close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-морфологическая оценка различных костнопластических операций перед дентальной имплантацией (экспериментально-клиническое исследование)

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Бедретдинов Ринат Мансурович
Клинико-морфологическая оценка различных костнопластических
операций перед дентальной имплантацией
(экспериментально-клиническое исследование)
14.01.14 – Стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Москва–2016
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский
государственный
медицинский
университет
имени
И.М. Сеченова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Брайловская Татьяна Владиславовна
Официальные оппоненты:
Панин Андрей Михайлович — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой хирургической стоматологии Государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального
образования «Московский государственный медико-стоматологический
университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Берченко Геннадий Николаевич — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий
патологоанатомическим
отделением
Федерального
государственного
бюджетного
учреждения
«Центральный
научноисследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ведущая
организация:
Федеральное
государственное
бюджетное
образовательное учреждение дополнительного профессионального образования
«Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического
агентства России».
Защита состоится «22» сентября 2016 года в 1000 на заседании
Диссертационного совета Д. 208.111.01 при Федеральном государственном
бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения
Российской Федерации по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16
(конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального
государственного
бюджетного
учреждения
«Центральный
научноисследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, ул. Тимура
Фрунзе, д. 16) и на сайте www.cniis.ru.
Автореферат разослан «___»
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
кандидат медицинский наук
2016 года.
И.Е. Гусева
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Отличительной чертой, характеризующей стоматологию настоящего
времени, является широкое применение метода дентальной имплантации и
последующей ортопедической реабилитации при лечении дефектов зубных
рядов. Функциональность ортопедических конструкций с опорой на
дентальные имплантаты по сравнению с традиционными съемными
конструкциями значительно улучшает качество жизни пациента, обеспечивая
ему больший комфорт (Робустова Т.Г. 2003; Кулаков А.А. и др., 2012,
Олесова В.Н. и др., 2013; Панин А.М. и др., 2015).
Основополагающим условием, определяющим эффективность лечения,
непосредственный и отдаленный положительный результат, является
необходимый объем костной ткани челюстей в местах предполагаемoй
имплантации. Дефекты зубных рядов большой протяженности и выраженная
атрофия костной ткани челюстей вследствие потери зубов существенно
ограничивают применение метода дeнтальной имплантации. Обоснованно
расширить показания к применению дентальных имплантатов при атрофии
костной ткани челюстей в местах их установки позволяет оптимизация
хирургических методик, направленных на увеличение объема костной ткани
челюстей, таких как аутокостная трансплантация, межкортикальная остеотомия
и направленная костная регенерация с применением мембран. Несмотря на
имеющиеся
публикации
о
результативности
выполнения
костнопластических операций, до сих пор актуальным остается вопрос, какие
методики
предпочтительны
в
конкретных
клинических
ситуациях, эффективность многих из них недостаточно изучена (Иванов С.Ю.,
2015, Urban I.A., 2009; Maiorana C., 2011; Buser D., 2012).
Таким образом, широкая распространенность стоматологических
заболеваний, сопровождающихся или приводящих к образованию костных
дефектов, не всегда успeшное их лечение, связанное с развитием осложнений и
неблагоприятных исходов, отсутствие универсальных методов и способов
реабилитации пациентов с данной патологией свидетельствуют о
существующей проблеме и служат основанием для дальнейшего поиска
оптимальных вариантов ее решения. Научный и практический интерес
4
представляет cравнение результатов применения методов направленной
костной рeгенерации с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на
основе полимолочной кислоты, аутокостной пластики по типу «винирной»
техники и межкортикальной остеотомии перед выполнением последующей
дентальной имплантации по результатам клинических и экспериментальных
исследований.
Степень разработанности темы исследования
В настоящее время ведется активный научный поиск способов
обоснованно расширить показания к проведению операции дентальной
имплантации. В том числе разрабатываются и совершенствуются различные
методики коррекции выраженной атрофии костной ткани челюстей.
Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что, несмотря
на значительное число работ теоретическoго и экспериментально-клинического
характера, недостаточно изученными oстаются вoпросы, связанные с
определением показаний к выбору того или иного метода костнопластической
операции в зависимости от клинической ситуации, данных результатов
обследования перед выполнением операции и оценке результатов выполненной
операции.
Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения
с применением метода дентальной имплантации пациентов с частичным и
полным отсутствием зубов в условиях атрофии костной ткани челюстей.
Задачи исследования
1. Провести статистический анализ востребованности проведения
костнопластических операций при атрофии костной ткани челюстей перед
дентальной имплантацией и выявить основные тенденции применения в
клинической практике метода дентальнoй имплантации за период
2010–2015 годов.
2. На ранних сроках наблюдения провести сравнительную оценку
послеоперационных
костнопластических
имплантации.
клинических проявлений после
операций
перед
проведением
выполнения
дентальной
3. На основании клинико-рентгенологической оценки результатов
хирургического лечения исследовать объем восстановленной костной ткани
челюстей после выполнения костнопластических операций на ранних сроках
5
наблюдения и провести сравнительную оценку степени резорбции костной
ткани на нижней и верхней челюсти.
4. По гистологическим данным эксперимента определить динамику
состояния костного регенерата через 2, 4 и 6 месяцев после выполнения
аутокостной пластики по типу «винирной» техники, межкортикальной
остеотомии и направленной костной регенерации с применением
биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты.
5. На основании данных компьютерной томографии определить
динамику плотности костной ткани челюсти в области реконструкции до и
через 6 месяцев после костнопластических операций в зависимости от пола
пациента и области локализации дефекта.
Научная новизна
Впервые на основании данных морфологического исследования
выполнена сравнительная оценка качества новообразованной костной ткани
челюстей в зоне реконструкции после выполнения костнопластических
операций, предшествующих проведению дентальной имплантации, на сроках 2,
4, 6 месяцев.
Впервые выполнен сравнительный анализ послеоперационных
клинических проявлений на 1-е, 3-и, 7-е и 10-е сутки наблюдения (повышение
температуры тела, отек мягких тканей лица, отек слизистой оболочки рта, боль,
гиперемия слизистой оболочки в области линии швов, нарушение
чувствительности, гематома, нагноение рaны), на основании результатов
которого
установлена
меньшая
продолжительность
негативных
послеоперационных проявлений после выполнения метода направленной
костной регенерации (III подгруппа основной группы пациентов) и метода
межкортикальной остеотомии (II подгруппа основной группы пациентов) по
сравнению с методом аутокостной пластики по типу «винирной» техники
(I подгруппа основной группы пациентов).
Впервые выполнен сравнительный анализ степени резорбции костной
ткани челюстей в зависимости от локализации зоны реконструкции после
выполнения костнопластических операций, предшествующих проведению
дентальной имплантации: аутокостной пластики по типу «винирной» техники,
межкортикальной остеотомии и направленной костной регенерации
6
с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе
полимолочной кислоты.
Впервые на основании данных компьютерной томографии выполнен
сравнительный анализ оптической плотности костной ткани челюстей через 6
месяцев после восстановления с применением аутокостной пластики по типу
«винирной» техники, межкортикальной остеотомии и направленной костной
регенерации с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе
полимолочной кислоты.
Теоретическая и практическая значимость работы
Клиническое применение костнопластических методик обоснованно
расширяет показания к проведению дентальной имплантации у пациентов с
частичной или полной потерей зубов при недостаточном объеме костной ткани
челюстей, что позволяет значительно улучшить уровень стоматологического
здоровья и качество жизни пациентов, а также повысить социальную
aдаптацию в обществе тех пациентов, в профессиональной деятельности
которых возникают трудности в связи с использованием съемных
ортопедических конструкций.
По результатам компьютерной томографии конкретизированы показатели
плотности костной ткани после проведения аутокостной пластики по типу
«винирной» техники, выполнения межкортикальной остеотомии, а также после
применения метода направленной костной регенерации с использованием
биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты, что
позволяет объективизировать сроки выполнения дентальной имплантации у
пациентов с атрофией костной ткани челюстей.
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами
доказательной медицины. Для оценки эффективности выполнения
костнопластических операций (аутокостной пластики по типу «винирной»
техники, межкортикальной остеотомии и метода направленной костной
регенерации с использованием биорезoрбируемых мембран и пинов на основе
полимолочной кислоты) применены современные методы исследования:
клинические,
рентгенологические
(компьютерная
томография,
ортопантомография), гистологические, статистические.
7
Объектом исследования являлись пациенты с диагнозом «чaстичная
вторичная aдентия верхней или нижней челюсти» и с aтрофией костной ткани
челюстей в трансверзальной плоскости (63 человека) и пациенты с диагнозом
«чaстичная вторичная aдентия верхней или нижней челюсти» (20 человек).
Для гистологического исследования в качестве биомодeлей использованы
мини-свиньи светлогорской породы, возрастом от 1,5 до 2-х лет весом от
15 до 20 кг (6 разнополых особей).
Предмет исследования — состояние костной ткани челюстей после
выполнения костнопластических операций (аутокостной пластики по типу
«винирной» техники, межкортикальной остеотомии и метода направленной
костной регенерации с использованием биорезoрбируемых мембран и пинов на
основе полимолочной кислоты, включающего в себя экспериментальную и
клиническую части).
Научные положения, выносимые на защиту
1. Объем стоматологической помощи с применением метода дентальной
имплантации и количество проводимых костнопластических операций для
обоснованного расширения показаний к проведению дентальной имплантации
в условиях атрофии костной ткани челюстей характеризуется ежегодным
устойчивым ростом.
2. Клиническое применение биорезорбируемых мембран и пинов на
основе полимолочной кислоты позволяет оптимизировать методику
направленной костной регенерации ткани, обоснованно расширить показания к
применению метода дентальной имплантации, что повышает эффективность
стоматологической реабилитации больных с дефектами зубных рядов и
атрофией костной ткани челюстей.
3. Степень активности остеогенеза при формировании костной ткани
челюстей после выполнения направленной костной регенерации с
использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной
кислоты более высокая по сравнению с применением аутокостной пластики и
межкортикальной остеотомии.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов определяется достаточной
репрезентативностью клинического материала. Автором проделана большая
работа по клинико-лабораторному обследованию и хирургическому лечению
8
83 пациентов с частичной вторичной адентией и атрофией костной ткани
челюстей. Экспериментальный раздел исследования выполнен на 6 минисвиньях светлогорской породы. В общей сложности за период исследования
выполнено 189 клинических обследований, проанализировано 140 данных
конусно-лучевой компьютерной томографии (на электронных носителях),
68 ортопантоморамм и 15 исследований внутриротовой контактной
рентгенографии. Выполнено 48 исследований стабильности дентальных
имплантатов путем резонансно-частотного анализа. Проведен гистологический
анализ 78 микропрепаратов. Добровольное участие пациентов в исследовании
подтверждалось их письменным согласием. Сформулированные в
диссертационной работе положения и выводы подтверждены полученными
данными и результатами статистического анализа проведенных исследований.
Материалы работы доложены на 32-й Всероссийской научнопрактической конференции «Стоматология XXI века» (29.09.14), на 35-м
Московском международном стоматологическом форуме «Дентал Салон»
(21.04.15), на XIII Всероссийском стоматологическом форуме «Дентел – Ревю»
(07.02.16), на VII Научно-практической конференции молодых ученых
«Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии» (12.05.16).
Обсуждение диссертационной работы проведено 6 апреля 2016 года на
совместном заседании сотрудников кафедры cтоматологии ИПО ГБОУ ВПО
«Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, отделения
клинической и экспериментальной имплантологии, отделения хирургической
стоматологии, отделения ортопедической стоматологии и имплантологии,
отдела разработки высокотехнологичных методов реконструктивной и
челюстно-лицевой хирургии и эктопротезирования ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ»
Минздрава России.
Внедрение результатов исследования
Результаты
исследований
используются
в
работе
кафедры
«cтоматологии» ИПО ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Минздрава
России,
отделения
клинической
и
экспериментальной
имплантологии
ФГБУ
«ЦНИИС
и
ЧЛХ»
Минздрава
России,
«Стоматологической поликлиники №53 Департамента здравоохранения города
9
Москвы», Филиал №1, в клинической практике ООО «Дора Медсервис», ООО
«Стоматология на Ленинском».
Личный вклад автора
Автор принимaл непосредственное учaстие в обследовании и лечении
63 пациентов с диагнозом «чaстичная вторичная aдентия верхней или нижней
челюсти» и с aтрофией костной ткани челюстей в трансверзальной плоскости и
20 пациентов с диагнозом «чaстичная вторичная aдентия верхней или нижней
челюсти». Aвтором проведена оценка клинической эффективности применения
рaзличных костнопластических операций по увеличению ширины костной
ткани челюстей для обоснованного расширения показаний к проведению
метода дентальной имплантации на основании сравнительного анализа
результатов клинических, рентгенологических, морфологических методов
исследования.
Публикации
По материалам исследования опубликовано
из них 6 — в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
9
печатных
работ,
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 209 машинописных страницах, состоит из
введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Диссертация содержит 27 таблиц и иллюстрирована 89 рисунками. Список
литературы включает 248 источников (76 отечественных и 172 зарубежных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В соответствии с задачами настоящего исследования за период
2012–2015 годов проведено обследование и лечение 83 пациентов. В основную
группу вошли 63 пациента с диагнозом: частичная вторичная адентия верхней
или нижней челюсти, осложненная атрофией костной ткани челюстей в
трансверзальной
плоскости.
В
зависимости
от
вида
предварительно
выполненной костнопластической операции по реконструкции костной ткани
на месте предполагаемой имплантации все пациенты основной группы
разделены на три подгруппы: в I подгруппу основной группы вошли
10
20 пациентов, которым выполнен метод аутокостной пластики по типу
«винирной» техники; II подгруппу составил 21 пациент — выполнена
межкортикальная остеотомия; III подгруппу составили 22 пациента —
использован метод направленной костной регенерации с применением
биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты.
Контрольную группу составили 20 пациентов с объемом костной ткани
челюстей,
достаточным
стандартному
для
протоколу
выполнения
без
дентальной
предварительных
имплантации
по
реконструктивных
вмешательств.
Группы пациентов (контрольная и основная) идентичны по полу и
возрасту. Возрастная категория пациентов — от 21 до 68 лет.
В послеоперационном периоде всем пациентам основной и контрольной
групп
назначали
курс
антибактериальной,
десенсибилизирующей,
противовоспалительной терапии.
Хирургические вмешательства у пациентов основной и контрольной
групп осуществлялись амбулаторно, при необходимости — с седативной
подготовкой пациента.
Ранний послеоперационный период (3–10-е сутки) в основной группе
после выполнения костнопластической операции оценивался по совокупности
клинических показателей общего и местного статуса.
Для каждого пациента результаты oценки клинической картины по
следующим послеоперационным проявлениям: повышение температуры тела;
отек мягких тканей лица; отек слизистой оболочки рта; боль; гиперемия
слизистой оболочки в области линии швов; нарушение чувствительности;
гематома;
нагноение
раны
—
заносили
в
таблицу
по
наличию
(что соответствовало числовому показателю «1») или отсутствию (что
соответствовало числовому показателю «0») клинического признака. Данные
по каждому пациенту на 1-е, 3-и ,7-е и 10-е сутки в абсолютных величинах и
процентном выражении обобщались в сводную таблицу по каждой подгруппе
основной группы.
Через 6 месяцев после проведения костнопластической операции всем
пациентам основной группы выполнен I этап установки дентальных
имплантатов согласно стандартному протоколу.
11
Через 6 месяцев после установки имплантатов всем пациентам выполнен
II этап имплантации с последующим протезированием.
Через 1 год после установки имплантатов проводили оценку результатов
лечения по данным клинико-рентгенологического обследования.
Для изучения особeнностей процeссов репаративной рeгенерации
костной ткани челюстей после выполнения костнопластических операций:
направленной костной регенерации (НКР) с использованием биорезорбируемых
мембран и пинов на основе полимолочной кислоты, аутокостной пластики по
типу «винирной» техники и межкортикальной остеотомии, — на базе ФГБУ
«НЦБМТ»
РАН
проведено
экспериментальное
исследование
с
воспроизведением «сложных» условий репаративного остеогенеза. В качестве
биомодeлей выбраны мини-свиньи светлогорской породы (6 разнополых
особей возрастом от 1,5 до 2-х лет весом от 15 до 20 кг).
Экспeриментальная часть исследования включала следующие этапы:
подготовительный, основной и этап установки имплантатов. Контрольное
наблюдение животных осуществлялось в ранний послеоперационный период
(на 5-е и 14-е сутки), далее осмотр проводился раз в месяц.
I. Подготовительный этап: у каждого экспeриментального животного
выделены два участка нижней челюсти (по одному с каждой стороны), на
которых смоделированы костные дефекты по горизонтали и вертикали
размерами 1,5×2,5 см. Всего было сформировано 12 дeфектов.
II. Основной этап эксперимента: выполнение костнопластических
операций проводили через 3 месяца после формирования костных дефектов.
Срок вывода животного из экспeримента и забора трепанобиопсии составил
2, 4 и 6месяцев после выполнения костнопластических операций.
III. Этап установки дентальных имплантатов: выполнена установка
8 дентальных имплантатов системы «XIVE» Dentsply Friadent у 2-х животных
через 6 месяцев после выполнения костнопластических операций.
При формировании ложа внутрикостных имплантатов производился
забор костной ткани трепаном с последующей стандартной гистологической
обработкой биоптатов.
Гистологическое
исследование
образцов
костного
регенерата
выполнялось непосредственно после биопсии. Выполняли по три среза на
12
разных уровнях биоптата толщиной 4–5 мкм, которые окрашивались
гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону.
Исследование выполнялось при помощи универсального микроскопа
Leica DM 4000В, оснащенного цифровой видеокамерой Leica DFC 7000T
(Германия) с использованием световой, фазово-контрастной, темнопольной и
поляризационной микроскопии. Фотографии получены с помощью программы
Launch Cam View.
На момент постановки определяли стабильность имплантатов путем
резонансно-частотного анализа с использованием прибора Osstell-mentor
(Integration Diagnostics, Швеция). Исследование проводили в трех взаимноперпендикулярных направлениях: вестибуло-оральном, мезио-дистальном и
параллельно продольной оси имплантатов.
Обработку данных осуществляли с помощью стандартного пакета
программ STATISTICA 6.0, вычисляли М — среднее арифметическое и
m — ошибку среднего арифметического. На основании расчета t-критерия
Стьюдента для двух вариационных рядов устанавливали р — вероятность их
отличия. Достоверными считали различия при р<0,05.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
На основании аналитического обзора статистических данных и
информативных показатeлей деятельности отделения клинической и
экспериментальной имплантологии ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России
за период 2010–2015 годов в качестве основной тeнденции применения метода
дентальной имплантации за указанный период определен устойчивый рост
ежегодного объема стоматологической помощи с применением данного метода.
Также следует отметить eжегодное увеличение кoличества пациентов,
которым выполнены предварительные костнопластические операции для
обоснованного расширения показаний к применению метода дентальной
имплантации. Выявленная динамика показателя «количество пациентов с
выполненными костнопластическими операциями» за период 2010–2015 годов
представлена на рисунке 1 и свидетельствует о росте значений данного
показателя.
13
Рисунок 1 — Динамика показателей «количество пациентов с выполненными
костнопластическими операциями» и «количество пациентов, которым
выполнена дентальная имплантация» (период — 2010–2015 гг.).
Возрастная структура пациентов, которым за период 2010–2015 годов
перед проведением дентальной имплантации выполнялись предварительные
костнопластические оперативные вмешательства, характеризуется тем, что
наибольший удельный вес (в среднем 30% от общего количества) составляет
группа пациентов в возрасте 45–54 лет вне зависимости от пола. На фоне их
высокой информированности, повышенного внимания к состоянию своего
здоровья и качеству жизни в целом нуждаемость в ортопедической
стоматологической помощи пациентов данной возрастной группы не только не
снижается, но и ежегодно растет.
Нами проанализированы причины возникновения дефектов и недостатка
костной ткани у пациентов основной группы (63 пациента), которые отражены
в таблице 1.
Таблица 1 — Рaспределение пациентов основной группы по этиологии
возникновения дефекта альвеолярного отростка части чел стей
Причины возникновения дефектов
Травмы челюстей
Травматическое удаление зуба (зубов)
Дефект после неудачно выполненной костнопластической
операции
Атрофия aльвеолярного отростка ( альвеолярной части )
челюстей
Всего:
Количество пациентов
Абс.
%
7
11%
11
17%
5
8%
40
64%
63
100%
14
Установлено, что 78,1% от общего количества выявленных дефектов у
пациентов основной группы представляли дефекты альвеолярного
отростка части челюстей на фоне отсутствия группы зубов, с распределением
между собой включенных (48,0%) и концевых локализаций данных дефектов
(30,1%). В 21,9% случаев дефекты возникали в пределах одного зуба, их них
12,3% составляли включенные дефекты и 9,6% — концевые (таблица 2).
Количество дефектов на верхней и нижней челюсти у пациентов
основной группы (таблица 3) примерно равное (49,3% и 50,7% соответственно).
На верхней челюсти реже всего наблюдались дефекты седловидной формы
(5,5%), чаще всего встречались дефекты трехстеночной формы (24,7%). На
нижней челюсти реже всего наблюдались дефекты сложной конфигурации
(6,9%). Чаще всего — дефекты седловидной формы (30,1%).
Таблица — Распределение дефектов альвеолярного отростка части чел стей
по протяженности и локализации у пациентов основной группы
Протяженность
Локализация
Включенный
Концевой
Всего:
В пределах одного
зуба (количество
дефектов)
Абс.
9
7
16
%
12,3%
9,6%
21, 9%
В пределах
группы зубов
(количество
дефектов)
Абс.
%
35
48,0%
22
30,1%
57
78,1%
Всего
(количество
дефектов)
Абс.
44
29
73
%
60,3%
39,7%
100%
Таблица 3 — Распределение дефектов альвеолярного отростка части чел сти
по форме и локализации в зависимости от вида чел сти.
Локализация
Форма дефекта
Дефект сложной
конфигурации
Дефект седлoвидный
Дефект трехстеночный
Всего:
Верхняя челюсть
(количествo
дефектов)
Абс.
%
Нижняя челюсть
(количество
дефектов)
Абс.
%
Всего
(количество
дефектов)
Абс.
%
14
19,1%
5
6,9%
19
26%
4
18
36
5,5%
24,7%
49,3%
22
10
37
30,1%
13,7%
50,7%
26
28
73
35,6%
38,4%
100%
По данным компьютерной томографии, у всех пациентов 3-х подгрупп
основной группы определялась денситометрическая плотность костной ткани
до и через 6 месяцев после выполнения костнопластических операций.
Отмечается статистическая значимость различий исходной плотности костной
ткани в зависимости от пола пациента. Так, средние значения показателя
15
плотности костной ткани альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного
отростка верхней челюсти у мужчин выше, чем у женщин. В зависимости от
области дефекта отмечается меньшая плотность костной ткани альвеолярного
отростка верхней челюсти по сравнению с альвеолярной частью нижней
челюсти как у мужчин, так и у женщин.
Сравнение значений показателя «плотность костной ткани» по
соответствующим позициям позволяет сделать вывод о том, что после
выполнения аутокостной пластики по типу «винирной» техники (I подгруппа
пациентов основной группы) значения данного показателя увеличились: в
области альвеолярного отростка верхней челюсти у мужчин — на 21,4%, у
женщин — на 22,7%; в области альвеолярной части нижней челюсти у
мужчин — на 12,1%, у женщин — на 11,6%. Следует отметить, что увеличение
плотности костной ткани в области альвеолярного отростка верхней челюсти
выше, чем в области альвеолярной части нижней челюсти, вне зависимости от
пола пациентов (таблицы 4 и 5).
Таблица — лотность костной ткани до выполнения опeрации аутокостной
пластики по типу «винирной» техники у пациентов I подгруппы основной
группы (в зависимости от пола пациента и области локализации дефекта)
Область дефекта
Плотность костной ткани (y.eд)
Мужчины
Женщины
Альвеолярный отросток верхней челюсти
661,6±0,3
558,7±0,9
Альвеолярная часть нижней челюсти
889,3±0,5
792,1±0,9
Примечание: различия имеют статистическую значимость (р<0,05).
Таблица — лотность костной ткани через
мeсяцев после выполнeния
операции аутокостной пластики по типу «винирной» тeхники у пациентов
I подгруппы основной группы (в зависимости от пoла пациeнта и области
локализации дефекта)
Область дефекта
Альвеолярный отросток верхней челюсти
Альвеолярная часть нижней челюсти
Плотность костной ткани (y.eд)
Мужчины
Женщины
803,2±0,3
685,7±0,3
997,7±0,5
884,1±0,7
Примечание: различия имеют статистическую значимость (р<0,05).
Сравнение полученных данных денситометрической плотности костной
ткани до и через 6 месяцев после выполнения межкортикальной остеотомии
(II подгруппа основной группы пациентов), позволяет сделать вывод о том, что
16
через 6 месяцев после выполнения межкортикальной остеотомии значения
показателя «плотность костной ткани» незначительно уменьшились в области
альвеолярного отростка верхней челюсти у мужчин — на 2,4%, у женщин —
на 3,8%; в области альвеолярной части нижней челюсти у мужчин — на 2,3%,
у женщин – на 3,5% (таблицы 6 и 7).
Таблица
—
лотность костной ткани до выполнения операции
межкортикальной остеотомии у пациентов II подгруппы основной группы
(в зависимости от пола пациента и области локализации дефекта)
Область дефекта
Альвеолярный отросток верхней челюсти
Альвеолярная часть нижней челюсти
Плотность костной ткани (y.eд)
Мужчины
Женщины
621,5±0,3
538,7±0,9
859,4±0,5
722,1±0,5
Примечание: различия имеют статистическую значимость (р<0,05).
Таблица 7 —
лотность костной ткани после выполнения операции межкортикальной
остеотомии у пациентов II подгруппы основной группы (в зависимости от
пола пациента и области локализации дефекта)
Область дефекта
Альвеолярный отросток верхней челюсти
Альвеолярная часть нижней челюсти
Плотность костной ткани (y.eд)
Мужчины
Женщины
605,6±0,3
518,3±0,3
839,6±0,5
698,8±0,3
Примечание: различия имеют статистическую значимость (р<0,05).
Через 6 месяцев после проведения метода НКР с применением
биорезорбируемых полилактидных мембран и пинов (III подгруппа основной
группы пациентов) наблюдаемое уменьшение плотности костной ткани в
области проведения оперативного вмешательства также незначительно:
плотность костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти
уменьшилась у мужчин — на 3,3%, у женщин — на 4,8%; плотность костной
ткани в области альвеолярной части нижней челюсти в среднем уменьшилась у
мужчин — на 3,4%, у женщин — на 4,9 (таблицы 8 и 9).
В ходе исследования всем пациентам основной группы выполнялось
инструментальное измерение параметра «ширина» костной ткани челюстей на
следующих этапах: исходная ширина костной ткани, ширина костной ткани
челюстей непосредственно после костнопластической операции, ширина
костной ткани через 6 месяцев после костнопластической операции —
17
на I этапе дентальной имплантации, ширина костной ткани через 12 месяцев
после костнопластической операции — на II этапе дентальной имплантации.
Таблица
— лотность костной ткани до примeнения метода НКР
у пациентов III подгруппы основной группы (в зависимости от пола пациента и
области и локализации дефекта)
Область дефекта
Альвеолярный отросток верхней челюсти
Альвеолярная часть нижней челюсти
Плотность костной ткани (y.eд)
Мужчины
Женщины
647,2±0,6
586,7±0,5
879,3±0,2
762,4±0,1
Примечание: различия имеют статистическую значимость (р<0,05).
Таблица
— лотность костной ткани после выполнения метода НКР
у пациентов III подгруппы основной группы (в зависимости от пола пациента и
области локализации дефекта)
Область дефекта
Альвеолярный отросток верхней челюсти
Альвеолярная часть нижней челюсти
Плотность костной ткани (y.eд)
Мужчины
Женщины
625,6±0,3 y.eд
558,3±0,3 y.eд
849,3±0,8 y.eд
725,1±0,4 y.eд
Примечание: различия имеют статистическую значимость (р<0,05).
Анализ динамики среднее арифметических значений параметра «ширина
костной ткани» через 6 месяцев после аутокостной пластики по типу
«винирной» техники перед дентальной имплантацией у пациентов I подгруппы
основной группы выявил следующее: определяется умeньшение значений
параметра «ширина» по сравнению со значениями данного параметра,
полученными сразу после костнопластической опeрации (соответственно
локализации). Степень резорбции костной ткани альвеолярного отростка
верхней челюсти перед дeнтальной имплантацией у пациентов I подгруппы
основной группы составила в среднем 17% и 15% — альвеолярной костной
ткани нижней челюсти.
У пациентов II подгруппы основной группы непосредственно сразу после
выполнения межкортикальной остеотомии ширина костной ткани
альвеолярного отростка верхней челюсти увеличилась в среднем на 3,6±0,2 мм
по сравнению с исходной, ширина альвеолярной части нижней челюсти
увеличилась в среднем на 4,0±0,1 мм. Анализ средних значений параметра
«ширина» костной ткани к моменту дентальной имплантации (через 6 месяцев
после межкортикальной остеотомии) показал, что во II подгруппе определяется
18
уменьшение показателей по сравнению с приростом, полученным сразу после
операции. Резорбция костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в
среднем составила 1,0±0,3 мм, резорбция костной ткани альвеолярной части
нижней челюсти в среднем — 1,1±0,1 мм. Следует подчеркнуть, что
выявленную степень резорбции необходимо учитывать при выполнении
межкортикальной остеотомии.
У пациентов III подгруппы основной группы непосредственно сразу
после выполнения НКР с использованием биорезорбируемых полилактидных
мембран ширина костной ткани увеличилась: на верхней челюсти — в среднем
на 5,6±0,2 мм, на нижней челюсти — в среднем на 5,2±0,2 мм. К моменту
проведения I этапа дентальной имплантации вследствие наблюдавшейся
резорбции ширина костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти
уменьшилась на 1,9±0,3 мм, ширина костной ткани альвеолярной части нижней
челюсти уменьшилась на 1,8±0,3мм. Подчеркнем, что выявленную степень
резорбции необходимо учитывать при выполнении НКР.
На основании данных конусно-лучевой компьютерной томографии
(КЛКТ) определен средний прирост костной ткани по высоте при проведении
метода НКР с использованием биорезорбируемых полилактидных мембран и
пинов, который составил: на верхней челюсти-дистальный отдел 4,4±0,6 мм,
передний отдел 4,8±0,5 мм; на нижней челюсти-дистальный отдел 4,1±0,2 мм,
передний отдел 3,9±0,3 мм.
Всего пациентам контрольной и основной групп установлено
197 имплантатов. Пациентам контрольной группы (n=20) установлено
46 имплантатов. По причине периимплантита через 12 месяцев 1 имплантaт
удален. Таким образом, выживаемость имплантатов у пациентов контрольной
группы составила 98%. Всего пациентам I подгруппы основной группы
установлено 45 дентальных имплантатов. Остеоинтеграция имплантатов через
1 год после установки составила 100%. Общее количество установленных
дентальных имплантатов во II подгруппе — 55. Из-за отсутствия
остеоинтеграции на этапе протезирования удален 1 имплантат. Таким образом,
выживаемость имплантатов в течение 1 года после их установки во
II подгруппе основной группы составила 98,2%. Всего в III подгруппе
установлен 51 дентальный имплантат, один из которых удален в связи с
развитием периимплантита и нестабильностью. Выживаемость имплантатов в
III подгруппе в течение первого года составила 98,04%.
Сравнительный анализ результатов оценки послеоперационных
клинических проявлений (по следующим признакам: повышение температуры
19
тела, отек мягких тканей лица, отек слизистой оболочки рта, боль, гиперемия
слизистой оболочки в области линии швов, нарушение чувствительности,
гематома, нагноение раны) у пациентов всех трех подгрупп основной группы на
1-е, 3-и, 7-е и 10-е сутки выявил, что наличие и продолжительность
клинических проявлений наблюдалась у большего количества пациентов с
выполненной аутокостной пластикой по типу «винирной» техники (I подгруппа
основной группы пациентов), что наглядно подтверждается рисунках 2–9.
Рисунок 2 — ослеоперационное
клиническое проявление: повышение
температуры.
Рисунок 3 — ослеоперационное
клиническое проявление: отек мягких
тканей лица.
Рисунок — ослеоперационное
клиническое проявление: отек
слизистой оболочки рта.
Рисунок 5 — ослеоперационное
клиническое проявление: боль.
20
Рисунок — ослеоперационное
клиническое проявление: гиперемия
слизистой оболочки в области линии
швов.
Рисунок 7 — ослеоперационное
клиническое проявление: нарушение
чувствительности.
Рисунок — ослеоперационное
клиническое проявление: гематома.
Рисунок 9 — ослеоперационное
клиническое проявление: нагноение
раны.
Таким образом, сравнительная оценка послеоперационных клинических
проявлений на 1,3,7 и 10-е сутки наблюдения у пациентов трех подгрупп
основной группы позволяет сделать вывод о преимуществе выполнения метода
межкортикальной остеотомии (II подгруппа основной группы пациентов)
и метода НКР с применением биорезорбируемых полилактидных мембран и
21
пинов (III подгруппа основной группы пациентов) в сравнении с методом
аутокостной пластики по типу «винирной» техники (I подгруппа основной
группы пациентов).
В ходе выполнения экспериментальной части исследования получено
решение задачи по определению динамики состояния костного регенерата
после выполнения аутокостной пластики по типу «винирной» техники,
межкортикальной остеотомии и НКР с применением биорезорбируемых
мембран и пинов на основе полимолочной кислоты. Срок вывода животного из
эксперимента и забора трепанобиопсии составил 2, 4, 6 месяцев после
выполнения костнопластических операций.
В эксперименте после применения метода НКР через 2 месяца
обнаруживается регенерация костной ткани в дефекте, которая заканчивается
к 6-му месяцу (рисунок 10). После применения межкортикальной остеотомии к
6-му месяцу в регенерирующей костной ткани наблюдаются участки,
содержащие
фиброзно-рубцовую
соединительную
ткань,
частично
заместившую остеотомированную костную ткань (рисунок 11).
Компактизированная губчатая костная ткань,
крупная костно-мозговая полость в центре;
окраска гематоксилином и эозином, ×100
Анизотропия коллагеновых волокон костной
ткани; нормальная архитектоника кости,
поляризационная микроскопия, ×100
Рисунок 10 — Метод НКР с использованием биорезорбируемых мембран и
пинов на основе полимолочной кислоты, месяца после операции.
Через 6 месяцев после выполнения аутокостной пластики отмечается
усиление деструкции матрикса аутотрансплантата (рисунок 12). На препаратах
костный регенерат занимает более 50% объема трепанобиоптата, со стороны
22
реципиентного
ложа
продолжается
формирование
новообразованной костной ткани по переферии трансплантата.
регенерата
1
Новообразованная костная ткань с крупным
костномозговым пространством,
заполненным жировым костным мозгом (1);
окраска гематоксилином и эозином, ×100;
Фиброзная соединительная ткань: на ее
границе фрагменты разрушенной кости
(стрелка); окраска гематоксилином
и эозином, ×200
Рисунок 11 — Межкортикальная остеотомия, месяцев после операции.
Некротизированная аутокость, окраска
гематоксилином и эозином, ×400
Отмечается пластинчатая деструкция
матрикса некротизированного участка
аутотрансплантата; фазово-контрастная
микроскопия, ×400
Рисунок 12 — Аутокостная пластика по типу «винирной» техники, месяцев
после операции.
23
Экспериментальное исследование дополнено данными резонансночастотного анализа стабильности имплантатов, установленных через 6 месяцев
после выполнения костнопластических операций и забора трепанобиопсии.
На I этапе дентальной имплантации показатель стабильности составлял от
70,2±0,2 до 72,6±0,1 ед. вне зависимости от типа проведенной операции. Через
3 месяца после установки имплантатов значения показателя стабильности
имплантатов увеличились в среднем на 7–8 ед. соответственно и находились в
интервале от 78,2±0,3 до 80,2±0,1 ед.
Экспериментальным животным через 3 месяца после выполнения
дентальной имплантации выполнена компьютерная томография, что позволило
определить динамику состояния костной ткани вокруг шейки имплантата. По
результатам рентгенологического анализа начальные признаки вертикальной
резорбции кости наблюдались в 12,5% случаев. Умеренно выраженная (от 0,6
до 1,0 мм) резорбция костной ткани по вертикали вокруг шейки имплантата в
этот период наблюдалась в 50% случаев. Резко выраженная (более 1,6 мм)
отмечена у 12,5%. Полного отсутствия резорбции не зафиксировано.
В ходе исследования установлено, что применение метода НКР с
использованием биорезорбируемых полилактидных мембран и пинов позволяет
расширить показания к проведению дентальной имплантации в условиях
атрофии костной ткани челюстей и минимизировать объем (зону)
хирургического вмешательства в сравнении с аутокостной пластикой по типу
«винирной» техники, а также исключить дополнительное оперативное
вмешательство по удалению титановых конструкций фиксации. Оценка
качества вновь образованной костной ткани в области костнопластических
операций по данным компьютерной томографии свидетельствует о том, что
образовавшаяся костная ткань является зрелой, достаточной плотности для
установки дентальных имплантатов. Выявленное уменьшение плотности
костной ткани через 6 месяцев после проведения метода НКР сопоставимо с
изменением плотности костной ткани в области оперативного вмешательства
при выполнении межкортикальной остеотомии. Но метод межкортикальной
остеотомии используется только для увеличении ширины костной ткани при
достаточной ее высоте. Проведение межкортикальной остетомии показано при
длине дефекта не более 4 зубов, т.к. при более протяженных дефектах
практически не удается отвести вестибулярный костный фрагмент от губчатого
слоя без отлома. Полученные данные по резорбции костной ткани после
выполнения костнопластического вмешательства перед выполнением
дентальной имплантации рекомендуется учитывать при планировании лечения.
24
ВЫВОДЫ
1. На основании ретроспективного анализа статистических данных за
период 2010–2015 годов выявлен устойчивый рост (в среднем на 21,76% за год)
ежегодного объема стоматологической помощи с применением метода
дентальной имплантации и ежегодное увеличение (в среднем на 14,4% в год)
количества выполненных костнопластических операций перед дентальной
имплантацией в условиях атрофии альвеолярной кости.
2. На основании данных клинического наблюдения на 1-е, 3-и, 7-е и 10-е
сутки
установлена
меньшая
продолжительность
негативных
послеоперационных проявлений после выполнении метода НКР (III подгруппа
основной группы пациентов) и метода межкортикальной остеотомии
(II подгруппа основной группы пациентов) по сравнению с методом
аутокостной пластики по типу «винирной» техники (I подгруппа основной
группы пациентов).
3. На основании инструментальной оценки результатов хирургического
лечения на ранних сроках наблюдения установлено превосходство объема
восстановленной костной ткани после применения метода НКР в сравнении с
применением аутокостной пластики по типу «винирной» техники и
межкортикальной остеотомии. Резорбция костной ткани через 6 месяцев после
выполнения костнопластических операций составила: после межкортикальной
остеотомии 14,1% — на верхней челюсти и 9,4% — на нижней челюсти; после
выполнения НКР 22,6 % — на верхней челюсти и 21,6 % — на нижней
челюсти; после выполнения аутокостной пластики 16,9 % — на верхней
челюсти и 14,9% — на нижней челюсти.
4. В эксперименте на мини-свиньях по данным гистологического
исследования трепанобиоптатов костного регенерата после применения метода
НКР через 2 месяца обнаруживается регенерация костной ткани в дефекте,
которая заканчивается к 6-му месяцу. После выполнения межкортикальной
остеотомии к 6 месяцу в регенерирующей костной ткани наблюдаются участки,
содержащие
фиброзно-рубцовую
соединительную
ткань,
частично
заместившую остеотомированную костную ткань. Костный регенерат имеет
трабекулярный характер. После выполнения аутокостной пластики на
препаратах со стороны реципиентного ложа отмечается формирование
трабекулярной костной ткани вокруг аутотрансплантата, которое к 6 месяцу не
заканчивается, хотя костный регенерат занимает уже более 50% объема
трепанобиоптата.
25
5. Сравнительный
анализ
данных
компьютерной
томографии
свидетельствует о том, что плотность костной ткани через 6 месяцев после
выполнения аутокостной пластики по типу «винирной» техники увеличилась на
верхней челюсти в среднем на 22,7%у женщин и на 21,4% у мужчин, на нижней
челюсти в среднем — на 11,6% и 12,1% соответственно. После выполнения
межкортикальная остеотомии плотность костной ткани уменьшилась на
верхней челюсти в среднем на 3,8% у женщин и 2,4% у мужчин, на нижней
челюсти в среднем - на 3,5% и 2,3% соответственно. После выполнения НКР
плотность костной ткани уменьшилась на верхней челюсти в среднем на 4,8% у
женщин и на 3,3% у мужчин, на нижней челюсти в среднем — на 4,9% и 3,4%
соответственно.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для реабилитации пациентов с частичной или полной потерей зубов,
осложненной атрофией и дефектами костной ткани челюстей, перед дентальной
имплантацией следует проводить реконструктивные костнопластические
операции с целью восстановления объема костной ткани челюстей,
необходимого
для
создания
оптимальных
условий
правильного
позиционирования имплантатов.
2. Использование метода определения рентгенологической плотности
костной ткани по данным компьютерной томографии расширяет возможности
врача-стоматолога-хирурга при подготовке костнопластической операции и
позволяет объективизировать сроки выполнения последующей дентальной
имплантации.
3. При выполнении костнопластических операций для обоснованного
расширения показаний к проведению метода дентальной имплантации
необходимо учитывать степень резорбции костной ткани челюстей на этапе
установки имплантатов в зависимости от вида костнопластической операции.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Осман Б.М., Бедретдинов Р.М., Брайловская Т.В., Щерчков С.В.
Применение резорбируемых мембран на основе полимолочной кислоты при
дентальной имплантации в условиях атрофии костной ткани челюстей /
Сборник трудов V научно-практической конференции молодых ученых с
международным участием «Стоматология XXI века». — М., 2013. — С. 82.
26
2. Брайловская Т.В., Осман Б.М., Бедретдинов Р.М. Особенности
применения биорезорбируемых мембран на основе полимолочной кислоты при
дентальной имплантации челюстей Сборник трудов XI научно-практической
конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» — М., 2014. —
С. 85.
3. Кулаков А.А., Брайловская Т.В., Осман Б.М., Бедретдинов Р.М.,
Результаты частотно-резонансного анализа при дентальной имплантации после
выполнения костно-пластических операций в условиях атрофии костной ткани
челюстей // Стоматология. — 2014. — Т. 93. — №4. — С. 33–37.
4. Брайловская Т.В., Осман Б.М., Бедретдинов Р.М., Тангиева З.А.
Сравнительный анализ субъективной оценки пациентами локальных
послеоперационных реакций при костно-пластических операциях //
Стоматология. — 2014. — Т. 93. — №6. — Выпуск 2. — С. 25.
5. Кулаков А.А., Брайловская Т.В., Осман Б.М., Бедретдинов Р.М.
Сравнительный анализ методов повышения клинической эффективности
дентальной имплантации в условиях атрофии костной ткани
Маэстро
стоматологии. — 2014. — №54. — С. 12–16.
6. Кулаков А.А., Надточий А.Г., Брайловская Т.В.,.Бедретдинов Р.М.,
Магомедов Р.Н. Оценка состояния альвеолярной кости вокруг дентальных
имплантатов, установленных после выполнения костнопластических операций,
по данным рентгенологического анализа // Медицинский Альманах — 2015. —
№3 (38). — С. 178–180.
7. Кулаков А.А., Брайловская Т.В., Бедретдинов Р.М. Сравнение
результатов клинического применения метода направленной костной
регенерации с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе
полимолочной кислоты и метода аутокостной пластики по типу «винирной
техники» для последующей дентальной имплантации
Российский вестник
дентальной иплантологии. — 2015. — №31 (1). — С. 56–64.
8. Брайловская
Т.В.,
Дзиковицкая
Л.С.,
Бедретдинов
Р.М.,
Магомедов Р.Н., Федоровский А.Н. Метод направленной костной регенерации
с использованием биорезорбируемых материалов при восстановлении зубов
эстетической зоны // Форум стоматологии. —2016. — №1. — С. 45–51.
9. Брайловская
Т.В.,
Дзиковицкая
Л.С.,
Бедретдинов
Р.М.,
Магомедов Р.Н. Динамика плотности альвеолярной костной ткани при
проведении костнопластических операций перед дентальной имплантацией
Научно-практический журнал. // Форум стоматологии. — 2016. — №1. —
С. 33–36.
10. Патент РФ на изобретение № 2535913 от 17.08.2014 г. «Способ
костной пластики при атрофии альвеолярной костной ткани».
НКР
КЛКТ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
— метод направленной костной регенерации
— конусно-лучевая компьютерная томография
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа