкая, тем самым, сложный патогенетический круг, определяющий судьбу таких пациентов. В связи с этим, представляется важным изучение гендерных особенностей формирования кардиоренальных взаимоотношений у пациентов с ХСН.
Существующие гендерные различия этиологии, патогенеза ХСН, могут быть обусловлены не
только анатомическими особенностями сердечно - сосудистой системы, структурнофункциональными параметрами почек у мужчин и женщин, но и возрастными изменениями организма, его старением. Так, например, женщины являются носителями уникальных факторов риска, к
которым относится менопауза [Нейфельд И.В. с соавт, 2012], что увеличивает смертность от ХСН
[Подзолков В.И., 2007]. Однако до настоящего времени одновременное изучение гендерных и возрастных особенностей структурно-функционального состояния сердца, функционального состояния
почек, формирования кардиоренальных взаимоотношений, качества жизни у пациентов с ХСН не
проводилось. Кроме того, работы, посвященные комплексной оценке кардиоренальных взаимоотношений, особенностям взаимосвязей NT-proBNP с различными видами обмена (липидного, углеводного, пуринового), кардиогемодинамическими и структурно-функциональными показателями
сердца, функцией почек у пациентов с ХСН очень малочисленны [Лаврик Е.А., 2009, Курочкина
О.Н., с соав., 2012, Дадашева Г.М, 2014].
Учитывая высокую заболеваемость и смертность от ХСН в Российской Федерации, проблема
повышения эффективности лечения ХСН является одной из центральных в современной кардиологии [Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН,
3
2013]. Однако, до настоящего времени гендерные особенности влияния препаратов, использующихся в составе базисной терапии (бета- блокаторов, ингибиторов к рецепторам ангиотензина II,
диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента продолжают активно обсуждаться
[Keyhan G. et all.,2007, Hadson M. et. all.,2007, Терещенко С.Н с соав., 2008]. В частности, показано
неравнозначное влияние этих препаратов у мужчин и женщин, при оценке их эффективности по
уровню N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) [Бугримова
М.А., 2006; Jourdain P., et al., 2007, Нагорная Н.В. с соав., 2011].
Учитывая наличие структурно - функциональных особенностей строения сердечно - сосудистой системы у мужчин и женщин, изменений происходящих с возрастом, а также различный эффект фармакотерапии, необходимо дальнейшее изучение кардиоренальных взаимосвязей у лиц зрелого, пожилого и старческого возраста в гендерном аспекте.
Частое развитие ХСН после перенесенного инфаркта миокарда, как у мужчин, так и женщин,
приводящего к высокой инвалидизации и смертности людей зрелого возраста, обуславливают актуальность поиска новых подходов к изучению влияния гендерных различий базисной терапии с целью оптимизации лечения у потенциально трудоспособной части пациентов.
Цель исследования
Изучить гендерные и возрастные особенности кардиоренальных взаимоотношений и качества
жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточности ишемического генеза. Выявить гендерные особенности эффективности проводимой базисной терапии хронической сердечной недостаточности ишемического генеза у пациентов зрелого возраста на структурно-функциональное состояние сердца, функциональное состояние почек.
Задачи исследования
1. Оценить гендерные особенности структурно - функциональных параметров сердца, показатели
вариабельности ритма сердца (ВРС) у пациентов с ХСН зрелого, пожилого и старческого возраста.
2. Выявить гендерные особенности функционального состояния почек в разных возрастных группах
у больных с ХСН.
3. Определить гендерные и возрастные особенности кардиоренальных взаимоотношений у пациентов с ХСН ишемического генеза.
4. Оценить особенности нарушений углеводного, липидного, пуринового обменов, инсулинорезистентности у мужчин и женщин с хронической сердечной недостаточностью в различных возрастных группах. Определить их взаимосвязь с нарушениями структурно-функционального состояния
сердца, функционального состояния почек.
5. Выявить гендерные особенности качества жизни (КЖ) пациентов с ХСН зрелого, пожилого и
старческого возраста.
6. Изучить гендерные особенности влияния 6 – ти месячной базисной терапии ХСН ишемического
генеза на структурно-функциональные параметры сердца, вариабельности ритма сердца, функционального состояния почек, кардиоренальных взаимоотношений, показателей углеводного, липидного, пуринового обменов, инсулинорезистентности (ИР), а также качества жизни у пациентов зрелого
возраста.
Научная новизна
Впервые изучены гендерные особенности структурно-функционального состояния сердца,
4
функционального состояния почек, КЖ у больных ХСН ишемического генеза в зависимости от возраста.
Впервые установлены гендерные и возрастные особенности формирования кардиоренальных
взаимоотношений у больных ХСН после перенесенного инфаркта миокарда, а также гендерные
особенности у пациентов зрелого возраста в ходе 6 месячного наблюдения и лечения препаратами
базисной терапии ХСН.
Определены гендерные особенности и ранние маркеры формирования клубочковой и канальцевой дисфункции у больных с ХСН ишемического генеза различных возрастных групп.
Впервые изучены гендерные особенности изменений инсулинорезистентности по данным метаболического индекса (МИ) у пациентов с ХСН разных возрастных групп без нарушений углеводного обмена.
Теоретическая и практическая значимость работы
В исследовании отражены особенности формирования кардиоренальных взаимоотношений,
изменения КЖ у пациентов с ХСН ишемической этиологии в зависимости от пола и возраста. Показана диагностическая ценность определения уровня N –концевого натрийуретического пептида
(Nt-proBNP), расчета показателя инсулинорезистентности (ИР) – метаболического индекса (МИ)
для пациентов с ХСН, не страдающих нарушениями углеводного обмена, определения уровня β2 микроглобулина (β2—МГ) в моче и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ), как ранних
маркеров канальцевой и клубочковой дисфункции почек.
Выявленные гендерные и возрастные особенности эффективности препаратов базисной терапии у пациентов с ХСН ишемического генеза могут стать предпосылкой для дифференцированного назначения медикаментозной терапии ХСН.
Методология исследования
Теоретический этап работы был посвящен анализу и сбору литературных данных об особенностях течения ХСН, поражения органов-мишеней у мужчин и женщин в различные возрастные периоды, а также эффективности использования препаратов базисной терапии ХСН. Экспериментальный этап работы выполнен методом научного наблюдения, задачей которого стало изучение гендерных и возрастных особенностей факторов риска, течения ХСН, а также формирования кардиоренальных взаимоотношений и КЖ у пациентов с ХСН ишемического генеза разного возраста. В ходе
экспериментального этапа проведена сравнительная оценка влияния базисной терапии ХСН на
структурно- функциональное состояние сердца и почек, липидный, пуриновый, углеводный обмен,
ИР у мужчин и женщин зрелого возраста с ХСН. Проведение экспериментальной части было основано на принципах биоэтики и качественной клинической практики. Выводы сделаны на основании
полученных результатов в ходе исследования и обработанных методами медицинской статистики.
Протокол исследования были рассмотрены и одобрены Региональным Этическим Комитетом (протокол № 41-2010 от 26 мая 2010г).
Положения, выносимые на защиту
1.
Имеют место гендерные и возрастные особенности преобладания систолической и диастолической дисфункции сердца. Независимо от возраста у женщин с ХСН встречаемость гипертрофии
левого желудочка (ГЛЖ) и неблагоприятных типов ремоделирования выше по сравнению с мужчинами. Независимо от пола выраженность гиперсимпатикотонии нарастает с увеличение возраста.
5
2.
Пациенты с ХСН мужского пола, по сравнению с женщинами, независимо от возраста имеют
больший процент выявления клинически значимого снижения СКФ и высокого уровня содержания
в моче ß2-МГ. У женщин с ХСН, независимо от возраста, отмечается чаще истощенный функциональный почечный резерв (ФПР) и более выраженная альбуминурия.
3.
С возрастом у пациентов обоего пола увеличивается количество корреляционных взаимосвязей между параметрами структурно-функционального состояния сердца и показателями функционального состоянием почек. Установлены гендерные особенности формирования кардиоренальных
взаимоотношений у пациентов зрелого и пожилого возраста, характеризующиеся тем, что у женщин
этих возрастов формируются стойкие взаимосвязи не только между структурно - функциональными
параметрами сердца, ВРС, но и тяжестью ХСН и функциональным состоянием почек. В старческом
возрасте гендерные различия кардиоренальных взаимоотношений нивелируются.
4.
У пациентов с ХСН выявлены гендерные и возрастные особенности гиперурикемии (ГУ) и
ИР у пациентов с ХСН без нарушений углеводного обмена.
5.
По данным Миннесотского опросника, как у мужчин, так и у женщин с возрастом ухудшается качество жизни. По данным Сиэтловского опросника только у женщин зрелого и пожилого возраста достоверно чаще встречаются приступы стенокардии.
6.
Проводимая 6 месячная базисная терапия ХСН сопровождается достоверным улучшением
систолической функции сердца у мужчин зрелого возраста и снижением уровня NT-proBNP,
уменьшением процента больных с SDNN <50 мс и частоты встречаемости гиперсимпатикотонии, а
у женщин зрелого возраста достоверно снижается частота встречаемости неблагоприятных типов
ремоделирования и диастолической дисфункции ЛЖ.
7.
Выявлены гендерные особенности эффективности базисной терапии ХСН у пациентов зрелого возраста по их влиянию на функциональное состояние почек: у мужчин зрелого возраста достоверно уменьшался процент больных с повышенным уровнем креатинина крови и истощенным
ФПР, а у женщин отмечалось достоверное повышение СКФ и снижение средних значений АУ.
8.
Базисная шестимесячная терапия ХСН сопровождается достоверным улучшением КЖ как у
мужчин, так и у женщин зрелого возраста по данным Сиэтловского опросника. В то время как, КЖ
оцениваемое по данным Минесотского опросника, достоверно улучшалось только в группе женщин
зрелого возраста.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов обеспечена использованием достаточного числа
наблюдений, формированием однородных по клинико-демографическим характеристикам групп
наблюдения, использованием современных методов лабораторных и инструментальных
исследований, а также методов статистической обработки данных. Материалы диссертации были
представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010,
2011, 2012г.), (Санкт- Петербург 2013г), Съезде кардиологов Юга России (Ростов –на- Дону, 2010г),
Съезде нефрологов Юга России (Ростов- на Дону, 2010г), 68-й открытой научно- практической
конференции молодых ученых (Волгоград 2010г.), 69-й открытой научно- практической
конференции молодых ученых (Волгоград 2011г.), XVI Региональной конференции молодых
исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2011г), , III Съезде терапевтов Южного
федерального округа (Ростов-на-Дону, 2013г), XX Российском Национальном конгрессе «Человек и
6
лекарство» (Москва, 2013), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013г),
заседаниях Волгоградского общества кардиологов (Волгоград, 2014г). По теме диссертации
опубликовано 4 статьи, отражающих основное содержание работы, в журналах, рекомендованных
ВАК РФ для опубликования основных материалов диссертационных исследований и 17 публикаций
в центральных и региональных изданиях.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объем материала и методы исследования (глава 2)
Настоящее исследование проводилось в два этапа. Первый этап работы выполнен в дизайне
открытого сравнительного клинического исследования в параллельных группах, в котором изучали
возрастные и гендерные особенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, структурно-функциональных параметров сердца, ВРС, функционального состояния почек, формирования
кардиоренальных взаимоотношений и КЖ, а также показателей липидного, углеводного, пуринового обменов, ИР у больных ХСН ишемического генеза. В I этап исследования были включены 328
пациентов (166 мужчин и 162 женщины) в возрасте от 45 до 90 лет с ХСН I-III функционального
класса (ФК) по классификации ОССН (2002г) через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. На основании рекомендации ВОЗ с учетом возраста (возр.) больные были отнесены к категориям от 45 до 60 лет - пациенты зрелого возр., от 61 до 74 лет пожилого (пожил), от 75 до 90 лет –
старческого(старч.) возр. С учетом возр. и пола было выделено 6 групп пациентов: 1-я группа (гр.):
60 мужчин среднего возр. (ср. возр.) - 54,8±3,2 лет; 2-я гр.: 52 женщины ср. возр. - 55,8±3,9 лет, из
них количество женщин, находящихся в состоянии менопаузы, было 29 человек (55,8%); 3-я гр. - 52
мужчины пожил. возр. -68,2±2,9 лет, 4-я гр.: 56 женщин пожил. возр. -68,5±3,19 лет; 5-я гр.:56 мужчин старч. возр. - 77,1±2,38 лет, 6-я гр: 56 женщин старч. возр. - 81±3,02 года. Клинико - демографическая характеристика больных, включенных в первый этап исследования представлена в таблице 1.
Критерии исключения из исследования: неконтролируемая артериальная гипертензия (САД
более 220 и/или ДАД более 120 мм рт. ст., острый инфаркт миокарда, гемодинамически значимые
нарушения ритма сердца, включая мерцательную аритмию, искусственный водитель сердечного
ритма, тяжелые сопутствующие заболевания с неблагоприятным прогнозом, клинически значимые
нарушения функций печени, доброкачественные заболевания предстательной железы с хронической
задержкой мочи, анемия (гемоглобин менее 110 г/л), острое нарушение мозгового кровообращения в
ближайшие 6 месяцев, органическое поражение ЦНС, злокачественные или аутоиммунные
заболевания, тяжёлые эндокринные заболевания, СД 1 типа или СД 2 типа, тяжелые мнестические и
психические нарушения, участие больного одновременно в другом исследовании. Второй этап
работы выполнен в рамках проспективного сравнительного исследования в параллельных группах.
Обследовано 112 пациентов зрелого возр. обоего пола через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) и с ХСН I – III ФК. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от пола:
I-я гр.: 60 мужчин, средний возр.- 54,8±3,2 лет, и II-я гр.: 52 женщины, ср. возр. - 55,8±3,9 лет. Клинико-демографическая характеристика представлена в таблице 2. На II этапе оценивались гендерные
особенности эффективности базисной терапии ХСН, проводимой в течение 6 месяцев.Включенные
во второй этап исследования пациенты I-й и II-й гр. исходно были сопоставимы по возрасту, тяжести и ФК ХСН, характеру проводимой базисной терапии ХСН, которая включала в себя: бисопролол, эналаприл или лозартан, спиранолактон, мочегонные препараты, а также аспирин,
7
Таблица 1 – Клинико-демографическая характеристика больных, включенных в I этап исследования.
Показатель
1-я группа
2-я группа
3-я группа
4-я группа
5-я группа
6-я группа
Кол-во пациентов
60
52
52
56
56
56
Средний возраст, лет
54,8±3,2
55,8±3,9
68,2±2,9
68,5±3,19
77,1±2,38
81±3,02
Пациенты с перенесенным ИМ с
31/51,6
22/42
32/61,5
29/51,7
40(71)
22(39,2)3
зубцом Q абс.число /(%)
Наличие повторных ИМ в анамнезе,
16(26,6)
11(21,2)
11(21,5%)
16(28,6%)
20 (35,7)
21 (37,5)
больных/ %
Пациенты с АГ
42(70%)
47(90,3%)1
38(73%)
50(89,3)2
48 (85,7)
56 (100)3
ШОКС, баллы
5,3±1,57
5,4±1,28
5,3±0,9
5,5±1,07
5,9±0,5
6,9±0,34
Средние значения ФК ХСН
2,1±0,4
2,1±0,54
2,3±0,63
2,3±0,62
2,4±0,68
2,5±0,5
ФК I (% больных)
14 (23)
12 (23)
8(15,4)
8(14,3%)
18 (32,15)
20 (35,7)
ФК II (% больных)
24 (40)
20 (38,5)
21(40,4)
21(37,5%)
18 (32,15)
18 (32,15)
ФК III (% больных)
22 (37)
20 (38,5)
23(44,2)
27(48,2%)
20 (35,7)
18 (32,15)
САД, мм рт.ст.
127,8±8,3
126,4±7,6
128±7,1
126,3±6,7
120,2 ±7,8
125,3±6,7
ДАД, мм рт.ст.
79,7±6,43
76,9±4,3
77,7±5,1
79,2±4,1
73,6±4,5
80,2±4,8
ЧСС, мин
64,6±7,2
68,7±6,7
67,1±5,1
69,7±4,7
61,1±5,8
68±5,78
ИМТ кг/м2
28,1±3,9
30,3±3,7
27,04±2,9
30,5±2,8
27,31±2,29
27,62±3,08
1
2
Кол-во больных с ожирением, %
33,3
50
25
62,5
14,3
28,63
ТШХ, метры
345,8±13,1
331,4±11,9
314,4±43,5
305,4±45,5
315,6±31,02
309,32±28,9
NT-proBNP,фмоль/мл, сред [мин.
325,6
337,4
486
574,1
559,1
594,9
макс]
[190,2;645,9]
[234,1;786]
[270;837]
[234,1;983,6]
[358;984]
[235;986]
Примечание: 1- различия достоверны между 1-й и 2-й группами, при p <0,05; 2- различия достоверны между 3-й и 4-й группами, при p <0,05;
3
- различия достоверны между 5-й и 6-й группами, при p <0,05.
Таблица 2 -Клинико-демографическая характеристика больных ХСН зрелого возраста, включенных во II этап исследования.
Показатель
I группа (мужчины)
II группа (женщины)
Количество
60
52
Средний возраст, лет
54,8±3,2
55,8±3,9
Перенесенный ИМ с зуб Q (%)
31(51,6)
22(42)
Наличие повторных ИМ в анамнезе,
16(26,6)
11(21,2)
больных/ (%)
Пациенты с АГ абс.число,(%)
42(70)
47(90,3)*
ШОКС, баллы
5,2±1,57
5,3±1,28
Средние значения ФК ХСН
2,13±0,4
2,15±0,54
ФК I (% больных)
14 (23)
12 (23)
ФК II (% больных)
24 (40)
20 (38,5)
ФК III (% больных)
22 (37)
20 (38,5)
САД, мм рт.ст.
127,8±8,3
126,4±7,6
ДАД, мм рт.ст.
79,7±6,43
76,9±4,3
ЧСС, мин
64,6±7,2
68,7±6,7
Средние значения ИМТ кг/м2
28,1±3,9
30,3±3,7
Кол-во больных с ожирением, %
33,3%
50%*
ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 (%)
14(23,4)
6(11,5)*
ИМТ 25,0-29,9кг/м2(%)
26(43,3)
20(38,6)
ИМТ30,0- 34,9 кг/м2 (%)
15(25)
19(36,5)
ИМТ 35,0-39,9 кг/м2 (%)
5(8,3)
3(5,7)
ИМТ 40,0 и выше кг/м2 (%)
0
4(7,7)*
ТЕСТ 6 минутной ходьбы, метры
345,8±13,1
331,4±11,9
NT-proBNP, фмоль/мл
325,6±118,3
337,4±131,4
Бисопролол, мг/сутки/% больных
5,9±2,36/96,6
6,15±2,59/92,3
Эналаприл мг/сутки/ % больных
13,9±3,13/41,7
14,7±4,9/44,2
Лозартан, мг/сутки/% больных
73,7±20,7/53,4
81,2±23,5/55,8
Спиранолактон, мг/сутки/% больных
35,2±12,1/37
32,2±10,5/38,5
Симвастатин, мг/сутки/% больных
23,5±5,1
24,5±4,3
Клопидогрел, мг/сутки/%
75/ 100
75/100
Ацетилсалициловая кислота, мг/сутки/%
108,4±5,13/100
110±4,1/100
Примечание: * - достоверность различий между исследуемыми группами при р<0,05.
клопидогрел и симвастатин. Не было различий и по назначению изосорбида ди- или мононитрата,
сердечных гликозидов, антагонистов кальция.
Исходно и через 6 месяцев терапии пациентам проводили следующие исследования. Физикальное обследование, включающее оценку общего состояния и сбор жалоб, измерение антропометрических данных (рост, вес, с расчетом индекса массы тела (ИМТ), по формуле ИМТ = масса
тела (кг)/ квадрат роста (м), офисное измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).
9
Определяли количество баллов по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) больного с
ХСН (модификация В.Ю. Мареева, 2000г.), Все пациенты выполняли тест шестиминутной ходьбы
(ТШХ), по результатам которого устанавливался функциональный класс (ФК) ХСН. Пациентам,
включенным, в исследование проводилась регистрация электрокардиограммы и суточное мониторирование ЭКГ на аппарате «ИНКАРТ» (Санкт-Петербург) для исключения угрожаемых нарушений ритма и проводимости сердца. Для диагностики и оценки эффективности терапии ХСН
определяли плазменный уровень N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида
(NT-proBNP) с помощью иммуноферментного анализа (Biomedica, Slovakia). Диагностически значимым отклонением считали показания выше 150 фмоль/мл. Изучение качества жизни у пациентов проводили с помощью опросников: Сиэтлский опросник КЖ больных со стенокардией и
Миннесотский опросник «Жизнь с сердечной недостаточностью» (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire – MLHFQ). Изучение структурно-функциональных параметров сердца проводилось с помощью эхокардиографии по общепринятой методике на аппарате SIЕMENS
SONOLINE G50 (Германия) с допплеровским датчиком. Исследование включало оценку линейных
размеров полостей сердца (левого предсердия, конечно-систолический и конечно-диастолический
размеры левого желудочка (КСР и КДР ЛЖ)), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и
задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле ММЛЖ=1,04-[(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)³-КДР³]-13,6 [Devereux R.B., Alonso S. Et al., 1977 г].
Определяли индекс ММЛЖ (ИММЛЖ), по отношению к поверхности тела и оценивали систолическую и диастолическую функцию ЛЖ [рекомен. ЕАЕ, 2006]. Всем пациентам определяли типы
ремоделирования ЛЖ, выделяли: нормальную геометрию (НГ) ЛЖ, эксцентрическую гипертрофию (ЭГ) ЛЖ; концентрическая гипертрофия (КГ) ЛЖ; концентрическое ремоделирование
(КР). Изучение функционального состояния почек включало определение концентрации сывороточного креатинина методом Яффе; скорости клубочковой фильтрации (СКФ) расчетным методом по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study Group, 1999); функционального
почечного резерва (по степени увеличения базальной СКФ после стимуляции мясным белком, выраженной в процентах [Гоженко А.И. и др., 2001]; оценку суточной экскреции альбумина с мочой
методом иммуноферментного анализа. Экскрецию альбумина до 30 мг/сутки принимали за нормоальбуминурию; от 30 до 300 мг/сутки считали МАУ; более 300 мг/ сутки – протеинурией. Для
оценки поражения канальцев почек исследовали уровень ß2 микроглобулинов (ß2-МГ) в моче методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа – ELISA с использованием иммуноферментных наборов фирмы «ORGENTEC», Германия. Нормальным считали уровень β2-МГурии
не превышающий 0,3 мг/л. Исследование вариабельности ритма сердца проводили на приборе
«ВАРИКАРД -1.41» (Россия). Запись ЭКГ осуществляли в течение 5-ти минут утром в состоянии
покоя в одном из стандартных отведений в положении «лежа» через 15 минут после адаптации
больного к обстановке и во время активной ортостатической пробы с оценкой кардиоинтервалограммы и спектральных показателей [Баевский Р.М. и др., 2001]. Изучение состояния углеводного обмена проводилось по показателям уровня глюкозы капиллярной крови натощак с помощью
наборов фирмы «Lachema» (Чехия) унифицированным калориметрическим глюкозооксидазным
методом. Для оценки инсулинорезистентности (ИР) рассчитывали метаболический индекс (МИ)
[Ройтберг Г.Е. с соавт., 2014г]. МИ=[триглицериды (ТГ) натощак (моль/л) x глюкоза крови натощак
10
(ммоль/л)]/ холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП)2 (ммоль/л). Нормальным
считался показатель менее 7усл.ед. Показатель равный или более 7 расценивался как проявление
ИР разной степени выраженности. Изучение липидного обмена включало определение в крови
общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеиды низкой плотности (ХСЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ХСЛПВП), индекс атерогенности (ИА) с помощью наборов
«ASSEL» (Италия) на анализаторе Liasys (Италия). Для оценки пуринового обмена определяли в
крови уровень мочевой кислоты (МК) унифицированным колориметрическим методом депротеинизации с фосфорно-вольфрамовым реактивом «АГАТ» (Россия, г. Москва), за нормальные значения принимали уровень МК у мужчин 240 – 420 мкмоль/л, у женщин 160 – 360 мкмоль/л.
Статистическая обработка результатов исследования. Статистический анализ результатов исследования проводился при помощи пакета прикладных программ для обработки медицинской и биологической информации МС Excel и программы «STATISTICA 7.0» (StatSoft, Inc.). На
первом этапе обработки производился расчет средней арифметической (М), ошибки средней
арифметической (m), коэффициента Стьюдента (t). Для выявления взаимосвязей между показателями применялся непараметрический корреляционный анализ с вычислением коэффициентов
Спирмана, гамма-корреляции и Тау Кендалла. Для оценки достоверности межгрупповых различий
использован точный метод Фишера. Различия признавались достоверными при р<0,05. Для оценки
вклада различных факторов, участвующих в формировании КРС в различных группах обследуемых
пациентов с ХСН проводили канонический анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительное изучение особенностей клинического статуса, структурнофункциональных параметров сердца, вариабельности сердечного ритма,
функционального состояния почек, биохимических показателей, качества жизни и
кардиоренальных взаимоотношений у больных ХСН. На I этапе исследования (глава 3)
устанавливали гендерные и возрастные особенности клинического статуса, структурно –
функционального состояния сердца, почек, ВРС, ИР, изменений углеводного, липидного,
пуринового обменов и КЖ у 328 пациентов (166 мужчин и 162 женщины) в возр. от 45 до 90 лет с
I-III ФК ХСНчерез 6 месяцев после перенесенного ИМ. С учетом возраста и пола было выделено 6
гр. пациентов, клинико - демографическая характеристика больных, включенных в I этап
исследования, представлена в таблице 1. Все пациенты, включенные в исследование, имели
клинические проявления сердечной недостаточности разной степени выраженности, при этом сред.
значения ФК ХСН в сравниваемых гр. были одинаковыми, что нашло отражение и в средних
баллах по ШОКС и ТШХ (таб. 1). Однако, несмотря на одинаковый ФК ХСН в исследуемых гр.
следует отметить, что повышенный ИМТ >24,9 кг/м2 у женщин зрелого возр. достоверно
коррелировал с тяжестью ХСН. Оценка степени тяжести ХСН по уровню NT-proBNP
продемонстрировала, что с возрастом отмечается рост показателей NT-proBNP независимо от пола,
при этом уровень Nt-proBNP достоверно коррелировал с ДД только у женщин всех возрастных гр.
Среднее значение ФВ было снижено (<45%) во всех группах исследуемых пациентов с
ХСН, за исключением 6 группы (женщин старч. возр.), где этот показатель составил 45, 7±1,79 %.
Диастолическая дисфункция (ДД) была выявлена у пациентов с ХСН во всех исследуемых гр.
Статистически значимые гендерные различия были отмечены в 1-й и 2-й гр (55 vs 75% ДД в группе
11
мужчин и женщин зрелого возр. соответственно). С возрастом отмечался достоверный рост числа
пациентов с ДД, как в гр. мужчин, так и в гр. женщин (рис.1). При оценке частоты встречаемости
различных стадий ДД были выявлены достоверные гендерные различия у пациентов зрелого и
старч. возр. (ДД по типу нарушения релаксации встречалось у 54,5% мужчин зрелого и 69,3%
женщин зрелого возр. (р<0,05) и 52% и 64, 8% мужчин и женщин старч. возр. соответственно).
100%
96,4**
87,5
75*
80%
89,3#
88,5#
60%
мужчины
55
40%
женщины
20%
0%
1-гр
2-гр
3-гр
4-гр
5-гр
6-гр
Рисунок 1. Частота встречаемости ДД в исследуемых группах. Примечание * - различия
между 1-й и 2-й группами, при р<0,05; # -достоверность различий между 1-и 3-й групп; 1-й и 5-й
группами при р<0,05; **–достоверность различий между 2-й и 6-й группами при р<0,05.
Частота встречаемости гипертрофии ЛЖ имела достоверные гендерные различия и была
выше в группе женщин всех возрастов (рис.2).
92,8*
100%
92,8*
80%
76,9
79*
60%
40%
мужчины
48,75
57
женщины
20%
0%
1-гр
2-гр
3-гр
4-гр
5-гр
6-гр
Рисунок 2. Частота встречаемости гипертрофии левого желудочка в исследуемых группах.
Примечание * - различия между 1-й и 2-й; 3-й и 4-й; 5-й и 6-й группами, при р<0,05
В проведенном исследовании у пациентов с ХСН установлены все варианты ремоделирования ЛЖ (рис.3).
Обращает на себя внимание достоверно более высокая частота встречаемости суммарного количества неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ (ЭГ ЛЖ + КГ ЛЖ) у женщин
зрелого и пожилого возр. (84,6 % и 89,3% соответственно) vs 70% и 73% у мужчин соответствующих гр. В группе пациентов старческого возр. выявлены гендерные различия встречаемости КГ
ЛЖ – 23,3% vs 41,1% в 5-й и 6-й гр. соответственно.
100
6,7
80
23,3
60
19,2
18,3
40
20
3,9
11,5
51,7
13,5
13,5
25
65,4
3,6
7,1
16,1
39,3
30,3
17,8
3,6
КРЛЖ
41,1
НГЛЖ
23,3
48
50
3- гр
4-я гр
КГЛЖ
30,3
37,5
5-я гр
6-я гр
ЭГЛЖ
0
1-я гр
2-я гр
Рис.3. Частота встречаемости различных типов ремоделирования левого желудочка у пациентов с ХСН.
При анализе показателей вариабельности ритма сердца выявлено снижение SDNN во
12
всех гр. пациентов, что свидетельствует о наличии вегетативной дисфункции и является
независимым предиктором смерти от прогрессирующей ХСН [Дабровски А., с соавт., 2000].
Гендерные различия по данному показателю были выявлены только у пациентов пожил.
(49,4±3,3мс и 37,2±2,6 мс у мужчин и женщин соответственно) и старч. возр. (45,2±3,7 мс и
35,2±2,3 мс мужчин и женщин соответственно). Оценка частоты встречаемости SDNN <50 мс,
установила следующие гендерные особенности. Более высокий процент встречаемости был
выявлен среди женщин пожил. и стар. возр. (71,4% vs 61,5% в 3-й и 4-й гр.; 62,5% vs73,2% в 5-й и
6-й гр.). При оценке типов вегетативного баланса у мужчин с возрастом увеличивается процент
встречаемости гиперсимпатикотонии с 27,6% в зрелом возр., до 53,9% у пожил. пациентов и 57,2%
в старч. возр. (р<0,05). У женщин старч. и пожил. возр. выявляемость гиперсимпатикотонии
составила 58,9% и 57,2% vs 32% женщин зрелого возр. (р<0,05). Во всех исследуемых группах
выявлено множество достоверных кардиоренальных взаимосвязей между показателями ВРС и
СКФ, МАУ, ß2-МГ, количество которых увеличивается с возрастом.
При изучении азотовыделительной функции почек, оцениваемой по уровню сывороточного
креатинина, достоверных гендерных и возрастных различий отмечено не было (табл.3). Процент
встречаемости пациентов с повышенным уровнем креатинина (у мужчин > 115 мкмоль/л, женщин
> 107 мкмоль/л) был достоверно выше у мужчин стар. возр. (35,7% vs 26,8% женщин старч. возр.).
Средние значения СКФ, рассчитанной по формуле MDRD были снижены во всех группах,
достоверных гендерных и возрастных различий между группами выявлено не было (таб. 3). Однако, частота встречаемости клинически значимого снижения СКФ <60 мл/мин/1,73м2 имела гендерные различия: у мужчин зрелого и пожилого возр. достоверно чаще встречалось клинически
значимое снижение СКФ <60 мл/мин/1,73м2 по сравнению с женщинами соответствующего возр.
В группе старч. возр. достоверно чаще клинически значимое снижение СКФ было отмечено в гр.
женщин – 87,5% vs 71,4% у мужчин. Оценка распределения больных с различной величиной
СКФ в зависимости от ФК ХСН, выявила, что как у мужчин, так и женщин пожил. возр. с
утяжелением ХСН увеличивается и количество пациентов со сниженной СКФ: в 3-й группе с
I ФК 25,3% имели значимое снижение СКФ<60 мл/мин/1,73м2 ,%, среди II ФК – 52,3%, среди III
ФК – 78,2% и 37,5%, 47,6% и 85,2% у женщин пожилого возр. соответственно. Относительная
плотность мочи была статистически незначимо снижена во всех исследуемых гр. Уровень ß2-МГ
мочи был повышен во всех гр. пациентов с ХСН (таб. 3). С возрастом у мужчин и женщин отмечается увеличение сред. значений ß2МГ. При этом сохраняются достоверные гендерные различия в
сторону более высоких показателей у мужчин пожил. и старч. возр. Процент выявления ß2МГ>0,3
мг/л был достоверно выше в группе мужчин зрелого, пожил. и старч. возр. (48,3%, 63,5 и 69,6% vs
25%, 46,4%и 50% у женщин соответствующих возрастов).
Частота встречаемости микроальбуминурии (МАУ) среди пациентов зрелого возр. была
достоверно более высокой в гр. женщин, и составила 42,3% vs 36,6% в группе мужчин. Кроме того,
встречаемость МАУ у женщин пожилого и зрелого возр. была достоверно выше по сравнению с
мужчинами соответствующих возр. (таб.3). Выявлены гендерные особенности кардиоренальных
взаимоотношений. По мере возрастания экскреции альбумина с мочой достоверно увеличивается частота встречаемости КГ ЛЖ у пациентов мужского пола зрелого возр. - с 4% при появлении МАУ, до 71,4% в группе с протеинурией (р<0,05), частота встречаемости ЭГ ЛЖ в
13
этой гр. достоверно уменьшается с 96% в группе при выявлении МАУ, до 28,6% в гр. с протеинурией (р<0,05). В гр. женщин отмечалась обратная динамика: увеличивается частота
встречаемости ЭГ ЛЖ с 60,9 % при выявлении МАУ, до 93,3% при появлении протеинурии
(р<0,05). У пациентов пожил. возр. по мере увеличения экскреции АУ с мочой у мужчин регистрируется высокий процент выявления преимущественно КГ ЛЖ, а у женщин ЭГ ЛЖ.
Установлена зависимость между обнаружением МАУ и увеличением ФК ХСН. Так, у 25% пациентов 3-й гр. с МАУ был отмечен I ФК; у 38% с МАУ - ФК II; при ФК III имели МАУ 43,4%;
в 4-й гр. пожил. женщин – 12,5%, 33,3% и 59,3% с МАУ при I, II, и III ФК соответственно.
Выявлены достоверные корреляционные связи между МАУ и КГ ЛЖ у мужчин (r=0,45); у женщин
между МАУ и ЭГЛЖ (r=0,61), СКФ и ЭГЛЖ (r= - 0,31); показателем уровня β2МГ мочи и ИММЛЖ: r=0,63 и r=0,32, соответственно в 3-й и 4-й гр. У пациентов с ХСН старч. возр. установлено, что по мере возрастания экскреции белка с мочой значимо увеличивается частота встречаемости КГ и КР ЛЖ у пациентов мужского пола, в то время как среди женщин преобладает ЭГ ЛЖ (46,1% vs 16,8% у мужчин, р<0,05). НГ ЛЖ не встречалась среди мужчин и женщин
старч. возр., у которых выявлялась протеинурия. У всех пациентов старческого возр. выявлена
тенденция к снижению СКФ по мере прогрессирования ФК ХСН: у женщин (r=0,71, р<0,05) и
(r=0,45, р<0,05) у мужчин.
Значение функции «Кардио»
1-я группа
2-я группа
3-я группа
4-я группа
5-я группа
6-я группа
..А…………………………………….Б
Значение функции «Ренальные»
Рис.4. Относительный вклад групп показателей, отражающий состояние структурно - функциональных параметров сердца и функционального состояния почек (А) и распределение пациентов с ХСН мужского и женского пола зрелого, пожилого и старческого возрастов по значениям канонических функций, отражающих кардиоренальные взаимоотношения (Б).
Проведенный канонический анализ установил (рис 4) относительный вклад групп показателей, отражающих состояние структурно - функциональных параметров сердца, ВРС и функционального состояния почек у пациентов мужского и женского пола зрелого, пожилого и старческого
возр. в формирование особенностей кардиренальных взаимоотношений.
При анализе распределения мужчин и женщин зрелого возр. в пространстве «Кардио» и
«Ренальные», выявлены следующие гендерные отличия в формирование КРС: с возрастом, как у
мужчин, так и у женщин нарастает клинически значимое снижение СКФ, у мужчин с возрастом
ухудшается канальцевая функция по данным оценки ß2- МГ мочи, тогда как у женщин преобладает увеличение выраженности МАУ.
Процент встречаемости истощенного ФПР увеличивался с возрастом, как у мужчин, так
14
и у женщин, однако были отмечены достоверные гендерные различия по частоте встречаемости
истощенного ФПР, который был выше у женщин старч. возр. – 53,5% vs 17,3% у женщин зрелого
возраста. По данным проведенного корреляционного анализа, были установлены достоверные взаимосвязи между показателями, отражающими функциональное состояние почек и показателями
ВРС (LF, LF/HF).
У всех пациентов, включенных в исследование, были отмечены метаболические изменения,
способствующие формированию и прогрессированию ХСН. Гиперурикемия (ГУ) была обнаружена
во всех исследуемых гр., однако только в группах зрелого и пожил. возр. имели место гендерные
различия частоты встречаемости ГУ - 51,7% у мужчин vs 21,1% у женщин зрелого возр. (р < 0,1);
73% мужчин vs 46,4% у женщин пожил. возр. (р < 0,05). Обращает на себя внимание, что у женщин
зрелого возр., находящихся в менопаузе, уровень МК был достоверно выше и составил 356,3±10,3
мкмоль/л vs 314,5±19,2 мкмоль/л женщинами с сохранной менструальной функцией. Независимо
от возр. ГУ у женщин достоверно коррелировала с частотой выявления ДД и показателями тяжести ХСН (ФК, ТШХ) в гр. женщин пожил. и старч. возр. Показатели липидного обмена в гр. пациентов зрелого возраста (1-й и 2-й) достоверно отличались по уровню ОХ, ЛПВП, ИА. У женщин по
сравнению с мужчинами ОХ и ИА были достоверно ниже на 5,8% и 17,7%, а ЛПВП выше на 21,4%
соответственно. При оценке липидного спектра у пациентов старч. возраста (5-я и 6-я гр.) обращает
на себя внимание, достоверно более низкие цифры ОХ и ИА у мужчин по сравнению с женщинами
на 22,2% и 12,9% соответственно.
Достоверные гендерные различия по уровню МИ, были отмечены в группах зрелого и старч.
возр. Средние значения МИ среди пациентов зрелого возраста составили 9,1±3,2 усл. ед. у мужчин
vs 7,5±2,5 усл. ед. у женщин (р<0,05), среди стач. возр. у мужчин 6,0±1,6 усл. ед. vs 9,96±3,17 усл.
ед. у женщин (р<0,05). Показатели МИ достоверно коррелировали во всех группах с ФВ и ИММЛЖ, однако только среди женщин всех возр. была выявлена связь с частотой развития ДД. Кроме
того, выявлены достоверные корреляционные связи между МИ и СКФ и АУ у мужчин зрелого и
пожил. возр. и у женщин зрелого и старч. возр.
С возрастом отмечается ухудшение показателей КЖ как у мужчин, так и женщин. По данным Миннесотского и Сиэтловского опросников достоверно худшие показатели отмечены у женщин по сравнению с мужчинами. По данным Сиэтлского опросника гендерных различий КЖ отмечено не было. С возрастом отмечается достоверное ухудшение КЖ как у мужчин (73,3±3,1 и
65,5±3,2 балла в 1-й и 5-й гр. соответственно, так и женщин. Количество приступов стенокардии в неделю достоверно чаще встречается у женщин во всех возр. гр. по сравнению с мужчинами (4,74±0,59 vs 5,68±0,2 в зрелом возр.; 4,84±0,2 vs 5,74±0,23 в пожил. возр.; 5,5±0,23 vs
5,79±0,23 в старч. возр).
Сравнительное изучение динамики
клинического статуса, структурнофункциональных параметров сердца, функционального состояния почек, вариабельности
ритма сердца, NT-proBNP, урикемии, инсулинорезистентности, липидного обмена, качества
жизни на фоне базисной терапии ХСН у мужчин и женщин зрелого возраста (главы 4, 5).
На втором этапе исследования было сформировано две гр. пациентов. I гр. – мужчины зрелого
возр. (n=60, сред. возр. 54,8±3,2 лет), II гр. – женщины зрелого возр. (n=52, сред. возр 55,8±3,9 лет).
Характеристика групп представлена в табл. 2.
15
Таблица 3 - Показатели функционального состояния почек у больных ХСН разных возрастных групп
Показатель
1-я группа
2-я группа
∆,%
3-я группа
4-я группа
∆,%
5-я группа
110,8±5,4
% больных с повышенным 33,3
уровнем креатинина крови
СКФ, мл/мин/1,73м2
68,2±9,1
% больных с СКФ<60
11,71
мл/мин/1,73м2 ,%
ОПМ, у.е.
1014,8±2,27
%, встречаемости ОПМ
26,6
менее1018 у.е.
ß2МГ мочи, мг/л
0,37±0,021
Частота встречаемости
48,31
ß2МГ мочи более 0,35 мг/л
МАУ, мг/сутки
108,7±11,51
Встречаемость МАУ, %
36,61
Протеинурия, %
16,6
Пациенты с истощенным
30
ФПР,%
Креатинин крови, мкмоль/л
101,3±4,1
30,7
-8,5
-7,8
48,1
66,4±8,7
3,8
-5,5
-67,5
54,9±9,1
61,52
1012,8±2,1
34,6
-0,2
30
0,35±0,023
25
143,3±12,9
42,3
17,3
17,3
116,2±5,91
109,5±3,3
41,1
-5,7
110,1±5,8
3
6-я группа
∆,%
103,3±4,4
-6,2
-14,5
35,7
26,8
-24,9
67,4±22,6
30,3
22,5
-50,7
60±8,02
71,43
57,67±7,2
87,5
-3,9
22,5
1013 ±3,5
38,5
1013,5±4,4
42,8
0,04
11,1
1013±3,1
80,3
1014±2,2
73,2
- 0,1
-8,8
-8,1
92,4
0,65±0,0322
63,52
0,57 ±0,03
46,4
-12,3
-26,9
0,78±0,043
69,63
0,61±0,08
50
-21,8
-28,1
74,1
15,5
4,2
-42,3
127,9±14,35
57,72
19,2
38,4
145,4 ±13,03
82,1
16
42,8
13,7
42,3
-16,6
11,4
131,7±19,2
67,8
21,4
42,8
139,2±13,4
60,4
23,2
53,54
5,6
-10,9
8,4
24,5
Примечание: 1- достоверность различий между 1-й и 2-й группами при p<0,05; 2- достоверность различий между 3-й и 4-й группами при
p<0,05; 3 - достоверность различий между 5-й и 6-й группами при p<0,05; ∆,% изменение показателей по сравнению с исходными значениями; 4достоверность различий между 2-й и 6-й группами при p<0,05.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что на фоне проводимой базисной терапии ХСН у
пациентов обеих гр. отмечено статистически значимое улучшение их клинического состояния, о
чем свидетельствует достоверное снижение тяжести ФК ХСН на 26,5% в I-й группе и на 22,4% во
II гр. к концу исследования; отмечено статистически значимое увеличение дистанции ТШХ на
11,3% и 14,7% соответственно; снижение среднего балла по шкале ШОКС на 32,2% и 28,3%
(р>0,05) в I-и II-й группе соответственно через 6 месяцев наблюдения. Различий по конечному результату между группами выявлено не было (табл. 4). На фоне проводимой базисной терапии ХСН
отмечалось снижение показателей NТ-proBNP y мужчин на 13,9% (р<0,05) и на 7,4% у женщин
(р>0,05).
Исходно ФВ была снижена в обеих гр., однако у мужчин достоверно чаще, в 45% случаев,
отмечалось снижение систолической функции сердца менее 45% по сравнению с женщинами, у
которых ФВ ≤ 45% встречалась только в 26% случаев (табл. 4). В течение 6 месяцев на фоне базисной терапии ХСН в обеих гр. отмечалось постепенное восстановление систолической функции
сердца, о чем свидетельствует повышение ФВ к концу исследования. Однако, достоверное изменение ФВ отмечено только у мужчин зрелого возр. (15,7%, р<0,05 vs 3,8% у женщин зрелого возр.,
р>0,05). Обращает на себя внимание, достоверное снижение количества пациентов с ФВ менее 45%
на 22,2% в I-й гр. и на 18,8% во II гр. (таб.4).
Прием базисной терапии ХСН в I-й и II-й группах сопровождался уменьшением выраженности гипертрофии ЛЖ, в обеих гр. уменьшилось суммарное количество больных с КГ ЛЖ и ЭГ
ЛЖ в гр. мужчин на 21,4% (р<0,05), в гр. женщин на 18% (р<0,05). Несмотря на уменьшение частоты встречаемости КГ ЛЖ и ЭГ ЛЖ на фоне базисной терапии в обеих группах, у женщин по сравнению с мужчинами сохраняется достоверно более высокий процент с КГ ЛЖ и ЭГ ЛЖ.
Прием базисной терапии ХСН сопровождался снижением частоты встречаемости ДД в обеих гр.: у мужчин уменьшилась на 42,5% (р<0,05), а у женщин на 17% (р<0,05). Однако, несмотря на
снижение частоты встречаемости ДД в обеих гр., частота встречаемости ДД сохранялась достоверно более высокой у женщин зрелого возр. -65,4% vs 31,6% у мужчин. При оценке различных
стадий ДД через 6 месяцев лечения отмечено увеличение процента больных с I и II стадиями ДД
ЛЖ в обеих гр., однако разница между группами не достигла критериев достоверности.
При анализе данных ВРС через 6 месяцев на фоне проводимой терапии в обеих гр. было отмечено увеличение SDNN: на 10,7% в I-й гр. (р<0,05) и на 10,1% во II-й гр. (р<0,05), а также у мужчин достоверно уменьшилось количество больных с гиперсимпатикотонией на 18,7% (р<0,05), у
женщин на 12,6% (р>0,05).
Медикаментозная 6 месячная терапия ХСН характеризовалась положительным влиянием на
функциональное состояние почек. Процент больных с повышенным уровнем сывороточного креатинина достоверно снижался в обеих группах: в I-й гр. с 33,3% до 25% (р<0,05), в группе женщин с
30,7% до 17,3% (р<0,05). Установлено благоприятное влияние проводимой базисной терапии ХСН
на функциональное состояние клубочкового аппарата почек у женщин зрелого возр., где отмечалось достоверное увеличение исходно сниженного показателя СКФ на 33,5% (р˂0,05) vs 18,4%
(р<0,1) у мужчин. Встречаемость СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 к концу исследования достоверно не
изменилась в обеих гр. Через 6 месяцев лечения в гр. женщин зрелого возр. отмечалась тенденция к
снижению встречаемости истощенного ФПР на 22,9%, в то время как в гр. мужчин базисная тера17
Таблица 4 -Влияние 6 - месячной базисной терапии на клиническое состояние и структурно-функциональные параметры сердца у пациентов ХСН
мужского и женского пола зрелого возраста
Показатель
I гр. исходно
I гр.через 6 месяцев
∆,%
II гр.исходно
II гр.через 6 месяцев
∆,%
1
2
ФК ХСН
2,41+0,4
1,77±0,51
-26,5
2,45+0,53
1,9 ±0,6
-22,4
ФК I , абс.чис/%
14 (23)
24(40)
73,9
12 (23)
20(38,5)
67,3
ФК II , абс.чис/%
24 (40)
26(43,4)
8,5
20 (38,5)
19(36,5)
-5,19
ФК III, абс. чис/%
22 (37)
10(16,6)
-55,1
20 (38,5)
13(25)
-35
ТШХ, м
345,8±13,1
385±12,81
11,3
331,4±11,9
380,2±14,42
14,7
ШОКС, баллы
5,27±1,57
3,57±0,8
-32,2
5,36+1,28
3,84±1,07
-28,3
Средние значение ИМТ, кг/м2
28,09±3,9
27,8±2,9
-1
30,3+3,7
31,4±2,8
3,6
1
NT-proBNP,фмоль/л
325,6[190,2;645,9] 280,35[269,4;332,3]
-13,9
337,4 [234,1;786]
312,61[248,3;568,6]
-7,35
САД, мм рт.ст.
128,5±8,4
131,7±6,34
2,5
125,3+7,1
135,2±5,8
7,9
ДАД, мм рт.ст.
79,9±6,6
82,4±5,5
3,1
77,7+4,02
81,2±6,9
4,5
ЧСС, мин
65,2±7,3
68,5±7,2
5,6
67,1+6,7
71,2±5,3
6,1
ФВ по Simpson, %
41,4±2,06
47,9±2,81
15,7
44,01±3,18
45,71±2,07
3,8
ФВ менее 45%,абс.ч.(%)
27 (45)
21(35)
-22,2
14(26)
11(21,2)
-18,8
1
2
Встречаемость ГЛЖ,%
56,6
31,6
-44,1
78,8
65,4
-17
ИММЛЖ, г/м3
154,1±7,06
148,1±6,23
-3,8
135,2±6,1
130,2±5,31
-3,6
КДР ЛЖ, мм
55,01±3,2
56,8±3,91
3,25
53,5±3,7
56,2±2,6
5,04
КСР ЛЖ, мм
41,88±5,1
42±6,4
0,2
38,4±4,5
38,8±3,9
1,04
РЛП ЛЖ, мм
42,4±2,7
38,9±2,7
-8,2
37,8±3,36
39,8±2,17
5,3
2
ТЗСЛЖ, мм
12,6±0,11
12,1±0,3
-3,9
12,79±0,17
12,1±0,31
-4,6
ТМЖП, мм
11,1±0,2
10,7±0,29
-3,6
11,7±0,15
11,01±0,22
-5,8
1
Встречаемость ДД, %
55
31,5
-42,5
75
65,4
-12,8
Примечание: 1 - достоверность различий между 1-й группой исходно и через 6 месяцев при p<0,05,
2
достоверность различий между 2й группой исходно и через 6 месяцев при p<0,05.
пия сопровождалась достоверным уменьшением процента больных с истощенным ФПР на 43,7%,
различия по конечному результату не достигли критерия достоверности. Базисная терапия ХСН
ассоциировалась с антипротеинурическим эффектом в обеих гр., достоверно более выраженным
в гр. женщин, как в снижение сред. величины МАУ (-23,1%, у женщин vs 18,9% в гр. мужчин), так
и в уменьшении количества пациентов с МАУ (- 45,4% у женщин vs 22,6% в гр. мужчин). Отмечалось достоверное снижение β2- МГмочи на фоне базисной терапии ХС на 18,9% и 14,7 % в I-й и во
II-й гр. соответственно.
Шестимесячная терапии ХСН оказала положительное влияние на метаболические показатели. Отмечено достоверное уменьшение уровня ОХ на 13,7% (р<0,05) у мужчин vs 2,1% (р>0,05) в
гр. женщин, а также увеличение содержание ЛПВП в I-й гр. на 12,2%, (р<0,1). Снижение содержания ОХ коррелировало со СКФ, МАУ у женщин. Уровень ТГ достоверно не изменился, однако у
женщин было отмечено появление корреляционной взаимосвязи со снижением ИММ ЛЖ (r=0,74,
p<0,05). Уровень ЛПНП через 6 месяцев терапии недостоверно снижался на 8,3% в I- й гр. и на
0,9% во II-й гр., а также ИА уменьшался в обеих гр. на 17,7% у мужчин (р<0,05) и 1,5% (р>0,05) у
женщин. В ходе исследования были установлено множественные высокодостоверные корреляционные связи между показателями липидного обмена и структурно-функциональными параметрами
сердца, почек, ВРС. Базисная терапия ХСН сопровождалась уменьшением МИ в гр. мужчин на 9%
(р<0,05) vs 4,4% (р>0,05) у женщин.
На фоне проводимой базисной терапии ХСН регистрировалось улучшение КЖ. Отмечено
снижение сред. балла Миннесотского опросника на 5,4% у мужчин (р>0,05) и на 16,4% (р<0,05) у
женщин. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие высоко-достоверных связей между улучшением КЖ и показателями ВРС. Отмечалась положительная динамика КЖ в обеих гр.,
оцениваемого по данным Сиэтловского опросника. В I-й и II-й гр. отмечалось статистически значимое уменьшение количества приступов стенокардии в неделю и потребности в нитроглицерине
на 40%, 45,2% в I-й гр. и на 48% и 27,1% во II гр. соответственно.
Выводы
1. Частота выявления ГЛЖ у пациенток с ХСН пожилого и старческого возраста - 92,8%, и
92,8%, что достоверно выше по сравнению с женщинами зрелого возраста 78,8% и достоверно выше во всех группах мужчин. Независимо от возраста у женщин с ХСН установлена более высокая
частота обнаружения неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ (КГ ЛЖ и ЭГ ЛЖ) (84,6%,
89,3%, 78,6% в зрелом, пожилом и старческом возрасте соответственно) чем у мужчин. Как у мужчин, так и женщин с ХСН достоверно нарастает частота обнаружения ДД: у мужчин -с 55% в зрелом до 88,2% и 89,3% в пожилом и старческом возрасте, у женщин с 75% в зрелом до 96,4% в старческом возрасте. Частота встречаемости гиперсимпатикотонии увеличивается с возрастом как у
мужчин (26,7%, 53,9%, 57,2 %), так и женщин (30,8%, 57,2%, 58,9%), соответственно в зрелом, пожил. и старч. возрасте.
2. Достоверно, как у мужчин (11,7%, 61,5%, 71,42%), так и у женщин с ХСН (3,8%, 30,3%,
87,5%) нарастает частота встречаемости сниженной СКФ <60 мл/мин/1,73см2 соответственно в
зрелом, пожилом и старческом возрасте. У мужчин и женщин с ХСН при увеличении возраста достоверно возрастает частота обнаружения ß2-МГ более 0,3мг/лс 25,5% в зрелом до 63,5% и 78% в
пожилом и старческом возрасте у мужчин и с 25% до 46% и 50% у женщин соответственно. Часто19
та выявления МАУ превалировала среди женщин с ХСН по сравнению с мужчинами, при этом частота ее у пациенток пожилого возраста (82,1%) была достоверно выше по сравнению с пациентками зрелого (42,3%) и старческого (60,4%) возраста. Отмечено достоверное увеличение частоты
пациенток с ХСН и истощенным ФПР -17,3%, 42,8%, 53,5%, соответственно в зрелом, пожилом и
старческом возрасте.
3. Выявлены гендерные и возрастные особенности формирования кардиоренальных взаимоотношений у больных с ХСН, проявляющиеся нарастанием частоты корреляционных взаимосвязей
у мужчин от зрелого до старческого возраста (отмечены достоверные корреляции между ФВ,
ИММЛЖ, типами ремоделирования ЛЖ, ВРС и уровнем СКФ и МАУ). У женщин, с увеличением
возраста формируются множественные достоверные корреляционные взаимосвязи между структурно-функциональными параметрами сердца, ВРС и значениями СКФ, МАУ, β2- МГ мочи, число
которых увеличивается к старческому возрасту.
4. По мере возрастания экскреции альбумина с мочой достоверно увеличивается частота
встречаемости ЭГ ЛЖ у пациентов мужского пола зрелого и пожилого возраста. В группе женщин
зрелого и пожилого возраста отмечалось увеличение частоты выявления КГ ЛЖ с ростом альбуминурии. У пациентов с ХСН старческого возраста по мере возрастания экскреции белка с мочой значимо увеличивается частота встречаемости КГ и КР ЛЖ у пациентов мужского пола, в то время как
среди женщин преобладает ЭГ ЛЖ. Нормальная геометрия ЛЖ не обнаруживалась среди мужчин
и женщин старческого возраста, у которых выявлялась протеинурия.
5. Достоверно более высокое содержание мочевой кислоты отмечено у пациенток зрелого возраста с ХСН в состоянии менопаузы (356,3±10,3 мкмоль/л), по сравнению с женщинами с сохраненной менструальной функцией (314,5±18,2 мкмоль/л). С увеличением возраста у женщин достоверно нарастает частота встречаемости гиперурикемии с 21,1% в зрелом возрасте до 69,6% в старческом возрасте, а у мужчин с 51,7% в зрелом возрасте до 73% в пожилом возрасте, во всех группах выявлены достоверные корреляционные связи между уровнем мочевой кислоты и функциональным состояние почек (МАУ, СКФ, креатинин крови).
6. Метаболический индекс (отражающий инсулинорезистентность) имел гендерные различия
в группах зрелого и старческого возраста: зрелый (7,5±2,5усл. ед. у женщин vs 9,1±3,2 усл. ед. у
мужчин, р<0,05) и старческого (9,96±3,17усл. ед. у женщин vs 6±1,6 усл. ед. у мужчин, р<0,05). В
отличие от мужчин МИ у женщин с ХСН достоверно коррелировал с частотой встречаемости ДД и
снижением СКФ, увеличением выраженности АУ.
7. С возрастом, как у мужчин, так и у женщин с ХСН достоверно ухудшается КЖ по данным
Миннесотского и Сиэтловского опросников.
8. Полугодовая базисная терапия ХСН имела гендерные различия эффективности, что проявилось достоверным увеличением ФВ на 15,7% и снижением уровня NT-proBNP на 13,9% у мужчин
зрелого возраста по сравнению с женщинами. Частота встречаемости ДД достоверно снижалась у
пациентов зрелого возр. (на 42,5% в I-й гр. и на 17% во II-й), оставаясь достоверно более высокой в
группе женщин зрелого возр. У женщин зрелого возраста в отличие от мужчин с ХСН отмечалось
достоверное уменьшение частоты неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ (КГ ЛЖ и ЭГ
ЛЖ) (с 84,6% до 69,3%). Выявлено достоверное повышение среднего значения SDNN в обеих
20
группах и достоверное снижение процента больных с SDNN <50 мс у мужчин зрелого возраста по
сравнению с женщинами в конце 6-ти месячной терапии.
9. Только у мужчин зрелого возраста базисная терапия ХСН достоверно уменьшала частоту
больных с повышенным уровнем креатинина крови и истощенным ФПР. У женщин отмечалось
достоверное повышение СКФ на 33,5% vs 18,4% у мужчин, а также снижение средних значений
МАУ на 23,1% vs 18,9% у мужчин. Прием базисной терапии у пациентов с ХСН зрелого возраста
не оказал значимого влияния на формирование кардиоренальных взаимосвязей.
10. Базисная терапия ХСН сопровождается достоверным улучшением КЖ как у мужчин, так и у
женщин зрелого возраста по данным Сиэтловского опросника, что проявляется уменьшением количества приступов стенокардии в неделю и снижением потребности в нитроглицерине. КЖ оцениваемое по данным Миннесотского опросника, достоверно улучшалось только в группе женщин
зрелого возраста через 6 месяцев лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для ранней диагностики повреждения канальцевого аппарата почек у мужчин и женщин с
ХСН независимо от возраста необходимо определение ß2- микроглобулинов мочи.
2. Для раннего выявления инсулинорезистентности у пациентов с ХСН без нарушений углеводного обмена рекомендовано определение метаболического индекса.
3. Для выявления гендерных особенностей формирования кардиоренальных взаимоотношений
у пациентов различных возрастных групп необходима комплексная оценка клубочковой и канальцевой функции почек.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Полученные результаты свидетельствуют о том, что, несмотря на эффективность проводимой базисной терапии ХСН у пациентов зрелого возраста, имеют место гендерные различия влияния ее на
состояние органов - мишеней и качество жизни. Поэтому перспективным направлением дальнейших
исследований может стать изучение гендерных особенностей влияния различных классов препаратов
базисной терапии ХСН у пациентов зрелого возраста на кардиоренальные взаимоотношения. Кроме
того, степень выраженности эндотелиальной дисфункции, играющей важную роль в развитии и прогрессировании ХСН и формировании кардиоренального синдрома имеет, как гендерную так и возрастную составляющую. Поэтому изучение выраженности эндотелиальной дисфункции в разные
возрастные периоды у мужчин и женщин является актуальным.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ
1. Гендерные особенности клинического течения и поражения сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью зрелого возраста/ М.Е. Стаценко, О.И. Колодяжная, С.В. Туркина, А.А. Винникова, М.А. Косивцова//Вестник Волгоградского государственного медицинского
университета. - 2012.- № 3.-С.47-50.
2. Гендерные особенности состояния сердца, почек и кардиоренальных взаимоотношений у пациентов с хронической сердечной недостаточностью старческого возраста/ М.Е. Стаценко, О.И.
Колодяжная, С.В. Туркина, О.Е. Спорова//Российские медицинские вести.- 2012. Т.17. № 4.-С.3239.
3. Колодяжная О.И. Гендерные особенности вариабельности ритма сердца у пациентов с хрони21
ческой сердечной недостаточностью зрелого и пожилого возраста/ О.И. Колодяжная//Врач –
аспирант. -2013.- №2.3.-С.477-484.
4.
Колодяжная О.И. Гендерные и возрастные особенности гиперурикемии и ее корреляционные взаимодействия с клинико-лабораторными и эхокардиографическими показателями у пациентов
с хронической сердечной недостаточностью/ О.И. Колодяжная//Сердечная недостаточность. - 2014.
Т.15.№3(84).- С.139-146.
Другие работы по теме диссертации
5.
Колодяжная О.И. Возрастные различия морфофункционых параметров сердца у мужчин зрелого и пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза/ О.И.
Колодяжная, Е. В. Косоротикова//Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 68 –й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с
международным участием, посвященной 75-летию ВолГМУ. Волгоград, 2010.- С. 151-152.
6.
Колодяжная О.И, Стаценко М.Е. Гендерные различия функционального состоянию почек у
пациентов зрелого возраста с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза./ О.И.
Колодяжная//Материалы III съезда нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной
нефрологии» Ростов на Дону, 2010. - С. 83-84.
7.
Колодяжная О.И. Гендерные различия функционального состояния почек у пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза/ О.И. Колодяжная,
М.Е. Стаценко// Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва, 2010. С.159.
8.
Колодяжная О.И. Возрастные и гендерные особенности поражения гломерулярного и тубуллярного аппарата почек у больных с хронической сердечной недостаточностью/ О.И. Колодяжная//Материалы Российский национальный конгресс кардиологов. Москва, 2011. -С.156.
9.
Колодяжная О.И. Возрастные различия функционального состояния почек у женщин зрелого
и пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью/ О.И. Колодяжная// Материалы VI
Международной Пироговской научной конференции студентов и молодых ученых. Москва, 2011. С. 98.
10.
Колодяжная О.И., Болотов Д.В. Особенности функционального состояния почек у пациентов
сердечной недостаточности, перенесших операции по реваскуляризации миокарда. Материалы XVI
конференции молодых исследователей Волгоградской области. Волгоград, 2011.- С. 139-140.
11.
Колодяжная О.И. Возрастные различия функционального состояния почек у мужчин зрелого
и пожилого возраста в зависимости от тяжести функционального класса хронической сердечной недостаточности/ О.И. Колодяжная, М.Е. Стаценко// Материалы VI научно-практической конференции
молодых ученых с международным участием «Завадские чтения», посвященной 95- летию кафедры
внутренних болезней №1. Ростов на Дону, 2011. - С.86-87.
12.
Стаценко М.Е. Колодяжная О.И. Особенности взаимоотношений натрийуретического пептида с морфофункциональными показателями сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью/ О.И. Колодяжная, М.Е. Стаценко// Кардиология Узбекистана, Ташкент, 2012.- №1-2(2324). - С. 282.
13.
Колодяжная О.И. Возрастные особенности ремоделирования левого желудочка в зависимости от экскреции альбуминов с мочой у женщин с хронической сердечной недостаточностью/О.И.
22
Колодяжная, М.Е. Стаценко// Российский национальный конгресс кардиологов «Интеграция знаний
в кардиологии». Москва, 2012. - С. 219-220.
14.
Колодяжная О.И., Влияние базисной терапии хронической сердечной недостаточности на
ремоделирование сердца у пациентов зрелого возраста. / О.И. Колодяжная, И.А. Сидоренко// Материалы юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с
международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины»
Волгоград, 2012,- С. 258.
15.
Колодяжная О.И. Гендерные особенности кардиоренальных взаимоотношений у пациентов
зрелого возраста с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза/ О.И. Колодяжная// III Съезд терапевтов Южного федерального округа, посвященный 90 летию со дня рождения
В.А. Насоновой. Сборник материалов, Ростов на Дону, 2013. -С. 77.
16.
Колодяжная О.И. Значение нарушений пуринового обмена у женщин зрелого возраста с хронической сердечной недостаточностью в формировании диастолической дисфункции сердца/ О.И.
Колодяжная, М.Е. Стаценко// Кардиология: от науки к практике: материалы российского национального конгресса кардиологов. Сборник материалов, Санкт-Петербург, 2013. -С.276.
17.
Колодяжная О.И. Гендерные особенности функционального состояния почек через 6 месяцев
терапии хронической сердечной недостаточности/О.И. Колодяжная, М.Е. Стаценко// Сборник Московского международного форума кардиологов, Москва, 2013. -С.160.
18.
Колодяжная О.И. Гендерные особенности динамики структурных параметров сердца через6
месяцев терапии ХСН/ О.И. Колодяжная, М.Е. Стаценко// Сборник материалов XX Российского
национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2013. -С. 149.
19.
Колодяжная О.И. Гендерные особенности вариабельности ритма сердца через 6 месяцев терапии хронической сердечной недостаточности у пациентов зрелого возраста/О.И. Колодяжная// Материалы 71-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВолгГМУ с
международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» Волгоград, 2013. - С.181-182.
20.
Колодяжная О.И. Гендерные и возрастные особенности гиперурикемии и ее корреляционные
взаимодействия с клинико-лабораторными и эхокардиографическими показателями у пациентов с
хронической сердечной недостаточностью/ О.И. Колодяжная//Сборник материалов конгресса по
сердечной недостаточности. Москва, 2013. -С.46-47.
21.
Колодяжная О.И. Гендерные и возрастные особенности инсулинорезистентности у пациентов
с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза без нарушений углеводного обмена/О.И. Колодяжная//Сборник материалов конгресса по сердечной недостаточности. - Москва, 2014. С. 32.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВРС – вариабельность ритма сердца
ИМТ – индекс массы тела
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ИР – инсулинорезистентность
ГУ -гиперурикемия
КГ ЛЖ – концентрическая гипертрофия левого
ДД – диастолическая дисфункция
желудочка
ИММ ЛЖ – индекс массы миокарда левого
КДР – конечно-диастолический размер
желудочка
КЖ – качество жизни,
ИА – индекс атерогенности
23
КОЛОДЯЖНАЯ
Оксана Ивановна
ГЕНДЕРНЫЕ И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КАРДИОРЕНАЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
24
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа