close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Оценка внутриплодового кровотока у плодов с врожденными пороками сердца с обструктивным поражение магистральных сосудов

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Марзоева Ольга Владимировна
Оценка внутриплодового кровотока у плодов врожденными
пороками сердца с обструктивным поражением магистральных
cосудов
Лучевая диагностика -14.01.13
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2016 г.
2
Работа выполнена в ФГБНУ
«Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии имени А.Н. Бакулева»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Беспалова Елена Дмитриевна
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Бокерия Екатерина Леонидовна
Официальные оппоненты:
Зубарева Елена Анатольевна доктор медицинских наук, доцент ГБОУ
ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Минздрава России, кафедра ультразвуковой диагностики, профессор кафедры
Вишнякова Мария Валентиновна доктор медицинских наук, ГБУЗ
«Московский областной научно-исследовательский клинический институт
им. М.Ф. Владимирского», руководитель рентгенологического отделения,
кафедра лучевой диагностики ФУВ, заведующая кафедрой
Ведущее учреждение:
ФГБУ «Федеральный научно-клинический
центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Д. Рогачева»
Минздрава России.
Защита состоится «_____»___________2016г. в «_____» часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.040.06 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.
Сеченова Минздрава России, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.
И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский
бульвар, д. 37/1 и на сайте www.mma.ru
Автореферат разослан «______»________________2015г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Кондрашин Сергей Алексеевич
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
ВПС встречаются с частотой 8 - 10 на 1000 живорожденных, около 50%
из них требует хирургического вмешательства в раннем неонатальном
периоде
[Бутрин
Е.В.,
Туманаян
М.Р.,
Критические
обструктивные
поражения дуги и перешейка аорты у новорожденных. Детские болезни
сердца и сосудов. -2006.-№6.-С.21-28].
Значительная часть пороков этой группы представлена «дуктусзависимыми»
ВПС
и
относится
к
критическим
порокам
периода
новорожденности [Шарапова О.В., Корсунский А.А., Никольская А.А.,
Конова С.Р. О проекте Концепции государственной политики в области
охраны здоровья детей в Российской Федерации/О.В. Шарапова //
Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2004. – Т. 49. – № 5. – С.
6–7].
Согласно общепринятому мнению, внутриутробно ВПС с обструктивным
поражением МА компенсированы за счет особенностей
фетальной
гемодинамики, тем не менее, многие дети с подобной патологией имеют
низкий вес при рождении и проблемы со стороны ЦНС [Dontrio MT,Duplessis
AJ,Limperopoulos C. Impact of congenital heart disease on fetal brain
development and injury/ MT Dontrio// Curr Opin Pediatr. –2011Oct. –№23(5). –
Р.502-11].
Успехи в кардиохирургии и послеоперационной интенсивной терапии
привели
к
повышению
выживаемости
пациентов.
Однако
функционального состояния головного мозга у этих детей
оценка
недостаточно
изучена.
Приоритетное
значение
нервной
ткани
в
регуляции
всех
видов
жизнедеятельности организма напрямую зависит от особенностей ее
развития и кровоснабжения [Агеева, М.И. Классификация нарушений
гемодинамики плода для определения перинатального прогноза и выбора
4
акушерской тактики/ М.И. Агеева //Ультразвуковая и функциональная
диагностика. – 2007. – №5.– С.55-65].
По данным литературы мозговые аномалии выявляются у 50% детей с
ВПС еще до коррекции порока сердца [Clancy RR, McGaurn SA, Wernovsky
G, Gaynor JW, Spray TL, Norwood WI et al. Risk of seizures in survivors of
newborn heart surgery using deep hypothermic circulatory arrest/ Clancy RR.//
Pediatrics. – 2003. – №111. – Р.592–601]. Не исключено, что происходит это
из-за нарушения кровоснабжения головного мозга [Bellinger DC, Wypij D,
duPlessis AJ, Rappaport LA, Jonas RA, Wernovsky G, Newburger JW.
Neurodevelopmental status at eight years in children with dextro-transposition of
the great arteries: the Boston Circulatory Arrest Trial/ DC Bellinger //J Thorac
Cardiovasc Surg –2003. –№126. –Р 1385–1396]. Тем не менее, степень
нарушения развития ЦНС до сих пор не определена.
В патогенезе нарушений гемодинамики плода ведущее место занимает
хроническая внутриутробная гипоксия, причиной которой могут быть и
пороки развития [Агеева М.И, Озерская И.А., Федорова Е.В., Митьков В.В.
Допплерографическое исследование гемодинамики плода: пособие для
врачей/ М.И. Агеева.- М: РМАПО, 2006. – 31-34с].
Пролить свет на эту проблему может метод антенатальной диагностики
гемодинамики – допплерография [Агеева, М.И. Классификация нарушений
гемодинамики плода для определения перинатального прогноза и выбора
акушерской тактики/ М.И. Агеева //Ультразвуковая и функциональная
диагностика. – 2007. – №5. – С.55-65].
Оценка гемодинамики плода с ВПС и своевременная диагностика
внутриутробной
гипоксии
являются
актуальными
проблемами
на
сегодняшний день.
Цель исследования. Изучить диагностические и прогностические
возможности допплерографического
метода в оценке
внутриутробного
кровоснабжения головного мозга и риска постнатальных неврологических
осложнений при ВПС с обструктивным поражением МА у плода.
5
Задачи исследования
1.
Оценить диагностические возможности метода допплерографии в
выявлении признаков нарушения гемодинамики у плодов с ВПС с
обструктивным поражением магистральных артерий.
2.
Изучить возможности метода допплерографии у плодов с ВПС с
обструктивным поражением МА в прогнозировании развития у них
нарушений морфофункционального состояния ЦНС после рождения.
3.
Внедрить метод нейромониторинга плодов с ВПС с обструктивной
патологией МА
4.
Провести анализ факторов риска возникновения неврологических
осложнений у плодов с ВПС с обструктивным поражением МА.
Научная новизна. Впервые в РФ проведена работа, посвященная
оценки внутриплодовой гемодинамики у плодов с врожденными пороками
сердца с обструктивным поражением магистральных артерий с целью
выявления у них признаков нарушения кровоснабжения головного мозга,
обусловленных ВПС.
Впервые
обозначены
сроки
для
проведения
допплеровского
исследования фетальной гемодинамики у плодов с ВПС, а также обозначена
группа риска пациентов, угрожаемых по развитию патологии центральной
нервной системы в будущем.
Определены
и
недостатки
данного
метода,
указывающие
о
невозможности его применения у пациентов с сочетанной экстракардиальной
патологией.
Практическая
значимость.
Результаты
диссертационного
исследования показывают, что прицельная оценка гемодинамики плода с
помощью допплерографии должна проводиться при наличии у плода ВПС,
особенно это касается случаев с СГЛОС. Наиболее целесообразно и
информативно проведение допплерометрии у плодов с ВПС начиная с 36
недели беременности вплоть до доношенного срока, в то время как в более
6
ранние сроки метод недостаточно надежный.
Полученные результаты полезны в определение группы риска среди
пациентов с ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий по
развитию у них патологии ЦНС.
В настоящем исследовании были систематизированы возможности
допплерографии
как
неинвазивного
диагностического
метода
для
мониторинга развития ЦНС у плода с ВПС. Проведен детальный анализ
фетальных гемодинамических изменений у плодов с патологией ССС в
разные сроки гестации. Наглядно продемонстрировано, что динамическое
исследование
внутриплодовой
гемодинамики
помогает
специалистам
организовать более тщательное наблюдение за беременными, плоды которых
имеют ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий и
прогнозировать начальные проявления развития патологии ЦНС, а также
выбрать оптимальный метод лечения для снижения осложнений в
постнатальном периоде.
Положения, выносимые на защиту
1.
Метод
антенатальной
оценки
внутриплодовой
гемодинамики
–
допплерометрия эффективен в оценки нарушений кровоснабжения головного
мозга у плодов с некоторыми видами ВПС с обструктивным поражением
магистральных артерий.
2.
При наличии признаков хронической гипоксии у плода с ВПС,
изменение характера кровотока по данным допплерометрии не может
достоверно указывать на причины их возникновения
3.
Метод допплерометриеской оценки кровотока в средней мозговой
артерии у плодов с ВПС с обструтивным поражением магистральных
артерий должен быть использован в определении группы риска плодов,
угрожаемых по развитию патологии ЦНС в будущем.
Внедрение результатов исследования в практику.
Оценка внутриплодовой гемодинамики у плодов с ВПС
включена в
7
протокол стандартного эхокардиографического исследования плода в
отделении Перинатальный кардиологический центр ФГБНУ «НЦ ССХ им.
А.Н.Бакулева».
Использование
основных
положений
диссертации
в
практической работе позволило осуществлять индивидуальный подход в
прогнозировании развития неврологической патологии в будущем у плодов
с ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII
Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва) 2012г, на
XVII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской
конференции молодых ученных (Москва) 2013г, на международном
медицинском конгрессе «Euromedica 2013» (Ганновер) 2013г, на XX
Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва) 2014г и на
Всероссийской конференции молодых ученых (Москва) 2015г.
Апробация диссертации состоялась на заседании объединенной научной
конференции отделения Перинатальный кардиологический центр, отделения
интенсивной кардиологии недоношенных и грудных детей с врожденными
пороками сердца, отделения реконструктивной хирургии новорожденных,
рентгенодиагностического отдела и отделения патологической анатомии
Федерального
государственного
бюджетного
научного
учреждения
«Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева»
03декабря 2014года, протокол № 37.
Личный вклад соискателя.
Автор самостоятельно проводил УЗИ пациентов (включая допплерометрию и
эхокардиографию плода), принимал непосредственное участие в ведении
пациентов, контрольном обследовании, сборе материала и статистической
обработке полученных результатов.
Соответствие паспорту научной специальности.
8
Диссертационная
работа
соответствует
специальности
«Лучевая
диагностика, лучевая терапия» - 14.01.13, а также области исследования
согласно п.1. Лучевая диагностика: диагностика патологических состояний
различных органов и систем человека путем формирования и изучения
изображений
в
различных
физических
полях
(электромагнитных,
корпускулярных, ультразвуковых и др.).
Публикации. По теме проведенных исследований опубликовано 12 научных
работ, в том числе, 5 в журналах, рекомендованных для опубликования ВАК.
Структура
работы.
Диссертация
изложена
на
152
страницах
машинописного текста, содержит 33 рисунка, 24 таблицы, состоит из
введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических
рекомендаций. В список литературы включены 32 отечественных и 80
зарубежных автора.
Основное содержание работы
Общая характеристика клинического материала и методы исследования
В
основу
настоящей
работы
положены
данные
комплексного
пренатального ультразвукового обследования 221 беременной женщины с
диагнозом ВПС у плода. В качестве группы контроля нами была
сформирована выборка, состоящая из 250-ти пациенток с нормально
протекающей
беременностью,
отсутствием
структурной
и/или
функциональной патологии плода и сроком беременности 30-39 недель.
На основании допплерометрического исследования плодов данной
группы
нами
были
рассчитаны
нормативные
значения
показателей
фетального кровотока для трех интервалов беременности: 30-32, 33-35, 36-39
недель.
Для
абсолютной
достоверности
статистического
анализа
рассчитанные нами нормативы сопоставлялись с нормативными значениями
допплерометрических
показателей
плацентарного
и
внутриплодового
кровообращения на поздних сроках гестации, предложенными сотрудниками
9
кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО д.м.н. И.М. Агеевой с
соавторами.
Основным субстратом изучения и сравнительного анализа в нашей работе
являлись показатели
фетальной допплерометрии, оценка
которых с
диагностической и прогностической точки зрения наиболее целесообразна
только после 30-й недели беременности, так как показатели внесердечного
фетального кровотока достигают своей максимальной информативности и
точности в диагностике нарушений общей гемодинамики плода именно в
указанные сроки. В выборку не входили случаи сочетанной структурной
и/или функциональной патологии плода, которые могли внести свой вклад в
развитие нарушений фетального кровотока, поскольку нас интересовали
только те изменения гемодинамики плода, которые связаны с наличием у
него определенных форм ВПС.
Всем пациенткам в обобщенной выборке ВПС было проведено
детальное
комплексное
обследование,
включающее
в
себя:
оценку
акушерско-гинекологического анамнеза и экстрагенитальной патологии
беременной – для исключения заболеваний матери, приводящих к
нарушению фетоплацентарного кровотока и показателей внутриплодовой
гемодинамики; прицельную комплексную ЭхоКГ плода с использование Врежима и допплеровских методик картирования кровотока (ИДК, ЦДК и
энергетического допплера) – для постановки точного топического диагноза
ВПС с учетом всех анатомо-гемодинамических нюансов порока, включая
степень обструкции структур фетального сердца; комплексное акушерское
ультразвуковое исследование, включающее в себя фетометрию и прицельное
исследование фетальной анатомии – для исключения сопутствующей
экстракардиальной патологии и задержки внутриутробного развития плода;
допплеровское
исследование
фетоплацентарного
и
внутриплодового
кровотоков – для оценки функционального состояния плода (выявления
наличия и степени выраженности внесердечных нарушений фетальной
гемодинамики).
10
Обобщенная выборка ВПС первично была разделена на две группы:
пороки с обструктивным поражением МА у плода (в том числе в составе
сложных ВПС – СГЛС и АТК со стенозом ЛА) – группа ВПС с
обструктивным компонентом (N= 191) и ТМА у плода без обструкции
сосудов – группа ТМА (N = 30).
Группа ВПС с обструктивным компонентом включала в себя 9
нозологических форм врожденной кардиальной патологии, которые мы
также разделили на две подгруппы по принципу наличия у плодов ВПС с
обедненным легочным кровотоком или с обструктивным поражением аорты.
В исследование вошли только резкие и критические варианты обструкции
магистральных артерий: КА –(n 27), перерыв дуги Ао – (n 21),
стеноз
клапана аорты – n (25), СГЛС –(n 30) —ВПС с обструкцией левых отделов
сердца и системы Ао (N = 103). А также: АЛА с ДМЖП -(n 22), АЛА с
интактной МЖП –(n 20), критический СЛА – (n21), АТК с СЛА – (n25)—
ВПС с обструкцией
правых отделов сердца и системы ЛА (N = 88)
(подгруппу СЛА с дефектом МЖП (n=12) мы объединили с группой атрезии
ЛА с ДМЖП, а СЛА без дефекта (n=9) – с группой АЛА с интактной МЖП.
Это допущение правомерно в силу гемодинамической идентичности этих
форм ВПС). Настоящее исследование проводилось в Перинатальном
кардиологическом центре на базе НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в период
с 2012 по 2014 гг. Возраст беременных в обобщенной выборке ВПС у плода
колебался в диапазоне от 20 до 35 лет, составив в среднем 27,6 ± 5,4 года
После 30-й н/б всем пациентам осуществлялось комплексное акушерское УЗисследование плода (фетометрия + допплер).
Фетометрия включала следующие показатели: БПР; ОГ; ОЖ; ДБ.
Фетоплацентарный и внутриплодовый кровоток оценивался: в маточных
артериях; в обеих артериях пуповины; в СМА, в нисходяшем отделе Ао; в
ВП.
Рис. 1. Соотношение числа первичных и повторных допплерометрий
11
Количественное распределение первичных и повторных фетальных
допплерометрий по срокам беременности
Материально-техническое обеспечение методов пренатальной ЭхоКГ и
акушерского УЗ-исследования.
Данная серия наблюдений была выполнена на аппарате GE VOLUSON
730 Pro с использованием конвексного дуплексного датчика 3,5-5 МГц.
Акушерское
исследование
и
эхокардиографию
плода
проводили
из
трансабдоминального доступа с использованием специальных программ
предустановок для фетальных исследований. Фетометрия и допплерометрия
осуществлялись в режиме Obstetrics, адаптированном для прицельного
изучения
фетальной
анатомии
и
гемодинамики
с
автоматическим
вычислением: а) гестационного возраста по набору фетометрических
параметров, б) индексов фетального кровотока по фиксированному профилю
КСК в изучаемом сосуде. Эхокардиография плода выполнялась в режиме
FetalEcho, оптимизированном для изучения фетальной ССС.
В процессе исследования использовался одномерный, двумерный
режимы сканирования, а также допплеровские методики картирования
кровотока (импульсно-волновая, цветная и энергетическая допплерография).
При сканировании в допплеровских режимах исследования для достижения
оптимального угла инсонации использовали регулировку допплеровского
угла «Doppleranglerotate». В большинстве случаев применяли частотный
фильтр 50 Гц. Измерение допплеровских параметров фето-плацентарного и
12
внутриплодового кровотока проводилось в дуплексном и триплексном
режимах сканирования при достижении максимально удовлетворительной
визуализации интересующего нас участка фетального сосудистого русла.
Методологический
алгоритм
исследования
плода:
Исследование
проводилось в положении беременной на спине или на боку в зависимости от
оптимальной
визуализации
плода
Первично
устанавливался
срок
беременности по первому дню последнего менструального цикла. Затем
проводилось детальное изучение фетальной анатомии в целом с оценкой
основных фетометрических показателей – БПР, ОГ, ОЖ и ДБ и уточнялось
их соответствие установленному сроку. Прицельное обследование сердца
плода проводилось по расширенному методологическому алгоритму,
разработанному в Перинатальном Кардиоло-гическом Центре НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН. В основу данного методологического принципа
положен сегментарный подход по VanPraagh в модификации Becker.
Исследование начиналось в В-режиме сканирования, позволяющем оценить
морфо-анатомические особенности порока и взаимоотношения различных
структур фетального сердца и сосудов. В режиме двухмерного сканирования
осуществлялось
измерение
наиболее
важных
в
диагностическом
и
прогностическом аспектах количественных линейных показателей ССС
плода.
Для точной оценки уровня и степени обструкции легочной артерии или
аорты с помощью В-режима сканирования измерение их диаметра
производилось на нескольких уровнях: на уровне выводного тракта правого
желудочка, на уровне фиброзного кольца клапана ЛА, на уровне ствола ЛА,
на уровне правой и левой ветви ЛА, на уровне фиброзного кольца клапана
аорты, на уровне восходящего отдела аорты.
Нормативы количественных
показателей анатомии фетального сердца для трех интервалов беременности
были рассчитаны ранее в ПКЦ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на
представительной выборке (более 2000 плодов).
13
Допплерометрия плода производилась в триплексном режиме реального
времени. Регистрация и количественная оценка профилей кровотоков в
разных участках фетального сосудистого русла выполнялась в условиях
двигательного покоя и апноэ плода.
Для
оценки
состояния
кровообращения
принято
использовать
относительные показатели (индексы), которые являются уголнезависимыми.
К таким индексам СДО, ИР, ИП для сосудов с двухфазными КСК. Для ВП (с
трехфазным спектром скорости кровотока) используются отношения S/E и
S/A. В нашем исследовании мы также использовали относительные
параметры фетальной доплерографии. В работе были использованы данные
допплерометрии только трех сосудистых областей (СМА, нисходящий отдел
Ао, ВП), показатели кровотока в которых изучались детально и были
включены
в
статистический
анализ.
Данный
набор
параметров
внутриплодового кровотока является максимально информативным для
выявления и оценки выраженности централизации гемодинамики плода при
ВПС.
Оформление результатов пренатальной диагностики плода: результаты
пренатальной ЭхоКГ,
стандартного скринингового УЗ -исследования и
допплерографического исследования оформляются в виде стандартного
протокола исследования.
Характеристика использованных статистических методов и технических
средств: для проведения сравнительного анализа были использованы:
критерий Колмогорова-Смирнова – тест на нормальность распределения
величин в изучаемых выборках; вычисление параметров описательной
статистики для нормально распределенных выборок – расчет
средних
арифметических изучаемых величин (М) и их стандартных отклонений (±
sd); однофакторный дисперсионный анализ – был использован нами для
одновременного сравнения значений допплерометрических индексов в
девяти исследуемых группах; критерий Стьюдента с поправкой Боферрони –
был использован нами для сравнения значений параметров фетального
14
кровотока в каждой из восьми
групп ВПС с контрольной выборкой;
критерий Ньюмена-Кейсла использовался для попарного сравнения всех
рассматриваемых выборок между собой, включая сопоставления с группой
нормы; установление характера зависимости показателей кровотока в СМА
от срока беременности;
Сравнение двух линий регрессии (при изучении динамики СДО и ИР):
а) нормативной и усредненной по семи выборкам ВПС, б) нормативной и
при СГЛС; установление наличия и силы связи между выраженностью
изменений морфометрии сердца плода при ВПС и степенью снижения
параметров фетального кровотока в СМА – корреляционный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу нашего исследования был положен сравнительный анализ
показателей допплерометрии плода в восьми группах беременных с разными
формами ВПС у плода и группе контроля – выборке женщин с нормально
протекающей беременностью и отсутствием структурной и функциональной
патологии плода. Основной задачей данного анализа являлось выявление
наличия/отсутствия изменений внесердечной фетальной гемодинамики,
являющихся предикторами постнатальных неврологических осложнений в
до- и послеоперационном периоде. Для анализа были взяты те показатели
фетального
кровотока,
внутриутробной
негативные
изменения
централизации
последствия
для
которых
кровообращения,
ребенка
после
свидетельствуют
что
может
рождения,
о
повлечь
усугубляя
неврологические отклонения, связанные с наличием ВПС и ухудшая
постнатальное качество жизни даже при условии успешно проведенного
кардиохирургического вмешательства.
Мы исходили из концепции, что в процессе внутриутробного развития
даже сложные комбинированные ВПС гемодинамически компенсированы и
большинство
допплеровских
показателей
фетального
кровотока
удерживаются в пределах нормы. Для доказательства этой концепции и/или
поиска тех ВПС и тех параметров фетального кровотока, которые
15
действительно существенно отклоняются от нормы при рассматриваемых
ВПС, мы сравнили значения СДО и ИР в среднемозговой артерии и
нисходящем отделе аорты плода, а также индексы S/E и S/A в венозном
протоке при различных ВПС с их нормативными показателями, которые мы
измеряли на собственной группе контроля. Мы посчитали необходимым
сформировать в ходе исследования собственную текущую группу контроля
(N=30) для достижения максимальной статистической достоверности при
сравнении с ней значений допплеровских показателей в выборках плодов с
ВПС, исходя из концепции их большей устойчивости и воспроизводимости в
рамках данного исследования
–
все измерения проводились одним
оператором на одном аппарате. В данной работе нас интересовало
наличие/отсутствие значимых отклонений изучаемых характеристик от
нормы. Однако для корректного статистического анализа первично мы
проводили одновременное сравнение всех девяти групп между собой
(изначальное последовательное сравнение каждой группы с контролем
является неправомерным и ведет к накоплению высокой статистической
ошибки). Если отличий обнаружено не
было, мы устанавливали факт
отсутствия достоверных различий между всеми группами, что включает в
себя и отсутствие разницы между контрольной группой и выборками ВПС.
Для достижения большей достоверности мы проверяли отсутствие отличий
с помощью последовательных сравнений групп ВПС с контролем (8
сравнений) критерием Стьюдента с поправкой Бонферрони, а также
критерием Ньюмена-Кейсла, учитывающего все возможные варианты
попарных сравнений групп, включая и сопоставления с группой контроля.
Если и в этом случае различия не обнаруживались, мы с полной
уверенностью констатировали отсутствие достоверных отличий изучаемых
показателей фетальной гемодинамики при рассматриваемых нами ВПС от
нормы в заданном интервале беременности.
Соответственно при первичном обнаружении межгрупповых отличий по
результатам применения дисперсионного анализа (после одновременного
16
сравнения девяти групп) попарные сравнения выборок и сопоставления
патология-контроль являются обязательными, исходя из условий применения
статистического критерия – необходимо установить, между какими именно
группами существуют зафиксированные отличия.
На первом этапе исследования нами были рассчитаны нормативные
показатели фетального кровотока, используемые далее для сравнительного
анализа.
Далее был проведен сравнительный анализ показателей внесердечной
фетальной гемодинамики в норме и при различных ВПС у плода.
Мы
разделили значения показателей во всех выборках на две сравнительные
таблицы – норма и четыре группы ВПС в каждой. Однако в обязательном
порядке сравнивались все 9 групп между собой, как одновременно, так и
попарно.
Проведенный сравнительный анализ показал, что ни по одному из
изучаемых нами параметров фетальной допплерометрии на сроках 30-32
недели беременности не было обнаружено значимых отличий данных
показателей при ВПС у плода от нормы. Группы ВПС также оказались
практически неразличимы между собой. Показатели кровотока в СМА, аорте
и ВП на сроках 30-32 недели беременности колеблются в узком диапазоне и
не выходят за пределы нормативных значений. Следовательно, кровоток в
данных артериях полностью компенсирован и не демонстрирует никаких
признаков, свидетельствующих об угрозе централизации кровообращения,
даже при наличии у плода сложных ВПС, сопровождающихся выраженными
нарушениями внутрисердечной гемодинамики.
Аналогичные результаты были получены нами и для сроков 32-35
недель беременности.
Ни один из изучаемых показателей фетального
кровотока
не
достоверно
отличается
от
нормы,
равно
как
и
не
обнаруживается (за редким исключением) различий между разными
группами ВПС.
Сравнительный анализ основных показателей фетальной гемодинамики
17
в СМА, нисходящей аорте и ВП показал отсутствие сколь-нибудь значимых
изменений кровотока в этих участках сосудистого русла плода при всех
рассматриваемых ВПС. Функционирование фетальных коммуникаций и
другие
адаптивные
механизмы
плода позволяют
ему поддерживать
нормальное общее кровообращение (в первую очередь достаточное
кровоснабжение головного мозга) при ВПС, в том числе сопровождающихся
выраженными изменениями внутрисердечной гемодинамики. Показатели
общего кровотока соответствуют норме и колеблются в узких границах, т.е.
не демонстрируют даже тенденции к отклонению в область ненормативных
значений. В последние недели беременности показатели кровотока в СМА
демонстрируют явные сдвиги. Значение СДО достоверно (р<0,01) снижено
по сравнению с нормой для всех восьми групп ВПС. При этом максимальное
снижение достигается в выборке СГЛС, где данный показатель меньше
соответствующей нормы в 2,5 раза (р<0,001), что свидетельствует о
серьезных нарушениях кровотока в СМА при данной патологии. Для
остальных пороков снижение СДО не столь выражено, но, тем не менее,
статистически достоверно (р<0,05) и приблизительно одинаково для всех
семи групп ВПС (между собой эти группы существенно не отличаются). А
вот значение СДО при СГЛС оказывается достоверно ниже (р<0,05) не
только в сравнении с нормой, но и по отношению к другим порокам,
включенными в исследование. Для всех групп ВПС, кроме СГЛС, СДО в
среднем снижено в 1,4 раза (колебания падения показателя незначительны –
от 1,3 до 1,5 раза), т.е. приблизительно на 25-30% относительно нормы
(максимальное снижение отмечено для группы ТМА – 35%). При СГЛС это
снижение достигает 60%. Для ИР ситуация в целом аналогична СДО. На 3639
неделе
все
группы
достоверно
отличаются
между
собой
при
одновременном сравнении (р<0,01), а выборки ВПС – от нормы (р<0,05), т.е.
ИР при всех ВПС демонстрирует тенденцию к снижению. При этом все
патологические выборки (за исключением СГЛС) снижены относительно
нормы равномерно и относительно незначительно (хотя и достоверно) и не
18
отличаются между собой. В то же время они значимо превосходят группу
СГЛС (р<0,05), в которой значение ИР минимально, а отличие от контроля –
максимально. В группе СГЛС показатель уменьшен по сравнению с нормой
в 1,4 раза (падение на 30%). Межгрупповая разница средних достигает 0,23
(р<0,01). В остальных семи выборках ВПС снижение ИР менее значимо:
Рис. 2. Соотношение СДО в СМА для разных групп на поздних сроках
Рис. 3. Соотношение ИР в СМА для разных групп на поздних сроках
Таким образом, полученные нами результаты позволяют говорить о
снижении кровотока в СМА к концу беременности при всех изучаемых ВПС.
Однако бесспорным с диагностической точки зрения это снижение можно
признать только для СГЛС, где отмечается выраженное падение обоих
показателей. Значения индексов говорят о том, что при истинной гипоплазии
левых отделов сердца плода на последних неделях беременности имеет место
централизация
фетального
кровообращения
с
формированием
внутриутробной гипоксии головного мозга плода, что должно быть отмечено
19
в протоколе пренатального исследования и
учтено специалистами на
постнатальном этапе.
При остальных ВПС имеет место скорее тенденция к снижению
кровотока
в
СМА.
Данная
разница
является
достоверной
для
математического критерия, но, несомненно, не столь однозначна для ее
диагностической интерпретации и клинической оценки общего состояния
плода.
В нисходящей Ао и ВП фетальный кровоток до конца беременности
остается
стабильным
и
нормальным.
Изучаемые
нами
показатели
допплерометрии не демонстрируют каких либо признаков его нарушения и
свидетельствуют о полной компенсации кровообращения плода в данных
участках сосудистого русла до момента рождения.
При сравнении с нормой в 36-39 недель беременности мы отметили
снижение ИР и СДО в СМА примерно на 10% для всех ВПС, это достоверно
для статистического критерия, тем не менее, спорно с точки зрения
диагностической ценности, а при синдроме гипоплазии левого сердца,
изменение этих показателей являлось более выраженным. Это лишний раз
доказывает неубедительность снижения ИР в СМА на поздних сроках
беременности, как диагностического и прогностического признака для всех
ВПС, кроме СГЛС.
ВЫВОДЫ
1.На сроках 36-39 недель беременности выявлено достоверное снижение
(р<0,01) ИР и СДО в среднемозговой артерии плода при всех ВПС по
сравнению с нормой: при СГЛС индексы периферического сопротивления
уменьшаются на 50±10% в период 36-39 недель беременности. Для
остальных ВПС снижение вышеуказанных показателей составляет в этот
период 25±5%. (в 1,3 раза);
2.Оценка внутриплодового кровотока методом допплерометрии наиболее
информативна у плодов с СГЛОС: снижение СДО составило 60%, ИР - 40%
от нормы, что свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов
20
поддержания фетального мозгового кровообращения, формировании при
данном ВПС гипоксии головного мозга плода на поздних сроках
беременности
и
увеличении
риска
неврологических
осложнений
в
неонатальном периоде. При остальных ВПС статистически достоверного
отклонения показателей СДО и ИР в СМА от группы контроля не отмечено.
3.Наиболее информативным методом нейромониторинга плодов с ВПС с
обструктивным поражением МА является допплерометрическая оценка
индексов периферического сопротивления (ИР и СДО) в СМА, начиная с 36
недели
беременности,
при
отсутствии
хронической
внутриутробной
гипоксии, вызванной фетоплацентарной недостаточностью
риска
4.Фактором
развития неврологических осложнений ЦНС
на
постнатальном этапе является наличие у плода сложного ВПС - СГЛОС.
Нарушение кровотока в СМА у плодов с СГЛОС позволило прогнозировать
изменения неврологического статуса новорожденных в
13,6%.
Оценка
внутриплодовой гемодинамики при остальных исследуемых ВПС не несет
дополнительной информации о церебральной гемодинамике.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Допплерографическое исследование СМА для исключения признаков
нарушения кровоснабжения головного мозга проводить после 35 –й недели
беременности у плодов
при всех
ВПС с обструктивным поражением
магистральных артерий.
2.
При наличии признаков хронической гипоксии у плода с ВПС,
изменение характера кровотока не указывает достоверно на причины их
возникновения.
3.
Для
получения
достоверной
информации
о
функциональном
состоянии головного мозга у плодов при ВПС с обструктивным поражением
магистральных артерий рекомендуется проводить оценку кровотока в СМА с
36-й вплоть до доношенного срока беременности, учитывая возможность
поздней регрессии кровоснабжения головного мозга.
4.
Интерпретация снижения допплерометрических показателей кровотока
21
в СМА должна проводиться индивидуально, с учетом особенностей течения
беременности, данных КТГ, отражающих функциональное состояние плода в
целом.
5.
Новорожденным с пренатально выявленным СГЛОС и снижением
показателей индексов периферического сопротивления по данным фетальной
допплерометрии показана консультация невролога в раннем неонатальном
периоде.
Список работ, опубликованных автором по теме диссертации
1. Марзоева О.В., Леонова Е.И., Бартагова М.Н., Беспалова Е.Д. Оценка
функционального состояния плода при врожденных пороках сердца с
обедненным легочным кровотоком// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН
«Сердечно-сосудистые
заболевания».
Тезисы
докладов
VIII
Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – 2012.- том 13.- №
6. – С. 247
2. Бартагова М.Н., Беспалова Е.Д., Тюменева А.И., Гасанова Р.М., Марзоева
О.В. и др. Возможности метода трех-/четырехмерной реконструкции в
диагностике патологии дуги аорты у плода// Вопросы практической
педиатрии. - 2013. - том 8. - N 6. - С. 8-15.
3. Марзоева
О.В., Гасанова
Р.М., Леонова Е.И., Бартагова
М.Н.
Прогностическая значимость оценки кровотока в венозном протоке у плодов
на сроке 10-14 нед. для ранней диагностики врожденных пороков сердца//
Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые
заболевания». Тезисы докладов XVII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.
Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2013г.том 14. - № 3. –С. 122.
4. Бартагова, М.Н., Беспалова Е.Д., Тюменева А.И., Гасанова Р.М.,
22
Марзоева О.В., Пренатальная ультразвуковая диагностика перерыва дуги
аорты
методом
3/4-мерной
реконструкции//Вопросы
практической
педиатрии. - 2013. - том 8. - N 5. - C. - 85-87.
5. Марзоева О.В. «The assessment of fetus functional sta-tus in case of
congenital heart diseases with obstructive lesion of major vessels»/ О.В.
Марзоева// Euromedica 2013 Hannover international medical congress.
Hannover, Den. Juni 2013
6. Марзоева, О.В., Беспалова Е.Д., Гасанова Р.М., Бартагова М.Н., Оценка
гемодинамики плода при врожденных пороках сердца с обструктивным
поражением системы дуги аорты //Вопросы практической педиатрии. 2013. - том 8. - N 5. - C. – 36-39.
7. Марзоева О.В. Беспалова Е.Д., Питиримова О.А «Prognostic signifi-cance
of reverse blood flow in ductus venosus in a fetus during the first tri-mester of
pregnancy for early chd diagno-sis clinical observa-tion»// Archiv euromedica. –
2013. - № 2. - С. - 30-31.
8. Марзоева О.В. Беспалова Е.Д., Бартагова М.Н., Гасанова Р. М
Возможности допплерографического исследования кровотока в венозном
протоке у плода в первом триместре беременности для ранней диагностики
ВПС. Клиническое наблюдение.// Детские болезни сердца и сосудов. –
2014. - том 1. - С. 46-48.
9. Марзоева О.В., Беспалова Е.Д., Гасанова Р.М., Бартагова М.Н. Изменение
кровотока в средней мозговой артерии у плодов с синдромом гипоплазии
левого сердца//Вопросы практической педиатрии. – 2014. –Том 9.-№ 3.-С.
33-37.
10. Марзоева О.В., Гасанова Р. М, Беспалова Е.Д., Бартагова М.Н.,
23
Питиримова О.В Evaluation of blood flow in the medial cerebral artery in fetuses
with hypo-plastic left heart syndrome // Archiv euromedica. – 2014. – № 2. – С.
44-49.
11. Марзоева О.В., Бартагова, М.Н., Беспалова Е.Д., Гасанова Р.М.
Изменения внутриплодовой гемодинамики у плодов с ВПС с обструктивным
поражением
магистральных
артерий//
Материалы
конгресса.
ХХ
Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 2014. – том 15.-№6.C. – 256
12. Марзоева О.В., Гришаева О.М., Гасанова Р.М., Бартагова, М.Н.,
Беспалова
Е.Д.
Допплерографическое
исследование
церебральной
гемодинамики у плодов с ВПС.// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН
«Сердечно-сосудистые
заболевания».
Тезисы
докладов
XIХ
ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской
конференцией молодых ученых. - 2015г.- том 16. - № 3. –С. 162
Список сокращений
АЛА – атрезия легочной артерии
Ао – аорта
БПР – бипариетальный размер головки
ВП – венозный проток
ВПС - врожденный порок сердца
ДБ – длина бедра
ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки
ИМЖП-интактная межжелудочковая перегородка
ИР – индекс резистентности
КСК – кривая скоростей кровотока
ЛА – легочная артерия
МА – магистральные артерии
24
ОГ – окружность головки
ОЖ – окружность головки
ОЛК - обедненный легочный кровоток
ПИ – пульсационный индекс
СГЛОС – синдром гипоплазии левых отделов сердца
СДО – систоло-диастолическое отношение
СМА – средняя мозговая артерия
ТМА – транспозиция магистральных артерии
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа