close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Персонализация диагностики мониторинга и профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Проходная Виктория Александровна
ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, МОНИТОРИНГА
И ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
14.01.14 – стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Краснодар 2015
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
"Кубанский
государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения
Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор
Гайворонская Татьяна Владимировна
доктор медицинских наук, профессор
Быков Илья Михайлович
Официальные оппоненты:
Адмакин Олег Иванович, доктор медицинских наук, профессор,
государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
профессионального образования "Первый Московский государственный
медицинский
университет
имени
И.М.
Сеченова
Министерства
здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.
Сеченова Минздрава России), кафедра профилактики и коммунальной
стоматологии, заведующий кафедрой;
Мамедова Лима Аббасовна, доктор медицинских наук, профессор,
государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области
"Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.
М.Ф. Владимирского" (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского),
факультет усовершенствования врачей, кафедра стоматологии, заведующая
кафедрой;
Гильмияров Эдуард Максимович, доктор медицинских наук, профессор,
государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
профессионального образования "Самарский государственный медицинский
университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ
ВПО СамГМУ Минздрава России), кафедра терапевтической стоматологии,
заведующий кафедрой.
Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное
учреждение
высшего
профессионального
образования
"Московский
государственный медико-стоматологический университет им А.И. Евдокимова"
Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ
им А.И. Евдокимова Минздрава России).
Защита состоится "___" ___________ 2015г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д208.038.02 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава
России (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на официальном
сайте ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России http://www.ksma.ru.
Автореферат разослан "____"______________2015 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д208.038.02
доктор медицинских наук, доцент
Лапина Наталья Викторовна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В условиях социально-экономических
реформ, перестройки управления системой здравоохранения, пристального
внимания к демографической ситуации в стране и задачи повышения
рождаемости, высокого уровня заболеваемости населения, в том числе
стоматологической, возросло внимание к поиску решений проблем,
изложенных в федеральной программе "Материнство и детство" и связанных с
охраной здоровья беременных (Миняев В.А., Вишняков Н.И., 2011; Медик
В.А., Юрьев В.К., 2012).
Беременные женщины имеют один из самых высоких рисков
возникновения стоматологических заболеваний (Арсеенкова О.Ю. с соавт.,
2010). По данным ряда авторов при физиологическом течении беременности
распространенность кариеса зубов составляет 91,4%, заболевания тканей
пародонта встречаются в 90% случаев, поражение ранее интактных зубов с
преимущественным острым течением кариозного процесса – у 38% беременных
пациенток (Левахина О.Б., 2004; Куксенко В.М. с соавт., 2012). Вторичный
кариес, прогрессирование кариозного процесса, гиперестезия эмали встречается
у 79% беременных (Васильев М.Д. с соавт., 2009; Арсеенкова О.Ю., 2012). У
50% беременных и рожениц так называемые гингивиты беременных
наблюдаются при нормальном течении гестационного периода уже на 2-3
месяце беременности (Vogt M. et al., 2012). Со второй половины беременности
патологический процесс становится более выраженным и чаще протекает по
типу генерализованного катарального или гипертрофического гингивита,
нередко развивается пиогенная гранулема. По мере развития беременности
заболевания пародонта непрерывно прогрессируют, и только в послеродовом
периоде клиническая картина улучшается (Косенко И.Б., 2011). В отдаленные
сроки гингивиты, возникшие во время беременности, приобретают хроническое
течение (Чуйкин С.В. с соавт., 2007). У беременной женщины на фоне
измененной реактивности и пониженной сопротивляемости организма скрытые
одонтогенные очаги инфекции могут привести к серьезным осложнениям в
результате обострения воспалительного процесса (Бахмудов Б.Р. с соавт., 2009).
Наибольшая выраженность воспалительных явлений в тканях пародонта
встречается во II триместре беременности, а критическое нарастание
кариесогенной ситуации в ротовой полости – в III триместре (Смирнова А.М. с
соавт., 2010, Weidlich P. et al., 2013), что не только определяет оптимальные
сроки стоматологических осмотров в течение, но и дифференцированность
подхода к программам профилактики и лечения наиболее значимых для
данного периода беременности заболеваний ротовой полости. Решающее
значение в развитии кариеса и пародонтита у беременных принадлежит
гормональным веществам (соматомаммотропин, прогестерон, гонадотропин),
продуцируемым плацентой, изменению минерального и белкового обмена,
иммунологического статуса, микрофлоры полости рта (Федоров Д.А. с соавт.,
2011; Ide M. et al., 2013). Cроки повышенного риска возникновения и
прогрессирования заболеваний пародонта, а также возрастания интенсивности
3
кариеса зубов у беременных недостаточно констатировать, необходимо
выявить этиопатогенетические причины критических периодов течения
стоматологических заболеваний и на основе новых закономерностей выстроить
концептуальный подход к тактике стоматологического мониторинга
беременных женщин. Это не перечеркивает значимости уже установленных
факторов, влияющих на возникновение и развитие кариеса зубов, болезней
пародонта при беременности, а направлено на грамотное комплексирование
диагностически важных известных и вновь выявленных критериев в систему
практических рекомендаций по выделению групп риска среди беременных
женщин по стоматологическому здоровью и особого наблюдения за ними.
Иммунозащитные пептиды биологических сред, в том числе ротовой жидкости,
являются маркерами интенсивности локального воспаления и отвечают за
реализацию врожденного антимикробного иммунитета (Никитина И.Г. с соавт.,
2012; Steinstraesser L., 2010). В ротовой жидкости выделяют целый комплекс
иммунозащитных пептидов, среди которых – лактоферрин, кателицидин LL-37,
-дефензин (Кулакова Е.В. с соавт., 2012). Включение иммунозащитных
пептидов в алгоритмы и модели по ранжированию риска прогрессирования
кариеса зубов во время беременности позволит расширить границы
существующих рекомендаций в этом направлении.
При изучении особенностей системного иммунитета у беременных
женщин с заболеваниями пародонта в качестве биологических сред чаще
используют периферическую кровь (Лепилин А.В., 2010). При этом
ретроплацентарная кровь и пуповинная, содержащая плодовую и материнскую
кровь, несмотря на легкий способ отбора после рождения ребенка и плаценты,
несвязанный с инвазивными манипуляциями, не используется как
биологическая среда. Между тем, определение спектра воспалительных
медиаторов, минерального состава ретроплацентарной и пуповинной крови
позволит ответить на вопросы, сопровождалось ли воспаление тканей
пародонта различной степени выраженности на системе "мать-плацента-плод",
можно ли с этапа рождения ребенка прогнозировать в последующем появление
кариеса молочных зубов? Изучение этих причинно-следственных связей
позволит обогатить существующую научную концепцию о последствиях
стоматологических заболеваний для организма беременной женщины в целом и
разработать новые методики донозологического прогнозирования болезни.
Итак, организация диагностики, мониторинга, профилактики и
прогнозирования заболеваний полости рта беременных и стоматологической
помощи им в современных условиях остается до конца нерешенной проблемой,
что определяет актуальность проведения исследования в этом направлении.
Цель исследования: оптимизация системы оказания стоматологической
помощи беременным женщинам путем использования клинико-биохимических
показателей в многоуровневом контроле стоматологической заболеваемости.
Задачи исследования:
1. Выявить современные особенности трендов заболеваемости кариесом
зубов и пародонтитом среди беременных женщин.
4
2. Определить специфику врожденного иммунитета ротовой полости
беременных женщин на различных этапах гестационного периода и установить
причинно-следственные связи с развитием кариозного процесса.
3. Разработать
новую
клинико-биохимическую
двухступенчатую
методологию оценки риска и профилактики рецидивирования кариеса зубов
при беременности.
4. Предложить новый концептуальный подход к проведению
стоматологического мониторинга и профилактики стоматологических
заболеваний у беременных женщин и дать оценку их эффективности в
зависимости от динамики интенсивности кариеса зубов, гигиенического
состояния ротовой полости в гестационном периоде.
5. Изучить у беременных женщин с воспалительными заболеваниями
пародонта иммунофенотип лимфоцитов, цитокиновый профиль ротовой
жидкости, содержание цитокинов сыворотки крови, ретроплацентарной и
пуповинной крови.
6. Установить причинно-следственную связь между воспалением тканей
пародонта и общим иммунным ответом в системе "мать-плод" у беременных
женщин.
7. Разработать
алгоритм
ведения
беременных
женщин
при
воспалительных заболеваниях пародонта на амбулаторном уровне с
ранжированием риска и профилактикой прогредиентного течения на фоне
развития общего иммунного ответа.
Научная новизна исследования
1. Впервые посредством анализа трендов стоматологических заболеваний
на примере одного региона научно обоснована необходимость модернизации
системы лечебно-реабилитационных мероприятий, мониторинга беременных
женщин с кариесом зубов и/или воспалительными заболеваниями пародонта.
2. Впервые разработаны и оценены возможности оптимизированной
системы мониторинга беременных женщин с кариесом зубов и/или болезнями
пародонта как инструмента управления и контроля за стоматологическим
статусом беременных пациенток.
3. Впервые разработана новая научная парадигма, согласно которой
активность антимикробного иммунитета ротовой полости динамично
изменяется в гестационный период.
4. Впервые установлены новые закономерности между динамикой
антимикробных факторов слюны в гестационный период и течением кариеса
зубов.
5. Впервые в работе расширены границы применимости результатов по
исследованию антимикробных пептидов ротовой жидкости для создания
модели по прогнозированию рецидивного течения кариеса у женщины.
6. Исследование
цитокинового
профиля
ротовой
жидкости,
периферической, пуповинной и ретроплацентарной крови, иммунофенотипа
лимфоцитов позволило создать научную парадигму – среднетяжелый
хронический генерализованный пародонтит у беременной пациентки может
5
привести к распространению воспалительной реакции с формированием
воспалительного паттерна в системе "мать-плод".
7. Впервые
разработаны
технологии
по
прогнозированию
прогредиентного течения хронического генерализованного пародонтита и
развития системного иммунного ответа у беременных женщин.
8. Впервые получено научное обоснование модификации системы
мониторинга стоматологического статуса у беременных женщин в динамике
гестационного периода.
Научно-практическая значимость работы
1. Разработаны новые технологии по улучшению взаимодействия
стоматологов и акушеров-гинекологов в профилактике осложненного течения
стоматологических заболеваний у беременных женщин.
2. Разработаны и внедрены новые двухэтапные клинико-лабораторные
прогностические модели для выделения контингента беременных женщин с
неблагоприятным течением кариеса зубов в гестационный период (патент на
изобретение № 2532306 Ru. Опубл. 10.11.2014. Бюл. №31).
3. Определены группы риска беременных женщин с хроническим
генерализованным пародонтитом в отношении формирования системного
иммунного ответа.
4. Для беременных женщин со стоматологическими заболеваниями
модифицирована система мониторинга для проведения более частых
гигиенических профилактических мер и своевременных лечебных мероприятий
(патент на изобретение № 2552293 Ru. Опубл. 10.06.2015. Бюл. №16).
5. Научно обоснованы рекомендации для комплексных региональных
программ по охране здоровья матери по стоматологическому мониторингу
беременных женщин с различным стоматологическим статусом.
6. Подготовлены рекомендации по порядку направления пуповинной и
плацентарной крови для исследования содержания в этих биологических средах
воспалительных цитокинов.
7. Созданы
методические
рекомендации
по
исследованию
антимикробного иммунитета ротовой полости у беременных женщин,
цитокинового профиля различных биологических сред с формированием
рекомендаций по формированию групп риска с неблагоприятным течением
кариеса и болезней пародонта.
Диссертационное исследование выполнялось на клинических базах
стоматологических поликлиник ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России,
ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, на кафедре хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедре фундаментальной и
клинической биохимии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России в соответствии
с планом научных исследований университетов (регистрационный номер
01201363028).
Основные положения, выносимые на защиту
1. В проспективном исследовании в когорте беременных женщин
получены
доказательства
роста
распространенности
основных
стоматологических заболеваний, устойчивого прироста случаев рецидивного
6
кариеса зубов и усиления тяжести воспалительных заболеваний пародонта за
10-летний период.
2. У беременных женщин с нормальным стоматологическим статусом
регистрируется увеличение активности факторов врожденного иммунитета в
ротовой жидкости. Появление и прогрессирование кариеса зубов в
гестационном периоде соотносится с супрессией этих факторов: критически
снижается уровень антимикробных пептидов -дефензина 1-3 и кателицидина
LL37 вплоть до истощения секреции; с усилением активности кариозного
процесса ассоциирован прирост уровня антимикробного белка лактоферрина в
ротовой жидкости как компенсаторного механизма.
3. Прогрессирование воспалительного и воспалительно-деструктивного
процесса в тканях пародонта беременных женщин способно формировать
системный воспалительный паттерн цитокинов периферической, пуповинной и
ретроплацентарной крови, статистически значимо влиять на активность
клеточных и гуморальных иммунных реакций в системе "мать-плацента-плод".
4. Разработанный протокол модернизированного стоматологического
мониторинга
беременных,
основанный
на
динамичной
оценке
стоматологического статуса, выделении групп риска в отношении рецидивного
течения кариеса зубов и активного прогрессирования деструктивных
изменений в тканях пародонта, а также своевременном проведении в когорте
профессиональных гигиенических и лечебных мероприятий позволил снизить
интенсивность течения основных стоматологических заболеваний.
Апробация работы
Результаты проведенной научной работы доложены и обсуждены на
заседании кафедры стоматологии №1 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, а также на
Всероссийской научно-практической
конференции "Актуальные вопросы
стоматологии 2012", "Актуальные вопросы стоматологии 2014" (г.Ростов-наДону, 2012, 2014), III научно-практической конференции организаторов
здравоохранения Ростовской области (г. Ростов-на-Дону, 9-10 октября 2014),
Международной научно-практической конференции "Фундаментальные и
прикладные проблемы стоматологии", посвященной 55-летию основания
стоматологического факультета ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (г. СанктПетербург, 11-13 декабря 2014г.), XVI Ежегодном научном форуме
"Стоматология 2014", "Новое в стоматологии" (г. Москва, 9 декабря 2014 г.),
VIII Всероссийской конференции "История зубоврачевания и стоматологии" (г.
Москва, 11 декабря 2014 г.), VIII научно-практической конференции Юга
России "Инновационные технологии восстановительной медицины в
реабилитации аутоиммунной, аллерго- и иммунопатологии" (г. Пятигорск, 10
октября 2014 г.), XXI World Congress on rehabilitation in medicine and
immunorehabilitation (Singapore, april 26-29, 2015), а также на расширенных
межкафедральных заседаниях прoфильных кaфeдр стоматoлoгическoгo
фaкультeтa ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и ГБОУ ВПО КубГМУ
Минздрава России.
7
Внедрение в практику результатов исследования
Полученные
результаты
исследования
внедрены
в
клиникодиагностическую практику лечебных учреждений: стоматологическая
поликлиника ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар, ГБУЗ
"Краевая клиническая стоматологическая поликлиника" министерства
здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар, стоматологическая
поликлиника ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, МЛППУЗ
"Стоматологическая поликлиника г. Ростова-на-Дону" г. Ростов-на-Дону,
МЛПУЗ Клинико-диагностический центр "Здоровье", г. Ростова-на-Дону, ГАУ
РО "Областной консультативно-диагностический центр" г. Ростов-на-Дону,
ГБУЗ РА "Адыгейская республиканская клиническая стоматологическая
поликлиника", г. Майкоп.
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс профильных кафедр
стоматологических факультетов ГБОУ ВПО РостГМУ и ГБОУ ВПО КубГМУ
Минздрава России.
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ в
отечественной печати, в том числе 21 статья в журналах, рекомендованных
ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации для
публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени
доктора наук, получено 3 патента на изобретение. Общий объем публикаций
составил 127 страниц печатных изданий, личный вклад 87%.
Личный вклад автора
Автором проведен аналитический обзор источников отечественной и
зарубежной литературы, лично разработаны и апробированы методологические
и методические основы данного научного исследования. Автор принимала
непосредственное участие в клинических и биохимических исследованиях.
Диссертант самостоятельно разработала основные идеи и алгоритм обработки
полученных результатов проведенных исследований, проводила их анализ,
обобщения и подготовку публикаций. На основании полученных результатов
исследования сделаны обоснованные выводы и предложены практические
рекомендации. Вклад автора в выполнение исследования 85%.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 270 страницах текста и состоит из
введения (9 стр.) обзора литературы (30 стр.), главы описания материалов и
методов исследования (24 стр.), одной главы, посвященной изучению
особенностей трендов десятилетней динамики и уровня распространенности
кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта среди беременных
женщин на примере Ростовской области (22 стр.), одной главы по особенностям
течения и патогенеза кариеса зубов у беременных женщин (36 стр.), одной
главы, отражающей особенности гуморальных и клеточных иммунных реакций
у беременных женщин с хроническим генерализованным пародонтитом (51
стр.), главы по модернизации стоматологического мониторинга беременных
женщин (35 стр.), обсуждения результатов исследования (16 стр.), выводов и
научно-практических рекомендаций (5 стр.), библиографии (26 стр.),
8
включающей 103 источника на русском и 130 на иностранных языках, всего
233 источника. Работа содержит 57 рисунков и 85 таблиц.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
На первом этапе исследования изучали распространенность и структуру
заболеваний пародонта, кариеса зубов среди беременных женщин за 2003-2013
гг. на примере Ростовской области. Всего было изучено 890 медицинских карт
стоматологического больного (ф. №043/у), обменных карт беременных
женщин, наблюдавшихся в женских консультациях. Использование
статистического анализа динамики временных рядов позволило установить
современные особенности трендов и уровня заболеваемости кариесом зубов и
ХГП среди беременных женщин за десятилетний период в отдельном регионе
России.
На втором этапе исследования среди беременных женщин формировали
две клинические группы: 1 группа – 207 пациенток с кариесом зубов и 2 группа
– 165 беременных с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП)
легкой и средней степени тяжести. Среди женщин проводили опрос с
использованием анкеты, включающей блоки вопросов: социальногигиеническая характеристика беременных (возраст, срок беременности,
характеристика уровня образования, социального положения, семейного
статуса); акушерский статус и экстрагенитальная патология – паритет
беременности, паритет родов, осложнения беременности, экстрагенитальные
заболевания; медицинская активность беременных – частота посещения врачей,
включая стоматологов.
В 1 группе последовательно во все три триметра беременности (первый –
8-12 недель, второй – 13-27 недель, третий – 28-40 недель беременности)
изучали состояние антимикробного иммунитета ротовой полости по
концентрации в ротовой жидкости трех антимикробных пептидов –
лактоферрина, кателицидина LL-37 и -дефензина, а затем определяли
причинно- следственные связи между уровнем пептидов и течением кариеса
зубов. Изучение особенностей течения кариеса зубов в 1 группе осуществляли
путем определения распространенности и интенсивности кариеса зубов по
индексу КПУз, приросту индекса КПУз, активности кариеса в динамике
наблюдения.
Во 2 группе для изучения причинно-следственной связи между
воспалением
тканей
пародонта
и
распространенным
системным
воспалительным ответом с вовлечением плаценты была проведена оценка
цитокинового статуса ротовой жидкости, сыворотки крови, ретроплацентарной,
пуповинной крови, осуществлено иммунофенотипирование лимфоцитов крови.
Итогом комплексного изучения стоматологических болезней у
беременных женщин и их патогенетических механизмов развития и
прогрессирования
явилась
разработка
оптимизации
тактики
стоматологического мониторинга беременных женщин. В работе был
разработан новый методологический подход к кратности и объему
9
стоматологических мероприятий в течение беременности в зависимости от
исходной характеристики стоматологического статуса и от динамичного его
изменения, активности антимикробного иммунитета ротовой полости,
гигиенического
статуса
ротовой
полости,
акушерского
статуса,
экстрагенитальной патологии.
Модернизированная
система
стоматологического
мониторинга
беременных женщин была апробирована на 304 пациентках (диспансерная
группа) с определением эффективности профилактики и особенностей течения
кариеса зубов и болезней пародонта. Результаты апробации использованы при
составлении комплексных региональных программ по охране здоровья матери
и разработке нормативных документов по стандартам оказания медицинской
помощи беременным женщинам с кариесом зубов и заболеваниями пародонта.
Итак, в соответствии с задачами исследования количество групп
обследованных женщин было следующим:
1. эпидемиологическая группа – 890 беременных женщин для оценки
распространенности стоматологических болезней за десятилетний период
путем изучения статистических материалов;
2. две клинические группы – 1 группа (n=207) беременных женщин с
кариесом зубов и 2 группа (n=165) с воспалительными заболеваниями
пародонта для изучения патогенетических механизмов развития и последствий
стоматологических заболеваний. Беременных женщин наблюдали в динамике
гестационного периода;
3. диспансерная группа (n=304) для оценки предложенной тактики
стоматологического мониторинга беременных женщин.
Критерии включения пациенток в клинические группы были следующие:
1. беременность;
2. обращение пациентки в женскую консультацию в 1 триместре (8-12
недель беременности);
3. посещение женщиной стоматолога по направлению женской
консультации в 1 триместре (8-12 недель беременности);
4. наличие кариеса зубов при включении в 1 группу, гингивита и/или
ХГП легкой и средней степени тяжести при включении во 2 группу;
5. информированное добровольное согласие о повторном посещении
стоматолога во 2 (13-27 недель) и 3 (28-40 недель) триместрах.
Критерии исключения пациенток из клинических групп составили:
1. наличие соматического заболевания в декомпенсированной стадии;
2. развитие во 2 и 3 триместрах беременности гестационных осложнений
в стадии декомпенсации, требующих стационарного лечения и затрудняющих
посещение стоматолога;
3. наличие острых или обострение хронических инфекционных
заболеваний (включая СПИД, гепатиты В и С, сифилис); аутоиммунных
заболеваний; острые аллергические реакции; онкологические заболевания;
длительная
гормональная
терапия
кортикостероидами;
психические
заболевания.
10
Критерии включения пациенток в диспансерную группу совпадали при
формировании клинических групп. Дополнительным критерием явилась
высокая мотивированность и согласие к проведению профессиональных
гигиенических и лечебных стоматологических процедур. Критерии исключения
из диспансерной группы были те же, что и в клинических группах.
Все больные клинических и диспансерной групп давали письменное
информированное согласие пациента на участие в клиническом исследовании
после знакомства с его целью и правилами.
Распределение пациенток выделенных групп по возрастным периодам
представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пациенток исследованных групп по возрасту
Группа
Эпидемиологическая, n=890
1 клиническая,
n=207
2 клиническая,
n=165
Диспансерная,
n=304
18-25
223 (25,0%)
Возраст пациенток, годы
26-28
29-30
31-35
301 (33,8%) 168 (18,9%) 134 (15,1%)
36-40
64 (7,2%)
46 (22,2%)
57 (27,5%)
45 (21,7%)
38 (18,4%)
21 (10,1%)
17 (10,3%)
29 (17,6%)
42 (25,5%)
45 (27,3%)
32 (19,4%)
56 (18,4%)
67 (22,0%)
72 (23,7%)
61 (20,1%)
48 (15,8%)
Примечание: данные представлены в абсолютных числах и %.
Средний возраст беременных женщин в эпидемиологической группе
составил 26,9±1,9 лет, в 1 клинической – 28,1±1,7 лет, во 2 клинической –
30,5±1,4 лет и в диспансерной группе – 29,1±1,9 лет. Достоверных различий по
возрасту между группами не наблюдалось.
Пациентки изучаемых групп в преобладающем проценте случаев получали
стоматологическую помощь в учреждениях города Ростова-на-Дону и в городах
Ростовской области (табл. 2).
Паритет беременностей и родов у обследуемых клинических групп
отражен в таблице 3. В эпидемиологической, 1-й клинической и диспансерной
группах
количество
первородящих
пациенток
преобладало
над
повторнородящими. Во 2-й клинической группе соотношение первородящих и
повторнородящих было близко 1:1.
Сравнительный анализ основных характеристик различных групп не
выявил статистически значимых различий. Следовательно, клинические группы
и
диспансерная
группа
были
репрезентативны
относительно
эпидемиологической группы.
11
Таблица 2
Распределение беременных женщин в зависимости от региона проживания
Регион проживания
ЭпидемиоКлинические группы
Диспансерлогическая 1 группа,
ная группа,
2 группа,
группа,
n = 304
n = 207
n = 165
n = 890
Абс
% Абс
%
Абс.
%
Абс.
%
г. Ростов-на-Дону
311 34,9 115 55,6
69
41,8 191 62,8
Города Ростовской
312 35,1 58
28,0
59
35,8
68
22,4
области
Села Ростовской
267 30,0 34
16,4
37
22,4
45
14,8
области
Таблица 3
Паритет беременностей и родов у обследуемых клинических групп
Паритет
ЭпидемиоКлинические группы
Диспансербеременностей и
логическая
ная группа,
1 группа,
2 группа,
родов
группа,
n = 304
n = 207
n = 165
n = 890
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Первобеременные
496 55,7 117 56,5
82
49,7 179 58,9
Повторнобеременные 394 44,3
90
43,5
83
50,3 125 41,1
Первородящие
573 64,4 139 67,1
93
56,4 201 66,1
Повторнородящие
317 35,6
68
32,9
72
43,6 103 33,9
В работе использовали следующие методы исследования:
1. Изучение стоматологической заболеваемости среди беременных
женщин проводили с помощью модуля временных рядов программы Statistica
10.0. На первом этапе при анализе официальных статистических годовых
отчетов стоматологических поликлиник г.Ростова-на-Дону и Ростовской
области определяли количество беременных женщин со стоматологической
патологией. Всего было проанализировано 890 историй болезни. Для каждого
временного ряда определяли тренд, оценивали его достоверность. Трендом
называют основную тенденцию развития, для конкретизации которой
использовали уравнение регрессии. Для характеристики динамики
стоматологической заболеваемости использовали систему абсолютных и
относительных показателей динамики: абсолютные приросты, ускорение,
коэффициенты роста, коэффициенты прироста. Для сравнения уровня
заболеваемости гингивитом, кариесом или ХГП среди беременных женщин
различных подгрупп рассчитывали площадь под кривой временного ряда.
Статистическую значимость различий определяли по критерию Фишера.
Диагностику и классификацию кариеса зубов осуществляли согласно
протоколу ведения больных "Кариес зубов" (2006) и Международной
классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (коды К02.012
К02.3).
Распространенность и интенсивность кариеса зубов оценивали
общепринятыми методами (ВОЗ, 2005). Интенсивность кариеса определяли с
помощью индекса КПУз. В структуре КПУ компонент К отмечали в случае
обнаружения кариозного поражения зуба или рецидива кариеса после лечения,
П – при наличии пломбы без признаков рецидива кариеса, У – количество
удаленных или подлежащих удалению зубов (кроме 8-го зуба) вследствие
осложнений кариеса. Оценка интенсивности кариеса по индексу КПУз – это
качественная оценка кариеса в определенный один момент времени по индексу
КПУз. Например, для группы лиц, когда находится средняя величина индекса
КПУз необходимо учитывать следующее: 0,2-1,5 баллов – очень низкая
интенсивность; 1,6-6,2 – низкая; 6,3-12,7 – средняя; 12,8-16,2 – высокая; более
16,2 – очень высокая интенсивность кариеса. Динамику кариесогенной
ситуации в ротовой полости в период беременности оценивали по приросту
индекса КПУз и приросту интенсивности кариеса. Прирост индекса КПУз –
это абсолютная величина прироста индекса КПУз в разные отрезки времени:
=КПУз2-КПУз1. Прирост интенсивности кариеса – это изменение
качественных оценок кариеса: например на начальном этапе обследования
кариес был низким по интенсивности, а при втором осмотре женщины - стал
высоким.
Активность кариеса по классификации G.Nikiforuk (1985) определяли по
признаку локализации кариозных поражений.
Структура заболеваний пародонта у пациенток была изучена
соответственно номенклатуре и классификации заболеваний пародонта,
принятой на заседании президиума секции пародонтологии Российской
Академии стоматологии в 2001 году.
2. Индексная оценка стоматологического статуса проводилась с
помощью стоматологических индексов в первый, второй и третий триместры
беременности. При этом были использованы индекс кариеса КПУ, индекс
гигиены полости рта по Грин-Вермиллиону (OHI-S), папиллярно-маргинальноальвеолярный индекс PMA и пародонтальный индекс PI. Измерение глубины
пародонтальных карманов проводили с использованием градуированного
пародонтального зонда.
Выбор индексов был продиктован тем, что длительное нахождение
беременных на стоматологическом кресле затруднительно, поэтому индексы
должны быть информативны, но не трудоемки и продолжительны.
3. Определение уровня иммунозащитных пептидов в ротовой
жидкости. У пациенток в ротовой жидкости определяли содержание трех
иммунозащитных пептидов: лактоферрина, кателицидина LL-37 и -дефензина.
Количественное определение лактоферрина
в ротовой жидкости
проводилось методом твердофазноrо иммуноферментноrо анализа с
использованием набора реагентов "Лактоферрин-стрип" ("ВекторБест").
Результат выражали в мкг/мл.
Содержание
кателицидина
LL-37
определяли
методом
иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов фирмы
13
"Нycult Biotech human LL-37 ELISA" (Нидерланды). Результат выражали в
нг/мл.
Содержание -дефензина в ротовой жидкости определяли с помощью
иммуноферментного анализа. При этом использовали набор реагентов для
определения альфа-дефензина 1-3 (HBT, Нидерланды). Контролем служил
HNP-1 (human neutropil peptide-1). Единицей содержания -дефензина в крови
были нг/мл.
Обработку результатов проводили на автоматическом ридере "EL 808"
фирмы "BIO-TEK INSTRU-MENTS" (США).
4. Оценка состояния клеточного и гуморального иммунного статуса,
цитокинового
профиля
ротовой
жидкости,
сыворотки
крови,
ретроплацентарной и пуповинной крови. Состояние клеточного иммунитета
оценивали путем количественного определения как относительного, так и
абсолютного содержания циркулирующих в крови Т- и В-лимфоцитов, исходя
из количества лимфоцитов в 1 мкл крови. Абсолютное количество лейкоцитов
рассчитывали на ×109/л.
Мононуклеарные клетки крови выделяли центрифугированием на
градиенте плотности фиколла-верографина (плотность 1,077 г/см3).
Иммунофенотипирование лимфоцитов проводили методом лазерной проточной
цитофлюориметрии (Cytomics FC500, BeckmanCoulter, USA) с использованием
мышиных моноклональных антител LT3, LT4, LT8, LNK16, LT95, меченных
ФИТЦ (ООО "Сорбент", Москва) к антигенам CD3+ (общие Т-лимфоциты),
CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (цитотоксические клетки), CD16+ (NK-клетки), CD95+
(FAS/APO-1 антиген-индукторный фактор апоптоза).
Оценка цитокинового статуса ротовой жидкости, сыворотки крови,
ретроплацентарной, пуповинной крови осуществлялась путем определения
уровня интерлейкинов 1β, 4, 6, фактора некроза опухоли-α и интерферона-γ
иммуноферментным методом. Ротовую жидкость у женщин забирали в
последнюю неделю перед родами, а венозную, пуповинную и
ретроплацентарную кровь – в родах.
Для исследований содержания цитокинов использовали ротовую
жидкость, собранную натощак, утром, без стимуляции, а также венозную кровь
пациенток, взятую с 8 до 10 часов утра в пластиковые пробирки BD Vacutainer
("BD Bioscience").
Пуповинную кровь брали через несколько минут после рождения ребенка,
перевязывания пуповины и отделения ребенка от пуповины.
Сразу после рождения последа забиралась ретроплацентарная кровь.
Ретроплацентарная кровь – это материнская кровь, циркулирующая в сосудах
децидуальной оболочки, вытекает она из межворсинчатого пространства в
момент отделения последа. Под названием "плацентарная кровь" объединяется
пуповинная
интраплацентарная
и
ретроплацентарная
кровь.
Ретроплацентарную кровь принимали в стерильный лоток из половых путей
женщины во время и сразу после отделения плаценты. При этом
ретроплацентарная кровь пассивно стекала в лоток. Из лотка путем шприца
кровь набирали в пробирки.
14
Кровь центрифугировали, плазму хранили вплоть до проведения ИФА при
t = -700С.
В ротовой жидкости, плазме крови методом иммуноферментного анализа
при помощи соответствующих тест-систем (Вектор-Бест, Россия) определяли
содержание про- и противовоспалительных цитокинов: интерлейкинов ИЛ-1β,
ИЛ-4 и ИЛ-6, γ-интерферона (γ-ИФ), фактора некроза опухолей-α (ФНО-α).
В ходе ИФА использовались термошейкер ST3 (Латвия) и аппарат для
промывания планшетов Elisa Washer Human (США), оценку полученных
результатов проводили на фотометре Multilabel Counter 1420 Victor
(Финляндия).
Количественное определение ФНО-α проводилось с применением набора
реактивов "α-ФНО-ИФА-БЕСТ" (ЗАО "ВЕКТОР-БЕСТ", г.Новосибирск).
Количественное определение ИЛ-1β проводилось с применением набора
реактивов "ИЛ-1бета-ИФА-БЕСТ" (ЗАО "ВЕКТОР-БЕСТ", г.Новосибирск).
Количественное определение ИЛ-4 проводилось с применением набора
реактивов "ИЛ-4-ИФА-БЕСТ" (ЗАО "ВЕКТОР-БЕСТ", г.Новосибирск).
Количественное определение ИЛ-6 проводилось с применением набора
реактивов "ИЛ-6-ИФА-БЕСТ" (ЗАО "ВЕКТОР-БЕСТ", г.Новосибирск).
Количественное
определение
" -Интерферона"
проводилось
с
применением набора реактивов " -ИНФ-ИФА-БЕСТ" (ЗАО "ВЕКТОР-БЕСТ",
г.Новосибирск).
Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью
программы STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США), MedCalc (версия 9.3.5.0).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение стоматологической заболеваемости среди беременных женщин
на примере Ростовской области за период 2003-2013 гг. показало, что
распространенность кариеса зубов была высокой и колебалась от 90,67% в 2003
г. до 97,96% в 2013 г. Тренд десятилетней динамики распространенности
кариеса зубов среди беременных женщин отражал статистически значимую
тенденцию изменения (F=24,6; p=0,02) и иллюстрирован на рисунке 1.
Распространенность рецидивного кариеса в период наблюдения также
возрастала: если в 2003 г. она составила 30,7%, то в 2013 г. – 43,9% (p<0,05).
С повышением возраста пациенток, паритета родов и беременностей риск
развития кариеса зубов у беременных женщин возрастал. К факторам риска
заболевания также относились наличие осложнений беременности, заболеваний
органов пищеварения и опорно-двигательного аппарата. Самое высокое
значение относительного риска (ОР) в развитии кариеса зубов было отмечено
для фактора повторной беременности (ОР=1,86±0,15), затем для повторных
родов (ОР=1,78±0,17) и лечения в сельских стоматологических учреждениях
(ОР=1,57±0,11).
Распространенность гипертрофического гингивита среди беременных
женщин за десятилетний период наблюдения колебалась от 60,6% до 65,3% без
устойчивого тренда. Все относительные и абсолютные показатели,
15
характеризующие динамику встречаемости гипертрофического гингивита среди
беременных женщин, не имели устойчивой тенденции к изменению, а
разнонаправленно изменялись в узком диапазоне.
Распространенность кариеса зубов
100,0
на 100 человек
98,0
96,0
94,0
y = 0,81x + 89,5
R² = 0,94; p<0,05
92,0
90,0
88,0
86,0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Рис. 1. Тренд десятилетней динамики распространенности кариеса зубов среди
беременных женщин.
Примечание: в уравнении линейного тренда у – показатель распространенности кариеса, Х –
последние две цифры года. R2 – коэффициент детерминации.
Среди
изученного
контингента
беременных
женщин
в
эпидемиологической группе ХГП легкой и средней степени тяжести на 100
беременных женщин в 2003-2013 гг. встречался в диапазоне от 16% до 23,5%
(рис. 2).
Распространенность хронического
генерализованного пародонтита
26
y = 0,54x + 17,27
R² = 0,72; p<0,05
24
На 100 чел.
22
20
18
16
14
12
10
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Рис. 2. Тренд десятилетней динамики распространенности хронического
генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести среди
беременных женщин.
Примечание: в уравнении линейного тренда у – показатель распространенности.
16
В течение 2003-2013 гг. имелась устойчивая тенденция к росту
заболеваемости с достоверными параметрами прироста (F=31,4; p=0,015). С
возрастом беременных женщин распространенность ХГП легкой и средней
степени тяжести возрастала. Так, беременные пациентки 18-25 лет страдали
ХГП в 11,2%, а в 36-40 лет этот показатель уже был 40,6%. В результате
дисперсионного анализа было установлено, что сопряжение возраста и
развития ХГП (p=0,01) было достоверным.
Число беременностей и родов было достоверно сопряжено с развитием
ХГП. Среди первобеременных распространенность ХГП легкой и средней
степени тяжести составила 14,3%, а среди повторнобеременных – 32,2%. Среди
первородящих распространенность ХГП легкой и средней степени тяжести
была 16,3%, а среди повторнородящих – 26,1%. Следовательно, чем выше
число беременностей и родов у женщины, тем выше вероятность диагностики у
нее ХГП легкой и средней степени тяжести.
У беременных женщин развитие ХГП было достоверно сопряжено с
осложнениями гестационного периода: при наличии осложнений беременности
распространенность изучаемого заболевания составила 25,7%, а при их
отсутствии – 9,9% (p<0,001).
Характеристики факторов риска развития ХГП легкой и средней степени у
беременных женщин даны в таблице 4.
Таблица 4
Характеристики факторов риска развития хронического
генерализованного пародонтита легкой и средней степени у беременных
женщин
Фактор
ОР (M±m)
ДИ ОР
ДК ИНФ
p
Повторные роды
1,46±0,15
1,22-2,03
3,13 0,52 р=0,001
Повторная беременность
1,64±0,13
1,41-3,85
4,05 0,57 р=0,001
Осложнения беременности
2,01±0,21
1,57-3,95
5,27 0,64 р=0,02
Возраст старше 30 лет
1,73±0,14
1,12-2,79
2,46 0,44 р=0,01
Примечание: ОР – относительный риск, ДИ – доверительный интервал, ДК –
диагностический коэффициент, ИНФ – информативность, р – доверительная вероятность
У всех представленных факторов величина относительного риска была
близка к 1,5 или выше этого значения, что можно расценивать как высокую
прогностическую значимость. Влияние осложнений беременности на развитие
ХГП легкой и средней степени было наивысшим (ОР=2,01±0,21).
Итак, беременные женщины подвержены высокому риску развития
стоматологической патологии. Для профилактики осложненного течения
стоматологических заболеваний требуется внедрение новых технологий для
выделения контингента беременных женщин с неблагоприятным течением
стоматологической патологии в гестационный период; разработка системы
модификации установленных факторов риска развития стоматологических
заболеваний.
При изучении кариесогенного статуса беременных женщин 1 группы было
установлено, что в 1 триместре индекс КПУз составил в среднем 9,28±0,49, во 2
17
триместре показатель практически не изменился и был равен 9,35±0,63, а в 3
триместре повышался до 12,63±0,77. В 3 триместре индекс КПУз по сравнению
с 1 и 2 триместром был, соответственно, выше на 36,1% (p<0,05) и 32,5%
(p<0,05).
Число рецидивного кариеса от 1 к 3 триместру у беременных женщин
последовательно повышалось. Частота рецидивного кариеса в 1, 2 и 3
триместрах беременности у женщин 1 группы составила, соответственно, 14%,
36,7% и 43%.
Осложненный пульпитом кариес встречался в трети наблюдений: 26,1%,
30,9% и 34,3%, соответственно, в 1,2 и 3 триместры беременности.
Распределение пациенток 1 группы в зависимости от интенсивности
кариеса в 1,2 и 3 триместры беременности представлено на рисунке 3.
Интенсивность кариеса зубов
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Высокая
1 триместр
17,9
2 триместр
18,4
3 триместр
28,5
Средняя
57,5
59,9
52,2
Низкая
24,6
21,7
19,3
Рис. 3. Распределение беременных женщин 1 группы в зависимости от
интенсивности кариеса зубов в 1,2 и 3 триместры беременности.
Во все три триместра беременности у большинства пациентов (57,5%,
59,9% и 52,2%) наблюдалась средняя интенсивность кариеса. В 3 триместре по
сравнению с 1 и 2 триместрами число беременных женщин с высокой
интенсивностью кариеса возрастало за счет снижения встречаемости низкой
интенсивности кариеса.
Распределение беременных женщин 1 группы в зависимости от активности
течения кариеса зубов представлено в таблице 5.
18
Таблица 5
Распределение беременных женщин 1 группы в зависимости от активности
течения кариеса зубов
Степень активности
Срок гестационного периода, недели
кариеса зубов
8-12
13-27
28-40
очень низкая
низкая
средняя
высокая
очень высокая
1 триместр
7 (3,4%)
12 (5,8%)
75 (36,2%)
79 (38,2%)
34 (16,4%)
2 триместр
8 (3,9%)
16 (7,7%)
103 (49,8%)
53 (25,6%)
27 (13,0%)
3 триместр
11 (5,3%)
13 (6,3%)
84 (40,6%)
64 (29,0%)
35 (16,9%)
Примечание: данные представлены в абсолютных числах и %.
В 1 триместре чаще встречалась высокая степень активности кариеса зубов
(38,2%), а во 2 и 3 триместрах – средняя степень активности (49,8% и 40,6%,
соответственно).
Итак, кариесогенный статус беременных улучшался ко 2 триместру по
сравнению с начальным периодом беременности, но в 3 триместре
интенсивность течения кариеса повышалась за счет рецидивирования
заболевания.
В современных концепциях патогенеза кариеса зубов определенное
значение уделяется нарушениям защитных антимикробных механизмов
тканевых барьеров (слизистой оболочки ротовой полости). Антимикробные
протеины (АМП) являются факторами врожденного иммунитета и содержатся
практически во всех секретах организма, включая ротовую жидкость. К
антимикробному
протеину
относят
лактоферрин,
обладающий
бактериостатической активностью. Дефензины и кателицидины оказывают
бактерицидное действие на грамотрицательные и грамположительные
бактерии, грибы, оболочечные вирусы, простейшие, осуществляя их киллинг.
При кариесе исследование концентрации в слюне АМП обосновано тем,
что эта биологическая жидкость отличается более высоким их содержанием,
чем в крови. (Кулакова Е.В. с соавт., 2012). При воспалительном процессе
концентрация АМП повышается в 2-3 раза по сравнению с нормой (Кулаков
А.А. с соавт., 2010).
Содержание АМП в ротовой жидкости у пациенток 1 группы и здоровых
доноров отражено в таблице 6.
У женщин во все периоды беременности уровень лактоферрина ротовой
жидкости по сравнению со здоровыми донорами был выше. У беременных
женщин на фоне кариеса зубов по сравнению с беременными пациентками без
данного заболевания, повышение содержания лактоферрина в ротовой
жидкости было выраженно в большей мере относительно уровня здоровых
доноров: в 1 триместре на 100,9% против 59,1%, во 2 триместре на 142,6%
против 87%, в 3 триместре на 170,4% против 110,4%. Повышение лактоферрина
в ротовой жидкости у беременных женщин на фоне кариеса зубов или при его
19
отсутствии можно рассматривать как средство компенсации, обеспечивающее
защиту слизистой оболочки ротовой полости от колонизации микробов.
Активация этого фактора мукозального иммунитета была более выраженной на
фоне кариеса зубов у беременных пациенток.
Таблица 6
Содержание антимикробных протеинов в ротовой жидкости (M±m) у
беременных женщин 1 группы и у здоровых доноров
Показатель
1 группа,
Здоровые
Здоровые
n=207
доноры, n=32
беременные
женщины, n=31
1 триместр (8-12 нед.)
Лактоферрин, мкг/мл
2,31±0,11*°
1,15±0,08
1,83±0,04*
3,23±0,17*
4,48±0,35
3,89±0,43
-дефензины 1-3, пг/мл
Кателицидин LL37, пг/мл
1,42±0,10*°
2,51±0,16
2,04±0,12*
2 триместр (13-27 нед.)
Лактоферрин, мкг/мл
2,79±0,13*°
1,15±0,08
2,15±0,14*
3,67±0,25*°
4,48±0,35
4,50±0,29
-дефензины 1-3, пг/мл
Кателицидин LL37, пг/мл
2,18±0,18*
2,51±0,16
2,34±0,15
3 триместр (28-40 нед.)
Лактоферрин, мкг/мл
3,11±0,24*°
1,15±0,08
2,42±0,20*
3,10±0,26*°
4,48±0,35
4,67±0,42
-дефензины 1-3, пг/мл
Кателицидин LL37, пг/мл
1,15±0,09*°
2,51±0,16
2,74±0,19
Примечание: * – достоверные отличия по сравнению со здоровыми донорами при p<0,05, ° –
достоверные отличия по сравнению со здоровыми беременными женщинами.
У беременных женщин без кариеса зубов по сравнению со здоровыми
донорами содержание
-дефензина 1-3 во все периоды беременности
достоверно не отличалось (p>0,05). Имелась лишь тенденция к снижению дефензина 1-3 в 1 триместр беременности на 13,2%. У беременных пациенток
на фоне кариеса зубов уровень -дефензина 1-3 в ротовой жидкости по
сравнению со здоровыми донорами был снижен: в 1 триместре на 27,9%
(p<0,05), во 2 триместре – на 18,1% (p<0,05) и в 3 триместре – на 30,6%
(p<0,05). Снижение -дефензина 1-3 у беременных женщин с кариесом зубов,
наиболее выраженное в 1 и 3 триместры беременности, можно рассматривать
как проявление несостоятельности мукозальной врожденной защиты ввиду
физиологической
иммуносупрессии
беременных,
необходимой
для
предотвращения иммунологического отторжения эмбриона. У беременных
женщин без кариеса зубов достоверного снижения -дефензина 1-3 не
наблюдалось. Следовательно, наметившееся в 1 триместр гестационного
периода ограничение продукции -дефензина 1-3 далее во 2 и 3 триместрах не
реализовалось.
У беременных женщин с кариесом зубов во все три триместра
беременности концентрация кателицидина LL37 в ротовой жидкости была
снижена: в 1 триместре на 43,4% (p<0,05), во 2 триместре – на 13,1% (p<0,05) и
20
в 3 триместре на 54,2% (p<0,05). Следовательно, депрессия антимикробных
факторов врожденной иммунной защиты способствовала развитию кариеса
зубов у беременных женщин.
У пациенток 1 группы развитие кариеса зубов при беременности
сопровождалось повышением во 2 триместре уровня всех трех изучаемых АМП
в слюне с последующим снижением -дефензина 1-3 и кателицидина LL37 в
ротовой жидкости. Следовательно, истощение резервов секреции -дефензина
1-3 и кателицидина LL37 клетками эпителия и нейтрофилами в ротовой
полости способствовало развитию кариеса зубов.
С повышением интенсивности и активности течения кариеса зубов
наблюдалось повышение лактоферрина и снижение содержания кателицидина
LL37 в ротовой жидкости. Наиболее выраженные изменения в зависимости от
интенсивности кариеса зубов наблюдались в отношении лактоферрина, а при
увеличении активности заболевания – для кателицидина LL37. При увеличении
интенсивности заболевания достоверные изменения АМП происходили,
главным образом, у пациенток с высокой интенсивностью кариеса, и при
повышении активности кариеса – у пациенток со средней активностью
заболевания. Повышение лактоферрина в ротовой жидкости при повышении
интенсивности и активности кариеса зубов можно рассматривать как реакцию
компенсации по активации антимикробного механизма. Снижение
кателицидина LL37 в ротовой жидкости, напротив, можно считать звеном
патогенеза, свидетельствующего о влиянии снижения врожденного иммунитета
на повышение интенсивности и активности заболевания.
В таблице 7 представлены величины содержания АМП в ротовой
жидкости в зависимости от типа течения кариеса зубов.
Таблица 7
Содержание антимикробных протеинов в ротовой жидкости (M±m)
беременных женщин 1 группы в зависимости от типа течения
кариеса зубов
Тип кариеса
Лактоферрин,
Кателицидин
-дефензины 1мкг/мл
LL37, пг/мл
3, пг/мл
Первичный
2,76±0,14
4,57±0,39
2,15±0,15
Рецидивный и
2,99±0,21
3,12±0,28*
1,21±0,12*
вторичный
Примечание: * – достоверные отличия при сравнении при p<0,05.
При рецидивном и вторичном кариесе зубов в отличие от первичного
кариозного поражения наблюдалось достоверное снижение -дефензина 1-3 на
31,7% (p<0,05) и кателицидина LL37 в ротовой жидкости – на 43,7% (p<0,05).
График трехмерной зависимости между уровнем лактоферрина и
кателицидина LL37 в ротовой жидкости и коэффициентом прогноза
рецидивирования кариеса зубов у беременных женщин иллюстрирует высокое
сопряжение между изучаемыми признаками (рис.4). С повышением
лактоферрина в слюне и снижением кателицидина LL37 в ротовой жидкости
коэффициент прогноза рецидивирования кариеса зубов повышался.
21
Математическое
выражение
модели
по
прогнозированию
рецидивирующего кариеса зубов у беременных женщин имело вид:
р=exp(9,5+(-4,25)*ЛФ+(2,2)*К)/(1+exp(9,5+(-4,25)*ЛФ+(2,2)*К)),
где р – коэффициент прогноза;
ЛФ – концентрация в мкг/мл в ротовой жидкости;
К – содержание кателицидина LL37 в пг/мл в ротовой жидкости.
Учет ошибок 1 и 2 рода позволил установить, что критическая величина
для р составила 0,6. Если p≥0,6, то риск рецидивирования кариеса при
беременности высокий, а при p<0,6 – низкий.
Model: Logistic regression (logit)
z=exp(9,5+(-4,25)*ЛФ+(2,2)*К)/(1+exp(9,5+(-4,25)*ЛФ+(2,2)*К))
0,8
0,6
0,4
0,2
Рис. 4. График трехмерной зависимости между уровнем лактоферрина и
кателицидина LL37 в ротовой жидкости и коэффициентом прогноза
рецидивирования кариеса зубов у беременных женщин
Итак, в работе было доказано важное значение секреции антимикробных
пептидов лактоферрина, кателицидина LL37 в развитии и рецидивировании
кариозного процесса, что послужило теоретическим обоснованием
целесообразности исследования ротовой жидкости для определения
концентрации маркеров, определяющих риск раннего рецидива кариеса зубов.
У беременных женщин течение воспалительных заболеваний пародонта
имело некоторые особенности. В структуре заболеваний пародонта по частоте
хронический катаральный гингивит встречался в 14,5%, гипертрофический
гингивит – в 22,4%, хронический язвенный гингивит – в 6,7% и ХГП легкой и
средней степени тяжести – в 56,4%. Пародонтальный статус с течением
беременности ухудшался. Все изучаемые пародонтальные индексы в течение
гестационного периода повышались. Так, ко 2 триместру по сравнению с 1
триместром гигиенический индекс, индекс PMA и пародонтальный индекс
повышались на 61,9% (p<0,05), 80,2% (p<0,05) и 50% (p<0,05), соответственно.
22
В 3 триместре по сравнению со вторым достоверно повышался только индекс
PMA (на 13%) (p<0,05). Возраст оказывал неблагоприятное влияние на
выраженность патологии пародонта: в возрасте 36-40 лет пародонтальные
индексы имели самое высокое значение. В 58,8% у беременных женщин имела
место низкая мотивированность к лечению и посещению стоматолога, что
сопровождалось неблагоприятным течением заболеваний пародонта.
У здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью в
отличие от здоровых доноров наблюдалось снижение общего количества
лимфоцитов, а также процентного содержания относительного числа зрелых Тлимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+) на фоне повышения Тцитотоксических (CD8+) клеток. Изменение количества лимфоцитов с
хелперными
и
киллерными
свойствами
привело
к
снижению
иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 на 17,4%. У беременных женщин с
воспалительными заболеваниями пародонта снижение по сравнению со
здоровыми донорами общего количества лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов
(CD3+) и лимфоцитов с хелперно-индукторными свойствами (CD4+)
происходило в большей мере. При этом, наблюдалось значимое повышение
клеток, обладающих цитотоксическими свойствами, а также лимфоцитов,
обладающих естественной киллерной активностью. У беременных женщин с
воспалительными заболеваниями пародонта относительное количество
лимфоцитов с апоптической активностью возрастало на 52,3% (p<0,05), что
предрасполагало к цитокиновому дисбалансу.
Воспалительные заболевания пародонта при беременности были
ассоциированы с нарушениями в клеточном звене иммунитета. У беременных
женщин с ХГП легкой и средней степени тяжести в отличие от пациенток с
гингивитом, а также по мере повышения степени тяжести патологии пародонта,
наблюдалась более выраженная лимфопения, дисбаланс субпопуляций Тклеток с уменьшением относительного числа зрелых Т-лимфоцитов и Тхелперов на фоне повышения клеток с киллерной и апоптической активностью.
Особенности иммунофенотипа лимфоцитов периферической крови в
большинстве своем по направленности повторяли изменения у беременных
женщин без стоматологической патологии, но были более выраженными. Более
выраженная иммуносупрессия у беременных женщин с воспалительными
заболеваниями пародонта предрасполагала к затяжному течению хронических
воспалительных заболеваний.
Содержание цитокинов в ротовой жидкости и периферической крови у
пациенток 2 группы и у здоровых доноров отражено в таблице 8. У беременных
женщин с заболеваниями пародонта происходило резкое повышение
содержания в слюне ИЛ-1β: по сравнению со здоровыми донорами в 8,4 раза
(p<0,001), а по сравнению с беременными женщинами – в 7,3 раза (p<0,001).
Высокий уровень ИЛ-1β в слюне у беременных женщин с заболеваниями
пародонта свидетельствовал о присоединении к
воспалению в тканях
пародонта деструктивных реакций. Под влиянием цитокина ИЛ-1β остеобласты
трансформируются в остеокласты, фибробласты начинают активно
секретировать коллагеназу, замедляя синтез коллагена в кости. В результате
23
повышается деструкция и резорбция костной ткани пародонта, остеолизис
(Кулаков А.А. с соавт., 2010).
У беременных женщин с воспалительными заболеваниями пародонта по
сравнению со здоровыми волонтерами концентрация ИЛ-6 в слюне была
повышена в 21 раз (p<0,001).
ИЛ-6 отвечает за активацию дифференцировки B-лимфоцитов, их
трансформацию в плазматические клетки с последующим синтезом
иммуноглобулинов, фиксацией комплемента и секрецией хемотоксических
веществ (Berdeli A. et al., 2006; de Freitas M.N. et al., 2007).
Таблица 8
Содержание цитокинов в ротовой жидкости и периферической крови
(M±m) у беременных женщин 2 группы в 36-40 недель беременности и у
здоровых доноров
Показатель
2 группа,
Здоровые
Здоровые
n=165
доноры, n=32
беременные
женщины, n=31
Ротовая жидкость
ИЛ-1β, пг/мл
186,4±3,8*
23,2±2,74
25,6±0,23
ИЛ-4, пг/мл
42,8±1,3*
15,2±1,5
26,5±1,7*
ИЛ-6, пг/мл
18,7±1,4*
0,89±0,06
3,05±0,08*
ФНО-α, пг/мл
82,3±2,4*
33,4±1,6
35,4±1,1
18,9±1,2*
23,8±1,5
27,4±2,3*
-ИФ, пг/мл
Периферическая кровь
ИЛ-1β, пг/мл
6,5±0,4*°
1,72±0,05
2,2±0,2*
ИЛ-4, пг/мл
1,8±0,1*
0,39±0,2
1,3±0,3*
ИЛ-6, пг/мл
10,4±0,9*°
1,69±0,09
3,8±0,5*
ФНО-α, пг/мл
21,7±1,2*°
0,57±0,01
5,0±0,6*
4,2±0,3*
2,1±0,4
3,7±0,2*
-ИФ, пг/мл
Примечание: * – достоверные отличия по сравнению со здоровыми донорами при p<0,05, ° –
достоверные отличия по сравнению со здоровыми беременными женщинами.
ФНО- в слюне пациенток 2 группы по сравнению со здоровыми
волонтерами возрастал в 2,5 раза, что имело неблагоприятное значение,
поскольку ФНО- активирует процессы остеорезорбции за счет стимуляции
остеокластов. Длительное и выраженное повышение ФНО- вносит дисбаланс
между остеообразующей функцией остеобластов и остеоразрушающей
функцией остеокластов в сторону гиперактивации последних (Noguchi K. et al.,
2007; Ruwanpura S. et al., 2004).
Итак, повышенное содержание провоспалительных медиаторов ИЛ-1β,
ИЛ-6 и ФНО-α в ротовой жидкости у беременных женщин с гингивитом и ХГП
активирует разрушающие пародонт воспалительно-деструктивные процессы.
У пациенток с ХГП в ротовой жидкости наблюдалось возрастание ИЛ-4 в
2,8 раз (p<0,001). ИЛ-4 можно рассматривать как противовоспалительный
24
медиатор, который стимулирует В-лимфоциты и угнетает Т-хелперы 1 клона
(Donati M. et al., 2005). ИЛ-4 является своеобразным маркером интенсивности
протекания реакций гуморального иммунитета. Возросшие уровни ИЛ-4 и ИЛ6 обеспечивают активацию гуморального иммунитета, ограничивая значимость
клеточно-обусловленных иммунных реакций (Булгакова А.И., 2002). Таким
образом, у беременных пациенток с патологией пародонта активность местной
гуморальной противовоспалительной защиты за счет возросшего уровня ИЛ-4
поддерживалась высокой.
Содержание в слюне -ИФ, как еще одного противовоспалительного
медиатора, у беременных женщин с воспалительными заболеваниями
пародонта было сниженным на 20,6% (p<0,05) по сравнению со здоровыми
донорами. Данное обстоятельство свидетельствовало о низкой активности
иммунной и противовирусной защиты в полости рта у беременных 2 группы,
что способствовало затяжному характеру имеющихся клинических проявлений
воспалительных заболеваний пародонта, вторичному иммунодефициту по Тхелперному и Т-супрессорному типу, особенно при активном течении
пародонтита (Барер Г.М. с соавт., 2006).
Тяжесть ХГП играла ключевую роль в изменении содержания цитокинов
ротовой жидкости. У беременных женщин при ХГП с повышением степени
заболевания с легкой до средней провоспалительные цитокины ИЛ-1β, ИЛ-6 и
ФНО-α в ротовой жидкости повышались, а противовоспалительные цитокины
ИЛ-4 и -ИФ снижались.
В работе Кравченко Е.В. с соавт. (2012) были изучены уровни
интерлейкинов в смывах пародонтальных карманов и сыворотке крови у
пациентов с ХГП легкой и средней степени тяжести в сравнительном аспекте со
здоровыми волонтерами, по итогам которого были установлены следующие
изменения. Содержание ИЛ-1α в сыворотке крови у пациентов с ХГП в 1,5 раза
превышало его уровень в контрольной группе, а γ-ИФ в 4 раза. В сыворотке
крови здоровых людей ФНО-α определялись следовые количества, тогда как у
пациентов с ХГП показатель его был высокий (74,50 ± 6,35 пг/мл). В смывах
пародонтальных карманов уровни ИЛ-1α и γ-ИФ у пациентов с ХГП были
выше в 4 раза по сравнением с соответствующими показателями в ротовой
жидкости у здоровых людей. ФНО-α у лиц контрольной группы в ротовой
жидкости не определялся, у пациентов с ХГП был высоким (32,44 ± 3,86 пг/мл).
Таким образом, у беременных женщин с ХГП в ротовой жидкости
кратность повышения ИЛ-1β относительно здоровых волонтеров была выше по
сравнению с изменением этого цитокина у пациенток с ХГП в сравнительном
аспекте с контролем. У беременных женщин с ХГП в ротовой жидкости и
сыворотке крови направленность изменения уровня γ-ИФ была иной по
сравнению с больными ХГП при отсутствии беременности. У пациенток при
беременности на фоне ХГП уровень γ-ИФ в биологических средах по
сравнению с контрольной группой снижался, а у пациенток с ХГП при
отсутствии беременности – повышался.
При ХГП обоснование изучения содержания цитокинов в крови основано
на известных данных об иммунопатогенетической роли провоспалительных
25
интерлейкинов в развитии ХГП легкой и средней степени тяжести (Кравченко
Е.В., Кравченко Д.С., 2012). Кроме того интерес представляла оценка
цитокинового профиля в системе "мать-плацента-плод" путем соотношения их
количества в периферической, ретроплацентарной и пуповинной крови.
Цитокиновый статус пуповинной крови и ретроплацентарной крови
представлен в таблице 9.
Таблица 9
Содержание цитокинов в пуповинной и ретроплацентарной крови (M±m) у
беременных женщин 2 группы и у здоровых доноров
Показатель
Пуповинная кровь
Ретроплацентарная кровь
2 группа
Здоровые
2 группа
Здоровые
доноры
доноры
ИЛ-1β, пг/мл
65,2±2,3*
42,9±2,0
9,7±0,3*
2,7±0,2
ИЛ-4, пг/мл
15,2±1,0*
17,9±1,3
14,5±0,5*
0,9±0,08
ИЛ-6, пг/мл
65,7±2,6*
39,1±3,7
37,9±1,8*
7,6±0,4
ФНО-α, пг/мл
9,3±0,8*
5,4±4,2
7,1±0,7*
4,6±0,11
43,6±1,4*
32,8±1,2
48,9±2,4*
31,7±2,0
-ИФ, пг/мл
Примечание: * – достоверные отличия по сравнению со здоровыми донорами при p<0,05.
В работе было доказано, что воспалительные заболевания пародонта не
ограничиваются местным изменением гуморального иммунного профиля в
ротовой жидкости. У беременных женщин с ХГП легкой и средней степени
тяжести значительное возрастание уровней провоспалительных цитокинов ИЛ6 и ФНО- наблюдалось во всех биологических средах – ротовой жидкости,
периферической, ретроплацентарной и пуповинной крови с ограничением
противовоспалительного потенциала в пуповинной крови.
Высокий уровень ИЛ-6 и ФНО- в периферической, ретроплацентарной и
пуповинной крови при ХГП средней степени тяжести свидетельствует о
протекании системного воспалительного процесса в организме беременной
женщины. Более выраженное возрастание уровня ИЛ-6 по сравнению с
приростом содержания ФНО- в крови позволяет говорить о вялотекущем
воспалительном процессе, учитывая противовоспалительную направленность
цитокина
ИЛ-6,
запускающего
каскад
активации
других
противовоспалительных цитокинов. С этих позиций, становится понятен
механизм хронизации воспалительного процесса в пародонте при
беременности. У беременных женщин формируется неспособность иммунной
системы к быстрой реализации воспалительного процесса, в основе которой
лежит слабость иммунных механизмов, направленных на ликвидацию
микробных факторов и соответственно их длительная персистенция в тканях
пародонта. Ввиду активации противовоспалительных медиаторов, воспаление
принимает затяжное, вялотекущее хроническое течение.
Повышенный уровень ФНО- в системном кровотоке у беременных
женщин при ХГП средней степени тяжести нарушает функциональное
26
состояние эндотелиальных клеток сосудов, обусловливая дисфункцию
сосудистого эндотелия, которая выступает одним из главных звеньев в
патогенезе широкого круга патологии беременности.
Таким образом, изучение цитокинов в ретроплацентарной и пуповинной
крови дает новое понимание последствий ХГП при беременности:
воспалительный паттерн цитокинов сначала местно, а затем системно
сказывается на активации клеточно-опосредованных и гуморальных иммунных
реакций. Единственным выходом из клинической ситуации для
предупреждения воспалительных реакций в плаценте и в тканях плода является
своевременная организация лечения ХГП при беременности. Беременные
женщины с высоким риском прогрессирования и утяжеления ХГП, системной
воспалительной реакцией должны направляться к иммунологу для определения
риска осложнений беременности и последующей оценки состояния
новорожденного.
В работе был разработан способ оценки стоматологического статуса и
алгоритм мониторинга беременных женщин в динамике гестационного
периода.
На
рис.
5-7
представлены
последовательные
этапы
стоматологического мониторинга беременных женщин.
Реализация способа заключалась в выполнении поэтапных мероприятий.
По направлению гинеколога женской консультации стоматолог обследует
состояние полости рта беременной женщины. По результатам обследования
определяют в баллах интенсивность поражения зубов кариесом – индекс КПУ,
гигиенический индекс (ГИ) по Федорову-Володкиной и степень активности
кариеса (САК) по Nikiforuk. Обследование проводят дважды: первый раз – в
сроки беременности 8-12 недель, второй раз – в сроки беременности 16-18
недели. Далее оценивают динамику состояния полости рта пациентки и
рассчитывают величину показателя стоматологического статуса по формуле,
полученной методом множественного регрессионного анализа.
Для оценки стоматологического статуса беременной женщины при
стоматологических осмотрах в 8-12 и 16-18 недель необходимо определить
абсолютное изменение индекса КПУ ( КПУ), гигиенического индекса ( ГИ) и
степени активности кариеса ( САК), после чего рассчитать величину
показателя стоматологического статуса (ПСС) по формуле:
ПСС = 0,73+0,09* КПУ + 0,35* ГИ + 0,76* САК
при выполнении условия 0,73 ≤ ПСС <1, стоматологический статус
беременной женщины определяют "здорова",
при выполнении условия 1 ≤ ПСС < 2 – "группа риска",
при выполнении условия 2 ≤ ПСС < 3 – "компенсированное состояние",
при выполнении условия 3 ≤ ПСС < 4 – "субкомпенсированное состояние",
при выполнении условия ПСС ≥4 – "декомпенсированное состояние".
В зависимости от стоматологического статуса пациентки лечащим
стоматологом назначаются соответствующие тип и объем лечебнопрофилактических мероприятий. Если женщина здорова или находится в
группе риска либо в компенсированном состоянии по величине
стоматологического статуса, то повторный активный стоматологический
27
осмотр с профессиональной гигиеной полости рта необходимо провести через 3
месяца.
Если состояние стоматологического статуса субкомпенсированное –
кратность активных стоматологических осмотров с профессиональной
гигиеной полости рта 1 раз в 2 месяца, противокариозные и
противовоспалительные лечебные мероприятия необходимо закончить в
последние 4 недели II триместра. При декомпенсации стоматологического
статуса
–
кратность
активных
стоматологических
осмотров
с
профессиональной гигиеной полости рта, по-прежнему, 1 раз в 1 месяц, но
проведение
противокариозных
и
противовоспалительных
лечебных
мероприятий необходимо осуществить как во II, так и в первые 4 недели III
триместра беременности, а также возобновить через 1 мес. после родов.
После заключения о состоянии стоматологического статуса беременной
женщины по предложенной нами схеме оптимизация дальнейшего
стоматологического обследования пациенток разработана для двух категорий:
1. для беременных женщин с выявленным кариесом зубов,
2. для беременных женщин с ХГП.
Для беременных пациенток с кариесом зубов нами разработана методика
двухступенчатого прогнозирования рецидивирования изучаемого заболевания.
Прогноз рецидивирования кариеса зубов определяется в 1 триместре
беременности двумя последовательными способами: клиническим и
лабораторным. На первом этапе у женщин проводят анкетирование,
определяют индекс КПУ при осмотре ротовой полости, по обменной карте
уточняют осложнения настоящей беременности – такие, как гестоз,
артериальная
гипертензия
беременных,
гестационный
диабет,
железодефицитная анемия и др.
Далее стоматолог по клиническому методу определяет коэффициент
прогнозирования рецидивирования кариеса зубов. Согласно анамнезу
определяют количество беременностей (КБ), включая настоящую, порядковый
номер (ПН) предстоящих родов, показатель осложнений беременности (ПОБ),
величине которого при наличии у пациентки одного или нескольких
осложнений настоящей беременности присваивают числовое значение, равное
"1", а при отсутствии – числовое значение равное "0". По результатам
обследования ротовой полости определяют интенсивность кариеса зубов –
индекс КПУ. Затем рассчитывают коэффициент прогнозирования (КП) по
формуле:
КП= -0,5 + 0,031 х КБ + 0,127 х ПН + 0,177 х ПОБ + 0,066 х КПУ.
При выполнении условия К≥0,7, прогнозируют рецидивирование кариеса
беременной женщины в 1 триместре беременности в более поздние сроки
гестационного периода.
28
Посещение беременной женщины женской консультации
Направление пациентки врачом женской консультации
к стоматологу
Первое посещение стоматолога в 1 триместр беременности
Формирование
диспансерной группы
беременных женщин с
кариесом зубов
см. алгоритм 2
Стоматологический статус:
здорова, группа риска,
компенсированный
Активный
стоматологический осмотр
с профессиональной
гигиеной полости рта через
3 мес.
Формирование диспансерной
группы беременных женщин с
хроническим генерализованным
пародонтитом
см. алгоритм 3
Второе посещение стоматолога во 2 триместре
беременности -16-18 недель
Оценка стоматологического статуса беременной
женщины по результатам анкетирования,
анамнеза и осмотра ротовой полости с
определением КПУ, степени активности кариеса
и гигиенического индекса в динамике
Субкомпенсированный
стоматологический
статус
Кратность осмотров и профессиональной
гигиены
1 раз в 2 мес., лечебные и проф.
вмешательства закончить в последние 4
недели 2 триместра
Декомпенсированный
стоматологический
статус
Кратность осмотров и профессиональной
гигиены
1 раз в 1 мес., лечебные вмешательства
осуществить во 2 и 3 триместры
беременности, а также возобновить через
1 мес. после родов
Рис. 5. Оценка стоматологического статуса беременной женщины и тактика стоматологического мониторинга
29
Первое посещение стоматолога беременной женщиной
Диспансерная группа беременных женщин с кариесом зубов
Анкетирование, анамнез, осмотр ротовой полости с определением КПУ
Прогнозирование рецидирования кариеса зубов по клинической модели
Низкий риск рецидива кариеса зубов по
клинической модели
Высокий риск рецидива кариеса зубов по
клинической модели
Направление пациентки в лабораторию для сдачи ротовой
жидкости и определения уровня лактоферрина и
кателицидина LL37
Повторное обследование пациентки во
2 триместре беременности
Определение риска рецидива кариеса зубов по
лабораторной модели
Низкий риск рецидива кариеса зубов по
лабораторной модели
Высокий риск рецидива кариеса зубов по
лабораторной модели
Мониторинг пациентки каждые 1,5 мес., направление к
иммунологу для исследования системных иммунных
механизмов
Рис.6. Алгоритм стоматологического мониторинга беременных женщин с кариесом зубов
30
Первое посещение стоматолога беременной женщиной
Диспансерная группа беременных женщин с хроническим
генерализованным пародонтитом
Определение в ротовой жидкости ИЛ-4 и ФНО-α
Прогнозирование прогрессивного течения
хронического генерализованного пародонтита
Высокий риск прогредиентного течения ХГП
Низкий риск утяжеления патологии
Направление пациентки в лабораторию для
определения в крови уровня ИЛ 1β, ИЛ-6 и ФНО-α
Повторное обследование пациентки во
2 триместре беременности
Определение риска системной воспалительной
реакции
Высокий риск формирования воспалительного
паттерна в пуповинной и ретроплацентарной крови
Низкий риск системных изменений
Направление к иммунологу для исследования
системных иммунных механизмов, контроль
состояния новорожденного
Рис. 7. Алгоритм стоматологического мониторинга беременных женщин с хроническим генерализованным пародонтитом
31
Формула расчета коэффициента прогнозирования рецидивирования
кариеса зубов была получена нами по результатам множественного
регрессионного анализа показателей пациенток с наличием и отсутствием
рецидива заболевания в динамике.
Клинический способ определения рецидивирования кариеса зубов прост и
отличается быстротой. Для более углубленного с патогенетической точки
зрения прогнозирования рецидива болезни нами был разработан лабораторный
метод. Лабораторный способ прогнозирования рецидивирования кариеса зубов
у беременных женщин используют как второй этап при условии выявления
высокого риска рецидива, установленного на первом этапе клиническим
методом. С этой целью беременную женщину направляют в лабораторию для
сдачи ротовой жидкости с последующим определением в данной
биологической среде уровня лактоферрина и кателицидина LL 37. Если в
ротовой жидкости уровень лактоферрина выше 3,08 мкг/мл, а содержание
кателицидина ниже 1,9 пг/мл, риск развития рецидивирования кариеса зубов у
беременных пациенток повышается.
При высоком риске рецидивирования кариеса зубов после двухэтапного
исследования клиническим и лабораторным способом беременная женщина
нуждается в консультации иммунолога для более углубленного исследования
не только местного врожденного иммунитета ротовой полости, но и системных
иммунных механизмов, лежащих в основе частого рецидивирования
воспалительных процессов. Со стороны стоматолога для такой пациентки
нужен ежемесячный контроль состояния полости рта и ее гигиенического
состояния.
Оптимизация ведения беременных женщин с ХГП была связана с
разработкой
двухступенчатых
методов
выделения
пациенток
с
неблагоприятным прогнозом течения изучаемого заболевания, а также с
выделением контингента с развитием на фоне ХГП системной воспалительной
реакции и формированием провоспалительного паттерна в пуповинной и
ретроплацентарной крови.
При повышении концентрации ФНО- в ротовой жидкости более 78 пг/мл
и снижении ИЛ-4 в ротовой жидкости менее 33 пг/мл, риск прогрессирующего
течения ХГП у беременных женщин повышается.
Из контингента беременных женщин с риском неблагоприятного течения
ХГП на следующем этапе была разработана модель для выделения пациенток с
формированием
провоспалительного
паттерна
в
пуповинной
и
ретроплацентарной крови. У беременных женщин с высоким риском
неблагоприятного течения ХГП при превышении содержания ИЛ-1β в
сыворотке крови – более 3,5 пг/мл, ИЛ-6 более 5,2 пг/мл, ФНО-α – более 11
пг/мл, имеется риск развития системной воспалительной реакции с
формированием воспалительного паттерна в пуповинной крови новорожденных
и ретроплацентарной крови.
Экономические затраты по определению риска неблагоприятного течения
ХГП по трем иммунологическим показателям составили в среднем 3410±21
руб.
32
Беременные женщины с высоким риском прогрессирования и утяжеления
ХГП должны направляться к иммунологу для определения риска осложнений
беременности и последующей оценки состояния новорожденного.
Клинико-экономическая эффективность разработанного нами способа
заключалась в том, что грамотный стоматологический мониторинг беременных
женщин, своевременное лечение и профессиональная гигиена полости рта
позволила предупредить разрушение твердых тканей зубов и тканей пародонта
у женщин.
Оптимизация ведения беременных женщин с диагностированным
кариесом зубов и ХГП была связана также с разработкой методов выделения
пациенток с неблагоприятным прогнозом течения изучаемых заболеваний, а
также с выделением контингента с развитием на фоне ХГП системного
иммунного ответа и формированием провоспалительного паттерна в
пуповинной и ретроплацентарной крови.
Модернизированная
система
стоматологического
мониторинга
беременных женщин была апробирована в диспансерной группе, включающей
304 пациенток. Среди обследованных женщин кариес зубов был
диагностирован у 271(89,1%) женщины, а воспалительные заболевания
пародонта установлены у 205 (67,4%) пациенток.
При исследовании стоматологического статуса по разработанной нами
методике в диспансерной группе было установлено, что стоматологический
статус "здорова" имели 18 (5,9%) женщин, в "группу риска" вошли 15 (4,9%)
пациенток, компенсированный стоматологический статус выявлен у 52 (17,1%),
субкомпенсированный – у 144 (47,4%) и декомпенсированный у 75 (24,7%)
женщин, 85 беременных, входящих в группу здоровья, риска и
компенсированного стоматологического статуса, были приглашены на
повторный стоматологический осмотр и профессиональную гигиену полости
рта через 1,5 мес. У 144 беременных женщин с субкомпенсированным
стоматологическим статусом лечебные стоматологические вмешательства были
закончены в последние 4 недели 2 триместра, каждые 1,5 мес. проведены
активные
вызовы
на
стоматологический
осмотр
и
проведение
профессиональной гигиены полости рта. У пациенток с декомпенсированным
стоматологическим статусом кратность осмотров и профессиональная гигиена
ротовой полости составила 1 мес., лечебные вмешательства по показаниям
проводили и в 3 триместре беременности.
При втором посещении стоматолога 79 (92,9%) из 85 беременных,
входящих в группу здоровья, риска и компенсированного стоматологического
статуса, не поменяли свой статус, а 6 (7,1%) пациенток перешли в подгруппу
субкомпенсации.
У 144 пациенток с субкомпенсированным стоматологическим статусом на
последнем посещении к стоматологу в 28-30 недель беременности 48 (33,3%)
пациенток перешли в стадию компенсации, а 4 (2,8%) – в стадию
декомпенсации, 37 (49,3%) из 75 беременных женщин с декомпенсированным
стоматологическим статусом в 3 триместре беременности улучшили его на
субкомпенсированный.
33
В результате в динамике на окончательном стоматологическом осмотре в
гестационный период компенсированный стоматологический статус, группу
здоровья и группу риска составили по совокупности 127 (41,8%) пациенток,
субкомпенсированный статус имели 135 (44,4%) и декомпенсированный – 42
(13,8%) женщины.
Определение достоверности различия в структуре распределения
беременных женщин в зависимости от стоматологического статуса показало,
что в динамике гестационного периода доля пациенток с декомпенсированным
стоматологическим статусом достоверно снизилась с 24,7% до 13,8% ( 2=10,8,
р=0,001), а суммарное количество пациенток со статусом "здорова", группа
риска, компенсированный статус статистически значимо возросло с 27,9% до
41,8% ( 2=12,7, р=0,0005). Доля пациенток с субкомпенсированным
стоматологическим статусом в динамике достоверно не изменилась.
Таким образом, благодаря модернизации стоматологического мониторинга
за беременными женщинами и проведению активных стоматологических
лечебных вмешательств, стоматологический статус пациенток в динамике
гестационного периода улучшался.
Диспансерную группу беременных женщин с кариесом зубов составили
271 пациентка. На первом этапе по клинической модели выделяли группу
высокого риска рецидивирования кариеса зубов. Численность данной группы
составила 118 (43,5%) пациенток. В группу низкого риска рецидивирования
кариеса зубов вошли 153 (56,5%) женщины, которым во 2 триместре
беременности проводили повторное исследование для контроля заболевания.
Только у 8 (5,2%) женщин из 153 был обнаружен рецидив кариеса зубов, у 145
(94,8%) пациенток кариесогенная ситуация в ротовой полости не изменилась.
У 118 беременных женщин в ротовой жидкости определяли уровень
лактоферрина и кателицидина, по лабораторной модели уточняли риск
рецидива кариеса зубов. Поскольку в модель входили величины только двух
АМП – лактоферрина и кателицидина, то экономические затраты при
использовании лабораторной модели были невысокие (1300-1500 руб., в
среднем 1345±13 руб.).
У 97 (82,2%) из 118 пациенток при использовании лабораторной модели
высокий риск рецидива кариеса зубов подтвердился, а 21 (17,8%) пациентка
перешла в группу низкого риска. Таким образом, из общего количества
пациенток с кариесом зубов доля высокого риска рецидива заболевания по
лабораторной модели составила 35,8%, а низкого риска – 64,2%.
При наблюдении за 97 пациентками, которым высокий риск рецидива
кариеса зубов был поставлен по клиническому и лабораторному методу
прогнозирования, рецидив заболевания в последующие периода беременности
был установлен у 84 (86,6%) пациенток. Следовательно, диагностическая
чувствительность клинико-лабораторного метода прогнозирования рецидива
кариеса зубов среди беременных женщин составляет 86,6%.
Из 174 пациенток с низким риском рецидива кариеса зубов его отсутствие
в течение беременности подтвердилось у 160 (92%) женщин.
34
Таким образом, диагностическая специфичность клинической модели
прогнозирования рецидива кариеса составила 94,8%, а лабораторной модели –
92%.
Своевременное выявление кариеса зубов и мониторинг заболевания в
течение беременности позволил снизить прирост интенсивности кариеса зубов.
В диспансерной группе в 3 триместре беременности по сравнению с 1
клинической группой индекс КПУ был достоверно ниже на 12,3% (p<0,05).
Профилактические, лечебные и реабилитационные меры в отношении
беременных женщин с ХГП легкой и средней степени тяжести приводили к
улучшению в 3 триместре беременности пародонтального статуса. В третьем
триместре число пациенток со средней степенью тяжести ХГП было ниже в
диспансерной группе по сравнению со 2 клинической группой (70,6% против
80,6%, p<0,05).
Таким образом, благодаря модернизации стоматологического мониторинга
за беременными женщинами и проведению активных стоматологических
лечебных вмешательств, удалось избежать прогрессивного течения кариеса
зубов и воспалительных заболеваний пародонта в динамике гестационного
периода, стоматологический статус пациенток улучшался.
ВЫВОДЫ
1. В 2003-2013 гг. тренд десятилетней динамики распространенности
кариеса зубов среди беременных женщин на примере Ростовской области
отличается повышением показателя на 13%, устойчивым приростом случаев
рецидивного кариеса зубов, сопряжением заболеваемости кариесом зубов с
возрастом пациенток (F=25,7, p=0,03), p=0,03), паритетом беременностей
( 2=21,2, p<0,001) и родов ( 2 =13,4, p=0,0003), осложнениями гестационного
периода ( 2 =78,1, p<0,001), проживанием в сельской местности (F=3,0 p=0,33).
В структуре воспалительных заболеваний пародонта у беременных женщин за
десятилетний период наблюдается устойчивый тренд к возрастанию
распространенности ХГП легкой и средней степени тяжести на 7,5% при
устойчивой распространенности гипертрофического гингивита. Риск развития
воспалительных заболеваний пародонта у беременных женщин возрастает с
повышением возраста пациенток (F=25,5, p=0,01) и паритета беременностей
( 2=39,7, p<0,001), при наличии гестационных осложнений ( 2 =29,4, p<0,001).
2. В гестационном периоде у женщин без кариозного поражения зубов по
сравнению со здоровыми волонтерами выявлен высокий уровень лактоферрина
и кателицидина на фоне отсутствия изменений содержания -дефензина 1-3 в
ротовой жидкости. У респондентов первой клинической группы во 2-ом
триместре беременности по сравнению с 1-м триместром в ротовой жидкости
наблюдается повышение уровня лактоферрина на 20,8% (p<0,05), -дефензина
1-3 на 13,6% (p<0,05) и кателицидина на 53,5% (p<0,05) с дальнейшим
угнетением в 3-ем триместре секреции -дефензина 1-3 на 15,5% (p<0,05) и
кателицидина на 47,2% (p<0,05) и устойчиво повышенным уровнем секреции
35
лактоферрина. Выраженное снижение уровня кателицидина в ротовой
жидкости в динамике гестационного периода сопряжено с развитием кариеса
зубов. Прирост уровня секреции лактоферрина в последнем триместре
беременности является фактором сдерживания рецидивов и усиления
активности течения кариеса зубов.
3. Прогнозирование рецидивирования кариеса зубов у женщин в течение
беременности возможно в 1 триместре беременности: на клиническом этапе –
по количеству беременностей, включая настоящую, порядковому номеру
предстоящих родов, показателю наличия или отсутствия осложнений
беременности, интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ, на лабораторном
этапе обследования женщин с высоким риском рецидивирования кариеса зубов
– по соотношению концентрации лактоферрина и кателицидина LL37 в ротовой
жидкости.
4. Принцип последовательной двухкратной оценки в динамике
беременности индекса КПУ, гигиенического индекса по Федорову-Володкиной
и степени активности кариеса позволяет оценить стоматологический статус
беременных женщин с выделением пяти категорий: здорова, группа риска,
компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный статус,
определить тип и объем лечебно-профилактических мероприятий в каждой
категории женщин. Применение разработанной системы оказания
стоматологической лечебно-профилактической помощи в диспансерной группе
сопровождается в 3-ем триместре по сравнению с 1-м триместром снижением
числа беременных женщин с декомпенсированным стоматологическим
статусом с 24,7% до 13,8% (р=0,001), по сравнению с контрольной группой
сокращением количества лиц, имеющих ХГП средней степени на 10% (p<0,05),
сокращением числа рецидивных форм стоматологических заболеваний (36,2%
против 43%), уменьшением интенсивности и активности кариеса зубов.
5. У беременных женщин c ХГП легкой и средней степенью тяжести по
сравнению со здоровыми донорами происходит снижение в периферической
крови общего числа лимфоцитов на 18,3% (p<0,05), появление дисбаланса
субпопуляций Т-клеток (снижение числа лимфоцитов с экспрессией CD3+ на
13,8% (p<0,05), CD4+ на 11,8% (p<0,05), повышение числа лимфоцитов с
экспрессией CD8+ на 34,4% (p<0,05), CD16+ на 12,4% (p<0,05), CD95+ на 52,3%
(p<0,05)), последовательно приводящее к статистически значимому росту в
ротовой жидкости уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1β в 8,4 раза
(p<0,001), ИЛ-6 в 21 раз (p<0,001), ФНО- в 2,5 раза (p<0,05) и угнетению
выработки противовоспалительного цитокина -ИФ на 20,6% (p<0,05).
6. Потеря опорных тканей зубов у респондентов 2-ой клинической группы
при диагностированном ХГП средней степени тяжести приводит к инициации
системного иммунного ответа через усиление напряженности клеточноопосредованных и гуморальных иммунных реакций в последовательности
"ротовая полость-кровоток-плацента-плод". У пациенток с ХГП средней
степени тяжести по сравнению со здоровыми беременными женщинами
происходит статистически значимое возрастание уровней провоспалительных
цитокинов ФНО- , ИЛ-6 и ИЛ-1β в периферической крови в 52,8 (p<0,001), 9,6
36
(p<0,001) и 5,3 (p<0,001) раза, в ретроплацентарной крови – на 76,1% (p<0,05), в
5,4 (p<0,001) и 4,6 (p<0,001) раза и пуповинной крови – в 1,8 (p<0,01), 2,1
(p<0,01) и 2,0 (p<0,01) раза с одновременным снижением уровня
противовоспалительного цитокина γ-ИФ.
7. Установленные в ходе исследования корреляционные связи между
процессом прогрессирующей воспалительной деструкции опорных тканей
пародонта (по пародонтальному индексу PI) и содержанием цитокинов ФНО(r=0,88), ИЛ-4 (r=-0,72) в ротовой жидкости, уровнями ИЛ-1β (r=0,39), ИЛ-6
(r=0,65), ФНО- (r=0,72) в периферической крови позволили выделить группы
риска прогредиентного течения ХГП и оптимизировать подход к проведению
лечебно-профилактических мероприятий, предотвращающих негативные
последствия на организм беременных женщин и плода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оценки стоматологического статуса беременной женщины при
стоматологических осмотрах в 8-12 и 16-18 недель необходимо определить
абсолютное изменение индекса КПУ ( КПУ), гигиенического индекса ( ГИ) и
степени активности кариеса ( САК), после чего рассчитать величину
показателя стоматологического статуса (ПСС) по формуле:
ПСС = 0,73+0,09* КПУ + 0,35* ГИ + 0,76* САК.
При выполнении условия 0,73 ≤ ПСС <1, стоматологический статус
беременной женщины определяют как "здорова"; 1 ≤ ПСС <2 – "группа риска",
2 ≤ ПСС < 3 – "компенсированное состояние", 3 ≤ ПСС < 4 –
"субкомпенсированное состояние", ПСС ≥4 – "декомпенсированное состояние".
2. Тип
и объем лечебно-профилактических мероприятий при
стоматологическом мониторинге соответствуют стоматологическому статусу:
при заключении "здорова", "группа риска", "компенсированное состояние" –
повторный активный стоматологический осмотр с профессиональной гигиеной
полости рта через 3 мес. Субкомпенсированное состояние – кратность
активных стоматологических осмотров с профессиональной гигиеной полости
рта 1 раз в 2 мес., противокариозные и противовоспалительные лечебные
мероприятия необходимо закончить в последние 4 недели II триместра.
Декомпенсированное состояние – кратность активных стоматологических
осмотров с профессиональной гигиеной полости рта 1 раз в 1 мес., проведение
противокариозных и противовоспалительных лечебных мероприятий
необходимо осуществить как во II, так и в первые 4 недели III триместра
беременности, а также возобновить через 1 мес. после родов.
3. При мониторинге беременных женщин с кариесом зубов при первом
клиническом стоматологическом осмотре необходимо ранжировать риск
рецидивного течения заболевания по формуле:
КП= -0,5 + 0,031 х КБ + 0,127 х ПН + 0,177 х ПОБ + 0,066 х КПУ,
где КП – коэффициент прогнозирования рецидивирования кариеса зубов,
КБ – количество беременностей (КБ), включая настоящую,
37
ПН – порядковый номер предстоящих родов,
ПОБ – показатель осложнений беременности (1 или 0 при наличии или
отсутствии осложнений),
КПУ – индекс КПУ.
При выполнении условия К≥0,7, прогнозируют рецидивирование кариеса
беременной женщины в 1 триместре беременности в более поздние сроки
гестационного периода.
4. У беременных женщин с высоким риском рецидивирования кариеса
зубов по клиническому методу необходимо проводить дальнейшую оценку
риска лабораторным методом по математической модели:
р=exp(9,5+(-4,25)*ЛФ+(2,2)*К)/(1+exp(9,5+(-4,25)*ЛФ+(2,2)*К)),
где р – коэффициент прогноза рецидива кариеса зубов,
ЛФ – концентрация лактоферрина в мкг/мл в ротовой жидкости,
К – содержание кателицидина LL3 в пг/мл в ротовой жидкости.
Если p≥0,6, то риск рецидивирования кариеса при беременности высокий,
а при p<0,6 – низкий.
5. Определение у беременных женщин с ХГП в ротовой жидкости
концентрации цитокинов ИЛ-4 и ФНО- позволяет получить дополнительные
оценочные критерии для выделения пациенток с высоким риском
прогрессирования заболевания. При повышении в ротовой жидкости
концентрации ФНО- более 78 пг/мл и снижении ИЛ-4 менее 33 пг/мл,
прогнозируют прогредиентное течение ХГП.
У беременных женщин с высоким риском прогредиентного течения ХГП
при превышении содержания ИЛ-1β в сыворотке крови более 3,5 пг/мл, ИЛ-6
более 5,2 пг/мл, ФНО-α более 11 пг/мл, имеется риск развития системного
иммунного
ответа
с
формированием
осложнений
беременности,
воспалительного паттерна в пуповинной крови новорожденных и
ретроплацентарной крови, что является основанием направления женщины на
консультацию к иммунологу.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
*1. Проходная, В.А. Зависимость состояния твердых тканей зуба и
пародонта, гигиены полости рта у беременных женщин от возраста и сроков
гестации / В.А. Проходная, С.Ю. Максюков // Современные проблемы науки и
образования. – 2012. – № 6; URL: www.science-education.ru/106-7902.
*2. Проходная, В.А. Влияние осложнений гестационного периода на
стоматологический статус беременных / В.А. Проходная, С.Ю. Максюков //
Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 2; URL: www.scienceeducation.ru/108-9111.
3. Проходная, В.А. Особенности стоматологического статуса у
беременных и плодов во II триместре / В.А. Проходная // Актуальные вопросы
стоматологии: мат-лы XI Всероссийской научн.-практ. конф. – Ростов-н/Д,
2012. – С.55-57.
38
4. Проходная, В.А. Возможные системные осложнения при оказании
стоматологической помощи беременным во II триместре беременности / В.А.
Проходная // Актуальные вопросы стоматологии: мат-лы XI Всероссийской
научн.-практ. конф. – Ростов-н/Д, 2012. – С.52-54.
*5. Проходная, В.А. Сравнительный анализ стоматологического статуса
беременных женщин и кормящих матерей в Ростовской области / В.А.
Проходная, С.Ю. Максюков // Фундаментальные исследования. – 2013. – №7. –
С.154-157.
*6. Ломова, А.С. Состояние антимикробной активности слюны и кариеса у
беременных женщин в течение гестационного периода / А.С. Ломова, П.В.
Мороз, В.А. Проходная // Фундаментальные исследования. – 2013. – №7. –
С.115-118.
*7. Ломова, А.С. Особенности антимикробного иммунитета ротовой
полости у беременных женщин с первичным и рецидивирующим кариесом /
А.С. Ломова, П.В. Мороз, В.А. Проходная // Современные проблемы науки и
образования. – 2013. – № 2; URL: www.science-education.ru/108-9112.
8. Проходная, В.А. Влияние осложнений гестационного периода на
стоматологический статус беременных / В.А. Проходная, П.В. Мороз // Журнал
фундаментальной медицины и биологии. – 2013. – №2. – С.64-68.
9. Проходная, В.А. Изменение антимикробного иммунитета ротовой
полости у беременных женщин в течение гестационного периода / В.А.
Проходная, П.В. Мороз, А.С. Ломова // Главный врач Юга России. – 2013. –
№6(37). – С.19-21.
*10. Мороз, П.В. Особенности динамики состояния пародонта у пациентов
с эндопародонтальными очагами инфекции при комбинированном лечении /
П.В. Мороз, В.А. Проходная, А.С. Ломова // Медицинский вестник Юга России.
– 2014. – №1. – С.75-79.
*11. Проходная, В.А. Иммунологические аспекты протекания
воспалительных заболеваний пародонта у беременных женщин / В.А.
Проходная, С.Ю. Максюков, Г.Г. Харсеева, А.А. Демидова // Российская
стоматология. – 2014. – №1. – С.42-45.
*12. Максюков, С.Ю. Особенности течения кариеса у беременных женщин
и кормящих матерей в Ростовской области / С.Ю. Максюков, В.А. Проходная,
Н.В. Новосядлая // Российский стоматологический журнал. – 2014. – №1. –
С.45-47.
*13. Проходная, В.А. Структура заболеваний пародонта у беременных
женщин в Ростовской области и влияние комплайенса к терапии на течение
патологии / В.А. Проходная, С.Ю. Максюков, Д.Н. Гаджиева // Кубанский
научный медицинский вестник. 2014. №1(142). – С.151-154.
*14. Максюков, С.Ю. Иммунологические механизмы развития и
прогрессирования остеорезорбции при периодонтальных поражениях / С.Ю.
Максюков, Т.В. Гайворонская, В.А. Проходная // Институт стоматологии. –
2014. – №1(62). – С.34-36.
*15. Проходная, В.А. Местный и системный цитокиновые профили у
беременных женщин с воспалительными заболеваниями пародонта / В.А.
39
Проходная, Т.В. Гайворонская, С.Ю. Максюков, С.О. Сурменева // Цитокины и
воспаление. – 2014. – Т.13, №3. – С.123-125.
16. Современные особенности трендов десятилетней динамики и
распространенности кариеса зубов среди беременных женщин на примере
Ростовской области // С.Н. Алексеенко, Т.В. Гайворонская, В.А. Проходная,
И.В. Дударев, С.О. Сурменева, А.С. Ломова, А.Е. Михеева // Мат-лы III научн.практ. конф. организаторов здравоохранения Ростовской области. – Ростов-н/Д:
Изд-во РостГМУ, 2014. – С.68-76.
*17. Гайворонская, Т.В. Содержание антимикробных пептидов в ротовой
жидкости у беременных женщин с кариесом зубов / Т.В. Гайворонская, В.А.
Проходная, А.С. Ломова, С.О. Сурменева // Стоматология. – 2014. – Т.93, №6. –
С.9-10.
18. Гайворонская, Т.В. Системные последствия заболеваний пародонта у
беременных женщин / Т.В. Гайворонская, В.А. Проходная, А.С. Ломова, С.О.
Сурменева // Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии: мат-лы
Международной научн.-практ. конф. – СПб.: Человек, 2014. – С.38-39.
19. Проходная, В.А. Исторические особенности применения методов
статистики в стоматологии на примере прогнозирования риска осложнений
стоматологических заболеваний при беременности / В.А. Проходная, Е.Х.
Чибичян, А.С. Ломова, С.О. Сурменева // История зубоврачевания и
стоматологии: мат-лы VIII Всероссийской конф. с междунар. участием. – М.:
Изд-во МГМСУ, 2014. – С.75-77.
20. Проходная, В.А. Современные особенности трендов и уровня
заболеваемости пародонтитом среди беременных женщин на примере
Ростовской области / В.А. Проходная, А.С. Ломова, С.О. Сурменева //
Аспирант. – 2014. – №4. – С.29-33.
21. Проходная, В.А. Особенности кариесогенного статуса у беременных
женщин в динамике гестационного периода / В.А. Проходная, Н.В. Новосядлая,
А.С. Ломова, С.О. Сурменева // Актуальные вопросы стоматологии: сб. мат-лов
XIII Всероссийской научн.-практ. конф. – Ростов-н/Д, 2014. – С. 63-65.
*22. Гайворонская, Т.В. Состояние врожденного иммунитета ротовой
полости у беременных женщин с кариесом зубов / Т.В. Гайворонская, В.А.
Проходная, С.О. Сурменева // Практическая медицина. – 2014. – Т.83, №7. –
С.96-99.
23. Проходная, В.А. Способ определения стоматологического статуса
беременных женщин / В.А. Проходная, С.Ю. Максюков, С.О. Сурменева, Н.Е.
Логвиненко, А.Е. Михеева // Патент на изобретение № 2552293, Российская
Федерация, МПК A61B 5/00. – Заявл. 09.07.2014; опубл. 10.06.2015. – Бюл.
№16. – 17с.
24. Максюков, С.Ю. Способ прогнозирования рецидивирования кариеса у
беременных женщин / С.Ю. Максюков, В.А. Проходная // Патент на
изобретение № 2532306, Российская Федерация, МПК A61B 10/00. – Заявл.
03.10.2013; опубл. 10.11.2014. – Бюл. №31. – 9с.
25. Проходная, В.А. Способ прогнозирования развития кариеса у детей /
В.А. Проходная, С.Ю. Максюков, П.В. Мороз, А.Е. Михеева, А.С. Ломова //
40
Патент на изобретение № 2537144, Российская Федерация, МПК G01N 33/48,
A61B 10/00. – Заявл. 20.11.2013; опубл. 27.12.2014. – Бюл. №36. – 9с.
*26. Проходная, В.А. Прогнозирование системной воспалительной
реакции у беременных женщин, страдающих хроническим пародонтитом, на
основе оценки цитокинового профиля крови / В.А. Проходная, Т.В.
Гайворонская, А.С. Ломова, С.О. Сурменева // Аллергология и иммунология. –
2015. – Т.16, №3. – С.308.
*27. Prohodnaja, V.A. Рrognostication of systemic inflammatory reactions with
pregnant women suffering from chronic periodontitis based on evaluation of cytokine
profile of blood / V.A. Prohodnaja, T.V. Gajvoronskaja, A.S. Lomova, S.O.
Surmeneva // XXI World Congress on rehabilitation in medicine and
immunorehabilitation. – Singapore, 2015. – Vol.16, №2. – P.122.
*28. Проходная, В.А. Прогнозирование рецидивного течения кариеса зубов
у беременных женщин лабораторным методом оценки активности
антимикробного иммунитета ротовой жидкости / В.А. Проходная, Т.В.
Гайворонская, А.С. Ломова // Кубанский научный медицинский вестник. –
2015. – Т.151, №2. – С.131-136.
*29. Современные особенности динамики распространенности и течения
кариеса зубов среди беременных женщин, повышение эффективности
профилактических мероприятий / В.А. Проходная, Т.В. Гайворонская, С.Ю.
Максюков, С.О. Сурменева, А.С. Ломова, Е.Х. Чибичян // Российский
стоматологический журнал. – 2015. – Т.19, №2. – С.30-33.
*30. Особенности системных иммунных реакций у беременных женщин с
хроническим пародонтитом / В.А. Проходная, Т.В. Гайворонская, И.М. Быков,
Е.Х. Чибичян, А.С. Ломова // Аллергология и иммунология. – 2015. – Т.16, №3.
– С.264-268.
*31. Проходная, В.А. Патогенетическое значение антимикробных
пептидов ротовой полости для рецидивирования кариеса зубов у беременных
женщин / В.А. Проходная // Стоматология для всех. – 2015. – №2. – С.32-35.
32. Проходная, В.А. Особенности кариесогенного статуса беременных
женщин в динамике гестационного периода / В.А. Проходная //
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. –
2015. – №3 (часть 4). – С.611-617.
33. Проходная, В.А. Особенности клеточного звена иммунитета у
беременных женщин с воспалительными заболеваниями пародонта / В.А.
Проходная // Международный журнал прикладных и фундаментальных
исследований. – 2015. – №3 (часть 4). – С.618-624.
34. Проходная, В.А. Цитокиновый профиль ротовой жидкости у
беременных женщин с воспалительными заболеваниями пародонта / В.А.
Проходная, Т.В. Гайворонская // Международный журнал прикладных и
фундаментальных исследований. – 2015. – №3 (часть 4). – С.625-631.
35. Проходная, В.А. Влияние хронического пародонтита при беременности
на цитокиновый профиль пуповинной и материнской крови / В.А. Проходная,
Т.В. Гайворонская, И.М. Быков // Стоматолог (Минск). – 2015. – №2. – С.26-30.
41
*36. Проходная, В.А. Особенности иммунофенотипа лимфоцитов
периферической крови у беременных женщин с хроническим пародонтитом /
В.А. Проходная // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2015. – Т.10, №2.
– С.147-152.
*37. Проходная, В.А. Последствия стоматологических заболеваний при
беременности на течение гестационного периода и родов / В.А. Проходная //
Институт стоматологии. – 2015. – №1. – С.12-13.
* – опубликовано в журналах, включенных в Перечень российских рецензируемых научных
журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты
диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АМП – антимикробный пептид
ГИ – гигиенический индекс по Федорову-Володкиной
ДИ – доверительный интервал
ДК – диагностический коэффициент
ДС – диагностическая специфичность
ДЧ – диагностическая чувствительность
ИК – индекс кровоточивости
ИЛ – интерлейкины
ИНФ – информативность
ИРИ – иммунореактивный индекс
-ИФ – -интерферон
КПУ – кариес-пломба-удаленный зуб
ОР – относительный риск
ПМЯЛ – полиморфно-ядерные лейкоциты
ПСС – показатель стоматологического статуса
РК – рецидивный кариес
РМА – папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс
САК – степень активности кариеса
ФНО – фактор некроза опухоли
ХГП – хронический генерализованный пародонтит
CD – поверхностные маркерные молекулы лимфоцитов
HBD – β - дефензин
HNP – нейтрофильные дефензины
42
43
Проходная Виктория Александровна
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Подписано в печать 10.07.15.
Печать трафаретная. Формат 60x84 1/16.
Усл. печ. л.2,0. Тираж 100 экз. Заказ №
.
Отпечатано в ООО "Издательский Дом-ЮГ"
350072, г. Краснодар, ул. Московская 2, корп. "В", оф. В-120,
Тел. 8 918-41-50-571
e-mail: olfomenko@yandex.ru
Сайт: http://id-yug.com
44
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа