close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Совершенствование организационных технологий формирования приверженности диспансерному наблюдению больных ВИЧ-инфекцией

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Кытманова Лилия Юрьевна
Совершенствование организационных технологий
формирования приверженности диспансерному наблюдению
больных ВИЧ-инфекцией
14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2016
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Научный руководитель:
Москвичева Марина Геннадьевна,
доктор медицинских наук, доцент
Официальные оппоненты: Нечаева Ольга Брониславовна,
доктор медицинских наук, профессор
Федеральное
государственное
бюджетное
учреждение
«Центральный
научноисследовательский институт организации и
информатизации
здравоохранения»
Министерства здравоохранения Российской
Федерации, главный научный сотрудник
отделения медико-социальных проблем,
Смбатян Сиран Мануковна
доктор медицинских наук,
Государственное учреждение здравоохранения
Московской области «Московский областной
научно – исследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского», профессор
кафедры организации здравоохранения и
общественного здоровья
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное
учреждение
высшего
профессионального
образования
«Уральский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Защита диссертации состоится __________2016 г. в ___ на заседании
диссертационного совета Д.001.047.01 при Федеральном государственном
бюджетном научном учреждении «Национальный научно-исследовательский
институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко» по адресу: 105064,
г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «Национальный
научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А.
Семашко» по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1 и на сайте
http://www.nriph.ru.
Автореферат разослан « ____ »_______________ 2016 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
Т.И. Расторгуева
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. ВИЧ-инфекция представляет собой одну
из важнейших социальных проблем современности в силу негативных влияний
на демографическую структуру общества, связанных с распространенностью и
смертностью среди лиц репродуктивного и трудоспособного возраста [Щепин
О.П. и соавт., 2007; Бородкина О.И., 2008; Паутов И.С., 2009; Катков А.Л.,
2013; Щепин В.О. и соавт., 2013;]. В 2014 году в мире насчитывалось около
36,9 миллионов людей с ВИЧ-инфекцией, за последние три десятилетия более
39 миллионов человек умерло вследствие данного заболевания [ВОЗ, 2015].
Кумулятивное количество ВИЧ-инфицированных лиц в России на начало 2015
года составило 913035 [Покровский В.В., Ладная Н.Н., 2015]. Рост эпидемии
ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации обусловлен множественностью путей
передачи, неконтролируемым характером заболевания, низкой эффективностью
профилактических программ и сопровождается распространением наркомании,
туберкулеза, вирусных гепатитов, инфекций, передаваемых половым путем
[Белякова Н.В., 2010; Жербун А.Б., 2011; Медик В.А., 2011; Покровский В.И.,
2011; Щепин О.П., 2011; Киржанова В.В. и соавт., 2012; Щепин В.О. и соавт.,
2012]. Важность проблемы распространения ВИЧ-инфекции для общественного
здоровья в Российской Федерации подтверждается тем, что постановлением
Правительства РФ от 01.012.2004 г. № 715 ВИЧ-инфекция внесена в перечень
социально значимых заболеваний и в перечень заболеваний, представляющих
опасность для окружающих.
В настоящее время благодаря применению антиретровирусной (АРВТ)
существенно расширились возможности предупреждения распространения
ВИЧ-инфекции, больные получили возможность сохранения трудоспособности,
рождения здоровых детей. Однако нерешенной проблемой является позднее
назначение лечения, что связано со сложностями в выявлении и низкой
приверженностью больных ВИЧ-инфекцией диспансерному наблюдению
[Fitzgerald D. et al., 2010; Дворак С.А. и соавт., 2011; Bello S.I., 2011;
Покровский В.В., 2013]. Приверженность или готовность пациента выполнять
4
рекомендации врача по соблюдению режима диспансерного наблюдения и
приему антиретровирусных препаратов является условием эффективности
терапии ВИЧ-инфекции [Paterson D.L. et al., 2000; McNabb J., 2001; Nachega J.B.
et al., 2007]. Снижение приверженности увеличивает вероятность летального
исхода у больных ВИЧ-инфекцией в 2,5-4 раза [Gordon C.M., 2008; Wood E. et.
al., 2008; Ghidei L. et. al., 2013]. Успешная терапия приводит к подавлению
репликации вируса в крови больного ВИЧ-инфекцией, снижая вероятность
дальнейшей передачи ВИЧ на 92,0% [Tuldra A., 2002; Donnell D. et. al., 2010;
Cohen M.S. et. al., 2011] и риск прогрессирования заболевания [Emery S. et. al.,
2008; Хоффман К., Рокштро Ю.К., 2010; Бартлет Дж., 2012]. В связи с этим в
Государственной программе развития здравоохранения РФ до 2020 года
поставлена задача увеличения охвата ВИЧ-инфицированных лиц диспансерным
наблюдением до 75,2% и антиретровирусной терапией до 29,3%.
Серьезные
распространения
медико-социальные
ВИЧ-инфекции,
и
экономические
необходимость
последствия
решения
проблемы
формирования приверженности получению медицинской помощи ВИЧинфицированных пациентов явились основанием проведения данного научного
исследования.
Цель исследования – научно обосновать, разработать и внедрить
организационные технологии формирования приверженности диспансерному
наблюдению больных ВИЧ-инфекцией в Центре профилактики и борьбы со
СПИД (на модели Челябинской области).
Задачи исследования:
1.Изучить эпидемиологическую ситуацию по заболеваемости ВИЧинфекцией,
условия,
способствующие
ее
распространению,
проблему
формирования приверженности больных ВИЧ-инфекцией диспансерному
наблюдению по данным отечественных и зарубежных авторов.
2.Разработать программу исследования, определить этапы его проведения
и применяемые методы исследования.
5
3.Исследовать
тенденции
заболеваемости
ВИЧ-инфекцией
во
взаимосвязи с распространенностью социально значимых заболеваний туберкулеза, наркомании, вирусных гепатитов В и С, инфекций, передаваемых
половым путем - в городе Магнитогорске.
4. Изучить состояние организации диспансерного наблюдения ВИЧинфицированных пациентов в Челябинской области, сформировать комплекс
критериев эффективности организации диспансерного наблюдения.
5. Провести анализ медико-социальной и поведенческой характеристики
ВИЧ-инфицированных
пациентов,
находящихся
под
диспансерным
оказанной
медицинской
наблюдением в Центре СПИД.
6.Изучить
социальную
удовлетворенность
помощью, медицинскую результативность и приверженность диспансерному
наблюдению больных
ВИЧ-инфекцией
в зависимости
от организации
медицинской помощи в Центрах СПИД городов Магнитогорск и Челябинск.
7. Обосновать, разработать и внедрить в Центре профилактики и борьбы
со СПИД города Магнитогорска организационные технологии, направленные
на формирование приверженности диспансерному наблюдению больных ВИЧинфекцией.
Научная новизна исследования:
- дана оценка эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в
комплексе с распространенностью социально значимых заболеваний туберкулезом, наркоманией, вирусными гепатитами В и С, инфекциями,
передаваемыми половым путем в городе Магнитогорске и Челябинской
области;
- получен медико-социальный портрет, установлена поведенческая
характеристика больных ВИЧ-инфекцией, находящихся под диспансерным
наблюдением в Центре СПИД, получающих антиретровирусную терапию ;
- установлено, что пациент-центрированный подход при оказании
медицинской
помощи
способствует
решению
задачи
формирования
приверженности диспансерному наблюдению больных ВИЧ-инфекцией;
6
- обоснована, разработана и внедрена в Центре СПИД организационная
технология в форме мультипрофессиональной команды, в деятельности
которой реализована стратегия управления рисками для формирования
приверженности пациентов диспансерному наблюдению.
Научно-практическая значимость работы:
- установлены негативные тенденции дальнейшего распространения
заболеваемости ВИЧ-инфекцией, наркоманией, туберкулезом, вирусными
гепатитами,
инфекциями,
передаваемыми
половым
путем,
взаимная
обусловленность и индикаторная роль социально значимых заболеваний;
-
разработаны
и
применены
организационные
технологии
совершенствования диспансерного наблюдения больных ВИЧ-инфекцией;
- доказано, что внедрение научно обоснованных организационных
технологий в работу Центра СПИД позволяет повысить приверженность
больных диспансерному наблюдению;
- сформированный комплекс критериев эффективности организации
диспансерного наблюдения больных ВИЧ-инфекцией рекомендован для
использования
в
работе
медицинских
организаций,
осуществляющих
диспансерное наблюдение данной категории пациентов;
Организационные
технологии
формирования
приверженности
диспансерному наблюдению больных внедрены в работу Центра СПИД МУЗ
«Городская больница № 1 им. Г.И. Дробышева» города Магнитогорска, в
работу ГБУЗ «Областная туберкулезная больница № 3». Полученные
результаты
используется
в
учебных
программах
дополнительного
профессионального образования на кафедре Общественного здоровья и
здравоохранения факультета дополнительного профессионального образования
ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России.
Личный вклад автора. Автором лично составлены план и программа
исследования, проведен анализ, систематизация и обобщение научной
литературы по изучаемой проблеме, разработана анкета для выполнения
социологического исследования, разработаны практические рекомендации
7
совершенствования
организации
медицинской
помощи
паспорту
научной
больным
ВИЧ-
инфекцией.
Соответствие
диссертации
специальности.
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности
14.02.03–«Общественное
здоровье
и
здравоохранение».
Результаты
исследования соответствуют области исследования специальности (п. 2 и 3).
Апробация работы и публикации. Основные результаты исследования
доложены и обсуждены: на научно-практических конференциях «Мероприятия
по профилактике ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С, привлечение к
АРВ-терапии и организация паллиативной помощи среди уязвимых групп
населения» (г. Москва, 2007 г.); «25 лет борьбы с ВИЧ/СПИД в России» (г.
Суздаль, 2010 г.); «ВИЧ-инфекция и наркомания: эпидемиологический надзор,
профилактика, приверженность лечению» (г. Москва, 2012 г.), «Туберкулез с
лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией» (г.
Москва, 2012 г.); «ВИЧ-инфекция у женщин и детей» (г. Санкт-Петербург,
2013 г.), «Дети и ВИЧ: проблемы и перспективы» (г. Санкт-Петербург, 2014 г.),
«Эпидемиологический надзор за распространением ВИЧ и разработка
комплексных подходов к противоэпидемическим мероприятиям» (г. Суздаль,
2014 г.);
на
межрегиональном
Форуме
«Развитие
социальных
и
межведомственных партнерств и передовых практик – основа профилактики
ВИЧ-инфекции и наркозависимости». (г. Калуга, 2014 г.).
По результатам исследования опубликовано 24 научные работы, в том
числе 8 статей в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень
периодических изданий», 1 учебное пособие, 1 методические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту:
1) современные тенденции эпидемиологического процесса при ВИЧинфекции в городе Магнитогорске характеризуются ростом числа новых
случаев заболевания, переходом эпидемии из высоко уязвимых к заражению
групп на общее население; высоким уровнем смертности, ассоциированной с
8
ВИЧ-инфекцией, ростом выявляемости ВИЧ среди больных туберкулезом,
наркоманией и инфекциями, передаваемыми половым путем;
2) пациент-центрированный подход, стратегия управления рисками,
реализуемая мультипрофессиональной командой, являются эффективными
организационными технологиями повышения приверженности диспансерному
наблюдению больных ВИЧ-инфекцией;
3) совершенствование организационных технологий формирования
приверженности диспансерному наблюдению в Центре СПИД способствует
повышению медицинской результативности и социальной удовлетворенности
при работе с больными ВИЧ-инфекцией.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 173 страницах
машинописного
текста,
состоит
из
пяти
глав,
заключения,
выводов,
практических рекомендаций, перечня сокращений и условных обозначений,
списка литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение и
практическое использование научных результатов. Работа иллюстрирована 16
таблицами, 33 рисунками, 7 схемами, 10 приложениями. Список литературы
содержит 278 источник, 100 из них принадлежат зарубежным авторам.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность, определены цель и задачи
исследования, представлена научная новизна и практическая значимость
работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной научной
литературы по распространению ВИЧ-инфекции и социально значимых
заболеваний. Раскрыта актуальность проблемы формирования приверженности
пациентов с ВИЧ-инфекцией диспансерному наблюдению и антиретровирусной
терапии (далее АРВТ), изучены проблемы в организации сопровождения и
лечения больных ВИЧ-инфекцией, определяющие низкую приверженность
получению медицинской помощи, проанализированы подходы и стратегии
улучшения приверженности диспансерному наблюдению.
9
Во второй главе дана характеристика территории и базы исследования,
описана программа, этапы и методы исследования, обоснован объём
изученного материала (схема 1). Территорией исследования явился город
Магнитогорск Челябинской области, базой исследования определены Центры
профилактики и борьбы со СПИД городов Магнитогорск и Челябинск со
схожими
условиями
диагностики,
лечения
ВИЧ-инфекции
и
состава
специалистов. В основе методологи работы лежит методика комплексного
медико-социального исследования, адаптированная в соответствии с целью и
программой настоящего исследования. Анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией
охватил период с начала ее регистрации в городе Магнитогорске в 1997 г. по
2014 г., анализ сопутствующих социально значимых заболеваний проведен за
период 2000-2012 гг. сплошным методом. Риски нарушения приверженности
диспансерному наблюдению и лечению изучены при когортном исследовании с
2007
по
2012
гг.
удовлетворенность
Медико-социальная,
доступностью
и
поведенческая
качеством
характеристика,
медицинской
помощи,
приверженность больных ВИЧ-инфекцией изучены социологическим методом
в
2012
году.
Объем
выборочной
совокупности
для
когортного
и
социологического методов исследования определялся по формуле для
известного объёма генеральной совокупности, предложенной A.M. Мерковым
(1962). При анализе патерналистского и пациент-центрированного подходов
оказания
медицинской
помощи
использован
SWOT-анализ.
Также
использованы методы: изучение, анализ и обобщение опыта, социальногигиенический,
аналитический,
математико-статистический.
Объектом
исследования явилась система организации медицинской помощи больным
ВИЧ-инфекцией в Челябинской области и городе Магнитогорске. Предметом
исследования явились: деятельность системы организации медицинской
помощи
больным
формирования
ВИЧ-инфекцией;
приверженности
организационные
диспансерному
технологии
наблюдению;
распространенность, смертность при ВИЧ-инфекции и социально значимых
заболеваниях;
медико-социальная
и
поведенческая
характеристика;
10
удовлетворенность
приверженность
доступностью
диспансерному
и
качеством
наблюдению
медицинской
больных
помощи;
ВИЧ-инфекцией.
Единицами наблюдения являлись: больной ВИЧ-инфекцией, находящийся под
диспансерным наблюдением в Центре СПИД города Магнитогорска и больной
ВИЧ-инфекцией, находящийся под диспансерным наблюдением в Центре
СПИД города Челябинска. Источниками информации служили формы
медицинской
документации
(№
025/12
у,
030/у),
государственной
статистической отчетности (№ 61, № 4, № 8, № 9, № 34, № 11, № 2), карты
эпидемиологического расследования; разработанная анкета, разработанные
карты диагностики рисков нарушения приверженности и социальная карта
больного.
Исследование проведено в 5 этапов в соответствии с программой и
задачами.
На первом этапе изучены состояние заболеваемости ВИЧ-инфекцией,
проблема формирования приверженности больных ВИЧ-инфекцией получению
медицинской помощи по литературным данным отечественных и зарубежных
авторов, определены цель, задачи, база исследования, проведен сбор
статистической информации.
На втором этапе проведен анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией и
смертности
в
Магнитогорска,
связи
в
с
данной
сравнении
с
патологией
Челябинской
среди
населения
областью
и
города
Российской
Федерацией; выявлены негативные тенденции распространения заболеваемости
и индикаторы неблагоприятного прогноза развития эпидемии ВИЧ-инфекции и
других социально значимых заболеваний.
На третьем этапе обоснованы пациент-центрированный подход и
организационная технология мультипрофессиональная команда (далее МПК) в
центре
СПИД
города
Магнитогорска
в
решении
задачи
повышения
приверженности диспансерному наблюдению больных. Разработана стратегия
управления рисками для формирования приверженности у пациентов.
Цель исследования: научно обосновать, разработать и внедрить организационные технологии формирования приверженности диспансерному наблюдению больных ВИЧ-инфекцией в Центре профилактики и
борьбы со СПИД (на модели Челябинской области).
Объект исследования: система организации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в Челябинской области.
Предмет исследования: деятельность системы организации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в Челябинской области; организационные технологии формирования приверженности диспансерному наблюдению;
распространенность, смертность при ВИЧ-инфекции и социально-значимых заболеваниях; медико-социальная и поведенческая характеристика, удовлетворенность доступностью и качеством медицинской помощи, приверженность
диспансерному наблюдению больных ВИЧ-инфекцией.
Единицы наблюдения: больной ВИЧ-инфекцией, находящийся на диспансерном наблюдении, получающий АРВТ в центре СПИД, г. Магнитогорска и Челябинска.
Этапы и задачи исследования:
I ЭТАП (2006-2007гг.)
- изучение состояния проблемы
заболеваемости ВИЧ-инфекцией в
комплексе
с
сопутствующими
социально-значимыми заболеваниями,
низкой приверженности получению
медицинской помощи больных ВИЧинфекцией по данным отечественных и
зарубежных авторов;
- разработка программы сбора и анализа
материала, выбор методов исследования
II ЭТАП (2007-2012гг.)
анализ современных тенденций
заболеваемости
ВИЧ-инфекцией
в
комплексе
с
заболеваемостью
туберкулезом, наркоманией, вирусными
гепатитами В и С, инфекциями,
передаваемыми половым путем в городе
Магнитогорске;
- определение основных направлений
совершенствования медицинской помощи
и
повышения
эффективности
диспансерного наблюдения больных ВИЧинфекцией:
III ЭТАП (2007-2012гг.)
IV ЭТАП (2012г.)
анализ
состояния организации
- анализ патерналистского и пациент-центрированного
диспансерного
наблюдения больных
подходов в решении задачи повышения приверженности
ВИЧ-инфекцией
в Челябинской области
диспансерному наблюдению больных ВИЧ-инфекцией;
и
городе
Магнитогорске;
- обоснование организации мультипрофессиональной
- разработка алгоритма формирования
команды в центре СПИД города Магнитогорска;
приверженности
диспансерному
- исследование рисков нарушения приверженности
наблюдению
больных
ВИЧ-инфекцией;
диспансерному наблюдению и антиретровирусной
терапии больных ВИЧ-инфекцией при сопровождении - разработка критериев эффективности
организации диспансерного наблюдения
мультипрофессиональной команды;
- разработка стратегии управления рисками для
формирования приверженности пациентов с ВИЧинфекцией диспансерному наблюдению
Методы исследования
аналитический, изучение и обобщение эпидемиологический,
аналитический, аналитический, SWOT-анализ, метод
опыта
математико-статистический
исследования, математико-статистический
V ЭТАП (2012г.)
- исследование медико-социальной и
поведенческой
характеристики,
удовлетворенности доступностью и
качеством оказания медицинской помощи,
приверженности наблюдению и лечению
больных ВИЧ-инфекцией в зависимости
от
организации
диспансерного
наблюдения в центрах СПИД городов
Магнитогорск и Челябинск.
- обоснование и внедрение в Центре
СПИД
города
Магнитогорска
организационные
технологии,
направленные
на
формирование
приверженности
диспансерному
наблюдению
больных
ВИЧинфекцией
когортного аналитический, изучение и обобщение социально-гигиенический,
опыта
социологический, аналитический,,
математико-статистический
Материалы и объем исследования
литературные данные отечественных и формы государственной статистической разработанные автором карты диагностики рисков обобщенные данные, полученные на разработанная автором анкета
зарубежных
авторов,
нормативно- отчетности: по ВИЧ-инфекции – № № 61, 4, нарушения приверженности диспансерному наблюдению предыдущем
этапе
исследования,
правовые акты
карты эпидемиологического опроса за 1997- и антиретровирусной терапии и социальная карта литературные источники и нормативные
-2014гг.;
по
социально-значимым больного
акты
заболеваниям – №№ 8, 33, 9, 34, 11, 37, 2 за
362 единицы наблюдения и информации 2000-2012гг.
927 единиц наблюдения
22 единицы наблюдения и информации 447 единиц наблюдения
136 единиц наблюдения
3630 единиц информации
41571 единиц исследования.
405 единицы информации
Схема 1. Программа и этапы исследования
12
На четвертом этапе дан анализ существующей системы диспансерного
наблюдения больных ВИЧ-инфекцией в Челябинской области. Разработан
алгоритм формирования приверженности диспансерному наблюдению ВИЧинфицированных лиц. Сформированы критерии эффективности организации
диспансерного наблюдения. На пятом этапе проведено сравнительное
одномоментное
социологическое
исследование
медико-социальной
и
поведенческой характеристики, удовлетворенности уровнем доступности и
качества медицинской помощи, приверженности АРВТ 185 пациентов при
сопровождении МПК в Магнитогорске и 262 пациента без сопровождения
МПК в Челябинске. Обоснованы и внедрены в Центре СПИД города
Магнитогорска организационные технологии, направленные на формирование
приверженности диспансерному наблюдению больных ВИЧ-инфекцией.
В третьей главе дан анализ тенденций эпидемического процесса при
ВИЧ-инфекции в комплексе с социально значимыми заболеваниями –
туберкулезом, наркоманией, вирусными гепатитами В и С, инфекциями,
передаваемыми половым путем в городе Магнитогорске. Распространенность
ВИЧ-инфекции в 2014 г. в Магнитогорске достоверно превышает показатели по
Челябинской области и Российской Федерации (рис. 1).
Магнитогорск
Челябинская область
Российская Федерация
1600
1366,5
На 100 тысяч населения
1400
1272,1
1166,7
1200
1000
800
530,8
600
400
200
328,6
263,5
442,5
322
121,6
118,9
109,2 93,8
156,6
605,3
362,9
182,4
673,1
403,1
205,5
440,9
209,2
735
804,9
471,9
278,4
521,7
314
864,6
928,6
572,8
351,8
994,7
630,2
351,8
1076
686,5
370,8
1030,2
923,6
755
411,5
835,7
454,8
503,2
557,2
0
Рисунок 1 - Динамика уровня распространенности ВИЧ-инфекции в городе
Магнитогорске и Челябинской области и Российской Федерации за 1997-2014
гг. (на 100 тыс. нас.)
13
Установлено, что для города Магнитогорска является характерным
ранний эпидемический подъем заболеваемости (с 1998 г.) и ранняя
актуализация
полового
механизма
заражения
ВИЧ-инфекцией,
с
преобладанием над инъекционным путем заражения с 2005 года и интенсивным
вовлечением в заболеваемость женской части населения – 57,8%, что является
признаком перехода эпидемии в генерализованную стадию (рис.2).
Удельный вес в %
120
100
80
60
40
20
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
мужчины
84,6 76,6 61,7 82,1 73,9 71,1 58,2 54,3 42,2 45,5
35
38,2 47,4
45
48,7 53,1 46,2 50,8
женщины
15,4 23,4 38,3 17,9 26,1 28,9 41,8 45,7 57,8 54,5
65
61,8 52,6
55
51,3 45,9 53,7 49,2
инъекционный 85,7 96,9
половой
0
2,6
82
14,7
94,6 92,4 79,8 66,5 52,6 42,7 37,1 23,1 25,7 30,2 24,9 27,6 40,6 38,5 44,9
5,7
7,8
16,5 35,6 47,4 53,9 55,7 75,4 71,6 69,3 72,6 70,6 57,5 60,8 51,1
Рисунок 2 - Распределение новых случаев заболевания ВИЧ-инфекцией по
полу и путям заражения в Магнитогорске за 1997-2014 гг. (уд. вес в %)
Уровень смертности ВИЧ-инфицированных лиц в Магнитогорске в 2014
году составил 23,7 на 100 тыс. населения и превысил показатели по
Челябинской области на 60,2% и по Российской Федерации на 27,5%. Основной
причиной смерти у больных ВИЧ-инфекцией в Магнитогорске в 39% случаев
является туберкулез. Прогнозируемый уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией
на 2017 год составляет 188,0 на 100 тыс. населения, что на 45,4% превышает
показатель 2014 года. Установлено увеличение удельного веса больных ВИЧинфекцией среди состоящих на учете больных туберкулезом с 0,5% (2000 г.) до
31,9% (2014 г.). Получен рост выявляемости ВИЧ-инфекции у лиц с диагнозом
наркомания с 2009 по 2014 гг. в 2,5 раза. У больных инфекциями,
передаваемыми половым путем за 2001-2014 гг., при снижении обследуемого
контингента в 6,7 раз выявляемость возросла на 23,6%. Полученные данные
свидетельствуют
в
пользу
негативных
тенденций
дальнейшего
распространения ВИЧ-инфекции как инъекционным, так и половым путем.
14
Выявлено сходство в динамике заболеваемости ВИЧ-инфекцией, острыми
вирусными гепатитами В и С и наркоманией в периоды ее подъема.
В четвертой главе дано обоснование пациент-центрированного подхода
и организационной технологии в форме мультпрофессиональной команды, как
способствующих
в
решении
задачи
формирования
приверженности
диспансерному наблюдению ВИЧ-инфицированных пациентов. SWOT-анализ
показал, что сильной стороной пациент-центрированного подхода является
возможность комплексного решения актуальных для пациента проблем,
связанных
с
заболеванием
ВИЧ-инфекцией,
исходя
из
его
реальных
потребностей и ресурсов. Пациент-центрированный подход взят в основу
организации диспансерного наблюдения в центре СПИД г. Магнитогорска. В
ходе исследования когорты из 239 пациентов на сопровождении МПК в центре
СПИД города Магнитогорска, были структурированы риски нарушения
приверженности АРВТ (медицинские – 13,7%, медико-биологические при
потреблении психоактивных веществ (ПАВ) – 43,1%, психологические – 27,7%,
социальные – 15,5%) и обоснован состав специалистов МПК (врачинфекционист, врач-психиатр-нарколог, медицинские сестры, психологи,
специалисты по социальной работе). К ведущим рискам отнесены –
медицинские
риски,
включающие
установленный
диагноз
туберкулеза,
сочетание вторичных и сопутствующих заболеваний у больного, число
принимаемых таблеток по схеме АРВТ более 7 в сутки и медико-биологические
риски у потребителей ПАВ. Установлено, что продолжили лечение на 60-й
месяц 55,2% пациентов когорты. У 47% пациентов в группе потребителей ПАВ
сохранена ремиссия и у 69% поддержан высокий уровень приверженности в
течение 60 месяцев диспансерного наблюдения, что свидетельствует об
эффективности работы специалистов МПК с такой сложной категорией
больных, как ВИЧ-инфицированные наркозависимые. Высокой медицинской
результативности АРВТ независимо от рисков нарушения приверженности,
связанных с потреблением ПАВ, удалось достичь благодаря разработанной
стратегии управления рисками, которая включает оценку приверженности,
15
диагностику рисков,
их
ранжирование
по
значимости
для
больного,
планирование и проведение индивидуальной работы с рисками, мониторинг
рисков в динамике, контроль приверженности. Для реализации стратегии
управления рисками разработаны: карты диагностики рисков нарушения
приверженности и функциональные обязанности специалистов МПК по
формированию приверженности диспансерному наблюдению.
Пятая глава посвящена анализу организации диспансерного наблюдения
ВИЧ-инфицированных
в
Челябинской
области,
разработке,
внедрению
организационной технологии мультипрофессиональной команды в центре
СПИД города Магнитогорска и оценке медицинской результативности и
социальной удовлетворенности больных ВИЧ-инфекцией при внедрении
данной технологии (схема 1).
Схема 1– Информационные потоки в системе диспансерного наблюдения
больных ВИЧ-инфекцией в Челябинской области
16
Установлено, что организация диспансерного наблюдения пациентов с
ВИЧ-инфекцией в Челябинской области носит децентрализованный характер 70,0% пациентов наблюдается в областном Центре СПИД, 13,0% – в Центре
СПИД города Магнитогорска и 17,0% – в кабинетах диспансерного наблюдения
и инфекционных заболеваний муниципальных образований области под
организационно-методическим
Показано,
что
руководством
укомплектованность
областного
Центра
врачами-инфекционистами
СПИД.
ниже
рекомендуемых нормативов в центрах СПИД Магнитогорска - в 4 раз,
Челябинска - в 2,5 раза.
В целях совершенствования организации медицинской помощи ВИЧинфицированным
разработана
и
пациентам
внедрена
в
Центре
технология
СПИД
города
формирования
Магнитогорска
приверженности
диспансерному наблюдению пациентов в форме мультипрофессиональной
команды (рис. 3).
Рисунок 3 - Алгоритм формирования приверженности диспансерному
наблюдению ВИЧ-инфицированных пациентов мультипрофессиональной
командой в Центре СПИД
В отличие
от традиционной организации диспансерного наблюдения,
при которой ответственность за формирование приверженности пациента
17
лежит исключительно на враче-инфекционисте, с его патерналистским
подходом, внедренная технология в форме мультипрофессиональной команды
опирается на пациент-центрированный подход и реализацию стратегии
управления
рисками
нарушения
приверженности
многопрофильными
специалистами для формирования приверженности у пациента диспансерному
наблюдению.
В сравнительном социологическом исследовании двух групп пациентов с
ВИЧ-инфекцией, принимающих АРВТ в течение 6 и более месяцев (группа 1 –
185 пациентов на сопровождении МПК в Центре СПИД Магнитогорска; группа
2 – 262 пациента в условиях традиционной организации медицинской помощи в
центре
СПИД
Челябинска), изучена медико-социальная, поведенческая
характеристика, удовлетворенность пациентов доступностью и качеством
медицинской помощи, приверженность лечению в зависимости от организации
диспансерного наблюдения. Не выявлено статистически значимых отличий
медико-социальной характеристики в группах сравнения. Получен обобщенный
медико-социальный
портрет
ВИЧ-инфицированного
пациента,
свидетельствующий о высокой степени его социализации и ресурсах
приверженности диспансерному наблюдению. Чаще всего это: мужчина в
возрасте 30–39 лет – 62%; с законченным профессиональным образованием –
70%; трудоустроенный – 82%; с доходом более 10 тыс. руб. в месяц – 65%;
проживает в городе – 90%; имеет свое жилье – 53%; находится в
зарегистрированном браке – 42%; имеет детей – 47%; употребляет алкоголь или
наркотики – 45%; регулярно посещает центр СПИД – 72%.
Анализ поведенческой характеристики ВИЧ-инфицированных пациентов
показал, что лица, находящиеся на сопровождении МПК центра СПИД
Магнитогорска, достоверно реже демонстрировали рискованное сексуальное
поведение по 4 позициям из 6 после консультирования специалистами по
вопросам профилактики, чем пациенты центра СПИД Челябинска, а именно:
использовали презерватив при каждом половом контакте 48,5 против 34,0
(р=0,002); имели одного полового партнера в год 44,1 против 31,3 (р = 0,006);
18
произошло заражение инфекциями, передаваемыми половым путем 9,6 против
18,3 (р<0,001); имели случайные незащищенные половые контакты 6,0 против
7,6 (р=0,005) на 100 опрошенных соответственно. Полученные данные
свидетельствуют о профилактической эффективности работы МПК.
Изучена удовлетворенность доступностью и качеством медицинской
помощи пациентов группы 1 (Магнитогорске) и 2 группы (Челябинск).
Организация
диспансерного
приема
достоверно
чаще
не
устраивала
респондентов группы 2, чем группы 1 по четырем позициям из 6, а именно:
время ожидания врачебного приема 38,2 против 5,4 (р = 0,014), график работы
пациента не совпадает с графиком работы центра СПИД 30,2 против 18,4 (р =
0,005); неудобный график работы центра СПИД 24,2 против 5,4 (р < 0,001);
время на дорогу до центра СПИД составляет более 60 минут 11,9 против 6
(р = 0,04) на 100 опрошенных соответственно. Результаты оценки времени
ожидания
врачебного
приема
имели
достоверные
отличия
в
пользу
респондентов группы 1, в сравнении респондентами группы 2 (р < 0,001), а
именно менее 20 минут ожидали прием врача 65,2 против 16,8 и более 60 минут
ожидали прием врача 2,2 против 31,8 на 100 опрошенных соответственно.
Результаты
самооценки
пациентами
приверженности
АРВТ
в
Магнитогорске и Челябинске не имели статистически значимых отличий 71,7%
и 74,9% от числа опрошенных соответственно, при этом установлено, что
достоверно более высокой была доля пациентов с продолжительностью приема
АРВТ свыше 4 лет в Магнитогорске – 25,3% против пациентов в Челябинске –
9,9% (р = 0,024), что свидетельствует в пользу динамического сопровождения
ВИЧ-инфицированных пациентов специалистами МПК.
Удовлетворенность качеством предоставляемой помощи специалистами:
врачом-инфекционистом,
врачом-психиатром-наркологом,
психологом,
специалистом по социальной работе, средним медицинским персоналом по
характеристике «все устраивало» также оказалась достоверно выше у
пациентов Магнитогорска (р < 0,001) (рис. 4).
19
все устраивает г.Магнитогорск
все устраивает г. Челябинск
чаще устраивает г. Магнитогорск
чаще устраивает г. Челябинск
не устраивает г.Магнитогорск
не устраивает г. Челябинск
90
Частота ответов в на 100 опрошенных
80
77,2
69,7
70
60
79,6
76,3
72,3
55,8
54,4
51
48,4
50
37,8
40
41,6
36,7
32,4
25,8
30
28
22,4
21
7,8
2,9
18,3
15,1
14,9
20
10
29,1
26
24,3
19,9
4,5
3,4
2,1
1,3
0
инфекционист
психиа тр-на рколог
средний мед
персона л
психолог
специа лист по соц
ра боте
Рисунок 4 - Удовлетворенность пациентов качеством предоставляемой
медико-социальной помощи специалистами центров СПИД городов
Магнитогорск и Челябинск (частота ответов на 100 опрошенных)
С целью оценки эффективности организации диспансерного наблюдения
ВИЧ-инфицированных
пациентов,
сформирован
комплекс
критериев,
основанных на объективных показателях работы и результатах изучения
мнения пациентов о качестве получаемой медицинской и психосоциальной
помощи.
Таким образом, в результате проведенного исследования обоснована,
разработана и внедрена в деятельность Центра СПИД организационная
технология - мультипрофессиональная команда,
деятельность которой
основана на пациент-центрированном подходе и стратегии управления рисками
нарушения
приверженности.
свидетельствуют,
что
МПК
Результаты
является
проведенного
эффективной
исследования
технологией
для
осуществления долгосрочного динамического наблюдения и лечения пациентов
с ВИЧ-инфекцией. Внедрение МПК в работу Центра СПИД повышает
медицинскую результативность, удовлетворенность пациентов
получаемой
качеством
медицинской помощи, обеспечивает доступность наиболее
востребованных услуг, и способствует решению задачи формирования
приверженности пациентов диспансерному наблюдению.
В заключении подведены итоги проведенного исследования.
20
ВЫВОДЫ
1. Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости ВИЧ-инфекцией в
Российской Федерации стабильно ухудшается, что соответствует общемировым
тенденциям.
Высокий
уровень
распространенности
ВИЧ-инфекции
и
смертности от данной причины тесно связан с множественностью путей
передачи, неконтролируемым характером заболевания, низкой эффективностью
профилактических программ, а также поздним назначением лечения в связи с
недостаточной
приверженностью
больных
ВИЧ-инфекцией
получению
медицинской помощи. Рост новых случаев ВИЧ-инфекции в Российской
Федерации происходит в условиях распространения наркомании, туберкулеза,
вирусных гепатитов, инфекций, передаваемых половым путем.
2. Установлена тенденция увеличения новых случаев заболевания ВИЧинфекцией с прогнозируемым подъемом заболеваемости на 45,4% (со 129,3 на
100 тыс. населения в 2014 г. до 188,0 на 100 тыс. населения в 2017 г.) в городе
Магнитогорске. Уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией и смертности в связи
с данной патологией достоверно превышают областные и российские
показатели, что обусловлено ранним эпидемическим подъемом заболеваемости
и переходом эпидемии в генерализованную стадию с 2005 года. Признаками
генерализации эпидемии ВИЧ-инфекции в Магнитогорске являются: уровень
распространенности в группе лиц 19–45 лет и среди беременных более 1,0%;
преобладание удельного веса женщин – 57,8% над мужчинами – 42,2% среди
новых случаев заболевания; одновременная активизация полового (53,9%) и
инъекционного (42,7%) путей заражения.
3. Взаимообусловленный характер ВИЧ-инфекции и социально значимых
заболеваний в Магнитогорске подтверждается преобладанием удельного веса
туберкулеза среди вторичных заболеваний – 50,2% и в структуре причин
смерти ВИЧ-инфицированных – 30,7% в 2014 г., увеличением выявления ВИЧ
среди больных туберкулезом с 0,5% в 2000 г. до 31,9 % в 2014 г., выявленной
прямой корреляционной зависимостью средней и высокой силы между
показателями заболеваемости ВИЧ-инфекцией, наркоманией и гепатитами В и
21
С. Установлено, что выявляемость ВИЧ за 2009–2014 гг. у лиц с диагнозом
наркомания увеличилась в 2,5 раза, у лиц с инфекциями, передаваемыми
половым путем за 2001-2014 гг. – при снижении обследуемого контингента в
6,7 раз выявляемость возросла на 23,6%, что подтверждает негативные
тенденции дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции в Магнитогорске.
4. Установлено, что организация диспансерного наблюдения пациентов с
ВИЧ-инфекцией в Челябинской области носит децентрализованный характер 70,0% пациентов наблюдается в областном Центре СПИД, 13,0% – в Центре
СПИД города
Магнитогорска и 17,0% – в кабинетах диспансерного
наблюдения и инфекционных заболеваний муниципальных образований
области. Показано, что укомплектованность врачами-инфекционистами ниже
рекомендуемых нормативов в центрах СПИД Магнитогорска - в 4 раз,
Челябинска - в 2,5 раза.
5.
Полученный
инфицированного
обобщенный
пациента,
медико-социальный
длительно
портрет
принимающего
ВИЧ-
терапию,
свидетельствует о высокой степени его социализации. Установлено, что
пациенты, находящиеся на сопровождении мультипрофессиональной команды
центра СПИД Магнитогорска, достоверно реже демонстрировали рискованное
сексуальное поведение по 4 позициям из 6 после консультирования
специалистами по вопросам профилактики, чем пациенты центра СПИД
Челябинска, что свидетельствует о профилактической эффективности МПК.
6. Обоснованная, разработанная и внедренная в Центре СПИД города
Магнитогорска организационная технология в форме мультипрофессиональной
команды, в основе деятельности которой лежит пациент-центрированный
подход и стратегия управления рисками для формирования приверженности
ВИЧ-инфицированных
медицинскую
пациентов
результативность
диспансерному
в
наблюдению,
формировании
показала
приверженности
-
сопровождение МПК позволило сохранить ремиссию при зависимости от ПАВ
у 47% и высокий уровень приверженности антиретровирусной терапии у 69%
22
пациентов данной группы на протяжении 60-ти месяцев диспансерного
наблюдения.
7.
Установлено,
что
удовлетворенность
ВИЧ-инфицированных
пациентов, находящихся на сопровождении мультипрофессиональной команды
в
Центре
СПИД
города
Магнитогорска
доступностью
и
качеством
предоставляемой помощи выше, чем у больных, получающих помощь в центре
СПИД города Челябинска по 5 оцениваемым признакам из 9, что составило
75,0% против 35,0% соответственно (р<0,001). Выявлена достоверно более
высокая доля пациентов с продолжительностью антиретровирусной терапии
свыше 4-х лет при сопровождении мультипрофессиональной команды - 25,3%
против 9,9% (р=0,018) в Центре СПИД города Челябинска.
8. Результаты исследования подтвердили медицинскую результативность
и социальную удовлетворенность ВИЧ-инфицированных пациентов при
сопровождении
мультипрофессиональной
команды
в
сравнении
с
традиционной организацией медицинской помощи в центре СПИД.
9.
Предложенные
организационные
технологии
способствуют
формированию приверженности диспансерному наблюдению больных ВИЧинфекцией и могут быть рекомендованы к применению при ведении пациентов
с социально значимыми заболеваниями,
нуждающихся в динамическом
наблюдении и длительной непрерывной терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Министерству
здравоохранения
Челябинской
области
рекомендовано:
1.1.
определить
приверженности
организационную
диспансерному
технологию
наблюдению
формирования
по
типу
мультипрофессиональной команды, как оптимальную при диспансерном
наблюдении
ВИЧ-инфицированных
пациентов
и
больных
социально
значимыми заболеваниями, требующими продолжительного наблюдения и
поддерживающего лечения;
23
1.2. использовать полученные данные о распространенности и схожих
тенденциях социально значимых заболеваний, сведения о медико-социальной и
поведенческой характеристике больных ВИЧ-инфекцией при организации
межведомственного взаимодействия при оказании медицинской помощи
больным
ВИЧ-инфекцией,
туберкулезом,
наркоманией,
инфекциями,
передаваемыми половым путем, вирусными гепатитами В и С.
2.
Медицинским
организациям
Челябинской
области,
осуществляющим диспансерное наблюдение больных ВИЧ-инфекцией и
социально-значимыми
заболеваниями,
требующими
долгосрочного
непрерывного лечения и динамического медико-социального наблюдения:
2.1. внедрить в работу технологию мультипрофессиональная команда
формирования приверженности диспансерному наблюдению и лечению
больных;
2.2. внедрить карты диагностики рисков нарушения приверженности и
организовать мониторинг рисков нарушения приверженности диспансерному
наблюдению и лечению больных;
2.3.
внедрить
в
работу
разработанную
анкету
изучения
удовлетворенности доступностью и качеством предоставляемой помощи ВИЧинфицированным, профилактической
направленности работы
и оценки
приверженности АРВТ больных ВИЧ-инфекцией;
2.4. внедрить в работу комплекс критериев эффективности организации
диспансерного наблюдения больных ВИЧ-инфекцией;
2.5.
учитывать
полученные
данные
о
медико-социальной
и
поведенческой характеристике пациентов с ВИЧ-инфекцией (высокий уровень
социального и семейного устройства, при этом сохранение рискованных
практик, связанных с употреблением наркотиков и алкоголя, а также с
незащищенными половыми контактами) при оказании медицинской помощи и
проведении профилактической работы с данной категорией пациентов.
24
3.
Образовательным
организациям
высшего,
среднего
и
дополнительного профессионального медицинского образования:
3.1. включить в образовательный процесс тему «Вопросы формирования
приверженности диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧинфекцией» и других социально значимых заболеваний инфекционного
характера;
3.2. организовать постоянно действующий семинар на тему «Особенности
организации
диспансерного
заместителей
главных
наблюдения
врачей,
ВИЧ-инфицированных»
специалистов
кабинетов
для
диспансерного
наблюдения.
Список условных сокращений
АРВТ – антиретровирусная терапия
МПК – мультипрофессиональная команда
ПАВ – психоактивные выщества
Центр профилактики и борьбы со СПИД – Центр СПИД
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кытманова, Л.Ю. Оценка интенсивности изменения эпидемического
процесса ВИЧ-инфекции в городе Магнитогорск Челябинской области в
разрезе заболеваний с общими путями передачи / Л.Ю. Кытманова, М.Г.
Москвичева // Инфекционные болезни. – 2013. – Т.11, прил.1.: Материалы V
Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. – С. 272273.
2. Кытманова, Л.Ю. Влияние пациент-центрированного подхода на
формирование
профессионально-значимых
личностных
качеств
у
специалистов, оказывающих специализированную помощь больным ВИЧинфекцией / Л.Ю. Кытманова, М.Г. Москвичева // Инфекционные болезни. –
2013. – Т.11, прил.1.: Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по
инфекционным болезням. – С. 273.
3. Кытманова, Л.Ю. Результаты мониторинга факторов, влияющих на
исход антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией в Магнитогорске
/ Л.Ю. Кытманова, М.Г. Москвичева // Инфекционные болезни. – 2013. – Т.11,
прил.1.: Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по
инфекционным болезням. – С. 273-274.
25
4. Кытманова, Л.Ю. Организация медико-социальной помощи ВИЧинфицированным женщинам, как важный компонент профилактики
биологического сиротства / Л.Ю. Кытманова, А.А. Дегтярев // Сборник статей и
тезисов: ВИЧ-инфекция у женщин и детей. Актуальные вопросы
совершенствования профилактики, диагностики и лечения. – Санкт-Петербург,
2013. – С. 190-193.
5. Кытманова, Л.Ю. Анализ факторов, влияющих на приверженность
к
терапии
в
ходе
динамического
мультипрофессионального
сопровождения больных ВИЧ-инфекцией в Магнитогорском ЦСПИД /
Л.Ю. Кытманова, А.А. Дегтярев // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. –
2013. – №3. – С. 100-108.
6. Кытманова, Л.Ю. Основные тенденции эпидемии ВИЧ-инфекции и
динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем /
Л.Ю. Кытманова, М.Г. Москвичева // Общественное здоровье и
здравоохранение. – 2014. – №2. – С. 13-21.
7. Кытманова, Л.Ю. Комплексный подход к оценке заболеваемости
ВИЧ-инфекцией и туберкулезом / Кытманова, М.Г. Москвичева //
Инфекционные болезни. – 2014. – Т.12, №2. – С. 36-46.
8. Кытманова, Л.Ю. Изучение роли инфекций, передаваемых
половым путем в развитии ВИЧ-инфекции // М.Г. Москвичева, М.А.
Захарова, М.В. Радзиховская, А.Л. Стальмаков // Уральский медицинский
журнал. – 2014. – №6. – С. 126-131.
9. Кытманова, Л.Ю. Оценка современного состояния эпидемического
процесса распространения ВИЧ-инфекции в городе Магнитогорске
Челябинской области / Л.Ю. Кытманова // Живые и биокосные системы. –
2014. – №9. – Режим доступа: http://www.jbks.ru/archive/issue-9/article-7.
10. Кытманова, Л.Ю. Сравнительный анализ динамики эпидемического
процесса при сифилисе, ВИЧ-инфекции и гепатитах / Л.Ю. Кытманова, М.Г.
Москвичева // Южно-Уральский медицинский журнал. – 2014. – Вып. № 3. –
С. 8-15.
11. Кытманова, Л.Ю. Анализ уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией и
информированность по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции среди
подростковой молодежи Челябинской области / М.Г. Москвичева, М.В.
Радзиховская, С.А. Авдеев С.А., Н.Н. Кузюкин, Л.Ю. Кытманова // ЮжноУральский медицинский журнал. – 2014. – №2. – С. 15-22.
12. Кытманова, Л.Ю. Удовлетворенность качеством специализированной
помощи
ВИЧ-инфицированных
женщин,
при
сопровождении
мультипрофессиональной командой / Л.Ю. Кытманова, А.А. Дегтярев //
Сборник статей, тезисов научно-практической конференции с международным
участием «Дети и ВИЧ: проблемы и перспективы». – Санкт-Петербург, 2014. –
С. 89-96.
13.
Кытманова,
Л.Ю.
Поведенческие
характеристики
ВИЧинфицированных пациентов, в зависимости от организации психосоциального
сопровождения в условиях Центра СПИД / Л.Ю. Кытманова // Сборник статей,
26
тезисов международной научно-практической конференции «Актуальные
проблемы медицины». – Уфа, 2014. – С. 18-21.
14. Кытманова, Л.Ю. Оценка социально-демографических характеристик
ВИЧ-инфицированных пациентов как факторов влияния на приверженность
получению специализированной помощи Л.Ю. Кытманова // Сборник статей
международной научно-практической конференции «Эволюция научной
мысли». – Уфа, 2014. – С. 175-183.
15. Кытманова, Л.Ю. Оценка потребностей и удовлетворенности
качеством оказания специализированной помощи ВИЧ-инфицированных
пациентов в зависимости от медико-социального сопровождения в условиях
Центра СПИД / Л.Ю. Кытманова // Международная научно-практическая
конференция «Интеграция отечественной науки в мировую: проблемы,
тенденции, перспективы». – Москва, 2014. – С. 26-29.
16. Кытманова, Л.Ю. Изучение приверженности и эффективности при
антиретровирусной терапии в зависимости от исходных клинических
характеристик пациентов / Л.Ю. Кытманова // Материалы Всероссийской
научно-практической конференции, посвященной 70-летию Южно-Уральского
государственного медицинского университета «Клинико-диагностические
аспекты
полипатий
в
амбулаторно-поликлинической
практике.
Междисциплинарный подход». – Челябинск, 2014. – С. 78-81.
17. Кытманова, Л.Ю. Организация работы по формированию и
сохранению приверженности диспансерному наблюдению и лечению при ВИЧинфекции / Кытманова Л.Ю., М.Г. Москвичева, А.А. Дегтярев: учебное пособие
// Челябинск : Изд-во ЮУГМУ, 2014. – 93с.
18. Кытманова, Л.Ю. Распространенность наркомании и основные
тенденции эпидемического процесса при ВИЧ-инфекции и гепатите С /
Л.Ю. Кытманова, М.Г. Москвичева // Врач. – 2015. – №1. – С. 83-86.
19. Кытманова, Л.Ю. Работа мультипрофессиональной команды с
пациентами, имеющими зависимость от психоактивных веществ,
получающих антиретровирусную терапию / Л.Ю. Кытманова, М.Г.
Москвичева, А.А. Дегтярев // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. – 2015. –
Т.7, №1. – С. 90-97.
20. Беляева, В.В. Избранные лекции по ВИЧ-инфекции. Под редакцией
акад. РАН В.В. Покровского / В.В. Беляева, Т.Н. Ермак, В.Н. Зимина, В.Г.
Канестри, Н.В. Козырина, Д.С. Коннов, А.В. Кравченко, А.В., Кытманова Л.Ю.,
Покровская, В.В. Покровский, Е.В. Соколова, В.И. Шахгильдян, О.Г. Юрин //
Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 512 с.
21. Кытманова, Л.Ю. Анализ социальных рисков нарушения
приверженности антиретровирусной терапии пациентов, находящихся на
сопровождении
мультипрофессиональной
команды
/
Непрерывное
медицинское образование и наука. – 2015. – Т. 10, № 1. – С. 29-31.
22. Кытманова, Л.Ю. Оценка психологических и медикобиологических рисков нарушения приверженности к антиретровирусной
терапии
у
пациентов,
находящихся
на
сопровождении
27
мультипрофессиональной команды / Л.Ю. Кытманова, А.А. Дегтярев //
ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии – 2015. – Т. 7, №3. – С. 67-74.
23. Кытманова, Л.Ю. Организационные технологии повышения
эффективности диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных / Л.Ю.
Кытманова, М.Г. Москвичева // Проблемы социальной гигиены,
здравоохранения и истории медицины. – 2015. - №5. – С. 31-35.
24. Кытманова, Л.Ю. Комплекс критериев эффективности организации
диспансерного наблюдения больных ВИЧ-инфекцией / Кытманова Л.Ю., М.Г.
Москвичева, А: учебное пособие // Челябинск : Изд-во ЮУГМУ, 2016. – 41с.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа