close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Усовершенствование хирургического лечения больных локализованным раком почки (клинико-экспериментальное исследование)

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ДИМИТРИАДИ Сергей Николаевич
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ ПОЧКИ
(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.01.12 – онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Ростов-на-Дону - 2016
2
РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ
УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ИНСТИТУТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА – Д.М.Н., ПРОФЕССОР О.И. КИТ)
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
Кит Олег Иванович
Официальные оппоненты:
Карякин Олег Борисович - доктор медицинских наук,
профессор, Медицинский радиологический научный центр
им. А.Ф. Цыба – филиал Федерального государственного
бюджетного учреждения «Национальный медицинский
исследовательский радиологический центр» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, отделение
лучевого и хирургического лечения урологических
заболеваний с группой брахитерапии, заведующий
Волкова Мария Игоревна - доктор медицинских наук,
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Российский онкологический научный центр им. Н.Н.
Блохина» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, отделение онкоурологии, ведущий научный
сотрудник
Атдуев Вагиф Ахмедович - доктор медицинских наук,
профессор, федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего образования
«Нижегородская
государственная
медицинская
академия» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, кафедра хирургических болезней, профессор
кафедры
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н.
Петрова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Защита диссертации состоится « ___ » ___________ 2016 г. в ____ часов на заседании совета
по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при федеральном
государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский
онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344037,
г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.rnioi.ru федерального
государственного бюджетного учреждения «Ростовский научно-исследовательский
онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Автореферат разослан « ____ » ________________ 2016 г.
Ученый секретарь совета
по защите докторских и кандидатских диссертаций,
доктор медицинских наук, профессор
Позднякова В.В.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Одной из приоритетных задач стратегии развития
медицины до 2025 г. является разработка технологий персонифицированной лечебной помощи для адекватного подбора лечебной тактики и мониторинга течения заболевания. При этом индивидуализация лечения злокачественных опухолей должна быть основана не только на совершенствовании хирургической техники, но и на изучении молекулярно-генетических и гуморальных механизмов
развития патологического процесса, а также на анализе особенностей индивидуальной чувствительности каждого пациента к выбранному методу лечения.
Основная роль органосохраняющей хирургии характеризуется максимально
возможным сохранением паренхимы почки, так как даже небольшая утрата почечной функции может сокращать продолжительность жизни и увеличивать риск
развития сердечнососудистых заболеваний (Go A.S., Chertow G.M., Fan D. et al.,
2004). Тепловая ишемия, заключающаяся во временном прекращении кровотока в
почке путем компрессии почечных сосудов, представляет собой наиболее часто
используемый хирургический прием при резекции почки. Использование методики ишемии почки уменьшает интраоперационное кровотечение, облегчает доступ
к полостной системе за счет снижения тургора почки, и, соответственно, увеличивает возможности визуализации распространения опухоли, что позволяет провести качественную резекцию всей опухоли в пределах здоровых тканей. Этот прием помогает свести вероятность положительного хирургического края к нулю.
Степень разработанности темы
Введение в клиническую практику понятия «трифекта» позволило стандартизировать оценку результатов лечения больных, перенесших резекцию почки по
поводу локализованного почечно-клеточного рака (ПКР). Краеугольным камнем
реализации «трифекта» при выполнении резекции почки (РП) в условиях тотальной тепловой ишемии почки (ТИП) остается продолжительность ТИП, от
которой напрямую зависит сохранение функции почки после РП.
Особое место следует отвести больным с развитием острого повреждения
почек (ОПП) после лапароскопической резекции почки (ЛРП) в условиях тотальной ТИП, выполненной по элективным показаниям, т.е. больным с нормально функционирующей контралатеральной почкой. Одной из реальных возможностей снижения вероятности развития ОПП у этих пациентов является со-
4
кращение продолжительности ТИП, которое может быть, в частности, достигнуто на основе совершенствования хирургической техники ЛРП.
Считается, что верхний предел длительности «безопасной» тепловой ишемии при резекции почки составляет 20 мин. (Thompson R.H., Frank I., Lohse C.M.
et al., 2007); ограничение продолжительности ишемии снижает риск послеоперационных осложнений, таких как ОПП и хроническая почечная недостаточность
(ХПН). Определенные специалистами лимиты времени тепловой ишемии основаны на исследованиях, проведенных на животных, и на оценке взаимосвязи
тепловой ишемии с послеоперационным ухудшением почечной функции. В то
же время, до настоящего времени не вполне понятны механизмы развития ОПП,
также не выявлены информативные индикаторы, использование которых позволило бы прогнозировать вероятность развития ОПП у пациентов со здоровой
контралатеральной почкой и, соответственно, выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения. Повышение уровня толерантности почечной ткани к повреждающему влиянию ишемии требует более углубленного изучения специфики происходящих в ишемизированной почке процессов.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных почечноклеточным раком на основе изучения патогенеза ишемического поражения почек и разработки методик оценки индивидуальной чувствительности больных к
гипоксии с учетом факторов молекулярно-генетической и гуморальной природы.
Задачи исследования
1. Разработать способы лапароскопической резекции почки у больных
локализованным раком почки, позволяющие сократить продолжительность
тепловой ишемии.
2. Исследовать уровень биомаркеров острого повреждения почек – цистатина С, интерлейкина-18, NGAL, L-FABP, KIM-1, отражающих степень повреждения тканей почки при экспериментальной ишемии и ишемии-реперфузии, а
также состояние процесса ангиогенеза в ткани почек крыс.
3. Изучить уровень биомаркеров острого повреждения почек и факторов
свободно-радикального окисления в ткани почек крыс в различные сроки экспериментальной ишемии-реперфузии при новокаиновой блокаде чревного
сплетения.
5
4. Провести детальный анализ комплексных изменений в генах MDM2,
BAX, BCL2, р53, AIFM1, APAF1, CASP8, CASP3, CASP9, CASP7, CIAP1,
XIAP, ICAD и HIF1A, регулирующих апоптоз, в тканях почек крыс (в том числе
и интактной почки), во временном интервале через 1, 3 и 48 часов после монолатеральной ишемии и последующей реперфузии.
5. Исследовать уровень биомаркеров субклинической стадии ишемического поражения почки – цистатина С, интерлейкина-18, NGAL, L-FABP,
KIM-1 и показателей пуринового обмена при резекции почки в условиях тотальной тепловой ишемии в клинических исследованиях.
6. Определить влияние тепловой ишемии-реперфузии почечной ткани
больных локализованным раком почки на относительную экспрессию
14 генетических локусов, вовлеченных в регуляцию сигнальных путей развития
апоптоза: MDM 2, BAX, CASP7, CASP3, CASP8, CASP9, BCL2, CASP8/FADD,
p53, APAF1, AIFM1, ICAD, XIAP, HIF1A. Провести сравнение уровней относительной экспрессии генов в биоптатах тканей почки пациентов с целью идентификации прогностических транскриптомных маркеров ОПП.
7. На основании результатов экспериментальных исследований разработать
вспомогательный способ выбора оптимального метода хирургического лечения
больных клинически локализованным раком почки, основанный на определении уровня биомаркеров острого повреждения почек в моче.
8. Разработать метод протекции от ишемического поражения почек боль-
ных клинически локализованным раком почки при резекции почки в условиях
тотальной тепловой ишемии.
Научная новизна исследования
– Впервые в эксперименте доказано повреждающее действие односторонней ишемии почки на контралатеральную почку, при этом в обеих почках синхронно развивались нарушения клубочковой фильтрации, о чем свидетельствовало нарастание уровня цистатина С, и повреждение канальцевого эпителия проксимальных канальцев, на что указывало увеличение содержания L-FABP и ИЛ-18.
– Впервые в эксперименте установлено, что повреждение контралатеральной почки возникает на этапе ишемии, до начала реперфузии почки, что
указывает на ведущую роль нейрогенного механизма в вовлечении контралатеральной почки в патологический процесс.
6
– Впервые в эксперименте выявлена возрастная и половая специфика
влияния острого прекращения кровотока в органе на уровень маркеров острого
повреждения почек, характеризовавшаяся наименьшей устойчивостью к повреждающему действию острой ишемии старых самок и молодых самцов, несколько более высоким уровнем резистентности старых самцов и самым высоким уровнем устойчивости молодых самок.
– Впервые в эксперименте продемонстрировано вовлечение молекулярногенетических механизмов в развитие патологического процесса в ишемизированной почке и в контралатеральном органе, о чем свидетельствовала повышенная транскрипционная активность как про-апоптозных (CASP8, CASP7,
CASP9, р53, BAX, APAF1, AIFM1), так и анти-апоптозных (MDM2, CIAP1,
XIAP и ICAD) генов в тканях обеих почек.
– Впервые доказано, что системное воздействие на организм ишемииреперфузии одной из почек повышает вероятность развития повреждения тканей в обеих почках, на что указывало обнаруженное в эксперименте синхронное повышение в обоих органах активности свободно-радикальных процессов,
уровня маркеров ОПП и показателей системы активации плазминогена.
– Впервые показано, что новокаиновая блокада чревного сплетения крыс
на фоне моделирования экспериментальной ишемии-реперфузии обладает защитным эффектом в отношении поражения дистальных канальцев обеих почек,
на что указывало снижение содержания маркеров ОПП и активности ПОЛ, это
доказывает нейрогенный характер механизма вовлечения контралатеральной
почки в развитие повреждающего действия ишемии-реперфузии.
– Впервые при исследовании мочи, полученной при раздельной катетеризации мочеточников больных локализованными формами рака почки, подтвержден факт возрастания маркеров ОПП не только в резецируемой на фоне тепловой ишемии почке, но и в контралатеральном органе.
– Впервые доказано статистически достоверное отличие профиля экспрессии генов MDM2, BAX, CASP7, CASP3, CASP8, CASP9, BCL2,
CASP8/FADD(CFLAR), p53, APAF1, AIFM1, ICAD, XIAP и HIF1A в биоптатах
почек пациентов с ОПП и без ОПП в период до проведения ишемии, во время
ишемии и после восстановления кровотока.
– Впервые доказана патогенетическая обоснованность и эффективность
7
применения новокаиновой паранефральной блокады при проведении резекции
почки в условиях тепловой ишемии, что подтверждено исследованием показателей маркеров ОПП в моче больных, а также пуринового обмена в периферической крови, подтвердивших снижение уровня гипоксии в организме больных.
Теоретическая и практическая значимость работы
– Полученные результаты раскрывают новые аспекты патогенеза острого
повреждения почек, развивающегося при односторонней ишемии, характеризующиеся реализацией нейрогенного механизма вовлечения в процесс интактной (контралатеральной) почки. Эти результаты доказывают актуальный как
для эксперимента, так и для клинических исследований, нейрогенный путь передачи информации при острой ишемии одной из почек с формированием метаболического ответа контралатеральной почки.
– Полученные результаты позволяют по динамике концентраций биомаркеров в почечной паренхиме прогнозировать развитие острого повреждения
почек у различных половозрастных групп экспериментальных животных в
условиях тепловой ишемии (Патент RU №2583950).
– Разработан и применен «Способ одномоментного закрытия раны и полостной системы почки при лапароскопической резекции» (Патент RU
№ 2532942), позволяющий при дефекте менее 1 см в максимальном измерении
выполнить лапароскопические резекции опухолей, в том числе, со сложным
расположением и высоким баллом по показателю R.E.N.A.L. в рамках стандартной продолжительности тотальной тепловой ишемии почки (до 20 мин.) за
счет более быстрого ушивания дефекта ЧЛС на основе захвата стенок вскрытой
ЧЛС при наложении однорядного непрерывного матрасного паренхиматозного
шва с использованием техники «скользящих клипс».
– Разработан и применен «Способ ушивания раны почки при лапароскопическом органосохраняющем лечении рака почки в условиях тепловой ишемии» (Патент RU № 2532897), позволяющий у больных при наличии дефекта
ЧЛС длиной более 1 см в максимальном измерении, либо при выявлении более
одного дефекта выполнить лапароскопические резекции опухолей, в том числе,
со сложным расположением и высоким баллом по показателю R.E.N.A.L. в
рамках стандартной продолжительности тотальной тепловой ишемии почки (до
20 мин.) за счет более быстрого ушивания дефекта ЧЛС на основе наложения
8
двухрядного шва без прошивания стенок ЧЛС с восстановлением кровотока после наложения первого ряда швов.
– Применение разработанных способов позволило выполнить лапароскопические резекции опухолей со сложным расположением и высоким баллом по
показателю R.E.N.A.L. в рамках стандартной продолжительности тотальной
тепловой ишемии почки (до 20 мин.).
– Разработан «Способ прогнозирования развития острой почечной недостаточности по уровню экспрессии генов CASP3, CASP8, CASP9 у больных,
перенесших лапароскопическую резекцию почки в условиях тепловой ишемии»
(заявка на изобретение №2015134518 от 17.08.2015), основанный на выделении
кластеров генов для биоптатов здоровой паренхимы резецируемой почки, полученных на разных этапах хирургического вмешательства, экспрессию которых можно использовать в качестве предиктивных маркерных сигналов для
прогнозирования вероятности развития ОПП в послеоперационном периоде.
– Разработан и применен «Способ прогнозирования развития острого повреждения почек» (Решение о выдаче патента на изобретение от 21.04.2016 по
заявке №2015115484), позволяющий по исходному уровню цистатина С и
L-FABP в моче больных прогнозировать риск развития ОПП в раннем послеоперационном периоде. Уровень цистатина С>100 нг/мл и L-FABP>40 нг/мл
является вспомогательным фактором при решении вопроса об объеме хирургического вмешательства и доступе.
– Разработан и внедрен в клиническую практику «Способ органосохраняющего хирургического лечения больных локальным раком почки» с применением новокаиновой паранефральной блокады, позволяющий увеличить безопасную продолжительность тепловой ишемии до 25 мин. без развития ОПП у
больных при выполнении, в том числе, сложных резекций почки по элективным показаниям (Патент RU № 2584090).
Методология и методы исследования
В исследование включены данные 178 больных с клинически локализованным раком почки T1N0M0, подвергнутых резекции почки в условиях тотальной ТИП по элективным показаниям в ФГБУ «Ростовский научноисследовательский институт» МЗ РФ и в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» МЗ
9
Краснодарского края с 2012 по 2015 гг. Экспериментальная часть выполнена на
232 белых беспородных крысах разного пола и возраста.
Диссертация логически структурирована, представленные результаты основаны на изучении большого клинического и экспериментального материала.
Лабораторные исследования выполнены с использованием молекулярногенетических, лабораторно-инструментальных, биохимических, статистических
методов. В работе использована современная аппаратура.
Научные положения, выносимые на защиту
1. В процессе тепловой ишемии происходит синхронное повреждение контралатеральной почки, обусловленное нейрогенными механизмами, подтвержденное в эксперименте и клинике молекулярно-генетическими исследованиями,
нарастанием уровня маркеров острого повреждения почек, активацией свободнорадикальных процессов. Патогенетическая значимость выявленных изменений
подтверждена использованием новокаиновой паранефральной блокады в клинике
и блокады чревного сплетения в эксперименте.
2. Монолатеральная экспериментальная ишемия во временных рамках
безопасной тепловой ишемии приводит к повышению содержания маркеров
ОПП, указывающему на нарушение функции нефрона, характеризующееся
снижением клубочковой фильтрации, а также поражением проксимальных и
дистальных извитых канальцев в корковом и мозговом слое обеих почек. Эти
нарушения имеют половые и возрастные особенности.
3. Применение разработанных способов лапароскопической резекции
почки при локализованном почечно-клеточном раке позволяет сократить продолжительность ТИП; использование патогенетически обоснованных способов
прогноза течения заболевания и интраоперационной протекции почек от ишемического повреждения позволяет увеличить безопасную продолжительность
тепловой ишемии до 25 мин. без развития ОПП, выполнить в этот срок сложные резекции почки, а также выбрать оптимальную в каждой конкретной ситуации тактику хирургического лечения.
Степень достоверности и апробация результатов работы
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и
зарубежной литературы, касающейся проблемы хирургического лечения лока-
10
лизованного рака почки, влияния тепловой ишемии на общую почечную функцию. Разработан дизайн исследования, спланирована последовательность экспериментов. Автором выполнены хирургические вмешательства при локализованном раке почки. Лично выполнялись экспериментальные оперативные вмешательства на крысах. Организована и проведена оценка почечной функции, а
также анкетирование оперированных больных. Статистическая обработка данных, интерпретация полученных результатов, оформление диссертации произведены автором лично.
Апробация результатов работы проводилась на заседании ученого совета ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России 28.01.2016 г. Основные положения
диссертации доложены и обсуждены на заседании ассоциации урологов Дона
(Ростов-на-Дону, 2012), VIII Всероссийском съезде онкологов (СанктПетербург, 2013), XIII Конгрессе Российского общества урологов (Москва,
2013), Всероссийской научно-практической конференции «Молекулярногенетические маркеры в диагностике и лечении онкоурологических заболеваний» (Москва, 2014), IX Конгрессе Российского общества онкоурологов
(Москва, 2014), Конференции Российского общества онкоурологов в Южном
Федеральном округе (Ростов-на-Дону, 2016), а также в виде постерных докладов на следующих научных форумах: Ежегодном конгрессе американской
ассоциации клинических онкологов (Чикаго, США, 2013, 2014), 6-м Европейском Мультидисциплинарном конгрессе по раку урологической локализации (Лиссабон, Португалия, 2014).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 31 печатная работа, из них 12 в журналах, рекомендованных ВАК, 4 патента на изобретение Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы, включающего 88 отечественных и 283 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 59 таблицами,
31 рисунком и 4 приложениями.
11
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют пункту 2 «Исследования
по изучению этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, основанные
на достижениях ряда естественных наук (генетики, молекулярной биологии,
морфологии, иммунологии, биохимии и др.)» и пункту 4 «Дальнейшее развитие
оперативных приемов с использованием всех достижений анестезиологии, реаниматологии и хирургии» паспорта специальности 14.01.12-«онкология».
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Исследование включило в себя клинические и экспериментальные разделы.
Клинический раздел исследования
Клинические исследования включили в себя три основных блока, в каждом из них изучались 2–3 группы пациентов, одна из которых использовалась
в качестве контрольной.
Общее количество пациентов, приявших участие в исследовании, составило 178 больных, получавших лечение в ФГБУ «Ростовский научноисследовательский онкологический институт» МЗ РФ и в ГБУЗ «Научноисследовательский институт Краевая клиническая больница №1 им. проф.
С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края. Дизайн клинического исследования представлен на рисунке 1.
Все больные подвергались стандартной программе обследования, включающей осмотр и физикальное обследование, общеклиническое и лабораторное
исследования, комплексное ультразвуковое исследование мочеполовой системы, КТ органов грудной клетки, брюшной полости и/или МРТ, динамическую
нефросцинтиграфию и/или обзорную + экскреторную урографию. У всех больных произведена оценка нефрометрических характеристик опухоли по шкале
R.E.N.A.L. на основании данных КТ или МРТ органов брюшной полости. Состояние почечной функции оценивали по скорости клубочковой фильтрации
(СКФ), которую рассчитывали по сокращенной формуле MDRD до операции, в
раннем (1, 2, 3, 4, 5 и 8 дни) и позднем (>28 дней) послеоперационном периодах. В раннем послеоперационном периоде состояние почечной функции классифицировали по системе RIFLE. Проводимое до начала лечения обследование
12
пациентов также включало в себя электрокардиографию, коагулограмму, общий и биохимический анализы крови (с определением уровня креатинина), а
также спирометрию (рисунок 1).
178 больных ЛРП
Пуриновые метаболиты
аденин, гуанин,
ксантин, гипоксантин, мочевая
Изучение молекулярногенетических и
гуморальных
механизмов
развития ОПП
Выбор тактики
хирургического
лечения
Разработка способов лапороскопи-ческой
резекции почки
(ТИП<20 мин.)
Увеличение времени
ТИП (безопасная
ТИП=25 мин,)
Маркеры острого
повреждения почек
L-FABR, KIM-1,
IL-18, NGAL, Цистатин С
Раздельная
катетеризация
мочеточников
Основная группа
92 больных
R.E.N.A.L. 6-10
Новокаиновая паранефральная блокада
ЛРП в условиях
ТИП со вскрытием
ЧЛС (дефект
ЧЛС>1 см)
ЛРП в условиях
ТИП со вскрытием
ЧЛС (дефект
ЧЛС<1 см)
Контрольная группа
86 больных
R.E.N.A.L. 5-8
Генетические локусы
MDM 2, BAX,
CASP7, CASP3,
CASP8, CASP9,
BCL2,
CASP8/FADD,
Рисунок 1 – Дизайн клинического исследования
Распределение больных по возрасту представлено на рисунке 2.
5; 3%
7; 4%
27; 15%
70; 39%
33 - 40 лет
41 - 50 лет
51 - 60 лет
61 - 70 лет
71-78 лет
69; 39%
Рисунок 2 – Распределение больных по возрасту
13
Средний возраст больных всех групп, перенесших резекцию почки, составил 58,06±8,68 (33–78) лет. Наибольшее количество изученных пациентов
находилось в возрастных группах 51–60 и 61–70 лет, что соответствует
наибольшей частоте выявляемой рака почки (рисунок 2).
Все больные, включенные в это исследование, подверглись хирургическому лечению, в объеме резекции почки (открытой или лапароскопической) по
элективным показаниям по поводу клинически локализованного рака почки в
стадии T1N0M0 с нефрометрическими характеристиками опухоли 5–10 баллов
по шкале R.E.N.A.L. (таблица 1).
Таблица 1 – Характеристика больных клинически локализованным раком почки, подвергнутых резекции почки (открытой или лапароскопической)
Показатель
Пол
Все больные (n=178)
абс. ч.
%
мужчины
94
52,8
женщины
84
47,2
Возраст (М±SD), лет
Сторона поражения
Локализация опухоли
почки
58,06±8,68
правая
77
45,3
левая
101
56,7
верхний полюс
54
30,3
средний сегмент
59
33,1
нижний полюс
65
36,5
Размер опухоли (М±SD), мм
38,02±6,9 (22–65)
Показатель R.E.N.A.L. (М±SD), балл
7,11±1,02 (5–10)
сТ1а
113
63,5
сТ1b
65
36,5
Категория сN0
178
100,0
Категория М0
178
100,0
Заболевания, влияющие на функцию почек
72
40,4
ASA I
21
11,8
ASAII
101
56,7
ASA III
56
31,5
открытая
19
10,7
лапароскопическая
159
89,3
Категория сТ
Класс операционного
риска ASA
Резекция почки
14
Средний балл по показателю R.E.N.A.L. во всех группах составил
7,11±1,02 балла (5–10). Средний размер опухоли во всех группах больных составил 38,02±6,9 мм (22–65) (таблица 1).
Правая почка была поражена опухолевым процессом у 77 (45,3%) больных, левая почка – у 101 (56,7%) пациента. Количество опухолей верхнего полюса – 54 (30,3%), среднего сегмента – 59 (33,1%), нижнего полюса –
65 (36,5%) случаев. Клиническая стадия заболевания сТ1а была обнаружена у
113 (63,5%) пациентов, стадия cT1b – у 65 (36,5%). По данным визуальных методов исследований у обследованного контингента больных не было выявлено
признаков местного распространения опухоли, лимфаденопатии и отдаленных
метастазов (таблица 1).
Данные, характеризующие распространенность интеркуррентных заболеваний в контингенте пролеченных больных, представлены в таблице 2.
Таблица 2 – Интеркуррентные заболевания у 178 больных клинически локализованным раком почки, подвергнутых резекции почки (открытой или лапароскопической)
Интеркуррентное заболевание
Число больных
абс. ч.
%
Нет
21
11,8
Ишемическая болезнь сердца с/без постинфарктным кардиосклерозом
67
37,6
Гипертоническая болезнь
59
33,1
ОНМК в анамнезе
1
0,6
Варикозное расширение вен нижних конечностей
8
4,5
Сахарный диабет
12
6,7
Хронический панкреатит
4
2,2
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
8
4,5
Желчекаменная болезнь
5
2,8
Хронический гепатит любой этиологии
4
2,2
Бронхиальная астма
1
0,6
Хроническая обструктивная болезнь легких
9
5,1
К наиболее распространенным интеркуррентным заболеваниям среди
участвовавших в клинической части исследования больных, можно отнести
ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь. Определенное место
15
в структуре данного варианта заболеваемости занимали сахарный диабет, варикозное расширение вен нижних конечностей и язвенная болезнь желудка и
12-перстной кишки. У 11,8% больных не было зарегистрировано каких-либо
интеркуррентных заболеваний.
Характеристика серий исследований и экспериментальных групп
В работе использованы 232 белых беспородных крыс обоего пола массой
180–250 г (молодые животные) и 300–350 г (старые животные) разводки вивария ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ. Крыс содержали по 5 особей в клетке на стандартном водно-пищевом режиме, самцов отдельно от самок.
Было проведено 4 серии экспериментов.
В 1-й серии – на крысах разного пола и возраста была исследована динамика маркеров ОПП в корковом и мозговом веществе обеих почек: ишемизированной (правой) и контралатеральной (левой), после ишемизации правой почки
в течение 5, 10, 15, 20 и 25 минут без реперфузии и блокады. Исследование
проводилось на модели «две почки, один зажим».
Во 2-й серии экспериментов на старых крысах была исследована динамика содержания маркеров ОПП и факторов неоангиогенеза в корковом веществе обеих почек: ишемизированной (правой) и контралатеральной (левой), после ишемизации одной из них в течение 20 минут с последующей реперфузией.
В 3-й серии экспериментов изучалась транскриптомная активность различных генов в паренхиме обеих почек при моделировании односторонней
ишемии почки. В этой серии экспериментов были задействованы только молодые крысы-самцы, как наиболее чувствительные к влиянию ишемииреперфузии почки.
В 4-й серии экспериментов на старых крысах обоего пола было исследовано влияние новокаиновой паранефральной блокады области левой почки и
чревного сплетения на динамику содержания маркеров ОПП и пуринов в обеих
почках, вызванную ишемией и реперфузией.
Во всех группах использовался золетиловый наркоз в дозе 30 мг/кг (внутримышечно) с предварительной (за 15 минут) премедикацией ксилазином в дозе 0,05 мл/кг (внутримышечно).
В соответствии с целью работы у животных для исследования забирали
обе почки, которые разделяли послойно на корковую и мозговую составляю-
16
щие и определяли их вес. 100 мг ткани коркового вещества промывали
1хфосфатно-солевым буфером (PBS), гомогенизировали в 1 мл 1х PBS и оставляли на ночь при -20°C. Для полного разрушения клеточных мембран проводили два цикла замораживания-оттаивания. Полученную суспензию центрифугировали 5 мин. при 5000 g (2–8°C). Супернатант отбирали, делили на аликвоты и
хранили при -20°C. Перед измерением размороженные образцы центрифугировали. Схема экспериментального исследования приведена на рисунке 3.
ишемия правой почки
20 мин
5 мин
10 мин
15 мин
25 мин
без реперфузии
старые
самцы
молодые
самки
самцы
самки
с реперфузией
без блокады
левых ветвей
чревного ствола
с блокадой
левых ветвей
чревного ствола
232 животных
старые
самцы
1 час
самки
3 часа
старые
самцы
48 часов
1 час
самки
48 часов
Рисунок 3 – Дизайн экспериментального исследования
Лабораторные методы исследований
Маркеры ОПП определяли методом ИФА с применением стандартных
тест-систем: ИЛ-18 (eBioscience, США), КИМ-1 (BCM Diagnostics, США), Ци-
17
статин С (Bio Vendor, Чехия), L-FABP (Hycult biotech, Нидерланды),
LIPOCALIN-2/NGAL (BCM Diagnostics, США).
Пуриновые метаболиты исследовали методом прямой спектрофотометрии в водном растворе термокоагулянта лизатов эритроцитов и плазмы по
методике Е.В. Орешникова с соавт. (2008). Активность ключевого фермента
окисления пуринов, ксантиноксидазы (КО), на разных этапах его работы оценивали путем вычисления коэффициентов К/ГК, МК/К, МК/ГК. Соотношение
К/ГК отражает активность работы КО на первом этапе – превращение ГК в К,
отношение МК/К отражает активность работы КО на втором этапе – превращение К в МК, а отношение МК/ГК – общую активность фермента. Также вычисляли отношение концентраций (экстинций) К к Г – показателю тяжести гипоксии (ПТГ) (Орешников Е.В. и соавт., 2008).
Маркеры неоангиогенеза и фибринолитической системы определяли
методом ИФА с применением стандартных тест-систем: VEGF-A и VEGF-R
(Bender MedSystem, США), u-PA антиген и u-PA активность (Technoclone,
Австрия).
Компоненты свободно-радикальных реакций исследовали:
- методом ИФА с помощью стандартных тест-систем: МДА (Cusabio, Китай), СОД (Cayman Chemical, Чехия), ГПО (Bio Vendor, Чехия);
- флуориметрическими методами: диеновые коньюгаты (Копылова Т.Н.,
1982), витамины Е и А (Черняускене Р.Ч. и соавт., 1984).
Выделение тотальной РНК и определение экспрессии генов
Фрагменты ткани измельчали и растирали в фарфоровых ступках в охлажденном лизирующем растворе, содержащем 4 М гуанидин тиоцианат, 25 мМ
цитрат натрия, 0,5% саркозил и 0,1 М 2-меркаптоэтанол. Дальнейшее выделение
РНК
из
тканей
проводили
методом
гуанидин-тиоционат-фенол-
хлороформной экстракции и обрабатывали ДНК-азой 1 для удаления следовых
количеств геномной ДНК (Chomczynski P., Sacchi N., 2006). Перед проведением
реакции обратной транскрипции для проверки качества выделенной РНК проводили гель-электрофорез в 2% агарозном геле в TBE буфере, по методу, описанному T. Masek et al. (2005) (рисунок 4).
Синтез кДНК проводили с использованием коммерческих наборов
«РЕВЕРТА-L» («Интерлабсервис», Россия).
18
Рисунок 4 – Электрофорез РНК в 2% агарозном геле (соотношение 1:1 интенсивности
полос 18S и 28S свидетельствует о хорошем качестве выделенной РНК)
Методом RT-qPCR проводили определение относительной экспрессии
13 генетических локусов: MDM2, BAX, BCL2, р53, AIFM1, APAF1, CASP8,
CASP3, CASP9, CASP7, CIAP1, XIAP, ICAD. Дизайн праймеров для RT-qPCR
осуществляли с использованием референтных последовательностей ДНК NCBI
GenBank. В качестве референтного использовали ген ACTB (таблица 3).
Методом RT-qPCR проводили определение относительной экспрессии
14 генетических локусов, вовлеченных в регуляцию сигнальных путей развития
апоптоза (лабораторная крыса): MDM 2, BAX, CASP7, CASP3, CASP8, CASP9,
BCL2, CASP8/FADD, p53, APAF1, AIFM1, ICAD, XIAP, HIF1A. Дизайн праймеров для RT-qPCR осуществляли с использованием референтных последовательностей ДНК NCBI GenBank. В качестве референтного гена использовали
ген ACTB (таблица 4).
Принцип использованного метода заключается в анализе сигналов амплификации генов-мишеней и референтного гена в исследуемых пробах. Анализируемые последовательности генетических локусов амплифицировали в 25
мкл ПЦР-смеси, содержащей 12 нг кДНК, 0.25 мМ dNTPs, 2,5 мМ MgCl2,
ПЦР-буфер и 1 ед. акт. ДНК-полимеразы Thermus aquaticus, краситель
EVA-Green и по 400 нМ прямого и обратного праймеров. Количественную
ПЦР-РВ амплификацию проводили на термоциклере CFX96 (Bio-Rad, USA).
Относительную экспрессию генетического локуса (RЕ) рассчитывали по формуле RЕ=2-ΔΔCt (Schmittgen T.D., Livak K.J., 2008).
19
Таблица 3 – Характеристика используемых в исследовании праймеров для Homo sapiens
Наименование
праймеров
№ NCBI
GenBank
ACTB
NM_001101.3
MDM2
NM_001145339.2
BAX
NM_001291428.1
BCL2
NM_000633.2
р53
NM_000546.5
CASP3
NM_004346.3
CASP8
NM_001228.4
CASP9
NM_032996.3
CASP7
NM_033338.5
CASP8/FADD
NM_003879.5
AIFM1
NM_001130847.3
APAF1
NM_001160.2
XIAP
NM_001167.3
ICAD
NM_213566.1
HIF1A
NM_001530.3
Последовательность
Forw: AAC CGC GAG AAG ATG ACC C
Rev: AGC ACA GCC TGG ATA GCA AC
Forw: TAG GAG ATT TGT TTG GCG TGC
Rev:CCT GCT GAT TGA CTA CTA CCA A
T отжига,
°С
60
60
Forw: GGG ACG AAC TGG ACA GTA ACA
61
Rev: GCT GCC ACT CGG AAA AAG AC
60
Forw: GGA TCC AGG ATA ACG GAG GC
63
Rev: GAA ATC AAA CAG AGG CCG CA
58
Forw: TTG GAA CTC AAG GAT GCC CA
58
Rev: CGG GAG GTA GAC TGA CCC T
62
Forw: CTG GAA TAT CCC TGG ACA ACA GT
63
Rev: TCG ACA TCT GTA CCA GAC CGA
61
Forw: CTG AAG CAA ACA GCC AGT GC
60
Rev: GAC CTC AAT TCT GAT CTG CTC AC
63
Forw: TGA GAC CCT GGA CGA CAT CT
60
Rev: TCC CTT TCA CCG AAA CAG CA
58
Forw: AAG CTG ACT TCC TCT TCG CC
60
Rev: TCC AGG TCT TTT CCG TGC TC
60
Forw: GCC GAG GCA AGA TAA GCA AG
60
Rev: AAT CCA GTT GAT CTG GGG CAA
60
Forw: TCA GGG ACA AAG TGG TCG TG
60
Rev: ATC TTC ATG CTG CTC ACC GT
58
Forw: ACC TCT GCT GAC AAG ACT GC
60
Rev: GTT GTG GCC CCT CAA TTC AT
58
Forw: ACT GAG AAA ACA CCA TCA CTA ACT
60
Rev: TGT CCT TGA AAC TGA ACC CCA
60
Forw: TCT GTC CAG CAT CAT CCT CC
60
Rev: GGT GGC ACA ACT CTG ACG TA
60
Forw: ACT CAT CCA TGT GAC CAT GAG G
61
Rev: AGC TTC GCT GTG TGT TTT GTT
59
20
Таблица 4 – Характеристика используемых в исследовании праймеров для Rattus norvegicus
Наименование
праймера
№ NCBI GenBank
ACTB_rat_F_exp
Последовательность
T отжига,
°С
CTG AAC CCT AAG GCC AAC CG
60
ACC AGA GGC ATA CAG GGA CA
60
ATC ATG CTT TGG ACT CTG ATC ATC T
60
ATG CAC TGT GGC TGA GAG TT
60
AAA CAG AAC TTG TCG GCC CT
60
ATG GCT GTC GTC CAA GAA GG
60
ACA GGG GCC TTT TTG CTA CA
60
GCA ATC ATC CTC TGC AGC TC
60
TGC AGA GAT GTC CAG TCA GC
60
CAT GAC CCC ACC GAA CTC AA
60
ATC GAT AGG GCT GGA GCA GA
60
CCA AGG AAG CCT CCA CCA AT
60
TGG CCC TGA AAT ACG AAG TCA
60
ACA GGT CCG TTC GTT CCA AA
60
TCC TTT TGA TCA CTG AGA TCC CTA A
60
CTG TTG ACC CGG AAA CAG ATT G
60
TGA ACT TCT GCC CTT CCT CAG
60
GTG CGC CAT CTC CAT CAA AG
60
GGA CTT CGA GAA GAT GGG CA
60
TCG GAA GCA CTT GAA GAG GG
60
CCT CTG TCT CCC TTC CAA CAC
60
CCC CAC TGT CCG TTT GAT CT
60
NM_031144.3
ACTB_rat_R_exp
HIF1A_F_rat_exp
NM_024359.1
HIF1A_rat_R_exp
APAF1_rat_F_exp
AF320222.1
APAF1_rat_R_exp
BAX_rat_F_exp
NM_017059.2
BAX_rat_R_exp
BCL2_rat_F_exp
L14680.1
BCL2_rat_R_exp
AIFM1_rat_F_exp
NM_031356.1
AIFM1_rat_R_exp
Casp3_rat_F_exp
NM_012922.2
Casp3_rat_R_exp
Casp8_rat_F_exp
AF279308.1
Casp8_rat_R_exp
Casp9_rat_F_exp
NM_031632.1
Casp9_rat_R_exp
Casp7_rat_F_exp
NM_022260.3
Casp7_rat_R_exp
ICAD_rat_F_exp
AF136601.1
ICAD_rat_R_exp
Статистическая обработка результатов
Статистический анализ результатов проводили с помощью Microsoft
Excel, Access 2013 и пакета STATISTICA 10.0 (Stat-Soft, 2011). Оценка достоверности различий произведена с использованием t-критерия Стьюдента или
непараметрического критерия Манна-Уитни для порогового уровня статистической значимости р<0,05.
21
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Новые методы хирургического лечения клинически локализованного
рака почки
Нами был разработан «Способ одномоментного закрытия раны и полостной системы почки при лапароскопической резекции», использование которого
позволяет сократить продолжительность ТИП при вскрытии на этапе резекции
ЧЛС, дефект которой составляет менее 1 см в максимальном измерении. Сокращение продолжительности ТИП у подобных больных достигается за счет
отказа от отдельного ушивания вскрытой ЧЛС. В процессе наложения непрерывного матрасного гемостатического шва с использованием техники скользящих клипс стенки вскрытой ЧЛС прошиваются.
При наличии дефекта ЧЛС длиной более 1 см в максимальном измерении,
либо при выявлении более одного дефекта ЧЛС рекомендуется использование
второго разработанного автором метода – «Способа ушивания раны почки при
лапароскопическом органосохраняющем лечении рака почки в условиях тепловой ишемии», что также позволяет сократить продолжительность ТИП. Данный
способ рекомендуется использовать при выполнении ЛРП по поводу опухолей,
имеющих выраженный эндофитный компонент, что обусловливает формирование в процессе удаления опухоли глубокого дна раны. Сокращение продолжительности ТИП в этом случае достигается за счет отказа от отдельного ушивания
вскрытой ЧЛС на этапе резекции. После завершения этапа резекции в условиях
ТИП накладывается первый ряд гемостатических швов, формирующих дно раны
за счет сопоставления краев паренхимы над вскрытой ЧЛС с помощью техники
скользящих клипс. Используется непрерывный матрасный шов с захватом всей
толщи почечной паренхимы, но без захвата швом стенок вскрытой ЧЛС. Техника
скользящих клипс обеспечивает надежный первичный гемостаз. После завершения наложения данного шва кровоток в почке восстанавливается. Реперфузия
почки усиливает гемостатический эффект первичного гемостатического шва. Затем на почку в условиях восстановленного кровообращения по сходной методике накладывается второй ряд непрерывного матрасного шва с использованием
техники скользящих клипс без применения дополнительных гемостатичиеских
материалов. Использование данного подхода обеспечивает оптимальный уровень гемостаза, а также профилактику формирования мочевых свищей.
22
В этот раздел исследования вошли 74 больных, которым была выполнена ЛРП по элективным показаниям. Больные, которым на этапе резекции почки была вскрыта ЧЛС, и дефект последней составил менее 1 см в максимальном измерении, вошли в 1-ю группу (n=12). Больные, которым на этапе резекции почки была вскрыта ЧЛС, и дефект последней составил более 1 см в максимальном измерении, или было выявлено более одного дефекта ЧЛС, составили 2-ю группу (n=22). Больные, которым в процессе операции не вскрывалась ЧЛС, и была выполнена стандартная ЛРП, составили 3-ю группу (n=40).
Все 3 группы больных были сравнимы по возрасту (60,1±12,4 (38–78),
59,3±10,6 (42–77) и 57,3±9,3 (33–68) лет), среднему размеру опухоли (36,7±7,2
(29–57), 38,3±7,3 (27–62) и 39,5±7,0 (25–52) мм), соответственно. При этом у
вошедших в первую и вторую группу больных были более сложные с точки
зрения резектабельности опухоли: в первой группе средняя сумма баллов по
шкале R.E.N.A.L. составила 7,2±1,0 (6–9) баллов, во второй – 7,6±1,0 (6–9), в
третьей – 6,8±0,9 (5–8) (таблица 5).
Таблица 5 – Клиническая характеристика групп больных, принявших участие в исследовании, направленном на оценку эффективности новых методов ЛРП
Показатель
Группа больных, M±SD (min–max)
первая (n=12)
вторая (n=22)
третья (n=40)
Средний возраст, лет
60,1±12,4
(38–78)
59,3±10,6
(42–77)
57,3±9,3
(33–68)
Средний размер опухоли, мм
36,7±7,2
(29–57)
38,3±7,3
(27–62)
39,5±7,0
(25–52)
Средняя сумма баллов
по шкале RENAL, балл
7,2±1,0
(6–9)
7,6±1,0
(6–9)
6,8±0,9
(5–8)
Средняя продолжительность ТИП, мин.
12,6±2,3
(9–16)
13,6±2,8
(9–18)
12,3±3,1
(6–16)
Средняя продолжительность операции, мин.
142,2±66,0
(100–240)
136,4±68.5
(80–380)
128,8±50,4
(80–300)
Средний объем кровопотери, мл
207,5±37,9
(50–800)
257,5±41,9
(50–1100)
124,0±32,7
(50–500)
р
p1-2>0,05
p1-3>0,05
p2-3>0,05
p1-2>0,05
p1-3>0,05
p2-3>0,05
p1-2>0,05
p1-3>0,05
p2-3>0,05
p1-2>0,05
p1-3>0,05
p2-3>0,05
p1-2>0,05
p1-3>0,05
p2-3>0,05
p1-2>0,05
p1-3>0,05
p2-3>0,05
Примечание – доверительная вероятность различия показателей оценивалась с помощью критерия Манна-Уитни
23
Более сложный характер опухолей у больных первой и второй группы
обусловил несколько большую продолжительность ТИП при проведении резекции почки (первая группа – 12,6±2,3 (9–16), вторая – 13,6±2,8 (9–18), третья – 12,3±3,1 (6–16) мин.) и больший объем кровопотери (первая группа –
207,5±37,9 (50–800), вторая – 257,5±41,9 (50–1100), третья – 124,0±32,7
(50–500) мл) (таблица 5).
Интраоперационные кровотечения из зоны резекции возникли у 4 (10%)
больных третьей группы. При этом в данной группе больных в одном случае
возникла необходимость в конверсии. В то время как в первой и во второй
группах не зарегистрировано развития интраоперационных кровотечений и не
использовалась конверсия (таблица 6).
Таблица 6 – Частота развития осложнений у больных исследуемых групп
Первая группа
(n=12)
Вид осложнения
Вторая группа
(n=22)
Третья группа
(n=40)
Интраоперационные
Кровотечение из зоны резекции
0
0
4
Конверсия
0
0
1
Всего
0
0
5
Послеоперационные
Кровотечение из зоны резекции
0
0
0
Мочевой свищ
0
0
0
1 (8,3%)
4 (18,2%)
7 (17,5%)
Лимфорея
2
0
4
Кровотечения из острой язвы желудка
0
0
1
Нагноение послеоперационных ран
1
0
0
Холецистит
0
0
1
Панкреатит
0
1
0
Всего
7
7
20
Повторные операции
0
0
0
Летальность
0
0
0
Острое повреждение почек
Ни у одного больного из 1–3 групп не зарегистрировано развития отсроченных кровотечений или формирования мочевых свищей. Во всех группах не
24
возникло необходимости в выполнении повторных хирургических вмешательств. Тем не менее, несмотря на относительно небольшую продолжительность ТИП в этих группах, ОПП развилось у 1 (8,3%) больного в первой группе, у 4 (18,2%) больных во второй группе и у 7 (17,5%) больных в третьей группе (таблица 6).
Неясность патогенеза развития нарушений общей почечной функции в
послеоперационном периоде на фоне наличия у пациента исходно здоровой и
не подвергавшейся оперативному вмешательству контралатеральной почки,
побудила нас обратиться к эксперименту.
Молекулярно-метаболические процессы в тканях почек крыс в условиях
моделирования ишемии-реперфузии
В качестве первичных индикаторов функционального состояния клеток
коркового и мозгового вещества почек крыс были изучены маркеры ОПП в
этих тканях. Производилось параллельное изучение уровня этих веществ в тканях ишемизированной и интактной (контралатеральной) почки у крыс разного
возраста и пола. Было обнаружено, что влияние ишемии влечет за собой развитие нарушений клубочковой фильтрации, характеризующихся возрастанием в
изученных тканях уровня цистатина С, а также повреждения канальцевого эпителия проксимальных канальцев, на что указывало увеличение содержания
L-FABP и ИЛ-18.
Анализируя результаты в целом, следует отметить существование как
возрастной, так и половой специфики влияния острого прекращения кровотока
в органе на концентрацию маркеров ОПП в различных структурах почек.
Наименее устойчивыми к повреждающему действию острой ишемии оказались
старые самки и молодые самцы, далее в этом ряду стоят старые самцы. Самыми
устойчивыми следует признать молодых самок. В корковом веществе почек,
подвергнутых ишемии, молодых самцов и старых самок в более ранние сроки
(уже через 15 мин.) наступает нарушение клубочковой фильтрации, о чем свидетельствует нарастание в этих структурах уровня цистатина С, а также повреждение канальцевого эпителия проксимальных канальцев, о чем свидетельствует увеличение содержания L-FABP и интерлейкина-18. У старых самцов
эти процессы регистрируются в более поздние сроки, а именно через 20 мин.
ишемии. Вместе с тем, изучение таких маркеров как КIМ-1 и NGAL дает осно-
25
вание считать, что в указанные сроки найденные повреждения носят преренальный характер, так как повреждение клеток (уровень КIМ-1) и стимулирование пролиферации поврежденных клеток (NGAL) наступают в более поздние
сроки.
Таким образом, среди изученных групп животных особо выделялись молодые самки, у которых преренальные нарушения наступали позже, чем во всех
остальных группах. Идентифицированные сходные реакции на ишемию старых
самок-молодых самцов и молодых самок-старых самцов позволяют сделать
предположение об участии половых гормонов в реализации эффектов острого
прекращения кровообращения в повреждении почек либо, напротив, в защитном эффекте от ишемии. Эти результаты позволили нам выделить наиболее
чувствительные к действию ишемии группы животных и использовать их в
дальнейших исследованиях в качестве модели.
Самым важным моментом следует признать вовлечение интактной (контралатеральной) почки в вызываемый ишемизацией одной из почек патологический процесс, характеризовавшийся возрастанием уровня цистатина С в не
подвергаемой ишемии почке у старых самок и молодых самцов. Результаты
изучения концентраций KIM-1 и NGAL также позволяют предположить преходящий характер формирующихся повреждений, так как изменения уровня
KIM-1 (указывающие на повреждение клеток) и NGAL (свидетельствующие о
стимулировании пролиферации поврежденных клеток) появляются в более
поздние сроки наблюдения.
Далее было показано возрастание содержания плазмина и активности
урокиназы в контралатеральной почке молодых самцов и старых самок, что
указывало на вовлечение в патологический процесс системы ангиогенеза и в не
подвергавшейся ишемизации почке.
Необходимо отметить, что указанные изменения развивались только на
завершающем этапе ишемии и у наиболее чувствительных животных. Совпадение временных характеристик активации урокиназы и повышения уровня
VEGF-A также позволило предположить, что именно u-PA в корковом веществе ишемизированной почки старых самок и молодых самцов уже через
15 мин.
ишемии,
а
позже
и
у
старых
самцов
запускает
каскад
VEGF-A-зависимого ангиогенеза, как приспособительной реакции ткани на
26
ишемию (рисунок 5, 6). Вероятно, компенсаторные возможности ткани коркового вещества ишемизированной почки молодых самок значительно превосходят аналогичные образцы животных других обследованных групп.
VEGF-А/VEGF-R
350
Интактная ткань почки
326,2*
Ткань почки через 25 мин
после ишемии
300
250
220,5*
193*
200
150
114,9
100
97,8
119,6
114,7
99
106,1
89,8*
105,4
78,8
108,1
111
90,1
100,4
50
0
правая
левая
Старые самки
правая
левая
Молодые самки
правая
левая
Старые самцы
правая
левая почка
Молодые самцы
Рисунок 5 – Экспрессия VEGF-A/VEGF-R через 25 мин. после ишемии в ткани почек
в эксперименте; * – достоверно относительно интактной ткани почки, p<0,05
ед/г тк
0,35
Интактная ткань почки
0,32*
Ткань почки через 25 мин
после ишимии
0,3
0,31*
0,3
0,28*
0,28
0,25
0,2*
0,2
0,19*
0,18
0,16
0,15
0,15
0,11
0,11
0,1
0,1
0,1
0,11
0,07*
0,05
0
правая
левая
Старые самки
правая
левая
Молодые самки
правая
левая
Старые самцы
правая
левая
почка
Молодые самцы
Рисунок 6 – Экспрессия активности u-PA (ед/г тк) через 25 мин после ишемии в ткани почек
в эксперименте; * – достоверно относительно интактной ткани почки, p<0,05
27
Индивидуальная чувствительность организма к действию ишемии также
имеет несомненный молекулярно-генетический аспект. В связи с этим на следующем этапе исследования был проведен детальный анализ комплексных изменений в сигнальных путях регулировки апоптоза в тканях почек крыс (в том
числе и интактной почки) под влиянием односторонней ишемии и последующей реперфузии. Результаты представлены на рисунках 7–9.
10
8,8*
9
правая почка
7,7*
8
левая почка
7
6
5,0*
5
4
3
3,3*
2,6*
2,1*
2
1,7
1,1
1,31,5
1
2,3* 2,4
1,9
1,2 1,4
1,3
1,2
0,8*0,8
0,7*
1,1
0,6*
0,4
0,4* 0,5
0,5
0
MDM2
p53
BAX
BCL2
APAF1 AIFM1 CASP8 CASP9 CASP3 CASP7 CIAP1
XIAP
ICAD
Рисунок 7 – Изменение экспрессии генетических локусов в правой и левой почках крыс
через 1 час после реперфузии ишемизированной почки относительно интактной ткани.
* отмечены локусы, изменения в которых были статистически достоверны (p<0,05)
12
11,2*
правая почка
10
8,8*
левая почка
8
4
6,0*
5,5*
6
5,2*
3,6*
2,8*
2,0*
1,9* 1,9
2
1,5*
0,9 0,7
0,6*
1,6
1,5
0,6 0,7*
2,0*
2,4
2,1
2,0*
1,3
0,6
0,3 0,4*
0
MDM2
p53
BAX
BCL2
APAF1 AIFM1 CASP8 CASP9 CASP3 CASP7 CIAP1
XIAP
ICAD
Рисунок 8 –Изменение экспрессии генетических локусов в правой и левой почках крыс
через 3 часа после реперфузии ишемизированной почки относительно интактной ткани
* отмечены локусы, изменения в которых были статистически достоверны (p<0,05)
Результаты данного этапа исследования продемонстрировали существенную интенсификацию транскрипции как про-апоптозных (CASP8, CASP7,
CASP9, р53, BAX, APAF1, AIFM1), так и анти-апоптозных (MDM2, CIAP1,
28
XIAP и ICAD) генов в тканях подвергнутой ишемии-реперфузии и контралатеральной почки; это указывает на вовлечение в патологический процесс контралатеральной почки при моделировании односторонней ишемии-реперфузии
(рисунок 7–9).
20
18,9*
18
правая почка
16
14,6*
левая почка
14
12,7*
12
10,3*
9,3*
10
8
9,0*
6,6* 6,4*
6
4
6,3*
5,5*
2,9*
2,1
2
0,9 1,0
6,4*
4,9*
3,1
2,4*
8,8*
2,2*
3,3*
2,7*
2,3*
2,2*
0,5* 0,3*
0
MDM2
p53
BAX
BCL2
APAF1 AIFM1 CASP8 CASP9 CASP3 CASP7
CIAP1
XIAP
ICAD
Рисунок 9 – Изменение экспрессии генетических локусов в правой и левой почках крыс
через 48 часов после реперфузии ишемизированной почки относительно интактной ткани;
* отмечены локусы, изменения в которых были статистически достоверны (p<0,05)
Итак, нами получены доказательства вовлечения в патологический
процесс контралатеральной почки при моделировании ишемии-реперфузии
одной из почек. Можно предположить, что упомянутые механизмы вовлечения
контралатеральной почки могут иметь как гуморальную, так и нейрогенную
природу. Это указывает на целесообразность использования защиты обеих почек от повреждающего действия ишемии-реперфузии, при этом упомянутая
выше специфика моделирования ишемии обусловливает потенциально более
высокий уровень протективной эффективности лекарственных препаратов,
блокирующих нейрогенные механизмы развития патологического процесса.
Для проверки обоснованности сделанного предположения мы использовали новокаиновую блокаду чревного сплетения крыс, которая должна оказывать блокирующее влияние, прежде всего, на нейрогенные механизмы регуляции состояния почек.
Мы провели новокаиновую блокаду чревного сплетения перед процедурой ишемии-реперфузии и изучили содержание некоторых маркеров ОПП в
корковом веществе обеих почек старых самок, как наименее устойчивых к
29
ишемии-реперфузии крыс, и старых самцов, как животных, достаточно устойчивых к данной процедуре (рисунок 10, 11).
Было обнаружено, что новокаиновая блокада чревного сплетения обладает защитным эффектом в отношении поражения дистальных канальцев обеих
почек, вызванного острой ишемией и реперфузией; на это указывают результаты изучения динамики концентраций L-FABP и ИЛ-18 в корковом веществе
почек, как старых самок, так и старых самцов (рисунок 10, 11).
интактная ткань
% относительно интактной ткани
900
*
через 1 час после ишемии/реперфузии
811,1
800
через 1 час после ишемии/реперфузии +
новокаиновой блокады
через 48 часов после ишемии/реперфузии
700
*
*• 495,6
600
500
*
*
442,2
400
через 48 часов после ишемии/реперфузии
+ новокаиновой блокады
442,9
421,4
*•
280,4
300
*•
191,1
200
151,8
*
123,8
100
*• 100 *•
43,5
83,4
*• 81,5 *•
35
20,1
12,8
0
правая
левая
правая
Старые самки
левая
почка
Старые самцы
Рисунок 10 – Содержание L-FABP (%) в корковом веществе почек крыс в условиях
моделирования ишемии-реперфузии на фоне новокаиновой блокады; достоверно
относительно: * – интактной ткани (p<0,05); • – ткани без новокаин. блокады (p<0,05)
интактная ткань
% относительно интактной ткани
*
1200
через 1 час после ишемии/реперфузии
1114,8
1000
через 1 час после ишемии/реперфузии +
новокаиновой блокады
через 48 часов после ишемии/реперфузии
*
844,5
800
600
*
*
*• 514,7
465,7
*•
360,6
400
через 48 часов после ишемии/реперфузии
+ новокаиновой блокады
542,4
*•
229,4
*•
241,2
*
163,6
200
*• 124,7 *•
61,8
*
136,4
75,4
*• 78,5
61,6
*•
61,3
0
правая
левая
Старые самки
правая
левая
почка
Старые самцы
Рисунок 11 – Содержание ИЛ-18 (%) в корковом веществе почек крыс в условиях
моделирования ишемии-реперфузии на фоне новокаиновой блокады; достоверно
относительно: * – интактной ткани (p<0,05); • – ткани без новокаин. блокады (p<0,05)
30
Затем было изучено влияние новокаиновой блокады чревного сплетения на
уровень активности процессов ПОЛ и звеньев антиоксидантной системы в корковом веществе почек крыс разного возраста и пола в динамике острой ишемииреперфузии. Было обнаружено, что ишемия-реперфузия вызывала существенное
возрастание уровня малонового диальдегида (МДА) в исследуемых тканях. Новокаиновая блокада структур, иннервирующих почки животных, вызывала повышение уровня первичных продуктов ПОЛ при одновременном снижении вторичных
продуктов, при этом имела место тенденция к нормализации коэффициента
ДК/МДА в корковом веществе правой и левой почек обеих групп животных.
В этих исследованиях также было обнаружено изменение активности супероксиддисмутазы (СОД) в изучаемых тканях при моделировании ишемииреперфузии; новокаиновая блокада чревного сплетения в существенной степени
предотвращала
развитие
этих
изменений.
Активность
глутатион-
пероксидазы (ГП) в изучаемых тканях также возрастала при моделировании
ишемии-реперфузии, эти изменения захватывали, как ишемизированную, так и
интактную почку, и не имели возрастной, либо половой специфики. Использование новокаиновой блокады предотвращало развитие изменений активности
ГП в обеих почках.
Соотношение активности СОД/ГП возрастало после ишемии-реперфузии
в обеих почках, применение новокаиновой блокады предотвращало развитие
этих изменений. На фоне восстановления кровотока развивалось стойкое падение концентрации витаминов E и A в обеих почках всех изученных групп экспериментальных животных. Новокаиновая блокада предотвращала падение содержания в исследуемых тканях витамина E и не оказывала существенного
влияния на содержание витамина A.
Подводя итог результатам экспериментальной части исследования, можно сказать, что моделирование ишемии-реперфузии почки влечет за собой развитие существенных изменений метаболического и молекулярно-генетического
характера в почечной ткани. Эти изменения развиваются также и в контралатеральной, не подвергаемой ишемии почке, при этом новокаиновая блокада чревного сплетения в значительной степени препятствует появлению упомянутых
изменений в обеих почках. Это открывает дополнительные перспективы для
разработки методов профилактики ОПП у больных, подвергаемых РП.
31
Роль маркеров острого повреждения почек, экспрессии апоптозрегулирующих генетических локусов и особенности метаболизма
пуринов в прогнозировании ранних послеоперационных осложнений
при лапароскопической резекции почки, выполненной
по элективным показаниям
С целью изучения целесообразности использования в клинике результатов экспериментальных исследований было проведено изучение уровня маркеров ОПП в моче, оттекающей из почки, пораженной раком, и из контралатерального органа. Сравнивались концентрации маркеров, полученные до операции и после ЛРП в условиях тепловой ишемии почки.
Для данного раздела исследования было отобрано 46 больных со степенью сложности планируемой резекции в диапазоне значений показателя
R.E.N.A.L. 6–9 (среднее значение показателя R.E.N.A.L. – 7,1±0,9 балла). Все
экспериментальные процедуры были выполнены с соблюдением принятых этических норм и получением добровольного информированного согласия пациентов на участие в исследовании и выполнение им двусторонней катетеризации
мочеточников. Изученный контингент больных включил 27 мужчин (58,7%) и
19 женщин (41,3%), средний возраст пациентов составил 56,5±8,7 года. Всем
больным перед проведением ЛРП выполнялась цистоскопия и катетеризация
обоих мочеточников, далее выполнялась стандартная ЛРП по элективным показаниям. Параллельно с этим выполнялся забор мочи через мочеточниковые катетеры в различные сроки: до ишемии, на 10-й минуте тепловой ишемии почки,
перед реперфузией и в различные сроки реперфузии. В этой группе продолжительность тепловой ишемии почки колебалась от 15 до 20 минут.
Полученные результаты показали, что у больных при проведении ЛРП с
использованием тепловой ишемии почки имеют место синхронные изменения в
динамике маркеров ОПП, выделяемых в мочу как резецируемой, так и контралатеральной почкой, сходные с зарегистрированными нами при моделировании
ишемии-реперфузии у крыс.
В таблицах 7 и 8 приведены результаты, характеризующие динамику
концентраций цистатина С и L-FABP в моче больных при раздельном катетеризировании полостных систем обеих почек в динамике тепловой ишемии почки
и реперфузии.
32
Таблица 7 – Уровень цистатина С (нг/мл) в моче больных при раздельном катетеризировании полостных систем обеих почек в динамике ТИП и реперфузии
Объект исследования
Норма
До
ишемии
Тепловая ишемия
10 мин
Восстановление кровотока
15–20
мин
20 мин
40 мин
24 часа
58,8±
3,31
39,2±
2,51
68,3±
4,21,3
48,3±
3,31,3
343,5±
21,81,3
45,6±
3,91
39,6±
3,11,3
11,3±
2,23
195,5±
18,71,2,3
187,7±
14,51,2,3
240,8±
19,91,2,3
261,8±
24,61,2,3
313,7±
27,11,3
249,9±
21,61,2,3
143,5±
7,31,2,3
104,9±
19,51
1-я группа
Почка, пораженная
раком
Контралатеральная
почка
15,1±
1,7
58,2±
4,21
39,3±
5,11
57,4±
4,91
35,6±
3,81
2-я группа
Почка, пораженная
раком
Контралатеральная
почка
15,1±
1,7
121,4±
11,91,2
110,1±
14,81,2
198,8±
18,41,2,3
178,2±
16,31,2,3
Примечание – достоверно по отношению: 1 – к нормальным значениям; 2 – к показателям в 1-й группе; 3 – к показателям до ишемии (p<0,05)
Таблица 8 – Уровень L-FABP в моче больных (нгм/л) при раздельном катетеризировании
полостных систем обеих почек в динамике ТИП и реперфузии
Объект исследования
Норма
До
ишемии
Тепловая ишемия
10мин
Восстановление кровотока
15–20
мин
20 мин
40 мин
24 часа
12,8±
0,9
8,8±
0,51
14,8±
1,2
9,7±
0,7
364,2±
29,51,3
5,9±
0,61,3
18,8±
3,21,3
1,8±
0,21,3
171,6±
14,91,2,3
61,3±
5,11,2,3
161,3±
11,81,2,3
51,5±
4,71,2,3
267,9±
24,31,2,3
53,4±
3,91,2,3
183,5±
13,9
88,5±
6,7
1-я группа
Почка, пораженная
раком
Контралатеральная
почка
12,7±
2,4
12,9±
1,1
8,9±
0,91
16,5±
1,31,3
9,4±
0,71
2-я группа
Почка, пораженная
раком
Контралатеральная
почка
12,7±
2,4
48,8±
4,31,3
41,3±
3,21,2
189,8±
16,71,2,3
53,9±
4,31,2,3
Примечание – достоверно по отношению: 1 – к нормальным значениям; 2 – к показателям в 1-й группе; 3 – к показателям до ишемии (p<0,05)
Также было обнаружено, что у больных почечно-клеточным раком по исходному уровню цистатина С и L-FABP в моче возможно прогнозировать риск
развития ОПП в раннем послеоперационном периоде, возникающего вследствие тепловой ишемии (продолжительностью 15–20 мин.) при резекции почки.
Предложенная нами последовательность проведения анализов представлена на
рисунке 12.
33
Рисунок 12 – Определение дооперационного риска развития ОПП
Таким образом, при проведении дооперационного обследования пациента
с клинически локализованным раком почки уровень цистатина С>100 нг/мл и
L-FABP>40 нг/мл может рассматриваться в качестве существенного фактора,
указывающего на целесообразность использования органосохраняющего подхода с продолжительностью ТИП до 15 мин. (открытая операция) или органоуносящей операции у больных с комплексом анатомических характеристик
опухоли, подходящих для ЛРП (сумма баллов по показателю R.E.N.A.L.<10).
Необходимо отметить, что однонаправленный характер сдвигов в концентрации этих двух факторов в моче, получаемой из обеих почек, позволяет производить в условиях клиники забор мочи для анализа из мочевого пузыря.
Далее в крови больных были изучены особенности метаболизма пуринов у
здоровых людей и у больных раком почки. Был обследован 31 здоровый человек
(люди с высокой физической активностью («спортсмены») – 7 человек, и люди с
обычной физической активностью («не спортсмены») – 24 человека), а также 39
больных раком почки. При изучении пуриновых метаболитов в плазме крови показано, что у всех больных раком почки в эритроцитах накапливались конечные
продукты метаболизма пуринов – ксантин и мочевая кислота, при этом зарегистрировано снижение содержания гипоксантина – у молодых мужчин, а также
гуанина и гипоксантина – у молодых женщин. Необходимо отметить, что увеличение уровня мочевой кислоты в эритроцитах являлось, по всей видимости,
следствием ишемии, развивающейся в злокачественной опухоли почки; также на
наличие гипоксии указывало и увеличение показателя тяжести гипоксии. Вероятно, эритроциты всех больных раком почки становятся в функциональном отношении неполноценными. Необходимо отметить, что зарегистрированные нами
34
нарушения пуринового обмена могут быть одним из звеньев патогенеза активации про-апоптозных систем в динамике ишемии-реперфузии почки.
Также было проведено изучение экспрессии апоптоз-регулирующих генетических локусов в клетках почечной ткани при выполнении ЛРП в условиях
ТИП. Для участия в данном исследовании были отобраны 12 больных со степенью сложности планируемой резекции в диапазоне значений показателя
R.E.N.A.L. 6–9 баллов (среднее значение показателя R.E.N.A.L. – 6,7±1,1 баллов). Все экспериментальные процедуры были выполнены с соблюдением принятых этических норм и получением добровольного информированного согласия
пациентов на участие в исследовании и выполнение им биопсии почки. Для этого при выполнении ЛРП с использованием ТИП с помощью пистолета Pro Mag
Ultra иглой 16 G выполняли пункционную биопсию среднего сегмента резецируемой почки, забирая столбик ткани интактной паренхимы до остановки кровоснабжения в резецируемой почке, на 10-й минуте проведения ишемии и через 20
минут после восстановления кровотока в почке (реперфузия). Средняя продолжительность ТИП составила 15,7±2,1 (12–20) мин. Обнаружено, что ишемия и
реперфузия оказывают разноплановый характер воздействия на уровень относительной экспрессии апоптоз-регулирующих генетических локусов (рисунок 13).
1,4
1,3
1,2
1,0
1
0,9
1,0
0,9
0,8
0,8
0,8
0,9
0,9
0,7
0,6*
0,6
0,4
0,3
0,3
0,2
0
MDM2
BAX
CASP7 CASP3 CASP8 CASP9
BCL2
CFLAR
p53
APAF1 AIFM1
ICAD
XIAP
Рисунок 13 – Изменение экспрессии генов на 10-й минуте ишемии почки больных
относительно состояния до ишемии; * отмечены локусы, изменения в которых были
статистически достоверны (p0,05)
Применение ТИП влекло за собой тенденцию к снижению уровня экспрессии большинства изученных генетических локусов относительно исходного состояния почечной ткани, при этом статистически достоверное понижение
35
экспрессии на 40% наблюдалось только для эффекторного гена CASP7. Реперфузия провоцировала в клетках почечной ткани почти тотальное возрастание
уровня экспрессии апоптоз-регулирующих генов. В обоих случаях (ишемия и
реперфузия) наблюдалась почти синхронное угнетение (при ишемии) или активация (при реперфузии) транскрипционной активности про-апоптозных и антиапоптозных генов. Это состояние может отражать изменения обмена веществ в
почечной ткани: угнетение (при ишемии) и активизацию (при реперфузии).
Также очень важным фактором является соотношение транскрипционной активности про- и анти-апоптозных генов.
Вероятность развития апоптоза по «митохондриальному пути» (соотношение экспрессии генов Bax/BCL2) является максимальной на 10-й минуте
проведения ТИП, в то время, как развитие апоптоза по p53-индуцированному
сигнальному пути является максимальным на 20-й минуте реперфузии, что
свидетельствует о повреждении ДНК клеток тканей почки. Вероятно, реализация каждого из этих двух механизмов зависит от индивидуальных паттернов
транскрипционной активности каждого пациента (рисунок 14).
1,8
1,6
1,6
1,4
1,3*
1,3
1,5*
1,4*
1,4
1,3
1,6*
1,3*
1,3*
1,2
1,0
1,1
1
0,7
0,8
0,6
0,4
0,2
0
MDM2
BAX
CASP7 CASP3 CASP8 CASP9
BCL2
CFLAR
p53
APAF1 AIFM1
ICAD
XIAP
Рисунок 14 – Изменение относительной экспрессии генов через 20 минут после реперфузии
почки больных относительно состояния до ишемии; * отмечены локусы, изменения в которых были статистически достоверны (p0,05)
Сравнительное изучение уровней относительной экспрессии генов
MDM2, BAX, CASP7, CASP3, CASP8, CASP9, BCL2, CASP8/FADD, p53,
APAF1, AIFM1, ICAD, XIAP и HIF1A в биоптатах тканей почки пациентов, у
которых в послеоперационном периоде регистрировалось ОПП (3 больных) и
не регистрировалось развитие ОПП (9 больных), позволило выявить генетиче-
36
ские локусы, экспрессия которых значительно отличается в этих двух группах
пациентов. Полученные при изучении экспрессии этих генетических локусов
результаты позволили нам разработать метод прогнозирования развития ОПП у
больных раком почки после проведенной органосохраняющей операции. Идентифицированные в ходе исследования особенности транскриптомной активности некоторых апоптоз-регулирующих генов (про- и анти-апоптозных) в двух
группах пациентов позволяют расширить современные представления о молекулярных механизмах развития ОПП и о формировании устойчивости других
пациентов к повреждающему воздействию ишемии-реперфузии.
Молекулярно-биологические процессы в почечной ткани больных
в условиях тепловой ишемии на фоне использования
паранефральной новокаиновой блокады
На следующем этапе исследования нами было изучено протективное действие новокаиновой блокады у больных при проведении РП (как в лапароскопическом, так и в открытом варианте). В данном исследовании использовалась
паранефральная новокаиновая блокада, защитное действие которой ранее было
обнаружено рядом авторов при обширных ожогах, сочетанных травмах с крашсиндромом и при ряде других патологических состояний (Вишневский А.В.,
1952; Роман Л.И., 1968).
В исследование было включено 46 подвергнутых резекции почки больных
(25 мужчин и 21 женщина) с клинико-рентгенологической картиной локализованного рака почки, характеризовавшегося оценкой по шкале R.E.N.A.L. в диапазоне 6–10 баллов. Пациенты были разделены на две группы (таблица 9). В
первую группу вошли 20 больных (8 больным была выполнена лапароскопическая резекция почки, 12 – открытая резекция почки), которым до этапа выполнения резекции почки была выполнена двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада под УЗ-контролем. Во вторую группу вошли 26 больных (19 больным выполнена лапароскопическая резекция, 7 – открытая резекция почки), которым выполнялась резекция почки без использования паранефральной блокады.
Перед операцией на основании данных КТ или МРТ оценивался размер опухоли
и сложность предполагаемой резекции почки по шкале R.E.N.A.L. После проведения паранефральной блокады больного укладывали на бок для выполнения резекции почки, которую в обеих группах пациентов осуществляли открытым либо
37
лапароскопическим доступом в условиях ТИП продолжительностью 15–25 минут. Производилось изучение концентраций маркеров ОПП в моче больных в
динамике проведения операции.
Приведенные выше результаты позволяют сделать предположение о
наличии нефропротективного эффекта двусторонней паранефральной новокаиновой блокады при проведении резекции почки в условиях ТИП продолжительностью 15–25 минут у больных с локальным раком почки. Включенные в
данный раздел исследования больные представлены в таблице 9.
Таблица 9 – Клиническая характеристика групп больных, принявших участие в исследовании, направленном на оценку эффективности паранефральной новокаиновой блокады при
резекции почки
Показатель
Возраст, лет
M±SD (min–max)
Доступ (n)
Средний балл
R.E.N.A.L.
M±SD (min–max)
Pазмер опухоли, мм
M±SD
Средняя продолжительность ТИП, мин.
M±SD (min–max)
ОПП 1–3 сутки после
операции, абс. ч. (%)
Креатинин крови до
операции, мкмоль/л,
M±SD
СКФ до операции,
л/мин/1,73 м2, M±SD
СКФ на 8 сутки после
операции,
мл/мин/1,73 м2, M±SD
46 больных раком почки
р
1 группа (n=20)
58,35±7,5
(44–70)
Открытый (n=12)
Лапароскопический (n=8)
2 группа (n=26)
58,7±5,6
(50–65)
Открытый (n=7)
Лапароскопический (n=19)
7,35±1,1
(6–10)
7,15±1,2
(6–10)
p>0,05
36,0±8,0
38,3±8,1
p>0,05
20,0±2,99
(15–25)
18,42±2,93
(15–25)
p>0,05
0
9 (34,6%)
p=0,01
84,75±12,4
89,20±18,6
p>0,05
71,73±7,21
69,24±9,4
p>0,05
68,31±7,11
61,31±4,1
p>0,05
Примечание – доверительная вероятность различия количественных показателей
оценивалась с помощью критерия Манна-Уитни, качественных – с помощью критерия 2
Пирсона
Как видно из таблицы 9, больные были сравнимы по возрасту (58,35±7,5
(44–70) и 58,7±5,6 (50–65) лет), размеру опухоли (36,0±8,0 и 38,3±8,1 мм), а
также по ожидаемой сложности резекции (значения показателя R.E.N.A.L. –
7,35±1,1 (6–10) и 7,15±1,2 (6–10) баллов) и средней продолжительности ТИП во
38
время резекции (20,0±2,99 (15–25) и 18,42±2,93 (15–25) мин.). Ни у одного
больного, которому была проведена паранефральная новокаиновая блокада
(1-я группа), не было отмечено развития ОПП. В то же время во 2-й группе
больных развитие ОПП отмечено у 9 пациентов (34,6%).
Результаты изучения концентраций маркеров ОПП в моче больных представлены в таблице 10.
Таблица 10 – Уровень маркеров ОПП (M±SD) в моче больных в динамике новокаиновой
паранефральной блокады
Сроки исследования
До операции
Через 1 сутки после
операции
Через 3 суток после
операции
Цистатин С
(нг/мл)
L-FABP
(нг/мл)
Липокалин 2
(нг/мл)
ИЛ-18
(пг/мл)
471,8±35,4
140,7±17,3
3,7±0,03
43,3±5,1
70,7±12,3º
65,1±7,1º
2,6±0,02º
25,2±2,0º
31,2±6,7 º
15,6±2,2 º
1,6±0,001º
18,0±1,1 º
Примечание – достоверно: º – по сравнению к показателям до операции при p<0,05;
 – по сравнению к показателям через 1 сутки после операции при p<0,05. Доверительная вероятность различия показателей в динамике оценивалась с помощью критерия Вилкоксона,
по отношению к норме – с помощью критерия Манна-Уитни
Установлено, что ИЛ-18, NGAL и L-FABP, как чувствительные маркеры,
адекватно отражают степень защитного действия паранефральной блокады от
повреждения почечных канальцев после резекции и тепловой ишемии у больных раком почки с риском развития послеоперационных осложнений; концентрация цистатина С отражает степень восстановления нефронов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, нами разработаны новые подходы к повышению эффективности хирургического лечения больных локализованным раком почки,
включившие в себя хирургические методы, способы прогнозирования развития
ОПП и метод защиты почечной ткани при проведении ЛРП в условиях ТИП на
основе использования паранефральной новокаиновой блокады. В наших экспериментальных исследованиях было продемонстрировано повреждающее действие
монолатеральной ишемии на контралатеральную почку. При этом в обеих почках
синхронно развивались нарушения клубочковой фильтрации и повреждение канальцевого эпителия проксимальных канальцев, что подтверждено результатами
изучения динамики содержания биомаркеров ОПП в почечной паренхиме. Нами
39
также было обнаружено развитие повреждения контралатеральной почки на
этапе ишемии, до начала реперфузии почки, что указывает на ведущую роль
нейрогенного механизма вовлечения контралатеральной почки. Также нами в
эксперименте выявлена возрастная и половая специфика реагирования маркеров острого повреждения почки на ишемию-реперфузию. Вовлечение в патологический процесс контралатеральной почки при одностороннем моделировании
ишемии-реперфузии также подтверждено обнаруженными нами в обоих органах изменениями транскрипционной активности про-апоптозных и антиапоптозных генов, а также синхронным повышением в обоих органах активности свободно-радикальных процессов, уровня маркеров ОПП и показателей системы активации плазминогена.
Проверка сформулированной нами гипотезы о ведущей роли нейрогенного механизма вовлечения контралатеральной почки в патологический процесс
при односторонней ишемии-реперфузии позволила обнаружить защитное действие новокаиновой блокады чревного сплетения крыс, что подтверждено реагированием маркеров ОПП и активности ПОЛ.
В клинических исследованиях при исследовании мочи, полученной при
раздельной катетеризации обоих мочеточников больных локализованными
формами рака почки, был подтвержден факт возрастания концентраций маркеров ОПП не только в резецируемой на фоне тепловой ишемии почке, но и в
контралатеральном органе. Проведение биохимических и молекулярногенетических исследований позволило разработать методы прогнозирования
вероятности развития ОПП в послеоперационном периоде у больных локализованными формами рака почки. Результаты клинических исследований продемонстрировали патогенетическую обоснованность и эффективность применения новокаиновой паранефральной блокады при проведении резекции почки в
условиях тепловой ишемии.
Необходимо отметить, что полученные нами результаты можно также
расценивать как новые возможности планирования дальнейших исследований в
области изучения механизмов поражения почек при ишемии-реперфузии с учетом вовлечения контралатерального органа, молекулярно-генетических и гормональных аспектов индивидуальной чувствительности организма к действию
ТИП, механизмов нефропротективного действия новокаиновой блокады.
40
ВЫВОДЫ
1.
Разработанный способ одномоментного закрытия раны и полостной
системы почки при лапароскопической резекции, основанный на отказе от отдельного ушивания вскрытой ЧЛС при дефекте менее 1 см в максимальном измерении, позволяет выполнить лапароскопические резекции опухолей, в том
числе, со сложным расположением и высоким баллом по показателю R.E.N.A.L.
в рамках стандартной продолжительности тотальной тепловой ишемии почки
(до 20 мин.) за счет более быстрого ушивания дефекта ЧЛС на основе захвата
стенок вскрытой ЧЛС при наложении однорядного непрерывного матрасного
паренхиматозного шва с использованием техники «скользящих клипс».
2.
Разработанный способ лапароскопической резекции почки при
наличии дефекта ЧЛС длиной более 1 см в максимальном измерении, либо при
выявлении более одного дефекта ЧЛС, основанный на отказе от отдельного
ушивания вскрытой ЧЛС, позволяет выполнить лапароскопические резекции
опухолей, в том числе, со сложным расположением и высоким баллом по показателю R.E.N.A.L. в рамках стандартной продолжительности тотальной тепловой ишемии почки (до 20 мин.) за счет более быстрого ушивания дефекта ЧЛС
на основе наложения двухрядного шва без прошивания стенок ЧЛС с восстановлением кровотока после наложения первого ряда швов.
3.
Применение разработанных способов позволило выполнить лапаро-
скопические резекции опухолей со сложным расположением и высоким баллом
по показателю R.E.N.A.L. в рамках стандартной продолжительности тотальной
тепловой ишемии почки (до 20 мин.) и полностью избежать таких осложнений,
как кровотечения и формирование мочевых свищей. Тем не менее, ОПП развилось у 8,3–18,2% пациентов при продолжительности ТИП от 9 до 18 минут.
4.
При экспериментальном моделировании односторонней ишемии в
патологический процесс вовлекается контралатеральная почка, при этом в обеих почках синхронно формируются нарушения клубочковой фильтрации, о чем
свидетельствует нарастание уже на 15-й минуте ишемии уровня цистатина С в
1,1–1,7 раза, и возникают повреждения канальцевого эпителия проксимальных
канальцев, на что указывает увеличение содержания у наименее устойчивых
групп крыс – старых самок и молодых самцов – L-FABP в 2,1–5,9 раза и ИЛ-18
в 1,1–15,0 раза.
41
5.
При экспериментальном моделировании односторонней ишемии-
реперфузии вовлечение контралатеральной почки возникает на основе реализации нейрогенного механизма, на что указывает появление метаболических изменений на этапе ишемии, до начала реперфузии почки.
6.
Моделирование экспериментальной ишемии и ишемии-реперфузии
выявило существование возрастной и половой специфики влияния острого прекращения кровотока в органе на уровень маркеров острого повреждения почек
в различных структурах почек беспородных крыс: наименее устойчивыми к повреждающему действию острой ишемии оказались старые самки и молодые
самцы, далее в этом ряду стоят старые самцы, самыми устойчивыми следует
признать молодых самок.
7.
В эксперименте при моделировании односторонней ишемии-
реперфузии почки выявлено статистически достоверное (p0,05) повышение
транскрипционной активности от 1,5 до 19 раз как про-апоптозных (от 1,5 до
19 раз: CASP8, CASP7, CASP9, р53, BAX, APAF1, AIFM1), так и антиапоптозных генов (от 2 до 9 раз: MDM2, CIAP1, XIAP и ICAD) в тканях обеих
почек, что доказывает участие молекулярно-генетических механизмов в системной реакции организма, характеризующейся, в частности, вовлечением в
патологический процесс контралатеральной (интактной) почки.
8.
В эксперименте при моделировании односторонней ишемии-
реперфузии изменение экспрессии про-апоптозных и анти-апоптозных генов
носит поэтапный характер, отражающий транскрипционный ответ почечной
ткани через 1–3–48 часов после реперфузии, приводящий в конечном итоге к
смещению про-/анти- апоптозного баланса в сторону преобладания проапоптотических процессов: статистически достоверное (p0,05) увеличение
экспрессии генов BAX (в 6 раз), р53 (в 19 раз), AIFM1(в 3 раза), APAF1
(в 12 раз), CASP8 (в 10 раз).
9.
В эксперименте при моделировании односторонней ишемии-
реперфузии смещение про- и анти-апоптозного баланса охватывает ключевые
пары про- и анти-апоптозных генов р53/MDM2 и BAX/BCL2, свидетельствуя
об активации про-апоптозных процессов как по р53-зависимому, так и по внутреннему митохондриальному путям в тканях обеих почек.
42
10.
Новокаиновая блокада чревного сплетения крыс обладает защит-
ным эффектом в отношении поражения дистальных канальцев обеих почек, вызванного острой ишемией и реперфузией, на что указывает снижение у старых
самок провоцируемого ишемией-реперфузией содержания L-FABP в 1,8 раза,
ИЛ-18 в 4,4 раза, а также уровня МДА, коэффициента соотношения первичных
и вторичных продуктов ПОЛ ДК/МДА, соотношения активности СОД/ГП и повышение содержания витамина E в корковом веществе почки, подвергнутой
ишемии, а также контралатеральной почки.
11.
При раздельной катетеризации мочеточников в моче больных лока-
лизованным почечно-клеточным раком в динамике тепловой ишемии в контралатеральной почке выявлено синхронное с ишемизированной почкой повышение уровня маркеров острого повреждения почек.
12.
У больных клинически локализованным раком почки по исходному
уровню цистатина С и L-FABP в моче возможно прогнозировать риск развития
ОПП в раннем послеоперационном периоде. Уровень цистатина С>100 нг/мл и
L-FABP>40 нг/мл может рассматриваться в качестве вспомогательного фактора
для решения вопроса об объеме хирургического вмешательства и доступе.
13.
Профили экспрессии генов MDM2, BAX, CASP7, CASP3, CASP8,
CASP9, BCL2, CASP8/FADD(CFLAR), p53, APAF1, AIFM1, ICAD, XIAP и
HIF1A в биоптатах почек пациентов с острым повреждением почек и без
острого повреждения почек в рамках стандартной длительности тепловой
ишемии (до 20 мин.) статистически достоверно различаются (p0,05) в период
до проведения ишемии (гены MDM 2, CASP3, CASP8, CASP9, APAF1), во
время ишемии (гены BAX, CASP7, CASP8/FADD, APAF1, XIAP, HIF1A) и после восстановления кровотока (гены MDM2, CASP9, p53, APAF1, AIFM1,
ICAD ,XIAP, CASP8/FADD, HIF1A). Это позволяет выделить кластеры генов
для биоптатов, получаемых на разных этапах хирургического вмешательства,
экспрессию которых можно использовать в качестве предиктивных маркерных
сигналов для прогнозирования вероятности развития ОПП в послеоперационном периоде.
14.
Вероятность развития ОПП в послеоперационном периоде опреде-
ляется индивидуальными молекулярно-генетическими особенностями пациентов, выраженными в статистически достоверно (p0,05) пониженной тран-
43
скрипционной активности ключевых про-апоптозных генов CASP3, CASP8,
CASP9 и APAF1 на 40–80% у пациентов с ОПП от уровня транскрипционной
активности у пациентов без ОПП до начала лечения.
15.
Использование нефропротективного эффекта новокаиновой блока-
ды позволило увеличить безопасную продолжительность тепловой ишемии до
25 мин. без развития ОПП у больных при выполнении даже сложных резекций
почки.
16.
Проведение новокаиновой паранефральной блокады препятствует
развитию вызываемых ишемией-реперфузией изменений концентраций в моче
больных маркеров острого повреждения почек: ИЛ-18, NGAL и L-FABP.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При лапароскопической резекции локального рака почки в условиях
тотальной тепловой ишемии и дефекте чашечно-лоханочной системы до 1 см, в
матрасный гемостатический шов следует захватывать стенки вскрытой ЧЛС.
2.
При проведении лапароскопической резекции локального рака поч-
ки в условиях тотальной тепловой ишемии почки и дефекте чашечнолоханочной системы более 1 см, либо при наличии нескольких дефектов чашечно-лоханочной системы, рекомендуется наложить первый ряд непрерывного матрасного шва с захватом всей толщи почечной паренхимы, но без захвата
швом стенок вскрытой ЧЛС, с использованием техники скользящих клипс. После завершения наложения данного шва восстановить кровоток в почке. Затем
на почку в условиях восстановленного кровообращения по сходной методике
наложить второй ряд более поверхностного непрерывного матрасного шва, с
использованием техники скользящих клипс, без применения дополнительных
гемостатических материалов.
3.
При планировании лапароскопической или открытой резекции поч-
ки с предполагаемой продолжительностью тотальной тепловой ишемии более
15 минут рекомендуется непосредственно перед проведением резекции почки
выполнить двустороннюю паранефральную
новокаиновую блокаду под
УЗИ-контролем.
4.
Дооперационное обследование больных-кандидатов для органосо-
храняющего хирургического лечения по поводу ПКР целесообразно дополнять
изучением уровня относительной экспрессии про-апоптозных генов CASP3,
44
CASP8, CASP9 и APAF1, а также анти-апоптозного гена MDM2 в биоптатах
здоровой паренхимы резецируемой почки. Усиленная экспрессия этих генов у
больного может рассматриваться в качестве существенного фактора, указывающего на целесообразность использования органосохраняющего подхода с
продолжительностью ТИП до 15 мин. (открытая операция) или органоуносящей операции у больных с комплексом анатомических характеристик опухоли,
подходящих для ЛРП (сумма баллов по показателю R.E.N.A.L.<10).
5.
Дооперационное обследование больных-кандидатов для органосо-
храняющего хирургического лечения по поводу ПКР целесообразно дополнять
изучением содержания цистатина С и L-FABP в моче. При этом, учитывая однонаправленный характер сдвигов в концентрации этих 2 факторов в моче, получаемой из обеих почек, в условиях клиники целесообразно производить забор
мочи для анализа из мочевого пузыря. При проведении исследования уровень
цистатина С>100 нг/мл и L-FABP>40 нг/мл может рассматриваться в качестве
существенного фактора, указывающего на целесообразность использования органосохраняющего подхода с продолжительностью ТИП до 15 мин. (открытая
операция) или органоуносящей операции у больных с комплексом анатомических характеристик опухоли, подходящих для ЛРП (сумма баллов по показателю R.E.N.A.L.<10).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Димитриади, С.Н. Эндосокпический органо-сохраняющий подход в хирургическом лечении рака почки / С.Н. Димитриади, А.Н. Шевченко // Материалы XVI российского онкологического конгресса. – М., 2012. – Т. 2, №2. –
С. 151-152.
2. Шевченко, А.Н. Лапароскопическая резекция почки – первый опыт /
А.Н. Шевченко, С.Н. Димитриади // Материалы VII съезда онкологов и радиологов стран СНГ. – Астана, 2012. – С. 338.
3. Шевченко, А.Н. Лапароскопическая резекция почки – первый опыт /
А.Н. Шевченко, С.Н. Димитриади // Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов. – М., 2012. – С. 175.
4. Кит, О.И. Оценка клинической эффективности модифицированной
методики лапароскопческой резекции почки / О.И. Кит, С.Н. Димитриади
// Медицинский вестник Башкортостана. – 2013. – Т. 8, № 2. – C. 300-301.
5. Dimitriadi, S.N. Clinical effectiveness of modified method of laparoscopic
partial nephrectomy / S.N. Dimitriadi, O.I. Kit // J. Clin. Oncol. – 2013. – Vol. 31,
Suppl. – Abstr. e15602.
6. Димитриади, С.Н. Оптимизация техники лапароскопической резекции
45
почки / С.Н. Димитриади, А.Н. Шевченко // Материалы VIII конгресса Российского общества онкоурологов. – М., 2013. – С. 131-132.
7. Кит, О.И. Модификация методики лапароскопической резекции почки /
О.И. Кит, С.Н. Димитриади, А.Н. Шевченко // Материалы VIII Всероссийского
съезда онкологов. – СПб., 2013. – С. 846-847.
8. Димитриади, С.Н. Технические особенности выполнения лапароскопической
резекции
почки
при
почечно-клеточном
раке
/ С.Н. Димитриади, О.И. Кит, В.Л. Медведев // Онкоурология. – 2014. – № 2.
– С. 16-21.
9. Гендерные отличия содержания пуринов в плазме и эритроцитах
людей разного возраста / О.И. Кит, Е.М. Франциянц, И.В. Каплиева,
Л.К. Трепитаки, С.Н. Димитриади // Фундаментальные исследования. –
2014. – №7, Ч. 2. – С. 290-294.
10. Димитриади, С.Н. Новые возможности проведения лапароскопической резекции почки по поводу почечно-клеточного рака с вовлечением
чашечно-лоханочной системы / C.Н. Димитриади // Известия высших
учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные
науки. – 2014. – № 4 (182). – С. 82-86.
11. Экспрессия молекулярных маркеров острого повреждения почек
в динамике экспериментальной ишемии / О.И. Кит, Е.М. Франциянц,
С.Н. Димитриади, И.В. Каплиева, Л.К. Трепитаки // Экспериментальная и
клиническая урология. – 2014. – № 4. – С. 12-15.
12. Dimitriadi, S.N. Laparoscopic partial nephrectomy: Double layer technique
(DLT) / S.N. Dimitriadi, O.I. Kit, V.L. Medvedev // J. Clin. Oncol. – 2014. – Vol. 32,
Suppl. – Abstr. e15557.
13. Dimitriadi, S.N. Simplified laparoscopic partial nephrectomy: Double layer
technique / S.N. Dimitriadi, O.I. Kit, V.L. Medvedev // Eur. Urol. Supplements. 2014. - Vol. 13, Is. 5. - P. 162.
14. Опыт применения анексинового теста при моделировании ишемии\реперфузии почки / С.Н. Димитриади, Д.А. Швырев, М.Н. Дурицкий,
Д.И. Водолажский, А.В. Бахтин, Л.В. Передреева, Е.Ю. Златник, И.А. Новикова
// Международный научно-практический журнал. Евразийский онкологический
журнал. (Тезисы VIII Съезда онкологов и радиологов СНГ и Евразии). – 2014. –
№3(03). – С. 696.
15. Кит, О.И. Метаболические изменения почечной ткани при моделировании ишемии почки / О.И. Кит, С.Н. Димитриади, Е.М. Франциянц // Международный научно-практический журнал. Евразийский онкологический журнал.
(Тезисы VIII Съезда онкологов и радиологов СНГ и Евразии). – 2014. – №3(03).
– С. 710-711.
16. Лапароскопическая резекция почки: техника двухслойного шва
/ С.Н. Димитриади, О.И. Кит, М.Н. Дурицкий, Д.А. Швырев, В.Л. Медведев //
Материалы IX конгресса Российского общества онкоурологов. – М., 2014. –
С. 78-79.
17. Экспрессия маркеров неоангиогенеза и фибринолитической си-
46
стемы в динамике экспериментальной ишемии почки у крыс / О.И. Кит,
Е.М. Франциянц, С.Н. Димитриади,
А.Н. Шевченко,
И.В. Каплиева,
Л.К. Трепитаки // Экспериментальная и клиническая урология. – 2015. –
№ 1. – С. 20-23.
18. Влияние паранефральной блокады на интенсивность накопления
продуктов ПОЛ в почках крыс после ишемии\реперфузии / О.И. Кит,
Е.М. Франциянц, С.Н. Димитриади,
Л.К. Трепитаки,
Н.Д. Черярина,
Л.Д. Ткаля // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4. URL:www.science-education.ru/127-21041.
19. Динамика показателей пуринового обмена в плазме и эритроцитах крови у больных раком почки / Е.М. Франциянц, И.В. Каплиева,
С.Н. Димитриади, Л.К. Трепитаки, Л.Д. Ткаля, И.А. Алавердян // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. - URL:www.scienceeducation.ru/128-21444.
20. Роль маркеров острого повреждения почек в выборе тактики хирургического лечения больных раком почки / О.И. Кит, Е.М. Франциянц,
С.Н. Димитриади,
И.В. Каплиева,
Л.К. Трепитаки,
Н.Д. Черярина,
Ю.А. Погорелова // Онкоурология. – 2015. – № 3. – С. 34-39.
21. Двустороннее нефропротективное влияние новокаиновой блокады в условиях моделирования односторонней ишемии-реперфузии почки в
эксперименте / О.И. Кит, Е.М. Франциянц, С.Н. Димитриади, И.В. Каплиева, Л.К. Трепитаки, Д.А. Швырев, Н.Д. Черярина, Ю.А. Погорелова // Экспериментальная и клиническая урология. – 2015. – № 3. – С. 12-18.
22. Нефропротективное действие паранефральной новокаиновой
блокады при резекции почки в условиях тепловой ишемии /
О.И. Кит, С.Н. Димитриади, Е.М. Франциянц, Н.Д. Ушакова // Известия
высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. – 2015. – № 3. – С. 119-124.
23. Транскриптомные маркеры предрасположенности к ишемическому повреждению почки у онкологических больных / Д.И. Водолажский,
С.Н. Димитриади, Д.С. Кутилин, Е.М. Франциянц, О.И. Кит // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2015. – Т. 10, № 4. – C. 357-361.
24. Прогностическая роль цистатина С и L-FABP при развитии острого
почечного повреждения почек у больных локализованным раком почки после
резекции почки в условиях длительной тепловой ишемии / О.И. Кит,
Е.М. Франциянц, С.Н. Димитриади, Д.А. Швырев, С.И. Гончаров, И.А. Алавердян
// Злокачественные опухоли. – 2015. – № 4, Спецвыпуск 2 (16). – С. 118-119.
25. Экспрессия про- и антиапоптозных генов в тканях почек крыс через
48 часов после монолатеральной ишемии-реперфузии почки / С.Н. Димитриади,
О.И. Кит, Д.И. Водолажский, Д.С. Кутилин, Н.Н. Тимошкина, Е.Н. Гудуева,
Е.М. Франциянц, И.А. Алавердян // Злокачественные опухоли. – 2015. – № 4,
Спецвыпуск 2 (16). – С. 119-120.
26. Димитриади, С.Н. Нефропротективное влияние новокаиновой блокады в условиях моделирования односторонней ишемии-реперфузии почки в экс-
47
перименте / С.Н. Димитриади, О.И. Кит, Е.М. Франциянц // Материалы XV
конгресса Российского общества урологов «Урология в XXI веке» (18-20 сентября Санкт-Петербург). – СПб., 2015. – С. 213-214.
27. Димитриади, С.Н. Оценка маркеров острого повреждения почек при
выборе тактики хирургического лечения больных раком почки
/ С.Н. Димитриади, О.И. Кит, Е.М. Франциянц // Материалы XV конгресса Российского общества урологов «Урология в XXI веке» (18-20 сентября СанктПетербург). – СПб., 2015. – С. 320.
28. Пат. 2532897 Российская Федерация, МПК A61B. Способ ушивания раны почки при лапароскопическом органосохраняющем лечении рака почки в условиях тепловой ишемии [текст] / Кит О.И., Димитриади С.Н., Медведев В.Л.; заявитель и патентообладатель Ростовский научно-исследовательский онкологический институт (RU). - № 2013149758; заявл. 06.11.2013; опубл. 10.11.2014, Бюл. № 31 – 18 с.: илл.
29. Пат. 2532942 Российская Федерация, МПК A61B. Способ одномоментного закрытия раны и полостной системы почки при лапароскопической резекции [текст] / Кит О.И., Димитриади С.Н.; заявитель и патентообладатель Ростовский научно-исследовательский онкологический институт (RU). - № 013125438; заявл. 31.05.2013; опубл. 20.11.2014, Бюл. № 32 – 21
с.: илл.
30. Пат. 2583950 Российская Федерация, МПК A61B, G01N. Способ
прогнозирования развития острого повреждения почки в условиях тепловой ишемии в эксперименте в зависимости от возраста и пола животных
[текст] / Кит О.И., Димитриади С.Н., Франциянц Е.М., Ишонина О.Г.; заявитель и патентообладатель Ростовский научно-исследовательский онкологический институт (RU). - №2015117964; заявл. 13.05.2015; опубл.
10.05.2016, Бюл. №13 – 7 с.
31. Пат. 2584090 Российская Федерация, МПК A61B, A61M. Способ
органосохраняющего хирургического лечения больных локальным раком
почки [текст] / Кит О.И., Димитриади С.Н., Франциянц Е.М.; заявитель и
патентообладатель Ростовский научно-исследовательский онкологический
институт (RU). - №2015115111; заявл. 21.04.2015; опубл. 20.05.2016, Бюл.
№14 – 9 с.
48
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДК – диеновые конъюгаты
Г
– гуанин
ГК
– гипоксантин
ГМФ – гуанозинмонофосфат
ГП – глютатион-пероксидазы
ИЛ-18 – интерлейкин-18
ИМФ – инозинмонофосфат
ИПО – интенсивности пуринового обмена
ИФА – иммуно-ферментный анализ
К
– ксантин
КО – ксантиноксидаза
КТ – компьютерная томография
ЛРП – лапароскопическая резекции почки
МДА – малоновый диальдегид
МК – мочевая кислота
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОПП – острое повреждение почек
ПКР – почечно-клеточный рак
ПОЛ – перекисное окисление липидов
РП – резекция почки
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СОД – супероксиддисмутаза
СРО – свободно-радикальное окисление
СРП – свободно-радикальные процессы
ТИП – тепловая ишемия почек
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЧЛС – чашечно-лоханочная система
ASA – шкала операционного риска Американского Общества
R.E.N.A.L. – нефрометрическая шкала (R)adius, (E)xophytic/endophytic,
(N)earness, (A)nterior/posterior, (L)ocation (радиус, экзофитный/эндофитный,
близость к синусу, передний/задний, локализация)
RIFLE – классификация R (risk) I (injury) F (failure) L (loss) E (end stage kidney
disease) (риск, повреждение, недостаточность, утрата функции, терминальная
стадия болезни почек)
u-PA – урокиназа
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа