close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Диагностика и лечение ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
АЛИЕВ
Арсен Камильевич
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2016
1
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном
учреждении высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова»
Министерства обороны Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
РОМАЩЕНКО Павел Николаевич
Официальные оппоненты:
КОРОЛЁВ Михаил Павлович – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО
«Санкт-Петербургский
государственный
педиатрический
медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой
общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным;
ТОПУЗОВ Эльдар Эскендерович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО
«Северо-Западный
государственный
медицинский
университет
имени
И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий
кафедрой госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля.
Ведущая организация:
ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой
И.И. Джанелидзе».
помощи имени
Защита диссертации состоится 10 октября 2016 года в 14 часов на заседании
диссертационного совета Д 215.002.14 на базе ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия
имени С.М.Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на официальном
сайте ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.
Автореферат разослан «____» июля 2016 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
САЗОНОВ Андрей Борисович
1
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Диагностика и лечение лиц с ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков (ЯПЖП) остаётся наиболее сложным и драматичным разделом гепатобилиарной хирургии. При анализе причин ЯПЖП установлено, что в 70-94%
случаев данный вид травмы наблюдается при холецистэктомии (Karvonen J. et al., 2011;
Jablonska B. et al., 2012). После операций на желудке (резекция, пилоропластика) ЯПЖП составляют 0,4-3%, на печени 9,1-15% (Stewart L. et al., 2009; Sahajpal A.K. et al., 2010;
Dageforde L.A. et al., 2012). Данный вид травмы реже (1-5%) возникает при проведении интраоперационного зондирования гепатикохоледоха, холедохоскопии, лимфаденэктомии в
области гепатодуоденальной связки, в результате проникающих ранений брюшной полости с
повреждением печени и желчных протоков (Rodriguez-Montes J.A., 2001).
За последнее десятилетие число пациентов с патологией желчного пузыря увеличилось в два
раза и составляет, в зависимости от региона России, от 5 до 20% взрослого населения (Ветшев П.С.,
2005). Активное внедрение эндовидеохирургических технологий в лечении больных желчнокаменной
болезнью (ЖКБ), несмотря на малоинвазивность оперативных вмешательств, привело к увеличению
ЯПЖП в 3 раза (Майстренко Н.А. и соавт., 2005; Harju J. et al., 2013).
Степень разработанности темы диссертационного исследования. Частота ЯПЖП
при открытой холецистэктомии (ОХЭ) составляет 0,1-1,0 % случаев, а при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) – в 0,4-3,5% (Емельянов С.И. и соавт., 2005; Sikora S.S., et al.
2012; Gianfranco D. et al., 2014). Увеличение количества ЯПЖП связывают с широким внедрением эндовидеохирургических технологий в лечении больных ЖКБ. В связи с этим многие
исследователи отмечают, что характер ЯПЖП несколько изменился. Так, если при ОХЭ основными механизмами травмы являются пересечение, иссечение и лигирование, то при ЛХЭ
к ним добавляются клипирование и диатермический некроз стенки желчного протока (Гальперин Э.И. и соавт., 2009; Bektas H. et al., 2011). Вместе с тем при ретроспективной оценке
историй болезни установить характер и протяженность таких повреждений не всегда возможно в связи с отсутствием достоверной информации в медицинской документации (Вишневский В.А. и соавт., 2003). Именно поэтому общепризнанная классификация ЯПЖП,
включающая все факторы столь многогранного повреждения, для планирования рационального варианта лечения до сих пор совершенствуется (Gianfranco D. et al., 2014). Основными
причинами ЯПЖП считают излишнюю торопливость хирургов во время операции, недостаточную идентификацию анатомических структур в области ворот печени и пренебрежение
выполнением интраоперационной холангиографии (ИОХГ), а также превышение рационального объёма вмешательства в сложных клинических ситуациях и т.д. (Майстренко Н.А. и соавт., 2007). Ранняя диагностика ЯПЖП очень важна для хирургов, потому что не выявленное
повреждение приводит к развитию желчного перитонита, сепсиса (Jablonska B. et al., 2012).
Трудности ранней диагностики «свежих» ЯПЖП и выбора рациональной дифференцированной хирургической тактики объясняют развитие большого числа послеоперационных осложнений (48,7%), высокой летальности (13-25%) и неудовлетворительных отдаленных результатов их устранения (20-30%) (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2008; Топузов Э.Э. и соавт., 2012;
Gianfranco D. et al., 2014). Недооценка желчеистечения, желтухи, болевого синдрома в послеоперационном периоде обусловливают позднюю инструментальную диагностику и выполнение неадекватного оперативного вмешательства, без учета сроков выявления ЯПЖП,
уровня, объёма их повреждения и механизма травмы (Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю.,
2006; Майстренко Н.А. и соавт., 2007; Chapman W.C. et al., 2003). Неадекватное хирургическое лечение ЯПЖП приводит к развитию стриктур анастомозов у 35% больных, хроническому рецидивирующему холангиту с формированием вторичного билиарного цирроза печени – у 9,2% оперированных. Развитие этих осложнений приводит к инвалидизации больных
в отдаленном периоде (Фёдоров И.В. и соавт., 2003; Ejaz A. et al., 2014; Dominguez-Rosado, I.
et al., 2014). Существует множество факторов ЯПЖП, влияющих на выбор варианта их
устранения. Одни хирурги при выборе варианта оперативного вмешательства ориентируются
на локализацию ЯПЖП, а также наличие специалиста, владеющего техникой реконструктив-
2
ной хирургии желчных протоков (Гальперин Э.И., 2009; Johnson, S.R. et al., 2000). Для других определяющим критерием являются сроки диагностики и наличие инфекционно-гнойных осложнений (Артемьева Н.Н. и соавт., 2006; Boerma, D, 2001). Несмотря на отдельные успехи в лечении ЯПЖП до сих
пор не выработана лечебная тактика помощи таким больным, как в экстренных случаях повреждения
желчевыводящих протоков, так и при возникновении осложнений в послеоперационном периоде (Королёв М.П. и соавт, 2012; Yamashita Y. et al., 2013). Выбор рационального варианта оперативного
вмешательства представляет определенную сложность и требует учета анатомических, временных
характеристик, механизма повреждения, обусловливающих выполнение восстановительных, реконструктивно-восстановительных операций или наружного дренирования основных желчных протоков
(Емельянов С.И. и соавт., 2005; Nuzzo G. et al., 2008). Наряду с этим, в литературе отсутствуют фундаментальные исследования по изучению характера морфологических изменений поврежденных основных желчных протоков как механическим, так и электрокоагуляционным способом; их учет целесообразен для обоснования выбора варианта дренирующих, восстановительных или реконструктивновосстановительных операций у каждого пострадавшего.
Таким образом, современные представления о механизме ЯПЖП, внедрение в клиническую практику новых диагностических и хирургических технологий при лечении пострадавших, требуют поиска и
обоснования основных критериев выбора рационального оперативного вмешательства.
Цель исследования – разработать программу обследования лиц с ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков при разных сроках их выявления и обосновать рациональные варианты хирургических вмешательств, позволяющие улучшить результаты лечения и повысить качество жизни пострадавших.
Задачи исследования.
1. Оценить результаты хирургического лечения пострадавших с ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков, с помощью дренирующих, восстановительных и реконструктивно-восстановительных операций, и выделить критерии, влияющие на их выбор.
2. Модифицировать алгоритм диагностики ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков с учетом современных классификационных позиций.
3. Изучить в остром эксперименте основные механизмы ятрогенных повреждений
желчевыводящих протоков и использовать их результаты в клинической практике.
4. Усовершенствовать лечебную тактику лечения для лиц с ятрогенными повреждениями желчных протоков, уточнить показания к применению дренирующих, восстановительных и реконструктивно-восстановительных вариантов хирургического лечения.
Научная новизна. В рамках одного исследования, на достаточном числе клинических
наблюдений, усовершенствован системный подход диагностики ятрогенных повреждений
желчевыводящих протоков с использованием современных методов лабораторноинструментального обследования и оценки их общесоматического статуса. Определено, что
комплексное применение современных неинвазивных (чрездренажная фистулография, УЗИ,
МРХПГ) и инвазивных (ЭРХПГ, лапароскопия) методов исследования, позволяет определить
характер и масштаб повреждения желчевыводящих протоков для планирования рационального варианта их хирургического устранения.
Выделены ведущие критерии, влияющие на выбор оперативного вмешательства при
ЯПЖП: механизм повреждения (термический или механический), масштаб повреждения,
диаметр желчевыводящих протоков, операционно-анестезиологический риск по шкале ASA,
наличие инфекционно-гнойных осложнений. Уточнены показания к выбору дренирующих,
восстановительных и реконструктивно-восстановительных операций. Определено место малоинвазивным методам лечения лиц с ЯПЖП.
Оригинальные экспериментальные исследования ЯПЖП позволили изучить особенности морфологических изменений в стенке желчных протоков после механического и электрокоагуляционного их повреждения. Установлен распространенный характер термических
повреждений в отличие от механических. Определено, что термическое повреждение распространяется на всю длину основных желчных протоков, при этом необратимый характер
повреждения распространяется на расстоянии 6,3±0,8 мм от места пересечения, в отличие от
3
механического повреждения – 2,5±0,6 мм. Выявленные данные свидетельствуют о нецелесообразности выполнения билиобилиарного анастомоза, при любых сроках выявления ЯПЖП,
и о необходимости резекции проксимальной культи основного желчного протока от края пересечения, – при формировании гепатикоеюноанастомоза (ГЕА) на 3 мм при механическом
повреждении и на 7 мм – при термическом.
На основании оценки непосредственных и отдаленных результатов хирургического
лечения лиц с ЯПЖП, а также полученных экспериментальных сведений усовершенствован
алгоритм диагностики и лечебная тактика у данной категории пострадавших.
Теоретическая и практическая значимость работы. Усовершенствована техника
выполнения безопасной лапароскопической холецистэктомии, позволяющая минимизировать риск ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков; данная техника показала
свою эффективность в клинической практике.
Модифицирован лечебно-диагностический алгоритм для клинического применения у
лиц с ЯПЖП, позволяющий определить индивидуализированный рациональный вариант хирургического вмешательства в зависимости от выраженности патологических изменений в
гепатопанкреатобилиарной зоне, наличия либо отсутствия гнойно-септических осложнений,
а также их общесоматического состояния.
Определены конкретные критерии, влияющие на выполнение оперативных вмешательств у лиц с ЯПЖП из множества факторов, представленных в современной классификации «АТОМ», которые позволяют систематизировать пострадавших на группы и определить
показания к выполнению восстановительных, реконструктивно-восстановительных и дренирующих вариантов хирургического лечения.
Установлено, что выполнение восстановительных операций в виде формирования билиобилиарного анастомоза как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде не оправдано при
любом механизме повреждения, в связи с необходимостью резекции как проксимальной, так и дистальной культи основного желчного протока. Определена целесообразность выполнения реконструктивно-восстановительных операций с формированием ГЕА на отключенной по Ру петле тонкой кишки, с резекцией 2,5±0,6 мм проксимальной культи основного желчного протока после полного механического пересечения, и 6,3±0,8 мм – после термического.
Уточнено, что выполнение наружного дренирования основного желчного протока после его
полного пересечения оправдано при пересечении протока диаметром менее 6 мм, тяжелом состоянии пациента, наличии инфекционно-гнойных осложнений в зоне оперативного вмешательства.
Определены показания к эндоскопическому транспапиллярному стентированию – при
окклюзионных повреждениях основных желчных протоков, и как альтернативе длительному
дренированию при частичных повреждениях гепатикохоледоха.
Показано, что реализация модифицированного алгоритма диагностики и усовершенствованной лечебной тактики у лиц с ЯПЖП обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты, а также высокое качество жизни пациентов.
Методология и методы исследования. В работе использован принцип последовательного применения метода научного познания: от результатов анализа информационных источников – для обоснования актуальности и уточнения задач, через сравнительно-сопоставительный
синтез данных ретроспективного анализа историй болезни, экспериментального моделирования
– для получения адекватной модели на основе применения частно-научных методов (клиникофизиологического, морфологического, статистического), в дизайне исследования обоснования
диагностических методик и выбора метода хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выбор варианта хирургического вмешательства при ятрогенных повреждениях
желчевыводящих протоков должен основываться на оценке ведущих критериев: масштабе
повреждения основного желчного протока и его диаметре, характере травмы (термическая
или механическая), общесоматическом состоянии пострадавшего – по шкале операционноанестезиологического риска ASA и наличии инфекционно-гнойных осложнений в зоне оперативного вмешательства.
4
2. Наружное желчное дренирование обосновано у лиц ятрогенными повреждениями
желчевыводящих протоков, диагностированным как во время операции, так и в послеоперационном периоде, имеющих полное повреждение основных желчных протоков диаметром
менее 6 мм, наличии инфекционно-гнойных осложнений и тяжелом состоянии пациента
(ASA IV). Выполнение реконструктивно-восстановительной операции после наружного дренирования целесообразно через 3,5±1,2 месяца. Отсутствие инфекционно-гнойных осложнений в зоне пересеченного основного желчного протока диаметром более 6 мм и тяжесть соматического состояния пострадавшего ASA I-III, позволяет надёжно выполнить реконструктивно-восстановительную операцию в виде гепатикоеюноанастомоза по Ру на каркасном
дренаже. При формировании ГЕА необходимо учитывать характер повреждения: после механического повреждения следует выполнять резекцию проксимальной культи на 3 мм от
края диссекции, а после термического повреждения – на 7 мм. Выполнение восстановительной операции при полном повреждении основного желчного протока, в виде формирования
билиобилиарного анастомоза, нецелесообразно.
3. Выявление частичного повреждения основного желчного протока как во время операции, так и после неё позволяет выполнить его ушивание на каркасном дренаже со сроком дренирования не менее 1 года, с целью профилактики рубцовой стриктуры. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование при частичном повреждении основного желчного протока является альтернативой длительному каркасному дренированию. Устранение желчеистечения из неосновных
желчных протоков достигается их клипированием или ушиванием.
4. Разработанная программа диагностики и лечения ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты
устранения повреждений, сократить сроки пребывания в стационаре, а также способствует
ранней реабилитации пострадавших.
Степень достоверности и апробация работы. Степень достоверности определяется
достаточным количеством проанализированных историй болезни пациентов для ретроспективного анализа, репрезентативным объемом выборок экспериментальных животных, достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием комплекса современных
воспроизводимых диагностических методов, и подтверждена адекватными статистическими
методами. Методы математической обработки результатов исследования соответствуют поставленным задачам.
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на
Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара» (Санкт-Петербург, 2014), ХХI Международном конгрессе Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Пермь, 2014), ХХII Международном
конгрессе Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии» (Ташкент, 2015), II Международной научнопрактической конференции «Проблемы медицины в современных условиях» (Казань, 2015),
XII Съезде хирургов России (Ростов-на-Дону, 2015), XII Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2016), научных заседаниях кафедры
факультетской хирургии им. С.П. Фёдорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в
материалах лекций, а также при проведении практических занятий с курсантами факультета
подготовки врачей и со слушателями академических курсов и факультета усовершенствования врачей ВМедА на кафедре факультетской хирургии. Полученные данные внедрены в повседневную практику клиники факультетской хирургии Военно-медицинской академии им.
С.М. Кирова, хирургического отделения Ленинградской областной клинической больницы.
Публикации. По результатам исследования опубликовано 16 научных статей, в том
числе – 4 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций
основных результатов диссертации.
5
Личный вклад автора. Автор разработал план исследования, сформулировал цель,
задачи исследования, лично проводил анализ литературы по теме исследования. Принимал
непосредственное участие в планировании, организации и проведении экспериментальных
исследований, направленных на разработку и изучение механизмов ятрогенного повреждения желчевыводящих протоков. Автором был проведен анализ результатов лечения 62 лиц с
ЯПЖП – на основе изучения архивных историй болезни и непосредственного ведения пострадавших в качестве лечащего врача. Проведены анализ и интерпретация результатов лабораторных, лучевых и эндоскопических методов обследования, применена техника выполнения основных хирургических вмешательств.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (включающего 65
отечественных и 99 зарубежных источников) и 6 приложений. Работа иллюстрирована 1
схемой, 2 диаграммами, 23 таблицами и 49 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В клинике накоплен опыт обследования и лечения 265 пострадавших c различными вариантами ЯПЖП, полученными во время операций на органах гастробилиодуоденальной зоны в стационарах Санкт-Петербурга и Ленинградской области, которые впоследствии поступили в клинику факультетской хирургии им. С.П. Федорова ВМедА, и на ее клиническую
базу в хирургическое отделение Ленинградской областной клинической больницы. Появление современных классификационных подходов позволили отобрать 62 пациента с ЯПЖП,
полученными во время ХЭ в период с 2005 по 2015 гг., и провести детальный анализ результатов их обследования и лечения. Пострадавшие с ЯПЖП, полученными во время других
оперативных вмешательств, не рассматривались.
Возраст лиц с ЯПЖП на момент проведения обследования и лечения колебался от 18
до 79 лет, составив в среднем 51,014,9 лет, у женщин – 51,414,2 лет, у мужчин – 49,218,9
лет. Большинство пострадавших – 42 человека (67,7%) находилось в активном (в трудовом
отношении) возрасте от 20 до 59 лет. Лица пожилого возраста (старше 60 лет) составили 19
(30,6%) человек. Среди обследованных преобладали женщины – 52 (83,8%).
ЯПЖП возникли при выполнении ОХЭ и ЛХЭ по поводу различных форм ЖКБ: хронического калькулёзного холецистита – у 48 больных, острого калькулёзного холецистита – у 14. ЛХЭ
была выполнена у 44 пациентов, ОХЭ – у 18. При этом больным с ЖКБ, острым калькулёзным
холециститом ОХЭ была выполнена в 6 случаях, ЛХЭ – в 8. Пациентам с ЖКБ, хроническим
калькулёзным холециститом ОХЭ была выполнена в 12 случаях и ЛХЭ – в 36.
Для характеристики ЯПЖП у пострадавших руководствовались классификацией
«АТОМ» (Fingerhut A. et al., 2013). Каждая из букв названия универсальной классификации
является характеристикой повреждения: А (for anatomy) – анатомическая характеристика
повреждения, TO (for time of) – время обнаружения, М (for mechanism) – механизм повреждения. Анатомическая локализация подразумевала выделение повреждений основных
желчных протоков (ОЖП) и неосновных желчных протоков (НЖП). Формулировка диагноза
ЯПЖП включала оценку уровня, масштаба повреждения и наличие повреждения сосудов.
Локализация уровня повреждения ОЖП ≥ 2 см от нижней границы верхнего протокового
конфлюэнса соответствовала 1 уровню; < 2 см от нижней границы верхнего протокового
конфлюэнса – 2 уровню; вовлечение верхнего протокового конфлюэнса, с сохранением перемычки между левым и правым долевыми протоками − 3 уровню; вовлечение верхнего протокового конфлюэнса с разрывом связи между левым и правым долевыми протоками (с сочетанием повреждения правого секторального желчного протока) – 4 уровню; повреждение
правого или левого долевого протока – 5 уровню, и изолированное повреждение правого
секторального желчного протока – 6 уровню. Масштаб повреждения обозначал полную окклюзию (ПО), частичную окклюзию (ЧО), полное пересечение (ПП), частичное пересечение
(ЧП). Если при повреждении был выявлен дефект ткани ОЖП, то формулировку диагноза
дополняли обозначением ДТ. При повреждении сосуда (ПС+) указывали его название. Обя-
6
зательно указывали время обнаружения ЯПЖП: интраоперационное (ВОио), раннее послеоперационное (ВОрп) или позднее (ВОпп). При характеристике механизма повреждения указывали механический (Me) или при помощи энергии (Эн).
С учетом классификации «АТОМ» больных ЯПЖП с 1 уровнем повреждения было
выявлено 15 человек, со 2 уровнем – 32, с 3 уровнем – 5, с 4 уровнем – 3, с 5 уровнем – 2, с
повреждением неосновных желчных протоков (НЖП) – 5 (рис. 1):
Рис. 1. Распределение ЯПЖП по уровню и масштабу повреждения согласно классификации «АТОМ»:
пересечение;
– полная окклюзия;
– частичное пересечение;
– частичная окклюзия;
– полное
+
– со-
четание полного пересечения и полной окклюзии;
+
– сочетание полного пересечения и частичной окклюзии;
+
– сочетание частичного пересечения и частичной окклюзии.
Полное пересечение основного желчного протока (ОЖП) было установлено у 34 человек,
полная окклюзия – у 14, частичное пересечение – у 14, ЯПЖП с дефектом ткани ОЖП – у 14, частичная окклюзия – у 6, повреждение ОЖП, сочетающееся с повреждением сосудов – у 6. Сочетание ПО с ПП выявлено у 6 пострадавших, ЧО с ПП – у 3, ЧО с ЧП – у 1. Отмечено, что ЯПЖП
выявлено у 46 человек в послеоперационном периоде: в раннем послеоперационном периоде у –
29, в позднем – у 17. По механизму повреждения ЯПЖП разделились следующим образом: 36 путём механического повреждения и 26 при помощи электрокоагуляции.
Наличие сопутствующих заболеваний установлено у 5 из 62 пострадавших с ЯПЖП,
декомпенсация которых приводила к развитию тяжелых гемодинамических нарушений и
осложнений со стороны органов и систем. С учётом общесоматического состояния пациентов с ЯПЖП, в соответствии с классификацией Американского общества анестезиологов, пострадавших имеющих IV балла по ASA было 5 человек, III балла – 32, I и II балла – 25.
С целью диагностики и лечения пострадавших с ЯПЖП, наблюдения за динамикой течения заболевания у, всех проводили комплексное обследование, включающее оценку результатов объективного статуса этих лиц, общеклинические и биохимические исследования
крови, инструментальные неинвазивные и инвазивные методы исследования.
Физикальное обследование основывалось на изучении жалоб пострадавших, анамнестических сведений, и их объективном обследовании. При выяснении жалоб ставили целью установление клинической формы проявления ЯПЖП – появление желтухи, большого количества отделяемой желчи по дренажам в течение суток, возникновение болей в животе и их интенсивность,
повышения температуры тела с ознобом. При сборе анамнеза заболевания обращали внимание на
связь выше описанных жалоб с особенностями проведенного оперативного вмешательства – холецистэктомии, выполненной лапароскопическим или открытым способом.
Общеклинические лабораторные исследования выполняли у всех пострадавших с
ЯПЖП. Проводилось исследование показателей общеклинического и биохимического анализов
7
крови, общего анализа мочи. Биохимический анализ крови выполнялся на аппаратах
«Spectrum» и «Technicon» (Germany).
В общем клиническом анализе крови наиболее значимыми показателями считали концентрацию лейкоцитов, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, СОЭ как маркеры
выраженности эндогенной интоксикации. Среди биохимических показателей обращали внимание на показатели общего билирубина, прямого билирубина, АСТ и АЛТ с целью оценки
выраженности цитолитического и холестатического синдромов, и степени выраженности
желтухи. В диагностике сепсиса оценивался прокальцитониновый тест. Выполнялось бактериологическое исследование желчи с целью определения характера микрофлоры и чувствительности к антибактериальным препаратам (Щербак С.Г., 2006).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) осуществляли по скрининговой методике, на оборудовании фирм «Toshiba» (Japan) модель SAL-38, «Siemens» (Germany) модели «Elegra» и
«Omnia» с использованием секторных и линейных датчиков 3,5 и 5 MHz (Пальмер П.Е.,
2000). Основной задачей исследования являлось выявление свободной жидкости в брюшной
полости, оценка состояния внутри- и внепеченочных желчных протоков.
Фиброэзофагогастродуоденоскопию выполняли с целью определения состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценки проходимости желчных протоков и исключения патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) (Блашенцева
С.А., 2009). Исследование осуществляли при помощи фиброгастроскопа JIF-Q20 и фибродуоденоскопа JF-20 фирмы «Olympus» (Japan).
Рентгенологические исследования выполняли с помощью рентгенологической установки AXIOM. ICONOS R 200 (Germany), SIEMENS AG (Germany). У всех больных, имевших
сформированные наружные желчные свищи, проводили чрездренажную фистулографию. В
качестве рентгенконтрастного вещества использовали препарат «Ультравист 37%».
Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ) выполняли аппаратами фирмы «Olympus Corporation» (Japan) под внутривенной седацией. Определяли
масштаб и уровень повреждения, а также степень расширения внутри- и внепеченочных
желчных протоков (Савельев В.С. и соавт., 1985). В качестве рентгенконтрастного вещества
использовали препарат «Ультравист 37%». При необходимости выполнения эндобилиарного
стентирования использовались нитиноловые стенты с двойным покрытием фирм «M.I.Tech,
HANAROSTENT» (Korea) и «EGIS, BIOTHECH inc.» (Korea).
Чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХ) под навигацией УЗИ и рентгентелевизионным контролем выполняли при выраженной желтухе, гнойном холангите у пациентов с высоким (3-5) уровнем повреждения, для обеспечения декомпрессии желчных путей и уточнения характера ЯПЖП. ЧЧХ выполняли по разработанной в клинике методике (Майстренко Н.А., Стукалов
В.В., 2000). Для визуализации желчных протоков использовали препарат «Ультравист 37%».
Магнитно-резонансную холангиопанкреатикографию (МРХПГ) выполняли на аппарате
«MAGNETOM Sonata», «SIEMENS AG» (Germany). Оценивали общий желчный проток, долевые протоки, внутрипеченочные сегментарные протоки по методикам, опубликованным в
литературе (Васильев А.В. и соавт., 2009; Rosch T. 2002).
Диагностическую лапароскопию выполняли аппаратом фирмы «Karl Storz» (Germany) в
случаях наружного желчеистечения, развития перитонеальных симптомов после ЛХЭ. Доказательством травмы гепатикохоледоха считали выявление повреждения желчевыводящих протоков, отграниченного скопления желчи в подпеченочном пространстве и желчный перитонит.
Для реализации цели исследования и выполнения поставленных задач были проведены
экспериментальные исследования на животных. Экспериментальные исследования проводились на базе НИИИ (ВМ) ВМедА им. С.М. Кирова. На проведение исследования было получено разрешение локального независимого Этического комитета при Военно-медицинской
академии имени С.М.Кирова (протокол № 162 от 19.05.2015 г).
Для премедикации животных использовался препарат «Золетил-100». Оперативные
вмешательства проводились в условиях общей комбинированной анестезии с интубацией
трахеи и искусственной вентиляцией легких аппаратом для ИВЛ «MinorVet» (Россия).
8
Экспериментальное исследование, направленное на сравнение различных механизмов
ЯПЖП, осуществлялось в остром эксперименте, который был проведен на 10 свиньях в несколько этапов (подготовительный, собственно проведение эксперимента, послеоперационный этап с выведением животных из эксперимента). Свиньи (n=10) были разделены на две
опытные группы по 5 в каждой. Во время лапароскопического вмешательства в 1-й группе
наносили полное механическое пересечение ОЖП, а во 2-й – полное термическое пересечение ОЖП. В качестве контрольной группы использовали образцы ОЖП 4-х свиней из других
экспериментов, в исследованиях, не повлиявших на желчные протоки и их кровосонабжение.
На 10 свиньях была стандартизирована методика нанесения ЯПЖП при лапароскопическом вмешательстве, с целью создания модели механического и термического повреждений желчевыводящих протоков. Для осуществления эндоскопического вмешательства использовали лапароскопическую стойку фирмы «ЭФА-медика» (Россия). Далее выполняли
частичное выделение холедоха из печеночно-двенадцатиперстной связки в месте впадения
пузырного протока в общий печеночный проток. После выделения холедоха выполняли его
клипирование: 2 клипсы фиксировали выше места впадения пузырного протока на ОПП и 1
клипсу ниже впадения пузырного протока на ОЖП. Затем ОЖП полностью пересекали ниже
места впадения в пузырный проток, между 2 проксимальными и 1 дистальной клипсой. В 1ой группе выполняли пересечение при помощи ножниц, а во 2-ой группе – при помощи электрокоагуляции L-образным крючком для диссекции.
Для микроскопической оценки изменений полученных в эксперименте, а именно проксимальной и дистальной части пересеченного ОЖП, микрофотографии были разделены на 3
блока (I,II и III) по 4 мм каждый.
Гистологические исследования клинического материала проводили совместно с заместителем главного патологоанатома МО РФ Сибиревым Сергеем Александровичем на кафедре патологической анатомии ВМедА, путём микроскопической оценки резецированной
проксимальной культи ОЖП, с оценкой эпителиальной выстилки, очагов некроза, распространенности фиброзных изменений, с определением наличия эпителиальных призматических комплексов в зоне резекции, как признака жизнеспособности ткани.
Изучение отдаленных результатов реконструктивно-восстановительных, восстановительных и дренирующих операций у лиц с ЯПЖП проведено путём анализа историй болезни
и амбулаторных карт пациентов, а также результатов анкетирования пострадавших. Использована классификация Visick (1948), адаптированная Э.И. Гальпериным (1982), а затем модифицированная А.Ю. Чевокиным, к применению у больных, перенесших реконструктивновосстановительные вмешательства на желчных протоках (Чевокин А.Ю. и соавт., 2004). Качество жизни пациентов оценивали с помощью опросника SF-36. Анкетирование проводилось в отдаленном послеоперационном периоде, через 1, 3 и 5 лет. Полученные данные обрабатывались при помощи специальной компьютерной программы, разработанной специалистами ВОЗ, занимающимися изучением качества жизни (Ware J.E., 1993).
Полученные в результате исследования количественные данные были подвергнуты
вариационно-статистической обработке на персональном компьютере на базе процессора
Pentium IV с помощью компьютерных программ Excel и Access пакета Microsoft Office 2010
SP2 System Professional и Statistica 8.0. Достоверность различий двух сравниваемых величин
определялась по критерию Стьюдента (t), c последующим определением вероятности (р);
кроме того использовался точный критерий Фишера для статистической обработки наблюдений с малой выборкой (Гланц С.А., 1999). Для обозначения размеров и числовых значений
общепринятых физических величин использовали единицы СИ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Диагностика ЯПЖП во время операции. Основанием к обнаружению ЯПЖП во
время операции (n=16) явилось желчеистечение в области операции у 7 человек, появление в
операционном поле желчи с видимым нарушением целостности ОЖП – у 9. Визуально и при
помощи инструментальной ревизии у 6 пострадавших диагностировано полное пересечение
9
ОЖП, подтвержденное ИОХГ. Повреждение ОЖП у остальных 10 лиц выявлено только после выполнения ИОХГ, что позволило установить его полное пересечение у 4 человек, частичное пересечение – у 5, частичную окклюзию – у 1 (рис. 2).
Рис.2. Распределение ЯПЖП, выявленных во
время операции по уровням согласно классификации «АТОМ».
Клинико-лабораторные и инструментальные возможности диагностики ЯПЖП
в послеоперационном периоде. Детальное изучение и анализ особенностей клинических
проявлений ЯПЖП, развившихся у пострадавших в послеоперационном периоде, позволил
выделить три ведущих синдрома ЯПЖП: 1) желтушный – у 15 человек; 2) наружный жёлчный свищ – у 20; 3) жёлчный перитонит – у 11. Для пострадавших с ЯПЖП, диагностированными в послеоперационном периоде, было характерным в 73,9% случаев – развитие лейкоцитоза до 11,9±4,8 х 109/л и повышение СОЭ до 27,5±18,7 мм/ч. Оценка изменений лейкоцитарной формулы и СОЭ как признаков эндогенной интоксикации, в зависимости от сроков
выявления ЯПЖП, позволила установить, что лейкоцитоз крови в раннем послеоперационном периоде составлял 12,2±5,2 х 109/л и СОЭ – 27,7±18,8 мм/ч, а в позднем послеоперационном периоде – 11,3±5,2 х 109/л и СОЭ – 27,1±19,0 мм/ч. Полученные данные свидетельствовали об отсутствии статистически значимого различия показателей лейкоцитоза и СОЭ в
зависимости от сроков выявления ЯПЖП (р˃0,05). Желчный перитонит у пострадавших с
ЯПЖП (n=11) характеризовался болями в правой подрёберной области, проявлениями эндотоксикоза, сопровождающегося общей слабостью, лейкоцитозом до 16,6±5,9х109/л со сдвигом палочкоядерных нейтрофилов до 9,2±3,9%. У 4 человек желчный перитонит осложнился
абдоминальным сепсисом с показателями прокальцитонина крови 17,9±7,9 нг/мл (норма <
0,046 нг/мл) (табл. 1):
Таблица 1
Основные лабораторные исследования у пострадавших с ЯПЖП,
выявленными после операции (n=46)
Синдромы
Механическая
Наружный
Жёлчный
желтуха
желчный
перитонит
Лабораторные
(n=15)
свищ (n=20)
(n=11)
показатели крови
Средние значения (M±m) исследуемых
показателей крови
Лейкоциты (норма 4,5-8,5х109/л)
10,2±4,4**
11,1±4,3**
16,6±5,9*
П/я нейтрофилы (норма 1-5%)
5,4±4,4**
6,4±4,9**
9,2±3,9*
СОЭ (норма до 10-15 мм)
18,2±15,8**
27,7±19,3**
39,8±14,7**
Прокальцитонин (норма < 0,046 нг/мл)
–
–
17,9±7,9
Общий билирубин (норма: до 17,1 мкмоль/л)
134,4±55,6*
26,3±12,8**
74,2±50,4**
Прямой билирубин (норма: до 5,0 мкмоль/л)
101,6±44,9*
10,9±7,5**
55,8±36,6**
АЛТ (норма: до 31 ед/л)
222,9±179,5* 180,7±159,8** 27,4±11,4**
АСТ (норма: до 32 ед/л)
243,8±134,3* 128,4±102,6** 54,9±39,3**
M-среднеарифметическое значение, m-стандартное отклонение, p-критерий достоверности, nколичество наблюдений;
*значение статистически значимо, p<0,05; **значение статически не значимо, p˃0,05.
10
Нами установлено, что развитие у пострадавших с ЯПЖП механической желтухи
коррелировало с гипербилирубинемией, повышением уровня АЛТ и АСТ, а развитие желчного перитонита – с лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, и повышением
СОЭ. Вместе с тем у больных наружным желчным свищом характерных изменений лабораторных показателей не установлено, кроме желчеистечения по контрольному дренажу.
Изучение показателей цитолитического и холестатического синдрома у пострадавших
с ЯПЖП, выявленными в раннем и позднем послеоперационном периоде, не показало статистически значимых различий (р˃0,05). Так, у лиц с ЯПЖП, у которых повреждение было выявлено в раннем послеоперационном периоде, общий билирубин крови составил 116,7±64,3
мкмоль/л, прямой билирубин – 77,9±43,5 мкмоль/л, АСТ крови – 243,6±129,4 ед/л, АЛТ –
222,9±179,5 ед/л, а при выявлении повреждения в позднем послеоперационном периоде общий билирубин крови – 149,9±45,3 мкмоль/л, прямой билирубин – 122,3±36,8 мкмоль/л, АСТ
составил 244±147,4 ед/л, АЛТ – 292±159,5 ед/л.
Проведённые инструментальные методы исследования у пострадавших основными
клиническими формами ЯПЖП в послеоперационном периоде позволили систематизировать
всех лиц по основным анатомическим характеристикам.
Изучение результатов инструментальной диагностики у лиц с механической желтухой, которые были полученны при помощи МРХПГ, ЭРХПГ, ЧЧХ, релапароскопии, ИОХГ,
позволило установить основные причины её развития. Установлено, что полная окклюзия
ОЖП была у 8 пострадавших, сочетание полной окклюзии с полным пересечением ОЖП – у
6, частичная окклюзия ОЖП – у 1 (рис. 3а). Проведенный анализ результатов обследования
пострадавших с ЯПЖП, с развитием механической желтухи, позволил установить, что её
причиной во всех случаях явились повреждения, связанные с окклюзией ОЖП: полная окклюзия у 14 больных, частичная – у 1.
Течение послеоперационного периода у пациентов с наружным желчным свищом
(n=20) характеризовалось желчеистечением по контрольному дренажу в объёме 450±140,1
мл/сут, установленном во время выполнения ХЭ. Желчеистечение отмечали, в среднем, до
7,5±4,1 суток до постановки диагноза ЯПЖП. Полипозиционная фистулография позволила
установить характер и уровень повреждения только у 7 человек: частичное повреждение
ОЖП у 3 пациентов, полное повреждение ОЖП – у 4. У остальных 13 больных, в связи с недостаточной информативностью, исследование дополнено МРХПГ (n=8), ЭРХПГ (n=2) и диагностической лапароскопией с ИОХГ (n=3). На основании этих исследований частичное пересечение ОЖП выявлено у 2 больных, полное пересечение ОЖП – у 7, полное пересечение,
сочетающееся с частичной окклюзией ОЖП, – у 1 и полное пересечение НЖП – у 3. Причинами формирования наружного желчного свища явились повреждения, связанные с нарушением целостности стенки ОЖП (n=17) и НЖП (n=3). Полное пересечение ОЖП установлено
у 12 человек, частичное – у 5, пересечение неосновных желчных протоков – у 3 (рис. 3б).
В связи с отсутствием характерной клинической симптоматики при желчном перитоните (n=11), диагностика его распространенной формы осуществлена на 1, 3, 6, 8 и 12 сутки,
отграниченной – на 14 сутки. Полученные данные свидетельствуют о нецелесообразности
разделения ЯПЖП по выявляемости на ранний и поздний послеоперационный периоды.
Всем пострадавшим было выполнено УЗИ, при котором наличие свободной жидкости в
брюшной полости выявлено у 8 человек и отграниченное скопление жидкости в подпеченочном пространстве – у 2. Релапаротомия выполнена в 8 случаях и релапароскопия – в 3. При
этом выявлены следующие причины развития перитонита: полное пересечение ОЖП у 4 человек, полное пересечение, сочетающееся с частичной окклюзией ОЖП – у 2, частичное пересечение ОЖП – у 2, частичное пересечение, сочетающееся с частичной окклюзией ОЖП –
у 1 и полное пересечение НЖП – у 2 (рис. 3в). Причинами развития желчного перитонита
явились разной степени пересечения ОЖП (n=9) и НЖП (n=2). Полное пересечение ОЖП
выявлено у 6 пострадавших, частичное пересечение – у 3, полное пересечение добавочного
желчного протока – у 2.
11
а
б
в
Рис.3. Схематическое изображение характера и масштаба ЯПЖП на разных уровнях у пострадавших с:
а – механической желтухой, б – наружным желчным свищем, в – желчным перитонитом.
Анализ проведенных инструментальных исследований позволил установить, что УЗИ
является скрининговым методом диагностики ЯПЖП на основании выявления косвенных
признаков: наличия свободной жидкости в брюшной полости и расширения ВЖП. Уточнено,
что при развитии механической желтухи у лиц с ЯПЖП определяющим методом диагностики является МРХПГ, которая позволила определить уровень и масштаб повреждения желчных протоков. Для диагностики ЯПЖП у пострадавших с наружным желчным свищом рациональным следует считать выполнение чрездренажной фистулографии, при неинформативности которой обосновано выполнение МРХПГ и/или ЭРХПГ. Исчерпывающей диагностикой пострадавших с желчным перитонитом является оценка клинических сведений, лабораторных показателей крови, и данные УЗИ о наличии свободной жидкости брюшной полости.
При получении недостаточных данных для верификации повреждения является целесообразным выполнение диагностической лапароскопии.
Проведенный нами на основе международной классификации «АТОМ» анализ ЯПЖП,
свидетельствует о необходимости учета всех факторов повреждения. Вместе с тем с позиций
практического применения международной классификации «АТОМ» мы посчитали целесообразным структурировать всех пострадавших на 5 групп по трём основным критериям ЯПЖП, влияющим на лечебную тактику и выбор варианта хирургического вмешательства: 1) время обнаружения; 2) характер и масштаб повреждения; 3) наличие инфекционно-гнойных осложнений.
Повреждения основного желчного протока выявлены интраоперационно у 16 пациентов: полное пересечение ОЖП у 10 человек (группа I), частичное пересечение или окклюзия
– у 6 (группа II). ЯПЖП, выявленное в послеоперационном периоде, установлено у 46 пострадавших: полное пересечение ОЖП у 32 (группа III), частичное – у 9 (группа IV), повреждения НЖП – у 5 (группа V) (табл. 2). Развитие инфекционно-гнойных осложнений отмечены у 13 человек, в 6 случаях – в раннем послеоперационном периоде. Выделенные нами
критерии были взяты за основу в связи с тем, что они являются постоянными признаками
каждого повреждения, учитывающегося в медицинской документации.
Таблица 2
Основные группы пострадавших с ЯПЖП для выбора рационального варианта
оперативного вмешательства (n=62)
Группы
Число больных
больных
Время обнаружения
ЯПЖП
абс.
I
10
Во время холецистэктомии
II
6
III
32/8*
В послеоперационном
IV
9/3*
периоде
V
5/2*
*в том числе наличие инфекционно-гнойных осложнений
12
Исследование механизмов ЯПЖП позволило установить, что механический характер
повреждения выявлен у 36 человек, а термический – у 26. Проведенный анализ свидетельствует, что в половине случаев ЯПЖП возникло при использовании электрокоагуляции, а
при выборе варианта устранения ятрогенного повреждения этот факт хирургами не всегда
учитывался, и резекция культи ОЖП в пределах здоровых тканей не выполнялась.
Изучение диаметра поврежденных ОЖП позволило установить, что у 50 пострадавших диаметр был более 6 мм, со средним диаметром 7,6±3,0 мм, что обеспечило выполнение
у 10 человек, в связи с нетяжелым состоянием и отсутствием инфекционно-гнойных осложнений, одномоментного формирования ГЕА с достаточной шириной. При этом узкий диаметр ОЖП (менее 6 мм) установлен у 12 пострадавших, из них у 10 человек повреждение
было полным, что потребовало выполнения во всех случаях наружного дренирования.
Изучение диагностических возможностей выявления ЯПЖП позволило уточнить, что выявление во время операции желчеистечения диктует строгое выполнение ИОХГ для определения
уровня и масштаба повреждения, для обоснования выбора варианта операции. Послеоперационная
диагностика ЯПЖП основывалась на выявлении основных клинических форм: желтушной, с желчным перитонитом и с наружным желчным свищом. При каждой конкретной клинической форме у
пострадавших проводили наиболее рациональные исследования: при механической желтухе –
МРХПГ, при наружном желчном свище – чрездренажную фистулографию или ЭРХПГ, у пострадавших с желчным перитонитом – диагностическую лапароскопию с ИОХГ.
Проведенный нами анализ диагностических возможностей выявления ЯПЖП, их характеристика согласно основным показателям классификации «АТОМ», позволил обратить
внимание на механизм повреждения желчевыводящих протоков: механический или термический, что во многом определяло выбор варианта хирургического лечения. Поэтому не вызывает сомнения целесообразность оценки морфологических изменений стенки гепатикохоледоха в области его повреждения при лапароскопическом вмешательстве как причины неудовлетворительных результатов при устранении ЯПЖП, выявленных во время и после операции с учетом механизма повреждения.
Особенности морфологических изменений желчевыводящих протоков при их
ятрогенном повреждении в эксперименте. Установлено, что из четырёх контрольных животных, три имели частичную десквамацию слизистой оболочки ОЖП, а два – незначительную дегенерацию клеток подслизистого слоя, что обусловлено физиологическими процессами вследствие апоптоза.
Проведенные исследования у экспериментальных животных 1-й группы (механическое повреждение) позволили установить, при макроскопическом изучении участков пересеченного ОЖП,
отсутствие видимых ишемических изменений на протяжении всей длины протока и в проекции
клипс. При макроскопической оценке повреждения у животных 2-й группы (термическое повреждение) обнаружены некротически измененные ткани ожогового характера в пределах металлических
клипс, на остальном протяжении протока изменения не установлены.
Морфометрически установлено, что повреждение стенки проксимальной культи ОЖП
на всю его толщину, при механическом повреждении, отмечено на расстоянии 2,5±0,6 мм от
края диссекции (рис. 4). Схожие изменения установлены и в дистальной культе ОЖП; они
распространялись на 2,5±0,5 мм от края резекции.
Рис. 4. Общая обзорная микрофотография продольного среза проксимальной культи холедоха при
механическом повреждении в блоках I, II и III: а – протяженность десквамации эпителия; б – отек подслизистой оболочки вплоть до границы с мышечной оболочкой протока; в – отек подслизистой и мышечной
оболочек; г – единичные десквамированные эпителиоциты. Окр. гематоксилином и эозином. Ув.×25.
13
Термическое повреждение распространялось на всём протяжении ОЖП (11,0±0,7 мм)
от места пересечения, с некрозом стенки холедоха на всю его толщину на расстоянии 6,3±0,8
мм, что является зоной формирования рубцовой стриктуры ОЖП (рис. 5). Аналогичные
морфологические изменения установлены и в дистальной культе ОЖП (6,7±0,6 мм).
Рис. 5. Общая обзорная микрофотография продольного среза проксимальной культи холедоха при
термическом повреждении в блоках I, II и III: а – участок стенки протока со сниженной толщиной и волнообразным ходом соединительнотканных волокон (место стояния металлической клипсы); б – стенка
холедоха некротизирована на всю толщину; в – некроз стенки холедоха на 2/3 ее толщины, преимущественно за счет слизистой и подслизистой оболочек, а также части мышечной оболочки; г – отек и разволокнение соединительнотканных структур; д – жировая ткань; е – десквамация эпителия; ж – отек и
некробиотические изменения подслизистой оболочки; з – отек мышечной оболочки протока. Окр. гематоксилином и эозином. Ув.×25.
Термическое
повреждение
Узкий диаметр ОЖП
(<6мм)
ASA - IV
Инфекционно-гнойные
осложнения
Реконструктивновосстановительные операции
Наружное
дренирование
Группы больных
ЯПЖП
Восстановительные
операции
При дистантном термическом повреждении возникает необходимость резекции краев пересеченного ОЖП на 7 мм как в проксимальном, так и в дистальном направлениях, что приводит к
возникновению большого дефекта и невозможности формирования ББА без риска формирования
стриктуры. Поэтому формирование ББА при любом механизме повреждения, в связи с необходимостью резекции как проксимальной так и дистальной культи ОЖП, не оправдано. При выполнении
реконструктивно-восстановительной операции необходимо выполнять резекцию проксимальной и
дистальной культи ОЖП на 3 мм – при механическом пересечении и 7 мм – при термическом. При
полном повреждении ОЖП, выявленном интраоперационно, целесообразно выполнять резекцию
культи с учетом характера повреждения ОЖП и формировать гепатикоеюноанастомоз на отключенной петле тонкой кишки по Ру, а при тяжелом состоянии пациента и узком диаметре ОЖП (менее 6 мм) выполнять его наружное желчное дренирование.
Результаты хирургического лечения пострадавших с ЯПЖП, выявленными во
время операции. При полных повреждениях ОЖП, выявленных во время операции (группа
I), проводились следующие оперативные вмешательства (табл. 3):
Таблица 3
Основные варианты оперативных вмешательств у пострадавших с ЯПЖП,
выявленными интраоперационно (n=16)
Виды
оперативных вмешательств
I (n=10)
3/3**
4/3*
3/3**
–
1
3
5
II (n=6)
6/5**
–
–
–
1
1
2
*в том числе вторым этапом выполнена реконструктивно-восстановительная операция
**в том числе больные, оперированные повторно в отдаленном периоде в связи со стриктурой
холедоха или ГЕА.
14
Восстановительные операции в виде формирования ББА были выполнены у 3 человек, при этом термический характер повреждения установлен у 2 пострадавших и механический – у 1. Течение послеоперационного периода у этих лиц характеризовалось желчеистечением по страховочному дренажу у 1 больного и рецидивирующим течением холангита – у
2. В дальнейшем. через 4 и 6 месяцев – у 2 человек и 2 года – у 1, сформировались полные
рубцовые
стриктуры
холедоха,
потребовавшие
выполнения
реконструктивновосстановительной операции с формированием ГЕА по Ру.
Реконструктивно-восстановительная операция в виде формирования ГЕА на отключенной по Ру петле тонкой кишки была выполнена у 3 других пострадавших с полным термическим пересечением ОЖП. Через 6-9 месяцев у всех пациентов выявлены осложнения в
виде формирования стриктуры ГЕА, что потребовало у 2 человек выполнения реанастомоза
и антеградного бужирования, и стентирования ГЕА – у 1.
Наружное дренирование общего печеночного протока выполнено у 4 пострадавших: в
связи с узким диаметром (менее 6 мм) пересеченного ОЖП у – 3 и в связи с высоким операционно-анестезиологическим риском (ASA-4) – у 1. Вторым этапом, через 5-6 месяцев, у 3
пострадавших выполнены реконструктивно-восстановительные операции, что свидетельствовало о целесообразности выполнения первым этапом дренирующих операций. У 1 человека с высоким операционно-анестезиологическим риском (ASA-4) выполнение реконструктивно-восстановительного этапа не представилось возможным.
Изучение результатов хирургического лечения лиц с ЯПЖП II группы позволило
установить, что своевременная диагностика частичного повреждения ОЖП (n=6), размером
до 3,7±0,8 мм, во время операции позволила произвести ушивание дефекта в стенке ОЖП на
Т-дренаже открытым путём. Течение послеоперационного периода у 5 человек осложнилось
развитием через 1 месяц механической желтухи в связи с формированием рубцовой стриктуры
холедоха,
потребовавшей
в
дальнейшем
выполнения
реконструктивновосстановительных операций. Причинами развития стриктуры во всех случаях явилось
преждевременное удаление Т-дренажа (через 9-10 дней), в стационаре, где выполнялась восстановительная операция, и без стентирования ОЖП через БСДК. У одной пострадавшей
выполнено эндоскопическое стентирование холедоха, однако через 2 года у пациентки была
проведена реконструктивная бигепатикоеюностомия в связи с закупоркой просвета стента
солями желчных кислот и развитием холангита. Своевременная смена стента (каждые 2-3
месяца) и продленное стентирование до 1 года у данной пациентки позволило бы избежать
развития стриктуры в отдаленном периоде.
После устранения ЯПЖП, выявленных во время операции, на 8±3 сутки у 6 пострадавших развились хирургические осложнения (табл. 4):
Таблица 4
Непосредственные результаты оперативных вмешательств у пострадавших
(I и II группы) с ЯПЖП, выявленными интраоперационно (n=16)
Осложнения
Холангит
Острый послеоперационный панкреатит
Сочетания осложнений (n=4)
-холангит с развитием холангиогенного сепсиса
-несостоятельность ГЕА с холангитом
-несостоятельность ГЕА с формированием подпеченочного абсцесса
-несостоятельность ГЕА с формированием желчного свища
Количество
пострадавших
1
1
1
1
1
1
Причинами развития холангита явилось неадекватное дренирование желчевыводящих
протоков и отсутствие профилактики инфекционных осложнений, с учётом антибактериальной чувствительности в виде назначения антибактериальных препаратов. Проведенный нами
15
анализ позволил установить, что формирование первичного реконструктивновосстановительного ГЕА на фоне полного термического повреждения ОЖП привело к несостоятельности ГЕА и формированию желчных свищей и подпеченочных абсцессов.
Отдаленные результаты были прослежены в сроки от 1 до 9 лет у всех (n=16) пострадавших с ЯПЖП, выявленными во время операции. Хорошие результаты отмечены у 2 человек, удовлетворительные – у 3 и неудовлетворительные – у 11. Развитие неудовлетворительных результатов связано с развитием стриктур ББА – у 3, стриктурами ГЕА – у 3 и стриктурами ОЖП после ушивания частичного повреждения на Т-дренаже, – у 5. Стриктуры ГЕА по
Ру сформировались в результате выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств на фоне полного термического повреждения ОЖП у 3 человек. Причиной развития
стриктур после восстановительных операции на ОЖП явилось преждевременное удаление Тдренажей на 9-10 сутки.
Полученные нами данные свидетельствуют, что формирование ББА при ЯПЖП, выявленных во время операции, не оправдано в связи с его полным рубцеванием в послеоперационном периоде, что подтверждается результатами других исследований (Артемьева Н.Н. и
соавт., 2006; Коханенко Н.Ю., 2006; Ничитайло М.Е. и соавт., 2012; Sahajpal A.K. et al.,
2010). Нами установлено, что выполнение наружного дренирования ОЖП как первого этапа
лечения при узком диаметре ОЖП, высоком операционно-анестезиологическом риске (ASA4) исключает риск грозных осложнений и позволяет выполнить успешную реконструктивновосстановительную операцию через 3,5±1,2 месяца с хорошими отдаленными результатами,
что вполне согласуется с результатами других авторов (Гальперин Э.И. и соавт., 2009; Красильников Д.М. и соавт., 2010; Connor S. et al., 2006).
Результаты хирургического лечения пострадавших с ЯПЖП, выявленными в
послеоперационном периоде. У пострадавших с полными повреждениями ОЖП, выявленными в послеоперационном периоде (III группа), восстановительные операции выполнены у
5 пострадавших: формирование ББА выполнено у 3 человек, снятие лигатуры с ОЖП и последующим Т-дренированием холедоха у 2 (табл. 5). ББА были сформированы на фоне
термического повреждения – у 2, механического – у 1. Перед формированием ББА, вследствие термического повреждения, предварительно резецировали ткань проксимальной культи в пределах визуально неизменной ткани.
Таблица 5
Основные варианты оперативных вмешательств у пострадавших с ЯПЖП,
выявленными в послеоперационном периоде (n=46)
Группы
больных
ЯПЖП
Восстановительные
операции
Наружное
дренирование
Реконструктивновосстановительные операции
Реклипирование
НЖП
Инфекционно-гнойные
осложнения
ASA - IV
Узкий диаметр ОЖП
(<6мм)
Термическое
повреждение
Виды
оперативных вмешательств
III (n=32)
IV (n=9)
V (n=5)
5/3**
8/3**
–
4
–
–
23/15*/1**
1
–
–
–
5/1**
8
3
2
3
–
–
7
1
–
11
3
5
* в том числе первым этапом выполнено наружное дренирование
** в том числе больные, оперированные повторно
16
Первичный шов холедоха (ББА) привел у всех пациентов к формированию рубцовой
стриктуры холедоха, потребовавшей выполнения реконструктивно-восстановительной операции с формированием ГЕА по Ру.
Наружное дренирование ОЖП выполнено у 4 человек после термического повреждения, через 6 месяцев всем пациентам выполнен ГЕА на отключенной по Ру петле тонкой
кишки.
Реконструктивно-восстановительные операции при полном пересечении ОЖП выполнены у 23 пострадавших: у 8 человек как основной этап лечения, у 15 – как второй этап после наружного дренирования. Необходимость наружного дренирования была связана с опасностью развития тяжелых осложнений на фоне узкого диаметра (менее 6 мм) пересеченного
протока у 7 человек и наличия инфекционно-гнойных осложнений – у 8. У 3 из 8 человек с
развитием
инфекционно-гнойных
осложнений
имелся
высокий
операционноанестезиологического риск (ASA-4). Кроме того, у 5 пострадавших из 15, которым было выполнено наружное дренирование, также было нанесено термическое повреждение ОЖП.
Полное ЯПЖП, выявленное в послеоперационном периоде при наличии инфекционно-гнойных осложнений, позволило осуществлять двухэтапные вмешательства (первым этапом – наружное дренирование, вторым – формирование ГЕА на отключенной по Ру петле
тонкой кишки на каркасном дренаже) у 8 пострадавших.
В группу пострадавших с инфекционно-гнойными осложнениями вошли лица с комбинированными поражениями, с пересечением и лигированием правой печеночной артерии
(ППА), которые были выявлены у 4 человек с ЯПЖП при повторных оперативных вмешательствах. У 1 пострадавшей с повреждением правой печеночной артерии интраоперационно
определили синюшную окраску паренхимы печени, с участками желчного пропотевания и
фибринозного налёта, свидетельствовавшие о некрозе правой доли печени, потребовавшей
выполнения правосторонней гемигепатэктомии. У остальных пострадавших с повреждением
правой печеночной артерии изменения со стороны паренхимы печени не выявлены, а в послеоперационном периоде признаков некроза правой доли печени не было. Полученные данные свидетельствуют о развитии адекватного коллатерального кровоснабжения, что сопоставимо с литературными сведениями (Ничитайло М.Е. и соавт., 2012).
Изучение результатов хирургического лечения лиц с ЯПЖП IV группы позволило
установить, что при частичных повреждениях, выявленных в послеоперационном периоде
(n=9), выполнено 8 восстановительных и 1 реконструктивная операция: релапароскопия с
удалением клипсы и эндоскопическим стентированием холедоха у 1 человека, ушивание дефекта холедоха на Т-образном дренаже – у 7, и формирование ГЕА по Ру – у 1. У 3 пострадавших, имеющих инфекционно-гнойные осложнения, восстановительные оперативные
вмешательства завершились санацией брюшной полости. Узкий диаметр (5 мм) поврежденного ОЖП у 1 человека, после подгонки бранш Т-образного дренажа с внешним диаметром 4
мм, проведению восстановительной операции не препятствовал.
Нами установлено, что восстановительные операции при частичных ЯПЖП требуют
адекватного длительного каркасного дренирования (до 1 года), однако при несоблюдении
данного принципа пострадавшие обрекаются на повторные оперативные вмешательства.
После восстановительных операций в виде ушивания дефекта холедоха на Т-образном
дренаже у трёх пострадавших сформировались стриктуры гепатикохоледоха через 7,2±0,5
месяцев. Причинами их развития явилось преждевременное удаление Т-дренажей на 9-10
сутки. Всем им потребовалось выполнение реконструктивно-восстановительных операции в
виде ГЕА по Ру на каркасном дренаже. Одному пациенту с дефектом передней стенки протока протяженностью около 2,5 см выполнен ГЕА по Ру на Т-дренаже, другому – с дефектом
ткани на 2/3 окружности ОЖП – удалось выполнить его ушивание на Т-дренаже.
Лицам V группы с повреждением НЖП (n=5), выявленным в послеоперационном периоде, желчеистечение было остановлено при релапароскопии клипированием добавочных
желчных протоков (n=3) и реклипированием культи пузырного протока (n=2).
Послеоперационные осложнения после устранения ЯПЖП развились у 22 пострадавших. Развитие двух и более осложнений отмечено у 11 человек (табл. 6):
17
Таблица 6
Непосредственные результаты оперативных вмешательств у пострадавших с ЯПЖП,
выявленными в послеоперационном периоде (n=46)
Осложнения
Холангит
Нагноение послеоперационной раны
Двусторонний экссудативный плеврит
Острое повреждение почек
Желчный свищ
Острый послеоперационный панкреатит
Сочетание осложнений (n=11):
-холангит с холангиогенным сепсисом
-холангит с холангиогенным сепсисом и нагноением послеоперационной раны
-двусторонний экссудативный плеврит с нагноением послеоперационной раны
-несостоятельность ГЕА с формированием подпеченочного абсцесса
-желчный свищ с формированием подпеченочного абсцесса
-нагноение послеоперационной раны и желудочно-кишечное кровотечение
-нагноение послеоперационной раны с желчным свищом
Количество
пострадавших
3
1
2
2
1
2
4
1
2
1
1
1
1
Основной причиной развития послеоперационных осложнений является позднее обращение пострадавших данной группы в специализированный медицинский стационар, зачастую – уже с инфекционно-гнойными осложнениями. Летальный исход констатирован у 1
человека в раннем послеоперационном периоде (на 5 сутки). Причиной развития летального
исхода явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность в связи с тем, что реконструктивно-восстановительное оперативное вмешательство выполнялось на фоне развития
инфекционно-гнойного осложнения (сепсиса) у пострадавшего в тяжелом состоянии (ASA
IV).
Отдаленные результаты хирургического лечения пострадавших с ЯПЖП, выявленными в послеоперационном периоде, прослежены в сроки от 1 до 9 лет у 42 из 46 пациентов.
Отличные и хорошие результаты отмечены у 28 человек, удовлетворительные – у 6 и неудовлетворительные – у 8. Развитие неудовлетворительных результатов связано со стриктурами
ББА – у 3 человек, стриктурами ГЕА – у 1, стриктурами ОЖП, после ушивания частичного
повреждения на Т-дренаже, – у 3 и неадекватным реклипированием пузырного протока – у 1.
Причины развития стриктур во время формирования ББА такие же, что и во время формирования ББА при ЯПЖП, выявленном во время операции. Стриктура ГЕА по Ру развилась изза его несостоятельности в раннем послеоперационном периоде, в связи с формированием
анастомоза с культей ОЖП после его термического повреждения. Причиной развития стриктур после восстановительных операции на ОЖП явилось преждевременное удаление Тдренажей.
Таким образом, анализ результатов хирургического лечения пострадавших с ЯПЖП,
выявленными в послеоперационном периоде, свидетельствует, что формирование ББА при
ЯПЖП нецелесообразно в связи с его полным рубцеванием в послеоперационном периоде.
Выполнение наружного дренирования ОЖП как первого этапа лечения при наличии инфекционно-гнойных осложнений, узком диаметре ОЖП, термическом характере повреждения,
высоком операционно-анестезиологическом риске (ASA-4) исключает риск осложнений и
позволяет выполнить успешную реконструктивно-восстановительную операцию вторым
этапом через 3,5±1,2 месяца с хорошими отдаленными результатами.
Реконструктивно-восстановительная операция при отсутствии инфекционно-гнойных
осложнений, тяжести соматического состояния пострадавшего ASA I-III, диаметре ОЖП более 6 мм, в виде формирования ГЕА по Ру, является основным методом по устранению полных повреждений ОЖП, об этом свидетельствуют результаты нашего исследования и дан-
18
ные других исследователей (Nuzzo G. et al., 2005; Li J. et al., 2010). Термический характер повреждения не позволяет интраоперационно оценить распространенность повреждения уровень демаркации. С учетом проведенного нами оригинального исследования, при выполнении реконструктивно-восстановительной операции, при полном термическом повреждении
целесообразно выполнять резекцию проксимальной культи ОЖП на 7 мм, а при полном механическом повреждении на – 3 мм от края пересечения.
Изучение данных диагностики ЯПЖП, экспериментального исследования морфологических изменений в зависимости от механизма повреждения, а также анализ непосредственных и отдаленных результатов разных вариантов хирургического лечения пострадавших ЯПЖП позволил нам установить ведущие критерии, влияющие на выбор рационального
варианта оперативного вмешательства (табл. 7):
Таблица 7
Критерии, определяющие выбор варианта оперативного вмешательства
при ятрогенном повреждении желчевыводящего протока
Основные
критерии
Операционноанестезиологический риск по
шкале ASA, баллы
Наличие
инфекционно-гнойных
осложнений
Масштаб
повреждения ОЖП
(П - полный;
Ч - частичный)
Механизм
повреждения
(М - механический;
Т - термический)
Варианты оперативного вмешательства
РеконструктивноНаружное
Восстановительные
восстановительные
дренирование
операции
операции
1. Общие признаки
IV
I-III
I-III
+
–
–
2. Локальные признаки
П*
Ч
П
Критерий
не имеет
значения
М–с
дренированием;
Т – с более
длительным
дренированием
М – резекция проксимальной культи ОЖП 3
мм;
Т – резекция
проксимальной культи
ОЖП 7 мм
Узкий диаметр ОЖП (менее
+
–
–
6 мм)
Примечание * – исключением является окклюзия ОЖП, при которой выполняется восстановительная операция.
Анализ результатов диагностики и хирургического лечения пострадавших с ЯПЖП
позволил обосновать рациональный алгоритм диагностики и лечения пострадавших с ЯПЖП
(схема 1). Последовательность выполнения диагностических исследований, обеспечивающих
учет основных критериев ЯПЖП, позволяет аргументированно выбирать вариант оперативного вмешательства.
Результаты реализации модифицированного лечебно-диагностического алгоритма. С целью оценки эффективности разработанного рационального лечебнодиагностического алгоритма пострадавшие с ЯПЖП были пересмотрены повторно и разделены на 2 группы. В 1 группу вошли лица, которым лечение проводилось по ранее отработанным подходам (n=30) с 2005 по 2008 г.г. (Нечай и соавт., 1991; Майстренко Н.А. и соавт.,
2005), а во вторую – после внедрения модифицированного лечебно-диагностического алгоритма (n=32) с 2009 по 2015 г.г. (табл. 8):
19
Таблица 8
Характеристика групп пострадавших ЯПЖП (n=62) в зависимости
от оперативных вмешательств
Вмешательства
Наружное дренирование
Восстановительные операции
Реконструктивно-восстановительные
операции
Реклипирование НЖП
1 группа (n=30)
2
17
2 группа (n=32)
6
5
9
18
2
3
В первую и во вторую группу вошли пострадавшие, у которых повреждения были выявлены, как во время операции, так и в послеоперационном периоде (табл.9):
Таблица 9
Распределение пострадавших в зависимости от времени обнаружения ЯПЖП (n=62)
Время обнаружения ЯПЖП
Во время операции
В послеоперационном периоде
1 группа (n=30)
11
19
2 группа (n=32)
5
27
О сопоставимости сравниваемых групп говорит равномерное распределение пострадавших с тяжелым соматическим состоянием (ASA IV: 1 группа – 2 человека, 2 группа – 3),
с инфекционно-гнойными осложнениями (1 группа – 4, 2 группа – 7), число лиц с узким
диаметром ОЖП (1 группа – 6 человек, 2 группа – 6) и термическим характером повреждения (1 группа – 12, 2 группа – 14).
Осложненное течение послеоперационного периода в 1 группе имело место у 22 человек, а во 2 группе – у 6 (табл. 10). В 1 группе отмечен 1 летальный исход, во 2 группе летальных исходов не было.
Таблица 10
Характер послеоперационных осложнений у пострадавших с ЯПЖП (n=62)
Осложнения
Холангит
Нагноение послеоперационной раны
Двусторонний экссудативный плеврит
Острое повреждение почек
Желчный свищ
Острый послеоперационный панкреатит
Сочетание осложнений (n=15):
холангит с холангиогенным сепсисом
холангит с холангиогенным сепсисом и нагноением послеоперационной раны
холангит с несостоятельностью ГЕА
двусторонний экссудативный плеврит с нагноением послеоперационной раны
несостоятельность ГЕА с формированием подпеченочного абсцесса
желчный свищ с формированием подпеченочного абсцесса
нагноение послеоперационной раны с желчным свищом
несостоятельность ГЕА с желчным свищом
нагноение послеоперационной раны и ЖКК
Общее количество
1 группа
2 группа
(n=30)
(n=32)
3
1
1
–
2
–
2
–
–
1
1
2
5
1
1
1
2
1
1
1
1
1
20
Развитие двух осложнений во 2 группе пострадавших отмечено у 2 человек: нагноение послеоперационной раны и желудочно-кишечное кровотечение – у 1, развитие двустороннего экссудативного плеврита с нагноением послеоперационной раны – у 1.
Средний койко-день у пострадавших 2 группы составил 31,2±7,4 суток, что в 2,3 раза
меньше, чем у пациентов 1 группы (73±14,8 сут).
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения пострадавших с ЯПЖП 1
группы проведен у 26 из 30 человек. Хорошие результаты отмечены лишь у 3 пострадавших,
удовлетворительные – у 4 и неудовлетворительные – у 19. Неудовлетворительные результаты пострадавших 1 группы были связаны с развитием стриктур ББА (n=6), ГЕА (n=4), стриктур ОЖП, после ушивания частичного повреждения на Т-дренаже (n=8), и неадекватным
реклипированием пузырного протока (n=1). Стриктуры ГЕА по Ру сформировались из-за его
несостоятельности в раннем послеоперационном периоде в связи с формированием анастомоза с культёй ОЖП после его термического повреждения. Причиной развития стриктур после восстановительных операций на ОЖП явилось преждевременное удаление Т-дренажей.
Отдалённые результаты хирургического лечения пострадавших с ЯПЖП 2 группы
прослежены у всех пациентов. Отличные и хорошие результаты отмечены у 27 больных,
удовлетворительные – у 5. Удовлетворительные результаты пострадавших 2 группы были
связаны с появлением болевого синдрома в правой подрёберной области и приступами
острого холангита, которые успешно купировались после проведения антибактериальной терапии.
На основании полученных данных можно полагать, что разработанный алгоритм диагностики и лечения пострадавших с ЯПЖП позволил минимизировать осложнения, избежать
развития неудовлетворительных результатов и летальных исходов. Однако отдельные случаи
удовлетворительных результатов указывают на необходимость дальнейшей разработки методических подходов по обоснованию выбора рационального оперативного вмешательства.
Анализ результатов лечения лиц с ЯПЖП свидетельствует о недопустимости развития
подобных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни. Профилактика ЯПЖП должна
основываться на использовании в клинике модифицированной техники безопасной ЛХЭ.
Последние 10 лет в клинике ХЭ выполняется преимущественно лапароскопическим способом как при остром, так и хроническом калькулёзном холецистите (рис. 6). Применение модифицированной техники ЛХЭ позволило минимизировать (0,17%) частоту ЯПЖП.
Рис. 6. Соотношение открытых и лапароскопических
холецистэктомий в клинике ФХ им С.П. Фёдорова.
Нами проведена оценка качества жизни у 33 лиц с ЯПЖП, находившихся на лечении в
клинике и ЛОКБ на протяжении последних 5 лет. Из них пострадавшие, оперированные до
формирования алгоритма диагностики и лечения (1 группа), составили 12 человек, и прооперированные после формирования модифицированного алгоритма диагностики и лечения –
21. При оценке по шкалам установлено, что пострадавшие 1 группы оценивали свое состояние как «плохое» (44,517,9 балла), тогда как пострадавшие 2 группы (69,610,9 балла) как
«хорошее». Также в 1 группе отмечалось преобладание физических и эмоциональных
21
(33,512,7 балла) нарушений, обусловивших меньшую жизнеспособность (46,96,2балла)
среди групп оцениваемых, а пострадавшие 2 группы оценивали своё физическое (91,48,3
баллов) и эмоциональное состояние (100,00 баллов) как здоровые люди. Необходимо отметить и низкие показатели самооценки психического здоровья лиц 1 группы пострадавших
(45,07,7 баллов), что способствовало развитию депрессии и невротических состояний.
Проведенные нами исследования показывают значительное снижение качества жизни,
при сравнении контрольной группы здоровых лиц с пострадавшими, которым проводили лечение до применения модифицированного алгоритма диагностики и лечения (p<0,05). Предпринятое адекватное хирургическое лечение, следующее из модифицированного алгоритма
лечения лиц с ЯПЖП, характеризуется значительным улучшением качества жизни по всем
критериям (p<0,05).
Таким образом, полученные результаты при многоплановом изучении результатов
хирургического лечения пострадавших с ЯПЖП доказывают целесообразность применения
модифицированного лечебно-диагностического алгоритма. При использовании данного алгоритма отмечаются не только лучшие показатели непосредственных и отдаленных результатов, но и более короткие сроки госпитализации и достойное качество жизни в послеоперационном периоде. При этом уменьшилось число послеоперационных осложнений в 5 раз,
отсутствовали летальные исходы, неудовлетворительные результаты, сроки пребывания в
стационаре составили соответственно 73±14,8 и 31,2±7,4 суток при хорошем качестве жизни
оперированных.
ВЫВОДЫ
1. Реализация модифицированного алгоритма диагностики ятрогенных повреждений
желчевыводящих протоков с учетом современных классификационных позиций, учитывающих интегральную оценку ведущих критериев: общесоматическое состояние пациента,
наличие инфекционно-гнойных осложнений, масштаб повреждения, диаметр пересеченного
основного желчного протока, механизм повреждения (термический или механический), позволяет обосновать выбор рационального варианта хирургического вмешательства.
2. Экспериментальные исследования показали, что, несмотря на относительно ограниченный характер термических повреждений при макроскопической оценке, они, в отличие от
механических, являются распространенными, поэтому при выполнении реконструктивновосстановительных операций необходимо выполнять резекцию проксимальной культи ОЖП
на 3 мм – при механическом пересечении, а при термическом – на 7 мм.
3. Реконструктивно-восстановительная гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки целесообразна у лиц с полным повреждением основного желчного протока
диаметром более 6 мм, диагностированным как во время операции, так и в послеоперационном периоде при отсутствии инфекционно-гнойных осложнений и нетяжелом соматическом
состоянии пострадавшего (ASA I-III). Наружное желчное дренирование является операцией
выбора у пострадавших с полным повреждением основных желчных протоков, диагностированным как во время операции, так и в послеоперационном периоде при диаметре основного
желчного протока менее 6 мм, тяжелом состоянии пострадавшего (ASA IV) и наличии инфекционно-гнойных осложнений с последующим выполнением гепатикоеюноанастомоза на
отключенной по Ру петле тонкой кишки на каркасном дренаже.
4. Выполнение восстановительной операции при полном повреждении основного желчного протока, диагностированном как во время операции, так и в послеоперационном периоде, при любом механизме повреждения и диаметре основного желчного протока, в виде
формирования билиобилиарного анастомоза не оправдано в связи с необходимостью резекции как проксимальной, так и дистальной культи основного желчного протока, в виду высокого риска развития несостоятельности и стриктуры анастомоза.
5. Восстановительные операции обоснованы при выявлении частичного повреждения
основного желчного протока как во время операции, так и после неё, и заключается в ушивании дефекта желчного протока на каркасном дренаже, со сроком дренирования не менее 1
года с целью профилактики рубцовой стриктуры. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование при частичном повреждении основного желчного протока является альтернативой
22
длительного каркасного дренирования. Устранение желчеистечения из неосновных желчных
протоков достигается их клипированием или ушиванием.
6. Использование модифицированного лечебно-диагностического алгоритма с учетом
современной классификации «АТОМ» позволяет выявить ятрогенное повреждение желчевыводящего протока, оценить ведущие критерии, определяющие выбор рационального варианта хирургического лечения в каждом конкретном случае, улучшить непосредственные результаты устранения повреждений в 5 раз, исключить неудовлетворительные отдаленные
результаты и избежать летальности, сократить сроки пребывания в стационаре с 73±14,8 до
31,2±7,4 суток, обеспечить раннюю трудовую реабилитацию пострадавших и высокое качество жизни.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Обоснование рационального варианта хирургического вмешательства у лиц с
ЯПЖП, выявленными как во время операции, так и в послеоперационном периоде, должно
основываться на клинико-инструментальных данных, учитывающих общесоматическое состояние пострадавшего, развитие инфекционно-гнойных осложнений гепатобилиарной зоны,
масштаб повреждения, диаметр пересеченного основного желчного протока и механизм
травмы.
2. Появление признаков желчеистечения, видимых нарушений целостности основного желчного протока время операции диктует обязательность выполнения ревизии желчевыводящих путей с ИОХГ. Развитие после операции холецистэктомии клинического синдрома желтухи, желчеистечения по наружному дренажу или желчного перитонита позволяет
заподозрить развитие ятрогенного повреждения желчевыводящего протока.
3. При выполнении УЗИ живота у лиц с подозрением на ЯПЖП необходимо оценивать наличие свободного и отграниченного скопления жидкости в брюшной полости, признаков желчной гипертензии для своевременной интерпретации клинических и лабораторных данных.
4. Развитие механической желтухи (без холангита) с признаками желчной гипертензии по данным УЗИ, свидетельствует об ятрогенном повреждении желчевыводящего протока
и целесообразности выполнения МРХПГ для уточнения анатомических характеристик повреждения. Выполнение диагностической лапароскопии с ИОХГ обосновано у лиц с синдромом перитонита и признаками свободной жидкости в брюшной полости. Чрездренажная
фистулография или ЭРХПГ целесообразна пострадавшим с синдромом наружного желчного
свища с сонографическими признаками отграниченных скоплений жидкости в подпеченочном пространстве, дефекте холедоха, признаками «обрыва» холедоха при его нормальном
диаметре.
5. Наружное дренирование проксимальной культи основного желчного протока
необходимо выполнять пациентам с высоким операционно-анестезиологическим риском
(ASA IV), у больных с инфекционно-гнойными осложнениями (перитонит, холангит), при
узком диаметре (менее 6 мм) пересеченного основного желчного протока. Реконструктивновосстановительный этап хирургического лечения, при двухэтапной тактике, целесообразно
выполнять через 3,5±1,2 месяца после выполнения первичного дренирующего оперативного
вмешательства.
6. При формировании ГЕА необходимо соблюдать следующие требования: создание
широкого анастомоза (не менее 20 мм) за счет продольного рассечения передней стенки
культи желчного протока и/или долевых (при необходимости с резекцией 4 сегмента печени); минимальная мобилизация проксимальной части протока во избежание его деваскуляризации; использование аподактильной техники, оптики и прецизионного однорядного узлового шва с использованием рассасывающихся нитей с атравматической иглой (викрил 4/0, 5/0);
использование отключенной по Ру петли тонкой кишки (70-80 см); использование каркасного дренирования с целью профилактики стенозирования анастомоза; адекватное дренирование подпеченочного пространства и антибактериальная химиотерапия. При выполнении реконструктивно-восстановительных операций на фоне термического повреждения необходимо резецировать проксимальную культю пересеченного основного желчного протока не менее 7 мм, а на фоне механического повреждения не менее 3 мм.
7. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование должно проводиться не менее
1 года при помощи 2 стентов, установленных в левый и правый долевые протоки с их заменой каждые 3 месяца.
23
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведенное диссертационное исследование не исчерпывает всей глубины обследования и лечения пострадавших с ЯПЖП, но, в тоже время, полученные в настоящем исследовании данные позволяют определить перспективные пути в решении этой проблемы. В
связи с этим целесообразна дальнейшая апробация в клинической практике предложенного
модифицированного лечебно-диагностического алгоритма пострадавших с ЯПЖП и оценкой
отдаленных результатов оперативных вмешательств. В перспективе возможно изучение изменений ткани желчевыводящих протоков при воздействии различных видов энергии в хроническом эксперименте, с оценкой морфологических изменений в различные сроки послеоперационного периода.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Ромащенко, П.Н. Обоснование вариантов лечения ятрогенных повреждений
желчевыводящих протоков / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, А.К. Алиев // Эндоскопическая хирургия. − 2014. – Т. 20, № 1. С.347−348.
2. Ромащенко, П.Н. Тактика при ранних (свежих) ятрогенных повреждениях желчевыводящих протоков / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, А.С. Прядко, А.К. Алиев // Вестник
Российской Военно-медицинской академии. − 2014. − №2(46). − С.352–353.
3. Ромащенко, П.Н. Обоснование хирургической тактики при «свежих» ятрогенных повреждениях желчевыводящих протоков / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, А.С. Прядко,
А.К. Алиев // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара». – СПб., 2014. – С.58–60.
4. Майстренко, Н.А. Диагностика и лечение ранних (свежих) ятрогенных повреждений
желчевыводящих протоков / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, А.С. Прядко, А.К. Алиев //
Материалы ХХI Международного конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. – Пермь, 2014. – С.132.
5. Майстренко, Н.А. Диагностика и лечение больных с ятрогенными повреждениями
желчевыводящих протоков / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, А.С. Прядко, А.К. Алиев //
Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2015. − №1. − С.320–321.
6. Алиев, А.К. Патоморфоз острых повреждений желчевыводящих путей / А.К. Алиев //
Материалы ХХII Международного конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии». – Ташкент,
2015. – С.202.
7. Майстренко, Н.А. Обоснование хирургической тактики при ятрогенных повреждениях желчевыводящих протоков / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, А.С. Прядко,
А.К. Алиев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2015. – Т.174, №5. – С.22–31.
8. Майстренко, Н.А. Травма желчевыводящих протоков при холецистэктомиях / Н.А.
Майстренко, П.Н. Ромащенко, А.С. Прядко, А.К. Алиев // Альманах ин-та хирургии им. А.В.
Вишневского. – 2015. – №2. − С.341.
9. Майстренко, Н.А. Острый холецистит: протокол и поиски гармонии / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, Ал.А. Курыгин, А.К. Алиев // Альманах ин-та хирургии им. А.В. Вишневского. – 2015. – №2. − С.342.
10. Майстренко, Н.А. Совершенствование классификаций ятрогений желчных протоков и
особенности хирургической тактики / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, А.С. Прядко, А.К.
Алиев // Материалы II Международной научно-практической конференции «Проблемы медицины в современных условиях». – Казань, 2015. – С. 133–136.
11. Майстренко, Н.А. Способ профилактики ятрогенного повреждения желчевыводящих
протоков при лапароскопической холецистэктомии / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко,
А.К. Алиев // Сборник изобретений и рационализаторских предложений. – 2016. – Выпуск
47. – С. 56–57.
12. Майстренко, Н.А. Острое повреждение желчевыводящих протоков / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, А.К. Алиев, С.А. Сибирев // Вестник Российской Военномедицинской академии. – 2016. – №1(53). − С. 124–130.
13. Майстренко, Н.А. Концептуальные подходы к хирургическому лечению ятрогенных
повреждений желчевыводящих протоков / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, А.С. Прядко,
А.К. Алиев // Материалы Всероссийской научно-практической конференции Актуальные
24
вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном стационаре – СПб. – 2016. – С.
346–347.
14. Майстренко, Н.А. Изучение воздействия электрокоагуляции на желчевыводящие протоки в эксперименте / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, А.К. Алиев // Материалы III
Международной научно-практической конференции «Проблемы медицины в современных
условиях». – Казань, 2016. – С. 144–146.
15. Майстренко, Н.А. Хирургическое лечение ятрогенного повреждения желчевыводящего протока / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, А.К. Алиев, А.А. Емельянов, А.А.
Феклюнин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2016. – Т.175, №3. – С. 83–85.
16. Майстренко, Н.А. Повреждение желчных протоков: мифы и реальность / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, А.К. Алиев // Материалы Международной научно-практической
конференции «Приоритетные задачи и стратегии развития медицины и фармакологии» – Тольятти, 2016. – С. 123–125.
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:
1. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Алиев А.К. Способ диагностики и лечения больных ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков. Удостоверение ВС РФ на
рационализаторское предложение № 14141/3 от 12.11.15. – ВМедА.
2. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Алиев А.К. Способ профилактики ятрогенного
повреждения желчевыводящих протоков при лапароскопической холецистэктомии. Удостоверение ВС РФ на рационализаторское предложение № 14142/3 от 12.11.15. – ВМедА.
3. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Алиев А.К. Способ моделирования ятрогенного
повреждения желчевыводящих протоков на экспериментальном животном. Удостоверение
ВС РФ на рационализаторское предложение № 14138/3 от 11.11.15. – ВМедА.
Схема 1. Модифицированный алгоритм диагностического поиска и выбора варианта оперативного вмешательства у больных ЯПЖП.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
30
Размер файла
897 Кб
Теги
протокол, желчевыводящих, лечение, повреждены, ятрогенных, диагностика
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа